Leucemia mieloidă cronică – speranța de viață în diferite stadii ale bolii. Leucemia mieloidă cronică: simptome, diagnostic, tratament

(LMC, leucemie mieloidă cronică, leucemie mieloidă cronică) este o formă de leucemie care se caracterizează prin creșterea crescută și nereglementată a celulelor predominant mieloide din măduva osoasă cu acumularea lor în sânge. LMC este o boală clonală hematopoietică, a cărei manifestare principală este proliferarea granulocitelor mature (neutrofile, eozinofile și bazofile) și precursorii acestora; o variantă a bolii mieloproliferative asociată cu o translocație cromozomială caracteristică (cromozomul Philadelphia). În prezent, principalul tratament pentru leucemia mieloidă cronică este terapia țintită cu imatinib și alte medicamente, care au îmbunătățit semnificativ ratele de supraviețuire.

Simptome:

Boala este adesea asimptomatică și este detectată în timpul testelor de sânge clinice de rutină. În acest caz, LMC ar trebui să fie diferențiată de reacția leucemoidă, în care frotiul de sânge poate avea o imagine similară. LMC se poate prezenta cu stare de rău, febră scăzută, gută, susceptibilitate crescută la infecții, anemie și trombocitopenie cu sângerare (deși poate apărea și un număr crescut de trombocite). Se remarcă și splenomegalia.
LMC este adesea împărțită în trei faze pe baza caracteristicilor clinice și a constatărilor de laborator. Fără tratament, LMC începe de obicei în faza cronică, progresează pe parcursul mai multor ani până la faza accelerată și în cele din urmă se dezvoltă în criză blastică. Criza blastică este faza terminală a LMC, similară clinic cu leucemia acută. Unul dintre factorii în progresia de la faza cronică la criza blastică este dobândirea de noi anomalii cromozomiale (pe lângă cromozomul Philadelphia). Unii pacienti pot fi deja in faza accelerata sau criza blastica in momentul diagnosticarii.
Aproximativ 85% dintre pacienții cu LMC sunt în faza cronică în momentul diagnosticării. În această fază, de obicei nu există manifestări clinice sau simptome „ușoare”, cum ar fi starea de rău sau senzația de plenitudine abdominală. Durata fazei cronice variază și depinde de cât de devreme a fost diagnosticată boala, precum și de tratamentul oferit. În cele din urmă, în absența unui tratament eficient, boala intră în faza de accelerare.

Faza de accelerare.
Criteriile de diagnosticare pentru intrarea în faza de accelerare pot varia: cele mai utilizate criterii sunt cele stabilite de cercetătorii de la Universitatea din Texas MD Anderson Cancer Center, Sokal et al., și Organizația Mondială a Sănătății.Criteriile OMS sunt probabil cele mai larg acceptate. , și distingeți faza de accelerație după cum urmează:

      * 10-19% din mieloblastele din sânge sau măduva osoasă
      * >20% bazofile în sânge sau măduvă osoasă
      *       * >1.000.000, indiferent de terapie
      * Evoluție citogenetică cu dezvoltarea de noi anomalii în plus față de cromozomul Philadelphia
      * Progresia splenomegaliei sau o creștere a numărului de leucocite, indiferent de terapie.

Faza de accelerare este presupusă dacă este prezent oricare dintre criteriile specificate. Faza de accelerare indică progresia bolii și criza de explozie așteptată

Criză explozivă.
Criza blastică este etapa finală a dezvoltării LMC, care apare în mod similar cu leucemia acută, cu progresie rapidă și supraviețuire scurtă Criza blastică este diagnosticată pe baza unuia dintre următoarele semne la un pacient cu LMC:

      * >20% mieloblasti sau limfoblasti din sange sau maduva osoasa
      * Grupuri mari de blasturi în măduva osoasă în timpul biopsiei
      * Dezvoltarea cloromului (focalizare solidă a leucemiei în afara măduvei osoase)

Cauze:

LMC a fost prima boală malignă cu o anomalie genetică identificată, o translocare cromozomială care se manifestă ca un cromozom Philadelphia anormal. Această patologie cromozomială și-a primit numele deoarece a fost descoperită și descrisă pentru prima dată în 1960 de oameni de știință din Philadelphia, Pennsylvania, SUA: Peter Nowell (Universitatea din Pennsylvania) și David Hungerford (Universitatea Temple).

Cu această translocare, părți ale cromozomilor 9 și 22 sunt schimbate. Ca rezultat, gena ABL din cromozomul 9 este atașată la o parte a genei BCR din cromozomul 22. Această genă anormală „fuzionată” generează proteina p210, sau uneori p185. Deoarece abl are o regiune care adaugă o grupare fosfat la un reziduu de tirozină (tirozin kinază), produsul genei anormale este, de asemenea, o tirozin kinază.

Proteina BCR-ABL interacționează cu o parte a receptorului celular pentru IL-3 (antigen CD123). Transcripția BCR-ABL funcționează continuu și nu necesită activare de către alte proteine. Pe de altă parte, BCR-ABL însuși activează o cascadă de proteine ​​care controlează ciclul celular, accelerând diviziunea celulară. Mai mult, proteina BCR-ABL inhibă repararea ADN-ului, provocând instabilitate genomică și făcând celula mai susceptibilă la alte anomalii genetice. Activitatea BCR-ABL este o cauză fiziopatologică a leucemiei mieloide cronice. Cu o înțelegere îmbunătățită a naturii proteinei BCR-ABL și a acțiunii sale ca tirozin kinază, au fost dezvoltate terapii țintite pentru a inhiba în mod specific activitatea proteinei BCR-ABL. Acești inhibitori ai tirozin kinazei pot promova remiterea completă a LMC, ceea ce confirmă și mai mult rolul principal al bcr-abl în dezvoltarea bolii.

Tratament:

Pentru tratament se prescriu următoarele:

Tratamentul pentru leucemia mieloidă cronică începe după diagnostic și este de obicei efectuat în ambulatoriu.

În absența simptomelor leucemiei mieloide cronice pe fondul unui nivel stabil care nu depășește 40-50-109/l, se utilizează hidroxiuree sau busulfan până când conținutul de leucocite din sânge ajunge la 20*109/l.

Pe măsură ce leucemia mieloidă cronică progresează, sunt indicate hidroxiureea (Hydra, Litalir) și α-IFN. Dacă există splenomegalie semnificativă, splina este iradiată.

Pentru simptomele severe ale leucemiei mieloide cronice se folosesc combinații de medicamente utilizate pentru leucemia acută: vincristină și prednisolon, citarabină (Cytosar) și daunorubicin (clorhidrat de rubomicina). La debutul bolii în stadiu terminal, mitobronitolul (mielobromol) este uneori eficient.

În prezent, a fost propus un nou medicament pentru tratamentul leucemiei mieloide cronice - un blocant al tirozin kinazei mutante (p210) - Gleeveca (STI-571). În timpul crizei blastice de LMC și LLA Ph-pozitiv, doza este crescută. Utilizarea medicamentului duce la remiterea completă a bolii fără eradicarea clonei tumorale.

Transplantul de celule stem sanguine sau de măduvă osoasă roșie, efectuat la pacienții sub 50 de ani în stadiul I al bolii, duce la recuperare în 70% din cazuri.

Procesele tumorale afectează destul de des nu numai organele interne ale unei persoane, ci și sistemul hematopoietic. Una dintre aceste patologii este leucemia mieloidă cronică. Acesta este un cancer al sângelui, în care elementele formate încep să se înmulțească aleatoriu. De obicei se dezvoltă la adulți, dar este rar la copii.

Leucemia cronică este un proces tumoral care se formează din forme timpurii de celule mieloide. Reprezintă o zecime din toate hemoblastozele. Medicii trebuie să țină cont de faptul că marea majoritate a cazurilor de boală în stadiile incipiente sunt asimptomatice. Principalele semne ale cancerului cronic al sistemului sanguin se dezvoltă în stadiul de decompensare a stării pacientului, dezvoltarea crizei blastice.

Imaginea de sânge răspunde cu o creștere a granulocitelor, care sunt clasificate ca unul dintre tipurile de leucocite. Formarea lor are loc în substanța roșie a măduvei osoase; în timpul leucemiei, o cantitate mare dintre ele intră în fluxul sanguin sistemic. Acest lucru are ca rezultat o scădere a concentrației de celule normale sănătoase.

Cauze

Factorii declanșatori ai leucemiei mieloide cronice nu sunt pe deplin înțeleși, ceea ce ridică multe întrebări. Cu toate acestea, există unele mecanisme care provoacă dezvoltarea patologiei.

1. Radiația. Dovadă a acestei teorii este faptul că cazurile de boală au devenit mai frecvente în rândul japonezilor și ucrainenii.
2. Boli infecțioase frecvente, invazii virale.
3. Anumite substanțe chimice declanșează mutații în măduva osoasă roșie.
4. Ereditate.
5. Utilizarea medicamentelor - citostatice, precum și prescrierea radioterapiei. Această terapie este utilizată pentru tumori din alte locații, dar poate provoca modificări patologice în alte organe și sisteme.

Mutațiile și modificările în structura cromozomilor din măduva osoasă roșie duc la formarea de lanțuri de ADN neobișnuite pentru oameni. Consecința acestui lucru este dezvoltarea clonelor de celule anormale. Ele, la rândul lor, le înlocuiesc pe cele sănătoase, iar rezultatul este o predominanță a celulelor mutante. Acest lucru duce la o criză explozivă.

Celulele anormale au tendința de a se înmulți necontrolat; există o analogie clară cu procesul cancerului. Este important de menționat că apoptoza lor, moartea naturală, nu are loc.

În fluxul sanguin sistemic, celulele tinere și imature nu sunt capabile să efectueze munca necesară, ceea ce duce la o scădere pronunțată a imunității, procese infecțioase frecvente, reacții alergice și alte complicații.

Patogeneza

Leucemia mielocitară, o variantă cronică a cursului, se dezvoltă datorită unei translocații în cromozomii 9 și 22. Consecința este formarea de gene care codifică proteine ​​himerice. Acest fapt este confirmat de experimentele pe animale de laborator, care au fost mai întâi iradiate și apoi li s-au administrat celule de măduvă osoasă cu cromozomi translocați. După transplant, animalele au dezvoltat o boală asemănătoare cu leucemia mieloidă cronică.

De asemenea, este important să se ia în considerare faptul că întregul lanț patogenetic nu este pe deplin înțeles. Rămâne, de asemenea, întrebarea cum evoluează stadiul avansat al bolii la criza de explozie.

Alte mutații includ trisomia 8, deleția brațului 17. Toate aceste modificări duc la apariția celulelor tumorale și la modificări ale proprietăților acestora. Datele obținute indică faptul că malignitatea sistemului hematopoietic este cauzată de un număr mare de factori și mecanisme, dar rolul fiecăruia dintre ei nu este pe deplin înțeles.

Simptome

Debutul bolii este întotdeauna asimptomatic. Aceeași situație se întâmplă și cu alte tipuri de leucemie. Tabloul clinic se dezvoltă atunci când numărul de celule tumorale atinge 20% din numărul total de elemente formate. Primul semn este considerat slăbiciune generală. Oamenii încep să obosească mai repede, activitatea fizică duce la dificultăți de respirație. Pielea devine palidă la culoare.

Unul dintre principalele semne de patologie a sistemului sanguin este o mărire a ficatului și a splinei, care se manifestă ca durere sâcâitoare în hipocondru. Pacienții pierd în greutate și se plâng de transpirație. Este important de remarcat faptul că splina este cea care se mărește prima; hepatomegalia apare în stadiile puțin mai ulterioare ale procesului.

Stadiul cronic

Stadiul cronic face dificilă recunoașterea leucemiei mieloide, ale cărei simptome nu sunt clar exprimate:

• deteriorarea sănătății;
• satisfacerea rapidă a foametei, durerea în hipocondrul stâng din cauza splenomegaliei;
• dureri de cap, scăderea memoriei, concentrare;
• priapism la bărbați sau erecție dureroasă prelungită.

Accelerativ

În timpul accelerării, simptomele devin mai evidente. În acest stadiu al bolii, anemia și rezistența la tratamentul prescris anterior cresc. De asemenea, trombocitele și leucocitele cresc.

Terminal

În esență, aceasta este o criză explozivă. Nu se caracterizează printr-o creștere a numărului de trombocite sau a altor elemente formate, iar tabloul clinic se înrăutățește semnificativ. Se remarcă apariția celulelor blastice în sângele periferic. Pacienții au febră și au simptome febrile. Se dezvoltă simptome hemoragice, iar splina se mărește în așa măsură încât polul său inferior ajunge în pelvis. Etapa terminală se termină cu moartea.

Criza monocitelor în leucemia mieloidă

Criza mielomonocitară este o variantă rară a evoluției bolii. Se caracterizează prin apariția monocitelor atipice, care pot fi mature, tinere sau atipice.

Unul dintre semnele sale este apariția în sânge a fragmentelor de nuclee ale megacariocitelor și eritrocariocitelor. Hematopoieza normală este de asemenea suprimată aici, iar splina este semnificativ mărită. Puncția organului arată prezența blastelor, ceea ce este o indicație directă pentru îndepărtarea acestuia.

La ce medic ar trebui sa contactati?

Diagnosticul de LMC este pus de un hematolog. De asemenea, este posibil să se confirme prezența bolii cu un oncolog. Ei sunt cei care efectuează examinarea inițială, prescriu analize de sânge și ecografie ale organelor abdominale. Poate fi necesară o puncție de măduvă osoasă cu biopsie și teste citogenetice.

Imaginea de sânge la astfel de pacienți este tipică.

1. Stadiul cronic se caracterizează printr-o creștere a mieloblastelor în măduva osoasă aspirată la 20%, iar bazofilele peste acest nivel.
2. Stadiul terminal duce la o creștere a acestui prag de către celule, precum și la apariția celulelor blastice și a grupurilor lor.
3. În sângele periferic, în acest caz, leucocitoza neutrofilă este caracteristică.

Cum se tratează leucemia mieloidă?

Tratamentul bolii depinde de ce formă de leucemie mieloidă cronică este observată la pacient. Utilizate de obicei:

• chimioterapie;
• transplant de măduvă osoasă;
• radioterapia se efectuează în diferite etape;
• leucofereză;
• splenectomie;
• tratament simptomatic.

Tratament cu medicamente

Tratamentul medicamentos pentru leucemia mieloidă cronică implică chimioterapie și tratament simptomatic. Agenții chimici includ medicamente clasice - mielosan, cytosar, mercaptopurn, Gleevec, metotrexat. Un alt grup este derivații de hidroxiuree - hidree, hidroxuree. De asemenea, interferonii sunt prescriși pentru a stimula sistemul imunitar. Tratamentul simptomatic depinde de organele și sistemele care necesită corecție în acest moment.

Transplant de măduvă osoasă

Transplantul de măduvă osoasă permite o recuperare completă. Operația trebuie efectuată strict în timpul remisiunii. Se observă o îmbunătățire susținută pe parcursul a 5 ani. Procedura are loc în mai multe etape.

1. Caută un donator.
2. Pregătirea primitorului, în timpul căreia se efectuează chimioterapie și radiații pentru a elimina numărul maxim de celule mutante și pentru a preveni respingerea țesutului donator.
3. Transplantul.
4. Imunosupresie. Este necesar să plasați pacientul în „carantină” pentru a evita o posibilă infecție. Destul de des, medicii susțin organismul cu agenți antibacterieni, antivirali și antifungici. Este important să înțelegeți că aceasta este cea mai dificilă perioadă după transplant, durează până la o lună.
5. Apoi celulele donatoare încep să prindă rădăcini, iar pacientul se simte mai bine.
6. Restaurarea corpului.

Terapie cu radiatii

Această procedură de tratament este necesară atunci când nu există efectul dorit de la administrarea de citostatice și chimioterapie. O altă indicație pentru implementarea sa este mărirea persistentă a ficatului și a splinei. Este, de asemenea, medicamentul de alegere pentru dezvoltarea unui proces oncologic localizat. Medicii recurg de obicei la radiații în faza avansată a bolii.

Leucemia mieloidă cronică este tratată cu raze gamma, care distrug sau încetinesc semnificativ creșterea celulelor tumorale. Doza și durata terapiei sunt stabilite de medic.

Îndepărtarea splenectomiei splinei

Această intervenție chirurgicală se efectuează strict conform indicațiilor:

• infarct de organ;
• deficit sever de trombocite;
• mărirea semnificativă a splinei;
• ruptura sau amenințarea cu ruptura unui organ.

Cel mai adesea, splenectomia este efectuată în stadiul terminal. Acest lucru vă permite să eliminați nu numai organul în sine, ci și multe celule tumorale, îmbunătățind astfel starea pacientului.

Purificarea sângelui din excesul de leucocite

Când nivelul leucocitelor depășește 500 * 10 9, este necesar să se elimine excesul lor din fluxul sanguin pentru a preveni edemul retinian, tromboza și priapismul. Leucafereza, care este foarte asemănătoare cu plasmafereza, vine în ajutor. De obicei, procedura se efectuează în stadiul avansat al bolii, poate acționa ca un plus la tratamentul medicamentos.

Complicații de la terapie

Principalele complicații ale tratamentului pentru leucemia mieloidă cronică sunt afectarea toxică a ficatului, care poate duce la hepatită sau ciroză. Se dezvoltă, de asemenea, sindromul hemoragic și manifestările de intoxicație; din cauza scăderii imunității, poate apărea o infecție secundară, precum și invazii virale și fungice.

sindromul DIC

Medicii trebuie să țină cont de faptul că această boală este unul dintre mecanismele de declanșare a sindromului de coagulare intravasculară diseminată. Prin urmare, sistemul hemostatic al pacientului trebuie examinat în mod regulat pentru a diagnostica coagularea intravasculară diseminată în stadiile sale incipiente sau pentru a o preveni complet.

Sindromul retinoid

Sindromul retinoid este o complicație reversibilă a utilizării tretioninului. Aceasta este o condiție periculoasă care poate provoca moartea. Patologia se manifestă prin creșterea temperaturii, dureri în piept, insuficiență renală, hidrotorax, ascită, revărsat pericardic și hipotensiune arterială. Pacienții trebuie să primească rapid doze mari de hormoni steroizi.

Leucocitoza este considerată un factor de risc pentru dezvoltarea bolii. Dacă pacientul a fost tratat numai cu tretinină, atunci sindromul retinoid se va dezvolta la fiecare a patra persoană. Utilizarea citostaticelor reduce probabilitatea apariției acestuia cu 10%, iar utilizarea dexametazonei reduce mortalitatea la 5%.

Tratamentul leucemiei mieloide cronice la Moscova

Există un număr mare de clinici în Moscova care tratează această problemă. Cele mai bune rezultate sunt date de spitalele care sunt dotate cu echipamente moderne pentru diagnosticarea și tratarea procesului. Recenziile pacienților de pe internet sugerează că cel mai bine este să mergeți la centrele specializate de la spitalul clinic din Botkinsky Proezd sau de pe Pyatnitskoye Shosse, unde există un serviciu interdisciplinar de oncologie.

Prognoza speranței de viață

Prognosticul nu este întotdeauna favorabil, ceea ce se datorează naturii oncologice a bolii. Dacă leucemia mieloidă cronică este complicată de leucemie severă, speranța de viață este de obicei redusă. Majoritatea pacienților mor atunci când apare stadiul accelerat sau terminal. Fiecare al zecelea pacient cu leucemie mieloidă cronică moare în primii doi ani de la diagnostic. După declanșarea crizei de explozie, moartea are loc aproximativ șase luni mai târziu. Dacă medicii au reușit să obțină remiterea bolii, atunci prognosticul devine favorabil până la următoarea exacerbare a acesteia.

Leucemia mieloidă cronică (LMC) este o boală cronică mieloproliferativă în care are loc o formare crescută de granulocite (în principal neutrofile, precum și promielocite, mielocite, metamielocite), care sunt substratul tumorii. În cele mai multe cazuri, rezultatul natural al bolii este o criză blastică, caracterizată prin apariția unui număr mare de celule blastice, refractare la terapie și care se termină cu moartea.

Etiologie și patogeneză. Cauza creșterii celulelor patologice este considerată a fi o mutație a celulei precursoare a mielopoiezei (o celulă pluripotentă parțial determinată). Acest lucru este dovedit de descoperirea unui marker specific la pacienții cu LMC - un cromozom Ph patologic (Philadelphia) în celulele liniilor mieloide, eritroide, monocite și trombocite. Cromozomul Ph este un marker celular comun care confirmă originea întregii clone patologice de celule din LMC de la o mamă. În ciuda faptului că toți cei trei germeni de măduvă osoasă sunt leucemici, în stadiul avansat al LMC există o creștere nelimitată, de regulă, a unui germeni - germenul granulocitar. Producția de megacariocite în măduva osoasă și trombocite în sângele periferic crește semnificativ.

Pe măsură ce boala progresează, stadiul monoclonal este înlocuit cu un stadiu policlonal, ceea ce este dovedit de apariția celulelor cu un set diferit de cromozomi incorect. Aceasta demonstrează legea progresiei tumorale la care se supune această leucemie.

LMC este mai frecventă la adulții cu vârsta cuprinsă între 30-70 de ani; Există o ușoară predominanță a bărbaților. LMC este cea mai frecventă dintre toate leucemiile, reprezentând 20% din hemoblastoze la adulți.

Clasificare. După cum sa menționat, boala trece în mod natural prin două etape de dezvoltare - monoclonală și policlonală. Aceasta corespunde celor trei etape ale leucemiei mieloide cronice în prezentarea clinică.

Stadiul I - inițial - proliferarea mieloidă a măduvei osoase + modificări minore ale sângelui fără simptome de intoxicație (până la 1-3% blasturi sunt observate în sângele periferic). ^e

Stadiul II - extins - manifestări clinice și hematologice pronunțate (intoxicație cu produse de degradare a celulelor leucemice, creșterea

E ficatul și splina, proliferarea mieloidă a măduvei osoase + modificări în sânge). În sângele periferic există până la 10% blasturi. 116 Stadiul III - terminal (corespunde cu dezvoltarea unei tumori policlonale) - refractaritate la terapia citostatică în curs, epuizare, mărirea semnificativă a splinei și ficatului, modificări degenerative ale organelor interne, modificări pronunțate ale sângelui (anemie, lombopenie). Stadiul terminal al LMC se caracterizează prin dezvoltare

I, numită criză blastică, este apariția celulelor neoplasmatice în sângele periferic (până la 30-90%) și, prin urmare, boala capătă caracteristicile leucemiei acute. Cel mai adesea, în măduva osoasă și în sângele periferic, criza ovariană se caracterizează prin apariția mieloblastelor, dar pot fi găsite și celule blastice nediferențiate. Examenul cariologic relevă natura policlonală a celulelor patologice. În același timp, apare o inhibare semnificativă a trombocitopoiezei și se dezvoltă sindromul hemoragic. Există și o variantă limfoblastică a crizei blastice (un număr mare de limfoblaste apar în măduva osoasă și în sângele periferic).

Tabloul clinic. Manifestările clinice ale LMC pot fi exprimate în sindroame mari.

Sindromul mieloproliferativ, care se bazează pe proliferarea mieloidă a măduvei osoase, include:

A) simptome generale cauzate de intoxicație, proliferarea celulelor leucemice în măduva osoasă, splină și ficat (transpirație, slăbiciune, scădere în greutate, greutate și durere la nivelul splinei și ficatului), osalgie;

B) mărirea ficatului și a splinei;

B) infiltrate leucemice în piele;

D) modificări caracteristice ale măduvei osoase și ale sângelui periferic. Sindromul cauzat de complicații:

A) diateză hemoragică (hemoragii și tromboze datorate perturbării componentelor procoagulante și plachetare ale hemostazei);

B) purulent-inflamatorii (pneumonie, pleurezie, bronșită, leziuni purulente ale pielii și grăsimii subcutanate), cauzate de o scădere bruscă a activității imune;

C) diateza acidului uric (hiperuricemie datorată degradarii crescute a granulocitelor).

Severitatea diferită a sindroamelor în diferite stadii ale bolii determină un tablou clinic destul de polimorf. Puteți observa pacienți care nu prezintă nicio plângere și sunt pe deplin capabili să lucreze și pacienți cu leziuni severe ale organelor interne, epuizați, complet incapabili.

În etapa I a căutării diagnostice în stadiul inițial al bolii, pacienții nu pot face plângeri, iar boala va fi diagnosticată în etapele ulterioare. Plângerile generale (slăbiciune, transpirație, scădere în greutate) pot apărea cu o varietate de boli, DECI nu pot fi considerate în stadiul I ca fiind specifice LMC. Abia mai târziu, când sunt identificate alte simptome care indică LMC, ele pot fi interpretate ca o expresie a sintezei mieloproliferative.

1severitatea și durerea în hipocondrul stâng și drept se explică de obicei printr-o mărire a splinei și a ficatului. În combinație cu plângeri de Pj*KTepa generală și dureri osoase, acestea pot îndruma medicul către o boală mieloproliferativă.

În stadiul terminal al bolii, unele plângeri se pot datora apariției unor complicații: diateza purulent-inflamatoare, hemoragică, diateza acidului uric. g°

În stadiul I, puteți obține informații despre modificările hemogramei și tratamentul anterior (medicamente citostatice). În consecință, „dacă un pacient care a fost deja diagnosticat cu LMC intră în câmpul vizual al medicului, căutarea diagnostică ulterioară este mult simplificată. Este important să aflăm de la pacienți informații despre tratamentul efectuat și ineficacitatea medicamentelor care, până în prezent, au îmbunătățit starea generală și au redus numărul de leucocite.Astfel de informații ne vor permite să presupunem o tranziție la policlonal (terminal) stadiul bolii.

În a doua etapă a căutării diagnostice, este posibil să obținem informații care ne permit să facem o presupunere: 1) despre natura procesului patologic, adică. esența bolii în sine; 2) despre stadiul bolii; 3) despre posibilele complicații.

În stadiile avansate și terminale, sunt relevate semne care confirmă în mod semnificativ presupunerea LMC: paloare a pielii (datorită creșterii anemiei), hemoragii și infiltrate cutanate (mai tipice pentru stadiul terminal al LMC). Un simptom esențial este splenomegalia (fără mărirea ganglionilor limfatici), combinată cu un ficat mărit, care, cu plângeri adecvate și antecedente medicale, poate fi privită ca o manifestare a sindromului mieloproliferativ.

Odată cu dezvoltarea complicațiilor, de exemplu, infarctul splenic, există durere ascuțită la palpare și zgomot de frecare a peritoneului peste splină. Treptat, splina devine densă (masa sa este de 6-9 kg, coboară cu polul inferior în pelvis).

Cele mai importante date pentru diagnosticul LMC sunt obținute în stadiul III al căutării diagnostice.

În stadiul I al bolii, leucocitoza este detectată în sângele periferic (mai mult de 50 109/l cu neutrofilie (granulocite din toate stadiile de maturare - mielocite, tinere, înjunghiate), asociere eozinofil-bazofilă. Numărul de trombocite nu este modificat. (uneori usor crescut).Uneori putin numarul de blasti este de pana la 1-3%.Maduva osoasa este bogata in elemente celulare cu predominanta elemente din seria granulocitara.Numarul de eozinofile, bazofile, granulocite poate fi crescut. .

În stadiul II, numărul de leucocite este de 50-500 109/l, conținutul de forme imature este crescut (promielocitele constituie 20-30%), blastele reprezintă până la 10%, trombocitele sunt reduse sau crescute. În măduva osoasă se observă o multicelularitate pronunțată, în leucogramă există o deplasare bruscă spre stânga, conținutul de promielocite și blasturi este crescut - aproximativ 10%

În stadiul III, numărul de leucocite este mic (până la 50.109/l), există multe forme imature, blastele reprezintă mai mult de 10%, printre ele există forme urâte. Numărul de trombocite este redus. În măduva osoasă, conținutul de blaști este crescut, eritropoieza și trombocitopoieza sunt suprimate.

Proprietățile funcționale ale leucocitelor și conținutul lor enzimatic sunt modificate: activitatea fosfatazei alcaline neutrofile este redusă, iar capacitatea de fagocitoză este afectată. La perforarea unei spline mărite într-un stadiu avansat al bolii, se evidențiază o predominanță a celulelor mieloide (care nu se găsește în mod normal). y.

Această etapă se dovedește a fi decisivă în identificarea blatului P _ pentru: creșterea numărului de celule blastice în măduva osoasă și periferie

Sângele 0 (numărul total de blasti și promielocite este egal cu 20% din 1C, în timp ce în afara crizei blastice, această cantitate nu depășește de obicei 10-15%) -

Sintigrafia osoasă ajută la depistarea creșterii capului de pod a hematopoiezei (studiul se efectuează atunci când diagnosticul este neclar; nu este obligatoriu pentru toți pacienții cu LMC).

Diagnosticare. Detectarea LMC în stadiul avansat al bolii nu prezintă dificultăți și se bazează pe datele caracteristice dintr-un test de sânge, rezultatele examinării măduvei osoase și mărirea ficatului și a splinei. ^ Criteriile de diagnostic ale bolii sunt: ​​. leucocitoză mai mare de 20-109/l;

Apariția în formula leucocitară a formelor proliferative (mieloblaste și promielocite) și a granulocitelor mature (mielocite, me-

tamielocite);

Proliferarea mieloidă a măduvei osoase (conform mielogramei

Și trepanobiopsie);

Scăderea activității fosfatazei alcaline neutrofile (mai puțin de

Detectarea cromozomului Ph în celulele hematopoietice;

Extinderea „capului de pod” al hematopoiezei (conform scintigrafiei

Mărirea splinei și a ficatului. Diagnostic diferentiat. CML ar trebui să fie diferențiat de

Denumite reacții leucemoide, care pot apărea într-o serie de boli (tuberculoză, cancer, diferite infecții, insuficiență renală etc.). Conform definiției A.I. Vorobyov, reacția leucemoidă este „modificări ale sângelui și organelor hematopoietice, care amintesc de leucemie și alte tumori ale sistemului hematopoietic, dar care nu se transformă în tumora cu care seamănă”. Odată cu reacția leucemoidă, se observă leucocitoză ridicată, în sângele periferic apar neutrofile imature, dar asocierea bazofil-eozinofilă nu este detectată. Diagnosticul diferențial se bazează pe identificarea bolii de bază (cancer, tuberculoză etc.), precum și pe creșterea activității fosfatazei alcaline neutrofile (în loc de scăderea acesteia a LMC). În timpul puncției sternale, reacția leucemoidă se caracterizează printr-o creștere a conținutului de mielocite, dar cromozomul Ph nu este niciodată detectat.

Tratament. Scopul principal al tratării oricărei hemoblastoze (inclusiv LMC) este eliminarea sau suprimarea creșterii clonei celulare patologice. Cu toate acestea, în legătură cu leucemia cronică, acest lucru nu înseamnă că orice pacient care are o boală a sistemului sanguin trebuie imediat tratat în mod activ cu medicamente citostatice care suprimă creșterea tumorii.

În stadiul inițial al bolii (cu sănătate bună, dar cu modificări indubitabile ale sângelui periferic și măduvei osoase), avem nevoie de terapie restaurativă generală, nutriție adecvată, aderență la

Minereu și odihnă (este foarte important să evitați expunerea la soare). Pacientul trebuie să fie sub supravegherea unui medic; Periodic (o dată la 3-6 luni) este necesar să se examineze sângele periferic.

Când apar simptome de progresie a bolii, este necesar să se administreze terapie citostatică, iar volumul unui astfel de tratament depinde de stadiul bolii. Dacă apar simptome clare de creștere a tumorii (creșterea dimensiunii splinei, ficatului, precum și creșterea

Numărul de leucocite în comparație cu perioada anterioară este determinat de așa-numita terapie cu conținut primar. Tratamentul convențional începe când numărul de leucocite este de 50-70-109/l. Ambulatop ° utilizați hidroxiuree (hidrea) în doze mici (cu monitorizare hematologică obligatorie); după obținerea remisiunii clinice și/sau hematologice se decide problema terapiei de întreținere

În stadiul avansat al bolii, cantitatea de chimioterapie depinde de „grupul de risc”, determinat de prezența semnelor nefavorabile - °T

1) leucocitoză mai mare de 200109/l, blasturi mai mult de 3%, suma blastelor și mielocitelor din sânge mai mult de 20%, numărul de bazofile din sânge mai mult de 10%"¦

2) scăderea hemoglobinei la un nivel mai mic de 90 g/l;

3) trombocitoză mai mare de 500 109/l sau trombocitopenie mai mică de 100 109/l-

4) splenomegalie (splina se palpează la 10 cm sub arcul costal sau mai mult);

5) hepatomegalie (ficatul este palpat la 5 cm sub arcul costal sau mai mult).

Risc scăzut - prezența unui semn; risc intermediar - prezenta a 2-3 semne; risc ridicat - prezența a 4 semne sau mai multe. La risc scăzut și intermediar este indicată inițial monochimioterapia, la risc ridicat, polichimioterapia este recomandată încă de la început.

În stadiul avansat, se efectuează un curs de chimioterapie. Se utilizează Hydrea, dar în doze mari (2-3 doze zilnice) sub control hematologic: dacă numărul de leucocite și trombocite scade, doza de medicament este redusă, iar dacă conținutul de leucocite este de 10-20 109/l și trombocite 100-109/l, medicamentul este întrerupt. Dacă medicamentele eficiente anterior nu au efect în decurs de 3-4 săptămâni, atunci trebuie efectuat un curs de tratament cu un alt citostatic. Deci, dacă hydrea se dovedește a fi ineficientă, atunci se prescriu mielosan (busulfan, mileran), mielobromol.

După un curs de chimioterapie, terapia de întreținere se efectuează conform unei scheme apropiate de schema terapiei primare de restrângere. Sunt utilizate medicamente care au avut un efect terapeutic în timpul unui curs de chimioterapie.

Polichimioterapia se efectuează în cursuri cu risc ridicat, precum și în stadiul terminal al LMC; in criza blastica - intr-un volum corespunzator terapiei pentru boala acuta. Ei folosesc medicamente care au efect citostatic asupra elementelor proliferante (citosar, metotrexat, vincristină, antibiotic antitumoral clorhidrat de rubomicina). Cursurile de polichimioterapie sunt scurte (5-14 zile cu pauze de 7-10 zile).

În prezent, au apărut metode fundamental noi de tratare a LMC - citokină α-interferon (α-IFN). Faptul este că în timpul procesului de proliferare mieloide, megacariocitele și trombocitele eliberează un număr mare de factori de creștere, care ei înșiși contribuie la proliferarea în continuare a celulelor stem pluripotente și oligopotente mutante și, în plus, a celulelor stromale. Toate acestea duc la progresia în continuare a bolii, precum și la dezvoltarea fibrozei și la modificări ale măduvei osoase. Între timp, s-a dovedit că a-IFN, în structura sa chimică și proprietățile funcționale, este un antagonist al factorilor de creștere; secretă substanțe care inhibă efectul stimulator al megacariocitelor asupra hematopoiezei și au activitate antiproliferativă împotriva celulelor părinte ale hematopoiezei; în plus, α-IFN stimulează imunitatea antitumorală ^ În consecință, se creează condiții pentru menținerea sângelui normal

Ia, în timp ce α-IFN nu are efect citostatic, ceea ce este o proprietate foarte atractivă, deoarece nu există un efect depresiv asupra celulelor normale ale măduvei osoase.În practică, se utilizează α-IFN recombinant - reaferon, sau

Tpon "A", care se administrează intramuscular sau subcutanat în doze de 2 până la 9 MI/m2 pe zi (după diferiți autori) timp de 2-6 luni /f MI = 1 °00 °°0 U)" permițând realizarea hematologică. remisie -

Si v multi bolnavi. Când este tratat cu acest medicament, poate apărea un sindrom „de tip” - febră, dureri de cap, dureri musculare, sănătate generală precară, dar administrarea de paracetamol elimină aceste fenomene.

Intronul „A” este uneori combinat cu un medicament citostatic - hidra sau citozin arabinozid (cytosar), care îmbunătățește rezultatele tratamentului; Rata de supraviețuire la 5 ani atunci când este tratată cu intronul „A” este de 32-89 de luni (la 50% dintre pacienți), în timp ce atunci când este tratată cu mielosan această cifră este de 44-48 de luni.

Este foarte semnificativ faptul că, în timpul tratamentului cu α-IFN, poate apărea nu numai remisiune hematologică, ci și citogenetică, atunci când cromozomul Ph nu este detectat deloc în celulele sângelui și măduvei osoase, ceea ce ne permite să vorbim nu atât de mult despre remisiune, dar despre recuperarea completă din

În prezent, principalul „eveniment” în tratamentul LMC este un nou medicament - un blocant mutant al tirozin kinazei (proteina p210) - Gleevec (STI-571). Medicamentul este prescris la o doză de 400 mg/m2 timp de 28 de zile. Pentru criza blastică a LMC, doza este de 600 mg/(m2-zi). Utilizarea medicamentului duce la remiterea completă a bolii fără eradicarea clonei tumorale. În prezent, Gleevec este medicamentul de elecție pentru LMC.

Când splina este semnificativ mărită, uneori se efectuează iradierea cu raze X, ceea ce duce la o scădere a dimensiunii acesteia.

Pentru complicațiile purulente-inflamatorii se efectuează terapie cu antibiotice.

Transfuziile de sânge pentru LMC sunt indicate în cazurile de sindrom anemic sever care nu este supus terapiei citostatice sau tratament cu suplimente de fier în cazurile de deficit de fier. Pacienții cu LMC sunt înregistrați la un dispensar și sunt supuși unor examinări periodice cu monitorizare hematologică obligatorie.

Prognoza. Speranța de viață a pacienților cu LMC este în medie de 3-5 ani, la unii pacienți ajunge la 7-8 ani. Speranța de viață după criza de explozie depășește rar 12 luni. Utilizarea Intran A modifică semnificativ în bine prognosticul bolii.

Prevenirea. Nu există măsuri de prevenire a LMC și, prin urmare, nu putem vorbi decât de prevenirea secundară a bolii, care constă în prevenirea exacerbărilor bolii (terapie de întreținere, evitarea expunerii la soare, răceli etc.).

Eritremie (policitemie vera, boala Vaquez)

Eritremia (ER) este o boală mieloproliferativă, cronică

Icical, leucemie curentă benignă, în care există

Creșterea formării eritrocitelor, precum și a leucocitelor neutrofile

Ov și trombocite. Sursa creșterii tumorii este celula progenitoare.

Ca mielopoieza.

Incidența eritremiei este de aproximativ 0,6 la 10.000 de locuitori. Atât bărbații, cât și femeile se îmbolnăvesc la fel de des. Eritremia este o boală a persoanelor în vârstă: vârsta medie a celor afectați este de 55-60 de ani, dar boala poate apărea la orice vârstă.

Etiologie. Motivele dezvoltării bolii sunt necunoscute.

Patogeneza. Eritremia se bazează pe proliferarea clonală tumorală a tuturor celor trei linii hematopoietice - roșie, granulocitară și megacariocitară, dar creșterea liniei roșii domină. În acest sens, substratul principal al tumorii sunt celulele roșii din sânge care se maturizează în exces. Focurile de hematopoieza mieloidă apar în splină și ficat (ceea ce nu se întâmplă niciodată în mod normal). Un număr crescut de globule roșii și trombocite în sângele periferic reduce viteza fluxului sanguin, crește vâscozitatea și coagulabilitatea sângelui, ceea ce determină apariția unui număr de simptome clinice.

Clasificare. Se ia în considerare stadiul bolii, implicarea splinei în procesul patologic și transformarea ulterioară a eritremiei în alte boli ale sistemului sanguin.

Stadiul I - inițial: conținutul de hemoglobină este la limita superioară a normalului, o ușoară creștere a masei de globule roșii circulante, splina este ușor mărită (din cauza debordării sângelui) sau fără modificări. Tensiunea arterială este normală sau ușor crescută, iar hiperplazia focală a măduvei osoase este observată în specimenul de trefina iliacă. Durata etapei I poate depăși 5 ani.

Stadiul II – extins: faza A – fără metaplazie mieloidă a splinei (o versiune simplă a pletorei fără splenomegalie). Hiperplazia totală triplă a măduvei osoase. Absența hematopoiezei extramedulare; faza B – cu metaplazie mieloidă a splinei. Sindrom mieloproliferativ major: pancitoză în sângele periferic, în măduva osoasă există panmieloză cu sau fără mielofibroză focală, metaplazie mieloidă a splinei cu sau fără fibroză.

Stadiul III - terminal: degenerarea unei tumori benigne într-una malignă (mielofibroză cu anemizare, mielo-leucemie cronică, leucemie acută). Mielofibroza se dezvoltă la aproape toți pacienții de mai mult de 10-15 ani; reflectă evoluţia naturală a bolii. Un semn de mielofibroză este citopenia (anemie, trombocitopenie și, mai rar, leucopenie). Dezvoltarea leucemiei mieloide cronice se manifestă prin creșterea leucocitozei, creșterea (sau apariția) în sângele periferic al mielocitelor, promielocitelor, precum și detectarea cromozomului Ph în celulele din sânge și măduvă osoasă.

Leucemia acută se dezvoltă de obicei la pacienții tratați cu citostatice și fosfor radioactiv.

Anemia la pacienții cu eritremie poate fi asociată cu sângerări frecvente, depunere crescută de globule roșii, precum și cu hemoliza acestora.

Tabloul clinic. Eritremia se manifestă în două sindroame majore.

Sindromul pletoric este cauzat de un conținut crescut de globule roșii, precum și de leucocite și trombocite (pletoră - pletoră). Acest sindrom este cauzat de: 1) apariția simptomelor subiective; 2) tulburări ale sistemului cardiovascular; 3) modificări ale parametrilor de laborator.

1. Simptomele subiective ale sindromului pletoric includ dureri de cap, amețeli, vedere încețoșată, angină pectorală, mâncărimi ale pielii, eritromelalgie (debut brusc de hiperemie cu

O nuanță plăcută a pielii degetelor, însoțită de durere ascuțită și arsură), posibile senzații de amorțeală și frig la nivelul membrelor.

2. Tulburările sistemului cardiovascular se manifestă prin modificări ale culorii pielii și ale membranelor mucoase vizibile, cum ar fi eritrozanoza, particularități ale culorii membranei mucoase în punctul de tranziție a palatului moale la palatul dur (simptomul Kuperman). ), hipertensiune arterială, dezvoltarea trombozei și, mai rar, sângerare. Pe lângă tromboză, sunt posibile umflarea picioarelor și eritromelalgia. Tulburările circulatorii în sistemul arterial pot duce la complicații grave: infarct miocardic acut, accidente vasculare cerebrale, tulburări de vedere și tromboză a arterei renale.

3. Modificări ale parametrilor de laborator: o creștere a conținutului de hemoglobină și celule roșii din sânge, o creștere a hematocritului și a vâscozității sângelui, leucocitoză moderată cu o schimbare a formulei leucocitelor spre stânga, trombocitoză, o încetinire bruscă a VSH.

Sindromul mieloproliferativ este cauzat de hiperplazia tuturor celor trei linii hematopoietice din măduva osoasă și extramedulară. Include: 1) simptome subiective, 2) splenomegalie și (sau) hepatomegalie, 3) modificări ale parametrilor de laborator.

1. Simptome subiective: slăbiciune, transpirație, creșterea temperaturii corpului, dureri osoase, greutate sau durere în hipocondrul stâng (datorită

splenomegalie).

2. Splenomegalia se explică nu numai prin metaplazia mieloidă a organului (apariția focarelor de hematopoieza extramedulară), ci și prin stagnarea sângelui. Mai rar, se observă mărirea ficatului.

3. Dintre indicatorii de laborator, abaterile de la norma fiziologică în sângele periferic au cea mai mare semnificație diagnostică: pancitoza, adesea cu o deplasare a formulei leucocitare spre stânga; biopsia trefină dezvăluie hiperplazia cu trei linii a măduvei osoase, iar în puncția splinei - focare de metaplazie mieloidă a organului.

Severitatea diferită a sindroamelor în diferite stadii ale bolii determină o variabilitate extremă a tabloului clinic. Este posibil să se observe pacienți cu eritremie fără îndoială, care nu prezintă aproape nicio plângere și sunt pe deplin capabili să lucreze, și pacienți cu leziuni severe ale organelor interne care necesită terapie și și-au pierdut capacitatea de a lucra.

În stadiul I al căutării diagnostice în stadiul inițial al bolii, pacienții nu pot prezenta plângeri. Pe măsură ce boala progresează, plângerile sunt asociate cu prezența și severitatea pletorei și cu procesul mieloproliferativ. Cele mai frecvente plângeri sunt de natură „pletorică”, cauzate de creșterea aportului de sânge a vaselor și de tulburări neurovasculare funcționale (dureri de cap, eritromelalgie, vedere încețoșată etc.). Toate aceste simptome pot fi asociate cu alte boli, care trebuie clarificate în timpul examinării ulterioare a pacientului.

Plângerile cauzate de prezența sindromului mieloproliferativ (transpirație, greutate în hipocondrul stâng, dureri osoase, creșterea temperaturii corpului) sunt, de asemenea, nespecifice pentru eritremie. Mâncărimea pielii care apare în urma tratamentelor cu apă este destul de tipică. Acest simptom se observă la 55% dintre pacienți în stadiu avansat și se explică prin supraproducția de bazofile și histaminemie. Natura urticariei, observată la 5-7% dintre pacienți, este similară.

Simptomele enumerate sunt importante pentru determinarea stadiului eritremiei: de obicei, ele indică tranziția bolii la o stare completă.

Sau stadiul terminal cu dezvoltarea mielofibrozei ca rezultat cel mai frecvent al eritremiei.

Pacienții pot avea un istoric de complicații ale bolii, cum ar fi accidente vasculare cerebrale și infarct miocardic. Uneori, boala debutează cu tocmai aceste complicații, iar adevărata cauză a dezvoltării lor - eritremia - este dezvăluită atunci când se examinează un pacient pentru un accident vascular cerebral sau infarct miocardic.

Indicațiile tratamentului anterior cu fosfor radioactiv, citostatice sau sângerare pot sugera prezența unui fel de boală tumorală a sângelui. O scădere a simptomelor sindromului pletoric în timpul tratamentului cu aceste medicamente sugerează eritremie.

În stadiul II al căutării diagnostice, este posibil să se identifice simptome distincte doar în stadiul II (avansat) al bolii. Principalele semne ale sindromului pletoric se găsesc: eritrocianoza, vase conjunctivale injectate („ochi de iepure”), o margine de culoare distinctă la punctul de tranziție al palatului dur la palatul moale. Puteți identifica simptomele eritro-melalgiei: umflarea vârfurilor degetelor, picioarelor, treimii inferioare a piciorului, însoțită de hiperemie locală și o senzație de arsură ascuțită.

La examinarea sistemului cardiovascular, hipertensiunea și mărirea ventriculului stâng sunt diagnosticate, în stadiul avansat al bolii - „picioare pestrițe” (modificări ale culorii pielii picioarelor, în principal partea distală a acestora) sub formă de zone. de pigmentare de intensitate variabilă, cauzată de afectarea circulației venoase.

La palparea abdomenului, se poate detecta o splina mărită, care este unul dintre semnele caracteristice ale bolii. Mărirea splinei se poate datora: 1) depunerii crescute de elemente sanguine; 2) hipertrofie „de lucru” datorită creșterii funcției sale de sechestrare; 3) hematopoieza extramedulară (metaplazie mieloidă cu predominanţă a eritropoiezei). Aceste motive sunt adesea combinate. Mărirea ficatului se datorează unor motive similare, precum și dezvoltării fibrozei și hepatitei reactive nespecifice. Trebuie avut în vedere faptul că hepatomegalia poate fi observată cu o tumoare hepatică malignă cu dezvoltarea eritrocitozei secundare.

Complicațiile eritremiei sub formă de tromboză vasculară cerebrală sunt exprimate printr-o serie de simptome focale identificate în timpul studiului

Cu toate acestea, chiar și în stadiul II este imposibil să se diagnosticheze definitiv eritremia, deoarece multe dintre simptomele acesteia pot fi asociate cu eritrocitoza simptomatică. În plus, simptome precum hipertensiunea arterială, splenomegalia și hepatomegalia sunt caracteristice unei game largi de boli.

În acest sens, etapa III a căutării diagnostice devine crucială, deoarece permite: a) stabilirea unui diagnostic final; b) clarificați stadiul eritremiei; c) identificarea complicaţiilor; d) monitorizarea tratamentului.

Analiza sângelui periferic relevă eritrocitoză, o creștere a conținutului de hemoglobină și a hematocritului, care, totuși, apare și cu eritrocitoza simptomatică. O creștere a nivelului de hemoglobină în combinație cu eritrocitoză, leucocitoză și trombocitoză are semnificație diagnostică. La examinarea formulei leucocitelor, se detectează o schimbare la stânga către forme imature de granulocite. Dacă modificările în sângele periferic sunt minore sau datele sunt neconcludente (de exemplu, eritrocitoza nu este combinată cu trombocitoza), atunci trebuie efectuată o examinare a măduvei osoase (biopsie trefină). Prezența total-442 în trepanat

Hiperplazia cu trei linii a măduvei osoase cu o predominanță a elementelor formen-Hbix ale eritropoiezei, înlocuirea țesutului adipos cu o linie roșie a măduvei osoase fac posibilă stabilirea unui diagnostic final. Expansiunea „capului de pod” al hematopoiezei este de asemenea detectată folosind scanarea osoasă cu radionuclizi cu 32P. Examenul histochimic relevă o activitate crescută a fosfatazei alcaline neutrofile.

Complicații. Cursul eritremiei este complicat de: 1) tromboză vasculară (artere cerebrale, coronare, periferice); 2) sindrom hemoragic: sângerare după intervenții chirurgicale minore (extracție dentară), din vasele tractului digestiv, hemoroizi, care este cauzată de retracția slabă a cheagului de sânge din cauza modificărilor proprietăților funcționale ale trombocitelor; 3) uricemie și uricozurie endogene (datorită creșterii morții celulare la stadiile nucleare ale maturizării lor), care se manifestă prin simptome de urolitiază și artrită gută.

Rezultatele bolii sunt situațiile indicate în stadiul III al bolii (mielofibroză, leucemie mielogenă cronică, leucemie acută, anemie).

Diagnosticare. Eritremia poate fi suspectată la indivizii cu eritrocitoză persistentă în combinație cu leucocitoză neutrofilă, trombocitoză în absența bolilor (sau afecțiunilor) care ar putea provoca eritrocitoză.

Criteriile de diagnostic pentru eritremie (în stadiu avansat) sunt:

Creșterea masei de globule roșii circulante.

Saturație normală de oxigen din sângele arterial (mai mult de 92%).

Leucocitoza este mai mare de 12.109/l (în absența unor motive evidente pentru apariția leucocitozei).

Trombocitoză mai mare de 400-109/l.

Niveluri crescute de fosfatază alcalină neutrofilă (în absența infecției).

Creșterea capacității de legare a vitaminei B12 nesaturate a serului sanguin.

Diagnosticul de RE este fiabil în prezența a trei semne de categoria A sau a două semne de categoria A și un semn de categoria B.

Dificultățile în stabilirea unui diagnostic se datorează dezvoltării așa-numitei eritrocitoze simptomatice într-o serie de boli. Se disting eritrocitozele absolute și relative. Cu eritrocitoza absolută, se observă o creștere a masei eritrocitelor circulante și o creștere a eritropoiezei. Eritrocitoza relativă se caracterizează printr-o scădere a volumului plasmei circulante și o masă normală a eritrocitelor circulante. Eritrocitoza relativă este adesea detectată la bărbații care suferă de hipertensiune arterială, obezitate, neurastenie și care iau diuretice. Eritrocitoza absolută secundară se dezvoltă la fumători; este cauzată de o creștere a conținutului de monoxid de carbon din sânge.

Motivele dezvoltării eritrocitozei simptomatice: 1) hipoxie tisulară generalizată (patologie pulmonară, boli de inimă, hemoglobinopatii, obezitate etc.); 2) reacții paraneoplazice (tumori Nochek, tumori ale cortexului și medularei suprarenale, glandei pituitare, ovare, tumori vasculare, tumori ale altor organe); 3) ischemie renală

(stenoza arterei renale, hidronefroza, boala polichistica si alte anomalii renale); 4) cauze necunoscute (boala SNC, hipertensiune portală).

Eritrocitoza relativă se observă în timpul exicozei (deshidratare prin diaree, vărsături, transpirație excesivă etc.). Diagnosticul diferențial se bazează pe luarea în considerare a întregului tablou clinic. În cazuri dificile, este necesar să se examineze conținutul de eritropoietina din sânge; cu eritremia nu creste.

Formularea unui diagnostic clinic detaliat include informații despre 1) stadiul bolii; 2) prezența complicațiilor; 3) faza procesului (exacerbare sau remisiune); 4) prezența unor sindroame pronunțate (hipertensiune portală, hipertensiune arterială etc.).

Tratament. Întregul complex de măsuri terapeutice pentru ER pare să fie după cum urmează.

În stadiul avansat al bolii, în prezența sindromului pletoric, dar fără leuco- și trombocitoză, sângerarea este utilizată ca metodă independentă de terapie și este necesar să se reducă nivelul hematocritului la valori normale (mai puțin de 45). %). Se prelevează 400-500 ml de sânge la două zile (în spital) sau după 2 zile (în clinică). Pentru a preveni tromboza (dezvoltată ca urmare a sângerării și, de asemenea, ca o complicație a eritremiei), acidul acetilsalicilic este prescris în doză de 0,5-1 g/zi cu o zi înainte și în ziua sângerării, iar apoi timp de 1-2. săptămâni după încheierea sângerării. Pe lângă acidul acetilsalicilic, sunt prescrise și alte dezagregante - ticlid, plavike, pentoxifilină. Înainte de sângerare, pentru a preveni embolia pulmonară, este indicat să se administreze 5000 de unități de heparină intravenos (printr-un ac Dufault), precum și 5000 de unități de heparină sub pielea abdomenului de 2 ori pe zi timp de câteva zile după sângerare. În cazul unei toleranțe slabe la sângerare, observată la persoanele cu ateroscleroză cerebrală severă, exfuzia este limitată la 350 ml (de 2 ori pe săptămână). Când sângerează, este necesar să se reducă hemoglobina la 150 g/l.

Dacă sângerarea nu este suficient de eficientă, precum și în formele bolii care apar cu pancitoză și splenomegalie, se prescrie terapia citostatică. Vârsta pacienților peste 55 de ani extinde indicațiile de utilizare a citostaticelor. Indicațiile indirecte pentru terapia citostatică sunt alte semne ale sindromului mieloproliferativ (mâncărime), precum și severitatea bolii, complicațiile vasculare viscerale (accident vascular cerebral, infarct miocardic) și epuizarea.

Contraindicații la terapia citostatică: vârsta fragedă a pacienților, refractaritatea la tratament în etapele anterioare, precum și terapia citostatică excesiv de activă în trecut din cauza fricii de tranziția bolii în faza de anemie. Efectul terapiei citostatice trebuie evaluat la 3 luni de la terminarea tratamentului; acest lucru se explică prin faptul că celulele roșii din sânge produse înainte de tratament trăiesc în medie aproximativ 2-3 luni. Scăderea numărului de leucocite și trombocite are loc mult mai devreme, în funcție de durata lor de viață. Criteriul de eficacitate al terapiei citostatice este realizarea remisiunii hematologice (completă, când toți parametrii sanguini sunt normalizați, sau parțială, în care numărul de globule roșii, leucocite și/sau trombocite rămâne ușor crescut).

Dintre medicamentele citostatice din prima etapă, hidroxiureea (hidrea) este de obicei prescrisă în doză de 30-50 mg/(kg zi) (2-3 capsule per

Zi). În timpul tratamentului, este necesar să se monitorizeze numărul de leucocite. Hydrea este combinată cu α-interferon în doză de 3-5 milioane UI subcutanat de 3-7 ori pe săptămână timp îndelungat (cel puțin un an), ceea ce permite ameliorarea trombocitozei, pletora și mâncărimea pielii.

Pentru hipertrombocitoză se utilizează anagrelidă.

Rezultatele eritremiei (mielofibroză, leucemie acută, leucemie mieloidă cronică) sunt influențate conform principiilor de tratament al acestor boli: pentru mielofibroză se folosesc steroizi anabolizanți, nitostatice și transfuzii de globule roșii; pentru leucemia acuta este indicata polichimioterapia, pentru leucemia mieloida cronica - medicamente citostatice.

Terapia simptomatică pentru atacurile de eritromelalgie se efectuează cu ajutorul agenților antiplachetari, medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (acid acetilsalicilic, indometacin). Hipertensiunea arterială și atacurile de angină pectorală sunt eliminate în conformitate cu regulile pentru tratamentul acestor afecțiuni.

Pentru complicațiile eritremiei prin tromboză vasculară se utilizează terapia anticoagulantă și antiplachetă.

Pacienții cu eritremie sunt înregistrați la dispensar cu frecvența vizitei la medic și numirea unor analize de sânge periferic o dată la 3 luni.

Prognoza. Cu eritremia necomplicată, speranța de viață poate ajunge la 15-20 de ani (apar complicații suplimentare). Dacă complicațiile sistemului cardiovascular se dezvoltă suficient de devreme sau boala progresează, speranța de viață este redusă. Inițierea la timp a terapiei prelungește speranța de viață, deși acest lucru nu este observat în toate cazurile.

Prevenirea. Nu există măsuri radicale de prevenire a bolii și, prin urmare, nu putem vorbi decât de prevenție secundară, care constă în monitorizarea dinamică a pacienților și terapia anti-recădere.

Leucemie mieloidă cronică- boală tumorală a sângelui. Se caracterizează prin creșterea și reproducerea necontrolate a tuturor celulelor germinale din sânge, în timp ce celulele maligne tinere sunt capabile să se maturizeze în forme mature.

Leucemie mieloidă cronică (sinonim – leucemie mieloidă cronică) – boala tumorală a sângelui. Dezvoltarea sa este asociată cu modificări ale unuia dintre cromozomi și aspect himeric („cusut” din diferite fragmente) genă care perturbă hematopoieza în măduva osoasă roșie.

În timpul leucemiei mieloide cronice, conținutul unui tip special de leucocite crește în sânge - granulocite . Ele se formează în măduva osoasă roșie în cantități uriașe și intră în fluxul sanguin fără a avea timp să se maturizeze complet. În același timp, conținutul tuturor celorlalte tipuri de leucocite scade.

Câteva fapte despre prevalența leucemiei mieloide cronice:

• Fiecare a cincea boală tumorală a sângelui este leucemia mieloidă cronică.
• Dintre toate tumorile de sânge, leucemia mieloidă cronică ocupă locul 3 în America de Nord și Europa și pe locul 2 în Japonia.
• În fiecare an, leucemia mieloidă cronică apare la 1 din 100.000 de oameni din întreaga lume.
• În ultimii 50 de ani, prevalența bolii nu s-a schimbat.
• Cel mai adesea, boala este detectată la persoanele cu vârsta cuprinsă între 30 și 40 de ani.
• Bărbații și femeile se îmbolnăvesc aproximativ cu aceeași frecvență.

Cauzele leucemiei mieloide cronice

Cauzele anomaliilor cromozomiale care conduc la leucemie mieloidă cronică nu sunt încă bine înțelese.

Următorii factori sunt considerați relevanți:

Ca urmare a defalcării cromozomilor, în celulele roșii ale măduvei osoase apare o moleculă de ADN cu o nouă structură. Se formează o clonă de celule maligne, care le înlocuiește treptat pe toate celelalte și ocupă cea mai mare parte a măduvei osoase roșii. Gena vicioasă oferă trei efecte principale:

• Celulele se înmulțesc necontrolat, ca și celulele canceroase.
• Mecanismele morții naturale nu mai funcționează pentru aceste celule.

Ei lasă măduva osoasă roșie foarte repede în sânge, așa că nu au ocazia să se maturizeze și să se transforme în globule albe normale. Există multe leucocite imature în sânge care nu sunt capabile să facă față funcțiilor lor obișnuite.

Fazele leucemiei mieloide cronice

• Faza cronică. Majoritatea pacientilor care se prezinta la medic sunt in aceasta faza (aproximativ 85%). Durata medie este de 3 – 4 ani (în funcție de cât de oportun și corect este început tratamentul). Aceasta este o etapă de relativa stabilitate. Pacientul este îngrijorat de simptomele minime, cărora s-ar putea să nu le acorde atenție. Uneori, medicii detectează întâmplător faza cronică a leucemiei mieloide, în timpul unui test general de sânge.
• Faza de accelerare. În această fază, procesul patologic este activat. Numărul de globule albe imature din sânge începe să crească rapid. Faza de accelerare este, parcă, de tranziție de la cronică la ultima, a treia.
• Faza terminală. Etapa finală a bolii. Apare atunci când modificările cromozomilor cresc. Măduva osoasă roșie este aproape complet înlocuită de celule maligne. În stadiul terminal, pacientul moare.

Manifestări ale leucemiei mieloide cronice

Simptomele fazei cronice:

Simptome mai puțin frecvente ale fazei cronice a leucemiei mieloide :

• Semne asociate cu funcția afectată a trombocitelor și celulelor albe din sânge : diverse sângerări sau, dimpotrivă, formarea de cheaguri de sânge.
• Semne asociate cu o creștere a numărului de trombocite și, ca urmare, creșterea coagularii sângelui : tulburări circulatorii la nivelul creierului (dureri de cap, amețeli, scăderea memoriei, a atenției etc.), infarct miocardic, vedere încețoșată, dificultăți de respirație.

Simptomele fazei de accelerare

În timpul fazei de accelerare, semnele stadiului cronic cresc. Uneori, în acest moment apar primele semne ale bolii, care obligă pacientul să viziteze medicul pentru prima dată.

Simptomele stadiului terminal al leucemiei mieloide cronice:

• Slăbiciune ascuțită , deteriorarea semnificativă a sănătății generale.
• Durere prelungită în articulații și oase . Uneori pot fi foarte puternice. Acest lucru se datorează proliferării țesutului malign în măduva osoasă roșie.
• Transpirații abundente .
• Creștere periodică fără cauză a temperaturii până la 38 - 39⁰C, timp în care apar frisoane severe.
• Pierdere în greutate .
• Sângerare crescută , apariția hemoragiilor sub piele. Aceste simptome apar ca urmare a scăderii numărului de trombocite și a scăderii coagularii sângelui.
• Creșterea rapidă a dimensiunii splinei : stomacul crește în dimensiuni, apare o senzație de greutate și durere. Acest lucru se întâmplă din cauza creșterii țesutului tumoral în splină.

Diagnosticul bolii

Ce medic ar trebui să contactați dacă aveți simptome de leucemie mieloidă cronică?

Un hematolog tratează bolile de sânge de natură tumorală. Mulți pacienți apelează inițial la un medic generalist, care apoi îi trimite la un hematolog pentru consultație.

Examinare la cabinetul medicului

O programare la cabinetul unui hematolog se efectuează după cum urmează:

• Interogarea pacientului . Medicul clarifică plângerile pacientului, clarifică momentul apariției lor și pune alte întrebări necesare.
• Simțirea ganglionilor limfatici : submandibular, cervical, axilar, supraclavicular și subclaviar, cot, inghinal, popliteu.
• Simțind abdomenul pentru a determina marirea ficatului si a splinei. Ficatul se simte sub coasta dreaptă în timp ce este culcat pe spate. Splina este pe partea stângă a abdomenului.

Când poate un medic să suspecteze un pacient cu leucemie mieloidă cronică?

Simptomele leucemiei mieloide cronice, în special în stadiile inițiale, sunt nespecifice - pot apărea în multe alte boli. Prin urmare, medicul nu poate asuma un diagnostic numai pe baza examinării și plângerilor pacientului. De obicei, suspiciunea apare pe baza unuia dintre cele două studii:

• Analize generale de sânge . Conține un număr crescut de leucocite și un număr mare de forme imature ale acestora.
• Ecografia abdomenului . Se detectează o creștere a dimensiunii splinei.

Cum se efectuează o examinare completă dacă se suspectează leucemie mieloidă cronică??

Titlul studiului	Descriere	Ce dezvăluie?
Analize generale de sânge	Se efectuează un examen clinic de rutină dacă se suspectează vreo boală. Un test de sânge general ajută la determinarea conținutului total de leucocite, a soiurilor lor individuale și a formelor imature. Sângele pentru analiză este prelevat de la un deget sau venă dimineața.	Rezultatul depinde de faza bolii. Faza cronică: o creștere treptată a conținutului de leucocite din sânge din cauza granulocitelor; apariția unor forme imature de leucocite; creșterea numărului de trombocite. Faza de accelerare: conținutul de leucocite din sânge continuă să crească; proporția de celule albe imature din sânge crește la 10-19%; Numărul de trombocite poate fi crescut sau scăzut. Faza terminală: numărul de leucocite imature din sânge crește cu mai mult de 20%; scăderea numărului de trombocite;
Puncție și biopsie de măduvă osoasă roșie	Măduva osoasă roșie este principalul organ hematopoietic la om, care se află în oase. În timpul examinării, se obține un mic fragment folosind un ac special și se trimite la laborator pentru examinare la microscop. Efectuarea procedurii: Puncția măduvei osoase roșie se efectuează într-o cameră specială, cu respectarea regulilor de asepsie și antisepsie. Medicul efectuează anestezie locală - injectează locul puncției cu un anestezic. Un ac special cu un limitator este introdus în os, astfel încât acesta să pătrundă la adâncimea dorită. Acul de puncție este gol în interior, ca un ac de seringă. O cantitate mică de țesut roșu de măduvă osoasă este colectată și trimisă la laborator pentru examinare la microscop. Pentru puncție, sunt selectate oasele care sunt situate la mică adâncime sub piele.: stern; aripile oaselor pelvine; calcaneul; capul tibiei; vertebre (rar).	În măduva osoasă roșie se găsește aproximativ aceeași imagine ca la un test de sânge general: o creștere bruscă a numărului de celule precursoare care dau naștere la leucocite.
Studiu citochimic	Atunci când se adaugă coloranți speciali la probele de sânge și măduvă osoasă roșie, anumite substanțe pot reacționa cu aceștia. Aceasta este baza unui studiu citochimic. Ajută la stabilirea activității anumitor enzime și servește la confirmarea diagnosticului de leucemie mieloidă cronică, ajutând la deosebirea acesteia de alte tipuri de leucemie.	În leucemia mieloidă cronică, un studiu citochimic relevă o scădere a activității unei enzime speciale în granulocite - fosfataza alcalină .
Chimia sângelui	Cu leucemia mieloidă cronică, conținutul anumitor substanțe din sânge se modifică, ceea ce este un semn de diagnostic indirect. Sângele este luat pentru analiză dintr-o venă pe stomacul gol, de obicei dimineața.	Substanțe al căror conținut în sânge este crescut în leucemia mieloidă cronică: vitamina B 12; enzime lactat dehidrogenază; transcobalamină; acid uric.
Studiu citogenetic	În timpul unui studiu citogenetic, întregul genom (set de cromozomi și gene) al unei persoane este studiat. Pentru studiu se folosește sânge, care este luat dintr-o venă într-o eprubetă și trimis la laborator. Rezultatul este de obicei gata în 20 - 30 de zile. Laboratorul folosește teste moderne speciale, în timpul cărora sunt identificate diferite părți ale moleculei de ADN.	În leucemia mieloidă cronică, un studiu citogenetic relevă o tulburare cromozomială, care a fost numită Cromozomul Philadelphia . În celulele pacienților, cromozomul nr. 22 este scurtat. Secțiunea pierdută este adăugată la cromozomul nr. 9. La rândul său, un fragment din cromozomul nr. 9 se alătură cromozomului nr. 22. Are loc un fel de schimb, în ​​urma căruia genele încep să funcționeze incorect. Rezultatul este leucemia mieloidă. Sunt detectate și alte modificări patologice pe cromozomul nr. 22. Prin natura lor se poate judeca parțial prognosticul bolii.
Ecografia organelor abdominale.	Ecografia este utilizată la pacienții cu leucemie mieloidă pentru a detecta mărirea ficatului și a splinei. Ecografia ajută la distingerea leucemiei de alte boli.

Indicatori de laborator

Analize generale de sânge

• Leucocite: crescut semnificativ de la 30,0 10 9 /l la 300,0-500,0 10 9 /l
• Schimbarea formulei leucocitelor la stânga: predomină formele tinere de leucocite (promielocite, mielocite, metamielocite, celule blastice)
• Bazofile: cantitate crescută cu 1% sau mai mult
• Eozinofile: nivel crescut, mai mult de 5%

• Trombocitele: normale sau crescute

Chimia sângelui

• Fosfataza alcalină leucocitară este redusă sau absentă.

Cercetarea genetică

• Un test genetic de sânge dezvăluie un cromozom anormal (cromozomul Philadelphia).

Simptome

Manifestarea simptomelor depinde de faza bolii.
Faza I (cronica)

• Mult timp fără simptome (de la 3 luni la 2 ani)
• Greutate în hipocondrul stâng (din cauza splinei mărite; cu cât nivelul leucocitelor este mai mare, cu atât este mai mare dimensiunea acesteia).
• Slăbiciune
• Performanță scăzută
• Transpiraţie
• Pierdere în greutate

Pot apărea complicații (infarct splenic, edem retinian, priapism).

• infarct splenic - durere acută în hipocondrul stâng, temperatură 37,5 -38,5 °C, uneori greață și vărsături, atingerea splinei este dureroasă.

• Priapismul este o erecție dureroasă, excesiv de prelungită.

faza II (accelerare)
Aceste simptome sunt prevestitoare ale unei afecțiuni grave (criză blastică) și apar cu 6-12 luni înainte de apariția acesteia.

• Eficacitatea medicamentelor (citostatice) scade
• Se dezvoltă anemia
• Procentul de celule blastice din sânge crește
• Starea generală se înrăutățește
• Splina se mărește

Faza III (criza acuta sau blastica)

• Simptomele corespund tabloului clinic al leucemiei acute ( vezi Leioza limfocitara acuta).

Cum se tratează leucemia mieloidă?

Scopul tratamentului reduce creșterea celulelor tumorale și reduce dimensiunea splinei.

Tratamentul bolii trebuie început imediat după stabilirea diagnosticului. Prognosticul depinde în mare măsură de calitatea și oportunitatea terapiei.

Tratamentul include diverse metode: chimioterapie, radioterapie, îndepărtarea splinei, transplant de măduvă osoasă.

Tratament cu medicamente

Chimioterapia

• Medicamente clasice: Mielosan (Mileran, Busulfan), Hidroxiuree (Hydrea, Litalir), Cytosar, 6-mercaptopurni, alfa-interferon.
• Medicamente noi: Gleevec, Sprycel.

Medicamente utilizate pentru leucemia mieloidă cronică

Nume	Descriere
Medicamente cu hidroxiuree: hidroxiuree; hidroxiuree; hydrea.	Cum funcționează medicamentul: Hidroxiureea este un compus chimic care poate inhiba sinteza moleculelor de ADN din celulele tumorale. Când pot numi: Pentru leucemia mieloidă cronică, însoțită de o creștere semnificativă a numărului de leucocite din sânge. Cum se prescrie: Medicamentul este eliberat sub formă de capsule. Medicul le prescrie pacientului în conformitate cu regimul de dozare ales. Reacții adverse posibile: tulburări digestive; reacții alergice la nivelul pielii (pete, mâncărime); inflamație a mucoasei bucale (rar); anemie și scăderea coagulării sângelui; tulburări ale rinichilor și ficatului (rar). De obicei, după oprirea medicamentului, toate reacțiile adverse dispar.
Gleevec (mesilat de imatinib)	Cum funcționează medicamentul: Medicamentul suprimă creșterea celulelor tumorale și îmbunătățește procesul morții lor naturale. Când pot prescrie: în faza de accelerare; în faza terminală; în timpul fazei cronice, dacă tratament interferon (vezi mai jos) nu are efect. Cum se prescrie: Medicamentul este disponibil sub formă de tablete. Regimul de utilizare și doza sunt alese de medicul curant. Reacții adverse posibile: Efectele secundare ale medicamentului sunt dificil de evaluat, deoarece pacienții care îl iau de obicei au deja tulburări severe în diferite organe. Conform statisticilor, medicamentul trebuie întrerupt din cauza complicațiilor destul de rar: greață și vărsături; diaree; dureri musculare și crampe musculare. Cel mai adesea, medicii reușesc să facă față acestor manifestări destul de ușor.
Interferon-alfa	Cum funcționează medicamentul: Interferonul-alfa crește puterea imunitară a organismului și suprimă creșterea celulelor canceroase. Când este prescris?: Interferonul-alfa este de obicei utilizat pentru terapia de întreținere pe termen lung după ce numărul de celule albe din sânge a revenit la normal. Cum se prescrie: Medicamentul este utilizat sub formă de soluții injectabile, administrate intramuscular. Reacții adverse posibile: Interferonul are un număr destul de mare de efecte secundare, iar acest lucru este asociat cu anumite dificultăți în utilizarea sa. Cu prescrierea adecvată a medicamentului și monitorizarea constantă a stării pacientului, riscul de efecte nedorite poate fi minimizat: simptome asemănătoare gripei; modificări ale testului de sânge: medicamentul are o anumită toxicitate pentru sânge; pierdere în greutate; depresie; nevroze; dezvoltarea patologiilor autoimune.

Transplant de măduvă osoasă

Transplantul de măduvă osoasă face posibil ca pacienții cu leucemie mieloidă cronică să se recupereze complet. Eficacitatea transplantului este mai mare în faza cronică a bolii, în alte faze este mult mai mică.

Transplantul de măduvă roșie este cel mai eficient tratament pentru leucemia mieloidă cronică. Mai mult de jumătate dintre pacienții cu transplant au o îmbunătățire susținută timp de 5 ani sau mai mult.

Cel mai adesea, recuperarea are loc atunci când măduva osoasă roșie este transplantată la un pacient sub 50 de ani în faza cronică a bolii.

Etapele transplantului de măduvă osoasă roșie:

• Găsirea și pregătirea unui donator. Cel mai bun donator de celule stem roșii din măduva osoasă este o rudă apropiată a pacientului: geamăn, frate, soră. Dacă nu există rude apropiate sau nu sunt potrivite, ei caută un donator. Se efectuează o serie de teste pentru a se asigura că materialul donator va prinde rădăcini în corpul pacientului. Astăzi, țările dezvoltate au creat bănci donatoare mari care conțin zeci de mii de mostre de donatori. Acest lucru oferă șansa de a găsi rapid celule stem potrivite.
• Pregătirea pacientului. De obicei, această etapă durează de la o săptămână la 10 zile. Radioterapia și chimioterapia sunt efectuate pentru a distruge cât mai multe celule tumorale și pentru a preveni respingerea celulelor donatoare.
• Transplantul de măduvă roșie reală. Procedura este similară cu o transfuzie de sânge. Un cateter este introdus în vena pacientului, prin care celulele stem sunt injectate în sânge. Ele circulă în fluxul sanguin de ceva timp, apoi se stabilesc în măduva osoasă, prind rădăcini acolo și încep să funcționeze. Pentru a preveni respingerea materialului donator, medicul prescrie medicamente antiinflamatoare și antialergice.
• Scăderea imunității. Celulele roșii ale măduvei osoase donatoare nu pot prinde rădăcini și încep să funcționeze imediat. Acest lucru necesită timp, de obicei 2-4 săptămâni. În această perioadă, imunitatea pacientului este mult redusă. El este internat într-un spital, complet protejat de contactul cu infecții, și i-au prescris antibiotice și agenți antifungici. Această perioadă este una dintre cele mai dificile. Temperatura corpului crește semnificativ, infecțiile cronice pot fi activate în organism.
• Grefarea celulelor stem donatoare. Starea de sănătate a pacientului începe să se îmbunătățească.
• Recuperare. Pe parcursul mai multor luni sau ani, funcția măduvei osoase roșie continuă să se redreseze. Treptat, pacientul își revine și capacitatea de muncă este restabilită. Dar încă trebuie să fie sub supravegherea unui medic. Uneori, noua imunitate nu poate face față unor infecții, caz în care vaccinările se fac la aproximativ un an de la transplantul de măduvă osoasă.

Terapie cu radiatii

Se efectuează în cazurile fără efect al chimioterapiei și în cazul splinei mărite după administrarea medicamentelor (citostatice). Metoda de alegere pentru dezvoltarea unei tumori locale (sarcom granulocitar).

În ce fază a bolii se utilizează radioterapia?

Radioterapia este utilizată în stadiul avansat al leucemiei mieloide cronice, care se caracterizează prin următoarele simptome:

• Proliferarea semnificativă a țesutului tumoral în măduva osoasă roșie.
• Creșterea celulelor tumorale în oasele tubulare 2 .
• Mărirea severă a ficatului și a splinei.

Cum se efectuează radioterapia pentru leucemia mieloidă cronică?

Se folosește terapia gamma - iradierea zonei splinei cu raze gamma. Sarcina principală este distrugerea sau oprirea creșterii celulelor tumorale maligne. Doza de radiații și regimul de radiații sunt determinate de medicul curant.

Îndepărtarea splinei (splenectomie)

Îndepărtarea splinei este rar utilizată pentru indicații limitate (infarct splenic, trombocitopenie, disconfort abdominal sever).

Operația se efectuează de obicei în faza terminală a bolii. Împreună cu splina, un număr mare de celule tumorale sunt îndepărtate din organism, ușurând astfel cursul bolii. După operație, eficacitatea terapiei medicamentoase crește de obicei.

Care sunt principalele indicații pentru intervenție chirurgicală?

• Ruptura splenica.
• Amenințarea rupturii splenice.
• O creștere semnificativă a dimensiunii organului, ceea ce duce la un disconfort sever.

Purificarea sângelui din excesul de leucocite (leucafereză)

La niveluri ridicate de leucocite (500,0 · 10 9 /l și peste), leucafereza poate fi utilizată pentru prevenirea complicațiilor (edem retinian, priapism, microtromboză).

Odată cu dezvoltarea crizei blastice, tratamentul va fi același ca pentru leucemia acută (vezi leucemia limfocitară acută).

Leucocitafereza - o procedură de tratament care seamănă cu plasmafereza (purificarea sângelui). O anumită cantitate de sânge este prelevată de la pacient și trecută printr-o centrifugă, în care este purificată de celulele tumorale.

În ce fază a bolii se efectuează leucocitafereza?
La fel ca și radioterapia, leucocitafereza este efectuată în stadiul avansat al leucemiei mieloide. Este adesea folosit în cazurile în care nu există niciun efect din utilizarea medicamentelor. Uneori, leucocitafereza completează terapia medicamentoasă.

Definiție. Leucemia mieloidă cronică este o boală mieloproliferativă cu formarea unei clone tumorale de măduvă osoasă a celulelor progenitoare capabile să se diferențieze în granulocite mature, predominant din seria neutrofile.

ICD10: C92.1 – Leucemie mieloidă cronică.

Etiologie. Factorul etiologic al bolii poate fi infecția cu un virus latent. Factorul declanșator care dezvăluie antigenele virusului latent poate fi radiațiile ionizante și efectele toxice. Apare o aberație cromozomială - așa-numitul cromozom Philadelphia. Este rezultatul unei translocări reciproce a unei părți din brațul lung al cromozomului 22 la cromozomul 9. Pe cromozomul 9 se află proto-oncogena abl, iar pe cromozomul 22 proto-oncogena c-sis, care este un omolog celular al virusului sarcomului simian (virusul genei transformatoare), precum și gena bcr. Cromozomul Philadelphia apare în toate celulele sanguine, cu excepția macrofagelor și a limfocitelor T.

Patogeneza. Ca urmare a influenței factorilor etiologici și declanșatori, în măduva osoasă apare o clonă tumorală dintr-o celulă progenitoare, capabilă să se diferențieze în neutrofile mature. Clona tumorală se răspândește în măduva osoasă, înlocuind germenii hematopoietici normali.

Un număr mare de neutrofile apare în sânge, comparabil cu numărul de celule roșii din sânge - leucemie. Una dintre cauzele hiperleucocitozei este oprirea genelor bcr și abl legate de cromozomul Philadelphia, care provoacă o întârziere în finalizarea finală a dezvoltării neutrofilelor cu exprimarea antigenelor de apoptoză (moarte naturală) pe membrana lor. Macrofagele fixe ale splinei trebuie să recunoască aceste antigene și să îndepărteze din sânge celulele vechi, expirate.

Splina nu poate face față ratei de distrugere a neutrofilelor din clona tumorii, în urma căreia se formează inițial splenomegalia compensatorie.

Din cauza metastazelor, în piele, alte țesuturi și organe apar focare de hematopoieza tumorală. Infiltrarea leucemică a splinei contribuie la o mărire și mai mare a acesteia. În splina imensă, celulele roșii normale, globulele albe și trombocitele sunt distruse intens. Aceasta este una dintre cauzele principale ale anemiei hemolitice și purpurei trombocitopenice.

În timpul dezvoltării și metastazării sale, o tumoare mieloproliferativă suferă mutații și trece de la monoclonală la multiclonală. Acest lucru este dovedit de apariția în sânge a celulelor cu aberații cariotip, altele decât cromozomul Philadelphia. Ca rezultat, se formează o clonă tumorală necontrolată a celulelor blastice. Apare leucemie acută. Infiltrarea leucemică a inimii, plămânilor, ficatului, rinichilor, anemia progresivă, trombocitopenia se dovedesc a fi incompatibile cu viața, iar pacientul moare.

Tabloul clinic. Leucemia mieloidă cronică trece prin 3 etape în dezvoltarea sa clinică: inițială, benignă avansată (monoclonală) și malignă terminală (policlonală).

stadiul inițial corespunde hiperplaziei mieloide a măduvei osoase în combinație cu modificări minore ale sângelui periferic fără semne de intoxicație. Boala în acest stadiu nu manifestă niciun simptom clinic și de multe ori trece neobservată. Doar în cazuri izolate, pacienții pot simți dureri surde, dureroase în oase și uneori în hipocondrul stâng. Leucemia mieloidă cronică în stadiul inițial poate fi recunoscută prin detectarea aleatorie a leucocitozei „asimptomatice”, urmată de puncția sternului.

O examinare obiectivă în stadiul inițial poate evidenția o ușoară mărire a splinei.

Etapa extinsă corespunde unei perioade de proliferare a tumorii monoclonale cu metastaze moderate (infiltratie leucemica) in afara maduvei osoase. Se caracterizează prin plângeri ale pacienților de slăbiciune generală progresivă și transpirație. Greutatea corporală este pierdută. Există o tendință de răceală persistentă. Ei sunt îngrijorați de durerea în oase, în partea stângă în zona splinei, a cărei mărire o observă pacienții înșiși. În unele cazuri, este posibilă o febră prelungită de grad scăzut.

Un examen obiectiv relevă splenomegalie severă. Organul poate ocupa până la jumătate din volumul cavității abdominale. Splina este densă, nedureroasă, iar cu splenomegalie extrem de severă este sensibilă. La un infarct splenic, durerea intensă apare brusc în jumătatea stângă a abdomenului, un zgomot de frecare peritoneală deasupra zonei de infarct și temperatura corpului crește.

Când apăsați cu mâna pe stern, pacientul poate experimenta dureri ascuțite.

În cele mai multe cazuri, este detectată hepatomegalie moderată, cauzată de infiltrarea leucemică a organului.

Pot apărea simptome de afectare a altor organe: ulcere gastrice și duodenale, distrofie miocardică, pleurezie, pneumonie, infiltrații leucemice și/sau hemoragii la nivelul retinei, neregularități menstruale la femei.

Formarea excesivă a acidului uric în timpul descompunerii nucleelor ​​neutrofile duce adesea la formarea de pietre de urat în tractul urinar.

Etapa terminală corespunde perioadei de hiperplazie policlonală a măduvei osoase cu metastaze multiple ale diferitelor clone tumorale către alte organe și țesuturi. Se împarte în faza de accelerare mieloproliferativă și criză blastică.

Fază accelerare mieloproliferativă poate fi caracterizată ca o exacerbare pronunțată a leucemiei mieloide cronice. Toate simptomele subiective și obiective ale bolii se agravează. Mă confrunt în mod constant cu dureri severe la oase, articulații și coloana vertebrală.

Din cauza infiltrației leucemoide, apar leziuni severe ale inimii, plămânilor, ficatului și rinichilor.

O splină mărită poate ocupa până la 2/3 din cavitatea abdominală. Pe piele apar leucemide - pete roz sau maro, ușor ridicate deasupra suprafeței pielii, dense, nedureroase. Acestea sunt infiltrate tumorale formate din celule blastice și granulocite mature.

Sunt detectați ganglioni limfatici măriți, în care se dezvoltă tumori solide, cum ar fi sarcoamele. Focurile de creștere sarcomatoasă pot apărea nu numai în ganglionii limfatici, ci și în orice alt organ, oase, care este însoțită de simptome clinice corespunzătoare.

Există o tendință la hemoragii subcutanate - purpură trombocitopenică. Apar semne de anemie hemolitică.

Datorită unei creșteri accentuate a conținutului de leucocite din sânge, depășind adesea nivelul de 1000 * 10 9 / l (adevărată „leucemie”), un sindrom clinic de hiperleucocitoză cu dificultăți de respirație, cianoză, leziuni ale sistemului nervos central , manifestată prin tulburări psihice, deficiența de vedere ca urmare a edemului poate forma nervul optic.

Criză explozivă este o exacerbare accentuată a leucemiei mieloide cronice și, conform datelor clinice și de laborator, reprezintă leucemie acută.

Pacienții sunt în stare gravă, epuizați și au dificultăți de a se întoarce în pat. Sunt îngrijorați de durerile severe ale oaselor și ale coloanei vertebrale, febră debilitantă și transpirații abundente. Pielea este albăstruie pal, cu vânătăi multicolore (purpură trombocitopenică), leziuni roz sau maro ale leucemiei. Icterul sclerei poate fi vizibil. Sindromul Sweet se poate dezvolta: dermatoză acută neutrofilă cu febră mare. Dermatoza se caracterizează prin bulgări dureroase, uneori noduli mari, pe pielea feței, a brațelor și a trunchiului.

Ganglionii limfatici periferici sunt măriți și cu densitate pietroasă. Splina și ficatul sunt mărite la dimensiunea maximă posibilă.

Ca urmare a infiltrației leucemice, apar leziuni severe ale inimii, rinichilor și plămânilor cu simptome de insuficiență cardiacă, renală și pulmonară, care duce la moartea pacientului.

Diagnosticare.

În stadiul inițial al bolii:

Hemoleucograma completă: numărul de globule roșii și hemoglobină este normal sau ușor redus. Leucocitoză până la 15-30*10 9 /l cu o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga către mielocite și promielocite. Se notează bazofilie, eozinofilie și trombocitoză moderată.

Test biochimic de sânge: niveluri crescute de acid uric.

Punctată sternală: conținut crescut de celule ale liniei granulocitare cu predominanță a formelor tinere. Numărul de explozii nu depășește limita superioară a normalului. Numărul de megacariocite este crescut.

În stadiul avansat al bolii:

Test general de sânge: conținutul de globule roșii și hemoglobină este moderat redus, indicatorul de culoare este de aproximativ unu. Sunt detectate reticulocite și eritrocariocite unice. Leucocitoză de la 30 la 300*10 9 /l și peste. O schimbare bruscă a formulei leucocitelor spre stânga către mielocite și mieloblaste. Creste numarul de eozinofile si bazofile (asocierea eozinofil-bazofile). Conținutul absolut de limfocite este redus. Trombocitoză, ajungând la 600-1000*10 9 /l.

Examinarea histochimică a leucocitelor: conținutul de fosfatază alcalină în neutrofile este redus brusc.

Test biochimic de sânge: niveluri crescute de acid uric, calciu, scăderea colesterolului, creșterea activității LDH. Nivelurile de bilirubină pot crește din cauza hemolizei globulelor roșii din splină.

Punctată sternală: creier cu un conținut mare de celule. Numărul de celule ale liniilor granulocitare este semnificativ crescut. Explozie nu mai mult de 10%. Multe megacariocite. Numărul de eritrocariocite este moderat redus.

Analiza citogenetică: cromozomul Philadelphia este detectat în celulele mieloide ale sângelui, măduvei osoase și splinei. Acest marker este absent în limfocitele T și macrofage.

În stadiul terminal al bolii în faza de accelerare mieloproliferativă:

Hemoleucograma completă: scăderea semnificativă a hemoglobinei și a celulelor roșii din sânge în combinație cu anizocromie, anizocitoză, poikilocitoză. Pot fi detectate singure reticulocite. Leucocitoză neutrofilă, ajungând la 500-1000*10 9 /l. O schimbare bruscă a formulei leucocitelor spre stânga la blasturi. Numărul de blasturi poate ajunge la 15%, dar nu există insuficiență leucemică. Conținutul de bazofile (până la 20%) și eozinofile este puternic crescut. Reducerea numărului de trombocite. Sunt identificate megatrombocite și fragmente de nuclee de megacariocite defecte funcțional.

Punctată sternală: germenul eritrocitar este suprimat mai semnificativ decât în ​​stadiul avansat, conținutul de celule mieloblastice, eozinofile și bazofile este crescut. Număr redus de megacariocite.

Analiza citogenetică: un marker specific al leucemiei mieloide cronice este detectat în celulele mieloide - cromozomul Philadelphia. Apar și alte aberații cromozomiale, ceea ce indică apariția de noi clone de celule tumorale.

Rezultatele unui studiu histochimic al granulocitelor și al parametrilor biochimici ai sângelui sunt aceleași ca în stadiul avansat al bolii.

În stadiul terminal al bolii în faza de criză blastică:

Test de sânge general: o scădere profundă a conținutului de globule roșii și hemoglobină cu absența completă a reticulocitelor. Leucocitoză ușoară sau leucopenie. Neutropenie. Uneori bazofilie. O mulțime de explozii (peste 30%). Insuficiență leucemică: frotiul conține neutrofile și blasturi mature și nu există forme intermediare de maturare. Trombocitopenie.

Punctată sternală: numărul de granulocite mature, celule ale eritrocitelor și linii megacariocitare este redus. Numărul de celule blastice este crescut, inclusiv cele anormale cu nuclei măriți, deformați.

În preparatele histologice ale leucemiei cutanate sunt detectate celulele blastice.

Criterii generalizate pentru diagnosticul clinic și de laborator al leucemiei mieloide cronice:

Leucocitoză neutrofilă în sângele periferic peste 20*10 9 /l.

Prezența în formula leucocitară a granulocitelor proliferante (mielocite, promielocite) și în curs de maturizare (mielocite, metamielocite).

Asociere eozinofilă-bazofilă.

Hiperplazia mieloidă a măduvei osoase.

Scăderea activității fosfatazei alcaline neutrofile.

Detectarea cromozomului Philadelphia în celulele sanguine.

Splenomegalie.

Criterii clinice și de laborator pentru evaluarea grupurilor de risc necesare pentru a selecta tacticile optime de tratament pentru leucemia mieloidă cronică în stadiu avansat.

În sângele periferic: leucocitoză peste 200*10 9 /l, blaști mai puțin de 3%, suma blaștilor și promielocitelor mai mult de 20%, bazofile mai mult de 10%.

Trombocitoza este mai mare de 500*109/l sau trombocitopenia este mai mică de 100*109/l.

Hemoglobina este mai mică de 90 g/l.

Splenomegalie - polul inferior al splinei la 10 cm sub arcul costal stâng.

Hepatomegalia este marginea anterioară a ficatului sub arcul costal drept cu 5 cm sau mai mult.

Risc scăzut – prezența unuia dintre semne. Risc intermediar – 2-3 semne. Risc ridicat – 4-5 semne.

Diagnostic diferentiat. Se efectuează cu reacții leucemoide, leucemie acută. Diferența fundamentală dintre leucemia mieloidă cronică și boli similare este detectarea cromozomului Philadelphia în celulele sanguine, un nivel redus de fosfatază alcalină în neutrofile și o asociere eozinofil-bazofilă.

Plan de sondaj.

Analize generale de sânge.

Studiu histochimic al conținutului de fosfatază alcalină în neutrofile.

Analiza citogenetică a cariotipului celulelor sanguine.

Test biochimic de sânge: acid uric, colesterol, calciu, LDH, bilirubină.

Puncția sternală și/sau trepanobiopsia aripii iliace.

Tratament. Când se tratează pacienții cu leucemie mieloidă cronică, se folosesc următoarele metode:

Terapie cu citostatice.

Administrarea de interferon alfa-2.

Citofereza.

Terapie cu radiatii.

Splenectomie.

Transplant de măduvă osoasă.

Terapia cu citostatice începe în stadiul avansat al bolii. La risc scăzut și mediu, se utilizează monoterapia cu un singur agent citostatic. Cu risc crescut și în stadiul terminal al bolii se prescrie polichimioterapia cu mai multe citostatice.

Medicamentul de primă alegere în tratamentul leucemiei mieloide cronice este hidroxiureea, care are capacitatea de a suprima mitoza în celulele leucemice. Începeți cu 20-30 mg/kg/zi per os la un moment dat. Doza este ajustată săptămânal în funcție de modificările imaginii sanguine.

Dacă nu există efect, utilizați mielosan 2-4 mg pe zi. Dacă nivelul leucocitelor din sângele periferic este redus la jumătate, doza de medicament este, de asemenea, redusă la jumătate. Când leucocitoza scade la 20*10^9/l, mielozanul este întrerupt temporar. Apoi trec la o doză de întreținere - 2 mg de 1-2 ori pe săptămână.

Pe lângă mielosan, puteți utiliza mielobromol la 0,125-0,25 o dată pe zi timp de 3 săptămâni, apoi tratament de întreținere la 0,125-0,25 o dată la 5-7-10 zile.

Polichimioterapia poate fi efectuată conform programului ABAMP, care include administrarea de citosar, metotrexat, vincristină, 6-mercaptopurină, prednisolon. Există și alte scheme de terapie multicomponentă cu citostatice.

Utilizarea interferonului alfa (reaferon, intron A) este justificată de capacitatea sa de a stimula imunitatea antitumorală și antivirală. Deși medicamentul nu are un efect citostatic, el încă promovează leucopenia și trombocitopenia. Alfa interferonul este prescris sub formă de injecții subcutanate de 3-4 milioane de unități/m 2 de 2 ori pe săptămână timp de șase luni.

Citofereza vă permite să reduceți conținutul de leucocite din sângele periferic. O indicație directă pentru utilizarea acestei metode este rezistența la chimioterapie. Pacienții cu hiperleucocitoză și sindrom de hipertrombocitoză cu afectare predominantă a creierului și retinei au nevoie de citofereză urgentă. Sesiunile de citofereză se desfășoară de la 4-5 ori pe săptămână până la 4-5 ori pe lună.

Indicațiile pentru radioterapie locală sunt splenomegalia gigantică cu perisplenită, leucemide asemănătoare tumorilor. Doza de radiații gamma către splină este de aproximativ 1 Gray.

Splenectomia este utilizată pentru ruptura amenințătoare a splinei, trombocitopenia profundă și hemoliza severă a globulelor roșii.

Transplantul de măduvă osoasă dă rezultate bune. La 60% dintre pacienții supuși acestei proceduri, se obține o remisiune completă.

Prognoza. Speranța medie de viață a pacienților cu leucemie mieloidă cronică în cursul său natural fără tratament este de 2-3,5 ani. Utilizarea citostaticelor crește speranța de viață la 3,8-4,5 ani. O prelungire mai semnificativă a speranței de viață a pacienților este posibilă după transplantul de măduvă osoasă.