Diagnostyka wizualna krzywicy. Kiedy zaplanowane jest badanie? Jakie są główne przyczyny krzywicy

Jego rozwój jest związany z w zły sposóbżycia, a także nieodpowiednia opieka nad niemowlętami. Teraz tę chorobę można znaleźć nie tylko u ludzi, ale także u zwierząt domowych, na przykład u kotka. Łączy się tak samo jak u dzieci, z brakiem ruchu, światło słoneczne, z niedożywieniem i brakiem karmienia piersią.

Krzywica charakteryzuje się brakiem witaminy D w organizmie, co prowadzi do obniżenia poziomu fosforu i wapnia we krwi. Te dwa minerały biorą udział w większości procesów zachodzących w ludzkim ciele. Aby mogły być normalnie wchłaniane w jelitach i nie były wydalane z moczem, potrzebna jest witamina D. Dlatego wszystkie główne objawy krzywicy są związane z obniżony poziom wapń we krwi.

Cechy choroby

Krzywica najczęściej dotyka dzieci poniżej 2-3 roku życia w okresie szybkiego wzrostu kości. Przyczyny niedoboru witaminy D mogą być różne:

• niewystarczające tworzenie się go w skórze z powodu braku ekspozycji na promienie ultrafioletowe;
• naruszenie procesy metaboliczne spowodowany niedożywienie lub dysfunkcja układu pokarmowego;
• niewystarczające spożycie niezbędnych substancji z pożywieniem.

Wcześniej ta choroba była bardzo powszechna i miała więcej poważne konsekwencje. Ale pomimo wysoki poziom nowoczesna medycyna, około połowa dzieci teraz również doświadcza tego stanu. A to tylko zarejestrowane dane, nie wiadomo, ile przypadków krzywicy I stopnia dotknęły dzieci, których matki nie poszły do ​​lekarza.

Cechą tej choroby jest to, że może przejść w ciągu kilku miesięcy bez leczenia i bez żadnych konsekwencji. Ale w większości przypadków objawy krzywicy utrzymują się przez długi czas, jeśli nie na całe życie, przypominając przeszła choroba. W końcu dziecko w pierwszych latach życia aktywnie rośnie, ponieważ brak minerałów niezbędnych do tworzenia kości znajduje odzwierciedlenie w rozwoju jego szkieletu.

Aby temu zapobiec, bardzo ważne jest, aby na czas zidentyfikować początek choroby. A ponieważ rodzicom jest to dość trudne do zrobienia samodzielnie, wysuwa się to na pierwszy plan. Tylko prawidłowe zachowanie kobiety w czasie ciąży i po urodzeniu dziecka pomoże zapobiec poważnym konsekwencjom naruszenia metabolizmu fosforowo-wapniowego. Regularne badanie przez lekarza, a także terminowa diagnoza krzywicy, zatrzymają postęp deformacji kości i całkowicie wyleczą chorobę.

Objawy krzywicy etap początkowy jest nadmierne pocenie kochanie, zwłaszcza głowa

Jak wykryć krzywicę na wczesnym etapie?

Choroba nie powoduje żadnych powikłań i mija bez śladu, jeśli leczenie zostanie rozpoczęte na czas. Ale trudność polega na tym, że bardzo trudno jest wykryć wczesne objawy krzywicy. Aby to zrobić, musisz bardzo uważać na zdrowie dziecka, znać normy zachowania i rozwoju dzieci. Rozpoczyna się najczęściej w 2-3 miesiącu życia.

Pierwsze oznaki to zaburzenia w funkcjonowaniu układu nerwowego. Dziecko staje się nadmiernie pobudliwe, drży i płacze z powodu każdego hałasu, przestraszone nawet jasnym światłem. Poprzednio spokojne dziecko Teraz trudno zasnąć. Mało śpi, często budzi się w nocy. Może to być związane z nadmierne pocenie. Dlatego poduszka dziecka po śnie często staje się mokra. Nabiera potu dziecka z powodu zaburzeń metabolicznych kwaśny zapach i lepka konsystencja, dzięki czemu silnie podrażnia skórę.

Ten stan prowadzi do pojawienia się wysypki pieluszkowej, której nie można wyleczyć. w zwykły sposób. Podrażnienie skóry powoduje poważne cierpienie dziecka i silne swędzenie co jeszcze bardziej pogłębiło jego niepokój. Dziecko wierci się z głową na poduszce, w wyniku czego włosy z tyłu głowy odpadają i słabo rosną. Dlatego wielu uważa, że ​​jeśli dziecko ma łysą głowę, to ma krzywicę. Ale to wcale nie jest konieczne. Diagnozę powinien postawić lekarz na podstawie zespołu objawów. Najważniejsze, że rodzice z czasem zauważają zmiany w zachowaniu dziecka.

Oznaki krzywicy w okresie choroby to różne deformacje szkieletu

Ponadto pierwsze objawy krzywicy często objawiają się upośledzeniem funkcjonowania układu mięśniowo-szkieletowego. Objawy te są zwykle stwierdzane podczas badania przez lekarza. Ale rodzice mogą również zauważyć:

• silne osłabienie mięśni dziecka, niechęć do ruchu;
• podatność, miękkość krawędzi ciemiączka i szwów czaszkowych;
• zgrubienia na żebrach, nadgarstkach i kostkach dziecka.

Zwykle okres początkowy choroba trwa kilka miesięcy. Jeśli w tym czasie wyeliminowano przyczyny zaburzeń metabolicznych i uzupełniono brak witaminy D, krzywica może przejść bez powikłań, a dziecko będzie się rozwijało normalnie.

Oznaki wysokości choroby

Jeśli rodzice lub lekarze nie zauważyli początkowych objawów, choroba postępuje. Zwykle okres szczytu choroby przypada na drugą połowę życia dziecka. W tej chwili następuje aktywny wzrost kości i rozwój układu nerwowego. Dlatego wszystkie naruszenia są bardziej wyraźne. Szczególnie silnie brak wapnia wpływa na kształtowanie się szkieletu, prowadząc do jego poważnych deformacji.

W tym czasie objawy kliniczne Krzywicę może zauważyć każdy:

• spłaszczenie szyi;
• pojawienie się zagłębienia lub wybrzuszenia na mostku;
• skrzywienie kręgosłupa wraz z rozwojem kifozy;
• jeśli dziecko jest już założone na nogi, kości rurkowe uzyskać kształt litery O;
• miednica takiego dziecka jest wąska, a żołądek mocno wybrzusza się do przodu;
• guzki czołowe i ciemieniowe rosną, z tego powodu głowa często przybiera kształt prawie kwadratowy;
• obserwuje się wiotkość stawów.

Ale naruszenie metabolizmu wapniowo-fosforowego znajduje odzwierciedlenie w stanie wszystkich narządów. Te dwa minerały biorą udział w procesach skurczu mięśni, w pracy serca, regulują skład krwi i pracę układu nerwowego. Dlatego u dzieci z ostrą lub podostrą krzywicą obserwuje się niedokrwistość, zaburzenia krążenia, kołatanie serca, duszność, powiększenie wątroby i śledziony.

charakterystyczny objaw krzywicy- zwiększona pobudliwość naczyń krwionośnych skóry, wyrażająca się pojawieniem się czerwonych plam, które nie przechodzą przez długi czas po dotknięciu. Występuje również spadek apetytu, niestrawność, częsta niedomykalność. Z powodu naruszenia metabolizmu białek można zauważyć Silny zapach mocz.

Deformacje kości często utrzymują się po krzywicy przez długi czas

okres rekonwalescencji

W większości przypadków rodzice stosują się do wszystkich zaleceń lekarza dotyczących leczenia krzywicy. Dlatego nawet gdy ciężki przebieg choroby u dziecka po roku, główne objawy stopniowo ustępują. Staje się spokojniejszy, jego sen normalizuje się, a pocenie znika. Na korzystny kurs choroby stopniowo zanikają deformacja szkieletu. Ale w niewłaściwe traktowanie lub niestosowania się do zaleceń lekarza, możliwy jest nawrót choroby, gdy objawy powracają po remisji.

W większości przypadków po 2-3 latach dziecko zaczyna normalnie się rozwijać, ale deformacje kości często utrzymują się przez długi czas. Ponadto u dzieci z krzywicą występuje słabe mięśnie, a także skłonność do drgawek. Czasami nawet u dorosłych można zauważyć skrzywienie nóg, charakterystyczną deformację skrzynia, zaburzenia postawy, choroby zębów, rozwój osteoporozy – to wszystko konsekwencje krzywicy.

Dzieci, które miały krzywicę, pozostają w tyle za swoimi rówieśnikami w rozwoju. Później zaczynają raczkować, siadać i chodzić, ich zęby wyrzynają się w złym czasie, w złej kolejności. W przyszłości takie dzieci często cierpią na wirusy i choroba zakaźna, próchnica, dysbakterioza, płaskostopie. Szybko się męczą, słabo się uczą.

Prześwietlenie kończyn dolnych pozwala zobaczyć charakterystyczne deformacje kości rurkowych

Diagnostyka

Wszyscy lekarze pediatrzy wiedzą, jak określić krzywicę według zewnętrzne znaki. Ale nadal, aby potwierdzić diagnozę, obowiązkowe są badania laboratoryjne i sprzętowe. Najczęściej badanie rozpoczyna się od prześwietlenia kości rurkowych. Na zdjęciu oznaki osteoporozy, niewyraźne granice nasady. Do oceny stanu tkanka kostna skuteczna jest również densytometria lub tomografia komputerowa.

Diagnoza laboratoryjna jest bardzo ważna dla potwierdzenia diagnozy. Analiza biochemiczna krwi pozwala zobaczyć niski poziom wapń, fosfor, witamina D i kwas cytrynowy. Analiza moczu wykazuje natomiast zwiększoną zawartość wapnia i fosforu, co wskazuje na ich zwiększoną utratę przez nerki.

Aby prawidłowo zdiagnozować, należy wykluczyć możliwość rozwoju chorób podobnych do krzywicy. Objawy tej choroby są tak niespecyficzne, że podobne objawy można zaobserwować w porażeniu mózgowym, wodogłowie, wrodzona dysplazja stawy biodrowe, kwasica nerkowa, choroba Tony'ego-Debre-Fanconiego. Aby przepisać prawidłowe leczenie, konieczna jest diagnostyka różnicowa.

Każda matka musi wiedzieć, jakie objawy wskazują na rozwój krzywicy. Pomoże to rozpocząć leczenie na czas i uniknąć poważnych komplikacji. W końcu brak wapnia podczas tworzenia szkieletu może prowadzić do konsekwencji, które pozostaną na całe życie.

Stan zdrowia małego dziecka w dużej mierze zależy od tego, czym karmią go rodzice, jak długo chodzą z nim po ulicy i jak dokładnie przestrzegają zaleceń pediatry. Jeśli dziecko jest stale w domu, nie otrzymuje mleka matki, jeśli pokarmy uzupełniające nie są wprowadzane do jego diety w odpowiednim czasie, a wszelkie odżywianie ogranicza się do mleka krowiego lub mieszanek mlecznych o niezrównoważonym składzie, może rozwinąć się krzywica.

Krzywica to choroba związana z niedoborem i naruszenie metabolizm mineralny w ciele. Na krzywicę cierpią dzieci pierwszego roku życia, a wśród chorych przede wszystkim wcześniaki i „sztuczne” (dzieci jedzące mieszanki mleczne).

Dla życia dziecka krzywica nie stanowi zagrożenia, ale przy braku odpowiedniego leczenia choroba ta może pozostawić na sobie ślad na całe życie - zauważalne deformacje szkieletu, wady zgryzu, płaskostopie i inne podobne zaburzenia.

Przyczyny i mechanizmy rozwoju krzywicy

Wiadomo, że wapń, fosfor i witamina D są niezbędne do tworzenia pełnowartościowej tkanki kostnej, która zapewnia wchłanianie dwóch pierwszych substancji w jelicie. Wszystkie te związki dostają się do organizmu dziecka wraz z pożywieniem (mleko z piersi, żółtko, olej roślinny, ryby, warzywa itp.), a witamina D jest również syntetyzowana w skórze pod wpływem światła słonecznego.

Noworodki rodzą się już z podażą wapnia, fosforu, witaminy D (substancje te szczególnie aktywnie gromadzą się w organizmie płodu w ostatnich tygodniach życia wewnątrzmacicznego, ale tylko pod warunkiem, że matka prawidłowo się odżywia i regularnie chodzi po ulica), więc do 1-2 miesięcy ich tkanka kostna rozwija się normalnie. Następnie zarówno z powodu wyczerpania rezerw, jak i z powodu aktywny wzrost ciało dziecka zaczyna potrzebować coraz więcej „budowlanego” materiału. Jeśli ta potrzeba nie zostanie zaspokojona, wapń i fosfor są wypłukiwane z kości. Z tego powodu tkanka kostna staje się mniej gęsta i łatwo ulega deformacji. Stąd wszystkie nieprzyjemne objawy krzywicy od strony szkieletu.

Oprócz wpływu na tkankę kostną, naruszenie metabolizmu fosforowo-wapniowego negatywnie wpływa na stan mięśni i układu nerwowego dziecka. Pacjenci mają opóźnienie rozwoju psychomotorycznego, niedociśnienie mięśniowe i inne objawy patologiczne.

Tak więc główną przyczyną krzywicy jest niedobór witaminy D, a brak wapnia i fosforu również odgrywa pewną rolę w rozwoju choroby. Jest taki stan deficytowy w następujących przypadkach:

• Jeśli dziecko nie otrzymuje wszystkich potrzebnych mu substancji wraz z pożywieniem. Na przykład, kiedy mleko matki rodzice zastępują niezbilansowanymi mieszankami lub mlekiem krowim, gdy pokarmy uzupełniające są wprowadzane późno (po 6-8 miesiącach), gdy w diecie dziecka dominują zboża, zwłaszcza kasza manna.
• Jeśli skóra dziecka przez dłuższy czas nie jest wystawiona na działanie promieni słonecznych.
• Jeśli procesy trawienia i wchłaniania pokarmu są zaburzone w jelitach przydatne substancje(jeśli dziecko ma chorobę przewód pokarmowy, nawet najbardziej dobre odżywianie nie zmniejszy ryzyka rozwoju krzywicy).

Czynniki ryzyka krzywicy

Oprócz oczywiste powody W przypadku krzywicy można zidentyfikować szereg czynników ryzyka:

• Wcześniactwo (dzieci urodzone z wyprzedzeniem, nie mają czasu na tworzenie „rezerw” przydatnych substancji - po pierwsze, po drugie, znacznie częściej mają problemy z jelitami i ogólnie z układem trawiennym jako całością).
• Duża waga noworodka (im większe dziecko, tym więcej składniki odżywcze i witaminy, których potrzebuje).
• Ciąża mnoga. Dzieci urodzone z takiej ciąży z reguły zaczynają odczuwać brak wapnia i fosforu nawet w macicy. Ponadto te dzieci częściej urodzą się przedwcześnie.
• Wrodzone zaburzenia układu pokarmowego.
• Ciemny kolor skóry (u ciemnych dzieci skóra wytwarza mniej witamin D).

Pierwsze oznaki krzywicy, na które rodzice zdecydowanie powinni zwrócić uwagę:

• Zwiększona potliwość dziecka (mamę należy ostrzec, że nawet gdy jest chłodno, podczas karmienia dziecko poci się na czole i nosie, że jego ręce i nogi bardzo się pocą itp.).
• Zły sen, bezprzyczynowy niepokój, przerażenie.
• Łysienie szyi.
• Zaparcia (przy krzywicy rozwija się niedociśnienie mięśni, w tym ściany jelita, więc perystaltyka słabnie, co prowadzi do opóźnienia w kale).

Objawy te mogą pojawić się już w 3-4 miesiącu życia dziecka. Jeśli choroba zostanie wykryta na tym etapie (nazywa się to etapem początkowym) i leczona, nie będzie żadnych negatywnych konsekwencji dla zdrowia dziecka. Jeśli ten moment zostanie pominięty, choroba postępuje (wchodzi w fazę szczytu), a dziecko będzie miało więcej ciężkie objawy patologie:

• Deformacje czaszki, kończyn i tułowia. Znakiem orientacyjnym jest spłaszczona potylica, duże czoło, zmiana nóg w kształcie litery O lub X itp.
• Poważne osłabienie mięśni, przez które pojawia się kolejny objaw wskazujący - "żabi brzuch".
• Opóźnienie w rozwoju motorycznym (dziecko nie zaczyna trzymać głowy, przewracać się, siadać, chociaż jego rówieśnicy już to wszystko robią itp.).
• Późne ząbkowanie.
• Różne zaburzenia narządów wewnętrznych (przede wszystkim przewodu pokarmowego).

Stopniowo stan dziecka oczywiście się poprawia (etap zdrowienia rozpoczyna się około 6-7 miesięcy po wystąpieniu choroby), ale powstałe deformacje kości nie znikają całkowicie, a wiele z nich dzieci pozostaje na całe życie. To i wąska miednica, duże guzki czołowe i wady zgryzu oraz zdeformowana klatka piersiowa (przyciśnięta na boki i wysunięta do przodu) oraz płaskostopie.

Diagnostyka

Zdiagnozuj krzywicę doświadczony lekarz może, jak mówią, na oko, ale aby potwierdzić diagnozę, nadal musisz przejść przez jedno proste badanie -. Jest to jakościowy test na obecność wapnia w moczu dziecka przed pierwszym porannym karmieniem. Do analizy należy się przygotować (zakup pisuar, aby wygodniej było zbierać mocz dziecka, wprowadzić pewne ograniczenia dietetyczne itp.).

W ciężkich przypadkach, gdy lekarze muszą dowiedzieć się o stopniu naruszenia metabolizmu fosforowo-wapniowego i głębokości uszkodzenia tkanki kostnej, pacjent przechodzi bardziej szczegółowe badanie, w tym:

• Badania krwi na elektrolity (wapń i fosfor), aktywność fosfatazy alkalicznej (wskaźnik rozpadu kości) oraz metabolity witaminy D.
• Oznaczanie zawartości wapnia i fosforu w moczu dobowym.
• USG kości przedramienia.
• RTG (w ostatnie czasy rzadko używane).

Leczenie krzywicy

Konieczne jest kompleksowe leczenie dzieci z krzywicą, stosując specyficzne i metody niespecyficzne(pamiętaj, aby wziąć pod uwagę przyczynę choroby).

Metody niespecyficzne to zarówno odżywianie, jak i poprawny tryb dzień dziecka i różne zabiegi regeneracyjne (masaż, gimnastyka, kąpiele ziołowe, solne i iglaste itp.). Do specyficzne metody obejmują mianowanie preparatów witaminy D, wapnia i fosforu, sztuczne napromienianie skóry promieniowaniem ultrafioletowym (ostatnio coraz rzadziej stosowane i głównie u wcześniaków).

Odżywianie i codzienna rutyna

Żywienie dzieci z krzywicą powinno mieć na celu dostarczenie organizmowi wszystkiego niezbędne substancje. Dla dzieci poniżej pierwszego roku życia najlepszym pokarmem jest mleko matki. Jeśli nie można karmić dziecka piersią, należy wybrać dostosowane mieszanki mleka krowiego i kozie mleko nie nadaje się do tego.

Ważne jest również terminowe wprowadzanie uzupełniającej żywności, ponieważ potrzeby dziecka rosną z każdym miesiącem, a ilość składników odżywczych w mleku kobiecym zmniejsza się z każdym miesiącem. Dlatego pediatrzy nie zalecają wyłącznego karmienia piersią po 6 miesiącu życia.

Dla dziecka z krzywicą pierwsze pokarmy uzupełniające można wprowadzić już w 4 miesiącu, a lepiej, jeśli jest to przecier warzywny, do którego z czasem trzeba dodawać naturalne źródła witamina D – olej roślinny, żółtko, a po 7-8 miesiącach - ryby i mięso. Ponadto chore dziecko potrzebuje przecierów i soków owocowych, a także twarogu i nabiał. Ale w przypadku zbóż, zwłaszcza manny, lepiej trochę poczekać.

Codzienną rutynę należy zorganizować w taki sposób, aby dziecko przebywało na zewnątrz przynajmniej 2 godziny dziennie. Co więcej, nie trzeba wystawiać malucha na bezpośrednie działanie promieni słonecznych (to nawet szkodliwe), wystarczy światło przebijające się przez zieleń drzew.

Dodatkowo należy wykonywać z dzieckiem ćwiczenia, zabrać je na masaż (lub zrobić to samemu po konsultacji ze specjalistą). Dzieciom z krzywicą pokazuje się również sól fizjologiczną, ziołową, kąpiele iglaste(który wybrać, powie lekarz). Po takich zabiegach dziecko będzie lepiej jeść i spać.

Leczenie krzywicy

Fundacja podane leczenie- to jest przyjmowanie witaminy D, a jaki lek stosować i dawkę powinien przepisać tylko pediatra, ponieważ przy krzywicy jest to niebezpieczne, ponieważ mała dawka leki (nie będzie efektu) i zawyżone (wystąpi hiperwitaminoza).

Oprócz witaminy D mogę przepisać dziecku preparaty wapniowo-fosforowe (niewskazane jest ich przyjmowanie bez witaminy D). Wcześniaki często są polecane złożone leki, w którym oprócz witaminy D znajdują się inne witaminy, a także wszystkie niezbędne minerały.

Krzywica jest jedną z chorób, której rozwojowi można bardzo łatwo zapobiec za pomocą szeregu środków zapobiegawczych. Środki te obejmują:

Ponadto warunki dla zdrowej przyszłej matki może dać swojemu dziecku w czasie ciąży. Aby to zrobić, kobieta musi stosować zbilansowaną dietę, chodzić więcej w powietrzu i przyjmować kompleksy witaminowo-mineralne, jeśli są przepisane przez lekarza.

Krzywica- polietiologiczna choroba metaboliczna spowodowana rozbieżnością między wysokim zapotrzebowaniem organizmu na sole fosforu i wapnia a niewydolnością układów zapewniających ich transport i włączenie do metabolizmu. Krzywica charakteryzuje się zaburzeniami kostnymi spowodowanymi niewystarczającą mineralizacją osteoidu (tworzącą się macierz międzykomórkową kości). U dzieci powyżej 1 roku życia i dorosłych podobny stan zwane osteomalacją i osteoporozą.

Krzywica - częsta choroba dzieci pierwszego roku życia. Chociaż jej prawdziwe rozpowszechnienie nie jest znane, u wielu dzieci wykrywane są pewne szczątkowe skutki tej choroby (nieprawidłowości w zgryzie i wzroście zębów, deformacje czaszki, klatki piersiowej, kończyn dolnych itp.). Dzieci cierpiące na krzywicę są dalej zaliczane do grupy dzieci często chorych.

Przyczyny krzywicy. Patogeneza.

Krzywica została po raz pierwszy szczegółowo opisana w XVII wieku w Anglii. Chociaż w tym czasie przyczyna jej rozwoju była nieznana, zauważono, że początek choroby przyczynia się do braku nasłonecznienia. W latach 30. Witamina D została odkryta w XX w. Jednocześnie ustalono, że pod wpływem promieniowania UV jej synteza zachodzi w skórze. Przez następne 60 lat uważano, że główną przyczyną krzywicy jest niedobór witaminy D. Jednak w ostatnie lata kiedy stało się możliwa definicja stężenia metabolitów witaminy D we krwi okazało się, że hipowitaminoza D jest tylko jedną z przyczyn prowadzących do rozwoju krzywicy. Obecnie uważa się, że główną przyczyną rozwoju krzywicy jest niedobór fosforanów i soli wapnia, a hipofosfatemia ma większe znaczenie i występuje częściej niż hipokalcemia.

Główne przyczyny niedoboru fosforanów i soli wapnia u małych dzieci są następujące.

• Wcześniactwo (najintensywniejsze pobieranie wapnia i fosforu przez płód występuje w: ostatnie miesiące ciąża).
• Niewystarczające spożycie wapnia i fosforu z pokarmem z powodu niewłaściwego karmienia.
• Zwiększone zapotrzebowanie na minerały w warunkach intensywnego wzrostu (krzywica to choroba rozwijającego się organizmu).
• Naruszenie transportu fosforu i wapnia w przewodzie pokarmowym, nerkach, kościach z powodu niedojrzałości układów enzymatycznych lub patologii tych narządów.
• niekorzystny sytuacja ekologiczna(nagromadzenie w organizmie soli ołowiu, chromu, strontu, niedobór magnezu, żelaza).
• Predyspozycje dziedziczne [np. chłopcy, dzieci z ciemną skórą i grupą krwi A (II) są bardziej podatni na krzywicę i ciężej ją znoszą, natomiast dzieci z grupą krwi 0 (I) rzadziej mają krzywicę].
• Zaburzenia endokrynologiczne (zaburzenia funkcji przytarczyc i tarczycy).
• Egzo- lub endogenny niedobór witaminy D.

Wymiana witaminy D w organizmie jest bardzo złożona. Początkowe formy - ergokalcyferol (witamina D 2) i cholekalcyferol (witamina D 3), dostarczane z pożywieniem (ta ostatnia również powstaje w skórze pod wpływem promieniowania UV), są nieaktywne biologicznie. W wątrobie zachodzi pierwsza hydroksylacja pierwotnych form witaminy D wraz z ich przekształceniem w pośredni (transportowy) metabolit zwany 25-hydrocholekalcyferolem. 25-hydrocholekalcyferol jest 1,5-2 razy bardziej aktywny niż forma pierwotna. Następnie 25-hydrocholekalcyferol jest transportowany do nerek, gdzie jest ponownie hydroksylowany i przekształcany w aktywne metabolity hormonopodobne 1,25-dihydrocholekalcyferol i 24,25-dihydrocholekalcyferol. To właśnie te metabolity wraz z hormonami przytarczyc i Tarczyca dostarczać metabolizm fosforowo-wapniowy.

Liczy się nie tyle prawdziwy egzogenny niedobór witaminy D, ile wrodzone i nabyte zaburzenia jelit (złe wchłanianie różne genezy), wątroba, nerki, dziedziczne wady metabolizmu witaminy D. Oznaczenie zawartości metabolitów witaminy D we krwi w latach 80-tych. XX wiek umożliwił ustalenie prawdziwego bezpieczeństwa organizmu tą witaminą. Okazało się, że zdecydowana większość kobiet w ciąży, połogu, a także małych dzieci z klinicznymi i biochemicznymi objawami krzywicy nie ma hipowitaminozy D, co doprowadziło do wniosku, że krzywica i hipowitaminoza D są pojęciami niejednoznacznymi. Hipowitaminoza jest rejestrowana z tą samą częstotliwością zarówno u osób, które otrzymały witaminę D w celach profilaktycznych, jak i u osób, które jej nie otrzymały. Ponadto hipowitaminozie D nie zawsze towarzyszy naruszenie metabolizmu fosforowo-wapniowego. Klasyczna hipowitaminoza D występuje przy prawidłowej zawartości fosforu we krwi, a typowa krzywica to przede wszystkim hipofosfatemia. Wśród dzieci z krzywicą tylko 15-20% ma obniżenie stężenia metabolitów witaminy D we krwi. Istnieje opinia, że ​​krzywica nie jest chorobą, ale stanem granicznym, niedoborowym, rodzajem skazy. Jednocześnie za „fizjologiczne” podłoże krzywicy (poza cechami żywieniowymi) uważa się intensywną przebudowę 75-80% tkanki kostnej w pierwszym roku życia oraz wymuszoną hipokinezę, która narusza elektrostatyczną regulację budowy kości. ).

Należy pamiętać, że stężenie fosforu i wapnia we krwi regulowane jest również przez niektóre hormony. Hormon przytarczyc, którego zawartość wzrasta wraz z krzywicą, zmniejsza wchłanianie zwrotne fosforanów w kanaliki nerkowe, jednocześnie stymulując hydroksylację witaminy D w nerkach, wchłanianie wapnia w jelitach i resorpcję wapnia z kości, eliminując w ten sposób hipokalcemię. Obserwuje się również zmianę aktywności tarczycy, gdyż kalcytonina stymuluje wbudowywanie wapnia do kości i przemianę nieaktywnych metabolitów witaminy D w wysoce aktywne.

Klasyfikacja krzywicy

Robocza klasyfikacja krzywicy, zaproponowana w 1988 roku przez E.M. Lukyanova i in., obejmuje jedynego urzędnika przyjęta klasyfikacja WSPÓŁ. Dulitski 1947

Okres choroby	Nasilenie prądu	Charakter przepływu
Podstawowy	I stopień - łatwy
Wysokość choroby	II stopień - umiarkowany	Podostry
rekonwalescencja	III stopień - ciężki
Efekty rezydualne

Obraz kliniczny krzywicy

Okres początkowy

Pierwsze oznaki choroby pojawiają się zwykle w 2-3 miesiącu życia. Zmienia się zachowanie dziecka: niepokój, lękliwość, zwiększona pobudliwość, drżenie pojawiają się w trakcie bodźce zewnętrzne(głośny hałas, nagły błysk światła). Sen staje się powierzchowny i niepokojący. Nasila się pocenie, szczególnie na skórze głowy i twarzy, odnotowuje się uporczywy czerwony dermografizm. Pot ma kwaśny zapach i podrażnia skórę, powodując swędzenie. Dziecko ociera głowę o poduszkę, z tyłu głowy pojawiają się obszary łysienia. Fizjologiczna hipertoniczność mięśni, charakterystyczna dla tego wieku, zostaje zastąpiona niedociśnieniem mięśni. Pojawia się zgodność szwów czaszki i krawędzi dużego ciemiączka, zgrubienia są zarysowane na żebrach w miejscach stawów kostno-chrzęstnych („różaniec rachityczny”).

Na zdjęciu rentgenowskim kości nadgarstka ujawnia się niewielkie rozrzedzenie tkanki kostnej. W biochemicznym badaniu krwi stwierdza się normalne lub nawet podwyższone stężenie wapnia i zmniejszenie stężenia fosforanów; możliwy jest wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej. Analiza moczu ujawnia fosfaturię, wzrost ilości amoniaku i aminokwasów.

okres szczytowy

Szczytowy okres występuje najczęściej pod koniec pierwszego półrocza życia i charakteryzuje się jeszcze większymi zaburzeniami układu nerwowego i układu mięśniowo-szkieletowego. Procesy osteomalacji, szczególnie wyraźne w ostrej krzywicy, prowadzą do zmiękczenia płaskich kości czaszki (craniotabes) z późniejszym, często jednostronnym spłaszczeniem potylicy. Podatność i deformacja klatki piersiowej z zagłębieniem w dolna trzecia mostek ("klatka szewca") lub jego wybrzuszenie ("kurczak" lub "klatka"). Charakterystyczna jest krzywizna w kształcie litery O (rzadko w kształcie litery X) długich kości rurkowych. Powstaje zwężona płaska miednica z krzywicą. W wyniku wyraźnego zmiękczenia żeber dochodzi do zagłębienia wzdłuż linii przyczepu przepony (bruzda Harrisona). Hiperplazja tkanki osteoidalnej, która przeważa w krzywicy podostrej, objawia się tworzeniem przerośniętych guzków czołowych i ciemieniowych, pogrubieniem w okolicy nadgarstków, stawów chrzęstno-żebrowych i międzypaliczkowych palców z tworzeniem tzw. -zwane "bransoletkami", "różańcem rachitycznym", "sznurkami pereł".

Na zdjęciach radiologicznych kości długich rurkowatych widoczne są kubkowe poszerzenia przynasad, rozmycie i niewyraźność stref wstępnego zwapnienia.

Wyraźnie wyrażona jest hipofosfatemia, umiarkowana hipokalcemia, zwiększona jest aktywność fosfatazy alkalicznej.

okres rekonwalescencji

Okres ten charakteryzuje się poprawą samopoczucia i kondycji dziecka. Funkcje statyczne są ulepszone lub znormalizowane. Na radiogramach widoczne są zmiany w postaci nierównomiernego zagęszczenia stref wzrostu. Zawartość fosforu we krwi osiąga normę lub nieznacznie ją przekracza. Niewielka hipokalcemia może utrzymywać się, a czasem nawet się pogarszać.

Okres rezydualny

Normalizacja parametrów biochemicznych i zanik objawów aktywnej krzywicy wskazują na przejście choroby z faza aktywna w stanie nieaktywnym - okres efektów rezydualnych. Oznaki przebytej krzywicy (resztkowe deformacje szkieletu i niedociśnienie mięśniowe) może utrzymywać się przez długi czas.

Nasilenie i przebieg krzywicy

Ostry przebieg krzywicy charakteryzuje się szybkim rozwojem wszystkich wyrażonych objawów zaburzenia neurologiczne, znaczna hipofosfatemia, przewaga procesów osteomalacji. Przebieg podostry charakteryzuje się umiarkowanym lub prawie niezauważalnym zaburzenia neurologiczne, drobne zmiany skład biochemiczny krew, rozpowszechnienie procesów rozrostu osteoidów. Obecnie kwestionuje się istnienie nawracającego przebiegu krzywicy.

Diagnoza krzywicy

Diagnoza opiera się na obraz kliniczny i potwierdzone biochemicznym badaniem krwi (oznaczenie stężenia fosforu, wapnia i aktywności fosfatazy alkalicznej). Dynamika i stosunek tych wskaźników pozwalają nam wyjaśnić okres choroby. Stężenie fosforu w krzywicy może spaść do 0,65 mmol / l (norma u dzieci poniżej 1 roku życia wynosi 1,3-2,3 mmol / l), stężenie wapnia wynosi 2-2,3 mmol / l (norma 2,5-2,7 mmol/1). Zwiększa się aktywność fosfatazy alkalicznej. Krzywica charakteryzuje się zmianami w radiogramach kości: w strefie przynasadowej zwiększa się szczelina między nasadą a trzonem; nasada przybiera kształt spodka, jądra kostnienia nie są wyraźnie zidentyfikowane, strefy wstępnego zwapnienia są zamazane i niewyraźne, osteoporoza. W okresie rekonwalescencji strefy zwapnienia są nierówne, otoczone frędzlami z powodu nierównomiernego zagęszczenia. Naruszenia w strefach wzrostu są charakterystyczne dla niedoboru fosforu i wapnia. W przypadku hipowitaminozy D wykrywa się ogólną osteoporozę.

Diagnostykę różnicową krzywicy przeprowadza się przy tzw. chorobach krzywicopodobnych. W zajęcia praktyczne często konieczne jest odróżnienie krzywicy od okołoporodowego uszkodzenia OUN. Ponadto konieczne jest wykluczenie krzywicy wtórnej, która rozwija się przy długotrwałym stosowaniu niektórych leków (lek, jatrogenna krzywica), na przykład glikokortykoidy (antagoniści witaminy D poprzez wpływ na transport wapnia), heparyna (zapobiega odkładaniu się soli fosforowo-wapniowych w kości), furosemid, fosforany, magnez i leki zobojętniające zawierające glin (powodują hipokalcemię) itp.

Leczenie krzywicy

Leczenie krzywicy powinno być kompleksowe, długoterminowe i ukierunkowane na wyeliminowanie przyczyn, które ją spowodowały. Bardzo ważne niespecyficznego leczenia, w tym racjonalnego żywienia, zorganizowania schematu odpowiedniego do wieku dziecka, długotrwałego pobytu świeże powietrze przy wystarczającym nasłonecznieniu, gimnastyka lecznicza oraz masaż, hartowanie, leczenie chorób współistniejących.

Specyficzne leczenie krzywicy obejmuje wyznaczenie suplementów witaminy D, wapnia i fosforu.

Dawki terapeutyczne witaminy D

Nasilenie krzywicy	Dzienna dawka witaminy D, ME

Prześwietlenie kości cel diagnostyczny obecnie nie jest realizowany.

Po zakończeniu leczenia witamina D jest przepisywana w dawkach profilaktycznych (100-200 IU / dzień, nie więcej niż 400 IU / dzień). Należy pamiętać, że zwiększenie dawki profilaktycznej może prowadzić do hiperwitaminozy D. Ostatnio pojawiły się doniesienia o potrzebie indywidualne podejście przepisując witaminę D (po ustaleniu zawartości jej aktywnych metabolitów we krwi). Wielu pediatrów sugeruje przepisywanie dzieciom nie witaminy D, ale kompleksu witamin (na przykład Podivit Baby, żel Biovital dla dzieci itp.), Ponieważ krzywicy często towarzyszy polihipowitaminoza. Oprócz witaminy D kompleksy te koniecznie zawierają witaminę A, co zmniejsza ryzyko rozwoju hiperwitaminozy D. Jeśli witamina D jest stosowana w leczeniu krzywicy, zaleca się przepisywanie jej w umiarkowanych dawkach. Zwykle stosuje się preparaty witaminy D 3 (cholekalcyferol) - wideochol, wigantol. Wielu autorów preferuje rozpuszczalną w wodzie witaminę D 3, ponieważ jest lepiej wchłaniana w przewodzie pokarmowym i ma dłuższe działanie w porównaniu z roztworem olejowym.

Zapobieganie krzywicy

• Profilaktyka przedporodowa krzywicy obejmuje dobre odżywianie kobiety w ciąży, długie spacery na świeżym powietrzu, wychowanie fizyczne, stałe przyjmowanie kompleksu witamin dla kobiet w ciąży z mikroelementami (pregnavit). Kobietom w ciąży nie przepisuje się UVR i witaminy D duże dawki, ponieważ istnieją dowody, że u dzieci, których matki otrzymywały UVI w czasie ciąży, zmiany okołoporodowe OUN rozwija się częściej i ma cięższy przebieg. Witamina D w dużych dawkach może prowadzić do uszkodzenia bariery łożyskowej i retencji Rozwój prenatalny płód.
• Profilaktyka poporodowa krzywicy obejmuje karmienie piersią, przestrzeganie codziennego schematu, hartowanie, masaż i gimnastyka, ciągłe przyjmowanie przez matkę karmiącą kompleksu witamin, spacery na świeżym powietrzu. Podczas chodzenia nie należy zakrywać twarzy dziecka nawet cienką szmatką, ponieważ zapobiega to przedostawaniu się promieni słonecznych do skóry. Jednocześnie musisz chronić skórę dziecka przed bezpośrednim działaniem promieni słonecznych. Latem wystarczy 10-30 minut kąpiel powietrzna w cieniu drzew, aby zaspokoić tygodniowe zapotrzebowanie dziecka na witaminę D.

Prognoza

Rokowanie dla krzywicy zależy od ciężkości, terminowości diagnozy i adekwatności leczenia. Jeśli krzywica zostanie wykryta na początkowym etapie i zostanie przeprowadzone odpowiednie leczenie, biorąc pod uwagę polietiologię choroby, konsekwencje nie rozwijają się. W ciężkich przypadkach krzywica może prowadzić do poważnych deformacji szkieletu, spowolnienia rozwoju neuropsychicznego i fizycznego, zaburzeń widzenia, a także znacznie zaostrzyć przebieg zapalenia płuc czy chorób przewodu pokarmowego. Jednakże poważne konsekwencje częściej rozwijają się w sytuacjach ekstremalnych (w warunkach wojny, głodu itp.). W normalne warunki jeżeli podejrzewa się takie konsekwencje krzywicy, należy najpierw wykluczyć inne przyczyny takich zmian.

Oryginalny artykuł

obraz kliniczny. Obecnie ze względu na powszechną profilaktykę i częste stosowanie dostosowanych mieszanek zawierających witaminę D krzywica rzadko dociera III stopień powaga. Większość dzieci ma tylko umiarkowane lub łagodne objawy. Dominuje prąd podskokowy.

Okres początkowy. Pierwsze objawy choroby pojawiają się najczęściej w 2-3 miesiącu życia (u wcześniaków pod koniec 1 miesiąca). Zmienia się zachowanie dziecka: pojawia się niepokój, lekka pobudliwość, dreszcze, kiedy głośny dźwięk, nagły błysk światła. Sen staje się powierzchowny, niepokojący. Wcześniej nabyte umiejętności są tracone, funkcje częściowo statyczne, zdolności motoryczne, prawie nie powstają nowe połączenia odruchów warunkowych. Zwiększa się potliwość, zwłaszcza podczas płaczu, karmienia i przechodzenia ze stanu czuwania do snu. Pot ma nieprzyjemny kwaśny zapach, podrażnia skórę, powodując swędzenie. Dziecko ociera głowę o poduszkę, wyciera się włosy z tyłu głowy. Pojawia się kłujący upał, uporczywy czerwony dermografizm.

Na uwagę zasługuje dystonia mięśniowa (przy ruchach biernych hipertoniczność charakterystyczna dla tego wieku zostaje zastąpiona niedociśnieniem). Czując kości czaszki, można odkryć miękkość szwów i krawędzi dużego ciemiączka, zarysowane są zgrubienia na żebrach („różaniec”). Nie ma zmian patologicznych w narządach wewnętrznych. Prześwietlenie kości nadgarstka ujawnia jedynie niewielką osteoporozę. Badanie biochemiczne ujawnia normalną lub nawet nieznacznie podwyższoną zawartość wapnia (2,62-2,87 mmol/l z szybkością 2,37-2,62 mmol/l) oraz obniżony poziom fosforu (mniej niż 1,45 mmol/l z szybkością 1, 45 -1,77 mmol/l) w surowicy krwi. Poziom fosfatazy alkalicznej może być podwyższony, kwasica jest wyraźna. Wraz z tym określa się hiperfosfaturię; możliwa hiperaminoacyduria, test Sulkovicha jest słabo pozytywny.

Czas trwania początkowego okresu w ostrym przebiegu krzywicy waha się od 2-3 do 4-6 tygodni, z przebiegiem podostrym czasami ciągnie się do 2-3 miesięcy. Następnie, przy nieodpowiednim leczeniu lub braku leczenia, następuje okres szczytu.

Okres wzrostu. Okres ten występuje najczęściej pod koniec pierwszych sześciu miesięcy życia i charakteryzuje się jeszcze większymi zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi i autonomicznymi. Dziecko staje się apatyczne, nieaktywne. Występuje wyraźne opóźnienie psychomotoryczne i często rozwój fizyczny. Utrzymuje się silne pocenie się, pojawia się osłabienie, zwiększone zmęczenie (u starszych dzieci). Wyraźne niedociśnienie mięśni i więzadeł. W szkielecie widoczne są wyraźne zmiany, zwłaszcza w obszarach wzrostu kości.

Procesy osteomalacji, szczególnie wyraźne w ostrej krzywicy, prowadzą do zmiękczenia łusek kości potylicznej (craniotabes) z późniejszym, często jednostronnym, spłaszczeniem potylicy, podatnością i deformacją klatki piersiowej z zagłębieniem w dolnej trzeciej części mostka ("klatka szewca") lub jej wybrzuszenie ("pierś z kurczaka"), cofnięcie wzdłuż przyczepu przepony ("rowek Harrisona"), a także skrzywienie długich kości rurkowych (ryc. 25) i tworzenie się zwężonych , miednica płasko-rachityczna. Określony

kolejność pojawiania się zmian kostnych odpowiada okresom maksymalny wzrost poszczególne części szkieletu. Hiperplazja tkanki osteoidalnej, która przeważa w podostrym przebiegu krzywicy, objawia się powstawaniem guzków czołowych i ciemieniowych, zgrubień w okolicy nadgarstka, miejsc przejścia części kostnej w chrząstkę na żebrach, stawów międzypaliczkowych palców z formowaniem odpowiednio rachitycznych „bransoletek”, „różańca” (ryc. 26 ), „sznurów pereł”. Hipoplazja tkanki kostnej prowadzi do późnego zamykania ciemiączek i szwów czaszki, przedwczesnego i nieprawidłowego ząbkowania, spowalniającego wzrost kości rurkowych na długość, co skraca je jednocześnie ze skrzywieniem.

Na zdjęciach radiologicznych kości długich rurkowatych ujawnia się znaczna osteoporoza, poszerzenie kubkowe przynasad, rozmycie i niewyraźność stref wstępnego zwapnienia (ryc. 27).

Wyraźnie wyrażona jest hipofosfatemia (zawartość fosforu może spaść do 0,48 mmol/l), umiarkowana hipokalcemia (2,0-2,5 mmol/l), podwyższony poziom fosfatazy alkalicznej (ryc. 28).

okres rekonwalescencji. Okres ten charakteryzuje się poprawą samopoczucia i ogólnego stanu dziecka, eliminacją zaburzeń neurologicznych i autonomicznych. Funkcje statyczne poprawiają się lub normalizują, powstają nowe odruchy warunkowe, jednak przez długi czas utrzymują się niedociśnienie mięśniowe i deformacje szkieletu. Na radiogramach kończyn widoczne są zmiany patognomoniczne dla tego okresu krzywicy w postaci nierównomiernego zagęszczenia stref wzrostu (ryc. 29).

Poziom fosforu we krwi osiąga normę lub nieznacznie ją przekracza, może utrzymywać się lekka hipokalcemia, a czasem nawet wzrastać. Równowaga kwasów i zasad przesuwa się w kierunku zasadowicy. Fosfataza alkaliczna jest zwykle niezmieniona.

Normalizacja parametrów biochemicznych wskazuje na przejście krzywicy z fazy aktywnej do nieaktywnej - okres efektów rezydualnych, któremu towarzyszą jedynie takie odwracalne zmiany w układzie mięśniowo-szkieletowym, jak niedociśnienie mięśniowe, rozluźnienie stawów i więzadeł.

Krzywica I stopnia (łagodna) charakteryzuje się głównie objawami nerwowo-mięśniowymi i minimalnymi zaburzeniami kościotwórczymi (craniotabes, spłaszczenie potylicy, nieznaczna proliferacja tkanki kostnej w strefach wzrostu).

Krzywicy II stopnia (umiarkowane) oprócz zmian nerwowo-mięśniowych towarzyszą umiarkowane, ale wyraźne deformacje czaszki, klatki piersiowej i kończyn oraz niewielkie zmiany czynnościowe narządów wewnętrznych.

Krzywica III stopnia (ciężka) objawia się wyraźnymi zmianami kostnymi i mięśniowymi, rozluźnieniem aparatu stawowo-więzadłowego, opóźnionym rozwojem funkcji statycznych i ruchowych, a także zaburzeniami narządów wewnętrznych spowodowanymi kwasicą i współistniejącymi zaburzeniami mikrokrążenia.

Ze względu na specyfikę regulacji nerwowej, deformację klatki piersiowej, niedociśnienie mięśni międzyżebrowych, mięśni brzucha, przepony, a także wysoką pozycję, dziecko z krzywicą III stopnia jest stale w stanie hipowentylacji. Występują „sapanie” duszności o mieszanym charakterze, bębenkowy odcień dźwięku perkusji, ciężki oddech z wydłużonym wydechem. Możliwe są rozproszone suche i wilgotne rzęsy. Wzdłuż kręgosłupa łatwo tworzą się obszary niedodmy, co wraz z kwasicą stwarza predyspozycje do zapalenia płuc.

Naruszenia czynności ssania klatki piersiowej w wyniku jej deformacji i niedociśnienia przepony, zmiany dystroficzne w mięśniu sercowym, dyslektrolitemia utrudniają krążenie krwi, determinują tendencję do obniżania ciśnienia krwi. Tachykardia jest stale odnotowywana, granice serca są często umiarkowanie rozszerzone, tony są stłumione, słychać krótki skurczowy szmer. Na zdjęciu radiologicznym niedociśnienie mięśnia sercowego, serce ma osobliwy kształt woreczka.

Dysfunkcja enzymatyczna narządów trawiennych, atonia jelit prowadzą do zmniejszenia apetytu, upośledzenia wchłaniania i motoryki, co skutkuje zwiększeniem objętości brzucha i ilości płynów w pętlach jelitowych, określa się wodobrzusze. Ponadto przy krzywicy III stopnia obserwuje się dużą, gęstą wątrobę i śledzionę, co zwykle wiąże się z zaburzeniami metabolicznymi, przekrwieniem żył wrotnych i śledzionowych, a także niedokrwistością typu hipochromicznego.

Opcje kursu krzywicy. Ostry przebieg częściej obserwuje się u dzieci żywionych jednostronnie, głównie węglowodanami, szybko rosnących i dobrze przybierających na wadze, które nie otrzymały profilaktycznych dawek witaminy D. Do ostrego przebiegu przyczyniają się stany towarzyszące kwasicy. Charakteryzuje się szybkim rozwojem wszystkich objawów, jasnymi zaburzeniami neurologicznymi i wegetatywnymi, znaczną hipofosfatemią, wysokim poziomem fosfatazy alkalicznej, przewagą osteomalacji. Przebieg podostry obserwuje się głównie u dzieci, które przeszły swoistą profilaktykę krzywicy, karmionych piersią lub otrzymujących mleko w proszku zawierające witaminę D, a także u dzieci niedożywionych. Ten wariant przebiegu charakteryzuje się umiarkowanie nasilonymi lub subtelnymi zaburzeniami neurologicznymi i wegetatywnymi, nieostrymi zmianami biochemicznymi oraz występowaniem procesów hiperplazji osteoidów. Nawracający przebieg obserwuje się w niesprzyjających warunkach życia dziecka, niewystarczającej pielęgnacji, niewłaściwym karmieniu, gdzie nie są przestrzegane środki. profilaktyka wtórna lub występują długotrwałe nawracające choroby układu oddechowego, zapalenie płuc, zaburzenia jelitowe. Charakterystyczne są zmiany okresów zaostrzenia i opadania procesu z pozostałymi zjawiskami resztkowymi.

Zdjęcie rentgenowskie stref wzrostu ujawnia kilka pasm zwapnień w przynasadach (ryc. 30).

Wariant kalcypeniczny charakteryzuje się zwiększoną pobudliwością nerwowo-mięśniową (drżenie rąk, zaburzenia snu, lęk, zaburzenia dyspeptyczne), deformacjami kości z przewagą osteomalacji, dysfunkcją autonomiczną (pocenie się, czerwony dermografizm, tachykardia).

Wariantowi fosforopenicznemu towarzyszy letarg, letarg dziecka, niedociśnienie mięśniowe w połączeniu z bardziej wyraźnymi zmianami kostnymi związanymi z rozrostem tkanki osteoidowej.

Krzywica z niewielkimi odchyleniami zawartości fosforu i wapnia we krwi wyróżnia się ostrym przebiegiem, brakiem wyraźnych zmian nerwowo-mięśniowych i umiarkowaną hiperplazją tkanki osteoidalnej.

Diagnoza. Krzywica diagnozowana jest na podstawie następujących objawów: 1) nerwowo-mięśniowych. szkielet, pojawiający się w pierwszych miesiącach życia i stopniowo powiększający się; 3) cykliczność procesu patologicznego.

Rozpoznanie potwierdza spadek zawartości i (lub) naruszenie stosunku wapnia i fosforu przy jednoczesnym wzroście poziomu fosfatazy alkalicznej w surowicy krwi, poprzez bezpośrednie oznaczenie metabolitów witaminy D - 25-hydroksyferolu lub 1,25-dioksykalcyferol w surowicy; naruszenie procesów tworzenia kości zgodnie z radiogramami; dobry efekt stosowania witaminy D .

diagnostyka różnicowa. Ciężkie postacie krzywicy klasycznej odróżnia się od krzywicy wtórnej, krzywicy zależnej od witaminy D, krzywicy opornej na witaminę D (patrz Tubulopatie), wrodzonych zaburzeń kostnienia i niedoczynności tarczycy (patrz Zaburzenia endokrynologiczne).

Krzywica wtórna charakteryzuje się opornością na witaminę D i może wystąpić w przewlekłych chorobach przewodu pokarmowego, wątroby i nerek z powodu złego wchłaniania lub metabolizmu witaminy D; różni się od witaminy krzywica z niedoborem D który może rozwijać się w dowolnym okresie dzieciństwa, nie ma cyklicznego przebiegu i związku z porą roku.

Krzywica zależna od witaminy D jest rzadką wrodzoną wadą biosyntezy aktywnego metabolitu l,25(OH) 2D w nerkach, spowodowaną gwałtownym spadkiem aktywności lub brakiem enzymu l-a-hydroksylazy. Możliwy jest wariant związany z brakiem wrażliwości narządów docelowych na metabolity witaminy D. W przeciwieństwie do krzywicy z niedoborem witaminy D początkowe znaki choroby pojawiają się później, w wieku 5-6 miesięcy, głównie kości kończyn dolnych są zdeformowane, możliwe są drgawki hipokalcemiczne. Efekt terapeutyczny obserwuje się tylko po wyznaczeniu aktywnych metabolitów witaminy D 3 (dioksiwitamina D 3).

Hipofosfatazja jest rzadką chorobą dziedziczną spowodowaną brakiem lub zmniejszeniem aktywności fosfatazy alkalicznej w surowicy krwi, kościach i tkanka chrzęstna, co prowadzi do naruszenia mineralizacji kości, ponieważ wymagana ilość jonów P0 4 nie powstaje w strefach kostnienia. Jest dziedziczony w sposób autosomalny recesywny. Wczesną złośliwą postać choroby można wykryć u noworodków i dzieci w pierwszym roku życia. W przypadku krzywicy z niedoborem witaminy D dochodzi do hipofosfatazji zmiany kostne, lęk dziecka, przeczulica, niedociśnienie mięśniowe, hipofosfatemia, kwasica. Jednak w przeciwieństwie do tych ostatnich, hipofosfatazja charakteryzuje się wyraźnymi procesami osteomalacji. Kości czaszki stają się miękkie, czasami w okolicy czołowej i potylicznej zachowane są tylko oddzielne wyspy tkanki kostnej. Kończyny są krótkie, zdeformowane, kości rurkowe łatwo się zginają. W starszym wieku mogą wystąpić spontaniczne złamania, ostra krzywizna kości rurkowych, powiększona czaszka kulista. Na zdjęciach radiologicznych ujawnia się ostra osteoporoza i liczne, wolno gojące się złamania o różnej lokalizacji. Nietypowe dla krzywicy są nieumotywowane wzrosty temperatury ciała, gwałtowne pobudzenie (mogą wystąpić drgawki przypominające spazmofilię), niski poziom fosfatazy alkalicznej, wydalanie z moczem fosfoetanoloaminy.

Achondroplazja (chondrodystrofia) jest wrodzonym, genetycznie uwarunkowanym zaburzeniem kostnienia śródchrzęstnego z zachowaniem okostnej. Zajęte są kości pochodzenia chrzęstnego, w tym kończyny i podstawa czaszki; kręgosłup nie jest naruszony. Duża głowa z wydatnymi guzkami czołowymi i ciemieniowymi, krótkie kończyny, szpotawość nóg, hiperlordoza lub (czasem) kifoza, deformacje miednicy przypominają krzywicę. W ciężkich przypadkach achondroplazji nieproporcjonalność dodawania jest zauważalna od momentu narodzin. Zwróć uwagę na stosunkowo długi tułów, skórę i podskórną tkankę tłuszczową zbierającą się w fałdy na kończynach, palce (II-IV) rosnące wraz z wiekiem, prawie tej samej długości w kształcie trójzębu.

Wrodzona kruchość kości związana jest z zaburzonym metabolizmem tkanki łącznej, gorszą czynnością osteoblastów, znacznym spowolnieniem kostnienia okostnej i w mniejszym stopniu kostnieniem śródkostnym. Kostnienie wewnątrzchrzęstne jest zwykle nienaruszone. Kości rurkowe mają prawie normalna długość ale zawierają mało wapna, cienkie, kruche. Czaszka jest miękka jak gumowa torba, z oddzielnymi płytkami kostnymi. Nawet boczne ciemiączki są otwarte, szwy szerokie. Nietypowe dla krzywicy są narodziny dzieci z licznymi złamaniami kości rurkowatych i żeber oraz modzele kostne w miejscach złamań wewnątrzmacicznych. W przyszłości złamania występują bez wyraźnej przyczyny lub przy minimalnej manipulacji, co prowadzi do skrócenia kończyn, a często ich łukowatego skrzywienia. Wspólne, ale opcjonalne funkcje mogą być niebieska twardówka, cienka skóra, hipoplazja zębów o żółtym lub fioletowym zabarwieniu, zanik mięśni. Na zdjęciach radiologicznych ujawnia się wyraźna osteoporoza, przerzedzenie warstwy korowej, świeże i stare złamania. Zawartość fosforu i fosfatazy alkalicznej we krwi nie ulega zmianie.

Leczenie. Powinna być kompleksowa, długofalowa i ukierunkowana zarówno na wyeliminowanie przyczyn, które ją spowodowały, jak i wyeliminowanie hipowitaminozy D. Istnieje niespecyficzne i specyficzne leczenie, w tym promieniowanie ultrafioletowe i wprowadzanie preparatów witaminy D. Więcej uwagi należy zwrócić na nie -specyficzne leczenie, ponieważ krzywica nie zawsze jest spowodowana tylko hipowitaminozą D. W takich przypadkach wyznaczenie witaminy D bez uzupełniania niedoboru wapnia, pierwiastków śladowych (magnez, cynk), pełnego białka, witamin A, C, grupy B i eliminowanie innych niekorzystne czynniki może być nie tylko bezużyteczny, ale także szkodliwy dla pacjenta. Niespecyficzne leczenie obejmuje organizację reżimu ochronnego odpowiadającego wiekowi pacjenta, z eliminacją głośnego hałasu, jasnego światła, dodatkowych bodźców; przedłużona ekspozycja na zewnątrz dzień ze stymulacją aktywnych ruchów; procedury higieniczne - kąpiele, nacieranie.

Dieta jest budowana zgodnie z wiekiem i potrzebami dziecka oraz korygowana z uwzględnieniem istniejących niedoborów. W tym celu dziecku w wieku 3-4 miesięcy, które jest karmione piersią, zamiast pić, podaje się wywary warzywne i owocowe oraz soki, żółtko i twarożek wprowadza się wcześniej niż zwykle. Z karmieniem mieszanym i sztucznym już w młodym wieku należy przepisać roślinną żywność uzupełniającą, ilość mleka, kefiru i owsianki należy ograniczyć. Wcześniej do diety wprowadza się inne uzupełniające pokarmy, podaje się więcej warzyw. Surowe i gotowane warzywa i owoce działają alkalizująco, uzupełniają niedobory witamin i mikroelementów. Aby poprawić trawienie w ciężkich postaciach krzywicy, stosuje się kwas solny i enzymy (pepsyna, pankreatyna, abomina).

Przy naturalnym karmieniu (zwłaszcza wcześniakach) w celach profilaktycznych, a także podczas leczenia krzywicy witaminą D, preparaty wapnia są przepisywane na 1-1 1/2 miesiąca (5-10% roztwór chlorku wapnia, 1 łyżeczka 2- 3 razy glicerofosforan wapnia 0,05 g w pierwszej i 0,1 g w drugiej połowie życia lub glukonian wapnia 0,15-0,25 g 2-3 razy dziennie). Ze sztucznym i karmienie mieszane niedobór wapnia nie występuje, ponieważ jego zawartość w krowie mleko wysoki.

Powołanie witamin C i grupy B (B, B 2 , B 6) pomaga zmniejszyć kwasicę i jej konsekwencje, aktywuje procesy kościotworzenia i zwiększa skuteczność specyficznego leczenia. Ułatwia to również mieszanka cytrynianowa (35 g kwasu cytrynowego, 25 g cytrynianu sodu, 1 litr wody), którą przepisuje się 1 łyżeczkę 3-4 razy dziennie przez miesiąc.

Aby znormalizować funkcję przytarczyc i metabolizm mineralny, przepisuje się asparkam, panangin lub siarczan magnezu w 1% roztworze w ilości 10 mg / kg dziennie przez 3 tygodnie. Pokazano również preparaty kwasu orotowego (orotan potasu 20 mg/kg dziennie w 2 dawkach na godzinę przed posiłkiem przez 3-4 tygodnie) w celu zwiększenia syntezy białka wiążącego wapń i chlorku karnityny w ilości 50 mg/kg dziennie w celu skorygowania metabolizmu śródmiąższowego. 20% roztwór tego ostatniego przepisuje się 8-10 kropli dziecku poniżej 1 roku życia i 15 kroplom powyżej 1 roku życia 3 razy dziennie 30 minut przed posiłkiem przez 4 tygodnie.

Integralną częścią zabiegu są ćwiczenia lecznicze i masaż. Redukują efekt braku aktywności fizycznej, pobudzają pozytywne reakcje ośrodkowego układu nerwowego i procesy metaboliczne w kościach i mięśniach oraz poprawiają samopoczucie dziecka. Zabiegi przeprowadzane są codziennie przez 30-40 minut. Do stymulacji napięcie mięśniowe w aktywnej fazie krzywicy prozerin jest przepisywany domięśniowo w 0,1 ml 0,005% roztworu przez 1 rok życia lub doustnie w proszkach 0,001-0,003 g 3 razy dziennie, kurs wynosi 10 dni. Kąpiele solankowe i iglaste równoważą procesy pobudzenia i hamowania w ośrodkowym i autonomicznym układzie nerwowym, stymulują procesy metaboliczne. Kąpiele solankowe są wskazane dla dzieci ospałych, siedzących na siedząco, kąpiele iglaste dla dzieci nadpobudliwych.

Określone leczenie jest przepisywane z uwzględnieniem okresu choroby i charakteru.

Zabiegi wykonuje się codziennie lub dzień po ustaleniu biodawki (tolerancji indywidualnej) ze stopniowym wzrostem czasu ekspozycji (od 1 do 20 minut). Ogniskowa 100 cm, czas trwania kursu 15-25 dni. UVI nie jest wskazany w ostrym przebiegu procesu, zwłaszcza w okresie wzrostu choroby, obecności objawów spazmofilii, a także chorób współistniejących: niestrawności, gruźlicy, ciężkiego niedożywienia i niedokrwistości.

W szczytowym momencie choroby iw ostrym przebiegu krzywicy witamina B jest przepisywana w jednej z następujących postaci: 1) wideochol - 0,125% olejowy roztwór cholekalcyferolu D 3 ; 1 ml zawiera 25 000 jm, 1 kropla - 500 jm; 2) videin czy videin-3 - witamina D rozpuszczalna w wodzie tabletkowana? lub D3 w kompleksie z białkiem (kazeina); drażetki i tabletki zawierają po 500, 1000, 5000 i 10 000 IU; 3) witamina D 2 - ergokalcyferol - 0,125% roztwór oleju; 1 ml zawiera 50 000 jm, 1 kropla - 1000 jm; 0,5% roztwór alkoholu, 1 ml zawiera 200 000 jm, 1 kropla - 5000 jm. W przypadku nietolerancji na roztwór oleju, a także u dzieci z głębokim wcześniakiem stosuje się alkoholowy roztwór witaminy D. Preferowane są preparaty witaminy D 3.

Optymalnym sposobem podawania wszystkich preparatów witaminy D jest frakcyjny, tj. dzienna dawka takie dawki witaminy, które pokrywają dzienne zapotrzebowanie organizmu dziecka. Lek podaje się z pokarmem, wymieszanym z mlekiem matki, owsianką lub mlekiem krowim.

Witamina D jest przepisywana w dzienna dawka 2000-5000 ME przez 30-45 dni.

Po osiągnięciu efektu terapeutycznego terapeutyczną dawkę witaminy D zastępuje się dawką profilaktyczną (400-500 IU/dobę), stosowaną codziennie przez cały pierwszy i drugi rok życia (oprócz lata) i trzeciego roku zimą. W grupach ryzyka kursy przeciw nawrotom przeprowadza się 1-2 razy w roku w tej samej dawce przez 3-4 tygodnie.

Terminowa diagnoza krzywicy zmniejsza liczbę pacjentów z ciężką objawy kliniczne choroba. Krzywica to choroba małych dzieci i dzieciństwo, powodując naruszenie mineralizacja kości, brak witaminy D, zmiany w funkcjonowaniu wszystkich narządów i układów.

Diagnostyka ambulatoryjna

Badanie krwi (KLA) u dziecka z krzywicą wskazuje na zmniejszenie stężenia fosforu, wzrost zawartości fosfatazy alkalicznej w surowicy. Ilość wapnia pozostaje niezmieniona. Analiza ujawnień krzywicy niska zawartość kwas cytrynowy (hipocythremia).

Fosfataza alkaliczna (AP) zawarta w surowicy krwi jest markerem metabolizmu tkanki kostnej. W badaniu zidentyfikowano 20 izoenzymów ALP, które wpływają na metabolizm fosforowo-wapniowy. Osteoblasty biorą udział w syntezie białek, a ich głównym enzymem jest fosfataza alkaliczna. Wzrost poziomu fosfatazy alkalicznej w surowicy krwi wskazuje na progresję procesu krzywicznego.

Choroba charakteryzuje się wzrostem poziomu fosforu w moczu. Normalnie jego ilość w okresie noworodkowym wynosi 0,002 g, 5 mg/kg wapnia dziennie jest wydalane z moczem. Analiza moczu (test Sulkovicha) określa ilość ważnego pierwiastka śladowego. Do badania przygotowuje się odczynnik (kwas szczawiowy lub szczawian amonu) i podwójną porcję moczu. Po wymieszaniu składników, mętna ciecz, który jest oceniany w jednostkach. Wskaźnik normy wynosi 2, przy krzywicy próbka ma wartość ujemną.

Metoda nie służy do oceny ilości wapnia w moczu.

Dodatkowe metody badawcze

W warunkach ambulatoryjnych oznacza się stężenie 25 (OH) D w surowicy krwi w celu określenia ilości witaminy D w organizmie pacjenta. Wymagane jest natychmiastowe leczenie, jeśli stężenie jest mniejsze niż 20 ng / ml.

Krzywica u dziecka diagnozowana jest metodą kontrastu rentgenowskiego. Jego zastosowanie jest konieczne w badaniu złożonych przypadków choroby. Na krzywicę niemowlęta charakterystyczne są następujące cechy:

• naruszenie składu kości;
• zjawiska osteoporozy;
• zmniejszenie ilości wapnia.

Ostremu przebiegowi krzywicy towarzyszy zwapnienie i tworzenie tkanki osteoidalnej. Po zabiegu struktura kości rurkowych zostaje całkowicie przywrócona. Densytometria przywraca gęstość tkanki łącznej.

Pacjentowi przepisuje się tomografię komputerową kości rurkowych. Procedura jest konieczna dla diagnostyka różnicowa oraz definicje osteoporozy. U dziecka w wieku 3 miesięcy badanie nie jest przeprowadzane. Zabieg jest przepisywany pacjentom od piątego roku życia.

Wskazania do densytometrii są następujące:

• obecność czynników ryzyka rozwoju osteoporozy;
• leczenie hormonalne przez ponad 2 miesiące;
• złamania spowodowane upadkiem z wysokości.

Badanie dziecka w szpitalu

Aby określić krzywicę u dzieci, analiza biochemiczna krew. W trakcie badania określa się ilość fosforu w surowicy. U pacjenta z krzywicą wskaźnik wynosi 0,65 µmol / l, u dzieci poniżej 1 roku życia normalna kwota wynosi 1,3-2,3 mmol/l.

Podczas wzrostu choroby zmniejsza się ilość wapnia we krwi, zmienia się aktywność fosfazy alkalicznej, która nie przekracza 200 jm / l. Aby odróżnić spazmofilię od epilepsji, pacjentowi przepisuje się EEG (elektroencefalogram). Krzywicy u niemowląt towarzyszą zmiany w korze mózgowej. EEG to bezpieczne i bezbolesne badanie, które pozwala rejestrować aktywność bioelektryczną mózgu.

Za pomocą elektroencefalogramu lekarz wykrywa epilepsję lub SVD (zespół ciśnienie śródczaszkowe). Elektrokardiografia to obowiązkowe badanie przypisane pacjentowi podczas leczenia w szpitalu.

Ciężka postać krzywicy u dzieci charakteryzuje się zmianami w EG: wydłużeniem odstępów QT i ST. Długi odcinek ST obserwuje się w przypadku spadku zawartości wapnia o 1%. Badanie rentgenowskie pozwala określić dynamikę procesu rachitycznego. U dziecka kości rurkowe są zgięte, zaburzony jest skład chrząstki nasadowej.

Badanie instrumentalne

Zdjęcie rentgenowskie szkieletu pacjenta z krzywicą pozwala określić:

• niedobór składu mineralnego w strefie wzrostu dziecka;
• obecność wyrostków żebrowo-chrzęstnych (kulki „rachityczne”);
• skrzywienie kości długich;
• Obszar Loosera (złamania w osteomalacji);
• naruszenie struktury żeber u wcześniaków.

Badanie rentgenowskie jest niezbędne do różnicowania krzywicy z następującymi chorobami:

• zespół tępego;
• niedoskonała osteogeneza;
• wrodzone zaburzenia w budowie kości;
• zespół Fanconiego;
• neurofibromatoza stopień 1.

O radiografii nadgarstka, wcześniakiem wykazują oznaki osteoporozy. Kości czaszki są plastyczne pod koniec 1 miesiąca życia, nieco później pojawia się przedwczesne wyrzynanie się zębów i następuje nieprawidłowy wzrost kości rurkowych.

Lekarz wyraźnie widzi na zdjęciu niedorozwój tkanki kostnej, późne zamknięcie ciemiączek, przerost szwów czaszki. Wskazują na to wyraźne zmiany w kościach i mięśniach, zaburzenia narządów wewnętrznych związane z kwasicą oraz zmiany w mikrokrążeniu. W celu szybkiej diagnozy krzywicy bada się strefy wzrostu, określa się stopień zaburzeń nerwowo-mięśniowych.

Badania laboratoryjne i konsultacje wąskich specjalistów

Jeśli podejrzewa się krzywicę u noworodka, profilaktyka standardowa witamina D w dawce 400-500 IU/dobę. Dziecko otrzymuje test Sulkovicha. Do porannej lub wieczornej porcji moczu dodaje się specjalny odczynnik. Jeśli w moczu znajduje się wapń, staje się on mętny.

W przypadku podejrzenia krzywicy wykonuje się prześwietlenie kości szkieletu i szereg dodatkowych badań biochemicznych. U sześciomiesięcznego dziecka potrzebne jest badanie moczu, aby potwierdzić rozwój choroby.

W okresie rekonwalescencji maluch w wieku 6 miesięcy czuje się lepiej, ustępują zaburzenia neurologiczne, normalizują się parametry biochemiczne krwi.

W pierwszym miesiącu życia noworodka bada pediatra, ortopeda, neurolog, okulista, chirurg, laryngolog. Dalsza obserwacja specjalistów pozwala zidentyfikować pierwsze oznaki krzywicy u dziecka. Ortopeda-traumatolog zleca badanie moczu w celu określenia i obliczenia współczynnika kreatyniny, zbadania stopnia zaopatrzenia organizmu w witaminę D oraz liczby biochemicznych markerów metabolizmu kości.

Do 40-45 ng / ml wskazuje na aktywny etap krzywicy.

Diagnoza różnicowa

Jak określić krzywicę u dziecka, jeśli występuje wiele chorób z podobne objawy lekarz prowadzący wie. Czasami choroba różni się od choroby I i II zależnej od witaminy D.

Krzywicy towarzyszą główne znaki związane z wysoka zawartość parahormon i kalcytonina we krwi, aktywność fosfatazy alkalicznej, duża ilość fosfor w moczu. Aby umieścić prawidłowa diagnoza, lekarz bada oznaki choroby, porównuje je z objawami procesów patologicznych:

• rodzinna krzywica hipofosfatemiczna odporna na witaminę D;
• choroba De-Toni-Debre-Fanconiego;
• kwasica kanalików nerkowych (RTA).

U niemowląt początek krzywicy zależnej od witaminy D występuje w wieku 5–6 miesięcy. Choroba Fanconiego postępuje w wieku 2–3 lat, a oporna krzywica w 1 roku i 6 miesiącu życia. Lekarz zauważa pojawienie się pewnych zmian w centralnym i autonomicznym układzie nerwowym, obecność deformacji kończyn dolnych, charakter chodu, „bransoletki rachityczne”, zwraca uwagę na cechy układ szkieletowy i dane badanie rentgenowskie. Szczególne znaczenie w diagnostyce krzywicy ma porównawcza ocena deformacji przynasad, koncentrycznego zaniku kości i ciężkiej osteoporozy.

Wyznaczanie i obliczanie współczynnika kreatyniny

Małe dzieci Różne wieki określić wydalanie wapnia i fosforanów. Test służy do monitorowania terapii dziecka otrzymującego witaminę D w celu uniknięcia przedawkowania. Określanie i obliczanie stosunku wapnia do kreatyniny przeprowadza się u noworodków w celu wykluczenia krzywicy.

Do badania użyj pierwszej lub drugiej porannej porcji moczu. U niemowląt ilość kreatyniny wynosi 5 mmol/l. Niskie wartości wynikają z niedojrzałości nefronów nerkowych i niewielkiej ilości tkanki mięśniowej w ciele małego dziecka. Normalny stosunek wapnia i kreatyniny u małych dzieci wynosi 0,4.

Poziom metabolizmu Ca/Cr ustala się u zdrowych i chorych dzieci w pierwszych trzech latach życia. Aktywnej krzywicy towarzyszy spadek całkowitego wapnia do 2,0 mmol/l, zawartość fosforanów nieorganicznych w surowicy krwi spada do 0,6–0,8 mmol/l. Wraz z wiekiem wskaźnik spada u dzieci zdrowych i chorych.

Badanie biologicznych markerów metabolizmu kości

Diagnozę krzywicy przeprowadza się za pomocą następujących elementów:

• markery tworzenia kości;
• produkty degradacji kolagenu typu I;
• osteokalcyna;
• izoenzym fosfatazy alkalicznej.

Biologiczne markery metabolizmu kostnego - pirydynolina i deoksypirydynolina znajdują się w kościach i chrząstkach, wydalane z moczem. Lekarz ocenia resorpcję, określa stosunek stężenia markerów do poziomu kreatyniny w moczu.

Do analizy od dziecka pobiera się codzienny lub poranny mocz. W przypadku krzywicy dochodzi do naruszeń modelowania kości, pojawiają się odchylenia w poziomie markerów. Lekarz obserwuje zmianę relacji między etapem resorpcji a tworzeniem tkanki kostnej.

Markery służą do leczenia krzywicy. Substancje, które determinują tworzenie kości obejmują:

• całkowita fosfataza alkaliczna;
• peptydy prokolagenu;
• sialoproteina kostna.

Badanie krwi na markery przeprowadza się po Trening wstępny, na pusty żołądek. Do określenia całkowita witamina D weź krew z żyły. Obniżony poziom obserwuje się w krzywicy i zaburzeniach odżywiania. najlepszy badanie diagnostyczne to biopsja kości. Zabieg wykonywany jest przez doświadczonego specjalistę.

Założenie krzywicy u dzieci nie jest szczególnie trudne, jeśli lekarz weźmie pod uwagę dane z badań biochemicznych, klinicznych i radiologicznych.