Etiologia i patogeneza, klasyfikacja zapalenia wyrostka robaczkowego. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest chorobą polietiologiczną. Proces zapalny opiera się na czynniku bakteryjnym. Z natury flora może być specyficzna i niespecyficzna.
Specyficzne zapalenie wyrostka robaczkowego może dotyczyć gruźlicy, czerwonki, tyfusu. Ponadto chorobę mogą wywoływać pierwotniaki: balantidia, chorobotwórcze ameby, Trichomonas.
Jednak w zdecydowanej większości przypadków ostre zapalenie wyrostka robaczkowego wiąże się z niespecyficzną infekcją o charakterze mieszanym: E. coli, gronkowiec złocisty, paciorkowiec, mikroorganizmy beztlenowe. Najbardziej typowym czynnikiem sprawczym jest Escherichia coli. Ta mikroflora stale znajduje się w jelitach, nie tylko nie wywierając szkodliwego działania, ale jest niezbędnym czynnikiem w normalnym trawieniu. Dopiero wraz z pojawieniem się niekorzystnych warunków pojawiających się w wyrostku robaczkowym objawia się jego patogennymi właściwościami.
Czynniki sprzyjające to:
Niedrożność światła wyrostka robaczkowego, powodująca stagnację zawartości lub tworzenie zamkniętej jamy. Zablokowanie może być spowodowane koprolitami, przerostem limfoidalnym, ciałami obcymi, robakami, czopami śluzowymi, deformacjami procesu.
Zaburzenia naczyniowe prowadzące do rozwoju zastoju naczyń, zakrzepicy, pojawienia się martwicy segmentowej.
Zaburzenia neurogenne, którym towarzyszy zwiększona perystaltyka, rozciągnięcie światła, zwiększone tworzenie śluzu, zaburzenia mikrokrążenia.
Istnieją również wspólne czynniki, które przyczyniają się do rozwoju ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego:
Czynnik pokarmowy.
Istnienie ogniska infekcji w ciele, z którego dochodzi do rozprzestrzeniania się krwi.
Choroby, którym towarzyszą ciężkie reakcje immunologiczne.
Pod wpływem czynników etiologicznych rozpoczyna się surowiczy stan zapalny, mikrokrążenie jest jeszcze bardziej zaburzone, rozwija się martwica. Na tym tle wzrasta reprodukcja mikroorganizmów, wzrasta stężenie toksyn bakteryjnych. W rezultacie surowicze zapalenie zostaje zastąpione destrukcyjnymi formami, rozwijają się powikłania.
Klasyfikacja ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.
Klasyfikacja ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego ma charakter kliniczny i morfologiczny i opiera się na ciężkości i różnorodności zmian zapalnych oraz objawów klinicznych.
Formy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.
Ostre proste (powierzchowne, nieżytowe) zapalenie wyrostka robaczkowego.
Ostre niszczące zapalenie wyrostka robaczkowego.
Flegmatyczny (z perforacją i bez)
Zgorzel (z perforacją i bez)
Powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego:
Powikłania przedoperacyjne:
Zapalenie otrzewnej (miejscowe, rozlane, rozlane, ogólne)
Naciek wyrostka robaczkowego
Ropień okołowyrostkowy
Flegma tkanki zaotrzewnowej
Sepsa, uogólniona reakcja zapalna
Odmiedniczkowe zapalenie
Powikłania pooperacyjne (wczesne i późne) [I.M. Matyashin i in. 1974]:
Powikłania z rany operacyjnej:
Infiltrować
Gnicie
Krwiak
Przetoka podwiązkowa
Powikłania z jamy brzusznej:
Infiltrować
Ropień jamy brzusznej (krętniczo-kątniczy, przestrzeń Douglasa, interloop, podprzeponowy)
Niedrożność jelit
Zapalenie otrzewnej
przetoka jelitowa
Krwawienie z przewodu pokarmowego i śródotrzewnowe
Powikłania niezwiązane z obszarem operacyjnym:
Ze strony układu oddechowego (ARVI, zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc)
Inne powikłania (zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zaburzenia psychofunkcjonalne).
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego bez wzmianki o zlokalizowanym lub rozlanym zapaleniu otrzewnej
Wersja: Katalog chorób MedElement
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego inne i nieokreślone (K35.8)
Gastroenterologia
informacje ogólne
Krótki opis
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest ostrym niespecyficznym zapaleniem wyrostka robaczkowego.
Notatka
9. Specyficzne ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w gruźlicy, czerwonce prątkowej, tyfusie.Okres przepływu
Minimalny okres przepływu (dni): nieokreślony
Maksymalny okres przepływu (dni): 2
Typowy rozwój ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego(proces postępuje i nie ma tendencji do odwracania rozwoju):
- nieżytowe stadium ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego: czas trwania w większości przypadków wynosi 6-12 godzin.
- ropowica wyrostka robaczkowego - 12 godzin po wystąpieniu choroby.
- zgorzelinowy - po 24-48 godz.
- perforacja wyrostka robaczkowego z postępującym zapaleniem wyrostka robaczkowego występuje z reguły po 48 godzinach.
Notatka. Terminy te są typowe dla większości przypadków postępującego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, ale nie są bezwzględne. W praktyce klinicznej często spotyka się jedno lub drugie odchylenie w przebiegu choroby.
Klasyfikacja
Klasyfikacja ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego(Kolesow VI, 1972)
1. Kolka wyrostka robaczkowego.
2. Proste (powierzchowne, nieżytowe) zapalenie wyrostka robaczkowego.
3. Destrukcyjne zapalenie wyrostka robaczkowego:
- ropowica;
- zgorzelinowy;
- perforowany.
4. Skomplikowane zapalenie wyrostka robaczkowego:
- naciek wyrostka robaczkowego;
- ropnie jamy brzusznej (okołowyrostkowe, międzyjelitowe, miednicy, podprzeponowe);
- ropowica zaotrzewnowa;
- zapalenie otrzewnej;
- odmiedniczkowe zapalenie;
- sepsa.
Klasyfikacja morfologiczna rodzajów ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego
1. Prosty (dawniej nazywany katar).
2. Powierzchnia.
3. Destrukcyjny:
flegmiczny;
- apostematyczny;
Flegmatyczny i wrzodziejący;
- zgorzelinowy;
Perforowany.
Opcje lokalizacji dodatku:
1. Typowy.
2. Medialny.
3. Miednica.
4. Rosnąco - wzdłuż prawego kanału bocznego.
5. Podwątrobowy.
6. Wstecznie.
7. Zaotrzewnowo.
8. Lewa strona.
Etiologia i patogeneza
Etiologia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego nie została ostatecznie ustalona.
teoria mechaniczna
Zgodnie z tą teorią rozwój ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego wiąże się z naruszeniem ewakuacji treści ze światła wyrostka robaczkowego. W wyniku niedrożności światła wyrostka robaczkowego dochodzi do przepełnienia światła wydzieliną śluzową dystalnie do poziomu obturacji; zwiększone ciśnienie wewnątrz światła i nadmierny rozwój drobnoustrojów. Proces ten powoduje zapalenie błony śluzowej i leżących poniżej warstw, zakrzepicę naczyń, a później - martwicę ściany wyrostka robaczkowego. Średnica procesu wzrasta do 17-18 mm lub więcej (zwykle 4-6 mm), staje się napięta.
Zatkanie światła procesu i naruszenie ewakuacji może powodować:
Teoria infekcjiłączy wystąpienie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego z aktywacją flory jelitowej i naruszeniem funkcji barierowej błony śluzowej wyrostka robaczkowego.
Czynniki zmniejszające wytrzymałość muru lub przyczyniające się do jego uszkodzenia:
- kamienie kałowe;
- robaki;
- ciała obce;
- przewlekłe zapalenie jelita grubego;
- dyskinezy jelitowe;
- załamania i skręcanie procesu.
Teoria neuro-odruchów wyjaśnia występowanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego zaburzeniem procesów troficznych w ścianie wyrostka robaczkowego, wynikającym z patologicznych odruchów korowo-trzewnych i trzewno-trzewnych. Procesy te powodują funkcjonalny skurcz i niedowład tętnic, które zasilają wyrostek robaczkowy, a następnie prowadzą do ich zakrzepicy. Jednocześnie następuje spowolnienie odpływu limfy i krwi żylnej. Rozwijające się zmiany dystroficzne i neurobiotyczne naruszają barierę ochronną błony śluzowej procesu, co przyczynia się do inwazji flory bakteryjnej.
Teoria alergiczna
Zgodnie z tą teorią zapalenie wyrostka robaczkowego jest uważane za miejscową manifestację reakcji nadwrażliwości typu III (klasyczne zjawisko Arthus) i reakcji nadwrażliwości typu IV (reakcja nadwrażliwości typu opóźnionego) ze składnikiem autoimmunologicznym. Rozwojowi nadwrażliwości towarzyszy osłabienie bariery ochronnej błony śluzowej wyrostka robaczkowego, co skutkuje wnikaniem do jego ściany mikroflory oportunistycznej ze światła jelita drogą krwiopochodną lub limfogenną.
Teoria naczyniowałączy ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z układowym zapaleniem naczyń.
teoria hormonalna zakłada, że system APUD APUD-system (syn. diffuse neuroendocrine system, diffuse endocrine system) - system komórek odpowiedzialnych za zużywanie proamin podczas metabolizmu i uczestniczących w procesie dekarboksylacji. Szczególnie obficie występują w błonie śluzowej przewodu pokarmowego i trzustki, gdzie są zdolne do tworzenia dużej ilości ieroamin i oligopeptydów o działaniu hormonalnym.
proces zaczyna wytwarzać dużą ilość sekretyny, która jest głównym mediatorem stanu zapalnego i ma bezpośredni szkodliwy wpływ na narząd.
Teoria żywieniowa(rola zaparć i "leniwych jelit") łączy rozwój ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego z niską zawartością włókien roślinnych i przewagą pokarmu mięsnego w diecie pacjentów. Taka dieta powoduje zmniejszenie tranzytu treści jelitowej i zmniejszenie ruchliwości jelit, w tym wyrostka robaczkowego.
Epidemiologia
Częstość występowania: bardzo często
Zapalenie wyrostka robaczkowego może wystąpić w każdym wieku, ale częściej występuje u pacjentów w wieku 10-30 lat.
Częstość występowania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego wynosi 4-5 przypadków na 1000 osób rocznie.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego zajmuje pierwsze miejsce wśród ostrych chorób chirurgicznych narządów jamy brzusznej (75-89,1% przypadków).
Mężczyźni i kobiety chorują równie często, z wyjątkiem grupy wiekowej od 12-14 do 25 lat, w której stosunek zapadalności kobiet i mężczyzn wynosi 3:2.
U dzieci ostre zapalenie wyrostka robaczkowego może wystąpić we wszystkich grupach wiekowych, w tym u noworodków. Jest to niezwykle rzadkie w okresie niemowlęcym, ale w przyszłości częstość ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego stopniowo wzrasta, osiągając maksymalnie 10-12 lat. Niemowlęta stanowią około 5% przypadków, przedszkole - 13%, szkoła - ponad 80% przypadków ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą przyczyną nagłych operacji u kobiet w ciąży. Częstotliwość ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży: 1 przypadek na 700-2000 kobiet w ciąży.
Czynniki i grupy ryzyka
Na pewno nie zidentyfikowano czynników ryzyka, przypuszczalnie obejmują one:
- wiek 15-30 lat;
- zakaźne zapalenie jelit Zapalenie jelit to zapalenie błony śluzowej jelita cienkiego i grubego.
;
- inwazja robaków;
- powolna perystaltyka jelit;
- kamienie kałowe;
- spadek odporności miejscowej;
- choroby zapalne narządów miednicy i jamy brzusznej.
Obraz kliniczny
Kliniczne kryteria diagnozy
Tachykardia, gorączka 37,5-38,5°C, zabrudzony język, suchość w ustach, ograniczona ruchliwość, ból brzucha przy kaszlu, miejscowy ból i odruch obronny w prawej okolicy biodrowej, napięcie mięśni brzucha, epizod biegunki, nudności, pojedyncze wymioty, niestrawność, dyzuria , przystawianie nóg do ciała w pozycji leżącej, ból po prawej podczas badania odbytniczego
Objawy, oczywiście
Objawy ogólne
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego ma różne objawy kliniczne. Wynika to z różnych wariantów jego lokalizacji i postaci zmian zapalnych w wyrostku robaczkowym (patrz rozdział „Klasyfikacja”), częstego rozwoju powikłań i nierównego stanu reaktywności organizmu pacjenta. W związku z tym ostre zapalenie wyrostka robaczkowego może powtórzyć obraz kliniczny prawie wszystkich chorób chirurgicznych jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej, a także wielu chorób terapeutycznych.
Zdecydowana większość obserwacji obejmuje następujące: objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego(nasilenie objawów klinicznych wzrasta wraz ze wzrostem stopnia zmian zapalnych w wyrostku robaczkowym).
1. Ból - główny i najwcześniejszy objaw. Ból pojawia się na tle ogólnego samopoczucia bez wyraźnego powodu. Charakter bólu zależy od postaci zapalenia i lokalizacji wyrostka robaczkowego.
W typowym przypadku początek zapalenia charakteryzuje się bólem w środku brzucha, w pobliżu pępka, w nadbrzuszu. Nadbrzusze - obszar brzucha, ograniczony od góry przeponą, od dołu płaszczyzną poziomą przechodzącą przez linię prostą łączącą najniższe punkty dziesiątych żeber.
. Odnotowuje się tak zwane bóle „wędrujące”.
W początkowym okresie ból nie jest intensywny, tępy i stały (bóle skurczowe występują tylko w niektórych przypadkach).
Po upływie od 2 do 8 godzin ból przenosi się do prawego dołu biodrowego i nasila się. 
Wraz z postępem stanu zapalnego, a zwłaszcza z perforacją wyrostka robaczkowego, ból staje się rozlany.
Podczas kaszlu następuje wzrost bólu z powodu gwałtownych ruchów narządów wewnętrznych z powodu wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej na zapalenie otrzewnej wyrostka robaczkowego.
W przypadku zakątkowej lub zaotrzewnowej lokalizacji wyrostka robaczkowego ból określa się w okolicy lędźwiowej, wzdłuż prawego kanału bocznego; z podwątrobą - w prawym podżebrzu; z miednicą - nad biustem, w głębi miednicy.
Naświetlanie Napromienianie - rozprzestrzenianie się bólu poza dotknięty obszar lub narząd.
ból nie jest typowy dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, ale przy lokalizacji wstecznej procesu ból rozprzestrzenia się na prawe udo, a w miednicy - na krocze.
2. Zjawiska dyspeptyczne(obserwowane u 30-40% pacjentów):
2.1 Na początku choroby typowe są pojedyncze wymioty. Obecność wymiotów jest charakterystyczna dla niszczącej postaci ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Rzadko wymioty poprzedzają ból.
2.2 Z powodu zatrucia organizmu pojawia się suchość w ustach.
2.3 Nudności następują po pojawieniu się bólu i występują częściej bez wymiotów.
Nudności i wymioty pojawiają się odruchowo z powodu podrażnienia otrzewnej.
3. Zaburzenia dysuryczne występują, gdy wyrostek zapalny znajduje się w bezpośrednim sąsiedztwie pęcherza moczowego, moczowodu, nerki (najczęściej w miednicy lub zaotrzewnowej lokalizacji procesu) oraz gdy narządy te biorą udział w procesie zapalnym.
Zaburzenia dyzuryczne objawiają się częstym bolesnym oddawaniem moczu lub odwrotnie, zatrzymaniem moczu, mikrohematurią Mikrohematuria - obecność czerwonych krwinek w moczu, wykryta tylko przez badanie mikroskopowe
lub gruby krwiomocz Wielki krwiomocz – obecność krwi w moczu widoczna gołym okiem
.
4. Upośledzona czynność jelit:
- biegunka (częściej) związana z podrażnieniem ściany odbytnicy lub esicy z przylegającym do nich wyrostkiem zapalnym;
- zatrzymanie stolca (rzadziej) jest krótkotrwałe i występuje na początku ataku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego lub rozwoju zapalenia otrzewnej.
5. Ogólny stan pacjentów na początku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego - zadowalający; postępowi stanu zapalnego towarzyszy wystąpienie ogólnego osłabienia i złego samopoczucia. U pacjentów zmniejsza się apetyt, a temperatura ciała wzrasta do 37-38,5°C).
Typowy jest objaw "toksycznych nożyczek" - temperatura pozostaje w tyle za pulsem. W niektórych przypadkach nie obserwuje się wzrostu temperatury. Różnica między temperaturą odbytu a temperaturą skóry wynosi ponad 1°C (objaw Lenandera). Wraz z rozwojem ropnego zapalenia otrzewnej Zapalenie otrzewnej to zapalenie otrzewnej.
lub otorbienia ropnia, występuje znaczne wahanie temperatury lub stale wysoka temperatura.
Wraz ze wzrostem temperatury puls przyspiesza, ale ta korespondencja znika wraz z zapaleniem otrzewnej.
Nieżytowe ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
Objawy:
objaw Rovsinga – pojawienie się lub nasilenie bólu w prawym biodrze z uciskiem esicy i gwałtownym uciskiem na zstępującą okrężnicę;
- objaw Sitkowskiego - pojawienie się lub nasilenie bólu w prawym biodrze w pozycji pacjenta po lewej stronie;
- objaw Bartomiera-Michelsona - nasilony ból przy palpacji kątnicy w pozycji pacjenta po lewej stronie.
Flegmoniczne ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
Objawy dodatkowe do tych, które objawiają się na etapie nieżytu:
- objaw Shchetkina-Blumberga - gwałtowny wzrost bólu brzucha z szybkim usunięciem palpacyjnej ręki z przedniej ściany brzucha po ucisku;
Objaw Voskresensky'ego - ból w prawym biodrowym obszarze podczas przesuwania ręki z umiarkowanym naciskiem na brzuch z nadbrzusza do prawego obszaru biodrowego przez rozciągniętą koszulę (lekarz przeciąga koszulę pacjenta przez dolną krawędź w celu równomiernego przesuwania).
Zgorzelinowe ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (bez perforacji)
Główne manifestacje:
- martwica ściany wyrostka robaczkowego;
- rozwój gnilnego zapalenia;
- ból brzucha zmniejsza się lub całkowicie zanika z powodu śmierci zakończeń nerwowych w stanie zapalnym wyrostka robaczkowego;
- stopniowy wzrost objawów ogólnoustrojowej reakcji zapalnej na skutek wchłaniania dużej ilości toksyn bakteryjnych z jamy brzusznej;
- często odnotowuje się powtarzające się wymioty;
- brzuch umiarkowanie opuchnięty (najczęściej);
- perystaltyka jest osłabiona lub nieobecna;
- ciężkie objawy podrażnienia otrzewnej;
- temperatura ciała jest często normalna lub niższa od normy (do 36°C);
Podczas badania jamy brzusznej napięcie ściany brzucha w prawej okolicy biodrowej jest mniej intensywne niż w stadium ropowicy, jednak przy próbie głębokiej palpacji ból gwałtownie wzrasta.
Nietypowe formy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego
Objawy kliniczne:
1. ropniak Ropniak - znaczne nagromadzenie ropy w dowolnej jamie ciała lub w narządzie wydrążonym
dodatek(1-2% przypadków ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego).
Ta postać ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest morfologicznie podobna do zapalenia wyrostka robaczkowego, ale różni się od niego klinicznie.
W przypadku ropniaka wyrostka robaczkowego tępe bóle brzucha zaczynają się bezpośrednio w prawym biodrowym obszarze (nie obserwuje się przesunięcia bólu ze środka brzucha lub nadbrzusza w prawo i w dół, charakterystycznego dla zapalenia wyrostka robaczkowego). Ból postępuje powoli i staje się tak silny, jak to możliwe dopiero w 3-5 dniu choroby. W tym czasie ból często zaczyna pulsować. Mogą wystąpić pojedyncze lub podwójne wymioty.
W początkowym okresie stan ogólny chorego jest zadowalający przy normalnej lub nieznacznie podwyższonej temperaturze ciała. Wraz z rozwojem pulsujących bólów obserwuje się dreszcze i wzrost temperatury do 38-39 ° C.
W obiektywnym badaniu nie stwierdza się napięcia ściany brzucha i innych objawów podrażnienia otrzewnej. Z reguły objawy Rovsinga, Sitkowskiego, Bartomiera-Michelsona są pozytywne. Przy głębokim palpacji prawego regionu biodrowego obserwuje się znaczny ból. U szczupłych pacjentów można wyczuć bolesny i ostro pogrubiony wyrostek robaczkowy.
2. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego za kątnicą(średnio 5% przypadków ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego).
W 2% przypadków tej postaci wyrostek robaczkowy znajduje się całkowicie zaotrzewnowo. Jednocześnie wyrostek robaczkowy znajdujący się za kątnicą może stykać się z wątrobą, prawą nerką i mięśniami lędźwiowymi. Ta sytuacja determinuje cechy klinicznych objawów ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.
Początek choroby charakteryzuje się bólem w okolicy nadbrzusza lub w całym brzuchu. W przyszłości ból jest zlokalizowany w okolicy prawego kanału bocznego lub w okolicy lędźwiowej.
Nudności i wymioty są mniej typowe niż w normalnej pozycji wyrostka robaczkowego.
Często na początkowym etapie występuje półpłynny, papkowaty stolec ze śluzem (2-3 razy), który występuje z powodu podrażnienia kątnicy przez ściśle przylegający do niego proces zapalny.
W przypadku bliskiego położenia wyrostka robaczkowego i nerki lub moczowodu mogą wystąpić zjawiska dysuryczne.
Obiektywne badanie brzucha nie zawsze ujawnia typowe objawy zapalenia wyrostka robaczkowego (nawet przy zniszczeniu wyrostka robaczkowego); objawy podrażnienia otrzewnej również nie są wyrażone. Ból występuje w okolicy prawego kanału bocznego lub nieco powyżej grzebienia biodrowego. Podczas badania okolicy lędźwiowej często stwierdza się napięcie mięśni w trójkącie Petita. Trójkąt lędźwiowy (syn. trójkąt Petit) - odcinek tylnej ściany brzucha, ograniczony od dołu grzebieniem biodrowym, przyśrodkowo - krawędzią mięśnia najszerszego grzbietu, bocznie - zewnętrznym mięśniem skośnym brzucha; miejsce wyjścia z przepukliny lędźwiowej
.
Charakterystycznym objawem zapalenia wyrostka robaczkowego za kątnicy jest nasilony ból z uciskiem na kątnicę i równoczesnym uniesieniem prawej nogi wyprostowanej w stawie kolanowym (objaw Obraztsova).
3. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego miednicy.
Miednica (niska) lokalizacja wyrostka robaczkowego występuje u 16% mężczyzn i 30% kobiet. Ze względu na to, że choroby zapalne narządów płciowych często występują u kobiet, rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u pacjentów z wyrostkiem robaczkowym w miednicy jest trudne.
Choroba ma typowy początek. Ból pojawia się w okolicy nadbrzusza lub w całym brzuchu, a po kilku godzinach lokalizuje się nad łonem lub nad więzadłem pachwinowym po prawej stronie.
Nudności i wymioty nie są typowe.
W wielu przypadkach występują częste stolce ze śluzem i zaburzeniami dyzurycznymi związanymi z bliskością wyrostka robaczkowego, odbytnicy i pęcherza moczowego.
W związku z wczesną delimitacją procesu zapalnego zmiany temperatury ciała w zapaleniu wyrostka robaczkowego miednicy są mniej wyraźne niż w zwykłej lokalizacji wyrostka robaczkowego.
W badaniu obiektywnym w zapaleniu wyrostka robaczkowego miednicy nie zawsze stwierdza się napięcie mięśni brzucha i inne objawy podrażnienia otrzewnej. Objawy Rovsinga, Sitkowskiego, Bartomiera-Michelsona są nietypowe, ale w niektórych przypadkach objaw Cope'a jest pozytywny (bolesne napięcie mięśnia zasłonowego wewnętrznego). Należy pamiętać, że objaw Cope'a może być pozytywny w innych procesach zapalnych w obrębie miednicy (przy chorobach ginekologicznych).
W przypadku podejrzenia zapalenia wyrostka robaczkowego miednicy wykonuje się badania pochwy i odbytu. Pozwalają zidentyfikować ból w przestrzeni Douglasa Zagłębienie odbytniczo-maciczne (syn. kieszonka Douglasa, przestrzeń Douglasa) - zagłębienie w otrzewnej ściennej, zlokalizowane między macicą a odbytnicą, po bokach ograniczone fałdami odbytniczo-macicznymi otrzewnej
, a także wysięk Wysięk to nagromadzenie płynu (wysięku lub przesięku) w jamie surowiczej.
w jamie brzusznej lub nacieku zapalnym Infiltracja - obszar tkanki charakteryzujący się nagromadzeniem elementów komórkowych, które zwykle nie są dla niego charakterystyczne, zwiększoną objętością i zwiększoną gęstością.
.
4. Podwątrobowe ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.
Wysoka przyśrodkowa (podwątrobowa) lokalizacja wyrostka robaczkowego jest rzadka i utrudnia zdiagnozowanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.
Pacjenci odczuwają ból i napięcie mięśni w prawym podżebrzu, a także inne objawy podrażnienia otrzewnej. Taka lokalizacja objawów wskazuje raczej na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego niż ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Przy stawianiu diagnozy należy zwrócić uwagę na obecność historii typowej dla ataku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Ponadto w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego nie można wyczuć żadnych patologicznych formacji w jamie brzusznej (z wyjątkiem przypadków nacieku wyrostka robaczkowego), aw większości przypadków ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego wyczuwany jest powiększony pęcherzyk żółciowy.
5. Ostre lewostronne zapalenie wyrostka robaczkowego.
Ta postać ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest bardzo rzadka. Jest to możliwe przy odwrotnym ułożeniu narządów wewnętrznych (situs viscerum inversus) lub w przypadku ruchomego kątnicy z długą krezką Krezka to fałd otrzewnej, przez który narządy wewnątrzotrzewnowe są przyczepione do ścian jamy brzusznej.
. Objawy charakterystyczne dla zapalenia wyrostka robaczkowego w tym przypadku obserwuje się w lewym odcinku biodrowym.
Z mobilnym wycięciem wyrostka robaczkowego kątnicy Wycięcie wyrostka robaczkowego – operacja chirurgiczna usunięcia wyrostka robaczkowego
można wykonać ze zwykłego dostępu z prawej strony. Przy prawdziwie odwrotnym ułożeniu narządów wewnętrznych konieczne jest wykonanie nacięcia w lewym biodrze. W związku z tym, w obecności objawów klinicznych lewostronnego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, należy przede wszystkim wykluczyć odwrotną lokalizację narządów wewnętrznych, a następnie odróżnić zapalenie wyrostka robaczkowego od innych ostrych chorób narządów jamy brzusznej.
6. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w czasie ciąży.
Ma wymazany obraz kliniczny „ostrego brzucha” w wyniku następujących czynników:
- zmiany hormonalne, metaboliczne i fizjologiczne;
Przemieszczenie narządów wewnętrznych przez rosnącą macicę: wyrostek robaczkowy i kątnica są przemieszczone czaszkowo, ściana brzucha unosi się i odsuwa od procesu;
- postępujące osłabienie mięśni przedniej ściany brzucha na skutek ich rozciągania przez rosnącą macicę.
U kobiet w ciąży z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego występuje ostry ból brzucha, który nabiera stałego, obolałego charakteru. W typowych przypadkach lokalizacji wyrostka robaczkowego ból przenosi się na prawą stronę brzucha, na prawe podbrzusze.
Charakterystyczny jest pozytywny objaw Taranenko - zwiększony ból brzucha podczas skręcania z lewej strony w prawo.
Wysoką wartość diagnostyczną mają badania przezodbytnicze i pochwowe.
7. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci.
Początek ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u małych dzieci często pozostaje niezauważony przez rodziców, ponieważ dziecku trudno jest dokładnie wyjaśnić początkowe bóle i opisać ich lokalizację. W rezultacie od wystąpienia choroby do jej wykrycia mija pewien czas, co stwarza wrażenie nagłego i szybkiego wystąpienia zapalenia wyrostka robaczkowego.
W początkowym okresie małe dzieci charakteryzują się przewagą zjawisk ogólnych nad lokalnymi. U dzieci młodszej grupy wiekowej, w przeciwieństwie do starszych dzieci, częściej obserwuje się powtarzające się wymioty, wysoką gorączkę, luźne stolce (nasilenie tych zjawisk zależy od cech indywidualnej odporności).
Z reguły wymioty pojawiają się po 12-16 godzinach od wystąpienia choroby. Często odnotowuje się gorączkę. Biegunka występuje w co najmniej 25% przypadków. Ponieważ zjawiska te są powszechne w każdej chorobie u dzieci w wieku poniżej 3 lat, możliwa jest błędna diagnoza.
U małych dzieci lokalizacja bólu może początkowo być niepewna; z reguły dzieci wskazują okolice pępka. Ból w większości przypadków jest dość intensywny, dlatego dzieci często przyjmują wymuszoną pozycję po prawej stronie z nogami przyłożonymi do ciała. Po wybraniu tej pozycji dziecko spokojnie leży i nie narzeka, ale na jego twarzy widać cierpiący, nieufny wyraz.
Bolesność zlokalizowana w prawym biodrowym odcinku jest wykrywana u 2/3 pacjentów; reszta ma ból, rozlany w całym brzuchu. Ważne jest prawidłowe i dokładne zbadanie brzucha w celu określenia miejscowej bolesności i charakteru bólu.
W badaniu palpacyjnym o zwiększonej intensywności bólu można określić wyraz twarzy dziecka i charakter płaczu. Gdy ręka przesuwa się z lewej połowy do prawej okolicy biodrowej, na twarzy dziecka pojawia się grymas bólu, a płacz staje się głośniejszy.
Jeśli dziecko opiera się badaniu, objaw ochrony mięśniowej najlepiej rozpoznać podczas snu, podczas którego utrzymuje się napięcie mięśniowe i tkliwość na palpację brzucha. W przypadku braku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego brzuch można swobodnie wyczuwać we wszystkich oddziałach, pozostaje miękki i bezbolesny. W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego po prawej stronie brzucha obserwuje się ochronę mięśni i dziecko budzi się z bólu.
Objawy Shchetkina-Blumberga, Rovsinga, Razdolskiego, Voskresensky'ego i innych charakterystyczne dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u małych dzieci są często nieinformacyjne.
Możliwe warianty obrazu klinicznego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci:
- dziecko z wodnistą biegunką i wymiotami (ostre zapalenie wyrostka robaczkowego może działać jako powikłanie zapalenia żołądka i jelit);
- chłopiec z wędrownymi bólami brzucha, odmawiający zjedzenia ulubionego jedzenia;
- 8-letnie dziecko bez bólu, z zagubioną świadomością.
8. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u osób starszych i starczych.
Ze względu na związane z wiekiem zmiany zanikowe wyrostka robaczkowego w tej grupie wiekowej choroba jest odnotowywana 2-3 razy rzadziej niż u osób młodych.
W 30-50% przypadków, wraz z typowymi wariantami przebiegu, możliwy jest wymazany obraz kliniczny (nawet w przypadku poważnych destrukcyjnych zmian w procesie). Jednocześnie ból, zaburzenia dyspeptyczne i dysuryczne są łagodne, występuje normalna lub nieznacznie podwyższona temperatura ciała i nie ma tachykardii. Badanie fizykalne nie ujawnia charakterystycznego napięcia ochronnego mięśni brzucha.
Ze względu na wymazane objawy kliniczne pacjenci często zwracają się o pomoc medyczną już w przypadku rozwoju powikłań: zapalenia otrzewnej Zapalenie otrzewnej to zapalenie otrzewnej.
- naciek i ropień wyrostka robaczkowego, któremu często może towarzyszyć ostra niedrożność jelit.
Obecność ciężkich chorób współistniejących znacznie pogarsza przebieg okresu pooperacyjnego, co może prowadzić do zgonu.
Diagnostyka
1. Metody rentgenowskie(radiografia zwykła, wsteczna radiografia kontrastowa) mają bardzo niską wartość diagnostyczną i są wykonywane wyłącznie w celu diagnostyki różnicowej.
2. USG. Czułość starannie wykonanego USG wynosi 75-90%, swoistość 86-100%, dodatnia wartość predykcyjna 89-93%, a ogólna dokładność 90-94%. Ponadto za pomocą ultradźwięków można zidentyfikować alternatywne diagnozy. Wartość metody jest ograniczona subiektywną percepcją obrazu oraz błędami technicznymi w przygotowaniu i przeprowadzeniu badania.
3. Tomografia komputerowa(CT). Czułość 90-100%, swoistość 91-99%, dodatnia wartość predykcyjna 95-97%, dokładność 94-100%.
CT objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (najczęściej):
- powiększony dodatek;
- pogrubienie ściany wyrostka robaczkowego;
- zapalenie okołowyrostkowe.
Dzięki CT można łatwo zidentyfikować następujące alternatywne diagnozy:
- zapalenie okrężnicy;
- zapalenie uchyłków;
- niedrożność jelita cienkiego;
- zapalna choroba jelit;
- torbiele przydatków;
- ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego;
- ostre zapalenie trzustki;
- niedrożność moczowodu.
Z oczywistych względów metoda nie jest zalecana dla kobiet w ciąży; ograniczone stosowanie u dzieci i kobiet niebędących w ciąży w wieku rozrodczym.
4. Laparoskopia diagnostyczna konieczne do wyjaśnienia diagnozy w przypadkach wątpliwych. Wykazano, że zmniejsza liczbę niepotrzebnych wyrostków robaczkowych.
Metoda jest najskuteczniejsza w diagnozowaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet, ponieważ u 10-20% pacjentów z pierwotnym rozpoznaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego ból jest związany z patologią ginekologiczną.
Laparoskopię należy wykonywać w taki sposób, aby w razie potrzeby można było natychmiast rozpocząć operację doraźną, w tym laparoskopową wycięcie wyrostka robaczkowego. Jednak diagnostyczna laparoskopia jest zabiegiem inwazyjnym, z około 5% powikłaniami, z których większość ma charakter znieczulający.
Wagi diagnostyczne
Do tej pory najbardziej znana jest skala Alvarado dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, która opiera się na ocenie szeregu parametrów (w tym objawów klinicznych i badań laboratoryjnych).
Ta waga jest prosta i ekonomiczna w użyciu. Jednak ze względu na pewne niedociągnięcia klinicyści stosują tę skalę jedynie jako wskazówkę do włączenia dodatkowych instrumentalnych metod badawczych do algorytmu diagnostycznego.
Skala Alvarado
| Objawy | Zwrotnica |
| Migracja bólu do prawego dołu biodrowego | 1 |
| Brak apetytu | 1 |
| Nudności wymioty | 1 |
| Ból w prawym dole biodrowym | 2 |
| Pozytywne objawy podrażnienia otrzewnej | 1 |
| Podniesiona temperatura | 1 |
| Leukocytoza | 2 |
| Przesunięcie formuły leukocytów w lewo | 1 |
| Całkowity | 10 |
Wynik Alvarado
Diagnostyka laboratoryjna
1. Ogólna analiza krwi. U 70-90% pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego wykrywa się leukocytozę, której poziom zależy od stadium morfologicznego choroby, wieku pacjenta i innych czynników. Leukocytoza ma niską swoistość w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, ponieważ występuje również w innych chorobach z objawami „ostrego brzucha”.
Należy pamiętać, że u osób starszych i osób z niedoborem odporności w początkowej fazie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego mogą nie występować zmiany we krwi obwodowej (leukocytoza, neutrofilia, zwiększona ESR).
2. Ogólna analiza moczu przeprowadzane w celu diagnostyki różnicowej.
Według niektórych badań poziom 5-HIAA (kwas 5-hydroksyindolooctowy, U-5-HIAA, 5-HIAA) w moczu może być wiarygodnym wskaźnikiem stanu zapalnego wyrostka robaczkowego. W stanie zapalnym duża ilość serotoniny wytwarzanej przez komórki wyrostka robaczkowego jest uwalniana do krwi i przekształcana w kwas 5-hydroksyindolooctowy, który jest następnie wydalany z moczem.
Jako punkt odcięcia przyjmuje się wartość 5-HIAA wynoszącą 10 µmol/L. Czułość testu wynosi 84%, swoistość 88%. Pozytywne wartości predykcyjne wynoszą 90%, ujemne - 81%. Dzięki temu U-5-HIAA zapewnia wyższą dokładność diagnostyczną niż inne konwencjonalne testy laboratoryjne. Gdy stan zapalny przechodzi w martwicę wyrostka robaczkowego, stężenie 5-HIAA maleje. Ten spadek może być ostrzeżeniem o perforacji wyrostka robaczkowego.
3. Biochemia przeprowadzane w celu diagnostyki różnicowej.
4. testy ciążowe w szczególności wymagana jest ludzka gonadotropina kosmówkowa (HCG). Pozytywny test (ciąża) nie wyklucza możliwości rozwoju ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.
U dzieci i młodzieży triadę laboratoryjną uważa się za dość dokładne potwierdzenie rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego: leukocytozy, neutrofilii i wzrostu poziomu białka C-reaktywnego. W grupie pacjentów w wieku powyżej 60 lat czułość i swoistość tego połączenia dla potwierdzenia rozpoznania jest zmniejszona.
Diagnoza różnicowa
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ze względu na dużą zmienność lokalizacji wyrostka robaczkowego i częsty brak specyficznych objawów, należy odróżnić od prawie wszystkich ostrych chorób jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej.
Ostre zapalenie żołądka i jelit
W przeciwieństwie do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego początek ostrego zapalenia żołądka i jelit charakteryzuje się dość silnymi bólami skurczowymi w górnej i środkowej części brzucha. W prawie wszystkich przypadkach podczas przesłuchiwania pacjenta ujawnia się czynnik prowokujący w postaci zmiany diety. Niemal równocześnie z pojawieniem się bólu pojawiają się powtarzające się wymioty, najpierw z jedzeniem, a później z żółcią. Przy znacznym uszkodzeniu błony śluzowej żołądka w wymiocinach można zaobserwować domieszkę krwi. Po kilku godzinach, na tle bólów skurczowych, często pojawiają się częste luźne stolce. Temperatura ciała jest zwykle normalna lub podgorączkowa.
Obiektywne badanie brzucha: brak zlokalizowanej tkliwości, objawy podrażnienia otrzewnej, objawy typowe dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.
Osłuchiwanie brzucha: zwiększona perystaltyka.
Badanie palcowe odbytnicy: brak obecności płynnego kału z domieszką śluzu, zwisu i bolesności przedniej ściany odbytnicy.
Diagnostyka laboratoryjna: umiarkowana leukocytoza, przesunięcie kłucia jest nieobecne lub nieznacznie wyrażone.
Ostre zapalenie trzustki
Początek ostrego zapalenia trzustki charakteryzuje się ostrymi bólami w górnej części brzucha (często w pasie). Często pojawia się napromieniowanie bólu pleców. Powtarzają się wymioty żółcią, które nie przynoszą ulgi.
W początkowej fazie ostrego zapalenia trzustki pacjenci są niespokojni, ale wraz z nasileniem się zatrucia stają się ospali i adynamiczni. Szybki postęp choroby może spowodować zapaść.
Zauważa się bladość skóry, czasami - akrocyjanozę. Impuls jest znacznie przyspieszony. Temperatura pozostaje normalna (przynajmniej przez pierwsze godziny).
Badania obiektywne. Bolesność w okolicy nadbrzusza jest czasami niezbyt wyraźna, co nie odpowiada nasileniu ogólnego stanu pacjenta. W prawym obszarze biodrowym ból w większości przypadków nie występuje. Objawy symulujące ostre zapalenie wyrostka robaczkowego mogą pojawić się dopiero w późniejszych stadiach ostrego zapalenia trzustki, ponieważ wysięk rozprzestrzenia się od worka sieciowego i prawego podżebrza w kierunku prawego kanału bocznego i okolicy biodrowej.
Ustalenie prawidłowej diagnozy ułatwiają:
- anamneza choroby;
- obecność maksymalnego bólu w okolicy nadbrzusza;
- objawy charakterystyczne dla ostrego zapalenia trzustki: brak pulsacji aorty brzusznej w nadbrzuszu, obecność bolesnego oporu ściany brzucha tuż nad pępkiem oraz ból w lewym kącie żebrowo-kręgowym.
Diagnozę różnicową w trudnych przypadkach pomaga badanie laboratoryjne zawartości amylazy we krwi i moczu.
Ultradźwięki i laparoskopia mogą wykryć objawy charakterystyczne dla zapalenia trzustki.
Perforowany wrzód żołądka lub dwunastnicy
To powikłanie choroby wrzodowej ma charakterystyczny obraz kliniczny. Dokładna diagnoza jest ustalana w obecności klasycznej triady (historia żołądka, ból „sztylet” w nadbrzuszu, rozległe napięcie mięśni). Również patognomoniczny dla perforowanego wrzodu żołądka lub dwunastnicy jest objawem często wykrywanym przez zanik wątroby "otępienie". Ponadto perforacji owrzodzenia bardzo rzadko towarzyszą wymioty.
Trudności mogą pojawić się w diagnostyce różnicowej ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i zakrytej perforacji owrzodzenia. Przy zakrytej perforacji zawartość żołądka, która dostała się do jamy brzusznej i powstały wysięk, stopniowo schodzi do prawego dołu biodrowego i tam pozostaje. W ten sam sposób przesuwa się ból: po zakryciu perforacji ból ustępuje w nadbrzuszu i pojawia się w prawej okolicy biodrowej.
Z powodu takiego fałszywego objawu Kocher-Volkovich możliwe jest błędne stwierdzenie obecności ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Błędy w diagnozie ułatwia również fakt, że napięcie mięśniowe i inne objawy podrażnienia otrzewnej odnotowuje się w prawej okolicy biodrowej.
Przeprowadzana jest ocena natychmiastowej i odległej anamnezy choroby. Na korzyść perforowanego owrzodzenia zeznają:
- istniejący dyskomfort w żołądku;
- bezpośrednie oznaki wcześniejszego wrzodu trawiennego;
- początek choroby nie wynika z tępego, ale z bardzo ostrych bólów w nadbrzuszu;
- niezbyt częste wymioty.
Wykrycie przez opukiwanie lub promieniowanie rentgenowskie wolnego gazu w jamie brzusznej pomaga rozwiać wątpliwości.
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego rozpoczyna się bardzo ostrym bólem w prawym podżebrzu z typowym napromieniowaniem prawego barku i łopatki. Również początek choroby z reguły charakteryzuje się obecnością kolki żółciowej (wątrobowej), której często towarzyszą powtarzające się wymioty pokarmu i żółci.
Anamneza. Podczas przesłuchiwania pacjenta zwykle okazuje się, że napady bólu zdarzały się wielokrotnie, a ich wystąpienie wiąże się ze zmianą zwyczajowej diety (spożywanie dużej ilości tłustych potraw, alkoholu itp.). W niektórych przypadkach można stwierdzić obecność przemijającej żółtaczki, która pojawiła się wkrótce po ataku bólu.
Przeprowadzając obiektywne badanie, należy pamiętać, że przy wysokiej pozycji wyrostka robaczkowego maksymalna bolesność i napięcie mięśni są zlokalizowane w bocznych częściach prawego podżebrza, a przy zapaleniu pęcherzyka żółciowego objawy te są wykrywane bardziej przyśrodkowo.
W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego często wyczuwany jest powiększony i ostro bolesny pęcherzyk żółciowy.
Temperatura ciała jest znacznie wyższa w porównaniu z zapaleniem wyrostka robaczkowego.
Ultradźwięki pozwalają zidentyfikować objawy typowe dla zapalenia pęcherzyka żółciowego (zwiększenie objętości pęcherza, grubość jego ścian, uwarstwienie ścian itp.).
Prawostronna kolka nerkowa
Rozpoczyna się nie tępym, ale niezwykle ostrym bólem w prawym odcinku lędźwiowym lub prawym biodrowym. Często na tle bólu pojawiają się wymioty, które mają charakter odruchowy. W typowych przypadkach ból promieniuje do prawego uda, krocza i genitaliów.
Występują zaburzenia dysuryczne w postaci bolesnego częstego oddawania moczu. Należy pamiętać, że zaburzenia dyzuryczne obserwuje się również w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego (w przypadku bliskiego sąsiedztwa zapalenia wyrostka robaczkowego z prawą nerką, moczowodem lub pęcherzem), ale są mniej nasilone niż w kolce nerkowej.
Anamneza. W przeciwieństwie do kolki nerkowej, przy zapaleniu wyrostka robaczkowego nigdy nie występuje bardzo silny ból napadowy przy wcześniej wskazanym napromienianiu.
Badanie lekarskie. Pacjent z kolką nerkową nie wykazuje silnych bólów brzucha i objawów podrażnienia otrzewnej.
W celu ostatecznej diagnozy wykonuje się badanie laboratoryjne moczu, pilną urografię ratunkową lub chromocystoskopię.
W niektórych przypadkach skuteczna jest zwykła, zwykła radiografia dróg moczowych, która może ujawnić cień nieprzepuszczającego promieni rentgenowskich kamienia nazębnego.
Ultradźwięki mogą wykryć kamienie w projekcji prawego moczowodu u wielu pacjentów, zwiększając rozmiar prawej nerki.
Prawostronne zapalenie pyelitis (odmiedniczkowe zapalenie nerek)
Choroba z reguły ma podostry początek i charakteryzuje się tępymi bólami łukowymi w okolicy lędźwiowo-krzyżowej lub śródbrzusznej. Często nie występują wymioty i bolesne oddawanie moczu na początku choroby. 1-2 dni po wystąpieniu choroby następuje gwałtowny wzrost temperatury ciała do 39 ° C i więcej).
Anamneza. Pyelitis jest głównie wynikiem upośledzenia oddawania moczu z powodu kamicy moczowej, ciąży, gruczolaka prostaty i innych chorób.
Badania obiektywne. Ostry ból w badaniu palpacyjnym brzucha i objawy podrażnienia otrzewnej nie są wykrywane, nawet jeśli istnieją wyraźne oznaki zatrucia ropnego. W przypadku pyelitis często występuje ból w okolicy śródbrzusza, okolicy biodrowej i pozytywny objaw Obrazcowa.
Analiza moczu z pyelitis ujawnia ropomocz.
Badanie urograficzne i kontrastowe w pyelitis ujawnia jednostronną lub obustronną pielektazję, która często występuje u pacjenta, co można również ustalić za pomocą USG.
Przerwana ciąża pozamaciczna i apopleksja prawego jajnika
Choroby te w niektórych przypadkach mogą naśladować obraz kliniczny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. W przeciwieństwie do tych ostatnich charakteryzują się nagłym pojawieniem się ostrych bólów w podbrzuszu. Występują oznaki utraty krwi: zawroty głowy, osłabienie, bladość skóry, tachykardia.
Anamneza. Opóźniona miesiączka (ciąża pozamaciczna) lub środek cyklu miesiączkowego (apopleksja).
Nie ma hipertermii i leukocytozy, wykryto niedokrwistość.
W badaniu palpacyjnym brzucha nie wykrywa się napięcia mięśni przedniej ściany brzucha, ale wycofaniu ręki towarzyszy zwiększony ból (objaw Kulenkampfa).
Ostre zapalenie przydatków
Jest to zmiana zapalna przydatków macicy, która ma objawy podobne do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.
Różnice:
- brak objawu Kocher-Volkovich;
- obecność wydzieliny z dróg rodnych;
- często wysoka temperatura.
Badanie obiektywne: rozbieżność między wystarczająco wyraźnymi oznakami zatrucia a minimalnymi objawami brzucha; objaw Shchetkina-Blumberga jest w większości negatywny.
Badanie pochwy ujawnia powiększone i bolesne przydatki, ból podczas rozciągania szyjki macicy.
Ultrasonografia i laparoskopia mają również duże znaczenie w wykrywaniu chorób żeńskich narządów płciowych.
;
Zapalenie otrzewnej;
Posocznica.
Powikłania pooperacyjne:
1. Zgodnie z zasadą kliniczną i anatomiczną:
1.1 Powikłania z rany chirurgicznej:
- krwawienie z rany;
- krwiak;
- seroma Seroma to zbiór płynów surowiczych. Występuje w związku z przecięciem naczyń włosowatych limfatycznych, których limfa gromadzi się w jamie między podskórną tkanką tłuszczową a rozcięgiem, co jest szczególnie wyraźne u osób otyłych w obecności dużych ubytków między tymi tkankami
;
- infiltrować;
- ropienie;
- przepuklina pooperacyjna;
- rozbieżność brzegów rany bez/z wytrzewieniem Eventration - wypadanie narządów wewnętrznych z jamy brzusznej przez ubytek w jej ścianie (często przez ranę chirurgiczną)
;
- blizny keloidowe;
- nerwiaki;
- blizny po endometriozie.
1.2 Ostre procesy zapalne jamy brzusznej:
- nacieki i ropnie okolicy krętniczo-kątniczej;
- ropnie jamy odbytniczo-macicznej;
- ropnie jelitowe;
- ropowica zaotrzewnowa;
- ropień podprzeponowy;
- ropień podwątrobowy;
- miejscowe zapalenie otrzewnej;
- rozległe zapalenie otrzewnej;
- kultowy.
1.3 Powikłania z przewodu pokarmowego:
- dynamiczna niedrożność jelit;
- przetoki jelitowe;
- krwawienie z przewodu pokarmowego;
- choroba adhezyjna.
1.4 Powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego:
- niewydolność sercowo-naczyniowa;
- zakrzepowe zapalenie żył;
- odmiedniczkowe zapalenie żył Odmiedniczkowe zapalenie żyły wrotnej; występuje jako powikłanie procesów ropnych w jamie brzusznej, takich jak ostre ropne zapalenie wyrostka robaczkowego.
;
- zatorowość płucna;
- Krwawienie do jamy brzusznej.
1.5 Powikłania ze strony układu oddechowego:
- zapalenie oskrzeli;
- zapalenie płuc;
- zapalenie opłucnej Zapalenie opłucnej - zapalenie opłucnej (błona surowicza pokrywająca płuca i wyściełająca ściany klatki piersiowej)
(suchy, wysiękowy);
- ropień i zgorzel płuc;
- niedodma Niedodma jest stanem płuca lub jego części, w którym pęcherzyki zawierają niewiele powietrza lub nie zawierają go wcale i wydają się być zapadnięte.
płuca.
1.6 Powikłania z układu wydalniczego:
- ostre zatrzymanie moczu;
- ostre zapalenie pęcherza moczowego;
- ostre zapalenie pyelitis pyelitis - zapalenie miedniczek nerkowych
;
- ostre zapalenie nerek;
- ostre zapalenie pęcherza moczowego.
1.7 Inne powikłania (ostre zapalenie ślinianek przyusznych, psychoza pooperacyjna itp.).
2.Według czasu opracowania:
2.1 Powikłania wczesne – pojawiają się w ciągu pierwszych 2 tygodni po zabiegu. Do tej grupy zalicza się większość powikłań ran pooperacyjnych i prawie wszystkie powikłania sąsiednich narządów i układów.
2.2 Powikłania późne – choroby, które rozwinęły się po 2 tygodniach pooperacyjnych:
2.2.1 Od strony rany pooperacyjnej:
- nacieka;
- ropnie;
- przetoki ligaturowe;
- przepuklina pooperacyjna;
- blizny keloidowe;
- nerwiaki Nerwiak jest łagodnym nowotworem, który rozwija się z komórek osłonki Schwanna (pochwa włókna nerwu mielinowego)
blizny.
2.2.2 Ostre procesy zapalne w jamie brzusznej:
- nacieka;
- ropnie;
- kultowy.
2.2.3 Z przewodu pokarmowego:
- ostra mechaniczna niedrożność jelit;
- choroba adhezyjna.
Leczenie za granicą
Ze względu na wprowadzenie do jego ściany patogennej flory bakteryjnej. Główną drogą zakażenia ściany wyrostka robaczkowego jest enterogenna. Hematogenne i limfogenne warianty infekcji są niezwykle rzadkie i nie odgrywają decydującej roli w patogenezie choroby.
Klasyfikacja: Większość chirurgów przyjęła następującą klasyfikację zapalenia wyrostka robaczkowego.
1. Ostre nieskomplikowane zapalenie wyrostka robaczkowego:
a) nieżytowe (proste, powierzchowne),
b) destrukcyjne (ropiowe, zgorzelinowe).
2. Ostre powikłane zapalenie wyrostka robaczkowego: perforacja wyrostka robaczkowego, naciek wyrostka robaczkowego, ropnie (miednicy, podprzeponowe, międzyjelitowe), zapalenie otrzewnej, ropowica zaotrzewnowa, posocznica, odmiedniczkowe zapalenie.
3. Przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego (pierwotne przewlekłe, resztkowe, nawracające).
Klasyfikacja ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego
(VS Saveliev, 1986)
katarowe zapalenie wyrostka robaczkowego
Flegmoniczne zapalenie wyrostka robaczkowego
Zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego
Perforowane zapalenie wyrostka robaczkowego
Z nieżytowym zapaleniem wyrostka robaczkowego: Obrzęk wyrostka robaczkowego (naruszenie mikrokrążenia) Przekrwienie (obfitość naczyń) Naruszenie integralności błony śluzowej
Flegmoniczne zapalenie wyrostka robaczkowego: rozprzestrzenianie się infekcji do wszystkich warstw ściany jelita Obrzęk rozprzestrzenia się do jamy brzusznej, nakładki fibryny na błonie surowiczej
Zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego: Martwica ściany jelita na tle zapalenia ropowicy, Wysięk skażony bakteryjnie w jamie brzusznej
Etiologia. Bezpośrednią przyczyną zapalenia są różne mikroorganizmy (bakterie, wirusy, pierwotniaki), które są w trakcie procesu. Wśród bakterii najczęściej (90%) występuje flora beztlenowa nie tworząca przetrwalników (bakteroidy i ziarniaki beztlenowe). Flora tlenowa jest mniej powszechna (6-8%) i jest reprezentowana głównie przez Escherichia coli, Klebsiella, enterokoki itp. (Liczby odzwierciedlają stosunek zawartości beztlenowców i tlenowców w treści pokarmowej okrężnicy).
Ciągłe wydzielanie śluzu w tych warunkach prowadzi do tego, że w ograniczonej objętości jamy procesu (0,1-0,2 ml) rozwija się i gwałtownie wzrasta ciśnienie wewnątrzjamowe. Wzrost ciśnienia w jamie wyrostka robaczkowego z powodu rozciągania go tajemnicą, wysiękiem i gazem prowadzi do naruszenia najpierw przepływu krwi żylnej, a następnie tętniczej.
Wraz ze wzrostem niedokrwienia ściany procesowej powstają warunki do szybkiego rozmnażania się mikroorganizmów. Ich produkcja egzo- i endotoksyn prowadzi do uszkodzenia funkcji barierowej nabłonka i towarzyszy mu miejscowe owrzodzenie błony śluzowej (pierwotny efekt Aschoffa). W odpowiedzi na agresję bakteryjną makrofagi, leukocyty, limfocyty i inne komórki immunokompetentne zaczynają jednocześnie wydzielać interleukiny przeciwzapalne i przeciwzapalne, czynnik aktywujący płytki, cząsteczki adhezyjne i inne mediatory zapalne, które oddziałując ze sobą i z komórkami nabłonka jest w stanie ograniczyć rozwój stanu zapalnego, zapobiec uogólnieniu procesu, pojawieniu się ogólnoustrojowej reakcji organizmu na stan zapalny.
Klinika: Obraz kliniczny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest zmienny i zależy od stopnia zmian zapalnych w ścianie wyrostka robaczkowego, lokalizacji wyrostka robaczkowego w jamie brzusznej, wieku, stanu fizycznego pacjentów, ich reaktywności, obecności lub braku powikłań chorób współistniejących .
Uważa się, że pewna sekwencja pojawiania się objawów jest charakterystyczna dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego:
1) ból w okolicy nadbrzusza lub pępka;
2) anoreksja, nudności, wymioty;
3) miejscowy ból i ochronne napięcie mięśni podczas badania palpacyjnego brzucha w prawej okolicy biodrowej;
4) wzrost temperatury ciała;
5) leukocytoza . Uskarżanie się. W ostrym niepowikłanym zapaleniu wyrostka robaczkowego na początku choroby nagle pojawia się dyskomfort w jamie brzusznej: uczucie wzdęcia, wzdęcia brzucha, kolki lub niewyraźnego bólu w nadbrzuszu lub w okolicy pępka. Przejście stolca lub gazów przez krótki czas łagodzi stan pacjenta. Z biegiem czasu (1-3 godziny) nasilenie bólu wzrasta, zmienia się jego charakter. Zamiast napadowego, obolałego, przeszywającego bólu pojawia się ciągły, palący, pękający, uciskający ból. Z reguły odpowiada to fazie migracji bólu z nadbrzusza do prawej dolnej ćwiartki brzucha (objaw Kocher-Wolkovich). W tym okresie gwałtowne ruchy, głębokie oddychanie, kaszel, szarpanie, prowadzenie pojazdu, chodzenie nasilają miejscowy ból, który może zmusić pacjenta do przyjęcia wymuszonej pozycji (po prawej stronie z nogami przyłożonymi do brzucha).
Algorytm ankiety : Przesłuchanie Badanie ogólnoustrojowe Szczegółowe badanie narządów jamy brzusznej za pomocą specjalnych testów Zastosowanie dodatkowych laboratoryjnych i instrumentalnych metod badania (laparoskopia, USG)
Z przeglądem fluoroskopia narządy jamy brzusznej u 80% pacjentów można wykryć jeden lub więcej pośrednich objawów ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego: poziom płynu w kątnicy i końcowej części jelita krętego (objaw „pętli stróżującej”), pneumatoza jelita krętego i jelita krętego prawa połowa okrężnicy, deformacja przyśrodkowego konturu kątnicy, rozmycie konturu m. ileopsoas. Znacznie rzadziej w rzucie wyrostka robaczkowego wykrywany jest dodatni cień rentgenowski kamienia kałowego. Kiedy wyrostek robaczkowy jest perforowany, gaz czasami znajduje się w wolnej jamie brzusznej. L aparoskopowa objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego można również podzielić na bezpośrednie i pośrednie. Bezpośrednie objawy obejmują widoczne zmiany w procesie, sztywność ścian, przekrwienie trzewnej otrzewnej, punktowe krwotoki na surowiczej powłoce procesu, nakładkę fibryny, naciek krezki. Objawami pośrednimi są obecność mętnego wysięku w jamie brzusznej (najczęściej w prawym dole biodrowym i miednicy małej), przekrwienie otrzewnej ciemieniowej w prawej okolicy biodrowej, przekrwienie i naciek ściany kątnicy.
Cechy kliniki, w zależności od pozycji wyrostka robaczkowego. Cechy objawów ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci, kobiet w ciąży i osób starszych. Metody diagnostyczne i ich skuteczność
Najczęstszym wariantem postaci nietypowych jest zapalenie wyrostka robaczkowego zakątkowe. W takim przypadku proces może być ściśle przedstawiony do prawej nerki, moczowodu, mięśni lędźwiowych. Choroba zwykle zaczyna się od bólu w nadbrzuszu lub prawej stronie brzucha. Jeśli nastąpi jego migracja, to jest zlokalizowana w prawym odcinku bocznym lub lędźwiowym. Ból jest stały, z reguły o niskiej intensywności zwiększa się wraz z chodzeniem i ruchem w prawym stawie biodrowym. Rozwijający się przykurcz prawego mięśnia biodrowo-lędźwiowego może prowadzić do kulawizny w prawej nodze. Mdłości i wymioty są rzadsze, ale podrażnienie kopuły kątnicy powoduje występowanie 2-3-krotnie płynnych i papkowatych stolców. Podrażnienie nerki lub ściany moczowodu prowadzi do dyzurii. W obiektywnym badaniu zwróć uwagę na brak kluczowego objawu - wzrost napięcia mięśni przedniej ściany brzucha, ale ujawniają one sztywność mięśni lędźwiowych po prawej stronie. Strefa maksymalnego bólu zlokalizowana jest w pobliżu grzebienia biodrowego lub w prawym bocznym obszarze brzucha. Objaw Shchetkina-Blumberga na przedniej ścianie brzucha jest wątpliwy, może być spowodowany tylko w okolicy prawego trójkąta lędźwiowego (Pti). Typowe dla zapalenia wyrostka robaczkowego za kątnicy są objawy Obrazcowa i ból przy opukiwaniu i palpacji okolicy lędźwiowej po prawej stronie. W gabinecie laboratoryjnym danych, należy zwrócić uwagę na analizę moczu, w której wykrywane są leukocyty, świeże i wypłukane erytrocyty.
Niska pozycja lub pozycja miednicy proces u kobiet 2 razy częściej niż u mężczyzn. Proces może znajdować się albo nad wejściem do miednicy małej, albo na dnie wnęki odbytniczo-pęcherzowej (macicznej), bezpośrednio w jamie miednicy małej. W tych warunkach ból często zaczyna się w jamie brzusznej, a następnie zlokalizowany jest w pierwszym przypadku - w okolicy łonowej, rzadziej - w lewym pachwinie; w drugim - nad biustem lub w prawym biodrowym odcinku, bezpośrednio nad fałdem pachwinowym.
Bliskość procesu zapalnego do odbytnicy i pęcherza często powoduje konieczność częstego, luźnego stolca ze śluzem (tenesmus), a także częstego oddawania moczu (dyzuria). Brzuch, oglądany we właściwej formie, uczestniczy w akcie oddychania. Złożoność diagnozy polega na tym, że napięcie mięśni brzucha i objaw Shchetkina-Blumberga mogą być nieobecne. Rozpoznanie określa się podczas badania doodbytniczego, ponieważ już w pierwszych godzinach wykryto ostrą bolesność przedniej i prawej ściany odbytnicy (objaw Kulenkampffa). W związku z częstą wczesną delimitacją procesu zapalnego, temperatura i reakcje leukocytów w zapaleniu wyrostka robaczkowego miednicy są mniej wyraźne niż w typowej lokalizacji wyrostka robaczkowego.
lokalizacja medialna proces występuje u 8-10% pacjentów z nietypowymi postaciami zapalenia wyrostka robaczkowego. W tym przypadku proces jest przesunięty do linii środkowej i znajduje się blisko nasady krezki jelita cienkiego. Dlatego zapalenie wyrostka robaczkowego w środkowej lokalizacji narządu charakteryzuje się szybkim rozwojem objawów klinicznych.
Ból brzucha ma początkowo charakter rozlany, ale później zlokalizowany jest w pępku lub w prawym dolnym kwadrancie brzucha, czemu towarzyszą powtarzające się wymioty i wysoka gorączka. Miejscowy ból, napięcie mięśni brzucha i objaw Shchetkina-Blumberga są najbardziej widoczne w okolicy pępka i po prawej stronie. Z powodu odruchowego podrażnienia korzenia krezki wzdęcia pojawiają się wcześnie i gwałtownie nasilają z powodu niedowładu jelit. Na tle narastającego odwodnienia pojawia się gorączka.
Z wariantem podwątrobowym ostry ból wyrostka robaczkowego, który początkowo pojawił się w okolicy nadbrzusza, następnie przenosi się do prawego podżebrza, zwykle zlokalizowanego bocznie w stosunku do rzutu pęcherzyka żółciowego - wzdłuż przedniej linii pachowej. Palpacja tego obszaru pozwala ustalić napięcie szerokich mięśni brzucha, objawy podrażnienia otrzewnej, napromieniowanie bólu w okolicy nadbrzusza. Objawy Sitkovsky'ego, Razdolsky'ego, Rovsinga są pozytywne. Wysokie położenie kopuły kątnicy można zweryfikować za pomocą przeglądowej fluoroskopii narządów jamy brzusznej. Przydatnych informacji może udzielić USI.
Ostre lewostronne zapalenie wyrostka robaczkowego obserwowane bardzo rzadko. Ta forma wynika z odwrotnej lokalizacji narządów wewnętrznych lub nadmiernej ruchomości prawej połowy okrężnicy. Objawy kliniczne choroby różnią się jedynie lokalizacją wszystkich lokalnych objawów zapalenia wyrostka robaczkowego w lewym obszarze biodrowym. Rozpoznanie choroby jest ułatwione, jeśli lekarz wykryje dekstrokardię i położenie wątroby w lewym podżebrzu.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci ma cechy kliniczne w młodszej grupie wiekowej (do 3 lat). Niepełne dojrzewanie układu odpornościowego i niedorozwój sieci większej przyczyniają się do szybkiego rozwoju destrukcyjnych zmian w wyrostku robaczkowym. Cechą charakterystyczną rozwoju choroby jest przewaga objawów ogólnych nad miejscowymi. Klinicznym odpowiednikiem bólu u małych dzieci jest zmiana ich zachowania i odmowa jedzenia. Pierwszym obiektywnym objawem jest często gorączka i powtarzające się wymioty. odnotowuje się częste luźne stolce, co wraz z wymiotami prowadzi do rozwoju wczesnego odwodnienia.
Podczas badania zwraca się uwagę na suchość błon śluzowych jamy ustnej i tachykardię powyżej 100 uderzeń na 1 minutę. Badanie brzucha wskazane jest w stanie snu medycznego. W tym celu doodbytniczo wstrzykuje się 2% roztwór chlorowodorku z szybkością 10 ml/rok życia pacjenta. Badanie we śnie ujawnia wywołany ból, objawiający się zgięciem prawej nogi w stawie biodrowym i próbą odepchnięcia ręki chirurga (objaw "prawa ręka i prawa noga"). Ponadto wykrywane jest napięcie mięśni, które podczas snu można odróżnić od aktywnej obrony mięśni. Ta sama reakcja jak badanie palpacyjne brzucha jest spowodowane uderzeniem przedniej ściany brzucha od lewej do prawej. We krwi dzieci w wieku poniżej 3 lat wykryto wyraźną leukocytozę (15-18 10 9 / l) z przesunięciem neutrofilowym.
U pacjentów w podeszłym wieku i w podeszłym wieku , rozmycie klinicznych objawów ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, z drugiej strony przewaga form destrukcyjnych.
Choroba postępuje w szybkim tempie
Kompleks objawów ma wymazany obraz (napięcie mięśni nie wyraża się pozytywnymi objawami Voskresensky'ego i Sitkovsky'ego; formuła krwi zmienia się nieznacznie)
Gangrena wyrostka robaczkowego może rozwinąć się 6-12 godzin po wystąpieniu choroby.
Podczas badania należy zwrócić uwagę na wyraźne ogólne złe samopoczucie, suchość błon śluzowych jamy ustnej na tle wzdęć spowodowanych niedowładem jelit. Chociaż ze względu na zwiotczenie ściany brzucha związane z wiekiem, napięcie mięśni nad zmianą jest nieznacznie wyrażone, zwykle wykrywany jest objaw kardynalny - miejscowy ból przy palpacji i opukiwaniu w okolicy wyrostka robaczkowego. Często objawy Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Sitkovsky, Rovsing nie są wyraźnie wyrażone, mają wymazaną formę. Temperatura ciała nawet przy niszczącym zapaleniu wyrostka robaczkowego pozostaje normalna lub wzrasta do wartości podgorączkowych. Liczba leukocytów jest również normalna lub zwiększona do 8-12 * 10 9 /l, przesunięcie neutrofili nie jest wyraźne. U osób starszych częściej niż u osób w średnim wieku występuje naciek wyrostka robaczkowego, charakteryzujący się powolnym, powolnym przebiegiem.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w ciąży 1) zmienić stanowisko c.o. (z powodu powiększenia macicy)
2) trudno jest określić napięcie mięśni, ponieważ. macica je rozciąga
3) wziąć. kobieta podczas egzaminów. bycie w pozycji po lewej stronie (macica jest przesunięta w lewo, a prawy obszar biodrowy zostaje uwolniony przy badaniu palpacyjnym) + przez odbyt.
4) Trudna diagnoza przy porodzie
5) Wysięk zapalny jest łatwo rozprowadzany we wszystkich częściach jamy brzusznej, ponieważ współ. wypychana do góry przez ciężarną macicę, leży swobodnie między pętlami jelit, sieć większa jest wypychana w górę - stan zapalny otrzewnej.
6) Możesz usunąć jajowód zamiast ch.o.
7) Po operacji m.b. poronienie.
8) W drugim trymestrze ciąży znacznie wzrasta nawodnienie tkanek, przez co rana goi się trudniej.
Objawy Shchetkin-Blumberg i Voskresensky nie są wyrażone (macica pokrywa kopułę kątnicy), zmiana we wzorze krwi może być fizjologiczna.Objaw Bartomier-Michelson jest wyrażany.
Leczenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, wskazania i przeciwwskazania do wyrostka robaczkowego, wybór metody znieczulenia i dostępu chirurgicznego. Przygotowanie pacjentów do operacji, postępowanie w okresie pooperacyjnym.
WSKAZANIA DO OPERACJI
zestaw funkcji
Typowy obraz kliniczny bólu brzucha
Ból w prawym biodrowym odcinku, nasilony podczas badań
Obecność objawów otrzewnowych
Reaktywne zmiany we krwi
Oznaki niedrożności jelit
Ultrasonograficzne i radiologiczne objawy zapalenia wyrostka robaczkowego
Przeciwwskazania wycięcie wyrostka robaczkowego nie istnieje, z wyjątkiem przypadków stanu agonalnego pacjenta, kiedy operacja nie jest już wskazana. Ciąża jest przeciwwskazaniem do laparoskopii. Jednak przy zastosowaniu metody bezgazowej (brak wdmuchiwania gazu do jamy brzusznej) jest to proste i bezpieczne.
Pilność interwencji nie oznacza wystarczającej ilości czasu na przygotowanie pacjenta, dlatego zwykle przeprowadza się niezbędne minimum badań (ogólne badanie krwi, mocz, koagulogram, konsultacje wąskich specjalistów, USG, RTG). Aby wykluczyć ostrą patologię przydatków macicy, kobiety potrzebują badania przez ginekologa, ewentualnie z badaniem ultrasonograficznym. Przy wysokim ryzyku zakrzepicy żył kończyn, te ostatnie są bandażowane przed operacją elastycznymi bandażami.
Przed operacją cewnikowanie pęcherza, zawartość usuwa się z żołądka, jeśli pacjent zjadł później niż 6 godzin przed operacją, z zaparciami wskazana jest lewatywa. Faza przygotowawcza nie powinna trwać dłużej niż dwie godziny.
Wycięcie ślepej kiszki wykonywane w znieczuleniu ogólnym (dożylnym lub dotchawiczym) lub miejscowym. Wykonywany jest metodą otwartą lub laparoskopową. Przy wyrostku laparoskopowym zmienia się tylko dostęp operacyjny. Procedura usuwania wyrostka robaczkowego jest taka sama jak w przypadku konwencjonalnej operacji. Zaletami endoskopowej wyrostka robaczkowego są jednoczesne rozwiązanie problemów diagnostycznych i terapeutycznych, niski uraz i zmniejszenie liczby powikłań (ropienie ran). W związku z tym skraca się okres pooperacyjny i czas trwania rehabilitacji. Czas trwania operacji laparoskopowej jest nieco dłuższy niż operacji otwartej. Kiedy "otwarty" wyrostek robaczkowy częściej wykorzystuje dostęp skośny, podczas gdy środek nacięcia przechodzi przez punkt McBurneya; rzadko korzystają z dostępu przyodbytniczego. W przypadku podejrzenia rozległego ropnego zapalenia otrzewnej wskazane jest wykonanie laparotomii pośrodkowej, który umożliwia przeprowadzenie pełnej rewizji i wykonanie dowolnej operacji na narządach jamy brzusznej, jeśli zajdzie taka potrzeba.
Po laparotomii kopuła kątnicy wraz z wyrostkiem robaczkowym zostaje wyjęta do rany, naczynia krezki wyrostka robaczkowego są podwiązywane, a następnie na jej podstawę nakłada się wchłanialne podwiązanie. Następnie proces jest odcinany, a jego kikut zanurza się w kątnicy za pomocą szwów torebkowych i w kształcie litery Z. Jeśli kopuła kątnicy jest w stanie zapalnym, a szew torebkowy nie jest możliwy, kikut procesu jest peritonizowany liniowym szwem surowiczo-mięśniowym, wychwytującym tylko niezmienioną tkankę kątnicy. U dzieci poniżej 10 roku życia kikut wyrostka bandażuje się niewchłanialnym materiałem, a widoczną błonę śluzową wypala się elektrokoagulatorem lub 5% roztworem jodu. Niektórzy chirurdzy dokonują inwazji kikuta wyrostka robaczkowego u dzieci. Podczas laparoskopowej wyrostka robaczkowego zakłada się metalowy klips na podstawę wyrostka robaczkowego. Nie wykonuje się zanurzenia kikuta wyrostka robaczkowego w kątnicy.
Okres pooperacyjny
W przypadku nieskomplikowanych postaci zapalenia wyrostka robaczkowego i korzystnego przebiegu operacji pacjent może zostać natychmiast przewieziony na oddział chirurgiczny, w innych przypadkach - na oddział pooperacyjny lub oddział intensywnej terapii. W okresie rehabilitacji ogromne znaczenie ma pielęgnacja rany i wczesna aktywacja chorego, co pozwala jelitom „włączyć się” w porę i uniknąć powikłań. Opatrunki wykonuje się co drugi dzień, w obecności drenażu - codziennie.
W pierwszym dniu po zabiegu pacjent może być zaniepokojony bólem i gorączką. W skomplikowanych postaciach zapalenia wyrostka robaczkowego wskazana jest antybiotykoterapia. Bardzo ważną rolę w interwencjach na narządach jamy brzusznej odgrywa dieta i dieta.
Powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Klasyfikacja. Objawy kliniczne. Diagnostyka. Leczenie.
4455 0
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego to zapalenie wyrostka robaczkowego kątnicy, jedna z najczęstszych chorób chirurgicznych. Najczęstsze ostre zapalenie wyrostka robaczkowego występuje w wieku od 20 do 40 lat, kobiety chorują 2 razy częściej niż mężczyźni. Śmiertelność wynosi 0,1-0,3%, powikłania pooperacyjne występują w 5-9% przypadków.
Etiologia
Przyczyny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego nie zostały jeszcze w pełni ustalone. Pewną rolę odgrywa czynnik pokarmowy. Pokarm bogaty w białko zwierzęce przyczynia się do upośledzenia funkcji opróżniania jelit, co należy uznać za czynnik predysponujący do rozwoju choroby. W dzieciństwie inwazja robaków odgrywa pewną rolę w występowaniu zapalenia wyrostka robaczkowego.
Główną drogą zakażenia ściany wyrostka robaczkowego jest enterogenna. Hematogenne i limfogenne warianty infekcji są dość rzadkie, nie odgrywają decydującej roli w genezie choroby. Bezpośrednimi przyczynami zapalenia są różne mikroorganizmy (bakterie, wirusy, pierwotniaki), które są w trakcie procesu. Wśród bakterii najczęściej (do 90%) występuje flora beztlenowa, która nie tworzy przetrwalników (bakteroidy i ziarniaki beztlenowe). Flora tlenowa jest mniej powszechna (6-8%), jest reprezentowana przez E. coli, Klebsiella, enterokoki itp.
Klasyfikacja
Kliniczne i morfologiczne postacie zapalenia wyrostka robaczkowego:
- kataralny;
- ropowica;
- gangrenowaty.
Komplikacje:
- perforacja;
- rozlane zapalenie otrzewnej;
- naciek wyrostka robaczkowego;
- ropnie jamy brzusznej (okołowyrostka, miednicy, podprzeponowe, międzyjelitowe);
- ropowica zaotrzewnowa;
- odmiedniczkowe zapalenie żył.
Formy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego odzwierciedlają stopień (stadium) zmian zapalnych w wyrostku robaczkowym. Każdy z nich ma nie tylko różnice morfologiczne, ale także nieodłączne objawy kliniczne.
Bilet 1. Pytanie 1. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Etiologia, patogeneza, klasyfikacja, klinika, leczenie.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego to nieswoiste zapalenie wyrostka robaczkowego.
Etiopatogeneza
Choroba jest polietiologiczna. Można poczynić kilka punktów:
Teoria neurogenna - naruszenie regulacji nerwowej procesu prowadzi do rozwoju skurczu mięśni i naczyń krwionośnych, co prowadzi do naruszenia krążenia krwi w procesie wraz z rozwojem obrzęku ściany procesowej;
Bezpośrednie podrażnienie zakończeń nerwowych procesu przez ciała obce (inwazja robaków, koprolity), co prowadzi do niedrożności procesu proksymalnego, a nadal wytwarzany w tym procesie śluz prowadzi do jego nadmiernego rozciągania, co jest spowodowane wzrostem w ciśnieniu, w wyniku czego zaburzone jest krążenie krwi w ścianie procesowej ;
Moment zakaźny - infekcja może dostać się do procesu zarówno hematogennie, jak i limfogennie, co w przypadku naruszenia krążenia krwi doprowadzi do jej stanu zapalnego
Rozciąganie ścian wyrostka robaczkowego z jego obrzękiem i pogorszeniem krążenia krwi w nim prowadzi do tego, że błona śluzowa wyrostka robaczkowego traci odporność na stale w niej przebywające mikroorganizmy i rozwija się stan zapalny.
Klasyfikacja
1. Ostre nieżytowe zapalenie wyrostka robaczkowego.
2. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (proste, ropowico-wrzodziejące, ropniak wyrostka robaczkowego, apostematyczne zapalenie wyrostka robaczkowego z perforacją i bez).
3. Ostre zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego: pierwotne z perforacją lub bez, wtórne.
typowa klinika ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Rozwijanie ostry, na tle dobrobytu. W prawym biodrowym obszarze występują bóle. Z natury są obolałe i tnące, rzadko mają kolki i skurcze. Ból nasila się z powodu zajęcia otrzewnej ściennej. Wymioty 1-2 razy, co nie łagodzi stanu, wymioty są zawsze wtórne, a ból jest pierwotny. Początkowo stan jest zadowalający. Podczas ruchu (chodzenie, skręcanie, przechylanie) ból nasila się. Pacjent może przyjmować pozycje na plecach lub na prawym boku z uniesionymi nogami. Gwałtowny wzrost temperatury nie jest typowy, zwykle nie przekracza 38°C. Częstoskurcz. Może język jest suchy. pokryta białą, szaro-brudną powłoką. Podczas badania brzucha podczas oddychania prawy obszar biodrowy pozostaje w tyle.
U około 30% pacjentów ból pojawia się najpierw w okolicy nadbrzusza (objaw Volkovicha-Diakonowa), a następnie po 2-4 godzinach przechodzi w prawy obszar biodrowy (objaw Kochera).
Przy powierzchownym badaniu palpacyjnym w prawym obszarze biodrowym określa się ochronne napięcie mięśni.
Objaw Shchetkina-Blumberga. Przy badaniu palpacyjnym prawego obszaru biodrowego nagle zwalniamy rękę, co prowadzi do gwałtownego nasilenia bólu.
Objaw Rovsinga- znaleziono w 70%. Podczas zaciskania sigma wykonywane są gwałtowne ruchy powyżej miejsca zaciskania, co prowadzi do bólu w prawym biodrowym odcinku.
Objaw Sitkowski- przy skręcaniu w lewą stronę nasila się ból w prawym biodrowym odcinku.
Objaw Bartomiera-Mechelsona- przy badaniu palpacyjnym prawej okolicy biodrowej w pozycji po lewej stronie ból nasila się i zbliża do pępka. Ten objaw jest ważny w badaniu palpacyjnym osób otyłych, ponieważ kątnica staje się bardziej dostępna.
Objaw zmartwychwstania (koszule). Na rozciągniętej koszuli wykonuje się ostre ruchy ślizgowe od nadbrzusza w prawo i w lewo.
Objaw Obrazcowa. Palpuje się prawy obszar biodrowy i nie zwalniając ręki, proszony jest o uniesienie prawej nogi. Ten objaw nie może być stosowany przy znacznym napięciu ściany brzucha, co jest groźne w przypadku pęknięcia zmienionego procesu.
Objaw Mendla. Wykonaj stukanie w różnych punktach. Stukanie w prawy obszar biodrowy zwiększa ból.
Objaw Razdolskiego. Przy opukiwaniu prawego odcinka biodrowego ból nasila się.
Leczenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego
Wczesna operacja ratunkowa;
Ograniczenie: obecność nacieku i wymagające przygotowania przedoperacyjnego; znieczulony. - ogólne lub lokalne; lokalny + NL A;
Zamknięcie jamy brzusznej szczelnie lub drenażem;
Okres pooperacyjny: zapobieganie powikłaniom
Etiologia
Najczęstszym jest rozległe ropne zapalenie otrzewnej. Jego najczęstsze przyczyny to:
niszczące zapalenie wyrostka robaczkowego;
Destrukcyjne formy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego;
Choroby żołądka i dwunastnicy;
Wrzód, rak powikłany perforacją;
Ostre zapalenie trzustki;
Perforacja uchyłków i raka jelita grubego;
Zakrzepica naczyń krezki jelita cienkiego i grubego, rany penetrujące, niewydolność zespolenia.
Ważną rolę w patogenezie zapalenia otrzewnej odgrywa ochrona immunologiczna realizowana przez limfocyty jelitowe, kępki Peyera, węzły chłonne krezki, komórki lizotemii sieci i otrzewnej oraz immunoglobuliny.
Jeśli mechanizmy ochronne nie zapewniają resorpcji wysięku i pozostałości krwi w obszarze operacyjnym, płyn łatwo ulega infekcji i powstaje ograniczone zapalenie otrzewnej. Wraz ze słabością mechanizmów obronnych organizmu wzrasta agresja drobnoustrojów, postępuje stan zapalny, rozprzestrzenia się przez otrzewną, powstaje wysięk i rozwija się rozlane zapalenie otrzewnej.
Otrzewna(łac. otrzewna) - cienka przezroczysta błona surowicza pokrywająca wewnętrzne ściany jamy brzusznej i powierzchnię narządów wewnętrznych. Otrzewna ma gładką błyszczącą powierzchnię, utworzoną przez dwa arkusze - trzewne (pokrywające narządy) i ciemieniowe (ciemieniowe), przechodzące w siebie z utworzeniem zamkniętego worka - jamy otrzewnej (łac. jama otrzewnej).
Jama otrzewnej to układ szczelinowatych przestrzeni wypełnionych treścią surowiczą, utworzonych zarówno pomiędzy poszczególnymi odcinkami warstwy trzewnej, jak i między warstwami trzewnymi i ciemieniowymi. Płaty otrzewnej tworzą fałdy wystające do wewnątrz, tworzące krezkę narządów pustych, sieci większej i mniejszej.
Istnieją narządy pokryte otrzewną ze wszystkich stron (dootrzewnowo - żołądek, macica), z trzech stron (mezootrzewnowo - wątroba) i z jednej strony (pozaotrzewnowo - palić żelazo). Jednocześnie naczynia i nerwy dochodzące z przestrzeni zaotrzewnowej do narządów jamy brzusznej nie przebijają otrzewnej, lecz leżą w szczelinowych przestrzeniach między prześcieradłami. krezka- zdublowanie otrzewnej łączącej otrzewną trzewną narządu z ciemieniową
Bilet 3 Pytanie 2. Krwawienie z żołądka i dwunastnicy. Przyczyny (wrzód trawienny, nadżerkowe zapalenie żołądka, zespół Mallory'ego-Weissa, żylaki przełyku, guzy itp.), klinika, diagnostyka, diagnostyka różnicowa, leczenie.
Powody Wrzód trawienny - 71,2% Żylaki przełyku - 10,6% Krwotoczne zapalenie żołądka - 3,9% Rak żołądka i mięśniak gładki - 2,9% Inne: zespół Mallory'ego-Weissa, przepuklina rozworu przełykowego, oparzenia i urazy - 10, 4%.
Obraz kliniczny Anamneza. Przewlekłe choroby żołądka, dwunastnicy, wątroby, krwi Skargi na osłabienie, zawroty głowy, senność, omdlenia, pragnienie, wymioty świeżą krwią lub fusami z kawy, smoliste stolce Dane obiektywne. Bladość skóry i widoczne błony śluzowe, suchość języka, częsty i łagodny puls, ciśnienie krwi z niewielką utratą krwi jest początkowo podwyższone, potem normalne. Przy znacznej utracie krwi puls stopniowo wzrasta, ciśnienie krwi spada, CVP spada już we wczesnych stadiach. W badaniu odbytniczym - smolisty stolec Dane laboratoryjne. W ciągu pierwszych 2-4 godzin - niewielki wzrost Hb, a następnie spadek. Spadek Hb i Ht (wynik hemodylucji) postępuje wraz z ciągłą utratą krwi, BCC zmniejsza się wraz ze wzrostem utraty krwi
Diagnostyka FEGDS: zidentyfikuj źródło krwawienia i jego charakter, oceń ryzyko nawrotu, gdy krwawienie ustało Badania radionuklidów opierają się na wprowadzeniu do krwi albuminy surowicy (znacznik - radioaktywnych izotopów jodu lub technetu), a następnie przeszukanie / badanie radioaktywności w obszarze krwawienia. Metoda ma zastosowanie (i została pokazana) tylko przy trwającym utajonym krwawieniu.
Diagnoza różnicowa. W przypadku krwawienia przełykowo-żołądkowego czasami mylone jest krwawienie z płuc (w którym część odkrztuszonej krwi może zostać połknięta, a następnie wymiotowana w zmienionej postaci, takiej jak fusy z kawy) oraz z krwawieniem jelitowym u kobiet z macicy. Diagnozę różnicową należy również przeprowadzić przy ostrym krwawieniu do jamy brzusznej (z pęknięciem wątroby, śledziony, ciążą pozamaciczną itp.), Gdy wiodącym obrazem klinicznym jest nagle rozwijający się zapaść u pacjenta z patologią przewodu pokarmowego (wrzód trawienny, uchyłek, guz itp.) Należy pamiętać, że przy krwawieniu z przewodu pokarmowego zwykle upływa trochę czasu, choć stosunkowo krótko, zanim krew przedostanie się do środowiska zewnętrznego.
Do terapii hemostatycznej stosować leki zwiększające krzepliwość krwi oraz leki zmniejszające przepływ krwi w obszarze krwawienia. Działania te obejmują:
1) domięśniowe i dożylne frakcyjne podawanie osocza 20-30 ml co 4 godziny;
2) wstrzyknięcie domięśniowe 1% roztworu vikasol do 3 ml dziennie;
3) dożylne podanie 10% roztworu chlorku wapnia;
4) kwas aminokapronowy (jako inhibitor fibrypolizy) dożylnie w kroplach po 100 ml 5% roztworu po 4-6 godzinach.
Stosowanie środków hemostatycznych musi być monitorowane pod kątem czasu krzepnięcia krwi, czasu krwawienia, aktywności fibrynolitycznej i stężenia fibrynogenu.
Ostatnio, wraz z ogólną terapią hemostatyczną, stosuje się metodę miejscowej hipotermii żołądka w celu zatrzymania krwawienia z żołądka i dwunastnicy. Podczas wykonywania badania endoskopowego krwawiące naczynie jest zacinane lub koagulowane.
Przy krwawieniu z zarośniętych żylaków przełyku najskuteczniejsze jest zastosowanie sondy przełykowej z pneumobalonami Blakemore'a.
W kompleksie środków na ostre krwawienie z żołądka i dwunastnicy ważne miejsce zajmuje transfuzja krwi w celu zrekompensowania utraty krwi.
W przypadku ciągłego krwawienia wskazane jest pilne leczenie chirurgiczne.
KOMPLIKACJE.
Ostra perforacja jelita obserwowane rzadko, występowanie tego powikłania jest bezpośrednio związane z aktywnością procesu zapalnego i rozległością zmiany jelitowej, jest to najgroźniejsze powikłanie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, które ma największą śmiertelność.
Zwężenia odbytnicy lub okrężnicy. Niedrożność spowodowana łagodnymi zwężeniami występuje u około 10% pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.
Toksyczny megakolon(Ostre toksyczne rozszerzenie okrężnicy)
Rak na tle nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.
Klinika zależy od postaci wrzodziejącego zapalenia jelita grubego oraz obecności lub braku powikłań.
W ostrej (piorunującej) postaci (u 10% pacjentów) niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego obserwuje się biegunkę (do 40 razy dziennie) z uwolnieniem krwi i śluzu, czasem ropy, silny ból w całym brzuchu, parcie, wymioty , wysoka temperatura ciała. Stan pacjenta jest ciężki. Ciśnienie tętnicze spada, wzrasta tachykardia. Brzuch jest opuchnięty, bolesny przy badaniu palpacyjnym wzdłuż okrężnicy. We krwi wykrywa się leukocytozę z przesunięciem formuły leukocytów w lewo, zmniejszeniem hemoglobiny, hematokrytu i liczby erytrocytów. W wyniku biegunki, której towarzyszy utrata dużej ilości płynów, znaczny spadek masy ciała, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i stan kwasowo-zasadowy, szybko dochodzi do niedoboru witamin.
Zdecydowana większość pacjentów ma przewlekłą, nawracającą postać wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (w 50%), charakteryzującą się zmianą okresów zaostrzeń i remisji, a okresy remisji mogą sięgać kilku lat
Zaostrzenie choroby wywołuje stres emocjonalny, przepracowanie, błąd w diecie, stosowanie antybiotyków, środków przeczyszczających itp. W okresach zaostrzenia choroby obraz kliniczny przypomina ostrą postać procesu. Wtedy wszystkie objawy choroby ustępują, biegunka znika, zmniejsza się ilość krwi, ropy i śluzu w stolcu i stopniowo ustaje patologiczne wydzielanie. Następuje remisja choroby, podczas której pacjenci nie zgłaszają żadnych dolegliwości.
Powikłania: krwawienie, perforacja, toksyczne rozszerzenie jelita, zwężenie, nowotwór złośliwy.
Diagnostyka- na podstawie oceny danych z wywiadu, skarg pacjentów, wyników sigmoidoskopii, irygografii, kolonoskopii.
Diagnoza różnicowa przeprowadzane z czerwonką, zapaleniem odbytnicy, chorobą Leśniowskiego-Crohna.
Leczenie: leczenie zachowawcze nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego obejmuje dietę z przewagą białek, ograniczenie ilości węglowodanów, wykluczenie mleka, odczulanie i leki przeciwhistaminowe (difenhydramina, pipolfen, suprastyna); witaminy (A, E, C, K, grupa B); leki bakteriostatyczne (etazol, ftalazol, sulgin, enteroseptol). Dobre wyniki uzyskuje się poprzez leczenie salazopirydazyną, która ma działanie przeciwdrobnoustrojowe i odczulające. W przypadku braku efektu terapii oraz w ostrej postaci choroby wskazane jest stosowanie hormonów steroidowych (prednizolon, deksametazon).
Leczenie chirurgiczne jest wskazane w przypadku rozwoju zagrażających życiu powikłań (obfite krwawienie, perforacja jelit, toksyczne rozszerzenie). Wskazania do leczenia chirurgicznego pojawiają się również przy ciągłym lub nawracającym przebiegu choroby, której nie powstrzymają środki zachowawcze, wraz z rozwojem raka.
W przypadku toksycznego rozszerzenia okrężnicy wykonuje się ileo- lub kolostomię. W innych sytuacjach uciekają się do resekcji zajętego jelita, kolektomii lub koloproktektomii, zakończonej nałożeniem ileostomii.
Leczenie
W zależności od przyczyny wgłobienia (która zwykle różni się znacznie dla różnych grup wiekowych) jego leczenie może być zachowawcze lub chirurgiczne. U niemowląt wgłobienie w większości przypadków rozwiązuje się za pomocą środków zachowawczych. Obecnie stosuje się konserwatywną metodę leczenia wgłobienia jelit – wtłaczanie powietrza do jelita grubego przez ujście gazu za pomocą gruszki manometrycznej. metoda ta jest skuteczna w przypadku wgłobienia okrężnicy przez okres do 18 godzin. Wgłobienie jelita cienkiego z reguły nie może być wyprostowane w ten sposób.
Bilet 6 Pytanie 3. Chirurgiczne leczenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Wskazania do zabiegu, przygotowanie przedoperacyjne, rodzaje operacji. Wskazania i przeciwwskazania do cholecystektomii laparoskopowej.
Znieczulenie. W nowoczesnych warunkach głównym rodzajem znieczulenia podczas operacji ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i jego powikłań jest znieczulenie dotchawicze za pomocą środków zwiotczających. W warunkach znieczulenia ogólnego warunki operacji są skrócone, ułatwione są manipulacje na wspólnym przewodzie żółciowym i zapobiega się powikłaniom śródoperacyjnym. Znieczulenie miejscowe można stosować tylko podczas wykonywania cholecystostomii.
Dostępy chirurgiczne. W celu uzyskania dostępu do pęcherzyka żółciowego i pozawątrobowych dróg żółciowych zaproponowano wiele nacięć przedniej ściany jamy brzusznej, ale najczęściej stosuje się nacięcia Kochera, Fedorowa, Czernego i laparotomię w górnej części środkowej. Według Kochera i Fiodorowa optymalne są nacięcia w prawym podżebrzu.
Zakres interwencji chirurgicznej. W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego zależy to od ogólnego stanu pacjenta, ciężkości choroby podstawowej i obecności współistniejących zmian w pozawątrobowych drogach żółciowych. W zależności od tych okoliczności charakter operacji może mieć charakter cholecystostomii lub cholecystektomii.
Ostateczna decyzja o zakresie interwencji chirurgicznej podejmowana jest dopiero po dokładnej rewizji pozawątrobowych dróg żółciowych, którą przeprowadza się prostymi i niedrogimi metodami badawczymi (badanie, badanie dotykowe, sondowanie przez kikut przewodu torbielowatego lub otwarty przewód żółciowy wspólny), w tym cholangiografia śródoperacyjna. Prowadzenie śródoperacyjnej cholangiografii jest obowiązkowym elementem operacji w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego. Tylko na podstawie danych cholangiografii można wiarygodnie ocenić stan dróg żółciowych, ich położenie, szerokość, obecność lub brak kamieni i zwężeń. Na podstawie danych cholangiograficznych argumentuje się interwencję na przewodzie żółciowym wspólnym oraz wybór metody korekcji jego uszkodzenia.
Cholecystektomia. Usunięcie pęcherzyka żółciowego jest główną operacją w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, prowadzącą do całkowitego wyzdrowienia pacjenta. Jak wiadomo, stosuje się dwie metody cholecystektomii - od szyi i od dołu. H
Cholecystostomia. Mimo paliatywnego charakteru tej operacji, do dziś nie straciła ona na znaczeniu praktycznym. Cholecystostomię jako operację mało traumatyczną stosuje się u pacjentów najcięższych i osłabionych, gdy stopień ryzyka operacyjnego jest szczególnie wysoki.
Wskazania do cholecystektomii techniką laparoskopową:
6. przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego;
7. polipy i cholesteroza pęcherzyka żółciowego;
8. ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (w ciągu pierwszych 2-3 dni od wystąpienia choroby);
9. przewlekłe niekamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego;
10. bezobjawowa kamica pęcherzyka żółciowego (duże i małe kamienie).
Przeciwwskazania. Należy wziąć pod uwagę główne przeciwwskazania do cholecystektomii laparoskopowej:
4. wyraźne zaburzenia płucno-sercowe;
5. zaburzenia układu krzepnięcia krwi;
6. późna ciąża;
7. złośliwa zmiana pęcherzyka żółciowego;
8. operacje na górnej kondygnacji jamy brzusznej.
Bilet 7. Pytanie 1. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Przygotowanie do operacji. Postępowanie pooperacyjne pacjentów. Sposoby zmniejszenia śmiertelności.
U pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, przepukliną uduszoną, z ciążą pozamaciczną po badaniu i uzyskaniu zgody na operację przygotowanie przedoperacyjne ogranicza się do wprowadzenia morfiny i leków nasercowych;
9. W przypadku nieskomplikowanego przebiegu rany po usunięciu wyrostka robaczkowego, ale w przypadku zgorzelinowego zapalenia wyrostka robaczkowego, szwy pierwotne opóźnione zakłada się w trzeciej lub czwartej dobie.
10. Ogólne badanie krwi jest przepisywane dzień po operacji i przed wypisem.
11. We wszystkich postaciach ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego szwy są usuwane w 7-8 dniu, dzień przed wypisem pacjenta na leczenie w klinice.
12. W warunkach kompleksów szpitalnych i poliklinikowych, przy wypracowanych kontaktach z chirurgami poliklinik, wypis można przeprowadzić wcześniej, przed zdjęciem szwów.
13. Po operacjach endowideochirurgicznych wypis można przeprowadzić już od 3-4 dni.
14. Leczenie rozwijających się powikłań odbywa się zgodnie z ich naturą.
Zmniejszenie śmiertelności - laparoskopia
Przyczyny choroby
Rozwój choroby przyczynia się do stagnacji żółci. Główną przyczyną zapalenia dróg żółciowych jest przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego z późniejszym rozprzestrzenianiem się infekcji do dróg żółciowych.
Klinika: Choroba zwykle rozpoczyna się bolesnym atakiem przypominającym kolkę wątrobową (objaw kamicy żółciowej), po którym szybko pojawia się żółtaczka zaporowa, gorączka i swędzenie skóry. W badaniu żółtaczka skóry, ślady drapania na skórze, język jest mokry, podszyty, brzuch nie jest spuchnięty. W badaniu palpacyjnym brzucha określa się pewną sztywność mięśni w prawym podżebrzu, ból, z głębokim omacywaniem, określa się wzrost wielkości wątroby, jej krawędź jest zaokrąglona. Temperatura czasami gorączkowa, dreszcze. We krwi - leukocytoza z przesunięciem w lewo. Hiperbilirubinemia głównie z powodu bilirubiny bezpośredniej, wzrostu fosfatazy alkalicznej, umiarkowanego wzrostu enzymów wątrobowych (ALT, ACT) z powodu toksycznego uszkodzenia miąższu wątroby. Istotną pomoc w ustaleniu rozpoznania zapalenia dróg żółciowych może stanowić badanie ultrasonograficzne wątroby i dróg żółciowych.
Do diagnostyka zwężenie dużych dróg żółciowych, cholangiografia wsteczna (endoskopowa)
Leczenie zapalenia dróg żółciowych
Pacjent z podejrzeniem zapalenia dróg żółciowych wymaga pilnej hospitalizacji, ponieważ leczenie ma głównie charakter chirurgiczny. Na etapie przedmedycznym przepisywane są leki przeciwskurczowe i przeciwzapalne, antybiotyki o szerokim spektrum działania, które nie mają właściwości hepatotoksycznych.
Taktyka postępowania z pacjentami z zapaleniem dróg żółciowych przedstawia znaczne trudności, wynikają one z obecności procesu ropnego, żółtaczki obturacyjnej i ostrego destrukcyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Każdy z tych momentów wymaga wczesnego rozwiązania, jednak pacjenci z żółtaczką zaporową nie tolerują długotrwałych i traumatycznych interwencji chirurgicznych. Dlatego wskazane jest przede wszystkim zapewnienie odpowiedniego odpływu żółci, co jednocześnie zmniejsza kliniczne objawy zapalenia dróg żółciowych, zatrucia. Drugi etap to radykalna interwencja mająca na celu wyeliminowanie przyczyny zapalenia dróg żółciowych.
W szpitalu przeprowadzana jest detoksykacja i terapia antybakteryjna oraz przygotowywany jest do operacji. Najszerzej stosowane w ostrym zapaleniu dróg żółciowych są endoskopowe metody drenażu dróg żółciowych, które zapewniają prawidłowy odpływ żółci. Rokowanie nieżytowego zapalenia dróg żółciowych z terminowym leczeniem jest korzystne. W przypadku ropnego, błonicy i martwiczego zapalenia dróg żółciowych rokowanie jest poważniejsze i zależy od stopnia zaawansowania morfolu. zmiany, ogólny stan pacjenta, a także czynnik, który spowodował zapalenie dróg żółciowych. W przypadku długotrwałego przewlekłego zapalenia dróg żółciowych może rozwinąć się marskość żółciowa wątroby lub ropne zapalenie dróg żółciowych, których rokowanie jest niekorzystne. Zapobieganie polega na szybkim wykrywaniu i leczeniu chorób dróg żółciowych i okolicy brodawki głównej dwunastnicy.
W celu odbarczenia dróg żółciowych po wstępnej cholangiografii wstecznej wykonuje się endoskopową papillosfinkterotomię. W przypadku resztkowych kamieni żółciowych po papillosfinkterotomii czasami odnotowuje się wydzielanie kamieni z dróg żółciowych, zatrzymuje się zjawisko zapalenia dróg żółciowych i znika kwestia konieczności drugiej operacji. Rokowanie jest poważne.
obraz kliniczny.
Objawy uchyłkowatości okrężnicy mogą nie pojawiać się przez długi czas i często są wykrywane przypadkowo podczas badania pacjentów.
Klinicznie wyraźna niepowikłana uchyłkowatość okrężnicy objawia się:
- ból brzucha;
- naruszenia funkcji jelit;
Bóle są zróżnicowane, od łagodnego mrowienia do ciężkich ataków kolki. Wielu pacjentów odczuwa łagodny lub umiarkowany, ale uporczywy ból. Częściej określa się je w lewej połowie brzucha lub nad biustem.
U większości pacjentów ból zmniejsza się po stolcu, ale u niektórych pacjentów akt wypróżnienia nasila ból.
Naruszenie czynności jelit objawia się częściej zaparciami, a przedłużający się brak stolca znacznie nasila zespół bólowy. Mniej powszechne są luźne stolce (biegunka), które nie są trwałe. Pacjenci często skarżą się na niestabilne stolce, którym czasami towarzyszą nudności lub wymioty.
Komplikacje:
18. Zapalenie uchyłków
19. Perforacja uchyłka
20. Niedrożność jelit.
21. krwawienie jelitowe –
Diagnostyka
Identyfikacja uchyłkowatości jest możliwa tylko za pomocą instrumentalnych metod badawczych. Liderami są:
- irygoskopia;
- kolonoskopia;
- sigmoidoskopia;
Wielkość i liczba zidentyfikowanych uchyłków waha się od pojedynczych do wielokrotnych, rozmieszczonych w okrężnicy, o średnicy od 0,2-0,3 do 2-3 cm lub większej.
Konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z guzem okrężnicy.
Leczenie zachowawcze.
Bezobjawowa uchyłkowatość okrężnicy, wykryta przypadkowo, nie wymaga specjalnego leczenia. Takim pacjentom zalecana jest dieta bogata w błonnik roślinny.
Z uchyłkowatością z objawami klinicznymi:
- dieta (błonnik pokarmowy);
- leki przeciwskurczowe i przeciwzapalne;
- preparaty i produkty bakteryjne;
- antybiotyki (na zapalenie uchyłków);
- antyseptyki jelitowe;
Dieta musi być stale obserwowana, terapia lekowa - kursy 2-6 tygodni - 2-3 razy w roku. U wielu pacjentów takie leczenie daje stabilny długotrwały efekt.
Chirurgia.
Pokazano 10-20% pacjentów z uchyłkowatością okrężnicy.
Wskazania do pilnej operacji:
- perforacja uchyłka do wolnej jamy brzusznej;
- przebicie okołoogniskowego ropnia do wolnej jamy brzusznej;
- niedrożność jelit;
- obfite krwawienie jelitowe.
Wskazania do planowanej operacji:
- przewlekły naciek symulujący nowotwór złośliwy;
- przetoki okrężnicy;
- przewlekłe zapalenie uchyłków z częstymi zaostrzeniami;
- klinicznie wyraźna uchyłkowatość, odporna na złożone konserwy. leczenie.
NACIEK PRZYCZYNNIKOWY
- To jest ograniczone zapalenie otrzewnej, spowodowane. zapalenie h.o.
Rozwija się 3-5 dni po ostrym ataku. W rezultacie rozpali się. reakcje fibryny potowej. skleja sieć, pętle jelita cienkiego, przydatki macicy, co ogranicza c.o. w okolicy biodrowej. Następnie same narządy uległy zapaleniu, tworząc naciek (guz).
Gradacja: 1) ograniczenie w jamie brzusznej
2) rozpalić. infiltracja tkanek
3) resorpcja (pozostające zrosty) lub ropienie (może drenaż ropnia do jamy brzusznej, jelita lub na zewnątrz).
W prawym obszarze biodrowym wyczuwalna jest formacja przypominająca guz - gładka, niebulwiasta, ruchoma.
Potrzebujesz odróżnić z guzem w kątnicy (irregoskopia - nierówny kontur i ubytek wypełnienia), w jajniku, macicy. (patrz pytanie poniżej)
Leczenie: ścisły leżenie w łóżku, jedzenie bez dużej ilości błonnika, obustronna blokada okołonerkowa z 0,25% roztworem nowokainy według Vishnevsky'ego, antybiotyki, gdy proces ustąpi - lewatywy z ciepłym roztworem sody, DDT, UHF. Po 4-6 tygodniach. w planach. zamówienie - wycięcie wyrostka robaczkowego (możliwe przez 10 dni po leczeniu w szpitalu).
Obraz kliniczny
Początek choroby jest typowym atakiem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.
Jeśli w ciągu 2-3 dni pojawią się oznaki ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, należy założyć powstanie nacieku wyrostka robaczkowego.
Palpacja jest bolesną, nieruchomą formacją guzowatą w prawym biodrowym odcinku, jej dolny biegun określany jest podczas badania przezpochwowego lub odbytniczego.
Nie ma klinicznych objawów rozległego zapalenia otrzewnej.
2 możliwości rozwoju obrazu klinicznego: Trwające leczenie nacieku wyrostka robaczkowego jest nieskuteczne Wzrost temperatury ciała do 39-40 ° C Zwiększenie wielkości nacieku (zbliża się do przedniej ściany brzucha) Wzrost intensywności pulsującego bólu Pojawienie się objawów podrażnienia otrzewnej Wzrost różnicy temperatury ciała mierzonej pod pachą i w odbyt 5-7 dzień choroby) proces zaczyna postępować Przekrwienie skóry i fluktuacja są późnymi objawami.
W niektórych przypadkach - zjawisko niedrożności jelit.
Badania laboratoryjne Stopniowo zwiększająca się leukocytoza z przesunięciem jąder w lewo Znaczący (do 30-40 mm / h) wzrost ESR.
Specjalne metody badawcze Badanie przez odbyt lub pochwę - silny ból, czasami można wyczuć dolny biegun formacji Zwykły radiografia narządów jamy brzusznej - poziom płynu w prawej połowie jamy brzusznej USG pozwala określić wielkość ropnia i jego dokładną Lokalizacja.
Leczenie- operacyjne: otwarcie i drenaż jamy ropnia Znieczulenie - ogólne Dostęp uwarunkowany lokalizacją ropnia Prawostronny boczny pozaotrzewnowy Przez odbyt Przez tylny sklepienie pochwy
Usunięcie wyrostka robaczkowego nie jest uważane za obowiązkową procedurę, jamę ropnia myje się środkami antyseptycznymi.
Drenaże W kształcie cygara drenaże Drenaże z uwodnionej błony celulozowej W okresie pooperacyjnym - detoksykacja i terapia antybakteryjna. Dieta. W początkowym okresie - dieta numer 0.
Komplikacje Otwarcie ropnia w wolnej jamie brzusznej, świetle jelita, na skórze prawej okolicy biodrowej Posocznica Zapalenie odmiedniczkowe Ropień wątroby
Rokowanie jest poważne, w zależności od terminowości i adekwatności interwencji chirurgicznej.
Uchyłki przełyku.
Najczęstszą lokalizacją jest przełyk szyjny (70%), poziom rozwidlenia tchawicy (20%) oraz przełyk nadprzeponowy (10%). Uchyłki bifurkacyjne nazywane są uchyłkami trakcyjnymi, reszta to uchyłki pulsacyjne (patrz ryc. choroba uchyłkowa).
Uchyłek szyjny przełyku wynika z osłabienia tylnej ściany połączenia gardłowo-przełykowego (Laimer trójkąt) - z jednej strony i dyskinezy mięśnia pierścienno-gardłowego - z drugiej.
Uchyłek jest najczęstszym uchyłkiem w przełyku szyjnym. Cyonker. Jest to torebkowaty występ błony śluzowej przełyku, znajdujący się powyżej obszaru mięśnia pierścienno-gardłowego, który najpierw tworzy się na jego tylnej ścianie, a następnie przechodzi do bocznych. Dość często uchyłek woreczka wypełniony masami pokarmowymi powoduje ucisk i niedrożność przełyku z zewnątrz. Duże uchyłki wymagają leczenia operacyjnego,
Uchyłki bifurkacyjne są uważane za uchyłki trakcyjne. Powstają w wyniku napięcia zrostów tkanki okołoprzełykowej w środkowej i dystalnej części przełyku; uważa się, że występują wtórnie w procesach zapalnych, na przykład w gruźlicy (bliznowacenie węzłów chłonnych, ziarniniaki).
Uchyłki nadprzeponowe są zwykle zlokalizowane w dolnej jednej trzeciej przełyku powyżej rozworu przeponowego. Pochodzą najczęściej z prawej ściany przełyku, ale rosną w lewo.
Obraz kliniczny
uchyłek Cyonker. Głównym objawem jest dysfagia.Przy dużych rozmiarach uchyłka po jedzeniu pojawia się uczucie ucisku i pękania w szyi, jednocześnie przed lewym mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym pojawia się wyczuwalna formacja.Stopniowo wypełnione pokarmem, uchyłek może uciskać przełyk i powodować jego niedrożność, cofanie się resztek pokarmu do jamy ustnej, któremu towarzyszy specyficzny hałas - przywraca drożność przełyku, przy uciskaniu uchyłka dochodzi również do cofania się resztek pokarmowych; kwaśna treść żołądkowa nie jest wydalana. Zwrot może wystąpić również w nocy (na poduszce pozostają ślady jedzenia i śluzu), pojawia się nieświeży oddech, kaszel, a głos staje się bulgoczący.
uchyłek rozwidlenia. Obraz kliniczny jest podobny do uchyłków szyjnych i jest wywołany załamaniem Valsalva
Uchyłki nadprzeponowe są często bezobjawowe.
Leczenie. Leczenie chirurgiczne jest wskazane w przypadku dużych uchyłków podatnych na powikłania.
Etiologia
Czynniki endogeniczne to przede wszystkim płeć i wiek.
Najwyraźniej istotną rolę odgrywa również czynnik konstytucyjny.
Spośród czynników egzogenicznych główną rolę odgrywają najwyraźniej cechy żywienia związane z geograficznymi, narodowymi i ekonomicznymi cechami życia populacji.
Objawy
Objaw Ortnera:
podpisać się. zapalenie pęcherzyka żółciowego; pacjent leży w pozycji leżącej. Podczas stukania krawędzią dłoni wzdłuż krawędzi łuku żebrowego po prawej stronie określa się ból
Murphy- Równomierne naciskanie kciuka na obszar pęcherzyka żółciowego (punkt Kera) - przecięcie zewnętrznej krawędzi prawego mięśnia prostego brzucha i prawego łuku żebrowego, a dokładniej z wcześniejszą dolną krawędzią wątroby), sugeruje pacjentowi wzięcie głębokiego oddechu; jednocześnie zapiera dech w piersiach i odczuwa w tym obszarze znaczny ból.
Objaw Mussi-Georgievsky'ego (objaw phrenicus):
Diagnostyka
Najpopularniejszą metodą diagnozowania kamicy żółciowej jest ultrasonografia. W przypadku badania USG przez wykwalifikowanego specjalistę nie ma potrzeby wykonywania dodatkowych badań. Chociaż do diagnozy można również zastosować cholecystoangiografię, cholangiopankreatografię wsteczną. Tomografia komputerowa i tomografia MRI są droższe, ale mogą diagnozować przebieg choroby z nie mniejszą dokładnością.
Terapia
Zaleca się dietę Pevznera nr 5. W leczeniu zachowawczym można zastosować litotrypsję falą uderzeniową, zaleca się stosowanie przy braku zapalenia pęcherzyka żółciowego i całkowitej średnicy kamieni do 2 cm, dobrej kurczliwości pęcherzyka żółciowego (co najmniej 75%) . Skuteczność metod ultradźwiękowych jest dość niska, poniżej 25%, ponieważ w większości przypadków kamienie nie są wystarczająco kruche. Spośród metod małoinwazyjnych stosuje się cholecystektomię laparoskopową. Metody te nie zawsze pozwalają na osiągnięcie pożądanego rezultatu, dlatego wykonuje się cholecystektomię laparotomiczną „od szyi”. Klasyczna operacja usunięcia pęcherzyka żółciowego w jamie brzusznej, cholecystektomia, została po raz pierwszy wykonana w 1882 roku w Berlinie.
Usunięcie pęcherzyka żółciowego w 99% przypadków eliminuje problem zapalenia żółci. Z reguły nie ma to zauważalnego wpływu na życie, choć w niektórych przypadkach prowadzi do zespołu pocholecystektomii (objawy kliniczne mogą utrzymywać się u 40% pacjentów po standardowej cholecystektomii z powodu kamicy żółciowej). Śmiertelność operacji różni się znacznie w ostrych (30-50%) i przewlekłych postaciach choroby (3-7%).
LECZENIE
Przygotowanie przedoperacyjne trwa nie dłużej niż 2-3 godziny i ma na celu zmniejszenie zatrucia i korektę czynności ważnych narządów. Aby zmniejszyć zatrucie i przywrócić metabolizm wodno-elektrolitowy, pacjentowi podaje się roztwory Hemodez, glukozy, Ringera.
Dostęp online powinien umożliwiać badanie całej jamy brzusznej. Środkowa laparotomia powyżej i poniżej pępka spełnia ten wymóg, omijając go po lewej stronie. Jeśli źródło zapalenia otrzewnej jest dokładnie znane, możliwe są inne dostępy (na przykład w dolnej części, w prawym podżebrzu itp.). Następnie przeprowadza się odbiór operacyjny, który obejmuje eliminację źródła zapalenia otrzewnej. Zakończenie operacji polega na oczyszczeniu i drenażu jamy brzusznej.
Świetna wartość za
