Neuropatia nervului sciatic. Sindromul Piriformis

Bolile sistemului nervos periferic sunt una dintre cele mai frecvente cauze de dizabilitate la pacienții de vârstă activă. În structura acestor boli, sindroamele dureroase ocupă un loc predominant (N. N. Yakhno, 2003; G. R. Tabeeva, 2004). Motivele dezvoltării sindromului durerii neuropatice pot fi diferite: diabet zaharat, procese paraneoplazice, HIV, herpes, alcoolism cronic (A. M. Vein, 1997; I. A. Strokov, A. N. Barinov, 2002).

Când sistemul nervos periferic este afectat, se disting două tipuri de durere: dizestezie și trunchi. Durerea dizestezică superficială este de obicei observată la pacienții cu afectare predominantă a fibrelor nervoase mici. Durerea trunchiului apare cu compresia rădăcinilor coloanei vertebrale și neuropatiile de tunel.

La pacientii cu acest tip de sindrom de durere este imposibil sa se aleaga strategia optima de tratament fara a identifica mecanismele fiziopatologice. Prin urmare, atunci când se determină tacticile de tratament, este necesar să se țină cont de localizarea, natura și severitatea manifestărilor clinice ale durerii.

Neuropatia compresio-ischemică (de tunel) se referă la leziuni neinflamatorii ale nervului periferic care se dezvoltă sub influența compresiei sau a influențelor ischemice.

În zona de compresie a nervului corespunzător, se găsesc adesea compactări dureroase sau îngroșarea țesutului, ceea ce duce la o îngustare semnificativă a tecilor musculo-scheletice prin care trec trunchiurile neurovasculare.

În prezent, sunt cunoscute multe variante de neuropatii de compresie. Tabloul lor clinic este format din trei sindroame: vertebrale (în cazurile în care este implicat factorul cu același nume), neuronale periferice, reflex-miotonice sau distrofice. Sindromul vertebral în orice stadiu de exacerbare și chiar în remisie poate provoca modificări ale pereților „tunelului”. Focalizarea miodistrofică, acționând ca o legătură de implementare, provoacă neuropatie pe fundalul vârfului său clinic. Tabloul neurologic al neuropatiilor de compresie constă în simptome de afectare de severitate variabilă în mio- și dermatoamele corespondente. Diagnosticul neuropatiilor de compresie se face în prezența durerii și a paresteziei în zona de inervație a acestui nerv, a tulburărilor motorii și senzoriale, precum și a durerii în zona receptorilor canalului corespunzător și a simptomului de vibrație al lui Tinel. . Dacă există dificultăți în diagnostic, se folosesc studii electroneuromiografice: se determină leziuni ale neuronului periferic corespunzătoare unui anumit nerv și gradul de scădere a vitezei de transmitere a impulsului de-a lungul nervului distal de locul comprimării acestuia. Sindromul Piriformis este cea mai frecventă neuropatie de tunel. Tensiunea patologică a mușchiului piriform din cauza comprimării rădăcinii L5 sau S1, precum și în cazul injecțiilor nereușite de substanțe medicinale, duce la comprimarea nervului sciatic (sau a ramurilor sale cu o origine mare) și a vaselor însoțitoare în spațiul infrapiriformis. .

Pentru a alege strategia de tratament potrivită, este necesar să cunoașteți în mod clar principalele simptome clinice ale afectarii unei anumite zone. Principalele manifestări clinice ale afectarii nervilor plexului sacral:

• compresia nervilor în pelvis sau deasupra pliului fesier;
• sindromul piriform;
• afectarea nervului sciatic sub ieșirea din pelvis (la nivelul șoldului și mai jos) sau afectarea nervului sciatic din cavitatea pelviană;
• sindromul nervului sciatic;
• sindromul nervului tibial;
• sindromul piriformului, nervilor obturatori interni și nervului pătrat femural;
• sindromul nervului gluteal superior;
• sindromul nervului gluteal inferior.

Cele mai dificile din punct de vedere al diagnosticului sunt leziunile în zona pelviană sau deasupra pliului fesier – datorită prezenței patologiei somatice sau ginecologice la pacienți. Simptome clinice leziuni în zona pelviană sau deasupra pliului fesier constau din următoarele variante de tulburări ale funcţiilor motorii şi senzoriale.

• Scăderea și pierderea funcției n. peroneu și n. tibialis communis, paralizia piciorului și a degetelor, pierderea reflexelor lui Ahile și plantare, hipoestezie (anestezie) a piciorului și piciorului.
• Reducerea sau pierderea funcției mușchilor biceps femural, semimembranos și semitendinoși, ducând la afectarea flexiei piciorului.
• Reducerea sau pierderea funcției nervului cutanat posterior al coapsei, ducând la hipoestezie (anestezie) de-a lungul suprafeței posterioare a coapsei.
• Dificultate în rotația externă a șoldului.
• Prezența simptomelor pozitive în Lasegue, Bonnet.
• Prezența tulburărilor vasomotorii și trofice (hipo-, hiperhidroză, formarea de ulcere trofice în călcâi și marginea exterioară a piciorului, modificări ale creșterii unghiilor, hipo- și hipertricoză).

Leziuni ale nervului sciatic la nivelul foramenului infrapiriform se poate observa în două variante:

• afectarea trunchiului nervului sciatic în sine;
• sindromul piriform.

Compresia nervului sciatic și a vaselor adiacente se caracterizează prin următoarele manifestări clinice: o senzație de greutate constantă la nivelul piciorului, durere surdă, „cerebrală”. Nu există o creștere a durerii la tuse sau strănut. Nu există atrofie a mușchilor fesieri. Zona de hipoestezie nu se extinde deasupra articulației genunchiului.

Sindromul Piriformis apare la cel puțin 50% dintre pacienții cu radiculită lombosacrală discogenă. Dacă pacientul este diagnosticat cu acest lucru, presupunerea prezenței sindromului mușchiului piriform poate apărea în prezența durerii persistente de-a lungul nervului sciatic care nu scade cu tratamentul medicamentos. Este mult mai dificil de determinat prezența acestui sindrom dacă există doar durere în zona feselor, care este de natură limitată și asociată cu anumite poziții (mișcări) ale pelvisului sau la mers. Sindromul mușchiului piriform este adesea înregistrat în practica ginecologică. Cu sindromul piriform este posibil:

• compresia nervului sciatic între mușchiul piriform alterat și ligamentul sacrospinos;
• compresia nervului sciatic de către mușchiul piriform alterat pe măsură ce nervul trece prin mușchiul însuși (o variantă a dezvoltării nervului sciatic).

Tabloul clinic al sindromului piriform constă din simptome locale și simptome de compresie a nervului sciatic. Locală include durere, sâcâie, durere „de creier” la nivelul feselor, articulațiilor sacroiliace și șoldului, care se intensifică atunci când mergi, stai în picioare, aduc șoldul și, de asemenea, în poziție ghemuită; cedează oarecum când se află întins și șezând cu picioarele depărtate. Cu o bună relaxare a mușchiului gluteus maximus, un mușchi piriform dens și dureros atunci când este întins (simptomul Bonnet-Bobrovnikova) se simte sub acesta. Cu percuția în punctul mușchiului piriform, durerea apare pe spatele piciorului (simptomul lui Vilenkin). Tabloul clinic al compresiunii vaselor și nervului sciatic în spațiul infrapiriform constă în „relația” topografică-anatomică a ramurilor sale tibiale și fibulare cu structurile înconjurătoare. Durerea în timpul comprimării nervului sciatic este plictisitoare, de natură „ingenioasă”, cu o colorare vegetativă pronunțată (senzații de frig, arsură, rigiditate), cu iradiere în tot piciorul sau în principal de-a lungul zonei de inervație a nervilor tibial și peroneal. Factorii provocatori sunt căldura, schimbările de vreme și situațiile stresante. Uneori scad reflexul lui Ahile și sensibilitatea superficială. Odată cu implicarea predominantă a fibrelor din care se formează nervul tibial, durerea este localizată în grupul posterior de mușchi ai piciorului. Durerea apare la ei la mers, în timpul testului Lasègue. Palparea evidențiază durere în mușchii soleus și gastrocnemiu. La unii pacienți, compresia arterei fesiere inferioare și a vaselor nervului sciatic în sine este însoțită de un spasm tranzitoriu ascuțit al vaselor piciorului, ducând la claudicație intermitentă. Pacientul este forțat să se oprească, să se așeze sau să se întindă atunci când merge. Pielea piciorului devine palidă. După odihnă, pacientul poate continua să meargă, dar în curând același atac reapare. Astfel, pe lângă claudicația intermitentă cu endarterita obliterantă, există și claudicația intermitentă infrapiriformă. Un test de diagnostic important este infiltrarea mușchiului piriform cu novocaină și evaluarea modificărilor pozitive care apar. Tensiunea reflexă în mușchi și procesele neurotrofice din acesta sunt cauzate, de regulă, de iritația nu a celei de-a cincea lombare, ci a primei rădăcini sacrale. Anumite teste manuale ajută la recunoașterea acestui sindrom.

• Prezența durerii la palparea regiunii interne superioare a trohanterului mare al femurului (locul de inserție al mușchiului piriform).
• Durerea la palparea părții inferioare a articulației sacroiliace este o proiecție a locului de atașare al mușchiului piriform.
• Aducția pasivă a șoldului cu rotație internă simultană (simptomul Bonnet-Bobrovnikova; simptomul Bonnet).
• Un test pentru examinarea ligamentului sacrospinos, care vă permite să diagnosticați simultan starea ligamentelor sacrospinoase și iliosacrale.
• Atingerea fesei (pe partea dureroasă). Acest lucru provoacă durere care se extinde de-a lungul spatelui coapsei.
• Semnul lui Grossman. Când sunt loviti cu un ciocan sau cu degetele îndoite pe procesele spinoase lombare inferioare sau sacrale superioare, mușchii fesieri se contractă.

Deoarece tensiunea dureroasă a mușchiului piriform este cel mai adesea asociată cu iritarea primei rădăcini sacrale, este recomandabil să se efectueze alternativ blocarea cu novocaină a acestei rădăcini și novocainizarea mușchiului piriform. O reducere semnificativă sau dispariția durerii de-a lungul nervului sciatic poate fi considerată un test dinamic care arată că durerea este cauzată de efectul compresiv al mușchiului spasmat.

Leziuni ale nervului sciatic

Leziunile nervului sciatic sub ieșirea din pelvis (la nivelul șoldului și mai jos) sau în cavitatea pelviană se caracterizează prin următoarele semne.

• Flexia afectată a piciorului la articulația genunchiului (pareza mușchilor semitendinos, semimembranos și biceps femural).
• Mers specific: piciorul îndreptat este purtat înainte la mers (datorită predominării tonusului mușchiului antagonist al cvadricepsului femural).
• Îndreptarea piciorului la articulația genunchiului - contracția antagonistului (mușchiul cvadriceps femural).
• Lipsa mișcărilor active în picior și degete ca urmare a parezei lor.
• Atrofia mușchilor paralizați, care maschează adesea pastilenia membrului.
• Ipoestezie de-a lungul suprafeței posterioare a piciorului, dorsal piciorului, talpă și degete.
• Sensibilitate musculo-articulară afectată în articulația gleznei și articulațiile interfalangiene ale degetelor de la picioare.
• Lipsa sensibilității la vibrații în zona gleznei exterioare.
• Durere de-a lungul nervului sciatic - la punctele Valle și Gar.
• Simptomul Lasegue pozitiv.
• Reducerea sau dispariția reflexelor lui Ahile și plantare.
• Prezența durerii arzătoare care se intensifică la coborârea piciorului.

Pe lângă simptomele clinice descrise mai sus, este probabilă dezvoltarea tulburărilor vasomotorii și trofice: creșterea temperaturii pielii pe piciorul afectat. Piciorul inferior și piciorul devin reci și cianotice. Hiperhidroza sau anhidroza, hipotricoza și hipercheratoza se găsesc adesea pe talpă. Apar modificări ale culorii și formei unghiilor, tulburări trofice la călcâi, dorsul degetelor de la picioare și marginea exterioară a piciorului, se înregistrează o scădere a forței, precum și atrofia mușchilor piciorului și piciorului inferior. . Pacientul nu poate sta în picioare sau pe călcâie. Testele de rezistență semitendinos, semimembranos și biceps femural pot fi utilizate pentru a determina implicarea inițială a nervului sciatic.

Sindromul nervului sciatic (neuropatia ischemic-compresivă a nervului sciatic).În funcție de nivelul (înălțimea) leziunii, sunt posibile diferite variante ale sindromului nervului sciatic.

Un nivel foarte ridicat de afectare (în pelvis sau deasupra pliului fesier) se caracterizează prin: paralizia piciorului și a degetelor de la picioare, pierderea reflexelor lui Ahile și plantare; anestezie (hipoestezie) aproape întregului picior și piciorului, cu excepția zonei n. safeni; pierderea funcției mușchilor biceps femural, semitendinos, semimembranos; hipoestezie (anestezie) de-a lungul suprafeței posterioare a coapsei; incapacitatea de a roti șoldul spre exterior; prezența simptomelor pozitive de tensiune (Lasegue, Bonnet); prezența tulburărilor vasomotorii și trofice (hiper- sau hipotricoză, hipo- sau hiperhidroză, modificări ale creșterii unghiilor, formarea de ulcere trofice în zona călcâiului și marginea exterioară a piciorului).

O leziune la nivelul foramenului infrapiriformis constă din două grupe de simptome - afectarea mușchiului piriform însuși și nervul sciatic. Primul grup de simptome include: durerea la palparea părții interne superioare a trohanterului mare al femurului (locul de atașare a mușchiului piriform de capsula acestei articulații); durere la palpare în partea inferioară a articulației sacroiliace; Simptomul lui Bonnet (aducția pasivă a șoldului cu rotația sa spre interior, provocând durere în regiunea fesieră, mai rar în zona de inervație a nervului sciatic); durere la palparea fesei în punctul în care nervul sciatic iese de sub mușchiul piriform. Al doilea grup include simptome de compresie a nervului sciatic și a vaselor de sânge. Senzațiile dureroase datorate comprimării nervului sciatic se caracterizează printr-o senzație de greutate constantă a piciorului, o natură plictisitoare, „cerebrală” a durerii, fără creșterea durerii la tuse și strănut, precum și atrofie a mușchilor fesieri; zona de hipoestezie nu se ridică deasupra articulației genunchiului.

O leziune la nivelul șoldului (sub ieșirea din pelvis) și până la nivelul de diviziune în nervii peronier și tibial se caracterizează prin: flexia afectată a piciorului la articulația genunchiului; mers specific; lipsa mișcărilor active ale piciorului și degetelor de la picioare, care se lasă moderat; atrofia mușchilor paralizați care se unește după 2-3 săptămâni, mascând adesea pastilenia piciorului; hipoestezie (anestezie) pe suprafața posterioară a piciorului, dorsul piciorului, tălpii și degetele de la picioare; afectarea sensibilității articulare-musculare în articulația gleznei și articulațiile interfalangiene ale degetelor de la picioare; lipsa sensibilității la vibrații pe glezna exterioară; durere de-a lungul nervului sciatic - în punctele Valle și Gar; simptom Lasegue pozitiv; dispariţia lui Ahile şi a reflexelor plantare.

Sindromul de afectare incompletă a nervului sciatic se caracterizează prin prezența unei dureri de natură cauzalgică (durere „arsătoare”, intensificată la coborârea piciorului, provocată de o atingere ușoară); tulburări vasomotorii și trofice severe (în primele 2-3 săptămâni, temperatura pielii de pe piciorul afectat este cu 3-5 °C mai mare ("pielea fierbinte") decât la piciorul sănătos, apoi piciorul inferior și piciorul devin reci și cianotice ). Pe suprafața plantară se întâlnesc adesea hiperhidroza sau anhidroza, hipotricoza, hiperkeratoza, modificările formei, culorii și ritmului de creștere a unghiilor. Uneori, ulcerele trofice apar pe călcâi, pe marginea exterioară a piciorului și pe dorsul degetelor de la picioare. Razele X relevă osteoporoza și decalcificarea oaselor piciorului.

Sindromul de leziune inițială a nervului sciatic poate fi diagnosticat utilizând teste pentru a determina puterea mușchilor semitendinoși și semimembranos.

Sindromul nervului sciatic apare cel mai adesea ca urmare a deteriorării acestui nerv prin mecanismul sindromului de tunel atunci când mușchiul piriform este implicat în procesul patologic. Trunchiul nervului sciatic poate fi afectat de leziuni, fracturi ale oaselor pelvine, boli inflamatorii și oncologice ale pelvisului, leziuni și boli ale regiunii fesiere, articulației sacroiliace și articulației șoldului. În cazul sindromului nervului sciatic, diagnosticul diferențial trebuie făcut adesea cu radiculita compresivă discogenică L V -S II ().

Sindromul nervilor piriform, obturator intern și pătrat femural. Sindromul complet al nervului piriform, obturator intern și pătrat femural se caracterizează prin afectarea rotației laterale a șoldului. Sindromul de afectare parțială a acestui grup de nervi poate fi diagnosticat pe baza utilizării unor teste pentru a determina amplitudinea de mișcare și puterea subiectului.

Sindromul nervului gluteal superior. Sindromul complet al nervului gluteal superior se caracterizează prin afectarea abducției șoldului cu afectarea parțială a rotației șoldului și dificultăți de menținere a unei poziții verticale a trunchiului. Cu paralizia bilaterală a acestor mușchi, pacientului este dificil să stea (stă nesigur) și să meargă (așa-numita „mers de rață” apare cu o zbârcire dintr-o parte în alta). Sindromul nervului gluteal parțial superior poate fi identificat cu un test de rezistență fesieră. Pe baza gradului de scădere a forței în comparație cu partea sănătoasă, se ajunge la o concluzie despre afectarea parțială a nervului gluteal superior.

Sindromul nervului gluteal inferior. Sindromul nervului fesier inferior complet se caracterizează prin dificultate în îndreptarea piciorului la articulația șoldului, iar în poziție în picioare - dificultate în îndreptarea bazinului înclinat (bazinul este înclinat înainte, cu lordoză compensatorie observată în coloana lombară). Dificultate de a se ridica din poziție așezată, de a urca scările, de a alerga, de a sări. Cu afectarea prelungită a acestui nerv, se observă hipotonie și hipotrofie a mușchilor fesieri. Sindromul nervului gluteal inferior parțial poate fi diagnosticat folosind un test pentru a determina puterea mușchiului gluteus maximus. Pe baza gradului de scădere a volumului și a forței mișcării indicate (și în comparație cu partea sănătoasă), se ajunge la o concluzie despre gradul de disfuncție a nervului fesier inferior.

Tratament

Terapia neuropatiei nervului sciatic necesită cunoașterea mecanismelor etiologice și patogenetice ale dezvoltării bolii. Tacticile de tratament depind de severitatea și rata de progresie a bolii. Terapia patogenetică ar trebui să vizeze eliminarea procesului patologic și a consecințelor sale pe termen lung. În alte cazuri, tratamentul ar trebui să fie simptomatic. Scopul său este de a prelungi remisiunea stabilă și de a îmbunătăți calitatea vieții pacienților. Principalul criteriu pentru efectul terapeutic optim asupra pacientului este combinarea metodelor medicinale și nemedicinale. Printre acestea din urmă, cele mai importante sunt tehnicile fizioterapeutice și metodele de relaxare post-izometrică.

Dacă funcția mușchilor centurii pelvine și ai membrului inferior este afectată, se recomandă utilizarea uneia dintre tehnicile de terapie manuală - relaxarea post-izometrică (PIR), adică întinderea mușchiului spasmodic la lungimea sa fiziologică după tensiune maximă. Principiile de bază ale terapiei medicamentoase pentru leziunile sistemului nervos periferic sunt inițierea precoce a tratamentului, ameliorarea durerii și o combinație de terapie patogenetică și simptomatică. Terapia patogenetică vizează în primul rând combaterea stresului oxidativ, afectarea microvasculaturii, îmbunătățirea alimentării cu sânge a zonei afectate și ameliorarea semnelor de inflamație neurogenă. În acest scop, se folosesc medicamente antiinflamatoare antioxidante, vasoactive și nesteroidiene (AINS). Complexitatea terapiei medicamentoase este asociată în majoritatea cazurilor cu ierarhia complicată anatomică și fiziologică a structurilor implicate în procesul patologic. Acest lucru se datorează parțial structurii și funcționării structurilor plexului lombo-sacral. În același timp, mecanismul de bază care stă la baza dezvoltării neuropatiei este o corelație clară între compresia și ischemia nervului și dezvoltarea stresului oxidativ.

Stresul oxidativ este un dezechilibru între producția de radicali liberi și activitatea sistemelor antioxidante. Dezechilibrul dezvoltat duce la creșterea producției de compuși (neurotransmițători) eliberați de țesuturile deteriorate: histamina, serotonina, ATP, leucotriene, interleukine, prostaglandine, oxid nitric etc. Acestea conduc la dezvoltarea inflamației neurogene, crescând permeabilitatea peretelui vascular. și, de asemenea, promovează eliberarea mastocitelor și leucocitelor de prostaglandine E 2, citokine și amine biogene, crescând excitabilitatea nociceptorilor.

În prezent, au apărut studii clinice privind utilizarea medicamentelor care îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui și reacțiilor dependente de endoteliu ale peretelui vasului la pacienții cu neuropatii de compresie. Medicamente precum derivații de acid tioctic (thiogamma, tioctacid) și ginkgo biloba (tanakan) sunt folosite cu succes pentru a reduce manifestările stresului oxidativ. Cu toate acestea, utilizarea medicamentelor cu un mecanism de acțiune polivalent (Cerebrolysin, Actovegin) este mai justificată patogenetic.

Prioritatea utilizării Actovegin se datorează posibilității de utilizare a acestuia pentru blocaje terapeutice și bună compatibilitate cu alte medicamente. Pentru neuropatiile compresive-ischemice, atât în ​​stadiul acut, cât și în cel subacut al bolii, este indicat să se utilizeze Actovegin, mai ales dacă nu există niciun efect de la alte metode de tratament. Se prescrie o picurare de 200 mg de medicament timp de 5 zile, urmată de trecerea la administrarea orală.

În mecanismele de dezvoltare a bolilor sistemului nervos periferic, un loc important îl ocupă tulburările hemodinamice în structurile sistemului nervos periferic, ischemia, tulburările de microcirculație, tulburările de schimb de energie în neuronii ischemici cu scăderea schimbului de energie aerobă, ATP. metabolismul, utilizarea oxigenului și a glucozei. Procesele patologice care apar în fibrele nervoase în timpul neuropatiilor necesită corectare cu medicamente vasoactive. Pentru a îmbunătăți procesele de microcirculație și pentru a activa procesele metabolice și de glicoliză la pacienții cu neuropatii de tunel, se folosesc Cavinton, Halidor, Trental și Instenon.

Instenon este un medicament combinat cu acțiune neuroprotectoare, inclusiv un agent vasoactiv din grupul de derivați purinici, care afectează starea formării reticulare ascendente și relațiile cortical-subcorticale, precum și procesele de respirație tisulară în condiții hipoxice, mecanismele fiziologice de autoreglare. a fluxului sanguin cerebral și sistemic. Pentru neuropatii se folosește instenon intravenos, 2 ml la 200 ml soluție fiziologică, timp de 2 ore, 5-10 proceduri per curs. Apoi administrarea orală de instenon forte continuă, câte 1 comprimat de 3 ori pe zi timp de o lună. Pentru neuropatiile cu sindrom simpatic, este indicată utilizarea intramusculară de instenon 2 ml o dată pe zi timp de 10 zile. Pentru neuropatiile compresive-ischemice (de tunel) se folosește o tehnică similară. Acest lucru ajută la îmbunătățirea microcirculației și a metabolismului în nervul ischemic. Un efect deosebit de bun se observă cu utilizarea combinată a Actovegin (picături) și instenon (injecții intramusculare sau administrare orală).

Halidor (fumarat de benciclan) este un medicament cu un spectru larg de acțiune, care se datorează blocării fosfodiesterazei, efectului antiserotoninic și antagonismului calciului. Halidor este prescris într-o doză zilnică de 400 mg timp de 10-14 zile.

Trental (pentoxifilină) se utilizează 400 mg de 2-3 ori pe zi pe cale orală sau 100-300 mg intravenos în 250 ml soluție salină.

Prescrierea unor combinații de medicamente care includ doze mari de vitamina B, medicamente antiinflamatoare și hormoni este inadecvată.

AINS rămân medicamentele de primă linie pentru ameliorarea durerii. Principalul mecanism de acțiune al AINS este inhibarea ciclooxigenazei (COX-1, COX-2), o enzimă cheie în cascada metabolică a acidului arahidonic, care duce la sinteza de prostaglandine, prostacicline și tromboxani. Datorită faptului că metabolismul COX joacă un rol major în inducerea durerii la locul inflamației și transmiterea impulsurilor nociceptive către măduva spinării, AINS sunt utilizate pe scară largă în practica neurologică. Există dovezi că 300 de milioane de pacienți le iau (G. Ya. Schwartz, 2002).

Toate medicamentele antiinflamatoare au efecte antiinflamatorii, analgezice și antipiretice, sunt capabile să inhibe migrarea neutrofilelor la locul de inflamație și agregare a trombocitelor și, de asemenea, se leagă activ de proteinele serice. Diferențele în acțiunea AINS sunt cantitative (G. Ya. Schwartz, 2002), dar determină severitatea efectului terapeutic, tolerabilitatea și probabilitatea apariției efectelor secundare la pacienți. Gastrotoxicitatea ridicată a AINS, care se corelează cu severitatea efectului lor sanogenetic, este asociată cu inhibarea nediscriminată a ambelor izoforme ale ciclooxigenazei. În acest sens, pentru tratarea sindroamelor dureroase severe, inclusiv a celor de lungă durată, sunt necesare medicamente care au efecte antiinflamatorii și analgezice cu reacții gastrotoxice minime. Cel mai cunoscut și eficient medicament din acest grup este xefocam (lornoxicam).

Xefocam este un medicament cu un efect antianginos pronunțat, care se obține printr-o combinație de efecte antiinflamatorii și analgezice puternice. Este astăzi unul dintre cele mai eficiente și sigure analgezice moderne, ceea ce a fost confirmat de studii clinice. Eficacitatea administrării orale conform următorului regim: prima zi - 16 și 8 mg; Zilele 2-4 - 8 mg de 2 ori pe zi, ziua 5 - 8 mg/zi - pentru durerile acute de spate a fost dovedit cu încredere. Efectul analgezic la o doză de 2-16 mg de 2 ori pe zi este de câteva ori mai mare decât cel al napraxenului. Pentru neuropatiile de tunel, se recomandă utilizarea medicamentului în doză de 16-32 mg. Cursul tratamentului este de cel puțin 5 zile, cu o procedură zilnică. Se recomandă utilizarea medicamentului Xefocam pentru tratamentul sindromului muscular piriform folosind următoarea metodă: dimineața - 8 mg intramuscular, seara - 8-16 mg pe cale orală, timp de 5-10 zile, ceea ce vă permite să obțineți o efect rapid și precis asupra sursei de inflamație cu anestezie completă cu risc minim de dezvoltare a reacțiilor adverse. Este posibil să se efectueze blocaje intramusculare regionale în regiunea paravertebrală, 8 mg la 4 ml de soluție de glucoză 5% zilnic timp de 3-8 zile. Terapia simptomatică este metoda de elecție pentru ameliorarea manifestărilor algice. Cel mai adesea, blocadele terapeutice cu anestezice sunt folosite pentru a trata neuropatiile de tunel. Durerea persistentă care durează mai mult de 3 săptămâni indică un proces cronic. Durerea cronică este o problemă terapeutică complexă care necesită o abordare individuală.

În primul rând, este necesar să se excludă alte cauze de durere, după care este indicat să se prescrie antidepresive.

M. V. Putilina, Doctor în Științe Medicale, Profesor
RGMU, Moscova

Neuropatia nervului sciatic este o boală destul de insidioasă și gravă, care este însoțită de durere severă, care poate duce chiar la invaliditate temporară sau, și mai rău, invaliditate.

Cauzele și simptomele bolii

Ce este nervul sciatic? Acesta este cel mai lung și mai puternic nerv care își are originea în regiunea lombară și se termină în picioarele extremităților inferioare.

Neuropatia nervului sciatic apare din cauza ciupirii, inflamației și lezării rădăcinilor nervilor spinali din coloana vertebrală lombosacrală. Rezultatul este durerea care este localizată în fese și se extinde la membre. Durerea rezultată este împărțită în două grupe principale: superficială și profundă.

Superficial apare atunci când fibrele nervoase mici sunt deteriorate. Poate fi descris ca înjunghiat, crud, arzător, sub formă de piele de găină.

Durerea profundă poate fi descrisă ca durere, tragere, tăiere și durere.

Important! Boala afectează doar o parte. În cele mai multe cazuri, bărbații au stânga, femeile au dreapta.

Cauzele neuropatiei pot fi diferite:

Simptomele neuropatiei nervului sciatic sunt variate și depind de zona afectată. Pacienții se pot plânge de:

• Durere ascuțită, arzătoare
• Amorţeală
• Slăbiciune sau dificultate în mișcarea unui membru

În cazurile severe, durerea este atât de puternică încât persoana nu se poate mișca, iar tonusul muscular scade. Principalii provocatori ai acestei situații pot fi stresul, vătămarea sau hipotermia.

Tratamentul bolii

Tratamentul neuropatiei nervului sciatic trebuie efectuat sub supravegherea unui neurolog într-un cadru spitalicesc. Boala progresează lent, sever și pentru o perioadă foarte lungă de timp.

Pacientul trebuie să rămână în pat (patul este plat și ferm) și să urmeze toate recomandările medicului. În primul rând, tratamentul ar trebui să vizeze eliminarea cauzei bolii, ameliorarea umflăturilor, spasmelor musculare, precum și reducerea durerii și reluarea mișcării.

Pentru tratament și rezultate pozitive, se utilizează terapia complexă: unguente, injecții, tablete nesteroidiene, medicamente antiinflamatoare și terapie cu vitamine.

Dacă cazul bolii este mai grav, medicul poate prescrie terapie cu exerciții fizice și diverse proceduri. Aceasta ar putea fi acupunctura, reflexoterapie, masaj sau fizioterapie (laser, electroforeza).

Terapia exercițiului ocupă un loc special în tratamentul neuropatiei. Un set de exerciții bine ales poate reduce tulburările trofice, crește circulația sângelui și poate preveni slăbiciunea musculară.

Masajul cu ventoză și utilizarea unui plasture ortopedic sunt destul de eficiente pentru neuropatie.

Intervenția chirurgicală se efectuează numai în cazuri foarte complexe și severe, în care tratamentul medicamentos este neputincios.

Directorul Poporului

Aș dori să observ imediat că remediile populare joacă rolul unui adaos la tratamentul principal al bolii. Din darurile naturii, puteți face băi medicinale, comprese, unguente, amestecuri pentru frecare, infuzii și decocturi pentru uz intern.

Ceară de albine

Pâinea este făcută din ceară de albine încălzită într-o baie de aburi. Tortul finit trebuie aplicat pe zona afectată. Dacă aveți ulei de brusture, îl puteți adăuga în siguranță la ceară. Acest lucru va spori și mai bine efectul!

Miere și suc de ridiche

Stoarceți sucul de ridiche, amestecați cu miere 1:1 și frecați în zona afectată.

Decocturi

Decocturile de gălbenele, pătrunjel și măceșe ajută la combaterea neuropatiei nervului sciatic. Preparați ca ceai de plante și beți în porții mici pe parcursul zilei.

Băi terapeutice

Ca formă de prevenire, puteți face băi pe bază de decoct de mușețel, troscot și salvie.

Unguent din castan de cal

Încălzește și relaxează perfect. Unguentul trebuie frecat în locul dureros de două ori pe zi.

Prognoza

Cu cât boala durează mai mult, cu atât este mai puțin probabil să obțină un rezultat pozitiv. Boala implică o mulțime de complicații cu care sunt greu de făcut față. În cazurile avansate apar întotdeauna tulburări trofice și vasomotorii, unghiile de la picioare sunt deformate, iar călcâiele și marginile picioarelor (în majoritatea cazurilor, cele exterioare) sunt afectate și de ulcere trofice.

Nu trebuie neglijat tratamentul! Dacă cauza bolii este eliminată în timp util, atunci este posibilă recuperarea completă și libertatea de mișcare pentru mulți ani.

Important! O boală precum neuropatia nervului sciatic este foarte insidioasă, așa că la primele simptome ale bolii, trebuie să consultați imediat un medic.

Nervul sciatic- cel mai lung nerv din corpul uman. În total, există 2 nervi sciatici în corpul uman, fiecare dintre care este format prin combinarea fibrelor ultimele două lombare (L4Și L5) Și primele trei sacrale (S1, S2Și S3) rădăcinile nervoase ale măduvei spinării. Pur și simplu, nervul sciatic își are originea la cinci niveluri diferite ale măduvei spinării în coloana vertebrală lombosacrală, care suportă principala sarcină axială în timpul vieții umane.

Radiculopatie este o leziune a rădăcinilor coloanei vertebrale lombosacrale, care se manifestă prin durere și sensibilitate afectată, precum și scăderea forței musculare.

Sciatică, sciatică - termeni învechiți utilizați anterior cu privire la conceptul de radiculopatie. Sciatica are un alt nume, complet similar în sensul său - neuropatie a nervului sciatic.

Cauzele neuropatiei nervului sciatic

Cauza leziunii nervului sciatic poate fi captarea (compresie, iritație) de către o hernie intervertebrală, spasmul mușchiului piriform sau mușchiul gluteus maximus.

Principalele cauze ale inflamației nervului sciatic pot fi hipotermia, bolile coloanei vertebrale, leziunile coloanei vertebrale, inflamația articulațiilor, diabetul, activitatea fizică grea și diverse infecții.

Sindromul Piriformis

În unele cazuri, cauza de bază a neuropatiei nervului sciatic poate fi sindromul piriform. Acest mușchi este situat sub mușchiul gluteus maximus, iar nervul sciatic trece pe sub sau prin el. Acest sindrom se caracterizează prin întinderea sau iritația nervului sciatic de către mușchiul piriform. Durerea este asociată cel mai adesea cu un spasm reflex al mușchiului piriform, care poate duce la întinderea sau iritația nervului sciatic. Există multe cauze ale spasmului muscular piriform, dintre care una poate fi osteocondroza lombară (osteocondroză lombosacrală).

Simptomele radiculopatiei:

Diagnosticul neuropatiei nervului sciatic

Diagnosticul se face pe baza semnelor caracteristice ale bolii, studii radiologice - radiografie, tomografie computerizata, imagistica prin rezonanta magnetica.

Tratamentul neuropatiei nervului sciatic

În stadiul acut este prescris medicamente antiinflamatoare nesteroidiene – injectare (intravenoasă, intramusculară), blocaje, amestecuri analgezice picături, gabapentine, antioxidanți, terapie vasculară, vitamine B, relaxante musculare, medicamente anticolinesterază, folosire extern unguente, geluri, căldură uscată, corseterie. Se mai folosesc proceduri fizioterapeutice - curenți diadinamici, electroforeză, magnetoterapie, darsonval, mioton, amplipuls, reflexoterapie, laserterapie, hidroterapie, gimnastică, masaj, terapie manuală. Dacă tratamentul conservator este ineficient și există o hernie de disc cu compresie radiculară, tratament neurochirurgical . Domeniul de aplicare al tratamentului chirurgical este individual. Terapia fizică, masajul, aerobic acvatic, tracțiunea subacvatică și înotul sunt foarte importante. Aceste măsuri sunt importante pentru a preveni complicațiile (în special în cazul bolilor de lungă durată) sub formă de contracturi musculare și tendinoase, precum și dezvoltarea rigidității articulațiilor.

Prevenirea

Prevenirea radiculopatiei presupune întărirea mușchilor spatelui. Pentru a preveni sciatica, trebuie să:

• tine spatele drept: mergi cu spatele drept, nu sta prea mult aplecat inainte;
• când lucrezi sedentar, te ridici adesea și te plimbi prin cameră;
• Faceți exerciții regulate pentru a vă întări mușchii spatelui;
• nu ridicați obiecte grele;
• nu se răcește excesiv;
• Femeile, în special cele care au deja dureri periodice de spate, nu ar trebui să poarte pantofi cu toc înalt.

Nervul sciatic ia naștere din ramurile ventrale ale nervilor spinali L4-L5, care pe drumul de la trunchiul lombo-sacral se contopesc cu ramurile nervilor S1-S3. Trecând de-a lungul peretelui interior al pelvisului, iese prin crestătura sciatică și trece pe sub mușchiul piriform, unde se află între tuberozitatea ischială și trohanterul mare al femurului. Rămânând la această adâncime, coboară în coapsă și, proximal de genunchi, se împarte în nervii peronieri și tibial. Nervul sciatic în sine este împărțit clar în două trunchiuri: cel medial, care include ramurile L4-S3 și dă naștere nervului tibial, și cel lateral, format din L4-S2 și dă naștere nervului peronier comun. Nervul sciatic în sine nu are ramuri senzoriale. Trunchiul lateral inervează capul scurt al mușchiului biceps femural, trunchiul medial inervează mușchii semitendinoși, semimembranos și capul lung al mușchiului biceps femural, iar nervul obturator inervează mușchiul adductor mare.

Etiologie. Cele mai multe neuropatii ale nervului sciatic, indiferent dacă sunt afectate fesele sau coapsa, se dezvoltă ca urmare a unui traumatism. Neuropatiile nervului sciatic asociate cu traumatisme sunt probabil pe locul doi ca incidență numai după neuropatiile nervului peronier cauzate de aceeași cauză. Acestea includ neuropatiile cauzate de leziuni ale oaselor pelvine, fracturi de femur sau răni prin împușcătură. Leziunile prin injecție nu mai sunt o cauză la fel de frecventă a neuropatiilor ca în trecut, iar incidența leziunilor de compresie este în creștere și apar adesea în timpul imobilizării prelungite, așa cum se observă în diferite proceduri chirurgicale (de exemplu, bypass-ul coronarian). Cauzele mixte includ blocarea nervilor de către benzi fibroase compresive, hematoame locale sau tumori.

Este necesar să menționăm așa-numitul sindromul piriform. Până în prezent, există puține cazuri care susțin în mod clar patogeneza propusă a acestui sindrom - compresia nervului sciatic de către mușchiul piriform supraiacent, deși acest sindrom rămâne un diagnostic clinic comun. Sensibilitatea punctuală a nervului sciatic la nivelul mușchiului piriform poate fi observată și la pacienții care suferă de plexopatii sau radiculopatii lombosacrale și nu confirmă neapărat compresia patologică a nervului sciatic de către mușchiul piriform.

Tabloul clinic al neuropatiei nervului sciatic

Anamneză. Leziunile întregului nerv, care din fericire sunt mai puțin frecvente, sunt asociate cu paralizia mușchilor poplitei și a tuturor mușchilor de sub genunchi. Se observă o scădere a sensibilității în zonele de inervație ale nervilor tibial și peronier. Leziunile parțiale, în special ale trunchiului lateral, se prezintă adesea cu căderea piciorului.

Examen clinic pentru neuropatia nervului sciatic

- Neurologic. Deși paralizia mușchilor inervați atât de trunchiul medial, cât și de cel lateral poate apărea în grade diferite, cele mai frecvente manifestări clinice sunt modificări ale mușchilor inervați de trunchiul lateral. Modificările sensibilității sunt diferite, dar sunt limitate la zona de distribuție a ramurilor senzoriale ale nervilor peronieri și tibial. Reflexele de întindere ale mușchilor ischio-coardei și ale tendonului lui Ahile pot fi reduse sau absente.

- General. Palparea de-a lungul nervului sciatic poate dezvălui leziuni care ocupă spațiu sau puncte de sensibilitate și sensibilitate locale, care, așa cum am menționat mai devreme, nu exclude complet prezența leziunilor proximale.

Diagnostic diferentiat. Este necesar să se verifice cu atenție dacă radiculopatia (în special segmentele L5-S1) nu este mascată ca neuropatie a nervului sciatic. Testul de ridicare a piciorului drept (semnul Lasegue), adesea pozitiv în radiculopatii, poate fi pozitiv și în cazurile de plexopatii ale plexului lombo-sacral, precum și în neuropatiile nervului sciatic. Cu toate acestea, dacă se suspectează neuropatia nervului sciatic, este indicată o examinare amănunțită a rectului și a organelor pelvine, deoarece în alte moduri este imposibil să se determine implicarea plexului sacral în procesul patologic din cauza formărilor masive ale organelor pelvine. În sfârșit, trebuie avută în vedere posibilitatea apariției neuropatiilor izolate ale nervilor peroneal și tibial comun.

Examinarea neuropatiei nervului sciatic

Electrodiagnostic. Atât testul de stimulare nervoasă (NSS) cât și EMG ajută la distingerea mononeuropatiilor nervului sciatic de radiculopatiile L5-S2 sau plexopatiile, dar este necesară o screening atentă a mușchilor paraspinali și fesieri. Cu toate acestea, deoarece trunchiul lateral al nervului sciatic este cel mai adesea implicat în procesul patologic, datele EMG pot demonstra rezultate similare. În unele mononeuropatii ale nervului sciatic, rezultatele anormale ale testării funcției motorii și senzoriale a nervului peronier sunt adesea găsite cu rezultate normale ale testării nervului tibial.

Metode de vizualizare. În cazurile în care radiculopatiile și plexopatiile nu pot fi excluse, studii neurologice suplimentare pot oferi informații valoroase. În plus, în cazurile în care doar nervul sciatic este afectat, RMN-ul cu gadoliniu poate urmări eficient cursul acestui nerv și poate identifica anomalii focale.

Video instruțional despre anatomia plexului lombar

Dacă aveți probleme la vizionare, descărcați videoclipul de pe pagină

Înfrângere n. ischiadic, manifestată prin durere acută sau arsătoare de-a lungul spatelui coapsei, slăbiciune a flexiei piciorului la genunchi, amorțeală a piciorului și a piciorului inferior, parestezii, pareze ale mușchilor piciorului, anomalii trofice și vasomotorii în piciorul inferior și piciorul. Boala este diagnosticată în primul rând pe baza rezultatelor unui examen neurologic, studii electrofiziologice, CT, radiografia și RMN-ul coloanei vertebrale. În tratamentul neuropatiei sciatice, împreună cu eliminarea factorului său etiologic, se efectuează tratament medicamentos și fizioterapeutic, completat de masaj și kinetoterapie (inclusiv relaxare post-izometrică).

Informații generale

Neuropatia nervului sciatic este una dintre cele mai frecvente mononeuropatii, a doua numai după neuropatia nervului peronier ca frecvență. În cele mai multe cazuri, este unilateral. Se observă în principal la persoanele de vârstă mijlocie. Incidența în rândul grupului de vârstă 40-60 de ani este de 25 de cazuri la 100 de mii de locuitori. Este la fel de frecventă la femei și la bărbați. Există adesea cazuri în care neuropatia sciatică reduce serios și permanent capacitatea de muncă a pacientului și chiar duce la dizabilitate. În acest sens, patologia nervului sciatic pare a fi o problemă semnificativă din punct de vedere social, a cărei rezolvare a aspectelor medicale este responsabilitatea neurologiei practice și a vertebrologiei.

Anatomia nervului sciatic

Nervul sciatic (n. ischiadicus) este cel mai mare trunchi nervos periferic la om, diametrul său atinge 1 cm.Este format din ramurile ventrale ale nervilor spinali lombari L4-L5 și sacral S1-S3. După ce a trecut pelvisul de-a lungul peretelui său interior, nervul sciatic iese prin crestătura cu același nume către suprafața posterioară a pelvisului. Apoi trece între trohanterul mare al femurului și tuberozitatea ischială sub mușchiul piriform, iese din coapsă și deasupra fosei poplitee se împarte în nervii peronieri și tibial. Nervul sciatic nu emite ramuri senzoriale. Inervează mușchii biceps, semimembranos și semitendinos femural, care sunt responsabili de flexia articulației genunchiului.

În conformitate cu anatomia lui n. ischiadicus, există mai multe niveluri topice ale leziunii sale: în pelvis, în zona mușchiului piriform (așa-numitul sindrom piriform) și pe coapsă. Patologia ramurilor terminale ale nervului sciatic este descrisă în detaliu în articolele „Neuropatia nervului peronier” și „Neuropatia nervului tibial” și nu va fi discutată în această recenzie.

Cauzele neuropatiei nervului sciatic

Un număr mare de neuropatii sciatice sunt asociate cu afectarea nervilor. accidentare n. ischiadicus este posibil cu o fractură a oaselor pelviene, luxație și fractură de șold, împușcare, lacerație sau răni incizate ale coapsei. Există o tendință de creștere a numărului de neuropatii compresive ale nervului sciatic. Compresia poate fi cauzată de o tumoare, anevrism al arterei iliace, hematom, imobilizare prelungită, dar cel mai adesea este cauzată de compresia nervului în spațiul infrapiriform. Acesta din urmă este de obicei asociat cu modificări vertebrogene care apar la nivelul mușchiului piriform printr-un mecanism muscular-tonic reflex în diverse patologii ale coloanei vertebrale, precum scolioza, hiperlordoza lombară, osteocondroza coloanei vertebrale, spondiloartroza lombară, hernia de disc intervertebrală etc.

Conform unor date, aproximativ 50% dintre pacienții cu radiculită lombară discogenă prezintă simptome clinice ale sindromului mușchiului piriform. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că neuropatia nervului sciatic de origine vertebrogenă poate fi asociată cu compresia directă a fibrelor nervoase pe măsură ce acestea ies din coloana vertebrală ca parte a rădăcinilor spinale. În unele cazuri, patologia nervului sciatic la nivelul mușchiului piriform este provocată de o injecție nereușită în fese.

Inflamație (nevrita) n. ischiadicus poate fi observat în boli infecțioase (infecție cu herpes, rujeoză, tuberculoză, scarlatina, infecție cu HIV). Daunele toxice sunt posibile atât cu intoxicații exogene (intoxicații cu arsenic, dependență de droguri, alcoolism), cât și cu acumularea de toxine din cauza proceselor dismetabolice din organism (diabet zaharat, gută, disproteinemie etc.).

Simptomele neuropatiei nervului sciatic

Un simptom patognomonic al neuropatiei n. ischiadicus provoacă durere de-a lungul trunchiului nervos afectat, numită sciatică. Poate fi localizat în zona feselor, răspândit de sus în jos de-a lungul spatelui coapsei și iradiază de-a lungul suprafeței exterioare posterioare a piciorului și piciorului, ajungând chiar la vârful degetelor. Pacienții descriu adesea sciatica ca „arsură”, „împușcă” sau „piercing ca un pumnal”. Sindromul durerii poate fi atât de intens încât împiedică pacientul să se miște independent. În plus, pacienții raportează o senzație de amorțeală sau parestezie pe suprafața posterolaterală a piciorului și în unele zone ale piciorului.

Obiectiv, se detectează pareza (scăderea forței musculare) a mușchilor biceps, semimembranos și semitendinoși, ducând la dificultăți de îndoire a genunchiului. În acest caz, predominanța tonusului mușchiului antagonist, care este mușchiul cvadriceps femural, duce la poziția piciorului în stare de articulație extinsă a genunchiului. Mersul cu piciorul drept este tipic - atunci când mișcați piciorul înainte pentru pasul următor, acesta nu se îndoaie la genunchi. Se remarcă, de asemenea, pareza piciorului și degetelor, scăderea sau absența reflexelor plantare și ale tendonului lui Ahile. Cu un curs suficient de lung al bolii, se observă atrofia grupelor de mușchi paretici.

Tulburările de sensibilitate la durere acoperă suprafața laterală și posterioară a piciorului inferior și aproape întregul picior. În zona gleznei laterale are loc o pierdere a sensibilității la vibrații, în articulațiile interfalangiene ale piciorului și gleznei există o slăbire a simțului musculo-articular. Durerea tipică este atunci când apăsați pe punctul sacrogluteal - punctul de ieșire n. ischiadicus pe coapsă, precum și alte puncte de declanșare ale Valle și Gar. Un semn caracteristic al neuropatiei sciatice este simptomele pozitive ale tensiunii lui Bonnet (durere fulgerătoare la un pacient întins pe spate cu abducție pasivă a piciorului îndoit la articulația șoldului și genunchi) și cea a lui Lassègue (durere atunci când încearcă să ridici un picior drept din decubit dorsal). poziţie).

În unele cazuri, neuropatia nervului sciatic este însoțită de modificări trofice și vasomotorii. Cele mai pronunțate tulburări trofice sunt localizate pe partea laterală a piciorului, călcâiul și spatele degetelor de la picioare. Pe talpă pot apărea hipercheratoză, anhidroză sau hiperhidroză. Hipotricoza este detectată pe suprafața posterolaterală a piciorului. Din cauza tulburărilor vasomotorii, apar cianoza și răceala piciorului.

Diagnosticul neuropatiei nervului sciatic

Căutarea diagnostică se efectuează în principal ca parte a unui examen neurologic al pacientului. Medicul neurolog acordă o atenție deosebită naturii sindromului dureros, zonelor de hipoestezie, scăderii forței musculare și pierderii reflexelor. Analiza acestor date ne permite să stabilim subiectul leziunii. Confirmarea acestuia se realizează folosind