Medicament sintetic inotrop în tablete. Cronotrop negativ (pe baza acțiunii inotrope)

Medicamentele inotrope sunt un grup de medicamente care măresc forța contracției miocardice.

CLASIFICARE
Glicozide cardiace (vezi secțiunea „Glicozide cardiace”).
Medicamente inotrope non-glicozide.
✧ Stimulante β 1-receptorii adrenergici (dobutamina, dopamina).
✧ Inhibitori de fosfodiesteraza (amrinona℘ și milrinona ℘; nu sunt înregistrați în Federația Rusă; permis numai pentru cursuri scurte de decompensare circulatorie).
✧ Sensibilizatori de calciu (levosimendan).

MECANISM DE ACȚIUNE ȘI EFECTE FARMACOLOGICE
Stimulanteβ 1 -adrenoreceptorii
Medicamentele din acest grup, administrate intravenos, afectează următorii receptori:
β 1- adrenoreceptori (efecte inotrope și cronotrope pozitive);
β 2- receptori adrenergici (bronhodilatatie, vasodilatatie periferica);
receptorii dopaminergici (creșterea fluxului sanguin renal și filtrarea, dilatarea arterelor mezenterice și coronare).
Efectele inotrope pozitive sunt întotdeauna combinate cu alte manifestări clinice, care pot avea atât efecte pozitive, cât și negative asupra tabloului clinic al AHF. Dobutamina - selectivβ 1este un agonist adrenergic, dar are și un efect slab asupraβ 2 - și α 1-adrenoreceptorii. Odată cu introducerea dozelor normale, se dezvoltă un efect inotrop, deoareceβ 1-predomina efectul stimulator asupra miocardului. Un drog
Indiferent de doză, nu stimulează receptorii dopaminergici, prin urmare, fluxul sanguin renal crește doar datorită creșterii volumului stroke.

Inhibitori de fosfodiesteraza. Medicamentele din acest subgrup, în timp ce cresc contractilitatea miocardică, conduc, de asemenea, la o scădere a rezistenței vasculare periferice, ceea ce face posibilă influențarea simultană a preîncărcării și postîncărcării în AHF.

Sensibilizatori de calciu. Un medicament din acest grup (levosimendan) crește afinitatea Ca 2+ la troponina C, care intensifică contracția miocardică. Are și efect vasodilatator (scăderea tonusului venelor și arterelor). Levosimendan are un metabolit activ cu un mecanism de acțiune similar și un timp de înjumătățire de 80 de ore, care provoacă un efect hemodinamic timp de 3 zile după o singură doză de medicament.

Semnificație clinică
Inhibitorii de fosfodiesteraza pot crește mortalitatea.
În insuficiența ventriculară stângă acută secundară infarctului miocardic acut, administrarea de levosimendan a fost însoțită de o reducere a mortalității realizată în primele 2 săptămâni de la începerea tratamentului, care a persistat în continuare (peste 6 luni de observație).
Levosimendan are avantaje față de dobutamina în ceea ce priveștestudiul efectului asupra parametrilor circulației sanguine la pacienții cu ICC decompensat sever și debit cardiac scăzut.

INDICAȚII
Insuficiență cardiacă acută. Scopul lor nu depinde de prezența stazei venoase sau a edemului pulmonar. Există mai mulți algoritmi pentru prescrierea medicamentelor inotrope.
Șoc din cauza supradozajului de vasodilatatoare, pierderi de sânge, deshidratare.
Medicamentele inotrope trebuie prescrise strict individual, este necesar să se evalueze parametrii hemodinamici centrali și, de asemenea, să se modifice doza de medicamente inotrope în funcție de
cu tabloul clinic.

Dozare
Dobutamina. Viteza inițială de perfuzie este de 2-3 mcg per 1 kg de greutate corporală pe minut. Când se administrează dobutamina în asociere cu vasodilatatoare, este necesară monitorizarea presiunii în pană a arterei pulmonare. Dacă pacientul a primit beta-blocante adrenergice, atunci efectul dobutaminei se va dezvolta numai dupa eliminarea beta- blocant adrenergic.

Algoritm pentru utilizarea medicamentelor inotrope (recomandări naționale).

Algoritm pentru utilizarea medicamentelor inotrope (American Heart Association).

Dopamina. Efectele clinice ale dopaminei sunt dependente de doză.
În doze mici (2 mcg per 1 kg de greutate corporală pe minut sau mai puțin atunci când este transformat în greutate corporală slabă), medicamentul stimulează D 1 - și D 2-receptorii, care este însoțit de dilatarea vaselor mezenterului și rinichilor și permite creșterea RFG în caz de refractare la acțiunea diureticelor.
În doze moderate (2-5 mcg per 1 kg de greutate corporală pe minut), medicamentul stimuleazăβ 1- adrenoreceptori ai miocardului cu o creștere a debitului cardiac.
În doze mari (5-10 mcg per 1 kg greutate corporală pe minut), dopamina se activeazăα 1-receptorii adrenergici, ceea ce duce la creșterea rezistenței vasculare periferice, a presiunii de umplere a ventriculului stâng și a tahicardiei. De obicei, dozele mari sunt prescrise în situații de urgență pentru a crește rapid TAS.

Caracteristici clinice:
tahicardia este întotdeauna mai accentuată cu administrarea de dopamină comparativ cu dobutamina;
calculele dozei sunt efectuate numai pentru greutatea slabă și nu pentru greutatea corporală totală;
tahicardia persistentă și/sau aritmia care a apărut în timpul administrării „dozei renale” indică faptul că rata de administrare a medicamentului a fost prea mare.

Levosimendan. Administrarea medicamentului începe cu o doză de încărcare (12-24 mcg per 1 kg de greutate corporală timp de 10 minute), apoi trece la o perfuzie pe termen lung (0,05-0,1 mcg per 1 kg de greutate corporală). Creșterea volumului sistologic și scăderea presiunii în pană în artera pulmonară sunt dependente de doză. În unele cazuri este posibilcreșterea dozei de medicament la 0,2 mcg per 1 kg de greutate corporală. Medicamentul este eficient numai în absența hipovolemiei. Levosimendan este compatibil cuβ -blocante adrenergice si nu duce la cresterea numarului de tulburari de ritm.

Caracteristicile prescrierii medicamentelor inotrope la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică decompensată
Datorită efectului advers pronunțat asupra prognosticului, medicamentele inotrope non-glicozide pot fi prescrise numai în cure scurte (până la 10-14 zile) cu un tablou clinic de hipotensiune arterială persistentă la pacienții cu decompensare severă a ICC și rinichi reflex.

EFECTE SECUNDARE
tahicardie.
Tulburări de ritm supraventricular și ventricular.
Creșterea ulterioară a disfuncției ventriculare stângi (datorită consumului crescut de energie pentru a asigura un lucru miocardic crescut).
Greață și vărsături (dopamină în doze mari).

Dispoziții generale

• Scopul suportului inotrop este de a maximiza oxigenarea țesuturilor (evaluată prin concentrația de lactat în plasmă și oxigenarea mixtă a sângelui venos) decât de a crește debitul cardiac.
• În practica clinică, catecolaminele și derivații lor sunt utilizați ca inotropi. Au un efect hemodinamic complex datorită efectelor α- și β-adrenergice și se caracterizează printr-un efect predominant asupra anumitor receptori. Mai jos este o descriere a efectelor hemodinamice ale principalelor catecolamine.

Izoprenalina

Farmacologie

Izoprenalina este un agonist sintetic al receptorilor β-adrenergici (β 1 și β 2) și nu are niciun efect asupra receptorilor α-adrenergici. Medicamentul dilată bronhiile și, în timpul blocării, acționează ca un stimulator cardiac, afectând nodul sinusal, crește conductivitatea și reduce perioada refractară a nodului atrioventricular. Are un efect inotrop pozitiv. Afectează mușchii scheletici și vasele de sânge. Timpul de înjumătățire este de 5 minute.

Interacțiuni medicamentoase

• Efectul crește atunci când este combinat cu antidepresive triciclice.
• Beta-blocantele sunt antagonişti izoprenalinei.
• Simpatomimeticele pot potența acțiunea izoprenalinei.
• Anestezicele gazoase, crescând sensibilitatea miocardului, pot provoca aritmii.
• Digoxina crește riscul de tahiaritmie.

Epinefrină

Farmacologie

• Epinefrina este un agonist β2-adrenergic selectiv (efectul asupra receptorilor β2-adrenergici este de 10 ori mai mare decât efectul asupra receptorilor β1-adrenergici), dar afectează și receptorii α-adrenergici, fără a avea un efect diferențiat asupra α1- şi receptorii α 2 -adrenergici.
• De obicei, are un efect redus asupra nivelului tensiunii arteriale medii, cu excepția cazului în care medicamentul este prescris pe fondul blocării neselective a receptorilor β-adrenergici, în care efectul vasodilatator al epinefrinei, mediat de efectul asupra receptorilor β 2-adrenergici , se pierde și efectul său vasopresor crește brusc (blocarea α 1 selectivă nu provoacă un astfel de efect ).

Zona de aplicare

• Șoc anafilactic, angioedem și reacții alergice.
• Domeniul de utilizare a epinefrinei ca medicament inotrop este limitat doar la șocul septic, în care are avantaje față de dobutamina. Cu toate acestea, medicamentul provoacă o scădere semnificativă a fluxului sanguin renal (până la 40%) și poate fi prescris numai împreună cu dopamină în doză renală.
• Insuficienta cardiaca.
• Glaucom cu unghi deschis.
• Ca adjuvant al anestezicelor locale.

Doze

• 0,2-1 mg intramuscular pentru reacții alergice acute și anafilaxie.
• 1 mg pentru stop cardiac.
• În caz de șoc, 1-10 mcg/min se administrează prin picurare.

Farmacocinetica

Datorită metabolismului rapid la nivelul ficatului și țesutului nervos și legării de 50% de proteinele plasmatice, timpul de înjumătățire al epinefrinei este de 3 minute.

Efecte secundare

• Aritmii.
• Hemoragie intracerebrală (în caz de supradozaj).
• Edem pulmonar (în caz de supradozaj).
• Necroză ischemică la locul injectării.
• Anxietate, dispnee, palpitații, tremor, slăbiciune, extremități reci.

Interacțiuni medicamentoase

• Imunosupresoare triciclice.
• Anestezice.
• Blocante β-adrenergice.
• Chinidină și digoxină (apare adesea aritmia).
• Agoniştii α-adrenergici blochează efectele α ale epinefrinei.

Contraindicatii

• Hipertiroidismul.
• Hipertensiune.
• Glaucom cu unghi închis.

Dopamina

Farmacologie

Dopamina afectează mai multe tipuri de receptori. În doze mici, activează receptorii dopaminergici α 1 și α 2. Receptorii dopaminergici α 1 sunt localizați în mușchiul neted vascular și sunt responsabili de vasodilatația în fluxul sanguin renal, mezenteric, cerebral și coronarian. Receptorii dopaminergici α 1 sunt localizați în terminațiile postganglionare ale nervilor simpatici și ganglionilor sistemului nervos autonom. În doză medie, dopamina activează receptorii β1-adrenergici, având efecte cronotrope și inotrope pozitive, iar în doze mari activează suplimentar receptorii α1- și α2-adrenergici, eliminând efectul vasodilatator asupra vaselor renale.

Zona de aplicare

Folosit pentru a îmbunătăți fluxul sanguin renal la pacienții cu perfuzie renală afectată, de obicei din cauza insuficienței multiple de organe. Există puține dovezi cu privire la efectul dopaminei asupra rezultatului clinic.

Farmacocinetica

Dopamina este captată de nervii simpatici și este rapid distribuită în tot corpul. Timpul de înjumătățire este de 9 minute și volumul de distribuție este de 0,9 l/kg, dar echilibrul are loc în 10 minute (adică, mai rapid decât se aștepta). Metabolizat în ficat.

Efecte secundare

• Aritmiile sunt rareori observate.
• Hipertensiune arterială atunci când se utilizează doze foarte mari.
• Extravazarea poate provoca necroza pielii. În acest caz, fentolamina este injectată în zona ischemică ca antidot.
• Dureri de cap, greață, vărsături, palpitații, midriază.
• Catabolism crescut.

Interacțiuni medicamentoase

• inhibitori MAO.
• α-blocantele pot spori efectul vasodilatator.
• Beta-blocantele pot spori efectul hipertensiv.
• Ergotamina îmbunătățește vasodilatația periferică.

Contraindicatii

• Feocromocitom.
• Tahiaritmie (fără tratament).

Dobutamina

Farmacologie

Dobutamina este un derivat al izoprenalinei. În practică, se utilizează un amestec racemic dintr-un izomer dextrogiro, selectiv pentru receptorii adrenergici β1 și β2, și un izomer levogitor, care are un efect α1-selectiv. Efectele asupra receptorilor β2-adrenergici (vasodilatația vaselor musculare mezentare și scheletice) și receptorilor α1-adrenergici (vasoconstricție) se suprimă reciproc, astfel încât dobutamina are un efect redus asupra tensiunii arteriale, cu excepția cazului în care este prescrisă în doze mari. Are un efect aritmogen mai mic comparativ cu dopamina.

Zona de aplicare

• Suport inotrop pentru insuficienta cardiaca.
• În șoc septic și insuficiență hepatică, poate provoca vasodilatație și, prin urmare, nu este cel mai preferat medicament inotrop.
• Folosit în diagnosticarea funcțională pentru efectuarea testelor de stres cardiac.

Farmacocinetica

Se metabolizează rapid în ficat. Are un timp de înjumătățire de 2,5 minute și un volum de distribuție de 0,21 l/kg.

Efecte secundare

• Aritmii.
• Când debitul cardiac crește, poate apărea ischemia miocardică.
• Efectul hipotensiv poate fi minimizat prin administrarea simultană de dopamină în doză vasoconstrictoare. Această combinație de medicamente poate fi necesară pentru tratarea pacienților cu sepsis sau insuficiență hepatică.
• Reacțiile alergice sunt observate extrem de rar.
• La locul injectării poate apărea necroza cutanată.

Interacțiuni medicamentoase

Agoniştii α-adrenergici cresc vasodilataţia şi provoacă hipotensiune arterială.

Contraindicatii

• Presiune scăzută de umplere.
• Aritmii.
• Tamponadă cardiacă.
• Defecte ale valvei cardiace (stenoză aortică și mitrală, cardiomiopatie obstructivă hipertrofică).
• Hipersensibilitate stabilită la medicament.

Noradrenalina

Farmacologie

Noradrenalina, ca și epinefrina, are efecte α-adrenergice, dar are un efect mai mic asupra majorității receptorilor β1-adrenergici și are activitate β2-adrenergică foarte scăzută. Slăbiciunea efectului β 2 -adrenergic duce la o predominare a efectului vasoconstrictor, mai pronunțat decât cel al epinefrinei. Noradrenalina este prescrisă pentru hipotensiunea acută, dar datorită efectului său minor asupra debitului cardiac și capacității sale de a provoca vasospasm semnificativ, acest medicament poate crește semnificativ ischemia tisulară (în special în rinichi, piele, ficat și mușchii scheletici). Infuzia de norepinefrină nu trebuie întreruptă brusc, deoarece aceasta este periculoasă din cauza scăderii puternice a tensiunii arteriale.

Interacțiuni medicamentoase

Antidepresivele triciclice (care blochează reintrarea catecolaminelor în terminațiile nervoase) cresc sensibilitatea receptorilor la epinefrină și norepinefrină de 2-4 ori. Inhibitorii MAO (de exemplu, tranilciprominr și pargilina) potențează semnificativ efectul dopaminei, astfel încât administrarea acesteia trebuie începută cu o doză egală cu 1/10 din doza inițială obișnuită, adică. 0,2 ug/(kghmin).

Dobutamina nu este un substrat pentru MAO.

Milrinone

Milrinona aparține grupului de inhibitori ai fosfodiesterazei (tip III). Efectele sale cardiace se pot datora efectelor asupra canalelor rapide de calciu și sodiu. β-Adrenomimeticele sporesc efectul inotrop pozitiv al unui milion.

Efecte secundare

Enoxymonr

Enoxymon este un inhibitor al fosfodiesterazei (tip IV). Medicamentul este de 20 de ori mai activ decât aminofilina, timpul său de înjumătățire este de aproximativ 1,5 ore. Este descompus în metaboliți activi cu activitate enoximonară de 10%, cu un timp de înjumătățire de 15 ore. Folosit pentru tratamentul insuficienței cardiace congestive, poate se prescrie sub formă de tablete și intravenos.

Efecte secundare

Pacienții cu hipovolemie pot dezvolta hipotensiune arterială și/sau colaps cardiovascular.

Bicarbonat de sodiu

Farmacologie

Bicarbonatul de sodiu joacă un rol tampon important în organism. Efectul său este de scurtă durată. Administrarea de bicarbonat de sodiu are ca rezultat supraîncărcarea cu sodiu și formarea de dioxid de carbon, ceea ce duce la acidoză intracelulară și reduce forța de contracție a miocardului. Prin urmare, medicamentul trebuie prescris cu mare precauție. Odată cu aceasta, bicarbonatul de sodiu deplasează curba de disociere a oxihemoglobinei spre stânga și reduce livrarea efectivă de oxigen către țesuturi. Acidoza moderată determină vasodilatație cerebrală, astfel încât corectarea acesteia poate afecta fluxul sanguin cerebral la pacienții cu edem cerebral.

Zona de aplicare

• Acidoză metabolică severă (există date contradictorii privind utilizarea în cetoacidoza diabetică).
• Hiperkaliemie severă.
• Cel mai bine este să evitați utilizarea bicarbonatului de sodiu în timpul resuscitării cardiopulmonare, deoarece masajul cardiac și respirația artificială sunt destul de suficiente.

Doza

Disponibil sub formă de soluție 8,4% (hipertonică, 1 ml conține 1 mmol ion bicarbonat) și o soluție 1,26% (izotonă). De obicei, se administrează în bolus de 50-100 ml sub controlul pH-ului sângelui arterial și monitorizarea hemodinamică. Conform ghidurilor British Resuscitation Council, doza aproximativă de soluție de bicarbonat de sodiu 8,4% poate fi calculată după cum urmează:
Doza în ml (mol) = [BExt (kg)]/3, unde BE este deficiența de bază.

Astfel, un pacient care cântărește 60 kg și are un deficit de bază de -20 necesită 400 ml de soluție de bicarbonat de sodiu 8,4% pentru a normaliza pH-ul. Acest volum conține 400 mmol de sodiu. Din punctul nostru de vedere, este mult, de aceea este indicat să ajustați pH-ul la un nivel de 7,0-7,1 prin prescrierea a 50-100 ml de bicarbonat de sodiu, urmată de evaluarea gazelor din sângele arterial și administrarea repetată a medicamentului dacă necesar. Acest lucru vă permite să câștigați suficient timp pentru a efectua măsuri terapeutice și diagnostice mai eficiente și sigure și pentru a trata boala care a dus la dezvoltarea acidozei.

Efecte secundare

• Când apare extravazarea, apare necroza tisulară. Dacă este posibil, administrați medicamentul printr-un cateter central.
• Când sunt administrate concomitent cu preparate de calciu, în cateter se formează calcificări, care pot duce la microembolism.

Adrenalină. Acest hormon se formează în medula suprarenală și terminațiile nervoase adrenergice, este o catecolamină cu acțiune directă, provoacă stimularea mai multor receptori adrenergici simultan: α1-, beta1- și beta2- Stimularea receptorilor α1-adrenergici este însoțită de un efect vasoconstrictor pronunțat. - vasoconstricție generală sistemică, incluzând vasele precapilare pielii, mucoaselor, vaselor renale, precum și îngustarea pronunțată a venelor. Stimularea receptorilor beta1-adrenergici este însoțită de un efect cronotrop și inotrop pozitiv clar. Stimularea receptorilor beta2-adrenergici determină dilatarea bronhiilor.

Adrenalina este adesea indispensabilă în situații critice, deoarece poate restabili activitatea cardiacă spontană în timpul asistolei, poate crește tensiunea arterială în timpul șocului, poate îmbunătăți automatitatea inimii și contractilitatea miocardului și poate crește ritmul cardiac. Acest medicament ameliorează bronhospasmul și este adesea medicamentul de alegere pentru șocul anafilactic. Folosit în principal ca remediu de prim ajutor și rar pentru terapie pe termen lung.

Prepararea soluției. Clorhidratul de adrenalină este disponibil sub formă de soluție 0,1% în fiole de 1 ml (la o diluție de 1:1000 sau 1 mg/ml). Pentru perfuzia intravenoasă, 1 ml de soluție de clorhidrat de adrenalină 0,1% se diluează în 250 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu, ceea ce creează o concentrație de 4 mcg/ml.

Doze pentru administrare intravenoasă:

1) pentru orice formă de stop cardiac (asistolă, FV, disociere electromecanică), doza inițială este de 1 ml soluție de clorhidrat de adrenalină 0,1% diluată în 10 ml soluție izotonică de clorură de sodiu;

2) pentru șoc anafilactic și reacții anafilactice - 3-5 ml soluție 0,1% de clorhidrat de adrenalină, diluată în 10 ml soluție izotonă de clorură de sodiu. Perfuzia ulterioară cu o viteză de 2 până la 4 mcg/min;

3) în caz de hipotensiune arterială persistentă, viteza inițială de administrare este de 2 mcg/min, dacă nu există efect, viteza este crescută până la atingerea tensiunii arteriale necesare;

4) acțiune în funcție de rata de administrare:

Mai puțin de 1 mcg/min - vasoconstrictor,

De la 1 la 4 mcg/min - stimulent cardiac,

De la 5 la 20 mcg/min - stimulent a-adrenergic,

Mai mult de 20 mcg/min este stimulentul α-adrenergic predominant.

Reacții adverse: adrenalina poate provoca ischemie subendocardică și chiar infarct miocardic, aritmii și acidoză metabolică; doze mici de medicament pot duce la insuficiență renală acută. În acest sens, medicamentul nu este utilizat pe scară largă pentru terapia intravenoasă pe termen lung.

Noradrenalina. O catecolamină naturală care este un precursor al adrenalinei. Este sintetizat în terminațiile postsinaptice ale nervilor simpatici și îndeplinește o funcție de neurotransmițător. Noradrenalina stimulează receptorii a-, beta1-adrenergici și aproape nu are niciun efect asupra receptorilor beta2-adrenergici. Se deosebește de adrenalină prin faptul că are un efect vasoconstrictor și presor mai puternic și un efect stimulator mai mic asupra automatismului și capacității contractile a miocardului. Medicamentul determină o creștere semnificativă a rezistenței vasculare periferice, reduce fluxul de sânge în intestine, rinichi și ficat, provocând vasoconstricție renală și mezenterică severă. Adăugarea de doze mici de dopamină (1 mcg/kg/min) ajută la păstrarea fluxului sanguin renal în timpul administrării de norepinefrină.

Indicații de utilizare: hipotensiune arterială persistentă și semnificativă cu o scădere a tensiunii arteriale sub 70 mm Hg, precum și cu o scădere semnificativă a rezistenței vasculare periferice.

Prepararea soluției. Conținutul a 2 fiole (4 mg hidrotartrat de norepinefrină se diluează în 500 ml soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5%, care creează o concentrație de 16 μg/ml).

Doze pentru administrare intravenoasă. Viteza inițială de administrare este de 0,5-1 mcg/min prin titrare până la obținerea efectului. Dozele de 1-2 mcg/min cresc CO, peste 3 mcg/min au efect vasoconstrictor. Pentru șoc refractar, doza poate fi crescută la 8-30 mcg/min.

Efect secundar. În cazul perfuziei prelungite, se pot dezvolta insuficiență renală și alte complicații (gangrenă a extremităților) asociate cu efectul vasoconstrictor al medicamentului. Odată cu administrarea extravasală a medicamentului, poate apărea necroză, ceea ce necesită injectarea zonei extravazate cu o soluție de fentolamină.

Dopamina. Este un precursor al norepinefrinei. Stimulează receptorii a- și beta și are un efect specific doar asupra receptorilor dopaminergici. Efectul acestui medicament depinde în mare măsură de doză.

Indicații de utilizare: insuficiență cardiacă acută, șoc cardiogen și septic; stadiul inițial (oliguric) al insuficienței renale acute.

Prepararea soluției. Clorhidratul de dopamină (dopamină) este disponibil în fiole de 200 mg. 400 mg de medicament (2 fiole) sunt diluate în 250 ml soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5%. În această soluție, concentrația de dopamină este de 1600 mcg/ml.

Doze pentru administrare intravenoasă: 1) viteza inițială de administrare este de 1 mcg/(kg-min), apoi se mărește până la obținerea efectului dorit;

2) doze mici - 1-3 mcg/(kg-min) administrate intravenos; in acest caz, dopamina actioneaza predominant asupra regiunii celiace si mai ales a rinichilor, determinand vasodilatatia acestor zone si contribuind la cresterea fluxului sanguin renal si mezenteric; 3) cu o creștere treptată a vitezei la 10 μg/(kg-min), vasoconstricție periferică și creșterea presiunii ocluzive pulmonare; 4) doze mari - 5-15 mcg/(kg-min) stimulează receptorii beta1 ai miocardului, au un efect indirect datorită eliberării de norepinefrină în miocard, adică. au un efect inotrop distinct; 5) în doze de peste 20 mcg/(kg-min), dopamina poate provoca vasospasm al rinichilor și mezenterului.

Pentru a determina efectul hemodinamic optim, este necesară monitorizarea parametrilor hemodinamici. Dacă apare tahicardie, se recomandă reducerea dozelor sau întreruperea administrării ulterioare. Nu amestecați medicamentul cu bicarbonat de sodiu, deoarece este inactivat. Utilizarea pe termen lung a a- și beta-agoniștilor reduce eficacitatea reglării beta-adrenergice, miocardul devine mai puțin sensibil la efectele inotrope ale catecolaminelor, până la o pierdere completă a răspunsului hemodinamic.

Reacții adverse: 1) creșterea PCWP, posibilă apariție a tahiaritmiilor; 2) în doze mari poate provoca vasoconstricție severă.

Dobutamina (Dobutrex). Aceasta este o catecolamină sintetică care are un efect inotrop pronunțat. Principalul mecanism al acțiunii sale este stimularea receptorilor beta și creșterea contractilității miocardice. Spre deosebire de dopamina, dobutamina nu are un efect vasodilatator splanhnic, dar are tendinta la vasodilatatie sistemica. Crește ritmul cardiac și PCWP într-o măsură mai mică. În acest sens, dobutamina este indicată în tratamentul insuficienței cardiace cu CO scăzut, rezistență periferică mare pe fondul tensiunii arteriale normale sau crescute. Când se utilizează dobutamina, ca și dopamina, sunt posibile aritmii ventriculare. O creștere a frecvenței cardiace cu mai mult de 10% față de nivelul inițial poate provoca o creștere a zonei ischemiei miocardice. La pacienții cu leziuni vasculare concomitente, este posibilă necroza ischemică a degetelor. Mulți pacienți care au primit dobutamina au prezentat o creștere a tensiunii arteriale sistolice cu 10-20 mmHg și, în unele cazuri, hipotensiune arterială.

Indicatii de utilizare. Dobutamina este prescrisă pentru insuficiența cardiacă acută și cronică cauzată de cauze cardiace (infarct miocardic acut, șoc cardiogen) și non-cardiace (insuficiență circulatorie acută după leziune, în timpul și după intervenția chirurgicală), mai ales în cazurile în care tensiunea arterială medie este peste 70 mm. Hg. Art., iar presiunea în sistemul cerc mic este mai mare decât valorile normale. prescris pentru creșterea presiunii de umplere ventriculară și riscul de supraîncărcare a inimii drepte, ducând la edem pulmonar; cu MOS redus cauzat de modul PEEP în timpul ventilației mecanice. În timpul tratamentului cu dobutamina, ca și în cazul altor catecolamine, este necesară o monitorizare atentă a ritmului cardiac, ritmului cardiac, ECG, tensiunii arteriale și vitezei de perfuzie. Hipovolemia trebuie corectată înainte de începerea tratamentului.

Prepararea soluției. O sticlă de dobutamina care conține 250 mg de medicament este diluată în 250 ml soluție de glucoză 5% la o concentrație de 1 mg/ml. Soluțiile saline nu sunt recomandate pentru diluare deoarece ionii SG pot interfera cu dizolvarea. Soluția de dobutamina nu trebuie amestecată cu soluții alcaline.

Efect secundar. La pacienții cu hipovolemie, este posibilă tahicardia. Potrivit lui P. Marino, uneori se observă aritmii ventriculare.

Contraindicat în cardiomiopatia hipertrofică. Datorită timpului său scurt de înjumătățire, dobutamina se administrează intravenos continuu. Efectul medicamentului apare într-o perioadă de 1 până la 2 minute. Pentru a-și crea o concentrație stabilă în plasmă și pentru a asigura o acțiune maximă, de obicei nu durează mai mult de 10 minute. Nu se recomandă utilizarea unei doze de încărcare.

Doze. Viteza de administrare intravenoasă a medicamentului necesară pentru a crește accidentul vascular cerebral și debitul cardiac variază de la 2,5 la 10 mcg/(kg-min). Adesea este necesară o creștere a dozei la 20 mcg/(kg-min), în cazuri mai rare - peste 20 mcg/(kg-min). Dozele de dobutamina peste 40 mcg/(kg-min) pot fi toxice.

Dobutamina poate fi utilizată în combinație cu dopamina pentru a crește tensiunea arterială sistemică în timpul hipotensiunii, pentru a crește fluxul sanguin renal și debitul de urină și pentru a preveni riscul de supraîncărcare circulatorie pulmonară observat numai cu dopamina. Timpul scurt de înjumătățire al stimulatorilor receptorilor beta-adrenergici, egal cu câteva minute, permite adaptarea foarte rapidă a dozei administrate la nevoile hemodinamice.

Digoxină. Spre deosebire de agoniştii beta-adrenergici, glicozidele digitalice au un timp de înjumătăţire lung (35 de ore) şi sunt eliminate prin rinichi. Prin urmare, ele sunt mai puțin controlabile și utilizarea lor, în special în secțiile de terapie intensivă, este asociată cu riscul unor posibile complicații. Dacă se menține ritmul sinusal, utilizarea lor este contraindicată. În caz de hipokaliemie, insuficiență renală pe fondul hipoxiei, manifestări ale intoxicației cu digitalică apar mai ales. Efectul inotrop al glicozidelor se datorează inhibării Na-K-ATPazei, care este asociată cu stimularea metabolismului Ca2+. Digoxina este indicată pentru fibrilația atrială cu TV și fibrilația atrială paroxistică. Pentru injecțiile intravenoase la adulți, utilizați o doză de 0,25-0,5 mg (1-2 ml de soluție 0,025%). Se introduce încet în 10 ml de soluție de glucoză 20% sau 40%. În situații de urgență, 0,75-1,5 mg digoxină se diluează în 250 ml soluție de dextroză sau glucoză 5% și se administrează intravenos timp de 2 ore.Nivelul necesar de medicament în serul sanguin este de 1-2 ng/ml.

Reglarea homeometrică

Forța de contracție a fibrei cardiace se poate modifica și odată cu modificările presiunii (postîncărcare). O creștere a tensiunii arteriale crește rezistența la expulzarea sângelui și scurtarea mușchiului inimii. Ca urmare, ne-am aștepta la o scădere a SV. Cu toate acestea, s-a demonstrat în mod repetat că CR rămâne constantă pe o gamă largă de rezistență (fenomenul Anrep).

Creșterea forței de contracție a mușchiului inimii cu o creștere a postsarcinii a fost văzută anterior ca o reflectare a autoreglării „homeometrice” inerente inimii, în contrast cu mecanismul „heterometric” stabilit anterior de Starling. S-a presupus că o creștere a inotropiei miocardice participă la menținerea valorii SV. Cu toate acestea, s-a dezvăluit ulterior că o creștere a rezistenței este însoțită de o creștere a volumului diastolic final al ventriculului stâng, care este asociată cu o creștere temporară a presiunii diastolice, precum și cu distensibilitatea miocardică asociată cu influența forță de contracție crescută [Kapelko V.L. 1992]

În condițiile activității sportive, o creștere a postsarcinii apare cel mai adesea în timpul antrenamentului care vizează dezvoltarea forței și efectuarea activității fizice statice. O creștere a tensiunii arteriale medii în timpul unor astfel de exerciții duce la o creștere a tensiunii musculare cardiace, care, la rândul său, implică o creștere pronunțată a consumului de oxigen, resinteza ATP și activarea sintezei acizilor nucleici și proteinelor.

Efectul inotrop al modificărilor ritmului cardiac

Un mecanism important pentru reglarea debitului cardiac este dependența de cronoinotrope. Există doi factori care acționează în direcții diferite asupra contractilității inimii: 1 - care vizează reducerea forței contracției ulterioare, caracterizată prin viteza de restabilire a capacității de a se contracta complet și este desemnată prin termenul „restituire mecanică”. Sau restituirea mecanică este capacitatea de a restabili forța contractilă optimă după o contracție anterioară, care poate fi determinată prin relația dintre durata intervalului R--R și contracția ulterioară. 2 -- mărește puterea contracției ulterioare cu creșterea contracției anterioare, este desemnată prin termenul de „potențiere post-extrasistolică” și se determină prin relația dintre durata intervalului anterior (R--R) și puterea contracției ulterioare.

Dacă puterea contracțiilor crește odată cu creșterea frecvenței ritmului, acesta este denumit fenomenul Bowditch (efectul de activare pozitiv prevalează asupra celui negativ). Dacă puterea contracțiilor crește odată cu încetinirea frecvenței ritmului, atunci acest fenomen este denumit „scara lui Woodworth”. Fenomenele numite sunt realizate într-un anumit interval de frecvență. Când frecvența contracțiilor depășește intervalul, puterea contracțiilor nu crește, ci începe să scadă.

Lățimea intervalului acestor fenomene este determinată de starea miocardului și de concentrația de Ca 2+ în diferite rezerve celulare.

Studiile experimentale ale lui F.Z. Meyerson (1975) au arătat că la animalele antrenate efectul inotrop al creșterii frecvenței cardiace este semnificativ mai mare decât la animalele martor. Acest lucru dă motive pentru a afirma că sub influența activității fizice regulate, puterea mecanismelor responsabile de transportul ionilor crește semnificativ. Vorbim despre creșterea puterii mecanismelor responsabile de îndepărtarea Ca 2+ din sarcoplasmă, adică. pompa de calciu SPR și mecanismul de schimb Na-Ca al sarcolemei.

Cercetătorii au câștigat oportunitatea de a studia în mod neinvaziv parametrii restabilirii mecanice și potențarea post-extrasistolice prin utilizarea metodei de stimulare electrică transesofagiană în mod stocastic. Ei au efectuat stimulare electrică cu o secvență aleatorie de impulsuri, înregistrând sincron o curbă reografică. Pe baza modificărilor amplitudinii undelor rheowave și a duratei perioadei de expulzare, s-au apreciat modificări ale contractilității miocardice. Mai târziu V. Fantyufyev și colab. (1991) au arătat că astfel de abordări pot fi utilizate cu succes nu numai în clinică, ci și în studiile de diagnostic funcțional ale sportivilor.Datorită studiului curbelor de restabilire mecanică și potențare post-extrasistolice la sportivi, autorii au putut demonstra că aceste curbe se pot schimba semnificativ odată cu tulburările de adaptare la activitatea fizică și suprasolicitarea, iar introducerea ionilor de magneziu sau blocarea curentului de calciu poate îmbunătăți semnificativ contractilitatea inimii la unii sportivi. Odată cu creșterea ritmului cardiac, există și o creștere a ratei de relaxare a inimii. Acest fenomen a fost numit de IT „dependență ritmmodiastolică” Udelnov (1975). Mai târziu, F.Z.Meyerson și V.I. Kapelko (1978) a demonstrat că rata de relaxare crește nu numai cu creșterea frecvenței, ci și cu creșterea amplitudinii sau intensității contracțiilor în intervalul fiziologic. Ei au descoperit că relația dintre contracție și relaxare constituie un model important de activitate cardiacă și este baza pentru adaptarea stabilă a inimii la stres.

În concluzie, trebuie subliniat că antrenamentul sportiv regulat contribuie la îmbunătățirea mecanismelor de reglare cardiacă, care asigură economisirea inimii în repaus și performanța maximă a acesteia la efort fizic extrem.

ACȚIUNE INOTROPICĂ (forța de imputare literală”), modificări ale amplitudinii contracțiilor inimii sub influența diverșilor agenți fiziologici și farmacologici. Efectul I. pozitiv, adică o creștere a amplitudinii contracțiilor inimii, este cauzat de iritația acceleratoarelor; negativ I. d. - obtinut atunci cand nervii vagi sunt iritati. Otrăvurile vago- și simpato-comimetice și ionii de sare oferă efecte corespunzătoare. Cu toate acestea, I. d. al unuia sau altui agent depinde de o serie de condiții: pH-ul, compoziția lichidului de spălat sau a sângelui, presiunea intracardiacă, ritmul cardiac și, prin urmare, o condiție prealabilă pentru observarea I. d. este munca în condiții constante. condiții (ritm cardiac excitat artificial și etc.), Inotropia diferitelor părți ale inimii se poate modifica independent de inotropia altor părți. I. P. Pavlov a reușit să găsească o ramură în plexul cardiac al unui câine care dă un efect inotrop pozitiv asupra numai ventriculul stâng.Căile au fost studiate mai detaliat de I. D. Hoffman (Hofmann): a descoperit că „nervii inotropi” specifici inimii broaștei sunt nervii septului interventricular, a cărui iritare dă un efect pur inotrop fără modificări cronotrope;după tăierea acestor nervi iritația trunchiului vago-simpatic general nu mai dă niciun efect inotrop.sărurile.sărurile de potasiu au efect negativ;acest efect nu se observă după atropinizare.Același efect are și sodiul în concentrații mari; cu toate acestea, acest efect poate depinde de faptul că hipertonic. soluțiile au în general un ID negativ. Reducerea conținutului de NaCl din lichidul de spălare dă +I. e. Sărurile de litiu și amoniu au +I. d.; Rubidiul acționează ca potasiul. Calciul actioneaza + inotrop si chiar duce la sistolic. Stop. Absența calciului în lichidul de spălare dă un efect inotrop negativ. Bariul și stronțiul acționează în general ca Ca. Magneziul acționează antagonic atât față de Ca cât și față de K. Sărurile metalelor grele dau rezultate negative. acţiune inotropă. Totuși, efectul sărurilor menționate mai sus poate fi absent sau ■ distorsionat atunci când pH-ul lichidului de spălare se modifică și după pretratarea inimii cu alți agenți (adesea antagonişti).- Dintre anioni, se poate observa negativul ID compuși cu iodură, săruri de acid lactic și cianuri, din care doze mici au totuși efect + inotrop. Drogurile și alcoolul au efecte inotrope negative; în doze foarte mici +I. Carbohidrații (glucoza), atunci când sunt adăugați în lichidul de spălat (ca sursă de energie), dau +I.d. inimii izolate. Digitalicul afectează inotropia nu doar indirect (acționând asupra vaselor de sânge și asupra sistemului nervos autonom), ci și afectând direct mușchiul inimii (doze mici - pozitiv, doze mari - negativ), în special asupra ventriculului stâng. Adrenalina, reducând perioada latentă de contracție și scurtând sistola, dă de obicei +I. d.; acest efect la broasca este mai putin pronuntat decat la animalele cu sange cald. Totuși, aici, ca și în cazul multor otrăvuri vegetative, totul depinde de doză și de starea inimii. Efectul camforului depinde și de doză: dozele mici dau +I. d., mare -I. d.; se exprimă mai ales clar în inimile alterate patologic. Cocaina are un efect inotrop pozitiv în doze foarte mici și un efect inotrop negativ în doze mari. Atropina, conform ultimelor observații ale lui Kisch, în prima fază a acțiunii sale excită n. vag şi de aceea dă un ID negativ.Otrăvurile grupului muscarin acţionează ca iritaţia nervului vag. Veratrina și stricnina, folosite în doze mici, dau +I. d. Cofeina are efect asupra inotropiei. arr. indirect, prin modificarea ritmului cardiac; dar cand inima este obosita, atunci cand este folosit in doze mici, actioneaza direct asupra muschiului cardiac + inotrop. (Pentru relația dintre acțiunile inotrope, dromotrope și cronotrope, vezi cuvintele corespunzătoare.) Lit.: După cum e L., Intrafcardiales Nervensystem (Hndb. d. norm, u.path. Physiologie, hrsg. v. A. Bethe, G. Bergmann u.a., B. VII, T. 1, V., 1926); Hofmann P., tlber die Funktion der Scheidenwandner-ven des Froschberzens, Arh. f. d. ges. Physiologie, B. LX, 1895; Kisch V., Pharmakologie des Herzens (Hndb. d. norm. u. path. Physiologie, h sg. v. A. Bethe, G. Bergmann u. a., B. VII, T. 1, V., 1926); Pav-1 o f I., Ober den Einfluss des Vagus auf die Arbeit der linken Herzkammer, Arh. 1. Anat. u. fiziologie. 1887, p. 452; S t r a u b W., Die Digitalisgruppe (Hndb. d. experimentellen Pharmakologie, hrsg. v. A. Heffter, B. II, Halfte 2, V., 1924).A. Zubkov.