Obstrucție intestinală congenitală. Atrezia și stenoza duodenului la nou-născuți
Fiecare unitate de nou-născuți ar trebui să își dezvolte propriile protocoale de utilizare a antibioticelor, bazate pe analiza spectrului de agenți patogeni care provoacă sepsis precoce.
Calmante:
Înainte de operație Este indicată administrarea în perfuzie de medicamente sedative, analgezice sau relaxante musculare:
Diazepam sau midazolam 0,1 mg/kg/oră
Trimeperidină 0,1-0,2 mg/kg/oră
Fentanil 1-3 mcg/kg/h (pentru a preveni vasoconstricția pulmonară simpatică ca răspuns la influențe externe severe, cum ar fi aspirația traheală).
Besilat de atracuriu 0,5 mg/kg/oră
Bromură de pipecuroniu 0,025 mg/kg/oră
Ameliorarea durerii postoperatorii:
Perfuzie intravenoasă continuă de fentanil 5-10mcg/kg/oră în combinație cu acetaminofen rectal sau intravenos în doză unică de 10-15mg/kg de 2-3 ori pe zi sau metamizol sodic 5-10mg/kg de 2-3 ori intravenos.
Doza de analgezice și durata de administrare sunt selectate individual, în funcție de severitatea sindromului de durere.
Când un copil este desincronizat cu un ventilator, se administrează sedative:
Midazolamil sau diazepam până la 0,1 mg/kg/oră (cu perfuzie constantă). Ar trebui evitat la nou-născuții până la 35 de săptămâni de gestație.
Fenobarbital (10-15 mg/kg/zi)
Terapie prin perfuzie și hrănire parenterală:
Majoritatea nou-născuților ar trebui să înceapă cu lichide intravenoase la 70-80 ml/kg pe zi.
La nou-născuți, volumul de perfuzie și electroliți trebuie calculat individual, permițând o pierdere în greutate de 2,4-4% pe zi (15% în total) în primele 5 zile.
Aportul de sodiu trebuie limitat în primele zile de viață postnatală și inițiat după apariția diurezei cu monitorizarea atentă a echilibrului hidric și a nivelului electrolitic.Dacă există hipotensiune arterială sau perfuzie deficitară, trebuie să se administreze 10-20 ml/kg clorură de sodiu 0,9%. administrat o dată sau de două ori.
CALCULUL VOLUMULUI NECESAR DE ELECTROLIȚI
Este recomandabil să începeți introducerea de sodiu și potasiu nu mai devreme de a treia zi de viață, calciu din prima zi de viață.
CALCULUL DOZEI DE SODIU
− Necesarul de sodiu este de 2 mmol/kg/zi
− Hiponatremie<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л
− Hipernatremie > 150 mmol/l, periculoasă > 155 mmol/l
− 1 mmol (mEq) de sodiu este conținut în 0,58 ml de NaCl 10%
− 1 mmol (mEq) de sodiu este conținut în 6,7 ml de NaCl 0,9%
1 ml de soluție de clorură de sodiu 0,9% (fiziologică) conține 0,15 mmol Na
CORECTAREA HIPONATREMIEI (Na< 125 ммоль/л)
Volumul de 10% NaCl (ml) = (pacient 135 -Na) × m corp × 0,175
CALCULUL DOZEI DE POTASIU
− Necesarul de potasiu este de 2-3 mmol/kg/zi
− Hipokaliemie< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л
- Hiperkaliemie > 6,0 mmol/l (în absența hemolizei), periculoasă > 6,5 mmol/l (sau dacă apar modificări patologice la ECG)
− 1 mmol (mEq) de potasiu este conținut în 1 ml de KCl 7,5%
− 1 mmol (mEq) de potasiu este conținut în 1,8 ml de KCl 4%
V(ml 4% KCl) = K+ necesar (mmol) ×m corp ×2
CALCULUL DOZEI DE CALCIU
- Necesarul de Ca++ la nou-născuți este de 1-2 mmol/kg/zi
− Hipocalcemie<0,75 -0,87 ммоль/л (доношенные -ионизированный Са++), < 0,62 -0,75 ммоль/л (недоношенные -ионизированный Са++)
− Hipercalcemie> 1,25 mmol/l (Ca++ ionizat)
− 1 ml de clorură de calciu 10% conţine 0,9 mmolCa++
− 1 ml de gluconat de calciu 10% conţine 0,3 mmolCa++
CALCULUL DOZEI DE MAGNEZIU:
− Necesarul de magneziu este de 0,5 mmol/kg/zi
− Hipomagnezemie< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л
− Hipermagnezemie > 1,15 mmol/l, periculoasă > 1,5 mmol/l
− 1 ml sulfat de magneziu 25% contine 2 mmol de magneziu
Volumul terapiei prin perfuzie poate fi foarte variabil, dar rareori depășește 100-150 ml/kg/zi.
Menține nivelul necesar al tensiunii arteriale cu o sarcină de volum adecvată.
Reaprovizionarea CCA cu hipotensiune arterială se recomandă efectuarea unei soluții de clorură de sodiu 0,9% la 10-20 ml/kg dacă a fost exclusă disfuncția miocardică (soluții coloidale și cristaloide)
Și medicamente inotrope
− dopamină 5-15 mcg/kg/min,
- dobutamina 5-20 mcg/kg/min,
- adrenalina 0,05-0,5 mcg/kg/min.
Alte tratamente nu sunt.
Intervenție chirurgicală
Stabilirea cauzei obstrucției, restabilirea integrității tubului intestinal prin crearea unei anastomoze între secțiunile orbește ale intestinului subțire.
Indicații pentru intervenția chirurgicală de urgență(la câteva ore după internare) cu VKN:
Combinația de obstrucție intestinală înaltă cu atrezie esofagiană (cu fistulă traheo-esofagiană inferioară) - există un risc ridicat de reflux al conținutului stomacal stagnant în arborele traheobronșic;
Combinația de obstrucție intestinală înaltă cu atrezie esofagiană (fără fistulă traheoesofagiană) reprezintă o amenințare imediată de ruptură gastrică sau perforație duodenală.
Alegerea metodei de tratament este determinată de tipul de anomalie. Cel mai adesea, obstrucția este localizată în regiunea de tranziție a ramurii verticale la ramura orizontală inferioară a duodenului. Operația de elecție pentru atrezia duodenală și pancreasul inelar este duodenoduodenoanastomoza (DDA).
Tehnica de operare:
Când sunt detectate capetele atrezate distale și proximale ale duodenului, peretele este disecat transversal în secțiunea proximală și longitudinal în lungimea distală de aproximativ 1 cm, ceea ce reduce riscul de stenoză anastomotică în perioada postoperatorie târziu. DDA se formează conform tipului „end to side” într-un rând de suturi cu material de sutură atraumatic cu suturi înnodate, noduli spre interior. Dacă este imposibil să se formeze DDA, se formează o anastomoză de bypass între duoden și jejun pe o buclă scurtă. La depistarea membranei duodenale, se efectuează o enterotomie cu excizia acesteia din urmă. O metodă alternativă este efectuarea DDA laparoscopică. Un audit al întregului tract gastrointestinal este absolut obligatoriu. În timpul operației se introduc 2 sonde: în stomac pentru decompresie și în jejun. Hrănirea în jejun începe în a 3-a zi după operație cu o doză microfluidică de 2,0 ml/oră. Pe măsură ce trecerea este restabilită, se începe alimentația enterală (sân sau alăptare artificială).
atrezie duodenală este cel mai frecvent tip de obstrucție a intestinului subțire. Se crede că este o tulburare de dezvoltare care apare ca urmare a unui curs anormal al proceselor de formare a lumenului duodenal la 11 săptămâni de gestație. Acest defect este asociat cu un număr mare de alte anomalii, inclusiv defecte cardiace, atrezie esofagiană, anus imperforat, atrezie intestinală subțire, atrezie a căilor biliare și malformații ale rinichilor și coloanei vertebrale. În plus, cel puțin 20-30% dintre acești fetuși au trisomie 21.
Diagnosticul prenatal cu ultrasunete Atrezia duodenală se bazează pe identificarea polihidramniosului în combinație cu vizualizarea așa-numitei bule duble (bule duble), umplute cu lichid, în partea superioară a cavității abdominale a fătului. „Veziica dublă” este un stomac mărit (situat în cadranul stâng sus) care este asociat și cu un bulb duodenal mărit (situat în dreapta stomacului).
La starea normală a fătului dilatarea duodenului este rar determinată și de obicei are un caracter tranzitoriu, dispărând după 10-15 minute. Simptomul „bulei duble” găsit în perioada prenatală este similar cu umbra bulei duble umplute cu gaz observată la examenul radiografic după naștere la fetușii cu atrezie duodenală. Ecografia prenatală a semnului cu bule duble este posibilă încă din 14-15 săptămâni de gestație, deși în multe cazuri diagnosticul poate să nu fie stabilit până în al treilea trimestru.
Imagine cu ultrasunete sub formă de două structuri chistice anecoice în partea superioară a cavității abdominale a fătului poate apărea nu numai cu atrezie duodenală. Termenul „dublă vezică” implică prezența obstrucției duodenale și nu trebuie folosit dacă un alt diagnostic este cel mai probabil. La un făt cu atrezie duodenală, a doua bulă va fi în proiecția intenționată a locației bulbului său, care este de obicei localizată în centrul cavității abdominale oarecum la dreapta liniei mediane.
Dacă al doilea bule nu se găsește în acest loc indicat, diagnosticul diferențial va depinde de tipul și localizarea structurii chistice. De exemplu, în același plan de secțiune, în cadranul stâng sus, lângă stomac, poate fi vizualizat un chist, care va da impresia unui semn de „bule duble”, dar poate fi un chist la rinichi sau splina, sau fi un chist cu duplicarea diferitelor compartimente ale tractului gastrointestinal. Chiar dacă al doilea chist este situat în cavitatea abdominală la dreapta liniei mediane, în zona proiecției corespunzătoare a bulbului duodenal, este important să încercăm să urmăriți legătura dintre cele două structuri fluide prin vizualizarea episodului. a lichidului care se golește din stomac în duodenul mărit.
Dacă o astfel de conexiune instalare eșuează, ar trebui luate în considerare o serie de alte stări posibile. Cel mai frecvent este un chist biliar comun, deși s-au observat și alții care pot explica prezența unei mase chistice în cadranul drept superior al abdomenului, în special chisturi de rinichi, ficat, epiploon, ovar sau chisturi în duplicat. ale tractului gastrointestinal. O altă eroare potențială de diagnostic poate apărea la scanarea într-un plan secțional oblic, care va traversa de două ori porțiunile superioare și inferioare ale aceluiași stomac normal și va da impresia falsă a unui semn de „bule duble”. Acest lucru poate fi corectat prin scanarea abdomenului într-o secțiune strict transversală pentru a se asigura că antrul stomacului are o configurație tipică „lacrimă” care se îngustează spre unul dintre poli.
Caracteristică " bula dubla» nu este specific pentru atrezia duodenală, pur și simplu indică prezența obstrucției duodenale. Alte cauze posibile ale obstrucției duodenale includ formarea unei membrane în lumenul duodenului, prezența unui pancreas inelar, localizarea preduodenală a venei porte, stenoza duodenală, benzi Ladd, obstrucția intestinală sau obstrucția intestinală din cauza prezenței dublari ale tractului gastrointestinal.
În cazuri rare atrezie duodenală poate fi combinat cu atrezie esofagiană fără formarea unei fistule traheoesofagiene. Acest lucru duce la formarea unui segment expandat al intestinului, care constă din esofag distal, stomac și duoden. Această afecțiune, în comparație cu atrezia duadenale izolată, începe să fie detectată în timpul examinării cu ultrasunete în stadiile anterioare ale sarcinii și continuă cu formarea de structuri chistice de dimensiuni mult mai mari datorită acumulării masive de secreție gastrică și bilă.
Cu ecografie în aceste cazuri în abdomenul fetal va fi detectată o masă chistică foarte mare în formă de C, care va fi un semn patognomonic al unei combinații a celor două defecte descrise mai sus atunci când este detectată în al doilea trimestru de sarcină. Dacă polul superior al acestei formațiuni fluide se extinde în cavitatea toracică fetală, atunci diagnosticul diferențial va include și hernia diafragmatică.
În funcție de localizarea patologiei, se disting mai multe tipuri de atrezie:
- piloric - situat direct după stomac;
- atrezie duodenală - situată chiar la începutul intestinului subțire;
- atrezie jejunală - zona este situată între părțile superioare și inferioare ale intestinului subțire;
- atrezie ileală;
- atrezie de colon - diagnosticată în regiunea rectului și anusului.
atrezie duodenală
Atrezia duodenală se formează în a doua sau a treia lună de gestație. Pentru patologie, închiderea completă a lumenului tubului intestinal este tipică. În acest caz, există o expansiune semnificativă a capătului său proximal, capabil să atingă dimensiunea stomacului în volumele sale. În acest caz, ansele intestinale situate distal au un diametru mic și sunt lipite împreună.
Următoarele semne pot indica atrezie duodenală:
- regurgitarea lichidului amniotic;
- după hrănire, copilul dezvoltă vărsături cu impurități biliare. Acest lucru se explică prin faptul că infecția intestinului este situată sub papila lui Vater;
- abdomenul este nedureros și moale la palpare, atras vizual;
- cu obliterarea duodenului, se observă fecalele originale, dar apoi scaunul se oprește complet;
- în prima zi - la două după naștere, copilul rămâne calm - starea generală a copilului este normală. Mai târziu, dezvoltă semne de toxicoză și epuizare: stratul de grăsime dispare, trăsăturile feței devin mai clare, pielea devine uscată;
- se dezvoltă pneumonie de aspirație.
Diagnostic și tratament
Tehnica cu raze X este utilizată pentru a clarifica diagnosticul preliminar. Imaginea va arăta clar bule de gaz situate în stomac și duoden. În acest caz, ansele intestinale rămân libere. Pentru a obține o imagine mai precisă, se folosește o tehnică contrastantă.
Radiografia arată clar absența unei secțiuni a duodenului
În plus, diagnosticul diferențial este efectuat cu alte anomalii congenitale, în special cu pancreasul inelar. Tratamentul patologiei implică intervenția chirurgicală imediată. Tipul său depinde de localizarea atreziei în raport cu papila lui Vater.
Când tractul gastrointestinal este infectat, se aplică o duodenojejunoanastomoză, dacă obliterarea este situată mai sus, atunci se efectuează o gastroenteroanastomoză. După operație, copilul poate prezenta semne de disfuncție duodenală pentru o perioadă destul de lungă - regurgitare și vărsături.
Patologia intestinului subțire
Atrezia intestinului subțire la nou-născuți este diagnosticată cel mai adesea în ileonul inferior. Puțin mai puțin frecvente în tractul gastrointestinal superior. În unele cazuri, cauza obstrucției tubului intestinal este prezența unui sept membranos.
Cu atrezia intestinului subțire la un nou-născut, se formează un tablou clinic destul de caracteristic:
- copilul dezvoltă vărsături indomabile cu amestecuri de sânge biliar, mai târziu apar amestecuri de fecale;
- nu există pasaj de meconiu;
- după hrănire, peristaltismul intestinal este semnificativ crescut, vizibil clar prin peretele abdominal;
- balonarea apare pe fondul unei scăderi a producției de urină, până la încetarea completă a scurgerii acesteia;
- vărsăturile provoacă toxicoză și scădere rapidă în greutate, în ciuda apetitului bun.
Simptomele atreziei intestinului subțire apar în prima zi de viață a bebelușului
O retragere ascuțită a peretelui abdominal indică o ruptură a intestinului. Starea nou-născutului se deteriorează brusc, pielea capătă o culoare caracteristică gri-verde.
Principala metodă de diagnosticare a patologiei este examinarea cu raze X. Dacă, pe lângă bula de gaz caracteristică, se disting mai multe bule cu un nivel, atunci localizarea atreziei este tractul gastrointestinal superior.
Numeroase bule de aer cu niveluri lichide devin un semn de atrezie, localizată în ileonul inferior sau chiar la începutul intestinului gros. În timpul radiologiei, utilizarea pe cale orală a terciului de bariu este strict interzisă.
Boala are un prognostic prost, dar la copiii la termen, cu intervenții chirurgicale precoce și un număr mic de atrezii, se ameliorează. Se recomandă intervenția chirurgicală imediat după depistarea patologiei.
atrezie rectală
Atrezia rectală este o patologie congenitală caracterizată prin subdezvoltarea anusului. Cel mai adesea, anomalia este diagnosticată la băieți. Boala necesită o corecție chirurgicală urgentă, efectuată în prima zi după naștere.
Patologia se formează în perioada prenatală timpurie (de la 12 la 29 de săptămâni de gestație) și este cauzată de afectarea dezvoltării fetale. Afecțiunea se caracterizează prin absența unui orificiu în proctodeum (o indentare la capătul posterior al corpului fătului care devine apoi anus) și, de asemenea, prin eșecul de a separa cloaca.
Clasificare
Atrezia rectului este de obicei împărțită:
A doua clasificare a patologiei împarte atrezia rectală în total (există o supra-creștere completă a lumenului tubului intestinal, fără fistulă), care apare doar în 10% din toate cazurile diagnosticate și un format fistulos, la care restul de 90 % vin.
Forma fistuloasă a atreziei rectale este de următoarele tipuri:
- canalul patologic este afișat în organele sistemului urinar;
- fistulele intră în sistemul reproducător;
- direct în perineu.
Simptome
Primele semne clinice ale patologiei se formează la 12 ore după nașterea unui copil - devine neliniștit, doarme prost, refuză să alăpteze și aproape constant împinge. Până la sfârșitul primei zile de viață apar simptome de obstrucție intestinală: absența meconiului; copilul începe să se umfle - există o balonare puternică.
Se deschide vărsăturile, care conține bilă și fecale, apar semne de intoxicație și deshidratare. Dacă copilul nu primește îngrijire medicală calificată în viitorul apropiat, el va muri din cauza perforației intestinului și a peritonitei ulterioare.
Cu atrezie scăzută a rectului, în locul anusului, copilul are o mică depresiune în formă de pâlnie. Uneori este complet absent.
În unele cazuri, anomalia se manifestă ca o creștere excesivă a intestinului, iar apoi anusul este pur și simplu blocat de o peliculă prin care meconiul acumulat este clar vizibil. Un semn al acestei forme de patologie este bombarea anusului în timpul stresului, așa-numitul sindrom „împingere”. Cu atrezie ridicată, supralevator, este absent.
După naștere, toți copiii, fără excepție, sunt testați pentru anomalii congenitale. Zona anală este, de asemenea, supusă inspecției obligatorii. În caz de patologie, în locul anusului, copilul va avea o mică depresie.
Este important ca medicii să determine severitatea patologiei. Dacă copilului îi lipsește doar anusul și intestinul în sine este complet dezvoltat, atunci în timp ce plânge, copilul are o proeminență în regiunea anusului.
Fistulele care intră în sistemul urinar sunt diagnosticate în majoritatea cazurilor la sugarii de sex masculin. La fete, acest tip de atrezie este mult mai puțin frecventă. Un semn de patologie este prezența particulelor de meconiu în urină, iar la stres, gazele ies din uretră.
Un semn al unei fistule a colonului, care are acces la vagin, este eliberarea fecalelor originale prin golul genital. Obstrucția intestinală acută nu se dezvoltă cu acest format de atrezie, dar ieșirea fecalelor într-un mod similar duce la formarea vulvitei și a diferitelor inflamații ale sistemului urinar.
O altă opțiune pentru deschiderea unei fistule este regiunea perineală. Cel mai adesea, un canal anormal se formează lângă anus, scrot sau la baza penisului. De asemenea, este imposibil să se efectueze un act normal de defecare, astfel încât bebelușul va dezvolta simptome de obstrucție intestinală în următoarele ore.
Diagnostic și tratament
Pentru a diagnostica atrezia, unui copil i se atribuie un examen cu raze X. În unele cazuri, este suficientă palparea rectului, timp în care medicul întâmpină un obstacol.
Tratamentul atreziei rectale este posibil doar chirurgical. Bebelușii cu atrezie sublevator (scăzută) a rectului sunt supuși plastiei perineale. Cu o formă medie și înaltă de patologie, în timpul intervenției chirurgicale se formează o colostomie finală (retragerea unei părți a colonului sau a colonului sigmoid în partea stângă a abdomenului) cu corecția ulterioară.
Un copil operat de atrezie intestinală cu o colostomie îndepărtată
După tratamentul chirurgical al atreziei medii și mari, copiii dezvoltă adesea incontinență fecală. Prognosticul în absența unei terapii adecvate este nefavorabil: moartea copilului are loc în a cincea - a șasea zi după naștere. Dar nici operarea la timp nu este o garanție a unei recuperări complete. Intestinul începe să funcționeze pe deplin doar la 30% dintre sugarii operați.
Atrezie de colon
Atrezia de colon se caracterizează prin obstrucția completă a acestei părți a intestinului. Patologia este extrem de rară și reprezintă doar 2% din toate cazurile diagnosticate de atrezie intestinală. Motivul formării anomaliei este considerat a fi necroza intrauterină a unei secțiuni a colonului ca urmare a unor condiții patologice, în special, volvulus.
Semnele de atrezie de colon se formează la un copil în a doua sau a treia zi. Aceasta este vărsături indomabile care conțin impurități de meconiu, balonare. La inspecția vizuală, puteți vedea ansele intestinale întinse care ies prin peretele abdominal.
Diagnosticul include radiografii obligatorii. Imaginea arată în mod clar numeroase bule de gaz cu niveluri orizontale de lichid. Ansele intestinale sunt întinse, iar segmentul nefuncțional al intestinului în sine arată ca un cordon subțire.
O zonă atrezată poate fi diagnosticată în oricare dintre secțiunile colonului
Tratamentul patologiei este chirurgical și constă în îndepărtarea secțiunii atrezate a intestinului, urmată de impunerea unei anastomii colonice. În caz de ruptură a intestinului și de dezvoltare a peritonitei se poate instala o colostomie proximală.
Atrezia intestinală este una dintre cele mai complexe anomalii în formarea tractului intestinal. După diagnosticarea patologiei, copilul are nevoie de intervenție chirurgicală de urgență. În caz contrar, boala are un prognostic extrem de nefavorabil.
Obstrucția duodenului la copii
Se raportează următoarea frecvență de obstrucție congenitală a duodenului - 1 caz la 6000 de nou-născuți.
Embriogeneza. Atrezia și stenoza duodenului sunt considerate ca o consecință a recanalizării insuficiente a lumenului acestuia. În a doua lună de dezvoltare embrionară, se observă creșterea excesivă a epiteliului, care obliterează lumenul intestinal. Procesul de recanalizare sau refacere a lumenului intestinal are loc în 7-10 săptămâni. Încălcarea acestor procese este însoțită de obstrucția lumenului intestinal sub formă de atrezie sau stenoză.
Clasificarea obstrucției duodenale la copii
Cauze externe de obstrucție duodenală: pancreas inelar, malrotație intestinală, vase aberante.
Cauze interne de obstrucție a duodenului sau atreziei sale, stenozei și membranelor:
Obstrucția intraluminală de tip 1 se datorează unei membrane cu o structură normală a peretelui muscular;
Tipul 2 se caracterizează prin prezența unui cordon fibros scurt între segmentele oarbe ale duodenului;
Tipul 3 se caracterizează prin disocierea completă a segmentelor duodenale.
Simptome de obstrucție duodenală la copii
Simptomul principal este vărsăturile precoce cu un amestec de bilă la câteva ore după naștere.
Absența meconiului în prima zi după naștere.
Icterul pielii poate fi observat la 40% dintre nou-născuți și se explică prin creșterea nivelului de bilirubină indirectă datorită secreției mucoasei intestinale a enzimei beta-glucuronidază. Enzima eliberează bilirubina legată și îmbunătățește reciclarea intrahepatică a acesteia.
Pierderea în greutate din cauza pierderii de lichide.
Balonare în regiunea epigastrică și retragere a abdomenului în secțiunea inferioară.
Diagnosticul obstrucției duodenale la copii
Ecografia fetală antenatală dezvăluie un simptom al unei „bule duble” sau a două niveluri de lichid, dintre care unul este situat în stomac, celălalt în duoden. Majoritatea cazurilor de atrezie duodenală sunt determinate în luna a 7-8 de viață intrauterină.
Polihidramnios în obstrucția duodenală este rezultatul unei încălcări a reabsorbției lichidului amniotic.
Diagnosticul postnatal se bazează pe următoarele date:
Volumul conținutului gastric mai mare de 5 ml, obținut prin sondarea stomacului, indică obstrucția duodenului;
O radiografie de sondaj a cavității abdominale în poziție verticală vă permite să identificați 2 bule de gaz, una în stomacul dilatat, a doua în duoden;
Lipsa umplerii cu gaz în intestinul subțire și gros - „stomacul mut”.
Tratamentul obstrucției duodenale la copii
Pregătirea preoperatorie include corectarea tulburărilor fluide și electrolitice în câteva ore, cu încredere deplină că obstrucția duodenală nu este cauzată de malrotația intestinală.
Tratamentul chirurgical presupune fie reconstrucția directă a lumenului intestinal, fie bypassul duodenoduodenoanastomozei, care poate fi efectuată prin metode tradiționale sau laparoscopice.
Complicațiile postoperatorii ale obstrucției duodenale la copii
Cea mai frecventă complicație este recuperarea tardivă a funcției motorii a tractului gastro-intestinal superior, care necesită alimentație parenterală prelungită, o creștere a duratei de spitalizare.
Insolvența anastomozei interintestinale și peritonita.
Rezultatele tratamentului obstrucției duodenale la copii
Progresele în chirurgia neonatală permit atingerea unei rate de supraviețuire de 90% pentru copiii cu obstrucție duodenală. Un rezultat nefavorabil se observă la nou-născuții cu malformații combinate și tulburări cromozomiale.
Sănătos:
Articole similare:
Adaugă un comentariu Anulează răspunsul
Articole similare:
Site medical Surgeryzone
Informația nu este o indicație pentru tratament. Pentru toate întrebările, este necesară consultarea unui medic.
Articole similare:
medicina de urgenta
Atrezia duodenală este o anomalie de dezvoltare care apare în luna II-III de viață intrauterină. Se caracterizează prin închiderea internă completă a lumenului duodenului, al cărui capăt proximal este extins brusc și atinge uneori dimensiunea stomacului, iar ansele intestinale situate distal sunt prăbușite, cu un diametru de cel mult 0,5 cm.
Simptomatologie și clinică de atrezie duodenală. Încă din primele ore de viață apare regurgitarea lichidului amniotic. După prima hrănire, regurgitarea se transformă în vărsături repetate frecvent. Deoarece în majoritatea cazurilor nivelul de atrezie este sub mamelonul lui Vater, vărsăturile este pătată cu bilă. Abdomenul este retras, moale și nedureros. Peristaltismul intestinelor nu este audibil. Majoritatea nou-născuților cu atrezie duodenală au scaune, dar fără scaune după una sau două treceri de meconiu. Starea generală a copilului în primele 1-2 zile nu este perturbată. Mai târziu, ca urmare a foametei și a pierderii de săruri și lichide cu vărsături, se dezvoltă toxicoza și epuizarea: trăsăturile feței devin mai clare, apare uscarea pielii, iar stratul de grăsime dispare. Destul de des se unesc fenomenele de pneumonie de aspirație. Fără tratament, copilul moare în 1-1,5 săptămâni de la epuizare progresivă și pneumonie.
Diagnosticul atreziei duodenale. Diagnosticul este confirmat prin examinare cu raze X. Pe radiografia de sondaj în proiecție directă cu poziția verticală a corpului pacientului, se remarcă prezența a două niveluri de bule de gaz lichid deasupra acestora, situate respectiv în stomacul dilatat și duodenul. Nu există gaze în ansele intestinale. În cazuri îndoielnice, iodolipolul se administrează pe cale orală în cantitate de 2-3 ml pentru a contrasta tractul gastrointestinal. Diagnosticul diferențial se realizează cu alte boli congenitale care provoacă obstrucția duodenului: un pancreas inelar, un vas localizat aberant, benzi embrionare cu o întorsătură incompletă a intestinului. Diagnosticul precis este adesea posibil doar în timpul intervenției chirurgicale.
Tratamentul atreziei duodenale. Funcționare conform indicațiilor vitale. În caz de atrezie sub mamelonul Vater se aplică duodenojejunoanastomoză, dacă obstacolul este localizat deasupra - gastroenteroanastomoză. Operația este precedată de o pregătire adecvată, a cărei durată și volum depind de starea pacientului. Se arată administrarea intravenoasă de sânge, plasmă, soluții de glucoză, Ringer, injecții cu vikasol, oxigenoterapie.
După operație, se efectuează nutriția parenterală. Hrănirea prin gură începe în a 3-a zi după operație. În primul rând, se prescrie o soluție de glucoză 5% de 5 ml după 2 ore, apoi se exprimă aceeași cantitate de lapte matern. Treptat, se mărește doza de lapte, respectiv, reducând cantitatea de lichid injectată în venă. Până în ziua 8-9, copilul este transferat în întregime la hrănirea orală.
Adesea, după operație, pacienții au disfuncție pe termen lung a duodenului sub formă de regurgitare recurentă și vărsături. Atribuiți agenți neuroplegici (clorpromazină, pipolfen) în cicluri de 7-8 zile, 1 mg de substanță la 1 kg de greutate corporală pe zi.
Manual de chirurgie clinică, editat de V.A. Saharov
Meniu principal
INTERVIU
Nota bene!
Materialele site-ului sunt prezentate pentru a dobândi cunoștințe despre medicina de urgență, chirurgie, traumatologie și îngrijiri de urgență.
În caz de boală, contactați instituțiile medicale și consultați medicii
Atrezie duodenală la nou-născut
Atrezia duodenală este una dintre cele mai frecvente malformații, ale cărei variante anatomice sunt determinate de structura peretelui intestinal, localizarea atreziei și numărul de locuri atretice.
În funcție de gradul de încălcare a dezvoltării straturilor peretelui intestinal, atrezia poate fi sub următoarele forme: ambele segmente sunt instilate orbește și nu se conectează între ele (atrezia segmentului tubului intestinal); există aplazie a straturilor interioare ale tubului intestinal, iar cele exterioare sunt transformate într-un cordon care leagă aceste segmente, sau un istm.
Zona atrezată este localizată mai des sub papila duodenală majoră, în partea ascendentă și terminală a duodenului și extrem de rar în regiunea suprapilară.
Atrezia duodenală poate fi multiplă, combinată cu o membrană sau stenoză.
În funcție de posibilitățile de mobilizare a segmentelor, operațiile pentru atrezie duodenală sunt împărțite în două grupe: duodenoduodenoanastomoze - în cazurile în care segmentele pot fi conectate și duodenojejunoanastomoze - atunci când este necesară o fistulă de bypass.
Duodenojejunoanastomoza la nou-născuți
Indicații: atrezie duodenală unică fără întrerupere în peretele intestinal sau cu diastază, permițând conectarea segmentelor fără tensiune și tulburări circulatorii.
Poziție - culcat pe spate, cu o sondă permanentă în stomac.
Acces - laparotomie dreapta, traisrectal sau paramedian.
În operațiile de obstrucție intestinală congenitală la nou-născuți se pot folosi și alte abordări. Cu toate acestea, având în vedere combinația frecventă de malformații ale diferitelor părți ale tractului gastrointestinal, care necesită o revizuire obligatorie a întregului intestin, care este dificil de efectuat din incizii subhepatice, pararectale și alte incizii, preferăm laparotomia transrectală dreapta pentru orice intervenție pt. obstrucția intestinală la nou-născuți.
Cu o laparotomie transrectală pe partea dreaptă, se face o incizie a pielii și a stratului subcutanat în dreapta de-a lungul liniei parasagitale de la epigastru până la buric. Foaia exterioară a aponevrozei mușchiului drept abdominal se disecă, fibrele mușchiului drept sunt stratificate, traversând punțile tendinoase, se deschide frunza posterioară a aponevrozei și peritoneul între două cleme. Luați cultura din cavitatea abdominală.
După deschiderea cavității abdominale, evaluarea relațiilor topografice generale și a stării anselor intestinului subțire, acestea sunt mutate în jumătatea stângă a cavității abdominale, deschizând colonul transvers. Ridicați cu atenție colțul superior al rănii cu un cârlig, retrageți ușor marginea ficatului cu o spatulă, expunând stomacul și zona pilo-roduodenală. După aceea, starea stomacului, gradul de expansiune a secțiunii pilorice și a părții inițiale a duodenului, starea vezicii biliare (adormit, plin, tensionat) și, în final, poziția și natura fixării se notează jumătatea dreaptă a colonului.
Pentru a efectua o revizuire completă a duodenului, jumătatea dreaptă a colonului este deplasată medpalno, după care este posibilă urmărirea părții descendente extinse a duodenului prin peritoneu. Apoi, întregul intestin fuzibil este îndepărtat cu grijă de la flexura duo-denojejunalis până la unghiul pleocecal. În procesul de extracție, se efectuează o revizuire a intestinului subțire, deoarece adesea obstrucția duodenală este combinată cu malformații ale intestinului subțire. După retragerea intestinului subțire, sunt create condiții pentru examinarea vizuală și palpativă a secțiunii sale inițiale, a formațiunilor peritoneale, a pliului duodenal-jejunal, a secțiunii terminale a duodenului, precum și a părții sale orizontale inferioare, care este bine translucidă prin peritoneu în sus. la segmentul descendent suprapapilar.
În cazurile în care partea retroperitoneală a duodenului este afectată, localizarea defectului se stabilește prin retragerea întregului intestin subțire spre stânga.
Materiale pregătite și postate de vizitatorii site-ului. Niciunul dintre materiale nu poate fi aplicat în practică fără consultarea medicului curant.
Materialele pentru plasare sunt acceptate la adresa poștală specificată. Administrația site-ului își rezervă dreptul de a modifica oricare dintre articolele trimise și postate, inclusiv eliminarea completă din proiect.
/ Material suplimentar. obstrucție intestinală congenitală
Obstrucție intestinală congenitală.
Obstrucția intestinală acută (AIO) este înțeleasă ca fiind tulburări ale mișcării conținutului intestinal care au apărut, de natură diferită, cu un tablou clinic caracteristic, modificări structurale și funcționale într-un număr de organe și sisteme.
OKN reprezintă 3-5% din toate bolile abdominale urgente. În ciuda frecvenței relativ scăzute printre alte boli, problema tratării obstrucției intestinale rămâne relevantă, ceea ce se reflectă în mortalitatea postoperatorie ridicată, ajungând la 14-25%.
Diferite forme de obstrucție intestinală observate la adulți pot apărea și în copilărie. Frecvența anumitor tipuri de obstrucție la copii, conform lui N.E. Surin (1952), este următoarea:
1. Obstrucție congenitală 10,4%
2. Obstrucție mecanică 80,3%
A) invaginare 40,8%
B) obturație 20,1%
C) strangulare 13,4%
3. Obstrucție dinamică 9,3%
Obstrucția intestinală congenitală (CHI) poate apărea în diferite părți ale intestinului și depinde de o serie de tulburări de dezvoltare prenatală.
Cauzele sale pot fi diferite malformații. Combinat condiționat în mai multe grupuri:
Malformații ale tubului intestinal (atrezie, stenoză);
Malformații care provoacă compresia tubului intestinal din exterior (pancreas inelar, vas aberant, enterocistom);
Malformații ale peretelui intestinal (aganglioză - boala Hirschsprung, displazie neuronală, hipoganglionoză);
Malformații care conduc la obturarea lumenului intestinal cu meconiu vâscos (ileus meconial în fibroza chistică);
Încălcarea defectului de rotație și fixare a mezenterului (sindromul Ledd și volvulus izolat al intestinului mediu).
Etiologia malformațiilor intestinale este multifactorială. Sunt posibile atât cazurile sporadice, cât și formele sindromice ereditare.
Tubul digestiv în procesul de dezvoltare trece printr-o etapă „solidă”, când epiteliul în proliferare închide complet lumenul intestinal. Procesul de vacuolizare care urmează se încheie cu refacerea lumenului tubului intestinal, însă, în anumite condiții, ultima fază este perturbată, iar lumenul intestinal rămâne închis.
Dacă procesul de recanalizare este perturbat într-o zonă mică, atunci lumenul intestinal este închis de o membrană subțire (atrezie membranoasă). În cazurile în care procesul de recanalizare a început deja, în membrană se formează găuri de diferite dimensiuni (stenoză membranoasă). Când lumenul este închis pe o mare măsură, atrezia are caracterul unui cordon fibros.
Cauza acestei forme poate fi subdezvoltarea ramurii corespunzătoare a vasului mezenteric. Atrezia poate fi multiplă (forma de cârnați).
Concomitent cu procesele care au loc în interiorul tubului intestinal și creșterea sa rapidă în lungime, intrauterin, are loc rotația normală a intestinului mijlociu (de la duoden până la mijlocul colonului transvers). Procesul de rotație include trei perioade.
Prima perioadă de la 5 la 10 săptămâni. În acest moment, tubul crește mai repede decât cavitatea abdominală, se formează așa-numita hernie embrionară fiziologică. O parte a tubului intestinal se rotește în jurul arterei mezenterice superioare ca în jurul unei axe în sens invers acelor de ceasornic cu 90 și 180 de grade. Dacă rotația este perturbată, tubul intestinal revine în cavitatea abdominală ca un conglomerat comun, ca urmare, rămâne un mezenter comun, care este un moment predispozitiv la apariția unui volvulus izolat.
A doua perioadă durează de la 10 la 12 săptămâni de embriogeneză și constă în întoarcerea intestinului mediu într-o cavitate abdominală suficient de crescută. Intestinul continuă să se rotească cu încă 90 de grade. Dacă cursul normal al acestei perioade este perturbat, „intestinul mediu” rămâne fixat într-un punct la locul de origine al arterei mezenterice superioare. Cu o astfel de fixare, există condiții pentru dezvoltarea volvulusului în jurul rădăcinii mezenterului sau strangulare acută CI.
Săptămâni de dezvoltare intrauterină. Odată cu apariția funcției de deglutiție la fătul cu atrezie, se formează simptome de VKN cronică.
Lichidul amniotic înghițit se acumulează deasupra locului de atrezie, determinând expansiunea organului gol, iar în rect coboară numai mase cenușii, constând din epiteliu descuamat și secreția tubului intestinal.
VKN sunt clasificate după cum urmează:
Înalt și scăzut (nivel de diviziune - duoden);
Complet și parțial (atrezie, stenoză);
Obstructiv și strangulare.
Semiotica și diagnosticarea VKN.
Cele două simptome principale ale VKN sunt absența scaunului și vărsăturile cu impurități patologice.
Simptomul clinic principal al CI ridicat este vărsăturile congestive cu un amestec de bilă și verdeață la scurt timp după naștere.
Cu CI scăzut, se acordă atenție dimensiunii mari a abdomenului la naștere.
Strangulare CI se manifestă prin accese bruște de anxietate și plâns ale copilului. Acest tip de obstrucție apare acut la 2-5 zile după naștere.
Vărsăturile sunt unul dintre cele mai frecvente simptome la nou-născuți.
Cu CI funcțional, regurgitarea și vărsăturile sunt inconsistente, volumul vărsăturilor este mai mic decât volumul hrănirii, dinamica pozitivă este caracteristică tratamentului conservator.
Toxicoza infecțioasă de orice etiologie se manifestă prin simptome de CI paretic și vărsături, mai întâi cu lapte pur, apoi cu un amestec de bilă, apoi cu progresia bolii - vărsături ale conținutului intestinal.
În cazul CI mecanică, vărsăturile cu impurități patologice reprezintă un simptom permanent progresiv.
CI obstructivă se caracterizează prin vărsături – rare, de volum mare, cu impurități patologice.
Vărsături reflexe - apar frecvente, în porțiuni mici. De obicei. Cu strangulare CI.
După natura conținutului stagnant la nou-născuți, se apreciază nivelul de obstrucție.
Pentru KN ridicat deasupra papilei Vater, vărsăturile abundente ale conținutului stomacului fără impurități sunt caracteristice.
Cu atrezie a duodenului sub papila lui Vater, există vărsături cu verdețuri (stagnare pe termen lung).
La stenoza duodenală, volumul și gradul de stagnare (bile sau verdeață) depinde de gradul de stenoză.
Pentru un volvulus acut al intestinului mijlociu la nivelul duodenului cu o întoarcere incompletă, vărsăturile cu bilă este caracteristică.
Vărsăturile maselor intestinale apar cu o obstrucție intestinală joasă.
Evaluarea conținutului rectului.
Cu toate tipurile de atrezie intestinală sub papila lui Vater, rectul conține dopuri mucoase gri, după care scaunul nu se mai poate obține. Dacă obstrucția este deasupra papilei lui Vater, atunci în rect în loc de meconiu există mucus, colorat în verde.
Pentru obstrucția prin strangulare, este caracteristică scurgerea de sânge stacojiu cu mucus, în timp ce în cazul enterocolitei necrozante a nou-născuților, din rect este eliberat un scaun spumant lichefiat cu impurități patologice și sânge.
La examinarea abdomenului se evaluează dimensiunea acestuia, gradul de umflare sau retractie, prezența formațiunilor volumetrice, accesibilitatea la palpare, durerea locală sau difuză, gradul de tensiune musculară și iritația peritoneului. Prezența peristaltismului intestinal vizibil și audibil, natura modificării peretelui abdominal.
La copiii cu CI mare, abdomenul este scufundat, cu CI scăzut, este umflat.
În cazurile de forme necomplicate de atrezie intestinală și alte tipuri de obstrucție obstructivă, abdomenul este moale și nedureros la palpare, în timp ce la strangulare este dureros și tensionat.
Un simptom important al CI mecanică este creșterea motilității intestinale vizibile și audibile. O slăbire a peristaltismului este caracteristică obstrucției dinamice.
Metode suplimentare de examinare.
Ecografia fătului este de mare importanță în diagnosticul prenatal al patologiei congenitale a organelor abdominale.
Examenul clinic ar trebui să includă examinarea copilului în toate organele și sistemele cu un studiu detaliat al abdomenului, sondarea stomacului cu o evaluare a cantității și calității conținutului gastric, examinarea conținutului rectului.
FEGDS la nou-născuți servește și ca metodă informativă pentru diagnosticarea patologiei esofagului, stomacului și duodenului.
În cazurile de CI este obligatorie un examen cu raze X. Când VKN efectuează sondaj cu raze X ale cavității abdominale în 2 proiecții în poziția verticală a copilului.
Două niveluri de lichid în cavitatea abdominală superioară cu întunecarea secțiunilor inferioare indică un CI total ridicat, nivelurile multiple de lichid în cavitatea abdominală superioară indică o obstrucție scăzută.
În cazurile de diagnostic complexe, se utilizează laparoscopia diagnostică.
Atrezia duodenului.
Atrezia duodenală este localizată mai des în partea sa distală, stenoze - în cea proximală.
Cel mai frecvent tip de atrezie este membranoasă. Membrana poate fi situată atât deasupra, cât și dedesubtul papilei Vater. Aproximativ 21% dintre pacienți au un pancreas inelar, care este cauza obstrucției duodenale în jumătate din cazuri.
Aproximativ la două treimi dintre pacienți, atrezia duodenală este combinată cu alte malformații: într-o treime - sindromul Down, în 20% din cazuri - cu malformații cardiace congenitale.
Tabloul clinic al atreziei duodenale se manifestă prin simptome de CI total ridicat. De la naștere, vărsături cu conținut stagnant, retragere a abdomenului, fără scaun.
Dacă atrezia este mai mare decât papila lui Vater - după naștere, vărsături abundente ale conținutului gastric fără impurități, atunci când sunt privite prin rect - este posibil să se obțină dopuri mucoase verzi.
Pentru a confirma diagnosticul, se efectuează o radiografie de cercetare a organelor abdominale în 2 proiecții. În același timp, sunt detectate două niveluri de lichid (în stomac și duoden) cu întunecarea părților inferioare ale cavității abdominale.
S-a demonstrat intervenția chirurgicală de urgență după pregătirea preoperatorie. Cu atrezie membranoasă, se efectuează duodenotomia și excizia membranei.
În cazul pancreasului inelar – duodenoduodeno-anastomoză.
Stenoza duodenului.
Stenoza duodenală reprezintă aproximativ 50% din toate stenozele intestinale; apare la fel ca atrezia, doar obstacolul nu este continuu, ci perforat. Îngustarea este mai des localizată în apropierea papilei duodenale majore.
Clinica depinde de gradul de stenoză, manifestată prin simptome de CI ridicat. Simptomul principal al bolii este vărsăturile cu un amestec de bilă, care se intensifică după hrănire. La examinarea abdomenului - umflare în regiunea epigastrică și retracție în secțiunile inferioare. Scaunul este meconial, slab.
Diagnosticul este confirmat prin radiografie: în imaginea cavității abdominale sunt vizibile două niveluri de lichid în etajul superior al cavității abdominale și o umplere cu gaze redusă brusc a intestinului în abdomenul inferior.
Tratamentul stenozei duodenale este chirurgical - duodenotomie cu excizia membranei.
Volvulul intestinului mediu.
Debutul bolii este acut, de obicei în a 3-a-5-a zi a vieții unui copil.
Vărsături - mai întâi regurgitare, apoi vărsături cu un amestec de bilă și verdeață.
Scaun - poate fi amestecat cu sânge, mucus.
Abdomenul este scufundat, se aude peristaltismul crescut.
Stare generala - copilul poate avea crize de anxietate, stare severa, exsicoza, toxicoza, soc.
Diagnostic - Date de examinare cu raze X: duodenostază, umplere slabă cu gaz a anselor intestinale, acumulare de gaze în stomac.
Tratamentul este chirurgical: îndepărtarea de urgență a volvulusului.
Debutul bolii este subacut, de la 4-5 zile de viata.
Vărsăturile sunt frecvente cu un amestec de bilă.
Scaun - la început slab, apoi absent.
Abdomenul este umflat în regiunea epigastrică. Stare generala - bebelusul are anxietate, exsicoza progresiva. Toxicoza.
În diagnostic, examenul cu raze X are o importanță decisivă: semne de duodenostază, expansiune a duodenului.
Tratament - intervenție chirurgicală conform Ledd (îndreptarea volvulusului, separarea aderențelor).
Atrezia intestinului subțire.
Boala începe de obicei în a 2-a zi. În clinică, principalul simptom este vărsăturile abundente cu un amestec de bilă și verdeață. Scaunul lipsește.
Abdomenul este umflat uniform, există peristaltism crescut al anselor (simptomul lui Vaal), palparea abdomenului este dureroasă. Starea generală a copilului este destul de calmă, creșterea exicozei și toxicozei, letargie.
Rolul principal în diagnostic este jucat de examinarea cu raze X, care relevă umplerea crescută cu gaz a buclelor intestinului subțire, prezența cupelor Kloiber (partea inferioară a cavității abdominale este întunecată).
Tratament - se impune enteroenteroanastomoza.
Boala începe de obicei în a 2-a zi de viață.
În același timp, apare regurgitarea, vărsături mai întâi cu bilă, apoi cu verdețuri. Scaunul lipsește. Din partea abdomenului se determină umflarea, se palpează buclele intestinului subțire pline cu meconiu. Copilul geme, lovește cu piciorul în picioare, este neliniştit. Semne de toxicoză și exicoză.
Pe radiografia sondajului, în cea mai mare parte a abdomenului, sunt determinate cupele Kloiber. Tratamentul este chirurgical, se aplică anastomoză în formă de T, terapie enzimatică.
A.V.Belkov Facultatea Chirurgie Phoenix 2007 pagina 59
Yu.F.Isakov Boli chirurgicale ale copilăriei Moscova 2006 p.302
TELEVIZOR. Căpitan Propedeutica bolilor copilăriei Moscova 2006
G.A. Chirurgie de urgență Bairov pentru medicina copiilor 1983 p 128
S.A. Ternovsky Pediatric Chirurgie Moscova p.325
Pentru a continua descărcarea, trebuie să colectați fotografia.
Tratament. Pregătirea preoperatorie. Toate principiile terapiei intensive neonatale se aplică pregătirii preoperatorii a copiilor cu atrezie intestinală. Cu toate acestea, o atenție deosebită trebuie acordată: (1) menținerii căldurii în timpul transportului, donării de sânge pentru analize și radiografii; (2) decompresie gastrică cu sondă nazogastrică (diametru adecvat) pentru a preveni aspirația; (3) introducerea unui cateter într-o venă și corectarea pierderii de lichide, precum și a tulburărilor electrolitice.
Este foarte important să identificăm și să refaceți corect pierderile asociate cu sechestrarea fluidelor în spațiul al treilea (intestin). Conținutul gastric separat de sondă trebuie completat cu administrare intravenoasă (1: 1) de soluție de lactat Ringer sau ser fiziologic. Copiii care sunt deja foarte risipiti la momentul internarii si ca urmare sunt deshidratati ar trebui sa primeasca lichid la un volum egal cu 1% din greutatea corporala pe ora pana la atingerea unei diureze adecvate si a osmolaritatii urinare.
Antibioticele nu sunt necesare înainte de operație, cu excepția cazului în care se suspectează sepsis sau dacă există semne evidente de pneumonie sau peritonită. Copiii cu peritonită necesită volume suplimentare de lichid și antibiotice. In astfel de situatii este indicat sa se foloseasca ampicilina 100 mg/kg/zi si gentamicina 5 mg/kg/zi. De regulă, se determină grupa sanguină a pacientului, dar de obicei nu este necesară transfuzia intraoperatorie.
Tratament operator. Anestezie endotraheală cu utilizarea de halotan și relaxante musculare. Funcția organelor vitale este monitorizată folosind monitorizarea Doppler a tensiunii arteriale și ECG, precum și un stetoscop precordial sau esofagian. Hipotermia poate fi evitată folosind lămpi de încălzire, o saltea încălzită și draperii chirurgicale speciale. Chiar dacă se aplică toate aceste măsuri, este necesară măsurarea temperaturii corpului cu o sondă rectală și un teletermometru.
Incizia transversală superioară din partea dreaptă oferă acces excelent la întregul tract gastrointestinal. Diagnosticul de atrezie duodenală este confirmat după separarea omentului mare, „intrarea” în cavitatea epiploului mic și revizuirea duodenului la locul obstrucției.
În cele mai multe cazuri, pentru a facilita anastomoza, colonul ascendent trebuie retras medial, iar duodenul proximal și distal trebuie bine mobilizat. Prefer o duodenoduodenoanastomoză cu un singur rând (Fig. 25-9), cu toate acestea, cu o diastază mare între segmentele atrezirovanny, este indicată duodenojejunoanastomoza, pe care în ultimii 10 ani am impus-o doar în 4 din 32. pacientii.
Orez. 25-9. Etapele formării duodenoduodenoanastomozei. (A) Mobilizarea segmentelor Kocher proximale și distale și compararea acestora.
B, Se aplică atele convergente astfel încât lățimea anastomozei să fie de 1,5–2,0 cm, după care se deschid segmentele.
C, Anastomoza pe un rând lateral este completată cu suturi de mătase 5-0.
După deschiderea segmentului proximal, este necesară o revizuire amănunțită, atât vizuală, cât și cu sondă, pentru a exclude o membrană lăsată. Din păcate, există cazuri de anastomoză distală de un astfel de sept, care necesită o a doua operație. O alternativă la duodenoluodenoanastomoza tradițională laterală este staniul în formă de romb al acestei anastomoze, care, potrivit unor chirurgi, permite alimentația enterală precoce și reduce durata șederii pacientului în spital.
Trebuie evitată introducerea unei sonde (pentru nutriție) dincolo de anastomoză, preferându-se alimentația parenterală de scurtă durată printr-o venă periferică până când anastomoza începe să funcționeze, care de obicei apare la aproximativ 4-7 zile după intervenție chirurgicală.
În cazul atreziei intestinului subțire, este necesară revizuirea intestinului distal pentru a exclude multiple defecte. Acest lucru se face cel mai bine prin injectarea de soluție salină sau parafină lichidă în lumenul intestinal chiar sub atrezie și mulgerea ușor a conținutului distal. Este important să vă asigurați că nici colonul nu este modificat, deoarece atrezia poate fi multiplă și poate apărea atât în intestinul subțire, cât și în intestinul gros.
Suntem destul de mulțumiți de rezultatele tratamentului radical al acelor cazuri de atrezie intestinală, când nu există tulburări circulatorii, peritonită și ileus meconial. În ceea ce privește ideile moderne despre alegerea tipului de anastomoză intestinală, în ultimii 20 de ani, s-a acordat preferință fără îndoială anastomoza primară end-to-end, care va da rezultate mai bune în comparație cu anastomoza laterală care a fost utilizat pe scară largă mai devreme.
Obstrucția funcțională uneori pe termen lung a zonei anastomotice poate fi prevenită prin rezecția (înainte de anastomoză) a unei secțiuni a intestinului extins brusc (de obicei 15-20 cm) și crearea unei anastomoze de la capăt la capăt cu o tăietură oblică. (distal) sau alte tipuri de anastomoză, care implică o reducere a dimensiunii segmentului proximal. Anastomoza „oblică” de la capăt la capăt exclude dezvoltarea sindromului buclei oarbe, care apare adesea cu anastomoza laterală.
Porțiunea extinsă a segmentului atretic proximal trebuie întotdeauna rezecata, în timp ce segmentul distal trebuie păstrat cât mai mult posibil, deoarece este ileonul terminal care joacă cel mai important rol în absorbția vitaminelor liposolubile și în circulația enterohepatică. a acizilor biliari. Pentru ca pereții segmentelor anastomozate să fie bine aliniați, trebuie făcută o tăietură oblică la un unghi de 45° față de marginea antimezenterică a intestinului, urmată de extinderea inciziei la lungimea necesară.
Anastomoza se aplică cu un rând de suturi individuale inversate (înșurubate) prin toate straturile segmentelor proximale și distale cu mătase cardiovasculară 5-0 (Fig. 25-10). Utilizarea unor astfel de suturi inversate face posibilă potrivirea suprafețelor seroase fără riscul de îngustare a lumenului anastomotic.
Orez. 25-10. Principiile de bază ale anastomozei oblice pentru atrezia intestinului subțire: (1) rezecția transversală a segmentului proximal dilatat în formă de balon; (2) secțiune oblică a segmentului distal; (3) extinderea ulterioară a lumenului segmentului distal prin disecarea peretelui acestuia de-a lungul marginii protivomezenterice; (4) anastomoză „oblică” cu un singur rând cu suturi de mătase separate înșurubate 5-0; (5) sutura defectului mezenteric.
În atrezia părții proximale a duodenului sau a jejunului proximal, anastomoza este dificilă din cauza hipertrofiei și dilatației semnificative a intestinului, care însă nu poate fi rezecat.
Îngustarea artificială a segmentului adductor al jejunului sau duodenului cu ajutorul unor dispozitive speciale sau prin intesginoplicare (crearea pliurilor intestinale) reduce diametrul lumenului secțiunii atrezate și contribuie la o recuperare mai rapidă a peristaltismului și a permeabilității anastomozei. Dintre aceste metode de îngustare a secțiunii proximale, preferăm plicația intestinală, al cărei avantaj este păstrarea suprafeței absorbante a mucoasei, care este extrem de importantă în cazurile de dezvoltare a sindromului intestinului scurt după intervenție chirurgicală (Fig. 25-11) .
Orez. 25-11. A, Atrezie tipică a intestinului subțire cu o expansiune semnificativă a jejunului și a duodenului 12.
B. Jejunul și duodenul 12 extrem de dilatate sunt mobilizate în dreapta vaselor mezenterice superioare și reduse în dimensiune prin formarea unui pliu cu sutură seromusculară continuă cu un interval de 1 cm între cusături.
C. După crearea unui pliu, operația se finalizează cu o anastomoză oblică. Acolo. unde se formează pliul, o sutură în formă de U este plasată între segmentele proximal și distal pentru a preveni eșecul anastomotic în acea locație.
Atrezia cu sindromul de coajă de măr va crea probleme speciale în operațiile de reconstrucție datorită prezenței în această variantă a patologiei nu numai a unui jejun puternic mărit, ci și a unei secțiuni distale foarte înguste, complet fără legătură cu acesta. În astfel de cazuri, este esențial să se îngusteze segmentul proximal și să se încerce o anastomoză end-to-end.
O intervenție alternativă în această situație este crearea unei anastomoze laterale (în formă de crater) cu îndepărtarea secțiunii adductorului spre exterior sub forma unei stome. Această abordare permite decomprimarea completă a jejunului proximal cu nutriție pentru zona anastomotică prin cateter. Enterostomia este ulterior închisă.
În cazurile în care anastomoza primară nu este indicată sau este imposibil de impus, uneori este destul de eficientă o dublă enterostomie conform lui Mikulich. O situație similară poate apărea la nou-născuții cu malnutriție severă, la prematuri sau în atrezie, combinată cu peritonita de volvul și meconiu.
Avantajul enterostomiei duble este că vă permite să descărcați intestinul și să obțineți o reducere a dimensiunii acestuia la normal până în momentul în care stoma este închisă. La efectuarea acestei operații, secțiunile proximale și distale sunt suturate cu mătase subțire de-a lungul marginii anti-mesice pe o întindere suficient de mare, astfel încât pereții lor să fie comparați între ei cel puțin 1-2 cm mai adânc decât aponevroza. sunt apoi scoase printr-o incizie separată. Formarea stomei poate fi completată prin „inversarea” marginilor mucoasei. În cele mai multe cazuri, nu este nevoie să suturați intestinul la piele. Odată ce s-a atins un bilanț pozitiv de azot și greutatea corporală optimă, stoma poate fi închisă.
În cazul atreziei colonului, partea cea mai extinsă a segmentului proximal trebuie rezecata și trebuie creată o colostomie terminală temporară. Anastomoza colonului se efectuează de obicei la vârsta de un an sau chiar mai devreme dacă diametrul colonului proximal a revenit rapid la normal. O diferență semnificativă în dimensiunea secțiunilor de aductie și abductie („nefuncționale”) ale colonului este destul de tipică pentru această variantă a defectului, dar acest lucru nu afectează de obicei restaurarea (după intervenție chirurgicală) a funcției intestinale.
K.U. Ashcraft, T.M. Titularul
Obstrucția intestinală congenitală este încă principala cauză care necesită intervenție chirurgicală de urgență în perioada neonatală. Tabloul clinic al obstrucției intestinale la un nou-născut se dezvoltă în următoarele ore și zile după naștere, iar în absența unui diagnostic în timp util și a intervenției chirurgicale ulterioare duce la moartea copilului din cauza deshidratării, intoxicației, malnutriției și aspirației conținutului gastric. .
Epidemiologie
În medie, obstrucția intestinală apare la 1 din 1500-2000 de născuți vii.
Etiologie
Cauzele obstrucției intestinale congenitale pot fi următoarele:
- malformatii ale tubului intestinal (atrezie, stenoza);
- malformatii care determina compresia lumenului intestinal (pancreas inelar, vas aberant, tumora);
- anomalii de rotatie si fixare a intestinului (volvulul intestinului mediu, sindromul Ledd);
- obstructia lumenului intestinal cu meconiu vascos in fibroza chistica (ileus meconial);
- încălcarea inervației intestinale (boala Hirschsprung, displazie neuronală).
În funcție de nivelul locației obstacolului, se disting obstrucția intestinală înaltă și joasă, fiecare dintre ele având un tablou clinic caracteristic.
Obstrucția mare provoacă obstrucție la nivelul duodenului și a secțiunilor inițiale ale jejunului, scăzută - la nivelul jejunului distal, precum și la nivelul ileonului și colonului.
Obstrucția duodenului
Epidemiologie
Rata de detectare este în medie de 1 caz la 5.000-10.000 de născuți vii. În 30% din cazuri este combinată cu sindromul Down.
Etiologie
Având în vedere caracteristicile anatomice ale duodenului, obstrucția acestei secțiuni poate fi cauzată de următoarele motive: stenoză, atrezie, comprimarea lumenului de către vase localizate anormal (vena portă preduodenală, artera mezenterică superioară), cordoanele embrionare ale peritoneului (sindromul Ledd). ) și pancreasul inelar.
Diagnosticul prenatal
Ecografia fătului vizualizează în cavitatea abdominală superioară un stomac și un duoden marit și plin de lichid - un simptom al vezicii urinare duble, care, în combinație cu polihidramnios, face posibilă stabilirea unui diagnostic încă din 20 de săptămâni de sarcină.
Dacă părinții decid în favoarea prelungirii sarcinii, atunci cu polihidramnios sever este indicat să se efectueze amniocenteză terapeutică pentru a preveni nașterea prematură. Diagnosticul precoce este extrem de important: sunt necesare consiliere genetică și cariotipul fetal, deoarece în 30% din cazuri acest diagnostic este combinat cu sindromul Down.
Sindromologie
La stabilirea unui diagnostic prenatal de atrezie duodenală, este indicată o examinare cuprinzătoare a fătului, deoarece anomaliile combinate sunt posibile în 40-62% din cazuri. Dintre acestea, cele mai frecvente sunt malformațiile congenitale ale inimii și ale sistemului genito-urinar, malformațiile tractului gastrointestinal și ale sistemului hepatobiliar. În plus, atrezia duodenală poate face parte dintr-o serie de sindroame ereditare, printre care pancitopenia Fanconi, sindromul de hidantoină, Fryns, Opitz G, sindroamele ODED (sindrom oculo-digito-esofagian-duodenal - ochi, membre, esofag, duodenal), sindrom duodenal Townes-Brocks și TAR (trombocitopenie cu rază absentă).
În plus, heterotaxia și asocierea VACTER menționată mai sus au fost descrise în atrezia duodenală. O atenție deosebită în atrezia duodenală trebuie acordată cariotipării prenatale, deoarece anomaliile cromozomiale au o probabilitate de 30-67%. Mai des decât alții - sindromul Down. Au fost descrise cazuri familiale cu moștenire probabil autosomal recesiv.
Diagnosticul intrauterin al atreziei duodenale informează în prealabil medicii echipei neonatale despre nașterea unui astfel de copil și permite organizarea îngrijirii de urgență pentru un nou-născut bolnav. Dacă se suspectează o obstrucție intestinală congenitală, imediat după naștere, se introduce un tub în stomacul copilului pentru a decomprima tractul gastrointestinal și a preveni sindromul de aspirație, a exclude încărcarea enterală și a transfera nou-născutul sub supravegherea unui chirurg pediatru.
Tabloul clinic
Simptomele obstrucției intestinale mari sunt detectate deja în primele ore după naștere. Cele mai timpurii și persistente simptome sunt regurgitarea și vărsăturile repetate, în timp ce poate exista un ușor amestec de bilă în conținutul gastric. După instalarea unei sonde nazogastrice imediat după naștere, o cantitate mare de conținut (mai mult de 40,0-50,0 ml) este evacuată din stomac, în viitor, lichidul continuă să curgă pasiv prin tub. Un simptom inconstant, dar caracteristic este balonarea în regiunea epigastrică, în alte părți ale abdomenului este scufundat. Distensia abdominală scade imediat după vărsături. Palparea abdomenului este nedureroasă. Obținerea meconiului la efectuarea unei clisme de curățare indică o obstrucție intestinală parțială sau o obstrucție deasupra papilei Vater, judecând după fluxul nestingherit al bilei în intestinul distal. Împreună cu conținutul gastric, copilul pierde o cantitate mare de potasiu și cloruri. Dacă nu este tratată, deshidratarea se instalează rapid. Copilul devine letargic, adinamic, reflexele fiziologice sunt reduse, apare paloarea și marmurarea pielii, microcirculația se agravează.
Diagnosticare
Examinarea cu raze X este utilizată pentru a confirma diagnosticul. În scopul diagnosticului, se efectuează o radiografie directă a cavității abdominale în poziție verticală, pe care se determină două bule de gaz și două niveluri de lichid, corespunzătoare stomacului și duodenului destins. La majoritatea pacienților, acest studiu este suficient pentru a pune un diagnostic. În cazuri îndoielnice, stomacul este umplut suplimentar cu aer sau un agent de contrast solubil în apă, în timp ce contrastul se acumulează deasupra zonei de obstrucție.
Tratament
Cu obstrucție intestinală mare, operația se efectuează în a 1-4-a zi de viață a copilului, în funcție de severitatea afecțiunii la naștere și de bolile concomitente.
Prognoza
Letalitatea este determinată de severitatea malformațiilor combinate. Pe termen lung, în 12-15% din cazuri se remarcă complicații precum megaduoden, reflux duodeno-gastric și gastroesofagian, ulcer peptic și colelitiază. În general, prognosticul este favorabil, supraviețuirea depășește 90%.
Atrezia intestinului subțire
Anomaliile congenitale ale intestinului subțire în majoritatea cazurilor sunt reprezentate de atrezie.
Epidemiologie
Apare cu o frecvență de 1 la 1000-5000 de născuți vii. Ileonul distal este mai probabil să fie afectat - 40%, iar jejunul proximal și distal - în 30, respectiv 20% din cazuri, obstrucția ileonului proximal este mai puțin frecventă - 10%.
Diagnosticul prenatal
Obstrucția intestinului subțire la făt este vizualizată ca anse intestinale dilatate multiple, numărul de anse reflectând nivelul de obstrucție. O creștere a cantității de apă și mai multe bucle dilatate ale intestinului subțire, în special cu peristaltismul crescut și particulele plutitoare de meconiu în lumenul intestinal, sugerează atrezie a intestinului subțire.
Sindromologie
Există malformații combinate, în principal ale tractului gastro-intestinal (boala Hirschsprung, zone suplimentare de atrezie intestinală, anomalii ale regiunii ano-rectale) și ale tractului urinar Majoritatea cazurilor de atrezie a intestinului subțire sunt sporadice. Spre deosebire de atrezia duodenală, aberațiile cromozomiale fine sunt rare în atrezia duodenului. Cariotiparea prenatală poate fi evitată deoarece frecvența anomaliilor cromozomiale în acest defect este scăzută. Odată cu prelungirea sarcinii și prezența polihidramniosului sever, amniocenteza terapeutică este indicată pentru prevenirea nașterii premature.
Ajut un nou-născut în sala de nașteri
Semnele intrauterine de obstrucție congenitală a intestinului subțire la făt necesită o acțiune organizată a personalului maternității. Un nivel scăzut de obstrucție determină o creștere semnificativă a volumului abdomenului, ceea ce atrage atenția medicului deja la examenul inițial. La instalarea unei sonde gastrice, se obține o cantitate mare de conținut, adesea de natură stagnantă, cu un amestec de bilă întunecată și conținut intestinal subțire. Absența meconiului la efectuarea unei clisme de curățare confirmă suspiciunea că este necesar un transfer de urgență al copilului la un spital de chirurgie pediatrică.
Tabloul clinic
Comportamentul copilului în primele ore după naștere nu diferă de cel sănătos. Semnul principal al obstrucției intestinale joase este absența meconiului. Atunci când se efectuează o clisma de curățare, se obțin doar mulaje de mucus nepătat. Până la sfârșitul primei zile de viață, starea copilului se înrăutățește treptat, apare anxietate, un plâns dureros. Fenomenele de intoxicație cresc rapid - letargie, adinamie, colorare cenușie-pământoasă a pielii, microcirculație afectată. Balonarea uniformă progresează, ansele intestinale se conturează prin peretele abdominal anterior. Se observă vărsături de conținut intestinal stagnant. La examinare, abdomenul este moale, palpabil, dureros din cauza supraîntinderii anselor intestinale. Evoluția bolii poate fi complicată de perforarea ansei intestinale și peritonita fecală, caz în care starea copilului se deteriorează brusc, apar semne de șoc.
Diagnosticare
Radiografia simplă directă a cavității abdominale în poziție verticală demonstrează o expansiune semnificativă a anselor intestinale, creșterea umplerii neuniforme cu gaz și nivelurile de lichid în ele. Umplerea cu gaz a părților subiacente ale cavității abdominale este absentă. Cu cât sunt vizualizate mai multe bucle, cu atât obstacolul este mai distal.
Tratament
Un nou-născut cu semne de obstrucție intestinală joasă necesită tratament chirurgical de urgență. Pregătirea preoperatorie poate avea loc în 6-24 de ore, ceea ce vă permite să examinați suplimentar copilul și să eliminați tulburările de apă și electroliți. Pregătirea preoperatorie nu trebuie prelungită din cauza riscului ridicat de complicații (perforație intestinală și peritonită). Scopul intervenției chirurgicale este de a restabili integritatea intestinului, menținând în același timp lungimea maximă.
Prognoza
Rata de supraviețuire a pacienților cu atrezie necomplicată a intestinului subțire este aproape de 100%. Mortalitatea se datorează complicațiilor și fondului nefavorabil sub formă de prematuritate, întârziere a creșterii intrauterine, perforație sau volvulus al intestinului, fibroză chistică a pancreasului.
Atrezie și stenoză de colon
Epidemiologie
Acesta este cel mai rar tip de atrezie intestinală: apare la nu mai mult de 1 din 20.000 de născuți vii. Mai des, se observă leziuni ale colonului transvers și ale colonului sigmoid. Atrezia de colon apare la mai puțin de 5% din toate atreziile intestinale.
Diagnosticul prenatal
Obstrucția colonului la făt poate fi suspectată dacă sunt detectate anse dilatate ale colonului umplute cu conținut hipoecogen cu incluziuni. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, această patologie nu este diagnosticată prenatal din cauza resorbției lichidului din intestin și a expansiunii uniforme a intestinului în întregime - fără zone cu creștere semnificativă a diametrului. Dacă sunt detectate anse dilatate ale colonului, diagnosticul diferențial trebuie făcut cu boala Hirschsprung, patologia anorectală, sindromul megacisto-microcolon-hipoperistaltic intestinal și peritonita meconială.