Zanik mięśni kręgosłupa Przebieg objawów Kennedy'ego. Objawy i leczenie zespołu Kennedy'ego
We współczesnej neurologii jednym z ostrych i palących problemów, dla którego dotychczas istnieją jedynie rozwiązania paliatywne, pozostaje grupa rdzeniowych zaników mięśni (SMA). Mówimy o chorobach dziedzicznych, w których z powodu defektu jednego z genów początkowo zostaje zakłócony tzw. mechanizm żywieniowy. neurony ruchowe rdzenia kręgowego – komórki nerwowe odpowiedzialne za aktywność skurczową struktur mięśniowych organizmu – co prowadzi do ich stopniowej śmierci.
Na szczęście ta patologia jest dość rzadka, ale wśród chorób dziedzicznych jest jedną z najczęstszych. Statystyki dotyczące rdzeniowego zaniku mięśni różnią się w zależności od źródła (około jeden przypadek na 6-8 tys.). Wiadomo, że prawdopodobieństwo urodzenia chorego dziecka, gdy oboje rodzice są nosicielami wadliwego genu, wynosi 1/4 (25%); Ustalono również, że jeśli proces zanikowy „rozpocznie się” od urodzenia, szanse na przeżycie do drugiego roku życia nie przekraczają 50%. Jednakże SMA może rozpocząć się w każdym wieku, zwykle pomiędzy 20 a 50 rokiem życia.
Istnieją cztery rodzaje rdzeniowego zaniku mięśni. Zespół Kennedy'ego (rdzeniowy zanik mięśni, SBMA) to mieszana postać u dorosłych, która ma wiele charakterystycznych cech. W szczególności SBMA występuje częściej i ma cięższy przebieg u mężczyzn niż u kobiet; wynika to z faktu, że wadliwy gen jest zlokalizowany na chromosomie X.
2. Powody
Dodatkowe słowo „opuszkowy” w nazwie tego typu zaniku mięśni wynika z faktu, że w procesie patologicznym oprócz neuronów ruchowych rdzenia kręgowego uczestniczy także tkanka nerwowa rdzenia przedłużonego (zewnętrznie ta część mózgu wygląda jak cebula, stąd jej przestarzała łacińska nazwa Bulbus). Wraz ze stopniową degeneracją nieuchronnie traci się jego żywotność funkcjonalną, co prowadzi do rozwoju specyficznych objawów porażenia. W przypadku tego typu SMA jest on połączony i ma złożony charakter; funkcje rdzenia przedłużonego są takie, że wszelkie zmiany opuszkowe (uraz, nowotwory, zanik itp.) objawiają się przede wszystkim zaburzeniami czynności mięśni i odruchów w obszarze nosogardzieli.
3. Objawy, diagnoza
Choroba zwykle zaczyna się od osłabienia mięśni i niedowładu (częściowego paraliżu) kończyn górnych, stopniowo rozprzestrzeniając się na miednicę i nogi. Często występują mimowolne drgania i skurcze mięśni języka, twarzy i obręczy barkowej, drżenie palców w pozycji Romberga. Cechą charakterystyczną każdego rdzeniowego zaniku mięśni jest również zmniejszenie wrażliwości dotykowej. Na opuszkową część zespołu objawów składają się zaburzenia i stopniowe wygaszanie odruchów połykania, podniebienia, żucia, trudności w mówieniu i narastająca niewydolność oddechowa. Często proces ten wpływa również na podwzgórze, co powoduje zaburzenia endokrynologiczne: na przykład u mężczyzn może wystąpić ginekomastia (powiększenie piersi typu kobiecego), niepłodność i zanik jąder.
Biorąc pod uwagę wystarczającą specyfikę obrazu klinicznego, doświadczony neurolog może ustalić kliniczną diagnozę SBMA na podstawie badania, dolegliwości i wywiadu. W celu wyjaśnienia przepisuje się MRI i elektromiografię (metoda diagnozowania stanu funkcjonalnego układu mięśniowego).
4. Leczenie
Nie ma leczenia etiopatogenetycznego: nieznane są mechanizmy wyzwalania SBMA u nosicieli zmutowanego genu, obecnie niemożliwa jest także profilaktyka chorób chromosomalnych (dlatego lekarze zajmujący się reprodukcją coraz częściej zalecają konsultację z genetykiem medycznym na etapie planowania rodziny). Postęp rdzeniowego zaniku mięśni dowolnego typu w ciągu jednej do dwóch dekad kończy się niestety śmiercią.
Jednak jakość życia pacjentów i ich rodzin jest dziś znacznie wyższa niż pół wieku temu. Opracowano skuteczne schematy terapii wspomagającej i aktywizującej, stosuje się przenośne (przeznaczone do użytku domowego) urządzenia do sztucznej wentylacji płuc, co jest szczególnie istotne na etapie zaburzeń oddychania w czasie snu. Należy jednak zrozumieć i przygotować się na to, że na pewnym etapie procesu każdy pacjent z rdzeniowym opuszkowym zanikiem mięśni będzie potrzebował całkowitej opieki i opieki, całkowicie uzależniając się od innych.
Zanik rdzeniowo-opuszkowy Kennedy'ego jest rzadką chorobą charakteryzującą się recesywnym sposobem dziedziczenia sprzężonym z chromosomem X i objawiającą się u mężczyzn w stosunkowo późnym wieku (zwykle po 40. roku życia).
Typowy obraz kliniczny obejmuje powoli postępujące osłabienie mięśni, zanik i fascykulacje proksymalnych kończyn, objawy opuszkowe o charakterze odnerwienia (dyzartria, dysfagia, migotanie języka), a także charakterystyczne zaburzenia endokrynologiczne (ginekomastia, zanik jąder) [Keppey V. /. e1 a1., 1968]. Na późniejszym etapie zajęte mogą być mięśnie bliższej części nogi.
Choroba spowodowana jest uszkodzeniem genu receptora androgenowego zlokalizowanego w locus Xc] 11.2-
12 [La Zraya A. e1 a1., 1991]. U wszystkich pacjentów z amiotrofią Kennedy'ego występuje ekspansja tandemowych powtórzeń trójnukleotydowych C AO w 1 eksonie genu: normalnie liczba kopii powtórzeń CAO wynosi 9-36, podczas gdy pacjenci z amiotrofią Kennedy'ego mają zwiększoną liczbę powtórzeń tandemowych - od 38 do 72 [ Ta Zraya A. e1 a1., 1991; 1gazY 8. e1 a1., 1992; Ata1:o A. e! a1., 1993]. Ten typ mutacji na poziomie białka objawia się patologicznym wydłużeniem odpowiedniego regionu noliglutaminowego białka, co tylko w niewielkim stopniu wpływa na prawidłową funkcję receptora androgenowego (u pacjentów występuje jedynie umiarkowane zmniejszenie wrażliwości na działanie androgeny). Podobnie jak w przypadku innych chorób „poliglutaminowych”, uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego w chorobie Kennedy’ego wiąże się z tym, że zmutowane białko nabiera nowych właściwości cytotoksycznych i sprzyja tworzeniu się patologicznych wtrętów wewnątrzjądrowych [MalaPe A. i in.. 1993; NoiztapG), 1995:
1l M. e! a1., 1998]. Ponadto wraz ze wzrostem liczby powtórzeń CAO i długości regionu poliglutaminowego choroba charakteryzuje się cięższym przebiegiem i wcześniejszym początkiem. Co ciekawe, mutacjom punktowym w tym genie, prowadzącym do inaktywacji receptora androgenowego, towarzyszy rozwój zupełnie innej choroby – tzw. zespołu feminizacji jąder [Golden B. i in., 1998]. Zatem mutacje w genie receptora androgenowego, które mają różny charakter i mają różny wpływ na funkcję tego białka, leżą u podstaw zasadniczo różnych form patologii.
 |
Ścieżka 1 – znacznik, ścieżki 2,3 – rola cosha, ścieżka 4 – pacjent I z zanikiem opuszki Kennedy’ego, ścieżka 5 – matka | do shiyugo (heterozygotyczny nosiciel mutacji). Długa strzałka wskazuje zmutowany allel (ekspansja powtórzeń CAO genu receptora androgenowego), krótka strzałka wskazuje normalny allel.
Bezpośrednia diagnostyka DNA choroby Kennedy'ego jest stosunkowo prosta i opiera się na amplifikacji PCR fragmentu pierwszego eksonu genu zawierającego region trójnukleotydowy. U chorych mężczyzn zmutowany allel (produkt pojedynczego chromosomu X) jest wyraźnie zdefiniowany ze względu na wolniejszą ruchliwość elektroforetyczną, co jest konsekwencją zwiększonej liczby powtórzeń trinukleotydu CAO (ryc. 45, ścieżka 4). U nosicielek na elektroforogramie uwidocznione są allele prawidłowe i zmutowane (ryc. 45, ścieżka 5), co pozwala wiarygodnie zdiagnozować obecność mutacji w stanie heterozygotycznym. W rodzinach obciążonych istnieje możliwość przeprowadzenia wczesnej przedobjawowej diagnostyki DNA choroby u mężczyzn, a także prenatalnej diagnostyki DNA.
Streszczenie rozprawy doktorskiejw medycynie na temat zaniku opuszkowo-rdzeniowego Kennedy'ego
Jako rękopis UDC 616.834.2-007.23-07-08.
Dubczak Ljubow Władimirowna
Amiotrofia opuszkowo-rdzeniowa Kennedy’ego. 14.00.13. - choroby nerwowe.
MOSKWA 1997
Prace przeprowadzono w Moskiewskiej Akademii Medycznej im. I.M. Sieczenow.
Opiekun naukowy - profesor D-R. Sztulman.
Oficjalni przeciwnicy: doktor nauk medycznych, profesor F.E. GorOachova Doktor nauk medycznych, profesor
I.M. Iwanowa-Smolenskaja. Instytucją wiodącą jest Rosyjska Akademia Medyczna Kształcenia Podyplomowego.
Obrona rozprawy doktorskiej odbędzie się „_” _1997
O godzinie _ na posiedzeniu Rady Dysertacyjnej
D, 07 4. 05. 04. w Moskiewskiej Akademii Medycznej im. ICH. Sechenov (119881, Moskwa, ul. B. Pirogovskaya,
Rozprawę można znaleźć w bibliotece Akademii (pl. Zubovskaya, 1).
Sekretarz Naukowy Rady Dysertacyjnej Doktor nauk medycznych, prof
PIEKŁO. Sołowjowa.
OGÓLNY OPIS PRACY.
Istotność problemu. Ostatnia dekada charakteryzowała się wzmożonym zainteresowaniem chorobami nerwowo-mięśniowymi. Dzieje się tak dzięki znacznemu postępowi genetyki molekularnej w wykrywaniu genów chorób dziedzicznych. Jednak tak jak poprzednio, analiza kliniczna pozostaje priorytetem w diagnostyce i leczeniu pacjentów.
Wśród dziedzicznych chorób nerwowo-mięśniowych szczególne miejsce zajmują amiotrofie kręgosłupa (SA). Należący do grupy chorób neuronu ruchowego ZA często imituje inne choroby neurologiczne, a przede wszystkim postępującą dystrofię mięśniową i boczne stwardnienie motroficzne (ALS). Jeden ze stosunkowo długo opisywanych typów amiotrofii kręgosłupa jest powiązany z recesywną amiotrofią opuszkowo-rdzeniową dorosłych (BSA). O znaczeniu bardziej dogłębnych badań decydują następujące okoliczności: pojawienie się pierwszych objawów choroby w wieku dorosłym, kiedy lekarze z pewnością nie podejrzewają obecności biologii dziedzicznej, co w dużej mierze wynika z rodzaju dziedziczenia choroba, w której rodzice pacjentów są klinicznie identyczni; możliwość wystąpienia choroby z objawami somatycznymi, z którą pacjent może zwrócić się do scholofaryngologa, otolaryngologa, androloga, chirurga i być przez nich leczonym, co prowadzi do przedwczesnej diagnostyki; obowiązkowa obecność zaburzeń endokrynologicznych,! występujące w tak wyraźnym stopniu w żadnym z | formy patologii neurologicznej, co sprawia, że niezwykle istotne jest wyjaśnienie mechanizmów połączonej infekcji układu nerwowego i hormonalnego, obecność innych oznak obwodowej wydolności autonomicznej, które również wymagają patogenetycznego ujawnienia kodu genetycznego choroby; co wymaga zbadania stosunku stopnia ekspansji
powtórzenia trinukleotydów i objawy kliniczne choroby.
Ogólnie rzecz biorąc, połączenie unikalnej semiotyki, wyjaśnienie kodu genetycznego choroby i niewątpliwy udział patologii receptora androgenowego w jej patogenezie przenosi chorobę Kennedy’ego z kategorii kazuistyki do jednej z najbardziej obiecujących form patologii nerwowo-mięśniowej pod względem ujawniania Subtelne mechanizmy patogenezy.
Celem pracy jest kompleksowa ocena kliniczna i parakliniczna BSA Kennedy’ego w różnych grupach wiekowych, ustalenie różnicowych kryteriów diagnostycznych BSA i innych chorób neuronu ruchowego oraz wprowadzenie do praktyki krajowej najbardziej wiarygodnego kryterium diagnostycznego BSA – genetycznego. testowanie.
Cele badań.
1. Analizować cechy kliniczne BSA w początkowej i zaawansowanej fazie choroby.
2. Zbadaj elektroneuromiograficzną charakterystykę choroby.
3. Badanie stanu obwodowego autonomicznego układu nerwowego w przypadku BSA z wykorzystaniem klinicznych i instrumentalnych metod badawczych.
4. Przeprowadzić analizę porównawczą profilu hormonalnego w BSA, zanikowym zaniku kręgosłupa Kugelberga-Welandera (CA K-W), ALS i jego związku z zaburzeniami endokrynologicznymi.
5. Na podstawie danych z badań klinicznych i paraklinicznych opracować kryteria diagnostyki różnicowej BSA z innymi postaciami autotrofii kręgosłupa.
6. Omawiać problematykę poradnictwa medycznego i genetycznego pacjentów i ich bliskich, z uwzględnieniem możliwości przedklinicznej diagnostyki choroby metodą reakcji łańcuchowej polimerazy.
1. Zbadaj możliwe podejścia do rehabilitacji pacjentów
Nowość naukowa.
Po raz pierwszy kompleksowa analiza schorzeń neurologicznych, elektroneuromiograficznych,
zaburzeń seksuologicznych i hormonalnych u pacjentów z BSA i zastosował technikę reakcji łańcuchowej polimerazy do diagnostyki DNA tej choroby. Na podstawie jednego z największych, zastrzeżonych materiałów na świecie zidentyfikowano cechy kliniczne i neurofizjologiczne tej patologii, jako niezależnej postaci amiotrofii śliny.
Zidentyfikowano możliwe debiutanckie warianty choroby Kennedy'ego. Wykazano związek pomiędzy stopniem wady ruchowej a stopniem zaawansowania zaburzeń elektromiograficznych. W ramach porównania przeprowadzono analizę zidentyfikowanych zmian elektroneuromiograficznych w chorobie Kennedy’ego, CA K-V i ALS. Prześledzono związek pomiędzy zaburzeniami klinicznymi i endokrynologicznymi w BSA „Kennedy’ego”. Poziom hormonów w CA K-V i ALS badano przy użyciu podobnych parametrów. Badanie wywołanych skórnych potencjałów współczulnych przeprowadzone na reprezentatywnej grupie pacjentów z BSA potwierdziło ich porównywalność. ze zmianami znalezionymi w Solo CA K-V.
Praktyczne znaczenie.
Na podstawie uzyskanych wyników opracowano metodę kompleksowego badania klinicznego, neurofizjologicznego i hormonalnego pacjentów z BSA. Zidentyfikowano kryteria diagnostyki różnicowej BSA, CA K-V i ALS. Uzyskane dane pozwoliły na doprecyzowanie prognoz klinicznych i społecznych BSA oraz optymalizację taktyki leczenia i rehabilitacji pacjentów. Opracowano podejścia do diagnostyki DNA BSA, które umożliwiają weryfikację diagnozy i radykalne usprawnienie poradnictwa genetycznego dla rodzin pacjentów.
Podstawowe postanowienia przedstawione do obrony.
1. Początkowe objawy BSA mają pewne cechy związane z wiekiem i mogą determinować dalsze rokowanie choroby.
2. Kompleksowa ocena danych klinicznych i paraklinicznych pozwala na wiarygodną diagnozę BSA.
3. Klinicznych objawów patologii endokrynologicznej npi BSA nie można wytłumaczyć wyłącznie zmianami w profilu hormonalnym, podobnymi zaburzeniami hormonalnymi; występują zarówno w CA K-V, jak i ALS, co powoduje, że i; niespecyficzny.
4. Obwodowy zespół wegetatywny! Niedobór w BSA i CA K-B potwierdza obecność: objawów klinicznych i zmian uzyskanych za pomocą danych NPI z VKSP.
Zatwierdzenie pracy.
Wyniki badania zostały zgłoszone i omówione! na VII Ogólnorosyjskim Kongresie Neurologów (1995) Rozprawa została zatwierdzona na posiedzeniu Katedry Neurologii: Chorób I Wydziału Lekarskiego MMA im. U.M. Sieczenow. 04.04.97.
Publikacje. "
Zakres i struktura rozprawy.
Rozprawa składa się ze wstępu, 8 rozdziałów, wniosków i ujęta jest na 161 stronach maszynopisu, zawierających 1 35 tabel i 25 rycin. Spis literatury obejmuje 4 źródła krajowe i 117 źródeł zagranicznych.
Materiał i metody badawcze.
Zbadano 5 pacjentów z BSA Kennedy'ego (średnia wieku 50 +/- 12,7 lat), w grupie porównawczej znalazło się 12 pacjentów z CA K-V (średnia wieku 25,4 ▪ +/- 8,4 roku), 10 pacjentów z BLS (średnia wieku 50,4 +/ -10,3 lat). Grupę kontrolną stanowiło 15 zdrowych osób, średnia wieku wynosiła 48,1 +/- 10,4 lat. Badano wyłącznie mężczyzn, ponieważ choroba Kennedy'ego, która jest przedmiotem badań w tej pracy, jest dziedziczona w sposób recesywny sprzężony z chromosomem X, w związku z czym chorują na nią tylko mężczyźni.
Wszyscy pacjenci zostali poddani kompleksowemu leczeniu
ogólne badanie kliniczne, neurologiczne i laboratoryjno-instrumentalne. W celu standaryzacji danych o stanie neurologicznym wykorzystaliśmy skalę oceny zdolności motorycznych pacjentów z postępującą dystrofią mięśniową, stosując system punktacji zaproponowany przez L.O. Badalyan i in. (1987). Uszkodzenia łagodne odpowiadały 79-99 punktom, umiarkowane - 50-74 punkty, a ciężkie - 0-49 punktów. Uwzględniono badanie elektroneuromiograficzne
określenie szybkości przewodzenia impulsów za pomocą n.ulnaris i p. tibialis oraz elektromiografii igłowej, w której m.mentalis, m.deltoideus, g.interossei 1, m.quadriceps, m. piszczelowy przedni.
Stan obwodowego autonomicznego układu nerwowego u pacjentów z BSA i CA K-V oceniano za pomocą skali subiektywnych i obiektywnych cech obwodowej niewydolności autonomicznej; 20 pacjentów z BSA i 12 pacjentów z CA K-V zostało poddanych badaniu wywołanych skórnych potencjałów współczulnych.
Metody badania seksuologicznego pacjentów z BSA Kennedy i CA K-V obejmowały identyfikację oznak feminizacji i demaskulinizacji, badanie ultrasonograficzne
badanie jąder, spermatogram i badanie z wykorzystaniem skali dysfunkcji seksualnych u mężczyzn opracowanej przez G.S. Wasilczenko i pracownicy Instytutu Endokrynologii Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych.
Metody badań hormonalnych obejmowały oznaczenie estradiolu, testosteronu, hormonu luteinizującego (LH), hormonu folikulotropowego (FSH) i pralaktyny.
Diagnostykę DNA metodą reakcji łańcuchowej polimerazy przeprowadzono na podstawie laboratorium genetycznego Ogólnorosyjskiego Centrum Zdrowia Psychicznego.
Wyniki pracy i ich dyskusja.
Większość pacjentów z BSA Kennedy'ego i ALS w momencie badania w klinice miała ponad 40 lat, a pacjenci z CA K-V Moloch - 30 lat. Tym samym ostatnia grupa różniła się istotnie od dwóch poprzednich pod względem tego wskaźnika (s<0,05). Возраст начала заболевания при БСА (32,9+/-10,8 лет), CA К-В- (13,9+/-3,9 лет) и БАС (48,7+/-10,2 лет) достоверно отличался (р<0,05), что может служить относительным диагностическим критерием. По продолжительности болезни были сопоставимы БСА и CA К-В, длительность заболевания на момент обследования была состветственно 17+/-11,5 лет и 12+/-9 лет, при БАС - 2+/~ О, £ лет. Все три заболевания чаще начинались с мышечной слабости, но при БСА Кеннеди в дебюте болезни с такой же частотой отмечались гинекомастия (26%) и фасцикуляции (23%).По частоте клинических проявлений анализируемая нами группа БСА даже в деталях повторяла канонизированные признаки этой болезни (табл.1).
Tabela X. Częstość występowania objawów klinicznych choroby Kennedy’ego w badanej przez nas grupie oraz według danych literaturowych.
Objawy choroby Liczba chorych C- Dane literaturowe (?)
Fascykulacje i zanik języka 34 97 83"
Osłabienie mięśni proksymalnych przeważa nad dystalnymi 33 94 96
Fascykulacje okołoustne 32 91 91
Fascykulacje mięśni szkieletowych 32 91 97
Dyzartria 27 77 78
Drżenie 27 77 -
Ginekomastia 26 74 50
Crumpy 25 71 70
Zmniejszona potencja 25 71 72
Zanik jąder 16 46 -
Biorąc pod uwagę skalę oceny sprawności motorycznej pacjentów z ICA, dominował II stopień niepełnosprawności ruchowej – 51%, I stopień stwierdzono u 37%, a II stopień u 12% chorych. U 85% pacjentów fascykulacje były uogólnione, u 9% dotyczyły wyłącznie języka i mięśni okołoustnych, u 6% wyłącznie języka. U 68% pacjentów z BSA osłabienie mięśni było uogólnione, chociaż było wyraźne jedynie w proksymalnych odcinkach nóg. Częstość występowania objawów klinicznych w trzech porównywanych jednostkach chorobowych przedstawia tabela 2.
Tabela 2. Częstość występowania objawów klinicznych w BSA, CA K-V i ALS.
Objawy choroby BSA CA K-V ALS
Objawy bulwarowe 77% - 80?,
Objawy rzekomoopuszkowe - - 50%
Zanik i fascykulacje języka 97% 25% 80%
Fascykulacje okołoustne 91% - -
Fascykulacje mięśni szkieletowych 91% 83% 100%
Osłabienie mięśni 82% 100% 90%
Przewaga niedowładu bliższego 968 100% 301
Przewaga niedowładu dystalnego 3% - 60%
Osłabienie mięśni twarzy 85% - -
Drżenie 77% 67% -
Kruche 71% 58% 50%
Ginekomastia 74% 33% -
Jak wynika z zaprezentowanych danych i została potwierdzona oceną wiarygodności różnic (s<0,05), почти все симптомы за исключением мышечной слабости и фасцикуляций в скелетной мускулатуре, отличают одну группу больных от 2-х других.
Na podstawie badania ustalono następujące kryteria diagnostyczne choroby Kennedy’ego: początek choroby w 3-4 dekadzie życia, powolny postęp procesu przez wiele lat, zespół opuszkowy ze szczególną postacią uszkodzenia języka i okolic ust. mięśni, symetryczne osłabienie mięśni twarzy, obwodowy niedowład czterokończynowy, bardziej wyraźny w proksymalnych częściach kończyn, uogólnione fascykulacje w mięśniach szkieletowych, drżenie posturalne palców, skurcze.
W badaniu elektroneuromiograficznym u 9 (37%) pacjentów z BSA stwierdzono zmniejszenie szybkości przekazywania impulsów wzdłuż nerwów obwodowych, czego nie stwierdzono w CA K-V i ALS. W 6 z nich można było mówić o polineuropatii aksonalnej, a w 3 o polineuropatii demielinizacyjnej. Elektromiografia u wszystkich pacjentów potwierdziła neuronalny charakter zmiany; wyniki te pokrywały się z wynikami badań pacjentów z CA K-V i ALS. Jednocześnie w ALS występuje znacznie więcej wrogości (s<0,01) характеристики спонтанной активности. У больных БСА преобладала III (53$) и IV (38%) стадии денервационного процесса. Наиболее значительными были изменения потенциала действия двигательных единиц в m. deltoideus и т. mentalis. Количественные и качественные изменения в т. mentalis коррелировали с наличием периоральных фасцикуляций и не встречались при- CA К-В и БАС, что позволяет использовать электромиографическое исследование этсй мышцы в качестве определенного маркера БСА Кеннеди. Выявлена прямая корреляционная зависимость стадии денервационного процесса от длительности заболевания (г=0,45,р<0,01) и степени двигательных нарушений (г=0,57,р<0,01).
Większość pacjentów z CA (z BSA 86% i CA K-B 664) wykazywała oznaki obwodowej niewydolności autonomicznej. U pacjentów z BSA częściej występują łamliwe paznokcie (86%), suchość skóry (71%), dreszcze, zimno i obniżona temperatura w nogach (42%). U pacjentów z CA K-B częściej występują dreszcze, zimno i obniżona temperatura częściej (50%), nadmierna potliwość (42%) na rękach i nogach. Występowanie patologii autonomicznej potwierdzono w badaniu wywołanych skórnych potencjałów współczulnych (ECSP), przedstawionym w tabeli 3.
Tabela 3. Wskaźniki VKSP u pacjentów z BSA, CA K-V i grupie osób zdrowych.
Wskaźniki VKSP BSA 20 osób SA K-V 12 osób Grupa zdrowa 15 osób
Okres utajony na rękach, m/s i486 ± 211 1476 + 193 1357 ± 61
Okres utajony na nogach, m/s 2057 ± 223 2015 ± 299 1960 + 107
Amplituda na rękach, mv 214 ± 162 283 ± 176 363,9 ± 89
Amplituda na nogach, mv 60,4 ± 91* 108,6 + 94 251,4 + 107
Wskaźnik przewodności dłoni 0,54 + 0,13 0,57 ± 0,09 0,663 ± 0,05
Wskaźnik przewodności nogi 0,75 ± 0,09 0,79 + 0,15 0,82 ± 0,03
* - znacząco różni się od CA K-V (s<0.05)
Wszystkie wskaźniki VKSP w SA istotnie odbiegały od norm (s<0,05). При сравнении результатов обследовани больных БСА и СА К-В достоверные отличия получены п амплитуде ВКСП на ногах (р< 0,05), что свидетельствует более грубом поражении потоотделительных волокон при БСА в частности симпатических постганглионарных. Таки образом, при СА имеют место как клинические, так электрофизиологические признаки патологии периферическо вегетативной нервной системы.
Biorąc pod uwagę częstość występowania zaburzeń endokrynologicznych w chorobie Kennedy'ego, badania seksuologiczne za pomocą standardowych kwestionariuszy stwierdzono u 71% pacjentek z BSA, zaburzenia spermatogenezy stwierdzono u 95% pacjentek.
U 62% z 18 poddanych badaniu spermatograficznemu stwierdzono niepłodność kliniczną. Dane te korelowały z zanikiem jąder stwierdzanym u 46% pacjentów. Ginekomastię potwierdzoną mammografią stwierdzono u 7–4% pacjentów z chorobą Kennedy’ego. Badanie profilu hormonalnego, które obejmowało oznaczenie we krwi stężenia estradiolu, testosteronu, pralaktyny, LH i FSH, wykazało, że jedynie poziomy estradiolu i testosteronu istotnie odbiegały od normy (tab. 4).
Tabela 4. Wyniki badania profilu hormonalnego u 25 chorych na BSA w trzech grupach wiekowych.
Wiek 18-25 lat n=2 26-45 lat n=8 powyżej 45 lat n=15
1Estradiol ng/ml 1 (nrm 20-41,8) 66,2 ± 41,2* 63,2 ± 19,1* 59,4 ± 23,0*
Testosteron ng/ml 4,47 ± 2,23 2,32 ± 1,05* 2,47 ± 1,4
(nsrma 2,0-10,8)
LH ng/ml 2,98 + 1,68 4,94 ± 1,25 3,78 ± 1,69
(nsrma 0,7-7,8)
FSH ng/ml 6.b + 1,53 5,48 ± 3,44 5,44 ± 2,87
(NSRMA 1.1-9.4)
Prslaktyna mked/ml 295 ± 253,2 306 ± 141,1 268 ± 142,4
(nsrma 0-390)
* - znacznie odbiega od normy (s<0.05).
Hiperestrogenemię stwierdzono u 7-6% pacjentów z BSA, a hipotestosteronemię u 284.
Analiza porównawcza profilu hormonalnego w BSA, CA K-V i ALS wykazała, że podobne zmiany zachodzą u pacjentów z grup porównawczych. Hiperestrogenemię stwierdzono u 42? pacjentów z CA K-V i 60% pacjentów z ALS. Spadek poziomu testosteronu wykryto u 42%
pacjentów z CA K-V i 804 pacjentów z ALS. Wyniki badania profilu hormonalnego przedstawiono w tabeli 5.
Tabela 5. Wyniki badań hormonalnych
profil u pacjentów z BSA, CA K-V, ALS i osób zdrowych (M±t).
BSA (n=25) CA K-V<п=12) БАС (п=10) Здоровые <п=15)
Estradiol ng/ml 60,8 ± 22,8* 39,6 ± 24,3 58,7 ± 36,4* 27,9 ± 8,1
Testosteron ng/ml 2,56 ± 1,38* 2,43 + 1,58* 1,59 ± 0,72* 3,15 ± 2,26
LH ng/ml 4,04 ± 1,56 3,58 ± 2,43 3,46 ± 2,42 3,92 ± 1,69
FSH ng/ml 5,44 + 2,89 4,11 ± 2,37 3,88 ± 4,5 4,27 ± 2,56
Prolaktyna µ jednostki/ml 267,7 ± 143 221 ± 150 178 ± 103 203 + 94
* - znacznie odbiega od normy (s<0.05) .
Badanie to potwierdziło, że zaburzenia hormonalne nie są wyłączną cechą BSA i nie można ich wytłumaczyć specyficzną patologią genu. Zmiany te występują w wielu chorobach, którym towarzyszy zanik mięśni. A przyczyną hiperestrogenemii jest nasilenie tego procesu
aromatyzacja obwodowa, która prowadzi do przejścia testosteronu do. estradiol, mięśnie szkieletowe biorą czynny udział w tym procesie. Ważne są także mechanizmy kompensacyjne, w wyniku których mięsień tracąc objętość wiąże androgeny, co powoduje względny niedobór.
Wobec braku radykalnych metod leczenia choroby Kennedy’ego, leczenie medyczno-genetyczne ma ogromne znaczenie dla rodziny pacjenta.
konsultacje, w tym diagnostyka DNA. Badanie to, wykorzystując reakcję łańcuchową polimerazy, przeprowadzono na 11 pacjentach z BSA z 10 rodzin i 12 ich krewnych. U wszystkich chorych potwierdzono patologię genu receptora androgenowego, u 8 kobiet wykryto nowotwór heterozygotyczny, a u jednej z badanych gen wykryto w przedklinicznym stadium choroby. W jednej rodzinie liczbę powtórzeń trinukleotydów określono na 42-46, co jest charakterystyczne dla choroby Kennedy'ego, w której waha się ona od 40 do 52 (normalna liczba powtórzeń trinukleotydów wynosi 15-21). Uzyskane wyniki potwierdzają wyjątkowe znaczenie mapowania genów w diagnostyce BSA Kennedy’ego, zarówno na zaawansowanym etapie procesu, jak i w identyfikacji nosicieli genów, podczas diagnostyki prenatalnej i badania potencjalnie chorych bliskich przed pojawieniem się klinicznych objawów choroby.
Przyczyną choroby Kennedy'ego jest ekspansja powtórzeń trójnukleotydowych (tslotozyna-adenina-guanina) w części kodującej genu receptora androgenowego. Wielu badaczy zauważa korelację liczby powtórzeń trinukleotydów z wiekiem zachorowania i tempem postępu choroby (Hdagavy B. 1992, Poui M-, La Zraya A. 14. 1954, Emtask N. 1995) Biorąc te dane Pod tym względem diagnostyka DCC otwiera nowe perspektywy, które obejmują nie tylko identyfikację lub potwierdzenie choroby Kennedy'ego, ale także możliwość przewidywania przebiegu i ciężkości choroby.
1. Zanik sromowo-rdzeniowy Kennedy'ego jest stosunkowo rzadką odmianą zaniku rdzenia kręgowego. Jednak o rzadkości występowania tej postaci w dużej mierze decyduje brak odpowiedniej diagnostyki. Z reguły chorobę interpretuje się jako stwardnienie zanikowe boczne.
2. Częstotliwość i oryginalność zmian języka i fascykulacji okołowargowych można w pewnym sensie uznać za kliniczne markery choroby Kennedy'ego.
3. W badaniu elektromiograficznym stwierdzono charakterystyczny objaw uszkodzenia mentalnego, którego nie stwierdza się w stwardnieniu zanikowym bocznym i zaniku mięśni kręgosłupa Kugelberga-Welandera. Drugim korelatem elektrofizjologicznym jest zespół polineuropatyczny (37%), nie obserwowany w ALS i CA K-V.
4. Badania kliniczne i elektrofizjologiczne (ECSP) wykazały częste zaangażowanie autonomicznego aparatu segmentowego rdzenia kręgowego w proces w BSA.
5. Choroba Kennedy'ego charakteryzuje się wzrostem poziomu estradiolu i spadkiem poziomu testosteronu. Te zaburzenia hormonalne nie korelują z żadnymi objawami klinicznymi i są częste zarówno w ALS, jak i CA K-V.
6. Jedną z unikalnych cech tej choroby jest występowanie u pacjentów, obok ciężkich deficytów neurologicznych, zaburzeń endokrynologicznych: ginekomastii, zaniku jąder, obniżonej płodności.
7. Badanie seksuologiczne, które obejmowało badanie spermatogramu, wykazuje regularne i niemal stałe zaburzenia leżące u podstaw spadku płodności.
8. Diagnostyka DNA przeprowadzona u 11 pacjentów ujawniła zmiany charakterystyczne dla choroby Kennedy’ego w postaci patologii genu receptora androgenowego i wzrostu
SAS powtarza. U 8 kobiet, krewnych pacjentów, potwierdzono heterozygotyczne nosicielstwo genu. Mapowanie genetyczne umożliwiło zdiagnozowanie choroby Kennedy'ego z całkowitą pewnością u mężczyzn, krewnych pacjentów, już w przedklinicznym stadium choroby, co może znacznie rozszerzyć krąg pacjentów z BSA. W BCA mapowanie genów staje się podstawą medycznego doradztwa genetycznego, obejmującego diagnostykę prenatalną choroby.
9. Uzyskane dane otwierają perspektywę wglądu w subtelne mechanizmy regulacji patologii genów, opierając się na znanych danych na temat roli receptorów androgenowych w patogenezie choroby.
1. Do rozpoznania zaniku opuszkowo-rdzeniowego Kennedy'ego konieczne jest kompleksowe badanie pacjentów obejmujące, oprócz badania neurologicznego, elektroneuromiografię, mammografię, oznaczenie poziomu estradiolu i testosteronu we krwi, badanie ultrasonograficzne jąder i spermatogram.
2. W celu wczesnej diagnozy choroby wymagany jest dokładny wywiad, ponieważ na długo przed wystąpieniem osłabienia mięśni u pacjentów występuje ginekomastia, rodzaj zaniku języka, fascykulacje mięśni powietrznych i szkieletowych oraz drżenie palców .
3. Podczas badania elektroneuromiograficznego konieczne jest określenie szybkości przewodzenia impulsów wzdłuż nerwów obwodowych, ponieważ u pacjentów z BSA w wieku 37? przypadkach stwierdza się polineuropatię. W przypadku Z.M.H konieczne jest uwzględnienie w programie egzaminu m.in. mentalis, ponieważ ten mięsień z BSA jest bardziej podatny na proces patologiczny, w przeciwieństwie do innych chorób neuronu ruchowego.
4. W przypadkach trudnych diagnostycznie, w fazie przedklinicznej choroby, w celach prenatalnych
diagnostyka i identyfikacja nosicielstwa heterozygotycznego, konieczne jest zastosowanie diagnostyki DNA.
1. Rzadka postać amiotrofii spiralnej - choroba nnedi; // II Jubileuszowa konferencja naukowo-praktyczna neuropatologów Karaczajo-Czerkiesji. „Niezwykłe przypadki z praktyki” – Cherkessk, 1994. – s. 2-73.
2. Poradnictwo genetyczne pacjentów z chorobą Kennedy'ego z wykorzystaniem analizy DNA // Streszczenie. ekl. naukowo - praktyczne konferencja „Aktualne problemy profilaktyki chorób niezakaźnych”, – Moskwa, 9S5.- P.47-48. w al. z A.E. Kazakow i N.A. Aligina.
3. Zaburzenia endokrynologiczne w późnej, cesywnej amyotrofii opuszkowo-rdzeniowej Kennedy'ego. // sob. rudy VII Ogólnorosyjskiego Kongresu Neurologów, Nowogród, 1995. - s. 343.
4. Zanik opuszkowo-rdzeniowy Kennedy'ego. // Czasopismo eurologiczne. - 1996. -№3.- P.28-32.
5. Recesywny zanik rdzenia kręgowego i opuszkowego o późnym początku sprzężony z chromosomem X (choroba Kennedy'ego).
6. Poradnictwo genetyczne pacjentów z lizezą Kennedy'ego za pomocą analizy DNA. // 28. doroczne spotkanie Europejskiego Towarzystwa Genetyki Człowieka, - Londyn, - 1996, - P. L2. Współautorstwo z A.E. Kazakovem i N.A. Malyginą.
7. Diagnostyka DNA choroby Kennedy'ego. // Drugie spotkanie ialkan dotyczące genetyki człowieka, - Stambuł - Turcja, -.956. - D 19. We współpracy z A.E. Kazakovem i I.A. Malyginą.
Korzystając z xGen NeuroGen 1.0 uzyskasz dostęp do bardziej szczegółowych informacji na temat dziedzicznych chorób nerwowo-mięśniowych i zoptymalizujesz proces diagnostyczny (szczegółowe informacje o systemie diagnostycznym xGen NeuroGen 1.0 znajdziesz na stronie http://www.xgen.ru/ng.htm).
Autor – doktor nauk medycznych Elena Leonidovna przekazała list autorowi
Zanik mięśni kręgosłupa i opuszki KENNEDY (OMIM: )
Kennedy W. i wsp. w 1968 r. opisali 2 niespokrewnione rodziny, w których było 9 chorych mężczyzn.
KLINIKA
Choroba objawia się między 21. a 40. rokiem życia pojawieniem się objawów porażenia obwodowego bliższych części ramion oraz mięśni nadgrzebieniowych i podgrzebieniowych. W niektórych przypadkach pierwszymi objawami choroby są wyraźne fascykulacje mięśni obręczy barkowej i twarzy, a także drżenie wyciągniętych ramion. W miarę postępu choroby mięśnie bliższych części nóg i obręczy miedniczej biorą udział w procesie patologicznym. Gdy zmiana obejmuje jądra grupy opuszkowej nerwów czaszkowych, pojawiają się objawy niedowładu opuszkowego objawiające się dysfagią, dysfonią, osłabieniem odruchów gardłowych i podniebiennych oraz fascykulacją języka. U niektórych pacjentów występują zaburzenia endokrynologiczne, których przyczyną jest dysfunkcja podwzgórza, niedobór androgenów i wzrost stężenia estrogenów. W niektórych przypadkach stwierdza się oznaki zaniku jąder, niepłodności i ginekomastii. Opisano pacjentów z ciężkimi zaburzeniami wrażliwości. Według wielu autorów zaburzenia czucia są specyficznym objawem tej postaci choroby, co wraz z zaburzeniami opuszkowymi odróżnia ją od innych odmian zaników rdzenia kręgowego o późnym początku. U części pacjentów stwierdzono występowanie przerostu rzekomego mięśnia brzuchatego łydki. ELEKTRONEUROMIOGRAFIA Elektromiogram ujawnia oznaki uszkodzenia neuronów ruchowych rdzenia kręgowego. BIOCHEMIA Charakterystyczne jest zmniejszenie stężenia androgenów we krwi i wzrost estrogenu. U niektórych pacjentów występuje niewielki wzrost poziomu fosfokinazy kreatynowej i hipobetalipoproteinemia. MORFOLOGIA W badaniu patomorfologicznym mózgów pacjentów stwierdza się oznaki zwyrodnienia i zmniejszenie liczby neuronów ruchowych w rogach przednich rdzenia kręgowego oraz jądrach nerwów czaszkowych, a także oznaki uszkodzenia włókien czuciowych nerwów obwodowych. GENETYKA Rodzaj dziedziczenia jest recesywny sprzężony z chromosomem X. ETIOLOGIA Gen receptora androgenowego (AR, OMIM: 313700), w których mutacje prowadzą do rozwoju choroby, są mapowane do regionu Xq12 i mają długość około 90 tys. bp. Gen AR zawiera 8 eksonów (patrz rysunek), które łącznie wynoszą około 2750 bp mutacja - ekspansja trójnukleotydowych powtórzeń CAG w pierwszym eksonie genu od 40 do 55 (normalnie liczba powtórzeń waha się od 17 do 24). Pokazano zależność ciężkości choroby od liczby powtórzeń. Odnotowuje się niestabilność mejotyczną powtórzeń, jednak nie obserwuje się antycypacji. PATOGENEZA Uważa się, że patogeneza choroby opiera się na upośledzonym przetwarzaniu zmutowanych form receptora androgenowego. Po aktywacji hormonalnej receptor adrenergiczny powinien normalnie zostać przeniesiony do jądra komórkowego, natomiast zmutowane formy białka z przedłużonym szlakiem poliglutaminowym pozostają w cytoplazmie. Zmutowane formy białka odporne na proteolizę są neurotoksyczne i mogą powodować efekt cytotoksyczny podobny do apoptozy. ZAPOBIEGANIE Możliwa jest diagnostyka prenatalna oraz diagnostyka nosicielstwa mutacji w stanie heterozygotycznym u krewnych pacjenta ze strony matki. LITERATURA
- Opis
- Przygotowanie
- Wskazania
- Interpretacja wyników
Badanie powszechnych mutacji w genie AR.
Zanik rdzenia i opuszki opuszkowej Kennedy’ego (SBMA, OMIM313200) charakteryzuje się późnym początkiem (w wieku 40–60 lat), powolnym nasileniem objawów, zaangażowaniem w ten proces opuszkowej grupy nerwów czaszkowych i zstępującym rozprzestrzenianiem się paraliżu. Pierwszymi objawami choroby są zwykle osłabienie i zanik mięśni bliższych partii kończyn górnych, samoistne fascykulacje (drganie), ograniczony zakres aktywnych ruchów ramion, osłabienie odruchów ścięgnistych mięśnia dwugłowego i trójgłowego ramienia. W miarę nasilania się choroby rozwijają się zaburzenia opuszkowe (dławienie, zanik języka, dyzartria, migotanie języka). Następnie zaangażowane są mięśnie bliższe kończyn dolnych, pojawiają się techniki pomocnicze przy wstawaniu, rozwija się chód kaczy, pseudoprzerost mięśni łydek i ginekomastia.
Rodzaj dziedziczenia.
Recesywny sprzężony z X, tj. dotyka prawie wyłącznie chłopców, natomiast nosicielkami choroby są kobiety z uszkodzonym genem na jednym z chromosomów X.
Geny odpowiedzialne za rozwój choroby.
Gen receptora androgenowego AR(RECEPTOR ANDROGENU) znajduje się na chromosomie X w regionie Xq21.3-q22.
Mutacje w tym genie prowadzą również do rozwoju zespołu niewrażliwości na androgeny, zespołu częściowej niewrażliwości na androgeny z/bez raka piersi, spodziectwa typu 1 sprzężonego z chromosomem X oraz predyspozycji do raka prostaty.
Patogeneza i obraz kliniczny.
Patogeneza choroby opiera się na upośledzonym przetwarzaniu zmutowanych form receptora androgenowego. Po aktywacji hormonalnej receptor adrenergiczny powinien normalnie zostać przeniesiony do jądra komórkowego, podczas gdy zmutowane formy białka pozostają w cytoplazmie. Zmutowane formy białka odporne na proteolizę są neurotoksyczne i mogą powodować efekt cytotoksyczny podobny do apoptozy.
Choroba objawia się między 21. a 40. rokiem życia pojawieniem się objawów porażenia obwodowego bliższych części ramion oraz mięśni nadgrzebieniowych i podgrzebieniowych. W niektórych przypadkach pierwszymi objawami choroby są wyraźne fascykulacje mięśni obręczy barkowej i twarzy, a także drżenie wyciągniętych ramion. W miarę postępu choroby mięśnie bliższych nóg i obręczy miedniczej biorą udział w procesie patologicznym. Gdy zmiana obejmuje jądra grupy opuszkowej nerwów czaszkowych, pojawiają się objawy niedowładu opuszkowego objawiające się dysfagią, dysfonią, osłabieniem odruchów gardłowych i podniebiennych oraz fascykulacją języka. U niektórych pacjentów występują zaburzenia endokrynologiczne, których przyczyną jest dysfunkcja podwzgórza, niedobór androgenów i wzrost stężenia estrogenów. W niektórych przypadkach stwierdza się oznaki zaniku jąder, niepłodności i ginekomastii. Opisano pacjentów z ciężkimi zaburzeniami wrażliwości. Według wielu autorów zaburzenia czucia są specyficznym objawem tej postaci choroby, co wraz z zaburzeniami opuszkowymi odróżnia ją od innych odmian zaników rdzenia kręgowego o późnym początku. U części pacjentów odnotowano występowanie przerostu rzekomego mięśnia brzuchatego łydki.
Elektromiogram ujawnia oznaki uszkodzenia neuronów ruchowych rdzenia kręgowego. Charakterystyczne jest zmniejszenie stężenia androgenów we krwi i wzrost estrogenu. U niektórych pacjentów występuje niewielki wzrost poziomu fosfokinazy kreatynowej i hipobetalipoproteinemia. W badaniu patomorfologicznym mózgu pacjentów stwierdza się oznaki zwyrodnienia i zmniejszenie liczby neuronów ruchowych w rogach przednich rdzenia kręgowego oraz jądrach nerwów czaszkowych, a także oznaki uszkodzenia włókien czuciowych nerwów obwodowych.
Częstotliwość występowania: nie zainstalowany. Choroba jest rzadka.
Na żądanie można udostępnić listę badanych mutacji.
Do badania nie jest wymagane żadne specjalne przygotowanie.
Wymagane do wypełnienia:
- kwestionariusz badań genetycznych*;
- Formularz skierowania;
- świadoma zgoda.
*Pożywny " kwestionariusze badań genetyki molekularnej„Konieczne jest, aby genetyk na podstawie uzyskanych wyników, po pierwsze, miał możliwość przedstawienia pacjentowi jak najpełniejszych wniosków, a po drugie, sformułował dla niego konkretne, indywidualne zalecenia.
INVITRO gwarantuje poufność i nieujawnianie informacji przekazanych przez pacjenta zgodnie z ustawodawstwem Republiki Białorusi.
Typowy obraz kliniczny.
Kogo należy zbadać w przypadku wykrycia mutacji:
W przypadku wykrycia u dziecka - oboje rodzice, bracia i siostry.
Interpretacja wyników badań zawiera informację dla lekarza prowadzącego i nie stanowi diagnozy. Informacje zawarte w tej sekcji nie powinny być wykorzystywane do samodzielnej diagnozy lub leczenia. Lekarz stawia trafną diagnozę, korzystając zarówno z wyników tego badania, jak i niezbędnych informacji z innych źródeł: wywiadu, wyników innych badań itp.
Diagnostyka różnicowa:
Stwardnienie zanikowe boczne.
Wynik badań:
- Nie wykryto mutacji.
- Mutację wykryto w stanie heterozygotycznym.
- Mutację wykryto w stanie homozygotycznym.
- Mutację wykryto w złożonym stanie heterozygotycznym.
Literatura
- Petrukhin A. A., Petrukhin A. S., Zavadenko N. N., Evgrafov O. V. Analiza DNA rdzeniowego i opuszkowego zaniku mięśni Kennedy'ego w Rosji // Śródziemnomorskie spotkanie neurologii dziecięcej. - Słowenia. - 24-25 października 1995 r. - s. 106.
- Petrukhin A., Zavadevko N., Evgrafov O. (1996) Analiza ekspansji powtórzeń trinukleotydów u pacjentów z rdzeniowym i opuszkowym zanikiem mięśni. 28 Ann. Spotkanie Towarzystwa Europejskiego Szum. Geneta. Streszczenie s. 60.
- Petrukhin A.S., Zavadenko N.N., Petrukhin A.A., Evgrafov O.V. (1997) Diagnoza DNA rodzinnego przypadku amiotrofii rdzenia kręgowego i opuszki Kennedy'ego. Journal of Neuropathology and Psychiatry nazwany na cześć. S.S. Korsakova 97 (3): 45-48.
- Kennedy, W. R., Alter, M., Sung, J. H. Postępujący bliższy zanik mięśni rdzenia kręgowego i opuszkowego o późnym początku: cecha recesywna sprzężona z płcią. Neurologia 18: 671-680, 1968.
- Banno, H., Adachi, H., Katsuno, M., Suzuki, K., Atsuta, N., Watanabe, H., Tanaka, F., Doyu, M., Sobue, G. Zmutowana akumulacja receptora androgenowego w kręgosłupie i opuszkowy zanik mięśni skóra moszny: marker patogenny. Anna. Neurol. 59:520-526, 2006.
- OMIM.
