Simptomele complicațiilor după intervenție chirurgicală. Perioada postoperatorie

Pagina 5 din 25

Complicația postoperatorie este o nouă afecțiune patologică, in afara caracterului pentru cursul normal al perioadei postoperatorii și care nu rezultă din progresia bolii de bază. Este important să distingem complicațiile de reacțiile chirurgicale, care sunt o reacție naturală a corpului pacientului la boală și agresiune chirurgicală. Complicațiile postoperatorii, spre deosebire de reacțiile postoperatorii, reduc drastic calitatea tratamentului, întârzie recuperarea și pun în pericol viața pacientului. Există complicații precoce (de la 6-10% și până la 30% în timpul operațiilor lungi și extinse) și tardive.
Fiecare dintre cele șase componente este importantă în apariția complicațiilor postoperatorii: pacientul, boala, operatorul, metoda, mediul și șansa.
Complicațiile pot fi:
- dezvoltarea tulburărilor cauzate de boala de bază;
- disfunctii ale sistemelor vitale (respirator, cardiovascular, hepatic, rinichi) cauzate de boli concomitente;
- consecinţele defectelor în executarea operaţiunii sau folosirea unor tehnici viciate.
Ceea ce contează sunt caracteristicile unei infecții spitalicești și sistemul de îngrijire a pacientului într-un anumit spital, schemele de prevenire a anumitor afecțiuni, politica alimentară și selecția personalului medical și de asistență medicală.
Nu putem ignora elementele întâmplării și poate destinului. Fiecare chirurg care practică de mult timp nu poate uita complicațiile complet absurde și incredibile, care nu lasă singuri pacienții individuali, se suprapune și adesea se termină cu moartea în perioada postoperatorie.
Cu toate acestea, caracteristicile procesului patologic, tulburările de homeostazie, infecția, erorile tactice, tehnice și organizatorice ale medicilor, nivelul de suport tehnic - acesta este un set tipic de motive care necesită prevenire competentă și tratament adecvat în stadiile incipiente în orice clinică. si spital.
Complicațiile postoperatorii sunt predispuse la progresie și recidivă și adesea conduc la alte complicații. Nu există complicații postoperatorii minore. În cele mai multe cazuri, sunt necesare intervenții repetate.
Frecvența complicațiilor postoperatorii este de aproximativ 10% (V.I. Struchkov, 1981), în timp ce proporția celor infecțioase este de 80%. (tulpini spitalicești (!), imunodeficiență). Riscul crește în timpul operațiunilor de urgență, precum și pe termen lung. Durata operației este unul dintre factorii principali în dezvoltarea complicațiilor purulente - un marker al traumei și problemelor tehnice.
Erori tehnice: acces inadecvat, hemostază nesigură, performanță traumatică, afectare accidentală (nedetectată) a altor organe, incapacitatea de a delimita câmpul la deschiderea unui organ gol, lăsarea de corpuri străine, intervenții inadecvate, „smecherii” în efectuarea operațiilor, defecte de sutură, inadecvate. drenaj, managementul defectelor postoperatorii

CLINICA PERIOADAI POSTOPERATORII NORMALE DUPĂ OPERAȚII ABDOMINALE include agresiunea chirurgicală suprapusă stării inițiale a pacientului. O operație chirurgicală este un efect non-fiziologic și, prin urmare, întregul corp, sistemele și organele sale individuale sunt supraîncărcate. Organismul face față agresiunii chirurgicale cu acces clasic deschis în 3-4 zile. În acest caz, durerea cedează și se simte doar cu mișcări și palpare. Mă simt mai bine. Temperatura scade de la niveluri scăzute sau febrile. Activitatea motrică se extinde. Limba este umedă. Abdomenul devine moale, motilitatea intestinală este restabilită în 3-4 zile. În a 3-a zi, înainte de trecerea gazelor intestinale și a fecalelor, pot fi observate balonare moderată și durere cu o oarecare deteriorare a stării de bine. Durerea ușoară rămâne doar în zona organului operat la palpare profundă.
Indicatori de laborator: proporțional cu pierderea de sânge chirurgicală, scăderea hemoglobinei (până la 110 g/l) și a eritrocitelor (4·1012 l), creșterea leucocitelor (9-12·109 l) cu o schimbare la 8- Se înregistrează 10% din leucocitele de bandă. Parametrii biochimici sunt fie în limite normale, fie în cazul încălcărilor lor inițiale cu tendință de normalizare. Recuperarea încetinește la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale de urgență pentru boli purulente-inflamatorii subiacente sau sângerări masive. Au simptome mai pronunțate de intoxicație sau anemie. Din cauza nepregătirii intestinelor în ziua 2, balonarea poate fi o problemă.

PREVENIREA COMPLICAȚILOR POSTOPERATORIE.
Nu există criterii stricte pentru tolerabilitatea intervenției chirurgicale în condiții limită. Scopul prevenirii este de a reduce riscul cât mai mult posibil.
Principii generale:
1) lupta sistemică împotriva infecției spitalicești;
2) reducerea duratei preoperatorii (dacă până la 1 zi - 1,2% din supurații, până la 1 săptămână - 2%, 2 săptămâni și peste - 3,5% - Kruse, Foord, 1980) și șederea postoperatorie;
3) pregătirea în ceea ce privește întărirea rezistenței specifice și nespecifice, a stării nutriționale;
4) identificarea focarelor de infecție în organism, inclusiv a celor latente în cicatrici postoperatorii vechi (provocarea testului cu căldură uscată, ajută UHF);
5) utilizarea profilactică a antibioticelor înainte și în timpul operațiilor;
6) material de sutură de înaltă calitate;
7) formarea profesională a chirurgilor;
8) diagnostic precoce și cea mai completă examinare - fiecare pacient cu dureri abdominale trebuie examinat de un chirurg;
9) depistare la timp și igienizare chirurgicală, tratament terapeutic adecvat - bună politică socială de stat;
10) participarea la tratamentul postoperator al chirurgului operator;
11) ameliorarea în timp util a reacțiilor postoperatorii (de exemplu, pareza intestinală);
12) scheme uniforme de acțiuni chirurgicale și management postoperator în clinică (pansamente, alimentație, activare);
13) implementarea rezonabilă a conceptului de „management activ al perioadei postoperatorii” (trezire devreme, terapie cu exerciții fizice și alimentație precoce).

CLINICA GENERALA DE COMPLICATII POSTOPERATORIE. Nu există complicații asimptomatice. În fiecare caz există semne specifice. Cu toate acestea, există și unele comune. Ele sunt asociate în principal cu intoxicația continuă și se manifestă prin modificări ale aspectului și deteriorarea sănătății. Privirea este anxioasă, ochii sunt scufundați, trăsăturile feței sunt ascuțite. Se caracterizează prin limbă uscată, tahicardie și lipsa peristaltismului. Semne ale sindromului de intoxicație în curs: febră, transpirații, frisoane, scăderea producției de urină. Durerea abdominală intensă intensă și pe fondul percepției atenuate a acesteia este un semn al unei catastrofe abdominale postoperatorii. Simptome de iritație peritoneală.
Greața, vărsăturile și sughițul nu sunt tipice pentru perioada postoperatorie normală.
Odată cu dezvoltarea treptată a complicațiilor, cel mai constant semn este pareza intestinală progresivă.
Un semn de colaps este extrem de alarmant - poate fi un semn de sângerare internă, suturi incompetente, dilatare acută a stomacului, precum și infarct miocardic, șoc anafilactic, embolie pulmonară.
Metodologia de acțiune dacă se suspectează o complicație postoperatorie:
- evaluarea nivelului sindromului de intoxicație (puls, gură uscată, parametri de laborator) în timp (ținând cont de detoxifierea în curs);
- pansament prelungit al plăgii chirurgicale cu sondare (în condiții de ameliorare suficientă a durerii);
- cercetare instrumentală dirijată și exploratorie (ecografie, diagnostic cu raze X, RMN).

COMPLICAȚII RĂNII. Orice rană se vindecă conform legilor biologice. În primele ore, canalul plăgii este umplut cu un cheag de sânge liber. Exudatul inflamator conține o cantitate mare de proteine. În a doua zi, fibrina începe să se organizeze - rana se lipește. În aceeași perioadă se dezvoltă fenomenul de contracție a plăgii, constând într-o contracție concentrică uniformă a marginilor plăgii. În zilele 3-4, marginile plăgii sunt legate printr-un strat delicat de țesut conjunctiv format din fibrocite și fibre delicate de colagen. De la 7-9 zile putem vorbi despre începutul formării cicatricilor, care durează 2-3 luni. Clinic, vindecarea necomplicată a rănilor se caracterizează prin dispariția rapidă a durerii și a hiperemiei și absența unei reacții la temperatură.
Procesele exsudative alternative sunt agravate de manipulări brutale în rană, uscare (mucoasa uscată), carbonizare semnificativă a țesuturilor prin electrocoagulare, infecție cu conținutul intestinului, abces etc.). În general, din punct de vedere biologic, microflora este necesară deoarece favorizează curățarea rapidă a rănilor. Nivelul critic de contaminare bacteriană este de 105 corpuri microbiene per 1 g de țesut rană. Proliferarea rapidă a microorganismelor are loc la 6-8 ore după operație. Într-o plagă închisă ermetic cu suturi timp de 3-4 zile, procesul exudativ se extinde spre interior de-a lungul gradientului de presiune interstițial. În condiții de infecție, rana se vindecă prin țesut de granulație, care se transformă în țesut cicatricial. Creșterea granulațiilor încetinește cu anemie și hipoproteinemie, diabet zaharat, șoc, tuberculoză, deficit de vitamine și tumori maligne.
Pacienții cu țesut pronunțat și traumatisme crescute sunt predispuși la complicații ale plăgii.
Există o secvență strictă de complicații.
Sângerare extern si intern 1-2 zile.
hematom- 2-4 zile.
Infiltrat inflamator(8 - 14%) - 3-6 zile. Țesuturile sunt saturate cu transudat seros sau seros-fibrinos (faza de hidratare prelungită). Limitele infiltratului sunt la 5-10 cm de marginile plăgii. Clinică: durere și senzație de greutate în rană, febră scăzută cu creșteri de până la 38°. Leucocitoză moderată. Local: umflarea marginilor și hiperemie, hipertermie locală. Compactare palpabilă.
Tratamentul este sondarea plăgii, evacuarea exudatului, îndepărtarea unor suturi pentru a reduce presiunea tisulară. Comprese cu alcool, căldură, odihnă, kinetoterapie, radioterapie (rar).
Supurația plăgii(2-4%) - 6-7 zile. De regulă, din cauza unui hematom vizibil și apoi a infiltrației. Este mai puțin frecvent ca un pacient să nu răspundă la o infecție deosebit de virulentă, dar apoi apare foarte repede.
Clinică: febră agitată, transpirație umedă, frisoane, cefalee. Zona plăgii este bombată, hiperemică și dureroasă. Dacă abcesul este subgaleal în localizare din cauza iritației peritoneului, poate exista o obstrucție dinamică și atunci este relevant diagnosticul diferențial cu peritonita postoperatorie.
Cu o infecție anaerobă sau altă infecție virulentă, procesul purulent poate decurge rapid, apărând la 2-3 zile după intervenție chirurgicală. Intoxicație severă și reacție locală. Emfizemul regiunii perivulnare.
Tratament. Îndepărtarea cusăturilor. Buzunare și scurgeri se deschid în cavitatea abcesului. Rana este curățată de țesut neviabil (spălare) și drenată. Dacă se suspectează un proces anaerob (țesuturile au un aspect lipsit de viață cu o acoperire purulent-necrotică de culoare gri murdară, țesutul muscular este plictisitor, se eliberează gaz), este necesară o excizie largă obligatorie a tuturor țesuturilor afectate. Dacă este răspândită, sunt necesare incizii suplimentare.
Puroiul este galben sau alb, inodor - stafilococ, E. coli; verde - streptococ viridans; gri murdar cu miros fetid - flora putrefactivă; albastru-verde - Pseudomonas aeruginosa; zmeură cu miros putred - infecție anaerobă. În timpul tratamentului, flora se transformă în flora spitalicească.
Cu o infecție a plăgii putrefactive, există exudat hemoragic abundent și gaz urât mirositor, țesut cenușiu cu necroză.
Pe măsură ce se dezvoltă granulațiile și faza exsudativă este oprită, fie se aplică suturi secundare (strângerea marginilor cu un bandaj), fie trecerea la pansamente cu unguent (în cazurile de răni extinse).

PERITONITA POSTOPERATORIA. Apare după orice operatii asupra organelor abdominale si spatiului retroperitoneal. Acest nou o formă calitativ diferită a bolii. Este esențial important să distingem peritonita postoperatorie de peritonita progresivă, în curs sau lene, în care prima operație nu rezolvă (uneori nu poate rezolva) toate problemele.
Etiopatogenie. Trei grupuri de motive:
- erori medicale de natura tehnica si tactica (50-80%);
- tulburări metabolice profunde care conduc la insuficiența mecanismelor imunobiologice și la regenerare defectuoasă;
- motive rare, cazuistice.
În practică sunt frecvente: delimitarea insuficientă a cavității abdominale de infecția enterală, revizuirea nesistematică, hemostaza neglijentă (tehnică modernă: „pensă-foarfecă-coagulare”), lipsa de igienizare a cavității abdominale la sfârșitul operației ( igienizare uscata si umeda, toaleta buzunarelor si sinusurilor cavitatii abdominale) . Problema eșecului anastomozelor gastrointestinale este urgentă, inclusiv din cauza defectelor tehnice (prevenire prin menținerea unui aport suficient de sânge, contact larg al peritoneului fără captarea mucoasei, suturi rare).
Clasificare peritonita postoperatorie.
După geneză (V.V. Zhebrovsky, K.D. Toskin, 1990):

• primar - infecția cavității abdominale în timpul intervenției chirurgicale sau în viitorul apropiat după aceasta (perforarea ulcerelor acute, necroza peretelui organului abdominal cu o evaluare incorectă a viabilității, leziuni intraoperatorii nedetectate);
• peritonita secundara - ca urmare a altor complicatii postoperatorii (insuficienta de sutura, ruptura abcesului, cu obstructie paralitica intratabila, eventratie).

Conform cursului clinic (V.S. Savelyev et al., 1986): fulminant, acut, lent.
După prevalență: local, general
După tipul de microfloră: mixtă, colibacilară, anaerobă, diplococică, pseudomonas.
După tipul de exudat: seros-fibrinos, seros-hemoragic, fibrinos-purulent, purulent, biliar, fecal.
Clinica. Nu există un tablou clinic universal al peritonitei postoperatorii. Problema este că pacientul este deja în stare gravă, are o boală chirurgicală, a suferit agresiune chirurgicală și este tratat intens cu medicamente, inclusiv antibiotice, hormoni și medicamente. În toate cazurile, este imposibil să se concentreze asupra durerii și tensiunii în mușchii peretelui abdominal anterior. Prin urmare, diagnosticul trebuie efectuat la nivelul microsimptomelor.
Din punct de vedere clinic, există două opțiuni:
1) deteriorare acută pe fondul unui curs relativ favorabil (abdomen moale, activitate motrică bună, dar este posibilă febra). Cu cât apare mai târziu peritonita, cu atât este mai bine să o diagnosticăm;
2) curs sever progresiv pe fondul intoxicației în curs de desfășurare.
Semne de peritonită:
- directe (apărare), - nu sunt întotdeauna detectate pe fondul intoxicației, hipoergiei și tratamentului intensiv;
- indirect (!) - tulburarea homeostaziei (tahicardie, hipotensiune arterială), afectarea motilității stomacului și intestinelor (nereducerea refluxului intestinal), persistența sau agravarea sindromului de intoxicație, în ciuda tratamentului intensiv.
De regulă, tabloul clinic principal este pareza intestinală recurentă și dezvoltarea progresivă a sindromului de răspuns inflamator sistemic, însoțit de insuficiență multiplă de organe.
Nu există peritonită postoperatorie asimptomatică. Principii de diagnostic:

• gândirea clinică dominantă a chirurgului;
• compararea cursului normal prezis al perioadei postoperatorii la un pacient dat și cel existent;
• progresia sau persistența sindromului de intoxicație în timpul detoxificării intensive.

Baza diagnosticului este: pareza intestinală persistentă, intoxicația endogenă nereducătoare (febră, limbă uscată), tendința la hipotensiune arterială, tahicardie, scăderea diurezei, dezvoltarea și progresia insuficienței renale și hepatice.
O etapă obligatorie este o inspecție extinsă a rănii cu sondarea acesteia.
Următoarea etapă a diagnosticului este excluderea altor surse de intoxicație: proces bronhopulmonar, abcese gluteale etc. Radiografia (gaz liber în cavitatea abdominală, atenție!), ecografie a cavității abdominale (prezența lichidului în cavitatea abdominală). cavitate) și endoscopie.
Tratament. Tratamentul conservator are o rată a mortalității de 100%. Cheia este relaparotomia urmată de detoxifiere intensivă și, în unele cazuri, igienizare repetată.
Operația ar trebui să fie cât mai radicală posibil, dar să corespundă capacităților vitale ale pacientului - intervenție chirurgicală individuală.
Principii generale: aspirarea exudatului, eliminarea sursei, lavaj postoperator, drenaj intestinal. Uneori, dacă circumstanțele o permit, te poți limita la minimum. Acesta din urmă este posibil cu diagnosticarea precoce și determinarea precisă a amplorii daunelor.
De exemplu, în cazul peritonitei cauzate de eșecul anastomozei gastrointestinale în timpul gastrectomiei distale, N.I.Kanshin (1999) recomandă, în absența unui proces purulent pronunțat în zona anastomozei, suturi de întărire (acoperire cu Tachocomb) și transversale prin drenaj perforat. de-a lungul anastomozei (aspirație constantă cu aspirație de aer și clătire periodică) și introduceți o sondă pentru decompresie și nutriție enterală în bucla de evacuare prin anastomoză. Dacă există un defect semnificativ în anastomoză și peritonită severă, se introduce un tub cu dublu lumen în bucla aferentă cu fixare la marginea defectului, acoperit cu un epiploon și se aplică o jejunostomie la o distanță de 50 cm.
Detoxifierea peritoneală este importantă - până la 10-15 litri de soluție încălzită, precum și decompresia intestinală: transnazală până la 4-6 zile sau printr-o fistulă intestinală.
O variantă de enterostomie de compresie suspendată pentru peritonită conform N.I. Kanshin: un cateter Petzer cu un fund excizat al clopotului este introdus prin deschiderea minimă de enterotomie și sertizat cu o sutură cu șnur de pungă. Cateterul este scos printr-o puncție a peretelui abdominal, apăsând intestinul pe peritoneu și este fixat într-o poziție dată cu o bară de cauciuc bine îmbrăcată până la compresie.
Daca in urma interventiilor endovideoscopice apare peritonita, atunci interventia repetata se poate face si endovideoscopic sau dintr-un mini-acces (profesionalismul operatorului este foarte important, care insa este esential si in operatiile clasice repetate).

ABSCESE INTRAABDOMINALE POSTOPERATORIE. Pot fi intraperitoneale, retroperitoneale și abcese ale organelor abdominale. Ele sunt localizate în pungi, buzunare, canale și sinusuri ale cavității abdominale, spațiile celulare ale țesutului retroperitoneal, precum și în ficat, splină și pancreas. Factorii predispozanți sunt neglijarea bolilor chirurgicale acute, igienizarea insuficientă, peritonita lentă, drenajul irațional și ineficient al cavității abdominale.
Clinica. În zilele 3-10, deteriorarea stării generale, durere, febră, tahicardie. Apar fenomene de insuficiență motorie intestinală: balonare, inadecvare a efectului de stimulare intestinală, reflux pronunțat al tubului gastric. Dominator al căutării active și al diagnosticului clinic. Cheia este de a palpa pentru a căuta chiar și minime dureri și infiltrații, începând de la plaga postoperatorie, de-a lungul pereților anterior, lateral și posterior, terminând de-a lungul spațiilor intercostale. Speranța unui ajutor universal de la ecografie, CT și RMN nu poate fi absolută.
Abcese subfrenice. Vărsăturile persistente sunt o manifestare importantă. Cheia este simptomul lui Grekov - durere la apăsarea cu degetele în spațiile intercostale inferioare de deasupra abcesului. De asemenea, sunt importante simptomul lui Kryukov - durerea la apăsarea arcurilor costale - și simptomul lui Yaure - votul ficatului.
Examenul cu raze X în poziție verticală este informativ (bule de gaz deasupra nivelului lichidului, imobilitatea domului diafragmei, pleurezie concomitentă).
Tratament. Cu localizare pe partea dreaptă se deschid abcesele subfrenice înalte cu rezecția coastei a 10-a după A.V.Melnikov (1921), cele posterioare cu rezecția coastei a 12-a după Ochsner, cele anterioare - după Clermont.
Abcese interintestinale apar cu o combinație de proces septic clinic și obstrucție intestinală (dinamică și mecanică). Diagnosticul este preponderent clinic. Începutul tratamentului este conservator (în stadiul de infiltrare). Un truc vechi: terapia cu raze X. Când starea septică crește, autopsia este adesea efectuată printr-o relaparotomie mediană. Utilizarea puncției și cateterismului sub ghidaj ecografic este promițătoare.

OBSTRUCȚIE INTESTINALA POSTOPERATORIE. Există timpurii (înainte de externare) și târziu (după externare).
Ar trebui să vorbim despre obstrucția precoce a adezivului numai după o perioadă de restabilire a funcției normale a tractului gastrointestinal și cel puțin o mișcare normală a intestinului.
Cauzele obstrucției mecanice precoce.

• aderențe atunci când integritatea învelișului seros este încălcată (leziuni mecanice, chimice, termice, proces purulent-distructiv în cavitatea peritoneală, talc, tifon);
• obstrucție din cauza anastomozitei, compresia ansei prin infiltrat (ca un „pistol cu ​​două țevi”);
• obstrucție din cauza plasării proaste a tampoanelor și a drenurilor (compresie externă, volvulus);
• obstrucție datorată deficiențelor tehnice în executarea operației (defecte de anastomoză, fiind prins într-o ligatură la sutura unei plăgi de laparotomie a peretelui intestinal).

Clinica. Deteriorarea trecerii conținutului intestinal cu reținere de gaze și defecare mai mult de 4 zile după intervenție chirurgicală, balonare persistentă, cantitate crescută de scurgere prin tubul gastric.
Diagnosticare. Este important să se diferențieze obstrucția intestinală precoce datorată aderențelor efective, de exemplu, stimulate de tampoane, de implicarea intestinului în infiltratul inflamator, precum și de pareza intestinală datorată unui proces septic în abdomen. Este greu de observat trecerea de la dinamic la mecanic. Perioada critică pentru luarea unei decizii chirurgicale este de 4 zile.
De mare ajutor în metoda cu raze X.
Separat, există o obstrucție mare în timpul intervențiilor la stomac și duoden (anastomozită acută după rezecții gastrice, permeabilitate afectată a duodenului după suturarea ulcerelor perforate, compresie în zona capului pancreasului), manifestată prin secreții semnificative persistente prin tubul gastric. Soluția modernă este efectuarea gastroscopiei cu bougienage al zonei înguste și inserarea unei sonde nutriționale sub locul de îngustare, a cărei utilitate și siguranță au fost dovedite încă din anii 80 de V. L. Poluektov.
Intervenția chirurgicală trebuie completată de intubație nazo-enterică, decompresie de colon cu tub anorectal și divulsie sfincterului anal.
Terapie intensivă adecvată.

PANCREATITA POSTOPERATORIA se dezvolta dupa operatii la caile biliare si pancreas, stomac, dupa splenectomie, papilotomie, extirpare a intestinului gros, cand apare contactul direct sau functional cu pancreasul.
Apare la 2-5 zile după operație. Se manifestă ca durere surdă în regiunea epigastrică, balonare și retenție de gaze. Amilazemia și amilazuria explică motivul deteriorării stării. Medicii vechi au atribuit apariția tulburărilor psihotice în primul rând pancreatitei postoperatorii.
Cheia este profilaxia medicamentoasă activă cu medicamente antienzimatice și sandostatina la pacienții cu intervențiile de mai sus, la care poate fi prezisă reacția pancreasului.
Tratamentul este același ca și pentru alte forme de pancreatită cu prioritate terapiei intensive și antibioticoterapiei.

INFARCTUL MIOCARDIC POSTOPERATORIU. Apariţia infarctului peri- şi postoperator este realistă cu următorii factori de risc (Weitz şi Goldman, 1987): insuficienţă cardiacă; în ultimele 6 luni; angină instabilă; extrasistolă ventriculară cu o frecvență mai mare de 5 pe minut; extrasistolă atrială frecventă sau tulburări de ritm mai complexe; vârsta peste 70 de ani; caracterul de urgență al operațiunii; stenoză aortică semnificativă hemodinamic; stare generală gravă. Combinația dintre oricare trei dintre primele șase indică o probabilitate de 50% de infarct miocardic perioperator, edem pulmonar, tahicardie ventriculară sau deces al pacientului. Fiecare dintre ultimii trei factori crește individual riscul acestor complicații cu 1%, iar orice combinație a doi dintre ultimii trei crește riscul la 5-15%.
Un atac de cord se dezvoltă de obicei în primele șase zile după operație. Este important să se înregistreze un ECG în zilele 1, 3 și 6 după operație.

POSTOPERATORIE TROMBOZA VENoasă PROFUNDĂ A PICIOARULUI. Aproximativ 80% din cazurile de tromboză venoasă profundă după intervenție chirurgicală sunt asimptomatice (Planes și colab., 1996). Cea mai periculoasă tromboză a venelor musculare ale piciorului se datorează: 1) opririi mecanismului central de scurgere a sângelui din picioare la pacienții de pat - pompa musculo-venoasă a piciorului; 2) frecvență ridicată a ectaziei silențioase a venelor tibiale și musculare ale piciorului; 3) manifestări subclinice; 4) absența umflăturii piciorului datorită curgerii conservate a sângelui din membru.
Important: prevenirea în termeni largi și restrâns; identificarea grupurilor de risc; palparea zilnică a mușchilor gambei ca standard pentru monitorizarea postoperatorie.

PNEUMONIA POSTOPERATORIA - cea mai severă complicație bronhopulmonară . Cauze: aspiratie, microembolism, congestie, afectiune toxicoseptica, infarct, stand prelungit al tuburilor gastrice si intestinale, ventilatie mecanica prelungita. Este predominant de natură mic-focală și localizată în secțiunile inferioare.
Clinica: agravarea febrei care nu este asociată cu răni, dureri în piept la respirație; tuse, față înroșită. Începe ca traheobronșită. Apare in 2-3 zile.
Trei variante ale cursului (N.P. Putov, G.B. Fedoseev, 1984): 1) o imagine clară a pneumoniei acute; 2) cu prevalența bronșitei; 3) poza stersa.
Indicatori de prognostic sever pentru pneumonia dobândită în spital (S.V. Yakovlev, M.P. Suvorova, 1998): vârsta peste 65 de ani; ventilație mecanică mai mult de 2 zile; severitatea bolii de bază (răni la cap, comă, accident vascular cerebral); boli concomitente severe (diabet zaharat, boli pulmonare obstructive cronice, alcoolism și ciroză hepatică, tumori maligne); bacteriemie; infecție polimicrobiană sau problematică (P. Aeruginosa, Acinnetobacter spp., fungi); terapie antibacteriană ineficientă anterioară.
În complexul de tratament, tratamentul antibacterian este important, ținând cont de caracteristicile infecției nosocomiale a instituției medicale și de monitorizarea operațională a permeabilității bronșice (bronhoscopie).

OREION POSTOPERATORIE - inflamație acută a glandei salivare parotide. Mai des la pacienții vârstnici și senili, cu diabet zaharat. Contribuie la carii dinților, scăderea funcției glandelor salivare din cauza deshidratării, lipsei de mestecare și a staționării prelungite a sondelor, ducând la proliferarea florei microbiene în cavitatea bucală.
Clinica.În zilele 4-8, durerea, umflarea și hiperemia apar în zonele parotidiene cu dezvoltarea sau agravarea unei afecțiuni septice. În plus, gură uscată, dificultăți de deschidere a gurii.
Prevenirea: igienizarea cavității bucale, clătirea gurii, îndepărtarea plăcii de pe limbă, mestecarea lucrurilor acre.
Tratament: local (comprese, căldură uscată, clătire) și general (terapie antibacteriană, detoxifiere). Când apare supurația, se deschide cu două incizii paralele cu partea verticală a maxilarului inferior și de-a lungul arcului zigomatic (se lucrează digital pe glanda).

– șoc, sângerare, pneumonie, asfixie, hipoxie.

Şoc

Pericolul șocului ca complicație după intervenție chirurgicală nu poate fi niciodată exclus. Datorită încetării anesteziei și slăbirii efectului anesteziei locale, impulsurile dureroase din rană încep să curgă într-o manieră crescândă. Dacă nu acordați atenție acestui lucru, se poate dezvolta un șoc secundar. S-a observat că șocul secundar se dezvoltă mai des la pacienții care au suferit șoc primar în timpul intervenției chirurgicale.

Pentru prevenirea șocului, este necesar să se administreze anestezie locală la sfârșitul operației, să se administreze morfină, să se administreze sistematic oxigen și să se continue transfuzia de sânge prin picurare în secție, în ciuda faptului că pacientul are tensiunea arterială normală.

Se observă că șocul secundar se dezvoltă în cele mai multe cazuri în primele două ore după operație. Prin urmare, transfuzia de sânge prin picurare, în picături rare, trebuie continuată cel puțin 2 ore. Dacă în tot acest timp tensiunea arterială rămâne în limite normale, transfuzia prin picurare poate fi oprită.

Când se dezvoltă șocul secundar, este necesar să se aplice toate măsurile care sunt utilizate pentru șocul primar: oxigen, cardiac, glucoză, transfuzie de sânge. In stadiul IV de soc este indicata transfuzia de sange intra-arterial.

Sângerare

Sângerarea ca o complicație a intervenției chirurgicale poate apărea fie ca urmare a alunecării unei ligaturi dintr-un vas mare, din arterele intercostale deteriorate, fie ca sângerare parenchimoasă din aderențe separate. Ultimul tip al acestei complicații după intervenție chirurgicală poate fi observat și în cazul unei supradoze de anticoagulante.

Recunoașterea sângerării secundare nu este atât de ușoară datorită faptului că, după operație, pacientul este adesea fie sub anestezie, fie într-o stare de șoc de diferite grade.

Prezența poate face mai ușoară recunoașterea acestei complicații după intervenție chirurgicală prin cantitatea semnificativă de sânge care curge prin drenaj. Acolo unde nu există drenaj și cavitatea este etanș închisă, doar manifestarea clinică a sângerării interne poate ajuta la stabilirea diagnosticului corect.

Pe baza manifestărilor clinice și a stării generale a pacientului și, dacă este posibil, pe baza fluoroscopiei efectuate la fața locului, este necesar să se determine gradul de sângerare și natura acesteia. Dacă o ligatură este suspectată de alunecare dintr-un vas mare, este indicată repetarea imediată a toracotomiei cu transfuzie simultană de doze masive de sânge. În cazul sângerării parenchimatoase, transfuzia de plasmă și transfuzia prin picurare sunt indicate până la egalizarea tensiunii arteriale.

Asfixie

Ca o complicație după intervenție chirurgicală, asfixia este cel mai adesea de origine locală - datorită mucusului acumulat în bronhii. Pentru a preveni și trata această complicație după intervenție chirurgicală, se recomandă efectuarea unei bronhoscopii la sfârșitul intervenției chirurgicale și apoi după aceasta și aspirarea mucusului cu un aspirator. Având în vedere că bronhoscopia este departe de a fi un eveniment indiferent, ar trebui considerată mai rațională aspirarea mucusului cu un aspirator la finalul operației prin tubul intratraheal, înainte de a-l îndepărta. În viitor, dacă se observă o acumulare de mucus, care este determinată de respirația cu barbotare sau prezența unei respirații șuierătoare aspre, se recomandă introducerea unui cateter prin nas în trahee sub anestezie locală și aspirarea mucusului cu un aspirator din întreg arborele traheobronșic.

hipoxie

În perioada postoperatorie, hipoxemia este adesea observată ca o consecință a unei încălcări a alimentării cu oxigen a organismului cauzată de traumatisme chirurgicale. Cu atelectazie, pneumonie și alte complicații după intervenție chirurgicală, fenomenele de deficit de oxigen cresc. Prin urmare, după ce pacientul își revine din starea de șoc, este necesar să se organizeze o serie de măsuri pentru prevenirea și combaterea eventualelor atelectazie și pneumonie în plămânul rămas. Este necesar să forțați pacientul să tușească foarte devreme, să respire profund și să asigure un aport neîntrerupt de suficient oxigen. Exercițiile de respirație trebuie efectuate din a 2-a zi după operație.

Atelectazie și pneumonie

După operația la piept, complicațiile frecvente și periculoase sunt atelectazia și pneumonia, care cresc brusc mortalitatea și prelungesc procesul de recuperare.

O cauză comună a complicațiilor pulmonare postoperatorii este reținerea secrețiilor bronșice. Secreția reținută în arborele bronșic poate provoca blocarea tubului bronșic al lobului rămas și duce la atelectazia acestuia. Ca urmare a acestui fapt, există o schimbare semnificativă a mediastinului către partea dureroasă și radiografic - umbrire uniformă a acestei părți a pieptului. În astfel de cazuri, pacientul trebuie sfătuit să tușească mai puternic, să facă exerciții de respirație sau să i se ceară să umfle o minge sau un balon de cauciuc. Adesea, sub influența acestor măsuri, atelectazia dispare.

Pneumonia postoperatorie este observată cel mai adesea în a 2-a zi după intervenție chirurgicală, ca urmare a fluxului de secreții bronșice în părțile profunde ale plămânului. Cu toate acestea, se observă atelectazie și pneumonie dezvoltate acut, care sunt fatale în câteva ore. O astfel de atelectazie acută și pneumonie sunt cel mai adesea rezultatul aspirației conținutului purulent al plămânului bolnav într-unul sănătos în timpul intervenției chirurgicale. Această complicație după intervenție chirurgicală este observată atunci când pacientul se află pe partea sănătoasă sau nu i se acordă poziția Trendelenburg, iar în timpul manipulării pe plămânul bolnav, o cantitate mare de conținut purulent este „stors” din acesta.

Pentru a preveni astfel de complicații după operație, se recomandă ca, dacă există o cantitate mare de conținut purulent în perioada preoperatorie, se recomandă reducerea acestuia, iar în timpul operației, plasați pacientul în poziția Trendelenburg, fără a ridica brusc durerea. latură.

În primele zile, din cauza scăderii excursiilor respiratorii ale toracelui, apare retenția de secreție în bronhii, care este o cauză frecventă a pneumoniei postoperatorii. Pentru prevenirea acestor pneumonii sunt de mare importanță aspirația secrețiilor bronșice cu un aspirator la sfârșitul operației și exercițiile de respirație.

Datorită faptului că pacienții grav bolnavi nu tolerează bine administrarea intrabronșică, trebuie recomandată administrarea de antibiotice sub formă de aerosol antibiotic pentru prevenirea și tratamentul pneumoniei.

Prevenirea pneumoniei este și golirea completă a cavității pleurale din lichidul acumulat, care, prin comprimarea plămânului, contribuie cu siguranță la dezvoltarea atelectaziei și pneumoniei.

Antibioticele (intramusculare) și antibioticele cardiace sunt, de asemenea, utilizate pentru prevenirea pneumoniei în perioada postoperatorie. Dacă s-a dezvoltat pneumonia, aceasta este tratată conform metodelor general acceptate.

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg

În prezent, nu există proceduri medicale care să nu aibă complicații. În ciuda faptului că anestezia modernă folosește medicamente selective și sigure, iar tehnicile de anestezie sunt îmbunătățite în fiecare an, apar complicații după anestezie.

Pot exista consecințe neplăcute după anestezie

Atunci când se pregătește pentru o operație planificată sau se confruntă brusc cu inevitabilitatea acesteia, fiecare persoană simte anxietate nu numai cu privire la intervenția chirurgicală în sine, ci și mai mult din cauza efectelor secundare ale anesteziei generale.

Evenimentele adverse ale acestei proceduri pot fi împărțite în două grupuri (în funcție de momentul apariției lor):

1. Apar în timpul procedurii.
2. Ele se dezvoltă în momente diferite după finalizarea operației.

In timpul operatiei:

1. Din sistemul respirator: oprirea bruscă a respirației, bronhospasm, laringospasm, restabilirea patologică a respirației spontane, edem pulmonar, oprirea respirației după restabilirea acesteia.
2. Din sistemul cardiovascular: frecvență cardiacă crescută (tahicardie), încetinire (bradicardie) și tulburări (aritmie). Scăderea tensiunii arteriale.
3. Din sistemul nervos: convulsii, hipertermie (creșterea temperaturii corpului), hipotermie (scăderea temperaturii corpului), vărsături, tremor (frisoane), hipoxie și edem cerebral.

În timpul operației, pacientul este monitorizat în mod constant pentru a evita complicațiile.

Toate complicațiile din timpul procedurii sunt monitorizate de un anestezist și au algoritmi stricti pentru acțiunile medicale care vizează oprirea lor. Medicul are medicamente la îndemână pentru a trata eventualele complicații.

Mulți pacienți descriu viziuni în timpul anesteziei - halucinații. Halucinațiile îi fac pe pacienți să-și facă griji pentru propria lor sănătate mintală. Nu trebuie să vă faceți griji, deoarece halucinațiile sunt cauzate de unele narcotice utilizate pentru anestezia generală. Halucinațiile în timpul anesteziei apar la persoanele sănătoase mintal și nu reapar după ce medicamentul dispare.

După finalizarea operației

După anestezie generală, se dezvoltă o serie de complicații, dintre care unele necesită tratament pe termen lung:

1. Din sistemul respirator.

Deseori apar după anestezie: laringită, faringită, bronșită. Acestea sunt consecințele impactului mecanic al echipamentului utilizat și inhalării de medicamente gazoase concentrate. Se manifestă prin tuse, răgușeală, durere la înghițire. De obicei, acestea dispar într-o săptămână fără consecințe pentru pacient.

Pneumonie. O complicație este posibilă atunci când conținutul gastric intră în tractul respirator (aspirație) în timpul vărsăturilor. Tratamentul va necesita spitalizare suplimentară după intervenție chirurgicală și utilizarea medicamentelor antibacteriene.

1. Din sistemul nervos.

Hipertermie centrală– creșterea temperaturii corpului care nu este asociată cu infecția. Acest fenomen poate fi o consecință a reacției organismului la administrarea de medicamente care reduc secreția glandelor sudoripare, care sunt administrate pacientului înainte de intervenția chirurgicală. Starea pacientului revine la normal în decurs de una sau două zile după încetarea acțiunii.

Temperatura crescută a corpului este o consecință comună a anesteziei

Durere de cap după anestezie sunt o consecință a efectelor secundare ale medicamentelor pentru anestezia centrală, precum și a complicațiilor în timpul anesteziei (hipoxie prelungită și edem cerebral). Durata lor poate ajunge la câteva luni, trec de la sine.

Encefalopatie(funcția cognitivă afectată a creierului). Există două motive pentru dezvoltarea sa: este o consecință a efectului toxic al narcoticelor și o stare hipoxică prelungită a creierului ca urmare a complicațiilor anesteziei. În ciuda credinței larg răspândite despre frecvența dezvoltării encefalopatiei, neurologii susțin că aceasta se dezvoltă rar și numai la indivizii cu factori de risc (boli cerebrale de fond, bătrânețe, expunere cronică anterioară la alcool și/sau droguri). Encefalopatia este un fenomen reversibil, dar necesită o perioadă lungă de recuperare.

Pentru a accelera procesul de restabilire a funcției creierului, medicii sugerează efectuarea profilaxiei înainte de procedura planificată. Pentru a preveni encefalopatia, sunt prescrise medicamente vasculare. Acestea sunt selectate de medic, ținând cont de caracteristicile pacientului și de operația planificată. Nu ar trebui să efectuați prevenire independentă a encefalopatiei, deoarece multe medicamente pot modifica coagularea sângelui și, de asemenea, pot afecta susceptibilitatea la anestezie.

Neuropatia periferică a extremităților. Se dezvoltă ca o consecință a stării pacientului într-o poziție forțată timp îndelungat. Se manifestă după anestezie ca pareză a mușchilor membrelor. Durează mult timp și necesită kinetoterapie și kinetoterapie.

Complicațiile anesteziei locale

Anestezie rahidiană și epidurală

Anestezia rahidiană și epidurală înlocuiește anestezia. Aceste tipuri de anestezie sunt complet lipsite de efecte secundare ale anesteziei, dar implementarea lor are propriile complicații și consecințe:

Pacientul are adesea o durere de cap după anestezie.

1. Dureri de cap și amețeli. Un efect secundar comun care apare în primele zile după operație și se termină cu recuperarea. Rareori, durerile de cap sunt persistente și continuă mult timp după operație. Dar, de regulă, o astfel de condiție psihosomatică, adică este cauzată de suspiciunea pacientului.
2. Parestezii(furcături, senzație de târăre pe pielea extremităților inferioare) și pierderea sensibilității în zonele pielii picioarelor și trunchiului. Nu necesită tratament și dispare de la sine în câteva zile.
3. Constipație. Adesea apar în primele trei zile după intervenție chirurgicală, ca o consecință a anesteziei fibrelor nervoase care inervează intestinele. Odată ce sensibilitatea nervoasă este restabilită, funcția este restabilită. În primele zile, luarea de laxative ușoare și remedii populare ajută.
4. Nevralgia nervilor spinali. Consecința leziunii nervoase în timpul puncției. O manifestare caracteristică este durerea în zona inervată care persistă câteva luni. Kinetoterapie și kinetoterapie ajută la accelerarea procesului de recuperare.
5. Hematom (sângerare) la locul puncției. Însoțită de dureri în zona afectată, dureri de cap și amețeli. Când hematomul se rezolvă, există o creștere a temperaturii corpului. De regulă, starea se termină cu recuperare.

Anestezie de trunchi cerebral și de infiltrație

1. Hematoame (sângerări). Acestea apar ca urmare a deteriorării vaselor mici din zona de anestezie. Se manifestă prin vânătăi și dureri. Ei pleacă singuri într-o săptămână.
2. Nevrita (inflamația nervilor). Durere de-a lungul fibrei nervoase, tulburări senzoriale, parestezii. Ar trebui să consultați un neurolog.
3. Abcese (supurație). Apariția lor necesită tratament suplimentar cu antibiotice, cel mai probabil într-un cadru spitalicesc.

O complicație a oricărui tip de anestezie, de la anestezie superficială la anestezie generală, poate fi dezvoltarea reacțiilor alergice. Alergiile variază ca severitate, de la hiperemie și erupție cutanată până la dezvoltarea șocului anafilactic. Aceste tipuri de reacții adverse se pot întâmpla oricărui medicament și aliment. Ele nu pot fi prezise dacă pacientul nu a utilizat anterior medicamentul.

Când mergeți la o operație, merită să ne amintim că calificările anestezologilor vă vor permite să faceți față oricăror situații complexe și neprevăzute. Spitalul dispune de echipamentele și medicamentele necesare pentru menținerea sănătății pacientului. Cazurile de deces și dizabilitate din gestionarea durerii sunt rare în practica mondială.

Complicațiile în timpul operației sunt rare. Cu metoda clasică de chirurgie, pot apărea dificultăți tehnice din cauza locației atipice a apendicelui în cavitatea abdominală. În timpul apendicectomiei laparoscopice, localizarea apendicelui nu afectează tehnica chirurgicală. În perioada postoperatorie, cea mai frecventă complicație este supurația plăgii chirurgicale a peretelui abdominal (cu apendicita purulentă cu prezența peritonitei, frecvența supurației plăgii poate ajunge la 20%). Dacă operația este efectuată laparoscopic, probabilitatea de apariție a rănilor este redusă semnificativ. O complicație postoperatorie mai rară este formarea de infiltrate inflamatorii și abcese (ulcere) în cavitatea abdominală; frecvența acestor complicații cu metodele clasice și laparoscopice este aceeași.

Complicații postoperatorii

Complicațiile postoperatorii în apendicita acută apar în 2,5-3,0% din toate cazurile.

propus de G. Ya. Yosett clasificarea complicațiilor postoperatoriiîn apendicita acută, care se bazează pe principiul clinic si anatomic:

• · complicatii de la plaga chirurgicala: hematom, supuratie, infiltratie, dehiscenta fara eventratie, dehiscenta cu eventratie, fistula ligaturii, sangerari din plaga peretelui abdominal;
• · procese inflamatorii acute în cavitatea abdominală: infiltrate și abcese ale regiunii ileocecale, pungi de Douglas, interintestinale, retroperitoneale, subfrenice, subhepatice, peritonite locale, peritonite difuze;
• · complicatii ale tractului gastrointestinal: obstructie intestinala dinamica, obstructie intestinala mecanica acuta, fistule intestinale, sangerari gastrointestinale;
• · complicatii ale sistemului cardiovascular: insuficienta cardiovasculara, tromboflebita, pileflebita, embolie pulmonara, sangerari in cavitatea abdominala;
• · complicatii ale aparatului respirator: bronsita, pneumonie, pleurezie (uscata, exudativa), abcese si gangrena pulmonara, atelectazie pulmonara;
• · complicatii din sistemul excretor: retentie urinara, cistita acuta, pielita acuta, nefrita acuta, pielocistita acuta;
• · alte complicatii: parotita acuta, psihoza postoperatorie, icter

Complicațiile postoperatorii pot fi, de asemenea, clasificate după timpul scurs după operație:

Din timp:

• 1. Complicația plăgii peretelui abdominal:
  • - hematoame;
  • - infiltrat (in peretele abdominal);
  • - supuratie;
  • - sângerare.
• 2. Complicații în cavitatea abdominală:
  • - infiltrat al regiunii ileocecale;
  • - abces al pungii lui Douglas;
  • - abces interintestinal;
  • - abces subfrenic;
  • - peritonită răspândită;
  • - fistule intestinale;
  • - obstrucție adeziv;
  • - sangerari intra-abdominale;
  • - pileflebita, abcese hepatice.
• 3. Complicații generale:
  • - pneumonie;
  • - insuficienta cardiovasculara;
  • - tromboflebită, tromboembolism;
  • - septicemie.

Târziu:

• 1. Fistule de ligatură.
• 2. Obstrucție adeziv.
• 3. Herniile postoperatorii.
• 4. Cicatrice coloidală.

Cele mai frecvente complicații sunt de la plaga chirurgicală: hematoame, supurația plăgii, infiltrate ale peretelui abdominal, fistule de ligatură.

Hematoame . Principalele motive pentru formarea lor sunt hemostaza insuficientă și lăsarea de spații „moarte” la sutura unei plăgi de perete abdominal. Hematoamele sunt de obicei observate în primele zile după intervenție chirurgicală.

Eliminarea hematoamelor se poate realiza prin puncție și aspirație de lichid. Puncția trebuie efectuată folosind asepsie; după puncție, se administrează antibiotice în cavitatea hematomului. Dacă puncția nu reușește, este necesar să îndepărtați o sutură, să întindeți ușor marginile plăgii și, prin apăsarea unui tampon de tifon pe zona plăgii, îndepărtați conținutul hematomului.

În cazuri mai rare, cu hemoragii semnificative și hematoame dense (sânge închegat), este necesară deschiderea parțială a plăgii, îndepărtarea sângelui lichid și a cheagurilor, uneori bandajarea vasului de sângerare, administrarea de antibiotice și sutura plăgii. Când hematomul supurează, rana se deschide larg și se efectuează un tratament suplimentar ca pentru rănile infectate. Ulterior, este posibilă aplicarea unei suturi secundare pe rană.

Supurația plăgii după intervenția chirurgicală pentru apendicita acută apare în 1-3% din toate cazurile. Prevenirea supurației constă în respectarea strictă a asepsiei, manipularea blândă a țesuturilor în timpul intervenției chirurgicale și hemostaza atentă în rană.

Infiltrate inflamatorii peretele abdominal din zona plăgii chirurgicale, care sunt relativ frecvente, se rezolvă de obicei după utilizarea locală a antibioticelor și a procedurilor fizioterapeutice (sollux, terapie UHF, iradiere cu ultraviolete).

Fistule intestinale . Cauze de apariție: implicarea în inflamația pereților anselor intestinale adiacente cu distrugerea lor ulterioară; tehnică chirurgicală brută asociată cu dezeroza peretelui intestinal sau tratamentul necorespunzător al ciotului apendicelui; escare cauzate de presiunea drenurilor dure și a tampoanelor strânse ținute în cavitatea abdominală pentru o lungă perioadă de timp.

Clinică: la 4-7 zile după apendicectomie apare durerea în regiunea iliacă dreaptă, acolo se determină un infiltrat dureros profund. Unii pacienți prezintă simptome de obstrucție intestinală parțială. Dacă rana nu a fost suturată, atunci deja în ziua 6-7, conținutul intestinal începe să fie eliberat prin tampon și se formează o fistulă. Când rana este suturată, tabloul clinic este mai sever: pacientul are febră, simptomele de peritonită și intoxicație cresc și se pot forma picături de scaun. Deschiderea spontană a fistulei are loc cu 10-30 de zile sau mai devreme, după intervenția activă a chirurgului. De obicei se formează o fistulă tubulară (mucoasa intestinală se deschide în profunzime, comunicând cu mediul extern printr-un pasaj căptușit cu granulații), mai rar o fistulă labiformă (mucoasa fuzionează cu pielea). Fistulele intestinale de origine apendiculară sunt fatale în 10% din cazuri.

Tratamentul este individual. În procesul de formare a fistulelor, terapie antiinflamatoare și de restaurare, deschiderea scurgerilor, completarea pierderilor de proteine ​​etc. Fistulele tubulare sunt de obicei închise conservator.

Fistule de ligatură adesea se închid singure după îndepărtarea ligaturii; uneori este necesară deschiderea tractului fistulei și îndepărtarea ligaturii.

Principalele și cele mai grave complicații în cavitatea abdominală care apar după intervenția chirurgicală pentru apendicita acută sunt infiltratele inflamatorii, ulcerele, peritonita, pileflebita, obstrucția intestinală și sângerarea intraperitoneală.

Infiltrații profunde în regiunea iliacă dreaptă după îndepărtarea apendicelui se poate dezvolta ca urmare a părăsirii zonelor apendicelui, a țesutului necrotic în zona patului său, a ligaturii infectate, precum și a lăsării de corpuri străine (bile de tifon, tampoane etc. ). Infiltratele inflamatorii intraabdominale postoperatorii sunt supuse unui tratament conservator: proceduri fizioterapeutice (Sollux, terapie UHF, parafina), antibiotice. După aplicarea unui astfel de tratament, infiltratele postoperatorii se rezolvă mai devreme sau mai târziu (dacă nu este lăsat un corp străin în rană). Când infiltratul devine supurat, este indicată deschiderea abcesului.

Apar dificultăți semnificative în diagnostic și tratament abcese interintestinale . În stadiul inițial al formării abceselor interintestinale, simptomele clinice sunt ușoare. Există doar durere vag localizată la palparea abdomenului, creșterea temperaturii, precum și leucocitoză cu o schimbare a formulei leucocitelor spre stânga.

Pe măsură ce procesul supurativ se dezvoltă într-o zonă sau alta, este posibil să se palpeze un infiltrat dureros. Ulterior, infiltratul continuă să crească, adesea aderă la peretele abdominal și, uneori, este posibil să se determine fluctuația. În această fază, starea pacientului se înrăutățește, sunt posibile intoxicații și simptome de iritație peritoneală.

În fazele inițiale ale formării unui abces interintestinal, este indicat tratamentul conservator: antibiotice, proceduri fizioterapeutice. Dacă semnele unui abces interintestinal devin mai pronunțate sau apar simptome de intoxicație și iritare a peritoneului, este indicată intervenția chirurgicală.

Abordul și tehnica chirurgicală depind de localizarea abcesului și de relația acestuia cu peretele abdominal. După îndepărtarea conținutului abcesului, cavitatea este examinată și drenată.

Dacă abcesul este situat adânc, nu fuzionat cu peretele abdominal, este necesar să se deschidă cavitatea abdominală liberă și să se determine locația abcesului. Apoi abcesul este ascuns dintr-o incizie separată în funcție de locația sa și conținutul este îndepărtat. Tampoanele și drenajul moale subțire sunt introduse în cavitate pentru administrarea ulterioară a antibioticelor.

Abcese subfrenice după operații pentru apendicita acută sunt observate relativ rar - în 0,1-1% din toate cazurile. Recunoașterea și tratarea lor se realizează conform regulilor general acceptate.

Peritonită purulentă difuză - cea mai severă complicație după intervenția chirurgicală pentru apendicita acută, este cea mai frecventă cauză de deces în această boală.

Simptomele peritonitei postoperatorii sunt aceleași ca și în cazul peritonitei care se dezvoltă cu apendicele neînlăturat. Rata mortalității este foarte mare. Un rezultat favorabil pentru peritonită este posibil numai cu relaparotomie cât mai precoce posibilă. Acesta din urmă ar trebui să fie întreprins de îndată ce peritonita este recunoscută.

Pileflebita. O complicație relativ rară, dar extrem de gravă a apendicitei acute este tromboflebita purulentă a sistemului portal - pileflebita. Această complicație apare în majoritatea cazurilor după apendicectomie pentru apendicita acută; uneori se observă în apendicita acută şi înainte de operaţie. Procesul inflamator infecțios începe în venele apendicelui și apoi se deplasează de-a lungul venei mezenterice superioare către vena portă și venele ficatului; la acesta din urmă se formează ulcere multiple. Abcese hepatice se poate forma și ca urmare a introducerii de embolii infecțioase prin sistemul venos porți în ficat.

Pileflebita se poate dezvolta în următoarele câteva zile sau câteva săptămâni după operație.

Tabloul clinic al pileflebitei se caracterizează prin următoarele simptome: starea generală a pacientului este severă, slăbiciune pronunțată, fața pacientului este palidă, cu o colorație icterică, durere în jumătatea dreaptă a abdomenului, în hipocondrul drept, iradiind către spate și umăr drept, frisoane tremurătoare, temperatură ridicată (39-40 °), adesea cu fluctuații mari, puls frecvent (100-120 pe minut), umplere slabă; respirație frecventă, dificilă; abdomenul este moale, aproape nedureros, nu este umflat, ficatul este mărit și dureros. Odată cu palparea și percuția zonei ficatului, durerea se intensifică. Când se formează abcese în lobul drept al ficatului, se poate dezvolta pleurezia de contact pe partea dreaptă. Cu abcese în lobul stâng al ficatului, poate fi detectată umflarea în regiunea epigastrică.

În sânge, leucocitoza este determinată până la 20-30 de mii cu neutrofilie și o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga, cantitatea de hemoglobină și globule roșii scade progresiv. Pigmenții biliari apar în urină, deși nu întotdeauna.

O examinare fluoroscopică relevă o poziție înaltă a diafragmei, limitarea mobilității sale și o creștere a umbrei ficatului.

Tratamentul pacienților cu pileflebită implică utilizarea intervenției chirurgicale în combinație cu antibiotice. Intervenția chirurgicală pentru pileflebită implică ligatura venei deasupra locului de tromboză și deschiderea abceselor din ficat.

Sângerări intra-abdominale după îndepărtarea apendicelui sunt rar observate. Motivele pentru ele. cauzele includ: alunecarea unei ligaturi prost aplicate pe ciotul mezenterului apendicelui, afectarea vaselor de sânge în timpul separării aderențelor și, în final, bolile de sânge (hemofilie, scorbut etc.).

Când sângerarea apare ca urmare a alunecării ligaturii din mezenter, simptomele caracteristice ale anemiei acute se dezvoltă rapid la scurt timp după intervenție chirurgicală. În cazul sângerării capilare, semnele de anemie se dezvoltă treptat și cresc încet.

Pentru diagnosticarea în timp util a sângerării postoperatorii, pe lângă semnele clinice, trebuie să ne ghidăm după datele testelor de sânge (globule roșii, hemoglobină, greutate specifică sângelui, hematocrit). Sângerarea postoperatorie intraperitoneală recunoscută necesită relaparotomie urgentă. Vasul de sângerare este legat. Dacă nu poate fi detectată, se folosește tamponare sau un burete hemostatic. Odată cu aceasta, sunt luate măsuri general acceptate pentru a compensa pierderile de sânge (transfuzii de sânge și înlocuitori de sânge).

6880 0

Operațiile pulmonare sunt pline de multe pericole, asociate, în special, cu utilizarea unor tehnici chirurgicale complexe și dificultăți în administrarea anesteziei, care uneori duce la complicații intraoperatorii (sângerare, hipoxie, disfuncție cardiacă etc.).

În acest sens, este extrem de important să se pregătească pacienții pentru intervenții chirurgicale și să se dezvolte măsuri care vizează prevenirea complicațiilor și monitorizarea atentă a modificărilor funcționale în toate sistemele de susținere a vieții.

Măsurile de prevenire a complicațiilor postoperatorii încep să fie luate din primele ore după ce pacientul este transferat la secția de terapie intensivă.

La pacienţii slăbiţi, cu rezerve funcţionale iniţiale scăzute din cauza patologiei concomitente, după intervenţii chirurgicale îndelungate şi prelungite, se recomandă continuarea ventilaţiei asistate.

Monitorul monitorizează pulsul, tensiunea arterială, PO2 și PCO2, cantitatea de urină excretată și presiunea venoasă centrală, evaluează starea echilibrului apei și electroliților, funcționarea sistemului de vid, cantitatea și natura lichidului pleural separat prin drenaj.

Examenul cu raze X ne permite să determinăm poziția mediastinului după pneumonectomie și starea plămânului după rezecție. Toți pacienții primesc oxigen umidificat. Corectarea se efectuează atunci când sunt detectate modificări, inclusiv bronhoscopie de salubritate în cazul hipoventilației plămânului operat.

Îmbunătățirea tehnologiei operaționale

Îmbunătățirile tehnicilor chirurgicale și anesteziei, precum și terapie intensivă complexă și bazată pe patogenetic înainte și în perioada precoce după intervenție chirurgicală au contribuit la reducerea incidenței complicațiilor postoperatorii în ultimii ani: în clinicile de top toracice nu depășește 20%.

VMNIOI-i. P.A. Herzen din 3725 de pacienti operat in 1960-1997. pentru cancerul pulmonar, complicațiile postoperatorii au fost observate la 711 (19%): din 1960 până în 1979 la 28,6%, din 1980 până în 1997 la 16,5% dintre pacienți. Natura complicațiilor postoperatorii s-a schimbat semnificativ: fistula bronșică și empiemul pleural sunt observate de 3 ori mai puțin frecvent, iar insuficiența cardiovasculară este observată mai rar.

În același timp, pneumonia și atelectazia se dezvoltă mai des, ceea ce se explică prin creșterea proporției de rezecții pulmonare.

Frecvența și natura complicațiilor postoperatorii sunt influențate semnificativ de volumul intervenției chirurgicale, de vârstă și de bolile concomitente asociate. Complicațiile apar mai des după pneumonectomii prelungite și combinate, operații paliative și la pacienții operați cu vârsta peste 60 de ani.

Pe baza materialelor de la V.P. Harcenko și I.V. Kuzmina (1994), după tratamentul chirurgical și combinat a 2161 de pacienți cu cancer pulmonar, s-au constatat complicații la 437 (20,2%): după pneumonectomie - în 30,1%, lob și bilobectomie - în 18,4%, rezecție economică - în 12,4% și toracotomie de probă - în 5,9%.

Date similare sunt furnizate de M.I. Davydov și B.E. Polotsky (1994), conform căruia complicațiile postoperatorii s-au dezvoltat la 302 (26,4%) din 1145 de pacienți operați din 1980 până în 1992: după pneumonectomie - în 31,3%, lobectomie - în 26,1%, rezecție economică - în 18,4% și exploratorie - în toracotomie. 11,6%.

În majoritatea clinicilor toracice de top din lume, unde se efectuează intervenții chirurgicale complexe pentru cancerul pulmonar, inclusiv pneumonectomii extinse și combinate cu rezecția bifurcației traheei, atriului, peretelui toracic, operațiilor bronhoplastice etc., frecvența complicațiilor postoperatorii încă rămâne la nivelul de 15-25 %.

Ratele mai scăzute, după cum notează pe bună dreptate unii chirurgi, „nu indică întotdeauna o activitate chirurgicală organizată în mod ideal, deoarece pot indica o selecție prea strictă a pacienților pentru intervenții chirurgicale, precauție excesivă a chirurgului și, uneori, o contabilizare proastă a complicațiilor”.

Apropo, o rată scăzută a complicațiilor postoperatorii este de obicei raportată după operațiile standard la pacienții cu vârsta sub 60 de ani, dar în același timp cu un procent ridicat de toracotomii de probă.

Principalele complicații (inițiale) care apar după intervenția chirurgicală sunt bronhopleurale (fistulă bronșică, insuficiența anastomozei interbronșice), pulmonare (pneumonie, afectarea funcției de drenaj bronșic, atelectazie) și cardiovasculare (insuficiență cardiovasculară, tromboembolie a arterei pulmonare și a altor vase).

Complicațiile asociate sub formă de insuficiență respiratorie acută, pneumonie, empiem pleural și sângerare arozivă în timpul formării zgomotului pleurobronșic pot determina cursul principalei complicații postoperatorii, severitatea stării pacientului și pot fi cauza directă a morții.

Complicații bronhopleurale

Complicațiile bronhopleurale (insuficiența ciotului bronșic sau fistula bronșică, insuficiența anastomotică în timpul intervenției chirurgicale plastice reconstructive pe bronhii și trahee, empiem pleural) sunt printre cele mai severe și periculoase.

Condițiile prealabile pentru dezvoltarea complicațiilor sunt caracteristicile și erorile tehnicii chirurgicale, aprovizionarea cu sânge afectată a pereților bronhiilor, infecția cavității pleurale și capacitățile de reparare scăzute ale corpului. Aceste complicații sunt severe și provoacă dificultăți semnificative în tratament. Prevenirea dezvoltării complicațiilor bronhopleurale este cea mai importantă cerință în chirurgia cancerului pulmonar.

Până de curând, empiemul fistulei bronșice a pleurei, observat la 2-16% dintre pacienți după pneumonectomie, este principala cauză de deces în perioada postoperatorie.

Pe baza materialelor de la V.P. Harcenko și I.V. Kuzmina (1994), eșecul ciotului principal al bronhiei și anastomoza traheobronșică s-a dezvoltat la 9,8% dintre pacienți, iar peste 25 de ani această cifră s-a modificat în general ușor (în interval de 4,6-11,6%). După pneumonectomiile paliative, această complicație a fost înregistrată la 20% dintre pacienți, iar după operații radicale - la 9,3%.

După radioterapia preoperatorie folosind metoda clasică de fracţionare a dozei, fistula bronşică a apărut în 14,2% din cazuri, în absenţa radiaţiilor - în 8,4%.

S.P. Vester şi colab. (1991) au raportat formarea a 33 (1,7%) fistule bronșice după 1773 de operații diferite la plămâni, dintre care 23 s-au format după 506 pneumonectomii, adică 4,5%. 20 de pacienți au primit radioterapie sau chimioterapie preoperatorie.

L.P. Faber și W. Piccione (1996) identifică factori generali (sistemici) și locali care contribuie la dezvoltarea fistulei bronșice, în special la pacienții cu cancer pulmonar. Factorii comuni includ corpul slăbit al pacientului și întotdeauna prezența consecințelor procesului inflamator.

Aproape toți pacienții cu cancer pulmonar sunt subponderali, iar capacitățile reparatorii ale corpului lor sunt adesea scăzute. În cazul cancerului central cu creștere tumorală endobronșică, se dezvoltă pneumonită cu infecție cronică.

Radioterapia neoadjuvantă sau chimioterapia slăbește și epuizează corpul pacientului, este adesea însoțită de leucopenie, provoacă distrugerea vaselor mici și fibroza tisulară, care are, de asemenea, un efect negativ asupra vindecării ciotului bronșic.

D.K. Kaplan și colab. (1987) indică, de asemenea, cauze ale fistulei bronșice, cum ar fi devascularizarea datorată disecției excesive a țesuturilor peribronșice, infecția peribronșică cauzată de utilizarea materialului de sutură neabsorbabil, bronșita cronică, potrivirea slabă a membranei mucoase, ciotul lung și experiența insuficientă cu chirurgul.

Incidența acestei complicații depinde, fără îndoială, de volumul intervenției chirurgicale, de metoda de sutură și ileurizare a bontului bronșic. Pentru a o preveni, se recomandă să lăsați ciotul cât mai scurt posibil, să mențineți vascularizarea bronhiei și să o lezați cât mai puțin posibil în timpul procesului de izolare și prelucrare.

Utilizarea dispozitivelor de capsare și a diferitelor metode de pleurizare a bonturilor bronșice, îmbunătățirea pregătirii preoperatorii și a managementului postoperator al pacienților (bronhoscopie sanitară etc.) au contribuit la o scădere vizibilă a incidenței formării fistulei bronșice.

Cu toate acestea, speranțele care au fost puse pe sutura mecanică a ciotului bronșic folosind dispozitive domestice nu au fost pe deplin justificate, deoarece această metodă are o serie de dezavantaje. Când se aplică o sutură mecanică de tantal, pereții bronhiilor sunt zdrobiți de fălcile capsatorului; adesea nu toate capsele sunt îndoite corect, lăsând adesea un ciot lung, mai ales pe stânga.

Tratamentul manual al bronhiei este lipsit de aceste dezavantaje: este posibil să se formeze un ciot scurt (care elimină formarea unui sac orb mare), a cărui revascularizare are loc mai rapid, cu mai puțină perturbare a trofismului; tratamentul bronhiei poate fi efectuate cu traume minime.

Aplicarea tehnicii de prelucrare manuală a bronhiilor dezvoltată la Institutul de Cercetare de Ortopedie din Moscova numită după. P.A. Herzen în timpul pneumonectomiei și rezecției pulmonare, a dus la o scădere semnificativă a incidenței complicațiilor bronhopleurale postoperatorii: dacă în perioada 1960-1980 incidența formării fistulei bronșice a fost de 7,9% în raport cu numărul celor operați, atunci în perioada din 1981 până în 1997. această complicaţie a fost găsită la doar 1,8% dintre pacienţi.

Dehiscența de sutură, sau fistula bronșică, continuă să fie frecventă după pneumonectomiile extinse și combinate, în special cele care implică rezecția bifurcației traheale.

După o pneumonectomie tipică și o rezecție pulmonară, insuficiența ciotului a fost înregistrată la doar 1% dintre pacienți. O tendință de scădere a incidenței fistulei bronșice este observată în multe clinici toracice.

Principala complicație în timpul lobectomiilor cu rezecție circulară a bronhiilor este eșecul anastomozei interbronșice: frecvența acesteia variază foarte mult - de la 2-5% (Kharchenko V.P., 1975; Rodionov V.V. și colab., 1981; Luke D., 1979; Keszler; P., 1980; Tsuchiya R., 1995) până la 7-10% (Dobrovolsky P.C., 1983; Paulson D., 1970; Lantin F., 1978).

Această complicație apare de obicei la 2-4 săptămâni după operație. Conform datelor consolidate de la 18 clinici din întreaga lume, rezumate de R.S. Dobrovolsky (1983), această complicație a fost observată în medie la 63 (4,1%) din 1546 de pacienți.

In MNIIOI ei. P.A. Herzen, după 215 lobectomii cu rezecție circulară a bronhiilor, s-a constatat eșecul anastomozei interbronșice la 4 (1,9%) pacienți. În patogenia acestei complicații au o importanță semnificativă erorile de tehnică chirurgicală, tensiunea excesivă în timpul formării anastomozei, adaptarea marginilor suturate ale bronhiilor, precum și igienizarea inadecvată a arborelui traheobronșic.

Pentru a preveni complicațiile, bronhiile sunt încrucișate de-a lungul ligamentului fără a încălca integritatea semi-inelelor cartilaginoase, linia de anastomoză este acoperită cu un lambou de pleură costală pe un pedicul, fixat de bronhii cu suturi întrerupte separate sau MK- 8 adeziv biologic.

Complicațiile tardive ale operațiilor bronhoplastice includ stenoza anastomotică (granulare, cicatricială), care se observă la 10-30% dintre pacienți (Dobrovolsky R.S., 1983; Kharchenko V.P. și colab., 1993; Tsuchiya R., 1995; Faber L. W., 1996). După lobectomii cu rezecție circulară a bronhiilor, această complicație s-a dezvoltat la 41 (19%) pacienți, dintre care 8 (3,7%) au avut stenoză cicatricială.

La toți pacienții, stenoza de granulație a fost eliminată prin coagulare electro- și (sau) laser printr-un bronhoscop rigid sau cu fibră optică. Un pacient, dupa o lobectomie medie cu rezectie a bronhiilor lobului intermediar si inferior din cauza stenozei cicatriciale, a suferit reoperatie - lobectomie inferioara cu conservarea lobului superior.

Îmbunătățirile tehnicilor chirurgicale, o bună adaptare a anastomozei și utilizarea materialului modern de sutură au contribuit la o reducere semnificativă a incidenței stenozei, în special a stenozei cicatriciale. Literatura de specialitate conține observații privind utilizarea cu succes a protezelor (Tsuchiya R., 1996) și reoperații sub formă de pneumonectomie finală (Ginsberg R., 1998).

Depusă de R.A. Gagua (1990), insuficiența ciotului bronșic după pneumonectomie efectuată pentru cancerul pulmonar a apărut în 12,3% din cazuri. Aplicarea metodei de tratare manuală fără cioturi a bronhiei, dezvoltată la Institutul de Oncologie din Moscova, numită după. P.A. Herzen, a permis autorului să reducă semnificativ incidența acestei complicații în comparație cu acest indicator atunci când se folosește metoda mecanică (2,3, respectiv 15,2%). Cu metoda „patchwork” de tratare a ciotului bronșic, eșecul acestuia nu a avut loc.

K. Al-Kattan şi colab. (1994) sunt, de asemenea, susținători ai prelucrării manuale a ciotului bronșic. După pneumonectomii cu polipropilenă, această complicație a apărut la doar 7 (1,3%) din 530 de pacienți. La pacienții cu vârsta peste 60 de ani și după radioterapie neoadjuvantă sau chimioterapie, bontul bronșic a fost acoperit cu pleura, vena azygos și pericard.

Alți chirurgi folosesc în acest scop mușchii intercostali cu artera cu același nume (Rendina E.A. și colab., 1994), mușchiul scalen anterior (Pairolero R.S. și colab., 1983; Regnard J.F. și colab., 1994), pleura mediastinală cu țesut adipos pericardic sau cu glandă timus (Faber L.R., Piccione W., 1996), epiploon (Mathisen D.J., 1988).

Tehnica de tratare hardware a bronhiei a devenit larg răspândită în străinătate. Există susținători și oponenți ai acestei metode, care preferă cusătura manuală. Rezultatele unei evaluări comparative a eficacității suturilor mecanice și manuale au fost publicate de chirurgii suedezi A. Peterffy și H E. Calabrese (1989).

Din cei 298 de pacienți, jumătate au folosit capsatorul american TA-30; în cealaltă jumătate, bronhia a fost suturată cu suturi obișnuite de mână folosind catgut cromat. Fistula bronșică s-a dezvoltat la 1 și, respectiv, 3% dintre pacienți.

Autorii au concluzionat că aplicarea suturilor mecanice este mai rapidă, nu creează condiții pentru infectarea cavității pleurale și asigură închiderea uniformă și etanșă a lumenului bronhiei cu tulburări circulatorii minore în ciotul său.

În chirurgia cancerului pulmonar, există situații în care utilizarea metodei de tratament hardware în timpul pneumonectomiei este absolut contraindicată: prima este tumora care afectează bronșia principală T2, respectiv T3, a doua este radiația neoadjuvantă sau chimioterapia.

În prima situație, suturarea bronhiei cu ajutorul unui dispozitiv nu asigură radicalismul oncologic necesar, iar cu prelucrarea manuală și intersecția bronhiei cu un bisturiu (sau bisturiu cu plasmă), examinarea histologică urgentă a țesuturilor situate de-a lungul marginii rezecției. , dacă este necesar, este posibilă rezecția bontului traheal sau bifurcarea.

În a doua situație, metoda de tratare manuală a bronhiei fără cioturi elimină modificările patologice care apar după radioterapie, în urma cărora incidența formării fistulei bronșice nu crește, ceea ce, conform datelor noastre și materialelor al multor chirurgi, apare atunci când se aplică o sutură hardware.

Metodele de tratament pentru această complicație sunt acoperite pe larg în literatură. De remarcat doar că pentru fistulele mici (până la 4 mm), în special cele formate după lobectomie, este eficientă și introducerea crioprecipitatului și a trombinei prin fibrobronhoscop (Torre M., 1994).

Empiem al pleurei

O altă complicație purulentă severă care apare după operația pulmonară pentru cancer este empiem pleural. Putem vorbi despre empiem pleural ca o complicație independentă numai în absența semnelor de fistulă bronșică. Potrivit diferiților autori, frecvența acestei complicații variază de la 1,2 la 12% (Pavlov A.S. și colab., 1979).

Se crede că flora patogenă pătrunde în cavitatea pleurală din ciotul bronșic prin „canale” de ligatură sau exogen în timpul unei intervenții la separarea aderențelor pleurale sau deteriorarea țesutului pulmonar cu focare de inflamație.

În observațiile noastre, empiem pleural acut fără zgomot bronșic a fost observat la 1,6% dintre pacienți: după pneumonectomie prelungită și combinată - la 2,1%, după pneumonectomie - la 1,9%, după lobectomie - la 0,5%. M.I. Davydov și B.E. Polotsky (1994) citează cifre similare - 1,7; 1,6; 2 și, respectiv, 0,6%.

În ultimii ani, incidența empiemului pleural a scăzut. Acest lucru a fost facilitat de igienizarea intraoperatorie a arborelui bronșic, intervenția aseptică, o tehnică mai avansată de sutură a ciotului bronșic, tratarea atentă a țesutului pulmonar și drenajul rațional al cavității pleurale în perioada postoperatorie.

Necesitatea drenajului cavității pleurale după pneumonectomii este încă controversată. Nu considerăm obligatoriu gestionarea unui pacient cu cavitatea pleurală uscată și, în același timp, nu vedem niciun pericol în drenajul acestuia din cauza posibilității deplasării semnificative a mediastinului, infecției și îndepărtarea cu exudat a unui cantitate mare de proteine, care este un material plastic în timpul obliterării cavității pleurale.

În Departamentul de Oncologie Pulmonară, Institutul de Cercetare de Ortopedie din Moscova. P.A. Herzen, cavitatea pleurală după pneumonectomii este drenată timp de 24 de ore pentru a controla dinamic cu atenție natura și rata aportului de lichide. Oportunitatea îndepărtării lichidului pleural se datorează și faptului că adesea în prima zi conținutul de hemoglobină din exudat ajunge la 150-200 g/l. În a 2-a zi, nivelul său scade, dar gradul de hemoliză crește, iar absorbția produselor de degradare a hemoglobinei provoacă hipertermie.

Din aceste posturi, propunerea I.S. Kolesnikova și colab. (1975) drenarea cavitatii pleurale dupa pneumonectomii pare foarte logica, mai ales ca aspiratoarele moderne de tip OP fac posibila mentinerea vidului necesar si evitarea pericolelor caracteristice tehnicii Bulau.

În următoarele zile, exudatul este îndepărtat numai conform indicațiilor stricte (infecția exudatului, deplasarea organelor mediastinale în partea „sănătoasă” în combinație cu tulburări cardiopulmonare din cauza acumulării excesive de lichide).

Drenajul cavității pleurale după rezecția pulmonară are alte scopuri: îndepărtarea completă a gazului și lichidului din cavitatea pleurală, extinderea precoce și completă a plămânului.

In MNIIOI im. P.A. Herzen, pentru drenajul cavității pleurale după rezecția plămânilor, se folosesc două drenuri de cauciuc, care sunt instalate în zona inferioară a cavității pleurale și în cupola pleurei. Indicația pentru îndepărtarea scurgerilor este încetarea eliberării de lichid și gaz prin acestea.

Durata drenajului este în medie de 2-4 zile. Utilizarea cauciucului roșu cu o microstructură poroasă ca drenaj duce la faptul că în a 2-3-a zi drenajul este complet obstrucționat de un cheag. În acest sens, s-au folosit drenaje cu silicon, care au fost instalate de la cupola cavității pleurale până la sinusul os-diafragmatic de-a lungul suprafețelor anterioare și posterioare ale plămânului.

Tuburile polimerice cu dublu lume sunt, de asemenea, folosite cu succes ca drenaje. Folosind această tehnică, gazul și lichidul sunt eliberate de-a lungul unei frânghii mari de drenaj cu dublu lumen. Printr-o gaură din partiția dintre frânghii din zona capătului pleural al drenajului, se comunică un vid de-a lungul frânghiei mici, drept urmare aerul atmosferic curge prin ea, trecând prin soluția antiseptică. Intră printr-o gaură într-o frânghie mare și este îndepărtată de un dispozitiv de aspirare.

Astfel, se creează un dublu flux de amestec gaz-lichid: aer printr-un canal subțire, gaz și lichid printr-un canal mare. Vidul din cavitatea pleurală este controlat de înălțimea coloanei de apă într-un borcan cu o soluție antiseptică. Cu metoda de drenaj care utilizează drenaje din silicon care funcționează pe principiul fluxului dublu, nu este, de regulă, nevoie de perforații ulterioare.

Avantajul acestui Dispozitiv de drenaj în comparație cu altele este curățarea constantă a lumenului de drenaj cu un amestec gaz-lichid, care asigură o durată mai lungă de drenaj eficient al cavității.

Tulburări cardiace

În perioada postoperatorie se pot dezvolta complicații asociate cu disfuncția cardiacă - insuficiență cardiovasculară.

Utilizarea parametrilor hemodinamici de bază, inclusiv monitorizarea electrocardiografică, poate ajuta la identificarea insuficienței sau stării cardiace subiacente. Efectuarea terapiei cardiotonice (glicozide cardiace, hormoni anabolici - cocarboxilază, clopoțel, verapamil, korglykon în combinație cu unithiolul donor al grupului sulfhidril) este necesară pentru prevenirea insuficienței cardiovasculare.

Pentru tahicardie și tulburări de conducere, cum ar fi focarele ectopice de excitație miocardică, se folosesc preparate de potasiu și acid folic (amestec polarizant, medicamente antiartritice).

Am observat insuficiență cardiovasculară acută la 75 (2%) pacienți operați. După pneumonectomiile prelungite și combinate, această complicație s-a dezvoltat de 2,2 ori mai des decât după pneumonectomiile tipice și de 3 ori mai des decât după lobectomii.

A apărut de obicei la pacienții cu vârsta peste 60 de ani și la pacienții cu boli și afecțiuni concomitente, cum ar fi insuficiența coronariană, ateroscleroza, hipertensiunea arterială și modificările ECG după infarctul miocardic. Metodele de prevenire și tratare a insuficienței cardiovasculare sunt bine cunoscute.

Prevenirea acestei complicații presupune tratarea bolilor cardiovasculare concomitente înainte de intervenția chirurgicală, alegerea unei metode de tratament adecvate și a gradului de rezecție pulmonară. Acest lucru este extrem de important la pacienții cu vârsta peste 60 de ani și atunci când planifică un tratament combinat cu radioterapie preoperatorie sau chimioterapie.

O caracteristică a cursului perioadei postoperatorii în timpul pneumonectomiei combinate cu rezecția atriului este hipotensiunea arterială, a cărei dezvoltare, aparent, este lipsa funcției adecvate a atriului stâng rezecat. Terapia cardiotonică (glicozide cardiace, medicamente antiaritmice) duce treptat la normalizarea hemodinamicii.

După operații la plămâni, se dezvoltă adesea insuficiența respiratorie acută, ale cărei cauze sunt aspirația sputei și afectarea funcției de drenaj a bronhiilor, insuficiența alveolo-respiratorie din cauza insuficienței părții rămase a plămânului, pneumonia, afectarea biomecanicii respiratorii din cauza la efectul rezidual al relaxantelor și deprimarea centrului respirator cu analgezice. Tratamentul se reduce la eliminarea cauzei care stau la baza.

Datorită utilizării pe scară largă a lobectomiilor, pneumonia postoperatorie a început să ocupe unul dintre primele locuri în rândul complicațiilor. Principalele motive pentru dezvoltarea lor sunt o încălcare a funcției de drenaj a bronhiilor, leziuni traumatice și tulburări în vascularizarea țesutului pulmonar rămas, atelectazia nerezolvată, iar factorii predispozanți sunt bolile pulmonare inflamatorii cronice, emfizemul și bronșita.

Incidența pneumoniei depinde și de profunzimea și durata anesteziei, precum și de erorile în implementarea acesteia. Această complicație după rezecția pulmonară este observată de 4 ori mai des decât după pneumonectomii - la 11,7 și, respectiv, 3% dintre pacienți.

Prevenirea pneumoniei

Prevenirea preoperatorie a pneumoniei constă în pregătirea psihologică a pacientului pentru a-i asigura un comportament conștient, activ în perioada postoperatorie precoce.

Este necesară igienizarea focarelor de infecție, ameliorarea bronșitei acute, studiul microflorei arborelui bronșic pentru a asigura pe viitor o terapie antibacteriană țintită, igienizarea cavității bucale și a căilor respiratorii, până la bronhoscopie igienică inclusiv. Este foarte important să preveniți hipotermiei pacientului în timp ce rămâne imobil pe masa de operație pentru o perioadă lungă de timp.

Prevenirea intraoperatorie a pneumoniei constă în prevenirea aspirației sputei și sângelui în tractul inhalator la deschiderea lumenului bronșic, tehnică chirurgicală impecabilă, tratarea atentă a părților conservate ale plămânului, igienizarea repetată a arborelui bronșic în timpul anesteziei și îndreptarea obligatorie a plămânului. pe masa de operatie la sfarsitul interventiei chirurgicale.

Implementarea activă a măsurilor de prevenire a dezvoltării pneumoniei în perioada postoperatorie urmărește, de asemenea, un obiectiv important - prevenirea insuficienței respiratorii acute. În perioada postoperatorie se dezvoltă un set complex de tulburări respiratorii. Pentru a le caracteriza, se folosesc termenii „obstructiv”, „restrictiv” și „mixt”.

De o importanță decisivă în prevenirea dezvoltării pneumoniei după intervenție chirurgicală sunt asigurarea permeabilității adecvate a traheei și bronhiilor, în special după intervenția chirurgicală traheobronhoplastică și la pacienții care au suferit iradiere preoperatorie, precum și îmbunătățirea microcirculației în circulația pulmonară, stimularea proceselor imune și reparatorii.

Prevenirea problemelor respiratorii

Principalele măsuri pentru prevenirea tulburărilor respiratorii și a pneumoniei cu dezvoltarea ulterioară a insuficienței respiratorii sunt analgezia de înaltă calitate, igienizarea arborelui bronșic, diluarea secrețiilor bronșice, stimularea tusei, îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui și prevenirea spasmului. ale capilarelor pulmonare, i.e. Există multe măsuri generale de prevenire a tulburărilor obstructive și restrictive.

Un loc special în prevenirea pneumoniei și a insuficienței respiratorii este analgezia în perioada postoperatorie. Metodele sale moderne includ menținerea unei concentrații constante de anestezic în sânge și anestezie epidurală prelungită (lidocaină, morfină). Aceste metode sunt utilizate în primele 3-5 zile după operație.

Pe viitor, este mai indicat să folosiți analgezice non-narcotice (baralgin, analgin), mai ales în combinație cu neuroleptice și tranchilizante. Natura multicomponentă a anesteziei generale în toate etapele asigură blocarea răspunsului diferitelor părți ale corpului la traumatismele chirurgicale și nu provoacă depresie centrală post-anestezie pe termen lung.

Analgezia adecvată vă permite să începeți să activați pacientul mai devreme (în a 2-a zi trebuie să stea așezat în pat, iar în a 3-a zi trebuie să se deplaseze prin secție), să efectuați exerciții de respirație și oferă posibilitatea unei creșteri semnificative a nivelului intratoracic. presiunea, care este o componentă necesară a tusei.

Creșterea aerului pulmonar este facilitată prin efectuarea de ședințe de ventilație artificială asistată, umflarea jucăriilor de cauciuc pentru pacient și crearea rezistenței crescute în timpul expirației. Aceleași măsuri sunt de mare importanță în prevenirea închiderii expiratorii a căilor respiratorii.

Atunci când se utilizează respirația cu rezistență crescută la expirație, o serie de autori recomandă utilizarea fitoncidelor (ceapă, usturoi, extract de ulei esențial din ace de pin) în sisteme semi-deschise, care ajută la reducerea frecvenței și severității bronșitei ascendente, precum și a terapiei inhalatorii.

Recent, am folosit pe scară largă inhalatoarele cu ultrasunete, care au o serie de avantaje față de inhalatoarele cu oxigen cu abur. Dispersia maximă a aerosolului (1-2 microni) și capacitatea de a utiliza mai multe medicamente și de încălzire elimină iritarea membranei mucoase a arborelui traheobronșic.

Cu vâscozitate ridicată a sputei, atunci când inhalarea unui antiseptic este ineficientă, este recomandabil să se utilizeze mucolitice (mucomist, acetidcisteină, mistabron, dornază, chimotripsină), care subțiază spută prin ruperea legăturilor de hidrogen sulfurat ale sulfamucinelor acide și mucopolysacului.

Pentru trahsobronșită, combinațiile acestor medicamente cu bronhodilatatoare (alupent, euspiran, novodrin, xantine) și antihistaminice sunt mai eficiente. Detergenții (Thermopsis, ioduri) și aerosolii agenților tensioactivi (Admovon, Elivir) au, de asemenea, efect asupra secrețiilor bronșice. Aceste din urmă medicamente favorizează separarea sputei datorită efectului de emulsie.

Setul de măsuri care sunt efectuate pentru a preveni dezvoltarea tulburărilor de microcirculație a sângelui și a pneumoniei postoperatorii include medicamente care îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui - trental, aminofilină, acid acetilsalicilic, dibazol, reopoliglyukip.

Tulburările homeostaziei circulatorii după intervenția chirurgicală pulmonară sunt cel mai adesea o consecință a înlocuirii inadecvate a sângelui în timpul intervenției chirurgicale. În consecință, determinarea constantă a pierderilor de sânge și compensarea adecvată sunt principalele condiții pentru prevenirea tulburărilor din sistemul circulator.

Dintre metodele existente în prezent pentru măsurarea pierderii operaționale de sânge, o modificare a metodei greutății este destul de precisă. In MNIIOI im. P.A. Herzen, în acest scop, folosește un recipient pentru colectarea materialului uzat și o platformă pentru material steril, care sunt instalate pe două niveluri ale platformei de cântărire a cântarilor cu pârghie.

Contragreutățile speciale vă permit să determinați pierderi de până la 3 kg fără a goli recipientul. Pierderea de sânge poate fi măsurată continuu fără a fi nevoie de personal special.

Compoziția mediilor de perfuzie este selectată în funcție de volumul pierderii de sânge chirurgicale. Când scade volumul sanguin circulant(OTSK) La 25-50%, raportul dintre volumele de sânge transfuzat și coloizi nu are o importanță fundamentală; este indicat să nu se permită scăderea numărului de hematocrit sub 30%.

Este mai bine să aduceți hemodiluția la 20% și să înlocuiți 20-25% din pierderea de sânge cu sânge proaspăt. O astfel de tactică de înlocuire a sângelui ne permite să realizăm ca deficitul de volum sanguin față de cel inițial să fie de 8% după lobectomii și de 5,5% după pneumonectomii. Deficitul de volum sanguin depinde în mare măsură de natura traumatică a operației și de relația dintre rata de pierdere a sângelui și rata de înlocuire a sângelui.

Încălzirea soluțiilor de perfuzie duce la o creștere semnificativă a temperaturii țesuturilor periferice și la o scădere a deficitului de volum sanguin la sfârșitul operației. Înlocuirea completă a pierderii de sânge chirurgicale asigură o funcționare lină și cursul perioadei postoperatorii.

Stimularea forțelor imune și a proceselor reparatorii se realizează prin transfuzie de plasmă imunizată, gama globulină, sânge proaspăt citrat, administrarea de imunofan, T-activină, un complex de vitamine, prin asigurarea unei alimentații adecvate pacientului.

Tromboembolie a arterei pulmonare și a vaselor cerebrale

Tromboembolia arterei pulmonare și a vaselor cerebrale este una dintre cele mai periculoase complicații în chirurgia cancerului pulmonar. Până de curând, această complicație a fost fatală în aproape toate cazurile. O cauză comună a dezvoltării sale este tromboza venelor extremităților inferioare.

Pe baza materialelor de la V.P. Harcenko și V.P. Kuzmina (1994), embolia pulmonară a apărut la 12 (1,9%) din 624 de pacienți după pneumonectomie și la 15 (1,3%) din 1198 după lobectomie; toți pacienții care au dezvoltat această complicație au murit. Motivele dezvoltării sale au fost o încălcare a sistemului de coagulare a sângelui, tromboflebita venelor extremităților inferioare și pelvisului și fibrilația atrială.

Din 3725 de pacienți operați din 1960 până în 1997, am observat tromboembolism la 20 (0,5%): la 13 (0,3%) dintre aceștia această complicație a fost cauza decesului. S-a dezvoltat mai des după operații prelungite și la pacienții cu vârsta peste 60 de ani.

Prevenirea tromboembolismului se reduce la următoarele măsuri. Depusă de B.C. Savelyeva (1978), reopoliglucina (10 ml/kg) în combinație cu heparină (0,7-1,4 U/kg) blochează funcția de agregare adeziv a trombocitelor și previne apariția trombozei venoase chiar dacă trunchiurile venoase și sutura vasculară de pe acestea sunt deteriorat.

Un punct important în prevenirea tulburărilor în sistemul homeostaziei este scăderea activității factorilor de coagulare a plasmei și a procoagulanților acestora. În acest scop, se folosesc antagonişti ai vitaminei K; medicamentele de elecţie sunt syncumarul şi neodicumarina.

Direcția principală în prevenirea acestei complicații este administrarea de doze subprag de heparină (2500 de unități la fiecare 6 ore). Heparina, utilizată în astfel de doze, nu provoacă complicații hemoragice, normalizează coagularea sângelui și elimină dezechilibrul cu sistemul anticoagulant după tipul de feedback.

In MNIIOI im. P.A. Herzen, pentru a preveni tromboza și tromboembolismul, în special la pacienții cu vârsta peste 60 de ani, utilizează următoarea metodă de terapie cu heparină. Cu 2 ore înainte de operație, pacientului i se administrează 5000 de unități de heparină subcutanat. Administrarea medicamentului în doza indicată nu duce la o creștere a volumului pierderii de sânge chirurgicale.

In perioada postoperatorie se continua administrarea de heparina la 2500 unitati de 4 ori pe zi timp de 5-7 zile. Desigur, corectarea medicamentului este combinată cu activitatea fizică timpurie a pacientului (mișcarea membrelor, trezirea devreme), masajul mușchilor extremităților inferioare, corectarea hipocirculației și hipodinamicii sistemului circulator. Pentru venele varicoase ale extremităților inferioare, este necesar să folosiți bandaje elastice înainte, în timpul și după operație.

Implementarea unor măsuri preventive cuprinzătoare a făcut posibilă în ultimele două decenii (1980-1997) reducerea semnificativă a incidenței acestei complicații severe, care s-a dezvoltat la doar 2 din 1971 de pacienți și a fost eliminată cu succes.

Sângerare intrapleurală

Sângerarea intrapleurală după intervenția chirurgicală pulmonară apare la 1,1-2,7% dintre pacienți. Sursele de sângerare sunt vasele aderențelor pleurale și țesutul mediastinal, artera sau vena intercostală, vasul ligamentului pulmonar inferior, artera bronșică și, mai rar, artera pulmonară.

Cauza sângerării intrapleurale postoperatorii poate fi, de asemenea, o tulburare de coagulare a sângelui - coagulare intravasculară diseminată (GHEAŢĂ)- sindrom. Incidența acestei complicații nu depinde de vârsta pacientului, de forma clinică și anatomică a cancerului, de localizarea tumorii, de natura și amploarea operației. S-a stabilit o creștere a incidenței sângerării intrapleurale în timpul iradierii preoperatorii.

Deci, potrivit lui V.P. Harcenko și I.V. Kuzmina (1994), după pneumonectomie această complicație a apărut la 2,4% dintre pacienți, cu tratament chirurgical la 1,5% și tratament combinat la 5,4%, iar după lobectomii la 1,7 și respectiv 2,3%.

In MNIIOI im. P.A. Herzen, după 3725 de operații efectuate pentru cancer pulmonar, 55 (1,5%) pacienți au fost diagnosticați cu sângerare intrapleurală. La 10 pacienți, sursele de sângerare au fost vase mici de aderențe pleurale ale peretelui toracic și ale diafragmei, într-unul - artera intercostală, într-unul - ciotul arterei pulmonare, în 18 - fibrinoliza locală și coagulopatia consumivă, iar la 25 de pacienți, a fost stabilită cauza și sursa evidentă a sângerării în timpul retoracotomiei a eșuat și după operație sângerarea a încetat.

Diagnosticul precoce al sângerării este facilitat de prezența drenajului în cavitatea pleurală, ceea ce face posibilă determinarea ratei de pierdere a sângelui și a numărului de hematocrit al lichidului pleural în timp. Simptomele clinice ale hipovolemiei, care apar mai târziu, indică faptul că a avut loc deja o defecțiune a mecanismelor de compensare ale sistemului cardiovascular (hipoxie hemică și circulatorie).

La 33 de pacienți, din cauza instabilității parametrilor hemodinamici după terapia perfuzabilă, absența scăderii ratei de pierdere a sângelui prin drenaj (200 ml/h în primele 4 ore după intervenție chirurgicală), un număr mare de hematocrit în lichidul pleural. (mai mult de 50% din acest indicator în sângele circulant) și absența În cazul indicațiilor de coagulopatie (sindrom DIC), retoracotomia a fost efectuată în decurs de 8 ore după operație cu un rezultat bun.

S-a eliminat hemoragia, nu au existat complicații purulente (empiem). Doar un pacient a fost supus retoracotomiei cu un rezultat favorabil.

La 16 pacienți, rata de pierdere a sângelui a fost în medie de 190 ml/h și a scăzut în timpul terapiei; hematocritul lichidului pleural a fost egal cu 15-20% din acest indicator în sângele circulant. S-au folosit tactici conservatoare. Eficacitatea tratamentului conservator (perfuzie de sânge proaspăt donator, plasmă concentrată proaspătă congelată, administrare de inhibitori de fibrinoliză, crioprecipitat, masă trombocitară) a fost confirmată de o scădere a ratei de pierdere a sângelui, a hematocritului în lichidul pleural și o creștere a acestuia în sângele circulant.

Controlul cu raze X a fost efectuat pentru a exclude hemoragia coagulată. Sângerarea a fost oprită la toți acești pacienți.

În sfârșit, la 6 pacienți s-a depistat tardiv și sângerare intrapleurală sau a fost pus un diagnostic incorect. Tratamentul a fost efectuat pentru insuficiența cardiacă acută, principalii factori patogenetici în dezvoltarea cărora au fost hipotensiunea hipovolemică și deplasarea organelor mediastinale prin hemotorace coagulat masiv.

Toți acești pacienți aparțin primei perioade de operație de cancer pulmonar (1947-1972). La 3 pacienți, motivul diagnosticării tardive a complicației a fost lipsa drenajului în cavitatea pleurală după pneumonectomie, la 2 pacienți a fost obstrucția lumenului de drenaj de către cheaguri de sânge.

La un pacient, decesul a survenit din cauza sângerării abundente de la ciotul arterei pulmonare. Sutura vaselor rădăcinii pulmonare, efectuată în ultimii ani, folosind dispozitivul UO-40 cu ligatură proximală de ramurile dispozitivului este o modalitate fiabilă de a preveni sângerările abundente.

Prevenirea sângerării intrapleurale se reduce la tratarea atentă a vaselor rădăcinii pulmonare, intercostale și bronșice, situate în mediastin și zona ligamentului pulmonar, electrocoagularea vaselor de aderență pe pleura parietală, în special a diafragmului, izolarea extrapleurală a plămânului cu aderențe pronunțate.

În timpul operațiilor de lungă durată cu pierderi mari de sânge, pentru a preveni sângerarea fibronolitică, unii chirurgi, în scop profilactic, transfuzează 100 ml dintr-o soluție 6% de acid epsilon-aminocaproic în ajunul sau în prima jumătate a intervenției chirurgicale ( Wagner E.A., Tavrovsky V.M., 1977).

Măsurile pentru detectarea promptă a sângerării intrapleurale și stabilirea naturii acesteia sunt:

1) drenajul cavității pleurale după pneumonectomii (în prima zi);
2) o evaluare amănunțită a ratei de pierdere de sânge prin drenaje și a hematocritului relativ în lichidul pleural;
3) examinarea obligatorie cu raze X a toracelui pentru a exclude hemotoraxul coagulat;
4) utilizarea drenajelor cu silicon, funcționând pe principiul curgerii duble și asigurând îndepărtarea constantă a întregului lichid din cavitatea pleurală;
5) evaluarea simptomelor clinice de hipovolemie (tahicardie, hipotensiune arterială, scăderea presiunii venoase centrale, modificări ECG);
6) examinarea obligatorie a sistemului hemostatic cu ajutorul electrocoagulografiei, precum și determinarea conținutului de fibronogen din plasma sanguină și a numărului de trombocite.

Măsurile enumerate permit, înainte de apariția simptomelor clinice de hipovolemie, să se determine rata și natura pierderii de sânge, să dezvolte un program de terapie prin perfuzie și să se decidă cu promptitudine asupra alegerii metodei de tratament (chirurgicală sau conservatoare).

În concluzie, prezentăm încă o dată indicațiile retoracotomiei de urgență în cazul hemoragiilor intrapleurale după intervenția chirurgicală pulmonară:

Nicio scădere a ratei de eliberare a exsudatului sanguin prin drenuri (200 ml/oră sau mai mult în 4 ore după intervenție chirurgicală);
hematocrit ridicat (mai mult de 50%) și nivelul hemoglobinei în lichidul pleural, apropiindu-se de indicatori similari în sângele periferic al pacientului;
instabilitatea parametrilor hemodinamici după terapia cu perfuzie (tendința la hipotensiune arterială, tahicardie, modificări ale pulsului și scăderea presiunii venoase centrale);
hemotorax coagulat semnificativ, chiar și cu o scădere a ratei sau încetarea eliberării exudatului din cavitatea pleurală, cu o deplasare a mediastinului în partea „sănătoasă”;
absența coagulopatiei – sindrom de coagulare intravasculară diseminată.

Retoracotomia în timp util, înainte de dezvoltarea hipotensiunii și hipovolemiei, este cea mai eficientă metodă de tratament pentru sângerarea intrapleurală și hemotoraxul coagulat.

Hemotoraxul colaps, care se dezvoltă după operațiile efectuate pentru cancerul pulmonar, complică semnificativ cursul perioadei postoperatorii, deoarece în stadiile incipiente, stoarcerea țesutului pulmonar, duce la colapsul plămânului și deplasarea mediastinului, contribuind la dezvoltarea insuficienta respiratorie si cardiaca.

La o dată ulterioară, un prognostic nefavorabil pentru hemotoraxul coagulat este determinat de dezvoltarea empiemului pleural la 50% dintre pacienți. Metoda general acceptată de tratare a hemotoraxului coagulat este chirurgicală (retoracotomie), însoțită de îndepărtarea cheagurilor din cavitatea pleurală.

Cu toate acestea, acest lucru nu exclude posibilitatea de a dezvolta complicații bronhopleurale purulente. Empiem pleural după retoracotomia precoce (în primele 3 zile) efectuată pentru hemotoraxul coagulat se dezvoltă în 10-30%, după retoracotomie tardivă la 70-80% dintre pacienții reoperați.

În ultimii ani au apărut publicații despre terapia fibrinolitică a hemotoracelui coagulat cu medicamente proteolitice (ribonuclează, fibrinolizină, streptază, terilitin). Ultimele două medicamente par a fi cele mai eficiente.

Analiza datelor din literatură și rezultatele propriilor observații au arătat că hemotoraxul coagulat semnificativ cu amestecarea organelor mediastinale și un tablou clinic de insuficiență respiratorie acută este o indicație absolută pentru tratamentul chirurgical.

Retoracotomia din prima zi a făcut posibilă eliminarea hemotoraxului coagulat la toți cei 12 pacienți care nu au avut complicații bronhopleurale purulente. Pentru hemotoraxul coagulat de dimensiuni mici și mijlocii, fără amestec de organe mediastinale, este indicată combinația sa cu sângerare intrapleurală fibronolitică, precum și hemotorax masiv la pacienții cu rezerve funcționale scăzute ale organelor respiratorii și circulatorii, este indicată terapia trombolitică conservatoare.

Administrarea intrapleurală a streptazei (250.000 de unități) poate elimina eficient complicația, iar incidența empiemului nu este mai mare decât în ​​cazul tratamentului chirurgical. Medicamentul se dizolvă în 50-100 ml soluție izotonică de clorură de sodiu și se injectează în cavitatea pleurală prin drenaj timp de 15-20 de minute.

După expunere timp de 1-2 ore, drenurile sunt conectate la sistemul de aspirație activ (OP-1). Necesitatea administrării repetate a medicamentului a fost determinată radiografic. La toți (7) pacienți pe care i-am observat, terapia conservatoare cu streptază a eliminat hemotoraxul fără complicații purulente.

Din cavitatea pleurală s-au obținut 500 până la 2100 ml de lichid hemoragic (hematocrit 15-20%). Un studiu al sistemului hemostatic nu a evidențiat modificări pronunțate în sistemele de coagulare și anticoagulare și nu a existat diateză hemoragică.

Scurgerea parenchimului pulmonar

Scurgerea parenchimului pulmonar ar trebui considerată o complicație dacă fluxul de aer prin drenuri nu se oprește în primele 7 zile după intervenție chirurgicală (Faber L.P., Piccione W.Jr., 1996).

Cauzele scurgerii parenchimului pulmonar - fistula alveolopleurală - sunt defecte ale pleurei viscerale care apar în timpul procesului de izolare a plămânului în timpul obliterării, ancorare și aderențe în cavitatea pleurală, fuziunea șanțurilor interlobare sau varianta lor anatomică, efectuând lob( bilob)ectomie, segmentectomie clasică sau rezecție sublobară atipică.

Deteriorarea parenchimului pulmonar are loc atât cu, cât și fără utilizarea capsatoarelor. Scurgerea parenchimului pulmonar se stabilește înainte de sutura plăgii de toracotomie prin îndreptarea țesutului pulmonar rămas cu ajutorul unui test apos - intrarea de mici bule de aer.

Cauza „suflării prin” plămâni sunt suturile prost plasate. În această situație, chirurgul întărește suplimentar sutura de tantal cu suturi separate în formă de opt pe un ac atraumatic. Se recomanda acoperirea defectului cu un lambou de pleura parietala, peste care se strang suturi separate din material absorbabil.

Acest lucru este necesar în special pentru emfizemul pulmonar și pneumoscleroza la pacienții cu vârsta peste 60 de ani. Al doilea motiv pentru scurgerea suturilor parenchimului pulmonar poate fi barotrauma - o creștere inadecvată a presiunii în ventilator sau îndreptarea manuală a lobilor rămași de către un anestezist.

Cu evacuarea inadecvată a aerului din cavitatea pleurală, are loc colapsul părții rămase a plămânului, însoțit la pacienții cu niveluri inițiale scăzute ale funcției respiratorii externe de simptome severe de insuficiență respiratorie.

Lipsa de efect a terapiei conservatoare obligă uneori să recurgă la retoracotomie de urgență. L.P. Faber și W. Jr. Piccione (1996) recomandă repetarea intervenției chirurgicale dacă țesutul pulmonar rămâne neetanș timp de 14 zile sau mai mult.

În perioada 1960-1997, am observat scurgeri ale parenchimului pulmonar după diferite tipuri de rezecție pulmonară la 52 (2,7%) pacienți operați. În marea majoritate a acestora, fluxul de aer prin drenuri s-a oprit în a 2-5-a zi după operație, de obicei era necesară creșterea vidului (vid până la 40 cm de coloană de apă), la 9 pacienți un drenaj suplimentar ( cateter) a fost instalat în cavitatea de aer rezidual izolată.

La 12 pacienți, „suflarea” prelungită a plămânului cu formarea ulterioară a unei cavități reziduale a fost considerată o complicație, care a fost eliminată prin puncții repetate cu evacuare de lichid și aer, dar fără intervenții chirurgicale repetate.

Intrarea unei cantități semnificative de aer prin drenaj se poate datora eșecului suturilor ciotului bronhiei lobare sau anastomozei interbronșice. Dacă suspiciunea de fistulă este confirmată prin bronhoscopie în prima zi după intervenție chirurgicală, atunci este indicată retoracotomia pentru eliminarea defectului.

Chilotorax

Chilotoraxul este o complicație rară a operațiilor efectuate pentru tumorile pulmonare maligne și se observă mai des după pneumonectomie. Principalele cauze de afectare a ductului toracic sau a afluenților săi odată cu apariția chilotoraxului sunt: ​​relațiile topografice complexe ale ductului toracic cu ganglionii limfatici mediastinali afectați metastatic, deseori crescând în organe și structuri (esofag, aortă, venă azygos etc.) ; diametrul mic al canalului și dificultățile apărute în identificarea acestuia, din cauza lipsei limfei din cauza foamei la pregătirea pacientului pentru intervenție chirurgicală; defecte ale echipamentelor de exploatare.

Simptomele clinice sunt cauzate de acumularea de „fluid” în cavitatea pleurală, colapsul plămânului și deplasarea mediastinului după pneumonectomie în partea „sănătoasă”, precum și pierderea unei cantități mari de limfă și a componentelor sale: scurtarea. respirație, slăbiciune generală, scădere în greutate, paloare a pielii, tahicardie, semne de insuficiență cardiacă pulmonară, hipovolemie, hipolipoproteinemie etc. Severitatea simptomelor este direct dependentă de cantitatea de limfă eliberată.

Diagnosticul chilotoraxului se bazează pe datele clinice și pe rezultatele examinării cu raze X, dar o evaluare macroscopică a punctatului (lichidul are aspectul unui lapte cu o nuanță gălbuie) și testarea sa de laborator joacă un rol decisiv.

Dacă după pneumonectomie pacientul nu ia alimente solide, atunci lichidul nu are aspectul caracteristic laptelui. În aceste cazuri, evacuarea a mai mult de 1000 ml de lichid pe zi permite suspectarea unei fistule a canalului toracic.

Tratamentul chilotoraxului începe cu măsuri conservatoare: drenarea cavității pleurale pentru îndepărtarea limfei, îndreptarea țesutului pulmonar rămas și stabilizarea mediastinului; oprirea aportului oral și transferul pacientului la nutriție parenterală; tratamentul consecințelor pierderii limfei (după indicații); reducerea presiunii venoase pentru a facilita scurgerea limfei din ductul toracic; aplicarea locală a substanțelor sclerozante care favorizează obliterarea cavității pleurale și dezvoltarea unui proces cicatricial în mediastin.

Durata maximă a tratamentului conservator al chilotoraxului este de 2 săptămâni, totuși, dacă nu există efect și viteza de secreție limfatică continuă timp de 7 zile, este necesară reoperația (Faber L.P., Piccione W.Jr., 1996). Conform observațiilor lui J.I. Miller (1994), închiderea spontană a defectului ductului toracic după intervenție chirurgicală este observată doar la jumătate dintre pacienți.

Absența unei scăderi a ratei fluxului limfatic în decurs de 7 zile este o indicație pentru tratamentul chirurgical. M.A. Sarsam și colab. (1994) au raportat apariția chilotoraxului după pneumonectomie la 9 pacienți: la 5 au reușit să-l elimine cu ajutorul tratamentului conservator, în 4 a fost necesară reoperația.

Operația principală este ligatura ductului toracic deasupra (capătul proximal) și sub (capătul distal) locul fluxului limfatic. Pentru identificarea acestuia, pacientului i se propune să bea smântână sau ulei de măsline cu 2-3 ore înainte de toracotomie. Datorită umflării țesuturilor în zona afectată a ductului toracic L.P. Faber și W. Jr. Piccione (1996) recomandă ligatura regiunii supradiafragmatice, așa cum este descris de R.S Lampson (1948).

Am observat chilotorax după pneumonectomie la 2 pacienți. Într-una, complicația a fost eliminată prin metode conservatoare, în a doua, s-a efectuat reoperație cu ligatura ductului toracic proximal și distal de locul leziunii.

Alte complicații includ supurația plăgii chirurgicale, accidentul cerebrovascular, insuficiența renală-hepatică, ulcere gastrice de stres cu sângerare, pericardita traumatică și hepatita.

Există o dependență semnificativă a frecvenței dezvoltării lor de volumul intervenției chirurgicale, vârsta pacienților și tratamentul antitumoral conservator preoperator (radiații,