Adenomioza: noi opțiuni de tratament. Tratamentul cuprinzător al pacienților cu adenomioză Ce este adenomioza

Ținând cont de incidența tot mai mare a bolii, endometrioza genitală devine una dintre principalele cauze de infertilitate M.M. Damirov, 2004. Adenomioza este detectată la 40-45% dintre femeile cu infertilitate primară inexplicabilă și la 50-58% cu infertilitate secundară. V.P. Baskakov și colab., 2002.

Scopul lucrării noastre a fost utilizarea Roncoleukin (BIOTECH LLC, Sankt Petersburg) în terapia complexă a pacienților cu adenomioză care suferă de infertilitate.

Au fost examinați și tratați 88 de pacienți cu adenomioză de vârstă reproductivă. Diagnosticul a fost stabilit printr-o examinare clinică și de laborator cuprinzătoare, folosind metode suplimentare (histeroscopie, chiuretaj uterin separat, examen ecografic folosind tehnica transvaginală în dinamica ciclului menstrual).

Toți pacienții au fost împărțiți în două grupe: grupul I (44 de pacienți) - pacienți cu adenomioză care au primit terapie hormonală complexă tradițională,

Grupul II (principal) (44 de pacienți) – pacienți cu adenomioză care au primit Roncoleukin în plus față de tratamentul tradițional.

Toți pacienții au primit terapie hormonală cu nemestran (5 mg pe săptămână, de două ori pe săptămână) în mod continuu timp de 6 luni. În plus, pacienților din grupul II după histeroscopie cu chiuretaj separat al uterului în zilele 2, 3, 6, 9 și 11 li s-a prescris Roncoleukin după următoarea metodă: 0,25 mg de Roncoleukin a fost diluat în 2 ml de soluție NaCL 0,9%, volumul a fost ajustat la 50 ml cu adăugarea a 0, ,5 ml dintr-o soluție 10% de albumină umană și, printr-un cateter din polipropilenă introdus în cavitatea uterină până la nivelul fundului de ochi, s-a irigat timp de 6 ore cu curgere liberă de lichid prin canalul cervical. În același timp, s-au injectat subcutanat 0,5 mg de Roncoleukin, dizolvat în 2 ml apă pentru preparate injectabile, 0,5 ml în patru puncte. Monitorizarea dinamică a pacienților cu ghidare cu ultrasunete a fost efectuată în cursul terapiei și la 12 luni după finalizarea acesteia.

La o lună după încheierea cursului de terapie hormonală - după restabilirea funcției menstruale, 16 pacienți din grupul I și 18 pacienți din grupul II care au suferit de infertilitate au planificat sarcina; femeile rămase au folosit o metodă contraceptivă de barieră pe toată durata observației. perioadă.

În primele 3 luni după încheierea cursului principal de tratament, sarcina a apărut la 10 femei din grupul II și doar la 2 din grupul I; în următoarele trei luni, sarcina a apărut la 7 paciente din grupul II și 4 din grupul I. . În următoarele 6 luni de observație, sarcina nu a apărut niciodată la o pacientă rămasă din grupul II, în timp ce în grupul I sarcina a avut loc la 2 femei. Ca urmare, până la sfârșitul anului de observație după încheierea tratamentului, 8 pacienți din primul grup și 1 pacient din al doilea au avut plângeri de infertilitate. Ca urmare, 17 paciente din 18 (94,4%) din grupul principal (al doilea) și-au realizat dorința de a rămâne însărcinate și doar 8 paciente din 16 (50%) (p0,01) care au primit terapie tradițională.

Astfel, administrarea combinată sistemică și locală (intrauterină) a medicamentului imunotrop foarte activ recombinant IL-2 - Roncoleukin - deschide noi perspective în terapia complexă a adenomiozei și face posibilă îmbunătățirea rezultatelor tratamentului, unul dintre indicatorii căruia este restaurarea. a funcției de reproducere.

Termenul „adenomioză” este format din două cuvinte - „adeno”, care înseamnă o conexiune cu orice glandă sau glande, și „mioză”, care caracterizează o varietate de inflamații. Acesta este,adenomioza– boala, în care apare un proces inflamator din cauza unei perturbări în funcționarea normală a glandelor. Procesele anormale afectează stratul muscular al uterului, prin urmare, adenomioza nu este altceva decât una dintre varietățile de endometrioză.

Endometrul este stratul de căptușeală al uterului. Când apare endometrioza, celulele endometriale pătrund în stratul muscular al uterului. „Așezate” acolo, țesuturile endometriale nu își opresc activitățile normale, crescând și extinzându-se treptat. Întregul sistem (structura uterină) eșuează, hormonii nu mai sunt produși în cantitățile necesare, iar sistemul imunitar slăbește. Zonele localizate de afectare a țesutului muscular se umflă, dimensiunea organului crește, rezultând durere în zona pelviană. Sistemul reproductiv al femeii începe să lucreze cu tulburări, adică se dezvoltă adenomioza internă și apoi intragenitală și progresează treptat.

Simptome de adenomioză

De multe ori adenomioza, Cum boala organele interne ale sistemului reproducător al femeii sunt asimptomatice. Acest lucru este tipic în principal pentru etapele inițiale de dezvoltare a patologiei. Ulterior, crescând treptat, femeia prezintă următoarele simptome dureroase:

• Durere localizată (de obicei) în zona pelviană. Observat în timpul menstruației, precum și înainte și după apariția acesteia
• Maro nesănătos, scurgeri de culoare „ciocolată”.
• Scurtarea ciclului menstrual
• Modificări anormale ale formei și dimensiunii uterului. Acest simptom este detectat de medic la examinarea pacientului.
• Relații sexuale dureroase (dispareunie)

De asemenea, 40% dintre pacientele care au fost diagnosticate cu adenomioză se plâng de scurgeri abundente în timpul menstruației. Aproape jumătate dintre femeile cu adenomioză internă suferă de sindrom premenstrual moderat sau sever. Mai mult, jumătate dintre pacientele care caută ajutor medical dacă nu pot rămâne însărcinate se dovedesc a fi bolnave de această boală, adenomioza.

Cauzele dezvoltării adenomiozei

Se crede că există o anumită predispoziție genetică la adenomioză. Dar boala a fost adesea observată la femei ai căror strămoși nu au avut-o niciodată. Rezultă că tendința de a dezvolta boala nu este neapărat moștenită, ci poate fi cauzată de unii factori individuali.

Ginecologii includ de obicei suprasolicitarea stresului care apare constant ca astfel de motive. Femeile care duc un stil de viață prea activ sunt în primul rând expuse riscului. Acestea ar putea fi femei care își conduc propriile afaceri; creșterea copiilor și munca în același timp; lucrătorii dintr-o întreprindere care implică muncă fizică grea; fetelor pasionate de haltere.

Există, de asemenea, o astfel de opinie - utilizarea excesivă a solarelor și dragostea pentru plajă. Când este expus la razele ultraviolete, corpul este forțat să suporte o serie de reacții, care pot avea ca rezultat adenomioza sau altul boala legate de domeniul ginecologic.

Nu mai puțin periculoasă este utilizarea băilor terapeutice cu nămol. Această procedură, care este populară în vremea noastră, trebuie efectuată numai cu permisiunea medicului ginecolog. Utilizarea incorectă a băilor de nămol poate provoca o reacție negativă în organism și poate crea condiții pentru dezvoltarea patologiilor interne de diferite tipuri.

Toate intervențiile uterine într-un fel sau altul cresc riscul de a dezvolta adenomioză. Cea mai probabilă apariție a adenomiozei va fi dacă o femeie a suferit o intervenție chirurgicală în corpul uterului după un avort spontan, a avut un avort sau a suferit leziuni mecanice ale organelor genitale interne.

Astăzi, oamenii de știință confirmă doar astfel de variante ale etiologiei bolii. Nu există încă date exacte cu privire la motivele care duc la dezvoltarea celulelor endometriale în afara mucoasei uterine.

Adamyan L.V.

Endometrioza rămâne o problemă științifică și clinică nerezolvată, principalele probleme controversate ale cărora includ următoarele: endometrioza este întotdeauna o boală; mecanisme de dezvoltare și clasificare; aspecte genetice și imunologice ale endometriozei; endometrioză externă, internă și adenomioză; endometrioza retrocervicală; endometrioză și dureri pelvine; endometrioză și aderențe; endometrioză și infertilitate; criterii de diagnostic; abordări tradiționale și netradiționale ale diagnosticului și tratamentului. Examinarea, tratamentul și monitorizarea a peste 1.300 de pacienți cu endometrioză au făcut posibilă determinarea propriilor poziții ale autorilor cu privire la aspectele morfofuncționale, endocrinologice, imunologice, biochimice și genetice ale endometriozei și dezvoltarea unor programe alternative de tratament.

Concepte de etiopatogenie

Definiția endometriozei ca un proces în care creșterea benignă a țesutului are loc în afara cavității uterine, similare ca proprietăți morfologice și funcționale cu endometrul, a rămas neschimbată în ultimul secol. Următoarele teorii de bază ale apariției endometriozei rămân prioritare:

teoria implantării, bazată pe posibilitatea transferului endometrului din cavitatea uterină prin trompele uterine în cavitatea abdominală, descrisă în 1921 de J.A. Sampson. Există, de asemenea, posibilitatea translocației endometriale în timpul intervențiilor chirurgicale pe uter și diseminarea celulelor endometriale pe căi hematogene sau limfogene. Este calea hematogenă a „metastazelor” care duce la dezvoltarea formelor rare de endometrioză cu leziuni ale plămânilor, pielii și mușchilor;

teoria metaplazică, care explică apariția țesutului asemănător endometrului prin metaplazia mezoteliului peritoneului și pleurei, endoteliul vaselor limfatice, epiteliul tubilor renali și o serie de alte țesuturi;

teoria disontogenetică, bazată pe posibilitatea perturbării embriogenezei și a dezvoltării țesutului endometrioid din rudimente localizate anormal ale canalului Müllerian. Conform observațiilor autorilor articolului, leziunile endometriotice sunt adesea combinate cu anomalii congenitale ale organelor genitale (uter bicorn, corn uterin accesoriu, care împiedică scurgerea normală a sângelui menstrual).

Punctul cheie în dezvoltarea endometriozei - apariția heterotopiei endometrioide - nu a fost încă explicat de niciuna dintre teorii. Nu există nicio îndoială că acest lucru necesită ca celulele endometriale să aibă o capacitate crescută de implantare, iar apărarea organismului este insuficientă pentru a asigura eliminarea celulelor endometriale ectopice. Implementarea acestor condiții este posibilă sub influența unuia sau mai multor factori: dezechilibru hormonal; ecologie nefavorabilă; predispozitie genetica; tulburări de imunitate; inflamaţie; leziuni mecanice; tulburări ale sistemelor de proteoliză, angiogeneză și metabolismul fierului.

Endometrioza ca patologie determinată genetic este unul dintre cele mai noi concepte, care se bazează pe prezența formelor familiale ale bolii, pe combinația frecventă a endometriozei cu malformații ale tractului urogenital și ale altor organe, precum și pe caracteristicile cursului endometrioza (debut precoce, evoluție severă, recăderi, rezistență la tratament) în formele ereditare ale bolii Autorii articolului descriu cazuri de endometrioză la o mamă și opt fiice (endometrioză de diferite localizări), la o mamă și două fiice ( chisturi ovariene endometrioide) și endometrioza la surorile gemene. Pe baza studiilor citogenetice, s-a stabilit relația dintre antigenul HLA (antigen leucocitar uman) cu endometrioza, modificări cantitative și structurale ale cromozomilor din celulele endometriale (heterozgozitate crescută a cromozomului 17, aneuploidie); s-a sugerat că cistul endometrioid bilateral. apar și se dezvoltă independent de diferite clone. Descoperirea unor markeri genetici specifici în viitor va face posibilă identificarea predispoziției genetice, efectuarea prevenirii și diagnosticarea stadiilor preclinice ale bolii.

Aspectele imunologice ale endometriozei au fost intens studiate din 1978. Interesante sunt datele privind prezența modificărilor imunității generale și locale la pacienții cu endometrioză, care joacă un anumit rol în dezvoltarea și progresia bolii. Unii cercetători cred că celulele endometrioide au un potențial agresiv atât de puternic încât provoacă leziuni sistemului imunitar.

Imaginile de interferență a fazei intravitale ale celulelor din lichidul peritoneal și din sângele periferic al pacienților cu endometrioză infiltrativă profundă, obținute de autorii articolului, indică în mod convingător participarea activă a sistemului imunitar la patogeneza acestei boli. Cele mai multe studii moderne sunt dedicate rolului macrofagelor peritoneale, citokinelor, integrinelor, factorilor de creștere, angiogenezei și proteolizei, care favorizează implantarea celulelor endometriale și provoacă modificări proinflamatorii în mediul peritoneal.Recent, s-au făcut presupuneri cu privire la influența a unei situații de mediu nefavorabile, inclusiv a poluării mediului cu producția de produse industriale nocive (în special, dioxine), la apariția endometriozei.

Astfel, principalii factori etiopatogenetici ai endometriozei ar trebui considerați menstruația retrogradă, metaplazia celomică, activarea resturilor embrionare, metastazele hematogene și limfogene, predispoziția genetică, diseminarea iatrogenă și tulburările sistemului de proteoliză. Factorii de risc pentru dezvoltarea endometriozei includ hiperestrogenismul, menarha precoce, menstruația grea și prelungită, tulburările în fluxul de sânge menstrual, mediul nefavorabil, obezitatea, fumatul și stresul.

Terminologie și clasificări

Endometrioza este împărțită în mod tradițional în genitale și extragenitale, iar genitală, la rândul ei, în internă (endometrioza corpului uterin) și externă (endometrioza colului uterin, vaginului, perineului, regiune retrocervicală, ovare, trompe uterine, peritoneu, cavitate rectuterină). „Endometrioza internă” în ultimii ani a fost considerată din ce în ce mai mult ca o boală complet specială și este desemnată prin termenul „adenomioză”. O analiză comparativă a caracteristicilor morfofuncționale ale endometriozei interne și externe a permis unui număr de cercetători să sugereze că endometrioza retrocervicală este o variantă „externă” a adenomiozei (adenomioza externă). Există mai mult de 20 de variante histologice ale endometriozei externe, printre care: intraperitoneală sau subperitoneală (veziculoase - chistice sau polipoide), precum și fibroase musculare, proliferative, chistice (chisturi endometrioide).

În ultimii 50 de ani, au fost dezvoltate peste 10 clasificări ale endometriozei, niciuna dintre acestea nu este recunoscută ca universală. Una dintre cele mai utilizate în practica mondială a fost clasificarea propusă în 1979 de American Fertility Society (din 1995 – American Society for Reproductive Medicine) și revizuită în 1996, pe baza calculului suprafeței totale și adâncimii heterotopiilor endometrioide, exprimate în puncte. : Stadiul I - endometrioza minima (1–5 puncte), stadiul II - endometrioza usoara (6-15 puncte), stadiul III - endometrioza moderata (16-40 puncte), stadiul IV - endometrioza severa (mai mult de 40 de puncte). Clasificarea nu este lipsită de dezavantaje, principala dintre acestea fiind discrepanța frecventă între stadiul de răspândire, determinat de scor și severitatea reală a bolii.Autorii articolului folosesc propriile clasificări clinice ale endometriozei corpului uterin, chisturile ovariene endometrioide și endometrioza retrocervicală, care asigură identificarea a patru etape de răspândire a heterotopiei endometrioide. Nu există nicio îndoială că adevărata severitate a bolii este determinată de tabloul clinic care caracterizează cursul unei anumite variante a bolii.

Malignitatea endometriozei

Degenerarea malignă a endometriozei a fost raportată pentru prima dată de J.A. Sampson în 1925, definind criteriile patologice pentru un proces malign într-o leziune endometrioidă: prezența țesutului endometrioid canceros și benign în același organ; apariția unei tumori în țesutul endometrioid; înconjurarea completă a celulelor tumorale de către celulele endometrioide.

Cursul clinic al endometriozei maligne se caracterizează prin creșterea rapidă a tumorii, dimensiunea sa mare și o creștere bruscă a nivelurilor markerilor tumorali. Prognosticul este nefavorabil; rata de supraviețuire pentru formele nediseminate este de 65%, pentru formele diseminate - 10%. Cel mai frecvent tip de tumori maligne în heterotopiile endometrioide este carcinomul endometrioid (aproximativ 70%). Cu endometrioza larg răspândită, chiar și după îndepărtarea uterului și a anexelor, rămâne riscul de hiperplazie a țesutului endometrioid și malignitate a endometriozei extraovariene, ceea ce poate fi facilitat prin administrarea terapiei de substituție cu estrogeni.

Endometrioza extragenitală

Formele rare de endometrioză care necesită o abordare specială sunt leziunile extragenitale, care pot exista ca boală independentă sau pot fi componente ale unei leziuni combinate. În 1989, Markham și Rock au propus o clasificare a endometriozei extragenitale: clasa I - intestinală; clasa U - urinar; clasa L - bronhopulmonar; clasa O - endometrioza altor organe. Fiecare grup include variante ale bolii cu sau fără prezența unui defect (cu sau fără obliterare) a organului afectat, care este esențial important în stabilirea tacticii de tratament.

Diagnosticare

F. Koninx a propus în 1994 să desemneze doar substratul anatomic cu termenul de „endometrioză”; iar o boală asociată cu acest substrat și manifestată prin anumite simptome se numește „boala endometrioidă”. Adenomioza este detectată în specimenele histologice la 30% dintre femeile care au suferit histerectomie totală. Incidența endometriozei externe este estimată la 7–10% în populația generală, ajungând la 50% la femeile cu infertilitate și 80% la femeile cu dureri pelvine. Endometrioza apare cel mai adesea la femeile de vârstă reproductivă (25-40 de ani), adesea combinată cu fibroame uterine, procese hiperplazice la nivelul endometrului și malformații obstructive ale organelor genitale.

Diagnosticul final al endometriozei externe este posibil doar cu vizualizarea directă a leziunilor, confirmată prin examen histologic, care evidențiază cel puțin două dintre următoarele caracteristici: epiteliul endometrial; glandele endometriale; stroma endometrială; macrofage care conţin hemosiderina. Trebuie amintit că în 25% din cazuri, glandele endometriale și stroma nu se găsesc în leziuni și, dimpotrivă, în 25% din cazuri, semnele morfologice ale endometriozei se găsesc în probe de peritoneu nemodificat vizual Diagnosticul final de adenomioză se stabilește și prin examinarea patomorfologică a materialului atunci când se depistează următoarele semne: prezența glandelor endometriale și a stromei la o distanță mai mare de 2,5 mm de stratul bazal al endometrului; reacție miometrială sub formă de hiperplazie și hipertrofie a fibrelor musculare; mărirea glandelor și a stromei din jurul fibrelor musculare netede hiperplazice ale uterului; prezența proliferative și absența modificărilor secretorii.

Cele mai importante simptome clinice ale endometriozei care determină indicațiile pentru tratament sunt durerea pelvină, perturbarea sângerării menstruale normale, infertilitatea și disfuncția organelor pelvine. Severitatea și setul de manifestări ale bolii variază individual. Un simptom caracteristic al adenomiozei este menometroragia și sângerarea de tip spotting perimenstrual, care este cauzată atât de transformările ciclice ale endometrului ectopic, cât și de o încălcare a funcției contractile a uterului. Durerea pelvină, care se intensifică de obicei în ajunul și în timpul menstruației, este tipică atât pentru endometrioza externă, cât și pentru adenomioză.

Plângerile de dispareunie sunt făcute de 26–70% dintre pacienții care suferă de endometrioză cu afectare predominantă a regiunii retrocervicale și a ligamentelor uterosacrale. Acest simptom se datorează atât obliterării spațiului retrouterin prin aderențe, imobilizării intestinului inferior, cât și lezării directe a fibrelor nervoase prin endometrioză. O apariție destul de comună este absența durerii cu chisturi endometrioide de dimensiuni semnificative. În același timp, durerea pelvină intensă însoțește adesea endometrioza ușoară până la moderată a peritoneului pelvin și este probabil cauzată de modificări ale secreției de prostaglandine și alte modificări proinflamatorii în mediul peritoneal. Atunci când evaluează severitatea durerii, se bazează pe evaluarea subiectivă a pacientului, care depinde în mare măsură de caracteristicile ei personale (psiho-emoționale, socio-demografice).

Un alt simptom caracteristic endometriozei (în absența altor cauze vizibile) este infertilitatea, care însoțește această patologie în 46-50%. Relația cauză-efect dintre aceste două condiții nu este întotdeauna clară. Pentru anumite tipuri de endometrioză, s-a dovedit că infertilitatea este o consecință directă a unor astfel de leziuni anatomice precum deformarea adezivă a fimbriilor, izolarea completă a ovarelor prin aderențe periovariene și deteriorarea țesutului ovarian prin chisturi endometrioide. Rolul factorilor presupus implicați în dezvoltarea endometriozei sau fiind consecința acesteia este mai controversat: tulburări ale raportului nivelurilor hormonale care conduc la ovulație defectuoasă și/sau inferioritate funcțională a corpului galben și a endometrului; tulburări locale (niveluri crescute de citokine proinflamatorii, creșterea populației supresoare/citotoxice de limfocite T, factori de creștere, activitatea sistemului de proteoliză) și generale (scăderea numărului de T-helper/inductori și a limfocitelor T activate, activitate crescută a celulelor ucigașe naturale, conținut crescut de supresoare T/celule citotoxice) imunitate.

Una dintre cele mai importante metode de diagnosticare a endometriozei, în ciuda introducerii pe scară largă a ecografiei și a laparoscopiei în practică, rămâne un examen ginecologic bimanual, care face posibilă detectarea, în funcție de forma bolii, a formării tumorii în zona de apendicele uterine, mărirea uterului și limitarea mobilității acestuia, compactarea în zona retrocervicală, dureri la palparea pereților pelvisului și a ligamentelor uterosacrale. În cazul endometriozei părții vaginale a colului uterin și a vaginului, formațiunile endometrioide sunt vizibile la examinare.

Studiile comparative ale eficacității diferitelor metode au făcut posibilă determinarea unui complex de diagnostic care stabilește varianta clinică și anatomică a endometriozei cu cel mai mare grad de acuratețe. Ecografia este considerată metoda de screening optimă și general disponibilă în algoritmul de examinare a pacienților cu diverse forme de endometrioză (chisturi ovariene endometrioide, endometrioză retrocervicală, adenomioză), deși nu permite identificarea implanturilor superficiale. Pe măsură ce calitatea diagnosticului de adenomioză folosind ultrasunete, imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) și tomografie computerizată spirală (SCT) se îmbunătățește, utilizarea histerosalpingografiei devine din ce în ce mai puțin relevantă, mai ales că valoarea diagnostică a acestei metode este limitată. RMN și SCT au cea mai mare semnificație diagnostică pentru infiltratele endometrioide ale zonei retrocervicale și ale parametriului, făcând posibilă determinarea naturii procesului patologic, localizarea acestuia, relația cu organele învecinate și, de asemenea, clarificarea stării anatomice a întregii cavități pelvine. . Colposcopia și histerocervicoscopia sunt metode valoroase pentru diagnosticarea endometriozei cervicale.

Cea mai precisă metodă de diagnosticare a endometriozei externe este în prezent laparoscopia. În literatura de specialitate sunt descrise peste 20 de tipuri de leziuni endometriotice superficiale pe peritoneul pelvin: leziuni roșii, leziuni asemănătoare focului, vezicule hemoragice, leziuni polipoide sau papilare vascularizate, leziuni negre clasice, leziuni albe, țesut cicatricial cu sau fără o anumită pigmentare, leziuni atipice etc.Prezența sindromului Allen-Masters confirmă indirect diagnosticul de endometrioză (histologic – în 60–80% din cazuri).

Semnele laparoscopice ale unui chist endometrioid tipic sunt: ​​un chist ovarian cu un diametru de cel mult 12 cm; aderențe cu suprafața laterală a pelvisului și/sau cu frunza posterioară a ligamentului lat; conținut gros de culoarea ciocolatei. Precizia diagnosticării chisturilor endometrioide în timpul laparoscopiei ajunge la 98-100%. Endometrioza retrocervicală se caracterizează prin obliterarea completă sau parțială a spațiului retrouterin cu imobilizare prin aderențe și/sau implicare în procesul infiltrativ al pereților rectului sau ai colonului sigmoid, infiltrarea septului rectovaginal, uretere distale, regiunea istmului, ligamentele uterosacrale, și parametriu.

Adenomioza, care afectează difuz întreaga grosime a peretelui uterin cu implicarea membranei seroase, provoacă un model de „marmură” caracteristic și paloarea învelișului seros, o creștere uniformă a dimensiunii uterului sau, în forme focale și nodulare. , o îngroșare ascuțită a peretelui anterior sau posterior al uterului, deformarea peretelui de către un nod de adenomioză, hiperplazia miometrului. Eficacitatea diagnosticării endometriozei interne prin histeroscopie este controversată, deoarece criteriile vizuale sunt extrem de subiective, iar semnul patognomonic - canale endometriotice căscate cu scurgere hemoragică provenind din acestea - este extrem de rar.

Unii autori sugerează efectuarea unei biopsii miometriale în timpul histeroscopiei urmată de examinarea histologică a biopsiei. Detectarea diferiților markeri tumorali în sânge devine din ce în ce mai importantă în diagnosticul endometriozei și diagnosticul diferențial al acesteia și al unei tumori maligne. Cele mai accesibile metode în prezent sunt detectarea oncoantigenelor CA 19-9, CEA și CA 125. Autorii articolului au dezvoltat o metodă pentru determinarea lor cuprinzătoare pentru a monitoriza evoluția endometriozei.

Metode alternative de gestionare a pacienților cu endometrioză

Tratamentul endometriozei a devenit cel mai larg dezbătut aspect al acestei probleme în ultimii ani. Situația care este incontestabilă astăzi este imposibilitatea eliminării substratului anatomic al endometriozei prin oricare dintre alte influențe decât intervenția chirurgicală, în timp ce alte metode de tratament asigură un număr limitat de pacienți cu o reducere a severității simptomelor bolii și restabilirea bolii. funcțiile diferitelor părți ale sistemului reproducător. Cu toate acestea, tratamentul chirurgical nu este întotdeauna adecvat sau acceptabil pentru pacient.

Ca alternativă, se poate lua în considerare o probă (fără verificarea diagnosticului) tratament medicamentos al endometriozei minime și moderate, sau mai exact, a simptomelor presupuse cauzate de această boală. O astfel de terapie poate fi efectuată numai de un medic cu experiență vastă în tratarea endometriozei, sub rezerva excluderii formațiunilor care ocupă spațiu în cavitatea abdominală, a absenței altor cauze posibile (non-ginecologice) ale simptomelor și numai după o examinare amănunțită. a pacientului.Autorii articolului iau în considerare tratamentul medicamentos al chisturilor ovariene endometrioide, care, deși duce la o reducere a dimensiunii formațiunii și a grosimii capsulei sale, contravine principiilor vigilenței oncologice.

În ciuda datelor de la un număr de autori despre eficacitatea destul de mare a terapiei hormonale în raport cu simptomele durerii, avantajele efectului său pozitiv asupra fertilității față de distrugerea chirurgicală a leziunilor nu au fost dovedite (rata de sarcină raportată este de 30-60% și 37). –70%, respectiv), valoarea preventivă în ceea ce privește progresia ulterioară a bolii este îndoielnică, iar costul cursului tratamentului este comparabil cu cel al laparoscopiei. Pe de altă parte, în lipsa unor date statistice clare în favoarea tratamentului chirurgical sau medicamentos al endometriozei minim-moderate, dreptul de alegere rămâne la pacient.

Autorii articolului preferă îndepărtarea chirurgicală a leziunilor, a cărei adecvare depinde de experiența și erudiția chirurgului. Dacă endometrioza este detectată accidental în timpul laparoscopiei, este necesară îndepărtarea leziunilor fără a răni organele de reproducere. Limitele determinate vizual ale leziunii endometriotice nu corespund întotdeauna cu adevărata amploare a răspândirii, ceea ce face necesară evaluarea critică a utilității intervenției efectuate.Endometrioza retrocervicală infiltrativă, autorii articolului îndepărtează laparoscopic sau combinat laparoscopic - vaginal. accesul folosind metoda proprie, conform indicațiilor - cu rezecția simultană a zonei afectate a peretelui rectal sau într-un singur bloc cu uterul.

Cu chisturile endometrioide, este fundamental îndepărtarea completă a capsulei chistului, atât din motive de vigilență oncologică, cât și pentru prevenirea recăderilor, a căror frecvență după utilizarea metodelor alternative (puncție, drenarea chistului, distrugerea capsulei prin diverse influențe) ajunge la 20%. În cazul formei chistice nodulare sau focale de adenomioză, este posibilă efectuarea intervenției chirurgicale plastice reconstructive la pacienții tineri până la măsura rezecției miometrului afectat de adenomioză, cu refacerea obligatorie a defectului, avertizând pacientul despre riscul ridicat de recidivă. din cauza lipsei limitelor clare între nodul adenomiotic şi miometru. Doar histerectomia totală poate fi considerată un tratament radical pentru adenomioză.

Observarea dinamică sau tratamentul simptomatic neagresiv al pacienților cu adenomioză, precum și endometrioza infiltrativă profundă, este acceptabilă după clarificarea diagnosticului prin biopsie și examen histologic. Terapia medicamentosă poate deveni o componentă a tratamentului, a cărei sarcină principală cade pe eficacitatea insuficientă a tratamentului chirurgical sau refuzul acestuia. Un rol special este acordat medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (inhibitori ai prostaglandinelor sintetazelor), precum și medicamentelor hormonale sau antihormonale, al căror efect terapeutic se bazează pe suprimarea steroidogenezei în ovare, crearea unei stări hipoestrogenice. sau anovulație.

Acestea sunt contraceptive hormonale, progestative (medroxiprogesteron), derivați androgeni (gestrinonă), antigonadotropine (danazol), agonişti ai hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH) (triptorelină, buserelină); În prezent, sunt în curs de desfășurare studii cu antagoniști GnRH și progestogeni de nouă generație. Medicamentul trebuie selectat strict individual, luând în considerare efectele secundare, dacă este posibil, începând cu cea mai puțin agresivă.În special, agoniştii GnRH trebuie prescriși cu precauție pacienților cu tulburări ale stării funcționale a sistemului nervos central și ale reglării autonome. , care poate fi agravată în timpul administrării de medicamente din acest grup, în timp ce danazolul, deși destul de eficient, în doze mari zilnice (400–800 mg) are efecte adverse asupra tractului gastrointestinal și are, de asemenea, potențial androgenizant și teratogen.

Se dezbate prescripţia preoperatorie a agoniştilor GnRH, susţinătorii cărora justifică fezabilitatea acesteia prin reducerea dimensiunii focarelor de endometrioză, vascularizaţie şi componenta infiltrativă. Din punctul de vedere al autorilor articolului, acest lucru este nejustificat, deoarece, ca urmare a unui astfel de efect, îndepărtarea radicală a heterotopiilor din cauza mascarii focarelor mici, identificarea limitelor adevărate ale leziunii în formele infiltrative și enuclearea. ale capsulei sclerotice a chistului endometrioid sunt dificile. Terapia cu agonişti GnRH este indicată ca prim pas în tratamentul simptomelor endometriozei organelor nereproductive în absenţa obliterării. Dacă există obliterare (parțială sau completă), metoda de elecție este intervenția chirurgicală cu implicarea specialiștilor înrudiți, urmată de terapie hormonală.

Tratamentul postoperator cu agonişti GnRH este recomandabil pentru endometrioza larg răspândită la femeile aflate la vârsta fertilă la care îndepărtarea radicală a focarelor de endometrioză nu a fost efectuată în interesul păstrării potenţialului reproductiv sau din cauza riscului de leziune a organelor vitale, precum şi la pacienţii cu un nivel ridicat. riscul de recidivă sau de persistență a bolii. În cazul endometriozei pe scară largă, terapia hormonală postoperatorie trebuie combinată cu tratament antiinflamator și balnear, care ajută la prelungirea remisiunii durerii și la reducerea riscului operațiilor repetate. Principiile terapiei suplimentare pentru a reduce pierderea densității osoase și efectele hipoestrogenice în timpul terapiei cu agonist GnRH includ: progestative; progestative + bifosfonați; progestative în doze mici + estrogeni.

Un loc special printre opțiunile de tratament hormonal îl ocupă terapia de substituție hormonală după operații radicale efectuate pentru endometrioză (histerectomie cu sau fără îndepărtarea anexelor). A fost descrisă persistența focarelor de endometrioză cu reapariția simptomelor după tratament chirurgical radical. Ținând cont de pericolul atât de posibilă recidivă, cât și de malignitate a leziunilor reziduale, se recomandă utilizarea estrogenilor în combinație cu progestative.

Recurența sau persistența endometriozei după tratament este una dintre cele mai controversate probleme din ginecologia modernă, din cauza impredictibilității evoluției bolii. Majoritatea autorilor sunt de acord că, în absența unei metode care să ofere o evaluare precisă a adecvării intervenției efectuate, îndepărtarea întregului substrat endometrioid nu poate fi garantată prin nicio tehnică chirurgicală și mai ales prin terapia medicamentoasă. Pe de altă parte, recunoscând rolul tulburărilor sistemice în patogeneza endometriozei, posibilitatea de apariție a endometriozei de novo nu poate fi negata.

Rata de recurență a endometriozei variază, conform diferiților autori, de la 2% la 47%. Cea mai mare rată de recurență (19–45%) este endometrioza retrocervicală, care este asociată atât cu dificultatea de a stabili limitele adevărate ale leziunii în formele infiltrative de endometrioză, cât și cu refuzul conștient al unei abordări agresive pentru îndepărtarea leziunilor localizate în apropierea vieții vitale. organe.

Astfel, endometrioza se caracterizează prin aspecte paradoxale ale etiopatogenezei și contraste clinice în cursul ei, care nu au fost încă explicate. De fapt, cu natura benignă a bolii, este posibilă un curs agresiv cu invazie locală, răspândire largă și diseminare a focarelor; endometrioza minimă este adesea însoțită de dureri pelvine severe, iar chisturile endometrioide mari sunt asimptomatice; expunerea ciclică la hormoni determină dezvoltarea endometriozei, în timp ce utilizarea lor continuă suprimă boala. Aceste mistere stimulează aprofundarea și extinderea în continuare atât a cercetării fundamentale, cât și a cercetării clinice în toate domeniile problemei endometriozei.

În ultimul sfert de secol, a existat o creștere constantă a incidenței endometriozei genitale. În prezent, endometrioza se deplasează treptat pe locul trei în structura morbidității ginecologice în Rusia, deoarece aproximativ 8-15% dintre femeile de vârstă reproductivă au această patologie. Endometrioza genitală este a doua cea mai frecventă boală la femeile de vârstă reproductivă, provocând infertilitate, durere și diverse nereguli menstruale.

Problema endometriozei genitale este deosebit de relevantă pentru femeile tinere, deoarece boala este însoțită de tulburări semnificative ale funcțiilor reproductive și menstruale, durere persistentă, disfuncție a organelor adiacente, precum și o deteriorare a stării generale a pacienților și o scădere a acestora. Capacitatea de a lucra. Cea mai frecventă localizare a endometriozei genitale este afectarea uterului - adenomioza, a cărei pondere în structura acestei patologii variază de la 70 la 80%.

Scopul studiului nostru a fost îmbunătățirea tacticii de tratament la pacienții cu adenomioză cu manifestări inițiale ale bolii pe baza corectării rezultatelor studiilor morfo-biochimice.

Un studiu clinic morfo-biochimic cuprinzător a fost efectuat la 90 de pacienți cu adenomioză, inclusiv 50 de pacienți (vârsta medie 42,6 ± 3,35 ani) cu un diagnostic verificat histologic. Au fost analizate rezultatele tratamentului conservator a 40 de pacienți cu adenomioză (vârsta medie 38,7 ± 2,71 ani).

Pentru clarificarea diagnosticului a fost efectuată o examinare instrumentală: ecografie transabdominală și transvaginală cu ajutorul aparatelor Aloka-630 (Japonia), Megas (Italia) și histeroscopie cu echipament endoscopic de la Karl Storz (Germania). Ca mediu de contrast au fost utilizate soluții sterile de clorură de sodiu (0,9%) și glucoză (5,0%). După examinarea inițială, s-a efectuat chiuretajul diagnostic separat al canalului cervical și al membranei mucoase a cavității uterine, urmat de examenul histologic al acestora, sa efectuat histeroscopie de control.

Materialul histologic a fost prelucrat conform metodelor standard. Metodele histochimice au dezvăluit substanța de bază a țesutului conjunctiv al miometrului folosind albastru Alcian conform metodei lui A. Krieger-Stoyalovskaya; determinarea polizaharidelor neutre a fost efectuată folosind reacția PHIK, ADN-ul nucleelor ​​celulare - folosind metoda Feulgen, stabilitatea macromoleculară a structurilor țesutului conjunctiv - folosind metoda K. Velikan.

Izolarea fosfoinozitidelor (PIN) a fost efectuată folosind o metodă îmbunătățită de cromatografie în strat subțire cu flux, care a făcut posibilă determinarea conținutului diferitelor PIN-uri. A fost studiat conținutul de FIN din sângele integral, monocite și limfocite. Grupul de comparație pentru determinarea nivelurilor de FIN în sânge a fost format din 50 de donatoare sănătoase (vârsta medie 39,3 ± 2,45 ani).

A fost efectuată o analiză a datelor anamnestice și clinice, rezultatele unei examinări cuprinzătoare (histeroscopie, scanare cu ultrasunete) a 40 de pacienți cu adenomioză (vârsta medie 38,7 ± 2,71 ani) care au primit terapie conservatoare.

Au fost identificate cele mai tipice plângeri ale pacienților: dismenoree, care a fost observată de 34 (86,1%) femei, menoragie - 17 (42,5%), sângerări pre și postmenstruale din tractul genital - 14 (35,0%). În plus, 18 (45,0%) pacienți s-au plâns de durere în abdomenul inferior; pentru dureri în zona pelviană care nu sunt asociate cu menstruația sau actul sexual - 10 (25,0%) femei; Dispeunia a fost observată de 13 (32,5%) pacienți. La fiecare a cincea femeie, dismenoreea a fost însoțită de dureri de cap și amețeli. Iritabilitate crescută, dispoziție depresivă, scăderea performanței și tulburări nevrotice au fost observate de 23 (57,5%) femei. În majoritatea cazurilor, sindromul durerii a fost însoțit de slăbiciune generală, sentimente de anxietate, frică, excitabilitate, labilitate emoțională, atenție distrasă, pierderi de memorie, tulburări de somn și alte manifestări psihoastenice care deranjau fiecare al doilea pacient.

Un examen ginecologic a evidențiat o creștere a dimensiunii uterului, corespunzătoare 6-7 săptămâni de sarcină, la 31 de paciente; la restul femeilor, uterul a fost mărit până la 8-9 săptămâni de sarcină. Formațiuni patologice în zona anexelor uterine nu au fost găsite la nicio pacientă, atât în ​​timpul examinărilor cu două mâini, cât și în timpul examinărilor ecografice.

Pentru clarificarea diagnosticului clinic a fost efectuată o examinare folosind cele mai informative metode instrumentale: ecografie și histeroscopie. Conținutul informațional al ultrasunetelor în detectarea adenomiozei a fost de 77,5 ± 6,69%, histeroscopie - 87,5 ± 5,29%.

S-a efectuat un studiu morfo-biochimic la 50 de pacienți operați (vârsta medie 42,6 ± 3,35 ani) cu adenomioză verificată prin examen morfologic. S-a stabilit că creșterea focarelor heterotopice a fost însoțită de congestie pronunțată a microvasculaturii miometriale, limfostază, edem al țesutului miometrial perivascular, o creștere a numărului de bazofile tisulare din jurul focarelor de endometrioză și un conținut ridicat de alcian-pozitiv. glicozaminoglicanii din substanta intercelulara. Aceste modificări au fost cel mai pronunțate în gradele II-III ale leziunii. S-a detectat compactarea și lichefierea neuniformă a substanței argirofile cu pierderea structurii fibroase din jurul glandelor situate în miometru. Tulburări în structura substanței principale și a structurilor fibroase ale cadrului țesutului conjunctiv al miometrului sub formă de dezvoltare a bazo- și picrinofiliei, pierderea progresivă a legăturilor intermoleculare, acumularea de glicozaminoglicani acizi nesulfați și creșterea în numărul de bazofile tisulare sunt o consecinţă a hipoxiei tisulare rezultate. Manifestarea morfologică a acestuia din urmă poate fi considerată congestia microvasculaturii miometriale prezente în probe și umflarea însoțitoare a spațiilor perivazale și limfostaza pronunțată. Un proces patologic care se infiltrează profund în țesuturi duce la ischemia nervilor și la demielinizarea acestora. Rezultatul acestor procese este o modificare a intrării aferente la nivelul segmentului măduvei spinării, impulsurile care intră în sistemul nervos central se modifică permanent, ceea ce duce la o modificare a calității senzoriale a durerii și la apariția celor mai dureroase senzații. . Spasmul vascular reflex, care se dezvoltă ca răspuns la un stimul dureros, agravând tulburările ischemice, sporește și mai mult impulsurile aferente din creier, contribuind la formarea „cercurilor vicioase” în reflexele simpatice. În plus, focarele funcționale ale endometriozei se transformă într-un iritant puternic al centrelor superioare de reglare a funcției sexuale, ceea ce duce la stimularea în continuare a activității proliferative a celulelor. Ca urmare, sunt create condiții pentru progresia procesului patologic, în care rolul principal revine perturbării relațiilor intracomunicative în sistemul țesutului sânge-uter. Toate acestea duc la formarea unui cerc vicios, caracterizat prin tulburări hormonale, imune și celulare interconectate, care sunt extrem de greu de eliminat complet doar cu medicamentele hormonale. Acest lucru este dovedit de eficacitatea scăzută a terapiei utilizate la pacienții cu această patologie.

În prezent, se acordă multă atenție studiului acidului arahidonic și metaboliților săi (prostaglandine și tromboxan A 2) în procesele de proliferare celulară. S-a demonstrat că prostaglandinele pot avea un efect asupra reglării proliferării și/sau diferențierii celulare, în special în endometru. Apariția durerii la pacienții cu adenomioză se poate datora supraproducției de derivați ai acidului arahidonic - prostaglandine. Fenomenul de sensibilizare la produse algogenice produse în timpul proceselor inflamatorii, ischemiei și imunopatologice este asociat cu prostaglandine. Prostaglandina F 2α (PGF 2α) și prostaglandina E 2 (PGE 2) se acumulează în endometru în timpul menstruației și provoacă simptome de dismenoree. PGF 2α și PGE 2 sunt sintetizate din acidul arahidonic prin așa-numita cale ciclooxigenază. Principala sursă de hiperproducție de prostaglandine sunt celulele mononucleare activate. Am realizat un studiu al conținutului de FIN în celulele mononucleare fagocitare la pacienții cu adenomioză, evaluând conținutul acestora prin prezența lor în monocite. Conținutul de FIN din sânge reflectă specificitatea modificărilor proceselor metabolice care au loc în organism, deoarece a fost dovedită participarea lipidelor care conțin inozitol la tranziția celulelor la creșterea și transformarea necontrolată. S-a dezvăluit că la monocitele de la pacienții cu adenomioză, cantitatea de FIN principal, fosfatidilinozitol (PI), a fost redusă semnificativ de 1,3 ori comparativ cu valorile la femeile din grupul de control. Datele obținute indică faptul că la pacienții cu adenomioză, deficitul de PI joacă un rol foarte important în procesele de proliferare, ceea ce înseamnă că aceste tulburări trebuie corectate în tratamentul acestei boli.

În prezent, cele mai eficiente medicamente pentru tratamentul adenomiozei sunt agoniştii hormonali eliberatori de gonadotropină (zoladex, decapeptil, diferelină, acetat de buserelină, depozit de buserelină etc.). Cu toate acestea, costul ridicat al medicamentelor nu le permite să fie utilizate pe scară largă în practica clinică. În acest sens, pacienților cu resurse financiare limitate li se prescriu progestative a căror substanță activă este acetatul de noretisteron - norkolut (Gedeon Richter, Ungaria), primolut-nor (Schering, Germania).

Am studiat rezultatele terapiei hormonale tradiționale și metoda pe care am dezvoltat-o ​​pentru tratarea adenomiozei. Primul grup de pacienți a inclus 20 de femei (vârsta medie 38,2 ± 2,88 ani) care au primit numai terapie hormonală (Norkolut - 10 mg pe zi din a 5-a până în a 25-a zi a ciclului menstrual timp de 6 luni). În al 2-lea grup de pacienți, care a inclus 20 de pacienți (vârsta medie 39,4 ± 2,97 ani), s-a efectuat un tratament complex cu următoarele medicamente: norkolut (regim de dozare, ca și la pacienții din primul grup) în combinație cu trental (1 comprimat). de 3 ori pe zi timp de 6 săptămâni), hofitol (Labor. Rosa-Phytopharma) (2-3 comprimate de 3 ori pe zi înainte de mese timp de 20 de zile) în combinație cu 10 sesiuni de terapie cu laser cu energie scăzută efectuată de dispozitivul RIKTA ( Rusia) conform metodologiei dezvoltate de noi (2004). Un al doilea curs de terapie cu laser a fost efectuat după 2 luni. Eficacitatea terapeutică a terapiei cu laser se datorează atât efectelor laser, infraroșu și magnetic ale acestui dispozitiv, cât și specificului utilizării combinate a acestor tipuri de energie. Hofitol este un preparat din plante cu efecte pronunțate hepato-, nefroprotectoare și diuretice și are efect antioxidant. Tratamentul cu acest medicament afectează metabolismul lipidic și crește producția de coenzime de către hepatocite. Datorită faptului că hiperproducția de prostaglandine joacă un anumit rol în apariția durerii la pacienții cu adenomioză, am inclus medicamentul antiinflamator nesteroidian Nurofen Plus (Boots Healthcare International) în terapia complexă.

Pacienții au început să ia trental și hophytol în timpul primului ciclu de tratament cu un medicament hormonal. Nurofen plus a fost prescris cu 3-4 zile înainte de debutul menstruației și în primele 3-5 zile de menstruație (200-400 mg la fiecare 4 ore). Medicamentul a fost luat ținând cont de toleranța individuală. Terapia cu laser cu energie scăzută a fost efectuată imediat după sfârșitul menstruației, astfel încât cursul tratamentului să nu fie întrerupt și să se încadreze în cadrul unui ciclu menstrual.

După 6 luni, la analiza eficacității terapiei, s-a constatat că tratamentul a fost mai bine tolerat de către pacienții din lotul 2. Astfel, o îmbunătățire a stării generale, a bunăstării și a dispoziției a fost observată de 5 (25,0%) pacienți din grupul 1 și 17 (85,0%) femei din grupul 2. Astfel de modificări au avut un efect psiho-emoțional benefic și au contribuit la creșterea performanței pacienților. Somnul sa îmbunătățit la 2 (10,0%) femei din grupul 1 și la 10 (50,0%) femei din grupul 2; 1 pacient din grupul 1 și 8 femei din grupul 2 au devenit mai puțin iritabile. Când se compară dinamica modificărilor simptomelor clinice ale bolii, cel mai bun efect terapeutic a fost observat la pacienții din grupul 2, în comparație cu femeile care au primit tratament hormonal tradițional. Astfel, dismenoreea a scăzut la 11 (64,7%) pacienți din lotul 1 și la 16 (94,1%) femei din grupul 2 și a fost complet ameliorată la 2 și 11 pacienți din loturile corespunzătoare. Durerea în abdomenul inferior a scăzut la 4 din 8 pacienți din grupul 1 și la 9 din 10 femei din grupul 2. Trebuie remarcat faptul că pacienții din grupul 2 au observat o scădere a severității durerii și a dismenoreei deja la următoarea menstruație după terapia cu laser, efectuată pe fundalul terapiei medicamentoase. Dispareunia a scăzut la 2 pacienți din grupul 1 și la 6 femei din grupul 2. O scădere a duratei și intensității pierderii de sânge menstrual a fost observată de 7 femei din grupul 1 și 10 femei din grupul 2. Lipsa de efect a terapiei, care a dus la intervenție chirurgicală, a fost observată la 4 (20,0%) femei din grupul 1 și 1 (5,0%) pacient din grupul 2, care au fost diagnosticate cu o formă difuză de adenomioză nodulară.

Astfel, corectarea cuprinzătoare a tulburărilor care apar la pacienții cu adenomioză ajută la creșterea eficacității tratamentului acestei patologii. Includerea terapiei cu laser cu energie scăzută în terapia complexă pentru pacienții cu adenomioză, precum și a medicamentelor care îmbunătățesc microcirculația, un medicament antiinflamator nesteroidian (nurofen plus) ajută la creșterea eficacității tratamentului și la reducerea frecvenței intervențiilor chirurgicale. de 4 ori comparativ cu pacienții care primesc terapie hormonală tradițională.

Literatură

1. Adamyan L.V., Kulakov V.I. Endometrioza: un ghid pentru medici. M.: Medicină, 1998. 317 p.
2. Adamyan L.V., Andreeva E.N. Endometrioza genitală: etiopatogenie, tablou clinic, diagnostic, tratament (manual pentru medici). M., 2001.
3. Baskakov V.P., Tsvelev Yu.V., Kira E.F. Boala endometrioidă. Sankt Petersburg, 2002. 452 p.
4. Sindromul durerii/ed. V. A. Mihailovici, Yu. D. Ignatov. L.: Medicină, 1990. 336 p.
5. Velikan K., Velikan D. Mecanisme patogenetice ale bolilor cronice//Fundarii morfologice ale patologiei clinice și experimentale. M.: Medicină, 1972. P. 18-25.
6. Damirov M. M. Adenomioza. M.: BIOM, 2004. 316 p.
7. Damirov M. M. Tehnologii laser, criogenice și unde radio în ginecologie. M.: BINOM-Press, 2004. 176 p.
8. Krieger-Stoyalovskaya A., Tustanovskaya A., Stoyalovsky K. Probleme metodologice în studiul țesutului conjunctiv în sănătate și patologie // Fundamente morfologice ale patologiei clinice și experimentale. M.: Medicină, 1972. P. 74-81.
9. Peresada O. A. Clinica, diagnosticul si tratamentul endometriozei: manual. indemnizatie. Minsk: Belarusian Science, 2001. 275 p.
10. Radzinsky V. E., Gus A. I., Semyatov S. M., Butareva L. B. Endometrioza: metodă educațională. indemnizatie. M., 2001. 52 p.
11. Rukhlyada N. N. Diagnosticul și tratamentul adenomiozei manifeste. Sankt Petersburg: Elbi, 2004. 205 p.
12. Slyusar N.N. Rolul fosfoinozitidelor și metaboliților lor în oncogeneză: Dis. ... doc. Miere. Sci. Sankt Petersburg, 1993. 286 p.
13. Smetnik V.P., Tumilovich L.G. Ginecologie non-operatorie: un ghid pentru medici. M., 1999. 592 p.
14. Strizhakov A. N., Davydov A. I. Endometrioza. Aspecte clinice și teoretice. M.: Medicină, 1996. 330 p.

M. M. Damirov,Doctor în Științe Medicale, Profesor
T. N. Poletova, Candidat la Științe Medicale
K. V. Babkov, Candidat la Științe Medicale
T. I. Kuzmina, Candidat la științe medicale, conferențiar
L. G. Sozaeva, Candidat la Științe Medicale
Z. Z. Murtuzalieva

RMAPO, Moscova

Fadeeva N.I. 1, Yavorskaya S.D. 1,2, Dolina O.V. 3, Luchnikova E.V. 2, Chubarova G.D. 4, Ilichev A.V. 4, Maldov D.G. 4

1 Universitatea Medicală de Stat din Altai, Rusia

2 Centrul Consultativ și Diagnostic al Universității Medicale de Stat din Rusia, Rusia

3 Centrul Regional de Diagnostic Altai, Rusia

4 Societate pe acțiuni închisă „Sky LTD”, Rusia

Adenomioza: noi opțiuni terapeutice

Rezumat. A fost efectuat un studiu randomizat deschis pentru a evalua eficacitatea și siguranța medicamentului Endoferin la 25 de pacienți de vârstă reproductivă cu un diagnostic de adenomioză confirmat histologic. Prezența unei forme difuze de adenomioză de gradul II-III a fost detectată în 11 (44%) cazuri și a unei forme nodulare difuze - în 14 (56%) cazuri. În forma sa pură, adenomioza a apărut în 14 (56%) cazuri, în combinație cu fibroame uterine - în 9 (36%), în combinație cu endometrioza genitală externă (o pacientă cu endometrioză vaginală, una cu endometrioză ovariană) - în 2 ( 8%) cazuri. La sfârșitul terapiei, în decurs de 3 cicluri menstruale, menoragia a dispărut în 100% din cazuri, hiperpolimenoreea - în 61%, algomenoreea - în 53%, la fiecare treime (36%) pacient dimensiunea și volumul uterului au scăzut. Eficacitatea clinică a Endoferinului în adenomioză este confirmată de rezultatele unui studiu imunomorfologic al biopsiilor miometriale, care indică o scădere a prevalenței heterotopiilor endometriotice cu 20% și a activității adenomiozei cu 40%. În timpul tratamentului cu Endoferin și după finalizarea acestuia, nivelul hormonilor (estrogeni și progesteron) a fost în limite normale, ceea ce a indicat absența unui efect depresiv al medicamentului asupra steroidogenezei în ovare.

Cuvinte cheie: adenomioză, terapie medicamentoasă.

Rezumat. Un studiu randomizat deschis a fost efectuat pentru a evalua eficacitatea și siguranța Endoferinului la 25 de pacienți de vârstă reproductivă cu un diagnostic de adenomioză confirmat histologic. Prezența unei forme difuze de adenomioză de gradul II-III a fost evidențiată în 11 (44%) cazuri și formă difuz-nodală - în 14 (56%) cazuri. În formă pură, adenomioza a apărut în 14 (56%) cazuri, în combinație cu miom uterin - în 9 (36%), în combinație cu endometrioza genitală externă (un pacient cu endometrioză vaginală, unul cu endometrioză ovarului) - în 2 (8%) cazuri. La sfârșitul terapiei, pe parcursul a 3 cicluri menstruale, menoragia a dispărut în 100% din cazuri, hiperpolimenoreea - în 61%, algodismenoreea - în 53%, la fiecare treime (36%) pacienți dimensiunea și volumul alvusului au scăzut. Eficacitatea clinică a Endoferinului în caz de adenomioză a fost confirmată de rezultatele studiului imunomorfologic al probelor de biopsie a miometrului, care indică o scădere cu 20% a prevalenței heterotopiei endometriotice și o activitate a adenomiozei cu 40%. În cursul tratamentului cu Endoferin și după terminarea acestuia, nivelul hormonilor (estrogeni și progesteron) a fost în normă, ceea ce a indicat absența unui efect depresiv al medicamentului asupra steroidogenezei în ovare.

Cuvinte cheie: adenomioză, terapie medicamentoasă.

Știri Meditsinskie. - 2017. - N5. - P. 13-15.

Adenomioza este un proces patologic benign caracterizat prin apariția în miometru a elementelor epiteliale (glandulare) și stromale de origine endometrioidă. Există trei grade de răspândire a adenomiozei, precum și forme focale, chistice și nodulare. Această boală apare la 7-50% dintre femeile de vârstă reproductivă, este asociată cu un factor ereditar și este combinată cu tulburări ale homeostaziei hormonale și imune. Pacienții cu adenomioză se caracterizează printr-o evoluție cronică, un tablou clinic de dismenoree și menoragie până la dezvoltarea anemiei, sindromul durerii persistente, a cărui consecință este o deteriorare a sănătății generale, o scădere a performanței și a calității vieții.

Diagnosticul adenomiozei se bazează pe datele clinice și pe rezultatele examinării cu ultrasunete (US) cu cartografiere Doppler color (CDC) și/sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a uterului, precum și pe histeroscopia efectuată imediat după menstruație, ceea ce face posibilă. pentru a detecta heterotopiile endometrioide atunci când sunt localizate în stratul submucos al peretelui uterin. Confirmarea finală a prezenței adenomiozei se bazează pe o examinare patomorfologică a organului îndepărtat în timpul intervenției chirurgicale, mai rar - prin efectuarea unei biopsii țintite a miometrului sub histeroscopie.

Tratamentul adenomiozei este un proces lung și nu întotdeauna plin de satisfacții. Direcția principală este terapia medicamentoasă empirică (progestative, antigonadotropine, agonişti ai hormonilor de eliberare a gonadotropinei), care are o serie de contraindicații și complicații grave. După întreruperea tratamentului medicamentos, riscul de recidivă este mare, ceea ce crește nevoia de îndepărtare chirurgicală a uterului.

Astfel, adenomioza este o patologie cronică. Nu există metode universale de tratare a adenomiozei, o boală răspândită la pacienții de vârstă reproductivă. Medicamentele înregistrate pentru tratamentul adenomiozei au o serie de contraindicații și complicații, ceea ce exclude posibilitatea utilizării pe termen lung și pe scară largă, iar retragerea lor duce adesea la recidiva bolii. Căutarea unor metode noi, eficiente de tratare a adenomiozei, care să permită, fără a perturba echilibrul hormonal din organism, eliminarea simptomelor tipice ale bolii și restabilirea funcției de reproducere pierdute, pare extrem de relevantă.

Ca parte a unui studiu clinic randomizat deschis privind eficacitatea și siguranța endoferinei (Sky LTD) la pacienții cu endometrioză, au fost examinate și tratate 25 de femei cu vârsta cuprinsă între 25 și 45 de ani. Criterii de includere în studiu: vârsta reproductivă, prezența adenomiozei clinice, confirmarea histologică a diagnosticului și consimțământul voluntar de participare (consimțământul informat a fost semnat). Criterii de excludere: sarcină, hormonoterapie medicamentoasă cu 6 luni înainte de studiu, patologie somatică gravă.

Toți pacienții au primit medicamentul Endoferin, care a fost administrat intramuscular - 1 injecție pe zi la o doză de 0,3 mg. Cursul a constat din 10 injecții în prima fază a ciclului menstrual timp de trei luni (30 de injecții în total).

Endoferina este o pulbere liofilizată pentru prepararea unei soluții pentru administrare intramusculară, 0,3 mg în flacoane în pachetul nr. 10. Medicamentul Endoferin (dezvoltat de Sky LTD CJSC) este o componentă purificată cromatografic a fluidului folicular bovin. Baza este biologică efectul medicamentului este un număr de proteine ​​din superfamilie TGF -?. Medicamentul a arătat o eficiență ridicată în testele preclinice asupra endometriozei induse la femelele de șobolan Wistar.

Caracteristicile clinice au fost evaluate la momentul inițial și după 20 de injecții de endoferină, precum și la patru luni după începerea terapiei. Nivelul de estradiol a fost determinat în prima fază a ciclului menstrual, progesteronul în a doua fază a ciclului și markerul tumoral CA-125 (o creștere este tipică pentru endometrioză). O ecografie a organelor pelvine, histeroscopie cu o biopsie a miometrului și examinarea histologică a acestuia efectuate la Departamentul de Anatomie Patologică a Universității Medicale de Stat din Altai (Barnaul) și un studiu imunomorfologic efectuat la Institutul de Cercetare a Morfologiei Umane din Rusia. Au fost efectuate Academia de Științe Medicale (Moscova).

Prelucrarea statistică a rezultatelor obținute a fost efectuată folosind metode general acceptate de statistică a variației folosind Microsoft Excel 2010 și Statistica 6.1. S-au calculat media aritmetică (M) și abaterea standard (?). Valorile cantităților continue au fost prezentate ca М±?. Normalitatea distribuției caracteristicilor a fost evaluată prin curtoză și asimetrie. În cazurile de distribuție normală, a fost utilizat testul t Student. Valorile caracteristicilor calitative au fost prezentate sub formă de frecvențe și procente observate, pentru compararea cărora s-au folosit teste neparametrice? 2 cu corecția de continuitate a lui Yates și testul exact al lui Fisher. La evaluarea caracteristicilor calitative a două probe înrudite (un grup înainte și după tratament), a fost utilizat criteriul McNemar. Nivelul de semnificație statistică la testarea ipotezei nule a fost luat la p≤0,05 corespunzător.

La momentul includerii în studiu, vârsta medie a pacienților era de 40,2±5,6 ani. Forma difuză a adenomiozei de gradul II-III a fost depistată în 11 (44%) cazuri, nodulară difuză în 14 (56%). Adenomioza în formă pură a fost observată la 14 (56%) paciente, în combinație cu fibroame uterine - la 9 (36%); în combinație cu endometrioza genitală externă la 2 (8%) femei (una cu endometrioză vaginală, a doua cu endometrioză ovariană). Anterior, 14 (56%) pacienți au primit deja diferite tratamente medicamentoase pentru adenomioză, inclusiv 5 (20%) cu agonişti ai factorilor de eliberare (agonişti GnRH).

La evaluarea stării somatice, s-a constatat că fiecare al cincilea pacient a avut hipertensiune arterială (20%) sau distonie neurocirculatoare (20%), în combinație cu distrofia miocardică (16%), boli ale tractului gastrointestinal - în fiecare secundă (56%) , tractul urinar - la fiecare treime (36%). Patologia asociată dezechilibrelor hormonale a fost identificată la fiecare al doilea pacient, sub formă de disfuncție tiroidiană - în 44% din cazuri, sindrom metabolic - în 20%, displazie mamară benignă - în 36%.

La majoritatea pacienților, istoricul ginecologic a fost împovărat de factori care contribuie la dezvoltarea și progresia adenomiozei: boli inflamatorii cronice ale organelor pelvine - la 16 (64%) femei, intervenții distructive asupra colului uterin - la 16 (64%), lungi -utilizarea pe termen lung a contraceptivelor intrauterine - la 9 (36%). Istoricul reproductiv a fost agravat și de avorturile medicale (64%) și sarcinile tubare (8%).

La începutul studiului au fost stabilite manifestări clinice de adenomioză la toți cei 25 (100%) de pacienți: algomenoree - la 19 (76%), inclusiv necesitatea utilizării analgezicelor la 17 (68%); hiperpolimenoree - în 18 (72%); sângerare redusă înainte și după menstruație - în 15 (60%). Anemia feriprivă cronică ca o consecință a menstruației abundente a apărut la fiecare al cincilea pacient (20%).

Conform datelor ecografice, toți cei 25 (100%) pacienți au avut criterii ecografice pentru adenomioză, o creștere a dimensiunii uterului și a volumului acestuia. 11 (44%) femei aveau un volum uterin mai mic de 100 cm3, 14 (56%) aveau mai mult de 100 cm3, inclusiv 4 (16%) dintre ele a căror dimensiune a uterului depășea 200 cm3.

La sfârșitul cursului de terapie cu Endoferin, hiperpolimenoreea a dispărut la 11 din 18 care au avut-o (p = 0,004), la 5 (28%) pacienți, pierderile de sânge au scăzut semnificativ și au rămas aceleași doar la doi (11%). . Anemia ca urmare a hiperpolimenoreei după un curs de tratament a fost găsită la doar 1 din 5 pacienți care au avut-o la momentul includerii în program (p = 0,1).

Simptomul sângerării slabe înainte și după menstruație, ca simptom cel mai caracteristic al adenomiozei, a fost absent la toate pacientele (100%) (p.<0,001).

Menstruația dureroasă care necesită utilizarea de analgezice a fost observată la 17 (68%) femei. După tratament, dispariția simptomului a fost observată la 9 (53% dintre cei care l-au avut) (p = 0,01), ameliorare - la 8 (47% dintre cei care l-au avut).

Comparând rezultatele ecografice înainte și după tratament, s-a evidențiat că volumul uterului a scăzut la 12 (48%) paciente (p = 0,0001), la restul de 13 (52%) a rămas neschimbat. Acest lucru a fost considerat un rezultat pozitiv, deoarece 10 dintre aceștia au avut o creștere rapidă a uterului înainte de tratament și/sau o mărire semnificativă din cauza unei forme nodulare difuze; la 3 pacienți a fost detectată o combinație de adenomioză și fibrom uterin.

Conform histeroscopiei, înainte de tratament, focarele de adenomioză au fost detectate vizual în 23 (92%) cazuri, în timp ce după cursul terapiei - la 18 (72%) pacienți (p = 0,06).

Caracteristicile histologice și imunomorfologice ale biopsiilor miometriale de la pacienții cu adenomioză înainte și după terapia cu endoferină sunt prezentate în tabel.

Masa. Caracteristicile histologice și imunomorfologice ale biopsiilor miometriale la 25 de pacienți cu adenomioză înainte și după tratamentul cu Endoferin

Examinarea biopsiei miometrul	Înainte de tratament			Dupa tratament
	Fără adenomioză, abs, (%)	Este prezentă adenomioza		adeno- mioza din- este prezent,abs, (%)	Este prezentă adenomioza
		activ, abs, (%)	inactiv, abs, (%)		activ, abs, (%)	inactiv, abs, (%)
histologic
Imunomorfologic

La sfârșitul cursului de terapie, conform examenului histologic al biopsiilor miometriale, adenomioza a fost absentă la 48% dintre femei (p = 0,0001); în rest, heterotopiile endometrioide au scăzut cu 20%. Conform unui studiu imunomorfologic, activitatea adenomiozei a scăzut cu 40% (p=0,1) (Figura).

În timpul tratamentului cu endoferină și după finalizarea acestuia, nivelul hormonilor sexuali (estradiol și progesteron) la toți cei 25 de pacienți a fost în limite normale, ceea ce a indicat absența unui efect depresiv al medicamentului asupra steroidogenezei în ovare. În plus, dispariția și reducerea simptomelor de adenomioză a fost combinată în 5 cazuri cu normalizarea nivelului inițial crescut al markerului tumoral CA-125 (p = 0,01).

În timpul studiului, au fost înregistrate următoarele reacții adverse pe fondul administrării intramusculare a medicamentului Endoferin: creșterea în greutate (44%); creșterea libidoului (28%); apariția unui gust (metalic, amar) la administrarea medicamentului (20%).

Concluzii:

1. Eficacitatea terapiei pentru adenomioză cu medicamentul Endoferin în timpul a 3 cicluri menstruale duce la:

a) dispariția clinică a menoragiei în 100% din cazuri, hiperpolimenoree - în 61%, algodismenoree - în 53% din cazuri;

b) stabilizarea dimensiunii uterului cu creșterea sa inițială rapidă în 52% din cazuri, reducerea dimensiunii uterului - în 36% din cazuri;

c) o scădere a prevalenței heterotopiilor endometriotice, conform histologiei biopsiei endometriale, la fiecare al cincilea pacient (20%).

2. Efectuarea unui curs de tratament al adenomiozei cu medicamentul Endoferin pentru 3 cicluri menstruale (10 injecții pe ciclu) la femeile de vârstă reproductivă nu este însoțită de inhibarea steroidogenezei în ovare și ajută la normalizarea nivelului inițial ridicat al markerului tumoral CA-125.

3. Eficacitatea clinică demonstrată a Endoferinului în tratamentul endometriozei (adenomiozei) în absența efectului său negativ asupra funcției ovariene, precum și nesemnificația efectelor secundare la utilizarea acestuia, ne permite să recomandăm acest medicament pentru tratamentul pacienților de vârstă reproductivă cu forme nodulare difuze și difuze de adenomioză.

L I T E R A T U R A

1. Adamyan L.V., Andreeva E.N., Apolikhina I.A., Bezhenar V.F. si altele.Endometrioza: diagnostic, tratament si reabilitare: Ghiduri clinice. - M., 2014.

2. Adamyan L.V., Kulyakov V.I., Andreeva E.N. Endometrioza: un ghid pentru medici. - M., 2006. - 411 p.

3. Vanin A.F., Zairatyants O.V., Serezhenkov V.A. si altele // Probleme de reproducere. - 2009. - T.15, nr 5. - P.52-58.

4. Kulakov V.I., Manukhin I.B., Savelyeva G.M. Ginecologie. Conducerea națională. - M., 2007. - 794 p.

5. Comitetul de practică al Societății Americane de Medicină Reproductivă. Tratamentul durerii pelvine asociate endometriozei // Fertil. Steril. - 2008. - Vol.90, Suppl. 3. - S260-S269.

6. Mounsey A.L., Wilgus A., Slawson D.C.//Fm. Fam. Fiz. - 2006. - Vol.74. - P.594-600.

Știri medicale. - 2017. - Nr. 5. - pp. 13-15.

Atenţie! Articolul se adresează medicilor specialiști. Retipărirea acestui articol sau a fragmentelor sale pe Internet fără un hyperlink către sursă este considerată o încălcare a drepturilor de autor.