Adauga la favorite
Acasă Tipuri de ultrasunete

Fistula vezicovaginala dupa nastere. Pregătirea pentru operație

O fistulă este un canal patologic, o comunicare care se formează din diverse motive între două organe goale sau cavități adiacente. Patologie relativ comună. O fistulă în vagin poate fi o boală congenitală, caz în care este tratată în copilărie. La femeile adulte, astfel de formațiuni sunt cel mai adesea de natură traumatică: o consecință a nașterii complicate, intervenții chirurgicale, procese inflamatorii ale rectului etc. Cum să tratăm corect boala?

Citiți în acest articol

Cauzele fistulelor în vagin

Când se formează fistulele congenitale la fete, patologia începe să se manifeste după naștere, așa că este observată aproape imediat, mai rar - la 3-4 luni de viață. De regulă, astfel de fistule sunt tratate cu succes și, ulterior, nu reapar. Motivele formării unor astfel de mesaje sunt tulburările în dezvoltarea tractului gastrointestinal și a vaginului. La un moment dat, are loc fuziunea incompletă a celulelor și canalelor, ducând la formarea de fistule.

În ceea ce privește formarea de fistule patologice la femeile din perioada reproductivă, acestea sunt dobândite. Acest lucru este facilitat de aranjarea foarte apropiată a organelor pelvine; adesea ele sunt separate unul de celălalt doar printr-un mic sept de țesut conjunctiv. Vaginul mărginește rectul în spate. În față - cu uretra, vezica urinară și uretere. De asemenea, ansele intestinului subțire și gros se pot apropia de vagin. Între toate aceste părți se pot forma fistule.

Leziuni postpartum

Acesta este unul dintre motivele comune pentru formarea de fistule la fetele tinere. De regulă, travaliul lor este dificil, îndelungat, cu numeroase rupturi sau cu utilizarea unor tehnici suplimentare (aplicarea pensei obstetricale, extractor de vid etc.). În cele mai multe cazuri, fistulele se formează după suturarea peretelui posterior al vaginului și cu rupturi de gradele 3 și 4 ale perineului.

Anastomoza patologică după naștere se poate forma fără leziuni anterioare. Uneori, pentru formarea lor, este suficientă o ședere lungă a fătului într-un singur plan. În acest caz, apare compresia excesivă a țesuturilor, ischemia lor, apoi necroză și, ca urmare, fistule.

Factorii de risc pentru formarea leziunilor canalului de naștere și a fistulelor patologice ulterioare sunt următorii:

  • discrepanță între dimensiunea pelvisului femeii și parametrii copilului;
  • fructe mari și uriașe;
  • slăbiciune primară sau secundară a travaliului;
  • travaliu rapid;
  • prezentarea incorectă a fătului;
  • un interval lung anhidru (sacul amniotic este un fel de „pernă” între copil și organele pelvine ale femeii, ca urmare nu există atât de multă presiune asupra lor).

Fistulele postpartum pot fi tratate destul de eficient. Totul tine de caracteristicile structurii. De regulă, intrarea și ieșirea sunt situate la același nivel în vagin și rect, astfel încât unele complicații se dezvoltă foarte rar (cum ar fi scurgeri, abcese ale zonei rectovaginale etc.). Același lucru este valabil și pentru majoritatea fistulelor care se formează după intervenții chirurgicale.

Imaginea este complet opusă pentru rănile de tip „cădere pe țăruș”. Aici tractul fistulos are multe ramuri și abateri; adesea se formează scurgeri, abcese etc. Ele tind să reapară chiar și după un tratament radical.

Fistule după operație

Alte operații asupra organelor pelvine pot duce, de asemenea, la formarea tractului de fistulă. Acestea includ:

  • Intervenții pentru prolaps genital, incontinență urinară. În timpul unor astfel de operații, țesutul vaginal este desprins de structurile din apropiere. Și o poziție foarte apropiată duce adesea la răni sau cusături accidentale.
  • Amputații supravaginale și extirpari uterine. Mai des, după astfel de operații, între ansele intestinale și vagin se dezvoltă fistule la acele femei care suferă de boala Crohn, colită ulceroasă etc.
  • După îndepărtarea chisturilor vaginale.

Fistule după procese inflamatorii în pelvis

Diverse procese inflamatorii la nivelul pelvisului, cu tratament inadecvat sau fără tratament, pot duce la formarea de fistule. Cel mai adesea acestea sunt următoarele boli:

  • paraproctită și proctită,
  • complicații ale fisurilor anale,
  • diverticulită și altele.

Alte cauze ale fistulelor

Fistulele se pot forma după alte afecțiuni patologice. Prin urmare, atunci când sunt detectate astfel de mișcări false, este, de asemenea, necesar să excludem următoarele puncte:

  • tumori maligne ale regiunii ano-rectale (inclusiv rect);
  • cursuri de radioterapie finalizate recent în această zonă;
  • leziuni primite în timpul actului sexual (inclusiv viol);
  • arsuri chimice sau termice etc.

Clasificarea fistulelor interne după formă și localizare

Fistulele sunt clasificate în funcție de locația orificiilor lor de ieșire, precum și de organele sau cavitățile implicate în formarea lor.

Pe baza înălțimii la care orificiile sunt situate pe peretele posterior al vaginului, se disting:

  • joasă (nu mai mult de 3 cm de vestibul);
  • mediu (la o înălțime de 3 până la 6 cm);
  • înalt (la o distanță mai mare de 6 cm).

Pe baza organelor pelvine care comunică, se disting:

  • rectovaginal - cel mai frecvent, situat între rect și vagin;
  • cistovaginala - vezica urinara este implicata;
  • uretrovaginal - se conectează la uretra;
  • ureterovaginal - comunica cu ureterele;
  • intestin subțire-vaginal și colon-vaginal - cu anse ale intestinului subțire și respectiv gros.

Urmărește videoclipul despre fistula vagino-rectală:

Simptomele unei fistule la o femeie

Fistulele nu se formează imediat după naștere sau după un fel de leziune. Formarea lor durează - de la 2 - 3 săptămâni până la câteva luni. Dar unele simptome pot apărea imediat, de exemplu, cu un defect simultan al sfincterului rectal, o femeie va observa incontinență completă sau parțială a fecalelor și gazelor imediat după leziune.

Toate fistulele, indiferent de originea lor, au aproximativ același tablou clinic. Principalele simptome sunt următoarele:

  • Eliberarea gazelor din vagin în condiții normale sau când este tensionată. Procesul poate fi sau nu însoțit de unele sunete.
  • Evacuarea fecalelor lichide din vagin. Masele solide, de regulă, nu trec, deoarece defectele în majoritatea cazurilor sunt de dimensiuni mici. Dar nici acest lucru nu este exclus.
  • Secreții de urină. Aceasta poate fi fie o scurgere periodică (dacă fistula este situată sus), fie constantă (dacă este scăzută).
  • Datorită scurgerii constante, o femeie poate dezvolta macerarea pielii perineului și a coapselor interioare. În aceste locuri poate apărea și o infecție, care va agrava tabloul clinic.
  • Sunt îngrijorat de procesele inflamatorii constante din vagin - colpită etc. Este posibilă chiar răspândirea în cavitatea uterină, trompele uterine și ovare cu formarea de hidrosalpinge, piosalpinge și abcese. Aceste din urmă condiții pot fi însoțite de o creștere a temperaturii corpului, apariția de slăbiciune, letargie și alte simptome de intoxicație. Acestea necesită tratament chirurgical, uneori cu îndepărtarea uterului.
  • Procese infecțioase cronice, recurente în mod constant în sistemul urinar. Aceasta ar putea fi pielonefrită, uretrita etc. Totul depinde de locația fistulei, de vârsta și dimensiunea acesteia.
  • Tabloul clinic general poate fi însoțit de perturbarea sfincterului rectal cu incontinență a fecalelor și gazelor. Acest lucru este obișnuit mai ales în cazurile de rupturi și leziuni extinse după naștere, când suturile se desprind etc.
  • O femeie este forțată să-și limiteze viața sexuală din cauza tuturor acestor secreții și procese inflamatorii. Ca urmare, pot apărea probleme în viața de familie.
  • Alături de toate, apare și disonanța psihologică, care se poate transforma în tot felul de traume psihice.

Tabloul clinic al bolii poate fi dominat de unul sau altul simptom. Totul depinde de cum și unde se află fistula, ce conținut trece prin ea.

Diagnosticarea problemei

Astfel de condiții pot fi suspectate pe baza plângerilor femeii. De asemenea, puteți monitoriza procesul de vindecare a rănilor după operație și naștere, verificând dacă există fistule.

Alegerea metodei de cercetare va depinde în mare măsură de organele implicate în procesul patologic. Principalele proceduri de diagnosticare sunt următoarele:

  • Examen ginecologic. Examinarea peretelui posterior al vaginului este o procedură simplă, iar localizarea fistulei poate fi clar stabilită.
  • Sigmoidoscopie – examinarea rectului și a colonului sigmoid cu instrumente speciale.
  • Dacă este necesar, colonoscopie (examinarea completă a intestinelor folosind o tehnică specială) sau irigoscopie (contrast cu suspensie de bariu ingerată și expunerea ulterioară la raze X). Acestea sunt efectuate pentru a exclude boala Crohn, colita ulceroasă etc. Perforațiile intestinale la locurile lor focale pot duce direct la formarea de fistule.
  • Fistulografia este „colorarea” tracturilor fistuloase cu soluții speciale de contrast. Procedura ajută la identificarea tuturor pasajelor și direcțiilor mesajelor patologice.
  • Cistoscopia este o examinare a vezicii urinare și a uretrei. Dacă este necesar, se efectuează urografie și alte proceduri similare.
  • Dacă se suspectează insuficiența sfincterului rectal, se efectuează manometrie ano-rectală, electromiografie, sfincterometrie etc.

Lista examinărilor poate fi modificată și completată în funcție de tabloul clinic al bolii și de simptomele însoțitoare.

Chirurgia este singura modalitate de a vindeca o fistulă

Măsurile conservatoare nu vor duce la închiderea căilor de fistulă în 95% din cazuri. Singurul tratament radical este intervenția chirurgicală. Mai mult, volumul, metodologia și etapele pot diferi semnificativ în funcție de localizarea fistulei și tipul acesteia. În mod similar, sunt utilizate diverse abordări de intervenție:

  • vaginale,
  • rectal,
  • perineal,
  • abdominale și altele.

Pot fi utilizate următoarele opțiuni de tratament chirurgical:

  • Operare într-o singură etapă. Cu această cale aleasă, tractul fistulei și toate condițiile posibile pentru reapariția acestuia sunt imediat îndepărtate. Totodată, se poate face levatoroplastie și sfincteroplastie (în caz de insuficiență a mușchilor care închid anusul). Aceste operații au în cele mai multe cazuri o execuție neclasică; uneori este necesară efectuarea autotransplantului - împrumutând lambouri de țesut pentru închiderea defectelor.
  • Operații în două etape. Ele sunt efectuate dacă deschiderea apei sau de evacuare a tractului fistulei prezintă semne evidente de inflamație, există granulații caracteristice acestui lucru - proliferarea țesuturilor. În astfel de situații se efectuează inițial o colostomie. Esența metodei este că ansa intestinală este tăiată la un anumit nivel și ieșirea sa este atașată de peretele abdominal anterior. Astfel, masele intestinale nu vor ieși prin rect, ci se vor deplasa de-a lungul colostomiei într-un rezervor special, care este atașat de peretele abdominal anterior.
  • După 2 - 3 luni, inflamația la locul fistulei dispare cu tratament și se pot efectua intervențiile chirurgicale necesare. După aceasta, se acordă o anumită perioadă de timp pentru vindecare. De îndată ce apare oportunitatea, colostomia este îndepărtată și trecerea normală a conținutului intestinal este restabilită.

Când poți reveni la viața normală după tratament?

Când o femeie își poate duce viața normală depinde în mare măsură de tratamentul primit. Perioada minimă - 2 - 3 săptămâni, maxim - până la un an. În acest din urmă caz, vorbim despre instalarea unei colostomii. Un astfel de tratament presupune cel puțin trei operații majore, între care femeia poate duce un stil de viață destul de activ.

Prevenirea recurenței fistulelor

  • Orice boli inflamatorii ale vaginului, sistemului urinar și rectului trebuie tratate cu promptitudine.
  • Este necesar să urmezi o dietă bogată în fibre alimentare pentru evacuarea regulată a intestinului. Constipația cronică va agrava diferența de presiune în rect și vagin, determinând o recidivă a fistulelor.
  • După tratamentul chirurgical, este chiar posibil să planificați o sarcină, dar metoda de naștere este doar operația cezariană, deoarece cu cele naturale există un risc ridicat de ruptură a cicatricii și recidivă a bolii.
  • Slăbiciunea mușchilor podelei pelvine ar trebui prevenită, de exemplu, cu exerciții Kegel.
  • Este necesar să se trateze boli concomitente (boala Crohn etc.), care pot duce la formarea de fistule, uneori în alt loc.

Vaginal-rectal și alte tipuri de fistule sunt boli neplăcute care schimbă în mare măsură stilul de viață al femeii și starea ei psihologică. Atitudinea corectă față de naștere, respectarea strictă a tuturor recomandărilor în timpul acesteia și sutura adecvată a rănilor sunt baza pentru prevenirea bolii. De asemenea, ar trebui să solicitați prompt ajutor medical dacă apar probleme cu rectul sau cu organele urinare. În multe feluri, acest lucru ajută la prevenirea formării anastomozei patologice.

O fistulă vezicovaginală este o comunicare anormală între două cavități: vezica urinară și vagin. Principalele cauze ale formării fistulelor vezicovaginale sunt consecințele leziunilor neintenționate ale vezicii urinare în timpul operațiilor ginecologice, sau cele rezultate în urma nașterii patologice.
Fistulele vezicovaginale sunt printre cele mai dureroase afecțiuni care provoacă femeii nu numai suferințe fizice și morale, ci au și un impact negativ asupra stării anatomice și funcționale a întregului tract urinar.
O serie de operații ginecologice efectuate pentru cele mai frecvente cancere de col uterin, vagin, precum și endometrioză, pot fi însoțite de formarea unei fistule vezicovaginale.
Una dintre cele mai problematice pentru tratament, severă și debilitantă în cursul său este afectarea post-radiație cu fistule genito-urinale care rezultă.
Recent, a crescut numărul cazurilor de leziuni ale vezicii urinare cu formarea unei fistule secundare, pe măsură ce operațiile laparoscopice în regiunea pelviană au devenit mai frecvente.
Uneori, în practica clinică, există tipuri severe de fistule cauzate de prezența unui corp străin în vagin în timpul auto-masturbării. Leziunile combinate ale organelor pelvine pot apărea ca urmare a vătămării corporale a unei femei. Cu toate acestea, ultimele două cauze sunt rare, iar operațiile ginecologice joacă un rol major în afectarea vezicii urinare. Mai mult, histerectomia pentru fibroamele uterine benigne reprezintă până la 70% din etiologia tuturor fistulelor ginecologice.
În țările dezvoltate economic, incidența fistulelor vezicovaginale obstetricale nu este mai mare de 10%. Cu toate acestea, ele diferă prin mecanismul de deteriorare, cauzat în principal de anomalii ale poziției fătului, nevoia de a folosi pense obstetricale sau atonul rezultat (sângerare masivă), care necesită îndepărtarea grăbită a uterului. În patogeneza formării fistulelor obstetricale, rolul principal este jucat de ischemia țesuturilor canalului de naștere din cauza presiunii prelungite asupra lor din capul fetal.

Simptome

Principalul simptom care caracterizează prezența unei fistule formate este scurgerea constantă (zi și noapte) a urinei din vagin după intervenția chirurgicală pelvină. Adesea, în perioada postoperatorie timpurie, aceasta este precedată de o creștere a secreției vaginale, care poate fi fie sero-sângeroasă (cum ar fi limforeea), fie conține secreții din trompele uterine.
O creștere inexplicabilă a cantității de scurgere a plăgii sau apariția sângelui în urină poate indica formarea unei fistule. Având în vedere dimensiunea sa mică, adesea singurul semn obiectiv este secreția vaginală apoasă cu urinare normală păstrată.
Diagnosticul preoperator al fistulelor vezicovaginale
1. Caracteristici anatomice. Determinarea următorilor parametri (examen vaginal):

  • localizarea și dimensiunea fistulei, legătura acesteia cu colul uterin, uretra și segmentul uretro-vezical;
  • gradul de prolaps al peretelui vezicii urinare în vagin;
  • numărul de fistule;
  • direcția fistulei;
  • starea uretrei;
  • mobilitatea peretelui vaginal;
  • prezența cicatricilor;
  • gradul de modificări inflamatorii.

2. Date endoscopice (cistoscopie):

  • dimensiunea fistulei și localizarea acesteia;
  • gradul de inflamație a mucoasei vezicii urinare;
  • relația orificiilor ureterelor cu marginea deschiderii fistulei;
  • prezența pietrelor și a ligaturii.

O examinare obiectivă folosind speculum vaginal ajută la identificarea locației scurgerii, care este adesea localizată în bolta vaginală. Dacă deschiderea fistulei nu este clar definită, se utilizează metoda de administrare intravezicală de indigo carmin sau o soluție de albastru steril. Este posibil să se recunoască localizarea unei fistule vezicale prin efectuarea cistoscopiei, care permite identificarea relației dintre fistula și orificiile ureterelor. Dacă dimensiunea găurii nu permite umplerea vezicii urinare cu lichid steril, se poate efectua o examinare prin punerea unui prezervativ atașat la sistemul optic al cistoscopului.
Spre deosebire de fistulele ureterovaginale, ale căror simptome clinice se dezvoltă ulterior, fistulele vezicovaginale apar în 2/3 din cazuri în primele 10 zile după leziune. Trebuie luată în considerare posibila posibilitate de fistule multiple, mai ales în cazurile cauzate de traumatisme obstetricale sau de radioterapie. Aproximativ 10% din fistulele vezicovaginale sunt combinate cu leziuni simultane ale ureterelor sau obstrucția acestora. Prin urmare, este obligatorie efectuarea urografiei excretorii pentru clarificarea tulburărilor urodinamice. Fistulele cauzate de radioterapie sau de traumatisme obstetricale pot apărea la luni sau chiar la ani după leziune.
În timpul unei examinări vaginale, starea țesuturilor din jurul fistulei și dimensiunea acesteia sunt evaluate în speculum. O metodă suplimentară de examinare este efectuarea unei cistouretrograme, care vă permite să determinați nu numai dimensiunea fistulei, ci și să identificați prolapsul vezicii urinare concomitent, refluxul vezicoureteral sau confirmarea incontinenței urinare de efort.

Tratament

Una dintre cele mai dificile probleme în tratamentul fistulelor vezicovaginale este alegerea momentului pentru fistuloplastie. Există două abordări: intervenția precoce și intervenția chirurgicală întârziată. Majoritatea ginecologilor - „vinovații rezultatului nefericit” al operației - pledează pentru eliminarea cât mai rapidă a fistulei rezultate. Argumentele lor pot fi înțelese – sunt mânați de dorința de a scăpa cât mai curând posibil de greșeala făcută. Chirurgia precoce salvează pacienții de posibila progresie a proceselor inflamatorii, însoțitori inevitabile de operații în pelvis și, de asemenea, previne o posibilă contracție a vezicii urinare din cauza funcționalității forțate. Cu toate acestea, principalul argument este încă dorința de a scăpa rapid de acest defect, care s-a dovedit neintentionat a fi o povară grea pentru femeie. Majoritatea pacienților se străduiesc să se elibereze rapid de această stare foarte tragică. Cu toate acestea, metoda „scurtă așteptare” este plină de pericolul de recidivă cu toate consecințele adverse care decurg. Stresul psihologic enorm al unui pacient confruntat cu nevoia de a suferi o altă operație, uneori mai complexă, este greu de imaginat. Unul dintre fondatorii uroginecologiei, profesorul Dieffenbach a scris: „Este greu de imaginat starea tragică a unei femei care, după îndepărtarea uterului, se constată că are scurgeri de urină din vagin, cu toate consecințele dureroase. Toate relațiile de familie sunt sfâșiate din cauza acestei boli dezgustătoare. Soțul este dezgustat de soția sa, iar mama anterior afectuoasă încearcă să evite comunicarea cu copiii ei.”
Majoritatea experților susțin tacticile justificate ale fistuloplastiei întârziate. Timpul optim pentru implementarea sa este de 4-6 luni din momentul formării fistulei. Această perioadă corespunde strategiei clasice pentru o fistuloplastie de succes, deoarece tratamentul de lungă durată asigură reducerea maximă a reacției inflamatorii cauzate de intervenția chirurgicală. În acest timp, se efectuează pregătirea cuprinzătoare a obiectului intervenției - se îndepărtează pietrele de ligatură, se efectuează curățarea mecanică a cavității vaginale de masele necrotice, se elimină sursele de necroză și umflarea țesuturilor deteriorate.
Pregătirea preoperatorie include înlocuirea estrogenului la femeile aflate la menopauză sau după histerectomie. În condițiile moderne s-au schimbat și principiile tratamentului antibacterian - se preferă profilaxia antibiotică perioperatorie.
Complexul de preparate necesare pentru aseptitatea câmpului chirurgical include mijloace de spălare a vaginului cu soluții antiseptice sau introducere de tampoane cu medicamente antiinflamatoare. În același timp, lichidele antiseptice sunt instilate în vezică. Un efect de igienizare excelent este demonstrat de enzimele proteolitice (tripsină, chimotripsină), care accelerează procesele de curățare a țesuturilor. Pentru a elimina dermatita, pielea perineului și a coapselor este tratată cu unguente și creme indiferente dezinfectante. Pregătirea pe termen lung este necesară pentru fistulele vezico-vaginale post-radiere, deoarece pe lângă complicațiile tipice din zona afectată, există o întrerupere pronunțată a aportului de sânge cu prezența țesuturilor neviabile.
Un set de măsuri de tratament pregătitoare duce la restabilirea proprietăților plastice ale peretelui vezicii urinare și ale țesutului vaginal. Toate acestea creează condițiile necesare pentru succesul fistuloplastiei și prevenirea recidivei fistulei. Dezavantajul unei perioade lungi de așteptare este suferința continuă și plânsul persistent experimentat de pacient.
Abord transvezical sau vaginal pentru închiderea fistulei?
Discuțiile continuă între oamenii de știință despre alegerea rațională a accesului la suturarea fistulelor vezicovaginale. În timp ce unii experți susțin comoditatea abordului vaginal, considerându-l justificat anatomic și optim datorită proximității sale de operator, alții consideră abordul transvezical adecvat.
Se poate presupune că amândoi au prezentat argumente bazate pe propria experiență. Considerăm că alegerea principală și decisivă nu poate fi decât gradul de severitate al stărilor patologice și anatomice existente: localizarea fistulei, dimensiunea acesteia, prezența modificărilor cicatriciale și relația cu orificiile ureterelor. De importanță nu mică este extensibilitatea pereților vaginali, adâncimea fistulei și implicarea ureterului în procesul patologic. Este necesar să se țină cont de tipul și amploarea încercărilor anterioare de a elimina fistula.
Pentru a elimina fistula, trebuie să recurgeți la intervenții chirurgicale complexe. Eșecurile acestuia din urmă se datorează atât subestimării modificărilor patologice existente, cât și experienței insuficiente a operatorului.
Trebuie subliniat faptul că cea mai mare șansă de reușită o are nu doar o primă operație realizată corespunzător, ci și metoda la care chirurgul este mai bun. Alegerea între accesul vaginal și transvezical depinde de priceperea și experiența operatorului.
Accesul vaginal are următoarele avantaje:

  • morbiditate scăzută;
  • fără incizie a vezicii urinare;
  • versiune simplificată a suturii fistulei;
  • recuperare relativ rapidă și absența complicațiilor severe.

Metoda vaginala de suturare a fistulelor vezicovaginale
Metoda vaginala este de preferat la pacientii cu fistule mici, necomplicate, precum si la femeile cu pereti vaginali mobili care se intind usor. Această metodă este utilizată pentru a elimina fistulele în care nu este necesară interpunerea de țesut auxiliar.
Este populară și metoda lui W. Latzko (1942), în care se face o incizie circulară a mucoasei vaginale în jurul cateterului Foley introdus în deschiderea fistulei, cu o adâncime de 1 cm de marginea fistulei. Apoi se îndepărtează mucoasa vaginală cicatrice disecată transversal, iar pereții țesuturilor mobilizate sunt suturați strat cu strat - mai întâi vezica urinară, apoi vaginul.
Accesul transvaginal se distinge prin vizibilitate bună, spațialitate, accesibilitate pentru manipulare de către operator și, nu mai puțin important, fiziologie. Principalele motive care limitează utilizarea acestuia se datorează adâncimii ureterului sau lipsei de control asupra orificiilor ureterelor, deoarece captarea lor în sutură, sutura sau chiar tragerea în zona marginii fistuloase poate provoca urodinamic sever. tulburări cu consecințe adverse ale trecerii urinei postoperatorii.
Principiul clasic de închidere a unei fistule vezicovaginale include excizia tractului fistulei pentru a îndepărta inelul cicatricial, separarea pereților vezical și vaginal și suturarea lor separată cu suturi multidirecționale. Astfel de tactici sunt utilizate pe scară largă atât de către ginecologii operanți, cât și de către urologii. În majoritatea instituțiilor medicale, urologii au prioritate în eliminarea fistulelor genitale de orice etiologie.
Cea mai populară, accesibilă și eficientă este varianta clasică de excizie a inelului fibros, mobilizarea pereților vezical și vaginal cu 1,0-1,5 cm cu sutura separată strat cu strat. Riscul de deteriorare a unuia sau ambelor orificii ureterale poate fi evitat prin precateterizare (Fig. 1).
Tehnica de sutură a pereților separați cu un cateter Foley introdus anterior în fistulă se distinge prin eficiența sa ridicată. Folosind un balon cateter umflat, complexul vezico-vaginal (cu tensiune moderată) este alimentat în plagă, marginile sunt împrospătate și suturate separat cu suturi de șnur și semi-poșetă (fig. 2).
Durata drenajului uretral al vezicii urinare este un factor semnificativ în succesul operației. Pentru a reduce contracțiile spastice ale vezicii urinare, pacienților li se prescriu medicamente anticolinergice (Vesicar, oxibutinină). Antibioticele sunt continuate până când cateterul este îndepărtat (timp de 7-10 zile).
Metoda transvezicală de suturare a fistulelor vezicovaginale
Accesul transvezical, adesea însoțit de necesitatea deschiderii cavității abdominale, este utilizat la pacienții cu fistule extinse sau complicate (afectare simultană a ureterului) atunci când gura ureterului/ ureterului este aproape de marginea deschiderii fistulei. Accesul transvezical este indicat in cazurile de leziuni intestinale concomitente, cand este necesara simultan cistoplastie sau eliminarea patologiei intraabdominale.
Accesul prin vezica urinara presupune expunerea peretelui anterior al acesteia, separarea larga a marginilor si inspectia vizuala a cavitatii. Se examinează deschiderea fistulei, se determină localizarea, mărimea, relația cu orificiile ureterelor și deschiderea internă a uretrei. Dificultățile în suturarea unei fistule se datorează adâncimii locației acesteia, straturilor cicatrici existente și proximității orificiilor ureterelor de deschiderea fistulei. Pentru a îmbunătăți accesul la fistulă, puteți folosi o minge de cauciuc gonflabilă introdusă în vagin. Separarea vezicii urinare și a pereților vaginali este facilitată prin strângerea marginii fistulei cu o clemă Alice. Punțile existente care împart fistula în deschideri separate sunt disecate și excizate. Abordările transvezicale nu asigură întotdeauna o bună expunere a zonei fistulei formate, în special la pacienții obezi.
Excizia inelului cicatricial și separarea pereților este de obicei însoțită de o mărire a deschiderii fistulei, care nu trebuie să deruteze operatorul. Pentru a aplica suturi întrerupte separate, este necesar să folosiți fire sintetice apirogenate (vicryl). Suturile sunt aplicate în direcții diferite și efectuate în condiții fără sânge. Rana vezicii urinare este suturată strâns, urmată de cateterizarea și introducerea în vagin a unui tampon tratat generos cu unguent aseptic.
Drenajul prelungit al vezicii urinare este esențial pentru succesul operației. Pentru a reduce spasmul vezicii urinare, se prescriu medicamente anticolinergice, iar antibioticele orale sunt continuate până când cateterele sunt îndepărtate în zilele 7-10 după intervenție chirurgicală. Înainte ca drenurile să fie îndepărtate, se efectuează o cistogramă pentru a documenta integritatea vezicii urinare.
Inelul fibros nu poate fi excizat dintr-o dată, ci în etape, începând de la cea mai adâncă dintre margini. Urmează aplicarea primei suturi, definitorii, care prinde marginile peretelui vaginal, la o distanță de 0,5-1 cm de margine.Detaliile suturii transvezicale a fistulei urinare sunt prezentate în Figura 3. Cel mai bun material de sutură este Dexon-II - atraumatic, durabil, cu o perioadă lungă de resorbție și nu provoacă umflarea țesuturilor și infiltrarea inflamatorie.
Defectul peretelui vaginal este suturat destul de ferm și ermetic. La suturarea peretelui chistic, trebuie acordată o atenție deosebită relației de distanță dintre orificiul ureteral și deschiderea fistulei. Considerăm justificată efectuarea ureterocistoneo-anastomozei acolo unde orificiul se deschide la mai puțin de 0,5 cm de linia de sutură.
De obicei, distanța devine clar definită de îndată ce marginile vezicii urinare se apropie. Nu ar trebui să existe „spațiu mort” între pereții suturați ai vaginului și vezicii urinare, de exemplu. o cavitate în care se poate acumula conținutul plăgii. Nu considerăm deloc obligatoriu încrucișarea transversal-longitudinală a suturilor în două straturi aplicate. Principalul lucru este că cusăturile sunt aplicate fără tensiune și asigură etanșeitatea.
Este mai bine să drenați vezica urinară prin aplicarea unei cistostomie, care, de regulă, garantează drenarea adecvată a urinei și a conținutului plăgii. Un tampon unguent aseptic înmuiat într-o soluție de antibiotic este introdus în vagin. Tamponul trebuie schimbat zilnic timp de 5-6 zile, iar drenajul suprapubian trebuie îndepărtat în a 12-14-a zi după operație. Un curs postoperator neted vă permite să restabiliți urinarea adecvată în perioada imediat postoperatorie.
Acces transabdominal pentru suturarea fistulelor vezico-vaginale
Accesul abdominal pentru închiderea fistulei este indicat în următoarele cazuri:

  • când este necesară deschiderea cavității abdominale pentru a efectua operații conexe;
  • cu fistule extinse;
  • cu implicarea ureterelor;
  • cu fistule combinate.

Tehnica operației este următoarea. Se deschide pelvisul din accesul laparotomiei mijlocii inferioare și se efectuează extraperitonealizarea. Peretele vezicii urinare este disecat în direcția sagitală, deplasându-se în partea superioară și posterioară, la mobilizare se poate ajunge la fistulă. O pereche de suturi este plasată pe fiecare perete al vezicii urinare pentru a facilita sutura ulterioară. Vezica urinară este separată de vagin, apoi fistula este excizată împreună cu inelul fibros. Toate acestea trebuie făcute cu mare atenție pentru a nu deteriora țesutul viabil. Pentru a facilita disecția peretelui vaginal, în acesta este introdusă o clemă lungă, în care este prinsă o minge, palpată în zona retrovaginală. Peretele vaginal este suturat cu suturi cu două rânduri. Apoi defectul vezicii urinare este suturat și se recomandă să faceți acest lucru în straturi folosind catgut cromat. Un lambou omental este introdus între vagin și vezică urinară (Fig. 4).

Tratamentul fistulelor vezicovaginale post-radiere

Cea mai gravă leziune a țesuturilor și a vaginului este cauzată de radioterapie. Erorile asociate cu prescrierea de doze excesiv de mari de radiații, direcția disproporționată a fasciculului și lipsa terapiei de protecție duc la dezvoltarea unor leziuni extinse post-radiații ale vezicii urinare și ale ureterelor terminale. Obliterarea acestuia din urmă duce la stricturi post-radiații din cauza cicatricilor. Acolo unde aceste complicații periculoase sunt combinate cu formarea de fistule vezicii urinare, perspectiva unui tratament adecvat al pacienților devine complet problematică. Chiar și fistulele vezicovaginale izolate rezultate în urma radioterapiei sunt greu de tratat. Acest lucru se datorează multor factori: dimensiunea mare a fistulei, localizarea acesteia în triunghiul vezicii urinare, o suprafață mare de deteriorare a radiațiilor la țesuturile adiacente, implicarea orificiilor ureterelor și o inhibare bruscă a proceselor de reparare a iradierii. șervețele. Mărturia bine motivată și dorințele nobile de a vindeca pacientul se transformă în suferințe incredibile și creează o situație în care metoda de tratament se transformă în consecințe mai grave decât boala existentă.
În acest sens, apare gândul despre necesitatea prescrierii cu atenție a radioterapiei pentru bolile oncologice ale organelor genitale la femei. Merită să ne gândim la faptul că consecințele severe și afectarea funcțională a tractului urinar duc la o suferință incomensurabil mai mare decât succesul îndoielnic în vindecarea cancerului.
Operațiile de reconstrucție la pacienții cu fistule vezicovaginale postradiere sunt printre cele mai dificile din uroginecologie. Motivele constă în faptul că radioterapia are un efect dăunător direct asupra pereților vezicii urinare și ai vaginului. Țesutul din jurul fistulei suferă o fibrotizare distinctă, devine inelastic și incapabil de vindecare. Rețeaua vasculară devine goală și, în consecință, vascularizația este puternic afectată. Aceste circumstanțe trebuie luate în considerare în perioada pregătitoare, care este prelungită cu mai mult de jumătate în comparație cu intervalul necesar la efectuarea intervenției chirurgicale plastice la femeile cu variante de fistulă vezicovaginală pur posttraumatică. Scopul final al terapiei preoperatorii, care se desfășoară timp de cel puțin un an, este eliminarea completă a țesutului necrotic, vizualizarea liniei de demarcație și restabilirea alimentării cu sânge. Planul de tratament, împreună cu dusurile vaginale cu antiseptice, include periodic antibiotice cu spectru larg, dimexid intravezical și terapie enzimatică pentru a îmbunătăți capacitatea de reparare a membranelor mucoase. Introducerea în vezică a unei suspensii de ulei de pește are un efect igienizant bun.
Dacă nu există implicarea simultană a ureterelor sau rectului, clinica folosește tehnica de interpunere tisulară intraoperator pentru a vindeca și elimina fistulele vezicovaginale izolate postradiere. Fondatorul acesteia a fost ginecologul german H. Martius (1928). El a propus plasarea unei tăieturi cu lambou din mușchiul minor al coapsei între pereții suturați ai vezicii urinare și ai vaginului. Reabilitarea și restaurarea echipamentelor Martius a început în ultimul deceniu. Pentru interpunere se folosește un lambou fibrogras din labia mare, peritoneu, mușchiul femural mic (m. gracilis), un lambou intestinal seromuscular, segmente ale peretelui stomacului sau omentum, precum și dura mater conservată. În practica clinică, lamboul bulbocavernos este cel mai des folosit pentru interpunere. Versiunea originală a tehnicii de operare Martius este prezentată în Figura 5.
Din accesul vaginal, inelul fistulei și țesuturile, al căror conglomerat formează un singur cadru, sunt excizate circular. Pereții vezicii urinare și ai vaginului sunt mobilizați pe scară largă, ceea ce este necesar pentru a preveni tensiunea ulterioară. O bună expunere permite suturarea strânsă a peretelui vezicii urinare, evitând blocarea orificiilor ureterale. Pentru sutură, pe un ac atraumatic se folosește material de sutură absorbabil precum Dexon. Odată ce peretele vezicii urinare este suturat, se face o incizie verticală în labia mare; si, incepand de sus, se decupeaza un lambou de aproximativ 4 cm latime si aproximativ 8-10 cm lungime din muschiul bulbocavernos alaturi de tesutul gras. Adesea de-a lungul suprafeței laterale a acestui lambou există trunchiuri vasculare care trebuie păstrate. Lungimea clapei trebuie să fie suficientă pentru a evita tensiunea. Pentru a face acest lucru, selecția sa ar trebui să înceapă din colțul superior, orientat proiectiv spre mijlocul vaginului. Se face un tunel în țesutul subcutanat cu o ieșire sub peretele vaginal exfoliat anterior. Lățimea sa ar trebui să fie astfel încât clapeta de grăsime musculară să nu fie strânsă în canalul creat. Acesta din urmă acoperă complet rana vezicii urinare suturate cu fixare folosind aceleași fire care au fost folosite pentru fistuloplastia primară. Se suturează peretele vaginal, iar la sfârșitul operației se tamponează cu un tampon de unguent. Incizia labiilor mari este suturată în straturi, iar ca drenaj se folosește o bandă de cauciuc. Este de preferat drenarea vezicii urinare prin aplicarea unei cistostomie timp de 3-4 săptămâni.
Unii specialiști folosesc un fragment ca material pentru închiderea fistulelor mari post-radiere m. gracilis(mușchiul gracilis al coapsei), pentru care se face o incizie pe coapsă, decupând un lambou muscular și păstrând aportul de sânge. Capătul distal al mușchiului este trecut printr-un tunel format între suprafața interioară a coapsei sub peretele vaginal. Lamboul muscular este fixat de fascia pubocervicală astfel încât să acopere complet defectul vezical.
Literatura descrie propuneri individuale pentru utilizarea segmentelor de epiploon sau a unui segment al peretelui gastric, care este decupat cu o bază la curbura mai mare a stomacului. Motivația unor astfel de intervenții se explică, pe de o parte, prin necesitatea închiderii defectelor mari ale vezicii urinare, iar pe de altă parte, prin posibilitatea de a menține aportul sanguin maxim. În opinia noastră, proprietățile plastice excelente ale garniturii de ulei sunt, de asemenea, importante.

Concluzie

Dacă rezumăm numeroasele afecțiuni care determină rezultatele tratamentului fistulelor vezicovaginale, acestea pot fi rezumate în următoarele grupe.

  1. Etiologie. Fistulele care apar după intervenții obstetrică sau ginecologice pentru boli benigne au un prognostic mai favorabil pentru tratament decât fistulele după operații oncologice și radiații.
  2. Dimensiuni și localizare. Fistulele localizate în regiunea cervicală, precum și fistulele mari care implică gura(ile) ureterului, organele învecinate (intestinul gros), prezintă un risc deosebit de mare de eșec în comparație cu vindecarea probabilă a fistulelor mici.
  3. Numărul intervențiilor anterioare eșuate crește riscul de prognostic prost.
  4. Îndemânarea și experiența operatorului: acolo unde sunt mai mari, cu atât este mai mare succesul vindecării fistulei.

Fistulele vezicovaginale apar ca o consecință a traumatismelor obstetrice, a intervențiilor chirurgicale asupra organelor pelvine, a cancerului progresiv și a radioterapiei pentru cancerul pelvin.

Principiile de bază ale tratamentului pentru această boală s-au schimbat puțin de la munca lui Marion Sims la mijlocul secolului al XIX-lea. Aceste principii sunt următoarele: 1) înainte de a efectua o operație de închidere a unei fistule, asigurați-vă că nu există semne de inflamație, umflare și infecție în zonă; 2) excizați țesutul cicatricial alimentat slab și pe scară largă, fără tensiune, conectați diferite straturi de țesut. În secolul al XX-lea s-a adăugat un alt principiu și anume utilizarea unui lambou de hrănire transplantat fie din țesutul adipos al vestibulului, fie din m. bulbocavernosus, sau din T. gracilus, sau din epiploon.

Dacă sunt respectate principiile de mai sus, tipul de material de sutură nu joacă un rol important. Folosim în primul rând materiale cu acid glicolic (Dexon sau Vicryl) datorită absorbabilității și iritației reduse a țesuturilor. Mulți chirurgi preferă să suture mucoasa vaginală cu o sutură monofilament neabsorbabilă din nailon sau prolină. Astfel de suturi nu pot fi aplicate pe mucoasa vezicii urinare. Dacă rămân în vezică pentru o perioadă lungă de timp, este posibilă formarea de calculi urinari.

Scopul operației este de a închide definitiv fistula, dar fără a implica uretra sau deschiderea acesteia.

Consecințe fiziologice. Fistula se închide și fluxul normal de urină prin uretră este restabilit.

Avertizare. Este necesar să se asigure o bună alimentare cu sânge a țesuturilor din jurul fistulei. Pentru a închide fistula, este extrem de important să excizați țesutul cicatrizat. Recent, a fost folosită o grefă de țesut pentru a asigura alimentarea suplimentară cu sânge în zona fistulei. Acesta este un punct extrem de important în cazurile în care fistula apare ca urmare a radioterapiei. În aceste cazuri, efectuăm suplimentar o deviere temporară a urinei în ileon. Toate acestea au crescut foarte mult capacitatea noastră de a închide definitiv fistulele post-radiere. Într-o operație ulterioară, când fistula este complet închisă și funcția vezicii urinare este suficientă, ansa ileală poate fi reimplantată în cupola vezicii urinare.

Pentru toate fistulele, cea mai importantă condiție pentru vindecare este drenajul dublu. Cateterul Foley transuretral și suprapubian pot rămâne pe loc până când fistula este complet vindecată. De obicei, cateterul transuretral este îndepărtat după două săptămâni, deși cateterul suprapubian este lăsat în vezică timp de până la trei săptămâni. Pentru a preveni infecțiile urinare, este utilă acidificarea urinei cu acid ascorbic sau suc de merișor. Cu toate acestea, uroculturile și terapia adecvată cu antibiotice trebuie efectuate în mod regulat.

Dacă, în prezența unei fistule, urina este alcalină, atunci este capabilă să precipite cristale de trisulfat, care se depun în zona deschiderii vaginale. Acestea provoacă durere și trebuie îndepărtate complet înainte de începerea operației plastice.

METODĂ:

Pacientul stă în decubit dorsal în poziția de tăiere a pietrei. Vulva și vaginul sunt tratate și acoperite.

Ar trebui făcută o selecție largă a întregului tract al fistulei. Cele mai multe încercări nereușite de tratament chirurgical al unei fistule au fost rezultatul incapacității de a o izola complet, al condițiilor precare pentru sutura și al tensiunii tisulare la închiderea fistulei. Adesea, pentru a deschide tractul fistulei, trebuie efectuată o epiziotomie media-laterală largă.

După o deschidere largă a canalului fistulei, acesta este excizat cu bisturiul. Incizia se face in jurul circumferintei fistulei.

Marginea tractului fistulei este ridicată cu o halbă și excizat complet cu foarfece. Adesea, după excizia țesutului cicatricial dens, dimensiunea fistulei se dovedește a fi de 2-3 ori mai mare decât era de așteptat înainte de operație.

Fiecare strat al vezicii urinare și al peretelui vaginal trebuie inspectate cu atenție și izolate pentru aplicarea ulterioară strat cu strat de suturi subțiri, fără nicio tensiune tisulară.

Pe mucoasa vezicii urinare se aplică suturi sintetice absorbabile întrerupte cu fir 4/0. Este necesar să se încerce să capteze doar stratul submucos în sutură, fără a implica membrana mucoasă. Nu folosim o sutură continuă, deoarece credem că reduce alimentarea cu sânge și afectează condițiile de vindecare.

Pe al doilea strat muscular se pun suturi sintetice absorbabile cu fir 2/0.

Stratul muscular al vezicii urinare este complet suturat peste zona fistulei cu suturi sintetice absorbabile intrerupte.

În această etapă, este necesar să se asigure un aport suplimentar de sânge în zona fistulei excizate. Acest lucru se poate face folosind mușchiul bulbocavernos prelevat de la baza labiilor mari. În cazurile în care o cantitate mare de țesut a fost îndepărtată sau fistula este situată sus în vagin, alimentarea cu sânge este îmbunătățită cu ajutorul m. gracilus din coapsă sau mușchiul drept al abdomenului, care sunt mutate în zona fistulei îndepărtate.

Dacă se decide utilizarea mușchiului bulbocavernos, atunci accesul la acesta poate fi asigurat prin două opțiuni de incizie. Primul poate trece de-a lungul suprafeței interioare a labiilor mici, așa cum se arată în Figura 9. Al doilea - de-a lungul labiilor mari. Atunci când alegeți a doua opțiune, mușchiul trebuie introdus în rana de epiziotomie în tunelul de sub labiile mici.

Marginile rănii sunt despărțite cu ajutorul clemelor și se folosește un bisturiu pentru a tăia adânc în mușchi. Este important ca dimensiunea rănii să vă permită să vedeți întregul mușchi.

Pentru a inchide rana fara tensiune, mucoasa vaginala trebuie sa fie bine mobilizata. De obicei, în acest scop, se aplică suturi sintetice întrerupte cu fir absorbabil 0.

Se gaseste si mobilizeaza muschiul bulbocavernos. Adesea este necesar să se prindă și să ligheze ramurile vasculare ale arterelor și venelor pudendale care se apropie de mușchi la nivelul desemnat. Prin mijloace contondente și ascuțite, mușchiul trebuie mobilizat în sus până la nivelul clitorisului. Mușchiul este încrucișat în punctul în care este țesut în țesutul perineal.

Dacă prima incizie a fost făcută de-a lungul suprafeței interioare a labiilor mici, atunci mușchiul bulbocavernos mobilizat este pur și simplu mutat într-o nouă locație, închizând zona fistulei. Se suturează la țesuturile perivezicale cu suturi sintetice absorbabile întrerupte folosind fir 3/0. Dacă prima incizie a fost de-a lungul labiilor mari, trebuie să utilizați o clemă curbă sub labiile mici pentru a face un tunel care duce în rana de epiziotomie. Mușchiul este trecut prin acest tunel până la locul dorit și fixat cu suturi sintetice întrerupte folosind fir 3/0.

Se suturează inciziile vaginale, perineale și incizia pentru grefa musculară.

Un cateter Foley a fost introdus prin uretra. Vezica urinară se umple cu 200 ml soluție de albastru de metilen sau soluție sterilă de bariu. Acest lucru vă permite să verificați cât de fiabil a fost efectuată operația. Deseori efectuăm această manipulare după etapele 7 și 8 ale operației pentru a asigura calitatea închiderii fistulei.

Pe lângă cateterul uretral, se inserează un cateter suprapubian (după cum se arată în secțiunea 3, pagina 136). După astfel de operații, drenajul dublu este foarte important.

3
1 Instituția Federală a Bugetului de Stat „Spitalul Clinic” a Administrației Președintelui Federației Ruse, Moscova
2 Instituția Federală pentru Bugetul de Stat Centrul Național de Cercetare Medicală al Ministerului Sănătății al Rusiei, Moscova
3 Institutul de Cercetare de Urologie și Radiologie Intervențională denumit după. PE. Lopatkina – filiala Instituției Federale pentru Bugetul de Stat Centrul Național de Cercetare Medicală al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Moscova; Institutul Medical pentru Pregătirea Avansată a Medicilor Instituția de învățământ de la bugetul de stat federal de învățământ profesional superior MGUPP, Moscova

Fistula vezicovaginala este una dintre cele mai semnificative si triste complicatii din ginecologie si oncologie ginecologica. O fistula vezicovaginala este o comunicare anormala intre vezica urinara si vagin. Din secolul al VII-lea. Metodele chirurgicale pentru tratamentul fistulelor vezicovaginale continuă să evolueze. Există 3 abordări chirurgicale pentru tratamentul fistulelor vezicovaginale: transvezical, transabdominal și transvaginal. Articolul oferă o privire de ansamblu asupra tehnicilor chirurgicale pentru tratamentul fistulelor vezicovaginale și evoluția acestora de la metoda de împrospătare la metoda de despicare. O atenție deosebită este acordată tratamentului fistulelor vezicovaginale complexe - formate după iradiere sau ca o complicație a unui neoplasm malign, precum și fistulelor recurente și fistulelor mari. În aceste cazuri, metodele standard transvaginale sau transabdominale trebuie modificate. Multe tehnici de interpunere tisulară au fost descrise pentru a oferi un strat suplimentar în timpul suturii și pentru a îmbunătăți calitatea reconstrucției. Metoda ideală de tratament chirurgical al fistulelor vezicovaginale este considerată a fi cea care realizează cele mai rapide și cele mai bune rezultate, cu o abordare minim invazivă. Noile tehnici precum laparoscopia și chirurgia robotică ajută la reducerea morbidității în comparație cu abordarea abdominală deschisă.

Cuvinte cheie: fistula vezicovaginala, acces vaginal, acces abdominal, fistuloplastie, interpunere lambou.

Pentru cotatie: Eliseev D.E., Alekseev B.Ya., Kachmazov A.A. Tratamentul chirurgical al fistulelor vezicovaginale: evoluția conceptului // Cancerul de sân. 2017. Nr. 8. pp. 510-514

Tratamentul chirurgical al fistulelor vezicovaginale: Evoluția conceptului

Eliseev D.E. 1, Alekseev B.Ya. 1,2, Kachmazov A.A. 1
1 Institutul de Cercetare de Urologie și Radiologie Intervențională denumit după N.A. Lopatkin - o ramură a Universității Federale de Medicină „Centrul național de cercetare medicală radiologică”
2 Medici” Institutul de Educație Continuă al Universității de Stat de Producție Alimentară din Moscova
Fistula vezicovaginala este una dintre cele mai semnificative si suparatoare complicatii in ginecologie si oncoginecologie. O fistula vezicovaginala este o comunicare anormala intre vezica urinara si vagin. Începând cu secolul al XVII-lea, metodele chirurgicale pentru tratarea fistulelor vezicovaginale au continuat să se dezvolte. Există trei abordări chirurgicale pentru tratamentul fistulelor vezicovaginale: transvezical, transabdominal și transvaginal. Articolul prezintă o privire de ansamblu asupra metodelor chirurgicale de tratare și evoluția acestora de la metoda de împrospătare la metoda de despicare. O atenție deosebită este acordată tratamentului fistulelor vezicovaginale complicate. Fistulele vezicovaginale complexe le includ pe cele asociate cu iradiere prealabilă sau malignitate, fistule recurente, fistule cu dimensiuni mari. În aceste cazuri trebuie modificate tehnicile standard transvaginale sau transabdominale. Au fost descrise multe tehnici de interpunere tisulară. Acestea oferă un strat suplimentar la sutură și îmbunătățesc calitatea reconstrucției. Tehnica ideală pentru tratamentul chirurgical al fistulelor vezicovaginale este cea care asigură cele mai bune rezultate cu o invazie minimă. Noile tehnici, cum ar fi laparoscopia sau chirurgia robotică, pot reduce leziunile abdominale chirurgicale.

Cuvinte cheie: fistula vezicovaginala, abord vaginal, abord abdominal, fistuloplastie, interpunere de lambouri.
Pentru citare: Eliseev D.E., Alekseev B.Ya., Kachmazov A.A. Tratamentul chirurgical al fistulelor vezicovaginale: Evoluția conceptului // RMJ. 2017. Nr 8. P. 510–514.

Sunt prezentate posibilitățile de tratament chirurgical al fistulelor vezicovaginale.

Fistulele vezicovaginale rămân o problemă serioasă în uroginecologie, care are o semnificație medicală și socială enormă. În ultimii 30-40 de ani, numărul de fistule „obstetricale” a scăzut semnificativ, dar proporția de fistule traumatice „ginecologice” și post-radiații a crescut. Acest lucru se datorează faptului că histerectomia, efectuată pentru patologii benigne și oncologice ale uterului și anexelor, rămâne una dintre cele mai frecvente operații ginecologice „mare” din întreaga lume, iar radioterapia este inclusă în schemele de tratament combinate pentru cancerul corp și colul uterin, în acest din urmă caz, În plus, este folosit și ca metodă independentă de tratament. Prin urmare, problemele tratamentului chirurgical al fistulelor vezicovaginale nu și-au pierdut relevanța de multe decenii.
După cum a scris A.M Mazhbits, „înainte de a trece la descrierea diferitelor metode de tratare a fistulelor genito-urinale, este necesar să ne amintim acei pacienți ale căror fistule se vindecă spontan”. Să facem la fel.
Rezultatele tratamentului conservator al fistulelor vezicovaginale, conform D.V. Kana, foarte modestă. Potrivit lui M.P. Rutman și colab., aproximativ 10% din fistulele vezicovaginale mici se vindecă spontan în timpul drenajului vezicii urinare pe termen lung cu un cateter Foly. O. Singh et al. a observat închiderea spontană a fistulei vezicovaginale la 8% dintre pacienți (3 din 37). Potrivit lui R. Hilton, care a analizat experiența tratării fistulelor genito-urinare la 348 de femei în clinicile din Marea Britanie din 1986 până în 2010, fistulele vezicovaginale au reprezentat 73,6%, fistulele uretrovaginale - 10,9%, fistulele ureterovaginale - 6,90%, altele - 6,90%, 5%. La 24 din 348 de pacienți (6,9%), s-a observat închiderea spontană a fistulei din cauza drenajului vezicii urinare sau a stentului ureteral (7 pacienți). Toți acești pacienți au avut fistule de etiologie ginecologică (19 pacienți), obstetricale (4 pacienți) sau mixte (1 pacientă). Din cei 36 de pacienți cu fistule radiale, niciunul nu a avut închiderea spontană a fistulei. R. Hilton asociază probabilitatea scăzută de închidere spontană a fistulelor de radiații cu afectarea alimentării cu sânge a țesuturilor din cauza endarteritei radiațiilor.
Având în vedere eficacitatea scăzută a tratamentului conservator, trebuie să recunoaștem metoda chirurgicală ca principală în tratamentul fistulelor vezicovaginale. Scopul principal al operației la pacienții cu fistule vezicovaginale este restabilirea naturală a urinării. Din nou vorbind în cuvintele lui A.M. Mazbica, „chirurgia fistulelor genito-urinale la femei este, strict vorbind, istoria problemei fistulelor”. Primul medic care a propus tratamentul chirurgical al fistulelor vezicovaginale prin împrospătarea marginilor fistulei și aplicarea unei suturi de tip pătură în 1663 a fost Hendrik Von Roonhuyse. Prima vindecare cu succes a unei fistule folosind această metodă a fost realizată de Johann Fatio în 1675. J.M. Sims a publicat în 1852 lucrarea sa clasică despre tratamentul fistulelor vezicovaginale folosind o abordare transvaginală. Tehnica a constat în pur și simplu împrospătarea marginilor fistulei și suturarea acestora. Utilizarea oglinzilor vaginale și a firelor de argint, efectuarea operațiilor în poziția genunchi-cot și pe lateral și drenajul vezicii urinare după intervenție chirurgicală au îmbunătățit rezultatele tratamentului chirurgical al fistulelor vezicovaginale. În 1858, Bozeman, un student al lui Sims, a adus la Paris metoda de împrospătare largă, unde a fost numită metoda americană și a fost imediat pusă în practică. G. Simon a îmbunătățit speculele vaginale, ceea ce a făcut posibilă abandonarea poziției genunchi-cot și laterală a pacientului, care au fost asociate cu anumite inconveniente pentru anestezie. J. Krenar a scris: „Totuși, Simon înțelege deja că fistula vezicovaginală nu este doar o deschidere, ci mai degrabă un canal cu două orificii - vezical și vaginal - și subliniază că zona plăgii trebuie să fie de dimensiune suficientă în contact strâns pe întreaga suprafață. canal reîmprospătat de suprafață”. Mai târziu, în 1905, A. Doderlein și B. Krönig au vorbit despre metoda răcoritoare: „Totuși, toată această metodă de sângerare nu mai este populară; mai ales la defecte mari, trebuie lăsat în urmă, deoarece din cauza lărgirii orificiului, posibilitatea de a lega marginile fistuloase cu o sutură este din ce în ce mai în scădere... Dar aici o altă împrejurare se dovedește uneori a fi un obstacol neplăcut și anume , complicații de la ureter... Dacă nu sunt observate în timpul împrospătării și nu se iau măsuri speciale de precauție, consecința inevitabilă este că orificiile lor sunt suturate sau se deschid în rana însăși și interferează cu vindecarea.” Metoda de împrospătare (sângerare), care dă un procent semnificativ de eșecuri, a fost înlocuită cu metoda de scindare (stratificare), propusă de M. Collis în 1857. Cu această tehnică, după excizia marginilor fistulei, peretele vezicii urinare și peretele anterior al vaginului sunt separate și ambele sunt suturate separat. În 1864, Dubué scrie despre această tehnică. În Rusia în a doua jumătate a secolului al XIX-lea. metoda a fost folosită de Oberman, Shimanovsky, Heptner, Fenomenov. În 1983, K. Schuchardt a propus o incizie pararectală pentru a îmbunătăți expunerea fistulei prin acces vaginal.
În ciuda rezultatelor bune ale operațiilor vaginale efectuate prin metoda despicare, au rămas o serie de fistule care „sunt inaccesibile acestei metode chirurgicale deoarece defectul este prea mare, marginile sale pe partea vaginală nu sunt suficient de accesibile și există prea puțin țesut. pentru conexiune directă.” Pentru tratamentul unor astfel de fistule în 1881–1890. F. Trendelenburg a dezvoltat abordul transvezical suprapubian. El a sugerat drenarea vezicii urinare cu drenaj de cistostomie. După cum au scris A. Doderlein și B. Krönig: „Trendelenburg a lăudat avantajul metodei sale, că elimină complicațiile de la uretere mult mai bine decât prin metodele vaginale.” Deși F. Trendelenburg a efectuat fistuloplastia folosind metoda de împrospătare, Zh.L. Faure a scris despre abordarea transvezicală în 1933: „Aici este cel mai bine, ca, într-adevăr, în timpul unei intervenții chirurgicale din vagin, să se efectueze o stratificare a septului”.
De menționat că o serie de autori au propus utilizarea unor operații nefiziologice pentru oprirea fluxului de urină din vagin în fistulele vezicovaginale. Astfel de operații - episiorafie, colpocleiză - au constat în obliterarea vaginului. Operațiile nonfiziologice priveau o femeie de posibilitatea de a avea activitate sexuală și erau folosite doar în cazuri extreme. În cazurile în care uretra și colul vezicii urinare sunt complet distruse, Backer-Brouwn, Maisonneuve, Roze au sugerat efectuarea de episiorafie (împrospătarea și suturarea strânsă a labiilor) cu crearea preliminară a unei fistule rectovaginale, formând urinare transanală la pacienți. Riscul mare de infectare a tractului urinar cu flora intestinală a împiedicat utilizarea pe scară largă a unor astfel de operații. În prezent, epiziorafia poate fi efectuată la pacienții cu fistule combinate vezico-vaginale-rectale incurabile în prezența unei colostomii.
Astfel, principiile tratamentului chirurgical al fistulelor vezicovaginale au fost dezvoltate cu mai bine de 100 de ani în urmă de Sims, Collis și Trendelenburg. Indiferent de abordarea aleasă, principiile chirurgicale ale tratamentului fistulei rămân esențial neschimbate astăzi: excizia țesutului cicatricial al fistulei, scindarea septului vezicovaginal cu mobilizare extensivă a țesuturilor, suturarea separată a vezicii și vaginului fără tensiune tisulară, pe termen lung. drenajul vezicii urinare după operație.
Dezvoltarea ulterioară a chirurgiei pentru fistulele vezicovaginale a urmat calea îmbunătățirii metodei de divizare. D.N. Atabekov a sugerat să se folosească o incizie în formă de ancoră pentru cea mai mare mobilizare a vezicii urinare și o incizie cruciformă dacă sfincterul vezicii urinare este deteriorat. N. Füth în 1930 a descris o metodă de fistuloplastie pentru fistulele vezico-vaginale de dimensiuni mici și mijlocii, în care, după o incizie a mucoasei vaginale care mărginește fistula, manșeta rezultată de țesut cicatricial nu a fost excizat, ci a fost înșurubat în vezica urinara. Avantajul acestei tehnici a fost reducerea riscului de leziune a ureterelor atunci când acestea din urmă sunt situate aproape de marginea fistulei. În 1942, W. Latzko a descris tehnica colpocleizei parțiale înalte în tratamentul fistulelor posthisterectomie înalte. După îndepărtarea mucoasei vaginale din jurul fistulei, pereții anterior și posterior ai vaginului sunt suturați, iar defectul vezicii urinare este închis cu peretele posterior al vaginului. Fistula în sine nu este suturată. Potrivit lui N.A. Hirsh, S.R. Kaser, F.A. Tehnica lui Ikle, W. Latzko are următoarele avantaje: defectul poate fi suturat fără tensiune, nu există riscul de deteriorare a ureterului, supradistensia temporară a vezicii urinare în perioada postoperatorie nu afectează rezultatele operației, eficacitatea operatia este ridicata chiar daca interventiile chirurgicale anterioare nu au avut succes. Partea negativă a acestei tehnici este posibila scurtare a vaginului. Cu toate acestea, eficacitatea procedurii Latzko de 93% și 95% a fost înregistrată în două serii de 43 și, respectiv, 20 de pacienți, fără nicio plângere din partea lor de scurtarea semnificativă a vaginului sau alte disfuncții sexuale. DESPRE. Laurent a modificat tehnica Latzko. Esența tehnicii propuse, numită „colpocleiză oblică”, este că, după excizia cicatricilor în zona fistulei și mobilizarea extinsă a țesuturilor vaginului și vezicii urinare, devine posibilă aplicarea de suturi pe defectul peretelui vezicii urinare și apoi conectați pereții anterior și posterior ai vaginului în direcție oblică . Potrivit lui O.B. Laurent et al., eficacitatea colpocleizei oblice a fost de 81%.
În anii 50 ai secolului XX. V. O"Conor și J. Sokol au dezvoltat și popularizat abordarea abdominală pentru fistuloplastie. În același timp, au subliniat importanța selectării pacienților pentru fiecare operație. Tehnica de fistuloplastie O"Conor se bazează pe disecția completă a vezicii urinare la nivelul fistula si separarea larga a vezicii urinare de vagin. În descrierea inițială, operația se efectuează extraperitoneal, dar uneori este necesar accesul transperitoneal. Accesul abdominal transperitoneal este indicat pentru localizarea fistulei in apropierea gurii ureterului, stenoza vaginala, fistulele de dimensiuni mari, fistulele combinate vezicoureteral-vaginale, scaderea capacitatii vezicii urinare si necesitatea cistoplastiei de augmentare.
Deschis la sfârșitul secolului al XIX-lea. Razele X și fenomenul radioactivității au devenit o alternativă atractivă la metodele chirurgicale pentru tratarea pacienților cu forme comune de cancer de col uterin (CC). Era radioterapiei pentru cancerul de col uterin a început în 1903, când M. Cleaves a raportat prima experiență de utilizare a radiului pentru aplicarea unei tumori la doi pacienți cu cancer de col uterin. Și deja în 1913, după cum scriau P. Werner și J. Zederl, „la congresul de la Halle, pentru prima dată, au fost făcute rapoarte detaliate despre tratamentul cu succes al cancerului cu mezotoriu și radiu, iar toți vorbitorii au mărturisit rezultatele excelente. de radioterapie.” Primele lucrări despre deteriorarea radiațiilor la nivelul sistemului urinar au fost publicate deja în anii 20 ai secolului XX. (Heyneman, 1914; G.N. Berman, 1926; W. Schmidt, 1926). În structura etiologică a fistulelor vezico-vaginale a apărut o altă categorie, care a devenit cel mai greu de gestionat - fistulele radiale.
Principalul obstacol în calea efectuării operațiilor reconstructive în aceste cazuri au fost tulburările trofice tisulare care s-au dezvoltat sub influența radioterapiei. Prin urmare, tehnicile chirurgicale standard pentru fistulele radiale sunt ineficiente. Majoritatea metodelor de tratament pentru fistulele cu radiații s-au bazat pe utilizarea unui lambou pedicular tăiat din țesut neiradiat pentru a îmbunătăți vascularizarea și trofismul în zona fistulei și pentru a crea o „garnitură” între organele separate. Aceste sarcini pot fi realizate pe deplin folosind resturi de materiale diferite. Baza lamboului poate fi țesut muscular sau adipos, fascia. Uneori, dacă este necesar, pielea este inclusă în clapă. Selectarea zonei donatoare și planificarea dimensiunii lamboului trebuie efectuate ținând cont de caracteristicile circulației sanguine ale zonei donatoare. Lungimea, diametrul și locația vasului axial formează baza pentru planificarea geometriei lamboului, deoarece alimentarea adecvată cu sânge a lamboului este prevenirea complicațiilor postoperatorii, în primul rând necroza lamboului. În prezent, au fost descrise peste 300 de complexe tisulare diferite cu alimentare axială cu sânge. Practic nu mai există nicio zonă a corpului unde un tip de clapă complexă nu este tăiată.
În 1928, profesorul de ginecologie N. Martius din Göttingen a descris pentru prima dată un lambou bazat pe țesutul adipos al labiilor și mușchii superficiali ai diafragmei urogenitale (muschii bulbospongios și ischiocavernos) pentru chirurgia plastică a fistulelor uretrovaginale. În 1984 R.E. Symmonds a modificat lamboul Martius într-o insulă axială complexă lambou adipos musculocutanat, adăugând în esență doar o componentă a pielii. Vasele axiale ale lamboului sunt ramuri ale arterelor genitale interne si externe, care se anastomozeaza intre ele in mijlocul lamboului. Potrivit lui K.S. Eilber, E. Kavaler, L.V. Rodríguez, N. Rosenblum, S. Raz, care a analizat zece ani de experiență în tratamentul fistulelor vezicovaginale, eficacitatea fistuloplastiei folosind lamboul Martius a fost de 97%, dar dintre pacienții operați, doar 4% au avut fistule post-radiere. Potrivit lui A. Benchekroun et al., eficacitatea fistuloplastiei primare folosind lamboul Martius pentru fistulele obstetricale a fost de 75%, iar după operații repetate a ajuns la 90%. S.V. Punekar şi colab. au raportat o rată de succes de 93% pentru intervenția chirurgicală primară folosind lamboul Martius la pacienții cu fistule ginecologice și obstetricale.
În 1928 J.H. Garlock a raportat pentru prima dată experiența în tratamentul fistulelor vezicovaginale folosind m. gracilis. M. gracilis este un mușchi lung și subțire al coapsei mediale, care începe de la suprafața anterioară a pubisului și se atașează de tuberozitatea tibială. Principalele funcții ale mușchiului sunt aducția șoldului, flexia genunchiului și rotația spre interior a membrului inferior. Principala alimentare cu sânge a mușchiului este artera femurală profundă și artera femurală circumflexă medială. Pentru a trece mușchiul în zona fistulei, autorul a folosit o incizie continuă din treimea superioară a coapsei până la fistulă prin vulvă. A. Ingelman-Sundberg a modificat această operaţie efectuând m. gracilis de la coapsă până în zona fistulei vezicovaginale prin foramenul obturator prin perforarea membranei obturatoare. El a subliniat necesitatea de a evita lezarea nervului obturator și a vaselor de sânge și, de asemenea, a recomandat crearea unui tunel în membrana obturatoare de lățime suficientă pentru a evita compresia și ischemia m. gracilis. Mai târziu R.H.J. Hamlin și E.S. Nicholson a simplificat tehnica chirurgicală propunând m subcutanat. gracilis, care a devenit standard. Lungime mare și alimentare bună cu sânge m. gracilis asigură eficacitatea utilizării sale pentru interpunere. În plus, m. gracilis poate fi folosit pentru a acoperi o suprafață mare a plăgii prin împărțirea mușchiului în segmente anterioare și posterioare și suturarea acestora împreună. Potrivit Dr. Deepak Bolbandi și colab., care au operat cu efect pozitiv la 13 din 14 pacienți cu fistule vezicovaginale folosind un lambou de la m. gracilis, eficacitatea operației a fost de 93%.
În 1967 R.L. Byron Jr. și D.R. Ostergard a raportat, de asemenea, utilizarea cu succes a m. sartorius pentru reconstrucția fistulelor radiale. Ulterior, au apărut o serie de rapoarte despre utilizarea m. rectus abdominis (lambou rectoabdominal) pentru interpunere în timpul fistuloplastiei. Vasele axiale ale lamboului sunt vasele epigastrice inferioare. Lungimea mare, mobilitatea, ușurința de rotație, aportul de sânge bun al lamboului rectoabdominal, precum și posibilitatea includerii pielii în lambou îl fac convenabil pentru fistuloplastie și reconstrucția planșeului pelvin. Componenta cutanată a lamboului poate avea direcție longitudinală (lambou rectoabdominal vertical) sau transversală (lambou rectoabdominal transversal) în funcție de dimensiunea și orientarea defectului planșeului pelvin. Un alt avantaj al lamboului rectoabdominal transversal este posibilitatea utilizării acestuia pentru reconstrucția vaginală ca parte a măsurilor integrative de prevenire a sindromului pelvin gol și chirurgia plastică a planșeului pelvin. Pentru a închide zona donatoare și a preveni formarea herniilor ventrale postoperatorii, se folosesc proteze din polipropilenă sintetică.
În 1900, Enderlen, în experimente pe pisici și câini, a fundamentat posibilitatea de a închide defectele vezicii urinare cu un epiploon mai mare deplasat, a cărui suprafață este rapid acoperită cu uroteliu. Pentru prima dată în clinică, pentru tratamentul fistulei vezico-vaginale recurente, epiploonul mare a fost folosit de W. Walters în 1937. Cu toate acestea, tehnica nu și-a găsit o utilizare pe scară largă până în lucrările clasice ale lui I. Kiricuta întreprinse în 1955. , publicată în 1961, în care sunt disponibile toate posibilitățile potențiale de utilizare a omentului mai mare în tratamentul fistulelor, inclusiv cele radiale. Mobilitatea, aportul de sânge bun și abilitățile mari de reparație au devenit proprietăți predeterminante pentru utilizarea omentului mai mare în reconstrucția chirurgiei pelvine. Tehnica omentoplastiei presupune mobilizarea omentului din colonul transvers si curbura mai mare a stomacului, formarea unui lambou omental pe vasele gastroepiploice drepte sau stangi, urmata de coborarea omentului mare in cavitatea pelviana si fixarea lui de peretele vezicii urinare si vagin. Prelungirea suplimentară a clapei omentale poate fi realizată prin tăierea acestuia și crearea unui clapă J. Aceste metode sunt descrise în literatură. În funcție de locația vaselor, metoda de prelungire este specificată în fiecare caz concret. Pentru fistulele vezico-vaginale mari și combinate vezico-rectovaginale, un lambou omental este trecut prin ciotul vaginal până la vulvă, unde este fixat cu suturi. În acest caz, suturarea suplimentară a fistulei poate să nu fie necesară, deoarece omentul asigură o etanșare suficientă. Țesutul de granulație în creștere este îndepărtat prin diatermoelectrocoagulare. Caracteristicile anatomice ale structurii omentului mare, implicarea acestuia în procesul de lipire după operații sau omentectomia efectuată limitează utilizarea acestei metode. Folosind o abordare combinată abdominal-vaginală, H.J.L. Orford și J.L.L. Theron a închis cu succes 52, respectiv 59 de fistule, folosind omentoplastie.
O serie de autori folosesc un lambou peritoneal pentru fistuloplastie. W.G. Durerea, atât cu acces vaginal, cât și transperitoneal, separă peritoneul de peretele vezicii urinare și îl sutează de zona de intervenție astfel încât să separe linia de sutură de pe peretele vaginal și de vezica urinară. Potrivit lui S. Raz et al., eficacitatea utilizării unui lambou peritoneal a fost de 82%, conform lui M. Eisen et al. – 96%
În anii 40-50 ai secolului XX. În timpul fistuloplastiei, diferite alomateriale (pericard, placentă) au fost utilizate în mod activ pentru a îmbunătăți trofismul în zona chirurgiei și a suturilor de etanșare. P.M. Buyko a propus utilizarea țesutului placentar ca alogrefă pentru fistulele vezicovaginale. Pentru a închide fistulele, a dezvoltat mai multe tehnici cu fixarea țesutului placentar pe mucoasa vaginală sau între vezică și vagin. Țesutul placentar a fost folosit și pentru a închide fistulele vezicovaginale de către N.E. Sidorov, N.L. Kapelyushnik, K.I. Poluyko și colab. Efectul pozitiv a fost explicat prin influența asupra proliferării celulare a produselor de degradare ale țesutului placentar, bogate în hormoni, vitamine, enzime, precum și prin modificări biochimice în țesuturi sub influența efectului stimulator al medicamentului asupra sistemului nervos. V.A. Orlov și A.M. Polyakov în 1971 a raportat utilizarea pericardului conservat în fistuloplastie. S-au obţinut rezultate încurajatoare utilizând dura mater liofilizată în închiderea fistulelor vezicovaginale. În prezent, utilizarea biomaterialelor de colagen este promițătoare pentru a crea o barieră interfistulă. DESPRE. Laurent şi colab. în 2007, au raportat utilizarea cu succes a materialului biologic la 3 din 4 pacienți operați cu fistule urinare complexe. Baza acestui biomaterial este colagenul de tip I, care acționează ca o matrice extracelulară și asigură un contact ghidat între celulele epiteliale și fibroblaste, creând migrarea și orientarea optimă a acestora, precum și conectarea celulelor pentru a forma țesut nou.
Ultimele decenii au fost caracterizate de dezvoltarea rapidă a tehnologiilor laparoscopice. Operațiile endovideochirurgicale, care sunt din ce în ce mai mult introduse în practica urologică, nu prezintă astfel de dezavantaje ale operațiilor deschise precum accesul larg și traumatic, spitalizarea îndelungată și invaliditatea temporară a pacienților. În 1994, C.H. Nezhat și colab. au raportat prima reparație laparoscopică transvezicală a unei fistule vezicovaginale și deja în 1998 P. von Theobald și colab. a raportat prima reparație extravezicală laparoscopică a unei fistule vezicovaginale. La două serii de pacienți, inclusiv 6 (plus 2 pacienți cu fistule vezicouterine) și 15 cazuri de fistule vezicovaginale, s-a efectuat fistuloplastia laparoscopică și s-a obținut succes în 100%, respectiv 93% din cazuri. B. Ghosh et al., au analizat rezultatele tratamentului chirurgical a 26 de paciente cu fistule vezicovaginale din 2011 până în 2014, împărțind pacienții în 2 grupe - în primul grup (13 persoane) fistuloplastia s-a efectuat cu abord abdominal deschis, în al doilea. - laparoscopic. Autorii au concluzionat că abordarea laparoscopică este asociată cu mai puține traume și cu șederi mai scurte în spital, fără a compromite rezultatele tratamentului.
În 2005, O. Melamud et al. a efectuat repararea asistată de robot a unei fistule vezicovaginale pentru prima dată. Avantajele operațiilor asistate de robot sunt o vizualizare mai bună și un grad mai mare de libertate a manipulatorilor în comparație cu instrumentele laparoscopice și cu mâinile chirurgului. V. Agrawal şi colab. în 2015, au raportat o eficacitate de 100% a reparării asistate de robot a fistulelor vezicovaginale la o serie de 10 pacienți. C.S. Pietersma și colab. consideră că tehnica asistată de robot pentru efectuarea fistuloplastiei este posibilă și promiță rezultate bune.
Tratamentul chirurgical al fistulelor vezicovaginale rămâne o problemă provocatoare. Potrivit lui O.B. Laurent și colab., în ciuda respectării tuturor regulilor și principiilor intervențiilor chirurgicale, îmbunătățirii tehnicilor chirurgicale și apariției materialelor de sutură cu proprietăți îmbunătățite, eficacitatea operațiilor pentru fistulele urinare complexe rămâne scăzută. Abundența tehnicilor de fistuloplastie și a abordărilor chirurgicale indică o lipsă de satisfacție în rândul medicilor și oamenilor de știință cu rezultatele tratamentului chirurgical al fistulelor vezicovaginale. Studierea istoriei problemei, evoluția principiilor și tehnicilor de fistuloplastie ne va permite să analizăm experiența medicilor din generațiile anterioare, să luăm în considerare greșelile, să acceptăm toate realizările și să stabilim vectorul dezvoltării ulterioare a acestui domeniu al uroginecologiei. Una dintre aceste direcții ar trebui să fie crearea de recomandări clinice pentru tratamentul pacienților cu fistule vezicovaginale. Acest lucru este de o importanță deosebită pentru pacienții cu fistule de radiații, deoarece toate lucrările pe acest subiect remarcă faptul că fiecare caz de fistulă este unic și necesită o abordare individuală. Principalul argument în favoarea elaborării ghidurilor clinice este necesitatea îmbunătățirii calității asistenței medicale pentru acest grup de pacienți și a reducerii numărului de situații clinice severe și incurabile.

Literatură

1. Mazhbits A.M. Uroginecologie operatorie. L.: Medicină, 1964. 416 p. .
2. Kan D.V. Ghid de urologie obstetrica si ginecologica. M.: Medicină, 1986. 488 p. .
3. Matthew P. Rutman, Larissa V. Rodrigues, Shlomo Raz. Fistula vezicovaginala: abord vaginal. În: Raz S., Rodriguez L.V. Urologie feminină, ed. a III-a. W. B. Saunders, Philadelphia, Pa., pp. 794-801.
4. Gupta S.S., Mathur R.K. Fistule urogenitale la femei: experiență de 5 ani la un singur centru // Urol J. 2010. Vol. 7(1). P. 35‒39.
5. Hilton P. Fistula urogenitală în Marea Britanie: o serie de cazuri personale gestionate de peste 25 de ani // BJU Int. 2012. Vol. 110(1). P. 102‒110.
6. Laurent O.B., Lipsky V.S. Reabilitarea medicală și socială a femeilor care suferă de fistule vezicovaginale. Saratov: Privolzhsk. carte editura, 2001. 110 p. .
7. Mazhbits A.M. Obstetrica si ginecologie urologie cu atlas. L., 1936. 646 p. .
8. Von Roonhuyse H. Observaţii medico-chirurgicale. Londra, Moses Pitt at the Angel, 1676.
9. Falk H., Tancer M. Vesicovaginal fistula: an historical survey // Obstet Gynecol. 1954. Vol. 3(3). P. 337‒341.
10. Mariangela Mancini, Walter Artibani. Abordarea abdominală pentru tratamentul fistulei vezicovaginale. În: Raz S., Rodriguez L.V. (ed) Female Urology, a 3-a ed. W. B. Saunders, Philadelphia, Pa. P. 802‒815.
11. Sims J.M. Despre tratamentul fistulei vezico-vaginale // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1998. Vol. 9(4). P. 236‒248.
12. Faure J.L. Operator ginecologie. M., 1933. 414 p. .
13. Krenar J. Chirurgie plastică în ginecologie. Praga. Avicenum, 1980. 256 p. .
14. Doderlein A., Krönig B. Ginecologie operativă. Sankt Petersburg, 1907. 536 p. .
15. Collis M. Observații suplimentare despre un nou mod de tratament cu succes pentru fistula vezicovaginală. Dublin Q J. 1861. 31. P. 302‒316.
16. Schuchardt K. Eine neue Methode der Gebarmutterextirpation. Zentralbl Chir. 1893. 20:1121.
17. Trendelenburg F. Discussion zu Helferich. Zuganglichmachung der vorderen Blasenwand. Verbandlung der Deutsche ges F Chir. 1888. 17:101.
18. Hert G. Operator uroginecologie. M.: GEOTAR-Med, 2003. 276 p. .
19. Laurent O.B., Sinyakova L.A., Seregin A.V., Tverdokhlebov N.E. Tratamentul chirurgical al bolnavilor cu fistule urinare complexe // Urologie. 2010. Nr. 5. p. 76–79.
20. Atabekov D. N. Defecte urinare și fistule la femei și tratamentul lor chirurgical. M., 1925. 71 p. .
21. Atabekov D.N. Eseuri despre uroginecologie. a 3-a ed. M.: Medgiz, 1963. 144 p. .
22. Füth H. Zur Operation der Mastdarm-Scheidenfisteln // Zbl Gynäk 1930. Vol. 54. P. 2882.
23. Latzko W. Fistule vezicovaginale postoperatorii: geneza si terapie // Am J Surg. 1942. Vol. 58. P. 211‒218.
24. Hirsch H., Keser O. Ikle F. Operative ginecologie: Atlas. Pe. din engleza / ed. Kulakova V.I., Fedorova I.V. M., GEOTAR-Medicina, 1999. 656 p. .
25. Dansator M.L. Fistula vezicovaginala post-histerectomie (bolta) // J Urol. 1980. Vol. 123. P. 839‒840.
26. D „Amico A.M., Latzko L.K. Repair of vesicovaginal fistula // J Urol. 1999. Vol. 161. P. 202‒227.
27. Laurent O.B., Gumin L.M., Zaitsev A.V., Lipsky V.S. Colpocleiza mare (oblică) în tratamentul fistulelor vezicovaginale postradiere // Urologie. 2000. Nr. 4. P. 41‒42.
28. O"Conor V., Sokol J. Fistula vezicovaginala din punctul de vedere al urologului // J Urol. 1951. Vol. 66(4). P. 579‒585.
29. O"Connor V.J., Sokol J.K., Bulkley G.J., Nanninga J.B. Suprapubic closure of vesicovaginal fistula // J Urol. 1973. Vol. 109(1). P. 51‒54.
30. Zharinov G.M., Neklasova N.Yu. Radioterapia pentru cancerul de col uterin - istoric, stare actuală // Diagnostic și terapie cu radiații. 2011. Nr 3‒2. pp. 34‒42.
31. Cleaves M. Terapia cu radiu. Med Rec. 1903. P. 601‒604.
32. Bokhman Ya.V. Clinica si tratamentul cancerului de col uterin. Chișinău: Shtiintsa, 1976. 236 p. .
33. Werner P., Zederl U. Operație radicală Wertheim pentru cancerul de col uterin. Pe. cu el. editat de Persianinova L.S. M.: Medgiz, 1960. 76 p. .
34. Laurent O.B., Seregin A.V., Dovlatov Z.A. Abordări moderne ale tratamentului fistulelor urogenitale post-radiații la femei: o revizuire a literaturii // Urologie experimentală și clinică. 2015. Nr. 4. pp. 42‒45.
35. Eliseev D.E., Eliseev E.N., Aimamedova O.N., ș.a. Tratamentul chirurgical al fistulelor rectovaginale. Experienta in chirurgia plastica a fistulei rectovaginale radiale cu lamboul Martius-Symmonds // Oncoginecologie. 2015. Nr. 2. pp. 59‒69.
36. Kichemasov S.Kh., Skvortsov Yu.R. Grefarea pielii cu lambouri cu aport de sânge axial pentru arsuri de gradul IV și degerături. Sankt Petersburg, Hipocrate, 2012. 288 p. .
37. Martius H. Die operative Wiederhellstellung der volkonmmen fehlenden Harnrohare und des Schlessmuskels derselben // Zentralbi Gynakol. 1928. Vol. 92. R. 480–486.
38. Symmonds R.E. Incontinență: Fistule vezicale și uretrale // Clin Obstet Gynecol. 1984. Vol. 27(2). P. 499‒514.
39. Eilber K.S., Kavaler E., Rodríguez L.V. et al. Experiență de zece ani în repararea fistulei vezicovaginale transvaginale folosind interpunerea tisulară // J Urol. 2003. Vol. 169(3). P. 1033‒1036.
40. Benchekroun A., Lachkar A., ​​​​Alami M. și colab. Lamboul Martius în tratamentul fistulelor vezicovaginale. Raportul a 20 de cazuri // Ann Urol (Paris). 1999. Vol. 33(2). P. 85‒88.
41. Punekar S.V., Buch D.N., Soni A.B. et al. Martius" labial fat pad interposition and its modification in complex lower urinary fistulae // J Postgrad Med. 1999. Vol. 45(3). P. 69‒73.
42. Garlock J.H. Cura unei fistule vezicovaginale intratabile prin utilizarea unei grefe musculare pediculate // Surg Gynecol Obstet. 1928. Vol. 47. P. 255‒260.
43. Fitzpatrick C., Elkins T.E. Tehnici de chirurgie plastică în repararea fistulelor vezicovaginale: O recenzie // Int Urogynecol J. 1993. Vol. 4 (5). P. 287‒295.
44. Ingelman-Sundberg A. Patogenezii și tratamentul operator al fistulelor urinare în țesutul iradiat. În: Youssef AF (ed) Gynecology urology. Springfield, Ill: Charles C Thomas, 1960, 263-279
45. Hamlin R.H., Nicholson E.C. Reconstrucţia uretrei total distrusă în timpul travaliului // Br Med J. 1969. Vol. 2(5650). P. 147‒150.
46. ​​​​Ezzat M., Ezzat M.M., Tran V.Q., Aboseif S.R. Repararea fistulelor vezicovaginale gigant // J Urol. 2009. Vol. 181(3). P. 1184‒1188.
47. Deepak Bolbandi, Raghuveer, Mayank Agarwal. Rolul transferului mușchilor gracilis în fistula vaginală vezicială complexă // Cercetarea aplicată a Indian J. 2016. Vol. 6(8). R. 10‒11.
48. Byron R.L. Jr, Ostergard D.R. Interpunerea mușchilor Sartorius pentru tratamentul fistulei vaginale induse de radiații // Am J Obstet Gynecol. 1969. Vol. 104(1). P. 104‒107.
49. Menchaca A., Akhyat M., Gleicher N. et al. Lamboul mușchiului drept al abdomenului într-o reparație abdominală combinată pentru fistulele vezicovaginale dificile: un raport de 3 cazuri // J Reprod Med. 1990. Vol. 35(5). P. 565‒568.
50. Salup R.R., Julian T.B., Liang M.D. et al. Închiderea fistulei vezicovaginale mari postradiere cu lambou miofascial al dreptului abdominal // Urologie. 1994. Vol. 44(1). P. 130‒131.
51. Viennas L.K., Alonso A.M., Salama V. Repair of radiation-induced vesicovaginal fistula with a rectus abdominis myocutaneous flap // Plast Reconstr Surg. 1995. Vol. 96(6). P. 1435‒1437.
52. Horch R.E., Gitsch G., Schultze-Seemann W. Lambouri musculare rectul abdominal vertical miocutanat pediculat bilateral pentru a închide fistulele vezicovaginale și pungi-vaginale cu reconstrucție vaginală și perineală simultană în plăgi pelvine iradiate // Urologie. 2002. Vol. 60(3). P. 502‒507.
53. Perata E., Severoni S., Schietroma M. et al. Fistula vezicovaginala postpartum: tratament banda musculara abdominala // Minerva Ginecol. 2001. Vol. 53(3). P. 165‒170.
54. Frasson M., Flor-Lorente B., Carreño O. Tehnici de reconstrucție după excizia rectală abdominoperineală extralevator sau exenterație pelviană: ochiuri, plastii și lambouri // Cir Esp. 2014. Vol. 92 (Supliment 1). P. 48–57.
55. Pawlik T.M., Skibber J.M., Rodriguez-Bigas M.A. Exenterație pelvină pentru boli maligne pelvine avansate // Ann Surg Oncol. 2006. Vol. 13(5). P. 612‒23.
56. Diver E.J., Rauh-Hain J.A., Del Carmen M.G. Exenterație pelvină totală pentru afecțiuni maligne ginecologice // Int J Surg Oncol. 2012. Vol. 2012: 693535.
57. Schmidt A.M., Imesch P., Fink D., Egger H. Indications and long-term clinical outcomes la 282 de pacienti cu exenteratie pelviana pentru cancer de col uterin avansat sau recurent // GynecolOncol. 2012. Vol. 125(3). P. 604–609.
58. Enderlen E. Über die Transplantation des Netzes auf Blasendefecte // Dtsch Z Chir. 1900. Vol. 55.P. 183‒197.
59. Simering mare. Pe. din engleza editat de D. Lieberman-Meffert, H. White. M., 1989. 336 p. .
60. Walters W. An flap omental in transperitoneal repair of recurring vesicovaginal fistulas // Surg Gynecol Obstet. 1937. Vol. 64. P. 74‒75.
61. Kiricuta I., Goldstein M.B. Das Omentum als Ersatzmaterial der Blasenwand bei durch Strahlen verursachten Blasenscheidenfisteln // Krebsarzt. 1961. Vol. 16. P. 202‒207.
62. Kiricuta I. Utilizarea omentului mare in tratamentul fistulelor vezicovaginale si rectovezicovaginale dupa radioterapie si cistoplastii // J Chir (Paris). 1965. Vol. 89(4). P. 477‒484.
63. Kiricuta I., Goldstein A.M. Repararea fistulelor vezicovaginale extinse cu epiploon pediculat: o revizuire a 27 de cazuri // J Urol. 1972. Vol. 108(5). P. 724‒727.
64. Kiricuta I., Berariu T. Tehnica simplificata de tratament prin omentoplastie a fistulelor vezico-vaginale mari iradiate si lezate. Apropo de 130 de cazuri chirurgicale // J Urol (Paris). 1988. Vol. 94(4). P. 205‒209.
65. Kiricuta I. Tratamentul prin omentoplastie al fistulelor vezicorectovaginale si rectovaginale // J Urol (Paris). 1988. Vol. 94(5‒6). P. 289‒293.
66. Alday E.S., Goldsmith H.S. Tehnica chirurgicala de alungire omentala bazata pe anatomie arteriala // Surg Gynecol Obstet. 1972. Vo9l. 135(1). P. 103‒107.
67. Das S.K. Dimensiunea omentului uman și metodele de prelungire a acestuia pentru transplant // Br J Plast Surg. 1976. Vol. 29(2). P. 170‒244.
68. Palfalvi L. Reconstructia planseului pelvin si managementul bazinului gol; corectarea herniilor pelvine // Nogyogyaszati ​​​​Onkologia. 1998. Nr 2. P. 175–176.
69. Orford H.J., Theron J.L. Repararea fistulelor vezicovaginale cu epiploon: o revizuire a 59 de cazuri // S Afr Med J. 1985. Voi. 67(4). P. 143‒144.
70. Raz S., Bregg K.J., Nitti V.W., Sussman E. Transvaginal repair of vesicovaginal fistula using a peritoneal flap // J Urol. 1993. Vol. 150(1). P. 56‒59.
71. Eisen M., Jurkovic K., Altwein J.E. et al. Managementul fistulelor vezicovaginale cu interpunere lambou peritoneal // J Urol. 1974. Vol. 112(2). P. 195‒198.
72. Buyko P.M. Tratamentul chirurgical al fistulelor vezicovaginale la femeile care utilizează țesut placentar. Studiu clinic experimental. Kiev: Med. ed., 1948, 76 p. .
73. Chukhrienko D.P., Lyulko A.V., Romanenko N.T. Atlas de operatii uroginecologice. Kiev: școala Vishcha, 1981, 343 p. .
74. Kelâmi A., Korb G., Lüdtke-Handjery A. et. al. Închiderea fistulei tractului urinar în experimente și în clinică cu ajutorul duramei umane liofilizate // Urol Int. 1970. Vol. 25(5). P. 466‒472.
75. Ramos C., de la Rosa F., Castro M. et. al. Fistule vezicovaginale: corectare cu dura mater liofilizată // Actas Urol Esp. 1991. Vol. 15(2). P. 143‒147.
76. Alagöl B., Gözen A.S., Kaya E., Inci O. The use of human dura mater as an interposition greft in the treatment of vesicovaginal fistula // Int Urol Nephrol. 2004. Vol. 36(1). P. 35‒40.
77. Tverdokhlebov N.E. Tratamentul chirurgical al bolnavilor cu fistule urinare complexe: dis. ...cad. Miere. Sci. M., 2010. 120 p. .
78. Laurent O.B., Sinyakova L.A., Dementyeva A.B., Tverdokhlebov N.E. Utilizarea materialelor sintetice și biologice în tratamentul fistulelor urinare complexe și al incontinenței urinare de efort la femei // Consilium medicum. 2007. Nr 4. P. 46‒49.
79. Pavlov V.N., Pushkarev A.M., Izmailov A.A. si altele.Aplicarea tehnologiilor laparoscopice in urologie // Medical Bulletin of Bashkortostan. 2006. T. 1(1). pp. 107‒110. .
80. Kogan M.I., Medvedev V.L., Aboyan I.A. si altele.Laparoscopia in urologie: material. X Congresul Urologilor din Rusia. M., 2002. P. 742. .
81. Petrov S.B., Rakul S.A. Experienta in operatii laparoscopice: material. X Congresul Urologilor din Rusia. M., 2002. P. 684‒686. .
82. Harrison R.M. Dezvoltarea endoscopiei moderne // J Med. Primatol. 1976. Vol. 5(2). P. 73‒81.
83. Nezhat C.H., Nezhat F., Nezhat C., Rottenberg H. Repararea laparoscopică a unei fistulei vezicovaginale: raport de caz // Obstet Gynecol. 1994. Vol. 83(5 Pt 2). P. 899‒901.
84. Von Theobald P., Hamel P., Febbraro W. Repararea laparoscopică a unei fistule vezicovaginale folosind un lambou J omental // Br J Obstet Gynaecol. 1998. Vol. 105(11). P. 1216‒1218.
85. Chibber P.J., Shah H.N., Jain P. Laparoscopic O’Conor’s repair for vezico-vaginal and vezico-uterine fistulae // BJU Int. 2005. Vol. 96(1). P. 183–186.
86. Sotelo R., Mariano M.B., Segui A.G. et al. Repararea laparoscopică a fistulei vezicovaginale // J Urol. 2005. Vol. 173(5). P. 1615–1618.
87. Ghosh B., Wats V., Pal D.K. Analiza comparativă a rezultatului între repararea chirurgicală laparoscopică versus cea deschisă pentru fistula vezico-vaginală // Obstet Gynecol Sci. 2016. Vol. 59(6). P. 525‒529.
88. Melamud O., Eichel L., Turbow B., Shanberg A. Laparoscopic vesicovaginal fistula repair with robotic reconstruction // Urologie. 2005. Vol. 65(1). P. 163‒166.
89. Agrawal V., Kucherov V., Bendana E. et al. Repararea laparoscopică asistată de robot a fistulei vezicovaginale: o experiență cu un singur centru. // Urologie. 2015. Vol. 86(2). P. 276‒281.
90. Pietersma C.S., Schreuder H.W., Kooistra A., Koops S.E. Repararea laparoscopică asistată de robot a unei fistule vezicovaginale: o noutate consumatoare de timp sau un instrument eficient? // BMJ Case Rep. 2014. Рii: bcr2014204119.
91. Naygovzina N.B., Filatov V.B., Borozdina O.A., Nikolaeva N.A. Standardizarea în domeniul sănătății. Depășirea contradicțiilor în legislație, practică, idei. M.: GEOTAR-Media, 2015. 208 p. .


Fistulele vezicovaginale sunt o complicație severă și relativ frecvent întâlnită în practica obstetrică și ginecologică.

Cauze

Ele apar în principal ca urmare a leziunilor organelor urinare sau a tulburărilor trofice în timpul nașterii patologice, obstetrică și ginecologie. Mai rar, cauzele sunt arsuri chimice și electrice, răni domestice sau răni prin împușcătură.

Fistule vezicovaginale traumatice

Leziunile tractului urinar în timpul operațiilor ginecologice sunt cel mai frecvent tip de leziune care duce la apariția fistulelor vezicovaginale. Fistulele vezicogenitale traumatice care se formează în urma operațiilor ginecologice se datorează în principal gravității patologiei ginecologice în sine și complexității procedurii chirurgicale și calificărilor insuficiente. Odată cu introducerea pe scară largă a accesului laparoscopic în ginecologia operativă în ultimul deceniu, au apărut fistule vezicogenitale de origine arsă.

Fistulele vezico-genitale datorate traumatismelor obstetricale apar deseori in urma interventiilor chirurgicale efectuate pentru patologie obstetricala severa, si sunt rezultatul unei situatii extreme, a necesitatii de a indeparta urgent fatul (penses obstetrical, operatie cezariana) sau a uterului (histerectomie).

Simptome

Principalul simptom al fistulei vezicovaginale este scurgerea involuntară de urină din vagin. Dacă o fistulă apare ca urmare a unei leziuni nedetectate a vezicii urinare, scurgerea de urină începe în primele zile după intervenție chirurgicală, iar cu modificări trofice ale peretelui vezicii urinare (cusătura peretelui), aceasta este întârziată (de obicei în 7-11). zi) și depinde de natura și amploarea procesului patologic. Din punct de vedere clinic, este foarte important să se stabilească dacă scurgerea de urină are loc pe fondul urinării conservate sau dacă aceasta din urmă este complet absentă. Acest simptom poate fi folosit pentru a aprecia diametrul fistulei chistice: cu fistule punctuale și fistule situate deasupra pliului interureteral (înalt), urinarea spontană poate persista. Pe măsură ce boala progresează, durerea apare în vezică și vagin. Un simptom constant sunt tulburările psiho-emoționale cauzate de scurgerile de urină.

Diagnosticare

Diagnosticul se bazează pe un istoric medical colectat cu atenție, pe analiza evoluției clinice a bolii și pe examinarea pacientului. Dificultățile apar cu fistulele înalte care se deschid în bolta cicatricială a vaginului. Schema de examinare a pacienților cu fistule vezicovaginale:

  • istoric medical și examen ginecologic;
  • efectuarea unui test cu trei tampoane;
  • cistoscopie și vaginografie;
  • rinichi;
  • la nevoie, urografie excretorie, renografie radioizotopică, cistografie în trei proiecții.

Testul cu trei tampoane este o modalitate simplă și accesibilă de a diagnostica atât fistulele vezicovaginale și ureterovaginale, cât și incontinența urinară. Testul se efectuează atunci când scurgerea de urină este combinată cu urinarea voluntară persistentă. Trei tampoane de tifon sunt introduse în vagin, umplând întreaga cavitate. O soluție de albastru de metilen este injectată în vezică printr-un cateter. Cu fistulele vezicovaginale, tampoanele superioare și medii devin albastre; pentru fistulele uretero-vaginale, toate tampoanele sunt tamponate cu urină ușoară și nu devin albastre; În cazul incontinenței urinare, tamponul de jos devine albastru.

Fistule vezicovaginale de origine inflamatorie

Ele sunt formate ca urmare a bolilor purulente-inflamatorii ale organelor genitale interne. Spre deosebire de fistulele vezico-vaginale de origine traumatică, în care starea generală a pacienților este adesea satisfăcătoare, cu fistule vezico-anexale, parapara-anexale și complexe de etiologie purulent-inflamatoare, aceasta este afectată din cauza intoxicației și a unui proces distructiv la nivelul pelvisului.

Simptome

Tabloul clinic al bolii este determinat de stadiul procesului inflamator purulent și de prevalența acestuia în pelvis. Principalele plângeri sunt durerea în uter de intensitate diferită, care iradiază spre coapsă și zona inferioară a spatelui, disurie, temperatură crescută a corpului, frisoane, secreții purulente din tractul genital, piurie și, rar, menourie (hematurie în timpul menstruației).

Diagnosticare include:

  • examen ginecologic;
  • analize de laborator de sânge și urină;
  • Ecografia pelvisului și rinichilor;
  • cistoscopie, cromoscopie, histeroscopie;
  • renografie;
  • urografie excretorie;
  • scanare CT a pelvisului;
  • RMN al pelvisului.

Tratament

Când se detectează o fistulă vezicovaginală, de regulă, se încearcă un tratament conservator: introducerea unui cateter permanent în vezică timp de 8-10 zile, clătirea vezicii urinare cu antiseptice, tampoane unguente în vagin, terapie antibacteriană,

uroseptice. Conform literaturii de specialitate, la 2-3% dintre pacienți, fistulele mici devin cicatrici. Marea majoritate a pacienților cu fistule vezicovaginale sunt supuși unei intervenții chirurgicale.

Există abordări vaginale și transperitoneale ale operației. Alegerea procedurii chirurgicale depinde de localizarea fistulei și de patologia concomitentă a organelor genitale. Atunci când se alege un acces vaginal, se ia în considerare posibilitatea mobilizării complete a tractului fistulei, excizia țesutului cicatricial și restabilirea adecvată și completă a integrității funcționale a organului.

Accesul transperitoneal la operație este indicat în prezența patologiei purulente și non-purulente în cavitatea pelviană care necesită tratament chirurgical: îngustarea ureterului, provocând perturbarea trecerii urinei, localizarea complexă a fistulelor, care necesită o intervenție chirurgicală plastică a unui număr de organele pelvine și peretele abdominal anterior, locația ridicată a fistulei, aproape de gura ureterului, prezența scurgerilor urinare.

Când se tratează fistulele vezicovaginale, este important să se determine momentul intervenției chirurgicale. Strategia clasică este să așteptați 3 până la 6 luni după accidentare pentru a permite răspunsului inflamator cauzat de intervenție chirurgicală să se diminueze cât mai mult posibil.

Prevenirea

Prevenirea fistulelor vezicovaginale constă în prevenirea bolilor subiacente ale tractului urinar și genital, îmbunătățirea metodelor contraceptive, prezicerea cursului travaliului și efectuarea în timp util a unei operații cezariane, utilizarea pe scară largă a unui arsenal modern de metode pentru diagnosticarea precoce a purulent-septice postpartum. boli și tratamentul adecvat al complicațiilor dezvoltate.

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg
CATEGORII
Screening
Ecografia extremităților
Tipuri de ultrasunete
Ecografia abdominală
Ecografia toracelui

ARTICOLE POPULARE
Negația nu cu verbe (la forma personală, la infinitiv, la forma gerunziului) se scrie separat: a nu lua, nu a fost, neștiind, încet.

Negația nu cu verbe (la forma personală, la infinitiv, la forma gerunziului) se scrie separat: a nu lua, nu a fost, neștiind, încet.
Prezentare, raportați principalele trăsături ale filozofiei renașterii

Prezentare, raportați principalele trăsături ale filozofiei renașterii
Stilul de ficțiune

Stilul de ficțiune
Copiii pământului Prezentare suntem copiii pământului pentru grădiniță

Copiii pământului Prezentare suntem copiii pământului pentru grădiniță
Prezentare pe tema barierelor în calea comunicării, lucrarea a fost finalizată de studenți.Fără comunicare, ne închidem în

Prezentare pe tema barierelor în calea comunicării, lucrarea a fost finalizată de studenți.Fără comunicare, ne închidem în

2023 „kingad.ru” - examinarea cu ultrasunete a organelor umane