Terapie imunosupresoare. Terapie imunosupresoare pentru transplant Complicații ale terapiei imunosupresoare

· Terapia imunosupresoare trebuie să fie diferenţiată, pe termen lung şi continuă.

· Ar trebui să înceapă imediat după verificarea diagnosticului și să fie efectuat în primele 3-6 luni. boli.

· Medicamentul poate fi întrerupt dacă pacientul se află într-o stare de remisie clinică și de laborator de cel puțin 1,5 - 2 ani.

· Anularea imunosupresoarelor la majoritatea pacienților determină o exacerbare a bolii.

· Metotrexat cel mai eficient pentru variantele articulare ale JRA: reduce activitatea bolii, induce seroconversia în Federația Rusă. La majoritatea pacienților cu variante sistemice de JRA, metotrexatul în doze de 10-20 mg/m2/săptămână nu afectează semnificativ activitatea manifestărilor sistemice.

· Sulfasalazina reduce activitatea sindromului articular periferic, ameliorează entezopatiile, rigiditatea coloanei vertebrale, reduce indicatorii de activitate de laborator, induce dezvoltarea remisiunii clinice și de laborator la pacienții cu JRA tardivă oligoarticulară și poliarticulară. Dozaj – 30-40 mg/kg/zi. Efectul clinic apare la 4-8 săptămâni de tratament.

Copii cu variante sistemice ale bolii (Wissler-Fanconi subsepsis) Se prescrie GCS, de obicei prednisolon în doză de 0,8 - 1,0 mg/kg greutate corporală pe zi. Doza depinde de manifestările clinice ale bolii, starea generală și vârsta copilului. Durata tratamentului cu prednisolon este de 2-3 săptămâni, urmată de o reducere treptată a dozei până la nivelul de întreținere. Terapia antibacteriană este obligatorie.

La tratarea cu prednisolon, este necesară corectarea nivelului de potasiu, monitorizarea parametrilor de coagulare a sângelui, diureza și parametrii tensiunii arteriale.

Dacă nu există niciun efect de la doza de mai sus, în primele 7-10 zile, un curs de terapie cu puls cu metprednisolon sau dexazonă (doză în termeni de prednisolon) trebuie efectuat conform metodei general acceptate: timp de 3 zile - la o doză zilnică de 10-12 mg/kg greutate corporală de metilprednisolon - picurare intravenoasă în 150 - 200 ml soluție izotonică de clorură de sodiu, cu prescripție de heparină în doză de 100 unități pe kg. greutate corporala. În mod obișnuit, la copiii cu o variantă sistemică de JRA, se determină un grad ridicat de activitate a procesului, evidențiat de indicatori hematologici și imunologici semnificativi (VSH ridicat, leucocitoză, nivel ridicat de CEC, posibil scăderea nivelului complementului etc.). În acest sens, terapia cu puls cu prednisolon poate fi sincronizată cu metode de sorbție extracorporală, în special cu plasmafereza, care permite îndepărtarea CEC, a produselor inflamatorii și a diferiților metaboliți din organism, ajutând astfel la îmbunătățirea stării generale a copilului.

După terapia cu puls și ameliorarea perioadei acute a bolii, copilul trebuie să continue terapia de bază cu prednison (0,8 - 1,0 mg/kg greutate corporală pe zi), urmată de o reducere treptată a dozei la o doză de întreținere (7,5 mg/kg). zi).

În cazul sindromului articular, copiilor li se prescriu AINS în combinație cu un medicament aminochinolină (de preferință Plaquenil), dacă copilul nu are leziuni oculare.

Durata terapiei de întreținere cu prednisolon este individuală (de la 6 luni la 2 ani), depinde de vârsta copilului, activitatea procesului, prezența semnelor de dezvoltare a bolii Still și „vasculita reumatoidă” lenta. . Adesea, din cauza dezvoltării rapide a hipercortizolismului și a efectului supresor insuficient, se recomandă înlocuirea prednisolonului cu un imunosupresor citostatic. metotrexat, mai întâi la o doză care suprimă activitatea procesului de 10 - 15 mg/m2 pe săptămână, urmată de o reducere a dozei la 7,5 mg pe săptămână, care este considerată terapie de întreținere de bază. Poate fi combinat cu jumătate din doza unui AINS.

În tratamentul copiilor cu variante predominant articulare de JRA Ca terapie de bază poate fi utilizată administrarea intraarticulară de medicamente hormonale (de preferință diprospan) și AINS.

În prezent, în medicina practică se folosesc aproximativ 5 forme de dozare de AINS, dar în tratamentul copiilor cu JRA, se preferă doar unele dintre ele: diclofenac de sodiu, aciclofenac, ibuprofen, naproxen și piroxicam. Recent, au existat rapoarte privind eficacitatea percluzonei, ketoprofenului și nimesulidei. Au fost create medicamente care sunt capabile să inhibe selectiv COX-2, ceea ce reduce producția de prostaglandine antiinflamatorii, fără a reduce cantitatea de prostaglandine necesară pentru scopurile fiziologice ale organismului (aceste medicamente nu afectează nivelul și activitatea COX). -1). Aceste medicamente includ meloxicam, tenoxicam și nimesulida.

După prescrierea AINS, efectul clinic la copiii cu formă predominant articulară de JRA apare destul de repede, de obicei până la sfârșitul săptămânii 1, dar devine stabil doar cu tratament de lungă durată (2-3 ani). Uneori, este necesar să se selecteze individual AINS, ținând cont de durata bolii, vârsta copilului, natura cursului JRA și efectele secundare ale medicamentelor din acest grup. AINS sunt adesea prescrise ca supozitoare. Formele de tablete necesită administrarea paralelă de antiacide și agenți de înveliș.

De obicei, pe fondul tratamentului cu AINS, copilului i se prescrie un curs de tratament cu administrare intraarticulară de hormoni (kenolog, de preferință diprospan - aceasta este o formă combinată de beta-metazonă cu acțiune rapidă și lentă). În caz de exacerbare a procesului articular - 2-3 injecții cu un interval de 1 lună. au de obicei un efect antiinflamator bun.

Ca medicament de bază (din grupa depresoarelor citostatice) se utilizează metotrexat în doză de 5-7,5-10 mg o dată pe săptămână timp de 2-3 ani. De multe ori sunt prescrise cure lungi de tratament (1-1,5 g) cu preparate salazal. Medicamentele din acest grup (salazină, sulfasalazină, salazapiridazină) au efecte antiinflamatorii bune și imunomodulante moderate. Se crede că efectul asupra sistemului imunitar este capacitatea lor de a crește activitatea celulelor T. În practica pediatrică, aceste medicamente sunt rareori utilizate.

În ultimii ani, a fost dezvăluit efectul modificator al ciclosporinei A asupra evoluției JRA la copii. S-a stabilit că ciclosporina A (Sandimmune sau Sandimune-Neoral) în doză de 3,5-4,5 mg/kg greutate corporală pe zi are un efect imunosupresor ridicat. Indicațiile pentru utilizarea ciclosporinei A sunt artrita erozivă rapid progresivă, care duce la invaliditate precoce la pacient.

Ca markeri ai progresiei rapide a JRA, pot fi luate în considerare leziuni simetrice articulare poliarticulare, niveluri constant crescute de ESR și CRP (în special în combinație cu creșterea IL-6), RF pozitiv și niveluri ridicate de IgG. Cursul optim de tratament cu ciclosporină A este de 6-8 luni. urmată de trecerea la jumătate din doză. Durata tratamentului este de 1,5-2 ani.

Mulți ani de experiență în tratarea copiilor cu JRA arată că efectul imunodepresiei maxime ar trebui atins în primele etape ale bolii, deoarece progresia, chiar lentă, duce mai devreme sau mai târziu la procese ireversibile în organismul copilului și după 3-4 ani. aceștia sunt deja copii cu dizabilități.

În cazurile de JRA rapid progresivă puteți folosi o schemă modificată „descendent bridge” recomandată de reumatologii americani. Terapia începe cu 10 mg de prednisolon pe zi timp de 1 lună. Niciun efect după 1 lună. indică prezența „sinovitei persistente” la copil și o probabilitate mare de evoluție rapidă progresivă a JRA cu distrugere precoce a articulațiilor. În această situație, la 10 mg de prednisolon se adaugă următoarele: metotrexat - 10 mg o dată pe săptămână și sulfasalazină 1 g pe zi. Dacă sunteți intolerant la sulfasalazină și acest lucru se întâmplă adesea, acesta poate fi înlocuit cu un medicament chinolină (plaquenil în doză de ½ -1 comprimat noaptea). Ulterior, prednisolonul este întrerupt după 3 luni, sulfasalazina (sau medicamentul chinolină) - după 1 an, lăsând metotrexatul ca medicament imunosupresor de bază pentru o perioadă lungă de timp (2-2,5 ani), dacă este necesar - în combinație cu AINS, administrare intraarticulară medicamente hormonale și cu cursuri suplimentare (după metoda de mai sus) de tratament IVIG.

În tratamentul copiilor cu JRA, imunocorecția este importantă, dar nu au fost găsite încă medicamente eficiente. Se discută utilizarea spleninei în cure de 10 zile intramuscular în doză de 1 mg/zi. timp de 1 an, T-activină. În ultimii ani, s-a remarcat eficacitatea utilizării cicloferonului conform metodelor general acceptate.

Alte metode de terapie includ aplicații locale cu o soluție de dimexidă (15 - 25%) pe articulații, unguente, geluri, care includ AINS, ozokerită, parafină, electroforeză cu lidază. Se acordă importanță masajului și terapiei cu exerciții fizice. O atenție deosebită trebuie acordată tratamentului osteoporozei, o complicație gravă a JRA.

În ultimii ani, s-a răspândit pe scară largă în pediatrie terapie cu enzime. Enzimele sunt numite „catalizatori ai sănătății”. Wobenzym, phlogenzyme și mulsal s-au dovedit bine. Sunt utilizate cu succes în practica reumatologică. La copiii cu JRA Wobenzym este conectat la regimul de tratament deja pe fondul terapiei de bază, care suprimă activitatea procesului. Doze: 6-8 comprimate pe zi (in functie de varsta), durata - 6-8 luni. Acest medicament stimulează sistemul imunitar, reduce activitatea sistemului complement, activează monocitele - macrofage, îmbunătățind funcția lor fagocitară, crește activitatea fibrinolitică, îmbunătățește proprietățile reologice ale sângelui și microcirculației, are un efect antiinflamator și reduce umflarea.

Conține Wobenzym include un complex de enzime și medicamente de diverse origini implicate în procesele metabolice fiziologice din corpul uman. Wobenzym este o combinație de medicamente vegetale (papaină, bromelaină), animale (tripsină, chimotripsină, pancreatină, amilază, lipază) și un medicament non-enzimatic - rutina. Preparatele enzimatice din acest grup sunt bine tolerate și îmbunătățesc semnificativ starea de bine și starea generală a pacientului.

În complexul general de terapie pentru copiii cu ARJ, un rol important îl joacă o rutină zilnică optimă pentru copil, o dietă nutritivă echilibrată, cu o cantitate suficientă de proteine, grăsimi, minerale, vitamine, substanțe lipotrope, precum și un psiho-calmă. atmosferă emoțională în familie.

La copiii cu JRA, ca urmare a unui proces inflamator cronic, de regulă, se dezvoltă distrugerea progresivă în structurile cartilajului articular, se formează fibroza capsulei articulare, care contribuie la anchiloza articulației. În acest sens, este extrem de important să se includă în timp util medicamentele care au un efect condroprotector în complexul de terapie pentru copiii cu JRA: sulfat de condroitină, structum, teraflex și altele. Conțin acid condroitinsulfuric, adică componenta principală a proteoglicanilor, care, împreună cu fibrele de colagen, alcătuiesc matricea cartilajului.

Sulfatul de condroitină are o toxicitate extrem de scăzută și nu are un efect mutagen, ceea ce face posibilă utilizarea lui în cazuri deosebit de severe de JRA.

S-a dovedit că efectul terapeutic al condroprotectorilor se realizează în organism în mai multe direcții:

● fiind un glicozaminoglican natural, înlocuiește direct sulfatul de condroitin lipsă din cartilajul articular, catabolizat de inflamație;

● inhibă enzimele de degradare din matricea cartilajului - metaloproteinaze, în special - elastaza leucocitară;

● stimulează funcționarea condrocitelor sănătoase din straturile profunde ale cartilajului în timpul sintezei componentelor matricei;

● în timp ce luați condroprotectori, eliberarea mediatorilor inflamatori și a factorilor de durere prin sinoviocite și macrofage ale membranei sinoviale și lichidului sinovial scade.

Ca urmare a influenței multilaterale a acestui grup de medicamente, integritatea fiziologică mecanică și elastică a matricei este restabilită, ceea ce îmbunătățește mobilitatea articulațiilor. În același timp, durerea și inflamația la nivelul articulațiilor scad, ceea ce vă permite să reduceți doza de AINS.

Experiența arată că medicamentele de bază tradiționale au o capacitate limitată de a influența progresia JRA. De obicei, remisiunea clinică și de laborator durează 1,5-2,5 ani, deși pe acest fond, deși în rate diferite, artrita progresează. De obicei, la 2-2,5 ani de la începerea terapiei de bază, indicatorii clinici și de laborator ai progresiei bolii încep să crească, iar după 3 ani ajung practic la nivelul inițial. Acest fenomen de „pierdere a efectului” terapiei de bază este studiat activ. Există informații că, atunci când este tratat cu AINS, apare după 2-2,5 ani, când se utilizează medicamente cu chinolină - după 3 ani și când se utilizează metotrexat - după 2,5-3 ani. Având aceste date, un copil cu JRA ar trebui să schimbe în mod obișnuit medicamentul de bază la fiecare 2-2,5 ani, fără a aștepta o exacerbare evidentă a bolii.

În prezent, reumatologii recomandă o strategie „dinți de ferăstrău” pentru utilizarea medicamentelor de bază în tratamentul copiilor cu JRA. Se bazează pe cea mai timpurie prescripție posibilă a terapiei de bază, utilizarea sa continuă cu înlocuirea regulată a unui medicament de bază cu altul aproximativ la fiecare 2-2,5 ani de-a lungul vieții pacientului.

Terapia în sine este concepută pentru a suprima reacțiile imune nedorite la iritanți.

Adesea, această tehnologie este folosită pentru a scăpa de bolile autoimune - acestea sunt patologii în timpul cărora sistemul imunitar suferă foarte mult, organismul este atacat și propriile organe sunt distruse. Citiți mai multe despre definiția terapiei antiinflamatorii și imunosupresoare pentru boli reumatologice și boli de rinichi mai jos.

Ce este?

Puteți auzi adesea că terapia imunosupresoare este utilizată în timpul transplantului; este necesară pentru a preveni eventualele atacuri de respingere a unui organ care a fost transplantat dintr-un alt organism. De asemenea, este utilizat pe scară largă după transplantul de măduvă osoasă. Un astfel de tratament este extrem de important pentru a preveni boala, precum și în timpul fazei acute.

Complicații

Există, de asemenea, reacții cronice ale transplantului la o nouă gazdă, altfel numite complicații ale terapiei imunosupresoare pentru glomerulonefrită. Acest lucru se datorează faptului că sistemul donatorului este cel care începe să afecteze negativ corpul pacientului. Din păcate, terapia imunosupresoare atrage consecințe negative și crește riscul de boli infecțioase, motiv pentru care această tehnică trebuie combinată cu alte măsuri care sunt menite să reducă riscul de infecție.

Tratament

Terapia imunosupresoare specifică include citostatice și glucocorticoizi. Aceste medicamente sunt minore, cum ar fi Sirolimus, Tacrolimus și altele. În paralel, sunt utilizați și alți agenți, cum ar fi anticorpii monoclonali. Sunt concepute pentru a scăpa de influențele negative la un anumit nivel celular în sistemul imunitar.

Menținerea imunosupresiei

Există multe indicații pentru terapia imunosupresoare pentru glomerulonefrită. Dar principalul lucru este următorul: această procedură ar trebui să asigure cea mai lungă speranță de viață posibilă cu transplantul care a fost plasat în corpul uman. Și aceasta, la rândul său, este decisivă și, în același timp, suprimarea adecvată a imunității în momentul riscului. În acest fel, efectele secundare sunt minime.

O procedură poate fi împărțită în mai multe perioade, 2 sunt permise:

• Primul este considerat sprijin timpuriu până la un an după procedură. În această perioadă de timp, are loc o reducere graduală planificată a dozei de imunosupresoare.
• A doua perioadă este mai prelungită, având loc la un an după ce rinichiul transplantat sau orice alt organ continuă să funcționeze. Iar în momentul în care imunosupresia atinge un nivel mai stabil și este suficient un supliment intermediar, riscurile de complicații încetează.

Selecția medicamentelor

Conform tuturor protocoalelor moderne care sunt asociate cu terapia supresoare, micofenolatul este, de asemenea, utilizat pentru un rezultat pozitiv. În comparație cu alte azatioprine aplicabile, nu există nicio manifestare de respingere acută, acestea sunt cu un ordin de mărime mai mici. Pe baza acestor observații, este clar că rata de supraviețuire după transplant este în creștere.

În funcție de pacient și de riscurile specifice ale acestora, se identifică medicamente imunosupresoare individuale. Acest tip de selecție este considerat obligatoriu, care în niciun caz nu trebuie ignorat. Un înlocuitor este prescris pentru medicamentele standard, iar aceasta este soluția optimă în cazurile de acțiune ineficientă a uneia sau alteia selecții de medicamente.

Nu este neobișnuit ca diabetul să se dezvolte după un transplant de organ. Acest lucru poate fi cauzat de steroizi la acei pacienți care au afectat procesarea glucozei, diabet post-traumatic și, ca urmare, este recomandabil să reduceți doza sau chiar să opriți administrarea oricăror steroizi. Dar uneori există situații în care această măsură nu ajută, așa că va fi necesar să ne uităm la alte opțiuni de tratament.

Respingerea acută a grefei

Reflecția acută este un semn că sistemul imunitar și-a dat răspunsul recurent, care este destinat antigenilor donatorilor. Dacă apare o astfel de afecțiune, aceasta indică faptul că există un risc mare de creștere a creatininei. Și, în consecință, urinarea devine cu un ordin de mărime mai scăzut și în zona de transport apar durerea și compactarea.

Simptomele tehnice care sunt prezentate sunt foarte sensibile și au propriile lor indicatori și caracteristici specifice, care afectează terapia imunosupresoare. De aceea, în prima etapă a tratamentului, este necesar să se excludă orice cauze secundare de disfuncție. Și pentru a verifica cu exactitate respingerea acută a transplantului, este necesar să se efectueze o biopsie a organului care a fost transplantat. Trebuie menționat că, în general, o biopsie este examenul ideal după un astfel de tratament neobișnuit. Acest lucru este necesar pentru a preveni supradiagnosticarea respingerii acute la scurt timp după transplant.

Ce să faci după primul episod de înfrângere?

În momentul în care apare prima exacerbare, care, la rândul său, poartă caracteristicile respingerii celulare și crește sensibilitatea, medicii recomandă utilizarea terapiei cu puls ca tratament. În principal previne respingerea. Pentru a desfășura această activitate se utilizează metilprednisolon. Eficacitatea acestei proceduri este evaluată la 48 sau 72 de ore după tratament. Și dinamica nivelurilor de creatinine este luată în considerare. Experții notează faptul că deja în a 5-a zi după începerea tratamentului, nivelurile de creatinine revin la poziția inițială.

Există cazuri în care acestea rămân pe toată perioada de respingere acută. Dar, în același timp cu care se efectuează terapia, este necesar să se asigure că concentrația este în intervalul acceptabil. În ceea ce privește doza de Micofenolați, aceasta nu trebuie să fie în niciun caz mai mică decât norma recomandată. În cazul dezvoltării rejetului acut benign, indiferent dacă întreținerea este adecvată sau nu, este necesară conversia la tacrolimus.

În ceea ce privește terapia cu puls repetat, este eficientă numai în cazul tratării respingerii acute, dar merită luat în considerare faptul că această metodă este utilizată nu mai mult de două ori. Din păcate, a doua perioadă de respingere necesită un tratament intens cu steroizi. Este necesar să se prescrie un medicament care va lupta împotriva anticorpilor.

Oamenii de știință care studiază această problemă recomandă începerea tratamentului cu anticorpi imediat după începerea terapiei cu puls. Dar există și alți susținători ai acestei teorii; ei sugerează că este necesar să așteptați câteva zile după un curs de terapie și abia apoi să utilizați steroizi. Dar dacă organul care a fost instalat în corp începe să-și deterioreze funcția, acest lucru indică faptul că este necesar să se schimbe cursul tratamentului.

Tratamentul adecvat în timpul leziunii cronice a grefei

Dacă grefa începe treptat să nu își îndeplinească funcțiile, aceasta indică faptul că a apărut o abatere de la normă sau a apărut fibroză, făcându-se simțită ca respingere cronică.

Pentru a obține un rezultat bun după un transplant, este necesar să folosiți rațional toate posibilitățile moderne, să folosiți terapia imunosupresoare și să folosiți o tehnică de medicație complexă. Efectuați un diagnostic în timp util, monitorizați și efectuați tratament preventiv. Pentru unele tipuri de proceduri, se recomandă utilizarea de protecție solară. Și terapia imunosupresoare în acest caz va fi mult mai eficientă.

Ca și în cazul oricărui tratament, medicamentele imunosupresoare au efecte secundare. Toată lumea știe foarte bine că luarea absolută a oricărui medicament poate provoca manifestări neplăcute în organism, despre care trebuie mai întâi să le cunoști și să fii pregătit să le lupți.

Când se utilizează medicamente destinate tratamentului, se acordă o atenție deosebită hipertensiunii arteriale. Aș dori să remarc faptul că, în cazul tratamentului de lungă durată, tensiunea arterială crește mult mai des, acest lucru apare la aproape 50% dintre pacienți.

Medicamentele imunosupresoare nou dezvoltate au mai puține efecte secundare, dar, din păcate, uneori efectul lor asupra organismului duce la pacientul să dezvolte o tulburare psihică.

"Azatioprină"

În terapia imunosupresoare pentru glomerulonefrită, acest medicament a fost utilizat timp de 20 de ani, ceea ce trebuie luat în considerare. Suprimă sinteza ADN și ARN. Ca urmare a muncii depuse, apare o întrerupere în timpul diviziunii limfocitelor mature.

"Ciclosporina"

Acest medicament este o peptidă de origine vegetală. Este extras din ciuperci. Acest medicament funcționează prin perturbarea sintezei și blocarea distrugerii limfocitelor și a distribuției lor în organism.

"Tacrolimus"

Un medicament de origine fungică. În esență, efectuează același mecanism de acțiune ca și medicamentele anterioare, dar, din păcate, ca urmare a utilizării acestui medicament, riscul de diabet zaharat crește. Din păcate, acest medicament este mai puțin eficient în perioada de recuperare după transplantul de ficat. Dar, în același timp, acest medicament este prescris atunci când are loc un transplant de rinichi și se află în stadiul de respingere.

"Sirolimus"

Acest medicament, ca și cele două precedente, este de origine fungică, dar are un mecanism diferit de acțiune asupra corpului uman. El este angajat în distrugerea proliferării.

Judecând după feedback-ul atât de la pacienți, cât și de la medici, se știe că utilizarea în timp util a medicamentelor în timpul transplantului este o garanție că șansa de supraviețuire a organului transplantat este crescută și sunt prevenite posibilele cauze ale respingerii acestuia.

Pentru prima perioadă de timp, pacientul se află sub atenta supraveghere a specialiștilor, aceștia monitorizează constant starea de sănătate a pacientului, înregistrând diverse reacții la anumiți stimuli, totul este necesar pentru ca în cazul primelor semne de respingere a transplantului. organ, se încearcă prevenirea acestuia.

Definiție

Transplant de rinichi - o operație chirurgicală care implică transplantul unui rinichi primit de la o altă persoană sau animal (donator) în corpul uman. Este folosit ca metodă de tratament în stadiu final la om. Cea mai comună opțiune pentru transplantul modern de rinichi la om: heterotopic, alogen (de la o altă persoană). Centrul de Transplant Donețk efectuează transplanturi de rinichi pentru pacienții care suferă de diabet, boli sistemice și alți factori de risc. Centrul a efectuat transplanturi de rinichi pentru pacienți din toate regiunile Ucrainei, precum și din țări apropiate și îndepărtate.

Poveste

Primul transplant de rinichi experimental la un animal a fost efectuat de chirurgul maghiar Emerich Ullmann în 1902. Independent de el, experimente privind transplantul experimental de rinichi, conservarea acestuia și tehnica aplicării anastomozelor vasculare au fost realizate de Alexis Carrel în anii 1902-1914. El a dezvoltat principiile de bază ale conservării organelor donatoare și perfuzia acesteia. Alexis Carrel a primit Premiul Nobel în 1912 pentru munca sa privind transplantul de organe. Prima încercare de transplant de organe de la un animal la un om a fost făcută de Mathieu Jabouley, care a transplantat un rinichi de porc într-un pacient cu sindrom nefrotic, care s-a încheiat fatal. În primii ani ai secolului al XX-lea s-au făcut și alte încercări de transplant de organe de la animale (porci, maimuțe) la om, de asemenea, fără succes.

În 1933 în Herson Yu.Yu. Voronoi a fost primul din lume care a încercat transplantul de rinichi de la om la om. El a transplantat un rinichi din cadavrul unui bărbat de 60 de ani care a murit cu 6 ore mai devreme unei fete de 26 de ani care luase clorură de mercurică în scopuri suicidare. Rinichiul a fost transplantat ca măsură temporară în timpul fazei anurice a insuficienței renale acute, în zona coapsei pacientului. Din păcate, Voronoi nu avea date despre non-viabilitatea rinichiului după ischemie caldă pe termen lung, care a dus la un rezultat natural nereușit al operației; pacientul a murit.

Primul transplant de rinichi de succes a fost un transplant de rinichi conexe efectuat de Joseph Murray sub îndrumarea medicului John Merrill. În 1954, un tânăr, Richard Herrick, a fost internat cu insuficiență renală. Avea un frate geamăn, Ronald. După ce starea lui Richard a fost stabilizată, echipa chirurgicală a efectuat o grefă de piele de probă între frați pentru a confirma identitatea fenotipurilor lor tisulare. Nu a existat nicio respingere. În același an, a fost efectuat un transplant de rinichi.Richard a trăit 9 ani după operație și a murit din cauza unei recidive a bolii de bază. Ronald rămâne în viață până astăzi.

În 1959, primul transplant de rinichi a fost efectuat de la un donator postum neînrudit. Iradierea totală a corpului a fost folosită pentru a suprima sistemul imunitar. Beneficiarul a trăit după operație timp de 27 de ani.

31 decembrie 1972 Hartmann Stehelin descoperă un nou medicament imunosupresor CICLOSPORINA, folosit pentru prima dată cu succes în clinică în 1980. Aceasta a inaugurat o nouă eră a transplantului.

Indicatii

Indicația transplantului de rinichi este stadiul terminal al glomerulonefritei cronice, pielonefritei cronice, nefropatiei diabetice, bolii polichistice de rinichi, traumatismelor și bolilor urologice, bolilor congenitale de rinichi. Pentru a salva vieți, pacienții cu cloromerulonefrită cronică în stadiu terminal urmează terapie de substituție renală, care include dializă cronică, peritoneală și transplant de rinichi. Transplantul de rinichi, comparativ cu celelalte două variante, are cele mai bune rezultate în ceea ce privește speranța de viață (creșterea acesteia de 1,5-2 ori față de alte variante de terapie de substituție renală) și calitatea acestuia. Transplantul de rinichi este tratamentul de elecție la copii, deoarece dezvoltarea unui copil pe hemodializă este afectată semnificativ

Contraindicatii

În condițiile moderne, nu există o viziune comună asupra contraindicațiilor pentru transplantul de rinichi, iar lista contraindicațiilor pentru transplant poate diferi în diferite centre. Cele mai frecvente contraindicații pentru transplantul de rinichi includ următoarele:

Contraindicatii absolute:

1. Proces patologic reversibil în rinichi

2. Capacitatea de a menține funcțiile vitale ale pacientului folosind terapia conservatoare

3. Complicații extrarenale severe (boli cerebrale sau coronariene, tumori)

4. Proces infecțios activ

5. Glomerulonefrita activă

6. Sensibilizarea anterioară la țesutul donator

7. Neoplasme maligne

8. Infecția HIV

Contraindicații relative:

1. Bătrânețe

2. Ocluzia vaselor iliofemurale

3. Diabet zaharat

4. Boală psihică severă Modificări de personalitate în psihoză cronică, dependență de droguri și alcoolism, care nu permit pacientului să respecte regimul prescris

5. Boli extrarenale aflate în stadiul de decompensare, care pot amenința în perioada postoperatorie, de exemplu, un ulcer gastric activ sau insuficiență cardiacă decompensată.

Etapa donatorului

Un transplant de rinichi poate fi obținut de la donatori vii înrudiți sau de la donatori cadaveri. Principalul criteriu de selectare a unui transplant este respectarea grupelor sanguine A0. Donatorii nu trebuie infectați cu infecții transmise prin vectori (sifilis, HIV, hepatită B, C). În prezent, pe fundalul unei penurii mondiale de organe donatoare, cerințele pentru donatori sunt în curs de revizuire. Astfel, pacienții vârstnici muribundi care sufereau de diabet zaharat, aveau antecedente de hipertensiune arterială, iar episoadele de hipotensiune arterială în perioadele agonale și preagonale au fost considerați mai des drept donatori. Acești donatori sunt numiți donatori marginali sau cu criterii extinse. Cele mai bune rezultate se obțin cu transplantul de rinichi de la donatori vii, dar majoritatea pacienților cu insuficiență renală cronică, în special adulții, nu au rude tinere și sănătoase care să își poată dona organul fără a le afecta sănătatea. Donarea postumă de organe este singura modalitate de a oferi îngrijiri de transplant majorității pacienților care au nevoie. Donatorii de rinichi vii sunt alocați prin nefrectomie laparoscopică a donatorului și nefrectomie a donatorului deschis. Donatorii postumi sunt supuși unor operații de explantare de transplant renal în mod izolat sau ca parte a unei operații de extragere a organelor multiple pentru transplant.

După sau în timpul îndepărtarii transplantului de rinichi, acesta este conservat la rece. Pentru a păstra viabilitatea organului donator, acesta trebuie spălat din sânge și perfuzat cu o soluție de conservare. Cele mai frecvente în prezent sunt Custodiol, EuroCollins.

Cel mai adesea, transplantul este stocat folosind o metodă fără perfuzie în sistem "pachete triple"- organul spalat cu o solutie de conservant se pune intr-o punga de plastic sterila cu un conservant, aceasta punga se pune intr-o alta punga umpluta cu terci de zapada steril (slush), a doua punga se pune intr-o a treia punga cu solutie salina rece ca gheata . Organul în pungi triple este depozitat și transportat într-un recipient termic sau frigider la o temperatură de 4-6 ° C. Majoritatea centrelor determină perioada maximă de ischemie rece (de la începutul conservării grefei până la începutul fluxului sanguin în it) la 72 de ore, însă, cele mai bune rezultate se obțin cu transplantul de rinichi în primele zile după îndepărtarea acestuia.

Uneori se folosește o tehnică de perfuzie pentru păstrarea unui rinichi donator, dezvoltată în 1906 de Alexis Carrel. În acest caz, organul este conectat la o mașină care pulsează continuu organul cu o soluție de conservare. O astfel de depozitare crește costurile, dar îmbunătățește rezultatele transplantului, în special atunci când se utilizează rinichi de la donatori marginali.

Etapa destinatarului

În condițiile moderne, transplantul heterotopic este întotdeauna efectuat. Grefa este plasată în fosa iliacă. Există mai multe abordări pentru alegerea părții pentru transplant. Partea dreaptă, datorită localizării mai superficiale a venei iliace, este mai de preferat pentru transplant, astfel că în unele centre se folosește întotdeauna partea dreaptă. Cu toate acestea, cel mai adesea rinichiul drept este transplantat la stânga, la stânga la dreapta, ceea ce este mai convenabil în formarea anastomozelor vasculare. De regulă, rinichiul este plasat în țesutul retroperitoneal, dar în unele cazuri se folosește locația intraperitoneală a transplantului - la copiii mici, după numeroase transplanturi efectuate anterior. Localizarea obișnuită a rinichiului este în fosa iliacă. În acest caz, anastomoza arterială se suprapune cu arterele iliace (interne, externe sau comune), venoase cu venele iliace. Cu toate acestea, în prezența modificărilor cicatriciale sau a patologiei urologice, uneori organul este plasat mai sus în spațiul retroperitoneal. În acest caz, se efectuează o anastomoză arterială cu aorta, iar o anastomoză venoasă cu vena cavă inferioară. Anastomoza urinară se realizează prin conectarea ureterului pacientului la pelvisul transplantat. De obicei, rinichii proprii pacientului nu sunt îndepărtați, cu excepția următoarelor cazuri:

Mărimea sau poziția propriilor rinichi interferează cu plasarea grefei

Pacienții cu boală polichistică de rinichi au chisturi mari care provoacă supurație sau sângerare

Hipertensiune nefrogenă ridicată, rezistentă la tratament conservator

Desfășurarea operațiunii

Abordarea este o incizie pararectală arcuită sau în formă de maciucă, începând aproape de la linia mediană 2 degete deasupra pubisului și îndreptată în sus și spre exterior, urmând ușor în afara mușchilor drepti abdominali. Mușchii sunt tăiați cu un cuțit electric. Artera epigastrică inferioară din peretele abdominal inferior este împărțită între două ligaturi. Ligamentul rotund al uterului este divizat, iar cordonul spermatic este luat pe un suport și retras medial. Sacul peritoneal se deplasează medial. M.psoas este expus. Fasciculul vascular este mobilizat. La izolarea vaselor, este necesar să se lege și să traverseze cu grijă vasele limfatice care încurcă fasciculul iliac. Fasciculul iliac este izolat și inspectat.

Artera iliacă internă este folosită cel mai adesea pentru transplant. Se izolează înainte de ramificare, ramurile sunt legate și cusute. Artera este împărțită sub o clemă DeBakey-Blalock. Se mobilizează vena iliacă externă. Pentru comoditate, este bine să instalați retractoare inelare în rană.

Organul donator este scos din pungi într-o tavă cu zăpadă sterilă. Artera și vena grefei sunt izolate și prelucrate, iar ramurile laterale sunt legate. Excesul de țesut este îndepărtat, păstrând grăsimea din zona pelvisului, iar ureterul este prelucrat cu atenție, păstrându-și fibra.

Stadiul anastomozei vasculare. Este de preferat să se efectueze mai întâi o anastomoză venoasă, deoarece este situată adânc în rană. Pentru a-l forma, se folosesc diverse tehnici tehnice, de exemplu, anastomoza în 2 fire sau 4 fire. După efectuarea anastomozei, vena din hil este prinsă și începe fluxul sanguin. În continuare, se formează o anastomoză arterială. Anastomoza se formează folosind metoda parașutei sau o sutură continuă obișnuită în 2 fire. Tehnicile microchirurgicale sunt folosite pentru a include arterele accesorii. Ele pot fi suturate fie în trunchiul principal, fie vascularizate folosind arterele epigastrice.

După finalizarea anastomozelor vasculare, fluxul sanguin este pornit. Cu ischemie ușoară rece, după începerea fluxului sanguin, urina începe să curgă din ureter.

Stadiul anastomozei urinare. Cel mai adesea, o anastomoză a ureterului grefei cu vezica primitorului se efectuează conform Litch sau Ledbetter-Politano. Bula este umflată cu aer sau cu o soluție sterilă. Se disecă muşchii fundului de ochi şi se efectuează o anastomoză continuă cu mucoasa.

După aceasta, stratul muscular al vezicii urinare este suturat pentru a forma o supapă anti-reflux. Rezultate bune se obțin atunci când stenturile ureterale în formă de S sau J (urecath) sunt instalate la locul anastomozei.

Punerea altoi. Grefa este plasată astfel încât vena rinichiului să nu fie răsucită, artera să facă un arc, iar ureterul se află liber și nu se îndoaie.

Ieșiți din operațiune. Patul de transplant este drenat printr-un tub gros, la care este conectat drenajul Redon activ. Suturi strat cu strat pe rană.

Respingerea grefei

Respingerea transplantului poate fi:

1) hiperacut (eșecul imediat al grefei cauzat de sensibilizarea preliminară),

2) acută (de la câteva săptămâni până la câteva luni, caracterizată prin creșterea creatininei serice, hipertensiune arterială, febră, sensibilitate a grefei, supraîncărcare de volum și debit urinar scăzut; aceste manifestări sunt tratate cu terapie imunosupresoare intensivă)

3) cronică (luni, ani; cu pierderea ulterioară a funcției și dezvoltarea hipertensiunii).

Complicațiile terapiei imunosupresoare

Azatioprina

1. Suprimarea măduvei osoase

2. Hepatită

3. Malignitate

Ciclosporină

1. Nefrotoxicitate

2. Hepatotoxicitate

4. Hipertrofia gingiilor

5. Hirsutism

6. Limfom

Glucocorticoizi

1. Infecție

2. Diabet zaharat

3. Suprimarea funcției suprarenale

4. Euforie, psihoză

5. Ulcer peptic

6. Hipertensiune arterială

7. Osteoporoza

Terapia imunosupresoare este administrată tuturor pacienților înainte și după transplant. Excepția este atunci când donatorul și primitorul sunt gemeni identici. Abordările moderne ale terapiei imunosupresoare includ utilizarea simultană a mai multor medicamente imunosupresoare și administrarea lor înainte și după transplant pentru a preveni și trata respingerea grefei. În prezent, corticosteroizii, azatioprina, ciclosporina, anticorpii mono- și policlonali sunt utilizați ca imunosupresoare. Aceste medicamente interferează cu activarea răspunsului imun sau blochează mecanismele efectoare imune.

A. Ciclosporină- unul dintre imunosupresoarele noi, dar deja utilizate pe scară largă. Este prescris înainte, în timpul și după transplant. Medicamentul inhibă sinteza interleukinei-2, suprimând astfel proliferarea limfocitelor T citotoxice. În doze mari, ciclosporina are un efect nefrotoxic, iar la utilizare prelungită provoacă pneumoscleroză. În ciuda acestui fapt, în comparație cu combinația de prednison și azatioprină, ciclosporina a redus respingerea unui rinichi transplantat în decurs de 1 an cu 10-15%. Respingerea transplantului în decurs de 1 an când se utilizează ciclosporină este de 10-20%. Ciclosporina nu afectează respingerea transplantului la o dată ulterioară.

B. Tacrolimus Mecanismul de acțiune este similar cu ciclosporinei, dar diferă de acesta în structura chimică. Tacrolimus inhibă activarea și proliferarea limfocitelor T citotoxice prin suprimarea producției de interleukină-2 și interferon gamma. Medicamentul este eficient în doze mai mici decât ciclosporina, dar are și efect nefrotoxic, deci nu este încă utilizat pe scară largă. Medicamentul este în prezent în curs de studii clinice pentru transplant de rinichi, ficat și inimă. Rezultatele preliminare sugerează că tacrolimusul este foarte eficient în respingerea acută și cronică după transplantul de ficat. Tacrolimus, într-o măsură mai mare decât ciclosporina, întârzie respingerea transplantului și crește supraviețuirea pacientului. În plus, numirea tacrolimus vă permite să reduceți doza de corticosteroizi și, uneori, să le eliminați complet.

ÎN. Muromonab-CD3 este un preparat de anticorp monoclonal de șoarece împotriva CD3, care este strâns legat de receptorul de recunoaștere a antigenului limfocitar T uman. După legarea de anticorp, CD3 dispare temporar de pe suprafața limfocitelor T, făcând imposibilă activarea acestora. După ceva timp, CD3 reapare pe suprafața limfocitelor T, dar rămâne blocat de muromonab-CD3. Medicamentul este utilizat pentru respingerea transplantului în cazurile în care corticosteroizii sunt ineficienți. S-a demonstrat că reduce semnificativ numărul de limfocite CD3 din sânge și suprimă respingerea transplantului. Muromonab-CD3 este utilizat atât pentru prevenirea, cât și pentru tratamentul respingerii transplantului. Medicamentul are efecte secundare grave: poate provoca edem pulmonar și tulburări neurologice. La unii pacienți, în ser apar anticorpi la muromonab-CD3, inactivându-l. Pentru a evalua eficacitatea tratamentului, se măsoară numărul de limfocite CD3 din sânge. Dacă grefa este respinsă din nou, utilizarea muromonab-CD3 este reluată numai în absența semnelor de imunizare, care necesită studii speciale pentru a identifica.

G. Anticorpii policlonali la limfocite, cum ar fi imunoglobulina antilimfocitară și imunoglobulina antitimocitară, sunt obținuți din serul iepurilor și altor animale după imunizarea cu limfocite umane sau celule timusului. Mecanismul de acțiune al anticorpilor policlonali este distrugerea limfocitelor și reducerea numărului acestora în sânge. Aceste medicamente sunt utilizate atât în ​​scop preventiv, cât și în scop terapeutic. Imunoglobulinele antilimfocitare și antitimocitare cresc riscul de infecții. Sunt posibile și alte complicații, cum ar fi trombocitopenia, asociată cu prezența anticorpilor cu specificități diferite în medicamente. Tratamentul cu aceste medicamente poate determina un rezultat fals pozitiv al testului de limfocitotoxicitate. Deoarece anticorpii exogeni îngreunează detectarea anticorpilor proprii ai primitorului la antigenele donatorilor, acest studiu nu este efectuat în timpul tratamentului cu imunoglobulină antilimfocitară. Activitatea imunoglobulinei antilimfocitare, ca și alte medicamente de origine biologică, este instabilă.

Pentru tratarea bolilor reumatice, se folosesc uneori medicamente citostatice, în special azatioprină, metotrexat, ciclofosfamidă. Aceste medicamente au un efect citostatic relativ rapid și nespecific, mai ales pronunțat în raport cu celulele cu proliferare rapidă, inclusiv cu cele limfoide.

Au fost acceptate următoarele reguli de bază pentru terapia imunosupresoare:

• fiabilitatea diagnosticului;
• prezența dovezilor;
• fără contraindicații;
• calificările corespunzătoare ale medicului;
• consimțământul pacientului;
• monitorizarea sistematică a pacientului în timpul tratamentului.

Imunosupresoarele sunt considerate „medicamente de rezervă” și sunt utilizate în mod tradițional ultimul dintre agenții de terapie patogenetică. Motivele pentru utilizarea lor sunt în general aceleași ca și pentru glucocorticosteroizi la pacienții cu poliartrită reumatoidă, boli difuze ale țesutului conjunctiv și vasculită sistemică.

Indicațiile specifice pentru terapia imunosupresoare a acestor boli sunt cursul lor sever, care pune viața în pericol sau invalidant, în special cu afectarea rinichilor și a sistemului nervos central, precum și cu rezistența la terapia cu steroizi pe termen lung, dependența de steroizi cu necesitatea de a lua în mod constant doze de întreținere prea mari de glucocorticosteroizi, contraindicații la utilizarea lor sau tolerabilitatea slabă a medicamentelor.

Terapia imunosupresoare permite reduceți doza zilnică de glucocorticosteroizi la 10-15 mg prednisolon sau chiar opriți utilizarea acestora. Dozele de imunosupresoare trebuie să fie mici sau moderate, iar tratamentul trebuie să fie continuu și pe termen lung. Când se obține remisiunea bolii, pacientul continuă să ia medicamentul la o doză minimă de întreținere pentru o perioadă lungă de timp (până la 2 ani).

Contraindicațiile pentru utilizarea imunosupresoarelor includ: infecție concomitentă, inclusiv infecție focală latentă și cronică, sarcină, alăptare, tulburări hematopoietice (hemocitopenie).

Printre efectele secundare adverse, comun tuturor imunosupresoarelor, raporta suprimarea funcției măduvei osoase, dezvoltarea infecțiilor, teratogenitate, carcinogenitate. Pe baza severității reacțiilor adverse, se recomandă următoarea secvență de utilizare a imunosupresoarelor: azatioprină, metotrexat, ciclofosfamidă.

Azatioprina este un analog purinic și aparține antimetaboliților. Medicamentul este prescris pe cale orală într-o doză de 2 mg per 1 kg de greutate corporală pe zi. Efectul terapeutic apare la 3-4 săptămâni de la începerea terapiei. Odată ce se obține o îmbunătățire clară, doza de medicament este redusă la o doză de întreținere de 25-75 mg/zi. Dintre reacțiile adverse specifice azatioprinei, cele mai frecvente sunt hepatita, stomatita, dispepsia și dermatita.

Metotrexat- un antagonist al acidului folic, inclus, ca azatioprina, în grupul antimetaboliților. Medicamentul este prescris pe cale orală sau parenterală într-o doză de 5-15 mg pe săptămână (împărțit în trei doze). Un efect pozitiv se observă la 3-6 săptămâni după începerea tratamentului. Pentru a evita afectarea rinichilor, nu este recomandabil să combinați metotrexatul cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Îmbunătățirea clinică poate fi obținută prin utilizarea unor doze mici de metotrexat, care aproape că nu provoacă complicații grave, care este considerată baza administrării acestuia la pacienții nu numai cu poliartrită reumatoidă, ci și cu artrită psoriazică în formele severe, progresive ale bolii, rezistent la terapia cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și modificatoare ale bolii. Efectele secundare caracteristice metotrexatului includ stomatita ulceroasă, depigmentarea pielii, chelie, fibroză hepatică și alveolită.

Ciclofosfamidă se referă la agenți de alchilare și este un medicament extrem de eficient, dar cel mai periculos dintre imunosupresoare. Acest medicament este indicat în principal pentru tratamentul formelor severe de vasculită sistemică, în special granulomatoza Wegener și poliarterita nodoasă în cazurile de ineficiență a glucocorticosteroizilor și a altor medicamente. De obicei, ciclofosfamida este prescrisă pe cale orală la 2 mg la 1 kg greutate corporală pe zi, dar în primele zile poate fi administrată intravenos la 3-4 mg la 1 kg greutate corporală. Semnele efectului terapeutic sunt observate după 3-4 săptămâni. După stabilizarea tabloului clinic, doza zilnică se reduce treptat la o doză de întreținere de 25-50 mg/zi. Efectele secundare caracteristice ciclofosfamidei includ chelie reversibilă, neregularități menstruale, azoospermie, cistita hemoragică și cancer de vezică urinară. Pentru a preveni afectarea vezicii urinare, se recomanda, in lipsa indicatiilor, sa se ia pana la 3-4 litri de lichid profilactic in fiecare zi. În caz de insuficiență renală, doza zilnică de ciclofosfamidă este redusă.