Fluxo sanguíneo espontâneo. Fluxo sanguíneo principal o que é
Neste artigo, você aprenderá como é realizado o ultrassom dos vasos das extremidades inferiores, a quem o procedimento é prescrito. O que pode ser diagnosticado com ultra-som.
Data de publicação do artigo: 11/06/2017
Última atualização do artigo: 29/05/2019
A ultrassonografia Doppler é um ultrassom. Este método de diagnóstico, ao contrário de outros métodos de exame dos vasos sanguíneos, é capaz de mostrar a velocidade do fluxo sanguíneo, o que permite diagnosticar com precisão a gravidade da doença que interrompe a circulação sanguínea.
Para qualquer vaso, este procedimento é realizado de acordo com o mesmo princípio - usando um sensor de ultrassom, como qualquer ultrassom. Mais frequentemente, este procedimento é necessário para examinar as veias, é usado com menos frequência para examinar as artérias.
Diferentes médicos podem encaminhá-lo para este exame: terapeuta, flebologista, angiologista. O procedimento é realizado por um especialista em ultrassom.
Indicações
O ultra-som dos vasos das pernas é prescrito para o diagnóstico de tais doenças:
- Flebeurismo.
- Tromboflebite.
- Aterosclerose.
- Trombose.
- Espasmo das artérias das pernas (angioespasmo).
- Aneurismas arteriais (sua expansão).
- Endarterite obliterante (uma doença inflamatória das artérias que leva ao seu estreitamento).
- Malformações arteriovenosas (conexões anormais entre artérias e veias).
Quais são os sintomas do ultrassom
Os pacientes são encaminhados para este procedimento diagnóstico por suspeita de doenças vasculares das pernas. O seu médico pode pedir uma ecografia se tiver estes sintomas:
- inchaço das pernas;
- peso nas pernas;
- branqueamento frequente, vermelhidão, azul das pernas;
- arrepios, dormência nas pernas;
- dor ao caminhar menos de 1000 metros;
- cãibras nos músculos da panturrilha;
- "asteriscos" vasculares, "grades", veias salientes;
- tendência a congelar os pés, pés frios mesmo quando quentes;
- o aparecimento de hematomas nas pernas mesmo após o menor golpe, ou sem motivo algum.
Quando o ultrassom Doppler é necessário?
Faça uma dopplerografia dos vasos das pernas como medida preventiva uma vez a cada seis meses ou um ano se estiver em risco. A doenças dos vasos das extremidades inferiores são propensas a:
- pessoas com excesso de peso;
- envolvidos em trabalho físico (carregadores, atletas);
- aqueles que constantemente ficam de pé ou andam muito no trabalho (professores, seguranças, mensageiros, garçons, bartenders);
- aqueles que já foram diagnosticados com aterosclerose de outros vasos;
- pessoas cujos parentes diretos sofriam de doenças vasculares;
- aqueles com diabetes;
- fumantes;
- pessoas com mais de 45 anos;
- mulheres durante a gravidez e menopausa;
- mulheres que tomam contraceptivos orais por um longo tempo.
Treinamento
O procedimento não requer nenhuma preparação complexa.
A única coisa é que os pés devem estar limpos. Se, devido às características individuais, você tiver pelos grossos nas pernas, é aconselhável raspá-los para que o médico possa trabalhar mais facilmente.
No dia do procedimento, não ingira bebidas alcoólicas, bebidas estimulantes (café, chá forte, energéticos), não exercite as pernas (não corra, não levante pesos, não vá treinar). Não fume 2 horas antes do ultrassom dos vasos das extremidades inferiores (e de outros vasos também). É melhor ir para o exame de manhã.
Leve algumas toalhas de papel ou toalhas com você para secar os pés depois. Traga também um encaminhamento para uma ultrassonografia do seu médico e os resultados de exames vasculares anteriores.
Como é feito o estudo
Primeiro, você libera suas pernas da roupa.
O exame será realizado em pé ou deitado. O médico aplica um gel de ultrassom e move a sonda de ultrassom sobre as pernas.
A imagem de suas embarcações é exibida no monitor do especialista. Imediatamente no decorrer do procedimento, analisa e registra os dados recebidos.
Se você estiver sendo examinado deitado, o médico primeiro lhe dirá para se deitar de bruços e levantar as pernas na ponta dos pés. Ou você pode colocar um rolo sob os pés. Nesta posição, é mais conveniente para um especialista examinar as veias poplítea, fibular, safena parva e sural, bem como as artérias da superfície posterior das pernas. Em seguida, você será solicitado a rolar de costas e dobrar levemente os joelhos. Nesta posição, o médico pode examinar as veias e artérias da superfície frontal das pernas.
Anatomia das veias da perna. Clique na foto para ampliar Durante uma ultrassonografia para detectar refluxo (descarga sanguínea reversa), o médico pode realizar exames especiais:
- Teste de compressão. O membro é comprimido e o fluxo sanguíneo nos vasos comprimidos é avaliado.
- Teste de Valsalva. Você será solicitado a inspirar, apertar o nariz e a boca e se esforçar um pouco enquanto tenta expirar. Se houver um estágio inicial de varizes, o refluxo pode ocorrer durante este teste.
A dopplerografia dos vasos no total leva cerca de 10 a 15 minutos.
No final do exame, você limpa as pernas dos restos do gel de ultrassom, se veste, pega o resultado e pode ir.
O que mostra o ultrassom dos vasos das pernas
Usando a Dopplerografia das extremidades inferiores, você pode examinar os seguintes vasos das pernas:
Durante este procedimento de diagnóstico, o médico pode ver:
- a forma e localização dos navios;
- diâmetro do lúmen do vaso;
- condição das paredes vasculares;
- condição de válvulas arteriais e venosas;
- a velocidade do fluxo sanguíneo nas pernas;
- a presença de refluxo (descarga reversa de sangue, que é frequentemente encontrada em varizes);
- a presença de coágulos sanguíneos;
- o tamanho, densidade e estrutura do trombo, se houver;
- a presença de placas ateroscleróticas;
- a presença de malformações arteriovenosas (conexões entre artérias e veias, que normalmente não deveriam estar presentes).
Normas da UZDG, conclusão com explicações
As veias devem ser transitáveis, não dilatadas, as paredes não devem ser espessadas. O lúmen das artérias não é estreitado.
Todas as válvulas devem ser consistentes, não deve haver refluxo.
A velocidade do fluxo sanguíneo na artéria femoral é em média 100 cm/s, nas artérias da perna - 50 cm/s.
Placas ateroscleróticas e coágulos sanguíneos nos vasos não devem ser detectados.
As conexões patológicas entre os navios estão normalmente ausentes.
Um exemplo de uma conclusão normal de uma ultrassonografia das veias das pernas e explicações para isso
Conclusão: todas as veias de ambos os lados são transitáveis, compressivas, as paredes não são espessadas, o fluxo sanguíneo é fásico. Não foram identificadas estruturas intraluminais. As válvulas são ricas em todos os níveis. Não há refluxos patológicos durante os testes de compressão e testes de Valsalva.
| Teses da conclusão | O que eles querem dizer |
|---|---|
| Todas as veias de ambos os lados são transitáveis, compressivas, as paredes não são espessadas. | Todas as veias de ambos os lados são transitáveis, o que significa que o sangue pode fluir livremente pelos vasos. Compressivo - ou seja, eles não perderam seu tom natural, podem encolher. As paredes não são espessadas - isso indica que não há processos inflamatórios e outros patológicos. |
| O fluxo sanguíneo é fásico. | O fluxo sanguíneo é fásico - mais rápido na expiração e mais lento na inspiração. É assim que ele deve ser. |
| Não foram identificadas estruturas intraluminais. | As estruturas intraluminais não foram reveladas - não há placas ateroscleróticas, coágulos sanguíneos e outras inclusões que não deveriam estar lá. |
| As válvulas são ricas em todos os níveis. | As válvulas são bem fundamentadas - ou seja, normalmente desempenham suas funções e não permitem o fluxo reverso do sangue. |
| Não há refluxos patológicos durante os testes de compressão e testes de Valsalva. | Não há refluxos patológicos durante a realização dos testes - o sangue não é de forma alguma descarregado na direção oposta, o que indica uma circulação sanguínea saudável. |
Contra-indicações
A dopplerografia dos vasos das extremidades inferiores é um procedimento absolutamente seguro. Não tem contra-indicações e restrições de idade.
Pode ser realizado em qualquer frequência e para qualquer pessoa, incluindo:
- crianças de qualquer idade;
- os idosos;
- pessoas com doenças crônicas;
- pacientes com doenças inflamatórias agudas;
- aqueles que têm um marcapasso implantado (podem direcionar uma sonda de ultrassom para as pernas, mas não é possível fazer ultrassom dos órgãos torácicos);
- mulheres grávidas e lactantes;
- aqueles que são alérgicos a agentes de contraste (angiografia, por exemplo, não pode ser realizada neste caso);
- pessoas com peso superior a 120 kg (mas é impossível realizar uma ressonância magnética para pacientes obesos na maioria dos dispositivos, pois eles não são projetados para essas dimensões).
A única restrição que pode ser tolerada é uma alergia ao gel de ultrassom. Ocorre em casos isolados. E não é uma contraindicação absoluta para a realização de diagnósticos. Uma reação alérgica pode ser evitada escolhendo um gel hipoalergênico adequado para você.
Gel para ultrassom Resumo, vantagens do procedimento
A dopplerografia dos vasos das extremidades inferiores é um método diagnóstico absolutamente indolor. Não causa efeitos colaterais e não tem contra-indicações (com exceção de uma alergia ao gel de ultrassom). De acordo com estudos científicos, as ondas ultrassônicas não causam nenhum dano ao corpo, portanto, o ultrassom dos vasos das pernas pode ser realizado em qualquer frequência.
Ao contrário da ressonância magnética, a ultrassonografia não tem restrições de peso do paciente e pode ser realizada em pessoas com marca-passo instalado.
Este procedimento pode ser realizado em pacientes com alergia a agentes de contraste e outras drogas contendo iodo, o que não pode ser dito sobre angiografia e flebografia de contraste.
Entre as vantagens pode-se destacar o baixo custo. A dopplerografia é significativamente mais barata que a ressonância magnética, angiografia e flebografia.
As vantagens inegáveis do método incluem a velocidade de execução. O ultrassom é feito em no máximo 15 minutos. Uma ressonância magnética, por exemplo, leva pelo menos meia hora.
Pode-se dizer que a Dopplerografia é o método mais ideal para examinar os vasos sanguíneos que existe hoje. Combina alta precisão, custo acessível, alta velocidade e quase total ausência de contra-indicações.
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Tarefas de diagnóstico instrumental de IVC.
- Avaliação do estado das veias profundas, sua patência e funções do aparelho valvar.
- Detecção de refluxo sanguíneo através das válvulas ostiais das veias safena magna e pequena.
- Determinação da extensão do dano ao aparelho valvar dos troncos das veias safenas, bem como esclarecimento das características de sua estrutura anatômica.
- Identificação e localização precisa de veias perfurantes insuficientes.
A base do diagnóstico moderno de CVI são os métodos ultrassônicos - Dopplerografia e angioscanning.
O ultrassom Doppler é baseado no efeito Doppler - uma mudança na frequência de um sinal sonoro quando é refletido por um objeto em movimento (neste caso, de células sanguíneas). A diferença entre as ondas geradas e refletidas é registrada como um sinal de áudio ou gráfico.
O exame é realizado nas posições horizontal e vertical do paciente. As "janelas" padrão para o estudo são a região retromaleolar (localizam-se as veias tibiais posteriores), a fossa poplítea (localizam-se as veias poplítea e safena parva) e o terço superior da coxa (área das veias femoral e veias safenas magnas). Estudou o fluxo sanguíneo espontâneo e estimulado pelas veias profundas e safenas.
O fluxo sanguíneo espontâneo (anterógrado) é determinado em veias de grande calibre. Sua característica distintiva é sua conexão com os movimentos respiratórios do tórax, de modo que seu som se assemelha ao som do vento, que se intensifica na fase de expiração e enfraquece na inspiração. O fluxo sanguíneo venoso estimulado é necessário para avaliar as funções do aparelho valvar das veias principais. No estudo dos vasos proximais (veias femorais e safenas magnas), é utilizado o teste de Valsalva. Em pessoas saudáveis, durante a inalação, o sopro venoso enfraquece, no momento do esforço desaparece completamente e, com a exalação subsequente, aumenta acentuadamente. A insuficiência das válvulas da veia examinada é indicada pelo ruído de uma onda de sangue retrógrada que ocorre quando o paciente faz esforço.
O estado das veias tibial, poplítea e safena parva é avaliado por meio de testes de compressão proximal e distal. No primeiro caso, é realizada compressão manual do segmento do membro acima do transdutor de ultrassom. Ao mesmo tempo, a pressão intravenosa aumenta e, em caso de insuficiência valvar, é registrado um sinal de fluxo sanguíneo retrógrado. Com um teste de compressão distal, o segmento do membro é comprimido abaixo do sensor. Isso leva primeiro ao aparecimento de uma onda anterógrada e após a descompressão de uma onda sanguínea retrógrada.
Angioscan ultrassônico permite obter uma imagem das veias estudadas em tempo real. O valor do estudo aumenta com o uso simultâneo do mapeamento Doppler ou Doppler colorido. As "janelas" padrão e as amostras para a realização de um estudo do sistema venoso são semelhantes às descritas acima. O fluxo sanguíneo retrógrado é determinado pela reversão do sinal de áudio ou gráfico Doppler ou pela alteração da cor do fluxo sanguíneo no mapeamento de cores.
Até o momento, a angioscanning ultrassônica é o método diagnóstico mais informativo que permite visualizar quase todo o leito venoso desde as veias do pé até a veia cava inferior. Os resultados do estudo permitem estabelecer a causa da insuficiência venosa crônica com alto grau de acurácia ao detectar as consequências da trombose venosa em veias profundas (oclusão de uma veia ou recanalização de seu lúmen) ou, ao contrário, sua parede inalterada com válvulas ricas. No caso de varizes, determina-se a extensão do refluxo sanguíneo ao longo dos troncos das principais veias superficiais. Além disso, a angioscanning ultrassônica possibilita a localização confiável de veias perfurantes insuficientes (Fig. 1), o que facilita sua busca durante a cirurgia.
Arroz. 1. Angioscanografia ultrassonográfica de um paciente com varizes. Uma veia perfurante incompetente conectando a veia profunda com a superficial está localizada.
Flebografia de radionuclídeos. Uma característica distintiva deste estudo minimamente invasivo é a possibilidade de obter informações sobre as características do funcionamento do leito venoso dos membros inferiores. O estudo é realizado na posição vertical do paciente. Após a aplicação de um torniquete sobre os tornozelos, bloqueando a luz das veias safenas, um radionuclídeo é injetado na veia da parte posterior do pé. Em seguida, o paciente começa a dobrar e abaixar ritmicamente o pé, sem levantar os calcanhares do suporte. Essa imitação de andar "liga" a bomba musculovenosa da perna e o radiofármaco começa a se mover pelas veias profundas. O detector da gama câmera registra seu movimento (Fig. 2), fixando a descarga perfurante em veias superficiais, zonas de retenção isotópica (segmentos com insuficiência valvar) ou sua ausência (áreas de oclusão). De grande importância diagnóstica é a taxa de evacuação da droga de diferentes partes do leito venoso, o que permite julgar a extensão da violação do fluxo venoso em uma zona específica.
Arroz. 2. Flebocintigra radioisotópica. Fotografia de um paciente com oclusão da veia ilíaca do lado esquerdo. A saída de sangue do membro afetado por colaterais na região suprapúbica é realizada pelas veias ilíacas direitas.
Flebografia com contraste radiográfico. Para sua implementação, é necessário introduzir uma preparação radiopaca solúvel em água nas veias principais. Este método é considerado um dos mais informativos, mas ao mesmo tempo bastante traumático e inseguro para o paciente (reações alérgicas a um agente de contraste, trombose venosa, hematomas). A flebografia de raios-X fornece o quadro mais completo das características anatômicas e morfológicas do leito venoso, por isso ainda é indispensável no planejamento de operações reconstrutivas em veias profundas (plásticas valvulares, transposição de veias, etc.) em pacientes com doença pós-tromboflebítica. Atualmente, esse método de pesquisa não é utilizado para varizes, pois as informações obtidas a partir da pesquisa de ultrassom e radionuclídeos são suficientes para determinar as táticas de tratamento do paciente.
Saveliev V.S.
Doenças cirúrgicas
Esta informação destina-se a profissionais de saúde e farmacêuticos. Os pacientes não devem usar essas informações como conselhos ou recomendações médicas.
Ultrassonografia Doppler de vasos periféricos. Parte 2.
N.F. Beresten, A. O. Tsypunov
Departamento de Fisiologia Clínica e Diagnóstico Funcional, RMAPE, Moscou, Rússia
NO Parte I Este artigo delineou as principais abordagens metodológicas para o estudo dos vasos periféricos, delineou os principais parâmetros ultrassonográficos quantitativos Doppler do fluxo sanguíneo, listou e demonstrou os tipos de fluxos. NO parte II Com base em seus próprios dados e fontes da literatura, são apresentados os principais indicadores quantitativos do fluxo sanguíneo em vários vasos em condições normais e patológicas.
Os resultados do estudo dos vasos sanguíneos são normais
Normalmente, o contorno das paredes dos vasos é claro, inclusive, o lúmen é eco-negativo. O curso das artérias principais é retilíneo. A espessura do complexo médio-intimal não excede 1 mm (segundo alguns autores - 1,1 mm). A dopplerografia de qualquer artéria normalmente revela fluxo sanguíneo laminar (Fig. 1).
Um sinal de fluxo sanguíneo laminar é a presença de uma "janela espectral". Deve-se notar que se o ângulo entre o feixe e o fluxo sanguíneo não for corrigido corretamente, a “janela espectral” também pode estar ausente no fluxo sanguíneo laminar. Com a Dopplerografia das artérias do pescoço, obtém-se um espectro característico desses vasos. Ao examinar as artérias das extremidades, o principal tipo de fluxo sanguíneo é revelado. Normalmente, as paredes das veias são finas, a parede adjacente à artéria pode não ser visualizada. No lúmen das veias não são detectadas inclusões estranhas, nas veias das extremidades inferiores, as válvulas são visualizadas na forma de estruturas finas que oscilam no tempo da respiração. O fluxo sanguíneo nas veias é fásico, notando-se sua sincronização com as fases do ciclo respiratório (Fig. 2, 3). Ao realizar um teste respiratório na veia femoral e ao realizar testes de compressão na veia poplítea, uma onda retrógrada com duração superior a 1,5 segundos não deve ser registrada. Os seguintes são indicadores do fluxo sanguíneo em vários vasos em indivíduos saudáveis (Tabelas 1-6). Abordagens padrão para ultra-sonografia Doppler de vasos periféricos são mostradas em fig.4.
Os resultados do estudo dos vasos sanguíneos em patologia
Obstrução arterial aguda
embolia. Na varredura, o êmbolo parece uma estrutura arredondada densa. O lúmen da artéria acima e abaixo do êmbolo é homogêneo, eco-negativo, não contém inclusões adicionais. Ao avaliar a pulsação, revela-se um aumento de sua amplitude proximal à embolia e sua ausência distal à embolia. Com Dopplerografia abaixo do êmbolo, um fluxo sanguíneo principal alterado é determinado ou o fluxo sanguíneo não é detectado.
Trombose. Uma ecoestrutura não homogênea orientada ao longo do vaso é visualizada no lúmen da artéria. As paredes da artéria afetada geralmente são compactadas, têm ecogenicidade aumentada. A dopplerografia revela um fluxo sanguíneo principal alterado ou colateral abaixo do local da oclusão.
Estenoses e oclusões arteriais crônicas
Lesão aterosclerótica da artéria. As paredes do vaso acometido pelo processo aterosclerótico são compactadas, têm ecogenicidade aumentada e contorno interno irregular. Com estenose significativa (60%) abaixo do local da lesão, o principal tipo alterado de fluxo sanguíneo é registrado no Dopplerograma. Com a estenose, o fluxo turbulento aparece. Os seguintes graus de estenose são distinguidos dependendo da forma do espectro ao registrar um dopplerograma acima dele:
- 55-60% - no espectrograma - preenchimento da janela espectral, a velocidade máxima não é alterada ou aumentada;
- 60-75% - preenchendo a janela espectral, aumentando a velocidade máxima, expandindo o contorno do envelope;
- 75-90% - preenchimento da janela espectral, achatamento do perfil de velocidade, aumento do LCS. Fluxo reverso possível;
- 80-90% - o espectro se aproxima de uma forma retangular. "Parede estenótica";
- > 90% - o espectro se aproxima de uma forma retangular. Possível diminuição do LSC.
Quando ocluídas por massas ateromatosas no lúmen do vaso afetado, são reveladas massas brilhantes e homogêneas, o contorno se funde com os tecidos circundantes. No dopplerograma abaixo do nível da lesão, detecta-se um tipo colateral de fluxo sanguíneo.
Os aneurismas são detectados por varredura ao longo do vaso. A diferença no diâmetro da área expandida em mais de 2 vezes (pelo menos 5 mm) em relação às partes proximal e distal da artéria dá fundamento para o estabelecimento de uma expansão aneurismática.
Critérios Doppler para oclusão das artérias do sistema braquicefálico
Estenose da artéria carótida interna. A dopplerografia carotídea com lesão unilateral revela uma assimetria significativa do fluxo sanguíneo devido à sua diminuição do lado da lesão. Com a estenose, revela-se um aumento da velocidade Vmax devido à turbulência do fluxo.
Oclusão da artéria carótida comum. A ultrassonografia com Doppler carotídeo revela ausência de fluxo sanguíneo na ACC e ACI do lado da lesão.
Estenose da artéria vertebral. Com uma lesão unilateral, detecta-se uma assimetria da velocidade do fluxo sanguíneo de mais de 30%, com uma lesão bilateral, uma diminuição da velocidade do fluxo sanguíneo abaixo de 2-10 cm/s.
Oclusão da artéria vertebral. Falta de fluxo sanguíneo no local.
Critérios Doppler para oclusão de artérias das extremidades inferiores
A avaliação dopplerográfica do estado das artérias dos membros inferiores analisa os Dopplerogramas obtidos em quatro pontos padrão (projeção do triângulo de Scarpov, 1 dedo transverso medial ao meio do ligamento pupartite, fossa poplítea entre o maléolo medial e o tendão de Aquiles no dorso do pé ao longo da linha entre o 1º e 2º dedos) e os índices de pressão regional (terço superior da coxa, terço inferior da coxa, terço superior da perna, terço inferior da perna) .
Oclusão da aorta terminal. Em todos os pontos padrão em ambos os membros, o fluxo sanguíneo do tipo colateral é registrado.
Oclusão da artéria ilíaca externa. Em pontos padrão no lado da lesão, o fluxo sanguíneo colateral é registrado.
Oclusão da artéria femoral em combinação com lesão da artéria femoral profunda. No primeiro ponto padrão do lado da lesão é registrado o fluxo sanguíneo principal, no restante - colateral.
Oclusão da artéria poplítea- no primeiro ponto, o fluxo sanguíneo é principal, no restante - colateral, enquanto o RID no primeiro e segundo manguitos não é alterado, no restante é drasticamente reduzido (ver Fig. arroz. quatro).
Quando as artérias da perna são afetadas, o fluxo sanguíneo não é alterado no primeiro e segundo pontos padrão, enquanto no terceiro e quarto pontos é colateral. O RID não é alterado na primeira ou terceira braçadeira e diminui acentuadamente na quarta.
Doenças das veias periféricas
Trombose oclusiva aguda. No lúmen da veia são determinadas pequenas formações densas e homogêneas que preenchem todo o seu lúmen. A intensidade de reflexão de diferentes seções da veia é uniforme. Com um trombo flutuante das veias das extremidades inferiores no lúmen da veia - uma formação brilhante e densa, em torno da qual existe uma área livre do lúmen da veia. A parte superior do trombo tem uma grande refletividade, faz movimentos oscilatórios. Ao nível do ápice do trombo, a veia se expande em diâmetro.
As válvulas na veia afetada não são determinadas. Um fluxo sanguíneo turbulento acelerado é registrado acima do topo do trombo.
Insuficiência valvular das veias das extremidades inferiores. Ao realizar os exames (teste de Valsalva no estudo das veias femorais e da veia safena magna, teste de compressão no estudo das veias poplíteas), detecta-se uma expansão em forma de balão da veia abaixo da valva, com ultrassonografia Doppler retrógrada onda de fluxo sanguíneo é registrada. Uma onda retrógrada com duração superior a 1,5 segundo é considerada hemodinamicamente significativa (ver Fig. 5-8). Do ponto de vista prático, foi desenvolvida uma classificação do significado hemodinâmico do fluxo sanguíneo retrógrado e da insuficiência valvar correspondente das veias profundas das extremidades inferiores (Tabela 7).
Doença pós-trombótica
Ao escanear um vaso no estágio de recanalização, detecta-se um espessamento da parede da veia de até 3 mm, seu contorno é irregular, o lúmen é heterogêneo. Ao realizar testes, observa-se uma expansão do vaso em 2-3 vezes. A ultrassonografia com Doppler revela fluxo sanguíneo monofásico ( arroz. 9). Ao realizar testes, uma onda retrógrada de sangue é detectada.
Examinamos 734 pacientes com idades entre 15 e 65 anos (idade média de 27,5 anos) usando ultrassonografia Doppler. Em um estudo clínico de acordo com um esquema especial, foram revelados sinais de patologia vascular em 118 (16%) pessoas. Ao realizar um estudo de ultrassonografia de triagem, a patologia vascular periférica foi detectada pela primeira vez em 490 (67%), dos quais 146 (19%) foram submetidos à observação dinâmica e 16 (2%) pessoas necessitaram de exames adicionais na clínica angiológica.
Arroz. 1 Varredura longitudinal de uma artéria. Tipo principal de fluxo sanguíneo.
Arroz. 2 Exame do fluxo sanguíneo em uma veia usando doppler colorido e Doppler em modo pulsado.
Arroz. 3 Variante do fluxo sanguíneo normal em uma veia. Pesquisa no modo de uma dopplerography de pulso.
| Arroz. quatro Abordagens padrão para ultra-sonografia Doppler de vasos periféricos. Níveis de imposição de manguitos de compressão na mensuração da PAS regional. | |
|
1 - arco aórtico; 2, 3 - vasos do pescoço: OSA, VSA, NSA, PA, JV; 4 - artéria subclávia; 5 - navios de ombro: artéria e veia braquial; 6 - vasos do antebraço; 7 - vasos da coxa: AMBOS, PBA, GBA, veias correspondentes; 8 - artéria e veia poplítea; 9 - artéria b/tibial posterior; 10 - artéria dorsal do pé. МЖ1 - terço superior da coxa; |
Arroz. 5 Variantes de fluxo sanguíneo retrógrado hemodinamicamente insignificante nas veias profundas das extremidades inferiores durante testes funcionais. A duração da corrente retrógrada é inferior a 1 segundo em todos os casos (o fluxo sanguíneo normal na veia está abaixo da linha 0, o fluxo sanguíneo retrógrado está acima da linha 0).
Arroz. 6 Uma variante de fluxo sanguíneo retrógrado hemodinamicamente insignificante na veia femoral durante um teste de tensão [uma onda retrógrada com duração de 1,19 segundos acima da isolina (H-1)].
Arroz. 7 Variante de fluxo sanguíneo retrógrado hemodinamicamente significativo nas veias profundas das extremidades inferiores (a duração da onda retrógrada é superior a 1,5 s).
Arroz. 8 Uma variante do fluxo sanguíneo retrógrado hemodinamicamente significativo na veia das extremidades inferiores (a duração da onda retrógrada é superior a 2,30 segundos).
Arroz. 9 Fluxo sanguíneo em uma veia em um paciente após tromboflebite.
| tabela 1 Indicadores médios da velocidade linear do fluxo sanguíneo para diferentes faixas etárias nos vasos do sistema braquicefálico, cm/seg, normal (de acordo com Yu.M. Nikitin, 1989). | ||||||
| Artéria | 20-29 anos | 30-39 anos | 40-48 anos | 50-59 anos | > 60 anos | |
| OCA esquerdo | 31,7+1,3 | 25,6+0,5 | 25,4+0,7 | 23,9+0,5 | 17,7+0,6 | 18,5+1,1 |
| OCA direito | 30,9+1,2 | 24,1+0,6 | 23,7+0,6 | 22,6+0,6 | 16,7+0,7 | 18,4+0,8 |
| Vertebral esquerda | 18,4+1,1 | 13,8+0,8 | 13,2+0,5 | 12,5+0,9 | 13,4+0,8 | 12,2+0,9 |
| Vertebral direita | 17,3+1,2 | 13,9+0,9 | 13,5+0,6 | 12,4+0,7 | 14,5+0,8 | 11,5+0,8 |
| mesa 2 Indicadores da velocidade linear do fluxo sanguíneo, cm/seg, em indivíduos saudáveis, dependendo da idade (segundo J. Mol, 1975). | |||||
| Anos de idade | Vsyst OSA | VoiastOCA | Vdiast2 OSA | Vsyst PA | Vsyst da artéria braquial |
| Até 5 | 29-59 | 12-14 | 7-23 | 7-36 | 19-37 |
| Para 10 | 26-54 | 10-25 | 6-20 | 7-38 | 21-40 |
| até 20 | 27-55 | 8-21 | 5-16 | 6-30 | 26-50 |
| até 30 | 29-48 | 7-19 | 4-14 | 5-27 | 22-44 |
| até 40 | 20-41 | 6-17 | 4-13 | 5-26 | 23-44 |
| Até 50 | 19-40 | 7-20 | 4-15 | 5-25 | 21-41 |
| Até 60 | 16-34 | 6-15 | 3-12 | 4-21 | 21-41 |
| >60 | 16-32 | 4-12 | 3-8 | 3-21 | 20-40 |
| Tabela 3 Indicadores de fluxo sanguíneo nas principais artérias da cabeça e pescoço em indivíduos praticamente saudáveis. | |||||||
| Embarcação | D, mm | Vps, cm/s | Ved, cm/s | TAMX, cm/s | TAV, cm/s | R.I. | PI |
| 5,4+0,1 | 72,5+15,8 | 18,2+5,1 | 38,9+6,4 | 28,6+6,8 | 0,74+0,07 | 2,04+0,56 | |
| 4,2-6,9 | 50,1-104 | 9-36 | 15-46 | 15-51 | 0,6-0,87 | 1,1-3,5 | |
| 4,5+0,6 | 61,9+14,2 | 20.4+5,9 | 30,6+7,4 | 20,4+5,5 | 0,67+0,07 | 1,41+0,5 | |
| 3,0-6,3 | 32-100 | 9-35 | 14-45 | 9-35 | 0,5-0,84 | 0,8-2,82 | |
| 3,6+0,6 | 68,2+19,5 | 14+4,9 | 24,8+7,7 | 11,4+4,1 | 0,82+0,06 | 2,36+0,65 | |
| 2-6 | 37-105 | 6,0-27,7 | 12-43 | 5-26 | 0,62-0,93 | 1.15-3,95 | |
| 3,3+0,5 | 41,3+10,2 | 12,1+3,7 | 20,3+6,2 | 12,1+3,6 | 0,7+0,07 | 1,5+0,48 | |
| 1,9-4,4 | 20-61 | 6-27 | 12-42 | 6-21 | 0,56-0,86 | 0,6-3 | |
| Tabela 4 Indicadores médios da velocidade do fluxo sanguíneo nas artérias das extremidades inferiores, obtidos durante o exame de voluntários saudáveis. | |
| Embarcação | Velocidade sistólica de pico, cm/s, (desvio) |
| ilíaco externo | 96(13) |
| Segmento proximal do fêmur comum | 89(16) |
| Segmento distal do fêmur comum | 71(15) |
| Femoral profundo | 64(15) |
| Segmento proximal do fêmur superficial | 73(10) |
| Segmento médio do fêmur superficial | 74(13) |
| Segmento distal do fêmur superficial | 56(12) |
| Segmento proximal da artéria poplítea | 53(9) |
| Segmento distal da artéria poplítea | 53(24) |
| Segmento proximal da artéria b/tibial anterior | 40(7) |
| Segmento distal da artéria b/tibial anterior | 56(20) |
| Segmento proximal da artéria b/tibial posterior | 42(14) |
| Segmento distal da artéria b/tibial posterior | 48(23) |
| Tabela 5 Os parâmetros da avaliação quantitativa de Dopplerograms de artérias das extremidades mais baixas são normais. | |||||
| Artéria | Vpico(+) | Vpico(-) | Vmédia | Tas | Tas(-) |
| Femoral geral | 52,8+15,7 | 130,7+5,7 | 9,0+3,7 | 0,11+0,01 | 0,16+0,03 |
| Poplíteo | 32,3+6,5 | 11,4+4,1 | 4,1+1,3 | 0,10+0,01 | 0,14+0,03 |
| Costas c/ tibial | 20,4+6,5 | 7,1+2,5 | 2,2+0,9 | 0,13+0,03 | 0,13+0,03 |
| Tabela 6 Indicadores IRSD e RID. | ||
| Nível do manguito | IRCP,% | LIVRAR |
| Corte distal da artéria femoral superficial | 118,95-0,83 | 1,19 |
| Artéria femoral profunda distal | 116,79-0,74 | 1,17 |
| Artéria poplítea | 120,52-0,98 | 1,21 |
| Artéria b/tibial anterior distal | 106,21-1,33 | 1,06 |
| Artéria b/tibial posterior distal | 107,23-1,33 | 1,07 |
| Tabela 7 Importância hemodinâmica do fluxo sanguíneo retrógrado no estudo das veias profundas dos membros inferiores. | ||
| Grau | Caracterização do significado hemodinâmico | sinais |
| H-0 | Sem insuficiência valvar | Ao realizar testes no Dopplerograma, não há corrente retrógrada |
| H-1 | Deficiência hemodinamicamente insignificante. A correção cirúrgica não é indicada | Ao realizar testes, um fluxo sanguíneo retrógrado é registrado com duração não superior a 1,5 segundos (Fig. 5.6) |
| H-2 | Insuficiência valvar hemodinamicamente significativa. Correção cirúrgica indicada | Duração da onda retrógrada> 1,5 s (Fig. 7.8) |
Conclusão
Em conclusão, observamos que os scanners ultrassônicos da empresa Medison atendem aos requisitos de exames de triagem de pacientes com patologia de vasos periféricos. Eles são mais convenientes para departamentos de diagnóstico funcional, especialmente o nível policlínico, onde se concentram os principais fluxos de exames primários da população de nosso país.
Literatura
Sensações desagradáveis nas pernas, mais cedo ou mais tarde, nos obrigam a consultar um médico para descobrir as causas do inchaço, dor, peso e cãibras noturnas. Em cada caso, além do exame, somos convidados a passar por uma rédea das extremidades inferiores. O que é esse procedimento e quais doenças podem ser diagnosticadas com ele?
O que é ultra-som e o que é examinado com sua ajuda
O ultrassom Doppler é uma abreviação do nome de um dos métodos mais informativos para estudar a circulação sanguínea nos vasos - ultrassom Doppler. Sua conveniência e rapidez, aliadas à ausência de contraindicações especiais e relacionadas à idade, fazem dele o "padrão ouro" no diagnóstico de doenças vasculares.
O procedimento de ultrassom é realizado em tempo real. Com sua ajuda, o especialista já após 15 a 20 minutos recebe informações sonoras, gráficas e quantitativas sobre o fluxo sanguíneo no aparelho venoso das pernas.
Estão sendo pesquisados:
- Grandes e pequenas veias safenas;
- veia cava inferior;
- veias ilíacas;
- veia femoral;
- Veias profundas da perna;
- Veia poplítea.
Ao realizar ultra-som das extremidades inferiores, são avaliados os parâmetros mais importantes do estado das paredes vasculares, válvulas venosas e a permeabilidade dos próprios vasos:
- A presença de áreas inflamadas, coágulos sanguíneos, placas ateroscleróticas;
- Patologias estruturais - tortuosidades, dobras, cicatrizes;
- Expressão de espasmos vasculares.
Durante o estudo, também são avaliadas as possibilidades compensatórias do fluxo sanguíneo.
Quando é necessário um estudo Doppler?
Os problemas urgentes na circulação sanguínea se fazem sentir em graus variados de sintomas graves. Você deve se apressar ao médico se começar a notar dificuldades em calçar os sapatos e sua marcha estiver perdendo a leveza. Aqui estão os principais sinais pelos quais você pode determinar independentemente a probabilidade de ter uma violação:
- Inchaço suave dos pés e articulações do tornozelo, aparecendo à noite e desaparecendo completamente pela manhã;
- Desconforto ao se mover - peso, dor, fadiga rápida das pernas;
- Espasmos convulsivos das pernas durante o sono;
- Congelamento rápido das pernas à menor queda na temperatura do ar;
- Cessação do crescimento do cabelo nas canelas e coxas;
- Sensação de formigamento na pele.
Se você não consultar um médico quando esses sintomas aparecerem, no futuro a situação só piorará: varizes, inflamação dos vasos afetados e, como resultado, aparecerão úlceras tróficas, que já ameaçam a incapacidade.
Doenças vasculares diagnosticadas por ultra-som
Como esse tipo de estudo é um dos mais informativos, o médico, com base em seus resultados, pode fazer um dos seguintes diagnósticos:
Qualquer um dos diagnósticos feitos requer a mais séria atitude e tratamento imediato, pois as doenças acima não podem ser curadas sozinhas, seu curso só progride e eventualmente causa graves consequências até a incapacidade completa, em alguns casos até a morte.
Como é realizado um estudo Doppler?
O procedimento não requer preparo prévio dos pacientes: não há necessidade de seguir nenhuma dieta, tomar medicamentos diferentes daqueles que você costuma tomar para tratar doenças existentes.
Chegando para um exame, você precisa remover todas as jóias e outros objetos de metal de si mesmo, fornecer ao médico acesso às canelas e coxas. O médico de diagnóstico por ultrassom se oferecerá para se deitar no sofá e aplicar um gel especial no sensor do dispositivo. É o sensor que irá capturar e transmitir todos os sinais sobre alterações patológicas nos vasos das pernas para o monitor.
O gel melhora não só o deslizamento do sensor sobre a pele, mas também a velocidade de transmissão dos dados obtidos como resultado do estudo.
Após a conclusão do exame em decúbito ventral, o médico se oferecerá para ficar no chão e continuar estudando o estado dos vasos para obter informações adicionais sobre a patologia suspeita.
Valores normais durante o exame de ultra-som das extremidades inferiores
Vamos tentar lidar com os resultados do estudo das artérias inferiores: o uzdg tem seus próprios valores normais, com os quais você só precisa comparar seu próprio resultado.
Valores numéricos
- ABI (complexo tornozelo-braquial) - a relação entre a pressão arterial do tornozelo e a pressão arterial do ombro. A norma é 0,9 e acima. Um indicador de 0,7-0,9 fala de artérias e 0,3 é um número crítico;
- Limite na artéria femoral - 1 m/s;
- A velocidade limite do fluxo sanguíneo na parte inferior da perna é de 0,5 m/s;
- Artéria femoral: índice de resistência - 1 m/s e acima;
- Artéria tibial: índice de pulsação - 1,8 m/s e acima.
Tipos de fluxo sanguíneo
Eles podem ser designados da seguinte forma: turbulentos, principais ou colaterais.
Fluxo sanguíneo turbulento fixados em locais de vasoconstrição incompleta.
Fluxo sanguíneo principalé o noma para todos os grandes vasos - por exemplo, as artérias femoral e braquial. A nota "fluxo sanguíneo principal alterado" indica a presença de estenose acima do local do estudo.
Fluxo sanguíneo colateralé registrado abaixo dos locais onde há completa ausência de circulação sanguínea.
A presença de um cateter venoso central pode causar um trombo venoso profundo (TVP) do membro superior. A ultrassonografia das veias das extremidades superiores no modo de varredura, compressão e Dopplerografia é um método seguro e confiável para o diagnóstico de trombose venosa profunda.
Arroz. 1. Corte longitudinal da veia braquial direita (RT BRACH V). Preste atenção ao comprimento significativo da veia dupla na área próxima à zona axilar (seta).
O sistema venoso superficial da VC é representado por dois troncos principais: a veia safena lateral (veia cefálica), que corre ao longo do lado radial do braço, e a veia safena medial (veia basílica), que corre ao longo da superfície ulnar ( ver Fig. 2). Estas veias anastomosam-se na zona do cotovelo com a ajuda da veia intermédia do cotovelo (V. intermediacubiti). A veia safena medial corre ao longo da superfície interna do antebraço, ao longo do m. Flexor ulnar do carpo, da mão até a axila, onde flui para a veia axilar. Uma característica da veia safena medial é que na borda do terço inferior e médio do ombro, ela penetra da posição subcutânea na fáscia profunda do ombro. A veia safena lateral origina-se da superfície externa da mão, continua ao longo da superfície externa do antebraço e ombro, ao nível da face lateral do bíceps, e desemboca na veia braquial no terço superior do ombro. Outros ductos venosos da região do ombro e da parte lateral do tórax desembocam na veia axilar. Após passar a primeira costela, a veia axilar continua como veia subclávia. A veia subclávia se une à veia jugular interna para formar a veia braquiocefálica. As veias braquiocefálicas direita e esquerda unem-se para formar a veia cava superior, que então desemboca no átrio direito (ver Figura 3).
Arroz. 2. Anatomia das veias superficiais do membro superior.
Arroz. 3. Anatomia das veias da cintura escapular superior. Devido à sua proximidade com o átrio direito, essas veias requerem monitoramento constante da fase cardíaca do fluxo sanguíneo.
Uma característica importante que distingue as veias profundas das superficiais é que as primeiras correm paralelas às artérias correspondentes (ver Fig. 4A, B). As veias superficiais correm independentemente do sistema arterial.
Arroz. quatro.(A) Corte longitudinal da artéria e veia braquial esquerda. O fato de uma artéria e uma veia correrem juntas indica que elas pertencem ao sistema venoso profundo. (B) Corte longitudinal da parte média do braço. Artéria braquial de outro paciente com duas veias adjacentes. A duplicação das veias dificulta o diagnóstico de trombose. A identificação de uma veia comprimida perto de uma artéria pode mascarar a presença de um trombo em outra veia.
As veias perfurantes correm entre os sistemas venosos superficiais e profundos do antebraço e do braço, formando importantes vias colaterais na presença de trombose. Na ausência de trombose, elas geralmente não são visíveis devido ao seu pequeno tamanho, mas essas veias podem aumentar de diâmetro quando estão envolvidas na drenagem de sangue de um vaso bloqueado (Fig. 5).
Arroz. 5. Esta veia braquial, parcialmente ocluída por um trombo (seta), mostra uma tira de um cateter periférico (PC). A veia perfurante dilatada (azul) conecta-se à veia braquial, restaurando o fluxo sanguíneo para a área afetada (vermelho).
Uma característica das veias do VC é a presença de válvulas em seu lúmen. Movendo-se perifericamente, percebe-se que a localização da primeira valva muda com bastante frequência, mas geralmente está localizada na veia braquial proximal. Os folhetos das válvulas devem ser finos e mover-se dependendo da direção do fluxo sanguíneo. Os folhetos da válvula devem ser relativamente ecogênicos (ver Figura 6).
Arroz. 6. Válvulas normais nas veias. Preste atenção aos folhetos finos, que estão na posição aberta nesta fase do fluxo sanguíneo. Observe o espaço anecóico fora da valva sem trombo (setas).
TÉCNICA DE VARREDURA
O exame ultrassonográfico das veias do CV para a presença de TVP baseia-se em princípios semelhantes que são usados no exame venoso das extremidades inferiores: varredura, compressão e ultrassonografia Doppler.
O exame geralmente é realizado com o paciente em posição horizontal e o braço em posição anatômica neutra. O braço deve ser parcialmente abduzido para o lado para poder visualizar a veia axilar. Se o braço estiver totalmente abduzido, a veia axilar pode colapsar ao passar entre a clavícula e a primeira costela.
Uma sonda linear é usada para conduzir o levantamento. Uma frequência de transdutor entre 7 e 12 MHz é normal para iniciar o exame, pois proporciona penetração suficiente, principalmente para mãos grandes e inchadas. O transdutor de alta frequência pode ser usado para veias superficiais ou braços finos. É importante certificar-se de que o doppler esteja ajustado para o fluxo sanguíneo mais lento, típico das veias.
O procedimento padrão de compressão vascular é usado em todo o braço e pescoço, para veias superficiais e profundas (ver Figura 7). No entanto, este método não pode ser utilizado para veias subclávia e central, dada a sua localização anatômica.
Arroz. 7. Corte transversal dos vasos do membro superior sob a axila. As veias safena axilar e medial do braço (V) são claramente visíveis na imagem à esquerda. À direita, após a compressão, apenas a artéria é visível (A). As veias são submetidas a compressão até o completo desaparecimento do lúmen, eliminando efetivamente a presença de um coágulo sanguíneo.
O trombo pode ser visto diretamente no lúmen da veia. Parece um conglomerado ecogênico fixado à parede vascular. A leve pressão do sensor leva à compressão do lúmen de uma veia normal, o que não ocorre se houver um trombo nela. A compressão deve ser leve porque os coágulos frescos são macios e com textura gelatinosa. A pressão forte pode causar tal grau de compressão que indicará erroneamente a permeabilidade do vaso. A compressão deve ser feita em corte transversal, pois se for feita em corte longitudinal, a veia obstruída pode desaparecer por ultrapassar o plano de varredura, e não por compressão. Outra razão para a varredura em corte transversal é a capacidade de identificar com mais precisão as veias pareadas.
O Doppler colorido é um método auxiliar eficaz para confirmar a permeabilidade de uma veia. Todo o amplo lúmen da veia deve ser totalmente codificado por cores (ver Fig. 8). Durante uma varredura com Doppler colorido, uma flutuação fisiológica na direção do fluxo sanguíneo é registrada nas grandes veias centrais. Devido à contração do átrio direito, a onda a segue de volta ao leito venoso, causando um tipo de fluxo sanguíneo reverso temporário. Se o quadro congelado mostrar um curto momento de passagem da onda a reversa, este arquivo não deve ser arquivado.
Arroz. oito. Corte longitudinal da veia jugular. A cavidade desta veia é completamente esboçada em cores, excluindo a presença de um trombo.
Para melhorar o sinal de cor em veias com fluxo lento ou em veias com lúmen estreitado, o paciente pode ser solicitado a realizar uma manobra de Valsalva. A inspiração profunda causa aumento da pressão intratorácica, o que limita o retorno do sangue venoso ao coração, causando diminuição do débito cardíaco, o que leva a uma estagnação temporária do sangue venoso na periferia.
Subsequentemente, o paciente é solicitado a expirar e fechar a palma da mão em punho. A compressão também é aplicada aos vasos do antebraço. A compressão deve ser rápida e suficiente para empurrar o sangue pelas veias. Como resultado, há um retorno adicional de sangue ao sistema venoso, o que levará a um aumento no sinal Doppler recebido. Ao realizar um exame Doppler em grandes veias, pode ocorrer aliasing - um efeito quando a escala de cores do dispositivo é definida para uma faixa de velocidade que não corresponde à velocidade do fluxo sanguíneo nas veias examinadas.
Isso resulta em áreas indesejadas de mudança de cor Doppler (ver Fig. 9). Quando o aparelho está configurado para registrar o fluxo sanguíneo no vaso em uma taxa maior, é possível detectar a ausência de visualização do fluxo laminar lento de sangue ao longo da parede (ver Fig. 10). Tal imagem pode ser mal interpretada; você precisa ter cuidado para não confundir este artefato com um coágulo preso à parede.
Arroz. 9. Imagem longitudinal da veia braquial com a escala de cores Doppler ajustada para uma faixa mais baixa da escala de velocidade do que na veia. Preste atenção à mudança de cor no centro do vaso, isso se deve ao efeito de aliasing, que não deve ser confundido com uma mudança na direção do fluxo sanguíneo.
Arroz. dez. Imagem com Doppler colorido da veia braquial com a escala de cores ajustada para uma faixa mais alta da escala de velocidade. Observe que apenas o segmento central com alta velocidade de sangue passando pelo meio do vaso é indicado pela cor. A zona ao longo das paredes NÃO está desenhada (setas), trata-se de um artefato que não deve ser confundido com um trombo próximo às paredes.
O perfil do fluxo sanguíneo no modo Doppler espectral pode ser de grande valor diagnóstico no estudo das veias das extremidades superiores. Devido ao fato de as veias VC estarem próximas ao coração, o registro de uma fase pronunciada do fluxo sanguíneo da curva de forma da ASVD é um fenômeno normal. A presença de fluxo sanguíneo fásico acentuado nos convence de que a permeabilidade do canal entre o ponto de observação do Doppler e o átrio direito é satisfatória. Sua ausência, ao contrário, indica a presença de um trombo nas veias centrais, que pode não ser visualizado devido a características anatômicas (presença de pulmão e estruturas ósseas que impedem sua visualização).
Arroz. onze. Inspeção da veia jugular usando dopplerografia espectral. A curva corresponde ao ciclo cardíaco, em particular à atividade no átrio direito. Durante a contração atrial, aparece um fluxo reverso curto - onda A, seguido por um fluxo anterógrado rápido para o átrio direito vazio. Ao encher o átrio direito, o fluxo sanguíneo diminui, é registrada a onda S. Posteriormente, a válvula tricúspide se abre e o fluxo sanguíneo anterógrado enche o ventrículo direito em alta velocidade, o que é designado como onda D. Então a velocidade do fluxo sanguíneo diminui até que o ventrículo esteja completamente cheio: onda D. A visualização desta curva garante a perviedade do canal entre o ponto de observação e o átrio direito.
TROMBOSE DAS VEIAS DO MEMBRO SUPERIOR E DA VEIA JUGGULAR
Os princípios usados para examinar a TVP nas extremidades inferiores se aplicam de maneira semelhante às veias da extremidade superior e do pescoço. A redução insuficiente do lúmen durante a compressão das veias do braço e pescoço e/ou falta de fluxo no Doppler colorido ou power Doppler são critérios diagnósticos para trombose (ver Fig. 12). Veias maiores e mais proximais, como as veias axilar e subclávia, não se prestam à compressão devido à sua localização; portanto, o diagnóstico de trombose nesses vasos depende de exame Doppler cuidadoso. Entre os sintomas indiretos da trombose está a perda da vibração da parede da veia, que está associada às fases da respiração e da frequência cardíaca, indicando oclusão da veia proximal; esses sintomas são importantes se houver suspeita de um possível diagnóstico de trombose da veia central (veia braquiocefálica ou cava superior). A fase associada à respiração e à frequência cardíaca pode ser alterada pedindo ao paciente que respire fundo, prenda a respiração ou execute uma manobra de Valsalva. A ausência de uma onda de fluxo sanguíneo anterógrada após a expiração durante a manobra de Valsalva indica a presença de um trombo na veia central. A comparação com o fluxo sanguíneo do lado oposto pode ajudar a determinar o nível de trombose.
Arroz. 12. Corte transversal dos vasos próximos à axila esquerda. Na imagem da veia axilar, que não foi submetida à compressão, são visíveis formações ecogênicas. Quando comprimidas (seta), as paredes não podem convergir devido ao bloqueio por um trombo. Mas, apesar de ser um trombo relativamente fresco, ele sofre compressão parcial.
DIAGNÓSTICO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
O lúmen de uma veia normal é anecóico e deve ser completamente preenchido em uma imagem Doppler colorida, especialmente quando o fluxo sanguíneo está aumentado. O trombo é visualizado como material ecogênico imóvel no lúmen do vaso (ver Fig. 13). O Doppler colorido não mostra fluxo sanguíneo na área afetada (ver Fig. 14). Apesar do trombo recém-formado ser relativamente hipoecóico, a ecogenicidade aumenta durante o desenvolvimento do ego. Além disso, um trombo fresco é caracterizado por uma expansão da veia, que se torna mais arredondada em comparação com a norma. Ideal para diagnóstico eu>
Arroz. 13. Imagem da veia safena medial do braço direito. Observe o lúmen relativamente dilatado preenchido com trombo ecogênico (setas).
Um trombo fresco não adere firmemente à parede vascular, portanto, na imagem do Doppler colorido, você pode ver o fluxo sanguíneo ao longo da periferia do coágulo (veja a Fig. 14). Um trombo mais antigo torna-se mais ecogênico, adere firmemente à parede vascular, torna-se mais organizado e fibroso, fazendo com que a veia se torne uma estrutura ecogênica relativamente pequena e difícil de detectar. É comum que um trombo se espalhe para uma das paredes da veia, o que leva ao aparecimento de um preenchimento assimétrico da luz do vaso com Doppler colorido. Em pacientes com trombose crônica, um novo trombo pode se sobrepor ao anterior e uma massa de ecogenicidade diferente pode ser observada no lúmen do vaso (Fig. 15).
Arroz. quatorze.(A) Trombo hipoecoico relativamente fresco no lúmen da veia subclávia. No entanto, é visível a presença de fluxo sanguíneo, que passa entre o trombo e a parede do vaso (seta). A melhor maneira de verificar esse sintoma é expirar, durante um teste de Valsvalva, ou comprimir a parede vascular. (B) A borda de um trombo é definida como um defeito de enchimento no lúmen da veia subclávia (seta). Preste atenção em como na imagem do Doppler colorido a área ao redor do coágulo é preenchida com cor.
Arroz. quinze. Dentro desta veia há um trombo (colchete). Preste atenção à ecoestrutura mista associada à estratificação de trombos frescos sobre os anteriores.
Normalmente, o sangue no vaso é anecóico. Os glóbulos vermelhos individuais (E) são muito pequenos para refletir a onda ultrassônica. No entanto, sob certas condições, E podem ficar juntos um ao outro. Esses grupos E são chamados de "coluna de eritrócitos em moeda" (ver Fig. 16). As causas que levam a isso incluem infecções, mieloma múltiplo, diabetes, câncer e gravidez. A "coluna de eritrócitos em moeda" torna-se um obstáculo bastante grande e reflete ondas ultrassônicas, pelo que, durante um exame de ultrassom, observamos a presença de inclusões eco-positivas no lúmen do vaso. Tais inclusões são mais frequentemente observadas em áreas com fluxo sanguíneo lento, especialmente na cavidade atrás dos folhetos das válvulas dos vasos (Fig. 17). Se durante a compressão do vaso na área da válvula observamos um leve deslocamento desse conglomerado, pode-se argumentar sobre a "formação de colunas de moedas". No entanto, se o material ecogênico não se mover após a compressão, é diagnosticado um estágio inicial de formação de trombo (ver Figura 18).
Arroz. 16. Micrografia de glóbulos vermelhos. Preste atenção a vários grupos de repetidores, que, quando combinados, tornam-se semelhantes em forma de bóias salva-vidas. Quando agrupados, podem refletir ondas ultrassônicas, permitindo a visualização de sangue não trombótico (Ampliação × 30).
Arroz. 17. Folhetos da válvula em uma veia. Observe que há material ecogênico atrás do folheto mais profundo (seta). Com a compressão, foi fácil se livrar dele. Este sintoma indica a formação de uma "coluna de eritrócitos" na zona de fluxo sanguíneo lento.
Arroz. dezoito. Folhetos da válvula em uma veia. Observe que há material ecogênico tanto atrás quanto fora do folheto profundo (setas). Não foi possível se livrar dele com a ajuda da compressão. Este é um trombo fresco que começa a se formar atrás do folheto da válvula e se espalha ao longo da parede do vaso.
SINTOMAS DETECTADOS COM DOPPLER ESPECTRAL
Fluxo sanguíneo espontâneo e flutuações respiratórias
Arroz. 19. A imagem Doppler espectral da veia dilatada mostra relativamente pouco fluxo sanguíneo durante a apneia durante a manobra de Valsalva. No entanto, na expiração há discreta elevação do fluxo anterógrado, indicando a presença de trombose na veia central. Observe também que não há sincronização com o ciclo cardíaco.
Compressão
O fluxo sanguíneo venoso normal é lento. A qualidade de sua exibição na imagem Doppler pode ser melhorada usando compressão distal ao local do exame (ver Fig. 20). Em um sistema venoso normal, após a compressão, há um rápido aumento e diminuição da velocidade do sangue, enquanto na presença de um trombo, haverá pouca ou nenhuma resposta à compressão (Fig. 21). A compressão deve ser moderada, pois existe o risco de deslocamento de trombos frescos e frágeis, o que pode levar à embolia pulmonar. No entanto, o risco de sua ocorrência é pequeno, e os relatos desses casos são poucos.
Arroz. vinte. Corte longitudinal de uma veia braquial normal e intacta. A imagem do Doppler espectral mostra fluxo sanguíneo relativamente laminar. No entanto, uma leve compressão causa um aumento acentuado da velocidade, o que leva ao aparecimento de um efeito de aliasing, que indica o estado normal da parede vascular. As veias do membro superior são caracterizadas por fluxo sanguíneo lento. Para acelerar o fluxo sanguíneo, o paciente deve exercitar o antebraço apertando repetidamente a toalha no punho. Este exercício aumenta o metabolismo, melhorando assim a circulação sanguínea.
Arroz. 21. Imagem Doppler espectral da veia subclávia direita, na área próxima à veia braquiocefálica. Apesar do enchimento suficiente da cavidade venosa com sangue, observa-se um fluxo laminar reduzido, assíncrono com as fases da respiração (monofásico). Ao realizar a compressão (agosto), é perceptível uma leve aceleração do movimento do sangue, o que permite confirmar a presença de um trombo na veia.
Fluxo sanguíneo nos vasos colaterais
Quando as veias principais ficam bloqueadas, o sangue pode ser visto nas veias colaterais. No estágio inicial, os vasos colaterais ainda estarão dilatados, mas o aumento da velocidade e do fluxo sanguíneo é perceptível. Após algumas semanas, os vasos colaterais aumentam de diâmetro e são exibidos na tela durante um exame com Doppler colorido (ver Fig. 5). É por isso que sua aparência indica a presença de trombose crônica.
As próprias veias colaterais podem servir como guias para a propagação de um trombo dos sistemas superficiais para os profundos (Fig. 22). Esta característica é importante no diagnóstico de tromboflebite. A tromboflebite profunda dá um pior prognóstico e muitas vezes requer tratamentos invasivos.
Arroz. 22.(A) Um trombo ecogênico é visto na veia colateral (setas). Quando flui para uma veia profunda, o trombo (C) aumenta, obstruindo o lúmen da veia maior. (B) Corte longitudinal mostrando uma veia principal preenchida com um trombo ecogênico (setas para baixo). Na zona proximal é perceptível seu aprofundamento e a disseminação do trombo para a veia axilar (seta para cima). É um vaso fino e palpável com diagnóstico clínico de tromboflebite superficial. O fato de o trombo infectado ter entrado no sistema venoso profundo dificulta a terapia.
Alterações crônicas após TVP
As válvulas intactas movem-se suavemente com o fluxo sanguíneo (ver Figura 6). Se os folhetos da válvula são rígidos ou fixos, isso geralmente indica complicações da TVP.
As paredes de uma veia normal são lisas e finas. Devido à restauração da permeabilidade vascular após a TVP, as paredes tornam-se desiguais, espessas e têm maior ecogenicidade. Às vezes, a calcificação da parede vascular pode se desenvolver.
A trombose, que ocorre como resultado da terapia com um cateter venoso permanente, tem certas características. O coágulo pode espalhar-se ao longo do cateter ou fixar-se ao ápice (ver Figura 23). Se o cateter for fixado proximalmente ao átrio direito, como na veia cava superior ou na veia braquiocefálica, um trombo pode se desenvolver e se espalhar, obstruindo o fluxo venoso. Se o trombo estiver localizado nas veias centrais, sua visualização em modo B é impossível, sendo necessário o uso do Doppler. Nas grandes veias da cintura escapular superior (veia subclávia e jugular) ao longo de toda a extensão, ao realizar um estudo com Doppler espectral, observamos a curva ASVD. Se as grandes veias centrais da parte superior do corpo (subclávia e jugular) forem largas, o tronco sanguíneo entre esses vasos e o átrio direito deve transmitir a curva da ASVD.
No entanto, se o Doppler refletir fluxo lento na veia e fluxo retrógrado também for observado, isso indica a presença de um trombo central (ver Fig. 24). Se esses sintomas forem encontrados nas veias subclávia e jugular direita e esquerda, o nível de obstrução é a veia cava. Mas, se tais alterações forem detectadas apenas de um lado, a localização da trombose é ao nível da veia braquiocefálica.
Arroz. 23. Um cateter é visível na veia subclávia esquerda (seta). No lúmen do vaso, um coágulo de trombo ecogênico (C) é conectado à ponta do cateter.
Arroz. 24. Imagem Doppler colorida e espectral da veia subclávia direita. O fluxo sanguíneo é visto no centro, mas na imagem espectral mostra-se relativamente lento e não corresponde às fases cardíacas. Este sintoma indica a presença de um trombo na veia central ao nível da veia braquiocefálica ou cava direita.
Significado clínico
Baarslag e colegas compararam a ultrassonografia Doppler e a venografia no diagnóstico de TVP de membros superiores e encontraram 82% de sensibilidade e 82% de especificidade. Esses estudos mostraram que 63% dos pacientes diagnosticados com trombose também foram diagnosticados com doenças malignas, e em 14% a causa foi a introdução de um cateter central de demora.
O risco de embolia pulmonar clinicamente significativa em associação com TVP nas extremidades superiores é relativamente pequeno em comparação com TVP nas extremidades inferiores, mas a incidência de tais eventos é constantemente variável. Mustafa et al encontraram que 65 pacientes com trombose venosa do membro superior não apresentavam sintomas de embolia pulmonar.
Bernardi e colaboradores descobriram que aproximadamente 10% dos casos de trombose venosa podem ser diagnosticados com TVP. Apesar dos fatores de risco estarem bem definidos, em 20% dos pacientes a ocorrência de TVP não tem explicação. Bernardi et al relataram que até um terço dos pacientes diagnosticados com TVP podem desenvolver embolia pulmonar, enfatizando que a TVP não deve ser considerada rara e inofensiva.
Em contraste, Kommareddy e colegas determinaram que a TVP foi diagnosticada em apenas cerca de 1-4% de todos os casos de TVP. No entanto, esses pesquisadores observaram que a TVP não clara ou recorrente deve levar a uma busca agressiva por distúrbios de coagulação ou malignidade subjacente.
Levy e colegas relataram que a prevalência de embolia pulmonar associada a TVP previamente diagnosticada é relativamente pequena (aproximadamente 1%). A terapia anticoagulante é mais adequada para tratar manifestações de TVP, mas não reduz o risco de embolia pulmonar. Dado que os pacientes diagnosticados com TVP geralmente se sentem muito mal, grande atenção deve ser dada ao risco associado à terapia anticoagulante.
No entanto, Hingorani e colegas acompanharam uma grande coorte de pacientes diagnosticados com TVP, encontrando taxas de mortalidade geral de até 30%. Mas apenas 5% deste grupo desenvolveu embolia pulmonar. A morte da maioria dos pacientes foi causada por comorbidades, que tiveram maior efeito sobre a mortalidade do que a embolia pulmonar. É por isso que grandes taxas de mortalidade por TVP podem estar associadas a características ocultas na progressão da doença de cada paciente individual, embora não sejam uma consequência direta da TVP em si.
CONCLUSÕES
A ultrassonografia é um método seguro e confiável para identificar um possível diagnóstico de TVP em pacientes sintomáticos. Um paciente com câncer com um braço inchado e um cateter IV permanente é um candidato ideal para este estudo. No entanto, o risco imediato de possível ocorrência de embolia pulmonar nesses pacientes ainda precisa ser determinado com precisão.
