Leziuni cerebrale traumatice: clasificare, simptome și tratament. Leziuni cranio-cerebrale închise Diagnosticarea clinică a leziunilor cerebrale traumatice

Leziunile traumatice ale creierului sunt leziuni mecanice ale craniului și (sau) formațiunilor intracraniene (creier, meninge, vase de sânge, nervi cranieni). Reprezintă 25-30% din totalul rănilor, iar printre decesele cauzate de leziuni ponderea sa ajunge la 50-60%. Ca cauză a mortalității în rândul persoanelor tinere și de vârstă mijlocie, Ch.-m. adică înaintea bolilor cardiovasculare și oncologice.

Leziunea cerebrală traumatică este împărțită în 3 etape în funcție de severitate: ușoară, moderată și severă. A lumina Ch.-m. t. includ contuzii cerebrale ușoare și contuzii cerebrale; până la severitate moderată - contuzii cerebrale moderate; la grave - contuzii cerebrale severe, leziuni axonale difuze și compresie a creierului.

Principalele forme clinice de leziune cerebrală traumatică sunt comoția cerebrală, contuziile cerebrale (ușoare, moderate și severe), leziunea cerebrală difuză axonală și compresia cerebrală.

Comoție cerebrală observat la 60-70% dintre victime. Leziuni cerebrale traumatice difuze ușoare, caracterizate prin tulburări de conștiență. Deși natura pe termen scurt a acestei încălcări este adesea subliniată, nu există un acord clar cu privire la durata acesteia. De obicei, nu se observă leziuni macro și microscopice ale substanței creierului. Nu există modificări la CT și RMN. De asemenea, se crede că pierderea conștienței nu este necesară. Posibile modificări ale stării de conștiență: confuzie, amnezie (principalul simptom al FMS) sau pierderea completă a conștienței. După restabilirea conștienței, sunt posibile plângeri de dureri de cap, amețeli, greață, slăbiciune, tinitus, înroșirea feței și transpirație. Alte simptome autonome și tulburări de somn. Starea generală a pacienților se îmbunătățește rapid în prima săptămână, mai rar în a 2-a săptămână. după accidentare.

Contuzie cerebrală. Există contuzii cerebrale ușoare, moderate și severe.

Contuzie cerebrală ușoară observată la 10-15% dintre pacienţii cu Ch.-m. t. Caracterizat prin afectarea conștienței după accidentare, durata poate fi de până la câteva minute. După restabilirea stării de conștiență, plângerile tipice sunt cefaleea, amețelile, greața etc. Simptomele neurologice sunt de obicei ușoare (nistagmus, semne de insuficiență piramidală ușoară sub formă de pareză reflexă la nivelul membrelor, simptome meningeale), adesea regresând în 2-3 săptămâni. . după accidentare. Tratamentul este conservator și trebuie efectuat inițial într-un cadru internat într-o secție de neurochirurgie.

Contuzie cerebrală moderată observat la 8-10% dintre victime. Se caracterizează printr-o pierdere a conștienței după o leziune care durează de la câteva zeci de minute până la câteva ore. Amnezia este pronunțată (retro-, con-, anterogradă). Durerea de cap este adesea severă. Pot apărea vărsături repetate. Uneori se observă tulburări mintale. Se manifestă clar simptomele focale, a căror natură este determinată de localizarea contuziei cerebrale; tulburări pupilare și oculomotorii, pareze ale membrelor, tulburări de sensibilitate, de vorbire etc. Aceste simptome se netezesc treptat (în decurs de 3-5 săptămâni), dar pot persista mult timp. Tratamentul, în cele mai multe cazuri, este conservator în secția de neurochirurgie. În unele cazuri, cursul acestui tip de leziune este complicat de apariția unor hemoragii secundare și chiar de formarea unui hematom intracerebral, când poate fi necesară asistența chirurgicală.

Contuzie cerebrală severă observat la 5-7% dintre victime. Se caracterizează printr-o pierdere a conștienței după o leziune care durează de la o zi la câteva săptămâni. Acest tip de leziune este deosebit de periculoasă, deoarece se manifestă ca o încălcare a funcțiilor trunchiului cerebral și se observă tulburări severe ale funcțiilor vitale - respirație și hemodinamică sistemică. Pacientul este internat în secția de terapie intensivă. Tratamentul este efectuat în comun de un neuroreanimatolog și un neurochirurg. Simptomele generale cerebrale și focale regresează lent. Efectele reziduale sub formă de tulburări mintale și deficite motorii sunt tipice.

În cazul formării unui hematom intracerebral, care este cauza comprimării creierului, este indicat tratamentul chirurgical - craniotomie, îndepărtarea hematomului.

Hematomul intracerebral al lobului temporal drept.

Leziuni cerebrale axonale difuze caracterizată printr-o stare comatoasă de lungă durată (până la 2-3 săptămâni), simptome pronunțate ale trunchiului cerebral (pareza privirii în sus, distanța dintre ochi de-a lungul axei verticale, depresie bilaterală sau pierderea reacției luminoase a pupilelor, afectare sau absență oculocefalică reflex etc.). Se observă adesea tulburări ale frecvenței și ritmului respirației și instabilitate hemodinamică. O trăsătură caracteristică a evoluției clinice a leziunii axonale difuze este trecerea de la o comă lungă la o stare vegetativă persistentă sau tranzitorie, al cărei debut este indicat de apariția unei deschideri a ochilor absente anterior spontan sau ca răspuns la diferite iritații. În acest caz, nu există semne de urmărire, fixare a privirii sau execuție chiar și a instrucțiunilor de bază (această afecțiune se numește sindrom apalic). Starea vegetativă la astfel de pacienți durează de la câteva zile la câteva luni și se caracterizează prin separarea funcțională și/sau anatomică a emisferelor cerebrale și a trunchiului cerebral. Pe măsură ce apare starea vegetativă, simptomele neurologice de disociere sunt înlocuite predominant de simptome de pierdere. Printre acestea, sindromul extrapiramidal domină cu rigiditate musculară severă, incoordonare, bradikinezie, oligofazie, hipomimie, hiperkinezie minoră și ataxie. În același timp, se manifestă clar tulburările psihice: apatie pronunțată (indiferență față de mediu, dezordine la pat, lipsa oricărui impuls de a se angaja în orice activitate), confuzie amnestică, demență etc. În același timp, tulburări afective grosolane în se observă forma furiei şi a agresivităţii.

Imagine CT a leziunii cerebrale axonale difuze (edem difuz, multe hemoragii mici).

Tratamentul acestui tip de leziuni se efectuează conservator, cu participarea unui neuroreanimatolog, neurochirurg, medic și instructor de terapie cu exerciții fizice (reabilitarea motorie timpurie este efectuată pentru a preveni formarea contracturilor la nivelul articulațiilor).

Compresia creierului observat la 3-5% dintre victime. Se caracterizează printr-o creștere pe o anumită perioadă de timp după leziune sau imediat după aceasta a simptomelor cerebrale generale (apariția sau adâncirea tulburărilor de conștiență, cefalee crescută, vărsături repetate, agitație psihomotorie etc.), focale (apariția sau adâncirea hemiparezei, crize epileptice focale etc.) și simptome ale trunchiului cerebral (apariția sau adâncirea bradicardiei, creșterea tensiunii arteriale, limitarea privirii în sus, nistagmus spontan tonic, semne patologice bilaterale etc.).

Printre cauzele compresiei, hematoamele intracraniene (epidurale, subdurale, intracerebrale, intraventriculare) sunt pe primul loc. Compresia creierului poate fi cauzată și de fracturi deprimate ale oaselor craniului, zone de zdrobire ale creierului, higroame subdurale și pneumocefalie.

Hematom epidural pe o tomogramă computerizată apare ca o zonă biconvexă, mai rar plano-convexă, de densitate crescută adiacentă bolții craniene. Hematomul este limitat în natură și, de regulă, este localizat în unul sau doi lobi.

Hematomul epidural al fosei craniene posterioare.

Tratamentul hematoamelor epidurale acute.

Tratament conservator:

Hematom epidural cu un volum mai mic de 30 cm3, o grosime mai mică de 15 mm, cu deplasarea structurilor liniei mediane de mai puțin de 5 mm la victimele cu un nivel de conștiență pe GCS mai mare de 8 puncte și absența focalei. simptome neurologice. Monitorizarea clinică se efectuează timp de 72 de ore la intervale de câte 3 ore.

Tratament chirurgical

1. Chirurgie de urgență

hematom epidural acut la o victimă comatoasă (mai puțin de 9 puncte GCS) în prezența anizocoriei.

2. Chirurgie urgentă

hematom epidural mai mare de 30 cm3, indiferent de gradul de deprimare a conștienței conform GCS. În unele cazuri, când volumul specificat al hematomului epidural este ușor depășit și starea pacientului este complet compensată și nu există simptome, sunt acceptabile tactici conservatoare cu monitorizare CT dinamică a situației.

Indicațiile absolute pentru tratamentul chirurgical pentru leziunile fosei craniene posterioare sunt hematoamele epidurale > 25 cm3, leziunile cerebeloase laterale > 20 cm3, hidrocefalie ocluzivă, luxația laterală a ventriculului IV.

Metode de operare:

2.Trepanarea osteoplastică

Pentru hematom subdural Pe o tomogramă computerizată, prezența unei zone în formă de semilună cu densitate alterată, plan-convexă, biconvexă sau neregulată, este adesea caracteristică.

Hematom subdural.

Tratamentul hematoamelor subdurale acute.

Tratament chirurgical

1. În caz de hematom subdural acut cu grosimea >10 mm sau deplasarea structurilor liniei mediane >5 mm, indiferent de starea neurologică a victimei conform GCS.

2. Victime în comă cu hematom subdural gros< 10 мм и смещением срединных структур < 5 мм, если наблюдается ухудшение неврологического статуса в динамике - нарастание глубины комы, появление стволовой симптоматики. У пострадавших с острой субдуральной гематомой, при наличии показаний к операции, хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке. Удаление острой субдуральной гематомы осуществляется путем краниотомии в большинстве случаев с удалением костного лоскута и пластикой твердой мозговой

Tratamentul fracturilor craniului deprimat.

Tratamentul chirurgical este indicat în prezența semnelor de afectare a durei mater (DRM), hematom intracranian semnificativ, depresie mai mare de 1 cm, implicarea sinusurilor aeriene sau defect cosmetic.

Principiile tratamentului chirurgical...

Se recomandă intervenția chirurgicală precoce pentru a reduce riscul de infecție; eliminarea depresiei și tratamentul chirurgical al plăgii sunt elementele principale ale operației. Dacă rana nu este infectată, este posibilă grefarea osoasă primară.

Fractură mărunțită a oaselor craniului cu o depresiune în cavitatea craniană.

Prognoza cu uşoară Ch.-m. t. (conmoție, contuzie cerebrală ușoară) este de obicei favorabilă (sub rezerva respectării regimului și tratamentului recomandat pentru victimă).

În caz de vătămare moderată (contuzie cerebrală moderată), este adesea posibilă restabilirea completă a muncii și a activității sociale a victimelor. Un număr de pacienți dezvoltă leptomeningită și hidrocefalie, provocând astenie, dureri de cap, disfuncție vegetativ-vasculară, tulburări de statică, coordonare și alte simptome neurologice.

Cu traumatisme severe (contuzie cerebrală severă, leziuni axonale difuze, compresie cerebrală), mortalitatea ajunge la 30-50%. Printre supraviețuitori, dizabilitatea este semnificativă, principalele cauze ale cărora sunt tulburările mintale, crizele epileptice, tulburările motorii grosiere și de vorbire. Cu un Ch.-m deschis. deoarece pot apărea complicații inflamatorii (meningită, encefalită, ventriculită, abcese cerebrale), precum și licoaree.

Leziunea cerebrală traumatică este afectarea osului (sau a oaselor) craniului, a țesuturilor moi, inclusiv a meningelor, a nervilor și a vaselor de sânge. Toate leziunile traumatice ale creierului sunt împărțite în două mari categorii: deschise și închise. Conform unei alte clasificări, se vorbește despre penetrare și nu, despre comoție și vânătăi ale creierului.

Clinica TBI va fi diferită în fiecare caz - totul depinde de severitatea și natura bolii. Simptomele tipice includ:

• durere de cap;
• vărsături;
• greaţă;
• ameţeală;
• tulburări de memorie;
• pierderea conștienței.

De exemplu, un hematom intracerebral sau o contuzie cerebrală este întotdeauna exprimată prin simptome focale. Boala poate fi diagnosticată pe baza indicatorilor anamnestici obținuți, precum și în timpul unui examen neurologic, radiografie, RMN sau CT.

Principii de clasificare a leziunilor cerebrale traumatice

Pe baza biomecanicii, se disting următoarele tipuri de TBI:

Din punct de vedere biomecanic, vorbim despre următoarele tipuri de leziuni cerebrale traumatice:

• șoc-anti-șoc (când o undă de șoc trece din punctul de coliziune al capului cu un obiect prin tot creierul, până în partea opusă, și se observă o scădere rapidă a presiunii);
• traumatisme de accelerare-decelerare (în care emisferele cerebrale trec de la un trunchi cerebral mai puțin fix la unul mai fix);
• vătămare combinată (în care există un efect paralel al celor două mecanisme enumerate mai sus).

După tipul de deteriorare

Există trei tipuri de leziuni TBI:

1. Focale: se caracterizează prin așa-numitele leziuni locale ale bazei medulare de natură macrostructurală; De obicei, deteriorarea materiei cerebrale are loc pe toată grosimea sa, cu excepția locurilor de hemoragie minoră și majoră din zona de impact sau unde de șoc.
2. Difuze: se caracterizează prin rupturi primare sau secundare ale axonilor localizați în centrul semioval sau corpul calos, precum și în regiunile subcorticale sau trunchiul cerebral.
3. Leziuni care combină daune focale și difuze.

După geneza leziunii

În ceea ce privește geneza leziunii, leziunile traumatice cerebrale se împart în:

1. Primare (acestea includ vânătăi de tip focal, leziuni axonale de tip difuz, hematoame intracraniene primare, ruptură de trunchi, hemoragii intracerebrale semnificative);
2. Secundar:

• leziuni secundare care au apărut ca urmare a unor factori intracranieni de tip secundar: afectarea circulației lichidului cefalorahidian sau a hemocirculației din cauza hemoragiei intraventriculare, edem cerebral sau hiperemie;
• leziuni secundare aparute din cauza unor factori extracranieni de tip secundar: hipercapnie, anemie, hipertensiune arteriala etc.

După tipul de TBI

În funcție de tip, leziunile traumatice ale creierului sunt de obicei împărțite în:

• închis - un tip de deteriorare care nu încalcă integritatea scalpului;
• TBI deschis nepenetrant, care nu se caracterizează prin afectarea durei mater a creierului;
• TBI penetrant deschis, care se caracterizează prin deteriorarea membranelor dure ale creierului;
• fracturi ale oaselor calvariului (fără leziuni ale țesuturilor moi adiacente);
• fracturi ale bazei craniului cu dezvoltarea ulterioară a licoreei sau sângerări ale urechii (nasului).

Conform unei alte clasificări, există trei tipuri de TBI:

1. Aspect izolat - prezența leziunilor extracraniene nu este tipică.
2. Tip combinat - caracterizat prin prezența leziunilor de tip extracranian, ca urmare a influenței mecanice.
3. Tip combinat - se caracterizează printr-o combinație de diferite tipuri de daune (mecanice, de radiații sau chimice, termice).

Natura

Există trei grade de severitate a bolii: ușoară, moderată și severă. Dacă evaluăm severitatea bolii folosind Scala de Comă Glasgow, atunci un TBI ușor scade sub 13-15 puncte, un TBI moderat este de 9-12 puncte, iar un TBI sever este de 8 puncte sau mai puțin.

În ceea ce privește simptomele sale, un grad ușor de TBI este similar cu o contuzie cerebrală ușoară, un grad moderat este similar cu o contuzie cerebrală moderată, în timp ce unul sever este similar cu o contuzie cerebrală mai severă.

Conform mecanismului de apariție a TBI

Dacă clasificăm TBI în funcție de mecanismul apariției sale, atunci distingem două categorii de leziuni:

1. Primar: atunci când nicio catastrofă cerebrală (sau extracerebrală) nu precede energia traumatică de natură mecanică îndreptată către creier.
2. Secundar: când o catastrofă cerebrală (sau extracerebrală) precede de obicei energia traumatică de tip mecanic.

De asemenea, trebuie spus că leziunile traumatice ale creierului cu simptome caracteristice pot apărea fie pentru prima dată, fie în mod repetat.

Se disting următoarele forme clinice de TBI:

În neurologie, ei vorbesc despre mai multe forme de TBI care sunt izbitoare în simptomele lor, inclusiv:

• contuzii cerebrale (stadii ușoare, moderate și severe);
• comoție;
• compresia creierului;
• afectarea axonală difuză.

Cursul fiecăreia dintre formele enumerate de TCE are perioade acute, intermediare și pe termen lung. Fiecare perioadă durează diferit, în funcție de severitatea și tipul leziunii. De exemplu, perioada acută poate dura de la 2 la 10-12 săptămâni, în timp ce perioada intermediară poate dura până la șase luni, iar perioada pe termen lung poate dura până la câțiva ani.

Comoție cerebrală

Comoția este considerată cea mai frecventă leziune în rândul TBI. Reprezintă mai mult de 80% din toate cazurile.

Diagnostic

A face un diagnostic precis al unei comoții prima dată nu este atât de ușor. De obicei, diagnosticul este efectuat de un traumatolog și un neurolog. Principalul indicator în diagnostic este o anamneză colectată subiectiv. Medicii chestionează pacientul în detaliu cu privire la modul în care a fost suferită rănirea, determină natura acesteia și intervievează posibilii martori ai rănii.

Un rol semnificativ este atribuit examinării de către un otoneurolog, care stabilește prezența simptomelor care sunt un factor de iritare pentru analizatorul vestibular în absența clară a semnelor așa-numitului prolaps.

Datorită faptului că natura unei comoții cerebrale este de obicei ușoară, iar cauza apariției acesteia poate fi una dintre patologiile pretraumatice, în timpul diagnosticului, se acordă o mare importanță modificărilor simptomelor clinice.

Acest diagnostic poate fi confirmat definitiv numai după dispariția simptomelor tipice, care apare de obicei la 3-5 zile de la primirea unui TBI.

După cum știți, o comoție cerebrală nu implică fracturi ale oaselor craniului. În același timp, indicatorul presiunii craniene, precum și compoziția biochimică a lichidului cefalorahidian, rămân neschimbate. CT sau RMN sunt considerate metode de diagnostic precise, dar nu evidențiază spații intracraniene.

Tabloul clinic

Principalul indicator al tabloului clinic al leziunilor cerebrale traumatice este deprimarea conștiinței, care poate dura de la câteva secunde până la un minut sau mai mult. În unele cazuri, deprimarea conștiinței este complet absentă.

În plus, pacientul poate dezvolta amnezie de tip retrograd, antegrad sau congrad. Un alt simptom caracteristic care însoțește TBI este vărsăturile și respirația rapidă, care se recuperează rapid. De asemenea, tensiunea arterială se normalizează rapid, cu excepția cazurilor în care istoricul medical este complicat de hipertensiune arterială. Temperatura corpului rămâne normală.

După ce pacientul își recapătă cunoștința, începe să se plângă de dureri de cap, amețeli și slăbiciune generală. Transpirația rece apare pe pielea pacientului, obrajii devin roșii și pot apărea halucinații auditive.

Dacă vorbim în mod specific despre starea neurologică, atunci acesta se caracterizează prin asimetria reflexelor tendinoase de tip moale, precum și nistagmus orizontal în colțurile ochilor și simptome ușoare meningeale, care pot dispărea după prima săptămână de boală.

In cazul unei comotii provocate de o trauma craniana, dupa doua saptamani pacientul se simte sanatos, insa unele fenomene astenice pot persista.

Tratament

De îndată ce o persoană care a suferit o leziune cerebrală traumatică își revine în fire, trebuie să i se acorde imediat primul ajutor. Pentru început, întindeți-l, oferindu-i o poziție orizontală, ridicând ușor capul.

Pacientul cu leziune cerebrală traumatică care nu este încă conștient trebuie așezat pe o parte (de preferință pe dreapta), cu fața întoarsă spre pământ și brațele și picioarele îndoite în unghi drept, dar numai dacă genunchii sau coatele. nu există fracturi la nivelul articulațiilor. Această poziție ajută aerul să treacă liber, ajungând la plămâni și, în același timp, împiedicând limba să se scufunde sau să se sufoce cu propriile vărsături.

Dacă pacientul are răni deschise pe cap, atunci trebuie aplicat un bandaj aseptic. Cel mai bine este să transportați imediat o persoană cu o leziune cerebrală traumatică la un spital, unde poate diagnostica un TBI și poate prescrie repaus la pat în mod individual (totul depinde de caracteristicile clinice ale fiecărui pacient).

Dacă, după o examinare CT și RMN, rezultatele examinării nu arată niciun semn de leziuni focale ale creierului, atunci tratamentul medicamentos nu este prescris și pacientul este externat aproape imediat acasă pentru tratament ambulatoriu.

În cazul unei comoții, tratamentul medicamentos activ nu este de obicei prescris. Scopul principal al tratamentului inițial este normalizarea stării creierului, restabilirea funcționalității acestuia, precum și ameliorarea durerilor de cap și normalizarea somnului. În acest scop, se folosesc diverse analgezice și sedative.

Prognoza

În cazul unei comoții cerebrale și al respectării instrucțiunilor medicului, procesul se termină cu recuperarea și revenirea la muncă. După un timp, toate semnele unei comoții (depresie, anxietate, iritabilitate, pierderea atenției etc.) dispar complet.

Contuzie cerebrală ușoară

Diagnosticare

Dacă vorbim de contuzie cerebrală moderată, atunci CT ajută la detectarea și identificarea diferitelor tipuri de modificări focale, care includ zone prost localizate cu densitate redusă și zone mici, dimpotrivă, cu densitate crescută. Împreună cu CT, în acest caz, poate fi necesară o metodă suplimentară de diagnostic: puncție lombară, electroencefalografie și altele.

Tabloul clinic

Trebuie menționat că principala caracteristică a unei contuzii cerebrale de acest grad este durata pierderii cunoștinței, care se manifestă după leziune. Pierderea conștienței cu o leziune moderată va fi mai lungă decât cu una ușoară.

Pierderea conștienței poate continua în următoarele 30 de minute. În unele cazuri, durata acestei afecțiuni ajunge la câteva ore. În acest caz, tipurile de amnezie congrade, retrograde sau anterograde sunt deosebit de pronunțate. Pacientul poate prezenta vărsături severe și dureri de cap. În unele cazuri, pot apărea perturbări ale funcțiilor vitale importante.

Contuzia cerebrală moderată se manifestă în primul rând prin pierderea conștienței cu durate diferite. Apar vărsături, dureri de cap, anomalii ale sistemului cardiovascular și respirator.

Alte simptome posibile includ:

• tahicardie;
• bradicardie;
• tahipnee (fără modificarea respirației);
• creșterea temperaturii corpului;
• apariția semnelor învelite;
• manifestarea semnelor piramidale;
• nistagmus;
• posibilitatea de disociere a simptomelor meningiene.

Printre semnele focale cele mai pronunțate, o categorie separată include: diverse tipuri de tulburări pupile, tulburări de vorbire, tulburări de sensibilitate. Toate aceste semne pot regresa la 5 săptămâni de la debut.

După o vânătaie, pacienții se plâng adesea de dureri de cap severe și vărsături. În plus, nu poate fi exclusă manifestarea tulburărilor psihice, bradicardie, tahicardie, tahipnee și hipertensiune arterială. Simptomele meningiene sunt foarte frecvente. În unele cazuri, medicii observă o fractură a oaselor craniului și o hemoragie subarahnoidiană.

Contuzie cerebrală moderată

De obicei, contuzii cerebrale ușoare sunt detectate la 15% dintre persoanele care au suferit o leziune cerebrală traumatică, în timp ce contuzii moderate sunt diagnosticate la 8% dintre victime și contuzii severe la 5% dintre persoane.

Diagnostic

Principala metodă de diagnosticare a unei contuzii cerebrale este scanarea CT. Această metodă ajută la determinarea zonei creierului care are o densitate scăzută. În plus, CT poate detecta o fractură a oaselor craniului, precum și hemoragia subarahnoidiană.

În cazul contuziei severe, CT poate evidenția zone cu densitate crescută eterogen și, de regulă, edem cerebral perifocal este pronunțat cu o cale hipodensă semnificativă care se extinde în regiunea porțiunii proximale a ventriculului lateral. Prin acest loc se observă eliberarea de lichid împreună cu diferite produse de degradare a țesutului cerebral și a plasmei.

Tabloul clinic

Dacă vorbim despre clinica unei contuzii cerebrale ușoare, atunci aceasta se caracterizează prin pierderea conștienței la câteva minute după primirea leziunii. După ce victima își recapătă cunoștința, se plânge de o durere de cap caracteristică severă, greață și amețeli. Amnezia congradă și anterogradă sunt de asemenea observate foarte des.

Vărsăturile pot apărea periodic cu repetări. În același timp, toate funcțiile vitale sunt păstrate. Tahicardia și bradicardia sunt foarte frecvente la victime, iar tensiunea arterială poate fi crescută uneori. În ceea ce privește respirația, aceasta rămâne neschimbată, la fel ca și temperatura corpului, care se menține la niveluri normale. Unele simptome de natură neurologică pot regresa după 2 săptămâni.

Contuzie cerebrală severă

In ceea ce priveste contuzia cerebrala severa, aceasta este insotita de pierderea cunostintei, care poate dura pana la doua saptamani. Foarte des, o astfel de vânătaie poate fi combinată cu o fractură a oaselor bazei craniului, precum și cu o hemoragie subarahnoidiană severă.

În acest caz, pot fi observate următoarele tulburări ale funcțiilor vitale umane:

• tulburări ale ritmului respirator;
• creșterea tensiunii arteriale;
• bradiaritmie;
• tahiaritmie;
• obstrucția căilor respiratorii;
• hipertermie severă.

Interesant este că simptomele focale ale emisferei afectate sunt adesea ascunse în spatele altor simptome (pareza privirii, ptoza, nistagmus, disfagie, midriaza și rigiditatea decerebrată). În plus, pot apărea modificări ale reflexelor tendinoase și ale picioarelor.

Printre altele, pot fi exprimate simptome de automatism oral, precum și pareze și convulsii focale. Va fi extrem de dificil să restabiliți funcțiile deteriorate. Foarte des, după recuperare, pacienții prezintă tulburări reziduale la nivelul sistemului musculo-scheletic și pot avea tulburări mentale evidente.

Cu o leziune cerebrală severă, starea pacientului este considerată critică. O persoană se caracterizează printr-o stare comatoasă care durează de la câteva ore până la câteva zile. Pacientul poate fi într-o stare de agitație psihomotorie, alternând cu o dispoziție depresivă.

În ceea ce privește locurile în care se va concentra țesutul cerebral afectat, se vorbește despre anumite manifestări ale simptomelor, cum ar fi încălcarea reflexului de deglutiție, modificări în funcționarea sistemului respirator și cardiovascular.

Durata pierderii conștienței cu contuzie cerebrală severă este foarte lungă și poate fi de până la câteva săptămâni. În plus, poate fi observată o excitație prelungită a sistemului motor. Dominanța simptomelor neurologice (cum ar fi nistagmus, dificultăți la înghițire, mioză, midriaza bilaterală) este, de asemenea, caracteristică pacienților cu această severitate a leziunii cerebrale traumatice.

Adesea, vânătăile severe duc la moarte.

Diagnosticare

Diagnosticul se pune după evaluarea următoarelor criterii - starea generală, starea organelor vitale, tulburări neurologice.

Diagnosticul leziunilor cerebrale traumatice severe se realizează de obicei folosind CT și RMN.

Leziuni cerebrale axonale difuze

Dacă vorbim despre tipul difuz de afectare axonală a creierului, atunci acesta se caracterizează, în primul rând, prin manifestarea unei comei care apare după primirea unei leziuni cerebrale traumatice. În plus, simptomele stem sunt adesea exprimate.

Coma este de obicei însoțită de decerebrare (sau decorticare) simetrică sau asimetrică. Poate fi provocată și de iritații obișnuite, de exemplu, durere.

Modificările stării musculare sunt întotdeauna variabile: pot fi observate atât hipotensiunea difuză, cât și hormetonia. Foarte des pot apărea pareza piramidală-extrapiramidală a membrului, inclusiv tetrapareza asimetrică. Pe lângă modificările majore ale funcționării sistemului respirator (tulburări ale ritmului și frecvenței respirației obișnuite), se observă și tulburări ale sistemului autonom, care includ creșterea temperaturii corpului, creșterea tensiunii arteriale și manifestarea hiperhidrozei.

Cel mai izbitor semn al leziunii cerebrale difuze axonale este considerat a fi transformarea stării pacientului, care curge dintr-o comă într-o stare vegetativă tranzitorie. Debutul acestei afecțiuni este indicat de deschiderea bruscă a ochilor, dar tot felul de semne de urmărire a ochilor și de fixare a privirii pot fi absente.

Diagnostic

Cu ajutorul diagnosticului CT, în cazul unei leziuni axonale a creierului afectat, se poate observa o creștere a volumului creierului, datorită căreia ventriculii laterali, precum și zonele convexitale subarahnoidiene sau așa-numitele cisterne ale baza creierului, poate fi comprimată. Foarte des se pot întâlni hemoragii de mică natură focală, localizate pe substanța albă a emisferelor cerebrale și în corpul calos, precum și pe structurile subcorticale ale creierului.

Compresia creierului

În aproximativ 55% din toate cazurile de TBI, pacienții suferă de compresie a creierului. Este de obicei cauzată de un hematom intracranian. În acest caz, cel mai mare pericol pentru viața umană este creșterea rapidă a simptomelor focale, ale trunchiului cerebral și cerebrale.

Diagnostic

CT poate dezvălui o zonă limitată biconvexă sau plano-convexă, care se caracterizează printr-o densitate crescută, adiacentă calvariului sau situată în limitele unuia sau chiar a doi lobi. Dacă au fost identificate mai multe surse de sângerare, atunci zona cu densitate crescută poate dobândi o dimensiune și mai mare, care se distinge prin forma sa semilună.

Tratamentul leziunilor cerebrale traumatice

De îndată ce un pacient cu TBI este internat în spital, medicii desfășoară următoarele activități:

• inspecţie;
• radiografie a craniului;
• Ecografia toracică și a cavității abdominale;
• cercetare de laborator;
• analize de urină și consultații cu diverși specialiști.

Examinarea pentru TBI

De exemplu, examinarea corpului include detectarea abraziunilor și vânătăilor, identificarea deformărilor articulațiilor și modificările formei toracelui sau abdomenului. În plus, în timpul examinării inițiale, pot fi detectate sângerări nazale sau urechi. În cazuri speciale, în timpul examinării, specialistul identifică și sângerări interne care apar în rect sau uretră. Pacientul poate avea respirație urât mirositoare.

Radiografia craniului

Folosind raze X, craniul pacientului este scanat în două proiecții; medicii analizează starea coloanei vertebrale cervicale și toracice, starea toracelui, a oaselor pelvine și a membrelor.

Cercetare de laborator

Testele de laborator includ o analiză clinică generală a sângelui și urinei, un test biochimic de sânge, determinarea nivelului de zahăr din sânge și analiza nivelului de electroliți. În viitor, astfel de teste de laborator ar trebui efectuate în mod regulat.

Măsuri suplimentare de diagnosticare

Dacă vorbim despre ECG, acesta este prescris pentru trei derivații standard și șase piept. Printre altele, pot fi comandate teste suplimentare de sânge și urină pentru a detecta alcoolul în ele. Dacă este necesar, solicitați sfatul unui toxicolog, traumatolog și neurochirurg.

Una dintre principalele metode de diagnosticare a unui pacient cu acest diagnostic este CT. De obicei, nu există contraindicații pentru implementarea sa. Cu toate acestea, trebuie să știți că în cazurile de șoc hemoragic sau traumatic evident sau de hemodinamică slabă, CT poate să nu fie prescris. Cu toate acestea, CT este cea care ajută la identificarea focalizării patologice și a locației sale, a numărului și a densității zonelor hiperdense (sau, dimpotrivă, hipodense), a locației și a nivelului de deplasare a structurilor liniei mediane ale creierului, a stării acestora și gradul de deteriorare.

În cazul celei mai mici suspiciuni de meningită, o puncție lombară și un studiu al lichidului cefalorahidian sunt de obicei prescrise pentru a monitoriza modificările inflamatorii.

Dacă vorbim despre efectuarea unui examen neurologic al unei persoane cu TBI, atunci acesta trebuie efectuat cel puțin la fiecare 4-5 ore. Pentru a determina gradul de afectare a conștiinței, se folosește de obicei Scala de Comă Glasgow, care vă permite să aflați despre starea vorbirii și capacitatea de a reacționa cu ochii la stimuli lumini. Printre altele, se poate determina nivelul tulburărilor focale și oculomotorii.

Dacă afectarea conștienței pacientului pe scala Glasgow este de 8 puncte, atunci medicii prescriu intubarea traheală, care ajută la menținerea oxigenării normale. Dacă se detectează o deprimare a conștienței până la nivelul comei, atunci, de regulă, este indicată o ventilație mecanică suplimentară, oferind pacientului până la 50% oxigen suplimentar. Cu ajutorul ventilației mecanice, nivelul necesar de oxigenare este de obicei menținut. Cu toate acestea, pacienții cărora s-a constatat că au un TCE sever cu hematoame caracteristice și edem cerebral necesită de obicei măsurarea presiunii intracraniene, care trebuie menținută sub 20 mmHg. În acest scop, sunt prescrise medicamente precum manitolul sau barbituricele. Pentru a preveni complicațiile septice, se utilizează terapia antibacteriană de escaladare (sau, alternativ, de detensionare).

Terapia post-tratament

De exemplu, pentru a trata meningita post-traumatică, se folosesc diferite medicamente antimicrobiene, care, de regulă, medicii permit administrarea endolombară.

Dacă vorbim despre o alimentație adecvată pentru pacienții cu o leziune atât de gravă, aceasta începe la 3 zile după accidentare. Cantitatea de alimente va crește treptat, iar la sfârșitul primei săptămâni, conținutul caloric al alimentelor ar trebui să fie 100% din necesarul organismului uman pentru el.

Vorbind despre metodele de hrănire, ar trebui să le evidențiem pe cele două cele mai comune: enterală și parenterală. Pentru a opri crizele epileptice, medicamentele anticonvulsivante sunt prescrise cu o doză minimă. Astfel de medicamente includ, de exemplu, levetiracetamul și valproatul.

Principala indicație pentru intervenția chirurgicală este un hematom epidural, al cărui volum este mai mare de 30 cm³. Cea mai eficientă metodă de eliminare este îndepărtarea transcraniană. Dacă vorbim despre un hematom de tip subdural, a cărui grosime este mai mare de 10 mm, atunci este îndepărtat și chirurgical. La pacienții în comat, un hematom subdural acut poate fi îndepărtat folosind o craniotomie, iar lamboul osos poate fi fie îndepărtat, fie conservat. Un hematom cu un volum mai mare de 25 cm³ trebuie, de asemenea, îndepărtat cât mai curând posibil.

Prognosticul pentru leziuni cerebrale traumatice

În peste 90% din toate cazurile de comoție, pacientul își revine și starea lui este complet restabilită. Un mic procent de persoane recuperate suferă de sindromul post-conmoție, care se manifestă prin tulburări ale funcțiilor cognitive, modificări ale dispoziției și comportamentului pacientului. Un an mai târziu, toate aceste simptome reziduale dispar complet.

Este posibil să se dea orice prognostic pentru TCE sever pe baza scalei Glasgow. Cu cât nivelul de severitate al leziunii cerebrale traumatice este mai scăzut conform scalei Glasgow, cu atât este mai mare probabilitatea unui rezultat nefavorabil al acestei boli. Atunci când se analizează semnificația prognostică a limitei de vârstă, se pot trage concluzii cu privire la influența acesteia la nivel individual. Cea mai nefavorabilă combinație simptomatică pentru TCE este considerată a fi hipoxia și hipertensiunea arterială.

Conținutul articolului

Leziuni închise ale craniului și creierului

În toate țările dezvoltate ale lumii, în ultimele decenii, atât în ​​timp de pace, cât și în timp de război, rănile au crescut constant și, în consecință, numărul de leziuni cerebrale traumatice.

Clasificarea leziunilor cerebrale traumatice

Numeroasele clasificări existente ale leziunilor cerebrale traumatice se bazează în principal pe clasificarea lui Petit, care în 1774 a identificat trei forme principale ale acestor leziuni - commotio (conmoție), contusio (vânătaie) și compresio cerebri (compresie a creierului). Toate leziunile traumatice ale creierului sunt împărțite în două grupuri principale.
1. Leziuni ale craniului închisși creier, care includ toate tipurile de traumatisme cu pielea intactă sau leziuni ale țesuturilor moi ale craniului, dar fără afectarea oaselor acestuia. În aceste condiții (dacă excludem fracturile sinusurilor paranazale ale nasului și urechii), posibilitatea de infectare a durei mater, a spațiilor lichide și a creierului este scăzută.
2. Daune deschise, care ar trebui considerat ca fiind contaminat în principal bacterian.
În mediile clinice, cu un grad mare de convenție, se pot distinge trei tipuri principale de leziuni craniocerebrale închise:
1) comoție cerebrală ca cea mai ușoară leziune cerebrală;
2) contuzie cerebrală moderată cu prezența simptomelor generale cerebrale și emisferice focale, adesea cu tulburări ale tulpinii de grad nevital;
3) leziune cerebrală traumatică severă, în care pierderea prelungită a conștienței iese în prim-plan, cu simptome care pun viața în pericol de afectare a trunchiului cerebral și a formațiunilor subcorticale; Mai mult, la aproximativ 60% dintre răniți, contuzia cerebrală este combinată cu „presiunea sa, cauzată în primul rând de hematoame intracraniene. O clasificare mai detaliată a leziunii craniocerebrale închise este prezentată în diagrama nr. 1.

Comoție și contuzie cerebrală

Patogeneza.
Punctul de plecare al tuturor proceselor fiziopatologice în leziunea cerebrală traumatică este, în mod firesc, acțiunea unui factor mecanic. Caracteristicile deteriorării conținutului intracranian sunt determinate de două condiții principale: natura impactului agentului traumatic și complexitatea topografiei intracraniene. În acest caz, în primul rând, se iau în considerare mărimea, direcția și aria de aplicare a factorului mecanic.

Comoție cerebrală (commotio cerebri)

Aceasta este o leziune traumatică, caracterizată prin simptome de afectare difuză a creierului cu o predominanță a tulburărilor trunchiului cerebral în perioada acută. O comoție cerebrală este observată în aproape toate cazurile de leziuni craniocerebrale închise, iar pe fundalul acestuia pot apărea simptome de contuzie și compresie a creierului. Modificările distrofice obișnuite în celulele nervoase (sub formă de cromatoliză centrală) și fibrele nervoase sunt considerate a fi afectarea principală a țesutului cerebral în timpul unei comoții cerebrale. Tulburările de circulație pot agrava leziunile neuronale primare.
Hemoragiile intracraniene par să apară în toate sau în majoritatea cazurilor în care simptomele unei leziuni craniocerebrale închise se manifestă clinic clar.
Localizarea tipică a hemoragiilor punctiforme paraventriculare este la limita tranziției părții largi a ventriculilor în partea îngustă - și invers, și anume, la nivelul foramenului Monro, în părțile caudale ale ventriculului al treilea la nivelul său. trecerea în apeductul lui Sylvius și în părțile bucale ale celui de-al patrulea ventricul la marginea mezencefalului și a protuberanței creierului. Aceste hemoragii apar indiferent de punctul de impact asupra craniului și se numesc hemoragii Duret.
Observațiile din ultimii ani indică importanța modificărilor neuroumorale în patogeneza tulburărilor vasomotorii care apar ca urmare a impactului direct al leziunii sau impulsului lichior asupra mecanismelor umorale centrale ale tulburărilor metabolismului mediator cu eliberarea de acetilcolină liberă în lichidul cefalorahidian. . Leziunile traumatice ale creierului determină un set complex de tulburări morfologice și funcționale care se influențează reciproc, ceea ce este deosebit de pronunțat în cazurile severe.

Clinica de comoție și contuzie

Un grad ușor de comoție, observată în majoritatea cazurilor, se caracterizează printr-o pierdere de scurtă durată a conștienței timp de câteva secunde sau minute, greață, vărsături, dureri de cap, urmate de o stare satisfăcătoare a pacientului, dispariția plângerilor în prima săptămână. , absența sau ușoară severitate a simptomelor obiective, absența fenomenelor reziduale. La o comoție moderată, după o pierdere a conștienței pe termen scurt sau mai lung, apar simptome neurogenice și psihogene; este posibil ca în acest caz să existe o combinație a unei comoții cerebrale cu o contuzie a acelor părți ale creierului, afectare la care în stadiul acut al bolii se poate manifesta doar cu simptome observate într-o comoție cerebrală.
În formele severe de leziuni cerebrale traumatice, atunci când există leziuni reversibile sau ireversibile ale funcțiilor vitale, împreună cu o comoție cerebrală, sunt detectate vânătăi (în special în părțile bazale ale regiunilor hipotalamo-hipofizare și ale trunchiului cerebral), prin urmare, în astfel de cazuri, termenul Se folosește „leziune cerebrală traumatică severă”.trauma” mai degrabă decât „contuzia cerebrală severă”, subliniind astfel că în aceste cazuri o comoție cerebrală și contuzia cerebrală sunt combinate. Grupul „leziuni cerebrale traumatice severe” include și cazuri de combinație de comoție cerebrală și contuzie cerebrală cu hematoame intracraniene masive.
Cu o comoție ușoară pe fondul unei pierderi relativ scurte a conștienței, paloare a pielii, hipotonie sau atonie a mușchilor extremităților, o scădere a reacției pupilelor la lumină, o încetinire sau o creștere a frecvenței pulsului cu se constată o tensiune insuficientă. Vărsăturile apar frecvent. Cu un grad moderat de comoție după stadiul de oprire a conștienței, se observă diferite forme de dezintegrare a acesteia, amnezie retrogradă, adinamie, astenie, cefalee, amețeli, greață, vărsături, nistagmus spontan, tulburări autonome, tulburări cardiovasculare etc. Clinica. de leziuni craniene severe este tratată mai jos în secțiunea „Tratamentul comoției cerebrale și contuziei cerebrale”.
Principalul simptom al unei comoții cerebrale este pierderea cunoștinței. Când o comoție cerebrală și o contuzie cerebrală sunt combinate, pot fi observate toate fazele intermediare dintre pierderea pe termen scurt, completă sau parțială a conștienței până la comă. Durata și severitatea inconștienței sunt cele mai importante semne de prognostic. Dacă se știe cu încredere că durata stării inconștiente a depășit 4-5 minute, atunci o astfel de vătămare nu poate fi considerată ușoară. Un test important care ajută la evaluarea profunzimii deteriorării conștiinței este studiul reflexului faringian. Încălcarea actului de înghițire cu lichid care pătrunde în tractul respirator pe fondul altor simptome stem este extrem de nefavorabilă pentru prognostic.
Un semn de prognostic prost este creșterea respirației cu până la 35-40 pe minut, mai ales dacă ritmul corect de respirație este întrerupt și devine șuierătoare. Respirația Cheyne-Stokes indică leziuni severe ale trunchiului cerebral.

Hemoragii subarahnodiale

Hemoragiile subarahnodiale sunt adesea observate cu leziuni la cap închise. Chiar și atunci când procesul clinic are loc ca o comoție ușoară, este adesea posibil să se detecteze un mic amestec de sânge în lichidul cefalorahidian. Cu hemoragia subarahnoidiană în cazurile de leziune cerebrală traumatică moderată ies în prim plan fenomenele de agitație psihomotorie de intensitate variabilă. Pacienții se plâng de durere intensă, care uneori prezintă caracteristici bazal-menopauzei localizate în regiunile supraorbitale și occipitale, fotofobie, dificultăți de mișcare a globilor oculari, durere și disconfort în ei. Labilitatea vasomotorie și alte tulburări autonome sunt destul de pronunțate.
Dacă cantitatea de sânge din lichidul cefalorahidian este semnificativă, atunci acesta tinde să coboare treptat în părțile inferioare ale canalului spinal, ceea ce duce la apariția sindromului durerii radiculare lombo-sacrale. Simptomele meningiene sunt pronunțate și de obicei cresc în primele zile după leziune.
În cazul hemoragiilor subarahnoidiene, se observă fie febră de grad scăzut, fie o creștere a temperaturii la 38-39 ° C în prima săptămână după leziune, urmată de normalizare treptată. Sângele prezintă leucocitoză cu o ușoară deplasare spre stânga. Prezența sângelui în lichidul cefalorahidian este decisivă pentru diagnosticul de hemoragie subarahnoidiană. Pe măsură ce severitatea leziunii crește, crește frecvența de detectare a hemoragiei subarahnoidiene și, într-o oarecare măsură, amestecul cantitativ de sânge în lichid. Trebuie remarcat faptul că, dacă se suspectează hemoragie subarahnoidiană, este indicată o puncție spinală. În cazurile în care clinica indică posibilitatea unei luxații a creierului, puncția este contraindicată din cauza posibilității de a crește această luxație.

Contuzie cerebrală (contusio cerebri)

Contuzia cerebrală (contusio cerebri) este o leziune traumatică a țesutului cerebral. Zdrobirea țesutului cerebral este cel mai sever grad de deteriorare a acestuia și se caracterizează prin distrugerea masivă a țesutului cu ruperea meningelor moi, eliberarea de detritus cerebral la suprafață, ruperea vaselor de sânge și revărsarea sângelui în spațiul subarahnoidian. În acest caz, se formează hematoame de volume variate, care, la rândul lor, implică distrugerea în continuare a țesutului cerebral, deformarea acestuia, răspândirea și împingerea înapoi. De obicei, leziunile prin zdrobire ale creierului sunt localizate în zona contuziei capului, mai ales în prezența fracturilor deprimate și a rupturilor durei mater. Localizarea leziunii prin strivire este tipică ca un contra-impact (contre coup) în părțile bazale ale lobilor frontali, părțile polare și bazale ale lobilor temporali.
Deteriorarea creierului sub forma unui contra-impact poate fi rezultatul unei vânătăi pe neregularitățile osoase ale craniului situat departe de locul aplicării directe a forței, deformarea craniului, vânătaie pe procesele durei mater, formarea unui vid, mișcări complexe de rotație ale creierului.
De o importanță deosebită sunt leziunile de contuzie la nivelul trunchiului cerebral, localizate atât pe suprafața sa exterioară, cât și paraventricular. Leziunile de contuzie pe suprafața exterioară a trunchiului cerebral apar în mai mult de 1/3 din cazurile de leziuni cerebrale traumatice care duc la moarte. Ele sunt observate atunci când forța traumatică este aplicată diferitelor părți ale bolții craniene. În raport cu punctul de aplicare a acestei forțe, focarele de contuzie din trunchi sunt rezistente la șocuri și apar ca urmare a impactului trunchiului asupra clivusului Blumenbach, a marginii osoase a foramenului magnum și a marginii ascuțite a tentoriului cerebelos la nivelul timpul deplasării și deformării creierului.

Clinica de contuzii cerebrale

Simptomele contuziei emisferelor cerebrale cu leziuni craniocerebrale închise sunt mult mai puțin proeminente și mai reversibile decât în ​​cazul leziunilor penetrante. Într-un tablou clinic complex, când simptomele și sindroamele de comoție, contuzie și compresie ale creierului sunt strâns legate între ele, este necesar să se identifice semnele locale de contuzie sau compresie, ceea ce are o importanță practică deosebită. Simptomele care depind de o comoție tind să dispară rapid în următoarele zile după accidentare, în timp ce simptomele unei contuzii cerebrale rămân constante sau progresează din a 2-3-a zi după accidentare, iar regresia lor începe nu mai devreme de a 2-a săptămână. după accidentare. Simptomele contuziei cerebrale și dinamica acesteia sunt determinate de natura leziunii principale și a fenomenelor perifocale, în funcție de tulburarea sângelui și a circulației sanguine. Când focarul de contuzie este localizat în părți semnificative funcțional ale creierului, de obicei rămân fenomene persistente de prolaps. Fenomenele perifocale se caracterizează printr-o dezvoltare și creștere ulterioară a simptomelor, precum și regresia lor precoce și completă în stadiul de recuperare. Crizele epileptice focale, în special de tip jacksonian, în perioada acută a contuziei cerebrale cu traumatism închis sunt relativ rare și indică aproape întotdeauna prezența unui hematom local care trebuie îndepărtat. În perioada târzie după accidentare, aceste convulsii sunt frecvente.
Contuzia părților bazale ale creierului (regiunea hipotalamo-hipofizară și trunchi) se manifestă clinic prin pierderea prelungită a conștienței și sindrom neurovegetativ sever, ale cărui componente principale sunt tulburările de respirație, activitatea cardiovasculară și termoreglarea, tulburările metabolice, umorale și endocrine. .

Tratamentul comoției cerebrale și contuziei cerebrale

Pentru grade ușoare până la moderate de leziuni craniocerebrale închise în perioada acută, sunt recomandabile următoarele măsuri terapeutice. 1. Repaus la pat timp de 10-20 de zile, în funcție de evoluția bolii.
2. Tratamentul simptomatic al durerilor de cap (analgezice pe cale orală sau intramusculară), amețeli, greață (platifilină, bellaspon), vărsături repetate (aminazină, diprazină - pipolfen, atropină) și insomniei (hipnotice).
3. Prescriptie pentru agitatie motorie sau psihomotorie de hipnotice, tranchilizante, neuroleptice (fenobarbital, eunoctin, seduxen, eleniu, levomepromazina, aminazina). In caz de agitatie severa sunt indicate preparatele cu acid barbituric cu actiune scurta (hexenal, petotal); în acest caz, un somn scurt narcotic poate fi prelungit cu 6-12 ore cu hipnotice (barbamil, fenobarbital). Sedativele, narcoticele și medicamentele antipsihotice sunt contraindicate în cazurile de suspiciune de hematom intracranian.
4. Terapie de deshidratare - glucocorticoizi (prednisolon etc.), glicerol, diuretice - Lasix, Uregit, manitol (pentru reducerea presiunii intracraniene si intracerebrale). În acest caz, este necesar să se țină seama de durata relativ scurtă a efectului pozitiv al majorității soluțiilor hipertonice și de fenomenul de creștere ulterioară a presiunii intracraniene peste cea inițială.
Prin urmare, nu trebuie utilizate medicamente precum soluțiile hipertonice de glucoză, clorură de sodiu și sulfat de magneziu.
Terapia de deshidratare nu este indicată pentru scăderea presiunii intracraniene (hipotensiune arterială), care este detectată clinic prin măsurarea presiunii lichidului cefalorahidian și apare în aproximativ 8-10% din cazurile de leziune a capului închis.
5. Puncția coloanei vertebrale diagnostic este contraindicată în cazurile de creștere severă a presiunii intracraniene, mai ales dacă se suspectează posibilitatea luxației creierului.
Tratamentul cu puncția coloanei vertebrale „de descărcare” este indicat pentru hemoragiile subarahnoidiene, când sângele și produsele sale de descompunere se acumulează în părțile inferioare ale canalului spinal. După o puncție de descărcare de 2-3 ori (se îndepărtează 10-20 ml de lichid), normalizarea compoziției lichidului cefalorahidian este accelerată datorită producției și resorbției crescute, ceea ce reduce fenomenele de meningită aseptică acută și riscul de apariție. dezvoltarea procesului adeziv1 meningian în viitor.
6. Mai puțin utilizate în tratamentul complex al comoției cerebrale sunt blocajele vagosimpatice cervicale și novocaină lombară.
7. Intervenție chirurgicală cu îndepărtarea fragmentelor osoase, indicată pentru fracturile craniului deprimat. Uneori există indicații pentru îndepărtarea precoce a zonelor de contuzie sau strivire a creierului, care contribuie la creșterea edemului cerebral și la dezvoltarea luxației acestuia, pentru a preveni aceste complicații periculoase.
În stadiile ulterioare ale bolii, pentru pareze sau paralizii ale membrelor ca urmare a contuziei cerebrale, sunt indicate kinetoterapie și exerciții terapeutice, iar pentru afazie, tratament reparator sub supravegherea unui logoped. Odată cu dezvoltarea epilepsiei traumatice tardive (Tratamentul conservator constă în terapia anticonvulsivante, prescrierea de agenți de deshidratare pentru a reduce edemul și umflarea creierului, precum și tratamentul de restaurare. Uneori este eficientă pneumoencefalografia, care se efectuează pentru a separa adeziunile meningeale libere. În absența efectului (pot apărea metode conservatoare de tratament și severitatea epilepsiei simptomatice, indicații pentru intervenția chirurgicală. În cazul unor efecte reziduale semnificativ pronunțate ale contuziei cerebrale, pacientul trebuie să fie instruit în noi profesii, ținând cont de capacitatea rămasă de a muncă.
Este necesar să ne oprim mai în detaliu asupra tratamentului formelor severe de leziuni cerebrale traumatice.
Cele mai caracteristice semne ale leziunii cerebrale traumatice extrem de severe sunt tulburările pronunțate și prelungite ale conștienței de la comă soporoasă la comă extremă în combinație cu tulburări progresive ale așa-numitelor funcții vitale ale corpului, care sunt combinate cu termenul „sindrom neurovegetativ”. Trebuie subliniată importanța modificărilor patologice ale trunchiului cerebral în leziunile cerebrale traumatice extrem de severe. Există două cauze principale de afectare a funcțiilor vitale în leziunile cerebrale traumatice extrem de severe, asociate cu afectarea creierului.
1. Leziuni primare și precoce ale trunchiului, regiunii diencefalice și formațiunilor subcorticale intim asociate cu acestea, a căror manifestare morfologică este vasodilatația, hemoragiile perivasculare, edemul, cromatoliza și alte modificări ale nucleilor celulari și zonelor de înmuiere.
2. Lezarea secundară a trunchiului cu progresia hipertensiunii intracraniene, luxații, edem cerebral și accidente cerebrovasculare, care apare cel mai adesea cu o creștere a hematoamelor intracraniene și a leziunilor de contuzie la nivelul creierului.
Principalele componente ale sindromului neurovegetativ în leziunile cerebrale traumatice severe sunt:
a) insuficiență respiratorie de tip central și periferic (obstrucție traheobronșică), cu dezvoltarea hipoxiei generale și a hipoxiei locale a creierului;
b) tulburări cardiovasculare (tulburări hemodinamice);
c) tulburări de termoreglare;
d) tulburări metabolice, umorale și endocrine (tulburări metabolice).
Măsurile de resuscitare pentru leziuni cerebrale traumatice severe ar trebui să înceapă în ambulanță și să continue în timpul transportului și în spital. Complexul terapeutic este o aplicare consecventă a măsurilor care vizează normalizarea a numeroase tulburări în întregul organism, pe de o parte, și influențarea proceselor care se desfășoară în cavitatea craniană, pe de altă parte, și include în principal următoarele activități:
1) asigurarea liberei permeabilitati a cailor respiratorii folosind, daca este cazul, intubarea si traheostomia;
2) combaterea hipoxiei și hipercapniei (sau hipocapniei), asigurarea unei respirații adecvate și, dacă este necesar, înlocuirea completă a funcției respiratorii - respirație artificială;
3) combaterea concomitentă a șocului și a pierderilor de sânge, cu reumplerea obligatorie a volumului sanguin circulant în măsura adecvată pentru a crea condiții pentru o hemodinamică normală.
Trebuie remarcat faptul că printre cei care au murit din cauza leziunilor cerebrale traumatice, în 14% din cazuri cauza directă a decesului este aspirația de sânge și vărsături, iar în alte 26% acești factori joacă în plus un rol important în evoluția bolii) . Toate acestea subliniază importanța factorului timp în asigurarea îngrijirii adecvate pentru leziuni cerebrale traumatice.
Tulburările hemodinamice se manifestă prin diverse abateri de la normă în frecvență și ritm, contracții ale inimii, precum și tensiune arterială și flux sanguin periferic. Pe lângă deteriorarea centrilor creierului, cauzele tulburărilor hemodinamice pot fi șocul traumatic concomitent și pierderea de sânge.
Dacă un pacient care este dus la spital, la 20-30 de minute după o leziune traumatică a creierului, prezintă o imagine clinică de șoc cu o scădere bruscă a tensiunii arteriale, atunci aceasta indică de obicei o combinație de traume la nivelul creierului și membrana acestuia cu una de urmatoarele pagube:
1) fractură extinsă a oaselor bolții sau bazei craniului;
2) vânătăi severe ale corpului;
3) compresia toracelui cu coaste fracturate (uneori ruptura pulmonară și hemoragie);
4) fractura oaselor membrelor sau bazinului, în cazuri rare - coloanei vertebrale;
5) afectarea organelor interne cu sângerare în cavitatea abdominală.
La copii, șocul se dezvoltă uneori cu o leziune cerebrală traumatică izolată cu hematom subgaleal sau epidural extins.
Aceste leziuni suplimentare necesită măsuri urgente sub formă de blocaj cu novocaină și imobilizarea fracturilor membrelor sau intervenții chirurgicale în cavitatea abdominală sau toracică. În alte cazuri, ar trebui să vă limitați la tratarea leziunilor cerebrale traumatice și a șocului. Dacă cauza stării de șoc care durează ore întregi este neclară, atunci este necesară o observare deosebită atentă de către chirurg pentru a detecta în timp util deteriorarea organelor interne. Indiferent de cauza lor, șocul și colapsul agravează brusc cursul leziunilor cerebrale traumatice severe, sunt strâns legate de simptomele leziunilor trunchiului cerebral și necesită măsuri terapeutice urgente.
Eliminarea tulburărilor circulatorii acute și a simptomelor de șoc se realizează prin normalizarea volumului de sânge circulant prin administrarea intravenoasă a unei cantități suficiente de sânge, plasmă, soluții cu molecule înalte (poliglucină, sincol) și alte lichide de substituție a sângelui. Uneori există indicații pentru transfuzia de sânge intra-arterial.
Odată cu introducerea de lichid în organism în timpul șocului și colapsului, trebuie utilizate și medicamente analeptice (cordiamină etc.), care stimulează sistemul nervos central și îl pot scoate din starea de depresie, precum și medicamente adrenomimetice ( adrenalina, mezaton, efedrina), care stimulează sistemul adrenergic activ.sisteme și pot crește rapid tensiunea arterială. Ar trebui, totuși, să fim atenți împotriva utilizării acestor medicamente fără a introduce lichid în organism, deoarece în acest caz, în urma unei creșteri rapide a tensiunii arteriale, se dezvoltă de obicei o scădere catastrofală, adesea ireversibilă.
Tulburările de termoreglare sub formă de hipertermie centrală sunt observate destul de des în leziunile cerebrale traumatice severe. Adesea cauza hipertermiei sunt complicațiile inflamatorii (pneumonie, meningită), precum și tulburările metabolice. Tulburări metabolice severe sunt observate la toți pacienții cu comă prelungită. Ele se manifestă prin tulburări ale metabolismului apei, electroliților, proteinelor, grăsimilor și carbohidraților și sunt rezultatul leziunilor traumatice ale centrilor vegetativi superiori localizați în regiunile hipotalamic și trunchiului cerebral, șoc, afectarea capacității de filtrare a rinichilor ca urmare a insuficienței circulatorii. sau tensiune arterială foarte scăzută, hipoxie etc.
Corectarea tulburărilor de echilibru metabolic și energetic se realizează:
1) corectarea tulburărilor de echilibru acido-bazic (pentru formele respiratorii ale acestei tulburări - reglarea respirației externe cu asigurarea ventilației normale a plămânilor, pentru acidoză - administrarea de bicarbonat de sodiu, pentru alcaloză - administrarea de compuși ai clorului care nu conțin sodiu) ;
2) reglarea tulburărilor echilibrului ionic și proteic (introducerea de plasmă uscată și nativă, soluții de clorură de potasiu, clorură de calciu etc.);
3) terapie hormonală (administrarea de glucocorticoizi pentru insuficiența cortexului suprarenal, confirmată prin date de laborator, sau pentru insuficiența acută a sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenal);
4) reglarea echilibrului energetic (nutriția parenterală și tubulară);
5) introducerea a 2-3 litri de lichid în organism pe zi, deoarece lipsa lichidului agravează tulburările metabolice și duce la o retenție și mai mare de lichide în țesuturile organismului;
6) combaterea edemului cerebral și a hipertensiunii intracraniene (hiperventilație hardware moderată, administrare de soluții hipertonice, dar cu indicații stricte pentru manitol sau uree);
7) măsuri care vizează creșterea rezistenței creierului la hipoxie (hipotermie generală moderată pe termen lung (hipotermie craniocerebrală, oxigenare hiperbară).
Trebuie acordată atenție luptei împotriva complicațiilor infecțioase și trofice (pneumonie, escare, tromboflebite etc.).
Într-un număr de cazuri, este posibil să se identifice leziuni predominante ale anumitor părți ale zonelor diencefalofizare și ale trunchiului cerebral și, în funcție de aceasta, să se dezvolte tactici de tratament diferențiate.
Pentru cele mai severe contuzii cerebrale, se disting următoarele forme:
1) diencefalic-estrapiramidal, care se dezvoltă în cazul leziunilor primare și secundare ale părților diencefalice ale creierului cu conservarea relativă a funcției trunchiului cerebral. Clinic, această formă se manifestă prin pierderea conștienței, o modificare a respirației în funcție de tipul diencefalic cu o creștere a frecvenței sale la 40-60 pe minut (adesea cu prezența unor modificări periodice lente ale amplitudinii respirației), o persistentă creșterea tonusului vascular și a tensiunii arteriale, o creștere a temperaturii (adesea la hipertermie); adesea aceasta este însoțită de sindrom extrapiramidal cu o creștere a tonusului muscular de tip plastic, uneori cu apariția hiperkinezei;
2) mezencefalic-bulbar, care apare cu afectarea primară a mezencefalului, puțului și medular oblongata (sau în cazul leziunii secundare a acestor formațiuni) și se manifestă clinic prin semne neurologice de afectare a trunchiului cerebral, precum și respiratorii și circulatorii. tulburări de natură mezencefalico-bulbară;
3) cerebrospinal, în care apar simptome combinate de afectare a trunchiului și a părților adiacente ale măduvei spinării.
În funcție de forma clinică a contuziei cerebrale, este prescrisă o terapie țintită adecvată. De exemplu, sindromul diencefalic, în special (cu prezența hipertermiei, este indicat să se oprească prompt, la primele semne ale dezvoltării sale, cu ajutorul hibernării și răcirii fizice, care reduc intensitatea metabolismului crescut patologic și pervertit în organism și reduce temperatura crescută a corpului la 35-36 ° C. În forma mezencefalico-bulbară, sarcina de a compensa respirația cu ajutorul ventilației mecanice, menținerea tonusului vascular și stimularea farmacologică a respirației și a activității cardiace vine în prim-plan. .
Compresia creierului. Cele mai frecvente cauze ale compresiei cerebrale în traumatismele cranio-cerebrale închise sunt hematoamele intracraniene, mai rar - higroamele subdurale; Fracturile craniului deprimat și edemul - umflarea creierului - joacă un rol mai mic.
Hematoamele intracraniene acute apar în aproximativ 2-4% din toate cazurile de leziuni cerebrale traumatice. Trebuie subliniată importanța diagnosticării în timp util a hematoamelor intracraniene, deoarece toți pacienții neoperați cu hematoame intracraniene de volum semnificativ mor, în timp ce după îndepărtarea hematomului, mulți se recuperează. Rezultatele letale postoperatorii depind în primul rând de diagnosticul întârziat și intervenția chirurgicală, precum și de leziunea cerebrală traumatică severă concomitentă. În ciuda utilizării metodelor moderne de diagnostic și tratament, cazurile de diagnosticare întârziată sau eronată de hematoame intracraniene acute de etiologie traumatică nu sunt neobișnuite (după unii autori, diagnosticul intravital apare la aproximativ 60% dintre victime, iar în rest, hematoamele sunt detectate. la autopsie), iar mortalitatea postoperatorie în rândul victimelor operate într-un stadiu avansat al bolii sau când un hematom a fost combinat cu o contuzie cerebrală în comă profundă, se apropie de 70-80% din cazuri. Evoluția simptomelor la victimele cu leziuni cerebrale traumatice dă motive de a suspecta, în primul rând, formarea unui hematom intracranian.
Hematoamele epidurale reprezintă aproximativ 20% din numărul total de pacienți cu hematoame intracraniene. Aceste hematoame sunt situate între dura mater și os, iar atunci când ating un volum semnificativ, provoacă semne clinice de compresie cerebrală.

Hematoame epidurale

Hematoamele epidurale în leziunile închise sunt de obicei localizate în zona fracturii craniului, cel mai adesea bolta acestuia. Dificultățile de diagnosticare a acestei complicații sunt uneori agravate de faptul că hematoamele epidurale sunt adesea observate în absența fracturilor osoase sau pe partea opusă fracturii.
Există trei tipuri de hemoragii epidurale:
1) din ramurile arterelor meningeale, cel mai adesea din artera medie;
2) din venele suprafeței exterioare a durei mater și venele diploe;
3) de la sinusuri și venele care duc la sinusuri.
Deteriorarea arterei meningeale mijlocie apare de obicei în zona leziunii și mult mai rar în zona impactului. Sângerarea din ramurile acestei artere crește de obicei în prima zi. Datorită presiunii ridicate în sistemul arterial, hematomul atinge un volum semnificativ și, dezlipind dura mater din os, rupe venele spațiului spidural. Simptomele compresiei cerebrale apar de obicei la 12-36 de ore de la ruptura arterei meningeale, când hematomul atinge 4-5 cm în diametru și 2-4 cm în grosime, formând o depresiune în formă de farfurie la suprafața creierului. Cu fisuri extinse sau fracturi ale oaselor, pot apărea leziuni la mai multe ramuri ale arterei. Hemoragiile epidurale din arterele meningeale anterioare și posterioare sunt relativ rare.
Simptomele locale depind de localizarea celor mai masive părți ale hematomului.
Se disting următoarele tipuri de linge ale hematoamelor epidurale:
1) anterior (frontotemporal);
2) mijlocul cel mai frecvent observat (temporo-parietal);
3) posterior (parieto-temporo-occipital);
4) bazal-temporal.
Următorul tablou clinic este cel mai tipic pentru un hematom epidural care s-a dezvoltat ca urmare a unei rupturi a arterei meningeale medii pe fondul unei comoții cerebrale și contuzie a creierului de grad ușor sau moderat:
1) o perioadă de lumină care durează de obicei 3-12 ore, după care, pe măsură ce volumul hematomului crește și se intensifică modificările reactive ale țesutului cerebral, semnele cerebrale generale de compresie cerebrală cresc treptat (letargie, stupoare și, în final, stare comatoasă) ;
2) simptome focale sub formă de dilatare a pupilei pe partea hematomului și simptome piramidale pe partea opusă.
Simptomele unui hematom epidural depind de comoția cerebrală și contuzia cerebrală concomitentă. În unele cazuri, cu comoții cerebrale foarte severe și vânătăi ale creierului cu o comă inițială, simptomele unui hematom epidural se retrag în fundal, în altele - cu comoții și vânătăi de severitate ușoară până la moderată - sunt dezvăluite în prim-plan (clinica de hematom epidural).
De obicei, la hematoamele epidurale, care formează o adâncitură adâncă în țesutul cerebral și provoacă compresia creierului, se găsesc 70-100 ml de sânge lichid și cheaguri, iar o cantitate de 150 ml este de obicei incompatibilă cu viața. Observațiile clinice indică în mod clar că, împreună cu cantitatea de sânge turnată în cavitatea craniană, cel mai important factor este factorul de timp - viteza de dezvoltare a accidentelor cerebrovasculare acute și a edemului cerebral, precum și caracteristicile sindroamelor de luxație, severitatea de comoţie şi contuzie a creierului şi vârsta pacientului.
Cel mai important simptom al unui hematom este dilatarea pupilei pe partea afectată. Cu toate acestea, ayaisoxria ușoară și fluctuantă nu are valoare diagnostică semnificativă.
De importanță diagnostică este dilatarea progresivă și relativ persistentă a pupilei la o dimensiune de 3-4 ori mai mare decât dimensiunea pupilei de pe partea opusă. De obicei, pentru un hematom epidural în creștere, există inițial absența aneocoriei, apoi o perioadă relativ scurtă de constricție ușoară a pupilei pe partea afectată, a. în etapele ulterioare are loc o dilatare caracteristică crescândă a pupilei pe partea afectată aproape până când irisul dispare. La început, pupila reacționează satisfăcător la lumină, apoi devine nemișcată, fără a se îngusta atunci când este expusă la stimularea luminii. În următoarea etapă de compresie are loc dilatarea maximă a ambelor pupile; această etapă este considerată ireversibilă.
Majoritatea autorilor consideră că dilatarea pupilei pe partea afectată este asociată cu hernia tentorială herniară a părților mediale ale lobului temporal, care exercită presiune directă asupra nervului oculomotor. Anisocoria este adesea observată în formele moderate și severe de leziuni cerebrale închise și în absența unui hematom intracranian masiv, cu toate acestea, midriaza pronunțată și persistentă indică întotdeauna posibilitatea unui hematom masiv pe partea laterală a leziunii. În același timp, acest simptom cel mai important al hematomului epidural apare în aproximativ jumătate din cazuri. Trebuie menționat că uneori se observă dilatarea pupilei pe partea opusă hematomului.
Simptomele piramidale în hematoamele epidurale sunt adesea detectate și, de regulă, pe partea opusă, manifestând fie semne de iritație sub formă de crize epileptice jacksoniene, fie simptome de prolaps sub formă de pareză și paralizie progresivă. Identificarea părții de pareză sau paralizie a membrelor este posibilă la aproape toți pacienții, indiferent de gradul de pierdere a conștienței. Mișcarea membrului ca răspuns la strigăte, injecții, iritații ale corneei ochiului, mucoasei nazale, canalului auditiv extern, poziția membrului inferior paralizat cu rotație normală spre exterior și cădere a piciorului, cădere mai rapidă și extindere a paralizat ridicat. membru în comparație cu membrul de pe partea opusă împreună cu alte semne piramidale vă permit să determinați partea leziunii.
Cel mai tipic curs al bolii este următorul. După dispariția fenomenelor acute de comoție cerebrală cu restabilirea stării de conștiență, starea pacienților devine relativ satisfăcătoare, dar după câteva ore sau 1-1/2 zile, se constată simptome cerebrale și locale progresive generale sub formă de pupilar gastrolateral. dilataţie şi gamipareză contralaterală. Uneori apar crampe însoțitoare la nivelul membrelor afectate, tulburări senzoriale de hemitip și semne piramidale. Așa-numitul interval de lumină pentru hematoamele epidurale durează de obicei de la 3 la 12 ore, dar uneori ajunge la 1,5 zile. Unul dintre cele mai importante simptome ale creșterii compresiei creierului este creșterea treptată a volumului de muncă, dezvoltarea unei stări soporoase și, în cele din urmă, comatoase, ceea ce indică o întârziere a diagnosticului corect. Este foarte important să se monitorizeze gradul de afectare a conștienței și să se determine indicația pentru intervenție chirurgicală înainte de a se dezvolta pierderea completă a conștienței. In unele cazuri
Este posibil să se identifice clar tabloul clinic al unui hematom epidural în creștere fără simptome anterioare ale unei comoții cerebrale, iar apoi recunoașterea hematomului nu prezintă dificultăți deosebite.În multe cazuri, decalajul clar nu poate fi detectat. Motivul care îngreunează identificarea perioadei de lumină poate fi comoțiile și contuziile foarte severe ale creierului, pe fondul cărora nu poate fi detectată progresia simptomelor de compresie, sau o creștere rapidă a compresiei cu o perioadă de lumină foarte scurtă. Cu toate acestea, cu o monitorizare neurologică atentă a dinamicii bolii, chiar și pe fondul unei stări inconștiente, este posibil să se identifice simptomele creșterii compresiei creierului.
De obicei, cu un hematom epidural în spațiul avellos, se observă următoarea dinamică a bolii. Dacă pacientul este în stare bună și pe deplin conștient, pulsul și tensiunea arterială sunt de obicei în limite normale. Pe măsură ce hipertensiunea intracraniană se estompează, somnolența și volumul de muncă cresc, pulsul încetinește inițial și uneori este detectată o creștere a tensiunii arteriale. În stare inconștientă se observă bradacardie, ajungând uneori la 40 de bătăi pe minut cu o umplere suficientă a pulsului! În unele cazuri, stadiul bradicardiei nu poate fi detectat. În cele din urmă, are loc decompensarea circulatorie, pulsul devine rapid, aritmic și filiforme, iar tensiunea arterială scade. În această perioadă apar tulburări de respirație, mai întâi sub formă de frecvență crescută, apoi dificultăți, ritm neregulat, respirație șuierătoare și, în final, respirație superficială. Respirația de tip Cheyne-Stoke este un semn de prognostic slab. O creștere a temperaturii la 39 °C sau mai mare în absența complicațiilor infecțioase este un simptom de decompensare. Vărsăturile este un simptom comun al compresiei ușoare a creierului, dar în stadiul de decompensare este absent. În funcție de creșterea compresiei cerebrale, apar reflexe patologice bilaterale, apoi areflexia, atonia și lipsa de control asupra funcțiilor naturale. Rigiditatea decerebrală apare adesea în stadiul decompensării, dar cu îndepărtarea în timp util și cu succes a hematomului, pacienții se recuperează chiar și după fenomenele teribile de rigiditate decerebrală.
Doar în 18-20% din cazuri există o dezvoltare lentă a hematomului epidural, iar simptomele compresiei cerebrale apar la 5-6 zile sau mai mult după leziune. În cazul semnelor clinice clare de creștere a hematomului intracranian, puncția coloanei vertebrale este contraindicată din cauza fricii de dislocare crescută a creierului.
Ecoancefalografia oferă o asistență semnificativă în diagnosticarea hematoamelor, dezvăluind o deplasare pronunțată a structurilor liniei mediane ale creierului în hematoame.
Există indicii în literatură că hematoamele epidurale la copii apar mult mai rar decât la adulți, ceea ce este asociat cu elasticitatea craniului copiilor și fuziunea intimă a durei mater și a. meningea medie cu suprafața interioară a osului și transmiterea efectelor mecanice difuze în zona fontanelelor de țesut conjunctiv deosebit de elastic. La copii, în special la copiii mici, este adesea foarte dificil să se stabilească durata și pierderea conștienței, dar letargia, somnolența și apoi neliniștea motorie care se dezvoltă după leziune, urmată de somnolență și letargie crescute, indică posibilitatea apariției hemoragiei intracraniene.
În cazurile care sunt dificil de diagnosticat, trebuie efectuată angiografia creierului sau trebuie aplicată o gaură de bavură pentru a examina dura mater. Cu hematoame epidurale mari, arteriogramele relevă o deplasare a sistemului vascular cerebral. O metodă deosebit de informativă pentru identificarea hematoamelor intracraniene este tomografia computerizată.

Tratamentul hematoamelor epidurale

La cea mai mică suspiciune de hematom epidural masiv, nu trebuie să ezitați și să așteptați, deoarece acest lucru poate duce la un stadiu ireversibil al bolii. Este necesară o consultație urgentă cu un neurochirurg, iar dacă este detectat un hematom intracranian, este necesară o intervenție chirurgicală urgentă.
În orice, chiar și în cea mai gravă afecțiune a pacientului, intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea hematomului epidural este absolut indicată și duce adesea la recuperare, în ciuda stării presupus ireversibile din perioada preoperatorie.
Mortalitatea postoperatorie după îndepărtarea hematoamelor epidurale, conform diverșilor autori, variază între 15-40%.
În cazuri rare, de obicei în prezența unei fisuri în scuamul osului occipital, se formează hematoame epidurale în zona emisferelor cerebeloase. Acest lucru dezvăluie un tablou clinic de compresie a cerebelului și a trunchiului cerebral la nivelul fosei craniene posterioare și captarea amigdalelor în foramen magnum. În aceste cazuri, este indicată o operație arcuită pentru a plasa o gaură de bavură de diagnostic peste emisfera cerebeloasă, iar dacă este detectat un hematom, lărgiți acest orificiu și îndepărtați hematomul.

Hematoame subdurale

Hematoamele subdurale acute reprezintă aproximativ 40% din numărul total de hematoame intracraniene acute. Acest nume se referă la o acumulare masivă de sânge sau lichid sângeros în spațiul subdural. Cele mai multe hematoame subdurale sunt de etiologie traumatică, mai rar sunt o consecință a afectarii inflamatorii a meningelor la persoanele în vârstă și la pacienții cu alcoolism.
Sursa hematoamelor subdurale în traumatismele cranio-cerebrale închise sunt, de obicei, venele rătăcite care merg de-a lungul suprafeței convexitale a creierului până la sinusul sagital și se rup în momentul leziunii din cauza deplasărilor oscilatorii ale creierului. Când vena este ruptă în punctul în care intră în sinusul sagital, orificiul din ea poate rămâne deschis și sângele curge în spațiul subdural. Mult mai rar, sursa sângerării sunt venele occipitale rupte care curg în sinusul transvers. La nou-născuți, un hematom subdural masiv care comprimă creierul este de obicei o consecință a traumei la naștere și în primul rând aplicarea pensei, dar se observă și în cazurile în care această intervenție nu a fost utilizată.
Din punct de vedere clinic, se recomandă următoarea diviziune a hematoamelor subdurale:
1) hematom acut în combinație cu o comoție severă și contuzie cerebrală, sfârșitul simptomelor hematomului apare în primele 3 zile după leziune;
2) hematom acut cu comoție cerebrală moderată până la ușoară și contuzie a creierului;
3) hematom subacut, când simptomele apar în 4-14 zile de la leziune;
4) hematom cronic, când simptomele hematomului încep să apară din a 3-a săptămână după leziune și pot fi deosebit de pronunțate la câteva luni după leziune.
Hematoamele subdurale sunt de obicei localizate de-a lungul suprafeței convexitale a emisferei cerebrale pe o zonă destul de largă. Cel mai adesea sunt unilaterale, uneori bilaterale. Simptomele clinice severe sunt de obicei observate odată cu dezvoltarea unui hematom mare.
În hematoamele subdurale acute, într-o măsură și mai mare decât în ​​hematoamele epidurale, pe fondul unei stări foarte grave a pacientului și al contuziei cerebrale, simptomele hematomului se retrag în fundal.
În timpul examenului patologic, leziunile masive de contuzie ale creierului sunt de asemenea detectate la 80% dintre pacienții cu hematoame subdurale. Tabloul clinic al hematomului subdural acut și subacut apare mai clar pe fondul unei comoții cerebrale și contuzie a creierului de severitate ușoară până la moderată.

Clinica de hematoame subdurale acute si subacute

Clinica hematoamelor subdurale acute și subacute este într-o anumită măsură similară cu clinica hematoamelor epidurale. Diferențele sunt relevate datorită prezenței a două puncte:
1) cu hematoame epidurale, sângerarea este arterială și, prin urmare, tabloul clinic al compresiei cerebrale apare rapid - în 0,5-l,5 zile; cu un hematom subdural, sângerarea este venoasă, ceea ce duce la o creștere lentă a simptomelor creierului. compresie pe mai multe zile și chiar săptămâni, deși, în unele cazuri, compresia pronunțată poate apărea în prima zi după accidentare;
2) hematoamele subdurale se răspândesc de obicei pe o zonă largă, în timp ce hematoamele epidurale formează o adâncime mai limitată în creier. Așa-numitul decalaj de lumină cu hematoamele subdurale este mai puțin clar exprimat decât cu hematoamele epidurale, deși este adesea observat.
Alături de simptomele generale, tabloul clinic al hematoamelor subdurale acute dezvăluie simptome locale, de obicei corespunzătoare zonei cu cea mai mare acumulare de sânge. În comparație cu hematoamele epidurale, hematoamele rubdurale sunt demne de remarcat pentru mai puțină claritate a simptomelor locale și sindromul de compresie crescândă a creierului. Imaginea unei comoții severe și a unei contuzii cerebrale iese în prim-plan. Dilatarea pupilei pe partea laterală a hematomului subdural se observă mai rar decât în ​​cazul hematomului epidural.
În perioada acută de leziuni cerebrale traumatice severe, chiar și simptomele piramidale pronunțate nu ajută întotdeauna la recunoașterea corectă a locației hematomului subdural. Pareza membrelor pe partea opusă este detectată în aproximativ 60%, iar pe partea hematomului - în 30% din cazuri. Prezența simptomelor piramidale pe partea homolaterală pare a fi o consecință a faptului că, cu deplasări laterale pronunțate ale creierului, există o deplasare a pedunculului cerebral contralateral, care este apăsat pe marginea ascuțită a crestăturii tentoriale și este deteriorat. in aceasta zona. Dimpotrivă, odată cu dezvoltarea unui hematom subdural cronic, simptomele piramidale indică aproape întotdeauna corect partea laterală a locației hematomului. Trebuie subliniat faptul că, în majoritatea cazurilor, în timpul unui examen neurologic, este posibil să se aprecieze corect legătura dintre simptomele piramidale manifestate fie cu o contuzie cerebrală, fie cu un hematom subdural progresiv. În timp ce simptomele piramidale, în funcție de o contuzie cerebrală, sunt relativ constante, cu un hematom aceste simptome cresc.
Simptomele hematoamelor subdurale cronice seamănă cu cele ale unei tumori cerebrale benigne și se manifestă prin creșterea presiunii intracraniene și simptome locale. Ecoencefalografia oferă o asistență semnificativă în diagnostic, dezvăluind o deplasare pronunțată a structurilor liniei mediane ale creierului în hematoame.
În cazuri neclare este indicată angiografia, care relevă o imagine extrem de tipică hematoamelor subdurale sau impunerea uneia sau mai multor găuri de bavură de diagnostic.

Tratamentul hematoamelor subdurale acute și subacute

Pentru hematoamele subdurale acute și subacute este indicată intervenția chirurgicală urgentă; pentru cele cronice, momentul intervenției chirurgicale variază în funcție de starea pacientului. În unele cazuri, se observă resorbția spontană a hematoamelor subdurale și este acceptabilă o abordare așteptare, dar astfel de pacienți trebuie ținuți într-un spital neurochirurgical sub monitorizarea constantă a stării lor, a dinamicii datelor ecoencefalografice și angiografice, astfel încât, daca este indicat se poate efectua o operatie urgenta sau urgenta de golire a hematomului. Mortalitatea postoperatorie ridicată în hematoamele subdurale acute și subacute se explică în principal prin combinarea frecventă a acestora cu contuzii cerebrale și hemoragii intracerebrale.
La nou-născuții, la care hematoamele subdurale mecanice sunt de obicei rezultatul unui traumatism la naștere sau al aplicării de forceps, hematomul este golit prin puncția spațiului subdural prin partea laterală a fontanelei mari cu aspirație de sânge.
Higroame subdurale apar în aproximativ 5% din cazuri din numărul total de pacienți cu hematoame intracraniene. Ele reprezintă o acumulare subdurală limitată de lichid limpede sau hemoragic, care, crescând în volum la 100-150 ml în primele zile, și mai des la luni sau ani după leziune, determină compresia creierului. Potrivit majorității autorilor, în momentul leziunii, apare o mică ruptură în membrana arahnoidiană și lichidul se revarsă în spațiul subdural, în timp ce această ruptură funcționează ca o valvă, împiedicând întoarcerea lichidului în spațiul subarahnoidian.
Aproape niciodată nu este posibil să distingem un ligrom subdural de un hematom în perioada preoperatorie. Tratamentul este chirurgical.
Hematoame intracerebrale constituie aproximativ 9% din cazuri din totalul pacienţilor cu hematoame intracraniene. Este necesar să se facă distincția clară între hemoragiile intracerebrale și hematoamele intracerebrale; acesta din urmă este înțeles ca o acumulare masivă (de la 30 la 150 ml) de sânge lichid sau cheaguri în țesutul cerebral. Clasificarea hematoamelor focale mari într-un grup special este dictată de probleme practice, deoarece atunci când aceste hematoame sunt localizate în emisferele cerebrale și cerebel, este indicată intervenția chirurgicală pentru golirea hematomului.
Simptomele unui hematom intracerebral se dezvoltă în paralel cu creșterea volumului său și edem însoțitor - umflarea creierului. În acest caz, sunt dezvăluite fenomene de creștere a compresiei creierului cu semne locale clare. Adesea, nu este posibil să se diferențieze cu încredere un hematom epidural sau subdural de un hematom intracerebral. Aproape toate semnele de creștere a compresiei creierului, care au fost discutate la descrierea tabloului clinic al hematoamelor epidurale, pot fi observate cu hematoame intracerebrale masive ale emisferelor cerebrale. Și, prin urmare, este adesea posibil să se stabilească un diagnostic de hematom intracranian pe baza simptomelor neurologice fără a specifica dacă există un hematom epidural, subduranic sau intracerebral al emisferelor cerebrale și numai în timpul intervenției chirurgicale este dezvăluită o localizare mai precisă a hematomului. .
Creșterea fenomenelor clinice cu hematoame intracerebrale în primele zile după leziune poate fi asociată nu atât cu o creștere a cantității de sânge în cavitatea hematomului, cât cu edem progresiv perifocal sau cerebral general, precum și cu diapedeza în hematom. cavitate și în țesutul cerebral perifocal ca urmare a tulburărilor locale de permeabilitate vasculară. În timp ce angiografia poate stabili în mod fiabil un diagnostic pentru hematoamele masive epidurale și subdurale, pentru hematoamele intracerebrale această metodă oferă uneori date neclare sau îndoielnice.
Trebuie subliniat faptul că, în majoritatea cazurilor, tabloul clinic al compresiei cerebrale severe se manifestă în primii 7-4 ani după leziune. Cu toate acestea, sunt adesea observate cazuri de evoluție mai prelungită, când în primele săptămâni după leziune semnele unui hematom sunt relativ des pronunțate, starea pacienților este moderată și la 2-4 săptămâni după leziune un tablou clinic clar definit. apare un hematom intracerebral. Intervenția chirurgicală în timp util cu golirea hematomului în aceste cazuri duce adesea la recuperare.
Hematoame cerebeloase.În prezența unui hematom mare în cerebel, apar simptome de compresie acută a formațiunilor fosei craniene posterioare, uneori cu un complex de simptome clare de prindere a amigdalelor în foramen magnum și compresie a părților inferioare ale medulei oblongate. . Cel mai adesea, există o fisură în părțile inferioare ale cupei osului occipital, ceea ce facilitează diagnosticul local. În aceste cazuri, este indicată intervenția chirurgicală de urgență.
De remarcat că deseori: (în aproximativ 20% din cazuri din numărul total de pacienți cu hematoame) se observă hematoame multiple, unilaterale și bilaterale.

Fracturi ale craniului

Craniul are o anumită elasticitate și poate rezista la traume semnificative fără a compromite integritatea oaselor sale. Cu toate acestea, pot apărea leziuni semnificative ale creierului în sine. Dacă impactul factorului mecanic asupra craniului depășește elasticitatea acestuia, atunci apare o fractură. Este recomandabil să se subdivizeze fracturile craniului în fracturi de boltă și fracturi ale bazei craniului.
Fracturile bazei craniului pot fi, la rândul lor, împărțite în două grupuri:
1) deteriorarea combinată a bolții și bazei craniului, atunci când linia de fractură a oaselor frontale, temporale și occipitale trece la baza craniului;
2) fracturi ale bazei craniului. Cele mai multe fracturi ale bazei craniului sunt localizate în fosa craniană medie; pe locul doi se situează fracturile fosei craniene anterioare iar pe locul trei se află fracturile fosei craniene posterioare.
Tabloul clinic al fracturilor bazei craniului depinde de severitatea leziunii cerebrale traumatice și de localizarea fracturii și constă în simptome de comoție cerebrală și contuzie cerebrală moderată sau severă, tulburări severe ale trunchiului cerebral, afectarea nervilor bazei creierului, simptome meningeale, licoare și sângerare de la urechi și nas.
Natura impactului factorului traumatic face ca în acest proces să fie firesc implicarea părților bazale ale creierului, inclusiv a părților sale stem. Cu leziuni severe ale părților bazal-diencefalice ale creierului sau ale fosei craniene posterioare, pacienții mor de obicei în următoarele 24 de ore după leziune. În alte cazuri de fractură a bazei craniului, starea pacienților poate fi moderată sau chiar satisfăcătoare. Sângerarea din canalul auditiv extern se observă atunci când piramida este fracturată în combinație cu un timpan rupt.
În cazul fracturilor bazei craniului, sângerarea de la ureche capătă semnificație diagnostică numai atunci când este combinată cu simptome neurologice corespunzătoare și excluzând apariția acesteia ca urmare a leziunii directe a auriculului, a canalului auditiv extern, a urechii medii cu o ruptură a membrana timpanică, dar fără o fractură a bazei craniului și a piramidei. Acest lucru se aplică și mai mult sângerărilor nazale, care sunt adesea rezultatul leziunilor țesuturilor moi și oaselor scheletului facial, dar poate fi și rezultatul unei fracturi a bazei craniului în sinusurile paranazale. Același lucru este valabil și pentru hemoragiile difuze în conjunctivă și hemoragiile în țesutul periorbitar (așa-numitii ochelari), care pot fi rezultatul fie al unei vânătăi a feței, fie al unei fracturi a fosei craniene anterioare.
Licororeea de la urechi și nas este un semn necondiționat al unei fracturi a bazei craniului cu o ruptură a durei mater. Scurgerea lichidului cefalorahidian din urechi, de regulă, se oprește în perioada acută a bolii și durează de obicei una sau mai multe zile, mai rar - săptămâni. Scurgerile persistente de lichid cefalorahidian din urechi în stadiul cronic al bolii sunt rare și necesită intervenție chirurgicală, deoarece adesea duce la focare de meningită infecțioasă recurentă.
Fracturile bazei craniene pot provoca disfuncții reversibile și ireversibile ale nervilor cranieni, „în special a nervilor faciali și auditivi, care în frecvență ocupă primul loc între leziunile nervilor cranieni în fracturile bazei craniene (piramidă). Cu toate acestea, nu în toate cazurile când, după o leziune, se detectează afectarea nervului facial de tip periferic sau a nervului auditiv (pierderea auzului până la surditate unilaterală), apare în mod necesar o fractură a bazei craniului. Scăderea auzului poate fi rezultatul hemoragiei în cavitatea timpanică, ruperea timpanului, întreruperea lanțului de osule auditive și paralizia nervului facial poate fi rezultatul vânătăii sau compresiei acestuia în canalul nervului facial.
Tratamentul fracturilor bazale de craniu este practic același ca și pentru formele moderate și severe de comoție cerebrală și contuzie cerebrală. Indicațiile pentru intervenție chirurgicală apar în cazul fracturilor mărunțite și deprimate ale părților parabazale ale craniului, însoțite de deteriorarea cavităților de aer (în primul rând sinusul frontal).

Leziuni deschise în timp de pace la craniu și creier

Pe timp de pace sunt:
a) leziuni deschise neîmpușcate;
b) plăgi prin împușcătură ale craniului și creierului.
Rănile deschise fără împușcare apar de 2-3 ori mai rar decât cele închise - cu răni vânătate, tăiate, tăiate și înjunghiate ale capului.
Daunele deschise trebuie clasificate în:
a) nepenetrantă, în care nu există nici un defect în dura mater; acest lucru minimizează posibilitatea răspândirii infecției plăgii în spațiile lichidului cefalorahidian și țesutul cerebral;
b) penetrant, în care prezența unui defect în dura mater contribuie la infectarea creierului și a lichidului cefalorahidian.
În timp de pace, rănile prin împușcături penetrante și nepenetrante ale craniului și creierului pot fi provocate atât de armele de foc utilizate în situații de luptă (de exemplu, în timpul exploziilor de mine antitanc și antipersonal, siguranțe grenade, ruperea cartușelor de pușcă, etc.), și în timpul utilizării puștilor de vânătoare (ruperea curbei pistolului sau o împușcătură în cap) sau revolvere de casă („tunuri autopropulsate”). Rănile prin împușcătură în timp de pace apar cel mai adesea la copii din cauza manipulării neglijente a obuzelor explozive. Mai mult decât atât, datorită distanței apropiate de locul exploziei, se observă adesea multiple leziuni cranio-cerebrale penetrante severe cu leziuni simultane ale feței și ochilor.
Pentru leziunile cranio-cerebrale deschise în timp de pace sunt indicate următoarele măsuri terapeutice.
1. În cazul tulburărilor circulatorii şi respiratorii - normalizarea acestora.
2. Tratamentul chirurgical primar stadiu incipient al plăgii, radicalitatea acestui tratament și simultaneitatea tuturor manipulărilor chirurgicale pe craniu și creier. Momentul cel mai favorabil pentru tratamentul chirurgical primar al rănilor este primele 3 zile de la momentul accidentării, dar dacă din anumite motive aceste date sunt ratate, atunci un tratament primar limitat efectuat 4qpe3 la 3-6 zile după leziune este destul de acceptabil și recomandabil.
3. Finalizarea tratamentului chirurgical primar al plăgii (în absența contraindicațiilor):
a) etanșarea spațiului subarahnoidian prin închiderea plastică a defectelor durei mater;
b) închiderea plastică a defectului craniului (cranioplastie);
c) sutura oarbă a tegumentului craniului.
4. Combaterea edemului cerebral și a complicațiilor purulente (encefalită, abcese cerebrale etc.).

Universitatea de Stat Penza

scoala medicala

departament de inginerie tehnică și electrică

curs „Medicina extremă și militară”

Leziuni cerebrale

Penza 2003

Alcătuit de: Candidat la Științe Medicale, Conf. Melnikov V.L., Art. profesor Matrosov M.G.

Leziunile traumatice ale creierului sunt una dintre cele mai frecvente leziuni și reprezintă > 40% din numărul total; rata mortalității pentru leziunile severe ale craniului și creierului ajunge la 70-80%. Mecanismul leziunii cerebrale traumatice poate fi direct sau indirect. Un exemplu de mecanism indirect ar fi o leziune cerebrală traumatică rezultată dintr-o cădere de la înălțime pe picioare sau pelvis. La aterizare și oprirea mișcării scheletului, craniul, din cauza inerției, pare să fie împins pe coloana vertebrală și poate apărea o fractură a bazei craniului. Dacă acest lucru nu se întâmplă, craniul se oprește, iar creierul, continuând să se miște, își lovește baza și oasele în picioare.

Clasificarea leziunilor cerebrale traumaticeTabelul 1.

Închis	Deschis
1. Comoție cerebrală	I. Leziuni ale țesuturilor moi ale capului fără semne de leziune cerebrală
2. Contuzie cerebrală (gradul 1, 2, 3)	2. Leziuni ale țesuturilor moi ale capului cu funcționare afectată a creierului (comoție, vânătăi, compresie).
3. Comprimarea creierului din cauza contuziei acestuia.	3. Leziuni ale țesuturilor moi ale capului, oaselor bolții craniene și ale creierului (vânătaie, compresie) - penetrantă și nepenetrantă.
4.Comprimarea creierului fără contuzie însoțitoare.	4.Fractura bazei craniului (vânătaie și compresie).
5. Leziuni ale oaselor bolții craniene și ale creierului (vânătăi, compresie).	5.Răni prin împușcătură.

Sindroame: Hipertensiv - presiunea lichidului cefalorahidian este crescută. Hipotensiv - presiunea lichidului cefalorahidian este redusă. Normotensiv - presiunea lichidului cefalorahidian nu este modificată.

Diagnosticul leziunilor cerebrale traumatice: Există patru grupe principale de simptome clinice: cerebrale, locale, meningeale și trunchiului cerebral.

Simptome cerebrale generale. Formarea lor se bazează pe modificări funcționale (reversibile) ale substanței creierului. Apar după accidentare, aceste semne regresează treptat și, în cele din urmă, dispar fără urmă. Acestea includ:

1. Pierderea conștienței. Ea se desfășoară în funcție de tipul de tulpină și se caracterizează prin trei forme de manifestare: a) asomare - exprimată printr-o tulburare de scurtă durată a orientării urmată de o ușoară somnolență. O atenție deosebită trebuie acordată acestei forme de tulburare a conștienței, deoarece victimele rămân pe picioare și nu consideră starea de stupoare ca pe o pierdere a conștienței; b) stupoare - un grad mai sever de afectare a conștiinței, în care reacția la stimuli grosolan (durere, plâns puternic) sub formă de mișcări de apărare coordonate, deschiderea ochilor este încă păstrată; c) coma - prosternare cu pierderea completă a percepției lumii înconjurătoare, adâncire, caracterizată prin adinamie, atonie, areflexie, deprimare a funcțiilor vitale.

2. Pierderea memoriei (amnezie). Poate fi: retrograd, când pacienţii nu-şi amintesc evenimentele imediat premergătoare leziunii; anterograd - pierderea memoriei pentru evenimentele survenite după leziune; anterograd - o formă combinată de pierdere a memoriei pentru evenimentele dinaintea și după accidentare.

Durere de cap. Pot exista atât dureri difuze, cât și locale, izbucnirea sau strângerea capului.

Ameţeală. Instabilitate în ipostaza Romberg.

Greață, vărsături.În funcție de tipul și natura leziunii, greața poate fi de scurtă durată, cu una sau două vărsături și de lungă durată, cu vărsături repetate frecvent, chiar indomabile.

Semnul Mann-Gurevich pozitiv. Medicul îi cere pacientului să urmărească cu privirea, fără să întoarcă capul, orice obiect în mână, și face mai multe (3-5) mișcări oscilatorii ale obiectului în plan frontal. Dacă starea de bine a pacientului s-a înrăutățit, s-au intensificat manifestările cerebrale și autonome și a apărut tahicardia, atunci simptomul este considerat pozitiv.

7. Simptome autonome. Slăbiciune, zgomot sau țiuit în urechi, paloare sau hiperemie a pielii, umiditate crescută sau uscăciune, labilitate a pulsului și alte manifestări vegetative.

Local(sunt si focale) simptome. Motivul apariției lor este deteriorarea organică a unei părți a creierului și pierderea funcției în zona de inervație a acestuia. Semnele locale definite clinic nu sunt altceva decât pareza, paralizia, tulburările de sensibilitate și disfuncția organelor senzoriale. De exemplu: afazie motorie sau senzorială, anisocarie, netezime a pliului nazolabial, deviație a limbii, monopareza membrelor, hemipareză etc.

Simptome meningeale (meningeale). Sunt rezultatul iritației meningelor direct prin traumatisme (echimoze, rupturi), presiunii din fragmente osoase, corpi străini, hematoame (dura mater are baroreceptori), sânge, infecție și alte ingrediente. Simptomele meningeale severe tipice pot fi identificate în timpul unei examinări externe a pacientului. El ia o poziție forțată, întins pe o parte, cu capul aruncat pe spate și picioarele îndoite la genunchi și articulațiile șoldurilor (poziția „declanșatorului”). Alte simptome caracteristice sunt fotofobia. Victima încearcă să se îndepărteze de sursa de lumină sau își acoperă fața cu o pătură. Există o excitabilitate crescută, iar o reacție extremă la stimuli duri poate fi o criză convulsivă.

Pacienții se plâng de dureri de cap intense care se agravează atunci când își mișcă capul. Localizarea durerii este zonele frontale și occipitale cu iradiere la nivelul gâtului sau globilor oculari. Adesea există durere în globii oculari. Când meningele sunt iritate, se observă greață și vărsături, acestea din urmă fiind repetate și debilitante.

Semnele meningeale patognomonice sunt rigiditatea nucală și semnele Kernig și Brudzinski pozitive. O creștere a temperaturii corpului la 39-40°C este tipică, mai ales dacă apare o infecție.

Simptomele tulpinii.În geneza lor, ele nu sunt diferite de cele locale, dar daunele afectează doar trunchiul cerebral și structurile acestuia care reglează funcțiile vitale. Leziunea trunchiului cerebral poate fi primară sau poate apărea ca urmare a dislocării creierului și ciupirea trunchiului cerebral în foramenul tentoriului cerebelos sau în infundibulul dural occipito-cervical.

Simptomele tulpinii sunt împărțite în non-trunchi superior, trunchi inferior și luxație.

Tulpina superioară(sindrom mezodiencefalic) se caracterizează printr-o tulburare a conștienței sub formă de stupoare sau stupoare. Tulburări ușoare de respirație - tahipnee și „respirație ordonată”, când durata inhalării și expirației devine aceeași. Tulburările cardiovasculare constau în creșterea frecvenței cardiace cu până la 120 pe minut. si o crestere a tensiunii arteriale la 200/100 mm Hg.

Simptomele trunchiului cerebral superior includ un număr mare de tulburări oculomotorii. Acesta este un simptom al „privirii plutitoare”, divergență în planurile vertical și orizontal, convergență, pareza privirii etc.

Tonusul muscular este ridicat, reflexele sunt animate sau crescute, apar reflexe patologice bilaterale de la picioare (Babinsky, Gordon, Oppenheim). Înghițirea nu este afectată. Temperatura corpului este ridicată.

Nijnestvolova sindromul (bulbar) se caracterizează printr-o afecțiune mai gravă. Nu există conștiință - comă. Tulburarea respiratorie atinge un grad extrem, apar forme patologice de respirație. Pulsul este slab și frecvent. Tensiunea arterială scade la 70/40 mm Hg. si sub. Pupilele sunt largi, reacția la lumină este subtilă. Înghițirea este grav afectată. Termoregularea este redusă.

Sindromul de dislocare- aceasta este o tranziție rapidă de la sindromul trunchiului cerebral superior la cel inferior, ca urmare a leziunii cerebrale.

Pot apărea leziuni traumatice ale creierului cu presiune crescută, normală sau scăzută a lichidului cefalorahidian, în funcție de care se disting sindroamele hiper-, normo- și hipotensive. Diagnosticul sindromului poate fi efectuat pe baza manifestărilor clinice și folosind metode auxiliare.

Sindromul de hipertensiune arterială apare la 65% dintre victimele cu leziuni cerebrale traumatice. Apare mai des la persoanele în vârstă. Apare cu o durere de cap, hipertensiune arterială și bradicardie. Se remarcă un simptom pozitiv al „capului ridicat” (pernă) - pacienții iau o poziție forțată cu capul ridicat, deoarece o poziție ridicată reduce durerile de cap.

Leziuni cerebrale traumatice cu sindrom de hipotensiune arterială apare la 25% dintre victime. O scădere a presiunii lichidului cefalorahidian se observă mai des la tineri, care apare cu o cefalee compresivă, cu tensiune arterială normală sau scăzută și tahicardie. Semnele vegetative sunt pronunțate, cel mai adesea manifestate prin paloare și transpirație. Se remarcă oboseală crescută, letargie și epuizare mentală. Un simptom pozitiv al „capului coborât” este că acordarea pacientului unei poziții Trandelenburg reduce durerile de cap.

În timpul unei puncție lombară cu pacientul în decubit dorsal, lichidul cefalorahidian curge în picături cu o frecvență de 60 pe minut, iar presiunea măsurată cu un manometru este de 120-180 mm de coloană de apă. Aceste numere sunt considerate norma. O creștere a frecvenței picăturilor și a presiunii lichidului cefalorahidian este considerată hipertensiune arterială, iar o scădere este considerată hipotensiune arterială.

Puncția lombară trebuie efectuată la toți pacienții cu comoție cerebrală și TBI mai sever.

Metode suplimentare de cercetare

Craniografie- cea mai comună metodă. La examinarea pacienților cu leziuni cerebrale traumatice, sunt necesare două craniograme panoramice: dreaptă și laterală. .

Schemele craniogramelor în proiecții de ansamblu cu explicații sunt prezentate în Fig. 1.

Orez. 1. Schema craniogramelor în proiecții directe (A) și laterale (B):

(A) 1. Piramida. 2. Aripa mai mică a osului principal. 3. Procesul mastoid. 4. Atlantooccipital

comun. 5. Articulația atlantoaxială. 6. Sinusul frontal. 7. Sutura sagitală. 8. Sutura lambdoidă. 9. Sutura coronară. 10. Sinusul maxilar.

(B) 1. Piramida. 2. Osul principal. 3. şa turcească. 4. Partea anterioară a aripilor mari ale osului principal. 5. Sinusul frontal. 6. Sutura coronară. 7. Sutura lambdoidă. 8, 9. Ramurile anterioare și posterioare ale arterei meningeale, 10. Canalele auditive interne și externe. 11. Umbra cartilajului auricular. 12. Oasele nazale. 13. Pomeții. 14. Sinusul maxilar

Ecoencefalografie- aceasta este înregistrarea poziției structurilor de linie mediană ale creierului (epifiză, ventricul al treilea, fisura interemisferică etc.) prin primirea unui semnal ultrasunet reflectat de la acestea (M-echo). Metoda se bazează pe capacitatea ultrasunetelor de a se propaga în diverse medii și de a da reflexie la limita formațiunilor structurale cu rezistență acustică neomogenă. Unda ultrasonică reflectată de obiect este înregistrată pe ecranul ecoencefalografului sub forma unui vârf situat de-a lungul liniei mediane. În timpul proceselor volumetrice din cavitatea craniană (hematoame, higroame, chisturi traumatice, abcese, tumori), structurile de linie mediană ale creierului se deplasează spre emisfera sănătoasă. Acest lucru este dezvăluit pe ecoencefalogramă sub forma unei deplasări a ecoului M de la linia mediană cu 3 mm sau mai mult. Cu procese volumetrice pronunțate, de exemplu, cu hematoame epi- și subdurale, deplasarea ecoului M poate ajunge la 8-15 mm (Fig. 2).

Orez.2

Ecograma normală (A). Deplasarea structurilor liniei mediane și ecoul M cu hematom intracranian (B)

Angiografia carotidiană. Această metodă de cercetare se bazează pe introducerea în artera carotidă a unor substanțe care au proprietatea de a absorbi razele X, ceea ce asigură vizibilitatea vaselor de sânge pe o radiografie la diferite faze ale circulației cerebrale. Prin modificări ale umplerii și locației vaselor de sânge, se apreciază gradul de tulburare circulatorie a creierului și cauzele acestuia.

scanare CT- o metodă de cercetare cu raze X folosind un computer, care permite obținerea de imagini ale structurilor creierului și oaselor craniului atât în ​​formă integrală, cât și în secțiuni cu o grosime de 3 până la 13 mm. Metoda vă permite să vedeți modificări și daune ale oaselor craniului, structurilor creierului, să identificați hemoragiile intracerebrale și intracraniene și multe altele.

Pacienții cu leziuni cerebrale traumatice ar trebui să fie supuși oftalmologice şi otorinoneurologice examinare.

Lombar străpungere se face pentru a clarifica presiunea lichidului cefalorahidian, a determina compoziția acestuia și a permeabilității căilor lichidului cefalorahidian.

Manipularea se efectuează cu pacientul întins pe o parte, pe o masă dură, cu picioarele îndoite spre stomac. Spatele este îndoit cât mai mult posibil. Locul de puncție este spațiul dintre vertebrele lombare III și IV. Tratați pielea cu tinctură de iod, apoi cu alcool până dispar urmele de iod, a căror intrare în canalul lombar este extrem de nedorită. Locul de puncție este anesteziat cu o soluție de novocaină 1% în cantitate de 5-10 ml. Puncția se efectuează cu un ac special cu un dorn, direcționându-și cursul strict sagital și în unghi față de planul frontal. Unghiul corespunde înclinării apofizelor spinoase. Senzația de insuficiență a acului corespunde de obicei cu faptul că acul se află în spațiul subarahnoidian. Când este scos din acul de mandrină, lichidul cefalorahidian începe să curgă afară. Se măsoară presiunea cu un manometru, apoi se iau 2 ml de lichid cefalorahidian pentru examinare. În cazul tensiunii arteriale crescute, lichidul cefalorahidian trebuie eliberat lent prin picurare până când presiunea lichidului cefalorahidian se normalizează.

În mod normal, lichidul cefalorahidian este limpede. La un adult, spațiul subarahnoidian și ventriculii conțin 100-150 ml de lichid cefalorahidian, care este complet reînnoit de până la 6 ori pe zi. Este absorbit și în schimb produs în principal de plexurile coroide ale ventriculilor.

Examen de laborator: lichid transparent incolor, citoză în 1 μl - 2-3; pH - 7,35-7,80; proteine ​​- 0,15-0,33 g/l; glucoză - 0,5-0,8 g/l.

CLINIC ŞI DIAGNOSTICUL INDIVIDULUI

FORME NOSOLOGICE ALE CRANIOCEREBULUILEZIUNI

Comoție cerebrală

Cauza unei comoții este o leziune mecanică cu impact direct sau indirect, urmată de dezvoltarea simptomelor cerebrale generale. Natura durerilor de cap și poziția în pat depind de presiunea lichidului cefalorahidian, iar severitatea manifestărilor clinice depinde de severitatea leziunii.

Nistagmus, poate apărea o ușoară asimetrie a feței din cauza netezirii pliului nazolabial și a căzurii colțului gurii, deviația limbii. Acestea și alte „microsimptome” locale apar de obicei în 1-2 zile. Persistența mai îndelungată a acestor semne indică prezența unei contuzii cerebrale.

Metodele suplimentare de cercetare practic nu oferă informații care să confirme în mod fiabil diagnosticul. O excepție este puncția lombară, care poate fi utilizată pentru a determina modificările presiunii lichidului cefalorahidian.

Cu un tratament adecvat, starea pacientului se îmbunătățește până la sfârșitul primei săptămâni, iar regresia completă a semnelor clinice are loc după 2-4 săptămâni. Cele mai stabile sunt durerea de cap și simptomul Mann-Gurevich, al cărui test ar trebui utilizat pentru a determina momentul repausului la pat. Odată ce dispare (devine negativ), pacienților li se permite să stea în pat și apoi să se ridice și să meargă.

Contuzie cerebrală

Contuzia cerebrală apare din cauza mecanismelor directe și indirecte de impact. Un exemplu de mecanism indirect de vătămare este un contra-impact, atunci când un val de materie cerebrală „perturbată”, constând din 80% apă, ajunge la peretele opus al craniului și lovește părțile superioare ale acestuia sau este distrus de zonele strâns întinse ale craniului. dura mater.

O contuzie cerebrală este o leziune organică. Ca urmare a leziunii, a zonelor de strivire și necroză a țesutului cerebral, apar tulburări vasculare severe cu fenomene de înmuiere hemoragică. În jurul zonei de contuzie cerebrală există o zonă de comoție moleculară severă. Modificările patomorfologice ulterioare sunt exprimate în encefalomalacie și liza unei porțiuni a medularei, resorbția acesteia. Dacă în această perioadă apare o infecție, se formează un abces cerebral. Într-un curs aseptic, defectul de țesut cerebral este înlocuit cu o cicatrice a neurogliei sau se formează chisturi cerebrale.

Tabloul clinic al contuziei cerebrale este că imediat după leziune, victimele prezintă simptome generale și locale, iar în formele severe se adaugă simptomele meningeale și ale trunchiului cerebral.

Există trei grade de contuzii cerebrale.

/ grad (vânătăi ușoare). Pierderea conștienței de la câteva minute la 1 oră. La restabilirea conștienței, se determină simptome cerebrale generale pronunțate și semne locale, predominant microfocale. Acestea din urmă se păstrează timp de 12-14 zile. Încălcările funcțiilor vitale nu sunt determinate.

Contuzia cerebrală de gradul I poate fi însoțită de hemoragie subarahnoidiană moderată și fracturi ale oaselor bolții și bazei craniului, care sunt detectate pe craniograme.

// grad (moderat). Oprirea conștienței după rănire ajunge la 4-6 ore. În perioada de comă și, uneori, în primele zile de refacere a conștienței, sunt detectate tulburări moderat severe ale funcțiilor vitale (semne superioare ale trunchiului cerebral) sub formă de bradicardie, tahipnee, creșterea tensiunii arteriale, nistagmus etc. De regulă, aceste fenomene sunt trecătoare.

La revenirea conștienței, se observă amnezie, dureri de cap intense și vărsături repetate. În perioada postcomatoasă timpurie pot fi observate tulburări psihice.

La examinarea pacientului se constată simptome locale distincte care durează de la 3-5 săptămâni până la 6 luni.

Pe lângă semnele enumerate, cu contuzie cerebrală de gradul doi, sunt întotdeauna detectate simptome meningeale pronunțate, se pot constata fracturi ale bolții și bazei craniului și în toate cazurile hemoragie subarahnoidiană semnificativă.

Metode suplimentare de cercetare: cu puncția lombară, se determină creșterea presiunii lichidului cefalorahidian și un amestec semnificativ de sânge în acesta. Craniogramele arată fracturi ale oaselor craniului. Ecoencefalografia oferă o deplasare a ecoului M de cel mult 3-5 mm.

Bolnavgrad. Pierderea conștienței după rănire este prelungită - de la câteva ore la câteva săptămâni. Starea este extrem de gravă. Tulburări severe ale funcțiilor vitale vin în prim-plan: modificări ale ritmului cardiac (bradicardie sau tahicardie), hipertensiune arterială, tulburări ale frecvenței și ritmului respirației, hipertermie. Simptomele primare ale trunchiului cerebral sunt clar exprimate: mișcări flotante ale globilor oculari, pareza privirii, nistagmus tonic, midriază sau mioză bilaterală, tulburări de deglutiție. Dacă pacientul este în stupoare sau într-o stare de comă moderată, este posibil să se identifice simptome locale sub formă de pareză sau paralizie cu tonus muscular și reflexe afectate. Simptomele meningeale includ rigiditatea gâtului, semnele Kernig și Brudzinski pozitive.

Contuzia cerebrală de gradul III este de obicei însoțită de fracturi ale bolții și bazei craniului și hemoragie subarahnoidiană masivă.

Electroencefalografia - cu contuzie cerebrală și zdrobire, unde delta de mare amplitudine apar în zona de distrugere. Cu leziuni convexitale extinse, se găsesc zone de tăcere electrică corespunzătoare zonei cele mai grav afectate.

COMPRESIA CREIERULUI

Cauzele comprimării creierului pot fi: hematoame intracraniene, fragmente osoase, corpi străini, higroame, pneumocefalie, hidrocefalie, hemoragie subarahnoidiană, edem și umflarea creierului. Primele patru dintre aceste cauze cauzează compresia locală a creierului și sunt adevăratele cauze fundamentale ale catastrofelor intracraniene cu un curs destul de tipic și un rezultat tragic frecvent. Formele nosologice rămase apar ca o consecință a leziunilor enumerate sau a altor leziuni severe ale craniului și creierului, sau ca o etapă ulterioară naturală a compresiei locale a creierului. Acestea duc la o creștere totală a volumului creierului și, pe măsură ce patologia progresează, pot provoca dislocarea și ciupirea creierului în foramen magnum.

Comprimarea creierului de către fragmente osoase și corpi străini

Comprimarea creierului de către fragmente osoase are loc în timpul fracturilor bolții craniului cu prolaps de fragmente mai adânc decât placa osoasă internă. Fracturile deprimate ale calvariului sunt în principal de două tipuri. Primul este atunci când, ca urmare a acțiunii mecanice, fragmentele sunt deplasate într-un unghi, al cărui vârf „se uită” în cavitatea craniană, iar capetele periferice ale fragmentelor păstrează legătura cu osul mamă. Astfel de fracturi se numesc fracturi de amprentă. Al doilea tip de fractură (depresie) apare atunci când vătămarea este provocată cu mare forță, iar agentul dăunător are o zonă de contact mică. De exemplu, o lovitură cu un ciocan, articulații de alamă sau un obiect similar. Ca urmare a rănirii, apare o fractură fenestrată, de dimensiunea și forma obiectului rănit. Placa osoasă care a acoperit „fereastra” rezultată cade în cavitatea craniană și duce la compresia creierului (Fig. 3).

Corpurile străine intră în cavitatea craniană în principal ca urmare a rănilor prin împușcături (glonț, schije). Cu toate acestea, leziunile penetrante ale craniului sunt posibile și cu oțel rece sau obiecte de uz casnic, părți din care, desprinzându-se, rămân în cavitatea craniană.

Orez. 3. Fracturi depresive ale calvariului: A - amprenta; B - deprimat.

Datele preliminare ne permit să facem un diagnostic de contuzie cerebrală (de severitate variabilă), care însoțește de fapt fracturile deprimate și corpurile străine ale craniului cu compresia creierului. Diagnosticul final se face după craniografie, tomografie computerizată, ecoencefalografie, cu ajutorul căreia sunt identificate fracturile craniului deprimat sau corpurile străine din acesta, precum și datele clinice și rezultatele metodelor suplimentare de cercetare asupra topografiei locației ingredientului care provoacă presiune. pe țesutul cerebral trebuie să se potrivească.

Comprimarea creierului prin hematoame intracraniene

Hematoamele intracraniene apar în 2-9% din numărul total de leziuni cerebrale traumatice. Există hematoame epidurale, subdurale, subarahnoidiene, intracerebrale, intraventriculare (Fig. 4).

Fig4. Hematoame intracraniene: 1 - epidurale; 2 - subdural; 3 - intracerebral; 4 - intraventricular

Manifestările clinice ale diferitelor hematoame nu sunt aceleași, dar în cursul lor pot fi urmărite o serie de modele care permit ca hematoamele intracraniene să fie luate în considerare într-un singur grup. Schematic, arată astfel: un istoric de traumatism cranian cu pierderea conștienței (adesea pentru o perioadă scurtă). La revenirea conștienței, sunt identificate simptome cerebrale generale, pe baza cărora poate fi pus un diagnostic de „conmoție”. În mod optim, pacientul este internat și este prescris tratament adecvat: odihnă, sedative etc. În unele cazuri, victimele pot să nu caute ajutor, deoarece repausul scurt la pat, de regulă, ameliorează simptomele cerebrale generale. Dureri de cap moderate și amnezie persistă. Starea pacientului se îmbunătățește semnificativ. Astfel, ruptura unui vas intracranian în momentul leziunii din cauza lipsei dovezilor clinice de compresie a creierului rămâne neobservată. Pe măsură ce compresia crește, apar simptome meningeale și apoi locale (anizocarie, mono- sau hemipareză etc.). Apare o tulburare a conștiinței de tip cortical. Apare agitația psihomotorie și de vorbire, care ulterior se transformă în stare de conștiență deprimată (stupor), adesea cu crize convulsive și comă cerebrală ulterioară. Rezultatul compresiei creierului, dacă este lăsată netratată, este de obicei moartea. Astfel, hematomul intracranian este caracterizat printr-un curs în trei faze: leziune cu pierderea conștienței - îmbunătățirea stării („interval luminos”) - deteriorarea stării cu un rezultat tragic.

Interval de lumină se referă la timpul de la revenirea conștienței după leziunea inițială până la apariția semnelor de compresie a creierului. Durata intervalului de lumină poate fi de la câteva ore la câteva zile, săptămâni și chiar luni. În funcție de aceasta, hematoamele sunt împărțite în acute (perioada luminoasă de până la 3 zile), subacute (de la 4 la 21 de zile) și cronice (mai mult de trei săptămâni).

Ce determină durata intervalului de lumină?

S-a dovedit acum că hematoamele se formează în principal în primele trei ore, iar volumul lor, depășind semnificativ 30-50 ml, nu întrerupe întotdeauna intervalul de lumină. Motivul este că creierul nu este „stors” în craniu, ci are anumite spații între el și membranele cu o anumită presiune intracraniană. Un hematom format într-un stadiu incipient nu provoacă o compresie pronunțată a creierului, deoarece acesta, ca orice organ viu, își sacrifică volumul într-o anumită măsură, compensând starea sa funcțională. Tulburările vasculare treptate, hipoxia, creșterea edemului și apoi umflarea creierului duc la o creștere a volumului acestuia și la o creștere bruscă a presiunii de-a lungul zonei de contact dintre hematom și creier. Are loc o defalcare a capacităților compensatorii ale sistemului nervos central, care este exprimată la sfârșitul intervalului de lumină. O creștere suplimentară a volumului creierului duce la deplasarea structurilor liniei mediane și apoi la dislocarea trunchiului cerebral în foramenul tentoriului cerebelos și în infundibulul dural occipito-cervical.

O creștere a duratei intervalului clar în stadiul acut se poate datora absorbției părții lichide a sângelui din hematom și scăderii volumului acestuia. Durata bunăstării imaginare este facilitată și de deshidratarea efectuată într-un spital pentru pacienții diagnosticați cu o comoție cerebrală sau contuzie cerebrală, care nu permite dezvoltarea unei umflături pronunțate a țesutului cerebral.

Cu hematoamele subacute și cronice, este posibilă creșterea volumului acestora (în zilele 16-90) datorită afluxului de lichid. Descompunerea sângelui vărsat și creșterea conținutului de proteine ​​cu greutate moleculară mare cresc presiunea oncotică în hematom. Aceasta determină difuzia lichidului cefalorahidian până când se creează un echilibru osmotic între conținutul lichid al hematomului și lichidul cefalorahidian.

Este posibil ca intervalul lucid să fie întrerupt de hemoragii repetate în spațiul epi- sau subdural atunci când un cheag de sânge se desprinde dintr-un vas deteriorat. Acest lucru poate apărea cu o schimbare bruscă a presiunii arteriale și intracraniene - la strănut, tuse, încordare etc.

Astfel, durata intervalului clar depinde de mulți factori, și nu doar de timpul și intensitatea sângerării.

Hematoame epidurale

hematom epidural - Aceasta este o acumulare limitată de sânge între oasele craniului și dura mater a creierului. Hemoragiile supratecale apar ca urmare a unui mecanism direct de leziune atunci când sunt expuse la un agent traumatic cu o zonă mică de aplicare a forței de intensitate variabilă și reprezintă 0,6-5% din toate leziunile traumatice ale creierului.

Sursa formării hematomului epidural cel mai adesea este afectarea ramurilor arterei meningeale medii, a venei cu același nume sau a substanței spongioase a unui os rupt. Astfel se explică faptul că hematoamele epidurale în 73-75% din cazuri sunt localizate în regiunea temporală. Dura mater este strâns adiacentă oaselor craniului și este fuzionată cu acestea de-a lungul liniilor de sutură, prin urmare, zona hematoamelor epidurale este limitată și cel mai adesea are un diametru de 6-8 cm.

Hematoamele supratecale au de obicei o formă semisferică cu o înălțime în partea centrală de până la 4 cm. Cantitatea de sânge turnată în spațiul epidural este adesea în intervalul 80-120 ml, deși acumularea locală de sânge într-un volum de 30 -50 ml duce la compresia creierului.

Tabloul clinic al hematomului epidural acut se caracterizează printr-o evoluție predominant clasică.

Istoricul relevă prezența unei leziuni la cap, însoțită de pierderea cunoștinței. La revenirea conștienței, la pacient se găsesc doar simptome cerebrale generale.

În evoluția clinică ulterioară a hematomului epidural, se pot distinge 4 etape: un interval de lumină, o etapă de excitare, inhibiție și comă cerebrală.

Perioada de lumină este scurtă, de la câteva ore la 1,5-2 zile, în majoritatea cazurilor nu depășește 24 de ore. Această etapă începe cu revenirea conștiinței și se caracterizează prin prezența simptomelor cerebrale deja descrise. În primele ore după accidentare, severitatea simptomelor cerebrale dispare. În repaus, amețelile și vărsăturile dispar, greața și durerile de cap scad. Victima este adecvată, orientată în timp și spațiu și își evaluează critic starea.

În etapa următoare, pacientul dezvoltă anxietate inconștientă. Este excesiv de activ, se străduiește să-și schimbe poziția membrelor, să se așeze, să se ridice și să părăsească camera. Fața este hiperemică, există distanță sau frică în ochi. Pacienții nu suportă lumina puternică sau zgomotul. Această emoție este cauzată de durerile de cap crescute, care sunt dureroase și izbucnitoare în natură. Victima își acoperă capul cu mâinile, ia o poziție forțată, imploră sau cere ajutor imediat, este de acord și insistă asupra tratamentului chirurgical.

Apar greață persistentă, vărsături repetate, amețeli terifiante - totul plutește în fața ochilor tăi. Frecvența pulsului încetinește, apare bradicardie moderată (51-59 bătăi/min), tensiunea arterială crește (de la 140/80 la 180/100 mm Hg). Respirația devine moderat mai rapidă (21-30 respirații pe minut). În acest stadiu, pot apărea microsimptome focale: anisocarie ușoară - dilatarea ușoară a pupilei pe partea laterală a hematomului, netezimea pliului nazolabial, deviația moderată a limbii. Percuția craniului poate dezvălui zone cu durere crescută (de obicei deasupra hematomului), la care pacientul reacționează cu o grimasă dureroasă.

În timpul etapei de inhibiție, comportamentul pacientului se modifică radical. Nu se mai înfurie și nu cere nimic. Apare o tulburare secundară a conștiinței, începând cu stupoare și progresând spre stupoare. Victima este indiferentă față de împrejurimile sale, privirea lui este îndreptată fără rost în depărtare. Bradicardia (41-50 bătăi/min.) și tahipnee (31-40 respirații pe minut) cresc. Apare asimetria tensiunii arteriale. Pe bratul opus leziunii, tensiunea arteriala va fi de 15-20 mmHg. mai sus decât pe braț pe partea laterală a hematomului. Simptomele focale cresc. Printre acestea, rolul principal de diagnostic este jucat de: dilatarea pupilei pe partea laterală a hematomului, netezimea pliului nazolabial, rânjete anormale, deviația limbii, hemipareza spastică cu o leziune predominantă a brațului pe jumătatea opusă a corpul. Semnele meningeale sunt identificate sub formă de gât rigid și semne pozitive Kernig și Brudzinski.

Etapa finală a hematomului epidural netratat este stadiul comei cerebrale. Este cauzată de deplasarea și compresia creierului. Se caracterizează prin semne de luxație: trecerea bradicardiei la tahicardie (120 bătăi/min și mai sus), tahipnee la tipuri patologice de respirație, tensiunea arterială începe să scadă constant, atingând numerele critice (sub 60 mm Hg), tulburări de deglutiție, un simptom de privire plutitoare, anisocarie grosolană și disociere a simptomelor meningeale, tonus muscular și reflexe de-a lungul axei corpului. În faza finală, apare midriaza bilaterală cu lipsa răspunsului pupilar la lumină, areflexie, atonie musculară și moarte.

Un rezultat favorabil pentru hematomul epidural este posibil cu un diagnostic precoce și un tratament adecvat în timp util. Pe lângă semnele clinice, craniografia, tomografia computerizată, ecoencefalografia și angiografia carotidiană au valoare diagnostică, cu ajutorul cărora se pot identifica fracturi ale bolții craniene, cel mai adesea solzile osului temporal, o zonă de densitate crescută a unei forme plano-convexe sau biconvexe adiacente craniului, deplasarea ecoului M median cu 6-15 mm și deplasarea structurilor vasculare intracerebrale.

Un examen oftalmologic evidențiază congestie la nivelul fundului de ochi.

Hematoame subdurale

Un hematom subdural este o acumulare limitată de sânge între dura și membranele arahnoidiene ale creierului. Incidența acestor hemoragii variază de la 1 la 13% din toate leziunile cerebrale traumatice. Hematoamele subdurale apar cel mai adesea cu un mecanism indirect de leziune, cum ar fi o contra-lovitură pe partea opusă aplicării forței. Zona de contact cu agentul traumatic este mare, astfel încât în ​​acest loc are loc distrugeri semnificative: fracturi de craniu, contuzii cerebrale, hemoragii subarahnoidiene.

Sursa formării hematoamelor subdurale este cel mai adesea deteriorarea venelor de tranziție din zona dintre suprafața creierului și sinusurile sagitale, ca urmare a deplasării creierului sau a fragmentelor osoase. Un alt motiv este ruperea vaselor piale delicate în timpul rotației ascuțite a capului și deplasarea emisferelor în jurul axelor verticale sau orizontale. Aceleași vase sunt deteriorate în timpul contuziilor cerebrale.

Hematoamele subdurale pot ajunge la 250-300 ml, dar cel mai adesea volumul lor este de 80-150 ml. În 60% din cazuri, hematoamele se formează pe suprafața convexă a creierului sub forma unei mantii de 1-1,5 cm grosime, acoperind 1-2 lobi pe o suprafață de 4x6 până la 13x15 cm.

Manifestările clinice ale hematoamelor subdurale în versiunea clasică sunt apropiate de cursul hemoragiilor epidurale, dar în același timp au un număr mare de trăsături și semne distinctive care permit diagnosticul diferențial al acestor forme nosologice de leziune în perioada acută. (Masa 2).

Astfel, există destul de multe semne care fac posibilă distingerea tabloului clinic al unui hematom epidural de un hematom subdural.

Higrom subdural

higrom subdural - Este o colecție localizată de lichid cefalorahidian în spațiul de sub dura mater rezultată din traumatisme.

Higroamele subdurale sunt mult mai puțin frecvente decât hematoamele într-o situație similară. Problema patogenezei higromului nu a fost complet rezolvată. Motivele acumulării limitate de lichid cefalorahidian sub dura mater sunt considerate a fi deteriorarea membranei arahnoidiene, ca o supapă care permite lichidului cefalorahidian să se miște într-o singură direcție - de la subarahnoidian la spațiul subdural. Higroamele pot apărea și din cauza modificărilor vaselor durei mater, creând condiții pentru ca plasma sanguină să se scurgă în spațiul subdural, sau ca urmare a unei leziuni grave ale creierului atunci când apar comunicări între spațiile intratecale și ventriculii laterali.

Manifestările clinice ale higroamelor subdurale sunt eterogene, deoarece pot apărea atât izolat, cât și în combinație cu multe forme nosologice de leziune cerebrală traumatică, cel mai adesea însoțind contuzia cerebrală severă.

Dacă higromul apare izolat, atunci tabloul său clinic este foarte asemănător cu cel al unui hematom subdural, în special în cursul său trifazic. De regulă, după o leziune cu o pierdere de scurtă durată a conștienței, apare un interval clar, care durează de obicei 1-3 zile și cu simptome cerebrale tipice. Apoi durerea de cap se intensifică, apare și crește stupoarea, apar simptome meningeale și locale sub formă de pareză a nervului facial, mono- sau hemipareză și tulburări senzoriale.

Cu toate acestea, în clinica clasică a hematomului intracranian, puteți observa câteva trăsături tipice higromului subdural, sau semne care se întâlnesc cel mai des cu acesta. Aceasta este o perioadă lungă clară (1-10 zile) - higroamele au adesea un curs subacut. Durerile de cap sunt paroxistice, iradiază către globii oculari și regiunea cervical-occipitală. Fotofobia și durerea locală la percuția craniului sunt caracteristice. Starea generală a pacienților se deteriorează lent, la fel ca și semnele de compresie a creierului, care cresc relativ mai ușor și treptat. Adesea se observă tulburări mentale precum sindromul frontal (scăderea criticii la adresa stării cuiva, euforie, dezorientare, simptome apatico-abulice), apar proboscis și reflexe de apucare. Agitația psihomotorie se dezvoltă adesea.

Pareza membrelor de tip spastic cu hipertonicitate și revitalizarereflexe. Destul de des, pacienții cu higroame au crize convulsive începând de la mușchii feței sau pe partea controlaterală. Higroamele subdurale se caracterizează printr-o adâncire treptată, sub formă de undă, a tulburărilor secundare ale conștiinței. Deci, în stadiile incipiente, după o criză convulsivă, conștiența este restabilită și se poate face contact cu pacientul.

Higroamele acute se caracterizează prin absența anizocariei, iar dacă aceasta este prezentă, atunci, spre deosebire de hematoame, reacția pupilei la lumină este păstrată.

Hematoame intracerebrale

hematom intracerebral - Aceasta este o hemoragie post-traumatică în substanța creierului cu formarea unei cavități pline cu sânge. Incidența hemoragiilor intracerebrale este de aproximativ 5-7% din toate hematoamele intracraniene. Localizarea preferată este lobul frontotemporal. Dimensiunea hematoamelor intracerebrale este relativ mică și are 1-3 cm în diametru, dar poate ajunge la 7-8 cm.Volumul de sânge vărsat este cel mai adesea în intervalul 30-50 ml, uneori se găsesc hematoame mai masive - 120 -150 ml.

Sursa hemoragiilor cerebrale sunt vasele deteriorate ale substanței cerebrale din cauza contuziei acesteia sau a altor tipuri de leziuni cerebrale traumatice.

Tabloul clinic al hemoragiilor intracerebrale izolate tinde să fie trifazat și să aibă stadii acute, subacute și cronice ale cursului. Acestea din urmă depind de volumul hematomului și de răspunsul creierului la leziune, exprimat prin edem și umflare.

În cursul acut al hematomului, la jumătate dintre pacienți se observă un decalaj clar, în rest este absent sau într-o formă ștearsă. După pierderea inițială a conștienței, care poate dura de la câteva minute până la câteva zile, începe o perioadă de bunăstare imaginară, care diferă de hematoamele meningiene prin durata scurtă (nu mai mult de 6 ore), prezența, pe lângă cele generale. simptome cerebrale, meningeale și focale grosiere sub formă de hemipareză și plegie. Trebuie subliniat faptul că pareza și paralizia la pacienții cu hematoame intracerebrale se dezvoltă întotdeauna contralateral, în timp ce dilatarea pupilei la 50% dintre victime are loc pe partea hematomului, în rest - pe partea opusă. Intervalul de lumină, de regulă, se termină cu o intrare bruscă în comă. Simptomele vegetativ-tulpina apar precoce sub formă de insuficiență respiratorie, cardiovasculară

Activități. Adesea se dezvoltă sindromul Hormetonia, caracterizat printr-o tensiune tonică puternică la nivelul mușchilor membrelor și trunchiului cu predominanța extensoarelor. Uneori apar convulsii epileptice. Toate simptomele tind să crească.

Tomografia computerizată, echoEG, angiografia și pneumoencefalografia pot facilita diagnosticul, cu ajutorul cărora este posibil să se identifice, respectiv, o zonă de densitate alterată în substanța cerebrală, o deplasare a ecoului M, o deplasare a vasculară și mediană. structuri ale creierului.

Hematoame intraventriculare

hematoame intraventriculare - Acestea sunt hemoragii posttraumatice în cavitățile ventriculilor laterali, III și IV ai creierului. Acest tip de hemoragie apare numai pe fondul unei contuzii cerebrale severe și practic nu apare niciodată izolat.

Hematoamele intraventriculare reprezintă 1,5 până la 4% din toate hemoragiile intracerebrale. Ele sunt cauzate de ruperea plexurilor coroidiene ale ventriculilor ca urmare a șocului hidrodinamic în momentul leziunii. Cel mai adesea, unul dintre ventriculii laterali este afectat. În el pot curge 40-60 și chiar 100 ml de sânge.

Tabloul clinic al hematomului intraventricular depinde de rata de sângerare în ventricul și de severitatea contuziei cerebrale concomitente. Tensiunea arterială pe pereții ventriculului și iritarea zonelor reflexogene încorporate în ele nu numai că agravează severitatea leziunii, dar oferă și tabloului clinic o oarecare originalitate. Există o tulburare a conștienței sub formă de stupoare sau comă. Literal, în urma rănirii, apar tulburări vegetative-tulpinilor care cresc rapid. Pe fondul hipertensiunii intracraniene progresive, combinată cu hipertensiunea arterială, apare hipertermia, ajungând la 38-41°C. Fața și gâtul victimei sunt hiperemice cu simptome de hiperhidroză.

Agitația motorie severă cu prezența hormetonia este considerată caracteristică hematoamelor intraventriculare. Spasmele extensoare pot fi provocate de stimuli externi, chiar și prin tehnici de examinare neurologică. Uneori sunt combinate cu crize epileptice.

Simptomele neurologice cu hematoame intraventriculare sunt de obicei bilaterale.

Dereglarea respiratiei apare destul de precoce sub forma tahipneei (30-70 respiratii pe minut), care progreseaza persistent, ajungand la forme patologice (Cheyne-Stokes, Biota). Ulterior apar semne de luxație a creierului (tranziția bradicardiei la tahicardie, ajungând la 160 sau mai multe bătăi pe minut cu midriază bilaterală, apariția reflexelor patologice de la picioare.

La pacienții cu hematoame intraventriculare, fenomenele motor-tonice sunt adesea detectate sub formă de gesturi automate, mișcări stereotipe ale mâinii („zgâriere”, „mângâiere”, „tragerea păturii”), precum și hiperkinezie orală și manuală de tip subcortical. (mișcări de suge și plescăit ale buzelor, membre tremor), care se manifestă din perioada inițială și pot persista până în starea agonală.

Puncția lombară dezvăluie cantități mari de sânge în lichidul cefalorahidian.

Hemoragia subarahnoidiană.

hemoragie subarahnoidiană - Aceasta este o acumulare post-traumatică de sânge în spațiul subarahnoidian, care nu provoacă compresie locală a creierului. Această hemoragie intracraniană nu are loc izolat, ci este un însoțitor al leziunilor cerebrale traumatice, în principal contuzie cerebrale. Hemoragiile subarahnoidiene apar în 15-42% din toate leziunile traumatice cerebrale, iar în formele severe ajung la 79%. Cifre și mai mari sunt date de medicii legiști, care au observat hemoragii subarahnoidiene în 84-92% din cazuri, iar unele în 100% din toate leziunile traumatice cerebrale.

Sursa hemoragiilor subarahnoidiene o constituie vasele rupte ale membranelor care limitează spațiul subarahnoidian sau creșterea permeabilității vasculare ca urmare a leziunii. Sângele vărsat se răspândește pe suprafețe mari (de la 50 la 300 cm 2 sau mai mult), luând un caracter lamelar. Ulterior, cea mai mare parte a sângelui este absorbită în spațiul subdural și mai departe în vasele de sânge ale durei mater, celulele roșii rămase suferă dezintegrare. S-a stabilit că sângele și produsele sale de degradare toxice (bilirubina, serotonina) irită meningele și provoacă tulburări ale circulației cerebrale, dinamicii lichidului și fluctuații bruște ale presiunii intracraniene cu o tulburare a funcțiilor creierului.

Ceea ce este patognomic pentru hemoragiile subarahnoidiene este că pierderea conștienței după leziunea inițială este înlocuită cu o stare de stupoare, dezorientare și adesea agitație psihomotorie. Restabilirea conștiinței este însoțită de amnezie retro și anterogradă, afectarea memoriei de tip astenic și sindromul amnestic traumatic Korsakoff.

La victimele cu hemoragie subarahnoidiană, până la sfârșitul primei zile, sindromul meningeal se dezvoltă ca răspuns la iritația membranelor cu sânge. Se caracterizează prin dureri de cap intense în regiunile occipitale și frontale, dureri la nivelul globilor oculari și gâtului, fotofobie, greață și vărsături repetate, îndoitură a gâtului și sindrom Kernig pozitiv. Sindromul crește, atingând un vârf în zilele 7-8, apoi scade și dispare în zilele 14-18.

Ca urmare a iritației cu sânge a ramurii recurente a nervului trigemen (ramura I), apare sindromul tentorium cerebelului, manifestat prin fotofobie, vase conjunctivale injectate, lacrimare și clipire rapidă. Pe măsură ce fluxul de sânge proaspăt în lichidul cefalorahidian scade, sindromul dispare și dispare complet în 6-7 zile.

Produșii de descompunere ai sângelui și a detritusului cerebral inhibă secțiunea corticală a analizorului motor. Din aceasta cauza, de la 2-3 zile are loc o slabire a tendonului si a reflexelor periostale (in special a genunchiului), care dispar complet in 5-6 zile. Până la 8-9, uneori până la 12-14 zile și chiar mai târziu, reflexele sunt restabilite și revin la normal.

Timp de 7-14 zile după accidentare, o creștere a temperaturii corpului rămâne cu 1,5-2 grade peste normal.

Un semn de încredere al hemoragiei subarahnoidiene este prezența sângelui în lichidul cefalorahidian.

FRACTURILE CRANIULUI

Fracturi ale oaselor craniului reprezintă până la 10% din fracturile tuturor oaselor scheletice și sunt clasificate ca leziuni severe, deoarece sunt de neconceput fără deteriorarea structurilor subiacente - membranele și substanța creierului. 18-20% din toate leziunile cerebrale traumatice severe sunt însoțite de fracturi de craniu. Există fracturi ale craniului facial și cerebral, iar fracturile bolții și bazei se disting printre leziunile craniului cerebral.

Fracturi ale bazei craniului

Fracturile bazei craniului apar în principal dintr-un mecanism indirect de vătămare la căderea de la înălțime pe cap, pelvis, membre inferioare din cauza impactului prin coloana vertebrală și, de asemenea, ca o continuare a fracturilor bolții. Dacă fractura este singur, atunci linia de fractură poate trece prin una dintre fosele craniene ale bazei: anterioară, mijlocie sau posterioară, care va determina ulterior tabloul clinic al leziunii. Acesta din urmă are manifestări caracteristice și pentru că o fractură a bazei craniului este însoțită de o ruptură a durei mater, care este intim fuzionată cu aceasta și formează adesea o legătură între cavitatea craniană și mediul extern. Astfel, imaginea unei fracturi a bazei craniului constă în manifestări clinice ale leziunii cerebrale concomitente (contuzie de severitate diferită) și simptome care sunt patognomonice pentru o încălcare a integrității fosei craniene anterioare, medii sau posterioare.

În primul caz, hemoragiile apar în țesutul paraorbitar (simptom de „ochelari”) și scurgeri de lichid cefalorahidian amestecat cu sânge din căile nazale. Trebuie remarcat faptul că, în cazul leziunilor traumatice ale creierului, sunt posibile vânătăi multiple ale țesuturilor moi ale capului, cu formarea unui număr mare de dimensiuni și localizări diferite de vânătăi și sângerare din nas, canale urechi etc. Este necesar să se poată diferenția vânătăile și sângerarea ca urmare a mecanismului direct de rănire de simptomul „ochelarii” și licoaree.

„Ochelari” traumatici apar la 12-24 de ore sau mai mult de la accidentare, adesea simetrici. Culoarea vânătăii este omogenă și nu se extinde dincolo de orbită. Palparea este nedureroasă. Nu există semne de impact mecanic - răni, abraziuni, leziuni oculare. O fractură a bazei craniului poate fi însoțită de exoftalmie (hemoragie în țesutul retrobulbar) și emfizem subcutanat atunci când cavitățile de aer sunt deteriorate.

Cu traumatisme directe, vânătăile apar imediat după lovitură. Ele nu sunt simetrice și se extind adesea dincolo de orbită și sunt dureroase la palpare. Există semne de impact mecanic direct: abraziuni ale pielii, răni, hemoragii în sclera, vânătăi de culoare neuniformă etc.

Sângele amestecat cu lichidul cefalorahidian pe țesătură de bumbac alb produce o pată sub forma a două inele de culori diferite. În centru, culoarea este mai intensă datorită elementelor formate din sânge, dar la periferie are o culoare sterilă, formată dintr-un exces de partea lichidă.

În cazul unei fracturi a fosei craniene medii, semnele caracteristice trebuie considerate o vânătaie în peretele posterior al faringelui și licoareea din canalele urechii.

O fractură a fosei craniene posterioare este însoțită de tulburări bulbare severe (lezarea trunchiului cerebral) și vânătăi în țesutul subcutanat al regiunii mastoide. Trebuie remarcat faptul că apar toate vânătăile de la o fractură a bazei craniului, precum și simptomul „ochelarilor”, nu mai devreme de 12-24 de ore de la momentul rănirii. Clinica este lider în diagnosticarea fracturilor bazei craniului, deoarece radiografiile primare în setări standard pot detecta leziuni osoase la doar 8-9% dintre victime. Acest lucru se datorează complexității structurii anatomice a oaselor care formează partea inferioară a craniului și cursului nu mai puțin complex al liniei de fractură, care selectează găuri în cele mai slabe locuri ale bazei craniului. Pentru un diagnostic fiabil, sunt necesare tehnici speciale, care nu pot fi folosite întotdeauna din cauza severității stării pacientului.

Fracturi ale boltii craniene

Fracturile bolții craniene rezultă dintr-un mecanism direct de vătămare, unde punctul de aplicare a forței și locul leziunii coincid. Un mecanism indirect este posibil și atunci când craniul, care are o formă sferică, este comprimat; fractura are loc în punctul de intersecție a liniilor de forță cu o sarcină extremă, și nu în zona de presiune.

Fracturile de calvariu sunt împărțite în liniare (fisuri), deprimate (impresie și depresiune) și mărunțite.

Diagnosticul clinic al fracturilor calvariale închise, care reprezintă aproximativ 2/3 din toate fracturile, este extrem de dificil. Hematoamele subperiostale și subgaleale și durerea severă complică palparea, care ar trebui să fie deja extrem de blândă pentru a evita

deplasarea fracturii mărunțite și lezarea formațiunilor subiacente. Ideea unei posibile fracturi poate fi sugerată de istoricul severității leziunii mecanice și de simptomul sarcinii axiale - compresia capului în planurile sagital și frontal. În acest caz, durerea iradiază către locul fracturii. Pentru clarificarea diagnosticului este necesară efectuarea craniografiei în setări standard, dar și conform datelor criminalistice În autopsiile medicale, aproximativ 20% dintre fracturi rămân nerecunoscute.

Cea mai mare dificultate în diagnostic o prezintă fracturile liniare, care sunt adesea confundate cu un model vascular. Aceasta din urmă diferă de o fractură liniară prin faptul că are o formă de copac, cu o bază mai largă și un vârf subțire. În plus, din trunchi se extind ramuri răsucite, care la rândul lor au aceleași ramuri, dar mai subțiri.

Orez. 5. Semne cu raze X ale unei fracturi calvariale:

A - model vascular normal; B - simptom de iluminare și zigzag;

B - simptom de dublare a liniei (simptom de „fulg de gheață”)

Fracturi liniare au o serie de caracteristici distinctive:

1. Simptom de transparență (eliminare liniară) - este asociată cu o ruptură a osului și este adesea distinctă, dar uneori poate fi din cauza modelului vascular sau a conturului suturilor craniene.

Simptom de bifurcare - De-a lungul cursului crăpăturilor, în unele zone linia se bifurcă și apoi devine din nou unică. Bifurcarea are loc cu fisuri traversante, atunci când o grindă care vine la un unghi față de linia de fractură poate reflecta separat marginile plăcilor de boltă exterioară și interioară. Se creează o iluzie că insule de os sunt scoase de-a lungul liniei de fractură, motiv pentru care acest semn este numit simptomul „fulg de gheață”. Simptomul bifurcației confirmă absolut diagnosticul de fractură.

Simptome de zigzag(fulger) - exprimat printr-o linie în zig-zag a iluminării. Se referă la semne sigure ale unei fracturi care au valoare diagnostică absolută (Fig. 5).

Uneori, împreună cu crăpăturile, cusăturile se desfac.

Tratamentul pacienților cu leziuni cerebrale traumatice

Tratamentul pacienților cu leziuni cerebrale traumatice este o gamă complexă și extinsă de măsuri medicale, a căror alegere în fiecare caz specific depinde de tipul, severitatea și progresia leziunii, stadiul în care a început terapia, vârsta, bolile concomitente și mult mai mult.

Asistența acordată victimelor cu leziuni cerebrale traumatice poate fi împărțită în trei perioade: asistență în etapa pre-spitalicească, tratament în spital (etapa spitalicească) și „tratament de urmărire” în cadrul policlinic (etapa ambulatorie) sau sub supravegherea unui un medic de familie.

Acordarea asistenței în etapa prespitalicească este după cum urmează:

Așezați pacientul în poziție orizontală. Creați liniște sufletească cu mijloacele la îndemână: pernă, suporturi, haine.

Verificați și, dacă este necesar, curățați căile respiratorii de vărsături, retragerea limbii etc.

Opriți sângerarea externă apăsând marginile rănii cu degetele sau cu un bandaj de presiune.

Frig la cap.

Inhalați oxigen.

Dupa indicatii se folosesc: analeptice (cordiamin, cititon, lobelin), glicozide cardiace (strofantina K, korglykon).

Transportați pacientul de urgență (neapărat în decubit dorsal) la o unitate medicală.

Toți pacienții cu leziuni cerebrale traumatice trebuie internați! Tratamentul într-un spital poate fi conservator sau chirurgical. Metodele de tratament fără sânge sunt folosite mult mai des, în timp ce intervențiile chirurgicale sunt efectuate după indicații stricte.

Pacienții cu comoție cerebrală, contuzie cerebrală, fracturi calvariale închise, fracturi ale bazei craniului și hemoragii subarahnoidiene sunt tratați conservator.

Tuturor pacienților, indiferent de tipul de leziune, li se prescriu:

Repaus strict la pat. Durata acestuia depinde de severitatea leziunii. Deci, cu o comoție cerebrală de gradul I, repausul strict la pat durează 5-7 zile, gradul II - 7-10 zile. Pentru contuzia cerebrală de gradul I - 10-14 zile, gradul II - 2-3 săptămâni și gradul III - minim 3-4 săptămâni. Pentru a determina încetarea repausului strict la pat, pe lângă perioadele specificate, este utilizat simptomul Mann-Gurevich. Dacă este negativ, pacientul poate să stea în pat, iar după adaptare, să se ridice și să meargă sub supravegherea personalului.

Frig la cap. Folosiți pachete de gheață învelite într-un prosop pentru a preveni degerăturile. Pentru răcirea capului au fost oferite căști de diferite modele (cu sistem de apă rece cu circulație constantă, cu sistem de termoelemente etc.). Din păcate, industria noastră nu produce aceste dispozitive necesare pentru tratarea pacienților. Expunerea la hipotermia capului depinde de severitatea leziunii. Pentru leziunile ușoare (conmoția și contuzia cerebrală de gradul I), expunerea acesteia este limitată la 2-3 ore, iar pentru leziunile severe expunerea durează 7-8 ore sau mai mult, până la 1-2 zile. Dar trebuie amintit că atunci când folosiți rece pentru o perioadă lungă de timp, luați o pauză de 1 oră la fiecare 2-3 ore.

Scopul folosirii frigului este normalizarea tulburărilor vasculare, reducerea producției de lichid cefalorahidian, prevenirea edemului cerebral, reducerea nevoii de oxigen în țesutul cerebral și reducerea durerilor de cap.

3. Sedative(bromură de sodiu, bromocamfor, corvalol) etc. tranchilizante(Elenium, Seduxen, Tazepam).

4. Somnifere(fenobarbital, barbamil, etaminal sodiu). Repaus strict la pat, prescrierea de tranchilizante, sedative și hipnotice sunt un set de măsuri menite să creeze odihnă pentru organul lezat, adică. creier. Medicamentele slăbesc stimulii externi, prelungesc somnul fiziologic, ceea ce are un efect benefic asupra funcțiilor sistemului nervos central.

5. Antihistaminice(difenhidramină, fenkarol, diazolină).

Ca urmare a tulburărilor vasculare și hipoxiei creierului, distrugerea și resorbția hemoragiilor intracraniene și dezintegrarea materiei cerebrale distruse, se formează o masă de substanțe asemănătoare histaminei (serotonină etc.), prin urmare prescrierea de antihistaminice este obligatorie. .

Alegerea ulterioară a prescripțiilor de tratament depinde de înălțimea presiunii lichidului cefalorahidian a pacientului. Cu creșterea presiunii lichidului cefalorahidian (sindrom de hipertensiune arterială), tratamentul ar trebui să fie după cum urmează: poziție în pat conform lui Fowler - cu capul ridicat, dieta nr. 7 cu sare și lichid limitat.

Pentru a reduce edemul cerebral, se folosește deshidratarea. Soluțiile hipertonice concentrate se administrează intravenos pentru a crește presiunea osmotică în patul vascular și a provoca scurgerea lichidului din spațiile interstițiale ale creierului. Pentru osmoterapie, utilizați soluție de glucoză 40%, soluție de clorură de sodiu 40%, soluție de sulfat de magneziu 25%, soluție de manitol 15% la o rată de -1-1,5 la 1 kg de greutate corporală. Ultimele două medicamente au proprietăți diuretice pronunțate. Dintre diuretice, furosemidul (Lasix) este cel mai adesea utilizat pentru deshidratarea țesuturilor. Clismele de curățare ajută la eliminarea lichidului din corp.

Puncțiile lombare de descărcare reduc direct presiunea lichidului cefalorahidian, când, în urma unei puncție lombară, se eliberează lent 8-12 ml de lichid cefalorahidian.

Pentru sindromul hipotensiv se prescriu următoarele: dieta nr. 15, poziție în pat conform Trandelenburg - cu capătul piciorului ridicat. Soluțiile cu concentrații scăzute de sare (Ringer-Locke izotonic, soluție de glucoză 5%) se administrează intravenos. Injecțiile subcutanate de cofeină-benzonat de sodiu 1 ml soluție 10% și blocade vagosimpatice de novocaină au un efect terapeutic bun.

În unele cazuri, devine necesară prescrierea anumitor grupuri de medicamente și medicamente. Deci, pentru leziuni deschise, atunci când există amenințarea de a dezvolta complicații infecțioase, se folosesc antiseptice, antibiotice și sulfonamide.

În caz de încălcare a funcțiilor vitale, se administrează medicamente analeptice care stimulează centrul respirator și tonusul vascular (cordiamină, clorhidrat lobelin, citire); pentru normalizarea tensiunii arteriale în întregul patul vascular se utilizează substanțe adrenomimetice (clorhidrat de adrenalină, hidrotartrat de norepinefrină, mesatonă). Slăbiciunea mușchiului inimii este tratată cu glicozide cardiace (strofantina K, corglicon).

Leziunile traumatice ale creierului sunt adesea parte dintr-o politraumă însoțită de șoc și pierderi de sânge. În complexul terapiei anti-șoc se transfuzează soluții de substituție a sângelui și a plasmei (reopoliglucină, gelatinol, Acesol), se administrează analgezice (clorhidrat de morfină, promedol, analgin), hormoni (hidrocortizon) și alte medicamente.

Tratament chirurgical pacienții cu leziuni cerebrale traumatice acute este inevitabil cu leziuni deschise și în prezența semnelor de compresie cerebrală. Pentru leziunile deschise se efectuează tratamentul chirurgical primar. Rana se inchide cu material steril. Părul din jurul lui este ras. Pielea se spală cu apă cu săpun, se șterge cu șervețele și se tratează de două ori cu o soluție de tinctură de iod 5%. Anestezia locală de infiltrație se efectuează cu o soluție de novocaină 0,25% cu adaos de antibiotice. După anestezie, rana este spălată temeinic cu o soluție antiseptică (furacilină, peroxid de hidrogen, rivanol) și examinată. Dacă numai țesutul moale este deteriorat, țesutul neviabil este excizat. Pentru rănile comprimate cu margini zdrobite, este mai bine să le excizați la o lățime de 0,3-0,5 cm până la os. Sângerarea este oprită și rana este suturată.

Dacă se detectează o fractură în timpul inspecției rănii, atunci este necesar să îndepărtați cu atenție toate fragmentele mici libere cu o pensetă și să examinați dura mater. Dacă nu există deteriorare, culoare normală sau pulsație păstrată, carcasa nu este deschisă. Marginile plăgii osoase se rezec cu clește până la o lățime de 0,5 cm.Se efectuează hemostaza și se pun suturi pe plagă.

Dacă dura materă este deteriorată, de ex. Dacă există o rană penetrantă a craniului, atunci tratamentul chirurgical primar se efectuează așa cum este descris mai sus, dar cu excizia economică a marginilor cochiliei. Pentru o mai bună inspecție a spațiului subdural, rana durei mater este extinsă. Fragmentele osoase libere, detritusul creierului și sângele sunt spălate cu peroxid de hidrogen și soluție caldă de clorură de sodiu izotonică. După oprirea sângerării, se suturează dura mater, dacă este posibil, și se aplică suturi strat cu strat pe țesuturile moi ale craniului.

Compresia creierului, indiferent de motivele care au determinat-o, trebuie eliminată imediat după diagnostic.

Pentru fracturile deprimate închise ale calvariului, se face o incizie în țesutul moale până la os, cu așteptarea expunerii locului fracturii. Alături este plasată o gaură de frezat, prin care încearcă să ridice fragmentul deprimat folosind un levator. Dacă fragmentele au putut fi ridicate, ceea ce se întâmplă foarte rar, și nu se mișcă, atunci operația poate fi finalizată, asigurându-vă mai întâi că nu există indicații pentru o intervenție chirurgicală prelungită. Dacă fragmentele nu pot fi ridicate, atunci porțiunea deprimată a osului este rezecata din partea găurii de bavură. Următorul curs al intervenției este același ca și în timpul tratamentului chirurgical primar, dar fără excizie în dura mater.

Dacă creierul este comprimat de hematoame sau higrom, se poate face rezecție sau operație osteoplastică. Prima opțiune a operației este ca o gaură de căutare să fie plasată în proiecția hematomului suspectat. Dacă este detectat un hematom, orificiul este extins prin rezecția treptată a osului la dimensiunea dorită (6x6, 7x7 cm). Prin fereastra creată se intervine asupra creierului și membranelor. Operația se finalizează prin suturarea țesuturilor moi, lăsând un defect mare în oasele craniului. Această operație creează o decompresie bună a creierului, mai ales atunci când compresia creierului este combinată cu contuzie severă. Dar trepanarea rezecției are și laturi negative. După aceasta, este necesară o altă intervenție pentru închiderea defectului craniului cu material sintetic (steractil) sau os autolog prelevat de pe coastă. Dacă acest lucru nu se face, se va dezvolta sindromul post-trepanare. Modificările presiunii intracraniene cauzate de stres fizic (încordare, tuse, strănut etc.) duc la mișcări frecvente ale materiei cerebrale în „fereastra” defectului craniului. Trauma la nivelul creierului de la marginile găurii de bavuri provoacă dezvoltarea unui proces fibrotic în această zonă. Se formează aderențe între creier și membranele, oasele și tegumentul craniului, care provoacă dureri locale și dureri de cap și, ulterior, crize epileptice. Trepanarea osteoplastică nu lasă defecte ale craniului care necesită o intervenție chirurgicală plastică ulterioară. Se face o incizie semiovală de la bază în jos în țesutul moale până la os. De-a lungul liniei de incizie, fără a separa lamboul de țesut moale, sunt găurite cinci găuri de frezat - două la baza lamboului și trei de-a lungul arcului.Cu ajutorul unui ghidaj, un ferăstrău Gigli este trecut prin două găuri de frezat și puntea osoasă este tăiată. dezactivat.Toate găurile sunt conectate treptat într-una singură, iar țesutul osos moale clapeta de pe pediculul de hrănire este întoarsă în jos.Desfăşurarea ulterioară a operației depinde de tipul de leziune.După finalizarea intervenției în cavitatea craniană , lamboul osos este pus la loc și țesutul moale este suturat în straturi.

Sarcină de testare pentru auto-studiu pe tema"Leziuni cerebrale"

Mecanisme ale leziunilor cerebrale traumatice.

Clasificarea leziunilor cerebrale traumatice.

Numiți simptomele cerebrale generale.

Numiți simptomele locale.

Denumiți simptomele meningeale.

Numiți simptomele tulpinii.

Ce este sindromul hiper-, hipo- și normotensiv și cum se definește?

Cum este diagnosticată o comoție cerebrală?

Pe ce bază se pune diagnosticul de „contuzie cerebrală”?

Gradul de severitate a leziunii, diferențe clinice în grade de severitate.

Cauzele compresiei creierului.

Clinică de compresie a creierului prin fragmente osoase și corpi străini, prin deosebire de contuzia cerebrală.

Clinica de compresie cerebrală prin hematoame intracerebrale și intraventriculare.

Clinica de compresie cerebrală prin hematoame epi- și subdurale, prin deosebire de contuzia cerebrală.

Ce este un higrom subdural?

Diferența dintre clinica de comoție, vânătăi și compresie prin hematoame epi- și subdurale.

Clinica de hemoragie subarahnoidiană.

Fractura bazei craniului, diagnostic.

Ochelari traumatici și licoare, diagnosticul lor. Semne de afectare a foselor craniene anterioare, mijlocii și posterioare.

Fracturi ale bolții craniene, diagnostic, tactică.

Primul ajutor pentru leziuni cerebrale traumatice.

Tratamentul conservator al leziunilor cerebrale traumatice acute, oferă o rațiune patogenetică.

Tratamentul conservator al leziunilor cerebrale în timpul perioadei de recuperare.

Tratamentul chirurgical al leziunii cerebrale traumatice (TCE): puncție, trepanare, trepanare.

Tehnici de diferite tipuri de trepanații, instrumente necesare.

Ce este sindromul post-trepanare, tratamentul acestuia.

Rezultatele și consecințele pe termen lung ale TBI.

Tabloul clinic (simptomele) leziunii cerebrale traumatice acute

Comoție cerebrală.

O comoție cerebrală se caracterizează printr-o pierdere de scurtă durată a conștienței în momentul rănirii, vărsături (de obicei o singură dată), dureri de cap, amețeli, slăbiciune, mișcări dureroase ale ochilor etc. Nu există simptome focale în starea neurologică. Modificările macrostructurale ale substanței creierului în timpul unei comoții nu sunt detectate.

Din punct de vedere clinic, este o singură formă reversibilă funcțional (fără împărțire în grade). Odată cu o comoție, apar o serie de tulburări cerebrale generale: pierderea conștienței sau, în cazuri ușoare, o întrerupere de scurtă durată de la câteva secunde la câteva minute. Ulterior, o stare de stupoare persistă cu o orientare insuficientă în timp, loc și circumstanțe, percepție neclară a mediului și conștiință îngustată. Amnezia retrogradă este adesea detectată - pierderea memoriei pentru evenimentele premergătoare leziunii, mai rar amnezie anterogradă - pierderea memoriei pentru evenimentele ulterioare leziunii. Vorbirea și agitația motorie sunt mai puțin frecvente. Pacienții se plâng de dureri de cap, amețeli, greață. Un semn obiectiv este vărsăturile.

Examenul neurologic evidențiază de obicei simptome minore, difuze:

simptome de automatism oral (proboscis, nazolabial, palmomental);

neuniformitatea reflexelor tendoanelor și pielii (de regulă, există o scădere a reflexelor abdominale și epuizarea lor rapidă);

semne patologice piramidale moderat exprimate sau instabile (Rossolimo, Jukovsky, mai rar simptome Babinsky).

Simptomele cerebeloase se manifestă adesea clar: nistagmus, hipotonie musculară, tremor de intenție, instabilitate în poziția Romberg. O trăsătură caracteristică a comoției este regresia rapidă a simptomelor; în majoritatea cazurilor, toate semnele organice dispar în decurs de 3 zile.

Diverse tulburări vegetative și, mai ales, vasculare sunt mai persistente în cazurile de contuzii și vânătăi ușoare. Acestea includ fluctuații ale tensiunii arteriale, tahicardie, acrocianoză a extremităților, dermografie persistentă difuză, hiperhidroză a mâinilor, picioarelor și axilelor.

Contuzie cerebrală (CBM)

Contuzia cerebrală se caracterizează prin leziuni macrostructurale focale ale materiei cerebrale de diferite grade (hemoragie, distrugere), precum și hemoragii subarahnoidiene, fracturi ale oaselor bolții și bazei craniului.

O contuzie cerebrală ușoară se caracterizează prin pierderea conștienței până la 1 oră după leziune, plângeri de dureri de cap, greață și vărsături. În starea neurologică, se observă zvâcniri ritmice ale ochilor la privirea în lateral (nistagmus), semne meningeale și asimetrie a reflexelor. Razele X pot evidenția fracturi ale bolții craniene. Există un amestec de sânge în lichidul cefalorahidian (hemoragie subarahnoidiană). Contuzia cerebrală ușoară se caracterizează clinic printr-o pierdere de scurtă durată a conștienței după leziune, de până la câteva zeci de minute. La recuperarea acesteia, plângerile tipice sunt dureri de cap, amețeli, greață etc. De regulă, se notează amnezie retro-, con-, anterogradă, vărsături și uneori repetate. Funcțiile vitale sunt de obicei fără afectare semnificativă. Pot apărea tahicardie moderată și uneori hipertensiune arterială. Simptomele neurologice sunt de obicei ușoare (nistagmus, anizocorie ușoară, semne de insuficiență piramidală, simptome meningeale etc.), în mare parte regresând la 2-3 săptămâni după TCE. Cu UHM ușoară, spre deosebire de comoția cerebrală, sunt posibile fracturi ale oaselor calvariale și hemoragie subarahnoidiană.

Contuzia cerebrală moderată se caracterizează clinic prin pierderea conștienței după o leziune care durează până la câteva zeci de minute sau chiar ore. Contuzie cerebrală moderată. Conștiința se oprește timp de câteva ore. Există o pierdere marcată a memoriei (amnezie) pentru evenimentele care preced rănirea, leziunea în sine și evenimentele ulterioare. Plângeri de dureri de cap, vărsături repetate. Sunt detectate tulburări pe termen scurt ale respirației, ale ritmului cardiac și ale tensiunii arteriale. Pot exista tulburări psihice. Se notează semne meningeale. Simptomele focale se manifestă sub formă de mărime neuniformă a pupilei, tulburări de vorbire, slăbiciune la nivelul membrelor etc. Craniografia evidențiază adesea fracturi ale bolții și bazei craniului. Puncția lombară a evidențiat o hemoragie subarahnoidiană semnificativă. Se exprimă amnezia con-, retro-, anterogradă. Dureri de cap, adesea severe. Pot apărea vărsături repetate. Apar tulburări mentale. Sunt posibile tulburări tranzitorii ale funcțiilor vitale: bradicardie sau tahicardie, creșterea tensiunii arteriale; tahipnee fără tulburări ale ritmului respirației și permeabilității arborelui traheobronșic; febra mica. Simptomele meningiene sunt adesea proeminente. De asemenea, sunt detectate simptome de trunchi cerebral: nistagmus, disocierea simptomatologiei meningiene, tonusul muscular și reflexele tendinoase de-a lungul axei corpului, semne patologice bilaterale etc. Se manifestă clar simptomele focale, determinate de localizarea contuziei cerebrale: tulburări pupilare și oculomotorii, pareze. ale membrelor, tulburări de sensibilitate etc. Simptomele organice se netezesc treptat în 2-5 săptămâni, dar unele simptome pot persista mult timp. Se observă adesea fracturi ale oaselor bolții și bazei craniului, precum și hemoragie subarahnoidiană semnificativă.

Contuzie cerebrală severă. Contuzia cerebrală severă se caracterizează clinic prin pierderea conștienței după o leziune care durează de la câteva ore până la câteva săptămâni. Se caracterizează prin pierderea prelungită a conștienței (cu durată de până la 1-2 săptămâni). Sunt detectate încălcări grave ale funcțiilor vitale (modificări ale pulsului, nivelul presiunii, frecvența și ritmul respirației, temperatură). Starea neurologică prezintă semne de afectare a trunchiului cerebral - mișcări flotante ale globilor oculari, tulburări de deglutiție, modificări ale tonusului muscular etc. Pot fi detectate slăbiciune la nivelul brațelor și picioarelor, până la paralizie, precum și convulsii. O vânătaie severă este de obicei însoțită de fracturi ale bolții și bazei craniului și hemoragii intracraniene. .Adeseori se exprimă agitaţie motorie şi se observă tulburări severe, ameninţătoare, ale funcţiilor vitale. Tabloul clinic al UHM severă este dominat de simptomele neurologice ale trunchiului cerebral, care în primele ore sau zile după TBI se suprapun simptomelor emisferice focale. Pot fi detectate pareze ale membrelor (până la paralizie), tulburări subcorticale ale tonusului muscular, reflexe de automatism oral etc. Se notează crize epileptice generalizate sau focale. Simptomele focale regresează lent; efectele reziduale brute sunt frecvente, în primul rând în sfera motrică și mentală. UHM severă este adesea însoțită de fracturi ale bolții și bazei craniului, precum și de hemoragie subarahnoidiană masivă.

Un semn incontestabil al fracturilor bazei craniului este licoarea nazală sau auriculară. În acest caz, un „simptomul de pete” pe un șervețel de tifon este pozitiv: o picătură de lichid cefalorahidian cu sânge formează o pată roșie în centru cu un halou gălbui de-a lungul periferiei.

Suspiciunea unei fracturi a fosei craniene anterioare apare odată cu apariția întârziată a hematoamelor periorbitale (un simptom al ochelarilor). Cu o fractură a piramidei osoase temporale, se observă adesea simptomul Battle (hematom în regiunea mastoidă).

Compresia creierului

Comprimarea creierului este un proces patologic progresiv în cavitatea craniană care apare ca urmare a unei traume și provoacă dislocarea și lezarea trunchiului cerebral cu dezvoltarea unei afecțiuni care pune viața în pericol. Cu TBI, compresia creierului apare în 3-5% din cazuri, atât cu cât și fără UGM. Printre cauzele compresiei, hematoamele intracraniene sunt pe primul loc - epidurale, subdurale, intracerebrale și intraventriculare; Aceasta este urmată de fracturi deprimate ale oaselor craniului, zone de strivire a creierului, higroame subdurale și pneumocefalie. Compresia creierului. Principala cauză a compresiei cerebrale în timpul leziunilor cerebrale traumatice este acumularea de sânge într-un spațiu intracranian închis. În funcție de relația cu membranele și substanța creierului, epidural (situat deasupra durei mater), subdural (între dura mater și arahnoidă), intracerebral (în substanța albă a creierului și intraventricular (în cavitate). ale ventriculilor creierului) se disting hematoame Cauza compresiei creierului poate fi Pot exista si fracturi deprimate ale oaselor boltii craniene, in special patrunderea fragmentelor osoase la o adancime mai mare de 1 cm.

Tabloul clinic de compresie a creierului este exprimat printr-o creștere care pune viața în pericol după o anumită perioadă de timp (așa-numitul interval de lumină) după leziune sau imediat după aceasta a simptomelor cerebrale generale, progresia tulburării conștiinței; manifestări focale, simptome stem.

În cele mai multe cazuri, există pierderea conștienței în momentul rănirii. Ulterior, conștiința poate fi restabilită. Perioada de restabilire a conștiinței se numește interval lucid. După câteva ore sau zile, pacientul poate cădea din nou într-o stare inconștientă, care, de regulă, este însoțită de o creștere a tulburărilor neurologice sub forma apariției sau aprofundării parezei membrelor, convulsii epileptice, dilatarea pupila pe o parte, încetinirea pulsului (frecvență mai mică de 60 pe minut), etc. .d. În funcție de ritmul de dezvoltare, se disting hematoamele intracraniene acute, care apar în primele 3 zile după leziune, subacute - se manifestă clinic în primele 2 săptămâni după leziune și cronice, care sunt diagnosticate după 2 săptămâni de la leziune.