Preparate pentru nutriție parenterală, indicații pentru aceasta, complicații. Produse de nutriție parenterală

Nutriție artificială este astăzi unul dintre tipurile de bază de tratament pentru pacienții dintr-un cadru spitalicesc. Practic nu există niciun domeniu al medicinei în care să nu fie utilizat. Cea mai relevantă utilizare a nutriției artificiale (sau a suportului nutrițional artificial) este pentru pacienții chirurgicali, gastroenterologici, oncologici, nefrologici și geriatrici.

Suport nutrițional– un set de măsuri terapeutice care vizează identificarea și corectarea tulburărilor stării nutriționale a organismului prin metode de terapie nutrițională (nutriție enterală și parenterală). Este procesul de furnizare a organismului cu substanțe alimentare (nutrienți) prin alte metode decât aportul alimentar obișnuit.

„Eșecul unui medic de a oferi hrană unui pacient ar trebui privit ca o decizie de a-l înfometării. O decizie pentru care în majoritatea cazurilor ar fi greu de justificat”, a scris Arvid Vretlind.

Suportul nutrițional oportun și adecvat poate reduce semnificativ incidența complicațiilor infecțioase și mortalitatea pacienților, poate îmbunătăți calitatea vieții pacienților și poate accelera reabilitarea acestora.

Suportul nutrițional artificial poate fi complet, atunci când toate (sau partea principală) nevoilor nutriționale ale pacientului sunt asigurate în mod artificial sau parțial, dacă introducerea nutrienților pe căi enterale și parenterale este suplimentară față de nutriția normală (orală).

Indicațiile pentru suportul nutrițional artificial sunt variate. În general, ele pot fi descrise ca orice boală în care nevoia de nutrienți a pacientului nu poate fi satisfăcută în mod natural. De obicei, acestea sunt boli ale tractului gastrointestinal care nu permit pacientului să mănânce adecvat. De asemenea, alimentația artificială poate fi necesară pentru pacienții cu probleme metabolice - hipermetabolism și catabolism sever, pierderi mari de nutrienți.

Regula „7 zile sau reducerea cu 7% a greutății corporale” este cunoscută pe scară largă. Înseamnă că alimentația artificială trebuie efectuată în cazurile în care pacientul nu a putut să mănânce în mod natural timp de 7 zile sau mai mult, sau dacă pacientul a pierdut mai mult de 7% din greutatea corporală recomandată.

Evaluarea eficacității suportului nutrițional include următorii indicatori: dinamica parametrilor stării nutriționale; starea bilanțului de azot; cursul bolii de bază, starea plăgii chirurgicale; dinamica generală a stării pacientului, severitatea și evoluția disfuncției de organ.

Există două forme principale de suport nutrițional artificial: nutriția enterală (tub) și parenterală (intravasculară).

• Caracteristicile metabolismului uman în timpul postului

  Reacția principală a organismului ca răspuns la încetarea furnizării de nutrienți din exterior este utilizarea glicogenului și a depozitelor de glicogen ca sursă de energie (glicogenoliza). Cu toate acestea, rezerva de glicogen din organism nu este de obicei mare și este epuizată în primele două până la trei zile. În viitor, proteinele structurale ale organismului (gluconeogeneza) devin cea mai ușoară și mai accesibilă sursă de energie. În timpul procesului de gluconeogeneză, țesuturile dependente de glucoză produc corpi cetonici care, printr-o reacție de feedback, încetinesc metabolismul bazal și începe oxidarea rezervelor de lipide ca sursă de energie. Treptat, organismul trece la un mod de funcționare cu economisire a proteinelor, iar gluconeogeneza se reia numai atunci când rezervele de grăsime sunt complet epuizate. Deci, dacă în primele zile de post pierderea de proteine ​​este de 10-12 g pe zi, atunci în a patra săptămână este de doar 3-4 g în absența unui stres extern pronunțat.

  La pacienții în stare critică, există o eliberare puternică de hormoni de stres - catecolamine, glucagon, care au un efect catabolic pronunțat. În acest caz, producția este întreruptă sau răspunsul la hormonii cu efect anabolic precum hormonul de creștere și insulina este blocat. Așa cum se întâmplă adesea în condiții critice, reacția adaptativă care vizează distrugerea proteinelor și furnizarea corpului de substraturi pentru construirea de noi țesuturi și vindecarea rănilor scapă de sub control și devine pur distructivă. Catecolaminemia încetinește tranziția organismului către utilizarea grăsimilor ca sursă de energie. În acest caz (cu febră severă, politraumatisme, arsuri), se pot arde până la 300 g de proteine ​​structurale pe zi. Această condiție a fost numită autocanibalism. Consumul de energie crește cu 50-150%. De ceva timp, organismul își poate menține nevoile de aminoacizi și energie, dar rezervele de proteine ​​sunt limitate și pierderea a 3-4 kg de proteine ​​structurale este considerată ireversibilă.

  Diferența fundamentală dintre adaptarea fiziologică la înfometare și reacțiile adaptative în condiții terminale este că în primul caz are loc o scădere adaptativă a cerințelor energetice, iar în al doilea, consumul de energie crește semnificativ. Prin urmare, în stările post-agresiune, un bilanț negativ de azot ar trebui evitat, deoarece epuizarea proteinelor duce în cele din urmă la moarte, care apare atunci când se pierde mai mult de 30% din totalul de azot al corpului.

  • Tractul gastrointestinal în timpul postului și boli critice

    În bolile critice, apar adesea condiții în care perfuzia și oxigenarea adecvată a tractului gastrointestinal sunt perturbate. Acest lucru duce la deteriorarea celulelor epiteliale intestinale cu perturbarea funcției de barieră. Tulburările sunt agravate dacă nu există substanțe nutritive în lumenul tractului gastrointestinal pentru o perioadă lungă de timp (în timpul postului), deoarece celulele membranei mucoase primesc nutriție în mare măsură direct din chim.

    Un factor important care afectează tractul digestiv este orice centralizare a circulației sanguine. Odată cu centralizarea circulației sanguine, perfuzia intestinului și a organelor parenchimatoase scade. În condiții critice, acest lucru este agravat și mai mult de utilizarea frecventă a medicamentelor adrenomimetice pentru a menține hemodinamica sistemică. Din punct de vedere al timpului, restabilirea perfuziei intestinale normale rămâne în urmă cu restabilirea perfuziei normale a organelor vitale. Absența chimului în lumenul intestinal perturbă aportul de antioxidanți și precursorii acestora la enterocite și agravează leziunile de reperfuzie. Ficatul, datorita mecanismelor de autoreglare, sufera ceva mai putin de o scadere a fluxului sanguin, dar perfuzia lui tot scade.

    În timpul postului, se dezvoltă translocarea microbiană, adică pătrunderea microorganismelor din lumenul tractului gastrointestinal prin bariera mucoasă în fluxul sanguin sau limfatic. Escherihia coli, Enterococcus și bacteriile din genul Candida sunt implicate în principal în translocare. Translocarea microbiană este întotdeauna prezentă în anumite cantități. Bacteriile care pătrund în stratul submucos sunt captate de macrofage și transportate la ganglionii limfatici sistemici. Când intră în sânge, sunt captate și distruse de celulele Kupffer ale ficatului. Echilibrul stabil este perturbat de creșterea necontrolată a microflorei intestinale și modificările compoziției sale normale (adică, odată cu dezvoltarea disbiozei), permeabilitatea afectată a membranei mucoase și imunitatea intestinală locală afectată. S-a dovedit că translocarea microbiană are loc la pacienții în stare critică. Este agravată de prezența factorilor de risc (arsuri și traumatisme severe, antibiotice sistemice cu spectru larg, pancreatită, șoc hemoragic, leziuni de reperfuzie, excluderea alimentelor solide etc.) și este adesea cauza leziunilor infecțioase la bolnavii critici. În Statele Unite, 10% dintre pacienții internați dezvoltă o infecție nosocomitală. Este vorba de 2 milioane de oameni, 580 de mii de decese și costuri de tratament de aproximativ 4,5 miliarde de dolari.

    Tulburările funcției de barieră intestinală, exprimate în atrofia mucoasei și permeabilitate afectată, se dezvoltă destul de devreme la pacienții în stare critică și sunt exprimate deja în a 4-a zi de post. Multe studii au demonstrat efectul benefic al nutriției enterale precoce (primele 6 ore de la internare) pentru prevenirea atrofiei mucoasei.

    În absența nutriției enterale, apare nu numai atrofia mucoasei intestinale, ci și atrofia așa-numitului țesut limfoid asociat intestinului (GALT). Acestea sunt plasturii lui Peyer, ganglionii limfatici mezenterici, limfocitele epiteliale și ale membranei bazale. Menținerea nutriției normale prin intestine ajută la menținerea sistemului imunitar al întregului organism într-o stare normală.

• Principiile suportului nutrițional

  Unul dintre fondatorii doctrinei nutriției artificiale, Arvid Wretlind (A. Wretlind), a formulat principiile suportului nutrițional:

  • Promptitudine.

    Alimentația artificială ar trebui începută cât mai devreme posibil, chiar înainte de apariția tulburărilor de nutriție. Nu puteți aștepta dezvoltarea malnutriției proteico-energetice, deoarece cașexia este mult mai ușor de prevenit decât de tratat.

  • Optimalitate.

    Alimentația artificială trebuie efectuată până când starea nutrițională se stabilizează.

  • Adecvarea.

    Nutriția trebuie să acopere nevoile energetice ale organismului și să fie echilibrată în compoziția nutrienților și să răspundă nevoilor pacientului pentru acestea.

• Nutriție enterală

  Nutriția enterală (EN) este un tip de terapie nutrițională în care nutrienții sunt administrați pe cale orală sau printr-un tub gastric (intestinal).

  Nutriția enterală este un tip de nutriție artificială și, prin urmare, nu se realizează pe căi naturale. Pentru efectuarea nutriției enterale este necesar unul sau altul acces, precum și dispozitive speciale pentru administrarea amestecurilor nutritive.

  Unii autori clasifică doar metodele care ocolesc cavitatea bucală drept nutriție enterală. Altele includ hrănirea orală cu alte amestecuri decât alimentele obișnuite. În acest caz, există două opțiuni principale: hrănirea cu tub - introducerea amestecurilor enterale într-un tub sau stomă și „sorbitul” (hrănire prin sorbitură) - administrarea orală a unui amestec special pentru nutriție enterală în înghițituri mici (de obicei printr-un tub). ).

  • Beneficiile nutriției enterale

    Nutriția enterală are o serie de avantaje față de nutriția parenterală:

    • Nutriția enterală este mai fiziologică.
    • Nutriția enterală este mai economică.
    • Nutriția enterală practic nu provoacă complicații care pun viața în pericol și nu necesită sterilitate strictă.
    • Nutriția enterală vă permite să oferiți organismului substraturile necesare într-o măsură mai mare.
    • Nutriția enterală previne dezvoltarea proceselor atrofice în tractul gastrointestinal.
  • Indicații pentru nutriția enterală

    Indicațiile pentru EN sunt aproape toate situațiile în care este imposibil pentru un pacient cu tract gastrointestinal funcțional să satisfacă nevoile de proteine ​​și energie în mod obișnuit, pe cale orală.

    Tendința globală este de a folosi nutriția enterală în toate cazurile în care acest lucru este posibil, fie și doar pentru că costul acesteia este semnificativ mai mic decât nutriția parenterală, iar eficiența ei este mai mare.

    Pentru prima dată, indicațiile pentru nutriția enterală au fost formulate clar de A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • Nutriția enterală este indicată atunci când pacientul nu poate mânca alimente (lipsă de conștiență, tulburări de deglutiție etc.).
    • Nutriția enterală este indicată atunci când pacientul nu trebuie să mănânce alimente (pancreatită acută, sângerare gastrointestinală etc.).
    • Nutriția enterală este indicată atunci când pacientul nu dorește să mănânce alimente (anorexie nervoasă, infecții etc.).
    • Nutriția enterală este indicată atunci când alimentația normală nu este adecvată nevoilor (leziuni, arsuri, catabolism).

    Conform „Instrucțiunilor pentru organizarea nutriției enterale...”, Ministerul Sănătății al Federației Ruse identifică următoarele indicații nosologice pentru utilizarea nutriției enterale:

    • Deficiență proteico-energetică atunci când este imposibil să se asigure un aport adecvat de nutrienți pe calea orală naturală.
    • Neoplasme, localizate în special în cap, gât și stomac.
    • Tulburări ale sistemului nervos central: stări comatoase, accidente vasculare cerebrale sau boala Parkinson, în urma cărora se dezvoltă tulburări de nutriție.
    • Radiații și chimioterapie pentru cancer.
    • Boli gastrointestinale: boala Crohn, sindromul de malabsorbție, sindromul intestinului scurt, pancreatita cronică, colita ulceroasă, bolile hepatice și ale căilor biliare.
    • Nutriția în perioadele pre și postoperatorii timpurii.
    • Traume, arsuri, intoxicații acute.
    • Complicații ale perioadei postoperatorii (fistule gastrointestinale, sepsis, scurgerea suturilor anastomotice).
    • Boli infecțioase.
    • Tulburări mentale: anorexie nervoasă, depresie severă.
    • Leziuni radiologice acute și cronice.
  • Contraindicații la nutriția enterală

    Nutriția enterală este o tehnică care este intens studiată și utilizată la un grup din ce în ce mai divers de pacienți. Stereotipurile sunt rupte cu privire la postul obligatoriu la pacienții supuși operațiilor la nivelul tractului gastrointestinal, la pacienții imediat după recuperarea după șoc și chiar la pacienții cu pancreatită. Ca urmare, nu există un consens asupra contraindicațiilor absolute pentru nutriția enterală.

    Contraindicații absolute ale nutriției enterale:

    • Soc pronunțat clinic.
    • Ischemie intestinală.
    • Obstrucție intestinală completă (ileus).
    • Refuzul pacientului sau al tutorelui acestuia de a furniza nutriție enterală.
    • Sângerare gastrointestinală continuă.

    Contraindicații relative la nutriția enterală:

    • Obstrucție intestinală parțială.
    • Diaree severă intratabilă.
    • Fistule externe ale intestinului subțire cu secreții mai mari de 500 ml/zi.
    • Pancreatită acută și chist pancreatic. Cu toate acestea, există indicii că nutriția enterală este posibilă chiar și la pacienții cu pancreatită acută cu o poziție distală a tubului și utilizarea de diete elementare, deși nu există un consens în această problemă.
    • O contraindicație relativă este și prezența unor volume mari reziduale de alimente (fecale) în intestine (în esență pareza intestinală).
  • Recomandări generale pentru nutriția enterală
    • Nutriția enterală trebuie administrată cât mai devreme posibil. Furnizați nutriție printr-o sondă nazogastrică dacă nu există contraindicații pentru aceasta.
    • Nutriția enterală trebuie începută cu o rată de 30 ml/oră.
    • Este necesar să se determine volumul rezidual ca 3 ml/kg.
    • Este necesar să se aspire conținutul sondei la fiecare 4 ore și dacă volumul rezidual nu depășește 3 ml/oră, se crește treptat viteza de alimentare până la atingerea valorii calculate (25-35 kcal/kg/zi).
    • În cazurile în care volumul rezidual depășește 3 ml/kg, atunci trebuie prescris tratamentul cu prokinetice.
    • Dacă după 24-48 de ore, din cauza volumelor reziduale mari, încă nu este posibilă alimentarea adecvată a pacientului, atunci o sondă trebuie introdusă în ileon în mod orb (endoscopic sau sub control cu ​​raze X).
    • Ar trebui să i se transmită asistentei care furnizează nutriție enterală că, dacă nu o poate furniza în mod corespunzător, aceasta înseamnă că nu poate oferi îngrijiri adecvate pacientului deloc.
  • Când să începeți nutriția enterală

    Literatura de specialitate menționează beneficiile nutriției parenterale „precoce”. Se furnizează date că la pacienții cu leziuni multiple, alimentația enterală a fost începută imediat după stabilizarea stării, în primele 6 ore de la internare. Comparativ cu grupul de control, când alimentația a început după 24 de ore de la internare, s-a observat o tulburare mai puțin pronunțată a permeabilității peretelui intestinal și tulburări mai puțin pronunțate de organe multiple.

    În multe centre de resuscitare, au fost adoptate următoarele tactici: nutriția enterală ar trebui să înceapă cât mai devreme posibil - nu numai pentru a umple imediat costurile energetice ale pacientului, ci pentru a preveni modificările la nivelul intestinelor, care pot fi realizate prin nutriție enterală. cu volume relativ mici de alimente administrate .

    Baza teoretică pentru nutriția enterală timpurie.

    Lipsa nutriției enterale conduce la:
    Atrofia mucoasei.	Dovedit în experimente pe animale.
    Colonizarea excesivă a intestinului subțire.	Nutriția enterală previne acest lucru în experiment.
    Translocarea bacteriilor și endotoxinelor în fluxul sanguin portal.	Oamenii au permeabilitatea mucoasei afectate din cauza arsurilor, traumatismelor și stărilor critice.

  • Regimuri de nutriție enterală

    Alegerea dietei este determinată de starea pacientului, de patologia de bază și concomitentă și de capacitățile instituției medicale. Alegerea metodei, volumul și viteza EN sunt determinate individual pentru fiecare pacient.

    Sunt disponibile următoarele moduri de nutriție enterală:

    • Alimentare cu viteză constantă.

      Hrănirea printr-o sondă gastrică începe cu amestecuri izotonice cu o rată de 40-60 ml/oră. Dacă este bine tolerată, viteza de hrănire poate fi crescută cu 25 ml/oră la fiecare 8-12 ore până la atingerea ratei dorite. La hrănirea printr-o sondă de jejunostomie, viteza inițială de administrare a amestecului trebuie să fie de 20–30 ml/h, mai ales în perioada imediat postoperatorie.

      În caz de greață, vărsături, crampe sau diaree, este necesar să se reducă viteza de administrare sau concentrația soluției. În acest caz, trebuie evitate modificările simultane ale vitezei de hrănire și ale concentrației amestecului de nutrienți.

    • Alimentația ciclică.

      Picurarea continuă este „comprimată” treptat până la o perioadă de 10-12 ore peste noapte. O astfel de nutriție, convenabilă pentru pacient, poate fi furnizată printr-un tub de gastrostomie.

    • Nutriție periodică sau de sesiune.

      Sesiunile de nutriție de 4-6 ore se efectuează numai în absența antecedentelor de diaree, sindrom de malabsorbție și operații la nivelul tractului gastrointestinal.

    • Nutriție în bolus.

      Imită o masă normală, asigurând astfel o funcționare mai naturală a tractului gastrointestinal. Se efectuează numai cu acces transgastric. Amestecul se administrează prin picurare sau cu seringă într-un debit de cel mult 240 ml în 30 de minute de 3-5 ori pe zi. Bolusul inițial nu trebuie să depășească 100 ml. Dacă este bine tolerat, volumul injectat este crescut zilnic cu 50 ml. Diareea se dezvoltă mai des în timpul hrănirii în bolus.

    • De regulă, dacă pacientul nu a primit nutriție timp de câteva zile, administrarea continuă prin picurare a amestecurilor este preferabilă administrării periodice. Alimentația continuă de 24 de ore este cel mai bine utilizată în cazurile în care există îndoieli cu privire la păstrarea funcțiilor de digestie și absorbție.
  • Amestecuri de nutriție enterală

    Alegerea formulei pentru nutriția enterală depinde de mulți factori: boala și starea generală a pacientului, prezența tulburărilor tractului digestiv al pacientului și regimul necesar de nutriție enterală.

    • Cerințe generale pentru formule enterale.
      • Amestecul enteral trebuie să aibă o densitate energetică suficientă (cel puțin 1 kcal/ml).
      • Formula enterală trebuie să fie fără lactoză și gluten.
      • Amestecul enteral trebuie să aibă osmolaritate scăzută (nu mai mult de 300-340 mOsm/L).
      • Amestecul enteral trebuie să aibă o viscozitate scăzută.
      • Formula enterală nu ar trebui să provoace stimularea excesivă a motilității intestinale.
      • Formula enterală trebuie să conțină suficiente informații despre compoziția și producătorul formulei nutriționale, precum și indicații ale prezenței modificării genetice a nutrienților (proteine).

    Niciunul dintre amestecurile pentru EN complet nu conține suficientă apă liberă pentru a satisface necesarul zilnic de lichide al pacientului. Necesarul zilnic de lichid este de obicei estimat la 1 ml per 1 kcal. Majoritatea formulelor cu o valoare energetică de 1 kcal/ml conțin aproximativ 75% din apa necesară. Prin urmare, în absența indicațiilor pentru restricția de lichide, cantitatea de apă suplimentară consumată de pacient ar trebui să fie de aproximativ 25% din nutriția totală.

    În prezent, formulele preparate din produse naturale sau recomandate pentru alimentația sugarilor nu sunt folosite pentru alimentația enterală din cauza dezechilibrului și inadecvării lor la nevoile pacienților adulți.

  • Complicațiile nutriției enterale

    Prevenirea complicațiilor este respectarea strictă a regulilor de nutriție enterală.

    Incidența ridicată a complicațiilor nutriției enterale este unul dintre principalii factori limitanți pentru utilizarea pe scară largă la pacienții în stare critică. Prezența complicațiilor duce la întreruperea frecventă a nutriției enterale. Există motive destul de obiective pentru o incidență atât de mare a complicațiilor nutriției enterale.

    • Nutriția enterală se efectuează la pacienții severi, cu afectarea tuturor organelor și sistemelor corpului, inclusiv a tractului gastrointestinal.
    • Nutriția enterală este necesară doar pentru acei pacienți care au deja intoleranță la alimentația naturală din diverse motive.
    • Nutriția enterală nu este alimentație naturală, ci amestecuri artificiale, special preparate.
    • Clasificarea complicațiilor nutriției enterale

      Se disting următoarele tipuri de complicații ale nutriției enterale:

      • Complicații infecțioase (pneumonie de aspirație, sinuzită, otită, infecție a plăgii în timpul gastoenterostomiilor).
      • Complicații gastrointestinale (diaree, constipație, balonare, regurgitare).
      • Complicații metabolice (hiperglicemie, alcaloză metabolică, hipokaliemie, hipofosfatemie).

      Această clasificare nu include complicațiile asociate cu tehnicile de nutriție enterală - autoextracția, migrarea și blocarea tuburilor de alimentare și a tuburilor de alimentare. În plus, o complicație gastrointestinală, cum ar fi regurgitarea, poate coincide cu o complicație infecțioasă, cum ar fi pneumonia de aspirație. începând cu cele mai frecvente şi semnificative.

      Literatura de specialitate indică frecvența diferitelor complicații. Difuzarea largă a datelor se explică prin faptul că nu au fost dezvoltate criterii de diagnostic uniforme pentru determinarea unei anumite complicații și nu există un protocol uniform pentru gestionarea complicațiilor.

      • Volume reziduale mari - 25%-39%.
      • Constipație - 15,7%. Cu nutriția enterală pe termen lung, incidența constipației poate crește la 59%.
      • Diaree - 14,7%-21% (de la 2 la 68%).
      • Balonare - 13,2%-18,6%.
      • Vărsături - 12,2% -17,8%.
      • Regurgitare - 5,5%.
      • Pneumonie de aspirație – 2%. Potrivit diferiților autori, frecvența pneumoniei de aspirație este indicată de la 1 la 70 la sută.
  • Despre sterilitate în timpul nutriției enterale

    Unul dintre avantajele nutriției enterale față de nutriția parenterală este că nu este neapărat sterilă. Cu toate acestea, trebuie amintit că, pe de o parte, amestecurile de nutriție enterală reprezintă un mediu ideal pentru proliferarea microorganismelor și, pe de altă parte, în secțiile de terapie intensivă există toate condițiile pentru agresiunea bacteriană. Pericolul este reprezentat atât de posibilitatea de infectare a pacientului cu microorganisme din amestecul nutritiv, cât și de otrăvirea cu endotoxina rezultată. Trebuie avut în vedere faptul că nutriția enterală se realizează întotdeauna ocolind bariera bactericidă a orofaringelui și, de regulă, amestecurile enterale nu sunt tratate cu suc gastric, care are proprietăți bactericide pronunțate. Alți factori care însoțesc dezvoltarea infecției includ terapia antibacteriană, imunosupresia, complicațiile infecțioase concomitente etc.

    Recomandările comune pentru prevenirea contaminării bacteriene sunt să nu utilizați mai mult de 500 ml de amestec preparat local. Și folosiți-le timp de cel mult 8 ore (pentru soluții sterile din fabrică - 24 de ore). În practică, în literatură nu există recomandări fundamentate experimental cu privire la frecvența de înlocuire a sondelor, pungilor și picăturilor. Pare rezonabil ca pentru IV și pungi acest lucru să fie cel puțin o dată la 24 de ore.

• Nutriția parenterală

  Nutriția parenterală (PN) este un tip special de terapie de substituție în care nutrienții sunt introduși în organism pentru a umple energia, costurile plastice și pentru a menține un nivel normal al proceselor metabolice, ocolind tractul gastrointestinal direct în mediile interne ale corpului (de obicei în patul vascular) .

  Esența nutriției parenterale este de a oferi organismului toate substraturile necesare funcționării normale care sunt implicate în reglarea proteinelor, glucidelor, grăsimilor, hidro-electroliților, metabolismului vitaminelor și echilibrului acido-bazic.

  • Clasificarea nutriției parenterale
    • Nutriție parenterală completă (totală).

      Nutriția parenterală completă (totală) asigură întregul volum al necesarului zilnic al organismului de substraturi plastice și energetice, precum și menținerea nivelului necesar al proceselor metabolice.

    • Nutriție parenterală incompletă (parțială).

      Nutriția parenterală incompletă (parțială) este auxiliară și are ca scop completarea selectivă a deficienței acelor ingrediente, a căror aprovizionare sau absorbție nu este asigurată pe cale enterală. Nutriția parenterală incompletă este considerată nutriție suplimentară dacă este utilizată în combinație cu administrarea de nutrienți prin tub sau oral.

    • Nutriție artificială mixtă.

      Nutriția artificială mixtă este o combinație de nutriție enterală și parenterală în cazurile în care niciuna dintre ele nu este predominantă.

  • Obiectivele principale ale nutriției parenterale
    • Restabilirea și menținerea echilibrului apă-electrolitic și acido-bazic.
    • Furnizarea corpului cu energie și substraturi plastice.
    • Furnizarea organismului cu toate vitaminele, macro și microelementele necesare.
  • Concepte de nutriție parenterală

    Au fost dezvoltate două concepte principale ale PP.

    1. „Conceptul american” - sistemul de hiperalimentare conform lui S. Dudrick (1966) - presupune introducerea separată de soluții de carbohidrați cu electroliți și surse de azot.
    2. „Conceptul european”, creat de A. Wretlind (1957), presupune introducerea separată a substraturilor plastice, carbohidrate și grase. Versiunea sa ulterioară este conceptul „trei într-unul” (Solasson C, Joyeux H.; 1974), conform căruia toate componentele nutriționale necesare (aminoacizi, monozaharide, emulsii de grăsimi, electroliți și vitamine) sunt amestecate înainte de administrare într-un singur recipient în condiții aseptice.

       În ultimii ani, multe țări au început să folosească tehnica de nutriție parenterală all-in-one, folosind recipiente de 3 litri pentru a amesteca toate ingredientele într-o pungă de plastic. Dacă este imposibil să amestecați soluții trei în unu, infuzia de substraturi plastice și energetice trebuie efectuată în paralel (de preferință printr-un adaptor în formă de V).

       În ultimii ani, au fost produse amestecuri gata preparate de aminoacizi și emulsii de grăsimi. Avantajele acestei metode sunt manipularea minimă a recipientelor care conțin nutrienți, contaminarea acestora este redusă și riscul de hipoglicemie și comă non-cetonică hiperosmolară este redus. Dezavantaje: lipirea particulelor grase și formarea de globule mari care pot fi periculoase pentru pacient, problema ocluziei cateterului nu a fost rezolvată, nu se știe cât timp acest amestec poate fi păstrat în siguranță la frigider.

  • Principiile de bază ale nutriției parenterale
    • Inițierea în timp util a nutriției parenterale.
    • Momentul optim al nutriției parenterale (până la restabilirea stării trofice normale).
    • Adecvarea (echilibrul) alimentației parenterale în ceea ce privește cantitatea de nutrienți introduși și gradul de absorbție a acestora.
  • Reguli pentru alimentația parenterală
    • Nutrienții trebuie administrați într-o formă adecvată nevoilor metabolice ale celulelor, adică similară cu intrarea nutrienților în fluxul sanguin după trecerea barierei enterice. În consecință: proteine ​​sub formă de aminoacizi, grăsimi - emulsii de grăsimi, carbohidrați - monozaharide.
    • Este necesară respectarea strictă a ratei adecvate de introducere a substraturilor nutritive.
    • Substraturile plastice și energetice trebuie introduse simultan. Asigurați-vă că utilizați toți nutrienții esențiali.
    • Perfuzia de soluții cu osmolar ridicat (în special cele care depășesc 900 mOsmol/L) trebuie efectuată numai în venele centrale.
    • Seturile de perfuzie PN sunt schimbate la fiecare 24 de ore.
    • La efectuarea unui PN complet, includerea concentratelor de glucoză în amestec este obligatorie.
    • Necesarul de lichid pentru un pacient stabil este de 1 ml/kcal sau 30 ml/kg greutate corporală. În condiții patologice, nevoia de apă crește.
  • Indicații pentru alimentația parenterală

    Atunci când se efectuează alimentația parenterală, este important să se țină seama de faptul că, în condiții de încetare sau limitare a aportului de nutrienți pe căi exogene, intră în joc cel mai important mecanism adaptativ: consumul de rezerve mobile de glucide, grăsimi corporale și descompunerea intensivă a proteinelor în aminoacizi cu conversia lor ulterioară în carbohidrați. O astfel de activitate metabolică, deși la început oportună și concepută pentru a asigura o activitate vitală, are ulterior un efect foarte negativ asupra cursului tuturor proceselor vieții. Prin urmare, este recomandabil să acoperiți nevoile organismului nu prin defalcarea propriilor țesuturi, ci prin furnizarea exogenă de nutrienți.

    Principalul criteriu obiectiv pentru utilizarea nutriției parenterale este un bilanț negativ pronunțat de azot, care nu poate fi corectat pe cale enterală. Pierderea medie zilnică de azot la pacienții de terapie intensivă variază de la 15 la 32 g, ceea ce corespunde unei pierderi de 94-200 g de proteine ​​tisulare sau 375-800 g de țesut muscular.

    Principalele indicații pentru PN pot fi împărțite în mai multe grupuri:

    • Incapacitatea de a lua alimente orale sau enterale pentru cel puțin 7 zile la un pacient stabil sau pentru o perioadă mai scurtă la un pacient subnutrit (acest grup de indicații este de obicei asociat cu disfuncția tractului gastrointestinal).
    • Hipermetabolism sever sau pierdere semnificativă de proteine, atunci când alimentația enterală singură nu face față deficienței de nutrienți (un exemplu clasic este boala arsurilor).
    • Necesitatea de a exclude temporar digestia intestinală „modul de repaus intestinal” (de exemplu, cu colita ulceroasă).
    • Indicații pentru nutriția parenterală totală

      Nutriția parenterală totală este indicată în toate cazurile în care este imposibil să luați alimente în mod natural sau printr-un tub, care este însoțită de creșterea catabolică și inhibarea proceselor anabolice, precum și de un bilanț negativ de azot:

      • În perioada preoperatorie, la pacienții cu simptome de foamete completă sau parțială în boli ale tractului gastrointestinal, în cazurile de deteriorare funcțională sau organică a acestuia cu digestie și resorbție afectate.
      • În perioada postoperatorie după operații extinse asupra organelor abdominale sau cursul complicat al acesteia (scurgeri anastomotice, fistule, peritonită, sepsis).
      • În perioada posttraumatică (arsuri grave, leziuni multiple).
      • Cu descompunerea crescută a proteinelor sau întreruperea sintezei acesteia (hipertermie, insuficiență hepatică, renală etc.).
      • La pacienții de terapie intensivă, atunci când pacientul nu își recapătă cunoștința pentru o lungă perioadă de timp sau activitatea tractului gastrointestinal este brusc perturbată (leziuni ale sistemului nervos central, tetanos, intoxicații acute, stări comatoase etc.).
      • Pentru boli infecțioase (holera, dizenterie).
      • Pentru boli neuropsihiatrice în cazuri de anorexie, vărsături, refuz alimentar.
  • Contraindicații pentru alimentația parenterală
    • Contraindicații absolute pentru PN
      • Perioada de șoc, hipovolemie, tulburări electrolitice.
      • Posibilitatea de nutriție enterală și orală adecvată.
      • Reacții alergice la componentele nutriției parenterale.
      • Refuzul pacientului (sau al tutorelui acestuia).
      • Cazuri în care PN nu îmbunătățește prognosticul bolii.

      În unele dintre situațiile enumerate, elementele PN pot fi utilizate în timpul terapiei intensive complexe a pacienților.

    • Contraindicații pentru utilizarea anumitor medicamente pentru alimentația parenterală

      Contraindicațiile pentru utilizarea anumitor medicamente pentru nutriția parenterală sunt determinate de modificări patologice în organism cauzate de bolile de bază și concomitente.

      • În caz de insuficiență hepatică sau renală sunt contraindicate amestecurile de aminoacizi și emulsiile de grăsimi.
      • În caz de hiperlipidemie, nefroză lipoidă, semne de embolie grasă post-traumatică, infarct miocardic acut, edem cerebral, diabet zaharat, în primele 5-6 zile ale perioadei post-resuscitare și în cazurile de încălcare a proprietăților de coagulare ale sângelui , emulsiile grase sunt contraindicate.
      • Se recomandă prudență la pacienții cu boli alergice.
  • Asigurarea nutriției parenterale
    • Tehnologia infuziei

      Principala metodă de nutriție parenterală este introducerea de energie, substraturi plastice și alte ingrediente în patul vascular: în venele periferice; în venele centrale; în vena ombilicală recanalizată; prin șunturi; intra-arterial.

      Atunci când se efectuează nutriția parenterală, se folosesc pompe de perfuzie și regulatoare electronice de picătură. Infuzia trebuie efectuată timp de 24 de ore la o anumită viteză, dar nu mai mult de 30-40 de picături pe minut. La acest ritm de administrare, nu există o supraîncărcare a sistemelor enzimatice cu substanțe care conțin azot.

    • Acces

      În prezent sunt utilizate următoarele opțiuni de acces:

      • Prin intermediul unei vene periferice (folosind o canulă sau un cateter) este de obicei utilizat la inițializarea nutriției parenterale timp de până la 1 zi sau cu NP suplimentară.
      • Prin vena centrală folosind catetere centrale temporare. Dintre venele centrale, se preferă vena subclavie. Mai puțin utilizate sunt venele jugulare interne și femurale.
      • Prin vena centrală folosind catetere centrale reziduale.
      • Prin accese vasculare alternative și accese extravasculare (de exemplu, cavitatea peritoneală).
  • Regimuri de nutriție parenterală
    • Administrare 24 de ore de mediu nutritiv.
    • Perfuzie prelungită (peste 18-20 ore).
    • Mod ciclic (infuzie peste 8-12 ore).
  • Preparate pentru nutriție parenterală
    • Cerințe de bază pentru produsele de nutriție parenterală

      Pe baza principiilor nutriției parenterale, produsele de nutriție parenterală trebuie să îndeplinească mai multe cerințe de bază:

      • Au efect nutritiv, adică conțin toate substanțele necesare organismului în cantități suficiente și în proporții adecvate între ele.
      • Umpleți corpul cu lichid, deoarece multe afecțiuni sunt însoțite de deshidratare.
      • Este foarte de dorit ca produsele folosite să aibă un efect detoxifiant și stimulant.
      • Este de dorit să aibă un efect substitutiv și anti-șoc al medicamentelor utilizate.
      • Este necesar să vă asigurați că produsele utilizate sunt inofensive.
      • O componentă importantă este ușurința în utilizare.
    • Caracteristicile produselor de nutriție parenterală

      Pentru a utiliza corect soluțiile nutritive pentru nutriția parenterală, este necesar să se evalueze unele dintre caracteristicile acestora:

      • Osmolaritatea soluțiilor pentru nutriția parenterală.
      • Valoarea energetică a soluțiilor.
      • Limitele maxime de perfuzie sunt viteza sau viteza de perfuzie.
      • Atunci când planificați alimentația parenterală, dozele necesare de substraturi energetice, minerale și vitamine sunt calculate în funcție de nevoile lor zilnice și de nivelul consumului de energie.
    • Componentele nutriției parenterale

      Principalele componente ale nutriției parenterale sunt de obicei împărțite în două grupe: donatori de energie (soluții de carbohidrați - monozaharide și alcooli și emulsii de grăsimi) și donatori de materiale plastice (soluții de aminoacizi). Produsele de nutriție parenterală constau din următoarele componente:

      • Carbohidrații și alcoolii sunt principalele surse de energie în timpul alimentației parenterale.
      • Sorbitolul (20%) și xilitolul sunt folosite ca surse suplimentare de energie cu emulsii de glucoză și grăsimi.
      • Grăsimile sunt cel mai eficient substrat energetic. Se administrează sub formă de emulsii de grăsime.
      • Proteinele sunt cea mai importantă componentă pentru construcția țesuturilor, a sângelui, pentru sinteza proteohormonilor și a enzimelor.
      • Soluțiile saline: simple și complexe, sunt introduse pentru normalizarea echilibrului apă-electrolitic și acido-bazic.
      • Vitaminele, microelementele și hormonii anabolizanți sunt de asemenea incluse în complexul de nutriție parenterală.
    Citește mai mult: Grupa farmacologică - Produse de nutriție parenterală.
  • Evaluarea stării pacientului dacă este necesară alimentația parenterală

    Atunci când se efectuează nutriția parenterală, este necesar să se țină seama de caracteristicile individuale ale pacientului, de natura bolii, de metabolism, precum și de nevoile energetice ale corpului.

    • Evaluarea nutriției și monitorizarea adecvării nutriției parenterale.

      Scopul este de a determina tipul și severitatea malnutriției și nevoia de suport nutrițional.

      Starea nutrițională din ultimii ani este evaluată pe baza determinării stării trofice sau trofologice, care este considerată ca un indicator al dezvoltării fizice și al sănătății. Insuficiența trofică se stabilește pe baza indicatorilor anamnezici, somatometrici, de laborator și clinico-funcționali.

      • Indicatorii somatometrici sunt cei mai accesibili și includ măsurarea greutății corporale, circumferința umerilor, grosimea pliului de grăsime a pielii și calculul indicelui de masă corporală.
      • Analize de laborator.

        Albumină serică. Când scade sub 35 g/l, numărul complicațiilor crește de 4 ori, mortalitatea crește de 6 ori.

        Transferrina serică. O scădere a acesteia indică epuizarea proteinei viscerale (norma este de 2 g/l sau mai mult).

        Excreția creatininei, ureei, 3-metilhistidinei (3-MG) în urină. O scădere a creatininei și a 3-MG excretate în urină indică un deficit de proteine ​​musculare. Raportul 3-MG/creatinină reflectă direcția proceselor metabolice spre anabolism sau catabolism și eficacitatea nutriției parenterale în corectarea deficienței proteice (excreția urinară de 4,2 μM 3-MG corespunde descompunerii a 1 g de proteină musculară).

        Controlul concentrației de glucoză în sânge și urină: apariția zahărului în urină și o creștere a concentrației de glucoză în sânge mai mare de 2 g/l necesită nu atât o creștere a dozei de insulină, cât o scădere a cantitatea de glucoză administrată.

      • Indicatori clinici și funcționali: scăderea turgescenței tisulare, prezența fisurilor, edem etc.
  • Monitorizarea alimentatiei parenterale

    Parametrii pentru monitorizarea homeostaziei în timpul PN complet au fost definiți la Amsterdam în 1981.

    Monitorizarea se efectuează asupra stării metabolismului, prezenței complicațiilor infecțioase și eficienței nutriționale. Indicatori precum temperatura corpului, pulsul, tensiunea arterială și frecvența respiratorie sunt determinați zilnic la pacienți. Determinarea parametrilor de laborator de bază la pacienții instabili se efectuează de obicei de 1-3 ori pe zi, cu alimentație în perioada pre- și postoperatorie de 1-3 ori pe săptămână, cu PN pe termen lung - 1 dată pe săptămână.

    O importanță deosebită este acordată indicatorilor care caracterizează adecvarea nutriției - proteine ​​(azot ureic, albumină serică și timp de protrombină), carbohidrați (

    Nutriția parenterală alternativă este utilizată numai atunci când nutriția enterală este imposibilă (fistule intestinale cu secreții semnificative, sindromul intestinului scurt sau malabsorbție, obstrucție intestinală etc.).

    Nutriția parenterală este de câteva ori mai scumpă decât nutriția enterală. Când se efectuează, este necesară respectarea strictă a sterilității și viteza de introducere a ingredientelor, ceea ce este asociat cu anumite dificultăți tehnice. Nutriția parenterală produce un număr destul de mare de complicații. Există indicii că nutriția parenterală poate suprima propria imunitate.

    În orice caz, cu nutriția parenterală totală, apare atrofia intestinală - atrofie din inactivitate. Atrofia mucoasei duce la ulcerația acesteia, atrofia glandelor secretoare duce la deficiența enzimelor ulterioare, stagnarea bilei, creșterea necontrolată și modificări ale compoziției microflorei intestinale și atrofia țesutului limfoid intestinal asociat.

    Nutriția enterală este mai fiziologică. Nu necesită sterilitate. Amestecurile de nutriție enterală conțin toate componentele necesare. Calculul necesarului de nutriție enterală și metodologia de implementare a acesteia sunt mult mai simple decât pentru nutriția parenterală. Nutriția enterală vă permite să mențineți tractul gastrointestinal într-o stare fiziologică normală și să preveniți multe complicații care apar la pacienții în stare critică. Nutriția enterală duce la îmbunătățirea circulației sângelui în intestin și promovează vindecarea normală a anastomozelor după intervenția chirurgicală intestinală. Astfel, ori de câte ori este posibil, alegerea suportului nutrițional ar trebui să favorizeze nutriția enterală.

Pe baza principiilor nutriției parenterale, produsele de nutriție parenterală trebuie să îndeplinească mai multe cerințe de bază:
1. Au efect nutritiv, adică conțin toate substanțele necesare organismului în cantități suficiente și în proporții adecvate între ele.
2. Umpleți corpul cu lichid, deoarece multe afecțiuni sunt însoțite de deshidratare.
3. Este foarte de dorit ca produsele folosite să aibă un efect detoxifiant și stimulant.
4. Efectul substitutiv și anti-șoc al medicamentelor utilizate.
5. Inofensivitatea mijloacelor folosite.
6. Ușurință în utilizare.
Pentru utilizarea corectă a soluțiilor nutritive pentru nutriția parenterală, este necesar să se evalueze unele dintre caracteristicile acestora.

Atunci când planificați alimentația parenterală, dozele necesare de substraturi energetice, minerale și vitamine sunt calculate în funcție de nevoile lor zilnice și de nivelul consumului de energie.
Componentele nutriției parenterale.

Principalele componente ale nutriției parenterale sunt de obicei împărțite în două grupe: donatori de energie (soluții de carbohidrați - monozaharide și alcooli și emulsii de grăsimi) și donatori de materiale plastice (soluții de aminoacizi).
Donatori de energie.
Carbohidrați.

Carbohidrații sunt cele mai tradiționale surse de energie în practica nutriției parenterale.
În condiții metabolice normale, se administrează 350–400 g de carbohidrați pe zi, în cazul metabolismului afectat (stres, hipoxie etc.) – 200–300 g. În acest caz, nu mai mult de 50% din volumul zilnic calculat este prescris în prima zi.
La administrarea carbohidraților în doze maxime este necesară o pauză de perfuzie de 2 ore.
Tipuri de carbohidrați.


Emulsii de grăsimi.

Emulsiile de grăsime sunt analogi ai chilomicronilor sintetizați în enterocite. Acestea sunt cele mai benefice surse de energie - densitatea energetică a 1 gram este în medie de 9,1–9,3 kcal. Mai exact, intensitatea lor energetică depinde de spectrul trigliceridelor. De obicei, conținutul de calorii al emulsiilor de 10% grăsimi este de 1,1 kcal/ml, soluțiile 20% sunt de 2,0 kcal/ml.
Tipuri de emulsii grase.
Există trei generații de emulsii, care diferă în compoziția trigliceridelor.
Generația I – emulsii adipoase cu lanț lung (Intralipid, Lipovenoz, Lipofundin S, Lipozan).
Generația II - emulsii care conțin trigliceride cu lanț mediu (care sunt mai complet oxidate și reprezintă o sursă preferată de energie). Pentru a preveni complicațiile, este deosebit de important să se respecte limitele maxime de perfuzie de 0,1 g/kg/oră (2,0 g/kg/zi). Rata de perfuzie a emulsiilor de grăsime: 10% - până la 100 ml pe oră, 20% - nu mai mult de 50 ml pe oră.
Generația a III-a – lipide structurate și emulsii cu predominanță a acizilor grași omega-3.

Raportul dintre carbohidrați și grăsimi în nutriția parenterală este de obicei de 70:30. Cu toate acestea, proporția de emulsii poate fi crescută, dacă este necesar, la 2,5 g/kg greutate corporală, sau până la 65% din aportul caloric zilnic.

Compoziția emulsiilor de grăsime include suplimentar glicerol (un substrat energetic care oferă izotonicitate sângelui și efect anti-cetogenic, implicat în sinteza lipidelor și glicogenului) și emulgatori - fosfatide din ou sau lecitină (incluse în structura membranei).

Donatori de material plastic.

Selectarea preparatelor de aminoacizi.
Atunci când alegeți medicamente pentru PN, trebuie luate în considerare următoarele criterii.
1. Se recomanda folosirea solutiilor cu un continut mai mare de azot.
2. Raportul optim leucină/izoleucină în soluție este de 1,6 sau mai mult.
3. Raportul optim dintre aminoacizi esențiali/aminoacizi neesențiali în soluție este mai aproape de 1.
4. Raportul optim aminoacizi esențiali/azot total este mai aproape de 3.
Tipuri de preparate cu aminoacizi.
Există soluții standard și specializate.

Nutriție cu două și trei componente.

Tehnologia all-in-one a fost dezvoltată pentru prima dată de C. Solasson și de co-autori în 1974. Utilizarea pungilor cu două și trei componente pentru nutriția parenterală, unde cantitățile necesare și rapoartele corecte din punct de vedere metabolic de aminoacizi, glucoză, lipidele și electroliții au fost deja selectați, are o serie de avantaje fundamentale Înainte de a utiliza infuzia izolată de nutrienți:
1. Tehnologie înaltă, confort și ușurință în utilizare.
2. Introducerea simultană și sigură a tuturor nutrienților necesari.
3. Compoziție echilibrată.
4. Reducerea riscului de complicații infecțioase.
5. Capacitatea de a adăuga micronutrienții necesari (vitamine și microelemente).
6. Tehnologie rentabilă.
Vitamine si minerale.

Cerințele de vitamine și minerale în timpul PN pot varia semnificativ în funcție de natura bolii și de starea pacientului.

Nutriția PN poate fi cauza diselectrolitemiei, prin urmare suportul nutrițional trebuie efectuat sub controlul conținutului de ioni principali din plasma sanguină (K, Na, Mg, Cl, Ca, P) cu corectarea corespunzătoare a administrării acestora în evenimentul dezvoltării unor tulburări clinice sau de laborator. Trebuie avut în vedere că majoritatea soluțiilor de aminoacizi conțin deja o serie de electroliți.

Corectarea tulburărilor de vitamine și microelemente se realizează în principal în funcție de simptomele clinice ale diferitelor tulburări.

În cele mai multe cazuri, soluțiile standard de vitamine și microelemente asigură cerințele zilnice pentru acestea.
Soluții de înlocuire a plasmei.

Nutriția parenterală include și unele soluții de substituție a plasmei (dacă li se adaugă substanțe energetice - glucoză, aminoacizi etc.). Împreună cu furnizarea de nutrienți esențiali, ele măresc volumul plasmei circulante, reglează echilibrul apă-electrolitic și echilibrul acido-bazic și, prin urmare, sunt destinate în principal pentru tratamentul și prevenirea șocului de diferite origini, normalizarea tensiunii arteriale și îmbunătățirea hemodinamicii. parametrii.

Alimentația medicală este astăzi una dintre componentele principale ale tratamentului diferitelor boli.

În ultimii 10 ani, formulele uscate pe bază de nutrienți enterali și-au demonstrat în mod deosebit efectele vindecătoare. Ele au un efect pozitiv asupra metabolismului corpului unui pacient cu patologie cronică sau acută.

Progresul în producția de amestecuri artificiale enterale a conferit acestor medicamente aceleași calități:

• Prezența valorii biologice;
• Un echilibru al tuturor tipurilor de substanțe în conformitate cu nevoile zilnice ale unei persoane;
• prezența proteinelor;
• Abundență de zahăr, colesterol, gluten, lactoză.

VIDEO PE TEMA

Cel mai popular tip de amestec medicinal este medicamentul. Acesta este un amestec echilibrat, de înaltă calitate, gata de utilizare, care se potrivește în mod ideal prin caracteristicile sale pentru practica nutriției terapeutice enterale.

Există două tipuri de amestec: Standardul NutrizonȘi Nutrizon Energy. Sunt pregătite pentru hrănirea pacienților, iar primul asigură toleranță, este recomandat pacienților cu leziuni ale mucoasei intestinale, tulburări ale tractului gastrointestinal, al doilea este utilizat pentru hipercatabolism și hipermetabolism.

În general, Nutrizon combate epuizarea, tulburările funcțiilor de deglutiție și masticație ale corpului, stările critice și comatoase și anorexia.

Indicații pentru utilizarea formulelor enterale uscate:

1. Pentru pacienții care suferă de boli ale organelor interne asociate cu metabolismul (hipertensiune arterială, boală coronariană).
2. Pentru pacienții cu afecțiuni ale organelor digestive (dischinezie biliară, neurastenie și psihastenie la copii, gastrită cronică, sindrom de colon iritabil).
3. Pentru persoanele cu boli ale organelor interne asociate cu malnutriție (boli acid-dependente ale organelor digestive, enterită cu malabsorbție și maldigestie, pancreatită cronică).
4. Pentru pacienții cu afecțiuni ale organelor interne asociate cu tulburări ale microbiocenozei intestinale (bronhopneumonie, terapie de eradicare a ulcerului gastric).
5. Pentru gastrită cronică, dischinezie hipomotorie, scăderea secreției la persoanele în vârstă în geriatrie.
6. Toți oamenii în timpul stresului profesional din mediul înconjurător pentru a crește nivelul de performanță.

Utilizarea amestecurilor de acest tip poate fi prescrisă de un medic ca supliment oral sau nutriție completă.

Cerințe de bază pe care trebuie să le îndeplinească formula enterală:

• compoziție fără lactoză sau cu conținut scăzut de lactoză;
• cel puțin 1 kcal/ml densitate calorică;
• nu mai mult de 340 mOsm/l - osmolaritate;
• trebuie să aibă vâscozitate scăzută pentru administrare continuă;
• nu trebuie să trezească stimularea excesivă a motilității intestinale;
• ar trebui să includă ulei de pește omega-3 acizi grași polinesaturați.

Utilizarea formulelor enterale a fost utilizată cu succes în tratamentul următoarelor boli la copii:

• Fistule intestinale;
• Boli inflamatorii ale colonului;
• Când digestibilitatea scade;
• Cu abilități scăzute de absorbție ale stomacului și intestinelor;
• sindromul intestinului scurt;
• Disfuncții scăzute ale tractului gastrointestinal.

În plus, utilizarea medicamentelor enterale a fost documentată la terapie intensivă.

Hrănirea cu sondă ajută la reducerea incidenței complicațiilor postoperatorii, a deteriorării post-traumatice a sănătății, oferă o modalitate naturală de eliminare a alimentelor, ajută la reducerea timpului de tratament pentru pacienții cu leziuni acute și scurtează termenul pentru nutriția parenterală.

Amestecuri nutritive pentru nutriție enterală crește probabilitatea de a alăpta copiii bolnavi dintr-o stare critică.

Principalele avantaje ale formulelor enterale uscate sunt:

• Prezența microelementelor și vitaminelor care întăresc sistemul imunitar;
• Compoziție echilibrată în funcție de nevoile corpului copiilor;
• Prezența proteinelor cu o compoziție optimă de aminoacizi care favorizează sinteza glutationului, un antioxidant important;
• Absența lactozei și a glutenului înseamnă că amestecurile pot fi utilizate cu afecțiuni ale tractului gastrointestinal;
• Prezența acizilor grași în raportul omega 6/omega 3, care ajută la reducerea proceselor inflamatorii;
• Prezența L-carnitinei, a taurinei, care sunt necesare pacienților de terapie intensivă.

Cele mai populare preparate medicinale pentru copii sunt uscate amestecuri de nutritie enterala Nutricia. Se caracterizează prin versatilitate, nutriție complet echilibrată.

Se administrează oral sau se utilizează prin metoda tubului: pentru introducere în tractul gastrointestinal cu ajutorul unui tub. Poate fi folosit pentru stadiile critice ale nutriției enterale sau ale nutriției adaptive.

Amestecurile de medicamente enterale ajută la diabet și sunt concepute în primul rând pentru a reduce cantitatea de carbohidrați.

Toate amestecurile din această clasă nu includ glucoză, iar sursa de carbohidrați este fructoza, fibrele alimentare, maltodextrina și amidonul. Fibrele alimentare se prezintă sub formă de petină, iar pe lângă taurină și L-carnitină, amestecurile pentru diabetici conțin M-inozitol.

Hrănirea enterală este necesară pentru pacienții care nu pot mânca în mod independent alimente pe gură timp de 2-3 zile. Acest lucru se poate datora nevoilor de plastic sau de energie ale corpului. Toți pacienții, cu excepția cazului în care sunt contraindicați, trebuie să primească nutriție enterală.

În general, nutriția terapeutică enterală reprezintă progresul umanității în domeniul medicinei.

Este cel mai bun stimulent pentru organism, susține funcțiile vitale și ajută în lupta împotriva unui număr de boli cronice și acute.

Compoziția unică a medicamentelor este caracterizată de calitate înaltă, confirmată de certificate și teste de laborator.

Alegerea formulei de hrănire enterală depinde de o serie de factori. Rețineți că o formulă enterală de înaltă calitate ar trebui:

Au o densitate energetică suficientă (cel puțin 1 kcal/ml);

Au osmolaritate scăzută (nu mai mult de 300-340 mOsm/l);

Au vâscozitate scăzută;

Nu provocați stimularea excesivă a motilității intestinale;

În prezent, formulele preparate din produse naturale sau recomandate pentru alimentația sugarilor nu sunt folosite pentru alimentația enterală din cauza dezechilibrului și inadecvării lor la nevoile pacienților adulți. În anii precedenți, micul dejun al lui Spasokukotsky și amestecurile „Zond”, dezvoltate de profesorul E. P. Kurapov (1974), au fost folosite în aceste scopuri.

În prezent, se disting următoarele tipuri de amestecuri pentru EP (Tabelul 14.1):

1. Standard.

2. Amestecuri de semi-element.

3. Amestecuri modulare.

4. Amestecuri direcționale.

Tipuri de formule pentru nutriție enterală

Amestecurile standard conțin toți macro și micronutrienții necesari în conformitate cu nevoile zilnice ale organismului. Proteinele sunt conținute în formă integrală, nehidrolizată (lapte, soia). Grasimile sunt reprezentate de uleiurile vegetale (floarea soarelui, soia, porumb etc.). Carbohidrați – sub formă de maltodextrine (hidrolizați de amidon).

Amestecurile standard sunt utilizate în majoritatea situațiilor clinice când există indicații pentru nutriția enterală, cu excepția tulburărilor severe de digestie și absorbție a nutrienților, precum și a patologiei de organ (hepatică, renală etc.).

Amestecuri de semi-elemente sunt, de asemenea, nutrienți complet echilibrați în care proteinele sunt prezentate sub formă de peptide și aminoacizi (hidrolizați de proteine). Sunt prescrise pentru tulburări severe ale funcțiilor digestive și de absorbție (malabsorbție, diaree), inclusiv în perioada postoperatorie timpurie.

La noi in tara se folosesc amestecurile de semielemente Nutrien Elemental si Peptamen.

Amestecurile modulare conțin doar unul dintre nutrienți (proteine, grăsimi) sau aminoacizi individuali (glutamina), regulatori metabolici (L-carnitină). Sunt folosite pentru a suplimenta dieta de nutriție medicală artificială sau convențională.

Modulele de proteine ​​(hidrolizate de proteine) au ca scop cresterea cotei de proteine ​​din alimentatia zilnica si sunt folosite atunci cand creste cererea de proteine ​​sau se produce pierderi de proteine. Modulul energetic (format din maltodextrină) vă permite să creșteți valoarea energetică a dietei.

Modulul de trigliceride cu lanț mediu (MCT - trigliceride cu lanț mediu) conține acizi grași cu 6-12 atomi de carbon (capronic, caprilic etc.), care sunt absorbiți fără participarea lipazei și acizilor biliari și sunt absorbiți în intestinul subțire în sângele venei porte și nu în limfă. Acest modul este prescris pentru tulburări de digestie, absorbție și asimilare a grăsimilor.

Modulul L-carnitină promovează oxidarea grăsimilor în mitocondriile celulare. În alimentele obișnuite, numai produsele din carne conțin carnitină. Este prescris pentru epuizarea de orice origine, în timpul sarcinii și alăptării, pe fondul dietelor de post și vegetariene, precum și în alimentația sportivă.

Amestecuri modulare pot fi folosite pentru a îmbogăți dieta orală obișnuită și adăugate la produse naturale (terci, supe etc.)

Amestecuri de acțiune țintită sunt create astfel încât să se corecteze tulburările metabolice tipice acestei patologii (ficat, rinichi, insuficiență respiratorie, tulburări imunitare, diabet zaharat).

În caz de disfuncție hepatică (insuficiență hepatică, encefalopatie), se prescriu amestecuri cu o componentă proteică modificată, în care conținutul de aminoacizi cu lanț ramificat (valină, izoleucină, leucină) este crescut și conținutul de aminoacizi aromatici (fenilalanina, tirozină, triptofan) și metionina este redusă.

La noi in tara se folosesc amestecuri hepatice pentru EP Nutrien Hepa si Hepamin.

În caz de afectare a funcției renale (insuficiență renală acută sau cronică), se prescriu amestecuri cu o componentă proteică modificată, reprezentată în principal de aminoacizi esențiali și histidină, și un conținut redus de potasiu, sodiu, cloruri, fosfor și vitamina D.

În Rusia, se folosesc amestecuri pentru EN pentru pacienții renali: Nutricomp ADN renal, Nutrien Nefro, Renamin.

În caz de insuficiență respiratorie, se prescriu amestecuri cu creșterea proporției de grăsimi și scăderea proporției de carbohidrați, cu includerea de antioxidanți - vitaminele E și C, p-caroten, seleniu și taurină.

La noi in tara exista un amestec enteral pentru pacientii cu insuficienta respiratorie, Nutrien Pulmo.

În caz de tulburări de imunitate, amenințare de infecție sau sepsis, sunt prescrise amestecuri cu un conținut ridicat de glutamina, arginină, acid ribonucleic, acizi grași ω-3 și L-carnitină.

Primul amestec orientat spre imunitate pentru EN a fost „Impact” (Elveția). În Rusia se folosesc amestecuri de Nutrien Immun și Stresson.

Pentru diabet zaharat și afecțiuni hiperglicemice sunt prescrise amestecuri care conțin fructoză, pectină și celuloză microcristalină.

În Rusia, se folosesc amestecurile „Nutricomp ADN Diabetes”, „Nutrien Diabetes”, „Diazon”.

Pentru alimentația suplimentară a femeilor însărcinate și care alăptează, se folosesc amestecuri care conțin farmaconutrienții necesari atât pentru mamă, cât și pentru făt, inclusiv factori de creștere (taurină, colină, carnitină, inozitol).

În Rusia, pentru EN suplimentar pentru femeile însărcinate și care alăptează, se folosesc amestecuri de Dumil Mama Plus, Dumil Mama, Femilak, Enfa Mama.

Piața rusă oferă în prezent o serie de formule enterale care diferă în ceea ce privește densitatea energetică, osmolaritatea și conținutul de farmaconutrienți (Tabelele 14.2, 14.3, 14.4).

Tabelul 14.2

Tabelul 14.4

Caracteristici comparative ale amestecurilor uscate specializate pentru nutriția enterală folosind exemplul preparatelor din seria Nutricomp (la 100 g de substanță uscată)

Rețineți că niciunul dintre amestecurile pentru EN complet nu conține o cantitate suficientă de apă liberă necesară pentru a satisface necesarul zilnic de lichide al pacientului (de obicei 1 ml/kcal). Majoritatea formulelor cu o valoare energetică de 1 kcal/ml conțin aproximativ 75% din apa necesară. Prin urmare, în absența indicațiilor pentru restricția de lichide, cantitatea de apă suplimentară consumată de pacient ar trebui să fie de aproximativ 25% din nutriția totală.

Există diferite situații în viață când un adult nu poate mânca alimente în mod obișnuit. Acest lucru se întâmplă în principal după o intervenție chirurgicală. În timpul perioadei de recuperare, o persoană nu este capabilă să mestece sau să se ridice pentru a digera alimentele. Dar și în acest moment, pacientul are nevoie de un aport constant în organism pentru funcționarea tuturor organelor și restabilirea funcțiilor vitale. În acest caz, se folosește un tip de aport alimentar în organism, cum ar fi nutriția enterală.

Nutriția enterală - ce este?

Acesta este un tip de terapie pentru pacient, particularitatea sa este că alimentele sunt furnizate printr-un tub sau un sistem special. Cel mai adesea, se folosesc amestecuri speciale pentru aceasta. Ele diferă de alimentele obișnuite pentru un adult, deoarece în anumite condiții pacientul nu poate lua alte alimente.

Beneficiile acestei diete

Acest tip de nutriție are avantajele sale pentru pacienți:

Indicații pentru nutriția enterală

Dezvoltarea medicinei în ultimele două secole a făcut posibilă determinarea a ceea ce va fi mai bine pentru o persoană după o intervenție chirurgicală, metode care îl vor ajuta să se recupereze mai repede și să câștige forța necesară cu cel mai mic risc. La fel, alimentația cu amestecuri după operații cu ajutorul unor produse medicale suplimentare are avantajele și indicațiile ei. Există anumite indicații specifice pentru amestecurile de care are nevoie o persoană, precum și pentru metoda în sine de a mânca. Nutriția artificială este prescrisă dacă:

1. Pacientul, din cauza stării sale, nu poate mânca cât timp este inconștient sau nu poate înghiți.
2. Pacientul nu trebuie să mănânce alimente - aceasta este o afecțiune de pancreatită acută sau sângerare în tractul gastrointestinal.
3. Persoana bolnavă refuză mâncarea, apoi se folosește nutriția enterală forțată. Cum este când apare această afecțiune? Acest lucru se întâmplă cu anorexia nervoasă, în care nu puteți încărca imediat stomacul cu alimente obișnuite, deoarece există pericol de moarte după o perioadă lungă de lipsă de hrană. De asemenea, cu diferite infecții, pacientul poate refuza să mănânce, caz în care se folosește un sistem de nutriție enterală pentru a umple organismul cu nutrienții necesari pentru a combate această infecție.
4. Nutriția nu satisface nevoile; acest lucru se întâmplă cu leziuni, catabolism, arsuri.

Acest tip de nutriție este prescris și pentru următoarele afecțiuni patologice ale corpului:

• lipsa de proteine ​​și energie în organism, dacă nu este posibil să se asigure aportul acestor substanțe în mod natural;
• când apar diferite tumori la nivelul capului, stomacului și gâtului;
• dacă există boli progresive ale sistemului nervos central, de exemplu, boala Parkinson, accident vascular cerebral, diferite stări de lipsă de conștiență;
• pentru afecțiuni oncologice după radiații și chimioterapie;
• adesea o astfel de nutriție este prescrisă pentru boli gastrointestinale severe: pancreatită, procese patologice în ficat și tractul biliar, malabsorbție și sindroame de intestin scurt, precum și boala Crohn;
• imediat după intervenția chirurgicală în organism;
• pentru arsuri și intoxicații acute;
• când apar fistule sau sepsis;
• dacă se dezvoltă boli infecțioase complexe;
• cu depresie severă;
• cu diferite grade de deteriorare a radiațiilor la om.

Metode de introducere a amestecurilor nutritive

Nutriția enterală a pacienților diferă în funcție de metoda de alimentație:

1. Folosind un tub pentru a introduce amestecul în stomac.
2. Metoda de nutriție „înghițit” este consumul de alimente speciale pe cale orală, în înghițituri mici.

Aceste metode sunt numite și pasive și active. Prima este hrănirea enterală cu tub, perfuzia are loc folosind un sistem special și un dozator. Al doilea este activ, manual, efectuat în principal folosind o seringă. Pentru a utiliza această metodă, este necesar să luați o anumită cantitate din amestec și să o injectați cu atenție în cavitatea bucală a persoanei bolnave. Astăzi, se preferă pompele de infuzare care furnizează automat amestecul.

Sonde de alimentare enterală

Multe rude ale pacienților întreabă: nutriția enterală - ce este și ce mijloace sunt necesare pentru aceasta? Într-adevăr, această metodă de umplere a corpului cu alimente necesită diferite sonde. Ele sunt împărțite în:

• nazogastric (nazoenteral) - tuburi subțiri de plastic care au orificii la un anumit nivel, precum și greutăți pentru inserare ușoară;
• percutanat - se administreaza dupa interventii chirurgicale (faringoscopie, gastrostomie, esofagostomie, jejunostomie).

Modalități de furnizare a nutriției organismului

Înțelegerea acestei probleme, nutriția enterală - ce este, nu este suficientă pentru a o implementa. Există multe nuanțe de introducere a alimentelor în organism în acest fel, de exemplu, viteza de hrănire a amestecului. Există mai multe moduri de a primi nutriție pentru pacient.

Desigur, aceste regimuri nu pot fi ajustate pentru a se potrivi tuturor pacienților care necesită nutriție enterală. Selectarea metodei, vitezei și volumului unei astfel de aprovizionare cu alimente pentru organism ia în considerare caracteristicile individuale.

Caracteristici ale alegerii amestecurilor

Formulele de nutriție enterală ar trebui, de asemenea, adaptate nevoilor individuale ale pacienților. Alegerea lor depinde de mai mulți factori.

Trebuie remarcat faptul că formula pentru copii, precum și soluțiile preparate din produse naturale, nu sunt potrivite pentru nutriția enterală. Nu sunt echilibrate pentru un adult, deci nu pot aduce rezultatul dorit. Pentru pacienții care au nevoie de o astfel de nutriție, au fost dezvoltate propriile tipuri de amestecuri, pe care le vom lua în considerare mai jos.

Amestecuri de monomeri

Numele amestecurilor le determină scopul. Ele nu conțin întregul set necesar de microelemente, dar sunt utilizate și în astfel de amestecuri constând din glucoză și săruri, ceea ce face posibilă restabilirea funcționalității intestinului subțire imediat după intervenție chirurgicală. În prezența vărsăturilor sau a diareei, o astfel de nutriție menține bine echilibrul apei și electroliților în corpul uman. Astfel de amestecuri includ „Gastrolit”, „Mafusol”, „Regidron”, „Citroglucosolan”, „Orasan” și altele.

Amestecuri elementare pentru nutriție

Această sursă de alimentare pentru pacienți se bazează pe elemente chimice precis selectate. Sunt utilizate în cazuri specifice de tulburări metabolice din organism în patologii precum insuficiența hepatică și renală, diabetul zaharat și pancreatita. În acest caz, pancreasul, ficatul și rinichii nu își pot îndeplini funcțiile specifice, astfel încât astfel de amestecuri ajută o persoană să restabilească cel puțin parțial funcțiile vitale. Acest tip de alimente include „Vivonex”, „Flexical”, „Lofenalak” și altele.

Amestecuri de semi-elemente

Aceste amestecuri nutritive pentru pacienti sunt folosite mai des decat cele anterioare. Acest lucru se datorează faptului că sunt deja mai echilibrate și potrivite pentru o gamă largă de pacienți care necesită nutriție enterală. Aici, proteinele sunt deja sub formă de aminoacizi și peptide, ceea ce le permite să fie mai ușor absorbite în organism. Astfel de soluții sunt utilizate imediat după operații atunci când funcția digestivă a organismului este perturbată. Acestea includ „Nutrien Elemental”, „Nutrilon Pepti TSC”, „Peptisorb”, „Peptamen”.

Amestecuri standard de polimeri

Acest tip este folosit pentru multe boli după operații, atunci când o persoană este în comă. Ele sunt cele mai potrivite pentru corpul adult în compoziția lor. Astfel de soluții conțin toate mineralele necesare, oligoelemente, proteine, grăsimi, carbohidrați. Ele sunt împărțite în trei tipuri.

1. Uscat, care trebuie diluat și introdus în corp printr-un tub. Acestea sunt următoarele nutriții enterale: „Nutrizon”, „Berlamin Modular”, „Nutricomp Standard”.
2. Lichid, care poate fi administrat imediat. Sunt concepute pentru situațiile în care nu este un minut de pierdut în furnizarea de nutriție vitală unei persoane. Acestea includ Berlamin Modular, Nutricomp Liquid, Nutrizon Standard și altele.
3. Amestecuri care sunt utilizate pe cale orală. Acestea sunt „Nutridrink”, „Forticrem” și așa mai departe.

Amestecuri direcționale

Acest tip de nutriție este similar ca scop cu tipul elementar de amestecuri. Sunt concepute pentru a restabili funcționalitatea organismului în cazul unei patologii specifice. Ele corectează tulburările metabolice în insuficiența respiratorie, afectarea funcției renale și hepatice și imunitate.