Polimenoree cod ICD 10. Menoragie

O serie de boli constând într-o abatere a frecvenței, durata ciclului menstrual și (sau) o scădere (oligomenoree) sau o creștere (polimenoree, sângerare uterină disfuncțională) a cantității de descărcare în timpul menstruației. Cauzele acestor boli sunt două grupe de factori: extragenitali, incluzând diferite tipuri de tulburări din partea reglării hormonale centrale, și factori genitali, inclusiv tulburări ale organelor genitale: principalele dintre aceste cauze includ tulburări ale sistemului hormonal. activitatea ovarelor și hormonopoieza. Obiectivele terapiei cu laser sunt optimizarea homeostaziei endocrine și restabilirea metabolismului și hemodinamicii microcirculatorii a organelor pelvine. Atunci când se efectuează terapia cu laser, este necesar să se concentreze pe periodicitatea ciclului hormonal: perioada cea mai favorabilă pentru tratament este de la 4-5 până la 15-17 zile ale ciclului menstrual. Planul de acțiune include iradierea endovaginală a uterului, ovare (prin fornixul vaginal lateral), efecte percutanate asupra uterului și ovarelor, efecte asupra inervației segmentare a organelor genitale în proiecția Th10-L2, modularea activității pelvine. plexul nervos prin iradierea acestuia prin deschiderile sacrale, efect general de energizare prin iradierea aortei abdominale si a arterei ulnare, efecte asupra zonei suboccipitale. În plus, impactul se efectuează pe zona receptoră a organelor pelvine în proiecția suprafeței interioare a coapsei și a piciorului inferior. Activitățile enumerate nu numai că au un efect pozitiv în zona iradierii directe cu laser, dar afectează indirect și activitatea sistemului hipotalamo-hipofizar datorită activării mecanismelor de reglare homeostatică implementate de organism atunci când este expus la factorii LILI. Reflexul cervico-hipotalamo-hipofizar, indus de iradierea directă LILI a colului uterin, joacă un rol extrem de important. Pe baza acestui fapt, nu trebuie exclusă din planul măsurilor tactice pentru acest grup de boli iradierea endovaginală, efectuată cu ajutorul atașamentelor specializate sau prin iradierea defocalizată a colului uterin la aplicarea speculului vaginal, de obicei efectuată cu lasere roșii continue. Utilizarea ultimei metode de expunere necesită utilizarea instrumentelor ginecologice speciale anti-orbire pentru procedură. În prezența bolilor inflamatorii concomitente ale organelor pelvine, terapia obligatorie a acestora se efectuează conform criteriilor adecvate pentru alegerea modurilor de tratament terapeutic cu laser. Trebuie remarcat faptul că, pentru a preveni suprimarea activității funcționale a ovarelor, este necesar să se evite iradierea lor simultană într-o singură procedură folosind tehnici endovaginale și cutanate. Regimul de iradiere pentru zonele de proiecție în tratamentul tulburărilor menstruale

Zona de iradiere	Emițător	Putere	frecventa Hz	Expunere, min	Duză
ILBI, Fig. 130, poz. "1"	NIR-ILBI	4 mW	-	12-15	KIVL
NLBI al vasului ulnar, Fig. 130, poz. "1"	BIC	15-20 mW	-	8-10	KNS-Up, nr. 4
Ovare pe cale endovaginala	B2	14 W	1500	2-4	LONO, R1
Proiecția ovarelor, cutanat, Fig. 130, poz. "2"	B2	14 W	150-600	4-8	MH30
Proiecția uterului, cutanat, Fig. 130, poz. "3"	B2	14 W	600-1500	2-4	MH30
Proiecția sacrului, Fig. 130, poz. "5"	BIM	35 W	150-300	4	-
Coloana vertebrală Th10-L2, Fig. 130, poz. "4"	BIM	25 W	150-300	4	-
Zona receptorului	BIM	20 W	150	4	-

Orez. 130. Zone de contact în tratamentul tulburărilor menstruale. Legendă: poz. „1” - vase ulnare, poz. „2” - proiecția ovarelor, poz. „3” - proiecția uterului, poz. „4” - coloana vertebrală, nivel Th10-L2, poz. „5” - zona de proiecție a sacrului. Durata cursului terapiei este de 12-14 zile, cursul tratamentului se efectuează în a 2-a fază a ciclului menstrual; odată cu apariția fluxului menstrual, efectul de curs încetează. Pentru a obține efectul complet, tratamentul se efectuează timp de 2-3 luni la rând, în conformitate cu ciclul lunar, conform regulii specificate.

Sângerarea din tractul genital este considerată normală, care apare la intervale de 21-35 de zile și durează de la trei până la șase zile. Dacă regularitatea sau volumul se modifică, atunci trebuie să existe un motiv patologic pentru eșecul ciclului. Metroragia este apariția sângerării din tractul genital în afara menstruației normale. Acest simptom poate apărea la orice vârstă - la adolescenți, femei de vârstă reproductivă, în timpul menopauzei.

Codul ICD-10 pentru metroragie corespunde mai multor categorii. N92 include menstruații abundente, neregulate și frecvente și N93 alte sângerări anormale din uter care pot apărea după coit (N93.0) sau din motive nespecificate (N93.8-9).

Ce este metroragia, cauzele patologiei

Cele mai frecvente cauze ale metroragiei sunt tulburările hormonale, bolile inflamatorii și problemele cu sistemul de coagulare a sângelui. Dar fiecare vârstă are propriile sale caracteristici.

La adolescenți

Apariția spotting-ului care nu este asociată cu menstruația la adolescente se numește sângerare uterină juvenilă. Se explică adesea prin imaturitatea structurilor hormonale, dar au fost identificate grupuri de factori care pot contribui la apariția unui simptom neplăcut.

• Perioada prenatală. În timpul dezvoltării intrauterine, o fată dezvoltă organe genitale și câteva milioane de ouă. Unele dintre ele vor fi atretice în viitor, iar restul vor forma rezerva ovariană pentru viață. Spre deosebire de bărbați, care produc spermă în mod constant, femeile nu produc ovule noi. Prin urmare, orice influență negativă în timpul dezvoltării intrauterine poate duce la patologia sistemului reproducător în viitor.
• Traumă psihică. Stresul și activitatea fizică grea afectează producția de hormoni de-a lungul lanțului de cortex hipotalamus-hipofizo-suprarenal. Acest lucru duce la perturbarea secreției de hormoni gonadotropi, persistența foliculului și modificări în sinteza hormonilor sexuali.
• Hipovitaminoza. Lipsa vitaminelor C, E, K afectează, ceea ce duce la fragilitatea vaselor de sânge, afectarea hemostazei și secreția de prostaglandine, precum și o scădere a procesului de aderență a trombocitelor în timpul formării cheagurilor de sânge.
• Infecții. Fetele cu NMC de tip metroragie suferă adesea de amigdalita cronică, gripă, infecții respiratorii acute și alte infecții. Procesele infecțioase tonsilogenice au un impact deosebit asupra regiunii hipotalamice.
• Funcția crescută a glandei pituitare. Secreția de FSH și LH la fetele cu sângerare este neregulată. Eliberarea maximă poate avea loc la intervale de una până la opt zile, iar concentrația este de câteva ori mai mare decât cea la persoanele sănătoase. Sângerarea la această vârstă este adesea anovulatorie.
• Tulburări de coagulare a sângelui. Adesea acestea sunt patologii ereditare ale sistemului hemostatic. Cu ei, sângerarea juvenilă este observată în 65% din cazuri. Adesea acestea sunt trombocitopatia, sindromul von Willebrand, purpura trombocitopenică idiopatică.

Sângerarea la adolescenți poate fi de trei tipuri:

• hipoestrogenic;
• normoestrogenic;
• hiperestrogenic.

În acest caz, există modificări caracteristice în ovare și endometru conform ecografiei. Cu hipoestrogenism, grosimea endometrului este redusă și există mici modificări chistice în ovare. La tipul hiperestrogenic, endometrul nu poate crește până la 2,5 cm, ceea ce depășește semnificativ norma. În acest moment, în ovare sunt vizualizate formațiuni chistice de la 1 la 3,5 cm.

La potențialele mame

Metroragia în timpul perioadei de reproducere poate fi asociată cu următoarele afecțiuni:

• patologii hormonale;
• tumori;
• stări patologice ale colului uterin;
• pentru complicațiile sarcinii.

Patologiile hormonale includ boli neinflamatorii ale organelor de reproducere:

• hiperplazie endometrială;
• miom;
• endometrioza.

În acest caz, se observă o stare de hiperestrogenie relativă. Grosimea endometrului crește semnificativ, iar dacă există o malnutriție, sângerarea poate începe la mijlocul ciclului. În cazul endometriozei, cauza sângerării poate fi golirea focarelor endometrioide, care formează cavități în corpul uterului.

Sângerările disfuncționale apar adesea în timpul perioadei de reproducere. Acestea apar atunci când funcțiile hormonale ale ovarelor sunt perturbate. Factorii declanșatori pot fi:

• infecţie;
• stres;
• rănire;
• mediu nefavorabil;
• sindrom metabolic.

Metroragia apare de obicei după o lungă întârziere a menstruației, uneori până la trei luni. Sângerarea în sine poate dura până la șapte zile, eliberând o cantitate mare de sânge cu cheaguri, ceea ce duce la anemie.

Eliberarea de sânge în timpul ovulației poate fi de natură fiziologică. Se mai numește și „descoperire” și se explică printr-un salt brusc al hormonilor sexuali. De asemenea, sângerarea spotting apare uneori la femeile care au început să ia contraceptive orale combinate. Cu toate acestea, este considerat normal doar în perioada de adaptare la medicament în primele trei luni.

Eroziunea cervicală poate fi însoțită de sângerare postcoitală. De asemenea, pot apărea sângerări în cazul endometritei.

Este posibil ca o femeie să nu fie conștientă de sarcina ei în stadiile incipiente. Mai ales dacă are un ciclu menstrual neregulat, apar adesea întârzieri. Prin urmare, metroragia poate fi asociată cu avortul spontan precoce. Dar chiar și cu o sarcină diagnosticată, sângerarea din tractul genital vorbește în favoarea unui avort care a început.

În stadiile ulterioare, metroragia este un semn de sângerare de la placenta previa sau desprinderea unei placente situate în mod normal. În acest caz, durerea poate apărea în partea inferioară a spatelui și a abdomenului inferior. În fiecare dintre aceste cazuri, este necesară asistență medicală de urgență. Consecințele întârzierii într-o astfel de situație sunt moartea fetală intrauterină.

Peste 45 de ani

Metroragia menopauză poate fi de natură ciclică sau aciclică. Originea sa poate fi diferită:

• organic - asociat cu patologia colului uterin, endometrului, miometrului, ovarelor sau vaginului;
• anorganic - în legătură cu procesele atrofice în endometru și anovulație;
• iatrogen - din cauza luării de medicamente pentru terapia de substituție;
• extragenital- asociat cu patologia altor organe.

Metroragia în premenopauză este adesea asociată cu polipi endometriali. Pentru femeile cu vârsta cuprinsă între 45-55 de ani, principalul motiv este hiperplazia endometrială. Pe baza modificărilor structurale, poate fi fără atipii celulare și atipice, care se poate dezvolta în oncologie.

Femeile cu vârsta cuprinsă între 55-65 de ani au o incidență maximă a cancerului endometrial. Prin urmare, metroragia în postmenopauză face întotdeauna să te gândești la o tumoare.

Pre și postmenopauză se caracterizează prin sângerare datorată fibroamelor localizate submucos (în stratul muscular al uterului) și miosarcomului. Înainte de menopauză, adenomioza poate fi cauza. Patologia ovarelor, colului uterin, procesele atrofice în vagin duc mai rar la metroragie.

La femeile aflate în postmenopauză, metroragia apare adesea în absența menstruației și la femeile care nu iau terapie de substituție hormonală.

Metode de diagnosticare

Când examinăm un adolescent, se poartă o conversație cu mama ei. Medicul acordă atenție cursului sarcinii și nașterii, prezenței diabetului zaharat la mamă și patologiilor endocrine care pot afecta sănătatea fetei. O examinare externă dezvăluie următoarele semne care sunt asociate cu disfuncția hipotalamică:

• vergeturi ușoare pe piele;
• creșterea în exces a părului;
• hiperpigmentare la axile, gât și coate.

Fetele sunt adesea obeze sau supraponderale.

Testele de laborator includ:

• chimia sângelui- reflectă starea de metabolism a proteinelor, grăsimilor și carbohidraților;
• glicemia a jeun- tendinta la diabet;
• steroizi sexuali în urină- analiza metabolismului hormonal;
• hormoni din sânge - LH, FSH, estriol, progesteron, testosteron, EDHEA, cortizol.

În plus, sunt examinate TSH, T3 și T4. De asemenea, sunt determinați anticorpii la peroxidaza tiroidiană. În unele cazuri, se utilizează înregistrarea ritmurilor circadiene ale LH, prolactinei și cortizolului.

Metodele instrumentale de diagnosticare pentru adolescenți sunt următoarele:

• Ultrasunete prin vagin;
• RMN al pelvisului;
• Raze X ale creierului;
• osteometria mâinilor;

Atunci când alegeți o metodă de diagnosticare pentru femeile de vârstă reproductivă, medicul este ghidat de tabloul clinic existent. În caz de metroragie cauzată de o sarcină întreruptă, nu este necesară determinarea nivelului de hormoni sexuali sau hipofizari. Într-o astfel de situație, analizele clinice generale de sânge și ecografiile pelvine sunt suficiente.

La femeile în vârstă, sângerarea poate fi un simptom al multor boli ginecologice. Diagnosticul are ca scop stabilirea nu numai a cauzei, ci și a locației sângerării: din uter, vagin, ovare, col uterin. Se folosesc următoarele metode de examinare:

• luarea anamnezei;
• evaluarea verbală a pierderii de sânge;
• în premenopauză, determinarea beta-hCG;
• chimia sângelui;
• analize generale de sânge;
• coagulogramă;
• hormoni: LH, FSH, estriol, progesteron;
• hormoni tiroidieni;
• markere CA-125, CA-199;
• Ecografia pelvină transvaginală;
• cartografiere Doppler;
• RMN al pelvisului;
• frotiu pentru oncocitologie;
• biopsie endometrială;
• histeroscopie;
• chiuretaj de diagnostic separat.

Nu este necesar ca întreaga listă de tehnici de diagnostic să fie utilizată pentru fiecare femeie. Unele dintre ele sunt efectuate atunci când este indicat.

Tactici pentru alegerea terapiei

Tratamentul metroragiei depinde de vârsta pacientului, de starea ei generală și de cauza sângerării. Măsurile terapeutice pot fi conservatoare și chirurgicale.

Pentru fete tinere

În adolescență, terapia hemostatică conservatoare este utilizată mai des în timpul sângerării prezente în momentul tratamentului. În acest scop, se folosesc contraceptive hormonale combinate, dar nu se iau un comprimat pe zi, ci după un regim specific, care poate include de la patru comprimate pe zi. Pentru a evita sângerările recurente, COC continuă să fie utilizat după ce s-a oprit, dar ca de obicei.

Chiuretajul cavității uterine nu este utilizat la fete. Manipularea este permisă numai în cazuri de hiperplazie sau polip endometrial sever. În acest caz, himenul este injectat cu lidază, iar toate manipulările sunt efectuate cu oglinzi speciale pentru copii.

La femeile mature

Pentru a opri corect sângerarea, principalul lucru este să identificați cauza. Dacă este vorba despre un avort sau sângerare uterină disfuncțională, hiperplazie endometrială, atunci principala metodă de tratament este chiuretajul.

De asemenea, pot fi utilizate medicamente pentru oprirea sângerării:

• „Dicynon”;
• acid aminocaproic;
• gluconat de calciu.

Hemostaza hormonală este rar utilizată, doar la femeile sub 30 de ani cu sângerări minore din cauza disfuncției ovariene. Ulterior, li se recomandă să ia contraceptive hormonale monofazice „Yarina”, „Zhanin”, „Marvelon”.

Pe fondul endometriozei și fibroamelor existente, precum și al hiperplaziei endometriale, femeilor care nu plănuiesc să aibă copii în următorii ani li se recomandă să instaleze sistemul hormonal Mirena.

Îndepărtarea uterului ca metodă de oprire a sângerării în timpul vârstei reproductive este utilizată extrem de rar. De obicei, numai atunci când este combinat cu fibroame, endometrioză severă și cu contraindicații severe la terapia hormonală.

În timpul menopauzei

Prima etapă a tratamentului este oprirea sângerării. În acest scop, se folosesc chiuretajul, histeroscopia și resectoscopia. În cazurile severe, mai ales dacă există oncologie, se efectuează o histerectomie.

Tehnic vorbind, o femeie este un mecanism destul de complex. Dacă apare o problemă cu orice organ, aceasta va implica multe altele.

Organele genitale feminine sunt un sistem foarte complex, așa că trebuie să acordați atenție chiar și la lucrurile mărunte, deoarece uneori joacă un rol cheie. Ignorarea bolilor ginecologice poate duce la infertilitate.

Foarte des, în timpul menstruației, o femeie se confruntă cu disconfort. Desigur, menstruația nu are nimic plăcut, dar unele femei experimentează dureri severe. Această boală se numește algodismenoree.

Cauza durerii este cel mai adesea poziția incorectă a uterului, sau dimensiunea sa foarte mică, endometrioza și inflamația organelor reproducătoare pot afecta, de asemenea, durerea.

De regulă, boala are mai multe simptome - dureri abdominale, dureri de cap, greață, amețeli. Toate simptomele dispar de îndată ce începe menstruația.

Algodismenoreea are două tipuri - primară și secundară. De obicei, primarul nu este legat de anatomie; apare la fete cu prima menstruație. Deși există cazuri când apare la femei. Durerea este foarte severă, așa că nu te poți lipsi de analgezice sau tranchilizante. În natură, seamănă cu contracțiile; oricine a născut va înțelege cât de dureros este!

Algodismenoreea secundară, din păcate, este de obicei o manifestare a unei alte boli. De regulă, este un simptom de fibrom sau anteflexie uterină, procese inflamatorii. Uneori, această boală apare după o naștere dificilă sau un avort.

Codurile ICD-10

N94.0 Durere la mijlocul ciclului menstrual;
N94.1 Dispareunie;
N94.2 Vaginism;
N94.3 Sindromul de tensiune premenstruală;
N94.4 Dismenoree primară;
N94.5 Dismenoree secundară;
N94.6 Dismenoree, nespecificată;
N94.8 Alte afecțiuni specificate asociate cu organele genitale feminine și ciclul menstrual;
N94.9 Afecțiuni asociate cu organele genitale feminine și cu ciclul menstrual, nespecificate.

Tratament

Este în general acceptat că algodismenoreea secundară va dispărea dacă boala de bază este tratată, deoarece este un simptom. Cu toate acestea, nu ar trebui să îndurați dureri groaznice. Este necesar să utilizați medicamente antiinflamatoare cu câteva zile înainte de menstruație. De asemenea, puteți încerca preparate medicinale și kinetoterapie hardware. Algodismenoreea primară dispare cel mai adesea după prima naștere; până în acest moment, femeia ia analgezice și medicamente antiinflamatoare.

În orice caz, ajutorul unui medic ginecolog cu experiență este pur și simplu necesar! Când vine vorba de probleme ginecologice, automedicația poate duce la infertilitate, care este un diagnostic teribil pentru orice femeie. Prin urmare, este mai bine să nu-ți asumi riscuri fără motiv!

Sângerare uterină la pubertate (PUB) - tulburări funcționale care apar în primii trei ani după menarhie, cauzate de abaterile în activitatea coordonată a sistemelor funcționale care mențin homeostazia, manifestate prin perturbarea corelațiilor dintre ele sub influența unui complex de factori.

SINONIME

Sângerări uterine în timpul pubertății, sângerări uterine disfuncționale, sângerări uterine juvenile.

COD ICD-10
N92.2 Menstruație abundentă în timpul pubertății (sângerare abundentă cu debutul menstruației, sângerare ciclică pubertară - menoragie, sângerare aciclică pubertară - metroragie).

EPIDEMIOLOGIE

Frecvența transmiterii manuale în structura bolilor ginecologice ale copilăriei și adolescenței variază de la 10 la 37,3%.
Transmisia manuală este un motiv comun pentru care adolescentele vizitează un ginecolog. Ele reprezintă, de asemenea, 95% din toate sângerările uterine în timpul pubertății. Cel mai adesea, sângerarea uterină apare la adolescente în primii trei ani după menarhă.

PROIECTAREA

Se recomandă screening-ul bolii prin testare psihologică în rândul pacienților sănătoși, în special în rândul studenților excelenți și studenților instituțiilor cu un nivel de învățământ înalt (gimnazii, licee, clase profesionale, institute, universități). Grupul de risc pentru dezvoltarea transmisiei manuale ar trebui să includă fete adolescente cu abateri ale dezvoltării fizice și sexuale, menarha precoce și menstruație abundentă cu menarhă.

CLASIFICARE

Nu există o clasificare internațională acceptată oficial a transmisiei manuale.

În funcție de modificările funcționale și morfologice ale ovarelor, se disting următoarele:

• sângerare uterină ovulatorie;
• sângerare uterină anovulatorie.

În timpul pubertății, sângerarea aciclică anovulatorie este cea mai frecventă, cauzată de atrezie sau, mai rar, de persistența foliculilor.

În funcție de caracteristicile clinice ale sângerării uterine, se disting următoarele tipuri.

• Menoragia (hipermenoreea) este hemoragia uterină la pacienții cu ritm menstrual păstrat, cu sângerare care durează mai mult de 7 zile și pierderi de sânge care depășesc 80 ml. La astfel de pacienți, un număr mic de cheaguri de sânge se observă de obicei în sângerări abundente, apariția unor tulburări hipovolemice în zilele menstruale și semne de anemie prin deficit de fier moderat până la sever.
• Polimenoreea este o sângerare uterină care apare pe fondul unui ciclu menstrual obișnuit scurtat (mai puțin de 21 de zile).
• Metroragia și menometroragia sunt sângerări uterine care nu au un ritm, apar adesea după perioade de oligomenoree și caracterizate prin sângerare crescută periodică pe fondul scurgerilor de sânge slabe sau moderate.

În funcție de nivelul concentrației de estradiol în plasma sanguină, transmisiile manuale sunt împărțite în următoarele tipuri:

• hipoestrogenic;
• normoestrogenic.

În funcție de caracteristicile clinice și de laborator ale transmisiei manuale, se disting formele tipice și cele atipice.

ETIOLOGIE

MCPP este o boală multifactorială; dezvoltarea sa depinde de interacțiunea unui complex de factori aleatori și de reactivitatea individuală a organismului. Acesta din urmă este determinat atât de genotip, cât și de fenotip, care se formează în timpul ontogenezei fiecărei persoane. Condiții precum psihogenia acută sau stresul psihologic prelungit, condițiile de mediu nefavorabile la locul de reședință și hipovitaminoza sunt cel mai adesea citate ca factori de risc pentru apariția transmisiei manuale. Factorii declanșatori pentru transmisia manuală pot fi, de asemenea, deficiența nutrițională, obezitatea și greutatea insuficientă. Este mai corect să privim acești factori nefavorabili nu ca fiind cauzali, ci ca fenomene provocatoare. Rolul principal și cel mai probabil în apariția sângerării aparține diferitelor tipuri de suprasolicitare psihologică și traume psihologice acute (până la 70%).

PATOGENEZĂ

Un dezechilibru al homeostaziei la adolescenți este asociat cu dezvoltarea reacțiilor nespecifice la stres, de exemplu. unele circumstanțe (infectie, factori fizici sau chimici, probleme socio-psihologice) care duc la tensiune în resursele adaptative ale organismului. Ca mecanism de implementare a sindromului de adaptare generală, este activată axa principală de reglare hormonală - „glandele hipotalamus-pituitare-suprarenale”. Un răspuns adaptiv normal la schimbările din mediul extern sau intern al corpului este caracterizat printr-o interacțiune multiparametrică echilibrată a componentelor reglatoare (centrale și periferice) și efectoare ale sistemelor funcționale. Interacțiunea hormonală a sistemelor individuale este asigurată de corelațiile dintre ele. Atunci când sunt expuse la un set de factori care depășesc condițiile obișnuite de adaptare ca intensitate sau durată, aceste conexiuni pot fi întrerupte. Ca o consecință a acestui proces, fiecare dintre sistemele care asigură homeostazia începe să funcționeze într-o măsură sau alta izolat și informațiile aferente despre activitatea lor sunt distorsionate. Aceasta, la rândul său, duce la întreruperea conexiunilor de control și la deteriorarea mecanismelor efectoare de autoreglare. Și, în sfârșit, calitatea scăzută pe termen lung a mecanismelor de autoreglare ale sistemului, care este cel mai vulnerabil din orice motiv, duce la modificările morfofuncționale ale acestuia.

Mecanismul disfuncției ovariene este stimularea inadecvată a glandei pituitare de către GnRH și poate fi direct legat atât de o scădere a concentrației de LH și FSH în sânge, cât și de o creștere persistentă a nivelurilor de LH sau de modificări haotice ale secreției de gonadotropine.

IMAGINĂ CLINICĂ

Tabloul clinic al transmisiei manuale este foarte eterogen. Manifestările depind de la ce nivel (central sau periferic) au apărut încălcările autoreglării.
Dacă este imposibil de determinat tipul transmisiei manuale (hipo, normo sau hiperestrogenică) sau nu există o corelație între datele clinice și cele de laborator, se poate vorbi despre prezența unei forme atipice.

În cursul tipic al transmiterii manuale, tabloul clinic depinde de nivelul hormonilor din sânge.

• Tip hiperestrogen: în exterior, astfel de pacienți arată dezvoltați fizic, dar psihologic pot manifesta imaturitate în judecăți și acțiuni. Caracteristicile distinctive ale formei tipice includ o creștere semnificativă a dimensiunii uterului și a concentrației de LH în plasma sanguină în raport cu norma de vârstă, precum și o mărire asimetrică a ovarelor. Cea mai mare probabilitate de a dezvolta tipul hiperestrogenic de transmisie manuală este la începutul (11-12 ani) și sfârșitul (17-18 ani) pubertății. Formele atipice pot apărea până la vârsta de 17 ani.
• Tipul normoestrogenic este asociat cu dezvoltarea armonioasă a caracteristicilor externe în funcție de antropometrie și gradul de dezvoltare a caracteristicilor sexuale secundare. Dimensiunea uterului este mai mică decât norma de vârstă, prin urmare, cu astfel de parametri, pacienții sunt adesea clasificați ca fiind de tip hipoestrogenic. Cel mai adesea, acest tip de transmisie manuală se dezvoltă la pacienții cu vârsta cuprinsă între 13 și 16 ani.
• Tipul hipoestrogenic este mai frecvent la adolescente decât la altele. De obicei, astfel de pacienți sunt de constituție fragilă, cu o întârziere semnificativă în urma normei de vârstă în ceea ce privește gradul de dezvoltare a caracteristicilor sexuale secundare, dar un nivel destul de ridicat de dezvoltare mentală. Uterul rămâne semnificativ în urma normei de vârstă ca volum la toate grupele de vârstă, endometrul este subțire, ovarele sunt simetrice și depășesc ușor volumul normal.

Nivelul de cortizol din plasma sanguină depășește semnificativ valorile normative. La tipul hipoestrogenic, transmisia manuală are loc aproape întotdeauna într-o formă tipică.

DIAGNOSTICĂ

Criterii de diagnosticare a transmisiei manuale:

• durata sângerării vaginale este mai mică de 2 sau mai mare de 7 zile pe fondul unei scurtări (mai puțin de 21-24 de zile) sau al prelungirii (mai mult de 35 de zile) a ciclului menstrual;
• pierdere de sânge mai mare de 80 ml sau subiectiv mai pronunțată în comparație cu menstruația normală;
• prezența sângerării intermenstruale sau post-coitale;
• absența patologiei structurale a endometrului;
• confirmarea ciclului menstrual anovulator în perioada sângerării uterine (nivelul de progesteron în sângele venos în zilele 21-25 ale ciclului menstrual este mai mic de 9,5 nmol/l, temperatura bazală monofazică, absența unui folicul preovulator conform ecografiei ).

În timpul unei conversații cu rudele (de preferință cu mama), este necesar să aflați detaliile istoricului familial al pacientului.
Ei evaluează caracteristicile funcției de reproducere a mamei, cursul sarcinii și al nașterii, cursul perioadei nou-născutului, dezvoltarea psihomotorie și ratele de creștere, află condițiile de viață, obiceiurile nutriționale, bolile și operațiile anterioare, notează date despre stresul fizic și psihologic. , și stres emoțional.

EXAMINARE FIZICĂ

Este necesar să se efectueze un examen general, să se măsoare înălțimea și greutatea corporală, să se determine distribuția grăsimii subcutanate și să se noteze semnele de sindroame ereditare. Conformitatea dezvoltării individuale a pacientului cu standardele de vârstă este determinată, inclusiv dezvoltarea sexuală conform lui Tanner (ținând cont de dezvoltarea glandelor mamare și de creșterea părului).
La majoritatea pacienților cu transmisie manuală se poate observa un avans net (accelerare) în înălțime și greutate corporală, dar în ceea ce privește indicele de masă corporală (kg/m2) se remarcă o lipsă relativă a greutății corporale (cu excepția pacienților în vârstă de 11-18 ani).

Accelerarea excesivă a ratei maturizării biologice la începutul pubertății este înlocuită de o încetinire a dezvoltării la grupele de vârstă mai înaintate.

La examinare, puteți detecta simptome de anemie acută sau cronică (paloare a pielii și a mucoaselor vizibile).

Hirsutismul, galactorea, mărirea glandei tiroide sunt semne ale patologiei endocrine. Prezența unor abateri semnificative în funcționarea sistemului endocrin, precum și în starea imunitară a pacienților cu transmitere manuală, poate indica o tulburare generală a homeostaziei.

Este important să analizați calendarul menstrual al fetei (menociclograma). Pe baza datelor sale, se poate judeca dezvoltarea funcției menstruale, natura ciclului menstrual înainte de prima sângerare, intensitatea și durata sângerării.

Debutul bolii cu menarha este mai des observat la grupa de vârstă mai tânără (până la 10 ani), la fete la 11-12 ani după menarha înainte de sângerare, se observă mai des menstruația neregulată, iar la fetele peste 13 ani, regulată. se observă ciclurile menstruale. Menarha precoce crește probabilitatea dezvoltării transmisiei manuale.

Dezvoltarea tabloului clinic al transmisiei manuale cu atrezie și persistență a foliculilor este foarte caracteristică. Cu persistența foliculilor, sângerări asemănătoare menstruației sau mai abundente decât menstruația apar după o întârziere a următoarei menstruații cu 1-3 săptămâni, în timp ce cu atrezia foliculară întârzierea variază de la 2 la 6 luni și se manifestă prin sângerare redusă și prelungită. În același timp, diferite boli ginecologice pot avea modele de sângerare identice și același tip de nereguli menstruale. Observarea sângelui din tractul genital cu puțin timp înainte și imediat după menstruație poate fi un simptom de endometrioză, polip endometrial, endometrită cronică sau GPE.

Este necesar să se clarifice starea psihologică a pacientului prin testare psihologică și consultare cu un psihoterapeut. S-a dovedit că semnele tulburărilor depresive și ale disfuncției sociale joacă un rol important în tabloul clinic al formelor tipice de MCPP. Prezența unei relații între stres și metabolismul hormonal al pacienților sugerează posibilitatea de primaritate a tulburărilor neuropsihiatrice.

Un examen ginecologic oferă și informații importante. La examinarea organelor genitale externe, liniile de creștere ale părului pubian, forma și dimensiunea clitorisului, labiilor mari și mici, deschiderea externă a uretrei, caracteristicile himenului, culoarea membranelor mucoase ale vestibulului vaginal, și natura secreției din tractul genital sunt evaluate.

Vaginoscopia vă permite să evaluați starea mucoasei vaginale, saturația estrogenului și să excludeți prezența unui corp străin în vagin, condiloame, lichen plan, neoplasme ale vaginului și colului uterin.

Semne de hiperestrogenism: plierea pronunțată a mucoasei vaginale, himenul suculent, colul uterin cilindric, simptomul pupilar pozitiv, dungi abundente de mucus în secreția sanguină.

Semne de hipoestrogenemie: mucoasa vaginală este roz pal, plierea este slab exprimată, himenul este subțire, colul uterin este subconic sau conic, sângerând fără mucus.

CERCETARE DE LABORATOR

Pacienții cu transmisie manuală suspectată sunt supuși următoarelor studii.

• Hemoleucograma completă cu determinarea nivelului de hemoglobină, număr de trombocite, număr de reticulocite. O hemostaziogramă (aPTT, indicele de protrombină, timpul de recalcificare activat) și evaluarea timpului de sângerare vor ajuta la excluderea patologiei macroscopice a sistemului de coagulare a sângelui.
• Determinarea βhCG în serul sanguin la fetele active sexual.
• Microscopie frotiu (colorație Gram), examen bacteriologic și diagnostic prin PCR a chlamidiei, gonoreei, micoplasmozei, ureaplasmozei în răzuirea pereților vaginali.
• Test biochimic de sânge (determinarea nivelului de glucoză, proteine, bilirubină, colesterol, creatinina, uree, fier seric, transferină, calciu, potasiu, magneziu) activitatea fosfatazei alcaline, AST, ALT.
• Test de toleranță la carbohidrați pentru sindromul ovarului polichistic și excesul de greutate (indice de masă corporală 25 și mai sus).
• Determinarea nivelului de hormoni tiroidieni (TSH, T4 liber, AT la peroxidaza tiroidiană) pentru a clarifica funcția glandei tiroide; estradiol, testosteron, DHEAS, LH, FSH, insulină, Speptidă pentru a exclude PCOS; 17-OP, testosteron, DHEAS, ritmul circadian al cortizolului pentru a exclude CAH; prolactină (de cel puțin 3 ori) pentru a exclude hiperprolactinemia; progesteronul în serul sanguin în a 21-a zi a ciclului (cu un ciclu menstrual de 28 de zile) sau în a 25-a zi (cu un ciclu menstrual de 32 de zile) pentru a confirma natura anovulatorie a sângerării uterine.

În prima etapă a bolii în pubertatea timpurie, activarea sistemului hipotalamo-hipofizar duce la eliberarea periodică de LH (în primul rând) și FSH, concentrația lor în plasma sanguină depășește nivelurile normale. La pubertate târzie, și mai ales cu sângerări uterine recurente, secreția de gonadotropine scade.

METODE INSTRUMENTALE DE CERCETARE

Raze X ale mâinii stângi și încheieturii mâinii sunt uneori luate pentru a determina vârsta osoasă și pentru a prezice creșterea.
Majoritatea pacienților cu transmitere manuală sunt diagnosticați cu vârsta biologică avansată comparativ cu vârsta cronologică, în special la grupele de vârstă mai mici. Vârsta biologică este un indicator fundamental și cu mai multe fațete al ritmului de dezvoltare, reflectând nivelul stării morfofuncționale a organismului pe fondul standardului populației.

Radiografia craniului este o metodă informativă pentru diagnosticarea tumorilor din regiunea hipotalamo-hipofizară care deformează sella turcica, evaluând dinamica lichidului cefalorahidian, hemodinamica intracraniană, tulburările de osteosinteză datorate dezechilibrului hormonal și procesele inflamatorii intracraniene anterioare.

Ecografia organelor pelvine vă permite să clarificați dimensiunea uterului și a endometrului pentru a exclude sarcina, dimensiunea, structura și volumul ovarelor, defecte uterine (uter bicornuat, în formă de șa), patologia corpului uterin și a endometrului (adenomioză). , MM, polipi sau hiperplazie, adenomatoză și cancer endometrial, endometrită, sinechii intrauterine), evaluează dimensiunea, structura și volumul ovarelor, exclude chisturile funcționale și formațiunile care ocupă spațiu în anexele uterine.

Histeroscopia diagnostică și chiuretajul cavității uterine la adolescenți sunt rar utilizate și sunt folosite pentru a clarifica starea endometrului atunci când sunt detectate semne ecografice ale polipilor de canal endometrial sau cervical.

Ecografia glandei tiroide și a organelor interne se efectuează conform indicațiilor la pacienții cu boli cronice și boli endocrine.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Scopul principal al diagnosticului diferenţial al sângerării uterine în timpul pubertăţii este de a clarifica principalii factori etiologici care provoacă dezvoltarea sângerării uterine.

Diagnosticul diferențial trebuie efectuat cu o serie de afecțiuni și boli.

• Complicațiile sarcinii la adolescentele active sexual. Plângeri și date din istoricul medical pentru a exclude sarcina întreruptă sau sângerarea după un avort, inclusiv la fetele care neagă contactul sexual. Sângerările apar mai des după o scurtă întârziere de peste 35 de zile, mai rar atunci când ciclul menstrual este scurtat la mai puțin de 21 de zile sau la un moment apropiat de menstruația așteptată. Istoria, de regulă, conține indicii ale actului sexual în ciclul menstrual anterior. Pacienții observă o ingurgitare a glandelor mamare și greață. Secrețiile sanguine sunt de obicei abundente, cu cheaguri, bucăți de țesut și adesea dureroase. Rezultatele testelor de sarcină sunt pozitive (determinarea βhCG în serul sanguin al pacientei).
• Defecte ale sistemului de coagulare a sângelui (boala von Willebrand și deficiența altor factori de hemostază plasmatică, boala Werlhoff, tromboastenia Glanzmann, Bernard-Soulier, Gaucher). Pentru a exclude defectele sistemului de coagulare a sângelui, se constată antecedentele familiale (tendința la sângerare la părinți) și istoricul de viață (sângerări nazale, timp prelungit de sângerare în timpul procedurilor chirurgicale, apariția frecventă și fără cauză a peteșiilor și a hematoamelor). Sângerarea uterină care se dezvoltă pe fondul bolilor sistemului hemostatic, de regulă, are caracterul de menoragie cu menarhie. Datele de examinare (paloare a pielii, vânătăi, peteșii, îngălbenirea palmelor și a palatului superior, hirsutism, vergeturi, acnee, vitiligo, semne multiple de naștere etc.) și metode de cercetare de laborator (hemostaziogramă, analiză generală de sânge, tromboelastogramă, determinarea principalii factori de coagulare ) vă permit să confirmați prezența patologiei sistemului hemostatic.
• Alte boli ale sângelui: leucemie, anemie aplastică, anemie feriprivă.
• Polipi ai colului uterin și ai corpului uterin. Sângerarea uterină este de obicei aciclică cu intervale scurte de lumină, scurgerea este moderată, adesea cu fire de mucus. Un examen ecografic diagnostichează adesea GPE (grosimea endometrului pe fondul sângerării este de 10-15 mm), cu formațiuni hiperecogene de diferite dimensiuni. Diagnosticul este confirmat prin histeroscopie și examinarea histologică ulterioară a formării endometriale la distanță.
• Adenomioza. Transmiterea manuală pe fondul adenomiozei se caracterizează prin dismenoree severă, pete prelungite cu o nuanță maro înainte și după menstruație. Diagnosticul este confirmat cu ajutorul datelor cu ultrasunete în fazele 1 și 2 ale ciclului menstrual și histeroscopie (la pacienții cu durere severă și în absența efectului terapiei medicamentoase).
• PID De regulă, sângerarea uterină este de natură aciclică și apare după hipotermie, act sexual neprotejat la adolescenții activi sexual, pe fondul exacerbării durerii pelvine cronice și a secreției. Pacienții se plâng de dureri în abdomenul inferior, disurie, hipertermie, leucoree patologică abundentă în afara menstruației, care capătă un miros neplăcut ascuțit din cauza sângerării. În timpul unei examinări rectoabdominale, se palpează un uter înmuiat mărit, se determină pastilenia țesuturilor din zona apendicelor uterine, examinarea este de obicei dureroasă. Datele de examinare bacteriologică (microscopie Gram, diagnosticul PCR al secreției vaginale pentru prezența ITS, cultura bacteriologică din fornixul vaginal posterior) ajută la clarificarea diagnosticului.
• Traumatisme ale organelor genitale externe sau corp străin în vagin. Diagnosticul necesită clarificarea obligatorie a datelor anamnestice și vulvovaginoscopie.
• PCOS. Cu MCPP, fetele cu PCOS, împreună cu plângerile de menstruație întârziată, creșterea excesivă a părului, acnee simplă pe față, piept, umeri, spate, fese și coapse, au indicații de menarhee târzie cu nereguli menstruale progresive, cum ar fi oligomenoreea.
• Formațiuni producătoare de hormoni. MCPP poate fi primul simptom al tumorilor producătoare de estrogen sau al formațiunilor asemănătoare tumorilor ale ovarelor. Verificarea diagnosticului este posibilă după determinarea nivelului de estrogen în sângele venos și ecografie a organelor genitale cu clarificarea volumului și structurii ovarelor.
• Disfuncția glandei tiroide. MCPP apar de obicei la pacienții cu hipotiroidism subclinic sau clinic. Pacienții cu transmisie manuală pe fondul hipotiroidismului se plâng de frig, umflături, creștere în greutate, pierderi de memorie, somnolență și depresie. În hipotiroidism, palparea și ultrasunetele cu determinarea volumului și a caracteristicilor structurale ale glandei tiroide pot evidenția mărirea acesteia, iar examinarea pacienților relevă prezența pielii subacterice uscate, umflarea feței, glosomegalie, bradicardie și o creștere a relaxării. timpul reflexelor tendinoase profunde. Starea funcțională a glandei tiroide poate fi clarificată prin determinarea conținutului de TSH și T4 liber în sângele venos.
• Hiperprolactinemie. Pentru a exclude hiperprolactinemia ca cauză a transmiterii manuale, este necesar să se examineze și să palpeze glandele mamare cu clarificarea naturii secreției din mameloane, să se determine conținutul de prolactină în sângele venos, o examinare cu raze X a craniului. oase cu un studiu țintit al mărimii și configurației selei turcice sau RMN-ul creierului este indicat.
• Alte boli endocrine (boala Addison, boala Cushing, forma postpuberala de CAH, tumori suprarenale, sindromul sella goala, varianta mozaic a sindromului Turner).
• Boli sistemice (boli hepatice, insuficiență renală cronică, hipersplenism).
• Cauze iatrogenice (erori în administrarea medicamentelor care conțin hormoni sexuali feminini și glucocorticoizi, utilizarea pe termen lung a dozelor mari de AINS, agenți antiplachetari și anticoagulante, medicamente psihotrope, anticonvulsivante și warfarină, chimioterapie).

Este necesar să se facă distincția între transmisia manuală și sindromul de sângerare uterină la adolescenți. Sindromul de sângerare uterină poate fi însoțit de aproape aceleași atribute clinice și parametrice ca și în cazul MCPP. Cu toate acestea, sindromul de sângerare uterină se caracterizează prin semne specifice fiziopatologice și clinice, care trebuie luate în considerare la prescrierea tratamentului și a măsurilor preventive.

INDICAȚII PENTRU CONSULTAREA CU ALȚI SPECIALISTI

Consultarea medicului endocrinolog este necesară dacă se suspectează patologia tiroidiană (simptome clinice de hipo sau hipertiroidism, mărire difuză sau noduli ai glandei tiroide la palpare).

Consultație cu un hematolog - la debutul transmisiei manuale cu menarhe, indicații de sângerare nazală frecventă, apariția peteșiilor și a hematoamelor, sângerare crescută în timpul tăieturilor, rănilor și manipulărilor chirurgicale, identificarea prelungirii timpului de sângerare.

Consultație cu un medic ftiziatru - în caz de transmitere manuală pe fondul febrei persistente de lungă durată, sângerare aciclică, adesea însoțită de durere, absența unui agent infecțios patogen în evacuarea tractului urogenital, limfocitoză relativă sau absolută într-un test general de sânge, rezultate pozitive ale unui test de tuberculină.

Consultație cu un terapeut - pentru transmiterea manuală pe fondul bolilor sistemice cronice, inclusiv boli ale rinichilor, ficatului, plămânilor, sistemului cardiovascular etc.

Consultarea cu un psihoterapeut sau psihiatru este indicată tuturor pacienților cu transmitere manuală pentru a corecta starea, ținând cont de caracteristicile situației traumatice, tipologia clinică și reacția individului la boală.

EXEMPLU DE FORMULAREA DIAGNOSTICULUI

N92.2 Menstruație abundentă în timpul pubertății (sângerare abundentă cu menarhie sau menoragie pubertală
sau metroragie pubertală).

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

Obiectivele generale ale tratării sângerării uterine pubertale sunt:

• oprirea sângerării pentru a evita sindromul hemoragic acut;
• stabilizarea și corectarea ciclului menstrual și a stării endometriale;
• terapie antianemică;
• corectarea stării psihice a pacienților și a bolilor concomitente.

INDICAȚII PENTRU SPITALIZARE

Pacienții sunt internați în spital pentru următoarele afecțiuni:

• sângerare uterină abundentă (abundentă) care nu poate fi controlată prin terapie medicamentoasă;
• scăderea hemoglobinei (sub 70–80 g/l) și a hematocritului (sub 20%) care pune viața în pericol;
• necesitatea tratamentului chirurgical și a transfuziei de sânge.

TRATAMENT MEDICAMENTOS

La pacienții cu sângerare uterină, în prima etapă a tratamentului este recomandabil să se utilizeze inhibitori ai tranziției plasminogenului în plasmină (acid tranexamic sau acid aminocaproic). Medicamentele reduc intensitatea sângerării prin reducerea activității fibrinolitice a plasmei sanguine. Acidul tranexamic este prescris pe cale orală în doză de 4-5 g în prima oră de terapie, apoi 1 g la fiecare oră până când sângerarea se oprește complet. Administrarea intravenoasă a 4-5 g de medicament este posibilă timp de 1 oră, apoi administrarea prin picurare a 1 g pe oră timp de 8 ore.Doza zilnică totală nu trebuie să depășească 30 g. La administrarea de doze mari, riscul de a dezvolta sindrom de coagulare intravasculară. crește, iar cu utilizarea simultană a estrogenului există o probabilitate mare de complicații tromboembolice. Este posibil să utilizați medicamentul într-o doză de 1 g de 4 ori pe zi, din prima până în a 4-a zi de menstruație, ceea ce reduce cantitatea de pierdere de sânge cu 50%.

S-a dovedit în mod fiabil că, odată cu utilizarea AINS, COC monofazice și danazol, pierderea de sânge la pacienții cu menoragie este redusă semnificativ. Danazolul este utilizat foarte rar la fetele cu transmisie manuală din cauza reacțiilor adverse severe (greață, adâncirea vocii, căderea părului și creșterea grăsimii, acnee și hirsutism). AINS (ibuprofen, nimesulid), prin suprimarea activității COX1 și COX2, reglează metabolismul acidului arahidonic, reduc producția de PG și tromboxani la nivelul endometrului, reducând cantitatea de sânge în timpul menstruației cu 30-38%.

Ibuprofenul este prescris 400 mg la fiecare 4-6 ore (doză zilnică - 1200-3200 mg) în zilele de menoragie. Nimesulida se prescrie 50 mg de 3 ori pe zi. Creșterea dozei zilnice poate determina o creștere nedorită a timpului de protrombină și o creștere a conținutului de litiu din serul sanguin.

Eficacitatea AINS este comparabilă cu cea a acidului aminocaproic și a COC.

Pentru a crește eficacitatea terapiei hemostatice, administrarea concomitentă de AINS și terapia hormonală este justificată și recomandabilă. Excepție fac pacienții cu hiperprolactinemie, anomalii structurale ale organelor genitale și patologia glandei tiroide.

Metilergometrina poate fi prescrisă în combinație cu etamsilat, dar dacă aveți sau suspectați un polip endometrial sau MM, este mai bine să vă abțineți de la a prescrie metilergometrină din cauza posibilității de creștere a sângerării și a durerii în abdomenul inferior.

Procedurile de fizioterapie pot fi utilizate ca metode alternative: automamonia, vibromasajul izolei, electroforeza cu clorură de calciu, galvanizarea zonei ganglionilor simpatici cervicali superiori, stimularea electrică a colului uterin cu curenți pulsați de joasă frecvență, terapie locală sau laser, acupunctura.

În unele cazuri, se utilizează terapia hormonală. Indicații pentru hemostaza hormonală:

• lipsa efectului terapiei simptomatice;
• anemie moderată sau severă din cauza sângerării prelungite;
• sângerări recurente în absența bolilor organice ale uterului.

COC-urile în doză mică care conțin progestogeni de a 3-a generație (desogestrel sau gestoden) sunt medicamentele cel mai frecvent utilizate la pacienții cu sângerări uterine abundente și aciclice. Etinilestradiolul din COC oferă un efect hemostatic, iar progestagenii asigură stabilizarea stromei și a stratului bazal al endometrului. Pentru a opri sângerarea, se folosesc numai COC monofazici.

Există multe scheme de utilizare a COC în scopuri hemostatice la pacienții cu sângerare uterină. Cel mai popular este următorul: 1 comprimat de 4 ori pe zi timp de 4 zile, apoi 1 comprimat de 3 ori pe zi timp de 3 zile, apoi 1 comprimat de 2 ori pe zi, apoi 1 comprimat pe zi până la sfârșitul celui de-al doilea pachet de medicament. În afara sângerării, în scopul de a regla fluxul menstrual ciclu COC sunt prescrise pentru 3 cicluri 1 tabletă pe zi (21 zile de utilizare, 7 zile libere). Durată terapia hormonală depinde de severitatea anemiei feriprive inițiale și de rata de restabilire a nivelului. hemoglobină. Utilizarea COC în acest regim este asociată cu o serie de reacții adverse grave: creșterea tensiunii arteriale, tromboflebită, greață, vărsături, alergii.

S-a dovedit că utilizarea de COC monofazice cu doze mici este foarte eficientă (Marvelon©, Regulon ©, Rigevidon ©, Janine ©) 1/2 comprimat la fiecare 4 ore până când apare hemostaza completă. Numirea în cadrul acestei scheme se bazează pe dovezi că concentrația maximă de COC în sânge este atinsă la 3-4 ore după administrarea orală medicament și scade semnificativ în următoarele 2-3 ore.Doza hemostatică totală de etinilestradiol cu Aceasta variază de la 60 la 90 mcg, care este mai mică decât doza utilizată în mod tradițional. În zilele următoare, se efectuează o scădere doza zilnică de medicament este de 1/2 comprimat pe zi. De regulă, durata primului ciclu de utilizare a COC nu ar trebui să fie să fie mai mică de 21 de zile, numărând din prima zi de la începutul hemostazei hormonale. Sunt posibile primele 5-7 zile de administrare a COC o creștere temporară a grosimii endometrului, care regresează fără sângerare la continuarea tratamentului.

În viitor, pentru a regla ritmul menstruației și pentru a preveni reapariția sângerării uterine, medicamentul prescris conform regimului standard de administrare a COC (cursuri de 21 de zile cu pauze de 7 zile între ele). La toti pacientii, Cei care au luat medicamentul conform regimului descris au prezentat o tolerabilitate bună, fără efecte secundare. Dacă este necesar să opriți rapid sângerarea care pune viața în pericol a unui pacient cu medicamente de primă linie sunt estrogeni conjugați administrați intravenos în doză de 25 mg la fiecare 4-6 ore până la oprirea completă sângerare dacă apare în prima zi. Poate fi folosit sub formă de tabletă estrogeni conjugați 0,625–3,75 mcg la fiecare 4–6 ore până când sângerarea se oprește complet cu treptat reducerea dozei în următoarele 3 zile la 1 comprimat (0,675 mg) pe zi sau medicamente care conțin estrogeni naturali (estradiol), conform unei scheme similare cu o doză inițială de 4 mg pe zi. După oprirea sângerării Se prescriu progestogeni.

În afara sângerării, pentru reglarea ciclului menstrual, se prescrie 1 comprimat de 0,675 mg pe zi timp de 21 de zile de la adăugarea obligatorie de gestagene timp de 12-14 zile în a doua fază a ciclului simulat.

În unele cazuri, în special la pacienții cu reacții adverse severe, intoleranță sau contraindicații la utilizarea de estrogeni, este posibil să se prescrie progestative.

La pacienții cu sângerări abundente, luând doze mari de progestative (medroxiprogesteron 5-10 mg, progesteron micronizat 100 mg sau didrogesteron 10 mg) la fiecare 2 ore sau de 3 ori pe zi timp de 24 de ore până oprirea sângerării. Pentru menoragie, medroxiprogesteronul poate fi prescris 5-20 mg pe zi pentru al doilea fază (în cazurile de NLF) sau 10 mg pe zi din a 5-a până în a 25-a zi a ciclului menstrual (în cazurile de menoragie ovulatorie).

La pacienții cu sângerare uterină anovulatorie, este recomandabil să se prescrie progestative în faza a doua. ciclul menstrual pe fondul utilizării constante a estrogenului. Este posibil să se utilizeze micronizat progesteron în doză zilnică de 200 mg 12 zile pe lună pe fondul terapiei continue cu estrogeni. În scopul ulterioare reglarea ciclului menstrual gestagen (progesteron micronizat natural 100 mg de 3 ori pe zi, didrogesteron 10 mg de 2 ori pe zi) este prescris în a doua fază a ciclului timp de 10 zile. Sângerarea continuă pe fondul hemostazei hormonale este o indicație pentru histeroscopie clarificarea stării endometrului.

Tuturor pacienților cu transmisie manuală li se prescriu suplimente de fier pentru a preveni și preveni dezvoltarea anemie cu deficit de fier. Utilizarea sulfatului de fier în combinație cu acid ascorbic s-a dovedit a fi foarte eficientă acid, asigurându-se că organismul pacientului primește 100 mg de fier feros pe zi (Sorbifer Durules©).

Doza zilnică de sulfat feros este selectată ținând cont de nivelul de hemoglobină din serul sanguin. Ca criteriu selectarea corectă și adecvarea feroterapiei pentru anemie feriprivă, prezența crizei reticulocitelor, acestea. O creștere de 3 ori mai mare a numărului de reticulocite în a 7-a-10-a zi de administrare a unui medicament care conține fier.

Terapia antianemică este prescrisă pentru o perioadă de cel puțin 1-3 luni. Sărurile de fier trebuie folosite cu prudență pacienți cu patologie gastrointestinală concomitentă. În plus, Fenyuls poate fi o opțiune©, Tardiferon ©, Ferroplex ©, FerroFolgamma ©.

INTERVENTIE CHIRURGICALA

La fete se efectuează chiuretaj separat al membranei mucoase a corpului și a colului uterin sub controlul unui histeroscop. foarte rar. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical pot include:

• sângerare uterină abundentă acută care nu se oprește cu terapia medicamentoasă;
• prezența semnelor clinice și ecografice ale polipilor de canal endometrial și/sau cervical.

În cazurile în care este necesară îndepărtarea unui chist ovarian (endometrioid, folicular dermoid sau chist galben) organism, care persistă mai mult de trei luni) sau clarificarea diagnosticului la pacienții cu formațiune de masă în zonă a anexelor uterine este indicata laparoscopia terapeutica si diagnostica.

DURATA APROXIMADĂ A HANDICAPULUI

Într-un curs necomplicat, boala nu provoacă invaliditate permanentă. Perioadele posibile de incapacitate de la 10 la 30 de zile pot fi determinate de severitatea manifestărilor clinice anemie feriprivă din cauza sângerării prelungite sau abundente, precum și nevoia de spitalizare pentru hemostaza chirurgicală sau hormonală.

URMARE

Pacienții cu sângerare uterină în timpul pubertății necesită monitorizare dinamică constantă o singură dată pe lună până când ciclul menstrual se stabilizează, atunci este posibil să se limiteze frecvența examinărilor de control la 1 dată pe lună 3–6 luni Examinarea cu ultrasunete a organelor pelvine trebuie efectuată cel puțin o dată la 6-12 luni.

Electroencefalografia după 3-6 luni. Toate pacientele ar trebui să fie instruite cu privire la regulile de menținere a unui calendar menstrual și aprecierea intensității sângerării, ceea ce va permite aprecierea eficacității terapiei. Pacienții trebuie informați cu privire la oportunitatea corectării și menținerii greutății corporale optime (ca și în cazul
deficiență, și cu exces de greutate corporală), normalizarea regimului de muncă și odihnă.

INFORMATII PENTRU PACENT

Pentru a preveni apariția și tratamentul cu succes al sângerării uterine în timpul pubertății, sunt necesare următoarele:

• normalizarea regimurilor de muncă și odihnă;
• alimentație bună (cu includerea obligatorie a cărnii, în special a vițelului);
• întărire și educație fizică (jocuri în aer liber, gimnastică, schi, patinaj, înot, dans, yoga).

PROGNOZA

Majoritatea fetelor-adolescenții răspund favorabil la tratamentul medicamentos și în primul an au se formează cicluri menstruale ovulatorii complete și menstruație normală. Prognoza pentru transmisia manuală, asociat cu patologia sistemului hemostatic sau cu boli cronice sistemice, depinde de gradul de compensare a tulburărilor existente. Fetelor, care rămân supraponderali și au recidive ale transmisiei manuale în cu vârsta cuprinsă între 15-19 ani ar trebui incluse în grupul de risc pentru dezvoltarea cancerului endometrial.

BIBLIOGRAFIE
Antropov Yu.F. Tulburări psihosomatice la copii / Yu.F. Antropov, Yu.S. Şevcenko - NGMA. - M., 2000. - 305 p.
Barkagan Z.S. Diagnosticul și terapia controlată a tulburărilor de hemostază / Z.S. Barkagan, A.P. Momont. - M.: Newdiamed, 2001. - 286 p.
Bogdanova E.A. Procese inflamatorii în anexele uterine: Ghid de ginecologie pentru copii și adolescenți / E.A. Bogdanova; editat de IN SI. Kulakova, E.A. Bogdanova. - M., TriadaKh, 2005. - 336 p.
Gayvaronskaya E.B. Psihoterapia în tratamentul complex al sângerării uterine juvenile: rezumat al lucrării concurs pentru gradul de candidat de stiinte medicale / E.B. Gayvaronskaya. - Sankt Petersburg, 2001.
Garkavi L.H. Reacții de adaptare și rezistență a organismului / L.Kh. Garkavi, E.B. Kvakina, M.A. Ukolova. - Rostov-pe-Don: RSU, 1990.- 224 p.
Gurkin Yu.A. Ginecologia adolescenților: un ghid pentru medici / Yu.A. Gurkin. - Sankt Petersburg, 2000. - 573 p.
Dvoreyky L.I. Anemia feriprivă în practica medicilor de diverse specialități / L.I. Dvoreyky // Buletin medic practic. - 2003. - Nr. 1. - P. 13–18.
Zhukovets I.V. Rolul componentei trombocitelor vasculare a hemostazei și hemodinamicii uterine în alegerea metodei de tratament și prevenirea recidivei sângerării juvenile: rezumat al lucrării pentru gradul de candidat la științe medicale Științe / I.V. Jukoveți. - M., 2004.
Zakharova L.V. Caracteristici clinice și ecografice ale endometrului în timpul formării sistemului reproducător / L.V. Zakharova // Jurnalul clinic al companiei MEDISON pe probleme de ultrasonografie. - 1998. - Nr. 3. - pp. 44–47.
Yen S.S. Endocrinologie reproductivă / S.S. Yen, R.W. Jaffe. - M.: Medicină, 1998. - 704 p.
Doljenko I.S. Caracteristici de evaluare a sănătății reproductive a fetelor / I.S. Dolzhenko // Ginecologie, revistă pt medici practicieni. - 2000. - T nr. 2. - pp. 13–15.
Kalinina O.V. Diagnosticul precoce și predicția tulburărilor de reproducere funcționale și organice sisteme de fete: disertație pentru gradul de candidat în științe medicale / O.V. Kalinina. - M., 2003.
Kokolina V.F. Endocrinologie ginecologică / V.F. Cocolina. - M.: Medpraktika, 2005. - 340 p.
Krotin P.N. Corectarea funcției menstruale la fete prin metode non-hormonale / P.N. Krotin, I.N. Gogotadze,
N.Yu. Solomkina // Probleme de endocrinologie. - 1992. - Nr. 4. - pp. 56–59.
Kuznetsova I.V. Patogenia, diagnosticul și principiile tratamentului bolilor endocrine ginecologice la femeile cu dezvoltarea patologică a funcției menstruale: teză pentru gradul de Doctor în Științe Medicale /I.V. Kuznetsova - M., 1999.
Kuznetsova M.N. Sângerare uterină juvenilă / M.N. Kuznețova; editat de MÂNCA. Vikhlyaeva // Ghid pentru ginecologie endocrina. - M.: MIA. - 2002. - P. 274–292.
Kuznetsova M.N. Rolul factorilor de mediu și genetici în formarea patologiei în dezvoltarea funcției de reproducere la fete / M.N. Kuznetsova, E.A. Bogdanova // Akush. si ginecol. - 1989. - Nr. 2. - P. 34–38.
Kulakov V.I. Principii standard pentru examinarea și tratamentul copiilor și adolescenților cu boli ginecologice și tulburări ale dezvoltării sexuale / V.I. Kulakov, E.V. Uvarov. - M.: TriadaKh, 2004. - P. 42–43, 68.
Kutusheva G.F. Modalități de abordare diferențiată a managementului adolescentelor cu disfuncție menstruală. Starea reproducerii funcțiile femeilor în diferite perioade de vârstă / G.F. Kutusheva, N.L. Wolf. - Sankt Petersburg, 1992. - p. 14–17.
Mikirtumov B.E. Tulburări neuropsihiatrice în tulburările funcţionale ale ciclului menstrual în pubertate: rezumat al tezei pentru gradul de doctor în științe medicale / B.E. Mikirtumov. -L., 1987.
Mironova V.A. Caracteristicile sistemului reproducător al femeilor de vârstă fertilă cu ovare uterine juvenile antecedente de sângerare: rezumat al dizertației pentru gradul de candidat în științe medicale / V.A. Mironov. - M., 1996.
Ghid de ginecologie endocrina / ed. MÂNCA. Vikhlyaeva. - Ed. a III-a, șters. - M.: MIA, 2002. - P. 251–274.

Tactici de tratament

Obiectivele tratamentului: diagnosticarea în timp util a tulburărilor ciclului menstrual (MCI), ținând cont de clasificarea și factorul de vârstă, etiologie; identificarea complicațiilor (anemie secundară, infertilitate etc.).

Este necesar să se excludă geneza organică a NMC și apoi să se examineze starea hormonală a pacientului pentru a determina nivelul de deteriorare. În paralel, se efectuează terapia simptomatică și hemostaza hormonală (A). Dacă există semne de inflamație, o leziune infecțioasă trebuie exclusă. Dacă există un DIU în cavitatea uterină, îndepărtați-l. În absența efectului terapiei conservatoare sau a recidivei bolii, este indicat chiuretajul terapeutic și diagnostic al endometrului cu examen histologic (C). Pentru sângerare în perimenopauză - ablație endometrială (A).

Indicații pentru chiuretajul cavității uterine:

Sângerare prelungită din cauza metroragiei;

Vârsta femeii este peste 35 de ani;

La femeile sub 35 de ani cu terapie conservatoare ineficientă timp de până la 3 zile.

Tratament non-medicament

O dietă bogată în proteine ​​și vitamine, mese mici frecvente. Limitarea activității fizice (creșterea timpului de odihnă). Kinetoterapie: electroforeză endonazală cu Ca++, guler Shcherbak. Medicament pe bază de plante (decocturi de urzică, traista ciobanului).

Tratament medicamentos:

Etamsilat 250 mg x 2-3 ori pe zi, timp de 2-3 zile;

AINS (nu acid acetilsalicilic), acid mefenamic, naproxen, acid tolfenamic, ibuprofen;

Contraceptive orale combinate (Regulon, Novinet) și sistem terapeutic transdermic (plasture contraceptiv);

Terapia hormonală combinată cu estrogeni (de exemplu, estradiol în doză de 1 mg) și progestativ timp de 7-10 zile duce la încetarea sângerării disfuncționale, dar un astfel de tratament nu are efect asupra sângerărilor cauzate de cauze organice. Imediat după încetarea administrării de medicamente hormonale, apare „sângerarea de întrerupere”, despre care pacientul trebuie avertizat în prealabil;

Tratamentul se continuă cu administrarea ciclică de progestative (noretisteron 5 mg x 3 ori pe zi; linestrol 10 mg x 2 ori pe zi) în regim ciclic din zilele 15 până la 25 ale ciclului menstrual;

Menadionă bisulfură de sodiu 0,0015 mg x de 3 ori pe zi, 3-5 zile;

Oxitocină 5 unități IM x 2-3 ori pe zi, 3-5 zile;

Dacă nu există efect până la 3 zile și sângerare moderată, cu hiperplazie endometrială - etiniletradiol 30 mcg + desogestrel 150 mcg conform regimului.

Măsuri preventive (prevenirea complicațiilor):

1. Prevenirea complicațiilor infecțioase.

2. Prevenirea recăderii.

3. Conservarea funcției de reproducere.

Management suplimentar:

1. Observatie in clinica prenatala.

2. Terapie simptomatică.