Metody określania zapalenia płuc. Plan badań płuc dla pulmonologów

Zapalenie płuc jest ostrą chorobą zapalną płuc o charakterze zakaźnym, klinicznie objawiającą się gorączką, dusznością i bólem w klatce piersiowej. Jest to jedna z najczęstszych chorób ludzkiego organizmu. Choroba dotyka ludzi w każdym wieku i obu płci, ale częściej choroba dotyka dzieci i osoby starsze. O przyczynach zapalenia płuc i o tym, jak objawia się ta patologia, a teraz omówimy zasady diagnozowania i leczenia zapalenia płuc.

Diagnoza zapalenia płuc

Wiodącą metodą diagnozowania zapalenia płuc jest prześwietlenie klatki piersiowej.

Główną metodą wiarygodnego określenia, czy pacjent ma zapalenie płuc, jest prześwietlenie klatki piersiowej. Aby postawić dokładną diagnozę, badanie to należy przeprowadzić w 2 projekcjach - bezpośredniej i bocznej. Analizując radiogram, specjalista ocenia objętość, charakter, równomierność uszkodzenia tkanki płucnej i cechy opłucnej. W pierwszych godzinach choroby w dotkniętym obszarze określa się tylko wzrost wzorca płucnego, jednak w miarę rozwoju choroby pojawiają się ogniskowe (do kilku centymetrów średnicy) i większe - zajmujące cały płat lub nawet kilka płaty po jednej lub obu stronach - ciemniejące.

W ogólnym badaniu krwi na zapalenie płuc zostaną również wykryte zmiany zapalne: wzrost poziomu leukocytów (leukocytoza) do 20 * 10 9 g / l, przesunięcie formuły leukocytów w lewo ze wzrostem liczby neutrofili do 10%, przyspieszenie ESR. W niektórych przypadkach - z reguły u osób z upośledzoną odpornością - liczba leukocytów i neutrofili we krwi obwodowej podczas zapalenia płuc może być nie tylko w normalnym zakresie, ale nawet niższa niż wymagana.

Ważną rolę w diagnostyce zapalenia płuc odgrywają badania mikrobiologiczne – określające rodzaj drobnoustroju, który spowodował chorobę. Z reguły materiałem do badań jest. Analizy mikrobiologiczne są zwykle przeprowadzane w następującej kolejności:

• orientacyjna metoda ekspresowa - mikroskopia rozmazowa;
• inokulacja materiału biologicznego na pożywkę w celu zidentyfikowania rodzaju patogenu, a następnie określenia jego wrażliwości na leki przeciwbakteryjne;
• mikroskopia rozmazowa według Ziehl-Nielsena (ta metoda pozwala zweryfikować tak niebezpieczny mikroorganizm jak prątki);
• metody serologiczne - oznaczanie swoistych komórek odpornościowych w surowicy krwi (w celu wykrycia czynników sprawczych atypowego zapalenia płuc).

Diagnostyka różnicowa zapalenia płuc

Istnieje wiele chorób o objawach klinicznych podobnych do zapalenia płuc; lekarz powinien zwracać uwagę na specyfikę przebiegu określonej patologii, aby nie popełnić błędu podczas diagnozy. Są to następujące choroby:

• grypa i inne (przy tych infekcjach objawy zatrucia z reguły przeważają nad objawami ze strony układu oddechowego, ponadto nie ma radiologicznych objawów uszkodzenia płuc; a ogólne badanie krwi zwykle wykazuje leukopenię (spadek poziomu leukocytów ), a nie leukocytoza);
• ostre zapalenie oskrzeli (zwykle występuje po ostrej infekcji wirusowej dróg oddechowych lub jednocześnie z nią; głównym objawem jest napadowy suchy kaszel lub kaszel z śluzowo-ropną plwociną; temperatura pozostaje w normalnym zakresie lub wzrasta do wartości podgorączkowych (nie więcej niż 38 ° C) zmiany w formule leukocytów w przypadku braku krwi obwodowej na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej - wzrost wzorca płucnego, brak oznak uszkodzenia tkanki płucnej);
• (ponieważ osoby starsze, zwłaszcza palacze, często mają przewlekłe zapalenie oskrzeli, czasami trudno jest określić, która choroba występuje - zapalenie płuc, zaostrzenie choroby podstawowej lub obie patologie jednocześnie);
• gruźlica (bardzo ważne, zwłaszcza w rejonach niekorzystnych dla gruźlicy, aby nie postawić błędnej diagnozy „zapalenia płuc”; istnieje szereg różnic klinicznych i radiologicznych między tymi dwiema chorobami – lekarz musi zwrócić uwagę na każdą z nich; najbardziej wiarygodnym kryterium potwierdzenia rozpoznania „gruźlicy” jest wykrycie w plwocinie prątków, które powodują tę patologię);
• wysiękowy (ma wiele objawów podobnych do zapalenia płuc, zwłaszcza we wczesnym stadium procesu patologicznego; w ciężkich przypadkach, gdy płyn w jamie opłucnej nie zostanie wykryty na zdjęciu rentgenowskim (zdarza się to z niewielką ilością), pacjent przechodzi USG płuc, w którym zostanie wykryty wysięk, w niektórych przypadkach w celu wyjaśnienia diagnozy wykonuje się nakłucie opłucnej);
• nowotwór płuc (na korzyść tej groźnej patologii mogą świadczyć dane z wywiadu - pacjent pali, objawy są obecne przez długi czas, krwioplucie, utrata masy ciała, niewyjaśnione ciężkie ogólne osłabienie, brak apetytu);
• niedodma (upadek) płuc (do tego stanu może prowadzić szereg chorób płuc - gruźlica, nowotwory, inwazja robaków, ciała obce oskrzeli; może przypominać zapalenie płuc nawet radiologicznie; w trudnych przypadkach diagnostycznych tomografia płuc i bronchoskopia z wykonywaną biopsją);
• spontaniczna odma opłucnowa (nagły początek, ciężka duszność, gwałtowny spadek oddychania po stronie zmiany, a także dane powiedzą o tej chorobie);
• ciężkie choroby sercowo-naczyniowe (w niektórych przypadkach trudno jest klinicznie odróżnić zapalenie płuc od niektórych chorób serca, takich jak zawał mięśnia sercowego, miażdżyca z przewlekłą niewydolnością serca itp.; aby uniknąć błędu diagnostycznego, nie tylko badanie rentgenowskie, ale również należy wykonać EKG);
• PE, czyli zatorowość płucna (jest to bardzo poważne powikłanie wielu ciężkich chorób serca, zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych, okres pooperacyjny i poporodowy; nie ma typowych objawów odróżniających tę chorobę od zapalenia płuc, ale klinicznie nadal występuje uduszenie PE i przeważają objawy wstrząsu kardiogennego, a przy zapaleniu płuc - zespół zatrucia, występują również objawy EKG PE, których obecność jest potwierdzeniem diagnozy).

Zasady leczenia zapalenia płuc

Osoby w podeszłym wieku z zapaleniem płuc powinny być leczone w warunkach szpitalnych.

Podstawą leczenia zapalenia płuc jest (więcej na ten temat w odpowiednim artykule). Najlepiej byłoby, gdyby opierało się na wynikach badania mikrobiologicznego plwociny, ale badanie to wymaga pewnego czasu i pożądane jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie leczenia - natychmiast po postawieniu diagnozy, więc antybiotyk jest najpierw przepisywany empirycznie , w zależności od prawdopodobnego czynnika sprawczego choroby.

Podstawowe zasady antybiotykoterapii zapalenia płuc:

1. Terapia antybiotykowa powinna rozpocząć się jak najwcześniej.
2. Przed rozpoczęciem leczenia należy pobrać popłuczyny plwociny lub oskrzeli w celu badania bakteriologicznego.
3. Lek przeciwbakteryjny dobierany jest w oparciu o konkretną sytuację kliniczną – charakterystykę przebiegu choroby u danego pacjenta, sytuację epidemiczną, domniemane mechanizmy infekcji oraz dane rentgenowskie. Lek jest przepisywany wyłącznie przez lekarza! Samoleczenie w tej sytuacji jest kategorycznie niedopuszczalne, ponieważ może nawet spowodować śmierć pacjenta!
4. Po uzyskaniu wyników badania bakteriologicznego należy ocenić skuteczność leczenia empirycznego i uwzględniając wrażliwość wyizolowanego drobnoustroju na dany antybiotyk, w razie potrzeby dostosować leczenie.

Przepisując racjonalną antybiotykoterapię, lekarz może napotkać szereg trudności, z których główne to:

1. u osób z zapaleniem płuc nie zawsze towarzyszy mu plwocina. Niektóre kategorie pacjentów (głównie kobiety i dzieci), nawet jeśli kaszel jest produktywny, nie mogą odkrztusić plwociny - po prostu ją połykają. Pacjenci powinni zrozumieć, że bardzo ważne jest oddanie plwociny (a nie śliny!), aby postawić prawidłową diagnozę i spróbować ją zebrać, przestrzegając wszystkich zasad.
2. Nawet przy zastosowaniu nowoczesnych metod badawczych patogen zostanie wyizolowany z materiału testowego nie wcześniej niż 2 dni po pobraniu próbki. W niektórych przypadkach wynik badania może być fałszywy. Głównym tego powodem są błędy pacjentów podczas pobierania plwociny oraz błędy personelu medycznego podczas jej przechowywania i transportu do laboratorium.
3. Niektóre patogeny zapalenia płuc (w większości nietypowe) nie rosną na standardowych pożywkach. Do ich weryfikacji należy stosować serologiczne metody diagnostyczne.
4. Jeśli pacjent przyjmował już jakikolwiek lek przeciwbakteryjny przed pobraniem materiału biologicznego do badania, zawartość informacyjna badania jest znacznie zmniejszona - najprawdopodobniej okaże się nieinformacyjna. Tutaj po raz kolejny chcemy zwrócić uwagę czytelnika na fakt, że nie można przepisać sobie antybiotyków bez czekania na badanie lekarskie! Może to prowadzić do rozwoju powikłań, a nawet spowodować śmierć.

Aby przepisać antybiotyk, który jest najbardziej wrażliwy na możliwe patogeny zapalenia płuc u konkretnego pacjenta, wszyscy pacjenci, w zależności od charakterystyki klinicznego przebiegu choroby, są podzieleni na 4 grupy. Ponadto grupa określa warunki leczenia pacjenta – w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych. Szczegółowo omówione zostaną grupy i cechy antybiotykoterapii dla każdego z nich. Tutaj pokrótce powiemy, że głównymi antybiotykami stosowanymi empirycznie są leki z grupy aminopenicylin (Flemoxin, Flemoclav, Augmentin), cefalosporyny 2-3 generacji (cefuroksym, cefiksym, cefpodoksym), makrolidy (azytromycyna, rovamycyna) lub fluorochinolony oddechowe ( cyprofloksacyna, Lewofloksacyna). W zależności od sytuacji klinicznej przepisuje się jeden antybiotyk lub jednoczesne podawanie kilku leków doustnie lub domięśniowo / dożylnie.

Po 2 dniach od rozpoczęcia antybiotykoterapii konieczne jest ponowne badanie pacjenta w celu oceny skuteczności leczenia. Jeśli występuje przynajmniej pewna pozytywna dynamika (spadek temperatury ciała, poprawa subiektywnego stanu pacjenta) terapia jest kontynuowana. Jeśli nadal nie ma zmian na lepsze lub nawet obserwuje się pogorszenie stanu pacjenta, leczenie uznaje się za nieskuteczne i lek przeciwbakteryjny zostaje zastąpiony innym, silniejszym. Średnio czas trwania antybiotykoterapii wynosi od 7 do 10 dni, w ciężkich przypadkach do 21 dni lub dłużej.

Równolegle z terapią etiotropową - przeciwbakteryjną, pacjent powinien otrzymać leczenie objawowe - mające na celu wyeliminowanie niektórych nieprzyjemnych objawów choroby:

• leki przeciwgorączkowe (paracetamol, ibuprofen) – stosowane przy wzroście temperatury powyżej 38,5°C według wskazań, a nie systematycznie;
• środki wykrztuśne (lukrecja, prawoślaz itp.);
• leki mukolityczne (Ambroksol, Bromheksyna);
• terapia infuzyjna w celu detoksykacji (przy leczeniu pacjenta w szpitalu) - 5% roztwór glukozy, roztwór soli fizjologicznej;
• z długotrwałym leczeniem - immunomodulatory (preparaty z echinacei, Ribomunil, IRS-19).

W ciężkim zapaleniu płuc możliwa jest nawet śmierć - zwykle dzieje się to w ciągu pierwszych trzech dni choroby. Przyczynami śmierci są wstrząs toksyczny zakaźny spowodowany bakteriemią (dostanie się bakterii do krwiobiegu) i ostrą niewydolnością oddechową. Warunki te wymagają natychmiastowego udzielenia wykwalifikowanej pomocy w warunkach oddziału intensywnej terapii i intensywnej terapii.

Zapobieganie zapaleniu płuc

Nie ma specyficznej profilaktyki tej choroby. Aby zmniejszyć do minimum ryzyko rozwoju zapalenia płuc, należy przestrzegać następujących zaleceń.

Wśród patologii układu oddechowego dość powszechne jest zakaźne uszkodzenie dolnych dróg oddechowych, znane jako zapalenie płuc lub zapalenie płuc. Występuje u osób w każdym wieku, od noworodków po osoby starsze. I niezwykle ważne jest prawidłowe zdiagnozowanie choroby. Wiadomo, że 20% wniosków medycznych jest błędnych, a dwa razy więcej przypadków wykrywa się dopiero tydzień po wystąpieniu patologii płucnej. Dlatego diagnostyka różnicowa zapalenia płuc ma ogromne znaczenie na każdym etapie opieki medycznej.

W zależności od pochodzenia zmian mogą być zakaźne-zapalne, nowotworowe, alergiczne lub niedokrwienne. Obraz kliniczny zespołu naciekowego zaczyna się wyłaniać ze zidentyfikowanych dolegliwości. Ale niestety nie są one konkretne. Typowe objawy charakterystyczne dla wielu wymienionych powyżej chorób to:

• Kaszel.
• Trudności w oddychaniu (duszność).
• Wydalanie plwociny.
• Ból w klatce piersiowej (podczas wdechu i kaszlu).

Ostatni znak jest typowy tylko dla tych procesów, które są zlokalizowane powierzchownie - bliżej płatów opłucnej. Rzeczywiście, w samej tkance płuc nie ma wrażliwych receptorów, których podrażnienie mogłoby powodować ból. Nieprzyjemne odczucia będą pojawiać się lub nasilać podczas wdechu i podczas kaszlu, co wskazuje na zajęcie opłucnej. Pozwala to odróżnić patologię układu oddechowego od układu sercowo-naczyniowego (dławica piersiowa, zawał serca) i przewodu pokarmowego (wrzód trawienny, przepuklina przeponowa, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki).

Skargi są subiektywne. Ale badanie kliniczne ujawnia obiektywne objawy. Spośród objawów fizycznych występujących przy nacieku płucnym warto zwrócić uwagę na:

1. Opóźnienie połowy klatki piersiowej w ruchach oddechowych.
2. Nasilenie drżenia głosu.
3. Dźwięk perkusji jest skrócony lub stłumiony.
4. Zmieniony oddech (osłabiony, oskrzelowy).
5. Hałasy patologiczne (świszczący oddech, trzeszczenie).

Należy zauważyć, że objawy kliniczne zależą od wielkości nacieku, jego charakteru i lokalizacji. Najważniejsza jest przewaga procesu patologicznego w tkance płucnej, na podstawie której nacieki są:

• Segmentowe i kapitałowe.
• Ogniskowy.
• bułczasty.

Wyraźne objawy fizyczne z reguły obserwuje się przy dość dużych zmianach ogniskowych, a stany, w których odpływ wysięku jest utrudniony lub dominuje składnik produkcyjny (guzy, zmiany ziarniniakowe) objawiają się jedynie osłabieniem oddychania.

Zespół nacieku płucnego obserwuje się nie tylko u pacjentów z zapaleniem płuc, ale towarzyszy wielu chorobom układu oddechowego.

Kryteria diagnozy

Zapalenie płuc to ostra ogniskowo-naciekowa choroba tkanki płucnej pochodzenia zakaźnego i zapalnego, która obejmuje oddzielny obszar, kilka segmentów lub cały płat narządu. Najczęstszymi patogenami są drobnoustroje oportunistyczne: pneumokoki, Haemophilus influenzae, moraxella. Jednak ostatnio coraz częściej pojawiają się przypadki atypowego zapalenia płuc wywołanego przez bakterie wewnątrzkomórkowe (chlamydia, mykoplazmy, legionella). Z reguły w poradni chorób wewnętrznych przeważają przypadki pozaszpitalne, gdy zapalenie płuc wystąpiło poza szpitalem medycznym.

Rozpoznanie zapalenia płuc składa się z kryteriów klinicznych i laboratoryjno-instrumentalnych. Pierwsze z nich to:

1. Gorączka powyżej 38 stopni i ogólne zatrucie.
2. Suchy lub mokry kaszel.
3. Ból w klatce piersiowej związany z oddychaniem.
4. Zwiększone drżenie głosu.
5. Otępienie dźwięku perkusji w pewnym obszarze.
6. Zjawiska osłuchowe (drobne rzężenia bulgoczące, trzeszczenie, szmery opłucnowe, oddychanie oskrzelowe).

Ale, jak już wiadomo, podobne objawy są również charakterystyczne dla innych chorób z zespołem nacieku płucnego. Dlatego zapalenie płuc jest potwierdzane dodatkowymi badaniami. Ich wyniki to pozostałe kryteria:

• Zmiany w obrazie krwi obwodowej (leukocytoza powyżej 10 g/l z przesunięciem kłucia i ziarnistością toksyczną neutrofili, przyspieszona ESR).
• Ciemnienie tkanki płucnej na zdjęciu rentgenowskim.
• Identyfikacja patogenu w analizie plwociny.

To wystarczy, aby zweryfikować diagnozę nieskomplikowanego zapalenia płuc, którego leczenie odbywa się w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych. Ważne miejsce zajmuje zdjęcie rentgenowskie. To ona pozwala wizualnie ocenić naciek w płucach: jego wielkość, lokalizację, kształt, kontury, strukturę. Ponadto istnieją kryteria ciężkiego przebiegu, które należy wziąć pod uwagę podczas badania pacjenta. Obejmują one:

• Częstość oddechów powyżej 30 na minutę.
• Temperatura ciała wynosi powyżej 40 lub poniżej 35 stopni.
• Ciśnienie krwi poniżej 90/60 mm. rt. Sztuka.
• Tętno powyżej 125 uderzeń na minutę.
• Zaburzona świadomość.
• Leukocytoza powyżej 20 g/l lub leukopenia poniżej 4 g/l.
• Anemia (zawartość hemoglobiny poniżej 90 g/l).
• Zmiany w składzie gazu we krwi (nasycenie poniżej 90%, ciśnienie parcjalne tlenu poniżej 60%).
• Zwiększone stężenie kreatyniny w osoczu.
• Infiltracja rozszerzona na więcej niż jeden płat.
• Rozwój powikłań (wstrząs zakaźny-toksyczny, zapalenie opłucnej, zniszczenie płuc).

Jeżeli w obrazie klinicznym występuje co najmniej jeden z powyższych objawów, wówczas zapalenie płuc jest uważane za ciężkie i wymaga zwiększonej uwagi personelu medycznego. Ale program diagnostyczny może obejmować inne metody badawcze, na podstawie których różnicuje się patologię:

1. Biochemiczne badanie krwi (z postępem przewlekłej patologii).
2. Testy serologiczne (o nietypowym przebiegu, u wycieńczonych pacjentów stosujących leki).
3. Analiza cytologiczna plwociny (dla palaczy z doświadczeniem i osób z innymi czynnikami ryzyka dla onkologii).
4. Tomografia komputerowa (ze zmianami górnego płata, węzłami chłonnymi, podejrzeniem ropnia, nawracającym i długotrwałym zapaleniem płuc, nieskutecznością antybiotyków).
5. Bronchoskopia (do biopsji).
6. Angiopulmonografia (w przypadku podejrzenia choroby zakrzepowo-zatorowej).

Dlatego badanie pacjenta z naciekiem płucnym i wstępne rozpoznanie zapalenia płuc nie jest łatwym zadaniem. Lekarz będzie musiał wykorzystać całe swoje doświadczenie, myślenie kliniczne i umiejętność analizowania informacji uzyskanych dodatkowymi metodami.

Aby postawić diagnozę zapalenia płuc, należy wziąć pod uwagę kryteria kliniczne i laboratoryjno-instrumentalne.

Cechy przepływu

Przed rozważeniem innych chorób należy przeprowadzić diagnostykę różnicową zapalenia płuc różnego pochodzenia. Jeśli zgodnie z powyższymi kryteriami założenie lekarza się potwierdzi, powinieneś zrozumieć, co jest źródłem problemu. I można to zrobić nawet biorąc pod uwagę informacje uzyskane podczas badania klinicznego. Prawdopodobne objawy różnych zapaleń płuc przedstawiono w tabeli:

Częstą przyczyną nietypowego przebiegu nacieku płucnego jest osłabienie ogólnych mechanizmów ochronnych, charakterystyczne dla pacjentów z chorobami współistniejącymi i stanami niedoboru odporności. Mają chorobę o własnych cechach:

• Nie ma gorączki.
• Objawy fizyczne są łagodne.
• Dominują objawy pozapłucne.
• Nie obserwuje się typowych zmian we krwi obwodowej.
• Wyniki radiografii również różnią się od klasycznego obrazu (mniej odkrywcze).

Biorąc pod uwagę wszystkie te punkty, można przyjąć charakter zmian płucnych, nawet bez wyników specyficznej diagnostyki laboratoryjnej wskazującej na czynnik sprawczy zapalenia płuc. Jest to ważne, ponieważ na początku (przed uzyskaniem analizy kulturowej) przeprowadza się empiryczną terapię choroby lekami o szerokim spektrum działania, ale jeśli granice wyszukiwania zostaną zawężone, wówczas skuteczność leczenia będzie znacznie wyższa.

Gruźlica

Pierwszą chorobą, z którą konieczne jest odróżnienie zapalenia płuc, jest gruźlica. Mając duże znaczenie medyczne i społeczne, problem osiągnął poziom epidemii, co prowadzi do uważnego podejścia do niego. Typowe zmiany zapalne w płucach należy odróżnić od kilku wariantów gruźlicy:

• Naciek.
• Ogniskowy.
• Przypadkowe zapalenie płuc.
• Gruźlicy.

Uszkodzenie płuc wywołane przez prątki Kocha (mycobacterium) charakteryzuje się polimorfizmem objawów o dużej zmienności nasilenia i częstości występowania. Manifestacje gruźlicy są niespecyficzne, wśród nich powszechne są:

• Przedłużający się kaszel (z flegmą lub bez).
• Krwioplucie.
• Duszność i bóle w klatce piersiowej.
• Gorączka (przeważnie podgorączkowa).
• Nadmierna potliwość (szczególnie w nocy).
• Osłabienie i zmęczenie.
• Wychudzenie.

Choroba może rozpocząć się ostro (z serowatym zapaleniem płuc), ale częściej stopniowo. Przebieg gruźlicy jest falisty, z okresami ustępowania zmian zapalnych. Ale wyraźny charakter zapalenia prowadzi do ciężkiego zatrucia i szybkiego rozwoju patologii. Pacjenci mają historię czynników, które przyczyniają się do infekcji: kontakt z pacjentem, alkoholizm, niedożywienie, choroby przewlekłe. Objawy kliniczne dzielą się na ogólne zatrucie i miejscowe (klatki piersiowej).

W procesie diagnostycznym decydujące znaczenie mają wyniki badań laboratoryjnych i instrumentalnych. Próby tuberkulinowe (Mantoux i Koch) ujawniają reakcje nadwrażliwości i zwrot (wynik dodatni po poprzednim ujemnym). Mykobakterie są wykrywane w plwocinie za pomocą mikroskopii lub hodowli. Szczególną rolę w weryfikacji charakteru procesu gruźliczego odgrywa radiografia, która pozwala zidentyfikować takie zmiany w tkance płucnej:

• Ciemnienie z rozmytymi krawędziami znajdującymi się za obojczykiem (mętny naciek).
• Ograniczony cień bez wyraźnych konturów, niejednorodny, średnio intensywny (zaokrąglony naciek).
• Cienie pojedyncze o średnicy do 10 mm, o małej intensywności, bez wyraźnych konturów i z tendencją do zlewania się (proces ogniskowania).
• Cień przypominający kształt trójkąta, którego wierzchołek jest skierowany do korzenia płucnego, z niewyraźną górną granicą (zapalenie percissuritis).
• Pociemnienie płatowe o małym lub średnim nasileniu, niejednorodna struktura z wyraźną krawędzią dolną (lobit).
• Intensywny cień w całym płacie, jednorodny, bez wyraźnych konturów, w centrum którego tworzą się obszary oświecenia (serowate zapalenie płuc).
• Ogniskowe ciemnienie o zaokrąglonym kształcie o wyraźnych konturach i średniej intensywności, wewnątrz którego podczas rozpadu tworzy się oświecenie w kształcie sierpa (gruźlica).

Tak więc gruźlica ma formy odpowiednie do diagnostyki różnicowej zarówno serowatego, jak i ogniskowego zapalenia płuc. W nienaruszonych obszarach płuc lub po przeciwnej stronie często powstają małe ogniska - badania przesiewowe. Wynika to z rozprzestrzeniania się prątków oskrzelowo-limfatycznych ze strefy rozpadu (jaskini). A brak efektu tradycyjnego leczenia przeciwbakteryjnego dodatkowo potwierdza gruźlicze pochodzenie zmian.

Proces gruźliczy bardzo często maskuje się jako naciek płucny, co wymaga dokładnego zbadania specyfiki procesu.

Rak płuc

W przypadku zapalenia płuc diagnostykę różnicową należy koniecznie przeprowadzić z centralnym i obwodowym rakiem płuc. Pierwsza rozwija się z dużych i średnich oskrzeli, a druga rozwija się z ich małych (zaczynając od segmentowych). Na obrazie klinicznym występują różne objawy, które są połączone w lokalne i ogólne. Lokalne objawy procesu patologicznego obejmują:

• Kaszel.
• Krwioplucie.
• Duszność.
• Ból w klatce piersiowej.
• Gorączka.

Temperatura wzrasta w wyniku rozwoju obturacyjnego zapalenia płuc, któremu towarzyszy również wzrost objętości plwociny, wzmożony kaszel i duszność. Ale te objawy obserwuje się na początkowym etapie. Następnie pojawiają się oznaki wskazujące na występowanie lokalnego procesu i uszkodzenie otaczających tkanek:

1. Zawroty głowy, omdlenia, bóle głowy - z uciskiem żyły głównej górnej.
2. Naruszenie połykania (dysfagia) - z przerzutami w węzłach chłonnych śródpiersia.
3. Chrypka głosu (dysfonia) - z uszkodzeniem nerwu krtaniowego wstecznego.
4. Zespół Hornera (zwężenie źrenicy, opadanie powieki górnej, cofnięcie gałki ocznej) - zaangażowanie w proces VI zwoju współczulnego.
5. Zespół Pencosta (ból w ramieniu) - kiełkowanie raka splotu szyjno-ramiennego.

Objawy ogólne są wynikiem zatrucia nowotworem i przerzutów nowotworu drogą krwio- i limfogenną do innych narządów. Charakteryzuje się wyczerpaniem (do wyniszczenia), bólem kości, objawami neurologicznymi itp.

Obraz radiologiczny raka centralnego jest dość słaby. Początkowo, dopóki guz nie nałoży się na światło oskrzeli, w żaden sposób nie wyjdzie na jaw. Następnie pojawiają się oznaki niedodmy - jednorodne i intensywne ciemnienie trójkątnego kształtu o wyraźnych konturach. Śródpiersie jest przesunięte na dotkniętą stronę. Ale rak obwodowy na zdjęciu rentgenowskim jest dość dobrze wykrywany. Definiuje się go jako zaokrąglony, niejednorodny cień o średniej intensywności z falistymi krawędziami i pasmami wystającymi na zewnątrz („promienie”). Często można zobaczyć „ścieżkę” prowadzącą do korzenia płucnego. Nowotworowi może towarzyszyć tworzenie się jamy, ale nie zawiera płynu, co odróżnia proces nowotworowy od ropnego zapalenia płuc.

Rozpoznanie nowotworu potwierdza się bronchoskopią z aspiracją treści lub biopsją bezpośrednią. Dalsze badanie cytologiczne lub histologiczne umożliwia ustalenie charakteru procesu.

W przypadku raka płuc można znaleźć wiele objawów charakterystycznych dla zapalenia płuc. Ale są też charakterystyczne cechy, które pozwalają nam postawić prawidłową diagnozę.

Niedodma obturacyjna

Jeśli powietrze przestanie napływać do pęcherzyków przez oskrzela, zapadają się. Oprócz raka, ciała obce dróg oddechowych, przełom mas serowatych ze strefy próchnicy gruźliczej, zablokowanie plwociny z naruszeniem drenażu może prowadzić do niedodmy obturacyjnej. Pacjenci skarżą się na trudności w oddychaniu, suchy kaszel, który wkrótce staje się rozdzierający. Płuco może się zmniejszyć, pozostając w tyle w oddychaniu. Występują oznaki niewydolności wentylacji: cofanie przestrzeni międzyżebrowych, udział mięśni pomocniczych, bladość i sinica skóry.

Podczas badania fizykalnego nad strefą niedodmy dochodzi do skrócenia dźwięku opukiwania, osłabienia oddechu, przesunięcia granic otępienia serca w kierunku zmiany. Radiologicznie określa się jednorodny cień, pokrywający obszar związany z niedrożnym oskrzelem (płatek, segment, płat). Przestrzenie międzyżebrowe są zwężone, śródpiersie przesunięte w kierunku niedodmy. Brak danych laboratoryjnych dotyczących procesu zakaźnego.

Zawał płuca

Zawał płuca jest konsekwencją tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej. Czynnikami predysponującymi do takich uszkodzeń będą: długotrwałe unieruchomienie kończyn, żylaki i zapalenie żył, nadwaga, podeszły wiek, terapia estrogenami. Proces rozwija się gwałtownie, czasem błyskawicznie. Główne objawy kliniczne zatorowości płucnej to:

• Duszność i bóle w klatce piersiowej.
• Pojawienie się krwi w plwocinie.
• Bladość skóry z szarawym odcieniem.
• Sinica górnej połowy ciała.
• Wybrzuszenie żył szyi.
• Zmniejszone ciśnienie krwi.
• Wzrost pulsu.

W nadbrzuszu występuje patologiczna pulsacja, nad obszarem zawału określa się drobne bulgoczące rzęski. Na tętnicy płucnej słychać szmer skurczowy i akcent drugiego tonu serca, a przy wyrostku mieczykowatym mostka tak zwany rytm galopu.

Zdjęcie rentgenowskie ujawnia naciek w kształcie klina, skierowany wierzchołkiem do nasady płuca. Jego struktura jest jednorodna, kontury są rozmyte, a intensywność umiarkowana. Dodatkowo określa się wybrzuszenie pnia tętnicy płucnej, cień serca rozszerza się w prawo, kopuła przepony jest uniesiona, korzeń płucny jest zdeformowany.

Na elektrokardiogramie widoczne są specyficzne znaki: odchylenie osi elektrycznej, wysoka fala S w pierwszym standardowym odprowadzeniu i głęboka Q w drugim. Dopplerografia określa wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej, ale głównym kryterium rozpoznania będą zmiany w angiopulmonografii. Należą do nich rozszerzenie światła naczynia i brak kontrastu poniżej miejsca obturacji.

Zawał płuca w tętniczej chorobie zakrzepowo-zatorowej jest stanem niebezpiecznym, wymagającym diagnostyki różnicowej z odoskrzelowym zapaleniem płuc.

Włókniące zapalenie pęcherzyków płucnych

Podobne momenty w obrazie klinicznym występują we włókniącym zapaleniu pęcherzyków płucnych. Jest to proces, który w sposób rozproszony wpływa na pęcherzyki oddechowe i tkankę śródmiąższową płuc. Choroba jest stosunkowo rzadka, ale przebieg jest szczególnie ciężki. Początek zapalenia pęcherzyków jest stopniowy. Bardziej podatne na nią są osoby pracujące w warunkach dużego zapylenia (zrębki, ptasie kłaczki, suche ekskrementy, węgiel, azbest, metal) oraz palacze.

Główne objawy choroby to ciężka duszność i kaszel z niewielką ilością plwociny. Charakteryzuje się bólem w klatce piersiowej, zmęczeniem i obniżoną wydajnością, bólami stawów i mięśni, gorączką. W tkankach pojawiają się oznaki niedotlenienia: palce przybierają postać podudzia, a paznokcie przypominają okulary do zegarków. Ściana pęcherzyków staje się coraz bardziej sztywna z powodu zwłóknienia, co stopniowo zwiększa niewydolność oddechową.

Osłuchiwanie nad płucami jest determinowane przez trzeszczenie, suche rzężenia i ciężki oddech. Dźwięk perkusji jest skrócony. Gdy promienie rentgenowskie są określane przez cienie o małej ogniskowej, zlokalizowane z reguły w obu dolnych płatach. Podczas testów czynnościowych (spirometria, przepływ szczytowy) stwierdza się spadek zdolności dyfuzyjnej pęcherzyków.

Bąblowica

Ziarniniak Wegenera

W przypadku zapalenia płuc diagnostykę różnicową przeprowadza się również z chorobami ogólnoustrojowymi o charakterze autoimmunologicznym. Wśród nich należy rozważyć ziarniniakowatość Wegenera. Charakteryzuje się powstawaniem wielu nacieków płucnych, zmian w górnych drogach oddechowych i innych narządach. Choroba zaczyna się objawami ogólnymi (osłabienie i zmęczenie), następnie łączą się bóle mięśni i stawów.

Uszkodzenie płuc występuje z krwiopluciem i dusznością, może wystąpić zapalenie opłucnej. Zmiany w górnych drogach oddechowych to katar, zapalenie zatok, zapalenie gardła i tchawicy. Układowy charakter choroby objawia się zapaleniem naczyń skóry, zapaleniem jamy ustnej, zapaleniem nerek, zapaleniem tęczówki i ciała rzęskowego, zapaleniem osierdzia, zapaleniem wielonerwowym. Na zdjęciu rentgenowskim w płucach określa się ciemnienie guzkowe, ogniskową lub masywną infiltrację, niedodmę, wysięk opłucnowy.

Układowy charakter zmiany w ziarniniakowatości Wegenera potwierdzają różnorodne objawy pozapłucne.

Zapalenie płuc w dzieciństwie

Objawy kliniczne zapalenia płuc u dzieci są uwarunkowane kilkoma aspektami: chłopcy są najczęściej chorzy; im młodsze dziecko, tym cięższe zapalenie płuc; gorsze rokowanie na wcześniactwo, krzywicę, niedożywienie, skazę. W młodym wieku zapalenie płuc często występuje na tle SARS, kokluszu, odry. Z reguły u dzieci zaczyna się stopniowo - z objawami kataralnymi: katarem, kichaniem, suchym kaszlem. Wtedy dołączają oznaki zatrucia w postaci letargu, utraty apetytu, kapryśności, senności. Występuje duszność, okresowe bezdechy, stosunek zmian oddechu i tętna.

W przypadku odoskrzelowego zapalenia płuc u dzieci poniżej pierwszego roku życia objawy perkusji nie są charakterystyczne, ale pojawiają się drobne bulgoczące rzęski i trzeszczenie. Naciekowi płatowemu i segmentowemu towarzyszy oddychanie oskrzelowe i skrócenie dźwięku nad ogniskiem patologicznym. Radiologicznie w młodym wieku małe zaokrąglone cienie są określane na tle wzmocnionego i zdeformowanego wzoru naczyniowego.

Zapalenie płuc w dzieciństwie należy odróżnić od zapalenia oskrzelików, które ma podobne cechy kliniczne. Ale w tym przypadku wyniki badania fizykalnego są radykalnie różne:

1. Dźwięk perkusji z dźwiękiem pudełka.
2. Ciężki oddech.
3. Rozrzucone małe bulgoczące rzęsy.
4. Wzmocnienie układu naczyniowego.
5. Brak infiltracji.

Odcinkowe zapalenie płuc wymaga różnicowania z obrzękiem płuc w SARS. Ten ostatni występuje częściej po 2 roku życia. Niewydolność oddechowa jest rzadka, a objawy fizyczne są raczej rzadkie. Na radiogramie określa się rozległe cienie o jednorodnej strukturze, które z reguły zlokalizowane są w prawym płucu. Ale zbadane w dynamice znikają po kilku dniach. Obraz krwi obwodowej potwierdza wirusowe pochodzenie patologii (leukopenia, limfocytoza).

Zapalenie płuc wymaga zatem jakościowej diagnostyki różnicowej z innymi stanami, w których można zaobserwować zespół nacieku płucnego. Lekarz analizuje wszelkie informacje - objawy kliniczne, objawy laboratoryjne i instrumentalne. I dopiero po kompleksowej analizie wyciąga się wniosek na korzyść konkretnej choroby.

Przy diagnozie zapalenia płuc lekarz powinien rozwiąż trzy problemy:

1. udowodnić, że proces śródpłucny to naprawdę zapalenie płuc;
2. określić ciężkość zapalenia płuc;
3. zidentyfikować etiologię zapalenia płuc.

Istnieje kilka praktycznych zaleceń dotyczących: diagnoza zapalenia płuc. Tak więc zapalenie płuc należy podejrzewać u pacjenta z połączeniem szybko rozwijających się objawów ogólnego stanu zapalnego (wyrażona gorączka i zatrucie) z objawami płucnymi (kaszel). W tym przypadku na osłuchiwanie pacjenta Istnieją trzy opcje dla danych:

1. brak świszczącego oddechu - prawdopodobnie obecny ORZ;
2. rozproszone, suche świszczące oddechy różnych kalibrów – warto pomyśleć przewlekłe zapalenie oskrzeli;
3. ogniskowe, wilgotne, drobno bulgoczące, dźwięczne rzężenia (lub trzeszczenie) - prawdopodobnie obecne zapalenie płuc. Wartość diagnostyczna wilgotnych rzęsek gwałtownie wzrasta, jeśli jednocześnie wykryte zostaną fizyczne oznaki zagęszczenia tkanki płucnej (otępienie uderzeniowe dźwięku płucnego i zwiększona oskrzela).

Rozpoznanie zapalenia płuc można zweryfikować klinicznie lub radiologicznie. Pasujące wyniki nie są wymagane. Tak więc, jeśli istnieje charakterystyczna anamneza i połączenie powyższych objawów fizycznych (lub tylko dźwięczne, wilgotne rzężenia!), to nawet negatywne dane radiologiczne nie usuwają diagnozy zapalenia płuc. Ale z drugiej strony w przypadku zapalenia płuc dane fizyczne mogą być również inne. Można określić tylko osłabione oddychanie pęcherzykowe, tylko suche łuski lub nawet ich brak. Dlatego wskazane jest u pacjenta z ostrą zapalną chorobą płuc lub podejrzeniem jej wystąpienia Badanie rentgenowskie płuc. Co więcej, lepiej jest robić zdjęcia rentgenowskie, ponieważ śródmiąższowe, miękkie i małe cienie ogniskowe często nie są widoczne metodą fluoroskopową.

Jednak radiologiczne daleko od perfekcji. Tak więc u 1/3 pacjentów z zapaleniem płuc we wczesnym okresie mogą nie występować charakterystyczne objawy radiologiczne w płucach z wielu powodów:

• odwodnienie organizmu i zmniejszenie wysięku do tkanki płucnej;
• obecność artefaktów i nakładek;
• niewystarczające kwalifikacje radiologa.

Na tomogramach u 70% pacjentów z zapaleniem płuc z ujemnym wynikiem promieniowania rentgenowskiego wykryto zmiany w miąższu i układzie płucnym. Dlatego nie powinien odmawiać rozpoznania zapalenia płuc w obecności charakterystycznych danych klinicznych na tle braku radiologicznego.

Badanie rentgenowskie pacjent jest prowadzony w dynamice, jeśli istnieją czynniki ryzyka rozwoju powikłań zapalenia płuc lub negatywnych zmian w chorobie po 3-4 dniach od rozpoczęcia leczenia antybiotykami.

echokardiografia skuteczne w wykrywaniu małych wysięków opłucnowych (10 ml lub więcej) lub objawów wczesnego ropienia wysięku. Ogólnie wyniki badania rentgenowskiego i echokardiografii są wystarczające do postawienia diagnozy zapalenia płuc w 95% przypadków. Tomografię komputerową (CT) należy wykonać, gdy dowody radiologiczne nie wskazują na rzekomy rozpad małego nacieku zapalnego.

Metoda rentgenowska jest skuteczna w rozpoznaniu klasycznego zapalenia płuc u 70% pacjentów. Zdjęcie rentgenowskie ujawnia następujące informacje dwa rodzaje zapalenia płuc:

1. zmiany miąższowe (zaciemnienia) o różnym stopniu i lokalizacji;
2. zmiany śródmiąższowe (wzrost układu płucnego z powodu nacieku okołooskrzelowego i okołonaczyniowego).

W przypadku wszystkich rodzajów zapalenia płuc najbardziej dolne płaty często dotknięte. Na przykład w bakteryjnym zapaleniu płuc jednorodne, segmentowe cienie są bardziej powszechne niż rozproszone lub ogniskowe. Takie objawy radiologiczne mogą występować u połowy pacjentów z atypowym zapaleniem płuc. Niewielki wysięk opłucnowy stwierdza się tylko u 1/4 pacjentów z zapaleniem płuc, zwłaszcza jeśli wykonano boczne zdjęcie rentgenowskie. Ogólnie rzecz biorąc, tworzenie jamy płucnej nie jest powszechne w bakteryjnym zapaleniu płuc, chyba że wykluczy się pneumokoki serotypu 3 i gronkowiec złocisty.

Typowe zmiany radiologiczne z zapaleniem płuc są zwykle obserwowane do 3 dnia. Przed tym okresem w dotkniętym obszarze z reguły określa się tylko wzrost wzorca płucnego. Od 3 dnia (etap hepatyzacji czerwonej) ujawniają się różne nacieki z rozmytymi konturami zewnętrznymi. Dotyczy to zwłaszcza pneumokokowego zapalenia płuc. Podejrzenie grzybica płuc występuje przy braku efektu konwencjonalnej terapii zapalenia płuc i obecności "zamrożonego" (lub ujemnego) obrazu rentgenowskiego. Zaangażowanie więcej niż jednego płata jest oznaką ciężkiego zapalenia płuc. Może czasami wystąpić w zapaleniu płuc wywołanym przez bakterie Legionella i Mycoplasma pomimo odpowiedniego leczenia antybiotykami.

Zwykle wykonuje się zdjęcia rentgenowskie na początku choroby i miesiąc później po klinicznym wyzdrowieniu, aby wykluczyć obecność raka oskrzeli lub zweryfikować ustąpienie zapalenia płuc. Nie należy wykonywać serii zdjęć rentgenowskich u pacjentów z szybką dodatnią dynamiką. Ale w przypadku ciężkiego zapalenia płuc badanie radiologiczne płuc można wykonywać co 3-4 dni. W 30% przypadków radiologiczne objawy nacieku nie są wykrywane (konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej płuc).

Skutki zapalenia płuc następujące:

• odbudowa makrostruktury (70%),
• miejscowa pneumoskleroza (20%),
• lokalna karnifikacja (7%),
• zmniejszenie wielkości segmentu lub udziału (2%),
• marszczenie udziału, segment (1%).

Na ciężkie zapalenie płuc podać następujące dane:

• pierwotne zapalenie płuc jest słabo rozwiązane lub obraz kliniczny rośnie na tle intensywnej antybiotykoterapii;
• wtórne zapalenie płuc rozwija się na tle dużego nacieku rentgenowskiego, niezależnie od stanu pacjenta;
• występuje zapalenie płuc z łagodnymi objawami uszkodzenia drzewa oskrzelowego (lub nawet ich tam nie ma). Ten przebieg zapalenia płuc jest spowodowany głównie uszkodzeniem układu naczyniowego płuc (zespół ostrej niewydolności oddechowej u dorosłych z przerzutami septycznymi do płuc).

===================================

- ostra zmiana w płucach o charakterze zakaźno-zapalnym, która obejmuje wszystkie elementy strukturalne tkanki płucnej, głównie pęcherzyki i tkankę śródmiąższową płuc. Klinika zapalenia płuc charakteryzuje się gorączką, osłabieniem, poceniem się, bólem w klatce piersiowej, dusznością, kaszlem z plwociną (śluzowy, ropny, "rdzawy"). Zapalenie płuc rozpoznaje się na podstawie obrazu osłuchowego, danych rentgenowskich płuc. W ostrym okresie leczenie obejmuje antybiotykoterapię, terapię detoksykacyjną, immunostymulację; przyjmowanie środków mukolitycznych, wykrztuśnych, przeciwhistaminowych; po ustaniu gorączki - fizjoterapia, terapia ruchowa.

ICD-10

J18 Zapalenie płuc bez określenia czynnika sprawczego

Informacje ogólne

Zapalenie płuc to zapalenie dolnych dróg oddechowych o różnej etiologii, przebiegające z wysiękiem śródpęcherzykowym, któremu towarzyszą charakterystyczne objawy kliniczne i radiologiczne. Ostre zapalenie płuc występuje u 10-14 osób na 1000, w grupie wiekowej powyżej 50 lat - u 17 osób na 1000. Pilny problem występowania ostrego zapalenia płuc utrzymuje się pomimo wprowadzenia nowych leków przeciwdrobnoustrojowych, ponieważ jak również wysoki odsetek powikłań i śmiertelności (do 9%) z powodu zapalenia płuc. Wśród przyczyn zgonów populacji zapalenie płuc zajmuje 4 miejsce po chorobach serca i naczyń krwionośnych, nowotworach złośliwych, urazach i zatruciach. Zapalenie płuc może rozwinąć się u osłabionych pacjentów, łącząc przebieg niewydolności serca, chorób onkologicznych, udarów naczyniowo-mózgowych i komplikuje wynik tych ostatnich. U pacjentów z AIDS zapalenie płuc jest główną bezpośrednią przyczyną śmierci.

Przyczyny i mechanizm rozwoju zapalenia płuc

Wśród przyczyn zapalenia płuc na pierwszym miejscu znajduje się infekcja bakteryjna. Najczęstszymi przyczynami zapalenia płuc są:

• mikroorganizmy Gram-dodatnie: pneumokoki (od 40 do 60%), gronkowce (od 2 do 5%), paciorkowce (2,5%);
• drobnoustroje Gram-ujemne: pałeczka Friedlandera (od 3 do 8%), Haemophilus influenzae (7%), Enterobacteriaceae (6%), Proteus, Escherichia coli, Legionella itd. (od 1,5 do 4,5%);
• infekcje wirusowe (wirusy opryszczki, grypy i paragrypy, adenowirusy itp.);

Również zapalenie płuc może rozwinąć się z powodu narażenia na czynniki niezakaźne: urazy klatki piersiowej, promieniowanie jonizujące, substancje toksyczne, czynniki alergiczne.

Grupa ryzyka rozwoju zapalenia płuc obejmuje pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, przewlekłym zapaleniem oskrzeli, przewlekłą infekcją nosogardzieli, wrodzonymi wadami rozwojowymi płuc, z ciężkim niedoborem odporności, pacjentów osłabionych i niedożywionych, pacjentów długo leżących w łóżku, jak również jako osoby starsze i starcze.

Osoby palące i nadużywające alkoholu są szczególnie podatne na rozwój zapalenia płuc. Opary nikotyny i alkoholu uszkadzają błonę śluzową oskrzeli i hamują czynniki ochronne układu oskrzelowo-płucnego, tworząc sprzyjające środowisko do wprowadzania i reprodukcji infekcji.

Zakaźne patogeny zapalenia płuc przenikają do płuc drogą oskrzelową, krwiopochodną lub limfogenną. Wraz z istniejącym zmniejszeniem ochronnej bariery oskrzelowo-płucnej w pęcherzykach płucnych rozwija się zakaźny stan zapalny, który rozprzestrzenia się przez przepuszczalne przegrody międzypęcherzykowe do innych części tkanki płucnej. W pęcherzykach powstaje wysięk, który zapobiega wymianie gazowej tlenu między tkanką płucną a naczyniami krwionośnymi. Rozwija się niewydolność tlenowa i oddechowa, a przy skomplikowanym przebiegu zapalenia płuc - niewydolność serca.

Istnieją 4 etapy rozwoju zapalenia płuc:

• etap przypływu (od 12 godzin do 3 dni) charakteryzuje się ostrym wypełnieniem naczyń płucnych krwią i włóknikowym wysiękiem w pęcherzykach płucnych;
• etap hepatyzacji czerwonej (od 1 do 3 dni) - tkanka płuc jest zagęszczona, przypominając strukturą wątrobę. W wysięku pęcherzykowym erytrocyty występują w dużych ilościach;
• etap hepatyzacji szarej - (od 2 do 6 dni) - charakteryzuje się rozpadem erytrocytów i masowym uwalnianiem leukocytów do pęcherzyków płucnych;
• etap rozwiązania - przywracana jest normalna struktura tkanki płucnej.

Klasyfikacja zapalenia płuc

1. Na podstawie danych epidemiologicznych rozróżnia się zapalenie płuc:

• pozaszpitalny (poza szpitalem)
• szpitalny (szpital)
• spowodowane stanami niedoboru odporności

2. Zgodnie z czynnikiem etiologicznym, ze specyfikacją patogenu, zapalenie płuc może być:

• mykoplazma
• grzybicze
• mieszany.

3. Zgodnie z mechanizmem rozwoju zapalenie płuc jest izolowane:

• pierwotny, rozwijający się jako samodzielna patologia
• wtórne, rozwijające się jako powikłanie chorób współistniejących (na przykład zastoinowe zapalenie płuc)
• aspiracja, rozwijająca się, gdy ciała obce dostają się do oskrzeli (cząsteczki jedzenia, wymiociny itp.)
• pourazowe
• pooperacyjny
• zawał płucrozwijający się w wyniku choroby zakrzepowo-zatorowej małych gałęzi naczyniowych tętnicy płucnej.

4. W zależności od stopnia zainteresowania tkanki płucnej występuje zapalenie płuc:

• jednostronne (z uszkodzeniem prawego lub lewego płuca)
• dwustronny
• całkowity, płatowy, segmentowy, podzrazikowy, podstawowy (centralny).

5. Ze względu na przebieg zapalenia płuc może być:

• ostry
• ostre przeciąganie
• chroniczny

6. Biorąc pod uwagę rozwój zaburzeń czynnościowych zapalenia płuc, występują:

• z obecnością zaburzeń czynnościowych (wskazując ich cechy i nasilenie)
• bez upośledzenia czynnościowego.

7. Biorąc pod uwagę rozwój powikłań zapalenia płuc, istnieją:

• nieskomplikowany kurs
• skomplikowany przebieg (zapalenie opłucnej, ropień, wstrząs toksyczny bakteryjny, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wsierdzia itp.).

8. Na podstawie cech klinicznych i morfologicznych rozróżnia się zapalenie płuc:

• miąższowy (zakrzywiony lub płatowy)
• ogniskowe (odoskrzelowe zapalenie płuc, zrazikowe zapalenie płuc)
• śródmiąższowe (częściej ze zmianami mykoplazmalnymi).

9. W zależności od ciężkości przebiegu zapalenia płuc dzieli się je na:

• łagodny stopień - charakteryzuje się łagodnym zatruciem (jasna świadomość, temperatura ciała do 38 ° C, ciśnienie krwi jest normalne, tachykardia nie przekracza 90 uderzeń na minutę), nie ma duszności w spoczynku, niewielkie ognisko zapalenia jest określone radiologicznie.
• stopień umiarkowany - oznaki umiarkowanie ciężkiego zatrucia (jasna świadomość, pocenie się, silne osłabienie, temperatura ciała do 39°C, ciśnienie krwi umiarkowanie obniżone, tachykardia około 100 uderzeń na minutę), częstość oddechów - do 30 na minutę. w spoczynku wyrażona infiltracja jest zdefiniowana radiologicznie.
• stopień ciężki - charakteryzuje się ciężkim zatruciem (gorączka 39-40 ° C, zmętnienie kreacji, adynamia, majaczenie, tachykardia powyżej 100 uderzeń na minutę, zapaść), duszność do 40 uderzeń na minutę. w spoczynku, sinica, radiologicznie stwierdzony rozległy naciek, rozwój powikłań zapalenia płuc.

Objawy zapalenia płuc

Krupiczne zapalenie płuc

Charakteryzuje się ostrym początkiem z gorączką powyżej 39°C, dreszczami, bólem w klatce piersiowej, dusznością, osłabieniem. Martwi się kaszlem: najpierw suchy, bezproduktywny, potem przez 3-4 dni - z "zardzewiałą" plwociną. Temperatura ciała jest stale wysoka. Przy płatowym zapaleniu płuc gorączka, kaszel i wydzielina z plwociny utrzymują się do 10 dni.

W ciężkich przypadkach krupowego zapalenia płuc określa się przekrwienie skóry i sinicę trójkąta nosowo-wargowego. Wykwity opryszczkowe widoczne są na ustach, policzkach, brodzie, skrzydłach nosa. Stan pacjenta jest poważny. Oddychanie jest płytkie, szybkie, z obrzękiem skrzydełek nosa. Osłuchiwane są trzeszczące i wilgotne, małe, bulgoczące rzęski. Puls, częsty, często arytmiczny, obniżone ciśnienie krwi, stłumione tony serca.

Ogniskowe zapalenie płuc

Charakteryzuje się stopniowym, niepozornym początkiem, częściej po ostrych infekcjach wirusowych dróg oddechowych lub ostrym zapaleniu tchawicy i oskrzeli. Temperatura ciała jest gorączkowa (38-38,5 ° C) z codziennymi wahaniami, kaszelowi towarzyszy wydzielanie śluzowo-ropnej plwociny, obserwuje się pocenie się, osłabienie, podczas oddychania - ból w klatce piersiowej przy wdechu i kaszlu, akrocyjanozę. W przypadku ogniskowego zlewnego zapalenia płuc stan pacjenta pogarsza się: pojawia się ciężka duszność, sinica.

Podczas osłuchiwania słychać ciężki oddech, wydech jest wydłużony, suche drobne i średnie bulgoczące rzęski, trzeszczenie nad ogniskiem zapalenia.

Cechy przebiegu zapalenia płuc wynikają z ciężkości, właściwości patogenu i obecności powikłań.

Powikłania zapalenia płuc

Skomplikowany jest przebieg zapalenia płuc, któremu towarzyszy rozwój w układzie oskrzelowo-płucnym i innych narządach procesów zapalnych i reaktywnych wywołanych bezpośrednio zapaleniem płuc. Przebieg i wynik zapalenia płuc w dużej mierze zależy od obecności powikłań. Powikłania zapalenia płuc mogą być płucne i pozapłucne.

Powikłaniami płucnymi w zapaleniu płuc mogą być: zespół obturacyjny, ropień, zgorzel płucna, ostra niewydolność oddechowa, parapneumoniczne wysiękowe zapalenie opłucnej.

Wśród pozapłucnych powikłań zapalenia płuc często rozwija się ostra niewydolność krążeniowo-oddechowa, zapalenie wsierdzia, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie kłębuszków nerkowych, wstrząs toksyczny, niedokrwistość, psychoza itp.

Diagnoza zapalenia płuc

Podczas diagnozowania zapalenia płuc jednocześnie rozwiązuje się kilka zadań: diagnostyka różnicowa zapalenia z innymi procesami płucnymi, wyjaśnienie etiologii i nasilenia (powikłań) zapalenia płuc. Zapalenie płuc u pacjenta należy podejrzewać na podstawie objawów objawowych: szybki rozwój gorączki i zatrucia, kaszel.

W badaniu fizykalnym określa się zagęszczenie tkanki płucnej (na podstawie perkusyjnej tępości dźwięku płucnego i zwiększonej oskrzeli), charakterystyczny obraz osłuchowy - ogniskowy, wilgotny, drobno bulgoczący, dźwięczne rzężenia lub trzeszczenie. W przypadku echokardiografii i ultrasonografii jamy opłucnej czasami określa się wysięk opłucnowy.

Z reguły rozpoznanie zapalenia płuc potwierdza się po prześwietleniu płuc. W przypadku każdego rodzaju zapalenia płuc proces często obejmuje dolne płaty płuc. Na radiogramach z zapaleniem płuc można wykryć następujące zmiany:

• miąższowe (ogniskowe lub rozproszone zaciemnienia o różnej lokalizacji i zasięgu);
• śródmiąższowy (wzór płucny jest wzmocniony przez naciek okołonaczyniowy i okołooskrzelowy).

Zdjęcia rentgenowskie na zapalenie płuc są zwykle wykonywane na początku choroby i po 3-4 tygodniach w celu monitorowania ustępowania stanu zapalnego i wykluczenia innej patologii (często oskrzelowego raka płuc). Zmiany w ogólnym badaniu krwi w zapaleniu płuc charakteryzują się leukocytozą od 15 do 30 109 / l, przesunięciem kłucia formuły leukocytów z 6 do 30%, wzrostem ESR do 30-50 mm / h. W ogólnej analizie moczu można określić białkomocz, rzadziej mikrohematurię. Analiza bakteriologiczna plwociny na zapalenie płuc pozwala zidentyfikować patogen i określić jego wrażliwość na antybiotyki.

Leczenie zapalenia płuc

Pacjenci z zapaleniem płuc najczęściej hospitalizowani są na oddziale ogólnoterapeutycznym lub oddziale pulmonologicznym. Na okres gorączki i zatrucia zaleca się odpoczynek w łóżku, obfity ciepły napój, wysokokaloryczne, bogate w witaminy jedzenie. W przypadku ciężkich objawów niewydolności oddechowej pacjentom z zapaleniem płuc przepisuje się inhalacje tlenowe.

Głównym sposobem leczenia zapalenia płuc jest antybiotykoterapia. Antybiotyki należy przepisywać jak najwcześniej, nie czekając na identyfikację patogenu. Wyboru antybiotyku dokonuje lekarz, żadne samodzielne leczenie nie jest niedopuszczalne! W przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc częściej przepisywane są penicyliny (amoksycylina z kwasem klawulanowym, ampicylina itp.), Makrolidy (spiramycyna, roksytromycyna), cefalosporyny (cefazolina itp.). Wybór metody podawania antybiotyku zależy od ciężkości przebiegu zapalenia płuc. Do leczenia szpitalnego zapalenia płuc stosuje się penicyliny, cefalosporyny, fluorochinolony (cyprofloksacyna, ofloksacyna itp.), Karbapenemy (imipenem), aminoglikozydy (gentamycyna). W przypadku nieznanego patogenu zalecana jest skojarzona terapia antybiotykowa 2-3 lekami. Przebieg leczenia może trwać od 7-10 do 14 dni, istnieje możliwość zmiany antybiotyku.

W przypadku zapalenia płuc wskazane jest leczenie detoksykacyjne, immunostymulacja, wyznaczenie leków przeciwgorączkowych, wykrztuśnych i mukolitycznych, przeciwhistaminowych. Po ustąpieniu gorączki i zatrucia schemat jest rozszerzany i zalecana jest fizjoterapia (elektroforeza z chlorkiem wapnia, jodkiem potasu, hialuronidazą, UHF, masaż, inhalacja) oraz terapia ruchowa w celu stymulacji ustąpienia ogniska zapalnego.

Leczenie zapalenia płuc prowadzi się do całkowitego wyzdrowienia pacjenta, co jest determinowane normalizacją stanu i samopoczucia, parametrów fizycznych, radiologicznych i laboratoryjnych. Przy częstym powtarzającym się zapaleniu płuc w tej samej lokalizacji rozstrzyga się kwestia interwencji chirurgicznej.

Prognoza zapalenia płuc

W zapaleniu płuc rokowanie zależy od wielu czynników: zjadliwości patogenu, wieku pacjenta, chorób podstawowych, reaktywności immunologicznej i adekwatności leczenia. Skomplikowane warianty przebiegu zapalenia płuc, stany niedoboru odporności, oporność patogenów na antybiotykoterapię są niekorzystne w odniesieniu do rokowania. Szczególnie niebezpieczne jest zapalenie płuc u dzieci poniżej 1 roku życia, wywołane przez Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella: ich śmiertelność wynosi od 10 do 30%.

Dzięki odpowiednim i odpowiednim środkom terapeutycznym zapalenie płuc kończy się wyzdrowieniem. Zgodnie z wariantami zmian w tkance płucnej można zaobserwować następujące skutki zapalenia płuc:

• całkowita odbudowa struktury tkanki płucnej - 70%;
• tworzenie miejsca miejscowej pneumosklerozy - 20%;
• wytworzenie miejscowego miejsca karnifikacji – 7%;
• spadek w segmencie lub udział w wielkości - 2%;
• marszczenie się segmentu lub akcji - 1%.

Zapobieganie zapaleniu płuc

Środki zapobiegające rozwojowi zapalenia płuc to stwardnienie organizmu, utrzymanie odporności, wyeliminowanie czynnika hipotermii, odkażanie przewlekłych zakaźnych ognisk nosogardzieli, zwalczanie kurzu, rzucenie palenia i nadużywanie alkoholu. U osłabionych, przykutych do łóżka pacjentów, w celu zapobiegania zapaleniu płuc, wskazane jest wykonywanie ćwiczeń oddechowych i terapeutycznych, masaż i przepisywanie leków przeciwpłytkowych (pentoksyfilina, heparyna).

jeszcze

Strona 4 z 7

Diagnostyka laboratoryjna i dodatkowe metody badań

Laboratoryjny zespół zapalny
Laboratoryjny zespół zapalenia jest niespecyficzny, jego nasilenie zależy od stopnia uszkodzenia tkanki płucnej. Zmiany we krwi obwodowej są wyrażane w leukocytozie, przesunięcie formuły leukocytów w lewo, toksyczne ziarnistość neutrofili, limfopenia, eozynopenia, zwiększona ESR. Leukopenia poniżej 3 - 109 litrów lub leukocytoza powyżej 25 - 10 9 litrów jest niekorzystnym prognostykiem.
Biochemiczne badania krwi nie dostarczają konkretnych informacji, ale mogą wskazywać na uszkodzenie wielu narządów lub układów. Oznaki stanu zapalnego charakteryzują się wzrostem poziomu we krwi globulin alfa-2 i gamma, kwasu sialowego, seromukoidu, fibryny, haptoglobiny, dehydrogenazy mleczanowej (LDH), zwłaszcza trzeciej frakcji (LDH-3), białka C-reaktywnego ( CRP) pojawia się we krwi.
Aby ocenić ciężkość niewydolności oddechowej, konieczne jest oznaczenie gazometrii krwi.
Badanie mikrobiologiczne plwociny, czasem popłuczyn oskrzelowych, z ilościową oceną zawartości mikroflory. Po wstępnym wypłukaniu jamy ustnej plwocinę należy zebrać w sterylnym pojemniku. Wskazane jest pobranie co najmniej trzech grudek z różnych części plwociny. Następnie plwocina jest hodowana na elektywnych podłożach biologicznych. Liczona jest również liczba ciał drobnoustrojów w 1 ml plwociny.
Czynnikami sprawczymi zapalenia płuc są mikroorganizmy wysiewane z plwociny w ilości 1 000 000 lub więcej ciał drobnoustrojowych na 1 ml.
Równolegle z posiewem plwociny na elektywnych podłożach biologicznych wykonuje się rozmazy plwociny, a następnie bakterioskopię. Jeden rozmaz jest barwiony metodą Romanovsky-Giemsa do analizy cytologicznej (określa się rodzaj i liczbę leukocytów, obecność nabłonka oskrzeli, pęcherzyków płucnych, erytrocytów, komórek atypowych itp.). Drugi rozmaz barwi się według Grama i ocenia się liczebność mikroflory, obecność drobnoustrojów Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, ich lokalizację wewnątrz- lub zewnątrzkomórkową.
U ciężko chorych pacjentów przed rozpoczęciem antybiotykoterapii należy wykonać posiew krwi żylnej.(ponadto pobiera się 2 próbki krwi z 2 różnych żył. Podczas pobierania krwi należy przestrzegać klasycznych zasad aseptyki i wysterylizować miejsce pobrania 70% alkoholem, a następnie 1-2% roztworem jodu. Z każdej próbki należy pobrać co najmniej 20 mm krwi.
Badania immunologiczne. Diagnostyka serologiczna zakażeń wywołanych przez M. pneumoniae, Ch. pneumoniae i Legionella nie jest uwzględniana w wielu obowiązkowych metodach badawczych, ponieważ biorąc pod uwagę powtórne pobieranie próbek krwi w ostrym okresie i okresie rekonwalescencji (kilka tygodni od zachorowania ), metoda determinuje w większym stopniu diagnostykę nie kliniczną, ale epidemiologiczną.
Oznaczanie antygenów. Ostatnio rozpowszechniły się testy - enzymatyczny test immunologiczny z oznaczeniem specyficznego rozpuszczalnego antygenu L pneumophila w moczu i immunochromatograficzny z oznaczeniem antygenu pneumokokowego w moczu. Jednak w naszym kraju zastosowanie tych ekspresowych metod diagnostycznych nie wykroczyło poza poszczególne ośrodki kliniczne.

Instrumentalne metody diagnostyczne

Rentgenowskie objawy zapalenia tkanki płucnej
Rentgen płuc jest najważniejszą metodą diagnozowania zapalenia płuc. W początkowej fazie zapalenia płuc (w pierwszych dniach) wykrywa się wzrost wzoru płucnego dotkniętych segmentów, przezroczystość tkanki płucnej w tych obszarach jest normalna lub nieznacznie zmniejszona. W fazie zagęszczania - intensywne ciemnienie obszarów płuc objętych stanem zapalnym (obszary naciekania tkanki płucnej). Przy krupowym zapaleniu płuc, które obejmuje całą część lub dużą jego część, cień jest jednorodny, jednorodny, w środkowych odcinkach jest bardziej intensywny. W fazie ustępowania zmniejsza się wielkość i intensywność nacieku zapalnego, stopniowo zanika, dochodzi do przywrócenia struktury tkanki płucnej, jednak korzeń płuca może pozostać powiększony przez długi czas. W przypadku ogniskowego zapalenia płuc naciek zapalny jest zlokalizowany w postaci oddzielnych ognisk (uszkodzenie jednego lub więcej segmentów).
W trudnych przypadkach pokazano tomografia komputerowa: na przykład do diagnostyki różnicowej między wysiękiem opłucnowym a zmianami w tkance płucnej, powiększonymi węzłami chłonnymi wnęki i tworzeniem masy, ropniem płucnym i wysiękiem opłucnowym.
Inwazyjne metody diagnostyczne: W przypadku podejrzenia gruźlicy i raka płuca stosuje się fibrobronchoskopię z ilościową oceną skażenia mikrobiologicznego otrzymanego materiału (chroniona biopsja gałęzi, płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe) lub inne metody diagnostyki inwazyjnej (aspiracja przeztchawicza, biopsja przezklatkowa itp.).

Minimalne badanie diagnostyczne
RTG klatki piersiowej w dwóch projekcjach;
ogólna analiza krwi;
biochemiczne badanie krwi - mocznik, kreatynina, elektrolity, enzymy wątrobowe;
diagnostyka mikrobiologiczna: mikroskopia rozmazu Grama, posiew plwociny w celu izolacji patogenu i oceny jego wrażliwości na antybiotyki, badanie posiewu krwi.
w ciężkim EP zaleca się badanie gazometrii krwi tętniczej (PO2, PCO2) w celu wyjaśnienia konieczności wentylacji mechanicznej. W przypadku obecności wysięku opłucnowego należy wykonać nakłucie opłucnej i zbadać płyn opłucnowy (badanie cytologiczne, biochemiczne i mikrobiologiczne).