Conectarea la un ventilator - indicații, tehnică, moduri și complicații. Caracteristici ale efectuării ventilației pulmonare artificiale Ventilația artificială în ce cazuri

Diverse tipuri de ventilație pulmonară artificială (ALV) fac posibilă asigurarea unui schimb de gaze pacientului atât în timpul intervenției chirurgicale, cât și în condiții critice care pun viața în pericol. Respirația artificială a salvat multe vieți, dar nu toată lumea înțelege ce este ventilația mecanică în medicină, deoarece ventilația plămânilor folosind dispozitive speciale a apărut abia în ultimul secol. În prezent, este dificil să ne imaginăm o unitate de terapie intensivă sau o sală de operație fără ventilator.

De ce este nevoie de ventilație artificială?

Absența sau tulburarea respirației și oprirea ulterioară a circulației sanguine pentru mai mult de 3-5 minute duc inevitabil la leziuni ireversibile ale creierului și la moarte. În astfel de cazuri, numai metodele și tehnicile de ventilație artificială pot ajuta la salvarea unei persoane. Injectarea de aer în sistemul respirator și masajul cardiac ajută la prevenirea temporară a morții celulelor creierului în timpul morții clinice, iar în unele cazuri respirația și bătăile inimii pot fi restabilite.

Regulile și metodele ventilației pulmonare artificiale sunt studiate în cursuri speciale; elementele de bază ale ventilației gură la gură sunt folosite pentru a acorda primul ajutor pacienților. Vorbind despre tehnica ventilației pulmonare artificiale (ALV) și compresiile toracice, merită să ne amintim că raportul lor este de 1:5 (o respirație și cinci compresii sternului) pentru adulți și copii cu o greutate mai mare de 20 kg, dacă resuscitarea este efectuată de doi salvatori. Dacă resuscitarea este efectuată de un singur salvator, raportul este de 2:15 (două respirații și cincisprezece compresii toracice). Numărul total de compresiuni sternului este de 60-80 și poate ajunge chiar la 100 pe minut și depinde de vârsta pacientului.

Dar în prezent, ventilația mecanică este folosită nu numai în măsurile de resuscitare. Face posibilă efectuarea de intervenții chirurgicale complexe și este o metodă de susținere a respirației în bolile care determină afectarea acesteia.

Mulți oameni se întreabă: cât de mult trăiesc oamenii conectați la un ventilator? Viața poate fi menținută în acest fel atâta timp cât se dorește, iar decizia de a deconecta de la ventilația mecanică se ia în funcție de starea pacientului.

Indicații pentru ventilația mecanică în anestezie

Intervențiile chirurgicale care necesită anestezie generală se efectuează folosind anestezice, care sunt introduse în organism atât intravenos, cât și prin inhalare. Cele mai multe anestezice deprimă funcția respiratorie a corpului, prin urmare, pentru a pune pacientul în somn medicamentos, este necesară ventilația artificială, deoarece consecințele depresiei respiratorii atât la adulți, cât și la copii pot duce la scăderea ventilației, hipoxie și perturbarea inimii.

În plus, pentru orice operații în care se utilizează anestezie multicomponentă cu intubație traheală și ventilație mecanică, relaxantele musculare sunt componente obligatorii. Ele relaxează mușchii pacientului, inclusiv mușchii pieptului. Aceasta implică sprijinul mecanic al respirației.

Indicațiile și consecințele ventilației mecanice în anestezie sunt următoarele:

nevoia de relaxare a mușchilor în timpul intervenției chirurgicale (mioplegie);
probleme de respirație (apnee) care apar în timpul anesteziei sau în timpul intervenției chirurgicale. Cauza poate fi deprimarea centrului respirator de către anestezice;
intervenții chirurgicale pe piept deschis;
insuficiență respiratorie în timpul anesteziei;
ventilație artificială după intervenție chirurgicală, cu restabilirea lentă a respirației spontane.

Anestezia inhalatorie, anestezia totală intravenoasă cu ventilație mecanică sunt principalele metode de ameliorare a durerii în timpul operațiilor pe torace și cavitate abdominală, când este necesară utilizarea relaxantelor musculare pentru a asigura accesul chirurgical adecvat.

Relaxantele musculare fac posibilă reducerea dozei de stupefiante, ajută la realizarea mai ușoară a sincronizării pacientului cu echipamentul de anestezie-respirație și ajută la ca munca să fie mai convenabilă pentru chirurgi.

Indicații pentru ventilația mecanică în practica de terapie intensivă

Procedura este recomandată pentru orice probleme de respirație (asfixie), atât bruște, cât și previzibile. Când respirația este afectată, se observă trei etape: obstrucția (permeabilitatea afectată) a căilor respiratorii, hipoventilația (ventilația insuficientă a plămânilor) și, în consecință, apneea (oprirea respirației). Indicațiile pentru ventilația mecanică sunt orice cauze de obstrucție și etapele ulterioare. O astfel de nevoie poate apărea nu numai în timpul operațiunilor planificate, ci și în situații de urgență, care în esență sunt deja resuscitare. Motivele pot fi următoarele:

Leziuni la cap, gât, piept și abdomen;
Accident vascular cerebral;
convulsii;
Soc electric;
Supradozaj de droguri;
Intoxicație cu monoxid de carbon, inhalare de gaze și fum;
Distorsiuni anatomice ale nazofaringelui, faringelui și gâtului;
Corp străin în tractul respirator;
Decompensarea bolilor pulmonare obstructive (astm, emfizem);
Înec.

Modurile de ventilație pulmonară artificială (ALV) în terapie intensivă diferă de implementarea acesteia ca ajutor anestezic. Faptul este că multe boli pot provoca nu o lipsă de respirație, ci o insuficiență respiratorie, care este însoțită de tulburări de oxigenare a țesuturilor, acidoză și tipuri patologice de respirație.

Pentru a trata și corecta astfel de condiții, sunt necesare moduri speciale de ventilație mecanică la terapie intensivă; de exemplu, în absența bolilor sistemului respirator, se utilizează un mod de ventilație controlată cu presiune, în care aerul sub presiune este furnizat în timpul inhalării, dar expiraţia se realizează pasiv. Cu bronhospasm, presiunea inspiratorie trebuie crescută pentru a depăși rezistența în căile respiratorii.

Pentru a evita atelectazia (edem pulmonar în timpul ventilației artificiale), se recomandă creșterea presiunii expiratorii; aceasta va crește volumul rezidual și va împiedica colapsul alveolelor și scurgerea lichidului din vasele de sânge în ele. De asemenea, modul de ventilație controlată face posibilă modificarea volumului curent și a frecvenței respiratorii, ceea ce permite oxigenarea normală a pacienților.

Dacă este necesar să se efectueze ventilația plămânilor la persoanele cu insuficiență respiratorie acută, este recomandabil să se acorde preferință ventilației mecanice de înaltă frecvență, deoarece ventilația tradițională poate fi ineficientă. Particularitatea metodelor care sunt clasificate ca ventilație de înaltă frecvență este utilizarea frecvenței de ventilație înalte (depășește 60 pe minut, ceea ce corespunde la 1 Hz) și a volumului curent redus.

Metodele și algoritmul pentru efectuarea ventilației mecanice la pacienții de terapie intensivă pot fi diferite, indicațiile pentru implementarea acesteia sunt:

lipsa respirației spontane;
respirație patologică, inclusiv tahipnee;
insuficiență respiratorie;
semne de hipoxie.

Ventilația artificială a plămânilor, al cărei algoritm depinde de indicații, poate fi efectuată fie folosind un dispozitiv pe care sunt setați parametrii corespunzători de ventilație (acestea sunt diferiți pentru adulți și copii), fie cu o pungă Ambu. Dacă în timpul anesteziei pentru intervenții de scurtă durată se poate folosi metoda măștii, atunci la terapie intensivă se efectuează de obicei intubația traheală.

Contraindicațiile ventilației mecanice au adesea o conotație etică, de exemplu, nu se efectuează dacă pacientul refuză, la pacienții când nu are rost să prelungească viața, de exemplu, în ultimele stadii ale tumorilor maligne.

Complicații

Complicațiile după ventilația pulmonară artificială (ALV) pot apărea din cauza inconsecvenței modurilor, a compoziției amestecului de gaze și a igienizării inadecvate a trunchiului pulmonar. Ele se pot manifesta prin tulburări ale hemodinamicii, funcției cardiace, procese inflamatorii în trahee și bronhii și atelectazie.

În ciuda faptului că ventilația artificială poate afecta negativ organismul, deoarece nu poate corespunde pe deplin respirației spontane normale, utilizarea sa în anestezie și resuscitare face posibilă acordarea de asistență în condiții critice și ameliorarea adecvată a durerii în timpul intervențiilor chirurgicale.

Pentru a vă face o idee despre efectuarea ventilației artificiale, urmăriți videoclipul.

Una dintre sarcinile principale ale unității de terapie intensivă (UTI) este de a oferi suport respirator adecvat. În acest sens, pentru specialiștii care lucrează în acest domeniu al medicinei, este deosebit de important să navigheze corect indicațiile și tipurile de ventilație pulmonară artificială (ALV).

Indicații pentru ventilația artificială a plămânilor

Principala indicație pentru ventilația pulmonară artificială (ALV) este prezența insuficienței respiratorii la pacient. Alte indicații includ trezirea prelungită a pacientului după anestezie, tulburări de conștiență, lipsa reflexelor de protecție și oboseala mușchilor respiratori. Scopul principal al ventilației pulmonare artificiale (ALV) este de a îmbunătăți schimbul de gaze, de a reduce munca de respirație și de a evita complicațiile atunci când pacientul se trezește. Indiferent de indicația pentru ventilația pulmonară artificială (ALV), boala de bază trebuie să fie potențial reversibilă, altfel înțărcarea de la ventilația pulmonară artificială (ALV) este imposibilă.

Insuficiență respiratorie

Cea mai frecventă indicație pentru sprijinul respirator este insuficiența respiratorie. Această afecțiune apare în situațiile în care schimbul de gaze este perturbat, ducând la hipoxemie. poate apărea singur sau poate fi combinat cu hipercapnie. Cauzele insuficienței respiratorii pot fi diferite. Deci, problema poate apărea la nivelul membranei capilare alveolare (edem pulmonar), căilor respiratorii (fractura coaste) etc.

Cauzele insuficientei respiratorii

Schimb inadecvat de gaze

Cauze ale schimbului inadecvat de gaze:

pneumonie,
edem pulmonar,
sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS).

Respirație inadecvată

Cauze ale respirației inadecvate:

leziune a peretelui toracic:
- fractură de coastă,
- segment plutitor;
slăbiciune a mușchilor respiratori:
- miastenia gravis, poliomielita,
- tetanos;
depresia sistemului nervos central:
- medicamente psihotrope,
- dislocarea trunchiului cerebral.

Obstrucția căilor respiratorii

Cauzele obstrucției căilor respiratorii:

obstrucția căilor aeriene superioare:
- crupa,
- edem,
- tumoră;
obstrucția tractului respirator inferior (bronhospasm).

În unele cazuri, indicațiile pentru ventilația pulmonară artificială (ALV) sunt dificil de determinat. În această situație, circumstanțele clinice ar trebui ghidate.

Principalele indicații pentru ventilația artificială a plămânilor

Se disting următoarele indicații principale pentru ventilația pulmonară artificială (ALV):

Frecvența respiratorie (RR) >35 sau< 5 в мин;
Oboseală a mușchilor respiratori;
Hipoxie - cianoză generală, SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
Hipercapnie - PaCO 2 > 8 kPa (60 mm Hg);
Scăderea nivelului de conștiință;
Leziuni toracice severe;
Volumul curent (TO)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.

Alte indicații pentru ventilația pulmonară artificială (ALV)

La un număr de pacienți, ventilația pulmonară artificială (ALV) este efectuată ca o componentă a terapiei intensive pentru afecțiuni care nu sunt asociate cu patologia respiratorie:

Controlul presiunii intracraniene în leziuni cerebrale traumatice;
Protecție respiratorie ();
Starea după resuscitarea cardiopulmonară;
Perioada după intervenții chirurgicale lungi și extinse sau traumatisme severe.

Tipuri de ventilație artificială

Cel mai comun mod de ventilație pulmonară artificială (ALV) este ventilația intermitentă cu presiune pozitivă (IPPV). În acest mod, plămânii sunt umflați de presiunea pozitivă generată de un ventilator, iar fluxul de gaz este furnizat printr-un tub endotraheal sau de traheostomie. Intubația traheală se efectuează de obicei prin gură. Cu ventilația pulmonară artificială prelungită (ALV), pacienții în unele cazuri tolerează mai bine intubația nazotraheală. Cu toate acestea, intubația nazotraheală este mai dificil de realizat din punct de vedere tehnic; in plus, este insotita de un risc mai mare de sangerare si complicatii infectioase (sinuzita).

Intubația traheală nu numai că permite IPPV, dar reduce și cantitatea de spațiu mort; În plus, facilitează toaleta căilor respiratorii. Cu toate acestea, dacă pacientul este adecvat și disponibil pentru contact, ventilația mecanică (ALV) poate fi efectuată neinvaziv printr-o mască nazală sau facială bine fixată.

În principiu, în unitatea de terapie intensivă (UTI) sunt utilizate două tipuri de ventilatoare - cele care sunt controlate de un volum curent (VT) predeterminat și cele care sunt controlate de presiunea inspiratorie. Ventilatoarele moderne asigură diferite tipuri de ventilație mecanică (ALV); din punct de vedere clinic, este important să se selecteze tipul de ventilație pulmonară artificială (ALV) care este cel mai potrivit pentru acest pacient.

Tipuri de ventilație artificială

Ventilația pulmonară artificială (ALV) după volum

Ventilația pulmonară artificială (AVV) în funcție de volum este efectuată în cazurile în care un ventilator furnizează un volum curent predeterminat în tractul respirator al pacientului, indiferent de presiunea stabilită pe respirator. Presiunea în căile respiratorii este determinată de complianța (rigiditatea) plămânilor. Dacă plămânii sunt rigidi, presiunea crește brusc, ceea ce poate duce la riscul de barotraumă (ruptura alveolelor, care duce la pneumotorax și emfizem mediastinal).

Ventilația pulmonară artificială (ALV) prin presiune

Ventilația pulmonară artificială (ALV) prin presiune este atunci când dispozitivul de ventilație pulmonară artificială (ALV) atinge un nivel predeterminat de presiune în tractul respirator. Astfel, volumul curent eliberat este determinat de complianța pulmonară și rezistența căilor respiratorii.

Moduri de ventilație artificială

Ventilatie mecanica controlata (CMV)

Acest mod de ventilație pulmonară artificială (ALV) este determinat numai de setările aparatului respirator (presiunea în tractul respirator, volumul curent (VT), frecvența respiratorie (RR), raportul inhalare-exhalare - I:E). Acest mod nu este foarte des folosit în unitățile de terapie intensivă (UTI), deoarece nu asigură sincronizarea cu respirația spontană a pacientului. Ca urmare, CMV nu este întotdeauna bine tolerat de către pacient, ceea ce necesită sedare sau prescrierea de relaxante musculare pentru a opri „lupta împotriva ventilatorului” și a normaliza schimbul de gaze. De obicei, modul CMV este utilizat pe scară largă în sala de operație în timpul anesteziei.

Ventilatie mecanica asistata (AMV)

Există mai multe moduri de ventilație care vă permit să susțineți încercările pacientului de a efectua mișcări respiratorii spontane. În acest caz, ventilatorul detectează încercarea de a inspira și o susține.
Aceste moduri au două avantaje principale. În primul rând, sunt mai bine tolerate de către pacienți și reduc nevoia de sedare. În al doilea rând, vă permit să păstrați funcționarea mușchilor respiratori, ceea ce previne atrofia acestora. Respirația pacientului este menținută printr-o presiune inspiratorie sau volum curent (TIV) predeterminat.

Există mai multe tipuri de ventilație auxiliară:

Ventilație mecanică intermitentă (IMV)

Ventilația mecanică intermitentă (IMV) este o combinație de mișcări respiratorii spontane și forțate. Între respirațiile forțate, pacientul poate respira independent, fără suport ventilator. Modul IMV asigură o ventilație minimă pentru minute, dar poate fi însoțit de variații semnificative între respirațiile obligatorii și cele spontane.

Ventilație mecanică intermitentă sincronizată (SIMV)

În acest mod, mișcările de respirație forțată sunt sincronizate cu propriile încercări de respirație ale pacientului, ceea ce îi oferă un confort mai mare.

Ventilație cu susținere a presiunii - PSV sau respirații spontane asistate - ASB

Când încercați propria mișcare de respirație, o inhalare de presiune prestabilită este furnizată căilor respiratorii. Acest tip de ventilație asistată oferă pacientului cel mai mare confort. Gradul de susținere a presiunii este determinat de nivelul presiunii căilor respiratorii și poate fi redus treptat în timpul înțărcării de la ventilația mecanică (VM). Nu se fac respirații forțate, iar ventilația depinde în întregime de dacă pacientul poate încerca să respire spontan. Astfel, modul PSV nu asigură ventilație în timpul apneei; in aceasta situatie este indicata combinarea sa cu SIMV.

Presiune finală expiratorie pozitivă (PEEP)

Presiunea finală expiratorie pozitivă (PEEP) este utilizată pentru toate tipurile de IPPV. În timpul expirației, se menține presiunea pozitivă a căilor respiratorii, care umflă zonele prăbușite ale plămânilor și previne atelectazia căilor respiratorii distale. Drept urmare, se îmbunătățesc. Cu toate acestea, PEEP crește presiunea intratoracică și poate scădea întoarcerea venoasă, ducând la scăderea tensiunii arteriale, în special în cazul hipovolemiei. Când utilizați PEEP până la 5-10 cm apă. Artă. aceste efecte negative, de regulă, pot fi corectate prin încărcare de perfuzie. Presiunea pozitivă continuă a căilor respiratorii (CPAP) este la fel de eficientă ca PEEP, dar este utilizată în principal în timpul respirației spontane.

Începerea ventilației mecanice

La începutul ventilației pulmonare artificiale (VLA), sarcina sa principală este de a oferi pacientului volumul curent (TV) și frecvența respiratorie (RR) necesare fiziologic; valorile lor sunt adaptate la starea inițială a pacientului.

Setări inițiale ale ventilatorului pentru ventilația mecanică

FiO 2	La începutul ventilației pulmonare artificiale (ALV) 1,0, apoi o scădere treptată
PEEP	5 cm apă. Artă.
Volumul curent (TO)	7-10 ml/kg
Presiunea inspiratorie
Frecvența respiratorie (RR)	10-15 pe minut
Suport presiune	20 cm apă. Artă. (coloana de apă de 15 cm deasupra PEEP)
Eu:E	1:2
Declanșator de fir	2 l/min
Declanșator de presiune	De la -1 la -3 cm apă. Artă.
„Opină”	Destinate anterior pentru prevenirea atelectaziei, eficacitatea lor este în prezent contestată
Aceste setări sunt modificate în funcție de starea clinică și confortul pacientului.

Optimizarea oxigenării în timpul ventilației mecanice

La transferul unui pacient la ventilația pulmonară artificială (ALV), de regulă, se recomandă setarea inițială a FiO 2 = 1,0 cu o scădere ulterioară a acestui indicator la o valoare care să permită menținerea SaO 2 > 93%. Pentru a preveni afectarea pulmonară cauzată de hiperoxie, este necesar să se evite menținerea FiO 2 > 0,6 pentru perioade lungi de timp.

Una dintre direcțiile strategice de îmbunătățire a oxigenării fără creșterea FiO 2 poate fi creșterea presiunii medii în tractul respirator. Acest lucru poate fi realizat prin creșterea PEEP la 10 cmH2O. Artă. sau, cu ventilație controlată prin presiune, prin creșterea presiunii inspiratorii de vârf. Cu toate acestea, trebuie amintit că atunci când acest indicator crește > 35 cm de apă. Artă. riscul de barotraumatism pulmonar crește brusc. Pe fondul hipoxiei severe (), poate fi necesar să se utilizeze metode suplimentare de sprijin respirator care vizează îmbunătățirea oxigenării. Una dintre aceste direcții este o creștere suplimentară a PEEP > 15 cm de apă. Artă. În plus, poate fi utilizată o strategie de volum curent scăzut (6-8 ml/kg). Trebuie amintit că utilizarea acestor tehnici poate fi însoțită de hipotensiune arterială, care este cel mai frecvent la pacienții cărora li se administrează resuscitare lichidă masivă și suport inotrop/vasopresor.

O altă zonă de sprijin respirator pe fondul hipoxemiei este creșterea timpului inspirator. În mod normal, raportul dintre inspirație și expirație este de 1:2; dacă oxigenarea este afectată, acesta poate fi schimbat la 1:1 sau chiar 2:1. Trebuie amintit că timpul de inspirație crescut poate fi slab tolerat de către acei pacienți care necesită sedare. O scădere a ventilației minute poate fi însoțită de o creștere a PaCO 2 . Această situație se numește „hipercapnie permisivă”. Din punct de vedere clinic, nu pune probleme deosebite, cu excepția cazului în care este necesar să se evite creșterea presiunii intracraniene. În hipercapnia permisivă, se recomandă menținerea pH-ului sângelui arterial peste 7,2. În ARDS sever, poziția predispusă poate fi utilizată pentru a îmbunătăți oxigenarea prin mobilizarea alveolelor colapsate și îmbunătățirea raportului dintre ventilație și perfuzia pulmonară. Cu toate acestea, această poziție îngreunează monitorizarea pacientului, așa că trebuie folosită cu prudență.

Îmbunătățirea eliminării dioxidului de carbon în timpul ventilației mecanice

Eliminarea dioxidului de carbon poate fi îmbunătățită prin creșterea ventilației minute. Acest lucru poate fi realizat prin creșterea volumului curent (TV) sau a frecvenței respiratorii (RR).

Sedare pentru ventilație mecanică

Majoritatea pacienților cu ventilație mecanică (ALV) necesită un tub endotraheal în căile respiratorii pentru a se adapta la acesta. În mod ideal, ar trebui prescrisă doar sedare ușoară, în timp ce pacientul trebuie să rămână contactat și, în același timp, adaptat la ventilație. În plus, este necesar ca, pe fondul sedării, pacientul să fie capabil să încerce mișcări respiratorii independente pentru a elimina riscul de atrofie a mușchilor respiratori.

Probleme în timpul ventilației artificiale

„Lupta cu fanul”

La desincronizarea cu un respirator în timpul ventilației pulmonare artificiale (ALV), se observă o scădere a volumului curent (TV) datorită creșterii rezistenței inspiratorii. Acest lucru duce la o ventilație inadecvată și hipoxie.

Există mai multe motive pentru desincronizarea cu un respirator:

Factori determinați de starea pacientului - respirație îndreptată împotriva inhalării din dispozitivul de ventilație pulmonară artificială (ventilator), ținerea respirației, tuse.
Scăderea complianței pulmonare – patologia pulmonară (edem pulmonar, pneumonie, pneumotorax).
Rezistență crescută la nivelul căilor respiratorii - bronhospasm, aspirație, secreție excesivă a arborelui traheobronșic.
Deconectarea ventilatorului sau, scurgere, funcționarea defectuoasă a echipamentului, blocarea tubului endotraheal, torsiunea sau dislocarea acestuia.

Diagnosticul problemelor de ventilație

Presiune ridicată a căilor respiratorii din cauza obstrucției tubului endotraheal.

Pacientul ar putea strânge tubul cu dinții - introduceți căile respiratorii, prescrie sedative.
Obstrucția căilor respiratorii ca urmare a secreției excesive - aspirați conținutul traheal și, dacă este necesar, spălați arborele traheobronșic (5 ml soluție fiziologică de NaCl). Dacă este necesar, reintubați pacientul.
Tubul endotraheal sa mutat în bronhia principală dreaptă - trageți tubul înapoi.

Presiune ridicată a căilor respiratorii din cauza factorilor intrapulmonari:

Spasm bronșic? (respirație șuierătoare la inhalare și expirare). Asigurați-vă că tubul endotraheal nu este introdus prea adânc și nu stimulează carina. Se prescrie bronhodilatatoare.
Pneumotorax, hemotorax, atelectazie, revărsat pleural? (excursii inegale ale pieptului, tablou auscultator). Efectuați o radiografie toracică și prescrieți tratamentul adecvat.
Edem pulmonar? (sputa spumoasă, sângeroasă și crepita). Se prescrie diuretice, terapie pentru insuficienta cardiaca, aritmii etc.

Factori de sedare/analgezie:

Hiperventilație prin hipoxie sau hipercapnie (cianoză, tahicardie, hipertensiune arterială, transpirație). Creșteți FiO2 și presiunea medie a căilor respiratorii folosind PEEP. Creșteți ventilația minute (dacă hipercapnie).
Tuse, disconfort sau durere (creșterea ritmului cardiac și a tensiunii arteriale, transpirații, expresii faciale). Evaluați posibilele cauze ale disconfortului (localizarea tubului endotraheal, vezica plină, durere). Evaluați caracterul adecvat al analgeziei și sedării. Treceți la modul de ventilație care este mai bine tolerat de pacient (PS, SIMV). Relaxantele musculare trebuie prescrise numai în cazurile în care au fost excluse toate celelalte cauze de desincronizare cu aparatul respirator.

Înțărcarea de la ventilația mecanică

Ventilația pulmonară artificială (ALV) poate fi complicată de barotraumă, pneumonie, scăderea debitului cardiac și o serie de alte complicații. În acest sens, este necesară oprirea ventilației pulmonare artificiale (ALV) cât mai repede posibil, de îndată ce situația clinică o permite.

Înțărcarea de la un respirator este indicată în cazurile în care există o tendință pozitivă în starea pacientului. Mulți pacienți primesc ventilație artificială (ALV) pentru o perioadă scurtă de timp (de exemplu, după intervenții chirurgicale lungi și traumatice). La unii pacienți, dimpotrivă, ventilația artificială a plămânilor (ALV) este efectuată timp de mai multe zile (de exemplu, SDRA). Cu ventilația pulmonară artificială prelungită (ALV), se dezvoltă slăbiciune și atrofie a mușchilor respiratori; prin urmare, rata de înțărcare de la un respirator depinde în mare măsură de durata ventilației pulmonare artificiale (ALV) și de natura modurilor sale. Pentru a preveni atrofia mușchilor respiratori, se recomandă moduri de ventilație auxiliară și suport nutrițional adecvat.

Pacienții care se recuperează după o boală critică sunt expuși riscului de a dezvolta „polineuropatie a bolii critice”. Această boală este însoțită de slăbiciune a mușchilor respiratori și periferici, scăderea reflexelor tendinoase și tulburări senzoriale. Tratamentul este simptomatic. Există dovezi că administrarea pe termen lung a relaxantelor musculare aminosteroizi (vecuroniu) poate provoca paralizie musculară persistentă. Prin urmare, vecuronium nu este recomandat pentru blocarea neuromusculară pe termen lung.

Indicații pentru înțărcarea de la ventilația mecanică

Decizia de a iniția înțărcarea de la un respirator este adesea subiectivă și se bazează pe experiența clinică.

Cu toate acestea, cele mai frecvente indicații pentru înțărcarea de la ventilația pulmonară artificială (ALV) sunt următoarele condiții:

Terapia adecvată și dinamica pozitivă a bolii de bază;
Funcția de respirație:
- BH< 35 в мин;
- FiO 2< 0,5, SaO2 >90%, PEEP< 10 см вод. ст.;
- DO > 5 ml/kg;
- VC > 10 ml/kg;
Ventilatie de minute< 10 л/мин;
Fără infecție sau hipertermie;
Stabilitate hemodinamică și EBV.

Înainte de înțărcare, nu ar trebui să existe nicio dovadă de blocaj neuromuscular rezidual, iar doza de sedative trebuie menținută la minimum pentru a permite contactul adecvat cu pacientul. În cazul în care conștiința pacientului este deprimată, în prezența agitației și a absenței unui reflex de tuse, înțărcarea de la ventilația pulmonară artificială (ALV) este ineficientă.

Moduri de înțărcare de la ventilația artificială

Încă nu este clar care metodă de înțărcare de la ventilația pulmonară artificială (ALV) este cea mai optimă.

Există mai multe moduri principale de înțărcare de la un respirator:

Test de respirație spontan fără sprijinul unui dispozitiv de ventilație pulmonară artificială (ventilator). Dispozitivul de ventilație pulmonară artificială (ventilatorul) este oprit temporar și un conector în formă de T sau un circuit de respirație este conectat la tubul endotraheal pentru a efectua CPAP. Perioadele de respirație spontană se prelungesc treptat. Astfel, pacientul are oportunitatea de a lucra la respirație completă cu perioade de repaus atunci când ventilația pulmonară artificială (ALV) este reluată.
Înțărcarea folosind modul IMV. Respiratorul furnizează un volum minim stabilit de ventilație în căile respiratorii ale pacientului, care este redus treptat de îndată ce pacientul este capabil să mărească munca de respirație. În acest caz, inhalarea hardware poate fi sincronizată cu propria încercare de inhalare (SIMV).
Înțărcarea folosind suport de presiune. În acest mod, dispozitivul preia toate încercările de inhalare ale pacientului. Această metodă de înțărcare presupune reducerea treptată a nivelului de susținere a presiunii. Astfel, pacientul devine responsabil pentru creșterea volumului ventilației spontane. Când nivelul de susținere a presiunii scade la 5-10 cm apă. Artă. deasupra PEEP, puteți începe un test de respirație spontan cu o piesă în T sau CPAP.

Incapacitatea de a se înțărca de la ventilația mecanică

În timpul procesului de înțărcare de la ventilația pulmonară artificială (ALV), este necesar să se monitorizeze îndeaproape pacientul pentru a identifica prompt semnele de oboseală ale mușchilor respiratori sau incapacitatea de a se înțărca de la aparatul respirator. Aceste semne includ neliniște, dificultăți de respirație, scăderea volumului curent (VT) și instabilitate hemodinamică, în primul rând tahicardie și hipertensiune arterială. În această situație, este necesară creșterea nivelului de susținere a presiunii; este nevoie adesea de multe ore pentru ca mușchii respiratori să se refacă. Este optim să începeți înțărcarea de la un respirator dimineața pentru a asigura o monitorizare fiabilă a stării pacientului pe parcursul zilei. În cazul înțărcării prelungite de la ventilația pulmonară artificială (ALV), se recomandă creșterea nivelului de susținere a presiunii pe timp de noapte pentru a asigura pacientului o odihnă adecvată.

Traheostomie în secția de terapie intensivă

Cea mai frecventă indicație pentru traheostomie în UTI este facilitarea ventilației mecanice prelungite (ALV) și a procesului de înțărcare de la aparatul respirator. Traheostomia reduce nivelul de sedare și îmbunătățește astfel capacitatea de a comunica cu pacientul. În plus, oferă o toaletă eficientă a arborelui traheobronșic la acei pacienți care nu pot drena în mod independent spută ca urmare a producției sale în exces sau a slăbiciunii tonusului muscular. O traheostomie poate fi efectuată în sala de operație ca orice altă procedură chirurgicală; in plus, poate fi efectuata in UTI la patul pacientului. Este utilizat pe scară largă pentru a-l realiza. Timpul de trecere de la un tub endotraheal la o traheostomie este determinat individual. De regulă, traheostomia se efectuează dacă există o probabilitate mare de ventilație pulmonară artificială prelungită (ALV) sau există probleme cu înțărcarea de la aparatul respirator. Traheostomia poate fi însoțită de o serie de complicații. Acestea includ blocarea tubului, dispunerea tubului, complicațiile infecțioase și sângerarea. Sângerarea poate complica direct intervenția chirurgicală; în perioada postoperatorie de lungă durată poate fi de natură erozivă din cauza leziunilor vaselor de sânge mari (de exemplu, artera innominată). Alte indicații pentru traheostomie sunt obstrucția tractului respirator superior și protecția plămânilor de aspirație atunci când reflexele laringofaringiene sunt suprimate. În plus, traheostomia poate fi efectuată ca parte a managementului anestezic sau chirurgical pentru o serie de proceduri (de exemplu, laringectomia).

Mi-a plăcut un articol medical, știri, prelegere despre medicină din categoria

Ventilația artificială este utilizată nu numai în cazul opririi bruște a circulației sanguine, ci și în alte condiții terminale, când activitatea inimii este păstrată, dar funcția respirației externe este puternic afectată (asfixie mecanică, traumatisme extinse la nivelul pieptului, creier, otrăvire acută, hipotensiune arterială severă, șoc cardiogen activ, stare astmatică și alte afecțiuni în care progresează acidoza metabolică și gazoasă).

Înainte de a începe să restabiliți respirația, este recomandabil să vă asigurați că căile respiratorii sunt libere. Pentru a face acest lucru, este necesar să deschideți gura pacientului (înlăturați proteza dentară) și să folosiți degetele, o clemă curbă și un tampon de tifon pentru a îndepărta resturile de alimente și alte obiecte străine vizibile.

Dacă este posibil, aspirarea conținutului este utilizată folosind o aspirație electrică printr-un lumen larg al unui tub introdus direct în cavitatea bucală și apoi printr-un cateter nazal. În cazurile de regurgitare și aspirare a conținutului gastric, este necesară curățarea completă a cavității bucale, deoarece chiar și refluxul minim în arborele bronșic provoacă complicații grave post-resuscitare (sindrom Mendelssohn).

Pacienții cu infarct miocardic acut ar trebui să se limiteze în alimentație, deoarece supraalimentarea, în special în prima zi a bolii, este adesea cauza directă a opririi bruște a circulației sângelui. Efectuarea măsurilor de resuscitare în aceste cazuri este însoțită de regurgitare și aspirare a conținutului gastric. Pentru a preveni această complicație periculoasă, trebuie să oferiți pacientului o poziție ușor ridicată, ridicând capătul capului patului sau să creați o poziție Trendelenburg. În primul caz, pericolul de reflux al conținutului stomacului în trahee este redus, deși în timpul ventilației mecanice o anumită parte a aerului inhalat intră în stomac, are loc întinderea acestuia, iar cu masaj cardiac indirect apare mai devreme sau mai târziu regurgitarea. În poziția Trendelenburg, este posibilă evacuarea conținutului stomacului scurs folosind o aspirație electrică urmată de introducerea unei sonde în stomac. Efectuarea acestor manipulări necesită un anumit timp și abilități adecvate. Prin urmare, mai întâi trebuie să ridicați ușor capătul capului și apoi să introduceți o sondă pentru a îndepărta conținutul stomacului.

Metoda aplicată de presiune puternică asupra regiunii epigastrice a pacientului pentru a preveni supradistensia stomacului poate determina evacuarea aerului și a conținutului stomacului, urmată de aspirație imediată.

Se obișnuiește să se înceapă ventilația mecanică cu pacientul întins pe spate, cu capul aruncat pe spate. Acest lucru promovează deschiderea completă a tractului respirator superior, deoarece rădăcina limbii se extinde de la peretele din spate al faringelui. Dacă nu există ventilator mecanic la fața locului, trebuie să începeți imediat respirația gură la gură sau gură la nas. Alegerea tehnicii de ventilație mecanică este determinată în principal de relaxarea musculară și permeabilitatea părții corespunzătoare a tractului respirator superior. Cu o relaxare musculară suficientă și o cavitate bucală liberă (accesabilă pentru aer), este mai bine să respirați gură la gură. Pentru a face acest lucru, resuscitatorul, înclinând capul pacientului înapoi, împinge maxilarul inferior înainte cu o mână și închide strâns nasul victimei cu indexul și degetul mare al celeilalte mâini. După o respirație adâncă, resuscitatorul, apăsând strâns gura pe gura întredeschisă a pacientului, efectuează o expirație forțată (în decurs de 1 s). În acest caz, pieptul pacientului se ridică liber și ușor, iar după deschiderea gurii și a nasului, expirația pasivă se efectuează cu sunetul tipic al aerului expirat.

În unele cazuri, este necesar să se efectueze ventilație mecanică în prezența semnelor de spasm ale mușchilor masticatori (în primele secunde după o oprire bruscă a circulației sanguine). Nu este recomandabil să petreceți timp introducând un dilatator bucal, deoarece acest lucru nu este întotdeauna posibil. Ar trebui pornită ventilația de la gură la nas. Ca și în cazul respirației gură la gură, capul pacientului este aruncat înapoi și, după ce a strâns în prealabil zona pasajelor nazale inferioare ale pacientului cu buzele, se efectuează o expirație profundă.

În acest moment, degetul mare sau degetul arătător al mâinii resuscitatorului, susținând bărbia, acoperă gura victimei. Expirația pasivă se realizează în principal prin gura pacientului. De obicei, atunci când se respiră gură la gură sau gură la nas, se folosește un tampon de tifon sau o batistă. Ele, de regulă, interferează cu ventilația mecanică, deoarece se umezesc rapid, sunt doborâte și împiedică trecerea aerului în tractul respirator superior al pacientului.

În clinică, diferite tuburi de aer și măști sunt utilizate pe scară largă pentru ventilația mecanică. Cel mai fiziologic este să folosiți în acest scop un tub în formă de S, care este introdus în cavitatea bucală deasupra limbii înainte de a intra în laringe. Capul pacientului este înclinat înapoi, se introduce un tub în formă de S 8-12 cm cu o îndoire spre faringe și se fixează în această poziție cu o flanșă specială în formă de cupă. Acesta din urmă, situat în mijlocul tubului, presează strâns buzele pacientului pe acesta și asigură o ventilație adecvată a plămânilor. Resuscitatorul este situat în spatele capului pacientului, cu degetele mici și inelare ale ambelor mâini împinge maxilarul inferior înainte, cu degetele arătător apasă strâns flanșa tubului în formă de S, iar cu degetele mari închide cel al pacientului. nas. Medicul expiră adânc în piesa bucală a tubului, după care se observă o excursie a toracelui pacientului. Dacă, atunci când inhalați în pacient, există o senzație de rezistență sau doar regiunea epigastrică este ridicată, este necesar să strângeți ușor tubul, deoarece poate epiglota este înțepenită deasupra intrării în laringe sau a capătului distal al tubului. este situat deasupra intrării în esofag.

În acest caz, cu ventilație continuă, nu poate fi exclusă posibilitatea regurgitării conținutului stomacului.

Este mai ușor și mai fiabil în situații de urgență să folosiți o mască convențională de anestezie-respirație, atunci când aerul expirat al resuscitatorului este suflat prin fitingul acestuia. Masca este fixată ermetic pe fața victimei, aruncând capul înapoi în același mod, împingând maxilarul inferior, ca atunci când respiră printr-un tub în formă de S. Această metodă amintește de ventilația gură la nas, deoarece atunci când masca de anestezie-respirație este bine fixată, gura victimei este de obicei închisă. Cu o anumită îndemânare, masca poate fi poziționată astfel încât cavitatea bucală să se deschidă ușor: pentru aceasta, maxilarul inferior al pacientului este împins înainte. Pentru o mai bună ventilație a plămânilor folosind o mască de anestezie-respirație, puteți introduce mai întâi o cale respiratorie orofaringiană; apoi respirația se realizează prin gura și nasul victimei.

Trebuie amintit că, cu toate metodele de ventilație expiratorie bazate pe suflarea aerului de resuscitare în victimă, concentrația de oxigen în aerul expirat ar trebui să fie de cel puțin 17-18 vol%. Dacă măsurile de resuscitare sunt efectuate de o singură persoană, atunci odată cu creșterea activității sale fizice, concentrația de oxigen din aerul expirat scade sub 16% vol și, desigur, oxigenarea sângelui pacientului scade brusc. În plus, deși atunci când se salvează viața unui pacient, măsurile de igienă în timpul ventilației mecanice folosind metoda gură-la-guri sau gura-nas se estompează în fundal, acestea nu pot fi neglijate, mai ales dacă se efectuează resuscitarea pacienților infecțioși. . În aceste scopuri, orice secție a unei instituții medicale trebuie să aibă dispozitive de ventilație manuală. Astfel de dispozitive permit ventilația printr-o mască de anestezie-respirație (precum și printr-un tub endotraheal) cu aer ambiental sau oxigen dintr-un sistem de oxigen centralizat sau dintr-o butelie portabilă de oxigen către supapa de aspirație a unui rezervor. Prin reglarea aportului de oxigen, puteți obține de la 30 la 100% din concentrația acestuia în aerul inhalat. Utilizarea dispozitivelor pentru ventilație manuală face posibilă fixarea fiabilă a măștii de anestezie-respirație pe fața pacientului, deoarece inhalarea activă în pacient și expirația sa pasivă sunt efectuate printr-o supapă de respirație ireversibilă. Utilizarea unui astfel de aparat de respirat pentru resuscitare necesită anumite abilități. Capul pacientului este înclinat pe spate, maxilarul inferior este împins înainte cu degetul mic și ținut de bărbie cu degetul inelar și mijlociu, masca se fixează cu o mână, ținând-o de fiting cu degetul mare și arătător; Cu cealaltă mână, resuscitatorul strânge burduful de respirație. Cel mai bine este să alegeți o poziție în spatele capului pacientului.

În unele cazuri, în special la vârstnicii fără dinți și cu procese alveolare atrofiate ale maxilarelor, nu este posibilă realizarea unei etanșări etanșe între masca anestezie-respiratorie și fața victimei. Într-o astfel de situație, se recomandă utilizarea unei căi respiratorii orofaringiene sau efectuarea ventilației mecanice după sigilarea măștii numai cu nasul pacientului cu cavitatea bucală bine închisă. Desigur, în acest din urmă caz, este selectată o mască de respirație anestezie mai mică, iar marginea sa sigilată (obturatorul) este umplută pe jumătate cu aer. Toate acestea nu exclud erorile în implementarea ventilației mecanice și necesită pregătirea preliminară a personalului medical pe manechine speciale pentru resuscitarea cardiopulmonară. Astfel, cu ajutorul lor, puteți practica măsuri de resuscitare de bază și, cel mai important, puteți învăța să determinați permeabilitatea căilor respiratorii cu o excursie toracică suficientă și să estimați cantitatea de aer inhalat. Pentru victimele adulte, volumul curent necesar variază de la 500 la 1000 ml. Dacă aerul este umflat excesiv, este posibilă ruptura pulmonară, cel mai adesea în cazuri de emfizem, aer intră în stomac, urmată de regurgitare și aspirare a conținutului stomacului. Adevărat, în ventilatoarele manuale moderne există o supapă de siguranță care eliberează excesul de aer în atmosferă. Cu toate acestea, acest lucru este posibil și în cazul unei ventilații insuficiente a plămânilor din cauza obstrucției căilor respiratorii. Pentru a evita acest lucru, este necesară monitorizarea constantă a excursiei toracice sau auscultarea zgomotelor respiratorii (neapărat pe ambele părți).

În situații de urgență, când viața pacientului depinde de câteva minute, este firesc să ne străduim să acordăm asistență cât mai rapid și eficient. Aceasta implică uneori mișcări bruște și nejustificate. Astfel, aruncarea capului pacientului cu prea multă putere poate duce la afectarea circulației cerebrale, în special la pacienții cu boli inflamatorii ale creierului sau leziuni cerebrale traumatice. Injecția excesivă de aer, așa cum sa menționat mai sus, poate duce la ruptură pulmonară și pneumotorax, iar ventilația mecanică forțată în prezența corpurilor străine în cavitatea bucală poate contribui la dislocarea acestora în arborele bronșic. În astfel de cazuri, chiar dacă este posibilă restabilirea activității cardiace și a respirației, pacientul poate muri din cauza complicațiilor asociate cu resuscitarea (ruptură pulmonară, hemo- și pneumotorax, aspirație de conținut gastric, pneumonie de aspirație, sindrom Mendelssohn).

Cea mai adecvată modalitate de a efectua ventilația mecanică este după intubația endotraheală. În același timp, există indicații și contraindicații pentru efectuarea acestei manipulări în cazul întreruperii bruște a circulației sanguine. În general, este acceptat că în primele etape ale resuscitarii cardiopulmonare nu trebuie să pierdeți timpul cu această procedură: în timpul intubării, respirația se oprește și dacă este dificil de realizat din punct de vedere tehnic (gât scurt la victimă, rigiditate la nivelul coloanei cervicale), atunci din cauza agravării hipoxiei poate apărea moartea. Cu toate acestea, dacă din mai multe motive, în special din cauza prezenței corpurilor străine și a vărsăturilor în căile respiratorii, ventilația mecanică nu poate fi efectuată, intubația endotraheală devine extrem de necesară. În acest caz, cu ajutorul unui laringoscop, se efectuează controlul vizual și evacuarea completă a vărsăturilor și a altor corpuri străine din cavitatea bucală. În plus, introducerea unui tub endotraheal în trahee face posibilă stabilirea unei ventilații mecanice adecvate, urmată de aspirarea conținutului arborelui bronșic prin tub și de un tratament patogenetic adecvat. Se recomandă introducerea unui tub endotraheal în cazurile în care resuscitarea durează mai mult de 20-30 de minute sau când activitatea cardiacă a fost restabilită, dar respirația este grav afectată sau inadecvată. Concomitent cu intubația endotraheală, se introduce o sondă gastrică în cavitatea stomacului. În acest scop, sub controlul unui laringoscop, se introduce mai întâi un tub endotraheal în esofag, iar un tub gastric subțire este introdus prin acesta în stomac; apoi tubul endotraheal este îndepărtat, iar capătul proximal al tubului gastric este scos prin pasajul nazal folosind un cateter nazal.

Intubația endotraheală se efectuează cel mai bine după o ventilație mecanică preliminară folosind un aparat respirator manual cu oxigen 100%. Pentru intubare, este necesar să se încline capul pacientului înapoi, astfel încât faringele și traheea să formeze o linie dreaptă, așa-numita „poziție clasică Jackson”. Este mai convenabil să plasați pacientul în „poziția Jackson îmbunătățită”, în care capul este aruncat înapoi, dar ridicat deasupra nivelului patului cu 8-10 cm. După ce a deschis gura pacientului cu degetul arătător și degetul mare. mâna dreaptă, cu mâna stângă, împingând treptat limba cu instrumentul ușor spre stânga și în sus de lamă, Se introduce un laringoscop în cavitatea bucală. Cel mai bine este să folosiți o lamă de laringoscop curbată (tip McIntosh), plasându-și capătul între peretele anterior al faringelui și baza epiglotei. Prin ridicarea epiglotei prin apăsarea capătului lamei pe peretele anterior al faringelui la locul pliului gloso-epiglos, glota este vizibilă. Uneori, aceasta necesită o presiune externă pe peretele anterior al laringelui. Cu mâna dreaptă, sub control vizual, se introduce un tub endotraheal în trahee prin glotă. În mediile de terapie intensivă, este recomandabil să folosiți un tub endotraheal cu o manșetă gonflabilă pentru a preveni curgerea conținutului stomacului din cavitatea bucală în trahee. Tubul endotraheal nu trebuie introdus dincolo de glotă dincolo de capătul manșetei gonflabile.

Odată cu plasarea corectă a tubului în trahee, ambele jumătăți ale pieptului se ridică uniform în timpul respirației; inhalarea și expirarea nu provoacă o senzație de rezistență: în timpul auscultării peste plămâni, respirația se efectuează uniform pe ambele părți. Dacă tubul endotraheal este introdus greșit în esofag, atunci cu fiecare respirație regiunea epigastrică se ridică, nu există sunete respiratorii în timpul auscultării plămânilor, iar expirarea este dificilă sau absentă.

Adesea, tubul endotraheal este trecut în bronhia dreaptă, obstrucționând-o, apoi respirația nu se aude în stânga și nu poate fi exclus scenariul opus pentru dezvoltarea unei astfel de complicații. Uneori, dacă manșeta este supraumflată, poate acoperi orificiul tubului endotraheal.

În acest moment, la fiecare inhalare, o cantitate suplimentară de aer intră în plămâni, iar expirarea este brusc dificilă. Prin urmare, la umflarea manșetei, este necesar să se concentreze asupra balonului de control, care este conectat la manșeta obturatorului.

După cum sa indicat deja, în unele cazuri intubația endotraheală este dificilă din punct de vedere tehnic. Acest lucru este deosebit de dificil dacă pacientul are un gât scurt și gros și o mobilitate limitată în coloana cervicală, deoarece la laringoscopia directă este vizibilă doar o parte a glotei. În astfel de cazuri, este necesar să introduceți un ghidaj metalic (cu o măsline la capătul distal) în tubul endotraheal și să îndoiți tubul mai ascuțit, permițându-i să fie introdus în trahee.

Pentru a evita perforarea traheei cu un conductor metalic, tubul endotraheal cu conductorul este introdus la mică distanță (2-3 cm) în spatele glotei și conductorul este imediat îndepărtat, iar tubul este trecut în traheea pacientului cu translație ușoară. miscarile.

Intubația endotraheală poate fi efectuată și orbește, cu degetele arătător și mijlociu ale mâinii stângi introduse adânc în rădăcina limbii, degetul mijlociu împingând epiglota înainte, iar degetul arătător identificând intrarea în esofag. Tubul endotraheal este trecut în trahee între degetele arătător și mijlociu.

De remarcat că intubația endotraheală poate fi efectuată în condiții de relaxare musculară bună, care apare la 20-30 s după stopul cardiac. In cazul trismusului (spasmului) muschilor masticatori, cand este dificila deschiderea maxilarelor si plasarea lamei laringoscopului intre dinti, se poate efectua intubarea traheala conventionala dupa administrarea prealabila de relaxante musculare, ceea ce nu este in totalitate de dorit (oprire prelungita). de respirație din cauza hipoxiei, restabilirea dificilă a conștienței, scăderea în continuare a activității cardiace) sau încercați să introduceți un tub endotraheal în dracu prin nas. Un tub neted, fără manșetă, cu o îndoire pronunțată, lubrifiat cu vaselină sterilă, este introdus prin pasajul nazal spre trahee sub control vizual în timpul laringoscopiei directe folosind pense sau pense de intubare de ghidare.

Dacă laringoscopia directă nu este posibilă, ar trebui să încercați să introduceți tubul endotraheal în trahee prin nas, folosind ca control apariția zgomotelor respiratorii în plămâni atunci când aerul este suflat în ei.

Astfel, în timpul resuscitarii cardiopulmonare, toate metodele de ventilație pot fi utilizate cu succes. Desigur, metodele expiratorii de ventilație, cum ar fi respirația gură la gură sau gură la nas, ar trebui utilizate numai dacă nu există ventilatoare manuale la fața locului.

Fiecare medic ar trebui să fie familiarizat cu tehnica de intubare endotraheală, deoarece în unele cazuri doar inserarea unui tub endotraheal în trahee poate asigura o ventilație mecanică adecvată și poate preveni complicațiile grave asociate cu regurgitarea și aspirația conținutului gastric.

Pentru ventilația mecanică prelungită, se folosesc respiratoare volumetrice de tipurile RO-2, RO-5, RO-6. De regulă, ventilația mecanică se realizează printr-un tub endotraheal. Modul de ventilație este selectat în funcție de tensiunea parțială a dioxidului de carbon și a oxigenului din sângele arterial; Ventilația mecanică se realizează în modul de hiperventilație moderată. Pentru a sincroniza funcționarea aparatului respirator cu respirația spontană a pacientului, clorhidratul de morfină (1 ml soluție 1%), seduxen (1-2 ml soluție 0,5%) și hidroxibutirat de sodiu (10-20 ml soluție 20%) sunt folosit. Adevărat, nu este întotdeauna posibil să se obțină efectul dorit. Înainte de a administra relaxante musculare, asigurați-vă că căile respiratorii sunt permeabile. Și numai în caz de agitație bruscă a pacientului (nu este asociată cu hipoxie din cauza erorilor de ventilație mecanică), când narcoticele nu duc la întreruperea respirației spontane, relaxante musculare cu acțiune scurtă (ditilină 1-2 mg/kg). greutatea corporală) poate fi utilizat. Tubocurarina și alte relaxante musculare nedepolarizante sunt periculoase de utilizat din cauza posibilității unei scăderi suplimentare a tensiunii arteriale.

Prof. A.I. Gritsyuk

„În ce cazuri se realizează ventilația artificială a plămânilor, metode de ventilație mecanică” secțiune

Traheostomiile sunt împărțite în neinfecțioase și infecțioase. Complicațiile neinfecțioase includ sângerări de severitate diferită și (sau) hemoaspirație, emfizemul mediastinului și țesutului subcutanat, escare cu ulcerații ale mucoasei traheale de la canule și manșetele tubului endotraheal.

Complicații infecțioase ale traheostomiei - laringită, traheobronșită, pneumonie, flegmon de țesut paratraheal, tiroidita purulentă.

Complicațiile ventilației artificiale

Resuscitarea pulmonară se efectuează prin ventilație artificială. În timpul procesului de ventilație mecanică, în special pe o perioadă lungă de timp, se pot dezvolta o serie de complicații, iar unele dintre ele se dovedesc a fi semnificative din punct de vedere tanatogenetic. Potrivit diverșilor autori, frecvența acestor complicații variază de la 21,3% la 100% (Kassil V.L., 1987).

În funcție de localizarea și natura complicației, V.L. Kassil (1981) împarte ventilația mecanică în patru grupe:

complicații ale tractului respirator (traheobronșită, escare ale mucoasei traheale, fistule traheoesofagiene, stenoză traheală);
complicații pulmonare (pneumonie, atelectazie, pneumotorax);
complicații ale sistemului cardiovascular (sângerare din vasele de sânge, stop cardiac brusc, scăderea tensiunii arteriale);
complicaţii datorate erorilor tehnice în efectuarea ventilaţiei mecanice.

Complicații generale ale ventilației mecanice.Înainte de a lua în considerare complicațiile particulare ale ventilației mecanice, ne vom opri separat asupra modificărilor fiziologice nefavorabile și complicațiilor pe care ventilația artificială în sine le poartă cu ea.

În acest sens, este oportun să amintim remarca filozofică a lui F. Engels (1975):

„Să nu ne lăsăm, totuși, prea înșelați de victoriile noastre asupra naturii. Pentru fiecare astfel de victorie ea se răzbună pe noi. Fiecare dintre aceste victorii are însă, în primul rând, consecințele pe care ne bazam, dar pe al doilea și al treilea consecințe complet diferite, neprevăzute, care de foarte multe ori distrug semnificația primelor.”

În primul rând, la utilizarea respirației artificiale, biomecanica și reglarea respirației se modifică, în primul rând datorită faptului că există o diferență pronunțată de presiune intra-alveolară și intra-pleurală la sfârșitul inspirației față de respirația spontană. Dacă în timpul respirației spontane acești indicatori sunt respectiv minus 1 - 0 mmHg. Artă. si minus 10 cm apa. Art., apoi cu ventilatie mecanica - respectiv +15 - +20 mm Hg. Artă. și +3 cm apă. Artă. În acest sens, în timpul ventilației mecanice, distensibilitatea peretelui căilor respiratorii crește și se modifică raportul dintre spațiul mort anatomic și presiunea transpulmonară. Cu ventilația mecanică prelungită, complianța plămânilor scade treptat. Acest lucru apare ca urmare a atelectaziei obstructive a plămânilor din cauza unei încălcări a funcției de drenaj a tractului respirator, ventilație și nervozitate, filtrare în funcție de raportul de absorbție, precum și distrugerea unui surfactant. Ventilația mecanică de lungă durată duce la formarea atelectaziei cauzate de tulburări ale funcției de drenaj a bronhiilor și a metabolismului surfactantului.

Cu ventilația mecanică bazată pe principiul insuflației, efectul de aspirație al toracelui, care asigură o parte semnificativă a întoarcerii venoase în timpul inhalării naturale, este perturbat. Deoarece presiunea în capilarele pulmonare este în mod normal de 10-12 mm Hg. Art., ventilatie mecanica cu mai mare. presiunea inspiratorie perturbă inevitabil fluxul sanguin pulmonar. Deplasarea sângelui din plămâni în atriul stâng în timpul inspirației artificiale și opoziția față de ejecția ventriculului drept al inimii introduc un dezechilibru semnificativ în funcționarea jumătăților drepte și stângi ale inimii. Prin urmare, tulburările de întoarcere venoasă și scăderea debitului cardiac sunt considerate una dintre complicațiile frecvente ale ventilației mecanice în sistemul circulator.

Pe lângă efectul asupra sistemului circulator, ventilația mecanică poate duce la dezvoltarea alcalozei sau acidozei respiratorii severe (datorită unui regim ales inadecvat: hiper- sau, respectiv, hipoventilație). Complicațiile ventilației mecanice includ anoea prelungită în timpul tranziției la ventilația spontană. De obicei rezultă din stimularea anormală a receptorilor pulmonari care suprimă reflexele fiziologice.

În timpul manipulărilor (aspirație, schimbarea tubului endotraheal, canulă de traheotomie, igienizarea arborelui traheobronșic), se poate dezvolta hipoxemie acută cu hipotensiune arterială și stop cardiac și respirator ulterior. În timpul genezei unui astfel de stop cardiac la pacienți, stopul respirator și cardiac poate apărea cu o scădere rapidă a presiunii. De exemplu, ca răspuns la hiperventilația după igienizarea arborelui traheobronșic.

Consecințele intubării și traheostomiei traheale pe termen lung. Un grup de complicații ale ventilației mecanice sunt procese patologice asociate cu șederea prelungită a tuburilor endotraheale sau de traheotomie în tractul respirator. În acest caz, se poate dezvolta laringotraheo-bronșită fibrinoasă hemoragică și necrotică (Fig. 59; vezi ilustrația). escare, sângerări din tractul respirator. Traheobronșita apare la 35-40% dintre pacienții supuși ventilației mecanice. O frecvență ridicată a apariției lor a fost observată la pacienți. în stare comatoasă. La mai mult de jumătate dintre pacienți, traheobronșita este detectată în a 2-a a 3-a zi de ventilație mecanică. La locul manșetei sau la capătul tubului endotraheal se pot dezvolta zone de necroză ale membranei mucoase. Ele sunt detectate în timpul fibrobronhoeconiei la schimbarea tuburilor la 12-13% dintre pacienții cu ventilație mecanică pe termen lung. O escare profundă a peretelui traheal poate duce în sine la alte complicații (fistulă traheoesofagiană, stenoză traheală, sângerare din vasele arozive) (Kassil V.L., 1987).

Barotraumatismul plămânilor. Cu un volum excesiv de ventilație și desincronizare cu ventilatorul, barotraumatismul pulmonar se poate dezvolta cu supraextensie și ruptura alveolelor, cu apariția hemoragiilor în țesutul pulmonar. Manifestările de barotraumatism pot include emfizemul bulos sau interstițial, pneumotoraxul tensional, în special la pacienții cu boli pulmonare inflamator-distructive.

În condiții de ventilație mecanică, pneumotoraxul este o complicație foarte periculoasă, deoarece are întotdeauna caracterul uneia tensionate și în creștere rapidă. Clinic, acest lucru se manifestă prin asimetria mișcărilor respiratorii, o slăbire accentuată a respirației pe partea laterală a pneumotoraxului, precum și cianoză severă. Acesta din urmă este cauzat nu numai de oxigenarea afectată din cauza colapsului plămânului, ci și de hipertensiunea venoasă centrală ca răspuns la îndoirea venei cave atunci când mediastinul este deplasat în direcția opusă. În același timp, rezistența inspiratorie la ventilator crește semnificativ. Radiografia arată aer în cavitatea pleurală, colapsul plămânului și deplasarea mediastinului.

La unii pacienți, pneumotoraxul este însoțit de dezvoltarea emfizemului mediastinal. V. L. Kassil (1987) descrie o situație rară când, dimpotrivă, din cauza etanșării insuficiente între canula de traheostomie și peretele traheal, aerul în timpul inspirației artificiale poate pătrunde în mediastin și, ulterior, străpunge pleura mediastinală într-una sau ambele pleure. carii. În acest din urmă caz, se dezvoltă pneumotoraxul bilateral.

Ventilația excesivă poate duce la descuamarea mecanică a epiteliului traheobronșic. În același timp, fragmente din epiteliul arborelui traheobronșic pot fi detectate histologic în alveolele pacienților care au fost supuși ventilației mecanice în modul de hiperventilație excesivă.

Consecințele efectelor hiperoxice și de uscare ale oxigenului. Trebuie avut în vedere că respirarea oxigenului 100%, mai ales pentru o perioadă lungă de timp, duce la afectarea hiperoxică a epiteliului arborelui traheobronșic și a membranei capilare alveolare, urmată de scleroza difuză a plămânilor (Matsubara O. et al., 1986). ). Se știe că oxigenul, mai ales în concentrații mari, usucă suprafața respiratorie a plămânilor, ceea ce este indicat pentru edemul cardiopulmonar. Acest lucru se datorează faptului că, după uscare, masele de proteine se „lipesc” de suprafața respiratorie, crescând catastrofal calea de difuzie și chiar oprind difuzia. În acest sens, concentrația de oxigen din aerul inhalat nu trebuie să depășească 40-50% decât dacă este absolut necesar.

Complicații infecțioase ale ventilației mecanice. Printre procesele infecțioase asociate cu ventilația mecanică, sunt adesea întâlnite laringo- și traheobronșite. Dar conform lui V.L. Kassil (1987), 36-40% dintre pacienții cu ventilație mecanică dezvoltă pneumonie. În dezvoltarea leziunilor pulmonare inflamatorii, infecția, inclusiv infecția încrucișată, este foarte importantă. La examinarea bacteriologică a sputei, florei stafilococice și hemolitice, Pseudomonas aeruginosa și microbii din grupa intestinală sunt cel mai adesea semănate în diferite asociații. Când se prelevează probe în același timp de la pacienți. pacienților din camere diferite, flora din tractul respirator este de obicei aceeași. Din păcate, infecția plămânilor prin ventilatoare (de exemplu, familia „RO”) contribuie la apariția pneumoniei. Acest lucru se datorează imposibilității dezinfectării complete a părților interne ale acestor dispozitive.

Cel mai adesea, pneumonia începe în a 2-a-6 zi de ventilație mecanică. Se manifestă de obicei prin hipertermie până la 38 ° C, apariția de crepitus și bubuituri fine umede în plămâni, dificultăți de respirație și alte simptome de hipoxemie.Razele X relevă o creștere a modelului vascular, întunecare focală în plămânii.

Una dintre complicațiile grave ale VL printr-o mască este umflarea stomacului cu aer. Cel mai adesea, această complicație apare atunci când se utilizează presiune mare în timpul ventilației mecanice în condiții de obstrucție parțială sau completă a căilor respiratorii. Ca urmare, aerul intră cu forță în esofag și stomac. Acumularea semnificativă de aer în stomac nu numai că creează condițiile prealabile pentru regurgitare și limitează rezervele funcționale ale plămânului, dar poate contribui la dezvoltarea rupturii peretelui stomacal în timpul resuscitării.

Căi

Nas - primele modificări ale aerului care intră au loc în nas, unde este curățat, încălzit și umezit. Acest lucru este facilitat de filtrul de păr, vestibul și cornet. Aportul intensiv de sânge a membranei mucoase și a plexurilor cavernoase ale cochiliilor asigură încălzirea sau răcirea rapidă a aerului la temperatura corpului. Apa care se evaporă din membrana mucoasă umidifică aerul cu 75-80%. Inhalarea prelungită a aerului cu umiditate scăzută duce la uscarea membranei mucoase, intrarea aerului uscat în plămâni, dezvoltarea atelectaziei, pneumonie și creșterea rezistenței la nivelul căilor respiratorii.

Faringe separă alimentele de aer, reglează presiunea în urechea medie.

Laringe asigură funcția vocală prin utilizarea epiglotei pentru a preveni aspirația, iar închiderea corzilor vocale este una dintre componentele principale ale tusei.

Trahee - conducta principală de aer, în care aerul este încălzit și umidificat. Celulele mucoasei captează substanțe străine, iar cilii mucă mucusul în sus în trahee.

Bronhii (lobare și segmentare) se termină în bronhiolele terminale.

Laringele, traheea și bronhiile sunt, de asemenea, implicate în purificarea, încălzirea și umidificarea aerului.

Structura peretelui căilor aeriene conducătoare (AP) diferă de structura căilor respiratorii din zona de schimb de gaze. Peretele căilor aeriene conducătoare este format din membrana mucoasă, un strat de mușchi netezi, membrane conjunctive submucoase și cartilaginoase. Celulele epiteliale ale căilor respiratorii sunt echipate cu cili care, oscilând ritmic, împing stratul protector de mucus către nazofaringe. Membrana mucoasă a EP și țesutul pulmonar conțin macrofage care fagocitoză și digeră particulele minerale și bacteriene. În mod normal, mucusul este îndepărtat în mod constant din tractul respirator și alveole. Membrana mucoasă a EP este reprezentată de epiteliu pseudostratificat ciliat, precum și de celule secretoare care secretă mucus, imunoglobuline, complement, lizozim, inhibitori, interferon și alte substanțe. Cilii conțin multe mitocondrii, care furnizează energie pentru activitatea lor motorie ridicată (aproximativ 1000 de mișcări pe minut), ceea ce le permite să transporte spută cu o viteză de până la 1 cm/min în bronhii și până la 3 cm/min în bronhii. trahee. În timpul zilei se evacuează în mod normal circa 100 ml de spută din trahee și bronhii, iar în condiții patologice până la 100 ml/oră.

Cilia funcționează într-un strat dublu de mucus. Cel de jos conține substanțe biologic active, enzime, imunoglobuline, a căror concentrație este de 10 ori mai mare decât în sânge. Aceasta determină funcția biologică de protecție a mucusului. Stratul superior protejează mecanic genele de deteriorare. Îngroșarea sau reducerea stratului superior de mucus din cauza inflamației sau a efectelor toxice perturbă inevitabil funcția de drenaj a epiteliului ciliat, irită căile respiratorii și provoacă reflexiv tusea. Strănutul și tusea protejează plămânii de particulele minerale și bacteriene.

Alveole

În alveole, schimbul de gaze are loc între sângele capilarelor pulmonare și aer. Numărul total de alveole este de aproximativ 300 de milioane, iar suprafața lor totală este de aproximativ 80 m2. Diametrul alveolelor este de 0,2-0,3 mm. Schimbul de gaze între aerul alveolar și sânge are loc prin difuzie. Sângele capilarelor pulmonare este separat de spațiul alveolar doar printr-un strat subțire de țesut - așa-numita membrană alveolo-capilară, formată din epiteliul alveolar, un spațiu interstițial îngust și endoteliul capilarului. Grosimea totală a acestei membrane nu depășește 1 micron. Întreaga suprafață alveolară a plămânilor este acoperită cu o peliculă subțire numită surfactant.

Surfactant reduce tensiunea superficială la limita dintre lichid și aer la sfârșitul expirației, când volumul plămânului este minim, crește elasticitatea plămânilor și joacă rolul unui factor antiedematos(nu permite trecerea vaporilor de apă din aerul alveolar), drept urmare alveolele rămân uscate. Reduce tensiunea superficială atunci când volumul alveolelor scade în timpul expirației și previne prăbușirea acesteia; reduce șuntarea, ceea ce îmbunătățește oxigenarea sângelui arterial la presiune mai mică și conținutul minim de O 2 în amestecul inhalat.

Stratul de surfactant este format din:

1) surfactantul însuși (microfilme de complexe moleculare fosfolipide sau poliproteice la granița cu aerul);

2) hipofaza (stratul hidrofil mai profund de proteine, electroliți, apă legată, fosfolipide și polizaharide);

3) componenta celulară, reprezentată de alveolocite și macrofage alveolare.

Principalele componente chimice ale surfactantului sunt lipidele, proteinele și carbohidrații. Fosfolipidele (lecitină, acid palmitic, heparină) reprezintă 80-90% din masa sa. De asemenea, surfactantul acoperă bronhiolele cu un strat continuu, reduce rezistența la respirație și menține umplerea

La presiune de întindere scăzută, reduce forțele care provoacă acumularea de lichid în țesuturi. În plus, surfactantul purifică gazele inhalate, filtrează și captează particulele inhalate, reglează schimbul de apă dintre sânge și aerul alveolar, accelerează difuzia CO 2 și are un efect antioxidant pronunțat. Surfactantul este foarte sensibil la diverși factori endo- și exogeni: tulburări circulatorii, ventilație și metabolism, modificări ale PO 2 în aerul inhalat și poluarea aerului. Cu deficit de surfactant, apar atelectazie și RDS la nou-născuți. Aproximativ 90-95% din agentul tensioactiv alveolar este reciclat, curățat, acumulat și resecretat. Timpul de înjumătățire al componentelor surfactantului din lumenul alveolelor plămânilor sănătoși este de aproximativ 20 de ore.

Volumele pulmonare

Ventilația plămânilor depinde de adâncimea respirației și de frecvența mișcărilor respiratorii. Ambii acești parametri pot varia în funcție de nevoile organismului. Există o serie de indicatori de volum care caracterizează starea plămânilor. Valorile medii normale pentru un adult sunt după cum urmează:

1. Volumul mareelor(DO-VT- Volumul mareelor)- volumul de aer inspirat și expirat în timpul respirației liniștite. Valorile normale sunt 7-9ml/kg.

2. Volumul de rezervă inspiratorie (IRV) -IRV - Inspiratory Reserve Volum) - volumul care poate ajunge suplimentar după o inhalare liniștită, i.e. diferența dintre ventilația normală și cea maximă. Valoare normală: 2-2,5 l (aproximativ 2/3 capacitate vitală).

3. Volumul de rezervă expiratorie (VRE) - Expiratory Reserve Volume) - volumul care poate fi expirat suplimentar după o expirație liniștită, adică diferența dintre expirația normală și cea maximă. Valoare normală: 1,0-1,5 l (aproximativ 1/3 capacitatea vitală).

4.Volumul rezidual (RO - RV - Volum rezidual) - volumul rămas în plămâni după expirarea maximă. Aproximativ 1,5-2,0 l.

5. Capacitatea vitală a plămânilor (VC - VT - Capacitate vitală) - cantitatea de aer care poate fi expirată maxim după inhalarea maximă. Capacitatea vitală este un indicator al mobilității plămânilor și toracelui. Capacitatea vitală depinde de vârstă, sex, mărimea și poziția corpului și gradul de fitness. Valorile normale ale capacității vitale sunt 60-70 ml/kg - 3,5-5,5 l.

6. Rezervă inspiratorie (IR) -Capacitate inspiratorie (Evd - IC - Capacitate de inspirație) - cantitatea maximă de aer care poate pătrunde în plămâni după o expirație liniștită. Egal cu suma DO și ROVD.

7.Capacitate pulmonară totală (TLC) - Capacitate pulmonară totală) sau capacitate pulmonară maximă - cantitatea de aer conținută în plămâni la înălțimea inspirației maxime. Constă din VC și OO și se calculează ca suma dintre VC și OO. Valoarea normală este de aproximativ 6,0 l.
Studierea structurii TLC este crucială în elucidarea modalităților de creștere sau scădere a capacității vitale, care poate avea o semnificație practică semnificativă. O creștere a capacității vitale poate fi apreciată pozitiv doar în cazurile în care capacitatea vitală nu se modifică sau crește, dar mai puțin decât capacitatea vitală, care apare atunci când capacitatea vitală crește din cauza scăderii volumului. Dacă, simultan cu o creștere a VC, are loc o creștere și mai mare a TLC, atunci acest lucru nu poate fi considerat un factor pozitiv. Când VC este sub 70% TLC, funcția respirației externe este profund afectată. De obicei, în condiții patologice, TLC și capacitatea vitală se modifică în același mod, cu excepția emfizemului pulmonar obstructiv, când capacitatea vitală, de regulă, scade, VT crește, iar TLC poate rămâne normală sau poate fi mai mare decât normal.

8.Capacitate reziduala functionala (FRC - FRC - Volumul rezidual funcțional) - cantitatea de aer care rămâne în plămâni după o expirație liniștită. Valorile normale pentru adulți sunt de la 3 la 3,5 litri. FFU = OO + ROvyd. Prin definiție, FRC este volumul de gaz care rămâne în plămâni în timpul unei expirații liniștite și poate fi o măsură a zonei de schimb de gaze. Se formează ca rezultat al echilibrului dintre forțele elastice direcționate invers ale plămânilor și ale pieptului. Semnificația fiziologică a FRC este reînnoirea parțială a volumului alveolar de aer în timpul inspirației (volumul ventilat) și indică volumul de aer alveolar prezent constant în plămâni. O scădere a FRC este asociată cu dezvoltarea atelectaziei, închiderea căilor respiratorii mici, o scădere a complianței pulmonare, o creștere a diferenței alveolo-arteriale în O2 ca urmare a perfuziei în zonele de atelectazie ale plămânilor și o scădere a raportul ventilatie-perfuzie. Tulburările de ventilație obstructivă duc la creșterea FRC, tulburările restrictive duc la scăderea FRC.

Spațiu mort anatomic și funcțional

Spațiu mort anatomic numit volumul căilor respiratorii în care nu are loc schimbul de gaze. Acest spațiu include cavitățile nazale și bucale, faringe, laringe, trahee, bronhii și bronhiole. Cantitatea de spațiu mort depinde de înălțimea și poziția corpului. Se poate presupune aproximativ că la o persoană așezată volumul spațiului mort (în mililitri) este egal cu dublul greutății corporale (în kilograme). Astfel, la adulți este de aproximativ 150-200 ml (2 ml/kg greutate corporală).

Sub spațiu mort funcțional (fiziologic).înțelegeți toate acele zone ale sistemului respirator în care schimbul de gaze nu are loc din cauza fluxului sanguin redus sau absent. Spatiul mort functional, spre deosebire de cel anatomic, include nu numai caile respiratorii, ci si acele alveole care sunt ventilate dar neperfuzate cu sange.

Ventilație alveolară și a spațiului mort

Partea din volumul minut al respirației care ajunge la alveole se numește ventilație alveolară, restul este ventilație în spațiu mort. Ventilația alveolară servește ca un indicator al eficienței respirației în general. De această valoare depinde compoziția gazelor menținute în spațiul alveolar. În ceea ce privește volumul minute, acesta reflectă doar într-o mică măsură eficiența ventilației. Deci, dacă volumul minutelor de respirație este normal (7 l/min), dar respirația este frecventă și superficială (Până la 0,2 l, RR-35/min), atunci ventilați

Va exista în principal spațiu mort, în care aerul intră înaintea alveolarului; în acest caz, aerul inhalat va ajunge cu greu la alveole. Deoarece volumul spațiului mort este constant, ventilația alveolară este mai mare, cu cât respirația este mai profundă și frecvența este mai mică.

Extensibilitatea (conformitatea) țesutului pulmonar
Conformitatea pulmonară este o măsură a tracțiunii elastice, precum și a rezistenței elastice a țesutului pulmonar, care este depășită în timpul inhalării. Cu alte cuvinte, extensibilitatea este o măsură a elasticității țesutului pulmonar, adică flexibilitatea acestuia. Matematic, complianța este exprimată ca coeficientul dintre modificarea volumului pulmonar și modificarea corespunzătoare a presiunii intrapulmonare.

Conformitatea poate fi măsurată separat pentru plămâni și torace. Din punct de vedere clinic (mai ales în timpul ventilației mecanice), complianța țesutului pulmonar în sine, care reflectă gradul de patologie pulmonară restrictivă, prezintă cel mai mare interes. În literatura modernă, complianța pulmonară este de obicei denumită „conformitate” (de la cuvântul englez „compliance”, abreviat ca C).

Complianța pulmonară scade:

Odată cu vârsta (la pacienții cu vârsta peste 50 de ani);

În poziție culcat (din cauza presiunii organelor abdominale asupra diafragmei);

În timpul intervenției chirurgicale laparoscopice din cauza carboxiperitoneului;

Pentru patologia acută restrictivă (pneumonie acută polisegmentară, RDS, edem pulmonar, atelectazie, aspirație etc.);

Pentru patologia cronică restrictivă (pneumonie cronică, fibroză pulmonară, colagenoză, silicoză etc.);

Cu patologia organelor care înconjoară plămânii (pneumo- sau hidrotorax, înaltă stare a cupolei diafragmei cu pareză intestinală etc.).

Cu cât complianța plămânilor este mai slabă, cu atât rezistența elastică a țesutului pulmonar trebuie depășită pentru a obține același volum curent ca și în cazul complianței normale. În consecință, în cazul deteriorării complianței pulmonare, atunci când se atinge același volum curent, presiunea în căile respiratorii crește semnificativ.

Acest punct este foarte important de înțeles: cu ventilația volumetrică, atunci când un volum curent forțat este furnizat unui pacient cu complianță pulmonară slabă (fără rezistență mare a căilor respiratorii), o creștere semnificativă a presiunii de vârf a căilor respiratorii și a presiunii intrapulmonare crește semnificativ riscul de barotraumă.

Rezistența căilor respiratorii

Fluxul amestecului respirator în plămâni trebuie să învingă nu numai rezistența elastică a țesutului în sine, ci și rezistența rezistivă a căilor respiratorii Raw (abreviere pentru cuvântul englez „rezistență”). Deoarece arborele traheobronșic este un sistem de tuburi de lungimi și lățimi diferite, rezistența la fluxul de gaz în plămâni poate fi determinată conform legilor fizice cunoscute. În general, rezistența la curgere depinde de gradientul de presiune la începutul și sfârșitul tubului, precum și de mărimea debitului în sine.

Fluxul de gaz în plămâni poate fi laminar, turbulent sau tranzitoriu. Fluxul laminar este caracterizat prin mișcarea de translație strat cu strat a gazului cu

Viteză variabilă: viteza de curgere este cea mai mare în centru și scade treptat spre pereți. Fluxul laminar de gaz predomină la viteze relativ mici și este descris de legea lui Poiseuille, conform căreia rezistența la curgerea gazului depinde cel mai mult de raza tubului (bronhii). Reducerea razei de 2 ori duce la o creștere a rezistenței de 16 ori. În acest sens, este clară importanța alegerii tubului endotraheal (traheostomie) cât mai larg posibil și a menținerii permeabilității arborelui traheobronșic în timpul ventilației mecanice.
Rezistența căilor respiratorii la fluxul de gaz crește semnificativ cu bronșiolospasm, umflarea mucoasei bronșice, acumularea de mucus și secreții inflamatorii din cauza îngustării lumenului arborelui bronșic. Rezistența este, de asemenea, afectată de debitul și lungimea tuburilor. CU

Prin creșterea debitului (forțarea inhalării sau expirației), rezistența căilor respiratorii crește.

Principalele motive pentru creșterea rezistenței căilor respiratorii sunt:

Bronhiolospasm;

Umflarea mucoasei bronșice (exacerbarea astmului bronșic, bronșită, laringită subglotică);

Corp străin, aspirație, neoplasme;

Acumularea de spută și secreții inflamatorii;

Emfizem (compresie dinamică a căilor respiratorii).

Fluxul turbulent se caracterizează prin mișcarea haotică a moleculelor de gaz de-a lungul tubului (bronhii). Predomină la debite volumetrice mari. În cazul fluxului turbulent, rezistența căilor respiratorii crește, deoarece depinde într-o măsură și mai mare de viteza de curgere și de raza bronhiilor. Mișcarea turbulentă are loc la debite mari, modificări bruște ale vitezei de curgere, în locurile de coturi și ramuri ale bronhiilor și cu o schimbare bruscă a diametrului bronhiilor. Acesta este motivul pentru care fluxul turbulent este caracteristic pacienților cu BPOC, când chiar și în remisie există o rezistență crescută a căilor respiratorii. Același lucru este valabil și pentru pacienții cu astm bronșic.

Rezistența căilor respiratorii este distribuită neuniform în plămâni. Cea mai mare rezistență este creată de bronhiile de calibru mediu (până la generația a 5-a-7), deoarece rezistența bronhiilor mari este mică datorită diametrului lor mare, iar bronhiilor mici - datorită suprafeței totale mari a secțiunii transversale.

Rezistența căilor respiratorii depinde și de volumul plămânilor. Cu un volum mare, parenchimul are un efect mai mare de „întindere” asupra căilor respiratorii, iar rezistența acestora scade. Utilizarea PEEP ajută la creșterea volumului pulmonar și, în consecință, la reducerea rezistenței căilor respiratorii.

Rezistența normală a căilor respiratorii este:

La adulți - 3-10 mm coloană de apă/l/s;

La copii - 15-20 mm coloană de apă/l/s;

La sugari sub 1 an - 20-30 mm coloană de apă/l/s;

La nou-născuți - 30-50 mm coloană de apă/l/s.

La expirație, rezistența căilor respiratorii este cu 2-4 mm coloană de apă/l/s mai mare decât la inspirație. Acest lucru se datorează naturii pasive a expirației, când starea peretelui căilor respiratorii afectează fluxul de gaz într-o măsură mai mare decât în timpul inhalării active. Prin urmare, este nevoie de 2-3 ori mai mult pentru a expira complet decât pentru a inspira. În mod normal, raportul timp de inspirație/expilare (I:E) pentru adulți este de aproximativ 1: 1,5-2. Completitudinea expirației la un pacient în timpul ventilației mecanice poate fi evaluată prin monitorizarea constantei de timp expirator.

Munca de respirație

Munca de respirație este efectuată în primul rând de mușchii inspiratori în timpul inhalării; expirația este aproape întotdeauna pasivă. În același timp, în cazul, de exemplu, a bronhospasmului acut sau a umflării membranei mucoase a tractului respirator, expirația devine și ea activă, ceea ce crește semnificativ activitatea generală a ventilației externe.

În timpul inhalării, munca de respirație este cheltuită în principal pentru depășirea rezistenței elastice a țesutului pulmonar și a rezistenței rezistive a tractului respirator, în timp ce aproximativ 50% din energia consumată se acumulează în structurile elastice ale plămânilor. În timpul expirației, această energie potențială stocată este eliberată, permițând depășirea rezistenței expiratorii a căilor respiratorii.

Creșterea rezistenței la inhalare sau expirare este compensată de munca suplimentară a mușchilor respiratori. Munca de respirație crește cu o scădere a complianței pulmonare (patologie restrictivă), o creștere a rezistenței căilor respiratorii (patologie obstructivă) și tahipnee (datorită ventilației spațiului mort).

În mod normal, doar 2-3% din oxigenul total consumat de organism este cheltuit pentru munca mușchilor respiratori. Acesta este așa-numitul „cost al respirației”. În timpul muncii fizice, costul respirației poate ajunge la 10-15%. Și cu patologia (mai ales restrictivă), mai mult de 30-40% din oxigenul total absorbit de organism poate fi cheltuit pentru munca mușchilor respiratori. În insuficiența respiratorie difuză severă, costul respirației crește la 90%. La un moment dat, tot oxigenul suplimentar obținut prin creșterea ventilației merge pentru a acoperi creșterea corespunzătoare a muncii mușchilor respiratori. De aceea, la o anumită etapă, o creștere semnificativă a muncii de respirație este o indicație directă pentru pornirea ventilației mecanice, la care costul respirației este redus la aproape 0.

Munca de respirație necesară pentru a depăși rezistența elastică (complianta pulmonară) crește pe măsură ce crește volumul curent. Munca necesară pentru a depăși rezistența căilor respiratorii crește odată cu creșterea frecvenței respiratorii. Pacientul caută să reducă munca de respirație prin modificarea frecvenței respiratorii și a volumului curent în funcție de patologia predominantă. Pentru fiecare situație, există rate respiratorii optime și volume curente la care munca de respirație este minimă. Astfel, pentru pacienții cu complianță redusă, din punctul de vedere al minimizării muncii de respirație, este potrivită o respirație mai frecventă și superficială (plămânii duri sunt greu de îndreptat). Pe de altă parte, atunci când rezistența căilor respiratorii este crescută, respirația profundă și lentă este optimă. Acest lucru este de înțeles: o creștere a volumului curent vă permite să „întindeți”, să extindeți bronhiile și să le reduceți rezistența la fluxul de gaz; în același scop, pacienții cu patologie obstructivă își comprimă buzele în timpul expirației, creându-și propriul „PEEP”. Respirația lentă și nefrecventă ajută la prelungirea expirației, ceea ce este important pentru o îndepărtare mai completă a amestecului de gaz expirat în condiții de rezistență expiratoare crescută a tractului respirator.

Reglarea respirației

Procesul de respirație este reglat de sistemul nervos central și periferic. În formația reticulară a creierului există un centru respirator, format din centrii de inhalare, expirație și pneumotaxie.

Chemoreceptorii centrali sunt localizați în medula oblongata și sunt excitați atunci când concentrația de H+ și PCO 2 în lichidul cefalorahidian crește. În mod normal, pH-ul acestuia din urmă este de 7,32, PCO2 este de 50 mmHg, iar conținutul de HCO3 este de 24,5 mmol/l. Chiar și o scădere ușoară a pH-ului și o creștere a PCO 2 cresc ventilația. Acești receptori răspund la hipercapnie și acidoză mai lent decât cei periferici, deoarece este nevoie de timp suplimentar pentru măsurarea valorilor CO 2 , H + și HCO 3 datorită depășirii barierei hemato-encefalice. Contracțiile mușchilor respiratori sunt controlate de mecanismul respirator central, constând dintr-un grup de celule din medula oblongata, pons și centrii pneumotaxici. Ele tonifică centrul respirator și, pe baza impulsurilor de la mecanoreceptori, determină pragul de excitație la care se oprește inhalarea. Celulele pneumotaxice comută, de asemenea, inspirația în expirație.

Chemoreceptorii periferici, localizați pe membranele interioare ale sinusului carotidian, arcului aortic și atriului stâng, controlează parametrii umorali (PO 2, PCO 2 în sângele arterial și lichidul cefalorahidian) și răspund imediat la modificările din mediul intern al corpului, modificând modul de respirație spontană și, astfel, corectarea pH-ului, PO 2 și PCO 2 în sângele arterial și lichidul cefalorahidian. Impulsurile de la chemoreceptori reglează cantitatea de ventilație necesară pentru a menține un anumit nivel metabolic. În optimizarea modului de ventilație, de ex. Mecanoreceptorii sunt, de asemenea, implicați în stabilirea frecvenței și profunzimii respirației, a duratei inhalării și expirației și a forței de contracție a mușchilor respiratori la un anumit nivel de ventilație. Ventilația plămânilor este determinată de nivelul metabolismului, efectul produselor metabolice și al O2 asupra chemoreceptorilor, care îi transformă în impulsuri aferente ale structurilor nervoase ale mecanismului respirator central. Funcția principală a chemoreceptorilor arteriali este corectarea imediată a respirației ca răspuns la modificările compoziției gazelor din sânge.

Mecanoreceptorii periferici, localizați în pereții alveolelor, mușchii intercostali și diafragmă, răspund la întinderea structurilor în care se află, la informații despre fenomene mecanice. Rolul principal este jucat de mecanoreceptorii plămânilor. Aerul inhalat curge prin VP către alveole și participă la schimbul de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare. Pe măsură ce pereții alveolelor se întind în timpul inspirației, mecanoreceptorii sunt excitați și trimit un semnal aferent centrului respirator, care inhibă inspirația (reflexul Hering-Breuer).

În timpul respirației normale, mecanoreceptorii intercostal-diafragmatici nu sunt excitați și au o valoare auxiliară.

Sistemul de reglare se termină cu neuroni care integrează impulsurile care vin la ei de la chemoreceptori și trimit impulsuri de excitare neuronilor motori respiratori. Celulele centrului respirator bulbar trimit atât impulsuri excitatorii, cât și inhibitorii către mușchii respiratori. Excitarea coordonată a neuronilor motori respiratori duce la contracția sincronă a mușchilor respiratori.

Mișcările de respirație care creează fluxul de aer apar datorită lucrului coordonat al tuturor mușchilor respiratori. Celulele nervoase motorii

Neuronii muşchilor respiratori sunt localizaţi în coarnele anterioare ale substanţei cenuşii ale măduvei spinării (segmente cervicale şi toracice).

La om, cortexul cerebral participă și la reglarea respirației în limitele permise de reglarea chemoreceptor a respirației. De exemplu, reținerea volitivă a respirației este limitată de timpul în care PaO2 din lichidul cefalorahidian se ridică la niveluri care excită receptorii arteriali și medulari.

Biomecanica respirației

Ventilația plămânilor are loc din cauza modificărilor periodice ale activității mușchilor respiratori, volumului cavității toracice și plămânilor. Principalii mușchi ai inspirației sunt diafragma și mușchii intercostali externi. În timpul contracției lor, cupola diafragmei este aplatizată și coastele sunt ridicate în sus, drept urmare volumul toracelui crește și presiunea intrapleurală negativă (Ppl) crește. Înainte de începerea inhalării (la sfârșitul expirației) Ppl este de aproximativ minus 3-5 cm coloană de apă. Presiunea alveolară (Palv) este luată ca 0 (adică egală cu presiunea atmosferică), reflectă și presiunea din căile respiratorii și se corelează cu presiunea intratoracică.

Gradientul dintre presiunea alveolară și cea intrapleurală se numește presiune transpulmonară (Ptp). La sfârșitul expirației este de 3-5 cm de coloană de apă. În timpul inspirației spontane, o creștere a Ppl negativ (până la minus 6-10 cm coloană de apă) determină o scădere a presiunii în alveole și tractul respirator sub presiunea atmosferică. În alveole, presiunea scade la minus 3-5 cm de coloană de apă. Din cauza diferenței de presiune, aerul intră (aspiră) din mediul extern în plămâni. Pieptul și diafragma acționează ca o pompă cu piston, atragând aerul în plămâni. Această acțiune de „aspirare” a pieptului este importantă nu numai pentru ventilație, ci și pentru circulația sângelui. În timpul inspirației spontane, are loc „aspirația” suplimentară a sângelui către inimă (menținerea preîncărcării) și activarea fluxului sanguin pulmonar din ventriculul drept prin sistemul arterei pulmonare. La sfârșitul inspirației, când mișcarea gazului se oprește, presiunea alveolară revine la zero, dar presiunea intrapleurală rămâne redusă la minus 6-10 cm coloană de apă.

Expirația este de obicei un proces pasiv. După relaxarea mușchilor respiratori, forțele de tracțiune elastică ale toracelui și plămânilor determină îndepărtarea (stoarcerea) gazului din plămâni și restabilirea volumului inițial al plămânilor. Dacă permeabilitatea arborelui traheobronșic este afectată (secreție inflamatorie, umflarea mucoasei, bronhospasm), procesul de expirare este dificil, iar mușchii expiratori (mușchii intercostali interni, mușchii pectorali, mușchii abdominali etc.) încep să ia și ei. parte în actul de a respira. Când mușchii expiratori sunt epuizați, procesul de expirare devine și mai dificil, amestecul expirat este reținut și plămânii devin supraumflați dinamic.

Funcții pulmonare non-respiratorii

Funcțiile plămânilor nu se limitează la difuzia gazelor. Ele conțin 50% din toate celulele endoteliale din organism, care căptușesc suprafața capilară a membranei și participă la metabolismul și inactivarea substanțelor biologic active care trec prin plămâni.

1. Plămânii controlează hemodinamica generală variind umplerea propriului pat vascular și influențând substanțele biologic active care reglează tonusul vascular (serotonina, histamina, bradikinina, catecolaminele), transformând angiotensina I în angiotensină II și participând la metabolismul prostaglandinelor.

2. Plămânii reglează coagularea sângelui prin secretarea prostaciclinei, un inhibitor al agregării plachetare, și prin eliminarea tromboplastinei, fibrinei și a produșilor ei de degradare din fluxul sanguin. Ca urmare, sângele care curge din plămâni are o activitate fibrinolitică mai mare.

3. Plămânii participă la metabolismul proteinelor, carbohidraților și grăsimilor, sintetizând fosfolipide (fosfatidilcolină și fosfatidilglicerol - componentele principale ale surfactantului).

4. Plămânii produc și elimină căldură, menținând echilibrul energetic al organismului.

5. Plămânii curăță sângele de impuritățile mecanice. Agregatele celulare, microtrombii, bacteriile, bulele de aer și picăturile de grăsime sunt reținute de plămâni și sunt supuse distrugerii și metabolismului.

Tipuri de ventilație și tipuri de tulburări de ventilație

A fost elaborată o clasificare clară din punct de vedere fiziologic a tipurilor de ventilație, bazată pe presiunile parțiale ale gazelor din alveole. În conformitate cu această clasificare, se disting următoarele tipuri de ventilație:

1.Normoventilație - ventilație normală, în care presiunea parțială a CO2 în alveole se menține la aproximativ 40 mmHg.

2. Hiperventilație – ventilație crescută care depășește nevoile metabolice ale organismului (PaCO2<40 мм.рт.ст.).

3. Hipoventilatie - ventilatie redusa fata de nevoile metabolice ale organismului (PaCO2>40 mmHg).

4. Ventilație crescută - orice creștere a ventilației alveolare față de nivelul de repaus, indiferent de presiunea parțială a gazelor din alveole (de exemplu, în timpul lucrului muscular).

5.Eupnee - ventilatie normala in repaus, insotita de o senzatie subiectiva de confort.

6. Hiperpneea – o creștere a adâncimii respirației, indiferent dacă frecvența mișcărilor respiratorii este crescută sau nu.

7.Tahipnee - creșterea frecvenței respiratorii.

8.Bradipneea – scăderea frecvenței respiratorii.

9. Apnee - oprire a respiratiei, cauzata in principal de lipsa stimularii fiziologice a centrului respirator (scaderea tensiunii CO2 in sangele arterial).

10.Dispneea (dispneea) este o senzație subiectivă neplăcută de respirație insuficientă sau dificultăți de respirație.

11. Ortopnee - scurtarea severă a respirației asociată cu stagnarea sângelui în capilarele pulmonare ca urmare a insuficienței cardiace stângi. Într-o poziție orizontală, această afecțiune este agravată și, prin urmare, este dificil pentru astfel de pacienți să mintă.

12. Asfixie - încetarea sau deprimarea respirației, asociată în principal cu paralizia centrilor respiratori sau închiderea căilor respiratorii. Schimbul de gaze este puternic afectat (se observă hipoxie și hipercapnie).

În scopuri de diagnostic, este recomandabil să se facă distincția între două tipuri de tulburări de ventilație - restrictive și obstructive.

Tipul restrictiv de tulburări de ventilație include toate stările patologice în care excursia respiratorie și capacitatea plămânilor de a se extinde sunt reduse, adică. extensibilitatea lor scade. Astfel de tulburări se observă, de exemplu, cu leziuni ale parenchimului pulmonar (pneumonie, edem pulmonar, fibroză pulmonară) sau cu aderențe pleurale.

Tipul obstructiv al tulburărilor de ventilație este cauzat de o îngustare a căilor respiratorii, adică. crescându-le rezistenţa aerodinamică. Condiții similare apar, de exemplu, atunci când mucusul se acumulează în tractul respirator, umflarea membranei mucoase a acestora sau spasmul mușchilor bronșici (bronșiolospasm alergic, astm bronșic, bronșită astmatică etc.). La astfel de pacienți, rezistența la inhalare și expirare este crescută și, prin urmare, în timp, aerul plămânilor și FRC lor crește. O afecțiune patologică caracterizată printr-o scădere excesivă a numărului de fibre elastice (dispariția septurilor alveolare, unificarea rețelei capilare) se numește emfizem pulmonar.

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

Ecografia abdominală

Ecografia toracelui

ARTICOLE POPULARE

	Negația nu cu verbe (la forma personală, la infinitiv, la forma gerunziului) se scrie separat: a nu lua, nu a fost, neștiind, încet.
	Prezentare, raportați principalele trăsături ale filozofiei renașterii
	Stilul de ficțiune
	Copiii pământului Prezentare suntem copiii pământului pentru grădiniță
	Prezentare pe tema barierelor în calea comunicării, lucrarea a fost finalizată de studenți.Fără comunicare, ne închidem în

2023 „kingad.ru” - examinarea cu ultrasunete a organelor umane