Amiotrofie neuronală Charcot-Marie (atrofie musculară peroneală). Metode de tratament și semne ale bolii Charcot Marie Tooth, amiotrofie neuronală

Amiotrofia neuronală Charcot-Marie (atrofia musculară peroneală) are o progresie lentă.

Boala se bazează pe atrofia fibrelor musculare în părțile distale ale picioarelor.

Aparține categoriei de boli cu predispoziție genetică. Se moștenește mai ales ca o trăsătură autosomal dominantă și mai rar ca o trăsătură autozomal recesivă.

Degenerarea fibrelor are loc în nervii periferici și rădăcinile acestora. Există cazuri de modificări hipertrofice ale țesutului interstițial. Mutația în mușchi are o bază neurologică. Se atrofiază grupele musculare individuale.

Forma ulterioară a bolii este caracterizată prin degenerarea hialină și defalcarea completă a fibrelor musculare.

De multe ori boala este însoțită de modificări semnificative ale măduvei spinării. Este afectată zona coarnelor anterioare, precum și coloana vertebrală lombară și cervicală, care perturbă conducerea nervoasă în măduva spinării.

Această condiție este tipică pentru.

Simptomele bolii

Într-un procent mai mare de cazuri, boala Charcot Marie afectează bărbații.

Manifestarea bolii, de regulă, se referă la vârsta de 15 - 30 de ani. Foarte rar boala se dezvoltă în perioada preșcolară.

Debutul bolii se caracterizează prin manifestări precum slăbiciune musculară și oboseală la nivelul picioarelor. Pacienții nu pot sta într-un singur loc și, pentru a reduce tensiunea musculară, încep să calce pe un punct.

Există cazuri în care debutul bolii este însoțit de dureri musculare acute, diverse senzații neplăcute și o senzație de târăre în picioare.

Alte simptome:

• forma degetelor de la picioare este îndoită, asemănătoare unui ciocan;
• scăderea sensibilității la nivelul picioarelor și picioarelor;
• crampe musculare la extremitățile inferioare și antebraț;
• o persoană nu își poate mișca picioarele orizontal;
• manifestări precum entorsa gleznelor și fracturile la nivelul picioarelor sunt frecvente;
• pierderea sensibilității: incapacitatea de a distinge între vibrații, atingere rece și fierbinte;
• tulburare de scriere;
• afectarea motricității fine: pacientul nu poate fixa un nasture.

Degenerarea primară afectează mușchii picioarelor și picioarelor într-o manieră simetrică. De asemenea, mușchii tibiei se atrofiază. În timpul unor astfel de procese, forma piciorului se îngustează brusc în secțiunile distale.

Picioarele devin ca forma unei sticle inversate. Mai sunt numite și „picioare de barză”. Are loc deformarea picioarelor. Pareza la picioare schimbă în mod semnificativ natura mersului.

Pacientul nu poate călca pe călcâie și își ridică picioarele sus când merge. Acest mers se numește steppage, care este tradus din engleză ca „cal de lucru”.

La câțiva ani de la debutul degenerarii piciorului, boala este detectată în părțile distale ale brațelor, precum și în mușchii mici ai mâinilor.

Mâinile pacientului devin ca mâinile strâmbe ale unei maimuțe. Tonusul muscular este slăbit. Reflexele tendinoase au aspect neuniform.

Se notează un semn patologic Babinski. Nivelul reflexelor lui Ahile scade considerabil. Doar reflexele genunchiului și reflexele mușchilor triceps și biceps brahial rămân intacte mult timp.

Se notează tulburări trofice precum hiperhidroza și hiperemia mâinilor și picioarelor. Inteligența pacientului, de regulă, nu suferă.

Părțile proximale ale membrelor nu sunt supuse modificărilor degenerative. Procesul atrofic nu se extinde la mușchii trunchiului, coloanei cervicale și capului.

Atrofia totală a mușchilor piciorului inferior duce la sindromul piciorului atârnat.

Interesant este că, în ciuda degenerescenței musculare severe, pacienții își pot păstra capacitatea de a lucra pentru ceva timp.

Diagnosticul bolii

Diagnosticul se bazează pe un studiu al geneticii pacientului și a caracteristicilor manifestării bolii. Medicul trebuie să întrebe cu atenție despre simptomele și istoricul bolii și să examineze pacientul.

Trebuie verificate reflexele nervoase și musculare. În aceste scopuri, EMG este utilizat pentru a înregistra parametrii de conducere nervoasă.

Sunt prescrise un test ADN și un test general de sânge. Dacă este necesar, se efectuează o biopsie a fibrelor nervoase.

Rar si foarte periculos, are un prognostic prost si este practic netratabil. Detalii în articolul nostru.

O boală similară, ataxia ereditară a lui Friedreich, are simptome și abordări de tratament similare. Dar boala?

Abordarea tratamentului

Tratamentul se efectuează în conformitate cu simptomele existente de amiotrofie neuronală a Charcot Marie Tooth. Activitățile sunt cuprinzătoare și pe tot parcursul vieții.

Trebuie remarcat faptul că metodele de tratament mai eficiente nu sunt cunoscute de medicină. Sunt utilizate numai metode care ajută la ameliorarea stării pacientului și la îmbunătățirea calității vieții acestuia.

Este important să se optimizeze coordonarea funcțională și mobilitatea pacientului. Măsurile de tratament ar trebui să vizeze protejarea mușchilor slăbiți de leziuni și scăderea sensibilității.

Rudele pacientului ar trebui să-l ajute în orice mod posibil în lupta împotriva acestei boli. La urma urmei, tratamentul se efectuează nu numai în instituțiile medicale, ci și acasă.

Toate procedurile prescrise trebuie urmate cu strictețe și efectuate zilnic. În caz contrar, nu vor exista rezultate ale tratamentului.

Tratamentul amiotrofiei include o serie de tehnici:

Utilizați suplimentar:

1. Pentru leziuni amiotrofice se întocmește o anumită dietă. Se recomandă consumul de alimente cu conținut ridicat de proteine; pacienții urmează o dietă cu potasiu și ar trebui să consume mai multe vitamine.
2. Dacă evoluția bolii este regresivă, în paralel cu remediile de mai sus sunt prescrise băi de nămol, radon, pin, sulfură și hidrogen sulfurat. O procedură de electroforeză este utilizată pentru a stimula nervii periferici.
3. În caz de mobilitate afectată în articulații și deformare a scheletului este indicată corectarea de către un chirurg ortoped.

Pentru a atenua starea emoțională a pacientului, sunt necesare conversații psihoterapeutice.

Baza tratamentului este utilizarea agenților care ajută la îmbunătățirea indicatorilor trofici și transmiterea impulsurilor de-a lungul fibrelor nervoase.

Tratament medicamentos

În acest scop, utilizarea de medicamente precum:

Complicațiile bolii

Cu un curs progresiv, amiotrofia Shcharko-Marie Tuta poate duce pacientul la dizabilitate completă.

Rezultatul poate fi o pierdere completă a capacității de a merge. Pot apărea manifestări precum pierderea severă a atingerii, precum și surditatea.

Prevenirea bolilor

Prevenirea este cerând sfatul unui genetician. Vaccinurile împotriva poliomielitei și a encefalitei transmise de căpușe trebuie administrate în timp util.

Prevenirea dezvoltării deformărilor timpurii a piciorului este de a purta pantofi ortopedici confortabili.

Pacienții ar trebui să viziteze un specialist în boli ale piciorului - un podiatru, care poate preveni rapid modificările trofismului țesuturilor moi și, dacă este necesar, poate prescrie o terapie medicamentoasă adecvată.

Dificultățile de mers pot fi corectate purtând bretele speciale(orteze gleznă-picior). Pot controla flexia dorsală a piciorului și a piciorului inferior, pot elimina instabilitatea gleznei și pot îmbunătăți echilibrul corpului.

Un astfel de dispozitiv permite pacientului să se miște fără ajutorul altora și previne căderile și rănile nedorite. Bretele pentru picioare sunt folosite pentru sindromul căderii piciorului.

Un sistem de măsuri pentru a oferi asistență pacienților și familiilor acestora „o lume fără boala Charcot Marie Tooth” a fost dezvoltat pe scară largă în străinătate.

Există diverse organizații, societăți și fundații specializate. Se efectuează constant cercetări pentru a găsi noi metode de tratare a acestei boli.

Din păcate, pe teritoriul Federației Ruse nu există astfel de instituții, dar cercetările în domeniul studierii și căutării metodelor optime de tratament se desfășoară destul de activ.

Astfel de programe funcționează în institutele de cercetare din Bashkortostan, Voronezh, Krasnoyarsk, Novokuznetsk, Samara, Saratov și Tomsk.

Amiotrofiile sunt cauzate de implicarea în procesul patologic a celulelor coarnelor anterioare ale măduvei spinării, precum și a proceselor lor și a nervilor spinali. Ele se caracterizează printr-o dezvoltare treptată a acesteia, o reacție calitativă de degenerare a mușchilor corespunzători și o scădere a excitabilității lor electrice. Atât sarcoplasma cât și miofibrilele suferă atrofie. Denervația, o fibră musculară secundară, se dezvoltă ca urmare a unei încălcări a inervației sale, spre deosebire de procesul atrofic primar din mușchi, în care funcția neuronului motor periferic nu suferă (vezi. Distrofii musculare progresive ).

Atunci când coarnele anterioare ale măduvei spinării sunt afectate, se detectează zvâcniri fibrilare în mușchii atrofiați ai membrelor proximale și ai trunchiului și se observă asimetria leziunii; Reacția de degenerare musculară apare, de asemenea, devreme atunci când se studiază excitabilitatea electrică. Atunci când rădăcinile motorii sau fibrele nervilor periferici sunt afectate, apar senzații periferice sau, în principal în părțile distale ale extremităților, tulburări de sensibilitate de tip polineuritic; contracțiile fibrilare sunt absente.

Amiotrofia neuronală Charcot-Marie (atrofia musculară peroneală) este o boală lent progresivă, al cărei simptom principal este atrofia musculară în părțile distale ale extremităților inferioare.

Boală ereditară. Principalul tip de transmitere este autosomal dominant (cu penetranța genei patologice aproximativ 83%), mai rar - autosomal recesiv.

Baza morfologică a bolii este alcătuită din modificări degenerative în principal la nivelul nervilor periferici și rădăcinilor nervoase, care afectează atât cilindrii axiali, cât și teaca de mielină. Uneori se observă fenomene hipertrofice în țesutul interstițial. Modificările în mușchi sunt predominant de natură neurogenă, se observă atrofia grupurilor individuale de fibre musculare; Nu există modificări structurale în fibrele musculare neatrofiate. Pe măsură ce boala progresează, apar hiperplazie a țesutului conjunctiv interstițial, apar modificări ale fibrelor musculare - hialinizarea acestora, deplasarea centrală a nucleilor sarcolemali, hipertrofia unor fibre. În stadiile ulterioare ale bolii, se observă degenerarea hialinei și defalcarea fibrelor musculare. Odată cu aceasta, într-un număr de cazuri au fost observate modificări ale măduvei spinării. Ele constau în atrofia celulelor coarnelor anterioare, în principal în partea lombară și cervicală a măduvei spinării și în diferite grade de afectare a sistemelor de conducere, caracteristice ataxiei ereditare Friedreich.

Tabloul clinic

Principalul simptom al bolii este amiotrofia, care începe simetric din părțile distale ale extremităților inferioare. În primul rând, sunt afectați extensorii și abductorii piciorului, drept urmare piciorul atârnă în jos și apare un mers caracteristic - steppage (din engleza steppere - cal de lucru). Flexorii și adductorii piciorului sunt afectați ulterior. Atrofia mușchilor piciorului duce la degetele cu gheare și o deformare a piciorului asemănătoare piciorului lui Friedreich. Procesul amiotrofic se extinde treptat la secțiuni mai proximale. Cu toate acestea, în marea majoritate a cazurilor, membrele proximale rămân intacte; procesul nu se extinde și la mușchii trunchiului, gâtului și capului. Odată cu atrofia tuturor mușchilor piciorului inferior, se formează un picior atârnător. În acest stadiu al bolii, simptomul „călcării” este adesea observat, atunci când pacienții aflați în poziție în picioare trec în mod constant de la picior la picior. Atrofia musculară se poate extinde la nivelul coapselor inferioare. Forma piciorului în aceste cazuri seamănă cu o sticlă răsturnată. De regulă, după câțiva ani, atrofia se extinde la membrele superioare. Mușchii mici ai mâinii sunt afectați mai întâi, ceea ce duce la ca mâna să ia forma unei „labe de maimuță”. Apoi mușchii antebrațului sunt implicați în proces. Mușchii umerilor suferă într-o măsură mult mai mică. Este de remarcat faptul că, în ciuda atrofiei musculare severe, pacienții pot rămâne capabili să lucreze mult timp. Cu amiotrofia neuronală, se observă adesea strângere fasciculară ușoară în mușchii membrelor. Un studiu electromiografic dezvăluie semne de tulburări ale electrogenezei musculare neuritice, anterohorn și suprasegmentare.

Semne de amiotrofie neuronală Charcot-Marie

Un semn caracteristic și precoce al bolii este absența sau scăderea semnificativă a reflexelor tendinoase. În primul rând, reflexele lui Ahile dispar, iar apoi reflexele genunchiului. Cu toate acestea, în unele cazuri, pot apărea reflexe tendinoase crescute, un semn patologic Babinski. Aceste semne, asociate cu afectarea coloanelor laterale ale măduvei spinării, sunt observate numai în stadiile incipiente sau în forme rudimentare ale bolii. Hipertrofia musculară compensatorie poate apărea la nivelul membrelor proximale.

Amiotrofia neuronală se caracterizează și prin tulburări senzoriale. În părțile distale ale extremităților se determină hipoestezia, iar tipurile superficiale de sensibilitate, în principal durerea și temperatura, suferă într-o măsură mult mai mare. Pot exista dureri la nivelul extremităților și o sensibilitate crescută la presiunea trunchiurilor nervoase.

În unele cazuri, apar tulburări trofice - umflarea și cianoza pielii extremităților.

Manifestările clinice ale bolii pot varia între familii. Sunt descrise familii în care, alături de amiotrofia neuronală tipică, au existat cazuri de polinevrită hipertrofică. În acest sens, unii autori combină aceste boli într-o formă nosologică.

Legătura dintre amiotrofia neuronală și ataxia ereditară Friedreich a fost subliniată în mod repetat. Au fost observate familii, unii membri au avut amiotrofie neuronală, alții au avut ataxie Friedreich. Au fost descrise forme intermediare între aceste boli; La unii pacienți, tabloul clinic tipic al ataxiei Friedreich după mulți ani a fost înlocuit cu un tablou de amiotrofie neuronală, pe care unii autori o consideră chiar o formă intermediară între ataxia lui Friedreich și neurofibromatoze.

Uneori se observă o combinație de amiotrofie neuronală și distrofie miotonică.

Bărbații se îmbolnăvesc ceva mai des decât femeile. Boala începe de obicei în copilărie - în a doua jumătate a primei sau în prima jumătate a celui de-al doilea deceniu de viață. Cu toate acestea, vârsta de debut a bolii poate varia mult între familii, ceea ce permite posibilitatea unei eterogenități genetice a bolii.

Cursul bolii- progresiv progresiv. Între apariția amiotrofiei la extremitățile superioare și inferioare pot trece până la 10 ani sau mai mult. Uneori, procesul este agravat din cauza diferitelor pericole exogene. În unele cazuri, starea pacientului poate rămâne staționară pentru o lungă perioadă de timp.

Amiotrofia neuronală este uneori dificil de diferențiat de diverse polinevrite cronice, în care se observă și atrofia musculară distală. Natura ereditară și evoluția progresivă a bolii vorbesc în favoarea ei. Amiotrofia neuronală diferă de miopatia Hoffmann distală prin convulsii fasciculare în mușchi, tulburări senzoriale, absența leziunii mușchilor trunchiului și ai membrelor proximale, precum și un model electromiografic.

Nevrita interstitiala hipertrofica Dejerine - Sotta diferă de amiotrofia neuronală prin îngroșarea semnificativă (adesea nodulară) a trunchiurilor nervoase, ataxie, scolioză, modificări mai severe ale sensibilității la durere, prezența frecventă a tulburărilor pupilare și nistagmus.

Tratamentul amiotrofiei neurale Charcot-Marie

Tratament simptomatic. Se folosesc medicamente anticolinesterazice, vitamine B, ATP, transfuzii repetate de sânge din același grup, proceduri fizioterapeutice, masaj și exerciții ușoare. Tratamentul trebuie efectuat în cursuri repetate. Pentru picioarele căzute este indicată îngrijirea ortopedică (încălțăminte specială, în cazuri severe - tenotomie).

Alegerea corectă a unei profesii care nu este asociată cu o oboseală fizică mare joacă un rol esențial.

Pacienții trebuie să se abțină de la naștere, deoarece riscul de a avea un copil bolnav este de 50%.

Amyotrophy neural Charcot-Marie are un alt nume - atrofia musculară perineală. Această boală se caracterizează printr-o progresie lentă, al cărei simptom principal sunt procesele atrofice în sistemul muscular al părților distale ale extremităților inferioare.

Cauze

Această boală este de origine ereditară, principalul tip de transmitere fiind un mod autosomal dominant în 83% din cazuri, precum și un mod autosomal recesiv.

Simptome

Etapa inițială a amiotrofiei neuronale Charcot-Marie are loc în copilărie și adolescență. Primele simptome sunt procese atrofice în mușchii perineali cu dezvoltarea treptată a „mersului cocosului”.

Atrofia musculară crește treptat și foarte lent; într-o etapă ulterioară a bolii, mâinile pot fi și ele afectate, în urma căreia reflexele din tendoane dispar. Se observă, de asemenea, dureri frecvente la nivelul picioarelor și poate exista o ușoară hipoestezie distală. Funcțiile de coordonare și activitatea mușchilor pelvieni nu sunt afectate, lichidul cefalorahidian rămâne normal.

Efectuând un studiu al vitezei de conducere de-a lungul terminațiilor nervoase folosind electromiografie, experții au stabilit că amiotrofia neuronală Charcot-Marie are o geneză neurogenă.

Diagnostic

Foarte des, această boală este dificil de distins de diverse polinevrite cronice, care sunt, de asemenea, caracterizate prin atrofie musculară distală. Spre deosebire de polinevrita, amiotrofia neuronală este de origine ereditară și progresează pe parcursul bolii.

Amiotrofia neuronală Charcot-Marie diferă de miopatia Hoffman prin faptul că există contracții fasciculare în sistemul muscular, sensibilitatea este afectată și nu există zone afectate în mușchii trunchiului. Această boală este, de asemenea, diagnosticată cu ajutorul unui studiu electromiografic.

Tratament

Tratamentul acestei boli este simptomatic. Numit:

• medicamente din grupul anticolinesterazei;
• vitamine B;
• adenozin trifosfat;
• transfuzii de sânge regulate din același grup;
• cursul procedurilor fizioterapeutice;
• masaje terapeutice;
• exercițiu ușor.

Tratamentul trebuie efectuat în mai multe cursuri cu repetări regulate. Dacă se observă căderea piciorului, se recomandă utilizarea pantofilor ortopedici; în formele severe se recomandă intervenția chirurgicală (tenotomie).

Un rol deosebit pentru o persoană bolnavă sau recuperată îl joacă alegerea activității profesionale, care nu trebuie asociată cu efort fizic intens. De asemenea, femeilor care au fost diagnosticate cu amiotrofie neuronală Charcot-Marie nu li se recomandă să nască, deoarece există un risc mare de a da naștere unui copil bolnav. Potrivit statisticilor, cincizeci la sută dintre femeile cu această boală nasc copii bolnavi.

Amiotrofia neuronală a lui Charcot-Marie-Tooth. Frecvența 1 la 50.000 de locuitori.

Ce provoacă / Cauzele amiotrofiei neurale Charcot-Marie-Tooth

Se moștenește în mod autosomal dominant, mai rar - într-un tip autozomal recesiv legat de cromozomul X.

Patogeneza (ce se întâmplă?) în timpul amiotrofiei neurale Charcot–Marie–Tooth

Demielinizarea segmentară este detectată în nervi și în mușchi - denervare cu fenomene de atrofie „mănunchiului” a fibrelor musculare.

Simptomele amiotrofiei neurale Charcot-Marie-Tooth

Primele semne ale bolii apar adesea la vârsta de 15-30 de ani, mai rar la vârsta preșcolară. La debutul bolii, simptomele caracteristice sunt slăbiciunea musculară și oboseala patologică în părțile distale ale extremităților inferioare. Pacienții obosesc rapid atunci când stau mult timp într-un singur loc și recurg adesea la mersul pe loc („simptomul călcătoriei”) pentru a reduce oboseala musculară. Mai rar, boala debutează cu tulburări senzoriale - durere, parestezii, senzații de târăre. Atrofiile se dezvoltă inițial în mușchii picioarelor și picioarelor. Atrofia musculară este de obicei simetrică. Sunt afectate grupa musculara penisului si muschiul tibial anterior. Din cauza atrofiei, picioarele se îngustează brusc în secțiunile distale și iau forma de „sticle inversate” sau „picioare de barză”. Picioarele se deformează, devin „mâncate”, cu un arc înalt. Pareza de masă modifică mersul pacienților. Merg cu picioarele ridicate sus: mersul pe călcâie este imposibil. Atrofiile în părțile distale ale brațelor - mușchii tenari și hipotenari, precum și în mușchii mici ai mâinilor, apar la câțiva ani după dezvoltarea modificărilor amiotrofice la nivelul picioarelor. Atrofia mâinilor este simetrică. În cazurile severe, cu atrofie severă, mâinile iau forma de „gheare”, „maimuță”. Tonusul muscular este redus uniform la nivelul membrelor distale. Reflexele tendinoase se schimbă inegal: reflexele lui Ahile scad în stadiile incipiente ale bolii, dar reflexul genunchiului, reflexele de la mușchii triceps și biceps brahial rămân intacte mult timp. Tulburările senzoriale sunt definite prin tulburări ale sensibilității superficiale de tip periferic („tip mănuși și șosete”). Există adesea tulburări vegetativ-trofice - hiperhidroză și hiperemie a mâinilor și picioarelor. Inteligența este de obicei păstrată.

curgere. Boala progresează lent. Prognosticul este favorabil în majoritatea cazurilor.

Diagnosticul amiotrofiei neurale Charcot-Marie-Tooth

Diagnosticul se bazează pe analiza genealogică (moștenire de tip autosomal dominant, autosomal recesiv, X-linked recesiv), caracteristici clinice (atrofie a membrelor distale, tulburări de sensibilitate de tip polineuritic, evoluție lent progresivă), rezultate ale electromiografiei globale, cu ac și de stimulare. (scăderea vitezelor de conducere de-a lungul fibrelor senzoriale și motorii ale nervilor periferici) și, în unele cazuri, biopsie nervoasă.

Boala trebuie diferențiată de miopatia Govers-Welander distală, amiotrofia spinală distală ereditară, distrofia miotonică, neuropatii periferice, intoxicație, polinevrita infecțioasă și alte boli.

Tratamentul amiotrofiei neurale Charcot-Marie-Tooth

Terapia pentru bolile neuromusculare progresive are ca scop îmbunătățirea trofismului muscular, precum și conducerea impulsurilor de-a lungul fibrelor nervoase.

Pentru a îmbunătăți trofismul șoarecilor, se prescriu acid adenozin trifosforic, cocarboxilază, cerebrolizină, riboxină, fosfaden, clorură de carnitină, metnonină, leucină și acid glutamic. Hormonii anabolizanți sunt prescriși numai în cure scurte. Se folosesc vitaminele E, A, grupele B si C. Sunt indicate produse care imbunatatesc microcirculatia: acid nicotinic, nicotinat de xantinol, nicoshpan, pentoxifilina, parmidina. Pentru a îmbunătăți conductivitatea, se prescriu medicamente anticolinesterazice: galantamina, oxazil, bromură de piridostigmină, sulfat de stephaglabrină, amiridină.

Alături de terapia medicamentoasă se folosește și terapia fizică. masaj si fizioterapie. Prevenirea deformărilor osteoarticulare și a contracturilor membrelor este importantă.

În tratamentul complex al pacienților se folosesc următoarele tipuri de kinetoterapie: electroforeza medicamentelor (prozerină, clorură de calciu), curenți diadinamici, miostimulare cu curenți modulați sinusoidali, stimulare electrică a nervilor, ultrasunete, ozocherită, aplicații cu nămol, radon, conifere, băi cu sulfuri și hidrogen sulfurat, baroterapie cu oxigen. Tratamentul ortopedic este indicat pentru contracturile membrelor, deformarea moderată a coloanei vertebrale și scurtarea asimetrică a membrelor. Sunt indicate proteine ​​complete, dieta cu potasiu, vitamine.

Tratamentul trebuie să fie individual, cuprinzător și pe termen lung, constând din cursuri succesive, inclusiv o combinație de diferite tipuri de terapie.