Oznaczanie selektywnego niedoboru immunoglobuliny A (IgA). Selektywny niedobór immunoglobuliny A: objawy, diagnostyka, leczenie Selektywny niedobór odporności
Spośród znanych niedoborów odporności najczęstszym w populacji jest selektywny niedobór immunoglobuliny A (IgA). W Europie częstość występowania wynosi 1/400-1/600 osób, w Azji i Afryce częstotliwość występowania jest nieco niższa.
Patogeneza selektywnego niedoboru immunoglobuliny A
Genetyczne podłoże molekularne niedoboru IgA jest nadal nieznane. Zakłada się, że patogeneza wady leży w defektach funkcjonalnych limfocytów B, o czym świadczy w szczególności spadek liczby limfocytów B wykazujących ekspresję IgA u pacjentów z tym zespołem. Wykazano, że u tych pacjentów wiele limfocytów B IgA-dodatnich ma niedojrzały fenotyp, wyrażający zarówno IgA, jak i IgD. Jest to prawdopodobnie spowodowane defektem czynników wpływających na funkcjonalne aspekty przełączania ekspresji i syntezy komórek IgA B. Pomocne będą zarówno defekty w produkcji cytokin, jak i zaburzenia w odpowiedzi limfocytów B na różne mediatory układu odpornościowego. Uwzględniono rolę cytokin, takich jak TGF-b1, IL-5, IL-10, a także układu ligandów CD40-CD40.
Większość przypadków niedoboru IgA występuje sporadycznie, ale zdarzają się również przypadki rodzinne, w których defekt można prześledzić przez wiele pokoleń. Tym samym w literaturze opisano 88 rodzinnych przypadków niedoboru IgA. Odnotowano autosomalne recesywne i autosomalne dominujące formy dziedziczenia wady, a także autosomalną formę dominującą z niepełną ekspresją cechy. W 20 rodzinach u różnych członków występował zarówno selektywny niedobór IgA, jak i pospolity zmienny niedobór (CVID), co sugeruje powszechny defekt molekularny w tych dwóch stanach niedoboru odporności. Ostatnio badacze są coraz bardziej przekonani, że selektywny niedobór IgA i CVID to te same objawy fenotypowe. niezidentyfikowana jeszcze wada genetyczna. W związku z tym, że nie jest znany gen dotknięty niedoborem IgA, prowadzi się badania kilku chromosomów, których uszkodzenie prawdopodobnie może mieć związek z tym procesem.
Główną uwagę zwraca się na chromosom 6, w którym zlokalizowane są geny głównego kompleksu zgodności tkankowej. 8 Niektóre badania wskazują na udział genów MHC klasy III w patogenezie niedoboru IgA.
Delecje krótkiego ramienia chromosomu 18 występują w połowie przypadków niedoboru IgA, ale u większości pacjentów nie opisano dokładnej lokalizacji defektu. W innych przypadkach badania wykazały, że lokalizacja delecji 18 ramienia chromosomu nie koreluje z fenotypowym nasileniem niedoboru odporności.
Objawy selektywnego niedoboru immunoglobuliny A
Pomimo dużej częstości występowania takich niedoborów odporności, jak selektywny niedobór IgA, często u osób z tą wadą nie występują objawy kliniczne. Prawdopodobnie wynika to z odmiennych możliwości kompensacyjnych układu odpornościowego, choć dziś kwestia ta pozostaje otwarta. W przypadku klinicznie wyraźnego selektywnego niedoboru IgA głównymi objawami są choroby oskrzelowo-płucne, alergiczne, gastroenterologiczne i autoimmunologiczne.
Objawy zakaźne
Niektóre badania wskazują, że infekcje dróg oddechowych występują częściej u pacjentów z niedoborem IgA i zmniejszoną lub nieobecną wydzielniczą IgM. Nie można wykluczyć, że dopiero połączenie niedoboru IgA z jedną lub kilkoma podklasami IgG, które u pacjentów z niedoborem IgA występuje w 25% przypadków, prowadzi do poważnych chorób oskrzelowo-płucnych.
Najczęstszymi chorobami związanymi z niedoborem IgA są infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych. Zasadniczo czynnikiem sprawczym infekcji w takich przypadkach są bakterie o niskiej patogeniczności: Moraxella catharalis, Streptococcus zapalenie płuc, Hemophilus influenzae, często powoduje u tych pacjentów zapalenie ucha, zapalenie zatok, zapalenie spojówek, zapalenie oskrzeli i zapalenie płuc. Istnieją doniesienia, że kliniczna manifestacja niedoboru IgA wymaga niedoboru jednej lub więcej podklas IgG, co występuje w 25% przypadków niedoboru IgA. Wada taka prowadzi do poważnych chorób oskrzelowo-płucnych, takich jak częste zapalenie płuc, przewlekła obturacyjna choroba płuc, przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozstrzenie oskrzeli. Za najbardziej niekorzystny uważa się łączny niedobór podklas IgA i IgG2, który niestety występuje najczęściej.
Pacjenci z selektywnym niedoborem IgA często cierpią na różne choroby przewodu pokarmowego, zarówno o podłożu zakaźnym, jak i niezakaźnym. Dlatego u tych pacjentów infekcja jest powszechna Gardia Lamblia(giardioza). Często występują również inne infekcje jelitowe. Prawdopodobnie spadek wydzielniczej IgA, wchodzącej w skład odporności miejscowej, prowadzi do częstszych infekcji i namnażania się mikroorganizmów w nabłonku jelitowym, a także częstszych ponownych infekcji po odpowiednim leczeniu. Konsekwencją przewlekłej infekcji jelitowej jest często rozrost limfatyczny, któremu towarzyszy zespół złego wchłaniania.
Zmiany żołądkowo-jelitowe
Nietolerancja laktozy występuje również częściej w przypadku selektywnego niedoboru IgA niż w populacji ogólnej. Różne biegunki związane z niedoborem IgA, guzkowym rozrostem limfatycznym i zespołem złego wchłaniania są zwykle trudne do wyleczenia.
Na uwagę zasługuje częste połączenie celiakii i niedoboru IgA. Około 1 na 200 pacjentów z celiakią ma ten defekt immunologiczny (14,26). To powiązanie jest wyjątkowe, ponieważ jak dotąd nie stwierdzono, aby enteropatia trzewna była powiązana z żadnymi innymi niedoborami odporności. Opisano połączenie niedoboru IgA z chorobami autoimmunologicznymi przewodu pokarmowego. Często występują takie schorzenia jak przewlekłe zapalenie wątroby, marskość żółciowa, niedokrwistość złośliwa, wrzodziejące zapalenie jelita grubego i zapalenie jelit.
Choroby alergiczne
Większość klinicystów uważa, że niedoborowi IgA towarzyszy zwiększona częstość występowania niemal całego spektrum objawów alergicznych. Należą do nich alergiczny nieżyt nosa, zapalenie spojówek, pokrzywka, atopowe zapalenie skóry, astma oskrzelowa. Wielu ekspertów twierdzi, że astma oskrzelowa u tych pacjentów ma bardziej oporny przebieg, co może wynikać z rozwoju u nich częstych chorób zakaźnych, zaostrzających objawy astmy. Nie przeprowadzono jednak żadnych kontrolowanych badań na ten temat.
Patologia autoimmunologiczna
Patologia autoimmunologiczna wpływa nie tylko na przewód pokarmowy pacjentów z niedoborem IgA. Często ci pacjenci cierpią na reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy i cytopenie autoimmunologiczne.
W ponad 60% przypadków u pacjentów z niedoborem IgA stwierdza się przeciwciała anty-IgA. Etiologia tego procesu immunologicznego nie jest w pełni poznana. Obecność tych przeciwciał może powodować reakcje anafilaktyczne w przypadku przetaczania tym pacjentom produktów krwiopochodnych zawierających IgA, jednak w praktyce częstość występowania takich reakcji jest dość niska i wynosi około 1 na 1 000 000 podanych produktów krwiopochodnych.
Diagnostyka selektywnego niedoboru immunoglobuliny A
Badając odporność humoralną u dzieci, często spotyka się obniżony poziom IgA na tle prawidłowych poziomów IgM i IgG. Możliwy przejściowy niedobór IgA, w którym poziom IgA w surowicy zwykle mieści się w zakresie 0,05-0,3 g/l. Częściej stan ten obserwuje się u dzieci poniżej 5 roku życia i wiąże się z niedojrzałością układu syntezy immunoglobulin.
Na częściowy niedobór IgA Poziom IgA w surowicy, choć niższy od wahań związanych z wiekiem (odchylenia od normy mniejsze niż dwie sigma), nadal nie spada poniżej 0,05 g/l. Wielu pacjentów z częściowym niedoborem IgA ma prawidłowy poziom wydzielniczej IgA w ślinie i jest klinicznie zdrowych.
Jak zauważono powyżej, uważa się, że selektywny niedobór IgA występuje, gdy poziom IgA w surowicy jest niższy niż 0,05 g/l. Prawie zawsze w takich przypadkach stwierdza się spadek wydzielanej IgA. Zawartość IgM i IgG może być prawidłowa lub, rzadziej, podwyższona. Często obserwuje się również spadek poszczególnych podklas IgG, szczególnie IgG2 i IgG4.
1. Wydarzenia ogólne
A. Należy unikać podawania żywych szczepionek przeciwwirusowych, szczególnie w przypadku podejrzenia niedoboru odporności komórkowej lub agammaglobulinemii sprzężonej z chromosomem X.
B. Transfuzja krwi w przypadku braku odporności komórkowej może spowodować śmiertelne powikłanie - chorobę przeszczep przeciw gospodarzowi. Aby tego uniknąć, naświetla się zamrożone i przemyte krwinki czerwone, płytki krwi i osocze (50 Gy).
2. Niedobór odporności humoralnej
A.Diagnostyka
1) Agammaglobulinemia sprzężona z chromosomem X. Choroba objawia się u chłopców w wieku około 6–12 miesięcy z nawracającym bakteryjnym zapaleniem płuc. Pacjenci mają znacznie obniżony poziom IgG (poniżej 150 mg%), IgM i IgA. We krwi obwodowej nie ma limfocytów B, co jest spowodowane defektem lub brakiem kinazy tyrozynowej niezbędnej do ich dojrzewania. Rozpoznanie agammaglobulinemii sprzężonej z chromosomem X można ustalić w chwili urodzenia na podstawie braku limfocytów B we krwi pępowinowej. Możliwa jest neutropenia, trombocytopenia i niedokrwistość hemolityczna. Pacjenci są szczególnie podatni na zakażenia enterowirusami (poliomyelitis). Podawanie żywych szczepionek przeciwwirusowych jest przeciwwskazane.
2) Termin „niesklasyfikowany niedobór odporności” odnosi się do braku wytwarzania swoistych przeciwciał, który nie jest spowodowany agammaglobulinemią sprzężoną z chromosomem X. Limfocyty B nie są zdolne do syntezy i wydzielania normalnych immunoglobulin. Choroba dotyka zarówno chłopców, jak i dziewczęta.
3) W przypadku niedoboru IgA poziom IgA we krwi jest mniejszy niż 5 mg%. Poziomy IgG, IgM i produkcja przeciwciał są w normie. Wydzielnicza IgA jest główną immunoglobuliną występującą w wydzielinach górnych dróg oddechowych i przewodu pokarmowego, a także w mleku matki. Niedoborowi wydzielniczej formy IgA może towarzyszyć zapalenie zatok, zapalenie płuc, biegunka i zespół złego wchłaniania, chociaż w większości przypadków nie ma objawów klinicznych. Jeżeli objawy występują, należy wykluczyć niedobór IgG2, który może współistnieć z niedoborem IgA.
4) Przejściowa hipogammaglobulinemia u niemowląt. Czasami początek syntezy immunoglobulin u dziecka jest opóźniony. W tym przypadku utrzymuje się spadek poziomu IgG (do 300 mg%), obserwowany zwykle w wieku 3-4 miesięcy. Poziom IgG pozostaje niski (często poniżej 200 mg%), a stężenia IgM i IgA mieszczą się w granicach normy lub są obniżone. Z powodu niedoboru przeciwciał takie dzieci są podatne na nawracające bakteryjne zapalenie płuc w okresie od zaniku matczynej IgG (w wieku 6 miesięcy) do rozpoczęcia jej syntezy (18-24 miesiące). W przypadku przejściowej hipogammaglobulinemii zakażenia przebiegają łagodniej niż u pacjentów, którzy przez całe życie nie są w stanie wytworzyć swoistych przeciwciał. Poziom swoistych przeciwciał po zaszczepieniu toksoidem tężcowym i innymi antygenami białkowymi jest zwykle prawidłowy. Objawy kliniczne przejściowej hipogammaglobulinemii to skurcz oskrzeli, zapalenie płuc i biegunka.
5) Niedobór poszczególnych podklas IgG. Istnieją 4 podklasy IgG. Może wystąpić zauważalny spadek poziomu IgG 2 i IgG 3 w surowicy na tle prawidłowego poziomu całkowitego IgG. Podobnie jak w przypadku całkowitego braku IgG, pacjenci są podatni na nawracające infekcje. Często nie powstają przeciwciała przeciwko antygenom polisacharydowym (składnikom ściany komórkowej pneumokoków, Haemophilus influenzae typu B). W izolowanym niedoborze IgG 2 odpowiedź immunologiczna na antygeny białkowe, a także na skoniugowaną szczepionkę przeciwko Haemophilus influenzae, jest prawidłowa. U zdrowych dzieci do 2. roku życia poziom IgG 2 jest obniżony, dlatego oznaczenie poszczególnych podklas IgG wskazane jest dopiero w późniejszym wieku.
B.Leczenie
1) Profilaktyczna antybiotykoterapia zmniejsza częstość występowania nawracających infekcji bakteryjnych. Antybiotyki są przepisywane przez długi czas lub tylko w okresach zwiększonego ryzyka chorób zakaźnych. Skutki uboczne - reakcje alergiczne, biegunka, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, lekooporność.
2) W przypadku infekcji wskazana jest pilna antybiotykoterapia. W przypadku rozstrzeni oskrzeli przepisuje się masaż, drenaż postawy i antybiotyki; w przypadku zespołu złego wchłaniania i biegunki konieczna jest dieta.
3) Dzieci z nawracającym zapaleniem ucha środkowego wymagają badania słuchu, aby zapobiec upośledzeniu mowy.
4) Terapia zastępcza immunoglobulinami- wysoce skuteczny sposób zwalczania częstych infekcji z niewystarczającą odpornością humoralną. Pacjenci z agammaglobulinemią sprzężoną z chromosomem X i niesklasyfikowanym niedoborem odporności wymagają podawania immunoglobuliny dożylnej przez całe życie. Rzadziej dożylną immunoglobulinę stosuje się w przypadku innych form niedoboru przeciwciał.
A)Immunoglobulina do podawania dożylnego przepisywany w przypadku konieczności podania dużych dawek IgG (400-500 mg/kg co 3-4 tygodnie). Poziom IgG w osoczu powinien być większy niż 600 mg%. Czasami w celu zapobiegania infekcjom wskazane jest zwiększenie dawki i częstsze stosowanie leku. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych (gorączka, dreszcze, nudności) zmniejsza się częstotliwość podawania, a następnie przepisuje się paracetamol lub aspirynę i difenhydraminę.
B) W przypadku niedoboru IgA możliwe są reakcje anafilaktyczne na immunoglobulinę. W takich przypadkach bezpieczniejszy jest lek niezawierający IgA (Gammagard).
V)Immunoglobulina do podawania domięśniowego. Dawka nasycająca wynosi 1,8 ml/kg, następnie 0,6 ml/kg (100 mg/kg) co 3-4 tygodnie. Rzadko stosowane, ponieważ podanie dożylne zapewnia wyższe stężenie IgG i jest mniej bolesne.
5) Krewni pacjenta są badani w celu wykrycia niedoborów odporności.
3. Niedobór odporności komórkowej
A.Patofizjologia. Obwodowe limfocyty T powstają w wyniku różnicowania i dojrzewania limfoidalnych komórek macierzystych pod wpływem grasicy. Limfocyty T odpowiadają za ochronę przed infekcjami wirusowymi i grzybiczymi oraz regulują syntezę immunoglobulin.
B.Diagnostyka
1) Zespół DiGeorge’a(wrodzona aplazja grasicy) powstaje na skutek wady rozwoju trzeciego i czwartego worka gardłowego, co prowadzi do braku grasicy i przytarczyc, wad serca i charakterystycznego typu twarzy. Chorobę można podejrzewać na podstawie tężyczki noworodkowej, szmerów w sercu i braku cienia grasicy na radiogramie. Liczba limfocytów T jest zmniejszona, ich reakcja proliferacyjna jest osłabiona.
2) Kandydoza skóry i błon śluzowych. Candida albicans powoduje nawracające zmiany na paznokciach, paznokciach u rąk, w jamie ustnej i pochwie. U takich pacjentów występują zaburzenia odporności humoralnej i choroby autoimmunologiczne z uszkodzeniem nadnerczy i tarczycy, co prowadzi do pierwotnej niewydolności nadnerczy i niedoczynności tarczycy.
3) Inne naruszenia. Wyczerpanie, leki immunosupresyjne i limfopenia również prowadzą do upośledzenia odporności komórkowej.
V.Leczenie
1) Zespół DiGeorge’a. W większości przypadków aplazja grasicy nie jest całkowita, a funkcja limfocytów T zostaje stopniowo przywrócona bez leczenia. Przeszczep grasicy płodu jest skuteczny, ale rzadko stosowany. Do czasu normalizacji odporności komórkowej konieczne jest napromienianie produktów krwi przeznaczonych do transfuzji i unikanie podawania żywych szczepionek przeciwwirusowych.
2) Kandydoza skóry i błon śluzowych. Lekiem z wyboru jest profilaktyczne doustne podawanie ketokonazolu.
3) Powiązane zaburzenia endokrynologiczne wymagają leczenia.
4. Połączony niedobór odporności komórkowej i humoralnej
A.Diagnostyka
1) Ciężki złożony niedobór odporności- dziedziczna choroba sprzężona z chromosomem X lub choroba autosomalna recesywna. W tym drugim przypadku nie ma deaminazy adenozynowej ani fosforylazy nukleozydowej. U pacjentów różnicowanie limfoidalnych komórek macierzystych jest upośledzone, w związku z czym odporność komórkowa i humoralna jest niepełna. Często w pierwszych 2-3 miesiącach życia choroba nie objawia się klinicznie, a następnie rozwija się charakterystyczna triada - kandydoza, biegunka i zapalenie płuc. Chłopcy chorują 3 razy częściej niż dziewczęta.
A)Diagnoza diagnozowany na podstawie niskiego poziomu immunoglobulin, braku wytwarzania specyficznych przeciwciał, zmniejszenia liczby limfocytów T w krwi obwodowej i pępowinowej oraz naruszenia ich reakcji proliferacyjnej. Ocenia się aktywność deaminazy adenozynowej erytrocytów. Jeśli niedoborom odporności towarzyszy niedobór deaminazy adenozyny, rozpoznanie prenatalne jest możliwe na podstawie braku aktywności enzymatycznej w hodowli fibroblastów z płynu owodniowego.
B) Przy niedoborze deaminazy adenozyny zmiany kostne są widoczne na zdjęciach RTG klatki piersiowej, miednicy i kręgosłupa.
V) W przypadku przetoczenia krwi matczyno-płodowej lub przypadkowej transfuzji nienapromieniowanej krwi dziecku, chorobę komplikuje reakcja przeszczep przeciwko gospodarzowi, objawiająca się wysypką, biegunką, powiększeniem wątroby i śledziony oraz opóźnionym rozwojem fizycznym.
2) Zespół Wiskotta-Aldricha- dziedziczna choroba sprzężona z chromosomem X. Charakteryzuje się egzemą. Wykrywa się spadek liczby limfocytów T, zmniejszenie ich odpowiedzi proliferacyjnej i brak wytwarzania przeciwciał przeciwko antygenom węglowodanowym. Obserwuje się także trombocytopenię, zmniejszenie rozmiaru i gorszą funkcjonalną liczbę płytek krwi. Głównymi przyczynami zgonów są krwotoki oraz nawracające infekcje wirusowe, grzybicze i bakteryjne.
3) Objawy diagnostyczne ataksja-teleangiektazja- ataksja, choreoatetoza, dyzartria, teleangiektazje, zapalenie zatok, zapalenie płuc. Często stwierdza się niedobór IgA i dysfunkcję limfocytów T. Poziom alfa-fetoproteiny jest często podwyższony.
4) Zespół hiperprodukcji IgE charakteryzuje się nawracającymi infekcjami ropnymi, głównie ropniami skóry wywołanymi przez Staphylococcus aureus. Poziom IgE w surowicy jest wysoki. U niektórych dzieci wykrywane są przeciwciała przeciwgronkowcowe klasy IgE. Interakcja tych przeciwciał ze gronkowcami zakłóca opsonizację tej ostatniej IgG, co uniemożliwia wychwycenie i zniszczenie bakterii przez fagocyty. Badania laboratoryjne często ujawniają również niską produkcję swoistych przeciwciał i osłabioną odpowiedź proliferacyjną limfocytów T w odpowiedzi na antygen.
5) Syndrom Omena- rodzaj ciężkiego złożonego niedoboru odporności - objawiający się nawracającymi ciężkimi zakażeniami bakteryjnymi i grzybiczymi, rozsianą erytrodermią, przewlekłą biegunką, powiększeniem wątroby i śledziony oraz opóźnionym rozwojem fizycznym. Badania krwi ujawniają eozynofilię; całkowita liczba limfocytów jest w normie, ale liczba klonów maleje.
B.Leczenie
1) W przypadku ciężkich niedoborów odporności (ciężki złożony niedobór odporności, zespoły Ohmana i Wiskotta-Aldricha) konieczny jest przeszczep szpiku kostnego. Dawca musi być zgodny z HLA. Aby zapewnić wszczepienie, częściowo zachowana funkcja układu odpornościowego jest tłumiona przed przeszczepieniem. Powikłania przeszczepu szpiku kostnego obejmują chorobę przeszczep przeciw gospodarzowi i infekcje.
2) W przypadku zespołu Wiskotta-Aldricha wykonuje się splenektomię. Aby zapobiec posocznicy bakteryjnej, przed operacją przepisuje się TMP/SMC lub ampicylinę. Leczyć egzemę. Jedyną radykalną metodą leczenia jest przeszczep szpiku kostnego.
3) Konieczna jest aktywna terapia przeciwdrobnoustrojowa. Czynnikami sprawczymi infekcji mogą być różne mikroorganizmy. W przypadku zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis stosuje się TMP/SMC i pentamidynę.
4) Ze względu na brak odporności humoralnej wszystkim pacjentom przepisuje się dożylną immunoglobulinę.
5) Rodzeństwo dzieci z ciężkim złożonym niedoborem odporności powinno być izolowane od urodzenia i badane pod kątem tej patologii.
5. Zaburzenia fagocytozy i niedobór składników dopełniacza
A.Dysfunkcja neutrofilów.
B.Uzupełnij niedobór składnika
1) Niedobór C1 obserwuje się w zespole tocznia i objawia się częstymi infekcjami bakteryjnymi.
2) Niedobór C2 obserwuje się w krwotocznym zapaleniu naczyń i SLE.
3) Niedobór inhibitorów C3 i C3b powoduje częste infekcje ropne. Niedobór może być wrodzony. Występuje także w zapaleniu nerek i chorobach marnujących C3 (SLE).
4) Niedobór C4 obserwuje się w SLE.
5) Niedobór C5 obserwuje się w SLE i wiąże się z częstymi infekcjami wywołanymi przez Neisseria spp.
6) Niedobór C7 obserwuje się w zespole Raynauda i objawia się infekcjami wywołanymi przez Neisseria spp.
7) Niedobór C7 i C8 powoduje częste infekcje wywołane przez Neisseria spp.
8) Nawracające infekcje leczy się antybiotykami.
V.Dysfunkcja śledziony.Śledziona odgrywa ważną rolę w układzie fagocytarnym. Kiedy jego funkcja ulega pogorszeniu, często dochodzi do ciężkich infekcji bakteryjnych, przede wszystkim zapalenia płuc.
1) Patofizjologia
A) Asplenia (wrodzony brak śledziony, wcześniejsza splenektomia) lub asplenizm czynnościowy (niedoczynność śledziony, np. w anemii sierpowatokrwinkowej).
B) U pacjentów, którzy przeszli splenektomię przed 2. rokiem życia, przetwarzanie antygenów polisacharydowych (antygenów torebki pneumokoków lub Haemophilus influenzae) jest upośledzone.
2) Leczenie
A) W przypadku infekcji wskazana jest antybiotykoterapia. W przypadku asplenii lub asplenizmu czynnościowego zwiększa się ryzyko sepsy, dlatego bez czekania na wyniki posiewów rozpoczyna się dożylne podawanie antybiotyków.
B)Zapobieganie infekcjom
I) Profilaktycznie przepisuje się fenoksymetylopenicylinę 125 mg doustnie 2 razy dziennie lub ampicylinę 250 mg doustnie 2 razy dziennie.
ii) Należy ostrzec rodziców, że każda infekcja u dziecka jest niebezpieczna i przy pierwszych jej oznakach należy natychmiast zgłosić się do lekarza. Jeżeli natychmiastowa pomoc lekarska nie jest możliwa, rodzicom podaje się doustne antybiotyki, które należy podać dziecku w przypadku wystąpienia objawów infekcji.
iii) Wskazane jest wczesne zaszczepienie wszystkimi szczepionkami podjednostkowymi i koniugatowymi bakterii.
6. Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy to zaburzenie autosomalne dominujące, w którym dysfunkcja lub niedobór inhibitora C1 prowadzi do niekontrolowanej aktywacji C1, zużycia C4 i C2 oraz uwolnienia peptydu wazoaktywnego, który powoduje obrzęk. Po najmniejszym urazie lub stresie emocjonalnym, a nawet bez widocznej przyczyny pojawia się przejściowy obrzęk twarzy i kończyn, któremu nie towarzyszy świąd. Możliwy jest obrzęk błony śluzowej górnych dróg oddechowych, co prowadzi do niedrożności krtani i uduszenia. Ból brzucha, wymioty i biegunka wynikające z obrzęku ściany jelita można zaobserwować bez objawów skórnych. Pokrzywka nie jest typowa dla tej choroby.
A.Diagnostyka. W większości przypadków poziom inhibitora C1-esterazy jest obniżony, ale u około 15% pacjentów poziom nieaktywnego enzymu jest prawidłowy. Obydwa warianty charakteryzują się niskim poziomem C4, który w czasie zaostrzenia jeszcze bardziej spada.
B.Leczenie
1) Najniebezpieczniejszym powikłaniem napadu jest obrzęk krtani, dlatego chore dzieci i ich rodzice są informowani o konieczności natychmiastowej pomocy lekarskiej w przypadku wystąpienia chrypki, zmian w głosie, trudności w oddychaniu lub połykaniu. W przypadku niedrożności krtani konieczna jest tracheotomia. W dziedzicznym obrzęku naczynioruchowym, w przeciwieństwie do wstrząsu anafilaktycznego, adrenalina i hydrokortyzon są zwykle nieskuteczne.
2) Podczas ataków skuteczny jest oczyszczony inhibitor C1-esterazy.
3) Wykazano, że androgeny stymulują syntezę C1-esterazy. Regularne przyjmowanie danazolu (50-600 mg/dzień) lub stanozololu (2 mg/dzień) znacząco zmniejsza częstotliwość i nasilenie ataków.
J. Gref (red.) „Pediatria”, Moskwa, „Praktyka”, 1997
Częstotliwość. Jest to najczęstsza forma nieprawidłowości układu odpornościowego. Izolowany niedobór IgA u narodów Europy występuje z częstotliwością 1 na 100 - 700 mieszkańców.
Przyczyny patologii nie są znane. Podstawa patogenetyczna jest zakłócenie procesów końcowego różnicowania limfocytów B. Istotnym czynnikiem jest spadek CD40 na limfocytach B, co zmniejsza możliwość ich współpracy z komórkami pomocniczymi T i APC w inicjowaniu syntezy IgA.
Objawy kliniczne. Głównymi objawami klinicznymi selektywnego niedoboru IgA są nawracające choroby górnych i dolnych dróg oddechowych oraz przewodu pokarmowego (celiakia, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna).
Diagnostyka - krótki IgA w surowicy (do 5 mg/dl) w czasie przy normalnym poziomie innych immunoglobulin. Liczba limfocytów T i B jest w normie. Aktywność proliferacyjna komórek B w odpowiedzi na polisacharydy jest zwykle zmniejszona.
CVID
(pospolity zmienny niedobór odporności)
Jest to całkowity niedobór przeciwciał, charakteryzujący się utrzymującym się spadkiem całkowitego stężenia immunoglobulin w surowicy krwi.
Częstotliwość: w populacji występuje z częstotliwością 1:25 000 osób.
Wada genetyczna i patogeneza. Wadliwe w tej patologii są ICOS, cząsteczka z rodziny immunoglobulinopodobnych kostymulatorów limfocytów T oraz białko CD19 zaangażowane w zależną od antygenu aktywację limfocytów B. Choroba jest powiązana z HLA-B8 i HLA-DR3. Za główny czynnik patogenezy uważa się zakłócenie interakcji pomiędzy limfocytami T i B → zostaje zakłócona aktywacja zależnego od antygenu różnicowania limfocytów B i przełączenie syntezy immunoglobulin.
Objawy kliniczne. Mogą rozwijać się nawracające infekcje bakteryjne górnych i dolnych dróg oddechowych, ciężka biegunka, choroby autoimmunologiczne.
Diagnostyka. Zmniejszone stężenie IgA, IgG, IgM w surowicy. Liczba limfocytów B pozostaje niezmieniona lub nieznacznie zmniejszona. Zmniejszona zdolność do wytwarzania przeciwciał w odpowiedzi na immunizację.
Niedobór podklasy IgG
Niedobór odporności rozwija się, gdy upośledzona jest produkcja którejkolwiek podklasy. Jednocześnie synteza innych podklas wzrasta kompensacyjnie, a całkowita ilość IgG może pozostać normalna.
Najczęściej występuje selektywny niedobór IgG 4. Może przebiegać bezobjawowo. Niedobór IgG 2 może być selektywny lub połączony z innymi niedoborami. Cechą charakterystyczną jest zmniejszenie odporności pacjenta na infekcje bakteryjne, które atakują przede wszystkim drogi oddechowe. Jednoczesny niedobór IgG 2 i IgG 3 ma wysoki stopień związku z cukrzycą u dzieci, idiopatyczną plamicą małopłytkową, SLE i patologią atopową. Selektywny niedobór IgG 1 charakteryzuje się dużą częstością występowania infekcji dróg oddechowych.
Zespół hiper-IgM
Rodzaj dziedziczenia. W 70% przypadków dziedziczy się w sposób recesywny sprzężony z chromosomem X.
Wada genetyczna i patogeneza. Choroba polega na defektu genu ligandu CD40 na limfocytach T, który zakłóca ich interakcję z limfocytami B → zostaje zakłócone przejście od syntezy IgM do tworzenia innych immunoglobulin.
Objawy kliniczne. Nawracające zakażenia ropne.
Diagnostyka. Nadprodukcja IgM na tle spadku innych klas immunoglobulin IgG, IgA.
Często choroba przebiega bezobjawowo, to znaczy pacjent czuje się całkowicie zdrowy. U innych pacjentów mogą wystąpić następujące objawy.
- Zwiększona wrażliwość na infekcje.
- Zapalenie oskrzeli (zapalenie oskrzeli).
- Biegunka (częste luźne stolce).
- Zapalenie spojówek (zapalenie spojówek - błony śluzowej oka).
- Zapalenie ucha (zapalenie ucha).
- Zapalenie płuc (zapalenie płuc).
- Zapalenie zatok (zapalenie zatok przynosowych).
- Zakaźne zmiany przydatków skóry (czyraki – ropne zapalenie mieszków włosowych, jęczmień – zapalenie mieszków włosowych rzęs, panaritium – ropne zapalenie skóry i innych tkanek palców rąk i nóg).
- Nietolerancja laktozy (cukru mlecznego) połączona z celiakią (nietolerancją białka glutenu zawartego w zbożach) objawia się utratą masy ciała, częstymi luźnymi stolcami, obniżonym poziomem hemoglobiny (białka przenoszącego tlen) we krwi i bólami brzucha.
- Pacjenci z selektywnym niedoborem IgA są narażeni na ryzyko chorób alergicznych (nieżyt nosa – zapalenie błony śluzowej nosa, zapalenie spojówek – zapalenie błony śluzowej oczu, astma – ataki astmy na skutek zapalenia oskrzeli).
- U osób cierpiących na tę chorobę częściej niż u innych osób rozwijają się:
- choroby autoimmunologiczne (choroby te charakteryzują się zaburzeniami odporności, gdy układ odpornościowy myli własne komórki z komórkami obcymi i zaczyna je atakować) - młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów (uszkodzenie stawów) i twardzina skóry (uszkodzenie skóry i narządów wewnętrznych);
- choroby autoimmunologiczne przewodu pokarmowego (celiakia, zapalenie wątroby – zapalenie wątroby, zapalenie błony śluzowej żołądka – zapalenie żołądka).
Formularze
Istnieją 3 formy choroby.
- Kompletna porażka IgA - poziom IgA zawartej w surowicy krwi jest niższy niż 0,05 g/l (gramów na litr - określa, ile IgA znajduje się w litrze krwi).
- Częściowa awaria IgA lub częściowy niedobór - znaczny spadek poziomu IgA w surowicy w stosunku do dolnej granicy normy wiekowej, ale nie niższy niż 0,05 g/l.
Powody
Obecnie przyczyny selektywnego niedoboru IgA nie są w pełni poznane. Naukowcy uważają, że przyczyną są zaburzenia genetyczne w syntezie (produkcji) IgA, czyli rozpad niektórych genów.
Diagnostyka
- Analiza historii choroby i skarg – kiedy (jak dawno temu) pacjenta zaczęły dokuczać częste, nawracające choroby narządów laryngologicznych (ucha, gardła, nosa), przeziębienia, zapalenie płuc i oskrzeli, zapalenie spojówek (błony śluzowej oka), któremu pacjent przypisuje wystąpienie tych objawów. W niektórych przypadkach może nie być żadnych skarg.
- Analiza historii życia – lekarz zwraca uwagę na prawidłowy, odpowiedni do wieku rozwój dziecka; częste nawracające choroby narządów laryngologicznych, przeziębienia, zapalenie płuc i oskrzeli itp.
- Badanie pacjenta – po badaniu możesz nie zauważyć żadnych zewnętrznych objawów choroby, z wyjątkiem tego, że oczy pacjenta mogą być czerwone i łzawiące.
- Stan odporności – Do tej analizy krew pobierana jest z żyły; stwierdza się znaczny spadek ilości IgA (poniżej 0,05 g/l - gramów na litr - określa się, ile IgA znajduje się w litrze krwi) przy prawidłowej wartości immunoglobulin G (usuwa obce czynniki (bakterie, wirusy , grzyby) z organizmu, gdy ponownie zaatakują „pamięta infekcję) i M (wskazuje na obecność ostrej infekcji w organizmie).
- Istnieje również możliwość konsultacji.
Leczenie
Nie ma specjalnej terapii dla IgA, ponieważ nie ma leków aktywujących produkcję (produkcję) IgA ani leków, które mogłyby jakościowo i bezpiecznie zastąpić brakującą immunoglobulinę.
- Antybiotyki (środki przeciwdrobnoustrojowe) – przepisywany, gdy wystąpi proces zakaźny.
- W przypadku ciężkiej infekcji niektórym pacjentom można podać dożylnie (wstrzykniętą) immunoglobulinę G w celu wzmocnienia walki z infekcją.
- Choroby niezakaźne u pacjentów z selektywnym niedoborem IgA leczy się w taki sam sposób jak u zdrowych pacjentów: choroby wirusowe leczy się lekami przeciwwirusowymi; jeśli u pacjenta rozwinie się choroba wymagająca interwencji chirurgicznej, wówczas nie będzie odstępstw od techniki wykonywania operacji; choroby autoimmunologiczne (choroby, w których układ odpornościowy uważa własne komórki za obce i atakuje je) będą leczone zgodnie z przyjętymi standardami terapii, bez modyfikacji leczenia itp.
Treść artykułu
Selektywny niedobór immunoglobuliny A- choroba niedoboru odporności, w której poziom immunoglobuliny A w surowicy jest znacznie obniżony, wraz z normalną zawartością immunoglobuliny G i immunoglobuliny M.Etiologia selektywnego niedoboru immunoglobuliny A
Z reguły selektywny niedobór immunoglobuliny A łączy się z niedoborem wydzielniczej immunoglobuliny A. Selektywny niedobór immunoglobuliny A jest najczęstszym niedoborem odporności: jeden przypadek na 500 osób. Ustalono dziedziczny charakter tego niedoboru, opisano dziedziczenie autosomalne dominujące i recesywne oraz związek z defektem 18. chromosomu. Selektywny niedobór immunoglobuliny A może mieć charakter wtórny: przy różyczce wewnątrzmacicznej, toksoplazmozie, liszaju płaskim, infekcjach wirusem cytomegalii, przewlekłej białaczce limfatycznej, chłoniakach. Opisywano obniżenie poziomu immunoglobuliny A po podaniu difeniny, penicylaminy i preparatów złota. Czasami u zdrowych osób wykrywa się przypadkowo selektywny niedobór immunoglobuliny A.
Patogeneza selektywnego niedoboru immunoglobuliny A
Proponowane są różne mechanizmy choroby: blokowanie dojrzewania prekursorów limfocytów B wytwarzających immunoglobulinę A; Niedobór pomocnika T; zwiększona funkcja supresorów T; defekt w syntezie części wydzielniczej cząsteczki immunoglobuliny A (przy normalnej zawartości immunoglobuliny A w surowicy); powstawanie przeciwciał przeciwko immunoglobulinie A.U pacjentów funkcja limfocytów T jest zachowana lub umiarkowanie zahamowana, poziom przeciwciał przeciwwirusowych jest prawidłowy i możliwe jest zmniejszenie interferonu przeciwwirusowego. U chorych dzieci występuje niedobór komórek produkujących immunoglobulinę A w ścianie jelita.
Klinika selektywnego niedoboru immunoglobuliny A
Objawy selektywnego niedoboru immunoglobuliny A są związane z dysfunkcją barier immunologicznych, do których zalicza się immunoglobulina A. U pacjentów występują przewlekłe, nawracające infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych, w ciężkich przypadkach - powstawanie rozstrzeni oskrzeli, idiopatyczna hemosyderoza płuc. Często występują patologie przewodu żołądkowo-jelitowego: celiakia, regionalne zapalenie jelita krętego, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, przerost krezkowych węzłów chłonnych. Przy selektywnym niedoborze immunoglobuliny A zwiększa się prawdopodobieństwo rozwoju chorób autoimmunologicznych, chorób kolagenowych: toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, niedokrwistość złośliwa z przeciwciałami przeciwko czynnikowi Castle'a, niedokrwistość hemolityczna, zespół Sjogrena, przewlekłe aktywne zapalenie wątroby. U osób z niedoborem immunoglobuliny A, w tym praktycznie zdrowych, obserwuje się wzmożone wytwarzanie przeciwciał w odpowiedzi na alergeny egzo i endogenne (mleko krowie, immunoglobuliny), wykrywa się przeciwciała przeciwjądrowe, przeciwtarczycowe i inne. Odnotowano połączenie cukrzycy młodzieńczej z selektywnym niedoborem immunoglobuliny A i antygenów zgodności tkankowej HLA-B8, HLA-DW3, a także połączenie selektywnego niedoboru immunoglobuliny A z młodzieńczym zapaleniem stawów (choroba Stilla) i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. U pacjentów występuje duża częstość reakcji alergicznych dróg oddechowych i przewodu pokarmowego, alergie na alergeny pokarmowe, zwłaszcza mleko krowie, podwyższony poziom całkowitej immunoglobuliny E w surowicy, często ujawniający siępojawia się eozynofilia. Ze względu na obecność przeciwciał przeciwko immunoglobulinie A u niektórych pacjentów możliwe są natychmiastowe reakcje alergiczne na wielokrotne przetaczanie osocza i podanie γ-globuliny.
