Fascicul longitudinal medial. Fascicul longitudinal medial și semne ale leziunii sale

11.1. CREIER MEDIU

mezencefal (mesencefal) poate fi văzută ca o prelungire a podului și a pânzei superioare. Are 1,5 cm lungime și este format din pedunculii cerebrali (pedunculi cerebri) si acoperisuri (tectum mezencephali), sau plăci cvadrigeminale. Limita convențională dintre acoperiș și tegmentul subiacent al mesenencefalului trece la nivelul apeductului cerebral (apeductul lui Sylvius), care este cavitatea mezencefalului și conectează ventriculul trei și al patrulea ai creierului.

Pedunculii cerebrali sunt clar vizibili pe partea ventrală a trunchiului. Sunt două corzi groase care ies din substanța punții și, divergând treptat în lateral, intră în emisferele cerebrale. În locul în care pedunculii cerebrali se îndepărtează unul de celălalt, între ei se află o fosă interpedunculară (fossa interpeduncularis),închis de aşa-numita substanţă perforată posterioară (substanta perforata posterior).

Baza mezencefalului este formată din secțiunile ventrale ale pedunculilor cerebrali. Spre deosebire de baza punții, nu există fibre nervoase și grupuri de celule situate transversal. Baza mezencefalului constă numai din căi eferente longitudinale care merg de la emisferele cerebrale prin mezencefal la părțile inferioare ale trunchiului cerebral și la măduva spinării. Doar o mică parte dintre ele, care face parte din calea cortical-nucleară, se termină în tegmentul mezencefalului, în nucleii nervilor cranieni III și IV localizați aici.

Fibrele care alcătuiesc baza mezencefalului sunt aranjate într-o anumită ordine. Partea mijlocie (3/5) a bazei fiecărui peduncul cerebral este formată din căi piramidale și corticonucleare; medial față de acestea sunt fibrele tractului frontopontin al lui Arnold; lateral - fibre care merg la nucleii pontini din lobii parietal, temporal și occipital ai emisferelor cerebrale - calea turcului.

Deasupra acestor fascicule de căi eferente se află structurile tegmentului mezencefal, care conțin nucleii nervilor cranieni IV și III, formațiuni pereche legate de sistemul extrapiramidal (substanța nigra și nuclei roșii), precum și structuri ale formațiunii reticulare, fragmente. ale fasciculelor longitudinale mediale, precum și numeroase căi conductoare de diferite direcții.

Între tegmentum și acoperișul mezencefalului există o cavitate îngustă, care are o orientare sagitală și asigură comunicarea între ventriculii cerebrali III și IV, numit apeduct cerebral.

Mezencefalul are „propriul” acoperiș - placa cvadrigemină (lamina quadrigemini), care se compune din două dealuri inferioare și două de sus. Coliculii posteriori aparțin sistemului auditiv, coliculii anteriori sistemului vizual.

Să luăm în considerare compoziția a două secțiuni transversale ale mesenencefalului, realizate la nivelul coliculilor anterior și posterior.

Sectiune la nivelul coliculului posterior. La granița dintre baza și tegmentul mezencefalului, în secțiunile sale caudale, există o ansă medială (sensibilă), care în curând, urcând în sus, diverge în lateral, dând loc părților mediale ale secțiunilor anterioare ale creierului. tegmentum sâmburi roșii (nucleul ruber),și granița cu baza mezencefalului - substantia nigra (substanța nigra). Ansa laterală, formată din conductori ai căii auditive, în partea caudală a tegmentului mezencefalului este deplasată medial și o parte din aceasta se termină în tuberculii posteriori ai plăcii cvadrigeminale.

Substanța neagră are forma unei fâșii - lată în partea de mijloc, înclinându-se la margini. Este format din celule bogate în mielină pigmentară și fibre de mielină, în buclele cărora, ca și în globul pallidus, se află celule mari rare. Substanța neagră are legături cu regiunea hipotalamică a creierului, precum și cu formațiuni ale sistemului extrapiramidal, inclusiv striatul (tracturile nigrostriatale), nucleul Lewis subtalamic și nucleul roșu.

Deasupra substanței negre și medial de lemniscul medial există tracturi nucleare roșii cerebeloase care pătrund aici ca parte a pedunculilor cerebelosi superiori (decussatio peduncularum cerebellarum superiorum), care, trecând în partea opusă a trunchiului cerebral (decusația lui Wernecking), se termină la celulele nucleelor ​​roșii.

Deasupra tractului nuclear cerebelos-roșu este formarea reticulară a mezencefalului. Între formațiunea reticulară și substanța cenușie centrală care căptușește apeductul trec fascicule longitudinale mediale. Aceste mănunchiuri încep la nivelul părții metatalamice a diencefalului, unde au legături cu nucleii lui Darkshevich și nucleii intermediari ai lui Cajal situat aici. Fiecare dintre fasciculele mediale trece de-a lungul lateralului său prin întregul trunchi cerebral aproape de linia mediană de sub apeduct și de partea inferioară a celui de-al patrulea ventricul al creierului. Aceste fascicule se anastomozează între ele și au numeroase legături cu nucleii nervilor cranieni, în special cu nucleii nervilor oculomotor, trohlear și abducens, care asigură sincronizarea mișcărilor oculare, precum și cu nucleii vestibular și parasimpatic al trunchi, cu formațiunea reticulară. Tractul tectospinal trece pe lângă fasciculul longitudinal posterior (tractus tectospinalis), plecând de la celulele coliculilor anterior şi posterior al cvadrigemenului. La părăsirea lor, fibrele acestei căi se îndoaie în jurul materiei cenușii care înconjoară apeductul și formează crucea lui Meynert. (decussatio tractus tigmenti), după care tractul tectospinal coboară prin părțile subiacente ale trunchiului în măduva spinării, unde se termină în coarnele sale anterioare la neuronii motori periferici. Deasupra fasciculului longitudinal medial, parțial ca apăsat în el, se află nucleul celui de-al patrulea nerv cranian (nucleul trohlear), inervând mușchiul oblic superior al ochiului.

Coliculul posterior al cvadrigemenului este centrul reflexelor auditive complexe necondiționate; ele sunt interconectate prin fibre comisurale. Fiecare dintre ele conține patru nuclee, constând din dimensiuni diferite

Orez. 11.1.Secțiune a mezencefalului la nivelul pedunculilor cerebrali și a tuberculului anterior. 1 - nucleul nervului III (oculomotor); 2 - ansa medială; 3 - tractul occipital-temporal-pontin; 4 - substantia nigra; 5 - tractul corticospinal (piramidal); 6 - tract frontal-pontin; 7 - miez roșu; 8 - fascicul longitudinal medial.

și forma celulei. Din fibrele părții buclei laterale incluse aici se formează capsule în jurul acestor nuclei.

Tăiat la nivelul coliculului anterior (Fig. 11.1). La acest nivel, baza mezencefalului apare mai lată decât în ​​secțiunea anterioară. Decussarea căilor cerebeloase s-a încheiat deja, iar nucleii roșii domină pe ambele părți ale suturii mediane în partea centrală a tegmentului. (nuclei rubri),în care se termină în principal căile eferente ale cerebelului care trec prin pedunculul cerebelos superior (căile nucleare cerebelos-roșu). Aici sunt potrivite și fibrele care provin din globus pallidus. (fibre pallidorubralis), din talamus (tractus talamorubral)și din cortexul cerebral, în principal din lobii lor frontali (tractus frontorubralis). Nucleul roșu-tractul spinal al lui Monakov provine din celulele mari ale nucleului roșu (tractus rubrospinalis), care, la ieșirea din miezul roșu, trece imediat pe cealaltă parte, formând o cruce (dicussatio fasciculi rubrospinalis) sau Trout Cross. Tractul spinal cu nucleu roșu coboară ca parte a tegmentului trunchiului cerebral până la măduva spinării și participă la formarea cordoanelor sale laterale; se termină în coarnele anterioare ale măduvei spinării la neuronii motori periferici. În plus, mănunchiurile de fibre se extind de la nucleul roșu la măslina inferioară a medulei oblongate, la talamus și la cortexul cerebral.

În substanța cenușie centrală, sub fundul apeductului, există secțiuni caudale ale nucleelor ​​lui Darkshevich și nucleele intermediare ale lui Cajal, de la care încep fasciculii longitudinali mediali. Fibrele comisurii posterioare, legate de diencefal, provin tot din nucleii Darkshevich. Deasupra fasciculului longitudinal medial, la nivelul coliculului superior, în tegmentul mezencefalului sunt localizați nucleii celui de-al treilea nerv cranian. Un fiu

În secțiunea anterioară, pe porțiunea făcută prin coliculul superior trec aceleași căi descendente și ascendente, care ocupă aici o poziție similară.

Coliculii anteriori (superiori) ai cvadrigemenului au o structură complexă. Ele constau din șapte straturi celulare fibroase alternante. Există legături comisurale între ei. Ele sunt, de asemenea, conectate la alte părți ale creierului. Unele dintre fibrele tractului optic se termină acolo. Coliculii anteriori sunt implicați în formarea reflexelor vizuale și pupilare necondiționate. De ele pleacă și fibre și sunt incluse în tracturile tegnospinale aparținând sistemului extrapiramidal.

11.2. NERVII CRANIENI AI CEREBULUI MEDIU

11.2.1. Nervul trohlear (IV) (n. trohlear)

Nervul trohlear (n. trohlear, Nervul cranian IV) este motor. Inervează doar un mușchi striat, mușchiul oblic superior al ochiului. (m. obliquus superior),întorcând globul ocular în jos și ușor spre exterior. Nucleul său este situat în tegmentul mezencefalului la nivelul coliculului posterior. Axonii celulelor situate în acest nucleu constituie rădăcinile nervoase, care trec prin substanța cenușie centrală a mezencefalului și velul medular anterior, unde, spre deosebire de alți nervi cranieni ai trunchiului cerebral, fac o decusație parțială, după care ies la iveală. de la suprafaţa superioară a trunchiului cerebral lângă frenul creierului anterior.vela. După ce a înconjurat suprafața laterală a pedunculului cerebral, nervul trohlear trece la baza craniului; aici intră în peretele exterior al sinusului cavernos, iar apoi prin fisura orbitală superioară pătrunde în cavitatea orbitală și ajunge la mușchiul ocular inervat de aceasta. Deoarece nervul cranian IV din velul medular anterior face o decusație parțială, nu apar sindroame alternante care implică acest nerv. Afectarea unilaterală a trunchiului nervului IV cranian duce la paralizia sau pareza mușchiului oblic superior al ochiului, manifestată prin strabism și diplopie, mai ales semnificativă la întoarcerea privirii în jos și spre interior, de exemplu, la coborârea scărilor. Când nervul cranian IV este afectat, este caracteristică și o ușoară înclinare a capului în direcția opusă ochiului afectat (postură compensatorie din cauza diplopiei).

11.2.2. Nervul oculomotor (III) (n. oculomotorius)

nervul oculomotor, n. oculomotoriu(III nervul cranian) este mixt. Este format din structuri motorii și autonome (parasimpatice). În tegmentul mezencefalului la nivelul coliculului superior există un grup de nuclei eterogene (Fig. 11.2). Nucleii magnocelulari perechi motor, care asigură inervația majorității mușchilor striați externi ai ochiului, ocupă o poziție laterală. Ele constau din grupuri de celule, fiecare dintre acestea fiind legată de inervația unui anumit mușchi. În partea anterioară a acestor nuclei există un grup de celule, axonii cărora asigură inervația mușchiului care ridică pleoapa superioară.

Orez. 11.2.Localizarea nucleilor nervului oculomotor (III) [Conform L.O. Darkshevich]. 1 - miez pentru mușchiul care ridică pleoapa superioară (m. ridicator palpebrei); 2 - miez pentru mușchiul drept superior (m. rectul superior); 3 - miez pentru mușchiul drept inferior (m. rectul inferior); 4 - miez pentru mușchiul oblic inferior (m. obliquus inferior); 5 - nucleu pentru mușchiul drept medial al ochiului (m. rectus medialis); 6 - nucleu pentru mușchiul care constrânge pupila (m. pupilele sfincterului, miez Yakubovich-Edinger-Westphal); 7 - nucleu de cazare (nucleul Perlia).

(m. levator palpebrae superioris), urmate de grupuri de celule pentru muşchii care rotesc globul ocular în sus (m. drept superior), sus și afară (m. obliquus inferior), interior (m. rectus medialis) si jos (m. drept inferior).

Medial față de nucleii de celule mari pereche sunt nucleii parasimpatici de celule mici pereche ai lui Yakubovich-Edinger-Westphal. Impulsurile care vin de aici trec prin nodul vegetativ ciliar (ganglion ciliar)și ajung la doi mușchi netezi - mușchii interni ai ochiului - mușchiul care constrânge pupila și mușchiul ciliar (m. sfincter pupillae și m. ciliaris). Primul dintre ele asigură constrângerea pupilei, al doilea - acomodarea lentilei. Pe linia mediană dintre nucleele Yakubovich-Edinger-Westphal există un nucleu nepereche de Perlia, care, aparent, este legat de convergența globilor oculari.

Deteriorarea grupurilor de celule individuale aparținând sistemului de nuclee al celui de-al treilea nerv cranian duce la întreruperea numai a acelor funcții pe care le influențează direct. În acest sens, atunci când tegmentul mezencefalului este deteriorat, disfuncția celui de-al treilea nerv cranian poate fi parțială.

Axonii celulelor nucleilor nervului oculomotor coboară, în timp ce cei care încep de la celulele situate în grupurile de celule caudale ale nucleului magnocelular lateral trec parțial în cealaltă parte. Rădăcina celui de-al treilea nerv cranian astfel format traversează nucleul roșu și părăsește mezencefalul, ieșind la baza craniului din șanțul medial al pedunculului cerebral de la marginea substanței perforate posterioare. Ulterior, trunchiul nervului cranian III este îndreptat înainte și spre exterior și intră în partea superioară, apoi se deplasează în peretele exterior al sinusului cavernos, unde este situat lângă nervii cranieni IV și VI și prima ramură a V. nerv cranian. Ieșind din peretele sinusului, nervul III, din nou împreună cu nervii IV și VI și prima ramură a nervului V, intră în cavitatea orbitală prin fisura orbitală superioară, unde se împarte în ramuri mergând către mușchii striați externi indicați. a ochiului, iar porțiunea parasimpatică a nervului III se termină în ganglionul ciliar, de la care se extind până la mușchii netezi interni ai ochiului. (m. sfincter pupillae și m. ciliaris) fibre postganglionare parasimpatice. Dacă deteriorarea aparatului nuclear al celui de-al treilea nerv cranian se poate manifesta ca o tulburare selectivă a funcțiilor mușchilor individuali inervați de acesta, atunci modificările patologice ale trunchiului acestui nerv conduc de obicei la o tulburare a funcțiilor tuturor mușchilor pe care îi inervează

Orez. 11.3.Mușchii care asigură mișcarea globilor oculari și inervația acestora (III, IV, VI nervi cranieni). Direcțiile de deplasare a globilor oculari în timpul contracției acestor mușchi. R. ext. - muschiul rect extern (este inervat de nervul cranian VI); O. inf. - muschiul oblic inferior (nervul III); R. sup. - muschiul drept superior (nervul III); R. med. - muschiul drept medial (nervul III); R. inf. - muschiul drept inferior (nervul III); O. sup. (nervul III) - mușchiul oblic superior (nervul IV).

trebuie să ofere. Tulburările neurologice concomitente depind de nivelul de afectare a celui de-al treilea nerv cranian și de natura procesului patologic (Fig. 11.3).

Afectarea nervului oculomotor poate provoca căderea (ptoza) pleoapei superioare și strabism divergent, care apare datorită influenței predominante asupra poziției globului ocular al mușchiului drept extern al ochiului, inervat de al șaselea nerv cranian (Fig. 11.4). Apare vederea dublă (diplopie), iar mișcările globului ocular în toate direcțiile, cu excepția exteriorului, sunt absente sau sever limitate. Fără convergență

Orez. 11.4.Leziuni ale nervului oculomotor drept (III):

a - ptoza pleoapei superioare; b - strabism și anizocorie divergente, relevate prin ridicarea pasivă a pleoapei superioare.

globul ocular (observat în mod normal când un obiect care se mișcă în plan sagital se apropie de puntea nasului). Din cauza paraliziei mușchiului care constrânge pupilei, acesta devine dilatat și nu răspunde la lumină, în timp ce atât reacția directă, cât și cea conjugată a pupilei la lumină este întreruptă (vezi capitolele 13, 30).

11.3. FASCILUL LONGITUDINAL MEDIAL ȘI SEMNELE DE DETERMINARE A SA

Fascicul longitudinal medial (posterior). (fasciculis longitudinalis medialis)- o formatiune pereche, complexa ca compozitie si functie, plecand de la nucleul Darkshevich si nucleul intermediar al lui Cajal la nivelul metatalamusului. Fasciculul longitudinal medial trece prin întregul trunchi cerebral în apropierea liniei mediane, ventral față de substanța cenușie periaqueductală centrală, iar sub partea inferioară a celui de-al patrulea ventricul al creierului pătrunde în cordoanele anterioare ale măduvei spinării, terminând la celulele coarnelor sale anterioare. la nivel cervical. Este o colecție de fibre nervoase aparținând diferitelor sisteme. Acesta constă în căi descendente și ascendente care conectează formațiunile celulare pereche ale trunchiului cerebral, în special nucleii III, IV și VI ai nervilor cranieni, inervând mușchii care asigură mișcările oculare, precum și nucleii vestibulari și structurile celulare care sunt parte a formațiunii reticulare și coarnele anterioare ale măduvei spinării cervicale.

Datorită funcției asociative a fasciculului longitudinal medial, mișcările normale ale globilor oculari sunt întotdeauna prietenoase și combinate. Implicarea fasciculului longitudinal medial în procesul patologic duce la apariția diferitelor tulburări oculovestibulare, a căror natură depinde de localizarea și amploarea focarului patologic. Afectarea fasciculului longitudinal medial poate provoca diferite forme de tulburare a privirii, strabism și nistagmus. Afectarea fasciculului medial apare cel mai adesea cu leziuni cerebrale traumatice severe, cu circulația sanguină afectată în trunchiul cerebral, cu compresia sa ea8 ca urmare a herniei structurilor părților mediobazale ale lobului temporal în fisura lui Bichat (decalajul dintre marginea crestăturii tentoriului cerebelului și a pedunculului cerebelos), cu compresie a tumorii trunchiului cerebral de localizare subtentorială etc. (Fig. 11.5).

Când fasciculul longitudinal medial este afectat, sunt posibile următoarele sindroame.

Pareza privirii- o consecință a disfuncției fasciculului medial - incapacitatea sau limitarea unei rotații prietenoase a globilor oculari într-o direcție sau alta orizontal sau vertical.

Pentru a evalua mobilitatea privirii, pacientului i se cere să urmărească un obiect care se mișcă orizontal și vertical. În mod normal, la întoarcerea globilor oculari în lateral, marginile laterale și mediale ale corneei ar trebui să atingă comisura exterioară și respectiv interioară a pleoapelor sau să se apropie de ei la o distanță de cel mult 1-2 mm. Rotirea globilor oculari este în mod normal posibilă în jos cu 45?, în sus - cu 45-20? in functie de varsta pacientului.

Pareza privirii în plan vertical - rezultă de obicei din afectarea tegmentului mezencefal și a metatalamusului la nivelul comisurii posterioare a creierului și a părții fasciculului longitudinal medial situată la acest nivel.

Orez. 11.5.Inervația mușchilor oculari și a fasciculilor longitudinali mediali, asigurând conexiunile acestora între ele și cu alte structuri ale creierului.

1 - nucleul nervului oculomotor; 2 - nucleul accesoriu al nervului oculomotor (nucleul Yakubovici-Edinger-Westphal); 3 - nucleul central posterior al nervului oculomotor (nucleul Perliei), 4 - ganglionul ciliar; 5 - nucleul nervului trohlear; 6 - nucleul nervului abducens; 7 - nucleul propriu-zis al fasciculului longitudinal medial (nucleul Darkshevich); 8 - fascicul longitudinal medial; 9 - centrul advers al zonei premotorie a cortexului cerebral; 10 - nucleul vestibular lateral.

Sindroame de afectare a 1a și 1b - nucleul magnocelular al nervului oculomotor (III),

II - nucleul accesoriu al nervului oculomotor; III - nuclei ai nervului IV; IV - nuclei ai nervului VI; V și VI - afectarea câmpului advers drept sau a centrului privirii pontine stângi Căile care asigură mișcări oculare conjugale sunt indicate cu roșu.

Pareza privirii în plan orizontal se dezvoltă atunci când tegmentul pontin este afectat la nivelul nucleului nervului cranian VI, așa-numitul centru pontin al privirii (pareza privirii către procesul patologic).

Pareza privirii în plan orizontal apare și atunci când centrul privirii cortical, situat în partea posterioară a girusului frontal mijlociu, este deteriorat. În acest caz, globii oculari se întorc spre leziunea patologică (pacientul „se uită” la leziune). Iritația centrului cortical al privirii poate fi însoțită de o rotație combinată a globilor oculari în direcția opusă focalizării patologice (pacientul „se îndepărtează” de focalizare), așa cum se întâmplă uneori, de exemplu, în timpul unei crize epileptice.

Simptomul ochiului plutitor constă în faptul că la pacienții în comat, în absența parezei mușchilor oculari, din cauza disfuncției fasciculilor mediali, ochii efectuează spontan mișcări flotante. Sunt lenți în tempo, non-ritmici, haotici, pot fi fie prietenoși, fie asincron, apar mai des în direcția orizontală, dar sunt posibile și mișcări individuale ale ochilor în direcția verticală și în diagonală. În timpul mișcărilor flotante ale globilor oculari, reflexul oculocefalic este de obicei păstrat. Aceste mișcări oculare sunt o consecință a dezorganizării privirii și nu pot fi reproduse voluntar, indicând întotdeauna prezența unei patologii organice severe a creierului. Cu inhibarea pronunțată a funcțiilor trunchiului cerebral, mișcările oculare plutitoare dispar.

Semnul Hertwig-Magendie - o formă specială de strabism dobândit, în care globul ocular de pe partea afectată este întors în jos și spre interior, iar celălalt este întors în sus și în exterior. Această poziție disociată a ochilor persistă chiar și cu schimbări în poziția privirii. Simptomul este cauzat de afectarea fasciculului longitudinal medial din tegmentul mezencefalului. Mai des apare din cauza tulburărilor circulatorii în trunchiul cerebral și este posibilă cu o tumoare de localizare subtentorială sau leziuni cerebrale traumatice. Descris în 1826 de fiziologul german K.H. Hertwig (1798-1887) iar în 1839 fiziologul francez F. Magendie (1783-1855).

Oftalmoplegia internucleară - o consecință a leziunii unilaterale a fasciculului longitudinal medial în tegmentul trunchiului cerebral în zona dintre partea mijlocie a pontului și nucleii nervului oculomotor și deferentarea rezultată a acestor nuclei. Conduce la tulburarea privirii (mișcări conjugate ale globilor oculari) din cauza unei tulburări a inervației mușchiului drept intern (medial) ipsilateral al ochiului. Ca urmare, apare paralizia acestui mușchi și incapacitatea de a roti globul ocular în direcția medială dincolo de linia mediană sau pareze moderate (subclinice), ducând la o scădere a vitezei de aducție a ochiului (la întârzierea aducției acestuia), în timp ce pe partea opusă fasciculului longitudinal medial afectat, nistagmus de abducție monoculară. Se păstrează convergența globilor oculari. În cazul oftalmoplegiei internucleare unilaterale, este posibilă divergența globilor oculari în plan vertical; în astfel de cazuri, ochiul este situat mai sus pe partea leziunii fasciculului longitudinal medial. Oftalmoplegia internucleară bilaterală se caracterizează prin pareză a mușchiului care aduc globul ocular pe ambele părți, o încălcare a mișcărilor oculare conjugate în plan vertical și întoarcerea privirii la verificarea reflexului oculocefalic. Deteriorarea fasciculului longitudinal medial din partea anterioară a creierului mediu poate duce, de asemenea, la o încălcare a convergenței globilor oculari. Cauza internucleară

Oftalmoplegia poate fi scleroză multiplă, tulburări circulatorii la nivelul trunchiului cerebral, intoxicație metabolică (în special, cu sindrom paraneoplazic), etc.

sindromul Lutz- o variantă de oftalmoplegie internucleară, caracterizată prin paralizie de abducție supranucleară, în care mișcările voluntare spre exterior ale ochiului sunt afectate, dar în mod reflex, cu stimularea calorică a aparatului vestibular, este posibilă abducția completă a acestuia. Descris de medicul francez H. Lutz.

Sindromul unu și jumătate - o combinație de pareză pontină a privirii într-o direcție și manifestări de oftalmoplegie internucleară la privirea în cealaltă direcție. Baza anatomică a sindromului unu și jumătate este o leziune combinată a fasciculului longitudinal medial ipsilateral și centrul pontin al privirii sau formațiunea reticulară paramediană pontină. Tabloul clinic se bazează pe mișcările oculare afectate în plan orizontal cu excursie verticală și convergență intacte. Singura mișcare posibilă în plan orizontal este abducția ochiului opus focarului patologic cu apariția nistagmusului său de abducție mononucleară cu imobilitate completă a ochiului ipsilateral de focarul patologic. Numele „unul și jumătate” are următoarea origine: dacă mișcarea prietenoasă obișnuită într-o direcție este considerată ca 1 punct, atunci mișcările privirii în ambele direcții se ridică la 2 puncte. Cu sindromul unu și jumătate, pacientul își păstrează capacitatea de a evita doar un ochi, ceea ce corespunde la 0,5 puncte din intervalul normal de mișcări ale ochilor în plan orizontal. În consecință, 1,5 puncte sunt pierdute. Descrisă în 1967 de neurologul american C. Fisher.

Reflexul oculocefalic (fenomenul „capul și ochii păpușii”, testul „ochii păpușii”, simptomul Cantelli) - deviația reflexă a globilor oculari în direcția opusă la întoarcerea capului pacientului în plan orizontal și vertical, care este efectuată de examinator mai întâi lent și apoi rapid (nu verificați dacă se suspectează afectarea coloanei cervicale!). După fiecare rotație, capul pacientului trebuie ținut în poziția extremă pentru o perioadă de timp. Aceste mișcări ale privirii sunt efectuate cu participarea mecanismelor trunchiului cerebral, iar sursele de impulsuri care ajung la ele sunt labirintul, nucleii vestibulari și proprioceptorii cervicali. La pacienții aflați în comă, testul este considerat pozitiv dacă, la testare, ochii se mișcă în direcția opusă întoarcerii capului, menținându-și poziția în raport cu obiectele externe. Un test negativ (lipsa mișcărilor oculare sau necoordonare) indică leziuni ale puțului sau mesei creierului sau intoxicație cu barbiturice. În mod normal, mișcările reflexe ale privirii la verificarea reflexului oculocefalic la o persoană trează sunt suprimate. Când conștiința este păstrată sau ușor suprimată, reflexul vestibular, care provoacă fenomenul, este suprimat complet sau parțial, iar integritatea structurilor responsabile de dezvoltarea acesteia este verificată prin solicitarea pacientului să-și fixeze privirea asupra unui anumit obiect, în timp ce pasiv. întorcându-şi capul. Dacă pacientul se află într-o stare de somnolență, în procesul de testare a reflexului oculocefalic, în primele două sau trei întoarceri ale capului, apar întorsături prietenoase ale privirii în direcția opusă, dar apoi dispar, deoarece testul duce la trezirea pacientului. Descrisă boala de către Cantelli.

Nistagmus convergent. Se caracterizează prin mișcări spontane lente convergente precum deriva, întrerupte de șocuri convergente rapide. Apare atunci când tegmentul mezencefalului și conexiunile sale sunt deteriorate și poate alterna cu nistagmus de retracție. Descris în 1979 de Ochs et al.

Reflex vestibulo-ocular - mișcări reflexe coordonate ale globilor oculari, asigurându-se că punctul de fixare este menținut în zona de cea mai bună vedere în cazurile de modificări ale poziției capului, precum și gravitația și accelerația. Acestea sunt efectuate cu participarea sistemului vestibular și a nervilor cranieni care inervează mușchii care asigură mișcările privirii.

11.4. CALEA SIMPATETICĂ CENTRALĂ

Calea simpatică centrală începe probabil în nucleii părții posterioare a hipotalamusului și în formarea reticulară a părților anterioare ale trunchiului. La nivelul mezencefalului și al pontului, trece pe sub apeductul cerebral și pe sub părțile laterale ale podelei ventriculului al patrulea al creierului în apropierea tractului spinotalamic. Fibrele simpatice autonome care alcătuiesc calea simpatică centrală se termină la celulele simpatice ale coarnelor laterale ale măduvei spinării, în special la celulele centrului simpatic ciliospinal. Afectarea căii simpatice centrale și a acestui centru situat în segmentele măduvei spinării C VIII - Th I se manifestă în primul rând prin sindromul Horner (Claude Bernard-Horner) (vezi capitolul 13).

11.5. UNELE SIndroame de afectare a encefalului medular și a nervilor cranieni ai acestuia

Sindromul quadrigeminal. Când mezencefalul este deteriorat de ambele părți, există o încălcare a rotației în sus a privirii, combinată cu o slăbire sau absența unei reacții directe și prietenoase la lumina de ambele părți și cu o încălcare a convergenței globilor oculari.

Când focarul patologic este localizat într-o jumătate a creierului mediu, pot apărea următoarele sindroame.

Sindromul Knapp- dilatarea pupilei (midriaza paralitică) pe partea procesului patologic în combinație cu hemipareza centrală pe partea opusă, se manifestă atunci când este afectată porțiunea autonomă a celui de-al treilea nerv cranian sau nucleul parasimpatic al mezencefalului, precum și tractul piramidal, în special cu sindromul herniei mediobazale lobului temporal în fisura lui Bichat (vezi capitolul 21). Se referă la sindroame alternante. Descris de medicul oftalmolog german H.J. Knapp (1832-1911).

Sindromul Weber (sindromul Weber-Hübler-Gendre) - sindrom alternant care apare atunci cand baza pedunculului cerebral este lezata in zona in care este strabatuta de radacina nervului oculomotor. Se manifesta pe partea afectata ca pareza sau paralizia muschilor externi si interni ai ochiului (ptoza pleoapei superioare, oftalmopareza sau oftalmoplegie, midriaza); pe partea opusă se remarcă hemipareza centrală (Fig. 11.6). Mai des apare din cauza problemelor circulatorii în partea bucală a trunchiului cerebral. opi-

Orez. 11.6.Reprezentare schematică a dezvoltării sindroamelor alternative ale lui Weber (a) și Benedict (b).

1 - nuclei ai nervului oculomotor;

2 - fascicul longitudinal medial;

3 - substantia nigra; 4 - tractul occipital-temporo-parietal; 5, 6 - tract frontopontin; 7 - nucleu roșu, 8 - fascicul longitudinal medial. Leziunile sunt umbrite.

S-au născut doctorul englez H. Weber (1823-1918) și doctorii francezi A. Gubler (1821-1879) și A. Gendrin (1796-1890).

sindromul lui Benedict - sindrom alternant cand focarul patologic este localizat in tegmentul mezencefalului, la nivelul nucleilor nervului oculomotor, nucleului rosu si conexiunilor nucleare cerebelos-rosu. Se manifestă pe partea afectată ca dilatarea pupilei în combinație cu paralizia mușchilor striați inervați de nervul oculomotor, iar pe partea opusă - tremor de intenție, uneori hiperkinezie de tip coreoatetoză și hemipestezie. Descrisă în 1889 de neuropatologul austriac M. Benedikt (1835-1920).

Sindromul nucleului roșu superior (sindromul Foix) apare dacă focarul patologic este situat în tegmentul mezencefalului în zona părții superioare a nucleului roșu și se manifestă pe partea opusă ca hemitremor cerebelos (tremurări intenționate), care poate fi combinat cu hemiataxie. si coreoatetoza. Nervii oculomotori nu sunt implicați în proces. Descris de neuropatologul francez Ch. Foix (1882-1927).

Sindromul nucleului roșu inferior (sindromul Claude) - sindrom alternant cauzat de afectarea părții inferioare a nucleului roșu, prin care trece rădăcina celui de-al treilea nerv cranian. Pe partea procesului patologic există semne de afectare a nervului oculomotor (ptoză a pleoapei superioare, pupilă dilatată, strabism divergent), iar pe partea opusă.

pe lateral, tulburari cerebeloase (tremuraturi intentionate, hemiataxie, hipotonie musculara). Descrisă în 1912 de neuropatologul francez N. Claude (1869-1946).

Sindromul Nothnagel - o combinație de semne de afectare a aparatului nuclear al nervului oculomotor cu hipoacuzie și ataxie cerebeloasă, care poate fi observată pe ambele părți și, în același timp, poate fi exprimată inegal. Apare atunci când există leziuni sau comprimare a acoperișului și tegmentului mezencefal, precum și a pedunculilor cerebelosi superiori și a structurilor metatalamusului, în primul rând corpurile geniculate interne. Mai des apare cu tumori ale părților anterioare ale trunchiului sau ale glandei pineale. Descrisă în 1879 de neuropatologul austriac K. Nothnagel (1841-1905).

Sindromul apeductului cerebral (sindromul Korber-Salus-Elschnig) - retracția și tremurul pleoapelor, anizocorie, spasm de convergență, pareză verticală a privirii, nistagmus - o manifestare a leziunii substanței cenușii din jurul apeductului cerebral, semne de hidrocefalie ocluzivă. Descris de medicul oftalmolog german R. Koerber și oftalmologii austrieci R. Salus (născut în 1877) și A. Elschnig (1863-1939).

11.6. SIndroame de afectare a trunchiului cerebral și a nervilor cranieni la diferite niveluri

Paralizie congenitală oculo-facială (sindrom Moebius) - agnezie (aplazie) sau atrofie a nucleilor motori, subdezvoltarea rădăcinilor și trunchiurilor III, VI, VII, mai rar - nervii cranieni V, XI și XII, iar uneori mușchii inervați de aceștia. Se caracterizează prin lagoftalmie, manifestări ale simptomului Bell, paralizie sau pareză congenitală, persistentă, bilaterală (mai rar unilaterală) a mușchilor faciali, care se manifestă, în special, prin dificultăți de sugere, inexpresivitate sau lipsă de reacții faciale, colțuri căzute. a gurii din care curge saliva. În plus, sunt posibile diferite forme de strabism, lasarea maxilarului inferior, atrofia și imobilitatea limbii, ceea ce duce la întreruperea aportului alimentar și, ulterior, la articulație etc. Poate fi combinată cu alte defecte de dezvoltare (microoftalmie, subdezvoltarea sistemul cohleovestibular, hipoplazia maxilarului inferior, aplazia muşchiului pectoral mare, sindactilie, picior bot), retard mintal. Există atât cazuri ereditare și sporadice. Etiologie necunoscută. Descris în 1888-1892. neuropatolog german P. Moebius (1853-1907).

Strabism paralitic - strabismul, care apare cu paralizia dobândită sau pareza muşchilor care asigură mişcarea globilor oculari (o consecinţă a lezării sistemului nervilor cranieni III, IV sau VI), este de obicei combinat cu vederea dublă (diplopie).

Strabism non-paralitic - strabism congenital (strabism). Se caracterizează prin absența diplopiei, deoarece în astfel de cazuri percepția uneia dintre imagini este suprimată compensatorie. Vederea redusă a ochiului care nu captează imaginea se numește ambliopie fără anopie.

Sinkineza Hunului (Marcus Hun) - un tip de sincineză patologică în unele leziuni ale trunchiului cerebral însoțită de ptoză. Datorită păstrării conexiunilor embrionare între nucleii motori ai nervilor trigemen și oculomotori, mișcările combinate ale ochilor și inferioarelor

maxilarul inferior., caracterizat prin ridicarea involuntară a pleoapei căzute la deschiderea gurii sau la mestecat. Descris de un oftalmolog englez

R.M. Gunn (1850-1909).

Sindromul fisurii orbitale superioare (sindromul fisurii sfenoidale) - disfuncție combinată a ramurilor oculomotor, trohlear, abducens și oftalmic ale nervilor trigemen care trec din cavitatea fosei craniene medii în orbită prin fisura orbitală superioară (sfenoidală), caracterizată prin ptoză a pleoapei superioare, diplopie, oftalmopareză sau oftalmoplegie în combinație cu semne de iritație (durere de trigemen) sau scăderea funcției (hipalgezie) a nervului optic. În funcție de natura procesului principal, pot exista diverse manifestări însoțitoare: exoftalmie, hiperemie, umflare în zona orbitală etc. Este un posibil semn al unei tumori sau al procesului inflamator în zona părții mediale a aripa mai mică a osului principal.

Sindromul apexului orbital (sindromul Rolle) - o combinație de semne ale sindromului fisurii orbitale superioare și leziuni ale nervului optic, precum și exoftalmie, tulburări vasomotorii și trofice în zona orbitală. Descris de neuropatologul francez J. Rollet (1824-1894).

Sindromul podelei orbitale (sindromul Dejean) - se manifesta prin oftalmoplegie, diplopie, exoftalmie si hiperpatie in combinatie cu dureri in zona inervata de ramurile oftalmice si maxilare ale nervului trigemen. Acest sindrom, care apare în timpul proceselor patologice în zona inferioară a orbitei, a fost descris de oftalmologul francez Ch. Dejan (născut în 1888).

Polineuropatia diabetică a nervilor cranieni - polineuropatie reversibilă asimetrică a nervilor cranieni în curs de dezvoltare acută sau subacută (de obicei oculomotorie, abducens, facială, trigemen), uneori aparând la pacienţii cu diabet zaharat.

sindromul Koller (Kolle) - oftalmoplegie în combinație cu durere în zona inervată de nervul optic (prima ramură a nervului trigemen) cu periostita în zona fisurii orbitale superioare. Se poate dezvolta după hipotermie și în timpul tranziției procesului inflamator de la sinusurile paranazale. Se caracterizează prin durată relativ scurtă și reversibilitate. Descrisă în 1921 de neuropatologul american J. Collier (1870-1935).

Sindromul oftalmoplegiei dureroase (sindromul Tolosa-Hunt, oftalmoplegie sensibilă la steroizi) - inflamatie nepurulenta (pahimeningita) a peretelui exterior al sinusului cavernos, fisura orbitara superioara sau apexul orbitei. Procesul inflamator implică toți sau unii dintre nervii cranieni care asigură mișcarea globilor oculari (nervii III, IV și VI), oftalmic, mai rar, ramura maxilară a nervului trigemen și plexul simpatic al arterei carotide interne datorită periarterita sa și uneori nervul optic. Se manifestă ca o durere ascuțită, constantă de „găurire” sau „roșătoare” în zonele orbitale, retroorbitale și frontale în combinație cu oftalmopareză sau oftalmoplegie; scăderea vederii, sindromul Horner, uneori exoftalmie moderată, sunt posibile semne de stagnare venoasă în fundul de ochi. . Sindromul oftalmoplegiei dureroase persistă câteva zile sau câteva săptămâni, după care apare de obicei o remisiune spontană, uneori cu deficite neurologice reziduale. După o remisiune de la câteva săptămâni la mulți ani, poate exista o recidivă a sindromului oftalmoplegiei dureroase. Nu există modificări morfologice în afara zonei sinusului cavernos și nu există nicio bază pentru diagnosticarea patologiei sistemice. Este recunoscută natura infecțios-alergică a procesului. Reacție pozitivă caracteristică

pentru tratamentul cu corticosteroizi. Considerată în prezent ca o boală autoimună cu polimorfism clinic și morfologic, se caracterizează prin manifestarea granulomatozei benigne în structurile bazei craniului. Manifestări clinice similare sunt posibile cu anevrismul vaselor de la baza craniului, tumora paraselară și meningita bazală. Descris în 1954 de neuropatologul francez F.J. Tolosa (1865-1947) și mai detaliat - în 1961, neurologul american W.E. Hunt (1874-1937) şi colab.

Sindromul peretelui lateral al sinusului cavernos (sindromul Foix) - pareza mușchiului rect extern și apoi alți mușchi externi și interni ai ochiului pe partea procesului patologic, ceea ce duce la oftalmopareză sau oftalmoplegie și tulburări ale reacțiilor pupilare, în timp ce exoftalmia și umflarea severă a țesuturilor globului ocular datorită la stagnarea venoasă sunt posibile. Cauzele sindromului pot fi tromboza sinusului cavernos, dezvoltarea unui anevrism de arteră carotidă în acesta. Descrisă în 1922 de medicul francez Ch. Foix (1882-1927).

sindromul Jefferson - anevrism al arterei carotide interne în partea anterioară a sinusului cavernos, manifestat prin zgomot pulsatoriu la nivelul capului în combinație cu semne caracteristice sindromului sinusului cavernos. Caracterizat prin durere și umflare a țesuturilor regiunii fronto-orbitale, chimoză, oftalmoplegie, midriază, exoftalmie pulsatorie, hipalgezie în zona nervului optic. În cazurile avansate, sunt posibile extinderea și deformarea fisurii orbitale superioare și atrofia procesului sfenoid anterior, detectată pe craniograme. Diagnosticul este clarificat de datele angiografiei carotidiene. Descris în 1937 de neurochirurgul englez G. Jefferson.

Sindromul fisurii orbitale superioare (sindromul fisurii sfenoidale, sindromul spațiului retrosfenoidal, sindromul Jaco-Negri) - o combinație de semne de afectare a nervilor optic, oculomotor, trohlear, trigemen și abducens pe o parte. Se observă cu tumori ale nazofaringelui crescând în fosa craniană medie și sinusul cavernos, manifestate prin triada Jacquot. A fost descrisă de medicul modern francez M. Jacod și de patologul italian A. Negri (1876-1912).

Triada Jaco.Pe partea afectată se remarcă orbirea, oftalmoplegia și, datorită implicării nervului trigemen în proces, dureri intense constante, uneori intensificatoare în zona inervată de acesta, precum și pareze periferice ale mușchilor masticatori. Apare cu sindromul spațiului retrosfenoidal. Descris de medicul modern francez M. Jacco.

sindromul Glicky- sindrom alternant asociat cu afectarea mai multor niveluri ale trunchiului cerebral. Se caracterizează prin afectarea combinată a nervilor cranieni II, V, VII, X și a tractului corticospinal. Se manifestă pe partea procesului patologic ca scădere a vederii sau orbire, pareză periferică a mușchilor faciali, durere în regiunea supraorbitală și dificultate la înghițire, pe partea opusă - hemipareză spastică. Descris de medicul casnic V.G. Glicks (1847-1887).

sindromul Garcin (polineuropatie hemicraniană) - afectarea tuturor sau aproape a tuturor nervilor cranieni pe o parte fără semne de afectare a substanței creierului, modificări ale compoziției lichidului cefalorahidian și manifestări ale sindromului de hipertensiune intracraniană. Apare de obicei în legătură cu un neoplasm malign extradural de localizare craniobazală. Mai des este un sarcom al bazei craniului, originar din nazofaringe, osul sfenoid sau piramida osului temporal. Caracterizat prin distrugerea oaselor bazei craniului. Descrisă în 1927 de medicul francez R. Garsin (1875-1971).

Bundle system (fasciculi proprii)

Bundle system (fasciculi proprii). Principalele mănunchiuri ale măduvei spinării constau din fibre scurte ascendente și descendente care iau naștere și se termină în substanța cenușie a măduvei spinării și leagă diferitele sale segmente. Aceste mănunchiuri se găsesc în toate cele trei coloane albe ale măduvei spinării, înconjurând imediat substanța cenușie. Unele fibre ale fasciculii proprii ventralis, situate pe părțile laterale ale fisurii longitudinale anterioare și desemnate ca fasciculus sulco-marginalis, continuă direct în trunchiul cerebral, unde sunt numite fasciculus longitudinalis medialis sau fasc. longitudinalis posterior. Principalele fascicule sunt destinate reflexelor intraspinale.

Fasciculus septo-marginalis și fasciculus interfascicularis, situate în coloanele posterioare, sunt parțial formate din fibre care iau naștere și se termină în substanța cenușie a măduvei spinării, parțial din fibre care formează diviziunile descendente ale rădăcinilor nervoase posterioare.

Căile lungi în sistemul nervos central reprezintă o fază relativ târzie în dezvoltarea și evoluția sistemului nervos al vertebratelor. Căile mai primitive constau într-un lanț de neuroni scurti. La oameni, un sistem de fascicule principale este construit din neuroni atât de scurti.

Fasciculus longitudinalis medialis (f. longitudinalis posterior) - fascicul longitudinal medial posterior. Fasciculul longitudinal medial este un mănunchi de fibre de coordonare motorie care se desfășoară pe toată lungimea trunchiului cerebral și este strâns legat de aparatul vestibular.

Fasc. longitudinalis medialis constă în principal din fibre groase care devin acoperite cu mielină într-un stadiu foarte incipient de dezvoltare, aproximativ în același timp cu rădăcinile nervoase. Acest mănunchi există la aproape toate vertebratele. La unele dintre vertebratele inferioare este chiar mai bine exprimat decât la mamifere; este deosebit de mare la amfibieni și reptile. Datorită mielinizării timpurii și în contrast cu fibrele subțiri, mai mult sau mai puțin împrăștiate, ale tractului tectospinal situat în fața sa, acest mănunchi iese în special în partea tulpină a creierului bebelușului uterin.

Ca un fascic clar definit. longitudinalis medialis se extinde în sus până la comisura posterioară și nucleul nervului oculomotor comun. La acest nivel intră în contact cu nucleul interstițial al lui Cajal, care se numește de obicei nucleul inițial al fasciculului medial longitudinal și care este situat imediat anterior nucleului roșu. Nucleul interstițial, spune Ranson, nu trebuie confundat cu nucleul comisurii posterioare (nucleul lui Darshkevich), care este situat în mijlocul creierului, imediat anterior nucleului nervului oculomotor. Din nucleul lui Darshkevich, fibrele pot fi direcționate și către fasciculul longitudinal medial.

Fasc în jos. longitudinalis medialis poate fi urmărită până la decusația piramidelor, după care se continuă în fascicul propriu (fasciculus proprius) al coloanelor anterioare și se întinde pe toată lungimea măduvei spinării.

Schimbarea poziției fascic. longitudinalis medialis, precum și fasc. tecto-spinalis de la ventral, pe care îl au în măduva spinării, până la dorsal, pe care îl au în medular; depinde de faptul că imediat anterior acestor căi în medula oblongata are loc o decusație a lemniscului medial, și chiar mai înainte de decuția tracturilor piramidale.

Fasc superior. longitudinalis medialis este situat sub fundul apeductului Sylvian, situat pe părțile laterale ale planului median între partea inferioară a substanței cenușii care înconjoară apeductul Sylvian, unde sunt localizați nucleii motori ai mușchilor oculari, și formațiunea reticulară (formatio). reticularis) a mezencefalului. În puț și medula oblongata, se află în partea inferioară a ventriculului IV de-a lungul cutiilor șanțului median. De-a lungul liniei mediane, fibrele mănunchiului de pe o parte pot trece în mănunchiul celeilalte părți.

O parte semnificativă a fibrelor tractului longitudinal medial provine din celulele nervoase ale Ara vestibular lateral (nucleul Deiters). Axonii acestor celule, trecând prin zonele adiacente ale formațiunii reticulare, intră în fasciculul medial longitudinal al aceleiași părți sau opuse și sunt împărțiți în ramuri ascendente și descendente. Ramurile ascendente, stabilind o legătură între nucleul vestibular lateral și nucleii motori ai nervilor abducens, trohlear și oculomotori, forțează globul ocular să răspundă corespunzător la impulsurile proprioceptive care apar în canalele semicirculare. Ramurile descendente, la rândul lor, stabilesc legături cu nucleul motor al nervului accesoriu cranian (XI) și cu coarnele anterioare ale măduvei spinării. Astfel, cu ajutorul acestor fibre descendente, mușchii capului și ai trunchiului intră și ei sub controlul direct al impulsurilor proprioceptive care vin din canalele semicirculare. Alte fibre incluse în fascic. longitudinalis medialis, poate începe: 1) de la celule împrăștiate în formațiunea reticulară a mezencefalului, a puțului și a medulului oblongata; 2) din celulele situate în nucleii senzoriali ai unora dintre nervii cranieni, în principal nervul trigemen, și 3) din celulele nucleului interstițial al nucleului lui Cajal și Darshkevich.

mezencefal (mesencefal)(Fig. 4.4.1, 4.1.24) se dezvoltă în timpul procesului de filogeneză sub influența predominantă a receptorului vizual. Din acest motiv, formațiunile sale sunt legate de inervația ochiului. Aici s-au format și centre de auz, care, împreună cu centrii de vedere, au crescut ulterior sub forma a patru movile ale acoperișului mezencefalului. Odată cu apariția capătului cortical al analizoarelor auditive și vizuale la animalele superioare și la oameni, centrii auditivi și vizuali ai mezencefalului au căzut într-o poziție subordonată. În același timp, au devenit intermediare, subcorticale.

Odată cu dezvoltarea creierului anterior la mamiferele superioare și la oameni, căile au început să treacă prin mijlocul creierului, conectând cortexul telencefalului cu măduva spinării.

prin pedunculii cerebrali. Drept urmare, creierul mediu uman conține:

1. Centri subcorticali de vedere și nuclei nervoși
ovs care inervează mușchii ochiului.

2. Centrii auditivi subcorticali.

3. Toate conducțiile ascendente și descendente
căi care leagă cortexul cerebral
cu măduva spinării.

4. Legături de substanță albă care se leagă
mesenencefalul cu alte părți ale creierului central
sistem nervos.

În consecință, mezencefalul are două părți principale: acoperișul mezencefalului (tectum mesencephalicum), unde se află centrii subcorticali ai auzului și vederii și pedunculii cerebrali (cms cerebri), unde trec predominant căile conductoare.

1. Acoperișul mezencefalului (Fig. 4.1.24) este ascuns sub capătul posterior al corpului calos și este împărțit prin două șanțuri care se încrucișează - longitudinale și transversale - în patru coliculi, localizați în perechi.

Două movile superioare (colliculi superiores) sunt centre de vedere subcorticale, ambele inferioare colliculi inferiors- subcorticală

Orez. 4.1.24 Trunchiul cerebral, care include mezencefalul (mesencefal), creier posterior

(metencefal)și medulla oblongata (mielencefal):

A- vedere frontală (/-rădăcina motorie a nervului trigemen; 2 - rădăcina senzorială a nervului trigemen; 3 - şanţul bazal al podului; 4 - nervul vestibulocohlear; 5 - nervul facial; 6 - şanţ ventrolateral al medulei oblongate; 7 - măsline; 8 - fascicul de circummolyvar; 9 - piramida medulei oblongata; 10 - fisura mediană anterioară; // - cruce de fibre piramidale); b - vedere din spate (/ - glanda pineală; 2 - tuberculii superiori ai cvadrigemenului; 3 - tuberculii inferiori ai cvadrigemenului; 4 - fosa romboidă; 5 - genunchiul nervului facial; 6 - fisura mediană a fosei romboide; 7 - peduncul cerebelos superior; 8 - peduncul cerebelos mijlociu; 9 - peduncul cerebelos inferior; 10 - regiunea vestibulară; //-triunghiul nervului hipoglos; 12 - triunghiul nervului vag; 13 - tuberculul fasciculului în formă de pană; 14 - tuberculul miezului fraged; /5 - sulcus median)

centre de audiere. Corpul pineal se află într-un șanț plat între tuberculii superiori. Fiecare movilă trece în așa-numitul buton al movilei (brachium colliculum),îndreptate lateral, anterior și în sus spre diencefal. Mânerul coliculului superior (brachium colliculum superiores) merge sub perna talamusului optic spre corpul geniculat lateral (corpus geniculatum lateral). Mânerul coliculului inferior (brachium colliculum inferiores), trecând de-a lungul marginii de sus trigo-pit lemnisci inainte de sulcus lateralis mezencephali, dispare sub corpul geniculat medial (corpus geniculatum mediale). Corpurile geniculate numite aparțin deja diencefalului.

2. Pedunculi cerebrali (pedunculi cerebri) conține
toate căile către creier anterior.
Pedunculii cerebrali arată ca două jumătăți groase
cordoane albe lindrice care diverg
de la marginea podului în unghi şi plonjează în
grosimea emisferelor cerebrale.

3. Cavitatea mezencefalului, care este
tatcom al cavității primare a mezencefalului
bule, arată ca un canal îngust și se numește
instalații sanitare ale creierului (aqueductus cerebri). El
reprezintă un ca. îngust, căptușit cu ependim
numerar 1,5-2,0 cm lungime care leagă III și IV
ventricule. Limitați alimentarea cu apă dorsal
este format de acoperișul mezencefalului și ventral -
acoperirea pedunculilor cerebrali.

Într-o secțiune transversală a creierului mediu, se disting trei părți principale:

1. Placă de acoperiș (lamina tecti).

2. Anvelopa (tegmentum), reprezentând
partea superioară a pedunculilor cerebrali.

3. Peduncul cerebral ventral, sau os
durere de peduncul cerebral (baza pedunculi cerebri).
Conform dezvoltării mezencefalului sub
influența receptorului vizual este înglobată în el
avem diverse nuclee legate de in
nervozitatea ochiului (Fig. 4.1.25).

Apeductul cerebral este înconjurat de substanță cenușie centrală, care în funcția sa este legată de sistemul autonom. În el, sub peretele ventral al apeductului, în tegmentul pedunculului cerebral, sunt localizați nucleii a doi nervi cranieni motori - n. oculomotoriu(III pereche) la nivelul coliculului superior şi n. trohlear(perechea IV) la nivelul coliculului inferior. Nucleul nervului oculomotor este format din mai multe secțiuni, corespunzătoare inervației mai multor mușchi ai globului ocular. Un mic nucleu accesoriu vegetativ, de asemenea pereche, este situat medial și posterior față de acesta. (accesoriu nucleu) iar nucleul median nepereche.

Nucleul accesoriu și nucleul median nepereche inervează mușchii involuntari ai ochiului. (t. ciliaris și t. pupilele sfincterului). Deasupra (rostral) nucleul nervului oculomotor din tegmentul pedunculului cerebral se află nucleul fasciculului longitudinal medial.

Orez. 4.1.25. Nuclei și conexiuni ale mezencefalului și tulpina acestuia (după Leigh, Zee, 1991):

1 - tuberculii inferiori; 2 - nucleul intermediar al lui Cajal; 3 - fascicul longitudinal medial; 4 - formarea reticulară a medulei oblongate; 5 - miezul Darkshevich; 6 - n. perihipoglos-sal; 7- fascicul longitudinal medial intermediar rostral; 8 -tuberculi superiori; 9 - formarea reticulară paramediană a punţii; III, IV, VI - nervii cranieni

Lateral apeductului cerebral se află nucleul tractului mezencefal al nervului trigemen. (nucleus mesencephalicus n. trigemini).

Între baza pedunculului cerebral (baza pedunculi cerebralis)și o anvelopă (tegmentum) se localizează substanţa neagră (substanța nigra). Pigmentul melanina se găsește în citoplasma neuronilor acestei substanțe.

Din tegmentul mezencefalului (tegmentum mesencephali) traseul central al anvelopei pleacă (tractus tegmentalis centralis). Este un tract descendent de proiecție, care conține fibre care provin din talamusul optic, globus pallidus, nucleul roșu, precum și formarea reticulară a mezencefalului în direcția formațiunii reticulare și măslinei medulei oblongate. Aceste fibre și formațiuni nucleare aparțin sistemului extrapiramidal. Din punct de vedere funcțional, substanța neagră aparține și sistemului extrapiramidal.

Situat ventral față de substanța neagră, baza pedunculului cerebral conține fibre nervoase longitudinale care coboară din cortexul cerebral către toate părțile subiacente ale sistemului nervos central. (tractus corticopontinus, corticonuclear, cortico-spinalis si etc.). Tegmentul, situat dorsal substanței negre, conține predominant

Anatomia creierului

fibre semnificativ ascendente, inclusiv lemniscul medial și lateral. Ca parte a acestor bucle, toate căile senzoriale urcă spre creier, cu excepția celor vizuale și olfactive.

Dintre nucleele de substanță cenușie, cel mai semnificativ nucleu este nucleul roșu (nucleul ruber). Această formațiune alungită se extinde în tegmentul pedunculului cerebral de la hipotalamusul diencefalului până la coliculul inferior, de unde începe o cale descendentă importantă. (tractus rubrospinalis), legând nucleul roșu de coarnele anterioare ale măduvei spinării. Mănunchiul de fibre nervoase, după părăsirea nucleului roșu, se intersectează cu un mănunchi similar de fibre pe partea opusă în partea ventrală a suturii mediane - decusația ventrală a tegmentului. Nucleul roșu este un centru de coordonare foarte important al sistemului extrapiramidal. Fibrele din cerebel trec la el, după ce traversează sub acoperișul mezencefalului. Datorită acestor legături, cerebelul și sistemul extrapiramidal, prin nucleul roșu și nucleul roșu-tractul spinal care se extinde din acesta, influențează întregul mușchi striat.

Formația reticulară continuă și în tegmentul mezencefalului (formatio reticularis)și fasciculul medial longitudinal. Structura formațiunii reticulare este descrisă mai jos. Merită să ne oprim mai în detaliu asupra fasciculului longitudinal medial, care este de mare importanță în funcționarea sistemului vizual.

Fascicul longitudinal medial(fasciculus longitudinalis medialis). Fasciculul longitudinal medial este format din fibre care provin din nucleii creierului la diferite niveluri. Se extinde de la partea rostrală a mezencefalului până la măduva spinării. La toate nivelurile, fasciculul este situat lângă linia mediană și oarecum ventral față de apeductul lui Sylvius, al patrulea ventricul. Sub nivelul nucleului nervului abducens, majoritatea fibrelor sunt descendente, iar deasupra acestui nivel predomină fibrele ascendente.

Fasciculul longitudinal medial conectează nucleii nervilor oculomotor, trohlear și abducens (Fig. 4.1.26).

Fasciculul longitudinal medial coordonează activitatea motorului și a patru nuclei vestibulari. De asemenea, oferă integrarea intersegmentală a mișcărilor asociate cu vederea și auzul.

Prin nucleii vestibulari, fasciculul medial are conexiuni extinse cu lobul floculonodular al cerebelului (lobus floculonodularis), care asigură coordonarea funcțiilor complexe a opt nervi cranieni și spinali (optic, oculomotor, trohlear, trigemen, abducens,

Orez. 4.1.26. Comunicarea între nucleii nervilor oculomotor, trohlear și abducens folosind fasciculul longitudinal medial

nervii faciali, vestibulocohleari).

Fibrele descendente se formează în principal în nucleul vestibular medial (nucleul vestibular medial), formatiune reticulara, coliculii superiori si nucleul intermediar al lui Cajal.

Fibrele descendente din nucleul vestibular medial (încrucișate și neîncrucișate) asigură inhibarea monosinaptică a neuronilor cervicali superiori în reglarea labirintică a poziției capului față de corp.

Fibrele ascendente iau naștere din nucleii vestibulari. Ele sunt proiectate pe nucleii nervilor oculomotori. Proiecția de la nucleul vestibular superior trece în fasciculul longitudinal medial către nucleul trohlear și oculomotor dorsal de aceeași parte (neuronii motori ai mușchiului drept inferior al ochiului).

Părți ventrale ale nucleului vestibular lateral (nucleul vestibularis lateral) sunt proiectate pe nucleii opuși ai nervilor abducens și trohleari, precum și pe o parte a nucleilor complexului oculomotor.

Interconexiunile fasciculului longitudinal medial sunt axonii interneuronilor din nucleii nervilor oculomotor și abducens. Intersecția fibrelor are loc la nivelul nucleului nervului abducens. Există, de asemenea, o proiecție bilaterală a nucleului oculomotor către nucleul nervului abducens.

Interneuronii nervilor oculomotori și neuronii coliculilor superiori ai cvadrigemenului proiectează către formațiunea reticulară. Acestea din urmă, la rândul lor, sunt proiectate pe vermisul cerebelos. În reticular

Capitolul 4. CREIER ŞI OCHI

Formarea schimbă fibrele de la structurile supranucleare la cortexul cerebral.

Neuronii internucleari abducens se proiectează în primul rând către neuronii oculomotori contralaterali ai mușchilor recti interni și inferiori.

Tuberculi superiori (movile) ai cvadrigemenului(collicius superior)(Fig. 4.1.24-4.1.27).

Coliculii superiori sunt două elevații rotunjite situate pe suprafața dorsală a mezencefalului. Sunt despărțiți unul de celălalt printr-un șanț vertical care conține epifiza. Un șanț transversal separă coliculii superiori de coliculii inferiori. Deasupra coliculului superior se află dealul vizual. Marea venă cerebrală se află deasupra liniei mediane.

Coliculii superiori ai cvadrigemenului au o structură celulară multistratificată (vezi „Calea vizuală”). Numeroase căi nervoase se apropie și ies din ele.

Fiecare colicul primește o proiecție topografică precisă a retinei (Fig. 4.1.27). Partea dorsală a regiunii cvadrigeminale este în mare parte senzorială. Este proiectat pe corpul geniculat extern și pe pernă.

Perna talamusului optic

Regiunea pretectală

Orez. 4.1.27. Reprezentarea schematică a principalelor conexiuni ale coliculilor superiori

Partea ventrală este motorie și se proiectează către zonele subtalamice motorii și trunchiul cerebral.

Straturile superficiale ale procesului cvadrigeminal procesează informațiile vizuale și, împreună cu straturile profunde, asigură orientarea capului și ochilor în procesul identificării de noi stimuli vizuali.

Stimularea coliculului superior la maimuță produce mișcări sacadice, a căror amplitudine și direcție depind de locația stimulului. Sacadele verticale apar cu stimulare bilaterală.

Celulele superficiale răspund la stimulii vizuali staționari și în mișcare. Celulele profunde se declanșează de obicei înainte de un saccade.

Un al treilea tip de celulă combină informații despre poziția ochiului cu informațiile primite de la retină. Datorită acestui fapt, poziția necesară a ochiului față de cap este controlată și specificată. Acest semnal este folosit pentru

reproducând o saccade a cărei direcție este îndreptată spre ținta vizuală. Straturile superficiale și profunde pot funcționa independent.

Coliculii inferiori fac parte din calea auditivă.

Tegmentul mezencefalului este situat anterior sau ventral față de colicul. Apeductul lui Sylvius trece longitudinal între acoperiș și tegmentul mezencefalului. Tegmentul mezencefal contine numeroase fibre descendente si ascendente legate de sistemele somatosenzorial si motor. În plus, anvelopa conține mai multe grupuri nucleare, inclusiv nuclee IIIși IV perechi de nervi cranieni, nucleul roșu, precum și un grup de neuroni aparținând formațiunii reticulare. Tegmentul mezencefalului este considerat ca o acumulare centrală de fibre motorii și reticulare care merg de la diencefal la medular oblongata.

Ventral sau anterior de tegmentul mezencefal există un mănunchi mare pereche de fibre - pedunculul cerebral, care conține în principal fibre motorii descendente groase cu originea în cortexul cerebral. Ele transmit impulsuri motorii eferente din cortex către nucleii nervilor cranieni și nucleii punții (tractus corticobulbaris sen corticinuclearis), precum şi la nucleii motori ai măduvei spinării (tractus corticispinalis).Între aceste mănunchiuri importante de fibre de pe suprafața anterioară a mezencefalului și tegmentul acestuia există un nucleu mare de celule nervoase pigmentate care conțin melanină.

Regiunea pretectală primește fibre adductoare din tractul optic (vezi Fig. 4.1.27). De asemenea, primește fibre corticotectale occipitale și frontale care promovează privirea verticală, mișcările de vergență ale ochiului și acomodarea ochilor. Neuronii din această zonă răspund selectiv la informațiile vizuale, ținând cont de schimbările în localizarea imaginii obiectului pe ambele retine.

Regiunea pretectală conține și sinapse pentru reflexul pupilar. Unele dintre fibrele abducens se intersectează în zona de materie cenușie situată în jurul apeductului lui Sylvius. Fibrele sunt direcționate către nucleii parvocelulari ai nervului oculomotor, care controlează fibrele pupilomotorii.

De asemenea, este necesar să se sublinieze prezența a trei tracturi tegmentare, care au o mare importanță funcțională. Acesta este tractul spinotalamic lateral (tractus spinothalamicus late-ralis), tractul lemniscal medial (lemniscu medial; lemniscus medialis) si medial

Anatomia creierului

Grinda longitudinală nouă. Tractul spinotalamic lateral poartă fibre dureroase aferente și este situat în tegmentul mezencefalului la exterior. Lemniscul medial transmite informații senzoriale și tactile, precum și informații despre poziția corpului. Este situat medial în puț, dar se mișcă lateral în mezencefal. Este o continuare a anselor mediale. Lemniscul leagă nucleii subțiri și cuneați cu nucleii talamusului optic.

Fascicul longitudinal medial (f. longitudinalis medialis, PNA, BNA, JNA) P. fibre nervoase, începând de la nucleul intermediar și substanța cenușie centrală a mezencefalului (nucleul lui Darkshevich), trecând lângă linia mediană prin trunchiul cerebral și se termină în segmentele cervicale ale măduvei spinării; contine si fibre care leaga nucleii perechii VIII cu nucleii perechilor III, IV si VI de nervi cranieni.

Dicționar medical mare. 2000 .

Vedeți ce este un „mănunchi medial longitudinal” în alte dicționare:

Creier: trunchi cerebral... Wikipedia

MUSCHII- MUSCHI. I. Histologie. În general morfologic, țesutul substanței contractile se caracterizează prin prezența diferențierii elementelor sale specifice în protoplasmă. structura fibrilara; acestea din urmă sunt orientate spațial în direcția reducerii lor și... ...

I Tibia (crus) este un segment al membrului inferior limitat de articulațiile genunchiului și gleznei. Există regiuni anterioare și posterioare ale piciorului inferior, granița dintre care trece din interior de-a lungul marginii interioare a tibiei și din exterior de-a lungul unei linii care curge... ... Enciclopedie medicală

ARTICULAȚIA COTULUI- (articulatio cubiti), leagă oasele umărului și antebrațului, formând așa-numitele. articulație adevărată (diartroză), care include capătul distal al humerusului (care poartă capul), capetele proximale ale ulnei și radius (alvoare) și este t... Marea Enciclopedie Medicală

INIMA- INIMA. Cuprins: I. Anatomie comparată........... 162 II. Anatomie şi histologie........... 167 III. Fiziologie comparată......... 183 IV. Fiziologie................... 188 V. Fiziopatologia................ 207 VI. Fiziologie, pat..... Marea Enciclopedie Medicală

ARTICULATIA SOLDULUI- ARTICULAȚIA șoldului, articulatio coxae (coxa, ae cuvânt latin vechi; francez cuisse), termen al lui Vesalius. Articulația este formată din capul femurului și cavitatea glenoidă innominată (fossa acetabuli). Capul este considerat de formă sferică, oarecum... ... Marea Enciclopedie Medicală

I Picior (pes) partea distală a membrului inferior, a cărui margine este o linie trasată prin vârfurile gleznelor. Baza S. este scheletul său, format din 26 de oase (Fig. 1 3). Există secțiuni posterioară, mijlocie și anterioară ale S., precum și... ... Enciclopedie medicală

Rect- (rectul) (Fig. 151, 158, 159, 173, 174) este situat în cavitatea pelviană pe peretele său posterior și se deschide în zona perineală cu anusul (anusul). Lungimea sa este de 14-18 cm Rectul este format din partea pelviana, situata deasupra... ... Atlas de anatomie umană

L.S. include zona septală (cortexul subcalosal și nucleii subcorticali asociați), girobul cingulat, hipocampul, amigdala, părți ale hipotalamusului, în primul rând corpurile mamilare (mastoide), nucleul talamic anterior, frenul și... ... Enciclopedie psihologică

Creier: Midbrain Nume latin Mezencephal Midbrain ... Wikipedia

Nu există mișcări izolate ale unui glob ocular. Mișcările oculare sunt întotdeauna simultane și combinate, ceea ce necesită mișcarea comună a mai multor mușchi externi ai ochiului, inervați de diferiți nervi. În fig. Figura 37 arată că, de exemplu, când se uită în sus, patru mușchi inervați din cele patru grupuri de celule ale nucleilor celui de-al treilea nerv se contractă simultan; la privirea în jos - doi mușchi inervați de nervii III și doi - de nervii IV; când privim în lateral, apare o contracție simultană a lui m. recti externi (VI nerve) of one and m. recti interni (nervul III) al celuilalt ochi; odată cu convergenţa axelor oculare se reduc ambii mm. recti interni din nuclei nn. oculomotorium; în cele din urmă, o serie de alte contracții musculare combinate apar în direcțiile „oblice” ale privirii, de exemplu, spre dreapta și în sus etc. Dacă mai ținem cont de faptul că atunci când orice mușchi oculomotori se contractă, tonusul mușchilor antagoniști corespunzători trebuie să scadă simultan, atunci devine clară necesitatea unui sistem de inervație foarte subtil și precis care să regleze mișcările oculare.
Atât mișcările reflexe, cât și cele voluntare ale globilor oculari sunt întotdeauna asociate și combinate. Toate acestea se datorează prezenței unui sistem special de inervație de conectare, care asigură atât conexiuni internucleare (nervii III, IV, VI de ambele părți), cât și conexiuni între nucleii mușchilor oculari și alte părți ale sistemului nervos. Un astfel de sistem este fasciculul longitudinal posterior (fasciculus longitudinalis posterior, sau medialis). Nucleii fasciculului sau nucleii Darkshevich sunt situati anterior de nucleele nn. oculomotorii, langa habenula si comissura posterioara.
Fibrele ambelor mănunchiuri sunt direcționate în josul trunchiului cerebral, situat în fundul apeductului silvian și al fosei romboide dorsal, pe laterale și aproape de linia mediană și dau colaterale celulelor nucleilor III, IV și VI. perechi de nervi, care asigură compatibilitatea și simultaneitatea mișcărilor mușchilor oculari în acea sau în altă combinație.
Alte fibre care alcătuiesc fasciculul longitudinal posterior sunt fibre din celulele nucleului vestibular, direcționate în fascicul atât pe partea sa, cât și pe partea opusă. Se ramifică în ramuri ascendente și descendente: cele care se îndreaptă în sus intră în contact cu celulele nucleilor mușchilor oculari; coborând - coboară în măduva spinării, trece prin ea ca parte a coloanelor anterioare și se termină lângă celulele coarnelor anterioare - tractus vestibulo-spinalis.
Inervația „variabilă” a privirii se realizează din așa-numitul „centru” de rotație voluntară a ochilor și a capului în direcția opusă, situat în partea posterioară a celui de-al doilea gir frontal. Fibrele din cortex, apropiindu-se de pons în secțiunea sa anterioară, se intersectează și se termină în apropierea nucleului n. abducentis de partea opusă, prin urmare. Din nucleul nervului VI, impulsul se extinde simultan de-a lungul nervului la m. rectus externus și grupului celular al nervului III, dând fibre la m. rectus internus al celuilalt ochi, care determină o rotație combinată a globilor oculari spre acest nucleu („centrul pontin al privirii”), dar în emisfera opusă de unde a provenit impulsul. În consecință, atunci când al doilea gir frontal este deteriorat, se observă paralizia privirii în direcția opusă, iar când pontul este deteriorat, este distal de intersecția fibrelor centrale din acesta sau nucleul n. abducentis, se observă paralizia privirii în direcția în care se află leziunea. In ambele cazuri, datorita predominantei antagonistilor neafectati, poate aparea o deviere combinata a globilor oculari si a capului atunci cand puntea este afectata - in directia opusa focalizarii; în caz de afectare a părţilor corticale – spre leziune. Când partea posterioară a celui de-al doilea gir frontal este iritată (epilepsia Jackson), se observă convulsii tonoclonice ale mușchilor oculari și ale capului în direcția opusă sursei iritației.

Sistem de grinzi longitudinale posterioare.
1 - nucleul fasciculului longitudinal posterior (nucleul Darkshevich); 2 și 5 - fascicul longitudinal posterior; 3 - nervul vestibular; 4 - fascicul vestibulo-spinal.

Localizarea proiecției corticale (căilor) de întoarcere a ochilor în sus și în jos nu este bine înțeleasă; Aparent, este situat aproape de proiecția de întoarcere în lateral, la baza aceluiași al doilea gir frontal. Fibrele de aici intră în sistemul fasciculului longitudinal posterior prin nucleii n. oculomotorii. Procesele din zona coliculului anterior - nucleare (nervii III) și perinucleare - sunt adesea însoțite de paralizia privirii în sus și în jos, similar cu modul în care leziunile din puț sau din regiunea nucleilor nervilor VI provoacă privirea laterală. paralizie.

Tabelul 11

Grup de nervi ai mușchilor oculari

	Nuclei, localizarea lor	Ieșire din creier	Ieșire din craniu
	În fundul apeductului silvian, la nivelul coliculului anterior	La marginea pedunculilor cerebrali și a pontului, pe partea medială a pedunculilor cerebrali
	În fundul apeductului silvian, la nivelul tuberozităţilor posterioare ale cvadrigemenului	De la suprafața dorsală a creierului, în spatele cvadrigemenului, încrucișându-se în velumul medular anterior	Via fisura orbitalis superior
	În fundul fosei romboide, în coliculul facial (în pod)	La marginea pontului și medular oblongata, la nivelul piramidelor	Via fisura orbitalis superior

Când fasciculul longitudinal posterior este afectat, se observă și nistagmus.
Conexiunile tocmai discutate determină inervația privirii din cortexul cerebral. Prin nucleul vestibular, fasciculul longitudinal posterior stabilește conexiuni cu aparatul vestibular și cu cerebelul. Conexiunile cu sistemul extrapiramidal par să apară prin nucleele Darkshevich. Fibrele descendente ale fasciculului longitudinal posterior asigură conexiuni cu măduva spinării. În sfârșit, există conexiuni între nucleii mușchilor oculari și centrii subcorticali ai vederii și auzului (coliculi anteriori și posteriori), ceea ce determină o întoarcere reflexă „involuntară” a ochilor și îndreptarea către stimularea vizuală sau auditivă.