Tratamentul hipertensiunii arteriale recomandări naționale. Hipertensiunea arterială Recomandări europene

Materialul a fost pregătit de Villevalde S.V., Kotovskaya Yu.V., Orlova Y.A.

Evenimentul central al celui de-al 28-lea Congres European de Hipertensiune Arterială și Prevenție Cardiovasculară a fost prima prezentare a unei noi versiuni a recomandărilor comune pentru managementul hipertensiunii arteriale (HTN) ale Societății Europene de Cardiologie și Societății Europene de Hipertensiune arterială. Textul documentului va fi publicat pe 25 august 2018, concomitent cu prezentarea oficială la Congresul Societății Europene de Cardiologie, care va avea loc în perioada 25-29 august 2018 la München. Publicarea textului integral al documentului va da, fără îndoială, o analiză și o comparație detaliată cu recomandările societăților americane, prezentate în noiembrie 2017, care au schimbat radical criteriile de diagnostic pentru hipertensiune arterială și nivelurile țintă ale tensiunii arteriale (TA). Scopul acestui material este de a oferi informații despre prevederile cheie ale recomandărilor europene actualizate.

Înregistrarea completă a ședinței plenare, în care au fost prezentate recomandările, poate fi vizualizată pe site-ul web al Societății Europene pentru AH la www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

Clasificarea nivelurilor tensiunii arteriale și determinarea hipertensiunii arteriale

Experții de la Societatea Europeană de Hipertensiune arterială au reținut clasificarea nivelurilor tensiunii arteriale și definiția hipertensiunii arteriale și recomandă clasificarea tensiunii arteriale în optim, normal, normal ridicat și identificarea gradelor 1, 2 și 3 de hipertensiune arterială (clasa de recomandări I, nivel de dovezi C) (Tabelul 1).

Tabelul 1. Clasificarea tensiunii arteriale clinice

Criteriul pentru hipertensiune arterială conform măsurătorilor clinice a tensiunii arteriale a rămas un nivel de 140 mm Hg. și mai mare pentru sistolice (SBP) și 90 mm Hg. și mai mare - pentru diastolic (DBP). Pentru măsurarea tensiunii arteriale la domiciliu, TAS 135 mmHg a fost reținută ca criteriu pentru hipertensiune arterială. și mai sus și/sau DBP 85 mm Hg. și mai sus. Conform monitorizării zilnice a tensiunii arteriale, punctele limită de diagnostic pentru tensiunea arterială medie zilnică au fost, respectiv, 130 și, respectiv, 80 mm Hg, ziua - 135 și 85 mm Hg, noaptea - 120 și 70 mm Hg (Tabelul 2).

Tabelul 2. Criterii de diagnostic pentru hipertensiune arterială în funcție de măsurători clinice și ambulatoriu

Măsurarea tensiunii arteriale

Diagnosticul de hipertensiune continuă să se bazeze pe măsurători clinice ale TA, cu utilizarea măsurătorilor TA ambulatorie încurajată și valoarea complementară a monitorizării ambulatorie a tensiunii arteriale (ABPM) și măsurătorile TA la domiciliu subliniată. Pentru măsurarea TA nesupravegheată la birou, se recunoaște că în prezent nu există dovezi suficiente pentru a o recomanda pentru utilizare clinică pe scară largă.

Avantajele ABPM includ: detectarea hipertensiunii cu haină albă, valoare prognostică mai puternică, evaluarea nivelurilor TA pe timp de noapte, măsurarea TA în viața reală a pacientului, capacitatea suplimentară de a identifica fenotipurile TA semnificative din punct de vedere prognostic, informații ample într-un singur test, inclusiv scurte. -variabilitatea TA pe termen. Limitările ABPM includ costul ridicat și disponibilitatea limitată a studiului, precum și posibilele inconveniente ale acestuia pentru pacient.

Avantajele măsurării TA la domiciliu includ detectarea hipertensiunii de haină albă, rentabilitatea și disponibilitatea pe scară largă, măsurarea TA în situații de rutină când pacientul este mai relaxat decât la cabinetul medicului, participarea pacientului la măsurarea TA, capacitatea de a fi repetat pe perioade lungi. de timp și evaluarea variabilității „zi de zi”. Dezavantajul metodei este posibilitatea de a obține măsurători doar în repaus, probabilitatea unor măsurători eronate și lipsa măsurătorilor în timpul somnului.

Următoarele sunt recomandate ca indicații pentru efectuarea măsurătorilor tensiunii arteriale în ambulatoriu (ABPM sau a tensiunii arteriale la domiciliu): condiții în care există o probabilitate mare de hipertensiune de haină albă (hipertensiune în stadiul 1 când este măsurată clinic, o creștere semnificativă a tensiunii arteriale clinice fără afectarea organului țintă). asociate cu hipertensiune arterială), condiții în care hipertensiunea arterială latentă este foarte probabilă (TA normală ridicată prin măsurare clinică, TA clinică normală la un pacient cu leziuni ale organelor terminale sau risc cardiovascular general ridicat), hipotensiune arterială posturală și postprandială la pacienții care nu primesc și nu primesc terapie antihipertensivă , evaluarea hipertensiunii arteriale rezistente , evaluarea controlului tensiunii arteriale, în special la pacienții cu risc crescut, răspuns excesiv al tensiunii arteriale la efort, variabilitate semnificativă a tensiunii arteriale clinice, evaluarea simptomelor care indică hipotensiune arterială în timpul terapiei antihipertensive. O indicație specifică pentru efectuarea ABPM este evaluarea TA nocturnă și scăderea nocturnă a TA (de exemplu, dacă se suspectează hipertensiunea nocturnă la pacienții cu apnee în somn, boală renală cronică (IRC), diabet zaharat (DZ), hipertensiune endocrină, disfuncție autonomă. ).

Screening-ul și diagnosticul hipertensiunii arteriale

Pentru a diagnostica hipertensiunea arterială, măsurarea clinică a tensiunii arteriale este recomandată ca prim pas. Când este detectată hipertensiunea arterială, se recomandă fie măsurarea tensiunii arteriale la vizitele de urmărire (cu excepția cazurilor de creștere a tensiunii arteriale de gradul 3, în special la pacienții cu risc crescut), fie măsurarea ambulatorie a tensiunii arteriale (ABPM sau automonitorizarea tensiunea arterială (TAS)). La fiecare vizită trebuie efectuate 3 măsurători cu un interval de 1-2 minute, trebuie efectuată o măsurătoare suplimentară dacă diferența dintre primele două măsurători este mai mare de 10 mmHg. Nivelul tensiunii arteriale a pacientului este luat ca medie a ultimelor două măsurători (IC). Măsurarea ambulatorie a TA este recomandată într-o serie de situații clinice, cum ar fi identificarea hipertensiunii de haină albă sau a hipertensiunii latente, cuantificarea eficacității tratamentului și identificarea evenimentelor adverse (hipotensiune arterială simptometică) (IA).

Dacă este detectată hipertensiunea de haină albă sau hipertensiunea oculta, se recomandă intervenții în stilul de viață pentru a reduce riscul cardiovascular, precum și monitorizarea regulată prin măsurarea ambulatorie a TA (IC). La pacienții cu hipertensiune de haină albă, tratamentul medicamentos al hipertensiunii poate fi luat în considerare în prezența leziunilor organelor țintă legate de hipertensiune sau a riscului cardiovascular ridicat/foarte ridicat (IIbC), dar utilizarea de rutină a medicamentelor pentru scăderea tensiunii arteriale nu este indicată (IIIC).

La pacienții cu hipertensiune arterială latentă, terapia antihipertensivă medicamentoasă trebuie luată în considerare pentru a normaliza tensiunea arterială ambulatorie (IIaC), iar la pacienții care primesc tratament cu tensiune arterială ambulatorie necontrolată, intensificarea terapiei antihipertensive din cauza riscului ridicat de complicații cardiovasculare (IIaC).

În ceea ce privește măsurarea tensiunii arteriale, întrebarea metodei optime de măsurare a tensiunii arteriale la pacienții cu fibrilație atrială rămâne nerezolvată.

Figura 1. Algoritm pentru screening-ul și diagnosticul hipertensiunii arteriale.

Clasificarea hipertensiunii arteriale și stratificarea după riscul de apariție a complicațiilor cardiovasculare

Recomandările rețin abordarea determinării riscului cardiovascular global folosind SCORE, ținând cont de faptul că la pacienții cu hipertensiune, acest risc crește semnificativ în prezența leziunilor organului țintă asociate cu hipertensiunea arterială (în special hipertrofia ventriculară stângă, CKD). Printre factorii care influențează prognosticul cardiovascular la pacienții cu hipertensiune arterială s-a adăugat (mai precis, revenit) nivelul de acid uric, menopauza precoce, factorii psihosociali și economici și s-au adăugat o frecvență cardiacă în repaus de 80 bătăi/min sau mai mult. Leziunile asimptomatice ale organelor țintă asociate cu hipertensiunea arterială includ BRC moderată cu rata de filtrare glomerulară (RFG)<60 мл/мин/1,73м 2 , и тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

Lista bolilor stabilite ale sistemului cardiovascular este completată de prezența plăcilor aterosclerotice în studiile imagistice și fibrilația atrială.

A fost introdusă o abordare de clasificare a hipertensiunii arteriale în funcție de stadiile bolii (hipertensiune arterială), luând în considerare nivelul tensiunii arteriale, prezența factorilor de risc care afectează prognosticul, afectarea organului țintă asociată cu hipertensiunea arterială și condițiile comorbide (Tabelul 3). ).

Clasificarea acoperă intervalul de tensiune arterială de la normal ridicat la hipertensiune arterială de gradul 3.

Există 3 etape ale hipertensiunii arteriale (hipertensiune arterială). Stadiul hipertensiunii nu depinde de nivelul tensiunii arteriale, ci este determinat de prezența și severitatea afectarii organului țintă.

Etapa 1 (necomplicată) - pot exista și alți factori de risc, dar nu există leziuni ale organelor terminale. În această etapă, pacienții cu hipertensiune arterială de gradul 3 sunt clasificați ca risc crescut, indiferent de numărul de factori de risc, precum și pacienții cu hipertensiune arterială de gradul 2 cu 3 sau mai mulți factori de risc. Categoria de risc moderat-înalt include pacienții cu hipertensiune arterială în stadiul 2 și 1-2 factori de risc, precum și hipertensiune arterială în stadiul 1 cu 3 sau mai mulți factori de risc. Categoria de risc moderat include pacienții cu hipertensiune arterială de gradul 1 și 1-2 factori de risc, hipertensiune arterială de gradul 2 fără factori de risc. Pacienții cu tensiune arterială normală ridicată și 3 sau mai mulți factori de risc corespund unui risc scăzut-moderat. Pacienții rămași au fost clasificați ca fiind cu risc scăzut.

Etapa 2 (asimptomatică) implică prezența unei leziuni asimptomatice ale organului țintă asociată cu hipertensiunea arterială; CKD stadiul 3; DM fără afectarea organului țintă și presupune absența bolilor cardiovasculare simptomatice. Starea organelor țintă corespunzătoare stadiului 2, cu tensiune arterială normală ridicată, plasează pacientul în grupa de risc moderat-înalt, cu tensiune arterială crescută de 1-2 grade - în categoria de risc ridicat, 3 grade - în grupa de risc crescut. -categoria de risc foarte mare.

Stadiul 3 (complicat) este determinat de prezența bolilor cardiovasculare simptomatice, stadiul 4 sau mai mare al BRC și diabet zaharat cu afectare a organelor țintă. Această etapă, indiferent de nivelul tensiunii arteriale, plasează pacientul în categoria de risc foarte mare.

Evaluarea afectării organelor este recomandată nu numai pentru a determina riscul, ci și pentru monitorizarea în timpul tratamentului. Modificările semnelor electro- și ecocardiografice ale hipertrofiei ventriculare stângi și RFG în timpul tratamentului au o valoare prognostică ridicată; moderat - dinamica albuminuriei si indexului glezna-brahial. Modificările în grosimea stratului intima-medial al arterelor carotide nu au semnificație prognostică. Nu există date suficiente pentru a concluziona cu privire la valoarea de prognoză a dinamicii vitezei undei de puls. Nu există date despre semnificația dinamicii semnelor de hipertrofie ventriculară stângă în funcție de imagistica prin rezonanță magnetică.

Rolul statinelor a fost subliniat de a reduce riscul cardiovascular, inclusiv o reducere mai mare a riscului, în timp ce se realizează controlul TA. Terapia antiagregant plachetar este indicata pentru prevenirea secundara si nu este recomandata pentru prevenirea primara la pacientii fara boli cardiovasculare.

Tabelul 3. Clasificarea hipertensiunii arteriale pe stadiile bolii, luând în considerare nivelul tensiunii arteriale, prezența factorilor de risc care afectează prognosticul, afectarea organelor țintă asociată cu hipertensiunea arterială și afecțiunile comorbide

Stadiul hipertensiunii arteriale	Alți factori de risc, POM și boli	Tensiune arterială normală ridicată	AH gradul I	AH 2 grade	AH 3 grade
Etapa 1 (necomplicată)	Nu există alte FR-uri	Risc scazut	Risc scazut	Risc moderat	Risc ridicat
		Risc scazut	Risc moderat	Risc moderat - mare	Risc ridicat
	3 sau mai multe RF	Risc scăzut-moderat	Risc moderat - mare	Risc ridicat	Risc ridicat
Etapa 2 (asimptomatic)	AH-POM, stadiu 3 CKD sau diabet fără POM	Risc moderat - mare	Risc ridicat	Risc ridicat	Risc ridicat-foarte mare
Etapa 3 (complicată)	BCV simptomatică, CKD ≥ stadiul 4 sau	Risc foarte mare	Risc foarte mare	Risc foarte mare	Risc foarte mare

POM - afectarea organului țintă, AG-POM - afectarea organului țintă asociată cu hipertensiunea arterială, RF - factori de risc, BCV - boli cardiovasculare, DM - diabet zaharat, CKD - boală renală cronică

Inițierea terapiei antihipertensive

Modificările stilului de viață sunt recomandate tuturor pacienților cu hipertensiune arterială sau hipertensiune arterială normală. Momentul de inițiere a terapiei medicamentoase (concomitent cu intervenții non-medicamentale sau întârziate) este determinat de nivelul tensiunii arteriale clinice, nivelul riscului cardiovascular, prezența leziunilor organului țintă sau a bolilor cardiovasculare (Fig. 2). Ca și până acum, se recomandă inițierea imediată a terapiei antihipertensive medicamentoase pentru toți pacienții cu hipertensiune arterială de gradul 2 și 3, indiferent de nivelul de risc cardiovascular (IA), iar nivelul țintă al tensiunii arteriale trebuie atins nu mai târziu de 3 luni.

La pacienții cu hipertensiune arterială în stadiul 1, recomandările pentru modificarea stilului de viață ar trebui să înceapă cu evaluarea ulterioară a eficacității acestora în normalizarea tensiunii arteriale (IIB). La pacienții cu hipertensiune arterială de gradul 1 cu risc cardiovascular ridicat/foarte ridicat, cu boală cardiovasculară, boală renală sau semne de afectare a organelor terminale, terapia antihipertensivă medicamentoasă este recomandată concomitent cu inițierea intervențiilor în stilul de viață (IA). O abordare mai decisivă (IA) comparativ cu Ghidurile din 2013 (IIaB) este abordarea inițierii terapiei antihipertensive medicamentoase la pacienții cu hipertensiune arterială în stadiul 1 cu risc cardiovascular scăzut-moderat, fără afecțiuni cardiace sau renale, fără semne de afectare a organelor țintă în absența de normalizare a TA după 3-6 luni de strategie inițială de schimbare a stilului de viață.

O nouă prevedere a Recomandărilor din 2018 este posibilitatea terapiei medicamentoase la pacienții cu tensiune arterială normală ridicată (130-139/85-89 mm Hg) în prezența unui risc cardiovascular foarte mare din cauza prezenței bolilor cardiovasculare, în special coronariene. boli de inimă (CHD).) (IIbA). Conform Ghidurilor din 2013, terapia antihipertensivă medicamentoasă nu a fost indicată la pacienții cu tensiune arterială normală ridicată (IIIA).

Una dintre noile abordări conceptuale din versiunea 2018 a recomandărilor europene este o tactică mai puțin conservatoare pentru controlul tensiunii arteriale la vârstnici. Experții sugerează niveluri mai scăzute ale tensiunii arteriale pentru inițierea terapiei antihipertensive și niveluri țintă mai scăzute ale tensiunii arteriale la pacienții vârstnici, subliniind importanța evaluării vârstei biologice a pacientului, mai degrabă decât cronologică, luând în considerare fragilitatea, capacitatea de auto-îngrijire și tolerabilitatea terapie.

La pacienții vârstnici apți (chiar și cei cu vârsta >80 de ani), terapia antihipertensivă și modificarea stilului de viață sunt recomandate atunci când TAS este ≥160 mmHg. (IN ABSENTA). Gradul de recomandare și nivelul de evidență a fost crescut (la IA versus IIbC în 2013) pentru terapia cu medicamente antihipertensive și modificările stilului de viață la pacienții vârstnici „robusți” (> 65 de ani, dar nu mai mari de 80 de ani) cu niveluri de PAS în intervalul de 140-159 mm Hg, cu condiția ca tratamentul să fie bine tolerat. Dacă terapia este bine tolerată, terapia medicamentoasă poate fi luată în considerare și la pacienții vârstnici fragili (IIbB).

Trebuie avut în vedere faptul că atingerea de către pacient a unei anumite vârste (chiar 80 de ani sau mai mult) nu este un motiv pentru a nu prescrie sau întrerupe terapia antihipertensivă (IIIA), cu condiția să fie bine tolerată.

Figura 2. Inițierea modificărilor stilului de viață și a terapiei antihipertensive medicamentoase la diferite niveluri clinice ale TA.

Note: BCV – boli cardiovasculare, IHD – boală coronariană, AH-POM – afectarea organului țintă asociată cu AH

Nivelurile țintă ale tensiunii arteriale

Prezentându-și atitudinea față de rezultatele studiului SPRINT, care au fost luate în considerare în Statele Unite la formularea noilor criterii de diagnosticare a hipertensiunii arteriale și a nivelurilor țintă a tensiunii arteriale, experții europeni atrag atenția că măsurarea la birou a tensiunii arteriale fără prezența unui medic. personalul nu a fost folosit anterior în niciunul dintre studiile clinice randomizate, care au servit drept bază de dovezi pentru luarea deciziilor privind tratamentul hipertensiunii arteriale. La măsurarea tensiunii arteriale fără prezența personalului medical, nu există un efect de haină albă și, în comparație cu măsurarea convențională, nivelul SBP poate fi mai mic cu 5-15 mmHg. Se presupune că nivelurile PAS din studiul SPRINT pot corespunde nivelurilor PAS măsurate de rutină de 130–140 și 140–150 mmHg. în grupe de terapie antihipertensivă mai mult şi mai puţin intensivă.

Experții recunosc că există dovezi puternice ale beneficiului scăderii TAS sub 140 și chiar 130 mmHg. Sunt prezentate date dintr-o mare meta-analiză a studiilor clinice randomizate (Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967), care a arătat o reducere semnificativă a riscului de a dezvolta complicații cardiovasculare majore asociate hipertensiunii arteriale. cu o scădere a PAS la fiecare 10 mm Hg la nivelul iniţial 130-139 mm Hg. (adică atunci când nivelul PAS este mai mic de 130 mm Hg în timpul tratamentului): riscul de boală coronariană cu 12%, accident vascular cerebral - cu 27%, insuficiență cardiacă - cu 25%, evenimente cardiovasculare majore - cu 13%, deces din orice motiv – cu 11%. În plus, o altă meta-analiză a studiilor randomizate (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016;34(4):613-22) a demonstrat, de asemenea, o reducere a riscului de rezultate cardiovasculare majore atunci când se obțin TAS mai mică de 130 sau TAD mai mică. 80 mmHg comparativ cu o scădere mai puțin intensă a tensiunii arteriale (nivelurile medii ale tensiunii arteriale au fost 122,1/72,5 și 135,0/75,6 mmHg).

Cu toate acestea, experții europeni oferă, de asemenea, argumente în sprijinul unei abordări conservatoare de a viza nivelul tensiunii arteriale:

beneficiul incremental al scăderii tensiunii arteriale scade pe măsură ce nivelurile țintă ale tensiunii arteriale scad;
Obținerea unor niveluri mai scăzute ale TA în timpul tratamentului antihipertensiv este asociată cu o incidență mai mare a evenimentelor adverse grave și întreruperea terapiei;
În prezent, mai puțin de 50% dintre pacienții care primesc terapie antihipertensivă ating nivelurile țintă de PAS.<140 мм рт.ст.;
Dovezile pentru beneficiul țintelor mai scăzute ale TA sunt mai puțin convingătoare în mai multe subpopulații importante de pacienți cu hipertensiune arterială: vârstnici, cei cu diabet, CKD și CAD.

Drept urmare, recomandările europene din 2018 indică ca obiectiv principal atingerea unui nivel țintă al tensiunii arteriale mai mic de 140/90 mmHg. la toti pacientii (IA). Dacă terapia este bine tolerată, se recomandă reducerea tensiunii arteriale la 130/80 mmHg. sau mai mic la majoritatea pacienților (IA). Un nivel țintă de DBP trebuie luat în considerare sub 80 mmHg. la toți pacienții cu hipertensiune arterială, indiferent de nivelul de risc sau condițiile comorbide (IIaB).

Cu toate acestea, același nivel al tensiunii arteriale nu poate fi aplicat tuturor pacienților cu hipertensiune arterială. Diferențele în nivelurile țintă de SBP sunt determinate de vârsta pacientului și de condițiile comorbide. Sunt propuse ținte mai mici de SBP de 130 mmHg. sau mai mic - pentru pacienții cu diabet (supus monitorizării atentă a evenimentelor adverse) și boală coronariană (Tabelul 4). La pacienții cu antecedente de accident vascular cerebral, luați în considerare o TAS țintă de 120 (<130) мм рт.ст. Пациентам с АГ 65 лет и старше или имеющим ХБП рекомендуется достижение целевого уровня САД 130 (<140) мм рт.ст.

Tabelul 4. Nivelurile țintă de PAS în subpopulații selectate de pacienți cu hipertensiune arterială

Note: DM – diabet zaharat, IHD – boală coronariană, CKD – boală cronică de rinichi, AIT – atac ischemic tranzitoriu; *- monitorizarea atentă a evenimentelor adverse; **- dacă este amânat.

Un rezumat al Recomandărilor din 2018 pentru intervalele țintă pentru TA de birou este prezentat în Tabelul 5. O nouă prevedere care este importantă pentru practica clinică reală este desemnarea nivelului sub care TA nu ar trebui redusă: pentru toți pacienții este 120 și 70. mm Hg.

Tabelul 5. Intervalele țintă clinice ale TA

Vârsta, ani	Interval țintă pentru TAS de birou, mmHg.
Vârsta, ani					Accident vascular cerebral/
	Scopul spre<130 sau mai mic dacă este tolerat Nu mai puțin<120	Scopul spre<130 sau mai mic dacă este tolerat Nu mai puțin<120	Scopul spre<140 до 130 dacă este tolerat	Scopul spre<130 sau mai mic dacă este tolerat Nu mai puțin<120	Scopul spre<130 sau mai mic dacă este tolerat Nu mai puțin<120
	Scopul spre<140 до 130 dacă este tolerat	Scopul spre<140 до 130 dacă este tolerat	Scopul spre<140 до 130 dacă este tolerat	Scopul spre<140 до 130 dacă este tolerat	Scopul spre<140 до 130 dacă este tolerat
	Scopul spre<140 до 130 dacă este tolerat	Scopul spre<140 до 130 dacă este tolerat	Scopul spre<140 до 130 dacă este tolerat	Scopul spre<140 до 130 dacă este tolerat	Scopul spre<140 до 130 dacă este tolerat
Interval țintă al DBP clinic,

Note: DM – diabet zaharat, IHD – boală coronariană, CKD – boală cronică de rinichi, AIT – atac ischemic tranzitoriu.

Când se discută țintele TA ambulatorie (ABPM sau ABPM), ar trebui să se țină cont de faptul că niciun studiu clinic randomizat cu obiective dure nu a folosit ABPM sau ABPM ca criterii pentru modificarea terapiei antihipertensive. Datele privind nivelurile țintă ale tensiunii arteriale ambulatorii sunt obținute numai din extrapolări din studii observaționale. În plus, diferențele dintre nivelul TA la birou și cel ambulatoriu scad pe măsură ce nivelurile TA la cabinet scad. Astfel, se observă convergența tensiunii arteriale de 24 de ore și de birou la un nivel de 115-120/70 mm Hg. Putem presupune că nivelul țintă al PAS la birou este de 130 mm Hg. corespunde aproximativ unui nivel SBP pe 24 de ore de 125 mm Hg. cu nivelul ABPM și SBP<130 мм рт.ст. при СКАД.

Alături de nivelurile țintă optime ale tensiunii arteriale ambulatorie (ABPM și SBP), întrebările rămân deschise cu privire la nivelurile țintă a tensiunii arteriale la pacienții tineri cu hipertensiune arterială și risc cardiovascular scăzut, nivelul țintă al DBP.

Schimbări ale stilului de viață

Tratamentul hipertensiunii arteriale include modificări ale stilului de viață și terapie medicamentoasă. Mulți pacienți vor necesita terapie medicamentoasă, dar schimbările stilului de viață sunt importante. Acestea pot preveni sau întârzia dezvoltarea hipertensiunii arteriale și pot reduce riscul cardiovascular, pot întârzia sau elimina necesitatea terapiei medicamentoase la pacienții cu hipertensiune în stadiul 1 și pot spori efectele terapiei antihipertensive. Cu toate acestea, modificările stilului de viață nu ar trebui să fie niciodată un motiv pentru a întârzia terapia medicamentoasă la pacienții cu risc cardiovascular crescut. Principalul dezavantaj al intervențiilor non-farmacologice este complianța scăzută a pacientului și scăderea acesteia în timp.

Modificările recomandate ale stilului de viață cu un efect dovedit de scădere a tensiunii arteriale includ: limitarea sării, nu mai mult decât consumul moderat de alcool, consumul mare de legume și fructe, pierderea și menținerea greutății corporale și exerciții fizice regulate. În plus, o recomandare puternică de a renunța la fumat este obligatorie. Fumatul de tutun are un efect presor acut care poate crește tensiunea arterială în timpul zilei. Renunțarea la fumat, pe lângă efectul său asupra tensiunii arteriale, este importantă și pentru reducerea riscului cardiovascular și prevenirea cancerului.

În versiunea anterioară a ghidurilor, nivelurile de dovezi pentru intervențiile în stilul de viață au fost stratificate în funcție de efectele asupra TA și a altor factori de risc cardiovascular și asupra obiectivelor dificile (rezultatele cardiovasculare). În Ghidurile din 2018, experții au indicat un nivel combinat de dovezi. Următoarele modificări ale stilului de viață sunt recomandate pacienților cu hipertensiune arterială:

Limitați consumul de sare la 5 g pe zi (IA). O poziție mai strictă față de versiunea din 2013, unde s-a recomandat o limită la 5-6 g pe zi;
Limitați consumul de alcool la 14 unități pe săptămână pentru bărbați, 7 unități pe săptămână pentru femei (1 unitate este 125 ml vin sau 250 ml bere) (IA). În versiunea din 2013, consumul de alcool a fost calculat în grame de etanol pe zi;
Ar trebui evitat consumul excesiv de alcool (IIIA). Pozitie noua;
Consum crescut de legume, fructe proaspete, peste, nuci, acizi grasi nesaturati (ulei de masline); consumul de produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi; aport scăzut de carne roșie (IA). Experții au subliniat în special necesitatea creșterii consumului de ulei de măsline;
Controlați greutatea corporală, evitați obezitatea (indicele de masă corporală (IMC) >30 kg/m2 sau circumferința taliei mai mare de 102 cm la bărbați și mai mult de 88 cm la femei), mențineți un IMC sănătos (20-25 kg/m2) și talie circumferinta (mai putin de 94 cm la barbati si mai putin de 80 cm la femei) pentru a reduce tensiunea arteriala si riscul cardiovascular (IA);
Activitate fizică aerobă regulată (cel puțin 30 de minute de activitate fizică dinamică moderată timp de 5-7 zile pe săptămână) (IA);
Renunțarea la fumat, măsuri de sprijin și asistență, trimiterea pacienților către programe de renunțare la fumat (IB).

Rămân întrebări cu privire la nivelul optim de aport de sare pentru a reduce riscul cardiovascular și riscul de deces și efectele altor intervenții non-farmacologice asupra rezultatelor cardiovasculare.

Strategie pentru tratamentul medicamentos al hipertensiunii arteriale

Noile Recomandări păstrează 5 clase de medicamente ca terapie antihipertensivă de bază: inhibitori ai ECA (IECA), blocante ale receptorilor angiotensinei II (BRA), beta-blocante (BB), antagoniști de calciu (CA), diuretice (tiazide și asemănătoare tazidei (TD), cum ar fi clortalidona sau indapamida) (IA). În același timp, sunt indicate și unele modificări ale poziției BB. Pot fi prescrise ca medicamente antihipertensive în prezența unor situații clinice specifice, cum ar fi insuficiența cardiacă, angina pectorală, infarct miocardic anterior, necesitatea controlului ritmului, sarcina sau planificarea sarcinii. Bradicardia (frecvența cardiacă mai mică de 60 bătăi/min) este inclusă ca contraindicații absolute la BB, iar boala pulmonară obstructivă cronică este exclusă ca contraindicație relativă la utilizarea lor (Tabelul 6).

Tabelul 6. Contraindicații absolute și relative la prescrierea principalelor medicamente antihipertensive.

Clasa de droguri	Contraindicații absolute	Contraindicații relative
Diuretice		Sarcina Hipercalcemie Hipokaliemie
Beta-blocante	Astm bronsic Bloc atrioventricular 2-3 grade Bradicardie (ritmul cardiac<60 ударов в минуту)*	Sindrom metabolic Toleranță afectată la glucoză Sportivi și pacienți activi fizic
AA de dihidropiridină		Tahiaritmii Insuficiență cardiacă (ICC cu FEVS scăzută, FC II-III) Umflare severă inițială a extremităților inferioare*
AA non-dihidropiridinică (verapamil, diltiazem)	Blocaj sinoatrial și atrioventricular de grad înalt Disfuncție ventriculară stângă severă (LVEF<40%) Bradicardie (ritmul cardiac<60 ударов в минуту)*
	Sarcina Istoric de angioedem Hiperkaliemie (potasiu > 5,5 mmol/l)
	Sarcina Hiperkaliemie (potasiu > 5,5 mmol/l) Stenoza arterei renale pe 2 fețe	Femei aflate la vârsta fertilă fără contracepție sigură*

Note: FEVS – fracția de ejecție a ventriculului stâng, FC – clasă funcțională. * – Modificările față de recomandările din 2013 sunt evidențiate cu caractere aldine.

Experții au pus un accent deosebit pe începerea terapiei cu 2 medicamente pentru majoritatea pacienților. Principalul argument pentru utilizarea terapiei combinate ca strategie inițială este îngrijorarea bine întemeiată că, prin prescrierea unui medicament cu perspectiva unei titrari ulterioare a dozei sau adăugarea unui al doilea medicament la vizitele ulterioare, majoritatea pacienților vor rămâne la o monoterapie insuficient de eficientă pentru o perioadă lungă de timp. de timp.

Monoterapia este considerată acceptabilă ca terapie inițială pentru pacienții cu risc scăzut cu hipertensiune arterială în stadiul 1 (dacă TAS<150 мм рт.ст.) и очень пожилых пациентов (старше 80 лет), а также у пациенто со старческой астенией, независимо от хронологического возраста (табл. 7).

Respectarea pacientului la tratament este considerată una dintre cele mai importante componente ale controlului de succes al tensiunii arteriale. În acest sens, combinațiile de două sau mai multe medicamente antihipertensive combinate într-un singur comprimat au avantaje față de combinațiile gratuite. Noile Recomandări din 2018 au crescut clasa și nivelul dovezilor pentru inițierea terapiei de la o combinație dublă fixă (strategia „un singur comprimat”) la IV.

Combinațiile recomandate rămân combinații de blocante RAAS (IECA sau BRA) cu CB sau TD, de preferință într-un singur comprimat (IA). Se observă că alte medicamente din cele 5 clase principale pot fi utilizate în combinații. Dacă terapia dublă este ineficientă, trebuie prescris un al treilea medicament antihipertensiv. Combinația triplă de blocanți ai RAAS (inhibitori ECA sau ARB), AK cu TD (IA) își păstrează prioritățile ca una de bază. Dacă nivelurile țintă ale tensiunii arteriale nu sunt atinse cu terapia triplă, se recomandă adăugarea de doze mici de spironolactonă. Dacă este intolerantă, se pot utiliza eplerenonă sau amiloridă sau doze mari de TD sau diuretice de ansă. Beta sau alfa blocante pot fi, de asemenea, adăugați la terapie.

Tabel 7. Algoritm pentru tratamentul medicamentos al hipertensiunii arteriale necomplicate (poate fi utilizat și pentru pacienții cu afectare a organelor țintă, boală cerebrală, diabet zaharat și ateroscleroză periferică)

Etapele terapiei	Droguri	Note
	ACEI sau ARB AK sau TD	Monoterapia pentru pacientii cu risc scazut cu SBP<150 мм рт.ст., очень пожилых (>80 de ani) și pacienții cu astenie senilă
	ACEI sau ARB
Tripla combinatie (de preferinta in 1 comprimat) + spironolactona, daca este intoleranta, alt medicament	ACEI sau ARB AK + TD + spironolactonă (25-50 mg o dată pe zi) sau alt diuretic, blocant alfa sau beta	Această situație este considerată hipertensiune arterială rezistentă și necesită trimitere la un centru specializat pentru o examinare suplimentară.

Recomandările prezintă abordări ale managementului pacienților hipertensivi cu afecțiuni comorbide. Când hipertensiunea arterială este combinată cu CKD, ca și în Recomandările anterioare, este indicat că este obligatorie înlocuirea TD cu diuretice de ansă atunci când RFG scade la mai puțin de 30 ml/min/1,73 m2 (Tabelul 8), precum și imposibilitatea prescrierii. doi blocanți RAAS (IIIA). Problema „individualizării” terapiei este discutată în funcție de tolerabilitatea tratamentului, indicatorii funcției renale și electroliții (IIaC).

Tabelul 8. Algoritm pentru tratamentul medicamentos al hipertensiunii arteriale în combinație cu CKD

Etapele terapiei	Droguri	Note
CKD (GFR<60 мл/мин/1,73 м 2 с наличием или отсутствием протеинурии)
Terapia inițială Combinație dublă (de preferință în 1 tabletă)	ACEI sau ARB AK sau TD/TPD (sau diuretic de ansă*)	Utilizarea unui beta-blocant poate fi luată în considerare în orice etapă a terapiei în situații clinice specifice, cum ar fi insuficiența cardiacă, angina pectorală, infarct miocardic anterior, fibrilația atrială, sarcina sau planificarea sarcinii.
Combinație triplă (de preferință în 1 tabletă)	ACEI sau ARB (sau diuretic de ansă*)
Combinație triplă (de preferință 1 comprimat) + spironolactonă** sau alt medicament	ACEI sau ARB+AC+ TD + spironolactonă** (25-50 mg o dată pe zi) sau alt diuretic, blocant alfa sau beta
- dacă eGFR<30 мл/мин/1,73м 2 * - precauție: administrarea de spironolactonă este asociată cu un risc crescut de hiperkaliemie, mai ales dacă eGFR inițial<45 мл/мин/1,73 м 2 , а калий ≥4,5 ммоль/л

Algoritmul pentru tratamentul medicamentos al hipertensiunii arteriale în combinație cu boala coronariană (CHD) are caracteristici mai semnificative (Tabelul 9). La pacienții cu antecedente de infarct miocardic, se recomandă includerea blocantelor BB și RAAS (IA) în terapie; în prezența anginei pectorale, trebuie acordată preferință BB și/sau AK (IA).

Tabelul 9. Algoritm pentru tratamentul medicamentos al hipertensiunii arteriale în combinație cu boala coronariană.

Etapele terapiei	Droguri	Note
Terapia inițială Combinație dublă (de preferință în 1 tabletă)	ACEI sau ARB BB sau AK AK + TD sau BB	Monoterapia pentru pacienții cu hipertensiune arterială în stadiul 1, vârstnici foarte în vârstă (>80 de ani) și „fragi”. Luați în considerare inițierea terapiei dacă TAS ≥130 mmHg.
Combinație triplă (de preferință în 1 tabletă)	Combinație triplă a medicamentelor de mai sus
Combinație triplă (de preferință 1 comprimat) + spironolactonă sau alt medicament	Adăugați spironolactonă (25-50 mg o dată pe zi) sau alt diuretic, blocant alfa sau beta la combinația triplă	Această situație este considerată hipertensiune arterială rezistentă și necesită trimitere la un centru specializat pentru o examinare suplimentară.

O alegere evidentă a medicamentelor este propusă pentru pacienții cu insuficiență cardiacă cronică (ICC). La pacienții cu ICC și FE scăzută, se recomandă utilizarea inhibitorilor ECA sau a BRA și BB, precum și, dacă este necesar, a diureticelor și/sau antagoniștilor receptorilor mineralocorticoizi (IA). Dacă tensiunea arterială țintă nu este atinsă, se ia în considerare posibilitatea de a adăuga dihidropiridină AK (IIbC). Deoarece niciun grup de medicamente nu s-a dovedit superior la pacienții cu FE conservată, toate cele 5 clase de agenți antihipertensivi (IC) pot fi utilizate. La pacienții cu hipertrofie ventriculară stângă, se recomandă prescrierea blocantelor RAAS în combinație cu AK și TD (I A).

Urmărirea pe termen lung a pacienților cu hipertensiune arterială

Scăderea tensiunii arteriale se dezvoltă în decurs de 1-2 săptămâni de la începutul terapiei și continuă în următoarele 2 luni. În această perioadă, este important să programați o primă vizită pentru a evalua eficacitatea tratamentului și pentru a monitoriza dezvoltarea efectelor secundare ale medicamentelor. Monitorizarea ulterioară a tensiunii arteriale trebuie efectuată în luna a 3-a și a 6-a de terapie. Dinamica factorilor de risc și severitatea afectarii organelor țintă trebuie evaluate după 2 ani.

O atenție deosebită a fost acordată observării pacienților cu hipertensiune arterială normală și hipertensiune cu haină albă, cărora s-a decis să nu se prescrie terapie medicamentoasă. Acestea ar trebui să fie examinate anual pentru a evalua tensiunea arterială, modificările factorilor de risc și modificările stilului de viață.

În toate etapele monitorizării pacientului, este necesar să se evalueze aderarea la tratament ca motiv cheie pentru controlul slab al tensiunii arteriale. În acest scop, se propune desfășurarea activităților la mai multe niveluri:

Nivelul clinicianului (furnizarea de informații despre riscurile hipertensiunii arteriale și beneficiile terapiei; prescrierea terapiei optime, inclusiv modificări ale stilului de viață și terapie combinată cu medicamente combinate într-o singură pilulă ori de câte ori este posibil; creșterea capacității și feedback-ului pacientului; interacțiunea cu farmaciștii și asistentele).
Nivelul pacientului (monitorizarea independentă și de la distanță a tensiunii arteriale, utilizarea mementourilor și a strategiilor motivaționale, participarea la programe educaționale, autoajustarea terapiei în conformitate cu algoritmi simpli pentru pacienți; sprijin social).
Nivelul terapiei (simplificarea regimurilor terapeutice, strategia „o pilulă”, utilizarea pachetelor de calendar).
Nivelul sistemului de asistență medicală (dezvoltarea sistemelor de monitorizare; sprijin financiar pentru interacțiunea cu asistentele și farmaciștii; rambursarea pacienților pentru combinații fixe; dezvoltarea unei baze naționale de informații pentru prescripțiile de medicamente accesibile medicilor și farmaciștilor; creșterea disponibilității medicamentelor).

Extinderea oportunităților de utilizare a monitorizării tensiunii arteriale 24 de ore și a automonitorizării tensiunii arteriale în diagnosticul hipertensiunii arteriale
Introducerea de noi intervale țintă de tensiune arterială în funcție de vârstă și comorbidități.
Reducerea conservatorismului în managementul pacienților vârstnici și senili. Pentru a selecta tactici pentru gestionarea pacienților vârstnici, se propune să se concentreze nu pe vârsta cronologică, ci pe vârsta biologică, care implică evaluarea severității asteniei senile, capacitatea de auto-îngrijire și tolerabilitatea terapiei.
Introducerea unei strategii „o pilula” pentru tratamentul hipertensiunii arteriale. Se preferă prescrierea de combinații fixe de 2 și, dacă este necesar, 3 medicamente. Începerea terapiei cu 2 medicamente într-un comprimat este recomandată pentru majoritatea pacienților.
Simplificarea algoritmilor terapeutici. La majoritatea pacienților, ar trebui să se acorde preferință combinațiilor de blocant RAAS (IECA sau ARB) cu un CCB și/sau TD. BB ar trebui prescrise numai în situații clinice specifice.
O atenție sporită pentru evaluarea aderării pacientului la tratament ca principal motiv pentru controlul insuficient al tensiunii arteriale.
Creșterea rolului asistentelor și farmaciștilor în educarea, monitorizarea și sprijinirea pacienților cu hipertensiune arterială ca o componentă importantă a strategiei generale de control al tensiunii arteriale.

Înregistrarea ședinței plenare a celui de-al 28-lea Congres european privind hipertensiunea arterială și prevenirea cardiovasculară cu prezentarea recomandărilor este disponibilă la http://www.eshonline.org/esh-annual-meeting/

Villevalde Svetlana Vadimovna – Doctor în Științe Medicale, Profesor, Șef al Departamentului de Cardiologie, Centrul Național de Cercetări Medicale care poartă numele. V.A. Almazov” de la Ministerul Sănătății din Rusia.

Iulia Viktorovna Kotovskaya - doctor în științe medicale, profesor, director adjunct pentru lucrări științifice al Centrului de cercetare și clinică gerontologică rusă OSP al instituției de învățământ bugetar de stat federal de învățământ superior, numită după Universitatea Națională de Cercetare Medicală din Rusia. N.I. Pirogov, Ministerul Sănătății din Rusia

Orlova Yana Arturovna – Doctor în Științe Medicale, Profesor al Departamentului de Formare Clinică Multidisciplinară, Facultatea de Medicină Fundamentală, Universitatea de Stat din Moscova, numit după M.V. Lomonosov, șef. Departamentul de Boli asociate vârstei al Centrului de Cercetare Medicală și Educațională al Universității de Stat din Moscova, numit după M.V. Lomonosov.

A. V. Bilcenko

Pe 9 iunie, la Congresul Societății Europene pentru Studiul Hipertensiunii Arteriale (ESH), a fost prezentat un proiect de noi Ghid ESH/ESC pentru tratamentul hipertensiunii arteriale (AH), care va aduce schimbări semnificative în abordările privind tratamentul pacienţilor cu hipertensiune arterială.

Definiția și clasificarea hipertensiunii arteriale

Experții ESH/ESC au decis să lase recomandările anterioare neschimbate și să clasifice tensiunea arterială (TA), în funcție de nivelul înregistrat în timpul măsurării „la birou” (adică, măsurat de un medic la o programare la clinică), în „optimal”, „ normal””, „normal ridicat” și 3 grade de hipertensiune arterială (clasa de recomandare I, nivel de evidență C). În acest caz, hipertensiunea arterială este definită ca o creștere a tensiunii arteriale sistolice (TAS) „de birou” ≥140 mmHg. Artă. și/sau tensiunea arterială diastolică (DBP) ≥90 mm Hg. Artă.

Cu toate acestea, având în vedere importanța măsurării TA „în afara cabinetului” și diferențele dintre nivelurile TA la pacienții care folosesc diferite metode de măsurare, Ghidurile ESH/ESC pentru tratamentul hipertensiunii (2018) includ o clasificare a nivelurilor TA de referință pentru clasificare. de hipertensiune arterială folosind automăsurarea „la domiciliu” și monitorizarea ambulatorie a TA (AMAD) (Tabelul 1).

Introducerea acestei clasificări face posibilă diagnosticarea hipertensiunii arteriale pe baza măsurătorilor presiunii arteriale în afara cabinetului, precum și a diferitelor forme clinice de hipertensiune arterială, în primul rând „hipertensiune mascată” și „normotensiune mascată” (hipertensiune cu haină albă).

Diagnosticare

Pentru a pune un diagnostic de hipertensiune arterială, medicului i se recomandă să remăsoare tensiunea arterială „la cabinet” folosind o metodă care nu a suferit modificări sau să evalueze măsurarea tensiunii arteriale „în afara cabinetului” (automăsurare la domiciliu sau AMBP) dacă acest lucru este fezabil din punct de vedere organizatoric și economic. Astfel, deși măsurarea în cabinet este recomandată pentru screening-ul hipertensiunii, metodele de măsurare a TA în afara cabinetului pot fi folosite pentru a pune diagnosticul. Se recomandă efectuarea măsurării TA în afara cabinetului (automăsurare la domiciliu și/sau ABPM) în anumite situații clinice (Tabelul 2).

În plus, AMBP este recomandată pentru evaluarea nivelului tensiunii arteriale pe timp de noapte și a gradului de reducere a acesteia (la pacienții cu apnee în somn, diabet zaharat (DZ), boală cronică de rinichi (IRC), forme endocrine de hipertensiune arterială, tulburări de reglare autonomă etc. .).

Atunci când se efectuează o măsurătoare repetată de screening a TA „de birou”, în funcție de rezultatul obținut, Ghidurile ESH/ESC pentru tratamentul hipertensiunii (2018) propun un algoritm de diagnostic folosind alte metode de măsurare a TA (Fig. 1).

Din punctul de vedere al experților ESH/ESC, întrebarea despre ce metodă de măsurare a tensiunii arteriale să fie utilizată la pacienții cu o formă permanentă de fibrilație atrială rămâne nerezolvată. De asemenea, nu există dovezi din studii comparative mari care să sugereze că orice metodă de măsurare a TA în afara cabinetului este superioară măsurării TA în cabinet pentru a prezice evenimente cardiovasculare majore în timpul terapiei.

Evaluarea și reducerea riscului cardiovascular

Metodologia de evaluare a riscului CV total nu sa schimbat și este prezentată mai pe deplin în Ghidurile ESC pentru Prevenirea Bolilor Cardiovasculare (2016). Se propune utilizarea scalei europene de evaluare a riscului SCORE pentru a evalua riscul la pacienții cu hipertensiune arterială în stadiul 1. Totuși, este indicat că prezența factorilor de risc neluați în considerare de scala SCORE poate afecta semnificativ riscul CV total la un pacient cu hipertensiune arterială.

Au fost adăugați noi factori de risc, cum ar fi nivelurile de acid uric, menopauza precoce la femei, factorii psihosociali și socioeconomici și ritmul cardiac în repaus (HR) > 80 bătăi/min (Tabelul 3).

Evaluarea riscului CV la pacienții cu hipertensiune arterială este, de asemenea, influențată de prezența afectarii organelor țintă (TOD) și de boli CV diagnosticate, diabet sau boli de rinichi. Nu au existat modificări semnificative în ceea ce privește detectarea POM la pacienții cu hipertensiune arterială în recomandările ESH/ESC (2018).

Ca și până acum, sunt oferite teste de bază: studiu electrocardiografic (ECG) în 12 derivații standard, determinarea raportului albumină/creatinină în urină, calculul ratei de filtrare glomerulară pe baza nivelului creatininei plasmatice, fundoscopie și o serie de metode suplimentare pentru o detecție mai detaliată. a POM, în special ecocardiografia pentru evaluarea hipertrofiei ventriculare stângi (LVH), ultrasonografia pentru evaluarea grosimii complexului intima-media al arterelor carotide etc.

Trebuie amintit că sensibilitatea metodei ECG pentru detectarea LVH este extrem de scăzută. Astfel, atunci când se utilizează indicele Sokolov-Lyon, sensibilitatea este de numai 11%. Aceasta înseamnă un număr mare de rezultate fals-negative în identificarea LVH dacă, cu un rezultat ECG negativ, ecocardiografia nu este efectuată pentru a calcula indicele de masă miocardică.

S-a propus o clasificare a stadiilor hipertensiunii, luând în considerare nivelul tensiunii arteriale, prezența POM, bolile concomitente și riscul CV total (Tabelul 4).

Această clasificare face posibilă evaluarea unui pacient nu numai după nivelul tensiunii arteriale, ci în primul rând după riscul său CV total.

Se subliniază că la pacienții cu niveluri de risc moderate și mai mari, scăderea tensiunii arteriale nu este suficientă singură. Li se cere să prescrie statine, care reduc și mai mult riscul de infarct miocardic cu o treime și riscul de accident vascular cerebral cu un sfert atunci când tensiunea arterială este controlată. De asemenea, se remarcă faptul că beneficii similare au fost obținute cu utilizarea statinelor la pacienții cu risc mai scăzut. Aceste recomandări extind semnificativ indicațiile pentru utilizarea statinelor la pacienții cu hipertensiune arterială.

În schimb, indicațiile pentru utilizarea medicamentelor antiplachetare (în primul rând acid acetilsalicilic în doză mică) sunt limitate la prevenirea secundară. Utilizarea lor este recomandată doar pacienților cu boli CV diagnosticate și nu este recomandată pacienților hipertensivi fără boli CV, indiferent de riscul total.

Inițierea terapiei

Abordările de inițiere a terapiei la pacienții cu hipertensiune arterială au suferit modificări semnificative. Prezența unui risc CV foarte mare la un pacient necesită inițierea imediată a farmacoterapiei chiar și cu tensiune arterială normală ridicată (Fig. 2).

Inițierea farmacoterapiei este recomandată și la pacienții vârstnici peste 65 de ani, dar nu mai mari de 90. Totuși, întreruperea farmacoterapiei cu medicamente antihipertensive nu este recomandată după ce pacienții ating vârsta de 90 de ani, dacă o tolerează bine.

Nivelul țintă al tensiunii arteriale

Modificările nivelurilor țintă ale TA au fost discutate activ în ultimii 5 ani și au fost de fapt inițiate în timpul pregătirii Ghidurilor Comitetului mixt al SUA pentru prevenirea, diagnosticarea și tratamentul hipertensiunii arteriale (JNC 8), care au fost publicate în 2014. Experții care au pregătit Ghidurile JNC 8 au concluzionat că studiile observaționale au arătat o creștere a riscului cardiovascular chiar și cu PAS ≥115 mmHg. Art., iar în studiile randomizate cu medicamente antihipertensive, beneficiul a fost de fapt dovedit doar din reducerea TAS la valori ≤150 mmHg. Artă. .

Pentru a aborda această problemă, a fost inițiat studiul SPRINT, în care 9361 de pacienți cu risc CV crescut cu PAS ≥130 mmHg au fost incluși prin randomizare. Artă. fara SD. Pacienții au fost împărțiți în două loturi, în unul dintre acestea TAS a fost redusă la valori<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – <140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

Ca urmare, numărul de evenimente CV majore a fost cu 25% mai mic în grupul de terapie intensivă. Rezultatele studiului SPRINT au devenit baza de dovezi pentru recomandările americane actualizate publicate în 2017, care au stabilit niveluri țintă pentru reducerea SBP.<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10% în următorii 10 ani.

Experții ESH/ESC subliniază că în studiul SPRINT, măsurătorile tensiunii arteriale au fost efectuate folosind o metodă care diferă de metodele tradiționale de măsurare și anume: măsurarea a fost efectuată la o programare la clinică, dar pacientul însuși a măsurat tensiunea arterială cu un aparat automat. .

Cu această metodă de măsurare, nivelul tensiunii arteriale este mai scăzut decât la o măsurare a tensiunii arteriale „la birou” de către un medic cu aproximativ 5-15 mm Hg. Art., care trebuie luat în considerare la interpretarea datelor din studiul SPRINT. De fapt, nivelul TA atins în grupul de terapie intensivă în studiul SPRINT corespunde cu aproximativ un nivel al TA de 130-140 mmHg. Artă. în timpul unei măsurători „de birou” a tensiunii arteriale la cabinetul unui medic.

În plus, autorii Ghidurilor ESH/ESC pentru tratamentul hipertensiunii (2018) se referă la o meta-analiză amplă, bine realizată, care a arătat un beneficiu semnificativ din reducerea TAS cu 10 mm Hg. Artă. cu PAS inițială 130-139 mm Hg. Artă. (Tabelul 5).

Rezultate similare au fost obținute într-o altă meta-analiză, care a arătat, de asemenea, un beneficiu semnificativ din scăderea DBP<80 мм рт. ст. .

Pe baza acestor studii, Ghidurile ESH/ESC pentru tratamentul hipertensiunii (2018) au stabilit un nivel țintă pentru reducerea SBP pentru toți pacienții cu hipertensiune arterială.<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

Cu toate acestea, alți experți europeni propun un algoritm pentru atingerea nivelurilor țintă a tensiunii arteriale, conform căruia, dacă nivelul SBP este atins<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

În plus, este stabilit nivelul țintă al DBP<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

Împărțirea pacienților în grupuri introduce unele clarificări în nivelurile țintă de SBP. Astfel, la pacienții cu vârsta de 65 de ani și peste, se recomandă atingerea nivelurilor țintă de PAS de la 130 la<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

Se recomandă, de asemenea, un control strict pentru atingerea țintă a SBP.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

La pacienții cu BRC, se recomandă un control mai puțin strict al tensiunii arteriale pentru a atinge o TAS țintă de 130 to<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Obținerea controlului TA la pacienți rămâne o provocare. În majoritatea cazurilor în țările europene, tensiunea arterială este controlată la mai puțin de 50% dintre pacienți. Ținând cont de noile niveluri țintă a tensiunii arteriale, de ineficacitatea monoterapiei în majoritatea cazurilor și de scăderea aderenței pacientului la tratament proporțional cu numărul de comprimate luate, a fost propus următorul algoritm pentru atingerea controlului tensiunii arteriale (Fig. 3) .

Hipertensiunea arterială poate fi diagnosticată nu numai pe baza măsurătorilor tensiunii arteriale „la cabinet”, ci și „în afara cabinetului”.
Inițierea farmacoterapiei la tensiune arterială normală ridicată la pacienții cu risc CV foarte mare, precum și la pacienții cu hipertensiune arterială de gradul 1 și risc CV scăzut, dacă modificările stilului de viață nu conduc la controlul tensiunii arteriale. Inițierea farmacoterapiei la pacienții vârstnici dacă aceștia o tolerează bine.
Stabilirea unui nivel țintă de SBP<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
Un nou algoritm pentru atingerea controlului tensiunii arteriale la pacienți.

Literatură

Williams, Mancia, et al. Ghidurile ESH/ESC 2018 pentru managementul hipertensiunii arteriale. Jurnalul European al Inimii. 2018, în presă.
PiepoliM. F., HoesA. W., AgewallS., AlbusC., BrotonsC., CatapanoA. L., CooneyM. T., CorrаU., CosynsB., DeatonC., GrahamI ., Hall M. S., Hobbs F. D. L., Lochen M. T. Lollgen H., Marques-Vidal P., Perk J., Prescott E., Redon J., Richter D. J., Sattar N. , SmuldersY., TiberiM., van der WorpH. B., van DisI., VerschurenW. M.M., Binno S. Grupul de documente științifice ESC. Ghidurile europene 2016 privind prevenirea bolilor cardiovasculare în practica clinică: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituit din reprezentanți ai 10 societăți și din experți invitați). Dezvoltat cu contribuția specială a Asociației Europene pentru Prevenire și Reabilitare Cardiovasculară (EACPR). Jurnalul European al Inimii. 2016. 1 aug; 37 (29): 2315-2381.
2014 Ghid bazat pe dovezi pentru managementul hipertensiunii arteriale la adulți Raport de la membrii panelului numiți în al optulea comitet național mixt (JNC 8) JAMA. 2014; 311(5):507-520.
Grupul de cercetare SPRINT. N.Engl. J.Med. 2015; 373:2103-2116.
Whelton P. K., Carey R. M., Aronow W. S., Casey D. E. Jr., Collins K. J., Dennison Himmelfarb C., DePalma S. M., Gidding S., Jamerson K. A., JonesD. W., MacLaughlin E.J., MuntnerP.B., OCvS.B. Jr., SpencerC. C., StaffordR. S., TalerS. J., ThomasR. J., Williams K.A. Sr., Williamson J.D., Wright J.T. Jr. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Ghid pentru prevenirea, detectarea, evaluarea și gestionarea hipertensiunii arteriale la adulți: un raport al Colegiului American de Cardiologie/American Grupul operativ al Asociației Inimii privind ghidurile de practică clinică. Hipertensiune. 2018 iunie;
71(6):e13-e115.
EttehadD., EmdinC. A., KiranA., AndersonS. G., CallenderT., EmbersonJ., ChalmersJ., RodgersA., RahimiK.Scăderea tensiunii arteriale pentru prevenirea bolilor cardiovasculare și a morții: o revizuire sistematică și meta-analiză. Lancet. 2016. 5 mar; 387 (10022): 957-967.
ThomopoulosC., ParatiG., ZanchettiA.Efectele scăderii tensiunii arteriale asupra incidenței rezultatelor în hipertensiune arterială: 7. Efectele mai mult vs. scăderea mai puțin intensă a tensiunii arteriale și niveluri diferite ale tensiunii arteriale atinse – prezentare de ansamblu actualizată și meta-analize ale studiilor randomizate. J.Hipertens. 2016. Apr; 34 (4): 613-22

Hipertensiunea arterială sau alte tipuri de hipertensiune arterială crește semnificativ probabilitatea de accident vascular cerebral, atac de cord, boli vasculare și boli renale cronice. Datorită morbidității, mortalității și costurilor pentru societate, prevenirea și tratamentul hipertensiunii arteriale reprezintă o problemă importantă de sănătate publică. Din fericire, progresele și cercetările recente în acest domeniu au condus la o înțelegere îmbunătățită a fiziopatologiei hipertensiunii arteriale și la dezvoltarea de noi tratamente farmacologice și intervenționale pentru această boală comună.

Mecanisme de dezvoltare

De ce apare hipertensiunea este încă neclar. Mecanismul dezvoltării sale are mulți factori și este foarte complex. Acesta implică diverse substanțe chimice, reactivitatea și tonusul vascular, vâscozitatea sângelui, funcționarea inimii și a sistemului nervos. Se presupune o predispoziție genetică la dezvoltarea hipertensiunii arteriale. Una dintre ipotezele moderne este ideea tulburărilor imune în organism. Celulele imune se infiltrează în organele țintă (vase, rinichi) și provoacă perturbări persistente ale funcționării acestora. Acest lucru a fost observat, în special, la persoanele cu infecție cu HIV și la pacienții care au luat imunosupresoare de mult timp.

Hipertensiunea arterială labilă se dezvoltă de obicei inițial. Este însoțită de instabilitatea presiunii, creșterea funcției cardiace și creșterea tonusului vascular. Aceasta este prima etapă a bolii. În acest moment, se înregistrează adesea hipertensiunea diastolică - o creștere doar a valorii presiunii inferioare. Acest lucru se întâmplă mai ales la femeile tinere cu exces de greutate corporală și este asociat cu umflarea peretelui vascular și rezistența periferică crescută.

Ulterior, creșterea presiunii devine permanentă, afectând aorta, inima, rinichii, retina și creierul. Începe a doua etapă a bolii. A treia etapă se caracterizează prin dezvoltarea complicațiilor din organele afectate - infarct miocardic, insuficiență renală, deficiență de vedere, accident vascular cerebral și alte afecțiuni grave. Prin urmare, chiar și hipertensiunea arterială labilă necesită depistare și tratament în timp util.

Evoluția hipertensiunii arteriale arată de obicei astfel:

hipertensiune arterială tranzitorie (temporară, numai în timpul stresului sau dezechilibrelor hormonale) la persoanele de 10-30 de ani, însoțită de o creștere a debitului sanguin din inimă;
hipertensiune arterială precoce, adesea labilă, la persoanele sub 40 de ani, care au deja o creștere a rezistenței la fluxul sanguin în vasele mici;
boală cu afectare a organelor țintă la persoanele de 30-50 de ani;
adăugarea de complicații la vârstnici; În acest moment, după un atac de cord, mușchiul inimii slăbește, funcția și debitul cardiac scad, iar tensiunea arterială scade adesea - această afecțiune se numește „hipertensiune arterială decapitată” și este un semn de insuficiență cardiacă.

Dezvoltarea bolii este strâns legată de tulburările hormonale din organism, în primul rând în sistemul renină-angiotensină-aldosteron, care este responsabil pentru cantitatea de apă din organism și tonusul vascular.

Cauzele bolii

Hipertensiunea arterială esențială, care reprezintă până la 95% din cazurile tuturor hipertensiunii arteriale, apare sub influența factorilor externi nefavorabili în combinație cu predispoziția genetică. Cu toate acestea, anomaliile genetice specifice responsabile de dezvoltarea bolii nu au fost niciodată identificate. Desigur, există excepții atunci când o întrerupere a funcționării unei gene duce la dezvoltarea patologiei - acesta este sindromul Liddle, unele tipuri de patologie suprarenală.

Hipertensiunea arterială secundară poate fi un simptom al diferitelor boli.

Cauzele renale reprezintă până la 6% din toate cazurile de hipertensiune arterială și includ afectarea țesutului (parenchim) și a vaselor de sânge ale rinichilor. Hipertensiunea arterială reoparenchimatoasă poate apărea cu următoarele boli:

boala polichistică;
boală cronică de rinichi;
sindromul Liddle;
compresia tractului urinar de către o piatră sau o tumoare;
o tumoare care secretă renină, un puternic vasoconstrictor.

Hipertensiunea renovasculară este asociată cu afectarea vaselor care alimentează rinichii:

coarctația aortei;
vasculită;
îngustarea arterei renale;
colagenoze.

Hipertensiunea arterială endocrină este mai puțin frecventă - până la 2% din cazuri. Acestea pot fi cauzate de administrarea anumitor medicamente, cum ar fi steroizi anabolizanți, contraceptive orale, prednisolon sau medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Alcoolul, cocaina, cofeina, nicotina și preparatele din rădăcină de lemn dulce cresc, de asemenea, tensiunea arterială.

Creșterea presiunii este însoțită de multe boli ale glandelor suprarenale: feocromocitom, producție crescută de aldosteron și altele.

Există un grup de hipertensiune asociată cu tumori cerebrale, poliomielita sau presiune intracraniană ridicată.

În cele din urmă, nu uitați de aceste cauze mai rare ale bolii:

hipertiroidism și hipotiroidism;
hipercalcemie;
hiperparatiroidism;
acromegalie;
sindromul de apnee obstructivă în somn;
hipertensiune arterială gestațională.

Sindromul de apnee obstructivă în somn este o cauză frecventă a hipertensiunii arteriale. Clinic, se manifestă prin oprirea periodică a respirației în timpul somnului din cauza sforăitului și apariției obstrucțiilor la nivelul căilor respiratorii. Aproximativ jumătate dintre acești pacienți au hipertensiune arterială. Tratamentul acestui sindrom permite normalizarea parametrilor hemodinamici și îmbunătățirea prognosticului pacienților.

Definiție și clasificare

Tipuri de tensiune arterială - sistolică (se dezvoltă în vasele în momentul sistolei, adică contracția inimii) și diastolică (conservată în patul vascular datorită tonusului său în timpul relaxării miocardice).

Sistemul de clasificare este important pentru a decide agresivitatea tratamentului sau a intervențiilor terapeutice.

Hipertensiunea arterială este o creștere a tensiunii arteriale la 140/90 mm Hg. Artă. și mai sus. Adesea, ambele numere cresc, ceea ce se numește hipertensiune arterială sistol-diastolică.

În plus, tensiunea arterială din cauza hipertensiunii poate fi normală la persoanele care primesc medicamente antihipertensive cronice. Diagnosticul în acest caz este clar pe baza istoricului bolii.

Prehipertensiunea arterială este considerată a fi un nivel al tensiunii arteriale de până la 139/89 mmHg. Artă.

Gradele hipertensiunii arteriale:

primul: până la 159/99 mm Hg. Artă.;
secunda: de la 160/de la 100 mm Hg. Artă.

Această împărțire este într-o anumită măsură arbitrară, deoarece același pacient are valori diferite de presiune în condiții diferite.

Clasificarea dată se bazează pe media a 2 sau mai multe valori obținute la fiecare dintre cele 2 sau mai multe vizite după verificarea inițială cu medicul. Citirile neobișnuit de scăzute ar trebui, de asemenea, evaluate din punct de vedere al semnificației clinice, deoarece nu numai că pot înrăutăți starea de bine a pacientului, ci pot fi și un semn de patologie gravă.

Clasificarea hipertensiunii arteriale: poate fi primară, dezvoltată din motive genetice. Cu toate acestea, adevărata cauză a bolii rămâne necunoscută. Hipertensiunea secundară este cauzată de diferite boli ale altor organe. Hipertensiunea arterială esențială (fără cauză aparentă) se observă în 95% din toate cazurile la adulți și se numește hipertensiune arterială. La copii predomină hipertensiunea secundară, care este unul dintre semnele unei alte boli.

Hipertensiunea arterială severă, care nu poate fi tratată, este adesea asociată cu o formă secundară nerecunoscută, de exemplu, cu hiperaldosteronismul primar. Forma necontrolată este diagnosticată atunci când, cu o combinație de trei medicamente antihipertensive diferite, inclusiv un diuretic, tensiunea arterială nu ajunge la normal.

Semne clinice

Simptomele hipertensiunii arteriale sunt adesea doar obiective, adică pacientul nu simte nicio plângere până când nu suferă de leziuni ale organului țintă. Aceasta este caracterul insidios al bolii, deoarece în etapele II-III, când inima, rinichii, creierul și fundul ochiului sunt deja afectate, este aproape imposibil să inversați aceste procese.

La ce semne ar trebui să acordați atenție și să consultați un medic, sau cel puțin să începeți să vă măsurați singur tensiunea arterială folosind un tonometru și să o înregistrați în jurnalul de auto-monitorizare:

durere surdă în partea stângă a pieptului;
tulburări ale ritmului cardiac;
durere în partea din spate a capului;
amețeli periodice și tinitus;
deteriorarea vederii, apariția petelor, „plutitoare” în fața ochilor;
dificultăți de respirație la efort;
cianoza mâinilor și picioarelor;
umflarea sau umflarea picioarelor;
atacuri de sufocare sau hemoptizie.

O parte importantă a luptei împotriva hipertensiunii arteriale este o examinare medicală cuprinzătoare și în timp util, la care fiecare persoană poate fi supusă gratuit în clinica sa. În toată țara există și Centre de Sănătate, unde medicii vor vorbi despre boală și vor efectua diagnosticul inițial al acesteia.

Criza hipertensivă și pericolele ei

În timpul unei crize hipertensive, presiunea crește la 190/110 mmHg. Artă. și altele. O astfel de hipertensiune arterială poate provoca leziuni ale organelor interne și diverse complicații:

neurologice: encefalopatie hipertensivă, accidente vasculare cerebrale, infarct cerebral, hemoragie subarahnoidiană, hemoragie intracraniană;
cardiovasculare: ischemie/infarct miocardic, edem pulmonar acut, disecție aortică, angină instabilă;
altele: insuficienta renala acuta, retinopatie cu pierderea vederii, eclampsie in sarcina, anemie hemolitica microangiopatica.

O criză de hipertensiune necesită asistență medicală imediată.

Hipertensiunea gestațională face parte din așa-numita OPG-preeclampsie. Dacă nu căutați ajutor de la un medic, puteți dezvolta preeclampsie și eclampsie - afecțiuni care amenință viața mamei și a fătului.

Diagnostic

Diagnosticul hipertensiunii arteriale include în mod necesar măsurarea precisă a tensiunii arteriale a pacientului, anamneza țintită, examinarea generală și obținerea de date de laborator și instrumentale, inclusiv o electrocardiogramă cu 12 derivații. Acești pași sunt necesari pentru a determina următoarele prevederi:

afectarea organelor țintă (inima, creierul, rinichii, ochii);
cauzele probabile ale hipertensiunii arteriale;
indicatori de bază pentru evaluarea ulterioară a efectelor biochimice ale terapiei.

Pe baza unui anumit tablou clinic sau dacă se suspectează hipertensiune arterială secundară, pot fi efectuate și alte analize - nivelul de acid uric din sânge, microalbuminurie (proteine în urină).

ecocardiografie pentru a determina starea inimii;
examinarea cu ultrasunete a organelor interne pentru a exclude afectarea rinichilor și a glandelor suprarenale;
reografia tetrapolară pentru a determina tipul de hemodinamică (tratamentul poate depinde de aceasta);
monitorizarea tensiunii arteriale în regim ambulatoriu pentru a clarifica fluctuațiile din timpul zilei și nopții;
Monitorizare electrocardiogramă 24 de ore combinată cu determinarea apneei în somn.

Dacă este necesar, este prescrisă o examinare de către un neurolog, oftalmolog, endocrinolog, nefrolog și alți specialiști și se efectuează un diagnostic diferențial al hipertensiunii arteriale secundare (simptomatice).

Tratamentul hipertensiunii arteriale ca prim pas implică modificarea stilului de viață.

Mod de viata

Reducerea tensiunii arteriale și a riscului cardiac este posibilă urmând cel puțin două dintre următoarele reguli:

scădere în greutate (cu o pierdere de 10 kg, presiunea scade cu 5 - 20 mm Hg);
reducerea consumului de alcool la 30 mg etanol pentru bărbați și 15 mg etanol pentru femeile cu greutate normală pe zi;
aportul de sare nu mai mult de 6 grame pe zi;
aport suficient de potasiu, calciu și magneziu din alimente;
a renunța la fumat;
reducerea aportului de grăsimi saturate (adică grăsimi solide, grăsimi animale) și colesterol;
exerciții aerobice timp de o jumătate de oră pe zi aproape în fiecare zi.

Tratament medicamentos

Dacă hipertensiunea persistă în ciuda tuturor măsurilor, există diferite opțiuni de terapie medicamentoasă. În absența contraindicațiilor și numai după consultarea medicului, medicamentul de primă linie este de obicei un diuretic. Trebuie amintit că auto-medicația poate provoca consecințe negative ireversibile la pacienții cu hipertensiune arterială.

Dacă există un risc sau s-a dezvoltat deja o afecțiune suplimentară, în schema de tratament sunt incluse și alte componente: inhibitori ai ECA (enalapril și alții), antagoniști de calciu, beta-blocante, blocanți ai receptorilor de angiotensină, antagoniști de aldosteron în diferite combinații. Selecția terapiei se efectuează în ambulatoriu pentru o lungă perioadă de timp, până când este găsită combinația optimă pentru pacient. Va trebui să fie folosit în mod constant.

Informații despre pacient

Hipertensiunea arterială este o boală pe viață. Este imposibil să scapi de el, cu excepția hipertensiunii secundare. Pentru un control optim asupra bolii, este necesară munca constantă asupra propriei persoane și tratamentul medicamentos. Pacientul ar trebui să frecventeze „Școala pentru Pacienți cu Hipertensiune Arterială”, deoarece aderarea la tratament reduce riscul cardiovascular și crește speranța de viață.

Ce ar trebui să știe și să facă un pacient cu hipertensiune arterială:

menține greutatea normală și circumferința taliei;
Fă sport regulat;
mâncați mai puțină sare, grăsimi și colesterol;
consumă mai multe minerale, în special potasiu, magneziu, calciu;
limitarea consumului de băuturi alcoolice;
renunta la fumat si la utilizarea psihostimulantelor.

Monitorizarea regulată a tensiunii arteriale, vizitele la medic și modificarea comportamentului vor ajuta un pacient cu hipertensiune să mențină o calitate înaltă a vieții timp de mulți ani.

-->

Caracteristicile hipertensiunii în stadiul 3

Ce este hipertensiunea în stadiul 3?
Grupe de risc de pacienți cu hipertensiune arterială
Simptome
La ce să fii atent
Motivele dezvoltării hipertensiunii în stadiul 3

Hipertensiunea arterială este o problemă destul de comună. Cea mai periculoasă opțiune este stadiul 3 al acestei boli, dar la stabilirea unui diagnostic sunt indicate stadiul și gradul de risc.

Persoanele care au hipertensiune arterială ar trebui să înțeleagă pericolele acestui lucru pentru a lua măsurile adecvate din timp și pentru a nu crește riscul deja ridicat de complicații. De exemplu, dacă diagnosticul este hipertensiune arterială risc 3, ce este, ce înseamnă aceste cifre?

Ele înseamnă că o persoană cu un astfel de diagnostic are un risc de 20 până la 30% de a dezvolta o complicație din cauza hipertensiunii arteriale. Dacă acest indicator este depășit, se pune un diagnostic de hipertensiune în stadiul 3, risc 4. Ambele diagnostice înseamnă necesitatea unor măsuri de tratament urgent.

Ce este hipertensiunea în stadiul 3?

Acest grad al bolii este considerat sever. Este determinat de indicatori de tensiune arterială, care arată astfel:

Presiune sistolică 180 sau mai mult mmHg;
Diastolic – 110 mmHg. și mai sus.

În acest caz, nivelul tensiunii arteriale este întotdeauna ridicat și aproape constant rămâne la niveluri care sunt considerate critice.

Grupe de risc de pacienți cu hipertensiune arterială

În total, se obișnuiește să se distingă 4 astfel de grupuri în funcție de probabilitatea de deteriorare a inimii, vaselor de sânge și a altor organe țintă, precum și de prezența factorilor agravanți:

1 risc – mai puțin de 15%, fără factori agravanți;
2 risc – de la 15 la 20%, nu mai mult de trei factori agravanți;
3 risc – 20-30%, mai mult de trei factori agravanți;
4 risc – peste 30%, mai mult de trei factori agravanți, afectarea organelor țintă.

Factorii agravanți includ fumatul, activitatea fizică insuficientă, excesul de greutate, stresul cronic, alimentația deficitară, diabetul și tulburările endocrine.

Cu hipertensiune arterială de 3 grade cu risc 3, apare o amenințare pentru sănătate. Mulți pacienți sunt în grupul de risc 4. Un risc ridicat este posibil și cu niveluri mai scăzute ale tensiunii arteriale, deoarece fiecare organism este individual și are propria marjă de siguranță.

Pe lângă gradul și grupul de risc, se determină și stadiul hipertensiunii:

1 – fără modificări sau leziuni ale organelor țintă;
2 – modificări în mai multe organe țintă;
3 – cu excepția afectarii organelor țintă plus complicații: infarct, accident vascular cerebral.

Simptome

Când hipertensiunea arterială se dezvoltă până la gradul 3 cu riscurile 3 și 4, este imposibil să nu observați simptomele, deoarece acestea se manifestă destul de clar. Principalul simptom este nivelul critic al tensiunii arteriale, care provoacă toate celelalte manifestări ale bolii.

Manifestări posibile:

Amețeli și dureri de cap cu pulsații;
„Muște” intermitent în fața ochilor;
Deteriorarea generală a stării;
Slăbiciune la nivelul brațelor și picioarelor;
Probleme de vedere.

De ce apar aceste simptome? Principala problemă a hipertensiunii arteriale este deteriorarea țesutului vascular. Tensiunea arterială crescută crește sarcina pe peretele vascular.

Ca răspuns la aceasta, stratul interior este deteriorat, iar stratul muscular al vaselor crește, motiv pentru care lumenul lor se îngustează. Din același motiv, vasele devin mai puțin elastice, pe pereții lor se formează plăci de colesterol, lumenul vaselor se îngustează și mai mult, iar circulația sângelui devine și mai dificilă.

În general, riscul pentru sănătate este foarte mare, iar hipertensiunea de gradul 3 cu risc de gradul 3 amenință dizabilitatea în mod destul de realist. Organele țintă sunt afectate în special:

Inima;
Rinichi;
Creier;
Retină.

Ce se întâmplă în inimă

Ventriculul stâng al inimii se extinde, stratul muscular din pereții săi crește, iar proprietățile elastice ale miocardului se deteriorează. De-a lungul timpului, ventriculul stâng nu este capabil să facă față pe deplin funcțiilor sale, ceea ce amenință dezvoltarea insuficienței cardiace dacă nu sunt luate măsuri în timp util și adecvate.

Leziuni renale

Rinichii sunt un organ care este alimentat din abundență cu sânge, așa că suferă adesea de hipertensiune arterială. Deteriorarea vaselor renale afectează alimentarea cu sânge a acestora.

Rezultatul este insuficiența renală cronică, deoarece procesele distructive din vasele de sânge duc la modificări ale țesuturilor, din acest motiv funcțiile organului sunt perturbate. Afectarea rinichilor este posibilă cu hipertensiune arterială în stadiul 2, stadiul 3, risc 3.

În cazul hipertensiunii arteriale, creierul suferă și de tulburări de alimentare cu sânge. Acest lucru se datorează sclerozei și scăderii tonusului vaselor de sânge, a creierului în sine, precum și a arterelor care circulă de-a lungul coloanei vertebrale.

Situația se agravează dacă vasele pacientului sunt foarte sinuoase, ceea ce se întâmplă adesea în această zonă a corpului, deoarece tortuozitatea contribuie la formarea cheagurilor de sânge. Ca urmare, cu hipertensiune arterială, fără ajutor în timp util și adecvat, creierul nu primește suficientă nutriție și oxigen.

Memoria pacientului se deteriorează și atenția scade. Se poate dezvolta encefalopatie, însoțită de o scădere a inteligenței. Acestea sunt consecințe foarte neplăcute, deoarece pot duce la pierderea performanței.

Formarea cheagurilor de sânge în vasele care alimentează creierul crește probabilitatea unui accident vascular cerebral ischemic, iar eliberarea unui cheag de sânge poate duce la un accident vascular cerebral hemoragic. Consecințele unor astfel de condiții pot fi catastrofale pentru organism.

Efecte asupra organelor vizuale

La unii pacienți cu hipertensiune arterială de gradul 3 cu risc de gradul 3, apare leziuni ale vaselor retinei. Acest lucru afectează negativ acuitatea vizuală, scade și pot apărea și „pete” în fața ochilor. Uneori, o persoană simte presiune asupra globilor oculari, în această stare se simte în mod constant somnolent, iar performanța sa scade.

Un alt pericol este hemoragia.

Una dintre complicațiile periculoase ale hipertensiunii arteriale de gradul 3 cu risc 3 sunt hemoragiile la diferite organe. Acest lucru se întâmplă din două motive.

În primul rând, pereții îngroșați ai vaselor de sânge își pierd elasticitatea atât de mult încât devin fragili.
În al doilea rând, hemoragiile sunt posibile la locul anevrismului, deoarece aici pereții vaselor devin mai subțiri de la preaplin și sunt ușor rupte.

Sângerarea minoră ca urmare a rupturii unui vas sau a unui anevrism duce la formarea de hematoame; în cazul rupturilor mari, hematoamele pot fi la scară mare și pot afecta organele interne. Este posibilă și sângerarea severă, care necesită asistență medicală imediată pentru a opri.

Există o părere că o persoană simte imediat creșterea tensiunii arteriale, dar acest lucru nu se întâmplă întotdeauna. Fiecare are propriul prag de sensibilitate individual.

Cea mai frecventă variantă a dezvoltării hipertensiunii arteriale este absența simptomelor până la apariția unei crize hipertensive. Aceasta înseamnă deja prezența hipertensiunii, stadiul 2, stadiul 3, deoarece această afecțiune indică leziuni ale organelor.

Perioada bolii asimptomatice poate fi destul de lungă. Dacă nu apare o criză de hipertensiune, atunci apar treptat primele simptome, cărora pacientul adesea nu le acordă atenție, atribuind totul oboselii sau stresului. Această perioadă poate dura chiar până la dezvoltarea hipertensiunii arteriale de gradul 2 cu risc de 3.

La ce să fii atent

amețeli și dureri de cap regulate;
Senzație de strângere la tâmple și greutate în cap;
Zgomot în urechi;
„Pluțitori” în fața ochilor;
Scăderea generală a tonusului4
Tulburari de somn.

Dacă nu acordați atenție acestor simptome, atunci procesul merge mai departe, iar sarcina crescută asupra vaselor le deteriorează treptat, ele își desfășoară activitatea din ce în ce mai puțin, iar riscurile cresc. Boala trece la stadiul următor și la următorul grad. Hipertensiunea arterială grad 3, risc 3, poate progresa foarte repede.

Acest lucru duce la simptome mai severe:

Iritabilitate;
Scăderea memoriei;
Dificultăți de respirație cu efort fizic redus;
Deficiență vizuală;
Întreruperi în funcționarea inimii.

Cu hipertensiune arterială de gradul 3, risc 3, probabilitatea de dizabilitate este mare din cauza leziunilor vasculare la scară largă.

Motivele dezvoltării hipertensiunii în stadiul 3

Principalul motiv pentru care se dezvoltă o afecțiune atât de gravă precum hipertensiunea în stadiul 3 este lipsa tratamentului sau terapia insuficientă. Acest lucru se poate întâmpla atât din vina medicului, cât și a pacientului însuși.

Dacă medicul este neexperimentat sau neatent și a dezvoltat un regim de tratament inadecvat, atunci nu va fi posibilă scăderea tensiunii arteriale și oprirea proceselor distructive. Aceeași problemă îi așteaptă pe pacienții care sunt neatenți la ei înșiși și nu urmează instrucțiunile specialistului.

Pentru un diagnostic corect, anamneza este foarte importantă, adică informațiile obținute în timpul examinării, familiarizarea cu documentele și de la pacientul însuși. Se iau în considerare plângerile, indicatorii tensiunii arteriale și prezența complicațiilor. Tensiunea arterială trebuie măsurată în mod regulat.

Pentru a pune un diagnostic, medicul are nevoie de date pentru monitorizare dinamică. Pentru a face acest lucru, trebuie să măsurați acest indicator de două ori pe zi timp de două săptămâni. Datele de măsurare a tensiunii arteriale vă permit să evaluați starea vaselor de sânge.

Alte măsuri de diagnosticare

Ascultarea zgomotelor plămânilor și inimii;
Percuția fasciculului vascular;
Determinarea configurației inimii;
Electrocardiogramă;
Ecografia inimii, rinichilor și a altor organe.

Pentru a clarifica starea corpului, este necesar să faceți teste:

Nivelurile de glucoză din plasmă din sânge;
Analize generale de sânge și urină;
Nivelul creatininei, acid uric, potasiu;
Determinarea clearance-ului creatininei.

În plus, medicul poate prescrie examinări suplimentare necesare unui anumit pacient. La pacienții cu hipertensiune arterială în stadiul 3, stadiul 3, risc 3, există factori agravanți suplimentari care necesită o atenție și mai atentă.

Tratamentul hipertensiunii în stadiul 3, riscul 3, presupune un set de măsuri care include terapie medicamentoasă, alimentație și un stil de viață activ. Este obligatoriu să renunți la obiceiurile proaste - fumatul și consumul de alcool. Acești factori agravează semnificativ starea vaselor de sânge și cresc riscurile.

Pentru tratamentul hipertensiunii arteriale cu riscurile 3 și 4, tratamentul medicamentos cu un singur medicament nu va fi suficient. Este necesară o combinație de medicamente din diferite grupuri.

Pentru a asigura stabilitatea tensiunii arteriale, se prescriu în principal medicamente cu acțiune prelungită, care durează până la 24 de ore. Selecția medicamentelor pentru tratamentul hipertensiunii în stadiul 3 se efectuează pe baza nu numai pe indicatorii tensiunii arteriale, ci și pe prezența complicațiilor și a altor boli. Medicamentele prescrise nu ar trebui să aibă efecte secundare nedorite pentru un anumit pacient.

Principalele grupe de medicamente

diuretice;
inhibitori ai ECA;
beta-blocante;
Blocante ale canalelor de calciu;
blocante ale receptorilor AT2.

În plus față de terapia medicamentoasă, este necesar să respectați o dietă, să munciți și să vă odihniți și să vă faceți exerciții fezabile. Rezultatele tratamentului pot să nu fie vizibile imediat după începerea acestuia. Este nevoie de mult timp pentru ca simptomele să înceapă să se amelioreze.

Nutriția adecvată pentru hipertensiune arterială este o parte importantă a tratamentului.

Va trebui să excludeți alimentele care contribuie la creșterea tensiunii arteriale și la acumularea de colesterol în vasele de sânge.

Consumul de sare ar trebui să fie menținut la minimum, în mod ideal nu mai mult de o jumătate de linguriță pe zi.

Produse interzise

Carne afumată;
Murături;
Mâncăruri picante;
Cafea;
Produse semi-finisate;
Ceai tare.

Este imposibil să vindeci complet hipertensiunea arterială de gradul 3, risc 3, dar este posibil să oprești procesele distructive și să ajuți organismul să se recupereze. Speranța de viață a pacienților cu hipertensiune arterială în stadiul 3 depinde de gradul de dezvoltare a bolii, de oportunitatea și calitatea tratamentului și de respectarea de către pacient a recomandărilor medicului curant.

RCHR (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2015

Boală hipertensivă [hipertensivă] cu afectare predominantă a inimii și rinichilor (I13), Boală hipertensivă [hipertensivă] cu afectare predominantă a rinichilor (I12), Boală cardiacă hipertensivă [boală cardiacă hipertensivă cu afectare predominantă a inimii] (I11), Hipertensiune arterială [primară] esențială ( I10)

Cardiologie

Informații generale

Scurta descriere

Recomandat
Consultanță de specialitate
RSE despre REM „Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății”
Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Republicii Kazahstan
din 30 noiembrie 2015
Protocolul nr. 18

Hipertensiune arteriala- creștere cronică stabilă a tensiunii arteriale, în care nivelul tensiunii arteriale sistolice este egal sau mai mare de 140 mm Hg. Art., și (sau) nivelul tensiunii arteriale diastolice egal sau mai mare de 90 mmHg. la persoanele care nu primesc medicamente antihipertensive [1999 Organizația Mondială a Sănătății și Ghidul Societății Internaționale de Hipertensiune].

I. PARTEA INTRODUCTORĂ

Nume protocol: Hipertensiune arteriala.

Codurile ICD-10:

I 10 Hipertensiune arterială (primară) esenţială;

I 11 Boală cardiacă hipertensivă (hipertensiune arterială cu afectare primară a inimii);

I 12 Boală hipertensivă (hipertensivă) cu afectare predominantă a rinichilor;

I 13 Boală hipertensivă (hipertensivă) cu afectare primară a inimii și rinichilor.

Abrevieri utilizate în protocol: Vezi Anexa 1 la protocolul clinic.

Data elaborării protocolului: 2015

Utilizatori de protocol: medici generaliști, terapeuți, cardiologi, endocrinologi, nefrologi, oftalmologi, neurologi.

Clasa I- dovezi de încredere și/sau consens al experților că o anumită procedură sau tip de tratament este adecvat, util și eficient.

Clasa II- dovezi contradictorii și/sau diferențe în opinia experților cu privire la beneficiile/eficacitatea unei proceduri sau tratament.

Clasa IIa- preponderența dovezilor/opiniei care să susțină beneficiul/eficacitatea.

Clasa IIb- beneficiul/eficacitatea nu este susținut suficient de dovezi/avizul experților.

Clasa III dovezi credibile și/sau consens între experți că o anumită procedură sau tratament nu este benefică/eficientă și, în unele cazuri, poate fi dăunătoare.

Nivelul probei A. Date obținute din mai multe studii clinice randomizate sau meta-analize.

Nivelul dovezilor B. Date obţinute dintr-un singur studiu randomizat sau studii nerandomizate.

Nivelul dovezilor C. Doar consens de experți, studii de caz sau standard de îngrijire.

Clasificare

Clasificare clinică

tabelul 1- Clasificarea nivelurilor tensiunii arteriale (mmHg)

Categorii de tensiune arterială	GRĂDINĂ		DBP
Optimal	< 120	Și	< 80
Normal	120 - 129	și/sau	80 - 84
Normal ridicat	130-139	și/sau	85 - 89
AH gradul I	140 - 159	și/sau	90 - 99
AH 2 grade	160 - 179	și/sau	100 - 109
AH 3 grade	≥ 180	și/sau	≥ 110
Hipertensiune arterială sistolică izolată*	≥ 140	Și	< 90

Notă: Categoria TA este determinată de nivelul mai ridicat al TA, sistolic sau diastolic. Hipertensiunea sistolică izolată trebuie clasificată în gradele 1, 2 sau 3 în funcție de nivelul tensiunii arteriale sistolice.

Riscul cardiovascular este împărțit în diferite categorii în funcție de tensiunea arterială, prezența factorilor de risc cardiovascular, afectarea asimptomatică a organelor țintă, diabetul zaharat, boala cardiovasculară manifestă clinic și boala renală cronică (IRC) Tabelul 2.

Masa 2- Stratificarea riscului CV general pe categorii

Notă: La pacienții cu hipertensiune arterială fără simptome și fără prezența BCV, CKD sau diabet, este necesară, cel puțin, stratificarea riscului CV global folosind modelul SCORE.

Factorii pe baza cărora se realizează stratificarea riscului sunt prezentați în Tabelul 3.

Tabelul 3- Factori care influenţează prognosticul riscului cardiovascular

Factori de risc

Gen masculin.

Vârsta (≥ 55 ani - bărbați, ≥ 65 ani - femei).

Fumat.

Dislipidemie:

- Colesterol total> 4,9 mmol/l (190 mg/dL) si/sau;

- Colesterol de lipoproteine cu densitate joasă > 3,0 mmol/l (115 mg/dL) și/sau;

- Colesterol cu lipoproteine cu densitate mare: la barbati<1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или;

- Trigliceride >1,7 mmol/l (150 mg/dL);

Toleranță scăzută la glucoză

Obezitate (IMC≥30 kg/m² (înălțime²)).

Obezitatea abdominală (circumferința taliei la bărbați ≥ 102 cm, la femei ≥88 cm).

Istoric familial de boli cardiovasculare precoce (la bărbați<55 лет; у женщин <65 лет).

Presiunea pulsului (la persoanele în vârstă și senile) ≥60 mm Hg.

Semne electrocardiografice ale HVS (indicele Sokolov-Lyon

>3,5 mV, RaVL >1,1 mV; indice Cornell >244 mv x ms).

Semne ecocardiografice ale HVS [indice HVS: >115 g/m² la bărbați, >95 g/m² la femei (BSA)*.

Hemoragii sau exsudate, edem papilar

Îngroșarea peretelui carotidian (grosime intima-media >0,9 mm) sau placă

Viteza undei puls carotido-femural >10 m/sec.

Index glezna-brahial<0,9.

Diabet

Glicemia plasmatică a jeun ≥7,0 mmol/L (126 mg/dL) la două măsurători consecutive și/sau;

HbA1c >7% (53 mmol/mol) și/sau;

Glicemia plasmatică după exercițiu > 11,0 mmol/L (198 mg/dL).

Boli cerebrale: accident vascular cerebral ischemic, hemoragie cerebrală, atac ischemic tranzitoriu.

IHD: infarct miocardic, angina pectorală, revascularizare coronariană folosind PCI sau CABG.

Insuficiență cardiacă, inclusiv insuficiență cardiacă cu fracțiune de ejecție conservată.

Leziuni manifeste clinic la arterele periferice.

CKD cu eGFR<30 мл/мин/1,73м² (ППТ); протеинурия (>300 mg pe zi).

Retinopatie severă: hemoragii sau exsudate, edem papilar.

Notă: * - riscul este maxim cu LVH concentric: o creștere a indicelui LVH cu un raport dintre grosimea peretelui și raza egal cu 0,42.

La pacienții cu hipertensiune arterială, fără boli cardiovasculare, IRC și diabet zaharat, stratificarea riscului se realizează folosind modelul de evaluare sistematică a riscului coronarian (SCORE).

Tabelul 4- Evaluarea riscului cardiovascular global

Recomandări	Clasa a	Nivelul b
La pacienții hipertensivi asimptomatici fără boli cardiovasculare, CKD sau diabet, cerința minimă este stratificarea riscului folosind modelul SCORE.	eu	B
Deoarece există dovezi că afectarea organelor terminale este un predictor al mortalității cardiovasculare independent de SCORE, screening-ul pentru afectarea organelor terminale este recomandabil, în special la persoanele cu risc mediu.	IIa	B
Deciziile cu privire la tacticile de tratament se recomandă să fie luate în funcție de nivelul inițial al riscului cardiovascular global.	eu	B

Diagnosticare

II. METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare

Examinări obligatorii în ambulatoriu :

1). Măsurarea tensiunii arterialeîn cabinetul sau clinica medicului (cabinet) și în afara cabinetului (HBPM și ABPM) sunt prezentate în Tabelele 6, 7, 8, 9.

Office BP este tensiunea arterială măsurată într-o unitate medicală. Nivelul tensiunii arteriale la cabinet este într-o relație independentă și continuă cu incidența accidentului vascular cerebral, a infarctului miocardic, a morții subite, a insuficienței cardiace, a bolii arteriale periferice și a bolii renale în stadiu terminal la toate vârstele și grupurile etnice de pacienți.

Tabelul 6- Reguli pentru măsurarea tensiunii arteriale la birou

Înainte de a măsura tensiunea arterială, lăsați pacientul să stea câteva minute într-un mediu liniștit.

Măsurați tensiunea arterială de cel puțin două ori, la 1-2 minute distanță, în timp ce stați; dacă primele două valori diferă semnificativ, repetați măsurătorile. Dacă considerați că este necesar, calculați valoarea medie a tensiunii arteriale.

Pentru a îmbunătăți acuratețea măsurătorilor la pacienții cu aritmii, cum ar fi fibrilația atrială, efectuați măsurători repetate ale tensiunii arteriale.

Folosește o manșetă standard cu o lățime de 12-13 cm și o lungime de 35 cm.Totuși, ar trebui să ai manșete mai mari, respectiv mai mici, pentru brațe pline (circumferința umărului > 32 cm) și subțiri.

Manșeta trebuie să fie la nivelul inimii, indiferent de poziția pacientului.

La utilizarea metodei auscultatorii, tensiunea arterială sistolică și diastolică sunt înregistrate în fazele I și V (dispariție) ale sunetelor Korotkoff.

La prima vizită, tensiunea arterială trebuie măsurată în ambele brațe pentru a identifica posibilele diferențe. În acest caz, ei se concentrează pe o valoare mai mare a tensiunii arteriale

La adulții în vârstă, diabetici și pacienți cu alte afecțiuni care pot provoca hipotensiune ortostatică, este recomandabil să se măsoare tensiunea arterială la 1 și 3 minute după ce ați stat în picioare.

Dacă TA este măsurată cu un tensiometru convențional, măsurați ritmul cardiac palpând pulsul (timp de cel puțin 30 de secunde) după repetarea măsurării TA în poziția șezând.

TA în afara spitalului este evaluată utilizând monitorizarea ambulatorie a TA (ABPM) sau măsurarea TA la domiciliu (HTA), în care măsurătorile sunt de obicei luate de pacientul însuși. Auto-măsurarea tensiunii arteriale necesită pregătire sub supravegherea unui profesionist din domeniul sănătății.

Tabelul 7- Determinarea hipertensiunii arteriale de către valorile tensiunii arteriale la cabinet și în afara cabinetului

Categorie	TAS (mmHg)		DBP (mmHg)
Birou AD	≥140	Și	≥90
Monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale (ABPM)
Ziua (treaz)	≥ 135	și/sau	≥85
Somn de noapte)	≥120	și/sau	≥70
Zilnic (medie pe zi)	≥130	și/sau	≥80
Tensiunea arterială la domiciliu (HTA)	≥135	și/sau	≥85

Monitorizarea tensiunii arteriale în afara unei unități medicale are avantaje deoarece: oferă un număr mare de indicatori de tensiune arterială, ceea ce permite o evaluare mai fiabilă a tensiunii arteriale existente în comparație cu tensiunea arterială de la birou. ABPM și ABPM furnizează informații ușor diferite despre starea și riscul TA al pacientului și ar trebui considerate complementare unele cu altele. Datele obținute prin ambele metode sunt destul de comparabile.

Tabelul 8-Indicatii clinice pentru masurarea tensiunii arteriale in afara cabinetului in scop diagnostic

Indicații clinice pentru ABPM sau DMAD

. Suspiciunea de „hipertensiune de haină albă”
- Hipertensiune arterială gradul I în cabinet (facilitate medicală)
- TA ridicată de birou la pacienții fără afectare a organelor țintă și risc CV scăzut

. Suspiciunea de „hipertensiune mascată”:

- Tensiune arterială normală ridicată în cabinet (unitate medicală)
- TA de birou normală la pacienții cu afectare asimptomatică a organelor țintă și risc CV crescut
- Identificarea efectului de „halbă albă” la pacienții cu hipertensiune arterială
- Fluctuații semnificative ale tensiunii arteriale la cabinet în timpul aceleiași vizite sau diferite vizite la medic
- Hipotensiune arterială autonomă, ortostatică, postprandială, indusă de medicamente; hipotensiune arterială în timpul somnului în timpul zilei
- Creșterea tensiunii arteriale la cabinet sau preeclampsie suspectată la femeile însărcinate
- Identificarea hipertensiunii arteriale rezistente adevărate și false

Indicații specifice pentru ABPM

Discrepanțe marcate între tensiunea arterială la birou și cea din afara cabinetului

Evaluarea scăderii tensiunii arteriale nocturne

Suspiciunea de hipertensiune arterială nocturnă sau absența reducerii nocturne a tensiunii arteriale, de exemplu, la pacienții cu apnee în somn, BRC sau diabet

Evaluarea variabilității tensiunii arteriale

„Hipertensiunea de haină albă” este o afecțiune în care, în timpul vizitelor repetate la o instituție medicală, tensiunea arterială se dovedește a fi crescută, dar în afara acesteia, cu ABPM sau DMBP, este normal. Dar riscul lor cardiovascular este mai mic decât cel al pacienților cu hipertensiune arterială persistentă, mai ales în absența diabetului zaharat, a lezării organelor țintă, a bolilor cardiovasculare sau a IRC.

„Hipertensiunea mascată” este o afecțiune în care tensiunea arterială poate fi normală în cabinet și crescută patologic în afara spitalului, dar riscul cardiovascular este în intervalul corespunzător hipertensiunii arteriale persistente. Acești termeni sunt recomandați pentru utilizare la pacienții care nu primesc tratament.

Tabelul 9- Reguli pentru măsurarea tensiunii arteriale în afara cabinetului (DMAP și ABPM)

Reguli pentru DMAD

Tensiunea arterială trebuie măsurată zilnic timp de cel puțin 3-4 zile, de preferat timp de 7 zile la rând, dimineața și seara.

Măsurarea tensiunii arteriale se efectuează într-o cameră liniștită, cu pacientul așezat, cu spatele sprijinit și cu brațul sprijinit, după 5 minute de repaus.

De fiecare dată, trebuie făcute două măsurători cu un interval de 1-2 minute între ele.

Imediat după fiecare măsurătoare, rezultatele sunt introduse într-un jurnal standard.

BP la domiciliu este media acestor rezultate, excluzând prima zi de monitorizare.

Reguli pentru ABPM

ABPM se efectuează folosind un dispozitiv portabil de TA pe care pacientul îl poartă (de obicei nu pe brațul dominant) timp de 24-25 de ore, astfel încât oferă informații despre TA în timpul activității în timpul zilei și noaptea în timpul somnului.

În momentul în care monitorul portabil este pus pe pacient, diferența dintre valorile inițiale ale tensiunii arteriale și valorile tensiunii arteriale măsurate de operator nu trebuie să depășească 5 mmHg. Dacă această diferență este mai mare, manșeta ABPM trebuie îndepărtată și reaplicată.

Pacientul este sfătuit să-și desfășoare activitățile zilnice obișnuite, abținându-se de la efort greu, iar când manșeta se umflă, opriți-vă, nu mai vorbiți și mențineți brațul cu manșeta la nivelul inimii.

În practica clinică, măsurătorile TA sunt de obicei luate la intervale de 15 minute în timpul zilei și la intervale de 30 de minute noaptea.

Cel puțin 70% din măsurătorile tensiunii arteriale pe timp de zi și de noapte trebuie efectuate corect.

2) Examen de laborator și instrumentar:

Hemoglobină și/hematocrit;

Analiza urinei: microscopia sedimentului urinar, microalbuminurie, determinarea proteinelor (calitative) cu ajutorul benzilor de testare (I B).

Analiza biochimica:

Determinarea glucozei în plasma sanguină;

Determinarea colesterolului total, LDL colesterolului, HDL colesterolului, TG în serul sanguin;

Determinarea potasiului și a sodiului în serul sanguin;

Determinarea acidului uric în serul sanguin;

Determinarea creatininei serice (cu calculul RFG) (I B).

ECG în 12 derivații standard (I C);

Ecocardiografie (IIaB).

Studii suplimentare la nivel ambulatoriu:

Hemoglobină glicată (dacă glucoză plasmatică a jeun > 5,6 mmol/L (102 mg/dL) în două teste diferite sau diabet preexistent) - pentru a confirma sau exclude diabetul;

Determinarea proteinei în urină (cantitativă) dacă rezultatul proteinei calitative în urină este pozitiv (dacă testul expres este pozitiv) - pentru a identifica CKD;

Concentrația de sodiu și potasiu în urină și raportul lor - pentru a exclude hiperaldosteronismul primar sau secundar (IB);

ABPM - pentru a confirma hipertensiunea arterială;

Monitorizare zilnică Holter ECG - pentru a determina natura aritmiilor;

Examinarea cu ultrasunete a arterelor carotide (grosime intima-media) (IIaB) - pentru depistarea aterosclerozei și a plăcilor în arterele carotide;

Dopplerografia vaselor cavității abdominale și arterelor periferice (IIaB) - pentru a detecta ateroscleroza;

Măsurarea vitezei undei de puls (IIaB) - pentru a determina rigiditatea aortică;

Măsurarea indicelui gleznă-brahial (IIaB) - pentru a determina gradul de afectare a arterelor periferice și ateroscleroza în general;

Examinarea fundului de ochi (IIaB) - pentru a depista retinopatia hipertensivă.

Lista minimă de examinări care trebuie efectuate atunci când sunt trimise pentru spitalizare planificată: în conformitate cu regulamentul intern al spitalului, ținând cont de ordinul actual al organismului abilitat în domeniul asistenței medicale.

Examene de diagnostic de bază (obligatorii) efectuate la nivel de spital(în timpul spitalizării se efectuează examinări diagnostice care nu au fost efectuate la nivel ambulatoriu).

Căutare aprofundată a semnelor de afectare a creierului CT și RMN (IIb C), inimii (ecocardiografie (IIa B), rinichi (microscopia sedimentului urinar, microalbuminurie, determinarea proteinelor (calitative) cu benzi de testare (I B)) și sânge vase (ecografia Doppler vasculară cavitatea abdominală și arterele periferice, măsurarea vitezei undei pulsului și a indicelui gleznă-brahial (IIa B) obligatoriu pentru hipertensiunea arterială rezistentă și complicată.

Examinări diagnostice suplimentare efectuate la nivel de pacient internat (în timpul spitalizării, se efectuează examinări de diagnostic care nu au fost efectuate la nivel de pacient ambulatoriu).

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare în etapa asistenței medicale de urgență

Examinări de diagnostic de bază (obligatorii) efectuate în etapa asistenței medicale de urgență :

Măsurarea tensiunii arteriale (Tabelul 6) și a pulsului;

ECG în 12 derivații standard.

Criterii de diagnostic pentru diagnostic

Evaluarea inițială a unui pacient cu hipertensiune arterială ar trebui să vizeze:

Confirmarea diagnosticului de hipertensiune arterială;

Identificarea cauzelor hipertensiunii secundare;

Evaluarea riscului cardiovascular, afectarea organelor țintă și bolile cardiovasculare sau renale manifeste clinic.

Aceasta necesită: măsurarea tensiunii arteriale, antecedentele medicale, inclusiv istoricul familial, examen fizic, analize de laborator și teste de diagnostic suplimentare.

Plângeri și anamneză(Tabelul 10)

Aflați dacă există reclamații:

A) pentru cefalee, amețeli, vedere încețoșată, tulburări senzoriale sau motorii;

B) pentru dureri în piept, dificultăți de respirație, leșin, palpitații, aritmii, umflarea gleznelor;

C) pentru sete, poliurie, nicturie, hematurie;

D) extremități reci, claudicație intermitentă;

D) pentru sforăit.

Când colectați un istoric medical, trebuie să stabiliți:

Momentul primului diagnostic de hipertensiune arterială;

Valorile tensiunii arteriale în trecut și prezent;

Evaluați terapia antihipertensivă anterioară.

Tabelul 10- Colectarea istoricului medical individual si familial

1. Durata și valorile anterioare ale hipertensiunii arteriale, inclusiv valorile de acasă

2. Factori de risc

a) antecedente familiale și personale de hipertensiune arterială și boli cardiovasculare.

b) Antecedente familiale și personale de dislipidemie.

c) Antecedente familiale și personale de diabet zaharat (medicamente, indicatori glicemici, poliurie).

d) Fumatul.

d) Caracteristici nutriționale.

f) Dinamica greutății corporale, a obezității.

g) Nivelul de activitate fizică.

h) Sforăit, apnee în somn (colectare de informații și de la partener).

i) Greutate mică la naștere.

3. Hipertensiune arterială secundară

a) Antecedente familiale de CKD (boală polichistică de rinichi).

b) antecedente de boli de rinichi, infecții ale tractului urinar, hematurie, abuz de analgezice (boală de rinichi parenchimatos).

c) Luarea de medicamente precum contraceptive orale, lemn dulce, carbenoxolone, picături nazale vasoconstrictoare, cocaină, amfetamine, gluco- și mineralocorticoizi, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, eritropoietină, ciclosporină.

d) Episoade repetate de transpiratie, cefalee, anxietate, palpitatii (feocromocitom).

e) Slăbiciune musculară periodică și crampe (hiperaldosteronism);

f) Simptome care sugerează boală tiroidiană.

4. Tratamentul hipertensiunii arteriale

a) Terapia antihipertensivă curentă.

b) Terapie antihipertensivă anterioară.

c) Date privind aderarea sau neaderarea la

tratament.

d) Eficacitatea și efectele secundare ale medicamentelor.

Examinare fizică(Tabelul 11) .
Un examen fizic ar trebui să includă stabilirea sau confirmarea diagnosticului de hipertensiune arterială (Tabelul 6), determinarea riscului CV, semnelor de hipertensiune arterială secundară și afectarea organelor. Palparea pulsului și auscultarea inimii pot dezvălui aritmii. Tuturor pacienților ar trebui să li se măsoare ritmul cardiac în repaus. Tahicardia indică un risc crescut de boli de inimă. Un puls neregulat poate indica fibrilație atrială (inclusiv fibrilație atrială asimptomatică). Examinarea suplimentară pentru a căuta leziuni vasculare este indicată dacă, la măsurarea tensiunii arteriale la ambele brațe, este detectată o diferență de PAS de >20 mmHg. și DBP >10 mmHg.

Tabelul 11- Datele examenului fizic care indică patologia organelor și caracterul secundar al hipertensiunii arteriale

Semne de afectare a organelor țintă

. Creier: mobilitate sau sensibilitate afectată.

. Retină: modificări ale fundului de ochi.

. Inima: puls, localizare și caracteristici ale bătăii apexului, aritmie, ritm de galop, respirație șuierătoare în plămâni, edem periferic.

. Arterele periferice: absența, slăbirea sau asimetria pulsului, extremități reci, ulcere ischemice pe piele.

. Arterele carotide: suflu sistolic.

Semne de obezitate viscerală:

. Greutatea corporală și înălțimea.

. Creșterea circumferinței taliei în picioare, măsurată între marginea ultimei coaste și ilion.

. Creșterea indicelui de masă corporală [greutate corporală, (kg)/înălțime, (m)²].

Semne de hipertensiune arterială secundară

. Semne ale sindromului Itsenko-Cushing.

. Manifestări cutanate ale neurofibromatozei (feocromocitom).

. Rinichi măriți la palpare (boală polichistică).

. Prezența zgomotului în proiecția arterelor renale (hipertensiune renovasculară).

. Suflu cardiac (coarctație și alte boli ale aortei, boli ale arterelor extremităților superioare).

. Pulsația și tensiunea arterială reduse în artera femurală, în comparație cu măsurarea simultană a tensiunii arteriale la braț (coarctație și alte boli ale aortei, afectarea arterelor extremităților inferioare).

. Diferența dintre tensiunea arterială pe brațul drept și cel stâng (coarctația aortei, stenoza arterei subclaviei).

Criterii de laborator
Examenele de laborator și instrumentale au ca scop obținerea de date privind prezența unor factori de risc suplimentari, afectarea organelor țintă și hipertensiunea arterială secundară. Cercetarea ar trebui efectuată în ordine de la cel mai ușor la cel mai dificil. Detalii despre testele de laborator sunt prezentate mai jos în Tabelul 12.

Tabelul 12-Criterii de laborator pentru factorii care influenteaza prognosticul riscului cardiovascular

Factori de risc

Dislipidemie:

Colesterol total > 4,9 mmol/L (190 mg/dL) și/sau

Colesterol de lipoproteine cu densitate joasă > 3,0 mmol/L (115 mg/dL) și/sau

Colesterol cu lipoproteine de înaltă densitate: la bărbați<1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или

Trigliceride > 1,7 mmol/L (150 mg/dL)

Glicemia a jeun 5,6 - 6,9 mmol/l (102-125 mg/dL).

Toleranță scăzută la glucoză.

Leziuni asimptomatice ale organelor țintă

CKD cu eGFR 30-60 ml/min/1,73 m² (BSA).

Microalbuminurie (30-300 mg pe zi) sau raportul albumină/creatinină (30-300 mg/g; 3,4-34 mg/mmol) (de preferință în urină de dimineață).

Diabet

Glicemia plasmatică a jeun ≥7,0 mmol/L (126 mg/dL) la două măsurători consecutive și/sau

HbA1c >7% (53 mmol/mol) și/sau

Glicemia plasmatică după exercițiu > 11,0 mmol/L (198 mg/dL).

Boli cardiovasculare sau renale manifeste clinic

CKD cu eGFR<30 мл/мин/1,73м² (ППТ); протеинурия (>300 mg pe zi).

Criterii instrumentale:

Valori crescute ale tensiunii arteriale (vezi tabelul 7);

ECG în 12 derivații standard (indice Sokolov-Lyon

>3,5 mV, RaVL >1,1 mV; Index Cornell >244 mv x ms) (IC);

Ecocardiografie (indice LVH LVH: >115 g/m² la bărbați, >95 g/m² la femei) (IIaB);

Examinarea cu ultrasunete a arterelor carotide (grosime intima-media >0,9 mm) sau a plăcii (IIaB);

Măsurarea vitezei undei de puls>10 m/sec (IIaB);

Măsurarea indexului glezne-brahial<0,9 (IIaB);

Hemoragii sau exsudate, umflarea nervului optic în timpul fundoscopiei (IIaB).

Indicatii pentru consultarea specialistilor

A. Neuropatolog:

1 accident vascular cerebral acut

Accident vascular cerebral (ischemic, hemoragic);

Accident cerebrovascular tranzitoriu.

2. Forme cronice de patologie vasculară a creierului:

Manifestări inițiale ale aportului insuficient de sânge a creierului;

Encefalopatie.

B. Oculist:

hemoragii retiniene;

Umflarea mamelonului nervului optic;

dezinserție retiniană;

Pierderea progresivă a vederii.

V. Nefrolog:

Excluderea hipertensiunii arteriale nefrogenice simptomatice, stadiul IV-V de CKD.

G. Endocrinolog:

Excluderea hipertensiunii endocrine simptomatice, diabet.

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferentiat(Tabelul 13)

Toți pacienții trebuie examinați pentru formele secundare de hipertensiune arterială, care include istoricul clinic, examenul fizic și testele de laborator de rutină (Tabelul 13).

Tabelul 13- Semne clinice și diagnostic de hipertensiune arterială secundară

	Indicatori clinici			Diagnosticare
Cauze comune	Anamneză	Inspecţie	Cercetare de laborator	Studii de primă linie	Studii suplimentare/confirmatoare
Leziuni ale parenchimului renal	Antecedente de infecții ale tractului urinar, obstrucție, hematurie, abuz de analgezice, istoric familial de boală polichistică de rinichi	Mase/bulgări în cavitatea abdominală (boală polichistică de rinichi)	Proteinurie, globule roșii, globule albe în urină, RFG scăzut	Ecografia rinichilor	Examinare detaliată a rinichilor
Stenoza arterei renale	Displazie fibromusculară: hipertensiune arterială de vârstă fragedă (în special la femei) Stenoza aterosclerotică: debut brusc al hipertensiunii arteriale, agravare sau dificultăți de control, edem pulmonar acut	Murmur la auscultarea arterelor renale	Diferența de lungime a rinichilor > 1,5 cm (ecografia renală), deteriorarea rapidă a funcției renale (spontană sau ca răspuns la blocanții sistemului renină-angiotensină-aldosteron)	Ecografia Doppler bidimensională a rinichilor	RMN, CT spirală, angiografie digitală intra-arterială
Aldosteronismul primar	Slăbiciune musculară, antecedente familiale de hipertensiune arterială precoce sau complicații CV înainte de 40 de ani	Aritmii (cu hipokaliemie severă)	Hipokaliemie (spontană sau indusă de diuretice), descoperirea accidentală a unei tumori suprarenale	Raportul aldosteron/renină în condiții standardizate (cu corectarea hipokaliemiei și retragerea medicamentelor care afectează RAAS	Încărcare cu sodiu, infuzie salină, suprimare a gripei-rocortizon sau test cu captopril; scanarea CT a glandelor suprarenale; biopsie a venei suprarenale
Feocromocitom	Paroxisme ale tensiunii arteriale crescute sau crize cu hipertensiune arterială existentă; cefalee, transpirație, palpitații, paloare, antecedente familiale de feocromocitom	Manifestări cutanate ale neurofibromatozei (pete cafe au lait, neurofibroame)	Descoperirea accidentală a tumorilor suprarenale (sau extrasuprarenale).	Măsurarea metanefrinelor conjugate în urină sau a metanefrinelor libere în plasmă	CT sau RMN al abdomenului și pelvisului; scintigrafie meta-123 I-benzil-guanidină; testarea genetică pentru mutații
sindromul Cushing	Creștere rapidă în greutate, poliurie, polidipsie, tulburări psihice	Aspect tipic (obezitate centrală, față cu lună, vergeturi, hirsutism)	Hiperglicemie	Excreția zilnică de cortizol urinar	Testul cu dexametazonă

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Obiectivele tratamentului:

Reducerea maximă a riscului de complicații cardiovasculare și deces;

Corectarea tuturor factorilor de risc modificabili (fumat, dislipedemie, hiperglicemie, obezitate);

Prevenirea, încetinirea ratei de progresie și/sau reducerea POM;

Tratamentul bolilor manifeste clinic și concomitente - cardiopatie ischemică, insuficiență cardiacă, diabet etc.;

Atingerea nivelurilor țintă de tensiune arterială<140/90 мм.рт.ст. (IA);

Atingerea nivelurilor țintă a tensiunii arteriale la pacienții cu diabet zaharat<140/85 мм.рт.ст. (IA).

Tactici de tratament:

Modificarea stilului de viață: limitarea sării, limitarea consumului de alcool, scăderea în greutate, activitatea fizică regulată, renunțarea la fumat (Tabelul 14).

Recomandări	Clasa a	Nivelul b,d	Nivelul b,e
Se recomanda limitarea aportului de sare la 5-6 g/zi	eu	A	B
Se recomandă limitarea consumului de alcool la cel mult 20-30 g (etanol) pe zi pentru bărbați și la cel mult 10-20 g pe zi pentru femei.	eu	A	B
Se recomandă creșterea consumului de legume, fructe și produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi.	eu	A	B
În absența contraindicațiilor, se recomandă reducerea greutății corporale la un IMC de 25 kg/m² și circumferința taliei la<102 см у мужчин и <88 см у женщин.	eu	A	B
Se recomandă activitatea fizică regulată, de exemplu, cel puțin 30 de minute de activitate fizică dinamică moderată, timp de 5-7 zile pe săptămână.	eu	A	B
Se recomandă ca toți fumătorii să primească sfaturi pentru a renunța la fumat și să li se ofere sprijin adecvat.	eu	A	B

O clasă de recomandare
b Nivelul dovezilor
c Referințe care susțin nivelurile de dovezi

d pe baza efectului asupra tensiunii arteriale și a riscului CV
e Pe baza studiilor de rezultat

Tratament medicamentos(Tabelele 15-16, Figura 1-2, Anexa 2 la protocolul clinic).

Toate grupele majore de medicamente - diuretice (tiazide, clortalidonă și indapamidă), beta-blocante, antagoniști de calciu, inhibitori ai ECA și blocante ale receptorilor de angiotensină sunt potrivite și recomandate pentru terapia antihipertensivă inițială și de întreținere, fie ca monoterapie, fie în anumite combinații între ele ( IN ABSENTA) .

Unele medicamente pot fi considerate preferabile pentru situații specifice deoarece au fost utilizate în acele situații în studiile clinice sau au demonstrat o eficacitate superioară pentru tipuri specifice de afectare a organelor țintă IIaC (Tabelul 15).

Tabelul 15- Condiții care necesită selecția medicamentelor individuale

state	Droguri
Leziuni asimptomatice ale organelor țintă
LVH
Ateroscleroza asimptomatică	Antagonişti de calciu, inhibitori ai ECA
Microalbuminurie	ACEI, ARB
Disfuncție renală	ACEI, ARB
Eveniment cardiovascular
Istoric de accident vascular cerebral	Orice medicament care scade eficient tensiunea arterială
Istoric de infarct miocardic	BB, ACEI, ARB
Angină pectorală	BB, antagonişti de calciu
Insuficienta cardiaca	Diuretice, beta-blocante, inhibitori ai ECA, ARA, antagonişti ai receptorilor mineralocorticoizi
Anevrism aortic	BB
Fibrilația atrială (prevenire)	Poate fi un ARB, IECA, BB sau antagonist al receptorilor mineralocorticoizi
Fibrilație atrială (controlul ritmului ventricular)	BB, antagonişti de calciu (non-dihidropiridină)
IRC/proteinurie în stadiu terminal	ACEI, ARB
Boala arterială periferică	Inhibitori ECA, antagonişti de calciu
Alte
ISAH (vârstnic și senil)
Sindromul metabolic	Inhibitori ECA, antagonişti de calciu, ARA
Diabet	ACEI, ARB
Sarcina	Metildopa, BB, antagonişti de calciu
Rasa negraid	Diuretice, antagonişti de calciu

Abrevieri: ACE - enzimă de conversie a angiotensinei, ARB - blocant al receptorilor angiotensinei, BP - tensiune arterială, CKD - boală cronică de rinichi, ISAH - hipertensiune arterială sistolica izolată, LVH - hipertrofie ventriculară stângă

Monoterapia poate scădea în mod eficient tensiunea arterială doar la un număr limitat de pacienți hipertensivi (risc cardiovascular scăzut până la moderat), iar majoritatea pacienților necesită o combinație de cel puțin două medicamente pentru a obține controlul tensiunii arteriale.

Poza 1- Abordări ale alegerii monoterapiei sau terapiei combinate pentru hipertensiune arterială.

Cele mai utilizate combinații de două medicamente sunt prezentate în diagrama din Figura 2.

Figura 2- Posibile combinații de clase de medicamente antihipertensive.

Liniile continue verzi sunt combinații preferate. Conturul verde indică combinații utile (cu unele restricții). Linie neagră punctată - combinații posibile, dar puțin studiate. Linia roșie este o combinație nerecomandată. Deși verapamilul și diltiazemul sunt uneori utilizate în asociere cu beta-blocante pentru controlul pulsului la pacienții cu fibrilație atrială, în condiții normale numai derivații de dihidroperidină trebuie utilizați împreună cu beta-blocante.

Tabelul 16- Contraindicații absolute și relative la utilizarea medicamentelor antihipertensive

Droguri	Absolut	relativ (posibil)
Diuretice (tiazide)	Gută	Sindromul metabolic Sarcina Hipercalcemie Hipokaliemie
Beta-blocante Antagonisti de calciu (dihidropiridine)	Astm Bloc atrioventricular 2-3 grade	Sindromul metabolic Toleranță redusă la glucoză Sportivi și pacienți activi fizic BPOC (cu excepția beta-blocantelor cu efect vasodilatator) Tahiaritmii Insuficienta cardiaca
Antagonişti ai calciului (verapamil, diltiazem)	Bloc atrioventricular (2-3 grade sau blocarea a trei fascicule) Insuficiență severă a VS Insuficienta cardiaca
inhibitori ai ECA	Sarcina Angioedem Hiperkaliemie Stenoza bilaterală a arterei renale
Blocante ale receptorilor de angiotensină Antagonişti ai receptorilor mineralocorticoizi	Sarcina Hiperkaliemie Stenoza bilaterală a arterei renale Insuficiență renală acută sau severă (eGFR<30 мл/мин) Hiperkaliemie	Femei capabile de a avea copii

Tratamentul medicamentos asigurat la nivel de spitalizare vezi mai sus (Tabelul 15-16, Figura 1-2, Anexa 2 la protocolul clinic).

Tratamentul medicamentos asigurat în faza de urgență

În această etapă, se utilizează medicamente cu acțiune scurtă, inclusiv pentru administrare parenterală labetalol (neînregistrat în Republica Kazahstan), nitroprusiat de sodiu (neînregistrat în Republica Kazahstan), nicardipină, nitrați, furosemid, dar la pacienții severi medicul trebuie să abordeze tratamentul individual. Hipotensiunea arterială severă și scăderea perfuziei organelor vitale, în special a creierului, trebuie evitate.

Alte tratamente: abordări de tratament pentru diferite afecțiuni (Tabelele 17-26).

Tactici de tratament pentru hipertensiune arterială „cu haină albă” și hipertensiune mascată

La persoanele cu hipertensiune cu haină albă, este recomandabil să se limiteze intervenția terapeutică doar la modificări ale stilului de viață, dar această decizie ar trebui urmată de o urmărire atentă (IIaC).

La pacienții cu hipertensiune de haină albă cu risc cardiovascular mai mare din cauza anomaliilor metabolice sau a leziunilor organelor terminale asimptomatice, terapia medicamentoasă în plus față de modificările stilului de viață poate fi adecvată (IIbC).

În cazul hipertensiunii arteriale mascate, se recomandă prescrierea terapiei medicamentoase antihipertensive împreună cu modificări ale stilului de viață, deoarece s-a stabilit în mod repetat că hipertensiunea arterială de acest tip se caracterizează printr-un risc cardiovascular foarte apropiat de cel al hipertensiunii de birou și non-oficial (IIaC). .

Tacticile terapiei antihipertensive la pacienții vârstnici și senili sunt prezentate în Tabelul 17.

Tabelul 17- Tactica terapiei antihipertensive la pacienții vârstnici și senili

Recomandări	Clasa a	Nivelul b
Există dovezi care recomandă hipertensiunea la pacienții vârstnici și senili cu un nivel de PAS ≥160 mm Hg. scăderea TAS la un nivel de 140-150 mm Hg.	eu	A
La pacienţii cu hipertensiune în vârstă<80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, антигипертензивная терапия может считаться целесообразной при САД ≥140 мм рт.ст., а целевые уровни САД могут быть установлены <140 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости терапии.	IIb	C
La pacienții cu vârsta peste 80 de ani cu o TAS inițială ≥160 mmHg, se recomandă o reducere a TAS la intervalul 140-150 mmHg, cu condiția ca pacienții să aibă o sănătate fizică și psihică bună.	eu	ÎN
La pacienții vârstnici și senili slăbiți, se recomandă lăsarea deciziei privind terapia antihipertensivă la latitudinea medicului curant, sub rezerva monitorizării eficacității clinice a tratamentului.	eu	C
Când un pacient hipertensiv care primește terapie antihipertensivă atinge vârsta de 80 de ani, este indicat să se continue această terapie dacă este bine tolerată.	IIa	C
La pacienții vârstnici și senili cu hipertensiune arterială pot fi utilizate orice medicamente antihipertensive, deși pentru hipertensiunea sistolica izolată se preferă diureticele și antagoniștii de calciu.	eu	A

Pacienți adulți tineri. În cazul unei creșteri izolate a presiunii sistolice brahiale la tineri (cu DBP<90 мм рт.ст), центральное АД у них чаще всего в норме и им рекомендуется только модификация образа жизни. Медикаментозная терапия может быть обоснованной и целесообразной, и, особенно при наличии других факторов риска, АД должно быть снижено до<140/90 мм.рт.ст.

Terapia antihipertensivă la femei. Terapia medicamentosă este recomandată pentru hipertensiunea arterială severă (TAS >160 mmHg sau TAD >110 mmHg) (IC), Tabel 18.

Recomandări	Clasa a	Nivelul b
Terapia de substituție hormonală și modulatorii receptorilor de estrogeni nu sunt recomandate și nu trebuie prescrise pentru prevenirea primară sau secundară a bolilor cardiovasculare. Dacă se ia în considerare utilizarea lor pentru o femeie de vârstă relativ fragedă aflată în perimenopauză pentru a elimina simptomele severe ale menopauzei, atunci este necesar să se cântărească beneficiile și potențialele riscuri.	III	A
Terapia medicamentosă poate fi adecvată și la femeile însărcinate cu o creștere persistentă a tensiunii arteriale la ≥150/95 mmHg, precum și la pacienții cu tensiune arterială ≥140/90 mmHg. în prezența hipertensiunii arteriale gestaționale, leziuni subclinice ale organelor țintă sau simptome.	IIb	C
Pentru femeile cu risc crescut de preeclampsie, este recomandabil să se prescrie aspirina în doze mici din 12 săptămâni de sarcină până la naștere, cu condiția ca riscul de sângerare gastrointestinală să fie scăzut.	IIb	ÎN
La femeile aflate la vârsta fertilă, blocanții RAS nu sunt recomandați și trebuie evitati.	III	C
Medicamentele antihipertensive preferate în timpul sarcinii sunt metildopa, labetololul și nifedipina. În cazuri urgente (preeclampsie), se recomandă administrarea intravenoasă de labetolol sau perfuzie intravenoasă de nitroprusid de sodiu.	IIa	C

Tactici pentru gestionarea pacienților cu hipertensiune arterială și sindrom metabolic(Tabelul 19).

Tabelul 19- Terapie antihipertensivă pentru SM

Recomandări	Clasa a	Nivelul b
Modificări ale stilului de viață, în special pierderea în greutate și activitatea fizică.	eu	ÎN
Sunt preferate medicamentele care pot îmbunătăți sensibilitatea la insulină, cum ar fi blocanții RAS și AA. BB (cu excepția vasodilatatoarelor) și diureticele (de preferință în combinație cu un diuretic economisitor de potasiu).	IIa	C
Se recomandă prescrierea medicamentelor antihipertensive cu precauție extremă pacienților cu tulburări metabolice cu tensiune arterială ≥140/90 mmHg; după o anumită perioadă de modificări ale stilului de viață, menținerea tensiunii arteriale<140/90 мм.рт.ст.	eu	ÎN
În sindromul metabolic cu tensiune arterială normală ridicată, medicamentele antihipertensive nu sunt recomandate.	III	A

Tactici pentru gestionarea pacienților cu hipertensiune arterială și diabet zaharat(Tabelul 20).

Valoarea țintă a tensiunii arteriale<140/85 мм.рт.ст (IA).

Tabelul 20- Terapie antihipertensivă pentru diabet zaharat

Recomandări	Clasa a	Nivelul b
În timp ce prescrierea terapiei medicamentoase antihipertensive pentru pacienții diabetici cu PAS ≥160 mmHg. este obligatoriu, se recomandă insistent începerea farmacoterapiei și cu PAS ≥140 mmHg.	eu	A
Toate clasele de medicamente antihipertensive sunt recomandate și pot fi utilizate la pacienții cu diabet. Blocanții RAS pot fi preferați, mai ales în prezența proteinuriei sau a microalbuminuriei.	eu	A
Se recomandă selectarea individuală a medicamentelor, ținând cont de bolile concomitente.	eu	C
Administrarea concomitentă a două blocante RAS nu este recomandată și trebuie evitată la pacienții diabetici.	III	ÎN

Tactici pentru gestionarea pacienților cu nefropatie(Tabelul 21).

Tabelul 21- Terapie antihipertensivă pentru nefropatie

Recomandări	Clasa a	Nivelul b
Este posibil să se reducă TAS la<140мм.рт.ст	IIa	ÎN
În prezența proteinuriei severe, este posibil să se reducă TAS la<130 мм.рт.ст., при этом необходим контроль изменений СКФ.	IIb	ÎN
Blocanții RAS sunt mai eficienți în reducerea uriei albuminei decât alte medicamente antihipertensive și sunt indicați la pacienții hipertensivi cu microalbuminurie sau proteinurie.	eu	A
Atingerea TA țintă necesită de obicei terapie combinată; Se recomandă combinarea blocanților RAS cu alte medicamente antihipertensive.	eu	A
Deși combinația a doi blocanți RAS este mai eficientă în reducerea proteinuriei, utilizarea acesteia nu este recomandată.	III	A
În CKD, antagoniştii aldosteronului nu pot fi recomandaţi, mai ales în asociere cu un blocant RAS, din cauza riscului de deteriorare accentuată a funcţiei renale şi hiperkaliemie.	III	C

Abrevieri: BP - tensiune arterială, RAS - sistem renină-angiotensină, CKD - boală cronică de rinichi, GFR - rata de filtrare glomerulară, SBP - tensiune arterială sistolica.

Tactici de tratament pentru boala cerebrovasculară(Tabelul 22).

Tabelul 22- Terapie antihipertensivă pentru bolile cerebrovasculare

Recomandări	Clasa a	Nivelul b
În prima săptămână după accidentul vascular cerebral acut, intervenția antihipertensivă nu este recomandată, indiferent de nivelul TA, deși pentru valorile PAS foarte mari trebuie făcută o rațiune clinică.	III	ÎN
La pacienții hipertensivi cu antecedente de AIT sau AVC, se recomandă terapia antihipertensivă, chiar dacă TAS inițială este în intervalul 140-159 mmHg.	eu	ÎN
Pentru pacienții hipertensivi cu antecedente de AIT sau AVC, este recomandabil să se stabilească valorile țintă a PAS la<140 мм.рт.ст.	IIa	ÎN
La pacienții hipertensivi mai în vârstă cu antecedente de AIT sau accident vascular cerebral, valorile PAS la care este prescrisă terapia antihipertensivă, precum și valorile țintă, pot fi ușor mai mari.	IIa	ÎN
Pentru prevenirea accidentului vascular cerebral, se recomandă orice regim de tratament antihipertensiv care asigură o reducere eficientă a tensiunii arteriale.	eu	A

Abrevieri: BP - tensiune arterială, SBP - tensiune arterială sistolică, TIA - atac ischemic tranzitoriu.

Tactici de tratament pentru pacienții hipertensivi cu boli de inimă.

SBP țintă: <140 мм.рт.ст. (IIaB), таблица 23.

Tabelul 23- Terapie antihipertensivă pentru boli de inimă

Recomandări	Clasa a	Nivelul b
Beta-blocantele sunt recomandate pacienților cu hipertensiune arterială care au suferit recent un infarct miocardic. Pentru alte manifestări ale bolii coronariene se pot prescrie orice medicamente antihipertensive, dar sunt de preferat beta-blocantele și antagoniștii de calciu care ameliorează simptomele (pentru angină).	eu	A
Pentru a reduce mortalitatea și necesitatea de spitalizare, diureticele, beta-blocantele, inhibitorii ECA sau ARA și antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi sunt recomandate pacienților cu insuficiență cardiacă sau disfuncție ventriculară stângă severă.	eu	A
Pentru pacienții cu risc de fibrilație atrială nouă sau recurentă, este recomandabil să se prescrie inhibitori ECA și ARA (precum și beta-blocante și antagoniști ai receptorilor mineralocorticoizi dacă este prezentă insuficiența cardiacă) ca agenți antihipertensivi.	IIa	C
Se recomandă prescrierea medicamentelor antihipertensive tuturor pacienților cu HVS.	eu	ÎN
La pacienții cu LVH, este recomandabil să se înceapă tratamentul cu unul dintre medicamentele care au demonstrat un efect mai pronunțat asupra inversării LVH, adică un inhibitor ACE, un BRA și un antagonist de calciu.	IIa	ÎN

Abrevieri: ACE - enzimă de conversie a angiotensinei, ARB - blocanți ai receptorilor angiotensinei, LVH - hipertrofie ventriculară stângă, SBP - tensiune arterială sistolică.

Tactici de tratament pentru pacienții cu hipertensiune arterială cu ateroscleroză, arterioscleroză și afectarea arterelor periferice.
SBP țintă: <140/90 мм.рт.ст. (IА), так как у них имеется высокий риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти (таблица 24).

Tabelul 24- Terapie antihipertensivă pentru ateroscleroză, arterioscleroză sau boala arterelor periferice

Recomandări	Clasa a	Nivelul b
Pentru ateroscleroza arterelor carotide, este recomandabil să se prescrie antagoniști de calciu și inhibitori ai ECA, deoarece aceste medicamente au fost mai eficiente în încetinirea progresiei aterosclerozei decât diureticele și beta-blocantele.	IIa	ÎN
La pacienții hipertensivi cu PWV mai mare de 10 m/sec, este recomandabil să se prescrie orice medicamente antihipertensive, cu condiția ca nivelul tensiunii arteriale să fie redus în mod constant la<140/90 мм.рт.ст.	IIa	ÎN
Cu o monitorizare atentă, beta-blocantele pot fi luate în considerare pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu PAD, deoarece nu s-a demonstrat că acestea agravează simptomele PAD.	IIb	A

Abrevieri: ACE - enzima de conversie a angiotensinei, BP - tensiunea arterială, PAD - boala arterială periferică, PWV - viteza undei pulsului.

Tactici de tratament pentru hipertensiune arterială rezistentă(Tabelul 25).

Tabelul 25- Terapie antihipertensivă pentru hipertensiune arterială rezistentă

Recomandări	Clasa a	Nivelul b
Se recomandă să verificați dacă medicamentele utilizate într-un regim multicomponent au vreun efect de scădere a tensiunii arteriale și să le întrerupeți dacă efectul lor este absent sau minim.	eu	C
În absența contraindicațiilor, este indicat să se prescrie antagoniști ai receptorilor mineralocorticoizi, amilorida și alfa-blocantul doxazosin.	IIa	ÎN
Dacă terapia medicamentoasă eșuează, pot fi luate în considerare proceduri invazive, cum ar fi denervarea renală și stimularea baroreceptorilor.	IIb	C
Din cauza cantității insuficiente de date privind eficacitatea și siguranța pe termen lung a denervației renale și a stimulării baroreceptorilor, se recomandă ca aceste proceduri să fie efectuate de un medic cu experiență, iar diagnosticul și monitorizarea să fie efectuate în centre specializate pentru hipertensiune arterială.	eu	C
Se recomandă să se ia în considerare posibilitatea utilizării tehnicilor invazive doar la pacienții cu hipertensiune arterială cu adevărat rezistentă, cu valori TA la cabinet ≥160 mmHg. sau DBP ≥110 mmHg. și creșterea tensiunii arteriale confirmată de ABPM.	eu	C

Abrevieri: ABPM—monitorizare ambulatorie a tensiunii arteriale 24 de ore, TA—tensiune arterială, DBP—tensiune arterială diastolică, SBP—tensiune arterială sistolica.

Hipertensiune arterială malignă este o afecțiune de urgență, manifestată clinic ca o creștere semnificativă a tensiunii arteriale în combinație cu afectarea ischemică a organelor țintă (retină, rinichi, inimă sau creier). Datorită incidenței scăzute a acestei afecțiuni, nu au fost efectuate studii controlate de înaltă calitate cu medicamente noi. Terapia modernă se bazează pe medicamente care pot fi prescrise intravenos cu titrarea dozei, ceea ce permite o acțiune rapidă, dar lină, pentru a evita hipotensiunea bruscă și agravarea leziunilor ischemice ale organelor țintă. Printre cele mai frecvent utilizate medicamente pentru administrare intravenoasă la pacienții grav bolnavi sunt: labetalol, nitroprusiat de sodiu, nicardipină, nitrați și furosemid. Alegerea medicamentului este la discreția medicului. Dacă diureticele nu controlează supraîncărcarea de volum, ultrafiltrarea sau dializa temporară pot ajuta uneori.

Crize hipertensive și urgențe. Situațiile urgente în hipertensiune arterială includ o creștere pronunțată a TAS sau TAD (>180 mmHg sau, respectiv, >120 mmHg), însoțită de o amenințare sau progresie.

Leziuni ale organului țintă, de exemplu, semne neurologice severe, encefalopatie hipertensivă, infarct cerebral, hemoragie intracraniană, insuficiență ventriculară stângă acută, edem pulmonar acut, disecție aortică, insuficiență renală sau eclampsie.

O creștere bruscă izolată a tensiunii arteriale, fără semne de afectare acută a organelor țintă (crize hipertensive), care se dezvoltă adesea pe fondul unei pauze în terapie, o reducere a dozei de medicamente, precum și anxietate, nu se aplică în situații de urgență și trebuie corectat prin reluarea sau intensificarea terapiei medicamentoase și ameliorarea anxietății.

Intervenție chirurgicală .
Tratamentul endovascular al hipertensiunii refractare - ablația cu cateter a plexului simpatic al arterei renale sau denervarea renală este distrugerea bilaterală a plexurilor nervoase de-a lungul arterei renale folosind ablația prin radiofrecvență cu un cateter introdus percutan prin artera femurală. Mecanismul acestei intervenții este de a perturba influența simpatică asupra rezistenței vasculare renale, eliberării de renină și reabsorbției sodiului și de a reduce tonusul simpatic crescut la rinichi și alte organe observat în hipertensiune arterială.

Indicație pentru procedură este hipertensiunea esențială necontrolată rezistentă (tensiunea arterială sistolica măsurată prin cabinet și DMBP - mai mult de 160 mmHg sau 150 mmHg - la pacienții cu diabet zaharat confirmat prin ABPM≥130/80 mmHg cm. tabel 7), în ciuda terapiei cu trei componente efectuate de către un specialist în hipertensiune arterială (tabelul 25) și respectarea satisfăcătoare a pacientului la tratament.

Contraindicații ale procedurii sunt artere renale cu diametrul mai mic de 4 mm și lungime mai mică de 20 mm, antecedente de manipulare a arterelor renale (angioplastie, stentare), stenoză de arteră renală mai mare de 50%, insuficiență renală (RFG mai mică de 45 ml/min). /1,75 m²), evenimente vasculare (IM, episod de angină instabilă, atac ischemic tranzitoriu, accident vascular cerebral) mai puțin de 6 luni. înainte de procedură, orice formă secundară de hipertensiune arterială.

Acțiuni preventive(prevenirea complicațiilor, prevenirea primară pentru nivelul de îngrijire primară, indicarea factorilor de risc):
- monitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu (HTA);

Dieta cu grasimi animale limitate, bogata in potasiu;

Reducerea consumului de sare de masă (NaCI) la 4,5 g/zi;

Reducerea greutății corporale în exces;

Renunțarea la fumat și limitarea consumului de alcool;

Activitate fizică dinamică regulată;

Psihorelaxare;

Respectarea regimului de muncă și odihnă;

Cursuri de grup în școlile AG;

Respectarea regimului de medicație.

Tratamentul factorilor de risc asociati cu hipertensiunea arteriala(Tabelul 26).

Tabelul 26- Tratamentul factorilor de risc asociati cu hipertensiunea arteriala

Recomandări	Clasa a	Nivelul b
Se recomandă prescrierea de statine pacienților hipertensivi cu risc cardiovascular mediu și ridicat; țintă de colesterol de lipoproteine cu densitate scăzută<3,0 ммоль/л (115 мг/дл).	eu	A
În prezența CAD manifestă clinic, se recomandă prescrierea de statine și țintirea colesterolului cu lipoproteine cu densitate scăzută.<1,8 ммоль/л (70 мг/дл).)	eu	A
Terapia antiplachetă, în special aspirina în doză mică, este recomandată pacienților hipertensivi care au suferit deja evenimente cardiovasculare.	eu	A
Este recomandabil să se prescrie aspirina pacienților hipertensivi cu insuficiență renală sau cu risc cardiovascular crescut, cu condiția ca tensiunea arterială să fie bine controlată.	IIa	ÎN
Aspirina nu este recomandată pentru profilaxia cardiovasculară la pacienții cu hipertensiune arterială cu risc scăzut și moderat, la care beneficiile absolute și daunele absolute ale unei astfel de terapii sunt echivalente.	III	A
La pacienţii hipertensivi cu diabet, valoarea ţintă a HbA1c în timpul terapiei antidiabetice este<7,0%.	eu	ÎN
La pacienții vârstnici fragili, cu diabet de lungă durată, un număr mare de comorbidități și un risc ridicat, valorile țintă ale HbA1c sunt adecvate<7,5-8,0%.	IIa	C

Tactici suplimentare ale lucrătorului medical :

Atingerea și menținerea nivelurilor țintă de tensiune arterială.

La prescrierea terapiei antihipertensive, vizitele programate ale pacientului la medic pentru a evalua tolerabilitatea, eficacitatea și siguranța tratamentului, precum și monitorizarea punerii în aplicare a recomandărilor primite, se efectuează la intervale de 2-4 săptămâni până la nivelul țintă al tensiunii arteriale. atins (un răspuns întârziat se poate dezvolta treptat în primele două luni).

După atingerea nivelului țintă al tensiunii arteriale în timpul terapiei, vizite de urmărire pentru pacienți cu risc mediu și scăzut, sunt planificate la intervale de 6 luni.

Pentru bolnavi cu risc ridicat și foarte mare și pentru cei cu aderență scăzută la tratament intervalele dintre vizite nu trebuie să depășească 3 luni.

La toate vizitele programate, respectarea de către pacienți a recomandărilor de tratament trebuie monitorizată. Deoarece starea organelor țintă se schimbă lent, nu este recomandabil să se efectueze o examinare de control a pacientului pentru a-și clarifica starea mai mult de o dată pe an.

Pentru persoane cu hipertensiune arterială normală sau hipertensiune de blană albă, chiar dacă nu primesc terapie, aceștia trebuie monitorizați în mod regulat (cel puțin o dată pe an) cu măsurarea tensiunii arteriale la cabinet și ambulator și evaluarea riscului cardiovascular.

Pentru urmărire, contactele telefonice cu pacienții ar trebui folosite pentru a îmbunătăți aderența la tratament!

Pentru a îmbunătăți aderența la tratament, este necesar să existe un feedback între pacient și personalul medical (autogestionarea pacientului). În acest scop, este necesară utilizarea monitorizării tensiunii arteriale la domiciliu (SMS, e-mail, rețele sociale sau metode automate de telecomunicații), care vizează încurajarea automonitorizării eficacității tratamentului și a respectării prescripțiilor medicului.

Indicatori ai eficacității tratamentului și siguranței metodelor de diagnostic și tratament descrise în protocol.

Tabelul 27-Indicatori ai eficacității tratamentului și siguranței metodelor de diagnostic și tratament descrise în protocol

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

Ecografia abdominală

Ecografia toracelui

ARTICOLE POPULARE

	Negația nu cu verbe (la forma personală, la infinitiv, la forma gerunziului) se scrie separat: a nu lua, nu a fost, neștiind, încet.
	Prezentare, raportați principalele trăsături ale filozofiei renașterii
	Stilul de ficțiune
	Copiii pământului Prezentare suntem copiii pământului pentru grădiniță
	Prezentare pe tema barierelor în calea comunicării, lucrarea a fost finalizată de studenți.Fără comunicare, ne închidem în

2023 „kingad.ru” - examinarea cu ultrasunete a organelor umane