Methemoglobinemie ereditară. Methemoglobinemie cu nitrați, simptome și tratament
– o afecțiune caracterizată printr-un conținut crescut de methemoglobină (hemoglobină oxidată) în sânge și hipoxie tisulară. Dezvoltarea methemoglobinemiei este însoțită de acrocianoză, slăbiciune, dureri de cap, amețeli, palpitații și dificultăți de respirație la efort. Un semn caracteristic al methemoglobinemiei este culoarea maro-ciocolată a sângelui. Pentru a confirma diagnosticul, se efectuează o evaluare a simptomelor, studii de laborator și teste. În caz de methemoglobinemie severă, sunt indicate oxigenoterapie, administrarea de acid ascorbic, soluție de albastru de metilen și, în unele cazuri, transfuzia de sânge.
ICD-10
D74
Informații generale
Methemoglobinemia este o creștere a nivelului de hemoglobină care conține fier oxidat (methemoglobină - MtHb) în celulele roșii din sânge. Methemoglobina aparține așa-numitelor dishemoglobine - derivați ai hemoglobinei care nu sunt capabili să transporte oxigen. În condiții normale, o cantitate mică de methemoglobină este prezentă în sânge - nu mai mult de 1% din conținutul total de Hb. Cu methemoglobinemie, mecanismele endogene sunt incapabile să regleze concentrația dishemoglobinei, drept urmare funcția de transport de oxigen a eritrocitelor are de suferit. În hematologie, methemoglobinemia este împărțită în ereditară și dobândită. Primele dintre ele sunt comune în rândul populațiilor indigene din Alaska, Groenlanda și Yakutia; incidenţa methemoglobinemiei dobândite este necunoscută.
Cauzele metahemoglobinemiei
În timpul procesului de transformări metabolice în sângele oamenilor sănătoși, se formează dishemoglobine în cantități foarte mici: carboxihemoglobină, sulfhemoglobină, methemoglobină (0,1-1%). În același timp, eritrocitele conțin o serie de factori care mențin proporția fracției de methemoglobină la un nivel care nu depășește 1,0-1,5% din Hb total. În special, enzima methemoglobin reductază este implicată în reacția de reducere a methemoglobinei în hemoglobină. Spre deosebire de oxihemoglobina (HbO2), care conține fier redus (Fe++), methemoglobina conține fier oxidat (Fe+++), care nu este capabil să transporte oxigen. Prin urmare, cu methemoglobinemie, în primul rând, funcția de transport de oxigen a sângelui are de suferit, ceea ce are ca rezultat hipoxia tisulară.
Formele ereditare de methemoglobinemie sunt reprezentate fie de enzimopatii (activitate congenitală scăzută sau absența enzimei methemoglobin reductază), fie de M-hemoglobinopatii (sinteza proteinelor anormale care conțin fier oxidat).
În structura methemoglobinemiei dobândite (secundare) se disting forme toxice exogene și toxice endogene. Methemoglobinemia de origine exogenă poate fi asociată cu o supradoză de medicamente (sulfonamide, nitriți, vikasol, antimalarice, lidocaină, novocaină etc.) sau intoxicații cu agenți chimici (coloranți anilină, azotat de argint, trinitrotoluen, clorobenzen, apă de băut și alimente cu conținut ridicat). nitrați etc.).
Niveluri crescute de MtHb în sânge sunt observate la nou-născuții prematuri și la termen, ceea ce este asociat cu o activitate scăzută a enzimei methemoglobin reductază și stres oxidativ în timpul nașterii. Cu toate acestea, chiar și cu hipoxie severă și icter la nou-născuți, creșterea MtHb nu este atât de pronunțată și semnificativă clinic încât să provoace methemoglobinemie. Cu toate acestea, cu diaree, enterocolită bacteriană și virală, în condiții de acidoză metabolică, methemoglobinemia endogenă dobândită se poate dezvolta cu ușurință la copii în primul an de viață.
Se spune că apare o formă mixtă de patologie dacă methemoglobinemia se dezvoltă sub influența factorilor exogeni la indivizii sănătoși care sunt purtători heterozigoți de gene pentru forma ereditară a bolii.
Simptomele methemoglobinemiei
Semnele de methemoglobinemie ereditară devin vizibile în perioada neonatală. Cianoza este vizibilă pe piele și pe membranele mucoase vizibile ale copilului (în zona buzelor, triunghiul nazolabial, lobii urechilor, patul unghiei). Pe lângă methemoglobinemia ereditară, la copii sunt adesea detectate și alte anomalii congenitale - modificări ale configurației craniului, subdezvoltarea extremităților superioare, atrezie vaginală, talasemie etc. Copiii sunt adesea în urmă în dezvoltarea psihomotorie.
În funcție de nivelul fracției MtHb, severitatea manifestărilor methemoglobinemiei congenitale și dobândite poate varia semnificativ.
La concentrația de MtHb în sânge:
- 3-15% - pielea capătă o nuanță cenușie
- 15-30% - se dezvolta cianoza, sangele devine maro ciocolata
- 30-50% - apar slăbiciune, cefalee, tahicardie, dificultăți de respirație la efort, amețeli, leșin
- 50-70% - apar aritmii, respirație rapidă, convulsii; se dezvoltă acidoză metabolică; există semne de depresie a sistemului nervos central, este posibilă comă
- >70% - hipoxie severă, deces.
Toate formele de methemoglobinemie se caracterizează printr-o colorare gri-ardezie a pielii, dar nu există modificări „batonă” în falangele unghiilor caracteristice bolilor cardiopulmonare. Acrocianoza crește odată cu răcirea, consumul de alimente care conțin nitrați, cu toxicoză a sarcinii la femei, precum și luarea de medicamente care formează methemoglobină.
Diagnosticul metahemoglobinemiei
Un semn de diagnostic important al methemoglobinemiei este culoarea maro închis a sângelui, care, atunci când este plasat într-o eprubetă sau pe hârtie de filtru, nu își schimbă culoarea în roșu. Dacă testul este pozitiv, se efectuează spectroscopie, determinarea concentrației de MtHb, activitatea methemoglobin reductază dependentă de NAD și electroforeza hemoglobinei.
Un test de sânge general poate arăta eritrocitoză compensatorie, o creștere a Hb, reticulocitoză și o scădere a VSH. La studierea parametrilor biochimici ai sângelui, se determină bilirubinemie ușoară, datorită creșterii fracției indirecte de pigment. Methemoglobinemia cronică se caracterizează prin apariția corpurilor Heinz-Ehrlich în eritrocite.
La pacienții cu methemoglobinemie enzimopenică sau toxică, un test terapeutic cu administrare intravenoasă de albastru de metilen este indicativ - după injectare, cianoza dispare rapid, iar pielea și mucoasele vizibile devin roz.
Atunci când se analizează cauzele metahemoglobinemiei, este important să se afle dacă pacientul a avut contact cu substanțe toxice sau a luat medicamente care formează methemoglobină. Dacă se suspectează methemoglobinemie congenitală, se studiază pedigree-ul, se consultă un genetician și se determină tipul de moștenire al patologiei sanguine. Methemoglobinemia ereditară necesită diferențierea de defecte cardiace congenitale de tip albastru, anomalii ale dezvoltării pulmonare și alte afecțiuni însoțite de hipoxie.
Tratamentul și prevenirea methemoglobinemiei
Pacienții fără manifestări clinice nu necesită terapie specială. Dacă există o concentrație semnificativă de MtHb în sânge și simptome extinse de methemoglobinemie, terapia medicamentoasă este prescrisă pentru a promova conversia methemoglobinei în hemoglobină. Acidul ascorbic și albastrul de metilen au astfel de proprietăți de restaurare. Acidul ascorbic este prescris pe cale orală, mai întâi în doze mari și, pe măsură ce starea se normalizează - în doze de întreținere. Se administrează intravenos o soluție de albastru de metilen. În caz de cianoză severă, se efectuează oxigenoterapie. Methemoglobinemia severă este o indicație pentru exangiotransfuzie.
Cursul methemoglobinemiei ereditare și indusă de medicamente este de obicei benign. Un rezultat nefavorabil este posibil în formele severe de methemoglobinemie toxică cu un conținut ridicat de MtHb în eritrocite. Pacienții cu această patologie ar trebui să evite contactul cu substanțe care formează methemoglobină, hipotermie și alți factori provocatori. Prevenirea methemoglobinemiei congenitale presupune efectuarea unui consult genetic medical pentru identificarea purtătorilor heterozigoți în rândul viitorilor părinți.
Descriere:
În condiții normale, sângele conține cantități mici de derivați de hemoglobină care nu pot transporta oxigen, așa-numitele dishemoglobine: carboxihemoglobină, methemoglobină și sulfhemoglobină. Odată cu creșterea conținutului de dishemoglobine, funcția de transport a oxigenului din sânge suferă semnificativ. Din punct de vedere clinic, cele mai semnificative dishemoglobine sunt carboxihemoglobina (COHb) și methemoglobina (MetHb) Methemoglobina se formează în mod constant ca urmare a metabolismului normal al celulelor corpului. Există un mecanism endogen de reglare a nivelului de methemoglobină din sânge, care permite menținerea proporției acestei fracțiuni nu mai mare de 1,0-1,5% din Hb total. Spre deosebire de carboxihemoglobina, care se formează ca urmare a includerii monoxidului de carbon în molecula de hemoglobină, methemoglobina diferă de hemoglobină numai prin prezența fierului feric oxidat Fe+++ în hem în loc de fier bivalent Fe++. Există mulți compuși în natură care pot oxida Fe++ la Fe+++ în molecula de hemoglobină. Pe lângă cele externe, sunt cunoscute și influențe endogene, precum și tulburări congenitale ale mecanismelor de reglare a nivelului de methemoglobină.
Simptome:
Manifestările clinice ale methemoglobinemiei se corelează destul de clar cu fracția de methemoglobină din sânge, măsurată cu ajutorul unui cooximetru cu mai multe lungimi de undă. Co-oximetrele moderne, care fac parte din analizoarele de gaze din sânge și echilibru acido-bazic, permit analiza prin spectrofotometrie de absorbție la 128 de lungimi de undă în pași de 1,5 nm.
3-15 Tentă cenușie pe piele
15-30 Cianoză, culoarea sângelui maro ciocolată
30-50, slăbiciune, leșin, pulsoximetrul SpO2 citire aproximativ 85%
50-70 Tahipnee, depresie a sistemului nervos central până la comă
>70 Hipoxie clinică severă, moarte
Atunci când se evaluează simptomele clinice ale methemoglobinemiei, trebuie luată în considerare vulnerabilitatea semnificativă a copiilor mici. Copiii sub 6 luni suferă destul de des de diaree de diferite etiologii. De asemenea, trebuie luată în considerare posibila expunere la agenți oxidanți precum anestezice de suprafață sau geluri dentare, sulfonamide, naftalină etc. O serie de autori au remarcat absența cianozei la copiii cu methemoglobinemie severă în fundal. Alți autori notează intoleranța specifică la proteinele amestecurilor nutritive ca principală cauză a methemoglobinemiei semnificative clinic.
Cauze:
Congenital
* HbM
* Deficit de methemoglobin reductază (citocrom b5 reductază)
Dobândit (efecte medicamentoase)
* Nitrit de amil
* Novocaină
* Lidocaina/prilocaina
* Dapsone
* Nitroglicerina
* Nitroprusiatul
* Fenacetin
* Fenazopiridină
* Metoclopramidă
* Sulfonamide
* Chinone (clorochinonă, primachină)
* Oxid nitric
* Dr.
Achiziționat (agenți chimici)
* Coloranți cu anilină
* Nitrit de butilic
* Clorobenzen
* Nitrit de izobutil
* Naftalina
* Nitrofenol
* Nitrat de argint
* Trinitrotoluen
* Produse alimentare și apă potabilă cu un conținut ridicat de nitrați
Cauze endogene (tipice pentru nou-născuți și copiii din primul an de viață)
* Activitate redusă a methemoglobin reductazei (citocrom b5 reductază) comparativ cu adulții (norma pentru adulți este de 10-20 U/g, la copiii sub 4 luni nu este mai mare de 60%);
* Diaree (intoleranță la un număr de proteine, virale și bacteriene etc.);
* Condiții care cauzează acidoză metabolică;
* Colonizarea intestinului cu bacterii nitroformatoare.
Substanțele oxidante pot provoca methemoglobinemie fie prin oxidarea directă a fierului din hemoglobină, fie datorită formării radicalilor liberi. Pe lângă expunerea la medicamente care formează methemoglobină, sugarii sunt predispuși la dezvoltarea methemoglobinemiei atunci când sunt expuși la alimente și la apă potabilă bogate în nitrați. Flora intestinală, care transformă nitrații în nitriți, contribuie și ea la creșterea formării methemoglobinei în copilărie. În plus, doar în 4 luni de viață a unui copil citocromul b5 reductaza atinge nivelul de activitate al unui adult. De asemenea, trebuie remarcat faptul că hemoglobina fetală, caracteristică nou-născuților, este mai ușor supusă oxidării în comparație cu hemoglobina adulților.
Nou-născuții sunt mai susceptibili de a prezenta diaree, care poate duce la acidoză metabolică. Se știe că în condiții de acidoză metabolică, sistemul enzimatic pentru reducerea hemoglobinei își poate pierde până la 50% din activitate. Methemoglobinemia asociată cu diareea este cauzată de o combinație de factori, chiar și în absența acidozei sistemice. În acest caz, conversia nitraților în nitriți de către bacteriile gram-negative joacă un rol, la fel ca o reacție de hipersensibilitate idiopatică la anumite proteine conținute în amestecurile nutritive.
Tratament:
Pentru tratament se prescriu următoarele:
Tratamentul metahemoglobinemiei se bazează pe reducerea fierului feric oxidat la fier feros. Metoda de elecție este administrarea intravenoasă de albastru de metilen în doză de 1-2 mg/kg timp de 3-5 minute. Albastrul de metilen este recomandat pentru administrare la pacienții cu FmetHb 20% în prezența simptomelor clinice, iar în absența simptomelor - la un nivel de FmetHb de 30%. Îmbunătățirea apare de obicei în decurs de 1 oră. Dacă nu există nicio îmbunătățire, este acceptabilă administrarea repetată de albastru de metilen în doză de 1 mg/kg. Trebuie reținut că albastrul de metilen în sine este un agent oxidant și poate provoca dezvoltarea hemoliticului, mai ales când doza acestuia depășește 4 mg/kg sau la pacienții cu deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază. În prezența methemoglobinemiei concomitente și a deficitului de glucoză-6-fosfat dehidrogenază, terapia cu albastru de metilen poate fi ineficientă, deoarece acești pacienți au deficit de cofactor NADP. Un tratament alternativ pentru acești pacienți este transfuzia de schimb. Se folosește și introducerea N-acetilcisteinei, ca precursor al glutationului sau al glucozei, ca cofactor pentru sinteza NADP. Administrarea intravenoasă a unui antioxidant cum ar fi acidul ascorbic în doză de 1-2 g este de asemenea utilă.
În concluzie, trebuie remarcat faptul că introducerea activă a cooximetrelor moderne în practica unităților de terapie intensivă face posibilă clarificarea cauzei dezvoltării stărilor hipoxice și determinarea gradului de dishemoglobinemie, în special methemoglobinemie, în multe cazuri urgente. situații care au rămas anterior în domeniul „terrei incognite”.
Methemoglobinemia este una dintre tulburările grave ale compoziției și funcțiilor sângelui. Simptomele acestei boli pot dispărea în câteva ore sau pot fi fatale. Acest lucru depinde de tipul și stadiul bolii, de diagnosticul în timp util și de terapia adecvată.
Methemoglobinemia este o boală asociată cu niveluri ridicate de methemoglobină (MtHb) în sânge și care provoacă o lipsă de oxigen în țesuturile organismului.
Hemoglobina conține fier divalent (Fe2+). În schimb, methemoglobina conține fier oxidat, trivalent (Fe3+) și nu este capabil să furnizeze țesuturi cu oxigen. MtHb este transformat în hemoglobină „corectă” folosind o enzimă specială, methemoglobin reductază. Cantitatea acestei substanțe la o persoană sănătoasă nu depășește 1,5% din nivelul total al hemoglobinei.
Cu methemoglobinemie, procesele de restaurare a methemoglobinei sunt perturbate, nivelul acesteia poate depăși 70%. Capacitatea sângelui de a furniza țesuturi cu oxigen se deteriorează, provocând diverse complicații. Patologia poate fi ereditară și dobândită.
Prevalența
Methemoglobinemia ereditară este deosebit de comună în rândul reprezentanților popoarelor indigene din Alaska, Groenlanda și tribul Navajo din America de Nord. În Rusia, această boală este cel mai adesea detectată la locuitorii Republicii Sakha (Yakutia): conform statisticilor, aproximativ fiecare al 37-lea Yakut este un purtător al bolii. Prevalența formelor dobândite ale bolii nu este legată de factori geografici.
Un nivel ridicat de methemoglobină este observat la toți nou-născuții, aceasta este norma. Cu toate acestea, sub influența unui număr de factori patogeni, chiar și sugarii sănătoși la termen pot dezvolta patologie. Copiii sub 4 luni sunt expuși unui risc crescut din cauza productivității scăzute a methemoglobinei reductazei. Methemoglobinemia dobândită, care apare din cauza ingerării de substanțe toxice sau a supradozajului cu medicamente, este mai frecventă la adulți.
Adresați-vă întrebarea unui medic de diagnostic de laborator clinic
Anna Poniaeva. A absolvit Academia de Medicină Nijni Novgorod (2007-2014) și rezidențiat în Diagnostic de laborator clinic (2014-2016).
Probabilitatea de a dezvolta o formă congenitală a bolii este mai mare la fete decât la băieți. Boala se poate dezvolta și la femeile însărcinate sub influența toxicozei. În aceste cazuri, monitorizarea stării pacientului și terapia în timp util sunt deosebit de importante, deoarece hipoxia prelungită poate provoca tulburări grave în dezvoltarea fătului și avort spontan.
În alte cazuri, experții nu observă o legătură între gen și prevalența unui astfel de diagnostic.feluri
În funcție de cauzele apariției, se disting mai multe tipuri de patologie:
- ereditar (congenital) - în aceste cazuri, nivelul hemoglobinei anormale variază de la 20-50%;
- dobândite (secundar) - nivelurile de methemoglobină pot fi minime sau pot atinge cifre critice pentru viața umană;
- mixt - boala apare sub influența factorilor externi la indivizii predispuși genetic la aceasta.
Fierul, care face parte din structura hemoglobinei, este divalent, indiferent dacă pigmentul din sânge este asociat cu oxigenul (HbO) sau nu (Hb). Mai mult, doar fiind într-o stare divalentă Fe +2 are afinitatea pentru oxigen necesară îndeplinirii funcțiilor de transport.
În condiții normale, spontan și sub influența diverșilor factori patogeni, inclusiv a celor chimici, fierul divalent din hemoglobină se oxidează, transformându-se într-o formă trivalentă. Se formează așa-numita methemoglobină (MetHb). Methemoglobina nu participă la transferul de oxigen de la plămâni la țesuturi, prin urmare o creștere semnificativă a conținutului său în sânge reprezintă un pericol din cauza dezvoltării hipoxiei de tip hemic.
Principalul motiv pentru formarea masivă a methemoglobinei în sânge este efectul asupra organismului al substanțelor chimice clasificate ca agenți formatori de methemoglobină. Toți sunt compuși organici sau anorganici care conțin azot. Cei mai toxici formatori de methemoglobină aparțin uneia dintre următoarele grupe:
Săruri de acid azot (nitrit de sodiu);
Nitriți alifatici (nitrit de amil, nitrit de izopropil, nitrit de butilic etc.);
Amine aromatice (anilina, aminofenol);
Nitrați aromatici (dinitrobenzen, clornitrobenzen);
Derivați de hidroxilamină (fenilhidroxilamină);
Derivați de hidrazină (fenilhidrazină).
Unele dintre aceste substanțe pot prezenta interes pentru medicina militară, fie ca posibili agenți de sabotaj (nitrit de sodiu), fie ca agenți industriali foarte periculoși în caz de accidente și dezastre. Această din urmă împrejurare se datorează faptului că compușii amino și nitro din seria benzenului - anilină, metilanilină, dimetilanilină (xilidină), nitroanilină, nitrobenzen, dinitrobenzen, nitrotoluen, dinitrotoluen, trinitrotoluen, derivații și izomerii lor de clor, precum și un număr. alți compuși nitro sunt utilizați pe scară largă în industria textilă, alimentară, farmaceutică, producția de coloranți sintetici, materiale plastice și explozivi.
Odată ajunse în organism, aceste substanțe fie activează direct procesele care conduc la oxidarea hemoglobinei, fie sunt metabolizate inițial în organism pentru a forma produse reactive care au această proprietate. Severitatea patologiei care se dezvoltă în acest caz este determinată de doza și rata de intrare a toxicului în organism și apoi în celulele roșii din sânge, potențialul lor redox și rata de eliminare. Dacă substanța activă nu este substanța originală, ci un produs al metabolismului său, atunci profunzimea procesului patologic depinde și de intensitatea bioactivării xenobioticului în organism.
În corpul uman, sărurile acidului azot (nitriți) și alchilaminofenolii (dietil-, dimetilaminofenol) provoacă formarea de methemoglobină într-un ritm ridicat. Conținutul de MetHb crește lent în caz de otrăvire cu anilină și nitrobenzen.
Manifestări ale methemoglobinemiei.
Deoarece methemoglobina formată nu este capabilă să transporte oxigen, cei afectați dezvoltă o formă hemică de hipoxie cu toate semnele clinice caracteristice, a cărei severitate va depinde de cantitatea de methemoglobină formată. Dacă conținutul de methemoglobină nu depășește 15%, atunci manifestările clinice ale hipoxiei hemice sunt de obicei absente. Când conținutul de methemoglobină este de 15-20%, victima are o durere de cap, agitație și apare o stare asemănătoare intoxicației cu alcool. Formarea methemoglobinei de ordinul 20-45% este însoțită de anxietate, tahicardie, dificultăți de respirație în timpul efortului, slăbiciune, oboseală și o stare de stupoare. Când conținutul de methemoglobină este de 45-55%, apar deprimarea conștienței și stupoarea; 55 – 70% - convulsii, comă, bradicardie, aritmii. Când conținutul de methemoglobină este mai mare de 70%, se dezvoltă insuficiență cardiacă și poate apărea moartea. În plus, sub influența unor doze mari din aceste substanțe, hemoglobina poate fi oxidată la sulfhemoglobină și verthemoglobină, care nu sunt ulterior reduse și conduc la hemoliza celulelor roșii din sânge, cu adăugarea de anemie hemolitică, care, la rândul său, poate duce la dezvoltarea bolii renale acute și, uneori, insuficiență hepatică.
O trăsătură caracteristică a tabloului clinic al leziunii este dezvoltarea cianozei pronunțate, de la o nuanță violetă cu un grad ușor de intoxicație la o culoare gri ardezie sau albastru-negru cu leziuni moderate și severe. Prezența sulfhemoglobinei crește brusc cianoza, deoarece este de trei ori mai întunecată decât MetHb (sângele arterial capătă o nuanță maronie). Cianoza se dezvoltă atunci când conținutul de methemoglobină din sânge este de aproximativ 10%, iar sulfhemoglobina este deja de aproximativ 3%. Prin urmare, chiar și cu cianoză destul de pronunțată, este posibil să nu existe semne semnificative de hipoxie. În acest caz, cianoza este difuză („centrală”) în natură, adică o colorare albăstruie relativ uniformă a tuturor zonelor pielii și a membranelor mucoase vizibile apare aproape imediat, deoarece tot sângele care circulă în organism își schimbă culoarea.
Compuși nitro și amino din seria aromatică.
Compușii nitro și amino din seria aromatică sunt foarte asemănători ca proprietăți fizico-chimice, căi de intrare, mecanism de acțiune și imaginea intoxicației acute. Cei mai comuni reprezentanți ai acestui grup de ADAS sunt nitrobenzenul și anilina.
Aceste substanțe sunt lichide cu un punct de fierbere destul de ridicat (nitrobenzen + 210, anilină + 184 de grade), un miros specific neplăcut și o densitate relativă a vaporilor în aer mai mare de 1. Aceste substanțe pot provoca daune prin orice cale de intrare, dar cel mai frecvent este opțiunile de inhalare și leziuni percutanate. Intoxicaţia acută se dezvoltă la o concentraţie de vapori de anilină >0,6 g/m 3 , nitrobenzen - ≥0,5 g/m 3 . Când se administrează pe cale orală, doza letală pentru anilină este de aproximativ 1 gram, nu există date pentru nitrobenzen. Există materiale conform cărora câteva picături de substanță luate pe cale orală pot duce la otrăviri fatale. Focarele formate de acești compuși toxici sunt persistente și întârziate în acțiune. Aceste substanțe au un mecanism de acțiune toxică – formarea pronunțată a methemoglobinei.
Mecanismul de acțiune și patogeneza intoxicației cu compuși nitro- și amino din seria aromatică.
Odată ajunse în corpul uman, nitrobenzenul și anilina pătrund în toate organele și țesuturile, acumulându-se în principal în ficat și țesutul adipos, unde se poate forma un depozit al acestor ADAS, datorită căruia, ulterior, sunt posibile recidive ale intoxicației. Biotransformarea are loc în principal în ficat, precum și în rinichi și mucoasa gastrointestinală. Produșii finali ai metabolismului sunt o- și p-aminofenoli, care intră în reacții de conjugare cu acizi glucuronic, sulfuric și glutation, precum și în reacții de N-acetilare. Conjugații sunt compuși foarte polari, netoxici, care sunt excretați din organism prin urină. În timpul procesului de metabolism, se formează produse intermediare, care sunt radicali liberi care pot activa oxigenul molecular, care, la rândul său, interacționând cu apa, duce la formarea peroxidului de hidrogen. Acțiunea radicalului superoxid și a peroxidului de hidrogen asupra fierului hemoglobinei duce la oxidarea acestuia (formarea methemoglobinei). Alături de alte componente ale apărării antiradicale, nivelul de glutation redus, care acționează ca un stabilizator al membranelor eritrocitelor, scade în eritrocitele otrăvite. Epuizarea fondului acestei tripeptide este însoțită de dezvoltarea hemolizei. Pe lângă proprietățile de formare a metahemeglobinei, metaboliții anilinei și nitrobenzenului au proprietăți mutagene, teratogene și cancerigene.
Printre caracteristicile tabloului clinic, trebuie menționată și posibilitatea dezvoltării repetate a formării methemoglobinei cu simptome crescute de intoxicație, care este asociată cu eliberarea în sânge a otravii depuse în țesutul adipos. Formarea repetată a methemoglobinei este un semn nefavorabil din punct de vedere prognostic, destul de des provocat de procedurile termale (baie fierbinte, duș) sau de consumul de alcool și se poate dezvolta chiar și la 12-14 zile de la intoxicația inițială.
Substanțele sunt excretate parțial neschimbate prin plămâni (miros de migdale amare în aerul expirat al celor otrăviți cu nitrobenzen) și rinichi (urinat dureroasă la cei otrăviți cu anilină). Metaboliții sunt excretați sub formă de conjugați prin rinichi.
Nitriți.
Nitriții sunt derivați ai acidului azotat: fie sărurile acestuia (derivați anorganici: nitritul de sodiu), fie eteri ai alcoolilor care conțin una sau mai multe grupări nitriți (derivați organici: nitritul de izopropil, nitritul de butiril). În ceea ce privește mecanismul de acțiune și modelul otrăvirii acute, diferiții reprezentanți ai grupului sunt în mare măsură similari. Cu toate acestea, derivații anorganici au o activitate formatoare de methemoglobină mai pronunțată, iar derivații organici au un efect mai puternic asupra pereților vaselor de sânge.
Nitrat de sodiu. Substanța cristalină este foarte solubilă în apă și are gust sărat. Principala cale de intrare este orală prin alimente și apă contaminate. În organism, o parte a substanței este oxidată în nitrați (apoi redusă din nou la NO 2 -), o parte este redusă la oxid nitric, o parte este transformată în nitrozamine și o parte semnificativă este excretată neschimbată. Aportul oral a aproximativ 3 grame de substanță provoacă otrăvire severă.
Nitrit de izopropil. Un lichid gălbui cu miros înțepător, punct de fierbere aproximativ 40 0, slab solubil în apă, bine solubil în alcool. Soluția apoasă se hidrolizează rapid cu eliberarea de oxizi de azot. Leziunile pot apărea prin inhalare sau prin ingestia orală (cu băuturi alcoolice). În organism este distrus prin eliminarea oxidului nitric sau a grupului de nitriți. Doza letală estimată pentru oameni atunci când este administrată oral este de aproximativ 9 mg/kg.
Pe lângă capacitatea de a provoca formarea rapidă, dar moderată a methemoglobinei în sânge, asociată cu eliberarea ionului de nitrit, nitriții se caracterizează printr-un efect stimulator asupra sistemului nervos central și un efect specific relaxant asupra mușchilor netezi ai vaselor de sânge. la oxidul nitric rezultat. În același timp, venele sunt mai sensibile la substanțe decât arterele. În timpul intoxicației, ca urmare a relaxării venelor în primul rând mari, capacitatea patului vascular crește semnificativ, ceea ce duce la scăderea tensiunii arteriale sistemice. Se dezvoltă o durere de cap, o senzație de pulsație la tâmple, apar amețeli, greață și tulburări de mișcare. Pielea feței devine roșie. Vederea și auzul sunt afectate. O reacție acută la doze moderate de substanțe trece rapid. Cu doze mari și expunere prelungită, presiunea scade brusc, conștiința se pierde și cianoza apare treptat ca o consecință a formării methemoglobinei. Astfel, intoxicația cu nitriți se caracterizează printr-un tip mixt de hipoxie în curs de dezvoltare: hemică (datorită formării methemoglobinei) și circulatorie (datorită relaxării vaselor de sânge).
Acordarea de asistență în caz de deteriorare de către agenții formatori de methemoglobină.
La acordarea asistenței persoanelor afectate, se iau măsuri, în primul rând, care vizează îndepărtarea otravii absorbite și a metaboliților săi (diureză forțată, hemodializă și hemossorbție în primele 4-5 ore, ulterior dializă peritoneală), precum și formarea demethemoglobinei. În acest scop, se administrează intravenos cromosmon până la 30 ml sau albastru de metilen - soluție 1% la o rată de 1 - 2 mg/kg, tiosulfat de sodiu 30% - 60-100 ml, acid ascorbic 5% - 60 ml pe glucoză. ; intramuscular vitamina B 12 - 600 mcg. În formele foarte severe de intoxicație, intervenția chirurgicală de înlocuire a sângelui este indicată în stadiile incipiente. HBOT se efectuează pentru a elimina hipoxia hemică.
În plus, se efectuează terapie simptomatică și măsuri care vizează protejarea ficatului și prevenirea complicațiilor infecțioase.
Ca urmare a reacțiilor metabolice, 0,1-1% din derivații de hemoglobină sunt prezenți în sângele unei persoane sănătoase. Methemoglobina este una dintre ele. Spre deosebire de hemoglobina, ea nu conține fier redus, ci oxidat și, prin urmare, nu are capacitatea de a transporta oxigenul de la plămâni la celulele corpului.
Odată cu creșterea concentrației de methemoglobină în sânge, funcția de transport de oxigen a celulelor roșii din sânge este perturbată și se dezvoltă lipsa de oxigen a țesuturilor. În funcție de etiologie, se disting methemoglobinemia congenitală (ereditară) și secundară (dobândită). Primul este comun în rândul populației din Yakutia, Alaska și Groenlanda, precum și în rândul indienilor din tribul Navajo din America de Nord. Frecvența formei dobândite a bolii este necunoscută.
Cauze
Cauzele metahemoglobinemiei sunt împărțite în congenitale, dobândite și mixte. Forma congenitală a bolii poate fi cauzată de unul dintre cele două mecanisme:
- fermentopatie - activitate scăzută sau absența completă a methemoglobin reductazei - enzima care este responsabilă pentru transformarea methemoglobinei în hemoglobină obișnuită;
- hemoglobinopatie - sinteza proteinelor anormale (globine) care conțin fier feric oxidat, în timp ce 20-50% din toată hemoglobina este sub formă de methemoglobină.
Methemoglobinemia ereditară este asociată cu defecte genetice care se transmit în mod autosomal recesiv (fermentopatie) sau autosomal dominant (hemoglobinopatie).
Cauzele dobândite ale patologiei pot fi exogene sau endogene. Principala condiție exogenă este otrăvirea cu diferite substanțe toxice:
- medicamente - lidocaină, novocaină, vikasol, medicamente antimalarice, nitriți, sulfonamide, paracetamol, permanganat de potasiu;
- agenți chimici - coloranți anilină, trinitrotoluen, azotat de argint, clorbenzen;
- produse (carnati, conserve, legume, fructe) si apa netratata cu o concentratie mare de nitrati.
Methemoglobinemia la copii, de regulă, se dezvoltă sub influența factorilor endogeni:
- acidoză metabolică;
- infecții virale și bacteriene;
- diaree.
Predispoziția la boală în perioada neonatală este asociată cu o scădere fiziologică a activității enzimei methemoglobin reductază.
Methemoglobinemia mixtă este diagnosticată dacă apare sub influența factorilor exogeni sau endogeni la persoanele care sunt purtători asimptomatici (heterozigoți) ai genelor responsabile de dezvoltarea fermentopatiei ereditare.
Simptome
Simptomele methemoglobinemiei de origine genetică se manifestă imediat după nașterea unui copil sau la vârsta de 3-6 luni. Principala manifestare patologică este cianoza (decolorarea albastră) a pielii și a membranelor mucoase, care este vizibilă în special în zona triunghiului nazolabial, buzelor, cavității bucale, conjunctivei, patul unghiilor și lobii urechilor. Nuanța poate varia de la gri-verde la violet intens. Adesea, methemoglobinemia ereditară este combinată cu alte defecte congenitale - deformarea craniului, subdezvoltarea membrelor și altele.
Pe măsură ce copiii cresc, se confruntă cu simptome asociate cu hipoxia tisulară:
- ameţeală;
- durere de cap;
- somnolenţă;
- tahicardie;
- oboseală rapidă;
- dispnee;
- întârziere în dezvoltarea psihomotorie.
Hipotermia, consumul de alimente bogate în nitrați și administrarea de medicamente care formează methemoglobină duc la agravarea simptomelor.
Semnele methemoglobinemiei dobândite depind de concentrația de methemoglobină din sânge:
- până la 3% – fără manifestări;
- 3-15% – pielea devine cenușie;
- 15-30% – apare cianoza, sângele devine maro;
- 30-50% – se observă cefalee, slăbiciune, amețeli, dificultăți de respirație, tahicardie, leșin;
- 50-70% – se notează aritmie, convulsii, acidoză metabolică, confuzie, congestie în vasele conjunctivei și retinei, în unele cazuri persoana cade în comă.
Dacă proporția de methemoglobină din sânge este mai mare de 70%, hipoxia tisulară devine atât de severă încât poate fi fatală.
Diagnosticare
Methemoglobinemia este diagnosticată pe baza testelor de laborator. Cel mai simplu test pentru a detecta concentrațiile anormale de methemoglobină din sânge este de a observa schimbarea culorii unei probe de sânge plasate într-o eprubetă sau pe hârtie de filtru. Când este expus la aer, culoarea sângelui unei persoane sănătoase devine roșu aprins cu methemoglobinemie, rămâne maro ciocolată.
O listă extinsă de teste de laborator include:
- determinarea conținutului exact de methemoglobină folosind metoda cianhemoglobinei;
- spectroscopie pentru studiul spectrelor formelor acide de hemoliză;
- electroforeza hemoglobinelor pe ulei de argan;
- evaluarea activității methemoglobinei reductazei;
- test cu albastru de metilen - dupa injectare, cianoza dispare.
În cazul metahemoglobinemiei, o hemoleucogramă completă arată:
- eritrocitoză compensatorie;
- creșterea nivelului normal de hemoglobină;
- scăderea VSH-ului;
- reticulocitoză;
- apariția corpurilor Heinz-Ehrlich în eritrocite (în formă cronică).
Un test de sânge biochimic poate detecta bilirubinemie ușoară.
În timpul măsurilor de diagnostic, se stabilește cauza methemoglobinemiei: se clarifică faptul otrăvirii și se analizează istoricul familial. Dacă se suspectează o formă congenitală de patologie, se recomandă un test genetic.
Methemoglobinemia se diferențiază de defecte cardiace congenitale de tip albastru, precum și de boli ale tractului respirator și ale glandelor suprarenale. În cazul patologiilor cardiopulmonare, se observă o modificare a falangelor unghiilor degetelor - acestea iau forma „”.
Tratament
Tratamentul methemoglobinemiei se efectuează numai atunci când există o concentrație semnificativă de methemoglobină în sânge și prezența manifestărilor clinice. Scopul terapiei este conversia methemoglobinei în hemoglobină. Principalele medicamente:
- acid ascorbic (mai întâi în doze mari, apoi în doze de întreținere);
- riboflavină;
- „Chromosmon” (soluție 1% de albastru de metilen în glucoză).
Domenii suplimentare de tratament:
- oxigenare;
- medicamente cardiotonice;
- Cytiton (un medicament care îmbunătățește funcția respiratorie).
În cazurile severe, se efectuează transfuzie de sânge.
Prognoza
Methemoglobinemia ereditară și indusă de medicamente are în majoritatea cazurilor un prognostic favorabil cu condiția să fie tratată adecvat. Dacă concentrația de methemoglobină în sânge crește și nu există îngrijiri medicale, moartea este posibilă.
Persoanele cu o formă congenitală a patologiei ar trebui să evite hipotermia și să ia medicamente cu proprietăți formatoare de methemoglobină.
Prevenirea
Măsuri preventive de bază:
- methemoglobinemie dobândită – prevenirea contactelor cu substanțe toxice, utilizarea rezonabilă a medicamentelor;
- congenital – consiliere medicală și genetică înainte de a concepe un copil.
