Examinare de către un medic ORL. Metode de studiu a organelor ORL Studierea funcţiilor analizorului auditiv

eu.Metode de examinare a nasului și a sinusurilor paranazale.

Pacienții sunt examinați într-o cameră special echipată, ferită de lumina puternică a soarelui. Pacientul este poziționat pe un scaun lângă masa instrumentului din dreapta sursei de lumină. Examinatorul pune un reflector frontal pe cap și iluminează zona nasului cu un fascicul de lumină reflectată.

Etapele examinării pacientului:

1. Istorie

2. Examinarea nasului extern – forma, culoarea pielii, palpare: umflarea tesuturilor moi, crepitarea osoasa

3. Rinoscopia anterioară – efectuată cu ajutorul unui specul nazal. Se acordă atenție formei septului, stării cornetelor nazale, culorii membranei mucoase, prezenței mucusului, puroiului și crustelor.

4. Rinoscopia posterioară – sunt necesare specul nazofaringian și spatulă. Se examinează nazofaringele, coaele, orificiile tuburilor auditive și vomerul.

Funcția respiratorie este examinată cu ajutorul testului Vojacek - o bucată de vată pufoasă este adusă într-o nară, închizând cealaltă și se observă mișcarea acesteia.

Funcția olfactivă este determinată folosind patru soluții standard. Acestea pot fi: soluție de acid acetic 0,5% (miros slab); alcool de vin pur (miros mediu); tinctură de valeriană (puternică); amoniac (ultra-puternic).

Sinusurile paranazale sunt examinate prin radiografie, diafanoscopie (examinare într-o cameră întunecată cu ajutorul unui bec - metoda are valoare istorică), perforarea sinusurilor cu un ac Kulikovsky, precum și puncția sinusurilor trefinate (frontal).

Tratamente generale:

Tratamentul este împărțit în două grupe - conservator și chirurgical.

Tratamentul conservator include: spălarea nasului cu fitiluri de bumbac (sau spălarea cu soluție salină de sodă, infuzii de plante medicinale), infuzia de medicamente în nas cu picături (la adulți 3 - 5 picături, la copii - 1 - 3), administrare. de unguente (vata se înfășoară pe o sondă, de asemenea, substanțele medicinale sunt administrate folosind turunde), insuflare de pulberi (folosind o suflantă specială de pulbere), inhalații, proceduri termice de încălzire.

Metodele de tratament chirurgical includ: tunderea cornetelor (conchotomie), rezecția septului nazal deviat, ecografie a cornetelor inferioare, galvanocaustică (cauterizarea mucoasei cu curent electric), crioterapia (cauterizarea membranei mucoase cu azot lichid), cauterizarea membrana mucoasă cu substanțe chimice

II.Metode de studiere a analizorului auditiv.

· Preluare istoric

Examen extern și palpare

· Otoscopie – determină starea canalului auditiv extern și starea timpanului. Se efectuează folosind o pâlnie pentru ureche.

· Studii funcționale ale urechii. Include examinarea funcțiilor auditive și vestibulare.

Funcția auditivă este examinată folosind:

1. Vorbire șoaptă și colocvială. Conditii: camera izolata fonic, liniste deplina, lungimea camerei minim 6 metri. (normă: vorbire în șoaptă – 6m, vorbită – 20m)

2. Diapazonele determină conductivitatea aerului - sunt aduse la canalul auditiv extern, conductivitatea osoasă - diapazonele sunt plasate pe procesul mastoid sau pe regiunea parietală.

3. Cu ajutorul unui audiometru, sunetele care intră în căști sunt înregistrate sub forma unei curbe numite audiogramă.

Metode de studiu a funcției vestibulare.

Testul de rotație se efectuează folosind un scaun Barany

Test caloric - se injectează apă caldă (43 g) în canalul auditiv extern folosind o seringă Janet, apoi apă rece (18 g)

· Test cu presor sau fistulă - aerul este pompat în canalul auditiv extern folosind un balon de cauciuc.

Aceste teste fac posibilă identificarea reacțiilor autonome (puls, tensiune arterială, transpirație etc.), a reacțiilor senzoriale (amețeli) și a nistagmusului.

Urechea umană percepe tonuri de sunet de la 16 la 20.000 de herți. Sunetele sub 16 hertzi sunt infrasunete, peste 20.000 hertzi sunt ultrasunete. Sunetele scăzute provoacă vibrații ale endolimfei, ajungând chiar în vârful cohleei, sunete înalte - la baza cohleei. Odată cu vârsta, auzul se deteriorează și se deplasează către frecvențe joase.

Limita aproximativă a locației volumului sunetului:

· Vorbire în șoaptă – 30db

· Discurs conversațional – 60dB

· Zgomot stradal – 70db

· Vorbire tare – 80db

· Țipete la ureche – până la 110 db

· Motor cu reacție – 120db. La oameni, un astfel de sunet provoacă durere.

Metode de studiu a funcției auditive:

1. Vorbire șoaptă și vorbită (normă – 6 metri șoaptă, vorbită – 20 de metri)

2. Diapasoane

3. Audiometrie - curba rezultată se numește audiogramă

Metode pentru studiul funcției vestibulare:

1. Test de rotație în scaunul Barany

2. Test de culoare (apa caldă și rece este injectată în canalul auditiv extern folosind o seringă Janet)

3. Test cu presor sau fistulă (aerul este pompat în canalul auditiv extern cu un balon de cauciuc)

Sunt detectate reacțiile organismului: puls, tensiune arterială, transpirație, amețeli, nistagmus (mișcări involuntare ale globilor oculari).

III.Metode de examinare a faringelui

1. Istorie

2. Examen extern – se palpează ganglionii submandibulari.

3. Examinarea părții mijlocii a faringelui - faringoscopie. Acest lucru se face folosind o spatulă. Se examinează mucoasa bucală, palatul moale și uvula, arcadele anterioare și posterioare, suprafața amigdalelor și prezența conținutului de lacune.

4. Examenul hipofaringelui – hipofaringoscopie. Se efectuează folosind o oglindă laringiană.

5. Examinarea digitală a nazofaringelui este efectuată la copii pentru a determina dimensiunea adenoidelor

Principii generale de terapie și îngrijire

1. Gargară.

2. Inhalații

3. Irigarea mucoasei

4. Clătirea lacunelor amigdalelor cu o seringă specială cu duze.

5. Ungerea mucoasei cu soluții antiseptice (soluția Lugol) folosind o sondă cu filet lung pe care se înfășoară vată.

6. Compresa caldă pe gât sau zona submandibulară pentru durerile de gât.

IV.Examinarea laringelui începe cu examinarea și palparea cartilajului laringelui și a țesuturilor moi ale gâtului. În timpul unei examinări externe, este necesar să se stabilească forma laringelui; prin palpare, se determină cartilajele, mobilitatea acestora, prezența durerii și a crepitului.

Laringoscopia indirectă și directă.

Alte metode de examinare a laringelui includ: stroboscopie, dând o idee despre mișcarea corzilor vocale, radiografie, tomografie, endoscopie folosind fibră de sticlă optică, endofotografie.

Pentru tratamentul eficient al bolilor urechii, nasului și gâtului, este necesar un diagnostic de înaltă calitate. Pentru a identifica cauza patologiei, este necesară o gamă completă de examinări. La început, medicul intervievează pacientul, clarifică informații despre operații efectuate anterior, boli care apar într-o formă cronică. În continuare, pacientul este examinat cu instrumente și, dacă este necesar, medicul poate trimite suplimentar pentru metode de examinare instrumentală.

Metode de inspecție

O consultație cu un medic ORL diferă de alți medici prin faptul că ORL învață tratamentul chirurgical și conservator. Nu trebuie să „transfere” pacientul către alți specialiști dacă este necesară intervenția chirurgicală în tractul respirator superior sau organele auditive. Medicul însuși oferă cea mai bună opțiune de tratament. Pentru diagnosticare se folosesc următoarele metode:

Palpare

Medicul se uită la prezența defectelor, la culoarea pielii și la simetria feței. Determină starea ganglionilor limfatici (cervicali și submandibulari).

Examen endoscopic

Din greacă, cuvântul „endoscopie” este tradus prin privirea din interior. Un endoscop este un tub optic bazat pe un sistem de lentile. Medicamentul este conectat la o cameră endovideo și o sursă de lumină.

• Dacă se utilizează optică rigidă, otolaringologul introduce endoscopul în cavitatea urechii, a nasului sau a laringelui. Imaginile multiple ale organului examinat sunt transmise monitorului
• Fibrendoscopia permite evaluarea stării gâtului, a tuburilor auditive și a amigdalelor prin cavitatea nazală. Avantajul său este că căile respiratorii sunt examinate cu o singură inserție a endoscopului

Laringoscopia

Consultarea cu un otolaringolog pentru examinarea laringelui include laringoscopia indirectă (oglindă). O oglindă rotundă este introdusă în cavitatea bucală. Examinarea are loc în timp ce pacientul pronunță sunetele „E”, „I”; la expiraţie

Persoanele care au un reflex de gag pronunțat primesc anestezie (superficială) la nivelul faringelui.

Orofaringoscopia

Când examinează cavitatea bucală și faringele, specialistul se concentrează asupra stării limbii, obrajilor, dinților, mucoaselor gingiilor și buzelor. Examinând gâtul pentru a determina tonul și simetria gurii, el cere pacientului să pronunțe sunetul „A”.

Otoscopie

Cuvântul este tradus din greacă prin „Eu cercetez urechea”. Folosind instrumente medicale (specule urechi și iluminator frontal), specialistul examinează canalul urechii, timpanul și pielea.

Procedura de examinare a cavității nazale:

• Un otolaringolog determină starea septului nazal, „vestibulul” nasului, ridicând vârful nasului cu un deget.
• Folosind un speculum, examinează membrana mucoasă și căile nazale
• Părțile posterioare ale cavității nazale sunt examinate cu un endoscop

Microlaringoscopia și microotoscopia

Un medic ORL este un specialist care tratează boli ale gâtului, urechii și nasului. Dacă este necesar, pentru examinarea bacteriologică, luați un tampon de la ureche, nas și gât.

Metode suplimentare de examinare

Este necesară o programare cu un medic ORL pentru a identifica cauzele, factorii de dezvoltare a bolii și tratamentul. Un otolaringolog folosește multe tehnici de cercetare.

• Puncția sinusurilor maxilare, tratamentul sinuzitei folosind cateterul sinusal YAMIK-3
• Raze X
• scanare CT

Universitatea de Stat din Sankt Petersburg

Nakatis Y.A., Tunyan N.T., Konechenkova N.E.

METODE DE CERCETARE

ORGANE ORL

Manual metodologic pentru studenți, stagiari

și rezidenți clinici și medici generaliști.

Saint Petersburg

2009 Metodologie de examinare a organelor ORL

Medicul și pacientul stau unul față de celălalt la o distanță de 30-50 cm.Picioarele medicului și pacientului trebuie să fie închise și îndreptate în direcții diferite (este posibil ca picioarele pacientului, închise între ele, să fie între cele ale medicului picioare). Masa cu instrumente este situată în stânga medicului. Sursa de lumina este asezata pe ea in partea dreapta a pacientului, la nivelul urechii acestuia, oarecum posterior fata de acesta. Cel mai mare efect de iluminare se obține atunci când sursa de lumină, urechea pacientului și ochii medicului sunt în același plan. Pentru a direcționa lumina asupra zonei examinate, se folosește un reflector frontal, montat pe frunte, astfel încât orificiul din centrul acesteia să fie vizavi de ochiul stâng al medicului (Fig. 1).

Orez. 1. Poziția reflectorului frontal pe capul medicului

Examinarea nasului și a sinusurilor paranazale

Înainte de studiu, trebuie să întrebați cu atenție pacientul despre plângerile sale actuale: durere în nas, dificultăți de respirație nazală, prezența secrețiilor patologice, o tulburare a mirosului. Apoi se determină momentul și condițiile de debut și evoluția bolii (proces acut sau cronic). În plus, având în vedere că unele boli ale nasului pot fi rezultatul unui număr de boli infecțioase și boli ale organelor interne, este necesar să se afle toate bolile anterioare ale nasului și să se determine legătura lor cu bolile generale trecute sau prezente. Înainte de a examina cavitatea nazală, trebuie să acordați atenție formei nasului extern (deformare), stării vestibulului nazal (atrezie), pielii acestei zone (furunculoză, eczemă, sicoză) și locației proiecției. a sinusurilor paranazale de pe față. Examinarea intrării în nas se efectuează cu capul pacientului înclinat pe spate.

Rinoscopia anterioară. Cavitatea nazală este examinată sub lumină artificială folosind un reflector frontal și un speculum nazal. Rinoscopia anterioară se efectuează alternativ pe una și cealaltă jumătate a nasului.

Speculul nazal este plasat pe palma deschisă a mâinii stângi cu ciocul în jos. Primul deget al mâinii stângi este plasat deasupra șurubului speculumului nazal, degetele II, III, IV, V ar trebui să strângă exteriorul maxilarelor speculului nazal. Medicul își pune mâna dreaptă pe fruntea sau coroana pacientului pentru a oferi capului poziția dorită în timpul rinoscopiei anterioare. Speculul nazal este introdus cu atenție în stare închisă în vestibulul drept al nasului pacientului până la o adâncime de 0,5 cm, apoi, treptat, extinzând maxilarele, nara este lărgită. Pentru a evita rănirea septului nazal și apariția sângerărilor nazale din zona plexului Kisselbach, speculul nazal trebuie introdus numai în partea mobilă a nasului până la apertura perriformis. În primul rând, se examinează părțile inferioare ale cavității nazale: fundul cavității nazale, septul nazal, cornetul inferior (meatul nazal inferior). Pentru a face acest lucru, capul pacientului este ușor coborât în ​​jos, iar nara este ridicată în sus cu speculul nazal (prima poziție). Apoi turbinatul mijlociu și restul septului nazal (meatul mijlociu) sunt examinate cu capul pacientului ușor aruncat înapoi (poziția a doua). Pentru o examinare mai convenabilă a cavității nazale, trebuie să întoarceți ușor capul pacientului într-o direcție sau alta. Îndepărtarea planului nazal din vestibulul nasului se realizează în stare semiînchisă, ceea ce previne ciupirea părului în vestibulul nasului.

Examinarea jumătății stângi a nasului se efectuează într-un mod similar - speculul nazal este ținut în mâna stângă, iar cel drept se află pe fruntea sau coroana pacientului. Pentru rinoscopia anterioară la copiii mici, se poate folosi un speculum pentru ureche în locul unui specul nazal.

Pentru a examina nazofaringe și părțile posterioare ale nasului, un studiu obligatoriu este rinoscopie posterioară (Fig. 2). Se efectuează în felul următor: cu o spatulă, luată în mâna stângă, cele două treimi din față ale limbii pacientului sunt împinse în jos, invitându-l să respire calm pe nas.

Spatula este ținută cu mâna stângă, astfel încât primul deget să o susțină de jos, iar al doilea, al treilea, al patrulea și al cincilea degete sunt deasupra. Un specul nazofaringian încălzit, cu suprafața sa oglindă orientată în sus, este introdus în orofaringele pacientului până la peretele din spate al faringelui, fără a atinge acesta din urmă, palatul moale și rădăcina limbii, deoarece acest lucru provoacă un reflex de gag și interferează cu examinarea.

Fig.2. Tehnica de efectuare a rinoscopiei posterioare.

Cu rotiri ușoare ale oglinzii, dispozitivul de deschidere este situat într-o imagine în oglindă, care este situată de-a lungul liniei centrale. Pe ambele părți ale acesteia există coane cu capetele cornei nazale inferioare și medii situate în lumenul lor, care în mod normal nu se extind din coane. Se examinează, de asemenea, fornixul și pereții laterali cu deschiderile faringiene ale tuburilor auditive, care sunt situate la nivelul capetelor posterioare ale conchei nazale inferioare.

În mod normal, coaele sunt libere, membrana mucoasă a părților superioare ale faringelui este roz și netedă. În arcul nazofaringelui se află a treia amigdală nazofaringiană; în mod normal este situată pe peretele postero-superior al nazofaringelui și nu ajunge la marginea superioară a vomerului și a coanelor. În unele cazuri, la adulți, dacă se suspectează prezența unui proces tumoral, aceștia recurg la metoda palparei de examinare a nazofaringelui.

Studiu de respirație nazală . Pentru a determina respirația nazală, în primul rând, observați fața subiectului: o gură deschisă este un semn de respirație nazală dificilă. Pentru o determinare mai exactă, pacientul este rugat să respire pe nas, în timp ce la una și cealaltă nară i se aduce alternativ un puf de bumbac, un fir de tifon, a cărui mișcare în fluxul de aer inhalat va indica gradul de permeabilitate. a uneia și a celeilalte jumătate a nasului. În același timp, pe baza amplitudinii mișcării „puf”, respirația nazală poate fi evaluată ca „liberă”, „satisfăcătoare”, „dificilă” sau „absentă”.

Pentru a studia respirația nazală, puteți folosi o oglindă sau o placă de metal lustruită cu un mâner (oglinda lui Glyatzel). Aerul cald expirat, condens pe suprafața rece a unei plăci sau oglinzi, formează pete de aburire (dreapta și stânga). După dimensiunea absenței petelor de aburire (dreapta și stânga). Gradul de respirație nazală este judecat după dimensiunea sau absența petelor de aburire.

Pentru a determina cu precizie trecerea aerului prin nas în timpul lucrului științific, el folosește (rhinopneumomentry): pentru aceasta, se folosesc manometre de diferite modificări, cu ajutorul cărora se determină presiunea aerului în nas și faringe în timpul respirației. Pentru a determina rezistența la aerul expirat a tractului respirator superior și a nasului, se utilizează o tehnică de determinare a funcției respiratorii externe (ERF) folosind programe de calculator pentru a determina bucla flux-volum. Valorile normale ale rezistenței nazale sunt 8-23 mmH2O. Art., 0,5 l/s. Aceste cifre sunt mai mari la copii decât la adulți.

În acest caz, subiectul ar trebui să stea într-o poziție confortabilă și în repaus, fără nici un stres fizic sau emoțional prealabil, chiar cel mai minim. Cantitatea de rezervă de respirație nazală este exprimată ca rezistența supapei nazale la fluxul de aer în timpul respirației nazale și este măsurată în unități SI ca kilopascali pe litru pe secundă - kPa/(l s).

Rinomanometrele moderne sunt dispozitive electronice complexe, al căror design utilizează microsenzori speciali - convertoare ale presiunii intranazale și vitezei fluxului de aer în informații digitale, precum și programe speciale de analiză matematică pe computer cu calculul indicilor de respirație nazală și mijloace de afișare grafică a studiilor studiati. parametrii (Fig. 3). Graficele prezentate arată că în timpul respirației nazale normale, aceeași cantitate de aer (axa ordonatelor) trece prin căile nazale într-un timp mai scurt la presiunea de două până la trei ori mai mică a fluxului de aer (axa absciselor).

Fig.3. Afișare grafică a parametrilor debitului de aer

în cavitatea nazală în timpul respirației nazale (conform A.S. Kiselev, 2000):

a – cu dificultate în respirația nazală; b – cu respirație nazală normală.

Rinomanometrie acustică. În ultimii ani, metoda de scanare sonoră a cavității nazale pentru determinarea anumitor parametri metrici legați de volumul și suprafața totală a acesteia a devenit din ce în ce mai răspândită.

S.R.Electronics (Danemarca) a creat un rinometru acustic produs comercial „RHIN 2000”, destinat atât observațiilor clinice de zi cu zi, cât și cercetării științifice. Instalația constă dintr-un tub de măsurare și un adaptor nazal special atașat la capătul său. Un traductor electronic de sunet la capătul tubului trimite un semnal sonor continuu de bandă largă sau o serie de explozii de sunet intermitent și înregistrează sunetul reflectat de țesuturile endonazale pe măsură ce se întoarce în tub. Tubul de măsurare este conectat la un sistem electronic de calcul pentru procesarea semnalului reflectat. Contactul cu obiectul de măsurat se realizează prin capătul distal al tubului folosind un adaptor nazal special. Un capăt al adaptorului se potrivește conturului narii; Contactul este sigilat pentru a preveni „scurgerea” semnalului sonor reflectat folosind vaselină medicală. În acest caz, este important să nu aplicați forță asupra tubului pentru a nu modifica volumul natural al cavității nazale și poziția aripilor acesteia. Adaptoarele pentru jumătatea dreaptă și stângă a nasului sunt detașabile și pot fi sterilizate. Sonda acustică și sistemul de măsurare întârzie interferența și furnizează doar semnale nedistorsionate sistemelor de înregistrare (monitor și imprimantă încorporată). Instalația este echipată cu un mini-computer cu o unitate de disc standard de 3,5 inchi și un disc de memorie permanentă nevolatilă de mare viteză. Este disponibil un disc suplimentar de memorie permanentă de 100 MB. Afișarea grafică a parametrilor de rinometrie a sunetului se realizează continuu. Afișajul în modul staționar afișează atât curbe unice pentru fiecare cavitate nazală, cât și o serie de curbe care reflectă dinamica modificării parametrilor în timp. În acest din urmă caz, programul de analiză a curbei oferă atât mediarea curbelor, cât și afișarea curbelor de probabilitate cu o precizie de cel puțin 90%.

Sunt evaluați următorii parametri (în afișaj grafic și digital): zona transversală a căilor nazale, volumul cavității nazale, diferența de zone și volume dintre jumătatea dreaptă și stângă a nasului. Capacitățile RHIN 2000 sunt îmbunătățite de un adaptor și stimulator controlat electronic pentru olfactometrie și un stimulator controlat electronic pentru efectuarea testelor de provocare alergică și testarea histaminei prin injectarea de substanțe adecvate.

Valoarea acestui dispozitiv constă în faptul că, cu ajutorul lui, este posibil să se determine cu exactitate parametrii spațiali cantitativi ai cavității nazale, să-i documenteze și să-i studieze în timp. În plus, instalația oferă oportunități ample pentru efectuarea de teste funcționale, determinarea eficacității medicamentelor utilizate și selecția lor individuală.

Examenul olfactiv (odorimetrie). Toate metodele de cercetare a mirosului sunt împărțite în calitative și cantitative. Se efectuează un studiu calitativ cu expunerea la substanțe mirositoare în imediata apropiere a uneia, apoi a celeilalte nari, timp în care pacientul este rugat să adulmece și să răspundă dacă simte vreun miros și, dacă îl simte, ce fel de miros îl miroase. este. În acest scop, următoarele soluții standard pot fi utilizate în ordinea crescătoare a mirosurilor:

Soluția nr. 1 – soluție de acid acetic 0,5% (miros slab).

Soluția nr. 2 – alcool de vin 70% (miros mediu puternic). Soluția nr. 3 – tinctură de valeriană (miros puternic).

Soluția nr. 4 – amoniac (miros foarte puternic).

Soluția nr. 5 – apă distilată (control).

Soluțiile standard de mai sus trebuie păstrate în sticle de sticlă cu dopuri măcinate, marcate cu numerele corespunzătoare. Persoana care este examinată închide o nară cu un deget și are voie să miroasă cealaltă jumătate a nasului din fiecare sticlă. La perceperea tuturor mirosurilor - simțul mirosului de gradul 1, mirosuri medii și mai puternice - simțul mirosului gradul 2, mirosuri puternice și super-puternice - simțul mirosului gradul 3. Atunci când este perceput doar mirosul de amoniac, se trage o concluzie despre absența funcției olfactive a nervului trigemen, deoarece amoniacul provoacă iritația ramurilor acestuia din urmă. Incapacitatea de a percepe mirosul de amoniac indică atât anosmia, cât și lipsa de excitabilitate a terminațiilor nervului trigemen. O sticlă de apă este folosită pentru a detecta disimularea.

Cercetarea cantitativă a funcției olfactive implică determinarea pragului de percepție și a pragului de recunoaștere. In acest scop se folosesc substante odorante cu actiune olfactiva, trigeminala si mixta. Principiul tehnicii este de a doza un volum de aer care contine substante mirositoare in concentratie constanta, sau de a creste treptat concentratia de substante mirositoare pana se obtine un prag de perceptie.

Metoda de cercetare cantitativă a simțului mirosului se numește olfactometrie, iar dispozitivele cu care se implementează această metodă se numesc olfactometru.

Endomicroscopie a nasului și a sinusurilor paranazale. Aceste metode sunt cele mai informative metode moderne de diagnostic folosind sisteme optice de inspecție vizuală, endoscoape rigide și flexibile cu diferite unghiuri de vizualizare și microscoape (Fig. 4,5).

Indicațiile pentru diagnosticul endoscopic sunt foarte largi: tulburări respiratorii nazale, scurgeri nazale, tulburări de miros, sângerări nazale recurente, tumori ale cavității nazale, etmoidita maxilară polipă, disfuncție a tubului auditiv, dureri de cap de origine necunoscută, examen preoperator și monitorizare postoperatorie a terapie, nevoia de documentare foto și video etc., i.e. aproape întregul spectru de patologie a cavității nazale și a sinusurilor paranazale. Cel mai des folosit lunetă finală este un endoscop rigid cu optică zero.

Fig.4. Rinoscoape (rigide).

Fig.5. Rinoscop (flexibil).

În timpul unei examinări endoscopice, este necesar să ne amintim principalele puncte de identificare și repere din cavitatea nazală, în primul rând conceptul « OCutiomehlanal LaOMPlex.” Acesta este spațiul format de procesul uncinat, vezica etmoidală, capătul anterior al cornetului mijlociu și septul nazal. În spațiul format din aceste structuri anatomice se deschide grupul anterior al sinusurilor paranazale, deci este o zonă cheie care determină starea grupului anterior al sinusurilor paranazale.

Examenul endoscopic al cavității nazale constă din trei puncte principale.

euetapa - vedere panoramică generală a vestibulului nazal și a meatului nazal comun. Endoscopul este apoi mutat de-a lungul fundului cavității nazale spre nazofaringe. Se evaluează starea membranei mucoase a cornetului inferior, uneori este posibil să se vadă gura canalului nazolacrimal; cu un sinus operat anterior se monitorizeaza anastomoza cu sinusul maxilar in pasajul nazal inferior. Odată cu avansarea în continuare a endoscopului în spate, se evaluează starea capetelor posterioare ale cornetului inferior, gura tubului auditiv, bolta nazofaringiană și prezența vegetațiilor adenoide.

IIetapa - Endoscopul este avansat de la vestibulul nasului spre cortinatul mijlociu. Se examinează turbinatul mijlociu și meatul mijlociu. Uneori este necesară subluxarea cornetului mijlociu în direcția medială. Se examinează procesul uncinat, bula etmoidală, fisura semilună, infundibul, prezența hiperplaziei mucoasei cornetului mijlociu și gradul de blocare a complexului ostiomeatal. Uneori este posibil să se diferențieze ieșirea sinusului sfenoid; deschiderea naturală a sinusului maxilar nu poate fi văzută, deoarece este de obicei ascunsă în spatele marginii libere a procesului uncinat.

IIIetapă– examinarea pasajului nazal superior și a fisurii olfactive. Uneori este posibil să se vizualizeze turbinatul superior și deschiderile excretoare ale grupurilor posterioare de celule ale labirintului etmoidal.

Pe lângă examinarea endoscopică a nasului și a sinusurilor paranazale, pot fi utilizate metode de examinare suplimentare pentru a clarifica natura și localizarea procesului patologic. Astfel, prezența bolilor inflamatorii ale pauzelor paranazale poate fi suspectată indirect prin palpare determinând prezența durerii în zona pereților anteriori ai sinusurilor maxilare și frontale. Durerea la palpare la locul de ieșire al ramurilor nervului trigemen indică nevrita sau nevralgie, care pot fi de natură secundară și depind de prezența unui proces educațional în sinusul corespunzător (de obicei, sinusul frontal). Date mai sigure cu privire la starea sinusurilor paranazale sunt furnizate prin diafanoscopie și metode de examinare cu raze X.

Diafanoscopie – o metodă de cercetare relativ simplă, destul de informativă, bazată pe o evaluare vizuală comparativă a intensității transiluminării sinusurilor paranazale. Diafanoscopia se efectuează într-o cameră complet întunecată. Un bec electric într-o carcasă metalică (diafanoscop) este introdus în gura pacientului strict de-a lungul planului mijlociu, apăsând-l pe palatul dur.

Când buzele pacientului se închid, puteți vedea cum ambele jumătăți ale feței sunt iluminate cu culoare roșie de aceeași intensitate. În cazurile în care există modificări ale sinusului maxilar sau etmoidian, partea corespunzătoare a feței va fi întunecată, pupila nu va străluci, iar pacientul nu va avea senzație în ochi pe partea afectată. În mod normal, pacientul experimentează o senzație de lumină în ambii ochi și ambele pupile vor fi roșii aprinse. În timpul diafanoscopiei sinusurilor frontale, o carcasă metalică cu un bec în interior este presată în colțul interior

Intensitatea transiluminării se observă prin peretele anterior al orbitei la rădăcina nasului (sinusul frontal este transiluminat prin peretele orbital). Intensitatea transiluminării se observă prin peretele anterior al sinusului frontal.

Ultrasonografia efectuate în raport cu sinusurile maxilare și frontale; Folosind această metodă, puteți stabili prezența aerului (normal), a lichidului, a îngroșării mucoasei sau a unei formațiuni dense (tumoare, polip, chist etc.) în sinus.

Dispozitivul utilizat pentru examinarea cu ultrasunete a SNP se numește „Sinusscan”. Principiul de funcționare se bazează pe iradierea cavității cu ultrasunete (300 kHz) și înregistrarea semnalului reflectat din formațiunile din calea fasciculului. Metoda se bazează pe proprietatea ultrasunetelor de a nu pătrunde prin aer, de a pătrunde bine prin medii lichide și de a se reflecta de la limitele mediilor cu densități diferite. Aceasta înseamnă că atunci când ultrasunetele trece prin straturi diferite de țesut, are loc o reflexie parțială de la fiecare interfață. După procesarea semnalului reflectat, dungile de indicație distanțate spațial sunt afișate pe un ecran special (afișaj), al cărui număr corespunde numărului de straturi ecogenice, iar distanța de pe afișaj față de banda zero (suprafața pielii) reflectă adâncimea fiecare strat.

Examinarea cu raze X a nasului și a sinusurilor paranazale. Examinarea de rutină cu raze X a nasului și a sinusurilor paranazale poate fi limitată la o singură proiecție (proiecție mento-nazală). Cu inflamația purulentă a sinusurilor paranazale, o radiografie dezvăluie umbrirea intensă a unuia dintre sinusuri sau a unui grup de ele. Dacă există exudat în sinusul maxilar sau frontal, se poate obține o linie de nivel orizontal al lichidului pe radiografie (radiografia trebuie efectuată cu pacientul în poziție verticală).

Radiografiile laterale ale oaselor nazale sunt utilizate pentru leziunile nazale pentru a determina fractura. Radiografiile arată oasele nasului extern formând spatele acestuia. În prezența unei fracturi, se observă prezența fisurilor și deplasarea fragmentelor osoase.

Pentru un diagnostic mai precis al bolilor inflamatorii ale sinusurilor paranazale, precum și ale tumorilor nasului și ale sinusurilor paranazale, se utilizează cu succes tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică (Fig. 4), care au capacități de rezoluție mult mai mari.

Fig.5. Tomografia computerizată a sinusurilor paranazale (normală):

a – proiecție coronară, b – proiecție axială.

Fig.4. Tomografia computerizată a sinusurilor paranazale

(în sinusul maxilar drept există o formațiune patologică de formă rotundă).

Puncția diagnostică a sinusului maxilar se efectuează prin pasajul nazal inferior sub conca inferioară în punctul său de atașare la o adâncime de 1,5-2 cm de capătul anterior.

Puncția este precedată de anestezie minuțioasă a mucoasei la locul puncției prin relubrifierea acesteia cu o soluție 10% de lidocaină cu adrenalină. Pasajul nazal mediu din zona anastomozei naturale a sinusului maxilar ar trebui, de asemenea, anemizat. Pentru puncția sinusală, se folosește un ac Kulikovsky special conceput pentru acest scop. În timpul unei puncție, după o oarecare rezistență, simți că acul se scufundă în sinus. Apoi, la presiune moderată, se injectează în sinus un lichid de spălare (soluție de furatsilin 1:5000 sau soluție salină 0,9%). Dacă există puroi în sinus, lichidul de spălat devine tulbure sau puroiul este amestecat cu acesta sub formă de bulgări separate. Dacă, cu o clătire suficientă, lichidul rămâne limpede tot timpul, rezultatul este considerat negativ.

Pentru a examina nasul și sinusurile paranazale, pentru determinarea microflorei se folosesc examene citologice și histologice și frotiuri.

La inspecție externă acordați atenție următoarelor caracteristici:
proprietăți ale pielii nasului și feței: densitate, turgescență, culoare, umflare, durere;
modificări vizibile ale formei cartilajului și structurilor osoase asociate patologiei congenitale sau dobândite: nas de șa, nas de cocoaș, nas lat sau scoliotic; consecințele precoce sau pe termen lung ale rănirii; umflare dureroasă cauzată de inflamație; umflare nedureroasă cauzată de infiltrarea tumorii;
formațiuni palpabile în structurile anatomice adiacente, de exemplu în regiunile frontale și zigomatice, în buza superioară, pleoapele superioare; proptoza, deplasarea globului ocular sau limitarea mișcării acestuia;
participarea aripilor nasului la respirație, de exemplu, retragere sau, dimpotrivă, inflație;
starea vestibulului nasului și a marginii anterioare a septului nazal, acoperișul vestibulului și interiorul cavității nazale, examinate la ridicarea vârfului nasului;
crepitarea și mobilitatea patologică a oaselor nazale;
durere de unde nervii ies de pe față;
sensibilitate la apăsarea pe frunte, boltă sau pomeți.

Punctele de ieșire ale nervilor cu semnificație clinică.
a - Regiunea occipitală: 1 - nervul occipital mic; 2 - nervul occipital mare,
b - Zona fetei: 3 - nervul supraorbital; 4 - nervul infraorbitar; 5 - nervul mental.

Se efectuează rinoscopie anterioară folosind un speculum nazal, o sursă de lumină puternică, un reflector frontal sau un far. Tehnica de utilizare a unui speculum nazal este prezentată în figura de mai jos. De obicei, la examinarea ambelor jumătăți ale nasului, oglinda este ținută în mâna stângă. În prezent, doar rinoscopia anterioară este considerată insuficientă, dar este primul pas în examinarea nasului.

Metodologie. Oglinda este introdusă în vestibulul nasului cu ramuri închise. Capătul oglinzii din vestibul este orientat oarecum lateral.

Ramuri planul nazalîn vestibul, acestea sunt depărtate și fixate de aripa nasului cu degetul arătător. La scoatere, oglinda este ținută ușor deschisă pentru a evita smulgerea vibriselor, care se pot prinde de fălcile închise. Mâna dreaptă este folosită pentru a da feței și capului poziția dorită.

Așa cum se arată în desen mai jos, capul pacientului la începutul examinării este orientat vertical, astfel încât direcția privirii medicului să fie paralelă cu suprafața podelei și de-a lungul conchei nazale inferioare și a meatului nazal inferior (poziția I). Dacă cavitatea nazală este largă, în această poziție puteți vedea coana și peretele posterior al nazofaringelui.

A inspecta partea superioară a cavității nazale, capul pacientului este ușor înclinat înapoi. Aceasta permite examinarea meatului mijlociu și a cornetului mijlociu, care sunt de importanță clinică (poziția II). Dacă înclini și mai mult capul pe spate, poți vedea fisura olfactivă.

La copii sugari și copii mici Este mai indicat să se efectueze rinoscopie anterioară nu folosind un specul nazal, ci folosind un otoscop.

Cu dreapta pozitia capului cu mana, care ține speculul nazal, puteți fixa simultan capul, eliberând astfel mâna dreaptă pentru a manipula instrumentele și a aspira secrețiile din cavitatea nazală.

a - Rinoscopia tradițională folosind un reflector frontal.
b - În prezent, utilizarea farurilor cu sursă de lumină rece a înlocuit în mare măsură reflectoarele frontale.

Notă. Mucoasa nazală este adesea umflată și limitează vederea cavității nazale. Prin urmare, în astfel de cazuri, membrana mucoasă este irigată cu un spray decongestionant și așteptați 10 minute, după care cavitatea nazală poate fi de obicei examinată cu succes.

La efectuarea rinoscopiei anterioare acordați atenție unor caracteristici precum:
cantitatea și natura secreției (mucoasă, purulentă), culoarea acesteia, prezența crustelor în cavitatea nazală:
locul de acumulare a secreției patologice;
umflarea cornetelor, îngustarea sau lărgirea căilor nazale;
proprietățile suprafeței mucoasei (inclusiv culoarea), cum ar fi dacă este umedă, uscată, netedă, keratinizată sau neuniformă;
poziția septului nazal, posibila deformare a acestuia;
locațiile vaselor mari (de exemplu, plexul lui Kisselbach);
pigmentare sau culoare neobișnuită a mucoasei nazale;
prezența țesutului patologic;
ulcerații și perforații;
corpuri străine.

Domeniu important din punct de vedere clinic meatul mijlociu poate fi restrânsă și, prin urmare, dificil de studiat. Poate fi examinat folosind speculul nazal lung al lui Killian după aplicarea preliminară a unei soluții de lidocaină (Xylocaină) sau a unei soluții 1% de pantocaină cu adăugarea unei soluții de adrenalină în proporție de 1:1000 la rata de 1 picătură pe 1. ml de soluție de anestezic local sau prin utilizarea unei soluții de lidocaină 5% sub formă de spray care conține 0,5% fenilefrină.

Gustav Killian a dezvoltat această oglindă pentru rinoscopie medială, deja în urmă cu 100 de ani realizând importanța peretelui lateral al cavității nazale în patogeneza leziunilor sale. Relativ recent, a fost introdusă în practica clinică metoda rinoscopiei anterioare cu ajutorul endoscopului nazal.

a Poziția I. b Poziția II.

Rinoscopia posterioară

Pe desen Mai jos este o metodă de examinare a nazofaringelui folosind o oglindă și o imagine combinată a acestei zone. Rinoscopia posterioară este utilizată pentru a examina partea posterioară a cavității nazale; coaele, capătul posterior al cornetelor și marginea posterioară a septului nazal, precum și nazofaringe (inclusiv acoperișul și gurile tuburilor auditive).

Endoscopie nazală, inclusiv examinarea nazofaringelui, a devenit acum o parte integrantă sau o examinare suplimentară atunci când se examinează un pacient cu o boală a organelor ORL. A înlocuit rinoscopia posterioară și poate fi acceptată ca metodă de cercetare de referință (standard de aur), permițând să se evalueze starea cavității nazale, indiferent de tratamentul ulterior.

Metodologie. Efectuarea rinoscopiei posterioare necesită o experiență considerabilă din partea medicului, precum și o bună comunicare cu pacientul. Folosind o spatulă plasată în mijlocul rădăcinii limbii, apăsați încet pe ea și deplasați-o în jos, mărind distanța dintre suprafața limbii, palatul moale și peretele posterior al faringelui. Încălziți suprafața de sticlă a unei oglinzi mici și verificați atingând mâna pentru a vedea dacă este prea fierbinte. Mâna liberă este folosită pentru a introduce speculul în spațiul dintre palatul moale și peretele din spate al faringelui.

Oglinda nu ar trebui atinge membrana mucoasă, altfel va provoca un reflex de gag. Dacă palatul moale rămâne tensionat, pacientul este rugat să inspire calm pe nas, pufnind sau spunând „ha” cu aspirația de a relaxa palatul moale și de a permite o examinare neobstrucționată a nazofaringelui. Prin deplasarea și înclinarea oglinzii în direcții diferite, ei examinează diferite părți ale nazofaringelui.

Vertical spate situat marginea septului nazal folosit ca ghid pentru identificarea structurilor anatomice normale. Dacă, din cauza reflexului de gag, nu este posibilă examinarea completă a nazofaringelui, examinarea poate fi efectuată cu succes prin aplicarea unei soluții de anestezie locală (de exemplu, soluție de lidocaină 1%) pe membrana mucoasă a nazofaringelui și în special pe cea moale. palat și peretele faringian posterior.

Dacă este imposibil de explorat nazofaringe Cu această metodă, se poate folosi un endoscop sau un retractor palatin (sau ambele), deși examenul endoscopic a înlocuit în mare măsură examinarea retractorului palatin.

La efectuarea rinoscopiei posterioare Ar trebui să acordați atenție următoarelor caracteristici:
permeabilitatea și lățimea coanelor;
forma capătului posterior al conchei nazale inferioare și medii;
prezența cicatricilor în nazofaringe și deformarea acestuia, de exemplu din cauza unei leziuni;
forma septului nazal posterior;
prezența polipilor;
forma ambelor guri ale tuburilor auditive și a fosei Rosenmüllerian (pungă faringiană);
posibilă obstrucție a nazofaringelui de către adenoizi mari la copii;
tumori nazofaringiene;
secreție patologică în coane;
proprietățile membranei mucoase a secțiunii posterioare și a nazofaringelui (umiditate, uscăciune, îngroșare, culoare.

CT utilizat pentru a evalua extinderea leziunilor sinusurilor paranazale la structurile anatomice adiacente, în special baza craniului, cavitatea craniană, spațiul retromaxilar și orbite. CT este folosit și pentru traumatisme; această metodă de cercetare este indispensabilă pentru diferenţierea structurilor osoase. RMN-ul îl completează și este mai informativ atunci când examinează țesuturile moi.