Ulcer gastric deschis cu sângerare: pericol și tratament.

Sângerarea în timpul bolii ulcerului peptic apare în 18-25% din cazuri, reprezentând 60-75% din toate cazurile de pierdere a sângelui gastrointestinal. Cel mai adesea, sursa sângerării în ulcerul peptic este arterele arrozen situate în zona ulcerului și mai rar venele și capilarele. Poate fi evident (acut), care apare brusc, sau ascuns, care apare treptat. În cele mai multe cazuri, ulcerele curburii mici a stomacului sângerează (sângerarea are loc din sistemul arterelor gastrice stângă și dreaptă) și duodenului, pătrunzând în capul pancreasului sau în ligamentul hepatoduodenal (sângerare din gastroduodenal și duodenal superior). -arterele pancreatice).
Patogenia tulburărilor hemodinamice în timpul sângerării ulceroase.

În primul rând, pierderea de sânge este însoțită de o scădere a volumului sanguin și de șoc hipovolemic. Dezvoltarea hipovolemiei afectează negativ alimentarea cu sânge, în primul rând a creierului și a inimii. În astfel de condiții, activitatea vitală a organismului este asigurată de activarea mecanismelor neuroumorale autoreglare de adaptare și protecție. Astfel, o deficiență de ODC de până la 10-15% nu duce la tulburări hemodinamice semnificative și este compensată de scăderea capacității patului vascular, spasm al vaselor de sânge în piele, organe abdominale și deschiderea șunturilor arteriovenoase.

Cu pierderi de sânge de peste 15% din volumul sanguin, tensiunea arterială scade cu 15-30%. Compensarea volumului lipsă de sânge, creșterea debitului cardiac și, în cele din urmă, normalizarea tensiunii arteriale și îmbunătățirea alimentării cu sânge a organelor și țesuturilor din această categorie de pacienți are loc datorită tensiunii mai mari a mecanismelor de adaptare și de protecție. Deficiența CBC este compensată de un spasm generalizat al vaselor de sânge, pătrunderea unei părți a fluidului tisular, sânge din depozitele naturale și limfa din vasele limfatice în fluxul sanguin general. În același timp, completarea BCC este însoțită de hemodiluția acestuia. Crește și ritmul cardiac. În același timp, sub influența corticosteroizilor, aldosteronului și a hormonului antidiuretic, reabsorbția apei și a sodiului în tubii renali crește și diureza scade.

Cu toate acestea, completarea volumului sanguin circulant are un efect negativ asupra perfuziei tisulare. Se dezvoltă hipoxia celulară, ceea ce duce inevitabil la o trecere a metabolismului la tipul anaerob. Acidoza metabolică apare treptat. În cazul epuizării mecanismelor de protecție pentru restabilirea bcc, tensiunea arterială scade la un nivel critic - 50-60 mm Hg. Artă. Apare o tulburare de microcirculație ireversibilă. Funcția ficatului (insuficiență hepatică), a rinichilor (insuficiență renală) și a inimii (infarct miocardic) este puternic afectată. Pacienții mor adesea în acest foaier.

Deteriorarea stării pacienților cu sângerare din cauza bolii ulcerului peptic este facilitată de intoxicația corpului cu produse de hidroliză a sângelui turnat în intestine. Rolul principal în procesul de intoxicație îi revine amoniacului. Acesta din urmă, din cauza scăderii funcției de detoxifiere a ficatului din cauza hipotensiunii sistemice, nu este captat de hepatocite. În combinație cu scăderea diurezei, aceasta duce la o creștere semnificativă a concentrației de amoniac și alte substanțe toxice din sânge.

Clasificarea sângerării în boala ulceroasă peptică. Sângerarea gastroduodenală se împarte: I) după etiologie - dintr-un ulcer cronic, dintr-un ulcer acut, dintr-un ulcer simptomatic; 2) prin localizare - dintr-un ulcer gastric: a) cardia, b) corpul stomacului, c) antrul, d) canalul piloric (curbură mică, peretele anterior, peretele posterior); din ulcere duodenale: a) bulboase, b) postbulbare, c) descendente (pereţi: anterior, posterior, superior, inferior, tranzitoriu şi combinat); 3) prin natura: în curs: a) jet (abundent), b) laminar, c) capilar, d) recurent, e) hemostază instabilă; au apărut: a) hemostază stabilă, b) anemie posthemoragică; 4) în funcție de severitatea sângerării sau a pierderii de sânge.

E. L. Berezov distinge trei grade de severitate a sângerării gastrointestinale în boala ulcerului peptic pe baza frecvenței vărsăturilor sângeroase, a scaunelor gudronate, a tensiunii arteriale și a pulsului și a stării generale a pacienților:

Grad ușor: vărsături unice, scaune gudronate, tensiunea arterială și pulsul sunt normale, starea generală este satisfăcătoare.
Grad moderat, leșin, vărsături repetate cu sânge, slăbiciune, scăderea tensiunii arteriale sistolice la 90-80 mm Hg. Art., ritm cardiac crescut până la 100 de bătăi.
Grad sever, vărsături repetate excesive, scaune gudronate, tensiunea arterială sistolica scade la 60-50 mm Hg. Art. puls 120 sau mai multe bătăi pe minut, starea pacientului este critică.

Simptome de sângerare în ulcerul peptic. Semnele tipice ale sângerării gastrointestinale sunt vărsături cu sânge, scaune cu gudron și simptome generale. Severitatea lor depinde în primul rând de severitatea și durata sângerării și de volumul pierderii de sânge.

Vărsăturile cu sânge apar în majoritatea cazurilor de sângerare gastrointestinală în timpul bolii ulcerului peptic.Poate fi o singură dată sau adesea repetate, nesemnificative și abundente, cum ar fi zațul de cafea și, mai rar, sânge stacojiu cu cheaguri. Vărsăturile cu sânge sunt cele mai tipice pentru sângerarea de la ulcerul gastric. La persoanele cu ulcer duodenal, se observă când sângele este aruncat în stomac prin pilorul căscat. Cu toate acestea, cu o acumulare lentă de sânge în stomac, vărsăturile pot fi absente, deoarece sângele vărsat are timp să fie evacuat în intestine. O situație similară apare la pacienții cu sângerare gastrică din cauza golirii gastrice rapide.

Vărsăturile de sânge cu cheaguri se observă cu sângerare masivă din cauza bolii ulcerului peptic. Apariția vărsăturilor la intervale scurte este un semn de sângerare continuă, iar după o perioadă lungă de timp indică reluarea acesteia.

Simptomele obișnuite ale pierderii de sânge includ slăbiciune, amețeli, piele și mucoase palide, transpirație rece lipicioasă, acrocianoză, vedere încețoșată, tulburări de auz și psihice (hipoxie cerebrală), durere la nivelul inimii (hipoxie miocardică).

Diagnosticul de sângerare în boala ulcerului peptic. Când se examinează pacienții cu sângerare gastrointestinală, sarcina este de a stabili prezența acesteia, de a determina cauza, localizarea sursei și severitatea. Confirmarea continuării sau opririi sângerării este de mare importanță pentru tacticile ulterioare.

În primul rând, se acordă atenție naturii plângerilor, anamnezei și se analizează rezultatele unui examen obiectiv și al examenului digital rectal. Dispariția durerilor abdominale după sângerare și durerea locală la percuție în zona piloroduodenală sunt adesea detectate. Este extrem de important să se evalueze starea hemodinamicii (puls, tensiune arterială, presiune venoasă centrală, ECG, diureză), indicatori hematologici (globule roșii, hemoglobină, număr de hematocrit etc.) pentru a diagnostica în timp util șocul hemoragic.

Phpbroeophagogastroduodenoscopia se efectuează în regim de urgență, inclusiv la pacienți în stare extrem de critică, deoarece aceasta permite implementarea simultană. Dacă este imposibil să se examineze stomacul și duodenul din cauza cantității mari de conținut, acestea sunt spălate cu apă rece printr-o sondă, urmată de fibrogastroduodenoscopie.

Sângerarea gastroduodenală în boala ulcerului peptic este caracterizată conform semnelor endoscopice formulate de G. P. Shorokh și V. V. Klimovich (1998). Autorii evidențiază:

Semne endoscopice de sângerare continuă în boala ulceroasă peptică: a) sângerare pulsatorie; b) prezența sângelui în lumenul stomacului sau duodenului, acumulându-se în ciuda aspirației constante; c) sângerare capilară difuză din fundul sau marginile ulcerului; d) sângerare sub un cheag roșu liber în zona ulcerului; e) cheaguri de sânge stacojiu care umplu lumenul stomacului sau duodenului și nu permit ulcerul să fie văzut;

Sângerare existentă în boala ulcerului peptic, care este împărțită în hemostază stabilă (stabilă) și instabilă (instabilă).

Semnele endoscopice de sângerare într-un ulcer peptic cu hemostază instabilă sunt următoarele: a) ulcerul este acoperit cu un cheag de sânge întunecat, există „zaț de cafea” în stomac, nu există sânge proaspăt; b) în craterul ulcerului se află un vas închis de un cheag de sânge roșu; c) în craterul ulcerului este vizibil un vas pulsatoriu; d) ulcerul este închis cu un cheag roșu liber.

Semne endoscopice de sângerare în boala ulceroasă peptică cu hemostază stabilă: a) fundul ulcerului este acoperit cu fibrină; b) vase mici trombozate pe ulcer; c) fundul ulcerului este acoperit cu hemosiderin (culoarea neagră a fundului), nu există sânge în stomac.

Dacă, pe baza metodelor instrumentale de diagnostic, este imposibil de găsit sursa sângerării într-un ulcer peptic, iar starea pacientului se înrăutățește progresiv, este indicat tratamentul de urgență.

Diagnosticul diferențial al sângerării în boala ulcerului peptic. Sunt cunoscute peste 70 de boli care sunt însoțite de sângerare gastroduodenală. Cel mai adesea, diagnosticul diferențial al sângerării de etiologie ulceroasă se realizează cu sângerare gastrointestinală în dezintegrare, sindrom Mallory-Weiss, gastrită erozivă hemoragică, varice ale esofagului și stomacului, boala Randu-Weber-Osler, leucemie, boala hemofilie, Wer. sindromul Dieulafoy.

Cu un cancer de stomac care se dezintegra, sângerarea este rareori abundentă. De obicei este mic, ca zațul de cafea și nu este însoțit de durere. Sângerarea este precedată de pierderea poftei de mâncare, greutatea corporală, creșterea progresivă a slăbiciunii, oboseală etc. Reacția fecală la sângele ocult după dispariția vărsăturilor sângeroase și a scaunelor gudronate rămâne pozitivă mult timp. Diagnosticul este clarificat pe baza rezultatelor fibrogastroscopiei cu biopsie a țesutului tumoral și examen cu raze X.

Sindromul Mallory-Weiss se manifestă prin sângerare de la o ruptură a membranei mucoase a regiunii cardioesofagiene. Pot exista mai multe pauze. Sunt situate longitudinal. Sindromul apare mai ales la o vârstă fragedă. Sângerarea apare brusc cu vărsături severe și este însoțită de dureri în piept. Cu fibrogastroscopie, se găsesc rupturi liniare în membrana mucoasă de lungimi și adâncimi diferite în zona esofagian-cardiacă.

Gastrita erozivă hemoragică se caracterizează prin sângerări de diferite grade de intensitate din eroziuni simple și multiple ale mucoasei gastrice, reprezentând ulcere superficiale. Eroziunile sunt localizate în orice parte a stomacului, dar mai des în corp și în partea prepilorică. Dezvoltarea gastritei erozive este facilitată de arsuri, supradozaj, infarct miocardic, accidente cerebrovasculare acute și leziuni cerebrale traumatice. Singura metodă de diagnosticare a gastritei erozive este fibrogastroscopia.

Sângerarea din vene varicoase ale esofagului și stomacului din cauza hipertensiunii portale este facilitată de crizele portale, o tulburare a sistemului de coagulare a sângelui și ulcerația mucoasei esofagului și stomacului sub influența factorului acid-peptic. Sângerarea apare adesea după o masă copioasă, precum și în timpul somnului, când fluxul de sânge în sistemul venei porte crește semnificativ. La examinarea pacienților, aceștia constată o mărire sau, dimpotrivă, o scădere a ficatului, splenomegalie, adesea combinată cu ascită, și dilatarea venelor peretelui abdominal anterior.

În boala Randu-Weber-Osler, sursa de sângerare este telangiectaziile multiple și angioamele mucoasei. Boala este ereditară și se transmite în mod dominant. Adesea, împreună cu sângerarea gastrointestinală, se observă sângerări din telangiectazie și angioame, localizate pe mucoasele nasului, cavitatea bucală, buze, limbă, aripile nasului, lobii urechilor, vezică urinară, trahee și bronhii.

Sângerarea gastrointestinală la pacienții cu leucemie apare din cauza permeabilității crescute a peretelui vascular al membranei mucoase. Sângerarea poate fi fie minoră, fie abundentă. Diagnosticul se pune pe baza rezultatelor unui frotiu de sânge, biopsie și puncție de măduvă osoasă.

La pacienții cu hemofilie, apariția sângerării gastrointestinale este asociată cu o scădere a nivelului de globulină antihemofilă din sânge sub 30%. Boala este moștenită și apare predominant la bărbați. Datele anamnezei indică sângerare crescută din rănile țesuturilor moi, prezența hematoamelor intraarticulare, subcutanate și intermusculare. Creșterea timpului de coagulare a sângelui la 10-30 de minute.

Semnele tipice ale bolii Werlhof, pe lângă sângerarea gastrointestinală, sunt sângerarea crescută a gingiilor, mucoasei nazale, hemoragii renale și uterine, vânătăi subcutanate și hemoragii la nivelul membranelor submucoase. Trombocitopenia și o creștere semnificativă a timpului de coagulare se găsesc în sânge.

Sindromul Dieulafoy a fost descris în 1897. Apare mai ales la bărbații cu vârsta sub 50 de ani care nu au antecedente de ulcere.Sindromul se caracterizează prin dezvoltarea sângerării arteriale masive, predispuse la recidivă din eroziuni superficiale unice, în principal ale mucoasei gastrice. . În 70-80% din cazuri, sursa sângerării este localizată în stomac de-a lungul peretelui posterior al treimii sale superioare, la 4-6 cm de joncțiunea esofagogastrica. Cu toate acestea, ulcerațiile lui Dieulafoy (ulcerele lui Dieulafoy) pot fi localizate și în esofagul proximal, duoden și intestinul gros. Diametrul obișnuit al leziunilor este de 0,5-0,8 cm.Baza bolii este o încălcare a formării vaselor stratului submucos în timpul dezvoltării embrionare, care, în combinație cu inflamația cronică a membranei mucoase, duce la tromboza arterei. și necroza pereților săi. În partea inferioară a eroziunii există întotdeauna o mică arteră alterată anevrism a stratului submucos. Dezvoltarea sângerării este promovată de factorul acid-peptic, deteriorarea mecanică a mucoasei, endotoxemie, perturbarea homeostaziei hormonale, circulația complexelor autoimune agresive, ateroscleroza și hipertensiunea arterială. În timpul fibrogastroscopiei la pacienții cu sindrom Dieulafoy, se găsește o cantitate mare de sânge în stomac, adesea sub formă de ghips.

Surse mai puțin frecvente de sângerare gastrointestinală sunt diverticulii tractului digestiv, hernia hiatală, rupturile hepatice și anevrismul arterei hepatice (manifestat prin hemobilie).

Tratamentul sângerării în ulcerul peptic. Pacienții cu sângerare gastrointestinală și hemodinamică compensată sunt internați în secțiile de terapie intensivă ale secției de chirurgie sau în secția de terapie intensivă. În caz de sângerare care pune viața în pericol, însoțită de colaps hemoragic și (sau) șoc, se duc la sala de operație, unde se iau măsuri de stabilizare a hemodinamicii (cateterizarea venei centrale sau a mai multor vene periferice pentru terapie intensivă perfuzională-transfuzională și controlul presiunii venoase centrale). Pe fondul tratamentului, se efectuează o procedură de urgență cu hemostază endoscopică. Dacă este ineficient și dacă pacientul tolerează intervenția chirurgicală, se efectuează laparotomia. Pacienții cu grad mare de risc nu sunt oferiti, iar aceștia sunt transferați pentru tratament ulterioar în secția de terapie intensivă.Pacienții cu sângerare oprită după normalizarea hemodinamicii sunt internați în secția de terapie intensivă sau în secțiile de terapie intensivă a secției de chirurgie.

Tratamentul conservator al pacienților cu sângerare gastrointestinală din cauza bolii ulcerului peptic implică terapia hemostatică și refacerea volumului sanguin pentru a normaliza hemodinamica centrală, microcirculația, schimbul transcapilar și funcția respiratorie a sângelui.

Terapia hemostatică este împărțită în locală și generală. Metodele de terapie hemostatică locală includ hemostaza endoscopică; utilizarea agenților care reduc activitatea fibrinolitică; hipotermie a stomacului.

Au fost dezvoltate mai multe metode de hemostază endoscopică. Dintre acestea, cele mai frecvente sunt incizia sursei de sângerare cu medicamente (), diatotermocoagularea, irigarea direcționată a unui ulcer hemoragic cu medicamente hemostatice, tăierea vaselor arozive, crioterapia pe sursa de sângerare etc.

Metoda de instilare a sursei de sângerare cu medicamente se bazează pe realizarea hemostazei atât datorită comprimării mecanice a vaselor cu o soluție a lichidului injectat (tamponada vasculară de filtrare), cât și influența locală a medicamentelor care provoacă vasospasm, crește agregarea trombocitară cu formarea de trombi în vasul aroziv și inhibă creșterea fibrinolizei locale. Pentru perforarea ulcerelor se folosesc etoxisclerol, lipici MK-6 dizolvat în alcool etilic 70-96°, lipici MIRK-10, MIRK-15, norepinefrină, adrenalină, preparate uleioase (iodolipol, mayodil, aevit etc.). Medicamentele sunt injectate în ulcer, sub un vas sau sub un cheag din 2-3 puncte într-un volum de 1-2 ml pe punct.

Când utilizați metoda, trebuie avut în vedere că, după injectarea de alcool în țesutul peretelui stomacului sau duodenului, dimensiunea ulcerului poate crește din cauza necrozei superficiale a mucoasei.

Tratamentul unui ulcer hemoragic cu o sondă diatermică începe în jurul vasului arrozen, ceea ce duce la compresia sa treptată prin sigilarea țesuturilor. La pacienții cu un tromb suspendat situat în zona sursei de sângerare sau sânge care curge de sub acesta, diatermocoagularea începe de la marginea superioară a trombului în direcția în jos. Ca urmare, se formează o crustă albă la locul ulcerului sângerând,

De regulă, electrocoagularea bipolară este utilizată pentru a opri termic sângerarea gastroduodenală, care este însoțită de o adâncime mai mică a leziunilor tisulare și nu este complicată de perforarea peretelui organelor coagulate,

Fotocoagularea cu laser (fotocoagularea videoendoscopică cu laser) a ulcerelor hemoragice se referă la metode de expunere fără contact la sursa de sângerare. Este mai recomandabil să folosiți radiații laser de mare intensitate (YAG - laser cu neodim, laser cu argon), care nu este absorbită de hemoglobină și apă și, prin urmare, pătrunde adânc în stomac și duoden cu formarea unei cruste durabile albicioase la suprafață. a ulcerului.

Eficacitatea radiațiilor laser de intensitate scăzută pentru ulcerele hemoragice este contestată, deoarece poate crește hiperemia și vulnerabilitatea țesuturilor înconjurătoare cu apariția în unele cazuri de eroziuni plate pe membrana mucoasă. Formarea lor crește probabilitatea de sângerare recurentă. Pe baza datelor disponibile cu privire la efectul radiațiilor laser de intensitate scăzută, un număr de autori (P. M. Nazarenko și colab., 1999 etc.) sugerează prescrierea acestuia pacienților cu ulcere hemoragice numai atunci când un efect hemostatic este atins în 4-5 zile.

Dezavantajul fotocoagulării cu laser este incapacitatea de a opri sângerările intense în curs de desfășurare în ulcerul peptic. Mai des, coagularea cuantică este utilizată în combinație cu alte metode de hemostază endoscopică.

Pentru irigarea țintită a unui ulcer hemoragic se folosesc caprofer, soluție de clorură de calciu 10%, trombina, fibrinogen, acid aminocaproic, norepinefrină, mesaton etc.. Dintre medicamentele enumerate, numai irigarea ulcerului cu caprofer duce la oprirea sângerării intense. Toate celelalte medicamente sunt utilizate pentru hemostază la pacienții cu sângerare minoră, predominant capilară. Compoziția caproferului include complexul de fier carbonil și acid aminocaproic. Efectul hemostatic al medicamentului apare imediat după aplicarea sa pe suprafața unui ulcer hemoragic cu formarea unui cheag negru dens, bine fixat pe membrana mucoasă a stomacului și a duodenului. Cheagul este bine reținut timp de 12-16 ore.

Metoda de tăiere endoscopică a vaselor de sângerare într-un ulcer se bazează pe aplicarea de cleme metalice folosind un dispozitiv de tăiere special la baza vasului sau pe lungimea acestuia pe ambele părți ale locului de sângerare,

Utilizarea agenților care reduc activitatea fibrinolitică și șunturile arteriovenoase deschise. Pentru a reduce activitatea fibrinolitică a mucoasei, s-a propus un amestec format din 10 g acid epsilon-aminocaproic, 200 mg trombină și 100 ml apă, pe care pacientul îl ia oral la fiecare 15 minute timp de 2 ore și apoi de 3 ori. o zi. Deschiderea șunturilor arteriovenoase, care duce la sângerarea membranei mucoase, este facilitată de introducerea în stomac (inclusiv prin sonda nazogastrică) a 4 ml de soluție 0,1% de norepinefrină în 150 ml soluție izotonică de clorură de sodiu. În absența unui efect hemostatic, norepinefrina este prescrisă din nou, dar în jumătate din doză.

Hipotermia gastrică (rece aplicată în regiunea epigastrică) este utilizată într-un complex de metode de terapie hemostatică locală. Lavajul gastric cu apă rece (până la +4 °C) este utilizat dacă este imposibil să se utilizeze metode mai moderne de hemostază locală la pacienții cu sângerare continuă din cauza bolii ulcerului peptic. Formarea cheagurilor de sânge în timpul spălării gastrice este accelerată prin adăugarea de nitrat de argint și trombinei în apă.

În scopul terapiei hemostatice generale, se administrează intravenos 10 ml dintr-o soluție 10% de clorură de calciu (gluconat); la fiecare 4-6 ore - soluție 5% de inhibitor de fibrinoliză acid epsilon-aminocaproic - 100-200 ml și plasmă nativă proaspătă congelată. O soluție de 1% de vikasol este prescrisă intramuscular până la 3 ml pe zi, dicinonă, etamsilat - 1-2 ml la fiecare 6-8 ore, iar în cazuri severe - intravenos trasilol (100 mii unități) sau contrancal (25-30 mii unități). ). Un bun efect hemostatic îl asigură secretina, care se administrează intravenos în doză de 100 mg la 50 ml soluție izotonică de clorură de sodiu.

Dacă are succes, realizarea hemostazei dintr-un ulcer hemoragic permite un set de măsuri pentru normalizarea hemodinamicii pacienților și stabilizarea stării lor generale. Acest lucru face posibilă fie realizarea vindecării ulcerului folosind metode terapeutice, fie efectuarea unei intervenții chirurgicale în condiții mai favorabile pentru pacienți.

Eliminarea tulburărilor volemice constă în primul rând în refacerea volumului volumului sanguin. Deoarece cele mai favorabile condiții pentru asigurarea unei hemodinamice adecvate și a schimbului de gaze în țesuturi apar în timpul hemodiluției hipervolemice, volumul mediilor de transfuzie administrate la pacienții cu sângerare gastrointestinală din cauza bolii ulcerului peptic trebuie să fie de trei ori mai mare decât pierderea de sânge datorată înlocuitorilor de sânge și sângelui. într-o combinație rațională. La pacienții cu hipovolemie de 25-30% din bcc, raportul dintre medicamentele coloide și cristaloide este de 1: 1,5, iar un deficit de bcc de 30% sau mai mult este de 1:2. Indicațiile pentru transfuzia de sânge apar atunci când concentrația hemoglobinei scade sub 80 g/l și numărul hematocritului la 0,25.Astfel, pentru pierderi ușoare de sânge (până la 1000 ml), se administrează intravenos 1,5-2 litri de soluții saline de glucoză în combinație cu înlocuitori de plasmă (soluție de glucoză 5-10%, acesol, disol, closol, gelatinol etc.). Sângerarea moderată (până la 2000 ml) este o indicație pentru transfuzia a 4500 ml de mediu de perfuzie-transfuzie, din care 1500 ml (nu mai mult de 1/3 din volumul total de perfuzie) constă în soluții saline de glucoză (1:1). , 1500 ml - coloizi (din care 50% plasmă proaspătă congelată) și 500 - 800 ml globule roșii donatoare.

Înlocuirea volumului se efectuează sub control strict al presiunii venoase centrale, frecvenței cardiace, diurezei orare, numărului de globule roșii, hemoglobinei și hematocritului.

Refacerea pierderilor de sânge este considerată relativ adecvată atunci când numărul de globule roșii ajunge la 3,0 x 10i/l, hemoglobina 90 g/l, numărul hematocritului 0,30.

În paralel, se efectuează o terapie complexă modernă pentru ulcerul peptic, incluzând utilizarea blocanților receptorilor histaminici H2, în principal intravenos, inhibitori ai pompei de hidrogen, medicamente care distrug HP, antiacide, agenți de înveliș și adsorbanți, reparatori, agenți anabolizanți, stimulente biogene, vitamine , etc.

După oprirea sângerării de la un ulcer peptic, pacientul urmează dieta Meulengracht timp de 10-12 zile: luând alimente ușor digerabile cu o capacitate energetică zilnică de cel puțin 1000-1200 kcal la fiecare 2-3 ore, 100-150 ml. Având proprietăți de tamponare, alimentele din stomac neutralizează acidul clorhidric și enzimele proteolitice, reduce peristaltismul înfometat al stomacului și stimulează procesul de regenerare. Dacă sângerarea la acest grup de pacienți nu s-a reluat, atunci, dacă este indicat, aceștia sunt supuși unei operații planificate după 10-12 zile de pregătire preoperatorie. Pacienții rămași sunt tratați conservator pentru boala ulcerului peptic.

Operațiile utilizate în tratamentul pacienților cu sângerare din ulcer peptic se împart în funcție de indicații în urgente, urgente și întârziate.

Potrivit lui G.P. Shorokh și V.V. Klimovich (1998), ar trebui efectuate operațiuni de urgență; a) cu sângerare continuă din cauza ulcerului peptic, care nu a putut fi oprită endoscopic; b) sângerare recurentă în spital. Operațiile acestui grup se efectuează: a) în primele 2 ore de la internarea pacientului cu sângerare în curs de la un ulcer peptic și o încercare eșuată de hemostază endoscopică; b) în primele 2-5 ore de la internare, când există pierderi masive de sânge cu hemostază endoscopică instabilă sau pierderi masive de sânge cu hemostază temporară realizată endoscopic din cauza sângerării arteriale; c) în caz de sângerare recurentă din cauza durerii ulcerului peptic în spital, indiferent de momentul sângerării anterioare.

Operațiile urgente sunt indicate la pacienții cu risc crescut de hemoragie recurentă din cauza bolii ulcerului peptic și sunt de natură profilactică pentru a preveni eventualele hemoragii recidivante. Intervenția chirurgicală în acest grup se efectuează în 6-36 de ore de la internare.

Operațiile întârziate sunt efectuate la 12-14 zile după oprirea sângerării de la un ulcer peptic la pacienții care au fost supuși unei examinări complete și pregătire preoperatorie completă pentru intervenție chirurgicală (defectul ulcerului lor nu s-a vindecat în timpul tratamentului).

Amploarea operației efectuate la pacienții cu sângerare din cauza bolii ulceroase peptice depinde de momentul implementării acesteia, de localizarea ulcerului și de starea generală a pacienților. La persoanele operate pentru indicatii de urgenta si urgenta si fara boli grave concomitente, cu parametri hemodinamici relativ stabili, se efectueaza interventii chirurgicale radicale. În același timp, la pacienții cu hemodinamică instabilă și patologie concomitentă severă, intervenția chirurgicală paliativă este efectuată cu unicul scop de a opri sângerarea.

În timpul intervenției chirurgicale, după revizuirea organelor abdominale, se clarifică localizarea ulcerului. În situații dificile, se efectuează o gastrotomie longitudinală largă sau duodenotomie, urmată de o examinare vizuală a membranei mucoase a stomacului și a duodenului. După identificarea sursei, aceștia recurg la o oprire temporară a sângerării (cusături, ligatura vasului de sângerare) și efectuează operația principală. Ca operații radicale pentru sângerarea ulcerelor mediogastrice (tip I după Johnson), se folosesc rezecția a 2/3 din stomac conform Billroth-2, Billroth-1, rezecția gastrică cu păstrare a pilorului și rezecția gastrică pe scară (în trepte).

La pacienții cu ulcer hemoragic de tip II, operația de elecție este rezecția a 2/3 din stomac conform Billroth-2, Billroth-1. Mai rar, efectuează gastrectomie și vagotomie cu păstrare a pilorantrului.

La sângerare din ulcerele de tip III, rezecția gastrică se efectuează conform Billroth-1, Billroth-2, conservarea pilorului, antrumectomie cu vagotomie selectivă.

Ca operații paliative se folosesc la pacienții cu ulcer gastric sângerând: a) gastrotomie și sutura unui vas în ulcer; b) excizia sectorială a ulcerului, piloroplastie şi vagotomie; c) excizia ulcerului, îndepărtarea craterului acestuia în afara stomacului cu ligatura vasului de sângerare și suturarea defectului de perete.

La pacienții cu ulcere hemoragice ale duodenului și pilorului stomacului, se efectuează următoarele tipuri de operații:

Când ulcerul este localizat pe peretele anterior: a) hemipyloroduodenoresectia dupa Bely; b) excizia ulcerului si piloroplastia dupa Judd-Horsley; c) excizia ulcerului și duodenoplastia cu vagotomie (de obicei vagotomia trunchială ca fiind cea mai rapidă posibilă).Duodenoplastia se realizează când marginea superioară a ulcerului este îndepărtată la o distanță de cel puțin 0,8 cm de pilor;

Pentru ulcerele peretelui posterior cu diametrul de 0,8-1 cm se indică: a) suturarea vasului arozat la fundul ulcerului cu suturarea defectului mucoasei deasupra acestuia, efectuarea unei operații de drenaj stomacal și vagotomie. ; b) sutura vasului arozat cu tamponarea fundului ulcerului cu buza posterioara de duodenoplastie (tip Finney), piloroplastie Finney si vagotomie; c) la pacienții care prezintă un ulcer sângerând penetrant al peretelui posterior al duodenului, care se suturează cu dificultate și produce adesea sângerare recurentă, este mai indicat să se elimine în afara intestinului prin suturarea defectului peretelui rezultat (extraduodenizarea ulcer), efectuați o operație de drenaj stomacal și vagotomie.

Pentru sângerări de la ulcerele penetrante mari (mai mult de 1 cm în diametru) ale stomacului piloric și duodenului, se efectuează gastrectomia distală.

La pacienții cu ulcere hemoragice nedemontabile ale peretelui posterior al duodenului (jos, postbulbar), se efectuează rezecția gastrică pentru oprire, suturarea vasului hemoragic cu operație de drenaj gastric și vagotomie.

Mortalitatea după rezecțiile gastrice efectuate pentru ulcere hemoragice este de 4-8%, iar la înălțimea sângerării - 10-28%. După vagotomie, decesele sunt observate de 5-10 ori mai rar.

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg

Potrivit statisticilor, 10% dintre persoanele cu ulcer peptic suferă de sângerare gastrică, a cărei intensitate este influențată de dimensiunea vaselor afectate. Această afecțiune este caracterizată de bruscă, iar experții nu observă o legătură cu severitatea bolii. Sângerarea de la un ulcer de stomac este adesea primul semn al unei boli a acestui organ digestiv. Uneori este rezultatul unui tratament ineficient. În ambele cazuri, un ulcer gastric cu sângerare este o afecțiune periculoasă care necesită asistență medicală.

Un ulcer la nivelul stomacului poate fi complicat de sângerare

Sângerarea ulceroasă poate avea atât forme evidente, cât și ascunse. În prima situație, cauza stării este integritatea deteriorată a arterei, în a doua - un vas mic. Afectarea venoasă este mult mai puțin frecventă.

Un ulcer hemoragic din cauza unei boli de stomac are următoarele simptome asociate cu severitatea pierderii de sânge:

• ameţeală;
• slabiciune musculara;
• întunecarea ochilor;
• hipotensiune;
• față palidă;
• vărsături mase întunecate;
• cheaguri de sânge în scaun;
• oligurie.

Când apare sângerare, se observă o modificare a bătăilor inimii

Un ulcer de stomac cu sângerare duodenală se caracterizează prin apariția scaunelor gudronate și manifestarea unei stări anemice. În acest caz, senzațiile dureroase pot înceta pe fondul creșterii leucocitozei. Puțin mai târziu, se dezvoltă hipertermia.

Un ulcer gastric deschis prezintă un mare pericol pentru persoanele în vârstă, cărora, din cauza întăririi vaselor, le lipsește capacitatea de contractare, ceea ce face imposibilă hemostaza.

În prezența bolii caloase, atunci când ulcerul s-a deschis, sângerarea nu se oprește de la sine, deoarece membranele mucoase afectate care conțin țesut cicatricial nu au capacitatea de a se regenera. În astfel de cazuri, sângele este eliberat din ulcer până când se efectuează intervenția chirurgicală.

Pe fondul sângerării, are loc o creștere a temperaturii corpului

Forma acută de ulcer peptic se caracterizează prin sângerare intermitentă, dar chiar și în acest caz este necesară trimiterea la un specialist, deoarece în caz de pierdere gravă de sânge numai măsurile de resuscitare pot salva pacientul.

Pericolul unui ulcer deschis

În cazul în care se deschide un ulcer de stomac, durerea acută începe după masă, ceea ce duce la refuzul complet al persoanei de a mânca. Rezultatul este epuizarea gravă, pierderea de sânge în care duce la slăbiciune severă și distrofie.

Într-o situație în care o persoană are un ulcer și începe sângerarea abundentă, pierderea de sânge are loc foarte rapid. În acest caz, apar simptome:

• șoc hipovolemic;
• umflarea meningelor;
• disfuncție acută a ficatului și a inimii;
• intoxicaţie.

Deschiderea sângerării poate fi însoțită de simptome de edem cerebral

În această stare, când funcțiile multor organe sunt afectate, riscul de deces este destul de mare.

Terapie pentru sângerare ulceroasă

Tratamentul unui ulcer gastric cu sângerare se efectuează de obicei conservator. Chiar și cu un proces independent de hemostază, ajutorul profesional nu trebuie neglijat, deoarece în absența terapiei, aproape întotdeauna apar recidive. Un ulcer de stomac care sângerează necesită spitalizare, care include repaus la pat și interzicerea de a mânca și de a bea apă.

În primul rând, medicul curant prescrie pacientului medicamentul Vikasol sub formă de injecții, un curs de picături cu acid epsilon-aminocaproic. Această terapie are ca scop oprirea sângerării.

Tratamentul internat este necesar în caz de sângerare

Dacă ulcerul este însoțit de pierderi masive de sânge, se efectuează o transfuzie cu globule roșii. Când starea pacientului s-a stabilizat, pacientul este monitorizat pentru a determina semnele de sângerare continuă.

Înainte de a trata un ulcer hemoragic, se stabilește localizarea acestuia. Dacă partea inferioară a esofagului este afectată, un cateter special cu un balon este introdus în el prin gura pacientului. Balonul începe apoi să se umfle pentru a crea presiune la locul vasului deteriorat. Există o altă metodă terapeutică care presupune acționarea asupra țesutului deteriorat cu mijloace speciale.

Metoda endoscopică, în care vasul este cauterizat folosind un curent electric, poate ajuta, de asemenea, la vindecarea sângerării. Un medicament care îmbunătățește coagularea sângelui este, de asemenea, injectat într-o venă.

Operația este necesară în cazuri deosebit de dificile

Ce să faci dacă niciuna dintre metodele de mai sus nu a dat efectul dorit? În această situație, specialiștii recurg la intervenția chirurgicală.

Dieta pentru un ulcer deschis

Una dintre componentele terapiei eficiente este alimentația, care implică cele mai stricte restricții. O dietă pentru un ulcer gastric cu sângerare implică un refuz absolut de lichid și alimente în prima zi. Dacă există sete severă, pacientului i se dă apă (mai multe lingurițe) sau gheață pentru a suge. Mesele ulterioare includ ouă crude, lapte, jeleu și jeleu lichid.

Experții au ajuns la concluzia că, dacă există un proces deschis cu sângerare, foamea prelungită este contraindicată, deoarece sucul gastric secretat agravează starea membranei mucoase. Organismul trebuie să primească numărul necesar de calorii, săruri minerale, vitamine și proteine. În acest caz, mâncarea trebuie să fie lichidă.

Terapia pentru boala ulcerului peptic include respectarea unei diete

Ce dieta ar trebui sa urmezi in urmatoarele zile? Puțin mai târziu, puteți adăuga un sufleu de brânză de vaci, carne, piureuri de legume, cereale zdrobite, cotlet la abur și unt. Când un pacient are un ulcer și începe să sângereze, toate alimentele condimentate, băuturile alcoolice, alimentele afumate și prăjelile sunt complet interzise.

Prim ajutor

Dacă o persoană prezintă semne de sângerare internă, este necesar ajutor. În primul rând, trebuie să apelați o echipă medicală. Pacientul trebuie să se întindă pe spate și să încerce să nu se miște. Dacă este posibil, experții recomandă aplicarea de gheață pe abdomen pentru a reduce efectele pierderii de sânge. În acest moment, este interzis să beți, să mâncați, să luați medicamente sau să clătiți stomacul.

Dacă este posibil, pacientul trebuie menținut conștient; pentru aceasta se utilizează amoniac. De asemenea, nu este recomandat să ajungeți singur la spital; acest lucru poate duce la creșterea sângerării.

Dacă apare sângerare, trebuie să sunați o ambulanță și să aplicați o compresă rece sau gheață pe stomac.

Este interzisă tratarea unui ulcer deschis acasă; acest lucru poate fi extrem de periculos. Este important să știți că, chiar dacă vă simțiți mai bine și opriți sângerarea, boala trebuie tratată sub supravegherea medicilor. Este necesar să apelați ajutor de urgență dacă apar vărsături cu sânge, fecale cu componente sângeroase, dureri acute în stomac, dificultăți de respirație, tahicardie sau o scădere bruscă a tensiunii arteriale.

Simptomele și tratamentul ulcerului stomacal vor fi discutate în videoclip:

Ulcer gastric acut cu sângerare este principala complicație a ulcerului gastric (UG) de orice etiologie.
Ulcerele acute după etiologie sunt de obicei simptomatice și ulcere de stres.

Sub ulcer gastric acut(AJ) trebuie înțeles ca un PU de orice etiologie care are morfologia unui ulcer acut. PG trebuie distins de eroziune și ulcer gastric cronic. Unii autori înțeleg și prin acest termen ulcerul nou diagnosticat sau stadiul evoluției ulcerului peptic al stomacului și duodenului (inclusiv etiologia Helicobacter pylori).

Eroziune- defect superficial, afectarea membranei mucoase în limitele epiteliului. Formarea eroziunii este asociată cu necroza membranei mucoase. De regulă, eroziunile sunt multiple și sunt localizate în principal de-a lungul curburii mai mici a corpului și a părții pilorice a stomacului, mai rar în duoden. Eroziunea poate avea forme diferite, variind ca mărime de la 1-2 mm până la câțiva centimetri. Fundul defectului este acoperit cu placă fibrinoasă, marginile sunt moi, netede și nu diferă ca aspect de membrana mucoasă din jur.
Vindecarea eroziunii are loc în 3-4 zile prin epitelizare (regenerare completă) fără formarea de cicatrici. Dacă evoluția este nefavorabilă, se poate dezvolta într-un ulcer acut.

Ulcer acut este un defect profund al membranei mucoase, care pătrunde până la placa musculară a membranei mucoase și mai adânc. Motivele formării ulcerelor acute sunt similare cu cele ale eroziunilor. Ulcerele acute sunt adesea solitare; au o formă rotundă sau ovală; în secțiune transversală ele arată ca o piramidă. Dimensiunea ulcerelor acute variază de la câțiva mm la câțiva cm.Sunt localizate pe curbura mai mică. Partea inferioară a ulcerului este acoperită cu placă fibrinoasă, are margini netede, nu se ridică deasupra membranei mucoase din jur și nu diferă de aceasta ca culoare. Adesea, partea inferioară a ulcerului are o culoare gri sau neagră murdară din cauza amestecului de clorhidrat de hematină.

Microscopic: proces inflamator ușor sau moderat la marginile ulcerului; după respingerea maselor necrotice la fundul ulcerului - vase trombozate sau căscate. Când un ulcer acut se vindecă în 7-14 zile, se formează o cicatrice (regenerare incompletă). În cazuri rare, un rezultat nefavorabil poate duce la un ulcer cronic.

Ulcer cronic- caracterizată prin inflamație severă și proliferarea țesutului cicatricial (conjunctiv) în zona fundului, pereților și marginilor ulcerului. Ulcerul are o formă rotundă sau ovală (mai rar liniară, sub formă de fante sau neregulată). Dimensiunea și adâncimea acestuia pot varia. Marginile ulcerului sunt dense (ulcer calos), netede; subminat în partea sa proximală și plat în partea distală.
Morfologia unui ulcer cronic în timpul unei exacerbări: mărimea și adâncimea ulcerului crește.
Există trei straturi în partea inferioară a ulcerului:
- strat superior- zona purulent-necrotică;
- stratul mijlociu- tesut de granulatie;
- stratul de jos- tesut cicatricial care patrunde in membrana musculara.
Zona purulent-necrotică scade în perioada de remisiune. Țesutul de granulație, în creștere, se maturizează și se transformă în țesut conjunctiv fibros grosier (cicatrice). În zona inferioară și a marginilor ulcerului, procesele de scleroză se intensifică; fundul ulcerului este epitelializat.
Cicatrizarea unui ulcer nu duce la un remediu pentru boala ulcerului peptic, deoarece o exacerbare a bolii poate apărea în orice moment.

Un ulcer acut este de obicei înțeles ca un ulcer simptomatic, indus de stres, cu o morfologie caracteristică care nu este predispusă la cronicizare (ulcer Cushing). Ulcerul Cushing - un ulcer al stomacului sau duodenului, care se dezvoltă uneori atunci când sistemul nervos central este deteriorat, de exemplu după o leziune cerebrală traumatică
, ulcerul lui Curling Ulcerul lui Curling este un ulcer al stomacului sau duodenului care apare ca urmare a unei leziuni grave sau a unei arsuri extinse a acestor organe.
).
Uneori, un ulcer gastric acut poate fi înțeles ca un ulcer gastric nou diagnosticat fără a lua în considerare morfologia acestuia. Această abordare nu pare în întregime corectă și este permisă numai dacă este imposibil să se determine (vizual, histologic, etiologic) în mod fiabil sau să se asume morfologia sau etiologia ulcerului identificat.

Un ulcer gastric acut se distinge de un ulcer cronic asociat cu Helicobacter, pe lângă caracteristicile morfologice, prin faptul că este aproape întotdeauna posibil să se identifice un factor provocator, cu excepția căruia vindecarea și recuperarea ulcerului are loc destul de repede.

Termen ulcer peptic, folosit în literatura străină, permite o interpretare destul de largă a etiologiei ulcerelor de stomac, inclusiv ulcerele gastrice, de exemplu, cu sindromul Zollinger-Ellison, luarea de AINS etc., pe care medicina internă le clasifică în mod tradițional drept ulcere simptomatice.

Sângerare de la un ulcer gastric acut definit ca cel putin un episod de zat de cafea sau melena depistat in timpul lavajului gastric sau dupa o clisma (indiferent daca hematocritul a scazut sau nu). Trebuie remarcat faptul că criteriile utilizate pentru definirea sângerării în studiile clinice publicate variază foarte mult (de exemplu, testul pozitiv pentru guaiac în scaun sau prezența sângelui în aspiratul nazogastric, hematemeză, melenă sau necesitatea de transfuzie de sânge). Astfel, diferiți autori folosesc criterii diferite pentru diagnosticarea acestei afecțiuni.

Exemple de diagnostice:
1. Colecistita acuta calculoasa, colecistectomie (data); stres acut eroziuni multiple și mici ulcere acute ale antrului stomacului, complicate de sângerare moderată.
2. Artrita reumatoida; trei ulcere mari acute induse de medicamente ale peretelui anterior al stomacului (luând AINS Antiinflamatoarele nesteroidiene (antiinflamatorii/agenții nesteroidieni, AINS, AINS, AINS, AINS) sunt un grup de medicamente care au efecte analgezice, antipiretice și antiinflamatoare care reduc durerea, febra și inflamația.
- indometacin).

Clasificare

Clasificarea pădurii:

Tip F I- sangerare activa:
-In absenta- jet pulsatoriu;
- eu b- curgere.

Tip F II- semne de sângerare recentă:
- II a- vas vizibil (nesângerând);
-II b- cheag de tromb fix;
- al II-lea- punct negru plat (fundul negru al ulcerului).

Tip F III- un ulcer cu fundul curat (alb).

Etiologie și patogeneză

Informații generale

Toate ulcerele gastrice simptomatice sunt unite de o trăsătură comună precum formarea unui defect ulcerativ al mucoasei gastrice ca răspuns la influența factorilor ulcerogeni (factori care duc la formarea ulcerelor).

1. Ulcere stomacale simptomatice(de obicei stresant)

Ulcerele gastrice de stres sunt unul dintre tipurile de boli ale membranei mucoase a tractului gastrointestinal (GIT) asociate cu stresul (așa-numita boală a mucoasei legată de stres, SRMD).

SRMD în tractul gastrointestinal se manifestă în două tipuri de leziuni ale mucoasei:
- leziune hipoxică legată de stres, care se manifestă ca afectare superficială difuză a membranei mucoase (eroziuni nesângeroase, hemoragii petehiale în mucoasă);
- ulcere de stres discrete, care se caracterizează prin leziuni focale profunde, pătrunzând în submucoasă, cel mai adesea în fundul stomacului.
Leziunile mucoasei induse de stres afectează în cele din urmă multe zone ale tractului gastrointestinal superior.

Apariția ulcerelor simptomatice a fost anterior asociată cu activarea axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale cu o creștere ulterioară a producției de hormoni corticosteroizi. Acțiunea acestuia din urmă provoacă deteriorarea barierei mucoase de protecție, ischemie acută a membranei mucoase a stomacului și duodenului, creșterea tonusului nervului vag și tulburări ale motilității gastroduodenale.
Abordările moderne ale fiziopatologiei procesului nu exclud acest mecanism, dar ele par a fi multifactoriale și sunt asociate în primul rând cu hipoxia mucoasei gastrointestinale.

Principalii factori SRMD recunoscuți astăzi sunt:
- scăderea fluxului sanguin;
- leziuni asociate cu ischemie, hipoperfuzie și reperfuzie.

În condiții normale, integritatea mucoasei gastrice este menținută prin mai multe mecanisme, inclusiv microcirculația normală în mucoasă. O microcirculație bună hrănește membrana mucoasă, elimină ionii de hidrogen, radicalii liberi și alte substanțe potențial toxice formate în lumenul intestinal. „Capcanele” mucoase secretate sub formă de ioni de bicarbonat pot neutraliza ionii de hidrogen.
Dacă bariera formată de membrana mucoasă nu poate bloca efectele nocive ale ionilor de hidrogen și ale radicalilor de oxigen, se dezvoltă deteriorarea mucoasei. O creștere a sintezei de oxid nitric, apoptoza și eliberarea de citokine din celulele deteriorate joacă un anumit rol. În plus, există o încetinire a peristaltismului în tractul gastrointestinal superior. Scăderea ratei de golire gastrică are ca rezultat expunerea prelungită a mucoasei la acid, crescând astfel riscul de ulcerație.

Un nivel acceptabil de SaO2 nu indică adecvarea perfuziei mucoasei. Cel mai adesea, la pacienții critici cu ventilație mecanică, saturația periferică nu suferă sau suferă moderat, ceea ce nu indică absența ischemiei mucoasei gastrice și duodenale.

Ulcerele lui Cushing descris inițial la pacienții cu tumori cerebrale sau traumatisme cerebrale, adică într-un grup de pacienți cu presiune intracraniană ridicată. Acestea sunt de obicei ulcere unice profunde care sunt predispuse la perforare și sângerare. Ele sunt asociate cu un debit mare de acid clorhidric în stomac și sunt de obicei localizate în duoden sau stomac.
Arsurile extinse sunt asociate cu așa-numitele " Ulcerele lui Curling".
Factorii enumerați mai sus pentru apariția ulcerelor de stres sunt relevanți în special la copii și la pacienții vârstnici.

În prezent, lista potențialelor amenințări la adresa dezvoltării ulcerelor peptice acute de stres (boli, afecțiuni, afecțiuni) a fost extinsă.
Condiții antecedente principale:
- septicemie;
- sindromul de insuficiență multiplă de organe;
- hemocultură pozitivă izolată (chiar și fără nicio clinică);
- ulcer peptic confirmat endoscopic sau radiologic al stomacului și duodenului cu 6 săptămâni înainte de internarea în UTI;
- transplant de organe;
- antecedente de sângerare din tractul gastro-intestinal cu 48 de zile înainte de internarea la UTI UTI - unitate de terapie intensivă
;
- coagulopatie Coagulopatie - disfuncție a sistemului de coagulare a sângelui
(inclusiv din cauza utilizării heparinei, warfarinei, aspirinei și altor anticoagulante);
- ventilație artificială care durează mai mult de 48 de ore;
- interventie chirurgicala pe aorta pentru anevrism;
- varsta in varsta;
- luarea de corticosteroizi sistemici GCS (glucocorticoizi, glucocorticosteroizi) sunt medicamente ale căror principale proprietăți sunt de a inhiba etapele incipiente ale sintezei participanților principali la formarea proceselor inflamatorii (prostaglandine) în diferite țesuturi și organe.
IV sau oral mai mult de 40 mg/zi. (după unii autori, mai mult de 250 mg în echivalent hidrocortizon);
- infarct miocardic acut;
- starea dupa operatii neurochirurgicale extensive;
- orice tip de insuficiență acută (ficat, rinichi, pulmonar, cardiovascular).

2.Ulcerul lui Dieulafoy
Teoria despre boala Dieulafoy ca una dintre cauzele ulcerului gastric acut cu sângerare este controversată. O posibilă cauză este o arteră neobișnuit de tortuoasă și dilatată a stratului submucos al stomacului. Cu toate acestea, chiar și un studiu țintit, de regulă, nu dezvăluie semne de vasculită Vasculita (sin. angiita) - inflamatie a peretilor vaselor de sange
, ateroscleroză sau anevrism format Anevrism - extinderea lumenului unui vas de sânge sau a cavității inimii din cauza modificărilor patologice ale pereților acestora sau a anomaliilor de dezvoltare
. Venele învecinate și vasele de dimensiuni medii seamănă cu imaginea anomaliilor arteriovenoase - angiodisplazie.

Cauza sângerării ulcerative este în principal un proces necrotic ulcerativ pur local în timpul unei exacerbări a bolii cu afectarea vasului. În unele cazuri, leziunile vasculare aterosclerotice capătă semnificație independentă ca cauză a sângerării ulcerative. În acest caz sunt depistate modificări vasculare precum endarterita productivă, aparent secundare. Endarterita este o inflamație a căptușelii interioare a unei artere, manifestată prin creșterea și îngustarea lumenului arterelor, tromboză și tulburări în alimentarea cu sânge a organelor sau părților corespunzătoare ale corpului.
, endoflebită Endoflebita - inflamația mucoasei interioare a unei vene
, uneori cu tromboză vasculară. Dezvoltarea sângerării este favorizată de deficitul concomitent de vitamine (vitaminele C și K).

3.Ulcere acute asociate cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).
Luarea mai des a AINS duce la formarea de ulcere stomacale cronice. Mulți autori folosesc termenul „gastropatie asociată cu AINS” în legătură cu astfel de ulcere și alte procese asociate cu administrarea de AINS. Cu toate acestea, în unele cazuri, pe fondul unei patologii intercurente severe, administrarea de AINS provoacă direct dezvoltarea ulcerelor de stres și agravează sângerarea din acestea.

Următorii sunt considerați factori etiopatogenetici în dezvoltarea gastropatiei AINS:
- iritația locală a mucoasei gastrice (GMU) și formarea ulterioară de ulcere;
- inhibarea sintezei prostaglandinelor (PGE2, PGI2) și a metaboliților acestora prostaciclină și tromboxan A2 în lichidul de răcire, care îndeplinesc funcția de citoprotecție;
- tulburări ale fluxului sanguin în membrana mucoasă din cauza leziunilor anterioare a endoteliului vascular după administrarea de AINS.

Efectul nociv topic al AINS se manifestă prin faptul că la ceva timp după administrarea acestor medicamente, se observă o creștere a pătrunderii ionilor de hidrogen și sodiu în membrana mucoasă. AINS suprimă producția de prostaglandine nu numai în zonele de inflamație, ci și la nivel sistemic, astfel încât dezvoltarea gastropatiei este un fel de efect farmacologic programat al acestor medicamente.

S-a sugerat că AINS pot induce apoptoza prin citokine proinflamatorii. Apoptoza este moartea programată a unei celule folosind mecanisme interne.
celule epiteliale. La utilizarea acestor medicamente, stratul hidrofob de pe suprafața lichidului de răcire este afectat, compoziția fosfolipidelor este epuizată și secreția componentelor mucusului gastric este redusă.
În mecanismul efectului ulcerogen al AINS, modificările peroxidării lipidelor joacă un rol important. Produsele rezultate din oxidarea radicalilor liberi provoacă deteriorarea lichidului de răcire și distrugerea mucopolizaharidelor.
În plus, AINS au un anumit efect asupra sintezei leucotrienelor, o scădere a numărului cărora duce la o scădere a cantității de mucus, care are proprietăți citoprotectoare. O scădere a sintezei de prostaglandine duce la o scădere a sintezei de mucus și bicarbonați, care sunt principala barieră de protecție a lichidului de răcire împotriva factorilor agresivi ai sucului gastric.

Când luați AINS, nivelul de prostaciclină și oxid nitric scade, ceea ce afectează negativ circulația sângelui în stratul submucos al tractului gastrointestinal și creează un risc suplimentar de deteriorare a lichidului de răcire și a duodenului. Schimbarea echilibrului dintre mediile gastrice protectoare și agresive duce la formarea de ulcere și dezvoltarea complicațiilor: sângerare, perforație, penetrare.

4. Alte mecanisme și condiții de apariție.
Ulcerul gastric acut, complicat de sângerare, apare la pacienții cu hipergastrinemie, hipercalcemie (cazuri izolate).

Epidemiologie

Vârsta: cu excepția copiilor mai mici

Semn de prevalență: rar

Raportul sexelor (m/f): 2

Conform statisticilor, ulcerele de stres sunt cele mai frecvente (aproximativ 80%). 10-30% dintre pacienți au ulcere simptomatice din cauza bolilor cardiovasculare. Cele mai rare sunt ulcerele simptomatice datorate bolilor endocrine (sindrom Zollinger-Ellison). Sindromul Zollinger-Ellison (gastrinom sin.) - o combinație de ulcere peptice ale stomacului și duodenului cu adenom al insulelor pancreatice, care se dezvoltă din insulocite acidofile (celule alfa)
- nu mai mult de 4 la 1 milion de locuitori pe an).

Stresează ulcere gastrice
Leziuni de stres ale mucoasei gastrice (nu numai ulcere, ci și peteșii submucoase Petehia este o pată de pe piele sau mucoasă cu un diametru de 1-2 mm cauzată de hemoragie capilară
și eroziuni non-sângerante) sunt detectate endoscopic la 75-100% dintre pacienții din UTI UTI - unitate de terapie intensivă
, în primele 24 de ore de la internare. Doar 6-10% din leziunile identificate ale mucoasei gastrice (până la 30% din ulcere) sunt însoțite de sângerare, care este definită ca cel puțin un episod de zaț de cafea sau melenă obținut în timpul lavajului gastric sau după o clisma (indiferent dacă hematocritul a scăzut sau nu). Doar 2-5% dintre pacienții cu leziuni de stres la nivelul mucoasei prezintă sângerări care necesită transfuzii.

Ulcere medicamentoase simptomatice:
1. S-a stabilit că aproximativ 50% dintre ulcerele asociate cu administrarea de AINS sunt complicate de sângerare.
2. Aproximativ 80% din sângerarea ulceroasă se oprește spontan și aproximativ 20% continuă sau reapar după oprire.
3. Aproximativ 80% din sângerările recurente apar în primele 3-4 zile.
4. Până la 10% din sângerările recurente duc la deces (0,5% la persoanele sub 60 de ani, 20% la persoanele peste 80 de ani).

Ulcere simptomatice în alte boli
Frecvența dezvoltării gastropatiei hepatogene Gastropatia este denumirea generală a bolilor de stomac.
cu ciroza hepatică este de 50-60%, ulcere gastroduodenale - de la 5,5 la 24%. Aceasta este de 2,6 ori mai mare decât prevalența ulcerului gastric și duodenal în rândul restului populației.

boala lui Dieulafoy este o cauză relativ rară a sângerării gastrointestinale superioare.

Ulcerațiile, ca sursă de hemoragii gastrointestinale masive (sângerări), sunt observate în 0,3-5,8% din cazuri.
Sângerarea reapare la 18-100% dintre pacienți - acesta este un semn distinctiv al bolii. Sângerarea severă este observată la mai mult de o treime dintre pacienți.

Factori de risc și grupuri

I. Pentru ulcere gastrice de stres iar pentru afectarea membranei mucoase a tractului gastrointestinal (GIT) indusă de stres, au fost formulați următorii factori de risc (conform Comisiei ASHP pentru terapie și aprobat de Consiliul de administrație al ASHP, 1998, cu completări și modificări din 2012)

1. Factori de risc independenți:
- coagulopatie (inclusiv indusă de medicamente) cu următorii indicatori: număr de trombocite<50 000 мм 3 , INR (INR Raportul internațional normalizat (INR) este un indicator de laborator determinat pentru a evalua calea extrinsecă a coagulării sângelui
) > 1,5 sau PTT (timp parțial de tromboplastină) > 2 valori normale;
- insuficienta respiratorie: ventilatie mecanica (VM) ≥ 48 ore.

2. Alți factori de risc:
- afectarea măduvei spinării;
- leziuni multiple: vătămare a mai multor zone ale corpului;
- insuficiență hepatică: nivel total de bilirubină > 5 mg/dL, AST > 150 U/L (sau mai mult de 3 ori limita superioară a valorilor normale) sau ALT > 150 U/L (sau mai mult de 3 ori valorile normale de-a lungul marginea superioară);

Arsuri termice > 35% suprafata corporala;
- rezecție parțială Rezecția este o operație chirurgicală de îndepărtare a unei părți a unui organ sau a unei formațiuni anatomice, de obicei prin îmbinarea părților conservate ale acestuia.
ficat;
- traumatism cerebral cu comă și scor Glasgow ≤10 sau cu incapacitatea de a urma comenzi simple;
- transplant de ficat sau rinichi;
- antecedente de ulcer gastric sau sângerare cu un an înainte de internarea la UTI UTI - unitate de terapie intensivă
;
- sepsis sau șoc septic, cu suport hemodinamic cu vasopresoare și/sau hemocultură pozitivă sau infecție suspectată clinic;
- rămâneți în UTI UTI - unitate de terapie intensivă
mai mult de 1 săptămână;
- sângerare ascunsă sau evidentă care durează mai mult de 6 zile;
- terapie cu corticosteroizi, indiferent de calea de administrare.

Notă. Unii cercetători din SUA indică insuficiența renală (nivelul creatininei serice mai mult de 4 mg/dL) printre alți factori de risc.

II. Ulcere asociate cu utilizarea AINS
Conform recomandărilor Colegiului American de Gastroenterologie (2009) pentru prevenirea complicațiilor gastropatiei induse de AINS, toți pacienții pot fi împărțiți în următoarele grupe în funcție de gradul de risc al efectelor toxice ale AINS asupra tractului digestiv:

1. Risc ridicat:
- există antecedente de ulcer complicat, mai ales recent;
- multipli (mai mult de 2) factori de risc.

2. Risc moderat (1-2 factori de risc):
- varsta peste 65 de ani;
- doza mare de AINS;
- există antecedente de ulcer necomplicat;
- utilizarea concomitentă de acid acetilsalicilic (inclusiv în doze mici), corticosteroizi sau anticoagulante.

3. Risc scăzut: fără factori de risc.

Utilizarea AINS crește riscul de sângerare de 2,74 ori; la vârsta de peste 50 de ani - de 5,57 ori; cu episoade anterioare de sângerare sau în timpul tratamentului cu glucocorticoizi - de 4,76 ori; la combinarea AINS cu anticoagulante - de 12,7 ori.

Tabloul clinic

Criterii de diagnostic clinic

Hematemeză, melenă, dureri epigastrice, tahicardie, slăbiciune, amețeli, hipotensiune arterială, colaps ortostatic

Simptome, desigur

Pacienții cu sângerare gastrointestinală acută prezintă hematemeză Hematemeză - vărsături de sânge sau sânge amestecat cu vărsături; apare atunci când există sângerare gastrică.
, melena Melena - evacuarea fecalelor sub forma unei mase negre lipicioase; de obicei un semn de sângerare gastrointestinală.
, precum și în plus simptome și semne de hipovolemie de diferite grade.

Semne de hipovolemie Hipovolemia (sin. oligemia) este o cantitate totală redusă de sânge.
:
- scaderea tensiunii arteriale (sistolica sau medie) cu mai mult de 20 mmHg. Art., culcat, sau mai mult de 10 mm Hg. Art., șezând;
- ritm cardiac crescut cu peste 20/min;
- scaderea hemoglobinei cu mai mult de 20 g/l.

Zat de cafea, melena Melena - evacuarea fecalelor sub forma unei mase negre lipicioase; de obicei un semn de sângerare gastrointestinală.
, un amestec de sânge în aspiratul din stomac printr-o sondă, testele pozitive pentru sânge în scaun confirmă faptul de sângerare din tractul gastrointestinal superior (GIT).

Hematemeza se manifestă sub formă de vărsături de sânge, fie vărsături sub formă neschimbată, fie vărsături sub formă de substanță granulară maro închis („zaț de cafea”) - formată ca urmare a prezenței prelungite a sângelui în stomac și a conversiei. de hemoglobină în methemoglobină prin acid clorhidric.

Melena(apariția sângelui alterat în rect) se recunoaște prin scaune negre, moale, uneori cu o tentă roșie (când sângele este proaspăt și are un miros înțepător caracteristic). Acest lucru se datorează oxidării hemului de către enzimele intestinale și bacteriene și indică faptul că sursa sângerării este probabil să fie în tractul gastrointestinal superior și cu siguranță aproape de ileocecal. Ileocecal - referitor la zona în care ileonul și cecumul se unesc.
anastomoza. Trebuie avut în vedere că melena Melena - evacuarea fecalelor sub forma unei mase negre lipicioase; de obicei un semn de sângerare gastrointestinală.
poate continua câteva zile după încetarea sângerării active. Acest fapt poate deruta medicii. În plus, este necesar să se deosebească melena de rezultatele ingerării suplimentelor de fier, care provoacă apariția unui scaun lipicios, dar relativ dur, de culoare gri-negru.
Cu o motilitate gastrointestinală crescută (de exemplu, stimulare cu proserina) și o scădere a funcției de formare a acidului a stomacului, melena Melena - evacuarea fecalelor sub forma unei mase negre lipicioase; de obicei un semn de sângerare gastrointestinală.
poate conține un amestec de sânge proaspăt, nemodificat, care poate provoca și o eroare de diagnostic.

Sângerare rectală de sânge nemodificat sugerează direct că sursa sângerării este colonul, rectul sau anusul. Cu toate acestea, trebuie amintit că sângerarea abundentă din tractul gastrointestinal superior se poate manifesta în același mod. Prin urmare, la un pacient cu sângerare rectală masivă cu sânge nemodificat, mai ales dacă există semne de hipovolemie Hipovolemia (sin. oligemia) este o cantitate totală redusă de sânge.
, sângerarea din stomac sau duoden trebuie exclusă.
Dacă pacienții au suferit anterior o intervenție chirurgicală aortică cu o grefă, posibilitatea apariției fistulei aortoenterice trebuie luată în considerare cu consultarea unui chirurg vascular.

Diagnosticare

Pre-inserția unei sonde nazogastrice pentru a evacua cheaguri de sânge și pentru a îmbunătăți acuratețea endoscopiei nu a fost universal acceptată.

Metoda principală este endoscopie (FGDS), care trebuie finalizată cât mai devreme posibil (în prima zi după admitere). Examenul endoscopic se efectuează sub sedare cu benzodiazepină, dar dacă pacientul vărsă o cantitate mare de sânge, atunci se poate folosi anestezie generală cu intubație endotraheală cu tub cu manșetă.

Examinarea endoscopică ar trebui să înceapă cu pacientul poziționat strict pe partea stângă, deoarece aceasta asigură acumularea de sânge în zona fundului de ochi a stomacului, unde ulcerul apar rar. Dacă este necesar să se examineze fundul stomacului, pacientul este răsturnat pe partea dreaptă și capătul capului targiului este ridicat, astfel încât sângele să se deplaseze către antr. Odată ce endoscopul a trecut prin joncțiunea esofagogastrică, o colecție aparent obstructivă de sânge și cheaguri nu este de obicei detectată. Atâta timp cât stomacul este capabil să se distendă, o cantitate moderată de sânge rareori va interfera cu vizualizarea adecvată a sursei sângerării. Cel mai probabil, un cheag care acoperă ulcerul va fi vizibil. Este important să încercați să-l spălați pentru a determina cât de strâns este ținut în loc - acest lucru afectează prognosticul și tratamentul, iar spălarea atentă rareori accelerează sângerarea.

Dacă există prea mult sânge în stomac pentru o examinare adecvată, este necesar lavaj. Tubul de lavaj de 40 Fr este introdus în mod ideal în stomac, unde aspirația se realizează direct. În acest fel, sunt de obicei îndepărtați suficient sânge și cheaguri pentru a permite inspecția. Dacă acest lucru nu ajută, atunci spălați-vă Lavaj - spălarea unei cavități corporale (de exemplu, colonul sau stomacul) cu apă sau o soluție medicinală
efectuată cu introducerea unui litru de apă prin canal. Datorită acestui lucru, cheagurile vor fi rupte și apoi pot fi îndepărtate cu ușurință printr-un tub instalat în poziția corespunzătoare.

FGDS FGDS - fibrogastroduodenoscopie (examinare instrumentală a esofagului, stomacului și duodenului folosind un endoscop cu fibră optică)
trebuie efectuată de urgență la toți pacienții cu risc care au sângerare din tractul gastrointestinal superior, o scădere inexplicabilă a hemoglobinei (hematocrit la copii) sau teste pozitive pentru sânge ocult în scaun.

Diagnosticul de laborator

Analize de sange: hemoglobină, hematocrit, număr de globule roșii, număr de trombocite, timp de coagulare, coagulogramă, grupă sanguină și factor Rh, echilibru acido-bazic ABC - stare acido-bazică - echilibrul acizilor și bazelor, adică raportul dintre hidrogen și ionii hidroxil în mediile biologice ale corpului (sânge, fluide intercelulare și cefalorahidiane etc.)
.

Analiza scaunului: determinarea sângelui ocult.

Diagnostic diferentiat

Ar trebui să fie diferențiat de sângerarea din alte părți ale tractului gastrointestinal (esofag, duoden, intestin subțire); cu sângerări gastrice de altă etiologie (gastrită acută erozivă, varice, malformații vasculare, polip, carcinom, leiomiom, limfom etc.).

Complicații

Complicații posibile:
- soc;
- anemie;
- coagulopatie de consum;
- sangerari recurente.

Conform conceptelor moderne, riscul de sângerare recurentă și/sau deces este asociat cu următoarele semne endoscopice:
- depistarea unui vas expus la fundul ulcerului (risc 90%);
- vas expus la fundul ulcerului fără sângerare vizibilă (risc 50%);
- un tromb mare „rosu” neformat care acoperă defectul și nu se închide când ulcerul este irigat cu soluție izotonică de clorură de sodiu (risc 25%).

Conform Ghidurilor Internaționale de Practică Clinică pentru Managementul Pacienților cu Sângerare Gastrointestinală Superioară Nonvariceală (întâlnire de consens a avut loc în iunie 2002 sub auspiciile Asociației Canadei a Gastroenterologilor), riscul de sângerare recurentă poate fi determinat folosind tabelul de mai jos.

Predictori semnificativi statistic ai sângerării recurente

Factori de risc	Indicatori de risc crescut
Factori clinici
Vârsta > 65 de ani	1,3
Vârsta > 70 de ani	2,3
Șoc (sist. BP< 100 мм рт.ст.)	1,2-3,65
Stare generală (ASA*)	1,94-7,63
Boli însoțitoare	1,6-7,63
Nivel instabil de conștiință	3,21 (1,53-6,74)
Sângerare continuă	3,14 (2,4-4,12)
Transfuzie de sânge anterioară	Nedefinit
Factori de laborator
Hemoglobină< 100 г/л или hematocrit< 0,3	0,8-2,99
Coagulopatie (aPTT prelungit)	1,96 (1,46-2,64)
Semne de sângerare
Melena	1,6 (1,1-2,4)
Sânge stacojiu la examen rectal	3,76 (2,26-6,26)
Sânge în stomac sau tub	1,1-11,5
Hematemeza	1,2-5,7
Factori endoscopici
Sângerare activă în timpul endoscopiei	2,5-6,48
Semne de risc ridicat	1,91-4,81
Cheag în partea inferioară a ulcerului	1,72-1,9
Dimensiunea ulcerului > 2 cm	2,29-3,54
Prezența ulcerului peptic	2,7 (1,2-4,9)
Localizarea ulcerului
Curbura mai mică a stomacului	2,79
Peretele de sus	13,9
Zidul din spate	9,2

* ASA - Societatea Americană a Anestezologilor

Turism medical

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament în străinătate

Care este cel mai bun mod de a vă contacta?

Depuneți o cerere pentru turism medical

Turism medical

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Ulcer la stomac(GD) este o boală cronică multifactorială însoțită de formarea de ulcere la nivelul stomacului cu posibilă progresie și dezvoltare a complicațiilor.

Ulcer acut este un defect profund al membranei mucoase, care pătrunde până la placa musculară a membranei mucoase și mai adânc. Ulcerele acute sunt adesea solitare; au o formă rotundă sau ovală; în secțiune transversală ele arată ca o piramidă. Dimensiunea ulcerelor acute variază de la câțiva mm la câțiva cm.Sunt localizate pe curbura mai mică. Partea inferioară a ulcerului este acoperită cu placă fibrinoasă, are margini netede, nu se ridică deasupra membranei mucoase din jur și nu diferă de aceasta ca culoare. Adesea, partea inferioară a ulcerului are o culoare gri sau neagră murdară din cauza amestecului de clorhidrat de hematină.
Microscopic: proces inflamator ușor sau moderat la marginile ulcerului; după respingerea maselor necrotice la fundul ulcerului - vase trombozate sau căscate. Când un ulcer acut se vindecă în 7-14 zile, se formează o cicatrice (regenerare incompletă). În cazuri rare, un rezultat nefavorabil poate duce la un ulcer cronic.

Perforarea ulcerului reprezintă apariția unui defect prin peretele stomacului la locul ulcerului.

În cazul unei combinații de astfel de complicații severe, tabloul clinic al unui ulcer perforat este atipic. În special, simptomele peritoneale și durerea sunt mai puțin pronunțate și este posibil să nu existe tensiune ascuțită în mușchii abdominali. Acest lucru este vizibil mai ales atunci când perforarea ulcerului apare pe fondul abundentei în curs de desfășurare Abundent - copios, puternic (sângerare, diaree).
sângerare la un pacient slăbit, sângerând. Ulcerele perforate la astfel de pacienți sunt adesea diagnosticate târziu, în urma cărora riscul de intervenție chirurgicală crește semnificativ și mortalitatea postoperatorie crește de câteva ori (20-25% mai mare decât în ​​cazul unui ulcer perforat sau doar sângerând).
Un caz rar de combinație de sângerare și perforație este perforarea unui ulcer în peretele anterior al unui organ și sângerarea de la un al doilea ulcer situat pe peretele posterior (ulcere „de sărut”) și pătrunderea în țesuturile și organele subiacente. Recunoașterea unei astfel de surse de sângerare este dificilă.

Perioada de apariție

Perioada minimă de apariție (zile): 1

Perioada maximă de apariție (zile): nu este specificat

Clasificare

Nu există o clasificare clară a ulcerelor gastrice cu sângerare și perforație. În acest sens, este recomandabil să se folosească o clasificare a simptomelor sau semnelor morfologice predominante.

Sângerare
Clasificare Pentru odihnă(1974) joacă un rol important în evaluarea riscului de sângerare recurentă și deces al pacientului. Pe baza imaginii endoscopice, este posibil să se determine volumul manipulărilor endoscopice pentru a realiza hemostaza Hemostaza - 1) în chirurgie - oprirea sângerării; 2) în patologie (sin. stază sanguină) - oprirea fluxului sanguin în vasele unui organ sau țesut.
sau determina indicatii pentru interventie chirurgicala.

- F1A- sângerare prin jet de la un ulcer;

- F1B- sângerare prin picurare din ulcer;

-FIIA- vase trombozate la fundul ulcerului;

-FIIВ- un cheag de sânge care acoperă ulcerul;

- FIIC- un ulcer fără semne de sângerare sau includerea de hematină de acid clorhidric la baza ulcerului;

- FIII- sursele de sângerare nu sunt detectate sau ulcerul nu prezintă semne de sângerare.

În ceea ce privește diagnosticul și semnificația prognosticului recăderii, tipul IIA (vas vizibil) provoacă cele mai multe dezbateri. Un vas vizibil în partea inferioară a ulcerului poate fi reprezentat de un tromb „ceas” sau de un tubercul „perlat”.

Trombul „ceas”. este un tromb care oclude un defect într-un vas erodat și arată ca o umflătură roșie sau neagră care iese deasupra fundului galben al ulcerului. În unele cazuri, în jurul trombului „ceas”, poate fi vizibilă o parte a peretelui vasului conservat sub forma unei margini de perle.

Tubercul „perlat”. este un vas erodat, al cărui defect al peretelui este închis din cauza spasmului său, și nu de un tromb. Tuberculul are o culoare albicioasă sidefată și se ridică deasupra fundului ulcerului.

O serie de cercetători recomandă indicarea prezenței sau absenței unui vas vizibil în protocolul cu semnele „ v+" Și" v-„. Astfel, prezența unui tubercul „perlat” sau a unui tromb „ceas” cu margine de perlă va fi interpretată ca un tip FIIA v+(riscul de sângerare recurentă în acest caz este deosebit de mare). Tip FIIA v- diagnosticat în prezența unui tromb „orar” fără margine de perlă.

Un studiu comparativ al tabloului endoscopic și al studiilor morfologice a stabilit că, dacă EGDS evidențiază un tubercul de culoare perla sau un tubercul roșu cu o margine sidefată (tip FIIA v+) în partea inferioară a ulcerului, atunci în timpul unui studiu morfologic peretele vascular iese în afară. deasupra fundului ulcerului și leziuni mai severe ale peretelui vascular sunt prezente, decât în ​​cazurile în care EGD evidențiază un tromb „orar” fără margine sidefată (tip FIIA v-) (Chen și colab., 1997).

În cercetarea lui J.W. Law et al. (1998) au arătat că la majoritatea pacienților vasul erodat este acoperit cu un tromb-cheag fix.

Riscul de sângerare recurentă este considerat scăzut cu un aspect endoscopic compatibil cu tipul FIIC (pată neagră plată).

În timpul examinării morfologice, 20% dintre pacienții cu fundul curat (alb) (tip FIII) au un vas erodat la fundul ulcerului. Aparent, culoarea albă a vasului nu este vizibilă în timpul examinării endoscopice din cauza mascării cu fibrină. În această situație, tabloul clinic și datele de laborator sunt de o importanță deosebită pentru endoscopist, deoarece anumite limitări ale evaluării vizuale convenționale creează precondițiile pentru determinarea eronată a riscului de sângerare recurentă ca fiind minim. Utilizarea unui videoendoscop și a examinării Doppler mărește posibilitatea de a detecta un vas în partea inferioară a ulcerului.

Problema gestionării ulterioare a pacientului este decisă după o evaluare vizuală a sursei de sângerare.

Perforare

Conform cursului clinic:

Forma tipică este scurgerea conținutului în cavitatea abdominală liberă;

Forma atipica - defectul este acoperit de epiploon sau organ adiacent.

Etiologie și patogeneză

Etiologie: ulcer gastric acut.
Patogenia este eroziunea tuturor straturilor peretelui stomacal de către sucul gastric în combinație cu creșterea presiunii intragastrice și procese care conduc la sângerare erozivă din ulcer.

Epidemiologie

Vârsta: în mare parte mai în vârstă

Semn de prevalență: Extrem de rar

Raportul sexelor (m/f): 5

Este extrem de rar.

Tabloul clinic

Criterii de diagnostic clinic

Dureri abdominale ascuțite, tensiune musculară abdominală, greață, hematemeză, vărsături zaț de cafea, melenă, paloare, tahicardie, amețeli

Simptome, desigur

1. Sindromul durerii - durere extrem de intensă, „pumnal” în regiunea epigastrică, care apare brusc, fără „precursori” (uneori după masă). Durerea este inițial localizată în zona stomacului sau în cadranul superior drept, dar devine rapid difuză.
Când apare durerea, pacientul încearcă să se miște cât mai puțin posibil și se străduiește să ia o poziție confortabilă a corpului, în care durerea este simțită oarecum mai slabă.
Tensiunea mușchilor abdominali crește rapid și trece de la localizat în cadranul drept sus la difuz, iar apoi stomacul devine dur ca o placă. Mișcările respiratorii ale mușchilor abdominali devin superficiale, slăbesc și se opresc treptat.

La diagnosticare, este importantă dispariția matității hepatice la percuție. Când pacientul se întoarce pe partea dreaptă, simte durere la umărul stâng, iar când se întoarce pe partea stângă, simte durere la umărul drept.
Starea pacientului se deteriorează rapid și după 6-8 ore dezvoltă semne de peritonită difuză Peritonita este o inflamație a peritoneului.
, adesea - pneumoperitoneu Pneumoperitoneu - 1. Prezența gazului în cavitatea peritoneală. 2. Umplerea spațiului retroperitoneal cu gaz
(dispariția matității hepatice în timpul percuției, vizualizarea gazului sub diafragmă în timpul fluoroscopia simplă). Pacientul prezintă, de asemenea, colaps vascular în creștere, limbă uscată și febră.
Un test de sânge evidențiază leucocitoză neutrofilă cu o deplasare la stânga și VSH accelerat.
Mortalitatea din peritonita difuză fibrinos-purulentă rămâne semnificativă.

O perforație limitată, acoperită, care apare odată cu dezvoltarea unei peritonite limitate, se caracterizează prin simptome mai puțin pronunțate:
- stingerea treptată a procesului inflamator;
- ușoară durere locală;
- leucocitoza;
- febra mica;
- simptome ușoare de iritație peritoneală.
Cu toate acestea, chiar și cu un astfel de curs, există întotdeauna riscul de a dezvolta peritonită acută și de formare a unui abces în cavitatea abdominală, ficat și sub diafragmă.

2. Penetrare Penetrarea este o complicație a ulcerului peptic sub formă de răspândire a unui proces infiltrativ-distructiv (penetrare cu distrugere) din stomac sau duoden în grosimea unui organ vecin - ficat, pancreas, epiploon.
este o consecință a distrugerii progresive a peretelui stomacului sau duodenului. Este însoțită de formarea unui proces adeziv, care fixează fundul ulcerului de organul adiacent, împiedicând ulcerul să se spargă în cavitatea abdominală liberă. La penetrare se dezvoltă un infiltrat inflamator, aderențe și uneori un abces delimitat.
Ulcerele penetrante ale duodenului sunt mai frecvente decât ale stomacului. Pancreasul este cel mai des pătruns, urmat de ligamentul hepatoduodenal, ficat, epiploonul mic, vezica biliară și căile biliare, colonul transvers etc.

Când se diagnostichează penetrarea, trebuie să se țină cont de următorii factori:(Radbil O.S.):
1. Penetrațiile apar cel mai adesea la pacienții evident ulcerativi cu un proces vechi, lent, la grupele de vârstă mijlocie și în vârstă.
2. Penetrația se caracterizează printr-o exacerbare a senzațiilor dureroase care devin permanente, adesea această exacerbare se repetă la intervale scurte de timp (penetrări „în trepte”), iar vărsăturile sunt adesea asociate cu durerea.
3. Penetrarea se caracterizează prin modificări locale (simptome de iritație peritoneală, infiltrat inflamator) și generale (modificări inflamatorii în sânge - leucocitoză, deplasare a formulei leucocitelor spre stânga, VSH crescut).
4. În timpul pătrunderii se dezvoltă simptome care caracterizează afectarea organului în care apare.
Când un ulcer pătrunde în pancreas, nivelul amilazei și lipazei serice crește semnificativ după stimularea pancreasului cu secretină. Trebuie avut în vedere faptul că o creștere a activității enzimatice este posibilă și în cazul pancreatitei concomitente fără penetrare.

În cazul pătrunderii ulcerelor în căile biliare și în vezica biliară, apar fistule interne, care provoacă colangită severă. Colangita este o inflamație a căilor biliare.
, iar uneori malignitate Malignizarea este dobândirea de către celule a țesutului normal sau alterat patologic (de exemplu, o tumoare benignă) a proprietăților celulelor tumorale maligne.
organ pătruns.
Examinarea cu raze X evidențiază adesea un arbore infiltrativ și tulburări de peristaltism în zona „nișă”.

Penetrarea poate fi combinată cu sângerare gastrică.

3. Sângerare.
Un pacient cu ulcer peptic poate prezenta două tipuri de sângerare:
- sângerare masivă bruscă(este semnul unei noi exacerbari);
- ușoară sângerare(cel mai adesea apare din cauza utilizării unor cantități în exces de medicamente contraindicate).

Un ulcer mic poate sângera zilnic, determinând pacientul să piardă sânge în scaun (nu de culoare neagră). În acest caz, singura manifestare a stării poate fi oboseala nemotivată.

Cu sângerări ulcerative masive, se observă un tablou clinic caracteristic: scaune negre moale, greață, frisoane și, uneori, apare leșin în timpul sau după defecare.
Scaunele negre sunt mai des observate la pacienții cu ulcer duodenal. La pacienții cu ulcer gastric predomină vărsăturile cu sânge sau „zațul de cafea”.
Sângerarea ulceroasă poate fi fie primul, fie un semn precoce al bolii. În unele cazuri, primul semn este anemia hipocromă, microcitară.
Dacă un pacient pierde mai mult de 350 ml de sânge, volumul său sanguin scade considerabil și apar următoarele simptome: reactii compensatorii:
- spasm vascular, manifestat prin paloare;
- scaderea progresiva a tensiunii arteriale;
- scaderea cantitatii de sange circulant;
- studiul electrocardiografic înregistrează hipoxia miocardică.
Cu sângerări masive, pacienții dezvoltă febră scăzută și se oprește durerea (efect antiinflamator posibil al pierderii de sânge).

4. Când combinații de perforație și sângerare de la un ulcer Una dintre aceste complicații nu este de cele mai multe ori identificată. Acest lucru se datorează faptului că la un pacient slăbit de sângerare, perforarea ulcerului are loc în mod atipic. Atunci când sângerarea apare pe fundalul unui tablou clinic puternic exprimat de perforație, poate trece și neobservată.

În unele cazuri, pe fondul sângerării gastroduodenale abundente în regiunea epigastrică, pacientul experimentează o durere ascuțită „pumnal” tipică perforației unui ulcer; Se observă tensiunea mușchilor peretelui abdominal anterior („abdomen în formă de placă”), lipsa peristaltismului și durerea la palparea abdomenului. Aceste simptome nu sunt observate cu sângerare gastroduodenală fără perforație simultană.
Sângerarea gastroduodenală, de regulă, este nedureroasă (durerea care apare înainte ca sângerarea să dispară).

Locul al doilea în rândul bolilor gastrointestinale în ceea ce privește frecvența diagnosticului este ulcerul gastric. Sângerare în timpul asta este o complicație frecventă. Apare din cauza nerespectării regimului alimentar sau utilizarea unei terapii incorecte. Sângerarea poate fi fatală, astfel încât pacientul necesită îngrijiri medicale urgente. Complicația este eliminată în principal prin intervenție chirurgicală.

Un ulcer de stomac este un defect al membranei mucoase a organului, care se formează din cauza efectelor agresive ale acidului clorhidric.

Boala este cronică și recurentă; pe măsură ce ulcerul se vindecă, pe suprafața mucoasei se formează o cicatrice.

Conform statisticilor, sângerarea de la un ulcer de stomac apare la 10-15% dintre pacienți. Se întâmplă atunci când un vas se sparge în zona de deteriorare a membranei mucoase. Există sângerări deschise și ascunse. Când este ascuns, nu există manifestări externe. Complicația poate fi detectată numai cu ajutorul reacției Gregersen (sucul stomacal, urina sau fecalele sunt tratate cu reactivi speciali pentru a detecta urmele de sânge).

Sângerare deschisă de la un ulcer de stomac se manifestă cu următoarele simptome:

• Vărsături cu conținut de sânge. Vărsăturile pot fi maro din cauza sângelui colorat cu acid clorhidric. Cu sângerare masivă, sângele stacojiu este eliberat.
• Scaunul are consistență gudronoasă și culoare închisă.
• Semne de pierdere de sânge.

În funcție de gradul de pierdere de sânge, există 3 tipuri de sângerare:

1. Pierderi minore de sânge (până la 10%). Se manifestă ca simptome ușoare: slăbiciune, gură uscată, greață ușoară și amețeli, scădere ușoară a tensiunii arteriale.
2. Pierdere medie de sânge (până la 20%). Pacientul dezvoltă șoc hemoragic în stadiul 1, în timp ce pacientul este conștient. Principalele simptome ale sângerării moderate cu ulcer gastric:

• greață, amețeli;
• tremurul membrelor;
• piele palida;
• creșterea frecvenței cardiace până la 100 de bătăi pe minut;
• scădere ușoară a presiunii.

Pierderi masive de sânge (mai mult de 25%). Caracterizat prin dezvoltarea șocului hemoragic decompensat. Sângerarea masivă cu un ulcer gastric se manifestă:

Adresați-vă întrebarea unui medic de diagnostic de laborator clinic

Anna Poniaeva. A absolvit Academia de Medicină Nijni Novgorod (2007-2014) și rezidențiat în Diagnostic de laborator clinic (2014-2016).

• tahicardie, dificultăți de respirație;
• paloarea severă a pielii și a membranelor mucoase uscate;
• puls sub formă de fir (până la 140 de bătăi pe minut);
• o scădere bruscă a tensiunii arteriale (sub 90/50);
• pierderea conștienței.

Cauze

Sângerare ulcerativă se deschide din următoarele motive:

• Infecţie. Virușii se răspândesc printr-un ulcer de stomac deschis, afectând vasele de sânge.
• Leziuni la suprafața ulcerului în timpul procedurilor medicale (în timpul FGDS).
• Activitate fizică puternică. Presiunea din vase crește, ele explodează și se deschide sângerarea ulceroasă. Poate fi minor sau grav dacă un vas mare este deteriorat.
• Alimentație proastă, consum de alcool. Alimentele picante, grase și alcoolul irită membrana mucoasă deja deteriorată. După masă, pot apărea vărsături cu sânge.
• Utilizarea medicamentelor. Unele medicamente sunt interzise pentru utilizare pentru ulcere, deoarece irită membrana mucoasă. După administrarea unor astfel de medicamente, apare o exacerbare, ulcerul deschis începe să sângereze.