5 pași de tratament al astmului bronșic. Terapie pentru astmul bronșic
1020 0
Tratamentul pacientilor astm bronsic (BA) este complex, include tratament medicamentos și non-medicamentos cu respectarea regimului antialergic.
Există două tipuri de medicamente utilizate pentru tratamentul medicamentos al bolii: medicamente pentru ameliorarea de urgență și medicamentele preventive pentru controlul pe termen lung al astmului bronșic.
Medicamente de urgență
c 2 - agonişti cu acţiune scurtă - salbutamol, fenoterol, terbutalină - determină relaxarea muşchilor netezi bronşici, clearance-ul mucociliar crescut şi scăderea permeabilităţii vasculare. Calea preferată de administrare a acestor medicamente este inhalarea. În acest scop, β-agoniştii sunt disponibili sub formă de aerosoli cu doză măsurată, inhalatoare cu pulbere şi soluţii de nebulizare. Dacă este necesar să se administreze doze mari, se utilizează inhalarea de salbutamol sau fenoterol printr-un nebulizator.Anticolinergicele (bromura de ipratropiu) sunt bronhodilatatoare mai puțin puternice decât β-agoniștii și tind să aibă un debut mai târziu de acțiune. Trebuie remarcat faptul că bromura de ipratropiu îmbunătățește efectul β-agoniștilor atunci când sunt utilizați împreună (combinație fixă cu fenoterol - berodual). Metoda de administrare este inhalarea.
Sistem glucocorticosteroizi (GKS)(prednisolon, metilprednisolon, triamcinolon, dexametazonă, betametazonă). Mod de administrare: parenterală sau orală. Se preferă terapia orală.
Teofilinele cu acțiune scurtă sunt bronhodilatatoare care sunt în general mai puțin eficiente decât cele inhalate stimulente β-adrenergice (Reclame). Teofilina are efecte secundare semnificative care pot fi evitate prin dozarea corectă a medicamentului și monitorizarea concentrației acestuia în plasma sanguină. Dacă pacientul primește medicamente cu eliberare lentă de teofilină, este obligatorie determinarea concentrației de teofilină în plasmă înainte de administrarea acesteia.
Medicamente preventive pentru controlul pe termen lung al astmului bronșic
Corticosteroizi inhalatori (dipropionat de beclometazonă, budesonid, flunisolide, propionat de fluticazonă, acetonidă de triamcinolonă). Sunt utilizate ca medicamente antiinflamatoare pentru a controla cursul astmului bronșic pentru o lungă perioadă de timp. Dozele sunt determinate de severitatea astmului. Tratamentul cu corticosteroizi inhalatori este prescris printr-un distanțier, care promovează un control mai eficient al astmului și reduce unele efecte secundare.Cromonii (cromoglicat de sodiu și nedocromil) sunt medicamente antiinflamatoare nesteroidiene inhalabile pentru controlul pe termen lung al astmului bronșic. Eficient în prevenirea bronhospasmului provocat de alergeni, activitate fizică și aer rece.
B2-agonişti cu acţiune prelungită (salmeterol, formoterol, saltos). Deosebit de eficient în prevenirea crizelor de astm pe timp de noapte. Utilizat în combinație cu medicamente antiinflamatoare. Mod de administrare: oral sau inhalator.
Teofiline cu acțiune lungă
Mod de administrare: oral. Datorită acțiunii prelungite, frecvența atacurilor nocturne este redusă, fazele precoce și târzie ale reacției alergice sunt încetinite. Este necesar să se monitorizeze nivelurile plasmatice de teofilină pentru a evita supradozajul cu complicații grave.Antagoniștii receptorilor de leucotriene (zafirlukast, montelukast) sunt un nou grup de medicamente antiinflamatoare antiastmatice. Mod de administrare: oral. Medicamentele se îmbunătățesc funcția de respirație externă (FVD), reduc nevoia de 2-agonisti cu actiune scurta, sunt eficiente in prevenirea bronhospasmului provocat de alergeni si activitate fizica.
Corticosteroizii sistemici sunt utilizați pentru astmul sever. Acestea trebuie prescrise într-o doză minimă pentru utilizare zilnică sau, dacă este posibil, administrate o dată la două zile.
Medicamente combinate
În ciuda faptului că corticosteroizii inhalatori stau la baza terapiei BA, ei nu permit întotdeauna controlul complet al procesului inflamator în arborele bronșic și, în consecință, a manifestărilor astmului bronșic. În acest sens, a fost nevoie să se adauge AdS cu acțiune prelungită la GCS inhalat.Ele sunt reprezentate pe piața farmaceutică de două medicamente: formoterol și salmeterol. Se recomandă adăugarea de 2-agonişti cu acţiune prelungită dacă BA este insuficient controlată prin monoterapie cu corticosteroizi inhalatori (începând cu pasul 2). O serie de studii au arătat că combinația de corticosteroizi inhalatori cu β2-agoniști cu acțiune prelungită este mai eficientă decât dublarea dozei de corticosteroizi inhalatori și duce la un control mai bun al simptomelor de astm și la o îmbunătățire mai semnificativă a funcției pulmonare.
De asemenea, sa demonstrat că reduce numărul de exacerbări și îmbunătățește calitatea vieții la pacienții care primesc terapie combinată. Astfel, crearea unor combinații de medicamente, ale căror componente sunt corticosteroizii inhalatori și β-agoniștii cu acțiune prelungită, a fost o consecință a evoluției opiniilor asupra tratamentului astmului bronșic.
După cum sa menționat mai sus, Seretide și Symbicort sunt utilizate în prezent ca medicamente combinate.
Abordare treptată a terapiei
În tratamentul astmului bronșic, se utilizează în prezent o abordare în trepte, în care intensitatea terapiei crește pe măsură ce severitatea astmului bronșic crește (cea mai mică severitate corespunde stadiului 1, iar cea mai mare severitate corespunde stadiului 4). Schemele de terapie în trepte a astmului bronșic la adulți sunt prezentate în Tabelul 5.| Severitate |
Medicamente de bază terapie |
Alte optiuni terapie |
| Etapa 1 Astm intermitent |
Cursul de tratament nu este necesar |
|
| Etapa 2 Ușoare astm persistent |
glucocorticosteroizi inhalatori (ICS)( | teofiline cu eliberare lenta sau Cromons sau Antagonişti ai leucotrienelor |
| Etapa 3 Astm persistent de severitate moderată |
ICS (200-1000 mcg dipropionat de beclometazonă sau doze echivalente de alte ICS) + β-agonişti inhalatori cu acţiune prelungită | ICS (500-1000 mcg dipropionat de beclometazonă sau doze echivalente de alte ICS) + teofiline cu eliberare lentă sau ICS (500-1000 mcg dipropionat de beclometazonă sau doze echivalente de alte ICS) + β-agonişti orali cu acţiune prelungită sau ICS la o doză mai mare (>1000 mcg dipropionat de beclometazonă sau doze echivalente de alte ICS) sau ICS (500-1000 mcg dipropionat de beclometazonă sau doze echivalente de alte ICS) + antagoniști ai leucotrienelor |
| Etapa 4 Greu astm persistent |
ICS (>1000 mcg dipropionat de beclometazonă sau doze echivalente de alte ICS) + 2-agonişti inhalatori cu acţiune prelungită +, dacă este necesar, unul sau mai multe dintre următoarele: - teofiline cu eliberare lenta - antagonişti ai leucotrienelor - 2-agonişti orali cu acţiune prelungită - glucocorticoizi orali |
Notă: În orice etapă, dacă se realizează și se menține controlul astmului bronșic timp de cel puțin 3 luni, trebuie făcută o încercare de a reduce treptat cantitatea de terapie de susținere pentru a determina cantitatea minimă de terapie necesară pentru controlul bolii. În orice stadiu, pe lângă terapia de bază, sunt prescrise medicamente de inhalare. 2 -agonisti cu actiune scurta la nevoie pentru ameliorarea simptomelor, dar nu mai mult de 3-4 ori pe zi.
Scopul terapiei în etape este de a obține controlul astmului folosind cea mai mică cantitate de medicamente. Cantitatea, frecvența administrării și dozajul medicamentelor cresc (crește) dacă cursul astmului bronșic se agravează și scad (reduce) dacă cursul astmului bronșic este bine controlat. În fiecare etapă, factorii declanșatori trebuie evitați sau controlați.
Etapa 1. Curs intermitent (episodic) de astm. Terapia pe termen lung cu medicamente antiinflamatoare nu este de obicei indicată.
Tratamentul include medicație profilactică înainte de activitatea fizică, contactul cu un alergen sau alt factor provocator (β-agonişti inhalatori, cromoglicat sau nedocromil). Ca alternativă la β-2-agoniştii cu acţiune scurtă inhalatori, pot fi sugerate anticolinergicele, β-2-agoniştii orali cu acţiune scurtă sau teofilinele cu acţiune scurtă, deşi aceste medicamente au un debut întârziat de acţiune şi/sau un risc mai mare. de efecte secundare.
Etapa 2. Curs ușoară persistent de astm bronșic. Pacienții cu astm bronșic ușor persistent necesită zilnic medicație preventivă pe termen lung: corticosteroizi inhalatori 200-500 mcg/zi sau cromoglicat de sodiu sau nedocromil în doze standard.
Dacă simptomele persistă în ciuda dozei inițiale de corticosteroizi inhalatori și medicul este încrezător că pacientul utilizează medicamentele corect, doza de glucocorticosteroizi inhalatori trebuie crescută de la 400-500 la 750-800 mcg/zi de dipropionat de beclometazonă sau un echivalent. doza unui alt corticosteroid inhalat. O posibilă alternativă la creșterea dozei de corticosteroizi inhalatori, în special pentru controlul simptomelor nocturne, este adăugarea la doza de corticosteroizi inhalatori a nu mai puțin de 50 mcg de β-agoniști cu acțiune prelungită (formoterol, salmeterol) noaptea.
Dacă nu se poate realiza controlul astmului bronșic, care se exprimă prin simptome mai frecvente, o creștere a necesității de bronhodilatatoare cu acțiune scurtă sau o scădere a valorilor PEF, atunci ar trebui să treceți la pasul 3.
Etapa 3. Curs moderat de astm. Pacienții cu severitate moderată a astmului bronșic necesită aportul zilnic de medicamente antiinflamatoare preventive pentru a stabili și menține controlul astmului bronșic. Doza de GCS inhalat trebuie să fie la nivelul de 800-2000 mcg de dipropionat de beclometazonă sau o doză echivalentă a altui GCS inhalat.
Pe lângă corticosteroizii inhalatori se pot prescrie și bronhodilatatoare cu durată lungă de acțiune, în special pentru controlul simptomelor nocturne (se pot folosi teofiline și β-agoniști cu acțiune prelungită). Simptomele trebuie tratate cu β-agonişti cu acţiune scurtă sau medicamente alternative. Pentru exacerbări mai severe, trebuie administrat un curs de tratament cu corticosteroizi orali.
Dacă nu se realizează controlul astmului, rezultând simptome mai frecvente, nevoie crescută de bronhodilatatoare sau căderi debit expirator maxim (PSV), atunci ar trebui să treceți la pasul 4.
Stadiul 4. Astm sever. La pacienții cu astm bronșic sever, astmul nu poate fi controlat complet. Scopul tratamentului este de a obține cele mai bune rezultate posibile: numărul minim de simptome, necesarul minim de β-agonişti cu acţiune scurtă, cele mai bune valori PEF posibile, variabilitatea minimă a PEF și efecte secundare minime de la administrarea medicamentelor. Tratamentul se efectuează de obicei cu un număr mare de medicamente pentru controlul astmului.
Tratamentul primar include corticosteroizi inhalatori în doze mari (800-2000 mcg/zi de dipropionat de beclometazonă sau doze echivalente de alți corticosteroizi inhalatori). Se recomandă adăugarea de bronhodilatatoare cu acțiune prelungită la corticosteroizii inhalatori. Un medicament anticolinergic (bromură de ipratropiu) poate fi utilizat, în special la pacienții care raportează reacții adverse ale agoniştilor beta-2.
β-agoniştii inhalatori cu acţiune scurtă pot fi utilizaţi, dacă este necesar, pentru ameliorarea simptomelor, dar frecvenţa dozării nu trebuie să depăşească de 3-4 ori pe zi. O exacerbare mai severă poate necesita un curs de corticosteroizi orali.
Metode de optimizare a terapiei anti-astm
Metodele de optimizare a terapiei anti-astm pot fi descrise sub formă de bloc după cum urmează.Blocul 1. Prima vizită a pacientului la medic, evaluarea severității, determinarea tacticilor de management al pacientului. Dacă starea pacientului necesită îngrijiri de urgență, este mai bine să-l internați. La prima vizită, este dificil să se determine cu exactitate gradul de severitate, deoarece aceasta necesită cunoașterea fluctuațiilor PEF și a severității simptomelor clinice în timpul săptămânii. Asigurați-vă că luați în considerare cantitatea de terapie efectuată înainte de prima vizită la medic. Terapia deja prescrisă trebuie continuată în perioada de monitorizare. Dacă este necesar, pot fi recomandate anunțuri suplimentare cu acțiune scurtă.
Dacă un pacient cu suspiciune de astm bronșic de severitate ușoară sau moderată nu necesită tratament de urgență complet, atunci este prescrisă o perioadă de monitorizare introductivă de o săptămână. În caz contrar, este necesar să se asigure un tratament adecvat și să se monitorizeze pacientul timp de 2 săptămâni. Pacientul completează un jurnal de simptome clinice și înregistrează indicatorii PEF seara și dimineața.
Blocul 2. Determinarea severității astmului bronșic și selectarea tratamentului adecvat se realizează pe baza clasificării astmului bronșic după severitate. O vizită la medic este prevăzută la o săptămână după prima vizită, dacă nu este prescrisă terapia completă.
Blocul 3. Perioada de monitorizare de două săptămâni în timpul terapiei. Pacientul completează un jurnal de simptome clinice și înregistrează valorile PEF.
Blocul 4. Evaluarea eficacității terapiei. Vizitați după 2 săptămâni în timpul terapiei.
Faceți un pas înainte. Volumul terapiei trebuie crescut dacă controlul astmului nu poate fi realizat. Cu toate acestea, este necesar să se evalueze dacă pacientul ia corect medicamente la nivelul corespunzător și dacă există vreun contact cu alergeni sau alți factori provocatori.
Controlul astmului bronșic este considerat nesatisfăcător dacă pacientul:
Episoadele de tuse, respirație șuierătoare sau dificultăți de respirație apar de mai mult de 3 ori pe săptămână;
- simptomele apar noaptea sau la primele ore ale dimineții;
- creste necesitatea folosirii bronhodilatatoarelor cu actiune scurta;
- răspândirea indicatorilor PSV crește.
Dă jos. O reducere a terapiei de întreținere este posibilă dacă astmul rămâne sub control timp de cel puțin 3 luni. Acest lucru ajută la reducerea riscului de efecte secundare și crește sensibilitatea pacientului la tratamentul planificat. Terapia trebuie redusă treptat, scăzând treptat doza sau eliminând medicamente suplimentare. Este necesar să se monitorizeze simptomele, manifestările clinice și indicatorii funcției respiratorii.
Astfel, deși astmul este o boală incurabilă, este rezonabil să ne așteptăm ca controlul asupra cursului bolii poate și ar trebui să fie realizat la majoritatea pacienților.
De asemenea, este important de menționat că abordarea diagnosticului, clasificării și tratamentului astmului bronșic, ținând cont de severitatea cursului acestuia, permite crearea de planuri de tratament flexibile și programe speciale de tratament în funcție de disponibilitatea medicamentelor antiastmatice. , sistemul regional de sănătate și caracteristicile unui anumit pacient.
Trebuie amintit încă o dată că unul dintre locurile centrale în tratamentul astmului este ocupat în prezent de un program educațional pentru pacienți și de observație clinică.
Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.
Pentru cotatie: Domnesc N.P. DIAGNOSTICUL ȘI ABORDAREA ETAPĂ LA CLASIFICAREA ȘI TRATAMENTUL ASTMBULUI BRONȘIC // Cancerul de sân. 1997. Nr. 22. S. 1
În ciuda definiției clare a astmului bronșic, a simptomelor destul de clare și a posibilităților metodelor de cercetare funcțională, diagnosticarea bolii provoacă dificultăți.
Articolul prezintă abordări moderne ale diagnosticului, clasificării și tratamentului astmului bronșic folosind o metodă treptat.
În ciuda faptului că astmul bronșic este bine definit, simptomele sale destul de evidente și capacitățile tehnicilor funcționale prezintă unele dificultăți în diagnosticarea bolii. Lucrarea subliniază abordările disponibile în prezent pentru a pune diagnosticul astmului bronșic, clasificarea acestuia și tratamentul prin aplicarea unei abordări treptate.
N. P. Knyazheskaya, Departamentul de terapie spitalicească, Facultatea de Pediatrie, Universitatea de Stat Medicală din Rusia, Moscova
N.P. Knyazhevskaya, Departamentul de Terapie Spitală, Universitatea Medicală de Stat din Rusia
B
astmul bronșic este o boală inflamatorie cronică a tractului respirator, la care participă multe celule: mastocite, zozinofile, limfocite T. La persoanele susceptibile, această inflamație duce la episoade recurente de respirație șuierătoare, dificultăți de respirație, constricție în piept și tuse, în special noaptea și/sau dimineața devreme. Aceste simptome sunt de obicei însoțite de obstrucția larg răspândită, dar variabilă a arborelui bronșic, care este parțial sau complet reversibilă spontan sau cu tratament.
După cum arată studiile epidemiologice, în ciuda unei definiții clare a bolii, a simptomelor destul de clare și a posibilităților mari de metode de cercetare funcțională, astmul bronșic este prost diagnosticat și, prin urmare, prost tratat. Cel mai adesea, astmul este diagnosticat ca diferite forme de bronșită și, ca urmare, este tratat ineficient și inadecvat cu cure de antibiotice și antitusive. Astfel, teza comună că „tot ceea ce este însoțit de respirație șuierătoare nu este astm bronșic” trebuie schimbată cu una mai adecvată: „tot ceea ce este însoțit de respirație șuierătoare ar trebui să fie considerat astm până când se dovedește contrariul.””.
La diagnosticarea astmului bronșic, se acordă o importanță semnificativă istoricului medical și evaluării simptomelor bolii. Cele mai frecvente simptome sunt atacuri ocazionale de sufocare, dificultăți de respirație, respirație șuierătoare, senzație de greutate în piept și tuse. Cu toate acestea, aceste simptome singure nu constituie un diagnostic. Un marker clinic important al astmului bronșic este dispariția simptomelor spontan sau după utilizarea bronhodilatatoarelor și a medicamentelor antiinflamatoare. La evaluarea și colectarea anamnezei, se acordă importanță următoarelor fapte: exacerbări repetate, cel mai adesea provocate de alergeni, iritanți, exerciții fizice sau infecție virală, precum și variabilitatea sezonieră a simptomelor și prezența bolilor atopice la rude.
Deoarece simptomele astmului variază pe parcursul zilei, constatările normale pot fi obținute prin examinare fizică. În timpul unei exacerbări a astmului bronșic, spasmul mușchilor netezi, edemul și hipersecreția duc la obstrucția bronhiilor mici; la auscultare, medicul aude cel mai adesea rafale uscate. Cu toate acestea, trebuie amintit că la unii pacienți, chiar și în timpul unei exacerbări, în timpul auscultației respirația șuierătoare poate să nu fie auzită, în timp ce studiile obiective vor arăta o bronhoobstrucție semnificativă, probabil din cauza implicării predominante a căilor respiratorii mici. Prin urmare, măsurarea funcției pulmonare (RF) oferă o evaluare obiectivă a obstrucției bronșice, iar măsurarea fluctuațiilor acesteia oferă o evaluare indirectă a hiperreactivității căilor respiratorii. Există o gamă largă de metode diferite de evaluare a gradului de obstrucție bronșică, dar cele mai utilizate sunt măsurarea volumului expirator forțat în 1 s (FEV1) și măsurarea asociată a capacității vitale forțate (FVC), precum și măsurarea fluxului expirator forțat (de vârf) (PEF).
Probabil cea mai importantă inovație în diagnosticul și controlul astmului bronșic este apariția debitmetrului de vârf. Monitorizarea regulată la domiciliu este utilă deoarece ajută medicii și pacienții să identifice semnele timpurii ale agravării stărilor și să ia medicamentele adecvate.
Multe studii au demonstrat că plângerile prezentate de pacienți nu corespund gradului de obstrucție bronșică.
Evaluarea incorectă a severității astmului de către pacient însuși și medicul său este principalul factor care provoacă un tratament antiinflamator insuficient adecvat și poate duce la exacerbare severă sau chiar deces. Utilizarea fluxmetriei de vârf permite diagnosticarea și clasificarea cu precizie a severității astmului bronșic și, în consecință, prescrierea terapiei de întreținere antiinflamatoare ținând cont de severitatea bolii, adică implementarea așa-numitei abordări în trepte.
Alături de evaluarea simptomelor, a istoricului fizic și a indicatorilor funcției respiratorii, studiul stării alergologice este de mare importanță pentru stabilirea unui diagnostic. Cele mai frecvent utilizate sunt testele prick, intradermic și prick (prick).
Cu toate acestea, în unele cazuri, testele cutanate duc la rezultate fals negative sau fals pozitive. Prin urmare, anticorpii specifici IgE din serul sanguin sunt adesea testați.
După cum sa menționat deja, astmul bronșic este adesea diagnosticat greșit și, în consecință, este prescrisă o terapie greșită. Este deosebit de dificil de diagnosticat astmul la copii, vârstnici, precum și atunci când sunt expuși la factori de risc profesional, sezonalitatea bolii și varianta de tuse a astmului.
Diagnosticarea astmului la copii prezintă adesea mari dificultăți datorită faptului că episoadele de respirație șuierătoare și tuse sunt cele mai frecvente simptome ale bolilor copilăriei. Ajutorul în stabilirea unui diagnostic este clarificarea istoricului familial și a fondului atopic. Crizele repetate de tuse nocturnă la copiii care de altfel sunt practic sănătoși confirmă aproape sigur diagnosticul de astm bronșic. La unii copii, exercițiile fizice declanșează simptome de astm.
Un alt grup de pacienți la care medicul fie nu pune un diagnostic de astm bronșic (cu debut tardiv) fie îl ratează este vârstnicii. Este dificil nu numai să se diagnosticheze astmul la ei, ci și să se evalueze severitatea cursului acestuia. O anamneză aprofundată, o examinare care vizează excluderea altor boli însoțite de simptome similare (în primul rând boală coronariană cu semne de insuficiență ventriculară stângă), precum și metode de cercetare funcțională, inclusiv înregistrarea electrocardiogramelor și efectuarea unui examen cu raze X, clarifică de obicei imagine.
Diagnosticul astmului profesional este, de asemenea, dificil. Se știe că multe substanțe chimice prezente în mediu provoacă astm.
Aceștia variază de la compuși foarte activi cu greutate moleculară mică, cum ar fi izocianați, la compuși cunoscuți cu greutate moleculară mică, cum ar fi izocianați, la imunogeni cunoscuți, cum ar fi sărurile de platină, complecși de plante și produse de origine animală. Pentru a pune un diagnostic, este nevoie de un istoric clar: absența simptomelor înainte de a începe munca, o legătură confirmată între dezvoltarea simptomelor de astm la locul de muncă și dispariția acestora după părăsirea locului de muncă. Diagnosticul de astm bronșic poate fi confirmat cu acuratețe prin studierea indicatorilor funcției fizice: măsurarea PEF la locul de muncă și în afara locului de muncă, efectuarea de teste specifice provocatoare. Trebuie avut în vedere faptul că, chiar și după încetarea expunerii la agentul dăunător, evoluția astmului bronșic persistă și continuă să se agraveze. Prin urmare, diagnosticarea precoce a astmului profesional, încetarea contactului cu agentul dăunător, precum și farmacoterapia rațională sunt foarte importante.
Astmul sezonier este de obicei asociat cu rinita alergică. În perioada dintre sezoane, simptomele astmului bronșic pot fi complet absente. Atunci când se pune un diagnostic, anamneza și o examinare aprofundată a alergiilor sunt de mare importanță, precum și măsurarea indicatorilor funcției respiratorii și efectuarea testelor de inhalare cu agonişti b 2 în timpul unei exacerbări.
Varianta de tuse a astmului prezintă dificultăți semnificative în diagnosticarea acestei boli. Tusea este practic principalul, iar uneori singurul simptom. La astfel de pacienți, tusea apare adesea noaptea și, de regulă, nu este însoțită de respirație șuierătoare. Când se studiază indicatorii funcției respiratorii în timpul zilei, valorile normale sunt adesea înregistrate. Pentru un diagnostic corect, este de mare importanță să se determine variabilitatea parametrilor funcției respiratorii în combinație cu căutarea eozinofilelor în spută și teste de diagnostic. teste pentru a detecta hipersensibilitatea.
Clasificarea astmului bronșic se realizează pe baza etiologiei, severității și caracteristicilor manifestării obstrucției bronșice. În ultimii ani, din cauza lipsei de înțelegere a proceselor de bază implicate în astm bronșic, s-a pus accent pe manifestările mai evidente ale astmului, și anume inflamația acută, bronhospasmul și limitarea fluxului de aer. Acest lucru a condus la utilizarea predominantă a bronhodilatatoarelor pentru corectarea tuturor manifestărilor de astm. Acum se știe că inflamația căilor respiratorii implică atât exacerbarea, cât și cronicizarea astmului. În acest sens, s-a produs o schimbare în abordările de tratare a bolii către utilizarea pe termen lung a medicamentelor antiinflamatoare. Pentru a selecta terapia antiinflamatoare adecvată, este important să se determine severitatea astmului bronșic. Niciun test nu poate clasifica cu exactitate severitatea astmului. Cu toate acestea, combinând evaluarea simptomelor iar indicatorii FVD caracterizează boala în funcție de severitate.
S-a stabilit că evaluarea evoluției astmului bronșic, pe baza manifestărilor clinice ale bolii, este asociată cu indicatori ai gradului de inflamație a căilor respiratorii.
Atât nivelul de obstrucție, cât și gradul de reversibilitate a acestuia fac posibilă subdivizarea astmului bronșic în funcție de severitate în intermitent, ușor persistent (cronic), moderat (moderat) și sever. Tratamentul astmului bronșic utilizează în prezent o abordare treptată, în care intensitatea terapiei crește pe măsură ce severitatea astmului bronșic crește (Fig. 1).
După determinarea severității astmului pacientului (vezi Fig. 1), medicul trebuie să decidă dacă efectuează mai întâi un tratament maxim pentru a obține cel mai rapid control al astmului, urmat de o reducere a medicamentelor (reducere) sau să înceapă tratamentul cu un mic tratament. cantitatea de medicamente și apoi amplificați-o (etapa sus) dacă este necesar. În orice caz, dacă simptomele astmului bronșic pot fi controlate timp de 3 luni, atunci poate fi luată în considerare cu atenție terapia redusă (o treaptă în jos). Trecerea la un nivel inferior vă permite să stabiliți cea mai mică cantitate de terapie necesară pentru control.
Abordările de tratament în funcție de severitatea astmului sunt prezentate în Fig. 2. Trebuie avut în vedere faptul că cea mai mică severitate a astmului bronșic este prezentată în etapa 1, iar cea mai mare - în etapa a 4-a. O abordare treptată a tratamentului implică trecerea la niveluri mai înalte dacă controlul astmului nu este atins sau este pierdut. Cu toate acestea, este necesar să se ia în considerare dacă pacientul ia corect medicamentele la nivelul corespunzător și dacă există contact cu alergeni sau alți factori provocatori.
Stadiul 1. Pacienți cu astm bronșic ușor intermitent- este vorba de pacienți la care simptomele de astm bronșic apar doar la contactul cu alergeni (de exemplu, polen sau mătreață animală) sau sunt cauzate de activitate fizică, precum și copii la care survine respirația șuierătoare în timpul unei infecții virale respiratorii a tractului respirator inferior.
Astmul intermitent nu este o formă comună a bolii. Severitatea exacerbărilor poate varia semnificativ între diferiți pacienți în momente diferite. Astfel de exacerbări pot pune chiar viața în pericol, deși acest lucru este extrem de rar cu evoluția intermitentă a bolii.
Terapie pe termen lung cu medicamente antiinflamatoare, cum ar fi de obicei nu este indicat pentru acești pacienți. Tratamentul include medicație profilactică înainte de exercițiu, dacă este necesar (inhalat b 2 -agonişti sau cromogicate, sau subalimentate). Ca o alternativă la agoniştii b2 cu acţiune scurtă inhalatori, anticolinergicele, agoniştii b2 orali cu acţiune scurtă sau tnofilinele cu acţiune scurtă pot fi sugerate, deşi aceste medicamente au un debut întârziat de acţiune şi/sau au un risc mai mare de apariţie secundară. efecte.
Uneori, exacerbările mai severe și prelungite necesită un curs scurt de corticosteroizi orali (vezi Fig. 2).
Stadiul 2. Pacienți cu astm bronșic ușor persistentnecesită medicamente preventive zilnice pe termen lung pentru a obține și menține controlul astmului. Terapia primară este administrarea de medicamente antiinflamatoare. Tratamentul poate fi început cu corticosteroizi inhalatori, cromoglicat de sodiu sau nedocromil sodic. Doza recomandată de corticosteroizi este de 200 - 500 mcg de dipropionat de beclometazonă sau budesonid, sau Ingacort sau alt echivalent pe zi. Se poate sugera terapia cu teofilină cu acțiune lungă. Cu toate acestea, necesitatea controlului concentrației acestuia în plasmă (interval terapeutic 5 - 15 mg/l) poate face un astfel de tratament nu este întotdeauna posibil. Inhalare b2-agoniştii pot fi utilizaţi pentru ameliorarea simptomelor, dar frecvenţa dozării nu trebuie să depăşească de 3 până la 4 ori pe zi. Ca alternativă la inhalare b 2 -agonişti cu acţiune scurtă, pot fi sugerate anticolinergice orale b 2 -agoniști cu acțiune scurtă sau teofiline cu acțiune scurtă, deși aceste medicamente au un debut mai târziu de acțiune și/sau au un risc mai mare de reacții adverse. Dacă pacientul ia teofiline cu acțiune prelungită, concentrația plasmatică de teofilină trebuie mai întâi determinată înainte de a prescrie teofiline cu acțiune scurtă. Pentru exacerbări mai severe și prelungite, este necesară o cură scurtă de corticosteroizi orali.
Dacă simptomele persistă în ciuda dozei inițiale de corticosteroizi inhalatori și medicul este încrezător că pacientul folosește medicamentele corect, doza de medicamente inhalabile trebuie crescută de la 400 - 500 la 750 - 800 mcg pe zi (dipropionat de beclometazonă sau echivalent). O posibilă alternativă la creșterea dozei de hormoni inhalați, în special pentru controlul simptomelor de astm nocturn (la o doză de cel puțin 500 mcg de corticosteroizi inhalatori), poate fi administrarea unui bronhodilatator cu acțiune prelungită pe timp de noapte.
Dacă controlul nu poate fi atins, ceea ce se exprimă prin simptome mai frecvente, o creștere a necesității de bronhodilatatoare sau o scădere a valorilor PEF, atunci tratamentul trebuie început în a treia etapă.
Stadiul 3. Pacienții cu severitate moderată a astmului necesită utilizarea zilnică a medicamentelor antiinflamatoare profilactice pentru a stabili și menține controlul astmului. Doza de corticosteroizi inhalatori trebuie să fie de 800 - 2000 mcg de diprotionat de beclometazonă sau echivalentul acestuia. Se recomandă utilizarea unui inhalator cu distanțier. Pe lângă corticosteroizii inhalatori, pot fi prescrise și bronhodilatatoare cu durată lungă de acțiune, în special pentru a controla simptomele nocturne. Pot fi utilizați teofiline cu acțiune lungă și b2-agonişti orali și inhalatori cu acțiune prelungită. Este necesar să se monitorizeze concentrația de teofilină cu acțiune prelungită (intervalul obișnuit de concentrație terapeutică este de 5 - 15 mcg per 1 ml). Simptomele trebuie tratate cu β2-agonişti cu acţiune scurtă sau medicamente alternative, aşa cum este descris la pasul 2. Pentru exacerbări mai severe, se poate administra un curs de corticosteroizi orali.
Dacă controlul nu poate fi atins, ceea ce se exprimă prin simptome mai frecvente, o creștere a necesității de bronhodilatatoare sau o scădere a valorilor PEF, atunci tratamentul trebuie început în a 4-a etapă.
Orez. 1. Controlul pe termen lung a astmului: diagnosticați și clasificați severitatea
Fig.2. Controlul pe termen lung a astmului bronșic: tratament folosind o abordare în trepte
Stadiul 4. Pacienți cu astm bronșic sever Astmul nu poate fi controlat complet. Scopul tratamentului este de a obține cele mai bune rezultate posibile: numărul minim de simptome, necesarul minim de b 2 -agonisti cu actiune scurta, cei mai buni indicatori PEF posibili, variatie minima a PEF si efecte secundare minime de la administrarea medicamentelor. Tratamentul se face de obicei cu un număr mare de medicamente pentru controlul astmului.
Tratamentul primar include doze mari de corticosteroizi inhalatori (800 până la 2000 mcg pe zi de dipropionat de beclometazonă sau echivalent). Pe lângă corticosteroizii inhalatori, sunt recomandate bronhodilatatoarele cu acțiune prelungită. Pentru a obține efectul, îl puteți folosi și o dată pe zi. b 2 -agonişti cu acţiune scurtă. Puteți încerca să utilizați un medicament anticolinergic (Atrovent), în special pentru pacienții care prezintă reacții adverse atunci când îl iau. b 2 -agonisti. Medicamentele inhalate pot fi utilizate pentru ameliorarea simptomelor, dacă este necesar. b 2 -agoniști cu acțiune scurtă, dar frecvența administrării acestora nu trebuie să depășească de 3-4 ori pe zi. Exacerbările mai severe pot necesita un curs de corticosteroizi orali.
Tratamentul pe termen lung cu corticosteroizi orali trebuie administrat în doze minime sau, dacă este posibil, o dată la două zile. Tratamentul cu doze mari de corticosteroizi inhalatori se face printr-un distanțier, care asigură un control mai bun și reduce unele efecte secundare.
Dă jos. Scăderea terapiei de întreținereposibil dacă astmul rămâne sub control timp de cel puțin 3 luni. Acest lucru ajută la reducerea riscului de efecte secundare și crește sensibilitatea pacientului la tratamentul planificat. Terapia trebuie redusă treptat prin reducerea sau eliminarea ultimei doze sau a medicamentelor suplimentare. Este necesar să se monitorizeze simptomele, manifestările clinice și indicatorii funcției respiratorii.
Astfel, deși astmul bronșic este o boală incurabilă, este rezonabil să ne așteptăm că controlul bolii poate și ar trebui să fie realizat la majoritatea pacienților.
De asemenea, este important de menționat că abordarea diagnosticului, clasificării și tratamentului astmului bronșic, ținând cont de severitatea cursului acestuia, permite crearea de planuri flexibile și programe speciale de tratament în funcție de disponibilitatea medicamentelor antiastmatice, sistemul regional de sănătate și caracteristicile pacientului individual.
Literatură:
1. Astmul bronșic. Strategia globală. Supliment la revista Pulmonology. Moscova. 1996;196.
2. Burney PGJ. Întrebări curente în epidemiologia astmului, în Holgate ST, et al (eds), Asthma: Physiology. Imunologie și tratament. Londra, Academic Press, 1993;3-25.
3. Chuchalin A.G. Astm bronsic. M., 1985.
5. Wilson NM. Bronșită șuierătoare revăzută. Arch Dis Child 1989;64:1194-9.
6. Fedoseev G.B., Emelyanov A.V. Astmul bronșic: probleme dificile și nerezolvate. Ter. arc. 1991;3:74-8.
7. Abramson MJ, şi colab. Evaluarea unui nou chestionar pentru astm. J Asthma 1991;28:165-73.
8. Lebowitz MJ. Utilizarea măsurătorilor debitului expirator de vârf în bolile respiratorii. Pediatr Pulmonol 1991;11:166-74.
9. Novak rm, et al. Rezumat al debitului expirator maxim și al criteriilor de admitere FEV1 pentru astmul bronșic acut. Ann Emerg Med 1982;11:64-9.
10. Sporik R, Holgate ST, Codswell JJ. Istoria naturală a astmului în copilărie - un studiu de cohortă de naștere. Arch Dis Child 1991;66:1050-3.
11. Eggleston PA. Exercițiu - astm indus, în Tinkelman DG, Npitz CK (eds), Childhood Asthma: Phophysiology and Treatment, 2nd. New York 6 Marcel Dekker, 1992;429-46.
12. Dow L, Coddon D, Holgate ST. Simptomele respiratorii ca predictori ai căilor respiratorii la o populație în vârstă. Respir Med 1992;146:402-7.
13. Cloutier MM, Loughlin GV. Tuse cronică la copii: o manifestare a hiperreactivității căilor respiratorii. Pediatrics 1981;67:6-12 Bousquet J, şi colab. Inflamația eozinofilă în astmA. N Engl J Med 1990;323:1033-9.
14. Chuchalin A.G. Programe de tratament pentru astmul bronșic. Ter. arc. 1987;3:111-6.
15. Bousquet J, et al. Inflamația eozinofilă în astm. N Engl J Med 1990;323:1033-9.
16. British Thoracic Society, et al. Guiprecizează asupra managementului astmului. Thorax 1993;48:1-24.
Abordare treptată a tratamentului
astm bronsic
Atenţie! Informații furnizate
numai în scop informativ.
Doar un medic ar trebui să prescrie tratamentul.
Fiecare companie farmaceutică majoră are propria sa linie de medicamente împotriva astmului. Orice unitate medicală are de obicei mai multe afișe publicitare colorate care laudă diferite medicamente. Și nu este surprinzător că o persoană obișnuită se poate confunda pur și simplu în toată această varietate de medicamente anti-astm. Cum să tratezi? Cum să tratezi? Ce să faci dacă tratamentul nu este eficient? Poate cineva s-a confruntat deja cu această problemă. Poate că cineva a auzit despre asta de la rude sau prieteni. Cum să înțelegeți toată varietatea de medicamente și regimuri de tratament pentru astm?
Prima etapă include un tratament minim, în timp ce a cincea etapă include cele mai puternice medicamente. Schematic, etapele tratamentului pentru astm bronșic arată astfel:
| Etapa 1 | Etapa 2 | Etapa 3 | Etapa 4 | Nivelul 5 |
| Beta-agonist cu acțiune rapidă (după nevoie) | ||||
| Plus unul dintre: | Plus unul dintre: | Plus unul sau mai multe dintre: | Plus unul sau mai multe dintre: | |
| Doze mici de GCS | Doze mici de corticosteroizi + adrenomimetic cu acțiune prelungită | Doze medii sau mari de GCS + mimetic adrenergic cu acțiune prelungită | Doze medii sau mari de GCS + adrenomimetic cu acțiune prelungită | |
| antileuco- medicament trien |
Doze medii sau mari de GCS | Medicament anti-leuk-otrien | antileuco- medicament trien |
|
| Doze mici de GCS + anti-leucemie medicament trien |
Teofilina cu eliberare susținută | GCS înăuntru | ||
| Doze mici de corticosteroizi + teofilina cu eliberare sustinuta | Anticorpi la IgE | |||
De exemplu, în prima etapă este suficient să utilizați doar un agonist adrenergic cu acțiune rapidă. Dacă acest lucru nu este suficient, atunci trebuie să treceți la a doua etapă - adăugați fie GCS inhalat într-o doză mică, fie un medicament anti-leucotrien.
La majoritatea pacienților cu simptome de astm bronșic persistent, tratamentul începe cu pasul 2. Cu toate acestea, dacă în timpul examinării inițiale simptomele indică o lipsă de control a astmului, atunci tratamentul trebuie să înceapă în a treia etapă.
Dacă terapia pe care o primește pacientul se dovedește a fi ineficientă, atunci trebuie să treceți la un nivel superior (de exemplu, dacă pacientul este la pasul 3 și tratamentul nu dă efectul dorit, atunci trebuie să treceți la pasul 4 ). Și invers, dacă se menține un control bun asupra astmului bronșic timp de 3 luni, atunci puteți trece la un nivel inferior (sub supravegherea unui medic, desigur).
Pentru tratamentul astmului bronșic în conformitate cu standardul internațional, puteți contacta (pentru rezidenții din Rostov-pe-Don și din regiunea Rostov)
Reproducerea acestui text sau a fragmentelor sale
permis numai dacă ai un lucru
link-uri către site-ul site-ului
În prezent, capacitatea de a controla boala și de a îmbunătăți calitatea vieții pacientului sunt principalele obiective ale tratamentului pentru astmul bronșic. Acest lucru poate fi realizat prin efectuarea următoarelor sarcini:
- eliminarea (eliminarea) sau reducerea impactului factorilor declanșatori asupra organismului;
- efectuarea farmacoterapiei planificate (de bază) într-o stare stabilă a pacientului;
- efectuarea de farmacoterapie de urgență în timpul exacerbării bolii;
- folosind hiposensibilizare specifică sau imunoterapia.
Completarea primei și a patra sarcini este deosebit de importantă pentru tratamentul formei alergice de astm bronșic. La urma urmei, dacă principalii alergeni și iritanți care provoacă exacerbări sunt îndepărtați din mediul pacientului, va fi posibil să se prevină apariția simptomelor bolii și să se obțină o remisiune pe termen lung. Prin urmare, trebuie depuse eforturi maxime pentru a identifica factorii declanșatori - factori care provoacă exacerbarea bolii, în primul rând alergenii. Dacă sunteți alergic la părul de animale, trebuie să îndepărtați aceste animale din casă sau cel puțin să le țineți departe de dormitor și să le spălați zilnic. Dacă sunteți alergic la praful de casă și la gândaci, ar trebui să curățați temeinic și regulat camera și să scăpați de gândaci. Pentru infecțiile virale respiratorii acute frecvente care agravează evoluția bolii, este necesară vaccinarea anuală antigripală și administrarea profilactică de interferon topic pe mucoasa nazală.
CLASIFICAREA DE LUCRU A CURSULUI BOLII, TRATAMENT DE BAZĂ
În prezent, farmacoterapia astmului bronșic se bazează pe recomandările Consensului Internațional asupra Astmului (GINA, 2003), reflectând opinia generală a unui grup de lucru de experți de la OMS, Societatea Europeană de Respirație și Institutul Național de Inimă, Plămân și Sânge. (STATELE UNITE ALE AMERICII). Obiectivele managementului pe termen lung al astmului bronșic, care sunt declarate în acorduri internaționale (GINA, 2003), sunt:
- atingerea și menținerea controlului simptomelor;
- prevenirea și eliminarea eficientă a exacerbărilor;
- corectarea tulburărilor de ventilație pulmonară și menținerea acesteia la un nivel normal;
- atingerea unui nivel normal de activitate a pacientului, inclusiv activitatea fizică;
- eliminarea efectelor secundare ale terapiei bolii;
- prevenirea dezvoltării obstrucției bronșice ireversibile;
- prevenirea decesului din cauza astmului.
În conformitate cu aceste recomandări, pentru tratamentul astmului bronșic, indiferent de cauzele care au determinat boala, trebuie utilizate două grupe de medicamente: terapia antiinflamatoare de lungă durată care asigură controlul bolii (așa-numita terapie de bază). ), și terapia simptomatică de urgență care vizează eliminarea sau reducerea rapidă a simptomelor acute.
Terapia de bază include medicamente care acționează asupra anumitor legături patogenetice ale procesului inflamator din bronhii, reducând manifestările clinice ale acestuia și prevenind progresia bolii în ansamblu. Terapia optimă este cea care permite influențarea simultană a ambelor mecanisme patogenetice principale ale bolii - inflamația și disfuncția mușchilor netezi bronșici. Medicamentele sunt utilizate zilnic pe o perioadă lungă de timp. Acestea includ corticosteroizii inhalatori și sistemici, care sunt cei mai eficienți controlori ai inflamației, precum și cromoni (cromoglicat de sodiu și nedocromil de sodiu) și modificatori de leucotriene. Într-o oarecare măsură, formele prelungite ale două grupe de medicamente - teofiline și β2-agonişti - au un efect antiinflamator moderat. Efectul bronhodilatator persistent al β2-agoniştilor cu acţiune prelungită, care include salmeterol, se bazează pe un efect de stabilizare a membranei destul de puternic.
Rezultatele studiilor recente au arătat că scopul terapiei de bază moderne este de a obține un control complet nu numai asupra simptomelor bolii, ci și asupra celorlalte semne ale acesteia. Spre deosebire de criteriile acceptate anterior, următoarele sunt considerate semne ale controlului asupra evoluției bolii:
- absența sau manifestările minime ale simptomelor cronice, inclusiv cele nocturne;
- fără exacerbări sau apeluri de urgență;
- nevoie minimă sau lipsită de β2-agonişti cu acţiune scurtă;
- nu există semne de scădere a activității pacientului, inclusiv activitatea fizică, din cauza simptomelor de astm;
- variabilitatea zilnică a POS este mai mică de 20%;
- atingerea celei mai bune valori FEV1 sau POSV pentru un anumit pacient, care ar trebui să fie aproape de normal;
- absența efectelor secundare nedorite care forțează modificări în terapia de bază.
Tratamentul de urgență include medicamente care elimină sau reduc rapid bronhospasmul - β2-agonişti cu acţiune scurtă, medicamente anticolinergice, teofiline cu acţiune scurtă.
Medicamentele pot fi administrate în organism pe cale inhalatorie, orală, rectală și injectabilă. Se preferă calea de inhalare, deoarece această metodă de administrare este cea care asigură crearea unor concentrații terapeutice mari de medicamente direct în organul țintă cu un minim de efecte secundare sistemice. În prezent, sunt utilizate două forme de dozare pentru aceasta - inhalatoare cu doză măsurată cu aerosoli (MDI) și inhalatoare cu pulbere uscată (DPI), care vin în diferite modele tehnice. Cel mai adesea, acestea sunt capsule de gelatină care conțin o singură doză de substanță activă sub formă de pulbere, completate cu un dispozitiv special de administrare (tip HandyHeiler), care asigură administrarea medicamentului în bronhii prin forța de inhalare a pacientului. Recent, a apărut un dispozitiv îmbunătățit - un inhalator special care conține un anumit număr de doze unice de substanță activă sub formă de pulbere (tip Discus), a cărei utilizare, în timpul inhalării pacientului, asigură introducerea unei doze terapeutice. a medicamentului în bronhii. Se recomandă utilizarea inhalatoarelor cu doză măsurată cu aerosoli împreună cu un distanțier - un dispozitiv special care îmbunătățește procedura de administrare a medicamentelor direct în tractul respirator inferior, fără a fi necesară o coordonare strictă a inhalării și apăsarea supapei inhalatorului cu doză măsurată cu aerosoli.
Medicii și pacienții ar trebui să fie conștienți de faptul că succesul tratamentului depinde de cât de adecvat este selectat dispozitivul de inhalare, cât de corect a stăpânit pacientul tehnica de inhalare și, prin urmare, cât de exact primește doza de medicament prescrisă de medic. Studii larg cunoscute au arătat că pacienții efectuează inhalări cu acuratețe în 23-43% din cazuri când folosesc un inhalator cu doză măsurată cu aerosoli, în 53-59% din cazuri când folosesc inhalatoare cu pulbere uscată și în 55-57% din cazuri când folosesc aerosoli dozați. inhalatoare cu doză.inhalatoare împreună cu un distanţier. Prin urmare, personalul medical trebuie să instruiască pacienții în tehnica corectă de inhalare.
Consensul internațional asupra astmului (2003) a recomandat medicilor, în activitatea lor practică, să utilizeze clasificarea dezvoltată a astmului bronșic, care se bazează pe determinarea severității bolii, ținând cont de manifestările clinice și indicatorii ventilației pulmonare în diferite stadii ale bolii. boala (Tabelul 11). Clasificarea reglementează în mod clar cantitatea de terapie de bază necesară pentru una sau alta severitate a bolii.
Abordarea selecției medicamentelor de terapie de bază este unificată și se aplică tuturor formelor clinice de astm bronșic (alergic și non-alergic). Înainte de a prescrie tratamentul, medicul evaluează frecvența, puterea și durata crizelor de astm bronșic, starea pacientului în perioada interictală, variabilitatea și reversibilitatea tulburărilor funcționale ale obstrucției bronșice. Evaluarea indicatorilor funcționali pentru a determina severitatea bolii se efectuează în absența episoadelor de dispnee expiratorie.
În conformitate cu această clasificare, se disting cursurile intermitente și persistente de astm bronșic. Cursul intermitent (episodic) se caracterizează prin absența simptomelor constante ale bolii și prezența atacurilor neregulate de sufocare sau a echivalentelor lor clinice mai puțin de o dată pe săptămână, în principal după contactul cu un alergen. Cu toate acestea, există adesea perioade lungi asimptomatice. Această evoluție a bolii este denumită în mod convențional stadiul nr. 1. Cursul persistent se caracterizează prin prezența simptomelor constante sub formă de atacuri de sufocare sau echivalentele lor clinice o dată pe săptămână sau mai des. În funcție de frecvența simptomelor bolii, de gradul de limitare a activității fizice și de indicatorii obstrucției bronșice, evoluția persistentă a astmului poate fi ușoară (pasul nr. 2), moderat (pasul nr. 3) și sever (pasul nr. 3). nr. 4). Dacă există prezența simultană a semnelor inerente în diferite stadii ale bolii, pacientul este repartizat celui mai înalt stadiu în care apare oricare dintre simptomele existente. Pe măsură ce starea pacientului se schimbă, este posibilă trecerea la un nivel superior sau inferior cu o revizuire corespunzătoare a tratamentului.
Dacă la oricare dintre nivelurile de clasificare se obține un efect terapeutic bun și se obține un control complet al bolii, care persistă cel puțin 3 luni, puteți trece cu atenție la un nivel inferior în clasificare, adică să slăbiți ușor terapia. Într-o situație în care controlul simptomelor și tulburărilor funcționale la pacient este insuficient, ar trebui să se treacă la un nivel superior și să se intensifice terapia. Cu toate acestea, trebuie să verificați mai întâi dacă pacientul a urmat corect toate instrucțiunile medicului. Este necesar să se învețe pacientul să își monitorizeze starea de sănătate, să efectueze debitmetria de vârf în mod independent și să informeze medicul despre simptomele timpurii ale unei exacerbări.
În stadiul nr. 1 (astm bronșic intermitent), β2-agoniştii cu acţiune scurtă sunt utilizaţi cel mai adesea ocazional când apar simptomele bolii. Utilizarea profilactică a cromonilor sau modificatorilor de leucotriene cu acțiune scurtă și/sau β2-agoniștilor este recomandabilă înainte de expunerea posibilă, dar inevitabilă, la un alergen sau înainte de activitatea fizică.
Dintre β2-agoniştii cu acţiune scurtă, sunt prescrise două medicamente - salbutamol şi fenoterol. În acest caz, „standardul de aur” este salbutamolul, care are cel mai mare coeficient de selectivitate pentru receptorii β2-adrenergici. Se crede că cu cât este mai mare acest indice de selectivitate, cu atât este mai puțin probabil să dezvolte efecte secundare nedorite ale stimulării receptorilor β1-adrenergici. Aceste medicamente sunt disponibile sub formă de inhalatoare cu doză măsurată cu aerosoli, dintre care o singură doză conține 100 sau 200 mcg de substanță activă. Medicamentele sunt utilizate într-o doză de 1-2 inhalări o dată pentru a ameliora simptomele acute. Acțiunea lor începe la câteva minute după inhalare și durează aproximativ 4-6 ore.În prezent, au apărut forme de pulbere uscată ale acestor medicamente (DPI), precum și soluții pentru terapia prin inhalare cu nebulizator - nebuloase.
Cromonii sunt atât terapii preventive, cât și antiinflamatorii de bază. La baza acțiunii lor farmacologice se află stabilizarea membranelor mastocitelor și bazofilelor, prevenind procesul de degranulare. Utilizarea cromonilor este eficientă în stadiile incipiente ale astmului bronșic, în principal de formă alergică. Cu toate acestea, aceste medicamente nu afectează suficient hiperreactivitatea bronșică și în unele cazuri nu pot controla complet evoluția bolii, începând cu pasul nr. 2. Este recomandabil să le folosiți pentru a preveni dezvoltarea unui atac de sufocare înainte de contactul așteptat cu un alergen sau înainte de activitatea fizică.
Cromoglicatul de sodiu este disponibil în două forme de dozare: sub formă de pulbere în capsule care conțin 20 mg de substanță, împreună cu un dispozitiv de administrare - spinhaler, precum și sub formă de inhalator cu doză măsurată cu aerosoli, din care o singură doză conține 5 mg de substanță activă. În scopul prevenirii, se prescriu 10-20 mg de medicament, iar dacă contactul cu alergenul continuă, medicamentul este inhalat într-o doză similară de 4 ori pe zi până la încetarea contactului.
Nedocromil de sodiu Efectul antiinflamator este de câteva ori mai mare decât efectul cromoglicatului de sodiu. Se crede că o doză zilnică (8 mg) de nedocromil sodic este echivalentă ca putere cu efectul său antiinflamator cu o doză de 400 mcg de corticosteroid inhalator de referință, beclometazona. Cu toate acestea, utilizarea nedocromilului de sodiu este eficientă în principal la copii și tineri cu manifestări de astm bronșic alergic, precum și în tratamentul febrei fânului cu sindrom astmatic sau astm profesional. Forma medicinală a medicamentului este un inhalator cu doză măsurată cu aerosoli, din care o singură doză conține 2 mg de substanță activă. Biodisponibilitatea medicamentului este scăzută, efectele secundare sunt observate foarte rar sub formă de greață, dureri de cap, tuse reflexă. Doza profilactică este de 4 mg. Dacă contactul cu alergenul continuă, medicamentul este inhalat în aceeași doză de 2-4 ori pe zi până la încetarea contactului.
În stadiul nr. 2 (astm persistent, curs ușor), este prescrisă terapia de bază constantă. În cele mai multe cazuri, se preferă corticosteroizii inhalatori în doză zilnică de 200-500 mcg de beclometazonă sau o doză echivalentă dintr-un alt medicament. În această etapă, doza zilnică adecvată de fluticazonă este de 100-250 mcg, iar mometazona este de 200 mcg.
La copiii și tinerii cu o formă alergică a bolii, este recomandabil să începeți tratamentul cu numirea cromonilor. Cel mai adesea, nedocromilul de sodiu este utilizat în doză zilnică de 16 mg - 2 pufuri de 4 ori pe zi până la obținerea unui efect clinic. Apoi doza este redusă la 2 respirații de 2 ori pe zi. Dacă cromonii sunt ineficienți, se trece la tratamentul cu corticosteroizi inhalatori.
Corticosteroizii inhalatori au cea mai largă gamă de proprietăți imunomodulatoare, antiinflamatorii și antialergice. Calea de administrare prin inhalare creează o concentrație terapeutică ridicată în bronhii cu un minim de efecte secundare sistemice. Posibilitatea de apariție a reacțiilor adverse este determinată de doza medicamentului și de biodisponibilitatea acestuia. Când se utilizează corticosteroizi inhalatori într-o doză zilnică mai mică de 1000 mcg, de obicei nu se observă reacții adverse sistemice clinice.
Cea mai scăzută biodisponibilitate dintre corticosteroizii inhalatori se găsește în furoatul de mometazonă cu dispozitivul de eliberare Twistheiler și propionatul de fluticazonă cu dispozitivul de eliberare Discus. Acest lucru determină cel mai mic impact sistemic al acestora și cele mai puține efecte secundare.
Dintre toți corticosteroizii inhalatori, fluticazona și mometazona au cel mai mare tropism (capacitatea de a se lega de țesuturi) la bronhii, ceea ce asigură selectivitatea și prelungirea acțiunii lor. Se crede că activitatea și puterea efectului antiinflamator al fluticazonei este de două ori mai mare decât cea a corticosteroidului inhalator standard, beclometazona. Fluticazona se utilizează de 2 ori pe zi la adulți și copii, începând din primul an de viață. Ușurința de utilizare a medicamentului este determinată de prezența diferitelor sale forme medicinale - un inhalator cu aerosoli cu doză măsurată, un inhalator Discus cu pulbere uscată, o soluție pentru terapia cu nebulizator.
În comparație cu alți corticosteroizi inhalatori, furoatul de mometazonă are cea mai mare afinitate pentru receptorii de glucocorticosteroizi și este cel mai puternic activator al transcripției genelor antiinflamatorii. Prin urmare, poate fi folosit o dată pe zi. Doza sa este aproximativ echivalentă cu cea a fluticazonei. Cu toate acestea, mometazona este cu un ordin de mărime mai activă decât fluticazona în stimularea receptorilor de progesteron, ceea ce ridică posibilitatea unor efecte secundare suplimentare, în special la femeile aflate la vârsta fertilă.
O nouă abordare în terapia prin inhalare, ținând cont de cerințele de mediu pentru propulsor, este utilizarea inhalatoarelor cu doză măsurată cu aerosoli care conțin hidrofluoroalcani (HFA) în locul medicamentelor care conțin clorofluorocarburi (CFC). Datorită dimensiunii mai mici a particulelor noului medicament și acumulării corespunzătoare mai mari în plămâni, este posibil să se obțină controlul simptomelor de astm cu utilizarea a jumătate de doză de corticosteroizi inhalatori. Astfel, trecerea pacienților de la dipropionatul de beclometazonă care conține clorofluor-carbon la dipropionatul de beclometazonă care conține hidrofluoroalcan permite reducerea la jumătate a dozei de inhalare a medicamentului.
Utilizarea pe termen lung a corticosteroizilor inhalatori poate duce la reacții adverse locale: candidoză a mucoasei bucale și a faringelui, răgușeală sau afonie. Numai clătirea minuțioasă a gurii și a gâtului după inhalarea medicamentului previne apariția acestor complicații, iar utilizarea distanțierilor și a formelor de pulbere uscată reduce frecvența acestora.
În cazul unui efect clinic insuficient al tratamentului de bază și al controlului incomplet al cursului bolii în această etapă, în loc să creșteți doza de GCS inhalat, prescris suplimentar
Astmul este o patologie bine-cunoscută a sistemului respirator, mecanismele dezvoltării sale fiind încă studiate. Tratamentul acestei boli se efectuează prin diferite metode. Există mai multe abordări pentru tratarea astmului. Un set de măsuri vizează eliminarea cauzelor crizelor de astm, blocarea patogenezei bolii și combaterea simptomelor. În prezent, există o terapie în trepte pentru astmul bronșic, care este răspândită în întreaga lume. Esența acestui tratament este adăugarea treptată a medicamentelor și creșterea dozelor acestora pe măsură ce patologia progresează.
Conceptul de boală
Astmul este o problemă acută în pneumologie. În ciuda faptului că oamenii de știință au o idee despre etiologia acestei boli, este aproape imposibil să o elimine complet. Medicamentele folosite pentru a trata această boală creează dependență și afectează nivelul hormonal. În acest sens, a fost dezvoltat un sistem treptat.Simptomele patologiei pot fi pronunțate sau, dimpotrivă, apar rar și nu afectează bunăstarea pacientului. Aceasta este baza terapiei. Medicamentele și dozele lor sunt selectate în funcție de severitatea stării pacientului. Pe lângă tabloul clinic, sunt luate în considerare și datele din studiile instrumentale. Acesta este singurul mod de a evalua severitatea bolii.
În cele mai multe cazuri, boala este de natură alergică. La aproape toți pacienții, declanșatorul dezvoltării simptomelor este hipersensibilitatea la anumiți factori exogeni. Printre aceștia se numără alergenii alimentari, animale, chimici, praf și plante. Mai rar, astmul bronșic nu depinde de prezența hipersensibilității. În astfel de cazuri, factorii etiologici sunt considerați a fi microorganisme bacteriene și virale care provoacă iritații ale sistemului respirator. Adesea, astmul bronșic are un mecanism mixt de dezvoltare. Terapia în pas, dezvoltată de asociația medicilor, ajută la influențarea principalelor legături ale patogenezei.
Simptomele bolii la adulți și copii
Pentru a înțelege cum funcționează terapia în trepte pentru astmul bronșic, trebuie să cunoașteți simptomele patologiei și etapele. Severitatea procesului patologic este evaluată în funcție de următoarele criterii:
- Frecvența crizelor de astm pe timp de noapte și de zi.
- Durata exacerbării și remisiunii.
- Indicator PEF (peak expiratory flow) în timpul debitmetriei de vârf.
- Prezența simptomelor de patologie cronică a sistemului bronhopulmonar.
- Volumul expirator forțat.
Pe baza acestor indicatori, se determină severitatea bolii. Pe baza acestui fapt, sunt selectate medicamente. Aceasta este baza terapiei treptate a astmului bronșic la adulți și copii.
Pe baza naturii patologiei, există forme intermitente și persistente ale procesului patologic. Primul se caracterizează prin faptul că simptomele astmului apar rar și nu afectează parametrii respiratori (FEV1 și PEF). În același timp, nu există nicio tendință de progresie a bolii. Conform regulilor de terapie în trepte a astmului bronșic, conform Ginei, în cazul evoluției intermitente a patologiei, sunt prescriși numai agenți de inhalare cu acțiune scurtă pentru a ajuta la eliminarea rapidă a spasmului tractului respirator.
Stadiul ușor persistent al bolii se caracterizează prin manifestarea sistematică a simptomelor. În timpul zilei, crizele de astm pot apărea mai mult de o dată pe săptămână. Ele perturbă activitatea umană normală. Atacurile nocturne se dezvoltă de mai mult de 2 ori pe parcursul lunii, dar nu în fiecare săptămână. Indicatorii PEF și FEV1 rămân normali și se ridică la peste 80%. Conform terapiei în trepte a astmului bronșic, pentru astmul bronșic ușor persistent, se prescriu agonişti beta-2 cu acţiune scurtă şi doze mici de glucocorticosteroizi inhalatori (ICS). Medicamentele hormonale pot fi înlocuite cu un medicament care face parte din grupul receptorilor antileucotriene.
Severitatea medie a bolii se caracterizează prin atacuri zilnice de sufocare. Noaptea, simptomele apar mai mult de o dată pe săptămână. Indicatorul sistemului respirator (PSV sau VEMS) variază de la 60 la 80%. În acest caz, se selectează 1 dintre următoarele regimuri de tratament:
- Doze mici de corticosteroizi inhalatori și bronhodilatatoare cu acțiune prelungită (agonişti beta-2).
- ICS și un medicament din grupul receptorilor antileucotriene.
- Doze medii sau mari de medicamente hormonale și agonişti beta-2 cu acţiune scurtă.
- ICS și teofilină.
În astmul sever, atacurile frecvente de sufocare apar atât ziua, cât și noaptea. Acest lucru afectează performanța și calitatea vieții. Exacerbările bolii devin mai frecvente, iar remisiile devin mai scurte. Indicatorii PEF și VEMS sunt mai mici de 60%. Bronhodilatatoarele cu acțiune lungă și ICS sunt prescrise în doze medii și mari. Dacă este necesar, la terapie se adaugă teofilină sau un medicament anti-leucotrien.
Dacă, în ciuda tratamentului, starea pacientului se înrăutățește, acesta este considerat un grad extrem de sever de astm bronșic. Sunt prescriși anticorpi împotriva imunoglobulinei E și glucocorticosteroizi sub formă de tablete.
Medicamente pentru ameliorarea bronhospasmului
Tratamentul standard pentru astmul bronșic conform clasificării Gina include mai multe grupuri de medicamente care sunt principalele. În prezent, sunt utilizate multe combinații ale acestor medicamente. Acest lucru ajută la reducerea frecvenței de utilizare a medicamentului și la îmbunătățirea bunăstării. Principalul grup de medicamente necesare pentru astmul bronșic sunt agoniştii receptorilor beta-2. Ele vin în tipuri cu acțiune scurtă și cu acțiune lungă. Primele includ medicamentele „Salbutamol”, „Fenoterol”. Dintre agoniştii receptorilor beta-2 cu acţiune prelungită, se disting medicamentele Formoterol şi Salmeterol. Efectul principal al acestor medicamente este de a relaxa mușchii bronhiilor, adică de a ameliora spasmul.
Utilizarea medicamentelor hormonale
Utilizarea hormonilor steroizi este unul dintre principiile principale de tratare a astmului bronșic. Terapia în etape include mai multe tipuri de glucocorticoizi. Pentru severitatea persistentă ușoară până la moderată, sunt prescrise doze mici de hormoni. Pentru a evita efectele sistemice ale steroizilor, medicamentele sunt prescrise sub formă de inhalare. Pe măsură ce boala progresează, doza de medicament crește. Medicamentele hormonale împotriva astmului includ aerosoli „Beclometazonă”, „Budesonid”, „Fluticazonă”. Hormonii sub formă de tablete sunt utilizați numai în cazurile de astm bronșic extrem de sever.
Glucocorticosteroizii pot fi înlocuiți cu medicamente din grupa antileucotrienelor. Acestea includ comprimatele „Zafirlukast” și „Montelukast”. Ca și hormonii, ei aparțin terapiei patogenetice. Principalul efect al acestor medicamente este de a bloca procesul inflamator și de a elimina umflarea mușchilor respiratori.
Terapie în trepte pentru astmul bronșic: standarde de tratament
Medicamentele pentru astm sunt folosite de mulți ani. La sfârşitul secolului trecut s-a organizat un grup special. Sarcina principală a echipei de medici și oameni de știință a fost de a dezvolta metode standardizate pentru tratamentul și diagnosticul astmului bronșic. Grupul de lucru a inclus mari companii farmaceutice, medici cu experiență și experți. Datorită acestui fapt, a fost dezvoltată terapia în trepte pentru astmul bronșic, care este utilizată în prezent. Include standarde pentru diagnosticarea și tratarea bolii. Terapia în pas este aplicabilă adulților și copiilor cu vârsta peste 5 ani.
Tipuri de combinații de medicamente
Pentru a îmbunătăți starea generală a pacienților și a reduce frecvența inhalațiilor, au fost dezvoltate multe combinații de medicamente împotriva astmului. Aceste medicamente includ ingrediente active incluse în terapia standard în etape. Cele mai frecvent utilizate medicamente sunt Seretide Multidisk și Symbicort. Conțin un agonist beta-2 și un glucocorticosteroid inhalator.
Medicamente Alternative
În ciuda faptului că medicii din toate țările respectă recomandările Ginei, este permis să abordeze tratamentul fiecărui pacient în mod individual. Medicii au dreptul de a prescrie grupuri suplimentare de medicamente care nu sunt incluse în terapia de etapă. Acestea includ: M-colinomimetice, substanțe cromonice. Cele mai frecvent utilizate medicamente sunt bromura de ipratropiu, Spiriva și Intal. Aceste medicamente sunt combinate cu agonişti beta-2 şi steroizi. Terapia pas cu pas a astmului bronșic la copii trebuie combinată cu utilizarea de antihistaminice și antitusive. În plus, prima măsură prioritară pentru eliminarea atacurilor este excluderea tuturor alergenilor și factorilor provocatori posibili.
Tratamentul bolii astmatice ar trebui să se bazeze pe o abordare sistemică. Recomandările elaborate de Asociația Gina sunt terapia de bază pentru această boală. În plus, fiecare stat are propriile protocoale pentru tratamentul acestei patologii. Acestea se bazează pe recomandări internaționale și includ grupuri suplimentare de medicamente, precum și alte metode de terapie.
