Test de sânge la scaun cum să se pregătească. Test de sânge ocult în fecale

Trauma la naștere (BI) este o încălcare a integrității țesuturilor sau organelor fetale în timpul nașterii, care se dezvoltă ca urmare a efectului local al forțelor mecanice asupra fătului. Incidența traumatismelor în timpul nașterii este de 14-33 de cazuri la 1000 de născuți vii, inclusiv traumatisme grave la naștere de 2-7 cazuri la 1000 de născuți vii. Rata de detectare a RT intracraniană variază de la 0,1 la 65-75%, în funcție de vârsta fătului, de calificările obstetricienilor și de tactica acestora și de capacitățile de diagnostic ale clinicii. Moartea nou-născutului apare în 2-3% din toate cazurile de leziuni cerebrale severe la naștere.

Factori de risc pentru trauma la naștere

Dintre factorii care contribuie la trauma la naștere, cel mai semnificativ este relația incorectă dintre dimensiunea pelvisului mamei și a fătului. Pe partea maternă, acesta este un pelvis îngustat, rigiditatea țesuturilor moi ale canalului de naștere, prima naștere, travaliu rapid, slăbiciune a travaliului, sarcini multiple, aport scăzut de apă. Din partea fătului, acestea sunt un cap mare, prezentare anormală, malformații, prematuritate, postmaturitate, hipoxie. Leziunile pot apărea în timpul manipulărilor obstetricale (aplicarea pensei obstetricale, extractor de vid, monitorizarea fetală, tăierea cu bisturiul). Dezvoltarea traumatismelor la naștere este facilitată de tulburările de formare a fibrelor elastice și de colagen ale fătului din cauza cursului patologic al sarcinii, infecției intrauterine, precum și stagnarea venoasă, umflarea și slăbirea țesutului fetal sub influență.

Este necesar să se distingă de leziunile traumatice la naștere în timpul nașterii, care în manifestările clinice seamănă cu traumatismele la naștere (hemoragie la creier, alte organe, necroză), dar apar sub influența hipoxiei perinatale, a deficienței factorilor de coagulare a sângelui și a trombocitelor, prematuritate, infecție intrauterină, cauze iatrogene.

Baza leziunilor traumatice ale fătului este tactica incorectă ginecologică și obstetricală a nașterii; în același timp, în cele mai multe cazuri, există o combinație de leziuni hipoxico-ischemice și trauma la naștere în sine. Caracterul traumatic al leziunii poate fi indicat de istoricul medical, precum și de depistarea simultană a RT în altă locație.

Patogenia leziunilor la naștere fetală

În timpul nașterii, fătul este supus forțelor de expulzare din uter și diafragmă, pe de o parte, și contracarării forțelor din țesuturile moi și oasele canalului de naștere, ceea ce duce la compresia, întinderea, îndoirea și deplasarea țesutului fetal. Comprimarea și configurarea capului fetal în timpul nașterii pot fi însoțite de ruperea arteriolelor (vasele mici), a sinusurilor din afara creierului - epidural (în membrana creierului), subdural (sub membrana creierului), subarahnoidian (în membrana arahnoidă a creierului), sângerare în parenchimul (corpul) creierului sau în ventriculii acestuia, precum și leziuni axonale difuze ale substanței albe a creierului (fibre nervoase).

Pe lângă încălcarea integrității structurilor creierului - parenchim, vase și membrane - în patogeneza leziunii, un rol important îl joacă eliberarea mediatorilor inflamatori în creier, ischemia datorită acțiunii substanțelor vasoactive, stresul oxidativ, perturbarea. a barierei hemato-encefalice, hiperosmolaritate la locul necrozei, edem cerebral citotoxic cu hipertensiune intracraniană ulterioară. În timpul traumei la naștere, nivelul mediatorilor excitatori (glutamat, aspartat) crește în sistemul nervos central, receptorii CMOA și enzimele corespunzătoare sunt activați, ceea ce duce la degenerarea în continuare și moartea neuronilor prin necroză. Aceste modificări pot determina cursul și prognosticul RT.

Principalele tipuri de traumatisme la naștere

Ruptură de țesut intracranian și hemoragie cerebrală– Acestea sunt cele mai comune tipuri de traumatisme la naștere. Hemoragiile traumatice intracraniene (ICH) includ hemoragiile epidurale, subdurale, asociate aproape exclusiv cu traumatisme, precum și hemoragiile subarahnoidiene, intraventriculare, intracerebrale și intracerebeloase, care pot fi cauzate de leziuni traumatice (hipoxie, deficiență a factorilor de coagulare etc.)

Semnele multor tipuri de hemoragie intracraniană sunt similare și includ modificări ale comportamentului nou-născutului (excitare, depresie, somnolență, pierderea conștienței până la comă), simptome asociate cu pierderea de sânge (paloare, icter, anemie, hipotensiune arterială, șoc, intravascular diseminat). sindrom de coagulare), semne de creștere a presiunii intracraniene (protruzie a fontanelei, diferențe ale suturilor craniene, tensiune în mușchii din spate a capului, aruncarea capului în spate, regurgitare și vărsături, tremurături ale extremităților), semne de compresie ale trunchiului cerebral (apnee (lipsa de respirație sau dificultăți de respirație), bradicardie (scăderea ritmului cardiac), temperatura corporală instabilă, tensiune arterială instabilă) simptome de afectare a nervilor cranieni. Manifestările ICH includ convulsii de diferite tipuri, pareză (paralizia incompletă a membrelor), modificări ale tonusului muscular, modificări ale reflexelor periostale și reflexe ale automatismului oral și spinal.

Cursul ICH poate fi gradual, rapid sau asimptomatic.

În funcție de localizarea leziunii, tabloul clinic poate diferi în secvența dezvoltării simptomelor: uneori, o afecțiune gravă este observată deja din momentul nașterii; în cele mai multe cazuri, există un interval „luminos” urmat de o deteriorare a stării generale; uneori evoluția poate fi subacută (apariția simptomelor clinice după 4-14 zile) sau chiar cronică.

Hemoragia epidurala (EDC, „cefalohematom intern”) este situat între os și periost pe suprafața interioară a craniului. Frecvența sa este de aproximativ 2% din toate cazurile de hemoragie intracraniană. Patomorfologie: cauza hemoragiei este cel mai adesea o fractură a oaselor craniului, iar sursa este artera cerebrală medie sau sinusul venos principal, de unde curge sângele în spațiul epidural.

Patogeneza: o fractură a oaselor craniului cu deplasarea fragmentelor contribuie la ruperea secțiunilor terminale ale arterei cerebrale medii sau a sinusului venos principal. EDC fără fractură osoasă rezultă cel mai probabil din deplasarea secvenţială spre interior şi spre exterior a oaselor, urmată de ruptura arteriolară.

Semne: La 6-72 de ore după perioada latentă, copilul dezvoltă simptome de hipertensiune intracraniană, convulsii, tulburări de conștiență, hemipareză pe partea opusă hemoragiei, dilatarea pupilei pe partea afectată cu o pierdere treptată a răspunsului pupilar la lumină și aducție. pareza acelui ochi, ptoza.

Hemoragia subdurală (SDH) localizat între meningele dure și moi (arahnoide). Incidența DCS este de 27-54% din toate hemoragiile intracraniene și se dezvoltă cel mai adesea la nou-născuții la termen. Patomorfologie: principala sursă de hemoragie este ruptura tentoriului cerebelului și procesul falciform, ruptura durei mater și venele mari care trec între creier și sinusuri. Trauma duce la perturbarea configurației capului în timpul nașterii. Pe lângă traumatisme, DCS poate apărea cu meningită purulentă, hemoragie intraventriculară sau subarahnoidiană. Adesea, hemoragia subdurală este combinată cu hemoragii dintr-o altă locație, leziuni cerebrale ischemice.

Tabloul clinic al hemoragiei subdurale depinde de localizarea și dimensiunea hemoragiei și de leziunile asociate. Hemoragia situată deasupra emisferelor cerebrale dă o perioadă lungă de latentă. Simptomele se dezvoltă cel mai adesea la câteva ore până la zile după naștere și constau în hipertensiune intracraniană, simptome meningeale, convulsii, tulburări de conștiență și simptome cerebrale locale, anizocorie, hiperbilirubinemie de conjugare-resorbție și anemie. Hemoragiile retiniene concomitente sunt considerate concomitente pentru acest tip de leziune la naștere. Hemoragia subdurală, localizată într-un spațiu mic al fosei craniene posterioare, se manifestă de obicei imediat după naștere sub formă de afectare a conștienței până la comă, suprimarea reflexelor înnăscute, scăderea tonusului muscular, simptome de compresie a trunchiului cerebral (insuficiență respiratorie, apnee). , hipotensiune arterială, instabilitate de temperatură, tulburări bulbare), hipertensiune intracraniană, convulsii tonice.

O ruptură a cerebelului tentorium se dezvoltă ca urmare a unei tulburări în configurația capului în timpul nașterii și se manifestă printr-o afecțiune extrem de severă imediat după naștere, simptome de hipertensiune intracraniană în creștere, tulburări ale trunchiului cerebral, tulburări respiratorii și hemodinamice și convulsii tonice. .

Hemoragia subarahnoidiană(SAH) este localizat între pia mater și suprafața creierului, de obicei asociat cu traumatisme la naștere și este o consecință a sângerării din vene în spațiul subarahnoidian. Frecvență: hemoragia subarahnoidiană este cea mai frecventă leziune intracraniană, reprezentând 40-65%. Incidența hemoragiei subarahnoidiene este invers proporțională cu vârsta intrauterină, dar crește odată cu greutatea corporală mai mare de 4000 g. SAH poate fi izolat sau combinat cu hemoragia subdurală sau parenchimoasă, ceea ce determină tabloul clinic și prognosticul.

Patomorfologie: Semnele patomorfologice caracteristice ale HSA de origine traumatică sunt o combinație cu hemoragia subdurală și focare mari de hemoragie. Există hemoragii subarahnoidiene și mixte. Hematoamele sunt, desigur, unilaterale, localizate în regiunile temporale și parieto-occipitale ale creierului. În cortexul și substanța albă subcorticală a creierului sub SAH se dezvoltă edem, stază, hemoragii vasculare izolate, modificări ale neuronilor corticali, focare de leucomalacie subcorticală (deteriorarea substanței cenușii a creierului), proliferare (proliferare celulară) și hipertrofie ( creşterea în dimensiune) a astrocitelor de substanţă albă pot apărea.creier Tabloul clinic se caracterizează prin agitație, hiperestezie, veghe cu ochii larg deschiși, vărsături, simptome meningeale, pot apărea nistagmus (activitate motorie crescută a globilor oculari), iar convulsiile sunt tipice. În unele cazuri, singura manifestare poate fi convulsii. Cu un volum mare de SAH, combinat cu hemoragia dintr-o altă locație, starea nou-născutului se deteriorează rapid, hipertensiunea intracraniană crește, deprimarea conștienței până la comă, simptome meningeale, simptome de trunchi cerebral, simptome de pierdere de sânge apar rapid - paloarea pielea, chiar și o nuanță albăstruie, șoc, hipotensiune arterială.

hemoragie intracerebrala (ICH). Frecvența ICH este necunoscută; diagnosticul este adesea pus doar în timpul unui examen patologic (la autopsie). Cu toate acestea, leziunile intracerebrale la naștere apar rar, ceea ce se explică prin elasticitatea ridicată a oaselor craniului și probabilitatea mai mică de mișcare semnificativă a materiei cerebrale în momentul leziunii.

Patomorfologie: Sediul hemoragiei intracerebrale este de obicei localizat în cortex și substanța albă subcorticală adiacentă a creierului și combină atât zonele de necroză, cât și zonele de hemoragie. Poate fi, de asemenea, o zonă de rupturi și hemoragii în substanța albă a emisferelor, care se extinde până la cortexul cerebral sau pereții ventriculilor laterali. Zonele de necroză cerebrală și hemoragiile hemoragice sunt o consecință a compresiei directe în timpul nașterii. Dezvoltarea ICH este promovată de lipsa mielinei în substanța albă a creierului imatur, hipoxie și malformații ale vaselor cerebrale.

Tabloul clinic al hemoragiei intracerebrale include deprimarea conștiinței și reflexele înnăscute, hipotonie musculară, nistagmus, convulsii tonice, tulburări ale trunchiului cerebral, simptome neurologice locale sub formă de pareză, mișcări ale globilor oculari către leziune.

Hemoragie traumatică intraventriculară(IVH) la nou-născuții la termen, spre deosebire de cei prematuri, se dezvoltă, de regulă, din cauza rupturii vasculare și este de obicei însoțită de edem cerebral semnificativ. Clinică: semne de compresie a trunchiului cerebral (tulburări hemodinamice, asfixie, instabilitate termică, simptome bulbare), hipertensiune intracraniană, tremor, convulsii, semne de pierdere de sânge. Oftalmoscopia evidențiază edem retinian și hemoragii la nivelul fundului de ochi.

Metode de diagnosticare a leziunilor la naștere

Diagnosticul hemoragiei intracraniene implică examinarea de către un neurolog, oftalmolog sau neurochirurg. Rezultatele unei puncție lombară (puncție spinală) depind de tipul de hemoragie: Cu hemoragie intraventriculară, subarahnoidiană și subburală - hemoricule modificate și nemodificate, citoză neutrofilo-limfocitară, creșterea nivelului de proteine, cu hemoragie epidurală și intracerebrală - proteină-celulă disociere. Puncția lombară trebuie efectuată pentru a exclude un proces infecțios-inflamator în sistemul nervos central, dar de preferință nu mai devreme de 4 zile de viață.

Neurosonografia este o metodă informativă pentru identificarea edemelor, anomaliilor de dezvoltare, hematoamelor, tumorilor și chisturilor creierului. Cu hemoragia epidurală, dă semne indirecte sub formă de hiperecogenitate a emisferei afectate, asimetrie a ventriculilor laterali ai creierului; in cazul hemoragiei subdurale poate dezvalui localizarea hemoragiei, dar nu este informativ daca este mica; cu hemoragia subarahnoidiană, poate dezvălui extinderea spațiului subarahnoidian, dar este și neinformativă pentru hemoragiile mici; cel mai eficient în diagnosticarea leziunilor cerebrale legate de naștere. Capacitățile ultrasunetelor s-au extins semnificativ datorită ecografiei Doppler - studiul fluxului sanguin în vasele cerebrale.

Diagnosticul hemoragiei intracraniene este confirmat prin tomografie computerizată (CT), imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a creierului și studii radioizotopice folosind tehnețiu sau xenon.

Se efectuează metode de examinare: se determină testul general de sânge, hematocritul, trombocitele, timpul de coagulare a sângelui, durata sângerării. Determinați grupa sanguină și Rh în cazul transfuziei de sânge. Examenele bacteriologice și imunologice sunt efectuate pentru a exclude infecția intrauterină. Monitorizați funcțiile vitale ale corpului.

Hemoragiile intracraniene datorate leziunilor la naștere trebuie diferențiate (comparate) cu malformații ale creierului, leziuni hipoxico-ischemice, infecții perinatale, tulburări metabolice (hipocalcemie, hipoglicemie).

Tratamentul leziunilor cerebrale legate de naștere

Tratamentul hemoragiilor intracraniene vizează, în primul rând, menținerea funcțiilor vitale ale organismului - respirație, hemodinamică, precum și crearea unui regim de protecție. În funcție de starea copilului, se efectuează nutriție parenterală (intravenoasă) sau enterală, se monitorizează diureza, tensiunea arterială, ritmul cardiac, ritmul respirator, temperatura și greutatea corporală. Anemia și hiperbilirubinemia sunt corectate. Este important să tratați convulsii. Tratamentul focarelor mari de hemoragie intracraniană implică intervenția neurochirurgicală pentru eliminarea hemoragiei și decompresia. Hemoragia încapsulată (de lungă durată) este îndepărtată chirurgical.

Prognosticul pentru viața unui nou-născut cu o leziune cerebrală la naștere depinde de cantitatea de pierdere de sânge, de localizarea acestuia și de prezența leziunilor concomitente. Prognosticul hemoragiei epidurale este cel mai adesea nefavorabil; fără neurochirurgie, nou-născuții mor în 24-72 de ore. Prognosticul hemoragiei subdurale este grav; moartea la nou-născuți poate apărea din cauza compresiei trunchiului cerebral din insuficiență respiratorie și cardiacă. Acest tip de hematom poate fi, de asemenea, încapsulat și ulterior transformat în țesut osos. Prognosticul pentru ruperea cerebelului tentorium este nefavorabil. Consecința hemoragiei subarahnoidiene poate fi recuperarea, moartea sau meningita aseptică. Orice prognostic al hemoragiei intracerebrale depinde de dimensiunea și localizarea acesteia.

Termenul „leziune la naștere” combină încălcări ale integrității (și, prin urmare, ale funcției) țesuturilor și organelor copilului care au avut loc în timpul nașterii. Etiologie. Trauma la naștere este un concept mai larg decât trauma obstetrică; îngrijirea obstetricală este una dintre cauzele traumei la naștere. Trauma este determinată nu numai de abilitățile obstetrice, ci și de modul în care fatul intră în travaliu. Continuarea hipoxiei intrapartum și asfixiei intrapartum crește probabilitatea traumei la naștere chiar și în cursul normal al travaliului. Factori predispozanți: culcare și alte prezentări anormale, macrosomie, dimensiune mare a capului fetal, postmaturitate, travaliu prelungit și rapid, anomalii de dezvoltare a fătului, dimensiune pelvină mică, rigiditate crescută a tractului genital (primipare în vârstă), ajutoare obstetricale (aplicarea pensei, rotația fătului). pe picior). Forme clinice. 1) Leziuni ale țesuturilor moi - peteșii și echimoze, abraziuni pe diverse părți ale corpului, pot pe partea de prezentare a fătului în timpul nașterii, aplicarea forcepsului, prelevarea de sânge fetal sau ca urmare a asigurării măsurilor de resuscitare, cu beneficii IV. Daune minore necesită tratament cu coloranți anilină. 2) Adiponecroza - necroza focala a pancreasului, ganglioni densi bine delimitati variind ca marime de la 1-5 cm.Apar la 1-2 saptamani de viata. Starea generală a copilului nu este afectată, temperatura este normală. Cauza principală a adiponecrozei este considerată a fi aplicarea forcepsului și a altor leziuni, hipoxia intravenoasă și hipotermia. Infiltratele dispar spontan fără tratament în câteva săptămâni, uneori în 3-5 luni. Uneori sunt deschise cu eliberarea unei mase sfărâmicioase albe. 3) Leziuni și hemoragie la nivelul mușchiului sternocleidomastoidian - la aplicarea penselor, ajutoarelor manuale, mai ales cu prezentarea podalică. Ruptura musculară apare de obicei în n/3 (partea sternală). În zona afectată există un hematom, o tumoare cu o consistență pastosă. Uneori este diagnosticat la sfârșitul primei săptămâni, când se dezvoltă torticolisul - capul este înclinat spre partea rănită, iar bărbia este întoarsă în direcția opusă. Diagnosticul se pune atunci când există o încălcare a poziției capului, asimetrie facială sau o reducere a auriculei pe partea afectată. Tratament - poziția corectivă a capului, (rolă) aplicarea căldurii uscate, kinetoterapie, dacă este ineficientă, tratament chirurgical. 4) Tumora la nastere - umflarea tesuturilor moi ale capului in timpul prezentarii cefalice sau cand se aplica un extractor cu vid. Adesea culoare albăstruie. M.b. cauza hiperbilirubinemiei, se rezolvă în 1-2 zile. 5) Hemoragie sub aponevroză - tumefacţie aluoasă, edem al regiunii parietale şi occipitale a capului. Spre deosebire de un cefalohematom, acesta nu se limitează la un singur os, ci diferă de o tumoare la naștere; poate crește în intensitate după naștere. Factorii de risc sunt - un extractor de vid, un ajutor obstetric în timpul nașterii, care poate provoca anemie post-hemoragică, deoarece poate conține până la 260 ml de sânge, iar apoi poate provoca hiperbilirubinemie. Este necesar să se facă o radiografie pentru a exclude fracturi, observație deoarece M.B. infecţie. Se dizolvă în 2-3 săptămâni. 6) Cefalohematom - hemoragia sub periostul osului boltii craniene, poate aparea in cateva ore de la nastere (de obicei in zona parietala, mai rar in osul occipital). La început are o consistență elastică, nu se răspândește niciodată la osul adiacent, nu pulsează, este dureroasă, fluctuează în timpul palpării, suprafața pielii nu este de obicei modificată deasupra. La 2-3 săptămâni începe să scadă și se resoarbe la 6-8 săptămâni. M.b. calcificare, rar - supurație. Motivul este detașarea periostului atunci când capul se mișcă în momentul erupției, mai rar - o fisură în craniu, deci se face o radiografie pentru un cefalohematom mai mare de 6 cm.Tratament - în primele 3-4 zile , hrănire cu lapte extras dintr-o sticlă, vitamina K o dată pe zi. Cefalohematoamele mai mari de 6-8 cm sunt de obicei perforate la sfarsitul primei saptamani. 7) Paralizia nervului facial. La aplicarea forcepsului, apar leziuni ale nervului și ramurilor sale periferice. Clinică - cădere și imobilitatea colțului gurii, umflarea acestuia, absența unui pliu nazolabial, reflexul sprâncenelor, închiderea incompletă a pleoapelor părții afectate, asimetria gurii la țipat, lacrimare. 8) Leziunea la naștere a măduvei spinării și a plexului brahial. Etiologie - afectarea măduvei spinării din cauza creșterii forțate a distanței dintre umeri și baza craniului, care poate cu umerii fixați și tracțiunea pe umeri cu cap fix (cu prezentare podalică), rotație excesivă, la aplicarea pensei. Patogenie - defect al coloanei vertebrale (subluxație la nivelul articulațiilor vertebrelor cervicale I și II, deplasarea corpurilor vertebrale, fractura vertebrelor cervicale, dezvoltarea anormală a vertebrelor); hemoragie în măduva spinării și membranele acesteia; ischemie în bazinul arterei vertebrale din cauza stenozei, spasmului, edemului măduvei spinării; afectarea discurilor intervertebrale. Pe primul loc se află tulburările circulatorii în bazinul arterei vertebrale cu dezvoltarea ischemiei în zona trunchiului cerebral, cerebelului și măduvei spinării cervicale. Clinica depinde de localizarea leziunii. Dacă coloana cervicală este deteriorată, poate există un simptom de durere. torticolis, hemoragii peste zona afectată. Deteriora C1-C IV –șoc spinal: letargie, adinamie, hipotonie musculară difuză, hipo- și areflexie, reflexele tendinoase sunt reduse brusc, tetrapareză spastică sub locul leziunii. S-m tulburări respiratorii (tahipnee, aritmie respiratorie, abdomen destins), m.b. apnee. Retenție urinară sau incontinență urinară periodică, copilul are o poziție de „broască”. M.b. leziuni ale nervului cranian III, VI, VII, IX, X și porțiunii vestibulare a nervului VIII. Pareza diafragmei (sindromul Cofferat) - leziunea plexului brahial la nivelul C III-CIV. Mai des apare în combinație cu paralizia Duchenne-Erb pe partea stângă. Simptomul principal este simptomele respiratorii: dificultăți de respirație, respirație aritmică, atacuri de cianoză, asimetrie toracică, întârziere în actul respirației pe partea afectată, slăbirea respirației pe partea afectată, respirație șuierătoare crepitantă. Rezultatul ar fi pneumonia, deplasarea organelor mediastinale pe partea opusă, care este însoțită de săptămâna vasculară. Recuperare în 6-8 săptămâni. Pareză și paralizii Duchenne-Erb - cu afectarea măduvei spinării la nivelul C V-C VI sau plexului brahial. Membrul afectat este adus pe corp, extins la articulația cotului, rotit spre interior, rotit la articulația umărului, mâna este în flexie palmară și rotită înapoi și spre exterior. Când copilul este poziționat cu fața în jos pe palmă, membrul paretic atârnă în jos, iar brațul sănătos este separat de corp printr-un pliu longitudinal profund („simptomul mâinii păpușii lui Novik”). Mișcările pasive la nivelul membrului paretic sunt reduse, reflexele Babkin și de apucare sunt reduse, reflexul tendinos al bicepsului mm este absent, este posibilă luxarea și subluxarea capului humerusului (vezi Finka, acele sunete de clic). Paralizia Dejerine-Klumpke distală inferioară - apare cu lezarea măduvei spinării la nivelul C VII-TI sau a fasciculelor mijlocii și inferioare ale plexului brahial. Există o încălcare a funcției mâinii în secțiunea distală - nu există o funcție a flexorilor mâinii și a degetelor, mușchii interos și lombari ai mâinii, mușchii tenori și hipotenori. Tonusul muscular în părțile distale ale brațului este redus, nu există mișcare în articulația cotului, mâna are forma unui „picior de focă”. La examinare, mâna este palidă cu o tentă cianotică („mănușă ischemică”), rece, mâna este turtită, mm atrofie. Paralizia totală a membrului superior (paralizia Kerer) - când C V-TI este lezat în măduva spinării sau plexul brahial, de obicei unilateral. Nu există mișcări active, hipotensiune mm severă, absența reflexelor congenitale și tendinoase, leziuni trofice. Leziuni ale regiunii toracice - TI- T XII clinica de tulburări respiratorii, deoarece functiile respiratorii sunt perturbate: retractia spatiilor costale la inspiratie, parapareza inferioara spastica. Traumatisme ale segmentelor toracice inferioare - cu „burta plată”, plânsul la copii este slab, la apăsarea pe peretele abdominal plânsul devine mai puternic. Traumatisme ale regiunii lombo-sacrale - parapareza flască inferioară menținând în același timp activitatea motorie normală a extremităților superioare. Tonusul muscular al extremităților inferioare este redus, mișcările active sunt reduse brusc și sunt în poziția „broaștei”. Rezultat - cu o leziune ușoară a măduvei spinării, recuperarea spontană poate apărea în decurs de 3-4 luni; membrele paretice sunt mai puțin active, în special brațele. În cazurile moderate, când există leziuni organice, recuperarea este lentă și este necesar un tratament pe termen lung. În caz de încălcări severe, se dezvoltă atrofie musculară, contracturi, scolioză, luxație de șold, picior bot, care necesită tratament ortopedic.

Traumă la naștere a sistemului nervos central. Rolul metodelor suplimentare de cercetare în diagnostic. Tratament în perioada de recuperare. Observarea clinică a copiilor care au suferit traumatisme la naștere. Prevenirea.

Hemoragii intracraniene - subdurale, epidurale, subarahnoidiene, peri și intraventriculare, parenchimatoase și cerebeloase. În plus, infarctele cerebrale hemoragice sunt izolate, atunci când hemoragiile apar în straturile profunde ale substanței albe ale creierului după înmuierea ischemică (tromboză sau embolie) a creierului. Etiologie: traumatisme la naștere, hipoxie perinatală asociată cu tulburări hemodinamice și tulburări metabolice (acidoză, activarea peroxidării lipidelor), încălcarea perinatale (deficit de vit K) și hemostază trombocitară (trombocitopatie ereditară), lipsa capacității de a autoregla fluxul sanguin cerebral la copiii cu un mic vârsta gestațională, virusuri uterine și infecții cu micoplasmă care provoacă leziuni ale pereților vaselor de sânge, ficatului, creierului, îngrijire irațională și intervenții iatrogene (ventilație cu parametri stricti). Cauza directă a traumei capului la naștere este o discrepanță între dimensiunea pelvisului osos al mamei și a capului fătului, travaliul rapid și prelungit, ajutoarele obstetricale executate incorect, tracțiunea pe cap și aplicarea pensei. Cu toate acestea, pentru un făt care a suferit hipoxie cronică, chiar și mecanismul normal al nașterii poate fi traumatizant. Traumele la naștere și hipoxia sunt legate patogenetic între ele. Patogeneza - hemoragiile subdurale și epidurale la nivelul creierului, cerebelului, de regulă, au o origine traumatică, mai ales dacă sunt combinate cu manifestări ale traumatismului la naștere - cefalohematom, hemoragie sub aponevroză, fractură de claviculă. Hemoragiile punctiforme intraventriculare (IVH) și ventriculare (PVC) sunt de obicei asociate cu hipoxie. Hemoragiile subarahnoidiene au atât geneză hipoxică, cât și traumatică. Cauzele IVH - hipertensiune arteriala si cresterea fluxului sanguin cerebral - ruptura capilara; hipotensiune arterială și scăderea fluxului sanguin cerebral - afectare ischemică a capilarelor; creșterea presiunii venoase cerebrale - stază venoasă, tromboză; modificarea sistemului hemostatic. Clinica. Manifestările tipice ale oricărei IVH la pacienți sunt: ​​deteriorarea bruscă a stării generale a copilului cu dezvoltarea sindromului depresiv, atacuri de apnee și uneori perioade de hiperexcitabilitate; schimbarea naturii strigătului și pierderea abilităților de comunicare în timpul examinării; bombarea unei fontanele mari sau tensiunea acesteia; mișcări anormale ale globilor oculari; încălcarea termoreglării, tulburări vegetative viscerale (regurgitație, scădere în greutate, tahipnee, tahicardie), mișcări pseudobulbare și motorii, convulsii, tulburări de tonus muscular. hemoragii epidurale - sunt localizate în suprafața internă a oaselor craniului și a dura materului și nu se răspândesc dincolo de suturile craniene datorită fuziunii dense a durei mater în aceste locuri. După o scurtă perioadă de lumină de la 3 la 6 ore, se dezvoltă „sindromul de compresie cerebrală”, care se manifestă mai întâi în 6-12 ore ca anxietate severă, iar apoi deprimarea conștienței se dezvoltă până la comă în 24 de ore. pupilei, pe partea afectată, convulsii clonico-tonice focale și difuze, hemiparaze pe partea opusă hemoragiei, crize de asfixie, scăderea tensiunii arteriale, disc optic congestiv. Indicatie: tratament neurochirurgical. hemoragie subdurala - când craniul este deformat cu deplasarea plăcilor sale. Localizarea preferată este fosa craniană posterioară, mai rar - regiunea parietală. Sursă - vene care curg în sinusul sagital superior și sinusul transvers, vase ale tentoriului cerebelos. Tabloul clinic depinde de localizare: cu hemoragie supratentorială - 2-4 zile, o perioadă de bunăstare imaginară, deși poate exista icter, anemie, semne de creștere a ICP sunt moderat exprimate. Apoi, sindroamele hipertensiv-hidrocefalice și de dislocare cresc brusc: anxietate, mărirea capului, tensiunea și bombarea fontanelelor, aruncarea capului înapoi, rigiditatea mușchilor din spate a capului, divergența suturilor craniene, dilatarea pupilă pe partea afectată, rotirea globilor oculari spre partea afectată, sunt posibile convulsii Crize de apnee, bradicardie, stupoare, comă. Diagnosticul se pune prin neurosonografie si CT. Este indicat tratamentul neurochirurgical. Dacă nu este tratată, are loc încapsularea și compresia creierului. Cu localizare subtentorială - (ruptura tentoriului cerebelului și hemoragie în fosa craniană posterioară) - starea este severă din momentul nașterii, supt afectat, înghițire, compresie a trunchiului cerebral: rigiditate a occiputului, anizocorie, deviație a ochilor în lateral, care nu dispare la întoarcerea capului , nistagmus vertical, „globi oculari plutitori” Dinamica crește în letargie, paloare, detresă respiratorie, bradicardie, hipotensiune musculară. Odată cu îndepărtarea precoce a hematomului, prognosticul este favorabil în 50%, restul rămân cu simptome neurologice - hidrocefalie. Dacă tentoriul se rupe, la nou-născut apare moartea. hemoragie subarocnoidiană -încălcarea integrității vaselor meningeale. Cel mai adesea este localizat în regiunea parietotemporală a creierului și în regiunea cerebelului. În clinică există simptome meningeale, hipertensive-hidrocefalice, precum și simptome de prolaps în funcție de localizare. Clinica apare imediat după naștere, sau în câteva zile. Apar semne de excitare generală (țipete creierului, convulsii, inversare a somnului, expresie facială anxioasă). Creșterea activității motorii la cea mai mică iritare, întărirea reflexelor înnăscute, creșterea tonusului. Sindrom hipertensiv-hidrocefalic - aruncarea capului în spate, pregătirea convulsivă, convulsii, pierderea nervilor cranieni: strabism, netezimea pliului nazolabial, bombarea fontanelelor, divergența suturilor, creșterea circumferinței capului. Stare somatică: icter, hipo-, adesea hipertermie în a 3-4-a zi de viață, anemie, scădere în greutate. Diagnostice (vezi mai sus) + puncție lombară - un număr mare de globule roșii în lichidul cefalorahidian, xantocromie, niveluri crescute de proteine ​​(proteinorahie) citoză limfocitară și macrofagică Xantocromie a lichidului cefalorahidian - colorare uniformă roz sau roșie în prima și porțiunile ulterioare - un argument împotriva sângelui „de călătorie”. Prognosticul este favorabil. V/hemoragii ventriculare. M.b. cu una și două fețe. Adesea la copiii sub 28 de săptămâni de gestație. Apare în primele 2 zile de viață. Conform Ecografie 4 grade: gradul I - hemoragie în matricea germinativă (cu hemoragie intraventriculară minimă sau absentă); Stadiul 2 - IVH cu dimensiuni normale ale ventriculului; Stadiul 3 IVH cu deleție acută a cel puțin unui ventricul; Stadiul 4 – IVH cu prezența hemoragiei parenchimatoase (albe). Clinică - scăderea hematocritului fără motiv aparent și dezvoltarea anemiei; bombarea unei fontanele mari; modificarea activității motorii; scăderea tonusului muscular, dispariția reflexului de supt și deglutiție; atacuri de apnee; nistagmus orizontal sau vertical, lipsa răspunsului pupilar la lumină, scăderea tensiunii arteriale. Tabloul clinic al IVH se dezvoltă în primele 30 de ore de viață. Prognosticul depinde de clinică și de vârsta gestațională a copilului, stadiul 1-2 se rezolvă la majoritatea copiilor, dar ulterior se notează chisturile. Supraviețuirea copiilor în secolul 3-4 este de 50-70 și, respectiv, 20-40%. Metode de cercetare - În prima zi, toți copiii internați în secția de patologie sunt supuși neurosonografiei cerebrale (NSG), repetată conform indicațiilor clinice. La diagnosticarea stadiilor 3-4 IVH, monitorizarea NSG include ventriculometria ventriculilor laterali și al 3-lea, evaluând permeabilitatea căilor lichidului cefalorahidian și a fisurii interemisferice. Imagistica Doppler a creierului pentru a identifica semnele de hiperfuziune a structurilor tulpinii Semnele clinice precoce de ocluzie și subocluzie sunt asociate cu disfuncția trunchiului cerebral și arată ca letargie, hipotensiune arterială, apnee și, mai rar, convulsii dezvoltate brusc. În cazul hidrocefaliei ocluzive, tabloul clinic poate apărea în câteva săptămâni, ceea ce poate fi văzut mult mai devreme cu ultrasunetele Doppler; acesta este un motiv pentru a consulta un neurochirurg. Efectuarea unei puncție lombară în scop diagnostic și terapeutic (pentru a restabili permeabilitatea tractului lichidului cefalorahidian).O creștere a proteinei în lichidul cefalorahidian la 2 g/l sau mai mult indică hemoragie repetată sau dezvoltarea infecției. B/hemoragii cerebrale - apar mai des atunci când ramurile terminale ale arterelor cerebrale anterioare și posterioare sunt afectate. Letargie, regurgitare, tonus mm afectat, simptome focale, nistagmus, anizocorie, convulsii, supt afectat, înghițire, vezi „ochi deschiși”. Scăderea reflexelor tendinoase. Cu edem cerebral profund, un geamăt. Absența deglutiției și suptului, a reflexelor înnăscute, uneori se reține doar apucarea, răspuns slab la examinare, sub formă de plâns liniștit, anizocorie, convulsii, adesea clonice, bradicardie. Cursul traumei la naștere - perioadă acută (7-10 zile), subacută (3-4, uneori până la 6 luni), recuperare tardivă (de la 4-6 luni la 1-2 ani). Bebelușii prematuri - variante ale cursului ICH: 1) asimptomatic sau cu un tablou clinic atipic slab; 2) cu dominare a semnelor de detresă respiratorie, crize de apnee; 3) prevalența în clinica a depresiei generale (hipotonie musculară, adinamie, hiporeflexie, absența reflexelor de sucție și deglutiție, vărsături, bradicardie); 4) predominarea simptomelor de excitabilitate crescută (hiperexcitabilitate, hiperreflexie, convulsii, atetoză, tremor), pierderea parțială sau completă a reflexelor automatismului congenital, sindrom hipertensiv-hidrocefalic. Dificultățile de diagnostic la prematuri se datorează imaturității sistemului nervos, leziunilor cerebrale prenatale și apariției leziunilor cerebrale în diferite boli (SDD, infecții, tulburări metabolice). Pentru a clarifica d, sunt necesare metode de examinare suplimentare. Tratament în primele zile de viață. 1) modul de protecție - numărul minim de manipulări, stimuli sonori și lumini; 2) protecția temperaturii, participarea la îngrijirea mamei, copilul nu ar trebui să-i fie foame. Sunt hrăniți în funcție de stare - parenteral, sau printr-un tub transpiloric sau de unică folosință. 3) Monitorizarea semnelor vitale de bază - tensiunea arterială, pulsul, frecvența respiratorie, diureza, oxigenarea hemoglobinei și tensiunea de dioxid de carbon din sânge, monitorizarea parametrilor CBS, sodiu, potasiu, calciu, glucoză. Este recomandabil să se plaseze un cateter vascular, care să permită nutriția parenterală și monitorizarea de laborator. Astfel, baza tratamentului pentru ICH este tratamentul simptomatic de susținere. Tratamentul chirurgical este necesar pentru copiii cu hematom subdural cu progresie rapidă, hemoragii în fosa postcraniană.Droga și alte terapii depind de natura patologiei concomitente, de severitatea și localizarea sângerării. Dacă un copil cu ICH are semne de boală hemoragică a nou-născutului sau coagulopatie de consum, atunci plasmă proaspătă congelată este transfuzată. Transfuzia de rutină cu plasmă nu este recomandată tuturor copiilor. Nu există tratament medicamentos numai pentru ICH. În literatura de specialitate nu există un consens cu privire la prescrierea dicinonei, riboxinei, vit E, relaxantelor musculare, nootropelor. Toată lumea este de acord doar cu prescrierea unei doze profilactice de Vit K. Este deosebit de important să se efectueze ventilație mecanică la copiii cu ICH. Este foarte important sa previi hipoxemia sau hipercapnia, pentru a evita parametrii de ventilatie stricti (presiunea inspiratorie de varf mare), este necesara adaptarea parametrilor de ventilatie la respiratia lui spontana. Utilizarea relaxantelor musculare sau blocantelor ganglionare pentru a dezactiva respirația spontană a copilului este periculoasă, deoarece reduce viteza fluxului sanguin cerebral. Prevenire: prevenirea nașterii premature a unui copil, depistarea precoce și prevenirea tuturor acelor afecțiuni care sunt factori de risc. Există o indicație pentru administrarea profilactică de dexametazonă, fenobarbital, Vit K, piracetam, precum și dicinonă, indometacin la copil înainte de naștere (dacă există factori de risc pentru asfixia fetală și n\r) pentru a reduce riscul și severitatea ICH. Dexametazona - stabilizează endoteliul vascular. În prezent, nu există o prescriere de rutină a acestor medicamente pentru uz profesional.

Termenul „leziune la naștere” combină încălcări ale integrității (și, prin urmare, disfuncția) țesuturilor și organelor copilului care au apărut în timpul nașterii. Hipoxia perinatală și în timpul nașterii însoțesc adesea leziunile la naștere, dar pot fi și una dintre verigile patogenetice în apariția lor.

Frecvența leziunilor la naștere nu a fost stabilită, deoarece depinde în mod semnificativ de abordările diagnostice și capacitățile de examinare, precum și de priceperea și priceperea obstetricienilor, frecvența operațiilor cezariane etc. Cu toate acestea, traumatismele la naștere ca cauză de deces sunt în prezent extrem de rare și, conform lui M.E. Wegmag (1994), sunt de 3,7 la 100.000 de născuți vii.

Etiologie

Leziune la naștere- un concept mult mai larg decât traumatismele obstetricale; ajutoarele obstetrice în timpul nașterii sunt una dintre cauzele leziunilor la naștere. Natura traumatică a îngrijirii obstetrice este determinată nu numai de abilitățile obstetricianului, ci și de modul în care fatul intră în travaliu. Hipoxia intrauterina prelungita si hipoxia intrapartum severa cresc probabilitatea traumei la nastere chiar si in cursul normal al actului de nastere.

Factorii predispozanți pentru dezvoltarea traumei la naștere sunt:

Culoare și alte prezentări anormale;

Macrosomia, dimensiune mare a capului fetal;

Travaliu prelungit și excesiv de rapid (rapid);

prematuritate profundă;

Oligohidroamnion;

Anomalii de dezvoltare fetală;

Reducerea dimensiunilor (infantilism, consecințe etc.) și creșterea rigidității canalului de naștere (primipare în vârstă, exces de vitamina D în timpul sarcinii);

Ajutoare obstetricale - rotatii pe picior, aplicare de pense obstetricale abdominale sau de iesire, extractor de vacuum etc.

Exemple de leziuni pur obstetrice sunt fracturile de craniu, membre și clavicule.

Tabloul clinic

Leziuni ale țesuturilor moi. Peteșiile și echimozele, abraziunile pe diferite părți ale corpului sunt cea mai frecventă manifestare a traumatismelor la naștere. Ele pot fi în locul părții prezente a fătului în timpul nașterii, aplicarea forcepsului sau electrozilor în timpul monitorizării intrauterine sau prelevarea sângelui din capul fătului. Traumatismele la naștere pot apărea ca urmare a măsurilor de resuscitare, prindere cu mâna unui obstetrician în timpul asistenței intrauterine. Micile abraziuni și tăieturi necesită doar măsuri antiseptice locale - tratament cu soluții alcoolice de coloranți anilină, bandaje etc. Peteșiile și echimozele se rezolvă de la sine în câteva zile - 1 săptămână de viață.

Adiponecroza este posibilă la locul compresiei de mâna unui obstetrician sau neonatolog.

Leziunile și hemoragiile la nivelul mușchiului sternocleidomastoidian apar la aplicarea penselor, ajutoarelor manuale, în special în timpul nașterii în prezentarea podală. O ruptură musculară apare de obicei în treimea inferioară (porțiunea sternală). În zona leziunii și a hematomului, este palpabilă o tumoare mică, moderat densă sau de consistență aluoasă. Uneori este diagnosticat mai întâi spre mijlocul - sfârșitul primei săptămâni de viață, când se dezvoltă torticolisul - capul copilului este înclinat spre mușchiul afectat, iar bărbia este întoarsă în direcția opusă. Adesea, hemoragia în mușchi este combinată cu o leziune a coloanei vertebrale.

Este necesar să se diferențieze un hematom al mușchiului sternocleidomastoid de torticolisul muscular congenital, a cărui patogeneză nu este clară. În unele cazuri, degenerarea fibroasă a mușchiului înainte de naștere este asociată cu o poziție anormală a fătului, o cantitate mică de lichid amniotic și presiune asupra mușchiului osului pelvin al mamei și, uneori, este o manifestare a leziunilor multiple ale musculo-scheletalului. sistem (coloana vertebrală, oasele craniului etc.), probabil geneza ereditară.

Diagnosticul se face pe baza detectării poziției capului descrise mai sus, asimetriei faciale și a mușchiului sternocleidomastoidian dens scurtat, dimensiunea mai mică a auriculului pe partea afectată. Cu un proces bilateral, capul este înclinat înainte, lordoza cervicală este crescută, iar mobilitatea coloanei vertebrale în regiunea cervicală este limitată.

Tratamentul constă în crearea unei poziții corective a capului (role care ajută la eliminarea înclinării patologice a capului și rotația feței), utilizarea căldurii uscate, fizioterapie (electroforeză cu iodură de potasiu) și puțin mai târziu - masaj. Dacă este ineficientă, este necesară o corecție chirurgicală, care se efectuează în prima jumătate a vieții.

Tumora la nastere

Umflarea țesuturilor moi ale capului în timpul prezentării cefalice sau la locul de aplicare a extractorului cu vid; este adesea cianotică, cu multe peteșii sau echimoze și poate provoca hiperbilirubinemie. Nu necesită tratament, dispare de la sine în 1-3 zile; diferențiat de cefalohematom (vezi mai jos), hemoragie sub aponevroză.

Hemoragie sub aponevroză

se manifestă ca o umflătură aluoasă, edem al părților parietale și occipitale ale capului. Spre deosebire de un cefalohematom, umflarea nu se limitează la un singur os, iar de la o tumoare la naștere poate crește în intensitate după naștere. Factorii de risc sunt: ​​extractorul de vid și alte ajutoare obstetricale în timpul nașterii. Este adesea cauza dezvoltării anemiei posthemoragice în primele zile de viață, deoarece poate conține până la 260 ml de sânge (Plauche W.C., 1980), iar apoi hiperbilirubinemie. Posibilă infecție. Dacă hemoragia este mare, este necesar să se excludă bolile hemoragice ereditare. Este necesară o radiografie a craniului pentru a exclude fracturile. Adesea combinat cu semne de leziune intracraniană la naștere. Potrivit lui W.C.Plauche (1980), rata mortalității ajunge la 25%. Hemoragia este resorbită în 2-3 săptămâni.

Cefalohematom

Cefalohematom extern- hemoragia sub periostul oricarui os al boltii craniene; poate apărea clar la doar câteva ore după naștere (de obicei în zona unuia sau ambelor parietale și mai rar în zona osului occipital); observat la 0,4-2,5% dintre nou-născuți (Mangurten N.N., 2002).

Tumora are inițial o consistență elastică, nu se răspândește niciodată la osul adiacent, nu pulsează, este nedureroasă, la palpare atentă se detectează o fluctuație și un fel de rolă de-a lungul periferiei. Suprafața pielii peste cefalohematomul nu este modificată, deși uneori există peteșii. În primele zile de viață, cefalohematomul poate crește în dimensiune și este adesea observat din cauza formării extravasculare crescute de bilirubină. În a 2-a-3-a săptămână de viață, dimensiunea cefalohematomului scade, iar resorbția completă are loc până în a 6-a-8-a săptămână. În unele cazuri, calcificarea este posibilă, rar - supurație.

Cauza hemoragiei subperiostale- detașarea periostului în timpul mișcărilor capului în momentul erupției acestuia, mai rar - fisuri ale craniului (5-25%).

Ca urmare, toți copiii cu cefalohematoame mari (diametrul mai mare de 6 cm) ar trebui să facă o radiografie a craniului pentru a exclude o fisură.

Foarte rar cefalohematom - mai întâi manifestarea coagulopatiilor ereditare. La copiii prematuri, cefalohematomul poate fi asociat cu micoplasma intrauterina generalizata.

Diagnosticul diferențial se realizează cu o tumoră generică (trece prin suturi, dispare după 2-3 zile), hemoragie sub aponevroză (consistență plată, aluoasă, trece peste fire, fluctuează), herniile cerebrale (proeminența meningelor și a materiei cerebrale prin defectele fontanelei și osoase; ele pulsează, reflectând mișcările respiratorii, sunt adesea localizate în frunte; un defect osos este vizibil pe o radiografie a craniului).

Tratament

În primele 3-4 zile de viață, hrăniți laptele matern extras dintr-un biberon, iar apoi, când starea este stabilă, atașați copilul la sân. Vitamina K (dacă nu este introdusă la naștere) o dată intramuscular. În ciuda faptului că, uneori, cefalohematoamele se infectează, se calcifiază și după resorbția unor hemoragii mari (mai mult de 8 cm în diametru), placa osoasă subiacentă se poate subția brusc sau poate forma excrescențe asemănătoare chistului osos, neonatologii au refuzat de mulți ani orice intervenție chirurgicală. . În prezent, tactica se schimbă oarecum: se obișnuiește să se pună cefalohematoamele cu diametrul mai mare de 6-8 cm la sfârșitul primei săptămâni de viață. Fisurile liniare ale craniului nu necesită tratament specific.

Paralizia nervului facial

Apare atunci când porțiunea periferică a nervului și ramurile sale sunt afectate de forcepsul obstetric de ieșire. Se caracterizează prin cădere și imobilitatea colțului gurii, umflarea acestuia, absența unui pliu nazolabial, reflexul sprâncenelor, închiderea laxă a pleoapelor pe partea afectată, asimetria gurii la țipat și lacrimare. Diferențierea cu sindromul Mobius (absența nucleului nervos), hemoragii intracraniene. Tratamentul se efectuează cu consultarea unui neurolog.

Leziunea la naștere a măduvei spinării și a plexului brahial.

Există două abordări ale interpretării „paraliziei obstetricale a umărului” și „paraliziei congenitale a umărului”, descrise pentru prima dată în secolul al XIX-lea. Erb și Duchenne și cele numite după descrietorii originali: o consecință a unei leziuni a plexului brahial și o consecință a unei leziuni ale măduvei spinării. În Rusia, printre neonatologi, punctul de vedere al lui Alexander Yuryevich Ratner și al școlii sale este mai popular: în majoritatea cazurilor, paralizia Duchenne-Erb este cauzată de leziuni ale coloanei vertebrale și ale măduvei spinării. Experții străini și un număr de neurologi ruși consideră că această patologie este o consecință a afectarii plexului brahial.

Potrivit datelor de la A.Yu.Ratner și școala sa, leziunile coloanei vertebrale se dezvoltă de 2-3 ori mai des decât leziunile intracraniene. La 40-85% dintre nou-născuții decedați, studiile speciale relevă o leziune a măduvei spinării, dar doar în 20% din cazuri este considerată cauza morții. Cu un examen neurologic amănunțit, A.Yu.Ratner și personalul său diagnostichează așa-numita paralizie obstetrică a brațelor la 2-2,5% dintre nou-născuți. În același timp, paralizia congenitală a brațelor este diagnosticată mult mai rar în străinătate: de exemplu, în Anglia și Irlanda - 0,42 la 1000 de născuți vii (Evans-Jones G. et al., 2003), și în nicio altă țară din lumea, conform acestor autori., nu depășește 2,0 la 1000. Dacă acest lucru este asociat cu tactici obstetricale mai avansate și o frecvență mai mare a operațiilor cezariane în străinătate sau cu supradiagnostic nu este clar la noi. Ni se pare că punctul de vedere al lui A.Yu.Ratner este încă mai corect, iar din aceste poziții vă prezentăm materialul, deși în unele cazuri, desigur, poate fi afectat doar plexul brahial.

Etiologie

Cauza leziunilor măduvei spinării este o creștere forțată a distanței dintre umeri și baza craniului, care se observă în timpul tragerilor de cap cu umeri fixați și tragerilor de umăr cu capul fix (cu prezentare de pod), rotație excesivă (cu o prezentare a feței în 25%). În momentul nașterii, astfel de copii foloseau adesea forceps, un extractor cu vid și diverse ajutoare manuale.

Patogeneza

Diferiți factori pot fi în joc:

1. Defecte ale coloanei vertebrale: subluxatie la nivelul articulatiilor vertebrelor cervicale I si II, blocarea articulatiilor atlanto-axiale si intervertebrale de catre o capsula strangulata in ele, deplasarea corpurilor vertebrale (dislocarea vertebrelor I-II), fractura de vertebrele cervicale și procesul lor transversal, anomalii în dezvoltarea vertebrelor (arcade nefuzionate, subdezvoltarea arcului primei vertebre cervicale, absența acesteia în partea posterioară).

2. Hemoragii la nivelul măduvei spinării și membranelor acesteia, țesutului epidural din cauza rupturii vasculare sau a permeabilității crescute.

3. Ischemie în bazinul arterei vertebrale prin stenoză, spasm sau ocluzie, compresie a arterei Adamkiewicz, edem măduvei spinării.

4. Deteriorarea discurilor intervertebrale.

În mecanismul leziunii traumatice a măduvei spinării, conform lui A.Yu.Ratner, rolul principal revine încă circulației sanguine afectate în bazinul arterei vertebrale cu dezvoltarea ischemiei în zona trunchiului cerebral, cerebelului și măduva spinării cervicale. Tulburările vasculare apar cu flexia, tracțiunea sau torsiune ascuțită a coloanei cervicale fetale în timpul nașterii. În timpul nașterii într-o prezentare podologică, cea mai mare sarcină cade nu numai pe colul uterin, ci și pe măduva spinării toracice și lombare. Tracțiunea pe corpul unui nou-născut cu capul fix poate duce la întinderea coloanei vertebrale până la 4-5 cm, iar măduva spinării - până la 0,5-0,6 cm, astfel încât leziunea coloanei vertebrale este mai puțin frecventă decât leziunea măduvei spinării.

N.G. Palenova și A.Yu. Ratner observă că, în cazul hipoxiei intrauterine severe, există leziuni ale neuronilor motori ai grupului intern anterior de celule ale cornului anterior, adică. leziunile măduvei spinării se pot dezvolta antenatal, ducând la naștere.

Patogenia deteriorării rădăcinilor cervicale și plexului brahial este încă discutată activ. Alături de factorii mecanici (tensiunea trunchiurilor nervoase, presiunea din claviculă sau rotația umărului) în timpul manipulărilor obstetricale, prolapsul brațelor, ei indică rolul posibil al modificărilor intrauterine în plexul brahial, tulburări ale circulației segmentare a măduvei spinării. , inclusiv leziuni ale coloanei vertebrale.

Tabloul clinic depinde de localizarea și tipul leziunii. În prezența unei leziuni la nivelul coloanei cervicale, de regulă, există un simptom de durere (schimbările în poziția copilului, ridicarea lui și, în special, studiul simptomului lui Robinson provoacă plâns ascuțit). În plus, poate exista un torticolis fix, un gât scurtat sau alungit, tensiune în mușchii cervico-occipitali, vânătăi și întărirea țesuturilor moi ale gâtului, lipsă de transpirație și piele uscată peste zona afectată.

Când segmentele cervicale superioare (Q-Cy) sunt lezate, se observă o imagine de șoc spinal: letargie, adinamie, hipotonie musculară difuză, tendință la hipotermie, hipotensiune arterială, hipo- sau areflexie; reflexele tendinoase și dureroase sunt reduse brusc sau absente; paralizia completă a mișcărilor voluntare distale de locul leziunii sau tetrapareza spastică. Din momentul nașterii se observă un sindrom de tulburări respiratorii (dificultăți de respirație, tahipnee sau aritmie respiratorie, spațiile intercostale sunt netezite sau înfundate, abdomenul este destins). Este tipic ca detresa respiratorie să crească atunci când pacientul își schimbă poziția, până la (Kucherov A.P., 1993).

Caracterizat prin retenție urinară (vezică neurogenă) sau incontinență urinară periodică. Când examinezi un copil, poți detecta „poza broaștei”. Deseori capul este întors într-o parte (deseori torticolisul spastic se găsește pe aceeași parte). Pot fi, de asemenea, detectate simptome focale de afectare a perechilor III, VI, VII, IX, X de nervi cranieni și a porțiunii vestibulare a perechii VIII. Combinația de simptome de afectare a trunchiului cerebral, disfuncție a organelor pelvine și tulburări de mișcare de tip miotonic indică ischemia în zona vertebrobazilară. Cauzele decesului la nou-născuți sunt tulburările respiratorii și atacurile de asfixie după naștere, șocul.

Pareza diafragmei (sindromul Cofferat) se dezvoltă cu lezarea plexului brahial (p. frenicus), măduva spinării la nivelul Cj-C^. Poate fi izolat sau la 75% dintre copii combinat cu pareza superioara sau paralizia totala a bratului. Afectarea nervului frenic este mai des observată în paralizia Duchenne-Erb din partea stângă.

Simptomul principal în clinica parezei diafragmei este sindromul tulburărilor respiratorii: dificultăți de respirație, agravare cu modificări de poziție, respirație aritmică, atacuri de cianoză. La examinarea unui nou-născut, se evidențiază asimetria toracelui, o întârziere în actul respirației jumătății afectate, respirația paradoxală (retragerea peretelui abdominal în timpul inhalării și proeminența acestuia în timpul expirației); În timpul auscultării pe partea parezei, se aud respirație slăbită și adesea șuierătoare crepitatoare. La pacienții cu pareză a diafragmei, din cauza presiunii scăzute în cavitatea pleurală și a ventilației insuficiente, se poate dezvolta, a cărui particularitate este un curs extrem de sever și prelungit. Poate exista umflare în zona gâtului pe partea laterală a parezei (ieșirea venoasă este obstrucționată). Imaginea cu raze X este caracteristică: pe partea afectată cupola diafragmei este înaltă, sinusurile costofrenice sunt adânci, iar pe partea sănătoasă cupola diafragmei este oarecum aplatizată din cauza emfizemului compensator. Poate exista o deplasare a organelor mediastinale în direcția opusă, care este adesea însoțită de semne de insuficiență cardiacă (tahicardie,

inclusiv zgomote cardiace, suflu sistolic, mărire a ficatului). Uneori, pareza diafragmei nu oferă o imagine clinică clară, ci este detectată numai prin raze X și, dimpotrivă, formele ușoare de pareză ale diafragmei pot fi negative cu raze X. Sindromul Cofferat este detectat imediat după nașterea unui copil sau când starea acestuia se înrăutățește. În formele ușoare de pareză diafragmatică este posibilă recuperarea spontană. În cazul parezei severe, în majoritatea cazurilor, funcția diafragmei este restabilită complet sau parțial în 6-8 săptămâni. Prognosticul se înrăutățește atunci când paralizia diafragmatică este combinată cu paralizia totală a membrului superior.

Pareză și paralizii Duchenne-Erb

se dezvolta atunci cand maduva spinarii este lezata la nivelul GACyi sau plexului brahial. Tabloul clinic al paraliziei Duchenne-Erb este destul de tipic: membrul afectat este adus pe corp, extins la articulația cotului, rotit spre interior, rotit la articulația umărului, pronat la antebraț, mâna este în flexie palmară și rotită înapoi. si spre exterior. Capul este adesea înclinat și întors. Gâtul apare scurt cu un număr mare de pliuri transversale, uneori cu plâns persistent. Întoarcerea capului este cauzată de prezența torticolisului spastic sau traumatic. Tonusul muscular este redus în secțiunile proximale, drept urmare este dificil să abduceți umărul, să îl rotiți spre exterior, să ridicați la un nivel orizontal, flexia articulației cotului și supinația antebrațului.

Când copilul este poziționat cu fața în jos în palma mâinii, membrul paretic atârnă în jos, iar brațul sănătos este separat de corp printr-un pliu longitudinal profund (simptomul „mâna păpușii” al lui Novik), în axilă există uneori un abundența pliurilor sub formă de insulă („insula axilară”) și constricția pielii în secțiunea proximală a umărului paretic (dacă este prezentă, este necesar să se excludă o fractură a umărului). Mișcările pasive la nivelul membrului paretic sunt nedureroase (!), reflexele Moro, Babkin și de apucare sunt reduse, iar reflexul tendinos al mușchiului biceps este absent. Cu mișcările pasive ale brațului paretic, poate fi detectat un simptom de „clic” (semnul Fink) în articulația umărului; subluxația sau luxația capului humerusului este posibilă din cauza scăderii tonusului mușchilor care fixează articulația umărului. (confirmat prin radiografie). Alinierea patologică a umărului și antebrațului duce la formarea contracturii intrarotatorii a umărului și a contracturii pronatoare a antebrațului (contractura lui Volkmann). Cu leziuni severe ale Cy și Cvi, tracturile piramidale pot fi implicate în proces, ceea ce determină apariția unui simptom de insuficiență piramidală la nivelul piciorului de pe partea afectată (creșterea genunchiului și a reflexului lui Ahile, mai rar creșterea tonusului muscular în adductor). muschii coapsei). Paralizia Duchenne-Erb proximală apare cel mai adesea pe dreapta, poate fi bilaterală și este asociată cu afectarea nervului frenic și simptome cerebrale. Simptomul tensiunii în trunchiurile nervoase este adesea pozitiv.

Paralizia Dejerine-Klumpke distală inferioară apare cu leziuni ale măduvei spinării la nivelul Suts-T| sau fasciculele mijlocii și inferioare ale plexului brahial. Există o disfuncție grosieră a mâinii în regiunea distală: funcția flexorilor mâinii și a degetelor, a mușchilor interosoși și lombari ai mâinii, a mușchilor tenari și hipotenari este brusc redusă sau absentă. Tonusul muscular în părțile distale ale brațului este redus, nu există mișcare în articulația cotului.

Astfel, mâna are forma unui „picior de focă” (dacă este afectat predominant nervul radial) sau „picior cu gheare” (dacă este afectat predominant nervul ulnar). La examinare, mâna este palidă, cu o nuanță cianotică (un simptom al unei „mănuși ischemice”), rece la atingere, mușchii se atrofiază și mâna devine turtită. Mișcările în articulația umărului sunt păstrate, reflexul Moro este redus, reflexele Babkin și de apucare sunt absente. Afectarea fibrelor simpatice cervicale se caracterizează prin apariția sindromului Bernard-Horner (ptoză, mioză, enoftalmie) pe partea afectată.

Paralizia totală a membrului superior (paralizia Kerer)

observat când Su-T este deteriorat | segmente ale măduvei spinării sau plexului brahial, cel mai adesea unilaterale. Caracterizat clinic prin lipsa mișcărilor active, hipotonie musculară severă (poate fi un simptom „eșarfă”), absența reflexelor congenitale și tendinoase și tulburări trofice. De regulă, se notează sindromul Bernard-Horner.

paralizia lui Duchenne-Erb și paralizia lui Kehrer, dacă sunt combinate cu o încălcare a integrității coloanei vertebrale (luxație, fractură etc.), se pot complica sindromul Unterharnscheidt: cu o întoarcere bruscă a capului, apare un spasm al arterei vertebrale, se dezvoltă ischemia formațiunii reticulare și apare un tablou clinic de șoc spinal, care poate provoca moartea; în cazurile mai ușoare se observă hipotonie musculară difuză, acrocianoză, mâini și picioare reci, pareze ale extremităților superioare și tulburări bulbare. Pe măsură ce starea se îmbunătățește, simptomele neurologice regresează.

Leziune a măduvei spinării toracice (Tj-T/n) manifestată clinic prin tulburări respiratorii ca urmare a disfuncţionalităţii muşchilor respiratori ai toracelui: spaţiile intercostale se prăbuşesc în momentul în care diafragma inspiră. Implicarea segmentelor măduvei spinării la nivelul T3-T6 în proces se manifestă clinic prin parapareză inferioară spastică.

Leziunile segmentelor toracice inferioare ale măduvei spinării se manifestă prin simptomul unui „burtă plat” din cauza slăbiciunii mușchilor peretelui abdominal. Plânsul unor astfel de copii este slab, dar cu presiunea pe peretele abdominal devine mai puternic.

Leziunea măduvei spinării în regiunea lombosacrală se manifestă prin parapareză flască inferioară menținând în același timp activitatea motorie normală a extremităților superioare. Tonusul muscular al extremităților inferioare este redus, mișcările active sunt puternic limitate sau absente. La examinare: membrele inferioare sunt în „poziția broaștei”, când copilului i se oferă o poziție verticală, picioarele îi atârnă ca niște bici, nu există sprijin, mers automat și reflexe Bauer, genunchiul și reflexele lui Ahile sunt deprimate, Se observă simptomul „picior de păpușă”. Ca urmare a unei încălcări a sinergiei grupelor de mușchi individuale, copiii dezvoltă piciorul club paralitic, în care, spre deosebire de congenital, este posibil să se deplaseze pasiv piciorul în poziția corectă. Subluxațiile și luxațiile șoldurilor se formează adesea secundar. Când segmentele sacrale sunt implicate în proces, reflexul anal dispare, se pot observa căscarea anusului, incontinența urinară (excreția de urină în picături frecvente în afara actului de a urina) și fecale. Ulterior, progresiv

Apar tulburări trofice: mușchii fesieri (simptom al „mingii perforate”), netezirea pliurilor de pe șolduri, atrofia mușchilor extremităților inferioare, dezvoltarea contracturilor la nivelul articulațiilor gleznei.

Simptome locale pentru leziuni ale coloanei toracice și lombare: tensiunea crestelor musculare paravertebrale, deformări precum cifoza sau cifoscolioza, proeminența „procesului spinos” al vertebrei lezate, echimoza peste locul leziunii.

Cel mai sever tip de leziune a măduvei spinării natale este ruptura parțială sau completă a măduvei spinării (în principal în regiunile cervicale și toracice superioare). Semnele caracteristice sunt pareza flasca (paralizia) la nivelul leziunii si paralizia spastica sub nivelul leziunii, disfunctia organelor pelvine (urinat involuntar si defecatie sau constipatie) cu adaugarea unei infectii urinare. În cazul unei leziuni cu ruptură a măduvei spinării în primele ore și zile de viață, simptomele neurologice pot fi aceleași ca în cazul hemoragiilor, edem cerebral, șoc, iar copilul poate muri în câteva ore chiar înainte de apariția „ simptome neurologice spinale”.

Diagnostic și diagnostic diferențial

Diagnosticul de leziune a măduvei spinării natale se face pe baza unei examinări atente a istoricului și a tabloului clinic tipic. Pentru a confirma diagnosticul, sunt necesare radiografia coloanei vertebrale (detecția leziunilor traumatice) și radiografia toracică (pentru a diagnostica paralizia diafragmatică).

O radiografie a coloanei vertebrale este luată în două proiecții. Pentru a detecta subluxația atlasului, se face o fotografie directă cu capul copilului ușor înclinat înapoi (20-25°), iar fasciculul de raze X este centrat pe zona buzei superioare.

Craniografia și examinarea de către un oftalmolog sunt indicate pentru suspectarea traumatismelor combinate ale creierului și măduvei spinării, în special cu afectarea segmentelor cervicale superioare.

Electromiografia ne permite identificarea tulburărilor preganglionare (prezența potențialelor de denervare) și postganglionare (electromiograma fără patologie) în paralizie.

De reținut că în cazul parezei flasce de origine spinală, spre deosebire de paralizia centrală, nu există reflexe tendinoase și există tulburări trofice.

Diagnosticul diferențial al paraliziei membrelor superioare trebuie efectuat cu:

Fractură de claviculă;

Epifizioliza;

Osteomielita umărului (în acest caz există umflare a articulației, crepitus, durere în timpul mișcărilor pasive în zona articulației umărului; este necesară o examinare cu raze X, în care până în a 7-10-a zi de viață un este detectată lărgirea spațiului articular și, ulterior, - modificări osoase; în plus, există simptome, în sânge - leucocitoză neutrofilă cu o deplasare la stânga; uneori se efectuează o puncție articulară în scopuri de diagnostic);

Hemihipoplazie congenitală (există asimetrie cranio-facială cu subdezvoltare a jumătate a corpului și a membrelor cu același nume).

În plus, leziunile traumatice ale măduvei spinării trebuie diferențiate de malformațiile măduvei spinării (lipsa dinamicii pozitive pe fondul tratamentului complex); Sindromul Marines-cou-Segrain (neurosonografia sau tomografia computerizată este indicată pentru depistarea atrofiei cerebeloase și o examinare dinamică de către un oftalmolog pentru depistarea cataractei); cu miopatii congenitale (dinamica pozitivă minimă în timpul tratamentului, electromiografia și examenul histologic al mușchilor biopsiați sunt decisive în diagnostic); artrogripoză, miofibromatoză infantilă.

Tratament

Dacă se suspectează o leziune la naștere a coloanei vertebrale sau a măduvei spinării, primul pas este imobilizarea capului și a gâtului. Acest lucru se poate face cu un guler din tifon de bumbac de tip Shants și cu detectarea obiectivă a fracturilor vertebrelor cervicale, subluxațiilor și luxațiilor - prin tracțiune folosind o mască cu o încărcare de 150-330 g până la dispariția durerii (Fig. 10.2). O metodă simplă și eficientă de imobilizare, propusă de O.M. Yukhnova și colab., a câștigat o popularitate deosebită. (1988), folosind un bandaj de tifon de bumbac în formă de inel de tip pelotă: măsurați circumferința capului copilului cu o bandă centimetrică, faceți un bandaj de tifon de bumbac în formă de inel (Fig. 10.3) astfel încât diametrul său intern să fie Cu 2-3 cm mai puțin decât circumferința capului copilului. Capul copilului este plasat în acest bandaj, gâtului i se oferă o poziție avantajoasă din punct de vedere funcțional, iar copilul este înfășat împreună cu bandajul. Această procedură se face cel mai bine în sala de naștere. Perioada de imobilizare este de 10-14 zile. Imobilizarea este posibilă și folosind o saltea cu vid.

Pentru ameliorarea durerii se prescrie 0,1 mg/kg de 2-3 ori pe zi, iar pentru dureri severe, fentanil 2-10 mcg/kg la 2-3 ore, morfina sau promedol in aceeasi doza ca (0,1 mg/kg). , deși poate fi crescută la 0,2 mg/kg).

Vikasol se administrează intramuscular (dacă vitamina K nu a fost administrată la naștere).

Este importantă îngrijirea blândă, înfășarea atentă cu sprijinul obligatoriu al capului și gâtului copilului de către mamă sau asistentă; hrănire - dintr-un biberon sau printr-un tub până când durerea este ameliorată și starea copilului este stabilizată.

În perioada subacută, tratamentul este prescris care vizează normalizarea funcției sistemului nervos central (nootropil), îmbunătățirea proceselor trofice în țesutul muscular (ATP, vitaminele B6 și de la sfârșitul săptămânii a 2-a - vitamina B)