Principii de tratament al durerii cronice. Durere cronică

UDC: 619:616-089.5-036

Articolul descrie tipurile de evaluare și recunoaștere a durerii și metodele de tratament ale acesteia. În articol sunt descrise metode de estimare și recunoaștere a durerii și modalități de tratare a acesteia.

Potrivit Asociației Internaționale pentru Studiul Durerii (IASP), durerea este o experiență senzorială sau emoțională neplăcută asociată cu leziuni tisulare reale sau potențiale.

Pentru a înțelege corect principiile tratamentului durerii, este necesar nu numai să cunoaștem caracteristicile proceselor fiziologice, anatomia sistemului nervos, farmacologia și principiile evaluării durerii. Recunoașterea prezenței durerii ca problemă la pacientul unui medic veterinar și înțelegerea relevanței ameliorării adecvate a durerii ca componentă necesară a tratamentului cu succes a unui număr mare de boli ar trebui să fie în prim-plan.

În practica medicală, există un algoritm special RAT - Recognize Assessment Treatment - recunoașterea, evaluarea și tratamentul durerii. Ca și în cazul oricărui algoritm, respectarea pașilor este de o importanță fundamentală. Dacă sărim peste primul pas (recunoaștere), nu vom putea începe tratamentul pentru sindromul durerii, deoarece nu vom ști despre prezența acestuia. Dacă nu evaluăm durerea (tipul, intensitatea acesteia), atunci nu vom putea prescrie metodele corecte de tratament și nu vom putea evalua dinamica corectării durerii. În practica veterinară, ne ghidăm, în primul rând, după recomandările ghidurilor WSAVA Pain Management.

În acest articol ne vom uita la metodele prin care putem recunoaște durerea, principiile de evaluare a tipului de sindrom de durere și tacticile de tratament pentru diferite tipuri de sindroame dureroase.

Recunoașterea durerii

Această etapă este una dintre cele mai dificile în munca unui medic veterinar. În primul rând, nu toți medicii recunosc însăși posibilitatea apariției sindroamelor dureroase la animale. În al doilea rând, pentru a recunoaște durerea, este necesar să se efectueze o serie de teste în timpul examinării pacientului, care nu oferă întotdeauna informații evidente. Pacienții noștri nu pot spune exact unde au dureri. Pacienții sunt adesea mici și identificarea locației durerii prin palpare poate fi foarte dificilă. Uneori, durerea se manifestă excesiv la pacienții cu un fond emoțional instabil.

Pentru a recunoaște cu succes prezența durerii, putem folosi tehnici bine cercetate.

Orientările WSAVA pentru managementul durerii oferă tabele de patologii cu severitatea așteptată a durerii. Acestea sunt tabele foarte convenabile, astfel încât să puteți naviga rapid în probabilitatea de durere la un pacient cu o patologie specifică sau, de exemplu, după o operație planificată. O astfel de înțelegere va permite să se determine rapid dacă pacientul va necesita analgezie activă în perioada postoperatorie, cât timp poate fi necesară spitalizarea pentru durere și dacă este necesară o analgezie multimodală. Patologiile prezentate sunt împărțite în funcție de severitatea sindromului dureresc, începând cu durere moderată și terminând cu durere severă, debilitantă.

Durere moderată severă
artrita mediată imun	panostită
dureri capsulare datorate organomegaliei	întinderi genitale
hernie diafragmatică traumatică
traumatisme (ortopedie, cap, leziuni extinse ale țesuturilor moi)	degeraturi
obstrucția ureterului, a căii biliare comune	sechestrarea/ulcerul corneei
glaucom, uveită	boli IVD
volvul mezenterului, stomacului, cordonului spermatic	peritonita septica
	cancer bucal
rezecție extinsă sau chirurgie reconstructivă (osteotomie, artrotomie deschisă, chirurgie LCA)	distocie

De asemenea, pentru a identifica sindromul de durere, puteți utiliza sisteme speciale de testare - scale de evaluare a durerii. Lucrul cu astfel de scale în medicină este foarte bine organizat, deoarece este posibilă o evaluare obiectivă a severității durerii direct de la pacient. În practica veterinară ne confruntăm cu problema imposibilității evaluării obiective a durerii. Prin urmare, ar trebui să folosească cele mai extinse scale, crescându-și astfel sensibilitatea.

Cea mai convenabilă pentru utilizare practică este Scala Visual Analog Pain, dezvoltată pentru câini și pisici. Folosind această scală, puteți evalua severitatea sindromului de durere pe o scală de la 0 la 4 folosind: 1) coincidența vizuală; 2) descrieri ale modificărilor comportamentale; 3) descrieri ale datelor de examinare (în principal folosind palpare).

Ideea de a lucra cu o astfel de scară este următoarea: în timpul evaluării inițiale a durerii, se înregistrează un scor de durere (de exemplu, 4). Pe baza acestui fapt, pacientului i se prescrie terapie analgezică. Apoi, durerea este reevaluată pe o scară, în funcție de severitatea sindromului dureresc, după 1-4 ore.Dacă noua evaluare rămâne aceeași, este rezonabil să se extindă terapia analgezică, să se mărească dozele de medicamente și să se ia în considerare metode non-medicamentale. de calmare a durerii. Dacă, la o nouă evaluare, scorul scade la satisfăcător (0–1), atunci analgezia poate fi considerată reușită și poate fi continuată în același ritm încă ceva timp, pe baza logicii bolii la acest pacient. De asemenea, un punct important în lucrul cu o scală de evaluare a durerii este evaluarea obligatorie de către un operator cât mai mult timp posibil, ceea ce reduce riscul creșterii subiectivității evaluării.

Toate aceste tabele și scalele sunt potrivite pentru evaluarea durerii acute într-un cadru clinic și trebuie administrate de personal calificat (medic, tehnician sau asistent).

Evaluarea sindromului durerii cronice este un proces mult mai complex. Un număr mare de manifestări ale durerii cronice la oameni sunt descrise tocmai prin senzații - de exemplu, zvâcnirea degetelor sau răceala vârfului nasului, apăsarea durerii circulare în cap. Este clar că nu putem evalua astfel de manifestări la animale. Pentru a evalua evoluția durerii cronice la animale, este necesar: 1) să se determine probabilitatea prezenței durerii cronice. Pentru a face acest lucru, trebuie să vă amintiți despre patologiile și bolile care sunt însoțite de durere cronică sau care pot duce la apariția acesteia; 2) folosiți contactul apropiat cu proprietarul pentru a evalua durerea. Pentru unele boli, există scale dezvoltate pentru evaluarea durerii cronice. De exemplu, cel mai mare corp de cercetare până în prezent se referă la osteoartrita canină. Pentru a monitoriza durerea la acești pacienți, jurnalele sunt folosite pentru a le completa acasă de către proprietar sau personalul care îngrijește în mod regulat pacientul individual. Când vizitează un medic, proprietarul prezintă un jurnal atât de scurt, pe baza căruia se poate trage o concluzie despre eficacitatea terapiei alese.

Există scale dezvoltate pentru evaluarea calității vieții unui pacient cu cancer, dar acestea nu sunt încă disponibile gratuit pentru utilizare.

Pentru a monitoriza un pacient care primește terapie pentru durere la domiciliu, recomandări pentru modificări de comportament pot fi făcute proprietarilor conform ghidurilor WSAVA Pain Management. Pentru pisici, este important să se evalueze mobilitatea generală (ușurința de mișcare, netezimea), prezența activității și activității (joc, vânătoare, sărituri, folosirea echipamentului), capacitatea de a mânca și de a bea, prezența îngrijirii de sine (zgâriere). post, lins), capacitatea de relaxare, odihnă, exerciții sociale evenimente care implică oameni și alte animale de companie, schimbări de temperament (de obicei în rău). Pentru câini, recomandări ușor diferite. Este important să se evalueze activitatea și mobilitatea (energia în mișcare, fericirea în mișcare, jocul, ușurința în schimbarea posturii, toleranța la mișcări și exerciții), starea de spirit și comportamentul (alerta, anxietatea, tristețea, jocul), determinarea nivelului de control al stresului (vocalizare, depresie, reacție asupra altor câini și oameni). Câinele poate avea, de asemenea, semne vizibile de durere - șchiopătură, scăderea nivelului de confort, de exemplu, la schimbarea poziției.

Boli însoțite de durere cronică la câini și pisici

Evaluarea tipului de durere: acută și cronică

Durerea acută este un sindrom de durere care se dezvoltă ca răspuns la afectarea acută a țesuturilor și are, în primul rând, o funcție evolutivă protectoare și adaptativă. De exemplu, dacă o persoană apucă o tigaie fierbinte, atunci, din cauza formării unui sindrom de durere acută, va: 1) arunca tigaia și, astfel, va îndeplini o funcție de protecție; 2) vor transmite informații descendenților lor și societății pentru a îndeplini funcția adaptativă. Pe de altă parte, dacă această arsură nu este tratată corect, se va dezvolta necroză profundă a pielii și a țesuturilor subiacente, se va dezvolta traumatisme la terminațiile nervoase din această zonă, impulsurile de-a lungul fibrelor nervoase nu vor trece corect, o schimbare a funcției. și structura țesutului nervos la nivel local se va dezvolta - această persoană va dezvolta durere cronică.

Astfel, definim sindromul de durere acută ca un proces în dezvoltare rapidă cu simptome acute ca răspuns la daune directe (mecanice, termice, chimice). Și sindromul durerii cronice este un proces pe termen lung asociat cu afectarea secundară a țesuturilor și a terminațiilor nervoase. O altă diferență importantă este locația durerii. În durerea acută, putem localiza cu precizie sursa durerii (de exemplu, un membru rupt). În cazul durerii cronice, localizarea precisă este imposibilă (de exemplu, cu boala discului intervertebral, putem determina doar aproximativ durerea la nivelul gâtului sau a spatelui, dar nu într-o anumită vertebra). În sindromul durerii acute, durerea încetează odată cu vindecarea și eliminarea cauzei. În cazul durerii cronice, cel mai adesea cauza nu poate fi eliminată.

În multe cazuri, putem evita formarea sindromului de durere cronică cu condiția ca durerea să fie controlată cu succes în perioada acută. Conform unor studii medicale, un număr semnificativ de pacienți postoperatori suferă de dureri cronice:

– hernie inghinala 4-40%

– mastectomie 20–49%

– toracotomie mai mult de 67%;

– amputare mai mult de 90%.

Durerea acută severă este un predictor al durerii cronice.

Desigur, o altă situație este posibilă, atunci când sindromul durerii acute se dezvoltă pe fondul durerii cronice. Astfel de situații sunt cele mai dificil de tratat, deoarece simptomatic vedem manifestări acute, iar tratamentul va necesita și medicamente care afectează cursul durerii cronice. Exemplul principal al acestui tip de sindrom de durere combinată este durerea abdominală severă în timpul exacerbării pancreatitei cronice.

Durerea cronică, la rândul ei, poate fi caracterizată ca fiind inflamatorie (datorită influenței pe termen lung a componentelor inflamatorii din cauza leziunilor tisulare sau a inflamației asupra terminațiilor nervoase - de exemplu, durerea din pancreatită) și neuropată (durere care apare direct de la trauma la nivelul nervos). sistem - tumori cerebrale creier, boli ale discurilor intervertebrale, tăierea nervilor mari în timpul operațiilor etc.). Durerea cronică poate fi suspectată la pacienții care au boli inflamatorii de lungă durată sau boli ale sistemului nervos central. Sau dacă pacientul manifestă lins, zgâriere obsesiv și reacționează inadecvat la manipulări dureroase minime sau chiar la atingeri simple (manifestări de hiperalgezie și alodinie). De asemenea, dacă pacientul are un răspuns slab la tratamentul cu AINS și opioide, trebuie suspectată prezența durerii cronice. Abordarea pentru tratarea diferitelor tipuri de durere cronică ar trebui, de asemenea, să fie diferită.

Fiziologia durerii

Pentru a înțelege mai bine procesele de dezvoltare a durerii și principiile analgeziei multimodale, este necesar să cunoașteți elementele de bază ale formării unui semnal de durere în organism.

În prezent, teoria formării arcului nociceptiv, care este împărțit în mai multe etape, este recunoscută în lume.

Prima etapă este transducția, adică deteriorarea primară a țesutului și formarea unui impuls de durere, care începe mișcarea sa de-a lungul fibrelor senzoriale până la coarnele posterioare ale măduvei spinării - procesul de transmitere. În cornul dorsal al măduvei spinării, impulsul durerii se deplasează către cornul anterior prin sinapsele terminațiilor nervoase - acest proces se numește modulare. Viteza de trecere a impulsurilor și neurotransmițătorii care sunt implicați în transmiterea lor de la coarnele posterioare ale măduvei spinării la cele anterioare diferă în timpul dezvoltării durerii acute și cronice. Aceste diferențe sunt foarte importante în alegerea terapiei medicamentoase. Apoi, impulsul de la coarnele anterioare ale măduvei spinării trece la diferite structuri ale creierului, unde sunt evaluate aceste informații - percepția. Dacă vorbim despre formarea durerii acute, atunci va urma un răspuns motor acut - retragerea unui membru, săritul, mușcarea, adică o reacție care vizează protejarea împotriva cauzei evidente a durerii. Dacă se formează un proces de durere cronică, atunci nu va apărea un răspuns motor vizibil. În primul rând, datorită faptului că viteza de transmitere a impulsurilor în timpul formării durerii cronice este mai mică. În al doilea rând, pentru că atunci când se dezvoltă durerea cronică, sursa durerii în sine nu este clar localizată, prin urmare, organismul nu are cum să se protejeze de această sursă. De obicei, atunci când se dezvoltă sindromul de durere cronică, simptomele sunt foarte minore; uneori medicul de la programare poate să nu recunoască aceste manifestări. Prin urmare, este extrem de important să intervievezi calitativ proprietarul unui pacient la care, din cauza naturii bolii, poți suspecta sindromul durerii cronice, deoarece datele privind modificări minore de comportament și în rutina naturală a vieții pacientului pot indica formarea durerii cronice neuropatice sau inflamatorii.

În stadiul de deteriorare a țesuturilor (transducție), mediatorii inflamatori ai țesuturilor - histamina, potasiul, bradikinina, leucotrienele, prostaglandinele, citokinele, serotonina - joacă un rol important în formarea durerii. Toți acești factori sunt numiți într-un singur cuvânt - „supă inflamatorie” și provoacă sensibilizare periferică - adică afectează fibrele nervoase periferice, stimulându-le terminațiile și formând un impuls de durere. În consecință, pentru a calma durerea, trebuie să folosim medicamente și tehnici care vor reduce severitatea manifestării leziunii primare, reducând astfel intensitatea efectului asupra fibrelor periferice și probabilitatea formării unor modificări cronice în aceste fibre și a durerii cronice. sindrom.

Direct la sinapsele coarnelor dorsale ale măduvei spinării, unii receptori și mediatori de excitație - receptori NMDA, receptori AMPA, canale de potasiu, glutamat - sunt de cea mai mare importanță pentru formarea sindromului de durere acută. În formarea modificărilor patologice în sinapsă, o cantitate mare de glutamat (datorită excitării continue a fibrelor nervoase din zona leziunilor tisulare), receptori NMDA, canale de magneziu, proteină C, oxid nitric, calciu în intersinaptic. despicatură, substanța P joacă un rol important. În cazul influenței pe termen lung asupra sinapsei și eliberării constante a unei cantități mari de glutamat în fanta sinaptică, canalul de magneziu al receptorului NMDA este deschis în mod constant și o cantitate mare. de calciu din fanta sinaptică pătrunde prin ea. Acest calciu, influențând proteina C, determină formarea unor cantități mari de oxid nitric, care, la rândul său: 1) închide canalele de potasiu (prin care funcționează analgezicele opioide, deci sunt ineficiente în tratarea durerii cronice; 2) eliberează cantități mari de substanță. P , care interacționează cu structura genică a sinapsei, provocând modificări morfologice ireversibile ale acesteia. Astfel, sindromul durerii cronice este o manifestare a structurii morfologice, alterate patologic, a țesutului nervos și, de fapt, o boală separată.

Principiul analgeziei multimodale este de a folosi tehnici și medicamente pentru ameliorarea durerii care pot întrerupe arcul nociceptiv în 2 sau mai multe etape, sau care acționează într-un singur stadiu, dar asupra a 2 sau mai mulți receptori diferiți.

Tratamentul durerii acute

Deoarece știm că durerea acută este întotdeauna un răspuns rapid la daune directe, principiul principal al tratamentului este utilizarea multimodalității și eliminarea daunelor. Diferite medicamente și tehnici pot fi utilizate pentru a calma durerea acută.

În tratamentul durerii acute, este important să se respecte principiul analgeziei maxime pentru a preveni suferința pacientului, a îmbunătăți funcționalitatea acestuia și a preveni dezvoltarea sindromului de durere cronică. Prin urmare, la ameliorarea durerii acute, este important ca pacientul să fie anesteziat cât mai mult posibil în primele 12-24 de ore și numai după aceea să se reducă intensitatea analgeziei folosind scale pentru evaluarea severității durerii.

Analgezie epidurala

O metodă bazată pe introducerea de anestezice locale (sau o combinație de anestezice) în spațiul epidural pentru a forma un bloc deasupra sau la nivelul afectarii tisulare. Această metodă poate fi utilizată atât pentru ameliorarea durerii în timpul intervenției chirurgicale (atunci când durerea este asociată cu afectarea acute a țesuturilor chirurgicale), cât și în tratamentul pacienților cu diverse patologii, ca parte a tratamentului internat. De exemplu, cu fracturi ale membrelor sau pelvisului, leziuni severe ale țesuturilor moi din zona perineală sau membrelor pelvine, cu dureri acute la nivelul organelor pelvine sau abdominale, cu peritonită severă de orice etiologie. Aplicațiile includ administrarea intermitentă prin puncție în spațiul epidural sau prin introducerea unui cateter epidural.

Tehnici suplimentare de ameliorare a durerii includ folosirea ortofețelor (de exemplu, bandaj pentru traumatisme toracice, braț chirurgical pentru articulații dislocate sau membre rupte) și utilizarea termoterapiei (de exemplu, masaj cu cuburi de clorhexidină înghețată 1% în zonele cu umflături). sau zone postoperatorii).

Medicamentele pentru tratamentul durerii acute aparțin diferitelor grupe farmacologice: anestezice disociative (Tiletamină, Ketamina), alfa agonişti (medetomidină, dexmedetomidină), antiinflamatoare nesteroidiene, relaxante musculare, analgezice centrale non-opioide, medicamente opioide (disponibile). in practica veterinara cu licenta).

Tiletamina + zolazepam este o combinație de medicamente care constă din tiletamină (oferă analgezie) și zolazepam (oferă sedare). În ceea ce privește întreruperea arcului durerii, medicamentul acționează la nivel perceptiv în creier. La câini, timpul de înjumătățire al zolazepamului este mai scurt decât cel al tiletaminei, așa că atunci când se trezesc, câinii experimentează uneori convulsii tonice, vocalizare și neliniște. La pisici, timpul de înjumătățire al zolazepamului este mai lung decât cel al tiletaminei, așa că pisicile durează adesea foarte mult timp să se trezească. Acest medicament poate fi utilizat în practica de terapie intensivă pentru ameliorarea durerii acute în regim mono cu dureri moderate până la moderate (de exemplu, cu retenție urinară acută, cu pleurezie pentru toracenteză, cu tratament chirurgical scurt al rănilor etc.). Sau ca parte a analgeziei multimodale pentru durerea severă, debilitantă (după toracotomie, în tratamentul pancreatitei sau enteritei severe, după îndepărtarea extensivă a țesuturilor moi, în traumatisme severe). Acest medicament oferă, de asemenea, o mare asistență în diagnosticul inițial al unui pacient cu traumatism, atunci când este posibil să se obțină atât reducerea durerii, cât și o sedare moderată suficientă pentru efectuarea unor teste de diagnosticare rapide (ecografie, raze X, centeză). Dozele pentru administrarea în bolus sunt de 0,5–2 mg/kg intramuscular sau intravenos. Pentru perfuzie cu o viteză constantă, pot fi utilizate doze de 0,5-1 mg/kg/h, dar merită să ne amintim particularitățile metabolismului medicamentului la diferite specii de animale.

Medetomidina și dexmedetomidina sunt utilizate pe scară largă pentru tratamentul durerii în perioada acută. Aceste medicamente sunt recomandate pentru utilizare în ISI (perfuzie cu viteză constantă) la pacienții cu durere severă debilitante, ca parte a unui regim analgezic multimodal. În acest caz, sfera acțiunii lor din punctul de vedere al întreruperii arcului durerii este percepția și modularea. Pot fi folosite si pentru introducerea in spatiul epidural, caz in care vor actiona la nivelul transmisiei. Ambele pot avea un efect sedativ și pot avea un efect asupra tensiunii arteriale, astfel încât monitorizarea pacientului care primește un astfel de tratament cu IPP trebuie crescută. Dexmedetomidina are un efect mai mic asupra conștiinței și hemodinamicii, prin urmare este mai sigură și mai promițătoare pentru utilizare în practica clinică. Pentru IPS pot fi utilizate următoarele doze: medetomidină 0,5–2 mcg/kg/h, dexmedetomidină 0,25–1 mcg/kg/h.

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene au un efect analgezic datorită influenței lor asupra formării inflamației (prin blocarea ciclooxigenazei și acționând asupra altor mediatori inflamatori) în zona afectată și își realizează efectul la nivel de transducție. Domeniul de aplicare este foarte larg, dar în modul mono pot fi utilizate numai pentru dureri moderate până la moderate (de exemplu, cistita sau o fractură simplă după osteosinteză). Ele sunt, de asemenea, utilizate ca parte a analgeziei multimodale pentru sindroamele dureroase mai severe. Datorită posibilelor efecte secundare (dezvoltarea eroziunilor sau ulcerelor în intestine și stomac, dezvoltarea insuficienței renale acute, efectul asupra sistemului de coagulare a sângelui), utilizarea lor este posibilă numai la pacienții stabili hemodinamic, cu temperatură corporală normală și numai în dozele recomandate și cu respectarea frecvenței recomandate. La pacienții aflați în șoc, cu politraumatism recent și deshidratare, utilizarea acestor medicamente este limitată. Mai jos este un tabel cu medicamentele recomandate de WSAVA, dozele și frecvența de utilizare.

Karpofen	interventie chirurgicala			p/c, i/v, p/o, p/c, i/v, p/o	1/24 de oră, până la 4 zile 1/12 oră, până la 4 zile
					o singura data
	cronic				1/24 de oră, titrat la doza minimă
Meloxicam	interventie chirurgicala				o singura data
					o singura data
	cronic
Ketoprofen		câini și pisici		i.v., s.c., i.m.	o dată după operație 1/24 de oră. pana la 3 zile

Relaxantul muscular Tizanidina (sirdalud) este un medicament cu acțiune centrală care acționează în coarnele dorsale ale măduvei spinării pentru a inhiba transmiterea excitației, ceea ce influențează reglarea tonusului mușchilor scheletici, în timp ce tonusul muscular scade. Acest efect dă rezultate clinice bune la pacienții cu dureri spinale acute și spasme musculare reflexe. Nu există doze cunoscute pentru animalele de companie de talie mică, dar pot fi utilizate doze empirice, al căror efect poate fi evaluat clinic: câini 0,1–0,2 kg/kg, pisici 0,05–0,1 mg/kg. Dacă doza este depășită, pot fi observate letargie, sedare și scăderea tensiunii arteriale.

Analgezicele non-opioide cu acțiune centrală includ flupirtina (catadolonă), un activator al canalelor de potasiu și un blocant indirect al receptorilor NMDA. Are un efect analgezic, un efect relaxant muscular și previne procesele sindromului durerii cronice datorită particularităților influenței sale în sinapsele neuronilor. Poate fi utilizat cu succes pentru ameliorarea durerii acute în mod unic cu manifestări de durere moderată până la moderată sau ca parte a analgeziei multimodale. Nu există doze cunoscute pentru câini și pisici; în prezent există doar studii privind farmacocinetica acestui medicament la aceste grupuri de animale. Puteți utiliza doze empirice de 3–5 mg/kg de 2 ori pe zi.

Analgezicele opioide au disponibilitate limitată în Federația Rusă din cauza necesității de a obține o licență. Medicamentele opioide interacționează cu unul dintre tipurile de receptori opioizi și își realizează efectul prin canalele de potasiu din sinapsă. Ele afectează conducerea durerii în fibrele periferice și în sistemul nervos central - în coarnele dorsale ale măduvei spinării și în creier. Există trei tipuri de receptori opioizi - μ (receptori mu), δ (receptori delta) și κ (receptori kappa), iar medicamentele pot fi agoniştii lor, antagonişti, agonişti-antagonişti sau, respectiv, agonişti parţiali. Medicamentele pot fi administrate intravenos, intramuscular sau epidural. Principalele efecte secundare depind de tipul de receptor. Și adesea în funcție de doză. Acestea pot include vărsături, disforie, greață, bradicardie, retenție urinară sfincterică, depresie respiratorie și dificultăți de respirație. Efectele dependente de doză sunt oprite de antagonistul receptorilor opioizi, naloxonă. Sunt utilizate în monomod pentru tratamentul durerii moderat-moderate-severe sau ca parte a analgeziei multimodale.

Câini, mg/kg

Pisici, mg/kg

introducere

Creșterea constantă a numărului de pacienți care suferă de sindroame de durere cronică și eficacitatea scăzută a terapiei simptomatice pentru durerea cronică fac posibilă considerarea durerii la astfel de pacienți nu ca un simptom care semnalează leziuni ale organelor sau țesuturilor, ci ca un sindrom principal care reflectă profunde. tulburări în funcționarea sistemelor care realizează percepția, conducerea și analiza semnalelor de durere. Durerea, odată apărută ca urmare a oricărei leziuni, duce la tulburări grave ale sistemului de reglare a sensibilității la durere, provoacă tulburări psihologice și formează la pacient o formă specială de comportament al durerii, care persistă chiar și atunci când cauza inițială de declanșare a durerii. este eliminat. Durerea cronică, așa cum este definită de experții Asociației Internaționale pentru Studiul Durerii, include durerea care continuă dincolo de perioada normală de vindecare și durează mai mult de trei luni. Cele mai frecvente sunt durerile de spate, durerile de cap, durerile la bolnavii de cancer și durerile neuropatice.

În funcție de mecanismul etiopatogenetic principal, sindroamele dureroase sunt împărțite în:

Nociceptive (somatogene), asociate cu afectarea tisulară (somatică și viscerală);

Neuropat (neurogen), cauzat de disfuncții primare sau de deteriorare a structurilor sistemului nervos;

Psihogen, care rezultă din tulburări psihice.

De regulă, structura clinică a sindromului durerii cronice este eterogenă și este adesea o combinație de durere nociceptivă, durere neuropată și durere de natură psihologică. Prin urmare, înțelegerea patogenezei durerii și capacitatea de a determina corect structura clinică a durerii cronice influențează în mare măsură eficacitatea terapiei. Măsurile terapeutice în tratamentul sindromului de durere cronică nu trebuie să aibă o orientare simptomatică, ci o orientare etiopatogenetică.

Dezvoltarea durerii nociceptive se bazează pe activarea nociceptorilor în timpul leziunii, inflamației, ischemiei sau edemului tisular. Exemple clinice de astfel de durere sunt sindroamele dureroase post-traumatice și postoperatorii, artrita, sindroamele durerii miofasciale, durerea datorată leziunii țesutului tumoral, durerea anginoasă, durerea cauzată de colelitiază și multe altele.

Tabloul clinic al durerii nociceptive se caracterizează prin prezența unor zone de hiperalgezie (zone cu sensibilitate crescută la durere). Există hiperalgezie primară și secundară. Hiperalgezia primară se dezvoltă în zona țesutului deteriorat, hiperalgezia secundară este localizată în afara zonei deteriorate, răspândindu-se la țesutul sănătos. Dezvoltarea primarului se datorează sensibilizării nociceptorilor (sensibilitate crescută a nociceptorilor la acțiunea stimulilor dăunători). Secundar apare ca urmare a sensibilizării (excitabilitate crescută) a neuronilor nociceptivi ai coarnelor dorsale ale măduvei spinării.

Sensibilizarea nociceptorilor și dezvoltarea hiperalgeziei primare cu leziuni tisulare se observă nu numai în piele, ci și în mușchi, articulații, oase și organe interne. Sensibilizarea nociceptorilor este o consecință a eliberării de mediatori inflamatori (prostaglandine, citokine, amine biogene, neurokinine etc.), care, prin interacțiunea cu receptorii corespunzători de pe membrana fibrei nociceptive, cresc permeabilitatea canalelor cationice pentru Na. +, Ca 2+ și ioni K +, ceea ce duce la creșterea excitației nociceptorilor și creșterea fluxului aferent nociceptiv.

O creștere progresivă a frecvenței potențialelor de acțiune generate de nociceptori este însoțită de o creștere a excitabilității și reactivitatii (sensibilizării) neuronilor nociceptivi la multe niveluri ale sistemului nervos central. Un efect excitator asupra membranei neuronilor nociceptivi este exercitat de glutamat și neurokinine (substanța P, neurokinina A, peptida legată de gena calcitoninei), care, eliberate excesiv de la terminalele centrale ale nociceptorilor C, duc la intrarea activă a Ca 2 + în celulă și dezvoltarea depolarizării pe termen lung a neuronilor nociceptivi centrali.neuroni. Excitabilitatea crescută rezultată a neuronilor nociceptivi poate persista destul de mult timp. O creștere a excitabilității neuronilor nociceptivi în structurile sistemului nervos central duce la activarea reflexă a neuronilor motori în segmentele corespunzătoare ale măduvei spinării și la tensiunea musculară prelungită, inițiind mecanisme de inflamație neurogenă în ei și, prin urmare, crește fluxul aferent de impulsuri nociceptive în structurile sistemului nervos central. Acest cerc vicios al durerii – spasm muscular – durere joacă un rol important în cronicizarea sindroamelor dureroase.

Dezvoltarea sindroamelor dureroase neurogenice (neuropatice) are loc din cauza leziunilor sau disfuncțiilor structurilor sistemului nervos periferic și/sau central. Cauzele deteriorării structurilor neuronale periferice pot fi tulburări metabolice (polineuropatie diabetică), traumatisme (sindrom de durere fantomă, cauzalgie), intoxicație (polineuropatie alcoolică), proces infecțios (ganglioneuropatie postherpetică), compresie mecanică (durere neuropatică în oncologie, radiculopatie în hernie). discurile intervertebrale). Cele mai frecvente cauze ale durerii neurogene centrale sunt considerate a fi leziunile traumatice ale măduvei spinării și ale creierului, accidentele vasculare cerebrale ischemice și hemoragice care conduc la un deficit de sensibilitate somatosenzorială, boli demielinizante (scleroza multiplă), siringomielie etc. În tabloul clinic al neurogenului durere, indiferent de factorii etiologici și de nivelul de afectare De regulă, durerea spontană este prezentă, tulburări ale sensibilității tactile, de temperatură și durere sunt detectate sub formă de hiperpatie, disestezie, alodinie, modificări trofice ale pielii, țesutului subcutanat, părul, unghiile, tonusul muscular sau tulburările autonome locale sub formă de umflare a țesuturilor, pot fi observate modificări ale dermografiei, culoarea pielii și temperatura.

Deteriorarea structurilor sistemului nervos periferic este însoțită de o modificare a fenotipului fibrelor nervoase. Fibrele nervoase devin sensibile la influențe mecanice minore și apare activitatea ectopică spontană. Activitatea ectopică are loc datorită creșterii numărului și modificării structurii canalelor de sodiu de pe membrana fibrelor nervoase. Este înregistrată în zonele de demielinizare și regenerare nervoasă, neuroame, precum și în celulele nervoase ale ganglionilor dorsali asociate cu axonii deteriorați. Descărcările ectopice au o amplitudine și o durată crescută a semnalului, ceea ce poate duce la excitație încrucișată în fibrele nervoase, neuronii ganglionilor dorsali și distorsiunea percepției stimulilor aplicați. Concomitent cu perturbarea mecanismelor de generare a impulsurilor în nervul periferic, moartea transsinaptică a neuronilor are loc în structurile centrale ale analizorului somatosenzorial.

Moartea neuronilor în aceste condiții este cauzată de eliberarea excesivă de glutamat și neurokinine în fanta sinaptică, care au un efect citotoxic în concentrații în exces. Înlocuirea ulterioară a neuronilor morți cu celule gliale contribuie la apariția unei depolarizări stabile a neuronilor supraviețuitori și la creșterea excitabilității acestora. Concomitent cu moartea neuronilor nociceptivi, apare o deficiență a inhibării opioidelor, glicinei și GABAergice, având ca rezultat dezinhibarea neuronilor și formarea unei activități de auto-susținere pe termen lung.

În condiții de inhibare insuficientă, interacțiunile interneuronice sinaptice sunt facilitate, sunt activate silențios (sinapsele anterior inactive) și neuronii hiperactivi din apropiere sunt uniți într-o singură rețea cu activitate auto-susținută. Aceste tulburări în generarea și conducerea impulsurilor în nervii periferici și hiperactivitatea necontrolată a neuronilor centrali sunt baza patofiziologică a tulburărilor de sensibilitate sub formă de parestezie, disestezie, hiperpatie și alodinie. Tulburarea de sensibilitate cauzată de durerea neuropatică din cauza leziunilor structurilor periferice și centrale ale analizorului somatosenzorial este observată în acele părți ale corpului care corespund zonelor de inervație ale formațiunilor afectate. Pentru a diagnostica durerea neuropatică, este necesar un examen neurologic pentru a evalua starea sensibilității somatosenzoriale, a sferei motorii și a inervației autonome.

Sindroamele de durere psihogenă apar indiferent de leziunile somatice, viscerale sau neuronale și sunt în mare măsură determinate de participarea psihicului, a conștiinței și a gândirii la formarea senzației de durere. Factorul determinant în mecanismul de apariție a durerii psihogene este starea psihologică perturbată a unei persoane în timpul depresiei, isteriei sau psihozei. În clinică, sindroamele de durere psihogenă se caracterizează prin prezența unei dureri severe, prelungite, debilitante, care nu se explică prin orice boli somatice cunoscute sau leziuni ale structurilor sistemului nervos. Localizarea acestei dureri nu corespunde de obicei caracteristicilor anatomice ale țesuturilor sau zonelor de inervație, a căror înfrângere ar putea fi suspectată ca fiind cauza durerii. Sunt posibile situații în care pot fi detectate leziuni somatice, inclusiv tulburări ale căilor și centrilor nervoși, dar intensitatea durerii depășește semnificativ gradul de deteriorare. De regulă, acest lucru este asociat cu „comportamentul durerii” dobândit care se dezvoltă la pacienții cu unul sau altul sindrom de durere somatogen sau neurogen. Durerea în acest caz devine o reacție adaptativă, devenind fixată într-un complex de simptome stereotipe de comportament dureresc (plângeri de durere, gemete, expresii faciale ale pacientului, limitarea mobilității). Această stare este percepută inconștient de către pacient ca un câștig, distrage atenția de la problemele sociale și psihologice nerezolvate, iar în timpul următorului conflict psihologic poate fi declanșat sub forma unui „comportament defensiv” deja obișnuit. Cu o astfel de durere, funcția organului care suferă poate fi practic neafectată.

Trebuie subliniat faptul că sindroamele dureroase cronice se caracterizează printr-o combinație de procese fiziopatologice, atunci când unul suplimentar este conectat la mecanismul de bază principal, agravând tabloul clinic al durerii. De exemplu, durerea „articulară” poate fi cauzată nu numai de un proces inflamator în țesuturile articulare și periarticulare, ci și de deteriorarea nervilor periferici, care necesită utilizarea terapiei combinate. De obicei, mai mult de 1/3 dintre pacienții cu poliartrită reumatoidă sunt diagnosticați cu semne de neuropatie periferică. Durerea neuropatică la pacienții dintr-o clinică de reumatologie este adesea o consecință a leziunilor nervoase din cauza vasculitei sistemice, a terapiei citostatice și a apariției sindroamelor de tunel.

O combinație similară de durere somatogenă și neurogenă este observată la pacienții cu cancer. Durerea neuropatică la pacienții cu cancer este adesea o consecință a invaziei tumorale a structurilor nervoase, a leziunilor nervoase în timpul chimioterapiei și/sau a radioterapiei, a intervențiilor chirurgicale traumatice extinse și a lezării metastatice a structurilor sistemului nervos. O astfel de afectare combinată a țesutului de organ și a formațiunilor neuronale la pacienții cu cancer face ca structura sindromului durerii să fie complexă și necesită un tratament complex bazat pe patogenetic.

Algoritmul de tratament pentru durerea cronică trebuie să țină cont de tabloul clinic specific, să fie simplu, sigur și eficient. Medicamentele trebuie prescrise pentru o perioadă lungă de timp și luate strict conform programului în doze individuale.

Principiile terapiei etiopatogenetice a durerii cronice includ:

Suprimarea sintezei și eliberării de algogeni în țesuturile deteriorate;

Limitarea impulsurilor aferente nociceptive din zona afectată către sistemul nervos central;

Activarea structurilor sistemului antinociceptiv;

Restaurarea mecanismelor de control al excitabilității neuronilor nociceptivi;

Eliminarea generării impulsurilor ectopice în nervii periferici;

Eliminarea tensiunii musculare dureroase;

Normalizarea stării psihologice a pacientului.

Agenți pentru suprimarea sintezei și eliberării de algogeni în țesuturile deteriorate

Cel mai pronunțat efect analgezic dintre medicamentele care reduc sinteza algogenilor sunt analgezicele non-narcotice și antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS). Analgezicele non-narcotice și AINS, împreună cu efectul analgezic, au un efect antiinflamator și antipiretic. Principalul mecanism de acțiune al acestor medicamente este asociat cu inhibarea sintezei prostaglandinelor. Când țesutul este deteriorat sub influența fosfolipazei A 2, acidul arahidonic este eliberat în cantități mari din fosfolipidele membranelor celulare și este oxidat de ciclooxigenază la endoperoxizi ciclici, care, sub influența enzimelor prostaglandin izomeraza, tromboxan sintetaza și prostaciclin sintetaza. , sunt transformate, respectiv, în prostaglandine, tromboxan A2 și prostacicline. AINS slăbesc sinteza prostaglandinelor din acidul arahidonic prin inhibarea activității ciclooxigenazei (COX) atât în ​​țesuturile periferice, cât și în structurile sistemului nervos central. Există cel puțin două izoforme de COX - țesut sau constituțional - COX 1 și inductibile - COX 2, a căror producție crește în timpul inflamației. Ambele izoforme ale ciclooxigenazei se găsesc în țesuturile periferice și în celulele sistemului nervos central. Analgezicele non-narcotice și majoritatea AINS blochează activitatea ambelor izoforme ale ciclooxigenazei. Pentru a trata durerea, se folosesc ambele AINS neselective - ibuprofen (Nurofen, Nurofen Plus etc.), diclofenac, ketoprofen, lornoxicam și inhibitori selectivi ai COX 2 - celecoxib, meloxicam.

Preparatele cu ibuprofen (Nurofen, Nurofen Plus) reprezintă „standardul de aur” pentru tratamentul afecțiunilor musculo-scheletice, care apar la populație cu o frecvență de aproximativ 56% și sunt a doua cea mai frecventă dintre sindroamele dureroase acute după durerile de cap. Nurofen Plus este un medicament combinat, al cărui efect se datorează efectelor constituenților săi ibuprofen și codeină. Ibuprofenul - un AINS, un derivat al acidului fenilpropionic - are efect analgezic, antipiretic și antiinflamator prin blocarea COX. Ibuprofenul reduce concentrația de amine biogene, care au proprietăți algogenice, și astfel crește pragul de sensibilitate la durere al aparatului receptor. Fosfatul de codeină este un alcaloid de opiu din seria fenantrenului, un agonist al receptorilor opioizi. Activitatea analgezică este cauzată de stimularea receptorilor de opiacee din diferite părți ale sistemului nervos central și ale țesuturilor periferice, ceea ce duce la stimularea sistemului antinociceptiv și la o schimbare a percepției emoționale a durerii. Codeina reduce excitabilitatea centrului de tuse; atunci când este utilizată împreună cu ibuprofen, îi sporește efectul analgezic, care este deosebit de important pentru ameliorarea durerii în practica neurologică. Pentru adulți și copii cu vârsta peste 12 ani, medicamentul este prescris 1-2 comprimate. la fiecare 4-6 ore.Doza zilnică maximă este de 6 comprimate.

Atunci când alegeți un AINS, este necesar să se țină cont de siguranța acestuia, de vârsta pacientului și de prezența patologiei concomitente. Este recomandabil să utilizați AINS în doza minimă care oferă ameliorarea durerii și să nu luați mai mult de un AINS la un moment dat.

Medicamente care limitează fluxul de impulsuri nociceptive din zona afectată către sistemul nervos central

Limitarea intrării impulsurilor nociceptive în sistemul nervos central se realizează prin utilizarea anestezicelor locale, care nu numai că pot preveni sensibilizarea neuronilor nociceptivi, ci și pot ajuta la normalizarea microcirculației în zona afectată, reduc reacțiile inflamatorii și îmbunătățesc metabolismul. Odată cu aceasta, anestezicele locale, relaxând mușchii striați, elimină tensiunea musculară reflexă patologică, care este o sursă suplimentară de durere.

Mecanismul de acțiune al anestezicelor locale este asociat cu blocarea canalelor de Na + de pe membrana fibrelor nervoase și inhibarea generării potențialelor de acțiune.

Agenți care activează structurile sistemului antinociceptiv

Pentru a activa sistemul antinociceptiv, care controlează conducerea impulsurilor nociceptive în sistemul nervos central, se folosesc analgezice narcotice, antidepresive și analgezice non-opioide de acțiune centrală.

Analgezicele narcotice sunt o clasă de medicamente al căror mecanism analgezic se datorează legării de receptorii opioizi. Există mai multe subtipuri de receptori opioizi: receptorii opioizi mu, kappa, sigma și delta. În funcție de natura interacțiunii cu receptorii opioizi, analgezicele narcotice sunt împărțite în agonişti (codeină, morfină, fentanil), agonişti parţiali (buprenorfină), agonişti-antagonişti (butorfanol, nalbufină) şi antagonişti (naloxonă). Agoniştii, atunci când se leagă de receptori, provoacă un răspuns caracteristic liganzilor endogeni. Antagoniştii, dimpotrivă, blochează acţiunea liganzilor endogeni. De regulă, analgezicele narcotice interacționează cu mai multe tipuri de receptori opioizi, acționând ca agonişti în raport cu unii și agonişti sau antagonişti parţiali în raport cu alţii.

Pe baza activității lor analgezice, analgezicele narcotice se împart în slabe (codeină, pentazocină), moderate (nalbufină) și puternice (morfină, buprenorfină, fentanil).

Prescrierea analgezicelor narcotice necesită o abordare diferențiată și este determinată de cauza, natura și severitatea sindromului dureros. În mod obișnuit, ele sunt utilizate ca analgezice extrem de eficiente pentru leziuni, intervenții chirurgicale și pacienți cu cancer cu durere moderată până la severă. Odată cu aceasta, într-o serie de țări din Europa de Vest și Statele Unite, opioidele puternice au fost prescrise pentru tratamentul durerii cronice non-canceroase de mai bine de 15 ani. Opioidele au început să fie utilizate la pacienții cu artrită reumatoidă, dureri de spate și dureri neuropatice. Analgezicele opioide au început să fie prescrise ca alternativă la analgezicele nenarcotice în cazurile în care sunt ineficiente sau pacienții au contraindicații pentru utilizarea lor (nefro- și gastrotoxicitatea antiinflamatoarelor nesteroidiene, hepatotoxicitatea paracetamolului). În practica clinică au apărut analgezicele narcotice cu eliberare prelungită (MST-Continus), care pot fi administrate fără seringă sub formă de supozitoare, bucale, sublinguale (buprenorfină) sau transdermice (buprenorfină, fentanil). Cu toate acestea, atunci când se tratează durerea cronică cu opioide, există întotdeauna riscul de a dezvolta complicații sub formă de dependență, dependență fizică, toleranță, depresie respiratorie și constipație.

Pentru tratamentul durerii moderate până la severe, inclusiv la pacienții fără cancer, se utilizează tramadolul analgezic cu acțiune centrală. Tramadolul este un agonist al receptorilor opiacee și inhibă simultan recaptarea serotoninei și norepinefrinei la sinapsele nervoase. Un avantaj important al tramadolului față de alte analgezice opioide puternice este potențialul său extrem de scăzut de dezvoltare a toleranței și dependenței fizice, prin urmare nu este clasificat ca drog narcotic și este prescris pe bază de rețetă pentru substanțe puternice. Acest medicament și-a găsit utilizarea în tratamentul durerii în oncologie, chirurgie, traumatologie, reumatologie, neurologie și cardiologie. Recent, de interes deosebit sunt rezultatele utilizării combinate a tramadolului cu analgezice non-narcotice, care oferă nu numai un efect analgezic ridicat, ci și o reducere a efectelor secundare din monoterapia cu AINS. Deci, pentru a spori efectul analgezic, este posibil să se combine Nurofen cu paracetamol și tramadol timp de două zile.

Antidepresivele au găsit o utilizare pe scară largă în tratamentul diferitelor sindroame dureroase cronice, și în special în oncologie, neurologie și reumatologie. În tratamentul sindroamelor dureroase se folosesc în principal medicamentele al căror mecanism de acțiune este asociat cu blocarea recaptarii neuronale a monoaminelor (serotonina și norepinefrina) în sistemul nervos central. Cel mai mare efect analgezic a fost observat cu amitriptilina. Au fost descrise și proprietăți analgezice pentru imipramină, doxepină, duloxetină, trazodonă, maprotilină și paroxetină. Dezvoltarea unui efect analgezic în tratamentul pacienților cu sindroame dureroase cu antidepresive este asociată cu o creștere a activității tonice a sistemului antinociceptiv. Antidepresivele sunt analgezice adjuvante și sunt utilizate de obicei în combinație cu analgezicele tradiționale. Anxietatea și tulburările depresive care însoțesc sindroamele dureroase cronice agravează percepția durerii și suferința pacienților, care stă la baza prescrierii antidepresivelor. Pe lângă efectul analgezic propriu, antidepresivele potențează efectul analgezicelor narcotice, crescându-le afinitatea pentru receptorii opioizi.

Mijloace pentru eliminarea impulsurilor ectopice în nervii periferici și inhibarea excitabilității neuronilor nociceptivi centrali

Anticonvulsivantele sau anticonvulsivantele sunt tratamentul primar pentru sindroamele dureroase neurogenice. Anticonvulsivantele blochează eficient impulsurile ectopice în nervii periferici și hiperactivitatea patologică în neuronii nociceptivi centrali. Mecanismul de acțiune al anticonvulsivantelor este asociat cu blocarea canalelor NA+, canalelor CA 2+, modificări ale metabolismului GABA și scăderea secreției de glutamat. Multe dintre medicamentele anticonvulsivante combină două sau chiar trei dintre metodele de mai sus pentru a influența excitabilitatea membranelor neuronale ale neuronilor hiperactivați. Efectul analgezic al anticonvulsivantelor, care blochează în primul rând canalele de sodiu dependente de tensiune (fenitonina, carbamazepină, oxcarbazepină), se realizează prin inhibarea descărcărilor ectopice care apar în nervul afectat și prin reducerea excitabilității neuronilor centrali.

Remedii pentru tensiunea musculară dureroasă

Reducerea tensiunii musculare se poate realiza si cu ajutorul relaxantelor musculare centrale (benzodiazepine, baclofen, tolperizona, tizanidina) sau ca urmare a injectarii locale a toxinei botulinice de tip A in muschi.

Baclofenul este un agonist al receptorilor GABA B și, datorită inhibării interneuronilor la nivelul coloanei vertebrale, are un efect antispastic și analgezic pronunțat. Baclofenul este utilizat pentru spasmele musculare dureroase la pacienții cu leziuni ale măduvei spinării și ale creierului.

Tolperisonul este utilizat ca relaxant muscular cu acțiune centrală. Medicamentul, datorită efectului său de stabilizare a membranei și suprimării secreției de acid glutamic de la terminalele centrale ale fibrelor aferente primare, reduce frecvența potențialelor de acțiune la nociceptori sensibilizați și inhibă activitatea reflexă polisinaptică crescută în măduva spinării. Această acțiune a tolperizonului asigură o ruptură eficientă a conexiunilor în lanțul evenimentelor patologice: afectare - durere - spasm muscular - durere. Medicamentul este indicat pentru sindromul spastic cauzat de deteriorarea căilor motorii descendente ale creierului și măduvei spinării, precum și pentru tratamentul sindroamelor dureroase musculo-scheletice.

Efectul relaxant muscular și analgezic al tizanidinei se datorează suprimării eliberării de aminoacizi excitatori în neuronii măduvei spinării datorită activării receptorilor presinaptici α2-adrenergici de către tizanidină. Pe lângă afecțiunile spastice musculare cauzate de afectarea măduvei spinării și a creierului, tizanidina este utilizată și pentru tulpinile musculare dureroase la pacienții cu patologii ale sistemului musculo-scheletic.

În tratamentul sindroamelor dureroase miofasciale, se folosește și injecția locală în zona compactărilor musculare dureroase a toxinei botulinice de tip A, care blochează eliberarea acetilcolinei la joncțiunea neuromusculară. Relaxarea musculară rezultată poate oferi un efect analgezic de lungă durată (până la 3-6 luni). În prezent, toxina botulină de tip A este utilizată pentru tratarea durerilor miofasciale în patologia vertebrogenă a regiunilor cervicale, toracice și lombare, în disfuncția dureroasă a articulației temporomandibulare și în cefaleea tensională cronică.

Normalizarea stării psihologice a pacientului

Pentru a trata problemele psihologice la pacienții cu durere cronică, este necesar să se utilizeze o abordare integrată care combină metode de psihoterapie, reflexoterapie, kinetoterapie și farmacoterapie. Strategia de psihoterapie ar trebui să vizeze:

Pentru a elimina conflictul psihologic intern;

Pentru a mobiliza capacitățile naturale ale unei persoane, capabile să schimbe „comportamentul de durere” care a devenit deja obișnuit;

Să învețe pacienții metode de autoreglare care reduc intensitatea durerii.

În funcție de natura simptomelor psihopatologice, de severitatea motivației și de performanța unui pacient cu durere cronică, pot fi utilizate diverse tehnici psihoterapeutice - psihoterapie de susținere, tehnici sugestive (hipnoză, relaxare autogenă, meditație), psihoterapie dinamică, psihoterapie de grup, comportamentale. terapie, biofeedback.

Metodele de reflexoterapie asigură un efect analgezic prin activarea structurilor sistemului antinociceptiv, reducând stresul psihologic și tonusul muscular.

Exercițiul terapeutic ajută la creșterea nivelului de activitate fizică al pacientului, ajută la normalizarea fundației sale psihologice și la adaptarea socială.

Prescrierea medicamentelor la pacienții cu sindroame de durere psihogenă trebuie să se bazeze pe structura complexului de simptome psihopatologice. Când domină simptomele depresive, se folosesc antidepresive care au atât efecte antidepresive, cât și analgezice - amitriptilină, paroxetină, fluoxetină. În prezența tulburărilor anxioase-fobice, sunt prescrise medicamente benzodiazepine (alprazolam, clonazepam) și antidepresive cu efecte sedative și anti-anxietate (amitriptilină, mianserina). În cazul predominării simptomelor hipocondriale se folosesc antipsihotice minore (tioridazină, frenolon).

M. L. Kukushkin, Doctor în Științe Medicale, Profesor
Institutul de Cercetare de Patologie Generală și Fiziopatologie al Academiei Ruse de Științe Medicale, Moscova

Durerea este un important fenomen biologic protector care mobilizează toate sistemele funcționale necesare supraviețuirii organismului, permițându-i acestuia să depășească sau să evite influențele nocive care au provocat-o.
  Aproximativ 90% din toate bolile sunt asociate cu durere. Este baza rădăcină a termenilor medicali: boală, spital, pacient.
  În diferite regiuni ale lumii, de la 7 la 64% din populație suferă periodic dureri, iar de la 7 la 45% suferă de dureri recurente sau cronice.

Cu toate acestea, în condiții normale, o persoană nu simte durere din cauza echilibrului armonios dintre sistemele nociceptive (aferentarea durerii conducătoare) și antinociceptive (suprimarea aferentării durerii, care nu depășește limitele de intensitate acceptabile fiziologic).
  Acest echilibru poate fi perturbat de aferentația nociceptiva pe termen scurt, dar intensă sau de aferentația nociceptiva moderată, dar pe termen lung. Mai rar discutată este posibilitatea eșecului sistemului antinociceptiv, atunci când aferentația nociceptivă normală din punct de vedere fiziologic începe să fie percepută ca durere.

Aspectul temporal al dezechilibrului dintre sistemele nociceptive și antinociceptive distinge:

• durere trecătoare
• durere ascuțită
• durere cronică

Durere trecătoare este provocată de activarea receptorilor nociceptivi în piele sau în alte țesuturi ale corpului în absența unei leziuni tisulare semnificative și dispare până la vindecarea completă. Funcția unei astfel de dureri este determinată de viteza de apariție după stimulare și viteza de eliminare, ceea ce indică faptul că nu există pericolul de efecte dăunătoare asupra organismului.
  În practica clinică, de exemplu, durerea tranzitorie este observată în timpul injectare intramusculară sau intravenoasă.
  Se presupune că durerea tranzitorie există pentru a proteja o persoană de amenințarea daunelor fizice din cauza factorilor externi de mediu, sub forma unui fel de antrenament al sistemului antinociceptiv pentru a răspunde adecvat, adică dobândirea experienței durerii.

Durere acută

Durere acută– un semnal biologic adaptativ necesar despre posibile (în cazul experienței durerii), lezarea începută sau deja apărută. Dezvoltarea durerii acute este asociată, de regulă, cu iritații dureroase bine definite ale țesuturilor superficiale sau profunde și ale organelor interne sau disfuncție a mușchilor netezi ai organelor interne fără afectare tisulară.
  Durata durerii acute este limitată de timpul de recuperare a țesuturilor deteriorate sau de durata disfuncției musculare netede.
  Motive neurologice durerea acută poate fi:

• traumatic
• infectioase
• dismetabolic
• inflamator
• și alte leziuni ale sistemului nervos periferic și central, meninge, sindroame neuronale sau musculare pe termen scurt.

Durerea acută este împărțită în:

• superficial
• adânc
• viscerală
• reflectat

Aceste tipuri de durere acută diferă în senzații subiective, localizare, patogeneză și motive.

Durere superficială, care apare atunci când pielea, țesuturile subcutanate superficiale și membranele mucoase sunt deteriorate, este resimțită ca un local ascuțit, înjunghiător, ars, pulsatoriu, străpungător. Este adesea însoțită de hiperalgezie și alodinie (o senzație de durere cu stimuli nedureroși). Durerea profundă apare atunci când nociceptorii din mușchi, tendoane, ligamente, articulații și oase sunt iritați. Are un caracter plictisitor, dureros, este mai putin clar localizat decat cel superficial.
  Aceasta sau acea localizare a durerii în caz de lezare a țesuturilor profunde este determinată de segmentul spinal corespunzător care inervează tendoanele, mușchii și ligamentele. Structurile inervate din același segment pot provoca aceeași localizare a durerii.
  Și dimpotrivă, structurile apropiate inervate de nervi care provin din diferite segmente provoacă dureri care diferă ca localizare.
  În conformitate cu inervația segmentară a țesuturilor deteriorate, sunt localizate hiperalgezia cutanată, spasmul muscular reflex și modificările autonome care însoțesc durerea profundă.

Durere viscerală sunt cauzate de implicarea în procesul patologic fie a organelor interne în sine, fie a peritoneului parietal și a pleurei care le acoperă. Durerea cauzată de boli ale organelor interne (durere viscerală adevărată) este vagă, surdă, dureroasă în natură.
  Pot fi difuze, slab definite topografic. Adesea însoțită de manifestări parasimpatice: greață, vărsături, transpirații, scăderea tensiunii arteriale, bradicardie.

Un alt tip de durere care apare din cauza patologiei organelor interne este durere referită. Durerea referită, sau fenomenul Ged-Zakharyin, este proiectată în dermatomi inervați de aceleași segmente ca și țesuturile profund localizate sau organele interne implicate în procesul patologic.
  În acest caz apar hiperalgezie locală, hiperestezie, tensiune musculară, fenomene vegetative locale și difuze, a căror severitate depinde de intensitatea și durata efectului dureros.

Tensiunea musculară intensă și prelungită („spasmul”) poate deveni o cauză independentă care crește durerea, de care trebuie luată în considerare în tratamentul durerii menționate.

Durere cronică

Durere cronicăîn practica neurologică, afecțiunea este mult mai relevantă. Nu există un consens asupra a ceea ce se înțelege prin durere cronică. Potrivit unor autori, aceasta este durerea care durează mai mult de trei luni, după alții – mai mult de 6 luni. În opinia noastră, cea mai promițătoare este definirea durerii cronice ca durere care continuă după o perioadă de vindecare a țesutului deteriorat. În practică, acest lucru poate lua de la câteva săptămâni până la șase luni sau mai mult.

Durerea cronică poate include și afecțiuni dureroase recurente (nevralgii, dureri de cap de diverse origini etc.). Ideea, totuși, nu este atât o chestiune de diferențe temporale, cât de caracteristici neurofiziologice, psihologice și clinice calitativ diferite.
  Principalul lucru este că durerea acută este întotdeauna un simptom, iar durerea cronică poate deveni în esență o boală independentă. Este clar că tacticile terapeutice pentru eliminarea durerii acute și cronice au caracteristici semnificative.
  Durerea cronică în baza ei fiziopatologică poate avea un proces patologic în sfera somatică și/sau disfuncție primară sau secundară a sistemului nervos periferic sau central, poate fi cauzată și de factori psihologici.

Tratamentul intempestiv și inadecvat al durerii acute poate deveni baza transformării acesteia în durere cronică.

Aferentația nociceptivă care depășește pragul fiziologic este întotdeauna însoțită de eliberarea de compuși algogeni (ioni de hidrogen și potasiu, serotonină, histamină, prostaglandine, bradikinină, substanță P) în lichidul intercelular din jurul nociceptorilor.
  Aceste substanțe joacă un rol cheie în formarea durerii cauzate de leziuni, ischemie și inflamație. Pe lângă efectul excitant direct asupra membranelor nociceptoare, există un mecanism indirect asociat cu perturbarea microcirculației locale.

Creșterea permeabilității capilare și congestia venoasă contribuie la extravazarea substanțelor active precum kininele plasmatice și serotonina.
  Acest lucru, la rândul său, perturbă mediul fiziologic și chimic din jurul nociceptorilor și crește excitația acestora.
  Eliberarea continuă a mediatorilor inflamatori poate provoca impulsuri pe termen lung cu dezvoltarea sensibilizării neuronilor nociceptivi și formarea „hiperalgeziei secundare” a țesutului deteriorat, contribuind la cronicizarea procesului patologic.

Orice durere periferică este asociată cu o sensibilitate crescută a nociceptorilor datorită eliberării de substanțe inflamatorii. O creștere a sensibilității nociceptorului primar în țesutul periferic afectat duce la o creștere a activității neuronilor care trimit impulsuri către măduva spinării și sistemul nervos central, cu toate acestea, activitatea electrică spontană poate fi generată la locul inflamației neurogene, provocând dureri persistente.

Un astfel de inductor puternic al sensibilității la durere sunt componente proinflamatorii: bradikine, histamina, neurokinine, oxid nitric, care se găsesc de obicei la locul inflamației. Prostaglandinele în sine nu sunt moderatori ai durerii, ele cresc doar sensibilitatea nociceptorilor la diverși stimuli, iar acumularea lor se corelează cu dezvoltarea intensității inflamației și hiperalgeziei.
  Prostaglandinele par să medieze implicarea nociceptorilor „adormiți” în procesul de formare a hiperalgeziei inflamatorii secundare și a sensibilizării periferice.

Concepte de hiperalgezie secundară, sensibilizarea periferică și centrală reflectă în esență mecanismele fiziopatologice ale cronicității sindromului dureresc, în spatele cărora se află o întreagă cascadă de transformări neurofiziologice și neurochimice care asigură menținerea acestei stări.

Hiperalgezia, care este un răspuns exagerat la un stimul dureros normal și este adesea asociată cu alodinie, are două componente: primară și secundară.

  Hiperalgezia primară este asociată cu locul leziunii tisulare și apare în principal în legătură cu procesele care au loc local. Nociceptorii devin suprasensibili din cauza substanțelor eliberate, acumulate sau sintetizate la locul leziunii (sensibilizare periferică). Aceste substanțe includ serotonina și histamina, peptide neurosenzoriale (SR, CGRP), kinine și bradikinine, produse metabolice ale acidului arahidonic (prostaglandine și leucotriene), citokine etc.

Hiperalgezia secundară se formează din cauza implicării nociceptorilor „adormiți” în procesul patologic.
  Cu relații adecvate între sistemele nociceptive și antinociceptive, acești receptori multimodali sunt inactivi, dar devin activi în urma leziunilor tisulare (sub influența histaminei, serotoninei și bradikininei, eliberate ca urmare a degranulării mastocitelor în urma eliberării de peptide neurosenzoriale) .
  În sistemul nervos central, impulsurile aferente crescute de la nociceptorii „dormiți” sensibilizați și nou activați duc la eliberarea crescută de aminoacizi activatori (glutamat și aspartat) și neuropeptide în cornul dorsal al măduvei spinării, ceea ce crește excitabilitatea neuronilor centrali. .
  Ca urmare, zona periferică a hiperalgeziei se extinde. În acest sens, aferentarea inițial sub prag de la țesuturile adiacente leziunii devine acum supraprag datorită excitabilității crescute (adică, pragului scăzut) a neuronilor centrali.
  Această modificare a excitabilității centrale se referă la conceptul de „sensibilizare centrală” și provoacă dezvoltarea hiperalgeziei secundare. Sensibilizarea periferică și centrală în afecțiunile durerii cronice coexistă, sunt într-o oarecare măsură independente și, din punct de vedere al intervențiilor terapeutice, pot fi blocate separat una de cealaltă.

Mecanismele durerii cronice, în funcție de rolul predominant în geneza sa a diferitelor părți ale sistemului nervos, se împart în:

• periferic
• central
• combinat periferic-central
• psihologic

Prin mecanisme periferice înțelegem iritația constantă a nociceptorilor organelor interne, a vaselor de sânge, a sistemului musculo-scheletic, a nervilor înșiși (nociceptori nervi nervorum), etc.
  În aceste cazuri, eliminarea cauzei - terapia eficientă pentru procesul ischemic și inflamator, sindromul artropatic etc., precum și anestezia locală, duce la ameliorarea durerii.
  Mecanismul periferic-central, împreună cu participarea componentei periferice, sugerează o disfuncție a sistemelor centrale nociceptive și antinociceptive ale coloanei vertebrale și cerebrale asociate (și/sau cauzate de aceasta). În același timp, durerea de lungă durată de origine periferică poate fi cauza disfuncționării mecanismelor centrale, ceea ce impune necesitatea eliminării cât mai eficace a durerii periferice.

Principiile tratamentului durerii

Terapia pentru sindroamele dureroase presupune identificarea și eliminarea sursei sau cauzei care a provocat durere, determinând gradul de implicare a diferitelor părți ale sistemului nervos în formarea durerii și ameliorarea sau suprimarea durerii acute.
  Prin urmare, pe baza principiilor generale ale terapiei durerii, în primul rând impactul este asupra sursei sale, receptorilor și fibrelor periferice, iar apoi asupra coarnelor dorsale ale măduvei spinării, sistemelor de conducere a durerii, sferei motivațional-afective și reglarea comportamentului, adică la toate nivelurile de organizare a sistemului durerii.

Tratamentul durerii acute implică utilizarea mai multor clase principale de medicamente:

• analgezice simple și combinate
• medicamente antiinflamatoare nesteroidiene sau steroidiene

O alternativă la analgezicele învechite, de exemplu, poate fi considerată analgezice combinate de nouă generație, precum Caffetin ® - unul dintre medicamentele care îndeplinește în mod optim aceste cerințe și este destinat ameliorării durerii acute de intensitate moderată și moderată.
  Medicamentul conține cafeină, codeină, paracetamol și propifenazonă, care au efecte analgezice, antipiretice și antiinflamatorii ușoare.
  Mecanismul acțiunii lor este asociat cu capacitatea de a inhiba sinteza prostaglandinelor cu efect asupra centrului de termoreglare din hipotalamus.
  Cofeina stimulează procesele de excitație în cortexul cerebral (cum ar fi codeina) și crește efectul analgezic al altor componente ale medicamentului. Eficacitatea acestui tip de medicamente este confirmată de practică: este posibil să depășiți durerea, trebuie doar să alegeți medicamentul potrivit.

În plus, trebuie menționat că Caffetin® este aprobat pentru utilizare ca medicament fără prescripție medicală, dar nu este recomandată utilizarea simultană a analgezicelor cu somnifere și alcool.

Tratamentul sindroamelor de durere cronică este o sarcină mai complexă, care necesită o abordare integrată. Medicamentele de primă linie în acest caz sunt antidepresive triciclice, printre care se folosesc atât inhibitori neselectivi, cât și selectivi ai recaptării serotoninei și norepinefrinei. Următoarea clasă de medicamente sunt anticonvulsivante.
  Experiența disponibilă astăzi a dovedit necesitatea tratarii pacienților cu durere cronică în centre specializate de spitalizare sau ambulatoriu cu implicarea neurologilor, terapeuților, anestezologi, psihologi, electrofiziologi clinici, kinetoterapeuți etc.

Principiul de bază al tratamentului durerii acute presupune o evaluare clinică a stării componentelor neurofiziologice și psihologice ale sistemelor nociceptive și antinociceptive și influențarea la toate nivelurile de organizare a acestui sistem pentru a preveni cronicizarea sindromului dureresc, atunci când componenta clinică dominantă devine aspectele psihologice ale experienţei de inadaptare socială, conducând la o deteriorare a calităţii vieţii.

Durere neuropatică - diagnostic, regulă - „Trei C”

Durerea se apreciază din punct de vedere al etiologiei (traume, arsuri, boală), durată (acută, cronică), localizare (locală, difuză), intensitate (puternică, moderată, slabă)...

Durerea - tipuri de durere, alegerea medicamentelor pentru tratarea durerii

Unul dintre cele mai frecvente simptome la pacienții de orice profil este durerea, deoarece adesea prezența acesteia obligă o persoană să caute ajutor medical...

Atenţie! informatiile de pe site nu constituie un diagnostic medical sau un ghid de actiune si este destinat doar în scop informativ.

0

Sistemul de sănătate indian este bogat în paradoxuri curioase. Dezvoltarea chirurgiei cardiovasculare sau a altor industrii de înaltă tehnologie, cel puțin în unele orașe din India, este la egalitate cu orice țară dezvoltată din lume. Dar, literalmente peste drum de acele spitale, puteți vedea cu ușurință sute de oameni cărora li sa refuzat chiar și primul ajutor. Și calmarea durerii nu face excepție în această situație. Se estimează că un milion de pacienți cu cancer din India care suferă de durere nu primesc tratament adecvat. Numărul persoanelor care suferă de alte tipuri de durere cronică rămâne în general necunoscut. Și nu numai în India. Situația este, în general, tipică pentru majoritatea țărilor în curs de dezvoltare.

Pentru orice dezvoltare a practicii medicale este necesar ca inițiativa să vină de la un specialist sau de la administrația spitalului. Calmarea durerii nu are pentru ei același atractiv ca, de exemplu, chirurgia cardiovasculară. Administrațiile spitalelor nu consideră aceasta o sarcină importantă. Controlul bolilor infecțioase, de exemplu, este o prioritate de sănătate publică, dar gestionarea durerii nu este.

Dar situația în ansamblu ar trebui să fie diferită. Numărul persoanelor care suferă de durere în societate este întotdeauna mare. Și chiar excesiv. Majoritatea cazurilor de durere cronică pot fi controlate eficient prin metode simple și ieftine. Și pentru noi, ca specialiști, este foarte important să transmitem acest lucru administratorului și să dezvoltăm în el un anumit interes pentru această problemă.

În primul rând, scopul principal al unui centru de management al durerii este de a demonstra eficacitatea tratamentului. Din păcate, uneori chiar și specialiștii interesați sau instituții întregi nu realizează adesea principalele implicații ale acestui domeniu. Majoritatea profesioniștilor încearcă să trateze singuri durerea, folosind metodele cu care sunt cei mai familiarizați și la care sunt cei mai pricepuți. Medicul anestezist folosește blocuri regionale, acupuncturistul încearcă să trateze orice durere prin acupunctură, iar kinetoterapeutul are încredere doar în tehnicile sale. Această abordare este adesea sortită eșecului.

Managementul durerii necesită o abordare multidisciplinară. În mod ideal, pe lângă medic și asistentă, la tratamentul durerii ar trebui să ia parte și un psiholog, iar alegerea metodei de terapie ar trebui discutată cu pacientul sau rudele. Cu toate acestea, în practică, un astfel de model ideal nu poate fi atins. Câțiva specialiști care văd un pacient este un vis utopic care nu poate fi niciodată realizat, având în vedere programul lor încărcat.

Soluția constă în înțelegerea de către medic a valorii unei abordări multidisciplinare a tratamentului durerii. Medicul generalist trebuie să fie instruit pentru a trata durerea ca un specialist. Privind problema din punctul de vedere al pacientului, acesta trebuie să fie capabil să evalueze durerea și gradul componentei emoționale în formarea durerii, să aleagă metoda necesară de tratament al durerii și, dacă este necesar, să trimită pacientul pentru consultarea cu un specialist.

Tratamentul durerii

Deoarece evaluarea intensității durerii este întotdeauna mai clinică, nu există nicio diferență semnificativă în modul în care este efectuată în țările în curs de dezvoltare și dezvoltate. Este necesar să se facă distincția între durerea nociceptivă și cea neuropatică. De asemenea, este important să ne amintim că durerea nu este doar o senzație. Durerea este „o combinație de componente senzoriale și emoționale”. Durerea fizică se va schimba inevitabil sub influența factorilor sociali, emoționali și mentali. În consecință, încercările de a trata durerea cronică doar ca o componentă fizică vor fi întotdeauna nereușite. Fiecare profesionist în gestionarea durerii trebuie să țină cont de acest lucru. Este întotdeauna important să stabiliți un contact de încredere cu pacientul. „Durerea despre care vorbește pacientul este întotdeauna în detrimentul lui.”

Scara în trei trepte a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) (Figura „Scara de management al durerii a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS)”) a revoluționat tratamentul durerii cauzate de cancer la nivel mondial.

Presupune utilizarea analgezicelor pe cale orală la oră, în funcție de durata de acțiune a medicamentului. În stadiul I se folosesc analgezice non-opioide precum paracetamolul sau AINS. Dacă efectul este insuficient, se adaugă opioide slabe, cum ar fi codeina sau dextropropoxifenul. Dacă aceasta nu controlează durerea, opioidul slab este schimbat cu unul puternic, cum ar fi morfina.

Cele mai importante principii atunci când utilizați scara Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) în practică sunt:

♦ Dați toate medicamentele pe cale orală ori de câte ori este posibil. Efectuarea injecțiilor pe o perioadă lungă de timp este destul de inconfortabilă și de obicei provoacă disconfort pacientului.

♦ Când luați medicamente pe cale orală, riscul de a dezvolta reacții alergice, inclusiv bronhospasm, este semnificativ mai mic.

♦ Deoarece toate aceste medicamente sunt eficiente numai atunci când sunt luate în mod regulat, urmați recomandările de utilizare frecventă.

♦ Să prescrie analgezice strict la oră, în funcție de durata de acțiune a fiecărui medicament.

I stadiul tratamentului durerii

Pentru durerile ușoare de natură nociceptivă evidentă, un efect excelent se obține prin administrarea unui analgezic simplu precum paracetamolul dacă este administrat în mod regulat, să zicem la fiecare 4-6 ore. Niciun alt analgezic nu are un pericol potențial atât de scăzut încât să poată fi utilizat timp îndelungat în doze foarte mari (până la 4-6 g/zi). Utilizarea corectă a paracetamolului reduce semnificativ doza de medicamente mai puternice.

Frecvența prescrierii AINS pentru tratamentul durerii

Un drog	Ora întâlnirii
Acid acetilsalicilic	La fiecare 4-6 ore
ibuprofen	6-8 ore
Diclofenac	8-12 ore
Ketorolac	6-8 ore
Meloxicam	24 de ore
Rofecoxib	24 de ore

Majoritatea AINS orale pot fi utilizate pe termen lung cu succes în tratamentul durerii cronice.

Cu toate acestea, este necesar să ne amintim cele mai importante efecte secundare:

♦ gastrită (dacă apare, blocantele H 2 sunt prescrise în paralel)

♦ disfuncție trombocitară

♦ dezvoltarea nefropatiei la bolnavii cu predispoziţie

Etapa II a tratamentului durerii

Dacă paracetamolul sau AINS nu sunt suficiente pentru a controla durerea, trebuie adăugat un opioid slab în stadiul II.

Cele mai disponibile analgezice din acest grup în India, doze recomandate și frecvența necesară de administrare:

Dozele recomandate și frecvența prescrierii opioidelor slabe pentru tratamentul durerii

Un drog	Ora întâlnirii
Codeină 30-60 mg	La fiecare 4 ore
Dextropropoxifen 65 mg (de obicei administrat numai în asociere cu paracetamol)	6-8 ore
Tramadol 50-100 mg	6-8 ore
Buprenorfina (0,2-0,4 mg sublingual) (buprenorfina este clasificată ca un opioid puternic în unele țări)	6-8 ore

Dextropropoxifenul este cel mai accesibil dintre toate. Tramadolul este un medicament mai puternic, dar scump. Pentazocina este disponibilă și pentru uz oral, dar nu este recomandată deoarece poate provoca disforie și are o durată de acțiune prea scurtă. Din cauza problemelor semnificative cu disponibilitatea formelor orale de morfină în țara noastră, opioidele slabe ocupă o poziție specială în tratamentul durerii canceroase. Dar, din păcate, toate au un „efect de plafon”. Aceasta înseamnă că doza lor poate fi crescută doar până la un anumit punct și limitează utilizarea lor pentru dureri severe.

Etapa a III-a a tratamentului durerii

Dacă terapia în stadiul II este ineficientă, opioidele slabe sunt schimbate în altele puternice.

Morfina orală este principalul tratament al durerii cronice severe. Spre deosebire de credința populară, morfina orală, atunci când este utilizată pentru a trata durerea sensibilă la opioide cu o dozare atentă în funcție de efect, nu provoacă dependență sau depresie respiratorie. Un semnal alarmant atunci când se prescrie o doză mare va fi apariția somnolenței excesive, a delirului sau a convulsiilor.

Doza inițială uzuală este de 5-10 mg. Dacă este necesar, doza este crescută cu 50% la fiecare 12 zile până la obținerea efectului dorit.

Cele mai frecvente efecte secundare ale opioidelor includ:

♦ Constipație.

Aproape toți pacienții care primesc opioide necesită laxative. Medicamentele de elecție în această situație vor fi laxative stimulatoare precum bisacodyl sau senna. Adăugarea de parafină lichidă sau alt emolient la terapie poate fi utilă.

♦ Până la o treime dintre pacienți se vor plânge de greață și necesită antiemetice.

♦ În primele zile de terapie, aproximativ o treime dintre pacienți se simt obosiți. Unii oameni sunt atenți la o scădere bruscă a apetitului, chiar până la anorexie.

♦ Retenția urinară este un efect secundar relativ rar.

♦ Mâncărimi ale pielii.

De obicei, dispare în câteva zile după începerea terapiei antihistaminice.

Când să nu folosiți etapele I și II

Numărul de clinici de management al durerii din India poate fi numărat pe o parte, motiv pentru care vedem adesea pacienți care suferă de dureri uneori chinuitoare pentru o perioadă lungă de timp. În astfel de situații, conceptul de scări de management al durerii Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) trebuie în mod evident modificat. Pe de o parte, puteți încerca să utilizați bolusuri intravenoase de morfină la fiecare zece minute, 1,5 mg, până când intensitatea durerii scade sau pacientul devine somnolent. Apariția somnolenței în timp ce durerea persistă indică prezența unei dureri care este slab sensibilă la opioide. O alternativă la morfina intravenoasă pentru durerea chinuitoare este administrarea orală a câte 10 mg la fiecare oră până la obținerea efectului dorit. Trebuie subliniat faptul că, în tratamentul durerii severe tumorale, uneori este necesară ocolirea primelor două trepte ale scării.

Disponibilitatea morfinei orale pentru gestionarea durerii

În India se conturează o situație paradoxală. Furnizăm opiu în alte țări ale lumii în scopuri medicale, în timp ce propriii noștri pacienți sunt nevoiți să sufere din cauza lipsei de morfină. Responsabile în această situație sunt agențiile guvernamentale care exercită un control strict, uneori prea strict, asupra circulației stupefiantelor în țară. În prezent, prevederile din sistemul de control al drogurilor sunt în curs de simplificare. Șapte state din India au simplificat acum controalele, făcând morfina orală mult mai accesibilă. În alte state, un sistem complex de licențiere este încă o necesitate.

Adjuvanți pentru tratamentul durerii rezistente la opioide

Adjuvanții sunt medicamente care nu au un efect analgezic specific, dar administrarea lor contribuie la ameliorarea semnificativă a durerii. Opioidele nu sunt întotdeauna capabile să atenueze în mod adecvat durerea. A da morfină unui astfel de pacient nu face decât să-i sporească suferința, provocând amețeli, oboseală, delir sau rigiditate musculară.

Exemple de durere relativ rezistentă la opioide includ:

♦ Dureri musculare(în unele cazuri este necesar să se utilizeze relaxante musculare și injecții în punctele de declanșare miofasciale)

♦ Durere spasmodică(un efect bun se obține prin prescrierea de medicamente antispastice precum diciclomina sau bromura de butil chioscină)

♦ Dureri articulare(în această situație, prescrierea de opioide ar trebui combinată cu AINS, iar în unele cazuri cu corticosteroizi)

♦ Dureri de constipație

♦ Durerea neuropatică

Principii de bază ale tratamentului durerii neuropatice

Principalele grupe de medicamente utilizate în tratamentul acestuia sunt anticonvulsivante și antidepresive. Ambele pot deveni medicamente de primă linie. Antidepresivele sunt mai bine tolerate și în multe clinici încep terapia cu ele. Atunci când sunt administrați simultan, reprezentanții acestor două grupuri își sporesc efectele reciproc.

Doze frecvent utilizate din aceste medicamente:

Doze frecvent utilizate de anticonvulsivante și antidepresive în tratamentul durerii neuropatice

Anticonvulsivante
Carbamazepină	200-400 mg la fiecare 8 ore
Fenitoină	200-400 mg pe zi
Valproat de sodiu	până la 1200 mg
Antidepresive triciclice
Amitriptilina	25-75 mg la culcare
Doxepin	25-75 mg la culcare

Deoarece toate provoacă reacții adverse semnificative, doza inițială ar trebui să fie mică și crescută treptat. Începeți imediat tratamentul pentru efectele secundare.

Acțiunea anticonvulsivantelor se bazează pe stabilizarea membranei. Este posibil ca valproatul de sodiu să afecteze și metabolismul GABA. Antidepresivele triciclice blochează recaptarea serotoninei și norepinefrinei, crescând concentrația acestora la sinapse.

Dacă terapia de primă linie este ineficientă, se folosesc alte metode. Una dintre ele este administrarea orală a mexiletinei, un medicament din grupul anestezicelor locale. Testul utilizat este administrarea intravenoasă de lidocaină în doză de 1 mg/kg. Dacă efectul analgezic apare și este menținut mai mult de 20 de minute (anestezia locală de scurtă durată se poate datora și efectului placebo), mexiletina orală poate fi începută în mod regulat.

Clorhidratul de ketamina, un anestezic blocant, a fost, de asemenea, utilizat cu succes în tratamentul durerii neuropatice care este refractară la terapia convențională. Se prescrie pe cale orală la 0,5 mg/kg la 6 ore cu o creștere treptată a dozei. Când folosesc ketamina, medicii pot prezenta efecte secundare semnificative, cum ar fi iluzii și halucinații. Amantidina, un medicament antiparkinsonian, fiind și un antagonist NMDA, poate fi eficient în tratamentul durerii neuropatice. Se utilizează în doză de 50-100 mg pe zi.

Corticosteroizii sunt utilizați pentru sindroamele radiculare și compresive, precum și pentru durerea asociată cu creșterea presiunii intracraniene. Pot fi prescrise sistemic, dar cu administrare regională (de exemplu, epidurală) efectul este mult mai bun. Când este administrată sistemic, dexametazona este preferată; triamcinolonul este medicamentul de elecție pentru blocarea epidurală.

Unele proceduri locale pot fi utilizate și pentru a trata durerea neuropatică. Cu hiperalgezie cutanată severă, aplicarea topică a capsaicinei poate fi foarte eficientă. Dacă nervul proximal la locul leziunii este intact, utilizarea stimulării nervoase electrice transcutanate (TENS) va fi de ajutor. Pentru sindromul de durere regională complexă (CRPS) al extremității superioare, se recomandă blocarea regulată a ganglionului stelat cu anestezice locale.

În absența efectului terapiei medicamentoase conservatoare, poate fi utilizată analgezie epidurală prelungită sau proceduri neurolitice. De exemplu, blocarea plexului celiac pentru tumorile cavității abdominale superioare. Acest lucru este potrivit și atunci când pacientul vine de la distanță pentru examinare și selectarea terapiei. Dacă efectul metodelor standard este insuficient, încercați să utilizați adjuvanți alternativi, de exemplu, administrarea epidurală de alcool la nivel toracic pentru localizarea toracică sau abdominală superioară a unei tumori maligne.

Principiile de bază ale tratamentului durerii

Următoarele puncte pot fi utile unui medic care a decis să se dedice ajutoarelor persoanelor care suferă de durere:

♦ Identificarea tipului de durere este cheia principală pentru tratarea cu succes a acesteia.

Principalele direcții în tratamentul durerii neuropatice, de exemplu, diferă de măsurile terapeutice utilizate pentru tratarea sindromului durerii articulare.

♦ Amintiți-vă că orice durere care există de mult timp poate fi fixată la nivel central.

A fost descrisă capacitatea țesutului nervos de a suferi modificări anatomice și chiar genetice. Odată ce controlul central al durerii este atins, tratamentele periferice (de exemplu, blocul de conducere) nu vor mai fi eficiente.

♦ Somatizare.

Când emoțiile negative, de exemplu, sub formă de frică sau furie, ies în prim-plan împreună cu manifestările fizice ale durerii, ele vorbesc despre „somatizarea” acesteia. Destul de des, acest lucru îl irită pe medic. Amintiți-vă că aceasta nu este vina pacientului. Anumite experiențe emoționale pot fi, de asemenea, ascunse în spatele durerii. Medicul va trebui să-și dea seama și să prescrie un tratament adecvat.

♦ Dacă o procedură specifică, cum ar fi un bloc regional, este adecvată într-un caz particular, atunci terapia medicamentoasă este de obicei baza ideală pentru gestionarea durerii la majoritatea pacienților.

♦ Este evident că tipul optim de terapie (din punctul de vedere al medicului) în anumite condiții poate să nu fie potrivit pentru un anumit pacient.

La planificarea tratamentului, este întotdeauna necesar să se țină cont de capacitățile financiare ale pacientului.

Organizarea serviciului de tratare a durerii

Orice încercare de a aborda durerea într-o țară în curs de dezvoltare trebuie să țină cont de nevoile de tratament și de realitățile economice. Vedem că aproximativ 80% dintre pacienții care se prezintă la clinicile de durere suferă de dureri legate de cancer. Pentru a ajuta astfel de pacienți, există două servicii paralele în majoritatea țărilor dezvoltate. În primul rând, acestea sunt clinici de durere, în care lucrează anestezistii, precum și un „sistem de îngrijiri paliative” sau îngrijiri paliative pentru bolnavii de cancer. Din păcate, în India, ca și în majoritatea țărilor în curs de dezvoltare ale lumii, în ciuda nevoii mari, niciunul dintre aceste servicii nu este dezvoltat. Este posibil ca integrarea lor să fie cea mai practică soluție pentru noi.

La deschiderea unui serviciu de îngrijiri paliative în Calicut, ne-am bazat pe următoarele principii:

♦ Prima ta prioritate ar trebui să fie nevoile pacientului.

Nevoile pacienților trebuie să fie o prioritate. Acest lucru poate părea evident, dar nu este întotdeauna cazul în practică. Noi înșine trebuie să înțelegem că dacă pacientul nu are nevoie să îmbunătățească calitatea vieții, nu va exista nimeni care să-i ofere ajutor.

♦ Sistemul de acordare a asistenței trebuie să fie real.

Trebuie să fie adecvat contextului cultural și economic local.

♦ La începerea tratamentului, medicul trebuie să stabilească contactul cu familia pacientului.

O structură familială puternică este ceva de care țara noastră se mândrește. Se pot realiza multe prin împuternicirea rudelor să monitorizeze pacientul.

♦ O conversație confidențială trebuie purtată cu pacientul.

Un locuitor obișnuit al satului este destul de capabil să ia o decizie și să aleagă o metodă de tratament. Educația primită și inteligența nu sunt sinonime. Medicul nu are dreptul de a lua decizii pentru pacient.

♦ Folosiți toate resursele disponibile.

Asistența medicală din India este reprezentată de o rețea de centre de ordinul întâi, al doilea și al treilea. Toate au avantajele și dezavantajele lor. Utilizați întotdeauna numai produsele necesare pentru tratament. O alegere competentă a tipului necesar de terapie este, de asemenea, justificată din punct de vedere economic.

♦ Lipsa de produse pentru tratamentul durerii trebuie să fie acoperită din surse neguvernamentale.

Pentru a face acest lucru, trebuie să aveți acces la ele. Munca comună a sistemului public de sănătate și a fundațiilor sau organizațiilor neguvernamentale pentru tratamentul durerii este foarte utilă, în primul rând, pentru pacient.

♦ Voluntarii pot fi un element cheie în organizarea asistenței pentru cei care suferă de durere.

Aceștia sunt oameni dezinteresați, cu o inimă bună și cu dorința de a-i ajuta pe alții. Singurul lucru care este necesar este să-și organizeze corect și să-și îndrepte acțiunile în direcția corectă.

Experienta in tratamentul durerii in Calicut

În Calicut, un orășel din statul Kerala din sudul Indiei, am înființat un serviciu de management al durerii care poate fi reprezentat ca un fel de piramidă, cu pacientul în vârf, rude și voluntari dedesubt. La bază, susținându-i, stă sistemul medical, reprezentat de organizații statale și nestatale. Clinica este afiliată Spitalului Colegiului Medical al Guvernului și este susținută de Pain and Palliative Care Society, o organizație caritabilă cu sediul în Calicut.

Sarcinile sale includ recrutarea de voluntari, instruirea personalului și furnizarea de echipamente și analgezice în situații în care serviciile guvernamentale sunt neputincioase.

În ultimii opt ani, serviciul nostru a crescut semnificativ, ajungând la o medie de 2.000 de pacienți pe an la clinica noastră principală situată în Calicut. În fiecare zi, aproximativ 60 de persoane primesc ajutorul necesar, iar în fiecare lună se programează aproximativ 100-130 de pacienți noi. Lucrăm cu medici din zone îndepărtate și fundații neguvernamentale care au ca scop crearea de filiale locale ale clinicii. Există deja 27 de astfel de clinici care funcționează eficient în diferite raioane ale statului nostru. Unii au chiar programe de vizite la domiciliu concepute pentru a ajuta pacienții grav bolnavi, netransportabili. Estimăm că astăzi 15% dintre cei care au nevoie de tratament paliativ al durerii din Kerala îl primesc.

S-au realizat multe în acești opt ani, dar există încă aproximativ un milion de oameni în India care au nevoie de ameliorarea durerii. Nu este nevoie de medicamente scumpe și de metode sofisticate complexe pentru a le ajuta. Morfină obținută din mac cultivat în India, alte câteva medicamente nu prea scumpe și, cel mai important, înțelegerea liderilor din domeniul sănătății că o persoană are dreptul să nu sufere de durere - asta este tot ceea ce este necesar pentru asta.

literatură suplimentară

1. Subcomisia IASP pentru taxonomie. Termeni de durere: o listă cu definiții și note despre utilizare. Pain 1980;8:249-52.

2. Negru RG. Sindromul durerii cronice. Clinicile chirurgicale din America de Nord 1975;55:999-1011

3. Organizația Mondială a Sănătății. Ameliorarea durerii în cancer. OMS. 1986

4. Twycross R. Introducerea îngrijirilor paliative. Radcliffe Medical Press. Oxford. 1999

5. Sureshkumar K, Rajagopal MR, Naseema AM. Morfină intravenoasă pentru tratamentul de urgență al durerii canceroase. Medicină Paliativă 2000;14:183-188

6. Grupul de lucru de experți al Asociației Europene pentru Îngrijiri Paliative. Morfina în durerea canceroasă: moduri de administrare. British Medical Journal 1996;312:823-826

7. Rajagopal MR, Joranson DE, Gilson AM. Utilizarea medicală, utilizarea abuzivă și deturnarea opioidelor în India. The Lancet 2001;358:139-143

8. Woodruff R. Medicină paliativă: îngrijire simptomatică și de susținere pentru pacienții cu cancer avansat și SIDA. Oxford University Press, Melbourne. 1999

9. Kalso E, Tramer HJ, McQuay, et al. Medicamente de tip anestezic local sistemic în durerea cronică: o revizuire sistematică. Jurnalul European de Durere 1998;2:3-14

10. Fisher K, Coderre TJ, Hagen NA et al. Direcționarea receptorului N-metil-D-aspartat pentru managementul durerii cronice: studii preclinice pe animale, experiență clinică recentă și direcții viitoare de cercetare. Journal of Pain Symptom Management 2000;5:358-73

11. Pud D, Eisenberg E, Spitzer A et al. Antagonistul receptorului NMDA amantadina reduce durerea neuropatică chirurgicală la pacienții cu cancer: un studiu dublu orb, randomizat, controlat cu placebo. Pain 1998;75:349-354

12. WC Korevaar. Neuroliza epidurala transcateter cu alcool etilic. Anesthesiology 1988;69:989-93.

13. Sureshkumar R, Rajagopal MR. Îngrijiri paliative în Kerala. Probleme la prezentare la 440 de pacienți cu cancer avansat într-un stat din sudul Indiei. Medicină Paliativă 1996; 10:293-8

14. Rajagopal MR, Sureshkumar. Un model pentru furnizarea de îngrijiri paliative în India - Experimentul Calicut. Journal of Palliative Care 1999;15:44-49

15. Ajithakumari K, Sureshkumar K, Rajagopal M R. Îngrijire paliativă la domiciliu - Experimentul Calicut. Paliative Medicine 1997;11:451-454

Mi-a plăcut un articol medical, știri, prelegere despre medicină din categoria

! Până în prezent, nu există o definiție unică a „durerii cronice”, care se datorează în primul rând diferitelor surse ale semnalului primar al durerii și diferitelor mecanisme de cronizare a durerii.

În conformitate cu criteriile de timp existente ale durerii acute, subacute și cronice, precum și cu definiția existentă a durerii dată de OMS (adică Organizația Mondială a Sănătății) și IASP (Asociația Internațională pentru Studiul Durerii), următoarea definiție a durerea cronică poate fi administrată:

Durere cronică - o senzație și o experiență emoțională neplăcută (definită prin 1 - informații senzoriale, 2 - reacții afective și 3 - activitatea cognitivă a pacientului) care este asociată cu leziuni tisulare reale sau potențiale sau descrise în termenii unei astfel de leziuni care continuă dincolo de vindecarea normală perioadă - mai mult de trei * (3) luni (12 săptămâni), și care nu răspunde la tratamentul medical convențional eficient pentru durerea acută.

* Notă: nu există un criteriu de timp unic pentru „durerea cronică”; de exemplu, durerea cronică, conform Asociației Internaționale pentru Studiul Durerii, este considerată a fi durere care continuă dincolo de perioada normală de vindecare și durează cel puțin 3 (trei) luni și în conformitate cu criteriile multi-axiale. sistem nosologic DSM-IV (Manual de diagnostic și statistică al tulburărilor mintale - Ghid de diagnostic și statistică a tulburărilor mintale) conceptul de „durere cronică” este folosit pentru a se referi la un sindrom dureresc care durează mai mult de 6 (șase) luni.

Pe baza definiției durerii cronice, evaluarea sa detaliată ar trebui să se bazeze pe sentimentele subiective ale pacientului, inclusiv. asupra reacțiilor afective ca răspuns la un stimul dureros și asupra indicatorilor și caracteristicilor fiziologice ale comportamentului dureros.

! Durerea cronică capătă adesea statutul de boală independentă („durere-boală”), atunci când durerea cronică este singurul simptom și este observată pe o perioadă lungă de timp, iar în unele cazuri cauza care a provocat această durere poate să nu fie determinată, adică pentru sindromul durerii cronice, de regulă, există o lipsă de legătură directă cu patologia organică care a provocat sau ar putea provoca durere sau caracterul incert al acestei conexiuni.

Epidemiologie. Durerea cronică afectează de la 2 până la 40% dintre persoanele din populație, în medie 15-20%. Majoritatea pacienților care suferă de durere cronică sunt pacienți vârstnici cu mai multe boli care provoacă dezvoltarea unui sindrom de durere de etiologie complexă.

Sursa durerii cronice poate fi orice tesut din organism, iar senzatia de durere poate fi mentinuta prin diverse mecanisme. Cunoștințele medicale moderne nu oferă o înțelegere clară a acestor mecanisme de durere cronică și, ca urmare, nu există standarde pentru managementul acestei categorii de pacienți.

Printre principalele cauze ale durerii cronice în clinica bolilor nervoase, majoritatea cercetătorilor notează durerea asociată cu probleme musculo-scheletice.

S-a dovedit acum că rolul principal în cronicizarea durerii (în formarea sindroamelor dureroase cronice) îl joacă insuficiența sistemului antinociceptiv.(sistemul antidurere) din cauza inferiorității sale congenitale sau din cauza modificărilor structurale (organice) și/sau biochimice, inclusiv neurotransmițătoare, patologice formate ca urmare a unei patologii somatice sau a unei patologii a sistemului nervos (la orice nivel). „Epuizarea” sistemului antinociceptiv este facilitată de depresie*, tulburări de anxietate și alte stări patologice cronice psiho-emoționale. S-a demonstrat că abuzul fizic în copilărie contribuie la dezvoltarea tulburărilor de durere cronică la vârsta adultă.

* Notă: mulți oameni de știință afirmă o legătură strânsă evidentă între durerea cronică și depresie; Astfel, J. Murray subliniază că în caz de durere cronică trebuie căutat în primul rând depresia; S. Tyrer (1985) furnizează date statistice privind prezenţa tulburărilor psihice depresive la jumătate dintre pacienţii care suferă de durere cronică; conform S.N. Mosolova, 60% dintre pacienții cu depresie au sindroame dureroase cronice; unii autori sunt și mai specifici, considerând că în toate cazurile de sindrom de durere cronică există depresie, bazată pe faptul că durerea este întotdeauna însoțită de experiențe emoționale negative și blochează capacitatea unei persoane de a primi bucurie și satisfacție.

Când se studiază anamneza pacienților cu durere cronică, de multe ori se dovedește că în copilărie, una dintre rudele apropiate ale pacienților suferea de durere, mai des în aceeași zonă cu pacientul. Adesea, pacientul însuși a experimentat durere sau a observat-o în situații încărcate emoțional (de exemplu, moartea unui părinte dintr-un infarct miocardic cu durere severă; dureri de cap care duc la un accident vascular cerebral etc.).

În cadrul sistemului antinociceptiv, cei mai importanți neurotransmițători care inhibă percepția durerii la nivel supraspinal și spinal sunt serotonina și norepinefrina. Alături de acestea, sistemele opioid, GABAergic și glutamatergic, precum și hiperactivitatea sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenal, participă la reglarea activității antinociceptive.

Astfel (ținând cont de cele de mai sus), baza patofiziologică a „durerii” este fie un proces patologic în sfera somatică, fie/sau disfuncție primară/secundară a structurilor sistemului nervos (periferic sau central); se cunoaște durerea care este cauzată numai de factori psihologici sau de o combinație a factorilor (proceselor) de mai sus.

În consecință (în funcție de apartenența patogenetică), durerea cronică poate fi reprezentată de următoarele tipuri de durere: (1) nociceptive, (2) neuropatice, (3) psihogene și (4) mixte (în special la persoanele în vârstă).

Durere nociceptivă este durerea, a cărei componentă obligatorie este activarea receptorilor periferici de durere sub influența factorilor dăunători exogeni și/sau endogeni. Exemple de dureri nociceptive cele mai frecvente sunt durerea postoperatorie, durerea asociată cu boli inflamatorii articulare, durerea de spate și durerea asociată cu o leziune sportivă. În cele mai multe cazuri, stimulul dureros este evident, durerea este bine localizată și este ușor de descris de către pacient. După încetarea factorului dăunător și/sau un curs scurt de ameliorare a durerii cu analgezice tradiționale, durerea nociceptivă regresează rapid.

! Principalii factori etiologici ai durerii nociceptive cronice includ artrita și durerea musculo-scheletică.

Durerea neuropatică este o consecință a deteriorării structurilor sistemului nervos periferic și/sau central în timp ce receptorii periferici sunt intacți. În cazul durerii neuropatice, semnalul este generat spontan de sistemul nervos afectat, suprastimulând structurile sistemului nervos responsabile de durere, ceea ce atrage după sine apariția durerii în absența unui factor dăunător periferic și, în consecință, a durerii periferice active. receptori. De remarcat că cel mai adesea cauza durerii neuropatice centrale este scleroza multiplă, accidentul vascular cerebral, mielopatia spondilogenă și post-traumatică, iar cauza durerii neuropatice periferice este polineuropatia alcoolică, diabetică, postherpetică, nevralgia trigemenului, durerea fantomă etc.

Durerea neuropatică este de obicei o durere arzătoare profundă, dureroasă, slab localizată, care se caracterizează și printr-o combinație de simptome pozitive și negative. Simptomele pozitive sunt senzații neplăcute spontane sau induse, cum ar fi durere și furnicături (parestezie, disestezie, hiperalgezie și hiperpatie). La rândul lor, simptomele negative sunt reprezentate de hipoestezie. Una dintre cele mai comune componente ale semioticii durerii neuropatice este așa-numita alodinie - senzația de durere ca răspuns la iritația nedureroasă; Durerea neuropatică se caracterizează prin combinarea cu simptome autonome (transpirație afectată, umflături, decolorarea pielii) și tulburări motorii (hipotonie musculară, tremor fiziologic crescut etc.).

Procesele patologice care conduc la reorganizarea sistemului nociceptiv participă la dezvoltarea și menținerea durerii neuropatice, dintre care cele mai studiate procese sunt cele asociate cu formarea durerii neuropatice periferice:

(1) formarea de ectopic descarcari (spontane) de fibrele nervoase datorate disfunctionarii canalelor ionice localizate in membrana acestora;

(2) formarea de noi conexiuni sinaptice patologice terminalele axonale aferente din cornul dorsal al măduvei spinării - așa-numitul „fenomen de primăvară”, care duce la percepția eronată a informațiilor nedureroase ca dureroase (fenomenul clinic al alodiniei);

(3) formarea de conexiuni prin fibre postganglionare simpatice cu conductoare aferente ale sistemului somatosenzorial, ca urmare a acestui fapt, semnalele sunt schimbate între ele, adică activarea fibrelor postganglionare simpatice („non-durere”) duce la excitarea nociceptorilor (receptorilor durerii).

Durerea neuropatică centrală este asociată cu un dezechilibru al sistemelor nociceptive și antinociceptive ca urmare a dezorganizării și deteriorării structurilor antinociceptive, ceea ce duce la creșterea și durerea cronică.

În funcție de simptomele „însoțitoare” (simptome depresive, tulburări de disomnie, astenie etc.), durerea neuropatică cronică devine similară cu alte tipuri de durere cronică.

Sindroamele de durere psihogenă includ: durere cauzată de factori emoționali și tensiune musculară; durere cum ar fi delirul sau halucinația la pacienții cu psihoză, care dispare odată cu tratamentul bolii de bază; durere datorată ipohondriei și isteriei care nu are o bază somatică; precum și durerea asociată cu depresia care nu o precede și nu are nicio altă cauză.

Principalul factor declanșator al durerii psihogene este conflictul psihologic și nu afectarea organelor și/sau a structurilor somatice și/sau viscerale ale sistemului nervos somatosenzorial.

Din punct de vedere clinic, sindroamele dureroase psihogene se caracterizează prin prezența la pacienți a unei dureri care nu se explică prin nicio boală somatică cunoscută și/sau leziuni ale structurilor sistemului nervos. Localizarea durerii, de obicei, nu corespunde caracteristicilor anatomice ale țesuturilor sau zonelor de inervație, iar severitatea sindromului durerii nu corespunde leziunilor identificate sau suspectate ale structurilor sistemului somatic și/sau nervos (adică, intensitatea durerii depășește semnificativ gradul de deteriorare).

Factorii care contribuie la cronicizarea și prelungirea durerii atât nociceptive, cât și neuropatice sunt: factori psihosociali*; erori diagnostice și/sau terapeutice (adică „iatrogenice”) care nu duc la ameliorarea în timp util a sindromului durerii, contribuind astfel la formarea sensibilizării (periferice și centrale), care joacă un rol important în procesul de cronicizare (prelungire). ) de durere din cauza durerii determină o cascadă de transformări neurofiziologice și neurochimice secundare care întrețin durerea.

* Notă: astăzi s-a dovedit că natura, intensitatea și durata durerii depind nu numai de deteriorarea în sine, ci sunt determinate în mare măsură de situații de viață nefavorabile, precum și de problemele sociale și economice (modelul biopsihosocial al durerii).

Factorii psihosociali care contribuie la cronicizarea durerii pot include:: așteptarea că durerea este o manifestare a unei boli „periculoase” și poate fi o cauză de dizabilitate; stres emoțional la debutul bolii; convingerea că durerea este legată de condițiile muncii zilnice (beneficiu secundar din boală); comportament de evitare și reducerea unei poziții active în strategia de depășire a situațiilor conflictuale; precum şi o tendinţă de dependenţă socială şi atitudini de închiriere.

Durerea este întotdeauna subiectivă și fiecare persoană o trăiește diferit. Cu toate acestea, pentru a putea monitoriza dinamica sindromului de durere, eficacitatea terapiei și alți parametri ai procesului de tratament, este necesar să existe modalități (și mijloace) de obiectivare a durerii și a stării psiho-emoționale a pacientului. .

Caracteristicile specifice ale durerii, care indică o toleranță psihologică slabă a stimulilor nociceptivi, sunt următoarele: durerea interferează cu capacitatea de muncă a pacientului, dar nu duce la tulburări de somn; pacientul descrie viu durerea și demonstrează prin comportamentul său că este bolnav; experimentează durere în mod constant, în timp ce senzațiile de durere nu sunt supuse modificării; activitatea fizică crește durerea, iar atenția sporită și îngrijirea celorlalți o atenuează.

Pentru a unifica descrierea durerii de către pacient și a obiectiva experiențele pacientului, au fost create chestionare constând din seturi de descriptori standard comuni tuturor pacienților. Cel mai des folosit Chestionarul McGill durerea (MPQ - Pain Questionnaire), care conține caracteristicile verbale ale componentelor senzoriale, afective și motorii-motivaționale ale durerii, clasificate în funcție de cinci categorii de intensitate.

Datorită corelației durerii cu starea emoțională, datele obținute cu ajutorul chestionarelor de calitate a vieții și în urma testelor psihologice de evaluare a severității anxietății și depresiei sunt importante în alegerea terapiei optime.

Scalele sunt utilizate pentru a evalua intensitatea (severitatea) durerii și eficacitatea tratamentului: o scară descriptivă de intensitate a durerii în cinci puncte, o scară cantitativă de 10 puncte, o scară vizuală analogică (VAS). Pentru a diferenția durerea neuropatică, există instrumente speciale - chestionarul DN4, scala durerii LANSS.

Înainte de a trece la principiile tratamentului durerii cronice, enumeram principalele sale semne clinice (rezuma):

Durata durerii este de 3 luni sau mai mult, iar durerea durează cea mai mare parte a zilei și cel puțin 15* zile în timpul lunii. Trăsăturile durerii cronice sunt că are un caracter neuropatic monoton, intensificându-se periodic până la un atac; poate fi plictisitor, strâns, lăcrimare, durere, în timp ce pacienții se pot referi la ea nu ca durere, ci în alți termeni, de exemplu, „învechit”, cap „bumbac”, „greutate” în abdomen, „înfundare” în stânga jumătate din piept, „gâdilături neplăcute” în regiunea lombară, „ceva se mișcă sau curge în cap” sau „dificultate în trecerea sângelui prin vase” etc. (adică durerea poate avea o culoare senestopatică); localizarea durerii este întotdeauna mult mai largă decât plângerea pacientului (pacienții cu dureri lombare cronice au adesea dureri de cap, dureri de inimă, dureri abdominale; la palpare, astfel de pacienți suferă dureri mult mai ample decât în ​​zona prezentată inițial); O trăsătură caracteristică a durerii cronice este prezența unui „comportament al durerii” specific, adică un comportament legat de durere.

* Notă: 15 zile este luată din criteriile de timp pentru „durere cronică” din DSM-IV (durerea cronică corespunde la 6, nu la 3 luni), dar această precizare (15 zile), așa cum o văd în legătură cu problema în cauză, are o mare importanță indiferent de criteriile pentru care ghid este evaluată „cronicitatea” durerii.

Algoritmul de tratament pentru durerea cronică poate fi prezentat după cum urmează:(N.A. Osipova, G.A. Novikov, 2006): (1) evaluarea intensității durerii; (2) determinarea cauzei durerii și fiziopatologia acesteia; (3) evaluarea stării fizice și psihice a pacientului; (3) luarea în considerare a tulburărilor comorbide; (4) monitorizarea eficacității terapiei; (5) prevenirea și corectarea efectelor secundare

O componentă importantă a succesului tratamentului durerii cronice este utilizarea ( ! ) căi multimodale și echilibrate de management al durerii. Terapia combinată este cea mai indicată pentru sindromul durerii cronice de origine complexă, care a apărut sub influența mai multor cauze. Prin urmare, tehnicile farmacologice, non-farmacologice și comportamentale (psihoterapie) sunt utilizate simultan sau secvenţial.

Regimul de tratament pentru sindromul durerii cronice(OMS, 1996): stadiul 1 (durere uşoară) - analgezice non-narcotice + terapie adjuvantă (anticovulsivante, antidepresivă etc.), etapa a 2-a (durere moderată) - uşoară opioide(tramadol/codeină sau prosidol) + terapie adjuvantă , a 3-a etapă (durere severă) - severă opioide(bupenorfină sau sulfat de morfină sau fentanil) + terapie adjuvantă .

Deoarece durerea cronică este „detașată” de sursa sa primară, metodele sale de tratament vizează în principal activarea sistemelor antinociceptive. Algoritmul farmacologic pentru tratamentul durerii cronice include aproape în mod obligatoriu antidepresivele, se acordă prioritate antidepresivelor cu dublă acțiune (inhibitori ai recaptării serotoninei și norepinefrinei, de exemplu, venlafaxina), deoarece aceste medicamente au o eficiență analgezică pronunțată (deoarece cresc semnificativ activitatea sistemul antinociceptiv endogen al creierului, care suprimă durerea) și bine tolerat.

Cu toate acestea, unul dintre cei mai importanți factori atunci când alegeți un analgezic este să luați în considerare fiziopatologia durerii. Astfel, pentru durerea nociceptivă, medicamentele de elecție sunt AINS; dacă sunt ineficiente, se prescriu analgezice narcotice.

În cazul unei componente neuropatice, pot fi utilizate anticonvulsivante, antidepresive, opioide și anestezice locale. Utilizarea pe termen lung a opioidelor pentru tratamentul durerii cronice non-canceroase devine din ce în ce mai frecventă. În primele etape ale tratamentului, se acordă prioritate opioidelor sintetice „slabe”*.

* Notă: durerea nu este doar o senzație negativă, ci și un proces care distruge reacțiile adaptative reglatoare ale întregului organism, contribuind astfel la agravarea bolii de bază și, prin urmare, este recunoscut că, atât din punct de vedere legal, cât și din punct de vedere etic, pacienții cu sindroame dureroase cronice nu pot fi tratate refuzat să prescrie medicamente, inclusiv analgezice opioide, care asigură ameliorarea maximă a durerii; daunele provocate organismului de durerea în sine, sub forma unor experiențe emoționale negative, tulburări de anxietate și depresie, perturbări ale sistemelor viscerale și dezvoltarea imunodeficienței secundare, pot fi mult mai grave decât posibilele efecte secundare ale opioidelor; de asemenea de lungă durată utilizare opioidele sunt de obicei însoțite de o reducere a efectelor secundare, cum ar fi greață, mâncărime și somnolență

Prescrierea analgezicelor opioide la pacienții cu durere cronică are ca scop în primul rând îmbunătățirea calității vieții și a capacităților fizice ale unei persoane, prin urmare, atunci când alegeți opioide, este recomandabil să utilizați forme neinvazive de medicamente și opioide cu acțiune prelungită care oferă o durată durabilă. efect analgezic. Un astfel de tratament este sistemul terapeutic transdermic cu fentanil Durogesic.

S-a dovedit că în tratamentul (ameliorarea) durerii cronice severe cauzate de diverse patologii (de exemplu, nevralgii postherpetice, dureri fantomă, dureri de spate, osteoartrite, osteoporoză, poliartrită reumatoidă etc.), Durogesic este unul dintre cele mai eficiente. și analgezice narcotice sigure.

(! ) dar, în ciuda celor de mai sus, tratamentul sindroamelor dureroase cronice cu opioide nu ar trebui să fie simplu și ar trebui să țină cont nu numai de intensitatea sindromului de durere, ci și de numeroasele probleme psihologice asociate durerii.

O combinaţie raţională de agenţi analgezici cu diferite mecanisme de acţiune poate spori eficacitatea şi/sau tolerabilitatea terapiei în comparaţie cu doze echivalente din fiecare medicament având proprietăţi analgezice. Combinația de paracetamol și un agent opioid „slab” este cea mai utilizată în lume.

În opinia unor autori, un adevărat progres în tratamentul durerii cronice a fost o clasă fundamental nouă de medicamente, superioară ca eficacitate multor anticonvulsivante, antidepresive și analgezice narcotice și fără efecte secundare periculoase. Această clasă farmacologică se numește SNEPCO (Selective NEuronal Potassium Channel Opener - selective neuronal potasium channel openers), datorită deschiderii selective a canalelor de potasiu ale neuronului, potențialul de repaus al celulei nervoase este stabilizat - neuronul devine mai puțin excitabil, ca un rezultat, excitația neuronului ca răspuns la stimuli dureroși este inhibată. Primul reprezentant al clasei SNEPCO este un analgezic non-opioid cu acțiune centrală - Flupirtine (Katadolon).