Definiția amputației. Principii moderne de amputare și reconstrucție a cioturilor membrelor

Tema cursului

„Principii generale ale amputației și exarculării membrelor. Reamputații și amputații osteoplazice ale membrelor”

Relevanța problemei .

Până acum, răspândită avea diverse boli ale vaselor de sânge și nervilor periferici, procese infecțioase acute și cronice ale extremităților, diabet zaharat, care pot duce la necesitatea amputațiilor.

Amputațiile constituie o secțiune importantă a chirurgiei militare de teren. În timpul Războiului Patriotic, în urma rănilor împușcate, 3% dintre răniți au suferit amputarea unui membru superior sau inferior.

Există încă o rată a mortalității destul de ridicată după amputații (15-20%), ceea ce necesită îmbunătățirea în continuare a acestei operații, ținând cont de caracteristicile individuale ale pacientului și de boala acestuia.

Definiţia amputation

Amputația este îndepărtarea părții periferice a unui membru de-a lungul osului (în spațiul dintre articulații).

Dezarticularea este îndepărtarea părții periferice a unui membru la nivelul articulației.

Referință istorică

Amputația membrelor este una dintre cele mai vechi operații. Informațiile despre ea au apărut încă în secolul al IV-lea î.Hr.

Hipocrate recomandat tăierea membrului în interiorul țesutului necrotic, deoarece aceasta nu a fost însoțită de sângerare. Hipocrate poate fi înțeles pentru că... în acele vremuri, metodele de oprire a sângerării nu erau perfecte (s-ar putea chiar numi barbare). Sângerarea a fost oprită prin scufundarea ciotului membrului în ulei clocotit, rășină, miere sau prin cauterizarea vaselor și țesuturilor înconjurătoare cu un fier fierbinte, ceea ce ducea inevitabil la necroza țesutului ciotului și la dezvoltarea șocului traumatic. Astfel, recomandările lui Hipocrate pot fi considerate rezonabile și raționale. Și datorită autorității lui Hipocrate, precum și sprijinului lui Galen („Canoanele medicinei”), aceste recomandări au durat peste 15 secole.

Având în vedere rata ridicată a mortalității după astfel de amputații, ale căror cauze au fost șocul traumatic, dezvoltarea infecției, intoxicația cu produse de autoliză și sângerarea secundară, s-a încercat îmbunătățirea tehnicii chirurgicale.

În secolul I d.Hr e. Celsus a propus amputarea membrului în țesutul sănătos, tăierea osului deasupra țesutului moale și ligatura vaselor pentru a opri sângerarea cu o ligatură.

Cu toate acestea, lucrările lui Celsus nu au fost remarcate de contemporanii săi. Aceste propuneri ale lui Celsus au început să fie folosite abia în secolul al XVI-lea. În special, ligatura pentru ligatura vaselor de sânge a fost admirată de Ambroise Pare.

Din acel moment, amputațiile cu trunchiuri ale membrelor au început să se dezvolte și să se îmbunătățească intens.

În timpul Războiului Patriotic din 1812, medicul personal al lui Napoleon, Larrey, a efectuat 200 de amputații într-o singură noapte în timpul bătăliei de la Borodino. În total, Larrey a efectuat atât de multe amputații încât acest lucru a dat naștere la fraza că Larrey „a decapitat Franța”.

O contribuție semnificativă la dezvoltarea doctrinei amputației au avut-o chirurgii domestici: N.I. Pirogov, Shimanovsky, Albrecht, Vreden și alții.

Indicații pentru amputare

Determinarea indicațiilor pentru amputarea unui membru impune o responsabilitate specială medicului, prin urmare un consiliu de medici ar trebui să participe la rezolvarea acestei probleme.

Pentru operație trebuie obținut acordul pacientului și al rudelor. În același timp, este necesar să-i convingem că operația, pe care o consideră de obicei mutilantă, are ca scop salvarea vieții pacientului sau scăparea lui de boala din cauza căreia este cu adevărat handicapat.

Amputația ar trebui privită ca singurul mijloc posibil pentru restabilirea rapidă a funcției de sprijin și mișcare și, cel mai important, a capacității de lucru. În acest sens, amputarea poate fi considerată mai degrabă o operație restauratoare decât o operație mutilantă.

Toate indicațiile pentru amputare sau dezarticulare pot fi împărțite în două grupe:

Eu Absolut

II Ruda

Indicațiile absolute includ acelea când există procese ireversibile și metodele de tratament conservatoare nu sunt capabile să salveze membrul.

Avulsie traumatică a membrelor

Gangrenă avansată

Originea gangrenei poate fi diferită - ca urmare a unei arsuri, leziuni electrice, endaterită, degerături, embolism, infecție anaerobă, angiopatie diabetică.

A treia indicație absolută pentru amputație este caracterizată printr-o triadă de afectare a membrelor.

A – afectarea a două treimi din țesuturile moi

B – deteriorarea și zdrobirea fasciculelor vasculo-nervoase mari

C – leziuni osoase

Indicațiile relative sunt acelea când problema amputației sau dezarticulației unui membru este decisă ținând cont de starea pacientului în fiecare caz specific, în mod individual. Este necesar să se opereze numai dacă vătămarea sau boala membrului amenință viața pacientului.

Pe primul loc, printre alte indicații relative pentru amputare, ar trebui să se acorde dezvoltarea unei infecții acute în rană (de exemplu, flegmonul gazos, însoțit de simptomele obișnuite de intoxicație care amenință viața victimei).

Trebuie remarcat faptul că tactica chirurgului în perioada pre-antibiotică impunea ca cuțitul chirurgului să identifice infecția (adică, odată cu apariția de noi semne de infecție în rană și intoxicație, membrul a fost trunchiat).

În prezent, odată cu utilizarea antibioticelor, a medicamentelor sulfonamide, a serurilor specifice și a medicamentelor pentru oxigenoterapie, amputațiile pentru această indicație au scăzut semnificativ.

Procesele infecțioase cronice ale membrului pot provoca, de asemenea, amputații (osteomielita cronică, tuberculoza membrului sau articulațiilor, amenințarea amiloidozei rinichilor și a altor organe interne, din cauza bolii cronice a membrului)

Neoplasme maligne.

Ulcere trofice extinse, dacă nu răspund la tratamentul conservator și nu se vindecă mult timp și progresează (se dezvoltă).

Indicațiile relative pentru amputare sunt deformări ireparabile ale membrului (posttraumatice, paralitice, congenitale).

Indicațiile relative includ și leziuni ale membrului, când 2/3 din țesuturile moi sunt zdrobite, osul este deteriorat la o distanță considerabilă menținând în același timp integritatea fasciculelor neurovasculare.

Potrivit lui N.A. Kupriyanov împarte toate indicațiile pentru amputare în trei grupuri.

Primul grup este format din:

Amputații primare

A doua grupa:

Amputații secundare

Grupa a treia:

Repetate, sau mai degrabă reamputari.

Amputații primare conform indicațiilor primare, acestea sunt efectuate în stadiile incipiente înainte de dezvoltarea infecției, adică. în timpul primei zile.

Natura prejudiciului impune amputarea imediată. De exemplu, în cazul separării traumatice a unui membru, în cazul strivirii unui membru.

O astfel de amputare constă în îndepărtarea unei părți clar neviabile a membrului, adică. practic este tratamentul chirurgical primar al plagii.

Amputații secundare, sau amputații pentru indicații secundare sunt efectuate atunci când se dezvoltă o infecție a plăgii. La început, leziunea nu a oferit motive pentru amputare până la dezvoltarea procesului inflamator. Sau, pentru a stabili nivelul amputației, așteaptă dezvoltarea procesului inflamator și a necrozei din cauza arsurilor extinse, a degerăturilor, a traumatismelor electrice etc.

Astfel de amputații se numesc întârziate și se efectuează după 7-8 zile.

Amputații sau reamputari repetate

Motivele indicației de reamputare sunt rezultatele nesatisfăcătoare ale unei trunchieri a membrelor efectuate anterior. De exemplu, cu dezvoltarea unui ciot vicios sau reamputarea unui membru protetic.

Amputațiile preliminare implică amputații repetate, precum și amputarea ghilotinei sau a șoldului con-circular conform lui Pirogov.

Contraindicații la amputare și exarculare

Șocul traumatic este o contraindicație la amputare. Este necesar să scoateți mai întâi rănitul din starea de șoc și abia apoi să efectuați operația. Cu toate acestea, perioada de combatere a șocului nu trebuie să dureze mai mult de 4 ore.

La copii, indicațiile relative ar trebui să fie foarte limitate, având în vedere marile capacități ale corpului copilului de regenerare și modificări adaptative ale sistemului musculo-scheletic. În același timp, este necesar să se țină seama de faptul că amputarea poate afecta negativ dezvoltarea scheletului copilului (curbura sau scurtarea membrului, deformarea coloanei vertebrale, a toracelui, a pelvisului etc., iar acest lucru, la rândul său, poate duce la perturbarea funcției organelor interne.

Principii generale ale amputațiilor și exarculațiilor.

I. Scopul oricărei amputații este:

previne răspândirea infecției și pătrunderea produselor metabolice din leziune în corpul victimei și, prin urmare, salvează viața pacientului.

Creați un ciot funcțional, potrivit pentru protezare

II. Anestezie

Problema ameliorării durerii în timpul amputației ar trebui să i se acorde o atenție serioasă, deoarece Dacă ameliorarea durerii este slabă, persoana care este operată poate dezvolta șoc, care poate afecta negativ cursul perioadei postoperatorii și întregul proces de recuperare.

Anterior, se foloseau anestezia locală prin infiltrare, injectarea intraosoasă cu soluție de novocaină și anestezia spinală, dar aceste metode au cunoscut dezavantaje semnificative și sunt acum rar utilizate.

III. Pacientul este pozitionat pe spate, chirurgul sta in dreapta pacientului.

IV. Ameliorarea durerii pentru un membru

Majoritatea amputațiilor și exarculațiilor se efectuează folosind un garou elastic din cauciuc (nu trebuie folosite tuburi groase de cauciuc și alte tipuri de garouri).

Dacă victima este adusă la clinică cu garou, nu se recomandă îndepărtarea acestuia până când membrul este tăiat pentru a preveni intrarea produselor de autoliză în sânge.

Dacă amputația se efectuează din cauza gangrenei gazoase sau a cangrenei cauzate de endaterita obliterantă, atunci nu se poate aplica un garou.

Înainte de amputare, vasele mari trebuie să fie în prealabil ligaturate pe tot parcursul. Sângerarea de la vasele mici se oprește în timpul operației.

Cu amputare mare a șoldului și umărului, de ex. în treimea superioară nu se poate aplica un garou și este necesar să se opereze cu expunere prealabilă și ligatură a vaselor pe tot parcursul.

Garouul se aplică mai aproape de rădăcina membrului și mai departe de locul operației.

V. Determinarea nivelului de amputare.

Este una dintre cele mai importante probleme ale operației, deoarece este legată de calitățile funcționale ale ciotului membrului și de posibilitățile de protezare.

Până la sfârșitul secolului al XV-lea nu s-a pus problema nivelului amputației, deoarece în acele zile, chirurgii tăiau membrele în țesutul necrotic (la limita necrozei). După cum se știe, cioturile scurte rezultate din amputații mari sunt incomode pentru proteze. Ținând cont de acest lucru, celebrul nostru chirurg N.I. Pirogov și-a format o poziție la nivelul amputației: „Trebuie să operăm cât mai jos posibil”.

În timpul Primului Război Mondial, pentru a asigura proteze unui număr mare de persoane cu dizabilități, a fost propusă ideea standardizării protezelor și a nivelurilor de amputație.

Această formulare a întrebării a făcut posibilă pregătirea în avans a protezelor semifabricate. Și chirurgii au fost nevoiți să trunchieze membrul într-un loc strict definit, adesea fără a ține cont de caracteristicile naturii rănii.

Au fost dezvoltate așa-numitele scheme de amputație, autorii cărora, pentru a facilita protezarea, au recomandat trunchierea fiecărui segment de membru la nivelul care, în opinia lor, era optim. (pur-vert, M.S. Yusevich, N.N. Priorov și alții). Bonturi după amputare la aceste niveluri au fost declarate valoroase, li s-au atribuit calități funcționale ideale, iar protezele au fost pregătite în prealabil conform acestor niveluri standard de amputare. Bonturi după amputare la alte niveluri au fost considerate nepotrivite pentru protezare.

Odată cu dezvoltarea doctrinei schemelor de amputare, tehnologia protetică s-a specializat în fabricarea numai a protezelor standard tipice, ceea ce a încetinit semnificativ îmbunătățirea tehnologiei protetice. Protezele mai mult sau mai puțin perfecte au fost făcute doar pentru ofițerii superiori și domnii înstăriți. Protezele simplificate au fost făcute pentru soldați, ca puntea pe care o cunoașteți.

În prezent, majoritatea chirurgilor din întreaga lume recunosc că la stabilirea nivelului de amputare este nepotrivit să se ghideze după schemele de amputare, deoarece în primul rând, aceasta îndepărtează adesea o parte semnificativ mai mare a membrului decât este cerut de indicațiile și natura rănii;

în al doilea rând, o amputare relativ mare poate avea ca rezultat dezvoltarea unui bont vicios, rezultând necesitatea reamputării, care trebuie efectuată doar la un nivel mult mai înalt.

În consecință, schemele de amputare nu prevăd o distanță de rezervă a membrelor pentru a efectua reamputarea.

Astfel, nivelul amputației ar trebui să fie astfel încât să fie cel mai benefic pentru persoana rănită pentru protezarea ulterioară a ciotului.

VI. Stadiile amputației

Principiul general al amputațiilor și exarculațiilor este că toate, fără excepție, sunt efectuate în trei etape:

Stadiul I – disecția țesuturilor moi

Etapa II – prelucrarea periostului și tăierea osului

Etapa III – toaletă cu butuc

Conform metodei de disecție a țesuturilor moi, amputațiile sunt împărțite în mozaic și circulare.

Amputațiile cu lambou sunt împărțite în lambou simplu și lambou dublu.

Amputațiile cu un singur lambou se numesc atunci când oasele din rumeguș și țesuturile moi sunt acoperite cu un singur lambou tăiat din piele, țesut subcutanat, fascia superficială și intrinsecă. Pe baza metodei de acoperire a ciotului, astfel de amputații se numesc fascioplastice. Dacă periostul este inclus simultan în lamboul fasciocutanat, atunci aceasta va fi o metodă de amputare fascio-periostoplastică.

Forma lamboului pentru amputații cu un singur lambou poate fi sub forma unei rachete sau a unei limbi. Lamboul trebuie tăiat în așa fel încât după suturare cicatricea să fie pe cea nefuncțională, adică. pe suprafata nesuportanta a ciotului.

Amputațiile cu lambou dublu sunt cele în care rumegușul de os și țesut moale este acoperit cu două lambouri tăiate din suprafețe opuse ale membrului.

Fiecare lambou pentru amputațiile cu lambou dublu poate include aceleași straturi ca și pentru amputațiile cu un singur lambou, de exemplu. pot fi şi fascioplastice sau fascioperiostoplastice.

Pentru amputațiile cu unul și două lambouri, este foarte important să se calculeze lungimea lamboului tăiat. Pentru a calcula, utilizați formula binecunoscută pentru determinarea circumferinței C = 2РR, unde c este circumferința; P- este o valoare constantă egală cu 3,14; R – raza cercului.

Cu o amputație cu un singur lambou, lungimea lamboului trebuie să fie egală cu diametrul membrului trunchiat (două raze), care nu este dificil de calculat folosind aceeași formulă - R = C/2P. Circumferința este măsurată folosind o bandă de măsurare. Împărțind valoarea rezultată la C obținem lungimea razei membrului. Diametrul membrului este egal cu două din razele sale sau cu 1/3 din circumferință. Lățimea lamboului este egală cu diametrul membrului.

Măsurând practic circumferința membrului și împărțind această cifră la trei, obținem lungimea lamboului pentru o amputație cu un singur lambou.

Cu o amputație cu lambou dublu, suma lungimilor ambelor lambouri ar trebui să fie egală cu diametrul membrului trunchiat. Mai mult, clapeta lungă este de 2/3, clapeta scurtă este de 1/3.

În plus, trebuie luată în considerare contractilitatea pielii. Este necesar să adăugați câțiva centimetri la lungimea specificată a lambourilor, ținând cont de coeficientul de contractilitate a pielii.

Coeficientul de contractilitate a pielii K=1/6*C sau K=C/6. Această valoare este împărțită la doi.

Amputații circumferențiale consta in faptul ca tesuturile moi sunt taiate prin deplasarea cutitului de amputare in unghi drept fata de axa lunga a osului.

În funcție de adâncimea la care și în câte pași sunt disecate țesuturile moi, acestea sunt împărțite în:

o dată

în două etape

trei momente

Amputații într-o singură etapă.

Altfel se numesc ghilotină. Toate țesuturile moi, și anume pielea, țesutul subcutanat, fascia superficială, fascia propria și mușchii până la os sunt tăiate cu o mișcare circulară a cuțitului. Și la același nivel, fără a lua în considerare retragerea, osul este tăiat.

Avantaje:

Această metodă constă în faptul că este simplă și rapidă și poate fi utilizată în condiții de aflux masiv de răniți cu leziuni severe prin împușcătură și infecție anaerobă.

Defecte:

Toate amputațiile de ghilotină necesită reamputare deoarece... când sunt efectuate se formează un bont conic vicios, nepotrivit pentru protezare.

Această amputare de ghilotină este considerată preliminară și necesită reamputare.

Amputații în două etape.

Țesuturile moi sunt disecate în două etape. Primul pas este disecția pielii, a țesutului subcutanat, a fasciei superficiale și intrinseci. Pielea este apoi trasă înapoi spre capătul proximal al membrului. În a doua etapă, mușchii sunt tăiați de-a lungul marginii pielii trase.

Un tip de amputație în două etape este amputarea antebrațului folosind metoda manșetei. Primul pas în această metodă este disecția pielii, a țesutului subcutanat, a fasciei superficiale și intrinseci. Toate aceste straturi sunt apoi pregătite și înfășurate ca o manșetă proximal de membru. Lungimea manșetei este calculată în mod similar cu metoda în două etape.

În a doua etapă, mușchii sunt disecați la nivelul manșetei întoarse până la os.

Dezavantajul acestei metode este că excesul de piele rămâne pe părțile laterale ale ciotului, așa-numitele „urechi”, care trebuie excizate.

Dezavantajul amputației în două etape este formarea unei cicatrici pe piele pe suprafața de susținere sau de lucru a ciotului.

Amputația folosind metoda manșetei creează o cicatrice pe piele pe suprafața laterală a ciotului (marginal)

Amputație în trei etape

Se efectuează de obicei pe șold sau umăr, i.e. unde este un os. Cu această metodă, cuțitul de amputare taie țesutul moale în trei pași, toți trei la niveluri diferite.

Primul pas este disecția pielii, a țesutului subcutanat, a fasciei superficiale și intrinseci.

În a doua etapă, mușchii superficiali sunt disecați la nivelul pielii contractate.

În a treia etapă, mușchii profundi sunt disecați de-a lungul marginii pielii trase în direcția proximală.

Amputație în trei etape

altfel numit con-circular, deoarece țesuturile moi sunt tăiate într-o manieră circulară. Ca urmare a faptului că au fost disecate la diferite niveluri, ciotul are aspectul unui con retractat, al cărui vârf se află pe rumegușul osului.

Avantajul amputației în trei momente sau con-circulare este ușor de fezabil din punct de vedere tehnic.

Dezavantajele amputației cono-circulare sunt că nu sunt foarte economice. Amputațiile cu lambou permit utilizarea mai avantajoasă a țesutului și asigură proteze bune. Dar amputările de plasture, la rândul lor, sunt mai dificil de efectuat din punct de vedere tehnic.

Un alt dezavantaj al amputațiilor circulare este că după ele se formează cicatrici centrale extinse, care acoperă întregul diametru al ciotului și sunt situate pe suprafața de susținere a ciotului, deci nu sunt protetice.

Amputații cono-circulare

sunt indicate în principal în prezența unei infecții cu gaz sau în cazul admiterii în masă a răniților, deoarece tehnica efectuării amputațiilor circulare este simplă și nu necesită mult timp.

Astfel, amputațiile de ghilotină (în o singură etapă) și amputațiile cono-circulare (3 momente) sunt considerate amputații preliminare, i.e. necesită reamputare pentru înlocuirea protetică.

Amputație în stadiul II.

Prelucrarea periostului și tăierea osului.

În prezent, se folosesc două metode de prelucrare a periostului

a) aperiostal

B) subperiostal

Metoda aperiostală a fost propusă în 1901. Bunge. Constă în faptul că periostul este intersectat la nivelul tăieturii osoase intenţionate cu o incizie circulară.

Apoi, de la locul disecției, periostul este deplasat distal cu un raspator Farabeuf. Osul expus este tăiat la 2 mm sub locul inciziei periostale.

De ce trebuie să te retragi 2 mm? Pentru a evita deteriorarea periostului pe partea rămasă a osului, deoarece deteriorarea acestuia poate duce la proliferarea osteofitelor și formarea unui ciot vicios.

Nu este recomandat să scoateți măduva osoasă din canalul osos, așa cum sa făcut anterior, deoarece De asemenea, se pot forma osteofite sau se poate dezvolta necroza osoasa sau osteomielita.

O zonă mare de os mai mare de 2 mm nu trebuie lăsată lipsită de periost datorită faptului că se poate dezvolta necroza terminală a zonei osoase.

Metoda subperiostală

prelucrarea periostului și tăierea osului a fost propusă de Voltaire în 1910.

Cu această metodă, periostul este disecat sub nivelul așteptat de tăiere osoasă la o distanță egală cu raza osului + 2 mm și este dezlipit în direcția proximală.

După tăierea osului, periostul este suturat peste rumegușul său.

Din punct de vedere tehnic, este foarte dificil să îndepărtați periostul fără a-l deteriora, iar deteriorarea poate duce la formarea de osteofite.

Metoda subperiostală de prelucrare a periostului este dificil de realizat din punct de vedere tehnic, deoarece periostul este strâns legat de os și la bătrâni se contopește și cu osul. La copii, periostul este slab conectat la os. Prin urmare, la copii, tratamentul periostului trebuie făcut numai prin metoda subperiostală, iar la vârstnici prin metoda aperiostală. În prezent, chirurgul trebuie să prelucreze periostul într-o manieră subperiostală, astfel încât marginile rumegușului osos să fie acoperite de periost. Prin urmare, în prezent această metodă este rar folosită, în special în copilărie.

Amputație în stadiul III

Butuc de toaletă

Conceptul de toaletă a ciotului include tratamentul vaselor de sânge, nervilor și sutura țesuturilor moi. Deasupra rumegușului de oase

tratament vascular

tratamentul vaselor de sânge este un moment foarte important. Vasul principal trebuie prins cu o clemă hemostatică, toate țesuturile moi îndepărtate din el și bandajat cu două ligaturi catgut.

Vasele mici sunt capturate cu cleme și legate după ce garoul este îndepărtat, deoarece apare sângerare din ele.

La toaleta ciotului, este necesar să se efectueze hemostaza cu atenție pentru a preveni infecția secundară, deoarece sângele este un mediu nutritiv bun.

Tratamentul nervilor

Tratamentul nervilor se efectuează pentru a preveni creșterea în interior a fibrelor nervoase regenerante în cicatrice, pentru a preveni formarea de neuroame și apariția durerii fantomă (durere fantomă a unui membru inexistent).

Există multe moduri de a trata nervul

A. – suturarea nervului transsectat pe lateralul aceluiași nerv sub epineuriu

B. - excizia unghiulară a capătului nervului urmată de suturarea epineurului, care

nu ar permite axonilor să crească

V. – suturarea capetelor nervilor încrucișați

În prezent, cel mai bun mod de a trata nervul este să-l tăiați (reamputarea nervului) cu o lamă de ras ascuțită. 3 cm deasupra nivelului amputației pentru membrul superior și 4-5 cm pentru membrul inferior.

Înainte de a traversa nervul, acesta trebuie izolat prin împingerea directă a țesutului moale.

Sub nicio formă nu trebuie scos nervul, pentru că... aceasta poate duce la ruptura axonală și formarea de neurom. Vasele, inclusiv venele, trec prin grosimea fiecărui nerv. Deteriorarea vaselor de sânge atunci când nervul este tras poate duce la formarea de hematoame în grosimea nervului, care sunt apoi înlocuite cu țesut cicatricial și poate apărea o rupere fiziologică a nervului.

După ce nervul este izolat sub epineuriu, se injectează soluție de novocaină 2%, iar apoi nervul este seccat. Toate trunchiurile nervoase, inclusiv cele cutanate, trebuie traversate.

Nu trebuie să tăiați mai mulți nervi decât este necesar, deoarece se poate dezvolta atrofia țesutului ciotului.

Sutura ciotului.

Sunt suturate doar pielea cu țesut subcutanat, fascia superficială și fascia proprie. Mușchii de deasupra tăieturii osoase nu sunt suturați; ei găsesc în mod independent noi puncte de atașare, fuzionate cu osul.

Cicatricea după intervenție chirurgicală ar trebui să fie mobilă și să nu fie topită cu osul.

Pe membrul inferior, rumegușul osos al ciotului nu este acoperit cu mușchi, deoarece în caz contrar, în timpul funcției de susținere, acestea sunt comprimate și atrofiate.

Pe membrul superior se foloseste metoda fascio-mioplazica de acoperire a ciotului. Pentru a face acest lucru, tendoanele mușchilor antagoniști sunt suturate între ele. Această tehnică chirurgicală se numește miodeză. Datorită miodezei, funcțiile musculare sunt bine conservate și deviația ciotului nu apare.

In ceea ce priveste amputatia fascio-mioplazica. Întrebarea este controversată. Unii chirurgi cred că rumegușul ciotului osos trebuie acoperit cu mușchi, alții cred că nu este posibil.

VII. Re-amputare

Scopul reamutării este de a elimina malformațiile existente ale bonturii și de a crea un bun bont de susținere potrivit pentru protezare.

Malformații ale ciotului

se poate dezvolta din diverse motive:

ca urmare a erorilor tehnice de operare

ca urmare a dezvoltării infecției secundare în ciot

ca urmare a tulburărilor trofice

Se disting următoarele malformații ale ciotului:

Bont conic apare ca urmare a lipsei țesuturilor moi, care poate rezulta din erori tehnice în prima etapă a operației (de exemplu, amputarea ghilotinei - o disecție într-un singur pas a tuturor țesuturilor moi, urmată de tăierea osului; Sau lungimea lambourilor în amputaţiile de plasture nu este calculată corect).

Bont în formă de club - caracterizat prin exces de țesut moale, precum și lungimea lamboului incorect calculată sau nivelul de amputație în amputațiile circumferențiale.

Necroza osoasă terminală - apare ca urmare a îndepărtării excesive a mai mult de 2 mm de periost din porțiunea rămasă a osului. (aceasta este o eroare tehnică în etapa a 2-a a operațiunii).

Creșterea excesivă a osteofitelor mari - apare ca urmare a deteriorării periostului pe partea rămasă a osului în timpul tăierii sau după scoaterea măduvei osoase (eroarea tehnică a etapei a 2-a a operației de amputare)

Formarea ulcerelor trofice. Ulcerele trofice apar pe sol

A) determinarea incorectă a nivelului amputației

B) ligatura inalta a arterelor si trunchierea nervilor

Creșterea în interior a unui nerv în cicatrice creează durere fantomă pentru pacienți (erori tehnice în a treia etapă a amputației ca urmare a tratamentului necorespunzător al nervilor).

Osteomielita cronică a osului ciotului membrului se dezvoltă din cauza unei infecții secundare a plăgii.

Malformațiile ciotului necesită o corecție adecvată, de ex. efectuarea reamutării.

Cantitatea de reamputare ar trebui să fie minimă, în timp ce, în același timp, ar trebui să asigure restabilirea funcției ciotului.

Se excizează cioturile în formă de maciucă. Ulcerele trofice sunt excizate și pielea sănătoasă este mutată sau transplantată în locul lor.

Dacă este necesar să se efectueze reamputarea peste nivelul amputației, operația trebuie să fie extrem de economică; fiecare centimetru al membrului trebuie păstrat.

Amputații osteoplazice

Scopul lor este de a crea un ciot de susținere, pacientul bazându-se pe partea de capăt a ciotului, în timp ce în cazul altor amputații suportul se află pe marginea anterioară sau posterioară a ciotului.

Indicatii.

Vă rugăm să rețineți că amputațiile osteoplazice sunt întotdeauna efectuate ca amputații repetate, de ex. reamputare.

Amputația osteoplastică poate fi efectuată numai în cazurile în care este exclusă cea mai mică posibilitate de infecție a plăgii. În consecință, amputațiile osteoplazice nu pot fi efectuate pentru indicații primare. Excepție fac indicațiile tumorilor maligne.

Fondatorul amputațiilor osteoplazice este remarcabilul chirurg intern N.I. Pirogov. În 1854, a publicat lucrări despre amputația osteoplastică a piciorului. Dacă Pirogov nu ar fi făcut nimic mai mult pentru operație, ci ar fi propus doar amputarea osteoplastică, numai pentru aceasta ar fi primit recunoaștere mondială, deoarece amputația osteoplastică oferă un bun ciot de susținere și păstrează senzația pământului.

Astfel, toate amputațiile care sunt efectuate în prezent pot fi împărțite în următoarele grupe. Primul grup este format din:

Amputațiile de ghilotină sunt amputații urgente, de urgență, care trebuie efectuate imediat și rapid atunci când este indicat pentru a salva viața pacientului.

Grupa 2 include:

Amputații standard (tipice).

Acestea includ:

Modern, dificil de implementat din punct de vedere tehnic, care necesită o anumită perioadă de timp, dar cu proteze bune - acestea sunt amputații de plasture

Amputația antebrațului folosind metoda manșetei

Amputații cutanate-circulare ale umărului și șoldului

III. Amputații osteoplazice

Osteoplaziile (ca și amputațiile convenționale) sunt efectuate în trei etape

disecția țesuturilor moi

prelucrarea periostului și a osului

butuc de toaletă

Prima și a treia etapă sunt efectuate în mod similar cu amputările convenționale.

A doua etapă are propriile sale particularități, și anume formarea unui lambou osteoperiostal, care va fi folosit pentru a acoperi rumegușul osos.

Pirogov a propus acoperirea tăieturii oaselor tibiei cu un lambou care, pe lângă pielea țesutului subcutanat și fascia superficială, include tuberculul calcaneului cu periostul.

Țesuturile moi sunt disecate prin două incizii reciproc perpendiculare sub forma unui etrier.

Prima coboară de la glezne (exterior și interior)

2, tot de la glezne până în față.

După disecția țesuturilor moi, mai întâi calcaneul este tăiat, apoi, după îndepărtarea periostului, fibula și tibia sunt tăiate, iar nivelul tăierii lor poate fi diferit.

Dacă ciotul ar fi trebuit să fie protetic în viitor, atunci Pirogov a sugerat să îl facă scurt, adică. a tăiat oasele tibiei la 2 cm deasupra gleznelor.

Dacă ciotul nu a fost supus protezării, el a recomandat lăsarea unui ciot lung. Tăiați oasele tibiei la nivelul gleznelor.

După formarea clapei osteoperiostale și tăierea oaselor tibiei, rumegușul oaselor tibiei este acoperit cu un fragment din osul călcâiului. Periostul lor este suturat. Butucul este toaletat. Țesuturile moi sunt suturate.

În 1891, Beer a propus și amputarea osteoplastică a piciorului inferior, dar în treimea mijlocie.

Beer a sugerat tăierea unui lambou osteoperiostal de 6 cm lungime de pe suprafața anterioară a tibiei, această placă se aplică pe rumegușul oaselor tibiei.

Gritty a propus efectuarea amputației osteoplazice a femurului în treimea inferioară la nivelul epicondililor.

Gritti a sugerat tăierea lamboului osteoperiostal din rotulă.

Szymanowski, independent de Gritti, a propus o operație similară, dar coapsa a fost tăiată deasupra epicondililor.

Propunerea lui Albrecht este similară. Dar pentru o fixare mai bună, el a sugerat tăierea unui vârf de pe rotulă și introducerea acestuia în canalul osos al femurului.

Dzhanelidze a propus utilizarea unei secțiuni viabile a osului îndepărtat ca lambou osos. Pentru a-l fixa pe rumegușul osului coapsei.

Amputațiile osteoplazice nu se efectuează pe membrul superior.

Ținând cont de trăsăturile funcționale importante ale membrului superior în timpul amputării sale, s-au făcut încercări din cele mai vechi timpuri de a adapta ciotul pentru a îndeplini orice funcții.

Wangetti în 1898 a fost primul care a propus cinematizarea ciotului antebrațului.

Scopul operației este formarea unei bucle de 2 mușchi antebrațului înveliți în piele. Bucla, atunci când mușchii se contractă, trage cârligul din mecanismul mâinii artificiale.

Krukenberg în 1917 a încercat cu succes să adapteze oasele antebrațului în timpul amputării în treimea inferioară pentru mișcările de apucare; în acest scop, radiusul și ulna sunt separate unul de celălalt. Inciziile finale se fac de-a lungul antebrațului: pe suprafața palmară de-a lungul șanțului median și pe spate de-a lungul unei linii simetrice. Mușchii sunt împărțiți în două grupe: radial și ulnar. După ce au îndepărtat anterior extensorii scurti și flexorii profundi cu flexorul lung al primului deget.

Se taie septul interos, după care mușchii și osul sunt acoperiți cu piele. Rezultatul sunt două degete uriașe cu „gheare”. Pacientul poate folosi această gheară pentru o mare varietate de mișcări de lucru, inclusiv scris și cusut.

Amputația (amputare - cut off) este trunchierea unui membru de-a lungul osului. Tăierea unui membru în cadrul unei articulații se numește dezarticulare sau dezarticulare la nivelul articulației. Majoritatea chirurgilor aderă la următoarea clasificare a amputațiilor: precoce, tardivă și repetate.

Amputațiile precoce pot fi efectuate: a) pentru indicații primare, când membrul este absolut neviabil (separarea completă a membrului, strivirea extensivă a țesutului cu afectarea fasciculului neurovascular etc.); b) pentru indicații secundare: în cazul necrozei tisulare după lezarea și ligatura vaselor principale mari, infecție progresivă (în special anaerobă), gangrenă a membrului, arsuri și degerături.

Amputațiile tardive sunt efectuate pentru inflamația septică a oaselor și articulațiilor, atunci când viața pacientului este amenințată din cauza epuizării severe și a pericolului degenerării amiloide a organelor parenchimatoase.

Amputările repetate (reamputările) se efectuează atunci când există defecte în bontul de amputare care interferează cu funcția și protetica acestuia.

Anestezie- anestezie sau anestezie locală de infiltrație cu blocare suplimentară a trunchiurilor nervoase principale ale membrului și anestezie a periostului. Pentru intervențiile chirurgicale la degete, anestezia de conducere conform lui Lukashevich-Oberst este în general acceptată: baza degetului este strânsă cu un bandaj de cauciuc sau tifon și o soluție de 1-2% de novocaină este injectată distal în suprafețele laterale ale degetului. . Ameliorarea durerii apare nu mai devreme de 5 minute.

Instrumente. Pe lângă instrumentele generale, sunt necesare instrumente speciale: cuțite de amputație, ferăstraie, raspatoare pentru separarea periostului, pense de fixare, tăietoare de oase, un retractor pentru protejarea țesuturilor moi la tăierea osului.

Înainte de a începe amputarea sau dezarticularea, se aplică de obicei un garou hemostatic pe membrul proximal. Nu toți chirurgii folosesc un garou din cauza riscului de sângerare tardivă a vaselor mici. Dacă nu se aplică garoul, atunci vasele de sânge principale sunt mai întâi expuse și ligate. Utilizarea garoului este absolut contraindicată pentru amputații datorate gangrenei gazoase și tromboangiozei obliterante.

În funcție de metoda de disecție a țesuturilor moi, amputațiile sunt împărțite în diferite tipuri.

Metoda circulară. Se efectuează o disecție transversală a țesutului moale, cu linia de incizie perpendiculară pe axa membrului.
a) Amputația de ghilotină. Toate țesuturile moi și oasele sunt încrucișate la același nivel. Această amputare se efectuează foarte rapid, face posibilă o mai bună combatere a infecției, în special a infecției anaerobe, și permite menținerea dimensiunii maxime a membrului. Dezavantajul operației este formarea unui ciot vicios din cauza contracției țesuturilor moi și a expunerii osului; suprafața rănii durează mult pentru a se vindeca și se poate dezvolta osteomielita terminală. Prin urmare, această amputare se efectuează foarte rar, când există teama de a dezvolta o infecție.

b) Amputația simultană conform Celsus presupune o disecție circulară a pielii, țesutului subcutanat și fasciei și intersecția ulterioară a mușchilor și osului ușor deasupra inciziei cutanate. După o amputare într-o singură etapă, reamputarea este întotdeauna necesară pentru a crea un bont de susținere cu drepturi depline.
c) Amputație în două etape. Pielea, țesutul subcutanat și fascia sunt tăiate, apoi mușchii sunt încrucișați la nivelul pielii trase în direcția proximală și osul este tăiat de-a lungul liniei mușchilor trasi. O variație a acestei operații este amputarea folosind o manșetă. Pielea, țesutul subcutanat și fascia disecate circular sunt separate ca un complex sub formă de manșetă și întoarse în direcția proximală.
d) Amputație cono-circulară în trei etape după N. I. Pirogov. O incizie circulară este utilizată pentru a diseca pielea, țesutul subcutanat și fascia. Apoi, la nivelul pielii contractate, toti muschii sunt incrucisati pana la os. De-a lungul marginii țesuturilor moi retractate în direcția proximală, se face o incizie repetată în mușchii profundi până la os, după care osul este tăiat.

Metoda patchwork. Cu acest tip de amputație, unul sau două lambouri pot fi tăiate. Cu metoda cu un singur lambou, lungimea lamboului cutanat trebuie să fie egală cu diametrul membrului la nivelul amputației, care este 1/3 din circumferință. Cu metoda de amputare cu două lambouri, este mai oportun să tăiați unul dintre lambouri mai lung decât celălalt. Lungimea lor totală ar trebui să fie, de asemenea, egală cu diametrul. Trebuie reținut că aceste lambouri pot fi scurte dacă nu se ține cont de contractilitatea pielii. Prin urmare, este necesar să adăugați câțiva centimetri la lungimea clapetelor tăiate pentru contractilitate. Contractilitatea pielii pe suprafața flexoare a membrului este mai mare decât pe suprafața extensoare. Când creați un lambou, trebuie să vă străduiți să plasați sutura și, ulterior, cicatricea, pe suprafața nefuncțională. Pentru membrul superior, suprafața de lucru este cea palmară și laterală, iar pentru membrul inferior - cel din față și cel inferior, adică cel de susținere.

Lamboul poate consta dintr-o piele cu țesut subcutanat. În alte cazuri, poate include piele cu mușchi și chiar o placă osoasă cu periost, care este folosită pentru a acoperi suprafața rumegușului osos. Această amputație se numește osteoplastică.

Tratament muscular. Majoritatea chirurgilor consideră că este recomandabil să traverseze mușchii oarecum distal de nivelul ferăstrăului osos, deoarece datorită contracției lor ajung apoi la nivelul ferăstrăului osos și fuzionează cu osul, găsind noi puncte de atașare. Acest lucru asigură ulterior mișcarea ciotului. Cusătura mușchilor antagonişti peste un ferăstrău pentru os este considerată nepotrivită (M. S. Yusevich, S. F. Godunov). Padul muscular nu poate servi ca suport moale pentru capetele oaselor ciotului, deoarece mușchii cusuți peste rumegușul oaselor se atrofiază curând și degenerează în cicatrici. Prin urmare, antagoniştii de reticulare complică doar operaţia fără a aduce niciun beneficiu semnificativ.

Tratamentul periostului și osului. Periostul este tăiat cu o incizie circulară și decojit cu o ramă de-a lungul întregii circumferințe a osului în direcția distală. La o distanță de 2-3 mm de marginea superioară a periostului încrucișat, osul este tăiat prin ferăstrău. Expunerea secțiunii de capăt a rumegușului osos din periost se efectuează pentru a preveni creșterea coloanelor osoase ascuțite - osteofite, care interferează cu funcția de susținere a ciotului. O eliberare mai extinsă a osului din periost poate duce la necroză terminală a ciotului sau la osteomielita din cauza nutriției afectate a oaselor. În timpul amputațiilor osteoplazice, nu este necesară îndepărtarea periostului din secțiunea de capăt a ferăstrăului osos, astfel încât osul este tăiat la nivelul tăieturii periostului.

Înainte de tăierea oaselor, este necesar să îndepărtați țesutul moale folosind retractoare sau benzi de tifon.

Pe antebraț, oasele trebuie tăiate la diferite niveluri. Butucul razei ar trebui să fie cu 1-1,5 cm mai lung decât ulna, altfel dacă sunt fuzionați, pronația va fi imposibilă. Fibula trebuie tăiată la 1,5-2 cm deasupra tibiei, deoarece, ca urmare a atrofiei musculare, ciotul osos va răni pielea. La copii, este permisă o scurtare puțin mai mare a peroronului, deoarece din partea zonei superioare de creștere creșterea peroronului se desfășoară mai viguros decât tibiei. Cu un ciot scurt al tibiei, fibula este fie îndepărtată complet, fie zona din zona de atașare a tendonului bicepsului femural este zdrobită cu o daltă. În caz contrar, capătul fibulei, slab acoperit de mușchii din treimea superioară a piciorului, înclinat spre exterior datorită tracțiunii mușchiului biceps femural, poate răni țesuturile moi și poate contribui la formarea unui ciot nepotrivit pentru protezare. În plus, atunci când peroneul este trunchiat proximal de tibie, volumul ciotului este redus. Marginile ascuțite ale osului sunt netezite cu tăietoare de oase, iar rumegușul de os este netezit cu o râșlă. La amputarea unui femur sau a tibiei, marginea frontală a rumegușului femurului sau tibiei este îndepărtată cu o daltă, deoarece poate răni țesutul moale atunci când priza protetică este aruncată înainte. Măduva osoasă nu este scoasă, ci presată cu un tampon de tifon.

Ligarea vaselor. Principalele vase de sânge se găsesc în plaga chirurgicală, artera este izolată de venă, iar fiecare vas este legat independent cu fir catgut (firele de mătase pot provoca formarea de fistule de ligatură). Pe o arteră mare trebuie aplicate două ligaturi, iar cea periferică trebuie suturată. După îndepărtarea garoului, se bandajează și alte vase hemoragice. Pentru a preveni formarea unui hematom, drenajul este introdus în colțurile plăgii chirurgicale timp de 48 de ore.

Tratamentul nervilor. Trebuie avut grijă ca nervii încrucișați să nu ajungă în zona țesutului cicatricial sau să nu se prindă în suturi. Nervii ciupit și cicatrici provoacă incapacitatea de a folosi o proteză și durere în ciot. Acest lucru duce adesea la operații repetate. Pentru a proteja nervul de cicatrici, este necesar să-l traversați la 3-5 cm deasupra ciotului osos. Mai mult decât atât, nervul nu trebuie scos, deoarece acest lucru prezintă riscul de a întrerupe alimentarea cu sânge din cauza leziunilor vase nervorum. Pot apărea și hemoragii intra-trunchi, urmate de cicatrici, care vor deveni apoi o sursă de durere în bontul de amputație. Prin urmare, țesuturile moi sunt îndepărtate de-a lungul locației trunchiului nervos și expuse la nivelul dorit. O soluție de 1-2% de novocaină este injectată sub epineurium, după care nervul este tranșat cu o lamă de ras de siguranță sau un bisturiu ascuțit.

Există situații în care este pur și simplu imposibil să faci față problemei fără intervenție chirurgicală. În acest articol aș dori să vorbesc despre măsurile de reabilitare după amputarea piciorului unui pacient.

Termeni de bază

La început, trebuie să înțelegeți termenii care vor fi folosiți în mod activ în articol.

1. Deci, amputarea piciorului este îndepărtarea chirurgicală a unui membru bolnav. Scopul acestei acțiuni este de a salva viața unei persoane. Merită spus că medicii iau o decizie cu privire la intervenția chirurgicală doar ca ultimă soluție.
2. Amputația de nivel se referă la locul în care piciorul este tăiat.
3. Reabilitarea este un ansamblu de măsuri cu ajutorul cărora specialiști de diverse profiluri (medici, psihologi, ortopediști, protezători) învață o persoană să se adapteze la tot ce o înconjoară fără un membru pierdut.

Diabet

Pot exista multe indicații pentru amputarea membrului inferior. Unul dintre motive este diabetul. Este posibil ca boala în sine să nu conducă la această problemă. Cu toate acestea, în unele cazuri (boală avansată, trecerea ei la o formă decompensată), sunt posibile indicații medicale pentru amputare (aceasta apare la aproximativ 8-10% dintre pacienți). În ce cazuri poate fi prescrisă amputarea piciorului pentru diabet?

1. Neuropatie asociată în mod specific cu afectarea nervilor.
2. Micro- și macroangiopatie (acestea sunt tulburări ale structurii și funcționării normale atât a vaselor mari, cât și a celor mici).
3. Modificări necrotice care apar la extremitățile inferioare.

După cum a devenit deja clar, prima și principala indicație pentru amputare este perturbarea funcționării vaselor de sânge ale piciorului. Acest lucru se întâmplă din cauza eșecurilor metabolice și a dezvoltării unui proces precum autoimunizarea. Stagnarea apare în vase, apare lipsa de oxigen, ceea ce face picioarele vulnerabile la diferite infecții. Și chiar și cea mai mică vânătaie poate provoca dezvoltarea unor procese purulente teribile. Pentru a evita moartea, în astfel de situații, medicii iau decizii radicale. Adică pacientul are nevoie de amputare a piciorului (cu diabet, astfel de cazuri nu sunt izolate). Adesea, aceasta este singura modalitate de a salva viața unui pacient.

Ce este important

După cum a devenit deja clar, amputarea unui picior este o intervenție serioasă în viața și sănătatea pacientului. De aceea, după operație, o persoană se așteaptă la o perioadă destul de lungă de reabilitare. Merită spus că succesul tratamentului de reabilitare depinde de mai mulți factori:

1. Un ciot bun (calitatea operațiunii în sine contează).
2. O proteză adecvată (este importantă munca de calitate a protezistului).
3. Program de reabilitare.

Dacă cel puțin unul dintre aceste puncte nu este executat perfect, procesul de reabilitare poate fi întârziat semnificativ.

Perioada postoperatorie

Indiferent dacă degetul de la picior sau cea mai mare parte a membrului a fost amputat, stadiul postoperator timpuriu al tratamentului de reabilitare rămâne cel mai important. Ce este important în acest caz:

1. Prevenirea diferitelor tipuri de complicații, cum ar fi infecția ciotului, este necesară.
2. Este foarte important să monitorizați circulația sângelui și a limfei la nivelul membrului.
3. Este necesar să preveniți rigiditatea articulațiilor și în acest caz, veți avea nevoie de masaj și exerciții terapeutice.
4. De asemenea, este necesar să se regleze durerea, evitând-o cât mai bine posibil.
5. Și, desigur, pacientul va avea nevoie de sprijin psiho-emoțional. La urma urmei, pentru aproape toți oamenii, pierderea unui membru este o lovitură uriașă.

Etapa de reabilitare 1. Pregătirea ciotului

Dacă pacientul a suferit o intervenție chirurgicală de amputare a piciorului, mai multe niveluri de reabilitare vor trebui finalizate în primul an după operație. Deci, așa cum am menționat deja mai sus, calitatea ciotului este de cea mai mare importanță. Depinde de mulți factori:

1. Lungimile ciotului.
2. Nivelul amputației.
3. Cicatrice postoperatorie (ar trebui să fie situată departe de zonele cu sarcină axială maximă).
4. Forma ciotului (depinde de tehnica folosită pentru intervenția chirurgicală).
5. Contracturi, adică limitări ale intervalului de mișcare. Acest lucru este de mare importanță, deoarece calitatea mersului suplimentar al unei persoane depinde de acest factor.

Ce altceva este important de știut despre îngrijirea ciotului

După ce a fost efectuată o amputație a piciorului, este foarte important să se îngrijească corespunzător de el.În primele zile, va fi monitorizat de medicul curant și asistenta. Aici este necesar să se clarifice faptul că pacienții cu patologie vasculară și diabet zaharat merită o atenție specială, deoarece aceste boli cresc riscul de infectare a ciotului. Ce este important:

1. Igiena butucului este foarte importantă. Este recomandabil un duș zilnic de contrast. Puteți să vă spălați piciorul cu săpun pentru copii și apoi să îl ștergeți cu un prosop.
2. Butucul trebuie inspectat zilnic pentru modificări ale culorii pielii. Acest lucru este foarte important și, cu cele mai mici modificări, ar trebui să consultați un medic.
3. După operație, pielea ciotului devine foarte sensibilă. Puteți face față acestui lucru cu masaj. O poți face fie cu mâinile, fie cu o minge mică de cauciuc, făcând mișcări circulare. Periodic, ciotul trebuie frecat cu un prosop. Aceste proceduri ar trebui făcute cât mai des posibil, de preferință de mai multe ori pe zi.
4. Ceva de reținut este să te hidratezi. Acest lucru este deosebit de important în primele câteva săptămâni după o amputare a piciorului.

Perioada de adaptare postoperatorie la pacientii cu diabet zaharat este de obicei mai lunga.

Edem

După ce un picior a fost amputat sau din cauza unei alte boli, pacientul prezintă adesea umflături. Acest lucru nu este înfricoșător, deoarece aceasta este o reacție normală a corpului uman la intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, situația nu trebuie lăsată la voia întâmplării. Măsuri necesare:

1. Pentru prima dată după operație, nu trebuie aplicată presiune pe rană. Prin urmare, bandajul de pe ciot nu este strâns.
2. Pentru a face față umflăturilor, puteți folosi următoarele mijloace: ciorapi compresivi, bandaj elastic, husă din silicon.
3. Dacă s-a efectuat o amputație înaltă a piciorului, pacientului i se recomandă să se întindă pe burtă de două ori pe zi (timp de o jumătate de oră), întorcându-și capul într-o direcție confortabilă. Acest lucru este necesar pentru ca mușchii de pe ciot să se întindă și astfel să se antreneze și să se relaxeze.

Contractura articulara

O altă problemă care poate apărea după amputarea piciorului este contractura articulară. Adică, restricția mișcării pasive în articulație, care poate fi cauzată de deformarea mușchilor, tendoanelor, pielii etc. Măsuri preventive:

1. Cel mai important lucru este să vă asigurați că pacientul are poziția corectă a membrului. Butucul trebuie îndreptat și nu trebuie lăsat în poziție îndoită mult timp.
2. Eliminarea în timp util a umflăturilor și durerii este importantă. Pentru a preveni deformarea coloanei vertebrale, trebuie să utilizați un scaun cu un suport special pentru picioare pentru prima dată după operație.
3. De asemenea, pacientul va avea nevoie de exerciții terapeutice atât pasive, cât și active. Cu toate acestea, trebuie să rețineți că ar trebui să evitați acele exerciții care provoacă durere.

Un punct important: pacientul ar trebui să vadă un protezist cât mai curând posibil după operație. La urma urmei, cu cât o persoană își pune mai repede o proteză, cu atât își va pierde mai puțin cele mai importante abilități dinamice și cu atât procesul de reabilitare va fi finalizat mai ușor și mai repede.

Durere fantomă

Indiferent dacă piciorul a fost amputat deasupra genunchiului sau mai jos, pacientul poate experimenta durere, aceasta este durerea pe care o simte pacientul în membrul amputat chirurgical. Pentru a evita acest lucru, sunt importante următoarele puncte:

1. Pacientul trebuie activat cât mai curând posibil, adică transferat într-o poziție șezând.
2. Sunt necesare masajul și drenajul limfatic al ciotului.
3. Presiunea din ciot trebuie să fie uniformă. Prin urmare, bandajarea corectă a membrului este foarte importantă.
4. Durerea fantomă poate fi evitată dacă o persoană începe să facă exerciții cât mai devreme posibil. Fizioterapia este, de asemenea, importantă.
5. Și, desigur, protezarea cât mai devreme este de cea mai mare importanță.

Dacă durerea fantomă a apărut în perioada târzie (nu imediat după operație), aceasta înseamnă că ciotul a fost îngrijit incorect sau insuficient. Cu toate acestea, chiar și în astfel de cazuri este posibil să faceți față problemei. Terapia cu oglindă poate ajuta aici.

Etapa de reabilitare 2. Protetica

După ce piciorul a fost amputat, reabilitarea începe cu pregătirea ciotului pentru protezare și protezarea în sine. Ce înseamnă acest concept? Astfel, protetica este un tip de îngrijire specializată pentru pacienții care au pierdut o parte dintr-un organ necesar. Adică, cu ajutorul unei proteze, este posibil să se restabilească funcționalitatea normală sau aproape de cea normală a unui organ pierdut.

Despre protetica în sine

Medicii moderni spun că, după amputarea unui picior, este important să înlocuiți cât mai devreme posibil membrul cu proteze. Astfel, protezarea primară ar trebui efectuată deja în ziua 14-21 după operație. Protezele repetate sunt prescrise pe măsură ce apare uzura produsului primar.

Etapele protezării

Procesul de protezare constă dintr-un număr de etape:

1. Alegerea designului produsului, adică protezei.
2. Preluarea măsurătorilor de pe ciot.
3. Pregătirea tencuielii pozitive și negative.
4. Asamblarea produsului pentru montare.
5. Finisare finală ținând cont de toate aspectele și dorințele.
6. Eliberarea protezei.
7. Antrenament în utilizare.

În general, succesul reabilitării profesionale a unui pacient depinde aproape în întregime de calitatea protezei fabricate. Greutatea, dimensiunile, metoda de control, designul, estetica și cosmeticele sunt importante. De asemenea, este necesar să se adapteze corect produsul la pacientul individual. Și, desigur, etapa finală a reabilitării este starea de spirit a pacientului și dorința acestuia de a reveni la viața normală cât mai curând posibil. Dacă o persoană a avut un deget amputat, atunci acest lucru nu va fi necesar. Acest punct de reabilitare poate fi evitat.

Despre proteze dentare

Merită spus că protezele în sine sunt de două tipuri: primare și secundare.

1. Protezele dentare primare se mai numesc si proteze de antrenament. Ele sunt necesare pentru a forma corect ciotul, precum și pentru a învăța pacientul abilitățile primare de utilizare a acestora. Merită spus că protezarea primară cât mai devreme posibil face posibilă prevenirea apariției restricțiilor de mișcare în articulațiile mari. De asemenea, este important de clarificat faptul că această proteză se realizează într-un cadru spitalicesc, deoarece necesită participarea multor specialiști.
2. După etapa de protezare primară, pacientului i se oferă o proteză permanentă (pentru o medie de doi ani).

Tipuri de proteze

Protezele sunt fabricate folosind o varietate de tehnologii. Ele pot fi modulare sau nemodulare (cu toate acestea, protezele modulare sunt cel mai des folosite). Ele constau din următoarele părți:

1. O priză, care se realizează în funcție de impresia ciotului pacientului.
2. Dispozitive de reglare și conectare.
3. Modul purtător. Variază în funcție de lungimea necesară a protezei.
4. Modul picior.
5. Fixări pentru proteze.

De menționat, de asemenea, o proteză permanentă, spre deosebire de una de antrenament, este echipată și cu o căptușeală cosmetică, peste care se pune un ciorap special. Acest lucru este necesar pentru a vă asigura că proteza seamănă cât mai mult cu un picior real.

Despre dizabilitate

Merită spus că o persoană are dreptul la dizabilitate dacă un picior este amputat. Deci, cel mai probabil, la început va trebui să fie confirmat o dată pe an. Cu toate acestea, după un anumit timp (nu mai târziu de patru ani), puteți aplica pentru așa-numita invaliditate permanentă. Dacă se produce dezvoltarea activă a protezei, prin decizie a comisiei, o reducere a

- o operație de îndepărtare a segmentului distal al unui membru de-a lungul osului sau oaselor.

Indicațiile actuale pentru amputare sunt:

ABSOLUT:

Separarea traumatică a unui membru (completă sau aproape completă).

Fracturi osoase multiple deschise cu afectare semnificativă a țesuturilor moi, vaselor de sânge și nervilor.

Arsuri și degerături atunci când este imposibilă salvarea unui membru (Art. III-IV).

Gangrena membrelor de diferite etiologii:

Tumori maligne inoperabile ale oaselor sau ale țesuturilor moi ale extremităților.

RELATIV:

1. ulcere trofice pe termen lung care nu pot fi tratate conservator;
2. osteomielita cronică cu semne de amiloidoză a organelor interne;
3. deformări severe, ireparabile, ale membrelor de natură congenitală sau dobândită;
4. defecte osoase mari.

SELECTAREA NIVELULUI AMPUTATIEI

Principiul lui N.I. Pirogov: „amputați cât mai jos posibil”

În prezent, principiul primordial este păstrarea maximă a lungimii membrelor pentru a facilita protezarea acestuia. Aproape singura excepție de la această regulă este amputarea femurului în treimea inferioară. Un ciot prea lung nu permite utilizarea unei articulații artificiale a genunchiului pentru protezare.

METODE DE DISCUTIERE A TESUTULUI MOI

1. I. Circular (circular) - pielea și țesuturile moi sunt tăiate transversal față de axa membrului.

a) amputație ghilotină - toate țesuturile sunt tăiate la același nivel;

b) într-o singură etapă - după disecția pielii de-a lungul marginii amestecării acesteia, țesutul moale și osul sunt disecate;

c) în două etape - mușchii sunt disecați de-a lungul marginii pielii disecate și deplasate, osul este tăiat prin tăiere la nivelul mușchilor deplasați;

d) în trei etape, când, după tăierea și deplasarea pielii de-a lungul marginii acesteia, se încrucișează mușchii superficiali, se deplasează și se traversează cei profundi, deplasându-i în sus cu ajutorul unui retractor: după aceasta se ferăstrău osul. oprit.

Având în vedere că efectuarea unei amputații de ghilotină duce la formarea unui bont vicios, indicațiile pentru efectuarea acestui tip de operație sunt infecția anaerobă și starea extrem de gravă a pacientului.

II. Patchwork (vezi Fig. 1) - se bazează pe tăierea unuia sau mai multor lambouri de piele cu care să se acopere ciotul după amputare. Această metodă este mai economică și mai bună din punctul de vedere al protezelor moderne. Lamboul trebuie tăiat astfel încât cicatricea postoperatorie să fie situată pe suprafața nefuncțională a ciotului.

III. Oval (vezi Fig. 1) - disecția pielii se face de-a lungul unei elipse situate în unghi față de axa membrului.

PRINCIPALI PASI SI TEHNICI DE Efectuarea AMUTATIILOR

Poziția pacientului : pe spate, membrul operat este retras în lateral și așezat pe o masă laterală. Partea membrului care trebuie îndepărtat trebuie să fie situată în dreapta chirurgului.

Anestezie: anestezie generală, este posibilă utilizarea anesteziei locale în combinație cu epidurală.

Aplicarea unui garou hemostatic folosit pentru a reduce pierderile de sânge. mai ales cu amputaţii traumatice. Garouul se aplică cât mai aproape de locul dorit de intersecție a țesuturilor pentru a reduce gradul de ischemie a membrului.

Recent, amputațiile pentru boli obliterante ale arterelor extremităților sunt efectuate fără aplicarea unui garou pentru a preveni traumatismele suplimentare ale vaselor și dezvoltarea sângerării postoperatorii din vasele mici.

Disecția pielii și a țesutului subcutanat efectuată cu un bisturiu sau cuțitul de amputare. Pielea, țesutul subcutanat și fascia proprie sunt disecate simultan. Problemele legate de nivelul și forma inciziei sunt rezolvate individual în fiecare caz specific pentru a maximiza lungimea ciotului.

Cu metoda circulară de trunchiere a membrelor, se face o incizie a pielii distal față de nivelul dorit de tăiere osoasă cu valoarea diametrului membrului cu adăugarea de 1/6 pentru contractilitatea pielii. Atunci când se efectuează amputarea folosind metoda lamboului, suma lungimilor ambelor lambouri trebuie să fie egală cu diametrul membrului la nivelul tăieturii osoase dorite, ținând cont de contractilitatea țesutului. De regulă, unul dintre lambouri are 2/3 din diametru și este tăiat astfel încât cicatricea postoperatorie să fie situată pe suprafața nefuncțională.

Bontul osos trebuie acoperit cu o cantitate suficientă de țesut moale, altfel poate apărea un bont defect care nu este potrivit pentru protezare. Prin urmare, includerea propriei fascii în lamboul pielii promovează formarea unei cicatrici mobile.

Încrucișarea mușchilor efectuată cu un cuțit de amputare în funcție de metoda de amputare în una sau mai multe etape.

TEHNICI DE PRELUCRARE A PERIOSTULUI ȘI A OSULUI

Există 3 metode principale de prelucrare a periostului: I. subperiostal (subperiost); II. aperiostal (non-periostal); III. transperiostal (periostul și osul sunt tăiate la același nivel).

subperiostal - constă în faptul că periostul este traversat circular distal la nivelul tăieturii osoase intenţionate şi, cu ajutorul unui raspator, este decojit în direcţia proximală. Osul este tăiat prin tăiere și suprafața rumegușului este acoperită cu exces de periost. Această metodă previne formarea osteofitelor și ascuțirea osului, crescând astfel suportul ciotului. Capacitatea mare de regenerare a periostului la copii duce în acest caz la formarea unei plăci osoase care acoperă ciotul osos.

Aperiostal - constă în faptul că periostul este tăiat proximal de nivelul așteptat de tăiere osoasă cu 0,5 cm și decojit în direcția distală. După tăierea osului, rămâne o secțiune a acestuia lipsită de periost, ceea ce duce destul de des la dezvoltarea osteofitelor și a osteomielitei ca urmare a întreruperii aportului de sânge periostal.

Transperiostal- este cea mai raţională şi răspândită în prezent atunci când se efectuează amputaţii la adulţi. Cu acesta, osul este tăiat în imediata apropiere a periostului încrucișat, retrăgându-se de la marginea sa cu 1-2 mm distal.

La tăierea osului, trebuie respectate anumite reguli. În primul rând, se face o tăietură mică pentru a preveni alunecarea ferăstrăului atunci când tăiați prin suprafața exterioară netedă și densă a osului. După tăierea osului, este necesară prelucrarea atentă a marginilor tăiate cu ramă, daltă și pila, pentru a face capătul osului neted și uniform, ceea ce va preveni lezarea țesuturilor moi în perioada postoperatorie și va facilita posibilitatea. de protetice raţionale.

Tratament vascular.În cazul amputațiilor traumatice, vasele mari sunt ligate înainte de îndepărtarea garoului. Vasele găsite sunt prinse cu o clemă hemostatică (artera și vena separat), separate de țesuturile din jur și ligate cu catgut pentru a preveni formarea fistulelor de ligatură. Pe arterele principale mari trebuie aplicate 2 ligaturi, dintre care una este suturata. Vasele mici sunt ligate după îndepărtarea garoului, uneori împreună cu țesuturile din jur. Pentru amputații fără aplicarea unui garou, vasele sunt mai întâi izolate și ligate până când mușchii sunt tăiați complet.

Tratamentul nervilor. Nervul este transectat la cel puțin 5-6 cm proximal față de nivelul amputației.Trunchiurile nervoase care nu sunt trunchiate conform tuturor regulilor pot duce la formarea de neuroame fuzionate cu țesutul rubin al ciotului, astfel încât nervul este atent. izolate de țesuturile înconjurătoare și încrucișate cu o singură mișcare a unui aparat de ras de siguranță. Mai întâi se injectează 3-5 ml soluție de novocaină 2% cu 1 ml alcool 96% (blocadă alcool-novocaină) pe cale perineurală. A.commitans care alerga pe langa nerv este legat cu catgut. Este inacceptabil să scoateți trunchiul nervos din țesuturile moi și să îl traversați cu foarfece, deoarece acest lucru va duce la hemoragii intra-trunchi și la formarea de neuroame dureroase și aderențe. Uneori, după amputare, apare durere fantomă (senzații dureroase sub formă de tăiere, strângere, înjunghiere, durere arsătoare în membrul lipsă). Această afecțiune este o consecință a reacției urmelor a cortexului cerebral la iritația puternică a sistemului nervos în timpul leziunii sau tratamentul nervului în timpul amputației (ameliorarea insuficientă a durerii).

Durerea fantomă nu dispare nici după intervenții chirurgicale repetate și poate fi atenuată doar după utilizarea fizică și psihoterapie.

METODE DE FORMARE A STUDEI

În funcție de țesuturile utilizate pentru acoperirea rumegușului osos, se disting următoarele metode:

1. cutanat-fascial - rumegușul este acoperit cu un lambou de piele, țesut subcutanat și fascie (Fig. 3);
2. tendoplastic - rumegușul este acoperit cu tendoane musculare;
3. osteoplastic - o parte dintr-un alt os este folosită pentru a acoperi rumegușul osos (pentru amputarea în treimea inferioară a femurului se folosește rotula) (Fig. 4);
4. muşchii mioplazici - antagonişti sunt suturaţi peste ferăstrăul osos (Fig. 5).

Prin suturarea mușchilor antagoniști, este posibil să se îmbunătățească aportul de sânge arterial și să se elimine stagnarea venoasă la capătul ciotului. Dacă mușchii antagoniști nu sunt suturați, atunci procentul de defecte și boli ale ciotului crește, iar posibilitățile de protezare se deteriorează semnificativ.

Chirurgie operatorie: note de curs de I. B. Getman

3. Amputații ale membrelor

3. Amputații ale membrelor

Amputația de membru este o operație severă și complexă care implică separarea (îndepărtarea) părții periferice de-a lungul osului. Îndepărtarea unui membru cu intersecția țesuturilor moi la nivelul spațiului articular se numește dezarticulare.

Amputația unui membru este una dintre operațiile de mutilare. O persoană cu un membru îndepărtat sau absența unei părți a acestuia devine dezactivată, iar în ochii celorlalți - defectă. Dar în practica chirurgicală, atât în ​​timp de pace, cât și mai ales în timp de război, aceste intervenții nu pot fi evitate. Pe timp de pace, 47% din amputații sunt efectuate din cauza complicațiilor bolilor vasculare ale extremităților și 43% din cauza traumatismelor. Există indicații pentru efectuarea unei operații de amputare, care sunt împărțite în două grupuri:

1) indicații absolute (sau primare), când partea periferică a membrului este neviabilă, dar procesele care au loc în ea nu amenință viața victimei;

2) indicații relative (sau secundare), când partea periferică a membrului este viabilă, dar procesele care apar în el amenință viața victimei.

Indicatii absolute (primare): necroza membrului distal, gangrena cauzata de ocluzia vaselor de hranire; separarea membrului distal când replantarea acestuia este imposibilă. Totuși, pentru replantarea unui membru după separarea completă a acestuia, sunt necesare condiții, inclusiv păstrarea viabilității țesuturilor, în special a vaselor mari, chirurgi de înaltă calificare, posibilitatea de urmărire etc.

Leziunile combinate ale țesutului membrelor includ leziuni în care sunt observate următoarele la un nivel: zdrobirea osului sau a oaselor; ruptura completă a tuturor fasciculelor neurovasculare; distrugerea a mai mult de 2/3 din volumul muscular. Dar dacă unul dintre elementele tisulare ale membrului nu este distrus (oasele sunt zdrobite și mușchii sunt rupti, dar fasciculele neurovasculare sunt intacte), atunci pentru a decide asupra amputației, o evaluare suplimentară a conservării părții periferice a membru este necesar, deoarece s-a dovedit experimental și clinic că, dacă sunt distruse mai mult de 2/3 volume de mușchi, atunci numărul de ramuri laterale nu este suficient pentru alimentarea adecvată cu sânge a părții periferice a membrului. Prin urmare, atunci când se decide cu privire la amputare, starea țesuturilor moi (mușchilor) este de o importanță decisivă. Indicațiile relative (secundare) sunt cauzate cel mai adesea de intoxicația care se dezvoltă în următoarele stări patologice: infecție anaerobă (gangrenă gazoasă); inflamație purulentă acută (de exemplu, conducerea auto) cu amenințarea de a dezvolta sepsis; cronic nespecific (de exemplu, osteomielita cronică), specific (tuberculoza oaselor și articulațiilor) proces inflamator care nu poate fi vindecat pentru o lungă perioadă de timp și amenință degenerarea amiloidă a organelor interne (ficat, rinichi); tumori maligne ale țesuturilor extremităților; deformări ale membrelor (degetul al șaselea), deformări dobândite care nu pot fi corectate.

Un punct important înainte de operație este alegerea nivelului de amputație.

Nivelul amputației este locația tăieturii osoase, care determină lungimea ciotului și funcționalitatea acestuia.

Reprezentanții diferitelor școli de chirurgie au diferite niveluri de amputare. În ciuda diversității, există două direcții principale: deplasarea nivelului de amputație cât mai distal posibil la locul leziunii sau focalizarea patologică. Astfel de amputații, de regulă, sunt efectuate în timp de război, sunt preliminare (asemănătoare tratamentului chirurgical primar al unei răni) și sunt efectuate fără sutură oarbă sau cu suturi întârziate ale ciotului, ținând cont că în viitor vor fi multe victime. indicat pentru reamputare sau chirurgie de tip reconstructiv.

Bontul devine potrivit pentru protezare după o serie de operații de reabilitare, pentru care se poate realiza o proteză individuală.

În timp de pace, este posibil să se utilizeze această metodă pentru amputații cu aplicarea de suturi primare pe țesutul ciotului.

Efectuarea amputării în zonele „optimale” preselectate

Tehnica amputației include trei etape.

Stadiul I – disecția țesuturilor moi;

Etapa II include prelucrarea periostului și tăierea osului;

Etapa III este așa-numita „toaletă cu ciot”, care include ligatura vaselor de sânge la capătul ciotului membrului și trunchierea nervilor pentru a preveni apariția „durerii fantomă”;

Etapa IV – operația se încheie cu sutura suprafeței plăgii.

Amputațiile sunt împărțite în diferite tipuri, în funcție de metoda de tăiere a țesuturilor moi. Pe baza acestei caracteristici, se face o distincție între amputațiile circulare și amputațiile cu lambou.

Cu o amputație circulară, țesuturile moi sunt tăiate cu un cuțit de amputare perpendicular pe lungimea membrului, astfel încât secțiunea transversală a acestuia seamănă. Este de preferat să se efectueze aceste amputații în zone unice osoase. În unele cazuri, planul de secțiune al țesutului moale este îndreptat la un unghi față de axa longitudinală a membrului. În plus, tăietura sa seamănă cu o elipsă. Această amputație se numește elipsoidală, este rar folosită, tehnic este mai complicată decât circulară, iar avantajele sunt minime.

În funcție de metoda de tăiere a țesuturilor moi ale membrului, efectuată cu una, două sau trei mișcări circulare ale cuțitului, amputațiile circulare se împart în:

1) o singură dată;

2) în două etape;

3) trei momente.

Adesea operația se efectuează cu un garou aplicat pentru a preveni sângerarea și pierderea de sânge. Înainte de amputare, nu se aplică garoul în caz de gangrenă gazoasă, deoarece ischemia tisulară cauzată de garou favorizează activarea bacteriilor anaerobe, iar după îndepărtarea garoului, toxinele pot pătrunde rapid în sânge; afectarea sclerotică a vaselor de sânge, deoarece sub acțiunea garoului, deteriorarea mecanică a arterelor și tromboza acestora are loc odată cu dezvoltarea ischemiei ciotului distal, în prezența contraindicațiilor, precum și în cazurile în care amputația se efectuează în zona proximală. membru (în treimea superioară a coapsei sau a umărului). Amputația se efectuează după ligatura preliminară a arterei pe lungime sau cu presiune digitală asupra arterei.

Amputație circumferențială într-o singură etapă. Constă în faptul că toate țesuturile moi ale membrului sunt tăiate până la os într-o singură mișcare circulară. Dacă osul este tăiat la același nivel, atunci o astfel de amputare se numește ghilotină.

Contractilitatea pielii, a țesutului subcutanat, a fasciei propria, a mușchilor superficiali și profundi nu este aceeași la nivelul amputației.

O scădere consistentă a elasticității țesuturilor de la straturile superficiale spre cele profunde duce la formarea unui con cu vârful îndreptat spre periferie (distal) după intersecția circulară a acestora. În plus, vârful său este adesea format dintr-un rumeguș de os proeminent. Acest lucru duce la formarea ulterioară a unui ciot de formă ascuțit conică, nepotrivit pentru protezare, care este principalul dezavantaj al amputării simultane, dar este utilizat în condiții de câmp militar, în timpul victimelor în masă, în timpul dezastrelor naturale și catastrofelor.

Avantajele amputării simultane includ: simplitatea și rapiditatea execuției, de aceea este indicat să se efectueze la victimele care se află în stare gravă; cu o secțiune transversală căscată a unui membru. Acest lucru asigură o bună aerare a țesăturilor. Această amputație este adesea folosită pentru gangrena gazoasă.

Formarea unui ciot vicios după o amputație într-o singură etapă face necesară corectarea ulterioară a acestuia prin reamputare.

Amputație circumferențială în două etape. O caracteristică specială a tehnicii de amputare în două etape este disecția circulară a țesuturilor moi în două etape, ceea ce face posibilă crearea unei anumite „rezerve” de țesut pentru a închide ciotul și a evita formarea unui ciot vicios. Primul punct este că pielea, țesutul subcutanat, fascia superficială și intrinsecă sunt disecate cu o mișcare circulară a cuțitului de amputare. În acest caz, marginea pielii care s-a contractat și s-a deplasat proximal servește drept ghid pentru etapa următoare. Al doilea punct este că de-a lungul marginii pielii contractate, toți mușchii sunt tăiați până la os într-o mișcare circulară.

Avantajul unei amputații în două etape față de una monoetapă este posibilitatea tăierii mușchilor și tăierii osului la un nivel relativ superior, ceea ce permite, datorită elasticității pielii și fasciei, acoperirea capătului os. Acest lucru se realizează cu ușurință în membrele distale, unde există o masă musculară relativ mică.

Formarea unui ciot ascuțit în formă de con în timpul unei amputații în două etape poate fi, de asemenea, prevenită prin formarea așa-numitei „manșete”. În acest scop, după finalizarea primului moment, pielea, țesutul subcutanat și fascia sunt separate într-un singur bloc de mușchi și întoarse în sus sub forma unei „manșete”.

Al doilea punct implică încrucișarea mușchilor, care se face la nivelul bazei „manșetei”.

După îndreptarea „manșetei” în jos, secțiunea transversală a mușchilor și rumegușul oaselor pot fi acoperite fără tensiune de piele cu țesut subcutanat și fascia superficială cu țesuturi moi.

Amputație circumferențială în trei etape. Amputația cono-circulară în trei etape a fost propusă de remarcabilul chirurg rus N. I. Pirogov. Scopul său este de a crea o serie de țesut moale suficient pentru a acoperi în mod fiabil ciotul.

Primul moment al amputației include o disecție circulară a pielii, țesutului subcutanat și fasciei. Marginea pielii care s-a contractat din cauza elasticității servește drept ghid pentru acțiunile ulterioare.

Al doilea punct este o intersecție circulară de-a lungul marginii pielii contractate a tuturor mușchilor până la os, apoi se face o deplasare maximă a pielii și a mușchilor superficiali în direcția proximală.

Al treilea punct este o disecție circulară repetată a mușchilor până la os de-a lungul marginii pielii deplasate proximal.

Avantajele acestei amputații sunt posibilitatea de acoperire a tăieturii osoase cu țesut moale pentru a forma un bont potrivit pentru protezare, iar această amputare este, de asemenea, relativ simplă.

Dar există și dezavantaje: formarea unei cicatrici postoperatorii pe suprafața inferioară a ciotului, ceea ce face dificilă înlocuirea membrului inferior îndepărtat cu proteze; amputarea este neeconomică, deoarece atunci când se formează un con cu vârful îndreptat proximal, tăierea trebuie făcută la un nivel mai înalt față de locul leziunii (scurtarea ciotului datorită unui nivel mai ridicat de amputație); imposibilitatea implementării sale pe acele segmente de membre unde scheletul este format din două oase.

Tehnica de amputare cu lambou

Lambourile în formă de limbă sunt tăiate din țesut, care ulterior acoperă suprafața plăgii ciotului membrului.

Amputațiile cu lambou sunt împărțite în lambou simplu și lambou dublu.

Amputațiile cu lambou dublu sunt împărțite în amputații cu lungimi egale sau inegale ale lamboului (amputații cu lambou egale și inegale).

Pentru toate tipurile de amputații cu lambou, lungimea lambourilor trebuie să fie suficientă pentru a acoperi secțiunea transversală a membrului la nivelul amputației. Pentru a calcula lungimea lambourilor se folosește formula circumferinței, măsurând circumferința la nivelul amputației; în funcție de numărul de lambouri și de raporturile acestora, se determină lungimea inițială a fiecăruia dintre ele. Lungimea lamboului pentru o amputație cu un singur lambou trebuie să fie egală cu o treime din circumferință, iar pentru o amputație cu două lambouri, o șesime din circumferință.

La efectuarea unei amputații cu două lambouri cu lambouri de lungimi diferite, rapoartele acestora pot fi diferite, dar lungimea lor totală trebuie să corespundă diametrului secțiunii transversale la nivelul amputației. Înainte de a tăia lambourile la lungimea inițială (calculată), este necesar să se introducă o corecție a contractilității pielii datorită elasticității sale; există tabele speciale care reflectă contractilitatea pielii în diferite zone ale corpului.

Folosind date tabelare, la lungimea estimată a lamboului se adaugă numărul corespunzător de centimetri pentru contractilitate. Un punct important este alegerea suprafeței din care sunt tăiate lambourile, deoarece aceasta determină următoarele circumstanțe: cicatricea postoperatorie nu trebuie să fie amplasată pe suprafața de lucru; pielea trebuie să poată rezista la sarcina crescută care va fi pusă pe ea la purtarea unei proteze.

Grupuri de amputare

În funcție de ce țesuturi sunt incluse în lambouri, amputațiile sunt împărțite în mai multe grupuri.

1. Amputații plastice fasciale.

În acest caz, lamboul include piele, țesut subcutanat și fascia proprie. Avantajele sale sunt: ​​capacitatea de a modela cu precizie forma ciotului; obținerea unei cicatrici postoperatorii mobile; relativă ușurință de implementare.

2. Amputații mioplazice, în care mușchii sunt incluși în lambouri, împreună cu pielea, țesutul subcutanat și fascia. Susținătorii susțin că includerea mușchilor în lambou contribuie la rezultate pozitive în „protezele expres”, atunci când victima este pusă pe o proteză temporară pe bont imediat după terminarea amputației, unde mușchii incluși în lambouri joacă rolul de „amortizoare naturale”.

Și, de asemenea, că odată cu amputația mioplazică, datorită microcirculației bune a sângelui și a limfei, vindecarea rănilor și formarea ciotului are loc mai rapid.

3. Amputații periostoplastice.

Metoda este ca lamboul să includă și periostul.

Această amputație este utilizată pe picioare, în special la copii și adolescenți, deoarece periostul din lambou asigură fuziunea capetelor oaselor picioarelor într-un singur bloc, prevenind deplasarea și creșterea neuniformă a acestora. La persoanele în vârstă, includerea periostului în lambou crește suportabilitatea ciotului.

4. Amputatie osteoplazica.

Lamboul este format dintr-un fragment de os acoperit cu periost. Acestea sunt folosite pe extremitățile inferioare și au ca scop crearea unui bont care poate suporta întreaga greutate a corpului și permite pacientului să folosească proteza mai liber.

După orice amputare, bontul nu este susținut pentru o lungă perioadă de timp, ceea ce se asociază cu durerea la capătul bontului din cauza umflăturii, infiltrației, cicatricilor incipiente și a altor fenomene care provoacă iritarea conductoarelor nervoase încrucișate și a terminațiilor acestora; precum şi cu pierderea suportului ferăstrăului pentru oase.

În plus, absența periostului duce la afectarea sensibilității proprioceptive, care joacă un rol important în reglarea mișcărilor membrelor.

„Toaleta ciotului” implică oprirea sângerării și tratarea trunchiurilor nervoase. Vasele de la capătul ciotului sunt ligate; trunchierea nervilor pentru a preveni „durerea fantomă”.

Ligarea vaselor

Ligatura vasculară este formată din două elemente: ligatura vaselor mari și mijlocii. Fără îndepărtarea garoului (pansament elastic) aplicat înainte de amputare, arterele și venele principale se găsesc pe secțiunea transversală a membrului, folosind cunoștințele caracteristicilor topografice și anatomice și respectând regulile de ligatură a vaselor de sânge din plagă. Pentru vasele mari (artere femurale, axilare) se recomanda aplicarea a doua ligaturi pentru o mai mare fiabilitate. Pentru o arteră de calibru mai mic, una este suficientă. Vasele, chiar și cele mari, sunt legate cu catgut, adică material de sutură absorbabil. Mătasea este utilizată în cazurile în care victima trebuie transportată, excluzând posibilitatea supravegherii medicale constante.

Al doilea punct este legarea vaselor de calibru mic. Pentru a face acest lucru, presiunea garoului este eliberată, ceea ce duce la sângerări minore și la „marcarea” vaselor. În aceste cazuri, ligaturile trebuie aplicate prin ciupire. Hemostaza bună la capătul ciotului este prevenirea hematoamelor, care pot provoca supurație, necroză focală și cicatrici aspre ale țesutului conjunctiv.

Metode de tratare a nervilor

Există multe tratamente pentru nervi, al căror obiectiv principal este de a preveni formarea unui neurom la capătul nervului. Neuromul este o manifestare a creșterii regenerative și aparține categoriei „măsurilor de protecție fiziologică”.

Există metode mecanice, chimice și termice de influențare a nervului transectat: metoda Kruger, în care nervul este zdrobit cu o clemă și ligat distal de locul strivirii; Metoda Leuven - înghețarea ciotului nervos cu acid carbonic; Metoda lui Förster - injectarea unei soluții de formol 5% în perineur; Metoda lui Gedri, în care capătul nervului este cauterizat cu un cauter termic etc.

Următoarele metode au ca scop încetinirea formării neuromului până la finalizarea formării complete a bontului de amputație, pentru a preveni aderările și compresia neuromului de către țesuturile înconjurătoare: Metoda Vir, în care bontul nervos este închis cu un lambou epineurial; Metoda Ritger - excizia în formă de pană a capătului nervului cu sutura ulterioară a marginilor; Metoda lui Chapple - închiderea bontului nervos cu o manșetă de epineurium; Metoda lui Moshkovich - suturarea nervilor încrucișați la mușchi; Metoda lui Bardenheier - formarea unei bucle din partea terminală a nervului. Niciuna dintre metodele prezentate nu protejează împotriva formării unui neurom la capătul unui nerv.

Pentru a preveni „încărcarea” neuromului în cicatricea postoperatorie, fiecare dintre nervi, la toaleta ciotului, este trunchiat deasupra nivelului de amputație cu 2-3 cm. Pentru ca trauma în timpul trunchierii nervoase să fie minimă și prin urmare, creșterile de țesut conjunctiv nu duc la formarea unui neurom mare, trunchierea nervului se efectuează cu o singură mișcare a lamei de ras de siguranță. Înainte de a traversa nervul, o soluție 1% de novocaină trebuie injectată sub epineuriu. Înainte de această manipulare, țesuturile din jurul nervului sunt îndepărtate cu grijă până la nivelul intersecției dorite. Pentru a preveni durerea fantomă în ciot, toți nervii, inclusiv cei cutanați, sunt scurtați în modul descris. Amputația se termină cu sutura plăgii chirurgicale; numai în cazurile de suspiciune de gangrenă gazoasă nu se sutură bontul.

Se aplică suturi pe fascia intrinsecă și superficială, ceea ce asigură formarea unei cicatrici postoperatorii mobile. Catgut este folosit pentru sutura, cu excepția pielii. Utilizarea materialului de sutură absorbabil reduce dezvoltarea țesutului conjunctiv în jurul ligaturii și în cele din urmă contribuie la formarea unei cicatrici postoperatorii mobile. Rana este suturată astfel încât cicatricea, dacă este posibil, să nu fie situată pe suprafața de lucru.

Cerințe pentru un ciot cu drepturi depline

Trebuie să aibă o formă și o dimensiune stabilă; ar trebui să fie nedureroasă; articulațiile situate proximal de nivelul amputației trebuie să mențină mobilitatea normală; pielea ciotului ar trebui să poată rezista la sarcină „la oprire”.

În funcție de formă, cioturile sunt împărțite în cilindrice, conice și în formă de maciucă.

Forma ciotului este de mare importanță. Principalele condiții pentru „potrivirea” normală a ciotului unui membru trunchiat în proteză și fixarea sa bună sunt numărul cel mai mare de puncte de contact ale ciotului cu suprafața interioară a prizei protetice.Din acest punct de vedere, forma cilindrică a ciotului este cea mai avantajoasă.

Bonturile care nu sunt potrivite pentru protezare se numesc defecte. Motive pentru „depravarea” butucurilor: localizarea pe „suprafața de lucru” a unei cicatrici aspre, imobilă fuzionată cu osul, lungimea insuficientă sau excesivă a ciotului, contracturi și anchiloză a articulațiilor, durere severă în ciot; procese inflamatorii cronice în ciot; localizarea înaltă a mușchilor trunchiați și „proeminența” capătului osului de pe piele sau cicatrice, exces de țesut moale, atașarea mușchilor de cicatricea pielii, osteofite. Utilitatea ciotului sau „funcționalitatea” acestuia depinde de alegerea corectă a metodei de amputare și de respectarea tuturor regulilor tehnicii pentru implementarea acesteia; conduita calificată a perioadei postoperatorii.

Din cartea Traumatologie și Ortopedie autor Olga Ivanovna Zhidkova

Din cartea Traumatologie și Ortopedie autor Olga Ivanovna Zhidkova

Din cartea Operative Surgery autorul I. B. Getman

Din cartea Traumatologie și ortopedie: note de curs autor Olga Ivanovna Zhidkova

Din cartea Operative Surgery: Lecture Notes autorul I. B. Getman

Din cartea Masaj pentru radiculita autor Svetlana (Snezhana) Nikolaevna Chabanenko

Din cartea Encyclopedia of Clinical Surgery autor Dmitri Alexandrovici Mantrov

Din cartea Rețete de aur: Medicina pe bază de plante din Evul Mediu până în zilele noastre autor Elena Vitalievna Svitko

Din cartea Apă vie și moartă împotriva radicalilor liberi și a îmbătrânirii. Medicina traditionala, metode alternative de Dina Ashbach