Patogenia botulismului. Agentul cauzal al botulismului.Studiile experimentale și observațiile clinice indică posibilitatea apariției bolii ca urmare a infecției aerogene cu toxine botulinice.

Ecologia clostridiilor.

Microbiologie privată

8. Clostridii(lat. Clostridium) este un gen de bacterii anaerobe obligatorii gram-pozitive, capabile să producă endospori.

Clostridiile fac parte din flora normală a tractului gastrointestinal și a tractului genital feminin. Uneori se găsesc în gură și pe piele.

Bacteriile din genul Clostridium produc cele mai puternice otravuri cunoscute - toxina botulinica (C. botulinum), tetanospasmina (C. tetani), ε-toxina C. perf. si altii.

Botulismul (din botulus - cârnați) este o intoxicație alimentară care apare sub forma unei infecții toxice și este însoțită de afectarea nucleilor medulei oblongate.

În mod normal, ele fac parte din microflora normală a tractului gastrointestinal a animalelor (în special a rumegătoarelor) și a oamenilor - digeră alimentele, sporesc peristaltismul și, în același timp, produc toxine, care sunt imediat distruse de proteazele sucului.

Ele sunt eliberate în mediu cu materii fecale și devin asemănătoare sporilor și rămân acolo timp de zeci de ani. Rezervorul de clostridii este solul. Infecția anaerobă clostridiană are o origine exogenă - o infecție a plăgii. Poarta de intrare este o rana in care se creeaza conditii anaerobe favorabile pentru trecerea formei de spori la cea vegetativa.

Toxina botulinica nu este distrusa de enzimele tractului digestiv. Particularitatea sa este absorbția prin membrana mucoasă a stomacului și a intestinelor, după care aceasta din urmă este transportată de sânge în întregul corp. Toxina afectează selectiv părțile colinergice ale sistemului nervos. Paralizia diferitelor grupe musculare caracteristice botulismului este asociată cu încetarea eliberării de acetilcolină la sinapsele nervoase, în timp ce activitatea colinesterazei nu este afectată semnificativ. Paralizia mușchilor laringelui, faringelui și a mușchilor respiratori duce la tulburări de deglutiție și respirație, ceea ce contribuie la apariția pneumoniei de aspirație cauzată de microflora secundară. Pacienții mor de obicei din cauza paraliziei respiratorii sau din cauza unei infecții secundare a sistemului respirator.

Tratament specific. Principalul lucru în tratamentul specific al botulismului este administrarea în timp util a serurilor antitoxice anti-botuline pentru a neutraliza exotoxina botulinică. În primul rând, se administrează ser antitoxic din patru serovare (A, B, C, E) în doze egale, după stabilirea serovarului-ser al serovarului corespunzător. În același timp, pacienților li se injectează polianatoxină (A, B, C și E) pentru a stimula producția de anticorpi.

9. Corinebacterii(lat. corynebacterium) este un gen de bacterii gram-pozitive în formă de bastonaș.

Corynebacterium diphtheriae este agentul cauzal al uneia dintre cele mai cunoscute infecții umane - difteria.

Corynebacteriile sunt prezente în mod normal în colonul uman (Ardatskaya M.D., Minushkin O.N.).

caracteristici generale.

Agentul cauzal al difteriei - Corynebacterium diphteriae - este o tijă situată într-un frotiu în perechi, în forma literelor V, Y, X.
La ambele capete ale bacilului difteric se află granule de volutină, care, atunci când sunt colorate cu albastru de metilen alcalin conform lui Leffler, sunt colorate mai intens decât citoplasma (fenomenul metacromaziei), iar după Neisser - maro închis pe fundalul citoplasmă galben deschis).
Crește pe medii nutritive complexe, formând (versiunea virulentă) colonii în formă de R, asemănătoare cu o floare de margaretă. Formează o exotoxină, care provoacă dezvoltarea difteriei.

Botulismul este o boală infecțioasă, care apare sub influența unei neurotoxine proteice specifice produsă de microorganisme - Clostridium botueinum. Acum există 3 forme fundamental diferite ale bolii: cele transmise de alimente, cele mai comune și rare - botulismul plăgii și neonatal.

Relevanţă.

Botulismul este o patologie endemică, care apare anual pe teritoriul Belarusului, ducând adesea la moarte.

Caracteristicile agentului patogen.

Clostridium botulinum o tijă anaerobă, mobilă, care formează spori, capabilă să producă cea mai puternică toxină cunoscută de știință. O tijă cu margini rotunjite, 5-10 µm lungime, 0,3-0,4 µm lățime, cu 3-20 flageli. Conform proprietăților antigenice care sunt inerente atât agentului patogen, cât și toxinei, sunt cunoscute 7 tipuri de agent patogen: A, B, C, Cp, D, E, F, G.

Condiții optime pentru creșterea formelor vegetative-- presiunea reziduală a oxigenului extrem de scăzută și condițiile de temperatură între 28-35°C, cu excepția condițiilor frigiderului de tip „E” - 3°C. În același timp, încălzirea la 80°C timp de 30 de minute provoacă moartea acestora.

În condiții nefavorabile, formele vegetative ale agenților patogeni de botulism formează spori. Sunt extrem de rezistente la diverși factori fizici și chimici, pot rezista la fierbere timp de 4-5 ore, la expunerea la diverși dezinfectanți în concentrații mari și se păstrează în produse care conțin până la 18% sare de masă. Interesant este fenomenul de formare a așa-numiților „spori latenți” din formele vegetative ale Clostridium bolulinum, atunci când nu sunt suficient încălziți, capabili să germineze abia după 6 luni. Sporii sunt rezistenți la îngheț și uscare și la iradierea directă cu ultraviolete.

În condiții anaerobe sau similare, agenții cauzatori ai botulismului produc o neurotoxină letală specifică, care este singurul factor de patogenitate cu o putere excepțională. Toxinele botulinice de natură proteică în condiții normale de mediu persistă până la un an în alimentele conservate - ani de zile. Sunt stabili într-un mediu acid și nu sunt inactivați de enzimele tractului digestiv. Proprietățile toxice ale toxinei botulinice E sub influența tripsinei pot crește de sute de ori.Toxinele botulinice pot rezista la concentrații mari (până la 18%) de sare de masă și nu sunt distruse în produsele care conțin diverse condimente. Toxinele sunt inactivate relativ rapid sub influența alcalinelor; atunci când sunt fierte, își pierd complet proprietățile toxice în câteva minute, iar sub influența unor concentrații mici de permanganat de potasiu, clor sau iod - în 15-20 de minute. Prezența toxinei botulinice în produsele alimentare nu modifică proprietățile organoleptice ale acestora.

Principalele manifestări ale procesului epidemic.

Agenții cauzali ai botulismului sunt larg răspândiți în natură. Formele vegetative și sporii se găsesc în intestinele diferitelor animale domestice și, în special, sălbatice, păsări de apă și pești. Odată ajunse în mediul extern, se acumulează și rămân în stare asemănătoare sporilor mult timp. Cu toate acestea, boala poate apărea numai atunci când se consumă cele care au fost depozitate în condiții anaerobe sau similare fără suficient tratament termic. Acestea pot fi conserve, în special produse de casă, afumate, uscate din carne și pește, precum și alte produse în care există condiții pentru dezvoltarea formelor vegetative de microbi și formarea de toxine. Mai des, apar focare de boli de grup, „familie”. Dacă produsul contaminat este în fază solidă (cârnați, carne afumată, pește), atunci este posibilă deteriorarea „grupată” a produselor. În prezent, bolile cauzate de otrăvire sunt mai des înregistratetoxinele A, B și E. Astfel, sursa de infecție pentru botulism sunt obiectele de natură vie și nelivie în care se creează condiții pentru formarea toxinelor.

Botulismul plăgii și botulismul neonatal sunt mult mai puțin frecvente. Particularitatea lor este că infecția apare din cauza pătrunderii în rana sau tractul gastrointestinal al sugarilor forme vegetative sau spori ai agenților patogeni de botulism. În zdrobitÎn țesuturile necrotice lipsite de oxigen se creează condiții apropiate de anaerobe, în care formele vegetative răsar din spori și produc toxină botulină. Botulismul la sugari apare atunci când sporii intră în tractul lor gastrointestinal împreună cu hrănirea complementară sau hrănirea suplimentară. La investigarea cazurilor de botulism infantil, sporii au fost izolați din mierea inclusă în amestecuri nutritive artificiale sau au fost găsiți în mediul copilului (praf, sol).

Caracteristici ale epidemiologiei botulismului:

Toxina joacă un rol principal în patogeneza botulismului. Se disting următoarele etape:

• absorbția toxinei prin mucoasele secțiunilor inițiale ale tractului gastrointestinal (cu infecție normală, intră în organism împreună cu alimente care conțin și forme vegetative de agenți patogeni care produc otravă; absorbția toxinei botulinice are loc prin membrana mucoasă a secțiuni proximale ale tractului gastro-intestinal, începând din cavitatea bucală; este posibilă absorbția toxinei botulinice din mucoasa respiratorie, așa cum demonstrează atât datele experimentale, cât și observațiile clinice);
• deriva limfogenă (cea mai semnificativă intrare a toxinei este din membrana mucoasă a stomacului și a intestinului subțire, de unde intră în limfă);
• derivă hematogenă (intră în sânge și se răspândește în tot corpul);
• fixare pe structurile nervoase (toxina este ferm legată de celulele nervoase; neuronii motori ai coarnelor anterioare ale măduvei spinării și terminațiile nervoase sunt afectați; acțiunea asupra părților colinergice ale sistemului nervos, încetarea eliberării acetilcolinei în fanta sinaptică , întreruperea transmisiei neuromusculare, dezvoltarea parezei și paraliziei);
• pătrunderea prin bariera hemato-encefalică în sistemul nervos central (suprimarea centrului respirator).

Pareza sau paralizia mușchilor intercostali, diafragmele duc la insuficiență respiratorie acută de ventilație cu dezvoltarea hipoxiei și acidozei respiratorii. Inhibarea ventilației pulmonare este facilitată de disfuncția mușchilor faringelui și a laringelui, acumularea de mucus gros în spațiul supra și subglotic, aspirația de vărsături, alimente și apă. Odată cu botulismul, datorită acțiunii indirecte sau directe a toxinei, se dezvoltă toate tipurile de hipoxie: hipoxică. histotoxic, hemic și circulator. În cele din urmă, determină cursul și rezultatul bolii. În același timp, rolul unor astfel de modificări secundare asociate cu inervația afectată precum pneumonia de aspirație și atelectazia este de asemenea semnificativ. Din cauza hiposalivației, membrana mucoasă a orofaringelui devine inflamată, iar parotita purulentă se poate dezvolta ca urmare a unei infecții ascendente. Moartea pacienților survine de obicei din insuficiența ventilației respiratorii și foarte rar din stop cardiac brusc. Sistemul nervos nu este singura țintă pentru toxina botulină.

Clinica.

Perioada de incubație pentru botulism durează până la o zi, mai rar până la 2-3 zile și foarte rar (în descrieri unice) până la 9 și chiar 12 zile. O perioadă mai scurtă de incubație corespunde, deși nu întotdeauna, unei evoluții mai severe a bolii. Consumul de alcool, de regulă, nu afectează evoluția bolii, iar intoxicația poate ascunde primele manifestări ale botulismului, prevenind diagnosticarea în timp util a acestuia.

Principalele sindroame clinice sunt:

• intoxicație generală;
• gastrointestinal;
• paralitic.

Acesta din urmă este specific și decisiv în diagnostic. Primele două sunt pornind, în primul rând și, de regulă, nu sunt luate în considerare de specialiști în stadiile inițiale ale bolii.

Semnele clinice cheie ale botulismului sunt diferite simptome neurologice, a căror totalitate poate varia într-o gamă largă și cu diferite grade de severitate. Cu toate acestea, la aproximativ fiecare al doilea pacient, primele manifestări ale botulismului pot fi simptome pe termen scurt de gastroenterită acută și intoxicație generală. De obicei, pacienții în astfel de cazuri se plâng mai întâi de dureri acute în abdomen, în principal în regiunea epigastrică, după care apar vărsături repetate și scaune moale, fără impurități patologice, de cel mult 10 ori pe zi, mai des de 3-5 ori. Uneori, pe acest fond, apar dureri de cap, stare de rău și există o creștere a temperaturii corpului până la niveluri subfebrile. Până la sfârșitul zilei, hipermotilitatea tractului gastrointestinal este înlocuită cu atonie persistentă, temperatura corpului devine normală. Încep să apară principalele semne neurologice ale bolii. În cazuri rare, între sindroamele gastrointestinale și neurologice, starea de sănătate a pacientului poate rămâne destul de satisfăcătoare și doar cu o examinare țintită pot fi identificate semne de afectare a sistemului nervos.

Boala începe de obicei brusc. Semnele precoce cele mai tipice ale botulismului sunt manifestările sindromului oftalmoplegic: acuitate vizuală afectată, „ceață în ochi”, „ochiuri în fața ochilor”, pacienții au dificultăți în a distinge obiectele din apropiere, nu pot citi mai întâi tipărite obișnuite și apoi litere mari. . Apare vederea dublă. Se dezvoltă ptoză de severitate diferită. Mai departe, uneori în paralel, se dezvoltă un sindrom disfonic (afonic): înălțimea și timbrul vocii se modifică, uneori se remarcă nazalitate. Pe măsură ce boala progresează, vocea devine răgușită, iar răgușeala se poate transforma în afonie. Unul dintre primele care apar este sindromul disfagic, până la afagie: apare o senzație de corp străin în gât („comprimat neînghițit”), sufocare, dificultăți la înghițirea întâi alimente solide și apoi lichide și apă. În cazurile severe, apare afagie completă. Când încearcă să înghită apă, aceasta din urmă se revarsă prin nas. În această perioadă, aspirația de alimente, apă și salivă este posibilă cu dezvoltarea pneumoniei de aspirație și a traheobronșitei purulente. Toate simptomele neurologice de mai sus apar în diferite combinații, secvențe și grade de severitate. Unele dintre ele pot lipsi. Cu toate acestea, fundalul obligatoriu pentru ei este o încălcare a salivației (gura uscată), slăbiciune musculară progresivă și constipație persistentă.

Slăbiciunea musculară crește treptat- sindrom de mioplegie totală. Slăbiciunea musculară crește în funcție de severitatea bolii. Inițial, este cel mai pronunțat în mușchii occipitali, drept urmare la astfel de pacienți capul poate atârna în jos și sunt forțați să-l susțină cu mâinile. Datorită slăbiciunii mușchilor intercostali, respirația devine superficială și abia vizibilă. Odată cu paralizia completă a mușchilor intercostali, pacienții simt comprimarea toracelui „ca cu un cerc”.

Când sunt examinați la înălțimea bolii, pacienții sunt letargici și adinamici. Epiteliul este asemănător unei măști, una sau mai multe ptoză bilaterală. Pupilele sunt dilatate, lente sau nu reacționați deloc la lumină; nistagmusul, strabismul sunt posibile, convergența și acomodarea sunt afectate. Proeminența limbii apare cu dificultate, uneori cu smucituri. Articulația se deteriorează. Membrana mucoasă a orofaringelui este uscată, faringele este roșu aprins. În spațiul supraglotic poate exista o acumulare de mucus gros, vâscos, inițial transparent și apoi tulbure. Există pareza palatului moale, mușchii faringelui și epiglotei, a corzilor vocale, iar glota este lărgită. Din cauza parezei sau paraliziei mușchilor diafragmei, expectorația mucusului este afectată, care se acumulează în spațiul subglotic. Un „film” gros, vâscos, mucos în spațiul supraglotic și subglot poate duce la asfixie. Pacienții sunt inactivi din cauza slăbiciunii mușchilor scheletici. O față înghețată ca o mască, respirația superficială și afonia pot sugera pierderea conștienței.

Un semn de botulism sever este apariția sindromului de detresă respiratorie. La examinarea organelor respiratorii, se acordă atenție respirației superficiale. Nu există tuse, sunetele respiratorii sunt slăbite, iar fenomenele auscultatorii de pneumonie pot să nu fie audibile. Modificările sistemului cardiovascular sunt detectate în principal în bolile moderate și severe: tahicardie, hipotensiune arterială și uneori hipertensiune arterială, semne ale modificărilor metabolice pe ECG.

Tabloul clinic complet al botulismului se caracterizează prin pareză severă a tractului gastrointestinal, manifestată prin balonare moderată, o slăbire accentuată a zgomotelor intestinale peristaltice, constipație persistentă și prelungită. Nu există modificări tipice pentru botulism în alte organe și sisteme. Uneori poate exista retenție urinară.

Testele de sânge periferic nu evidențiază anomalii semnificative, cu excepția monocitozei, care, de asemenea, nu apare întotdeauna. Leucocitoza, neutrofilia, VSH accelerat ar trebui să vă avertizeze despre o posibilă complicație purulentă a botulismului.

Complicații. Se disting doua grupe de complicatii: specifice - datorate actiunii directe a toxinei: cardita botulinica, miozita etc. si nespecific (iatrogen) adică complicații microbiene secundare: pneumonie, inclusiv aspirație, atelectazie etc. Complicații iatrogenice: alergii la medicamente, boală serică, disbacterioză, pneumonie de „resuscitare”, abcese post-injectare, cistita, escare, sepsis.

Botulism la sugari (până la 1 an), descris pentru prima dată în 1976 (Piquet). Dovada a fost identificarea toxinelor și formelor vegetative ale agentului patogen în fecalele copiilor. Este considerat rezultatul pătrunderii sporilor cu lapte în tractul gastrointestinal al copiilor, care are caracteristici și diferențe față de adulți (microfloră intestinală, aciditate), precum și condiții pentru reproducerea anaerobă a agentului patogen.

Botulismul ranilor- 10-13% din rănile casnice sunt infectate cu clostridii, nu se găsesc în puroi. Apare mai des primăvara și toamna, băieții sunt mai des afectați, iar cazuri izolate au fost raportate. În rană, în prezența necrozei profunde, se creează condiții pentru formarea toxică. Acest lucru este susținut de durata perioadei de incubație - până la 2 săptămâni.

Diagnosticare.

În diagnostic se folosesc metode clinice, anamnestice și de laborator. Metoda clinică trebuie să țină cont în mod necesar de particularitățile manifestării botulismului - intoxicație generală și sindroame gastrointestinale. Greșeala medicilor din rețeaua de policlinici este să ignore primele simptome ale unei infecții intestinale, când se iau ca bază doar fenomenele de sindrom paralitic și pacientul este îndrumat (apelează) la un oftalmolog, medic JIOP, terapeut sau neurolog.

Diagnosticul specific se bazează pe identificarea agentului patogen sau a toxinei acestuia. Un semn de încredere: creșterea agentului patogen pe medii Kitt-Tarozzi și Gibler, detectarea și identificarea toxinei. Agentul patogen poate fi găsit în serul de sânge, apa de spălat, reziduurile alimentare și fecale. Pentru depistarea toxinei se iau 15-20 ml de sânge pentru a se administra ser botulinic. Metoda de detecție - test biologic și identificarea toxinelor (reacție de neutralizare la șoareci). Se amestecă 0,2 ml ser și ser antitoxic și se administrează la șoareci după 40-45 minute.

Metodele de detectare a anticorpilor și a antitoxinei sunt reacțiile de precipitare a inelului, RSK, RNGA, reacție cu anticorpi marcați cu enzime.

Tratament.

Tratamentul pentru botulism ar trebui să fie urgent în toate cazurile., iar monitorizarea pacienților este constantă, asigurând prevenirea complicațiilor și pregătirea pentru transferul imediat la ventilație mecanică.

Toți pacienții, indiferent de durata bolii, sunt indicați pentru lavaj gastric deja în stadiul prespital. Se efectuează mai întâi cu apă fiartă pentru a obține material pentru cercetarea de laborator, iar apoi cu o soluție 2-5% de bicarbonat de sodiu pentru a neutraliza simultan toxina. Pentru spălarea gastrică se folosește o sondă gastrică sau nazogastrică groasă, iar dacă înghițirea este afectată, se folosește o sondă gastrică sau nazogastrică subțire. Procedura se continuă până când se obține apă curată de spălare. Dacă înghițirea nu este afectată și se păstrează reflexul de gag, atunci evacuarea conținutului stomacului se realizează prin inducerea mecanică a vărsăturilor. Tuturor pacienților li se administrează clisme de curățare.

Tratament etiotrop.

Concomitent cu încercările de îndepărtare mecanică sau neutralizare a toxinei botulinice, se administrează un ser antitoxic antibotulinic. Pentru terapia antitoxică specifică, se folosesc de obicei seruri monovalente antitoxice heterologe (de cal), dintre care o doză terapeutică este de 10 mii UI de antitoxine de tipurile A, C și E, 5 mii UI de tip B și 3 mii UI de tip F. se stabileste tipul de toxina se administreaza un amestec de seruri monovalente (A, B si E) in 1 doza terapeutica in cazurile de boala usoara sau moderata si 2 doze terapeutice la pacientii cu tablou clinic sever al bolii. Serul se încălzește la o temperatură de 37°C și se administrează intramuscular sau intravenos, în funcție de severitatea bolii.

Pentru formele ușoare de botulism, serul se administrează 1 dată timp de 1-2 zile, pentru cazuri moderate - 2-3 zile. În cazurile de boală severă, administrarea repetată a serurilor este posibilă după 6-8 ore în absența unui efect pozitiv și pe durata antitoxicului specific. terapia este de 3-4 zile cu un interval de administrare mai întâi după 6 ore și apoi după 12-24 ore.

Serul se administreaza strict conform instructiunilor atasate acestui preparat imunitar.

Înainte de a administra serul, este necesar să faceți spălarea stomacului și să colectați materialul necesar. pentru cercetare. În trecut, când exista un singur producător de ser anti-botulinic (URSS), era necesar un test intradermic pentru a determina sensibilitatea la o proteină heterogenă (cal). Mai întâi, se injectează intradermic 0,1 ml de ser de cal diluat 1:100. În absența unei reacții alergice, un test intradermic negativ (diametrul papulei nu depășește 0,9 cm, iar roșeața este limitată), se injectează subcutanat 0,1 ml de ser antibotulinic nediluat după 20 de minute. Dacă nu există nicio reacție, întreaga doză terapeutică se administrează după 30 de minute.

Daca testul intradermic este pozitiv, se administreaza ser antitoxic dupa indicatii vitale după desensibilizare (după Urbach) prin administrare subcutanată de ser de cal diluat la intervale de 20 de minute în doze de 0,5-2,0-5,0 ml și sub acoperirea agenților desensibilizanți (glucocorticoizi, antihistaminice).

În scopul detoxificării nespecifice, enterosorbentele sunt prescrise pe cale orală(polifepan, enterode etc.), efectuează terapie de perfuzie și detoxifiere. Pentru a face acest lucru, se administrează intravenos zilnic 400 ml de hemodez (nu mai mult de patru zile), lactasol, soluții de glucoză cu stimularea simultană a diurezei (furosemid, lasix 20-40 mg).

Guanidina poate fi utilizată pentru a îmbunătăți conducerea sinaptică clorhidrat 15-35 mg/kg/zi.

Pentru ca toți pacienții să suprime activitatea vitală a agenților patogeni botulismuluiîn tractul gastrointestinal și posibila formare a unei toxine, cloramfenicolul este prescris 0,5 g de 4 ori pe zi timp de 5 zile. În loc de cloramfenicol, puteți folosi ampicilină 0,75-1,0 g pe zi, tetracicline în doze terapeutice medii. În cazul complicațiilor purulente, se efectuează o terapie antibacteriană adecvată.

Prevenirea și măsurile în focar.

Prevenirea botulismului se bazează pe respectarea strictă a regulilor de preparare și păstrare a semifabricatelor din pește și produse din carne, conserve, afumate etc. Prin urmare, înainte de a consuma astfel de produse, este indicat să le fierbeți timp de 10-15 minute, ceea ce asigură neutralizarea completă a toxinelor botulinice.

Dacă sunt detectate cazuri de boală, produsele suspecte sunt supuse sechestrului și controlului de laborator, iar cei care le-au consumat împreună cu bolnavii - supraveghere medicală timp de 10-12 zile. Se recomanda administrarea intramusculara a 2000 UI de ser antibotulinic antitoxic A, B si E si prescrierea de enterosorbenti. Imunizarea activă se efectuează numai persoanelor care au sau pot avea contact cu toxine botulinice. Vaccinările se efectuează cu polianatoxină de trei ori cu intervale de 45 de zile între a 1-a și a 2-a și 60 de zile între a 2-a și a 3-a vaccinare. In prevenirea botulismului este esentiala educatia sanitara a populatiei cu privire la prepararea produselor alimentare, care pot provoca intoxicatii cu toxina botulinica.

Holera - definiție, relevanță, caracteristici ale agenților patogeni, epidemiologie, patomorfogeneză, clasificare, clinică, clasificare a holerei, evaluarea gradului de deshidratare, diagnostic, principii de tratament al pacienților cu holeră. - 17.08.2012 15:56

Tifus și boala Brill - definiție, relevanță, caracteristici ale agenților patogeni, epidemiologie, patomorfogeneză, clasificare, clinică, complicații, diagnostic, tratament, prevenire. - 17.08.2012 15:55