Anestezie pentru copii sub 4 ani. Anestezie pentru copii: consecințe și contraindicații
Capitolul 19. Caracteristicile anesteziei la copii și vârstnici
19.1. Caracteristicile anesteziei la copii
Caracteristicile anesteziei la copii sunt determinate de diferențele anatomice și fiziologice dintre copilul în creștere și organismul adult care și-a încheiat dezvoltarea.
Una dintre principalele diferențe dintre adulți și copii este consumul de oxigen, care este de aproape 2 ori mai mare la copii decât la adulți. Există mecanisme fiziologice în sistemul cardiovascular și respirator al copilului care asigură un consum mare de oxigen.
Sistemul cardiovascular la copii se caracterizează prin labilitate ridicată și capacități compensatorii mari. Starea funcțională a sistemului cardiovascular după hipoxie, pierderi de sânge și leziuni se normalizează rapid de îndată ce efectul factorului patologic este eliminat. Indexul cardiac la copii este crescut cu 30-60% pentru a asigura un nivel ridicat de oxigen. Volumul sângelui circulant este relativ mai mare decât la adulți, iar viteza fluxului sanguin este de aproximativ de două ori mai mare. Miocardul neonatal conține multe mitocondrii, nuclei, reticul sarcoplasmatic și alte organite intracelulare pentru a sprijini sinteza proteinelor și creșterea celulelor. Cu toate acestea, nu toate aceste structuri participă la contracția musculară, ceea ce face ca miocardul să fie mai rigid. Volumul zonelor necontractante ale mușchiului inimii este de aproximativ 60%. Această împrejurare afectează umplerea diastolică a ventriculului stâng și limitează capacitatea acestuia de a crește debitul cardiac datorită creșterii volumului stroke (mecanismul Frank-Starling). Pe baza acestui fapt, volumul accidentului vascular cerebral la copii este în mare parte fix, iar principala modalitate de a crește debitul cardiac este creșterea ritmului cardiac.
Copiii au o variabilitate mare a ritmului cardiac, iar aritmia sinusală este frecventă, dar aritmiile grave sunt foarte rare. Tensiunea arterială crește treptat odată cu vârsta. La un nou-născut sănătos, tensiunea arterială sistolică este de 65-70 mmHg. Art., diastolică – 40 mm Hg. Artă. La vârsta de 3 ani este de 100, respectiv 60 mmHg. Artă. iar până la vârsta de 15-16 ani ajunge la cifrele obișnuite de adulți.
Sistemul respirator. Caracteristicile structurale ale căilor respiratorii creează o tendință crescută de obstrucție. Copiii au secreție abundentă de mucus, căi nazale înguste, o limbă mare, adesea adenoide și amigdale hipertrofiate. Copiii au o capacitate pulmonară funcțională mică, care, în combinație cu o diafragmă ridicată și un număr mic de alveole, determină rezerve scăzute de volum curent, astfel încât o creștere a volumului respirator pe minut are loc numai din cauza tahipneei. Toți acești factori duc la scăderea capacității de rezervă a plămânilor și, prin urmare, chiar și la un copil bine oxigenat cu obstrucție a căilor aeriene superioare, cianoza se dezvoltă în câteva secunde.
Datorită locației înalte a laringelui și a epiglotei mari și late, la intubarea traheei, este mai bine să folosiți o lamă dreaptă care ridică epiglota. Dimensiunea tubului endotraheal este foarte importantă, deoarece mucoasa la copii este foarte vulnerabilă, iar un tub cu un diametru prea mare va contribui la edem postintubare cu obstrucție a traheei după extubare. La copiii cu vârsta sub 10 ani, trebuie utilizat un tub fără manșetă, cu o ușoară scurgere de flux de gaz în jurul tubului în timpul ventilației.
Metabolismul apă-electroliți la copiii mici se caracterizează printr-o variabilitate semnificativă, care este asociată cu modificări zilnice ale greutății corporale, ale structurii celulelor și țesuturilor.
Predominanța procentului de apă față de greutatea corporală, modificările raportului dintre fluidul extracelular și intracelular și creșterea conținutului de clor în sectorul extracelular creează premisele pentru perturbarea timpurie a echilibrului hidroionic la copiii din primii ani de viață. Funcția rinichilor este insuficient dezvoltată, drept urmare copiii nu pot tolera încărcăturile grele de apă și îndepărtează eficient electroliții.
Lichidul extracelular reprezintă aproximativ 40% din greutatea corporală a nou-născuților, comparativ cu 18-20% la adulți. O consecință a metabolismului crescut al nou-născuților este turnover-ul intensiv al apei extracelulare, astfel încât o întrerupere a aportului normal de lichide duce la o deshidratare rapidă, ceea ce dictează importanța unui regim de perfuzie intraoperatorie. Perfuzia de întreținere pentru operații nu prea traumatice care nu implică pierderi de sânge se calculează pe oră în funcție de greutatea corporală: 4 ml/kg pentru primele 10 kg, plus 2 ml/kg pentru al doilea 10 kg și 1 ml/kg pentru fiecare kg peste 20 kg. Infuzia de întreținere înlocuiește lichidul pe care copilul îl consumă în mod normal. După majoritatea operațiilor minore și medii, copiii încep să bea destul de repede și să completeze singuri deficitul de lichid.
Termoregularea la copii este imperfectă. O modificare a temperaturii corpului atât spre hipotermie, cât și spre hipertermie provoacă tulburări severe ale funcțiilor vitale. O scădere a temperaturii corpului cu 0,5-0,7°C duce la întreruperea livrării de oxigen către țesuturi, deteriorarea microcirculației și acidoză metabolică, ducând la modificări semnificative ale sistemului cardiovascular, ale funcției hepatice și renale. Copiii care suferă de hipotermie în timpul anesteziei experimentează trezirea întârziată și suprimarea prelungită a reflexelor.
Copiii se pot supraîncălzi într-o sală de operație fierbinte, mai ales dacă au avut febră mare înainte de operație. Hipertermia poate fi provocată de administrarea de atropină și inhalarea de eter. O creștere a temperaturii, dacă nu este legată de natura bolii pentru care se efectuează intervenția chirurgicală, este o contraindicație a intervenției chirurgicale. Reacția hipertermică nu trebuie identificată cu sindromul de hipertermie malignă sau „pală”. Temperatura aerului din sala de operație trebuie monitorizată constant cu ajutorul unui termometru convențional.
Doza de medicamente pentru un copil de vârsta potrivită face parte din doza pentru adulți. Este convenabil ca un anestezist care lucrează cu categoria de pacienți „adulți” să fie ghidat de următoarea regulă: copiii au vârsta de 1 lună. – 1/10 din doza adultului, de la 1 la 6 luni. – 1/5, de la 6 luni. până la 1 an – 1/4, de la 1 la 3 ani – 1/3, de la 3 la 7 ani – 1/2 și de la 7 la 12 ani – 2/3 din doza adultului.
Pregătirea preoperatorie la copii, ca și la adulți, ar trebui să vizeze evaluarea stării funcționale, identificarea și prezicerea posibilelor tulburări cu corectarea ulterioară a acestora. Pregătirea psihologică pentru operație este foarte importantă (nu este necesară pentru copiii sub 5 ani).
Premedicația la copii se efectuează nu numai cu scopul de a crea liniște psihică în secție înainte de operație, ci și la transportul copilului în sala de operație, precum și așezarea lui pe masa de operație. Din aceste poziții se pot folosi diazepam, midazolam și ketamina. Acesta din urmă este cel mai răspândit. Ketamina se administrează intramuscular în doză de 2,5-3,0 mg/kg cu atropină, droperidol sau diazepam în doze adecvate. Această combinație de medicamente oferă nu numai premedicație, ci și inducerea parțială a anesteziei, deoarece copiii intră în sala de operație practic într-o stare de somn narcotic.
În ultimii ani, s-a acumulat experiență pozitivă în utilizarea midazolamului. Medicamentul este mai ușor de gestionat decât diazepamul. Este folosit uneori pentru premedicație la copii ca singur remediu. Poate fi utilizat în picături transnazale, oral ca sirop sau intramuscular.
Inducerea anesteziei la copii este adesea efectuată prin metoda inhalării cu fluorotan și protoxid de azot. Dacă premedicația este eficientă, atunci masca aparatului de anestezie este adusă treptat mai aproape de fața copilului adormit, furnizând mai întâi oxigen, apoi un amestec de protoxid de azot și oxigen într-un raport de 2:1. După ce masca este aplicată pe față, începe inhalarea ftorotanului într-o concentrație minimă. Treptat, pe măsură ce te obișnuiești, crește-l la 1,5-2,0 vol.%. Este convenabil să se folosească o injecție intramusculară de ketamina la o doză de 8-10 mg/kg greutate corporală pentru a induce anestezia. Utilizarea unei astfel de doze oferă nu numai premedicație, ci și inducerea anesteziei. Metoda intravenoasă de inducere a anesteziei este utilizată într-o măsură limitată, din cauza reacției extrem de negative a copilului la puncția venoasă și a mediului înconjurător. Această cale este justificată doar în cazurile în care pacientul are o venă cateterizată în prealabil.
Menținerea anesteziei. La efectuarea unor intervenții chirurgicale minore, anestezia monocomponentă cu anestezice non-inhalatorii (ketamină, propofol) sau anestezia inhalatorie (un amestec de oxigen și protoxid de azot cu adaos de fluorotan) este destul de justificată.
Indicațiile pentru anestezia endotraheală la copii sunt aproape aceleași ca și la adulți. Intervențiile chirurgicale pe termen lung sunt efectuate sub anestezie combinată folosind medicamente pentru neuroleptanalgezie, protoxid de azot, fluorotan și ketamina.
Ca o componentă a anesteziei combinate, ar trebui utilizate diferite tipuri de anestezie regională. Anestezia endotraheală, în combinație cu epidurală, permite nu numai să ofere o analgezie eficientă în timpul intervenției chirurgicale, ci și să ofere ameliorarea durerii în perioada postoperatorie. Această tehnică are avantaje fără îndoială, dar ar trebui folosită doar de anestezisti cu experiență.
Relaxantele musculare în practica pediatrică sunt utilizate pentru aceleași indicații ca și la adulți. Cu toate acestea, trebuie amintit că frecvența utilizării lor este de obicei mai mică decât la adulți, deoarece tonusul muscular inițial scăzut la copii pe fondul ventilației artificiale a plămânilor este redus și mai mult. În plus, deprimarea centrului respirator sub influența anestezicelor generale și a analgezicelor la copii este mai pronunțată. De obicei este suficient ca un copil să administreze relaxante musculare de 1-2 ori. Ulterior, pe parcursul întregii operațiuni, de multe ori nu mai apare nevoia de curarizare totală. Doza de relaxante musculare depolarizante înainte de intubarea traheală este de 2-3 mg/kg greutate corporală, iar doza repetată este de 1/2 - 1/3 din cea inițială. Nu există recomandări clare cu privire la utilizarea relaxantelor musculare antidepolarizante. Majoritatea autorilor sunt precauți cu privire la utilizarea acestor medicamente sau folosesc relaxante musculare antidepolarizante pentru precurarizare.
Copiii se recuperează de obicei mai repede după anestezie și intervenții chirurgicale, comparativ cu adulții. Trebuie să vă amintiți posibilitatea de apariție a laringotraheitei sau a edemului subglotic în primele ore după extubare. Laringotraheobronșita se manifestă printr-o tuse aspră, iar într-o formă mai severă - dificultăți de respirație, retragere a sternului și ventilație inadecvată. În cazurile ușoare, este necesar doar să continuați observarea și să asigurați copilului inhalarea de oxigen umidificat. In situatii mai severe, adrenalina se administreaza printr-un nebulizator. Glucocorticoizii pot fi uneori eficienți. Dacă toate măsurile de mai sus sunt ineficiente, se observă o creștere a tulburărilor de schimb de gaze, este necesar să se reintubeze traheea cu un tub mic. Această complicație poate fi evitată selectând în prealabil dimensiunea optimă a tubului endotraheal pentru anestezie.
Intervențiile chirurgicale la copii și anestezia au propriile lor caracteristici. Acest lucru este explicat de AFO al copilului, precum și de imperfecțiunea sistemului imunitar al copilului.
Sistemul cardiovascular al copilului este rezistent la efectele care apar în timpul intervenției chirurgicale, dar reglarea tonusului vascular nu este perfectă, ceea ce duce la dezvoltarea colapsului.
Volumul sanguin al copilului la naștere este de 85 ml/kg (la adulți: M – 70 ml/kg, F – 65 ml/kg). În cazurile de pierdere de sânge la un copil, este necesar să se efectueze o terapie de transfuzie de sânge - „picătură cu picătură”, deoarece 50 ml din sângele unui copil corespunde la 1 litru de sânge adult.
Pulsul la copii este frecvent, tahicardie. Tensiunea arterială este scăzută și este determinată de formula Molchanov:
TA = 80 + vârsta × 2.
Presiunea diastolică este de 1/3 sau 1/2 sistolice.
Viteza fluxului sanguin la copii este de 2 ori mai mare decât la adulți, astfel încât tendința de umflare a membranelor mucoase, a pielii și a creierului este mult mai rapidă.
Mușchiul inimii la un copil este alimentat în principal cu sânge din artera coronară stângă și are aceleași proprietăți ca la adulți (excitabilitate, conductivitate, contractilitate, automatitate). Stimulatorul cardiac este nodul sinusal. Pentru copii, o caracteristică fiziologică este tahiaritmia sinusală. Pe măsură ce expirați, pulsul se accelerează și, pe măsură ce inhalați, încetinește, provocând aritmie respiratorie. Toate celelalte tulburări de ritm sunt patologice.
Tensiunea arterială periferică este menținută de ritmul cardiac, și nu de volumul stroke ca la adulți. Volumul masei musculare necontractile a inimii la un copil este de 60% (până la 14 ani), la un adult – 15-20%.
Bradicardia nu este tipică pentru copii. Ținând cont de acest fapt, în loc de atropină, se administrează metacina ca premedicație, care nu crește ritmul cardiac.
Sistemul respirator este extrem de instabil în comparație cu sistemul cardiovascular.
Cap mare
Gât scurt
Limba mare
Căile nazale înguste
Poziția anterioară înaltă a laringelui
„U” - formă în formă de epiglotă
O glotă mică - toate acestea fac dificilă intubația la copii, prin urmare, atunci când alegeți anestezia la copii, acestea pornesc de la volumul intervenției chirurgicale. Locul 1 este ocupat de anestezie non-inhalatorie, al 2-lea de anestezie cu masca, iar al 3-lea in cazuri extreme de anestezie endotraheala.
În pediatrie, se folosește un laringoscop cu o lamă dreaptă și un tub endotraheal fără manșetă, de preferință un tub Cole. Lungimea traheei copilului este de 4 cm. [diametrul este același]
Diafragma este înaltă. Volumul respirator este puternic limitat din cauza coastelor situate orizontal și a unui abdomen relativ mare. Prin urmare, echipamentul de anestezie-respirație trebuie selectat individual și efectuat numai într-o creșă specială, unde ar trebui să existe cea mai mică rezistență în timpul inhalării, iar pentru copiii mici ar trebui utilizat un sistem pendular.
Consumul de oxigen la copii este de 2 ori mai mare decât la adulți. Pentru 1 kg este de 6 ml/min, iar la adulți 3 ml/min. Datorită îngustimei coanelor, prezenței adenoidelor, amigdalelor hipertrofiate, abundenței de mucus, hipersecreției glandelor cavității bucale și arborelui traheobronșic, fiecare intubație este gândită până la cel mai mic detaliu. Lungimea tubului endotraheal se calculează cu formula: de la lobul urechii până la aripa nasului × 2. Tubul endotraheal este lubrifiat numai cu unguent hormonal.
Bifurcarea traheei la nivelul coastei a 2-a. Continuarea traheei este bronhia dreaptă, iar cea stângă este în unghi. Centrul respirator este situat în medula oblongata, dar este mai sensibil la analgezicele narcotice. Tip de respirație mixtă.
Sistemul nervos al copilului este imatur și foarte sensibil la stimulii externi. Copiii sunt predispuși la reacții generalizate; copilul reacționează violent chiar și la atingere. Este dificil să stabiliți un contact psihologic cu un copil, așa că este indicat să se acorde copiilor anestezie generală, mai degrabă decât să folosească anestezie locală sau regională. Copiilor li se administrează mai des anestezie de bază și ar trebui să fie blândă și să evite manipulările dureroase.
Imaturitatea sistemului nervos se manifesta prin apnee. Anestezicele deprimă cu ușurință centrul respirator și îi modifică sensibilitatea la dioxidul de carbon. Prin urmare, copiii dezvoltă hipoxie și hipercapnie mai repede decât adulții. Copiii sunt mai sensibili la relaxantele musculare, în special la relaxantele musculare nedepolarizante, dar ambele sunt folosite când este necesar.
Copilul simte durere din primul minut de viață și reacționează plângând și mișcându-se, așa că dacă sunt necesare manipulări suplimentare în perioada postoperatorie, atunci nu se grăbește să se trezească.
Termoreglarea copilului este instabilă. Temperatura corpului depinde de temperatura mediului ambiant. Acest lucru este explicat:
1) Strat scăzut de grăsime
2) Masa musculara insuficient dezvoltata
3) Imaturitatea sistemului nervos
Trebuie amintit că suprafața capului copilului reprezintă o parte semnificativă din suprafața totală a corpului. Dacă răciți capul copilului, aceasta va duce la răcire generală, adică temperatura corpului copilului va scădea. În mod obișnuit, copiii la termen înșiși fac față schimbărilor minore ale mediului extern, dar copiii prematuri și slăbiți nu fac față. Prin urmare, copiii ar trebui să fie în incubatoare, la care temperatura este de ~ 28 0 C. Supraîncălzirea unui copil este la fel de periculoasă ca și răcirea lui. Supraîncălzirea este posibilă datorită:
1) Subdezvoltarea glandelor sudoripare
2) Imaturitatea sistemului nervos
Constanța temperaturii și umidității în amestecul aer-gaz sau gaz-narcotic inhalat este foarte importantă. Pentru copiii mici, se folosesc mese de operație încălzite, iar constanta temperaturii și umidității amestecului gaz-narcotic se realizează cu ajutorul unui ventilometru electric, care este instalat pe linia de inhalare.
O creștere sau scădere a temperaturii cu 1 0 C duce la dezvoltarea acidozei la copil.
La copiii sub 14 ani, apare sindromul glandei timus (sindromul imunodeficienței) - un răspuns inadecvat al organismului la un iritant. Prin urmare, la copiii sub 14 ani, premedicația se administrează cu prednisolon. Reacțiile alergice la copii sunt întotdeauna violente și utilizarea prednisolonului (25 mg) este întotdeauna justificată.
O examinare completă cu examinare obligatorie de către un otolaringolog joacă un rol important în pregătirea preoperatorie a copiilor.
Înainte de vârsta de 14 ani, prepararea medicamentelor nu se efectuează cu o zi înainte, iar premedicația se încearcă să fie efectuată în mod nedureros (aplicare cutanată, bomboane de mestecat). METHOCIN este întotdeauna folosit ca premedicație, iar promedolul este rar folosit, înlocuindu-l cu difenhidramină.
Puncția venoasă se efectuează fie după anestezie locală folosind metoda de aplicare, fie în timpul anesteziei cu mască.
Hipnoticii le aleg pe cele mai puțin toxice și mai des folosesc metoda inhalării.
Anestezie de bază N 2 O + O 2 + urme de fluorotan sau amestec azeotrop.
Apoi sistemul I/O este conectat.
Sunt introduse relaxante cu acțiune scurtă (ditilin).
Intubația. Copiii sunt intubati prin meatul nazal inferior. Timpul petrecut la intubare este de 2 ori mai mic (~ 7 secunde). Trebuie să aibă clești sau pense Megilla.
Anestezicul trebuie să fie ușor și să nu irită tractul respirator superior.
Ventilația se realizează în modul de hiperventilație moderată, iar dacă sistemul pendulului, atunci volumul dublu.
Echipamentul de anestezie utilizat în pediatrie trebuie să îndeplinească anumite cerințe:
ü Au o rezistență minimă la inhalare
ü Au un spațiu mort minim
ü Amestecul gaz-narcotic trebuie furnizat la o temperatură și umiditate constante
ü Masa de operație trebuie încălzită
ü Oxigenul din amestecul inhalat trebuie să fie de cel puțin 60%, iar circuitul trebuie să fie semi-deschis sau pendul
Hipoxia și hipercapnia, care se pot dezvolta în timpul anesteziei, duc foarte repede (în special la copiii mici) la edem cerebral. Prin urmare, toată anestezia în practica pediatrică se efectuează numai în prezența unui medic și cu o monitorizare atentă în conformitate cu standardul de monitorizare Harvard.
Terapia prin perfuzie se calculează la copii ținând cont de starea inițială a copilului, pregătirea preoperatorie, pierderile intraoperatorii și nevoile postoperatorii. Pentru pierderea de sânge, terapia cu perfuzie este „picătură cu picătură”. Pentru copiii cu vârsta sub un an, terapia cu perfuzie include soluții coloide cu conținut minim de sare, deoarece copiii au insuficiență funcțională a parenchimului renal. În 1 minut ar trebui să fie 1 ml de urină. Anestezia generală afectează rinichii în proporție directă, adică cu cât anestezia este mai profundă, cu atât starea funcțională a rinichilor este mai inhibată.
În perioada postoperatorie, în special la copiii sub 5 ani, dacă volumul intervenției chirurgicale permite, după 3 ore copilul este transferat la nutriție enterală, deoarece copiii sunt predispuși la hipoglicemie, iar glicemia lor scade rapid până la 5- 6 ore.
Necesarul zilnic de lichid pentru un copil cu greutatea de până la 10 kg este de 100 ml/kg
10-20 kg – 150 ml/kg
calculul ia in considerare boala, varsta si pierderile fiziologice.
Necesarul de electroliți (Na +, K +) – 3 mmol/kg pe zi
P.S.: La copiii slăbiți, doza de relaxante este redusă la jumătate față de doza necesară. Anestezia se efectuează în stadiul III: nivelurile 1 și 2. Cu cât copilul este mai mic, cu atât mai rapidă are loc trecerea de la nivelul 1 la nivelul 2. Sacul de respirație este conceput pentru a controla respirația. După orice anestezie, copilul este transportat la secție doar cu un medic și o pungă Ambu.
Când introduceți și eliminați anestezia în practica pediatrică, acordați o atenție sporită. Nu este nevoie să te grăbești să te trezești.
Capacitățile de ventilație ale plămânilor unui copil pot fi reduse semnificativ de mâinile sau instrumentele chirurgului (pur și simplu apăsând în jos pe piept).
Caracteristicile utilizării vasoconstrictoarelor
în timpul anesteziei la copii
La copiii sub 5 ani, la soluția anestezică nu se adaugă un vasoconstrictor, deoarece La această vârstă predomină tonusul sistemului nervos simpatic, drept urmare adrenalina poate provoca creșterea ritmului cardiac, creșterea tensiunii arteriale și tulburări de ritm cardiac. Sub influența adrenalinei, este posibilă o îngustare bruscă a vaselor de sânge din cavitatea abdominală și piele, ceea ce provoacă tremur, paloare severă, transpirație rece lipicioasă și leșin. Pentru copiii peste 5 ani se adauga o solutie de adrenalina la o dilutie de 1:100.000 (1 picatura la 10 ml solutie anestezica, dar nu mai mult de 5 picaturi pentru intreaga cantitate de solutie daca se administreaza concomitent). Dozarea trebuie efectuată ținând cont de greutatea corporală și de vârsta copilului.
În același timp, vasoconstrictorii înșiși pot provoca dezvoltarea unei reacții toxice, ale cărei semne caracteristice sunt anxietatea, tahicardia, hipertensiunea arterială, tremorul și cefaleea. Reacțiile adverse care apar ca răspuns la administrarea de vasoconstrictoare în practica stomatologică sunt cel mai adesea asociate cu erori tehnice, depășirea concentrației soluției injectate și introducerea repetată a unui vasoconstrictor cu anestezic local în patul vascular. În acest sens, principala măsură preventivă este utilizarea soluțiilor standard de fiole, în care concentrația de vasoconstrictoare este în strictă conformitate cu standardul.
1. Copilul trebuie distras în timpul injectării.
2. Este necesară anestezia superficială pentru zona mucoasei.
3. Copilului trebuie să i se explice că durerea de la injecție apare din cauza presiunii soluției anestezice asupra țesutului bucal.
4. În timpul anesteziei prin injecție, medicul trebuie să mențină contactul cu copilul, să monitorizeze culoarea pielii, pulsul și respirația.
5. Doza totală de anestezic la copii trebuie să fie întotdeauna mai mică decât la adulți.
6. Cel mai bun moment pentru a trata copiii este dimineața, deoarece copiii obosiți sunt greu de convins și nu iau contact cu medicul.
La copiii mici există doar o cantitate foarte mică de țesut lax în șanțul dintre procesele alveolare și palatine ale maxilarului de-a lungul fasciculului neurovascular palatin. Nu există fibre în partea anterioară a palatului de la nivelul foramenului incisiv, deci este aproape imposibil să injectați un anestezic sub mucoasă, cu excepția zonei papilei incisive, care este cea mai reflexogenă. zona.
Anestezia de conducere pe maxilarul superior la copii practic nu este folosită pentru extracția dentară, deoarece Placa corticală de pe maxilarul superior în copilărie este foarte subțire, datorită căreia anestezicul se difuzează ușor prin ea, ceea ce asigură un efect anestezic bun. Cel mai adesea, anestezia de conducere în copilărie în timpul extracției dentare este utilizată pentru a anestezia îndepărtarea molarilor (temporari și definitivi) și a premolarilor din maxilarul inferior.
O caracteristică specială a administrării anesteziei de conducere la un copil este că nu necesită plasarea precisă a capătului acului de injectare în orificiul din care iese fasciculul neurovascular, deoarece abundenţa fibrelor în spaţiul pterigomandibular asigură o bună difuzare a soluţiei anestezice către trunchiurile nervoase.
Locație foramenul mandibular la copii variază în funcție de vârstă:
1. De la 9 luni până la 1,5 ani- 5 mm sub apexul procesului alveolar.
2. La 3,5–4 ani- 1 mm sub suprafața de mestecat a dinților.
3. La 6–9 ani- 6 mm deasupra suprafeței de mestecat a dinților.
4. Până la vârsta de 12 ani datorită creșterii predominante a dimensiunii procesului alveolar, foramenul mandibular „coboară” la 3 mm deasupra suprafeței de mestecat a molarilor inferiori. Diametrul găurii crește de la 3,3 mm la 4,5 mm.
Rezumând cele de mai sus, putem concluziona că la copiii cu vârsta sub 5 ani, zona de injectare este situată chiar sub suprafața de mestecat a dinților maxilarului inferior, iar la copiii cu vârsta peste 5 ani, este cu 3-5 mm deasupra masticației. suprafata dintilor.
Orificiu pentru bărbie la copiii mici este situat în zona caninilor temporari, iar la vârsta de 4-6 ani este situat în apropierea vârfurilor rădăcinilor molarilor doi temporari.
foramen palatin mare la copii este situat la nivelul suprafetei distale a coroanei V êV, iar ulterior pare a se deplasa posterior si este situat secvential la nivelul suprafetei distale a primului molar permanent, apoi a celui de-al doilea molar permanent.
U foramenul incisal, ținând cont de reflexogenitatea zonei, se face o injecție nu în centrul papilei incisive, ci pe lateral la baza acesteia, urmată de mutarea seringii în poziția de mijloc. Avansarea seringii mai adânc în canalul incisiv cu mai mult de 5 mm este inacceptabilă din cauza posibilei pătrunderi a acului în cavitatea nazală.
Foramenul infraorbitar situat sub vârfurile rădăcinilor primilor molari temporari.
Caracteristici de calmare a durerii
la batranete
La persoanele în vârstă, anestezia locală are o serie de caracteristici datorită modificărilor din organism legate de vârstă. La pacienții vârstnici și senili, medicamentele sunt absorbite mai lent decât la pacienții tineri. Prin urmare, se recomandă să se administreze mai întâi aproximativ jumătate din doză, apoi să o crească treptat, ghidat de regula: Este mai ușor și mai sigur să administrați o doză suplimentară dacă este necesar decât să faceți față unei supradoze de medicament.
Persoanele în vârstă sunt mai sensibile la anestezia locală; de multe ori suferă de intoxicație, colaps, scăderea tensiunii arteriale și criză hipertensivă. Prin urmare, doza de anestezic trebuie să fie mai mică decât de obicei (este mai indicat să se folosească anestezice amidice), iar anestezicul trebuie administrat foarte lent.
Alegerea metodei de ameliorare a durerii trebuie să se bazeze pe o analiză amănunțită a stării generale a pacientului, ținând cont de domeniul de aplicare al intervenției. Pacienții cu gerontodentare reacționează acut la orice leziune, de aceea este recomandabil să se aplice anestezie locală la locul injectării.
Anestezia de infiltratie se realizeaza dupa metoda general acceptata. Soluția anestezică trebuie administrată mai lent pentru a nu deteriora pereții sclerotici ai vaselor. La vârsta de peste 70 de ani, afectarea vasculară este puternic exprimată (îngroșarea pereților, scleroza, îngustarea bruscă a lumenului vaselor de sânge până la obliterarea completă). În paralel cu aceasta, anastomozele arteriovenoase precum arterele de închidere se dezvoltă rapid. Datorită dificultății tot mai mari în mișcarea sângelui prin vene, acestea din urmă, pentru a facilita circulația venoasă, cresc în dimensiune și numărul lor crește. Uneori, în locul mai multor vene, se formează plexuri întregi și apar condiții prealabile anatomice pentru apariția hematoamelor atunci când vasele sunt rănite de un ac de injectare.
Deoarece la persoanele în vârstă și senile plăcile corticale exterioare ale maxilarelor sunt mai dense, canaliculele osoase sunt îngustate, iar osul este sclerotic, pătrunderea anestezicului până la terminațiile nervoase este dificilă. În acest sens, anestezia de infiltrație în acest contingent nu este suficient de eficientă și este de preferat să se folosească anestezia de conducere.
Una dintre dificultățile anesteziei la pacienții vârstnici și senili este reducerea sau absența completă a reperelor pe maxilare cu atrofie pronunțată. În aceste cazuri, ar trebui să acordați atenție lățimii ramului maxilarului inferior și gradului de atrofie a acesteia. În unele cazuri, grosimea peretelui este determinată de o radiografie. La pacientii fara dinti se recomanda efectuarea anesteziei prin metode extraorale.
Când anestezia tuberală se efectuează intra- și extraoral pentru un maxilar superior fără dinți, reperul principal este creasta zigomatic-veolară. Trebuie să injectați în suprafața sa din spate și să mutați acul strict de-a lungul osului cu 2–2,5 cm în spate, în sus și în interior de la locul injectării. Soluția anestezică trebuie eliberată înainte de administrare. Avantajul anesteziei extraorale față de anestezia intraorală este că prin această metodă acul poate fi îndreptat aproape perpendicular pe planul sagital, ceea ce evită leziunile vaselor de sânge și formarea hematoamelor.
Deoarece la pacienții vârstnici, din cauza proceselor atrofice pronunțate și a unei pernițe de grăsime slab dezvoltată a obrazului, creasta zigomaticalveolară este ușor de palpabil prin metoda extraorală, nu este dificil să se efectueze anestezie extraorală. Și totuși, datorită apropierii plexului venos pterigoidian de tuberculul maxilarului superior, există pericolul de deteriorare a acestuia, mai ales la vârstnici. Rana este însoțită de hemoragie cu formare de hematoame, care se pot infecta și se pot supura. Acest lucru este deosebit de periculos din cauza prezenței unei legături strânse cu sinusul cavernos al durei mater.
Pentru a anestezia zona de la foramenul infraorbitar, este mai bine să se efectueze anestezia extraorală, deoarece nu există repere intraorale (dinți) pe maxilare. Eșecul de a pătrunde în gaură poate fi explicată prin direcția atipică a canalului și anomalii ale numărului de găuri.
La persoanele în vârstă care folosesc proteze dentare amovibile, datorită influenței materialelor plastice și a presiunii protezei, culoarea mucoasei palatului dur este și roșu închis. În astfel de cazuri, la determinarea limitei palatului dur și moale, linia A servește drept ghid.
În caz de atrofie a papilei incisive, în timpul anesteziei incisive, injecția se face la 0,5 cm distal de eminența alveolară de-a lungul liniei mediane, care poate fi determinată de sutura mediană a palatului.
Dificultățile în efectuarea anesteziei mandibulare la persoanele fără dinți sunt asociate cu atrofia procesului alveolar, pliurile pterigomaxilare, fosa retromolară, marginea anterioară a liniei oblice interne și hipertrofia limbii. Lingula, sulcus mylohyoideus și f. mandibulele constituie un întreg unificat funcțional. Efectul se obține atunci când soluția pătrunde deasupra lingulei și lateral de ligamentum shenomandibulare. Cu gura larg deschisă, pliul pterigomandibular poate servi drept ghid. Dacă îl împărțiți mental în jumătate și îl injectați în mijloc, apoi îndreptând seringa din partea opusă (la nivelul celui de-al 5-lea dinte), puteți lovi osul cu acul deasupra f. mandibulelor cu 1 cm (seringa trebuie să fie în poziție orizontală). Cu toate acestea, uneori, chiar și cu anestezia mandibulară perfect efectuată, anestezia completă nu are loc. Pentru a o realiza, nu trebuie doar să eliberați soluția anestezică pe măsură ce acul avansează, ci și să o avansați pe o distanță suficientă (4–5 cm) și să treceți prin fascia interpterigoidă. Apoi soluția anestezică va spăla în mod egal nervii alveolari inferiori și linguali.
Când se efectuează anestezie mandibulară conform lui Bershe-Dubov, este necesar să se țină cont de grosimea bazei subcutanate și să se scufunde acul la o adâncime de 2-2,5 cm.Acest tip de anestezie este utilizat pentru a ameliora trismusul mușchilor masticatori, elimina luxația articulației temporomandibulare și anesteziază nervul mandibular. Trebuie amintit că la bătrâni, din cauza absenței dinților sau datorită uzurii patologice a acestora, mușcătura este redusă, drept urmare, atunci când gura este închisă, nu există nici un spațiu între marginea inferioară a zigomaticului. arc și crestătura ramului maxilarului inferior. În acest caz, acul nu poate trece prin crestătura ramului, deoarece se sprijină pe ramura maxilarului inferior. Prin urmare, este necesar să se ceară pacientului să deschidă ușor gura și abia apoi să facă injecția. Dacă se face injecția și... Dacă acul se sprijină pe os, atunci ar trebui să-l scoateți pe baza subcutanată, să cereți pacientului să deschidă ușor gura și apoi să continuați să avanseze acul.
Efectuarea anesteziei mintale nu este dificilă, dar trebuie să rețineți că, din cauza atrofiei procesului alveolar, foramenul mental pare să se deplaseze spre priză.
Utilizarea anestezicelor cu vasoconstrictoare la bătrânețe este limitată, ceea ce se asociază cu prevalența ridicată a bolilor somatice generale, în special a sistemului cardiovascular.
Anestezie pediatrică se ocupa de ingrijirea pre, intra si postoperatorie a copiilor de la nastere pana la adolescenta. Deși multe medicamente și tehnici sunt utilizate atât în anestezie pediatrică, cât și în anestezia adulților, există multe diferențe în detaliile utilizării lor. Copiii sunt diferiți din punct de vedere anatomic și fiziologic de adulți și variază și gama de boli la care sunt mai sensibili. O altă caracteristică este interacțiunea cu părinții, deoarece adesea stabilirea contactului cu mama sau tatăl copilului este mult mai dificilă decât cu un pacient adult.
A) Pregătirea preoperatorie. Datorită dezvoltării incomplete a sistemului imunitar, copiii sunt mult mai sensibili la boli precum infecțiile tractului respirator superior, faringita, conjunctivita și otita medie. Aceasta este adesea o indicație pentru o intervenție chirurgicală (de exemplu, amigdalectomie sau bypass timpanic).
Infecții tractului respirator superior, chiar dacă se rezolvă cu 2-4 săptămâni înainte de operație, poate crește secreția glandelor mucoase, poate provoca hipoxemie și hiperreactivitate a tractului respirator și poate crește riscul de laringo- și bronhospasm. Durata și durata simptomelor unei infecții ale tractului respirator superior trebuie întotdeauna evaluate deoarece Depinde adesea de ei dacă operația trebuie amânată sau efectuată până la urmă.
De asemenea pentru planificarea îngrijirii anesteziei este extrem de important să se clarifice modalitatea de naștere (naștere naturală sau operație cezariană, inclusiv motivele acesteia din urmă), perioada la care a avut loc nașterea, greutatea la naștere, spitalizările în primele luni de viață (inclusiv secția de terapie intensivă neonatală) , informatii despre orice tulburari genetice, malformatii cardiace -sistem vascular si respirator. De asemenea, este necesar să se afle cum a tolerat pacientul anestezia în trecut și să se clarifice istoricul familial al anesteziei (în special orice semne care indică hipertermie malignă).
b) Anatomia tractului respirator, medicamentele anestezice și metabolismul lor. Forma căilor respiratorii la copii este diferită de cea a adulților. La adulți, forma este mai cilindrică, în timp ce la copii este conică, ele sunt situate mai anterior și mai sus. Cartilajele laringelui și epiglotei sunt mai subțiri și mai susceptibile la colaps. Până la vârsta de cinci ani, cel mai îngust loc din tractul respirator la copii este zona cartilajului cricoid (la adulți este nivelul glotei).
La copii limba destul de mare(față de cavitatea bucală) și un occiput mare, care poate provoca anumite dificultăți în a oferi copilului poziția corectă pentru sprijinul ventilației. De asemenea, la sugari, numărul de alveole este redus, complianța plămânilor este redusă și rigiditatea toracelui este crescută, ceea ce duce la o scădere a capacității funcționale reziduale a plămânilor și la o scădere a rezervelor de oxigen, ceea ce crește. riscul de hipoxemie și atelectazie în perioadele de apnee.
Schimb de aerîn alveolele nou-născuților și sugarilor apare mai intens decât la adulți; fluxul sanguin în organele bogate în sânge, inima și creierul, este crescut. Aceste două fapte duc la faptul că, atunci când folosesc medicamente inhalatorii, amândoi intră mai repede în anestezie și ies mai repede din ea. Concentrația alveolară minimă atinge valorile maxime în copilărie, scăzând treptat odată cu vârsta.
Minut debitul cardiac la nou-născuți și sugari depinde în primul rând de ritmul cardiac, mai degrabă decât de volumul sistolic. La copii, ventriculul stâng este relativ rigid și nedezvoltat și nu poate crește semnificativ debitul cardiac. Frecvența cardiacă este un indicator mai important decât presiunea arterială medie. Frecvența cardiacă este maximă la nou-născuți, norma este de 120-160 de bătăi pe minut. Apoi ritmul cardiac scade treptat, ajungand la 100-120 la sugari si 80-100 la copiii cu varsta intre 3-5 ani.
Termoregularea la copii are de asemenea propriile caracteristici. Nou-născuții au un raport suprafață corporală crescută la greutate și o cantitate scăzută de țesut adipos. Acești doi factori, combinați cu temperaturi scăzute în sala de operații și medicamente inhalate, cresc riscul de hipotermie. Este important să monitorizați temperatura corpului, să folosiți dispozitive speciale de încălzire, de exemplu, pături de operare Bair Hugger (Arizant, Eden Prairie, MN) și să creșteți temperatura aerului în sala de operație înainte de operații la copii. Hipotermia duce la depresie respiratorie, la creșterea timpului de recuperare după anestezie și la creșterea rezistenței pulmonare.
Anestezist De asemenea, ar trebui să vă amintiți despre probabilitatea de a dezvolta hipertermie, o creștere bruscă a temperaturii corpului pacientului. Temperatura ridicată a corpului este unul dintre semnele hipertermiei maligne (dar de obicei se dezvoltă destul de târziu).
Anxietate datorată separării de părinți și fricăîn fața blocului de operație sunt destul de frecvente. Prin urmare, multe spitale și centre de ambulatoriu permit părinților să fie prezenți în timpul inducerii anesteziei. Părinții ar trebui să liniștească copilul, oferindu-i un confort psihologic mai mare înainte de a intra în anestezie. În unele cazuri, sedativele pot fi utilizate în perioada preoperatorie (midazolam 0,5 mg/kg oral cu 30 de minute înainte de operație). De obicei, o astfel de premedicație se efectuează la copiii foarte neliniştiți sau la copiii cu boli concomitente severe (de exemplu, defecte cardiace congenitale). Administrarea intramusculară de ketamina este posibilă și la pacienții neliniștiți.
V) Gestionarea anesteziei la un copil în timpul intervenției chirurgicale. Se utilizează echipamente standard pentru monitorizarea anesteziologică: pulsioximetru, electrocardiograf cu 3 sau 5 canale, tonometru, capnograf, monitor de temperatură. Inducerea anesteziei se efectuează folosind un amestec de oxigen, oxid nitric și un medicament inhalat. Sevofluranul este cel mai des utilizat; oferă cea mai blândă introducere în anestezie, deoarece nu irită căile respiratorii și nu provoacă tuse. După ce copilul a adormit, se instalează un cateter intravenos și se începe administrarea altor medicamente necesare (atropină, analgezice, propofol) înainte de intubare.
Important utilizați un tub endotraheal mărimea corectă, deoarece Un tub prea mare irită căile respiratorii, provocând umflături și rezistență crescută după extubare. Prin urmare, tuburile necuffed sunt cel mai des folosite la copii. Volumul de scurgere trebuie să fie de 18-25 cm 2 aq. Artă. Mărimea tubului este determinată de formula generală (4+vârsta)/4 sau de lungimea falangei distale a degetului mic al pacientului. După instalarea tubului, acesta trebuie asigurat. După aceasta, ochii pacientului sunt acoperiți, stomacul este decomprimat, lenjeria moale este plasată sub copil pentru a evita comprimarea țesuturilor moi pe o perioadă lungă de culcare.
Una dintre cele mai relaxante musculare comune, succinilcolina, este rar utilizată la copii. Și deși este un relaxant muscular depolarizant de încredere, care poate opri rapid laringospasmul, la copii, atunci când este utilizat, riscul de hiperkaliemie, rabdomioliză, spasm al mușchilor scheletici și masticatori și tulburări de ritm (inclusiv bradicardie până la stop cardiac) crește brusc. . De asemenea, utilizarea sa poate provoca hipertermie malignă.
În timpul întreținerii anestezie administrarea intravenoasă de lichide și medicamente farmacologice (antibiotice, corticosteroizi, antiemetice, analgezice narcotice), se efectuează furnizarea de medicamente anestezice inhalatorii. La administrarea de lichide intravenoase, trebuie să fii extrem de atent, deoarece marja de eroare este extrem de mică. Volumul de lichid administrat depinde de greutatea pacientului. În cele mai multe cazuri, se folosește regula 4-2-1: 4 ml/kg/oră pentru primele 10 kg de greutate + 2 ml/kg/oră pentru următoarele 10 kg + 1 ml/kg/oră pentru greutăți peste 20 kg.
U nou-născuți cu hipovolemie se dezvoltă hipotensiune arterială, dar nu și tahicardie. De asemenea, nou-născuții necesită introducerea unei soluții de glucoză, în timp ce copiii mai mari pot fi limitați la soluția Ringer sau soluția salină. Excesul de lichid liber care se acumulează în timpul administrării necontrolate a soluțiilor hipotonice poate duce la hiponatremie, convulsii, comă și deces, mai ales dacă se pierd lichide bogate în electroliți (de exemplu, vărsături prelungite).
De pe măsură ce operația se apropie spre finalizare, încep pregătirile pentru recuperarea după anestezie și extubare. Dozele de analgezice narcotice sunt titrate, pacientul este deconectat de la aparat și transferat la respirație spontană și, dacă este necesar, se folosesc antagoniști relaxanți musculari. Pentru a reduce riscul de apariție a laringospasmului, este extrem de important să se efectueze intubația fie în timp ce pacientul este încă sub anestezie, fie după recăpătarea conștienței (spasmul mușchilor laringieni poate duce la obstrucția completă a căilor respiratorii). Cea mai periculoasă extubare este în așa-numita „a doua etapă”, când căile respiratorii sunt cele mai sensibile și pacientul nu și-a revenit încă complet după anestezie. Administrarea intravenoasă de lidocaină (1 mg/kg) ajută, de asemenea, la reducerea riscului de laringospasm.
În timpul dezvoltării laringospasm Ventilația cu o mască de respirație duce de obicei la ameliorarea rapidă a acesteia. Dacă este ineficientă, se administrează succinilcolină. După restabilirea căilor respiratorii, când pacientul începe să respire independent, el este transferat în camera de recuperare în timp ce continuă să monitorizeze saturația de oxigen. În camera de recuperare, pacientului i se oferă suport cu oxigen și sunt monitorizate organele vitale.
În zilele noastre, tot mai des copii se acordă îngrijiri în ambulatoriu, deși mai recent s-a efectuat spitalizare în aproape toate cazurile. Criteriile pentru evacuarea acasă sunt următoarele: absența durerii severe, absența greaței și vărsăturilor, capacitatea de mișcare, capacitatea de a lua alimente și lichide. Bebelușii prematuri și nou-născuții merită o atenție specială. Sugarii prematuri cu vârsta mai mică de 46 de săptămâni de la concepție prezintă un risc crescut de a dezvolta apnee centrală din cauza imaturității sistemului nervos central. Acestea necesită monitorizarea funcției respiratorii timp de 12 ore după recuperarea după anestezie. Când un copil are 46-60 de săptămâni, timpul necesar de monitorizare este de cel puțin șase ore; în prezența bolilor concomitente ale sistemului nervos, respirator sau cardiovascular, acesta trebuie crescut la 12 ore.
G) Ameliorarea durerii la copii. Multe medicamente utilizate pentru ameliorarea durerii la adulți pot fi utilizate și la copii. Acestea includ fentanil, morfină, codeină și oxicodonă. Oxicodona a fost utilizată cu succes pe cale orală în perioada postoperatorie. Acetaminofenul poate fi utilizat ca supozitor rectal (30-40 mg/kg) în timpul inducerii anesteziei și reduce nevoia postoperatorie de analgezice narcotice. Codeina poate fi utilizată fie oral (eventual în combinație cu acetaminofen), fie rectal, la o doză de 1 mg/kg la fiecare 6 ore (după nevoie). Aproximativ 10% din populație nu are enzima responsabilă pentru transformarea codeinei în morfină, așa că eficacitatea acesteia nu este universală.
Acest lucru merită amintit dacă reușiți ameliorarea adecvată a durerii Nu merge cu codeina. În schimb, 1-7% dintre oameni au o mutație în ADN-ul care codifică citrocrom-450 2d6. Acest grup de pacienți are o concentrație mai mare de morfină în plasma sanguină, ceea ce necesită o ajustare în jos a dozei, mai ales înainte de adenoamigdalectomiile pentru insuficiență respiratorie.
d) Mănâncă înainte de operație. Recomandările de dietă (nul per os, „nimic pe gură”) diferă pentru adulți și copii. În general, pentru a reduce riscul de aspirație și complicații pulmonare, este interzis să mănânci înainte de operație. Datorită fiziologiei lor, nou-născuții și copiii sub trei ani sunt mai susceptibili la deshidratare, astfel că regimul „nimic pe gură” este urmat pentru o perioadă mai scurtă de timp pentru a evita riscul de deshidratare. Sugarii pot bea apă potabilă curată, Pedialyte (Abbott Laboratories, Columbus, ON) sau suc de mere cu două ore înainte de operație pentru a accelera golirea gastrică, a reduce volumul rezidual gastric și a reduce riscul de aspirație.
Uman lapte matern este de asemenea evacuat rapid din stomac spre intestine, poate fi hrănit cu patru ore înainte de operație. La copiii sub 36 de luni, laptele animal și formula pentru sugari pot fi luate cu cel puțin șase ore înainte de operație. Copiii cu vârsta de 36 de luni și peste nu trebuie să consume alimente sau lichide grase (cum ar fi laptele) timp de cel puțin opt ore; cantități mici de apă curată pot fi consumate până la două ore înainte de operație.
e) Complicațiile anesteziei la un copil. Cele mai multe complicații din practica pediatrică se dezvoltă din sistemul respirator, cel mai frecvent fiind laringospasmul. Condițiile care se dezvoltă în perioada perioperatorie sunt bronhospasmul, crupa postintubare și edem pulmonar postoperator. Bronhospasmul se dezvoltă ca urmare a constrângerii mușchilor bronhiilor și bronhiolelor. Cei cu cel mai mare risc sunt pacienții cu căi respiratorii ușor iritabile, hipersensibile, astm bronșic și copiii care au avut o infecție a tractului respirator superior cu puțin timp înainte de operație. Clinic, bronhospasmul se manifesta prin respiratie suieratoare, hipoxemie si incapacitatea de a ventila adecvat pacientul, in ciuda cailor respiratorii libere (intrucat obstructia apare la nivelul bronhiilor si bronhiolelor mari).
Pentru cupând se folosesc bronhodilatatoare inhalatorii și administrarea subcutanată a terbutalinei, un agonist β2. Dacă bronhospasmul nu poate fi atenuat, se poate utiliza izoproterenol; de asemenea, este necesară continuarea administrării de anestezice inhalatorii cu potențiale efecte bronhodilatatoare.
« Crupa post-intubare„afectează în principal copiii cu vârsta de la unu la patru ani, se manifestă cu stridor inspirator și tuse severă, care se dezvoltă după o intervenție chirurgicală însoțită de intubație traheală. Cauza este iritația și umflarea cauzate de tubul endotraheal, cel mai adesea la nivelul spațiului subglotic. În cele mai multe cazuri, afecțiunea se rezolvă de la sine. Un efect pozitiv se obține și după administrarea intravenoasă de corticosteroizi sau inhalarea de adrenalină racemică. Riscul de crupă post-intubare crește odată cu utilizarea unui tub cu diametru prea mare, cu încercări repetate de intubare cu traumatisme ale mucoaselor, manipulări repetate ale tubului endotraheal, cu operații prelungite și cu anumite boli ale cap și gât.
Edem pulmonar postoperator(edem pulmonar cu presiune negativă) este o afecțiune care pune viața în pericol cauzată de obstrucția căilor respiratorii. De obicei, se dezvoltă în timpul inducției sau recuperării din anestezie la pacienții care adesea nu prezintă nicio patologie a sistemului cardiovascular sau respirator. La persoanele care au avut un episod anterior de obstrucție a căilor respiratorii care a necesitat intervenție medicală, riscul de umflătură postoperatorie crește la 10-15%.
Factori de risc sunt: prezența afecțiunilor căilor respiratorii, dificultăți de intubare, precum și operații efectuate la nivelul cavității nazale și laringelui. Edemul pulmonar se dezvoltă ca urmare a creării unei presiuni negative mari în torace în prezența obstrucției căilor respiratorii (cel mai adesea la nivelul glotei cu laringoziasm). Ca urmare a creării unei presiuni puternic negative în piept, lichidul extracelular transuda în alveole.
Condiția se manifestă printr-o scădere a saturației oxigen, hipoxemie, retractia spatiilor intercostale. Primul semn de edem este apariția sputei și a secreției spumoase roz în lumenul tubului respirator. Datorită prezenței lichidului în plămâni, la auscultare se aud șuierătoare și șuierătoare. De asemenea, este posibil să se dezvolte tahicardie sau bradicardie, hipertensiune arterială și transpirație abundentă. O radiografie toracică dezvăluie infiltrate interstițiale și alveolare, precum și un „voal alb” peste țesutul pulmonar. Tratamentul utilizează oxigen suplimentar, ventilație cu presiune finală de expirație pozitivă la pacienții intubați și ventilație spontană cu presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii la pacienții extubați.
Nu s-a primit nicio dovadă eficacitatea utilizării de rutină diuretice pentru ameliorarea edemului pulmonar postoperator, dar pot ajuta la compensarea hipervolemiei. Scopul principal al tratamentului este ameliorarea hipoxemiei și reducerea cantității de lichid din plămâni. Afecțiunea se rezolvă de obicei destul de repede odată ce se pune un diagnostic corect, de obicei în 24 de ore. Pentru a preveni dezvoltarea complicațiilor tardive, este necesar un diagnostic precoce și un tratament adecvat.
și) Îngrijire anestezică pentru diverse intervenții chirurgicale la copii. Amigdalectomie și adenoidectomie. În ciuda prevalenței acestei proceduri, toți copiii care sunt supuși adenoamigdalectomiei sunt expuși riscului de a dezvolta complicații ale căilor respiratorii. Operația trebuie efectuată după ce toate simptomele infecțiilor virale s-au rezolvat; în caz de infecție acută sau infecție a tractului respirator superior, este mai bine să amânați intervenția chirurgicală. Complicațiile grave ale adenoamigdalectomiei sunt sângerarea postoperatorie, laringospasmul și edemul pulmonar postoperator. Sângerarea din nișele amigdalelor necesită asistență medicală imediată și oprirea sângerării, în majoritatea cazurilor într-o sală de operație.
Ar trebui întotdeauna presupus că pacientii cu sângerare din orofaringe, stomacul este umplut cu sânge, astfel încât pentru a reduce riscul de intervenție chirurgicală, este necesară inducerea cât mai rapidă a anesteziei. Apoi, după intubare și protecția căilor respiratorii, tot conținutul trebuie îndepărtat din stomac în timpul extubării pentru a reduce riscul de aspirație.
Șuntarea cavității timpanice(instalarea tuburilor de timpanostomie): medicamentele de inhalare sunt de obicei folosite pentru inducerea anesteziei; menținerea anesteziei este asigurată și prin administrarea de medicamente de inhalare prin mască de respirație. În funcție de patologia concomitentă și de comoditatea ventilației copilului printr-o mască, se ia decizia de a instala un cateter intravenos, prin care ulterior să poată fi administrate medicamente.
Delir trezire: destul de frecvent in copilarie, este un efect secundar al sevofluranului. Studiile au arătat că administrarea intravenoasă de propofol după oprirea sevofluranului reduce riscul de apariție a delirului de trezire.
h) Puncte cheie în anestezia pediatrică:
Frecvența cardiacă normală la nou-născuți este de 120-160 bătăi/min, la sugari 100-120 bătăi/min, la copii 3-5 ani 80-100 bătăi/min.
Alegerea dimensiunii tubului endotraheal se face folosind formula (4+vârsta)/4.
Regimul standard de lichide intravenoase la copiii cu o dietă „nimic pe gură” se calculează conform următoarei scheme: 4 ml/kg/oră pentru primele 10 kg de greutate + 2 ml/kg/oră pentru următorii 10 kg + 1 ml/kg/oră pentru greutatea peste 20 kg.
Sugarii prematuri cu vârsta mai mică de 46 de săptămâni de la concepție prezintă un risc crescut de a dezvolta apnee centrală din cauza imaturității sistemului nervos central. Acestea necesită monitorizarea funcției respiratorii timp de 12 ore după recuperarea după anestezie. Când un copil are 46-60 de săptămâni, timpul necesar de monitorizare este de cel puțin 6 ore; în prezența bolilor concomitente ale sistemului nervos, respirator sau cardiovascular, acesta trebuie crescut la 12 ore.
Când se dezvoltă bronhospasmul, se folosesc bronhodilatatoare inhalatorii și terbutalină subcutanată. Dacă sunt ineficiente, izoproterenolul este utilizat intravenos.
