A 7-a pereche de anatomie a nervilor cranieni. Nervi cranieni VII-XII perechi VII pereche

Dintre cele douăsprezece perechi de nervi cranieni I, II și V, perechile III sunt nervi senzitivi, III, IV, VI, VII, XI și XII sunt nervi motori, V, IX și X sunt mixți. Fibrele motorii ale nervilor cranieni inervează mușchii globilor oculari, feței, palatului moale, faringelui, corzilor vocale și limbii, iar neuronii senzoriali asigură sensibilitate la pielea feței, membranele mucoase ale ochiului, cavitatea bucală, rinofaringe și laringe.

I PERECHE: NERVUL OLFATOR (N. OLFA CTORIUS)

Funcția nervului (percepția mirosului) este asigurată de mai mulți neuroni de la mucoasa nazală până la hipocamp (Fig. 1-2).

Simțul mirosului este verificat atât în ​​prezența plângerilor cu privire la percepția afectată a mirosurilor, cât și fără acestea, deoarece adesea pacientul însuși nu își dă seama că are o tulburare a mirosului, ci se plânge de o încălcare a gustului (senzațiile de gust complet sunt posibil numai dacă se păstrează percepția aromelor alimentare), precum și atunci când se suspectează un proces patologic în zona fundului fosei craniene anterioare.

Pentru a testa simțul mirosului, ei află dacă pacientul distinge mirosuri cunoscute - cafea, tutun, supă, vanilie: îi cer să închidă ochii și să identifice mirosul unei substanțe care este adusă alternativ în nara dreaptă și stângă ( a doua nară trebuie închisă cu degetul arătător al mâinii). Nu puteți folosi substanțe cu miros puternic (de exemplu, amoniac), deoarece acestea irită mai degrabă receptorii nervului trigemen decât pe cel olfactiv. Capacitatea de a distinge mirosurile variază foarte mult în rândul persoanelor sănătoase, așa că atunci când se testează, ceea ce este mai important în testare nu este dacă pacientul a fost capabil să identifice o anumită substanță după miros, ci dacă a observat deloc prezența mirosului. Pierderea unilaterală a mirosului are o semnificație clinică deosebită dacă nu poate fi explicată prin patologia cavității nazale. Anosmia unilaterală este mai tipică bolilor neurologice decât anosmia bilaterală. Anosmia unilaterală sau bilaterală este un semn clasic al meningiomului fosei olfactive. Este tipic și pentru alte tumori localizate în fosa craniană anterioară. Anosmia poate fi o consecință a TBI. Anosomia bilaterală apare cel mai adesea la frig, aceasta fiind tipică în special pentru persoanele în vârstă.

Orez. 12 . Căi de conducere ale analizorului olfactiv: 1 - celule olfactive; 2 - fire olfactive; 3 - bulb olfactiv; 4 - triunghi olfactiv; 5 - corpul calos; 6 - celule ale cortexului girus parahipocampal.

II PERECHE: NERVUL OPTIC (N. OPTICUS)

Nervul conduce impulsurile vizuale de la retină la cortexul lobului occipital (fig. 1-3).

Orez. 1-3. Diagrama structurii analizorului vizual: 1 - neuroni retinieni; 2 - nervul optic; 3 - cruce vizuală; 4 - tractul vizual; 5 - celule ale corpului geniculat extern; 6 - strălucirea vizuală; 7 - suprafata mediala a lobului occipital (canel calcarin); 8 - nucleul coliculului anterior; 9- celulele nucleului celei de-a treia perechi de CN; 10 - nervul oculomotor; 11 - nodul ciliar.

La colectarea anamnezei, ei află dacă pacientul are modificări ale vederii. Modificările acuității vizuale (la distanță sau aproape) sunt responsabilitatea medicului oftalmolog. În cazul episoadelor tranzitorii de claritate vizuală afectată, câmpuri vizuale limitate, prezența fotopsiei sau halucinații vizuale complexe, este necesară o examinare detaliată a întregului analizor vizual. Cea mai frecventă cauză a deficienței vizuale tranzitorii este migrena cu aură vizuală. Tulburările vizuale sunt cel mai adesea reprezentate de fulgerări de lumină sau zig-zag sclipitoare (fotopsie), pâlpâire, pierderea unei zone sau a întregului câmp vizual. Aura vizuală a migrenei se dezvoltă cu 0,5-1 oră (sau mai puțin) înainte de un atac de cefalee și durează în medie 10-30 de minute (nu mai mult de 1 oră). O durere de cap migrenoasă apare nu mai târziu de 60 de minute după sfârșitul aurei. Halucinațiile vizuale de tip fotopsie (blițuri, scântei, zig-zag) pot reprezenta o aură de criză epileptică în prezența unui focar patologic care irită cortexul în zona șanțului calcarin.

Acuitatea vizuală și examinarea acesteia

Acuitatea vizuală este determinată de oftalmologi. Pentru a evalua acuitatea vizuală la distanță, se folosesc tabele speciale cu cercuri, litere și cifre. Tabelul standard utilizat în Rusia conține 10-12 rânduri de caractere (optotipuri), ale căror dimensiuni scad de sus în jos în progresie aritmetică. Vederea este examinată de la o distanță de 5 m, masa trebuie să fie bine luminată. Norma (acuitatea vizuală 1) este considerată ca fiind o astfel de acuitate vizuală la care, de la această distanță, subiectul este capabil să distingă optotipurile liniei a 10-a (numărând din partea de sus).

Dacă subiectul este capabil să distingă semnele liniei a 9-a, acuitatea sa vizuală este de 0,9, a 8-a linie - 0,8 etc. Cu alte cuvinte, citirea fiecărei linii ulterioare de sus în jos indică o creștere a acuității vizuale cu 0,1. Acuitatea vizuală în apropiere este verificată folosind alte tabele speciale sau cerând pacientului să citească text dintr-un ziar (în mod normal, tipărirea mică a ziarului este vizibilă de la o distanță de 80 cm). Dacă acuitatea vizuală este atât de scăzută încât pacientul nu poate citi nimic de la orice distanță, acestea se limitează la numărarea degetelor (mâna medicului este situată la nivelul ochilor subiectului). Dacă acest lucru nu este posibil, pacientul este rugat să determine în ce cameră: întunecată sau iluminată se află el. Acuitatea vizuală redusă (amliopie) sau orbirea completă (amauroză) apare atunci când retina sau nervul optic este afectat. Cu o astfel de orbire, reacția directă a pupilei la lumină dispare (datorită întreruperii părții aferente a arcului reflexului pupilar), dar reacția pupilei ca răspuns la iluminarea ochiului sănătos rămâne intactă (eferentul). o parte din arcul reflexului pupilar, reprezentată de fibrele celui de-al treilea nerv cranian, rămâne intactă). O scădere lent progresivă a vederii se observă atunci când nervul optic sau chiasma este comprimat de o tumoare.

Semne de încălcări. Pierderea tranzitorie pe termen scurt a vederii la un ochi (orbire monoculară tranzitorie sau amaurosis fugax - din latinescul „etrecătoare”) poate fi cauzată de o întrerupere tranzitorie a alimentării cu sânge a retinei. Este descrisă de pacient ca o „cortina care cade de sus în jos” atunci când apare și ca o „cortina care se ridică” când se dezvoltă înapoi.

Vederea este de obicei restabilită în câteva secunde sau minute. O scădere acută a vederii care apare și progresează pe parcursul a 3-4 zile, apoi se revine în câteva zile sau săptămâni și adesea însoțită de dureri la nivelul ochilor, este caracteristică nevritei retrobulbare. Pierderea bruscă și persistentă a vederii apare atunci când oasele fosei craniene anterioare sunt fracturate în zona canalului optic; cu leziuni vasculare ale nervului optic si arterita temporala. Când zona de bifurcație a arterei principale este blocată și se dezvoltă un infarct bilateral al lobilor occipitali cu afectarea centrilor vizuali primari ai ambelor emisfere cerebrale, apare vederea „tubulară” sau orbirea corticală. Vederea „tubulară” este cauzată de hemianopie bilaterală cu păstrarea vederii centrale (maculare) la ambii ochi. Păstrarea vederii într-un câmp vizual central îngust se explică prin faptul că zona de proiecție a maculei de la polul lobului occipital este alimentată cu sânge din mai multe bazine arteriale și, în timpul infarctelor lobilor occipitali, cel mai adesea rămâne. intact.

Acuitatea vizuală a acestor pacienți este ușor redusă, dar se comportă ca și cum ar fi orbi. Orbirea „corticală” apare atunci când există o anastomoză insuficientă între ramurile corticale ale arterelor cerebrale medii și posterioare în zonele cortexului occipital responsabile de vederea centrală (maculară). Orbirea corticală se caracterizează prin păstrarea reacțiilor pupilelor la lumină, deoarece căile vizuale de la retină la trunchiul cerebral nu sunt deteriorate. Orbirea corticală cu afectarea bilaterală a lobilor occipitali și a regiunilor parieto-occipitale în unele cazuri poate fi combinată cu negarea acestei tulburări, acromatopsie, apraxia mișcărilor oculare conjugate (pacientul nu își poate îndrepta privirea către un obiect situat în partea periferică a ochiului). câmp vizual) și incapacitatea de a percepe vizual un obiect și de a-l atinge. Combinația acestor tulburări este denumită sindrom Balint.

Câmpurile vizuale și examinarea lor

Câmpul vizual este zona spațiului pe care ochiul fix o vede. Conservarea câmpurilor vizuale este determinată de starea întregii căi vizuale (nervi optici, tract optic, radiații optice, zona vizuală corticală, care este situată în șanțul calcarin de pe suprafața medială a lobului occipital). Datorită refracției și încrucișării razelor de lumină în cristalin și tranziției fibrelor vizuale din aceleași jumătăți ale retinei în chiasmă, jumătatea dreaptă a creierului este responsabilă de păstrarea jumătății stângi a câmpului vizual al fiecăruia. ochi. Câmpurile vizuale sunt evaluate separat pentru fiecare ochi. Există mai multe metode pentru evaluarea lor aproximativă.

Evaluarea secvenţială a câmpurilor vizuale individuale. Medicul stă vizavi de pacient. Pacientul își acoperă unul dintre ochi cu palma, iar cu celălalt ochi se uită la puntea nasului medicului. Ciocanul sau degetele în mișcare sunt mutate în jurul perimetrului din spatele capului subiectului până în centrul câmpului vizual al acestuia și pacientului i se cere să noteze momentul în care apar ciocanul sau degetele. Studiul se desfășoară alternativ în toate cele patru cadrane ale câmpurilor vizuale.

Tehnica „amenințării” este utilizată în cazurile în care este necesară examinarea câmpurilor vizuale ale unui pacient care este inaccesibil contactului prin vorbire (afazie, mutism etc.). Medicul, cu o mișcare ascuțită „amenințătoare” (de la periferie la centru), aduce degetele întinse ale mâinii mai aproape de pupila pacientului, observând clipirea acesteia. Dacă câmpul vizual este intact, pacientul clipește ca răspuns la apropierea degetului. Toate câmpurile vizuale ale fiecărui ochi sunt examinate.

Metodele descrise se referă la screening; mai precis, defectele câmpului vizual sunt detectate folosind un dispozitiv special - un perimetru.

Semne de încălcări. Defectele câmpului vizual monocular sunt de obicei cauzate de patologia globului ocular, a retinei sau a nervului optic - cu alte cuvinte, deteriorarea căilor vizuale înainte de intersecția lor (chiasma) provoacă o încălcare a câmpurilor vizuale a unui singur ochi pe partea afectată.

Defectele câmpului vizual binocular (hemianopsia) pot fi bitemporale (ambele ochi pierd câmpurile vizuale temporale, adică ochiul drept are dreapta, stânga are stânga) sau omonime (fiecare ochi pierde câmpurile vizuale cu același nume - fie stanga sau dreapta). Defecte bitemporale ale câmpului vizual apar cu leziuni în zona chiasmei optice (de exemplu, deteriorarea chiasmei din cauza unei tumori și a glandei pituitare). Defecte de câmp vizual omonime apar atunci când tractul optic, radiația optică sau cortexul vizual este afectat, adică atunci când tractul vizual de deasupra chiasmei este deteriorat (aceste defecte apar în câmpurile vizuale opuse leziunii: dacă leziunea este în stânga emisfera, câmpurile vizuale drepte ale ambilor ochi se pierd și invers). Afectarea lobului temporal duce la apariția defectelor în cadranele superioare omonime ale câmpurilor vizuale (anopsie contralaterală a cadranului superior), iar afectarea lobului parietal duce la apariția defectelor în cadranele inferioare omonime ale câmpurilor vizuale (contralateral). anopsia cadranului inferior).

Defectele câmpului vizual conductiv sunt rareori combinate cu modificări ale acuității vizuale. Chiar și cu defecte semnificative ale câmpului vizual periferic, vederea centrală poate fi păstrată. Pacienții cu defecte de câmp vizual cauzate de afectarea căilor vizuale de deasupra chiasmei pot să nu fie conștienți de prezența acestor defecte, mai ales în cazurile de afectare a lobului parietal.

Fundus și examinarea acestuia

Fundusul ochiului este examinat cu ajutorul unui oftalmoscop. Se evaluează starea discului nervului optic (mamelonul) (partea inițială intraoculară a nervului optic vizibil în timpul oftalmoscopiei), a retinei și a vaselor fundului de ochi. Cele mai importante caracteristici ale stării fundului de ochi sunt culoarea discului optic, claritatea limitelor sale, numărul de artere și vene (de obicei 16-22), prezența pulsației venelor, orice anomalii sau modificări patologice. : hemoragii, exudat, modificări ale pereților vaselor de sânge în zona maculei (macula) și la periferia retinei.

Semne de încălcări. Edemul discului optic se caracterizează prin bombarea acestuia (discul se află deasupra nivelului retinei și iese în cavitatea globului ocular), roșeață (vasele de pe disc sunt puternic dilatate și umplute cu sânge); limitele discului devin neclare, numărul de vase retiniene crește (mai mult de 22), venele nu pulsează și sunt prezente hemoragii. Papiledemul bilateral (edem papilar congestiv) se observă cu creșterea presiunii intracraniene (proces volumetric în cavitatea craniană, encefalopatie hipertensivă etc.). Acuitatea vizuală inițial, de regulă, nu suferă. Dacă creșterea presiunii intracraniene nu este eliminată prompt, acuitatea vizuală scade treptat și se dezvoltă orbirea din cauza atrofiei secundare a nervului optic.

Un disc optic congestiv trebuie diferențiat de modificările inflamatorii (papilită, nevrita optică) și de neuropatia optică ischemică. În aceste cazuri, modificările de disc sunt adesea unilaterale, durerea în zona globului ocular și scăderea acuității vizuale sunt tipice. Paloarea capului nervului optic în combinație cu scăderea acuității vizuale, îngustarea câmpurilor vizuale, scăderea reacțiilor pupilare sunt caracteristice atrofiei nervului optic, care se dezvoltă în multe boli care afectează acest nerv (inflamatorii, dismetabolice, ereditare).

Atrofia optică primară se dezvoltă atunci când nervul optic sau chiasma este deteriorat, iar discul este palid, dar are limite clare. Atrofia optică secundară se dezvoltă după umflarea discului optic; limitele discului sunt inițial neclare. Albirea selectivă a jumătății temporale a capului nervului optic poate fi observată în scleroza multiplă, dar această patologie este ușor confundată cu o variantă a stării normale a capului nervului optic. Degenerarea pigmentară a retinei este posibilă cu boli degenerative sau inflamatorii ale sistemului nervos. Alte constatări patologice care sunt importante pentru un neurolog atunci când examinează fundul de ochi includ angiomul arteriovenos retinian și simptomul de cireș, care este posibil în multe gangliozidoze și se caracterizează prin prezența unei leziuni rotunjite albe sau gri în macula, în centrul care are o pată roșie-vișină. Originea sa este asociată cu atrofia celulelor ganglionare retiniene și transiluminarea coroidei prin aceasta.

III, IV, VI PARBI: NERVI OCULOMOTORI (N. OCULOMOTORIUS), BLOC (N. TROHLEARI/S) ȘI ABUNDARI (N. ABOUCENS) NERVI

Nervul oculomotor conține fibre motorii care inervează mușchii drept medial, superior și inferior ai globului ocular, mușchiul oblic inferior și mușchiul care ridică pleoapa superioară, precum și fibre autonome, care, întrerupte în ganglionul ciliar, inervează interiorul. mușchii netezi ai ochiului - sfincterul pupilei și mușchiul ciliar (Fig. 1-4).

Orez. 1-4. Topografia nucleilor nervilor oculomotori: 1 - nucleul nervului abducens; 2 - nucleul nervului trohlear; 3 - nucleul accesoriu al nervului oculomotor; 4 - nucleu mediu nepereche al nervului oculomotor (pusl. caudal este sen tgl este); 5 - nucleul fasciculului longitudinal medial; 6 - nucleul magnocelular al nervului oculomotor.

Nervul trohlear inervează mușchiul oblic superior, iar nervul abducens inervează mușchiul rect extern al globului ocular.

Atunci când colectează o anamneză, ei află dacă pacientul are diplopie și, dacă este prezent, cum sunt situate obiectele duble - orizontal (patologia perechii VI), vertical (patologia perechii III) sau când se uită în jos (deteriorare). la perechea IV). Diplopia monoculară este posibilă cu patologia intraoculară care duce la dispersia razelor de lumină pe retină (cu astigmatism, boli ale corneei, cataractă incipientă, hemoragie în vitros), precum și cu isterie; Cu pareza mușchilor externi (striați) ai ochiului, diplopia monoculară nu apare. Senzația de tremur imaginar al obiectelor (oscilopsie) este posibilă cu patologia vestibulară și unele forme de nistagmus.

Mișcările globului ocular și studiul lor

Există două forme de mișcări conjugale ale globilor oculari - conjugate (privire), în care globii oculari se întorc simultan în aceeași direcție; și vergenți, sau deconjugați, în care globii oculari se mișcă simultan în direcții opuse (convergență sau divergență).

În patologia neurologică, se observă patru tipuri principale de tulburări oculomotorii.

Nepotrivirea mișcărilor globilor oculari din cauza slăbiciunii sau paraliziei unuia sau mai multor mușchi striați ai ochiului; ca urmare, strabismul (strabismul) și imaginea dublă apar datorită faptului că obiectul în cauză este proiectat în ochii drept și stângi nu pe zone similare, ci pe zone disparate ale retinei.

Încălcarea concomitentă a mișcărilor conjugate ale globilor oculari sau paralizia concomitentă a privirii: ambii globi oculari în concert (în comun) încetează să se miște voluntar într-o direcție sau alta (dreapta, stânga, jos sau sus); La ambii ochi se dezvăluie același deficit de mișcări, în timp ce vederea dublă și strabismul nu apar.

O combinație de paralizie a mușchilor oculari și paralizie a privirii.

Mișcări patologice spontane ale globilor oculari, care apar în principal la pacienții aflați în comă.

Alte tipuri de tulburări oculomotorii (strabism concomitent, oftalmoplegie internucleară) sunt observate mai rar. Tulburările neurologice enumerate trebuie să fie diferențiate de dezechilibrul congenital al tonusului mușchilor oculari (strabism neparalitic sau strabism congenital neparalitic, oftoforie), în care se observă nealinierea axelor optice ale globilor oculari atât în ​​timpul mișcărilor oculare în toate. direcţii şi în repaus. Adesea se observă strabismul latent neparalitic, în care imaginile nu pot ajunge în locuri identice ale retinei, dar acest defect este compensat prin mișcări corective reflexe ale ochiului ascuns (mișcare de fuziune).

Cu epuizare, stres mental sau alte motive, mișcarea fuzională se poate slăbi, iar strabismul ascuns devine evident; în acest caz, vederea dublă apare în absența parezei mușchilor externi ai ochiului.

Evaluarea paralelismului axelor optice, analiza strabismului și diplopiei

Medicul se află în fața pacientului și îi cere să privească drept și în depărtare, fixându-și privirea asupra unui obiect îndepărtat. În mod normal, pupilele ambilor ochi ar trebui să fie în centrul fisurii palpebrale. Deviația axei unuia dintre globii oculari spre interior (esotropie) sau spre exterior (exotropie) atunci când priviți drept înainte și în depărtare indică faptul că axele globilor oculari nu sunt paralele (strabism), iar aceasta este ceea ce cauzează vederea dublă (diplopie) . Pentru a identifica strabismul minor, puteți utiliza următoarea tehnică: țineți o sursă de lumină (de exemplu, un bec) la o distanță de 1 m 01: pacientul la nivelul ochilor, monitorizați simetria reflexiilor luminii de la iris. . În ochiul a cărui axă este deviată, reflexia nu va coincide cu centrul pupilei.

Apoi pacientul este rugat să-și fixeze privirea asupra unui obiect care se află la nivelul ochilor (un stilou, propriul deget mare) și să închidă alternativ unul sau celălalt ochi. Dacă, la închiderea unui ochi „normal”, ochiul mic face o mișcare suplimentară pentru a menține fixarea pe obiect („mișcare de aliniere”), atunci, cel mai probabil, pacientul are strabism congenital și nu paralizie a mușchilor oculari. strabism congenital, mișcări ale fiecăruia dintre globii oculari, dacă sunt testate separat, salvate și executate integral.

Performanța testului de urmărire fluidă este evaluată. Aceștia îi cer pacientului cu ochii (fără să întoarcă capul) să urmărească obiectul, care este ținut la o distanță de 1 m de față și să-l miște încet orizontal la dreapta, apoi la stânga, apoi în sus și în jos pe fiecare. lateral (traiectoria mișcărilor medicului în aer ar trebui să corespundă literei „H” "). Monitorizați mișcările globilor oculari în șase direcții: dreapta, stânga, jos și sus în timp ce răpiți globii oculari pe rând în ambele direcții. Ei sunt interesați dacă pacientul a experimentat vedere dublă atunci când se uită într-o direcție sau alta. Dacă există diplopie, aflați în ce direcție crește vederea dublă la mișcare. Dacă puneți sticlă colorată (roșie) în fața unui ochi, este mai ușor pentru un pacient cu diplopie să facă diferența între imagini duble, iar medicul să afle ce imagine aparține cărui ochi.

Pareza ușoară a mușchiului ocular extern nu provoacă strabism vizibil, dar subiectiv pacientul suferă deja de diplopie. Uneori, raportul pacientului despre apariția vederii duble în timpul unei anumite mișcări este suficient pentru ca medicul să determine ce mușchi ocular este afectat. Aproape toate cazurile de vedere dublă nouă sunt cauzate de pareza dobândită sau paralizia unuia sau mai multor mușchi striați (externi, extraoculari) ai ochiului. De regulă, orice pareză recentă a mușchiului extraocular provoacă diplopie. În timp, percepția vizuală pe partea afectată este inhibată, iar vederea dublă dispare. Există două reguli de bază care trebuie luate în considerare atunci când se analizează plângerile unui pacient de diplopie pentru a determina care dintre mușchii cărora ochiul este afectat: (1) distanța dintre cele două imagini crește atunci când se privește în direcția de acțiune a mușchiul paretic; (2) imaginea creată de ochi cu muşchiul paralizat i se pare pacientului a fi situată mai periferic, adică mai îndepărtat de poziţia neutră. În special, poți cere unui pacient a cărui diplopie crește atunci când privește în stânga să privească un obiect din stânga și să-l întrebi care dintre imagini dispare când palma medicului acoperă ochiul drept al pacientului. Dacă imaginea situată mai aproape de poziția neutră dispare, aceasta înseamnă că ochiul stâng deschis este „responsabil” pentru imaginea periferică și, prin urmare, mușchiul său este defect. Deoarece vederea dublă apare când se privește spre stânga, mușchiul drept lateral al ochiului stâng este paralizat.

Lezarea completă a trunchiului nervului oculomotor duce la diplopie în planul vertical și orizontal, ca urmare a slăbiciunii mușchilor drepti superiori, mediali și inferiori ai globului ocular. În plus, cu paralizia completă a nervului de pe partea afectată, apare ptoza (slăbiciune a mușchiului care ridică pleoapa superioară), devierea globului ocular spre exterior și ușor în jos (datorită acțiunii mușchiului drept lateral intact, inervat de nervul abducens și mușchiul oblic superior, inervat de nervul trohlear), dilatarea pupilei și pierderea reacției acesteia la lumină (paralizia sfincterului pupilar).

Afectarea nervului abducens provoacă paralizia mușchiului rect extern și, în consecință, deviația medială a globului ocular (strabism convergent). Când se privește în direcția leziunii, vederea dublă apare pe orizontală. Astfel, diplopia în plan orizontal, neînsoțită de ptoză și modificări ale reacțiilor pupilare, indică cel mai adesea deteriorarea perechii VI.

Dacă leziunea este localizată în trunchiul cerebral, pe lângă paralizia mușchiului rect extern, apare și paralizia privirii orizontale.

Afectarea nervului trohlear determină paralizia mușchiului oblic superior și se manifestă prin mișcarea în jos limitată a globului ocular și plângeri de vedere verticală dublă, care este cel mai pronunțată când se privește în jos și în direcția opusă leziunii. Diplopia se corectează prin înclinarea capului spre umăr pe partea sănătoasă.

Combinația dintre paralizia mușchilor oculari și paralizia privirii indică deteriorarea structurilor puțului sau mezencefalului. Vederea dublă, agravată după efort sau spre sfârșitul zilei, este tipică pentru miastenia gravis. Cu o scădere semnificativă a acuității vizuale la unul sau ambii ochi, pacientul poate să nu observe diplopie chiar și în prezența paraliziei unuia sau mai multor mușchi extraoculari.

Evaluarea mișcărilor coordonate ale globilor oculari, analiza tulburărilor concomitente de mișcare a ochilor și paralizia privirii

Paralizia privirii apare ca urmare a tulburărilor supranucleare și nu ca urmare a lezării perechilor III, IV sau VI ale CN. Privirea (privirea) reprezintă în mod normal mișcările conjugate prietenoase ale globilor oculari, adică mișcările lor coordonate într-o singură direcție (Fig. 1-5). Există două tipuri de mișcări conjugate - sacade și urmărire lină. Sacadele sunt mișcări de faze tonice ale globilor oculari foarte precise și rapide (aproximativ 200 ms), care apar în mod normal fie când se uită voluntar la un obiect (la comanda „priviți la dreapta”, „priviți la stânga și sus”, etc. ), sau în mod reflex, când un stimul vizual sau auditiv brusc determină ochii (de obicei capul) să se întoarcă spre acel stimul. Controlul cortical al sacadelor este efectuat de lobul frontal al emisferei contralaterale.

Orez. 15. Inervația mișcărilor conjugale ale globilor oculari de-a lungul planului orizontal spre stânga, sistemul fasciculului longitudinal medial: 1 - girus mediu al lobului frontal drept; 2 - piciorul anterior al capsulei interne (tr. frontopontinus); 3 - nucleul magnocelular al nervului oculomotor (celule care inervează mușchiul drept medial al ochiului); 4 - centrul pontin al privirii (celule ale formațiunii reticulare); 5 - nucleul nervului abducens; 6 - nervul abducens; 7 - nodul vestibular; 8 - canale semicirculare; 9 - nucleul vestibular lateral; 10 - fascicul longitudinal medial; 1 1 - nervul oculomotor; 1 2 - nucleu interstițial.

Al doilea tip de mișcări conjugate ale globilor oculari este urmărirea lină: atunci când un obiect se deplasează în câmpul vizual, ochii se fixează involuntar pe el și îl urmăresc, încercând să mențină imaginea obiectului în zona de vedere cea mai clară, adică , în zona petelor galbene. Aceste mișcări ale globilor oculari sunt mai lente decât sacadele și, în comparație cu acestea, sunt mai involuntare (reflex). Controlul lor cortical este efectuat de lobul parietal al emisferei ipsilaterale.

Tulburările de privire (dacă perechile nuclee 111, IV sau V I nu sunt afectate) nu sunt însoțite de o încălcare a mișcărilor izolate ale fiecărui glob ocular în mod individual și nu provoacă diplopie. Când se examinează privirea, este necesar să se afle dacă pacientul are nistagmus, care este detectat cu ajutorul testului de urmărire lină.

În mod normal, globii oculari se mișcă lin și cooperanți atunci când urmăresc un obiect. Apariția zvâcnirii sacadate ale globilor oculari (sacadele corective involuntare) indică o încălcare a capacității de urmărire netedă (obiectul dispare imediat din zona cu cea mai bună vedere și este găsit din nou cu ajutorul mișcărilor corective ale ochilor). Ei verifică capacitatea pacientului de a-și menține ochii în poziție extremă atunci când se uită în diferite direcții: dreapta, stânga, sus și jos. Acordați atenție dacă pacientul experimentează nistagmus indus de privire atunci când își îndepărtează ochii de la poziția medie, de exemplu. nistagmus, care își schimbă direcția în funcție de direcția privirii. Faza rapidă a nistagmusului indus de privire este îndreptată spre privire (când se privește în stânga, componenta rapidă a nistagmusului este îndreptată spre stânga, când se privește spre dreapta - spre dreapta, când se privește în sus - vertical în sus, când se privește jos - vertical în jos). Capacitatea de urmărire netedă afectată și apariția nistagmusului indus de privire sunt semne de deteriorare a conexiunilor cerebeloase cu neuronii trunchiului cerebral sau conexiunile vestibulare centrale și pot fi, de asemenea, o consecință a efectelor secundare ale anticonvulsivantelor, tranchilizantelor și altor medicamente.

Cu o leziune în regiunea occipital-parietală, indiferent de prezența sau absența hemianopiei, mișcările oculare de urmărire lente reflexă către leziune sunt limitate sau imposibile, dar mișcările voluntare și mișcările la comandă sunt păstrate (adică pacientul poate face voluntar mișcările ochilor în orice direcție, dar nu pot urmări un obiect care se deplasează spre leziune). Mișcări lente, fragmentate, dismetrice de urmărire sunt observate în paralizia supranucleară și alte tulburări extrapiramidale.

Pentru a testa mișcările voluntare ale globilor oculari și ale sacadelor, cereți pacientului să se uite la dreapta, la stânga, în sus și în jos. Se evaluează timpul necesar pentru a începe efectuarea mișcărilor, acuratețea, viteza și netezimea acestora (deseori este detectat un ușor semn de disfuncție a mișcărilor conjugate ale globilor oculari sub forma „împiecirii” acestora). Apoi pacientul este rugat să-și fixeze alternativ privirea pe vârfurile a două degete arătătoare, care sunt situate la o distanță de 60 cm de fața pacientului și aproximativ 30 cm unul de celălalt. Se evaluează acuratețea și viteza mișcărilor voluntare ale globilor oculari.

Dismetria sacadică, în care privirea voluntară este însoțită de o serie de mișcări sacadate ale ochilor, este caracteristică leziunilor conexiunilor cerebeloase, deși poate apărea și cu patologia lobului occipital sau parietal al creierului - cu alte cuvinte, incapacitatea de a prinde ținta cu privirea (hipometria) sau privirea „sărind” peste țintă din cauza amplitudinii excesive a mișcărilor globilor oculari (hipermetrie), corectată prin sacade, indică un deficit de control al coordonării. Lentoarea severă a saccadelor poate fi observată în boli precum distrofia hepatocerebrală sau coreea Huntington. O leziune acută a lobului frontal (accident vascular cerebral, leziune a capului, infecție) este însoțită de paralizia privirii orizontale în direcția opusă leziunii. Atât globii oculari, cât și capul sunt deviați spre leziune (pacientul „se uită la leziune” și se îndepărtează de membrele paralizate) datorită funcției păstrate a centrului opus de rotație al capului și al ochilor în lateral. Acest simptom este temporar și durează doar câteva zile, deoarece dezechilibrul privirii este corectat în curând. Abilitatea de a urmări în mod reflex poate fi păstrată în paralizia privirii frontale. Paralizia orizontală a privirii cu afectarea lobului frontal (cortex și capsula internă) este de obicei însoțită de hemipareză sau hemiplegie. Când focarul patologic este localizat în zona acoperișului mezencefalului (leziune pretectală care implică comisura posterioară a creierului, care face parte din epitalamus), se dezvoltă paralizia verticală a privirii, combinată cu o tulburare de convergență (sindromul Parinaud) ; Privirea în sus este de obicei afectată într-o măsură mai mare. Când pontul creierului și fasciculul longitudinal medial, care asigură mișcări laterale conjugate ale globilor oculari la acest nivel, sunt afectate, apare paralizia privirii pe orizontală către leziune (ochii sunt deviați în direcția opusă leziunii, pacientul „se îndepărtează” de leziunea tulpinii și se uită la membrele paralizate). Acest tip de paralizie a privirii durează de obicei mult timp.

Evaluarea mișcărilor deconjugate ale globilor oculari (convergență, divergență)

Convergența este testată cerându-i pacientului să se concentreze asupra unui obiect care se mișcă spre ochi. De exemplu, pacientul este rugat să-și fixeze privirea pe vârful ciocanului sau a degetului arătător, pe care medicul îl deplasează ușor spre podul nasului. Când un obiect se apropie de puntea nasului, axele ambilor globi oculari se rotesc în mod normal spre obiect. În același timp, pupila se îngustează, mușchiul ciliar (genelor) se relaxează, iar cristalinul devine convex. Datorită acestui fapt, imaginea obiectului este focalizată pe retină. Această reacție sub formă de convergență, constrângere a pupilei și acomodare este uneori numită triada acomodativă. Divergența este procesul invers: atunci când un obiect este îndepărtat, pupila se dilată, iar contracția mușchiului ciliar determină aplatizarea cristalinului.

Dacă convergența sau divergența este afectată, apare diplopia orizontală atunci când priviți obiectele din apropiere sau, respectiv, îndepărtate. Paralizia de convergență apare atunci când regiunea pretectală a acoperișului mesenencefal este afectată la nivelul coliculilor superiori ai plăcii cvadrigeminale. Poate fi combinată cu paralizia privirii în sus în sindromul Parinaud. Paralizia de divergență este de obicei cauzată de implicarea bilaterală a perechii VI de NC.

Reacția izolată a pupilei la acomodare (fără convergență) se verifică în fiecare glob ocular separat: vârful unui ciocan neurologic sau deget este plasat perpendicular pe pupilă (celălalt ochi este închis) la o distanță de 1 - 1,5 m, apoi adus rapid mai aproape de ochi, în timp ce pupila se îngustează. În mod normal, elevii reacționează rapid la lumină și convergență cu acomodarea.

Mișcări patologice spontane ale globilor oculari

Sindroamele tulburărilor spontane ale privirii ritmice includ crize oculogirice, privire alternantă periodică, sindromul privirii „ping-pong”, balonarea oculară, scufundarea oculară, deviația oblică alternantă, deviația periodică alternantă a privirii etc. Cele mai multe dintre aceste sindroame se dezvoltă cu leziuni cerebrale severe, sunt observată în principal la pacienții aflați în comă.

Crizele oculogirice sunt abateri bruște ale globilor oculari care se dezvoltă brusc și persistă de la câteva minute la câteva ore sau, mai rar, în jos. Ele sunt observate în timpul intoxicației cu neuroleptice, carbamazepină și preparate cu litiu; pentru encefalita trunchiului cerebral, gliom ventriculului trei, leziuni ale capului și alte procese patologice. Criza oculogiră trebuie diferențiată de deviația tonică a privirii în sus, observată uneori la pacienții în comat cu leziuni cerebrale hipoxice difuze.

Sindromul „ping-pong” se observă la pacienții în stare comatoasă; constă în deviația prietenoasă periodică (la fiecare 2-8 s) a ochilor de la o poziție extremă la alta.

La pacienții cu afectare severă a puțului sau structurilor fosei craniene posterioare, se observă uneori balansarea oculară - mișcări rapide sacadate ale globilor oculari în jos din poziția de mijloc, urmate de o revenire lentă la poziția centrală. Nu există mișcări orizontale ale ochilor.

„Dipping ocular” este un termen care se referă la mișcările lente în jos ale globilor oculari, urmate după câteva secunde de o revenire rapidă la poziția lor inițială. Mișcările orizontale ale globilor oculari sunt păstrate. Cea mai frecventă cauză este encefalopatia hipoxică.

Pupilele și fisurile palpebrale

Reacțiile pupilelor și fisurilor palpebrale depind nu numai de funcția nervului oculomotor - acești parametri sunt determinați și de starea retinei și a nervului optic, care constituie partea aferentă a arcului reflex al reacției pupilei la lumină, precum şi influenţa simpatică asupra muşchilor netezi ai ochiului (fig. 1-6). Cu toate acestea, reacțiile pupilare sunt examinate atunci când se evaluează starea celei de-a treia perechi de CN.

Orez. 1-6. Diagrama arcului reflexului pupilar la lumină: 1 - celule retiniene ale globului ocular; 2 - nervul optic; 3 - cruce vizuală; 4 - celulele dealurilor superioare ale plăcii de acoperiș; 5 - nucleul accesoriu al nervului oculomotor; 6 - nervul oculomotor; 7 - nodul ciliar.

În mod normal, pupilele sunt rotunde și egale în diametru. La iluminatul normal al camerei, diametrul pupilelor poate varia de la 2 la 6 mm. O diferență în dimensiunea pupilei (anizocorie) care nu depășește 1 mm este considerată normală. Pentru a testa răspunsul pupilar direct la lumină, pacientul este rugat să privească în depărtare, apoi să pornească rapid o lanternă și să evalueze gradul și persistența constricției pupilei în acel ochi. Becul aprins poate fi adus la ochi din lateral, din partea temporală, pentru a elimina reacția acomodativă a pupilei (îngustarea acesteia ca răspuns la un obiect care se apropie). În mod normal, atunci când este iluminată, pupila se îngustează; această îngustare este stabilă, adică persistă atâta timp cât sursa de lumină este aproape de ochi. Când sursa de lumină este îndepărtată, pupila se dilată.

Apoi se evaluează reacția prietenoasă a celeilalte pupile, care are loc ca răspuns la iluminarea ochiului studiat. Astfel, este necesar să iluminăm de două ori pupila unui ochi: în timpul primei iluminări, observăm reacția la lumina pupilei iluminate, iar în timpul celei de-a doua iluminări, observăm reacția pupilei celuilalt ochi. Pupila ochiului neluminat se contractă în mod normal exact cu aceeași viteză și în aceeași măsură ca pupila ochiului iluminat, adică, în mod normal, ambele pupile reacționează în mod egal și simultan. Testul de iluminare pupilară alternativă vă permite să identificați deteriorarea părții aferente a arcului reflex al reacției pupilare la lumină. Ei luminează o pupilă și notează reacția acesteia la lumină, apoi mută rapid becul către al doilea ochi și evaluează din nou reacția pupilei sale. În mod normal, când primul ochi este iluminat, pupila celui de-al doilea ochi se îngustează inițial, dar apoi, în momentul în care becul este transferat, acesta se dilată ușor (o reacție la îndepărtarea luminii care este prietenoasă cu primul ochi) și , în cele din urmă, când un fascicul de lumină este îndreptat spre el, se îngustează din nou (o reacție directă la lumină). Dacă în a doua etapă a acestui test, când al doilea ochi este iluminat direct, pupila sa nu se îngustează, ci continuă să se extindă (reacție paradoxală), aceasta indică deteriorarea căii aferente a reflexului pupilar al acestui ochi, adică, afectarea retinei sau a nervului optic. În acest caz, iluminarea directă a celei de-a doua pupile (pupila ochiului orb) nu provoacă îngustarea acesteia.

Cu toate acestea, în același timp, continuă să se extindă în concert cu primul elev, ca răspuns la încetarea iluminării acestuia din urmă.

Pentru a testa reflexele pupilare ale ambilor ochi pentru convergență și acomodare, pacientul este rugat să se uite mai întâi în depărtare (de exemplu, la peretele din spatele medicului), apoi să se uite la un obiect din apropiere (de exemplu, la vârf). a unui deget ţinut direct în faţa podului nasului pacientului). Dacă pupilele dumneavoastră sunt înguste, întunecați camera înainte de a efectua testul. În mod normal, fixarea privirii asupra unui obiect apropiat de ochi este însoțită de o ușoară constricție a pupilelor ambilor ochi, combinată cu convergența globilor oculari și o creștere a convexității cristalinului (triada acomodativă).

Astfel, în mod normal, pupila se contractă ca răspuns la lumina directă (răspunsul pupilar direct la lumină); ca răspuns la iluminarea celuilalt ochi (reacție la lumină prietenoasă cu cealaltă pupilă); atunci când îți concentrezi privirea asupra unui obiect din apropiere. Frica bruscă, frica, durerea provoacă dilatarea pupilelor, cu excepția cazurilor în care fibrele simpatice către ochi sunt întrerupte.

Semne de leziuni. Evaluând lățimea fisurilor palpebrale și proeminența globilor oculari, se poate detecta exoftalmia - proeminență (protruzie) a globului ocular de pe orbită și de sub pleoapă. Cel mai simplu mod de a identifica exoftalmia este să stai în spatele unui pacient așezat și să te uiți în jos la globii oculari. Cauzele exoftalmiei unilaterale pot fi o tumoare sau pseudotumoare a orbitei, tromboza sinusului cavernos sau anastomoza carotido-cavernosa.

Exoftalmia bilaterală se observă în tireotoxicoză (exoftalmia unilaterală apare mai rar în această afecțiune).

Poziția pleoapelor este evaluată în diferite direcții ale privirii. În mod normal, când se uită drept, pleoapa superioară acoperă marginea superioară a corneei cu 1-2 mm. Ptoza (căzurea) pleoapei superioare este o patologie comună, care este de obicei însoțită de contracția constantă a mușchiului frontal din cauza încercării involuntare a pacientului de a menține pleoapa superioară ridicată.

Căderea pleoapei superioare este cel mai adesea cauzată de afectarea nervului oculomotor; ptoza congenitală, care poate fi unilaterală sau bilaterală; sindromul Bernard-Horner; distrofie miotonică; miastenia; blefarospasm; umflarea pleoapei din cauza injectării, traumatismelor, stazei venoase; modificări tisulare legate de vârstă.

Ptoza (parțială sau completă) poate fi primul semn de afectare a nervului oculomotor (se dezvoltă din cauza slăbiciunii mușchiului care ridică pleoapa superioară). De obicei, este combinată cu alte semne de afectare a celei de-a treia perechi de NC (midriază ipsilaterală, lipsa răspunsului pupilar la lumină, mișcări afectate în sus, în jos și spre interior ale globului ocular).

În sindromul Bernard-Horner, îngustarea fisurii palpebrale, ptoza pleoapelor superioare și inferioare sunt cauzate de deficiența funcțională a mușchilor netezi ai cartilajelor pleoapelor inferioare și superioare (mușchii tarsieni). Ptoza este de obicei parțială, unilaterală.

Se combina cu mioza cauzata de insuficienta functiei dilatatoare pupilare (datorita unui defect de inervatie simpatica). Mioza este cel mai pronunțată în întuneric.

Ptoza în distrofia miotonică (miotonia distrofică) este bilaterală, simetrică. Mărimea pupilelor nu se modifică, reacția lor la lumină este păstrată. Există și alte semne ale acestei boli.

Cu miastenia gravis, ptoza este de obicei parțială, asimetrică, iar severitatea acesteia poate varia semnificativ pe parcursul zilei. Reacțiile pupilare nu sunt afectate.

Blefarospasmul (contracția involuntară a mușchiului orbicular ocular) este însoțit de închiderea parțială sau completă a fisurii palpebrale. Blefarospasmul ușor poate fi confundat cu ptoza, dar cu primul, pleoapa superioară se ridică periodic în mod activ și nu există contractură a mușchiului frontal.

Atacurile neregulate de dilatare și contracție a pupilelor care durează câteva secunde sunt denumite „hipus” sau „undulare”.

Acest simptom poate apărea cu encefalopatie metabolică, meningită și scleroză multiplă.

Midriaza unilaterală (dilatarea pupilei) în combinație cu ptoza și pareza mușchilor externi se observă cu afectarea nervului oculomotor. Dilatarea pupilei este adesea primul semn de afectare a nervului oculomotor atunci când trunchiul nervos este comprimat de un anevrism și când trunchiul cerebral este dislocat. Dimpotrivă, în cazul leziunilor ischemice ale celei de-a 3-a perechi (de exemplu, cu diabet zaharat), fibrele motorii eferente care merg la pupilă nu sunt de obicei afectate, ceea ce este important de luat în considerare în diagnosticul diferențial. Midriaza unilaterală, necombinată cu ptoza și pareza mușchilor externi ai globului ocular, nu este tipică pentru afectarea nervului oculomotor. Cauzele posibile ale acestei tulburări includ midriaza paralitică indusă de medicamente, care apare cu utilizarea topică a unei soluții de atropină și a altor m-anticolinergice (în acest caz, pupila încetează constrângerea ca răspuns la utilizarea unei soluții de 1% de pilocarpină); elevul lui Eidy; midriaza spastică, cauzată de contracția dilatatorului pupilar din cauza iritației structurilor simpatice care îl inervează.

Pupila lui Adie, sau pupilotonia, este de obicei observată pe o parte. Pupila este de obicei dilatată pe partea afectată (anizocorie) și are o reacție anormal de lentă și prelungită (miotonă) la lumină și convergență cu acomodarea. Deoarece pupila răspunde în cele din urmă la lumină, anizocoria scade treptat în timpul examenului neurologic. Hipersensibilitatea la denervare a pupilei este tipică: după instilarea unei soluții de 0,1% de pilocarpină în ochi, aceasta se îngustează brusc la o dimensiune precisă.

Pupillotonia se observă într-o boală benignă (sindromul Holmes-Eydie), care este adesea de natură familială, apare mai des la femeile cu vârsta cuprinsă între 20-30 de ani și, pe lângă „pupila tonica”, poate fi însoțită de o scădere sau absență. de reflexe profunde la nivelul picioarelor (mai rar la nivelul brațelor), anhidroză segmentară (tulburare de transpirație locală) și hipotensiune arterială ortostatică.

În sindromul Argyll Robertson, pupila se contractă atunci când privirea este fixată în apropiere (reacția la acomodare este păstrată), dar nu răspunde la lumină. Sindromul Argyll Robertson este de obicei bilateral și este asociat cu forma neregulată a pupilei și anizocorie. În timpul zilei, pupilele au o dimensiune constantă și nu răspund la instilarea de atropină și alte midriatice. Acest sindrom se observă atunci când tegmentul mezencefalului este deteriorat, de exemplu, în neurosifilis, diabet zaharat, scleroză multiplă, tumoră pineală, leziuni grave ale capului cu extinderea ulterioară a apeductului lui Sylvius etc.

O pupilă îngustă (datorită parezei dilatatorului pupilei), combinată cu ptoza parțială a pleoapei superioare (pareza mușchiului cartilajului pleoapei superioare), anoftalmia și transpirația afectată pe aceeași parte a feței indică sindromul Bernard-Horner. Acest sindrom este cauzat de o încălcare a inervației simpatice a ochiului. În întuneric pupila nu se dilată. Sindromul Bernard-Horner se observă mai des cu infarctele medularei alungite (sindromul Wallenberg-Zakharchenko) și puși, tumori ale trunchiului cerebral (întreruperea căilor simpatice descendente centrale care vin din hipotalamus); afectarea măduvei spinării la nivelul centrului ciliospinal în coarnele laterale ale substanței cenușii ale segmentelor C 8 - m 2; cu o leziune transversală completă a măduvei spinării la nivelul acestor segmente (sindromul Bernard-Horner este bilateral, combinat cu semne de afectare a inervației simpatice a organelor situate sub nivelul leziunii, precum și cu tulburări de conducere ale mișcărilor voluntare și sensibilitate); boli ale apexului plămânului și pleurei (tumoare Pancoast, tuberculoză etc.); cu afectarea primei rădăcini spinale toracice și a trunchiului inferior al plexului brahial; anevrism al arterei carotide interne; tumori în zona foramenului jugular, sinusului cavernos; tumori sau procese inflamatorii în orbită (întreruperea fibrelor postganglionare care merg de la ganglionul simpatic cervical superior până la mușchii netezi ai ochiului).

Atunci când fibrele simpatice până la globul ocular sunt iritate, apar simptomele „revers” față de simptomul Bernard-Horner: dilatarea pupilei, lărgirea fisurii palpebrale și exoftalmie (sindromul Pourfur du Petit).

Cu pierderea unilaterală a vederii cauzată de întreruperea părților anterioare ale căii vizuale (retina, nervul optic, chiasma, tractul optic), reacția directă a pupilei ochiului orb la lumină dispare (deoarece fibrele aferente ale reflexului pupilar sunt întrerupt), precum și reacția prietenoasă la lumină a pupilei celui de-al doilea ochi sănătos. Pupila ochiului orb este capabilă să se îngusteze atunci când pupila ochiului sănătos este iluminată (adică se păstrează reacția prietenoasă la lumină în ochiul orb). Prin urmare, dacă becul lanternei este mutat de la ochiul sănătos la ochiul afectat, puteți observa nu o îngustare, ci, dimpotrivă, o dilatare a pupilei ochiului afectat (ca răspuns prietenos la încetarea iluminării ochiul sănătos) - un simptom al lui Marcus Hun.

În timpul studiului, se acordă atenție și culorii și uniformității irisilor. Pe partea în care inervația simpatică a ochiului este afectată, irisul este mai ușor (semnul lui Fuchs) și există de obicei și alte semne ale sindromului Bernard Horner.

Degenerarea hialină a marginii pupilare a irisului cu depigmentare este posibilă la persoanele în vârstă ca manifestare a procesului de involuție. Simptomul lui Axenfeld se caracterizează prin depigmentarea irisului fără acumularea de hialină în acesta; se observă în tulburările de inervație simpatică și metabolism.

În distrofia hepatocerebrală, cuprul se depune de-a lungul marginii exterioare a irisului, care se manifestă prin pigmentare verde-gălbuie sau maro-verzuie (inelul Kayser-Fleischer).

PERECHEA V: NERVUL TRIGEMINAL (N. TRIGEMINUS)

Ramurile motorii ale nervului inervează mușchii care asigură mișcări ale maxilarului inferior (pterigoidian masticator, temporal, lateral și medial; milohioid; burta anterioară a digastricului); mușchiul tensor timpanului; mușchi care tensionează velumul palatin.

Fibrele sensibile furnizează partea principală a pielii capului (pielea facială și partea frontoparietală a scalpului), membrana mucoasă a cavităților nazale și bucale, inclusiv sinusurile frontale și maxilare; parte a canalului urechii și a timpanului; globul ocular și conjunctiva; două treimi anterioare ale limbii, dinții; periostul scheletului facial; dura mater a foselor craniene anterioare si medii, tentoriul cerebelului. Ramurile nervului V sunt nervii orbital, maxilar și mandibular (fig. 1-7).

Orez. 1 -7. Conductori ai sensibilității din pielea feței (diagrama): 1 - ganglionul nervului trigemen; 2 - nucleul tractului spinal al nervului trigemen; 3 - tractul bulbotalamic; 4 - celule talamice; 5 - partea inferioară a cortexului girusului postcentral (zona feței); 6 - nucleul senzitiv superior al nervului trigemen; 7 - nervul optic; 8 - nervul maxilar; 9 - nervul mandibular.

Senzația feței este asigurată atât de nervul trigemen, cât și de nervii spinali cervicali superiori (Fig. 1-8).

Durerea, sensibilitatea tactilă și la temperatură sunt verificate secvențial în zonele de inervație ale tuturor celor trei ramuri ale perechii V pe ambele părți (utilizați un ac, o perie de păr moale, suprafața rece a unui obiect metalic - un ciocan neurologic, un dinamometru). Atingeți sincron puncte simetrice în frunte (ramura 1), apoi obrajii (ramura a 11-a), bărbie (ramura a III-a).

Orez. 18. Inervația pielii feței și capului (diagrama). A - inervația periferică: ramuri ale nervului trigemen (1 - n. ophtalmicus, 11 - n. maxill aris, 111 - n. mandibularis): 1 - n. occipital este major; 2 - n. auricularis magnus; 3 - n. occipitalis minor; 4 - p. col. transversal i. B - inervația segmentară de către nucleul senzitiv al nervului trigemen (1-5 - dermatoame Zelder) și segmentele cervicale superioare ale măduvei spinării (de la 2-c 3): 6 - nuclei ai tractului spinal al nervului trigemen.

O tulburare disociată a sensibilității feței, adică o încălcare a durerii și a sensibilității la temperatură în timp ce se menține sensibilitatea tactilă, indică deteriorarea nucleului tractului spinal al nervului trigemen (nucl. tractus spinalis n. trigetint) cu păstrarea nucleul senzitiv principal al nervului trigemen, situat în partea dorsolaterală a tegmentului punții (nucl .pontinus n.trigetint). Această tulburare apare cel mai adesea cu siringobulbomielia, ischemia părților posterolaterale ale medulei oblongate.

Nevralgia de trigemen se caracterizează prin atacuri de durere repetate, bruște, scurte, foarte intense, care sunt atât de scurte încât sunt adesea descrise ca simțirea unei împușcături sau a unui șoc electric. Durerea se extinde în zonele de inervație ale uneia sau mai multor ramuri ale nervului trigemen (de obicei în zona ramurilor 11 și 3 și numai în 5% din cazuri în zona ramului 1). În cazul nevralgiei, pierderea sensibilității feței nu apare de obicei. Dacă durerea de trigemen este combinată cu tulburări ale sensibilității de suprafață, este diagnosticată nevralgia-neuropatia de trigemen.

Reflexul corneean (cornean) este examinat folosind o bucată de vată sau o bandă de hârtie de ziar. Pacientul este rugat să privească tavanul și, fără să atingă genele, să atingă ușor marginea corneei (nu sclera) din partea exterioară inferioară (nu deasupra pupilei!) cu un tampon de bumbac. Se evaluează simetria reacției la dreapta și la stânga. În mod normal, dacă nervii V și V II nu sunt afectați, pacientul se cutremură și clipește.

Păstrarea sensibilității corneene în prezența paraliziei mușchilor faciali este confirmată de reacția (clipirea) ochiului contralateral.

Pentru a evalua porțiunea motorie a nervului trigemen, se evaluează simetria deschiderii și închiderii gurii, observând dacă există o deplasare laterală a maxilarului inferior (maxilarul se deplasează spre mușchiul pterigoidian slăbit, fața apare înclinată)

Pentru a evalua puterea mușchiului masticator, cereți pacientului să-și strângă dinții strâns și să palpeze m. maseter pe ambele părți și apoi încercați să deschideți fălcile încleștate ale pacientului. În mod normal, medicul nu poate face acest lucru. Forța mușchilor pterigoidieni este evaluată prin deplasarea maxilarului inferior în lateral. Asimetria identificată poate fi cauzată nu numai de pareza muşchilor masticatori, ci şi de malocluzie.

Pentru a induce reflexul mandibular, pacientul este rugat să relaxeze mușchii faciali și să deschidă ușor gura. Medicul pune degetul arătător pe bărbia pacientului și aplică lovituri ușoare cu un ciocan neurologic de sus în jos pe falangea distală a acestui deget, mai întâi pe o parte a maxilarului inferior, apoi pe cealaltă. În acest caz, mușchiul masticator de pe partea laterală a loviturii se contractă și maxilarul inferior se ridică în sus (gura se închide). La persoanele sănătoase, reflexul este adesea absent sau greu de evocat. O creștere a reflexului mandibular indică afectarea bilaterală a tractului piramidal (tractelor corticonucleare) deasupra secțiunilor mijlocii ale pontului.

VII PERECHE: NERVUL FACIAL (N. FACI ALI S)

Fibrele motorii inervează mușchii faciali, mușchii gâtului subcutanat (platism), stilohioidian, mușchii occipitali, burta posterioară a mușchiului digastric, mușchiul stapediu (Fig. 1-9). Fibrele parasimpatice autonome inervează glanda lacrimală, glandele salivare sublinguale și submandibulare, precum și glandele mucoasei nazale, palatul dur și moale. Fibrele senzoriale conduc impulsurile gustative din cele două treimi anterioare ale limbii și din palatul dur și moale.

Orez. 1-9. Topografia nervului facial și a mușchilor faciali: a - structura nervului facial și a mușchilor inervați de acesta: 1 - fundul ventriculului IV; 2 - nucleul nervului facial; 3 - foramen stilomastoid; 4 - mușchiul urechii posterioare; 5 - vena occipitală; 6 - burta posterioară a muşchiului digastric; 7 - muschiul stilohioidian; 8 - ramuri ale nervului facial la mușchii faciali și mușchiul subcutanat al gâtului; 9 - mușchi care coboară unghiul gurii; 10 - muschiul mental; 11 - mușchi care coboară buza superioară; 12 - mușchiul bucal; 13 - muşchiul orbicular oris; 14 - mușchi care ridică buza superioară; 15 - mușchiul canin; 16 - mușchiul zigomatic; 17 - mușchiul circular al ochiului; 18 - mușchi care încrețește sprânceana; 19 - mușchi frontal; 20 - coarda de tobe; 21 - nervul lingual; 22 - nodul pterigopalatin; 23 - nodul nervului trigemen; 24 - artera carotidă internă; 25 - nervul intermediar; 26 - nervul facial; 27 - nervul vestibulocohlear; b - muschii principali ai muschilor faciali superiori si inferiori: 1 - puntea cerebrala; 2 - genunchiul intern al nervului facial; 3 - nucleul nervului facial; 4 - deschiderea auditivă internă; 5 - cot exterior; 6 - foramen stilomastoid.

Studiul funcțiilor nervului facial începe cu evaluarea simetriei feței pacientului în repaus și în timpul expresiilor faciale spontane. O atenție deosebită se acordă simetriei pliurilor nazolabiale și fisurilor palpebrale. . Puterea mușchilor faciali este examinată unul câte unul, cerându-i pacientului să-și încrețe fruntea (m. frontalis), să închidă strâns ochii (m. orbicularis oculi), să-și umfle obrajii (m. b iscinator), să zâmbească, să arate dinții lui (m. risorius, etc. zygomaticus maj or) , vă comprimă buzele și nu le lăsați să se desprindă (m. orbicularis oris). Pacientului i se cere să ia aer în gură și să-și umfle obrajii; În mod normal, cu presiune pe obraji, pacientul ține aerul fără a-l elibera prin gură. Dacă se detectează slăbiciune a mușchilor faciali, aflați dacă se referă doar la partea inferioară a feței sau se extinde pe toată jumătatea acesteia (atât inferioară, cât și superioară).

Gustul este testat pe treimea din față a limbii. Pacientului i se cere să scoată limba și să o țină de vârf cu un tampon de tifon. Folosind o pipetă, picăturile de soluții dulci, sărate și neutre sunt aplicate alternativ pe limbă. Pacientul trebuie să raporteze gustul soluției arătând spre inscripția corespunzătoare pe o bucată de hârtie. Se remarcă dacă lacrimile sunt eliberate atunci când sunt aplicați stimuli gustativi (acest reflex paradoxal se observă la pacienții cu germinarea necorespunzătoare a fibrelor secretoare după afectarea anterioară a ramurilor nervului facial).

Nervul facial conține un număr foarte mic de fibre care conduc impulsuri de sensibilitate generală și inervează zone mici ale pielii, dintre care una este situată pe suprafața interioară a auriculului în apropierea canalului auditiv extern, iar a doua este situată direct în spatele ureche. Sensibilitatea durerii este examinată făcând injecții cu un știft direct posterior de canalul auditiv extern.

Semne de leziuni. Deteriorarea neuronului motor central (de exemplu, cu un accident vascular cerebral emisferic) poate provoca paralizia centrală sau „supranucleară” a mușchilor faciali (Fig. 1-10).

Orez. 1-10. Cursul neuronilor motori centrali către nucleul nervului facial: 1 - nervul facial (stânga); 2 - partea inferioară a nucleului nervului facial; 3 - cotul capsulei interne; 4 - celule piramidale ale girusului precentral drept (zona feței); 5 - partea superioară a nucleului nervului facial.

Se caracterizează prin pareză contralaterală a mușchilor faciali localizați doar în jumătatea inferioară a feței (slăbiciune foarte ușoară a mușchiului orbicular ocular și o ușoară asimetrie a fisurilor palpebrale, dar rămâne posibilitatea de încrețire a frunții). Acest lucru se explică prin faptul că acea parte a nucleului motor n. facialis, care inervează mușchii faciali inferiori, primește impulsuri doar din emisfera opusă, în timp ce partea care inervează mușchii faciali superiori este influențată de tracturile corticonucleare ale ambelor emisfere. Din cauza leziunilor neuronului motor periferic (neuronii nucleului motor n.facialis și axonii lor), se dezvoltă paralizia periferică a mușchilor faciali (prosoplegie), care se caracterizează prin slăbiciune a mușchilor faciali ai întregii jumătăți ipsilaterale a feței. . Închiderea pleoapelor pe partea afectată este imposibilă (lagoftalmie) sau este incompletă. La pacienții cu paralizie periferică a mușchilor faciali, simptomul Bell este adesea observat: atunci când pacientul încearcă să închidă ochii, pleoapele de pe partea laterală a leziunii nervului facial nu se închid, iar globul ocular se mișcă în sus și în exterior. Mișcarea globului ocular în acest caz reprezintă sinkinezia fiziologică, care constă în deplasarea globilor oculari în sus la închiderea ochilor. Pentru a-l vedea la o persoană sănătoasă, este necesar să-i ții cu forța pleoapele ridicate, cerându-i să închidă ochii.

Paralizia periferică a mușchilor faciali, în unele cazuri, poate fi însoțită de o tulburare a gustului în cele două treimi anterioare din jumătatea ipsilaterală a limbii (dacă trunchiul nervului facial este afectat deasupra originii fibrelor cordei timpanului din distal său). parte). Cu paralizia centrală a mușchilor faciali, adică cu afectarea tractului corticonuclear care merge la nucleul motor al nervului facial, nu apar tulburări ale gustului.

Dacă nervul facial este afectat deasupra fibrelor de la acesta până la mușchiul stapedius, apare o distorsiune a timbrului sunetelor percepute - hiperacuzie. Când nervul facial este afectat la nivelul ieșirii sale din piramida osului temporal prin foramenul stilomastoid, fibrele parasimpatice către glanda lacrimală (n. petrosus maj or) și fibrele senzoriale care provin din papilele gustative (chorda tympani). ) nu sunt afectate, astfel încât gustul și lacrimarea rămân intacte.

Lagoftalmia se caracterizează prin lacrimare, care se explică prin iritarea excesivă a membranei mucoase a ochiului din cauza lipsei unui reflex protector de clipire și a dificultății de a muta lacrimile în canaliculul lacrimal inferior din cauza lasării pleoapei inferioare. Toate acestea duc la faptul că lacrimile curg liber pe față.

Leziunile bilaterale acute sau subacute periferice ale nervului facial sunt observate în sindromul Guillain-Barré (GBS). Paralizia periferică unilaterală acută sau subacută a mușchilor faciali apare cel mai adesea cu neuropatia compresivă-ischemică a nervului facial (cu modificări compresive-ischemice în partea nervului care trece prin canalul facial în piramida osului temporal.

În perioada de recuperare după paralizia periferică, este posibilă regenerarea patologică a fibrelor nervoase faciale. În același timp, pe partea paraliziei, în timp se dezvoltă contractura mușchilor faciali, din cauza căreia fisura palpebrală devine mai îngustă, iar pliul nazolabial devine mai adânc decât pe partea sănătoasă (fața nu se mai „înclină” spre partea sănătoasă, dar partea bolnavă).

Contractura mușchilor faciali apare de obicei pe fondul efectelor reziduale ale prosoparezei și este combinată cu sinkineza patologică a mușchilor faciali. De exemplu, atunci când închideți ochii pe partea dureroasă, colțul gurii se ridică simultan involuntar (sincineza veculobială), sau aripa nasului se ridică sau platisma se contractă; când obrajii sunt umflați, fisura palpebrală se îngustează etc.

VIII PERECHE: NERVUL VESTIBULOCOCHELAR (N. VESTIBULOCOCHELAR)

Nervul este format din două părți - auditive (cohlear) și vestibulare (vestibulare), care conduc impulsurile auditive de la receptorii cohleari și informații despre echilibrul de la receptorii canalelor semicirculare și sacii membranosi ai vestibulului (Fig. 1 - 11) .

Orez. 1-11. Structura analizorului auditiv: 1 - girus temporal superior; 2 - corp geniculat medial; 3 - coliculul inferior al plăcii acoperișului mezencefal; 4 - bucla laterala; 5 - nucleul posterior al nervului cohlear; 6 - corp trapezoidal; 7 - nucleul anterior al nervului cohlear; 8 - partea cohleară a nervului vestibulocohlear; 9 - celule ale nodului spiralat.

Când acest nerv este deteriorat, acuitatea auzului scade, apar tinitus și amețeli. Dacă pacientul se plânge de țiuit/zgomot în ureche, ar trebui să-l cereți să descrie în detaliu natura acestor senzații (țiuit, șuierat, șuierat, bâzâit, trosnet, pulsație) și durata lor și, de asemenea, să le compare cu sunete naturale. ca zgomotul fluviului mării.” „ca firele care zumzăie în vânt”, „ca foșnetul frunzelor”, „ca zgomotul unei locomotive cu abur care funcționează”, „ca bătaia propriei inimi” etc.) Zgomotul constant în ureche este caracteristic lezării timpanului, osiculelor urechii medii sau cohleei și nervului cohlear.Sunetele de înaltă frecvență, țiuitul în ureche sunt mai des observate cu patologia cohleei și nervului cohlear (lezarea neurosenzorială). aparat).Zgomotul în ureche cauzat de patologia urechii medii (de exemplu, cu otoscleroza) este de obicei mai constant, cu frecvență joasă.

Auzul și cercetarea lui

Cele mai precise date despre deficiența de auz se obțin printr-un examen instrumental special, dar un examen clinic de rutină poate oferi și informații importante pentru stabilirea diagnosticului. În primul rând, se examinează canalul auditiv extern și timpanul. Auzul în fiecare ureche este evaluat aproximativ, determinând dacă pacientul aude vorbire în șoaptă, clicuri ale degetului mare și mijlociu la o distanță de 5 cm de urechea pacientului. Dacă se plânge de pierderea auzului sau nu aude clicuri, este necesară testarea instrumentală specială a auzului.

Există trei forme de pierdere a auzului: surditatea conductivă este asociată cu o încălcare a transmiterii sunetului către receptorii cohleei (închiderea canalului auditiv extern cu un dop de cerumen sau obiect străin, patologia urechii medii); surditate neuronală (senzo-neurală) - cu afectarea cohleei și a nervului auditiv; surditate centrală – cu afectarea nucleilor nervului auditiv sau a legăturilor acestora cu centrii supraiași și cu câmpurile auditive primare din lobii temporali ai scoarței cerebrale.

Testele cu diapazon sunt utilizate pentru a diferenția între hipoacuzia conductivă și senzorineurală. Conducția aerului este evaluată preliminar prin compararea pragului de percepție a sunetului al pacientului (fiecărei urechi) cu propriul prag de percepție (normal).

Testul Rinne este folosit pentru a compara conducerea osoasă și a aerului. Pe procesul mastoidian este așezată tija unui diapazon de înaltă frecvență vibrantă (128 Hz). După ce pacientul nu mai aude sunetul, diapasonul este adus aproape de urechea lui (fără a o atinge). La persoanele sănătoase și la pacienții cu hipoacuzie senzorineurală, conducerea aerului este mai bună decât cea osoasă, prin urmare, după ce aduce un diapazon la ureche, subiectul începe să audă din nou sunetul (semn Rinne pozitiv). Când urechea medie este deteriorată, conducerea osoasă a sunetului rămâne normală, dar conducția aerului se deteriorează, ca urmare, prima se dovedește a fi mai bună decât a doua, astfel încât pacientul nu va auzi un diapazon dacă este adus la urechea (semn Rinne negativ).

Testul Weber: un diapazon vibrant (128 Hz) este plasat în mijlocul coroanei pacientului și este întrebat care ureche aude sunetul mai bine. În mod normal, sunetul este auzit în mod egal de urechea dreaptă și stângă (în centru). În caz de hipoacuzie neurosenzorială (boala Meniere, neurom al perechii a VIII-a etc.), sunetul este perceput mai clar și mai mult timp de urechea sănătoasă (lateralizarea percepției către partea neafectată). Cu hipoacuzie conductivă, există o îmbunătățire relativă a conducerii osoase și sunetul este perceput ca mai puternic pe partea afectată (lateralizarea percepției sunetului către partea afectată).

Cu hipoacuzie neurosenzoriala, perceptia frecventelor inalte sufera intr-o masura mai mare, cu hipoacuzie conductiva – frecvente joase. Acest lucru este determinat de audiometrie - un studiu instrumental care trebuie efectuat la pacienții cu deficiențe de auz.

Ameţeală

Când vă plângeți de amețeli, este necesar să aflați în detaliu ce senzații se confruntă cu pacientul. Adevărata amețeală este înțeleasă ca iluzia mișcărilor persoanei însuși sau a obiectelor din jur, în timp ce de foarte multe ori pacienții numesc amețeală un sentiment de „gol” în cap, întunecare a ochilor, instabilitate și instabilitate la mers, amețeli sau slăbiciune generală etc. .

Adevărata amețeală (vertij) apare de obicei în atacuri care durează de la câteva secunde până la câteva ore. În cazurile severe, amețelile sunt însoțite de greață, vărsături, paloare, transpirație și dezechilibru. Pacientul simte de obicei rotirea sau mișcarea obiectelor din jur în jurul lui. În timpul atacurilor, se înregistrează adesea nistagmus orizontal sau rotativ. Adevărata amețeală este aproape întotdeauna cauzată de deteriorarea sistemului vestibular în oricare dintre părțile sale: în canalele semicirculare, porțiunea vestibulară a perechii VIII a CN, nucleii vestibulari ai trunchiului cerebral. O cauză mai rară este afectarea conexiunilor vestibulocerebeloase (Fig. 1-12), și chiar mai rar, amețeala este un simptom al unei crize epileptice (cu iritare a lobului temporal).

Orez. 1-12. Structura conductoarelor vestibulare: 1 - cortexul lobului parietal al creierului; 2 - talamus; 3 - nucleul medial al nervului vestibular; 4 - nucleul nervului oculomotor; 5 - peduncul cerebelos superior; 6 - nucleul vestibular superior; 7 - miez dintat; 8 - miez de cort; 9 - partea vestibulară a nervului vestibulocohlear (VIII); 10 - nodul vestibular; 11 - tractul vestibulospinal (măduva anterioară a măduvei spinării); 12 - nucleul vestibular inferior; 13 - intermediar și nucleu al fasciculului longitudinal medial; 14 - nucleul vestibular lateral; 15 - fascicul longitudinal medial; 16 - nucleul nervului abducens; 17 - celule ale formării reticulare a trunchiului cerebral; 18 - miez roșu; 19 - cortexul lobului temporal al creierului.

Cele mai frecvente cauze ale unui atac acut de vertij sunt vertijul pozițional benign, boala Meniere și neuronitele vestibulare.

Vertijul pozițional benign este cel mai adesea observat în practica clinică. Un atac de vertij pozițional rotațional apare brusc cu o schimbare rapidă a poziției capului și într-o anumită poziție, provocată în principal de culcarea și întoarcerea în pat sau aruncarea capului pe spate. Amețeala este însoțită de greață și nistagmus. Atacul durează de la câteva secunde până la 1 minut și dispare de la sine. Atacurile pot recidiva periodic timp de câteva zile sau săptămâni. Auzul nu este afectat.

În boala Meniere, atacurile se caracterizează prin amețeli severe, care este însoțită de o senzație de bâzâit și zgomot în ureche; o senzație de plenitudine în ureche, scăderea auzului, greață și vărsături. Atacul durează de la câteva minute până la o oră și obligă pacientul să rămână în poziție culcat tot timpul. La efectuarea unui test de rotație sau caloric, nistagmusul de pe partea afectată este suprimat sau absent.

Neuronita vestibulară se caracterizează printr-un atac acut izolat de lungă durată (de la câteva zile până la câteva săptămâni) de amețeli severe.

Este însoțită de vărsături, dezechilibru, senzație de frică și nistagmus către urechea sănătoasă. Simptomele se agravează la mișcarea capului sau la schimbarea poziției corpului. Pacienților le este greu cu această afecțiune și nu se ridică din pat câteva zile.

Nu există zgomot în ureche sau pierderea auzului și nu există dureri de cap. La efectuarea unui test caloric, reacția pe partea afectată este redusă.

Amețeala constantă, care poate varia ca intensitate, dar nu are caracter de atacuri, însoțită de tulburări de auz, ataxie cerebeloasă, leziuni ipsilaterale ale perechilor U, UN, IX și X ale CN, este caracteristică neuromului perechii UIII. al CN.

Nistagmus

Nistagmusul este mișcări rapide, repetitive, involuntare, direcționate opus, ritmice ale globilor oculari. Există două tipuri de nistagmus: nistagmus sacadat (clonic), în care mișcările lente ale globului ocular (fază lentă) alternează cu mișcări rapide direcționate opus (fază rapidă). Direcția unui astfel de nistagmus este determinată de direcția fazei sale rapide. Nistagmusul pendular (oscillant) este o formă mai rară în care globii oculari efectuează mișcări pendulare de amplitudine și viteză egale în raport cu poziția medie (deși, când se privesc în lateral, pot fi observate două faze diferite, cea mai rapidă dintre care este îndreptată spre privire).

Nistagmusul poate fi fie un fenomen normal (de exemplu, cu abducție extremă a privirii), fie un semn de deteriorare a trunchiului cerebral, cerebelului, părții periferice sau centrale a sistemului vestibular. în fiecare dintre aceste cazuri, nistagmusul are propriile sale caracteristici.

Cel mai simplu mod de a observa nistagmus este în timpul unui test de urmărire lină, în care pacientul urmărește mișcarea degetului sau a ciocanului examinatorului.

În mod normal, globii oculari ar trebui să urmărească un obiect, mișcându-se lin și constant. Nistagmus clonic ușor (mai multe mișcări ritmice de amplitudine redusă), care apare cu abducția extremă a globilor oculari, este fiziologic; dispare când ochii se apropie puțin de linia mediană și nu indică patologie. Cel mai frecvent motiv pentru apariția nistagmusului clonic la scară largă cu abducție extremă a globilor oculari este utilizarea de sedative sau anticonvulsivante. Nistagmusul clonic optokinetic este o variantă a nistagmusului reflex fiziologic care apare la urmărirea obiectelor similare care trec pe lângă acestea (de exemplu, copaci care clipesc în geamul unui tren, șipci de gard etc.). Se caracterizează prin mișcări lente de urmărire a globilor oculari, care sunt întrerupte involuntar de sacade rapide îndreptate în direcția opusă. Cu alte cuvinte, ochii se fixează pe un obiect în mișcare și îl urmăresc încet, iar după ce acesta dispare din câmpul vizual, revin rapid în poziția centrală și se fixează pe un nou obiect care intră în câmpul vizual, începând să urmărească ea etc. Astfel, direcția nistagmusului optocinetic este opusă direcției de mișcare a obiectelor.

Nistagmusul vestibular periferic clonic spontan (labirint-vestibular) este cauzat de iritația sau distrugerea unilaterală a părții periferice a analizorului vestibular (labirint, porțiune vestibulară a perechii VIII a CN). Acesta este un nistagmus spontan, de obicei unidirecțional orizontal, mai rar rotativ, a cărui fază rapidă este îndreptată spre partea sănătoasă, iar faza lentă către leziune. Direcția nistagmusului nu depinde de direcția privirii. Nistagmusul este detectat în orice poziție a globilor oculari, dar se intensifică atunci când ochii sunt îndepărtați spre faza sa rapidă, adică este detectat mai clar când se privește în direcția sănătoasă. De obicei, un astfel de nistagmus este suprimat prin fixarea privirii.

Combinat cu greață, vărsături, zgomot în ureche, pierderea auzului; este temporară (nu mai mult de 3 săptămâni).

Nistagmusul vestibular central clonic spontan de trunchi cerebral apare atunci când nucleii vestibulari ai trunchiului cerebral, conexiunile lor cu cerebelul sau alte părți centrale ale analizorului vestibular sunt deteriorate. Este adesea multidirecțională și poate fi combinată cu amețeli, greață și vărsături. Nistagmusul și amețelile nu scad odată cu fixarea privirii. Alte tulburări neurologice sunt adesea detectate: ataxie cerebeloasă, diplopie, tulburări motorii și senzoriale.

Nistagmusul vestibular legănat spontan poate fi cauzat de leziuni grave ale nucleilor vestibulari și a conexiunilor vestibuloculomotorii din trunchiul cerebral și apare cu accident vascular cerebral, gliom de trunchi cerebral și scleroza multiplă. Un pacient cu nistagmus balansoar dobândit se plânge de tremurări și imagini neclare (oscilopsie).

Nistagmusul optic spontan asemănător pendulului (oscillant) este tipic pentru pacienții cu pierdere bilaterală congenitală a vederii, provocând tulburări în fixarea privirii.

Reflexe vestibulare

Reacțiile motorii ale ochilor la iritația aparatului vestibular (reflex oculocefalic, reflex vestibulo-ocular) sunt mediate de căi care trec prin trunchiul cerebral de la nucleii vestibulari ai medulei oblongate la nucleii abducens și nervii oculomotori. În mod normal, rotația capului face ca endolimfa să se miște în canalele semicirculare în direcția opusă rotației. În acest caz, într-un labirint are loc un flux endolimfatic către ampula canalului semicircular orizontal, iar în celălalt labirint - în direcția de la ampula canalului, în timp ce iritația receptorilor unui canal crește și iritația. a celui opus scade, i.e. apare un dezechilibru al impulsurilor care ajung la nucleii vestibulari. Când nucleii vestibulari de o parte sunt stimulați, informația este transmisă imediat nucleului contralateral al nervului abducens din pons, de unde impulsurile prin fasciculul longitudinal medial ajung la nucleul nervului oculomotor din mezencefalul de pe partea iritată. aparatul vestibular. Acest lucru asigură contracția sincronă a mușchiului drept lateral al ochiului opus labirintului iritat și mușchiului drept medial al ochiului cu același nume, ceea ce duce în cele din urmă la o deviație lentă prietenoasă a ochilor în direcția opusă direcției capului. rotație. Acest reflex vă permite să stabilizați poziția ochilor și să vă fixați privirea asupra unui obiect staționar, în ciuda rotației capului. La o persoană sănătoasă, trează, poate fi suprimată voluntar datorită influenței cortexului cerebral asupra structurilor trunchiului cerebral. la un pacient care este în conștiință clară, integritatea structurilor responsabile de acest reflex este determinată după cum urmează. Ei îi cer pacientului să-și fixeze privirea asupra unui obiect situat central și rapid (două cicluri pe secundă) să întoarcă capul pacientului într-o direcție sau alta. Dacă se păstrează reflexul vestibulo-ocular, atunci mișcările globilor oculari sunt netede, sunt proporționale cu viteza mișcărilor capului și sunt îndreptate în sens opus. Pentru a evalua acest reflex la un pacient in coma, se foloseste testul ocular al papusii. Vă permite să determinați siguranța funcțiilor tulpinii. Medicul fixează capul pacientului cu mâinile și îl întoarce la stânga și la dreapta, apoi îl înclină înapoi și îl coboară înainte; Pleoapele pacientului trebuie ridicate (testul este absolut contraindicat dacă se suspectează o leziune a coloanei cervicale).

Testul este considerat pozitiv dacă globii oculari deviază involuntar în direcția opusă rotației (fenomenul „ochii păpușii”). În caz de intoxicație și tulburări dismetabolice cu afectare bilaterală a cortexului cerebral, testul „ochii păpușii” este pozitiv (globii oculari ai pacientului se mișcă în direcția opusă direcției de rotație a capului). Cu leziuni ale trunchiului cerebral, reflexul oculocefalic este absent, adică testul este negativ (la întoarcere, globii oculari se mișcă simultan cu capul ca și cum ar fi înghețați pe loc). Acest test este negativ și în caz de otrăvire cu anumite medicamente (de exemplu, în cazul unei supradoze de fenitoină, antidepresive triciclice, barbiturice, uneori relaxante musculare, diazepam), cu toate acestea, dimensiunea normală a pupilelor și reacția lor la lumină sunt conservat.

Testele calorice se bazează și pe mecanisme reflexe. Stimularea canalelor semicirculare cu apă rece, care este turnată în urechea exterioară, este însoțită de o deviere lentă, prietenoasă, a globilor oculari către labirintul iritat. Un test caloric la rece se efectuează după cum urmează. În primul rând, trebuie să vă asigurați că timpanele din ambele urechi sunt intacte. Folosind o seringă mică și un tub scurt subțire de plastic moale, se injectează cu grijă 0,2-1 ml de apă cu gheață în canalul auditiv extern. La o persoană sănătoasă, trează, va apărea nistagmus, a cărui componentă lentă (deviația lentă a globilor oculari) este îndreptată spre urechea iritată, iar componenta rapidă - în sens invers (nistagmusul, determinat în mod tradițional de componenta rapidă, este îndreptată în sens invers). După câteva minute, repetați procedura pe partea opusă. Acest test poate servi ca metodă expresă pentru identificarea hipofuncției vestibulare periferice.

La un pacient în coma, cu trunchiul cerebral intact, acest test provoacă o deviație tonică coordonată a globilor oculari către labirintul răcit, dar nu există mișcări rapide ale ochilor în direcția opusă (adică nu se observă nistagmusul în sine). Dacă structurile trunchiului cerebral sunt deteriorate la un pacient în comă, testul descris nu provoacă deloc mișcări ale globilor oculari (nu există nicio deviație tonică a globilor oculari).

Ataxie vestibulară

Ataxia vestibulară este detectată folosind testul Romberg și examinând mersul pacientului (i se cere să meargă în linie dreaptă cu ochii deschiși și apoi cu ochii închiși). Cu patologia vestibulară periferică unilaterală, instabilitatea se observă când stați în picioare și mergeți în linie dreaptă cu o deviație către labirintul afectat. Ataxia vestibulară se caracterizează prin modificări ale severității ataxiei cu modificări bruște ale poziției capului și întoarceri ale privirii. Se efectuează și un test de indicare: subiectului i se cere să ridice mâna deasupra capului și apoi să o coboare, încercând să-și bage degetul arătător în degetul arătător al medicului. Degetul medicului se poate mișca în direcții diferite.

Mai întâi, pacientul efectuează testul cu ochii deschiși, apoi i se cere să efectueze testul cu ochii închiși. Un pacient cu ataxie vestibulară ratează ambele mâini spre componenta lentă a nistagmusului.

IX ȘI X PERECHI. Nervii glosofaringieni și vagi (M. GLOSSOPHARYNGEUS ȘI N. VA GUS)

Ramura motorie a glosofaringienului inervează mușchiul stilofaringian. Perechea autonomă de ramuri secretoare simpatice merge la ganglionul urechii, care, la rândul său, trimite fibre către glanda salivară parotidă. Fibrele sensibile ale nervului glosofaringian alimentează treimea posterioară a limbii, palatul moale. gât. pielea urechii externe. membrana mucoasă a urechii medii (inclusiv suprafața interioară a timpanului) și a trompei lui Eustachio; aferentele senzoriale viscerale transportă impulsuri din sinusul carotidian; fibrele gustative conduc simtul gustului din treimea posterioara a limbii (fig. 1-13).

Orez. 1-13. Conductori ai sensibilității gustative: 1 - celule talamice; 2 - nodul nervului trigemen; 3 - nervul intermediar; 4 - epiglotă; 5 - celule ale ganglionului inferior al nervului vag; 6 - celule ale ganglionului inferior al nervului glosofaringian; 7 - celula ansamblului cotului; 8 - miez de gust (litera: tractus sol itarii nn. intermedii, gl ossopharingei et vagi); 9 - tract bulbotalamic; 10 - girus parahipocampal și cârlig.

Nervul vag inervează mușchii striați ai faringelui (cu excepția mușchiului stilofaringian). palatul moale (cu excepția mușchiului furnizat de nervul trigemen, care întinde velumul palatin), limba (m. palato glossus), laringele, corzile vocale și epiglotă. Ramurile autonome merg la mușchii netezi și glandele faringelui, laringelui și organelor interne ale cavității toracice și abdominale. Aferentele senzoriale viscerale conduc impulsurile din laringe, trahee, esofag, organele interne ale toracelui și cavitatea abdominală, de la baroreceptorii arcului aortic și chemoreceptorii aortei. Fibrele sensibile ale nervului vag inervează pielea suprafeței exterioare a auriculului și a canalului auditiv extern, o parte a suprafeței exterioare a timpanului, faringelui, laringelui și dura materului fosei craniene posterioare. Nervul glosofaringian și nervii vag au mai mulți nuclei comuni în medula oblongata și trec aproape unul de celălalt, funcțiile lor sunt greu de separat (Fig. 1 - 14), deci sunt examinați simultan.

Orez. 1-14. Cursul neuronilor motori centrali către nucleele IX, X și XII ale perechilor ChN: 1 - celule piramidale din partea inferioară a girusului precentral (zona limbii, laringe); 2 - calea cortical-nucleara; 3 - muschiul stilofaringian; 4 - miez dublu; 5 - mușchii epiglotei; 6 - mușchii palatului moale și mușchii constrictori ai faringelui; 7 - nervul laringian recurent; 8 - mușchii vocali; 9 - mușchiul limbii; 10 - nucleul nervului hipoglos.

La colectarea anamnezei, ei află dacă pacientul are probleme cu înghițirea și vorbirea (vocea).

Voce. Acordați atenție clarității vorbirii, timbrului și sonorității vocii. Dacă funcția corzilor vocale este afectată, vocea devine răgușită și slabă (până la afonie). Din cauza disfuncției palatului moale, care nu acoperă suficient intrarea în cavitatea nazofaringiană în timpul fonației, apare un ton nazal al vocii (nasolalia). Funcția afectată a mușchilor laringieni (lezarea nervului vag) afectează pronunția sunetelor înalte (i-i-i), ceea ce necesită apropierea corzilor vocale. Pentru a exclude slăbiciunea mușchilor faciali (perechea VII) și a mușchilor limbii (perechea XII) ca posibilă cauză a tulburărilor de vorbire, pacientul este rugat să pronunțe labia (p-p-p, mi-mi-mi) și frontal- sunete linguale (la-la-la) sau silabe care le includ. Nazalitatea vocii se dezvăluie atunci când se pronunță silabe care conțin sunete guturale (ga-ga-ga, kai-kai-kai). De asemenea, pacientului i se cere să tușească cu forță.

Un pacient cu paralizie acută unilaterală a corzilor vocale nu este capabil să producă sunetul „eeee” sau să tusească cu forță.

Cortina gurii. Palatul moale este examinat atunci când persoana examinată pronunță sunetele „a-a-a” și „uh-uh”. Evaluați cât de complet, puternic și simetric se ridică palatul moale în timpul fonației; uvula palatinei deviază în lateral? Cu pareza unilaterală a mușchilor moale al palatului, velumul palatin rămâne în urmă pe partea afectată în timpul fonației și este tras de mușchii sănătoși în direcția opusă parezei; limba deviază în direcția sănătoasă.

Reflexe palatine și faringiene. Folosind o spatulă de lemn sau o bandă (tub) de hârtie, atingeți cu atenție membrana mucoasă a palatului moale pe ambele părți alternativ. Răspunsul normal este de a trage velumul în sus. Apoi ating peretele din spate al gâtului, tot în dreapta și în stânga. Atingerea provoacă mișcări de înghițire și, uneori, de senzație. Răspunsul reflex este exprimat în grade diferite (la persoanele în vârstă poate fi absent), dar în mod normal este întotdeauna simetric. Absența sau reducerea reflexelor pe o parte indică leziuni periferice ale perechilor IX și X ale CN.

PERECHEA XI: NERV ACCESORIU (N. A CCCESORIUS)

Acest nerv pur motor inervează mușchii sternocleidomastoidian și trapez.

Studiul funcției nervului accesoriu începe cu o evaluare a conturului, mărimii și simetriei mușchilor sternocleidomastoidian și trapez. De obicei, este suficient să se potrivească cu partea dreaptă și stângă. Când nucleul sau trunchiul nervului XI este deteriorat, centura scapulară de pe partea de paralizie este coborâtă, scapula este ușor deplasată în jos și lateral. Pentru a evalua puterea mușchiului sternocleidomastoid, pacientul este rugat să-și rotească capul cu forță în lateral și ușor în sus. Medicul contracarează această mișcare aplicând presiune pe maxilarul inferior al pacientului. Cu contracția unilaterală, mușchiul sternocleidomastoidian înclină capul și gâtul în direcția sa și, în același timp, întoarce capul în direcția opusă. Prin urmare, atunci când testați mușchiul drept, plasați mâna pe jumătatea stângă a maxilarului inferior al pacientului și invers. Ei privesc contururile și palpează burta acestui mușchi în timpul contracției sale. Pentru a evalua puterea mușchiului trapez, cereți pacientului să „ridică din umeri” („ridicați umerii spre urechi”). Medicul rezistă acestei mișcări.

XII PERECHE: NERVUL HIPOGLOSS (N. HYPOGLOSSSUS)

Nervul inervează mușchii limbii (cu excepția m. palatoglossus, furnizat de perechea X a CN). Examenul începe cu examinarea limbii în cavitatea bucală și atunci când aceasta iese. Acordați atenție prezenței atrofiei și fasciculațiilor. Fasciculațiile sunt zvâcniri musculare rapide, neregulate, asemănătoare viermilor. Atrofia limbii se manifestă prin scăderea volumului acesteia, prezența unor șanțuri și pliuri ale mucoasei sale. Convulsii fasciculare în limbă indică implicarea nucleului nervos hipoglos în procesul patologic. Atrofia unilaterală a mușchilor limbii este de obicei observată cu leziuni tumorale, vasculare sau traumatice ale trunchiului nervului hipoglos la sau sub nivelul bazei craniului; se asociază rar cu un proces intramedular. Atrofia bilaterală apare cel mai adesea în boala neuronului motor [scleroza laterală amiotrofică (ALS)] și siringobulbia. Pentru a evalua funcția mușchilor limbii, pacientului i se cere să scoată limba. În mod normal, pacientul scoate cu ușurință limba; când iese în afară, este situat de-a lungul liniei mediane. Pareza mușchilor unei jumătăți a limbii duce la devierea acesteia către partea mai slabă (m. genioglossus al părții sănătoase împinge limba spre mușchii paretici). Limba deviază întotdeauna spre jumătatea slabă, indiferent dacă consecința oricărei leziuni supranucleare sau nucleare este slăbiciunea mușchiului limbii. Ar trebui să vă asigurați că abaterea limbajului este adevărată și nu imaginară. O impresie falsă a prezenței deviației limbii poate apărea din asimetria facială cauzată de slăbiciunea unilaterală a mușchilor faciali. Pacientul este rugat să efectueze mișcări rapide ale limbii dintr-o parte în alta. Dacă slăbiciunea limbii nu este complet evidentă, cereți pacientului să apese limba pe suprafața interioară a obrazului și să evalueze puterea limbii, contracarând această mișcare. Forța presiunii limbii pe suprafața interioară a obrazului drept reflectă forța m stânga. genioglossus și invers. Pacientului i se cere apoi să pronunțe silabe cu sunete frontale (de exemplu, „la-la-la”). Dacă mușchiul limbii este slab, nu le poate pronunța clar. Pentru a identifica disartria ușoară, subiectului i se cere să repete fraze complexe, de exemplu: „experiment administrativ”, „asistent episodic”, „struguri roșii mari se coacă pe Muntele Ararat”, etc.

Leziunile combinate ale nucleilor, rădăcinilor sau trunchiurilor perechilor IX, X, XI, HP ale CN determină dezvoltarea paraliziei bulbare sau a parezei. Manifestările clinice ale paraliziei bulbare sunt disfagia (tulburarea de deglutiție și sufocarea la mâncare din cauza parezei mușchilor faringelui și epiglotei); nasolalia (un ton nazal al vocii asociat cu pareza mușchilor velului palatin); disfonie (pierderea sonorității vocii din cauza parezei mușchilor implicați în îngustarea/extinderea glotei și încordarea/relaxarea corzii vocale); disartrie (pareza mușchilor care asigură articularea corectă); atrofie și fasciculații ale mușchilor limbii; stingerea reflexelor palatine, faringiene și tuse; tulburări respiratorii și cardiovasculare; uneori pareza flasca a muschilor sternocleidomastoidian si trapez.

Nervii IX, X și XI ies împreună din cavitatea craniană prin foramenul jugular, astfel încât paralizia bulbară unilaterală este de obicei observată atunci când aceste CN sunt afectate de o tumoare. Paralizia bulbara bilaterala poate fi cauzata de poliomielita si alte neuroinfectii, SLA, amiotrofia bulbo-spinala

Kennedy sau polineuropatie toxică (difterie, paraneoplazice, GBS etc.). Afectarea sinapselor neuromusculare în miastenia gravis sau patologia musculară în unele forme de miopatii provoacă aceleași tulburări ale funcțiilor motorii bulbare ca și în paralizia bulbară.

Din paralizia bulbară, în care suferă neuronul motor inferior (nucleii CN sau fibrele acestora), trebuie să distingem paralizia pseudobulbară, care se dezvoltă cu afectare bilaterală a neuronului motor superior al căilor corticonucleare. Paralizia pseudobulbară este o disfuncție combinată a perechilor IX, X, CN ale CN, cauzată de afectarea bilaterală a tracturilor corticonucleare care merg la nucleele lor. Tabloul clinic seamănă cu cel al sindromului bulbar și include disfagie, nasolalie, disfonie și disartrie. În sindromul pseudobulbar, spre deosebire de sindromul bulbar, reflexele faringiene, palatine și tuse sunt păstrate; apar reflexe de automatism oral, reflexul mandibular crește; se observă plâns sau râs violent (reacții emoționale incontrolabile), lipsesc hipotrofia și fasciculațiile mușchilor limbii.

tesut nervos. O parte dintre ele îndeplinește funcții sensibile, cealaltă – funcții motorii, a treia le combină pe ambele. Au fibre aferente și eferente (sau doar una dintre aceste tipuri), responsabile cu primirea sau transmiterea informațiilor, respectiv.

Primii doi nervi au diferențe semnificative față de ceilalți față de cei 10, deoarece sunt în esență o continuare a creierului, formată prin proeminența veziculelor creierului. În plus, nu au noduri (nuclee) prezente în celelalte 10. Nucleii nervilor cranieni, ca și alți ganglioni ai sistemului nervos central, sunt concentrații de neuroni care îndeplinesc funcții specifice.

10 perechi, cu excepția primelor două, nu sunt formate din două tipuri de rădăcini (anterior și posterioar), așa cum se întâmplă cu rădăcinile spinale, ci reprezintă o singură rădăcină - anterioară (în III, IV, VI, XI, XII) sau posterior (în V, de la VII la X).

Termenul comun pentru acest tip de nerv este „nervi cranieni”, deși sursele în limba rusă preferă să folosească „nervi cranieni”. Aceasta nu este o eroare, dar este de preferat să folosiți primul termen - în conformitate cu clasificarea anatomică internațională.

Toți nervii cranieni sunt formați la făt deja în a doua lună.În a 4-a lună de dezvoltare prenatală începe mielinizarea nervului vestibular - acoperirea fibrelor cu mielină. Fibrele motorii trec prin această etapă mai devreme decât fibrele senzoriale. Starea nervilor în perioada postnatală se caracterizează prin faptul că, ca urmare, primele două perechi sunt cele mai dezvoltate, restul continuă să devină mai complexe. Mielinizarea finală are loc în jurul vârstei de un an și jumătate.

Clasificare

Înainte de a trece la o examinare detaliată a fiecărei perechi individuale (anatomie și funcționare), cel mai convenabil este să vă familiarizați cu acestea folosind caracteristici scurte.

Tabelul 1: Caracteristicile a 12 perechi

Numerotare	Nume	Funcții
eu	Olfactiv	Sensibilitate la mirosuri
II	Vizual	Transmiterea stimulilor vizuali la creier
III	Oculomotor	Mișcările ochilor, răspunsul pupilar la expunerea la lumină
IV	bloc	Mișcarea ochilor în jos, în afară
V	Trigemen	Sensibilitate facială, orală, faringiană; activitatea muşchilor responsabili de actul de mestecat
VI	Răpitor	Mișcând ochii spre exterior
VII	Facial	Mișcarea mușchilor (mușchii faciali, stapedius); activitatea glandei salivare, sensibilitatea părții anterioare a limbii
VIII	Auditiv	Transmiterea semnalelor sonore și a impulsurilor din urechea internă
IX	Glosofaringian	Mișcarea mușchiului faringian ridicător; activitatea glandelor salivare pereche, sensibilitatea gâtului, cavitatea urechii medii și tubul auditiv
X	Rătăcire	Procese motorii în mușchii gâtului și în unele părți ale esofagului; asigurarea sensibilității în partea inferioară a gâtului, parțial în canalul urechii și timpan, dura mater a creierului; activitatea musculaturii netede (tractul gastrointestinal, plamani) si cardiaca
XI	Adiţional	Abducția capului în diferite direcții, ridicarea din umeri și adducția omoplaților la coloana vertebrală
XII	Sublingual	Mișcări și mișcări ale limbii, acte de înghițire și mestecare

Nervi cu fibre senzoriale

Olfactiv începe în celulele nervoase ale membranelor mucoase nazale, apoi trece prin placa cribriformă în cavitatea craniană până la bulbul olfactiv și se repezi în tractul olfactiv, care, la rândul său, formează un triunghi. La nivelul acestui triunghi și tract, în tuberculul olfactiv, nervul se termină.

Celulele ganglionare retiniene dau naștere nervului optic. După ce a intrat în cavitatea craniană, formează o decusație și, pe măsură ce trece mai departe, începe să poarte numele de „tract optic”, care se termină în corpul geniculat lateral. Partea centrală a căii vizuale provine din aceasta, mergând spre lobul occipital.

Auditiv (cunoscut și sub numele de vestibulocohlear) constă din două. Rădăcina cohleară, formată din celulele ganglionului spiralat (aparținând plăcii cohleei osoase), este responsabilă de transmiterea impulsurilor auditive. Vestibulul, provenit din ganglionul vestibular, poartă impulsuri din labirintul vestibular. Ambele rădăcini se articulează într-una singură în canalul auditiv intern și sunt îndreptate spre interior în mijlocul pontului și al medulului oblongata (perechea VII este situată oarecum mai jos). Fibrele vestibulului - o parte semnificativă a acestora - trec în fasciculele longitudinale și vestibulo-spinale posterioare și în cerebel. Fibrele cohleei se extind până la tuberculii inferiori ai cvadrigemenului și ai corpului geniculat medial. Calea auditivă centrală își are originea aici și se termină în circumvoluția temporală.

Există un alt nerv senzorial care a primit numărul zero. La început a fost numit „olfactiv accesoriu”, dar ulterior a fost redenumit terminal datorită prezenței unei plăci terminale în apropiere. Oamenii de știință nu au stabilit încă în mod fiabil funcțiile acestei perechi.

Motor

Oculomotorul, începând din nucleii mezencefalului (sub apeduct), apare pe baza creierului în regiunea pedunculului. Înainte de a intra pe orbită, formează un sistem ramificat. Secțiunea sa superioară este formată din două ramuri care merg către mușchi - rectul superior și cel care ridică pleoapa. Partea inferioară este reprezentată de trei ramuri, dintre care două inervează mușchii drepti - mușchii mediani și respectiv inferiori, iar a treia merge către mușchiul oblic inferior.

Nucleii situati in fata apeductului la acelasi nivel cu tuberculii inferiori ai cvadruplui creează începutul nervului trohlear, care apare la suprafața în zona acoperișului celui de-al patrulea ventricul, formează o cruce și se întinde până la mușchiul oblic superior situat în orbită.

Din nucleele situate în tegmentul punții trec fibre care formează nervul abducens. Are o ieșire unde mijlocul este situat între piramida medulei oblongate și punte, după care se repezi în orbită spre mușchiul drept lateral.

Cele două componente formează al 11-lea nerv accesoriu. Cel superior începe în medula oblongata - nucleul său cerebral, cel inferior - în măduva spinării (partea sa superioară), și mai precis, nucleul accesoriu, care este localizat în coarnele anterioare. Rădăcinile părții inferioare, care trec prin foramen magnum, sunt direcționate în cavitatea craniană și se conectează cu partea superioară a nervului, creând un singur trunchi. Ieșind din craniu, se împarte în două ramuri. Fibrele celui de sus cresc în fibrele nervului al 10-lea, iar cea inferioară merge către mușchii sternocleidomastoidian și trapez.

Miez nervul hipoglos este situat în fosa romboidă (zona sa inferioară), iar rădăcinile trec la suprafața medulei oblongata din mijlocul măslinei și piramidei, după care sunt combinate într-un singur întreg. Nervul iese din cavitatea craniană, apoi merge la mușchii limbii, unde produce 5 ramuri terminale.

Nervi cu fibre mixte

Anatomia acestui grup este complexă datorită structurii sale ramificate, care îi permite să inerveze multe secțiuni și organe.

Trigemen

Zona dintre pedunculul cerebelos mijlociu și pons este punctul de ieșire al acestuia. Nucleul osului temporal formează nervii: orbital, maxilar și mandibular. Au fibre senzoriale, iar celor din urmă se adaugă fibre motorii. Orbitul este situat în orbită (zona superioară) și se ramifică în nazociliar, lacrimal și frontal. Maxilarul are acces la suprafața feței după ce pătrunde prin spațiul infraorbitar.

Mandibulara se bifurcă într-o parte anterioară (motorie) și posterioară (sensibilă). Acestea oferă o rețea nervoasă:

• partea anterioară este împărțită în nervii masticator, temporal profund, pterigoidian lateral și bucal;
• cea posterioară - în pterigoidul mijlociu, auriculotemporal, alveolar inferior, mental și lingual, fiecare dintre acestea fiind din nou împărțit în ramuri mici (numărul lor în total este de 15 bucăți).

Diviziunea mandibulară a nervului trigemen comunică cu nucleii auricular, submandibular și sublingual.

Numele acestui nerv este cunoscut mai mult decât celelalte 11 perechi: Mulți oameni sunt familiarizați, cel puțin din auzite, despre

21701 0

VI pereche - nervii abducens

Nervul abducens (p. abducens) - motor. Nucleul nervului abducens(nucleus n. abducentis) situat în partea anterioară a fundului celui de-al patrulea ventricul. Nervul părăsește creierul la marginea posterioară a puțului, între acesta și piramida medulei oblongate, iar curând, în afara spatelui selei turcice, intră în sinusul cavernos, unde este situat de-a lungul suprafeței exterioare a artera carotidă internă (fig. 1). Apoi pătrunde prin fisura orbitală superioară în orbită și urmează înainte peste nervul oculomotor. Inervează mușchiul rect extern al ochiului.

Orez. 1. Nervii sistemului oculomotor (diagrama):

1 - mușchiul oblic superior al ochiului; 2 - mușchiul drept superior al ochiului; 3 - nervul trohlear; 4 - nervul oculomotor; 5 - mușchiul drept lateral al ochiului; 6 - mușchiul drept inferior al ochiului; 7 - nervul abducens; 8 - mușchiul oblic inferior al ochiului; 9 - mușchiul drept medial al ochiului

VII pereche - nervii faciali

(n. facialis) se dezvoltă în legătură cu formațiunile celui de-al doilea arc branhial, deci inervează toți mușchii faciali (mușchii faciali). Nervul este mixt, incluzând fibre motorii din nucleul său eferent, precum și fibre senzoriale și autonome (gustative și secretoare) aparținând nervului facial. nervul intermediar(n. intermediar).

Nucleul motor al nervului facial(nucleul p. facialis) este situat în partea inferioară a ventriculului IV, în regiunea laterală a formațiunii reticulare. Rădăcina nervului facial părăsește creierul împreună cu rădăcina nervului intermediar în fața nervului vestibulocohlear, între marginea posterioară a puțului și măslina medulei oblongate. În continuare, nervii faciali și intermediari intră în canalul auditiv intern și intră în canalul nervului facial. Aici ambii nervi formează un trunchi comun, făcând două spire în funcție de coturile canalului (Fig. 2, 3).

Orez. 2. Nervul facial (diagrama):

1 - plexul carotidian intern; 2 - ansamblu cot; 3 - nervul facial; 4 - nervul facial în canalul auditiv intern; 5 - nervul intermediar; 6 - nucleul motor al nervului facial; 7 - nucleul salivar superior; 8 - nucleul tractului solitar; 9 - ramura occipitală a nervului auricular posterior; 10 - ramuri la mușchii urechii; 11 - nervul auricular posterior; 12—nervul la muschiul striat; 13 - foramen stilomastoid; 14 - plexul timpanic; 15 - nervul timpanic; 16—nervul glosofaringian; 17—abdomenul posterior al muşchiului digastric; 18— muşchiul stilohioidian; 19— coarda de tobe; 20—nervul lingual (din mandibular); 21 - glanda salivară submandibulară; 22 - glanda salivară sublinguală; 23—nodul submandibular; 24— ganglion pterigopalatin; 25 - nodul urechii; 26 - nervul canalului pterigoidian; 27 - nervul petros mic; 28 - nervul petros profund; 29 - nervul petros mai mare

Orez. 3

I - nervul petral mai mare; 2 - ganglionul nervului facial; 3—canal facial; 4 - cavitatea timpanică; 5 - coarda de tobe; 6 - ciocan; 7 - nicovală; 8— tubuli semicirculari; 9 - geanta sferica; 10 — husă eliptică; 11 - nodul vestibul; 12 - canalul auditiv intern; 13 - nuclei ai nervului cohlear; 14—peduncul cerebelos inferior; 15 - nuclei ai nervului vestibular; 16— medulla oblongata; 17—nerv vestibular-cohlear; 18 - portiunea motorie a nervului facial si nervul intermediar; 19 - nervul cohlear; 20 - nervul vestibular; 21 - ganglion spiral

În primul rând, trunchiul comun este poziționat orizontal, îndreptându-se anterior și lateral peste cavitatea timpanică. Apoi, conform curbei canalului facial, trunchiul se întoarce în unghi drept, formând un genu (geniculum p. facialis) și un nod geniculum (ganglion geniculi) aparținând nervului intermediar. După ce a trecut deasupra cavității timpanice, trunchiul face o a doua viraj în jos, situat în spatele cavității urechii medii. În această zonă, ramurile nervului intermediar pleacă de la trunchiul comun, nervul facial părăsește canalul prin foramenul stilomastoid și intră curând în glanda salivară parotidă.Lungimea trunchiului părții extracraniene a nervului facial variază de la 0,8 la 2,3 cm (de obicei 1,5 cm), iar grosimea este de la 0,7 la 1,4 mm: nervul contine 3500-9500 de fibre nervoase mielinice, dintre care predomina cele groase.

În glanda salivară parotidă, la o adâncime de 0,5-1,0 cm de suprafața sa exterioară, nervul facial este împărțit în 2-5 ramuri primare, care se împart în secundare, formând plexul parotidian(plexul intraparotideus)(Fig. 4).

Orez. 4.

a - ramuri principale ale nervului facial, vedere dreapta: 1 - ramuri temporale; 2 - ramuri zigomatice; 3 - duct parotidian; 4 - ramuri bucale; 5 - ramura marginală a maxilarului inferior; 6 - ramura cervicală; 7 - ramuri digastrice și stilohioide; 8 - trunchiul principal al nervului facial la ieșirea din foramenul stilomastoid; 9 - nervul auricular posterior; 10 - glanda salivară parotidă;

b — nervul facial și glanda parotidă pe o secțiune orizontală: 1 — mușchiul pterigoidian medial; 2 - ramura maxilarului inferior; 3 - mușchi de mestecat; 4 - glanda salivară parotidă; 5 - procesul mastoid; 6 - trunchiul principal al nervului facial;

c — diagrama tridimensională a relației dintre nervul facial și glanda salivară parotidă: 1 — ramuri temporale; 2 - ramuri zigomatice; 3 - ramuri bucale; 4 - ramura marginală a maxilarului inferior; 5 - ramura cervicală; 6 - ramura inferioară a nervului facial; 7 - ramurile digastrice și stilohioide ale nervului facial; 8 - trunchiul principal al nervului facial; 9 - nervul auricular posterior; 10 - ramura superioară a nervului facial

Există două forme ale structurii externe a plexului parotidian: reticulat și trunchi. La forma reticulata Trunchiul nervos este scurt (0,8-1,5 cm), în grosimea glandei este împărțit în multe ramuri care au conexiuni multiple între ele, în urma cărora se formează un plex cu buclă îngustă. Se observă conexiuni multiple cu ramurile nervului trigemen. La formularul principal trunchiul nervos este relativ lung (1,5-2,3 cm), împărțit în două ramuri (superioară și inferioară), care dau naștere mai multor ramuri secundare; există puține conexiuni între ramurile secundare, plexul este larg buclat (Fig. 5).

Orez. 5.

a — structură asemănătoare rețelei; b - structura principala;

1 - nervul facial; 2 - mușchi de mestecat

De-a lungul traseului său, nervul facial dă ramuri pe măsură ce trece prin canal, precum și pe măsură ce iese din acesta. În interiorul canalului, din acesta se ramifică o serie de ramuri:

1. Nervul petral mai mare(n. petrosus major) isi are originea in apropierea ganglionului, paraseste canalul nervului facial prin fanta canalului nervului petrozal mare si trece de-a lungul santului cu acelasi nume pana la foramen lacerum. După ce a pătruns în cartilaj până la baza exterioară a craniului, nervul se conectează cu nervul petrozal profund, formând nervul pterigoidian(p. canalis pterygoidei), intrand in canalul pterigoidian si ajungand in nodul pterigopalatin.

Nervul petrozal mare conține fibre parasimpatice către ganglionul pterigopalatin, precum și fibre senzoriale din celulele ganglionului genu.

2. Nervul Stapes (p. stapedius) - un trunchi subțire, ramuri în canalul nervului facial la a doua viraj, pătrunde în cavitatea timpanică, unde inervează mușchiul stapedius.

3. Coarda de tobe(chorda tympani) este o continuare a nervului intermediar, se separă de nervul facial în partea inferioară a canalului deasupra foramenului stilomastoid și intră prin canaliculul cordei timpanului în cavitatea timpanică, unde se află sub membrana mucoasă între piciorul lung al incusului și mânerul maleusului. Prin fisura petrotimpană, corda timpanului iese la baza exterioară a craniului și se contopește cu nervul lingual în fosa infratemporală.

În punctul de intersecție cu nervul alveolar inferior, corda timpanului degajă o ramură de legătură cu ganglionul auricular. Chorda tympani este alcătuită din fibre parasimpatice preganglionare până la ganglionul submandibular și fibre gustative până la două treimi anterioare ale limbii.

4. Ramura de legătură cu plexul timpanic (r. communicans cum plexul timpanic) - ramură subțire; pleacă de la ganglionul genu sau de la nervul petroz mare, trece prin acoperișul cavității timpanice până la plexul timpanic.

La ieșirea din canal, următoarele ramuri pleacă din nervul facial.

1. Nervul auricular posterior(n. auricularis posterior) se îndepărtează de nervul facial imediat după ieșirea din foramenul stilomastoid, merge înapoi și în sus de-a lungul suprafeței anterioare a procesului mastoid, împărțindu-se în două ramuri: auricular (r. auricularis), inervând mușchiul auricular posterior și occipital (r. occipitalis), inervând burta occipitală a mușchiului supracranian.

2. Ramura digastrica(r. digasricus) ia naștere puțin sub nervul auricular și, coborând, inervează burta posterioară a mușchiului digastric și a mușchiului stilohioid.

3. Ramura de legătură cu nervul glosofaringian (r. communicans cum nervul glosofaringian) se ramifică în apropierea foramenului stilomastoid și se extinde anterior și în jos pe mușchiul stilofaringian, conectându-se cu ramuri ale nervului glosofaringian.

Ramuri ale plexului parotidian:

1. Ramurile temporale (rr. temporales) (2-4 la număr) urcă și se împart în 3 grupe: anterioare, inervând partea superioară a mușchiului orbicularis oculi și mușchiul ondulator; mijlociu, inervând mușchiul frontal; posterior, inervând muşchii rudimentari ai auriculului.

2. Ramurile zigomatice (rr. zygomatici) (3-4 la număr) se extind înainte și în sus către părțile inferioare și laterale ale mușchiului orbicularis oculi și ale mușchiului zigomatic, care inervează.

3. Ramurile bucale (rr. buccales) (3-5 la număr) merg orizontal anterior de-a lungul suprafeței exterioare a mușchiului masticator și furnizează ramuri mușchilor din jurul nasului și gurii.

4. Ramura marginală a mandibulei(r. marginalis mandibularis) trece de-a lungul marginii maxilarului inferior și inervează mușchii care coboară unghiul gurii și al buzei inferioare, mușchiul mental și mușchiul râsului.

5. Ramura cervicală (r. colli) coboară până la gât, se conectează la nervul transvers al gâtului și inervează așa-numita platism.

Nervul intermediar(p. intermedins) este format din fibre parasimpatice și senzoriale preganglionare. Celulele unipolare sensibile sunt localizate în ganglionul genu. Procesele centrale ale celulelor urcă ca parte a rădăcinii nervoase și se termină în nucleul tractului solitar. Procesele periferice ale celulelor senzoriale trec prin corda timpanului și nervul petroz mare până la membrana mucoasă a limbii și a palatului moale.

Fibrele parasimpatice secretoare își au originea în nucleul salivar superior din medula oblongata. Rădăcina nervului intermediar părăsește creierul între nervii facial și vestibulocohlear, se unește cu nervul facial și curge în canalul nervului facial. Fibrele nervului intermediar părăsesc trunchiul facial, trecând în corda timpanului și în nervul petros mare, ajungând la ganglionii submandibular, sublingual și pterigopalatini.

VIII pereche - nervii vestibulocohleari

(n. vestibulocochlearis) - sensibil, este format din două părți diferite funcțional: vestibulară și cohleară (vezi Fig. 3).

Nervul vestibular (p. vestibularis) conduce impulsurile din aparatul static al vestibulului și canalelor semicirculare ale labirintului urechii interne. Nervul cohlear (n. cohlear) asigură transmiterea stimulilor sonori din organul spiral al cohleei. Fiecare parte a nervului are propriile noduri senzoriale care conțin celule nervoase bipolare: partea vestibulară - ganglion vestibular, situat pe fundul canalului auditiv intern; partea cohleară - ganglion cohlear (ganglion spiral al cohleei), ganglion cohlear (ganglion spirale cochleare), care se află în cohlee.

Nodul vestibular este alungit și are două părți: superior (pars superior)şi inferior (pars inferior). Procesele periferice ale celulelor din partea superioară formează următorii nervi:

1) nervul sacular eliptic(n. utricularis), la celulele sacului eliptic al vestibulului cohleei;

2) nervul ampular anterior(p. ampul anterior), la celulele dungilor sensibile ale ampulei membranoase anterioare a canalului semicircular anterior;

3) nervul ampular lateral(p. ampulis lateralis), la ampula membranoasă laterală.

Din partea inferioară a ganglionului vestibular, procesele periferice ale celulelor intră în compoziție nervul sacular sferic(n. saccularis) la punctul auditiv al sacculului şi în compoziţie nervul ampular posterior(n. ampulis posterior) spre ampula membranoasă posterioară.

Se formează procesele centrale ale celulelor ganglionului vestibular vestibul (superior) rădăcină, care iese prin foramenul auditiv intern din spatele nervilor faciali si intermediari si intra in creier in apropierea iesirii nervului facial, ajungand la cei 4 nuclei vestibulari din pont: medial, lateral, superior si inferior.

Din ganglionul cohlear, procesele periferice ale celulelor sale nervoase bipolare merg la celulele epiteliale sensibile ale organului spiral al cohleei, formând colectiv partea cohleară a nervului. Procesele centrale ale celulelor ganglionului cohlear formează rădăcina cohleară (inferioară), care merge împreună cu rădăcina superioară în creier până la nucleii cohleari dorsal și ventral.

IX pereche - nervi glosofaringieni

(n. glosopharyngeus) - nerv al celui de-al treilea arc branial, mixt. Inervează membrana mucoasă a treimii posterioare a limbii, arcadele palatine, faringele și cavitatea timpanică, glanda salivară parotidă și mușchiul stilofaringian (Fig. 6, 7). Nervul conține 3 tipuri de fibre nervoase:

1) sensibil;

2) motor;

3) parasimpatic.

Orez. 6.

1 - nervul sacular eliptic; 2 - nervul ampular anterior; 3 - nervul ampular posterior; 4 - nervul sferico-sacular; 5 - ramura inferioară a nervului vestibular; 6 - ramura superioara a nervului vestibular; 7 - nodul vestibular; 8 - rădăcina nervului vestibular; 9 - nervul cohlear

Orez. 7.

1 - nervul timpanic; 2 - genul nervului facial; 3 - nucleul salivar inferior; 4 - miez dublu; 5 - nucleul tractului solitar; 6 - nucleul tractului spinal; 7, 11 - nervul glosofaringian; 8 - foramen jugular; 9 - ramură de legătură cu ramura auriculară a nervului vag; 10 - ganglionii superiori și inferiori ai nervului glosofaringian; 12 - nervul vag; 13 - ganglionul cervical superior al trunchiului simpatic; 14 - trunchi simpatic; 15 - ramura sinusala a nervului glosofaringian; 16 - artera carotidă internă; 17 - artera carotidă comună; 18 - artera carotidă externă; 19 - ramurile amigdale, faringiene și linguale ale nervului glosofaringian (plexul faringian); 20 - mușchiul stilofaringian și nervul la acesta din nervul glosofaringian; 21 - tub auditiv; 22 - ramura tubară a plexului timpanic; 23 - glanda salivară parotidă; 24 - nervul auriculotemporal; 25 - nodul urechii; 26 - nervul mandibular; 27 - nodul pterigopalatin; 28 - nervul petros mic; 29 - nervul canalului pterigoidian; 30 - nervul petros profund; 31 - nervul petros mai mare; 32 - nervii carotido-timpanici; 33 - foramen stilomastoid; 34 - cavitatea timpanica si plexul timpanic

Fibre sensibile- procesele celulelor aferente ale superioarei si ganglioni inferiori (ganglionii superiori si inferiori). Procesele periferice urmeaza ca parte a nervului catre organele unde formeaza receptori, cele centrale merg catre medula oblongata, catre cel senzorial. nucleul tractului solitar (nucleus tractus solitarii).

Fibrele motoareîncepe de la celulele nervoase comune nervului vag nucleu dublu (nucleu ambiguu)și trec ca parte a nervului la mușchiul stilofaringian.

Fibre parasimpaticeîşi au originea în parasimpaticul autonom nucleul salivator inferior (nucleus salivatorius superior), care este situat în medula oblongata.

Rădăcina nervului glosofaringian iese din medula oblongata în spatele locului de ieșire al nervului vestibulocohlear și, împreună cu nervul vag, părăsește craniul prin foramenul jugular. În această gaură nervul are prima extensie - ganglion superior, iar la ieșirea din gaură - o a doua expansiune - nodul inferior (ganglion inferior).

În afara craniului, nervul glosofaringian se află mai întâi între artera carotidă internă și vena jugulară internă, apoi într-un arc ușor se îndoaie în jurul mușchiului stilofaringian în spatele și în exterior și se apropie din interiorul mușchiului hioglos până la rădăcina limbii, împărțindu-se în ramuri terminale.

Ramuri ale nervului glosofaringian.

1. Nervul timpanic (n. tympanicus) se ramifică din ganglionul inferior și trece prin canalicul timpanic în cavitatea timpanică, unde se formează împreună cu nervii carotido-timpanici. plexul timpanic(plexul timpanului). Plexul timpanic inervează membrana mucoasă a cavității timpanice și tubul auditiv. Nervul timpanic părăsește cavitatea timpanică prin peretele său superior ca nervul petral mai mic(n. petrosus minor)și merge la nodul urechii.Fibrele secretoare parasimpatice preganglionare, care fac parte din nervul petros mic, sunt întrerupte în nodul urechii, iar fibrele secretoare postganglionare intră în nervul auriculotemporal și ajung în glanda salivară parotidă în compoziția sa.

2. Ramura muşchiului stilofaringian(r. t. stylopharyngei) merge la mușchiul cu același nume și membrana mucoasă a faringelui.

3. Ramura sinusală (r. sinus carotidian), sensibilă, ramuri în glomusul carotidian.

4. Ramuri de migdal(rr. tonsillares) sunt îndreptate spre membrana mucoasă a amigdalei palatine și arcade.

5. Ramurile faringiene (rr. pharyngei) (3-4 la număr) se apropie de faringe și, împreună cu ramurile faringiene ale nervului vag și trunchiul simpatic, se formează pe suprafața exterioară a faringelui plexul faringian(plexul faringian). Ramurile se extind de la acesta la mușchii faringelui și la membrana mucoasă, care, la rândul lor, formează plexuri nervoase intramurale.

6. Ramuri linguale (rr. linguales) - ramuri terminale ale nervului glosofaringian: contin fibre gustative sensibile la membrana mucoasa a treimii posterioare a limbii.

Anatomia umană S.S. Mihailov, A.V. Chukbar, A.G. Tsybulkin

Conținutul subiectului „Nervi cranieni.”:

1. Ramuri ale nervului facial (n. facialis) în canalul facial. Nervul petros mai mare, n. petrosus major. Coarda de tobe, chorda tympani.
2. Ramurile rămase ale nervului facial după ieșirea din foramenul stilomastoid (foramen stylomastoideum). Nervul intermediar, n. intermediar.
3. Nervul vestibulocohlear (VIII pereche, 8 perechi de nervi cranieni), n. vestibulocohlear. Părți ale nervului pre-cohlear.
4. Nervul glosofaringian (perechea IX, 9 perechi de nervi cranieni), n. glosofaringian. Nucleii nervului glosofaringian.
5. Ramuri ale nervului vag în părțile capului și gâtului n. vag
6. Ramuri ale nervului vag în părțile toracice și abdominale n. vag Nervul laringian recurent, n. laringeul recurrens.
7. Nervul accesoriu (perechea XI, 11 perechi de nervi cranieni), n. accesoriu.
8. Nervul oculomotor (perechea III, pereche 3, pereche a treia de nervi cranieni), n. oculomotoriu.
9. Nervul trohlear (perechea IV, 4 perechi, a patra pereche de nervi cranieni), n. trohlear.
10. Nervul abducens (perechea VI, pereche 6, pereche a șasea de nervi cranieni), n. abducens.
11. Nervi olfactivi (I pereche, prima pereche, prima pereche de nervi cranieni), nn. olfactorii.
12. Nervul optic (II pereche, 2 perechi, a doua pereche de nervi cranieni), n. optic.

N. facialis (n. intermedio-facialis), nerv facial, este nervul mixt; ca nerv al celui de-al doilea arc branial, inervează mușchii care s-au dezvoltat din acesta - toți faciali și o parte din cei sublinguali și conține fibre eferente (motorii) care emană din nucleul său motor către acești mușchi și fibre aferente (proprioceptive) emanate din receptorii acestora din urmă. Contine si fibre gustative (aferente) si secretoare (eferente) apartinand asa-numitelor la nervul intermediar, n. intermediar(vezi mai jos).

În funcție de componentele care îl compun, n. facialis are trei nuclei înglobate în punte: motor - nucleus motorius nervi facialis, senzitiv - nucleus solitarius și secretor - nucleus salivatorius superior. Ultimii doi nuclei aparțin nervului intermediar.

N. facialis iese pe suprafața creierului din lateral de-a lungul marginii posterioare a pontului, pe linea trigeminofacialis, lângă n. vestibulocohlear. Apoi, împreună cu ultimul nerv, pătrunde în porus acusticus interinus și intră în canalul facial (canalis facialis). În canal, nervul merge mai întâi orizontal, îndreptându-se spre exterior; apoi în zona hiatus canalis n. petrosi majoris, se întoarce în unghi drept și, de asemenea, trece orizontal de-a lungul peretelui interior al cavității timpanice din partea sa superioară. După ce a depășit limitele cavității timpanice, nervul face din nou o îndoire și coboară vertical în jos, lăsând craniul prin foramen stilomastoideum.

În locul în care nervul, întorcându-se înapoi, formează un unghi ( genunchi, genicul), partea sensibilă (gustă) a acestuia formează un mic nodul nervos, ganglion geniculi (nodul articulației). La părăsirea foramenului stilomastoideum, nervul facial pătrunde în grosimea glandei parotide și se împarte în ramurile sale terminale.

Video educațional despre anatomia nervului facial și proiecția ramurilor acestuia

DOUAȘE PERECHI DE NERVI CRANIENI

Compilat de academicianul Academiei Ruse de Științe Medicale, doctor în științe medicale, profesor al Departamentului de Anatomie Normală a Universității Medicale de Stat din Moscova, Pavlova Margarita Mikhailovna

Douăsprezece perechi de nervi cranieni:

I pereche de nervi cranieni – n. olfactorius – nervul olfactiv;

II pereche de nervi cranieni – n. optic – nervul optic;

III pereche de nervi cranieni – n. oculomotorius – nervul oculomotor;

IV pereche de nervi cranieni – n. trohlear – nervul trohlear;

V pereche de nervi cranieni – n. trigeminus – nervul trigemen;

VI pereche de nervi cranieni – n. abducens – nervul abducens;

VII pereche de nervi cranieni – n. facialis – nervul facial;

VIII pereche de nervi cranieni – n. vestibulocohlear – nervul auditiv static;

IX pereche de nervi cranieni – n. glossopharyngeus – nervul glosofaringian;

X pereche de nervi cranieni – n. vag – nervul vag;

XI pereche de nervi cranieni – n. accesoriu – nerv accesoriu;

XII pereche de nervi cranieni – n. hipoglos – nervul hipoglos.

eu pereche de nervi cranieni n . olfactiv – nervul olfactiv , sensibil. Se dezvoltă din creierul olfactiv - o excrescență a creierului anterior, deci nu există noduri. Din cavitatea nazală (de la receptori) - secțiunile posterioare ale cornetelor superioare și medii → 18-20 de filamente (filae olfactoriae) - acestea sunt procesele centrale ale celulelor olfactive → regio olfactoria (zona olfactivă) → lamina cribrosa ossis ethmoidalis → bulbus olfactorius (bulb olfactiv) → tractus olfactorius (tract) → trigonum olfactorium (triunghi olfactiv).

În patologie: simțul mirosului scăzut, crescut, absent sau pervertit (halucinații olfactive).

II pereche de nervi cranieni n . optic - nervul optic , după funcție - sensibil. Este o excrescere a diencefalului și este conectată la mezencefal. Nu are noduri. Pornește de la bastonașe și conuri de pe retină → canalis opticus → chiasma optic (chiasma optică), la nivelul sellei thurcica în sulcus chiasmatis al osului sfenoid. Doar fasciculele mediale se intersectează → tractus opticus → corpus geniculatum laterale → talamul pulvinar → coliculii superiori. Se termină în lobul occipital - sulcus calcarinus.

Când este deteriorat, câmpurile vizuale ale ochiului propriu sau al altcuiva se pierd:

Dacă nervul optic este deteriorat: orbire, scăderea vederii, halucinații vizuale.

III pereche de nervi cranieni n . oculomotoriu – nervul oculomotor . Funcția este mixtă, dar predominant motorie pentru mușchii ochiului. Are nuclei motori si parasimpatici - (nucleus accesoriu). Păsește creierul de-a lungul marginii mediale a pedunculului cerebral → fisura orbitalis superior → în orbită

ramus superior (la m. rectus superior, la m. levator palpebrae superior)

ramus inferior (la m. rectus inferior et medialis și la m. obliquus inferior)

Rădăcină → la ganglion celiar cu fibre parasimpatice – pentru m. pupilele sfincterului și m. ciliarii.

Triada de simptome când n. este afectat. oculomotorie:

1) Ptos (căzurea pleoapei superioare) – leziune a m. ridicator palpebrei superior.

2) Strabism divergent (predomină inervația perechii VI de nervi cranieni) → stropismus divergens.

3) Dilatarea pupilei (lezarea m. pupilele sfincterului). Predomină dilatatorul (midria).

Mușchii drept superior, inferior și medial sunt inervați de a treia pereche de nervi cranieni.

Mușchiul rect extern al ochiului este perechea VI de nervi cranieni.

Mușchiul oblic superior al ochiului este a patra pereche de nervi cranieni.

Mușchiul oblic inferior al ochiului este a treia pereche de nervi cranieni.

Mușchiul care ridică pleoapa superioară (m. levator palpebrae superior – III pereche de nervi cranieni (antagonist al perechii VII de nervi cranieni pentru m. orbicularis oculi).

M. sfincter pupillae (constrictor pupilar) – III pereche de nervi cranieni (ramură parasimpatică ca parte a n. oculomotorius).

M. pupillae dilatator (mușchi care dilată pupila) este un antagonist al constrictorului. Inervat de sistemul nervos simpatic.

IV pereche de nervi cranieni n . trohlear - nervul trohlear. După funcție - motor. Iese din velumul cerebral superior, ocolește pedunculul cerebral → fissura orbitalis superior, intră pe orbită. Inervează mușchiul oblic superior al ochiului – m. obliquus oculi superior. În patologie, vedere dublă datorită poziției înclinate a globilor oculari, precum și un simptom al imposibilității coborârii de pe scări.

V pereche de nervi cranieni n . trigeminus - nervul trigemen. Din punct de vedere funcțional, este un nerv mixt. Conține fibre motorii, senzoriale și parasimpatice. Inervează toți mușchii masticatori, pielea feței, dinții și glandele cavității bucale.

1) un motor și trei nuclei senzoriali;

2) rădăcinile senzoriale și motorii;

3) ganglion trigemen pe rădăcina sensibilă (ganglion trigemenale);

5) trei ramuri principale: nervul oftalmic, nervul maxilar, nervul mandibular.

Celulele ganglionului trigemen (ganglion trigemenale) au un proces, împărțindu-se în două ramuri: centrală și periferică.

Neuritele centrale formează o rădăcină senzorială - radix sensoria, intră în trunchiul cerebral → nuclei nervoși senzitivi: nucleu pontin (nucleus pontis nervi trigemini), nucleu al tractului spinal (nucleus spinalis nervi trigemini) - retroencefal, nucleu al tractului mezencefal - nucleus mezencephalicus nervi trigemini - creierul mijlociu.

Procesele periferice fac parte din principalele ramuri ale nervului trigemen.

Fibrele nervoase motorii își au originea în nucleul motor al nervului - nucleus motorius nervi trigemini (creier posterior). Ieșind din creier, ele formează o rădăcină motorie - radix motoria.

Ganglionii nervilor autonomi sunt asociați cu principalele ramuri ale nervului trigemen.

1) Ganglion ciliar – cu nervul optic;

2) Ganglion pterigopalatin – cu nervul maxilar;

3) Auriculare și submandibulare - cu nervul mandibular.

Fiecare ramură a nervului trigemen (oftalmic, maxilar, mandibular) emite:

1) ramură la dura mater;

2) se ramifică la membrana mucoasă a cavității bucale, nas, la sinusurile paranazale (paranazale, accesorii);

3) la organele glandei lacrimale, glandelor salivare, dinților, globului ocular.

eu. N. oftalmic- nervul optic

După funcție - sensibil. Inervează pielea frunții, glanda lacrimală, o parte a regiunii temporale și parietale, pleoapa superioară, dorsul nasului (treimea superioară a feței). Trece prin fisura orbitalis superioară.

Ramuri: nervul lacrimal (n. lacrimalis), nervul frontal (n. frontalis), nervul nazociliar (n. nazociliar).

N. lacrimalis inervează glanda lacrimală, pielea pleoapei superioare și cantul exterior.

n. supraorbitalis (nervul supraorbital) prin incisura supraorbitalis - până la pielea frunții;

n. supratrohlear (nervul supratrohlear) - pentru pielea pleoapei superioare și a canthusului medial.

N. nazociliaris. Ramura sa finală este n. infratrohlear (pentru sacul lacrimal, colțul medial al ochiului, conjunctivă).

nn. ciliares longi (ramuri ciliare lungi) – până la globul ocular,

n. etmoidalis posterior (nervul etmoid posterior) – până la sinusurile paranazale (sfenoid, etmoid).

n. etmoidalis anterior – până la sinusul frontal, cavitatea nazală: rr. nasales medialis et lateralis, r. nasalis externus.

Ganglionul autonom al primei ramuri a perechii V de nervi cranieni este ganglionul ciliar ciliar. Se află pe suprafața exterioară a nervului optic (în orbită) între treimea posterioară și cea medie. Format din trei surse:

a) rădăcină sensibilă – radix nazociliaris (din n. nasociliaris);

b) parasimpatic – de la n. oculomotorie;

c) simpatic – radix sympathicus din plexul simpatic a. oftalmica.

II. N. maxilar– nervul maxilar– pentru treimea mijlocie a feței, membrana mucoasă a cavității nazale și a gurii, buza superioară. Intră prin foramen rotundum.

r. meningeus (la dura mater) in fosa pterigopalatina;

ramuri nodale – rr. ganglionares – ramuri sensibile la ganglion pterigopalatinum;

nervul zigomatic (n. zygomaticus);

nervul infraorbitar (n. infraorbitalis).

Ganglionul autonom al celei de-a doua ramuri a perechii V de nervi cranieni este ganglionul pterigopalatin - ganglion pterygopalatinum. Format din trei surse:

a) rădăcină sensibilă – nn. pterigopalatini;

b) rădăcină parasimpatică – n. petrosus major (VII pereche de nervi cranieni + n. intermedius);

c) rădăcină simpatică – n. petrosus profundus (din plexul caroticus internus).

Din ganglionul pterygopalatinum pleacă: rr. orbitali (ramuri orbitale), rr. nasales posteriores superiores (ramuri nazale posterioare superioare), nn. palatine (ramuri palatine).

Rr. orbitalis prin fissura orbitalis inferior → în orbită, apoi de la n. etmoidalis posterior → labirintul etmoidal și sinusul sfenoidal.

Rr. nasales posteriores → prin foramen sphenopalatinum → în cavitatea nazală și se împart în: rr. nasales posteriores superiores lateralis și rr. nasales posteriores superiors medialis.

Nn. palatini → prin canalis palatinus și se împart în: n. palatinus major (via foramen palatinum major), nn. palatini minores (via foramina palatina minora), rr. nasales posteriores inferiores (pentru secțiunile posterioare ale cavității nazale).

N. zygomaticus (nervul zigomatic) → prin foramenul zigomaticoorbital iese și se împarte în: r. zigomaticofacialis și r. zigomaticotemporalis (ieșire prin găurile cu același nume). Intră pe orbită din fosa pterigopalatină prin fisura orbitalis inferioară.

N. infraorbitalis (nervul infraorbitar). Din fosa pterigopalatină → fissura orbitalis inferior → sulcus infraorbitalis → foramen infraorbitale.

nn. alveolares superiores posteriores inervează treimea posterioară a dinților maxilarului superior. Trece prin foramina alveolaria posteriora la tuber maxilar → canalis alveolaris, formează un plex;

nn. alveolares superiores medii (1-2 tulpini). Se extind în interiorul orbitei sau al fosei pterigopalatine. Inervează treimea mijlocie a dinților maxilarului superior;

nn. alveolares superiores anteriores (1-3 tulpini) – pentru dinții superiori anteriori ai maxilarului superior.

De la n. infraorbitalis pleacă:

nn. alveolares superiores (pentru dinti);

rr. palpebrales inferiores (pentru pleoape);

rr. nasales externi;

rr. nasales interni;

rr. labiales superiores – pentru buza superioară.

III. N. mandibularis –mandibulară nerv. Nervul este amestecat. Ramurile sale:

a) r. meningeus – cu a. meninfea media trece prin foramenul spinos. Nervul este sensibil la dura mater.

b) n. masetericus – pentru mușchiul cu același nume;

c) nn. temporales profundi – pentru muşchiul temporal;

d) n. pterygoideus lateralis – pentru mușchiul cu același nume;

e) n. pterygoideus medialis – pentru mușchiul cu același nume;

n. pterygoideus medialis: n. tensor timpan, n. tensor veli palatini – pentru muşchii cu acelaşi nume.

e) n. buccalis, senzitiv (nervul bucal) – pentru mucoasa bucală.

g) n. auriculotemporalis - nerv auriculotemporal, senzitiv, trece anterior de canalul auditiv extern, străpunge glandul parotis, merge spre zona templului: rr. auricularis, rr. parotidei, n. meatus acusticus externus, nn. auriculares anteriores.

h) n. lingualis (lingual), sensibil. I se alătură chorda tympani (coarda tobei) → continuare n. intermediar. Conține fibre secretoare către ganglionii nervoși submandibulari și sublinguali + fibre gustative către papilele limbii.

Ramuri n. lingualis: rr. istmi faucium, n. sublingualis, rr. linguale.

Ganglionul submandibulare (ganglionul submandibular) este format din trei surse:

Ann. linguale (sensibile, din n. trigeminus);

b) chorda tympani – nerv parasimpatic din perechea VII de nervi cranieni (n. intermedius);

c) plex sympaticus a facialis (simpatic).

Nodul vegetativ al ramului a treia n. trigeminus inervează glandele salivare submandibulare și sublinguale.

Ganglion oticum (nodul urechii) – nodul vegetativ n. mandibulare. Se află sub foramenul oval, pe suprafața medială a lui n. mandibulare. Este format din trei surse:

a) n. mandibularis – ramuri senzitive (n. auriculotemporalis, n. meningeus);

b) n. petrosus minor – nervul parasimpatic – ramura terminală a n. timpanic (IX perechea de nervi cranieni);

c) plexul simpatic a. meningea media.

Ganglion oticum inervează glanda salivară prin n. auriculotemporalis.

i) n. alveolaris inferior (nervul alveolar inferior) – mixt. Mai ales sensibil la dinții maxilarului inferior, formând un plex. Părăsește canalul prin foramen mental. Intră în canal prin foramenul mandibular al maxilarului inferior.

n. mylohyoideus (pentru venter anterior m. digastrici și m. mylohyoideus);

rr. dentales et gingivales – pentru gingiile și dinții maxilarului inferior;

n. mentalis – nerv mental – continuarea trunchiului n. alveolara inferioară. Din canalis mandibularis iese prin foramen mental.

Ramurile sale:

rr. mentale (pentru pielea bărbiei);

rr. labiales inferiores (pentru pielea și membrana mucoasă a buzei inferioare).

VI pereche de nervi cranieni n . abducens - nervul abducens. După funcție - motor. Inervează mușchiul rect extern al ochiului – m. rectus oculi lateralis. Dacă predomină mușchiul drept intern al ochiului (III pereche de nervi cranieni), va exista un strabism convergent (stropismus convergens). Miezul este situat în pod. Intră pe orbită prin fisura orbitalis superioară împreună cu perechile III, IV de nervi cranieni + prima ramură a perechii V de nervi cranieni.

VII pereche de nervi cranieni n . facialis – nervul facial. Nervul este mixt, în principal motor pentru mușchii faciali.

Are trei nuclee în pod:

Din linea trigeminofacialis cu perechea VIII (n. vestibulocochlearis) trece în porus acusticus internus → canalis facialis.

Există trei direcții ale nervului în canal:

Orizontal (în plan frontal), apoi sagital, apoi vertical. Iese din craniu prin foramen stilomastoideum. Între prima și a doua parte se formează o îndoire sub formă de genunchi - genu n. facialis cu formarea de ganglioni geniculi (nodul geniculat) ca urmare a atasarii lui n. intermedius, prin urmare sub genunchi există ramuri cu funcție vegetativă.

În patologie: un ochi deschis pe partea afectată și o înclinare a feței către partea sănătoasă, salivație afectată, lipsa gustului pentru dulciuri, pliul nazolabial netezit, colțul gurii căzut, globul ocular uscat.

Ramuri în piramida osului temporal:

1) n. stapedius – la m.stapedius („stapes” – etrier). Nervul motor.

2) n. petrosus major, nerv secretor, autonom. Derivat din genu n.facialis. Iese din piramidă prin hiatus canalis n. petrosi majoris → sulcus n. petrosi majores → canalis pterygoideus împreună cu nervul simpatic – n. petrosus profundus din plexul carotic intern. Ambii nervi formează n. canalis pterygoidei → ganglion pterygopalatinum: rr. nasales posteriores, nn. palatini.

O parte din fibre prin n. zygomaticus (din n.maxillaris) prin legaturi cu n. lacrimalis ajunge la glanda lacrimală.

Ramuri n. facialis, formându-se în glandula parotis plexus parotideus și un talpă mare - pes anserina major.

3) Chorda tympani – din partea verticală a nervului. Corda timpanului este un nerv autonom, parasimpatic.

N. intermedius (nerv intermediar), mixt. Contine:

1) fibre gustative - la nucleul sensibil - nucleus tractus solitarii

2) fibre eferente (secretorii, parasimpatice) din nucleul autonom – nucleul solivatorius superior.

N. intermedius iese din creier între n. facialis și n. vestibulocochlearis, se unește cu perechea VII de nervi cranieni (portio intermedia n. facialis). Apoi trece în chorda tympani și n. petrosus major.

Fibrele sensibile apar din celulele ganglionare geniculoase. Fibrele centrale ale acestor celule → până la nucleul tractus solitarii.

Chorda tympani reglează sensibilitatea gustativă a părților anterioare ale limbii și a palatului moale.

Fibre parasimpatice secretoare din n. intermediar începe de la nucleul solivatorius superior → de-a lungul cordei timpanului → glandele salivare sublinguale și submandibulare (prin ganglionul submandibular și de-a lungul n. petrosus major prin ganglionul pterygopalatinum - până la glanda lacrimală, până la glandele mucoasei nazale). cavitate și palat).

Glanda lacrimală primește fibre secretoare de la n. intermediar prin n. petrosus major, ganglion pterygopalatinum + anastomoza celei de-a doua ramuri a perechii V de nervi cranieni (n. maxillaris cu n. lacrimalis).

N. intermedius inervează toate glandele faciale, cu excepția glandulei parotis, care primește fibre secretoare de la n. glosofaringian (IX perechea de nervi cranieni).

VIII pereche de nervi cranieni n . vestibulocohlear – nervul vestibulocohlear ( n . statoacousticus ). Nervul este sensibil. Fibrele provin din organul auzului și al echilibrului. Este alcătuit din două părți: pars vestibularis (echilibru) și pars cochlearis (auz).

Pars vestibularis - ganglion vestibular se află în partea inferioară a canalului auditiv intern. Pars cochlearis - ganglion spirale nodul se află în cohlee.

Procesele periferice ale celulelor se termină în dispozitivele perceptive ale labirintului. Procesele centrale - porus acusticus internus - în nuclee: pars vestibularis (4 nuclei) și pars cochlearis (2 nuclei).

În patologie, auzul și echilibrul sunt afectate.

IX pereche de nervi cranieni n . glosofaringian - nervul glosofaringian. Funcțional – mixt. Contine: a) fibre aferente (sensibile) din faringe, cavitatea timpanica, treimea posterioara a limbii, amigdale, arcade palatine;

b) fibre eferente (motorii) care inervează m. stilofaringian;

c) fibre parasimpatice eferente (secretoare) pentru glandula parotis.

Are trei nuclee:

1) nucleus tractus solitarii, primind procesele centrale ale ganglionului superior et inferior;

2) nucleu vegetativ (parasimpatic) – nucleu solivatorius inferior (salivar inferior). Are celule împrăștiate în formatio reticularis;

3) nucleu motor, comun cu n. vag – nucleu ambiguus.

Iese din craniul cu perechea X de nervi cranieni prin foramen jugulare. În interiorul deschiderii se formează un nod - ganglion superior, iar sub acesta - ganglion inferior (suprafața inferioară a piramidei osului temporal).

1) N. tympanicus (din ganglion inferior → cavum tympani → plex tympanicus cu plex sympaticus a. crotis interna (pentru tubul auditiv si cavitatea timpanica) → n. petrosus minor (iese prin orificiul de pe peretele superior al cavitatii timpanice) → sulcus n. petrosi minores → ganglion oticum (fibre parasimpatice pentru glanda salivară parotidă ca parte a n. auriculotemporalis (din a treia ramură a perechii V de nervi cranieni).

2) R. m. stilofaringian – la mușchiul faringelui cu același nume;

3) Rr. amigdale – la arcade, amigdale palatine;

4) Rr. faringian – la plexul faringian.

X pereche de nervi cranieni n . vag - nervul vag. Mixt, predominant parasimpatic.

1) Fibrele sensibile provin de la receptorii organelor interne și ai vaselor de sânge, de la dura mater, meatus acusticus externus până la nucleul senzitiv - nucleus tractus solitarii.

2) Fibre motorii (eferente) - pentru muschii striati ai faringelui, palatului moale, laringelui - din nucleul motor - nucleus ambiguus.

3) Fibre eferente (parasimpatice) - din nucleul vegetativ - nucleus dorsalis n. vagi – la mușchiul inimii (bradicardie), la mușchii netezi ai vaselor de sânge (dilatație).

Compus din n. vag merge n. depresor – reglează tensiunea arterială.

Fibrele parasimpatice îngustează bronhiile, traheea, inervează esofagul, stomacul, intestinele până la sigmoideul colonului (crește peristaltismul), ficatul, pancreasul, rinichii (fibre secretoare).

Iese din medulla oblongata. În foramen jugulare formează ganglionul inferior.

Procesele periferice ale celulelor fac parte din ramurile sensibile de la receptorii viscerelor și vaselor de sânge - meatus acusticus externus. Procesele centrale se termină în nucleul tractus solitarii.

A. Partea capului:

r. memningeus – la dura mater;

r. auricularis – la canalul auditiv extern.

B. Partea gâtului:

rr. faringian → plex în faringe cu perechea IX de nervi cranieni + truncus sympathicus;

n. laringeul superior: ramuri senzoriale pentru rădăcina limbii, ramuri motorii pentru m. cricothyreoideus anterior (mușchii rămași ai laringelui sunt inervați de n. laryngeus inferior din n. laryngeus recurrens);

rr. cardiaci superiores (pentru inimă).

B. Partea toracică:

n. laringeul recurrens;

r. cardiacus inferior (din n. laryngeus recurrens);

rr. bronchiales et trachleares - la trahee, bronhii;

rr. esofag - la esofag.

G. Partea abdominală:

truncus vagalis anterior (împreună cu fibrele sistemului nervos simpatic);

truncus vagalis posterior;

plexul gastric anterior;

plexul gastric posterior → rr. celiaci.

XI pereche de nervi cranieni n . accesoriu -nerv accesoriu. Motor pentru m. sternocleidomastoideus și m. trapez. Are doi nuclei motori în medula oblongata și medula spinalis → nucleus ambiguus + nucleus spinalis.

Are două părți: capul (central), coloana vertebrală.

XI pereche – despărțit partea n. vag Partea capului se conectează la porțiunea spinală și iese din craniu prin foramen jugulare împreună cu perechile IX și X de nervi cranieni.

Porţiunea spinală se formează între rădăcinile nervilor spinali (C 2 -C 5) ai nervilor cervicali superiori. Intră în cavitatea craniană prin foramenul occipital magnum.

Dacă perechea a XI-a de nervi cranieni este deteriorată, torticolisul (torticolis) este o înclinare a capului spre partea sănătoasă cu o întoarcere în direcția leziunii.

XII pereche de nervi cranieni n . hipoglos - nervul hipoglos. Motor, în principal pentru mușchii limbii și ai gâtului. Transporta fibre simpatice din ganglionul simpatic cervical superior. Există o legătură cu n. lingualis si cu nodul inferior n. vag Nucleul motor somatic se află în hipoglosa trigonului nervilor din fosa romboidă → formațiune reticulară, coborând prin medula oblongata. La baza creierului - între măslin și piramidă → canalis n. hipoglose. Formează peretele superior al triunghiului Pirogov – arcus n. hipoglose.

Ramura perechii XII se conectează cu plexul cervical, formând ansa cervicalis (inervează mușchii de sub os hyoideum) - m. sternohyoideus, m. sternothyreoideus, m. thyreohyoideus și m. onohyoideus.

Când n. este afectat. hipoglos, limba proeminentă deviază spre leziune.