Contraindicații pentru intervenție chirurgicală. Pregătire, indicații și contraindicații pentru intervenție chirurgicală Este gastrita o contraindicație pentru intervenție chirurgicală?

Dacă este necesară anestezia generală, trebuie luate în considerare mai întâi contraindicațiile la anestezie. Fiecare persoană care urmează să fie supusă unei intervenții chirurgicale ar trebui să știe acest lucru. Anestezia permite chirurgilor să efectueze intervenții pe termen lung de orice complexitate, fără a provoca suferințe fizice pacientului.

Cu toate acestea, prezența oricăror boli la o persoană care interzice utilizarea anesteziei face ca utilizarea acesteia și, prin urmare, intervenția chirurgicală, să fie problematică. În astfel de cazuri, specialiștii amână adesea operația planificată pentru o perioadă ulterioară și prescriu pacientului tratamentul pentru a-și stabiliza starea.

În practica medicală modernă se folosesc mai multe tipuri de anestezie: generală, epidurală, spinală și locală. Fiecare dintre ele are propriile indicații și contraindicații de utilizare, pe care anestezistii le iau întotdeauna în considerare înainte de a selecta anestezia pentru un pacient.

Anestezie generală și contraindicații

Utilizarea anesteziei generale permite pacientului să fie cufundat într-o stare profundă, timp în care nu va simți durerea de la procedurile chirurgicale efectuate de un specialist. Acest tip de anestezie este utilizat în timpul operațiilor de orice complexitate asupra organelor abdominale, inimii, creierului și măduvei spinării, vaselor de sânge mari, la îndepărtarea tumorilor maligne, amputarea membrelor etc. În ciuda gamei largi de aplicații, această anestezie are multe de contraindicatii.

Pentru adulți, utilizarea anesteziei generale în timpul operațiilor chirurgicale este interzisă dacă au:

În practica pediatrică, în timpul tratamentului chirurgical al copiilor sub 1 an, există contraindicații pentru anestezia generală. Pentru pacienții tineri, utilizarea acestui tip de anestezie este interzisă dacă:

• hipertermie de origine necunoscută;
• boli virale (rubeola, varicela, oreion, rujeola);
• rahitism;
• diateză spasmofilă;
• leziuni purulente pe suprafața pielii;
• vaccinare recentă.

Utilizarea anesteziei generale dacă există contraindicații

Anestezia generală cu greu poate fi numită inofensivă, deoarece are un efect sistemic asupra organismului și poate provoca complicații grave în funcționarea sistemului cardiovascular la o persoană, provocând greață, dureri de cap și alte simptome neplăcute. Dar nu trebuie să vă fie frică de asta dacă medicul anestezist, în ciuda prezenței contraindicațiilor, a permis pacientului să fie supus unei intervenții chirurgicale.

Un medic cu experiență poate minimiza daunele cauzate de efectele anesteziei generale asupra organismului, astfel încât pacientul poate și trebuie să aibă încredere în el și să nu-și facă griji pentru nimic. Refuzul de a fi supus unei intervenții chirurgicale poate duce la consecințe mai dezastruoase decât efectele anesteziei.

Restricțiile de mai sus privind utilizarea anesteziei generale nu se aplică cazurilor de urgență când viața unei persoane depinde de o operație în timp util. Într-o astfel de situație, intervenția chirurgicală cu anestezie generală se efectuează indiferent dacă pacientul are sau nu contraindicații.

Tipuri regionale de anestezie

În plus față de anestezia generală, tratamentul chirurgical se efectuează astăzi prin anestezie spinală și epidurală. Atât primul cât și al doilea tip de calmare a durerii se referă la.

În timpul rahianesteziei, un specialist folosește un ac lung pentru a injecta pacientului un medicament anestezic în cavitatea coloanei vertebrale umplută cu lichid cefalorahidian, situată între membranele moi și arahnoidă ale creierului și măduvei spinării.

În cazul anesteziei epidurale, un anestezic este injectat printr-un cateter în spațiul epidural al coloanei vertebrale. asigură relaxarea completă a mușchilor pacientului, pierderea sensibilității la durere și face posibilă intervenția chirurgicală.

Anestezia epidurală sau rahianestezia poate fi utilizată atât ca metodă independentă de ameliorare a durerii (de exemplu, în timpul operației cezariane sau al nașterii), cât și în combinație cu anestezia generală (pentru laparotomie și histerectomie). Principalul avantaj al metodelor de calmare a durerii este că complicațiile severe după acestea apar mult mai rar decât după anestezie generală. În ciuda acestui fapt, au multe interdicții privind utilizarea lor.

Contraindicațiile absolute includ:

• boli cardiovasculare severe (bloc atrioventricular complet, stenoză aortică, fibrilație atrială);
• patologii însoțite de tulburări de coagulare a sângelui;
• terapie anticoagulantă în ultimele 12 ore;
• hipotensiune arterială;
• antecedente de reacții alergice severe;
• proces infecțios în zona de injectare a anestezicului.

Pe lângă interdicțiile absolute privind utilizarea anesteziei epidurale și spinale, există contraindicații relative, în care utilizarea acestor tipuri de anestezie este permisă numai în cazuri extreme, când viața pacientului este în joc.

În timpul intervenției chirurgicale cu anestezie spinală sau epidurală, pacientul este conștient și conștient de ceea ce i se întâmplă. Dacă îi este frică de o astfel de intervenție chirurgicală, are dreptul să refuze. În această situație, operația se va face sub anestezie generală.

Atunci când prescrie unui pacient, medicul anestezist trebuie să-l avertizeze despre posibilele consecințe ale unei astfel de operații. Cele mai frecvente complicații după utilizarea unei astfel de proceduri sunt durerea de cap și formarea de hematoame la locul de injectare a anestezicului. Uneori, medicamentele pentru durere nu oferă pacientului un bloc nervos complet. Acest lucru duce la faptul că în timpul operației persoana va simți durere din cauza manipulărilor chirurgicale.

În ce cazuri este interzisă anestezia locală?

Anestezia locală este un alt tip de ameliorare a durerii utilizat în timpul intervenției chirurgicale. Constă în injectarea locală a unui medicament anestezic în zona de intervenție chirurgicală intenționată pentru a reduce sensibilitatea acestuia. Pacientul rămâne pe deplin conștient după administrarea medicamentului anestezic.

Anestezia locală cauzează rareori complicații, așa că este considerată cea mai puțin periculoasă dintre toate tipurile de ameliorare a durerii existente în prezent. Este utilizat pe scară largă pentru operațiuni pe termen scurt și de volum mic. Anestezia locală este utilizată și la persoanele pentru care orice alte metode de calmare a durerii sunt strict contraindicate.

Utilizarea anesteziei locale în timpul intervențiilor chirurgicale este interzisă dacă pacientul are:

• hipersensibilitate la anestezice locale (lidocaina, bupivacaina, benzocaina, ultracaina etc.);
• probleme mentale;
• stare de labilitate emoțională;
• disfuncție respiratorie.

În copilăria timpurie, utilizarea anesteziei locale este imposibilă din cauza faptului că un copil mic nu știe să rămână nemișcat mult timp. După utilizarea anestezicelor locale, o persoană poate prezenta complicații sub formă de reacții alergice (urticarie, mâncărime, edem Quincke), pierderea conștienței și apariția unui proces inflamator la locul injectării medicamentului sub piele.

Înainte de orice intervenție chirurgicală, specialiștii efectuează o examinare amănunțită a persoanei bolnave, pe baza rezultatelor căreia decid asupra posibilității de a utiliza unul sau altul tip de anestezie. Această abordare le permite să efectueze operații de succes cu risc minim pentru sănătatea pacientului.

Conform indicațiilor vitale și absolute, operațiile trebuie efectuate în toate cazurile, cu excepția stării preagonale și agonale a pacientului care se află în stadiul terminal al unei boli pe termen lung care duce inevitabil la deces (de exemplu, oncopatologie, ciroza hepatică etc.). Astfel de pacienți, prin decizia consiliului, sunt supuși terapiei sindromice conservatoare.

Pentru indicații relative, riscul intervenției chirurgicale și efectul planificat al acesteia trebuie cântărite individual pe fondul patologiei concomitente și al vârstei pacientului. Dacă riscul intervenției chirurgicale depășește rezultatul dorit, este necesar să se abțină de la intervenție chirurgicală (de exemplu, îndepărtarea unei formațiuni benigne care nu comprimă organele vitale la un pacient cu alergii severe.

126. Pregătirea organelor și sistemelor bolnavilor în stadiul de pregătire preoperatorie.

Există două tipuri de pregătire preoperatorie: somatic general Și special .

Antrenament somatic general Se efectuează pentru pacienții cu boli chirurgicale comune care au un efect redus asupra stării corpului.

Piele trebuie examinat la fiecare pacient. Erupția cutanată, erupțiile cutanate purulente-inflamatorii exclud posibilitatea efectuării unei operații planificate. Joaca un rol important igienizare bucală . Dinții carii pot provoca boli care afectează grav pacientul postoperator. Igienizarea cavității bucale și curățarea regulată a dinților sunt foarte recomandabile pentru a preveni oreionul, gingivita și glosita postoperatorie.

Temperatura corpului ar trebui să fie normal înainte de intervenția chirurgicală electivă. Creșterea ei se explică prin însăși natura bolii (boală purulentă, cancer în stadiul de carie etc.). La toți pacienții internați în mod obișnuit, trebuie găsită cauza febrei. Până când este detectată și se iau măsuri pentru normalizarea acesteia, intervenția chirurgicală electivă ar trebui amânată.

Sistemul cardiovascular ar trebui studiat cu deosebită atenție. Dacă circulația sângelui este compensată, atunci nu este nevoie să o îmbunătățim. Nivelul mediu al tensiunii arteriale este de 120/80 mm. rt. Art., poate varia intre 130-140/90-100 mm. rt. Art., care nu necesită tratament special. Hipotensiunea arterială, dacă este normală pentru un anumit subiect, de asemenea, nu necesită tratament. Dacă există suspiciunea unei boli organice (hipertensiune arterială, insuficiență circulatorie și tulburări de ritm cardiac și de conducere), pacientul trebuie consultat cu un cardiolog și problema intervenției chirurgicale va fi decisă în urma unor studii speciale.

Pentru prevenire tromboză și embolie se determină indicele de protombină și, dacă este necesar, se prescriu anticoagulante (heparină, fenilină, clexan, fraxiparină). La pacienții cu vene varicoase și tromboflebită, înainte de operație se efectuează bandajarea elastică a picioarelor.

Pregătirea tract gastrointestinal pacientii inainte de operatie pe alte zone ale corpului este simplu. Mâncatul trebuie limitat doar în seara înainte de operație și dimineața înainte de operație. Postul prelungit, utilizarea laxativelor și spălarea repetată a tractului gastrointestinal trebuie efectuate conform indicațiilor stricte, deoarece provoacă acidoză, reduc tonusul intestinal și favorizează stagnarea sângelui în vasele mezenterice.

Înainte de operațiunile planificate, este necesar să se determine starea sistemul respirator , conform indicațiilor, elimină inflamația cavităților paranazale, bronșita acută și cronică, pneumonia. Durerea și starea forțată a pacientului după intervenție chirurgicală contribuie la scăderea volumului curent. Prin urmare, pacientul trebuie să învețe elementele exercițiilor de respirație incluse în complex de kinetoterapie pentru perioada preoperatorie.

Pregătire preoperatorie specialăla pentru pacienții planificați poate fi de lungă durată și extins, în cazuri de urgență poate fi pe termen scurt și rapid eficient.

La pacienții cu hipovolemie, tulburări ale echilibrului apă-electrolitic și starea acido-bazică, terapia perfuzabilă este începută imediat, inclusiv transfuzia de poliglucină, albumină, proteine ​​și soluție de bicarbonat de sodiu pentru acidoză. Pentru a reduce acidoza metabolică, se administrează o soluție concentrată de glucoză cu insulină. Medicamentele cardiovasculare sunt utilizate în același timp.

În cazul pierderii acute de sânge și a sângerării oprite, se efectuează transfuzii de sânge, poliglucină, albumină și plasmă. Dacă sângerarea continuă, se începe transfuzia în mai multe vene și pacientul este dus imediat în sala de operație, unde se efectuează o operație de oprire a sângerării sub acoperirea terapiei cu perfuzie, care se continuă după operație.

Pregătirea organelor și a sistemelor homeostaziei ar trebui să fie cuprinzătoare și să includă următoarele activități:

14. îmbunătățirea activității vasculare, corectarea tulburărilor microscopice
circulatia cu ajutorul medicamentelor cardiovasculare, medicamente, imbunatatesc
microcirculația (reopoliglucină);

15. lupta impotriva insuficientei respiratorii (oxigenoterapia, normal
acţiunea circulaţiei sanguine, în cazuri extreme - ventilaţie controlată);

16. terapie de detoxifiere - administrare de lichid, înlocuire de sânge -
solutii detoxifiante, diureza fortata, cu
schimbarea metodelor speciale de detoxifiere - plasmaforeza, oxigenoterapie;

17. corectarea tulburărilor la nivelul sistemului hemostatic.

În cazuri de urgență, durata pregătirii preoperatorii nu trebuie să depășească 2 ore.

Pregătirea psihologică.

Operația chirurgicală viitoare provoacă traume mintale mai mult sau mai puțin semnificative la persoanele sănătoase mintal. În acest stadiu, pacienții dezvoltă adesea un sentiment de teamă și incertitudine în legătură cu operația așteptată, apar experiențe negative și apar numeroase întrebări. Toate acestea reduc reactivitatea organismului, contribuie la tulburările de somn și apetit.

Rol semnificativ în pregătirea psihologică a pacienților, internate conform planului, sunt alocate regim medical si de protectie, ale căror elemente principale sunt:

14. conditii sanitare si igienice impecabile in incinta, unde
pacientul merge;

15. reguli interne clare, rezonabile și respectate cu strictețe
al-lea program;

16. disciplină, subordonare în relaţiile medicale
personalului și în relația pacientului cu personalul;

17. atitudine culturală, grijulie a personalului față de pacient;

18. asigurarea completă a pacienților cu medicamente și echipamente
roi și obiecte de uz casnic.

Un diagnostic stabilit de cancer esofagian este o indicație absolută pentru intervenție chirurgicală - toată lumea recunoaște acest lucru și, potrivit diverșilor chirurgi, variază foarte mult - de la 19,5% la 84,4%. Cifrele medii de operabilitate conform literaturii interne sunt de 47,3%. În consecință, aproximativ jumătate dintre pacienți sunt programați pentru operație, iar al doilea nu sunt supuși tratamentului chirurgical. Care sunt motivele pentru care un număr atât de mare de pacienți cu cancer esofagian refuză intervenția chirurgicală?

În primul rând, acesta este refuzul pacienților înșiși de la tratamentul chirurgical propus. S-a raportat mai sus că procentul de pacienți care au refuzat operația pentru diverși chirurgi ajunge la 30 sau mai mult.

Al doilea motiv este prezența contraindicațiilor intervenției chirurgicale, în funcție de starea organismului deja de vârstă mijlocie. Chirurgia de rezecție esofagiană pentru cancer este contraindicată la pacienții cu afecțiuni cardiace organice și funcționale, complicate de tulburări circulatorii și afecțiuni pulmonare; tuberculoza pulmonară unilaterală nu este o contraindicație, precum și aderențele pleurale, deși acestea agravează și complică fără îndoială operația. Boli ale rinichilor și ficatului - nefronefrita cu hematurie persistentă, albuminurie sau oligurie, boala Botkin, ciroza - sunt de asemenea considerate o contraindicație pentru tratamentul chirurgical al cancerului esofagian.

Operația de rezecție esofagiană este, de asemenea, contraindicată la pacienții slăbiți care au dificultăți de mers și sunt sever epuizați până când sunt scoși din această afecțiune.

Prezența a cel puțin uneia dintre bolile sau afecțiunile enumerate la un pacient cu cancer esofagian va duce inevitabil la decesul acestuia fie în timpul operației de rezecție esofagiană, fie în perioada postoperatorie. Prin urmare, operațiile radicale sunt contraindicate pentru ei.

Există păreri diferite cu privire la vârsta pacienților programați pentru operație. G. A. Gomzyakov a demonstrat un pacient de 68 de ani care a fost operat de cancer al esofagului toracic inferior. Ea a suferit o rezecție transpleurală a esofagului cu o anastomoză esofagogastrică simultană în cavitatea toracică. După demonstrația lui F.G.Uglov, S.V.Geynats, V.N.Sheinis și I.M.Talman, s-a exprimat opinia că vârsta înaintată în sine nu este o contraindicație la intervenția chirurgicală. Aceeași părere este împărtășită și de Garlock, Klein, M. S. Grigoriev, B. N. Aksenov, A. B. Rise și alții.

O serie de autori consideră că vârsta peste 65-70 de ani este o contraindicație pentru rezecția esofagului, mai ales pe cale transpleurală. Considerăm că pacienții vârstnici cu cancer esofagian ar trebui programați cu prudență pentru intervenție chirurgicală. Este necesar să se ia în considerare toate modificările legate de vârstă și starea generală a pacientului, să se țină cont de amploarea operației propuse în funcție de localizarea tumorii, de prevalența acesteia și de metoda de abordare chirurgicală. Fără îndoială, rezecția esofagului pentru un mic carcinom al esofagului inferior folosind metoda Savinsky poate fi efectuată cu succes la un pacient de 65 de ani cu cardioscleroză moderat severă și emfizem pulmonar, în timp ce rezecția esofagului cu abord transpleural în același pacient se poate termina nefavorabil.

Nume interventie chirurgicala constă din denumirea organului asupra căruia se efectuează și termenul care denotă tehnica chirurgicală care se efectuează.

Se folosesc următorii termeni:

Tomia– disecție, incizie, deschidere;

ectomie– excizie;

extirpatio– izolare, peeling;

rezecție– excizie parțială;

amputatie– îndepărtarea părții periferice a organului;

stomie– crearea unei fistule artificiale;

centi- străpungere

De aici provin următoarele nume:

• rumenotomie(rumen - cicatrice, tomia - disecție) - disecția cicatricei;
• enterectomie(enteron - intestin, ectomie - excizie) - excizie a intestinului.
• uretrostomie(uretra - uretra, stomie - crearea unei fistule artificiale) - crearea unei fistule artificiale a uretrei.

Indicații și contraindicații pentru operații

Fiecare interventie chirurgicala precedat de un diagnostic bazat pe examen clinic, de laborator sau radiologic.

După care interventie chirurgicala justificate prin probe relevante. În toate cazurile dificile și îndoielnice de stabilire a indicațiilor pentru intervenție chirurgicală, este necesar să se recurgă la un consult.

« O operație chirurgicală efectuată cu îndemânare nu dă dreptul la titlul de medic cu experiență. Numai un medic cu pregătire clinică bună poate fi un chirurg bun».

Indicatii pentru interventie chirurgicala– sunt cazurile în care sunt necesare sau pot fi efectuate operații chirurgicale.

Indicațiile pot fi:

• absolut(indicatio vitalis) – acele cazuri în care nu există altă cale de vindecare a animalului (neoplasme maligne, sângerări, sufocare, pneumotorax, timpan rumen, prolaps de organe interne);
• relativ– acele cazuri în care intervenția chirurgicală poate fi omisă fără a cauza prejudicii semnificative sănătății și productivității animalului, sau când intervenția chirurgicală nu este singura metodă de tratament (tumoare benignă, hernie nestrangulată).

NB! Nu trebuie să apelați la operație atunci când animalul poate fi vindecat într-un mod mai ușor și mai sigur, dar nu trebuie să neglijați intervenția chirurgicală când este singura metodă de tratament.

Contraindicații la intervenție chirurgicală– acestea sunt cazurile în care operația nu poate sau este nedorită să fie efectuată.

Ele sunt împărțite în:

Contraindicații din cauza stării severe a animalului:

În caz de epuizare, bătrânețe, exacerbare a procesului inflamator, febră, boli infecțioase, volum mare de daune, a doua jumătate a sarcinii, căldură sexuală la femele.

Excepție fac operațiile de urgență (hernie strangulată, celulită, tumoră malignă). În aceste cazuri, întregul risc trebuie explicat proprietarului animalului.

Contraindicații datorate factorilor economici și organizatorici:

• atunci când se impune carantină din cauza unei boli infecțioase caracteristice unei anumite specii de animale (erisipela, ciuma, spălarea cailor, gripa siberiană);
• înainte de mutarea și regruparea animalelor;
• 2 săptămâni înainte și în decurs de 2 săptămâni după vaccinarea preventivă;
• în lipsa condiţiilor sanitare adecvate pentru păstrarea postoperatorie a animalelor.

Excepție fac cazurile de urgență care necesită intervenție de urgență, în care operația trebuie efectuată cu respectarea tuturor regulilor de autoprotecție și prevenirea răspândirii în continuare a bolii.

Operațiunile în masă nu pot fi efectuate în ferme care nu au condiții adecvate pentru adăpostirea postoperatorie a animalelor (vițeii nu pot fi castrați dacă sunt ținuți până la genunchi în nămol).

Orice operație chirurgicală care implică un risc pentru viața unui animal trebuie efectuată numai cu acordul scris al proprietarului legal al animalului sau al reprezentantului acestuia (șeful fermei, proprietarul privat al animalului).

Dacă vorbim despre un animal care este proprietatea statului, atunci medicul, care înțelege necesitatea operației, trebuie să insiste asupra efectuării acesteia și, dacă este necesar, să opereze fără să aștepte acordul.

Orice operație chirurgicală are un grad relativ de risc.

Gradul 1 – ușoară.

Riscul este neglijabil. Tulburările existente nu afectează starea generală și nu provoacă tulburări în alte organe și țesuturi. Acest grup include și operațiunile planificate.

Gradul 2 – severitate moderată.

Acest lucru se aplică operațiunilor de urgență care nu pot fi amânate, iar animalul are insuficiență cardiacă sau respiratorie moderată.

Gradul 3 – sever.

Animalul bolnav prezenta leziuni locale ale organelor vitale (infarct miocardic, insuficienta respiratorie acuta, diabet).

Complicațiile ulcerului includ sângerare, perforație, penetrare, stenoză pilorică și malignitate.

Sângerări gastrointestinale. Semnele precoce ale pierderii acute masive de sânge sunt slăbiciune bruscă, amețeli, tahicardie, hipotensiune arterială și uneori leșin. Mai târziu, apar vărsături sângeroase (când stomacul este plin de sânge), apoi melena. Natura vărsăturii (sânge stacojiu, cheaguri de culoare vișinie închisă sau conținut gastric de culoarea „zațului de cafea”) depinde de conversia hemoglobinei sub influența acidului clorhidric în hematină de acid clorhidric. Vărsăturile sângeroase repetate și apariția ulterioară a melenei sunt observate cu sângerare masivă. Vărsăturile repetate la intervale scurte indică sângerare continuă; vărsături repetate de sânge după o perioadă lungă de timp este un semn de sângerare reînnoită. Cu sângerări abundente, sângele contribuie la deschiderea rapidă a pilorului, la accelerarea motilității intestinale și la eliberarea fecalelor sub formă de „jeleu de cireșe” sau un amestec de sânge ușor modificat.

Sângerarea gastrointestinală acută, al cărei simptom principal este doar melena, are un prognostic mai favorabil decât sângerarea, manifestată în primul rând prin hematemeză abundentă repetată. Cea mai mare probabilitate a unui prognostic nefavorabil este cu apariția simultană a hematemezei și melenei.

Sursa de sângerare care apare în timpul unei exacerbări la tineri este adesea un ulcer duodenal, la pacienții cu vârsta peste 40 de ani - un ulcer gastric. Înainte de sângerare, durerea se intensifică adesea, iar din momentul în care începe sângerarea, aceasta scade sau dispare (simptomul Bergmann). Reducerea sau eliminarea durerii peptice se datorează faptului că sângele neutralizează acidul clorhidric. Sângerarea poate fi primul semn al unui ulcer gastric sau duodenal, care anterior a fost asimptomatic (aproximativ 10%), sau o manifestare a unui ulcer acut (ulcer de stres). În timpul examinării, se observă frica și anxietatea pacientului. Pielea este palidă sau cianotică, umedă, rece. Pulsul este crescut; tensiunea arterială poate fi normală sau scăzută. Respirația este rapidă. Cu pierderi semnificative de sânge, pacientul simte sete și observă uscarea membranelor mucoase ale cavității bucale.

Perforarea ulcerului în cavitatea abdominală liberă. Perforația ulcerului se dezvoltă acut, deși la 20% dintre pacienți este posibil să se identifice o perioadă prodromală - durere crescută în 3-4 zile, apariția greață și vărsături. Perforația este însoțită de o triadă clasică de semne: durere de pumnal (95%), tensiune în formă de scândură în mușchii abdominali (92%) și antecedente de ulcere (80%). Datele examenului fizic În cursul bolii se disting trei faze (șoc, ameliorare imaginară și peritonită purulentă), care au propriile manifestări clinice caracteristice. În prima fază a perforației (până la 6 ore), examenul fizic evidențiază șoc. Aspectul pacientului este de remarcat: stă nemișcat pe spate sau pe partea dreaptă, cu picioarele aduse la burtă, cu brațele strânse în jurul stomacului și evită schimbarea poziției corpului. Fața pacientului este slăbită și palidă, cu o expresie speriată. Respirația este frecventă și superficială. Bradicardia inițială este caracteristică: pulsul scade adesea la 50-60 pe minut (așa-numitul puls vagal) din cauza arsurilor acide ale peritoneului și ale terminațiilor nervoase. Tensiunea arterială poate fi redusă. Limba rămâne umedă și curată în primele ore după perforare. De remarcat sunt durerile ascuțite de percuție și palpare în abdomen, tensiunea în mușchii peretelui abdominal anterior, mai întâi în secțiunile superioare și apoi pe tot abdomenul. Simptomul Shchetkin-Blumberg este pozitiv. Matitatea hepatică, un simptom caracteristic al apariției gazului liber în cavitatea abdominală, dispare sau scade semnificativ. Cu toate acestea, acest semn poate fi absent în primele ore după perforare din cauza unei cantități mici de gaz în cavitatea abdominală. Uneori se remarcă durere în canalul lateral drept și în fosa iliacă dreaptă (semnul Kervain). Adesea este detectat un simptom pozitiv de phrenicus - iradierea durerii în regiunea supraclaviculară, scapula dreaptă. De regulă, peristaltismul intestinal nu este audibil. Deja în primele ore ale bolii, este posibil să se detecteze dureri ascuțite în peritoneul pelvin în timpul examinării digitale rectale sau vaginale.

Imaginea descrisă, caracteristică fazei de șoc, „se șterge” la 6-12 ore după perforare. Începe o perioadă de prosperitate imaginară. Fața pacientului capătă o culoare normală. Pulsul și tensiunea arterială sunt normalizate. Respirația încetează să fie superficială. Limba devine uscată și acoperită. Tensiunea mușchilor peretelui abdominal scade; la palpare persistă durerea și simptomele pozitive de iritație peritoneală. Peristaltismul nu este audibil și nu există matitate hepatică. O examinare rectală poate evidenția proeminența peretelui anterior al rectului și durerea acestuia. Apoi, la 12-24 de ore după perforare, starea pacienților începe să se deterioreze progresiv - începe faza de peritonită purulentă. Apare vărsături. Pacientul se comportă neliniștit. Temperatura corpului crește. Respirația se accelerează, presiunea pulsului scade, apare balonarea abdominală și peristaltismul este absent. Există un tablou clinic detaliat al sepsisului abdominal.

Penetrapie (perforație ascunsă) apare atunci când, atunci când un ulcer se rupe (perforație), conținutul gastric se revarsă nu în cavitatea abdominală, ci în organele învecinate din cauza aderențelor formate anterior. Cel mai adesea, ulcerul pătrunde în pancreas, mai rar în splină, căile biliare și colon. Cel mai adesea, penetrarea ulcerului are loc în epiploonul mic, capul pancreasului și ligamentul hepatoduodenal. Clinica. Durerea de la un ulcer penetrant devine constantă, intensă, iradiază adesea spre spate, își pierde legătura naturală cu aportul alimentar și nu scade de la administrarea de medicamente antiacide. Greața și vărsăturile cresc. În unele cazuri, apar semne de inflamație, evidențiate de febră scăzută, leucocitoză și creșterea VSH. Când ulcerul pătrunde în pancreas, apare durerea de spate, care deseori capătă un caracter de cingătoare. Un ulcer penetrant al corpului stomacului se caracterizează prin iradierea durerii în jumătatea stângă a pieptului, regiunea inimii. Când un ulcer pătrunde în capul pancreasului și ligamentul hepatoduodenal, se poate dezvolta icter obstructiv. Un semn radiologic de penetrare a ulcerului este prezența unei nișe adânci în stomac sau duoden care se extinde dincolo de organ. Diagnosticul este confirmat prin examen endoscopic cu o biopsie a marginilor ulcerului.

Stenoza (ingustare) Ulcerul piloric se dezvoltă la 2% dintre pacienții cu ulcer duodenal sau piloric. Alături de durerea „ulcerativă”. în etapa de compensare stenoză, o senzație persistentă de plenitudine în regiunea epigastrică după masă. Vărsăturile apar ocazional, aducând o ușurare pacientului pentru o perioadă. La sondarea stomacului se evacuează aproximativ 200-500 ml de conținut gastric cu miros acru neplăcut și un amestec de mase alimentare recent consumate. Starea generală a pacientului nu suferă semnificativ.

La subcompensare pacientul simte o senzație constantă de greutate și plenitudine în regiunea epigastrică, combinată cu durere și eructație de aer. În timpul examinării fizice, se poate observa un „zgomot de stropire” în proiecția stomacului. În fiecare zi, de mai multe ori pe zi, apar vărsături abundente imediat sau la 1-2 ore după consumarea alimentelor care tocmai au fost luate și consumate cu o zi înainte, fără semne de fermentație putrefactivă. Pe stomacul gol, sondarea relevă o cantitate mare de conținut în stomac. În acest stadiu al stenozei, pacientul observă pierderea în greutate.

Decompensat stenoza se caracterizează prin stază gastrică progresivă, distensie a stomacului. Starea pacientului se înrăutățește semnificativ, apare o deshidratare severă, iar cantitatea de urină excretată scade. Culoarea pământoasă a pielii care și-a pierdut turgența este caracteristică. Stare de rău, apatie și letargie. Hipokaliemia se manifestă prin slăbiciune musculară severă, tulburări ale ritmului cardiac și ale conducerii. Hipocloremia este plină de apariția sindromului convulsiv (așa-numita tetanie cloroprivată). Pe lângă convulsiile generale (uneori confundate cu o criză epileptică), apare trismus (spasmul mușchilor masticatori). Sunt identificate simptomele Trousseau ("mâna obstetricianului") și simptomele lui Chvostek (smulsuri ale mușchilor faciali la atingerea în zona nervului facial). Senzația de plenitudine în regiunea epigastrică obligă pacientul să inducă singur vărsăturile. Vărsăturile în cantități uriașe conține conținut fetid, care se descompune cu resturile de mâncare de mai multe zile. La examinare, observați uscarea limbii și a pielii. La auscultare, se aude un „zgomot de stropire” în proiecția stomacului. Testele pe tuburi fac posibilă evacuarea unei cantități mari de conținut gastric stagnant cu semne de fermentație și putrefacție. Golirea stomacului în etapele de subcompensare și decompensare îmbunătățește starea de bine a pacienților și facilitează semnificativ bunăstarea pacienților.

Indicații pentru tratamentul chirurgicalîmpărțit în absolut și relativ. Absolut indicatiile includ perforarea unui ulcer, sangerarea gastroduodenala abundenta sau recurenta care nu poate fi oprita conservator, stenoza piloroduodenala si deformari cicatrici severe ale stomacului, insotite de tulburari ale functiei sale de evacuare.

Relativ Indicația pentru intervenție chirurgicală este eșecul tratamentului conservator cu drepturi depline:

1. ulcere adesea recurente care răspund greu la cursuri repetate de terapie conservatoare;

2. ulcere care nu se vindecă mult timp în ciuda tratamentului conservator (rezistent) și sunt însoțite de simptome clinice severe (durere, vărsături, sângerare ascunsă);

3. antecedente de hemoragii repetate, în ciuda tratamentului adecvat;

4. ulcer gastric calos și penetrant care nu cicatriciază cu tratament conservator adecvat timp de 4-6 luni;

5. reapariția unui ulcer după suturarea efectuată anterior a unui ulcer perforat;

6. ulcere multiple cu aciditate mare a sucului gastric;

7. indicații sociale (nu există fonduri pentru un tratament medicamentos cu drepturi depline) sau dorința pacientului de a scăpa chirurgical de un ulcer peptic;

8. intoleranţă la componentele terapiei medicamentoase.

Dacă tratamentul de 3-4 ori într-un spital timp de 4-8 săptămâni cu o selecție adecvată de medicamente nu duce la vindecare sau la remisiuni pe termen lung (5-8 ani), atunci problema tratamentului chirurgical ar trebui pusă de urgență, astfel încât să nu expună pacienţii la riscul unor complicaţii periculoase.pentru complicaţii de viaţă.

Contraindicații: patologie cardiopulmonară severă, tulburări de sângerare, peritonită, boli inflamatorii și infecțioase ale peretelui abdominal, sarcină târzie.

Contraindicații absolute.

Condiții terminale ale pacientului, comă.

Decompensarea progresivă a activității cardiopulmonare.

Sepsis, peritonită purulentă difuză.

Alte patologii și afecțiuni concomitente severe care fac riscul intervenției chirurgicale nerezonabil de mare.

Contraindicații generale.

Obezitate extremă (adesea o contraindicație relativă).

Tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui.

Sarcina târzie.

Peritonita locală sau difuză sau suspiciunea acesteia.

Boli infecțioase comune.

Contraindicații locale

Procese infecțioase și inflamatorii ale peretelui abdominal anterior.

A suferit anterior operații abdominale deschise, aderențe grosiere în cavitatea abdominală, deformări cicatrici ale peretelui abdominal (de asemenea, o contraindicație relativă).

25. Pregatirea preoperatorie, managementul postoperator la pacientii cu ulcer gastric cronic si ulcer duodenal.

Plan preoperator

1. Analize generale de sânge și urină.

4. Coagulograma.

Bilirubină;

Azot din uree; - aminotransferaze.

6. Electrocardiograma

Regimul postoperator.

26. Pregatirea preoperatorie, managementul postoperator la pacientii cu ulcer gastric cronic. Complicații postoperatorii.

Plan preoperator examenul include de obicei următoarele studii:

1. Analize generale de sânge și urină.

2. Grupa sanguină și factorul Rh.

3. Protrombina din sânge și timpul de coagulare.

4. Coagulograma.

5. Test de sânge biochimic:

Bilirubină;

Proteine ​​totale și fracții proteice;

Azot din uree;

Aminotransferaze.

6. Electrocardiograma

7. Examinarea cu raze X a organelor toracice (de obicei efectuată simultan cu o examinare cu raze X a stomacului).

Toată această examinare poate fi efectuată în regim ambulatoriu; dacă se dovedește că pacientul nu necesită nicio pregătire specială, acesta poate fi operat a doua zi sau chiar în ziua internării în spital. Examinarea preoperatorie a pacientului internat nu trebuie să dureze mai mult de 3-4 zile. Este recomandabil să transferați pacientul pentru operație direct de la spitalul terapeutic.

Regimul postoperator. Cu tehnica chirurgicala traditionala se indeparteaza drenajul in zilele 3-4, se indeparteaza suturile cutanate in zilele 6-8, iar in functie de tehnica de interventie efectuata pacientii sunt externati la 12-18 zile dupa operatie. Capacitatea de lucru este restabilită după 1,5 - 2 luni. După operația laparoscopică, repausul la pat este prescris în primele două zile; în seara celei de-a doua zile, vă puteți întoarce și vă puteți ridica în pat. În a treia zi ai voie să te ridici și să mergi. După operații la stomac, după 24-36 de ore, este permisă o cantitate limitată de lichid (un pahar), în a 3-a zi - alimente lichide (băuturi din fructe, bulion, ouă crude), apoi se prescrie o dietă în expansiune treptat. Restricțiile majore sunt eliminate la 3-4 săptămâni după operație. Suturile, de regulă, nu sunt îndepărtate; descărcarea se efectuează la 4-7 zile după intervenție. În primele două săptămâni după operație, spălați-vă sub duș; după spălare, tratați rănile cu soluție de iod sau soluție de permanganat de potasiu 5%. Regimul obișnuit de muncă și muncă fizică este posibil în 2-3 săptămâni, dietă - 1,5 -2 luni.

Complicații sunt împărțite în intraoperator, postoperator precoce și postoperator târziu. În timpul operației, datorită faptului că procesul inflamator pe termen lung asociat cu evoluția cronică a patologiei provoacă aderențe, deformări și infiltrații, este posibilă deteriorarea organelor, structurilor și vaselor din apropiere. În perioada postoperatorie timpurie pot apărea următoarele complicații:

sângerare în cavitatea abdominală;

sângerare în cavitatea gastrică de la suturile anastomozei;

eșecul suturilor anastomotice, supurație, peritonită;

cedarea ciotului;

anastomozită (afectarea evacuării gastrice ca urmare a umflării zonei anastomotice sau a îngustării sale puternice);

pancreatita acuta;

obstrucție intestinală adezivă precoce;

complicații ale sistemului cardiopulmonar.

Aceste complicații necesită intervenții chirurgicale repetate din motive de urgență.

Complicațiile tardive sunt:

Sindromul de dumping (evacuarea rapidă a alimentelor din stomac în intestine și complexul complex de simptome asociat - slăbiciune, transpirație, palpitații, tulburări digestive care apar după masă),

Sindromul ansei adductorilor (durere după masă, vărsături bile) - datorită excluderii duodenului din digestie.

Reflux duodeno-gastric sau gastrită de reflux (revenirea conținutului duodenului în stomac - durere, regurgitare și vărsături de bilă, amărăciune constantă în gură, pierdere în greutate),

Diaree (tulburări ale scaunului),

Pancreatită cronică post-rezectie,

Ulcere recurente.