Przyczyny i konsekwencje młodzieńczego krwawienia z macicy. Obfite miesiączki w okresie dojrzewania Nieprawidłowe krwawienie z macicy w okresie dojrzewania

Nieprawidłowe krwawienie z macicy w okresie dojrzewania (AUBB)

0 zł

Nieprawidłowe krwawienie z macicy w okresie dojrzewania (AUBB)

Krwawienie z macicy może wystąpić u nastoletniej dziewczyny, począwszy od pierwszej miesiączki. Na świecie częstość tej choroby waha się od 8 do 30% wśród dorastających dziewcząt w różnych krajach, w Rosji nieprawidłowe krwawienia z macicy stanowią prawie 50% wszystkich chorób ginekologicznych nastolatków.

Krwawienie z macicy może być nadmiernie obfite pod względem utraconej krwi i może objawiać się przedłużającym się umiarkowanym lub krwawym krwawieniem z dróg rodnych. Niebezpieczeństwo krwawienia z macicy polega na rozwoju tak groźnych powikłań, jak stan szoku z utratą przytomności z powodu utraty dużej objętości krwi. Utrzymywanie się krwawienia do 2 lub więcej tygodni powoduje rozwój zapalenia macicy i rozwój umiarkowanej lub ciężkiej anemii, której towarzyszy silne osłabienie, apatia, brak apetytu i zainteresowania życiem. Niebezpieczna i przedwczesna diagnoza poważnych chorób powodujących krwawienie z macicy.

Powoduje

• Polip endometrium/szyjki macicy
• Adenomioza
• mięśniaki macicy
• Nowotwory pochwy, szyjki macicy, macicy
• Choroby krwi
• Zaburzenia procesu owulacji: czynnościowe torbiele jajników, zespół policystycznych jajników, niedoczynność tarczycy, hiperprolaktynemia, nagłe zmiany masy ciała, nadmierny stres fizyczny/psychiczny, stres
• zapalenie błony śluzowej macicy
• Malformacje naczyniowe
• Przyjmowanie leków (estrogeny, gestageny, kortykosteroidy, leki przeciwpsychotyczne itp.)

Objawy kliniczne

• obfita krwawa wydzielina z dróg rodnych (moczenie chłonnego „normalnego” produktu higienicznego w mniej niż 2 godziny)
• obecność w obfitej wydzielinie krwi z dróg rodnych zakrzepów większych niż 3 cm
• przedłużone krwawienie z dróg rodnych (powyżej 8 dni)
• częste krwawienia z dróg rodnych (więcej niż po 21 dniach)
• krwawienie międzymiesiączkowe z dróg rodnych trwające dłużej niż 2 dni

Diagnostyka

• ocena menocyklogramu, obfitość wypływu krwi
• badanie ginekologiczne z waginoskopią
• grupa krwi, czynnik Rh
• kliniczne badanie krwi z oznaczeniem ESR
• biochemiczne badanie krwi + białko C-reaktywne
• oznaczanie zawartości żelaza w surowicy + ferrytyna + transferyna
• hemostazogram
• oznaczenie stężenia hormonów we krwi (LH, FSH, Estradiol, Prolaktyna + hormony tarczycy (jeśli wskazane) + frakcje androgenne hormonów krwi (jeśli wskazane))
• USG narządów miednicy (podczas wstępnego leczenia oraz w dynamice na tle leczenia)
• Badanie mikroskopowe zawartości pochwy
• Badanie PCR zawartości pochwy
• USG gruczołów sutkowych (jeśli wskazane)
• USG tarczycy (jeśli wskazane)
• Badanie mikrobiologiczne zawartości pochwy z określeniem wrażliwości na środki przeciwbakteryjne (wg wskazań)
• Histeroskopia płynna diagnostyczna bez znieczulenia (wg wskazań)
• Konsultacja pediatry (wg wskazań)
• Konsultacja hematologa (wg wskazań)
• Konsultacja endokrynologa (wg wskazań)
• Konsultacja z psychologiem medycznym (jeśli jest to wskazane)

Opis metody diagnostyki inwazyjnej

Nawracające (nawracające) krwawienia z macicy w większości przypadków są wynikiem procesu zapalnego w macicy (zapalenie błony śluzowej macicy). Przyczyną krwawienia z macicy może być adenomioza - choroba, w której w tkankach o nietypowej lokalizacji wykrywane są komórki o budowie zbliżonej do komórek wewnętrznej wyściółki macicy. Czasami przyczyną przedłużonego krwawienia z dróg rodnych jest polip ciała lub szyjki macicy.

Aby dokładniej określić wszystkie możliwe przyczyny choroby, jeśli istnieją wskazania, w naszym oddziale badane są ściany i zawartość jamy macicy u dziewcząt - płynna histeroskopia diagnostyczna. Badanie to jest bardzo pouczające, przeprowadzane w warunkach znieczulenia miejscowego za pomocą specjalnego żelu i jest łatwo tolerowane przez młodzież. Dane uzyskane podczas tak kompleksowego badania pozwalają leczyć pacjenta z najwyższą możliwą skutecznością.

Metody leczenia

Kompleksowe leczenie przeprowadza się z uwzględnieniem przyczyn krwawienia z macicy zidentyfikowanych podczas badania. Leczenie obejmuje:

• Terapia hemostatyczna (hemostatyczna)
• Terapia infuzyjna
• Terapia przeciwanemiczna (leki zawierające żelazo)
• Terapia przeciwzapalna, w tym fizjoterapia
• Stosowanie leków zawierających czynniki krzepnięcia
• W razie potrzeby indywidualnie dobierana jest hormonalna terapia hemostatyczna.

Nieprawidłowe krwawienie z macicy (AMB) to termin obejmujący wszelkie krwawienia z macicy (tj. krwawienie z ciała i szyjki macicy), które nie odpowiadają parametrom normalnej miesiączki u kobiety w wieku rozrodczym.

Parametry prawidłowej miesiączki (cykl menstruacyjny). Tak więc według współczesnych poglądów jego czas trwania wynosi od 24 do 38 dni. Czas trwania fazy menstruacji jest normalny - 4,5 - 8 dni. Obiektywne badanie utraty krwi podczas menstruacji wykazało, że objętość 30-40 ml należy uznać za normalną. Uważa się, że jego górna granica wynosi 80 ml (co odpowiada utracie około 16 mg żelaza). To właśnie ten krwotok może prowadzić do obniżenia poziomu hemoglobiny, a także do pojawienia się innych objawów niedokrwistości z niedoboru żelaza.

Częstość AUB wzrasta wraz z wiekiem. Tak więc w ogólnej strukturze chorób ginekologicznych młodzieńcze krwawienie z macicy stanowi 10%, AUB w aktywnym okresie rozrodczym - 25 - 30%, w późnym wieku rozrodczym - 35 - 55%, a w okresie menopauzy - do 55 - 60% . O szczególnym znaczeniu klinicznym AUB decyduje fakt, że mogą one być objawem nie tylko łagodnych chorób, ale także raka przedrakowego i endometrium.

Przyczyny AMC:

spowodowane patologią macicy: dysfunkcja endometrium (krwawienie owulacyjne), AUB związane z ciążą (poronienie samoistne, polip łożyskowy, choroba trofoblastyczna, upośledzona ciąża pozamaciczna), choroby szyjki macicy (endometrioza szyjki macicy, zanikowe zapalenie szyjki macicy, polip szyjki macicy, rak szyjki macicy i inne nowotwory szyjki macicy, mięśniaki macicy z węzłem szyjnym), choroby macicy (włókniaki macicy, polip endometrium, wewnętrzna endometrioza macicy, procesy przerostowe endometrium i rak endometrium, mięsak trzonu macicy, zapalenie błony śluzowej macicy, gruźlica narządów płciowych, anomalia tętniczo-żylna macicy) ;

niezwiązane z patologią macicy: choroby przydatków macicy (krwawienie po resekcji jajnika lub wycięciu jajnika, krwawienie z macicy z guzami jajnika, przedwczesne dojrzewanie), AUB na tle terapii hormonalnej (złożone doustne środki antykoncepcyjne, progestyny, hormonalna terapia zastępcza), krwawienie bezowulacyjne (menarche, perimenopauza, policystyczne jajniki, niedoczynność tarczycy, hiperprolaktynemia, stres, zaburzenia odżywiania);

patologia ogólnoustrojowa: choroby układu krwionośnego, choroby wątroby, niewydolność nerek, wrodzony przerost kory nadnerczy, zespół i choroba Cushinga, choroby układu nerwowego;

czynniki jatrogenne: krwawienie po resekcji, elektro-, termo- lub kriodestrukcja endometrium, krwawienie z obszaru biopsji szyjki macicy, na tle przyjmowania leków przeciwzakrzepowych, leków neurotropowych;

AMK o nieznanej etiologii.

AUB może objawiać się regularnymi, obfitymi (powyżej 80 ml) i długimi (ponad 7-8 dni) miesiączkami - obfitymi krwawieniami miesiączkowymi (ten rodzaj krwawienia przed wprowadzeniem nowego systemu klasyfikacji określano mianem krwotoku miesiączkowego). Częstymi przyczynami tych krwawień są adenomioza, mięśniaki podśluzówkowe macicy, koagulopatia, zaburzenia czynnościowe endometrium. AUB może mieć postać krwawienia międzymiesiączkowego (wcześniej nazywanego krwotokiem macicznym) przy regularnym cyklu. Jest to bardziej typowe dla polipów endometrium, przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy, dysfunkcji owulacji. AUB objawia się również klinicznie nieregularnym, przedłużonym i (lub) obfitym krwawieniem (menometrorrhagia), częściej występującym po opóźnieniu miesiączki. Ten rodzaj nieregularności miesiączkowania jest bardziej charakterystyczny dla hiperplazji, raka przedrakowego i raka endometrium. AUB dzieli się na przewlekłe i ostre (FIGO, 2009). Przewlekłe krwawienie to krwawienie z macicy o nieprawidłowej objętości, regularności i (lub) częstotliwości, obserwowane przez 6 miesięcy lub dłużej, z reguły nie wymagające natychmiastowej pomocy lekarskiej. Ostre krwawienie to epizod ciężkiego krwawienia, który wymaga pilnej interwencji, aby zapobiec dalszej utracie krwi. Ostry AUB może wystąpić po raz pierwszy lub na tle już istniejącego przewlekłego AUB.

Podczas diagnozowania AUB pierwszym etapem poszukiwań diagnostycznych jest ustalenie prawdziwości skarg pacjenta na obecność krwawienia. Należy zauważyć, że u 40-70% kobiet skarżących się na obfite miesiączki obiektywna ocena nie zawsze określa ilość utraty krwi przekraczającą normę. W takich przypadkach pacjenci potrzebują raczej pomocy psychologicznej i środków wyjaśniających. Odwrotnie, około 40% pacjentek z krwotokiem miesiączkowym nie uważa, że ​​mają obfite miesiączki. Dlatego bardzo trudno jest dokonać jakościowej oceny tego objawu klinicznego, opierając się wyłącznie na skargach pacjenta. W związku z tym, aby zobiektywizować obraz kliniczny, wskazane jest zastosowanie metody oceny utraty krwi opracowanej przez Jansena (2001). Kobiety są zachęcane do ukończenia specjalnego stół wizualny z liczeniem liczby podpasek lub tamponów użytych w różne dni menstruacji z oceną stopnia ich zwilżenia (maksymalny wynik dla podpasek wynosi 20, dla tamponów - 10). Należy zauważyć, że liczba odpowiada standardowemu materiałowi sanitarnemu („normalny”, „normalny”). Jednak bardzo często pacjentki z krwotokiem miesiączkowym stosują tampony lub podpaski „maxi” lub „super”, a czasem nawet podwójną ilość, dlatego rzeczywista utrata krwi może przekroczyć objętości obliczone za pomocą ujednoliconej tabeli. Wynik 185 i powyżej jest uważany za kryterium krwotoku macicznego.

Drugim etapem diagnozy jest ustalenie rzeczywistej diagnozy AUB po wykluczeniu chorób ogólnoustrojowych, koagulopatii i patologii organicznej narządów miednicy, które mogą powodować krwawienie. Na tym etapie, biorąc pod uwagę trudności diagnozy, w pracy lekarza nie może być drobiazgów. Tak więc podczas wywiadu z pacjentką konieczne jest zebranie „historii menstruacyjnej”:

wywiad rodzinny: obecność obfitych krwawień, nowotworów macicy lub jajników u najbliższych krewnych;

przyjmowanie leków powodujących krwotok maciczny: pochodnych hormonów steroidowych (estrogeny, progestyny, kortykosteroidy), antykoagulantów, leków psychotropowych (fenotiazyny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, inhibitory MAO, środki uspokajające), a także digoksyny, propranolol;

obecność wkładki w jamie macicy;

obecność innych chorób: skłonność do krwawień, nadciśnienie, choroby wątroby, niedoczynność tarczycy;

operacje przeniesione: splenektomia, tyroidektomia, miomektomia, polipektomia, histeroskopia, łyżeczkowanie diagnostyczne;

czynniki kliniczne połączone z krwotokiem macicznym, podlegające wykrywaniu celowemu (diagnoza różnicowa z patologią ogólnoustrojową): krwawienia z nosa, krwawienie z dziąseł, siniaki i siniaki, krwawienia po porodzie lub operacji, wywiad rodzinny.

Oprócz wywiadu i badania ginekologicznego za istotne dla rozpoznania uważa się oznaczenie stężenia hemoglobiny, płytek krwi, czynnika von Willebranda, czasu krzepnięcia, czynności płytek krwi, hormonu tyreotropowego, USG (USG) narządów miednicy mniejszej. AUB. Histerografię wykonuje się w niejasnych przypadkach, przy niewystarczającej zawartości informacji w USG przezpochwowym (nie ma 100% czułości) i konieczności wyjaśnienia ogniskowej patologii wewnątrzmacicznej, lokalizacji i wielkości zmian.

MPT nie jest zalecany jako procedura diagnostyczna pierwszego rzutu dla AUB (należy rozważyć stosunek korzyści do kosztów). Wskazane jest wykonanie MRI w obecności wielu mięśniaków macicy w celu wyjaśnienia topografii węzłów przed planowaną miomektomią. przed embolizacją tętnicy macicznej, przed ablacją endometrium, w przypadku podejrzenia adenomiozy, w przypadku złej wizualizacji jamy macicy w celu oceny stanu endometrium.

Złotym standardem w diagnozowaniu patologii wewnątrzmacicznej jest histeroskopia diagnostyczna i biopsja endometrium, która jest wykonywana przede wszystkim w celu wykluczenia zmian przedrakowych i raka endometrium. Badanie to jest zalecane w przypadku podejrzenia patologii endometrium, obecności czynników ryzyka raka macicy (z nadmierną ekspozycją na estrogen - PCOS, otyłość) oraz u wszystkich pacjentów z AUB po 45 roku życia. W celu zdiagnozowania przyczyn AMK preferowane są histeroskopia gabinetowa i biopsja aspiracyjna jako mniej traumatyczne zabiegi. Biopsja endometrium dostarcza informacji w przypadku zmian rozlanych i odpowiedniego pobierania materiału.

Główne cele terapii AUB to:

zatrzymać krwawienie (hemostaza);

zapobieganie nawrotom: przywrócenie normalnej pracy układu podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowego, przywrócenie owulacji; uzupełnienie niedoboru steroidowych hormonów płciowych.

Obecnie wdrożenie hemostazy jest możliwe zarówno za pomocą środków zachowawczych, jak i operacyjnych. Wskazane jest wykonywanie hemostazy lekowej głównie u kobiet w wieku wczesnym i aktywnym rozrodczym, które nie należą do grupy ryzyka rozwoju procesów hiperproliferacyjnych endometrium, a także u pacjentek, u których wykonano łyżeczkowanie diagnostyczne nie wcześniej niż 3 miesiące temu i nie wykryto zmian patologicznych w endometrium.

Wśród medycznych metod hemostazy w AUB o udowodnionej skuteczności należy zwrócić uwagę na leki przeciwfibrynolityczne (kwas traneksamowy) oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Jednak do tej pory najskuteczniejszą spośród konserwatywnych metod tamowania krwawienia jest hemostaza hormonalna za pomocą jednofazowych doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających 0,03 mg etynyloestradiolu i gestagenów z grupy norsteroidów i mających wyraźny wpływ hamujący na endometrium. Znacznie rzadziej w praktyce klinicznej stosuje się hemostazę gestagenną, co jest patogenetycznie uzasadnione w przypadku nieowulacyjnego krwawienia hiperestrogennego.

Hemostazę chirurgiczną zapewnia przede wszystkim wyłyżeczkowanie częściowe jamy macicy i kanału szyjki macicy pod kontrolą histeroskopową. Operacja ta ma zarówno cele diagnostyczne (w celu wykluczenia organicznej patologii jamy macicy), jak i terapeutyczne, i jest metodą z wyboru u kobiet w późnym okresie rozrodczym i menopauzie, biorąc pod uwagę wzrost częstości nietypowej transformacji endometrium w tych grupach wiekowych . W przypadku krwawienia w okresie dojrzewania operacja ta jest możliwa tylko ze względów zdrowotnych.

Zapobieganie nawrotom. Ogólne zasady leczenia przeciw nawrotom AUB: 1. Przeprowadzanie ogólnych działań wzmacniających - regulacja snu, pracy i odpoczynku, racjonalne odżywianie, przestrzeganie zasad higieny psychicznej. 2. Leczenie anemii (preparaty żelaza, preparaty multiwitaminowe i mineralne, w ciężkich przypadkach substytuty krwi i preparaty krwiopochodne). 3. Inhibitory syntezy prostaglandyn w pierwszych 1-3 dniach miesiączki. 4. Leki przeciwfibrynolityczne w pierwszych 1-3 dniach miesiączki (kwas traneksamowy). 5. Terapia witaminowa - złożone preparaty zawierające cynk. 6. Leki stabilizujące pracę ośrodkowego układu nerwowego. Leki niehormonalne są zalecane zarówno w przypadku krwawienia owulacyjnego, jak i bezowulacyjnego. 7. Terapię hormonalną stosuje się różnie w zależności od patogenetycznego wariantu AUB: w okresie młodzieńczym - cykliczna hormonoterapia estrogenami-gestagenami przez 3 miesiące, gestagenami w II fazie cyklu miesiączkowego do 6 miesięcy; w okresie rozrodczym - cykliczna terapia hormonalna estrogenami-gestagenami przez 3 miesiące, gestagenami w 2 fazie cyklu miesiączkowego do 6 miesięcy; w okresie menopauzy - konieczne jest wyłączenie funkcji jajników (gestageny w trybie ciągłym - 6 miesięcy).

Nieprawidłowe krwawienie z macicy jest dość poważnym problemem dla kobiet w każdym wieku w różnych krajach świata. Nieprawidłowe można nazwać prawie każdym wariantem naruszeń cyklu miesiączkowego. Ginekolodzy-położnicy uważają krwawienie za nieprawidłowy wariant, jeśli zauważą następujące objawy:

• jego czas trwania przekracza 1 tydzień (7 dni);
• objętość utraconej krwi przekracza 80 ml (normalna utrata krwi nie przekracza liczby);
• odstęp czasu między epizodami krwawienia jest krótszy niż 3 tygodnie (21 dni).

Dla kompleksowej oceny nieprawidłowych krwawień ważne są takie szczegóły, jak częstotliwość ich występowania, nieregularność lub regularność ich występowania, czas trwania rzeczywistego krwawienia, związek z wiekiem rozrodczym i stanem hormonalnym.

Wszystkie rodzaje krwawień można podzielić na 2 duże grupy: związane z chorobami sfery rozrodczej i spowodowane patologią ogólnoustrojową. Choroby narządów rozrodczych są bardzo zróżnicowane - patologiczne krwawienie może być spowodowane zmianami zapalnymi, przerostowymi i zanikowymi w macicy i drogach rodnych. Wyraźne zmiany w równowadze żeńskich hormonów płciowych mogą również wywoływać zmiany w cyklu menstruacyjnym.

Patologia ogólnoustrojowa, na przykład choroby krwi z małopłytkowością, patologia czynników krzepnięcia, choroby naczyniowe, różne choroby zakaźne (wirusowe zapalenie wątroby, leptospiroza) dotyka wszystkich narządów i tkanek kobiecego ciała, więc nieprawidłowe krwawienie z macicy może być jednym z objawów poważny proces systemowy.

Klasyfikacja PALM-COEIN

W praktyce domowej od dawna stosowana jest klasyfikacja, która rozróżnia krwawienia z macicy według czasu ich wystąpienia, czasu trwania i objętości utraty krwi. W praktyce stosowano takie definicje jak krwotok maciczny (wariant nieregularnego krwawienia z macicy, którego czas trwania przekracza 1 tydzień, a objętość utraty krwi przekracza 80-90 ml).

Jednak ta opcja klasyfikacji nie uwzględniała rzekomej etiologii procesu patologicznego, co utrudniało diagnozowanie i leczenie kobiety. Trudne do zrozumienia nawet dla specjalisty pozostały takie pojęcia, jak krwotok maciczny, polimenorrhea i ich cechy.

W 2011 roku międzynarodowa grupa ekspertów opracowała najnowocześniejszą wersję krwawienia zgodnie z rzekomą etiologią procesu, czasem trwania i objętością utraty krwi. Wśród specjalistów nazwa PALM-COEIN jest praktykowana zgodnie z pierwszymi literami nazw głównych grup procesów patologicznych.

1. Polip - narośle polipowatości o łagodnym charakterze.
2. Adenomioza - patologiczne kiełkowanie wewnętrznej wyściółki macicy do innych sąsiednich tkanek.
3. Mięśniak gładkokomórkowy (mięśniak gładki) to łagodny nowotwór tworzony przez komórki mięśniowe.
4. Nowotwory złośliwe i hiperplazja to procesy hiperplastyczne pochodzenia złośliwego.
5. Koagulopatia - wszelkie warianty koagulopatii, czyli patologia czynników krzepnięcia.
6. Dysfunkcja owulacyjna to dysfunkcja związana z różnymi patologiami jajników (dysfunkcja hormonalna).
7. Endometrium - zaburzenia w obrębie endometrium.
8. Jatrogenny (jatrogenny) - rozwijający się w wyniku działań personelu medycznego, czyli jako powikłanie leczenia.
9. Jeszcze nie sklasyfikowany jest wariant niesklasyfikowanego krwawienia, którego etiologia nie została ustalona.

Grupa PALM, czyli pierwsze 4 podgrupy chorób, charakteryzują się wyraźnymi zmianami morfologicznymi w tkankach, dlatego można je wizualizować za pomocą instrumentalnych metod badawczych, aw niektórych przypadkach podczas badania dwuręcznego.

Grupa COEIN - druga podgrupa klasyfikacji - nie może być wykryta podczas tradycyjnego badania położniczo-ginekologicznego, wymagane są bardziej szczegółowe i specyficzne metody diagnostyczne. Ta grupa przyczyn nieprawidłowego krwawienia z macicy jest mniej powszechna niż grupa PALM i dlatego może być uważana za drugą.

krótki opis

Polip

Jest to przerost tkanki łącznej, gruczołowej lub mięśniowej tylko w obrębie endometrium. Zwykle jest to niewielka formacja zlokalizowana na szypułce naczyniowej. Wzrost polipowatości rzadko ulega przekształceniu w nowotwór złośliwy, ale ze względu na swój kształt może łatwo ulec uszkodzeniu, co objawi się krwawieniem z macicy.

Adenomioza

Jest to rozrost śluzowej (wewnętrznej) wyściółki macicy w nietypowych miejscach. W pewnym okresie cyklu miesiączkowego endometrium zostaje odrzucone, to znaczy uwolnienie wystarczająco znacznej ilości krwi. Do tej pory nie ustalono, jak blisko powiązane są nieprawidłowe krwawienia z macicy i adenomioza, co wymaga dodatkowych i kompleksowych badań.

Mięśniak gładkokomórkowy

Mięśniak gładkokomórkowy jest częściej nazywany mięśniakami macicy. Jak sama nazwa wskazuje, jest to formacja tkanki mięśniowej o łagodnym pochodzeniu. Mięśniak rzadko ulega złośliwej transformacji. Węzeł włóknisty może być zarówno mały, jak i bardzo duży (macica osiąga rozmiar 10-12 tygodnia ciąży).

Mięśniak, który znajduje się w błonie podśluzowej i deformuje ścianę macicy, należy wyodrębnić jako osobny element, ponieważ to ten wariant węzła nowotworowego najczęściej powoduje nieprawidłowe krwawienie z macicy. Ponadto każdy mięśniak, zwłaszcza znacznych rozmiarów, jest często przyczyną niepłodności kobiecej.

Nowotwór złośliwy i przerost

Nowotwory złośliwe macicy i narządów płciowych mogą powstawać zarówno u osób starszych, jak i u kobiet w wieku rozrodczym. Dokładne przyczyny rozwoju raka rozrodczego nie są znane, jednak istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia takich procesów, jeśli kobieta ma takie choroby w swojej rodzinie, zdarzały się wielokrotne aborcje i przerywanie ciąży, zaburzenia równowagi hormonalnej, nieregularne życie seksualne i ciężki wysiłek fizyczny.

Jest to najbardziej niekorzystna przyczyna nieprawidłowego krwawienia z macicy. Ogólnoustrojowe objawy patologii onkologicznej (zatrucie nowotworowe) pojawiają się dość późno, a samo krwawienie często nie jest dla kobiety poważnym problemem, co prowadzi do późnych wizyt u lekarza.

koagulopatia

Rodzaj patologii ogólnoustrojowej, ponieważ przyczyną nieprawidłowego krwawienia z macicy jest niewydolność łącznika płytkowego homeostazy lub czynników krzepnięcia. Koagulopatia może być wrodzona lub nabyta. Leczenie obejmuje wpływ na uszkodzone ogniwo hemostazy.

Zaburzenia owulacji

Jest to zespół zaburzeń hormonalnych związanych z funkcją ciałka żółtego. Zaburzenia hormonalne w tym przypadku są bardzo złożone i poważne, bezpośrednio związane z układem podwzgórzowo-przysadkowym i tarczycą. Dysfunkcja owulacji może być również spowodowana nadmierną aktywnością sportową, nagłą utratą wagi, czynnikiem stresowym.

Dysfunkcja endometrium

Obecnie głębokie nieprawidłowości biochemiczne prowadzące do dysfunkcji endometrium są trudne do zdiagnozowania, dlatego należy je rozważyć po wykluczeniu innych, częstszych przyczyn nieprawidłowego krwawienia z macicy.

Krwawienie jatrogenne

Są wynikiem interwencji medycznej lub instrumentalnej. Wśród najczęstszych przyczyn jatrogennych nieprawidłowych krwawień są znane:

• antykoagulanty i środki przeciwpłytkowe;
• Doustne środki antykoncepcyjne;
• niektóre rodzaje antybiotyków;
• glikokortykosteroidy.

Nie zawsze nawet wysoko wykwalifikowany specjalista może podejrzewać krwawienie jatrogenne.

Zasady diagnostyczne

Zastosowanie jakiejkolwiek metody diagnostyki laboratoryjnej lub instrumentalnej musi być koniecznie poprzedzone dokładnym wywiadem pacjentki i jej obiektywnym badaniem. Często uzyskane informacje pozwalają ograniczyć do minimum wymagany zakres dalszych badań.

Wśród najbardziej pouczających metod diagnostyki instrumentalnej znane są:

• sonohisterografia wlewu soli fizjologicznej;
• rezonans magnetyczny lub pozytonowa tomografia emisyjna;
• biopsja endometrium.

Plan niezbędnej diagnostyki laboratoryjnej opracowywany jest indywidualnie, w zależności od stanu zdrowia pacjenta. Eksperci uważają za właściwe stosowanie:

• ogólne kliniczne badanie krwi z płytkami krwi;
• panel hormonalny (hormony tarczycy i żeńskie hormony płciowe);
• badania charakteryzujące układ krzepnięcia krwi (wskaźnik protrombiny, czas krzepnięcia i krwawienia);
• Markery nowotworowe;
• test ciążowy.

Dopiero w wyniku kompleksowego badania można wysunąć ostateczną konkluzję specjalisty co do przyczyny nieprawidłowego krwawienia z macicy, co jest podstawą dalszego leczenia pacjentki.

Leczenie nieprawidłowego krwawienia z macicy

Określ przyczynę, która wywołała krwawienie. Leczenie może być zachowawcze i operacyjne. Grupa PALM jest najczęściej eliminowana poprzez operację. W przypadku wykrycia krwawienia z grupy COEIN częściej stosuje się taktykę konserwatywną.

Interwencja chirurgiczna może być zachowana narządowo lub odwrotnie, radykalna w formacjach inwazyjnych. Terapia zachowawcza obejmuje stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, leków przeciwfibrynolitycznych, środków hormonalnych (progestyny ​​doustne, złożone środki antykoncepcyjne, danazol, progestagen do wstrzykiwań, antagoniści hormonów uwalniających hormon).

Nieprawidłowe krwawienie z macicy występujące u kobiety w każdym wieku jest powodem nieplanowanej wizyty u ginekologa. Choroba jest znacznie łatwiejsza do wyleczenia na wczesnym etapie.

Do najczęstszych i najcięższych form zaburzeń układu rozrodczego w okresie dojrzewania u dziewcząt należą młodzieńcze krwawienia z macicy. Termin ten nazywa się krwawieniem dysfunkcyjnym w wieku 10-18 lat od początku pierwszej miesiączki do dorosłości.

Ta patologia ginekologiczna występuje u około 10-20% wszystkich dziewcząt w tej grupie wiekowej. Obfite i częste krwawienie może powodować znaczny spadek poziomu hemoglobiny we krwi, nasilać zaburzenia hormonalne, aw przyszłości powodować niepłodność. Ponadto krwawienie z macicy u młodzieży ma negatywny wpływ na stan psychiczny dzieci, powodując izolację, zwątpienie, lęk o swoje zdrowie, a nawet życie.

Przyczyny naruszeń

Główną przyczyną są zaburzenia pracy układu podwzgórzowo-przysadkowego. Niewydolność hormonalna wywołuje jednofazowy cykl jajnikowy z opóźnieniem miesiączki i dalszym krwawieniem. Częściej dysfunkcyjne krwawienie z macicy w okresie pokwitania występuje w ciągu pierwszych dwóch lat po.

Nie ma bezpośredniego związku między tą patologią a rozwojem innych drugorzędnych cech płciowych. Ogólnie rzecz biorąc, dojrzewanie dziewczynki mija bez naruszeń. U ponad jednej trzeciej pacjentów choroba może być powikłana pojawieniem się trądziku i tłustego łojotoku.

Pojawienie się krwawienia z macicy u starszych dziewczynek obserwuje się we wczesnej pierwszej miesiączce (7-12 lat). Rozpoznawana jest u ponad 60% pacjentów. Wraz z późnym pojawieniem się pierwszej miesiączki (po 15-16 latach) taka patologia występuje rzadko - nie więcej niż 2% przypadków.

Główne przyczyny stanu patologicznego u młodzieży:

• patologia układu krzepnięcia krwi;
• powstawanie guzów jajnika pochodzenia hormonalnego;
• ostre i przewlekłe choroby zakaźne (SARS, zapalenie płuc, przewlekłe zapalenie migdałków, ospa wietrzna, różyczka);
• choroby układu hormonalnego (trzustka, nadnercza);
• gruźlica narządów płciowych;
• złośliwe nowotwory ciała i szyjki macicy;
• życie w niesprzyjających warunkach, nadmierny stres fizyczny i psychiczny;
• złe odżywianie, które nie dostarcza organizmowi niezbędnych witamin i minerałów.

Przewlekłe zapalenie migdałków z regularnymi okresami zaostrzeń jest uznawane za najważniejszy czynnik prowokujący. Istnieje wyraźny związek między chorobą u dziewcząt a przebiegiem ciąży jej matki. Czynnikami prowokującymi mogą być późna toksykoza, przewlekła prenatalna, przedwczesne starzenie się lub odklejenie łożyska, uduszenie dziecka przy urodzeniu.

Objawy choroby

W przypadku wielu dziewcząt regularny cykl miesięczny nie jest przywracany natychmiast po pierwszej miesiączce, ale tylko przez sześć miesięcy do dwóch lat. Miesiączka może nastąpić z opóźnieniem od dwóch do trzech miesięcy, a czasem nawet z sześcioma miesiącami. Krwawienie z macicy często występuje po opóźnieniu miesiączki do 2 tygodni lub półtora miesiąca.

W niektórych przypadkach może wystąpić tydzień lub dwa po pierwszej miesiączce lub w okresie międzymiesiączkowym. Główne objawy patologii to:

• obfite (ponad 100 ml dziennie) i długotrwałe (ponad 7 dni) plamienia;
• wydzielina, która występuje 2-3 dni po zakończeniu miesiączki;
• okresy powtarzające się w odstępach krótszych niż 21 dni;
• zawroty głowy, senność, nudności w wyniku anemii;
• blada skóra, suchość w ustach;
• patologiczne pragnienie jedzenia niejadalnych pokarmów (na przykład kredy);
• depresja, drażliwość, szybkie zmęczenie fizyczne.

Bardzo często dziewczynka, a nawet jej bardziej doświadczona matka, nie potrafią określić naruszenia i uznać to za normalną miesiączkę. Dziewczyna może nadal prowadzić swoje zwykłe życie, opóźniając w ten sposób leczenie, które powinno rozpocząć się natychmiast, i zaostrzając problem. Należy pamiętać, że wszelkie obfite wydzieliny, a nawet skrzepy, wymagają szczególnej uwagi. Uwzględnia się obfite okresy, w których podpaskę lub tampon należy wymieniać przynajmniej co godzinę.

Ponieważ patologia może być spowodowana różnymi przyczynami, oprócz obowiązkowego badania przez ginekologa dziecięcego konieczne jest skonsultowanie się z endokrynologiem, neuropatologiem i onkologiem.

Diagnostyka

Do diagnostyki stosuje się ogólne i specjalne metody badania zaburzenia. Ogólne obejmują badanie ginekologiczne i ogólne pacjenta, badanie stanu narządów wewnętrznych, analizę budowy ciała i stosunku wzrostu do masy ciała, obecność drugorzędowych cech płciowych. Z rozmowy ginekolog dowiaduje się o dacie rozpoczęcia pierwszej miesiączki, regularności cyklu miesiączkowego, przebytych chorobach i ogólnym stanie zdrowia.

Pacjentom przepisuje się szereg badań laboratoryjnych: ogólne badania moczu i krwi, biochemiczne badanie krwi, test na cukier i badanie hormonalne w celu określenia poziomu hormonów. Aby wyjaśnić diagnozę, wykonuje się również narządy miednicy.

Nieprawidłowe krwawienie z macicy w okresie dojrzewania należy odróżnić od innych stanów patologicznych, którym może towarzyszyć krwawienie, a mianowicie:

• choroby układu krążenia;
• guzy jajnika wytwarzające hormony, endometrioza, rak szyjki macicy;
• choroby zapalne narządów płciowych;
• urazy pochwy i zewnętrznych narządów okolicy narządów płciowych;
• początkowa aborcja w czasie ciąży;
• zespół policystycznych jajników.

W chorobach układu krążenia pacjenci często doświadczają krwawienia z nosa, pojawienia się krwiaków na ciele. W przeciwieństwie do chorób zapalnych narządów płciowych, dysfunkcyjnemu krwawieniu z macicy rzadko towarzyszy skurczowy ból w podbrzuszu. W przypadku podejrzenia guzów o innym charakterze, ich obecność zostanie ustalona po USG i innych specyficznych metodach diagnostycznych.

Leczenie

Z ciężkim krwawieniem i złym stanem zdrowia dziewczyna musi wezwać karetkę. Przed przybyciem dziecko kładzie się do łóżka, zapewnia całkowity odpoczynek, a na żołądek nakłada się okład z lodu. Pacjentowi należy podawać dużo słodkich napojów, najlepiej herbatę. Nawet jeśli krwawienie zostało samo zatrzymane, nie powinno to być powodem do samozadowolenia, ponieważ takie patologie mają skłonność do nawrotów.

Głównym zadaniem terapii jest całkowite ustanie wypisu i normalizacja cyklu miesiączkowego w przyszłości. Przy wyborze metod i leków do leczenia bierze się pod uwagę intensywność krwawienia, nasilenie niedokrwistości, dane z badań laboratoryjnych oraz ogólny rozwój fizyczny i seksualny pacjenta.

Aby leczyć i zatrzymać wydzielanie u nastolatków, są one przeprowadzane w wyjątkowych przypadkach. Są pokazywane tylko wtedy, gdy patologia zagraża życiu pacjenta. W innych przypadkach ograniczają się do terapii lekowej.

Leki stosowane w krwawieniu z macicy u młodzieży

Przy ogólnie zadowalającym stanie dziewczynki i braku objawów ciężkiej anemii leczenie można prowadzić w domu przy użyciu środków hemostatycznych, uspokajających i witamin.

Jeśli stan pacjenta jest ciężki i występują wszystkie objawy niedokrwistości (niski poziom hemoglobiny, zawroty głowy, bladość skóry), konieczna jest hospitalizacja.

Aby zatrzymać krwawienie i znormalizować cykl menstruacyjny, przepisywane są następujące leki:

• środki obkurczające macicę - Oksytocyna, Ergotal, ekstrakt z papryki wodnej;
• leki hemostatyczne - Vikasol, Tranexam, Askorutin, Dicinon, kwas aminokapronowy;
• połączone - Rugulon, Non-ovlon, Jeanine;
• środki uspokajające - preparaty bromu lub waleriany, nalewka z serdecznika, Seduxen, Tazepam;
• leki regulujące cykl menstruacyjny - Utrozestan, Dufaston, które są przyjmowane od 16 do 25 dnia cyklu;
• witaminy - grupa B, w tym kwas foliowy, C, E, K.

Na podwyższonym poziomie dziewczętom przepisuje się Turinal, Norkolut na trzy cykle z trzymiesięczną przerwą, z dalszym powtarzaniem schematu leczenia. Na obniżonym poziomie hormony płciowe są przepisywane w trybie cyklicznym. Terapia hormonalna nie jest główną metodą zapobiegania nowym krwawieniom.

Jako pomocnicze metody leczenia stosuje się fizjoterapię - elektroforezę z nowokainą lub witaminą B1 i akupunkturę. Druga procedura jest zalecana w przypadku utraty krwi bez groźby anemii, przy braku wyraźnej nierównowagi hormonalnej.

Jeśli krwawienie jest wywoływane przez choroby układu hormonalnego, zaleca się odpowiednie specyficzne leczenie i preparaty jodowe.

W celu działania uspokajającego i normalizacji procesów wzbudzania i hamowania centralnych struktur mózgu można przepisać Nootropil, Veroshpiron, Asparkam, Glicynę. Kompleksowe leczenie i środki przywracające cykl menstruacyjny obejmują ćwiczenia terapii ruchowej i sesje psychokorektywne z psychologiem.

Zalecenia kliniczne dotyczące krwawienia z macicy w okresie dojrzewania obejmują leżenie w łóżku podczas leczenia, stosowanie zimna w dolnej części brzucha i picie dużej ilości wody w celu uzupełnienia utraty płynów z organizmu. Bez konsultacji z lekarzem nie należy nakładać ciepłej poduszki grzewczej, brać gorącej kąpieli, natryskiwać ani przyjmować środka hemostatycznego.

Ogromne znaczenie ma eliminacja objawów niedokrwistości z niedoboru żelaza, która jest najczęściej powikłaniem krwawienia z macicy. Do leczenia przepisywane są preparaty żelaza, takie jak Ferrum Lek, Maltofer, Hematogen, Totem, Sorbifer Durules. Leki są przyjmowane w postaci tabletek, zastrzyki będą bardziej skuteczne. W przyszłości dziewczynka powinna przestrzegać diety zawierającej pokarmy bogate w żelazo: czerwone mięso, wątrobę, drób, owoce morza, szpinak, fasolę, granaty, brązowy ryż, suszone owoce, masło orzechowe.

Po wypisaniu ze szpitala dziewczynkę należy zarejestrować u ginekologa dziecięcego.

Leczenie środkami ludowymi

Medycyna ludowa zna wiele ziół, naparów i wywarów, które mają działanie hemostatyczne. Nie mogą jednak całkowicie zastąpić leczenia farmakologicznego. Odwary i napary z ziół mogą być stosowane jako dodatkowa metoda leczenia.

Wśród najskuteczniejszych roślin należy wyróżnić:

• nerka góralska - zawiera kwasy octowy i jabłkowy, garbniki, witaminy K i C, wzmacnia ściany naczyń krwionośnych, zwiększa lepkość krwi;
• pieprz wodny – garbniki, kwasy organiczne, witamina K w składzie stabilizują pracę mięśni gładkich macicy, zwiększają krzepliwość krwi;
• torebka pasterza - zawiera alkaloidy, kwasy organiczne, witaminę C, garbniki, ryboflawinę, które pomagają zmniejszyć wydzielanie krwi;
• pokrzywa - najsłynniejsza roślina zatrzymująca krwawienie, reguluje cykl menstruacyjny, nasyca organizm witaminami K, C, A, B.

Aby przygotować wywary, trawę roślin kruszy się, zalewa wrzącą wodą i trzyma w łaźni wodnej przez 15-20 minut. Po wysiłku kilka razy dziennie. Czas podawania i dawkowanie należy ustalić z lekarzem.

Zapobieganie krwawieniom

Ponieważ krwawienie młodzieńcze występuje głównie z powodu zaburzeń hormonalnych, nie ma szczególnych środków zapobiegawczych. Jednak przestrzeganie pewnych zaleceń pomoże zmniejszyć ryzyko ich wystąpienia:

1. Terminowe leczenie chorób zakaźnych i wirusowych, zwłaszcza tych, które stają się przewlekłe (zapalenie migdałków, zapalenie oskrzeli, SARS).
2. Regularne monitorowanie kobiet w ciąży przez położnika-ginekologa, począwszy od wczesnej ciąży, w celu wykrycia i skorygowania wczesnych i późnych obrzęków u kobiet w ciąży, wewnątrzmacicznych zaburzeń rozwoju płodu, przedwczesnego porodu, niedotlenienia płodu.
3. Przestrzeganie zasad prawidłowego żywienia przez nastolatkę - spożywanie pokarmów bogatych w witaminy, z wyłączeniem fast foodów, unikanie "dietek" polegających na długotrwałym poście.
4. Prowadzenie kalendarza menstruacyjnego, który pomoże zwracać uwagę na odchylenia przy ich pierwszym pojawieniu się.
5. Przyjmowanie leków uspokajających wzmacniających naczynia krwionośne i układ nerwowy (zgodnie z zaleceniami lekarza).
6. Odmowa złych nawyków, przestrzeganie codziennej rutyny, prawidłowy sen, regularna aktywność fizyczna, sport.
7. Powiadamianie dziewczyny o niebezpieczeństwach wczesnego współżycia seksualnego.

Osobno należy powiedzieć o potrzebie wizyty u ginekologa dziecięcego. Wiele matek uważa to za zbyteczne, dopóki dziewczynka nie zacznie żyć seksualnie. Wizyta u ginekologa dziecięcego w celach profilaktycznych, zwłaszcza po wystąpieniu menstruacji, powinna stać się tą samą normą, co wizyty u innych lekarzy.

Krwawienie z macicy w okresie dojrzewania (IPB) - zaburzenia czynnościowe, które występują w ciągu pierwszych trzech lat po pierwszej miesiączce, z powodu odchyleń w skoordynowanej aktywności układów funkcjonalnych utrzymujących homeostazę, objawiające się naruszeniem korelacji między nimi pod wpływem kompleksu czynników.

SYNONIMY

Krwawienie z macicy w okresie dojrzewania, dysfunkcyjne krwawienie z macicy, młodzieńcze krwawienie z macicy.

KOD ICD-10
N92.2 Obfite miesiączki w okresie dojrzewania (obfite krwawienie z początkiem miesiączki, cykliczne krwawienie w okresie dojrzewania - krwotok miesiączkowy, acykliczne krwawienie w okresie dojrzewania - krwotok maciczny).

EPIDEMIOLOGIA

Częstość występowania UIP w strukturze chorób ginekologicznych wieku dziecięcego i młodzieńczego waha się od 10 do 37,3%.
Przenoszenie ręczne jest częstym powodem, dla którego dorastające dziewczęta odwiedzają ginekologa. Stanowią one również 95% wszystkich krwawień z macicy w okresie dojrzewania. Najczęściej krwawienie z macicy występuje u dorastających dziewcząt w ciągu pierwszych trzech lat po pierwszej miesiączce.

EKRANIZACJA

Wskazane jest badanie przesiewowe choroby za pomocą testów psychologicznych wśród zdrowych pacjentów, zwłaszcza doskonałych studentów i studentów placówek o wysokim poziomie wykształcenia (gimnazja, licea, zajęcia zawodowe, instytuty, uczelnie). Grupa ryzyka rozwoju UIE powinna obejmować dorastające dziewczęta z odchyleniami w rozwoju fizycznym i seksualnym, wczesną miesiączką, obfitą miesiączką z pierwszą miesiączką.

KLASYFIKACJA

Nie ma oficjalnie akceptowanej międzynarodowej klasyfikacji ICIE.

W zależności od zmian czynnościowych i morfologicznych w jajnikach wyróżnia się:

• owulacyjne krwawienie z macicy;
• bezowulacyjne krwawienie z macicy.

W okresie dojrzewania acykliczne krwawienie bezowulacyjne jest najczęściej spowodowane atrezją lub, rzadziej, przetrwaniem pęcherzyków.

W zależności od klinicznych cech krwawienia z macicy rozróżnia się następujące typy.

• Krwotok miesiączkowy (hipermenorrhea) - krwawienie z macicy u pacjentek z zachowanym rytmem menstruacyjnym, z czasem trwania wydzieliny krwi przez ponad 7 dni i utratą krwi powyżej 80 ml. U takich pacjentów zwykle obserwuje się niewielką liczbę zakrzepów krwi z obfitym krwawieniem, pojawienie się zaburzeń hipowolemicznych w dni menstruacyjne oraz objawy niedokrwistości z niedoboru żelaza o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego.
• Polymenorrhea - krwawienie z macicy, które występuje na tle regularnego skróconego cyklu miesiączkowego (mniej niż 21 dni).
• Krwotok maciczny i krwotok miesiączkowy to krwawienie z macicy, które nie ma rytmu, często występujące po okresach oligomenorrhea i charakteryzujące się okresowym wzrostem krwawienia na tle skąpego lub umiarkowanego krwawienia.

W zależności od poziomu stężenia estradiolu w osoczu krwi przekładnia ręczna dzieli się na następujące typy:

• hipoestrogenny;
• normoestrogenny.

W zależności od klinicznych i laboratoryjnych cech ICIE rozróżnia się formy typowe i nietypowe.

ETIOLOGIA

MKPP jest chorobą wieloczynnikową; jego rozwój zależy od interakcji kompleksu czynników losowych i indywidualnej reaktywności organizmu. O tym ostatnim decyduje zarówno genotyp, jak i fenotyp, który powstaje w procesie ontogenezy każdej osoby. Jako czynniki ryzyka wystąpienia ZUM najczęściej wymienia się stany takie jak ostra psychogenia lub przedłużający się stres psychiczny, niekorzystne warunki środowiskowe w miejscu zamieszkania, hipowitaminoza. Czynnikami wyzwalającymi ICIE mogą być również niedożywienie, otyłość i niedowaga. Te niekorzystne czynniki są bardziej poprawnie postrzegane nie jako przyczynowe, ale jako zjawiska prowokacyjne. Wiodącą i najbardziej prawdopodobną rolę w występowaniu krwawienia odgrywają różnego rodzaju przeciążenia psychiczne i ostry uraz psychiczny (do 70%).

PATOGENEZA

Brak równowagi homeostazy u młodzieży wiąże się z rozwojem niespecyficznych reakcji na skutki stresu, tj. pewne okoliczności (infekcja, czynniki fizyczne lub chemiczne, problemy socjopsychologiczne), prowadzące do napięcia zasobów adaptacyjnych organizmu. Jako mechanizm realizacji ogólnego zespołu adaptacyjnego aktywowana jest główna oś regulacji hormonalnej - "podwzgórze-przysadka-nadnercza". Normalna adaptacyjna reakcja na zmianę zewnętrznego lub wewnętrznego środowiska organizmu charakteryzuje się zrównoważonym wieloparametrycznym oddziaływaniem elementów regulacyjnych (centralnych i obwodowych) i efektorowych układów funkcjonalnych. Hormonalne interakcje poszczególnych systemów zapewniają korelacje między nimi. Pod wpływem kompleksu czynników, w ich natężeniu lub czasie trwania przekraczającym zwykłe warunki adaptacji, powiązania te mogą zostać zerwane. W wyniku takiego procesu każdy z systemów zapewniających homeostazę zaczyna działać w pewnym stopniu w izolacji, a napływające aferentne informacje o ich aktywności ulegają zniekształceniu. To z kolei prowadzi do przerwania połączeń kontrolnych i pogorszenia efektorowych mechanizmów samoregulacji. I wreszcie, długotrwale niska jakość mechanizmów samoregulacji systemu, z jakiegokolwiek powodu najbardziej wrażliwego, prowadzi do jego zmian morfologicznych i funkcjonalnych.

Mechanizm dysfunkcji jajników polega na niedostatecznej stymulacji przysadki przez GnRH i może być bezpośrednio związany zarówno ze spadkiem stężenia LH i FSH we krwi, jak i utrzymującym się wzrostem poziomu LH lub chaotycznymi zmianami w wydzielaniu gonadotropin.

OBRAZ KLINICZNY

Obraz kliniczny MPP jest bardzo niejednorodny. Manifestacje zależą od poziomu, na którym (centralne lub peryferyjne) wystąpiły naruszenia samoregulacji.
Jeśli niemożliwe jest określenie typu UA (hipo, normo lub hiperestrogenne) lub jeśli nie ma korelacji między danymi klinicznymi a laboratoryjnymi, możemy mówić o obecności postaci nietypowej.

Przy typowym przebiegu MKPP obraz kliniczny zależy od poziomu hormonów we krwi.

• Typ hiperestrogenny: na zewnątrz tacy pacjenci wyglądają na rozwiniętych fizycznie, ale psychologicznie mogą wykryć niedojrzałość osądów i działań. Cechami charakterystycznymi typowej postaci jest znaczny wzrost wielkości macicy i stężenia LH w osoczu krwi w stosunku do normy wiekowej, a także asymetryczny wzrost jajników. Największe prawdopodobieństwo rozwoju hiperestrogenowego typu MKPP na początku (11-12 lat) i pod koniec (17-18 lat) dojrzewania. Nietypowe formy mogą występować do 17 lat.
• Typ normoestrogenny wiąże się z harmonijnym rozwojem cech zewnętrznych według antropometrii i stopniem rozwoju wtórnych cech płciowych. Wielkość macicy jest mniejsza niż norma wiekowa, dlatego częściej przy takich parametrach pacjenci są kierowani do typu hipoestrogennego. Najczęściej ten typ UIP rozwija się u pacjentów w wieku od 13 do 16 lat.
• Typ hipoestrogenny występuje częściej u dorastających dziewcząt niż u innych. Zazwyczaj tacy pacjenci mają delikatną sylwetkę ze znacznym opóźnieniem w stosunku do normy wiekowej pod względem stopnia rozwoju drugorzędowych cech płciowych, ale raczej wysokim poziomem rozwoju umysłowego. Macica ma znacznie mniejszą objętość od normy wiekowej we wszystkich grupach wiekowych, endometrium jest cienkie, jajniki są symetryczne i nieznacznie przekraczają normalne wartości objętości.

Poziom kortyzolu w osoczu krwi znacznie przekracza wartości standardowe. W przypadku typu hipoestrogennego ręczna transmisja prawie zawsze przebiega w typowej formie.

DIAGNOSTYKA

Kryteria diagnozy MPP:

• czas trwania krwawej wydzieliny z pochwy wynosi mniej niż 2 lub więcej niż 7 dni na tle skrócenia (mniej niż 21-24 dni) lub wydłużenia (ponad 35 dni) cyklu miesiączkowego;
• utrata krwi większa niż 80 ml lub subiektywnie wyraźniejsza w porównaniu z normalną miesiączką;
• obecność krwawienia międzymiesiączkowego lub po stosunku;
• brak strukturalnej patologii endometrium;
• potwierdzenie nieowulacyjnego cyklu miesiączkowego w momencie wystąpienia krwawienia z macicy (poziom progesteronu we krwi żylnej w 21-25 dniu cyklu miesiączkowego poniżej 9,5 nmol/l, jednofazowa temperatura podstawowa, brak pęcherzyka przedowulacyjnego wg. do echografii).

Podczas rozmowy z bliskimi (najlepiej z matką) konieczne jest poznanie szczegółów historii rodzinnej pacjenta.
Oceniają cechy funkcji rozrodczych matki, przebieg ciąży i porodu, przebieg okresu noworodkowego, rozwój psychoruchowy i tempo wzrostu, poznają warunki życia, nawyki żywieniowe, przebyte choroby i operacje, odnotowują dane dotyczące stresu fizycznego i psychicznego , stres emocjonalny.

BADANIE LEKARSKIE

Konieczne jest przeprowadzenie badania ogólnego, zmierzenie wzrostu i masy ciała, określenie rozkładu tłuszczu podskórnego, odnotowanie objawów dziedzicznych zespołów. Określa się zgodność indywidualnego rozwoju pacjenta z normami wieku, w tym rozwój płciowy wg Tannera (z uwzględnieniem rozwoju gruczołów sutkowych i owłosienia).
U większości pacjentów z ICPP można zaobserwować wyraźny wzrost (przyspieszenie) wzrostu i masy ciała, ale zgodnie z indeksem masy ciała (kg/m2) obserwuje się względną niedowagę (z wyjątkiem pacjentów w wieku 11-18 lat). .

Nadmierne przyspieszenie tempa dojrzewania biologicznego na początku dojrzewania zostaje zastąpione spowolnieniem rozwoju w starszych grupach wiekowych.

Podczas badania można wykryć objawy ostrej lub przewlekłej anemii (bladość skóry i widoczne błony śluzowe).

Hirsutyzm, mlekotok, powiększenie tarczycy to oznaki patologii endokrynologicznej. Obecność istotnych odchyleń w funkcjonowaniu układu hormonalnego, a także w stanie immunologicznym pacjentów z ZUM może wskazywać na ogólne zaburzenie homeostazy.

Ważne jest, aby przeanalizować kalendarz menstruacyjny (menocyklogram) dziewczynki. Zgodnie z jego danymi można ocenić powstawanie funkcji menstruacyjnej, charakter cyklu miesiączkowego przed pierwszym krwawieniem, intensywność i czas trwania krwawienia.

Debiut choroby z pierwszą miesiączką obserwuje się częściej w młodszej grupie wiekowej (do 10 lat), u dziewcząt w wieku 11-12 lat po pierwszej miesiączce przed krwawieniem częściej obserwuje się nieregularne miesiączki, a u dziewcząt powyżej 13 lat, regularne cykle menstruacyjne. Wczesna miesiączka zwiększa prawdopodobieństwo ZUM.

Bardzo charakterystyczny jest rozwój obrazu klinicznego MKPP z atrezją i przetrwaniem pęcherzyków. Przy utrzymywaniu się pęcherzyków, przypominających miesiączkę lub bardziej obfitych niż miesiączka, krwawienie następuje po opóźnieniu następnej miesiączki o 1-3 tygodnie, natomiast przy atrezji pęcherzyków opóźnienie wynosi od 2 do 6 miesięcy i objawia się skąpym i przedłużone krwawienie. Jednocześnie różne choroby ginekologiczne mogą mieć identyczne schematy krwawień i ten sam rodzaj nieregularności miesiączkowania. Wykrycie krwawej wydzieliny z dróg rodnych na krótko przed miesiączką i bezpośrednio po niej może być objawem endometriozy, polipa endometrium, przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy, GPE.

Konieczne jest wyjaśnienie stanu psychicznego pacjenta za pomocą testów psychologicznych i konsultacji z psychoterapeutą. Udowodniono, że objawy zaburzeń depresyjnych i dysfunkcji społecznej odgrywają ważną rolę w obrazie klinicznym typowych postaci ICIE. Obecność związku między stresem a metabolizmem hormonalnym u pacjentów sugeruje możliwość prymatu zaburzeń neuropsychiatrycznych.

Ważnych informacji dostarcza również badanie ginekologiczne. Podczas badania zewnętrznych narządów płciowych, linii wzrostu włosów łonowych, kształtu i wielkości łechtaczki, dużych i małych warg sromowych, zewnętrznego ujścia cewki moczowej, cech błony dziewiczej, koloru błon śluzowych przedsionka pochwy ocenia się charakter wydzieliny z dróg rodnych.

Waginoskopia pozwala ocenić stan błony śluzowej pochwy, wysycenie estrogenem i wykluczyć obecność ciała obcego w pochwie, brodawek narządów płciowych, liszaj płaski, nowotwory pochwy i szyjki macicy.

Objawy hiperestrogenizmu: wyraźne fałdowanie błony śluzowej pochwy, soczysta błona dziewicza, cylindryczna szyjka macicy, dodatni objaw „źrenicy”, obfite smugi śluzu w wydzielinie krwi.

Objawy hipoestrogenemii: błona śluzowa pochwy ma kolor jasnoróżowy, fałdowanie jest łagodne, błona dziewicza jest cienka, szyjka macicy ma kształt podstożkowy lub stożkowy, wypływ krwi bez domieszki śluzu.

BADANIA LABORATORYJNE

Pacjenci z podejrzeniem MPP przeprowadzają następujące badania.

• Ogólne badanie krwi z oznaczeniem poziomu hemoglobiny, liczby płytek krwi, retikulocytów. Hemostazogram (APTT, wskaźnik protrombiny, aktywowany czas rekalcyfikacji) i ocena czasu krwawienia pozwolą wykluczyć poważną patologię układu krzepnięcia krwi.
• Oznaczanie βhCG w surowicy dziewcząt aktywnych seksualnie.
• Mikroskopia rozmazowa (barwienie Grama), badanie bakteriologiczne i diagnostyka PCR chlamydii, rzeżączki, mykoplazmozy, ureaplazmozy w zeskrobaniu ścian pochwy.
• Biochemiczne badanie krwi (oznaczenie glukozy, białka, bilirubiny, cholesterolu, kreatyniny, mocznika, żelaza w surowicy, transferyny, wapnia, potasu, magnezu) aktywności fosfatazy alkalicznej, AST, ALT.
• Test tolerancji węglowodanów dla zespołu policystycznych jajników i nadwagi (wskaźnik masy ciała 25 lub wyższy).
• Oznaczanie poziomu hormonów tarczycy (TSH, wolna T4, przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej) w celu wyjaśnienia funkcji tarczycy; estradiol, testosteron, DHEAS, LH, FSH, insulina, Speptyd w celu wykluczenia PCOS; 17-OP, testosteron, DHEAS, rytm dobowy kortyzolu, aby wykluczyć CAH; prolaktyna (co najmniej 3 razy), aby wykluczyć hiperprolaktynemię; progesteron w surowicy w 21. dniu cyklu (przy 28-dniowym cyklu miesiączkowym) lub 25. dniu (przy 32-dniowym cyklu miesiączkowym) w celu potwierdzenia braku jajeczkowania krwawienia z macicy.

W pierwszym stadium choroby, we wczesnym okresie dojrzewania, aktywacja układu podwzgórzowo-przysadkowego prowadzi do okresowego uwalniania LH (w pierwszej kolejności) i FSH, ich stężenie w osoczu krwi przekracza normy. W późnym okresie dojrzewania, a zwłaszcza przy nawracających krwawieniach z macicy, zmniejsza się wydzielanie gonadotropin.

INSTRUMENTALNE METODY BADAŃ

Czasami w celu określenia wieku kostnego i przewidywania wzrostu wykonuje się prześwietlenie lewej ręki i nadgarstka.
U większości pacjentów z ICPP stwierdza się zaawansowanie wieku biologicznego w porównaniu z wiekiem chronologicznym, zwłaszcza w młodszych grupach wiekowych. Wiek biologiczny jest podstawowym i wszechstronnym wskaźnikiem tempa rozwoju, odzwierciedlającym poziom stanu morfofunkcjonalnego organizmu na tle normy populacyjnej.

Radiografia czaszki jest informacyjną metodą diagnozowania guzów okolicy podwzgórzowo-przysadkowej, które deformują siodełko tureckie, oceny dynamiki płynu mózgowo-rdzeniowego, hemodynamiki wewnątrzczaszkowej, zaburzeń osteosyntezy spowodowanych brakiem równowagi hormonalnej i przebytych wewnątrzczaszkowych procesów zapalnych.

Ultradźwięki narządów miednicy pozwalają wyjaśnić wielkość macicy i endometrium, aby wykluczyć ciążę, wielkość, strukturę i objętość jajników, wady rozwojowe macicy (dwurożna, siodłowa macica), patologię ciała macicy i endometrium (gruczolistość , MM, polipy lub rozrost, gruczolakowatość i rak endometrium, zapalenie błony śluzowej macicy , zrosty wewnątrzmaciczne), ocenić wielkość, strukturę i objętość jajników, wykluczyć torbiele czynnościowe i wolumetryczne w przydatkach macicy.

Histeroskopia diagnostyczna i łyżeczkowanie jamy macicy u nastolatków są rzadko stosowane i służą do wyjaśnienia stanu endometrium po wykryciu echograficznych objawów polipów endometrium lub kanału szyjki macicy.

USG tarczycy i narządów wewnętrznych wykonuje się według wskazań u pacjentów z chorobami przewlekłymi i chorobami endokrynologicznymi.

DIAGNOZA RÓŻNICOWA

Głównym celem diagnostyki różnicowej krwawienia z macicy w okresie pokwitania jest wyjaśnienie głównych czynników etiologicznych prowokujących rozwój UIP.

Diagnozę różnicową należy przeprowadzać z różnymi stanami i chorobami.

• Powikłania ciąży u aktywnych seksualnie nastolatków. Dane dotyczące skarg i wywiadu, które pozwalają wykluczyć przerwaną ciążę lub krwawienie po aborcji, w tym u dziewcząt, które odmawiają kontaktów seksualnych. Krwawienie pojawia się częściej po krótkim opóźnieniu przekraczającym 35 dni, rzadziej przy skróceniu cyklu miesiączkowego o mniej niż 21 dni lub w momentach zbliżonych do oczekiwanej miesiączki. W wywiadzie z reguły istnieją oznaki stosunku płciowego w poprzednim cyklu menstruacyjnym. Pacjenci zauważają obrzęk gruczołów sutkowych, nudności. Wypływ krwi z reguły obfituje w skrzepy, z kawałkami tkanki, często bolesnymi. Wyniki testów ciążowych są pozytywne (oznaczenie βhCG w surowicy krwi pacjentki).
• Wady układu krzepnięcia krwi (choroba Willebranda i niedobór innych czynników hemostazy osocza, choroba Werlhofa, Glanzmanna, Bernarda-Souliera, trombastenia Gauchera). W celu wykluczenia wad układu krzepnięcia krwi ustala się dane z wywiadu rodzinnego (skłonność do krwawień u rodziców) oraz wywiad z życia (krwawienia z nosa, wydłużony czas krwawienia podczas zabiegów chirurgicznych, częste i bezprzyczynowe występowanie wybroczyn i krwiaków). Krwawienie z macicy, które rozwinęło się na tle chorób układu hemostazy, ma z reguły charakter krwotoku miesiączkowego z pierwszą miesiączką. Dane z badań (bladość skóry, zasinienia, wybroczyny, zażółcenie dłoni i górnego podniebienia, hirsutyzm, rozstępy, trądzik, bielactwo, mnogie znamiona itp.) oraz metody badań laboratoryjnych (hemostazjogram, pełna morfologia krwi, tromboelastogram, oznaczenie główne czynniki krzepnięcia ) pozwalają potwierdzić obecność patologii układu hemostazy.
• Inne choroby krwi: białaczka, niedokrwistość aplastyczna, niedokrwistość z niedoboru żelaza.
• Polipy szyjki macicy i trzonu macicy. Krwawienie z macicy z reguły jest acykliczne z krótkimi odstępami światła, wydzielina jest umiarkowana, często z pasmami śluzu. W badaniu echograficznym często diagnozuje się HPE (grubość endometrium na tle krwawienia wynosi 10-15 mm), z hiperechogenicznymi formacjami o różnych rozmiarach. Rozpoznanie potwierdzają dane histeroskopowe i późniejsze badanie histologiczne usuniętej formacji endometrium.
• Adenomioza. W przypadku ręcznego przenoszenia na tle adenomiozy charakterystyczne są ciężkie bolesne miesiączkowanie, przedłużone plamienie z brązowym odcieniem przed i po menstruacji. Rozpoznanie potwierdzają dane echograficzne w 1. i 2. fazie cyklu miesiączkowego i histeroskopii (u pacjentek z silnym bólem i przy braku efektu terapii lekowej).
• PID. Z reguły krwawienie z macicy ma charakter acykliczny, występuje po hipotermii, niezabezpieczonym stosunku seksualnym u aktywnych seksualnie nastolatków, na tle zaostrzenia przewlekłego bólu miednicy, wydzieliny. Pacjenci skarżą się na ból w podbrzuszu, bolesne oddawanie moczu, hipertermię, obfitą patologiczną białaczkę poza miesiączką, nabierającą ostrego nieprzyjemnego zapachu na tle krwawienia. Podczas badania odbytniczo-brzusznego wyczuwa się powiększoną, zmiękczoną macicę, określa się drożność tkanek w okolicy przydatków macicznych, badanie jest zwykle bolesne. Dane z badań bakteriologicznych (mikroskopia rozmazów Grama, diagnostyka PCR wydzieliny z pochwy na obecność chorób przenoszonych drogą płciową, posiew bakteriologiczny z tylnego sklepienia pochwy) przyczyniają się do wyjaśnienia rozpoznania.
• Uraz sromu lub ciała obcego w pochwie. Do diagnozy konieczne jest wyjaśnienie danych anamnestycznych i przeprowadzenie wulwowaginoskopii.
• PCOS. W przypadku ICPP u dziewcząt z PCOS, wraz ze skargami na opóźnioną miesiączkę, nadmierny wzrost włosów, prosty trądzik na twarzy, klatce piersiowej, ramionach, plecach, pośladkach i biodrach, istnieją oznaki późnej miesiączki z postępującymi zaburzeniami miesiączkowania typu oligomenorrhea.
• Formacje wytwarzające hormony. ZUM może być pierwszym objawem guzów wytwarzających estrogeny lub guzów jajnika. Weryfikacja diagnozy jest możliwa po określeniu poziomu estrogenu we krwi żylnej i USG narządów płciowych z wyjaśnieniem objętości i struktury jajników.
• Upośledzona funkcja tarczycy. ZUM występuje z reguły u pacjentów z subkliniczną lub kliniczną niedoczynnością tarczycy. Pacjenci z manualną transmisją na tle niedoczynności tarczycy skarżą się na chilliness, obrzęk, przyrost masy ciała, utratę pamięci, senność i depresję. W niedoczynności tarczycy badanie dotykowe i ultrasonograficzne z określeniem objętości i cech strukturalnych tarczycy może ujawnić jej wzrost, a badanie pacjentów - obecność suchej skóry podekterycznej, obrzęk twarzy, glosomegalia, bradykardia, wzrost rozluźnienia czas głębokich odruchów ścięgnistych. Wyjaśnienie stanu czynnościowego tarczycy pozwala na określenie zawartości TSH, wolnej T4 we krwi żylnej.
• Hiperprolaktynemia. Aby wykluczyć hiperprolaktynemię jako przyczynę MKPP, konieczne jest zbadanie i badanie dotykowe gruczołów sutkowych z wyjaśnieniem charakteru wydzieliny z sutków, określenie zawartości prolaktyny we krwi żylnej, badanie rentgenowskie kości pokazano czaszkę z ukierunkowanym badaniem wielkości i konfiguracji tureckiego siodła lub MRI mózgu.
• Inne choroby endokrynologiczne (choroba Addisona, choroba Cushinga, pokwitaniowa postać CAH, guzy nadnerczy, zespół pustego siodła, wariant mozaikowy zespołu Turnera).
• Choroby ogólnoustrojowe (choroba wątroby, przewlekła niewydolność nerek, hipersplenizm).
• Przyczyny jatrogenne (błędy w przyjmowaniu leków zawierających żeńskie hormony płciowe i glikokortykoidy, długotrwałe stosowanie wysokich dawek NLPZ, leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych, leków psychotropowych, przeciwdrgawkowych i warfaryny, chemioterapia).

Konieczne jest rozróżnienie między uTC a zespołem krwawienia z macicy u młodzieży. Zespołowi krwawienia z macicy mogą towarzyszyć niemal takie same cechy kliniczne i parametryczne, jak w przypadku manualnej transmisji. Jednak zespół krwawienia z macicy charakteryzuje się specyficznymi objawami patofizjologicznymi i klinicznymi, które należy wziąć pod uwagę przy przepisywaniu środków terapeutycznych i profilaktycznych.

WSKAZANIA DO KONSULTACJI INNYCH SPECJALISTÓW

Konsultacja z endokrynologiem jest konieczna, jeśli podejrzewasz patologię tarczycy (objawy kliniczne niedoczynności lub nadczynności tarczycy, rozlane powiększenie lub guzki tarczycy w badaniu palpacyjnym).

Konsultacja hematologa - przy debiucie manualnej transmisji z pierwszą miesiączką, wskazaniami częstych krwawień z nosa, występowaniem wybroczyn i krwiaków, zwiększonym krwawieniem podczas skaleczeń, ran i zabiegów chirurgicznych, z rozpoznaniem wydłużenia czasu krwawienia.

Konsultacja fthisiatra - z MKPP na tle długotrwałej uporczywej gorączki niskiej jakości, acyklicznego charakteru krwawienia, któremu często towarzyszy ból, brak patogennego czynnika zakaźnego w wydzielinie układu moczowo-płciowego, względna lub bezwzględna limfocytoza w ogólne badanie krwi, dodatni wynik próby tuberkulinowej.

Konsultacja lekarza pierwszego kontaktu - z manualną transmisją na tle przewlekłych chorób ogólnoustrojowych, w tym chorób nerek, wątroby, płuc, układu krążenia itp.

Dla wszystkich pacjentów z UIE wskazana jest konsultacja z psychoterapeutą lub psychiatrą w celu skorygowania stanu, biorąc pod uwagę charakterystykę sytuacji psychotraumatycznej, typologię kliniczną oraz reakcję jednostki na chorobę.

PRZYKŁADOWA FORMUŁA ROZPOZNANIA

N92.2 Obfite miesiączki w okresie dojrzewania (obfite krwawienie miesiączkowe lub krwotok miesiączkowy w okresie dojrzewania
lub krwotok maciczny w okresie dojrzewania).

CELE LECZENIA

Ogólne cele leczenia krwawienia z macicy w okresie dojrzewania to:

• zatrzymać krwawienie, aby uniknąć ostrego zespołu krwotocznego;
• stabilizacja i korekta cyklu miesiączkowego i stanu endometrium;
• terapia przeciwanemiczna;
• korekta stanu psychicznego pacjentów i chorób współistniejących.

WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI

Pacjenci są hospitalizowani pod następującymi warunkami:

• obfite (obfite) krwawienie z macicy, które nie jest zatrzymane przez terapię lekową;
• zagrażający życiu spadek hemoglobiny (poniżej 70-80 g / l) i hematokrytu (poniżej 20%);
• potrzeba leczenia chirurgicznego i transfuzji krwi.

ZABIEG MEDYCZNY

U pacjentek z krwawieniem z macicy w pierwszym etapie leczenia wskazane jest stosowanie inhibitorów przejścia plazminogenu do plazminy (kwas traneksamowy lub kwas aminokapronowy). Leki zmniejszają intensywność krwawienia poprzez zmniejszenie aktywności fibrynolitycznej osocza krwi. Kwas traneksamowy podaje się doustnie w dawce 4-5 g przez pierwszą godzinę leczenia, następnie 1 g co godzinę do całkowitego ustąpienia krwawienia. Być może dożylne podanie 4-5 g leku przez 1 godzinę, następnie kroplowe podawanie 1 g na godzinę przez 8 h. Całkowita dzienna dawka nie powinna przekraczać 30 g. Przy przyjmowaniu dużych dawek zwiększa się ryzyko wystąpienia zespołu krzepnięcia wewnątrznaczyniowego , a przy równoczesnym stosowaniu estrogenu istnieje wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Możliwe jest stosowanie leku w dawce 1 g 4 razy dziennie od 1 do 4 dnia miesiączki, co zmniejsza utratę krwi o 50%.

Udowodniono, że przy stosowaniu NLPZ, jednofazowych COC i danazolu utrata krwi u pacjentów z krwotokiem miesiączkowym jest znacznie zmniejszona. Danazol stosuje się bardzo rzadko u dziewcząt z ręczną transmisją z powodu ciężkich działań niepożądanych (nudności, szorstkość głosu, wypadanie włosów i zwiększone przetłuszczanie się, trądzik i nadmierne owłosienie). NLPZ (ibuprofen, nimesulid) hamując aktywność COX1 i COX2 regulują metabolizm kwasu arachidonowego, zmniejszają produkcję PG i tromboksanów w endometrium, zmniejszając ilość utraty krwi podczas menstruacji o 30-38%.

Ibuprofen przepisuje się 400 mg co 4-6 godzin (dawka dzienna - 1200-3200 mg) w dni krwotoku miesiączkowego. Nimesulid jest przepisywany w dawce 50 mg 3 razy dziennie. Zwiększenie dawki dobowej może spowodować niepożądane wydłużenie czasu protrombinowego i zwiększenie stężenia litu w surowicy.

Skuteczność NLPZ jest porównywalna z kwasem aminokapronowym i COC.

W celu zwiększenia skuteczności terapii hemostatycznej uzasadnione i wskazane jest jednoczesne przepisywanie NLPZ i terapii hormonalnej. Wyjątkiem są pacjenci z hiperprolaktynemią, anomaliami strukturalnymi narządów płciowych i patologią tarczycy.

Metyloergometrynę można przepisać w połączeniu z etamsylatem, ale w przypadku lub podejrzenia polipa endometrium lub MM lepiej nie przepisywać metyloergometryny ze względu na możliwość zwiększonego wydzielania krwi i bólu w podbrzuszu.

Jako alternatywne metody można zastosować fizjoterapię: automamonizację, wibromasaż strefy okołobrodawkowej, elektroforezę chlorkiem wapnia, galwanizację okolicy zwojów współczulnych górnych szyjnych, stymulację elektryczną szyjki macicy prądami pulsacyjnymi o niskiej częstotliwości, terapię miejscową lub laserową, akupunktura.

W niektórych przypadkach stosuje się terapię hormonalną. Wskazania do hemostazy hormonalnej:

• brak efektu leczenia objawowego;
• niedokrwistość o umiarkowanym lub ciężkim stopniu na tle przedłużonego krwawienia;
• nawracające krwawienie w przypadku braku chorób organicznych macicy.

Niskie dawki COC zawierające progestageny III generacji (desogestrel lub gestoden) są najczęściej stosowanymi lekami u pacjentek z obfitymi i acyklicznymi krwawieniami z macicy. Etynyloestradiol jako składnik COC zapewnia działanie hemostatyczne, a progestageny stabilizują zręb i warstwę podstawną endometrium. Aby zatrzymać krwawienie, stosuje się tylko jednofazowe COC.

Istnieje wiele schematów stosowania COC w celach hemostatycznych u pacjentek z krwawieniem z macicy. Najpopularniejsze to: 1 tabletka 4 razy dziennie przez 4 dni, potem 1 tabletka 3 razy dziennie przez 3 dni, potem 1 tabletka 2 razy dziennie, potem 1 tabletka dziennie do końca drugiego opakowania lek. Poza krwawieniem w celu regulacji menstruacji Cykl COC jest przepisany na 3 cykle 1 tabletka dziennie (21 dni przyjmowania, 7 dni wolnego). Czas trwania terapia hormonalna zależy od ciężkości początkowej niedokrwistości z niedoboru żelaza i szybkości powrotu do poziomu hemoglobina. Stosowanie COC w tym trybie wiąże się z szeregiem poważnych skutków ubocznych: podwyższonym ciśnieniem krwi, zakrzepowe zapalenie żył, nudności, wymioty, alergie.

Wysoka efektywność stosowania niskodawkowych jednofazowych COC (Marvelon®©, Regulon ©, Rigevidon ©, Janine ©) 1/2 tabletki co 4 godziny do całkowitej hemostazy. To oznaczenie opiera się na dowody na to, że maksymalne stężenie COC we krwi osiągane jest 3-4 godziny po podaniu doustnym leku i znacznie spada w ciągu najbliższych 2-3 godzin.Całkowita hemostatyczna dawka etynyloestradiolu z waha się od 60 do 90 mcg, czyli mniej niż tradycyjnie stosowana dawka. W kolejnych dniach następuje obniżka dzienna dawka leku 1/2 tabletki dziennie. Z reguły czas trwania pierwszego cyklu COC nie powinien być krótszy niż 21 dni, licząc od pierwszego dnia od rozpoczęcia hemostazy hormonalnej. Pierwsze 5-7 dni przyjmowania COC może tymczasowe zwiększenie grubości endometrium, które ustępuje bez krwawienia przy dalszym leczeniu.

W przyszłości, w celu regulacji rytmu menstruacji i zapobiegania nawrotom krwawienia z macicy, lek przepisany zgodnie ze standardowym schematem przyjmowania COC (kursy trwające 21 dni z 7-dniowymi przerwami między nimi). U wszystkich pacjentów przyjmując lek zgodnie z opisanym schematem, zauważono dobrą tolerancję przy braku działań niepożądanych. Jeśli konieczne jest szybkie zatrzymanie zagrażającego życiu krwotoku za pomocą leków pierwszego rzutu z wyboru są estrogenami sprzężonymi, podawanymi dożylnie w dawce 25 mg co 4-6 godzin do całkowitego zaprzestania krwawienie, jeśli wystąpi w pierwszym dniu. Może być używany w formie tabletu skoniugowane estrogeny w ilości 0,625-3,75 mcg co 4-6 godzin, aż krwawienie całkowicie ustanie ze stopniowym zmniejszenie dawki w ciągu kolejnych 3 dni do 1 tabletki (0,675 mg) na dobę lub preparatów zawierających naturalne estrogeny (estradiol), zgodnie z podobnym schematem z początkową dawką 4 mg na dzień. Po ustaniu krwawienia przepisywane są progestageny.

Poza krwawieniem, w celu uregulowania cyklu miesiączkowego, przepisuje się 1 tabletkę 0,675 mg dziennie przez 21 dni od obowiązkowe dodanie gestagenów w ciągu 12-14 dni w drugiej fazie symulowanego cyklu.

W niektórych przypadkach, zwłaszcza u pacjentów z ciężkimi działaniami niepożądanymi, nietolerancją lub przeciwwskazaniami do stosowanie estrogenów, możliwe jest wyznaczenie progestagenów.

U pacjentów z obfitymi krwawieniami duże dawki progestagenów (medroksyprogesteron 5-10 mg, mikronizowany progesteron 100 mg lub dydrogesteron 10 mg) co 2 godziny lub 3 razy dziennie przez dzień do ustanie krwawienia. W przypadku krwotoku miesiączkowego medroksyprogesteron można przepisać w dawce 5–20 mg dziennie przez sekundę faza (w przypadku NLF) lub 10 mg dziennie od 5 do 25 dnia cyklu miesiączkowego (w przypadku krwotoku owulacyjnego).

U pacjentek z nieowulacyjnym krwawieniem z macicy wskazane jest przepisanie progestagenów w drugiej fazie. cykl menstruacyjny na tle ciągłego stosowania estrogenów. Możliwość zastosowania mikronizowanego progesteron w dziennej dawce 200 mg 12 dni w miesiącu na tle ciągłej terapii estrogenowej. W celu późniejszego regulacja gestagenów cyklu miesiączkowego (naturalny mikronizowany progesteron 100 mg 3 razy dziennie, dydrogesteron 10 mg 2 razy dziennie) jest przepisywany w drugiej fazie cyklu przez 10 dni. Ciągłe krwawienie na tle hemostazy hormonalnej jest wskazaniem do histeroskopii w celu wyjaśnienie stanu endometrium.

Wszystkim pacjentom z ZUM pokazano wyznaczenie preparatów żelaza w celu zapobiegania i zapobiegania rozwojowi niedokrwistość z niedoboru żelaza. Udowodniono wysoką skuteczność stosowania siarczanu żelaza w połączeniu z kwasem askorbinowym. kwas, dostarczając pacjentowi 100 mg żelaza żelazawego dziennie (Sorbifer Durules ©).

Dzienna dawka siarczanu żelazawego dobierana jest z uwzględnieniem poziomu hemoglobiny w surowicy krwi. Jako kryterium prawidłowy dobór i adekwatność ferroterapii w przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza, obecności przełomu retikulocytów, tych. 3 lub więcej krotny wzrost liczby retikulocytów w 7-10 dniu przyjmowania preparatu zawierającego żelazo.

Terapia przeciwanemiczna jest przepisywana na okres co najmniej 1-3 miesięcy. Sole żelaza należy stosować ostrożnie pacjenci z chorobami współistniejącymi w przewodzie pokarmowym. Ponadto Fenyuls może być opcją.©, Tardiferon ©, Ferroplex ©, FerroFolgamma ©.

CHIRURGIA

U dziewcząt wykonuje się oddzielne łyżeczkowanie błony śluzowej ciała i szyjki macicy pod kontrolą histeroskopu bardzo rzadko. Wskazania do leczenia chirurgicznego mogą obejmować:

• ostre obfite krwawienie z macicy, które nie zatrzymuje się na tle terapii lekowej;
• obecność klinicznych i ultrasonograficznych objawów polipów endometrium i / lub kanału szyjki macicy.

W przypadkach, gdy konieczne jest usunięcie torbieli jajnika (torbiel endometrioidalna, dermoidalna pęcherzykowa lub torbiel żółta) ciało utrzymujące się dłużej niż trzy miesiące) lub wyjaśnienie diagnozy u pacjentów z formacją objętościową w okolicy Wskazane są przydatki macicy, laparoskopia terapeutyczna i diagnostyczna.

PRZYBLIŻONE CZASY NIEMOŻLIWOŚCI DO PRACY

W nieskomplikowanym przebiegu choroba nie powoduje trwałej niepełnosprawności. Możliwe okresy niepełnosprawności od 10 do 30 dni mogą wynikać z nasilenia objawów klinicznych niedokrwistość z niedoboru żelaza na tle przedłużonego lub ciężkiego krwawienia, a także konieczności hospitalizacji do hemostazy chirurgicznej lub hormonalnej.

DALSZE ZARZĄDZANIE

Pacjentki z krwawieniem z macicy w okresie dojrzewania wymagają jednokrotnego stałego dynamicznego monitorowania miesięcznie do czasu ustabilizowania się cyklu miesiączkowego, wówczas można ograniczyć częstotliwość badań kontrolnych do 1 raz na miesiąc 3–6 miesięcy Prowadzenie echografii narządów miednicy powinno odbywać się co najmniej 1 raz w ciągu 6-12 miesięcy.

Elektroencefalografia po 3-6 miesiącach. Wszyscy pacjenci powinni zostać przeszkoleni w zakresie zasad prowadzenia kalendarza miesiączkowego. oraz ocenę intensywności krwawienia, co pozwoli ocenić skuteczność terapii. Należy poinformować pacjentów o celowości korekcji i utrzymania optymalnej masy ciała (jak w
niedobór iz nadwagą), normalizacja reżimu pracy i odpoczynku.

INFORMACJA DLA PACJENTA

Aby zapobiec występowaniu i skutecznemu leczeniu krwawienia z macicy w okresie dojrzewania, konieczne są:

• normalizacja reżimu pracy i odpoczynku;
• dobre odżywianie (z obowiązkowym włączeniem mięsa do diety, zwłaszcza cielęciny);
• hartowanie i wychowanie fizyczne (gry na świeżym powietrzu, gimnastyka, narciarstwo, łyżwiarstwo, pływanie, taniec, joga).

PROGNOZA

Większość dziewczyn-młodzież przychylnie reaguje na leczenie farmakologiczne, a w ciągu pierwszego roku ma powstają pełnoprawne owulacyjne cykle miesiączkowe i normalne miesiączki. Prognoza dla manualnej skrzyni biegów, związane z patologią układu hemostazy lub z przewlekłymi chorobami ogólnoustrojowymi, zależy od stopnia kompensacji istniejących zaburzeń. Dziewczyny, utrzymanie nadmiernej masy ciała i nawroty ZUM w Do grupy ryzyka zachorowania na raka endometrium należy zaliczyć wiek 15–19 lat.

BIBLIOGRAFIA
Antropow Yu.F. Zaburzenia psychosomatyczne u dzieci / Yu.F. Antropow, Yu.S. Szewczenko - NGMA. - M., 2000. - 305 s.
Barkagan Z.S. Diagnostyka i kontrolowana terapia zaburzeń hemostazy / Z.S. Barkagan, A.P. Momonta. - M.: Newdiamed, 2001.- 286 s.
Bogdanova E.A. Procesy zapalne w przydatkach macicy: Przewodnik po ginekologii dzieci i młodzieży / E.A. Bogdanow; wyd. W I. Kułakowa, E.A. Bogdanowa. - M., Triada Kh, 2005. - 336 s.
Gaivaronskaya E.B. Psychoterapia w kompleksowym leczeniu młodzieńczych krwawień macicznych: streszczenie pracy nad konkurs na stopień kandydata nauk medycznych / E.B. Gajwaronskiej. - SPb., 2001.
Garkavi L.Kh. Reakcje adaptacyjne i odporność organizmu / L.Kh. Harkavy, E.B. Kvakina, mgr Ukołowa. - Rostów nad Donem: Rosyjski Uniwersytet Państwowy, 1990. - 224 s.
Gurkin Yu.A. Ginekologia nastolatków: przewodnik dla lekarzy / Yu.A. Gurkin. - Petersburg, 2000 r. - 573 s.
Dvoreiky L.I. Niedokrwistość z niedoboru żelaza w praktyce lekarzy różnych specjalności / L.I. Dworejki // Biuletyn praktyczny lekarz. - 2003. - nr 1. - S. 13-18.
Żukowyc I.V. Rola naczyniowego połączenia płytek krwi w hemostazie i hemodynamice macicy w wyborze metody leczenia i zapobieganie nawrotom krwawienia młodzieńczego: streszczenie pracy dla stopnia kandydata nauk medycznych Nauki / IV. Żukowc. - M., 2004.
Zacharowa L.W. Kliniczne cechy echograficzne endometrium podczas formowania się układu rozrodczego /L.V. Zakharova // Czasopismo kliniczne firmy MEDISON na temat ultrasonografii. - 1998. - nr 3. - S. 44–47.
Jen S.S. Endokrynologia rozrodu / S.S. Jen, R.V. Jaffego. - M.: Medycyna, 1998. - 704 s.
Dołżenko I.S. Osobliwości oceny zdrowia reprodukcyjnego dziewcząt / I.S. Dolzhenko // Ginekologia, czasopismo dla praktyczni lekarze. - 2000. - T nr 2. - S. 13-15.
Kalinina O.V. Wczesna diagnostyka i przewidywanie zaburzeń czynnościowych i organicznych rozrodu systemy dziewcząt: rozprawa na stopień kandydata nauk medycznych / O.V. Kalinin. - M., 2003.
Kokolina V.F. Endokrynologia ginekologiczna / V.F. Kokolina. - M.: Medpraktika, 2005. - 340 s.
Krotin PN Korekta funkcji menstruacyjnej u dziewcząt metodami niehormonalnymi / P.N. Krotin, IN. Gogotadze,
N.Yu. Solomkina // Problemy endokrynologii. - 1992. - nr 4. - S. 56-59.
Kuzniecowa I.V. Patogeneza, diagnostyka i zasady leczenia endokrynologicznych chorób ginekologicznych u kobiet z patologiczny rozwój funkcji menstruacyjnej: rozprawa na stopień doktora nauk medycznych / I.V. Kuzniecowa - M., 1999.
Kuzniecowa M.N. Krwawienie z macicy młodzieńczej / M.N. Kuzniecow; wyd. JEŚĆ. Vikhlyaeva // Przewodnik po ginekologia endokrynologiczna. - M.: MIA. - 2002 r. - S. 274–292.
Kuzniecowa M.N. Rola czynników środowiskowych i genetycznych w kształtowaniu patologii funkcji rozrodczych u dziewcząt / M.N. Kuzniecowa, E.A. Bogdanova // położna. i ginekol. - 1989. - nr 2. - S. 34–38.
Kułakow V.I. Standardowe zasady badania i leczenia dzieci i młodzieży z chorobami ginekologicznymi oraz zaburzenia rozwoju seksualnego / V.I. Kułakow, E.V. Uwarow. - M .: TriadaKh, 2004. - S. 42–43, 68.
Kutusheva G.F. Sposoby zróżnicowanego podejścia do postępowania z młodzieżą z zaburzeniami miesiączkowania. Stan reprodukcji. funkcje kobiet w różnych okresach wiekowych / G.F. Kutusheva, N.L. Wolf. - SPb., 1992. - S. 14-17.
Mikirtumov B.E. Zaburzenia neuropsychiatryczne w zaburzeniach czynnościowych cyklu miesiączkowego w okres pokwitania: streszczenie rozprawy na stopień doktora nauk medycznych / B.E. Mikirtumowa. -L., 1987.
Mironova V.A. Cechy układu rozrodczego kobiet w wieku rozrodczym z młodocianą macicą krwawienie w historii: streszczenie rozprawy na stopień kandydata nauk medycznych / V.A. Mironowa. - M., 1996.
Przewodnik po ginekologii endokrynologicznej / wyd. JEŚĆ. Wichlajewa. - wyd. 3, skasowane. - M.: MIA, 2002. - S. 251–274.