Caracteristicile dezvoltării bebelușilor prematuri. Dezvoltarea neuropsihică a prematurilor

În ultimii ani, datorită progreselor semnificative în neonatologie (în special în domenii precum resuscitarea neonatală, îmbunătățirea și dezvoltarea de noi metode de alăptare etc.), rata de supraviețuire a prematurilor a crescut, atât cu greutatea la naștere critică, cât și pe pe de o parte și cu leziuni perinatale, pe de altă parte.

Copiii prematuri constituie un grup cu risc crescut de a dezvolta tulburări somatice și neurologice în viitor, care formează baza apariției diferitelor tipuri de anomalii în dezvoltarea psihică. Datele acumulate de statisticile străine indică faptul că în rândul copiilor prematuri:

• în 16% din cazuri a fost diagnosticată paralizie cerebrală; procentul acestei boli s-a dovedit a fi destul de stabil și a fost acceptat ca un indicator al prevalenței paraliziei cerebrale la prematurii supraviețuitori;
• în 20% din cazuri a fost diagnosticată retard mintal; în 21% din cazuri nivelul de dezvoltare intelectuală a fost sub normal (în SUA această categorie de copii se numește „persoane cu abilități intelectuale limită”); în 10% din cazuri s-a observat orbire sau surditate;
• în 1/3 din cazuri a existat o combinație de tulburări invalidante (de exemplu, paralizie cerebrală și retard mintal);
• în 50% din cazuri la vârsta de 6-8 ani, dezvoltarea intelectuală a copiilor corespundea normei (după T. Montgomery, 1996).

Autorii locali și străini notează că dezvoltarea mentală timpurie a prematurilor este influențată semnificativ de următorii factori biologici: vârsta gestațională, imaturitatea morfofuncțională, greutatea la naștere, tulburările neurologice (E.P. Bombardirova, 1979; V. Krall și colab., 1980; S. Grigoroiu, 1981; S. Goldberg și colab., 1986; J. Watt, 1986; D. Sobotkova și colab., 1994; A.E. Litsev, 1995; Yu.A. Razenkova, 1997).

Scopul acestei lucrări a fost de a studia caracteristicile dezvoltării mentale timpurii a sugarilor prematuri cu greutate critică la naștere și leziuni perinatale ale sistemului nervos central.

În acest scop s-au folosit Scales of Intellectual and Motor Development of Young Children testate de N. Bailey (1993). Acest test a fost ales pe baza faptului că, în primul rând, este bine standardizat și, în al doilea rând, vă permite să comparați scorurile standard obținute de copil atât cu ale lui, dar obținute la o vârstă diferită, cât și cu valorile obținut de colegii de grup.

Subiecții au fost 24 de sugari prematuri cu o greutate corporală critică de la 900 la 1500 g. Vârsta gestațională a acestor sugari a variat între 25 și 36 de săptămâni (vârsta gestațională medie = 29,7 săptămâni). Vârstele cronologice ale acestor copii au variat de la 2 luni 13 zile până la 13 luni 6 zile (vârsta cronologică medie = 20 de săptămâni). Băieții reprezentau 42% (n = 10), fetele - 58% (n = 14). Toți copiii au avut antecedente de encefalopatie perinatală de severitate diferită.

După externarea din spital s-a efectuat supravegherea de urmărire a copiilor. Copiii au fost examinați la o programare în ambulatoriu împreună cu un neonatolog și un neurolog.

rezultate

Rezultatele testelor copiilor au fost comparate cu valorile normative corespunzătoare vârstei lor cronologice, pe de o parte, și vârstei corectate, pe de altă parte. Vârsta corectată este diferența dintre vârsta cronologică a bebelușului și numărul de săptămâni în care copilul este prematur. De exemplu, vârsta cronologică a copilului la momentul examinării este de 5 luni. 6 zile, vârsta gestațională a copilului este de 27 de săptămâni. Perioada de prematuritate este de 40 de săptămâni. (durata medie a sarcinii) minus 27 de saptamani. = 13 săptămâni (3 luni 1 saptamana). Vârsta ajustată va fi egală în acest caz cu 5 luni. 6 zile - 3 luni 7 zile = 1 luna 29 de zile În grupul în ansamblu, valorile medii ale indicelui de dezvoltare intelectuală (M = 59,6) și ale indicelui de dezvoltare motrică (M = 61,7), calculate pentru vârsta cronologică a copiilor, au fost sub valoarea medie normală. cu aproximativ 2 2/3 abateri standard (SD = 15 ). Aceste valori sunt în concordanță cu întârzierea semnificativă a dezvoltării.

Valoarea medie a indicelui de dezvoltare intelectuală calculată pentru vârsta corectată a copiilor (M = 89) este sub valoarea medie pentru normă cu aproximativ 2/3 abateri standard; iar valoarea medie a indicelui de dezvoltare motrică (M = 93) este cu 1/3 abatere standard sub valoarea medie pentru normă. Ambele valori sunt în limitele normale. (Vezi Histograma 1).

Histograma 1. Valoarea medie a dezvoltării intelectuale și motorii pentru grupul în ansamblu

Analiza datelor individuale obținute pentru vârsta cronologică arată că dezvoltarea intelectuală a doar 8,9% dintre copii corespunde normei, cea mai mare parte a copiilor - 80% - se încadrează în grupa întârzierilor semnificative și 11% dintre copii - în grupa moderată. întârzieri. O distribuție similară a copiilor pe grupe de dezvoltare se observă în dezvoltarea motrică: 10,2% corespunde normei, 82% - întârziere semnificativă și 7,8% - întârziere moderată. Adică, vedem că majoritatea copiilor se încadrează în grupul de întârziere semnificativă.

Imaginea opusă se observă pentru datele obținute pentru vârsta corectată; cu toate acestea, chiar și acolo, în ciuda faptului că valorile medii ale indicilor de dezvoltare intelectuală și motrică pentru grupul în ansamblu se încadrează în intervalul normal, un detaliat analiza datelor individuale arată că dezvoltarea intelectuală a 68,9% dintre copii corespunde normală, 17,8% dintre copii se încadrează în grupul de întârziere moderată, 2,2% în grupul de întârziere semnificativă și 11,1% în grupul de dezvoltare avansată. Dezvoltarea motorie este normală la 82% dintre copii; 7,7% dintre copii se încadrează în grupul cu întârziere moderată, 2,6% în grupul cu întârziere semnificativă și 7,7% în grupul cu dezvoltare avansată.

Un studiu longitudinal a arătat că odată cu vârsta, procentul copiilor din grupele de dezvoltare se modifică. Spre exemplu, rezultatele obținute pentru vârsta corectată arată că dezvoltarea intelectuală a copiilor la prima examinare corespunde vârstei lor în 47,8%, rămâne în urmă cu 39,1% și este înaintea în 13,1%; la a doua examinare: corespunde - în 46,2% și întârzie - în 53%; la a treia examinare: corespunde în 12,5%, rămâne în urmă cu 37,5% și este înaintea la 50% dintre copii.

Astfel, vedem că dezvoltarea intelectuală a prematurilor în primul an de viață este inegală. Același copil la vârste diferite se poate încadra în grupuri diferite de dezvoltare. Date similare au fost obținute în ceea ce privește dezvoltarea motorie. Deci, la prima examinare, 40% dintre copii se încadrează în grupa normală pentru vârsta corectată, 25% sunt în urmă vârstei lor, iar 25% sunt înaintea vârstei lor. La a doua examinare, 70% dintre copii sunt deja potriviți pentru vârsta lor, 10% sunt în urmă și 20% sunt înaintea vârstei corectate. La a treia examinare, 37,5% erau corecte pentru vârstă, 37,5% erau în urmă, iar 25% erau înaintea vârstei corectate. Neuniformitatea dezvoltării intelectuale și motorii a categoriei de copii studiate este clar vizibilă în Histograma 2.

Histograma 2. Valorile medii ale dezvoltării intelectuale și motorii ale copiilor pentru grupul în ansamblu

Cea mai pronunțată scădere a nivelului de dezvoltare intelectuală și motrică a copiilor se observă la vârsta de 3-4 luni. și 6-7 luni, ceea ce este în concordanță cu datele obținute în studiul lui Yu.A.Razenkova, în care autorul, pe baza scăderii ratei SPD la copii, identifică aceste perioade de vârstă ca grupuri critice cu risc ridicat. pentru copii. Analiza datelor individuale arată că o altă trăsătură caracteristică a dezvoltării mentale a acestui grup de copii este asincronia dezvoltării motorii și intelectuale, care se observă la 65% dintre copii.

Analiza influenței severității encefalopatiei perinatale (PEP) asupra dezvoltării intelectuale și motorii a copiilor prematuri în primul an de viață nu a evidențiat diferențe semnificative între copiii cu severitate ușoară, moderată și severă a PEP (indicii de dezvoltare motorie sunt 100,75; 97,7; 96,18, iar indicii de dezvoltare intelectuală sunt dezvoltarea - 95,1; 96,3; respectiv 88,9). Toate aceste valori se încadrează în intervalul normal pentru vârsta ajustată a copiilor (vezi Histograma 3).

Histograma 3. Influența severității PEP asupra dezvoltării intelectuale și motorii a copiilor prematuri în primul an de viață

concluzii

1. Astfel, vedem că atunci când se evaluează dezvoltarea psihică a prematurilor, este necesar să se țină cont de gradul de prematuritate a acestora. Indicatorii dezvoltării motorii și intelectuale a acestor copii, de regulă, sunt în urmă față de cei ai copiilor la termen și vârsta lor cronologică cu aproximativ perioada de prematuritate.
2. Un semn de prognostic favorabil pentru dezvoltarea intelectuală și motorie a prematurilor cu greutate critică la naștere și afectare perinatală a sistemului nervos central poate fi convergența valorilor pe care le primesc pentru vârsta cronologică și corectată.
3. Trăsăturile caracteristice ale dezvoltării psihice a categoriei studiate de prematuri sunt neuniformitatea și asincronia dezvoltării intelectuale și motorii în primul an de viață.
4. Montgomery, T. Observarea ulterioară a nou-născuților cu risc ridicat cu evaluarea stării lor neurologice // Pediatrie. – 1995. - Nr 1. - P. 73-76.
5. Petrukhin, A.S. Patologia perinatală // Pediatrie. – 1997. - Nr 5. – P. 36-41.
6. Soloboeva Yu.S., Cherednichenko L.M., Permyakova G.Ya. Probleme actuale de perinatologie. - Ekaterinburg, 1996. - P. 221-223.
7. Şabalov, I.P. neonatologie. - T.2. - M., 1997.

Am vorbit deja despre bebelușii prematuri, dar mai avem o mulțime de întrebări la care vrem să ni se răspundă. În primul rând, cum crește și se dezvoltă un bebeluș prematur, care sunt diferențele în dezvoltarea sa fizică și neuropsihică, va rămâne în urmă cu semenii săi? Să vorbim despre asta mai detaliat.

Cum se dezvoltă el fizic?
Dacă bebelușul s-a grăbit să se nască din timp, este firesc să se deosebească de semenii săi la naștere și mai departe, creșterea și dezvoltarea lui se vor desfășura după un alt plan. Dar asta nu înseamnă că vor fi bolnavi sau hipotrofici (înălțime și greutate reduse). De obicei, există un tipar conform căruia un bebeluș prematur crește mai repede decât semenii săi născuți la timp, adică ei încearcă să ajungă rapid din urmă cu ceea ce nu au reușit să termine în burtă. Dar această regulă funcționează doar cu o ușoară prematuritate de 32 de săptămâni sau mai mult. În cazurile de prematuritate severă, când copilul se află în alăptare mecanică și incubator, dezvoltarea lui decurge într-un ritm diferit. Apoi, creșterea în greutate și înălțime în primele săptămâni va fi mică, deoarece bebelușii prematuri pierd inițial mult în greutate și nu pot absorbi imediat nutriția - mai întâi trebuie să restabilească ceea ce au pierdut, apoi încep să câștige.

O altă dificultate în îngrășare și creștere este dificultatea cu alimentația - în timp ce copiii cu o ușoară prematuritate pot de obicei să alăpteze sau să hrănească cu biberonul, atunci copiii foarte prematuri sunt hrăniți printr-o sondă sau chiar parenteral (adică li se administrează nutrienți prin vasele ombilicale direct). în sânge). Pe măsură ce reflexele de supt și înghițire ale copiilor se maturizează, aceștia încep să fie alăptați sau calmați, iar apoi creșterea în greutate se îmbunătățește. Cel mai dificil lucru în hrănirea și îngrijirea unui copil este prima lună; în această lună, toate sistemele enzimatice sunt ajustate și digestia se maturizează pentru metoda de nutriție extrauterină; dacă copilul a început să absoarbă nutriția, lucrurile merg de obicei bine repede, iar el incepe sa se ingrase si sa creasca, sa devina mai rotund si sa acumuleze grasime subcutanata.grasime

Se remarcă următorul model: până în a doua sau a treia lună, copiii își dublează greutatea de la naștere, cu șase luni se triplează, iar până la un an își măresc greutatea de la patru la opt ori, iar cu cât se nasc mai mici, cu atât este mai semnificativ. cresterea va fi. Dar asta nu înseamnă că un bebeluș de un kilogram ar trebui să-l ajungă din urmă pe cel care s-a născut la termen cu o greutate de 3,5 kg cu un an. Desigur, bebelușii prematuri vor fi mai mici și este foarte bine ca aceștia să cântărească 7-8 kg pe an. Dacă este mai mult, grozav; dacă este puțin mai puțin, vom încerca să mâncăm mai multe calorii.

În medie, dinamica câștigurilor la copiii prematuri este următoarea:
În prima lună este de 150-300 de grame,
Al doilea - 400-800 de grame,
Al treilea - 500-700 de grame,
Al patrulea - 500-800 de grame,
A cincea - 500-700 de grame,
Al șaselea este de 500-600 de grame, iar apoi se adaugă conform legilor copiilor născuți la timp, până la an au o creștere în greutate suplimentară de 5500 până la 7500 g față de greutatea corporală inițială.

În orice caz, nu compara bebelușul tău prematur cu bebelușul la termen al vecinului tău, modelele lui de creștere și greutate vor fi diferite, ar trebui să te concentrezi pe dinamica dezvoltării bebelușului tău. în medie, cu cât gradul de prematuritate este mai mare, cu atât mai târziu își va ajunge din urmă semenii ca înălțime și greutate - medicii stabilesc această perioadă la graniță de la 3 la 7 ani, în orice caz, după școală, toți vor fi egali. Dar la 12-17 ani, conform rezultatelor cercetării, copiii nu diferă în niciun fel dacă s-au născut cu o greutate de 1000 sau 4000 g.

Modele de creștere.
Creșterea și greutatea corporală a unui copil sunt procese interdependente, iar creșterea copilului este determinată de vârsta și greutatea lui corporală. Dinamica de creștere va depinde de modul în care bebelușul începe să câștige în greutate. În primele luni, până la aproximativ șase luni, bebelușul va crește rapid, înălțimea lui va fi de 3-6 cm pe lună, până la un an această cifră va fi de la 25 la 38 cm, iar până la un an bebelușii au de obicei aproximativ 70 -80 cm inaltime. În al doilea an de viață cresc mai încet, aproximativ 1-2 cm pe lună.

Circumferința corpului crește nu mai puțin rapid și este foarte important să se monitorizeze în special creșterea capului, pentru a nu rata dezvoltarea patologiilor care sunt mai tipice pentru bebelușii prematuri. Capul copilului ar trebui să fie mai mare ca dimensiune decât pieptul în primele șase luni, creșterea în dimensiune este în medie de 1-2 cm, în șase luni crește la 12 cm, a doua jumătate a anului nu este atât de intensă în creștere. . De asemenea, sânul ar trebui să crească cu 1-2 cm în fiecare lună, iar la șase luni pieptul și capul trebuie să aibă dimensiuni egale.

În plus, momentul apariției dinților la bebelușii prematuri este întârziat - aceștia vor fi întârziați cu aproximativ același număr de luni. cât timp a stat copilul în burtica mamei, adică aspectul dinților trebuie calculat în funcție de vârsta gestațională.
Adică, dacă copilul s-a născut după 35 de săptămâni, dinții lui pot fi așteptați după 7-8 luni,
La nașterea între 30 și 34 de săptămâni, dinții pot fi așteptați mai aproape de 9 luni; cu prematuritate extremă și o perioadă mai mică de 30 de săptămâni, dinții pot apărea după 10-12 luni.
În plus, momentul apariției dinților este afectat de prezența rahitismului, a anemiei și a deficitului de calciu, care sunt mult mai frecvente la copiii prematuri și trebuie luate în considerare. Prin urmare, nu vă faceți griji și nu vă speriați - cu siguranță veți avea dinți, dar mai târziu.

În plus, dezvoltarea își urmează întotdeauna propriile modele, iar micile abateri nu înseamnă patologie. Cu toate acestea, dezvoltarea fizică a bebelușilor prematuri necesită o atenție mai mare din partea medicilor pediatri.

Dar aptitudini?
Foarte des, părinții copiilor prematuri aud povești de groază despre retardul mintal profund și inferioritatea bebelușilor lor. Numai că aceste povești nu sunt adevărate, sau adevărul este foarte parțial. Cu siguranță. Îngrijirea bebelușilor prematuri este un lucru complex și sistemul nervos al bebelușilor este mai vulnerabil, dar asta nu înseamnă că a fi prematur echivalează cu a fi invalid. Un copil bolnav se poate naște fie la termen, fie prematur. Prematuritatea în sine este doar o caracteristică a bebelușului, nu este un diagnostic sau o sentință.

Cum este diferită dezvoltarea?
Desigur, vor exista diferențe în dezvoltarea neuropsihică - copilul se grăbea și nu a finalizat etapele intrauterine necesare. Aceasta înseamnă că trebuie să le compenseze mai întâi. Ei stăpânesc abilitățile adecvate vârstei puțin mai târziu, în comparație cu bebelușii născuți, dar trec prin toate aceleași etape - mai întâi își țin capul, apoi se târăsc și se răstoarnă, stau, se ridică și merg. Dar cu siguranță vor începe să facă asta - de obicei, abilitățile se schimbă în funcție de numărul de săptămâni în care copilul este prematur.

Bebelușul tău se va concentra pe stimulii auditivi și vizuali mai târziu, va începe să-și țină capul mai târziu, zumzetul va începe mai târziu, iar zâmbetul va persista și el. Dar va apărea cu siguranță, ca toate celelalte abilități.
Dacă un copil s-a născut la mai mult de 32 de săptămâni, abilitățile vor fi întârziate cu o lună și jumătate; dacă s-a născut chiar mai devreme, întârzierea poate fi de până la trei luni. dar copiii cu perioade scurte de prematuritate își ajung din urmă semenii până la sfârșitul anului, un bebeluș foarte prematur este puțin în urmă și își va ajunge din urmă semenii până la vârsta de doi sau trei ani, aceștia sunt cei care s-au născut cu o greutate de 500 -1000 g. Daca copilul s-a nascut bolnav, are defecte de dezvoltare sau Nu exista ingrijire corespunzatoare a bebelusului (in casa unui bebelus, de exemplu), dezvoltarea neuropsihica va fi mai inhibata. Prin urmare, modul în care se va dezvolta bebelușul tău prematur depinde de tine - activitățile tale cu el sunt un stimulent pentru dezvoltare.

Pentru a controla dezvoltarea neuropsihică a unui copil cu prematuritate. Ei folosesc tabele speciale pentru dezvoltarea NPD la astfel de copii. De obicei, indică limitele apariției unei anumite abilități în comparație cu vârsta pentru bebelușii la termen și, de asemenea, subliniază limitele fluctuațiilor în apariția de noi abilități - adică atunci când părinții ar trebui să înceapă să se îngrijoreze.

De unde știi dacă dezvoltarea este normală?
Când un medic evaluează dezvoltarea unui copil, el compară abilitățile sale reale cu cele pe care ar trebui să le poată face în funcție de criteriile sale de vârstă. Mai mult, o abilitate este considerată a fi ceva pe care un bebeluș îl face cu încredere, de exemplu, își ține bine capul și gâlgâiește. Apoi se determină ritmul individual de dezvoltare – dacă dezvoltarea este lentă, normală, accelerată sau dezordonată. Se ia în considerare o problemă dacă bebelușul are 1-2 luni sau mai mult în întârziere, și are mai mult de 2-3 abilități.

Bineînțeles, nu echivalăm niciodată bebelușii prematuri cu copiii născuți la timp - ei vor diferi foarte mult în ceea ce privește dezvoltarea. Dar mamele și tații bebelușilor ar trebui să cunoască cu siguranță modelele generale de dezvoltare. Acest lucru îi va ajuta pe părinți să înțeleagă că ceva nu merge bine și să caute ajutor de la medici.

Momentul de dezvoltare în card este de obicei indicat - perioada pașaportului și perioada ajustată pentru prematuritate, adică vârsta gestațională și câte săptămâni. Treptat, abilitățile vor începe să se apropie de cele ale bebelușilor la termen, iar apoi modificările nu vor mai fi relevante. Până la vârsta de 12-15 luni, ei trec la punctul de referință al copiilor obișnuiți la termen.

Dacă un copil vă face suspicios sau sunteți îngrijorat de dezvoltarea lui, nu ezitați și nu încercați să căutați sfaturi pe internet sau de la prieteni, mai bine întrebați un medic - depistarea precoce a problemelor de sănătate și dezvoltare vă va permite să faceți rapid și corectați corect toate abaterile. Atunci bebelușul tău va fi puternic și sănătos, chiar dacă este prematur.

Consecințele prematurității și prognosticul de dezvoltare. Prognosticul pe viață la copiii prematuri depinde de mulți factori. Cu îngrijire adecvată și supraveghere medicală, bebelușii născuți la 28-30 de săptămâni vor supraviețui cu succes. Cu îngrijire organizată corespunzător, bebelușii prematuri se dezvoltă bine încă din primele zile de viață. Printre bebelușii prematuri, există adesea copii retardați fizic și mintal.

Un copil prematur este un copil născut viu sau cu semne evidente de viață între săptămânile 28 și 38 de dezvoltare intrauterină cu o greutate corporală mai mică de 2500 g și o lungime mai mică de 45 cm.Greutatea corporală minimă pentru copiii viabili este de 500 -600 g. În funcție de greutate Corpul unui copil la naștere se distinge de obicei în patru grade de prematuritate:

gradul 1 - 2500-2001 g,

gradul 2 - 2000-1501 g,

gradul 3 - 1500-1001 g,

Gradul 4 - 1000 g sau mai puțin.

Prematuritate (praematurita)- un concept care se referă exclusiv la clinica pediatrică, deoarece se observă fluctuații individuale semnificative în perioada dezvoltării intrauterine. Sunt cunoscute cazuri de naștere a prematurilor a căror greutate corporală depășește 2500 g, iar, dimpotrivă, greutatea corporală a copiilor la termen poate fi sub 2500 g.

Un copil prematur, în comparație cu un bebeluș la termen, se naște mai puțin matur, prin urmare capacitățile sale de adaptare sunt mai mici decât cele ale nou-născuților la termen. În acest sens, rata de mortalitate a bebelușilor prematuri rămâne în continuare foarte mare - este de 20 de ori mai mare decât rata mortalității copiilor la termen.Semnele de prematuritate sunt de obicei împărțite în morfologice și funcționale.

Semne morfologice (externe) de prematuritate.

Semnele morfologice ale prematurității ar trebui să includă în primul rând greutatea corporală mică și lungimea mică a copilului la momentul nașterii. În același timp, se atrage atenția asupra disproporționalității fizicului: gât scurt, membre inferioare scurte, cap mare, localizare joasă a urechilor. Urechile sunt moi și apăsate strâns pe cap. Oasele craniului sunt maleabile. Fontanela mică și suturile sunt deschise. Există puf gros (lanugo) pe pielea spatelui, în zona umerilor, pe frunte, obraji și coapse. Pielea este subțire. Există o dezvoltare insuficientă a derivaților pielii: unghiile adesea nu ajung la vârful degetelor, inelul ombilical este scăzut.

Eritemul fiziologic este pronunțat. Stratul de grăsime subcutanat este slab dezvoltat (indicele de grăsime Chulitskaya este -5... + 2,5). Fisura genitală la fete este căscată; la băieți se observă criptorhidie. Cu toate acestea, niciunul dintre aceste semne morfologice individual nu poate fi considerat un simptom absolut al prematurității. Aceste semne ar trebui luate în considerare numai în ansamblu.

Semne funcționale de prematuritate.

Nivelul funcțional al organelor și sistemelor prematurilor se datorează imaturității lor morfologice semnificative din cauza pierderii unei anumite perioade de dezvoltare intrauterină și se caracterizează prin particularitățile maturizării corpului în condițiile noului mediu care sunt inadecvate pentru acesta. (în afara corpului matern).

La copiii prematuri, în primele luni de viață, există o epuizare rapidă a proceselor de excitație, interacțiune insuficientă între sistemele corpului și lentoare a proceselor metabolice și de adaptare. În același timp, anumite organe și sisteme la copiii născuți prematur sunt capabile să funcționeze din primele zile după naștere. De exemplu, au organe de simț bine dezvoltate, aproape toate reflexele automatismului înnăscut sunt formate: suge, înghițire, căutare, înot, sprijin, mers, reflexe Moro, Talent, Bauer. Reflexele de supt și înghițire sunt absente doar la bebelușii foarte prematuri.

Perioada postnatală timpurie la prematuri este caracterizată de imaturitatea sistemului nervos central, în special a cortexului cerebral. În această perioadă, au reacții generalizate imperfecte, a căror reglare se realizează, aparent, la nivelul structurilor subcorticale. Manifestările imaturității sistemului nervos central includ: scăderea activității motorii spontane, hipotonie musculară, tremurături mici și intermitente ale membrelor, bărbiei etc.

La bebelușii prematuri, în primele zile după naștere, se observă o tulburare de termoreglare sub forma unei scăderi a producției de căldură și a unui transfer crescut de căldură. Ei dezvoltă, de asemenea, unele trăsături de respirație. În special, stimulii externi provoacă o activitate bioelectrică diferită a creierului, aceasta fiind însoțită de o întârziere sau încetinire a respirației. Frecvența mișcărilor respiratorii variază de la 36 la N2 p I min. Se corelează cu gradul de prematuritate: respirația este semnificativ mai rapidă la copiii cu greutate corporală mică.

Caracteristicile funcționale ale sistemului cardiovascular la prematuri sunt exprimate în predominanța departamentului simpatic; orice iritant provoacă creșterea ritmului cardiac, creșterea sonorității tonurilor și creșterea tensiunii arteriale. Frecvența pulsului depinde puțin de gradul de prematuritate și în primele 3 luni este de 120-150 de bătăi. in 1 min. Tensiunea arterială se corelează cu gradul de prematuritate. În prima lună de viață este în medie 65/24 mmHg. Artă. Un ECG la prematuri relevă o tensiune scăzută a undelor și o abatere a axei electrice spre dreapta. Toți dinții sunt bine definiți. Interval P -Q = 0,10 s, complex QPS = 0,04-0,06 s, interval Q - 7 = 0,23-0,35 s.

Sistemul digestiv al bebelușilor prematuri are, de asemenea, o serie de caracteristici. Activitatea enzimelor gastrointestinale este semnificativ redusă; pH-ul sucului gastric la înălțimea digestiei este de 4,4. Resorbția proteinelor la astfel de copii din primele zile de viață este bine exprimată, dar grăsimile sunt slab absorbite. Permeabilitatea peretelui intestinal este semnificativ crescută. Este de remarcat imaturitatea funcțională a ficatului. La copiii prematuri, maturarea hepatocitelor și a sistemului glucoroniltransferazei, care realizează conjugarea bilirubinei libere, este întârziată. Acestea din urmă se pot acumula în celulele nervoase ale creierului bogate în lipide, perturbând procesele de fosforilare. Acest lucru determină o întârziere a maturizării ATP, ceea ce duce la hipoxie cerebrală și la dezvoltarea leziunilor cerebrale.

Intoxicația cu bilirubină, care duce la afectarea creierului, poate apărea cu un conținut relativ scăzut de bilirubină în serul sanguin (la 171-205 µmol/l). Apariția encefalopatiei bilirubinei la prematuri este facilitată de hipoxie (conduce la o creștere a permeabilității membranelor celulare pentru bilirubină), hipoalbuminemie (care are ca rezultat o scădere a legării bilirubinei de proteine), deshidratare (crește concentrația de bilirubină) și hipoglicemie (glucoza este necesară pentru conjugarea bilirubinei scăzute libere).

Imaturitatea funcțională a ficatului la sugarii prematuri contribuie la scăderea nivelului de protrombine, care, împreună cu sinteza insuficientă a vitaminei K în intestin, determină dezvoltarea hipoprotrombinemiei de un grad mai sever decât la sugarii la termen și împotriva acest sindrom hemoragic de fond apare cu ușurință. Nu trebuie să uităm că la copiii prematuri, din cauza imaturității funcționale a ficatului, nu doar sinteza protrombinei are de suferit. Au o scădere a funcției de sinteză a proteinelor a ficatului în ansamblu. Acest lucru creează condiții pentru dezvoltarea hipoproteinemiei și hipoalbuminemiei și contribuie la dezvoltarea sindromului edematos. Apariția acestuia din urmă este facilitată de capacitatea scăzută a rinichilor de concentrare osmotică, filtrarea glomerulară scăzută, capacitatea limitată de a elimina excesul de apă și reabsorbția aproape completă a sodiului.

Indicatorii rezistenței naturale a organismului (titrul de complement, lizozima, activitatea fagocitară a leucocitelor) și capacitatea de a sintetiza imunoglobuline la copiii prematuri sunt reduse. Există o corelație între conținutul de limfocite T și gradul de prematuritate: sunt mai puține la copiii mai puțin maturi. Activitatea funcțională a limfocitelor T este redusă în comparație cu cea la sugarii născuți la termen. Concentrația de IgG în sânge la naștere este mai mică decât la sugarii născuți la termen. Ulterior, în primele trei luni de viață, rămâne un nivel mai scăzut de IgG comparativ cu sugarii născuți la termen. Concentrațiile de IgM și IgA în sângele din cordonul ombilical al sugarilor prematuri sunt absente sau conținutul lor este foarte scăzut.

Dezvoltarea fizică și neuropsihică a prematurilor.

Toți copiii prematuri se confruntă cu o creștere scăzută în greutate corporală în prima lună de viață din cauza unei pierderi mai mari a greutății corporale inițiale decât la sugarii născuți la termen. La bebelușii prematuri, pierderea inițială în greutate este de 9-14% față de greutatea la naștere. Ulterior, în primul an de viață, intensitatea creșterii în greutate corporală la prematuri este mai mare decât la sugarii născuți la termen (vezi Tabelul 1). Creșterea lunară a înălțimii la astfel de copii este în medie de 2,5-3 cm Circumferința capului în primele 2 luni de viață este în medie cu 3-4 cm mai mare decât circumferința toracelui.

Până la sfârșitul primului an, în funcție de gradul de prematuritate, circumferința capului este de 43-46 cm, pieptul - 41-46 cm. Până la 3 ani de viață, greutatea corporală și înălțimea copiilor prematuri se apropie de corespunzătoare. indicatori ai copiilor la termen.

Tabelul 1. Creșterea medie lunară în greutate la nou-născuții prematuri în funcție de greutatea corporală la naștere (V. E. Ladygina, 1981)

Vârsta, luni Greutatea corporală la naștere, g Creșterea medie lunară în greutate, g

Rata dezvoltării neuropsihice la copiii prematuri sănătoși în primii 1,5 ani de viață este redusă. Formarea reacțiilor neuropsihice de bază pare să fi fost mutată în timp într-o etapă ulterioară. Amploarea acestei schimbări depinde de gradul de prematuritate. La bebelușii prematuri, cu 0,5-2 luni mai târziu decât la copiii născuți la termen, apar concentrarea vizuală și auditivă, mișcările intenționate ale mâinilor și capacitatea de a sta, sta, merge și vorbi.

Organizarea îngrijirilor medicale pentru copiii prematuri.

Imaturitatea corpului unui copil prematur și epuizarea rapidă a proceselor sale fiziologice de bază necesită organizarea unui regim blând în primele 1,5-2 luni de viață, care asigură o limitare bruscă a fluctuațiilor de temperatură și umiditate a mediului ambiant. , efectele tactile, sonore, luminoase și alte iritante.

Caracteristici ale îngrijirii bebelușilor prematuri.

La îngrijirea copiilor prematuri, trebuie respectate toate regulile de asepsie și antisepsie. Tratamentul primar al bebelușilor prematuri după naștere se efectuează pe o masă specială de înfășat încălzită. Copiii cu o greutate la naștere de 1500 g sau mai puțin și cu încălcări pronunțate ale termoreglării sunt plasați într-un incubator închis, cu o temperatură de 34-32 ° C, care este reglată în funcție de temperatura corpului copilului (când este măsurată într-un intestin în linie dreaptă, ar trebui să fie 36,6-37,1°C). Oxigenul trebuie furnizat incubatorului cu o rată de 2 litri pe minut. Umiditatea din incubator este setată la 80%. până la sfârșitul primei săptămâni de viață se reduce la 60-50%.

În ziua a 7-8, prematurii sunt transportați de la maternitate la secția de prematuri de la spitalul de copii într-o mașină special echipată. Aici, copiii sunt alăptați până când greutatea lor corporală ajunge la 2500 g. Pentru a evita infecțiile încrucișate, bebelușii prematuri bolnavi ar trebui ținuți în cutii.

Hrănirea bebelușilor prematuri.

Hrana ideala pentru bebelusii prematuri este laptele uman. Pentru a determina cantitatea de lapte necesară unui copil prematur, se folosește metoda de calcul al caloriilor. In primele 3 zile, continutul caloric al alimentelor pentru prematuri este de 40-60 kcal/kg pe zi, care din punct de vedere al colostrului este de 35 ml; până în a 7-8-a zi de viață, conținutul caloric al alimentelor crește la 70-80 kcal/kg, în a 10-14-a zi - la 100-120 kcal/kg pe zi. Până la sfârșitul primei luni de viață, bebelușii prematuri ar trebui să primească 135-140 kcal pe 1 kg de greutate corporală pe zi.

De la vârsta de două luni, conținutul de calorii al alimentelor pentru copiii cu o greutate la naștere de 1500 g sau mai mult scade la 130-135 kcal/kg; pentru copiii cu o greutate la naștere mai mică de 1500 g, conținutul de calorii al alimentelor rămâne la fel, adică 140 kcal/kg pe zi, până la vârsta de 3 luni. Până la vârsta de 4-5 luni, bebelușii prematuri primesc 130 kcal/kg pe zi. La hrănirea mixtă și artificială, conținutul caloric al alimentelor crește cu 10-15 kcal/kg.

Cantitatea totală de lichid pe care o primește un copil prematur este de 200 ml/kg pe zi. Nu trebuie să uităm că, în absența reflexelor de sugere și înghițire, hrana și lichidul sunt date copilului printr-un tub introdus în stomac.

Un copil prematur ar trebui să primească proteine ​​la 1 kg de greutate corporală atunci când alăptează:

până la 2 săptămâni de viață - 2-2,5 g, până la 1 lună de viață - 2,5-3 g, peste 1 lună - 3-3,5 g;

atunci când hrăniți artificial cu formule de lapte adaptate:

până la 2 săptămâni de viață - 2,5-3 g, până la 1 lună de viață - 3-3,5 g, peste 1 lună - 3,5-4 g;

la utilizarea formulelor de lapte neadaptate, copiii prematuri primesc 4 g/kg de proteine ​​pe zi.

Necesarul de grăsime la copiii prematuri este de 5-6 g/kg pe zi și nu depinde de tipul de hrănire. Cantitatea de carbohidrați din alimentația unui copil prematur este de 13-15 g/kg pe zi cu orice tip de hrănire.- Introducerea sucurilor de fructe și legume și a piureurilor de legume și fructe omogenizate în alimentația alimentară, precum și hrănirea complementară. , se efectuează de la 4,5-5 luni conform regulilor generale de introducere a alimentelor complementare. Înțărcarea copilului de la sân se efectuează conform regulilor general acceptate în luna a 11-12 de viață.

Regim pentru bebelușii prematuri.

După cum știți, baza alăptării și educației adecvate este un regim clar, bazat pe fiziologic, care depinde de vârsta și starea de sănătate a copilului. Toți copiii prematuri sunt expuși unui risc ridicat de morbiditate. Grupul cu risc ridicat include copiii cu o greutate la naștere mai mică de 1500 g, precum și copiii care au suferit sepsis, pneumonie sau traumatisme intracraniene la naștere în perioada neonatală. Copiii care au fost transferați devreme la hrănire artificială merită o atenție specială. Copiii cu patologie identificată trebuie să fie înregistrați la specialiști de profil corespunzător.

Copiii prematuri au voie să meargă nu mai devreme de trei luni. Sunt prescrise individual în funcție de gradul de prematuritate și de starea de sănătate a copilului. În timpul iernii, plimbările se efectuează cu un suport de încălzire sub o pătură la o temperatură a aerului de cel puțin -7...-10°C.

DEZVOLTAREA MENTALA A UNUI SUGAR PREMAT

Z.V. LUKOVTSEVA, L.L. BAZ

Lucrarea principală privind studiul dezvoltării mentale a copiilor născuți prematur a fost efectuată în străinătate de specialiști neuropsihiatri. În țara noastră, dezvoltarea timpurie a prematurilor este aproape exclusiv în centrul atenției medicilor, a căror sarcină imediată este să îngrijească astfel de copii. Desigur, lupta împotriva consecințelor somatoneurologice ale prematurității este de o importanță cu adevărat vitală. Cu toate acestea, nu poate fi subestimată importanța luării în considerare a caracteristicilor dezvoltării mentale a sugarilor născuți prematur. Cercetările psihologice speciale în acest domeniu au început să fie efectuate pe scară largă abia în ultimii 15 - 20 de ani. În prezent, în multe țări sunt implementate programe de cercetare și corecție psihologică, iar dezvoltarea mentală a prematurilor a început să fie considerată ca fiind polideterministă și complet specifică între diferitele tipuri de disontogenizare.

Vorbind despre tendința către polideterminism în acest domeniu al cunoștințelor și practicii psihologice clinice, ne referim la o îndepărtare de la interpretarea anomaliilor mentale ale prematurilor doar ca urmare a caracteristicilor lor somatoneurologice. După ce au recunoscut importanța și specificul impactului factorilor psihosociali asupra dezvoltării mentale a unor astfel de copii, cercetătorii au putut să-și imagineze pe deplin și în mod adecvat multe probleme care anterior pur și simplu nu au apărut sau au fost rezolvate în moduri greșite. La noi poziția despre impactul indirect al unui defect de natură biologică asupra ontogenezei mentale și rolul medierii psihosociale este asociată cu denumirile lui L.S. Vygotsky și B.V. Zeigarnik. Mai târziu în lucrările lui A.V. Zaporojhets, M.I. Lisina și personalul ei au descris rolul interacțiunii active a copilului cu adulții apropiați. Semnificația unei astfel de interacțiuni din perspectivă etologică a fost luată în considerare și de V.V. Lebedinsky, M.K. Bardyshevskaya și alții.

Recent, cercetătorii străini care lucrează în diverse paradigme au început să acorde o atenție deosebită factorilor determinanți sociali. Astfel, un expert proeminent în dezvoltarea mentală a sugarilor prematuri, S. Goldberg, numește „predictorul principal” al disontogenezei mentale o situație nefavorabilă în familia copilului. S-a constatat că factorii de natură socială au o importanță primordială în etiologia retardului mintal, principalii fiind un număr mare de copii în familie, nivelul scăzut de educație al părinților, relațiile disfuncționale în familie și îngrijirea necorespunzătoare a copilului. G. Gollnitz și alții au arătat că „factorii de risc psihologic” sunt patogeni pentru dezvoltarea mentală timpurie a unui copil, indiferent de severitatea stării sale somatice.

Consecințele fizice ale prematurității în sine, în prezența unui mediu psihosocial favorabil, sunt corectate cu 6-10 ani, desigur, dacă nu vorbim de deviații progresive grosolane ale statusului somatoneurologic. Întrebarea apare în mod firesc despre ce mecanisme neurofiziologice oferă posibilitatea fundamentală de normalizare a dezvoltării mentale a unui astfel de copil. Se știe că structurile sistemului nervos central se dezvoltă heterocronic în filogeneză și ontogeneză. Până la nașterea unui copil, părțile creierului care aparțin primului bloc funcțional (structurile stem etc.) sunt cele mai mature conform A.R. Luria. Acest tipar persistă indiferent de gradul de maturitate morfofuncțională generală a organismului.

Trebuie remarcat, totuși, că, dacă nașterea unui copil are loc cu 8 - 10 săptămâni înainte de termen, atunci, din cauza disfuncțiilor hemodinamicii și dinamicii lichiorului a creierului, apar numeroase tulburări, în primul rând în „structurile antice”. În aceste cazuri, există o dereglare generală a funcțiilor vitale ale corpului, variind de la procese biochimice la procese emoționale bazale. De o importanță deosebită sunt fenomenele inevitabile de oprimare sau activare excesivă a structurilor „mai tinere” și imature ale sistemului nervos central, care complică atât procesul de „maturare” a acestuia din urmă, cât și desfășurarea muncii corecționale cu copilul. În orice caz, interacțiunea cu un copil prematur se bazează, în primul rând, pe contacte bogate din punct de vedere emoțional (cum ar fi „dependența pe o legătură sigură”). Rolul relațiilor calde, „sigure” cu un adult apropiat în dezvoltarea ulterioară a unui copil este descris de adepții teoriei etologice a atașamentului (pentru originile acestei teorii, vezi, , ,).

Etologii moderni indică faptul că toți copiii născuți prematur sunt inițial capabili să stabilească relații cu obiecte bogate emoțional (vezi, de exemplu,). O altă întrebare este că, poate, bebelușii prematuri formează tipuri de atașament calitativ mai puțin adaptative. Astfel, în diadele „mama prematurului”, atașamentul de tip A („evitant”, „anxios”) este mult mai frecvent. Există și informații despre predominanța unui alt tip de atașament, nefavorabil, și anume C („anxios de ambivalent”). Este posibil ca astfel de fenomene să fie legate etiologic de leziunile structurilor bazale ale sistemului nervos central descrise mai sus. Privarea precoce a copiilor prematuri în spital joacă un rol semnificativ în formarea comportamentelor de atașament dezadaptative. Vom discuta mai jos studii speciale ale acestei probleme.

După ce am discutat problema relației dintre rolurile determinante ale factorilor de natură biologică și psihosocială în general, vom analiza mai detaliat impactul acestora asupra dezvoltării psihice a prematurilor. Dintre factorii de ambele tipuri, vom evidenția nespecifici (adică cei care ar trebui discutați atunci când se analizează procesul oricărei ontogeneze) și specifici dezvoltării psihice a copiilor născuți prematur.

A. Factori nespecifici:

1. Biologici: determinanți sexuali, exogeni (prezența efectelor fizice, chimice și biologice asupra fătului) și endogeni (genetici, constituționali etc.) și orice afecțiuni postnatale ale organismului care nu sunt asociate cu prematuritatea.

2. Psihosocial: componența și nivelul socioeconomic al familiei, vârsta și nivelul de educație al membrilor acesteia, precum și caracteristicile psihologice stabile ale acestora în sensul larg al cuvântului.

B. Factori specifici:

1. Biologice: imaturitate morfofuncțională generală, în funcție de vârsta gestațională (adică durata unei sarcini date) și greutatea corporală la naștere, și tulburări somatoneurologice concomitente: pneumonie și retinopatie a prematurității, tulburări ale hemodinamicii și ale dinamicii lichidului cefalorahidian al creierului (edem). , hemoragii, sindrom hipertensiv-hidrocefalic) .

2. Psihosocial: privarea precoce a spitalului și manifestări ale „stereotipului prematurității”.

Ne vom opri asupra factorilor determinanți specifici ai cercului psihosocial și biologic, dar mai întâi vom face o mică digresiune privind cea mai importantă problemă metodologică a psihodiagnosticului dezvoltării prematurilor. În mod evident, este imposibil să se evalueze abilitățile și capacitățile unui copil născut prematur folosind standarde obținute dintr-un eșantion de copii la termen de aceeași vârstă postnatală. În acest caz, consecințele prematurității sunt plasate ilegal printre disontogeniile mentale în general (adică întârzieri, distorsiuni etc. ale dezvoltării mentale de orice origine). Mulți autori străini, în lipsa unor tehnici speciale de diagnosticare standardizate pe un eșantion de prematuri, au ales o cale de compromis în această situație problematică. Dezvoltarea psihică a unui copil născut prematur a început să fie evaluată conform standardelor pentru copiii la termen, mai mici la vârsta postnatală. Cu alte cuvinte, s-a propus să se utilizeze metode „convenționale”, dar să se ia așa-numitele vârste ajustate drept controale:

SV=MNV+HW 40 de săptămâni,

unde SV este vârsta corectată, NV este vârsta postnatală, GA este vârsta gestațională, 40 săptămâni. durata normală a sarcinii.

Atunci când se justifică utilizarea SV, se argumentează că utilizarea acestuia face posibilă eliminarea efectului unei astfel de „variabile secundare” precum imaturitatea generală și izolarea consecințelor reale ale prematurității. Se crede că aceste consecințe includ în principal tulburări „neuromotorii”. D. Sobotkova și coautorii vorbesc despre problemele senzoriomotorii ca fundament al consecințelor reale ale nașterii premature.

În opinia noastră, această soluție la această problemă metodologică nu este satisfăcătoare. În primul rând, utilizarea SV nu permite evaluarea nivelului de dezvoltare mentală a unui copil prematur, a cărui VN este mai mică sau egală cu diferența (40 săptămâni GA). De fapt, SV-ul unui astfel de copil se dovedește a fi negativ. În al doilea rând, când se compară abilitățile unui copil născut prematur cu standardele pentru copiii la termen, implică, în principiu, un refuz de a ține cont de specificul profund al dezvoltării sale. Este necesar să recunoaștem că un copil prematur nu este un copil „mai mic” la termen și, pe baza acestuia, să elaborăm standarde pentru psihodiagnosticarea nivelului de dezvoltare pe eșantioane de copii cu diferite grade de prematuritate. O încercare de a obține astfel de date a fost efectuată de un grup de specialiști casnici conduși de G.V. Pantyukhina. Mai mult, este posibil ca însăși aplicarea metodelor potrivite pentru sugarii născuți la termen la un copil prematur să fie ilegală. Este posibil ca în viitor să fie create teste de diagnostic și standarde speciale pentru implementarea lor pentru copiii născuți mai mult sau mai puțin prematur. În prezent, majoritatea datelor privind dezvoltarea mentală a prematurilor sunt obținute cu utilizarea SV sau chiar fără acesta.

Să revenim acum la factorii specifici descriși mai sus și să urmărim modul în care aceștia determină dezvoltarea mentală a copiilor născuți

prematur, în primul an de viață. Factorii biologici specifici, datorita heterocroniei de maturizare a structurilor sistemului nervos central amintite de noi, au cea mai mare influenta asupra dezvoltarii senzoriomotorii si intelectuale a prematurilor. S-a demonstrat că chiar și copiii prematuri practic sănătoși cu imaturitate morfofuncțională scăzută în primul an de viață (Y) sunt semnificativ în urma colegilor lor la termen în ceea ce privește Scalele de dezvoltare mentală a sugarului H. Bailey. În același timp, stilul de interacțiune cu mama a avut un impact semnificativ asupra dezvoltării psihice a sugarilor din ambele grupuri (astfel, s-au remarcat efectele benefice ale sensibilității mamelor și sincronizarea interacțiunii diadice). Un studiu efectuat pe 300 de copii prematuri a constatat că realizările lor senzoriomotorii și intelectuale erau direct legate de GA și sexul masculin până la vârsta de trei ani (Scalele Gesell au fost folosite pentru a diagnostica nivelul de dezvoltare); o relație similară se observă și cu greutatea la naștere.

GA scăzută și greutatea la naștere sunt asociate semnificativ cu dezvoltarea întârziată a abilităților motorii brute de până la un an și jumătate și abilităților motorii fine ale mâinilor până la trei ani din viața unui copil. Hipoxia intrauterina joacă un rol similar. În primii doi ani de viață ai unui copil, rămâne o legătură între tulburările neurologice din primele 7-10 zile de viață și întârzierile în dezvoltarea abilităților motorii fine manuale, precum și între cele din prima lună de viață și tulburări. a abilităților motorii grosiere. În plus, se subliniază rolul malnutriției intrauterine, neasociată cu nașterile multiple, precum și întârzierile precoce ale dezvoltării fizice, incidența infecțiilor respiratorii acute și sexul masculin al copilului ca predictori ai tulburărilor motorii la doi și trei ani. de varsta. Datele moderne indică, de asemenea, o influență pronunțată a factorilor biologici asupra dezvoltării motorii a sugarilor prematuri. Este interesant faptul că, conform acestor autori, formarea abilităților de zi cu zi rămâne în cea mai mare măsură la copiii cu o greutate la naștere de la 900 la 1500 g și de la 2001 la 2500 g, ceea ce nu se poate spune despre sugarii născuți cu o greutate corporală de la 1501 până la 2000 g.

În același timp, dezvoltarea emoțională și comunicativă a copiilor născuți prematur este mult mai favorabilă (vezi, de exemplu,). Copiii prematuri sunt adesea chiar mai sensibili la expresiile faciale și mesajele verbale ale mamei lor decât colegii lor născuți la termen. J. Watt, în lucrarea deja menționată, numește diadele „mamei premature” mai sincronizate în interacțiune. Acest lucru este valabil, totuși, pentru cazurile de prematuritate ușoară până la moderată. Riscul de comunicare și probleme emoționale ale prematurității crește în rândul băieților a căror vârstă gestațională este de 29 de săptămâni sau mai puțin.

În ceea ce privește dezvoltarea vocalizărilor, aceasta decurge foarte favorabil, mai ales în primele luni de viață.Stadiul vocalizărilor de tip vorbire apare la copiii prematuri (inclusiv din familii cu statut social scăzut) chiar mai devreme decât la semenii lor născuți la termen ( conform SV). În studii ulterioare ale aceluiași grup de autori, s-a arătat că copiii prematuri din familii dezavantajate din punct de vedere social, după formarea vocalizărilor bâlbâitoare, prezintă o întârziere a tempoului în dezvoltarea vorbirii până la vârsta de un an și mai mult.

Legătura dintre alăptare și dezvoltarea vorbirii în primul an de viață este indicată de E.P. Bombardirova. La o vârstă mai târzie, dezvoltarea vorbirii la copiii prematuri este afectată de incidența infecțiilor respiratorii acute în primul an de viață. La studierea relației dintre greutatea la naștere și indicatorii de dezvoltare în primul an de viață, s-a relevat că

că înțelegerea vorbirii adulților suferă la copiii prematuri LBW chiar mai mult decât dezvoltarea motorie. Acești copii au indicatori semnificativ redusi ai dezvoltării auditive. La copiii mai grei, decalajul indicatorilor de vorbire impresionantă este, de asemenea, semnificativ, dar nu depășește decalajul din sfera motorie. Indicatorii vorbirii active au fost doar puțin mai mari. Din păcate, lucrării îi lipsesc caracteristicile nosologice ale copiilor examinați.

Factorii specifici ai cercului psihosocial nu sunt la fel de numeroși precum cei biologici, dar nu mai puțin semnificativi. Principalul dintre ele este factorul deprivării precoce a spitalului, care, în funcție de severitatea problemelor fiziologice perinatale, variază de la 1 săptămână. pana la 3 - 4 luni. Aici ne referim la privare ca separare de adulții apropiați, deoarece este evident că în situația de alăptare copilul nu este lipsit de contactul cu personalul medical. Este posibil ca aceste contacte doar să complice imaginea psihosocială a mediului copilului și să afecteze negativ dezvoltarea lui ulterioară, deoarece „îngrijirea multiplă” face dificilă formarea constanței obiectului. Un rol negativ semnificativ îl joacă și faptul că în perioada de spitalizare, multe interacțiuni cu adulții sunt colorate emoțional negativ, deoarece un bebeluș prematur suferă multe proceduri dureroase în timpul procesului de alăptare. O ședere prelungită a unui copil într-un spital afectează negativ și starea psihologică a părinților. Reacțiile părinților sunt dominate de anxietate, frică, neputință și tristețe. Se observă că atunci când copilul ajunge acasă, aceste emoții negative sunt înlocuite cu uimire, încredere, dragoste, un sentiment de confort, precum și idei despre copil care necesită îngrijire, protecție și afecțiune.

Dintre consecințele pe termen lung ale privațiunii, cele mai frecvente sunt percepția negativă a copilului de către mamă, relațiile diadice inadecvate și formarea unor tipuri de atașament dezadaptative. Pentru a combate astfel de fenomene în străinătate, sunt create o serie de programe care optimizează interacțiunea dintre „părinții prematuri” în timp ce copilul se află în spital, de exemplu:

1. Organizarea vizitelor părinților la secțiile de terapie intensivă.

2. Creșterea nivelului de conștientizare a părinților cu privire la caracteristicile de dezvoltare și îngrijirea copiilor lor.

3. Întărirea legăturilor emoționale în diada „mama prematurului”.

S-au obţinut rezultatele testării unui astfel de program; Să le descriem pe scurt. Patruzeci de mame cu bebeluși prematuri din unitățile de terapie intensivă au avut voie să-și viziteze copiii la fel de des. Jumătate dintre femei au primit fotografii cu copiii lor. Drept urmare, mamele care au reușit să mențină contactul emoțional cu copiii lor fără să-i vadă direct (prin fotografii) au dezvoltat un comportament de atașament mai favorabil. Din păcate, în țara noastră, în majoritatea instituțiilor medicale pentru copii, contactul dintre părinți și copiii lor este redus la minimum.

Desigur, privarea de spitalizare pe termen lung poate apărea și din motive care nu au legătură cu prematuritatea. Cu toate acestea, rolul său capătă o semnificație deosebită în combinație cu un alt factor psihologic specific, și anume așa-numitul stereotip al copilului prematur, care este un ansamblu de modele cognitive, afective și comportamentale speciale de atitudine ale părinților și adulților din afara față de copilul născut. prematur. Acest fenomen este descris în detaliu (vezi). Manifestările stereotipului prematurității în lucrarea menționată mai sus includ pe cele descrise în aceasta:

34 de tipuri de reacții ale părinților la un copil născut prematur. De asemenea, s-a descoperit că acest set de modele afectează în primul rând evaluarea de către părinți a „sănătății generale” a copilului (un copil prematur este considerat mai bolnav), în timp ce evaluarea „atractivității” nu suferă deloc. Există informații despre prelungirea stereotipului copilului prematur: părinții tind să considere copilul mai fragil și vulnerabil decât alți copii până la vârsta școlară.

Acest fenomen apare nu numai atunci când vorbim despre rudele copilului. A fost descris și efectul stereotipului asupra străinilor. Într-o serie de studii, bărbații și femeile au fost rugați să vizioneze videoclipuri cu comportamentul copiilor altor persoane, dintre care unele au fost prezentate ca premature, altele ca fiind la termen. Ulterior, subiecții i-au descris pe bebelușii prematuri ca fiind slabi, inactivi, mai puțin inteligenți și pricepuți, dar mai atractivi ca înfățișare. Când interacționau personal cu un copil numit prematur, adulții din afară au dat dovadă de precauție deosebită, au încercat să-l ridice mai rar și au oferit jucării mai primitive. Cu toate acestea, manifestările acestui fenomen la părinți și la străini nu pot fi considerate la fel. Părinții care au experimentat o perioadă de separare de copilul lor imediat după naștere și experiențele emoționale negative corespunzătoare se află într-o situație mai puțin avantajoasă. Tocmai cu această combinație specifică de factori de privare și stereotipul copilului prematur sunt asociate dificultăți speciale în formarea ulterioară a relației dintre „părinții copilului prematur”. De asemenea, trebuie remarcat faptul că stereotipul notoriu nu poate decât să influențeze comportamentul personalului medical care lucrează cu bebelușii prematuri în primele săptămâni și luni de viață. Desigur, acest factor „iatrogen” nefavorabil ar trebui adăugat la „multi-îngrijirea” deja descris și influența lor patogenă ar trebui luată în considerare în combinație.

Astfel, putem concluziona că dezvoltarea psihică a prematurilor se află sub influența unor factori determinanți diverși, strâns interdependenți, care îi determină specificul. Pe baza datelor din literatură, este legitim să evidențiem o serie de probleme presante legate de acest subiect. În primul rând, problema dezvoltării unor metode adecvate de diagnosticare a dezvoltării timpurii a unor astfel de copii rămâne încă deschisă. În al doilea rând, problema asistenței psihologice a familiilor cu prematuri se cere deja a fi rezolvată, mai ales în țara noastră, unde astfel de copii din momentul nașterii se află în primul rând în câmpul de vedere al clinicienilor, fiind adesea îndrumați spre examinare psihologică în vârsta preșcolară mijlocie și înaintată, când se manifestă o inadaptare mentală evidentă.

În prezent, în colaborare cu clinicienii din cadrul Departamentului de Fiziologie și Patologie a Nou-născuților din cadrul Institutului de Pediatrie și Chirurgie Pediatrică al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, desfășurăm un studiu longitudinal care vizează obținerea unei imagini adecvate și complete a determinării. și cursul dezvoltării mentale a prematurilor. Sperăm că rezultatele muncii noastre vor ajuta la adoptarea unei noi abordări atât a problemelor de psihodiagnostic, cât și a problemelor corecționale din acest domeniu. Dar mai multe despre asta în articolul următor.

1. Ainsworth M.D.S. Atașamente dincolo de pragul copilăriei // Copilăria ideală și prezentă / Ed. E.R. Slobodskaya. Novosibirsk: Muncitor siberian, 1994.

2. Bazhenova O.V. Diagnosticul dezvoltării mentale a copiilor în primul an de viață. M.: Editura Universității de Stat din Moscova, 1986.

3. Barashnev Yu.I. Boli ale sistemului nervos la nou-născuți. M.: Medicină, 1971.

4. Bombardirova E.P. Dezvoltarea neuropsihologică a copiilor prematuri în primii șase ani de viață în funcție de unii factori biologici și sociali: Rezumat teză. Ph.D. dis. M., 1979.

5. Wagner K.D., Eggers H. Influența diverșilor factori agravanți asupra dezvoltării psihofizice a copiilor la o vârstă fragedă // Neuropatologie și Psihiatrie. 1980. Nr. 10. P. 1471 - 1474.

6. Zhurba L.T., Mastyukova E.M. Tulburări ale dezvoltării psihomotorii la copiii din primul an de viață. M.: Medicină, 1981.

7. Zaporojhets A.V. Condiții și motive motrice ale dezvoltării psihice a unui copil // Cititor despre vârstă și psihologie pedagogică. Lucrări ale psihologilor sovietici din 1946 până în 1980. M.: Editura Universității de Stat din Moscova, 1981.

8. Zeigarnik B.V. Patopsihologie. M.: Editura Universității de Stat din Moscova, 1986.

9. Isaev D.N. Subdezvoltarea psihică la copii. L.: Medicină, 1982.

10. Iskoldsky N.V. Studiul atașamentului unui copil față de mama sa (în psihologia străină) // Probleme. psihic. 1985. Nr 6. P. 146 - 152.

11. Lebedinsky V.V. Tulburări de dezvoltare psihică la copii. M.: Editura Universității de Stat din Moscova, 1985.

12. Lebedinsky V.V. si altele.Tulburari emotionale in copilarie si corectarea lor. M.: Editura Universității de Stat din Moscova, 1990.

13. Luria A.R. Fundamentele neuropsihologiei. M.: Editura Universității de Stat din Moscova, 1973.

14. Pantyukhina G.V., Pechora K.L., Frucht E.L. Metode de diagnosticare a dezvoltării neuropsihice a copiilor mici. M.: Editura VUNMTs, 1996.

15. Dezvoltarea psihică a elevilor din orfelinat / Ed. I.V. Dubrovina, A.G. Ruzskaia. M.: Pedagogie, 1990.

16. Smirnova E.O. Formarea relaţiilor interpersonale în ontogeneza timpurie // Probleme. psihic. 1994. Nr 6. P. 5 - 15.

17. Smirnova E.O. Teoria atașamentului: concept și experiment // Probleme. psihic. 1995. Nr 3. P. 139 - 149.

18. Khazanov A.I. Bebelușii prematuri. M.: Medicină, 1977.

19. Ainsworth M.D.S. Modele de atașament matern al sugarului în legătură cu îngrijirea maternă: istoria lor timpurie și contribuția lor la continuitate // Dezvoltarea umană: o perspectivă interacțională. N.Y.: Acad. Press, 1983.

20. Bowlby J. Atașament și pierdere. V. 1 - 2. N.Y.: Basic Books, 1969.

21. Castell J.K. Afectele și cognițiile mamelor și taților prematuri. A noua conferință pentru alăptarea mamei copilului (1991, Pittsburg, Pennsylvania) // Maternal Child Nurs. 1990. V. 19 (3). R. 211 - 220.

22. Cohen S.E. Factorii biologici în copilăria timpurie ca predictori ai competenței la adolescenții născuți prematur // J. Devel. și Behav. Pediatrie. 1995. V. 16 (1). R. 36 - 41.

23. Easterbrooks M.A. Calitatea atașamentului față de mamă și față de tată: Efectele stării de risc perinatal // Child Devel. 1989. V. 19 (3). R. 825 - 830.

24. Frodi A.M. Comportamentul de atașament și sociabilitatea cu străinii la copiii prematuri și născuți la termen // Inf. Sănătatea mintală J. 1983. V. 4 (1). R. 13 - 22.

25. Goldberg S. şi colab. Predicția problemelor de comportament la copiii de patru ani născuți prematur // Ann. Progrese în psihiatrie infantilă și dezvoltarea copilului. 1991. R. 92 113.

26. Gollnitz G. şi colab. Interacțiunea factorului de risc biologic și psihosocial în etiologia tulburărilor mintale ale copilului // Inter. J. Sănătate mintală. 1989 - 1990. V. 18 (4). R. 57 72.

27. Grigoroiu S.M. Dezvoltarea intelectuală și emoțională la copiii prematuri de la 1 la 5 ani // Inter. J. Behav. Devel. 1981. V. 4 (2). R. 183 - 199.

28. Huckabay L.M. Efectul asupra comportamentului de legături al oferirii unei mame a imaginii copilului ei prematur // Şcoală. Anchetă pentru Nurs. Prac. 1987. V. 1 (2). R. 115 - 129.

29. Krall V., Feinstein S.C., Kennedy D. Greutatea la naștere și măsurile de dezvoltare, constanța obiectului și atașamentul la sugari cu naștere multiplă: un raport scurt // Inter. J. Behav. Devel. 1980. V. 3 (4). R. 501 - 505.

30. Macey T.J., Harmon R.J., Easterbrooks M.A. Impactul nașterii premature asupra dezvoltării sugarului în familie // J. Consult. și Clin. Psih. 1987. V. 55 (6). R. 846 - 852.

31. Oller D.K. et al. Vocalizări de tip vorbire în copilărie: O evaluare a potențialilor factori de risc // J. Child Language. 1994. V. 21 (1). R. 33 - 58.

32. Sobotkova D. și colab. Dezvoltarea neuropsihologică la sugarii prematuri și născuți la termen în primul an de viață // Studia Psychologica. 1994.V. 36(5). R. 332 - 334.

33. Stern M., Hildebrandt K.A. Stereotipuri premature: Efecte asupra interacțiunii mamă-copil // Child Devel. 1987. V. 57 (2). R. 308 - 315.

34. Watt J. Interacțiune și dezvoltare în primul an: Efectele prematurității // Early Hum. Devel. 1986. V. 13 (2). R. 195 - 210.

35. Wille D.E. Relația nașterii premature cu calitatea atașamentului matern la sugar la un an // Inf. Comportament. și Devel. 1991. V. 14 (2). p. 227 - 240.

36. Wilson W.M. Ajustarea vârstei în evaluarea psihologică a copiilor născuți prematur // J. Pediatric Psychol. 1987. V. 12 (3). R. 445 - 450.

Primit de redactor la 26 ianuarie 1999.

sursa necunoscuta

Problema dezvoltării neuropsihice a unui copil, datorită semnificației sale sociale enorme, este întotdeauna în centrul atenției medicilor și profesorilor.
Concentrarea asupra greutății corporale atunci când selectează grupurile pentru analiza rezultatului este utilă pentru neonatologi. Cu toate acestea, atunci când iau cele mai importante decizii privind nașterea planificată, obstetricienii sunt ghidați de perioada de dezvoltare intrauterină. Alegerea tacticii potrivite de către medicul perinatolog devine din ce în ce mai importantă pe măsură ce un număr tot mai mare de copii născuți la 28 de săptămâni de gestație sau mai puțin supraviețuiesc fără leziuni neurologice severe datorită dezvoltării tratamentului intensiv perinatal. Prin urmare, este necesar să existe date despre rezultatele la sugarii prematuri în funcție de momentul dezvoltării lor intrauterine.
L.W. Doyle, D. Casalaz (2001) au publicat rezultatele unei observații de urmărire a 351 de copii cu vârsta de până la 14 ani care s-au născut cu greutate corporală extrem de mică în statul Victoria (Australia) în perioada 1979-1980. 88 de copii au trăit până la 14 ani - 25%. Dintre cei care au supraviețuit, 14% au avut un handicap sever, 15% au avut un handicap moderat și 25% au avut un handicap ușor. 46% erau normali, dar jumătate dintre ei aveau abilități intelectuale reduse în comparație cu un grup de control de copii născuți cu greutate normală la naștere. Paralizia cerebrală a fost detectată la 10% dintre supraviețuitori, orbire la 6%, surditate la 5%. Autorii notează că atunci când se compară frecvența de detectare a dizabilității la copiii cu vârsta de 2, 5, 8 și 14 ani, s-a observat o creștere constantă pe măsură ce copilul creștea.
Unul dintre factorii generali importanți care influențează starea și dezvoltarea ulterioară a sistemului nervos este calitatea terapiei intensive perinatale înainte de naștere, precum și inițierea rapidă și implementarea continuă a monitorizării neonatale și terapiei intensive. Îmbunătățirea ulterioară a rezultatelor depinde de alegerea strategiei care vizează eliminarea efectelor adverse ale factorilor perinatali (insuficiență respiratorie, hipoxie, hipotermie etc.).
Multe studii de-a lungul anilor au arătat că o incidență crescută a tulburărilor sistemului nervos la prematuri este cauzată de hemoragii severe peri- și intraventriculare, leucomalacie periventriculară, convulsii, hiperbilirubinemie, hemoragie antepartum la mamă și o întârziere în restabilirea greutății corporale inițiale. dupa pierderea fiziologica.si incetinirea postnatala a cresterii copilului.
Următoarele date sunt disponibile cu privire la paralizia cerebrală la prematuri. Rapoartele privind incidența paraliziei cerebrale în rândul sugarilor prematuri supraviețuitori în ultimii ani nu au fost consistente. Astfel, un studiu regional a raportat că, după introducerea îngrijirii neonatale intensive în rândul copiilor născuți cu o greutate mai mică de 2000 g, numărul supraviețuitorilor (fără paralizie cerebrală) a crescut cu 101 copii la fiecare 1000 de supraviețuitori și numărul copiilor cu dizabilități severe ulterioare. a crescut doar cu 5 pentru fiecare 1000 de supraviețuitori (Stanley, Atkinson, 1981). În Suedia, s-a estimat că doar unul din 40 de supraviețuitori suplimentari ai terapiei intensive neonatale ar dezvolta paralizie cerebrală (Hagberg et al., 1984). Acest studiu a mai observat că creșterea incidenței paraliziei cerebrale a avut loc în principal în rândul copiilor cu greutatea la naștere de 2001-2500. Prin urmare, nu trebuie supraestimată contribuția copiilor supraviețuitori cu ELBW la numărul total de copii care suferă de paralizie cerebrală.
Dovezile sunt convingătoare pe baza urmăririi pe termen lung (aprox.
15 ani), publicat de Timothy R., La Pine et al. (1995). Au fost observați copii cu greutatea mai mică de 800 g (420-799 g, vârsta gestațională 22-28 săptămâni). Au fost comparate trei grupuri: cei născuți în anii 1977-1980, 1983-1985 și 1986-1990.
Admiterea anuală a acestor copii s-a dublat din 1977 până în 1990. Ratele de supraviețuire au crescut - 20, 36 și, respectiv, 49% (în special în rândul copiilor cu greutatea mai mică de 700 g). Cu toate acestea, frecvența tulburărilor neurologice severe nu a diferit semnificativ în aceste trei perioade - 19, 21 și, respectiv, 22%. În toate cele trei perioade, afectarea sistemului nervos a apărut mai des la băieți. Nivelul mediu al capacității cognitive pentru aceste perioade, de asemenea, nu a fost diferit - 98, 89 și 94. Autorii concluzionează că creșterea progresivă a supraviețuirii nu duce la o creștere a tulburării neurodezvoltării.
Conform datelor disponibile în prezent, nu există nicio îndoială cu privire la probabilitatea ridicată a unui rezultat complet favorabil în dezvoltarea mentală la copiii cu ELBW. Cu toate acestea, unele caracteristici trebuie luate în considerare. În timpul procesului de dezvoltare la acest grup de copii, există o încălcare a sincroniei, mai des o întârziere în dezvoltarea psihomotorie din dezvoltarea mentală. Atunci când se evaluează testele psihometrice, ar trebui să se concentreze pe vârsta prematurului, ajustată pentru perioada de prematuritate, ceea ce ajută la atenuarea anxietății nejustificate.
Pentru predicția fiabilă a rezultatelor pe termen lung ale dezvoltării mentale, mediul socio-economic (educația, tipul de activitate și veniturile părinților, poziția lor activă) este de o importanță deosebită. Sugarii prematuri sunt deosebit de sensibili la influențele externe, iar dezvoltarea lor intelectuală poate fi îmbunătățită printr-o intervenție adecvată. Studiile care utilizează stimularea socială și senzorială au arătat că programele îmbogățite au dus la scoruri îmbunătățite la testele de inteligență. Aceasta stă la baza activității așa-numitelor „institute de intervenție timpurie”, sub a căror supraveghere trebuie să se afle bebelușii prematuri pentru a primi asistență activă, cuprinzătoare în dezvoltarea lor.
Tulburările de vedere severe, care apar la copiii prematuri VLBW în 5-6% din cazuri, sunt cel mai adesea cauzate de retinopatia prematură; Pot exista cazuri de atrofie a nervului optic (deseori asociată cu paralizia cerebrală) și cauzate de o boală generalizată a fătului de natură infecțioasă sau genetică.
Recent, a fost identificată o tendință de scădere a incidenței surdității asociată cu afectarea nervului auditiv la copiii supraviețuitori cu VLBW. În lotul copiilor cu ELBW este de 2%. Este important să diagnosticați din timp pierderea auzului pentru a începe o posibilă corecție.
Conform structurii patologiei somatice în procesul de dezvoltare ulterioară a sugarilor prematuri, bolile respiratorii sunt pe primul loc, apoi tulburările sistemului nervos, anemie, boli infecțioase și tulburări digestive. Cu toate acestea, bolile respiratorii la copiii cu VLBW sunt observate mai des doar până la vârsta de 2 ani, iar de la 2 până la 8 ani o astfel de relație nu a fost stabilită (Kitchen W. și colab., 1992). Copiii cu RCIU sunt mai des afectați. Astfel, conform lui A.A.Baranov et al. (2001), 24% dintre copiii cu RCIU și doar 1,2% dintre copiii cu FAG au suferit pneumonie la o vârstă fragedă.