STUDIU DESPRE FASCIA SI SPAȚII CELULARE. JUSTIFICAREA TOPOGRAFICO-ANATOMICĂ A CĂILOR DE RĂSPUNDERE A PROCESELOR PURULENTE

Infecție purulentă(infecție purulentă nespecifică) - un proces inflamator de localizare și natură variată, ocupă unul dintre locurile principale în clinica chirurgicală și este esența multor boli și complicații postoperatorii. Pacienții cu boli purulente-inflamatorii reprezintă o treime din toți pacienții operați. Cu toate acestea, trebuie recunoscut că, în prezent, s-a acordat mai puțină atenție studiului și evaluării bazei topografice-anatomice a manifestărilor clinice și modalităților de răspândire a proceselor purulente. Această prelegere nu va discuta situații legate de răspândirea infecției pe căi limfogene sau hematogene; aceste aspecte sunt de obicei discutate în cursul chirurgiei generale. Scopul acestei prelegeri este de a oferi o justificare topografică și anatomică a unor simptome și modalități de răspândire a proceselor purulente bazate pe doctrina fasciei și a spațiilor celulare. Deoarece procesele purulente se dezvoltă și se răspândesc în țesutul subcutanat și intermuscular, de-a lungul tecilor fasciculelor neurovasculare, de-a lungul tecilor fasciale și fisurilor interfasciale, prin spații intermusculare etc.

Pentru a înțelege mai ușor modelele de răspândire a proceselor purulente, toate modalitățile posibile de răspândire a puroiului de la focarul primar (locul) către zonele învecinate pot fi împărțite în două grupe: primar și secundar.

Căile primare sunt acelea prin care se produce răspândirea puroiului fără distrugerea structurilor anatomice, deoarece fibra se „topește” treptat în spațiile interfasciale și intermusculare naturale, cel mai adesea sub influența gravitației în părțile inferioare ale corpului. Principalele căi primare de răspândire a proceselor purulente sunt determinate de direcția fasciei, de-a lungul căreia scurgerea purulentă „se răspândește”.

Răspândirea puroiului de-a lungul căilor secundare este însoțită de distrugerea elementelor și structurilor anatomice, o descoperire de la unele teci fasciale relativ închise sau spații intermusculare în cele învecinate. Acest proces este în mare măsură legat de virulența microorganismelor, de activitatea lor proteolitică și, de asemenea, de starea sistemului imunitar al pacientului.

Caracteristicile topografice și anatomice ale căilor secundare de răspândire a proceselor purulente sunt determinate de principiul „unde este subțire, se rupe”, și, prin urmare, este important să se cunoască locurile cele mai puțin puternice (locus minoris resistentio) în capsulele articulare, mușchi. teci, fascia etc. Ele pot fi identificate nu numai prin analizarea observațiilor clinice, ci și prin umplerea experimentală a tecilor fasciale pe cadavre cu mase speciale de injectare sub o anumită presiune. Astfel, metoda de cercetare a injecției face posibilă determinarea nu numai a locurilor celor mai probabile descoperiri de puroi, ci și a direcției scurgerilor.

Doctrina fasciei. Clasificarea fasciei

Fascia- (fascia latină - bandaj) - membrane de țesut conjunctiv fibros care acoperă mușchii, vasele de sânge, nervii, unele organe interne și paturile fasciale care le formează, vaginurile, precum și căptușeală spațiile celulare.

Studiul fasciei a fost început de N.I. Pirogov. În 1846, a fost publicată cartea sa „Anatomia chirurgicală a trunchiurilor arteriale și fasciei”. Ulterior, lucrările lui P.F. au fost dedicate structurii fasciei și semnificației lor funcționale. Lesgaft (1905), V.N. Şevkunenko (1938), V.V. Kovanov și studenții săi (1961, 1964, 1967) - I.D. Kirpatovsky, T.N. Anikina, A.P. Sorokina și alții.În 1967, a fost publicată o monografie de V.V.Kovanov și T.I.Anikina. „Anatomia chirurgicală a fasciei umane și a spațiilor celulare”.

Majoritatea cercetătorilor cred că formarea și dezvoltarea tecilor fasciale în jurul mușchilor, organelor și vaselor de sânge este asociată cu mișcarea. Formarea fasciei este considerată ca o reacție a țesutului conjunctiv la presiunea pe care o experimentează din cauza modificărilor de volum ale structurilor anatomice corespunzătoare în timpul funcționării acestora.

V.V. Kovanov și T.I. Anikin se referă la fascia ca membrane de țesut conjunctiv care acoperă mușchii, tendoanele, nervii și organele; în opinia lor, nu există o mare diferență între fibre, fascie și aponevroze.

Numele fasciei sunt cel mai adesea determinate de zona de localizare (de exemplu, cervical, pectoral, abdominal etc.), mușchii și organele pe care le acoperă (de exemplu, fascia biceps brachii, fascia renală etc.) .

Alimentarea cu sânge a fasciei este asigurată de arterele principale, musculare și cutanate din apropiere. Toate părțile microvasculare sunt situate în fascia. Drenaj venos în venele din apropiere, vasele limfatice sunt direcționate către ganglionii limfatici regionali. Inervația fasciei este efectuată de nervii superficiali și profundi ai acestei zone. Aponevrozele palmare și plantare sunt deosebit de bogate în receptori, experimentând nu numai întindere, ci și presiune.

Malformațiile fasciei însoțesc de obicei malformațiile mușchilor, când, împreună cu subdezvoltarea mușchiului, există subdezvoltarea tecii fasciale a acestuia sau întinderea aponevrotică. Un defect congenital al fasciei poate provoca o hernie musculară. Subdezvoltarea fasciei și aponevrozelor este cauza formării herniilor abdominale. Astfel, slăbiciunea fasciei transversale este unul dintre factorii locali predispozanți pentru dezvoltarea herniilor inghinale directe, iar fisurile și găurile în aponevroza liniei albe a abdomenului provoacă apariția herniilor cu linia albă. Slăbiciunea fasciei renale duce la afectarea atașării renale (nefroptoză), iar slăbiciunea sau deteriorarea podelei pelvine este un factor de prolaps rectal sau vaginal.

Importanța fasciei, atât în ​​mod normal, cât și în patologie, este mare. Fascia completează scheletul, formând o bază moale pentru mușchi și alte organe (scheletul moale al corpului uman); protejați mușchii și organele, mențineți-le în mișcare; servesc ca substrat pentru originea și atașarea mușchilor.

Fascia facilitează contracția musculară prin alunecarea foilor fasciei (rezistența scade). Probabil, această proprietate a fasciei predetermina rolul său de aparat auxiliar al mușchilor (în anatomia clasică). Foile fasciei trebuie considerate ca un sistem de alunecare implicat în biomecanica corpului.

Unele fascie facilitează fluxul sanguin și limfatic. Ca urmare a tensiunii și colapsului fasciei cu care sunt fuzionate venele, în special în gât și în coturile membrelor (în fosa poplitee, zona inghinală, fosele axilare și ulnare), are loc drenajul sângelui. Fascia, când este tensionată, extinde venele, iar când acestea se prăbușesc, stoarce sânge din ele. Când fascia nu permite venelor să se prăbușească, apare o embolie aeriană.

Fascia proprie separă grupuri de mușchi și organe și limitează spațiile celulare.

O serie de fascie promovează sau împiedică răspândirea proceselor purulente. Fascia musculară previne răspândirea puroiului sau a sângelui, iar fascia fasciculelor neurovasculare ajută la răspândirea puroiului dintr-o zonă în alta.

Fascia fasciculelor neurovasculare contribuie la oprirea spontană a sângerării în caz de leziuni vasculare, participă la formarea pereților anevrismelor, ajută la găsirea vaselor și nervilor în timpul intervenției chirurgicale, iar acest lucru este luat în considerare atunci când se efectuează abordări chirurgicale (legile lui Pirogov). ).

Fascia este implicată în formarea canalelor anatomice atât în ​​mod normal, cât și în patologie (canal inghinal, canal femural în hernii).

Fascia a fost utilizată pe scară largă ca material plastic (fascia lata în timpul operațiilor la craniu, articulații etc.), acum aceleași operații sunt efectuate folosind materiale sintetice (fără traumatisme chirurgicale suplimentare). Fascia oferă posibilitatea anesteziei locale (anestezie de caz conform lui Vishnevsky).

Există diferite clasificări ale fasciei în funcție de topografie, structură și origine. După topografie se disting următoarele fascie (I.I. Kagan, 1997): superficială, intrinsecă, musculară, de organ, intracavitară.

Fascia superficială(subcutanat) - o fascie subțire care alcătuiește suprafața de acoperire a corpului, strâns legată de țesutul subcutanat, formează un cadru pentru vasele de sânge, nervi, vasele limfatice și nodurile. Are caracteristici în diferite zone ale corpului uman. La animale, fascia superficială include un strat muscular (la om se păstrează sub formă de mușchi faciali, mușchi subcutanat al gâtului și coaja cărnoasă a scrotului). Fascia superficială nu este exprimată sau absentă în acele locuri în care suferă multă presiune (palme, tălpi etc.).

Fascia proprie– fascia densă, situată sub fascia superficială, acoperă mușchii regiunii topografico-anatomice (umăr, antebraț etc.), și formează paturi fasciale pentru grupe musculare cu diferite funcții (flexori, extensori, adductori etc.), și servește adesea ca atașamente de locul lor (pe picior inferior, antebraț etc.) (Fig. 8). În zona unor articulații (gleznă, încheietura mâinii), fascia însăși se îngroașă și formează retinaculul tendonului.

Fascia de organ este o fascie viscerală care acoperă un organ intern și îi formează teaca fascială.

Fascia intracavitară– fascia parietală, căptușind pereții interiori ai cavităților corpului (intratoracice, intraabdominale etc.).

După structura lor histologică se disting următoarele tipuri de fascie (Sorokin A.P., 1864): laxă, densă, aponevroză.

Fascia liberă– o formă de fascicul formată din colagen și fibre elastice aranjate lejer, separate de celule adipoase. Fascia liberă include: fascia superficială; învelișul vaselor de sânge și a nervilor; fascia musculară cu forță de contracție scăzută (la copii și la persoanele cu mușchi slab dezvoltați).

Fascia densă– ca pâslă, gros, format din mănunchiuri de colagen și fibre elastice care se împletesc. Fascia densă este formată din mănunchiuri de fibre strict orientate în direcția forței de contracție musculară. Fascia densă include: fascia proprie, fascia musculară cu forță contractilă mare (Fig. 9).

Aponevroze– formă de tranziție a fasciei la tendoane (aponevroză palmară, cască aponevrotică etc.) (Fig. 10).

Orez. 9. Topografia regiunii subclaviei.

Orez. 10. Topografia suprafeței palmare a mâinii.

Pe baza originii lor, se disting următoarele fascie (V.N. Shevkunenko, V.V. Kovanov): țesut conjunctiv, muscular, celomic, paraangial.

Fascia de țesut conjunctiv se dezvoltă datorită compactării țesutului conjunctiv în jurul grupelor de mușchi în mișcare și mușchilor individuali („fascia este un produs al mișcării”).

Fascia paraangială sunt un derivat al fibrelor libere, care se îngroașă treptat în jurul vaselor pulsate și formează teci fasciale pentru fasciculele neurovasculare mari.

Fascia musculară se formează: din cauza degenerării secțiunilor terminale ale mușchilor, aflate constant sub influența unei tensiuni puternice, în plăci dense - întindere (aponevroză palmară, aponevroze ale mușchilor oblici ai abdomenului etc.); datorită reducerii totale sau parțiale a mușchilor și înlocuirii acestora cu țesut conjunctiv (fascia scapuloclaviculară a gâtului, fascia clavipectorală etc.) (Fig. 9).

Fascia celomică asociată cu formarea cavității embrionare (celom). Ele sunt împărțite în două subgrupe: fascia de origine celomică primară, apărută în stadiile incipiente ale embriogenezei (fascia intracervicală, intratoracică, intraabdominală); fascia de origine celomică secundară, apărută ca urmare a transformării foilor celomice primare (fascia retrocolică, prerenală) (Fig. 11).

Orez. 11. Anatomia topografică a fasciei și țesutului spațiului retroperitoneal pe o secțiune orizontală.

Tipuri de receptacule fasciale și interfasciale

Se disting următoarele tipuri de recipiente fasciale și interfasciale: paturi fasciale (paturi fibroase osoase, teci Pirogov), teci fasciale, spații celulare, spații celulare.

Patul fascial– un recipient pentru un grup muscular format din fascia proprie, plăcile sale intermusculare și profunde (tecile fasciale) (Fig. 12).

Pat osteofibros– patul fascial, în formarea căruia, pe lângă fascia propriu-zisă și pintenii acesteia, participă și periostul osos (canale os-fibroase ale încheieturii mâinii, paturi osteo-fibroase supraspinoase și infraspinoase ale scapulei etc.) (Fig. 13).

Teaca fasciala– o teaca pentru un muschi, tendon, fascicule neurovasculare, formata din una sau mai multe fascie. Spațiul celular este o acumulare volumetrică de fibre între fascia uneia sau zone adiacente. Fisura celulară este un spațiu plat între fascia mușchilor adiacenți, care conține fibre libere.

Cel mai important punct în topografia diferitelor zone ale corpului, în special pe membre, este poziția fasciculelor neurovasculare.

Orez. 12. Paturile fasciale ale coapsei (diagrama). I – patul fascial anterior; II – patul fascial medial; III – patul fascial posterior; 1 – sept intermuscular medial; 2 – sept intermuscular posterior; 3 – sept intermuscular lateral.

Orez. 13. Teci de tendon (diagrama). A – secțiune transversală; B – secțiune longitudinală. 1 – canal osteofibros; 2 – vagin sinovial; 3 – tendon; 4 – cavitatea sinovială; 5 – mezenterul tendonului.

Mănunchiul neurovascular- un set de artere principale, una sau două vene însoțitoare, vase limfatice, un nerv, având o singură topografie, înconjurate de o teacă fascială comună și care furnizează, drenează și inervează, de regulă, aceeași zonă sau organ. Pentru a determina poziția fasciculului neurovascular, se determină o linie de proiecție. Linia de proiecție este o linie condiționată pe suprafața corpului, trasată între anumite repere, corespunzătoare poziției unei formațiuni anatomice liniare. Cunoașterea liniilor de proiecție facilitează foarte mult căutarea vaselor și a nervilor în timpul intervenției chirurgicale.

Topografia fasciculelor neurovasculare este determinată de următorii factori: relația fasciculelor neurovasculare cu mușchii (mușchi de reper) și spațiile intermusculare, relația lor cu fascia și participarea acestora din urmă la formarea tecilor vasculare. Aceste vaginuri, așa cum a învățat N.I. Pirogov, contribuie la oprirea spontană a sângerării în caz de leziuni vasculare, participă la formarea pereților anevrismelor și sunt modalități de răspândire a edemului purulent.

N.I. Pirogov a susținut că este posibil să se găsească artera cu precizie și rapiditate numai atunci când chirurgul cunoaște în detaliu relația tecii neurovasculare cu formațiunile din jur. Meritul cel mai mare al lui N.I.Pirogov este că a fost primul care a formulat cele mai importante legi pentru construcția tecilor vasculare; aceste legi rămân până astăzi un exemplu de neîntrecut de cunoștințe precise în acest domeniu și un ghid de acțiune atunci când ligatura vaselor de sânge.

Prima și legea fundamentală afirmă că toate învelișurile vasculare sunt formate de fascia mușchilor aflați în apropierea vaselor. În caz contrar, peretele posterior al tecii musculare este, de regulă, peretele anterior al tecii fasciculului neurovascular care trece în apropierea acestui mușchi. A doua lege a lui Pirogov se referă la forma vaginului vascular. Dacă întindeți pereții tecilor musculare aferente vaselor, atunci forma tecilor arteriale va fi prismatică (diametru triunghiular). A treia lege a lui Pirogov vorbește despre relația dintre tecile vasculare și țesuturile profunde. Vârful tecii prismatice este de obicei conectat direct sau indirect cu osul din apropiere sau capsula articulară.

O dezvoltare ulterioară a învățăturii lui Pirogov cu privire la relația dintre vasele de sânge și fascie a fost poziția asupra structurii de caz a sistemului fascial-muscular al membrelor. Fiecare secțiune a membrului este o colecție de teci fasciale situate într-o anumită ordine în jurul unuia sau a două oase. Teoria lui Pirogov despre structura de caz a membrelor este de mare importanță atunci când se studiază problema răspândirii infecției purulente, progresia vânătăilor, hematoamelor etc. În chirurgia practică, această teorie a fost reflectată în doctrina anesteziei locale prin metoda infiltrației târâtoare, dezvoltată de A.V. Vishnevsky. Utilizarea acestei metode pe membre se numește anestezie de caz. A.V. Vishnevsky distinge între cazul principal și cazurile de ordinul doi. După cum spune A.V. Vishnevsky, în teaca fascială trebuie creată o „baie” pentru nervi, apoi anestezia are loc aproape instantaneu.

Conceptul de fibre în anatomie. Clasificarea topografico-anatomica a spatiilor celulare

Celuloză- țesut conjunctiv fibros lax, uneori cu incluziuni de țesut adipos, organe înconjurătoare și oferind posibilitatea unei anumite modificări a volumului acestora, precum și umplerea golurilor dintre mușchi și tecile fasciale, vase, nervi și vaginuri, creând posibilitatea modificării pozitia lor.

Spații celulare- spatii dintre diverse formatiuni anatomice, continand fibre laxe cu o cantitate mai mare sau mai mica de tesut adipos, in care pot trece vasele de sange si nervii. Spațiile celulare sunt studiate folosind tăieturi de cadavre înghețate, precum și injecții de soluții radioopace în aceste spații, urmate de radiografie și disecție.

După principiul topografico-anatomic, se disting următoarele spații celulare: subcutanat, subfascial, interfascial, subseros, interserozal, periostal (os-fascial), perivascular (paravasal), perineural (paraneural), periarticular, peri-organ ( paravisceral).

Spațiile de țesut subcutanat învăluie întregul corp, formând un strat între piele și fascia superficială. Țesutul subcutanat conține nervi cutanați, vene superficiale, ganglioni limfatici și vase. Astfel, fibrele sunt o sursă de hematoame. Fibra spațiului subcutanat are o structură diferită în funcție de zonă. Cu cât presiunea pe o anumită zonă a corpului este mai mare, cu atât mai multe partițiile de țesut conjunctiv din fibră (Fig. 14). Astfel, hematoamele subcutanate din partea cerebrală a capului arată ca o „cucuitură”, iar procesele purulente ale mâinii se răspândesc mai adânc. Cordoanele care împart țesutul subcutanat în celule limitează răspândirea scurgerilor purulente, a hematoamelor sau a soluțiilor medicamentoase (anestezice pentru anestezia locală cu infiltrație) de-a lungul acestuia.

Subfascial spațiile de fibre sunt situate sub fascia proprie care înconjoară grupurile musculare sau mușchii individuali; La formarea lor participă septurile fasciale intermusculare și periostul osos. Spațiile de țesut subfascial, împreună cu mușchii, conțin vase de sânge și nervi închiși în propriile teci fasciale. În cazul leziunilor închise, hematoamele sunt limitate în limitele spațiilor celulare subfasciale. Când trunchiurile nervoase sunt comprimate de hematoame, se poate dezvolta contractura ischemică a membrului. Conform metodei lui A.V. Vishnevsky, un anestezic este injectat în spațiile celulare subfasciale, care umple o teacă care conține mușchi și nervi periferici (anestezie cu teacă).

Orez. 14. Secțiunea sagitală și transversală a degetului.

Interfascial spațiile celulare sunt limitate de plăci în care fascia proprie se desparte sau de tecile fasciale ale mușchilor adiacenți. Spațiile tisulare interfasciale includ: spațiul tisular interaponevrotic suprasternal, spațiul previsceral la nivelul gâtului (între straturile parietale și viscerale ale fasciei intracervicale) (Fig. 15), țesutul adipos interaponevrotic în regiunea temporală etc.

Subserosal spațiile celulare sunt situate sub membranele seroase care acoperă pereții toracelui și cavitățile abdominale (straturile parietale). Spațiile celulare subseroase sunt umplute cu țesut conjunctiv lax cu incluziuni de țesut gras, formând straturi de grosimi variate. De exemplu: spațiile celulare extrapleurale sunt cel mai pronunțate la marginile inferioare ale sinusurilor costofrenice pleurale. Spațiul celular preperitoneal este mai extins în părțile inferioare ale peretelui abdominal anterior, făcând posibil accesul chirurgical extraperitoneal la organele pelvine și spațiul retroperitoneal (vezica urinară, ureter, vase mari ale spațiului retroperitoneal).

Interserosal spațiile celulare sunt închise între frunzele mezenterelor și ligamentele peritoneale și conțin vase de sânge, vase limfatice, ganglioni limfatici și plexuri nervoase.

Periostal Spațiile de fibre sunt situate între os și mușchii care îl acoperă; nervii și vasele care hrănesc oasele trec prin ele. Când un os este fracturat, hematoamele se pot acumula în spațiile celulare periostale, iar când osteomielita este complicată, se poate acumula puroi.

Periarticulară spațiile de fibre sunt situate între capsulele articulare și mușchii și tendoanele din jurul articulației. Relația acestor spații celulare cu tecile fasciale ale tendoanelor adiacente este practic importantă, mai ales în apropierea „punctelor slabe” din capsulele articulare care nu sunt acoperite de straturi fibroase. Scurgerile purulente pot străpunge „punctele slabe” ale capsulei și se pot răspândi de-a lungul tecilor fasciale ale tendoanelor.

Periorgan spațiile celulare (paraviscerale) sunt limitate de pereții organului și de fascia viscerală, formată din mezenchimul care înconjoară organul. Volumul spatiilor celulare situate in apropierea organelor goale (vezica urinara, rect) variaza in functie de gradul de umplere al organului si contine vase de sange si nervi. Spațiile celulare aproape de organe de-a lungul vaselor de sânge comunică cu spațiile celulare parietale ale cavităților sau continuă direct în ele.

Principii generale ale tratamentului chirurgical al proceselor purulente din punct de vedere al anatomiei chirurgicale

Doctrina fasciei și a spațiilor celulare este importantă pentru înțelegerea dinamicii răspândirii proceselor purulente și justificarea alegerii inciziilor raționale pentru drenajul flegmonului. Aceste procese se dezvoltă și se răspândesc în țesutul subcutanat și intermuscular, de-a lungul tecilor fasciculelor neurovasculare, de-a lungul golurilor fasciale și interfasciale.

V.F. Voino-Yasenetsky, în ghidul său unic „Eseuri despre chirurgia purulentă” (1946), bazat pe o analiză a unui material enorm, a oferit o justificare anatomică și chirurgicală detaliată pentru simptomele proceselor purulente, modalitățile de răspândire a acestora și metodele de tratament chirurgical. . Fundamentele topografice-anatomice ale chirurgiei purulent-septice sunt cu atât mai justificate cu cât bolile purulente sau complicațiile sunt observate la aproximativ o treime din totalul populației chirurgicale de pacienți și, poate, niciun medic practicant nu poate evita întâlnirea bolilor purulente.

Tratamentul bolilor purulente se bazează pe o abordare integrată. Trebuie remarcat faptul că tratamentul conservator (antibiotice) și chirurgical al bolilor purulente nu sunt metode nici concurente, nici interschimbabile. Fiecare dintre ele are propria sa sferă de acțiune. Cu toate acestea, regula clasică „unde există puroi, există o incizie”, cunoscută de secole, nu și-a pierdut în niciun caz relevanța în prezent, iar deschiderea unui focar purulent și drenajul larg este principala tehnică chirurgicală.

Operația începe după o anestezie completă. Abcesele superficiale sunt deschise sub anestezie locală, iar flegmonii profundi sunt deschiși folosind diferite tipuri de anestezie. Este adesea folosită anestezia de caz conform A.V. Vishnevsky, focarele purulente pe degete (infractorii) sunt deschise sub anestezie locală de conducere conform lui Lukashevich-Oberst.

Abcesele sunt de obicei deschise în zona cu cea mai mare fluctuație, respectând regula de bază a disecției tisulare - păstrarea integrității principalelor fascicule neurovasculare. În acest sens, deschiderea abceselor se realizează, de regulă, prin disecția țesutului de-a lungul și paralel cu axa membrului, ținând cont de liniile de stres Langer. La efectuarea inciziilor se evacuează puroiul, se îndepărtează focarele purulent-necrotice și se creează condiții pentru scurgere (drenaj), pentru a limita răspândirea procesului, a elimina intoxicația purulentă și pentru vindecarea secundară a rănilor.

Pentru abcesele profunde (flegmoni), accesul chirurgical se efectuează pe baza cunoștințelor precise și detaliate a topografiei acestei zone, ținând cont de proiecția fasciculului neurovascular. Incizia se face întotdeauna în afara liniei de proiecție a fasciculului neurovascular. Este necesar să se evite efectuarea de incizii prin zona articulației (cu economisirea articulațiilor și a aparatului lor ligamentar), cu excepția cazurilor de afectare a articulației în sine. Flegmonii profundi sunt adesea localizați într-un singur pat fascial sau spațiu intermuscular, astfel încât abcesul este deschis în cel mai apropiat mod, fără a tăia mușchii, ci concentrându-se pe spațiile intermusculare. Disecția pielii, a țesutului subcutanat și a propriei fascii se efectuează brusc, iar straturile mai profunde sunt pătrunse netede, folosind pensete și cleme.

Pentru o mai bună scurgere a lichidului plăgii, lungimea inciziei ar trebui să fie de două ori adâncimea. După golirea focarului purulent, este necesară o revizuire a plăgii pentru a detecta și deschide scurgerile purulente, menținând în același timp integritatea partițiilor de țesut conjunctiv care delimitează cavitatea purulentă de țesuturile sănătoase adiacente. Dacă incizia principală pentru deschiderea unui focar purulent nu creează o scurgere eficientă a secreției purulente, se face o incizie suplimentară (contra-apertura) în partea cea mai inferioară a cavității purulente, ținând cont de factorul hidrostatic (puroi care curge în direcția de gravitate) sau pe partea opusă inciziei principale. Pentru a asigura drenajul constant dintr-o rană purulentă, se folosesc diferite tipuri de drenaj.

MODALITĂȚI PENTRU A OPRI TEMPORAR ȘI ÎN FINAL SÂngerarea. CHIRURGIA OPERATORIA A VASOLOR DE SANG

Chiar și în cele mai vechi timpuri, oamenii știau despre pericolul pentru viață al sângerării din vasele mari. O metodă de sinucidere prin deschiderea unui vas de sânge este cunoscută de mult. Prin urmare, vederea sângelui care curge dintr-o rană face întotdeauna o impresie mult mai puternică asupra altora decât alte manifestări ale bolii și este destul de firesc ca oprirea sângerării să fie cea mai comună și mai veche tehnică terapeutică pentru răni. Chirurgul trebuie să se ocupe constant de vasele de sânge, deoarece componentele oricărei operații sunt: ​​separarea țesuturilor, controlul sângerării și conectarea țesuturilor. În cazul rănilor în timp de pace și de război asociate cu afectarea vaselor de sânge sau a organelor parenchimatoase, problema opririi sângerării iese în prim-plan.

Obiectivul principal al acestei prelegeri este de a evidenția probleme legate de tehnica opririi sângerării, în principal în cazurile de afectare a arterelor mari, care se datorează frecvenței și severității ridicate a stării răniților în acest caz. În consecință, structura vaselor de sânge, modelele de distribuție a acestora în corpul uman, topografia și proiecția lor pe suprafața corpului este o problemă importantă necesară atunci când se pregătește un medic.

Sângerarea arterială reprezintă marea majoritate a evenimentelor de sângerare. Afectarea arterelor mari implică riscul decesului și posibilitatea de necroză a părții distale a membrului. Prin urmare, sângerarea arterială trebuie oprită rapid și sigur. Pentru a opri sângerarea arterială, se folosesc diverse metode, dar printre ele nu există o metodă universală; fiecare metodă are propriile indicații și, într-un fel sau altul, dezavantaje. Cu toate acestea, medicul trebuie să cunoască indicațiile pentru utilizarea uneia sau alteia metode de oprire a sângerării și să stăpânească cu încredere întregul arsenal de mijloace disponibile. Toate metodele pot fi împărțite în două grupe: metode de oprire temporară și definitivă a sângerării.

Desigur, atunci când sângerarea dintr-o arteră mare este optimă, oprirea sa finală este optimă (aceasta se aplică în special chirurgiei reconstructive vasculare), datorită căreia chirurgii restabilesc sănătatea, salvează membrele și, adesea, viețile a zeci de mii de oameni. Cu toate acestea, dacă acest lucru se dovedește a fi imposibil (de exemplu, la acordarea primului ajutor, când nu există condiții adecvate), se folosesc metode de oprire temporară a sângerării care nu necesită instrumente speciale și sunt rapid și ușor de utilizat. Dezavantajul lor constă în numele în sine, așa că sunt folosite ca măsură de urgență înainte de oprirea finală a sângerării.

Justificare topografică și anatomică a metodelor de oprire temporară a sângerării

Există următoarele metode de oprire temporară a sângerării: presiune digitală pe arteră, aplicarea unui garou hemostatic, aplicarea unui bandaj de presiune etc.

Posibilitatea opririi sângerării prin apăsarea degetului pe artera pe os este determinată de doi factori: locația superficială a arterei (nu trebuie să existe mușchi puternici între deget și arteră) și localizarea arterei direct deasupra osului. Combinația unor astfel de caracteristici topografice-anatomice nu se găsește în toate zonele. Există relativ puține locuri pentru posibila presiune digitală a arterelor și trebuie să fie bine cunoscute de medicul generalist (Fig. 16). În gât, artera carotidă comună poate fi presată împotriva tuberculului carotidian pe procesul transversal al vertebrei cervicale VI.

În fosa supraclaviculară, artera subclavică poate fi presată împotriva tuberculului mușchiului scalen anterior de pe prima coastă. In fosa axilara, artera axilara poate fi presata pe capul humerusului. Artera brahială apasă pe humerus în treimea mijlocie. Artera femurală este presată sub ligamentul inghinal până la ramura superioară a osului pubian.

Orez. 16. Topografia locurilor de presiune digitală a arterelor.

Pentru a efectua corect presiunea digitală pe o arteră, trebuie să cunoașteți anatomia topografică a zonei corespunzătoare: poziția arterei, zona osului pe care este presată, precum și particularitățile relației dintre mușchi. , fascia și fasciculele neurovasculare. Acest lucru determină nu numai punctul de presiune asupra arterei, situat la intersecția liniei de proiecție a arterei cu osul subiacent, ci și vectorul presiunii digitale, care vă permite să opriți în mod fiabil sângerarea și să evitați complicațiile.

De exemplu, punctul de presiune digitală al arterei carotide comune este determinat de intersecția liniei de proiecție a arterei cu tuberculul carotidian al procesului transversal al vertebrei cervicale VI, care corespunde cu mijlocul marginii anterioare a mușchiul sternocleidomastoidian. Artera este presată în acest punct prin apăsare cu un deget în direcția din față spre spate, cu primul deget situat pe suprafața frontală a gâtului (în punctul de presiune), iar restul pe spate. Când apăsați artera, trebuie să vă apropiați degetele unul de celălalt într-o direcție strict sagitală. Dacă vectorul de presiune deviază, artera carotidă comună va aluneca de pe procesul transversal și încercările de a opri sângerarea vor fi ineficiente. Dacă medicul aplică presiune în direcția medială, este posibilă comprimarea traheei, situată medial de arteră, și în loc să oprească sângerarea, să provoace asfixie.

Ținând cont de caracteristicile topografice și anatomice ale zonei, presiunea cu degetul se aplică și altor artere. Cu toate acestea, oprirea sângerării prin apăsarea arterei cu degetele are dezavantaje: metoda este aplicabilă doar pentru o perioadă scurtă de timp, iar atunci când se folosește această metodă este dificil sau aproape imposibil să transporti victimele. Prin urmare, presiunea cu degetul poate fi folosită doar ca măsură de urgență, după care trebuie aplicată o altă metodă cât mai repede posibil, în special, se poate folosi un garou.

Un garou standard modern este o bandă elastică de cauciuc cu un dispozitiv de strângere și asigurare sub formă de buton. În lipsa unui garou standard, se poate folosi unul improvizat (curea, eșarfă, prosop etc.). Un garou în mâinile experimentate este un remediu salvator și, dimpotrivă, în mâinile necalificate este o armă periculoasă care poate provoca complicații grave.

Garouul se aplica deasupra (proximal) de rana, cat mai aproape de aceasta. Această din urmă împrejurare se datorează faptului că garoul exclude aproape complet posibilitatea circulației sângelui sub locul aplicării sale și, prin urmare, prin aplicarea garoului mai aproape de rană, se străduiesc să închidă o parte cât mai mică a membrului. pe cat posibil din circulatia sangelui.

În plus, ținând cont de unele caracteristici topografice și anatomice, ar trebui considerată cea mai eficientă aplicarea unui garou pe acele părți ale membrului în care există un singur os (umăr, coapsă). Forma acestor părți ale membrului este apropiată de cilindrică, ceea ce elimină posibilitatea alunecării garoului și, în același timp, compresia uniformă a țesutului asigură oprirea fiabilă a sângerării.

Avantajele folosirii unui garou includ viteza și ușurința în utilizare și capacitatea de a transporta victima. Cu toate acestea, un dezavantaj semnificativ este timpul limitat de utilizare a garoului (nu mai mult de 2 ore), deoarece pot apărea complicații grave: gangrena părții distale a membrului; paralizie musculară ca urmare a compresiei nervoase, în special cu un garou aplicat direct pe piele fără un tampon moale; șocul garoului, care se dezvoltă după îndepărtarea garoului ca urmare a intoxicației acute a organismului cu produse metabolice care se acumulează în țesuturile deteriorate și defavorizate.

Metodele pentru oprirea temporară a sângerării includ, de asemenea, aplicarea unui bandaj de tifon strâns aplicat pe rană folosind o pungă individuală de pansament. Un bandaj de presiune este cel mai eficient pentru sângerarea din țesuturile moi care se află într-un strat subțire pe oase (tegumentul craniului, zona articulației genunchiului și a cotului).

După livrarea victimei într-o instituție unde poate primi îngrijiri chirurgicale calificate și specializate, este necesară oprirea completă a sângerării.

Metode pentru oprirea definitivă a sângerării. Operații care elimină lumenul vaselor de sânge

Metodele pentru oprirea finală a sângerării includ mecanice (ligarea unui vas de sânge în rană și în întregime, sutura țesutului sângerând, tăierea); fizice (electro- și diatermocoagulare), biologice (bureți hemostatici, tamponare cu țesuturi biologice etc.); chimice (peroxid de hidrogen etc.). Un loc special printre metodele de oprire definitivă a sângerării îl ocupă restabilirea integrității arterei principale deteriorate folosind o sutură vasculară.

Toate intervențiile chirurgicale asupra vaselor de sânge sunt împărțite în două grupe: operații care elimină lumenul vaselor de sânge și operații care restabilesc permeabilitatea vasculară.

Operațiile care elimină lumenul vaselor de sânge sunt cel mai adesea folosite pentru a opri complet sângerarea. În primul rând, vorbim despre metodele de ligatură de oprire a sângerării, care necesită utilizarea unor tehnici manuale. Dacă este cunoscută suficiența anatomică și funcțională a fluxului sanguin colateral, atunci se aplică ligaturi la capetele vaselor, adică ligatura vaselor din rană. Experiența Marelui Război Patriotic a arătat că în majoritatea covârșitoare a cazurilor (54%), oprirea finală a sângerării ar putea fi realizată prin ligatura capetele arterelor lezate direct în rană. Pentru a efectua corect această manipulare, este necesar să se asigure un acces bun și să izolați cu atenție vasul de țesutul din jur. După identificarea capetelor arterei deteriorate, i se aplică o clemă hemostatică. În acest caz, clema este aplicată astfel încât capătul său să rămână o continuare a axei vasului. Ligarea vaselor mici (în țesutul subcutanat, mușchi) se realizează adesea cu material absorbabil; pentru legarea vaselor medii și mari, se folosesc fire de mătase sau sintetice. În cele mai multe cazuri, se aplică o singură ligatură la capătul vasului; la oprirea sângerării de la arterele mari, se pot aplica două ligaturi (cea distală este suturată suplimentar). Criteriul pentru aplicarea corectă a unei ligaturi este pulsația capătului arterei împreună cu ligatura aplicată acesteia (Fig. 17).

Dacă sunt respectate metodele și condițiile tehnice enumerate, ligatura arterelor din rană este o metodă relativ simplă și fiabilă de oprire a sângerării. Cu toate acestea, într-un număr de cazuri, nu este posibilă ligatura unui vas într-o rană; pentru a opri complet sângerarea, este necesar să se recurgă la ligatura arterei pe lungimea sa, adică. în țesuturile sănătoase deasupra (proximal) locului de leziune.

Indicații pentru ligatura arterelor peste:

Amplasarea arterei în locuri greu accesibile sau în zone topografice-anatomice cu relații deosebit de complexe între elemente, unde capetele vaselor nu sunt accesibile sau se pot ascunde în deschideri osoase (artere din regiunea fesieră, regiunea scapulară, zona profundă a feței etc.);

Sângerare într-o plagă purulentă, când ligatura poate fi respinsă și sângerarea poate fi reluată;

Sângerare de la o rană zdrobită, deoarece este foarte dificil, și uneori imposibil, să găsiți capetele vaselor printre țesuturile distruse;

Ca metodă de prevenire a sângerării înainte de efectuarea unor operații complexe (ligarea preliminară a arterei carotide externe în timpul rezecției maxilarului pentru o tumoră malignă, ligatura arterei linguale în timpul operațiilor la limbă);

In timpul amputarii sau dezarticularii membrelor, cand aplicarea garoului este imposibila sau contraindicata (infectie anaeroba, endarterita obliteranta);

Nestăpânirea tehnicii de sutură vasculară (deși acest lucru poate fi justificat doar de un chirurg la un spital local separat și chiar și atunci parțial, deoarece serviciul de ambulanță aeriană este acum bine dezvoltat).

Ligarea unui vas de-a lungul lungimii sale, în comparație cu ligatura vaselor dintr-o rană, este folosită mult mai rar. În timpul Marelui Război Patriotic, ligatura vaselor a fost folosită în doar 7% din cazuri.

Pentru a expune în mod corespunzător artera în scopul ligaturii lungimii acesteia, este necesar să se efectueze un abord operator, care necesită cunoașterea liniilor de proiecție ale arterei. Trebuie subliniat faptul că pentru a trasa linia de proiecție a arterei, este de preferat să folosiți ca ghid proeminențele osoase cele mai ușor identificabile și nedeplasabile. Utilizarea contururilor țesuturilor moi poate duce la o eroare, deoarece cu edem, dezvoltarea unui hematom sau anevrism, forma membrului, precum și poziția mușchilor, se pot schimba, iar linia de proiecție va fi incorectă. În plus, pentru a găsi rapid o arteră atunci când o ligați pe lungimea ei, trebuie să cunoașteți anatomia topografică a zonei corespunzătoare - relația arterei cu fascia, mușchii, nervii și tendoanele. De obicei, pentru a expune artera, se face o incizie strict de-a lungul liniei de proiecție, tăind stratul de țesut cu strat. Acest tip de acces se numește acces direct. Utilizarea accesului direct vă permite să abordați artera în cel mai scurt mod posibil, reducând traumatismele chirurgicale și timpul de operare. Cu toate acestea, în unele cazuri, utilizarea accesului direct poate duce la complicații. Pentru a evita complicațiile, incizia pentru expunerea unor artere se face ușor departe de linia de proiecție. Acest acces se numește sens giratoriu (indirect). O abordare indirectă este utilizată pentru a expune, de exemplu, artera axilară pentru a evita deteriorarea peretelui venei axilare și embolia gazoasă rezultată. Artera brahială din treimea mijlocie a umărului, cu o incizie făcută spre exterior de la linia de proiecție, este expusă prin teaca mușchiului biceps brahial, care împiedică ulterior implicarea nervului median din apropiere în cicatricea postoperatorie. Astfel, deși utilizarea unei abordări giratorii complică operația, evită în același timp eventualele complicații.

Metoda chirurgicală de oprire a sângerării prin ligatura arterei pe lungimea acesteia include izolarea arterei de teaca fasciculului neurovascular și ligatura acesteia. Pentru a evita deteriorarea elementelor fasciculului neurovascular, novocaina este mai întâi injectată în vagin în scopul „pregătirii hidraulice”, iar vaginul este deschis folosind o sondă canelată. Inainte de a aplica o ligatura, folosind un ac de ligatura Deschamps, artera este atent izolata de tesutul conjunctiv din jur, dupa care vasul este legat.

Trebuie amintit că ligatura arterelor principale mari nu numai că oprește sângerarea, ci și reduce brusc fluxul de sânge către părțile periferice ale membrului. În unele cazuri, viabilitatea și funcția părții periferice a membrului nu este afectată semnificativ, în altele, din cauza ischemiei, se dezvoltă necroza (gangrenă) a părții distale a membrului. Mai mult, incidenta gangrenei variaza in limite foarte largi in functie de nivelul ligaturii arterelor si conditiile anatomice de dezvoltare a circulatiei colaterale.

Termenul de circulație colaterală se referă la fluxul de sânge în părțile periferice ale membrului prin ramurile laterale și anastomozele acestora după închiderea lumenului trunchiului principal (principal). Dacă circulația colaterală se efectuează de-a lungul ramurilor aceleiași artere, acestea sunt anastomoze intrasistemice, atunci când bazinele diferitelor vase sunt conectate între ele (de exemplu, arterele carotide externe și interne; artera brahială cu arterele antebrațului, artera femurală cu arterele piciorului), anastomozele se numesc intersistemice ( Fig. 18). Există, de asemenea, anastomoze intraorganice - conexiuni între vasele din interiorul unui organ (de exemplu, între arterele lobilor vecini ai ficatului) și extraorgan (de exemplu, între ramurile arterei hepatice proprii la nivelul porții hepatice, inclusiv cu arterele de stomacul).

Oprirea fluxului sanguin pe principalele autostrăzi în timpul ligaturii vaselor duce la restructurarea anastomozelor și, în consecință, la dezvoltarea circulației colaterale.

Potrivit lui V.A. Oppel există trei opțiuni pentru consistența anastomozelor:

– dacă anastomozele sunt suficient de largi pentru a asigura pe deplin alimentarea circumferenţială cu sânge a ţesuturilor atunci când fluxul de sânge în principalele autostrăzi este întrerupt, atunci acestea sunt considerate suficiente din punct de vedere anatomic şi funcţional;

– când există anastomoze, dar ligatura vaselor principale provoacă tulburări circulatorii, sunt suficiente anatomic, dar sunt considerate insuficiente funcțional; circulația colaterală nu oferă hrană părților periferice, apare ischemia și apoi necroza;

– dacă anastomozele sunt slab dezvoltate sau lipsesc cu totul, ele sunt considerate insuficiente anatomic și funcțional, caz în care circulația by-pass devine imposibilă.

Orez. 18. A – Rețeaua arterială a articulației cotului (diagrama). 1 – artera brahială; 2 – artera colaterală radială; 3 – artera colaterală medie; 4 – artera recurentă radială; 5 – artera recurentă interosoasă; 6 – artera interosoasă comună; 7 – artera radială; 8 – artera ulnară; 9 – artera recurentă ulnară; 10 – ramura anterioară; 11 – ramura posterioară; 12 – artera ulnară colaterală inferioară; 13 – artera ulnară colaterală superioară; 14 – artera profundă a umărului. B – Anastomoză intersistemală în ligamentul larg al uterului (diagrama). 1 – uter; 2 – ramura tubară a arterei uterine; 3 – ramura ovariană a arterei uterine; 4 – artera iliacă comună; 5 – trompe uterine; 6 – artera ovariană; 7 – ovar; 8 – artera iliacă internă; 9 – artera uterină; 10 – ramura vaginală a arterei uterine.

În acest sens, așa-numitele garanții nou formate capătă o importanță deosebită. Formarea unor astfel de colaterale are loc datorită transformării ramurilor vasculare musculare mici, nefuncționale în mod normal (vasa vasorum, vasa nervorum). Astfel, cu insuficiența funcțională a anastomozelor preexistente, ischemia rezultată a membrului distal poate fi compensată treptat de vase colaterale nou formate.

În primul rând, la alegerea locației ligaturii trebuie luate în considerare caracteristicile anatomice ale anastomozelor preexistente. Este necesar să se mențină cât mai mult posibil ramurile laterale mari existente și să se aplice o ligatură pe membre cât mai distal de nivelul originii lor de la trunchiul principal (de exemplu, distal de originea arterei profunde a umărului). , coapsă etc.).

Astfel, metoda de oprire definitivă a sângerării prin aplicarea de ligaturi în rană și peste tot, deși relativ simplă și destul de fiabilă, are și dezavantaje semnificative. În primul rând, acest lucru se aplică ligaturii arterei de-a lungul lungimii sale. Principalele dezavantaje ale ligaturii arterelor includ: posibilitatea de a dezvolta gangrenă a membrului în perioada imediat după intervenție chirurgicală; apariția pe termen lung, cu menținerea viabilității membrului, a așa-numitei „boală a vaselor ligate”, care se manifestă prin oboseală rapidă a membrului, dureri periodice, atrofie musculară, din cauza aportului insuficient de sânge a țesuturilor. .

Metodele pentru oprirea finală a sângerării cu eliminarea lumenului vasului includ, de asemenea, diatermocoagularea și tăierea vaselor.

Diatermocoagularea este utilizată pentru a opri sângerarea de la vasele mici în timpul operațiilor chirurgicale, pentru care, captate de capetele unei cleme hemostatice sau ale unei pensete, vasul de sânge este coagulat prin atingerea electrodului activ.

Cliparea vaselor este o metodă de oprire definitivă a sângerării prin aplicarea unor cleme de metal miniaturale (din argint, tantal sau aliaje speciale) pe vase (Fig. 19).

Orez. 19. Tăierea vaselor cerebrale.

Tăierea vaselor este utilizată pe scară largă în neurochirurgie, deoarece ligatura vaselor din țesutul cerebral, în special a celor localizate profund, prezintă dificultăți semnificative. Pentru ușurință în utilizare, clemele sunt încărcate într-un „magazin” și sunt aplicate pe vas folosind suporturi speciale pentru cleme. Forța arcului din cleme este proiectată astfel încât să blocheze complet lumenul vasului fără a-i deteriora peretele.

Operații care restabilesc permeabilitatea vasculară. Principii de bază ale tehnicii suturii vasculare

Idealul intervenției chirurgicale pentru deteriorarea vaselor mari ar trebui să fie o operație care restabilește fluxul sanguin afectat folosind suturi speciale. Problema principală în această secțiune a intervenției chirurgicale a fost și rămâne problema suturii vasculare. Prin urmare, nivelul de calificare al unui chirurg modern depinde direct de stăpânirea tehnicii de sutură vasculară.

Istoria suturii vaselor a început în 1759, când chirurgul englez Hallwell a suturat pentru prima dată artera brahială, pe care a deteriorat-o accidental în timpul unei operații. Cu toate acestea, până la începutul secolului al XX-lea, problema a rămas nerezolvată. Abia în 1904 Carrel a dezvoltat tehnica suturii vasculare, dar utilizarea sa practică pe scară largă a început abia în anii 30-40, când au fost descoperite anticoagulante.

În timpul Marelui Război Patriotic, operația de elecție pentru rănile vasculare a rămas ligatura vasului în rană sau în întregime și doar în 1,4-2,6% din cazuri a fost folosită o sutură vasculară. Utilizarea unei suturi vasculare într-o situație de câmp militar este îngreunată, pe de o parte, de prezența infecției plăgii și a fluxului masiv de răniți, iar pe de altă parte, de lipsa condițiilor adecvate pentru efectuarea unei operații relativ complexe. (timpul pentru a oferi asistență, chirurgi cu înaltă calificare, instrumente speciale și material de sutură). În același timp, este de înțeles dorința chirurgilor militari (mai ales în perioada modernă în timpul conflictelor locale) de a păstra membrele victimelor, cel puțin până când persoana rănită este internată într-un spital de specialitate.

Pentru a restabili fluxul sanguin pentru o perioadă relativ scurtă de timp, se utilizează metoda protetică temporară. Se utilizează pentru plăgi ale arterelor femurale, poplitee sau ale altor artere principale mari (cel puțin 6 mm). Protezarea provizorie se realizează folosind un tub de plastic (policlorură de vinil, silicon, polietilenă etc.) sau o canulă specială în formă de T. Un tub de plastic spălat cu soluție de heparină este introdus în capetele distale și proximale ale arterei deteriorate, fixându-l cu un garou. O victimă cu o proteză temporară poate fi transportată la o unitate medicală pentru a-i oferi îngrijiri medicale de specialitate. O proteză temporară vă permite să restabiliți și, pentru o perioadă de timp (nu mai mult de 72 de ore), să mențineți fluxul sanguin în membru, cu toate acestea, există posibilitatea de deteriorare a intimei atunci când proteza este introdusă în lumenul vasului și tromboza ei ulterioară. Cu toate acestea, metoda protezării temporare face posibilă păstrarea viabilității membrului până când persoana rănită este livrată într-o instituție specializată, unde continuitatea vasului poate fi restabilită cu ajutorul unei suturi vasculare.

Chirurgia cu suturi vasculare este un progres uriaș în tehnologia chirurgicală. Dacă evaluăm toate operațiile din punct de vedere fiziologic, atunci operațiile cu aplicarea unei suturi vasculare în chirurgia reconstructivă ocupă unul dintre primele locuri. O operație care restabilește integritatea vasului, și, în consecință, circulația normală a sângelui și alimentația organului (membrului), este ideală din punct de vedere fiziologic.

Indicațiile pentru utilizarea suturii vasculare în chirurgia de urgență sunt considerate în prezent a fi: afectarea arterelor principale mari (carotide, subclaviere, axilare, femurale, poplitee); ischemie necompensată a extremităților, manifestată prin lipsa mișcărilor adecvate și pierderea sensibilității, cu afectarea arterelor mai mici (pe umăr, antebraț, picior); avulsii ale membrelor cu posibilitate de replantare.

Contraindicațiile aplicării unei suturi vasculare pentru leziunile vasculare sunt supurația în rană, defecte extinse în artera deteriorată. În plus, leziunile uneia dintre arterele pereche ale membrului (artera antebrațului, piciorul inferior) nu sunt considerate indicații pentru aplicarea unei suturi vasculare, ținând cont de suficiența relativă a anastomozelor.

Având în vedere că, cu o tensiune semnificativă pe marginile arterei suturate, suturile încep să se taie, o diastază între capetele divergente ale arterei de cel mult 3-4 cm este considerată acceptabilă. Tensiunea liniei de sutură dintre capetele arterei poate fi redusă în două moduri: prin mobilizarea capetelor arterei pe 8-10 cm, precum și prin îndoirea membrului în cele mai apropiate articulații și imobilizarea acestuia într-o poziție dată. .

O sutură vasculară în jurul circumferinței, aplicată atunci când cercul este complet rupt sau rupt cu mai mult de 1/3 din lungimea sa, se numește circulară.

O sutură vasculară plasată pe marginile unei plăgi a vasului care nu depășește 1/3 din circumferință se numește sutură laterală.

În prezent, sunt cunoscute peste 90 de metode diferite de aplicare a unei suturi vasculare. În mod fundamental, toate metodele de aplicare a unei suturi vasculare sunt împărțite în două grupe: manuale și mecanice.

Există cerințe pentru aplicarea unei suturi vasculare, acestea sunt etanșeitatea, lipsa îngustarii, traumatisme minime, prevenirea formării trombilor, accesibilitatea tehnică.

Pentru a efectua cu succes o sutură vasculară, trebuie respectate anumite reguli și condiții:

– acces larg la locul navei avariate;

– păstrarea aportului de sânge și inervarea vasului suturat;

– manipularea atentă, blândă a peretelui vasului (aplicați numai cleme vasculare moi speciale și puneți cauciuc moale pe capetele instrumentului);

– excizia economică („împrospătarea”) a capetelor vasului deteriorat (se excizează doar capetele zdrobite ale vasului);

– rana și peretele vasului nu trebuie lăsate să se usuce;

– pentru a preveni formarea de trombi, capetele vaselor sunt ușor întors la sutură, astfel încât intima să fie în contact cu intima (excesul de adventiție este excizat);

– materialul de sutură nu trebuie să provoace sedimentarea elementelor formate și coagularea sângelui (se folosesc supraamidă, poliamidă, sutralen etc.);

– înainte de strângerea firelor de sutură este necesară îndepărtarea cheagurilor de sânge din lumenul vasului și clătirea cu o soluție de heparină;

– pentru a preveni îngustarea vasului, trebuie aplicate suturi, plecând de la marginea acestuia nu mai mult de 1 mm;

– etanșeitatea completă de-a lungul liniei de contact a marginilor peretelui și în locurile în care trece materialul de sutură se realizează cu un ac atraumatic cu un fir foarte subțire (cusăturile de sutură se efectuează la o distanță de 1 mm unele de altele).

Principiul unei cusături mecanice este că capetele vasului sunt trecute prin bucșe speciale, al căror diametru interior corespunde diametrului exterior al vasului. Apoi capetele vasului sunt turnate (evazate) pe aceste bucșe. Capetele vasului sunt aduse împreună, iar prin apăsarea pârghiei aparatului, secțiunile evazate ale vasului sunt cusute cu cleme metalice, similar modului în care sunt conectate foile unui caiet de școală. După aceasta, tot ce rămâne este să eliberezi vasul de cleme și bucșe.

Utilizarea unei suturi vasculare mecanice asigură o bună potrivire a intimei la intima, o bună etanșare a liniei de sutură, precum și o sutură rapidă a vasului. Cu toate acestea, dispozitivul pentru suturarea vaselor poate funcționa numai pe vase suficient de elastice (modificările aterosclerotice ale peretelui vascular fac dificilă utilizarea), iar funcționarea dispozitivului necesită o abordare chirurgicală relativ mare și o expunere a vasului într-o măsură semnificativă.

În caz de traumatism extins și diastază mare între capetele proximale și distale ale vasului, se folosește chirurgia plastică. Angioplastia este refacerea unui vas de sânge prin înlocuirea defectului acestuia cu o grefă vasculară. Apropo, în 1912, Alexis Carrel a primit Premiul Nobel pentru dezvoltarea chirurgiei plastice pentru defectele vasculare laterale. Cel mai adesea recurg la autoplastie, adică. înlocuirea unui defect vascular cu propria venă sau cu propria arteră. Autoplastia unui defect arterial mare poate fi efectuată în detrimentul arterelor mai puțin importante (de exemplu, pentru un defect al arterei femurale, se folosește un segment al arterei femurale profunde). În grefarea arterială, grefele autovenoase trebuie inversate, astfel încât valvele venoase să nu obstrucționeze fluxul sanguin. Grefele autoarteriale sunt adesea folosite în microchirurgie pentru replantarea degetelor. Avantajul folosirii arterelor prelevate din propriile degete palmare nedeteriorate este corespondența aproximativă a diametrelor și grosimii pereților vaselor.

Cu toate acestea, în arterele mari unde tensiunea arterială este ridicată, este mai bine să folosiți material sintetic, de exemplu. protetice vasculare. Înlocuirea vasculară este o operație de înlocuire a unui defect circular dintr-un vas de sânge cu o proteză vasculară (Fig. 21).

Orez. 21. Proteze vasculare.

Această operație presupune înlocuirea zonei afectate a arterei cu un vas artificial din plastic, țesut sau împletit, de forma și diametrul corespunzătoare. Inlocuitorii sintetici (Teflon sau Dacron) folositi se caracterizeaza prin proprietati fizice si biologice bune, precum si prin rezistenta. Într-o proteză sintetică, de preferință ondulată, porozitatea peretelui ar trebui să asigure creșterea în interior a țesutului conjunctiv în acesta. Porii prea mari duc la sângerare prin ei, în timp ce porii prea mici împiedică proteza să crească cu țesutul conjunctiv. Țesătura protezei trebuie să-i asigure elasticitatea, având în același timp o anumită rigiditate, deoarece proteza funcționează și atunci când membrul este îndoit. Protezele vasculare sunt utilizate pe scară largă în zilele noastre, deoarece cu o astfel de proteză este posibil să înlocuiți un întreg complex de vase (de exemplu, în sindromul Takayashi - obliterarea ramurilor arcului aortic sau sindromul Leriche - ocluzia bifructației aortei abdominale). ).

În arsenalul chirurgilor, pe lângă metodele de înlocuire plastică a vaselor de sânge folosind grefe și proteze sintetice, există metode de creare a căilor de bypass, așa-numita operație de bypass. Ocolirea vasului este o operațiune de formare a unei ocoliri atunci când o secțiune a unui vas major este întreruptă de circulație. În acest caz, șuntul ocolește zona afectată a vasului, rămânând intact în locul său. Cu ajutorul unui șunt se deschide un nou flux sanguin care nu corespunde fluxului sanguin anatomic anterior, dar din punct de vedere hemodinamic și funcțional este destul de acceptabil (de exemplu, bypass-ul arterei coronare).

Una dintre cele mai moderne metode de restabilire a permeabilității vasculare este stentarea. Un mic tub de oțel format din celule de sârmă, numit stent, este plasat în zona afectată a arterei. Un stent atașat unui cateter cu balon este introdus în arteră, apoi balonul este umflat, stentul se extinde și este presat ferm în peretele arterial. Folosind o radiografie, medicul se poate asigura că stentul este plasat corect. Stent-ul rămâne permanent în vas, ținând artera deschisă (Fig. 22).

Orez. 22. Stentarea vaselor.

Astfel, problema opririi sângerării din arterele mari este relevantă. Oprirea sângerării prin aplicarea de ligaturi este o metodă relativ simplă și eficientă, care, totuși, are un dezavantaj semnificativ - circulația afectată în partea periferică a membrului. Mai promițătoare este oprirea sângerării prin restabilirea continuității vasului și a fluxului sanguin. Cu toate acestea, această metodă, care se bazează pe sutura vasului, necesită chirurgi cu înaltă calificare, stăpânirea impecabilă a instrumentelor chirurgicale, precum și dezvoltarea de noi instrumente, dispozitive și material de sutură bazate pe tehnologii moderne.

INTERVENȚII CHIRURGICALE PENTRU ALEGEREA NERVILOR PERIFERICI. PRINCIPII ALE TEHNICII OPERAȚII DE TENDON

Deteriorarea trunchiurilor nervoase ale membrelor este una dintre cele mai frecvente cauze ale tulburărilor severe ale sistemului musculo-scheletic, ceea ce duce la afectarea persistentă a funcției membrelor. Până în prezent, declarația remarcabilului chirurg rus N.I. nu și-a pierdut actualitatea. Pirogov: „Cine se ocupă de leziuni ale trunchiurilor nervoase știe cât de încet și de prost le sunt restabilite funcțiile și cât de des răniții rămân infirmi și martiri pentru întreaga lor viață de la deteriorarea unui singur trunchi nervos.” Incidența leziunilor nervoase ale extremităților crește semnificativ în timpul războiului și tinde să crească. În conflictele moderne, incidența leziunilor nervilor periferici este de 12-14%, ceea ce este asociat cu crearea de noi sisteme de arme cu forță explozivă semnificativă. Trebuie subliniat faptul că nervii extremităților superioare sunt afectați de 1,5 ori mai des decât nervii extremităților inferioare. Leziunile nervoase izolate sunt relativ rare; de ​​regulă, ele sunt însoțite de distrugerea țesuturilor moi, fracturi osoase și deteriorarea vaselor de sânge.

Chirurgia sistemului nervos periferic este o ramură foarte complexă a neurochirurgiei, deoarece tratamentul leziunilor nervilor periferici, mai ales dacă aceste leziuni sunt însoțite de o încălcare a integrității anatomice a trunchiului, este o sarcină foarte dificilă. Această complexitate se datorează caracteristicilor anatomice și fiziologice specifice ale nervilor periferici, precum și faptului că regenerarea nervilor are loc în conformitate cu anumite legi care diferă de legile restaurării altor țesuturi ale corpului uman.

Caracteristici anatomice și funcționale

nervi periferici

Nervul periferic este format din fibre nervoase (mielinizate și nemielinice) de diametre variate. Toate trunchiurile nervoase ale membrelor sunt amestecate și conțin procese de celule motorii, senzoriale și vegetative. Cu toate acestea, rapoartele cantitative ale fibrelor nervoase ale celulelor diferite din punct de vedere funcțional nu sunt aceleași, ceea ce ne permite să vorbim de nervi predominant motori, senzoriali și trofici.

NIKOLAI IVANOVICH PIROGOV

Numele lui N. Pirogov ocupă unul dintre primele locuri printre luminarii științei medicale avansate din secolul al XIX-lea. Geniul lui Pirogov s-a arătat în mai multe domenii. Studiind creativitatea științifică a lui Pirogov, ajungem inevitabil la concluzia că nu-l putem imagina doar ca clinician, sau doar ca experimentator, sau doar ca anatomist topografic. Aceste aspecte ale creativității lui Nikolai Ivanovici au fost atât de împletite încât în ​​toate activitățile sale, în oricare dintre lucrările sale, vedem un doctor rus genial cu mai multe fațete din secolul al XIX-lea, fondatorul chirurgiei experimentale, creatorul anatomiei topografice și chirurgicale, fondatorul chirurgie militară de câmp, ale cărei lucrări și idei au influențat și continuă să aibă un impact uriaș asupra dezvoltării științei medicale rusești și mondiale.

Sursa creativității științifice a lui Pirogov au fost, fără îndoială, numeroase observații clinice, a căror acumulare a început în secția de chirurgie a clinicii Dorpat. După ce a condus o clinică chirurgicală în Dorpat, Pirogov a dat dovadă de calități pedagogice remarcabile. Deja în „Analele Secției de Chirurgie a Clinicii Dorpat”, publicate în 1837, acest prim raport despre activitățile sale practice, el a scris că la intrarea în catedră a considerat că este o regulă să nu ascundă nimic studenților săi și să admită mereu deschis. greșelile pe care le făcuse, referitor la diagnosticarea sau la tratarea acestora. Mult mai târziu, în 1854, într-un raport asupra operațiunilor pe care le-a efectuat din septembrie 1852 până în septembrie 1853, Pirogov scria în Jurnalul Medical Militar despre perioada Dorpat a activității sale profesorale: „Tot meritul meu a constat în faptul că am povestit cu conștiință toate erorile mele, fără a ascunde o singură greșeală, nici un singur eșec, pe care le-am atribuit lipsei mele de experiență și ignoranței mele.”

„Analele secției de chirurgie a clinicii Dorpat”, scrise cu talent, publicate în două ediții (în 1837 și 1839), reflectă observațiile clinice foarte diverse ale lui Pirogov. Apoi, din momentul în care s-a mutat la Sankt Petersburg și și-a asumat funcția de profesor la Academia Medico-chirurgicală, activitatea chirurgicală a lui Pirogov a căpătat o amploare enormă, întrucât a fost și consultant la o serie de spitale orășenești, care aveau mai mult de o mii de paturi.

La mijlocul secolului trecut, știința medicală s-a îmbogățit cu o descoperire majoră, care a servit ca un impuls puternic pentru dezvoltarea chirurgiei. Vorbim despre introducerea anesteziei generale și locale în chirurgie. În introducerea anesteziei cu eter și cloroform în practică, Nikolai Ivanovich Pirogov a jucat un rol foarte important.

Experimentele cu anestezie eterică efectuate de Pirogov pe animale, precum și observații asupra oamenilor sănătoși și bolnavi și asupra lui însuși, i-au permis să-și exprime părerea „despre meritele practice ale... vaporilor eterici ca mijloc de eliminare a durerii în timpul operațiilor chirurgicale. .” Pirogov a fost primul care a dezvoltat o metodă de anestezie cu ulei esențial prin rect și a fost primul care a aplicat-o în practică. A proiectat o mască pentru anestezie prin inhalare și un dispozitiv pentru administrarea unei substanțe anestezice prin rect. În cele din urmă, Pirogov a fost primul care a folosit anestezia pe câmpul de luptă.

A doua descoperire remarcabilă în biologie și medicină, care a provocat o revoluție în tratamentul bolilor chirurgicale și a asigurat înflorirea științei chirurgicale, a fost introducerea antisepsiei și a asepsiei. Onoarea introducerii metodei antiseptice este de obicei atribuită lui Lister. Dar cu mult înainte de Lister, Pirogov a atribuit rolul principal „miasmei” în dezvoltarea complicațiilor severe în timpul vătămării. Pirogov era mai prevăzător decât Lister și a înțeles că nu numai aerul conține agenți patogeni de supurație extinsă, ci și toate obiectele care vin în contact cu suprafețele rănilor sunt pline de acest pericol. În timp ce era încă un om de știință foarte tânăr, Pirogov, în teza sa de doctorat dedicată problemei posibilității de ligatură a aortei abdominale, a protestat aspru împotriva lăsarii diferitelor instrumente, dispozitive și alte corpuri străine în țesuturile profunde ale multor chirurgi din aceeași zonă. timp (anii 30 ai secolului trecut) (de exemplu, ligaturi cu o bandă de pânză) pentru a opri sângerarea sau a închide un vas pentru a elimina un anevrism. Pirogov a pornit de la credința că corpurile străine provoacă un proces supurativ sever, asociat inevitabil cu pericolul sângerării secundare.

Explorând creativ problema soluțiilor antiseptice care sunt cele mai blânde cu țesutul, Pirogov a ales o soluție de nitrat de argint și și-a arătat efectul foarte benefic asupra vindecării rănilor.

În tratamentul rănilor, Pirogov a acordat o mare importanță metodei de odihnă. El a respectat regula de a „deranja cât mai puțin rana cu bandaje”. Cu toate acestea, un rol și mai mare l-a jucat gipsul fix propus de Pirogov, care a provocat o revoluție în tratarea împușcăturii și a altor fracturi. Pirogov a dobândit o mare pricepere în aplicarea unui gips, perfecționându-l continuu și transformându-l într-unul fenestrat în cazurile de fracturi complicate. Datorită introducerii gipsului în practica chirurgiei militare de teren, Pirogov a restrâns indicațiile pentru amputare, lăsând-o pentru acele cazuri „când artera principală și vena principală sunt rănite, osul este rupt sau artera este rănită și osul este zdrobit.” Marele merit al lui Pirogov trebuie considerat „tratamentul salvator” al rănilor, în care amputația a făcut loc rezecției și gipsului fix.

Au existat legende despre talentul înalt al lui Pirogov ca medic, care avea o perspectivă largă, experiență și cunoștințe bogate, nu numai în rândul pacienților, ci și în rândul medicilor. A fost adesea invitat la consultație în cazuri complexe de boală, când era extrem de dificil să se pună diagnosticul corect și să se prescrie tratamentul.

Într-o zi, Pirogov, care era cu medici stagiari în orașul german Heidelberg, a fost invitat la eroul național italian Giuseppe Garibaldi, care a primit o împușcătură la tibia dreaptă în bătălia de la Muntele Aspromonte din august 1862. Aceasta a fost a zecea rană la rând, poate cea mai gravă și mai periculoasă din viața lui.

O rană la picior care nu se vindecă l-a deranjat pe Garibaldi. Timp de două luni a fost observat și tratat de medici celebri din Italia, Franța și Anglia, dar fără rezultat. Medicii au încercat să stabilească dacă există sau nu un glonț în țesuturile piciorului inferior. Ei au efectuat examinări dureroase ale rănii - cu un deget și o sondă metalică. La urma urmei, razele X nu fuseseră încă descoperite. Starea de sănătate a lui Garibaldi s-a înrăutățit în fiecare zi, iar diagnosticul nu a fost clar. A apărut întrebarea despre amputarea piciorului.

Din cauza deteriorării accentuate a stării pacientului, medicii italieni au recomandat să-l invite pe N.I. Pirogov la o consultație, care și-a dat imediat acordul.

La sosirea în Italia, Nikolai Ivanovici a consultat pacientul de două ori, folosind metoda sa de cercetare. L-a examinat pe Garibaldi, fără a pierde din vedere nici un detaliu care a caracterizat cursul bolii. Spre deosebire de colegii săi occidentali, Pirogov nu a examinat rana cu o sondă sau cu degetul, ci s-a limitat la o examinare atentă a zonei rănii și a părților adiacente ale piciorului.

Înregistrând rezultatele observațiilor sale, Pirogov a notat în jurnalul său că „glonțul este în os și se află mai aproape de condilul exterior”. Următoarele au fost recomandări:

„Am sfătuit să nu mă grăbesc să scoată glonțul, să aștept până când apar alte fenomene, pe care le-am identificat într-o instrucțiune specială pentru Garibaldi... Dacă ar fi fost diagnosticat mai devreme și glonțul ar fi fost scos, atunci probabil că ar fi trebuit să rămână fără. un picior... glonțul, așezat lângă glezna exterioară, apoi s-a apropiat de orificiul situat în apropierea condilului interior.”

Într-adevăr, după cum a prevăzut Pirogov, glonțul a fost ușor îndepărtat după ceva timp, fără violență.

Crezând în recuperarea sa, Giuseppe Garibaldi ia trimis lui Nikolai Ivanovici o scrisoare caldă plină de recunoștință:

„Dragul meu doctor Pirogov, rana mea este aproape vindecată. Simt nevoia să vă mulțumesc pentru grija sinceră pe care mi-ați dat-o și pentru tratamentul priceput pe care l-ați oferit. Consideră-mă, dragul meu doctor, devotatul tău G. Garibaldi.”

Călătoria lui Pirogov în Italia pentru a-l vedea pe generalul revoluționar Garibaldi și, cel mai important, acordarea de asistență eficientă la tratament, a fost primită cu entuziasm de publicul rus și, în același timp, a stârnit nemulțumirea lui Alexandru al II-lea, care, totuși, nu a îndrăznește să condamne imediat actul omului de știință. Dar a făcut-o mai târziu... În 1866, venerabilul chirurg a fost îndepărtat de la conducerea pregătirii tinerilor oameni de știință din Rusia.

Pirogov nu a fost doar un chirurg priceput, ci și un medic generalist de neegalat. Într-o zi a fost invitat la unul dintre spitalele din Frateshti, unde se adunase un număr mare - 11-12 mii - de răniți. Printre această masă uriașă de oameni, medicii bănuiau ciuma la mai mulți pacienți. Ajuns la spital, Pirogov, după ce a examinat răniții, s-a mutat în secțiile unde se aflau pacienți cu suspiciune de ciumă. Studentul la medicină M. Zenets, care a fost prezent la rundă, și-a amintit mai târziu: „Nikolai Ivanovici s-a transformat imediat dintr-un chirurg într-un terapeut. A început să bată și să asculte în detaliu acești pacienți, să examineze cu atenție curbele de temperatură și așa mai departe, iar în încheiere a ținut o prelegere despre febra caucaziană, crimeea și dunăreană (malaria), uneori atât de puternic amintind de ciuma”. Pirogov a observat odată pacienți similari în Sevastopol și i-a tratat cu doze mari de chinină.

Pirogov este creatorul metodei osteoplastice de amputare. Celebra amputație osteoplastică a piciorului Pirogov, propusă cu aproape o sută de ani în urmă, a jucat un rol remarcabil în dezvoltarea doctrinei amputației. La 19 septembrie 1853, prin intermediul asistentului lui Pirogov, procurorul Schultz, această operație a fost raportată la o ședință a Academiei de Științe din Paris și s-a indicat că a fost efectuată cu succes deplin la mai mulți pacienți. Operația lui Pirogov a servit ca un impuls pentru dezvoltarea unui număr de noi amputații osteoplazice atât în ​​țara noastră, cât și în străinătate. Ideea genială a lui Pirogov, a cărei implementare practică contribuie la crearea unui ciot de susținere perfect, a fost dezvoltată în continuare în timpul Marelui Război Patriotic, când chirurgii sovietici au făcut o serie de propuneri valoroase legate de tratamentul cioturilor diferitelor părți ale extremităților.

Pirogov a căutat să fundamenteze fiecare dintre propunerile sale fie prin numeroase și persistente studii asupra cadavrelor când a fost vorba, de exemplu, de accesul prompt la o arteră, fie prin experimente la fel de numeroase pe animale. Abia după un studiu atât de profund și amănunțit al cutare sau cutare problemă, Pirogov a decis să introducă noile sale propuneri în practica chirurgicală și, uneori, în plus, i-a încredințat pe mulți dintre studenții săi dezvoltarea suplimentară a anumitor detalii legate de aceste propuneri. Unul dintre faptele puțin cunoscute ilustrează persistența neobișnuită a lui Pirogov în dezvoltarea accesului rapid la arterele iliace comune și externe. În „Analele clinicii Dorpat”, Pirogov scrie că a testat de câteva sute de ori metoda de accesare a arterei iliace externe pe cadavre. Acest lucru se explică tocmai prin faptul că el, cu cea mai mare grijă, a dezvoltat o metodă pentru a evita deteriorarea peritoneului în timpul unei astfel de operații.

Lucrând la alcătuirea unui atlas de tăieturi de cadavre înghețate, el pregătește tăieturi speciale în direcțiile pe care le-a propus pentru a expune arterele iliace externe și comune. Găsim în atlasul lui Pirogov șapte desene referitoare în mod specific la aceste tăieturi și care arată în mod clar avantajele operațiunii Pirogov. Astfel, pe baza nevoilor practicii, N. I. Pirogov și-a dezvoltat accesul extraperitoneal la arterele iliace, care este un exemplu de neîntrecut de creativitate științifică strălucită în doctrina ligaturii vasculare.

Un alt exemplu al persistenței extraordinare a lui Pirogov în cercetarea științifică sunt numeroasele sale tăieturi ale pelvisului masculin, care au fost menite să clarifice anatomia chirurgicală a glandei prostatei. Cert este că una dintre cele mai frecvente operații din secolul trecut a fost tăierea pietrei (scoaterea unei pietre din vezică). Această operație a fost efectuată mai ales folosind metoda perineală de teama de a nu deteriora peritoneul în timpul unei secțiuni suprapubiene. Numeroase metode de secțiune perineală au dus adesea la complicații severe, deoarece la disecția părții prostatice a uretrei și la îndepărtarea pietrei din vezică, întreaga grosime a glandei sau a bazei acesteia a fost deteriorată într-o anumită direcție. Acest lucru a dus la formarea de scurgeri urinare în țesutul din jurul glandei prostatei, cu dezvoltarea ulterioară a procesului inflamator. Pirogov a executat tăierea pietrei în diverse moduri pe numeroase cadavre, apoi le-a înghețat și a făcut tăieturi în diferite direcții. În Anatome Topographica găsim 30 de desene referitoare la acest tip de tăiere. Aceste desene dezvăluie în mod convingător natura rănii cauzate de uneltele folosite la tăierea pietrei. Pirogov, pe baza unui studiu detaliat al anatomiei chirurgicale a glandei prostatei, și-a propus propria metodă de tăiere a pietrelor și propriul instrument - litotomul - pentru această operație.

Lucrările remarcabile ale lui Pirogov sunt „Anatomia chirurgica truncorum arterialiuiTi atguc fasciarum fibrosarum aucto-re Nicolao Pirogoff” cu atlas (1837), „Curs complet de anatomie aplicată a corpului uman, cu desene. Anatomie descriptivă-fiziologică și chirurgicală” (au fost publicate doar câteva numere, 1843-1845) și „Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrata, auctore Nicolao Pirogoff” (1851 -1859) – au adus autorului faima mondială, și Academia de Științe din Petersburg i-a acordat lui Pirogov Premiul Demidov pentru fiecare dintre ei. În prima dintre aceste lucrări („Anatomia chirurgicală a trunchiurilor arteriale și a fasciei”) N. I. Pirogov a luminat sarcinile anatomiei chirurgicale într-un mod cu totul nou; Cartea a făcut o revoluție completă în ideile despre relația dintre vasele de sânge și fascia. Este suficient să spunem că legile acestor relații stabilite de Pirogov joacă încă un rol principal în activitățile chirurgilor, mai ales în condiții de război, când sunt adesea observate leziuni ale vaselor de sânge.

Anatomia topografică, ilustrată de secțiuni realizate printr-un corp înghețat în trei direcții, a început să apară în ediții separate în 1851 și a fost complet finalizată în 1859. Crearea atlasului tăierilor, care a completat opera gigantică a lui Pirogov, a fost un adevărat triumf al științei medicale rusești: nici înainte, nici după ce nu a fost creat nimic egal cu acest atlas în idee și implementare. Topografia organelor este prezentată în ea cu atât de completă și clară încât datele lui Pirogov vor servi întotdeauna ca punct de plecare pentru numeroase studii în acest domeniu. După cum scrie pe bună dreptate academicianul E.N. Pavlovsky, „fundațiile ridicate de Pirogov rămân și vor rămâne de neclintit cu tot progresul tehnic al chirurgiei moderne și viitoare”.

Atlasul tăierilor realizate de Pirogov este astăzi baza tomografiei - o metodă de diagnosticare a tumorilor în organe la începutul dezvoltării.

În domeniul anatomiei patologice, Pirogov a fost și unul dintre cei mai mari cercetători. După ce a condus conducerea clinicii chirurgicale a spitalului, munca în care a necesitat mult timp și muncă, Pirogov s-a asumat să predea un curs de anatomie patologică, iar în timpul profesorului a disecat (conform lui I.V. Bertenson) 11.600 de cadavre, desenând un protocol detaliat pentru fiecare autopsie.

Pentru studiul clasic „Anatomia patologică a holerei asiatice, cu atlas” (Sankt Petersburg, 1849), bazat pe peste 400 de autopsii, Pirogov a primit întregul Premiu Demidov. Recenzia academicianului K. Behr asupra acestei lucrări oferă următoarea descriere: „...În special datorită... metodei strict științifice și dragostei directe pentru adevăr, această lucrare ar trebui numită exemplară, deoarece aparține tocmai domeniului în care destul de progresul științei este rar observat.”

Câtă impresie puternică au lăsat-o celor prezenți autopsiile efectuate de Pirogov se vede din memoriile celebrului farmacolog kazan I.M. Dogel, care a decis să devină medic după ce a participat la o astfel de autopsie. Dogel scrie: „Toată această situație și mai ales atitudinea strict serioasă față de chestiune sau, mai bine zis, pasiunea puternică a profesorului însuși pentru materia sa, a avut un efect atât de mare asupra mea, încât m-am hotărât în ​​cele din urmă să mă dedic studiul științelor medicale.”

Pirogov a studiat atât de profund problemele legate de dezvoltarea procesului inflamator încât a fost înarmat cu argumente destul de puternice îndreptate împotriva patologiei celulare a lui Virchow. El a supus această învățătură unei critici temeinice, subliniind rolul principal în dezvoltarea inflamației sistemului nervos.

Activitatea chirurgicală experimentală extinsă a lui Pirogov a început la Dorpat aproape imediat după absolvirea Universității din Moscova. Subiectul primului său studiu experimental solid a fost problema ligaturii aortei abdominale. Pirogov și-a dedicat teza de doctorat, publicată în latină și susținută în 1832, studiului tehnicii și consecințelor acestei operații. El a găsit neconvingătoare argumentele în favoarea acestei operații prezentate de celebrul chirurg și anatomist englez E. Cooper, care a efectuat-o pentru prima dată pe un om în 1817. Cooper, pe baza mai multor experimente efectuate pe pisici și câini de talie mică care au supraviețuit după ligatura aortei abdominale, a considerat că este posibilă aplicarea unei ligaturi la aorta abdominală la un pacient care suferă de un anevrism al arterei iliace. Pacientul lui Cooper a murit, ca un alt pacient al chirurgului James, care a fost operat în 1829.

Studiul lui Pirogov, intitulat „Este ligatura aortei abdominale pentru anevrismele regiunii inghinale o intervenție ușoară și sigură?”, și-a propus să răspundă la întrebarea cuprinsă în acest titlu. Pirogov a studiat efectele ligaturii aortei abdominale asupra numeroaselor animale de diferite specii, vârste diferite și dimensiuni diferite, iar numărul de experimente menite să evidențieze toate aspectele problemei, inclusiv consecințele îngustării treptate a aortei abdominale, a depășit 60. Pirogov a ajuns la concluzia că, în ciuda circulației sângelui în membrele posterioare, care persistă în timpul ligării simultane a aortei abdominale la animale, după această operație există o avânt atât de sever de sânge în plămâni și inimă încât animalele, de regulă , mor din cauza disfuncției severe a acestor organe.

Pirogov a identificat cu exactitate principala complicație care pune viața în pericol, care se dezvoltă după ligatura aortei abdominale. El a fost interesat în primul rând nu de tulburările circulatorii locale care apar după această operație, ci de efectul ligaturii aortei abdominale asupra întregului corp. Pirogov a descris clasic tabloul clinic și patologic al tulburărilor asociate cu ligatura aortei abdominale. Acesta este marele lui merit și prioritatea incontestabilă.

Un loc important în disertația lui Pirogov este dedicat studiului rolului compresiei treptate a lumenului aortei abdominale. Și aici Pirogov pentru prima dată, prin numeroase experimente pe animale, a stabilit că acest tip de intervenție are avantaje semnificative față de ligatura într-o singură etapă (brută) a aortei: animalele de experiment tolerează mult mai ușor un astfel de efect. Pornind de la convingerea că este inadmisibil să lăsați tot felul de instrumente în țesuturile profunde, Pirogov a dezvoltat o metodă originală prin care a îngustat treptat lumenul aortei abdominale la animale. Esența sa constă în faptul că a scos capetele ligaturii aplicate pe aortă și a legat-o de garoul Buyalsky, prin rotirea părții în mișcare a căreia puteți răsuci ligatura și, prin urmare, puteți îngusta lumenul vasului. Prin strângerea treptată a ligaturii timp de câteva zile, Pirogov a obținut obstrucția completă sau aproape completă a aortei abdominale și, în aceste cazuri, complicațiile severe ale plămânilor și inimii nu s-au dezvoltat adesea, ceea ce, de regulă, a dus la moartea animalelor. (viței, oi) după o ligatură într-o singură etapă a aortei abdominale. Odată cu îngustarea treptată a aortei abdominale, a fost posibil să se prevină dezvoltarea paraliziei membrelor posterioare la animale.

Ulterior, Pirogov și-a transferat observațiile despre animale la clinică și a exprimat considerații similare cu privire la ligatură și alte trunchiuri arteriale mari, cum ar fi, de exemplu, artera carotidă comună.

Întrebarea în ce măsură și din cauza căror artere se dezvoltă circulația giratorie după ligatura aortei abdominale a primit pentru prima dată o acoperire adecvată în experimentele lui Pirogov, parțial descrisă în disertație, parțial discutată în „Analele clinicii Dorpat”.

O întrebare interesantă, supusă unei analize serioase în munca lui Pirogov și care a primit pentru prima dată acoperire fundamental corectă, se referă la cauza paraliziei membrelor posterioare, observată la majoritatea animalelor după ligatura aortei abdominale. Pirogov și-a exprimat următoarea opinie în această privință: „Cauza paraliziei pe care o observăm la nivelul membrelor după ligatura aortei ar trebui căutată, aparent, parțial în măduva spinării în sine, parțial în terminațiile nervilor”.

Înainte de Pirogov, era în general acceptat că cauza acestei paralizii era doar o tulburare a măduvei spinării. Acest punct de vedere a fost susținut, de exemplu, de fiziologul francez Legallois, celebru la începutul secolului al XIX-lea. Pirogov, cu o serie de experimente ale sale, a infirmat punctul de vedere al lui Legallois, pe baza unui singur experiment care a fost efectuat de acest fiziolog pe un iepure. Pirogov a arătat că gradul de restabilire a circulației sângelui în măduva spinării după ligatura aortei abdominale variază la diferite animale.

Întrebarea dacă apar modificări grave în măduva spinării după ligatura aortei abdominale nu a fost încă rezolvată definitiv. În orice caz, cele mai recente date sugerează că, după o astfel de operație, animalele moarte pot experimenta o defalcare a substanței albe și cenușii în partea lombară a măduvei spinării. Prin urmare, există toate motivele pentru a fi de acord cu Pirogov că cauza paraliziei membrelor posterioare este modificările atât la nivelul nervilor periferici, cât și al măduvei spinării. Cel puțin în ceea ce privește creierul, oamenii de știință sovietici au demonstrat deja în mod convingător că anemia acestuia, în anumite condiții, poate fi cauza unor modificări severe ireversibile ale țesutului cerebral, ducând la moartea animalelor.

După ce a studiat topografia detaliată a aortei abdominale la oameni și animale, Pirogov a demonstrat că un acces mai avantajos, deși nu întotdeauna ușor, la aortă este extraperitoneal, în care acest vas este expus prin detașarea sacului peritoneal. În perioada pre-antiseptică, un astfel de acces a avut avantaje indubitabile față de abordul transperitoneal, în care expunerea aortei se realizează printr-o dublă disecție a peritoneului, care face parte atât din pereții abdominali anterior, cât și din posterior. Această ultimă cale a fost aleasă, de altfel, de E. Cooper, care a ligat aorta abdominală la o pacientă care suferea de un anevrism al arterei iliace. După publicarea disertației lui Pirogov, Cooper a afirmat că, dacă ar fi nevoit să lege din nou aorta abdominală la o persoană, ar alege calea extraperitoneală.

Acestea sunt observațiile remarcabile pe care Pirogov le-a făcut în zorii strălucitei sale activități științifice. Prioritatea incontestabilă a lui Pirogov într-o serie de probleme ale patologiei circulatorii este evidentă atunci când se analizează activitatea științifică a lui Pirogov, precum și a predecesorilor și contemporanilor săi. Concluziile sale convingătoare au jucat un rol semnificativ în dezvoltarea ulterioară a științei chirurgicale mondiale. Este suficient să spunem că metoda de compresie treptată a aortei abdominale și îngustarea lumenului acesteia dezvoltată de Pirogov a atras atenția chirurgilor din toate țările. Ideea lui Pirogov s-a reflectat și în lucrarea de disertație a remarcabilului om de știință sovietic N.N. Burdenko, care a folosit oprirea treptată a venei porte, a cărei ligatură bruscă la animale duce la moartea lor. Celebrul chirurg sovietic Yu. Yu. Dzhanelidze în timpul Marelui Război Patriotic a creat un compresor vascular universal, care face posibilă comprimarea treptată a vaselor mari, cum ar fi artera subclavie sau carotidă, care pare a fi foarte importantă pentru dezvoltarea circulației colaterale în anevrisme împușcate. Cu ajutorul acestui aparat s-a putut vindeca răniții care sufereau de anevrisme severe fără intervenție chirurgicală.

Pirogov a fost interesat de problemele de patologie vasculară și circulație colaterală de-a lungul întregii sale cariere științifice.

Cu aceste studii experimentale desfășurate pe scară largă și profund, Pirogov a arătat pentru prima dată importanța abordării evolutive în rezolvarea unui număr de probleme patologice: înainte de el, nu existau lucrări în care studiul experimental al anumitor probleme să fi fost efectuat pe numeroase animale. de diferite specii. Pirogov a efectuat experimente cu ligatura aortei abdominale pe pisici, câini, viței, oi și berbeci și a efectuat legarea altor vase pe cai.

Doar enumerarea întrebărilor care l-au interesat pe Pirogov uimește prin amploarea și profunzimea excepționale a ideilor creative ale geniului său. Aceste întrebări sunt: ​​secțiunea transversală a tendonului lui Ahile și procesele de vindecare a rănilor de tendon, influența aerului animal introdus în vene (probleme de embolism aerian), pneumotoraxul și mecanismul prolapsului pulmonar în leziunile toracice, leziunile viscerelor abdominale și sutura intestinală, efectul traumatismelor craniene și multe altele.

Pirogov ar trebui să fie recunoscut drept fondatorul chirurgiei experimentale: înainte de el, știința medicală nu cunoștea atât de profund și cu o asemenea acoperire a cercetărilor întreprinse de un singur chirurg și vizau studierea diferitelor probleme legate de nevoile clinicii.

Pirogov, cu grandioasele sale activități experimentale și chirurgicale, a determinat principalele căi de dezvoltare a acestui tip de cercetare: în primul rând, cea mai strânsă legătură cu anatomia clinică și patologică și, în al doilea rând, o abordare evolutivă a studiului problemelor patologice. Aceasta a fost una dintre acele direcții în dezvoltarea științei medicale rusești care i-au determinat caracterul independent, original și care i-a adus un succes remarcabil. Lucrătorii medicali sovietici nu uită nici măcar un minut numele glorioase ale acelor medici ruși remarcabili care, cu isprăvile lor științifice, au adus o contribuție neprețuită la tezaurul științei medicale mondiale și au contribuit foarte mult la dezvoltarea acesteia.

Cadru moale.

Scopul prelegerii. Pentru a familiariza studenții cu starea actuală a problemei structurilor de țesut conjunctiv ale corpului uman.

plan de curs:

1. Caracteristici generale ale cadrului moale. Clasificarea fasciei umane.

2. Caracteristici generale ale distribuției formațiunilor fasciale în corpul uman.

3. Modele de bază de distribuție a formațiunilor fasciale în membrele umane.

4. Semnificația clinică a tecilor fasciale; rolul oamenilor de știință domestici în studiul lor.

Istoria studiului tecilor fasciale ale mușchilor, vaselor și nervilor începe cu munca genialului chirurg și anatomist topograf rus N.I. Pirogov, care, pe baza unui studiu al tăierilor de cadavre înghețate, a dezvăluit modele topografice-anatomice ale structurii tecilor fasciale vasculare, rezumate de el în trei legi:

1. Toate vasele și nervii principali au teci de țesut conjunctiv.
2. Pe o secțiune transversală a membrului, aceste teci au forma unei prisme triunghiulare, unul dintre pereții căreia este și peretele posterior al tecii fasciale a mușchiului.
3. Vârful tecii vasculare este legat direct sau indirect de os.

Compactarea fasciei proprii a grupelor musculare duce la formare aponevroze. Aponevroza ține mușchii într-o anumită poziție, determină rezistența laterală și mărește susținerea și forța mușchilor. P.F. Lesgaft a scris că „aponevroza este un organ la fel de independent pe cât este independent osul, ceea ce constituie suportul solid și puternic al corpului uman, iar continuarea sa flexibilă este fascia”. Formațiunile fasciale trebuie considerate ca un schelet moale, flexibil al corpului uman, completând scheletul osos, care joacă un rol de susținere. Prin urmare, a fost numit scheletul moale al corpului uman.

O înțelegere corectă a fasciei și aponevrozelor formează baza pentru înțelegerea dinamicii răspândirii hematomului în timpul leziunilor, dezvoltarea flegmonului profund, precum și pentru justificarea cazului de anestezie cu novocaină.

I. D. Kirpatovsky definește fascia ca fiind membrane subțiri de țesut conjunctiv translucide care acoperă unele organe, mușchi și vase și formează carcase pentru acestea.

Sub aponevroze Aceasta se referă la plăci de țesut conjunctiv mai dense, „întinderi ale tendonului”, constând din fibre de tendon adiacente între ele, care servesc adesea ca o continuare a tendoanelor și delimitând formațiuni anatomice unele de altele, cum ar fi aponevrozele palmare și plantare. Aponevrozele sunt strâns fuzionate cu plăcile fasciale care le acoperă, care dincolo de limitele lor formează o continuare a pereților tecilor fasciale.

CLASIFICAREA FASCIA

Pe baza caracteristicilor lor structurale și funcționale, ei disting între fascia superficială, profundă și fascia organelor.
Fascia superficială (subcutanată). , fasciae superficiales s. subcutanate, se află sub piele și reprezintă o compactare a țesutului subcutanat, înconjoară toți mușchii acestei zone, sunt conectate morfologic și funcțional cu țesutul subcutanat și piele și împreună cu acestea asigură suport elastic pentru organism. Fascia superficială formează carcasa întregului corp ca întreg.

Fascia profundă, fasciae profundae, acoperă un grup de mușchi sinergici (adică, care efectuează o funcție omogenă) sau fiecare mușchi individual (fascia proprie, fascia propria). Când fascia proprie a mușchiului este deteriorată, aceasta din urmă iese în acest loc, formând o hernie musculară.

Fascia proprie(fascia de organ) acoperă și izolează un mușchi sau un organ individual, formând o teacă.

Fascia adecvată, care separă un grup muscular de altul, declanșează procese adânci septuri intermusculare, septa intermuscularia, care pătrunde între grupurile musculare adiacente și se atașează de oase, drept urmare fiecare grup muscular și mușchi individuali au propriile paturi fasciale. De exemplu, fascia proprie a umărului eliberează septurile intermusculare externe și interne către humerus, rezultând formarea a două paturi musculare: cel anterior pentru mușchii flexori și cel posterior pentru extensori. În acest caz, septul muscular intern, împărțit în două frunze, formează doi pereți ai vaginului fasciculului neurovascular al umărului.

Fascia proprie a antebrațului, fiind un caz de prim ordin, degajă septuri intermusculare, împărțind astfel antebrațul în trei spații fasciale: superficial, mijlociu și profund. Aceste spații fasciale au trei fante celulare corespunzătoare. Spațiul celular superficial este situat sub fascia primului strat de mușchi; fisura celulara medie se intinde intre flexorul cubital si flexorul profund al mainii, distal aceasta fisura celulara trece in spatiul profund descris de P. I. Pirogov. Spațiul celular median este conectat cu regiunea ulnară și cu spațiul celular median al suprafeței palmare a mâinii de-a lungul nervului median.

În cele din urmă, după cum afirmă V.V. Kovanov, „ formațiunile fasciale ar trebui considerate ca un schelet flexibil al corpului uman, completând semnificativ scheletul osos, care, după cum se știe, joacă un rol de susținere.” Detaliând această poziție, putem spune că în termeni funcționali fascia joacă rolul de suport al țesuturilor flexibile , în special mușchii. Toate părțile scheletului uman flexibil sunt construite din aceleași elemente histologice - colagen și fibre elastice - și diferă unele de altele doar prin conținutul lor cantitativ și orientarea fibrelor. În aponevroze, fibrele de țesut conjunctiv au o direcție strictă și sunt grupate în 3-4 straturi; în fascie există un număr semnificativ mai mic de straturi de fibre de colagen orientate. Dacă luăm în considerare fascia strat cu strat, atunci fascia superficială este un apendice al țesutului subcutanat, în ele se află venele safene și nervii cutanați; Fascia intrinsecă a membrelor este o formare puternică de țesut conjunctiv care acoperă mușchii membrelor.

FASCIA ABDOMINALA

Există trei fascie pe abdomen: superficială, intrinsecă și transversală.

Fascia superficială separă mușchii abdominali de țesutul subcutanat în secțiunile superioare și este slab exprimat.

Fascia proprie(fascia propria) formează trei plăci: superficială, mijlocie și profundă. Placă superficială acoperă exteriorul mușchiului oblic extern al abdomenului și este cel mai dezvoltat. În zona inelului superficial al canalului inghinal, fibrele de țesut conjunctiv ale acestei plăci formează fibre interpedunculare (fibrae intercrurales). Atașată de buza externă a crestei iliace și de ligamentul inghinal, placa superficială acoperă cordonul spermatic și continuă în fascia mușchiului care ridică testiculul (fascia cremasterica). Farfurii medii si adanci propria fascia acoperă partea din față și din spate a mușchiului oblic intern al abdomenului și este mai puțin pronunțată.

Fascia transversală(fascia transversalis) acoperă suprafața interioară a mușchiului transvers, iar sub buric acoperă mușchiul drept posterior al abdomenului. La nivelul marginii inferioare a abdomenului se atașează de ligamentul inghinal și de buza interioară a crestei iliace. Fascia transversală căptușește pereții anterior și lateral ai cavității abdominale din interior, formând cea mai mare parte a fasciei intra-abdominale (fascia endoabdominalis). Medial, la segmentul inferior al liniei albe a abdomenului, este întărit de mănunchiuri orientate longitudinal, care formează așa-numitul suport al liniei albe. Această fascie, căptușind interiorul peretelui abdominal în funcție de formațiunile pe care le acoperă, primește denumiri speciale (fascia diaphragmatica, fascia psoatis, fascia iliaca).

Structura carcasei fasciei.

Fascia superficială formează un fel de carcasă pentru întregul corp uman ca întreg. Propria lor fascie formează carcase pentru mușchi și organe individuale. Principiul de caz al structurii recipientelor fasciale este caracteristic fasciei tuturor părților corpului (tors, cap și membre) și organelor cavității abdominale, toracice și pelvine; a fost studiată în detaliu în raport cu membrele de către N. I. Pirogov.

Fiecare secțiune a membrului are mai multe teci, sau pungi fasciale, situate în jurul unui os (pe umăr și coapsă) sau două (pe antebraț și picior inferior). De exemplu, în partea proximală a antebrațului se pot distinge 7-8 teci fasciale, iar în partea distală - 14.

Distinge cazul principal (teaca de ordinul I), formata din fascia care curge in jurul intregului membru si cazuri de ordinul doi , conținând diverși mușchi, vase de sânge și nervi. Teoria lui N.I. Pirogov despre structura tecii fasciei extremităților este importantă pentru înțelegerea răspândirii scurgerilor purulente, a sângelui în timpul hemoragiei, precum și pentru anestezia locală (teaca).

Pe lângă structura carcasei fasciei, recent ideea de ganglioni fasciali , care îndeplinesc un rol de sprijin și restrictiv. Rolul de susținere se exprimă în legătura nodurilor fasciale cu osul sau periostul, datorită cărora fascia contribuie la tracțiunea musculară. Ganglionii fasciali întăresc învelișurile vaselor de sânge și ale nervilor, glandelor etc., promovând fluxul sanguin și limfatic.

Rolul restrictiv se manifestă prin faptul că ganglionii fasciali delimitează unele teci fasciale de altele și întârzie mișcarea puroiului, care se răspândește nestingherit atunci când ganglionii fasciali sunt distruși.

Nodurile fasciale se disting:

1) aponevrotic (lombar);

2) fascial-celular;

3) mixt.

Înconjurând mușchii și separându-i unul de celălalt, fascia promovează contracția lor izolată. În acest fel, fascia separă și conectează mușchii. În funcție de puterea mușchiului, fascia care îl acoperă se îngroașă. Deasupra fasciculelor neurovasculare, fascia se îngroașă, formând arcuri tendinoase.

Fascia profundă, care formează acoperirea organelor, în special fascia proprie a mușchilor, este fixată de schelet septuri intermusculare sau ganglioni fasciali. Cu participarea acestor fascie, sunt construite tecile fasciculelor neurovasculare. Aceste formațiuni, parcă ar continua scheletul, servesc drept suport pentru organe, mușchi, vase de sânge, nervi și reprezintă o legătură intermediară între fibre și aponevroze, deci pot fi considerate ca scheletul moale al corpului uman.

Au același sens burse , bursae synoviales, situate în diferite locuri sub mușchi și tendoane, în principal în apropierea atașării acestora. Unele dintre ele, așa cum este indicat în artrologie, se conectează la cavitatea articulară. În acele locuri în care tendonul muscular își schimbă direcția, o așa-numită bloc, trohleea, prin care se aruncă tendonul, ca o curea peste un scripete. Distinge blocuri osoase, când tendonul este aruncat peste oase, iar suprafața osului este căptușită cu cartilaj și o bursă sinovială este situată între os și tendon și blocuri fibroase format din ligamente fasciale.

Aparatul auxiliar al mușchilor include și oasele sesamoide ossa sesamoidea. Ele se formează în grosimea tendoanelor în locurile de atașare a acestora la os, unde este necesar să se mărească efectul de pârghie a forței musculare și, prin urmare, să se mărească momentul de rotație a acestuia.

Semnificația practică a acestor legi:

Prezența unei teci fasciale vasculare trebuie luată în considerare în timpul operațiunii de expunere a vaselor în timpul proiecției lor. La ligatura unui vas, o ligatură nu poate fi aplicată până când teaca sa fascială nu este deschisă.
Prezența unui perete adiacent între tecile fasciale musculare și vasculare trebuie luată în considerare atunci când se efectuează accesul extraproiecție la vasele membrului. Când un vas este rănit, marginile tecii sale fasciale, întorcându-se spre interior, pot ajuta la oprirea spontană a sângerării.

Întrebări de test pentru prelegere:

1. Caracteristici generale ale cadrului moale.

2. Clasificarea fasciei abdominale.

3. Caracteristici generale ale distribuției formațiunilor fasciale în corpul uman.

4. Modele de bază de distribuție a formațiunilor fasciale în membrele umane.