Endoscopia cavității nazale cu ajutorul fibrei optice. Examinarea nasului cu un endoscop

Există multe metode de diagnosticare a bolilor asociate nazofaringelui. Principalele metode sunt: ​​rinoscopie, metoda palparei, radiografie și, bineînțeles, endoscopia nazofaringelui. Endoscopia nazofaringiană este un tip de examinare a nasului mai modern, mai precis, mai puțin traumatic și nedureros.

Esența metodei

Endoscopul este un tub subțire, de 2-4 mm grosime, echipat cu lanternă și cameră pe o parte și un ocular pe cealaltă.

Endoscopia permite otolaringologului să examineze suprafața interioară a nasului din diferite unghiuri, la diferite măriri. Acest lucru face posibilă detectarea patologiilor și stabilirea celui mai precis diagnostic.

Pentru ce simptome se face?

Motivele pentru efectuarea endoscopiei nazofaringiene pot fi:

• dificultăți de respirație;
• deteriorarea simțului mirosului;
• scurgeri nazale;
• sângerări nazale;
• durere de cap;
• presiune în față;
• boli inflamatorii ale nazofaringelui;
• pierderea auzului/ tinitus;
• întârzierea vorbirii la copii;
• sforăit.

Pentru ce boli este prescris?

De regulă, endoscopia este prescrisă pentru: sinuzită, febra fânului, amigdalita, sinuzită, faringită, rinită, etmoidita (inflamația labirintului etmoidal), sinuzita frontală (inflamația sinusului frontal), sfenoidita (inflamația sinusului sfenoid).

Ce dezvăluie?

Cu ajutorul endoscopiei nazale pot fi detectate cele mai mici patologii ale membranei mucoase. Detectează tumori benigne și maligne, inflamații ale adenoidelor, sinusurilor maxilare, prezența excrescentelor (polipi), modificări ale structurii mucoasei fără intervenție chirurgicală! Ceea ce este important atunci când vine vorba de diagnosticarea bolilor la copii.

Derularea procedurii

Procedura se efectuează în poziție șezând. Pacientul este așezat pe un scaun (asemănător cu un scaun în stomatologie), iar capul său este ușor înclinat pe spate. După aceasta, cavitatea nazală este anesteziată. Acesta ar putea fi un gel care se folosește pentru lubrifierea endoscopului, pe bază de lidocaină, sau ar putea fi un spray - un anestezic care este utilizat direct în nazofaringe. După anestezie, apare o senzație de furnicături la nivelul nasului, care provoacă un oarecare disconfort. Apoi, endoscopul este introdus în nas.

Poza este afișată pe monitor și medicul, evaluând situația, ia o decizie asupra tratamentului. Procedura, de regulă, nu durează mai mult de douăzeci de minute (anestezie, examen endoscopic direct, tipărirea fotografiilor și întocmirea rapoartelor medicului).

Endoscopia chirurgicală vă permite să eliminați formațiunile fără a afecta structurile mucoase importante. Ele sunt îndepărtate în țesutul sănătos. În timpul unei astfel de operații, sângerarea este minimizată, nu există cicatrici, cicatrice sau incizii pe față și nu există perioadă de reabilitare postoperatorie. Pacientul se află sub supravegherea medicilor doar o zi după operație.

An de an, tehnicile medicale de diagnosticare sunt îmbunătățite pentru a oferi pacientului îngrijirea la timp și cea mai completă. Specialiștii ORL calificați folosesc din ce în ce mai mult endoscopia nazală în practica lor. face posibilă stabilirea unui diagnostic precis pe baza datelor de examinare. Înainte de examinare, pacientul poate avea întrebări. Pentru a elimina grijile inutile, vom încerca să dezvăluim esența procedurii.

Ce este?

Un endoscop este un dispozitiv de transmitere a luminii cu un dispozitiv care arată ca un tub subțire, rigid sau flexibil, a cărui grosime nu depășește 4 mm. La un capăt este o lanternă și o cameră, la celălalt este un ocular. Endoscopia este capacitatea de a examina anumite organe interne prin introducerea unui endoscop în cavitate. Se administrează pe căi naturale sau prin puncție. Endoscopie nazală - examinare cu un endoscop subțire prin nas.

De ce este necesar acest lucru?

Sondajul este realizat pentru a atinge următoarele obiective:

• identificarea prezenței patologiilor sinusurilor paranazale;
• identificarea prezenței sau absenței patologiilor septului nazal;
• monitorizarea prezenței sau absenței efectului din procedurile de tratament;
• detectarea tumorilor, prezența corpurilor străine, prezența rănilor în cavitățile nazale (efectuarea manipulărilor microchirurgicale pentru eliminarea acestora);
• colectarea secretiilor pentru cercetare bacteriologica;
• monitorizarea stării organelor ORL după operații;
• tratarea suprafețelor rănilor și eliminarea obstacolelor din calea drenajului sinusurilor;
• determinarea stării membranei mucoase a căilor nazale, dimensiunea structurii conținutului;
• cel mai precis diagnostic al bolilor ORL majore.

Când se prescrie endoscopia nasului și nazofaringelui?

Otolaringologul prescrie pacientului o endoscopie în multe cazuri. Un medic poate efectua o astfel de examinare atunci când contactează:

• cu sângerări nazale de origine necunoscută;
• sinuzită;
• curgerea nasului;
• polipoză;
• modificări ale septului nazal;
• leziuni ale feței și craniului;
• dureri de cap inexplicabile;
• în perioada de reabilitare după rinoplastie sau alte intervenţii.

De exemplu, în cazul sinuzitei, endoscopia sinusurilor ajută la determinarea părților afectate de procesul inflamator. Și dacă se suspectează prezența polipilor sau a unor tumori minore, medicul decide asupra endoscopiei chirurgicale. După cum înțelegeți, prețul pentru endoscopia nazală de complexitate diferită va varia. Acesta poate fi de la 450 la 3500 de ruble. Costul exact trebuie clarificat cu specialistul care va efectua procedura.

Pregătirea pentru manipulare

Nu este necesară o pregătire specială a pacientului înainte de endoscopie. Medicul poate iriga mucoasa cu un vasoconstrictor pentru a reduce umflarea. Acest lucru vă va permite să vă creșteți vizibilitatea în timpul manipulării.

Doare sau nu?

Cel mai mult, pacienții sunt nervoși pentru că le este frică de durere. Pentru a evita durerea, medicul irigă mucoasa cu un anestezic local. Dacă este planificată o intervenție chirurgicală minim invazivă, se poate folosi anestezia generală.

Dacă pacientul are căi nazale largi, medicul poate efectua o examinare de rutină cu un endoscop subțire fără a utiliza anestezie. În plus, endoscopia nasului și nazofaringelui poate fi efectuată fără anestezie în cazurile de reacții alergice severe la anestezice.

Cum se face procedura?

Examinarea începe cu o examinare a pasajului nazal inferior. Endoscopul este apoi trecut în nazofaringe și se efectuează o examinare amănunțită. Se examinează și gura tubului auditiv și coana. Următoarea etapă este inspecția recesiunii sfenoidale, superioară și

Caracteristicile endoscopiei nazale la copii

Medicii sunt încrezători că acest tip de examinare este cel mai eficient atunci când cel mai dificil lucru în efectuarea endoscopiei nazale la copii este să le asigure calmul și imobilitatea. Pentru a face acest lucru, înainte de a începe procedura, medicul vorbește cu micul pacient, explicându-i că procedura merge rapid, va fi puțin neplăcută, dar nu dureroasă. Principalul lucru este să convingi copilul că nu trebuie să se elibereze, să se zvâcnească sau să țipe, pentru a nu deranja medicul. În multe cazuri, endoscopia nazală pentru copii este efectuată în brațele părinților. Acest lucru îi face să se simtă mai calmi.

Este necesar...

Uneori, pacienții se îndoiesc de necesitatea endoscopiei nazale. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere că, atunci când este examinat cu un dilatator convențional și o oglindă, medicul nu poate obține imaginea completă. Pentru a nu face o greșeală în stabilirea unui diagnostic și pentru a nu prescrie medicamente inutile, medicul trebuie să efectueze o examinare cu un endoscop. În plus, acest lucru va permite detectarea în timp util a apariției neoplasmelor, observarea curburii septului și evaluarea stării adenoidelor.

Îndepărtarea polipilor

Un polip nazal se formează prin eliberarea histaminei și a mediatorilor inflamatori, care distrug membrana mucoasă, provocând umflături și modificări ale țesutului glandular. Endoscopia polipilor nazali a înlocuit îndepărtarea mecanică cu o buclă de sârmă metalică. Datorită progreselor moderne, medicul poate extinde anastomoza sinusală și poate îndepărta cât mai mult țesutul polipus. În același timp, invazivitatea manipulării este redusă semnificativ, chirurgul poate evalua vizual progresul procedurii urmărind-o pe monitor, pacientul va fi externat din spital în 3-5 zile.

Trebuie avut în vedere faptul că endoscopia polipilor nazali nu elimină cauza creșterii țesutului polip. Pacientul trebuie să continue tratamentul bolii de bază, altfel problema va reveni în câțiva ani. Anterior, cu îndepărtarea mecanică, polipii au crescut din nou mult mai repede.

Contraindicații la endoscopie

Examinarea cu un endoscop nu agravează starea pacientului, prin urmare, nu există contraindicații speciale. Singura dificultate este alergia la anestezie. Asigurați-vă că avertizați medicul despre sângerări nazale și sensibilitate ridicată. În acest caz, procedura va fi efectuată cu un dispozitiv ultra-subțire (pentru copii).

Labor omnia vincit.Munca învinge totul.

Metodele de examinare și cercetare a organelor ORL au o serie de principii generale.

1. Subiectul se așează astfel încât sursa de lumină și masa cu instrumente să fie în dreapta lui.

2. Medicul se așează vizavi de persoana examinată, punându-și picioarele pe masă; Picioarele subiectului ar trebui să fie în afară.

3. Sursa de lumină este plasată la nivelul urechii drepte a subiectului, la 10 cm de aceasta.

4. Reguli de utilizare a reflectorului frontal:

a) întăriți reflectorul de pe frunte folosind un bandaj pentru frunte. Orificiul reflectorului este plasat vizavi de ochiul stâng (Fig. 1.1).

b) reflectorul trebuie scos din organul studiat la o distanta de 25-30 cm (distanta focala a oglinzii);

c) folosind un reflector, direcționați un fascicul de lumină reflectată spre nasul subiectului. Apoi închideți ochiul drept și priviți prin orificiul reflectorului cu stânga și întoarceți-l astfel încât fasciculul să fie vizibil

Reste. 1.1. Poziția reflectorului frontal pe capul medicului

lumină („iepuras”) pe nas. Deschideți ochiul drept și continuați examinarea cu ambii ochi.

1.1. TEHNICĂ DE STUDIAREA NASULUI ȘI A SINUSURILOR PARONALE

Etapa 1. Examen extern și palpare.

1) Examinarea nasului externși locuri de proiecție ale sinusurilor paranazale pe față.

2) Palparea nasului extern: degetele arătător ale ambelor mâini sunt plasate de-a lungul spatelui nasului și cu mișcări ușoare de masaj simt zona rădăcinii, pante, spate și vârful nasului.

3) Palparea pereților anteriori și inferiori ai sinusurilor frontale: degetele mari ale ambelor mâini sunt plasate pe frunte deasupra sprâncenelor și apăsați ușor pe această zonă, apoi degetele mari sunt mutate în zona peretelui superior al orbita spre colțul interior și, de asemenea, aplica presiune. Punctele de ieșire ale primelor ramuri ale nervului trigemen (n. oftalmic).În mod normal, palparea pereților sinusurilor frontale este nedureroasă (Fig. 1.2).

4) Palparea pereților anteriori ai sinusurilor maxilare: degetele mari ale ambelor mâini sunt plasate în zona fosei canine pe suprafața anterioară a osului maxilar și se aplică o presiune ușoară. Punctele de ieșire ale ramurilor secunde ale nervului trigemen (n. infraorbitalis).În mod normal, palparea peretelui anterior al sinusului maxilar este nedureroasă.

Orez. 1.2. Palparea pereților sinusurilor frontale

5) Palparea ganglionilor limfatici submandibulari și cervicali: ganglionii limfatici submandibulari se palpează cu capul persoanei examinate ușor înclinat înainte prin mișcări ușoare de masaj cu capetele falangelor degetelor în regiunea submandibulară în direcția dinspre mijloc până la marginea maxilarului inferior.

Ganglionii limfatici cervicali profundi sunt palpați mai întâi pe o parte, apoi pe cealaltă. Capul pacientului este înclinat înainte (când capul este înclinat înapoi, ganglionii limfatici cervicali anteriori și vasele principale ale gâtului se deplasează și în spate, ceea ce le face greu de simțit). La palparea ganglionilor din dreapta, mâna dreaptă a medicului se află pe coroana subiectului, iar cu mâna stângă efectuează mișcări de masaj cu o imersiune moale și adâncă în țesut cu capetele falangelor degetelor în fața lui. marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian. La palparea ganglionilor limfatici din stânga, mâna stângă a medicului se află pe coroana capului, iar palparea se efectuează cu mâna dreaptă.

În mod normal, ganglionii limfatici nu sunt palpabili (nu pot fi simțiți).

Etapa 2. Rinoscopia anterioară. Inspecția cavității nazale se efectuează sub lumină artificială (reflector frontal sau sursă de lumină autonomă), folosind un speculum nazal - un dilatator nazal, care trebuie ținut în mâna stângă, așa cum se arată în Fig. 1.3.

Orez. 1.3. Rinoscopia anterioară: a - poziţia corectă a dilatatorului nazal în mână; b - poziţia dilatatorului nazal în timpul examinării

Rinoscopia poate fi fata, mijloc si spate.

1) Inspecția vestibulului nazal (prima poziție în timpul rinoscopiei anterioare). Folosind degetul mare al mâinii drepte, ridicați vârful nasului și examinați vestibulul nasului. În mod normal, vestibulul nasului este liber și există păr.

2) Rinoscopia anterioară se efectuează alternativ - una și cealaltă jumătate a nasului. Pe palma deschisă a mâinii stângi se pune un dilatator nazal cu ciocul în jos; Degetul mare al mâinii stângi este plasat deasupra șurubului dilatatorului nazal, degetele arătător și mijlociu sunt plasate în exterior sub maxilar, IV și V ar trebui să fie între fălcile dilatatorului nazal. Astfel, degetele II și III închid fălcile și, prin urmare, deschid ciocul dilatatorului nazal, iar degetele IV și V împing fălcile în afară și, prin urmare, închid ciocul dilatatorului nazal.

3) Cotul mâinii stângi este coborât, mâna cu dilatatorul nazal trebuie să fie mobilă; Palma mainii drepte este asezata pe regiunea parietala a pacientului pentru a da capului pozitia dorita.

4) Ciocul dilatatorului nazal în formă închisă este introdus la 0,5 cm în vestibulul jumătății drepte a nasului pacientului. Jumătatea dreaptă a ciocului dilatator nazal ar trebui să fie în colțul interior inferior al vestibulului nasului, jumătatea stângă ar trebui să fie pe treimea superioară a aripii nasului.

5) Folosind degetele arătător și mijlociu ale mâinii stângi, apăsați maxilarul dilatatorului nazal și deschideți vestibulul drept al nasului, astfel încât vârfurile ciocului dilatatorului nazal să nu atingă membrana mucoasă a septului nazal.

6) Examinați jumătatea dreaptă a nasului cu capul în poziție dreaptă; în mod normal, culoarea membranei mucoase este roz, suprafața este netedă, umedă, septul nazal este în linia mediană. În mod normal, corbinetele nazale nu sunt mărite, căile nazale comune, inferioare și medii sunt libere. Distanța dintre septul nazal și marginea cornetului inferior este de 3-4 mm.

7) Examinați jumătatea dreaptă a nasului cu capul pacientului ușor înclinat în jos. În acest caz, secțiunile anterioare și mijlocii ale pasajului nazal inferior și partea inferioară a nasului sunt clar vizibile. În mod normal, meatul nazal inferior este liber.

8) Examinați jumătatea dreaptă a nasului cu capul pacientului ușor înclinat înapoi și spre dreapta. În acest caz, meatul nazal mediu este vizibil.

9) Cu degetele IV și V, împingeți înapoi ramura dreaptă, astfel încât nasul ciocului dilatatorului nazal să nu se închidă complet (și să nu ciupească firele de păr) și îndepărtați dilatatorul nazal din nas.

10) Inspecția jumătății stângi a nasului se efectuează într-un mod similar: mâna stângă ține dilatatorul nazal, iar mâna dreaptă se află pe coroană, în timp ce jumătatea dreaptă a ciocului dilatatorului nazal este situată în colțul superior-interior al vestibulului nasului din stânga, iar stânga - în colțul inferior-exterior.

III etapă. Studiul funcțiilor respiratorii și olfactive ale nasului.

1) Există un număr mare de metode pentru determinarea funcției respiratorii a nasului. Cea mai simplă metodă este V.I. Vojacek, care determină gradul de trecere a aerului prin nas. Pentru a determina respirația prin jumătatea dreaptă a nasului, apăsați aripa stângă a nasului de septul nazal cu degetul arătător al mâinii drepte, iar cu mâna stângă aduceți un puf de vată în vestibulul drept al nasului și cereți pacientului să respire scurt și să expire. Respirația nazală este determinată în mod similar prin jumătatea stângă a nasului. Funcția respiratorie a nasului se apreciază prin deviația vatei. Respirația prin fiecare jumătate a nasului poate fi normal, dificil sau absent.

2) Determinarea funcției olfactive se efectuează alternativ pe fiecare jumătate a nasului cu substanțe odorante dintr-un set olfactometric sau folosind un olfactometru. Pentru a determina funcția olfactivă din dreapta, apăsați aripa stângă a nasului împotriva septului nazal cu degetul arătător al mâinii drepte, iar cu mâna stângă luați o sticlă cu o substanță mirositoare și aduceți-o în vestibulul drept al nas, cereți pacientului să inhaleze cu jumătatea dreaptă a nasului și determinați mirosul acestei substanțe. Cel mai adesea se folosesc substanțe cu mirosuri de concentrație crescândă - alcool de vin, tinctură de valeriană, soluție de acid acetic, amoniac etc. Determinarea simțului mirosului prin jumătatea stângă a nasului se face într-un mod similar, doar aripa dreaptă. al nasului se apasă cu degetul arătător al mâinii stângi, iar substanța odoroasă este adusă în partea dreaptă cu mâna dreaptă.jumătatea stângă a nasului. Simțul mirosului poate fi normal(normosmie), redus(hiposmie), absent(anosmie), pervertit(cocasmia).

IV etapă. Radiografie. Este una dintre cele mai comune și mai informative metode de examinare a nasului și a sinusurilor paranazale.

Următoarele metode sunt cel mai des folosite în clinică. Cu proiecție nazofrontală (occipito-frontală)în decubit dorsal, capul pacientului este așezat astfel încât fruntea și vârful

nasurile atinseră caseta. Imaginea rezultată arată cel mai bine sinusurile frontale și, într-o măsură mai mică, sinusurile etmoidale și maxilare (Fig. 1.4 a).

Cu o proiecție nazomentală (occipitomental) pacientul se întinde cu fața în jos pe casetă cu gura deschisă, atingând-o cu nasul și bărbia. Această imagine arată clar atât sinusurile frontale, cât și cele maxilare, celulele labirintului etmoidal și sinusurile sfenoidale (Fig. 1.4 b). Pentru a vedea pe o radiografie nivelul lichidului din sinusuri se folosesc aceleași poziții, dar în poziție verticală a pacientului (șezând).

Cu proiecție laterală (bitemporală) sau de profil capul subiectului este așezat pe casetă astfel încât planul sagital al capului să fie paralel cu caseta, fasciculul de raze X trece în direcția frontală ușor în față (1,5 cm) de tragusul auricular. Într-o astfel de fotografie există clar

Orez. 1.4. Cele mai frecvente poziții radiologice utilizate în studiul sinusurilor paranazale: a - nazofrontal (occipital-frontal); b - nazomental (occipitomental);

Orez. 1.4. Continuare.

c - lateral (bitemporal, profil); g - axial (barbie-vertical); d - tomograma computerizată a sinusurilor paranazale

sinusurile frontale, sfenoidale și, într-o măsură mai mică, sinusurile etmoidale sunt vizibile în imaginea lor laterală. Cu toate acestea, în această proiecție, sinusurile de pe ambele părți se suprapun și se poate aprecia doar adâncimea lor, iar diagnosticarea leziunilor sinusurilor paranazale drepte sau stângi este imposibilă (Fig. 1.4 c).

Cu proiecție axială (bărbie-verticală). pacientul se întinde pe spate, își înclină capul pe spate și își așează partea parietală pe casetă. În această poziție, zona bărbiei este în poziție orizontală, iar fasciculul de raze X este îndreptat strict vertical către crestătura tiroidiană a laringelui. În acest aranjament, sinusurile sfenoidale sunt bine diferențiate separat unele de altele (Fig. 1.4 d). În practică, de regulă, se folosesc două proiecții: nazomentală și nazofrontală; dacă este indicat, sunt prescrise și alte proiecții.

În ultimul deceniu, metodele de tomografie computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță nucleară magnetică (RMN), care au capacități de rezoluție mult mai mari, s-au răspândit.

etapa V. Endomicroscopie a nasului și a sinusurilor paranazale. Aceste metode sunt cele mai informative metode moderne de diagnosticare folosind sisteme optice de inspecție vizuală, endoscoape rigide și flexibile cu diferite unghiuri de vizualizare și microscoape. Introducerea acestor metode de înaltă tehnologie și costisitoare a extins semnificativ orizonturile de diagnosticare și capacități chirurgicale ale unui specialist ORL. Pentru o descriere detaliată a metodelor, a se vedea secțiunea 2.8.

1.2. TEHNICA DE CERCETARE A FARINULUI

1. Examinați zona gâtului și membrana mucoasă a buzelor.

2. Se palpează ganglionii limfatici regionali ai faringelui: submandibulari, în fosele retromandibulare, cervicale profunde, cervicale posterioare, în fosele supraclaviculare și subclaviere.

Etapa II. Endoscopia faringelui. Oroscopie.

1. Luați spatula în mâna stângă astfel încât degetul mare să susțină spatula de jos, iar degetele arătător și mijlociu (sau inelar) să fie deasupra. Mâna dreaptă este plasată pe coroana pacientului.

2. Cereți pacientului să deschidă gura, folosiți o spatulă pentru a trage înapoi colțurile stâng și drept ale gurii alternativ și examinați vestibulul gurii: membrana mucoasă, canalele excretoare ale glandelor salivare parotide situate pe suprafața bucală. la nivelul premolarului superior.

3. Examinați cavitatea bucală: dinții, gingiile, palatul dur, limba, canalele excretoare ale glandelor salivare sublinguale și submandibulare, podeaua gurii. Pardoseala gurii poate fi examinată cerând subiectului să ridice vârful limbii sau ridicând-o cu o spatulă.

MEZOPARINGOSCOPIE

4. Ținând o spatulă în mâna stângă, apăsați 2/3 din față ale limbii în jos, fără a atinge rădăcina limbii. Spatula se introduce prin coltul drept al gurii, limba este presata nu cu planul spatulei, ci cu capatul acesteia. Când atingeți rădăcina limbii, apare imediat căderea. Mobilitatea și simetria palatului moale este determinată prin solicitarea pacientului să pronunțe sunetul „a”. În mod normal, palatul moale este bine mobil, partea stângă și dreaptă sunt simetrice.

5. Examinați membrana mucoasă a palatului moale, uvula acesteia, arcadele palatine anterioare și posterioare. În mod normal, membrana mucoasă este netedă, roz, iar arcurile sunt conturate. Examinați dinții și gingiile pentru a identifica modificări patologice.

Mărimea amigdalelor palatine este determinată prin împărțirea mentală în trei părți a distanței dintre marginea medială a arcului palatin anterior și linia verticală care trece prin mijlocul uvulei și palatului moale. Dimensiunea amigdalei care iese până la 1/3 din această distanță este clasificată ca grad I, proeminentă până la 2/3 - ca grad II; proeminent până la linia mediană a faringelui - până la gradul III.

6. Examinați membrana mucoasă a amigdalelor. În mod normal, este roz, umed, suprafața sa este netedă, gurile lacunelor sunt închise și nu există scurgeri în ele.

7. Determinați conținutul din criptele amigdalelor. Pentru a face acest lucru, luați două spatule, în mâna dreaptă și stângă. Cu o spatulă, apăsați limba în jos, cu cealaltă, apăsați ușor prin arcul frontal pe amigdale în zona treimii sale superioare. La examinarea amigdalei drepte, limba este storsă cu o spatulă în mâna dreaptă, iar la examinarea amigdalei stângi, cu o spatulă în mâna stângă. În mod normal, nu există conținut în cripte sau este puțin, nepurulent sub formă de dopuri epiteliale minore.

8. Examinați membrana mucoasă a peretelui faringian posterior. În mod normal, este roz, umed, neted și rar, cu dimensiunea de până la 1 mm, granule limfoide sunt vizibile pe suprafața sa.

EPIFARINGOSCOPIE (RINOSCOPIE POSTERIOR)

9. Speculul nazofaringian este fixat în mâner, încălzit în apă fierbinte la 40-45 ° C și șters cu un șervețel.

10. Cu o spatulă, luată cu mâna stângă, apăsați în jos 2/3 din față ale limbii. Cereți pacientului să respire pe nas.

11. Oglinda nazofaringiană este luată în mâna dreaptă, ca un stilou pentru scris, introdusă în cavitatea bucală, suprafața oglinzii trebuie îndreptată în sus. Apoi puneți oglinda în spatele palatului moale, fără a atinge rădăcina limbii și peretele din spate al faringelui. Dirijați un fascicul de lumină de la reflectorul frontal spre oglindă. Cu rotiri ușoare ale oglinzii (1-2 mm), se examinează nazofaringe (Fig. 1.5).

12. În timpul rinoscopiei posterioare, trebuie să examinați: bolta nazofaringelui, coane, capetele posterioare ale tuturor celor trei conci nazale, deschiderile faringiene ale trompelor auditive (Eustachian). În mod normal, bolta nazofaringelui la adulți este liberă (poate exista un strat subțire de amigdale faringiene), membrana mucoasă este roz, coaele sunt libere, vomerul este

Orez. 1.5. Rinoscopia posterioară (epifaringoscopia):

a - pozitia oglinzii nazofaringiene; b - imaginea rinofaringelui în timpul rinoscopiei posterioare: 1 - vomer; 2 - choanae; 3 - capete posterioare ale conchiului nazal inferior, mijlociu și superior; 4 - deschiderea faringiană a tubului auditiv; 5 - limba; 6 - rola de teava

linia mediană, membrana mucoasă a capetelor posterioare ale concasului nazal este roz cu o suprafață netedă, capetele conchasului nu ies din coane, căile nazale sunt libere (Fig. 1.5 b).

La copii și adolescenți, în partea posterioară a bolții nazofaringiene există o a treia amigdale (faringiană), care în mod normal nu acoperă coaele.

Pe pereții laterali ai nazofaringelui la nivelul capetelor posterioare ale cornetelor inferioare există depresiuni - orificiile faringiene ale tuburilor auditive, în fața cărora sunt mici creste - marginile faringiene ale pereților cartilaginoși anteriori ai tubului auditiv. tuburi.

EXAMENUL DEGETULUI NAZOFARINGELOR

13. Pacientul stă, doctorul stă în spate în dreapta pacientului. Folosind degetul arătător al mâinii stângi, apăsați ușor obrazul stâng al pacientului între dinți cu gura deschisă. Degetul arătător al mâinii drepte trece rapid în spatele palatului moale în nazofaringe și simte coaele, bolta nazofaringiană și pereții laterali (Fig. 1.6). În acest caz, amigdalea faringiană este simțită cu capătul din spate al degetului arătător.

Hipofaringoscopia este prezentată în secțiunea 1.3.

Orez. 1.6. Examinarea digitală a nazofaringelui:

a - pozitia medicului si a pacientului; b - poziția degetului medicului în nazofaringe

1.3. TEHNICA DE STUDIARE A LARINXULUI

Etapa I. Examen extern și palpare.

1. Examinați gâtul și configurația laringelui.

2. Palpați laringele și cartilajele acestuia: cricoid, tiroida; determinați strângerea cartilajului laringelui: cu degetul mare și arătătorul mâinii drepte, luați cartilajul tiroidian și mutați-l ușor într-o parte și apoi în cealaltă. În mod normal, laringele este nedureros și mobil pasiv în direcția laterală.

3. Se palpează ganglionii limfatici regionali ai laringelui: submandibular, cervical profund, cervical posterior, prelaringian, pretraheal, paratraheal, în fosele supra- și subclaviei. În mod normal, ganglionii limfatici nu sunt palpabili (nu pot fi simțiți).

Etapa II. Laringoscopia indirectă (hipofaringoscopia).

1. Oglinda laringiană este întărită în mâner, încălzită în apă fierbinte sau peste o lampă cu alcool timp de 3 s până la 40-45 ° C, șters cu un șervețel. Gradul de încălzire este determinat prin aplicarea unei oglinzi pe suprafața din spate a mâinii.

2. Cereți pacientului să deschidă gura, să scoată limba și să respire pe gură.

3. Înfășurați vârful limbii de sus și de jos cu un șervețel de tifon, luați-l cu degetele mâinii stângi, astfel încât degetul mare să fie situat pe suprafața superioară a limbii, degetul mijlociu pe suprafața inferioară a limbii. limba, iar degetul arătător ridică buza superioară. Trageți ușor limba spre dvs. și în jos (Fig. 1.7 a, c).

4. Oglinda laringiană se ia în mâna dreaptă, ca un stilou pentru scris, și se introduce în cavitatea bucală cu un plan oglindă paralel cu planul limbii, fără a atinge rădăcina limbii și peretele posterior al faringelui. . După ce ați ajuns la palatul moale, ridicați limba cu spatele oglinzii și așezați planul oglinzii la un unghi de 45° față de axa mediană a faringelui; dacă este necesar, puteți ridica ușor palatul moale în sus, lumina fasciculul de la reflector este îndreptat exact spre oglindă (Fig. 1.7 b). Pacientului i se cere să emită sunete prelungite „e”, „și” (în același timp, epiglota se va deplasa anterior, deschizând intrarea în laringe pentru inspecție), apoi ia o aer. Astfel, se poate vedea laringele în două faze de activitate fiziologică: fonație și inspirație.

Corectarea poziției oglinzii trebuie făcută până când imaginea laringelui se reflectă în ea, dar aceasta se face cu mare grijă, cu mișcări mici foarte subtile.

5. Scoateți oglinda din laringe, separați-o de mâner și scufundați-o într-o soluție dezinfectantă.

Orez. 1.7. Laringoscopia indirectă (hipofaringoscopia): a - poziţia oglinzii laringiene (vedere frontală); b - pozitia oglinzii laringiene (vedere laterala); c - laringoscopia indirectă; d - imaginea laringelui în timpul laringoscopiei indirecte: 1 - epiglotă; 2 - false corzi vocale; 3 - adevărate corzi vocale; 4 - cartilaj aritenoid;

5 - spațiu interaritenoidian;

6 - buzunar in forma de para; 7 - fosele epiglotei 8 - rădăcina limbii;

9 - pliul ariepiglotic;

IMAGINE LA LARINGOSCOPIE INDIRECTA

1. În oglinda laringiană se vede o imagine care diferă de cea adevărată prin faptul că părțile anterioare ale laringelui din oglindă sunt în partea de sus (apar în spate), părțile din spate sunt în partea de jos (par a fi în față). Partea dreaptă și stângă a laringelui din oglindă corespund realității (nu se schimbă) (Fig. 1.7 d).

2. În oglinda laringiană este vizibilă în primul rând rădăcina limbii cu amigdala linguală situată pe ea, apoi epiglota sub forma unei petale desfăcute. Membrana mucoasă a epiglotei este de obicei roz pal sau ușor gălbui la culoare. Între epiglotă și rădăcina limbii sunt vizibile două mici depresiuni - gropile epiglotei (valecule), delimitate de pliurile lingual-epiglotice mediane și laterale.

4. Pliurile vestibulare roz sunt vizibile deasupra pliurilor vocale, între pliurile vocale și vestibulare de fiecare parte sunt depresiuni - ventriculi laringieni, în interiorul cărora pot exista mici acumulări de țesut limfoid - amigdale laringiene.

5. Mai jos în oglindă sunt vizibile părțile posterioare ale laringelui; Cartilajele aritenoide sunt reprezentate de doi tuberculi pe părțile laterale ale marginii superioare a laringelui, au o culoare roz cu o suprafață netedă, capetele posterioare ale corzilor vocale sunt atașate proceselor vocale ale acestor cartilaje, iar spațiul interaritenoid este situat între corpurile cartilajelor.

6. Concomitent cu laringoscopia indirectă se efectuează hipofaringoscopia indirectă, iar imaginea următoare este vizibilă în oglindă. De la cartilajele aritenoide în sus până la marginile laterale inferioare ale lobului epiglotei există pliuri ariepiglotice, de culoare roz, cu o suprafață netedă. Lateral de pliurile ariepiglotice sunt pungi în formă de para (sinusuri) - partea inferioară a faringelui, a cărei mucoasă este roz și netedă. Înclinându-se în jos, pungile în formă de para se apropie de sfincterul esofagian.

7. În timpul inhalării și fonației se determină mobilitatea simetrică a corzilor vocale și a ambelor jumătăți ale laringelui.

8. La inhalare se formează un spațiu triunghiular între pliurile vocale, care se numește glotă, prin care se examinează partea inferioară a laringelui - cavitatea subglotică; Este adesea posibil să se vadă inelele superioare ale traheei, acoperite cu mucoasă roz. Dimensiunea glotei la adulți este de 15-18 mm.

9. Când examinați laringele, ar trebui să faceți o privire de ansamblu și să evaluați starea părților sale individuale.

1.4. METODA DE EXAMINARE A URECHII

Etapa I. Examen extern și palpare. Examinarea începe cu urechea sănătoasă. Se examinează și se palpează auriculul, orificiul extern al canalului auditiv, zona postauriculară și în fața canalului auditiv.

1. Pentru a examina deschiderea externă a canalului auditiv drept la adulți, este necesar să trageți auriculul înapoi și în sus, strângând spirala auriculului cu degetul mare și arătătorul mâinii stângi. Pentru a examina pe stânga, auriculul trebuie tras înapoi în același mod cu mâna dreaptă. La copii, auriculul este tras nu în sus, ci în jos și în spate. Când auriculul este tras înapoi în acest mod, părțile cartilaginoase osoase și membranoase ale canalului auditiv sunt deplasate, ceea ce face posibilă introducerea pâlniei urechii până la partea osoasă. Pâlnia ține canalul urechii într-o poziție dreaptă, iar acest lucru permite otoscopia.

2. Pentru a examina zona din spatele urechii, rotiți anterior cu mâna dreaptă auriculul drept al persoanei examinate. Atentie la pliul postauricular (locul in care auriculul se ataseaza de procesul mastoid), in mod normal este bine conturat.

3. Cu degetul mare al mâinii drepte, apăsați ușor pe tragus. În mod normal, palparea tragusului este nedureroasă; la un adult, este dureroasă cu otita externă acută; la un copil mic, o astfel de durere apare și cu otita secundară.

4. Apoi, cu degetul mare al mâinii stângi, se palpează procesul mastoidian drept în trei puncte: proiecția antrului, sinusul sigmoid și vârful apofizei mastoidiene.

La palparea procesului mastoid stâng, trageți auriculul cu mâna stângă și palpați cu degetul drept.

5. Folosind degetul arătător al mâinii stângi, palpați ganglionii limfatici regionali ai urechii drepte anterior, inferior, posterior de canalul auditiv extern.

Folosind degetul arătător al mâinii drepte, palpați ganglionii limfatici ai urechii stângi în același mod. În mod normal, ganglionii limfatici nu sunt palpabili.

Etapa II. Otoscopie.

1. Selectați o pâlnie cu un diametru corespunzător diametrului transversal al canalului auditiv extern.

2. Trageți urechea dreaptă a pacientului înapoi și în sus cu mâna stângă. Folosind degetul mare și arătător ale mâinii drepte, pâlnia urechii este introdusă în partea membrano-cartilaginoasă a canalului auditiv extern.

Când examinați urechea stângă, trageți de pavilion cu mâna dreaptă și introduceți cioara cu degetele mâinii stângi.

3. Pâlnia urechii este introdusă în partea membrano-cartilaginoasă a canalului urechii pentru a o menține în poziție îndreptată (după tragerea auriculului în sus și înapoi la adulți); pâlnia nu poate fi introdusă în partea osoasă a canalului urechii, deoarece acest lucru provoacă durere. La introducerea pâlniei, axa sa lungă trebuie să coincidă cu axa canalului urechii, altfel pâlnia se va sprijini pe peretele său.

4. Mișcați ușor capătul exterior al pâlniei pentru a examina succesiv toate părțile timpanului.

5. La introducerea unei pâlnii, poate apărea tuse, în funcție de iritația terminațiilor ramurilor nervului vag din pielea canalului urechii.

Imagine otoscopică.

1. Otoscopia arată că pielea regiunii membrano-cartilaginoase are păr, iar aici există de obicei ceară. Lungimea canalului auditiv extern este de 2,5 cm.

2. Timpanul este gri cu o tentă sidefată.

3. Punctele de identificare sunt vizibile pe membrana timpanică: procesul scurt (lateral) și mânerul maleului, pliurile anterioare și posterioare ale maleului, conul de lumină (reflexul), buricul membranei timpanice (Fig. 1.8).

4. Sub pliurile maleoale anterioare și posterioare este vizibilă partea încordată a membranei timpanice, deasupra acestor pliuri este vizibilă partea liberă.

5. Pe timpan sunt 4 cadrane, care se obțin prin trasarea mentală a două linii, reciproc perpendiculare. O linie este trasă în jos de mânerul ciocanului, cealaltă - perpendicular pe aceasta prin centrul (umbo) timpanului și capătul inferior al mânerului ciocanului. Cadranele care iau naștere în acest caz se numesc: anterosuperior și posterosuperior, anterioinferior și posteroinferior (Fig. 1.8).

Orez. 1.8. Diagrama timpanului:

I - cadranul anterosuperior; II - cadranul anterioinferior; III - cadranul posteroinferior; IV - cadranul posterosuperior

Curățarea canalului auditiv extern. Curățarea se face prin metoda uscată sau spălare. La curățarea chimică, o bucată mică de vată este înfășurată pe o sondă de ureche filetată, astfel încât vârful sondei să fie pufos, sub forma unei perii. Vata de pe sondă se umezește ușor cu vaselină, se introduce în canalul auditiv extern în timpul otoscopiei și se îndepărtează ceara conținută în acesta.

Pentru a clăti canalul urechii, în seringa Janet este aspirată apă caldă la temperatura corpului (pentru a evita iritarea aparatului vestibular), o tavă în formă de rinichi este plasată sub urechea pacientului, iar vârful seringii este introdus în inițial. parte a canalului auditiv extern.

trecere, după ce a tras în prealabil auriculul în sus și în spate și a direcționat un flux de lichid de-a lungul peretelui postero-superior al canalului auditiv. Presiunea asupra pistonului seringii trebuie să fie ușoară. Dacă clătirea are succes, bucăți de ceară împreună cu apă cad în tavă.

După clătire, este necesar să îndepărtați apa rămasă, aceasta se face folosind o sondă cu o vată înfășurată în jurul ei. Dacă există suspiciunea de perforare a timpanului, spălarea urechii este contraindicată din cauza riscului de a provoca inflamații la nivelul urechii medii.

Studiul funcției tuburilor auditive. Studiul funcției de ventilație a tubului auditiv se bazează pe suflarea prin tub și ascultarea sunetelor aerului care trece prin acesta. În acest scop, aveți nevoie de un tub elastic special (de cauciuc) cu dopuri pentru urechi la ambele capete (otoscop), un bec de cauciuc cu o măsline la capăt (balon Poltzer) și un set de catetere pentru urechi de diferite dimensiuni - de la numărul 1 la numărul 6.

Se efectuează secvenţial 5 metode de suflare a tubului auditiv. Posibilitatea de a efectua una sau alta metodă vă permite să determinați gradele I, II, III, IV sau V de permeabilitate a conductei. La efectuarea studiului, un capăt al otoscopului este plasat în canalul auditiv extern al subiectului, iar celălalt - în medic. Printr-un otoscop, medicul ascultă sunetul aerului care trece prin tubul auditiv.

Test de sorbire goală vă permite să determinați permeabilitatea tubului auditiv în timpul mișcării de deglutiție. Când lumenul tubului auditiv este deschis, medicul aude un zgomot ușor caracteristic sau un trosnet prin otoscop.

Metoda lui Toynbee. Aceasta este și o mișcare de înghițire, dar efectuată de subiect cu gura și nasul închise. În timpul examinării, dacă tubul este acceptabil, pacientul simte o împingere în urechi, iar medicul aude un sunet caracteristic al aerului care trece.

metoda Valsalva. Subiectului i se cere să respire adânc și apoi să efectueze expirație crescută (umflare) cu gura și nasul bine închise. Sub presiunea aerului expirat, tuburile auditive se deschid și aerul pătrunde cu forță în cavitatea timpanică, care este însoțit de un ușor trosnet, care este resimțit de pacient, iar medicul ascultă un zgomot caracteristic printr-un otoscop. Dacă permeabilitatea tubului auditiv este afectată, experimentul Valsalva eșuează.

Orez. 1.9. Suflarea tuburilor auditive, potrivit lui Politzer

Metoda Politzer(Fig. 1.9). Balonul măslinei urechii se introduce în vestibulul cavității nazale din dreapta și se ține cu al doilea deget al mâinii stângi, iar cu primul deget aripa stângă a nasului este apăsată de septul nazal. O măsline a otoscopului este introdusă în canalul auditiv extern al pacientului, iar a doua în urechea medicului și pacientul este rugat să rostească cuvintele „barcă cu aburi”, „unu, doi, trei”. În momentul pronunțării sunetului vocal, balonul este strâns cu patru degete ale mâinii drepte, degetul întâi servind drept suport. In momentul suflarii la pronuntarea unui sunet vocal, palatul moale deviaza posterior si desparte nazofaringe. Aerul intră în cavitatea închisă a nazofaringelui și apasă uniform pe toți pereții; În același timp, o parte din aer trece cu forță în deschiderile faringiene ale tuburilor auditive, ceea ce este determinat de sunetul caracteristic auzit prin otoscop. Apoi, în același mod, dar numai prin jumătatea stângă a nasului, se sufla tubul auditiv stâng, potrivit Politzer.

Suflarea tuburilor auditive prin cateterul auricular.În primul rând, se efectuează anestezia mucoasei nazale cu unul dintre anestezice (soluție de lidocaină 10%, soluție de dicaină 2%). Măslinele otoscopice sunt introduse în urechea medicului și în urechea subiectului testat. Cateterul este ținut în mâna dreaptă, ca un stilou pentru scris. În timpul rinoscopiei anterioare, cateterul este trecut de-a lungul fundului benzii.

Tine-ți nasul cu ciocul în jos până la peretele din spate al nazofaringelui. Apoi cateterul este rotit spre interior cu 90° și tras spre tine până când ciocul atinge vomerul. După aceasta, întoarceți cu atenție ciocul cateterului în jos și apoi cu aproximativ 120° mai departe spre urechea care este examinată, astfel încât inelul cateterului (și, prin urmare, ciocul) să fie orientat spre colțul exterior al ochiului părții examinate. Ciocul pătrunde în orificiul faringian al tubului auditiv, care se simte de obicei cu degetele (Fig. 1.10). Măslinul balonului este introdus în priza cateterului și ușor comprimat. Când aerul trece prin tubul auditiv, se aude zgomot.

Orez. 1.10. Cateterizarea tubului auditiv

Dacă toate testele sunt efectuate cu un rezultat pozitiv, atunci permeabilitatea tubului auditiv este evaluată ca gradul I, dacă este posibil să se obțină un rezultat pozitiv numai în timpul cateterismului, permeabilitatea tubului este evaluată ca gradul V.

Alături de funcția de ventilație a tubului auditiv, este important (de exemplu, atunci când decideți dacă să închideți un defect al timpanului). functia de drenaj. Acesta din urmă este evaluat prin momentul intrării pasive a diferitelor substanțe lichide din cavitatea timpanică în nazofaringe. Apariția unei substanțe în rinofaringe este înregistrată în timpul endoscopiei zonei deschiderii faringiene a tubului auditiv (pentru aceasta se folosesc coloranți).

de exemplu albastru de metilen); prin senzațiile gustative ale pacientului (test cu zaharină) sau prin examinarea cu contrast cu raze X a tubului auditiv. Dacă funcția de drenaj a tubului auditiv este bună, substanța folosită apare în nazofaringe după 8-10 minute, dacă este satisfăcătoare - după 10-25 de minute, dacă este nesatisfăcătoare - după mai mult de 25 de minute.

Etapa III. Metode de diagnosticare a radiațiilor. Razele X ale oaselor temporale sunt utilizate pe scară largă pentru a diagnostica bolile urechii; cele mai comune sunt trei stiluri speciale: conform Schüller, Mayer și Stenvers. În acest caz, radiografiile ambelor oase temporale sunt luate deodată. Principala condiție pentru radiografia tradițională a oaselor temporale este simetria imaginii, a cărei absență duce la erori de diagnostic.

Radiografia laterală simplă a oaselor temporale, conform lui Schüller(Fig. 1.11), ne permite să identificăm structura procesului mastoid. Pe radiografii, celulele caverne și periantrale sunt clar vizibile, acoperișul cavității timpanice și peretele anterior al sinusului sigmoid sunt clar definite. Din aceste imagini se poate aprecia gradul de pneumatizare a procesului mastoid; este vizibilă distrugerea punților osoase dintre celule, caracteristică mastoiditei.

Proiecție axială, conform lui Mayer(Fig. 1.12), vă permite să afișați mai clar pereții osoși ai canalului auditiv extern, recesul supratimpanic și celulele mastoide decât în ​​proiecția Schüller. O expansiune a cavității atticoantrale cu limite clare indică prezența colesteatomului.

Proiecție oblică, conform lui Stenvers(Fig. 1.13). Cu ajutorul acestuia, se îndepărtează vârful piramidei, labirintul și canalul auditiv intern. Cea mai mare importanță este capacitatea de a evalua starea canalului auditiv intern. La diagnosticarea neuromului nervului vestibulocohlear (VIII) se evaluează simetria canalelor auditive interne, cu condiția ca alinierea urechii drepte și stângi să fie identică. Depunerea este, de asemenea, informativă în diagnosticul fracturilor transversale ale piramidei, care sunt cel mai adesea una dintre manifestările unei fracturi longitudinale a bazei craniului.

Structurile osului temporal și ale urechii sunt vizualizate mai clar folosind CT și RMN.

Tomografia computerizată (CT). Se realizeaza in proiectii axiale si frontale cu grosimea feliei de 1-2 mm. CT permite

Orez. 1.11. Radiografie de inspecție a oaselor temporale în aranjamentul Schüller: 1 - articulația temporomandibulară; 2 - canalul auditiv extern; 3 - canalul auditiv intern; 4 - pestera mastoida; 5 - celule periantrale; 6 - celulele apexului procesului mastoid; 7 - suprafața frontală a piramidei

Orez. 1.12. Radiografie de inspecție a oaselor temporale în poziție, conform lui Mayer: 1 - celulele procesului mastoid; 2 - antrum; 3 - peretele anterior al canalului auditiv; 4 - articulația temporomandibulară; 5 - canalul auditiv intern; 6 - miezul labirintului; 7 - marginea sinusului; 8 - vârful procesului mastoid

Orez. 1.13. Radiografia oaselor temporale în poziție, conform lui Stenvers:

1 - canalul auditiv intern; 2 - osiculele auditive; 3 - mastoid

Orez. 1.14. Tomografia computerizată a osului temporal este normală

detectează modificări ale oaselor și ale țesuturilor moi. În prezența colesteatomului, acest studiu face posibilă determinarea cu mare precizie a distribuției acestuia, stabilirea unei fistule a canalului semicircular, carii ciocanului și incusului. CT al osului temporal este din ce în ce mai utilizat în diagnosticul bolilor urechii (Fig. 1.14).

Imagistică prin rezonanță magnetică(IRM) are avantaje față de tomografia computerizată în identificarea țesuturilor moi

formațiuni, diagnostic diferențial al modificărilor inflamatorii și tumorale. Aceasta este metoda de elecție în diagnosticarea neuromului nervului VIII.

1.4.1. Studiul funcţiilor analizorului auditiv

În funcție de sarcinile cu care se confruntă medicul, sfera cercetărilor efectuate poate varia. Informațiile despre starea auzului sunt necesare nu numai pentru diagnosticarea bolilor urechii și pentru a decide asupra metodei de tratament conservator și chirurgical, ci și pentru selecția și selecția profesională a unui aparat auditiv. Este foarte important să se examineze auzul la copii pentru a identifica deficiențe de auz timpurii.

Plângeri și anamneză.În toate cazurile, studiul începe cu clarificări reclamații. Pierderea auzului poate fi unilaterală sau bilaterală, permanentă, progresivă sau însoțită de deteriorare și îmbunătățire periodică. Pe baza reclamațiilor, se evaluează provizoriu gradul de pierdere a auzului (comunicarea este dificilă la locul de muncă, acasă, într-un mediu zgomotos, în timpul excitației), prezența și natura tinitusului subiectiv, autofonie, senzația de lichid irizat în ureche, etc sunt determinate.

Anamneză ne permite să sugerăm cauza pierderii auzului și a tinitusului, modificări ale auzului în dinamica bolii, prezența bolilor concomitente care afectează auzul, să clarificăm metodele de tratament conservator și chirurgical al hipoacuziei și eficacitatea acestora.

Cercetarea auzului folosind vorbirea. După identificarea plângerilor și colectarea anamnezei, se efectuează un test de auz vorbire pentru a determina percepția vorbirii șoptite și vorbite.

Pacientul este asezat la o distanta de 6 m de medic; urechea examinată trebuie îndreptată către medic, iar asistentul o închide pe cea opusă, apăsând strâns tragusul de deschiderea canalului auditiv extern cu al doilea deget, în timp ce al treilea deget îl freacă ușor pe al doilea, ceea ce creează un foșnet. care atenuează această ureche, excluzând supraascultarea (Fig. 1.15) .

Subiectului i se explică că trebuie să repete cu voce tare cuvintele pe care le aude. Pentru a elimina citirea pe buze, pacientul nu trebuie să se uite în direcția medicului. În șoaptă, folosind aerul rămas în plămâni după expirarea neforțată, medicul pronunță cuvinte cu sunete joase (număr, gaură, mare, copac, iarbă, fereastră etc.), apoi

Orez. 1.15. Testarea acuității auzului folosind vorbirea în șoaptă și vorbire: a - experiența lui Weber; b - experimentul lui Jelle

cuvintele cu sunete înalte sunt înalte (desiș, deja, supă de varză, iepure de câmp etc.). Pacienții cu leziuni ale aparatului de conducere a sunetului (pierderea auzului conductiv) aud sunetele scăzute mai rău. Dimpotrivă, atunci când percepția sunetului este afectată (pierderea auzului senzorineural), auzul pentru sunetele înalte se înrăutățește.

Dacă subiectul nu aude de la o distanță de 6 m, medicul reduce distanța cu 1 m și reexaminează auzul. Această procedură se repetă până când subiectul aude toate cuvintele rostite. În mod normal, atunci când studiază percepția vorbirii în șoaptă, o persoană aude sunete joase de la o distanță de cel puțin 6 m și sunete înalte - 20 m.

Studiul vorbirii vorbite se realizează după aceleași reguli. Rezultatele studiului sunt consemnate într-un pașaport de audiere.

Studiu cu diapazon - următoarea etapă a evaluării auzului.

Studiu de conducere a aerului.În acest scop, se folosesc diapazon C 128 și C 2048. Studiul începe cu un diapazon de joasă frecvență, ținând diapașul de tijă cu două degete,

impactul maxilarelor asupra tenorului palmelor face ca acesta sa oscileze. Diapazonul C 2048 este vibrat prin strângerea bruscă a fălcilor cu două degete sau prin ruperea cuiului.

Diapasonul sonor este adus la canalul auditiv extern al subiectului la o distanță de 0,5 cm și ținut în așa fel încât fălcile să oscileze în planul axei canalului auditiv. Începând din momentul în care diapazonul este lovit, un cronometru măsoară timpul în care pacientul îi aude sunetul. După ce subiectul nu mai aude sunetul, diapasonul este îndepărtat de ureche și apropiat din nou fără a-l excita din nou. De regulă, după o astfel de distanță de la urechea diapazonului, pacientul aude sunetul timp de câteva secunde. Timpul final se bazează pe ultimul răspuns. Un studiu este efectuat în mod similar cu un diapazon C 2048, se determină durata de percepție a sunetului său prin aer.

Studiu de conducere osoasă. Conductivitatea osoasă este examinată cu un diapazon C 128. Acest lucru se datorează faptului că vibrația diapazonelor cu o frecvență mai mică este resimțită de piele, iar diapazonele cu o frecvență mai mare se aud prin aer, la ureche.

Un diapazon care sună C 128 este plasat perpendicular cu tija sa pe platforma procesului mastoid. Durata percepției se măsoară și cu un cronometru, numărând timpul din momentul în care diapazonul este excitat.

Dacă conducerea sunetului este afectată (pierderea auzului conductiv), percepția unui diapazon cu sunet scăzut C 128 prin aer se deteriorează; Când studiezi conducerea osoasă, sunetul se aude mai mult timp.

Deteriorarea percepției aerului a unui diapazon înalt C 2048 este însoțită în primul rând de deteriorarea percepției sunetului.

aparat auditiv (pierderea auzului senzorineural). Durata sunetului C 2048 prin aer și os scade și ea proporțional, deși raportul acestor indicatori rămâne, în mod normal, 2:1.

Calitate teste diapazon efectuat în scopul diagnosticării exprese diferențiale a deteriorării secțiunilor conducătoare sau perceptoare de sunet ale analizorului auditiv. În acest scop se efectuează experimente Rinne, Weber, Jelle, Federice, atunci când le executați, utilizați un diapazon C 128.

experiența lui Rinne Constă în compararea duratei conducerii aerului și osoasă. Un diapazon cu sunet C 128 este plasat cu tulpina pe zona procesului mastoid. După încetarea percepției sunetului de către os, diapasonul, fără stimulare, este adus în canalul auditiv extern. Dacă subiectul continuă să audă sunetul unui diapazon prin aer, experiența lui Rinne este considerată pozitivă (R+). Dacă pacientul, după ce diapasonul încetează să sune pe procesul mastoid, nu îl aude în canalul auditiv extern, experiența lui Rinne este negativă (R-).

Cu un experiment Rinne pozitiv, conductivitatea aerului a sunetului este de 1,5-2 ori mai mare decât conductivitatea osoasă, cu una negativă - invers. O experiență Rinne pozitivă este observată în mod normal, una negativă este observată atunci când aparatul de sunet este deteriorat, de exemplu. cu hipoacuzie conductivă.

Când aparatul de recepție a sunetului este deteriorat (adică, cu pierderea auzului neurosenzorial), conducerea sunetului prin aer, în mod normal, prevalează asupra conducției osoase. Cu toate acestea, durata de percepție a diapazonului sunet atât de către conducerea aerului, cât și a celor osoase este mai mică decât în ​​mod normal, așa că experiența lui Rinne rămâne pozitivă.

Experimentul lui Weber (W). Poate fi folosit pentru a evalua lateralizarea sunetului. Un diapazon C 128 care sună este plasat în coroana subiectului, astfel încât piciorul să fie în mijlocul capului (vezi Fig. 1.15 a). Fălcile diapazonului trebuie să oscileze în plan frontal. În mod normal, subiectul aude sunetul unui diapazon în mijlocul capului sau în mod egal în ambele urechi (normal<- W ->). Cu deteriorarea unilaterală a aparatului de sunet, sunetul este lateralizat în urechea afectată (de exemplu, spre stânga W -> ), cu afectarea unilaterală a aparatului de recepție a sunetului (de exemplu, în stânga), sunetul este lateralizat la urechea sănătoasă (în acest caz, la dreapta<-

În cazul hipoacuziei conductive bilaterale, sunetul va fi lateralizat spre urechea cu auzul mai rău, iar cu hipoacuzie neurosenzorială bilaterală - spre urechea cu auzul mai bun.

Experimentul lui Jelle (G). Metoda face posibilă detectarea tulburărilor de transmisie a sunetului asociate cu imobilitatea stâlpilor în fereastra vestibulului. Acest tip de patologie se observă, în special, cu otoscleroză.

La coroana capului este plasat un diapazon care sună și, în același timp, aerul din canalul auditiv extern este condensat folosind o pâlnie pneumatică (vezi Fig. 1.15 b). În momentul compresiei, un subiect cu auz normal va simți o scădere a percepției, care este asociată cu o deteriorare a mobilității sistemului de conducere a sunetului datorită presării benzilor în nișa ferestrei vestibulului - experiența lui Jelle este pozitiv (G+).

Dacă stapa este imobilizată, nu se va produce nicio modificare a percepției în momentul condensării aerului în canalul auditiv extern - experiența lui Jelle este negativă (G-).

experimentul Federici (F). Constă în compararea duratei de percepție a diapazonului sonor C 128 din procesul mastoidian și a tragusului când obstrucționează canalul auditiv extern. După ce sunetul se oprește pe procesul mastoid, diapasonul este plasat cu tulpina pe tragus.

În condiții normale și în cazurile de percepție afectată a sunetului, experiența lui Federici este pozitivă, adică. sunetul unui diapazon din tragus este perceput mai mult, iar dacă conducerea sunetului este afectată, este perceput negativ (F-).

Astfel, experiența lui Federici, alături de alte teste, ne permite să facem diferența între hipoacuzia conductivă și senzorineurală.

Prezența zgomotului subiectiv (SN) și rezultatele unui test de auz folosind vorbirea în șoaptă (SH) și vorbită (SS), precum și diapazon, sunt introduse în pașaportul auditiv. Mai jos este un eșantion de pașaport auditiv al unui pacient cu hipoacuzie conductivă pe partea dreaptă (Tabelul 1.1).

Concluzie. Există pierderea auzului pe partea dreaptă din cauza unui tip de tulburare de conducere a sunetului.

Aceste metode fac posibilă evaluarea cuprinzătoare a acuității auzului și, prin percepția tonurilor individuale (frecvențe), determinarea naturii și a nivelului leziunilor sale în diferite boli. Utilizarea echipamentelor electroacustice face posibilă dozarea puterii unui stimul sonor în unități general acceptate - decibeli (dB), efectuarea de teste de auz la pacienții cu pierdere severă a auzului și utilizarea testelor de diagnosticare.

Un audiometru este un generator electric de sunet care produce sunete (tonuri) relativ pure atât prin aer, cât și prin oase. Un audiometru clinic examinează pragurile de auz în intervalul de la 125 la 8000 Hz. În prezent, au apărut audiometre care permit studierea auzului într-un interval de frecvență extins - până la 18.000-20.000 Hz. Cu ajutorul lor, audiometria este efectuată într-un interval extins de frecvență până la 20.000 Hz prin aer. Prin conversia atenuatorului, semnalul audio furnizat poate fi amplificat la 100-120 dB la studierea conducerii aerului și până la 60 dB la studierea conducerii osoase. Volumul este de obicei reglat în pași de 5 dB, la unele audiometre - în pași mai mici, începând de la 1 dB.

Din punct de vedere psihofiziologic, diferite metode audiometrice sunt împărțite în subiectiv și obiectiv.

Tehnici audiometrice subiective sunt utilizate pe scară largă în practica clinică. Ele se bazează pe

senzaţiile subiective ale pacientului şi asupra răspunsului conştient, în funcţie de voinţa acestuia. Audiometria obiectivă, sau reflexă, se bazează pe răspunsurile reflexe necondiționate și condiționate ale subiectului care apar în organism în timpul expunerii la sunet și nu depind de voința acestuia.

Ținând cont de tipul de stimul folosit la examinarea unui analizor de sunet, există metode subiective precum audiometria cu prag de ton și supraprag, o metodă pentru studierea sensibilității auditive la ultrasunete și audiometria vorbirii.

Audiometrie cu tonuri pure există prag și supraprag.

Audiometria pragului de ton efectuat pentru determinarea pragurilor de percepere a sunetelor de diferite frecvenţe în timpul conducerii aeriene şi osoase. Folosind telefoane aeriene și osoase, se determină sensibilitatea pragului organului auditiv la percepția sunetelor de diferite frecvențe. Rezultatele studiului sunt înregistrate pe o formă de grilă specială, numită „audiogramă”.

O audiogramă este o reprezentare grafică a pragului de auz. Audiometrul este proiectat pentru a arăta pierderea auzului în decibeli comparativ cu normalul. Pragurile normale de auz pentru sunetele de toate frecvențele atât prin conducerea aerului, cât și pe cele osoase sunt marcate de linia zero. Astfel, o audiogramă cu prag de ton pur face posibilă în primul rând determinarea acuității auzului. Pe baza naturii curbelor de prag ale conducerii aerului și osoasă și a relației dintre acestea, se poate obține o caracteristică calitativă a auzului pacientului, adică. determina dacă există o încălcare conducerea sunetului, percepția sunetului sau amestecat(combinat) înfrângere.

La tulburări de conducere a sunetului Audiograma arată o creștere a pragurilor auditive de conducere a aerului în principal în domeniul frecvențelor joase și medii și, într-o măsură mai mică, în frecvențe înalte. Pragurile auditive ale conducerii osoase rămân aproape de normal; între curbele de prag ale conducției osoase și ale aerului există o așa-numită semnificativă. decalaj aer-os(rezerva cohleară) (Fig. 1.16 a).

La percepția sunetului afectată aerul și conducerea osoasă sunt afectate în aceeași măsură, decalajul os-aer este practic absent. În stadiile inițiale, percepția tonurilor înalte suferă în principal, iar în viitor această tulburare

apare la toate frecvențele; există întreruperi în curbele de prag, adică. lipsa percepţiei la anumite frecvenţe (Fig. 1.16 b).

Amestecat, sau combinate pierderea auzului caracterizată prin prezența pe audiogramă a semnelor de alterare a conducerii sunetului și a percepției sunetului, dar între ele rămâne un decalaj os-aer (Fig. 1.16 c).

Audiometria pragului de ton vă permite să determinați deteriorarea secțiunilor conducătoare sau receptoare de sunet ale analizorului auditiv numai în cea mai generală formă, fără a fi mai specifice.

Orez. 1.16. Audiograma pentru tulburarea conducerii sunetului: a - formă conductivă a hipoacuziei; b - forma senzorineurală a hipoacuziei; c - formă mixtă de pierdere a auzului

localizare. Forma pierderii auzului este clarificată folosind metode suplimentare: audiometrie supraprag, vorbire și zgomot.

Audiometrie supraprag cu ton pur. Conceput pentru a identifica fenomenul de creștere accelerată a volumului (FUNG - în literatura internă, fenomenul de recrutare, fenomen de recrutare- în literatura străină).

Prezența acestui fenomen indică, de obicei, deteriorarea celulelor receptorului organului spiralat, adică. despre deteriorarea intracohleară (cohleară) a analizorului auditiv.

Un pacient cu acuitate auditivă scăzută dezvoltă o sensibilitate crescută la sunetele puternice (supra prag). El observă senzații neplăcute în urechea dureroasă dacă oamenii vorbesc cu el tare sau îi măresc brusc vocea. Prezența FUNG poate fi suspectată în timpul unui examen clinic. Acest lucru este evidențiat de plângerile pacientului cu privire la intoleranța la sunetele puternice, în special cu o ureche dureroasă, prezența disocierii între percepția șoptită.

și vorbirea colocvială. Pacientul nu percepe deloc vorbirea în șoaptă sau o percepe la chiuvetă, în timp ce aude vorbirea vorbită la o distanță mai mare de 2 m. La efectuarea experimentului lui Weber, apare o schimbare sau dispariția bruscă a lateralizării sunetului; Studiul diapazonului, audibilitatea diapazonului se oprește brusc atunci când este îndepărtat încet de urechea bolnavă.

Metode de audiometrie supraprag(sunt mai mult de 30) vă permit să identificați direct sau indirect FUNG. Cele mai comune dintre ele sunt metodele clasice: Lushera - determinarea pragului diferențial de percepție a intensității sunetului, Egalizarea volumului Fowler(pentru pierderea unilaterală a auzului), indice de increment mic intensitate (IMPI, denumit mai des SISI -Test).În mod normal, pragul diferențial de intensitate a sunetului este de 0,8-1 dB; prezența FUNG este indicată de scăderea acestuia sub 0,7 dB.

Studiul sensibilității auditive la ultrasunete.În mod normal, o persoană percepe ultrasunetele în timpul conducerii osoase în intervalul de frecvență de până la 20 kHz sau mai mult. Dacă pierderea auzului nu este asociată cu afectarea cohleei (neurinom al nervului VIII cranian, tumori cerebrale etc.), percepția ultrasunetelor rămâne aceeași ca normală. Când cohleea este deteriorată, pragul de percepție a ultrasunetelor crește.

Audiometria vorbirii spre deosebire de tonal, permite determinarea adecvării sociale a auzului la un anumit pacient. Metoda este deosebit de valoroasă în diagnosticul leziunilor centrale ale auzului.

Audiometria vorbirii se bazează pe determinarea pragurilor de inteligibilitate a vorbirii. Înțelegerea este înțeleasă ca o valoare definită ca raportul dintre numărul de cuvinte înțelese corect și numărul total de cuvinte auzite; este exprimată ca procent. Deci, dacă din 10 cuvinte prezentate pentru ascultare, pacientul le-a înțeles corect pe toate cele 10, aceasta va fi inteligibilitate 100%; dacă a înțeles corect 8, 5 sau 2 cuvinte, aceasta va fi inteligibilitate de 80, 50 sau, respectiv, 20%.

Studiul se desfășoară într-o cameră izolată fonic. Rezultatele studiului sunt înregistrate pe forme speciale sub formă de curbe de inteligibilitate a vorbirii, în timp ce intensitatea vorbirii este marcată pe axa absciselor, iar procentul de răspunsuri corecte este marcat pe axa ordonatelor. Curbele de inteligibilitate sunt diferite pentru diferite forme de pierdere a auzului, ceea ce are semnificație diagnostică diferențială.

Audiometrie obiectivă. Metodele obiective de cercetare a auzului se bazează pe reflexe necondiționate și condiționate. Un astfel de studiu este important pentru aprecierea stării auzului în cazurile de deteriorare a părților centrale ale analizorului de sunet, în timpul travaliului și examinărilor medico-legale. Cu un sunet puternic brusc, reflexele necondiționate sunt reacții sub formă de dilatare a pupilelor (reflex cohleo-pupilar, sau reflex auropupilar), închidere a pleoapelor (reflex auropalpebral, clipire).

Cel mai adesea, reacțiile galvanice ale pielii și vasculare sunt utilizate pentru audiometria obiectivă. Reflexul galvanic al pielii se exprimă printr-o modificare a diferenței de potențial dintre două zone ale pielii sub influența, în special, a stimulării sonore. Răspunsul vascular constă într-o modificare a tonusului vascular ca răspuns la stimularea sonoră, care este înregistrată, de exemplu, folosind pletismografie.

La copiii mici, reacția cel mai des înregistrată este când audiometrie pentru jocuri, combinând stimularea sonoră cu aspectul unei imagini în momentul în care copilul apasă un buton. Sunetele inițial puternice sunt înlocuite cu altele mai silențioase și determină pragurile de auz.

Cea mai modernă metodă de cercetare obiectivă a auzului este audiometria cu înregistrare potenţiale evocate auditive (AEP). Metoda se bazează pe înregistrarea potențialelor evocate în cortexul cerebral prin semnale sonore pe o electroencefalogramă (EEG). Poate fi utilizat la sugari și copii mici, la persoanele cu dizabilități mintale și la persoanele cu psihic normal. Deoarece răspunsurile EEG la semnalele sonore (de obicei scurte - până la 1 ms, numite clicuri sonore) sunt foarte mici - mai puțin de 1 μV, pentru a le înregistra se folosește o medie folosind un computer.

Înregistrarea este utilizată mai pe scară largă potențiale evocate auditive cu latență scurtă (SAEP), dând o idee despre starea formațiunilor individuale ale căii subcorticale a analizorului auditiv (nerv vestibular-cohlear, nuclei cohleari, măsline, lemnisc lateral, tuberozități cvadrigeminale). Dar CVEP-urile nu oferă nicio imagine completă a răspunsului la un stimul cu o anumită frecvență, deoarece stimulul în sine trebuie să fie scurt. În acest sens, mai informativ potențiale evocate auditive cu latență lungă (LAEP). Ele înregistrează răspunsurile cortexului cerebral pentru perioade relativ lungi, de exemplu. sunet având o anumită frecvență

semnale și poate fi folosit pentru a deduce sensibilitatea auzului la frecvențe diferite. Acest lucru este deosebit de important în practica pediatrică, când audiometria convențională, bazată pe răspunsurile conștiente ale pacientului, nu este aplicabilă.

Audiometrie cu impedanță- una dintre metodele de evaluare obiectivă a auzului, bazată pe măsurarea rezistenţei acustice a unui aparat fonoconductor. În practica clinică, se folosesc două tipuri de măsurători de impedanță acustică - timpanometrie și reflexometrie acustică.

Timpanometrie constă în înregistrarea rezistenței acustice pe care o întâlnește o undă sonoră pe măsură ce se propagă prin sistemul acustic al urechii externe, medii și interne, când presiunea aerului din canalul auditiv extern se modifică (de obicei de la +200 la -400 mm coloană de apă). Curba care reflectă dependența rezistenței timpanului de presiune se numește timpanogramă. Diverse tipuri de curbe timpanometrice reflectă starea normală sau patologică a urechii medii (Fig. 1.17).

Reflexometria acustica se bazează pe înregistrarea modificărilor în complianța sistemului de sunet conducător care apar în timpul contracției mușchiului stapedius. Impulsurile nervoase cauzate de un stimul sonor călătoresc de-a lungul căilor auditive către nucleii olivar superiori, unde trec la nucleul motor al nervului facial și merg la mușchiul stapedius. Contracția musculară are loc pe ambele părți. Un senzor este introdus în canalul auditiv extern, care răspunde la schimbările de presiune (volum). Ca răspuns la stimularea sonoră, se generează un impuls care trece prin reflexul descris mai sus.

Orez. 1.17. Tipuri de curbe timpanometrice (după Serger):

a - normal; b - cu otită medie exudativă; c - când se întrerupe circuitul auditiv

semințe

arcul final, în urma căruia mușchiul stapedius se contractă și timpanul începe să se miște, se modifică presiunea (volumul) în canalul auditiv extern, care este înregistrată de senzor. În mod normal, pragul reflexului acustic al benzilor este cu aproximativ 80 dB peste pragul de sensibilitate individuală. Cu pierderea auzului neurosenzorial însoțită de FUNG, pragurile reflexelor sunt reduse semnificativ. Cu hipoacuzie conductivă, patologia nucleelor ​​sau trunchiului nervului facial, reflexul acustic al stapei este absent pe partea afectată. Pentru diagnosticul diferenţial al leziunilor retrolabirintice ale tractului auditiv are o mare importanţă testul de decădere a reflexului acustic.

Astfel, metodele existente de cercetare a auzului permit să se navigheze pe severitatea pierderii auzului, natura acesteia și locația deteriorării analizorului auditiv. Clasificarea internațională acceptată a gradelor de pierdere a auzului se bazează pe valori medii ale pragurilor de percepție a sunetelor la frecvențele vorbirii (Tabelul 1.2).

Tabelul 1.2. Clasificarea internațională a pierderii auzului

1.4.2. Studiul funcțiilor analizorului vestibular

Examinarea pacientului începe întotdeauna cu aflarea plângeri și anamneză viata si boala. Cele mai frecvente plângeri sunt amețelile, tulburările de echilibru, manifestate prin tulburări de mers și coordonare, greață, vărsături, leșin, transpirații, decolorarea pielii etc. Aceste plângeri pot fi constante sau intermitente, trecătoare sau pot dura câteva ore sau zile. Ele pot apărea spontan, fără un motiv aparent sau sub influența

Luăm în considerare factori specifici mediului extern și ai corpului: în transport, înconjurat de obiecte în mișcare, surmenaj, stres fizic, o anumită poziție a capului etc.

De obicei, cu geneza vestibulară, există plângeri specifice. De exemplu, atunci când este amețit, un pacient simte o deplasare iluzorie a obiectelor sau a corpului său; atunci când merge, astfel de senzații duc la cădere sau clătinare. Pacienții numesc adesea amețeli întunecarea sau apariția petelor în ochi, în special atunci când se aplecă și când se deplasează dintr-o poziție orizontală în cea verticală. Aceste fenomene sunt de obicei asociate cu diverse leziuni ale sistemului vascular, oboseală, slăbire generală a organismului etc.

Vestibulometria include identificarea simptomelor spontane, efectuarea și evaluarea testelor vestibulare, analizarea și rezumarea datelor obținute. Simptomele vestibulare spontane includ nistagmus spontan, modificări ale tonusului muscular al membrelor, tulburări de mers.

Nistagmus spontan. Pacientul este examinat în poziție șezând sau în decubit dorsal, în timp ce subiectul urmărește degetul medicului, care se află la 60 cm distanță de ochi; degetul se deplasează secvenţial în planuri orizontale, verticale şi diagonale. Abducția oculară nu trebuie să depășească 40-45°, deoarece suprasolicitarea mușchilor oculari poate fi însoțită de contracții ale globilor oculari. La observarea nistagmusului, este indicat să folosiți ochelari cu mărire mare (+20 dioptrii) pentru a elimina influența fixării privirii. Medicii otorinolaringologi folosesc în acest scop ochelari speciali Frenzel sau Bartels; Nistagmusul spontan este dezvăluit și mai clar prin electronistagmografie.

Când se examinează un pacient în decubit dorsal, capului și trunchiului li se acordă poziții diferite, în timp ce la unii pacienți apare apariția nistagmusului, desemnat ca nistagmus pozițional(nistagmus pozițional). Nistagmusul pozițional poate avea o geneză centrală; în unele cazuri este asociat cu o disfuncție a receptorilor otolitici, din care cele mai mici particule sunt rupte și intră în fiolele canalelor semicirculare cu impulsuri patologice de la receptorii cervicali.

În clinică se caracterizează nistagmusul de-a lungul avionului(orizontal, sagital, rotativ), către(dreapta, stânga, sus, jos), prin putere(grade I, II sau III), în funcție de viteza de vibrație -

ciclurile corpului(viu, letargic), prin amplitudine(la scară mică, medie sau mare), prin ritm(ritmic sau disritmic), după durată (în secunde).

Se ia în considerare puterea nistagmusului am diploma, dacă apare numai când se privește spre componenta rapidă; gradul II- atunci când privim nu numai către componenta rapidă, ci și direct; în cele din urmă, nistagmus gradul III observat nu numai în primele două poziții ale ochilor, ci și atunci când se privește spre componenta lentă. Nistagmusul vestibular de obicei nu își schimbă direcția, adică. în orice poziție a ochilor, componenta sa rapidă este îndreptată în aceeași direcție. Originea extralabirintică (centrală) a nistagmusului se evidențiază prin natura sa ondulată, când este imposibil să distingem fazele rapide și lente. Nistagmusul vertical, diagonal, multidirecțional (schimbarea direcției când se privește în direcții diferite), convergent, monocular, asimetric (nu este același pentru ambii ochi) este caracteristic tulburărilor de origine centrală.

Reacții tonice ale deviației mâinii. Acestea sunt examinate prin efectuarea de teste index (deget-nas, deget-deget), test Fischer-Wodak.

Mostre de index. Facand test deget-nas subiectul își întinde brațele în lateral și, mai întâi cu ochii deschiși și apoi cu ochii închiși, încearcă să-și atingă vârful nasului cu degetele arătător ale uneia și apoi celeilalte mâini. Când analizorul vestibular se află într-o stare normală, efectuează sarcina fără dificultate. Stimularea unuia dintre labirinturi duce la balansarea ambelor mâini în direcția opusă (spre componenta lentă a nistagmusului). Când leziunea este localizată în fosa craniană posterioară (de exemplu, cu patologia cerebelului), pacientul se balansează cu o mână (pe partea bolii) spre partea „bolnavă”.

La test deget-deget Pacientul, alternativ cu mâna dreaptă și stângă, trebuie să atingă degetul arătător al medicului, situat în fața lui, la distanță de braț. Testul se efectuează mai întâi cu ochii deschiși, apoi cu ochii închiși. În mod normal, subiectul lovește cu încredere degetul medicului cu ambele mâini, atât cu ochii deschiși, cât și cu ochii închiși.

Testul Fischer-Wodak. Este realizat de subiectul care stă cu ochii închiși și cu brațele întinse înainte. Degetele arătătoare

întins, restul strâns într-un pumn. Examinatorul își plasează degetele arătătoare opus și în imediata apropiere a degetelor arătătoare ale pacientului și observă deviația mâinilor subiectului. La o persoană sănătoasă, deviația mâinilor nu este observată; atunci când labirintul este deteriorat, ambele mâini deviază spre componenta lentă a nistagmusului (adică spre labirint, impulsul de la care este redus).

Studiul stabilității în poziția Romberg. Subiectul stă cu picioarele apropiate, astfel încât degetele de la picioare și călcâiele să se atingă, brațele lui sunt extinse înainte la nivelul pieptului, degetele sunt desfăcute, ochii sunt închiși (Fig. 1.18). În această poziție, pacientul trebuie să fie asigurat astfel încât să nu cadă. Dacă funcția labirintului este afectată, pacientul se va abate în direcția opusă nistagmusului. Trebuie avut în vedere că, chiar și cu patologia cerebeloasă, poate exista o deviere a corpului în direcția leziunii, prin urmare studiul în poziția Romberg este completat prin întoarcerea capului subiectului la dreapta și la stânga. Cu deteriorarea labirintului, aceste întoarceri sunt însoțite de o schimbare a direcției de cădere; cu leziuni cerebeloase, direcția de abatere rămâne neschimbată și nu depinde de rotația capului.

Mers în linie dreaptă și pe flanc:

1) la studierea mersului în linie dreaptă, pacientul cu ochii închiși face cinci pași înainte în linie dreaptă și apoi, fără a se întoarce, 5 pași înapoi. Dacă funcția analizorului vestibular este afectată, pacientul se abate de la o linie dreaptă în direcția opusă nistagmusului, în cazul tulburărilor cerebeloase - în direcția leziunii;

Orez. 1.18. Studiul stabilității în poziția Romberg

2) mersul pe flanc se examinează după cum urmează. Subiectul își pune piciorul drept la dreapta, apoi îl pune pe cel stâng și face 5 pași în acest fel, apoi în mod similar face 5 pași spre stânga. Dacă funcția vestibulară este afectată, subiectul efectuează bine mersul pe flanc în ambele direcții; dacă funcția cerebeloasă este afectată, nu o poate efectua în direcția lobului cerebelos afectat.

De asemenea, pentru diagnosticul diferențial al leziunilor cerebeloase și vestibulare, test pentru adiadococineză. Subiectul o execută cu ochii închiși, ambele brațe întinse înainte și schimbă rapid între pronație și supinație. Adiadococineza - o întârziere ascuțită a mâinii pe partea „bolnavă” din cauza funcției cerebeloase afectate.

TESTE VESTIBULARE

Testele vestibulare permit nu numai să se determine prezența disfuncțiilor analizorului, ci și să ofere o descriere calitativă și cantitativă a caracteristicilor acestora. Esența acestor teste este de a excita receptorii vestibulari cu ajutorul unor influențe dozate adecvate sau inadecvate.

Astfel, pentru receptorii ampulari, accelerațiile unghiulare sunt un stimul adecvat; pe acesta se bazează un test de rotație dozat pe un scaun rotativ. Un stimul inadecvat pentru aceiași receptori este efectul unui stimul caloric dozat, atunci când infuzia de apă de diferite temperaturi în canalul auditiv extern duce la răcirea sau încălzirea mediilor lichide ale urechii interne și aceasta determină, conform legii de convecție, mișcarea endolimfei în canalul semicircular orizontal, situat cel mai aproape de urechea medie. De asemenea, expunerea la curentul galvanic este un stimul inadecvat pentru receptorii vestibulari.

Pentru receptorii de otoliți, un stimul adecvat este accelerația rectilinie în planurile orizontale și verticale atunci când se efectuează un test pe o balansare cu patru bare.

Test de rotație. Subiectul este așezat în scaunul Barani în așa fel încât spatele să se potrivească strâns de spătarul scaunului, picioarele să fie așezate pe suport, iar mâinile să fie pe cotiere. Capul pacientului se înclină înainte și în jos cu 30°, ochii trebuie închiși. Rotația se efectuează uniform la viteză

1/2 rotație (sau 180°) pe secundă, pentru un total de 10 rotații în 20 s. La începutul rotației, corpul uman experimentează o accelerație pozitivă, iar la sfârșit - o accelerație negativă. La rotirea în sensul acelor de ceasornic după oprire, fluxul endolimfei în canalele semicirculare orizontale va continua spre dreapta; prin urmare, componenta lentă a nistagmusului va fi tot spre dreapta, iar direcția nistagmusului (componenta rapidă) va fi spre stânga. La deplasarea spre dreapta în momentul în care scaunul se oprește în urechea dreaptă, mișcarea endolimfei va fi ampulofugă, adică. din ampulă, iar în stânga - ampulopetal. În consecință, nistagmusul post-rotație și alte reacții vestibulare (senzoriale și autonome) vor fi cauzate de iritația labirintului stâng, iar reacția post-rotație de la urechea dreaptă se va observa la rotirea în sens invers acelor de ceasornic, adică. La stânga. După ce scaunul se oprește, începe numărătoarea inversă. Subiectul își fixează privirea pe degetul medicului, în timp ce se determină gradul de nistagmus, apoi se determină natura amplitudinii și vivacitatea nistagmusului, durata acestuia când ochii sunt poziționați spre componenta rapidă.

Dacă se studiază starea funcțională a receptorilor canalelor semicirculare anterioare (frontale), atunci subiectul stă pe un scaun Barany cu capul înclinat înapoi la 60°; dacă se studiază funcția canalelor posterioare (sagitale), capul este înclinat la 90° față de umărul opus.

În mod normal, durata nistagmusului la studierea canalelor semicirculare laterale (orizontale) este de 25-35 s, la studierea canalelor posterior și anterior - 10-15 s. Natura nistagmusului la iritarea canalelor laterale este orizontală, canalele anterioare sunt rotative, canalele posterioare sunt verticale; în amplitudine este mică sau medie în amplitudine, gradele I-II, vioi, se estompează rapid.

Testul caloric. În timpul acestui test, se realizează o stimulare artificială mai slabă a labirintului, în principal a receptorilor canalului semicircular lateral, decât în ​​timpul rotației. Un avantaj important al testului caloric este capacitatea de a irita receptorii ampulari pe o parte în mod izolat.

Înainte de a efectua un test caloric al apei, trebuie să vă asigurați că nu există nicio perforație uscată în membrana timpanică a urechii care este testată, deoarece apa care intră în cavitatea timpanică poate provoca o exacerbare a procesului inflamator cronic. În acest caz, se poate efectua calorirea aerului.

Testul caloric se efectuează după cum urmează. Medicul atrage 100 ml de apă la o temperatură de 20 ° C în seringa Janet (cu un test termic caloric, temperatura apei este de +42 ° C). Subiectul stă cu capul înclinat înapoi cu 60°; în acest caz, canalul semicircular lateral este situat vertical. Se toarnă 100 ml de apă în canalul auditiv extern timp de 10 s, direcționând fluxul de apă de-a lungul peretelui său superior posterior. Se determină timpul de la sfârșitul perfuziei cu apă în ureche până la apariția nistagmusului - aceasta este perioada de latentă, în mod normal egală cu 25-30 s, apoi se înregistrează durata reacției nistagmusului, în mod normal egală cu 50- 70 s. Caracteristicile nistagmusului după calorizare sunt date după aceiași parametri ca după testul de rotație. În timpul expunerii la frig, nistagmusul (componenta sa rapidă) este îndreptat în direcția opusă urechii de testare, iar în timpul calorizării termice - spre urechea iritată (Fig. 1.19 a, b).

Orez. 1.19. Metodologia de realizare a unui test caloric

Test de presiune (pneumatic, fistulă). Se efectuează pentru a identifica o fistulă în zona peretelui labirintic (cel mai adesea în zona ampulei canalului semicircular lateral) la pacienții cu otită medie purulentă cronică. Testul se efectuează prin condensarea și rarefierea aerului din canalul auditiv extern, sau prin aplicarea unei presiuni asupra tragusului, sau folosind un bulb de cauciuc. Dacă nistagmusul și alte reacții vestibulare apar ca răspuns la îngroșarea aerului, atunci testul presor este evaluat ca pozitiv. Aceasta indică prezența unei fistule. Trebuie remarcat, totuși, că un test negativ nu permite cuiva să nege complet prezența unei fistule. În cazul unei perforații extinse a timpanului, se poate aplica o presiune directă cu o sondă cu vată înfășurată pe zonele peretelui labirintic care sunt suspectate de fistulă.

Studiul funcției aparatului otolitic. Se efectuează în principal în timpul selecției profesionale; în practica clinică, metodele de otolitometrie directă și indirectă nu sunt utilizate pe scară largă. Ținând cont de interdependența și influența reciprocă a secțiunilor otolitice și cupulare ale analizorului V.I. Wojacek a propus o tehnică pe care a numit-o „experimentul dublu cu rotație” și cunoscută în literatură ca „reacția Otolith conform lui Wojacek”.

Reacția otolitică (OR). Subiectul stă pe un scaun Barany și își înclină capul și trunchiul cu 90° înainte și în jos. În această poziție, se rotește de 5 ori timp de 10 s, apoi scaunul este oprit și așteptat 5 s, după care i se cere să deschidă ochii și să se îndrepte. În acest moment, apare o reacție sub forma înclinării trunchiului și a capului în lateral. Starea funcțională a aparatului otolitic se apreciază prin gradele de abatere ale capului și trunchiului de la linia mediană în direcția ultimei rotații. Se ia în considerare și severitatea reacțiilor autonome.

Astfel, o abatere cu un unghi de la 0 la 5° este evaluată ca I grad de reacție (slab); abatere de 5-30° - gradul II (rezistență medie). În sfârșit, o abatere de peste 30° este de gradul III (puternic), când subiectul își pierde echilibrul și cade. Unghiul de înclinare reflexă în această reacție depinde de gradul de influență al iritației otolitului în timpul îndreptării corpului asupra funcției canalelor semicirculare anterioare. Pe lângă reacția somatică, această experiență ține cont reactii vegetative, care poate fi și de trei grade: gradul I - paloarea feței, modificarea pulsului; gradul II

(medie) - transpirație rece, greață; Gradul III - modificări ale activității cardiace și respiratorii, vărsături, leșin. Experimentul cu dubla rotație este utilizat pe scară largă atunci când se examinează oamenii sănătoși în scopul selecției profesionale.

La selectarea în aviație și astronautică pentru studierea sensibilității subiectului la cumul de iritație vestibulară, propunerea propusă de K.L. a fost utilizată pe scară largă. Khilov în 1933. tehnica răului de mișcare pe un leagăn cu patru bare (două bare). Platforma de balansare nu oscilează ca un leagăn obișnuit - într-un arc, ci rămâne constant paralelă cu podeaua. Subiectul este situat pe platforma balansoar, culcat pe spate sau pe o parte, iar miscarile tonice ale ochilor sunt inregistrate folosind tehnica electrooculografiei. Se numește o modificare a metodei folosind variații de amplitudine dozate mici și înregistrarea mișcărilor compensatorii ale ochilor „otolitometrie directă”.

Stabilometrie. Printre metodele obiective de evaluare a echilibrului static, metoda stabilometrie, sau posturografie (postura – poza). Metoda se bazează pe înregistrarea oscilațiilor centrului de presiune (gravitație) al corpului pacientului instalat pe o platformă stabilometrică specială.

(Fig. 1.20). Vibrațiile corpului sunt înregistrate separat în planul sagital și frontal și se calculează o serie de indicatori care reflectă în mod obiectiv starea funcțională a sistemului de echilibru. Rezultatele sunt procesate și rezumate folosind un computer. În combinație cu un set de teste funcționale, stabilometria computerizată este

Orez. 1.20. Studiul echilibrului pe o platformă stabilometrică

o metodă extrem de sensibilă și este utilizată pentru identificarea tulburărilor vestibulare în stadiul cel mai incipient, când acestea nu sunt încă manifestate subiectiv (Luchikhin L.A., 1997).

Stabilometria este utilizată în diagnosticul diferențial al bolilor însoțite de tulburări de echilibru. De exemplu, un test funcțional cu rotație a capului (Palchun V.T., Luchikhin L.A., 1990) face posibilă, într-un stadiu incipient, diferențierea tulburărilor cauzate de afectarea urechii interne sau insuficiența vertebrobazilară. Metoda face posibilă controlul dinamicii dezvoltării procesului patologic în caz de tulburare a funcției de echilibru și evaluarea obiectivă a rezultatelor tratamentului.

1.5. ESOFAGOSCOPIA

Esofagoscopia este principala metodă de examinare a esofagului. Se efectuează atât în ​​acordarea de îngrijiri medicale de urgență, de exemplu, la îndepărtarea corpurilor străine ale esofagului, cât și pentru examinarea pereților esofagului în caz de leziuni ale esofagului, suspiciune de tumoră etc.

Înainte de esofagoscopie, se efectuează un examen general și special. Starea pacientului și contraindicațiile la esofagoscopie sunt clarificate. O examinare specială implică o examinare cu raze X a hipofaringelui, esofagului și stomacului cu o masă de contrast.

Instrumente. Bronhoscoape Brunings, Mesrin, Friedel si fibra optica. În plus, camera de cercetare ar trebui să aibă o aspirație electrică, un set de pense pentru îndepărtarea corpurilor străine și prelevarea bucăților de țesut pentru examinarea histologică.

Pregătirea pacientului. Manipularea se efectuează pe stomacul gol sau la 5-6 ore după ultima masă. Cu 30 de minute înainte de începerea esofagoscopiei, unui pacient adult i se injectează subcutanat 1 ml soluție de sulfat de atropină 0,1% și 1 ml soluție de promedol 2%. Protezele dentare amovibile trebuie îndepărtate.

Anestezie. Esofagoscopia pentru adulți și copii mai mari poate fi efectuată sub anestezie generală sau anestezie locală; pentru copii mici - numai sub anestezie generală.

Anestezie locala utilizat în cazurile în care nu există factori agravanți locali și generali (perforație sau rănire

esofag, boli generale etc.). Pentru ameliorarea durerii la adulți, utilizați soluție de cocaină 10% sau soluție de dicaină 2% cu adăugarea de soluție de adrenalină 0,1%. După pulverizarea de două ori a faringelui, membrana mucoasă a faringelui și a laringelui este lubrifiată succesiv cu aceeași compoziție. Anestezia apare atunci când pacientul nu reacționează prin cădere și tuse pentru a lubrifia laringofaringele și zona de la intrarea în esofag.

Anestezie. Anestezia endotraheală este întotdeauna de preferat; este absolut indicată în cazurile în care esofagoscopia se efectuează în prezența unor factori agravanți locali sau generali. Factorii locali includ un corp străin mare, leziuni sau inflamații ale peretelui esofagului, sângerare din esofag, o încercare eșuată de a îndepărta un corp străin sub anestezie locală etc. Factorii generali includ boli mintale, surdomutism, disfuncție a corpului străin. sistemul cardiovascular, boli generale, perturbarea anumitor funcții vitale ale organismului.

Orez. 1.21. Tehnica esofagoscopiei

Poziția pacientului. Dacă esofagoscopia este efectuată sub anestezie locală, pacientul se așează pe un scaun special Brunings. Un asistent stă în spatele pacientului, ținându-i capul și umerii în poziția dorită dacă se administrează anestezie, iar la copii se efectuează esofagoscopia cu pacientul întins pe spate.

Tehnica esofagoscopiei(Fig. 1.21). Înainte de a începe esofagoscopia, este selectat un tub de dimensiune adecvată (ținând cont de nivelul de deteriorare a esofagului sau a corpului străin blocat). Dacă esofagoscopia este efectuată sub anestezie locală, pacientul deschide larg gura și scoate limba. Respirația ar trebui să fie lină. Medicul așează un șervețel pe partea proeminentă a limbii și apucă limba cu degetele mâinii stângi în același mod ca în timpul laringoscopia indirectă. Cu mâna dreaptă, medicul introduce tubul esofagoscop din colțul gurii în orofaringe, apoi îl transferă în laringofaringe, capătul tubului trebuie să fie strict în linia mediană. În acest moment, epiglota fosae trebuie examinată. Prin împingerea anterioară a epiglotei cu ciocul tubului, tubul este avansat dincolo de cartilajele aritenoide. În acest loc, în lumenul tubului, intrarea în esofag este vizibilă sub forma unui sfincter. În continuare, sub control vizual, pacientului i se cere să facă o mișcare de înghițire, care ajută la deschiderea gurii esofagului. Tubul se deplasează mai jos. O condiție indispensabilă pentru avansarea în continuare a esofagoscopului este coincidența dintre axa tubului și axa esofagului.

La examinare, este vizibilă o membrană mucoasă roz, colectată în pliuri longitudinale. Atunci când se efectuează corect esofagoscopia, îngustarea și extinderea lumenului esofagului este determinată sincron cu mișcările respiratorii. Când tubul este scufundat în treimea inferioară a esofagului, este clar că lumenul său devine îngust, dobândind o formă de fante pe măsură ce trece de nivelul diafragmei. Scoateți tubul încet. În același moment, îndreptând capătul distal de-a lungul membranei mucoase într-o mișcare circulară, se efectuează o examinare amănunțită.

Esofagoscopia sub anestezie are o serie de caracteristici. În primul rând, medicul folosește degetele mâinii stângi pentru a deschide larg gura pacientului întins pe spate. Un tub esofagoscopic este trecut prin colțul gurii până la intrarea în esofag. Absolut fără efort, tubul este introdus prin gura esofagului în lumenul său, dar deschiderea lumenului, ca și în cazul esofagoscopia sub anestezie locală, nu are loc.

1.6. TRAHEOBRONHOSCOPIE

Traheea și bronhiile sunt examinate în scopuri diagnostice și terapeutice folosind aceleași instrumente utilizate pentru examinarea esofagului.

O examinare diagnostică a traheei și bronhiilor este indicată în cazurile de disfuncție respiratorie în prezența neoplasmelor; apariția fistulei traheoesofagiene, atelectazie (orice localizare) etc. În scopuri terapeutice, traheobronhoscopia este utilizată în otorinolaringologie în principal în prezența corpurilor străine și a scleromului, atunci când se formează infiltrații sau o membrană de țesut cicatricial în cavitatea subglotică. În acest caz, tubul bronhoscopic este folosit ca bugie. În practica terapeutică și chirurgicală, traheobronhoscopia este una dintre măsurile în tratamentul pneumoniei cu abces și al abcesului pulmonar.

Examenul instrumental al plămânilor joacă un rol la fel de important în practica tratării tuberculozei pulmonare. În funcție de nivelul de inserare a tubului, se disting traheobronhoscopia superioară și inferioară. La traheobronhoscopia superioară, tubul se introduce prin gură, faringe și laringe, cu traheobronhoscopie inferioară, tubul se introduce printr-o deschidere de traheotomie preformată (traheostomie). Traheobronhoscopia inferioară se efectuează mai des la copii și la persoanele care au deja o traheostomie.

Tehnica anesteziei merită o atenție deosebită. În prezent, ar trebui să se acorde preferință anesteziei generale (anestezie), mai ales că medicul este înarmat cu bronhoscoape respiratorii speciale (sistemul Friedel). La copii, examinarea traheei și bronhiilor se efectuează numai sub anestezie. În legătură cu cele de mai sus, introducerea anesteziei se efectuează în sala de operație cu pacientul întins pe spate, cu capul aruncat pe spate. Avantajele anesteziei generale față de anestezia locală sunt fiabilitatea ameliorării durerii, eliminarea reacțiilor mentale la subiect, relaxarea arborelui bronșic etc.

Tehnica de introducere a unui tub traheobronhoscopic. Pacientul se află pe masa de operație în decubit dorsal, cu centura scapulară ridicată și capul aruncat pe spate. Ținând maxilarul inferior cu degetele mâinii stângi cu gura deschisă, sub control vizual (prin tubul bronhoscopului) bronhoscopul este introdus prin colțul gurii în cavitatea sa. Capătul distal al tubului este

soțiile ar trebui să fie situate strict pe linia mediană a orofaringelui. Tubul este avansat lent înainte, apăsând pe limbă și pe epiglotă. În același timp, glota devine clar vizibilă. Prin rotirea mânerului, capătul distal al tubului este rotit cu 45° și introdus în trahee prin glotă. Examenul începe cu pereții traheei, apoi se examinează zona de bifurcație. Sub control vizual, tubul este introdus alternativ în bronhiile principale și apoi în bronhiile lobare. Inspecția arborelui traheobronșic continuă atunci când tubul este îndepărtat. Corpii străini sunt îndepărtați și bucăți de țesut sunt prelevate pentru examinare histologică folosind un set special de pense. Aspirația este utilizată pentru a elimina mucusul sau puroiul din bronhii. După această manipulare, pacientul trebuie să fie sub supraveghere medicală timp de 2 ore, deoarece în această perioadă pot apărea edem laringian și respirație stenotică.

Pacienții cu plângeri de disfuncție nazală apelează destul de des la medici de diferite specialități. Pornind de la rinita alergică și terminând cu o patologie chirurgicală complexă, plângerile legate de boala nazală pot fi foarte asemănătoare și fiecare medic practicant, și în special astfel de specialiști specializați precum otorinolaringologii, trebuie să fie capabili să examineze corect nasul și sinusurile paranazale și să suspecteze asta sau asta. boala la timp.

Metoda de diagnosticare a nasului include mai mulți pași principali, a căror implementare secvențială va ajuta la stabilirea unui diagnostic corect.

Prima etapă: examinarea și palparea nasului și a sinusurilor

Etapa primară în diagnosticarea nasului este examinarea externă și palparea acestuia. Nasul extern și locurile de proiecție ale sinusurilor nazale sunt examinate pentru prezența umflăturilor, hiperemiei, încălcări ale integrității pielii și așa mai departe. Palparea nasului extern se efectuează astfel: degetele arătătoare sunt plasate de-a lungul spatelui nasului și se simt toate părțile sale: rădăcina, spatele, vârful și aripile.

Pentru a palpa pereții sinusurilor frontale, degetele mari sunt plasate pe fruntea pacientului sub sprâncene și mutate în colțul interior al ochiului cu mișcări ușoare de apăsare. Când palpați sinusurile maxilare, apăsați cu degetele mari în zona fosei canine a osului maxilar.

În mod normal, palparea este nedureroasă. O examinare generală a nasului este completată prin palparea ganglionilor limfatici submandibulari și cervicali, a căror mărire și sensibilitate indică prezența patologiei.

A doua etapă a diagnosticului nazal: rinoscopie

A doua etapă în diagnosticarea nasului este rinoscopia - examinarea cavității nazale. Rinoscopia trebuie efectuată sub iluminare artificială specială, care este creată folosind un reflector frontal sau o sursă de lumină autonomă. Pentru a examina cavitatea nazală, se folosește un speculum nazal special. În primul rând, vestibulul nazal este examinat prin ridicarea vârfului nasului cu un deget.

În mod normal, ar trebui să fie liber și să aibă păr. În continuare, se introduce pe rând un speculum nazal-dilatator nazal cu 0,5 cm în fiecare nară a pacientului și se examinează cavitatea nazală. În mod normal, corbinetele nazale nu trebuie dilatate, căile nazale trebuie să fie libere, mucoasele trebuie să fie roz, netede și umede, iar septul nazal trebuie să fie situat de-a lungul liniei mediane.

A treia etapă a diagnosticului nazal: evaluarea funcțiilor nazale

Următorul pas în diagnosticarea nasului este evaluarea funcțiilor sale respiratorii și olfactive. Pentru a evalua funcția respiratorie a nasului, medicul închide fiecare nară pe rând cu degetul unei mâini și aduce o bucată mică de vată obișnuită în a doua nară și îi cere pacientului să respire scurt și să expire. Funcția respiratorie a nasului este evaluată prin mișcările oscilatorii ale vatei. Funcția respiratorie a nasului poate fi normală, dificilă sau absentă.

Pentru evaluarea funcției olfactive a nasului se folosește o trusă oftalmică specială cu substanțe mirositoare sau un dispozitiv olfactometru. Pe fiecare nară a pacientului se aplică o substanță mirositoare, cu cealaltă nară ciupită, iar pacientul este rugat să evalueze mirosul. Funcția olfactivă a nasului poate fi normală (normosmie), redusă (hiposmie), distorsionată (cacosmie) sau complet absentă (anosmie).

A patra etapă a diagnosticului nazal: radiografia sinusurilor nazale

Radiografia pentru patologia nazală este efectuată în primul rând pentru a evalua starea sinusurilor nazale. Există mai multe metode principale de radiografie a sinusurilor nazale:

• radiografia sinusurilor nazale cu proiecție occipital-frontală ajută la vizualizarea frontală și, într-o măsură mai mică, a sinusurilor etmoidale și maxilare;
• radiografia sinusurilor nazale cu proiecție nazo-mentală oferă informații maxime despre starea sinusurilor frontale și maxilare;
• radiografia sinusurilor nazale într-o proiecție laterală sau de profil vă permite să evaluați starea sinusurilor frontale, sfenoidale și etmoidale în imaginea lor laterală;
• Radiografia sinusurilor nazale în proiecția axială permite diferențierea clară a sinusurilor sfenoide unele de altele și evaluarea stării lor cât mai precis posibil.

Etapa a cincea a diagnosticului nazal: endoscopia cavității nazale și a sinusurilor

Cele mai informative metode moderne de diagnosticare a nasului sunt metodele endoscopice. Pentru endomicroscopia cavității nazale și a sinusurilor se folosesc sisteme optice speciale și endoscoape rigide și flexibile cu diferite unghiuri de vizualizare, care ajută la vizualizarea și evaluarea stării cavității nazale și a sinusurilor cât mai precis posibil. Metodele endoscopice de diagnosticare a nasului sunt aproape complet nedureroase și pot fi utilizate nu numai pentru diagnostic, ci și în scopuri terapeutice.

O examinare completă pas cu pas a stării nasului și evaluarea funcțiilor sale ajută la evaluarea stării nasului cât mai precis posibil și la finalizarea procesului de diagnosticare a nasului cu un diagnostic de încredere.

METODE DE CERCETARE A ORGANELOR ORL

Metodele de examinare și examinarea endoscopică a organelor ORL au o serie de principii generale.

1. Subiectul se așează astfel încât sursa de lumină și masa cu instrumente să fie în dreapta lui.

2. Medicul se așează vizavi de persoana examinată, punându-și picioarele pe masă, picioarele persoanei examinate trebuie să fie întoarse spre exterior.

3. Sursa de lumină este plasată la nivelul urechii drepte a subiectului, la 10 cm de aceasta.

4. Reguli de utilizare a reflectorului frontal:

a) întăriți reflectorul de pe frunte folosind un bandaj pentru frunte. Orificiul reflectorului este plasat vizavi de ochiul stâng;

b) reflectorul trebuie să fie la 25-30 cm distanță de organul examinat (distanța focală a oglinzii);

c) folosind un reflector, direcționați un fascicul de lumină reflectată spre nasul subiectului. Apoi închideți ochiul drept și priviți prin orificiul reflectorului cu ochiul stâng și întoarceți-l astfel încât un fascicul de lumină („iepuras”) să fie vizibil pe nas. Deschideți ochiul drept și continuați examinarea cu ambii ochi. Periodic este necesar să se monitorizeze dacă axa vizuală a ochiului stâng se află în centrul fasciculului de lumină și dacă se menține distanța focală, pe care medicul o poate regla înclinând ușor corpul înainte sau înapoi.

Examinarea pacientului începe cu identificarea plângerilor și a istoricului medical, apoi se efectuează o examinare obiectivă.

Când sunt colectate istoricul medical Este necesar să aflați cauza bolii și caracteristicile cursului acesteia înainte de a căuta ajutor. O atenție deosebită trebuie acordată anamnezei epidemiologice, alergologice și problemelor de ereditate. Este necesar să se țină cont de problemele psihologice și sociale ale pacientului.

Pacienții sunt examinați într-o cameră special echipată, ferită de lumina puternică a soarelui. Pacientul este poziționat pe un scaun lângă masa instrumentului din dreapta sursei de lumină. Examinatorul se așează pe un scaun special vizavi de pacient și îl pune pe cap. reflector frontalși îi oferă o poziție de lucru pentru a ilumina zona nasului cu un fascicul de lumină reflectată. Recent s-au răspândit dispozitivele și dispozitivele cu sursă autonomă de lumină, permițând pacientului să fie examinat în orice condiții.

Examenul extern al nasului ne permite să judecăm abaterile de la forma obișnuită, modificările culorii pielii și prezența elementelor patologice.

La palpare Pot fi detectate umflarea țesuturilor moi, crepitarea, mobilitatea oaselor, fluctuația și alte modificări.

Pentru a examina vestibulul nasului, trebuie să puneți mâna dreaptă pe capul pacientului și să ridicați vârful nasului cu degetul mare, luminând zona narii cu reflectorul frontal. În acest caz, se evaluează starea suprafeței interioare a aripilor nasului, a părții anterioare a septului nazal și parțial a pasajelor nazale.

Rinoscopia anterioară produs folosind planul nazal(sau pâlnie pentru urechi la sugari). În timpul examinării, se acordă atenție stării cornetelor nazale, formei septului, culorii membranei mucoase și prezenței secrețiilor în căile nazale. În unele cazuri, procedura este dificilă din cauza excesului de mucus, puroi sau cruste. In acest caz, este necesar sa indepartati continutul suflandu-va nasul, inchizand fiecare nara pe rand pentru a preveni intrarea infectiei in urechea medie si sinusurile paranazale. Dacă acest lucru nu este suficient, puteți efectua o toaletă nazală folosind un balon de cauciuc sau un dispozitiv electric de aspirare.

Rinoscopia posterioară produs folosind specul și spatulă nazofaringian.

Acest lucru vă permite să examinați nazofaringe, coane, gurile tuburilor auditive, vomerul și capetele posterioare ale corniței nazale. Rinoscopia posterioară nu are întotdeauna succes la pacienții cu reflex de gag crescut și la copiii mici. Pentru ameliorarea reflexului de gag se folosesc anestezice (lidocaina, solutie de dicaina 2%). Recent, tehnici endoscopice au fost folosite pentru a examina pasajele nazale și secțiunile posterioare ale cavității nazale.

Funcția respiratorie verificat folosind testul Vojacek. Pentru a o efectua, pacientul este rugat să închidă o nară, iar în cealaltă se aduce o bucată mică de vată pufoasă. În timp ce pacientul respiră, se determină permeabilitatea căilor nazale. Respirația poate fi liberă, dificilă sau absentă. Date mai precise pot fi obținute utilizând un rinopneumometru, care măsoară presiunea din cavitatea nazală cu un manometru de apă în timpul alimentării forțate și aspirației aerului.

Funcția olfactivă testat folosind patru soluții standard în ordinea creșterii puterii mirosurilor. În acest caz, se determină gradul de scădere a simțului mirosului:

gradul 1 - soluție de acid acetic 0,5% - miros slab;

gradul 2 - alcool de vin pur - miros mediu;

gradul 3 - tinctura de valeriana - miros puternic;

Nivelul 4 - amoniac - miros ultra-puternic.

Flacoanele cu soluții de testare trebuie să aibă aceeași formă și dimensiune. Este posibil să se efectueze un examen cu ajutorul unei scale olfactive de nouă substanțe odorante, dispuse în ordinea intensificării mirosului și care afectează nu numai olfactiv, ci și papilele senzoriale și gustative. Pentru cercetarea calitativă și cantitativă a funcției olfactive, olfactometre Există diverse modificări care pot fi folosite pentru a obține date mai obiective. Pentru a examina copiii preșcolari, se folosesc bile de bumbac, pre-umezite cu un lichid aromat, al cărui miros este familiar copilului - lămâie, flori, vanilină, cafea etc.

Cercetări bacteriologice Cavitatea nazală se efectuează în prezența unui proces inflamator acut de natură purulentă sau dacă se suspectează difterie nazală.

Biopsie- examinarea microscopică a bucăților de țesut îndepărtate intravital - se efectuează în scopuri de diagnostic în procesele inflamatorii, hiperplazice și tumorale. Bucata de țesut îndepărtată este scufundată într-o soluție de formaldehidă 10% sau alcool 96% și trimisă la secția de patologie.

Electrofotografie a cavității nazale este o metodă obiectivă de documentare și este din ce în ce mai utilizată. Această metodă este eficientă pentru diagnosticarea precoce și urmărire. O valoare deosebită este electrofotografia folosind microscoape de operare cu atașament foto. Acest lucru vă permite să obțineți documentație fotografică a tuturor etapelor intervenției chirurgicale.

Examinarea sinusurilor paranazaleîncepe cu examinarea și palparea țesuturilor moi ale feței. În același timp, se determină prezența umflăturilor, a deformării și a zonelor dureroase.

examinare cu raze X sinusurile paranazale este cel mai frecvent și mai valoros din punct de vedere diagnostic. O idee generală a stării sinusurilor poate fi obținută prin performanță imagine de ansamblu V proiecție nazomentală. Pentru a clarifica natura procesului patologic, se folosesc alte proiecții: frontonazală, laterală, axială. Dacă este necesar, se administrează contrastante substanțe în sinus (iodlipol). Starea sinusurilor se apreciază prin intensitatea întunecării lor, care nu trebuie să depășească gradul de întunecare al orbitelor.

scanare CT face posibilă identificarea mai precisă a proceselor patologice și a prevalenței acestora.

Ultrasonografia sinusurile paranazale este considerată o metodă auxiliară.

Diafanoscopie constă în iluminarea sinusurilor într-o cameră întunecată cu ajutorul unui bec special. Este recomandabil să utilizați această metodă pentru a monitoriza dinamica procesului patologic.

Metoda puncției este o procedură valoroasă de diagnostic și tratament efectuată de un medic. Puncția sinusului maxilar se efectuează prin pasajul nazal inferior în următoarea ordine:

Anestezia membranei mucoase a pasajului nazal inferior cu o soluție de 2% dicaină sau lidocaină;

Anemizarea membranei mucoase a pasajului nazal mijlociu folosind o sondă metalică cu vată înmuiată într-o soluție de adrenalină 0,1%;

Introducerea unui ac Kulikovsky sau a unui trocar special în bolta meatului nazal inferior în direcția unghiului lateral al orbitei pentru a perfora peretele medial al sinusului;

Aspirarea conținutului sinusului cu o seringă sterilă pentru a studia flora și sensibilitatea la antibiotice, determina natura conținutului;

Clătirea sinusurilor cu o soluție dezinfectantă folosind o seringă Janet;

Introducerea de medicamente în sinus (soluții de antibiotice, dioxidină, iodinol, hidrocortizon, protargol, enzime etc.);

Informarea pacientului că timp de 30 de minute este necesar să se întindă pe partea corespunzătoare fără a-și sufla nasul.

Dacă sunt necesare perforații repetate, se introduce un tub de polietilenă prin ac, care este fixat și folosit pentru clătirea ulterioară. Puncția sinusurilor etmoidale se efectuează cu ace speciale. Pentru a studia sinusul frontal, este adesea folosit puncție trepană.

Sondarea sinusurilorîn scop diagnostic şi terapeutic a devenit recent mai răspândit. De obicei, lobii frontali sunt examinați în acest fel. Și sinusurile sfenoidale. Cu toate acestea, această metodă este dificilă din punct de vedere tehnic, mai ales în practica pediatrică.