Tratamentul sindromului de ajutor. Sindromul Hellp: concept, forme clinice, posibile complicații, tactici terapeutice și obstetricale

Vine inevitabil un moment în viața fiecărei persoane care o obligă să caute ajutor din exterior. Adesea lucrătorii din domeniul sănătății acționează ca asistenți în astfel de situații. Acest lucru se întâmplă dacă corpul uman este ocupat de o boală insidioasă și nu este posibil să o facem față independent. Toată lumea știe că o stare fericită de sarcină nu este o boală, dar viitoarele mămici sunt cele care au nevoie în special de ajutor medical și psihologic.

„Ajutor!”, sau De unde a venit numele bolii?

Apelul de ajutor sună diferit în diferite limbi. De exemplu, în engleză, disperatul rus „Ajutor!” pronunțat „ajutor”. Nu este o coincidență că sindromul HELLP este practic în ton cu cererea de ajutor deja internațională.

Simptomele și consecințele acestei complicații în timpul sarcinii sunt de așa natură încât intervenția medicală urgentă este esențială. Abrevierea HELLP reprezintă o întreagă gamă de probleme de sănătate: funcția hepatică, coagularea sângelui și un risc crescut de sângerare. În plus față de cele de mai sus, sindromul HELLP provoacă funcționarea defectuoasă a rinichilor și tulburări de tensiune arterială, agravând astfel în mod semnificativ cursul sarcinii.

Imaginea bolii poate fi atât de gravă încât organismul neagă chiar faptul nașterii și apare o insuficiență autoimună. Această situație apare atunci când corpul feminin este complet supraîncărcat, când mecanismele de apărare refuză să funcționeze, se instalează depresia severă și dispare dorința de a obține realizările vieții și de a lupta în continuare. Sângele nu se coagulează, rănile nu se vindecă, sângerarea nu se oprește, iar ficatul nu își poate îndeplini funcțiile. Dar această condiție critică poate fi corectată medical.

Istoricul bolii

Sindromul HELP a fost descris la sfârșitul secolului al XIX-lea. Dar abia în 1978 Goodlin a legat această patologie autoimună de preeclampsia în timpul sarcinii. Și în 1985, datorită lui Weinstein, simptomele disparate au fost unite sub un singur nume: sindromul HELLP. Este de remarcat faptul că această problemă gravă nu este practic descrisă în sursele medicale interne. Doar câțiva anestezisti și specialiști în resuscitare ruși au examinat mai detaliat această complicație formidabilă a gestozei.

Între timp, sindromul HELP în timpul sarcinii câștigă rapid amploare și aduce multe vieți.

Vom descrie fiecare complicație separat.

Hemoliza

Sindromul HELP implică în primul rând hemoliza intravasculară. Această boală teribilă se caracterizează prin distrugerea totală a celulelor. Distrugerea și îmbătrânirea globulelor roșii provoacă febră, îngălbenirea pielii și apariția sângelui în analizele de urină. Cele mai amenințătoare consecințe sunt riscul de sângerare abundentă.

Pericol de trombocitopenie

Următoarea componentă a abrevierei pentru acest sindrom este trombocitopenia. Această afecțiune se caracterizează printr-o scădere a trombocitelor în hemograma, care în timp provoacă sângerare spontană. Acest proces poate fi oprit doar într-un cadru spitalicesc, iar în timpul sarcinii această afecțiune este deosebit de periculoasă. Cauza poate fi tulburări imunitare severe, care au ca rezultat o anomalie în care organismul se luptă singur, distrugând celulele sanguine sănătoase. O tulburare de coagulare a sângelui cauzată de o modificare a numărului de trombocite reprezintă o amenințare pentru viață.

Un prevestitor de rău augur: creșterea enzimelor hepatice

Complexul de patologii incluse în sindromul HELP este încununat de un simptom atât de neplăcut precum creșterea enzimelor hepatice. Pentru viitoarele mame, aceasta înseamnă că apar defecțiuni grave la unul dintre cele mai importante organe ale corpului uman. La urma urmei, ficatul nu numai că curăță corpul de toxine și ajută la funcția digestivă, ci afectează și sfera psiho-emoțională. Adesea, o astfel de schimbare nedorită este detectată în timpul unui test de sânge de rutină, care este prescris unei femei însărcinate. În gestoza complicată de sindromul HELP, indicatorii diferă semnificativ de normă, dezvăluind o imagine amenințătoare. Prin urmare, consultația medicală este prima procedură obligatorie.

Caracteristicile celui de-al treilea trimestru

Al 3-lea trimestru de sarcină este foarte important pentru gestația și nașterea ulterioară. Complicațiile frecvente includ umflarea, arsurile la stomac și disfuncția digestivă.

Acest lucru se întâmplă din cauza tulburărilor de funcționare a rinichilor și ficatului. Un uter mărit pune o presiune serioasă asupra organelor digestive, motiv pentru care acestea încep să funcționeze defectuos. Dar cu gestoza pot apărea afecțiuni numite preeclampsie și eclampsie, care agravează durerea în regiunea epigastrică și provoacă greață, vărsături, edem și hipertensiune arterială. Crizele convulsive pot apărea pe fondul complicațiilor neurologice. Simptomele periculoase cresc, uneori aproape cu viteza fulgerului, provocând daune enorme organismului, amenințând viața viitoarei mame și a fătului. Datorită evoluției severe a gestozei, care apare adesea în timpul celui de-al treilea trimestru de sarcină, apare adesea un sindrom cu denumirea autoexplicabilă HELP.

Simptome vii

Sindromul HELLP: tablou clinic, diagnostic, tactici obstetricale - subiectul conversației de astăzi. În primul rând, este necesar să se identifice o serie de simptome principale care însoțesc această complicație formidabilă.

1. Din partea sistemului nervos central. Sistemul nervos reacționează la aceste tulburări cu convulsii, dureri de cap intense și tulburări de vedere.
2. Funcționarea sistemului cardiovascular este perturbată din cauza umflării țesuturilor și a scăderii circulației sanguine.
3. Procesele respiratorii în general nu sunt afectate, dar edem pulmonar poate apărea după naștere.
4. În ceea ce privește hemostaza, se remarcă trombocitopenia și perturbarea componentei funcționale a funcției trombocitelor.
5. Scăderea funcției hepatice, uneori moartea celulelor sale. Rareori, apare o ruptură hepatică spontană, care poate fi fatală.
6. Tulburări ale sistemului genito-urinar: oligurie, disfuncție renală.

Sindromul HELP este caracterizat printr-o varietate de simptome:

• senzații neplăcute în zona ficatului;
• vărsături;
• dureri de cap acute;
• crize convulsive;
• stare febrilă;
• tulburări de conștiență;
• insuficiență de urinare;
• umflarea țesuturilor;
• cresteri de presiune;
• hemoragii multiple la locurile de manipulare;
• icter.

În testele de laborator, boala se manifestă prin trombocitopenie, hematurie, detectarea proteinelor în urină și sânge, scăderea hemoglobinei și creșterea conținutului de bilirubină într-un test de sânge. Prin urmare, pentru a clarifica diagnosticul final, este necesar să se efectueze o gamă completă de teste de laborator.

Cum să recunoști complicațiile la timp?

Pentru a identifica și a preveni complicațiile periculoase în timp util, se efectuează un consult medical, la care viitoarele mămici sunt sfătuite să participe în mod regulat. Specialistul înregistrează femeia însărcinată, după care modificările care apar în corpul femeii de-a lungul întregii perioade sunt monitorizate îndeaproape. Astfel, medicul ginecolog va înregistra prompt abaterile nedorite și va lua măsurile corespunzătoare.

Modificările patologice pot fi detectate folosind teste de laborator. De exemplu, un test de urină va ajuta la detectarea proteinelor, dacă există. O creștere a nivelului de proteine ​​și a numărului de leucocite indică tulburări pronunțate în funcționarea rinichilor. Printre altele, poate exista o scădere bruscă a cantității de urină și o creștere semnificativă a edemului.

Problemele de funcționare a ficatului se manifestă nu numai prin durere în hipocondrul drept, vărsături, ci și prin modificări ale compoziției sângelui (o creștere a numărului de enzime hepatice), iar la palpare se simte clar o mărire a ficatului.

Trombocitopenia este detectată și în timpul testării de laborator a sângelui unei femei însărcinate pentru care amenințarea sindromului HELP este reală.

Dacă bănuiți apariția eclampsiei și a sindromului HELP, controlul tensiunii arteriale este obligatoriu, deoarece din cauza vasospasmului și îngroșării sângelui, nivelurile acestuia pot crește serios.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul acum la modă al sindromului HELP în obstetrică a câștigat popularitate, așa că este adesea diagnosticat în mod eronat. Ascunde adesea boli complet diferite, nu mai puțin periculoase, dar mai prozaice și răspândite:

• gastrită;
• hepatita virala;
• lupus sistemic;
• boala urolitiază;
• sepsis obstetric;
• boli hepatice (degenerare grasă, ciroză);
• purpură trombocitopenică de etiologie necunoscută;
• insuficiențe renale.

Prin urmare, dif. diagnosticul trebuie să țină cont de varietatea opțiunilor. În consecință, triada menționată mai sus - hiperfermentemie hepatică, hemoliză și trombocitopenie - nu indică întotdeauna prezența acestei complicații.

Cauzele sindromului HELP

Din păcate, factorii de risc nu au fost suficient studiați, dar există sugestii că următoarele motive pot provoca sindromul HELP:

• patologii psihosomatice;
• hepatită indusă de medicamente;
• modificări genetice enzimatice ale funcției hepatice;
• nașteri multiple.

În general, un sindrom periculos apare atunci când nu se acordă suficientă atenție cursului complicat al gestozei - eclampsie. Este important de știut că boala se comportă foarte imprevizibil: fie se dezvoltă cu viteza fulgerului, fie dispare de la sine.

Măsuri terapeutice

Când toate testele și diferențele au fost finalizate. diagnostic, se pot trage anumite concluzii. Atunci când se pune un diagnostic de sindrom HELP, tratamentul are ca scop stabilizarea stării gravidei și a copilului nenăscut, precum și nașterea rapidă, indiferent de termen. Măsurile medicale se efectuează cu ajutorul unui medic obstetrician-ginecolog, a unei echipe de resuscitare și a unui medic anestezist. Dacă este necesar, sunt implicați și alți specialiști: un neurolog sau un oftalmolog. În primul rând, insuficiența multiplă de organ este eliminată și sunt prevăzute măsuri preventive pentru a evita eventualele complicații.

Printre fenomenele comune care complică cursul intervenției medicamentoase se numără:

• abrupție placentară;
• hemoragii;
• edem cerebral;
• edem pulmonar;
• insuficiență renală acută;
• modificări fatale și ruptură a ficatului;
• sângerare incontrolabilă.

Cu un diagnostic corect și asistență profesională în timp util, probabilitatea unui curs complicat tinde la minim.

Strategia obstetricala

Tacticile practicate în obstetrică în raport cu formele severe de gestoză, în special cele complicate de sindromul HELP, sunt lipsite de ambiguitate: utilizarea cezariană. Cu uterul matur, pregătit pentru nașterea naturală, se folosesc prostaglandine și anestezie epidurală obligatorie.

În cazurile severe, în timpul operației cezariane, se folosește exclusiv anestezia endotraheală.

Viața după naștere

Experții au observat că boala apare nu numai în timpul celui de-al treilea trimestru, ci poate progresa și în două zile după ce scăpa de povara.

Prin urmare, sindromul HELP după naștere este un fenomen complet posibil, care vorbește în favoarea unei monitorizări atente a mamei și a copilului în perioada postpartum. Acest lucru este valabil mai ales pentru femeile aflate în travaliu cu preeclampsie severă în timpul sarcinii.

Cine este de vină și ce să facă?

Sindromul HELP este o perturbare a funcționării aproape a tuturor organelor și sistemelor corpului feminin. În timpul bolii, există o ieșire intensă a forțelor vitale și există o probabilitate mare de deces, precum și patologii intrauterine ale fătului. Prin urmare, din a 20-a săptămână, viitoarea mamă trebuie să țină un jurnal de autocontrol, în care va înregistra toate schimbările care au loc în organism. O atenție deosebită trebuie acordată următoarelor puncte:

• tensiunea arterială: salturile sale în sus de mai mult de trei ori ar trebui să vă alerteze;
• metamorfoza greutății: dacă a început să crească brusc, poate că cauza a fost umflarea;
• mișcarea fetală: mișcările prea intense sau, dimpotrivă, înghețate sunt un motiv clar pentru a consulta un medic;
• prezența edemului: umflarea semnificativă a țesuturilor indică disfuncție renală;
• dureri abdominale neobișnuite: deosebit de semnificative în zona ficatului;
• teste regulate: tot ceea ce este prescris trebuie efectuat cu conștiință și la timp, deoarece acest lucru este necesar în beneficiul mamei însăși și al copilului nenăscut.

Ar trebui să raportați imediat medicului dumneavoastră orice simptome alarmante, deoarece doar un ginecolog este capabil să evalueze în mod adecvat situația și să ia singura decizie corectă.

Ce este sindromul HELLP

Sindromul HELLP este foarte periculos. Pe scurt, aceasta este gestoză într-o formă complicată, cauzată de reacția autoimună a corpului femeii la sarcină. Include o serie întreagă de probleme de sănătate - disfuncționalități ale ficatului și rinichilor, sângerări, coagulare slabă a sângelui, creșterea tensiunii arteriale, umflare și multe altele. De regulă, se dezvoltă în al treilea trimestru sau în primele două zile după naștere și necesită îngrijiri medicale de urgență. Mai mult, manifestările clinice apar înainte de naștere în 31% din cazuri, iar în perioada postpartum - în 69%.

Explicația abrevierei HELLP:

• • H - Hemoliza - hemoliza;

• • EL - enzime hepatice crescute - exces de activitate a enzimelor hepatice;

• • LP - Număr scăzut de trombocite - trombocitopenie.

Medicii se tem de sindrom din cauza progresiei sale rapide și a deceselor frecvente. Din fericire, este rar: aproximativ 1–2 cazuri la 1 mie de sarcini.

Această boală a fost descrisă pentru prima dată la sfârșitul secolului al XIX-lea. Dar abia în 1985 simptomele lui au fost legate între ele și numite sub termenul umbrelă „HELLP”. Este interesant că cărțile de referință medicale sovietice nu spun aproape nimic despre acest sindrom și doar resuscitatorii ruși rare au menționat boala în lucrările lor, numind-o „coșmarul unui obstetrician”.

Sindromul HELLP nu a fost încă studiat pe deplin, așa că este dificil de a enumera motivele specifice ale dezvoltării sale. Astăzi, medicii sugerează că probabilitatea apariției bolii crește cu:

• • sarcina repetata;

• • hepatită virală și medicamentoasă;

• • stare emoțională și mentală instabilă;

• • anomalii genetice ale funcției hepatice;

• • sarcina la vârsta adultă (28 ani și peste);

• • cazuri avansate de gestoză;

• • tulburări ale ficatului și vezicii biliare;

• • calculi biliari și urolitiază;

• • lupus sistemic;

• • gastrită;

• • tulburări de coagulare a sângelui.

Tabloul clinic al bolii

Diagnosticarea sindromului HELLP este destul de dificilă, deoarece simptomele acestuia nu se manifestă întotdeauna în forță. În plus, multe semne ale bolii sunt frecvente în timpul sarcinii și nu au nimic de-a face cu această afecțiune gravă. Dezvoltarea gestozei complicate poate fi indicată prin:

• • greață și vărsături, uneori cu sânge (în 86% din cazuri);

• • durere în abdomenul superior și sub coaste (în 86% din cazuri);

• • umflarea brațelor și picioarelor (în 67% din cazuri);

• • durere în cap și urechi;

• • hipertensiune arterială (peste 200/120);

• • apariția proteinelor și a urmelor de sânge în urină;

• • modificări ale compoziției sângelui, anemie;

• • îngălbenirea pielii;

• • vânătăi la locurile de injectare, sângerări nazale;

• • vedere neclara;

• • convulsii.

Este de remarcat faptul că modificările parametrilor de urină și sânge apar de obicei cu mult înainte de manifestarea clinică a bolii, astfel încât fiecare femeie însărcinată trebuie să-și viziteze ginecologul în timp util și să ia toate testele pe care le prescrie. Multe dintre simptomele descrise apar și cu gestoză. Cu toate acestea, sindromul HELLP se caracterizează printr-o creștere rapidă a simptomelor care se dezvoltă în 4-5 ore. Dacă viitoarea mamă simte astfel de schimbări în corpul ei, ar trebui să cheme imediat o ambulanță.

Conform statisticilor, de la primele manifestări ale sindromului până la moarte, în absența îngrijirilor medicale necesare, trec 6-8 ore. Prin urmare, dacă bănuiți o boală, este foarte important să consultați un medic cât mai curând posibil.

Preeclampsie, preeclampsie, eclampsie sau sindrom HELLP?

Dacă se suspectează sindromul HELLP, medicul nu are la dispoziție mai mult de 2-4 ore pentru a efectua cercetări și a decide asupra tacticilor de tratament ulterioare. El pune un diagnostic pe baza examenului, rezultatelor ecografiei, analizelor hepatice si a sangelui. Uneori femeilor însărcinate li se prescrie o tomografie computerizată pentru a exclude hemoragia la nivelul ficatului.

Termenul „preeclampsie” este folosit în documentele și literatura medicală rusă și ucraineană. În clasificarea internațională a bolilor se numește preeclampsie. Dacă este însoțită de convulsii, se numește eclampsie. Sindromul HELLP este cea mai severă formă de gestoză, care diferă ca severitate și numărul de simptome clinice.

Simptome distinctive pentru boli similare - tabel

Prognosticul sindromului HELLP

Sindromul HELLP este o boală gravă. Potrivit diferitelor surse, mortalitatea maternă cu aceasta variază de la 24 la 75%. Rezultatul sarcinii, starea de sănătate a femeii și a fătului depind în principal de momentul în care a fost detectată boala.

Tactici obstetricale

Dacă se suspectează sindromul HELLP, pacientului este indicată spitalizarea. Este important să efectuați rapid o examinare și să atenuați simptomele care pun viața în pericol pentru a stabiliza starea viitoarei mame. În cazul sarcinii premature, sunt necesare măsuri pentru prevenirea posibilelor complicații la făt.

Singurul tratament eficient pentru sindromul HELLP este întreruperea sarcinii. Nașterea naturală este indicată cu condiția ca uterul și colul uterin să fie coapte. În acest caz, medicii folosesc medicamente care stimulează travaliul. Dacă corpul unei femei nu este pregătit fiziologic pentru naștere, atunci se efectuează o operație cezariană de urgență.

Cu sindromul HELLP sarcina trebuie intrerupta, indiferent de durata acesteia, in 24 de ore. Nașterea naturală este posibilă numai după 34 de săptămâni. În alte cazuri, este indicată intervenția chirurgicală.

Imediat după internarea în spital, pacientului i se prescriu corticosteroizi (de exemplu, dexametazonă). Acestea reduc semnificativ riscul de afectare a ficatului. În plus, sunt utilizate și alte medicamente, inclusiv picături, pentru a restabili metabolismul apă-sare, pentru a îmbunătăți fluxul de sânge în uter și placentă și pentru a calma sistemul nervos.

Adesea femeile sunt supuse transfuziilor și sunt supuse plasmaferezei - filtrarea sângelui folosind dispozitive speciale. Curăță sângele de toxine și ajută la evitarea complicațiilor ulterioare. Este prescris pentru tulburări ale metabolismului grăsimilor, antecedente de gestoză repetată, hipertensiune arterială și patologii ale rinichilor și ficatului.

Nou-născutul are nevoie și de ajutor imediat după naștere, deoarece sindromul HELLP provoacă multe boli la sugari.

Ce complicații pot apărea ca urmare a sindromului HELLP pentru o mamă și copilul ei?

Consecințele sindromului HELLP sunt grave atât pentru femeie, cât și pentru copilul ei. Există un risc pentru viitoarea mamă:

• • edem pulmonar;

• • insuficiență renală acută;

• • hemoragii cerebrale;

• • formarea hematomului în ficat;

• • ruptură hepatică;

• • desprinderea prematură a placentei;

• • rezultat letal.

Hipertensiunea arterială perturbă circulația sângelui în placentă, drept urmare fătul nu primește oxigenul necesar. Acest lucru duce la următoarele complicații pentru copil:

• • hipoxie sau lipsa de oxigen;

• • hemoragie cerebrală în timpul nașterii;

• • întârziere în dezvoltare (50% din nou-născuți);

• • afectarea sistemului nervos;

• • probleme de respirație la nou-născut;

• • sufocare;

• • trombocitopenie - o boală a sângelui în care numărul de trombocite scade brusc (25% dintre nou-născuți);

• • de moarte.

Recuperare după intervenție chirurgicală

Majoritatea complicațiilor pot fi evitate datorită unei operații cezariane în timp util. Operația se efectuează sub anestezie endotraheală - o metodă combinată de anestezie, în care analgezicele intră atât în ​​sânge, cât și în tractul respirator al femeii. Protejează pacientul de durere, șoc și insuficiență respiratorie.

După operație, tânăra mamă este atent monitorizată. Mai ales în primele două zile. În acest moment, există încă un risc ridicat de complicații. Cu un tratament adecvat, toate simptomele dispar în 3-7 zile. Dacă după o săptămână toți parametrii de sânge, ficat și alți organe sunt restabiliți, pacientul poate fi externat acasă.

Momentul externarii depinde de starea femeii si a copilului ei.

Pentru a preveni sindromul HELLP sau a minimiza consecințele grave, urmați aceste recomandări:

• • planificați și pregătiți-vă pentru concepție, fiți examinat în prealabil, duceți un stil de viață sănătos;

• • înregistrați-vă pentru sarcină la timp, urmați instrucțiunile medicului;

• • mănâncă corect;

• • încercați să duceți un stil de viață activ, petreceți mai mult timp în aer liber;

• • renunțați la obiceiurile proaste;

• • Evitați stresul;

• • din săptămâna a 20-a, ține un jurnal de sarcină, introduce în el tot ceea ce se întâmplă cu organismul (modificări de greutate, creșteri ale presiunii, mișcări fetale, apariția edemului);

• • faceți în mod regulat testele prescrise de medicul dumneavoastră;

• • Acordați atenție simptomelor neobișnuite - dureri abdominale, tinitus, amețeli și altele.

Etiologie

În prezent, cauzele dezvoltării sindromului HELLP rămân necunoscute medicinei moderne. Printre posibilii factori etiopatogenetici ai bolii se numără următorii:

Grupul cu risc ridicat pentru dezvoltarea acestei patologii include:

• • Femei cu pielea deschisă la culoare
  • Femeile însărcinate cu vârsta de 25 de ani sau mai mult,
  • Femei care au născut de mai mult de două ori
  • Femeile însărcinate cu nașteri multiple,
  • Pacienți cu semne de patologie psihosomatică severă,
  • Femeile însărcinate cu eclampsie.

Majoritatea oamenilor de știință cred că toxicoza tardivă apare mai grav la acele femei a căror sarcină s-a dezvoltat nefavorabil încă din primele săptămâni: a existat amenințarea de avort spontan sau a existat insuficiență fetoplacentară.

Patogeneza

Legături patogenetice ale sindromului HELLP:

1. 1. gestoza severa,
   2. Producerea de imunoglobuline la celulele roșii din sânge și trombocitele care leagă proteinele străine,
   3. producerea de imunoglobuline în endoteliul vascular,
   4. Inflamația endotelială autoimună,
   5. agregarea trombocitelor,
   6. Distrugerea globulelor roșii,
   7. Eliberarea de tromboxan în fluxul sanguin,
   8. arteriolospasm generalizat,
   9. edem cerebral,
   10. Sindrom convulsiv,
   11. Hipovolemie cu îngroșare a sângelui,
   12. Fibrinoliza,
   13. Tromboză,
   14. Apariția CEC în capilarele ficatului și endocardului,
   15. Leziuni ale ficatului și țesutului cardiac.

Uterul gravid exercită presiune asupra organelor sistemului digestiv, ceea ce duce la perturbarea funcționării acestora. Pacienții prezintă dureri epigastrice, greață, arsuri la stomac, flatulență, vărsături, edem și hipertensiune arterială. Creșterea fulgerătoare a acestor simptome amenință viața femeii și a fătului. Așa se dezvoltă un sindrom cu denumirea caracteristică HELP.

Sindromul HELLP este un grad extrem de gestoză la femeile însărcinate, rezultat din incapacitatea corpului mamei de a asigura dezvoltarea normală a fătului.

Semne morfologice ale sindromului HELLP:

• • hepatomegalie,
  • Modificări structurale ale parenchimului hepatic,
  • Hemoragii sub membranele organului,
  • ficat „ușor”,
  • Hemoragii în țesutul periportal,
  • Polimerizarea moleculelor de fibrinogen în fibrină și depunerea acesteia în sinusoidele hepatice,
  • Necroza nodulară mare a hepatocitelor.

Componentele sindromului HELP:

Dezvoltarea ulterioară a acestor procese poate fi oprită numai în condiții staționare. Pentru femeile însărcinate, acestea sunt deosebit de periculoase și pun viața în pericol.

Simptome

Principalele semne clinice ale sindromului HELP cresc treptat sau se dezvoltă cu viteza fulgerului.

Simptomele inițiale includ semne de astenie și hiperexcitare:

• • Simptome dispeptice
  • Durere în ipocondrul din dreapta,
  • Edem,
  • Migrenă,
  • Oboseală,
  • Greutate în cap
  • Slăbiciune,
  • Mialgie și artralgie,
  • Neliniște motorie.

Multe femei însărcinate nu iau în serios astfel de semne și adesea le atribuie unei stări de rău generală care este tipică pentru toate viitoarele mame. Dacă nu sunt luate măsuri pentru a le elimina, starea femeii se va deteriora rapid și vor apărea manifestări tipice ale sindromului.

Simptome caracteristice ale patologiei:

1. 1. Îngălbenirea pielii,
   2. Vărsături sângeroase
   3. Hematoame la locul injectării,
   4. Hematurie și oligurie,
   5. proteinurie,
   6. Dispneea,
   7. Întreruperi în funcționarea inimii,
   8. confuzie,
   9. deficiență de vedere,
   10. Stare febrilă
   11. Crize convulsive
   12. Comă.

Dacă specialiștii nu acordă asistență medicală femeii în decurs de 12 ore din momentul în care apar primele semne ale sindromului, se vor dezvolta complicații care pun viața în pericol.

Complicații

Complicații ale patologiei care se dezvoltă în corpul mamei:

• • Insuficiență pulmonară acută,
  • Disfuncție renală și hepatică persistentă,
  • Infarct hemoragic,
  • Ruptura hematomului hepatic,
  • hemoragie în cavitatea abdominală,
  • Desprinderea prematură a placentei,
  • Sindrom convulsiv,
  • Sindromul de coagulare intravasculară diseminată,
  • Rezultat fatal.

Consecințe grave care apar la făt și nou-născut:

1. 1. restricție de creștere intrauterină,
   2. Sufocare,
   3. leucopenie,
   4. Neutropenie,
   5. necroza intestinala,
   6. Hemoragii intracraniene.

Diagnosticare

Diagnosticul bolii se bazează pe plângeri și date anamnestice, printre care principalele sunt sarcina 35 săptămâni, gestoza, vârsta peste 25 de ani, boli psihosomatice severe, nașteri multiple, nașteri multiple.

În timpul examinării pacientului, specialiștii identifică hiperexcitabilitatea, îngălbenirea sclerei și a pielii, hematoame, tahicardie, tahipnee și edem. Hepatomegalia este detectată prin palpare. Un examen fizic constă în măsurarea tensiunii arteriale, efectuarea monitorizării tensiunii arteriale timp de 24 de ore și determinarea pulsului.

Metodele de cercetare de laborator joacă un rol decisiv în diagnosticul sindromului HELP.

Studii instrumentale:

1. 1. Ecografia cavităţii abdominale şi a spaţiului retroperitoneal poate detecta hematomul subcapsular al ficatului, necroza periportală şi hemoragia.
   2. Se efectuează CT și RMN pentru a determina starea ficatului.
   3. Examinarea fundului de ochi.
   4. Ecografia fătului.
   5. Cardiotocografia este o metodă de studiere a frecvenței cardiace fetale și a tonusului uterin.
   6. Doppler fetal - evaluarea fluxului sanguin în vasele fetale.

Tratament

Obstetricieni-ginecologi, resuscitatorii, hepatologii și hematologii tratează sindromul HELP la femeile însărcinate. Principalele obiective terapeutice sunt: ​​restabilirea homeostaziei afectate și a funcțiilor organelor interne, eliminarea hemolizei și prevenirea formării trombilor.

Spitalizarea este indicată pentru toți pacienții cu sindrom HELLP. Tratamentul non-medicament constă în livrarea de urgență pe fondul terapiei intensive. Singura modalitate de a preveni progresia ulterioară a bolii este întreruperea sarcinii cât mai curând posibil. Pentru operația cezariană se folosește anestezia epidurală, iar în cazurile severe se folosește exclusiv anestezia endotraheală. Dacă uterul este matur, atunci nașterea are loc în mod natural cu anestezie epidurală obligatorie. Un rezultat de succes al operației este însoțit de o scădere a severității principalelor simptome ale patologiei. Datele hemogramei revin treptat la normal. Restabilirea completă a numărului normal de trombocite are loc în 7-10 zile.

Terapia medicamentosă se efectuează înainte, în timpul și după operația cezariană:

Metodele fizioterapeutice sunt relevante în perioada postoperatorie. Femeilor li se prescrie plasmafereză, ultrafiltrare, hemosorpție.

Cu un tratament adecvat, starea femeii se normalizează la 3-7 zile după naștere. Dacă aveți sindromul HELLP, este imposibil să mențineți o sarcină. Diagnosticul în timp util și terapia patogenetică reduc rata mortalității prin patologie cu 25%.

Prevenirea

Nu există o prevenire specifică a sindromului HELP. Măsuri preventive pentru a evita dezvoltarea sindromului HELLP:

1. 1. Detectarea în timp util și tratamentul competent al gestozei tardive,
   2. Pregătirea unui cuplu căsătorit pentru sarcină: identificarea și tratarea bolilor existente, combaterea obiceiurilor proaste,
   3. Înregistrarea unei femei însărcinate până la 12 săptămâni,
   4. Prezența regulată la consultațiile cu medicul care gestionează sarcina,
   5. Nutriție adecvată care răspunde nevoilor corpului gravidei,
   6. Stres fizic moderat
   7. Regim optim de muncă și odihnă,
   8. Somn plin
   9. Eliminarea stresului psiho-emoțional.

Tratamentul în timp util și corect face ca prognosticul bolii să fie favorabil: principalele simptome regresează rapid și irevocabil. Recidivele sunt extrem de rare și reprezintă 4% în rândul femeilor cu risc crescut. Sindromul necesită tratament profesional într-un spital.

Sindromul HELLP este o boală periculoasă și gravă care apare exclusiv la femeile însărcinate. În acest caz, funcțiile tuturor organelor și sistemelor sunt perturbate, se observă o scădere a vitalității și energiei, iar riscul de deces intrauterin fetal și de moarte maternă crește semnificativ. Respectarea strictă a tuturor recomandărilor și prescripțiilor medicale va ajuta la prevenirea dezvoltării acestei complicații periculoase a sarcinii.

O complicație severă a sarcinii, care se caracterizează printr-o triadă de simptome: hemoliză, afectarea parenchimului hepatic și trombocitopenie. Se manifestă clinic prin simptome în creștere rapidă - durere la nivelul ficatului și abdomenului, greață, vărsături, umflături, icter al pielii, sângerare crescută, tulburări de conștiență până la comă. Diagnosticat pe baza unui test general de sânge, a studiilor activității enzimatice și a stării hemostazei. Tratamentul implică livrarea de urgență, prescrierea de înlocuire activă a plasmei, terapie hepatostabilizantă și hepatoprotectoare și medicamente care normalizează hemostaza.

ICD-10

O14.2 sindromul HELLP

Informații generale

Deși sindromul HELLP a fost observat rar în ultimii ani, el complică evoluția gestozei severe în 4-12% din cazuri și, în absența unui tratament adecvat, are rate ridicate de mortalitate maternă și infantilă. Sindromul ca formă patologică separată a fost descris pentru prima dată în 1954. Denumirea tulburării este formată din primele litere ale termenilor care definesc manifestările cheie ale bolii: H - hemoliză (hemoliza), EL - enzime hepatice crescute (activitate crescută a enzimelor hepatice), LP - nivel scăzut de trombocite (trombocitopenie) .

Sindromul HELLP apare de obicei în al 3-lea trimestru de sarcină la 33-35 săptămâni. În 30% din cazuri se dezvoltă la 1-3 zile după naștere. Conform rezultatelor observațiilor, grupul de risc este alcătuit din gravide cu piele deschisă peste 25 de ani cu tulburări somatice severe. Cu fiecare sarcină ulterioară, probabilitatea dezvoltării bolii crește, mai ales dacă vorbim despre nașterea a doi sau mai mulți fetuși.

Cauze

Până în prezent, etiologia tulburării nu a fost determinată definitiv. Specialiștii în domeniul obstetrică-ginecologiei au propus peste 30 de teorii privind apariția acestei patologii obstetricale acute. Cel mai probabil, se dezvoltă datorită unei combinații a mai multor factori, agravați de cursul gestozei. Unii autori consideră sarcina ca una dintre opțiunile pentru alotransplant, iar sindromul HELLP ca un proces autoimun. Printre cele mai frecvente cauze ale bolii se numără:

• Tulburări imune și autoimune. În sângele pacienților, se observă deprimarea limfocitelor B și T, se determină anticorpi la trombocite și endoteliul vascular. Raportul în perechea prostaciclină/tromboxan este redus. Uneori boala complică cursul unei alte patologii autoimune - sindromul antifosfolipidic.
• Anomalii genetice. Baza dezvoltării sindromului poate fi o insuficiență congenitală a sistemelor de enzime hepatice, care crește sensibilitatea hepatocitelor la acțiunea factorilor dăunători care apar în timpul unui răspuns autoimun. Un număr de femei însărcinate au, de asemenea, tulburări congenitale ale sistemului de coagulare.
• Utilizarea necontrolată a anumitor medicamente. Probabilitatea dezvoltării patologiei crește odată cu utilizarea medicamentelor farmacologice care au efect hepatotoxic. În primul rând, vorbim despre tetraciclină și cloramfenicol, al căror efect dăunător crește odată cu imaturitatea sistemelor enzimatice.

Patogeneza

Punctul de declanșare în dezvoltarea sindromului HELLP este o scădere a producției de prostaciclină pe fondul unei reacții autoimune care apare ca urmare a efectului anticorpilor asupra elementelor celulare ale sângelui și endoteliului. Acest lucru duce la modificări microangiopatice în căptușeala interioară a vaselor de sânge și la eliberarea tromboplastinei placentare, care intră în fluxul sanguin al mamei. În paralel cu afectarea endoteliului, apare spasmul vascular, provocând ischemia placentară. Următoarea etapă în patogeneza sindromului HELLP este distrugerea mecanică și hipoxică a globulelor roșii, care trec prin patul vascular spasmodic și sunt atacate activ de anticorpi.

Pe fondul hemolizei, aderența și agregarea trombocitelor crește, nivelul lor global scade, sângele se îngroașă, apare microtromboză multiplă, urmată de fibrinoliză și se dezvoltă sindromul de coagulare intravasculară diseminată. Perfuzia afectată în ficat duce la formarea de hepatoză cu necroză a parenchimului, formarea de hematoame subcapsulare și creșterea nivelului de enzime din sânge. Tensiunea arterială crește din cauza vasospasmului. Pe măsură ce alte sisteme sunt implicate în procesul patologic, semnele de insuficiență multiplă de organe cresc.

Clasificare

Nu există încă o sistematizare unificată a formelor sindromului HELLP. Unii autori străini sugerează luarea în considerare a datelor de laborator atunci când se determină varianta unei stări patologice. Într-una dintre clasificările existente, există trei categorii de indicatori de laborator care corespund semnelor ascunse, suspectate și evidente de coagulare intravasculară. O opțiune mai precisă se bazează pe determinarea concentrației de trombocite. Conform acestui criteriu, se disting trei clase de sindrom:

• Clasa I. Nivelul trombocitopeniei este mai mic de 50×109/l. Clinica se caracterizează printr-o evoluție severă și un prognostic grav.
• clasa a II-a. Conținutul de trombocite din sânge variază de la 50 la 100×109/l. Cursul sindromului și prognosticul sunt mai favorabile.
• clasa a 3-a. Există manifestări moderate de trombocitopenie (de la 100 la 150×10 9 /l). Se observă primele semne clinice.

Simptome

Manifestările inițiale ale bolii sunt nespecifice. O femeie însărcinată sau o femeie în travaliu se plânge de dureri în epigastru, hipocondrul drept și cavitatea abdominală, dureri de cap, amețeli, o senzație de greutate în cap, dureri în mușchii gâtului și ai centurii scapulare. Slăbiciunea și oboseala cresc, vederea se deteriorează, apar greață și vărsături și umflături.

Simptomele clinice progresează foarte repede. Pe măsură ce starea se agravează, se formează zone de hemoragie la locurile de injectare și pe membranele mucoase, iar pielea devine icter. Există letargie și confuzie. În cazurile severe ale bolii, sunt posibile crize convulsive și apariția sângelui în vărsături. În stadiile terminale, se dezvoltă o comă.

Complicații

Sindromul HELLP se caracterizează prin tulburări multiple de organe cu decompensarea funcțiilor vitale de bază ale organismului. În aproape jumătate din cazuri, boala se complică cu sindromul de coagulare intravasculară diseminată, fiecare al treilea pacient dezvoltă semne de insuficiență renală acută, iar fiecare zecime prezintă edem cerebral sau pulmonar. Unii pacienți dezvoltă pleurezie exudativă și sindrom de detresă pulmonară.

În perioada postpartum este posibilă sângerare uterină abundentă cu șoc hemoragic. În cazuri rare, la femeile cu sindrom HELLP, țesutul se desprinde și apare un accident vascular cerebral hemoragic. La 1,8% dintre pacienți sunt detectate hematoame subcapsulare ale ficatului, a căror ruptură duce de obicei la sângerare intraabdominală masivă și moartea gravidei sau a nașterii.

Sindromul HELLP este periculos nu numai pentru mamă, ci și pentru copil. Dacă patologia se dezvoltă la o femeie însărcinată, crește probabilitatea nașterii premature sau a desprinderii placentare cu sângerare coagulopatică. În 7,4-34,0% din cazuri, fătul moare in utero. Aproape o treime dintre nou-născuți suferă de trombocitopenie, ceea ce duce la hemoragii în țesutul cerebral și la tulburări neurologice ulterioare.

Unii copii se nasc în stare de asfixie sau cu sindrom de detresă respiratorie. O complicație gravă, deși rar întâlnită, a bolii este necroza intestinală, detectată la 6,2% dintre sugari.

Diagnosticare

Suspiciunea dezvoltării sindromului HELLP la un pacient este baza pentru teste de laborator urgente pentru a verifica deteriorarea sistemului hemostatic și a parenchimului hepatic. În plus, este asigurat controlul parametrilor vitali de bază (frecvența respirației, temperatura pulsului, tensiunea arterială, care este crescută la 85% dintre pacienți). Cele mai valoroase teste de diagnosticare sunt următoarele:

• Analize generale de sânge. Se determină o scădere a numărului de globule roșii și policromaziei acestora, globule roșii deformate sau distruse. Trombocitopenia mai mică de 100×109/l este considerată unul dintre criteriile sigure din punct de vedere diagnostic. Numărul de leucocite și limfocite nu este de obicei modificat; există o ușoară scădere a VSH. Nivelul hemoglobinei scade.
• Teste hepatice. Sunt detectate tulburări ale sistemelor enzimatice tipice pentru afectarea ficatului: activitatea aminotransferazei (AST, AlT) este crescută de 12-15 ori (până la 500 U/l). Activitatea fosfatazei alcaline crește de 3 ori sau mai mult. Nivelul bilirubinei din sânge depășește 20 µmol/l. Concentrațiile de proteine ​​și haptoglobină sunt reduse.
• Evaluarea sistemului de hemostază. Semnele de laborator ale coagulopatiei de consum sunt caracteristice - conținutul de factori de coagulare sintetizați în ficat cu participarea vitaminei K scade. Nivelul de antitrombină III este redus. Tulburările de coagulare a sângelui sunt indicate și prin prelungirea timpului de trombină, scăderea aPTT și a concentrației de fibrinogen.

Trebuie remarcat faptul că semnele tipice de laborator ale sindromului HELLP se pot abate în mod neuniform de la indicatorii standard; în astfel de cazuri, se vorbește despre variante ale bolii - sindrom ELLP (fără hemoliză a celulelor roșii din sânge) și sindrom HEL (conținutul de trombocite nu este afectat) . Pentru a evalua rapid starea ficatului, se efectuează o examinare cu ultrasunete.

Deoarece în formele severe ale bolii funcția renală este afectată, o scădere a cantității zilnice de urină, apariția proteinuriei și o creștere a conținutului de substanțe azotate (uree, creatinină) în sânge sunt considerate un factor de prognostic nefavorabil. Luând în considerare patogeneza bolii, se recomandă ECG, ultrasunete ale rinichilor și examinarea fundului de ochi. În perioada prenatală, se efectuează CTG, ultrasunetele uterului și dopplerometria pentru a monitoriza starea fătului, hemodinamica fătului și a mamei.

Sindromul HELLP trebuie diferentiat de gestoza severa, hepatoza grasa a sarcinii, hepatita virala si indusa de medicamente, purpura trombocitopenica ereditara si sindromul hemolitic uremic. Diagnosticul diferențial se realizează și cu colestază intrahepatică, sindrom Dubin-Johnson și sindrom Budd-Chiari, lupus eritematos sistemic, infecție cu citomegalovirus, mononucleoză infecțioasă și alte afecțiuni patologice.

Având în vedere gravitatea prognosticului bolii, recent a fost remarcat supradiagnosticarea acesteia. În cazurile clinice complexe, în căutarea diagnosticului sunt implicați un hepatolog, neurolog, oftalmolog, specialist în boli infecțioase și alți specialiști.

Tratamentul sindromului HELLP

Tacticile medicale la identificarea unei boli la o femeie însărcinată vizează întreruperea sarcinii în 24 de ore de la diagnosticare. Pentru pacienții cu col uterin matur se recomandă nașterea vaginală, dar mai des se efectuează o operație cezariană de urgență sub anestezie endotrahială folosind anestezice nehepatotoxice și ventilație mecanică prelungită. În etapa de pregătire preoperatorie intensivă, datorită introducerii de plasmă proaspătă congelată, soluții cristaloide, glucocorticoizi, inhibitori de fibrinoliză, starea femeii este stabilizată la maximum și, dacă este posibil, tulburările multiple de organe afectate sunt compensate.

Terapia medicamentoasă complexă care vizează eliminarea angiopatiilor, microtrombozei, hemolizei, influențarea diferitelor părți ale patogenezei, restabilirea funcției ficatului și a altor organe și sisteme continuă în mod activ în perioada postoperatorie. Pentru a trata sindromul, a preveni sau a elimina posibilele consecințe ale acestuia, se recomandă următoarele:

• Perfuzie și terapie de înlocuire a sângelui. Administrarea de plasmă sanguină și înlocuitori ai acesteia, concentrate de trombocite și soluții saline complexe face posibilă refacerea elementelor formate distruse și a deficienței de lichid în patul intravascular. Un efect suplimentar al unei astfel de terapii este îmbunătățirea parametrilor reologici și stabilizarea hemodinamicii.
• Medicamente hepatostabilizatoare și hepatoprotectoare. Pentru a stabiliza citoliza hepatică, se prescrie administrarea parenterală de glucocorticoizi. Utilizarea hepatoprotectorilor are ca scop îmbunătățirea funcționării hepatocitelor, protejarea acestora de metaboliții toxici și stimularea restabilirii structurilor celulare distruse.
• Mijloace pentru normalizarea hemostazei. Pentru îmbunătățirea parametrilor sistemului de coagulare a sângelui, reducerea manifestărilor hemolizei și prevenirea microtrombozei, se folosesc heparine cu greutate moleculară mică, alte dezagregante și anticoagulante și medicamente cu efecte vasoactive. Prescrierea inhibitorilor de protează este eficientă.

Ținând cont de parametrii hemodinamici, pacienților cu sindrom HELLP li se administrează terapie antihipertensivă individualizată, completată cu antispastice. Pentru a preveni eventualele complicații infecțioase, se folosesc antibiotice, cu excepția aminoglicozidelor, care au efecte hepato- și nefrotoxice. Conform indicațiilor, sunt prescrise medicamente nootrope și cerebroprotectoare, complexe de vitamine și minerale. Dacă apar manifestări de insuficiență renală acută, în funcție de severitatea tulburării, se efectuează și hemodializă.

Prognostic și prevenire

Prognosticul sindromului HELLP este întotdeauna grav. În trecut, rata mortalității pentru boală a ajuns la 75%. În prezent, datorită diagnosticului în timp util și metodelor patogenetice de terapie, mortalitatea maternă a fost redusă la 25%. În scop preventiv, femeilor multipare cu boli somatice cronice li se recomandă să se înregistreze devreme la o clinică prenatală și să fie monitorizate constant de un medic obstetrician-ginecolog.

Dacă sunt detectate semne de gestoză, este important să urmați cu atenție prescripțiile medicului, să normalizați dieta și să respectați tiparele de somn și odihnă. Deteriorarea rapidă a stării unei femei însărcinate cu apariția simptomelor de eclampsie severă și preeclampsie este o indicație pentru spitalizarea de urgență într-un spital obstetric.

Vine inevitabil un moment în viața fiecărei persoane care o obligă să caute ajutor din exterior. Adesea lucrătorii din domeniul sănătății acționează ca asistenți în astfel de situații. Acest lucru se întâmplă dacă corpul uman este ocupat de o boală insidioasă și nu este posibil să o facem față independent. Toată lumea știe că o stare fericită de sarcină nu este o boală, dar viitoarele mămici sunt cele care au nevoie în special de ajutor medical și psihologic.

„Ajutor!”, sau De unde a venit numele bolii?

Apelul de ajutor sună diferit în diferite limbi. De exemplu, în engleză, disperatul rus „Ajutor!” pronunțat „ajutor”. Nu este o coincidență că sindromul HELLP este practic în ton cu cererea de ajutor deja internațională.

Simptomele și consecințele acestei complicații în timpul sarcinii sunt de așa natură încât intervenția medicală urgentă este esențială. Abrevierea HELLP reprezintă o întreagă gamă de probleme de sănătate: funcția hepatică, coagularea sângelui și un risc crescut de sângerare. În plus față de cele de mai sus, sindromul HELLP provoacă funcționarea defectuoasă a rinichilor și tulburări de tensiune arterială, agravând astfel în mod semnificativ cursul sarcinii.

Imaginea bolii poate fi atât de gravă încât organismul neagă chiar faptul nașterii și apare o insuficiență autoimună. Această situație apare atunci când corpul feminin este complet supraîncărcat, când mecanismele de apărare refuză să funcționeze, se instalează depresia severă și dispare dorința de a obține realizările vieții și de a lupta în continuare. Sângele nu se coagulează, rănile nu se vindecă, sângerarea nu se oprește, iar ficatul nu își poate îndeplini funcțiile. Dar această condiție critică poate fi corectată medical.

Istoricul bolii

Sindromul HELP a fost descris la sfârșitul secolului al XIX-lea. Dar abia în 1978 Goodlin a legat această patologie autoimună de preeclampsia în timpul sarcinii. Și în 1985, datorită lui Weinstein, simptomele disparate au fost unite sub un singur nume: sindromul HELLP. Este de remarcat faptul că această problemă gravă nu este practic descrisă în sursele medicale interne. Doar câțiva anestezisti și specialiști în resuscitare ruși au examinat mai detaliat această complicație formidabilă a gestozei.

Între timp, sindromul HELP în timpul sarcinii câștigă rapid amploare și aduce multe vieți.

Vom descrie fiecare complicație separat.

Hemoliza

Sindromul HELP include în primul rând o boală intravasculară amenințătoare, caracterizată prin distrugerea totală a celulelor. Distrugerea și îmbătrânirea globulelor roșii provoacă febră, îngălbenirea pielii și apariția sângelui în analizele de urină. Cele mai amenințătoare consecințe sunt riscul de sângerare abundentă.

Pericol de trombocitopenie

Următoarea componentă a abrevierei pentru acest sindrom este trombocitopenia. Această afecțiune se caracterizează printr-o scădere a trombocitelor în hemograma, care în timp provoacă sângerare spontană. Acest proces poate fi oprit doar într-un cadru spitalicesc, iar în timpul sarcinii această afecțiune este deosebit de periculoasă. Cauza poate fi tulburări imunitare severe, care au ca rezultat o anomalie în care organismul se luptă singur, distrugând celulele sanguine sănătoase. O tulburare de coagulare a sângelui cauzată de o modificare a numărului de trombocite reprezintă o amenințare pentru viață.

Un prevestitor de rău augur: creșterea enzimelor hepatice

Complexul de patologii incluse în sindromul HELP este încununat cu un simptom atât de neplăcut ca: Pentru viitoarele mame, aceasta înseamnă că apar disfuncționalități grave la unul dintre cele mai importante organe ale corpului uman. La urma urmei, ficatul nu numai că curăță corpul de toxine și ajută la funcția digestivă, ci afectează și sfera psiho-emoțională. Adesea, o astfel de schimbare nedorită este detectată în timpul unui test de sânge de rutină, care este prescris unei femei însărcinate. În gestoza complicată de sindromul HELP, indicatorii diferă semnificativ de normă, dezvăluind o imagine amenințătoare. Prin urmare, consultația medicală este prima procedură obligatorie.

Caracteristicile celui de-al treilea trimestru

Al 3-lea trimestru de sarcină este foarte important pentru gestația și nașterea ulterioară. Complicațiile frecvente includ umflarea, arsurile la stomac și disfuncția digestivă.

Acest lucru se întâmplă din cauza tulburărilor de funcționare a rinichilor și ficatului. Un uter mărit pune o presiune serioasă asupra organelor digestive, motiv pentru care acestea încep să funcționeze defectuos. Dar cu gestoza pot apărea afecțiuni, numite care agravează durerea în regiunea epigastrică, provoacă apariția de greață, vărsături, edem și hipertensiune arterială. Crizele convulsive pot apărea pe fondul complicațiilor neurologice. Simptomele periculoase cresc, uneori aproape cu viteza fulgerului, provocând daune enorme organismului, amenințând viața viitoarei mame și a fătului. Datorită evoluției severe a gestozei, care apare adesea în timpul celui de-al treilea trimestru de sarcină, apare adesea un sindrom cu denumirea autoexplicabilă HELP.

Simptome vii

Sindromul HELLP: tablou clinic, diagnostic, tactici obstetricale - subiectul conversației de astăzi. În primul rând, este necesar să se identifice o serie de simptome principale care însoțesc această complicație formidabilă.

1. Din partea sistemului nervos central. Sistemul nervos reacționează la aceste tulburări cu convulsii, dureri de cap intense și tulburări de vedere.
2. Funcționarea sistemului cardiovascular este perturbată din cauza umflării țesuturilor și a scăderii circulației sanguine.
3. Procesele respiratorii în general nu sunt afectate, dar edem pulmonar poate apărea după naștere.
4. În ceea ce privește hemostaza, se remarcă trombocitopenia și perturbarea componentei funcționale a funcției trombocitelor.
5. Scăderea funcției hepatice, uneori moartea celulelor sale. Rareori observat spontan, ceea ce atrage moartea.
6. Tulburări ale sistemului genito-urinar: oligurie, disfuncție renală.

Sindromul HELP este caracterizat printr-o varietate de simptome:

• senzații neplăcute în zona ficatului;
• vărsături;
• dureri de cap acute;
• crize convulsive;
• stare febrilă;
• tulburări de conștiență;
• insuficiență de urinare;
• umflarea țesuturilor;
• cresteri de presiune;
• hemoragii multiple la locurile de manipulare;
• icter.

În testele de laborator, boala se manifestă prin trombocitopenie, hematurie, detectarea proteinelor în urină și sânge, scăderea hemoglobinei și creșterea conținutului de bilirubină într-un test de sânge. Prin urmare, pentru a clarifica diagnosticul final, este necesar să se efectueze o gamă completă de teste de laborator.

Cum să recunoști complicațiile la timp?

Pentru a identifica și a preveni complicațiile periculoase în timp util, se efectuează un consult medical, la care viitoarele mămici sunt sfătuite să participe în mod regulat. Specialistul înregistrează femeia însărcinată, după care modificările care apar în corpul femeii de-a lungul întregii perioade sunt monitorizate îndeaproape. Astfel, medicul ginecolog va înregistra prompt abaterile nedorite și va lua măsurile corespunzătoare.

Modificările patologice pot fi detectate folosind teste de laborator. De exemplu, un test de urină va ajuta la detectarea proteinelor, dacă există. O creștere a nivelului de proteine ​​și a numărului de leucocite indică tulburări pronunțate în funcționarea rinichilor. Printre altele, poate exista o scădere bruscă a cantității de urină și o creștere semnificativă a edemului.

Problemele de funcționare a ficatului se manifestă nu numai prin durere în hipocondrul drept, vărsături, ci și prin modificări ale compoziției sângelui (o creștere a numărului de enzime hepatice), iar la palpare se simte clar o mărire a ficatului.

Trombocitopenia este detectată și în timpul testării de laborator a sângelui unei femei însărcinate pentru care amenințarea sindromului HELP este reală.

Dacă bănuiți apariția eclampsiei și a sindromului HELP, controlul tensiunii arteriale este obligatoriu, deoarece din cauza vasospasmului și îngroșării sângelui, nivelurile acestuia pot crește serios.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul acum la modă al sindromului HELP în obstetrică a câștigat popularitate, așa că este adesea diagnosticat în mod eronat. Ascunde adesea boli complet diferite, nu mai puțin periculoase, dar mai prozaice și răspândite:

• gastrită;
• hepatita virala;
• lupus sistemic;
• boala urolitiază;
• sepsis obstetric;
• boli ciroza);
• purpură trombocitopenică de etiologie necunoscută;
• insuficiențe renale.

Prin urmare, dif. diagnosticul trebuie să țină cont de varietatea opțiunilor. În consecință, triada indicată mai sus - hiperfermentemie hepatică, hemoliză și trombocitopenie - nu indică întotdeauna prezența acestei complicații.

Cauzele sindromului HELP

Din păcate, factorii de risc nu au fost suficient studiați, dar există sugestii că următoarele motive pot provoca sindromul HELP:

• patologii psihosomatice;
• hepatită indusă de medicamente;
• modificări genetice enzimatice ale funcției hepatice;
• nașteri multiple.

În general, un sindrom periculos apare atunci când nu se acordă suficientă atenție cursului complicat al gestozei - eclampsie. Este important de știut că boala se comportă foarte imprevizibil: fie se dezvoltă cu viteza fulgerului, fie dispare de la sine.

Măsuri terapeutice

Când toate testele și diferențele au fost finalizate. diagnostic, se pot trage anumite concluzii. Atunci când se pune un diagnostic de sindrom HELP, tratamentul are ca scop stabilizarea stării gravidei și a copilului nenăscut, precum și nașterea rapidă, indiferent de termen. Măsurile medicale se efectuează cu ajutorul unui medic obstetrician-ginecolog, a unei echipe de resuscitare și a unui medic anestezist. Dacă este necesar, sunt implicați și alți specialiști: un neurolog sau un oftalmolog. În primul rând, măsurile preventive sunt eliminate și prevăzute pentru a evita eventualele complicații.

Printre fenomenele comune care complică cursul intervenției medicamentoase se numără:

• abrupție placentară;
• hemoragii;
• edem cerebral;
• edem pulmonar;
• insuficiență renală acută;
• modificări fatale și ruptură a ficatului;
• sângerare incontrolabilă.

Cu un diagnostic corect și asistență profesională în timp util, probabilitatea unui curs complicat tinde la minim.

Strategia obstetricala

Tacticile practicate în obstetrică în raport cu formele severe de gestoză, în special cele complicate de sindromul HELP, sunt lipsite de ambiguitate: utilizarea cezariană. Cu uterul matur, pregătit pentru nașterea naturală, se folosesc prostaglandine și anestezie epidurală obligatorie.

În cazurile severe, în timpul operației cezariane, se folosește exclusiv anestezia endotraheală.

Viața după naștere

Experții au observat că boala apare nu numai în timpul celui de-al treilea trimestru, ci poate progresa și în două zile după ce scăpa de povara.

Prin urmare, sindromul HELP după naștere este un fenomen complet posibil, care vorbește în favoarea unei monitorizări atente a mamei și a copilului în perioada postpartum. Acest lucru este valabil mai ales pentru femeile aflate în travaliu cu preeclampsie severă în timpul sarcinii.

Cine este de vină și ce să facă?

Sindromul HELP este o perturbare a funcționării aproape a tuturor organelor și sistemelor corpului feminin. În timpul bolii, există o ieșire intensă a forțelor vitale și există o probabilitate mare de deces, precum și patologii intrauterine ale fătului. Prin urmare, din a 20-a săptămână, viitoarea mamă trebuie să țină un jurnal de autocontrol, în care va înregistra toate schimbările care au loc în organism. O atenție deosebită trebuie acordată următoarelor puncte:

• tensiunea arterială: salturile sale în sus de mai mult de trei ori ar trebui să vă alerteze;
• metamorfoza greutății: dacă a început să crească brusc, poate că cauza a fost umflarea;
• mișcarea fetală: mișcările prea intense sau, dimpotrivă, înghețate sunt un motiv clar pentru a consulta un medic;
• prezența edemului: umflarea semnificativă a țesuturilor indică disfuncție renală;
• dureri abdominale neobișnuite: deosebit de semnificative în zona ficatului;
• teste regulate: tot ceea ce este prescris trebuie efectuat cu conștiință și la timp, deoarece acest lucru este necesar în beneficiul mamei însăși și al copilului nenăscut.

Ar trebui să raportați imediat medicului dumneavoastră orice simptome alarmante, deoarece doar un ginecolog este capabil să evalueze în mod adecvat situația și să ia singura decizie corectă.

Sarcina este un moment fericit pentru fiecare femeie. Cu toate acestea, această perioadă fericită poate fi umbrită de dezvoltarea sindromului HELLP. O astfel de patologie necesită asistență medicală urgentă. Cum să recunoști o stare periculoasă și să eviți consecințele negative?

Ce este sindromul HELLP?

Medicii desemnează patologia ca o complicație periculoasă și severă a gestozei - toxicoză târzie în ultimele luni de sarcină. În obstetrică, sindromul a fost denumit în funcție de simptomele de bază care alcătuiesc tabloul clinic al bolii:

• H - hemoliza (descompunerea eritrocitelor - globule roșii care furnizează oxigen în toate țesuturile corpului);
• EL - niveluri crescute ale enzimelor hepatice, care pot indica o boală a acestui organ;
• LP - trombocitopenie - scăderea formării trombocitelor și, ca urmare, coagularea slabă a sângelui.

În plus, sindromul provoacă leziuni multiple organelor și sistemelor corpului unei femei însărcinate, agravând astfel cursul sarcinii.

Deși patologia este destul de periculoasă, din fericire, este rară. Boala este depistată la 0,9% dintre femeile însărcinate, iar mai des sindromul HELLP este diagnosticat la acele femei care suferă de gestoză severă (de la 4-12%).

Diagnosticul de „sindrom HELLP” se pune în 70% din cazuri în al treilea trimestru de sarcină (după 35 de săptămâni) și în primele două săptămâni după naștere.

Cauze și factori de risc

Încă nu se știe exact ce cauzează patologia. Obstetricienii identifică mai multe cauze probabile:

• luarea de antibiotice tetracicline;
• tromboză - formarea cheagurilor de sânge în vasele arteriale sau venoase;
• distrugerea de către organism a globulelor roșii (celule responsabile de furnizarea de oxigen) și a trombocitelor (organisme care influențează coagularea sângelui);
• boli hepatice ereditare;
• formă severă de gestoză (complicații în a doua jumătate a sarcinii).

Studiile au arătat că grupul de risc include femeile care au suferit de sindromul HELLP în sarcinile anterioare. Probabilitatea ca situația să se repete este de aproximativ 25%.

În plus, dezvoltarea patologiei este influențată de:

• piele prea palida;
• vârsta viitoarei mame după 25 de ani;
• sarcina multipla;
• boli autoimune severe.

Adesea, sindromul apare la femeile a căror sarcină a fost dificilă încă din primele zile de concepție. Acest lucru este indicat de toxicoză precoce, hipertensiune arterială, amenințare de eșec, insuficiență placentară și alte afecțiuni nedorite.

Tabloul clinic

Pentru sindromul HELLP, simptomele inițiale sunt nespecifice. Apare o femeie însărcinată:

• durere de cap;
• vărsături;
• durere sub coasta dreaptă;
• oboseală rapidă;
• umflare severă (în 67%);
• neliniște motorie.

După un timp, apar următoarele simptome:

• îngălbenirea pielii;
• greață și vărsături;
• convulsii;
• hematoame (echimoze) la locurile de injectare;
• tulburări de vedere;
• anemie;
• insuficiență a ritmului cardiac;
• creșterea insuficienței renale și hepatice.

În formele severe ale bolii, funcționarea centrilor creierului este perturbată, apar umflarea creierului și perturbarea profundă a funcției organelor, ceea ce poate duce la comă. Dacă apar mai multe semne, trebuie să solicitați urgent ajutor medical.

Diagnosticare

Următoarele metode sunt utilizate pentru diagnosticarea patologiei:

• Ecografia abdomenului superior;
• analize biochimice și clinice de sânge;
• RMN și CT.

Un medic poate diagnostica „sindromul HELLP” dacă cercetările dezvăluie:

• număr insuficient de trombocite - mai puțin de 100 x 10 9 /l;
• cantitate redusă de proteine ​​și limfocite;
• nivel crescut de bilirubină (pigment biliar) - de la 20 µmol sau mai mult;
• deformare și număr scăzut de eritrocite (globule roșii);
• concentrație crescută de uree și creatinină în sânge.

Detectarea în timp util a unei afecțiuni periculoase crește eficacitatea terapiei și crește șansele de recuperare.

Sindromul HELLP trebuie distins de următoarele boli:

• hepatita virala;
• insuficiențe hepatice;
• patologii hepatice;
• gastrită.

În cazurile severe de gestoză, precum și pentru a clarifica diagnosticul, medicul poate prescrie studii suplimentare:

• Ecografia ficatului și rinichilor;
• Ecografia fetală;
• Ecografia Doppler este o metodă de studiere a fluxului sanguin în vasele placentei, uterului și copilului;
• cardiotocografie - evaluarea ritmului cardiac fetal.

Sindromul HELLP este o complicație patologică severă a gestozei, care necesită tratament și observație profesională într-un spital.

Tactici obstetricale

Dacă sindromul HELLP este confirmat, obstetricienii urmează un plan clar, care include:

1. Posibilă stabilizare a stării gravidei.
2. Prevenirea complicațiilor pentru viitoarea mamă și făt.
3. Normalizarea tensiunii arteriale.
4. Livrare.

Medicii spun că singura și corectă metodă de tratament este operația cezariană sau nașterea de urgență (în funcție de durata sarcinii și de severitatea simptomelor patologiei).

Majoritatea obstetricienilor spun că sarcina trebuie întreruptă în 24 de ore de la diagnosticare (indiferent de dată).

Toate celelalte terapii terapeutice și organizaționale sunt pregătirea pentru naștere.

Terapie medicamentoasă

În plus, se oferă tratament medicamentos, care include:

• plasmaforeza - o procedură de curățare a plasmei de substanțe agresive;
• administrarea de plasmă proaspătă congelată;
• transfuzie de concentrat de trombocite.

Următoarele se administrează intravenos:

• inhibitori de protează - substanțe care previn descompunerea proteinelor;
• hepaprotectoare - pentru a îmbunătăți starea ficatului;
• glucocorticoizi - hormoni pentru stabilizarea glandelor suprarenale.

În perioada postoperatorie se prescriu următoarele:

• plasmă proaspătă congelată pentru a normaliza coagularea sângelui;
• glucocorticoizi;
• terapie imunosupresoare și antihipertensivă (pentru a scădea tensiunea arterială).

Prognosticul tratamentului

Cu depistarea precoce a patologiei și furnizarea în timp util a asistenței medicale, prognosticul este destul de favorabil.În zilele 3-7 după naștere, toți parametrii sanguini revin de obicei la normal, cu excepția trombocitopeniei (este necesară o terapie specială).

Timpul petrecut în spital depinde de starea de sănătate a mamei și a copilului, precum și de prezența complicațiilor.

Posibile complicații

Consecințele sindromului HELLP pentru mamă și copil sunt destul de grave. De aceea, se acordă multă atenție rezolvării acestei probleme.

Posibile complicații la o femeie însărcinată - tabel

Posibile complicații la nou-născuți - tabel

Prevenirea

Pentru a preveni boala, viitoarele mame sunt sfătuite să:

• faceți în mod regulat teste și vizitați un medic;
• a refuza de la obiceiurile proaste;
• duce un stil de viață sănătos;
• înregistrarea la clinica prenatală în timp util;
• normalizarea activității fizice;
• evita situatiile stresante.

Gestoza la femei în timpul sarcinii - video

Sindromul HELLP este o patologie periculoasă care apare în a doua jumătate a sarcinii și poate duce la consecințe grave. Doar asistența medicală în timp util și respectarea tuturor recomandărilor vor ajuta viitoarea mamă să evite complicațiile grave și să dea naștere unui copil sănătos.

Sarcina este însoțită de modificări hormonale, stres crescut asupra corpului mamei, toxicoză și edem. Dar, în cazuri rare, disconfortul unei femei nu se limitează la aceste fenomene. Pot apărea boli sau complicații mai grave, ale căror consecințe pot fi extrem de grave. Acestea includ sindromul HELLP.

Ce este sindromul HELLP în obstetrică?

Sindromul HELLP se dezvoltă cel mai adesea pe fondul formelor severe de gestoză (după 35 de săptămâni de sarcină). Toxicoza tardivă (cum este numită uneori gestoza) se caracterizează prin prezența proteinelor în urină, hipertensiune arterială și este însoțită de edem, greață, dureri de cap și scăderea acuității vizuale. În această stare, organismul începe să producă anticorpi împotriva propriilor celule roșii din sânge și trombocite. Funcția sângelui afectată provoacă distrugerea pereților vaselor de sânge, care este însoțită de formarea de cheaguri de sânge, care duc la o funcționare defectuoasă a ficatului. Frecvența diagnosticării sindromului HELLP variază de la 4 la 12% din cazurile stabilite de gestoză.

O serie de simptome care au dus adesea la moartea mamei și (sau) a copilului au fost pentru prima dată colectate și descrise ca un sindrom separat de către J. A. Pritchard în 1954. Abrevierea HELLP este alcătuită din primele litere ale denumirilor latine: H - hemoliză (hemoliză), EL - enzime hepatice crescute (activitate crescută a enzimelor hepatice), LP - număr scăzut de trombocite (trombocitopenie).

Cauzele sindromului HELLP la femeile gravide nu au fost identificate. Dar probabil că poate fi provocată de:

• utilizarea de către viitoarea mamă a medicamente precum tetraciclină sau cloramfenicol;
• anomalii ale sistemului de coagulare a sângelui;
• tulburări ale enzimelor hepatice, care pot fi congenitale;
• slăbiciune a sistemului imunitar al organismului.

Factorii de risc pentru sindromul HELLP includ:

• tonul deschis al pielii al viitoarei mame;
• nașteri anterioare repetate;
• boală severă a purtătorului fetal;
• dependența de cocaină;
• sarcina multipla;
• vârsta femeii este de 25 de ani și peste.

Primele semne și diagnostic

Testele de sânge de laborator fac posibilă diagnosticarea sindromului HELLP chiar înainte de apariția semnelor sale clinice caracteristice. În astfel de cazuri, puteți constata că celulele roșii din sânge sunt deformate. Următoarele simptome sunt motivul unei examinări suplimentare:

• îngălbenirea pielii și a sclerei;
• creșterea vizibilă a ficatului la palpare;
• vânătăi bruște;
• reducerea ritmului respirator și a ritmului cardiac;
• anxietate crescută.

Deși perioada de sarcină la care apare cel mai des sindromul HELLP începe la 35 de săptămâni, au fost înregistrate cazuri în care diagnosticul a fost pus la 24 de săptămâni.

Dacă se suspectează sindromul HELLP, se efectuează următoarele:

• Ecografia (examinarea cu ultrasunete) a ficatului;
• RMN (imagistica prin rezonanță magnetică) a ficatului;
• ECG (electrocardiograma) inimii;
• teste de laborator pentru a determina numărul de trombocite, activitatea enzimelor din sânge, concentrația de bilirubină, acid uric și haptoglobină în sânge.

Simptomele bolii cel mai adesea (69% din toate cazurile diagnosticate de sindrom HELLP) apar după naștere. Încep cu greață și vărsături, în curând senzații neplăcute în hipocondrul drept, abilități motorii neliniștite, umflături evidente, oboseală, dureri de cap, reflexe crescute ale măduvei spinării și ale trunchiului cerebral.

Tabloul sanguin clinic caracteristic sindromului HELLP la gravide - tabel

Indicator în studiu	Modificarea indicatorului pentru sindromul HELLP
numărul de leucocite din sânge	in limite normale
activitate în sânge a aminotransferazelor, indicând tulburări în funcționarea inimii și ficatului	crescut la 500 unități/l (cu o rată de până la 35 unități/l)
activitatea fosfatazei alcaline în sânge	crescut de 2 ori
concentrația bilirubinei din sânge	20 µmol/l sau mai mult (cu o normă de 8,5 până la 20 µmol/l)
VSH (rata de sedimentare a eritrocitelor)	redus
numărul de limfocite din sânge	scădere normală sau uşoară
concentrația de proteine ​​din sânge	redus
numărul de trombocite în sânge	trombocitopenie (scăderea numărului de trombocite la 140.000/μl sau mai mică, cu un interval normal de 150.000-400.000 μl)
caracterul eritrocitelor	celule roșii din sânge alterate cu celule Barr, policromazie (decolorarea globulelor roșii)
numărul de globule roșii din sânge	anemie hemolitică (descompunerea accelerată a globulelor roșii)
timpul de protrombină (un indicator al timpului de coagulare cauzat de factori externi)	a crescut
concentrația de glucoză din sânge	redus
factori de coagulare a sângelui	coagulopatie de consum (proteinele care controlează procesul de coagulare a sângelui devin mai active)
concentrația de substanțe azotate în sânge (creatinină, uree)	a crescut
conținutul de haptoglobină în sânge (proteine ​​plasmatice din sânge produse în ficat)	redus

La ce se pot aștepta mama și copilul?

Este imposibil să se ofere previziuni precise ale consecințelor sindromului HELLP. Se știe că într-un scenariu favorabil, semnele complicațiilor la mamă dispar de la sine într-o perioadă de trei până la șapte zile. În cazurile în care nivelul trombocitelor din sânge este excesiv de scăzut, femeii în travaliu i se prescrie o terapie corectivă care vizează restabilirea echilibrului hidric și electrolitic. După aceasta, indicatorii revin la normal în jurul celei de-a unsprezecea zi.

Probabilitatea de reapariție a sindromului HELLP în sarcinile ulterioare este de aproximativ 4%.

Decesele raportate pentru sindromul HELLP variază de la 24 la 75%. În majoritatea cazurilor (81%), travaliul apare prematur: acesta poate fi un fenomen fiziologic sau o întrerupere medicală a sarcinii pentru a reduce riscul de complicații ireversibile pentru mamă. Moartea fetală intrauterină, conform studiilor efectuate în 1993, apare în 10% din cazuri. Decesul unui copil în termen de șapte zile de la naștere are aceeași probabilitate.

La copiii supraviețuitori a căror mamă a suferit de sindromul HELLP, pe lângă patologiile somatice, se observă anumite anomalii:

• tulburare de coagulare a sângelui - în 36%;
• instabilitatea sistemului cardiovascular - în 51%;
• Sindromul DIC (coagulare intravasculară diseminată) - în 11%.

Tactica obstetricala in cazul diagnosticarii sindromului HELLP

O soluție medicală comună pentru sindromul HELLP stabilit este livrarea de urgență. La sfârșitul sarcinii, probabilitatea unei nașteri vii este destul de mare.

După proceduri preliminare (curățarea sângelui de toxine și anticorpi, transfuzie de plasmă, perfuzie de trombocite), se efectuează o operație cezariană. Ca tratament suplimentar, se prescriu terapia hormonală (glucocorticosteroizi) și medicamente care sunt concepute pentru a îmbunătăți starea celulelor hepatice deteriorate ca urmare a gestozei. Pentru a reduce activitatea enzimelor care descompun proteinele, sunt prescriși inhibitori de protează, precum și imunosupresoare pentru suprimarea sistemului imunitar. O spitalizare este necesară până când semnele clinice și de laborator ale sindromului HELLP dispar complet (apogeul distrugerii globulelor roșii apare adesea în 48 de ore de la naștere).

Indicații pentru livrarea de urgență în orice stadiu:

• trombocitopenie progresivă;
• semne de deteriorare accentuată a cursului clinic al gestozei;
• tulburări de conștiență și simptome neurologice severe;
• scăderea progresivă a funcției hepatice și renale;
• suferință (hipoxie intrauterină) a fătului.

Consecințele care cresc probabilitatea decesului matern includ:

• sindromul DIC și sângerarea uterină cauzată de acesta;
• insuficiență hepatică și renală acută;
• hemoragie cerebrală;
• revărsat pleural (acumulare de lichid în zona plămânilor);
• hematom subcapsular în ficat, care implică ruptura ulterioară a organului;
• dezinserție retiniană.

Complicația sarcinii - video

Un rezultat de succes al nașterii cu sindromul HELLP depinde de diagnosticul în timp util și de un tratament adecvat. Din păcate, motivele apariției sale sunt necunoscute. Prin urmare, dacă apar semne de simptome ale acestei boli, ar trebui să consultați imediat un medic.