Recomandări clinice pentru pneumonie în spital. Orientări clinice pentru diagnosticul, tratamentul și prevenirea pneumoniei severe dobândite în comunitate la adulți

SOCIETATEA RESPIRATORIE RUSĂ

ASOCIAȚIA INTERREGIONALĂ DE MICROBIOLOGIE CLINICĂ ȘI CHIMIOTERAPIE ANTIMICROBIANĂ (IACMAC)

Pneumonia dobândită în comunitate la adulți: recomandări practice pentru diagnostic, tratament și prevenire

(Manual pentru medici)

A.G. Chuchalin1, A.I. Sinopalnikov2, R.S. Kozlov3, I.E. Tyurin2, S.A. Rachina3

1 Institutul de Cercetare de Pneumologie, Agenția Federală Medicală și Biologică a Rusiei, Moscova

2 GBOU DPO „Academia Medicală Rusă de Educație Postuniversitară” a Ministerului Sănătății al Rusiei, Moscova

3 Institutul de Cercetare a Chimioterapiei Antimicrobiene, Academia Medicală de Stat Smolensk, Ministerul Sănătății al Rusiei

LISTA ABREVIERI FOLOSITE

AMP - medicament antimicrobian ABT - medicament antibacterian VP - pneumonie dobândită în comunitate IHD - boală coronariană IVL - ventilație artificială CI - studiu clinic LS - medicament LF - formă de dozare

AINS - medicament antiinflamator nesteroidian

UTI - Unitatea de Terapie Intensivă

PRP - B. pneumothae rezistent la penicilină

PPP - B. pneumothae susceptibil la penicilină

VSH - viteza de sedimentare a eritrocitelor

BPOC - boală pulmonară obstructivă cronică

LISTA ABREVIERILOR LA MICROORGANISME

B. cepacia - Burkholderia cepacia Candida spp. - genul Candida

C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila spp. - genul Chlamydophila Enterobacteriaceae - familia Enterobacteriaceae Enterococcus spp. - genul Enterococcus

H. influenzae - Haemophilus influenzae

K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae

Klebsiella spp. - genul Klebsiella

L. pneumophila - Legionella pneumophila

Legionella spp. - genul Legionella

M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis

M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae

MSSA - Staphylococcus aureus sensibil la meticilină

MRSA - Staphylococcus aureus rezistent la meticilină

Mycoplasma spp. - genul Mycoplasma

Neisseria spp. - genul Neisseria

P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa

S. aureus - Staphylococcus aureus

Staphylococcus spp. - genul Staphylococcus

S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae

S. pyogenes - Streptococcus pyogenes

Pneumonia dobândită în comunitate (PAC) este una dintre cele mai frecvente boli la om și este una dintre principalele cauze de deces prin boli infecțioase. Până în prezent, au fost acumulate suficiente date pentru a elabora recomandări naționale pentru managementul pacienților cu NAC. Scopul principal al recomandărilor clinice este acela de a îmbunătăți diagnosticul și calitatea tratamentului pacienților cu NAC în ambulatoriu și asistență medicală.

Recomandările elaborate se adresează în primul rând medicilor generalişti şi pneumologilor din clinici şi spitale, resuscitatorilor, farmacologilor clinicieni, cadrelor didactice din universităţile de medicină şi pot fi, de asemenea, de interes pentru medicii de alte specialităţi. Recomandările clinice pot servi drept bază pentru dezvoltarea standardelor de îngrijire medicală la nivel federal și regional.

Recomandările practice se concentrează pe problemele de diagnostic și terapie antibacteriană a CAP la adulți. În același timp, probleme atât de importante precum CAP la pacienții cu defecte imune severe (infecție HIV, cancer etc.), tratamentul restaurator și reabilitarea pacienților care au suferit CAP etc., care, conform autorilor, depășeau domeniul de aplicare al recomandărilor.ar trebui să facă obiectul unei discuţii separate.

Autorii recomandărilor au făcut o încercare de a evalua critic validitatea diferitelor abordări ale diagnosticului și tratamentului CAP din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi. În acest scop, toate recomandările prezentate au fost clasificate în funcție de nivelul de evidență. Această abordare pare strict justificată pentru dezvoltarea unui algoritm pentru diagnosticarea și examinarea pacienților cu NAC. Cu toate acestea, au apărut unele probleme cu determinarea nivelurilor de dovezi pentru recomandările pentru terapia cu antibiotice. Este foarte dificil să se aplice corect niveluri de dovezi la alegerea antibioticelor. Acest lucru se datorează faptului că majoritatea studiilor clinice randomizate cu antibiotice sunt efectuate înainte de administrare.

utilizare limitată atunci când nivelul de rezistență la acestea este minim. În plus, trebuie luate în considerare caracteristicile regionale ale rezistenței. Prin urmare, nu este întotdeauna posibilă extinderea în Rusia a datelor studiilor efectuate în alte țări. Autorilor li se pare că recomandările pentru alegerea antibioticelor ar trebui să se bazeze pe opinia experților (categoria de dovezi D), dar să ia în considerare datele locale privind nivelul rezistenței la antibiotice.

Aceste recomandări sunt rezultatul unei opinii consensuale a experților, elaborată pe baza unei analize amănunțite a tuturor studiilor publicate în ultimii 15 ani în acest domeniu în literatura națională și străină, inclusiv numeroase recomandări străine pentru managementul pacienților adulți cu CAP: recomandări ale Societății Toracice Britanice (BTS, 2004, 2009 gg.), Societății Europene de Respirație (ERS, 2005), recomandări de consens ale Societății de Boli Infecțioase din America și ale Societății Toracice Americane (IDSA/ATS, 2007).

Prima ediție a recomandărilor naționale de consens pentru gestionarea pacienților adulți cu CAP, pregătită de experți de la Societatea Rusă de Respirație, Asociația Interregională pentru Microbiologie Clinică și Chimioterapie Antimicrobiană (IACMAC) și Alianța Chimioterapeuților Clinici și Microbiologilor, a fost publicată în 2003. Cu toate acestea, autorii recomandărilor au fost clar conștienți de faptul că, din cauza schimbării rapide a ideilor despre CAP (aprofundarea și extinderea ideilor moderne despre epidemiologia infecțiilor respiratorii, apariția unor noi metode de diagnosticare etc.), este necesar să se revizuiască și să se revizuiască în mod regulat actualizați acest document.

A doua ediție, publicată în 2006, a inclus o descriere mai detaliată a datelor rusești privind epidemiologia CAP, date noi privind rezistența agenților patogeni respiratori cheie (Streptococcus pneumoniae și Haemophilus influenzae) în Rusia, secțiuni extinse și actualizate despre etiologie, diagnostic și terapia antibacteriană a CAP, precum și noi capitole dedicate analizei practicii reale în tratamentul CAP în Federația Rusă.

dovada

A Studii randomizate controlate Dovezile se bazează pe studii randomizate bine concepute, efectuate pe un număr suficient de pacienți pentru a obține rezultate fiabile. Poate fi recomandat în mod rezonabil pentru utilizare pe scară largă.

B Studii randomizate controlate Dovezile se bazează pe studii randomizate controlate, dar numărul de pacienți incluși este insuficient pentru o analiză statistică fiabilă. Recomandările pot fi generalizabile la o populație limitată.

C Studii clinice nerandomizate Dovezile se bazează pe studii clinice nerandomizate sau studii efectuate pe un număr limitat de pacienţi.

D Opinia experților Dovezile se bazează pe consensul dezvoltat de un grup de experți cu privire la o anumită problemă.

A treia ediție prezentată a recomandărilor, pe lângă actualizarea tradițională a secțiunilor privind epidemiologia CAP în Federația Rusă, rezistența la antibiotice a celor mai relevanți agenți patogeni și practica de gestionare a pacienților cu CAP, include rezultatele studiilor de etiologie. a CAP în Federația Rusă la pacienții internați. A apărut o nouă secțiune dedicată diagnosticului cu raze X al VP.

I. EPIDEMIOLOGIE

Pneumonia comunitară este una dintre cele mai frecvente boli infecțioase acute. Conform statisticilor oficiale (Institutul Central de Cercetare pentru Organizarea și Informatizarea Sănătății din Roszdrav), în 2006, în Federația Rusă au fost înregistrate 591.493 de cazuri de boală, ceea ce a însumat 4,14%; la persoanele cu vârsta >18 ani, incidența a fost de 3,44%. Cea mai mare incidență a pneumoniei în rândul adulților a fost observată în Districtul Federal Siberian și Nord-Vest (4,18 și, respectiv, 3,69%), cea mai scăzută în Districtul Federal Central (3,07%).

Este evident, însă, că aceste cifre nu reflectă adevărata incidență a CAP în Rusia, care, conform calculelor, ajunge la 14-15%, iar numărul total de pacienți depășește anual 1,5 milioane de oameni. În anumite categorii, rata de incidență a CAP se dovedește a fi semnificativ mai mare decât datele din toată Rusia. Astfel, în special, incidența CAP în rândul personalului militar înrolat în 2008 a fost în medie de 29,6%.

Conform studiilor epidemiologice din străinătate, incidența PAC la adulți (>18 ani) variază într-o gamă largă: la persoanele tinere și de vârstă mijlocie este de 1-11,6%; la grupele de vârstă mai în vârstă - 25-44%. Pe parcursul anului, numărul total de pacienți adulți (>18 ani) cu CAP în 5 țări europene (Marea Britanie, Franța, Italia, Germania, Spania) depășește 3 milioane de persoane.

În Statele Unite, peste 5 milioane de cazuri de CAP sunt diagnosticate anual, dintre care peste 1,2 milioane de cazuri necesită spitalizare. Dintre acestea din urmă, peste 60 de mii de oameni mor direct din CAP. Potrivit Ministerului Sănătății din Rusia, în 2006, în țara noastră, în rândul persoanelor cu vârsta > 18 ani, 38.970 de persoane au murit din cauza pneumoniei, ceea ce a însumat 27,3 la 100.000 de locuitori.

Mortalitatea cu CAP este cea mai scăzută (1-3%) la persoanele tinere și de vârstă mijlocie fără boli concomitente. Dimpotrivă, la pacienții cu vârsta peste 60 de ani cu patologie concomitentă gravă (BPOC, neoplasme maligne, alcoolism, diabet zaharat, afecțiuni renale și hepatice, aparat cardiovascular etc.), precum și în cazurile de CAP severă (infiltrație multilobară, bacteriemie secundară, frecvență respiratorie >30/min, hipotensiune arterială, insuficiență renală acută), această cifră ajunge la 15-30%.

O analiză a datelor rusești din anumite regiuni arată că cea mai mare mortalitate din cauza PAC se înregistrează în rândul bărbaților în vârstă de muncă.

Factorii de risc pentru deces în CAP, inclusiv date din anamneză, teste fizice și de laborator, sunt prezentați în tabel. 1. Unul dintre factorii de risc tipici pentru deces la noi în țară este și prezentarea tardivă a pacienților pentru ajutor medical.

Tabelul 1. Probabilitatea decesului la pacienții cu CAP în funcție de istoricul medical, examenul fizic și parametrii de laborator

Criteriul de studiu Raportul de cote

Demografie - sex masculin 1,3 (1,2-1,4)

Antecedente de boală actuală - hipotermie - modificarea stării mentale - dificultăți de respirație 0,4 (0,2-0,7) 2,0 (1,7-2,3) 2,9 (1,9-3,8)

Boli concomitente - insuficiență cardiacă cronică - stări de imunodeficiență - diabet zaharat - boală coronariană - boli oncologice - boli neurologice - boli de rinichi 2,4 (2,2-2,5) 1,6 (1,3-1,8) 1,2 (1 ,1-1,4) 1,5 (1,3-1,6) ) 2,7 (2,5-2,9) 4,4 (3,8-4,9) 2,7 (2,5-2,9)

Examenul fizic - tahipnee (RR >28/min) - hipotermie (1 corp<37 С) - гипотензия (СД <100 мм Н$ 2.5 (2,2-2,8) 2.6 (2,1-3,2) 5,4 (5,0-5,9)

Analize de laborator - azot ureic din sânge (>7,14 mmol/l) - leucopenie (<4х109/л) - лейкоцитоз (>10x109/l) - hipoxemie (Pa02<50 мм Нй) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2,7 (2,3-3,0) 5,1 (3,8-6,4) 4.1 (3,5-4,8) 2.2 (1,8-2,7) 3,1 (1,9-5,1)

II. DEFINIȚIE ȘI CLASIFICARE

Pneumonia este un grup de boli infecțioase acute (în principal bacteriene), diferite ca etiologie, patogeneză și caracteristici morfologice, caracterizate prin afectarea focală a părților respiratorii ale plămânilor cu prezența obligatorie a exsudației intra-alveolare.

Întrucât CAP este o boală infecțioasă acută, definiția termenului „acut” înainte de diagnosticul de „pneumonie” este inutilă, mai ales că diagnosticul de „pneumonie cronică” nu este justificat patogenetic, iar termenul corespunzător este depășit.

În Clasificarea internațională a bolilor, leziunilor și cauzelor decesului, a X-a revizuire (ICD-X, 1992), CAP este clar separată de alte boli pulmonare inflamatorii focale de origine neinfecțioasă. Astfel, de la rubrica „Pneumonie” se numără bolile cauzate de factori fizici (pneumonie prin radiații) sau chimici (pneumonie pe benzină), precum și cele care prezintă o alergie („pneumonie eozinofilă”) sau vasculare (infarct pulmonar prin tromboză). exclus.

Tabelul 2. Clasificarea pneumoniei în conformitate cu Clasificarea internațională a bolilor, leziunilor și cauzelor decesului, revizuirea X (1992)

J13 Pneumonie cauzată de Streptococcus pneumoniae

J14 Pneumonie cauzată de Haemophilus influenzae

J15 Pneumonie bacteriană, neclasificată în altă parte (exclude: pneumonia cauzată de Chlamydia spp. - J16.0 și boala legionară - A48.1)

J15.0 Pneumonie cauzată de Klebsiella pneumoniae

J5.1 Pneumonie cauzată de Pseudomonas spp.

J15.2 Pneumonie cauzată de Staphylococcus spp.

J15.3 Pneumonie cauzată de streptococi de grup B

J15.4 Pneumonie cauzată de alți streptococi

J15.5 Pneumonie cauzată de Escherichia coli

J15.6 Pneumonie cauzată de alte bacterii aerobe gram-negative

J15.7 Pneumonie cauzată de Mycoplasma pneumoniae

J15.8 Alte pneumonii bacteriene

J15.9 Pneumonie bacteriană de etiologie neprecizată

J16 Pneumonie cauzată de agenți patogeni neclasificați în altă parte (exclus: psitacoză - A70, pneumonie cu Pneumocystis - B59)

J16.0 Pneumonie cauzată de Chlamydia spp.

J16.8 Pneumonie datorată altor agenți patogeni identificați

J17* Pneumonie în boli clasificate în altă parte

J17.0* Pneumonie în boli de natură bacteriană, clasificate la alte poziții (pneumonie în: actinomicoză - A42.0, antrax - A22.1, gonoree - A54.8, nocardioză - A43.0, salmoneloză - A022.2, tularemie - A721.2, tifoidă - A031.0, tuse convulsivă - A37.0)

J17.1* Pneumonie în boli virale clasificate la alte poziții (pneumonie în: boala citomegalovirusului - B25.0, rujeola - B05.2, rubeola - B06.8, varicela - B01.2)

J17.2* Pneumonie datorată micozelor

J17.8* Pneumonie în boli clasificate la alte poziții (pneumonie la: psitacoză - A70, febră Q - A78, reumatismă acută - A100, spirochitoză - A69.8)

J18 Pneumonie fără precizarea agentului patogen

* Pneumonia este indicată pentru bolile clasificate la alte poziții și neincluse la rubrica „Pneumonie”.

embolie a ramurilor arterei pulmonare) origine. Procesele inflamatorii din plămâni într-un număr de boli foarte contagioase cauzate de agenți patogeni obligatorii de natură bacteriană sau virală sunt luate în considerare în cadrul formelor nosologice relevante (febră Q, ciuma, febră tifoidă, rujeolă, rubeolă, gripă etc.) și sunt, de asemenea, excluși din categoria „Pneumonie” .

Nu există nicio îndoială că clasificarea care reflectă cel mai pe deplin caracteristicile evoluției pneumoniei și permite justificarea terapiei etiotrope ar trebui să fie construită conform principiului etiologic. Acest principiu stă la baza clasificării pneumoniei prezentată în ICD-X (Tabelul 2).

Cu toate acestea, lipsa conținutului de informații și durata semnificativă a studiilor microbiologice tradiționale (absența unei tuse productive la 20-30% dintre pacienți, imposibilitatea izolării agenților patogeni intracelulari folosind abordări standard de diagnosticare, identificarea agentului patogen numai după 48- 72 de ore de la momentul obținerii materialului, dificultăți în a face distincția între „microbul martor” ” și „microbul patogen”, o practică comună de a lua medicamente antibacteriene înainte de a solicita ajutor medical) sunt motivul absenței unui diagnostic etiologic la 50 de ore. -70% dintre pacienți, ceea ce face imposibilă utilizarea pe scară largă a clasificării etiologice a CAP.

În prezent, cea mai răspândită clasificare, ținând cont de condițiile în care s-a dezvoltat boala; se propune, de asemenea, să se țină cont de particularitățile infecției țesutului pulmonar și de starea reactivității imunologice a pacientului (Tabelul 3). Această abordare face posibilă prezicerea etiologiei bolii cu un grad semnificativ de probabilitate.

Din punct de vedere practic, cea mai semnificativă este împărțirea pneumoniei în dobândite comunitare și nosocomială. Trebuie subliniat că o astfel de diviziune nu are nimic de-a face cu severitatea bolii; principalul criteriu de diferențiere este mediul în care s-a dezvoltat pneumonia.

Recent, pneumonia asociată cu furnizarea de îngrijiri medicale (pneumonia asociată asistenței medicale) a devenit un grup separat. Această categorie, de exemplu, include pneumonia la persoanele care trăiesc în aziluri de bătrâni sau în alte instituții de îngrijire pe termen lung. În funcție de condițiile apariției lor, ele pot fi considerate dobândite în comunitate, dar ele, de regulă, diferă de acestea din urmă prin structura agenților patogeni și profilul rezistenței lor la antibiotice.

CAP ar trebui înțeles ca o boală acută care a apărut într-un cadru comunitar, de exemplu. afara spitalului sau mai târziu de 4 săptămâni de la externare, sau diagnosticat în primele 48 de ore după internare, sau dezvoltat la un pacient care nu a fost într-un azil de bătrâni/unitate de îngrijire de lungă durată mai mult de 14 zile, care este însoțit de simptome de infecție a căilor respiratorii inferioare;

Tabelul 3. Clasificarea pneumoniei (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006; astfel cum a fost modificat)

Pneumonie dobândită în comunitate Pneumonie nosocomială asociată cu furnizarea de

îngrijiri medicale pentru pneumonie

I. Tipic (la pacienții cu I. de fapt nozocomială pronunțată- I. Pneumonie la locuitorii caselor

tulburări de imunitate): pneumonie la vârstnici

A. bacteriene; II. Fan-asociat II. Alte categorii de pacienti:

b. virale; pneumonie de baie a. terapie antibacteriană

V. fungice; III. Nosocomial în ultimele 3 luni;

d. micobacterian; pneumonie la pacienți b. spitalizare (din orice motiv) în acelea

II. La pacienţii cu tulburări imunologice severe: c. stați în alte instituții

Niteta: a. la beneficiarii de îngrijire pe termen lung;

A. sindromul imunodeficienței dobândite al organelor donatoare; d. dializa cronica >30 de zile;

(SIDA); b. la pacienti, d. tratarea suprafetei plagii

b. alte boli/afecțiuni patologice primite la domiciliu;

III. Pneumonie de aspirație/abces pulmonar terapie citostatică e. stări de imunodeficiență/

boli.

căi ale corpului (febră, tuse, producție de spută, posibil purulentă, durere în piept, dificultăți de respirație) și semne radiologice ale modificărilor „proaspete” focal infiltrative în plămâni în absența unei alternative de diagnostic evidente.

III. PATOGENEZĂ

Protecția antiinfecțioasă a tractului respirator inferior se realizează prin factori mecanici (filtrare aerodinamică, ramificare a bronhiilor, epiglotă, tuse și strănut, mișcări oscilatorii ale cililor epiteliului ciliat), precum și mecanisme de imunitate nespecifică și specifică. . Motivele dezvoltării reacției inflamatorii pot fi fie o scădere a eficacității mecanismelor de protecție ale macroorganismului, fie o doză masivă de microorganisme și/sau virulența crescută a acestora.

Există 4 mecanisme patogenetice care determină dezvoltarea CAP cu frecvențe diferite:

■ aspirarea secreţiilor orofaringiene;

■ inhalarea de aerosoli care conţin microorganisme;

■ răspândirea hematogenă a microorganismelor dintr-o sursă extrapulmonară de infecţie (endocardită cu afectare a valvei tricuspide, tromboflebită septică);

■ răspândirea directă a infecției de la organele afectate vecine (de exemplu, cu un abces hepatic) sau ca urmare a infecției din răni penetrante ale toracelui.

Trebuie remarcat faptul că primele două dintre mecanismele de mai sus sunt principalele.

Aspirația conținutului orofaringian este principala cale de infecție a părților respiratorii ale plămânilor și principalul mecanism patogenetic pentru dezvoltarea CAP. În condiții normale, o serie de microorganisme, precum Streptococcus pneumoniae, pot coloniza orofaringe, dar tractul respirator inferior rămâne steril. Microaspirația secrețiilor orofaringiene este un fenomen fiziologic observat la aproape jumătate dintre indivizii sănătoși, în principal în timpul somnului. Cu toate acestea, reflexul tusei, mucocili-

clearance-ul ariei, activitatea antibacteriană a macrofagelor alveolare și imunoglobulinele secretoare asigură eliminarea secrețiilor infectate din tractul respirator inferior și sterilitatea acestora.

Când mecanismele de „autocurățare” a arborelui traheobronșic sunt deteriorate, de exemplu, în timpul unei infecții respiratorii virale, când funcția cililor epiteliului bronșic este perturbată și activitatea fagocitară a macrofagelor alveolare este redusă, sunt condiții favorabile. creat pentru dezvoltarea PAC. În unele cazuri, un factor patogenetic independent poate fi doza masivă de microorganisme sau pătrunderea chiar și a unor singure microorganisme extrem de virulente în secțiunile respiratorii ale plămânilor.

Inhalarea aerosolului microbian este o cale de dezvoltare a CAP mai puțin observată. Joacă un rol major în infectarea tractului respirator inferior cu agenți patogeni obligatorii, cum ar fi Legionella spp. De și mai puțină importanță (din punct de vedere al frecvenței de apariție) este hematogena (de exemplu, Staphylococcus spp.) și răspândirea directă a agentului patogen de la sursa de infecție.

Luând în considerare caracteristicile descrise ale patogenezei CAP, este evident că etiologia sa în marea majoritate a cazurilor este asociată cu microflora tractului respirator superior, a cărei compoziție depinde de mediul extern, vârsta pacientului și generalul. sănătate.

IV. ETIOLOGIE

Etiologia CAP este direct legată de microflora normală care colonizează tractul respirator superior. Dintre numeroasele microorganisme, doar câteva care au virulență crescută sunt capabile să provoace o reacție inflamatorie atunci când intră în tractul respirator inferior. Acești agenți patogeni includ, în primul rând, pneumococul (Streptococcus pneumoniae) - 30-50% din cazuri.

Așa-numitele microorganisme atipice, care reprezintă în total 8 până la 30% din cazurile de boală, au o importanță semnificativă în etiologia PAC:

Chlamydophila pneumoniae;

Mycoplasma pneumoniae;

Legionella pneumophila.

Agentii patogeni rari (3-5%) ai CAP includ:

Haemophilus influenzae;

Staphylococcus aureus;

Klebsiella pneumoniae și chiar mai rar - alte enterobacterii.

În cazuri foarte rare, CAP poate fi cauzată de Pseudomonas aeruginosa (la pacienții cu fibroză chistică, în prezența bronșiectaziei).

Este important de subliniat că deseori este detectată infecția mixtă sau concomitentă la pacienții adulți cu NAC. De exemplu, la aproape fiecare al doilea pacient cu etiologie pneumococică a bolii, este posibilă detectarea simultană a semnelor serologice de micoplasmă activă sau infecții cu chlamydia.

Printre alți agenți cauzali ai CAP, sunt adesea menționate virusurile respiratorii (virusurile gripale de tip A și B, paragripa, adenovirus și virusul sincițial respirator), dar în realitate rareori cauzează leziuni directe ale părților respiratorii ale plămânilor. Infecțiile respiratorii virale, și în special gripa epidemică, sunt cu siguranță considerate ca un factor de risc principal pentru pneumonie, fiind un fel de „conductor” al infecției bacteriene. Cu toate acestea, modificările patologice ale țesutului pulmonar cauzate de viruși nu ar trebui să fie numite pneumonie și, în plus, trebuie să fie clar distinse de aceasta, deoarece abordarea tratamentului acestor două afecțiuni este fundamental diferită. Din acest punct de vedere, termenul comun „pneumonie viral-bacteriană” nu pare pe deplin adecvat, deoarece pneumonia bacteriană în sine este diferită calitativ de leziunile pulmonare virale cel mai adesea interstițiale.

Trebuie amintit că CAP poate fi asociată cu agenți patogeni noi, necunoscuți anterior, care provoacă focare ale bolii. Agenții cauzali ai CAP identificați în ultimii ani includ coronavirusul asociat SARS, virusul gripei aviare și metapneumovirusul.

Pentru unele microorganisme, dezvoltarea inflamației bronhopulmonare este necaracteristică. Izolarea lor de spută indică cel mai probabil contaminarea materialului de către flora tractului respirator superior, și nu semnificația etiologică a acestor microbi. Astfel de microorganisme includ:

Streptococcus viridans;

Staphylococcus epidermidis și alți stafilococi coagulazo negativi;

Enterococcus spp.;

Neisseria spp.;

Structura etiologică a CAP poate varia în funcție de vârsta pacienților, de severitatea bolii și de prezența patologiei concomitente. La pacienţii internaţi în secţia terapeutică, pneumococii predomină în etiologia NAC, M. pneumoniae şi C. pneumoniae reprezintă împreună aproximativ 25%. Dimpotrivă, acestea din urmă nu sunt semnificative în etio-

logica CAP severă care necesită tratament în unitatea de terapie intensivă (UTI); totodată, la această categorie de pacienţi, rolul Legionella spp., precum şi S. aureus şi enterobacterii gram-negative, creşte (Tabelul 4).

Tabel 4. Etiologia NAC în funcție de severitatea bolii (în%)

Microorganisme Ambulatori Pacienți spitalizați

la secția terapeutică din UTI

S. pneumoniae 5 17,3 21

H. influenzae 2,3 6,6 -

S. aureus - 2,9 7,4

M. pneumoniae 24 13,7 -

C. pneumoniae 10,1 -

L. pneumophila - 1,3 5,8

Bacteriile aerobe gram-negative 4.1 8.8

Etiologie nedeterminată 48 Fără date 35.6

Agenții cheie cauzali ai CAP la pacienții tineri fără boli concomitente (personal militar) cu o evoluție ușoară a bolii, conform unui studiu rusesc, sunt pneumococii, microorganismele „atipice” și combinațiile lor (Fig. 1).

S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae

C. pneumoniae + M. pneumoniae

S. pneumoniae + C. pneumoniae + M. pneumoniae

Orez. 1. Etiologia CAP la pacienţii tineri

Alte K. pneumoniae

H. influenzae + S. aureus

C. pneumoniae + H. influenzae + M. pneumoniae

L. pneumophila C. pneumoniae M. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae

Enterococcus spp. + K. pneumoniae

E. coli + P. pneumoniae

H. influenzae + S. pneumoniae + K. pneumoniae

5 10 15 20 25 30 35

Orez. 2. Structura agenților patogeni ai CAP non-severă la pacienții adulți internați (%, n=109)

Orez. 3. Structura agenților patogeni care cauzează NAC severă la pacienții adulți internați (%, n=17)

Un alt studiu rus a examinat structura agenților patogeni bacterieni ai CAP la pacienții adulți internați în spitale multidisciplinare folosind metode bacteriologice standard și PCR (pentru detectarea ADN-ului C. pneumoniae, M. pneumoniae și L. pneumophila). Materialul pentru studiu a fost probe respiratorii (sputa, lichid BAL), sângele a fost examinat suplimentar la pacienții cu CAP severă, iar în cazurile fatale a fost folosit material de autopsie.

Diagnosticul etiologic a fost stabilit în 42,7% din cazuri, cel mai des au fost depistate M. pneumoniae, H. influenzae și S. pneumoniae, care au reprezentat 77,9% din cazurile de pneumonie de etiologie stabilită (sub formă de monocultură și asociații). Structura agenților patogeni CAP, ținând cont de gradul de severitate, este prezentată în Fig. 2 și 3.

Mortalitatea în CAP în funcție de agentul patogen este prezentată în Tabel. 5. Cea mai mare rată a mortalității se observă în CAP cauzată de S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.

În timpul unui studiu pilot rusesc asupra etiologiei CAP fatale (materialul de autopsie a servit ca material pentru studiu), s-a arătat că agenții patogeni cel mai frecvent detectați în această categorie de pacienți au fost K. pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae și H. influenzae (31,4; 28,6; 12,9 și respectiv 11,4% din toate tulpinile izolate).

Tabelul 5. Mortalitatea în CAP

Mortalitatea agentilor patogeni, %

S. pneumoniae 12.3

H. influenzae 7.4

M. pneumoniae 1.4

Legionella spp. 14.7

K. pneumoniae 35.7

C. pneumoniae 9.8

Din punct de vedere practic, este recomandabil să se identifice grupuri de pacienți cu NAC, ținând cont de patologia concomitentă (BPOC, diabet zaharat, insuficiență cardiacă congestivă, boli cerebrovasculare, boli difuze ale ficatului, rinichi cu afectare a funcției, alcoolism cronic, etc.), terapia antibacteriană anterioară (administrarea de antibiotice sistemice timp de >2 zile consecutive în ultimele 3 luni) și severitatea bolii. Între aceste grupuri pot exista diferențe nu numai în structura etiologică, prevalența tulpinilor rezistente la medicamente ale unor tipuri cunoscute de agenți patogeni, dar și în prognostic (Tabelul 6).

Tabelul 6. Grupuri de pacienți cu CAP și agenți cauzali probabili ai bolii

Caracteristicile pacienţilor Locul tratamentului Agenţi patogeni probabili

CAP neseveră la persoanele fără boli concomitente care nu au luat agenți antimicrobieni în ultimele 3 luni Posibilitate de tratament în ambulatoriu (din punct de vedere medical) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae

CAP non-severă la persoanele cu boli concomitente și/sau care au luat medicamente antimicrobiene în ultimele 3 luni Posibilitate de tratament în regim ambulatoriu (din punct de vedere medical) S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

CAP non-sever Tratament în spital: secția spitalului general S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

CAP severă Tratament în spital: unitate de terapie intensivă S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae

Tabelul 7. Dinamica rezistenței S. pneumoniae la AMP în Federația Rusă (conform studiului multicentric PeGAS I-III, 1999-2009)

V. REZISTENTA PRINCIPALILOR PATOGI LA AMP

O problemă importantă în prezent este răspândirea tulpinilor cu sensibilitate redusă la penicilină printre pneumococi. În unele țări, rezistența pneumococilor la penicilină ajunge la 60%, iar mulți dintre ei sunt rezistenți la 3 clase de antibiotice sau mai mult. Astfel de tulpini de pneumococi sunt numite multirezistente.

Rezistența pneumococilor la penicilină este de obicei combinată cu rezistența la cefalosporine de prima și a doua generație, tetracicline și co-trimoxazol. În același timp, rămân active cefalosporinele de generația III-IV (cu excepția ceftazidimei), fluorochinolonele respiratorii, vancomicina și linezolid.

Datele privind monitorizarea rezistenței tulpinilor clinice de S. pneumoniae în Federația Rusă, ca parte a studiului multicentric PeGAS-III, sunt prezentate în tabel. 7. După cum arată studiul, nivelul de rezistență al pneumococilor la penicilină în țara noastră rămâne stabil și nu depășește 10%, în timp ce în majoritatea cazurilor sunt identificate tulpini moderat rezistente. Toți pneumococii rezistenți la penicilină (PRP) rămân sensibili la amoxicilină și amoxicilină/clavulanat, rezistența la ceftriaxonă este de 2,8%.

Rezistența S. pneumoniae la macrolide nu depășește 10%, totuși, în timp se constată o ușoară creștere a proporției tulpinilor insensibile la macrolide.

Antibiotic 1999- 2004- 2006-

2003 2005 2009

(n=791) (n=913) (n=715)

U/R, % R, % U/R, % R, % U/R, % R, %

Penicilina 7,8 1,9 6,9 1,2 9,1 2,1

Amoxicilină 0 0,1 0 0,3 0,4 0

Amoxicilină/clavulanat 0 0 0 0,3 0,4 0

Ceftriaxonă/cefotaximă 1,4 0,4 ​​0,9 1,1 0,4 0,6

Cefixim - - - - 2,2 4,6

Ceftibuten - - - - 6,2 6,7

Ertapenem - - - - 0 0

Eritromicină 0,1 8,1 0,2 6,4 1,0 3,6

Azitromicină 0,5 7,6 0,2 6,2 0,9 6,4

Claritromicină 0,5 7,5 0,3 6,1 1,6 5,7

Jozamicină - - - - 1,1 4,1

Acetat de midecamicină 0,5 3,3 0,4 3,9 0,6 6,0

Spiramicină 1,0 1,0 0,9 3,6 1,0 5,3

Clindamicina 0,1 2,8 0 3,6 0,2 4,3

Levofloxacină 0 0 0 0,1 0 0

Moxifloxacină 0,3 0 0,1 0 0 0

Gemifloxacin - - - - 0 0

Ciprofloxacin - - - - 6,4 1,4

Tetraciclină 2,4 24,9 4,8 24,8 3,1 21,5

Co-trimoxazol 26,3 5,4 29,1 11,8 22,4 16,6

Cloramfenicol 0 7,7 0 5,9 0 7,1

Vancomicină 0 0 0 0 0 0

Notă. U/R - tulpini moderat rezistente; R - tulpini rezistente.

pneumococi, precum și o creștere a rezistenței lor la clindamicină, care poate indica o schimbare a fenotipului de rezistență predominant în Federația Rusă în favoarea unei distribuții mai largi a mecanismului de modificare a țintei de acțiune - metilarea ribozomului (fenotip MLS) .

Fluorochinolonele respiratorii (levofloxacină, moxifloxacină, gemifloxacină), vancomicina și ertapenemul rămân foarte active împotriva S. pneumoniae.

Trebuie remarcat faptul că pneumococii rămân la un nivel ridicat de rezistență la tetraciclină și co-trimoxazol, în ciuda unei reduceri semnificative a utilizării lor pentru infecțiile respiratorii în practica ambulatorie.

Principalul mecanism de rezistență al H. influenzae este asociat cu producerea de ß-lactamaze care hidrolizează aminopenicilinele. Cu toate acestea, după cum arată studiul PeGAS II, nivelul de rezistență la aminopeniciline în rândul tulpinilor clinice de H. influenzae din Federația Rusă în 2003-2005. co-

Tabelul 8. Rezistența H. influenzae la agenții antimicrobieni în Federația Rusă (n=258) (conform studiului multicentric PeGAS II, 2004-2005)

Antibiotic U/R, % R, %

Ampicilină 4,6 0,8

Amoxicilină/clavulanat 0 0

Cefotaxima 0 0

Imipenem 0 0

Ciprofloxacin 0 0

Levofloxacină 0 0

Tetraciclină 2.7 2.3

Co-trimoxazol 17,4 12,4

Cloramfenicol 4,3 0,4

Notă. U/R - moderat rezistent; R - rezistent.

pune 5,4%. Nu au fost identificate tulpini rezistente la amoxicilină/clavulanat, cefalosporine de generația a treia (ceftriaxonă), carbapeneme sau fluorochinolone (Tabelul 8). Rezistența la tetraciclină a fost de 5,0%. Cel mai înalt nivel de rezistență a H. influenzae a fost observat la co-trimoxazol (29,8% din tulpinile non-susceptibile).

VI. SIMPTOME SI SEMNE CLINICE SI RADIOLOGICE

Diagnostic clinic

În general, semnele și simptomele clinice cheie ale CAP pot fi formulate după cum urmează:

■ În majoritatea cazurilor, pe baza unei analize a tabloului clinic al bolii, nu se poate vorbi cu certitudine despre etiologia probabilă a CAP. În acest sens, împărțirea CAP în „tipic” (de exemplu, pneumococic) și „atipic” (micoplasmă sau chlamydia) nu are o semnificație clinică deosebită.

■ Semne de CAP, cum ar fi debutul cu febră acută, durere în piept etc. poate fi absent, în special la pacienții slăbiți și vârstnici. Aproximativ 25% dintre pacienții cu vârsta peste 65 de ani nu au febră, leucocitoza se observă doar la 50-70%, iar simptomele clinice pot include oboseală, slăbiciune, greață, anorexie, dureri abdominale și tulburări de conștiență. Adesea, CAP „debutează” cu simptome de decompensare a bolilor concomitente.

■ Diagnosticul târziu și întârzierea începerii terapiei antibacteriene (mai mult de 4 ore) la pacienții internați duc la un prognostic mai prost al bolii.

■ Revărsatul pleural (de obicei limitat) complică evoluţia CAP în 10-25% din cazuri şi nu are o importanţă deosebită în prezicerea etiologiei bolii.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Probabilitate, %

Orez. 4. Probabilitatea diagnosticării CAP pe baza datelor de examinare clinică

Pneumonia trebuie suspectată dacă pacientul are febră în combinație cu plângeri de tuse, dificultăți de respirație, producere de spută și/sau durere în piept. Pacienții care suferă de pneumonie se plâng adesea de slăbiciune nemotivată, oboseală și transpirație severă pe timp de noapte.

Informațiile obținute în urma unei examinări fizice a pacientului depind de mulți factori, inclusiv severitatea bolii, amploarea infiltrației pneumonice, vârsta și prezența bolilor concomitente.

Semnele obiective clasice ale VP sunt scurtarea (tocitatea) a sunetului de percuție peste zona afectată a plămânului, respirația bronșică auscultată local, un focar de rale sonore fine sau crepitus, bronhofonie crescută și tremor vocal. Cu toate acestea, la unii pacienți, semnele obiective ale CAP pot diferi de cele tipice sau pot lipsi cu totul (la aproximativ 20% dintre pacienți). Valoarea diagnostică a anamnezei și a datelor de examinare fizică este prezentată în Fig. 4.

Diagnosticare cu raze X

Examinarea cu raze X a pacienților cu pneumonie cunoscută sau suspectată are ca scop identificarea semnelor unui proces inflamator în plămâni și posibilele complicații ale acestuia, precum și evaluarea dinamicii acestora sub influența tratamentului ales. De mare importanță este diagnosticul diferențial al modificărilor detectate la nivelul plămânilor cu alte procese patologice care au manifestări clinice asemănătoare pneumoniei.

Examinarea radiologică a pacienților cu pneumonie ar trebui să înceapă cu o radiografie examinată a organelor toracice în proiecțiile anterioare directe și laterale. Dacă localizarea procesului inflamator este necunoscută, este indicat să se facă o poză în proiecția laterală dreaptă. În munca practică, radiografia pe film de lungime completă este adesea înlocuită cu fluorografie cu cadru mare sau fluorografie digitală, care

în aceste cazuri se realizează în proiecţii similare. Fluoroscopia nu este în prezent obligatorie, cu atât mai puțin metoda principală pentru examinarea cu raze X a pacienților cu pneumonie.

O examinare cu raze X se efectuează la debutul bolii și nu mai devreme de 14 zile după începerea tratamentului antibacterian. Examinarea cu raze X poate fi efectuată la o dată mai devreme dacă apar complicații sau o schimbare semnificativă a tabloului clinic al bolii

Detectarea modificărilor inflamatorii în țesutul pulmonar depinde de tipul de tehnică de examinare cu raze X utilizată și de corectitudinea implementării acesteia. Cea mai informativă tehnică este tomografia computerizată (CT). Indicațiile pentru utilizarea sa sunt:

1. La un pacient cu simptome clinice evidente de pneumonie, modificările plămânilor la raze X (fluorograme) sunt absente sau sunt de natură indirectă (de exemplu, o modificare a modelului pulmonar).

2. O examinare cu raze X a unui pacient cu suspiciune clinică de pneumonie a evidențiat modificări atipice pentru această boală.

3. a) Pneumonie recurentă, în care apar modificări infiltrative în același lob (segment) ca în episodul anterior de boală, sau b) pneumonie prelungită, în care durata de existență a modificărilor infiltrative în țesutul pulmonar depășește 1 lună. . În ambele cazuri, cauza recurenței sau a persistenței pe termen lung a modificărilor în țesutul pulmonar poate fi stenoza unei bronhii mari, cauzată, printre altele, de un neoplasm malign sau de o altă boală pulmonară.

Principalul semn radiologic al pneumoniei este compactarea locală (umbrire, infiltrare) a țesutului pulmonar pe fondul simptomelor clinice ale bolii pulmonare inflamatorii acute. În absența unui simptom de compactare a țesutului pulmonar, o concluzie cu raze X despre prezența pneumoniei este invalidă. Modificări ale modelului pulmonar fără infiltrarea țesutului pulmonar apar în alte boli, mai des ca urmare a tulburărilor circulației pulmonare ca răspuns la intoxicație și dezechilibrul lichidului extravascular din plămân, dar în sine nu sunt un semn de pneumonie, inclusiv pneumonia interstițială.

Principalele tipuri de modificări pneumonice în timpul examenului cu raze X sunt: ​​pleuropneumonia, bronhopneumonia, pneumonia interstițială. Imaginea cu raze X a pneumoniei comunitare nu are corelație cu etiologia pneumoniei, severitatea evoluției sale clinice și nu permite determinarea prognosticului bolii. Caracteristicile particulare ale imaginii cu raze X a pneumoniei nu trebuie utilizate pentru a determina etiologia pneumoniei.

Cele mai frecvente complicații ale pneumoniei detectate prin examenul cu raze X sunt

pleurezie și abces exudativ. În recunoașterea efuziunii pleurale, fluoroscopia polipozițională și ultrasunetele sunt de importanță primordială. Pentru a identifica semnele supurației, este recomandabil să se folosească CT sau radiografia în dinamică.

Durata dezvoltării inverse a pneumoniei poate varia foarte mult, dar este de obicei de 3-6 săptămâni. Manifestările radiologice de rezolvare a pneumoniei persistă mai mult timp decât simptomele clinice și nu constituie baza pentru continuarea sau oprirea tratamentului. Examinarea de control cu ​​raze X cu o evoluție clinică favorabilă a bolii trebuie efectuată nu mai devreme de 2 săptămâni după începerea tratamentului. Scopul radiografiei în aceste cazuri este de a identifica cancerul central și tuberculoza pulmonară, care apar sub pretextul pneumoniei.

VII. DIAGNOSTICĂ DE LABORATOR ȘI METODE SUPLIMENTARE DE CERCETARE

Datele dintr-un test clinic de sânge nu ne permit să vorbim despre un potențial agent cauzal al CAP. Cu toate acestea, leucocitoza mai mare de 10-12x109/l indică o probabilitate mare de infecție bacteriană; leucopenia sub 3x109/l sau leucocitoza peste 25x109/l sunt semne de prognostic prost.

Testele biochimice de sânge (testele funcționale ale ficatului, rinichilor, glicemiei etc.) nu oferă nicio informație specifică, dar anomaliile detectabile pot indica afectarea unui număr de organe/sisteme, care are valoare prognostică și afectează și alegerea droguri și/sau modalități de utilizare a acestora.

La pacienții cu simptome de insuficiență respiratorie datorată infiltrației pneumonice pe scară largă, revărsat pleural masiv, dezvoltarea CAP pe fondul BPOC și saturația de oxigen din sânge<90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.

Eficacitatea diagnosticului microbiologic depinde în mare măsură de oportunitatea și corectitudinea prelevării de material clinic. Materialul cel mai frecvent studiat este sputa obtinuta prin tuse. Regulile pentru obținerea, depozitarea și transportul sputei separate liber sunt prezentate în Anexa 1.

Primul pas în testarea microbiologică este colorarea Gram a frotiului de spută. Daca exista

Dacă există mai puțin de 25 de leucocite polimorfonucleare și mai mult de 10 celule epiteliale (când se vizualizează cel puțin 10 câmpuri vizuale la o mărire de x100), examinarea culturală a probei este inadecvată, deoarece în acest caz materialul studiat este cel mai probabil semnificativ. contaminate cu conținutul cavității bucale.

Detectarea într-un frotiu a unui număr mare de microorganisme gram-pozitive sau gram-negative cu o morfologie tipică (diplococi gram-pozitivi lanceolați - S. pneumoniae; cocobacili gram-negativi slab colorați - H. influenzae) poate servi drept ghid pentru alegerea terapiei antibacteriene.

Interpretarea rezultatelor bacterioscopiei și examinarea culturală a sputei trebuie efectuată ținând cont de datele clinice.

Pacienții cu CAP severă trebuie să obțină hemocultură (2 probe de sânge venos din 2 vene diferite) înainte de a începe terapia cu antibiotice. Regulile generale pentru obținerea sângelui pentru teste bacteriologice sunt prezentate în Anexa 1.

Cu toate acestea, în ciuda importanței obținerii de material de laborator (sputa, sânge) înainte de a prescrie antibiotice, testarea microbiologică nu ar trebui să fie un motiv pentru amânarea terapiei antibacteriene. Acest lucru se aplică în primul rând pacienților cu boală severă.

Diagnosticul serologic al infecțiilor cauzate de M. pneumoniae, C. pneumoniae și Legionella spp. nu este luat în considerare printre metodele de cercetare obligatorii, deoarece, ținând cont de recoltarea repetată a serului sanguin în perioada acută a bolii și în perioada de convalescență (la câteva săptămâni de la debutul bolii), acesta nu este un nivel de diagnostic clinic, ci epidemiologic. În plus, multe sisteme de testare comerciale disponibile pentru diagnosticarea infecțiilor de mai sus sunt caracterizate de reproductibilitatea scăzută a rezultatelor.

Determinarea antigenelor. În prezent, testele imunocromatografice cu determinarea antigenelor S. pneumoniae și L. pneumophila (serogrupa I) în urină au devenit larg răspândite. Conform studiilor epidemiologice, serogrupul I de L. pneumophila reprezintă 80-95% din cazurile de legioneloză dobândită în comunitate. Sensibilitatea testului variază de la 70 la 90%, specificitatea pentru depistarea serogrupului I de L. pneumophila ajunge la 99%. Din cauza lipsei unor studii pe scară largă privind prevalența L. pneumophila ca agent cauzator al CAP în Federația Rusă, oportunitatea utilizării de rutină a acestui test rapid la pacienții spitalizați cu CAP rămâne neclară. Indicațiile pentru implementarea sa pot include boala severă, factorii de risc cunoscuți pentru pneumonia cu Legionella (de exemplu, călătoriile recente) și ineficacitatea ABT inițială cu antibiotice ß-lactamice, cu condiția să fie selectați în mod adecvat. Trebuie avut în vedere că un test negativ nu exclude diagnosticul de pneumonie cu Legionella, deoarece

nu este validat pentru detectarea altor serogrupuri de L. pneumophila și a altor specii de Legionella.

Testul rapid pneumococic a demonstrat o sensibilitate acceptabilă (50-80%) și o specificitate destul de mare (>90%) pentru CAP la adulți. Utilizarea sa este cea mai promițătoare atunci când este imposibil să se obțină o probă de sputa de înaltă calitate la pacienții care primesc deja ABT sistemic, deoarece utilizarea anterioară a antibioticelor reduce semnificativ caracterul informativ al testului de cultură.

Testele rapide pentru legionella și pneumococ rămân pozitive câteva săptămâni după un episod de CAP, deci au valoare diagnostică doar în prezența manifestărilor clinice ale bolii.

Reacția în lanț a polimerazei (PCR). Această metodă este promițătoare pentru diagnosticul agenților patogeni bacterieni ai CAP, cum ar fi C. pneumoniae, M. pneumoniae și L. pneumophila. Totuși, locul PCR în diagnosticul etiologic al CAP nu a fost pe deplin determinat, deoarece sistemele de testare disponibile necesită validare, iar datele privind impactul utilizării de rutină a PCR în diagnosticul etiologic al CAP asupra rezultatului tratamentului sunt limitate.

În prezența efuziunii pleurale și a condițiilor pentru puncția pleurală în siguranță (vizualizare pe o laterogramă a lichidului deplasat liber cu o grosime a stratului > 1,0 cm), studiul lichidului pleural ar trebui să implice numărarea leucocitelor cu o formulă de leucocite, determinarea pH-ului, a activității LDH. , conținutul de proteine, bacterioscopia unui frotiu Gram colorat și alte metode de identificare a micobacteriilor, cultură pentru aerobi, anaerobi și micobacterii.

Metode de diagnostic invazive. Fibrobronhoscopia cu evaluare cantitativă a contaminării microbiene a materialului obținut (biopsie cu perie „protejată”, lavaj bronhoalveolar) sau alte metode de diagnostic invazive (aspirație transtraheală, biopsie transtoracică etc.) sunt recomandate numai dacă se suspectează tuberculoza pulmonară în absența unei tuse productivă, „pneumonie obstructivă” prin carcinom bronhogen, corp străin bronșic aspirat etc.

În ultimii ani, la pacienții internați, pentru a diferenția CAP de alte infecții ale tractului respirator inferior și pentru a determina severitatea afecțiunii, studiul nivelurilor serice de proteină C-reactivă și procalcitonina a atras o atenție tot mai mare. S-a demonstrat că cea mai mare concentrație de proteină C reactivă se observă la pacienții cu pneumonie pneumococică severă sau Legionella. Nivelul procalcitoninei, conform diverselor date, se corelează, de asemenea, cu severitatea stării pacienților cu CAP și poate fi un predictor al dezvoltării complicațiilor și al rezultatului nefavorabil. Cu toate acestea, problema oportunității utilizării testelor de mai sus în practica de rutină pentru CAP nu a fost complet rezolvată.

VIII. CRITERII DE DIAGNOSTIC

Diagnosticul de NAC este cert (categoria de evidență A) dacă pacientul prezintă infiltrație focală confirmată radiologic a țesutului pulmonar și cel puțin două semne clinice din următoarele: a) febră acută la debutul bolii >38,0 °C); b) tuse cu spută; c) semne fizice (focalizare de crepitus și/sau rale fine, respirație bronșică aspră, scurtarea sunetului de percuție); d) leucocitoză >10x109/l și/sau deplasare a benzii (>10%). În acest sens, trebuie să se străduiască, ori de câte ori este posibil, confirmarea clinică și radiologică a diagnosticului de CAP. Cu toate acestea, este, de asemenea, necesar să se ia în considerare probabilitatea apariției bolilor/afecțiunilor patologice asemănătoare sindromului.

Absența sau indisponibilitatea confirmării radiologice a infiltrației focale în plămâni (radiografie sau fluorografie cu cadru mare a organelor toracice) face ca diagnosticul de CAP inexact/incert (categoria de dovezi A). În acest caz, diagnosticul bolii se bazează pe luarea în considerare a istoricului epidemiologic, a plângerilor și a simptomelor locale corespunzătoare.

Dacă, la examinarea unui pacient cu febră, plângeri de tuse, dificultăți de respirație, producere de spută și/sau durere în piept, nu este disponibilă o examinare cu raze X și nu există simptome locale corespunzătoare (scurtarea/tocitatea sunetului de percuție peste zona afectată a plămânului, respirație bronșică auscultată local, focar de rafale fine sonore sau crepitus inspirator, bronhofonie crescută și tremor vocal), atunci ipoteza VP devine puțin probabilă (categoria de dovezi A).

Diagnosticul de CAP, pe baza rezultatelor examenului fizic și radiologic, poate fi echivalat doar cu un diagnostic sindromic; Devine nosologic după identificarea agentului cauzal al bolii.

Un anumit ajutor în prezicerea etiologiei CAP poate fi oferit printr-un studiu amănunțit al istoricului epidemiologic (categorii de dovezi B și C) (Tabelul 9).

De asemenea, este necesar să se țină cont de caracteristicile cursului clinic al CAP, în funcție de etiologia acesteia (categorii de dovezi B și C). Deci, CAP pneumococic se caracterizează printr-un debut acut, febră mare, dureri în piept; pentru legionella - diaree, simptome neurologice, curs sever al bolii, afectarea funcției hepatice; pentru micoplasmă - dureri musculare și de cap, simptome ale unei infecții ale tractului respirator superior.

În ciuda faptului că în unele cazuri există o legătură între agentul cauzal al CAP și manifestările sale clinice și radiologice, caracteristicile evoluției clinice și radiologice ale CAP nu pot fi considerate predictori adecvați ai etiologiei bolii.

Tabelul 9. Epidemiologie și factori de risc pentru dezvoltarea CAP de etiologie cunoscută

Condiții de apariție Agenți patogeni probabili

Alcoolism S. pneumoniae, anaerobi, bacterii aerobe gram (-) (de obicei K. pneumoniae)

BPOC/fumat S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.

Diabet zaharat decompensat S. pneumoniae, S. aureus

Casele de bătrâni S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaerobi

Cavitatea bucală neigienizată Anaerobi

Epidemia de gripă S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. Influenzae

Suspiciune de aspirație masivă Anaerobi

Dezvoltarea CAP pe fondul bronșiectaziei, fibrozei chistice P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus

Dependenți de droguri intravenoase S. aureus, anaerobi

Obstrucție bronșică localizată (de exemplu, carcinom bronhogen) Anaerobi

Contact cu aparatele de aer condiționat, umidificatoarele de aer, sistemele de răcire cu apă L. pneumophila

Focar de boală într-o comunitate închisă organizată (de exemplu, școlari, personal militar) S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

niya (categoria de probe B). În același timp, manifestările clinice specifice sunt asociate mai des nu cu biologia agentului patogen, ci cu factori macroorganisme precum vârsta, prezența sau absența bolilor concomitente (categoria de dovezi B). În acest sens, împărțirea CAP în „tipică” (cauzată în primul rând de S. pneumoniae) și „atipică” (cauzată de M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) este lipsită de semnificație clinică specială.

Pentru a stabili etiologia CAP, se efectuează bacterioscopia unui frotiu de spută colorat cu Gram și examenul cultural al sputei. Un astfel de studiu este obligatoriu într-un cadru spitalicesc și opțional într-un cadru ambulatoriu. Cu toate acestea, din cauza sensibilității limitate a metodelor de cercetare bacteriologică, etiologia CAP nu poate fi stabilită în 25-60% din cazuri (categoriile de dovezi B și C).

Trebuie amintit că niciun test de diagnostic nu ar trebui să provoace o întârziere în inițierea terapiei cu antibiotice (categoria de dovezi B).

IX. CARACTERISTICI ALE PRINCIPALELOR CLASE DE AMP

Activitatea naturală a AMP-urilor împotriva agenților patogeni CAP este prezentată în tabel. 10.

antibiotice ß-lactamice

Antibioticele ß-lactamice joacă un rol important în tratamentul pacienților cu CAP, datorită acțiunii lor bactericide puternice împotriva unui număr de agenți patogeni cheie ai CAP (în primul rând S. Pneumonia), a toxicității scăzute și a mulți ani de experiență în utilizarea lor eficientă și sigură. . În ciuda creșterii rezistenței S. pneumoniae la penicilină, ß-lactamele păstrează o eficacitate clinică ridicată în CAP cauzată de PRP. Majoritatea studiilor efectuate la pacienții fără imunocompromis sever nu au stabilit o asociere între rezistența la penicilină și rezultatele mai proaste ale tratamentului cu CAP.

Amoxicilină și combinațiile sale cu inhibitori de ß-lactamaze - amoxicilină/clavulanat, amoxicilină/sulbactam sunt de cea mai mare importanță în tratamentul CAP în ambulatoriu.

Amoxicilina are o activitate ridicată împotriva S. pneumoniae, acționează asupra tulpinilor de H. influenzae care nu produc ß-lactamaze, în comparație cu ampicilina, are o biodisponibilitate orală semnificativ mai mare, independent de aportul alimentar, mai puțin probabil să provoace reacții adverse gastrointestinale. tract.tract intestinal.

Avantajul amino-penicilinelor protejate cu inhibitori este activitatea lor împotriva tulpinilor producătoare de ß-lactamaze de H. influenzae și M. catarrhalis, o serie de enterobacterii gram-negative (K. pneumoniae și altele), tulpini sensibile la meticilină de S. aureus și anaerobii care nu formează spori care produc ß-lactamaze sensibile la inhibitori.

Amoxicilină și amoxicilină/clavulanat, atunci când sunt dozate în doze de 80-90 mg/kg/zi pentru amoxicilină, rămân active împotriva PRP. În 2010, în Federația Rusă a fost înregistrată o nouă formă de dozare de amoxicilină/clavulanat care conține 1000 mg de amoxicilină și 62,5 mg de clavulanat într-un comprimat (schema de dozare recomandată este de 2 comprimate de 2 ori pe zi), cu o modificare (imediată / eliberare treptată, care asigură o activitate crescută împotriva PRP, permite utilizarea medicamentului de 2 ori pe zi și se caracterizează printr-o tolerabilitate mai bună.

Medicamentele cheie pentru tratamentul pacienților spitalizați cu CAP sunt cefalosporinele de generația a 3-a - cefotaxima și ceftriaxona, care sunt foarte active împotriva S. pneumoniae, inclusiv PRP, H. influenzae, M. catarrhalis, precum și o serie de enterobacterii gram-negative. . Un avantaj farmacocinetic important al ceftriaxonei este timpul său lung de înjumătățire, care îi permite să fie administrat o dată pe zi.

Benzilpenicilina rămâne foarte activă împotriva S. pneumoniae (inclusiv PRP) și este recomandată în primul rând pentru etiologia pneumococică confirmată a CAP.

Amoxicilină/clavulanat și amoxicilină/sulbactam pot fi utilizate ca terapie step-down pentru CAP la pacienții spitalizați.

Principalul dezavantaj al tuturor antibioticelor ß-lactamice este lipsa de activitate împotriva microorganismelor „atipice” (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila).

Macrolide

Avantajul macrolidelor, împreună cu efectul lor asupra S. pneumoniae, este activitatea lor ridicată împotriva microorganismelor „atipice” (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila). Macrolidele moderne pătrund bine în secrețiile bronșice și în țesutul pulmonar, creând în ele concentrații semnificativ mai mari decât cele din serul sanguin, se caracterizează printr-un profil de siguranță favorabil și absența alergiei încrucișate cu antibioticele ß-lactamice.

Macrolidele (eritromicină, claritromicină, azitromicină etc.) sunt medicamentele de elecție pentru tratamentul CAP cauzate de microorganisme atipice (micoplasme, chlamydia), pneumonie cu legionella. Eritromicina, claritromicina, spiramicina și azitromicina sunt disponibile atât în ​​forme de dozare parenterală, cât și orală (DOF), ceea ce face posibilă utilizarea lor ca parte a terapiei treptate pentru CAP.

În prezent, în Federația Rusă este disponibilă o nouă formă de dozare de azitromicină, care este o substanță microcristalină sub formă de azitromicină dihidrat, care, atunci când este redusă în apă, formează o suspensie alcalină. Acest lucru determină o eliberare lentă a substanței active în stomac și duoden. O singură doză din noua formă de dozare de azitromicină la o doză de 2,0 g, oferind complianță de 100%, permite concentrații mai mari și mai stabile ale medicamentului în plasmă și se caracterizează printr-o eficacitate comparabilă cu cursurile standard de terapie de 3-5 zile. Conform rezultatelor studiului clinic, o singură doză din noua formă de dozare azitromicină pentru CAP non-severă nu a fost inferioară ca eficacitate față de terapia de 7 zile cu claritromicină și levofloxacină.

După cum au arătat o serie de studii retrospective și prospective, utilizarea macrolidelor în asociere cu ß-lactamice în comparație cu monoterapia cu ß-lactamice la pacienții spitalizați cu CAP este însoțită de o reducere a duratei spitalizării, o scădere a mortalității și o scădere a costurilor directe de tratament.

Există rapoarte privind ineficacitatea macrolidelor atunci când S. pneumoniae este rezistent la acestea in vitro, ceea ce în majoritatea cazurilor a fost observat în CAP severă însoțită de bacteriemie. În plus, trebuie luată în considerare activitatea naturală scăzută a macrolidelor împotriva H. influenzae.

Tabelul 10. Activitate naturală in vitro a AMP-urilor împotriva principalelor agenți patogeni ai CAP

Antibiotic S. pneumoniae (PPP) S. pneumoniae (PRP) H. influenzae M. pneumo-niae, C. pneumo-niae Legionella spp. S. aureus (MSSA) S. aureus (MRSA) Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa

Benzilpenicilină1 +++ 0 + 0 0 0 0 0 0

Ampicilină ++ + ++ 0 0 0 0 0 0

Amoxicilină +++ +++ ++ 0 0 0 0 0 0

Amoxicilină/clavulanat, amoxicilină/sulbactam +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 ++ 0

Cefazolin + 0 + 0 0 +++ 0 0 0

Cefuroximă ++ + ++ 0 0 ++ 0 ++ 0

Cefotaximă, ceftriaxonă +++ ++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Ceftazidimă 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++

Cefepime +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

Imipenem, meropenem2 +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

Ertapenem ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Macrolide +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++ 0 0 0

Doxiciclină ++ ++ ++ +++ ++ ++ 0 0 0

Clindamicină, lincomicină4 +++ ++ 0 0 0 +++ + 0 0

Cotrimoxazol ++ + ++ 0 + ++ ++ + 0

Ciprofloxacin + + +++ ++ +++ + + +++ +++

Levofloxacină, moxifloxacină, gemifloxacină5 +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++

Vancomicină +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0

Linezolid +++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0

Notă. PPP - tulpini de S. pneumonie sensibile la penicilină; PRP - tulpini rezistente la penicilină de S. pneumoniae; MSSA - tulpini de S. aureus sensibile la meticilină; MRSA - tulpini de S. aureus rezistente la meticilină; +++ - activitate ridicată, confirmată de date clinice (AMP poate fi medicamentul de elecție); ++ - activitate bună, confirmată de date clinice (AMP poate fi un medicament alternativ); + - activitate AMP scăzută; 0 - lipsa activității semnificative clinic (în unele cazuri cu activitate in vitro; 1, prevalența pneumococilor insensibili la benzilpenicilină în Federația Rusă este de 11,2% (din care -2,1% sunt tulpini cu un nivel ridicat de rezistență - MIC >2) mg/l; 2 imipenemul este puțin mai activ împotriva cocilor gram-pozitivi; 3 azitromicina și claritromicina au activitate semnificativă clinic împotriva H. influenzae; 4 lincomicina este mai puțin activă in vitro decât clindamicina împotriva majorității agenților patogeni; 5 activitatea moxifloxacinei împotriva P. aeruginosa este mai mică decât cea a levofloxacinei și nu are semnificație clinică; levofloxacina este inferioară ca activitate împotriva S. pneumoniae față de moxifloxacină și gemifloxacină.

Fluorochinolone

Dintre medicamentele din acest grup, cele mai importante pentru CAP sunt așa-numitele fluorochinolone respiratorii - levofloxacina, moxifloxacina și gemifloxacina, care acționează asupra aproape tuturor agenților cauzali posibili ai CAP, inclusiv PRP, tulpinile producătoare de ß-lactamaze de H. influenzae. , iar activitatea lor împotriva micoplasmelor și chlamydia și S.aureus este semnificativ mai mare în comparație cu fluorochinolonele din generația anterioară (ciprofloxacină, ofloxacină etc.).

Caracteristicile microbiologice bune ale medicamentelor sunt combinate cu o farmacocinetică favorabilă.

Parametrii chinezi (timp de înjumătățire lung, care permite utilizarea o dată pe zi, concentrații mari în secrețiile bronșice și țesutul pulmonar).

Prezența formelor de dozare orală și parenterală pentru levofloxacină și moxifloxacină permite utilizarea lor pentru terapia treptată a CAP la pacienții spitalizați.

În numeroase studii clinice, levofloxacina și moxifloxacina au demonstrat eficacitate clinică comparabilă sau superioară în comparație cu macrolidele, β-lactamele și combinațiile acestora la pacienții ambulatori și spitalizați cu CAP.

Fluorochinolonele de a doua generație (ciprofloxacină, ofloxacină etc.) din cauza activității lor scăzute împotriva S. pneumoniae și a agenților patogeni „atipici” (cu excepția Legionella spp.) nu sunt recomandate a fi utilizate în monoterapie pentru CAP.

Tetracicline

Dintre tetracicline, cea mai acceptabilă, ținând cont de caracteristicile farmacocinetice, tolerabilitate și ușurință în utilizare, este doxiciclina. Se caracterizează printr-o bună activitate împotriva microorganismelor „atipice” (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) și un nivel scăzut de rezistență secundară a H. influenzae în Federația Rusă. Un alt avantaj este costul scăzut și disponibilitatea medicamentului. Cu toate acestea, frecvența ridicată de izolare a tulpinilor rezistente la tetraciclină de S. pneumoniae în Rusia nu ne permite să-l considerăm ca un medicament de elecție pentru tratamentul empiric al CAP.

Droguri din alte grupe

Singura oxazolidinonă disponibilă în prezent în practica clinică care și-a demonstrat eficacitatea în CAP cu etiologie pneumococică dovedită sau suspectată este linezolid. Principalul avantaj al medicamentului este activitatea sa ridicată împotriva microorganismelor gram-pozitive multirezistente, inclusiv PRP, S. aureus rezistent la meticilină. Un alt avantaj este prezența formelor de dozare orală și parenterală cu biodisponibilitate ridicată, ceea ce permite ca medicamentul să fie utilizat la pacienții spitalizați pentru terapie step-down.

Dintre carbapeneme, cel mai promițător medicament pentru tratamentul CAP este ertapenemul. În ceea ce privește activitatea împotriva majorității microorganismelor gram-pozitive și gram-negative, este similar cu imipenem și meropenem, dar nu are activitate semnificativă clinic împotriva P. aeruginosa și Acinetobacter spp., ceea ce reprezintă un avantaj important în CAP. Eficacitatea clinică și microbiologică a erta-penemului a fost dovedită la pacienții spitalizați cu CAP. Avantajul medicamentului este posibilitatea unei singure utilizări pe zi.

Linezolid și ertapenemul nu sunt active împotriva agenților patogeni „atipici” (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.).

X. TERAPIA ETIOTROPĂ A CAP

Această secțiune prezintă selecția AMP pentru terapia etiotropă a principalilor agenți cauzali ai CAP, ținând cont de activitatea naturală a medicamentelor. Cu toate acestea, în fiecare situație specifică, este necesar să se țină seama de prevalența și natura rezistenței secundare a agenților patogeni.

Medicamentele de elecție pentru tratamentul CAP pneumococic sunt ß-lactamele - benzilpenicilina, amino-penicilinele (amoxicilină - pe cale orală, ampicilină -

parenteral), inclusiv protejate cu inhibitori (amoxicilină/clavulanat etc.) și cefalosporine de generația III (cefotaximă, ceftriaxonă). Antibioticele macrolide sunt medicamente alternative pentru alergia la ß-lactamine. Fluorochinolonele respiratorii (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin), vancomicina și linezolid sunt foarte eficiente (inclusiv în CAP cauzate de PRP).

Aminoglicozidele (gentamicina și altele) nu au activitate semnificativă clinic împotriva S. pneumoniae.

Medicamentele de elecție pentru tratamentul CAP cauzate de H. influenzae sunt aminopenicilinele (amoxicilină - oral, ampicilină - parenteral), amoxicilină / clavulanat, amoxicilină / sulbactam (active împotriva tulpinilor care produc ß-lactamaza), cefalosporinele generația II-III, fluorochinolone (ciprofloxacină, ofloxacină, levofloxacină, moxifloxacină, gemifloxacină).

M. pneumoniae, C. pneumoniae

Macrolidele, tetraciclinele (doxiciclina), fluorochinolonele respiratorii, care sunt medicamentele de elecție pentru CAP a micoplasmei și etiologia chlamidiei, au cea mai mare activitate naturală împotriva agenților patogeni „atipici”. Rapoartele privind prezența rezistenței dobândite a microorganismelor de mai sus la macrolide, tetracicline și fluorochinolone rămân izolate și nu au o semnificație clinică semnificativă.

Medicamentele de elecție pentru tratamentul Legionella CAP sunt macrolidele (eritromicină, claritromicină, azitromicină). Fluorochinolonele (levofloxacina) au demonstrat, de asemenea, o eficacitate ridicată în studiile clinice. Doxiciclina poate fi utilizată ca un medicament alternativ.

Avantajele terapiei combinate pentru legionella CAP confirmată, în special recomandarea adăugării rifampicinei la macrolide, nu sunt atât de evidente astăzi.

Medicamentul de elecție pentru pneumonia stafilococică cauzată de MSSA este oxacilina; alternativele pot include amoxicilină/clavulanat, amoxicilină/sulbactam, cefalosporine de prima generație și lincosamide. Dacă este detectat SARM, se recomandă utilizarea vancomicinei sau a linezolidului, acesta din urmă fiind preferat datorită farmacocineticii sale pulmonare mai atractive.

Enterobacteriaceae

Amoxicilină/clavulanat, amoxicilină/sulbactam, cefalosporinele de generația III-IV, carbapenemele și fluorochinolonele au activitate naturală ridicată împotriva acestor agenți patogeni.

XI. ALEGEREA LOCULUI DE TRATAMENT

Alegerea locului de tratament este o problemă cheie pentru medic după confirmarea diagnosticului de CAP, deoarece determină domeniul de aplicare al tratamentului și procedurile de diagnostic și, prin urmare, costul tratamentului. În conformitate cu principiile moderne de management al pacienților adulți cu CAP, un număr semnificativ dintre aceștia pot fi tratați la domiciliu. În acest sens, definirea criteriilor sau indicațiilor de spitalizare este de o importanță deosebită. Există o serie de scale clinice și de laborator care, pe baza evaluării prognosticului bolii, oferă recomandări cu privire la alegerea locului de tratament. Scala PORT (Pneumonia Outcomes Research Team) a devenit cea mai răspândită în lume, care presupune determinarea a 20 de parametri clinici și de laborator, pe baza cărora se stabilește așa-numitul indice de severitate a pneumoniei (PSI - Pneumonia Severity Index) , se prezice riscul de deces și se formulează recomandări pentru alegerea locului de tratament și a domeniilor prioritare pentru antibioticoterapia empirică (Anexa 2). Cu toate acestea, pentru a determina PSI, este necesar să se studieze o serie de parametri biochimici, inclusiv uree, sodiu, glucoză, hematocrit, pH-ul sângelui arterial, care nu este disponibil în ambulatoriile și în multe spitale din Federația Rusă.

Scalele de prognostic CURB-65 și CRB-65 sunt mai simple și mai accesibile pentru utilizarea de rutină. Acestea se bazează pe o scală modificată a Societății Toracice Britanice, care presupune evaluarea a 5, respectiv 4 parametri: vârsta, afectarea conștienței, frecvența respiratorie, nivelurile tensiunii arteriale sistolice și diastolice, azotul ureic (cel din urmă parametru nu este inclus în scara CRB-65). Pe baza probabilității unui rezultat fatal, pacienții sunt împărțiți în 3 grupuri, pentru fiecare dintre acestea fiind recomandat un loc preferat de tratament (pacient ambulatoriu, general sau UTI). Punctajul minim pe această scală este 0, maxim 4 sau 5 puncte. O descriere detaliată a scalelor CURB-65 și CRB-65 este prezentată în Anexa 2.

Din punct de vedere practic, cea mai interesantă este scara CRB-65, care poate fi utilizată în ambulatoriu, deoarece nu necesită măsurarea azotului ureic din sânge.

Studiile arată că potențialul predictiv al scalelor CURB-65/CRB-65 în raport cu pacienții cu risc scăzut de prognostic prost nu este inferior scalei PORT. În același timp, acestea sunt mai puțin studiate decât scara PORT. În plus, până în prezent, nu există studii prospective controlate care să confirme reducerea frecvenței spitalizărilor inutile atunci când se utilizează scalele CURB-65 și CRB-65 în practica clinică de rutină.

O altă scară, dezvoltată relativ recent de Grupul de lucru australian CAP, se bazează pe evaluarea severității CAP, în special, pe identificarea pacienților care au nevoie de suport respirator intensiv și perfuzie.

vasopresoare pentru a menține un nivel adecvat al tensiunii arteriale. Scala SMART-COP oferă o notare a semnelor clinice, de laborator, fizice și radiologice cu determinarea necesității probabile pentru metodele intensive de tratament de mai sus. Descrierea acesteia este prezentată în Anexa 2. O versiune modificată a scalei SMRT-C0 poate fi utilizată în ambulatoriu și în secțiile de urgență ale spitalelor, deoarece nu necesită determinarea unor parametri precum albumina, PaO2 și pH-ul sângelui arterial. Cercetare de P.G.P. Charles și colab. a demonstrat o sensibilitate mai mare a SMART-COP în identificarea pacienților cu CAP severă în comparație cu scalele PORT și CURB-65 descrise mai sus.

În studiul lui V.A. Rudnova și colab., care a inclus o analiză a observațiilor a 300 de cazuri de CAP în UTI, au arătat o informație comparabilă a scalelor PORT, CURB-65, CRB-65 și SMRT-CO în prezicerea rezultatului la pacienții cu boala CAP severă.

Introducerea scalelor de prognostic descrise mai sus pentru CAP este cu siguranță utilă, deoarece ne permite să reducem frecvența spitalizărilor inutile în rândul pacienților cu risc scăzut de prognostic nefavorabil, precum și să identificăm categoria de persoane care au nevoie de terapie intensivă. Cu toate acestea, utilizarea lor este asociată cu o serie de dificultăți: ei evaluează severitatea stării pacientului și/sau prognosticul într-o anumită perioadă de timp, dar nu țin cont de variabilitatea tabloului clinic al CAP și de posibilitatea de progresia rapidă a bolii. Scalele de prognostic nu iau în considerare factori precum decompensarea bolilor cronice concomitente, care sunt adesea motivul principal de spitalizare a pacienților, precum și indicațiile non-medicale pentru spitalizare. Prin urmare, oricare dintre scalele de prognostic poate fi doar un ghid în alegerea locului de tratament; în fiecare caz specific, această problemă trebuie să fie decisă de medicul curant în mod individual.

Spitalizarea pentru un diagnostic confirmat de CAP este indicată dacă este prezent cel puțin unul dintre următoarele semne:

1. Datele examenului fizic: frecvența respiratorie >30/min; tensiune arteriala diastolica<60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/min; temperatura<35,5 °С или >39,9 °C; tulburarea conștiinței.

2. Date de laborator și radiologice: număr de leucocite din sângele periferic<4,0х109/л или >20,0x109/l; SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50 mmHg atunci când respiră aerul din cameră; creatinina serica >176,7 μmol/L sau azot ureic >7,0 mmol/L (azot ureic = uree, mmol/L/2,14); infiltrație pneumonică localizată în mai mult de un lob; prezența unei cavități (cavități) de degradare; revărsat pleural; progresia rapidă a modificărilor focale infiltrative în plămâni (creșterea dimensiunii infiltrației >50% în următoarele 2 zile); hematocrit<30% или

hemoglobină<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.

3. Incapacitatea de a oferi îngrijiri adecvate și de a respecta toate prescripțiile medicale la domiciliu.

Problema preferinței pentru tratamentul CAP poate fi luată în considerare în următoarele cazuri:

1. Vârsta peste 60 de ani.

2. Prezența bolilor concomitente (bronșită cronică/BPOC, bronșiectazie, neoplasme maligne, diabet zaharat, insuficiență renală cronică, insuficiență cardiacă congestivă, alcoolism cronic, dependență de droguri, deficit sever de masă corporală, boli cerebrovasculare).

3. Ineficiența antibioticoterapiei inițiale.

4. Sarcina.

5. Dorința pacientului și/sau a membrilor familiei acestuia.

În cazurile în care pacientul prezintă semne de CAP severă (tahipnee >30/min; tensiune arterială sistolica<90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 ore; insuficiență renală acută), este necesară internarea urgentă la UTI.

Pe lângă colectarea anamnezei și examenului fizic, minimul de diagnostic ar trebui să includă studii pentru a stabili diagnosticul de CAP și a decide asupra severității cursului și asupra necesității de spitalizare a pacientului. Acestea includ:

Radiografia toracică în 2 proiecții;

Analize generale de sânge.

Diagnosticul de CAP poate fi stabilit numai pe baza tabloului clinic al bolii și a datelor de examinare fizică fără examinare cu raze X. Cu toate acestea, radiografia toracică este recomandabilă în ceea ce privește evaluarea severității bolii, prezența complicațiilor și luarea deciziei de spitalizare.

Diagnosticul microbiologic de rutină al CAP în practica ambulatorie nu este suficient de informativ și nu are un impact semnificativ asupra alegerii medicamentului antibacterian (categoria de dovezi B).

Caracteristicile activității diferitelor clase de AMP utilizate pentru tratarea CAP împotriva agenților patogeni cheie sunt prezentate în tabel. 10.

lupta asupra structurii etiologice și a tacticii terapiei cu antibiotice. Regimul de dozare a medicamentelor antibacteriene este prezentat în tabel. 20.

Grupul 1 a inclus pacienți fără boli concomitente și care nu au luat AMP sistemice mai mult de 2 zile în ultimele 3 luni. La acești pacienți, se poate obține un efect clinic adecvat cu utilizarea medicamentelor orale (categoria de dovezi C). Amoxicilina (categoria de dovezi D) sau antibioticele macrolide sunt recomandate ca medicamente de elecție. În ciuda faptului că aminopenicilinele in vitro nu acoperă întregul spectru al potențialilor agenți patogeni, studiile clinice nu au evidențiat diferențe în eficacitatea acestor antibiotice, precum și reprezentanți individuali ai clasei macrolidelor sau fluorochinolonelor respiratorii (categoria de dovezi A).

Macrolidele trebuie preferate dacă se suspectează o etiologie „atipică” a bolii (M. pneumoniae, C. pneumoniae).

O meta-analiză a 13 studii clinice randomizate, inclusiv 4314 pacienți ambulatori cu vârsta > 18 ani, a fost dedicată problemei eficacității comparative a diferitelor medicamente antibacteriene în CAP. Meta-analiza a comparat rezultatele tratamentului cu medicamente orale din diferite clase, inclusiv cele cu (macrolide, fluorochinolone) și cele fără (cefalosporine, aminopeniciline) activitate împotriva agenților patogeni atipici. Studiul nu a evidențiat avantaje semnificative statistic ale macrolidelor și fluorochinolonelor față de ß-lactame, precum și diferențe semnificative în rezultatele tratamentului între clasele individuale de medicamente, în special macrolide și fluorochinolone.

Tabelul 11. Terapia antibacteriană pentru pneumonia comunitară în ambulatoriu

CAP non-severă la pacienții fără boli concomitente care nu au luat AMP mai mult de 2 zile în ultimele 3 luni

Cei mai comuni agenți patogeni

S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae

CAP ușoară S. pneumoniae Amoxicilină/

la pacienții cu clavulanat de H. influenzae,

cu amoxicilină C. pneumoniae/

boli S. aureus sulbactam pe cale orală

și/sau Entero- ± macrolidă pe cale orală

luând bacteriaceae sau respiratorii

pentru cea mai recentă fluorochinolonă

3 luni AMP (levofloxacină,

> 2 zile moxifloxacină,

gemifloxacin) pe cale orală

Notă. 1 Macrolidele sunt medicamentele de elecție pentru etiologia „atipică” suspectată a CAP (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Ar trebui să se acorde preferință celor mai studiate macrolide pentru CAP cu proprietăți farmacocinetice îmbunătățite (azitromicină, claritromicină) sau un profil de siguranță favorabil și frecvență minimă a interacțiunilor medicamentoase (josamicina, spiramicină).

Medicamente la alegere

Amoxicilină pe cale orală sau macrolidă pe cale orală1

Grupul 2 a inclus pacienți cu CAP cu boli concomitente (BPOC, diabet zaharat, insuficiență cardiacă congestivă, insuficiență renală cronică, ciroză hepatică, alcoolism cronic, dependență de droguri, epuizare) și/sau care au luat AMP mai mult de 2 zile în ultimele 3 luni , care poate afecta etiologia și poate provoca un rezultat nefavorabil al bolii.

La pacienții din acest grup, un efect clinic adecvat poate fi obținut și prin prescrierea de antibiotice orale. Deoarece probabilitatea unui rol etiologic al microorganismelor gram-negative (inclusiv cele cu unele mecanisme de rezistență) crește la acești pacienți, se recomandă ca medicament de elecție amoxicilină/clavulanat sau amoxicilină/sulbactam. La pacienții din această categorie, o combinație de p-lactamă și macrolidă poate fi prescrisă din cauza posibilei etiologii atipice a CAP, dar până în prezent nu s-a dovedit că o astfel de strategie îmbunătățește rezultatele tratamentului. O alternativă la terapia combinată cu beta-lactamine și macrolide poate fi utilizarea unei fluorochinolone respiratorii (levofloxacină, moxifloxacină, gemifloxacină).

Practica utilizării pe scară largă a aminoglicozidelor (gentamicina etc.), a cefazolinei și a ciprofloxacinei în tratamentul CAP, răspândită în unele regiuni, ar trebui considerată eronată, deoarece acestea nu sunt active împotriva agenților patogeni cheie ai CAP.

Administrarea parenterală a antibioticelor în regim ambulatoriu

Antibioticele parenterale pentru tratamentul CAP în ambulatoriu nu au avantaje dovedite față de cele orale. Ele pot fi utilizate numai în cazuri izolate (de exemplu, cu respectarea scăzută așteptată a medicamentelor orale, refuzul sau imposibilitatea spitalizării în timp util). La pacienții cu vârsta sub 60 de ani, în absența unor boli concomitente semnificative, ceftriaxona sau benzilpenicilina procaina poate fi utilizată intramuscular. La pacienții cu vârsta de 60 de ani și peste, se recomandă administrarea intramusculară de ceftriaxonă. Este posibil să se combine medicamentele de mai sus cu macrolide sau doxiciclină (categoria de dovezi D).

O evaluare inițială a eficacității terapiei trebuie efectuată la 48-72 de ore după începerea tratamentului (reexaminare). Este recomandabil să aveți contact telefonic cu pacientul a doua zi după începerea terapiei. Principalele criterii de eficacitate în această perioadă sunt scăderea temperaturii, scăderea simptomelor de intoxicație, dificultăți de respirație și alte manifestări ale insuficienței respiratorii. Dacă pacientul continuă să aibă febră mare și intoxicație sau simptomele progresează, atunci tratamentul trebuie considerat ineficient. În acest caz, este necesar să se reconsidere tactica terapiei antibacteriene și să se reevalueze oportunitatea

internarea pacientului. Recomandările pentru schimbarea regimului de terapie antibacteriană sunt date în tabel. 12. Dacă nu există un efect adecvat al terapiei cu amoxicilină, acesta trebuie înlocuit cu (sau adăugat la) un antibiotic macrolid (categoria de dovezi C).

Tabelul 12. Alegerea medicamentului antibacterian dacă regimul inițial de tratament pentru CAP este ineficient în ambulatoriu

Pregătiri pentru I Pregătiri pentru II Comentarii

stadiul tratamentului stadiul tratamentului

Macrolidă de amoxicilină Posibile microorganisme „atipice” (C. pneumoniae, M. pneumoniae)

Amoxicilină/clavulanat Amoxicilină/sulbactam Macrolidă de fluorochinolonă respiratorie Posibile microorganisme „atipice” (C. pneumoniae, M. pneumoniae)

Macrolide Amoxicilină Amoxicilină/clavulanat Amoxicilină/sulbactam Fluorochinolone respiratorii Un posibil motiv pentru ineficacitatea macrolidelor este pneumococii rezistenți sau bacteriile Gram(-)

Notă. Macrolidele pot fi prescrise fie în locul β-lactamelor, fie în plus față de acestea.

Până în prezent, durata optimă de tratament pentru pacienții cu CAP rămâne un subiect de dezbatere. Criteriul cheie pentru întreruperea ABT în PAC non-severă este normalizarea persistentă a temperaturii corpului pe 48-72 de ore cu dinamica pozitivă a altor simptome și absența semnelor de instabilitate clinică:

Temperatura<37,8 °С;

Ritm cardiac< 100/мин;

Rata de respiratie< 24 мин;

Tensiunea arterială sistolică >90 mmHg;

Saturație 02 >90% sau Pa02 >60 mm Hg la respirația aerului din cameră.

Cu această abordare, durata tratamentului nu depășește de obicei 7 zile (categoria de dovezi C). Studiile efectuate în ultimii ani indică faptul că în CAP necomplicat se poate obține o eficacitate clinică ridicată prin utilizarea unor cure mai scurte de terapie antibacteriană. În special, în meta-analiză ¿.1. 1_1 și colab. a comparat eficacitatea scurtelor (<7 дней) и стандартного (>7 zile) cursuri de terapie cu antibiotice la adulți cu CAP ușoară în studii clinice randomizate (grupul cu curs scurt a inclus medicamente din diferite clase - p-lactamine, fluorochinolone, macrolide). În funcție de parametri precum frecvența eșecurilor clinice, mortalitatea și eficacitatea microbiologică a grupului

py nu diferă semnificativ. Rezultate similare au fost obținute într-o altă meta-analiză de către G. Dimopoulus și colab., care a inclus pacienți ambulatori și internați cu CAP non-severă. Cursurile scurte de terapie (3-7 zile) nu au fost diferite ca eficacitate clinică și siguranță față de cele standard (7-10 zile).

În același timp, trebuie menționat că un curs scurt de terapie cu antibiotice poate fi utilizat numai la pacienții cu CAP necomplicat. Cursurile scurte pot să nu fie suficient de eficiente la pacienții vârstnici, cu boli cronice concomitente, cu un răspuns clinic lent la tratament, precum și în cazurile de CAP cauzate de agenți patogeni precum S. aureus, P. aeruginosa.

Criterii de adecvare a terapiei antibacteriene pentru CAP:

Temperatura<37,5 °С;

Fără intoxicație;

Fără spută purulentă;

<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

Fără dinamică negativă pe radiografie. Reținerea individuală clinică, de laborator sau

Semnele cu raze X ale CAP nu sunt o indicație absolută pentru continuarea terapiei antibacteriene sau modificarea acesteia (Tabelul 13). În majoritate covârșitoare

Tabelul 13. Semne și condiții clinice care nu sunt indicații pentru continuarea terapiei cu antibiotice sau înlocuirea agenților antimicrobieni

Semne clinice Explicație

Febră persistentă de grad scăzut (temperatura corpului între 37,0-37,5 ° C) În absența altor semne de infecție bacteriană, poate fi o manifestare a inflamației neinfecțioase, astenie post-infecțioasă (disfuncție autonomă), febră medicamentoasă

Persistența modificărilor reziduale pe radiografie (infiltrație, model pulmonar crescut) Poate fi observată în decurs de 1-2 luni după CAP

Tuse uscată Poate fi observată timp de 1-2 luni după CAP, în special la fumători și la pacienții cu BPOC

Persistența respirației șuierătoare în timpul auscultării Respirația șuierătoare uscată poate fi observată timp de 3-4 săptămâni sau mai mult după CAP și reflectă cursul natural al bolii (pneumoscleroză locală la locul focarului inflamației)

O creștere a VSH este un indicator nespecific și nu este un semn al unei infecții bacteriene.

Slăbiciune continuă, transpirație Manifestări de astenie post-infecțioasă

În cele mai multe cazuri, rezoluția lor are loc independent sau sub influența terapiei simptomatice. Febra scăzută de lungă durată nu este un semn al unei infecții bacteriene (categoria de dovezi B).

Manifestările cu raze X ale CAP se rezolvă mai lent decât simptomele clinice, astfel încât radiografia toracică de control nu poate servi drept criteriu pentru determinarea duratei terapiei antibacteriene (categoria de dovezi B).

Cu toate acestea, cu simptome clinice, de laborator și radiologice de lungă durată ale CAP, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial cu boli precum cancerul pulmonar, tuberculoza, insuficiența cardiacă congestivă etc. (vezi secțiunea XII).

SPITALIZAT

PACIENȚI

Examen minim de diagnostic

Pe lângă colectarea anamnezei și examenului fizic, minimul de diagnostic ar trebui să includă studii pentru a stabili diagnosticul de CAP și a decide asupra severității cursului și a locului de tratament al pacientului (secția terapeutică sau UTI). Acestea includ (categoriile de dovezi B și C):

■ radiografia toracică în 2 proiecţii;

■ test general de sânge;

■ test biochimic de sânge - uree, creati-

nin, electroliți, enzime hepatice;

■ diagnostic microbiologic:

Microscopia frotiului de spută, colorat Gram;

Examinarea bacteriologică a sputei pentru a izola agentul patogen și a determina sensibilitatea acestuia la antibiotice;

Test de sânge bacteriologic (este optim să se examineze două mostre de sânge venos din vene diferite)*.

Pulsoximetria (BaO2<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионел-лезной антигенурии.

În prezența unui revărsat pleural se efectuează o puncție pleurală și se efectuează un examen citologic, biochimic și microbiologic al lichidului pleural (categoriile de evidență C și B).

* Studiul este obligatoriu pentru CAP severă.

Criteriile pentru CAP severă și necesitatea managementului pacientului în UTI

Când un pacient cu CAP este internat într-un spital, este necesar, în primul rând, să se evalueze severitatea stării sale și să se decidă locul tratamentului (secția generală sau UTI).

CAP sever este o formă specială a bolii de diverse etiologii, manifestată prin insuficiență respiratorie severă și/sau semne de sepsis sever, caracterizată printr-un prognostic prost și care necesită terapie intensivă (Tabelul 14). Prezența fiecăruia dintre aceste criterii crește semnificativ riscul de rezultat advers al bolii (categoria de dovezi A).

Tabelul 14. Criterii pentru evoluția severă a VP1

Criterii clinice și instrumentale de laborator

criterii

leucopenie respiratorie acuta (<4*109/л)

eșec: Hipoxemie:

Frecvența respirației - Pa02<60 мм рт.ст. Гемоглобин <100 г/л

Ea02<90% Гематокрит <30%

Hipotensiune renală acută

Insuficiența tensiunii arteriale sistolice (creatinina

<90 мм рт.ст. крови >176,7 µmol/l,

Tensiunea arterială diastolică azot ureic >7,0 mmol/l)

<60 мм рт.ст.

Bi- sau multi-lobare

afectarea plămânilor

Conștiință afectată

Focalizare extrapulmonară

infectii (meningita,

pericardită etc.)

Notă. 1 Dacă cel puțin un criteriu este prezent, CAP este considerată severă.

În cazul PAC, este extrem de important să se evalueze rapid severitatea stării pacientului pentru a identifica semnele de PAC severă care necesită tratament de urgență (categoria de dovezi D), care ar trebui efectuată în UTI.

Scala de prognostic SMART-COP (Anexa 2) poate fi considerată o metodă promițătoare pentru identificarea unui grup de pacienți care necesită suport respirator intensiv și/sau vasopresoare.

Alegerea antibioticoterapiei inițiale

La pacienții internați, este de așteptat o evoluție mai severă a CAP, de aceea este recomandabil să se înceapă terapia cu antibiotice parenterale. După 2-4 zile de tratament, când temperatura se normalizează, intoxicația și alte simptome ale bolii scad, este posibilă trecerea de la administrarea parenterală la cea orală a antibioticului până la finalizarea cursului complet al terapiei (categoria de dovezi B). În cazul PAC neseveră la pacienţii internaţi, în special în cazul internării din motive non-medicale, este permisă administrarea imediată de antibiotice pe cale orală (categoria de dovezi B).

La pacienții internați cu CAP ușoară, se poate recomanda utilizarea parenterală a benzilpenicilinei, ampicilinei, aminopenicilinelor protejate cu inhibitori (amoxicilină/clavulanat, amoxicilină/sulbactam), cefalosporinelor.

Tabelul 15. Terapia antibacteriană pentru pneumonia comunitară la pacienții internați

Pneumonie ușoară1 S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Benzilpenicilină IV, IM ± macrolidă pe cale orală2 Ampicilină IV, IM ± macrolidă pe cale orală2 Amoxicilină/clavulanat IV ± macrolidă pe cale orală2 Amoxicilină/IM ± macrolidă IV, IM ± macrolidă IV, IM ± macrolide IV, IM ± macrolide pe cale orală2 Ceftriaxonă IV, IM ± macrolide pe cale orală2 Ertapenem IV, IM ± macrolide pe cale orală2 sau Fluorochinolonă respiratorie (levofloxacină, moxifloxacină) IV

Pneumonie severă3 S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Amoxicilină/clavulanat IV + macrolidă IV Cefotaximă IV + macrolidă IV Ceftriaxonă IV + macrolidă IV Ertapenem IV + macrolidă IV sau Fluorochinolonă respiratorie (levofloxacină, moxifloxacină) IV + cefotaximă, ceftriaxonă IV

Notă. 1 Se preferă terapia în trepte. Dacă starea pacientului este stabilă, administrarea orală a medicamentelor este permisă imediat.

2 Trebuie acordată preferință celor mai studiate macrolide pentru CAP cu proprietăți farmacocinetice îmbunătățite (azitromicină, claritromicină) și/sau un profil de siguranță favorabil și frecvență minimă a interacțiunilor medicamentoase (josamicina, spiramicină).

3 Dacă există factori de risc pentru infecția cu P. aeruginosa (bronșiectazie, utilizarea glucocorticoizilor sistemici, terapie cu antibiotice cu spectru larg mai mult de 7 zile în ultima lună, epuizare), medicamentele de elecție sunt ceftazidima, cefepima, cefoperazona/sulbactam, ticarcilină/clavulanat piperacilină/tazobactam, carbapeneme (meropenem, imipenem), ciprofloxacină. Toate medicamentele de mai sus pot fi utilizate în monoterapie sau în combinație cu aminoglicozide din generația II-III. Dacă se suspectează aspirația, este indicat să se utilizeze amoxicilină/clavulanat, cefoperazonă/sulbactam, ticarcilină/clavulanat, piperacilină/tazobactam, carbapenem (meropenem, imipenem).

generația a III-a (cefotaximă, ceftriaxonă) sau ertapenem. Conform rezultatelor unui număr de studii prospective și retrospective, prezența unui antibiotic activ împotriva microorganismelor atipice în regimul inițial de terapie îmbunătățește prognosticul și reduce durata șederii pacientului în spital (categoriile de dovezi B și C). Această circumstanță justifică utilizarea p-lactamei în combinație cu o macrolidă.

O alternativă la terapia combinată (P-lactama ± macrolidă) poate fi monoterapia cu o fluorochinolonă respiratorie (moxifloxacină, levofloxacină).

În PAC severă, antibioticele trebuie administrate prompt (categoria de dovezi B); o întârziere a administrării lor de 4 ore sau mai mult agravează semnificativ prognosticul. Medicamentele de elecție sunt cefalosporinele intravenoase de generația a treia, penicilinele protejate cu inhibitori (amoxicilină/clavulanat) sau carba-penemele fără activitate antipseudomonală (ertapenem) în combinație cu macrolide intravenoase (eritromicină, claritromicină, spiramicină, azitromicină). Aceste combinații acoperă aproape întregul spectru de potențiali agenți patogeni (atât tipici, cât și „atipici”) ai CAP severă.

Fluorochinolonele timpurii (ciprofloxacina, etc.) sunt caracterizate printr-o activitate antipneumococică slabă, au fost descrise cazuri de tratament ineficient al CAP cauzate de S. pneumoniae.

Dintre medicamentele din grupul de fluorochinolone, trebuie să se acorde preferință fluorochinolonelor respiratorii (moxifloxacină, levofloxacină), care sunt administrate intravenos. Există date din studiile clinice controlate privind eficacitatea monoterapiei cu fluorochinolone respiratorii în CAP severă, comparabile cu regimul de tratament standard (o combinație de antibiotic β-lactamic și macrolidă). Cu toate acestea, astfel de studii sunt puține la număr, așa că o combinație de fluorochinolone cu cefalosporine de generația a treia (cefotaximă, ceftriaxonă) este mai de încredere.

Criterii de eficacitate a terapiei antibacteriene

Evaluarea inițială a eficacității trebuie efectuată la 48-72 de ore după începerea tratamentului. Principalele criterii de eficacitate în aceste perioade sunt scăderea temperaturii corpului, intoxicația și insuficiența respiratorie. Dacă pacientul continuă să aibă mare

febră și intoxicație sau simptomele bolii progresează, atunci tratamentul trebuie considerat ineficient. În acest caz, este necesar să se reconsidere tactica terapiei antibacteriene. Recomandările pentru schimbarea antibioticelor sunt date în tabel. 16. Dacă terapia cu β-lactamă și macrolidă este ineficientă, este indicat să se prescrie fluorochinolone respiratorii - levofloxacină, moxifloxacină (categoria de dovezi C).

Dacă terapia antibacteriană este ineficientă în stadiul II, este necesar să se examineze pacientul pentru a clarifica diagnosticul sau a identifica posibilele complicații ale CAP (vezi secțiunile XI-XII).

Pentru a evalua starea pacientului și eficacitatea terapiei, este recomandabil, pe lângă diagnosticul microbiologic, să se efectueze următoarele studii:

■ Hemoleucograma completă: la internare, în a 2-3-a zi și după terminarea terapiei antibacteriene;

■ Test biochimic de sânge (ALT, AST, creatinina, uree, glucoză, electroliţi): la internare şi după 1 săptămână dacă apar modificări în primul studiu sau deteriorare clinică;

■ Studiul gazelor arteriale (în cazuri severe): zilnic până la normalizarea parametrilor;

■ Radiografie toracică: la internare și la 2-3 săptămâni după începerea tratamentului; dacă starea se înrăutățește – la o dată mai devreme.

Durata terapiei antibacteriene

Pentru CAP ușoară, terapia antibacteriană poate fi finalizată odată ce se obține normalizarea stabilă a temperaturii corpului în 48-72 de ore.Cu această abordare, durata tratamentului este de obicei de 7 zile. Pentru CAP severă de etiologie nespecificată, se recomandă un curs de 10 zile de terapie cu antibiotice (categoria de dovezi D). Terapia mai lungă (cel puțin 14 zile) este indicată pentru CAP de etiologie stafilococică sau CAP cauzată de enterobacterii și P. aeruginosa (categoria de evidență C), iar în prezența focarelor extrapulmonare de infecție, durata tratamentului se determină individual. Pentru pneumonia cu Legionella, un curs de terapie de 7-14 zile este de obicei suficient, dar pentru cazurile complicate, focare extrapulmonare de infecție și un răspuns lent, durata tratamentului este determinată individual (categoria de dovezi C).

Tabelul 16. Alegerea medicamentului antibacterian dacă regimul de tratament inițial este ineficient la pacienții internați

Medicamente în prima etapă a tratamentului Medicamente în a doua etapă a tratamentului Comentarii

Ampicilină Înlocuiți cu (sau adăugați) o macrolidă Dacă starea se înrăutățește, înlocuiți cu cefalosporine de generația a treia, aminopeniciline protejate cu inhibitor + macrolidă Posibile microorganisme „atipice” (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), Gram (-) enterobacterii şi S.aureus

Aminopeniciline protejate cu inhibitori Adăugați macrolide. Posibile microorganisme „atipice” (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

Cefalosporine de generația a III-a Adăugați o macrolidă Posibile microorganisme „atipice” (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

Criterii de suficiență a terapiei antibacteriene pentru CAP:

Temperatura<37,5 °С;

Fără intoxicație;

Absența insuficienței respiratorii (frecvența respiratorie mai mică de 20/min);

Fără spută purulentă;

Numărul de celule albe din sânge<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

Fără dinamică negativă pe radiografie. Conservarea individuală clinică, de laborator

sau semnele radiologice ale CAP nu reprezintă o indicație absolută pentru continuarea terapiei cu antibiotice sau modificarea acesteia (Tabelul 13). În marea majoritate a cazurilor, rezolvarea lor are loc independent. Febra scăzută de lungă durată nu este, de asemenea, un semn al unei infecții bacteriene.

Semnele radiologice ale pneumoniei se rezolvă mai lent decât simptomele clinice, astfel încât radiografia de control nu poate servi drept criteriu pentru întreruperea antibioticelor, iar infiltrarea persistentă este o indicație pentru continuarea terapiei cu antibiotice. Cu toate acestea, cu simptome clinice, de laborator și radiologice de lungă durată ale CAP, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial cu alte boli, în primul rând cu cancerul pulmonar și tuberculoza (vezi secțiunea XII).

Terapie antibacteriană treptată pentru CAP

Antibioterapia în etape implică utilizarea antibioticelor în două etape: începerea tratamentului cu medicamente parenterale și apoi trecerea la administrarea lor orală imediat după stabilizarea stării clinice a pacientului. Ideea principală a terapiei în etape este de a reduce durata terapiei antibacteriene parenterale, ceea ce asigură o reducere semnificativă a costului tratamentului și o scurtare a duratei de ședere a pacientului în spital, menținând în același timp eficacitatea clinică ridicată.

Opțiunea optimă pentru terapia în trepte este utilizarea secvențială a 2 forme de dozare (pentru administrare parenterală și administrare orală) a aceluiași antibiotic, ceea ce asigură continuitatea tratamentului. Este posibil să se utilizeze secvenţial medicamente care sunt similare în proprietăţile lor antimicrobiene şi cu acelaşi nivel de rezistenţă dobândită. Trecerea de la antibioticele parenterale la cele orale trebuie făcută atunci când starea pacientului s-a stabilizat, temperatura s-a normalizat și tabloul clinic al CAP s-a îmbunătățit (categoria de dovezi B). În acest caz, este recomandabil să folosiți următoarele criterii:

Temperatura normala a corpului (<37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;

Dificultăți de respirație reduse;

Fără afectare a conștiinței;

Dinamica pozitivă a altor simptome ale bolii;

Fără tulburări de absorbție în tractul gastrointestinal;

Consimțământul (înclinația) pacienților pentru tratamentul oral.

În practică, posibilitatea trecerii la calea orală de administrare a antibioticelor apare în medie la 2-3 zile de la începerea tratamentului.

Următoarele antibiotice sunt utilizate pentru terapia în trepte: amoxicilină/clavulanat, levofloxacină, moxifloxacină, claritromicină, azitromicină, spiramicină, eritromicină. Pentru unele antibiotice care nu au o formă de dozare pentru uz oral, este posibil să le înlocuiască cu medicamente apropiate din spectrul antimicrobian (de exemplu, ampicilină → amoxicilină; cefotaximă, ceftriaxonă → amoxicilină/clavulanat).

În prezent, nu există dovezi ale oportunității prescrierii de stimulente biogene, antihistaminice, vitamine, imunomodulatoare (excluzând factorul de stimulare a coloniilor de granulocite și IgG pentru administrare intravenoasă), precum și utilizarea pe termen lung a AINS și analgezice nenarcotice pentru CAP. Eficacitatea și siguranța acestor medicamente nu au fost confirmate de rezultatele studiilor randomizate controlate, care nu oferă motive pentru recomandarea lor pentru tratamentul CAP.

În același timp, în PAC severă, terapia antibacteriană trebuie însoțită de suport respirator adecvat (alegerea metodei depinde de severitatea insuficienței respiratorii), terapie cu perfuzie și, dacă este indicată, utilizarea de vasopresoare; în cazul complicațiilor PAC; cu soc septic refractar, hidrocortizon.

XIV. COMPLICAȚIILE EP

Complicațiile VP includ: a) revărsat pleural (necomplicat și complicat); b) empiem pleural; c) distrugerea/formarea de abces a țesutului pulmonar; d) sindromul de detresă respiratorie acută; e) insuficienta respiratorie acuta; f) șoc septic; g) bacteriemie secundară, sepsis, focare de screening hematogen; h) pericardită, miocardită; i) nefrită etc. În acest caz, complicațiile purulent-distructive ale bolii au o importanță deosebită (inclusiv din punctul de vedere al terapiei antibacteriene planificate).

Un abces pulmonar se caracterizează prin formarea unei cavități limitate în țesutul pulmonar ca urmare a necrozei și a topirii purulente. Dezvoltarea unui abces pulmonar este asociată în primul rând cu agenți patogeni anaerobi - Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. iar altele – adesea în combinație cu enterobacterii sau S. aureus. Antibioticele de elecție sunt amoxicilină/clavulanat, ampicilină/sulbactam, cefoperazonă/sulbactam, ticarcilină/clavulanat IV. Medicamentele alternative includ: cefalosporine de generația III-IV, ciprofloxacină sau levofloxacină + metronidazol sau carbapeneme. Durata terapiei este determinată individual, dar, de regulă, este de cel puțin 3-4 săptămâni.

Empiem pleural (pleurezie purulentă1) se caracterizează prin acumularea de puroi în cavitatea pleurală. Principalii agenți cauzali ai empiemului pleural sunt anaerobii, adesea în combinație cu bacterii aerobe gram-negative). În cele mai multe cazuri, este posibilă efectuarea terapiei antibacteriene etiotrope ținând cont de datele examinării microbiologice a conținutului cavității pleurale.

Dacă revărsatul purulent se dovedește a fi steril, trebuie prescrise antibiotice (sau o combinație a acestora) care sunt active împotriva agenților patogeni probabili - în cazurile așa-numitului empiem pleural acut post-pneumonic, acestea sunt în primul rând S. pneumoniae, S. pyogenes , S. aureus și H. influenzae . În această situație clinică, ar trebui să se acorde preferință cefalosporinelor de generația III-IV.

Mai rar, în cursul subacut/cronic al empiemului, streptococii anaerobi, bacteroidele și enterobacteriile gram-negative capătă semnificație etiologică. În acest sens, medicamentele de elecție sunt amoxicilină/clavulanat, ampicilină/sulbactam, cefoperazonă/sulbactam, ticarcilină/clavulanat, iar alternativele includ cefalosporinele și carbapenemele de generația III-IV. De regulă, împreună cu terapia antibacteriană, este necesar să se recurgă la drenaj toracotomie, iar în cazuri rare, toracoscopie și decorticare.

XV. NEREZOLVATĂ (REZOLUȚIE LENTĂ) PNEUMONIE

La majoritatea pacienților cu CAP, până la sfârșitul a 3-5 zile după începerea terapiei antibacteriene potențial eficace, temperatura corpului se normalizează și alte manifestări clinice ale bolii regresează. În acest caz, recuperarea radiologică, de regulă, rămâne în urmă cu cea clinică. În acele cazuri în care, pe fondul unei îmbunătățiri a tabloului clinic, până la sfârșitul celei de-a 4-a săptămâni de la debutul bolii nu este posibilă obținerea rezoluției radiologice complete a modificărilor focale infiltrative în plămâni, ar trebui să se vorbească despre nerezolvare (rezolvare lent) sau CAP prelungit.

Într-o astfel de situație clinică, este necesar, în primul rând, stabilirea posibililor factori de risc pentru evoluția prelungită a bolii: a) vârsta peste 55 de ani; b) alcoolism; c) prezența unor boli concomitente invalidante ale organelor interne (BPOC, insuficiență cardiacă congestivă, insuficiență renală, neoplasme maligne, diabet zaharat etc.); d) curs sever al CAP; e) infiltratie multilobara; f) agenți patogeni foarte virulenți (L. pneumophila, S. aureus, enterobacterii gram-negative); g) fumatul; h) ineficacitatea clinică a terapiei inițiale (leucocitoză persistentă și febră); i) bacteriemie secundară.

1 Efuzie cu un număr de leucocite >25.000/ml (cu predominanța formelor polimorfonucleare) și/sau cu microorganisme și/sau pH detectat prin bacterioscopie sau cultură<7,1.

Printre posibilele motive pentru rezoluția lentă a CAP poate fi rezistența secundară a agenților patogeni la antibiotice.De exemplu, factorii de risc pentru rezistența la antibiotice a S. pneumoniae sunt vârsta >65 de ani, terapia cu ß-lactamine în ultimele 3 luni, alcoolismul, boli/afecțiuni de imunodeficiență (inclusiv administrarea de glucocorticoizi sistemici), boli concomitente multiple ale organelor interne.

O atenție deosebită trebuie acordată alegerii corecte a terapiei antibacteriene empirice, regimului de dozare și respectării de către pacient a recomandărilor medicale. Este necesar să vă asigurați că regimul de tratament prescris creează concentrația necesară la locul infecției, ceea ce înseamnă că focarele de infecție „sechestrate” (de exemplu, empiem pleural, abces pulmonar, „caderi extratoracice”) trebuie excluse.

Diagnosticul diferențial al NAC prelungită cu tuberculoza pulmonară infiltrativă focală este de o importanță excepțională.

Și, în sfârșit, ar trebui să ținem cont de o gamă largă de boli neinfecțioase, uneori foarte reminiscențe de pneumonie și în acest sens creând dificultăți de diagnostic diferențial cunoscute (Tabelul 17).

Tabelul 17. Cauze neinfecțioase ale modificărilor focal-infiltrative în plămâni

Neoplasme

Cancerul pulmonar primar (în special așa-numitul pneumonic

formă de cancer bronhioloalveolar)

Metastaze endobronșice

Adenom bronșic

Limfom

Embolie pulmonară și infarct pulmonar

Boli imunopatologice

Vasculita sistemica

Pneumonita lupică

Aspergiloza bronhopulmonară alergică

Bronsiolita obliterantă cu pneumonie organizatoare

Fibroza pulmonară idiopatică

Pneumonie eozinofilă

Granulomatoza bronhocentrică

Alte boli/afecțiuni patologice

Insuficiență cardiacă congestivă

Pneumopatie (toxică) indusă de medicamente

Aspirația de corp străin

Sarcoidoza

Proteinoza alveolară pulmonară

Pneumonie lipoidă

Atelectazie rotundă

Dacă sunt prezenți factori de risc pentru rezoluția lentă a CAP și, în același timp, se observă o îmbunătățire clinică în cursul bolii, atunci este recomandabil să se efectueze o examinare cu raze X de control a organelor toracice după 4 săptămâni. Dacă nu se observă îmbunătățirea clinică și (sau) pacientul nu prezintă factori de risc pentru rezoluția lentă a CAP, atunci este cu siguranță indicată o examinare suplimentară imediată (tomografie computerizată a toracelui, fibrobronhoscopie și alte metode de cercetare) (Fig. 5).

Pneumonia care se rezolvă încet^

Există riscuri de evoluție prelungită a bolii

Control radiografic după 4 săptămâni

Rezolvarea infiltrației pneumonice

Examinare suplimentară (CT, fibrobronhoscopie etc.)

Există riscuri de curs prelungit al bolii^

Orez. 5. Schema de examinare a unui pacient cu sindrom CAP care se rezolvă lent (prelungit).

XVI. ANALIZA PRACTICII REALE ŞI ERORILOR TIPICE ÎN TRATAMENTUL CAP

În 2005-2006 În 29 de unități medicale multidisciplinare din diferite regiuni ale Rusiei, practica tratării pacienților internați cu CAP a fost analizată din punctul de vedere al respectării următorilor indicatori de calitate (QI):

1. Examinarea cu raze X a organelor toracice în prezența semnelor clinice de CAP în 24 de ore de la momentul internării (dacă nu este efectuată în ambulatoriu);

2. examenul bacteriologic al sputei înainte de prescrierea antibioticelor;

3. analiză bacteriologică de sânge înainte de prescrierea antibioticelor (la pacienţii cu CAP severă);

4. administrarea primei doze de antibiotic sistemic în primele 8 ore din momentul internării;

5. conformitatea regimului de iniţiere a terapiei antibacteriene cu recomandările naţionale;

6. utilizarea terapiei antibacteriene în pas (pentru pacienții care au necesitat antibiotice parenterale);

Analiza a inclus 3798 de cazuri de CAP la pacienți cu vârsta cuprinsă între 16 și 99 de ani (vârsta medie 49,5 ± 19,9 ani), dintre care 58% erau bărbați. CAP severă a apărut în 29,5% din cazuri; curs complicat al bolii - la 69,4% dintre pacienți.

Nivelul mediu și răspândirea indicatorilor de aderență la diferite CI sunt prezentate în Fig. 6. Cel mai înalt nivel de aderență a fost tipic pentru examinarea cu raze X toracice

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Orez. 6. Aderarea la CI la pacienții spitalizați cu CAP în instituțiile medicale multidisciplinare din Federația Rusă, 2005-2006. * Momentul de administrare a primei doze de AMP a fost indicat în 61% din cazuri.

% 40 35 30 25 20 15 10 5

Orez. 7. Factori importanți pentru medici atunci când aleg AMP în ambulatoriu cu CAP (%)

30 +27D 25 20 15 10 5 0

Orez. 8. Structura AMP-urilor utilizate pentru monoterapia inițială a CAP în ambulatoriu în 2007.

celule (92%) și în timp util (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).

Indicatorii cu cel mai scăzut nivel de aderență au inclus oportunitatea examinării bacteriologice a sângelui (1%) și a sputei (6%), disponibilitatea recomandărilor de vaccinare împotriva infecțiilor pneumococice (14%) și gripale (16%); terapia cu antibiotice în trepte a fost utilizată în medie în 18% din cazuri.

Conformitatea antibioticoterapiei inițiale cu recomandările a fost destul de mare pentru pneumonia non-severă (72%) și scăzută pentru boala severă (15%); Principalele probleme ale terapiei antibacteriene pentru pneumonia severă au fost utilizarea nerezonabilă a monoterapiei, o cale inadecvată de administrare a antibioticelor și utilizarea combinațiilor iraționale ale acestora.

Într-un studiu farmacoepidemiologic prospectiv multicentric, realizat în 2007 în ambulatorii din 5 regiuni ale Rusiei, au fost studiati factorii care determină alegerea medicamentelor antibacteriene de către medici, tactica de tratament pentru pacienții ambulatori cu CAP și principalele surse de informații despre antibiotice. La studiu au participat 104 medici, dintre care 87% erau terapeuți locali.

A fost analizată practica de tratament a 953 de pacienți ambulatori cu CAP.

Cei mai semnificativi factori în alegerea antibioticelor la pacienții cu NAC în ambulatoriu din punctul de vedere al medicilor sunt prezentați în Fig. 7.

Structura AMP prescrise în diferite centre este prezentată în Fig. 8. Alături de amoxicilină, amoxicilină/clavulanat și macrolide, cefazolina și ciprofloxacina au ocupat o pondere semnificativă în structura prescripțiilor; A existat o frecvență ridicată de prescripție a cefalosporinelor parenterale din a treia generație - cefo-taxim și ceftriaxonă.

În total, 57% dintre medicii din tratamentul CAP au preferat calea orală de administrare a AMP, 6% - parenterală; restul respondenților nu și-au exprimat preferințe, deoarece folosesc de obicei atât forme de dozare orală, cât și parenterală de antibiotice.

Ca cele mai semnificative surse de informare despre AMP, 85% dintre medicii chestionați au indicat conferințe/mese rotunde și materiale de la reprezentanții companiilor farmaceutice, urmate de publicații medicale periodice (57%), cărți de referință despre medicamente (51%) și internet. (20%).

XVII. ERORI ÎN TERAPIA ANTIBACTERIANĂ A CAPULUI LA ADULTI

Tabel 18. Cele mai frecvente greșeli în terapia antibacteriană pentru CAP la adulți _Scop_\_Comentariu_

La alegerea medicamentului (PAC ușoară)

Gentamicină Lipsa de activitate împotriva pneumococului și a agenților patogeni atipici

Ampicilină pe cale orală Biodisponibilitate scăzută a medicamentului (40%) comparativ cu amoxicilină (75-93%)

Cefazolin Activitate antipneumococică scăzută, fără activitate semnificativă clinic împotriva H. influenzae

Ciprofloxacin Activitate scăzută împotriva S. pneumoniae și M. pneumoniae

Doxiciclină Rezistență ridicată a S. pneumoniae în Federația Rusă

Quinolone respiratorii Nu este recomandabil să le folosiți ca medicamente de elecție în absența factorilor de risc pentru eșecul terapeutic (comorbidități, utilizarea anterioară a medicamentelor antimicrobiene)

La alegerea medicamentului (PAC severă)

ß-lactamine (inclusiv cefotaximă, ceftriaxonă) ca monoterapie Nu acoperă spectrul potențialilor agenți patogeni, în special L. pneumophila

Carbapenem (imipenem, meropenem) Utilizarea ca terapie inițială nu este justificată din punct de vedere economic; poate fi utilizat numai în cazuri de aspirație și suspiciune de infecție cu P. aeruginosa (cu excepția ertapenemului)

Cefalosporine antipseudomonas de a treia generație (ceftazidimă, cefoperazonă) Inferioară activității cefotaximei și ceftriaxonei împotriva S. pneumoniae; utilizați numai dacă se suspectează infecția cu P. aeruginosa

Ampicilina nu acoperă spectrul potențialilor agenți patogeni ai PAC severe, în special S. aureus și majoritatea enterobacteriilor

După alegerea căii de administrare

Refuzul terapiei în etape Terapia în etape poate reduce semnificativ costurile de tratament fără a înrăutăți prognosticul. În cele mai multe cazuri, trecerea la antibiotice orale este posibilă în a 2-3-a zi de terapie

Administrarea intramusculară a antibioticelor în CAP severă nu este recomandată din cauza unei posibile scăderi a ratei și gradului de absorbție a medicamentului în circulația sistemică.

Conform începerii terapiei

Inițierea tardivă a terapiei antibacteriene Întârzierea prescrierii antibioticelor din momentul spitalizării timp de 4 ore sau mai mult agravează semnificativ prognosticul

După durata terapiei

Modificări frecvente ale AMP-urilor în timpul tratamentului, „explicate” prin pericolul dezvoltării rezistenței Schimbarea AMP-urilor în timpul tratamentului, cu excepția cazurilor de ineficacitate clinică și/sau intoleranță, este inadecvată. Indicații pentru înlocuirea antibioticului: ineficacitate clinică, care poate fi apreciată după 48-72 de ore de terapie; dezvoltarea evenimentelor adverse grave care necesită întreruperea antibioticului; toxicitate potențială ridicată a antibioticului, limitând durata de utilizare a acestuia

Continuarea terapiei AB până la dispariția completă a tuturor indicatorilor clinici și de laborator.Principalul criteriu de întrerupere a antibioticului este dezvoltarea inversă a simptomelor clinice ale CAP: normalizarea temperaturii corpului; reducerea tusei; reducerea volumului și/sau îmbunătățirea naturii sputei etc. Persistența modificărilor individuale de laborator și/sau radiologice nu este un criteriu absolut pentru continuarea terapiei cu antibiotice

XVII. PREVENIRE

În prezent, vaccinurile antipneumococice și gripale sunt utilizate pentru prevenirea CAP.

Fezabilitatea utilizării vaccinului pneumococic se explică în primul rând prin faptul că și astăzi S. pneumoniae rămâne principalul agent cauzal al CAP la adulți și, în ciuda terapiei antibacteriene eficiente disponibile, provoacă morbiditate și mortalitate ridicată. În scopul prevenirii specifice a infecțiilor pneumococice invazive, inclusiv a CAP pneumococică cu bacteriemie secundară, utilizați

Sunt un vaccin neconjugat cu 23 de valenți care conține antigene polizaharide capsulare purificate de 23 de serotipuri de S. pneumoniae (dovezi de categoria A).

Deoarece pacienții care necesită vaccin antipneumococic necesită adesea vaccin antigripal, trebuie amintit că ambele vaccinuri pot fi administrate simultan (în brațe diferite) fără a crește incidența reacțiilor adverse sau a reduce răspunsul imun (Categoria de dovezi A).

Pacienți cu vârsta > 65 ani3 fără imunocompromis A Se recomandă o a doua doză dacă vaccinul a fost primit în urmă cu > 5 ani și pacientul a fost<65 лет

Persoane cu vârsta >2 și<65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) легких (например, ХОБЛ) сахарным диабетом алкоголизмом печени (цирроз) ликвореей А А А В В В Не рекомендуется

Persoane cu vârsta >2 și<65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте >10 ani, revaccinarea recomandată la 5 ani după doza anterioară

Persoane cu vârsta >2 și<65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется

Persoane cu afecțiuni de imunodeficiență cu vârsta >2 ani, inclusiv pacienți cu: infecție HIV; leucemie; Boala Hodgkin; mielom multiplu; neoplasme maligne generalizate; pe terapie imunosupresoare (inclusiv chimioterapie); insuficiență renală cronică; sindrom nefrotic; insuficiență de organ sau transplant de măduvă osoasă C Doză unică de rapel dacă au trecut cel puțin 5 ani de la prima doză

Notă. 1 A - date epidemiologice fiabile și beneficii clinice semnificative ale utilizării vaccinului; B - dovezi moderate ale eficacității vaccinului; C - eficacitatea vaccinării nu a fost dovedită, totuși, riscul ridicat de dezvoltare a bolii, beneficiile potențiale și siguranța vaccinului creează baza imunizării;

3 Dacă starea de imunizare este necunoscută, se recomandă vaccinarea pacienților din aceste grupuri.

Eficacitatea vaccinului antigripal în prevenirea dezvoltării gripei și a complicațiilor acesteia (inclusiv CAP) la persoanele sănătoase cu vârsta sub 50 de ani este evaluată foarte înalt (categoria de dovezi A). La persoanele cu vârsta de 65 de ani și peste, vaccinarea pare a fi moderat eficientă, dar poate reduce incidența infecției tractului respirator superior, a NAC, a spitalizării și a decesului (Categoria de dovezi C).

Sunt identificate următoarele grupuri țintă pentru vaccinare:

Persoane peste 50 de ani;

Persoane care locuiesc în case de îngrijire de lungă durată pentru bătrâni;

Pacienți cu boli bronhopulmonare cronice (inclusiv astm bronșic) și cardiovasculare;

Adulți supuși supravegherii medicale constante și care au fost internați în anul precedent pentru boli metabolice

tulburări (inclusiv diabet zaharat), boli de rinichi, hemoglobinopatii, stări de imunodeficiență (inclusiv infecția cu HIV);

Femeile din trimestrul II și III de sarcină.

Deoarece vaccinarea lucrătorilor medicali reduce riscul de deces în rândul pacienților din secțiile de asistență medicală, indicațiile pentru implementarea acesteia se extind pentru a include grupuri precum:

Medici, asistente și alt personal spitalicesc și ambulatoriu;

personal de îngrijire pe termen lung;

Membrii familiei (inclusiv copii) ai persoanelor expuse riscului;

Lucrătorii medicali care oferă îngrijire la domiciliu pentru persoanele aflate în pericol. Momentul optim pentru vaccinare este

Octombrie - prima jumătate a lunii noiembrie. Vaccinarea se efectuează anual, deoarece nivelul anticorpilor de protecție scade pe parcursul anului (categoria de dovezi A).

XIX. REGIM DE DOZARE A AMP PENTRU TERAPIA EMPIRICĂ DE CAP LA ADULTI

Tabelul 20. Regimul de dozare a AMP la pacienții adulți cu CAP Medicamente pe cale orală

Cefoperazonă/sulbactam

Amikacin

Parenteral

Note

Peniciline naturale

Benzilpenicilină - 2 milioane de unități de 4-6 ori pe zi

Benzilpenicilină procaină - 1,2 milioane de unități de 2 ori pe zi

Aminopeniciline

Amoxicilină 0,5-1 g de 3 ori pe zi - Indiferent de masă

Peniciline protejate cu inhibitori

Amoxicilină/clavulanat 0,625 g de 3 ori pe zi sau 1-2 g de 2 ori pe zi 1,2 g de 3-4 ori pe zi La mese

Ampicilină/sulbactam 1,5 g de 3-4 ori pe zi

Amoxicilină/sulbactam 1 g de 3 ori pe zi sau 2 g de 2 ori pe zi 1,5 g de 3 ori pe zi Indiferent de mese

Ti carcilină/clavulanat - 3,2 g de 3 ori pe zi

Piperacilină/tazobactam - 4,5 g de 3 ori pe zi

cefalosporine de generația a III-a

Cefotaxima - 1-2 g de 2-3 ori pe zi

Ceftriaxonă - 1-2 g o dată pe zi

cefalosporine de generația IV

1-2 g de 2 ori pe zi

Cefalosporine protejate cu inhibitori

2-4 g de 2 ori pe zi

Carbapeneme

Imipenem - 0,5 g de 3-4 ori pe zi

Meropenem - 0,5 g de 3-4 ori pe zi

Ertapenem - 1 g o dată pe zi

Macrolide

Azitromicină 0,251-0,5 g o dată pe zi sau 2 g o dată pe zi2 0,5 g o dată pe zi cu 1 oră înainte de masă

Claritromicină 0,5 g de 2 ori pe zi 0,5 g de 2 ori pe zi Indiferent de aportul alimentar

Claritromicină SR 1 g o dată pe zi, cu mese

Josamicină 1 g de 2 ori pe zi sau 0,5 g de 3 ori pe zi Indiferent de mese

Spiramicină 3 milioane UI de 2 ori pe zi 1,5 milioane UI de 3 ori pe zi Indiferent de aportul alimentar

Lincosamide

Clindamicina 0,3-0,45 g de 4 ori pe zi 0,3-0,9 g de 3 ori pe zi Înainte de masă

Fluorochinolone timpurii

Ciprofloxacină 0,5-0,75 g de 2 ori pe zi 0,4 g de 2 ori pe zi Înainte de masă. Utilizarea simultană a antiacidelor, medicamentelor M^, Ca, A1 afectează absorbția

Fluorochinolone respiratorii

Levofloxacină 0,5 g o dată pe zi 0,5 g o dată pe zi Indiferent de aportul alimentar. Utilizarea simultană a antiacidelor, medicamentelor M^, Ca, A1 afectează absorbția

Moxifloxacină 0,4 g o dată pe zi 0,4 g o dată pe zi

Gemifloxacină 320 mg 1 dată pe zi -

Aminoglicozide

15-20 mg/kg 1 dată pe zi

Alte medicamente

Rifampicină 0,3-0,45 g de 2 ori pe zi cu 1 oră înainte de masă

Metronidazol 0,5 g de 3 ori pe zi 0,5 g de 3 ori pe zi După mese

Linezolid 0,6 g de 2 ori pe zi 0,6 g de 2 ori pe zi Indiferent de aportul alimentar

Notă. 1 În prima zi, se prescrie o doză dublă - 0,5 g; 2 formă de dozare de azitromicină acțiune prelungită.

LITERATURĂ

1. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Strachunsky L.S. si altele.Pneumonia dobandita comunitara la adulti: recomandari practice pentru diagnostic, tratament si prevenire la adulti. - M.: Atmosferă, 2006.

2. Materiale statistice „Rata de morbiditate a populației ruse în 2006”. Instituția Federală de Stat „Institutul Central de Cercetare pentru Organizarea și Informatizarea Sănătății” din Roszdrav. Disponibil de la: http:// www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.

3. Anuarul statistic rusesc - 2006. -M: Statistica Rusiei, 2007.

4. Ghid practic de chimioterapie antiinfecțioasă / Ed. L.S. Strachunsky, Yu.B. Belousova, S.N. Kozlova. - Smolensk: MAKMAKH, 2006.

5. Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Ghiduri de consens privind managementul pneumoniei dobândite în comunitate la adulți // Clin. Infecta. Dis. - 2007. -Vol. 44. - Supl. 2. - P. S27-72.

6. Ghid pentru managementul infecțiilor tractului respirator inferior la adulți // Eur. Respira. J. - 2005. - Vol. 26. - P. 1138-1180.

7. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. et al. Orientări canadiene pentru gestionarea inițială a pneumoniei dobândite în comunitate: o actualizare bazată pe dovezi de către Societatea Canadiană de Boli Infecțioase și Societatea Canadiană Toracică // Clin. Infecta. Dis. - 2000. - Vol. 31. - P. 383-421.

8. Comitetul de ghiduri pentru pneumonie BTS. Ghidurile Societății Toracice Britanice pentru gestionarea pneumoniei dobândite în comunitate la adulți - actualizare 2004. Disponibil de pe: www.brit-thoracic.org.uk

9. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C. et al. Ghidurile Societății Toracice Britanice pentru gestionarea pneumoniei dobândite în comunitate la adulți - actualizare 2009 // Torax. - 2009. -Vol. 64. - Suppl. III). - P. iii1-55.

10. Heffelfinger J.D., Dowell S.F., Jorgensen J.H. et al. Managementul pneumoniei dobândite în comunitate în era rezistenței la pneumococ: un raport al Grupului de lucru terapeutic S. pneumoniae rezistent la medicamente // Arh. Intern. Med. - 2000. -Vol. 160. - P. 1399-1408.

11. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. Prevenirea bolii pneumococice: recomandări ale Comitetului consultativ pentru practicile de imunizare (ACIP) // Mortal. Morbid. Wkly Rep. - 1997. - Vol. 46(R-8).

12. Prevenirea și controlul gripei. Recomandările Comitetului Consultativ pentru Practici de Imunizare (ACIP) // Mortal. Morbid. Wkly Rep. Recomand. Reprezentant. - 2005. - Vol. 54 (RR-8). - P. 1-40.

13. E.D. scăzut. Tendințele și semnificația rezistenței antimicrobiene la agenții patogeni respiratori // Curr. Opinează. Infecta. Dis. - 2000. - Vol. 13. - P. 145-153.

14. Metlay J.P. Actualizare a pneumoniei dobândite în comunitate: impactul rezistenței la antibiotice asupra rezultatelor clinice // Curr. Opinează. Infecta. Dis. - 2002. - Vol. 15. - P. 163-167.

15. Andes D. Proprietăţi farmacocinetice şi farmacodinamice ale antimicrobienelor în terapia infecţioasă a căilor respiratorii // Curr. Opinează. Infecta. Dis. - 2001. - Vol. 14. - P. 165-172.

16. Metlay J.P., Fine M.J. Strategii de testare în managementul inițial al pacienților cu pneumonie comunitară // Ann. Intern. Med. - 2003. - Vol. 138. - P. 109-118.

17. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. et al. Prognosticul și rezultatele pacienților cu pneumonie dobândită în comunitate. O metaanaliză // JAMA. - 1996. - Vol. 275. - P. 134-141.

18. Lim W.S., van der Eerden M.M., Laing R. et al. Determinarea severității pneumoniei dobândite în comunitate la prezentarea la spital: un studiu internațional de derivare și validare // Torax. - 2003. - Vol. 58. - P. 377-382.

19. Metersky M.L. Pneumonia dobândită în comunitate: procesul de studii de îngrijire // Curr. Opinează. Infecta. Dis. - 2002. - Vol. 15. -P. 169-174.

20. Charles P. G. P., Wolfe R., Whitby M. et al. SMART-COP: un instrument pentru prezicerea nevoii de sprijin respirator sau vasopresor intensiv în pneumonia dobândită în comunitate // Clin. Infecta. Dis. - 2008. - Vol. 47. - P. 375-384.

21. Rudnov V.A., Fesenko A.A., Drozd A.V. Analiza comparativă a semnificației informaționale a scalelor de evaluare a severității stării pacienților cu pneumonie comunitară internați în UTI.Klin. microbiol. și antimicrobian. chimioterapie - 2007. - Nr. 9. - P. 330-336.

22. Dimopoulus G., Matthaiou D.K., Karageorgopoulos D.E. et al. Terapie antibacteriană de scurtă durată versus de lungă durată pentru pneumonia dobândită în comunitate // Medicamente. - 2008. - Vol. 68. -P. 1841-1854.

23. Li J.Z., Winston L.G., Moore D.H. Eficacitatea regimurilor antibiotice de scurtă durată pentru pneumonia dobândită în comunitate: o meta-analiză // Am. J. Med. - 2007. - Vol. 120. - P. 783-790.

24. Maimon N., Nopmaneejumruslers C., Marras T.K. Clasa antibacteriană nu este în mod evident importantă în pneumonia ambulatorie: o meta-analiză // Eur. Respira. J. - 2008. - Vol. 31. -P. 1068-1076.

25. Robenshtok E., Shefet D., Gafter-Gvili A. et al. Acoperirea cu antibiotice empirice a agenților patogeni atipici pentru pneumonia dobândită în comunitate la adulții spitalizați // Cochrane Database Syst. Rev. - 2008: CD004418.

26. Ivanchik N.V., Kozlov S.N., Rachina S.A. et al. Etiologia pneumoniei letale dobândite în comunitate la adulţi // Pneumologie. - 2008. - Nr. 6. - P. 53-58.

27. Guchev I.A., Rakov A.L., Sinopalnikov A.I., ş.a. Influenţa chimioprofilaxiei asupra incidenţei pneumoniei într-o echipă organizată // Military-med. revistă - 2003. - Nr. 3. - P. 54-61.

28. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Infecții ale căilor respiratorii dobândite în comunitate: diagnostic și tratament. Ghid pentru medici. - M.: M-Vesti, 2008.

29. el Moussaoui R., de Borgie C.A.J.M., van den Broek P. et al. Eficacitatea întreruperii tratamentului cu antibiotice după trei zile față de opt zile în pneumonia dobândită în comunitate ușoară până la moderată-severă: studiu randomizat dublu-orb // BMJ. -2006. - Vol. 332, N 7554. - P. 1355.

30. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. și altele.Evaluarea adecvării îngrijirii medicale pentru pneumonia dobândită comunitară în spitale din diferite regiuni ale Federației Ruse: experiență în utilizarea indicatorilor de calitate // Pneumologie. - 2009. - Nr 3. -S. 5-13.

31. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. etc. Analiza practicii de tratare a ambulatoriilor cu pneumonie comunitară: ce factori determină preferințele medicilor? // Ross. Miere. conduce. - 2010. - Nr. 2 (acceptat spre publicare).

32. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. și altele.Structura agenților patogeni bacterieni ai pneumoniei dobândite în comunitate în spitalele multidisciplinare din Smolensk // Pneumologie. -2010. - Nr. 2 (acceptat pentru publicare).

Reguli pentru obținerea sputei pentru examen cultural

1. Sputa se recoltează cât mai devreme din momentul internării și înainte de începerea ABT.

2. Înainte de a colecta spută, trebuie să vă spălați dinții, interiorul obrajilor și să vă clătiți bine gura cu apă.

3. Pacienții trebuie instruiți să tușească profund pentru a obține conținut din tractul respirator inferior, mai degrabă decât din orofaringe sau nazofaringe.

4. Sputa trebuie colectată în recipiente sterile, care trebuie livrate la laboratorul de microbiologie în cel mult 2 ore de la primirea materialului.

Anexa 1

Reguli pentru obținerea de sânge pentru examenul cultural

1. Pentru a obține o hemocultură, este indicat să folosiți sticle comerciale cu mediu nutritiv.

2. Locul de puncție venoasă se tratează mai întâi cu alcool etilic 70%, apoi cu soluție de iod 1-2%.

3. După ce antisepticul s-a uscat, se prelevează cel puțin 10,0 ml de sânge din fiecare venă (raportul optim sânge/mediu ar trebui să fie 1:5-1:10). Locul de puncție venoasă nu poate fi palpat după tratamentul cu un antiseptic.

4. Transportul probelor la laborator se efectuează la temperatura camerei imediat după primirea acestora.

I. Scara PORT

ALGORITM DE EVALUAREA RISCULUI DE REZULTAT ADVERS ÎN CAP

Anexa 2

Vârsta > 50 de ani?

Comorbidități grave?

Semne fizice anormale? (vezi tabelul 1)

Scor

demografic

legate de

boli,

rezultate

fizic,

Raze X,

laborator

examene

(<70 баллов)

(71-90 puncte)

(91-130 puncte)

(>130 puncte)

BOLI INFECTIOASE: stiri, pareri, training Nr.2 2013

Tabelul 1. Scorul factorilor de risc pentru CAP

Puncte de parametri

Caracteristici demografice

Varsta masculina (ani)

Vârsta feminină (ani) -10

Stați într-un azil de bătrâni/un centru de îngrijire pe termen lung + 10

Boli însoțitoare

Neoplasm malign + 30

Boli hepatice + 20

Insuficiență cardiacă congestivă + 10

Boli cerebrale + 10

Boli de rinichi + 10

Semne fizice

Tulburări de conștiență + 20

Frecventa respiratorie > 30/min + 20

Presiune sistolică<90 мм рт.ст. + 20

Temperatura<35 °С или >40 °C + 15

Puls >125/min + 10

Date de laborator și radiografie

pH-ul sângelui arterial<7,35 + 30

Ureea sanguină >10,7 mmol/l + 20

Sodiu din sânge<130 ммоль/л + 20

Glicemia >14 mmol/l + 10

Hematocrit<30% + 10

RaO2<60 мм рт.ст. или Эа02 <90% + 10

Revărsat pleural + 10

Notă. Rubrica „Neoplasme maligne” ia în considerare cazurile de afecțiuni tumorale care manifestă o evoluție „activă” sau au fost diagnosticate în ultimul an, excluzând cancerul de piele cu celule bazocelulare sau scuamoase. Rubrica „Boli hepatice” ia în considerare cazurile de ciroză hepatică și hepatită cronică activă diagnosticate clinic și/sau histologic. Insuficiența cardiacă congestivă - ICC include cazurile de insuficiență cardiacă congestivă datorată disfuncției sistolice sau diastolice a ventriculului stâng documentate prin istoric, examen fizic, radiografie toracică, ecocardiografie, scintigrafie miocardică sau ventriculografie.

Rubrica „Boli cerebrale” ia în considerare cazurile de accident vascular cerebral real, atac ischemic tranzitoriu sau efecte reziduale documentate prin CT sau RMN al creierului după ce a suferit un accident cerebrovascular acut. La rubrica „Boli de rinichi” sunt luate în considerare cazurile de boli renale cronice confirmate anamnestic sau o creștere a concentrației de creatinine/azot ureic rezidual în serul sanguin. Calculatoare de punctaj ușor de utilizat pentru această scală sunt disponibile în prezent online (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi.org, www.emedhomom.com/dbase.cfm) .

Tabelul 2. Clasele de risc și profilul clinic al pacienților cu CAP

Clasa de risc I II III IV V

Numar de puncte -<70 71-90 91-130 >130

Mortalitate, % 0,1-0,4 0,6-0,7 0,9-2,8 8,5-9,3 27-31,1

Locul tratamentului Ambulator Ambulatoriu Spitalizare de scurtă durată Pacient internat Pacient internat (ICU)

II. Scara CURB/CRB-65

ALGORITM PENTRU EVALUAREA RISCULUI DE REZULTAT ADVERS ȘI SELECTAREA LOCALIZĂRII TRATAMENTULUI PENTRU CAP (SCALA CURB-65)

Simptome și semne:

Azot ureic din sânge > 7 mmol/l (Uree)

Frecventa respiratorie >30/min

Presiune sistolica a sangelui< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. (В1оос1 pressure)

У^» Vârsta >65 ani (65)__у

Grupa I (mortalitate 1,5%)

Grupa II (mortalitate 9,2%)

>3 puncte\

Grupa III (mortalitate 22%)

Tratament ambulatoriu

Spitalizare (pe termen scurt) sau tratament ambulatoriu supravegheat

Spitalizarea de urgență

ALGORITM PENTRU EVALUAREA RISCULUI DE REZULTAT ADVERS ȘI SELECTAREA LOCALIZĂRII DE TRATAMENT PENTRU CAP (SCALA CRB-65)

f Simptome și semne:

Confuzie

Frecventa respiratorie >30/min

Presiune sistolica a sangelui< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. ^lood pressure)

Vârsta >65 ani (65)

Grupa I (mortalitate 1,2%)

Tratament ambulatoriu

Grupa II (mortalitate 8,15%)

Observare și evaluare în spital

>3 puncte\

Grupa III (mortalitate 31%)

Spitalizarea de urgență

III. Scala SMART-COP A. Parametri evaluați

Valoarea indicatorului Puncte

S Tensiunea arterială sistolică<90 мм рт.ст. 2

M Infiltrație multilobară pe radiografia OGK 1

R Frecventa respiratorie >25/min la varsta<50 лет и >30/min la vârsta > 50 de ani 1

T Frecvența cardiacă > 125/min 1

C Deteriorarea conștienței 1

O Oxigenare: RaE02*< 70 мм рт.ст. или Эр02 < 94% или Ра02/РЮ2 <333 в возрасте <50 лет Ра02* < 60 мм рт. ст. или Эр02 <90% или Ра02/РЮ2 <250 в возрасте >50 de ani 2

P pH* sânge arterial<7,35 2

B. Interpretarea SMART-COP

Puncte Cerință pentru suport respirator și vasopresoare

0-2 Risc scăzut

3-4 Risc mediu (1 din 8)

5-6 Risc ridicat (1 din 3)

>7 B. Scor Interp Risc foarte mare (2 din 3) Retenție SMRT-CO Nevoia de suport respirator și vasopresoare

0 Risc foarte scăzut

1 Risc scăzut (1 din 20)

2 Risc mediu (1 din 10)

3 Risc ridicat (1 din 6)

>4 Risc ridicat (1 din 3)

Puncte totale

Notă. * - neevaluat pe scara SMRT-CO.

Anexa 3 Indicatori ai calității îngrijirii pentru CAP la pacienții internați*

Indicator de calitate Nivel țintă, %

Examinarea cu raze X a toracelui în prezența semnelor clinice de CAP în 24 de ore de la momentul spitalizării (dacă nu este efectuată în ambulatoriu) 100

Examenul bacteriologic al sputei înainte de prescrierea antibioticelor 50

Test de sânge bacteriologic înainte de a prescrie antibiotice pentru CAP 100 sever

Administrarea primei doze de AMP sistemic la timp< 4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100

Conformitatea regimului inițial de antibioticoterapie cu recomandările/standardele de terapie naționale sau locale bazate pe acestea 90

Utilizarea terapiei antibacteriene în trepte 80

Notă. * - parametrii utilizați în mod tradițional pentru aprecierea calității tratamentului anumitor boli (mortalitate, frecvența spitalizării în UTI, durata spitalizării) se caracterizează prin sensibilitate scăzută în CAP; utilizarea lor ca indicatori nu este recomandată.

Anexa 4

Lista denumirilor internaționale (generice) și de proprietate (comerciale) ale principalilor agenți antibacterieni utilizați pentru tratarea CAP (medicamentele de la producătorul principal sunt cu caractere aldine)

Denumire generică (denumire comună internațională) Denumiri comerciale (proprietate).

Azitromicină Sumamed

hemomicină

Zetamax retard

Amoxicilină Flemoxin solutab

Hiconcil

Amoxicilină/clavulanat Augmentin

Amoxiclav

Flemoklav solutab

Amoxicilină/sulbactam Trifamox IBL

Ampicilină Pentrexil

Ampicilină/sulbactam Unazină

Gemifloxacin Factive

Josamycin Vilprafen Solutab

Doxiciclină Vibramicină

Unidox Solutab

Imipenem/cilastatin Tienam

Claritromicină Klacid

Klacid SR

Fromilid

Fromilid Uno

Clindamicina Dalacin C

Klimitsin

Levofloxacin Tavanic

Linezolid Zyvox

Meropenem Meronem

Metronidazol Flagyl

Metrogil

Trichopolum

Moxifloxacin Avelox

Piperacilină/tazobactam Tazocin

Rifampicin Rifadin

Benemicină

Rimactan

Spiramicină Rovamicină

Ticarcilină/clavulanat Timentin

Cefepime Maximim

Cefoperazonă/sulbactam Sulperazon

Cefotaxima Claforan

Cefantral

Ceftriaxonă Rocephin

Lendacin

Longacef

Cefuroxima Zinacef

Ciprofloxacin Ciprobay

Tsiprinol

Eritromicină Grunamicină

Eryhexal

Ertapenem Invanz

Sistemul respirator îndeplinește una dintre cele mai importante funcții ale corpului nostru. Oferă celulelor, organelor și țesuturilor respirație neîntreruptă și eliminarea dioxidului de carbon dăunător din ele. Bolile inflamatorii pulmonare reduc foarte mult funcția respiratorie, iar o patologie precum pneumonia dobândită în comunitate poate duce la insuficiență respiratorie profundă, lipsa de oxigen a creierului și complicații severe.

Pneumonia dobândită în comunitate este pneumonia care lovește o persoană în afara unei unități medicale sau în decurs de 48 de ore de la internarea în spital.

Simptome caracteristice

Inflamația structurilor pulmonare începe acut. Există mai multe criterii care ar trebui să-i alerteze pe cei din jurul unei persoane bolnave și să-l încurajeze să vină la medic:

• stare de febră;
• tuse;
• dispnee;
• dureri în piept.

Acest set de simptome ar trebui să fie un semnal pentru a contacta un medic de la clinică.
Febra se manifestă prin frisoane, dureri de cap și o creștere a temperaturii la un număr mare. Posibilă greață, vărsături după masă, amețeli. În cazuri severe, pregătire convulsivă, o stare de conștiență confuză.

Tuse, uscată la început, dureroasă. După câteva zile, sputa începe să se îndepărteze. Poate fi de consistență variată: de la mucoasă la purulentă cu dungi de sânge. Dificultăți de respirație cu patologii ale respirației de tip expirator (la expirație). Senzațiile de durere sunt de intensitate diferită.

Foarte rar, la bătrânețe poate să nu existe febră. Acest lucru se întâmplă după 60 de ani, în 25% din toate pneumoniile. Boala se manifestă cu alte simptome. Bolile cronice vin în prim-plan. Apar slăbiciune și oboseală severă. Posibile dureri abdominale și greață. Persoanele în vârstă duc adesea un stil de viață izolat și sedentar, ceea ce contribuie la dezvoltarea congestiei plămânilor și a formelor clinic atipice de pneumonie.

Principalele motive

Un organism sănătos este protejat de majoritatea microbilor patogeni, iar pneumonia nu este periculoasă pentru el. Dar atunci când apar condiții nefavorabile, riscul de îmbolnăvire crește. Cei mai frecventi factori care pot duce la pneumonie sunt:

• tutun de fumat;
• boli virale ale tractului respirator superior;
• patologii cronice ale inimii, tractului gastrointestinal, rinichilor și ficatului;
• contacte cu animale sălbatice, păsări, rozătoare;
• schimbări frecvente de reședință (călătorie în alte țări);
• hipotermie severă sistematică sau unică;
• persoane mai tinere și mai în vârstă (spre deosebire de adulți, copiii și bătrânii se îmbolnăvesc mai des).

Factorii predispozanți devin adesea declanșatorul bolii, dar pneumonia dobândită în comunitate apare numai dacă agentul patogen a intrat în plămâni.

Clasificarea tipurilor de agenți patogeni în termeni procentuali

Patogen	%	Caracteristică
Pneumococ	30–40	Principalul agent cauzal al pneumoniei.
Micoplasma	15–20	Provoacă inflamație atipică în țesutul pulmonar.
Haemophilus influenzae	3–10	Pneumonia cauzată de această bacterie este cea mai predispusă la complicații purulente.
Stafilococ	2–5	Trăiește pe membranele mucoase ale majorității oamenilor și afectează organismele slăbite.
Virușii gripali	7	Ele provoacă inflamația virală specifică a plămânilor.
Chlamydia	2–8	Provoacă în principal boli ale organelor genitale la om, dar este transmisă și de rozătoare și păsări, așa că uneori poate provoca pneumonie.
legionella	2–10	Este agentul cauzal al bolii legionarilor și al febrei Pontiac și uneori provoacă pneumonie. Poate trăi și se reproduce pașnic în multe medii.
Altă floră	2–10	Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa și Escherichia coli, Proteus, alte microorganisme.

Practic, infecția intră în organism în trei moduri:

• Transbronșic, prin sistemul respirator, cu flux de aer din exterior.
• Contactul, adică contactul direct al substratului infectat cu țesutul pulmonar.
• Hematogen, din focarul primar cu flux sanguin prin vase.

Diagnosticare

Când un pacient este internat cu suspiciune de pneumonie, medicul începe diagnosticul cu un studiu al plângerilor și o examinare inițială cu metode de examinare fizică:

• palpare;
• atingere;
• ascultare.

La atingere, sunetul este scurtat peste partea afectată a plămânului; cu cât este mai mare totușia, cu atât este mai mare riscul de a detecta complicații. Auscultarea dezvăluie respirație bronșică localizată, respirație șuierătoare de diferite dimensiuni și posibil crepitus. Palparea toracelui relevă bronhofonie crescută și tremor vocal.

• Raze x la piept;
• analize generale de sânge.

În spital, se efectuează un test biochimic de sânge și o examinare a sputei pentru prezența microflorei. Un test general de sânge arată semne de inflamație:

• leucocitoză, cu o deplasare a formulei spre stânga;
• VSH crescut;
• uneori granularitate toxică a eritrocitelor și aneozinofilie.

Pe o radiografie, un semn de pneumonie este întunecarea infiltrativă a țesutului pulmonar, care poate fi de diferite dimensiuni, de la focal la total (dreapta/stânga) și bilateral. Dacă pe radiografie există o imagine neobișnuită (modificări neclare sau „nimic în plămâni”), este prescrisă tomografia computerizată pentru o vizualizare mai completă a leziunilor.

Recomandările clinice pentru diagnosticul pneumoniei comunitare indică mai multe semne clinice și de laborator pentru identificarea pneumoniei severe, în care pacientul este indicat pentru internare nu într-un spital de specialitate (terapeutic, pneumologic), ci în secția de terapie intensivă.

Semne de pneumonie severă

Clinic	Laborator
Insuficiență respiratorie acută (frecvență respiratorie mai mare de 30 pe minut).	O scădere a numărului de leucocite sub 4.
Tensiune arterială mai mică de 90/60 (în absența pierderii de sânge).	Lezarea mai multor lobi ai plămânilor pe o radiografie.
Saturația de oxigen redusă sub 90%.	Hemoglobina este sub 100 g/l.
Presiunea parțială în sângele arterial este sub 60 mm. rt. Artă.
Stare de conștiență confuză care nu este asociată cu alte boli.
Simptomele insuficienței renale acute.

Oricare dintre aceste semne este un semnal semnificativ pentru ca medicul să decidă să admită pacientul în departamentul de urgență și să înceapă o terapie cuprinzătoare pentru a restabili corpul.

Proceduri de vindecare

Principiile generale ale tratamentului internat al pneumoniei dobândite în comunitate se bazează pe câteva puncte importante:

• Regim blând pentru pacient.
• Terapie medicamentoasă completă.

Regimul este ales de medic în funcție de manifestările clinice. În perioada febrilă - repaus la pat, cu capul patului ridicat și întoarceri frecvente în pat. Pacientul este apoi lăsat să meargă puțin.

Nutriția complexă include carbohidrați ușor digerabili, vitamine naturale. Consumul de volume mari de lichid este obligatoriu.

Tratamentul medical constă din 3 puncte principale:

• terapia etiotropă care vizează suprimarea agentului patogen (antibiotice, seruri specifice, imunoglobuline);
• terapia de detoxifiere, care are ca scop reducerea febrei și eliminarea toxinelor din organism;
• terapie simptomatică.

Se acordă multă atenție alegerii antibioticului. Până la clarificarea microflorei, pacienții cu pneumonie sunt tratați empiric cu antibiotice, pe baza următoarelor date:

• condițiile de apariție a pneumoniei;
• vârsta pacientului;
• prezența patologiilor concomitente;
• severitatea bolii.

Medicul alege antibiotice cu spectru larg (peniciline, cefalosporine). Dacă nu există niciun efect al tratamentului în decurs de 2-4 zile, antibioticul este înlocuit cu altul sau doza este crescută. Și după identificarea agentului patogen, corectarea terapiei etiotrope este adesea efectuată pentru a crește eficiența.

Prognosticul este favorabil în absența complicațiilor pulmonare severe și a altor complicații sau boli cronice concomitente. Pentru o recuperare eficientă, contactul în timp util cu un specialist este important. Pentru tratamentul internat, externarea la domiciliu se acordă de obicei după 2 săptămâni de spitalizare.

O vizită timpurie la o unitate medicală pentru consultație va permite pacientului să primească tratament în ambulatoriu și să ia medicamente într-un mediu mai confortabil acasă. Cu toate acestea, atunci când se tratează acasă, este necesar să se respecte un regim special pentru pacient (vase separate, regim de mască).

Prevenirea

Măsurile preventive care vizează reducerea riscului de pneumonie dobândită în comunitate la domiciliu ar trebui să fie efectuate la diferite niveluri.

Prevenirea la nivel de gospodărie

Vigilență sanitară în grupuri mari

Managementul întreprinderii trebuie să aibă grijă de protecția muncii, să îmbunătățească tehnologiile de lucru și salubritatea industrială.

Prevenirea publică

Propaganda sportivă în masă pentru un stil de viață sănătos și renunțarea la obiceiurile proaste.

Prevenirea în medicină

Vaccinarea sistematică în timp util a populației împotriva gripei. Vaccinul trebuie să se potrivească cu tulpina virusului care progresează în timpul sezonului în care este administrat.

Prevenirea personală

Întărirea rațională, reducerea numărului de hipotermie (mai ales în sezonul rece), eliminarea obiceiurilor proaste, sporturile zilnice.

Orice boală este mai ușor de prevenit decât de tratat.

În încercarea de a găsi un echilibru între terapia cu antibiotice responsabilă și tratamentul sigur și eficient al anumitor infecții nosocomiale, noile ghiduri recomandă tratamentul cu antibiotice de 7 zile sau mai puțin atât pentru pneumonia dobândită în spital (HAP) cât și pentru pneumonia asociată ventilatorului (VAP), adică, pentru ambele categorii, care sunt destinate să înlocuiască termenul colectiv anterior „pneumonie asociată îngrijirii”. Această nouă lucrare, produsă în comun de către Infectious Diseases Society of America (IDSA) și American Thoracic Society (ATS), a fost postată online pe 14 iulie 2016. în revista Clinical Infectious Diseases. Acesta înlocuiește versiunea anterioară a manualului din 2005. Un alt aspect important al noilor recomandări este sfatul de a-ți elabora propria antibiogramă pentru fiecare spital. Aceasta ar trebui să fie o analiză locală a tulpinilor bacteriene care provoacă pneumonie, evidențiind acei agenți patogeni care sunt semănați în unitățile de terapie intensivă, precum și antibioticele care s-au dovedit eficiente în tratarea acestor infecții bacteriene. După cum au explicat autorii lucrării într-un comunicat de presă, dacă medicii sunt informați în mod regulat despre agenții cauzali ai CAP și VAP în instituțiile lor, precum și susceptibilitatea lor la antibiotice specifice, ei pot face alegeri de tratament mai eficiente. Aceste antibiograme ajută, de asemenea, la individualizarea tratamentului și se asigură că pacientul începe să primească antibioticul corect cât mai devreme posibil.

Noul document a fost elaborat de o echipă multidisciplinară de experți care și-a propus să combată dezvoltarea rezistenței la antibiotice fără a compromite siguranța pacienților și s-a bazat pe dovezile din ultimele recenzii sistematice și meta-analize. Cu toate acestea, rezultatele publicațiilor recente nu au stat la baza unor recomandări specifice din noile ghiduri, ci au ghidat experții în luarea deciziilor cu privire la o serie de recomandări de tratament.

Luate împreună, CAP și VAP reprezintă 20-25% din infecțiile dobândite în spital și se estimează că 10-15% dintre astfel de cazuri duc la decesul pacientului. Când aceste categorii sunt luate în considerare separat, VAP se dezvoltă la aproximativ unul din zece pacienți ventilați mecanic, iar 13% dintre aceste infecții sunt fatale.

În ciuda dorinței de înțeles pentru un tratament mai agresiv al acestor afecțiuni, dovezile științifice nu au arătat că cursurile mai lungi de terapie cu antibiotice au vreun avantaj față de cursurile mai scurte. Cu toate acestea, tratamentul mai lung cu antibiotice este asociat cu o incidență mai mare a efectelor secundare, în special diaree, un risc mai mare de infecție cu Clostridium difficile, costuri crescute de tratament și riscul de rezistență la antibiotice.

Pe baza acestor considerații, experții recomandă o durată de 7 zile a tratamentului cu antibiotice atât pentru CAP, cât și pentru VAP, deși ei avertizează că există situații în care poate fi indicată o durată mai scurtă sau mai lungă a terapiei cu antibiotice, în funcție de rata de îmbunătățire clinică, radiologică. și parametrii de laborator. De asemenea, ei recomandă reducerea intensității terapiei antimicrobiene prin utilizarea de antibiotice cu spectru mai îngust în loc de medicamente cu spectru larg și prin începerea monoterapiei mai degrabă decât a combinațiilor.

Atunci când se decide întreruperea unui antibiotic la pacienții cu CAP și VAP, IDSA și ATS recomandă să se analizeze mai degrabă nivelurile de procalcitonine decât doar indicatori clinici în plus față de criteriile clinice, deși autorii recunosc că această recomandare se bazează pe dovezi de calitate relativ scăzută.

Alte recomandări se concentrează pe metodele neinvazive de diagnosticare a VAP, care implică utilizarea unor criterii pur clinice pentru inițierea terapiei cu antibiotice, precum și selecția empirică a opțiunilor de tratament în anumite circumstanțe clinice. Cu toate acestea, baza de dovezi pentru majoritatea acestor recomandări nu este, de asemenea, foarte puternică.

În secțiunea privind dezvoltarea antibiogramelor, autorii sfătuiesc fiecare instituție să ia și decizii cu privire la cât de des vor fi actualizate aceste antibiograme. Trebuie luate în considerare considerații precum rata de schimbare a situației microbiologice, resursele instituționale și cantitatea de date disponibile pentru analiză.

În cele din urmă, ghidurile includ recomandări specifice pentru începerea terapiei cu antibiotice empirice. Printre alte considerente, alegerea regimului depinde dacă apare CAP sau VAP, riscul de infecție cu tulpini de Staphylococcus aureus rezistente la meticilină, riscul de mortalitate și disponibilitatea antibioticelor care sunt eficiente împotriva gram-pozitive sau gram-negative. floră. La pacienții cu suspiciune de VAP, acoperirea agenților patogeni cum ar fi S. aureus, Pseudomonas aeruginosa și alte organisme Gram-negative este recomandată în toate regimurile de antibiotice empirice. La pacientii care au primit deja tratament empiric pentru CAP, se recomanda administrarea de medicamente care sunt active impotriva S. aureus.

Dimensiune: px

Începeți să afișați de pe pagină:

Transcriere

1 Asociația interregională a Societății Ruse de Respirație (RRS) pentru microbiologie clinică și chimioterapie antimicrobiană (IACMAC) RECOMANDĂRI CLINICE PENTRU DIAGNOSTICUL, TRATAMENTUL ȘI PREVENȚIA PNEUMONIEI SEVERE DOBÂNĂTE DE COMUNITARE LA ADULTI 2014

2 Echipa de autori Chuchalin Aleksandr Grigorievich Sinopalnikov Alexander Igorevich Kozlov Roman Sergheevici Director al Institutului de Cercetare de Pneumologie al Agenției Federale Medicale și Biologice din Rusia, Președinte al Consiliului de Administrație al RRO, Specialist șef terapeut-pneumolog al Ministerului Sănătății din Federația Rusă, academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, profesor, MD. Șef al Departamentului de Pneumologie, Academia Medicală Rusă de Învățământ Postuniversitar a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Vicepreședinte al IACMAC, Profesor, MD Director al Institutului de Cercetare a Chimioterapiei Antimicrobiene, Academia Medicală de Stat Smolensk a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Președinte al IACMAC, Profesor, MD Avdeev Sergey Nikolaevich Director adjunct pentru cercetare, șef al departamentului clinic al instituției bugetare de stat federale „Institutul de cercetare în pneumologie” al Agenției Federale Medicale și Biologice din Rusia, profesor, MD Tyurin Igor Evgenievich Șef al Departamentului de Diagnosticare a Radiațiilor și Fizică Medicală, Academia Medicală Rusă de Educație Postuniversitară a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Specialist șef independent în Diagnosticarea Radiațiilor al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Profesor, Doctor în Stiinte Medicale. Rudnov Vladimir Aleksandrovich Șef al Departamentului de Anestezie și Reanimatologie al Academiei Medicale de Stat Ural, Șeful Serviciului de Anestezie și Resuscitare al Centrului Regional de Oncologie Sverdlovsk, Vicepreședinte al MAKMAH, Profesor, Doctor în Științe Medicale. Rachina Svetlana Aleksandrovna Cercetător principal la Institutul de Cercetare a Chimioterapiei Antimicrobiene, Profesor asociat al Departamentului de Farmacologie Clinică, Academia Medicală de Stat Smolensk a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Doctor în Științe Medicale. Fesenko Oksana Vadimovna Profesor la Departamentul de Pneumologie, Instituția de învățământ profesională de la bugetul de stat, Academia Medicală Rusă de Învățământ Postuniversitar a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Doctor în Științe Medicale. 2

3 Cuprins: 1 Lista abrevierilor 4 2 Sinopsis 6 3 Introducere 12 4 Metodologie 13 5 Epidemiologie 16 6 Definiție 17 7 Etiologie 21 8 Rezistența agenților patogeni la agenții antimicrobieni 25 9 Caracteristicile patogenezei Diagnostice Recomandări generale pentru managementul diferențial al pacientului Terapie antimicrobiană terapie antimicrobiană Suport respirator Pacienți cu TVP care nu răspund la tratament Prevenție Referințe 72 Anexa 1. Scale și algoritmi de evaluare a prognosticului în CAP, determinarea criteriilor de admitere în UTI și identificarea disfuncției de organ Anexa 2. Reguli de obținere a materialului clinic pentru cercetarea microbiologică în cazuri severe. CAP Anexa 3. Regimuri de dozare a agenților antimicrobieni pentru tratamentul CAP sever la adulți

4 1. Lista abrevierilor ABT AMP APS BAL ESBL EP GCS GCSF GMCSF IVL DN IG IL ITF CT LS MPC ON NLV NLR ARDS ICU MON PRP PPP PCR RCT RS virus MPU SVR SD SIVO SS TVP ultrasunete TNF BPOC ECMO terapie antibacteriană antimicrobiană activată proteină C lavaj bronho-alveolar cu spectru extins beta-lactamaze pneumonie dobândită în comunitate glucocorticosteroizi factor de stimulare a coloniilor de granulocite factor de stimulare a coloniilor de granulocite-macrofage ventilație artificială insuficiență respiratorie imunoglobulină inhibitor al factorului tisular interleukinei tomografie computerizată concentrație minimă de inhibare a ventilației neinvasive de droguri reacție adversă la medicament detresă respiratorie acută sindrom res unitate de terapie intensivă insuficiență multiplă de organe S.pneumoniae rezistent la penicilină S.pneumoniae sensibilă la penicilină reacție în lanț a polimerazei studiu clinic randomizat virus rinosincițial instituție medicală reacție inflamatorie sistemică diabet zaharat sindrom septic sindrom septic comunitatea șoc sever -pneumonie dobândită examinare ecografică factor de necroză tumorală boală pulmonară obstructivă cronică oxigenare membranară extracorporală 4

5 B.cepacia B.pertussis C.pneumoniae C.burnetii C.psittaci Candida spp CLSI E.coli Enterobacteriaceae Enterococcus spp. H. influenzae K. pneumoniae L. pneumophila Legionella spp. M.pneumoniae M.catarrhalis MRSA MSSA Neisseria spp P.aeruginosa PEEP S.aureus S.pneumoniae Staphylococcus spp. Burkholderia cepacia Bordetella pertussis Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila psittaci genul Candida Institutul de Standarde Clinice și de Laborator SUA Familia Escherichia coli Enterobacteriaceae genul Enterococcus Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Legionella pneumoniae Legionella pneumoniae Legionella pneumoniae Legionella pneumoniae Legionella pneumoniae Staphylococcus aureus rezistent la lin Staphylococcus aureus sensibil la meticilină genul Neisseria Pseudomonas aeruginosa presiune expiratorie pozitivă Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae genul Staphylococcus 5

6 2. Sinopsis Pneumonia severă dobândită în comunitate (PAC) este o formă specială a bolii caracterizată prin mortalitate ridicată și costuri medicale. Luând în considerare frecvența ridicată a erorilor de diagnostic în TVS în Federația Rusă și practica pe scară largă a utilizării iraționale a medicamentelor, a fost elaborată o listă de recomandări pentru practicieni, în urma cărora va ajuta la îmbunătățirea rezultatelor tratamentului TVS la persoanele cu vârsta de 18 ani. si mai vechi. Acest document poate sta la baza creării de ghiduri/protocoale clinice regionale pentru managementul și standardele de îngrijire pentru pacienții adulți cu TVP în diferite instituții medicale (ICS) din Federația Rusă. Diagnostic Testele diagnostice pentru TP au ca scop confirmarea diagnosticului de pneumonie, stabilirea etiologiei, evaluarea prognosticului, identificarea exacerbarii sau decompensarii comorbiditatilor, determinarea indicatiilor de spitalizare in UTI, precum si necesitatea suportului respirator/prescrierea vasopresoarelor. Pe lângă anamneza și examinarea fizică de rutină, tuturor pacienților cu ST li se recomandă: Radiografia toracică simplă în proiecțiile anterioare și laterale anterioare [B]. Pulsoximetrie și cu SpO2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2, PCO 2, ph, бикарбонаты) [B]. Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [В]. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [С]. ЭКГ в стандартных отведениях [D]. Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии >3 puncte pe scara CURB/CRB-65 sau aparținând clasei de risc V conform indicelui de severitate a pneumoniei PSI/scala PORT [B]. Se recomandă utilizarea criteriilor IDSA/ATS pentru a determina indicațiile de internare în UTI; în prezența unui criteriu „major”: insuficiență respiratorie severă (RF), care necesită ventilație mecanică sau șoc septic cu necesitate de vasopresoare, sau trei criterii „minore”: frecvența respiratorie 30/min, PaO2/FiO2 250,6

7 infiltrare multilobară, tulburări de conștiență, uremie (azot ureic rezidual 20 mg/dl), leucopenie (globule albe)< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С]. Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В]. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В]. Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D]. По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение биомаркеров воспаления, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D]. Лечение Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A]; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты [B]; рекомендуется ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С]. Антибактериальная терапия Системную антибактериальную терапию (АБТ) ТВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [С]. 7

8 Inițierea ABT TVP implică administrarea intravenoasă de AMP [C]. În viitor, pe măsură ce are loc stabilizarea clinică, va fi posibil să se transfere pacientul la administrarea orală de AMP în cadrul conceptului de terapie în etape. Alegerea regimului empiric AMT TVP depinde de prezența factorilor de risc pentru infecția cu P. aeruginosa, de aspirație suspectată/documentată, de datele clinice și/sau epidemiologice care indică infecția cu virusuri gripale. La indivizii fără factori de risc pentru infecția și aspirația cu P. aeruginosa, medicamentele de elecție sunt cefalosporinele de generația a treia fără activitate antipseudomonas, cefepima, aminopenicilinele protejate cu inhibitori sau ertapenemul în combinație cu o macrolidă intravenoasă [B]. Un regim alternativ este o combinație de moxifloxacină sau levofloxacină cu o cefalosporină de generația a treia fără activitate antipseudomonală [B]. În prezența factorilor de risc pentru infecția cu P.aeruginosa, medicamentele de elecție sunt AMP β-lactamici cu activitate antipseudomonală (piperacilină/tazobactam, cefepimă, meropenem, imipenem) în combinație cu ciprofloxacină sau levofloxacină în doză mare [C]; este posibil să se prescrie o β-lactamă cu activitate antipseudomonală în combinație cu aminoglicozide de generația II-III și macrolide, sau fluorochinolone respiratorii [C]. Pentru aspirația documentată/suspectată, medicamentele de elecție sunt β-lactamele protejate cu inhibitor, carbapenemele sau o combinație a unei cefalosporine de generația a treia fără activitate antipseudomonală cu clindamicină sau metronidazol [C]. La pacienții cu date clinice și/sau epidemiologice care sugerează infecția cu virusuri gripale, se recomandă oseltamivir sau zanamivir în plus față de antibiotice [D]. Eficacitatea regimului inițial de ABT trebuie evaluată în decurs de o oră de la începutul tratamentului. Dacă ABT inițial este ineficient, este necesar să se efectueze o examinare suplimentară a pacientului pentru a clarifica diagnosticul, a identifica posibilele complicații ale TVP și a ajusta regimul ABT ținând cont de rezultatele studiilor microbiologice [D]. Dacă dinamica este pozitivă, ar trebui luată în considerare posibilitatea transferului pacientului la ABP orale, ca parte a terapiei step-down. Trecerea de la ABT parenterală la orală se realizează atunci când parametrii hemodinamici sunt stabilizați, temperatura corpului este normalizată și simptomele și semnele clinice ale TVP se îmbunătățesc [B]. 8

9 Durata ABT pentru TVP este determinată individual, luând în considerare vârsta, bolile concomitente, starea sistemului imunitar, prezența complicațiilor, viteza de răspuns la ABT inițial, caracteristicile medicamentului antibacterian prescris (ABP) și agenții patogeni identificați. Pentru TVP cu etiologie nespecificată, durata ABT ar trebui să fie de 10 zile [C]. Se recomandă cursuri mai lungi de ABT (14-21 zile) pentru dezvoltarea complicațiilor (empiem, abces), prezența focarelor extrapulmonare de infecție, infecție cu S.aureus, Legionella spp., microorganisme nefermentante [D]. Terapie non-antibacteriană (adjuvantă) Dintre medicamentele legate de terapia adjuvantă, cel mai promițător la pacienții cu TVP este utilizarea glucocorticosteroizilor sistemici (GCS) dacă există indicații adecvate. Utilizarea corticosteroizilor sistemici pentru TVP este recomandată în următoarele cazuri: durata șocului septic (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных [B]. Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [D]. Доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при ТВП, в настоящее время недостаточно [C]. Респираторная поддержка Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО 2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 в пределах мм рт ст. [D]. 9

10 În caz de hipoxemie moderată (SpO%), cu condiția ca pacientul să aibă suficient efort respirator, conștiență păstrată și dinamică inversă rapidă a procesului infecțios, hipoxemia trebuie corectată prin inhalare de oxigen folosind o mască nazală simplă (FiO%) sau o mască. cu o pungă de distribuire (FiO%) [ C]. Dacă, pe fondul terapiei cu oxigen, parametrii „țintă” ai oxigenării nu sunt atinși sau atingerea lor este însoțită de o creștere a acidozei respiratorii și de o muncă pronunțată a respirației pentru pacient, trebuie luată în considerare problema ventilației. Indicațiile absolute ale ventilației mecanice în TVP sunt: ​​stop respirator, tulburări de conștiență (stupor, comă), agitație psihomotorie, hemodinamică instabilă, frecvență relativă - respiratorie >35/min, PaO 2 / FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% din valoarea inițială, modificarea stării mentale [D]. La persoanele cu TVP fără asimetrie pronunțată între plămâni, se folosesc tactici de ventilație mecanică de protecție (folosind VT mic și abordarea „plămân deschis”); acest lucru poate reduce semnificativ riscul de leziuni pulmonare asociate ventilatorului [A]. Efectuarea ventilației mecanice pe fondul leziunii pulmonare asimetrice (unilaterale) în TVP necesită o atenție deosebită din cauza riscului ridicat de barotraumă; pentru îmbunătățirea oxigenării, s-a propus utilizarea medicamentelor farmacologice (oxid nitric inhalat) [D]; plasarea periodică a pacientului pe partea sănătoasă (decubit lateral) [D]; ventilație separată a plămânilor, ținând cont de complianța diferită și nevoile diferite de presiune expiratorie pozitivă (PEEP) într-un plămân sănătos și „bolnav” [C]. O alternativă la suportul respirator tradițional pentru TVP este ventilația pulmonară neinvazivă (NVL), este indicată pentru scurtarea severă a respirației în repaus, frecvența respiratorie > 30/min, PaO 2 / FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg sau rn< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C]. 10

11 Cazurile extrem de severe de DN acut cu CAP severă pot necesita oxigenare cu membrană extracorporală (ECMO) [C]. ECMO ar trebui să fie efectuat în departamente și centre cu experiență în utilizarea acestei tehnologii. Prevenire Pentru prevenirea secundară a CAP, se recomandă utilizarea vaccinurilor pneumococice (polizaharidice 23-valente și conjugate 13-valente) și gripei. Vaccinarea cu vaccin pneumococic este recomandată grupurilor de persoane cu risc crescut de a dezvolta infecții pneumococice invazive: vârsta > 65 de ani; persoanele cu boli cronice concomitente ale sistemului bronhopulmonar, cardiovascular, diabet zaharat (DZ), boli hepatice cronice, insuficiență renală cronică, sindrom nefrotic, alcoolism, implanturi cohleare, licoare, asplenie funcțională sau organică; pacienți cu imunodeficiență, rezidenți ai caselor de bătrâni și a altor instituții închise, fumători [B]. Dacă vaccinarea cu vaccin antipneumococic polizaharidic a fost efectuată înainte de vârsta de 65 de ani, la vârsta de 65 de ani (nu< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >Vârsta de 50 de ani trebuie vaccinată inițial cu o singură doză de vaccin conjugat și apoi (>8 săptămâni) cu vaccin pneumococic polizaharidic. Administrarea vaccinului antigripal este recomandată dacă există risc crescut de gripă complicată: vârsta > 65 de ani, boli cronice concomitente ale sistemului bronhopulmonar, cardiovascular, diabet zaharat, boli de rinichi, hemoglobinopatii, rezidenți ai azilelor de bătrâni și a altor instituții închise, 2- Trimestrul 3 de sarcină (în perioada de creștere sezonieră a incidenței) [B]. Vaccinarea este, de asemenea, recomandată lucrătorilor din domeniul sănătății care tratează și îngrijesc persoanele cu risc crescut de complicații ale gripei [C]. Vaccinarea cu vaccin antigripal se efectuează anual [B]. unsprezece

12 3. Introducere Pneumonia dobândită comunitară (PAC) este o boală răspândită la adulți, ocupând un loc de frunte în structura morbidității și mortalității prin boli infecțioase în țările dezvoltate. De menționat că cea mai mare problemă a medicilor o prezintă pacienții cu TVP, deoarece, în ciuda metodelor de diagnostic și tratament disponibile, inclusiv agenții antimicrobieni moderni, rata mortalității în această categorie de pacienți rămâne ridicată, iar tratamentul este complex și costisitor. Analiza practicii de tratare a pacienților internați cu CAP în diferite regiuni ale Federației Ruse de-a lungul anilor. a arătat că cele mai grave probleme legate de alegerea terapiei antimicrobiene și de calitatea diagnosticului etiologic au fost observate la pacienții cu boală severă: conformitatea regimului ABT inițial cu recomandările naționale a fost observată în 15% din cazuri, doar 44% dintre pacienți au primit combinație. ABT, din care 72% din combinații au fost iraționale. Testele bacteriologice de sânge au fost efectuate la 8% dintre pacienți, iar sputa a fost examinată în 35% din cazuri, iar în majoritatea cazurilor, materialul clinic a fost colectat după începerea ABT, ceea ce a redus semnificativ conținutul informațional al acestei metode de cercetare. Problemele identificate în furnizarea de îngrijiri medicale, precum și semnificația medicală și socio-economică în creștere a CAP severă, au condus la pregătirea unor recomandări clinice naționale separate pentru managementul acestui grup de pacienți. Recomandările elaborate se adresează, în primul rând, medicilor generaliști, pneumologilor, resuscitatorilor instituțiilor medicale multidisciplinare din Federația Rusă, studenților, stagiarilor, rezidenților și profesorilor universităților medicale; pot fi de interes şi pentru medicii din alte specialităţi. Recomandările sunt rezultatul unei opinii consensuale a experților din diferite specialități, elaborată pe baza unei evaluări critice a studiilor efectuate în ultimii ani asupra CAP severă în literatura națională și străină, precum și a unei analize a celor mai autorizate recomandari clinice. Acest document este o continuare logică și o completare la recomandările practice pentru diagnosticul, tratamentul și prevenirea PAC la adulți publicate în 2010 de RRO și IACMAH. Aceste recomandări se concentrează pe problemele de diagnosticare a TVP la pacienții imunocompetenți, evaluarea severității CAP și prognostic, alegerea strategiei optime pentru ABT empiric și etiotrop, suport respirator și alte metode de tratament și posibilități moderne de prevenire secundară a CAP. 12

13 4. Metodologie Metode utilizate pentru colectarea/selectarea probelor: căutare în baze de date electronice și căutare manuală suplimentară în reviste ruse de specialitate. Descrierea metodelor utilizate pentru colectarea/selectarea dovezilor: baza de dovezi pentru recomandări o constituie publicațiile incluse în Biblioteca Cochrane, bazele de date EMBASE și MEDLINE și reviste de specialitate ruse. Adâncimea căutării a fost de 10 ani. Metode utilizate pentru a evalua calitatea și puterea dovezilor: consensul experților; evaluarea semnificației în conformitate cu schema de rating (Tabelul 1). Tabel 1. Schemă de evaluare pentru evaluarea puterii recomandărilor Niveluri de dovezi Descriere 1++ Meta-analize de înaltă calitate, revizuiri sistematice ale studiilor clinice controlate randomizate (RCT) sau RCT cu risc foarte scăzut de părtinire 1+ Meta de înaltă calitate -analize, revizuiri sistematice sau RCT cu risc scăzut de părtinire 1- Meta-analize, sistematice sau RCT cu risc ridicat de părtinire 2++ Revizuiri sistematice de înaltă calitate ale studiilor caz-control sau de cohortă. Evaluări de înaltă calitate ale studiilor caz-control sau de cohortă cu un risc foarte scăzut de efecte de confuzie sau părtinire și o probabilitate medie de cauzalitate a 2+ Studii de caz-control sau de cohortă bine realizate, cu un risc mediu de efecte de confuzie sau părtinire și un probabilitate medie de asociere de cauzalitate 2- Studii caz-control sau de cohortă cu un risc ridicat de efecte de confuzie sau părtinire și o probabilitate medie de cauzalitate 3 Studii non-analitice (de exemplu: rapoarte de caz, serii de cazuri) 4 Opinie experților Metode utilizate pentru a analiza dovezi: recenzii ale meta-analizelor publicate; recenzii sistematice cu tabele de dovezi. 13

14 Tabele cu dovezi: Tabelele cu dovezi au fost completate de membrii grupului de lucru. Metode utilizate pentru formularea recomandărilor: consensul experților. Tabel 2. Schema de evaluare pentru evaluarea puterii recomandărilor Putere Descriere A Cel puțin o meta-analiză, o revizuire sistematică sau o evaluare randomizată randomizată evaluată 1++, direct aplicabilă populației țintă și care demonstrează robustețea rezultatelor, sau Corp de dovezi care includ rezultate din studii evaluate ca 1+, aplicabile direct la populația țintă și care demonstrează robustețea generală a rezultatelor. studii evaluate 1++ sau 1 + C Un corp de dovezi care include rezultate din studiile evaluate 2+, aplicabile direct populației țintă și care demonstrează robustețea generală a rezultatelor; sau dovezi extrapolate din studii evaluate 2++ D dovezi de nivel 3 sau 4; sau dovezi extrapolate din studii evaluate 2+ Analiză economică: nu a fost efectuată nicio analiză a costurilor și nu au fost revizuite publicațiile de farmacoeconomie. Consultare și evaluare inter pares: Modificările recente aduse acestor orientări au fost prezentate spre discuție într-o versiune preliminară la Congresul din 2014. Versiunea preliminară a fost pusă în discuție pe site-ul RPO și IACMAH, astfel încât persoanele care nu au participat la congres au avut ocazia să participe la discutarea și îmbunătățirea recomandărilor. Proiectele de recomandări au fost revizuite și de experți independenți, cărora li s-a cerut să comenteze, în primul rând, claritatea și acuratețea interpretării bazei de dovezi care stă la baza recomandărilor. 14

15 Grup de lucru: Pentru revizuirea finală și controlul calității, recomandările au fost reanalizate de către membrii grupului de lucru, care au concluzionat că toate comentariile și comentariile experților au fost luate în considerare, iar riscul erorilor sistematice în elaborarea recomandărilor a fost minimizat. Recomandări cheie: Puterea recomandărilor (A-D) este dată pentru a sublinia punctele cheie din textul recomandărilor. 15

16 5. Epidemiologie Conform statisticilor oficiale ale Federației Ruse (Institutul Central de Cercetare de Organizare și Informatizare a Asistenței Sănătății al Ministerului Sănătății al Federației Ruse), în 2012, în Federația Rusă au fost înregistrate cazuri de PAC, care s-au ridicat la 4,59; la persoanele cu vârsta >18 ani, incidența a fost de 3,74. Cu toate acestea, aceste cifre nu reflectă adevărata incidență a CAP în Federația Rusă, care, conform calculelor, ajunge la 14-15, iar numărul total de pacienți anual depășește 1,5 milioane de oameni. În Statele Unite, se înregistrează anual 5-6 milioane de cazuri de CAP, dintre care aproximativ 1 milion de persoane necesită spitalizare. Potrivit estimărilor aproximative, pentru fiecare 100 de cazuri de CAP, aproximativ 20 de pacienți necesită tratament spitalicesc, dintre care 10-36% sunt în secții de terapie intensivă (UTI). În rândul pacienților internați în Europa și SUA, proporția pacienților cu TVP variază de la 6,6 la 16,7%. În ciuda progreselor realizate în terapia cu antibiotice, suportul respirator și terapia sepsisului, mortalitatea în rândul pacienților cu CAP severă variază de la 21 la 58%. Conform statisticilor din SUA, printre toate cauzele de mortalitate, CAP ocupă locul 8, iar proporția totală a deceselor cauzate de CAP dintre toate decesele în 2004 a fost de 0,3%. Principala cauză de deces la pacienții cu TVP este hipoxemia refractară, SS și insuficiența multiplă de organe (MOF). În studiile prospective, principalii factori asociați cu un prognostic nefavorabil al pacienților cu CAP severă au fost: vârsta > 70 de ani, ventilația mecanică, localizarea bilaterală a pneumoniei, sepsisul și infecția cu P. aeruginosa. O analiză a cauzelor decesului la 523 de pacienți cu TVP, efectuată în unitățile de asistență medicală din Ekaterinburg, a arătat că factorii agravanți semnificativi au fost alcoolismul și întârzierile în căutarea ajutorului medical. Pacienții cu CAP severă necesită tratament spitalicesc pe termen lung și necesită o terapie destul de costisitoare. De exemplu, în SUA, pacienții cu CAP severă în TI, în comparație cu pacienții cu CAP internați în secțiile generale, petrec de obicei 23 de zile în spital (față de 6 zile), iar costul tratamentului lor s-a ridicat la dolari SUA (față de 7500 SUA). dolari, respectiv). Conform rezultatelor unor studii observaționale recente, în ultimii ani în țările dezvoltate s-a înregistrat o creștere a numărului de spitalizări pentru CAP severă, care este asociată cu o creștere a ponderii persoanelor în vârstă în populația generală. În rândul vârstnicilor s-a înregistrat și o creștere a numărului de internări în UTI și a mortalității prin CAP. 16

17 6. Definiție CAP trebuie înțeles ca o boală acută care a apărut într-un cadru comunitar (adică în afara spitalului sau mai târziu de 4 săptămâni de la externare din acesta, sau diagnosticată în primele 48 de ore de la spitalizare), însoțită de simptome de infecții ale căilor respiratorii inferioare (febră, tuse, spută, posibil purulentă, durere toracică, dificultăți de respirație) și semne radiologice ale modificărilor infiltrative focale „proaspete” în plămâni în absența unei alternative de diagnostic evidente. TVP este o formă specială de pneumonie caracterizată prin DN severă, de obicei în combinație cu semne de sepsis și disfuncție de organ. Din punct de vedere clinic, conceptul de TVP este de natură contextuală, deci nu există o definiție unică. CAP poate fi considerată severă dacă există un risc mare de deces, necesitatea spitalizării pacientului în UTI, decompensarea (sau probabilitatea sa mare) de patologie concomitentă, precum și statutul social nefavorabil al pacientului. Evaluarea prognosticului TVP este cel mai adesea asociată cu o boală caracterizată printr-un prognostic extrem de nefavorabil. Ratele ridicate de mortalitate și un prognostic grav combină TVP cu o boală atât de urgentă care necesită terapie intensivă precum infarctul miocardic acut. Pentru a evalua riscul unui rezultat nefavorabil în CAP, pot fi utilizate o varietate de criterii și scale, dintre care cele mai comune în prezent sunt Indexul de Severitate a Pneumoniei (PSI) sau scala PORT (Echipa de Cercetare a Rezultatelor Pneumoniei), precum și scala Scara CURB/CRB-65. Scala PSI/PORT Conține 20 de semne clinice, de laborator și radiologice ale CAP. Clasa de risc este determinată prin stratificarea pacientului într-unul din cinci grupuri. În acest scop, se utilizează un sistem complex de punctare în 2 etape, care se bazează pe analiza semnelor demografice, clinice, de laborator și radiologice semnificative din punct de vedere al prognosticului (Anexa 1). În timpul dezvoltării și validării ulterioare a scalei, cercetătorii au descoperit că ratele mortalității au fost: pentru clasa I 0,1 0,4%; Clasa II 0,6 0,7%; clasa III 0,9 2,8%; clasa a IV-a 8,2 9,3%. Maximele (27,0 - 31,1%) sunt ratele mortalității la pacienții cu CAP aparținând clasei de risc V. 17

18 Scorul PSI/PORT este utilizat pe scară largă pentru a evalua riscul de deces la pacienții cu CAP din America de Nord. Limitări ale scalei: Forță de muncă intensivă, necesită utilizarea unui număr de parametri biochimici care nu sunt determinați în mod obișnuit în toate unitățile de asistență medicală din Federația Rusă. Nu întotdeauna determină cu exactitate indicațiile pentru trimiterea unui pacient la UTI. Sunt tipice supradiagnosticarea TVP la pacienții vârstnici și subdiagnosticarea la tinerii care nu suferă de patologie concomitentă. Nu ia în considerare factorii sociali și o serie de boli concomitente semnificative, de exemplu, prezența bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC) sau a unor tulburări imunitare. Scala CURB/CRB-65 Scala CURB-65 este o abordare mai simplă pentru evaluarea riscului unui rezultat nefavorabil în CAP, ceea ce sugerează analizarea doar a 5 semne: 1) tulburări de conștiență cauzate de pneumonie; 2) creșterea nivelului de azot ureic > 7 mmol/l; 3) tahipnee 30/min; 4) scăderea tensiunii arteriale sistolice< 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. 18

19 Nevoia de admitere la UTI Cel mai eficient instrument pentru dezvoltarea indicațiilor de trimitere la UTI sunt recomandările IDSA/ATS (American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America), precum și scala SMART-COP, care iau în considerare luați în considerare pe cât posibil manifestările disfuncției de organ induse de sepsis și tulburările respiratorii. Criterii IDSA/ATS Pe baza utilizării a două criterii TVP „mare” și nouă „minore”, Tabelul 3. Prezența unui criteriu „major” sau a trei criterii „minore” este o indicație pentru spitalizarea pacientului în UTI. Tabel 3. Criterii IDSA/ATS pentru CAP severă Criterii „majore”: DN severă care necesită ventilație mecanică șoc septic (nevoie de vasopresoare) Criterii „minore” 1: RR 30/min PaO 2 /FiO Infiltrație multilobară Tulburări de conștiență Uremie (azot ureic rezidual) 2 20 mg/dl) Leucopenie (globule albe< 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л) Гипотермия (<36 0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 Могут учитываться дополнителельные критерии гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2 остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. 19

20 O descriere a scalei SMART-COP este prezentată în Anexa 1. În conformitate cu această scală, CAP este definită ca severă cu un scor de 5 sau mai mult, în timp ce 92% dintre pacienții cu un scor >3 necesită ventilație mecanică. Există o versiune modificată a scalei SMRT-CO, care nu necesită determinarea unor parametri precum nivelul albuminei, PaO2 și pH-ul sângelui arterial. Scala SMART-COP la evaluarea necesității de a trimite pacienții la UTI nu este inferioară criteriilor IDSA/ATS. Alte scale, cum ar fi SCAP, CORB sau REA-ICU, folosesc diverse variații ale criteriilor minore ATS și/sau indicatori suplimentari, cum ar fi pH arterial scăzut, albumina, tahicardia sau hiponatremia. Aceste scale permit diagnosticarea TVS cu aceeași acuratețe ca și criteriile IDSA/ATS, dar sunt mai puțin studiate și necesită validare suplimentară. Decompensarea (sau riscul ridicat de decompensare) a patologiei concomitente Exacerbarea sau progresia bolilor concomitente contribuie semnificativ la ratele ridicate de mortalitate în CAP. În ciuda faptului că scala PSI conține indicații pentru o serie de boli, în majoritatea ghidurilor, comorbiditățile nu sunt considerate ca un predictor al TVS. Acest lucru duce la un decalaj mare între scalele existente și practica clinică actuală. Bolile concomitente ale rinichilor, ficatului, inimii, sistemului nervos central, neoplasmelor maligne și diabetului zaharat (DM) au un impact negativ independent asupra prognosticului în TVS. Aceasta se bazează pe provocarea TVP a inflamației sistemice acute și intensificarea proceselor de hipercoagulare. Decompensarea patologiei cronice extrapulmonare se observă în 40% din cazurile de pneumonie care necesită spitalizare, iar jumătate dintre pacienți prezintă semne de disfuncție de organ deja în prima zi a bolii. Tulburările cardiace acute sunt observate mai des la pacienții cu patologie cardiovasculară cronică (risc relativ 4,3), iar riscul de apariție a acestora se corelează cu clasa scalei PSI (37-43% în clasele IV-V). Riscul maxim de evenimente cardiovasculare se observă în primele 24 de ore după spitalizare. Astfel, abordarea de rutină a unui pacient cu CAP ar trebui să includă o evaluare strictă a comorbidităților, iar depistarea unei exacerbări (decompensare) ar trebui considerată ca un marker al VS care necesită monitorizare intensivă. Status social împovărat În ciuda unanimității majorității experților cu privire la necesitatea de a lua în considerare factorii sociali atunci când se alege un loc de tratament pentru un pacient cu NAC, doar câțiva funcționează 20

21 sunt dedicate studiului acestei probleme complexe. Statutul socioeconomic scăzut crește probabilitatea de spitalizare pentru CAP de peste 50 de ori, chiar și în rândul pacienților considerați oficial a fi cu risc scăzut de deces (<5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживающих в домах престарелых, обусловлен низкими показателями функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лечения чаще обусловлена очевидными или скрытыми ограничениями к проведению интенсивной терапии, чем присутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ. 7. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии тяжелой ВП существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa). Среди атипичных возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (С.pneumoniae). Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии ТВП до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода. 21

22 Frecvența de apariție a altor agenți patogeni bacterieni - Chlamydophila psittaci (C.psittaci), Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis (B.pertussis), etc. nu depășește de obicei 2-3%, iar leziunile pulmonare cauzate de micromicete endemice (Histoplasma capsulatum). , Coccidioides immitis etc.) sunt extrem de rare în Federația Rusă. TVP poate fi cauzată de virusuri respiratorii, cel mai adesea virusuri gripale, coronavirusuri, virusul rinosincițial (virusul RS), metapneumovirusul uman, bocavirusul uman. În cele mai multe cazuri, infecțiile cauzate de un grup de virusuri respiratorii se caracterizează printr-o evoluție ușoară și se autolimitează, dar la persoanele în vârstă și senile, în prezența unor boli concomitente bronhopulmonare, cardiovasculare sau imunodeficiență secundară, pot fi asociate cu dezvoltarea unor complicații severe, care pun viața în pericol. Relevanța tot mai mare a pneumoniei virale în ultimii ani se datorează apariției și răspândirii virusului gripal pandemic A/H1N1pdm2009 în populație, care poate provoca leziuni primare ale țesutului pulmonar și dezvoltarea DN cu progresie rapidă. Există pneumonia virală primară (se dezvoltă ca urmare a leziunilor virale directe ale plămânilor, caracterizată printr-un curs rapid progresiv cu dezvoltarea DN severă) și pneumonia bacteriană secundară, care poate fi combinată cu afectarea virală primară a plămânilor sau poate fi un complicație tardivă independentă a gripei. Cele mai frecvente cauze ale pneumoniei bacteriene secundare la pacientii cu gripa sunt S.aureus si S.pneumoniae. Frecvența de depistare a virusurilor respiratorii la pacienții cu NAC este puternic sezonieră și crește în sezonul rece. Cu CAP, poate fi detectată co-infecția cu doi sau mai mulți agenți patogeni; poate fi cauzată fie de asocierea diferiților agenți patogeni bacterieni, fie de combinarea acestora cu viruși respiratori. Incidența PAC cauzată de asociațiile de agenți patogeni variază de la 3 la 40%; Conform unui număr de studii, CAP cauzată de o asociere de agenți patogeni tinde să fie mai severă și să aibă un prognostic mai rău. Trebuie remarcat faptul că frecvența de apariție a diferiților agenți patogeni ai CAP severă poate varia semnificativ în funcție de locația geografică, sezon și profilul pacientului. În plus, probabilitatea infecției cu un anumit agent patogen este determinată de prezența factorilor de risc relevanți (Tabelul 22).

23 4), precum și metodele de cercetare utilizate pentru diagnosticul microbiologic. Frecvența de detectare a diferiților agenți patogeni CAP în rândul pacienților internați în UTI pe baza rezultatelor studiilor din țările europene este prezentată în Tabelul 5. Datele rusești privind etiologia CAP severă rămân limitate. Cu toate acestea, în general, ele confirmă tiparele identificate în studiile străine. Într-un mic studiu efectuat la Smolensk, cel mai frecvent agent patogen bacterian al CAP la persoanele cu boală severă a fost S. pneumoniae, urmat de Enterobacteriaceae (Fig. 1).Într-un studiu al etiologiei CAP letale (a fost examinat materialul de autopsie) , cei mai frecventi agenți patogeni bacterieni au fost K. pneumoniae, S.aureus și S.pneumoniae - 31,4%, 28,6%, respectiv 12,9% din toate izolatele izolate. Tabel 4. Frecvența de depistare a diverșilor agenți patogeni ai CAP la pacienții internați în UTI (conform studiilor din Europa) Agent patogen Frecvența de depistare, % S. pneumoniae 28 Legionella spp. 12 Enterobacteriaceae 9 S. aureus 9 H. influenzae 7 C. burnetii 7 P. aeruginosa 4 C. pneumoniae 4 Viruși respiratori 3 M. pneumoniae 2 Nestabilit 45 Pentru unele microorganisme (Streptococcus viridans, Staphylococcus staphylococcus epidermiscomidis, epidermococcus, epidermococcus-coacido-negativ și alte enterococcus spp. , Neisseria spp., Candida spp.) dezvoltarea inflamației bronhopulmonare este necaracteristică. Izolarea lor de spută la pacienții fără imunodeficiență severă indică foarte probabil contaminarea materialului cu microflora tractului respirator superior. De menționat că, în ciuda extinderii posibilităților de diagnostic microbiologic, la aproximativ jumătate dintre pacienții cu CAP severă diagnosticul etiologic rămâne necunoscut. 23

24 Tabel 5. Comorbidități/factori de risc asociați cu agenți patogeni specifici de CAP Boală/factor de risc BPOC/fumat Diabet zaharat decompensat Epidemie de gripă Alcoolism Aspirație confirmată sau suspectată Bronșiectazie, fibroză chistică Consum de droguri intravenos Contact cu aparate de aer condiționat, umidificatoare, sisteme de răcire cu apă, recente (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Тесный контакт с птицами Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) Коклюшеподобный кашель >2 săptămâni Obstrucție bronșică locală (de exemplu, carcinom bronhogen) Starea în azilele de bătrâni Focar de boală într-un grup organizat Posibili patogeni H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (BPOC severă) S. pneumoniae , S aureus, enterobacteria Virusul gripal, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae S. pneumoniae, anaerobi, enterobacterii (de obicei K. pneumoniae) Enterobacteria, anaerobi P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus S. aureus, anaerobi, S. pneumoniae Legionella spp. C. psittaci C. burnetii B. pertussis Anaerobi, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus S. pneumoniae, enterobacterii, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaerobi S. pneumoniae, M. pneumoniae, C pneumoniae, virus gripal M.pneumoniae 41,2 S.pneumoniae L.pneumophila 11,8 H.influenzae+S.pneumoniae+K.pneumoniae K.pneumoniae E.coli E.coli+K.pneumoniae K.pneumoniae+Enterococcus spp. Orez. 1. Structura agenților patogeni bacterieni ai CAP severă la pacienții adulți (%, Smolensk) 24

25 8. Rezistența agenților patogeni la agenții antimicrobieni Din punctul de vedere al alegerii regimurilor de terapie antimicrobiană empirică (AMT) pentru TVP, monitorizarea locală a rezistenței la antibiotice a S. pneumoniae și H. influenzae este de cea mai mare importanță clinică. S. pneumoniae O problemă urgentă în lume este răspândirea izolatelor în rândul pneumococilor cu sensibilitate redusă la AMP-urile β-lactamice (în primul rând peniciline) și creșterea rezistenței la macrolide. O trăsătură distinctivă a Federației Ruse este nivelul ridicat de rezistență al S. pneumoniae la tetracicline și co-trimoxazol, care se poate datora frecvenței nerezonabil de ridicate a utilizării lor pentru tratamentul infecțiilor respiratorii în secolul XX și începutul secolului XXI. Datele de monitorizare a sensibilității tulpinilor clinice de S. pneumoniae din Federația Rusă izolate de la pacienții cu infecții respiratorii dobândite în comunitate, ca parte a studiilor multicentre Cerberus și PeGAS, sunt prezentate în Tabelul 6. Din 2008, recomandările Clinicii și Laboratorului Institutul de standarde (CLSI) din Statele Unite a revizuit valorile de control ale concentrațiilor minime supresive (MIC) ale penicilinei G pentru pneumococ, care, atunci când sunt administrate parenteral izolate non-meningiene, sunt 2 (sensibile), 4 (moderat). rezistent) și, respectiv, 8 (rezistent) mg/l. Modificarea criteriilor de sensibilitate a S. pneumoniae la penicilină se datorează rezultatelor studiilor farmacodinamice și clinice care demonstrează eficacitatea ridicată a medicamentului atunci când este administrat intravenos în doză de 12 milioane de unități pe zi împotriva S. pneumoniae cu o CMI de 2. mg/l, precum și menținerea eficacității împotriva izolatelor moderat rezistente (MIC 4 mg/l) atunci când se utilizează doze mari (18-24 milioane unități pe zi). După cum arată studiul multicentric Cerberus, nivelul de rezistență al pneumococilor la penicilină și aminopeniciline în Federația Rusă rămâne scăzut (2,0 și, respectiv, 1,4% din izolatele non-susceptibile). Rata de detecție a S.pneumoniae rezistentă la ceftriaxonă este de 1,8%, iar proporția celor moderat rezistente este de 0,9%. Toți pneumococii, inclusiv cei rezistenți la penicilină (PRP), au rămas sensibili la ceftarolină, care a prezentat cea mai mare activitate împotriva acestui agent patogen in vitro (Tabelul 6. Rezistența S. pneumoniae la eritromicină a fost de 8,4%; majoritatea S. pneumoniae rezistente la macrolide au prezentat rezistență la clindamicină, 25

26 care poate indica predominanța în Federația Rusă a fenotipului de rezistență MLSB, care este cauzată de modificarea țintei și determină rezistența S. pneumoniae la toate macrolidele, inclusiv la cele cu 16 membri, și o creștere semnificativă a valorilor MIC. Linezolid și fluorochinolonele respiratorii au prezentat activitate ridicată împotriva S. pneumoniae. Nivelul de rezistență al pneumococilor la tetraciclină, în ciuda unei reduceri semnificative a utilizării acestui grup de agenți antimicrobieni în Federația Rusă în ultimii ani, rămâne ridicat (33,1% din izolatele non-susceptibile). Tabelul 6. Sensibilitatea izolatelor clinice de S. pneumoniae la AMP în Federația Rusă (conform studiului multicentric Cerberus, n=706) Denumirea AMP-urilor Distribuția izolatelor pe categorii de CMI, mg/l H UR R 50% 90% Benzilpenicilină 98,0% 1,7% 0,3% 0,03 0,25 Amoxicilină 98,6% 1,3% 0,1% 0,03 0,125 Ceftriaxonă 97,3% 0,9% 1,8% 0,015 0,25 Ceftarolină 0.0.0003 0.00003 90,8% 0,8% 8,4% 0,03 0,25 Clindamicină 93,2% 0,1% 6,7 % 0,03 0,06 Levofloxacină 100, 0% 0 0 0,50 1,0 Tetraciclină 66,9% 3,1% 30,0% 0,25 16,0 Linezolid 100,0% 0 0 0,50 0,5 Notă: H. sensibilitate moderată, criterii H20, UR, rezistentă la P. influenzae Cel mai mare semnificația clinică în lume este creșterea rezistenței H. influenzae la aminopeniciline, care este cel mai adesea cauzată de producerea de β-lactamaze care hidrolizează acest grup de AMP. După cum arată studiul PeGAS III, nivelul de rezistență la aminopeniciline în rândul tulpinilor clinice de H. influenzae izolate în Federația Rusă de la pacienții cu infecții respiratorii dobândite în comunitate rămâne scăzut (2,8% din izolatele non-susceptibile); fără tulpini rezistente la inhibitor. -s-au identificat aminopeniciline protejate (Tabelul 7). 26

27 Cefalosporinele de generația a treia păstrează activitate ridicată împotriva H. influenzae; nu au fost identificate izolate rezistente la fluorochinolone. Tabelul 7. Cel mai mare nivel de rezistență a H. influenzae a fost înregistrat la co-trimoxazol (32,8% din izolatele non-susceptibile). Tabel 7. Sensibilitatea izolatelor clinice de H. influenzae la AMP în Federația Rusă (conform studiului multicentric PeGAS III, n=433) Denumirea AMP-urilor Distribuția izolatelor pe categorii de CMI, mg/l H UR R 50% 90% Amoxicilină 97,2% 1,6% 1,2% 0,25 1,0 Amoxicilină/clavulanat 100,0% 0 0 0,25 0,5 Ceftriaxonă 100,0% 0 0 0,03 0,03 Levofloxacină 100,030,00% Moxicilină 0,030,00% .0% 0 0 0.015 0.03 Azitromicină 100.0% 0 0 0.5 1.0 Claritromicină 99.5 % 0,5% 0 4,0 8,0 Tetraciclină 96,2% 0,5% 3,3% 0,25 0,5 Co-trimoxazol 67,2% 8,7% 24,1% 0,125 16,0 Notă: sensibil la H, rezistent la UR moderat, rezistent la criterii P ; În ciuda tendințelor generale, profilul de rezistență al agenților patogeni respiratori poate diferi în anumite regiuni, prin urmare, atunci când alegeți medicamente, este cel mai indicat să vă ghidați după datele locale privind rezistența microorganismelor la AMP. În plus, este necesar să se țină cont de factorii de risc individuali pentru detectarea agenților patogeni rezistenți la antibiotice. Factorii de risc pentru detectarea PRP sunt vârsta peste 65 de ani, recent (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП увеличивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S.pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, 27

28 utilizare recentă a penicilinelor sau co-trimoxazolului, infecție cu HIV, contact apropiat cu persoane colonizate cu izolate rezistente. Un factor de risc cheie pentru detectarea S. pneumoniae rezistentă la fluorochinolone este antecedentele de utilizare repetată a fluorochinolonei. O problemă potențială care poate influența strategia antibioticoterapiei empirice pentru CAP severă este răspândirea S. aureus rezistent la meticilină (MRSA) în comunitate. Pentru unele țări, așa-numitul MRSA dobândit în comunitate (CA-MRSA), care se caracterizează printr-o virulență ridicată datorată, în special, producției de leucocidină Panton-Valentine, este relevantă. Infecția CA-MRSA se înregistrează adesea la indivizi tineri, anterior sănătoși și se caracterizează prin dezvoltarea pneumoniei necrozante severe, complicații grave (pneumotorax, abcese, empiem pleural, leucopenie etc.) și mortalitate ridicată. CA-MRSA sunt rezistente la AMP-urile β-lactamice, dar, de regulă, rămân sensibile la alte clase de AMP (lincosamide, fluorochinolone, cotrimoxazol). Relevanța problemei CA-MRSA pentru Federația Rusă este în prezent neclară. Studiile epidemiologiei moleculare a S. aureus indică faptul că Federația Rusă se caracterizează prin răspândirea în cadrul comunității nu a CA-MRSA, ci a tulpinilor nosocomiale tipice de MRSA. Prevalența MRSA în rândul adulților cu CAP severă în Federația Rusă nu pare a fi mare, deși această problemă necesită studii suplimentare. Factorii de risc pentru infecția cu SARM includ colonizarea sau antecedentele de infecție cu acest agent patogen, intervenții chirurgicale recente, spitalizare sau șederea într-un azil de bătrâni, prezența unui cateter intravenos permanent, dializa și terapia antibacteriană anterioară. O altă amenințare potențială se datorează posibilei răspândiri în cadrul comunității printre membrii familiei Enterobacteriaceae de izolate care produc β-lactamaze cu spectru extins (ESBL), ceea ce determină insensibilitatea acestora la cefalosporinele de generația III-IV, precum și rezistența crescută a enterobacteriilor. la aminopeniciline și fluorochinolone protejate cu inhibitori, care sunt medicamente de primă linie pentru tratamentul empiric al TVP. Această tendință în Federația Rusă poate fi observată în legătură cu agenții patogeni ai infecțiilor urinare dobândite în comunitate, dar nu a fost încă studiată la pacienții cu CAP. 28

PNEUMONIE diagnostic, tratament S. N. Orlova medic-șef adjunct al instituției sanitare bugetare de stat SA „AOKB” Diagnosticul pneumoniei Studiile obligatorii pentru CAP (moderată, severă) includ: radiografie de organe

Moscova 27 decembrie 2017 Managementul pacienților cu forme severe de gripă și pneumonie comunitară Profesorul Avdeev S.N. Institutul de Cercetare de Pneumologie al Universității Sechenov, Moscova, prima zi de spitalizare, a treia zi în

Clasificarea clinică și etiologică a pneumoniei (în funcție de condițiile de apariție) Pneumonie comunitară (frecventă) Pneumonie nosocomială (nosocomială) Pneumonie la persoanele cu defecte imune severe

Doctorul postuniversitar Guseva N.A. FSBI „Institutul de Cercetare de Pneumologie” FMBA din Rusia. PNEUMONIE pneumonie Inflamație acută a plămânilor cauzată de infecție Caracterizată prin afectarea părților distale ale tractului respirator, mai întâi

Infecții ale căilor respiratorii inferioare Caracteristicile și patologiile pacientului Principalii agenți patogeni Tratamentul de alegere Terapie alternativă Note 1 2 3 4 5 Abces pulmonar și pneumonie de aspirație Bacteroides

CARE SUNT MOTIVELE ESECUȚILOR CLINICE ÎN TRATAMENTUL PACIENȚILOR CU CAP? 15-50% dintre pacienții internați cu CAP dezvoltă anumite complicații, iar mortalitatea ajunge la 10-20%. Cu toate acestea, standardizate

Dificultăți și erori în tratamentul pneumoniei dobândite în comunitate L.I. Dvoretsky Prima Universitatea Medicală de Stat din Moscova numită după. I.M. Sechenov „Calea îndurerată” a pacienților cu CAP Terapeut Pneumonie Medicină de Urgență Terapeut Tratament în ambulatoriu Tratament internat UTI

Tratamentul pneumoniei dobândite în spital (nosocomiale, nosocomială) Pneumonia dobândită în spital ocupă primul loc printre cauzele de deces prin infecții nosocomiale. Mortalitatea din pneumonia dobândită în spital ajunge

Pneumonie comunitară A.S. Belevsky Plan de curs Definiție și clasificare Epidemiologie Etiologie și patogeneză Diagnostic Managementul pacientului Diagnostic diferențial Prevenire Pneumonia este acută

Pneumonie cu gripă Olga Viktorovna Molchanova Recomandări clinice ale NNOI Gripa la adulți Gripa la gravide Recomandări clinice ale RRO Pneumonia comunitară la adulți: recomandări practice

Terapia cu antibiotice pentru bolile respiratorii MEZHEBOVSKY Vladimir Rafailovici Doctor în științe medicale, profesor OrgMA Clasificarea florei tractului respirator În funcție de etiologie și corelație Gram a microflorei respiratorii

Pneumonia dobândită comunitară în mediul spitalicesc LOGO Definiție Pneumonia este un grup de boli infecțioase acute (în principal bacteriene) cu diferite etiologie, patogeneză și caracteristici morfologice.

Localizarea și caracteristicile infecției INFECȚII CĂI RESPIRATORII Principalii agenți patogeni Medicamente de elecție Difterie C.diphtheriae Mastoidita acută Mastoidita cronică Otita externă purulentă acută difuză

44 UNDE SE TRATEAZĂ UN PACIENT? Majoritatea pacienților cu CAP pot fi tratați în ambulatoriu, ale căror principale avantaje sunt confortul și confortul pentru pacient, posibilitatea administrării orale a antibioticelor,

Proiectul educațional național „Principiile terapiei antibacteriene raționale în practica ambulatorie” Rațiune clinică și farmacologică pentru alegerea antibioticelor pentru infecțiile respiratorii dobândite în comunitate

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII BIELORUSIA APROBAT de Prim-viceministrul Sănătății al Republicii Belarus 4 decembrie 2002 Nr. de înregistrare 105 1102 V.V. METODA PASULUI Kolbanov

REZISTENTA LA MEDICAMENTE ANTIBACTERIENE DE CAUZE DE INFECTIUNE ASOCIATE CU PRIVIREA ASISTENTA MEDICALA IN REPUBLICA OSSETIA DE NORD - ALANIA Khabalova Nadina Ruslanovna Teza de doctorat laborator intestinal

GBOU VPO RNIMU im. N.I. Pirogov SNK Departamentul de Terapie a Facultății numit după. Academicianul A.I. Nesterova Pneumonie severă Moscova 2014 Atabegashvili M.R. Grupa 612B Pneumonie Pneumonia este o inflamație infecțioasă focală acută

Capitolul 1 Pneumonia dobândită în comunitate Introducere În întreaga lume, pneumonia dobândită în comunitate este o mare problemă atât pentru medicii ambulatori, cât și pentru cei care lucrează în spitale. 5 11 cazuri de boală sunt înregistrate anual

Infecțiile sistemice sunt o cauză importantă de morbiditate și mortalitate la nou-născuții prematuri. Aceste infecții sunt împărțite în 2 grupuri, care diferă atât ca etiologie, cât și ca rezultat clinic:

Infecții ale tractului respirator și sarcină Molchanova Olga Viktorovna, doctor în științe medicale, șef. Departamentul de Boli Interne, IPCSZ, terapeut șef, pneumolog, Ministerul Sănătății din KhK 23 noiembrie 2016 Etiologia gripei IDP de tip A (H1N1, H3N2)

Pașaport de rezistență UNIVERSITATEA MEDICĂ DE STAT DE ORIENT EXTREMAT Pașaport de rezistență întocmit de: doctor în științe biologice, conferențiar, șef. Departamentul de Farmacologie și Farmacologie Clinică E.V. Slobodenyuk

PROBLEME ALE REZISTENȚEI ANTIBIOTICE LA PACIENȚII GRAM-NEGATIVI. Kutsevalova O.Yu. Structura etiologică a agenților patogeni Principalii agenți patogeni ai procesului infecțios din secțiile de terapie intensivă Microorganisme cu probleme

Pneumonie comunitară în regiunea Sverdlovsk. Realitățile și sarcinile noastre Prof. Leshcenko I.V. 07 februarie 2014 1 Ural State Medical Academy Ministerul Sănătății din regiunea Sverdlovsk

Aspecte regionale ale pneumoniei dobândite în comunitate în teritoriul Khabarovsk Olga Viktorovna Molchanova, doctor în științe medicale, șef al Departamentului de boli interne, terapeut șef IPCSZ, pneumolog, MZHK Prevalența bolilor

Ce este pneumonia dobândită în comunitate? Definiție standard de caz Profesor Ignatova G.L., Conf. Antonov V.N. Departamentul de terapie, IDPO, Universitatea Medicală de Stat Ural de Sud, Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Chelyabinsk Definiția pneumoniei Grupul de pneumonie diferit

PNEUMONIE Ekaterinburg 2017 Sabadash E.V. Pneumonia ucide anual 1.200.000 de oameni în lume. Printre bolile respiratorii severe, pneumonia joacă un rol semnificativ, precum și meningita purulentă cauzată de

PROBLEME ACTUALE DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT... 465 PNEUMONIA DOBÂNĂTĂ COMUNITAR Pneumonia este o boală infecţioasă acută a plămânilor, predominant de etiologie bacteriană, caracterizată prin leziuni focale.

APROBAT în ședința Secției 2 Medicină Internă a BSMU din 30 august 2016, protocol 1 șef. catedra, profesor N.F. Soroka Întrebări pentru proba de medicină internă pentru studenții anului IV ai Facultății de Medicină

Pneumonia 2018 Definiție Pneumonia este un grup de boli infecțioase acute (în principal bacteriene) de diferite etiologie, patogeneză, caracteristici morfologice, caracterizate prin

Infecție pneumococică Știți ce sunt otita medie, pneumonia, meningita, bacteriemia? Toate aceste boli periculoase pot fi cauzate de diferite bacterii. Cei mai frecventi agenți patogeni sunt:

Standard pentru examinarea și tratamentul pacienților cu complicații pneumonice datorate gripei I.V. Ministerul Sănătății Leshcenko al Regiunii Sverdlovsk (10.2011) ALGORITM PENTRU A acorda îngrijiri medicale ADULTILOR

KOGAOU DPO „Centrul Regional Kirov pentru Formare Avansată și Recalificare Profesională a Lucrătorilor din domeniul Sănătății” Manual metodologic „Sepsis. Orientări internaționale pentru tratamentul sepsisului sever

Caracteristicile și patologiile pacientului Principalii agenți patogeni Infecții ale căilor respiratorii superioare Tratament la alegere Terapie alternativă Note Mastoidita Acută Ambulatoriu S.pyogenes Pacient internat 1 2 3 4 5

LOGICA ALEGEREI UNUI MEDICAMENT ANTIBACTERIAN ÎN ETIOLOGIA NESTABILITĂ A PNEUMONIEI Kopaev D.E., Kirpichev A.V. SBEI HPE Samara State Medical University Samara, Rusia FSBEI HPE Ulyanovsk

Un nou concept pentru utilizarea rațională a medicamentelor antibacteriene în conformitate cu ghidurile clinice eurasiatice S.V. Yakovlev Alianța Chimioterapeuților Clinici și Microbiologi Departamentul de Medicină Spitală

Subiectul lecției: „Organizarea asistenței medicale pentru copiii cu pneumonie acută dobândită comunitară în ambulatoriu” Sarcina 107 PENTRU TRATAMENTUL PNEUMONIEI COMUNITARE-SPITALICE DE GRAVITATE MODERATĂ NECOMPLICATĂ

Analiza formularului de raportare statistică 61 „Informații despre populația pacienților cu infecție HIV” în Districtul Federal Volga pentru anul 2014 Pe baza datelor din formularul statistic anual 61 „Informații despre populația pacienților cu infecție HIV”

ADULTĂRI Prof. Leshcenko I.V. Recomandări clinice „Pneumonie dobândită comunitară” EVALUAREA SEVERITĂȚII AFACERII UNUI PACIENTUL CU PNEUMONIE COMUNITAR-SPITALIALĂ ÎN STARE AMBULATORIE Suspiciunea de pneumonie (recomandări

Epidemiologia și prevenirea pneumoniei cauzate de o tulpină pandemică a virusului gripal într-un spital multidisciplinar Bolshakova L.V., Druzhinina T.A., Belokopytov O.P. (Iaroslavl), Iuşcenko G.V.

MANAGEMENTUL UNUI PACIENTUL CU PEUMONIE DOBÂNĂTĂ DE COMUNITARE ÎN STARE AMBULATORIE Departamentul de Sănătate al Guvernului din Moscova al orașului Moscova Acordat de președintele Biroului Consiliului Academic al Departamentului de Sănătate

GRIPA A H1N1 Gripa este o boală virală acută, asociată etiologic cu reprezentanții a trei genuri - virusul gripal A, virusul gripal B, virusul gripal C - din familia Orthomyxoviridae. Pe o suprafață

II Congresul Terapeuților din Regiunea Sverdlovsk, Pneumonia și gripa Ekaterinburg în Regiunea Sverdlovsk. Trecut si prezent. A.V. Krivonogov, I.V. Gripa Leshchenko A/H1N1/CALIFORNIA/04/2009 Regiunea Sverdlovsk

Biblioteca de medic specialist Boli interne A.I. Sinopalnikov, O.V. Fesenko Pneumonie comunitară 2017 Capitolul 1 Pneumonie comunitară la adulți A.I. Sinopalnikov, O.V. Fesenko 1.1. EPIDEMIOLOGIE

Infecții ale inimii și vaselor de sânge Caracteristicile și patologiile pacientului Principalii agenți patogeni Tratamentul de alegere Terapie alternativă Note 1 2 3 4 5 Mediastenita Streptococcus spp. Anaerobi Amoxicilină/clavulanat

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII BIELORUSIA APROBAT DE Prim-viceministrul R.A. Chasnoyt 6 iunie 00 Înregistrare 0-0 METODA DE EVALUAREA SEVERITĂȚII AFACERII PACIENȚILOR CU PNEUMONIE DOBÂNĂTĂ COMUNITARĂ instrucțiuni

Ghid pentru îngrijirea medicală de urgență Asistență medicală de urgență pentru degerături locale Anul aprobării (frecvența revizuirii): 2014 (revizuire la fiecare 3 ani) ID: SMP26 URL: Asociații profesionale:

Inhibă sinteza peptidoglicanului peretelui bacterian Fluorochinolone B/c inhibitori ai sintezei și replicării ADN Glicopeptide B/c sau b/st inhibitori Macrolide ai sintezei peretelui celular, ARN ribozomal I Carbopenemi

ÎNTREBĂRI PENTRU UN INTERVIU ORAL ÎN SPECIALITATEA „FTIZIATRIE” 1. Istoria apariției și dezvoltării ftiziologiei. 2. Etiologia tuberculozei. Caracteristicile agentului cauzal al tuberculozei. 3. Rezistenta la medicamente

STUDIUL PROFILULUI MICROBIOLOGIC AL INFECȚIILOR RESPIRATORII INFERIOARE ÎN SPITALUL PENTRU OPTIMIZAREA TERAPIEI ANTIBACTERIENE Tsyganko Dmitri Viktorovich, pneumolog, GBUZ «GKB ei. I.V.Davydovsky"

Instituția de învățământ superior bugetară de stat federală „Universitatea medicală de stat din Irkutsk” a Ministerului Sănătății al Federației Ruse T. V. Barakhovskaya PNEUMONIA Ghid de studiu Irkutsk 2017

Infecții ale tractului respirator inferior Incidența infecțiilor tractului respirator inferior în practica medicului ambulatoriu (%) 1 1. Raherison și colab. //EURO. Respira. J. 2002. 19. P. 314 9. 1. Creer D.D.

PULMOSCOOL V.A. KAZANTSEV, MD, Profesor, Departamentul de Terapie Postuniversitară, Academia Medicală Militară, Sankt Petersburg TERAPIA RAȚIONALĂ PENTRU PACIENȚI CU INFECȚII RESPIRATORII INFERIOARE

APROBAT prin ordin al Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 15 noiembrie 2012 932n Procedura de acordare a asistenței medicale pacienților cu tuberculoză 1. Această procedură stabilește regulile de acordare

Ghid de îngrijire medicală de urgență Asistență medicală de urgență pentru afecțiuni hiperglicemice Anul aprobării (frecvența revizuirii): 2014 (revizuire la fiecare 3 ani) ID: SMP110 URL: Profesional

Fursov E.I. Relevanța problemei. Diabetul zaharat (DZ) este una dintre cele mai frecvente boli ale populației mondiale. Conceptul de „diabet zaharat” este un set de tulburări metabolice,

Societatea Rusă de Respirație (RRO)

Asociația Interregională pentru Microbiologie Clinică

și chimioterapie antimicrobiană (MACMAC)

Orientări clinice pentru diagnosticul, tratamentul și prevenirea pneumoniei severe dobândite în comunitate la adulți

2014

Chuchalin Alexander Grigorievici	Director al instituției bugetare federale de stat „Institutul de Cercetare în Pneumologie” al FMBA din Rusia, președinte al Consiliului de administrație al RRO, specialist șef terapeut-pneumolog independent al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, academician al Academiei Ruse de Medicină Științe, profesor, doctor în științe medicale
Sinopalnikov Alexandru Igrevici	Șeful Departamentului de Pneumologie, SBEE DPO „Academia Medicală Rusă de Educație Postuniversitară” a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Vicepreședinte al IACMAC, Profesor, MD
Kozlov Roman Sergheevici	Director al Institutului de Cercetare a Chimioterapiei Antimicrobiene al Instituției de Învățământ de Învățământ Profesional Superior de la bugetul de stat „Academia Medicală de Stat Smolensk” a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Președinte al IACMAH, Profesor, Doctor în Științe Medicale.
Avdeev Serghei Nikolaevici	Director adjunct pentru lucrări științifice, șef al departamentului clinic al instituției bugetare de stat federale „Institutul de cercetare în pneumologie” FMBA din Rusia, profesor, doctor în științe medicale.
Tyurin Igor Evgenievici	Șeful Departamentului de Diagnosticare a Radiațiilor și Fizică Medicală, Instituția de învățământ profesională de la bugetul de stat „Academia Medicală Rusă de Învățământ Postuniversitar” a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, specialist șef independent în diagnosticarea radiațiilor al Ministerului Sănătății. Federația Rusă, profesor, doctor în științe medicale.
Rudnov Vladimir Alexandrovici	Șef al Departamentului de Anestezie și Reanimatologie al Academiei Medicale de Stat Ural, Șeful Serviciului de Anestezie și Resuscitare al Dispensarului Regional de Oncologie Sverdlovsk, Vicepreședinte al MAKMAH, Profesor, Doctor în Științe Medicale.
Rachina Svetlana Alexandrovna	Cercetător principal la Institutul de Cercetare a Chimioterapiei Antimicrobiene, Profesor asociat al Departamentului de Farmacologie Clinică, Academia Medicală de Stat Smolensk, Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Doctor în Științe Medicale.
Fesenko Oksana Vadimovna	Profesor al Departamentului de Pneumologie, Instituția de învățământ de la bugetul de stat de formare profesională continuă „Academia Medicală Rusă de Învățământ Postuniversitar” a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, doctor în științe medicale.

	Lista de abrevieri
	Rezumat
	Introducere
	Metodologie
	Epidemiologie
	Definiție
	Etiologie
	Rezistența agenților patogeni la AMP
	Caracteristicile patogenezei
	Diagnosticare
	Diagnostic diferentiat
	Terapie antimicrobiană
	Terapie non-antimicrobiană
	Suport respirator
	Pacienții cu TVP care nu răspund la tratament
	Prevenirea
	Bibliografie
Anexa 1. Scale și algoritmi de evaluare a prognosticului pentru CAP, determinarea criteriilor de admitere în UTI și identificarea disfuncției de organ
Anexa 2. Reguli de obținere a materialului clinic pentru cercetarea microbiologică în CAP severă
Anexa 3. Regimuri de dozare a agenților antimicrobieni pentru tratamentul CAP severă la adulți

Lista de abrevieri

Terapia antibacteriană ABT

Medicament antimicrobian AMP

Proteina C activată APS

BAL lavaj bronho-alveolar

BSE cu spectru extins de beta-lactamaze

Pneumonie comunitară CAP

GCS glucocorticosteroizi GCSF factor de stimulare a coloniilor de granulocite

GM-CSF factor de stimulare a coloniilor de granulocite-macrofage

IVL ventilație artificială a plămânilor

DN insuficienta respiratorie

imunoglobulina IG

IL interleukina

inhibitor al factorului tisular ITF

tomografie computerizată CT

medicament

Concentrația inhibitorie minimă MIC

PE norepinefrină

Ventilație neinvazivă VNI

ADR reacție adversă la medicament

sindromul de detresă respiratorie acută ARDS

Unitatea de terapie intensivă

MOF insuficiență de organe multiple

PRP rezistent la penicilină S. pneumoniae PPP sensibil la penicilină S. pneumoniae

Reacția în lanț a polimerazei PCR

Studiu clinic randomizat RCT

Virusul MS virus rinosincițial Unitate sanitară Instituție medicală și profilactică

Răspunsul inflamator sistemic SIR

diabetul zaharat

Sindromul de răspuns inflamator sistemic SIRS

SS șoc septic

TVP pneumonie comunitară severă

examen ecografic cu ultrasunete

factorul de necroză tumorală TNF

BPOC boală pulmonară obstructivă cronică

ECMO oxigenare extracorporeală membranară

B.cepacia Burkholderia cepacia

B.pertussis Bordetella pertussis

C. pneumoniae Chlamydophila pneumoniae

S. burnetii Coxiellaburnetii

C.psittaci Chlamydophila psittaci

Candida genul spp Candida

CLSI Institutul de Standarde Clinice și de Laborator din SUA

E coli Escherichia coli

Enterobacteriaceae familie Enterobacteriaceae

Enterococ spp. gen Enterococ

H.influenzae Haemophilus influenzae

K. pneumoniae Klebsiella pneumoniae

L.pneumophila Legionella pneumophila

Legionella spp. gen Legionella

M. pneumoniae Micoplasma pneumoniae

M. catarrhalis Moraxella catarrhalis

MRSA rezistent la meticilină Staphylococcus aureus

MSSA sensibil la meticilină Staphylococcus aureus

Neisseria genul spp Neisseria

P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

PEEP presiune expiratorie pozitivă

S. aureus Staphylococcus aureus

S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae

Stafilococ spp. gen Stafilococ

Rezumat

Pneumonia severă dobândită în comunitate (SCP) este o formă specială a bolii caracterizată prin mortalitate ridicată și costuri medicale. Luând în considerare frecvența ridicată a erorilor de diagnostic în TVS în Federația Rusă și practica pe scară largă a utilizării iraționale a medicamentelor, a fost elaborată o listă de recomandări pentru practicieni, în urma cărora va ajuta la îmbunătățirea rezultatelor tratamentului TVS la persoanele cu vârsta de 18 ani. si mai vechi. Acest document poate sta la baza creării de ghiduri/protocoale clinice regionale pentru managementul și standardele de îngrijire pentru pacienții adulți cu TVP în diferite instituții medicale (ICS) din Federația Rusă.

Diagnosticare

Studiile de diagnostic pentru TVP au ca scop confirmarea diagnosticului de pneumonie, stabilirea etiologiei, evaluarea prognosticului, identificarea exacerbarii sau decompensarii bolilor concomitente, determinarea indicatiilor de internare in UTI si necesitatea suportului respirator/vasopresoarelor.

Pe lângă un istoric și un examen fizic de rutină, tuturor pacienților cu TVP li se recomandă:

Radiografie inspectivă a organelor toracice în proiecțiile anterioare directe și laterale [B].

Pulsoximetrie și cu SpO2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2 ,PCO 2, pH, бикарбонаты) [B].

Test de sânge general detaliat cu determinarea nivelului de globule roșii, hematocrit, leucocite, trombocite, formula leucocitară [B].

Test biochimic de sânge (uree, creatinină, electroliți, enzime hepatice, bilirubină, glucoză, albumină) [C].

ECG în derivații standard [D].

Pentru a evalua prognosticul pentru TVP, este indicat să se utilizeze scara CURB/CRB-65 sau scara PSI/PORT; prognosticul este nefavorabil dacă există > 3 puncte pe scara CURB/CRB-65 sau aparținând clasei de risc V conform indicelui de severitate a pneumoniei PSI/scala PORT [B].

Se recomandă utilizarea criteriilor IDSA/ATS pentru a determina indicațiile de internare în UTI; în prezența unui criteriu „major”: insuficiență respiratorie severă (RF), care necesită ventilație mecanică sau șoc septic cu nevoie de vasopresoare, sau trei criterii „minore”: frecvență respiratorie ³30/min, PaO2/FiO2 ≤ 250, infiltrație multilobară , tulburări de conștiență, uremie (azot ureic rezidual ≥ 20 mg/dl), leucopenie (globule albe)< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В].

În scopul diagnosticului etiologic al TVP, se recomandă utilizarea următoarelor metode:

Cultura a două probe de sânge venos [C].

Examenul bacteriologic al unei probe respiratorii - sputa sau aspirat traheal (la pacientii cu ventilatie mecanica) [B].

Teste rapide pentru depistarea antigenuriei pneumococice și legionelei [B].

Testarea reacției în lanț a polimerazei (PCR) a unei probe respiratorii (tampoane de spută, nazofaringiene și faringiene posterioare) pentru gripă în timpul unei epidemii în regiunea în care există dovezi clinice și/sau epidemiologice ale infecției cu virusul gripal probabil [D].

Conform indicațiilor, pacienții cu TVP sunt supuși unor studii suplimentare de laborator și instrumentale, inclusiv studiul coagulării sângelui și determinarea biomarkerilor de inflamație, tomografie computerizată (CT), fibrobronhoscopie, ecografie, puncție pleurală cu examen citologic, biochimic și microbiologic al lichid pleural [D].

Tratament

Tuturor pacienților cu HT li se demonstrează că li se prescriu medicamente antimicrobiene sistemice (AMP) și se utilizează terapie adecvată prin perfuzie, medicamente non-antibacteriene și suport respirator, conform indicațiilor.

Heparinele cu greutate moleculară mică sau heparina nefracţionată sunt indicate pentru prevenirea tromboembolismului sistemic în TVP [A]; Medicamentele antisecretorii sunt utilizate pentru prevenirea ulcerelor de stres [B]; se recomandă imobilizarea precoce [B] și transferul precoce al pacienților la nutriția enterală [C].

Terapie antibacteriană

Este indicat să începeți terapia cu antibiotice sistemice (ABT) pentru TVP cât mai curând posibil din momentul diagnosticării; o întârziere a introducerii primei doze de AMP timp de 4 ore sau mai mult (cu dezvoltarea șocului septic timp de 1 oră sau mai mult) agravează prognosticul [C].

Inițierea ABT TVP implică administrarea intravenoasă de AMP [C]. În viitor, pe măsură ce are loc stabilizarea clinică, va fi posibil să se transfere pacientul la administrarea orală de AMP în cadrul conceptului de terapie în etape.

Alegerea regimului empiric de AMT depinde de prezența factorilor de risc pentru infecție. P. aeruginosa, aspirație suspectată/documentată, dovezi clinice și/sau epidemiologice de infecție cu virusuri gripale.

La persoanele fără factori de risc pentru infecție P. aeruginosași aspirație, medicamentele de elecție sunt cefalosporinele de generația a treia fără activitate antipseudomonală, cefepima, aminopenicilinele protejate cu inhibitori sau ertapenemul în combinație cu macrolide intravenoase [B]. Un regim alternativ este o combinație de moxifloxacină sau levofloxacină cu o cefalosporină de generația a treia fără activitate antipseudomonală [B].

Dacă există factori de risc pentru infecție P. aeruginosa medicamentele de elecție sunt AMP β-lactamici cu activitate antipseudomonală (piperacilină/tazobactam, cefepimă, meropenem, imipenem) în combinație cu ciprofloxacină în doză mare sau levofloxacină [C]; este posibil să se prescrie o β-lactamă cu activitate antipseudomonală în combinație cu aminoglicozide de generația II-III și macrolide, sau fluorochinolone respiratorii [C].

Pentru aspirația documentată/suspectată, medicamentele de elecție sunt β-lactamele protejate cu inhibitor, carbapenemele sau o combinație a unei cefalosporine de generația a treia fără activitate antipseudomonală cu clindamicină sau metronidazol [C].

La pacienții cu date clinice și/sau epidemiologice care sugerează infecția cu virusuri gripale, se recomandă oseltamivir sau zanamivir în plus față de antibiotice [D].

Eficacitatea regimului inițial de ABT trebuie evaluată la 48-72 de ore după începerea tratamentului. Dacă ABT inițial este ineficient, este necesar să se efectueze o examinare suplimentară a pacientului pentru a clarifica diagnosticul, a identifica posibilele complicații ale TVP și a ajusta regimul ABT ținând cont de rezultatele studiilor microbiologice [D].

Dacă dinamica este pozitivă, ar trebui luată în considerare posibilitatea transferului pacientului la ABP orale, ca parte a terapiei step-down. Trecerea de la ABT parenterală la orală se realizează atunci când parametrii hemodinamici sunt stabilizați, temperatura corpului este normalizată și simptomele și semnele clinice ale TVP se îmbunătățesc [B].

Durata ABT pentru TVP este determinată individual, luând în considerare vârsta, bolile concomitente, starea sistemului imunitar, prezența complicațiilor, viteza „răspunsului” la ABT inițial, caracteristicile medicamentului antibacterian prescris (ABP). ), și agenții patogeni identificați. Pentru TVP cu etiologie nespecificată, durata ABT ar trebui să fie de 10 zile [C]. Se recomandă cursuri mai lungi de ABT (14-21 de zile) pentru dezvoltarea complicațiilor (empiem, abces), prezența focarelor extrapulmonare de infecție, infecție S. aureus,Legionella spp., microorganisme nefermentante [D].

Terapie non-antibacteriană (adjuvantă).

Dintre medicamentele legate de terapia adjuvantă, cel mai promițător la pacienții cu TVP este utilizarea glucocorticosteroizilor sistemici (GCS) dacă există indicații adecvate.

Utilizarea corticosteroizilor sistemici pentru TVP este recomandată în următoarele cazuri: durata șocului septic (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.

Utilizarea de rutină a IG intravenos la pacienții cu TVP complicată de sepsis este inadecvată din cauza bazei limitate de dovezi și a eterogenității populației studiate [B].

Pentru a selecta cu succes candidații pentru imunostimulare cu factor de stimulare a coloniilor de granulocite (GCSF) și factor de stimulare a coloniilor de granulocite-macrofage (GMCSF), este necesară cunoașterea fenotipului răspunsului inflamator; utilizarea lor la pacienții cu TVP pe baza criteriilor clinice pentru sepsis este inadecvată [D].

Suport respirator

Pentru pacienții cu TVP, suportul respirator este indicat la PaO2< 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержаниеSa(р)O 2 в пределах 88-95% илиPaO 2 – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].

În caz de hipoxemie moderată (SpO 2 80-88%), cu condiția ca pacientul să aibă suficient efort respirator, conștiență păstrată și dinamică inversă rapidă a procesului infecțios, hipoxemia trebuie corectată prin inhalare de oxigen folosind o mască nazală simplă (FiO 2 45). -50%) sau o mască cu sac consumabil (FiO 2 75-90%) [C].

Dacă, pe fondul terapiei cu oxigen, parametrii „țintă” ai oxigenării nu sunt atinși sau atingerea lor este însoțită de o creștere a acidozei respiratorii și de o muncă pronunțată a respirației pentru pacient, trebuie luată în considerare problema ventilației. Indicațiile absolute ale ventilației mecanice în TVP sunt: ​​stop respirator, tulburări de conștiență (stupor, comă), agitație psihomotorie, hemodinamică instabilă, frecvență relativă - respiratorie >35/min, PaO 2 / FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% din valoarea inițială, modificarea stării mentale [D].

La persoanele cu TVP fără asimetrie pronunțată între plămâni, se folosesc tactici de ventilație mecanică de protecție (folosind VT mic și abordarea „plămân deschis”); acest lucru poate reduce semnificativ riscul de leziuni pulmonare asociate ventilatorului [A].

Efectuarea ventilației mecanice pe fondul leziunii pulmonare asimetrice (unilaterale) în TVP necesită o atenție deosebită din cauza riscului ridicat de barotraumă; pentru îmbunătățirea oxigenării, s-a propus utilizarea medicamentelor farmacologice (oxid nitric inhalat) [D]; plasarea periodică a pacientului pe partea sănătoasă (decubit lateral) [D]; ventilație separată a plămânilor, ținând cont de complianța diferită și nevoile diferite de presiune expiratorie pozitivă (PEEP) într-un plămân sănătos și „bolnav” [C].

O alternativă la suportul respirator tradițional pentru TVP este ventilația pulmonară neinvazivă (NVL), este indicată pentru scurtarea severă a respirației în repaus, frecvența respiratorie > 30/min, PaO 2 / FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg sau pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C].

Cazurile extrem de severe de DN acut în CAP severă pot necesita oxigenare cu membrană extracorporală (ECMO) [C]. ECMO ar trebui să fie efectuat în departamente și centre cu experiență în utilizarea acestei tehnologii.

Prevenirea

Vaccinarea cu vaccin pneumococic este recomandată grupurilor de persoane cu risc crescut de a dezvolta infecții pneumococice invazive: vârstă > 65 de ani; persoanele cu boli cronice concomitente ale sistemului bronhopulmonar, cardiovascular, diabet zaharat (DZ), boli hepatice cronice, insuficiență renală cronică, sindrom nefrotic, alcoolism, implanturi cohleare, licoare, asplenie funcțională sau organică; pacienți cu imunodeficiență, rezidenți ai caselor de bătrâni și a altor instituții închise, fumători [B].

Dacă vaccinarea cu vaccin antipneumococic polizaharidic a fost efectuată înainte de vârsta de 65 de ani, la vârsta de 65 de ani (nu< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >Vârsta de 50 de ani trebuie vaccinată inițial cu o singură doză de conjugat și apoi ( > 8 săptămâni) vaccin pneumococic polizaharidic.

Se recomandă administrarea vaccinului antigripal dacă există un risc mare de gripă complicată: vârsta > 65 de ani, boli cronice concomitente ale sistemului bronhopulmonar, cardiovascular, diabet zaharat, boli renale, hemoglobinopatie, rezidenți ai caselor de bătrâni și a altor instituții închise, trimestrul 2-3 de sarcină (în timpul creșterii sezoniere a incidenței) [B]. Vaccinarea este, de asemenea, recomandată lucrătorilor din domeniul sănătății care tratează și îngrijesc persoanele cu risc crescut de complicații ale gripei [C]. Vaccinarea cu vaccin antigripal se efectuează anual [B].

Introducere

Pneumonia dobândită comunitară (PAC) este o boală răspândită la adulți, ocupând un loc fruntaș în structura morbidității și mortalității prin boli infecțioase în țările dezvoltate. De menționat că cea mai mare problemă a medicilor o prezintă pacienții cu TVP, deoarece, în ciuda metodelor de diagnostic și tratament disponibile, inclusiv agenții antimicrobieni moderni, rata mortalității în această categorie de pacienți rămâne ridicată, iar tratamentul este complex și costisitor.

Analiza practicii de tratare a pacienților internați cu CAP în diferite regiuni ale Federației Ruse în perioada 2005-2006. a arătat că cele mai grave probleme legate de alegerea terapiei antimicrobiene și de calitatea diagnosticului etiologic au fost observate la pacienții cu boală severă: conformitatea regimului ABT inițial cu recomandările naționale a fost observată în 15% din cazuri, doar 44% dintre pacienți au primit combinație. ABT, din care 72% din combinații au fost iraționale. Testele bacteriologice de sânge au fost efectuate la 8% dintre pacienți, iar sputa a fost examinată în 35% din cazuri, iar în majoritatea cazurilor, materialul clinic a fost colectat după începerea ABT, ceea ce a redus semnificativ conținutul informațional al acestei metode de cercetare.

Problemele identificate în furnizarea de îngrijiri medicale, precum și semnificația medicală și socio-economică în creștere a CAP severă, au condus la pregătirea unor recomandări clinice naționale separate pentru managementul acestui grup de pacienți.

Recomandările elaborate se adresează, în primul rând, medicilor generaliști, pneumologilor, resuscitatorilor instituțiilor medicale multidisciplinare din Federația Rusă, studenților, stagiarilor, rezidenților și profesorilor universităților medicale; pot fi de interes şi pentru medicii din alte specialităţi. Recomandările sunt rezultatul unei opinii consensuale a experților din diferite specialități, elaborată pe baza unei evaluări critice a studiilor efectuate în ultimii ani asupra CAP severă în literatura națională și străină, precum și a unei analize a celor mai autorizate recomandari clinice.

Acest document este o continuare logică și o completare la recomandările practice pentru diagnosticul, tratamentul și prevenirea PAC la adulți publicate în 2010 de RRO și IACMAH. Aceste recomandări se concentrează pe problemele de diagnosticare a TVP la pacienții imunocompetenți, evaluarea severității CAP și prognostic, alegerea strategiei optime pentru ABT empiric și etiotrop, suport respirator și alte metode de tratament și posibilități moderne de prevenire secundară a CAP.

Metodologie

Metode utilizate pentru colectarea/selectarea dovezilor: căutare în baze de date electronice și căutare manuală suplimentară în reviste rusești de specialitate.

Descrierea metodelor utilizate pentru colectarea/selectarea dovezilor: baza de dovezi pentru recomandări este publicațiile incluse în Biblioteca Cochrane, bazele de date EMBASE și MEDLINE și reviste de specialitate ruse. Adâncimea căutării a fost de 10 ani.

Metode utilizate pentru a evalua calitatea și puterea dovezilor:

consensul experților;

Niveluri de dovezi	Descriere
	Meta-analize de înaltă calitate, revizuiri sistematice ale studiilor clinice randomizate controlate (RCT) sau RCT cu risc foarte scăzut de părtinire
	Meta-analize bine efectuate, revizuiri sistematice sau RCT cu un risc scăzut de părtinire
	Meta-analize, sistematice sau RCT cu risc ridicat de părtinire
	Revizuiri sistematice de înaltă calitate ale studiilor caz-control sau de cohortă. Evaluări de înaltă calitate ale studiilor caz-control sau de cohortă cu risc foarte scăzut de efecte de confuzie sau părtinire și probabilitate moderată de cauzalitate
	Studii de caz-control sau de cohortă bine realizate, cu un risc moderat de efecte de confuzie sau părtinire și o probabilitate moderată de cauzalitate
	Studii de caz-control sau de cohortă cu un risc ridicat de efecte de confuzie sau părtinire și o probabilitate moderată de cauzalitate
	Studii non-analitice (de exemplu: rapoarte de caz, serii de cazuri)
	Opinia expertului

Metode utilizate pentru analiza probelor:

recenzii sistematice cu tabele de dovezi.

Tabele de dovezi: tabele de dovezi au fost completate de membrii grupului de lucru.

Metode utilizate pentru formularea recomandărilor: consensul experților.

	Descriere
	Cel puțin o meta-analiză, revizuire sistematică sau RCT evaluat 1++, direct aplicabil populației țintă și care demonstrează robustețea rezultatelor Un corp de dovezi care include rezultatele studiului evaluate 1+, aplicabile direct populației țintă și care demonstrează robustețea generală a rezultatelor
	Un corp de dovezi care include rezultatele studiului evaluate 2++, direct aplicabile populației țintă și care demonstrează robustețea generală a rezultatelor dovezi extrapolate din studii evaluate 1++ sau 1+
	Un corp de dovezi care include constatări din studiile evaluate 2+, aplicabile direct populației țintă și care demonstrează robustețea generală a rezultatelor; dovezi extrapolate din studii evaluate 2++
	Dovezi de nivel 3 sau 4; dovezi extrapolate din studii evaluate 2+

Analiză economică: nu a fost efectuată nicio analiză a costurilor și nu au fost revizuite publicațiile de farmacoeconomie.

Consultare și evaluare de specialitate:

Modificările recente ale acestor orientări au fost prezentate spre discuție într-o versiune preliminară la Congresul ____________ din 2014. Versiunea preliminară a fost pusă în discuție pe site-ul RPO și IACMAH, astfel încât persoanele care nu au participat la congres au avut ocazia să participe la discutarea și îmbunătățirea recomandărilor.

Grup de lucru:

Pentru revizuirea finală și controlul calității, recomandările au fost reanalizate de către membrii grupului de lucru, care au concluzionat că toate comentariile și comentariile experților au fost luate în considerare, iar riscul erorilor sistematice în elaborarea recomandărilor a fost minimizat.

Epidemiologie

Conform statisticilor oficiale ale Federației Ruse (Institutul Central de Cercetare pentru Organizarea și Informatizarea Asistenței Sănătății al Ministerului Sănătății al Federației Ruse), în 2012, în Federația Rusă au fost înregistrate 657.643 de cazuri de CAP, ceea ce a însumat 4,59‰; la persoanele în vârstă > La 18 ani, incidența a fost de 3,74‰. Cu toate acestea, aceste cifre nu reflectă adevărata incidență a CAP în Federația Rusă, care, conform calculelor, ajunge la 14-15‰, iar numărul total de pacienți depășește anual 1,5 milioane de oameni.

În Statele Unite, se înregistrează anual 5-6 milioane de cazuri de CAP, dintre care aproximativ 1 milion de persoane necesită spitalizare. Potrivit estimărilor aproximative, pentru fiecare 100 de cazuri de CAP, aproximativ 20 de pacienți necesită tratament spitalicesc, dintre care 10-36% sunt în secții de terapie intensivă (UTI). În rândul pacienților internați în Europa și SUA, proporția pacienților cu TVP variază de la 6,6 la 16,7%.

În ciuda progreselor realizate în terapia cu antibiotice, suportul respirator și terapia sepsisului, mortalitatea în rândul pacienților cu CAP severă variază de la 21 la 58%. Conform statisticilor din SUA, printre toate cauzele de mortalitate, CAP ocupă locul 8, iar proporția totală a deceselor cauzate de CAP dintre toate decesele în 2004 a fost de 0,3%.

Principala cauză de deces la pacienții cu TVP este hipoxemia refractară, SS și insuficiența multiplă de organe (MOF). În studiile prospective, principalii factori asociați cu un prognostic nefavorabil al pacienților cu CAP severă au fost: vârsta > 70 de ani, ventilația mecanică, localizarea bilaterală a pneumoniei, sepsis și infecție. P. aeruginosa.

O analiză a cauzelor decesului la 523 de pacienți cu TVP, efectuată în unitățile de asistență medicală din Ekaterinburg, a arătat că factorii agravanți semnificativi au fost alcoolismul și întârzierile în căutarea ajutorului medical.

Pacienții cu CAP severă necesită tratament spitalicesc pe termen lung și necesită o terapie destul de costisitoare. De exemplu, în Statele Unite, pacienții cu CAP severă din TI, în comparație cu pacienții cu CAP internați în secțiile generale, au petrecut de obicei 23 de zile în spital (față de 6 zile), iar costul tratamentului lor a fost de 21.144 de dolari SUA (vs. . 7.500 de dolari SUA, respectiv).

Conform rezultatelor unor studii observaționale recente, în ultimii ani în țările dezvoltate s-a înregistrat o creștere a numărului de spitalizări pentru CAP severă, care este asociată cu o creștere a ponderii persoanelor în vârstă în populația generală. În rândul vârstnicilor s-a înregistrat și o creștere a numărului de internări în UTI și a mortalității prin CAP.

Definiție

CAP trebuie înțeles ca o boală acută care a apărut într-un cadru comunitar (adică în afara spitalului sau mai târziu de 4 săptămâni de la externare din acesta, sau diagnosticată în primele 48 de ore după spitalizare), însoțită de simptome de infecție a tractului respirator inferior. (febră, tuse, spută, posibil purulentă, durere toracică, dificultăți de respirație) și semne radiologice ale modificărilor infiltrative focale „proaspete” ale plămânilor în absența unei alternative de diagnostic evidente.

TVP este o formă specială de pneumonie caracterizată prin DN severă, de obicei în combinație cu semne de sepsis și disfuncție de organ. Din punct de vedere clinic, conceptul de TVP este de natură contextuală, deci nu există o definiție unică. CAP poate fi considerată severă dacă există un risc mare de deces, necesitatea spitalizării pacientului în UTI, decompensarea (sau probabilitatea sa mare) de patologie concomitentă, precum și statutul social nefavorabil al pacientului.