Numărul de fistule rectovaginale nu depășește 5% din toate fistulele rectale. Cu toate acestea, ținând cont de polietiologia bolii, numărul de pacienți cu fistule rectovaginale este mult mai mare. Adevărata incidență a bolii este necunoscută, deoarece acești pacienți rămân încă „multidisciplinari” și primesc îngrijiri în spitale ginecologice, proctologice, de chirurgie generală sau nu sunt tratați deloc.

Conform datelor disponibile în prezent, se știe că 88% din fistulele rectovaginale apar după traumatisme obstetricale, în timp ce traumatisme perineale cu formare ulterioară de fistulă se observă la 0,1% din nașterile vaginale. În plus, fistulele rectovaginale sunt o complicație perianală la pacienții cu boli inflamatorii intestinale în 0,2-2,1% din cazuri. Incidența formării fistulei rectovaginale după diferite rezecții rectale joase depășește 10%.

În ultimii ani, numărul fistulelor rectovaginale postoperatorii a crescut semnificativ datorită utilizării diferitelor capsatoare în tratamentul chirurgical al hemoroizilor și utilizării implanturilor sintetice în corectarea chirurgicală a prolapsului pelvin. Incidența formării fistulei rectovaginale după un astfel de tratament chirurgical este observată în 0,15% din cazuri. În timp ce problema frecvenței bolii poate fi considerată deschisă și discutabilă, dificultățile tratamentului chirurgical al acesteia sunt în general recunoscute. O dovadă elocventă a celor spuse este că pentru a elimina o fistulă aparent ușor accesibilă și în ciuda aparentei simplități tehnice a intervenției în sine, au fost propuse peste 100 de metode de operații diverse. În ciuda acestui fapt, rezultatele tratamentului rămân nesatisfăcătoare, recăderea bolii fiind observată în 20-70% din cazuri.

Definiție
Fistula rectovaginala este o anastomoza patologica intre rect si vagin.

Prevenirea
Prevenirea formării fistulelor rectovaginale este după cum urmează.
- Îmbunătățirea calității îngrijirii obstetricale, reducerea complicațiilor postpartum.

Dacă apar complicații obstetricale, este indicat tratamentul corect și în timp util (rupturi de sutură) și management adecvat postpartum și postoperator.
- Imbunatatirea calitatii ingrijirilor chirurgicale pentru pacientii cu afectiuni ale canalului anal si rectului distal:
- alegerea corectă a tratamentului chirurgical;
- tehnica corecta de realizare a acestor interventii.
- Îmbunătățirea calității managementului perioperator al pacientului.
- Identificarea în timp util și managementul adecvat al pacienților cu boli inflamatorii intestinale.
- Selectarea corectă a dozei de radioterapie.

Screening
Screeningul specializat pentru prezența fistulei rectovaginale nu este indicat.

Clasificare
După factor etiologic:
Posttraumatic:
- postpartum;
- postoperator:
- rezecții rectale joase (cu anastomoze hardware și fără anastomoză interintestinală);
- operatii pentru hemoroizi (rezectii cu capse etc.);
- operatii pentru prolaps pelvin (rezectia transanala cu capsare a rectului - STARR etc.);
- drenajul abceselor pelvine;
- leziuni cauzate de corpuri straine si deviatii sexuale.

Manifestări perianale (boala Crohn, colită ulceroasă):
- inflamatorii (paraproctită, bartolinită);
- invazie tumorala.
- Post-radiere.
- Ischemic (ischemie locală cauzată de utilizarea supozitoarelor rectale cu medicamente vasoconstrictoare, antiinflamatoare nesteroidiene etc.).

În funcție de nivelul de localizare a deschiderii fistulei în intestin:
- Fistule rectovaginale intrasfincterice.
- Fistule rectovaginale transsfincterice.
- Fistule rectovaginale extrasfincterice.
- Fistule rectovaginale de nivel ridicat.

Formularea diagnosticului
La formularea unui diagnostic, este necesar să se reflecte etiologia bolii, nivelul de localizare a deschiderii fistulei în intestin (indicat numai pentru o locație înaltă a deschiderii fistulei; pentru o fistulă joasă, raportul dintre tractul fistulei). la sfincterul anal este indicată), precum și prezența sau absența cavităților, scurgerii de-a lungul fistulei și localizarea acestora.

Dacă o fistulă este o manifestare a complicațiilor bolilor inflamatorii intestinale, atunci diagnosticul bolii de bază este mai întâi complet formulat. Mai jos sunt exemple de formulări de diagnostic.
- Fistula rectovaginala de nivel inalt postpartum.
- Fistula rectovaginala transsfincteriana cu edem subcutanat.
- Boala Crohn sub formă de colită cu afectare ascendente, sigmoidă și rectului, curs cronic continuu, formă severă. Manifestări perianale sub forma unei fistule rectovaginale de nivel înalt. Dependenta hormonala.

Diagnosticare
CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC
Principalele simptome clinice ale unei fistule rectovaginale includ eliberarea componentelor intestinale prin vagin; cu fistulele scăzute, poate exista o deschidere externă a fistulei pe pielea perineului sau în vestibulul vaginului, disconfort și durere în anus. . În prezența unei exacerbari a procesului purulent-inflamator în țesutul pararectal (dată fiind structura anatomică a septului rectovaginal, acest lucru este extrem de rar), pot apărea simptome inflamatorii generale, cum ar fi creșterea temperaturii corpului și febră. Pentru orice fistulă rectovaginală, examinarea pacientului trebuie completată cu proctografie, ultrasonografie endorectală pentru a determina nivelul de localizare a deschiderii fistulei în rect și pentru a evalua localizarea cavităților purulente.

STABILIREA UNUI DIAGNOSTIC
Diagnosticul se pune pe baza unei combinații de istoric, tablou clinic și modificări tipice detectate prin ecografie și/sau examen cu raze X. Pentru a face acest lucru, medicul trebuie să facă următoarele.

METODE OBLIGATORII DE CERCETARE ÎN PREZENȚA FISTULEI RECTOVAGINALE
Metode clinice
Preluarea istoriei. Se identifică factorii etiologici ai bolii: nașterea și caracteristicile evoluției acesteia; antecedente de intervenții chirurgicale asupra organelor pelvine; efectuarea radioterapiei; se evaluează simptomele intestinale.

Pacienta este examinată pe scaun ginecologic în poziția de litotomie. În același timp, se evaluează localizarea și închiderea anusului, prezența deformării cicatriciale a perineului și anusului, starea pielii regiunii perianale, sacrococcigiane și a feselor. Evaluați starea organelor genitale externe feminine. În timpul palpării, se determină prezența cicatricilor și a inflamației în zona perineală, prezența dungilor purulente și starea porțiunii subcutanate a sfincterului extern.

Examen vaginal. Se determină prezența și nivelul locației deschiderii fistulei în vagin, prezența și severitatea procesului cicatricial în vagin și prezența scurgerilor purulente în cavitatea pelviană. Evaluarea reflexului anal este utilizată pentru a studia contractilitatea mușchilor sfincterian. Reflex normal - cu iritarea striată a pielii perianale, are loc o contracție completă a sfincterului extern; crescut - când, simultan cu sfincterul, mușchii perineului se contractă; slăbit - reacția sfincterului extern este cu greu vizibilă.

Examinarea digitală a rectului. Se determină prezența și nivelul de localizare a deschiderii fistulei în intestin, precum și prezența și amploarea procesului cicatricial în zona deschiderii fistulei și în septul recto-vaginal. Scurgeri purulente sunt detectate în cavitatea pelviană. Se evaluează starea sfincterului anal, siguranța și starea mușchilor planșeului pelvin. De asemenea, sunt determinate relațiile anatomice ale structurilor musculare și osoase ale inelului pelvin. În timpul studiului, se evaluează tonusul și eforturile voliționale ale sfincterului anal, natura contracțiilor sale și prezența anusului căscat după îndepărtarea degetului.

Examinare bimanuală. Se evaluează starea septului rectovaginal, mobilitatea peretelui anterior al rectului și a peretelui posterior al vaginului unul față de celălalt. Se determină prezența și severitatea scurgerilor purulente și a procesului cicatricial în septul rectovaginal și cavitatea pelviană. Se determină natura tractului fistulei: tubular sau spongios.

Sondarea tractului fistulei. Se determină natura tractului fistulos, lungimea acestuia și relația dintre tractul fistulos și sfincterul anal. Testul colorantului (se efectuează numai dacă există o deschidere externă a fistulei). Conexiunea dintre deschiderea externă a fistulei și lumenul rectului este identificată și sunt pictate tracturi și cavități suplimentare de fistulă.

Metode instrumentale
Anoscopia. Se examinează zona liniei anorectale și secțiunea ampulară inferioară a rectului, se evaluează starea pereților canalului anal și se vizualizează deschiderea fistulei.

Sigmoidoscopie. Se examinează membrana mucoasă a rectului și colonul sigmoid distal. Se evaluează natura modelului vascular și prezența modificărilor inflamatorii în colonul distal. Zona deschiderii fistulei este vizualizată.

Colposcopie. Evaluați starea pereților vaginali și a colului uterin. Zona deschiderii fistulei este vizualizată.

Colonoscopia. Se evaluează starea mucoasei colonului, a neoplasmelor etc.

Metode cu raze X
Proctografie; irigoscopie. Se determină nivelul de eliberare a contrastului din rect în vagin, lungimea tractului fistulos cu natura sa tubulară, prezența și prevalența scurgerilor purulente. De asemenea, determină relieful mucoasei rectale, dimensiunea unghiului rectoanal, starea planșeului pelvin, prezența zonelor îngustate și dilatate, pietre fecale, localizarea anormală a unor părți ale colonului etc.

Studii microbiologice
Studiul microflorei intestinale și vaginale. La pacientii cu fistula rectovaginala se examineaza gradul de curatenie vaginala.

Studii funcționale starea aparatului obturator al rectului Profilometria este o metodă de evaluare a presiunii în lumenul unui organ gol la extinderea unui cateter de măsurare. Profilometria anorectală oferă înregistrarea presiunii în diferite planuri de-a lungul întregii lungimi a canalului anal. Folosind un program de calculator, este trasat un grafic al distribuției valorilor presiunii și sunt calculate valorile maxime și medii ale presiunii, precum și coeficientul de asimetrie. Programul de procesare prevede analiza datelor de presiune la orice nivel al secțiunii transversale a canalului anal. Manometria anorectală este o modalitate simplă, neinvazivă de a măsura tonusul sfincterului anal intern și extern și lungimea zonei de înaltă presiune din canalul anal, așa cum s-a dovedit în mai multe studii ample.

Electromiografia sfincterului extern și a mușchilor planșeului pelvin este o metodă care vă permite să evaluați viabilitatea și activitatea funcțională a fibrelor musculare și să determinați starea căilor nervoase periferice care inervează mușchii aparatului obturator al rectului. Rezultatul studiului joacă un rol important în prezicerea efectului chirurgiei plastice.

Examenul ecografic endorectal
Ecografia vă permite să determinați natura tractului fistulos, lungimea acestuia, relația cu sfincterul anal, prezența și natura scurgerilor purulente. De asemenea, sunt relevate modificări locale ale structurilor musculare ale aparatului obturator al rectului, prezența și amploarea defectelor acestuia și starea mușchilor planșeului pelvin. Eficacitatea incontestabilă a ultrasunetelor transanale în identificarea defectelor sfincterului intern și extern a fost dovedită. Trebuie remarcat faptul că pentru fistulele rectale, conținutul informațional al diagnosticului cu ultrasunete nu este inferior terapiei prin rezonanță magnetică.

Imagistica prin rezonanță magnetică a pelvisului. Alături de ecografie endorectală, imagistica prin rezonanță magnetică a pelvisului este metoda de elecție pentru evaluarea locației tractului fistulos în raport cu sfincterul anal, clarificarea localizării deschiderii fistuloase în vagin și intestin, diagnosticarea scurgerilor purulente și identificarea tracturi fistuloase suplimentare.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Având în vedere tabloul clinic caracteristic, diagnosticul diferențial trebuie efectuat numai cu fistule între alte părți ale tractului gastrointestinal și organele genitale feminine (fistule colovaginale, fistule enterovaginale). Cel mai important este să se identifice cauzele etiologice ale formării unei fistule rectovaginale.

Tratament
TRATAMENT CONSERVATOR

Studiile individuale au descris cazuri de închidere a fistulei rectovaginale pe fundalul:
- restricții privind trecerea fecalelor în zona deschiderii fistulei (clisme mari, dietă);
- igienizarea rectului si vaginului, efecte asupra mucoasei tractului fistulos prin metode fizice (chiuretaj), chimice (solutii alcaline), biologice (preparate enzimatice);
- utilizarea autohemoterapiei în zona fistulelor etc. Studiile au fost efectuate pe grupuri extrem de mici de pacienți, nu au fost descrise rezultate pe termen lung.

Pentru fistulele rezultate din bolile inflamatorii intestinale, pacienților li se prescrie un tratament antiinflamator specific.

INTERVENTIE CHIRURGICALA
Indicatii. Prezența unei fistule rectovaginale servește ca indicație pentru tratamentul chirurgical. Alegerea metodei de tratament chirurgical al unei fistulei rectovaginale depinde de nivelul de localizare a tractului fistulei în intestin, de complexitatea fistulei (natura fistulei). tractului, prezența scurgerilor purulente), relația dintre tractul fistulei și sfincterul anal, starea aparatului obturator al rectului (prezența defecte sfincterului de-a lungul circumferinței anterioare). În mod convențional, putem distinge metodele utilizate în tratamentul fistulelor rectovaginale joase și metodele de eliminare a fistulelor rectovaginale înalte.

Tratamentul chirurgical al fistulelor rectovaginale joase
1. Excizia fistulei în lumenul intestinal.
Indicatii. Se efectuează la pacienții cu fistule intrasfincterice și transsfincterice (porțiunea subcutanată a sfincterului anal).

Metodologie. Se efectuează excizia fistulei în lumenul intestinal. Tratamentul pacienților poate fi realizat în 70-96,6% din cazuri.

2. Excizia fistulei. Sfincteroplastia.
Indicatii. Efectuat la pacienții cu fistule transsfincterice și extrasfincterice mari atunci când deschiderea fistulei în intestin este situată sub sau la nivelul liniei dentare, în prezența unui defect sfincterian de-a lungul semicercului anterior.

Metodologie. Se efectuează excizia fistulei în lumenul intestinal. Capetele sfincterului sunt izolate si mobilizate si, fara tensiune, suturate cap la cap. Rezultate bune ale tratamentului sunt posibile numai cu mobilizarea adecvată a ambelor capete ale sfincterului. Tratamentul pacienților poate fi realizat în 41-100% din cazuri.

3. Proctoplastie segmentară (reducerea lamboului mucomuscular).
Indicatii. Efectuat la pacientii cu fistule extrasfincterice cu deschiderea fistulei in intestin situata la nivelul liniei dentate sau putin mai sus (in limitele canalului anal chirurgical).Metodologie. Excizia fistulei se efectuează la deschiderea fistulei din intestin. Lamboul mucomuscular este mobilizat și coborât cu fixarea lui în canalul anal. Tratamentul pacienților poate fi realizat în 50-70% din cazuri.

Tratamentul chirurgical al fistulelor rectovaginale înalte
1. Operația Martius (transpunerea mușchiului bulbocavernosus în septul rectovaginal între defecte de sutură ale rectului și vaginului. Opțiuni de operație: mișcarea unui fragment de țesut adipos pe un pedicul vascular din zona labiilor mari sau a pliului inghinal) .

Metodologie. Septul rectovaginal este divizat, deschiderile fistulelor din intestin și vagin sunt excizate. Defectele din pereții vaginului și ai rectului sunt suturate. Mușchiul bulbocavernos de pe pediculul vascular (un fragment de țesut adipos pe pediculul vascular din zona labiilor mari sau a pliului inghinal) este izolat și transpus în septul rectovaginal. Vindecarea pacienților poate fi realizată în 50-94% din cazuri.

2. Transpunerea mușchiului sensibil al coapsei în septul rectovaginal între defectele suturate ale rectului și vaginului.
Indicatii. Fistule rectovaginale înalte, fistule rectovaginale recurente, fistule rectovaginale în boala Crohn.

Metodologie. Septul rectovaginal este divizat, deschiderile fistulelor din intestin și vagin sunt excizate. Defectele din pereții vaginului și ai rectului sunt suturate. Mușchiul sensibil al coapsei de pe pediculul vascular este izolat și transpus în septul rectovaginal. Tratamentul pacienților poate fi realizat în 50-92% din cazuri.

3. Suturarea defectului sau rezecției segmentului intestinal care poartă deschiderea fistulei folosind acces abdominal (laparoscopic) sau combinat.
Indicatii. Fistule rectovaginale înalte (rectul ampular mijlociu și superior), adesea fistule rectovaginale înalte recurente, fistule rectovaginale în boala Crohn cu un nivel ridicat de afectare și proces purulent larg răspândit.

Metodologie. Prin abord abdominal (laparoscopic) sau combinat se mobilizează rectul (volumul de mobilizare al colonului proximal se determină după revizia intraoperatorie) și peretele posterior al vaginului distal de fistulă. Se efectuează excizia fistulei și a țesuturilor modificate patologic în zona orificiilor fistulei. Se realizează sutura separată a defectelor în pereții vaginal și rectal. În cazul manifestărilor pronunțate ale unui proces purulent-inflamator, defectul peretelui intestinal de dimensiune mare, modificări cicatriciale pronunțate cu deformarea peretelui intestinal, se efectuează rezecția segmentului rectal care poartă deschiderea fistulei. Se formează o anastomoză rectală (colorectală) sau rectoanală (coloanală). Vindecarea pacienților este descrisă în 75-100% din cazuri.

4. Eliminarea fistulei folosind un lambou divizat vagino-rectal.
Indicatii. Fistule rectovaginale înalte de orice etiologie.

Metodologie. Fistula este excizată în țesutul sănătos. Apoi septul rectovaginal este despicat și peretele posterior al vaginului și peretele anterior al rectului sunt mobilizate proximal de plagă. Apoi se formează un pat pentru a fixa clapa despicată în vagin și rect. Septul rectovaginal despicat este coborât într-un manșon și fixat de sfincterul anal, în rect și în vagin.

Rezultate preliminare. Vindecarea pacienților a fost observată în 92% din cazuri.

Rolul stomei intestinale în tratamentul fistulelor rectovaginale Problema formării stomiei trebuie decisă strict individual în fiecare caz specific. Pentru fistulele rectovaginale înalte și complexe, indiferent de etiologie, formarea unei stome intestinale preventive poate reduce semnificativ riscul de apariție a complicațiilor postoperatorii și poate îmbunătăți rezultatele tratamentului.

Ce sa nu faci:
- Este inacceptabil să se efectueze intervenții chirurgicale fără o examinare obiectivă aprofundată a pacientului.
- Este inacceptabil să se efectueze operații la pacienții cu IBD fără prescrierea unei terapii specifice.
- Este inacceptabilă efectuarea unei intervenții chirurgicale plastice pe fondul unui proces purulent-inflamator pronunțat.
- Este inacceptabil să se efectueze operații pe fistule înalte și complexe fără a opri trecerea conținutului intestinal în zona de operație.
- Este inacceptabil ca operațiile plastice să fie efectuate în afara centrelor specializate de către chirurgi cu experiență insuficientă.

Prognoza
Chirurgia pentru fistulele rectovaginale necesită cunoștințe de anatomie, fiziologie și experiență clinică. Prin urmare, tratamentul planificat al pacienților cu fistule rectovaginale trebuie efectuat numai în spitale specializate.

Principalele complicații după intervenție chirurgicală sunt reapariția fistulei și insuficiența sfincterului anal. Cauzele recăderii pot fi erori în alegerea metodei chirurgicale, erori tehnice, precum și defecte în managementul postoperator al pacientului. Tratamentul chirurgical al pacienților cu fistule rectovaginale în clinici de specialitate permite o vindecare după prima operație în 70-100% din cazuri. Excepție fac pacienții care suferă de boala Crohn, precum și fistule post-radiații. Recurența bolii la această categorie de pacienți după prima intervenție chirurgicală se observă în 50% din cazuri.

Pacienții cu fistule rectovaginale se plâng întotdeauna de eliberarea de gaze și (sau) fecale din vagin. Dacă fistula este mică, scurgerea se observă doar ocazional când scaunul este moale sau lichid. Pacienții cu fistule mari sunt deprimați de evacuarea constantă a fecalelor din vagin, mirosul urât și iritarea țesutului perineal.

Majoritatea fistulelor rectovaginale, situate în părțile distale ale rectului, se formează ca urmare a leziunilor perineului în timpul nașterii și a erorilor în timpul epiziotomiei. În multe cazuri, fistulele sunt rezultatul încercărilor nereușite de refacere a perineului după o epiziotomie de gradul al treilea sau al patrulea, când suturile înalte și profunde diverg, iar țesuturile părților inferioare ale perineului și sfincterului rectal cresc împreună bine.

Alte proceduri chirurgicale care pot duce la formarea fistulei includ colporrafia posterioară, incizia peretelui vaginal pentru a drena abcesele sau hematoamele din zona pelviană și îndepărtarea hemoroizilor.

În cazul cancerului de rect, col uterin și vagin, septul rectovaginal este uneori implicat în proces și apar condiții care favorizează formarea fistulelor rectovaginale. În plus, cauza apariției lor poate fi consecințele radioterapiei pentru neoplasmele maligne ale organelor genitale sau ale tractului gastrointestinal.

Toți pacienții cu fistule rectovaginale au antecedente pentru una sau mai multe dintre cauzele de mai sus, cu excepția cazurilor foarte rare de defecte anatomice congenitale ale septului rectovaginal.

Diagnosticul fistulelor rectovaginale

Un defect al mucoasei vaginale este ușor de detectat după ștergerea pereților acestuia cu un tampon, mai ales dacă este umplut cu fecale sau pătat cu acestea. Dacă fistula este situată în părțile superioare ale vaginului, se pot utiliza speculum pentru a o identifica. La stabilirea locației fistulelor mici pot apărea anumite dificultăți. Chiar și în cazul fistulelor foarte mici, de obicei poate fi detectată o ușoară retracție sau modificare a naturii mucoasei vaginale. Este posibil să se determine cu exactitate locația tractului fistulei examinând cu atenție zona suspectă a membranei mucoase cu o sondă de sârmă subțire. Prezența comunicării dintre rect și vagin poate fi confirmată prin găsirea vârfului sondei în rect în timpul examinării rectale. Uneori, cu o fistulă foarte mică, este dificil să o detectezi chiar și cu ajutorul unei astfel de sonde. În aceste cazuri, introducerea albastrului de metilen în vagin face posibilă identificarea conexiunii sale cu rectul folosind rectoscopie.

Tratamentul fistulelor rectovaginale

Tratamentul chirurgical al fistulelor rectovaginale poate fi simplu sau foarte complex. Înainte de a încerca să efectuați o intervenție chirurgicală plastică pe peretele vaginal, trebuie să așteptați 4-6 luni din momentul în care a fost deteriorat. Pregătirea grefei intestinale înainte de închiderea fistulei este o chestiune de alegere pentru fiecare chirurg, deși unii autori consideră că este necesar. Fistulele mici pot fi închise cu una sau două suturi de șnur de poșetă, precum și folosind metoda Latzko. Scopul operației este de a compara și reface toate straturile de țesut sănătos situate între vagin și rect, în măsura în care este posibil din punct de vedere tehnic. Cheia succesului său este determinarea precisă a locației tractului fistulei. În cazurile în care fistula este mare sau situată direct deasupra sfincterului rectal, în clinica noastră se efectuează epiziotomie de grad IV, iar apoi (după excizia tractului fistulei) incizia se suturează în straturi. Pentru fistulele mari, precum și cele care apar ca urmare a radioterapiei sau după intervenții chirurgicale plastice repetate, poate fi necesară drenarea fecalelor din locul chirurgical prin aplicarea unei fistule temporare. În plus, la închiderea fistulelor mari sau induse de radiații, poate fi necesar să se folosească tehnica Martius - formarea unei perne bulbocavernoase. Aproape toate fistulele rectovaginale pot fi închise folosind un abord transvaginal, deși uneori (dacă fistula este situată sus) abordul abdominal este mai convenabil.

O fistulă în vagin este o formațiune patologică sub formă de fistule care conectează organele sistemului genito-urinar cu intestinele. Boala este diagnosticată în timpul unui examen ginecologic. Conținutul intestinelor și al canalului urinar intră în vagin. Acest lucru aduce femeii disconfort psihologic și fiziologic. În primul rând, patologia afectează funcționarea sistemului urinar.

Ce sunt fistulele vaginale

O fistulă este un canal anormal care se formează în diferite părți ale vaginului în timpul dezvoltării fetale sau ca urmare a unei leziuni. Pereții vaginului sunt în imediata apropiere a intestinelor și vezicii urinare. Când apar defecte ale peretelui, urina și fecalele intră în cavitatea vaginală. În cele mai multe cazuri, abaterea este dobândită.

Clasificarea fistulelor interne după formă și localizare

Tipul și manifestarea clinică a bolii depind de cauza apariției acesteia. După forma lor, fistulele sunt împărțite în colico-vaginale, vezicovaginale, intestinul subțire-vaginale, rectovaginale și uretrovaginale. Tratamentul este selectat luând în considerare tipul de patologie. În funcție de locația lor, fistulele sunt împărțite în următoarele tipuri:

• scăzut(în partea inferioară a vaginului);
• in medie(situat în treimea mijlocie a organului);
• înalt(situat sus în bolta vaginală).

Apariția fistulelor vezicovaginale provoacă intervenția chirurgicală în timpul travaliului sau în scopuri de diagnostic. În timpul unei operații cezariane, vezica urinară poate fi deteriorată. Ca urmare, probabilitatea formării unor mișcări anormale crește. Anastomoza rectovaginală are cel mai adesea o natură congenitală. Fistulele urogenitale sunt rezultatul prolapsului peretelui vaginal anterior, al formațiunilor chistice și al incontinenței urinare.

Motive pentru formarea fistulelor vaginale

Cel mai adesea, fistulele apar ca urmare a deteriorării pereților vaginali în timpul procedurilor chirurgicale sau a actului sexual excesiv.

Dar uneori sunt un defect congenital în structura organelor.În acest caz, problema se formează în uter ca urmare a otrăvirii toxice sau a lipsei de nutrienți. Simptomele depind direct de factorii care provoacă boala. Cauzele posibile ale patologiei includ:

• leziuni la naștere;
• proces inflamator;
• complicații după intervenție chirurgicală;
• deteriorare mecanică;
• anomalii congenitale.

Leziuni postpartum

Una dintre cele mai frecvente cauze ale formării fistulei este traumatismul la naștere. Riscul de dezvoltare a patologiei crește odată cu travaliul complicat. Când un copil are o trecere dificilă prin canalul de naștere, țesuturile vaginale sunt rupte. Cel mai adesea, rupturile sunt localizate pe peretele din spate al vaginului. Zonele deteriorate sunt cusute folosind instrumente medicale speciale. Dar în timp, în acest loc se pot forma defecte. Prin urmare, în perioada postpartum, este deosebit de important ca femeile să viziteze în mod regulat cabinetul ginecologului.

În ginecologie, conceptul de „fistulă rectovaginală”, care se mai numește și fistulă, se referă la modificări patologice care nu există în mod normal. Rareori, o fistulă este congenitală, dar în cele mai multe cazuri, o fistulă este clasificată ca o boală dobândită cu o varietate de cauze și singura metodă de tratament este intervenția chirurgicală.

Fistula rectovaginala: ce este?

Din punct de vedere al terminologiei medicale, o fistulă este un canal în sept care leagă cavitățile organelor între ele sau cu mediul extern. În ginecologie, un canal îngust deschis din interior de epiteliu este o afectare a septului rectovaginal. Rezultatul dezvoltării stării patologice este formarea unui pasaj din vagin în spațiul rectal.

Consecința lumenului nenatural dintre camere este trecerea fecalelor cu mucus și gaze prin vagin.

Boala este însoțită de durere în zona perineală, durere în timpul actului sexual și tulburări disurice.

Ce se știe despre patologia congenitală

Descrierea bolii este inclusă în a 10-a versiune a ICD, care este o listă a Clasificării Internaționale a Bolilor. Descrierea fistulei rectovaginale congenitale este inclusă în lanțul de clase de anomalii congenitale ale organelor genitale feminine - poziția 5, numărul Q52.2. Protocolul conține informații complete pentru profesioniștii medicali despre boala zonei genitale feminine.

Factorii care provoacă apariția bolii

Descoperirea fistulelor rectovaginale la adulți este considerată o apariție destul de rară; în ICD-10 codul său este N82.3. Defectele congenitale la copii de sex feminin sunt eliminate chirurgical cu succes în copilărie.

Cauzele patologiei dobândite sunt următoarele:

• leziuni la naștere - ruptura mecanică a septului din cauza trecerii unui făt mare, unele manipulări obstetricale;
• un proces prelungit de travaliu cu moartea țesuturilor moi din cauza presării capului copilului de osul pelvin, ceea ce duce la lipsa de nutriție și umiditate;
• inflamația rănilor infectate ca urmare a lacrimilor postpartum, chiar și cu cusături adecvate, care încetinește vindecarea defectelor după naștere;
• leziuni ale rectului din cauza leziunii septului în timpul operațiilor de rezecție a tumorii sau în timpul actului sexual anal;
• boli inflamatorii ale intestinelor și organelor genito-urinar, descoperirea maselor purulente în vagin, complicații după boala Crohn, precum și diverticuloza.

Tipul postpartum de fistulă rectovaginală are adesea o structură simplă - localizarea defectelor în rect și vagin este similară. Fistulele de natură traumatică, formate din cauza colitei sau din cauza unei forme acute de paraproctită, au o formă mai complexă. În acest caz, deschiderea țesutului inflamat al rectului are loc în vagin, provocând deteriorarea barierei de către o fistulă a unei structuri ramificate cu camere de exsudat purulent.

Fotografia prezintă o fistulă rectovaginală

Condiții pentru formarea gurii fistulei

În lumina structurii organelor (vagin și rect), pereții lor adiacenți sunt în contact strâns unul cu celălalt de-a lungul unei traiectorii extinse. Presiunea intravaginală este semnificativ mai mică decât presiunea intraintestinală. Acest lucru duce la prolapsul membranei mucoase a pereților rectului în cavitatea vaginală prin comunicarea rectovaginală, care apare din orice motiv.

Rezultatul ectropionului intestinal este eliberarea conținutului intestinal în spațiul vaginal.

O fistulă formată temporar după 7-8 zile se transformă într-o problemă permanentă, ducând la fuziunea membranelor mucoase ale rectului cu pereții vaginului la locul defectului.

Clasificare

Tipurile de canale rectovaginale din septul interstițial sunt de obicei clasificate în funcție de locația tubului fistulei în spațiul rectului în raport cu linia pectinea (anus):

• tip înalt - gura fistulei este de 60 mm sau mai mult deasupra anusului;
• tip mediu - canalul fistulei este localizat la 60 mm deasupra anusului, dar nu mai jos de 30 mm;
• tip scăzut - intrarea în tub se găsește sub 30 mm sub anus.

Cele mai multe dintre defecte au o structură asemănătoare buzelor. Deschiderile tipurilor clasice de fistule coincid în ambele cavități, având un canal scurt și drept. Fistulele ramificate care se formează în zona rectală au un tablou topografic-anatomic diferit. Fistulele unei structuri tubulare sunt înconjurate de pungi purulente sau dungi care infectează țesutul din jur.

Simptomele stării patologice

Severitatea semnelor care semnalează formarea unei fistule rectovaginale depinde de dimensiunea și localizarea canalului interstițial. Principalul și cel mai neplăcut simptom al patologiei feminine este evacuarea scaunului cu puroi din rect prin vagin. Cel mai frecvent semn al bolii este scurgerile vaginale necontrolate de gaze (intestinale).

Alte simptome ale fistulei rectovaginale sunt:

• inflamația deranjează o femeie cu dureri în zona perineală, mai ales în timpul intimității, obligând-o să refuze contactele sexuale;
• apariția unei fistule însoțitoare () face ca vaginul să se umple cu urină, provocând mari neplăceri pacientului;
• nu mai puțin debilitante sunt tulburările disurice alături de mirosul neplăcut al fecalelor, chiar și cu o bună igienă.

Pentru femeile tinere, astfel de simptome aduc suferință fizică și morală, înrăutățirea vieții intime și a relațiilor de familie și dezvoltarea tulburărilor psihoneurologice. Prezența unei surse constante de infecție în cavitatea vaginală crește frecvența exacerbărilor proceselor inflamatorii în tractul genital feminin (colpita), precum și a bolilor sistemului urinar.

Caracteristicile metodelor de diagnosticare

Dacă medicul ginecolog suspectează formarea unei fistule rectovaginale, în timpul interviului cu pacienta, medicul află evoluția tabloului clinic, precizând numărul și tipul bolilor, numărul de nașteri și prezența operațiilor.

Pentru a diagnostica patologia fistulei, va fi necesar un complex de examinări informative:

• Examinarea pe scaun ginecologic cu ajutorul unui sistem de speculum permite vizualizarea peretelui posterior al vaginului pentru a localiza canalul. În timpul examinării manuale, se dezvăluie fistula însăși și cicatricile din împrejurimile acesteia.
• Metoda examinării cu două mâini a spațiului vaginal și rectal completează examenul ginecologic. Aceasta este posibilitatea de a detecta o anastomoză în planul peretelui rectal anterior, legând intestinul de vagin.
• Folosind sigmoidoscopie, se continuă o examinare detaliată a membranei mucoase din interiorul rectului în căutarea unei fistule rectovaginale. Utilizarea unui endoscop vă permite să determinați diametrul și direcția tubului și să prelevați o probă de biopsie.
• Fistulografia este considerată cea mai informativă, mai ales în formarea fistulelor tubulare. Prin saturarea fistulei cu un agent de contrast, este posibil să se detecteze numărul exact de tuburi, precum și scurgerile și cavitățile, în imagini.

În cazul tracturilor fistule ramificate cu cicatrici tisulare severe, pot fi necesare rezultatele tehnicilor suplimentare de diagnosticare. În timpul unei examinări cu ultrasunete rectale, este determinată probabilitatea unei leziuni externe sau interne a colonului. Diagnosticul modern folosind colonoscopie face posibilă evaluarea stării intestinului gros pe toată lungimea sa; presiunea din lumenul său este măsurată în timpul manometriei.

Dacă medicul suspectează că cauza fistulei rectovaginale ar putea fi patologii concomitente (boala Crohn, tumoră, diverticuloză etc.), este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial împreună cu un proctolog și un oncolog.

Cum să tratezi patologia?

Singura modalitate de a scăpa de o fistulă rectovaginală este prin intervenție chirurgicală. Dacă nu au trecut mai mult de 18 ore de la afectarea septului rectal-vaginal, integritatea septului este restabilită prin suturarea plăgii în timp ce simultan excizia marginilor acesteia. Tratamentul fistulelor complet formate este destul de dificil.

Cu multe tehnici dezvoltate, următoarele operații elimină cel mai adesea defectele tisulare:

Fistula vaginala rectala. Fistule genito-urinale și vagino-rectale Fistula rectovaginala- comunicare directa intre rect sau canal anal si vagin. Ca urmare a presiunii mai mari în rect, scaunul și gazele pot trece prin vagin. Cantitatea de descărcare depinde de diametrul și lungimea tractului fistulos, de localizarea acestuia, de consistența scaunului și de presiunea intraintestinală. Majoritatea fistulelor rectovaginale- dobandite, de exemplu, ca urmare a nasterii sau interventiilor chirurgicale in regiunea anorectala (chirurgie plastica rectocelului, hemoroidectomie, NPR), leziuni radioactive, abcese perirectale sau perineale (origine criptoglandulara sau boala Crohn). Tratament(tipul operației și timpul) depinde de severitatea simptomelor, factorii etiologici, starea țesuturilor (de exemplu, după o intervenție chirurgicală recentă, radioterapie etc.) și nivelul fistulei (este sau nu accesibilă din perineu?) : este necesar să se distingă o fistulă rectovaginală de fistula colovaginală/enterovaginală (înaltă). A) Epidemiologie. Incidența generală este necunoscută datorită varietății de factori etiologici. Deteriorarea în timpul nașterii duce la formarea unei fistule rectovaginale în 0,1-1% din cazuri, radiații - în 1-6%, boala Crohn - în 5-10%. b) Simptomele fistulei rectovaginale: Trecerea de gaze sau scaun prin vagin. Simptome asociate: durere, sângerare, modificări ale scaunului, diaree, febră/sepsis, infecție urinară, iritație perianală și vulvară. Fistulele mici pot fi asimptomatice. V) Diagnostic diferentiat: - Fistulă colovezicală. - Fistula rectovaginala: Abces (paraproctită acută, abces al glandelor Bartholin etc.). Posttraumatic: traumatism obstetric, corp străin etc. Postoperator: hemoroidectomie, reparare rectocel, RCP, colproctectomie etc. Tumori. . Post-radiere (în special, după ce a fost supus brahiterapiei). Limfogranulomatoza veneriană. Fistule rectovaginale congenitale (de exemplu, în combinație cu atrezie anală). G) Patomorfologie. Depinde de boala care a dus la formarea fistulei. d) Examinarea pentru fistulă rectovaginală Standard minim necesar: Istoric: descrierea corectă și succesiunea simptomelor? Boli anterioare, operații, momentul apariției => o presupunere educată despre originea intraabdominală sau pelviană a fistulei? Încercări anterioare de a elimina fistula? Examen clinic: examenul rectului si vaginului, anoscopie/sigmoidoscopie, examen abdominal => diferentiere intre fistula rectovaginala joasa/moderata si fistula rectovaginala/colovaginala inalta. Cercetare suplimentară (opțional): Test cu aer: colposcopie (introducerea aerului in rect printr-un sigmoidoscop in pozitia Trendelenburg cu vaginul umplut cu ser fiziologic => intrarea bulelor de aer din vagin?). Testarea cu un tampon introdus în vagin: injectarea a aproximativ 200 ml de soluție salină cu 0,5 fiole de albastru de metilen în rect. Verificarea tamponului după 30 de minute => testul este considerat pozitiv dacă există colorant pe partea superioară a tamponului și baza este curată. Sunt posibile rezultate fals pozitive, negative și fals negative. Metode imagistice: proctografie, vaginografie, CT/RMN. Endoscopie (colonoscopie, fibrosigmoidoscopie): 1) examinare; 2) screening în conformitate cu standardele. e) Clasificare: Ridicat: fistula coovaginala, enterovaginala, rectovaginala inalta. Mediu: fistula rectovaginala. Joasă: fistulă rectovaginală, anovaginală. și) Tratament fără intervenție chirurgicală pentru fistula rectovaginală: Întăritori pentru scaun. Dacă pacientul a avut deja deviere de urină/scaune => așteptați și vedeți (3-6 luni) și reexaminare. a - închiderea fistulei rectovaginale este accelerată prin interpunerea bulbului vestibulului vaginului și a țesutului adipos din jur. b - secțiunea transversală arată localizarea stratului adipos neovascular h) Chirurgie pentru fistula rectovaginala Indicatii. Orice fistulă rectovaginală simptomatică. Abordarea chirurgicală: - Strategia de așteptare: stoma proximală pentru a câștiga timp (de exemplu, simptome severe, intervenție chirurgicală recentă) => reconstrucția și eliminarea corespunzătoare a fistulei conform planificării după 3-6 luni. - Masuri paliative definitive fara eliminare si reconstructie fistulei: colostomie, BPE. - Eliminarea primară/secundară a fistulei (în funcție de etiologie și timp): acces perineal sau abdominal: Reducerea unui lambou din peretele rectal. Disecția fistulei cu sutura strat cu strat și reconstrucția septului rectovaginal. Instalarea unei umpluturi de colagen. Efectuarea ligaturii. Abordare perineală cu interpunere: de exemplu, placa de colagen, mușchi - mușchi sensibil, mușchi drept abdominal, mușchi bulbocavernos (lambou Martius). Acces transabdominal: NPR/BAR cu anastomoză coloanală, interpunere omentală. Nu există indicații pentru disecția simplă a fistulei sau intervenția chirurgicală plastică cu lambou vaginal. Și) Rezultatele tratamentului fistulei rectovaginale. Depinde de factori etiologici, starea țesuturilor, numărul de încercări anterioare de eliminare a fistulei, starea nutrițională, opțiunea de reconstrucție. La) Observație și tratament suplimentar. Reexaminarea pacientului la 2-4 săptămâni după începerea tratamentului sau a intervenției chirurgicale. Dacă problemele asociate cu fistula sunt rezolvate => închiderea stomei conform planificării. Observarea ulterioară depinde de boala care a provocat formarea fistulei.

Care este pericolul

Ca și în cazul oricărei intervenții chirurgicale, pot apărea complicații după intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea unei fistule rectovaginale. În funcție de tipul de manipulare, incidența fistulei recurente variază între 10-30%. Este nevoie de 3-4 luni pentru a aștepta un rezultat de durată; în caz contrar, este necesară intervenția radicală repetată. Dacă se obține un rezultat pozitiv, femeia poate planifica o sarcină pregătindu-se pentru o operație cezariană.

Măsurile preventive de protecție împotriva fistulelor rectovaginale sunt simple - este important să se vindece prompt și complet bolile ginecologice identificate în timpul examinărilor regulate. De asemenea, ar trebui să acordați o atenție deosebită tratamentului intestinelor inflamate sub supravegherea unui proctolog. Absența fistulelor în grosimea septului rectovaginal exclude apariția focarelor purulente.
Tratamentul fistulei rectovaginale prin instalarea unui dop: