Influență inotropă. Inervația inimii

Medicamentele cu efecte inotrope includ glicozide cardiace, agonişti ai receptorilor β-adrenergici şi inhibitori ai fosfodiesterazei. Medicamentele din aceste grupe cresc concentrația de calciu intracelular, care este însoțită de o contractilitate miocardică crescută și o deplasare în sus a curbei Frank-Starling (Fig. 9.10). În consecință, la orice volum final diastolic (preîncărcare), volumul stroke și CO cresc. Aceste medicamente sunt indicate în tratamentul pacienților cu disfuncție ventriculară sistolica, dar nu diastolică.

Orez. 9.10. Modificări ale curbei presiune-volum VS (curba Frank-Sterling) în timpul terapiei pentru insuficiența cardiacă. Punctul a corespunde CH (curba este deplasată în jos). În IC, volumul stroke este redus (înainte de dezvoltarea hipotensiunii arteriale) și este crescută presiunea diastolică a VS, care este însoțită de simptome de congestie pulmonară. Terapia cu diuretice sau medicamente care au efect venodilatator (punctul b de pe aceeași curbă) ajută la reducerea presiunii VS fără o modificare semnificativă a volumului vascular (SV). Cu toate acestea, o creștere excesivă a diurezei sau o venodilatație severă poate duce la o scădere nedorită a VO și a hipotensiunii arteriale (punctul b). În timpul tratamentului cu agenți inotropi (punctul c) sau vasodilatatoare care acționează în principal asupra patului arteriolar (precum și vasodilatatoare combinate) (punctul d), SV crește și scade presiunea finală a VS (datorită unei ejecții mai complete a sângelui în timpul sistolei). Punctul d reflectă posibilul efect pozitiv al terapiei combinate cu medicamente inotrope și vasodilatatoare. Linia punctată arată o creștere a curbei Frank-Starling în timpul terapiei cu medicamente inotrope și vasodilatatoare (care, totuși, nu atinge nivelul de activitate funcțională a unui VS normal)

La pacienții cu o formă severă a bolii care primesc tratament într-un spital, agoniştii receptorilor $-adrenergici (dobutamina, dopamină) sunt uneori administraţi intravenos pentru a menţine temporar parametrii hemodinamici. Utilizarea pe termen lung a acestor medicamente este limitată din cauza lipsei formelor de dozare pentru administrare orală și a toleranței care se dezvoltă rapid - o scădere progresivă a eficacității lor terapeutice datorită scăderii numărului de receptori adrenergici din miocard conform principiului feedback-ului. Inhibitorii fosfodiesterazei sunt de obicei utilizați pentru insuficiența cardiacă severă din clasa funcțională III-IV, necesitând terapie intravenoasă. În ciuda eficienței ridicate a inhibitorilor de fosfodiesteraza la începutul tratamentului, rezultatele studiilor clinice indică faptul că terapia cu aceste medicamente nu crește semnificativ speranța de viață a pacienților.

În practica clinică, dintre toate medicamentele inotrope, cele mai utilizate sunt glicozidele cardiace, care sunt prescrise atât intravenos, cât și oral. Glicozidele cardiace sporesc contractilitatea miocardică, reduc dilatația VS, cresc CO și ajută la reducerea simptomelor IC. La administrarea de glicozide cardiace, sensibilitatea baro-receptorilor crește și, în consecință, tonusul simpatic scade în mod reflex, ceea ce duce la o scădere a postîncărcării VS la pacienții cu IC. În plus, glicozidele cardiace ajută la controlul frecvenței cardiace, ceea ce are un efect pozitiv suplimentar la pacienții cu fibrilație atrială concomitentă. Terapia cu glicozide cardiace reduce simptomele insuficienței cardiace, dar nu crește speranța de viață a pacienților din această categorie. Medicamentele din această clasă nu sunt recomandate pentru utilizarea în tratamentul pacienților cu disfuncție diastolică VS, deoarece nu îmbunătățesc relaxarea ventriculară.

p-blocante

Anterior, se credea că beta-blocantele sunt contraindicate în disfuncția sistolică VS, deoarece efectul lor inotrop negativ poate duce la creșterea simptomelor bolii. În același timp, rezultatele studiilor clinice recente indică faptul că terapia cu β-blocante contribuie în mod paradoxal la creșterea CO și la normalizarea parametrilor hemodinamici. Mecanismul acestui fenomen nu a fost încă studiat, dar se crede că o scădere a frecvenței cardiace, o slăbire a tonusului simpatic și efectul anti-ischemic al beta-blocantelor pot juca un rol pozitiv în aceste cazuri. În prezent, utilizarea beta-blocantelor în tratamentul pacienților cu insuficiență cardiacă rămâne subiectul studiilor clinice.

Medicamentele inotrope sunt un grup de medicamente care măresc forța contracției miocardice.

CLASIFICARE
Glicozide cardiace (vezi secțiunea „Glicozide cardiace”).
Medicamente inotrope non-glicozide.
✧ Stimulante β 1-receptorii adrenergici (dobutamina, dopamina).
✧ Inhibitori de fosfodiesteraza (amrinona℘ și milrinona ℘; nu sunt înregistrați în Federația Rusă; permis numai pentru cursuri scurte de decompensare circulatorie).
✧ Sensibilizatori de calciu (levosimendan).

MECANISM DE ACȚIUNE ȘI EFECTE FARMACOLOGICE
Stimulanteβ 1 -adrenoreceptori
Medicamentele din acest grup, administrate intravenos, afectează următorii receptori:
β 1- adrenoceptorii (acţiune pozitivă inotropă şi cronotropă);
β 2-receptorii adrenergici (bronhodilatatie, dilatarea vaselor periferice);
receptorii dopaminergici (creșterea fluxului sanguin renal și filtrare, dilatarea arterelor mezenterice și coronare).
Efectele inotrope pozitive sunt întotdeauna combinate cu alte manifestări clinice, care pot avea atât efecte pozitive, cât și negative asupra tabloului clinic al AHF. Dobutamina - selectivβ 1- adrenomimetic, dar are și un efect slab asupraβ 2 - și α 1-adrenoreceptori. Odată cu introducerea dozelor convenționale, se dezvoltă un efect inotrop, deoareceβ 1-predomină efectul stimulator asupra miocardului. Un drog
Indiferent de doză, nu stimulează receptorii dopaminergici, prin urmare, fluxul sanguin renal crește doar datorită creșterii volumului stroke.

Inhibitori de fosfodiesteraza. Medicamentele din acest subgrup, în timp ce cresc contractilitatea miocardică, conduc, de asemenea, la o scădere a rezistenței vasculare periferice, ceea ce face posibilă influențarea simultană a preîncărcării și postîncărcării în AHF.

Sensibilizatori de calciu. Medicamentul din acest grup (levosimendan) crește afinitatea Ca 2+ la troponina C, care intensifică contracția miocardică. Are și efect vasodilatator (scăderea tonusului venelor și arterelor). Levosimendan are un metabolit activ cu un mecanism de acțiune similar și un timp de înjumătățire de 80 de ore, care provoacă un efect hemodinamic timp de 3 zile după o singură doză de medicament.

Semnificație clinică
Inhibitorii de fosfodiesteraza pot crește mortalitatea.
În insuficiența ventriculară stângă acută secundară infarctului miocardic acut, administrarea de levosimendan a fost însoțită de o reducere a mortalității realizată în primele 2 săptămâni de la începerea tratamentului, care a persistat în continuare (peste 6 luni de urmărire).
Levosimendan are avantaje față de dobutamina în ceea ce priveștestudiul efectului asupra parametrilor circulației sanguine la pacienții cu ICC decompensat sever și debit cardiac scăzut.

INDICAȚII
Insuficiență cardiacă acută. Scopul lor nu depinde de prezența stazei venoase sau a edemului pulmonar. Există mai mulți algoritmi pentru prescrierea medicamentelor inotrope.
Șoc din cauza supradozajului de vasodilatatoare, pierderi de sânge, deshidratare.
Medicamentele inotrope trebuie prescrise strict individual, este necesar să se evalueze parametrii hemodinamici centrali și, de asemenea, să se modifice doza de medicamente inotrope în funcție de
cu tabloul clinic.

Dozare
Dobutamina. Viteza inițială de perfuzie este de 2-3 mcg per 1 kg de greutate corporală pe minut. Când se administrează dobutamina în asociere cu vasodilatatoare, este necesară monitorizarea presiunii în pană a arterei pulmonare. Dacă pacientul a primit beta-blocante adrenergice, atunci efectul dobutaminei se va dezvolta numai dupa eliminarea beta- blocant adrenergic.

Algoritm pentru utilizarea medicamentelor inotrope (recomandări naționale).

Algoritm pentru utilizarea medicamentelor inotrope (American Heart Association).

Dopamina. Efectele clinice ale dopaminei sunt dependente de doză.
În doze mici (2 mcg per 1 kg de greutate corporală pe minut sau mai puțin atunci când este transformat în greutate corporală slabă), medicamentul stimulează D 1 - și D 2-receptorii, care este însoțit de dilatarea vaselor mezenterului și rinichilor și permite creșterea RFG în caz de refractare la acțiunea diureticelor.
În doze moderate (2-5 mcg per 1 kg de greutate corporală pe minut), medicamentul stimuleazăβ 1- adrenoreceptori ai miocardului cu o creștere a debitului cardiac.
În doze mari (5-10 mcg per 1 kg greutate corporală pe minut), dopamina se activeazăα 1-receptorii adrenergici, ceea ce duce la creșterea rezistenței vasculare periferice, a presiunii de umplere a ventriculului stâng și a tahicardiei. De obicei, dozele mari sunt prescrise în situații de urgență pentru a crește rapid TAS.

Caracteristici clinice:
tahicardia este întotdeauna mai pronunțată la dopamină în comparație cu dobutamina;
calculele dozei sunt efectuate numai pentru greutatea slabă și nu pentru greutatea corporală totală;
tahicardia persistentă și/sau aritmia care a apărut odată cu introducerea unei „doze renale” indică faptul că rata de administrare a medicamentului este prea mare.

Levosimendan. Introducerea medicamentului începe cu o doză de încărcare (12-24 μg la 1 kg de greutate corporală timp de 10 minute), apoi se trece la o perfuzie pe termen lung (0,05-0,1 μg la 1 kg de greutate corporală). O creștere a volumului stroke, o scădere a presiunii în pană în artera pulmonară sunt dependente de doză. În unele cazuri este posibilcreșterea dozei de medicament la 0,2 mcg per 1 kg de greutate corporală. Medicamentul este eficient numai în absența hipovolemiei. Levosimendan este compatibil cuβ -blocante adrenergice si nu duce la cresterea numarului de tulburari de ritm.

Caracteristicile prescrierii medicamentelor inotrope la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică decompensată
Datorită efectului advers pronunțat asupra prognosticului, medicamentele inotrope non-glicozide pot fi prescrise numai sub formă de cure scurte (până la 10-14 zile) cu un tablou clinic de hipotensiune arterială persistentă la pacienții cu decompensare severă a ICC și un reflex reflex. rinichi.

EFECTE SECUNDARE
tahicardie.
Tulburări de ritm supraventricular și ventricular.
Creșterea ulterioară a disfuncției ventriculare stângi (datorită consumului crescut de energie pentru a asigura creșterea muncii miocardice).
Greață și vărsături (dopamină în doze mari).

Medicamente inotrope- Acestea sunt medicamente care cresc contractilitatea miocardică. Cele mai cunoscute medicamente inotrope includ glicozidele cardiace. La începutul secolului al XX-lea, aproape toată cardiologia se baza pe glicozide cardiace. Și chiar la începutul anilor 80. glicozidele au rămas principalele medicamente în cardiologie.

Mecanismul de acțiune al glicozidelor cardiace este blocarea „pompei” de sodiu-potasiu. Ca urmare, fluxul de ioni de sodiu în celule crește, schimbul de ioni de sodiu cu ioni de calciu crește, ceea ce, la rândul său, determină o creștere a conținutului de ioni de calciu în celulele miocardice și un efect inotrop pozitiv. În plus, glicozidele încetinesc conducerea AV și încetinesc ritmul cardiac (în special în cazul fibrilației atriale) datorită efectelor vagomimetice și antiadrenergice.

Eficacitatea glicozidelor pentru insuficienta circulatorie la pacientii fara fibrilatie atriala nu a fost foarte mare si chiar a fost pusa sub semnul intrebarii. Cu toate acestea, studii speciale au arătat că glicozidele au un efect inotrop pozitiv și sunt eficiente din punct de vedere clinic la pacienții cu afectare a funcției sistolice a ventriculului stâng. Predictorii eficacității glicozidelor sunt: ​​o creștere a dimensiunii inimii, o scădere a fracției de ejecție și prezența unui al treilea zgomot cardiac. La pacienții fără aceste semne, probabilitatea efectului prescrierii glicozidelor este scăzută. În prezent, digitalizarea nu se mai aplică. După cum sa dovedit, principalul efect al glicozidelor este efectul neurovegetativ, care se manifestă atunci când sunt prescrise doze mici.

În zilele noastre, indicațiile pentru utilizarea glicozidelor cardiace sunt clar definite. Glicozidele sunt indicate în tratamentul insuficienței cardiace cronice severe, mai ales dacă pacientul are fibrilație atrială. Și nu doar fibrilația atrială, ci o formă tahisistolică de fibrilație atrială. În acest caz, glicozidele sunt medicamentele de primă alegere. Principalul glicozid cardiac este digoxina. În prezent, alte glicozide cardiace nu sunt utilizate aproape niciodată. Pentru forma tahisistolică a fibrilației atriale, digoxina este prescrisă sub controlul frecvenței ventriculare: ținta este o frecvență cardiacă de aproximativ 70 pe minut. Dacă, în timp ce luați 1,5 comprimate de digoxină (0,375 mg), nu este posibilă reducerea ritmului cardiac la 70 pe minut, se adaugă P-blocante sau amiodarona. La pacienții cu ritm sinusal, digoxina este prescrisă dacă există insuficiență cardiacă severă (stadiul II B sau III-IV FC) și efectul luării unui inhibitor ECA și diuretic este insuficient. La pacienții cu ritm sinusal și insuficiență cardiacă, digoxina este prescrisă în doză de 1 comprimat (0,25 mg) pe zi. În acest caz, pentru persoanele în vârstă sau pacienții care au avut un infarct miocardic, de regulă, este suficientă jumătate sau chiar un sfert dintr-un comprimat de digoxină (0,125-0,0625 mg) pe zi. Glicozidele intravenoase sunt prescrise extrem de rar: numai pentru insuficiența cardiacă acută sau decompensarea insuficienței cardiace cronice la pacienții cu o formă tahisistolică de fibrilație atrială.
Chiar și în astfel de doze: de la 1/4 la 1 comprimat de digoxină pe zi, glicozidele cardiace pot îmbunătăți bunăstarea și starea pacienților severi cu insuficiență cardiacă severă. Când se administrează doze mai mari de digoxină, se observă o creștere a mortalității la pacienții cu insuficiență cardiacă. În insuficiența cardiacă ușoară (stadiul II A), glicozidele sunt inutile.
Criteriile pentru eficacitatea glicozidelor sunt îmbunătățirea stării de bine, scăderea ritmului cardiac (în special în cazul fibrilației atriale), creșterea diurezei și creșterea capacității de lucru.
Principalele semne de intoxicație: apariția aritmiilor, pierderea poftei de mâncare, greață, vărsături, scădere în greutate. Când se utilizează doze mici de glicozide, intoxicația se dezvoltă extrem de rar, în principal atunci când digoxina este combinată cu amiodarona sau verapamil, care cresc concentrația de digoxină în sânge. Cu detectarea în timp util a intoxicației, întreruperea temporară a medicamentului cu o reducere ulterioară a dozei este de obicei suficientă. Dacă este necesar, utilizați suplimentar clorură de potasiu 2% -200,0 și/sau sulfat de magneziu 25% -10,0 (dacă nu există blocare AV), pentru tahiaritmii - lidocaină, pentru bradiaritmii - atropină.

Pe lângă glicozidele cardiace, există medicamente inotrope non-glicozide. Aceste medicamente sunt utilizate numai în cazuri de insuficiență cardiacă acută sau decompensare severă la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică. Principalele medicamente inotrope non-glicozide includ: dopamina, dobutamina, epinefrina și norepinefrina. Aceste medicamente se administrează doar intravenos pentru a stabiliza starea pacientului, pentru a-l scoate din decompensare. După aceasta, ei trec la administrarea altor medicamente.

Principalele grupe de medicamente inotrope non-glicozide:
1. Catecolamine și derivații lor: adrenalină, norepinefrină, dopamină.
2. Simpatomimetice sintetice: dobutamina, izoproterenol.
3. Inhibitori de fosfodiesteraza: amrinona, milrinona, enoximona (medicamente precum imobendan sau vesnarinona, pe langa inhibarea fosfodiesterazei, afecteaza direct curentul de sodiu si/sau calciu prin membrana).

Tabelul 8
Medicamente inotrope non-glicozide

Un drog	Viteza de perfuzie inițială, mcg/min	Viteza maximă de perfuzie aproximativă
Adrenalină		10 ug/min
Noradrenalina		15 ug/min
Dobutamina (dobutrex)
izoproterenol
		700 pg/min
Vasopresina

Noradrenalina. Stimularea receptorilor 1 și α determină contractilitate crescută și vasoconstricție (dar arterele coronare și cerebrale se dilată). Se observă adesea bradicardie reflexă.

Dopamina. Un precursor al norepinefrinei și promovează eliberarea norepinefrinei din terminațiile nervoase. Receptorii de dopamină sunt localizați în vasele rinichilor, mezenterului, arterelor coronare și cerebrale. Stimularea lor determină vasodilatație în organele vitale. Când este perfuzat la viteze de până la aproximativ 200 mcg/min (până la 3 mcg/kg/min), se realizează vasodilatație (doză „renală”). Când viteza de perfuzie de dopamină crește peste 750 mcg/min, încep să predomine stimularea receptorilor α și efectul vasoconstrictor (doza „presor”). Prin urmare, este rațional să se administreze dopamină la o rată relativ scăzută - aproximativ în intervalul de la 200 la 700 mcg/min. Dacă este necesară o rată mai mare de administrare de dopamină, ei încearcă să conecteze o perfuzie de dobutamina sau să treacă la o perfuzie de norepinefrină.

Dobutamina. Stimulator selectiv al receptorilor 1 (cu toate acestea, se remarcă o ușoară stimulare a receptorilor 2 și α). Când se administrează dobutamina, se observă un efect inotrop pozitiv și o vasodilatație moderată.
Pentru insuficiența cardiacă refractară, perfuzia de dobutamina este utilizată pe o durată de la câteva ore până la 3 zile (toleranța se dezvoltă de obicei la sfârșitul a 3 zile). Efectul pozitiv al perfuziei periodice de dobutamina la pacienții cu insuficiență cardiacă severă poate dura destul de mult timp - până la 1 lună sau mai mult.

Adrenalină. Acest hormon se formează în medula suprarenală și terminațiile nervoase adrenergice, este o catecolamină cu acțiune directă, provoacă stimularea mai multor receptori adrenergici simultan: A 1 -, beta 1 - și beta 2 - Stimulare A Receptorii 1-adrenergici sunt însoțiți de un efect vasoconstrictor pronunțat - o vasoconstricție generală sistemică, inclusiv vasele precapilare ale pielii, membranele mucoase, vasele renale, precum și o constricție pronunțată a venelor. Stimularea receptorilor beta 1-adrenergici este însoțită de un efect cronotrop și inotrop pozitiv clar. Stimularea receptorilor beta 2 adrenergici determină dilatarea bronhiilor.

Adrenalină adesea indispensabilîn situații critice, deoarece poate restabili activitatea cardiacă spontană în timpul asistolei, poate crește tensiunea arterială în timpul șocului, poate îmbunătăți automatitatea inimii și contractilitatea miocardului și poate crește ritmul cardiac. Acest medicament ameliorează bronhospasmul și este adesea medicamentul de alegere pentru șocul anafilactic. Este folosit în principal ca prim ajutor și rareori pentru terapie pe termen lung.

Prepararea soluției. Clorhidratul de adrenalină este disponibil sub formă de soluție 0,1% în fiole de 1 ml (la o diluție de 1:1000 sau 1 mg/ml). Pentru perfuzia intravenoasă, 1 ml de soluție de clorhidrat de adrenalină 0,1% se diluează în 250 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu, ceea ce creează o concentrație de 4 mcg/ml.

1) pentru orice formă de stop cardiac (asistolă, FV, disociere electromecanică), doza inițială este de 1 ml soluție de clorhidrat de adrenalină 0,1% diluată în 10 ml soluție izotonică de clorură de sodiu;

2) pentru șoc anafilactic și reacții anafilactice - 3-5 ml soluție 0,1% de clorhidrat de adrenalină, diluată în 10 ml soluție izotonă de clorură de sodiu. Perfuzia ulterioară cu o viteză de 2 până la 4 mcg/min;

3) în caz de hipotensiune arterială persistentă, viteza inițială de administrare este de 2 mcg/min, dacă nu există efect, viteza este crescută până la atingerea tensiunii arteriale necesare;

4) acțiune în funcție de rata de administrare:

Mai puțin de 1 mcg/min - vasoconstrictor,

De la 1 la 4 mcg/min - stimulent cardiac,

5 până la 20 mcg/min - A-adrenostimulant,

Mai mult de 20 mcg/min este stimulentul α-adrenergic predominant.

Efect secundar: adrenalina poate provoca ischemie subendocardică și chiar infarct miocardic, aritmii și acidoză metabolică; doze mici de medicament pot duce la insuficiență renală acută. În acest sens, medicamentul nu este utilizat pe scară largă pentru terapia intravenoasă pe termen lung.

Noradrenalina . O catecolamină naturală care este un precursor al adrenalinei. Este sintetizat în terminațiile postsinaptice ale nervilor simpatici și îndeplinește o funcție de neurotransmițător. Noradrenalina stimulează A-, receptorii beta 1-adrenergici, nu are aproape niciun efect asupra receptorilor beta 2-adrenergici. Se deosebește de adrenalină prin faptul că are un efect vasoconstrictor și presor mai puternic și un efect stimulator mai mic asupra automatismului și capacității contractile a miocardului. Medicamentul determină o creștere semnificativă a rezistenței vasculare periferice, reduce fluxul de sânge în intestine, rinichi și ficat, provocând vasoconstricție renală și mezenterică severă. Adăugarea de doze mici de dopamină (1 mcg/kg/min) ajută la păstrarea fluxului sanguin renal în timpul administrării de norepinefrină.

Indicatii de utilizare: hipotensiune arterială persistentă și semnificativă cu o scădere a tensiunii arteriale sub 70 mm Hg, precum și cu o scădere semnificativă a rezistenței vasculare periferice.

Prepararea soluției. Conținutul a 2 fiole (4 mg hidrotartrat de norepinefrină se diluează în 500 ml soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5%, care creează o concentrație de 16 μg/ml).

Viteza inițială de administrare este de 0,5-1 mcg/min prin titrare până la obținerea efectului. Dozele de 1-2 mcg/min cresc CO, peste 3 mcg/min au efect vasoconstrictor. Pentru șoc refractar, doza poate fi crescută la 8-30 mcg/min.

Efect secundar. În cazul perfuziei prelungite, se pot dezvolta insuficiență renală și alte complicații (gangrenă a extremităților) asociate cu efectul vasoconstrictor al medicamentului. Odată cu administrarea extravasală a medicamentului, poate apărea necroză, ceea ce necesită injectarea zonei extravazate cu o soluție de fentolamină.

Dopamina . Este un precursor al norepinefrinei. Stimulează A-și receptorii beta, are un efect specific doar asupra receptorilor dopaminergici. Efectul acestui medicament depinde în mare măsură de doză.

Indicatii de utilizare: insuficiență cardiacă acută, șoc cardiogen și septic; stadiul inițial (oliguric) al insuficienței renale acute.

Prepararea soluției. Clorhidratul de dopamină (dopamină) este disponibil în fiole de 200 mg. 400 mg de medicament (2 fiole) sunt diluate în 250 ml soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5%. În această soluție, concentrația de dopamină este de 1600 mcg/ml.

Doze pentru administrare intravenoasă: 1) viteza inițială de administrare este de 1 μg / (kg-min), apoi se mărește până la obținerea efectului dorit;

2) doze mici - 1-3 mcg/(kg-min) administrate intravenos; în timp ce dopamina acționează în principal asupra regiunii celiace și mai ales renale, determinând vasodilatație a acestor zone și contribuind la creșterea fluxului sanguin renal și mezenteric; 3) cu o creștere treptată a vitezei la 10 µg/(kg-min), vasoconstricție periferică și creșterea presiunii ocluzive pulmonare; 4) doze mari - 5-15 mcg / (kg-min) stimulează receptorii beta 1 ai miocardului, au un efect indirect datorită eliberării norepinefrinei în miocard, adică. au un efect inotrop distinct; 5) în doze de peste 20 mcg/(kg-min), dopamina poate provoca vasospasm al rinichilor și mezenterului.

Pentru a determina efectul hemodinamic optim, este necesar să se monitorizeze parametrii hemodinamici. Dacă apare tahicardie, se recomandă reducerea dozei sau întreruperea administrării ulterioare. Nu amestecați medicamentul cu bicarbonat de sodiu, deoarece este inactivat. Utilizare pe termen lung A- iar beta-agonistii reduc eficacitatea reglarii beta-adrenergice, miocardul devine mai putin sensibil la efectele inotrope ale catecolaminelor, pana la pierderea completa a raspunsului hemodinamic.

Efect secundar: 1) PCWP crescut, posibilă apariție a tahiaritmiilor; 2) în doze mari poate provoca vasoconstricție severă.

Dobutamina(dobutrex). Aceasta este o catecolamină sintetică care are un efect inotrop pronunțat. Principalul mecanism al acțiunii sale este stimularea beta-receptori si cresterea contractilitatii miocardice. Spre deosebire de dopamina, dobutamina nu are un efect vasodilatator splanhnic, dar are tendinta la vasodilatatie sistemica. Crește ritmul cardiac și PCWP într-o măsură mai mică. În acest sens, dobutamina este indicată în tratamentul insuficienței cardiace cu CO scăzut, rezistență periferică mare pe fondul tensiunii arteriale normale sau crescute. Când se utilizează dobutamina, ca și dopamina, sunt posibile aritmii ventriculare. O creștere a frecvenței cardiace cu mai mult de 10% față de nivelul inițial poate provoca o creștere a zonei ischemiei miocardice. La pacienții cu leziuni vasculare concomitente, este posibilă necroza ischemică a degetelor. Mulți pacienți care au primit dobutamina au prezentat o creștere a tensiunii arteriale sistolice cu 10-20 mmHg și, în unele cazuri, hipotensiune arterială.

Indicatii de utilizare. Dobutamina este prescrisă pentru insuficiența cardiacă acută și cronică cauzată de cauze cardiace (infarct miocardic acut, șoc cardiogen) și non-cardiace (insuficiență circulatorie acută după leziune, în timpul și după intervenția chirurgicală), mai ales în cazurile în care tensiunea arterială medie este peste 70 mm. Hg. Art., iar presiunea în sistemul cerc mic este mai mare decât valorile normale. prescris pentru creșterea presiunii de umplere ventriculară și riscul de supraîncărcare a inimii drepte, ducând la edem pulmonar; cu MOS redus cauzat de modul PEEP în timpul ventilației mecanice. În timpul tratamentului cu dobutamina, ca și în cazul altor catecolamine, este necesară o monitorizare atentă a ritmului cardiac, ritmului cardiac, ECG, tensiunii arteriale și vitezei de perfuzie. Hipovolemia trebuie corectată înainte de începerea tratamentului.

Prepararea soluției. O sticlă de dobutamina care conține 250 mg de medicament este diluată în 250 ml soluție de glucoză 5% la o concentrație de 1 mg/ml. Soluțiile saline nu sunt recomandate pentru diluare deoarece ionii SG pot interfera cu dizolvarea. Nu amestecați soluția de dobutamina cu soluții alcaline.

Efect secundar. Pacienții cu hipovolemie pot prezenta tahicardie. Potrivit lui P. Marino, uneori se observă aritmii ventriculare.

Contraindicat cu cardiomiopatie hipertrofică. Datorită timpului său scurt de înjumătățire, dobutamina se administrează intravenos continuu. Efectul medicamentului apare într-o perioadă de 1 până la 2 minute. Pentru a-și crea concentrația stabilă în plasmă și pentru a asigura acțiunea maximă, de obicei nu durează mai mult de 10 minute. Nu se recomandă utilizarea unei doze de încărcare.

Doze. Viteza de administrare intravenoasă a medicamentului necesară pentru a crește accidentul vascular cerebral și debitul cardiac variază de la 2,5 la 10 mcg/(kg-min). Adesea este necesară o creștere a dozei la 20 mcg/(kg-min), în cazuri mai rare - peste 20 mcg/(kg-min). Dozele de dobutamina peste 40 mcg/(kg-min) pot fi toxice.

Dobutamina poate fi utilizată în combinație cu dopamina pentru a crește tensiunea arterială sistemică în timpul hipotensiunii, pentru a crește fluxul sanguin renal și debitul de urină și pentru a preveni riscul de supraîncărcare circulatorie pulmonară observat numai cu dopamina. Timpul scurt de înjumătățire al stimulatorilor receptorilor beta-adrenergici, egal cu câteva minute, permite adaptarea foarte rapidă a dozei administrate la nevoile hemodinamice.

Digoxină . Spre deosebire de agoniştii beta-adrenergici, glicozidele digitalice au un timp de înjumătăţire lung (35 de ore) şi sunt eliminate prin rinichi. Prin urmare, ele sunt mai puțin controlabile și utilizarea lor, în special în secțiile de terapie intensivă, este asociată cu riscul unor posibile complicații. Dacă se menține ritmul sinusal, utilizarea lor este contraindicată. În caz de hipokaliemie, insuficiență renală pe fondul hipoxiei, manifestări ale intoxicației cu digitalică apar mai ales. Efectul inotrop al glicozidelor se datorează inhibării Na-K-ATPazei, care este asociată cu stimularea metabolismului Ca 2+. Digoxina este indicată pentru fibrilația atrială cu TV și fibrilația atrială paroxistică. Pentru injecțiile intravenoase la adulți, utilizați o doză de 0,25-0,5 mg (1-2 ml de soluție 0,025%). Se introduce încet în 10 ml de soluție de glucoză 20% sau 40%. În situații de urgență, 0,75-1,5 mg digoxină se diluează în 250 ml soluție de dextroză sau glucoză 5% și se administrează intravenos timp de 2 ore.Nivelul necesar de medicament în serul sanguin este de 1-2 ng/ml.

VASODILATOARE

Nitrații sunt utilizați ca vasodilatatori cu acțiune rapidă. Medicamentele din acest grup, care provoacă extinderea lumenului vaselor de sânge, inclusiv a celor coronare, afectează starea de pre- și post-încărcare și, în formele severe de insuficiență cardiacă cu presiune mare de umplere, cresc semnificativ CO.

Nitroglicerină . Principalul efect al nitroglicerinei este de a relaxa mușchii netezi ai vaselor de sânge. În doze mici asigură un efect venodilatator, în doze mari dilată și arteriolele și arterele mici, ceea ce determină scăderea rezistenței vasculare periferice și a tensiunii arteriale. Având un efect vasodilatator direct, nitroglicerina îmbunătățește alimentarea cu sânge a zonei ischemice a miocardului. Utilizarea nitroglicerinei în asociere cu dobutamina (10-20 mcg/(kg-min) este indicată la pacienții cu risc crescut de a dezvolta ischemie miocardică.

Indicatii de utilizare: angina pectorală, infarct miocardic, insuficiență cardiacă cu niveluri adecvate ale tensiunii arteriale; hipertensiune pulmonara; nivel ridicat de rezistență vasculară periferică cu tensiune arterială crescută.

Prepararea soluției: 50 mg de nitroglicerină se diluează în 500 ml de solvent până la o concentrație de 0,1 mg/ml. Dozele sunt selectate prin metoda de titrare.

Doze pentru administrare intravenoasă. Doza inițială este de 10 mcg/min (doze mici de nitroglicerină). Doza este crescută treptat - la fiecare 5 minute cu 10 mcg/min (doze mari de nitroglicerină) - până la obținerea unui efect clar asupra hemodinamicii. Cea mai mare doză este de până la 3 mcg/(kg-min). În caz de supradozaj, se poate dezvolta hipotensiune arterială și exacerbare a ischemiei miocardice. Terapia cu administrare intermitentă este adesea mai eficientă decât administrarea pe termen lung. Pentru perfuziile intravenoase, sistemele din clorură de polivinil nu trebuie utilizate, deoarece o parte semnificativă a medicamentului se așează pe pereții lor. Utilizați sisteme din plastic (polietilenă) sau sticle de sticlă.

Efect secundar. Determină conversia unei părți din hemoglobină în methemoglobină. O creștere a nivelului de methemoglobină cu până la 10% duce la dezvoltarea cianozei, iar nivelurile mai mari pun viața în pericol. Pentru a reduce nivelurile ridicate de methemoglobină (până la 10%), o soluție de albastru de metilen (2 mg/kg timp de 10 minute) trebuie administrată intravenos [Marino P., 1998].

La administrarea intravenoasă pe termen lung (24 până la 48 de ore) a soluției de nitroglicerină, este posibilă tahifilaxia, caracterizată printr-o scădere a efectului terapeutic în cazurile de administrare repetată.

După utilizarea nitroglicerinei pentru edem pulmonar, apare hipoxemie. O scădere a PaO 2 este asociată cu o creștere a șunturilor de sânge în plămâni.

După utilizarea unor doze mari de nitroglicerină, se dezvoltă adesea intoxicația cu etanol. Acest lucru se datorează utilizării alcoolului etilic ca solvent.

Contraindicatii: creșterea presiunii intracraniene, glaucom, hipovolemie.

Nitroprusiatul de sodiu este un vasodilatator echilibrat cu acțiune rapidă, care relaxează mușchii netezi atât ai venelor, cât și ai arteriolelor. Nu are un efect pronunțat asupra ritmului cardiac și ritmului cardiac. Sub influența medicamentului, rezistența vasculară periferică și întoarcerea sângelui la inimă sunt reduse. În același timp, crește fluxul sanguin coronarian, crește CO, dar scade necesarul miocardic de oxigen.

Indicatii de utilizare. Nitroprusiatul este medicamentul de elecție la pacienții cu hipertensiune arterială severă asociată cu CO scăzut. Chiar și o scădere ușoară a rezistenței vasculare periferice în timpul ischemiei miocardice cu o scădere a funcției de pompare a inimii contribuie la normalizarea CO. Nitroprusiatul nu are efect direct asupra mușchiului inimii și este unul dintre cele mai bune medicamente pentru tratamentul crizelor hipertensive. Se utilizează pentru insuficiența ventriculară stângă acută fără semne de hipotensiune arterială.

Prepararea soluției: 500 mg (10 fiole) de nitroprusid de sodiu se diluează în 1000 ml de solvent (concentrație 500 mg/l). A se pastra intr-un loc bine ferit de lumina. Soluția proaspăt preparată are o nuanță maronie. Soluția întunecată nu este adecvată pentru utilizare.

Doze pentru administrare intravenoasă. Viteza inițială de administrare este de la 0,1 µg/(kg-min), cu CO scăzut - 0,2 µg/(kg-min). În cazul unei crize hipertensive, tratamentul începe cu 2 mcg/(kg-min). Doza uzuală este de 0,5 - 5 mcg/(kg-min). Viteza medie de administrare este de 0,7 µg/kg/min. Cea mai mare doză terapeutică este de 2-3 mcg/kg/min timp de 72 de ore.

Efect secundar. Cu utilizarea prelungită a medicamentului, este posibilă intoxicația cu cianură. Acest lucru se datorează epuizării rezervelor de tiosulfit din organism (la fumători, cu tulburări de alimentație, deficiență de vitamina B12), care participă la inactivarea cianurii formate în timpul metabolismului nitroprusidului. În acest caz, este posibilă dezvoltarea acidozei lactice, însoțită de dureri de cap, slăbiciune și hipotensiune arterială. Este posibilă și intoxicația cu tiocianat. Cianurile formate în timpul metabolismului nitroprusiatului în organism sunt transformate în tiocianat. Acumularea acestora din urmă are loc în insuficiența renală. Concentrația toxică de tiocianat în plasmă este de 100 mg/L.

Cuprins al subiectului „Excitabilitatea mușchiului cardiac. Ciclul cardiac și structura sa de fază. Zgomote cardiace. Inervația inimii.”:
1. Excitabilitatea mușchiului inimii. Potenţialul de acţiune miocardic. Contracția miocardică.
2. Excitarea miocardului. Contracția miocardică. Conjugarea excitației și contracției miocardului.
3. Ciclul cardiac și structura sa de fază. Sistolă. Diastolă. Faza de contracție asincronă. Faza de contracție izometrică.
4. Perioada diastolică a ventriculilor inimii. Perioada de relaxare. Perioada de umplere. Preîncărcare cardiacă. Legea Frank-Starling.
5. Activitatea inimii. Cardiograma. Mecanocardiograma. Electrocardiograma (ECG). electrozi ECG
6. Zgomote cardiace. Primul zgomot cardiac (sistolic). Al doilea zgomot cardiac (diastolic). Fonocardiograma.
7. Sfigmografie. Flebografie. Anacrota. Catacrota. Flebograma.
8. Debitul cardiac. reglarea ciclului cardiac. Mecanisme miogenice de reglare a activității inimii. Efectul Frank-Starling.

10. Efecte parasimpatice asupra inimii. Influență asupra inimii nervului vag. Efecte vagale asupra inimii.

Inima - din belșug organ inervat. Dintre formațiunile sensibile ale inimii, două populații de mecanoreceptori, concentrați în principal în atrii și ventricul stâng, sunt de importanță primordială: receptorii A răspund la modificările tensiunii peretelui inimii, iar receptorii B sunt excitați atunci când este întins pasiv. Fibrele aferente asociate acestor receptori fac parte din nervii vagi. Terminațiile nervoase senzitive libere situate direct sub endocard sunt terminalele fibrelor aferente care trec prin nervii simpatici.

Eferent inervația inimii realizat cu participarea ambelor departamente ale sistemului nervos autonom. Corpurile neuronilor preganglionari simpatici implicați în inervația inimii sunt localizate în substanța cenușie a coarnelor laterale ale celor trei segmente toracice superioare ale măduvei spinării. Fibrele preganglionare sunt direcționate către neuronii ganglionului simpatic toracic superior (stelat). Fibrele postganglionare ale acestor neuroni, împreună cu fibrele parasimpatice ale nervului vag, formează nervii cardiaci superiori, mijlocii și inferiori.Fibrele simpatice pătrund în întregul organ și inervează nu numai miocardul, ci și elemente ale sistemului de conducere.

Corpurile neuronilor preganglionari parasimpatici implicați în inervația inimii, sunt situate în medulla oblongata. Axonii lor fac parte din nervii vagi. După ce nervul vag intră în cavitatea toracică, ramurile se ramifică din aceasta și devin parte a nervilor cardiaci.

Procesele nervului vag, trecând ca parte a nervilor cardiaci, sunt fibre preganglionare parasimpatice. Din ele, excitația este transmisă neuronilor intramurali și mai departe - în principal elementelor sistemului de conducere. Influențele mediate de nervul vag drept se adresează în principal celulelor nodului sinoatrial, iar stânga - celulelor nodului atrioventricular. Nervii vagi nu au un efect direct asupra ventriculilor inimii.

Țesut inervant al stimulatorului cardiac, nervii autonomi sunt capabili să-și modifice excitabilitatea, provocând astfel modificări ale frecvenței de generare a potențialelor de acțiune și contracțiilor inimii ( efect cronotrop). Influențele nervoase modifică viteza de transmitere electrotonică a excitației și, în consecință, durata fazelor ciclului cardiac. Astfel de efecte se numesc dromotrope.

Deoarece acțiunea mediatorilor sistemului nervos autonom este de a schimba nivelul nucleotidelor ciclice și al metabolismului energetic, nervii autonomi în general sunt capabili să influențeze puterea contracțiilor inimii ( efect inotrop). În condiții de laborator, s-a obținut efectul modificării valorii prag a excitației cardiomiocitelor sub influența neurotransmițătorilor; este desemnat ca bathmotrop.

Listată căi care afectează sistemul nervos asupra activităţii contractile a miocardului şi a funcţiei de pompare a inimii sunt, deşi extrem de importante, influenţe modulante secundare mecanismelor miogenice.

Video educațional despre inervația inimii (nervii inimii)

Dacă aveți probleme la vizionare, descărcați videoclipul de pe pagină