Acinetobacter baumannii 10 2 merită tratat. Infecții cu Acinetobacter: tratament, simptome

Se ia un tampon din gât pentru un studiu bacteriologic standard pentru a studia compoziția microbiană și raportul cantitativ al microflorei nazofaringelui. Aceasta este o metodă de diagnostic de laborator care vă permite să identificați agenții patogeni ai bolilor infecțioase și inflamatorii ale tractului respirator superior. Pentru a determina etiologia infecției, este necesar să se efectueze un examen bacteriologic al nasului și gâtului descărcat pentru microfloră.

Specialiștii trimit pacienții cu cronici, iar la laboratorul de microbiologie, unde biomaterialul este prelevat din nas și gât cu un tampon de vată steril și examinat. Pe baza rezultatelor analizei, specialistul determină agentul cauzal al patologiei și sensibilitatea acesteia la antibiotice.

Motive și obiective pentru a lua un frotiu pe microflora din gât și nas:

• Diagnosticul cauzat de streptococ beta-hemolitic și care duce la dezvoltarea complicațiilor severe - glomerulonefrită, reumatism, miocardită.
• Prezența Staphylococcus aureus în nazofaringe, care provoacă formarea de furuncule pe piele.
• Cultura bacteriologică a materialului clinic în caz de inflamație a nazofaringelui se efectuează pentru a exclude infecția cu difterie.
• Suspiciunea de infecție meningococică sau pertussis, precum și afecțiuni respiratorii.
• Diagnosticul stenotic, abcese situate în apropierea amigdalelor, include o singură analiză.
• Persoanele care intră în contact cu un pacient infecțios, precum și copiii care intră într-o grădiniță sau școală, sunt supuse unei examinări preventive pentru a detecta transportul bacteriilor.
• O examinare completă a femeilor însărcinate include luarea unui tampon din faringe pentru microfloră.
• Un tampon profilactic din gât și nas pentru stafilococul auriu este luat de toți lucrătorii medicali, profesorii de grădiniță, bucătari și vânzătorii de magazine alimentare.
• Un tampon din faringe pentru a determina compoziția celulară a secreției. Materialul studiat este aplicat pe o lamă de sticlă specială. La microscop, un asistent de laborator numără numărul de eozinofile și alte celule din câmpul vizual. Un studiu este în desfășurare pentru a determina natura alergică a bolii.

Pacienții sunt trimiși la laboratorul bacteriologic pentru a studia materialul din nazofaringe pentru a exclude sau confirma o anumită infecție. În direcția indicați microorganismul, a cărui prezență trebuie confirmată sau respinsă.

Microflora nazofaringelui

Pe membrana mucoasă a faringelui și a nasului, există multe microorganisme care alcătuiesc microflora normală a nazofaringelui. Un studiu al secreției gâtului și nasului arată raportul calitativ și cantitativ al microbilor care trăiesc în acest loc.

Tipuri de microorganisme care trăiesc pe mucoasa nazofaringiană la persoanele sănătoase:

1. bacterii,
2. veillonella,
3. Escherichia coli,
4. branhamella,
5. pseudomonas,
6. Streptococcus matans,
7. Neisseria meningitides,
8. pneumonie Klebsiella,
9. stafilococ epidermic,
10. streptococ verde,
11. Neisseria care nu provoacă boli
12. difteroizi,
13. corynebacterium,
14. Candida spp.
15. Haemophilis spp.,
16. Actinomyces spp.

Cu patologia într-un frotiu din faringe și nas, pot fi detectate următoarele microorganisme:

• grupa beta-hemolitică A,
• S. aureus
• Listeria,
• Branhamella catarrhalis,
• Acinetobacter baumannii,

Pregătirea pentru analiză

Pentru ca rezultatele analizei să fie cât mai fiabile, este necesar să se selecteze corect materialul clinic. Pentru asta trebuie să fii pregătit.

Cu două săptămâni înainte de luarea materialului, antibioticele sistemice sunt oprite, iar cu 5-7 zile înainte, se recomandă întreruperea utilizării soluțiilor antibacteriene, clătirilor, spray-urilor și unguentelor de uz local. Analiza trebuie efectuată pe stomacul gol. Înainte de aceasta, este interzis să te speli pe dinți, să bei apă și să mesteci gumă. În caz contrar, rezultatul analizei poate fi fals.

Un tampon din nas pentru eozinofile se ia și pe stomacul gol. Dacă o persoană a mâncat, trebuie să așteptați cel puțin două ore.

Preluarea materialului

Pentru a prelua în mod corespunzător materialul din faringe, pacienții își înclină capul înapoi și deschid gura larg. Personalul de laborator special instruit presează limba cu o spatulă și colectează secreția faringiană cu un instrument special - un tampon de bumbac steril. Apoi îl scoate din cavitatea bucală și îl coboară într-o eprubetă. Tubul conține o soluție specială care previne moartea microbilor în timpul transportului materialului. Tubul trebuie livrat la laborator în termen de două ore din momentul în care a fost preluat materialul. Luarea unui tampon din gât este o procedură nedureroasă, dar neplăcută. Atingerea unui tampon de vată de mucoasa faringiană poate provoca vărsături.

Pentru a lua un tampon de pe nas, este necesar să așezați pacientul vizavi și să înclinați ușor capul. Înainte de analiză, este necesar să curățați nasul de mucusul existent. Pielea nărilor este tratată cu alcool 70%. Un tampon steril este introdus alternativ mai întâi într-unul și apoi în celălalt pasaj nazal, rotind instrumentul și atingându-i ferm pereții. Tamponul este coborât rapid în eprubetă și materialul este trimis pentru examinare microscopică și microbiologică.

examinare microscopica

Materialul de testat este aplicat pe o lamă de sticlă, fixat într-o flacără de arzător, colorat conform Gram și studiat la microscop cu ulei de imersie. În frotiu se găsesc baghete gram-negative sau gram-pozitive, coci sau cocobacili, se studiază proprietățile morfologice și tinctoriale ale acestora.

Semnele microscopice ale bacteriilor sunt un reper important de diagnostic. Dacă frotiul conține coci gram-pozitivi, localizați în ciorchine asemănătoare strugurilor, se presupune că agentul cauzal al patologiei este stafilococul auriu. Dacă cocii sunt colorați Gram pozitiv și aranjați în lanțuri sau perechi în frotiu, aceștia sunt probabil streptococi; Coci Gram negativi - Neisseria; Bastonete gram-negative cu capete rotunjite și o capsulă ușoară - Klebsiella, baghete Gram-negative mici - Escherichia,. Se continuă cercetări microbiologice ținând cont de semnele microscopice.

Semănarea materialului de testat

Fiecare microorganism crește în mediul său „nativ”, ținând cont de pH și umiditate. Mediile sunt diferenţial-diagnostic, selective, universale. Scopul lor principal este de a asigura nutriția, respirația, creșterea și reproducerea celulelor bacteriene.

Inocularea materialului de testat trebuie efectuată într-o cutie sterilă sau într-o cameră cu flux laminar. Asistentul sanitar trebuie să fie îmbrăcat cu haine sterile, mănuși, mască și huse pentru încălțăminte. Acest lucru este necesar pentru a menține sterilitatea în zona de lucru. În box, trebuie să lucrați în tăcere, cu atenție, asigurând siguranța personală, deoarece orice material biologic este considerat suspect și evident infecțios.

Un frotiu din nazofaringe este inoculat pe medii nutritive și incubat într-un termostat. După câteva zile, coloniile cresc pe medii, având o formă, dimensiune și culoare diferită.

Există medii nutritive speciale care sunt selective pentru un anumit microorganism.

Materialul este frecat cu un tampon în mediu pe o suprafață mică de 2 metri pătrați. vezi, iar apoi cu ajutorul unei bucle bacteriologice, acestea sunt semănate cu lovituri pe întreaga suprafață a cutiei Petri. Culturile sunt incubate într-un termostat la o anumită temperatură. A doua zi se vizionează culturile, se ia în considerare numărul de colonii cultivate și se descrie caracterul acestora. Subcultivați colonii individuale pe medii nutritive selective pentru a izola și a acumula o cultură pură. Examinarea microscopică a unei culturi pure face posibilă determinarea dimensiunii și formei bacteriei, prezența unei capsule, flagelilor, sporilor și raportul dintre microbi și colorare. Microorganismele izolate sunt identificate la gen și specie, dacă este necesar, se efectuează tipărirea fagilor și serotiparea.

Rezultatul cercetării

Rezultatul studiului, microbiologii scriu pe un formular special. Pentru a descifra rezultatul unui tampon din gât, sunt necesare valorile indicatorilor. Numele microorganismului este format din două cuvinte latine care indică genul și specia microbului. Alături de nume indicați numărul de celule bacteriene, exprimat în unități speciale formatoare de colonii. După determinarea concentrației microorganismului, se procedează la desemnarea patogenității sale - „floră condiționat patogene”.

La oamenii sănătoși, bacteriile care îndeplinesc o funcție de protecție trăiesc pe membrana mucoasă a nazofaringelui. Nu provoacă disconfort și nu provoacă dezvoltarea inflamației. Sub influența factorilor endogeni și exogeni nefavorabili, numărul acestor microorganisme crește dramatic, ceea ce duce la dezvoltarea patologiei.

În mod normal, conținutul de microbi saprofiti și condiționat patogeni din nazofaringe nu trebuie să depășească 10 3 - 10 4 CFU / ml, iar bacteriile patogene ar trebui să fie absente. Doar un medic cu abilități și cunoștințe speciale poate determina patogenitatea unui microbi și poate descifra analiza. Medicul va determina oportunitatea și necesitatea prescrierii medicamentelor antiinflamatoare și antibacteriene pacientului.

După identificarea agentului cauzal al patologiei și identificarea acestuia la gen și specie, se procedează la determinarea sensibilității acestuia la fagi, antibiotice și antimicrobiene. Este necesar să se trateze o boală a gâtului sau a nasului cu antibioticul la care microbul identificat este cel mai sensibil.

rezultatele tamponului gâtului

Variante ale rezultatelor studiului unui frotiu din faringe:

• Rezultat negativ al culturii- Nu există agenți cauzali ai infecțiilor bacteriene sau fungice. În acest caz, cauza patologiei sunt viruși, nu bacterii sau ciuperci.
• Rezultat pozitiv al culturii microflorei- există o creștere a bacteriilor patogene sau oportuniste care pot provoca faringită acută, difterie, tuse convulsivă și alte infecții bacteriene. Odată cu creșterea florei fungice, se dezvoltă candidoza orală, al cărei agent cauzal este agenții biologici din grupa a treia de patogenitate - ciuperci asemănătoare drojdiei din genul Candida.

Examinarea microbiologică a faringelui și a nasului separate pe floră vă permite să determinați tipul de microbi și raportul lor cantitativ. Toate microorganismele patogene și oportuniste sunt supuse identificării complete. Rezultatul diagnosticului de laborator permite medicului să prescrie tratamentul potrivit.

Acinetobacter spp. se referă la microorganisme care trăiesc liber în mediu (saprofite), pe diverse obiecte din instituțiile medicale, în apă și produse alimentare. În plus, Acinetobacter spp. izolate din diverse biotopi (de exemplu, din piele, membrane mucoase) ale unei persoane.

Prezenţă Acinetobacter spp. în biomaterialele de la un pacient dintr-un spital, poate fi atât o consecință a colonizării membranelor mucoase și a pielii, cât și cauza complicațiilor infecțioase de diferite localizări. Colonizarea pielii apare la 25% dintre adulți, iar colonizarea tractului respirator superior apare la 7% dintre copii. Acinetobacter spp., precum și P. aeruginosa, este capabil să rămână într-o stare viabilă pe diverse obiecte din mediu timp de luni de zile.
În plus, Acinetobacter spp. rezistent la multe soluții bactericide, de exemplu la.

Conform CDC(NNIS), în ultimii 20 de ani, importanța tijelor Gram-negative nefermentante din genul Acinetobacter ca agenți cauzali ai NCI a crescut semnificativ la nivel mondial. În timpul intervențiilor chirurgicale, Acinetobacter spp. izolat de răni purulente în 2,1% din cazuri. Specia A. baumannii reprezintă 80% din toate speciile acestui gen responsabile de ECI și, prin urmare, izolarea oricărei alte specii din acest gen sugerează că există un Coptam și o națiune a biomaterialului studiat.

Reselectare Acinetobacter spp. din orice biomateriale este important să se excludă contaminarea sau colonizarea și, în cele din urmă, pentru interpretarea corectă a rezultatelor studiilor microbiologice. Trebuie remarcat faptul că cel mai adesea Acinetobacter spp. izolat în pneumonie (Acinetobacter spp. reprezintă 6,9% din totalul agenților patogeni din această localizare), mai ales dacă a fost precedată de colonizarea mucoaselor tractului respirator superior. Mortalitatea în pneumonia cauzată de Acinetobacler spp. este de 40-64%.

Alături de alții microbi oportunişti(cum ar fi S. maltophilia) Acinetobacter spp. este foarte rezistent la majoritatea antimicrobienelor, deși există diferențe semnificative în ceea ce privește rezistența la antibiotice a tulpinilor în diferite țări și regiuni. În prezent, conform diverșilor autori, majoritatea tulpinilor de A. baumannii sunt rezistente la multe clase de medicamente antimicrobiene. Fluorochinolonele, tigeciclina, ceftazidima, trimetoprim/sulfametoxazol, doxiciclina, imipenem, meropenem, doripenem, polimixină B și colistina au fost considerate până de curând active împotriva tulpinilor nosocomiale de A. baumannii.

Dezvoltare rapidă A. rezistenţa baumannii la majoritatea antibioticelor (MDR-Acinetobacter) este înregistrată la nivel mondial. Sulbactam are o activitate bactericidă naturală mai mare împotriva MDR-Acinetobacter în comparație cu tazobactam și acid clavulanic, în același timp, există o creștere a rezistenței la sulbactam. Combinația de imipenem cu amikacină în studiile in vitro a demonstrat sinergie față de tulpinile MDR, în timp ce in vivo efectul este mai puțin pronunțat. Combinația de fluorochinolone cu amikacină este acceptabilă atunci când există o MIC scăzută a fluorochinolonelor pentru tulpinile de spital A baumannii.

La evidențierea Tulpini MDR-A. baumannii utilizați o combinație de polimyxip B cu rifampicină (sau cu imipenem, sau cu azitromicină). Există puține studii privind utilizarea tigeciclinei pentru tratamentul infecțiilor cauzate de A. baumannii, dar utilizarea acestui antibiotic este deja asociată cu o creștere treptată a rezistenței. Conform datelor din Germania, rezistența la tigeciclină în rândul A. baumannii este de 6%, în timp ce rezistența la coli este de 2,8%.

Conform SANTINELĂ 2001-2004 (30 de țări europene), proporția tulpinilor de Acinetobacter spp. rezistente la imipenem, meropenem, ampicilină/sulbactam și polimixină B este de 26,3, 29,6, 51,6 și, respectiv, 2,7%. Este important de menționat că, chiar și în țările cu un nivel scăzut de rezistență, fenomenul de răspândire a tulpinilor MDR-, XDR- sau PDR-de A. baumannii nu este încă clar. Unul dintre factorii de risc pentru MDR-A. baumannii este considerat a fi carbapeneme prescrise și cefalosporine de generația a treia.
În plus, riscul este asociat cu ventilație pulmonară artificială(IVL), ședere prelungită la terapie intensivă, intervenții chirurgicale, contaminare a obiectelor din jur.

Partea 4. Microorganisme gram-negative „problemă”: Pseudomonas aeruginosa și Acinetobacter
Rezumatul unui clinician și microbiolog
Partea 4. Microorganisme gram-negative „problemă”: Pseudomonas aeruginosa și Acinetobacter">!}

Există o serie de microorganisme (MO), care, datorită nivelului ridicat de rezistență dobândită, sunt de obicei numite problematice. Printre agenții cauzatori ai bolilor respiratorii, Staphylococcus aureus rezistent la meticilină și unii reprezentanți ai florei gram-negative - Pseudomonas aeruginosa, P. aeruginosa, bacterii din genul Acinetobacter (Acinetobacter spp.) și, în unele cazuri, MO individuale ale familia Enterobacteriaceae (E. coli, K . pneumoniae). Acest articol se va concentra pe P. aeruginosa și Acinetobacter spp.

T.A. Pertseva, Departamentul Facultății de Terapie și Endocrinologie, Academia Medicală de Stat Dnepropetrovsk, Ucraina; R.A. Bontsevich, Spitalul multidisciplinar al orașului central Labytnangskaya, Rusia

Introducere

Pseudomonas aeruginosa era cunoscut inițial de microbiologi ca agent patogen al diferitelor plante, dar mai târziu s-a dovedit că poate provoca boli și la oameni. În cele mai multe cazuri, P. aeruginosa este un agent patogen oportunist pentru oameni. Nu afectează țesuturile sănătoase, nedeteriorate. Cu toate acestea, orice țesut al organismului poate fi infectat cu P. aeruginosa în caz de deteriorare sau scădere generală a funcțiilor de protecție ale macroorganismului (imunodeficiență). Prin urmare, infecțiile cauzate de P. aeruginosa sunt destul de frecvente, mai ales în mediile nosocomiale, când o parte semnificativă a acestor MO dobândește rapid multirezistență.

Potrivit Centrului American pentru Controlul Bolilor (CDC), proporția totală a infecțiilor cu P. aeruginosa în spitalele din SUA este de aproximativ 0,4%. Acest MO, fiind al patrulea cel mai frecvent în rândul agenților patogeni nosocomiali, cauzează aproximativ 10,1% din toate infecțiile nosocomiale. Conform altor date, P. aeruginosa este cauza a 28,7% din toate infecțiile spitalicești, 20-40% din toate pneumoniile nosocomiale tardive. P. aeruginosa prezintă cel mai mare pericol pentru bolnavii de oncologie, arsuri și SIDA, la care poate provoca chiar bacteriemie, la care mortalitatea ajunge la 50%.

Habitatul natural al Acinetobacter spp. sunt apă și sol, acestea sunt adesea emise din apele uzate. Aceste MO fac parte din microflora pielii indivizilor sănătoși (mai des colonizează zonele dintre degetele de la picioare și în regiunea inghinală, în special la cei care trăiesc într-un climat cald și umed), tractul gastro-intestinal și urogenital și aparțin tractului patogenic scăzut. microorganismele însă, prezența anumitor proprietăți contribuie la creșterea virulenței.Acinetobacter spp. .

Cele mai semnificative MO din genul Acinetobacter spp. Speciile A. baumannii sunt considerate a fi agenții cauzatori ai bolilor A. lwoffii mult mai rar. Prin urmare, când se referă la infecția cu Acinetobacter, se înțelege în primul rând A. baumannii.

La pacienţii în stare critică (unităţi de terapie intensivă, unităţi de terapie intensivă), A. baumannii poate provoca pneumonie, traheobronşită, circulaţie sanguină, infecţii ale tractului urinar, infecţii asociate cateterului şi plăgi (Joly-Guillou, 2005). În unitățile de terapie intensivă (ICU) din Statele Unite, în 2003, Acinetobacter spp. a provocat 6,9% din toate pneumoniile, 2,4% din infecțiile sângelui, 2,1% din infecțiile la nivelul locului chirurgical și 1,6% din infecțiile tractului urinar. În climatele tropicale, Acinetobacter spp. poate provoca pneumonie severă dobândită în comunitate (Houang et al., 2001). În plus, Acinetobacterium este capabil să provoace focare de boli în timpul dezastrelor naturale.

Mortalitatea în infecția cu acinetobacter este de obicei foarte mare și se ridică la 20-60%, mortalitatea atribuibilă este de aproximativ 10-20% (Joly-Guillou, 2005).

Incidența infecției cu Acinetobacter este în creștere. În Marea Britanie, bacteriemia Acinetobacter a crescut cu 6% între 2002 și 2003, la 1087 de cazuri (Health Protection Agency, 2004). O problemă serioasă este creșterea semnificativă a frecvenței bacteriemiei cauzate de tulpinile multirezistente de Acinetobacter spp. – peste 300% din 2002 până în 2003 (7 și, respectiv, 22 de cazuri) (Agenția pentru Protecția Sănătății, 2004). În UTI din SUA, rata pneumoniei cu Acinetobacter a crescut de la 4% în 1986 la 7% în 2003 (Gaynes și Edwards, 2005).

În prezent, cea mai mare îngrijorare este creșterea multirezistenței acestor microorganisme, existând tulpini care sunt rezistente la toate medicamentele antimicrobiene majore (AMP). Din această cauză, MO a fost denumit la figurat „MRSA gram-negativ”.

În unele regiuni, problema infecției nosocomiale cu Acinetobacter vine în prim plan. Deci, în Israel, conform site-ului antibiotic.ru, în ultimul deceniu Acinetobacter spp. a devenit cauza principală a pneumoniei și bacteriemiei asociate ventilatorului. Răspândirea acestui agent patogen a avut loc într-un ritm rapid. Nici acum 7-8 ani nu existau cazuri de infecții cauzate de Acinetobacter spp. în Israel, iar astăzi doar la Tel Aviv se înregistrează aproximativ 500 de cazuri anual, dintre care 50 mortale. Un studiu de cohortă retrospectiv pe 236 de pacienți a constatat că infecțiile cauzate de tulpinile multirezistente de A. baumannii au avut un rezultat mai puțin favorabil. În lotul de pacienți la care s-au izolat tulpini multirezistente, mortalitatea a fost de 36%, în timp ce în cazul infecției cu o tulpină nemultirezistentă a fost de 21% (p=0,02). Acinetobacteriile sunt foarte greu de eradicat. În timp ce eforturile de eradicare a MRSA și Clostridium difficile în unitățile medicale din Tel Aviv au avut succes, Acinetobacter spp. a eșuat. E. Harris (SUA) în raportul său a afirmat că astăzi este extrem de necesar să se caute măsuri preventive și noi medicamente pentru tratament. Sunt necesare noi antibiotice care să fie active împotriva agenților patogeni gram-negativi, deși astfel de medicamente nu sunt în prezent dezvoltate.

Caracteristica excitatorului

P. aeruginosa și Acinetobacter spp. sunt bacterii Gram-negative, nefermentante.

P. aeruginosa („Pseudomonas aeruginosa”) este o bacterie Gram-negativă, mobilă în formă de bastonaș, un aerob obligatoriu. Are dimensiuni de 0,5-0,8 microni în grosime și 1,5-3 microni în lungime. Aparține genului Pseudomonas (numărând peste 140 de specii de bacterii) din familia Pseudomonadaceae (pseudomonas). Este extrem de rezistent la majoritatea antibioticelor datorita barierei create de liposazaharidele membranei exterioare, precum si formarii unui biofilm, care joaca si rol protector. Există tulpini care practic nu sunt afectate de niciunul dintre antibioticele cunoscute.

Marea majoritate a MO din familia Pseudomonadaceae, care trăiesc în sol și apă, au o semnificație clinică mică (cu excepția B. mallei și B. pseudomallei, agenții cauzatori ai morvei și, respectiv, melioidozei). În condiții casnice, Pseudomonas aeruginosa este capabil să colonizeze suprafața plăcilor, înfundându-se în cusături și formând un biofilm protector, motiv pentru care dezinfectanții standard au un efect negativ asupra acesteia.

În spitale, P. aeruginosa poate fi găsit pe suprafețele diferitelor obiecte și echipamente, precum și în rezervoare de fluide. Este adesea transportat cu alimente sau apă contaminate, precum și în tranzit prin băi, chiuvete, mânere de la robinete de apă, obiecte, în special cele umede (de exemplu, prosoape) pe care pacienții le pot împărtăși, prin contact direct cu un purtător de bacterii sau indirect prin intermediul mâinile personalului medical etc. .P. .

Frecvența ridicată a izolării și patogenitatea mai pronunțată a P. aeruginosa în comparație cu alte pseudomonade sunt asociate cu prezența unui număr de factori de virulență în acest MO care promovează colonizarea și infectarea țesuturilor umane. Determinanții de virulență includ factori de aderență, invazie și citotoxicitate.

Fosfolipaza C, exotoxină A, exoenzima S, elastaza, leucocidină, pigment piocianin (care provoacă o culoare albastru-verde a mediului atunci când crește un microorganism în cultură sau scurgerea purulentă a rănilor infectate), lipopolizaharidă (un inductor al unei reacții inflamatorii sistemice) au un efect local și sistemic asupra organismului mamifer.alginat polizaharid capsular (de obicei la pacienții cu infecții cronice, de exemplu, cu fibroză chistică; alginatul contribuie la formarea unui film pe suprafața epiteliului, care protejează agentul patogen de expunere la factorii de rezistenţă la microorganisme şi la antibiotice).

P. aeruginosa se caracterizează printr-o varietate de mecanisme de reglare a exprimării factorilor de virulență, care vizează adaptarea rapidă a microorganismului la condițiile de mediu în schimbare. Când MO se află în mediul extern, factorii de virulență nu sunt sintetizați, dar când intră în mediul intern al corpului mamiferelor, începe o sinteză intensivă a proteinelor, contribuind la dezvoltarea procesului infecțios.

O serie de oameni de știință notează că, pe lângă reglarea sintezei factorilor de virulență la nivelul celulelor microbiene individuale, la P. aeruginosa, reglarea are loc și la nivelul populației. Vorbim despre fenomenul „cooperative sensitivity” sau „quorum sensing” (quorum sensing), care constă în acumularea de compuși cu greutate moleculară mică (homoserin lactone) în populația microbiană, care, la atingerea unei anumite concentrații, dereprima sinteza majorității factorilor de virulență. Astfel, expresia genelor de virulență se dovedește a fi dependentă de densitatea populației microbiene. Sensul biologic al fenomenului este probabil asociat cu demararea coordonată a sintezei factorilor de virulență numai după ce populația microbiană atinge un anumit nivel de densitate. Expresia majorității factorilor de virulență și a metaboliților secundari este supusă reglementării la nivelul sensibilității cooperative la P. aeruginosa.

Genul Acinetobacter combină cocobacili gram-negativi (uneori slab decolorați cu alcoolul atunci când sunt colorați conform Gram) imobili (se poate observa mișcarea în smucituri din cauza fimbriilor localizate polar cu lungimea de 10-15 microni și diametrul de 6 microni). Strict aerob, oxidază negativ și catalază pozitiv.

A. baumannii este un organism acvatic care trăiește în diverse rezervoare artificiale și naturale. În același timp, aceste bacterii sunt capabile să supraviețuiască pe o suprafață uscată până la 1 lună.

În mediul spitalicesc, A. baumannii colonizează adesea soluții pentru utilizare multiplă externă, internă și parenterală. MO are virulență scăzută. Adesea poate fi izolat de pielea și sputa pacienților, răni, urină, ceea ce, de regulă, nu indică infecție, ci colonizare.

Dezvoltarea infecției cu acinetobacter este atipică, mai tipică pentru pacienții imunocompromiși. Infecția este mai tropicală la țesuturile și organele cu conținut ridicat de lichide (tracturi respiratorii și urinare, lichid cefalorahidian, sânge, lichid peritoneal). Se manifestă sub formă de pneumonie nosocomială, infecții asociate cu dializă peritoneală prelungită, infecții asociate cateterului.

Prezența MO în secrețiile respiratorii ale pacienților intubați indică aproape întotdeauna colonizare. Pneumonia poate fi asociată epidemiologic cu colonizarea aparatelor sau fluidelor respiratorii, pleurezie cu sisteme de drenaj, sepsis cu catetere și alte echipamente și soluții de perfuzie.

Trăsăturile caracteristice ale colonizării și incidența infecției cu Acinetobacter sunt prezentate în tabelul 1.

Izolarea MO

Din punct de vedere microbiologic, Pseudomonas aeruginosa este nesolicitant, crește pe diverse medii artificiale (ENDO, Kligler, Koda, Levin etc.) în condiții normale, la temperaturi de până la 42 ° C (optim - 37 ° C), nu fermentează lactoza și formează colonii rotunde netede de culori fluorescente verzui cu miros dulce. Într-un frotiu preparat dintr-o cultură pură, tijele pot fi aranjate individual, în perechi sau pot forma lanțuri scurte. O proprietate specifică a P. aeruginosa este fenomenul de „liză curcubeu”, precum și capacitatea de a colora intens mediul (mai des în culori albastru-verde). Cu ajutorul diagnosticului serologic, atât antigenele agentului infecțios, cât și anticorpii produși ca răspuns la stimularea antigenică a sistemului imunitar pot fi detectați într-un timp relativ scurt.

Există OM înrudite cu P. aeruginosa, precum S. maltophilia și B. cepacia, pentru care se impune diagnostic diferenţial de identificare microbiologică corectă. Acest lucru se datorează faptului că S. maltophilia are o rezistență naturală la carbapeneme, B. cepacia la aminoglicozide, iar P. aeruginosa o sensibilitate naturală la acestea (deși rezistența poate fi dobândită).

Acinetobacter se cultivă pe medii convenționale în intervalul de temperatură 20-30°C, cu o temperatură optimă de creștere de 33-35°C; aceste OM nu au nevoie de factori de creștere și nu sunt capabile de denitrificare. Cele mai multe tulpini cresc pe medii minerale care conțin etanol, acetat, piruvat, lactat ca singura sursă de carbon și energie și săruri de amoniu sau nitrați ca sursă de azot.

Identificare.Într-un laborator practic, este suficient să folosiți un set minim de teste pentru a identifica bacteriile din genul Acinetobacter și a le diferenția de alte MO gram-negative. În acest caz, trăsăturile definitorii sunt: ​​forma celulelor (coci sau bastonașe mici), lipsa mobilității, natura și capacitatea de creștere pe mediul MacConkey (colonii lactozo-negative de dimensiuni mici și mijlocii), absența modificări de culoare ale indicatorului pe agar policarbohidrat al lui Kligler și alcalinizarea mediului, un test negativ de citocrom oxidază. Pentru diferențierea Acinetobacter spp. de la alte bacterii nefermentante oxidaza-negative se folosesc teste suplimentare. Identificarea speciilor de Acinetobacter este mult mai dificilă și, de regulă, nu se realizează în practica de rutină.

Rezistența P. aeruginosa la AMP

Principalele grupuri de antibiotice cu activitate antipseudomonas semnificativă clinic includ β-lactaminele, aminoglicozidele și fluorochinolonele. Cu toate acestea, P. aeruginosa are multiple mecanisme de rezistență:

• la aminoglicozide - inactivare enzimatică, permeabilitate redusă, modificarea țintei de acțiune;
• la AMP β-lactamic - o modificare a structurii canalului porin (scăderea permeabilității), hidroliză de către β-lactamaze, eliberare activă cu participarea proteinei OprM, modificarea țintei acțiunii PBP, modificări ale structurii proteina porină OprD;
• la fluorochinolone - o modificare a structurii țintei de acțiune (ADN girază), activarea sistemului de excreție (MexA-MexB-OprM), o scădere a permeabilității membranei.

Este deosebit de important ca la 30-50% dintre pacienti polirezistenta la P. aeruginosa sa se dezvolte chiar si in monoterapie.

Rezistența la Acinetobacter spp. la AMP

MO sunt rezistente la multe medicamente antibacteriene, în funcție de sursa de izolare și de specie. Tulpinile obținute de la pacienți sunt mai rezistente la antibiotice decât bacteriile izolate din personalul medical sau din obiectele din mediu, iar rezistența A. baumannii poate fi de 10-20 de ori mai mare decât concentrațiile minime inhibitorii (MIC) ale antibioticelor β-lactamice stabilite pentru A. lwoffii. Marea majoritate a izolatelor clinice sunt rezistente la penicilină în doză mai mare de 100 U/ml, precum și la macrolide, lincosamide, cloramfenicol, cefalosporine din generațiile I-II. Tulpinile spitalicești devin rezistente la o gamă mai largă de medicamente antibacteriene, dar rămân relativ sensibile la carbapeneme și amikacină.

Rezistența la Acinetobacter spp. la β-lactamic AMP este asociat cu producerea de plasmide și β-lactamaze cromozomiale, o scădere a permeabilității structurilor de suprafață celulară și o modificare a structurii proteinelor de legare a penicilinei.

Rezistența izolatelor de Acinetobacter la aminoglicozide se datorează tuturor celor trei grupe cunoscute de enzime modificatoare de aminoglicozide: aminoacetiltransferaze, adeniltransferaze și fosforilaze, care sunt controlate de gene localizate pe plasmide și transpozoni.

Rezistența la fluorochinolone apare din cauza modificării ADN-girazei bacteriene, ca urmare a modificărilor structurii proteinei membranei exterioare și a scăderii pătrunderii medicamentului în celulă.

Determinarea sensibilității la AMP

Medicamente de primă linie în determinarea sensibilității la antibiotice a Pseudomonas spp. și Acinetobacter spp. sunt mijloacele cu cea mai mare activitate naturală.

Ceftazidimă- unul dintre principalele AMP utilizate pentru tratarea infecțiilor cauzate de grupul considerat de microorganisme.

cefepimă cu un nivel de activitate naturală comparabil cu cel al ceftazidimei, în unele cazuri își păstrează activitatea împotriva MO rezistente la ceftazidimă.

Gentamicină, amikacină. Aminoglicozidele nu sunt utilizate pentru monoterapia infecțiilor cauzate de acest grup de bacterii, dar în multe cazuri sunt o componentă necesară a schemelor de terapie combinată.

Ciprofloxacina dintre fluorochinolone, este considerat medicamentul de elecție în tratamentul acestui grup de infecții.

Meropenem, imipenem. Meropenemul se caracterizează prin cel mai înalt nivel de activitate în raport cu aceste MO, imipenemul este oarecum inferior acestuia. Oportunitatea includerii ambelor carbapeneme se explică prin absența rezistenței încrucișate între ele în unele cazuri.

Medicamentele suplimentare în ceea ce privește activitatea naturală, de regulă, sunt inferioare antibioticelor de primă linie, dar în multe cazuri, în primul rând din motive economice, pot fi utilizate în terapie. În plus, trebuie luat în considerare faptul că bacteriile nefermentante diferă semnificativ în ceea ce privește nivelul de sensibilitate naturală la AMP.

Aztreonam, cefoperazonă pe principalele proprietăți sunt apropiate de ceftazidimă.

Cefoperazonă/sulbactam, ticarcilină/clavulanat. Inhibitorii utilizați în terapie nu sunt capabili să suprime activitatea majorității β-lactamazelor sintetizate de P. aeruginosa, motiv pentru care preparatele combinate nu au avantaje semnificative față de antibioticele originale. În același timp, cefoperazona/sulbactam, precum și ampicilină/sulbactam, pot fi foarte eficiente în tratamentul infecțiilor cu acinetobacter datorită activității intrinseci a sulbactamului.

Carbenicilina. Având în vedere toxicitatea și incidența mare a rezistenței, utilizarea carbenicilinei pentru tratamentul infecțiilor cauzate de P. aeruginosa ar trebui considerată inadecvată.

Deoarece infecțiile severe cauzate de Pseudomonas sunt o indicație pentru terapia combinată, este indicat să se indice cea mai eficientă combinație de antibiotice din punct de vedere microbiologic atunci când se eliberează rezultatele studiilor microbiologice către clinică.

Cerințe generale pentru eșantionarea materialului iar diagnosticele microbiologice sunt date în articolul „Patogeni semnificativi clinic ai infecţiilor respiratorii. Rezumatul unui clinician și microbiolog. Partea 1. Pneumococ ”(vezi nr. 3 (04), 2006) .

Factorii de risc și caracteristicile infecției

Datorită prezenței multiplilor factori de virulență în P. aeruginosa, infecțiile cauzate de acest MO sunt potențial mai virulente decât cele cauzate de alți agenți patogeni oportuniști.

Sursa de infecție în primul rând sunt pacienții cu Pseudomonas aeruginosa, precum și însoțitorii. Un factor semnificativ în răspândirea infecției cu Pseudomonas aeruginosa pot fi articolele de uz casnic contaminate, soluțiile, cremele de mâini, prosoapele pentru față, organele genitale, peria de ras etc. Factorii rari includ răspândirea infecției prin instrumente, dispozitive și echipamente care au fost dezinfectate, care s-au dovedit a fi ineficiente.

Pseudomonas aeruginosa afectează în principal persoanele cu sistemul imunitar slăbit: pacienți internați cu boli concomitente, vârstnici și copii. O serie de afecțiuni, precum fibroza chistică, arsurile, leucemia, urolitiaza, fiind sub ventilație pulmonară artificială (ALV), sunt factori de risc independenți predispozanți. Lista afecțiunilor care predispun la dezvoltarea infecției este prezentată în tabelul 2.

Cele mai grave infecții nosocomiale sunt pneumonia asociată ventilatorului. Factorii de risc pentru aceste pneumonii cu P. aeruginosa includ terapia anterioară cu cefalosporine de generația a treia, spitalizarea prelungită sau boala pulmonară obstructivă. Mortalitatea în pneumonia asociată ventilatorului confirmată bacteriologic (contaminarea materialului obținut din tractul respirator inferior folosind perii speciale, protejate de contaminarea căilor respiratorii superioare, peste 103 UFC/ml) este de 73%, iar cu colonizarea P. aeruginosa a tractul respirator inferior (contaminarea materialului este mai mică de 103 CFU / ml) - 19%.

Cu orice localizare a focarului primar al infecției cauzate de P. aeruginosa, se poate dezvolta bacteriemie, ceea ce agravează semnificativ prognosticul bolii. Conform studiului european multicentric SENTRY, incidența bacteriemiei cauzate de P. aeruginosa este de 5%. În același timp, ratele globale de mortalitate sunt de 40-75%, atributive - 34-48%.

Rolul P. aeruginosa în etiologia infecțiilor dobândite în comunitate este mic.

Spitalizarea prelungită sau terapia antimicrobiană (în special AMP-uri cu activitate scăzută împotriva acinetobacteriilor), prezența altor pacienți colonizați de acest MO, iar în condițiile de terapie intensivă utilizarea echipamentelor respiratorii sau cateterului invaziv predispun la apariția colonizării cu acinetobacter (și ulterior la infecție) .

După cum sa menționat mai sus, Acinetobacter spp. afectează pacienții imunodeprimați. Cel mai adesea, aceste MO provoacă infecții nosocomiale. Multe dintre ele sunt relativ indolente, dar sunt extrem de rezistente la terapie.

Tratament

Problema tratării infecțiilor cu Pseudomonas aeruginosa și acinetobacter devine din ce în ce mai urgentă în fiecare an datorită creșterii frecvenței de apariție, creșterii rezistenței MO și, în consecință, scăderii eficacității terapiei. În pneumologie, problema eradicării datelor MO este asociată mai des cu nozologii precum pneumonia nosocomială și fibroza chistică, mai rar cu bronșita purulentă cronică, pleurezia și pneumonia dobândită în comunitate.

În ultimii ani, s-au desfășurat lucrări pentru a crea vaccinuri antipseudomonale, inhibitori de biofilm și „sensing cvorum”. Până de curând, combinațiile de ciprofloxacină cu ceftazidimă sau carbenicilină cu gentamicina, adesea în combinație cu piperacilină, erau tratamentul standard pentru Pseudomonas aeruginosa. Cu toate acestea, datele actuale arată o creștere semnificativă a rezistenței la ultimele două medicamente menționate, precum și la carbapeneme. Având în vedere cele de mai sus, următoarele scheme de tratament pot fi cele mai eficiente:

• ciprofloxacin + amikacin;
• ceftazidima + amikacin;
• ceftazidimă + ciprofloxacin + amikacin.

În plus, asigurați-vă că vă amintiți necesitatea monitorizării de rutină a sensibilității locale și a ajustărilor adecvate ale regimului de tratament.

Alegerea antibioticelor pentru tratamentul Acinetobacter spp. Infecțiile spitalicești sunt, de asemenea, foarte limitate și includ imipenem, meropenem, amikacin în combinație cu un β-lactamic sau ciprofloxacin eficient. Pentru tratamentul infecțiilor ușoare, ampicilină/sulbactam poate fi eficientă, în primul rând datorită activității independente a sulbactamului. Cu toate acestea, medicamentul de elecție în tratamentul infecțiilor severe și moderate este antibioticul combinat cefoperazonă/sulbactam. Sulbactam-ul multiplică de patru ori activitatea cefoperazonei și își extinde spectrul de acțiune, iar CMI a tulpinilor de Acinetobacter rezistente la cefoperazonă (>128 g/l) este redusă la 12,5 g/l. Eficacitatea sa clinică a fost dovedită într-un număr de studii multicentrice.

Dacă este necesar, pot fi utilizate următoarele combinații:

• cefoperazonă/sulbactam + amikacin;
• carbapenem + amikacin.

Medicamentele care au și activitate antiacinetobacterian, conform lui Go și Cunha (1999), sunt colistina, polimixina B, rifampicina, mino- și tigeciclina.

În tratamentul infecțiilor cauzate de P. aeruginosa și Acinetobacter spp., recent a fost luată în considerare în mod activ posibilitatea utilizării de noi fluorochinolone. Levofloxacina a fost cea mai amplu studiată în acest sens și a fost deja recomandată într-un număr de regimuri standard în diferite țări.

Ca exemplu, prezentăm regimul de tratament pentru pneumonia nosocomială din articolul nostru recent și regimul de tratament pentru pneumonia severă dobândită în comunitate cu risc de Pseudomonas aeruginosa din Protocolul american pentru tratamentul pneumoniei dobândite în comunitate ASCAP 1 -2005 (Tabelul 3, ).

Concluzie

P. aeruginosa și Acinetobacter spp. sunt considerate a fi unul dintre cei mai „problematici” agenți patogeni. În practica pneumologică și terapeutică, acestea sunt semnificative în condiții atât de severe precum pneumonia nosocomială și asociată ventilatorului, fibroza chistică. Aceste MO sunt caracterizate printr-o amploare semnificativă a rezistenței naturale, dar, cel mai important, printr-un nivel de rezistență dobândită în dezvoltare rapidă. În același timp, o serie de tulpini arată rezistență la toate grupurile majore de AMP simultan (multirezistență). În unele cazuri, medicul se află într-un impas din cauza lipsei de alegere.

Acest lucru provoacă în mod rezonabil o mare îngrijorare în comunitatea medicală științifică, necesită o muncă amplă și coordonată pentru monitorizarea stării de sensibilitate, crearea de formulare și standarde pentru utilizarea AMP-urilor, dezvoltarea de noi agenți antimicrobieni, vaccinuri și medicamente cu alte mecanisme de acțiune care ar putea rezolva. problema microorganismelor gram-negative nefermentative multirezistente, cum ar fi Pseudomonas aeruginosa și Acinetobacterium.

1 Selectarea antibioticelor și managementul eficient în funcție de rezultat al pneumoniei dobândite în comunitate (ASCAP).

Lista referințelor este în editorial

Infecții cauzate de Acinetobacter baumannii: factori de risc, diagnostic, tratament, abordări de prevenire /

Universitatea Medicală de Stat din Belarus Institutul de Cercetare de Chimioterapia Antimicrobiană, Academia Medicală de Stat Smolensk, Federația Rusă

Gorbich U.L., Karpov I.A., Krechikova O.I.

Infecții, induse deAcinetobacter baumannii: factori de risc, diagnostic, tratament, abordări de prevenire

Infecții nosocomiale (lat. nosocomium spital, greacă nosocmeo- spital, îngrijire pacient) - sunt infecții care s-au dezvoltat la pacient la cel puțin 48 de ore de la internare, cu condiția ca infecția să nu fi existat și să nu fie în perioada de incubație la internarea în spital; infecții rezultate în urma spitalizării anterioare, precum și boli infecțioase ale lucrătorilor medicali asociate activităților lor profesionale.

Potrivit diverșilor autori, numărul pacienților care dezvoltă infecții nosocomiale variază de la 3 la 15% ?. Dintre acestea, 90% sunt de origine bacteriană; agenții patogeni virali, fungici și protozoarele sunt mult mai puțin frecvente.

De la începutul erei antibioticelor și până în anii 60 ai secolului XX. Aproximativ 65% dintre infecțiile nosocomiale (HAI) au fost de natură stafilococică. Odată cu apariția medicamentelor antibacteriene stabile penicilinazei în arsenalul medicilor, acestea s-au retras în plan secund, făcând loc infecțiilor cauzate de bacterii gram-negative.

În prezent, în ciuda rolului etiologic ușor crescut al microorganismelor gram-pozitive și ciupercilor ca agenți patogeni ai infecțiilor nosocomiale, tulpinile de microorganisme gram-negative cu rezistență multiplă la medicamentele antibacteriene reprezintă o problemă serioasă în spitalele din întreaga lume. Potrivit unui număr de autori, frecvența acestora variază de la 62 la 72% din toate infecțiile nosocomiale. Cei mai relevanți agenți patogeni dintre toate infecțiile nosocomiale (cu excepția angiogenelor) și sepsis sunt microorganismele familiei Enterobacteriaceaeși bacterii nefermentante, care includ PseudomonasaeruginosaȘi Acinetobacterspp. .

Cea mai semnificativă specie clinic a genului Acinetobacter este Acinetobacter baumannii(genomotip 2), care cauzează 2-10% din infecțiile Gram-negative din Europa și SUA, până la 1% din toate infecțiile nosocomiale.

Factori de risc

Ca factor de risc comun pentru infecțiile cauzate de A. baumannii, alocă:

Gen masculin;

Vârsta în vârstă;

Prezența bolilor concomitente (afecțiuni maligne ale sângelui, insuficiență cardiovasculară sau respiratorie, coagulare intravasculară diseminată);

Durata utilizării metodelor invazive de tratament și monitorizare (ventilație mai mult de 3 zile; administrarea prin inhalare a medicamentelor; introducerea sondei nazogastrice; traheostomie; cateterizarea vezicii urinare, venei centrale, arterei, intervenții chirurgicale);

Şederea prelungită într-un spital sau o unitate de terapie intensivă (UTI);

Antibioterapie anterioară cu cefalosporine, fluorochinolone sau carbapeneme.

Intervenția chirurgicală înainte de internarea la UTI crește riscul de infecție de aproximativ 5 ori.

Ca factori de risc pentru infectarea cu o tulpină rezistentă la carbapenem A. baumannii pentru adulți sunt descrise până acum: dimensiunea mare a spitalului (peste 500 de paturi); internare în TI sau internare pentru indicații de urgență; ședere lungă în spital; densitate mare de pacienți cu CRAB în secție; gen masculin; imunosupresie; IVL, cateterizarea tractului urinar sau arterelor, hemodializă; intervenții chirurgicale recente; puls-lavajul rănilor; utilizarea anterioară de meropenem, imipenem sau ceftazidimă.

În Republica Belarus, ca factori de risc pentru colonizarea/infectia cu izolate nosocomiale Acinetobacter baumannii rezistente la antibiotice carbapenemice, au fost evidențiate utilizarea anterioară a carbapenemilor „antipseudomonale”, cateterizarea tractului urinar, spitalizarea într-o secție neterapeutică și vârsta sub 40 de ani (Tabelul 1).

tabelul 1 Factori de risc pentru colonizare/infectie cu o tulpină rezistentă la carbapenem A. baumanniiîn organizațiile medicale spitalicești din Minsk(date personale nepublicate)

* Odds ratio (OR) - definit ca raportul dintre șansele unui eveniment într-unul și șansele unui eveniment în altul, sau ca raportul dintre șansele ca un eveniment să se producă și șansele ca un eveniment să nu se producă; ** meropenem, imipenem, doripenem.

Acinetobacter asociat

infectii

A. baumanniiîn majoritatea cazurilor provoacă boală la pacienții imunodeprimați grav bolnavi. Acest microorganism poate provoca infecții ale tractului respirator (sinuzită, traheobronșită, pneumonie), flux sanguin (sepsis, endocardită a valvelor naturale și artificiale), infecții ale tractului urinar, plăgi și infecții chirurgicale, infecții ale pielii și țesuturilor moi (inclusiv fasciita necrozantă) , sistemul nervos (meningita , ventriculita, abces cerebral), intraabdominal (abcese de diverse localizari, peritonita), sistemul musculo-scheletic (osteomielita, artrita).

Conform propriilor cercetări efectuate în 15 organizații de asistență medicală spitalicească din Minsk, în structură A. baumannii-infectiile asociate sunt dominate de infectiile sangvine, reprezentand 39,4% din totalul infectiilor cauzate de acest agent patogen. Al doilea loc este ocupat de infecțiile tractului respirator (35,4%), al treilea (19,7%) - infecții ale pielii și țesuturilor moi (inclusiv infecții ale plăgii chirurgicale). Osteomielita a fost observată în 4,7% din cazuri, infecții ale tractului urinar - 0,8% din cazuri.

Infecții ale fluxului sanguin. Manifestări clinice ale infecțiilor sângelui cauzate de A. baumannii, variază de la bacteriemie tranzitorie la boală extrem de gravă, cu o rată ridicată a mortalității. Porțile infecției sunt cel mai adesea tractul respirator, cu toate acestea, odată cu dezvoltarea primară a procesului septic, rolul principal este jucat de cateterele intravasculare. Mai rar, porțile de intrare sunt tractul urinar, pielea și țesuturile moi, rănile de arsuri, organele abdominale și sistemul nervos central. Sepsis nosocomial datorat A. baumannii, în 73% din cazuri se dezvoltă după a 15-a zi de spitalizare. Şocul septic se dezvoltă la aproximativ 30% dintre pacienţii cu sepsis asociat cu Acinetobacter. În același timp, pacienții cu bacteriemie asociată cu cateterele intravasculare au un prognostic mai bun, probabil pentru că sursa de infecție poate fi eliminată din organism atunci când cateterul este îndepărtat.

Factori de risc pentru dezvoltarea infecțiilor sângelui cauzate de A. baumannii, sunt internarea de urgență, spitalizarea prelungită, colonizarea anterioară cu acinetobacterii, rata mare de proceduri invazive, ventilația mecanică, vârsta înaintată sau vârsta sub 7 zile, greutatea mai mică de 1500 g (pentru nou-născuți), imunosupresia, bolile maligne, insuficiența cardiovasculară, insuficiență renală, insuficiență respiratorie la momentul internării în UTI, antecedente de episod de sepsis care s-a dezvoltat în UTI, terapie cu antibiotice anterioară (în special ceftazidimă sau imipenem).

Infecții ale tractului respirator. A. baumannii, împreună cu Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonasmaltofilieși SARM, este agentul cauzal al episoadelor târzii (care se dezvoltă mai târziu de 5 zile de la spitalizare) de pneumonie nosocomială. Pe lângă momentul declanșării infecției, este importantă și terapia anterioară cu antibiotice și spitalizarea în ultimele 60 de zile.

Pneumonia nosocomială asociată cu Acinetobacter este cel mai adesea polisegmentară. Se poate observa formarea de cavități în plămâni, revărsat pleural, formarea unei fistule bronhopleurale.

Factori de risc independenți pentru dezvoltarea VAP cauzată de A. baumannii sunt antibioterapie anterioară și prezența sindromului de detresă respiratorie acută. Un episod anterior de sepsis, utilizarea medicamentelor antibacteriene înainte de dezvoltarea infecției (în special imipenem, fluorochinolone și cefalosporine de generația a treia, piperacilină/tazobactam), durata ventilației mecanice mai mult de 7 zile, reintubarea, durata spitalizării sunt identificate ca fiind factori de risc pentru dezvoltarea VAP cauzată de o tulpină multirezistentă la medicamente A. baumannii .

A. baumannii este a treia cea mai frecventă cauză de traheobronșită nosocomială (NTB) la pacienții sub ventilație mecanică, provocând 13,6 și 26,5% din cazurile de NTB la pacienții cu patologie chirurgicală și, respectiv, terapeutică. Dezvoltarea NTP a condus în mod semnificativ la o creștere a duratei șederii în TI și a duratei ventilației mecanice, chiar și în cazurile în care pacienții nu au dezvoltat ulterior pneumonie nosocomială.

Infecții ale pielii și ale țesuturilor moi. A.baumannii este un agent patogen semnificativ în leziunile traumatice, arsuri și, de asemenea, în legătură cu complicațiile infecțioase ale rănilor postoperatorii. Infecții ale pielii și ale țesuturilor moi cauzate de A. baumannii, în majoritatea cazurilor sunt complicate de bacteriemie.

Acinetobacteriile pot provoca infecții ale țesutului adipos subcutanat la locul cateterului intravenos, a căror rezoluție poate fi obținută numai după îndepărtarea acestuia.

Infecții ale sistemului nervos. Acinetobacter baumannii poate provoca meningită nosocomială, abcese cerebrale. Meningita se poate dezvolta acut sau poate avea un debut gradual. O erupție petehială poate fi observată pe piele (până la 30% din cazuri). Modificări ale lichidului cefalorahidian în meningită cauzate de A. baumannii, nu diferă de modificările corespunzătoare ale meningitei de altă etiologie și sunt reprezentate de: pleocitoză cu predominanța neutrofilelor, creșterea nivelului de proteine ​​și acid lactic și scăderea nivelului de glucoză.

Factorii de risc pentru dezvoltarea meningitei cu acinetobacter includ: intervenția neurochirurgicală de urgență, ventriculostomia externă (efectuată în special timp de ³ 5 zile), prezența unei fistule cefalorahidiane și utilizarea irațională a medicamentelor antibacteriene în UTI neurochirurgicale.

Infecții ale tractului urinar (ITU).În ciuda colonizării frecvente a tractului urinar inferior, Acinetobacterium este rareori agentul cauzal al ITU. Acinetobacter spp.. se remarcă în 1-4,6% din cazurile de ITU nosocomială.

Factorii de risc pentru ITU asociate cu Acinetobacter sunt prezența unui cateter în vezică și nefrolitiaza.

alte infectii. Acinetobacteriile provoacă peritonită la pacienții aflați în dializă peritoneală ambulatorie de lungă durată; precum și colangita pe fondul colangiografiei transhepatice sau al drenajului căilor biliare. Osteomielita si artrita cauzate de A. baumannii asociat cu introducerea de implanturi artificiale sau traumatisme. De asemenea, au fost descrise leziuni oculare asociate cu Acinetobacter asociate cu contaminarea lentilelor de contact moi (ulcerații și perforații corneene). Este posibil să se dezvolte și alte leziuni ale organului vederii de la conjunctivită la endoftalmită.

Diagnostic și definiție

susceptibilitate la antimicrobiene

În practica clinică, infecțiile cauzate de A. baumannii, precedată de colonizarea pielii, tractului respirator și urinar, tractului gastro-intestinal al pacienților. Distribuție semnificativă A. baumannii ca microorganism colonizant necesită o evaluare obiectivă a situaţiei la izolarea din materialul biologic al pacientului. În același timp, trebuie remarcat faptul că selecția Acinetobacterspp. ca microorganism colonizant este semnificativ prognostic pentru determinarea etiologiei infecției nosocomiale ulterioare (valoare predictivă pozitivă/negativă - 94/73% pentru VAP, respectiv 43/100% pentru infecțiile sanguine).

Diagnosticul infecției nosocomiale, incl. A. baumannii-asociat, din punct de vedere clinic, se imparte conventional in 4 etape:

1. Colectarea și transportul materialului clinic.

2. Identificarea agentului patogen.

3. Determinarea semnificației etiologice a microorganismului izolat.

4. Determinarea sensibilității la medicamentele antimicrobiene și interpretarea rezultatelor.

Colectarea și transportul adecvat al materialului clinic poate minimiza probabilitatea rezultatelor de laborator inexacte și, prin urmare, poate reduce prescripția „inadecvată” a antimicrobienelor.

Reguli generale pentru preluarea materialului clinic pentru examinarea microbiologică (așa cum a fost modificată):

1. Prelevarea de probe, dacă este posibil, trebuie efectuată înainte de începerea terapiei cu antibiotice. Dacă pacientul primește deja terapie cu antibiotice, atunci clinica Materialul trebuie luat imediat înainte de următoarea administrare a medicamentului.

2. Materialul pentru examinarea bacteriologică trebuie luat direct de la sursa de infecție. Dacă nu este posibil, utilizați un alt material biologic semnificativ clinic.

3. Respectați cu strictețe regulile de asepsie, evitând contaminarea materialului cu microfloră străină.

4. Pentru a prelua scurgerile din rană, frotiurile din mucoasele, din ochi, ureche, nas, faringe, canal cervical, vagin, anus, utilizați tampoane sterile de bumbac. Pentru sânge, puroi, lichid cefalorahidian și exsudate - seringi sterile și medii de transport specializate; pentru spută, urină, fecale - recipiente sterile bine închise.

5. Cantitatea de material trebuie să fie suficientă pentru studiu.

6. Materialul nativ este livrat la laborator cât mai curând posibil (nu mai târziu de 1,5-2 ore de la primire). Este permisă păstrarea materialului într-un frigider la 4 ° C (cu excepția materialului biologic obținut din loci normal sterili: lichid cefalorahidian, sânge, lichid intraarticular și pleural). Când se utilizează medii de transport, materialul clinic poate fi păstrat timp de 24-48 de ore.

7. Materialul biologic lichid poate fi transportat direct într-o seringă, pe vârful căreia se pune un capac steril sau un ac înclinat.

Identificarea agentului cauzal. Gen Acinetobacter(familie Moraxellaceae) constă din cocobacterii strict aerobe, gram-negative, lactoză nefermentantă, oxidază-negativă, catalazo-pozitivă, cu dimensiunea de 1-1,5 x 1,5-2,5 microni, oxidând glucoza la acid numai în prezența oxigenului și capabile să crească în mod obișnuit. medii nutritive. Pe medii nutritive dense, coloniile sunt netede, opace, oarecum mai mici ca dimensiuni decât reprezentanții enterobacteriilor.

Aceste microorganisme au forme morfologice tipice în frotiurile realizate din material clinic sau din medii nutritive lichide. Când cresc pe medii dens, în prezența antibioticelor în frotiuri, bacteriile sunt în formă de tijă. Unele izolate de Acinetobacteria pot reține cristalul violet, se decolorează slab pe petele Gram, ceea ce duce la interpretarea lor greșită ca bacterii Gram-pozitive.

Interpretarea rezultatelor(cu modificări și completări). Conform convingerii profunde a autorilor, un criteriu de încredere pentru infecția asociată cu microflora nosocomială oportunistă, inclusiv Acinetobacter baumannii, este izolarea culturii dintr-o sursă sterilă.

Sânge. Materialul pentru studiu trebuie luat din cel puțin două vene periferice în flacoane diferite. Nu extrageți sânge dintr-un cateter venos decât dacă se suspectează o infecție asociată cateterului. La compararea culturilor a două probe de sânge prelevate dintr-un cateter și o venă periferică și inoculate printr-o metodă cantitativă, se obține o creștere a coloniei din cateter care depășește numărul de colonii identice de 5-10 ori numărul de colonii identice dintr-o hemocultură venoasă indică prezența unei infecții asociate cu cateterul.

Lichior. Selecţie A. baumannii la concentrații scăzute, este dificilă interpretarea rezultatelor, mai ales în secțiile în care acest microorganism colonizează adesea pielea pacienților. Probabilitatea semnificației sale etiologice este semnificativ crescută în cazul izolării acinetobacteriilor din lichidul cefalorahidian la pacienții cu o infecție existentă cauzată de A.baumannii, în afara sistemului nervos central (așa-numita meningită secundară), după intervenții neurochirurgicale, la pacienții cu leziuni penetrante ale craniului, mai ales pe fondul factorilor de risc existenți pentru infecțiile asociate cu acinetobacter.

Interpretarea semnificației clinice a acinetobacteriilor izolate din loci nesterile este un proces multifactorial care depinde de calificările clinicianului, microbiologului, specialistului care a preluat materialul și de starea pacientului. Următoarele criterii sunt condiționate într-o anumită măsură, dar, în același timp, cresc probabilitatea unei interpretări adecvate a microorganismului izolat ca agent de colonizare sau agent infecțios.

Spută. Izolarea acinetobacteriilor în cantitate de ³ 10 6 CFU / ml (din spălări bronșice ³ 10 4 CFU / ml) este semnificativă din punct de vedere diagnostic, cu condiția respectării regulilor de prelevare a sputei. Cu toate acestea, aceste valori nu sunt absolute, deoarece pe fondul terapiei cu antibiotice, numărul de bacterii semnificative cauzal din spută scade și, dimpotrivă, crește concentrația microflorei colonizatoare.

La examinarea sputei, bacterioscopia acesteia este obligatorie, deoarece vă permite să judecați calitatea materialului luat. Prezența a mai mult de 10 celule epiteliale și/sau a mai puțin de 25 de leucocite polimorfonucleare într-un câmp vizual la o mărire redusă indică contaminarea probei cu saliva, astfel încât studiul suplimentar al acestui material este inadecvat. În acest caz, sputa trebuie prelevată din nou în conformitate cu toate regulile de prelevare.

Material pentru infecția rănilor. Ar trebui exclusă o posibilă contaminare a materialului de testat cu izolate. A. baumannii de la suprafața pielii, mai ales atunci când utilizați tampoane. La izolarea culturilor mixte, trebuie acordată preferință microorganismelor izolate în concentrații mai mari.

Urină. Diagnostic semnificativă este izolarea bacteriilor la o concentrație de ³ 10 5 CFU/ml în prezența simptomelor bolii. Atunci când se prelevează urina direct din vezică fără cateterizare a tractului urinar, izolarea acinetobacteriilor în orice titru este considerată semnificativă. Prezența a trei sau mai multe tipuri de microorganisme în concentrații mari indică contaminarea în timpul colectării urinei sau depozitării necorespunzătoare.

Un marker suplimentar de semnificație etiologică Acinetobacter baumannii este dinamica pozitivă a stării generale a pacientului pe fondul terapiei antiacinetobacterian.

Interpretarea antibiogramei(cu modificări și completări). După primirea rezultatelor testării agentului patogen pentru sensibilitatea la medicamentele antibacteriene, terapia etiotropă nu trebuie prescrisă formal, bazându-se doar pe indicațiile antibiogramei. Sensibilitatea organismului la un anumit medicament antimicrobian in vitro nu se corelează întotdeauna cu activitatea sa in vivo. Acest lucru se poate datora atât caracteristicilor individuale ale farmacocineticii și/sau farmacodinamicii medicamentului la acest pacient, cât și erorilor în metodologia de cercetare, calitatea materialelor utilizate etc.

Atunci când se analizează antibiogramă, atenția nu trebuie acordată niciunui medicament(e) specific(e) la care agentul patogen este sensibil/rezistent, ci întregului tablou în ansamblu. Acest lucru face posibilă, prin compararea fenotipului probabil de rezistență al Acinetobacteriei cu datele reale, corectarea acestora din urmă, evitând astfel prescrierea medicamentelor ineficiente.

În special, pentru a identifica tulpinile care produc beta-lactamaze cu spectru extins (ESBL), trebuie acordată atenție sensibilității agentului patogen la cefoxitin și aztreonam. Dacă izolatul produce ESBL, cefoxitina rămâne activă, dar aztreonamul nu. În acest caz, izolatul trebuie considerat rezistent la toate cefalosporinele de generația I-IV și aztreonam, indiferent de rezultatele reale ale antibiogramei. Dacă tulpina este rezistentă la cefoxitină, dar sensibilă la aztreonam, este un producător de beta-lactamaze cromozomiale. În acest caz, cefalosporinele de generația IV își pot păstra activitatea.

Dacă sensibilitatea este determinată numai la unul dintre carbapenemele „antipseudomonale”, sensibilitatea celorlalți nu trebuie evaluată prin analogie cu acesta. Diferiți reprezentanți ai carbapenemelor sunt inegal sensibili la acțiunea unuia sau altuia mecanism de rezistență. A. baumannii, rezistent la, de exemplu, meropenem, poate rămâne susceptibil la imipenem și/sau doripenem și invers.

Dacă se găsește o tulpină rezistentă la colistină, acest rezultat trebuie tratat cu prudență, iar susceptibilitatea trebuie retestată cu testarea paralelă a tulpinilor martor.

În ceea ce privește aminoglicozidele, evaluarea interpretativă a profilului antibioticului este extrem de dificilă din cauza numărului mare de enzime modificatoare de aminoglicozide și a variabilității profilului substratului acestora. Prin urmare, pentru aminoglicozide, o mare varietate de combinații de susceptibilitate/rezistență în cadrul unei clase sunt acceptabile.

Majoritatea izolatelor clinice A. baumannii rezistent la fluorochinolone și cloramfenicol, prin urmare, este necesar să fiți atenți atunci când alegeți aceste medicamente ca medicamente etiotrope pentru tratamentul infecțiilor asociate cu acinetobacter, în ciuda rezultatelor determinării sensibilității la antibiotice. În plus, evaluarea sensibilității Acinetobacter baumannii la chinolone, ar trebui să se țină seama de faptul că o mutație în gena fie a ADN-girazei (gyrA) fie a topoizomerazei IV (parC) este suficientă pentru formarea rezistenței la chinolonele nefluorurate. Mutațiile ambelor gene sunt necesare pentru dezvoltarea rezistenței la fluorochinolone. Prin urmare, la obținerea rezultatelor unei antibiograme care indică sensibilitatea unei tulpini la acidul nalidixic sau pipemidic cu rezistență simultană la chinolonele fluorurate, ar trebui să fim extrem de sceptici cu privire la această antibiogramă în ansamblu.

La interpretarea gramelor de antibiotice, este necesar să se țină cont și de faptul că Acinetobacterspp. în general, au rezistență naturală la cefalosporine de generația I și II, naturale și aminopeniciline, trimetoprim, fosfamicină.

Pentru a caracteriza rezistența Acinetobacter baumannii Se recomandă utilizarea următorilor termeni:

rezistiv ( rezistent) Acinetobacterbaumannii- insensibil la un medicament antimicrobian;

Multirezistent ( multidrog- rezistent - MDR) Acinetobacterbaumannii- insensibil la ³ 1 medicament din ³ 3 clase enumerate în tabel. 2;

Masa 2. Antimicrobiene utilizate pentru clasificare Acinetobacter spp. dupa gradul de rezistenta

Clasă	Antimicrobian
Aminoglicozide	Gentamicină
	Tobramicină
	Amikacin
	Netilmicină
Carbapeneme „antipseudomonale”.	Imipenem
	Meropenem
	Doripenem
Fluorochinolone „antipseudomonale”.	Ciprofloxacina
	Levofloxacină
Peniciline „antipseudomonale” + inhibitori de β-lactamaze	Piperacilină/Tazobactam
	Ticarcilină/clavo-lanat
Cefalosporine	Cefotaxima
	Ceftriaxonă
	Ceftazidimă
Inhibitori ai metabolismului folat	Co-trimoxazol
Monobactamii	Aztreonam
beta-lactamine + sulbactam	Ampicilină-sul-
	Cefoperazonă-sul-
Polimixine	Colistin
	Polimixina B
Tetracicline	Tetraciclină
	Doxiciclina
	minociclina

Extrem de rezistent ( pe largmedicament- rezistent - XDR) Acinetobacterbaumannii- insensibil la ³ 1 medicament din ³ 8 clase enumerate în tabel. 2;

rezistent la pans ( pandrug- rezistent - PDR) Acinetobacterbaumannii- insensibil la toate cele enumerate în tabel. 2 antimicrobiene.

La analiza antibiogramei, nu mai puțin importantă decât interpretarea caracteristicilor calitative ale rezistenței este evaluarea concentrației minime inhibitorii (CMI). În unele cazuri, mai ales dacă microorganismul este rezistent la intermediar (adică, valoarea MIC depășește pragul de sensibilitate, dar nu atinge valoarea prag de rezistență), pe baza caracteristicilor farmacocinetice ale medicamentului, este posibil să se realizeze o concentrația medicamentului care depășește MIC în focarul infecției, la prescrierea dozei maxime și/sau utilizarea unui regim prelungit de administrare. În special, conform studiilor randomizate controlate, concentrația constantă a medicamentului, realizată în ser cu administrare continuă, este de 5,8 ori mai mare decât concentrația minimă, care se realizează cu un regim intermitent. Și în studiul lui D. Wang, când se compară utilizarea meropenemului în doză de 1 g la fiecare 8 ore intravenos în timpul unei perfuzii de o oră și la o doză de 0,5 g la fiecare 6 ore în timpul unei perfuzii de trei ore în tratament a pneumoniei asociate ventilatorului cauzată de tulpini multirezistente A. baumannii, s-a constatat că concentrația medicamentului în serul sanguin a depășit MIC pentru 54, respectiv 75,3% din timp dintre injecții; costul terapiei cu antibiotice a fost semnificativ de 1,5 ori mai mic în al doilea grup. În tabel. 3 prezintă criteriile de interpretare a sensibilității conform MIC și zonele corespunzătoare de inhibare a creșterii microorganismelor pe un mediu nutritiv solid în conformitate cu recomandările Comisiei Europene pentru determinarea sensibilității la medicamentele antimicrobiene ( Comitetul european pentru testarea sensibilității antimicrobiene - EUCAST).

Tabelul 3 Criterii de interpretare a sensibilității Acinetobacter spp.. la antimicrobiene prin MIC și zone de întârziere a creșterii (EUCAST)

Antimicrobianun drog	CMI (mg/l)		pe disc (mcg)		Zona de pipernicie(mm)
Carbapeneme
Doripenem
Imipenem
Meropenem
Fluorochinolone
Ciprofloxacina
Levofloxacină
Aminoglicozide
Amikacin
Gentamicină
Netilmicină
Tobramicină
Colistin*
Trimetoprim-sulfametoxazol

* Se difuzează slab în mediile nutritive solide. Exclusiv definiția IPC!

Tratament

Terapia infecțiilor nosocomiale cauzate de Acinetobacter baumannii, se efectuează în conformitate cu regulile generale de gestionare a infecțiilor asociate asistenței medicale (Fig. 1). Prescrierea empirică a terapiei antiacinetobacteriane în cazul suspiciunii de dezvoltare a infecției nosocomiale este justificată în acele organizații de asistență medicală sau diviziile lor structurale în care A. baumannii este unul dintre principalii agenți cauzali ai acestor infecții, ținând cont de factorii de risc.

Evaluarea eficacității terapiei în curs trebuie efectuată la 48-72 de ore după inițierea acesteia, indiferent dacă terapia a fost prescrisă empiric sau după izolarea agentului patogen. Ar trebui să se bazeze pe dinamica tabloului clinic și pe rezultatele studiilor microbiologice (inclusiv pe cele repetate), iar tabloul clinic ar trebui să servească drept factor predominant pentru evaluare.

În ciuda unui număr de studii care indică posibilitatea reducerii duratei terapiei cu antibiotice, durata terapiei antimicrobiene nu trebuie scurtată pentru infecțiile cauzate de A. baumannii. Astfel, într-un studiu multicentric randomizat, s-a constatat că o reducere a duratei terapiei antibacteriene pentru VAP cauzată de microorganismele gram-negative nefermentante de la 15 la 8 zile este asociată cu o creștere a frecvenței recăderilor.

La alegerea terapiei, trebuie luat în considerare faptul că la nivel mondial cele mai active medicamente antibacteriene în raport cu A. baumannii sunt sulbactam, carbapeneme, aminoglicozide, polimixine, tigeciclină și minociclină. Cu toate acestea, alegerea unui agent antimicrobian specific care poate fi utilizat pentru terapia empirică A. baumannii-infecțiile asociate trebuie să se bazeze pe date locale de la departamentul sau organizația medicală unde s-a dezvoltat infecția nosocomială.

În cazul în care terapia antimicrobiană este prescrisă după izolarea acinetobacteriilor din materialul patologic, alegerea antibioticului trebuie să se bazeze pe antibiogramă, ținând cont de analiza interpretativă a rezultatelor acesteia (secțiunea „Diagnosticul și determinarea sensibilității la medicamentele antimicrobiene”). .

sulbactam. Sulbactam este în prezent medicamentul de elecție pentru tratamentul infecțiilor asociate cu Acinetobacter. În Republica Belarus, 84,8% din izolatele spitalicești sunt sensibile la acest medicament antimicrobian A. baumannii.

Sulbactam are activitate antimicrobiană intrinsecă împotriva A. baumannii, care este independent de medicamentul beta-lactamic în combinație cu acesta.

În studiile experimentale pe animale, eficacitatea sulbactamului a fost comparabilă cu cea a carbapenemilor împotriva acinetobacteriilor sensibile la carbapenem. În studiile clinice, combinația de sulbactam/beta-lactamă a arătat o eficacitate similară în comparație cu carbapenemele în VAP și sepsisul cauzat de izolate multirezistente la medicamente. A. baumannii. Rezultatele tratamentului pentru sepsisul multirezistent A. baumannii, cu utilizarea sulbactamului nu a fost diferit de rezultatele observate cu tratamentul altor medicamente antibacteriene pentru sepsis cauzat de non-rezistente. A. baumannii .

În cazul administrării parenterale, concentrația de sulbactam în serul sanguin este de 20-60 mg/l, în țesuturi - 2-16 mg/l. Regimul optim de dozare pentru sulbactam este de 2 g ca perfuzie de 30 de minute după 6 ore sau 1 g ca perfuzie de 3 ore după 6-8 ore.La utilizarea dozei mari de sulbactam (3 g per injecție), pot apărea reacții adverse la medicament. se dezvoltă sub formă de diaree, erupții cutanate, leziuni renale.

Ca urmare a unui număr de studii, a fost stabilit un efect sinergic al sulbactamului cu meropenem, imipenem, rifampicin, cefpirom și amikacin.

Carbapenemi. Pentru tratamentul infecțiilor severe cauzate de A. baumannii, poate fi utilizat cu imipenem, meropenem și doripene. Ertapenem nu are activitate împotriva Acinetobacterspp. in general .

Datorită numărului tot mai mare de tulpini rezistente la carbapenem A. bauma-nnii, inclusiv în Republica Belarus, utilizarea antibioticelor carbapenem pentru tratamentul infecțiilor asociate cu acinetobacter în monoterapie este în prezent inadecvată. Excepție fac organizațiile medicale din spitale, unde, conform monitorizării locale a rezistenței la antibiotice a agenților patogeni din spitale, marea majoritate a acestora din urmă rămân sensibile la carbapeneme.

În cercetare in vitro a fost stabilit un efect sinergic sau aditiv al combinațiilor de imipenem + amikacin + colistin, doripenem + amikacin, doripenem + colistin, meropenem + sulbactam, meropenem + colistin; in vivo- imipenem + tobramicină.

Utilizarea unei combinații de carbapenem + beta-lactamă/sulbactam pentru tratamentul infecțiilor sângelui cauzate de multirezistente la medicamente. A. baumannii este asociat cu rezultate mai bune ale tratamentului decât monoterapia cu carbapenem sau combinația carbapenem + amikacină. Cu toate acestea, combinația de imipenem cu sulbactam a fost asociată cu o rată de supraviețuire mai mică într-un model de pneumonie la șoarece, comparativ cu combinația de imipenem + rifampicină.

Atunci când alegeți un medicament din această clasă pentru tratamentul infecțiilor asociate cu acinetobacter, trebuie luat în considerare faptul că în Republica Belarus, imipenemul are o activitate puțin mai mare împotriva izolatelor nosocomiale. A. baumannii comparativ cu meropenem (44,1 și, respectiv, 38,6% din tulpinile susceptibile). Activitatea doripenemului depășește activitatea imipenemului și meropenemului numai în raport cu izolatele A. baumannii având gena OXA-58, activitate imipenem împotriva tulpinilor producătoare de OXA-23 A. baumannii. Cu toate acestea, în Republica Belarus predomină tulpinile de acinetobacterii producătoare de OXA-40, ceea ce nu ne permite să vorbim despre avantajele acestui medicament față de alți reprezentanți ai clasei în tratamentul infecțiilor cauzate de A. baumannii.

Aminoglicozide. Aminoglicozidele sunt adesea folosite în tratamentul infecțiilor Gram-negative, dar izolate spitalicești A. baumannii au un nivel ridicat de rezistență la această clasă de medicamente antibacteriene. În Republica Belarus, 64,4% sunt rezistente la gentamicină, 89% dintre tulpinile studiate sunt rezistente la amikacină A. baumannii. Nivelul relativ scăzut de rezistență la gentamicină se datorează cel mai probabil scăderii utilizării acestui medicament antimicrobian în organizațiile medicale în ultimii câțiva ani.

Numirea acestei clase de medicamente este posibilă numai în combinație cu antibiotice mai active împotriva acinetobacteriilor, pe baza datelor locale privind sensibilitatea agentului patogen.

Rifampicina. Având în vedere sensibilitatea tulpinilor de acinetobacterii spitalicești la rifampicină, acest medicament poate fi adăugat la tratamentul infecțiilor cauzate de tulpini rezistente la multidrog. O serie de autori au demonstrat eficacitatea rifampicinei în monoterapie, precum și în combinație cu imipenem sau sulbactam. Sinergismul este, de asemenea, caracteristic combinației de rifampicină cu colistina. Rifampicina și o combinație de rifampicină și colistina s-au dovedit a fi eficiente în meningita cauzată de un izolat rezistent la imipenem. A. baumannii .

Conform unui număr de studii, rezistența la rifampicină se dezvoltă în timpul tratamentului, atât atunci când este utilizat singur, cât și în asociere cu imipenem, cu toate acestea, atunci când se utilizează combinația de rifampicină + colistină, nu au fost evidențiate modificări ale MIC al rifampicinei.

Tetracicline. Tetracicline (minociclină, doxiciclină, tetraciclină) în cercetare învitro au activitate împotriva A. baumannii. Cea mai activă este minociclina (neînregistrată în Republica Belarus), care este activă și împotriva izolatelor rezistente la alte tetracicline. În general, datele experimentale și clinice care caracterizează utilizarea tetraciclinelor în infecțiile cauzate de A. baumannii, sunt extrem de puține. Prin urmare, numirea medicamentelor din această clasă este justificată numai pe baza datelor antibiograme în absența unei alte alternative.

Polimixine. Dintre cele cinci medicamente cunoscute din această clasă (polimixinele A-E), numai polimixina B și polimixina E (colistina) sunt disponibile în prezent pentru uz clinic. Colistina este utilizată sub două forme: sulfat de colistină (pentru decontaminarea intestinală și pentru utilizare locală în infecțiile țesuturilor moi; rar pentru administrare intravenoasă) și colistimetat de sodiu (pentru administrare parenterală și inhalatorie). Colistimetatul de sodiu (un precursor inactiv al colistinei) are mai puțină toxicitate și activitate antibacteriană în comparație cu sulfatul de colistine.

Polimixinele sunt foarte active împotriva tulpinilor A. baumannii, inclusiv izolate multirezistente și rezistente la carbapenem . Conform diverselor studii, nivelul eficacității clinice a colistinei este de 20-83%, microbiologic de 50-92%. Conform studiilor farmacocinetice, concentrația de colistine în plasma sanguină după administrarea intravenoasă este în intervalul 1-6 mg/l, în lichidul cefalorahidian - 25% din concentrația serică.

Datorită pătrunderii slabe prin barierele histohematice la pacienții cu infecții ale tractului respirator inferior, este mai de preferat să se prescrie polimixine prin inhalare, iar în tratamentul infecțiilor sistemului nervos central - intraventricular sau intratecal, în combinație cu administrarea lor parenterală sau sistemică. utilizarea altor antimicrobiene.

Incidența nefrotoxicității cu utilizarea polimixinei, conform studiilor moderne, este comparabilă cu alte clase de medicamente antibacteriene și este de 0-37%. Riscul de a dezvolta nefrotoxicitate cu utilizarea polimixinei este dependent de doză. În același timp, cea mai mare incidență a efectelor secundare de la rinichi a fost observată la pacienții cu o încălcare anterioară a funcției lor, cu toate acestea, dezvoltarea insuficienței renale a fost de obicei reversibilă.

Conform cercetărilor in vitro se remarcă sinergia colistinei cu rifampicină, imipenem, minociclină și ceftazidimă; polimixină B cu imipenem, meropenem și rifampicină.

În prezent, formele parenterale de polimixine nu sunt înregistrate pentru utilizare în Republica Belarus.

Tigeciclina. Tigeciclina are un efect bacteriostatic sau bactericid asupra A. baumannii, nu este susceptibil la mecanismele de rezistență caracteristice tetraciclinelor.

Conform rezultatelor unui număr de studii, tigeciclina poate menține activitate împotriva tulpinilor rezistente la minociclină, rezistente la imipenem, rezistente la colistină și multirezistente la medicamente. A. baumannii .

Tigeciclina are un volum mare de distribuție și creează concentrații mari în țesuturile corpului, inclusiv în plămâni, cu toate acestea, conform unor autori, concentrația medicamentului în sânge și lichidul cefalorahidian cu modul de administrare recomandat este suboptimă și nu nu oferă suficientă activitate antibacteriană. Datorită concentrațiilor scăzute ale medicamentului în urină, nu se recomandă utilizarea tigeciclinei pentru ITU.

Potrivit experților de la Food and Drug Administration (SUA), tigeciclina s-a dovedit eficientă pentru tratamentul infecțiilor intra-abdominale severe cauzate de MSSA și VSE, infecțiile severe ale pielii și ale țesuturilor moi cauzate de MSSA și MRSA și pneumonia dobândită în comunitate. . În același timp, utilizarea tigeciclinei pentru tratamentul pneumoniei nosocomiale (în special VAP) este asociată cu un risc crescut de deces la pacienții grav bolnavi. Medicamentul nu este înregistrat în prezent în Republica Belarus.

Tabelul 4. Dozele de medicamente antibacteriene și frecvența administrării acestora

în timpul tratamentului A. baumannii-infectii asociate

Un drog	Doza si frecventa de administrare
Ampicilină/sulbactam	in/in 12 g/zi in 3-4 injectii
Cefoperazonă/sulbactam	in/in 8,0 g/zi in 2 injectii
Imipenem	Picurare IV timp de 30 de minute în 100 ml soluție de clorură de sodiu 0,9%, 1,0 g la fiecare 6-8 ore
Meropenem	Picurare IV timp de 15-30 minute în 100 ml soluție de clorură de sodiu 0,9%, 2,0 g la fiecare 8 ore
Doripenem	in/in 1,5 g/zi in 3 injectii
Netilmicină	IV 4-6,5 mg/kg/zi în 1-2 injecții
Amikacin	IV 15-20 mg/kg/zi în 1-2 injecții
Tobramicină	IV 3-5 mg/kg/zi în 1-2 injecții
Rifampicina	IV 0,5 g/zi în 2-4 prize
Tigeciclina*	Doza de încărcare IV de 0,1 g urmată de 50 mg la fiecare 12 ore
Colistina (colistimetat de sodiu*)	în/în 2,5-5 mg/kg/zi în 2-4 injecții; inhalare 1-3 milioane de unități la fiecare 12 ore

* Medicamentul nu este înregistrat pe teritoriul Republicii Belarus.

Perspective pentru tratarea infectiilor cauzate de A. baumannii.În cercetare in vitro a descris eficacitatea unei noi cefalosporine - ceftobiprol? împotriva Acinetobacterspp., cu toate acestea, nu există date din studiile clinice. Activitatea ceftobiprolului este superioară celei a ceftazidimei și cefepimei în absența sau expresia scăzută a genelor responsabile de sinteza ADC-beta-lactamazelor. Autorii britanici în studiu învitro a arătat activitatea noului monobactam BAL30072 în raport cu 73% CRAB la o concentrație de 1 mg/l și 89% la 8 mg/l.

În studiu învivo modelarea leziunilor de arsuri la șoareci arată eficacitatea terapiei fotodinamice pentru tratamentul infecțiilor localizate cauzate de multirezistente la medicamente. A. baumannii .

Printre medicamentele fundamental noi în curs de dezvoltare cu activitate potențială împotriva A. baumannii posedă inhibitori ai pompei de eflux, inhibitori ai enzimelor bacteriene de biosinteză a acizilor grași (inhibitori FabI și FabK), inhibitori ai peptidei deformilazei metaloenzimelor, peptide antimicrobiene (buforină II, A3-APO), inhibitori ai beta-lactamazei de clasa D pe bază de acid bonic. În studiu învitro a demonstrat capacitatea medicamentului experimental NAB741, care conține un fragment de polipeptid ciclic identic cu situsul analog al polimixinei B, de a crește sensibilitatea Acinetobacterbaumannii la medicamentele pentru care o membrană exterioară intactă este o barieră eficientă. Într-un alt mod învitro Studiul a arătat că vancomicina a fost eficientă împotriva A. baumannii folosind tehnologia lipozomilor fusogeni pentru livrarea acestuia în spațiul periplasmatic. Este descrisă capacitatea substanțelor care distrug biofilmul (în special, pe bază de 2-aminoimidazol) de a restabili sensibilitatea izolatelor multirezistente de acinetobacterii la antibiotice. Se discută posibilitatea dezvoltării așa-numitelor „antigene” care vizează inhibarea genelor responsabile de formarea mecanismelor de rezistență; imunizare activă și pasivă. O serie de lucrări au demonstrat activitatea extractelor și extractelor din plante, secreții animale împotriva acinetobacteriilor multirezistente. În special, uleiul elichrysumitalicum, acizii tanic și elagic reduc semnificativ nivelul de rezistență A. baumannii la medicamentele antibacteriene prin inhibarea efluxului.

Mai multe studii au arătat liza Acinetobacteriei învitro, precum și eficacitatea utilizării bacteriofagelor în tratamentul infecțiilor experimentale cauzate de Acinetobacter spp.., la animale.

Prevenirea

Având în vedere rezistența ridicată Acinetobacterbaumannii la antimicrobiene, precum și capacitatea acestui microorganism de a dezvolta rapid mecanisme de rezistență, prevenirea este de mare importanță. A. baumannii-infectiile asociate in organizatia sanitara, care se bazeaza pe principiile si normele de control al infectiilor.

A. baumannii sunt capabili să colonizeze obiecte în mod normal sterile, să supraviețuiască atât în ​​condiții uscate, cât și umede ale mediului spitalicesc. Colonizarea este de obicei supusă obiectelor din jurul pacientului (pene în perne, saltele, lenjerie de pat, perdele, paturi, noptiere și noptiere, robinete de oxigen și apă, apă folosită în ventilatoare sau pentru administrare nazogastrică), precum și cele folosite pentru îngrijirea lui, controlul stării sale, implementarea manipulărilor medicale. Printre articolele folosite pentru îngrijirea și punerea în aplicare a manipulărilor medicale A. baumannii se eliberează din ventilatoare și dispozitive mecanice de aspirație, pot fi colonizate și obiectele asociate accesului intravascular (pompe de perfuzie, contoare de presiune, sisteme de hemofiltrare pe termen lung, catetere vasculare). Printre alte echipamente de colonizare, pot fi supuse colonizării scaune cu rotile pentru transportul pacienților, mănuși medicale, halate, manșete tonometru, debitmetre de vârf, pulsioximetre, lame de laringoscop, sisteme de ventilație și aer condiționat. Datorită capacității de a exista într-un mediu umed A. baumannii contaminează o mare varietate de soluții, inclusiv unii dezinfectanți (furatsilin, rivanol). Obiectele din mediul spitalicesc care sunt adesea în contact cu mâinile personalului (mânere de uși, tastaturi de computer, fișe medicale, mese la posturile medicale, chiuvete și chiar echipamente de curățare), acoperirile de podea servesc și ca un rezervor suplimentar. A. baumannii .

În timpul focarelor nosocomiale de infecţii cauzate de A. baumannii, manipulările medicale pot fi, de asemenea, asociate cu răspândirea agentului patogen, în principal din cauza contaminării materialelor utilizate. Astfel de manipulări pot fi hidroterapie sau lavaj puls al plăgilor, intervenții chirurgicale, cateterism, traheostomie, puncție spinală.

Pentru implementarea adecvată a controlului infecției nosocomiale A. baumannii-infecții asociate, este necesară menținerea constantă a măsurilor care vizează prevenirea transmiterii agentului patogen de la pacient la pacient (Fig. 2), deoarece rezervorul principal A. baumanniiîn spital sunt bolnavi colonizaţi/infectaţi.

Cu excepția măsurilor de mai sus, introducerea unor indicații stricte pentru prescrierea medicamentelor antimicrobiene care nu sunt incluse în prima linie a terapiei antimicrobiene (de exemplu, carbapenemi, cefalosporine și fluorochinolone din generația IV etc.) este de o importanță mică. , ceea ce reduce frecvența prescrierii inadecvate a antibioticelor în organizația medicală spitalicească în general și, ca urmare, nivelurile de rezistență ale izolatelor spitalicești, inclusiv A. baumannii.

În general, trebuie spus că Acinetobacter baumannii, este în prezent un „problemă” agent cauzal al infecțiilor nosocomiale, care afectează în principal pacienții în stare clinică gravă, bine adaptați la traiul într-un mediu spitalicesc și foarte rezistenți la majoritatea medicamentelor antiseptice și antimicrobiene. La prescrierea antibioticoterapiei pt A. baumannii, este necesar să se țină cont de datele locale cu privire la sensibilitatea acesteia într-o anumită organizație de asistență medicală și, mai preferabil, în fiecare departament specific.

Știri medicale. - 2011. - Nr. 5. - S. 31-39.

Atenţie!Articolul se adresează medicilor specialiști. Retipărirea acestui articol sau a fragmentelor sale pe Internet fără un hyperlink către sursa originală este considerată o încălcare a drepturilor de autor.

infecții nosocomiale. Caracteristici generale. Rezultatele cercetării.

Gorbich Yu.L., Karpov I.A., Krechikova O.I.

Universitatea Medicală de Stat din Belarus, Republica Belarus.

Institutul de Cercetare a Chimioterapiei Antimicrobiene, Academia Medicală de Stat Smolensk, Federația Rusă.

Infecțiile nosocomiale (lat. nosocomium - spital, nosocmeo grecesc - spital, îngrijirea bolnavilor) sunt infecții care s-au dezvoltat la un pacient la cel puțin 48 de ore de la internare, cu condiția să nu existe infecție la internarea în spital în perioada de incubație; infecții rezultate în urma spitalizării anterioare, precum și boli infecțioase ale lucrătorilor medicali asociate activităților lor profesionale.

Potrivit diverșilor autori, numărul pacienților care dezvoltă infecții nosocomiale variază de la 3 la 15%. Dintre acestea, 90% sunt de origine bacteriană; agenții patogeni virali, fungici și protozoarele sunt mult mai puțin frecvente.

De la începutul erei antibioticelor și până în anii 60 ai secolului XX. Aproximativ 65% dintre infecțiile nosocomiale (HAI) au fost de natură stafilococică. Odată cu apariția medicamentelor antibacteriene stabile penicilinazei în arsenalul medicilor, acestea s-au retras în plan secund, făcând loc infecțiilor cauzate de bacterii gram-negative.

În prezent, în ciuda rolului etiologic oarecum crescut al microorganismelor gram-pozitive și ciupercilor ca agenți cauzali ai infecțiilor nosocomiale, tulpinile de microorganisme gram-negative cu rezistență multiplă la medicamentele antibacteriene reprezintă o problemă serioasă în spitalele din întreaga lume. Potrivit unui număr de autori, frecvența acestora variază de la 62 la 72% din toate infecțiile nosocomiale. Cei mai relevanți agenți patogeni ai tuturor infecțiilor nosocomiale (cu excepția celor angiogene) și a sepsisului sunt microorganismele din familia Enterobacteriaceae și bacteriile nefermentative, care includ Pseudomonasaeruginosa și Acinetobacterspp. .

Cea mai semnificativă specie clinic din genul Acinetobacter este Acinetobacter baumannii (specia genomului 2), care cauzează 2-10% din infecțiile Gram-negative din Europa și SUA, până la 1% din toate infecțiile nosocomiale.

Factori de risc

Ca factori de risc obișnuiți pentru infecțiile cauzate de A. baumannii, există:

•  genul masculin;

•  vârsta înaintată;

•  prezenţa unor boli concomitente (afecţiuni maligne ale sângelui, insuficienţă cardiovasculară sau respiratorie, coagulare intravasculară diseminată);

•  durata utilizării metodelor invazive de tratament și monitorizare (ventilație mai mult de 3 zile; administrarea inhalatorie a medicamentelor; introducerea sondei nazogastrice; traheostomia; cateterizarea vezicii urinare, venei centrale, arterei, intervenții chirurgicale);

•  șederea de lungă durată în spital sau în secția de terapie intensivă (UTI);

•  antibioterapie anterioară cu cefalosporine, fluorochinolone sau carbapeneme.

Internarea prealabilă în UTI, intervenția chirurgicală crește riscul de infecție de aproximativ 5 ori.

Ca factori de risc pentru infectarea cu o tulpină de A. baumannii rezistentă la carbapenem pentru adulți, au fost descriși până acum următorii: dimensiunea mare a spitalului (peste 500 de paturi); internare în TI sau internare pentru indicații de urgență; ședere lungă în

spital; densitate mare de pacienți cu CRAB în secție; gen masculin; imunosupresie; IVL, cateterizarea tractului urinar sau arterelor, hemodializă; intervenții chirurgicale recente; puls-lavajul rănilor; utilizarea anterioară de meropenem, imipenem sau ceftazidimă.

În Republica Belarus, utilizarea anterioară a carbapenemelor „antipseudomonale”, cateterizarea tractului urinar, spitalizarea într-o secție neterapeutică și vârsta au fost identificate ca factori de risc pentru colonizarea/infectia cu un izocomial nosocomial de Acinetobacter baumannii rezistent la antibiotice carbapenem. până la 40 de ani (Tabelul 1).

Infecții asociate cu Acinetobacter

A. baumannii provoacă în cele mai multe cazuri boală la pacienții imunodeprimați grav bolnavi. Acest microorganism poate provoca infecții ale tractului respirator (sinuzită, traheobronșită, pneumonie), flux sanguin (sepsis, endocardită a valvelor naturale și artificiale), infecții ale tractului urinar, plăgi și infecții chirurgicale, infecții ale pielii și țesuturilor moi (inclusiv fasciita necrozantă) , sistem nervos (meningita, ventriculita, abces cerebral), intraabdominal (abcese de diverse localizari, peritonita), aparat musculo-scheletic (osteomielita, artrita).

Conform propriilor studii efectuate în 15 organizații de asistență medicală spitalicească din Minsk, infecțiile sanguine predomină în structura infecțiilor asociate cu A. baumannii, reprezentând 39,4% din toate infecțiile cauzate de acest agent patogen. Al doilea loc este ocupat de infecțiile tractului respirator (35,4%), al treilea (19,7%) - infecții ale pielii și țesuturilor moi (inclusiv infecții ale plăgii chirurgicale). Osteomielita a fost observată în 4,7% din cazuri, infecții ale tractului urinar - în 0,8% din cazuri.

Infecții ale fluxului sanguin. Manifestările clinice ale infecțiilor în fluxul sanguin cu A. baumannii variază de la bacteriemie tranzitorie până la boli extrem de severe, cu o rată mare de mortalitate. Porțile infecției sunt cel mai adesea tractul respirator, cu toate acestea, în dezvoltarea primară a procesului septic, rolul principal este jucat de cateterele intravasculare. Mai rar, porțile de intrare sunt tractul urinar, pielea și țesuturile moi, rănile de arsuri, organele abdominale și sistemul nervos central. Sepsisul dobândit în spital cauzat de A. baumannii se dezvoltă în 73% din cazuri după a 15-a zi de spitalizare. Şocul septic se dezvoltă la aproximativ 30% dintre pacienţii cu sepsis asociat cu Acinetobacter. În același timp, pacienții cu bacteriemie asociată cu catetere intravasculare

sunt caracterizate printr-un prognostic mai bun, probabil pentru că sursa de infecție poate fi eliminată din organism atunci când cateterul este îndepărtat.

Factorii de risc pentru dezvoltarea infecțiilor sângelui cauzate de A. baumannii sunt spitalizarea de urgență, spitalizarea prelungită, colonizarea anterioară cu acinetobacterii, rata ridicată a procedurilor invazive, ventilația mecanică, vârsta înaintată sau vârsta mai mică de 7 zile, greutatea mai mică de 1500 g (pentru nou-născuți), imunosupresie, boli maligne, insuficiență cardiovasculară, insuficiență renală, insuficiență respiratorie la momentul admiterii în UTI, antecedente de episod de sepsis care s-a dezvoltat în UTI, terapie cu antibiotice anterioară (în special ceftazidimă sau imipenem).

Infecții ale tractului respirator. A. baumannii, împreună cu Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonasmaltophilia și MRSA, este agentul cauzal al episoadelor târzii (care se dezvoltă mai târziu de 5 zile de la spitalizare) de pneumonie nosocomială. Pe lângă momentul manifestării infecției, este importantă și terapia anterioară cu antibiotice și spitalizarea în ultimele 60 de zile.

Pneumonia nosocomială asociată cu Acinetobacter este cel mai adesea polisegmentară. Se poate observa formarea de cavități în plămâni, revărsat pleural, formarea unei fistule bronhopleurale.

Factorii de risc independenți pentru dezvoltarea VAP cauzată de A. baumannii sunt terapia anterioară cu antibiotice și prezența sindromului de detresă respiratorie acută. Un episod anterior de sepsis, utilizarea medicamentelor antibacteriene înainte de dezvoltarea infecției (în special imipenem, fluorochinolone și cefalosporine de generația a treia, piperacilină/tazobactam), durata ventilației mecanice mai mult de 7 zile, reintubarea, durata spitalizării sunt identificați ca factori de risc pentru dezvoltarea VAP cauzată de tulpina multirezistentă de A. baumannii.

A. baumannii este a treia cea mai frecventă cauză de traheobronșită nosocomială (NTB) la pacienții ventilați, provocând 13,6% și 26,5% din cazurile de NTB la pacienții cu patologie chirurgicală și, respectiv, terapeutică. Dezvoltarea NTP a condus în mod semnificativ la o creștere a duratei șederii în TI și a duratei ventilației mecanice, chiar și în cazurile în care pacienții nu au dezvoltat ulterior pneumonie nosocomială.

Infecții ale pielii și ale țesuturilor moi. A. baumannii este un agent patogen semnificativ în leziunile traumatice, arsuri, precum și în complicațiile infecțioase ale rănilor postoperatorii. Infecțiile cutanate și ale țesuturilor moi cauzate de A. baumannii sunt în majoritatea cazurilor complicate de bacteriemie.

Acinetobacteriile sunt capabile să provoace infecții ale țesutului adipos subcutanat la locul cateterului intravenos, a căror rezoluție poate fi obținută numai după îndepărtarea acestuia.

Infecții ale sistemului nervos. Acinetobacter baumannii este capabil să provoace meningită nosocomială, abcese cerebrale. Meningita se poate dezvolta acut sau poate avea un debut gradual. O erupție petehială poate fi observată pe piele (până la 30% din cazuri). Modificările lichidului cefalorahidian în meningita cauzate de A. baumannii nu diferă de modificările corespunzătoare ale meningitei de altă etiologie și sunt reprezentate de: pleocitoză cu predominanța neutrofilelor, creșterea nivelului de proteine ​​și acid lactic și o scădere. la nivelul glucozei.

Factorii de risc pentru dezvoltarea meningitei cu acinetobacter includ: intervenția neurochirurgicală de urgență, ventriculostomia externă (în special efectuată timp de ³ 5 zile), prezența unei fistule cefalorahidiane și utilizarea irațională a medicamentelor antibacteriene în UTI neurochirurgicale.

Infecții ale tractului urinar (ITU). În ciuda colonizării frecvente a tractului urinar inferior, acinetobacteriile sunt rareori agentul etiologic al ITU. Acinetobacter spp. se remarcă în 1–4,6% din cazurile de ITU nosocomială.

Factorii de risc pentru ITU asociate cu Acinetobacter sunt prezența unui cateter în vezică și nefrolitiaza.

alte infectii. Acinetobacteriile provoacă peritonită la pacienții aflați în dializă peritoneală ambulatorie de lungă durată; precum și colangita pe fondul colangiografiei transhepatice sau al drenajului căilor biliare. Osteomielita și artrita cauzate de A. baumannii sunt asociate cu implanturi artificiale sau traumatisme. De asemenea, au fost descrise leziuni oculare asociate cu Acinetobacter asociate cu contaminarea lentilelor de contact moi (ulcerații și perforații corneene). Este posibil să se dezvolte și alte leziuni ale organului vederii de la conjunctivită la endoftalmită.

Diagnosticul și determinarea sensibilității la medicamentele antimicrobiene

În practica clinică, infecția cu A. baumannii este precedată de colonizarea pielii, a tractului respirator și urinar și a tractului gastrointestinal al pacienților. O răspândire semnificativă a A. baumannii ca microorganism colonizant necesită o evaluare obiectivă a situației la izolarea din materialul biologic al pacientului. În același timp, trebuie remarcat faptul că izolarea Acinetobacterspp. ca microorganism colonizant este semnificativ prognostic pentru determinarea etiologiei infecției nosocomiale ulterioare (valoare predictivă pozitivă/negativă - 94/73% pentru VAP, respectiv 43/100% pentru infecțiile sanguine).

Diagnosticul infecției nosocomiale, incl. Asociat A. baumannii, din punct de vedere clinic, este împărțit convențional în 4 etape:

• 1. Colectarea și transportul materialului clinic.

• 2. Identificarea agentului patogen.

• 3. Determinarea semnificației etiologice a microorganismului izolat.

• 4. Determinarea sensibilității la medicamentele antimicrobiene și interpretarea rezultatelor.

Colectarea și transportul adecvat al materialului clinic poate reduce la minimum probabilitatea rezultatelor de laborator inexacte și, prin urmare, poate reduce prescripția „inadecvată” a medicamentelor antimicrobiene.

Reguli generale pentru preluarea materialului clinic pentru examinarea microbiologică (așa cum a fost modificată):

• 1. Prelevarea de probe, dacă este posibil, trebuie efectuată înainte de începerea terapiei cu antibiotice. Dacă pacientul primește deja terapie cu antibiotice, atunci materialul clinic trebuie luat imediat înainte de următoarea administrare a medicamentului.

• 2. Materialul pentru examinarea bacteriologică trebuie luat direct de la sursa de infecție. Dacă este imposibil, utilizați un alt material biologic semnificativ clinic.

• 3. Respectați cu strictețe regulile de asepsie, evitând contaminarea materialului cu microfloră străină.

• 4. Pentru a prelua scurgerile din rană, frotiurile din mucoasele, din ochi, ureche, nas, faringe, canal cervical, vagin, anus, utilizați tampoane sterile de bumbac. Pentru sânge, puroi, lichid cefalorahidian și exsudate - seringi sterile și medii de transport specializate; pentru spută, urină, fecale - recipiente sterile bine închise.

• 5. Cantitatea de material ar trebui să fie suficientă pentru studiu.

• 6. Materialul nativ este livrat la laborator cât mai curând posibil (în cel mult 1,5–2 ore de la primirea lor). Este permisă păstrarea materialului la frigider la 4 °C (cu excepția materialului biologic obținut din loci normal sterili: lichid cefalorahidian, sânge, lichid intraarticular și pleural). Când se utilizează medii de transport, materialul clinic poate fi păstrat timp de 24-48 de ore.

• 7. Materialul biologic lichid poate fi transportat direct într-o seringă, pe vârful căreia se pune un capac steril sau un ac înclinat.

Identificarea agentului cauzal. Genul Acinetobacter (familia Moraxellaceae) este format din cocobacterii aerobe stricte, imobile, gram-negative, lacto-nefermentante, oxidaze negative, catalaze pozitive, cu dimensiuni de 1–1,5 x 1,5–2,5 µm, oxidând glucoza la acid numai în prezența oxigen și capabil să crească pe medii nutritive convenționale. Pe colonii dense medii nutritive

neted, opac, ceva mai mic decât reprezentanții enterobacteriilor.

Aceste microorganisme au forme morfologice tipice în frotiurile realizate din material clinic sau din medii nutritive lichide. Când cresc pe medii dens, în prezența antibioticelor în frotiuri, bacteriile sunt în formă de tijă. Unele izolate de Acinetobacteria pot reține cristalul violet, se decolorează slab pe petele Gram, ceea ce duce la interpretarea lor greșită ca bacterii Gram-pozitive.

Interpretarea rezultatelor (cu modificări și completări). Conform convingerii profunde a autorilor, un criteriu de încredere pentru infecția asociată cu microflora nosocomială oportunistă, inclusiv Acinetobacter baumannii, este izolarea unei culturi dintr-o sursă sterilă.

Sânge. Materialul pentru studiu trebuie luat din cel puțin două vene periferice în flacoane diferite. Nu extrageți sânge dintr-un cateter venos decât dacă se suspectează o infecție asociată cateterului. La compararea culturilor a două probe de sânge prelevate dintr-un cateter și o venă periferică și inoculate printr-o metodă cantitativă, se obține o creștere a coloniilor din cateter care depășește numărul de colonii identice de 5-10 ori numărul de colonii identice în timpul culturii sângelui venos indică prezența infecției asociate cu cateterul.

Lichior. Izolarea A. baumannii la concentrații scăzute face dificilă interpretarea rezultatelor, mai ales în secțiile în care acest microorganism colonizează adesea pielea pacienților. Probabilitatea semnificației sale etiologice este semnificativ crescută în cazul izolării acineto-bacteriilor din lichid la pacienții cu o infecție existentă cauzată de A. baumannii, în afara sistemului nervos central (așa-numita meningită secundară), după intervenții neurochirurgicale. , la pacienții cu leziuni penetrante ale craniului, mai ales pe fondul factorilor de risc existenți pentru infecțiile asociate cu Acinetobacter.

Interpretarea semnificației clinice a acinetobacteriilor izolate din loci nesterile este un proces multifactorial care depinde de calificările clinicianului, microbiologului, specialistului care a preluat materialul și de starea pacientului. Următoarele criterii sunt într-o anumită măsură condiționate, dar în același timp permit creșterea probabilității unei interpretări adecvate a microorganismului izolat ca agent de colonizare sau agent infecțios.

Spută. Izolarea acinetobacteriilor în cantitate de ³106 CFU/ml (din spălări bronșice ³104 CFU/ml) este semnificativă din punct de vedere diagnostic, cu condiția respectării regulilor de prelevare a sputei. Cu toate acestea, aceste valori nu sunt absolute, deoarece pe fondul terapiei cu antibiotice, numărul de bacterii semnificative cauzal din spută scade și, dimpotrivă, crește concentrația microflorei colonizatoare.

La examinarea sputei, bacterioscopia acesteia este obligatorie, deoarece vă permite să judecați calitatea materialului luat. Prezența a mai mult de 10 celule epiteliale și/sau a mai puțin de 25 de leucocite polimorfonucleare într-un câmp vizual la o mărire scăzută indică contaminarea probei cu salivă, astfel încât studiul suplimentar al acestui material este inadecvat. În acest caz, sputa trebuie prelevată din nou în conformitate cu toate regulile de prelevare.

Material pentru infecția rănilor. Ar trebui exclusă o posibilă contaminare a materialului de testat cu izolate de A. baumannii de pe suprafața pielii, în special atunci când se utilizează tampoane. La izolarea culturilor mixte, trebuie acordată preferință microorganismelor izolate în concentrații mai mari.

Urină. Diagnostic semnificativă este izolarea bacteriilor la o concentrație de ³105 CFU/ml în prezența simptomelor bolii. Atunci când se prelevează urina direct din vezică fără cateterizare a tractului urinar, izolarea acinetobacteriilor în orice titru este considerată semnificativă. Prezența a trei sau mai multe tipuri de microorganisme în concentrații mari indică contaminarea în timpul colectării urinei sau depozitării necorespunzătoare.

Un marker suplimentar al semnificației etiologice a Acinetobacter baumannii este dinamica pozitivă a stării generale a pacientului pe fondul terapiei antiacinetobacter.

Interpretarea antibiogramei (cu modificări și completări). Dupa primire

rezultatele testării agentului patogen pentru sensibilitatea la medicamentele antibacteriene, terapia etiotropă nu trebuie prescrisă formal, pe baza indicațiilor gramului antibiotic. Sensibilitatea organismului la un anumit medicament antimicrobian in vitro nu se corelează întotdeauna cu activitatea sa in vivo. Acest lucru se poate datora atât caracteristicilor individuale ale farmacocineticii și/sau farmacodinamicii medicamentului la acest pacient, cât și erorilor în metodologia de cercetare, calitatea materialelor utilizate etc.

Atunci când se analizează antibiogramă, atenția nu trebuie acordată niciunui medicament(e) specific(e) la care agentul patogen este sensibil/rezistent, ci întregului tablou în ansamblu. Acest lucru permite, prin compararea fenotipului probabil de rezistență al Acinetobacteriei cu datele reale, să se corecteze pe acestea din urmă, evitând astfel numirea medicamentelor ineficiente.

În special, pentru a identifica tulpinile producătoare de beta-lactamaze cu spectru extins (ESBL), ar trebui să se acorde atenție sensibilității agentului patogen la cefoxitin și aztreonam. Dacă izolatul produce ESBL, cefoxitina rămâne activă, dar aztreonamul nu. În acest caz, izolatul ar trebui să fie considerat rezistent la toate cefalosporinele de generația I-IV și aztreonam, indiferent de rezultatele reale ale antibiogramei. Dacă tulpina este rezistentă la cefoxitin, dar sensibilă la aztreonam, este producător de beta-lactamaze cromozomiale. În acest caz, cefalosporinele de generația IV își pot păstra activitatea.

Dacă sensibilitatea este determinată numai la unul dintre carbapenemele „antipseudomonale”, sensibilitatea celorlalți nu trebuie evaluată prin analogie cu acesta. Diferiți reprezentanți ai carbapenemilor sunt inegal sensibili la acțiunea unuia sau altuia mecanism de rezistență. A. baumannii rezistent la, de exemplu, meropenem poate rămâne susceptibil la imipenem și/sau doripenem și invers.

Dacă se găsește o tulpină rezistentă la colistină, este necesar să se trateze acest rezultat cu precauție și să se re-determine sensibilitatea prin testarea paralelă a tulpinilor martor.

În ceea ce privește aminoglicozidele, evaluarea interpretativă a profilului antibiotic este extrem de dificilă din cauza numărului mare de enzime modificatoare de aminoglicozide și a variabilității profilului substratului acestora. Prin urmare, pentru aminoglicozide, o mare varietate de combinații de susceptibilitate/rezistență în cadrul clasei sunt acceptabile.

Majoritatea izolatelor clinice de A. baumannii sunt rezistente la fluorochinolone și cloramfenicol, de aceea este necesar să fim atenți atunci când alegeți aceste medicamente ca medicamente etiotrope pentru tratamentul infecțiilor asociate cu acinetobacter, în ciuda rezultatelor determinării sensibilității la antibiotice. În plus, atunci când se evaluează sensibilitatea Acinetobacter baumannii la chinolone, ar trebui să se țină seama de faptul că o mutație a genei fie a ADN girazei (gyrA) fie a topoizomerazei IV (parC) este suficientă pentru formarea rezistenței la nefluorinate. chinolone. Mutațiile ambelor gene sunt necesare pentru dezvoltarea rezistenței la fluorochinolone. Prin urmare, la obținerea rezultatelor unei antibiograme care indică sensibilitatea unei tulpini la acidul nalidixic sau pipemidic cu rezistență simultană la chinolonele fluorurate, ar trebui să fii extrem de sceptic cu privire la această antibioticogramă în ansamblu.

La interpretarea gramelor de antibiotice, este de asemenea necesar să se țină cont de faptul că Acinetobacterspp. in general au rezistenta naturala la cefalosporine de generatia I si a II-a, naturale si aminopeniciline, trimetoprim, fosfamicin.

Pentru a caracteriza rezistența Acinetobacter baumannii, se recomandă utilizarea următoarelor concepte:

•  rezistent (rezistent) Acinetobacterbaumannii - insensibil la un singur medicament antimicrobian;

•  multirezistent (MDR) Acinetobacterbaumannii - insensibil la ³1 medicament din ³3 clase enumerate în tabel. 2;

•  Acinetobacterbaumannii cu rezistență extinsă la medicamente (XDR) - non-susceptibil la ³1 medicament din ³8 clase enumerate în tabel. 2;

•  rezistent la pandrug (PDR) Aci-netobacterbaumannii - insensibil la

• toate enumerate în tabel. 2 antimicrobiene

• droguri.

La analiza antibiogramei, nu mai puțin importantă decât interpretarea caracteristicilor calitative ale rezistenței este evaluarea concentrației minime inhibitorii (CMI). În unele cazuri, mai ales dacă microorganismul este rezistent la intermediar (adică, valoarea MIC depășește pragul de sensibilitate, dar nu atinge valoarea prag de rezistență), pe baza caracteristicilor farmacocinetice ale medicamentului, este posibil să se realizeze o concentrația medicamentului care depășește MIC în focarul infecției, cu stabilirea dozei maxime și/sau utilizarea unui regim prelungit de administrare. În special, conform studiilor randomizate controlate, concentrația constantă a medicamentului, realizată în ser cu administrare continuă, este de 5,8 ori mai mare decât concentrația minimă, care se realizează cu un regim intermitent. Și în studiul lui D. Wang, când se compară utilizarea meropenemului în doză de 1 g la fiecare 8 ore intravenos în timpul unei perfuzii de o oră și la o doză de 0,5 g la fiecare 6 ore în timpul unei perfuzii de trei ore în tratament a pneumoniei asociate ventilatorului cauzată de tulpini multirezistente de A. baumannii, sa constatat că concentrația medicamentului în serul sanguin a depășit CMI în 54, respectiv 75,3% din timpul dintre injecții; costul terapiei cu antibiotice a fost semnificativ de 1,5 ori mai mic în al doilea grup. În tabel. 3 prezintă criteriile de interpretare a sensibilității MIC și zonele corespunzătoare de inhibare a creșterii microorganismelor pe un mediu nutritiv solid în conformitate cu recomandările Comisiei Europene pentru Testarea Sensibilitatii Antimicrobiene (EUCAST) .

Terapia infecțiilor nosocomiale cauzate de Acinetobacter baumannii se efectuează în conformitate cu regulile generale de gestionare a infecțiilor asociate asistenței medicale (Fig. 1). Prescrierea empirică a terapiei antiacinetobacteriane în cazul suspiciunii de dezvoltare a infecției nosocomiale este justificată în acele organizații medicale sau divizii structurale ale acestora în care A. baumannii este unul dintre principalii agenți cauzali ai acestor infecții, ținând cont de factorii de risc.

Evaluarea eficacității terapiei în curs de desfășurare trebuie efectuată la 48-72 de ore după începerea acesteia, indiferent dacă terapia a fost prescrisă prin

piric sau după izolarea agentului patogen. Ar trebui să se bazeze pe dinamica tabloului clinic și pe rezultatele studiilor microbiologice (inclusiv pe cele repetate), iar tabloul clinic ar trebui să fie factorul predominant pentru evaluare.

În ciuda unui număr de studii care indică posibilitatea reducerii duratei terapiei cu antibiotice, durata terapiei antimicrobiene nu trebuie scurtată pentru infecțiile cauzate de A. baumannii. Astfel, într-un studiu multicentric randomizat, s-a constatat că reducerea duratei terapiei antibacteriene pentru VAP cauzată de microorganismele Gram-negative nefermentante de la 15 la 8 zile este asociată cu o creștere a frecvenței recăderilor.

Atunci când alegeți terapia, trebuie avut în vedere că, la nivel mondial, cele mai active medicamente antibacteriene împotriva A. baumannii sunt sulbactam, carbapenemele, aminoglicozidele, polimixinele, tigeciclina și minociclina. Cu toate acestea, alegerea unui medicament antimicrobian specific care poate fi utilizat pentru terapia empirică a infecțiilor asociate cu A. baumannii ar trebui să se bazeze pe datele locale de la departamentul sau organizația de asistență medicală unde s-a dezvoltat infecția nosocomială.

În cazul în care terapia antimicrobiană este prescrisă după izolarea acinetobacteriilor din materialul patologic, alegerea antibioticului trebuie să se bazeze pe antibiogramă, ținând cont de analiza interpretativă a rezultatelor acesteia (secțiunea „Diagnosticul și determinarea sensibilității la medicamentele antimicrobiene”). .

sulbactam. Sulbactam este în prezent medicamentul de elecție pentru tratamentul infecțiilor asociate cu acineto-bacter. În Republica Belarus, 84,8% din izolatele spitalicești de A. baumannii sunt sensibile la acest medicament antimicrobian.

Sulbactam are activitate antimicrobiană intrinsecă împotriva A. baumannii care este independentă de medicamentul beta-lactamic în combinație cu acesta.

În studiile experimentale pe animale, eficacitatea sulbactamului a fost comparabilă cu cea a carbapenemilor împotriva acinetobacteriilor insensibile la carbapenem. În studiile clinice, combinația de sulbactam/beta-lactamă a arătat o eficacitate similară în comparație cu carbapenemele în VAP și sepsis cauzat de izolate de A. baumannii multirezistente. Rezultatele tratamentului sepsisului cauzat de o tulpină de A. baumannii multirezistentă folosind sulbactam nu au fost diferite de rezultatele observate în tratamentul sepsisului cauzat de A. baumannii nerezistent cu alte medicamente antibacteriene.

Când se administrează parenteral, concentrația de sul-bactam în serul sanguin este de 20-60 mg/l, în țesuturi - 2-16 mg/l. Regimul optim de dozare pentru sulbactam este de 2 g ca perfuzie de 30 de minute după 6 ore sau 1 g ca perfuzie de 3 ore după 6-8 ore.dezvoltarea reacțiilor medicamentoase nedorite sub formă de diaree, erupții cutanate, leziuni renale.

Ca urmare a unui număr de studii, a fost stabilit un efect sinergic al sulbactamului cu meropenem, imipenem, rifampicin, cefpirom, amikacin.

Carbapenemi. Pentru tratamentul infecțiilor severe cu A. baumannii, se pot utiliza imipenem, meropenem și doripene. Ertapenemul nu are activitate împotriva Acinetobacterspp. in general .

Datorită creșterii numărului de tulpini rezistente la carbapenem de A. bauma-nnii, inclusiv în Republica Belarus, utilizarea antibioticelor carbapenem pentru tratamentul infecțiilor asociate cu acinetobacter în monoterapie este în prezent inadecvată. Excepție fac organizațiile medicale din spitale, unde, conform monitorizării locale a rezistenței la antibiotice a agenților patogeni din spitale, marea majoritate a acestora din urmă rămân sensibile la carbapeneme.

Studiile in vitro au stabilit un efect sinergic sau aditiv al combinațiilor de imipenem + amikacin + colistin, doripenem + amikacin, doripenem + colistin, meropenem + sulbactam, meropenem + colistin; in vivo - imipenem + tobramicină.

Utilizarea carbapenem + beta-lactam/sulbactam în tratamentul infecțiilor cu A. baumannii multirezistente este asociată cu rezultate mai bune ale tratamentului decât carbapenemul singur sau carbapenem + amikacin. Cu toate acestea, combinația de imipenem cu sulbactam a fost asociată cu o rată de supraviețuire mai mică într-un model de pneumonie la șoarece, comparativ cu combinația de imipenem + rifampicină.

Atunci când alegeți un medicament din această clasă pentru tratamentul infecțiilor asociate cu acinetobacter, trebuie luat în considerare faptul că în Republica Belarus, imipenemul are o activitate puțin mai mare față de izolatele nosocomiale de A. baumannii comparativ cu meropenem (44,1 și 38,6% de tulpini sensibile, respectiv). Activitatea doripenemului depășește activitatea imipenemului și meropenemului doar în raport cu izolatele de A. baumannii cu gena OXA-58, activitatea imipenemului - în raport cu tulpinile producătoare de OXA-23 de A. baumannii. Cu toate acestea, tulpinile de acinetobacterii producătoare de OXA-40 predomină în Republica Belarus, ceea ce nu ne permite să vorbim despre avantajele acestui medicament față de alți reprezentanți ai clasei în tratamentul infecțiilor cauzate de A. baumannii.

Aminoglicozide. Aminoglicozidele sunt adesea folosite în tratamentul infecțiilor cauzate de microorganisme gram-negative, dar izolatele spitalicești de A. baumannii au un nivel ridicat de rezistență la această clasă de medicamente antibacteriene. În Republica Belarus, 64,4% sunt rezistente la gentamicină, iar 89% dintre tulpinile studiate de A. baumannii sunt rezistente la amikacină. Nivelul relativ scăzut de rezistență la gentamicină este cel mai probabil asociat cu o scădere a utilizării acestui medicament antimicrobian în organizațiile medicale în ultimii câțiva ani.

Numirea acestei clase de medicamente este posibilă numai în combinație cu antibiotice mai active împotriva acinetobacteriilor, pe baza datelor locale privind sensibilitatea agentului patogen.

Rifampicina. Având în vedere sensibilitatea tulpinilor de acinetobacterii spitalicești la rifampicină, acest medicament poate fi adăugat la tratamentul infecțiilor cauzate de tulpini rezistente la multidrog. O serie de autori au demonstrat eficacitatea rifampicinei în monoterapie, precum și în combinație cu imipenem sau sulbactam. Sinergismul este, de asemenea, caracteristic combinației de rifampicină cu coli-stin. Rifampicina și o combinație de rifampicină și colistina s-au dovedit a fi eficiente în meningita cauzată de un izolat de A. baumannii rezistent la imipenem.

Conform unui număr de studii, rezistența la rifampicină se dezvoltă în timpul tratamentului, atât atunci când este utilizat singur, cât și în asociere cu imipenem, cu toate acestea, atunci când se utilizează combinația de rifampicină + colistină, nu au fost evidențiate modificări ale MIC al rifampicinei.

Tetracicline. Tetraciclinele (minociclină, doxiciclină, tetraciclină) s-au dovedit a fi active împotriva A. baumannii în studiile in vitro. Cea mai mare activitate este prezentată de minociclina (neînregistrată în Republica Belarus), care este activă și împotriva izolatelor rezistente la alte tetracicline. În general, datele experimentale și clinice care caracterizează utilizarea tetraciclinelor în infecțiile cauzate de A. baumannii sunt extrem de puține. Prin urmare, numirea medicamentelor din această clasă este justificată numai pe baza datelor antibiograme în absența unei alte alternative.

Polimixine. Dintre cele cinci medicamente cunoscute din această clasă (polimixinele A-E), numai polimixina B și polimixina E (colistina) sunt disponibile în prezent pentru uz clinic. Colistina este utilizată sub două forme: sulfat de colistina (pentru decontaminarea intestinală și pentru utilizare locală în infecțiile țesuturilor moi; rar pentru administrare intravenoasă) și colistina metat de sodiu (pentru administrare parenterală și inhalatorie). Colistimetatul de sodiu (un precursor inactiv al colistinei) are mai puțină toxicitate și activitate antibacteriană în comparație cu sulfatul de colistine.

Polimixinele sunt foarte active împotriva tulpinilor de A. baumannii, inclusiv a izolatelor multirezistente și rezistente la carbapenem. Conform diferitelor studii, nivelul eficacității clinice a colistinei este de 20–83%, microbiologic de 50–92%. Conform studiilor farmacocinetice

în urma concentrației de colistine în plasma sanguină după administrarea intravenoasă este în intervalul 1-6 mg/l, în lichidul cefalorahidian - 25% din concentrația serică.

Datorită pătrunderii slabe prin barierele histohematice la pacienții cu infecții ale tractului respirator inferior, este mai de preferat să se prescrie polimixine prin inhalare, iar în tratamentul infecțiilor sistemului nervos central - intraventricular sau intratecal, în combinație cu administrarea lor parenterală sau utilizarea sistemică a altor medicamente antimicrobiene.șobolani.

Incidența nefrotoxicității cu utilizarea polimixinei, conform studiilor moderne, este comparabilă cu alte clase de medicamente antibacteriene și este de 0-37%. Riscul de a dezvolta nefrotoxicitate cu utilizarea polimixinei este dependent de doză. În același timp, cea mai mare incidență a efectelor secundare de la rinichi a fost observată la pacienții cu o încălcare anterioară a funcției lor, cu toate acestea, dezvoltarea insuficienței renale a fost de obicei reversibilă.

Conform studiilor in vitro, se remarcă sinergia colistinei cu rifampicină, imipenem, minociclină și ceftazidimă; polimixină B cu imipenem, meropenem și rifampicină.

În prezent, formele parenterale de polimixine nu sunt înregistrate pentru utilizare în Republica Belarus.

Tigeciclina. Tigeciclina are un efect bacteriostatic sau bactericid asupra A. baumannii, nu este supusă mecanismelor de rezistență caracteristice tetraciclinelor.

Conform rezultatelor unui număr de studii, tigeciclina poate menține activitate împotriva tulpinilor de A. baumannii rezistente la minocicline, rezistente la imipenem, colistină și multirezistente.

Tigeciclina are un volum mare de distribuție și creează concentrații mari în țesuturile corpului, inclusiv în plămâni, cu toate acestea, conform unui număr de autori, concentrația medicamentului în sânge și lichidul cefalorahidian cu modul de administrare recomandat este suboptimă. și nu asigură suficientă activitate antibacteriană. Datorită concentrațiilor scăzute ale medicamentului în urină, nu se recomandă utilizarea tigeciclinei pentru ITU.

Potrivit experților de la Food and Drug Administration (SUA), tigeciclina s-a dovedit eficientă pentru tratamentul infecțiilor intra-abdominale severe cauzate de MSSA și VSE, infecții severe ale pielii și țesuturilor moi cauzate de MSSA și MRSA și în comunitate. pneumonie dobândită. În același timp, utilizarea tigeciclinei pentru tratamentul pneumoniei nosocomiale (în special VAP) este asociată cu un risc crescut de deces la pacienții grav bolnavi. Medicamentul nu este înregistrat în prezent în Republica Belarus.

Tabel 4. Dozele de medicamente antibacteriene și frecvența administrării acestora în tratamentul infecțiilor asociate cu A. baumannii

Perspective pentru tratarea infectiilor cauzate de A. baumannii. Studiile in vitro descriu eficacitatea unei noi cefalosporine, ceftobiprol? împotriva Acinetobacterspp., cu toate acestea, nu există date din studiile clinice. Activitatea ceftobiprolului este superioară celei a ceftazidimei și cefepimei în absența sau expresia scăzută a genelor responsabile de sinteza ADC-beta-lactamazei. Autorii britanici într-un studiu in vitro au arătat activitatea noului monobactam BAL30072 în raport cu 73% CRAB la o concentrație de 1 mg/l și 89% la 8 mg/l.

Un studiu de simulare a arsurilor murine in vivo arată eficacitatea terapiei fotodinamice pentru tratamentul infecțiilor localizate cauzate de A. baumannii multirezistent.

Printre medicamentele fundamental noi dezvoltate, inhibitorii pompei de eflux, inhibitorii enzimelor bacteriene de biosinteză a acizilor grași (inhibitorii FabI și FabK), inhibitorii peptidei deformilazei metaloenzimelor, peptidele antimicrobiene (buforina II, A3-APO) au activitate potențială împotriva A. .baumannii, inhibitori de beta-lactamaze de clasa D pe bază de acid boronic. Un studiu in vitro a demonstrat capacitatea medicamentului experimental NAB741, care conține un fragment de polipeptidă ciclică identic cu fragmentul de polimixină B analog, de a crește sensibilitatea Acinetobacterbaumannii la medicamente pentru care membrana exterioară intactă este o barieră eficientă. Un alt studiu in vitro a demonstrat eficacitatea vancomicinei împotriva A. baumannii folosind tehnologia lipozomilor fusogenici pentru a o livra în spațiul periplasmatic. Este descrisă capacitatea substanțelor care distrug biofilmul (în special, pe bază de 2-aminoimidazol) de a restabili sensibilitatea izolatelor multirezistente de acinetobacterii la antibiotice. Se discută posibilitatea dezvoltării așa-numitelor „antigene” care vizează inhibarea genelor responsabile de formarea mecanismelor de rezistență; imunizare activă și pasivă. O serie de lucrări au arătat activitatea extractelor și extractelor din plante, secrete animale în relație cu acinetobacteriile multirezistente. În special, uleiul Helichrysumitalicum, acizii tanic și elagic reduc semnificativ nivelul de rezistență al A. baumannii la medicamentele antibacteriene prin inhibarea efluxului.

O serie de studii au arătat liza Acinetobacteriei in vitro, precum și eficacitatea utilizării bacteriofagelor în tratamentul infecțiilor experimentale cauzate de Acinetobacter spp. la animale.

Prevenirea

Ținând cont de rezistența ridicată a Acinetobacter baumannii la medicamentele antimicrobiene, precum și de capacitatea acestui microorganism de a dezvolta rapid mecanisme de rezistență, prevenirea infecțiilor asociate cu A. baumannii în organizația medicală, care se bazează pe principiile și normele de controlul infecțiilor, este de mare importanță.

A. baumannii sunt capabili să colonizeze obiecte în mod normal sterile și să supraviețuiască atât în ​​medii spitalicești uscate, cât și umede. Obiectele care înconjoară pacientul sunt de obicei colonizate (pene în perne, saltele, lenjerie de pat, perdele, paturi, noptiere și noptiere, robinete de oxigen și apă, apă folosită în ventilatoare sau pentru administrarea nazogastrică) și, de asemenea, folosite pentru îngrijirea lui, controlează starea lui și efectuează manipulări medicale. Dintre articolele folosite pentru îngrijire și manipulări medicale, A. baumannii este izolat de dispozitivele de ventilație pulmonară artificială și dispozitivele mecanice de aspirație; obiectele asociate accesului intravascular (pompe de perfuzie, presoane, sisteme de hemofiltrare pe termen lung) pot fi, de asemenea, colonizate. catetere vasculare). Dintre restul echipamentelor de colonizare, pot fi supuse colonizării scaune cu rotile pentru transportul pacienților, mănuși medicale, halate, manșete tonometru, debitmetre de vârf, pulsioximetre, lame de laringoscop, sisteme de ventilație și aer condiționat. Datorită capacității de a exista într-un mediu umed, A. baumannii contaminează o mare varietate de soluții, inclusiv unii dezinfectanți (furatsilin, rivanol). Elementele din mediul spitalicesc care sunt adesea în contact cu mâinile personalului (clanțe de la uși, tastaturi ale computerelor, dosare medicale, mese la posturile medicale, chiuvete și chiar echipamente de curățare), acoperirile de podea servesc, de asemenea, ca un rezervor suplimentar pentru A. baumannii.

În timpul focarelor nosocomiale de infecții cauzate de A. baumannii, procedurile medicale pot fi asociate și cu răspândirea agentului patogen, în principal din cauza contaminării materialelor utilizate. Astfel de manipulări pot fi hidroterapie sau lavaj puls al plăgilor, intervenții chirurgicale, cateterism, traheostomie, puncție spinală.

Pentru controlul adecvat al infecțiilor infecțiilor nosocomiale asociate cu A. baumannii, este necesară menținerea constantă a măsurilor care vizează prevenirea transmiterii agentului patogen de la pacient la pacient (Fig. 2), întrucât principalul rezervor de A. baumannii din spital este colonizat nye/pacienți infectați.

Cu excepția măsurilor de mai sus, introducerea unor indicații stricte pentru prescrierea medicamentelor antimicrobiene care nu sunt incluse în prima linie a terapiei antimicrobiene (de exemplu, carbapeneme, cefalosporine și fluorochinolone de generația IV etc.) este de importanță mică, ceea ce reduce frecvența prescripției inadecvate a antibioticelor în organizarea spitalicească a asistenței medicale în general și, ca urmare, nivelurile de rezistență ale izolatelor spitalicești, inclusiv A. baumannii.

În general, trebuie spus că Acinetobacter baumannii este în prezent un agent cauzal „problematic” al infecțiilor nosocomiale, afectând în principal pacienții în stare clinică gravă, bine adaptați la traiul în mediul spitalicesc și având o rezistență ridicată la majoritatea medicamentelor antiseptice și antimicrobiene. Atunci când se prescrie terapie antibacteriană care vizează A. baumannii, este necesar să se țină seama de datele locale privind sensibilitatea acesteia într-o anumită organizație de asistență medicală și, mai preferabil, în fiecare departament specific.

Acest articol este preluat din revista „Medical News”, nr. 5, 2011.