Przyczyny i skutki młodzieńczego krwawienia z macicy. Obfite miesiączki w okresie dojrzewania Nieprawidłowe krwawienie z macicy w okresie dojrzewania

Nieprawidłowe krwawienie z macicy w okresie dojrzewania (AUB)

0 rubli

Nieprawidłowe krwawienie z macicy w okresie dojrzewania (AUB)

Krwawienie z macicy może wystąpić u nastolatki, począwszy od pierwszej miesiączki. Na świecie częstość występowania tej choroby waha się od 8 do 30% wśród nastolatek w różnych krajach, w Rosji nieprawidłowe krwawienie z macicy stanowi prawie 50% wszystkich chorób ginekologicznych nastolatków.

Krwawienie z macicy może być nadmiernie obfite w stosunku do objętości utraconej krwi i objawiać się przedłużoną, umiarkowaną lub krwawą wydzieliną z dróg rodnych. Niebezpieczeństwo krwawienia z macicy polega na rozwoju tak poważnych powikłań, jak stan szoku z utratą przytomności z powodu utraty dużej objętości krwi. Utrzymujące się krwawienie do 2 tygodni lub dłużej powoduje zapalenie macicy i rozwój umiarkowanej lub ciężkiej niedokrwistości, której towarzyszy silne osłabienie, apatia, brak apetytu i zainteresowania życiem. Niebezpieczne jest także późne rozpoznanie poważnych chorób powodujących krwawienie z macicy.

Przyczyny występowania

• Polip endometrium/szyjki macicy
• Adenomioza
• Mięśniaki macicy
• Nowotwory pochwy, szyjki macicy, macicy
• Choroby krwi
• Zaburzenia procesu owulacji: czynnościowe torbiele jajników, zespół policystycznych jajników, niedoczynność tarczycy, hiperprolaktynemia, nagłe zmiany masy ciała, nadmierny stres fizyczny/psychiczny, stres
• Zapalenie błony śluzowej macicy
• Malformacje naczyniowe
• Przyjmowanie leków (estrogenów, gestagenów, kortykosteroidów, leków przeciwpsychotycznych itp.)

Objawy kliniczne

• obfite krwawienie z dróg rodnych (namoczenie środka higienicznego o „normalnej” chłonności w czasie krótszym niż 2 godziny)
• obecność skrzepów krwi większych niż 3 cm w obfitej wydzielinie krwi z dróg rodnych
• przedłużone krwawienie z dróg rodnych (ponad 8 dni)
• częste krwawienia z dróg rodnych (częściej niż po 21 dniach)
• krwawienie międzymiesiączkowe z dróg rodnych trwające dłużej niż 2 dni

Diagnostyka

• ocena menocyklogramu, obfite krwawienie
• badanie ginekologiczne z waginoskopią
• grupa krwi, czynnik Rh
• kliniczne badanie krwi z oznaczeniem ESR
• biochemiczne badanie krwi + białko C-reaktywne
• oznaczanie zawartości żelaza w surowicy krwi + ferrytyna + transferyna
• hemostazogram
• oznaczenie stężenia hormonów krwi (LH, FSH, estradiol, prolaktyna + hormony tarczycy (wg wskazań) + frakcje androgenne hormonów krwi (wg wskazań))
• USG narządów miednicy mniejszej (w początkowej fazie leczenia i w trakcie leczenia)
• Badanie mikroskopowe treści pochwy
• Badanie PCR treści pochwy
• USG gruczołów sutkowych (jeśli wskazane)
• USG tarczycy (jeśli wskazane)
• Badanie mikrobiologiczne treści pochwy z określeniem wrażliwości na środki przeciwbakteryjne (wg wskazań)
• Diagnostyczna histeroskopia płynowa bez znieczulenia (wg wskazań)
• Konsultacja z pediatrą (jeśli jest wskazana)
• Konsultacja z hematologiem (jeśli jest wskazana)
• Konsultacja z endokrynologiem (jeśli jest wskazana)
• Konsultacja z psychologiem medycznym (jeśli wskazane)

Opis inwazyjnej metody diagnostycznej

Nawracające (powtarzające się) krwawienia z macicy w większości przypadków są konsekwencją procesu zapalnego w macicy (zapalenie błony śluzowej macicy). Przyczyną krwawienia z macicy może być adenomioza, choroba, w której komórki o budowie podobnej do komórek wewnętrznej wyściółki macicy wykrywane są w tkankach nietypowych ze względu na ich lokalizację. Czasami przyczyną długotrwałego krwawienia z dróg rodnych jest polip ciała lub szyjki macicy.

W celu dokładniejszego określenia wszystkich możliwych przyczyn choroby, jeśli jest to wskazane, w naszym oddziale dziewczęta poddawane są badaniu ścian i zawartości jamy macicy - histeroskopii diagnostycznej w płynie. Badanie to ma dużą wartość pouczającą, jest przeprowadzane w znieczuleniu miejscowym za pomocą specjalnego żelu i jest łatwo tolerowane przez młodzież. Dane uzyskane z tak kompleksowego badania pozwalają na leczenie pacjenta z najwyższą możliwą skutecznością.

Metody leczenia

Kompleksowe leczenie przeprowadza się z uwzględnieniem zidentyfikowanych podczas badania przyczyn krwawienia z macicy. Leczenie obejmuje:

• Terapia hemostatyczna (hemostatyczna).
• Terapia infuzyjna
• Terapia przeciwanemiczna (leki zawierające żelazo)
• Terapia przeciwzapalna, w tym fizykoterapia
• Stosowanie leków zawierających czynniki krzepnięcia
• W razie potrzeby hormonalną terapię hemostatyczną dobiera się indywidualnie.

Nieprawidłowe krwawienie z macicy (AUB) – zgodnie ze współczesnymi koncepcjami – to kompleksowe określenie oznaczające każde krwawienie z macicy (czyli krwawienie z trzonu i szyjki macicy), które nie spełnia parametrów prawidłowej miesiączki u kobiety w wieku rozrodczym.

Parametry normalnej miesiączki (cykl menstruacyjny). Zatem według współczesnych poglądów jego czas trwania wynosi od 24 do 38 dni. Normalny czas trwania fazy menstruacyjnej wynosi 4,5–8 dni. Obiektywne badanie utraty krwi podczas menstruacji wykazało, że objętość 30–40 ml należy uznać za normalną. Za górną dopuszczalną granicę uznaje się 80 ml (co odpowiada utracie około 16 mg żelaza). To właśnie ten krwotok może prowadzić do obniżenia poziomu hemoglobiny, a także do pojawienia się innych objawów niedokrwistości z niedoboru żelaza.

Częstość występowania AUB wzrasta wraz z wiekiem. Tak więc w ogólnej strukturze chorób ginekologicznych młodzieńcze krwawienia z macicy stanowią 10%, AUB w aktywnym okresie rozrodczym - 25-30%, w późnym wieku rozrodczym - 35-55%, a w okresie menopauzy - do 55-60% . O szczególnym znaczeniu klinicznym AUB decyduje fakt, że mogą one być objawem nie tylko chorób łagodnych, ale także raka przednowotworowego i raka endometrium.

Przyczyny AMC:

spowodowane patologią macicy: dysfunkcja endometrium (krwawienie owulacyjne), AUB związane z ciążą (poronienie samoistne, polip łożyska, choroba trofoblastyczna, upośledzona ciąża pozamaciczna), choroby szyjki macicy (endometrioza szyjki macicy, zanikowe zapalenie szyjki macicy, polip szyjki macicy, rak szyjki macicy i inne nowotwory szyjki macicy, mięśniaki macicy z umiejscowieniem węzła szyjnego), choroby trzonu macicy (mięśniaki macicy, polip endometrium, endometrioza wewnętrzna macicy, procesy rozrostowe endometrium i rak endometrium, mięsak trzonu macicy, zapalenie błony śluzowej macicy, gruźlica narządów płciowych, anomalia tętniczo-żylna) macicy);

niezwiązane z patologią macicy: choroby przydatków macicy (krwawienia po resekcji jajnika lub wycięciu jajników, krwawienia z macicy z powodu guzów jajnika, przedwczesne dojrzewanie), AUB podczas terapii hormonalnej (złożone doustne środki antykoncepcyjne, progestyny, hormonalna terapia zastępcza), krwawienia bezowulacyjne (menarche) , okres okołomenopauzalny, zespół policystycznych jajników, niedoczynność tarczycy, hiperprolaktynemia, stres, zaburzenia odżywiania);

patologie ogólnoustrojowe: choroby układu krwionośnego, choroby wątroby, niewydolność nerek, wrodzony przerost nadnerczy, zespół i choroba Cushinga, choroby układu nerwowego;

czynniki jatrogenne: krwawienie po resekcji, elektryczna, termiczna lub kriodestrukcja endometrium, krwawienie z okolicy biopsji szyjki macicy, podczas przyjmowania leków przeciwzakrzepowych, leków neurotropowych;

AUB o nieznanej etiologii.

AUB może objawiać się regularnymi, obfitymi (ponad 80 ml) i przedłużonymi (ponad 7-8 dni) miesiączkami – obfitymi krwawieniami miesiączkowymi (ten rodzaj krwawienia przed wprowadzeniem nowego systemu klasyfikacji określano mianem krwotoku miesiączkowego). Najczęstszymi przyczynami tych krwawień są adenomioza, podśluzowe mięśniaki macicy, koagulopatie i zaburzenia czynnościowe endometrium. AUB może objawiać się krwawieniem międzymiesiączkowym (dawniej zwanym krwotokiem macicznym) podczas regularnego cyklu. Jest to bardziej typowe dla polipów endometrium, przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy i zaburzeń owulacji. AUB objawia się także klinicznie nieregularnymi, długotrwałymi i (lub) obfitymi krwawieniami (krwotok menometryczny), występującymi najczęściej po opóźnionej miesiączce. Ten typ nieregularności miesiączki jest bardziej typowy dla rozrostu, stanu przedrakowego i raka endometrium. AUB dzieli się na przewlekłe i ostre (FIGO, 2009). Przewlekłe krwawienie to krwawienie z macicy o nieprawidłowej objętości, regularności i (lub) częstotliwości, obserwowane przez 6 miesięcy lub dłużej i zwykle niewymagające natychmiastowej interwencji lekarskiej. Ostre krwawienie to epizod obfitego krwawienia, który wymaga pilnej interwencji, aby zapobiec dalszej utracie krwi. Ostra AUB może wystąpić po raz pierwszy lub na tle istniejącej przewlekłej AUB.

Podczas diagnozowania AUB pierwszym etapem poszukiwań diagnostycznych jest ustalenie prawdziwości skarg pacjenta na obecność krwawienia. Należy zauważyć, że u 40–70% kobiet skarżących się na obfite miesiączki obiektywna ocena nie zawsze pozwala określić wielkość utraty krwi przekraczającą normę. W takich przypadkach pacjenci potrzebują raczej pomocy psychologicznej i działań edukacyjnych. I odwrotnie, około 40% pacjentek z krwotokiem menometrycznym nie uważa, że ​​ich miesiączka jest obfita. W związku z tym bardzo trudno jest dokonać jakościowej oceny tego objawu klinicznego na podstawie wyłącznie skarg pacjenta. W tym celu, w celu obiektywizacji obrazu klinicznego, wskazane jest skorzystanie z opracowanej przez Jansena (2001) metody oceny utraty krwi. Kobiety proszone są o wypełnienie specjalnego formularza tabela wizualna z obliczeniem ilości podpasek lub tamponów użytych w poszczególnych dniach miesiączki z oceną stopnia ich zamoczenia (maksymalna ocena dla podpasek to 20, dla tamponów - 10). Należy zauważyć, że liczba odpowiada standardowemu materiałowi sanitarnemu („normalnemu”, „regularnemu”). Jednak bardzo często pacjentki z krwotokiem miesiączkowym stosują tampony lub podpaski „maxi” lub „super”, a czasem nawet podwajają ich ilość, przez co rzeczywista utrata krwi może przekroczyć objętości wyliczone na podstawie ujednoliconej tabeli. Wynik 185 i więcej jest uważany za kryterium krwotoku macicznego.

Drugim etapem diagnostyki jest ustalenie faktycznego rozpoznania AUB po wykluczeniu chorób ogólnoustrojowych, koagulopatii i patologii organicznych narządów miednicy mniejszej, które mogą powodować krwawienia. Na tym etapie, biorąc pod uwagę trudności w diagnozie, w pracy lekarza nie może być drobiazgów. Dlatego podczas wywiadu z pacjentką konieczne jest zebranie „historii miesiączki”:

historia rodzinna: obecność obfitego krwawienia, nowotwory macicy lub jajników u bliskich krewnych;

przyjmowanie leków wywołujących krwotok maciczny: pochodnych hormonów steroidowych (estrogenów, progestyn, kortykosteroidów), leków przeciwzakrzepowych, leków psychotropowych (fenotiazyny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, inhibitory MAO, leki uspokajające), a także digoksyny, propranololu;

obecność wkładki w jamie macicy;

obecność innych chorób: skłonność do krwawień, nadciśnienie, choroby wątroby, niedoczynność tarczycy;

dotychczasowe operacje: splenektomia, tyroidektomia, miomektomia, polipektomia, histeroskopia, łyżeczkowanie diagnostyczne;

czynniki kliniczne połączone z krwotokiem macicznym, które podlegają ukierunkowanej identyfikacji (diagnostyka różnicowa z patologią ogólnoustrojową): krwawienia z nosa, krwawiące dziąsła, pojawienie się siniaków i krwiaków, krwawienie po porodzie lub operacji, wywiad rodzinny.

Oprócz zebrania wywiadu i badania ginekologicznego, w diagnostyce AUB istotne jest oznaczenie stężenia hemoglobiny, płytek krwi, czynnika von Willebranda, czasu krzepnięcia, czynności płytek krwi, hormonu tyreotropowego oraz badanie ultrasonograficzne narządów miednicy mniejszej. Histerografię wykonuje się w niejasnych przypadkach, gdy USG przezpochwowe nie dostarcza wystarczających informacji (nie zapewnia 100% czułości) i istnieje potrzeba wyjaśnienia ogniskowej patologii wewnątrzmacicznej, lokalizacji i wielkości zmian.

Nie zaleca się stosowania MPT jako procedury diagnostycznej pierwszego rzutu w przypadku AUB (należy rozważyć korzyści i koszty procedury). Wskazane jest wykonanie MRI w przypadku obecności mnogich mięśniaków macicy w celu wyjaśnienia topografii węzłów przed planowaną miomektomią. przed embolizacją tętnic macicznych, przed ablacją endometrium, w przypadku podejrzenia adenomiozy, w przypadku słabej wizualizacji jamy macicy w celu oceny stanu endometrium.

Złotym standardem w diagnostyce patologii wewnątrzmacicznej jest histeroskopia diagnostyczna i biopsja endometrium, które wykonuje się przede wszystkim w celu wykluczenia zmian przedrakowych i raka endometrium. Badanie to jest zalecane, jeśli istnieje podejrzenie patologii endometrium, obecność czynników ryzyka raka macicy (przy nadmiernej ekspozycji na estrogeny - PCOS, otyłość) oraz u wszystkich pacjentów z AUB po 45. roku życia. Aby zdiagnozować przyczyny AMK, preferuje się histeroskopię gabinetową i biopsję aspiracyjną, jako procedury mniej traumatyczne. Biopsja endometrium ma charakter informacyjny w przypadku zmian rozsianych i pozwala na odpowiednie pobranie materiału.

Główne cele terapii AUB to:

zatrzymanie krwawienia (hemostaza);

zapobieganie nawrotom: przywrócenie prawidłowego funkcjonowania układu podwzgórze-przysadka-jajnik, przywrócenie owulacji; uzupełnienie niedoborów sterydowych hormonów płciowych.

Obecnie hemostaza jest możliwa zarówno metodami zachowawczymi, jak i chirurgicznym. hemostazę lekową wskazane jest głównie u kobiet we wczesnym i aktywnym wieku rozrodczym, które nie są zagrożone rozwojem procesów hiperproliferacyjnych endometrium, a także u pacjentek, u których wykonano łyżeczkowanie diagnostyczne nie wcześniej niż 3 miesiące temu, i nie wykryto żadnych zmian patologicznych w endometrium.

Wśród leczniczych metod hemostazy w AUB o udowodnionej skuteczności należy wymienić leki antyfibrynolityczne (kwas traneksamowy) i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Jednak dotychczas najskuteczniejszą spośród konserwatywnych metod tamowania krwawień jest hemostaza hormonalna za pomocą jednofazowych doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających 0,03 mg etynyloestradiolu i gestagenów z grupy norsteroidów, mających wyraźne działanie hamujące na endometrium. Znacznie rzadziej w praktyce klinicznej stosuje się hemostazę progestagenną, która ma patogenetyczne uzasadnienie w przypadku nieowulacyjnego krwawienia hiperestrogennego.

Hemostazę chirurgiczną zapewnia się przede wszystkim poprzez frakcyjne łyżeczkowanie jamy macicy i kanału szyjki macicy pod kontrolą histeroskopową. Operacja ta ma charakter zarówno diagnostyczny (w celu wykluczenia patologii organicznych jamy macicy), jak i terapeutyczny i jest metodą z wyboru u kobiet w późnym okresie rozrodczym i menopauzalnym, ze względu na coraz częstsze występowanie atypowych przekształceń endometrium w tych grupach wiekowych. W przypadku krwawienia w okresie pokwitania operację tę można wykonać wyłącznie ze względów zdrowotnych.

Zapobieganie nawrotom. Ogólne zasady leczenia przeciwnawrotowego AUB: 1. Prowadzenie ogólnych działań wzmacniających – regulacja snu, pracy i odpoczynku, racjonalne odżywianie, przestrzeganie zasad higieny psychicznej. 2. Leczenie anemii (suplementy żelaza, multiwitaminy i minerały, w ciężkich przypadkach – substytuty krwi i produkty krwiopochodne). 3. Inhibitory syntezy prostaglandyn w pierwszych 1 - 3 dniach miesiączki. 4. Leki antyfibrynolityczne w pierwszych 1-3 dniach miesiączki (kwas traneksamowy). 5. Terapia witaminowa – kompleksowe preparaty zawierające cynk. 6. Leki stabilizujące funkcję ośrodkowego układu nerwowego. Leki niehormonalne są zalecane zarówno w przypadku krwawienia owulacyjnego, jak i nieowulacyjnego. 7. Terapię hormonalną przepisuje się różnie w zależności od wariantu patogenetycznego AUB: w okresie młodzieńczym – cykliczna terapia hormonalna estrogenowo-gestagenami przez 3 miesiące, gestageny w 2. fazie cyklu miesiączkowego do 6 miesięcy; w okresie rozrodczym – cykliczna terapia hormonalna estrogenowo-gestagenami przez 3 miesiące, gestagenami w II fazie cyklu miesiączkowego do 6 miesięcy; w okresie menopauzy - konieczne jest wyłączenie funkcji jajników (gestageny w trybie ciągłym - 6 miesięcy).

Nieprawidłowe krwawienie z macicy jest dość poważnym problemem dla kobiet w każdym wieku w różnych krajach świata. Prawie każdy rodzaj zaburzenia cyklu miesiączkowego można nazwać nieprawidłowym. Położnicy-ginekolodzy uważają krwawienie za nieprawidłowe, jeśli zauważą następujące objawy:

• jego czas trwania przekracza 1 tydzień (7 dni);
• objętość utraconej krwi przekracza 80 ml (normalna utrata krwi nie przekracza tej liczby);
• odstęp czasu pomiędzy epizodami krwawień jest krótszy niż 3 tygodnie (21 dni).

Dla kompleksowej oceny nieprawidłowych krwawień ważne są takie szczegóły, jak częstotliwość ich występowania, nieregularność lub regularność ich występowania, czas trwania samego krwawienia oraz związek z wiekiem reprodukcyjnym i stanem hormonalnym.

Wszystkie rodzaje krwawień można podzielić na 2 duże grupy: te związane z chorobami układu rozrodczego i te spowodowane patologią ogólnoustrojową. Choroby narządów rozrodczych są bardzo zróżnicowane - patologiczne krwawienie może być spowodowane zmianami zapalnymi, przerostowymi i zanikowymi w macicy i drogach rodnych. Wyraźne zmiany w równowadze żeńskich hormonów płciowych mogą również powodować zmiany w cyklu menstruacyjnym.

Patologia ogólnoustrojowa, na przykład choroby krwi z małopłytkowością, patologia czynników krzepnięcia, choroby naczyniowe, różne choroby zakaźne (wirusowe zapalenie wątroby, leptospiroza) wpływają na wszystkie narządy i tkanki kobiecego ciała, dlatego nieprawidłowe krwawienie z macicy może być jednym z objawów poważny proces systemowy.

Klasyfikacja PALM-COEIN

W praktyce krajowej od dawna stosowana jest klasyfikacja, która rozróżnia krwawienia z macicy ze względu na czas ich wystąpienia, czas trwania i objętość utraconej krwi. W praktyce stosowano takie definicje, jak krwotok maciczny (odmiana nieregularnego krwawienia z macicy, którego czas trwania przekracza 1 tydzień i objętość utraconej krwi przekracza 80-90 ml).

Jednak ta opcja klasyfikacji nie uwzględniała domniemanej etiologii procesu patologicznego, co nieco skomplikowało diagnostykę i leczenie kobiety. Pojęcia takie jak krwotok maciczny, wielomiesiączkowanie i ich cechy pozostawały trudne do zrozumienia nawet dla specjalisty.

W 2011 roku międzynarodowe grono ekspertów opracowało najnowocześniejszą wersję krwawienia, zgodną z przewidywaną etiologią procesu, czasem trwania i objętością utraty krwi. Wśród specjalistów nazwa PALM-COEIN jest używana zgodnie z pierwszymi literami nazw głównych grup procesów patologicznych.

1. Polip – łagodne narośla polipowe.
2. Adenomioza to patologiczny rozrost wewnętrznej wyściółki macicy na inne sąsiednie tkanki.
3. Mięśniak gładki (leiomyoma) jest łagodnym nowotworem utworzonym przez komórki mięśniowe.
4. Nowotwór złośliwy i rozrost są procesami hiperplastycznymi pochodzenia złośliwego.
5. Koagulopatia – wszelkie odmiany koagulopatii, czyli patologii czynników krzepnięcia.
6. Dysfunkcja owulacji to dysfunkcja związana z różnymi patologiami jajników (zaburzeniami hormonalnymi).
7. Endometrium – zaburzenia w obrębie endometrium.
8. Jatrogenny (jatrogenny) – rozwijający się w wyniku działań personelu medycznego, czyli jako powikłanie leczenia.
9. Niesklasyfikowany jest jeszcze wariant niesklasyfikowanego krwawienia, którego etiologia nie została ustalona.

Grupa PALM, czyli pierwsze 4 podgrupy chorób, charakteryzują się wyraźnymi zmianami morfologicznymi w tkankach, dlatego można je uwidocznić za pomocą instrumentalnych metod badawczych, a w niektórych przypadkach podczas badania dwuręcznego.

Grupy COEIN – drugiej podgrupy klasyfikacji – nie da się wykryć podczas tradycyjnego badania położniczo-ginekologicznego, wymagane są bardziej szczegółowe i specyficzne metody diagnostyczne. Ta grupa przyczyn nieprawidłowego krwawienia z macicy występuje rzadziej niż grupa PALM, dlatego można ją rozpatrywać drugorzędnie.

krótki opis

Polip

Jest to rozrost tkanki łącznej, gruczołowej lub mięśniowej wyłącznie w obrębie endometrium. Zwykle jest to niewielka formacja zlokalizowana na szypułce naczyniowej. Rozrost polipowy rzadko ulega przekształceniu w nowotwór złośliwy, jednak ze względu na swój kształt łatwo ulega uszkodzeniu, co objawia się krwawieniem z macicy.

Adenomioza

Jest to wzrost błony śluzowej (wewnętrznej) macicy w nietypowych miejscach. W pewnym okresie cyklu miesiączkowego endometrium zostaje odrzucone, to znaczy uwalniana jest dość znaczna objętość krwi. Do chwili obecnej nie ustalono, jak blisko powiązane są nieprawidłowe krwawienia z macicy i adenomioza, co wymaga dodatkowych i kompleksowych badań.

Mięśniak gładki

Mięśniak gładkokomórkowy jest częściej nazywany mięśniakami macicy. Jak sama nazwa wskazuje, jest to tkanka mięśniowa pochodzenia łagodnego. Mięśniaki rzadko ulegają transformacji złośliwej. Węzeł mięśniakowy może być mały lub bardzo duży (macica osiąga rozmiar 10-12 tygodnia ciąży).

Osobną uwagę należy poświęcić mięśniakom, które znajdują się w błonie podśluzowej i deformują ścianę macicy, ponieważ to właśnie ten wariant węzła nowotworowego najczęściej powoduje nieprawidłowe krwawienie z macicy. Ponadto każdy mięśniak, szczególnie duży, jest często przyczyną niepłodności u kobiet.

Nowotwór złośliwy i hiperplazja

Nowotwory złośliwe macicy i dróg rodnych mogą powstawać zarówno u osób starszych, jak iu kobiet w wieku rozrodczym. Dokładne przyczyny rozwoju raka układu rozrodczego nie są znane, jednak ryzyko wystąpienia takich procesów jest zwiększone, jeśli kobieta ma w rodzinie takie choroby, powtarzające się aborcje i przerywanie ciąży, brak równowagi hormonalnej, nieregularne życie seksualne i duża aktywność fizyczna.

Jest to najbardziej niekorzystna przyczyna nieprawidłowego krwawienia z macicy. Ogólnoustrojowe objawy patologii onkologicznej (zatrucia nowotworowego) pojawiają się dość późno, a samo krwawienie często dla kobiety nie jest czymś poważnym, co prowadzi do późnej konsultacji z lekarzem.

Koagulopatia

Rodzaj patologii ogólnoustrojowej, ponieważ przyczyną nieprawidłowego krwawienia z macicy jest niedobór homeostazy płytek krwi lub czynników krzepnięcia. Koagulopatie mogą być wrodzone lub nabyte. Leczenie polega na oddziaływaniu na uszkodzoną część hemostazy.

Zaburzenia owulacji

Jest to zespół zaburzeń hormonalnych związanych z funkcją ciałka żółtego. Zaburzenia hormonalne w tym przypadku są bardzo złożone i poważne, bezpośrednio związane z układem podwzgórzowo-przysadkowym i tarczycą. Zaburzenie owulacji może być również spowodowane nadmierną aktywnością sportową, nagłą utratą wagi lub stresem.

Dysfunkcja endometrium

Obecnie głębokie zaburzenia biochemiczne prowadzące do dysfunkcji endometrium są dość trudne do zdiagnozowania, dlatego należy je rozważyć po wykluczeniu innych, częstszych przyczyn nieprawidłowego krwawienia z macicy.

Krwawienie jatrogenne

Są wynikiem interwencji narkotykowej lub instrumentalnej. Do najczęstszych przyczyn jatrogennych nieprawidłowych krwawień zalicza się:

• antykoagulanty i środki przeciwpłytkowe;
• Doustne środki antykoncepcyjne;
• niektóre rodzaje antybiotyków;
• glikokortykosteroidy.

Nawet wysoko wykwalifikowany specjalista nie zawsze może podejrzewać możliwość krwawienia jatrogennego.

Zasady diagnostyczne

Zastosowanie jakiejkolwiek metody diagnostyki laboratoryjnej lub instrumentalnej musi być poprzedzone dokładnym zebraniem wywiadu i obiektywnym badaniem. Często uzyskane informacje pozwalają nam ograniczyć do minimum wymagany zakres dalszych badań.

Do najbardziej pouczających metod diagnostyki instrumentalnej należą:

• sonohysterografia wlewu soli fizjologicznej;
• rezonans magnetyczny lub pozytonowa tomografia emisyjna;
• biopsja endometrium.

Plan niezbędnej diagnostyki laboratoryjnej ustalany jest indywidualnie w zależności od stanu zdrowia pacjenta. Eksperci uważają, że wskazane jest stosowanie:

• ogólne kliniczne badanie krwi z płytkami krwi;
• panel hormonalny (hormony tarczycy i żeńskie hormony rozrodcze);
• badania charakteryzujące układ krzepnięcia krwi (wskaźnik protrombiny, czas krzepnięcia i krwawienia);
• Markery nowotworowe;
• test ciążowy.

Dopiero w wyniku kompleksowego badania można wydać ostateczną opinię specjalistyczną na temat przyczyny nieprawidłowego krwawienia z macicy, która będzie podstawą do dalszego leczenia pacjentki.

Leczenie nieprawidłowego krwawienia z macicy

Ustalana jest przyczyna krwawienia. Leczenie może być zachowawcze i chirurgiczne. Grupę PALM najczęściej eliminujemy operacyjnie. W przypadku wykrycia krwawienia grupowego COEIN częściej stosuje się taktykę konserwatywną.

Interwencja chirurgiczna może mieć charakter oszczędzający narząd lub odwrotnie, radykalny w przypadku formacji inwazyjnych. Leczenie zachowawcze obejmuje stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, leków przeciwfibrynolitycznych, środków hormonalnych (doustne progestyny, złożone środki antykoncepcyjne, danazol, progestyna do wstrzykiwań, antagoniści hormonu uwalniającego hormony).

Nieprawidłowe krwawienie z macicy występujące u kobiety w każdym wieku jest powodem nieplanowanej wizyty u ginekologa. Chorobę znacznie łatwiej wyleczyć we wczesnym stadium.

Do najczęstszych i najcięższych postaci dysfunkcji układu rozrodczego w okresie dojrzewania u dziewcząt zalicza się młodzieńcze krwawienia z macicy. Termin ten odnosi się do dysfunkcjonalnego krwawienia występującego w wieku 10-18 lat od początku pierwszej miesiączki aż do osiągnięcia dorosłości.

Ta patologia ginekologiczna występuje u około 10-20% wszystkich dziewcząt w tej kategorii wiekowej. Obfite i częste krwawienia mogą powodować znaczny spadek poziomu hemoglobiny we krwi, pogłębiać zaburzenia hormonalne, a w przyszłości powodować niepłodność. Ponadto krwawienie z macicy u nastolatków negatywnie wpływa na stan psychiczny dzieci, powodując izolację, zwątpienie, strach o swoje zdrowie, a nawet życie.

Przyczyny naruszeń

Główną przyczyną są zaburzenia w funkcjonowaniu układu podwzgórzowo-przysadkowego. Brak równowagi hormonalnej powoduje jednofazowy cykl jajnikowy z opóźnieniem miesiączki i dalszym krwawieniem. Częściej dysfunkcjonalne krwawienie z macicy w okresie dojrzewania występuje w ciągu pierwszych dwóch lat po.

Nie ma bezpośredniego związku między tą patologią a rozwojem innych drugorzędnych cech płciowych. Ogólnie rzecz biorąc, dojrzewanie dziewczynki przebiega bez zakłóceń. U ponad jednej trzeciej pacjentów chorobę może powikłać pojawienie się trądziku i tłustego łojotoku.

Pojawienie się krwawienia z macicy u starszych dziewcząt obserwuje się wczesną pierwszą pierwszą miesiączką (7-12 lat). Diagnozuje się ją u ponad 60% pacjentów. Wraz z późnym pojawieniem się pierwszej miesiączki (po 15-16 latach) patologia ta występuje rzadko - nie więcej niż 2% przypadków.

Główne przyczyny stanu patologicznego u młodzieży:

• patologie układu krzepnięcia krwi;
• powstawanie nowotworów jajnika pochodzenia hormonalnego;
• ostre i przewlekłe choroby zakaźne (ARVI, zapalenie płuc, przewlekłe zapalenie migdałków, ospa wietrzna, różyczka);
• choroby układu hormonalnego (trzustka, nadnercza);
• gruźlica narządów płciowych;
• nowotwory złośliwe trzonu i szyjki macicy;
• życie w niesprzyjających warunkach, nadmierny stres fizyczny i psychiczny;
• złe odżywianie, które nie dostarcza organizmowi niezbędnych witamin i mikroelementów.

Najbardziej znaczącym czynnikiem prowokującym jest przewlekłe zapalenie migdałków z regularnymi okresami zaostrzeń. Istnieje wyraźny związek pomiędzy występowaniem choroby u dziewcząt a przebiegiem ciąży jej matki. Czynnikami prowokującymi mogą być późna zatrucie, przewlekła ciąża wewnątrzmaciczna, przedwczesne starzenie się lub odklejenie łożyska, zamartwica dziecka przy urodzeniu.

Objawy choroby

U wielu dziewcząt regularny cykl miesięczny nie zostaje przywrócony natychmiast po pierwszej miesiączce, ale dopiero w ciągu sześciu miesięcy do dwóch lat. Miesiączka może być opóźniona o dwa do trzech miesięcy, a czasami nawet o sześć miesięcy. Krwawienie z macicy najczęściej występuje po opóźnieniu miesiączki do 2 tygodni lub półtora miesiąca.

W niektórych przypadkach może wystąpić tydzień lub dwa po pierwszej miesiączce lub wystąpić w okresie międzymiesiączkowym. Główne objawy patologii obejmują:

• obfite (ponad 100 ml dziennie) i długotrwałe (ponad 7 dni) krwawienie;
• wydzielina, która następuje 2-3 dni po zakończeniu miesiączki;
• miesiączka powtarzająca się w odstępach krótszych niż 21 dni;
• zawroty głowy, senność, nudności w wyniku niedokrwistości;
• blada skóra, suchość w ustach;
• patologiczne pragnienie jedzenia niejadalnej żywności (na przykład kredy);
• stan depresyjny, drażliwość, szybkie zmęczenie fizyczne.

Bardzo często dziewczyna, a nawet jej bardziej doświadczona matka nie są w stanie zidentyfikować zaburzenia i uznać go za normalną miesiączkę. Dziewczyna może nadal prowadzić swój zwykły tryb życia, opóźniając w ten sposób leczenie, które powinno rozpocząć się natychmiast, i pogłębiając problem. Należy pamiętać, że każda obfita wydzielina, zwłaszcza ze skrzepami, wymaga szczególnej uwagi. Miesiączkę uważa się za obfitą, gdy podpaskę lub tampon należy zmieniać przynajmniej co godzinę.

Ponieważ patologia może być spowodowana różnymi przyczynami, oprócz obowiązkowego badania przez ginekologa dziecięcego, konieczna jest konsultacja z endokrynologiem, neurologiem lub onkologiem.

Diagnostyka

Do diagnozy stosuje się ogólne i specjalne metody badania zaburzenia. Do ogólnych zalicza się badanie ginekologiczne i ogólne pacjentki, badanie stanu narządów wewnętrznych, analizę budowy ciała i stosunku wzrostu do masy ciała oraz obecność wtórnych cech płciowych. Z rozmowy ginekolog dowie się o dacie pierwszej miesiączki, prawidłowości cyklu miesiączkowego, przebytych chorobach i ogólnym stanie zdrowia.

Pacjentom przepisuje się szereg badań laboratoryjnych: ogólne badania moczu i krwi, biochemiczne badanie krwi, badanie poziomu cukru i badania hormonalne w celu określenia poziomu hormonów. Aby wyjaśnić diagnozę, bada się również narządy miednicy.

Nieprawidłowe krwawienie z macicy w okresie dojrzewania należy odróżnić od innych stanów patologicznych, którym może towarzyszyć krwawienie, a mianowicie:

• choroby układu krwionośnego;
• nowotwory jajnika wytwarzające hormony, endometrioza, rak szyjki macicy;
• choroby zapalne narządów płciowych;
• urazy pochwy i zewnętrznych narządów płciowych;
• rozpoczęcie aborcji w czasie ciąży;
• zespół policystycznych jajników.

W przypadku chorób układu krwionośnego pacjenci często doświadczają krwawień z nosa i pojawiania się krwiaków na ciele. W przeciwieństwie do chorób zapalnych narządów płciowych, dysfunkcjonalnemu krwawieniu z macicy rzadko towarzyszy kurczowy ból w podbrzuszu. Jeśli podejrzewa się nowotwory różnego typu, ich obecność zostanie ustalona po USG i innych specyficznych metodach diagnostycznych.

Leczenie

Jeśli krwawienie jest obfite, a dziewczynka nie czuje się dobrze, należy wezwać pogotowie. Przed przybyciem dziecko kładzie się do łóżka, zapewnia mu całkowity odpoczynek i przykłada do brzucha okład z lodu. Pacjentowi należy podawać dużo słodkich napojów, najlepiej herbaty. Nawet jeśli krwawienie zostało zatrzymane samoistnie, nie powinno to być powodem do samozadowolenia, ponieważ takie patologie mają skłonność do nawrotów.

Głównym celem terapii jest całkowite zaprzestanie wyładowań i normalizacja cyklu miesiączkowego w przyszłości. Przy wyborze metod i leków do leczenia bierze się pod uwagę intensywność krwawienia, nasilenie niedokrwistości, dane z badań laboratoryjnych oraz ogólny rozwój fizyczny i seksualny pacjenta.

Aby leczyć i zatrzymywać wydzieliny u nastolatków, przeprowadza się je w wyjątkowych przypadkach. Są wskazane tylko wtedy, gdy patologia zagraża życiu pacjenta. W innych przypadkach ograniczają się do terapii lekowej.

Leki stosowane w leczeniu krwawień z macicy u młodzieży

Jeśli stan ogólny dziewczynki jest zadowalający i nie ma objawów ciężkiej anemii, leczenie można przeprowadzić w domu, stosując leki hemostatyczne, uspokajające i witaminy.

Jeśli stan pacjenta jest ciężki i występują wszystkie objawy anemii (niski poziom hemoglobiny, zawroty głowy, bladość skóry), konieczna jest hospitalizacja.

Aby zatrzymać krwawienie i normalizować cykl menstruacyjny, przepisywane są następujące leki:

• substancje kurczące macicę – Oksytocyna, Ergotal, ekstrakt z pieprzu wodnego;
• leki hemostatyczne - Vikasol, Tranexam, Ascorutin, Dicinone, Kwas aminokapronowy;
• połączone - Rugulon, Non-ovlon, Janine;
• środki uspokajające – preparaty bromu lub waleriany, nalewka z serdecznika, Seduxen, Tazepam;
• leki regulujące cykl menstruacyjny - Utrozhestan, Duphaston, które są przyjmowane od 16 do 25 dnia cyklu;
• witaminy – grupa B, w tym kwas foliowy, C, E, K.

Jeśli poziom jest podwyższony, dziewczętom przepisuje się Turinal, Norkolut przez trzy cykle z trzymiesięczną przerwą, z dalszym powtarzaniem schematu leczenia. Jeśli poziom jest niski, hormony płciowe przepisywane są cyklicznie. Terapia hormonalna nie jest główną metodą zapobiegania nowym krwawieniom.

Jako pomocnicze metody leczenia stosuje się fizjoterapię - elektroforezę z nowokainą lub witaminą B1 i akupunkturę. Druga procedura jest przepisana w przypadku utraty krwi bez groźby anemii, przy braku wyraźnej nierównowagi hormonalnej.

Jeśli krwawienie jest spowodowane chorobami układu hormonalnego, przepisuje się odpowiednie specyficzne leczenie i preparaty jodowe.

W celu sedacji i normalizacji procesów wzbudzenia i hamowania centralnych struktur mózgu można przepisać Nootropil, Veroshpiron, Asparkam, Glicyna. Kompleksowe leczenie i działania mające na celu przywrócenie cyklu miesiączkowego obejmują wykonywanie ćwiczeń fizjoterapeutycznych i sesji psychokorekcyjnych z psychologiem.

Zalecenia kliniczne dotyczące krwawienia z macicy w okresie dojrzewania obejmują odpoczynek w łóżku podczas leczenia, stosowanie zimnych mazi w podbrzuszu i picie dużej ilości płynów w celu uzupełnienia utraty płynów z organizmu. Nie należy stosować ciepłego okładu rozgrzewającego, brać gorącej kąpieli, natrysku ani przyjmować środków hemostatycznych bez konsultacji z lekarzem.

Duże znaczenie ma eliminacja objawów niedokrwistości z niedoboru żelaza, która jest najczęściej powikłaniem krwawienia z macicy. Do leczenia przepisywane są preparaty żelaza, takie jak Ferrum Lek, Maltofer, Hematogen, Totema, Sorbifer Durules. Leki są przyjmowane w postaci tabletek, są bardziej skuteczne. W przyszłości dziewczynka powinna stosować dietę zawierającą pokarmy bogate w żelazo: czerwone mięso, wątrobę, drób, owoce morza, szpinak, fasolę, granaty, brązowy ryż, suszone owoce, masło orzechowe.

Po wypisaniu ze szpitala dziewczynka musi zostać zarejestrowana u ginekologa dziecięcego.

Leczenie środkami ludowymi

Tradycyjna medycyna zna wiele ziół, naparów i wywarów, które mają działanie hemostatyczne. Nie mogą jednak całkowicie zastąpić leczenia farmakologicznego. Jako dodatkową metodę leczenia można stosować wywary i napary ziołowe.

Do najskuteczniejszych roślin należą:

• rdest rdestowy – zawiera kwas octowy i jabłkowy, garbniki, witaminy K i C, wzmacnia ściany naczyń krwionośnych, zwiększa lepkość krwi;
• pieprz wodny – garbniki, kwasy organiczne, witamina K w składzie stabilizują aktywność mięśni gładkich macicy, zwiększają krzepliwość krwi;
• torebka pasterska – zawiera alkaloidy, kwasy organiczne, witaminę C, garbniki, ryboflawinę, które pomagają zmniejszyć wydzielanie krwi;
• Pokrzywa to najbardziej znana roślina zatrzymująca krwawienie, regulująca cykl menstruacyjny i nasycająca organizm witaminami K, C, A, B.

Aby przygotować wywary, zioła roślinne rozdrabnia się, zalewa wrzącą wodą i trzyma w łaźni wodnej przez 15-20 minut. Po wysiłku pić kilka razy dziennie. Czas stosowania i dawkowanie należy skonsultować z lekarzem.

Zapobieganie krwawieniom

Ponieważ krwawienie młodzieńcze występuje głównie z powodu zaburzeń hormonalnych, nie ma specjalnych środków zapobiegawczych. Jednak przestrzeganie pewnych zaleceń pomoże zmniejszyć ryzyko ich wystąpienia:

1. Terminowe leczenie chorób zakaźnych i wirusowych, szczególnie tych, które stają się przewlekłe (zapalenie migdałków, zapalenie oskrzeli, ARVI).
2. Regularna obserwacja kobiety w ciąży przez lekarza-położnika-ginekologa, począwszy od wczesnych etapów ciąży, w celu rozpoznania i skorygowania wczesnych i późnych obrzęków u kobiet w ciąży, wewnątrzmacicznych zaburzeń rozwoju płodu, przedwczesnego porodu, niedotlenienia płodu.
3. Przestrzeganie przez nastolatkę zasad prawidłowego odżywiania – spożywanie pokarmów bogatych w witaminy, z wyłączeniem fast foodów, unikanie „diet” polegających na długotrwałym poszczeniu.
4. Prowadzenie kalendarza menstruacyjnego, który pomoże Ci zwrócić uwagę na odchylenia, gdy pojawią się po raz pierwszy.
5. Przyjmowanie leków uspokajających wzmacniających naczynia krwionośne i układ nerwowy (zgodnie z zaleceniami lekarza).
6. Porzucenie złych nawyków, przestrzeganie codziennych obowiązków, odpowiednia ilość snu, regularna aktywność fizyczna i uprawianie sportu.
7. Powiadamianie dziewcząt o niebezpieczeństwach związanych z wczesnym stosunkiem płciowym.

Osobno należy powiedzieć o konieczności wizyty u ginekologa dziecięcego. Wiele matek uważa to za niepotrzebne, dopóki dziewczynka nie stanie się aktywna seksualnie. Wizyta u ginekologa dziecięcego w celach profilaktycznych, zwłaszcza po rozpoczęciu miesiączki, powinna stać się taką samą normą, jak wizyty u innych lekarzy.

Krwawienie z macicy w okresie dojrzewania (PUB) - zaburzenia czynnościowe powstające w ciągu pierwszych trzech lat po pierwszej miesiączce, spowodowane odchyleniami w skoordynowanym działaniu układów funkcjonalnych utrzymujących homeostazę, objawiające się zaburzeniem korelacji między nimi pod wpływem zespołu czynników.

SYNONIMY

Krwawienie z macicy w okresie dojrzewania, dysfunkcyjne krwawienie z macicy, młodzieńcze krwawienie z macicy.

KOD ICD-10
N92.2 Obfite miesiączki w okresie dojrzewania (obfite krwawienie z początkiem miesiączki, cykliczne krwawienie w okresie dojrzewania – krwotok miesiączkowy, acykliczne krwawienie w okresie dojrzewania – krwotok maciczny).

EPIDEMIOLOGIA

Częstotliwość przenoszenia ręcznego w strukturze chorób ginekologicznych wieku dziecięcego i młodzieńczego waha się od 10 do 37,3%.
Ręczna skrzynia biegów to częsty powód, dla którego nastolatki odwiedzają ginekologa. Stanowią również 95% wszystkich krwawień z macicy w okresie dojrzewania. Najczęściej krwawienie z macicy występuje u nastolatek w ciągu pierwszych trzech lat po pierwszej miesiączce.

EKRANIZACJA

Wskazane jest badanie przesiewowe w kierunku choroby za pomocą testów psychologicznych wśród zdrowych pacjentów, zwłaszcza wyróżniających się uczniów i uczniów placówek o wysokim poziomie nauczania (gimnazjów, liceów, klas zawodowych, instytutów, uniwersytetów). Do grupy ryzyka rozwoju ręcznej skrzyni biegów powinny należeć dorastające dziewczęta z odchyleniami w rozwoju fizycznym i seksualnym, z wczesną pierwszą pierwszą miesiączką i obfitymi miesiączkami z pierwszą miesiączką.

KLASYFIKACJA

Nie ma oficjalnie przyjętej międzynarodowej klasyfikacji manualnych skrzyń biegów.

W zależności od zmian funkcjonalnych i morfologicznych w jajnikach wyróżnia się:

• owulacyjne krwawienie z macicy;
• bezowulacyjne krwawienie z macicy.

W okresie dojrzewania najczęściej występuje acykliczne krwawienie bezowulacyjne, spowodowane atrezją lub, rzadziej, utrzymywaniem się pęcherzyków.

W zależności od cech klinicznych krwawienia z macicy wyróżnia się następujące typy.

• Krwawienie miesiączkowe (hipermenorrhea) to krwawienie z macicy u pacjentek z zachowanym rytmem miesiączkowym, z krwawieniem trwającym dłużej niż 7 dni i utratą krwi przekraczającą 80 ml. U takich pacjentek zwykle obserwuje się niewielką liczbę zakrzepów krwi w przypadku ciężkiego krwawienia, pojawienia się zaburzeń hipowolemicznych w dni menstruacyjne oraz objawów umiarkowanej do ciężkiej niedokrwistości z niedoboru żelaza.
• Wielomiesięczne miesiączkowanie to krwawienie z macicy występujące na tle regularnego skróconego cyklu miesiączkowego (mniej niż 21 dni).
• Metrorrhagia i menometrorrhagia to krwawienia z macicy, które nie mają rytmu, często występujące po okresach skąpego miesiączkowania i charakteryzujące się okresowym zwiększonym krwawieniem na tle skąpego lub umiarkowanego wypływu krwi.

W zależności od poziomu stężenia estradiolu w osoczu krwi ręczne skrzynie biegów dzielą się na następujące typy:

• hipoestrogenny;
• normoestrogenny.

W zależności od cech klinicznych i laboratoryjnych ręcznej skrzyni biegów wyróżnia się formy typowe i nietypowe.

ETIOLOGIA

MCPP jest chorobą wieloczynnikową; jego rozwój zależy od oddziaływania zespołu czynników losowych i indywidualnej reaktywności organizmu. O tym ostatnim decyduje zarówno genotyp, jak i fenotyp, który kształtuje się podczas ontogenezy każdej osoby. Jako czynniki ryzyka wystąpienia ręcznej transmisji danych najczęściej wymienia się takie schorzenia, jak ostra psychogenia lub długotrwały stres psychiczny, niekorzystne warunki środowiskowe w miejscu zamieszkania oraz hipowitaminoza. Czynnikami wyzwalającymi ręczną skrzynię biegów mogą być również niedobory żywieniowe, otyłość i niedowaga. Bardziej słuszne jest traktowanie tych niekorzystnych czynników nie jako zjawisk przyczynowych, ale jako zjawisk prowokujących. Wiodącą i najbardziej prawdopodobną rolę w występowaniu krwawień odgrywają różnego rodzaju przeciążenia psychiczne i ostre urazy psychiczne (do 70%).

PATOGENEZA

Zaburzenie równowagi homeostazy u młodzieży wiąże się z rozwojem niespecyficznych reakcji na stres, tj. pewne okoliczności (infekcja, czynniki fizyczne lub chemiczne, problemy społeczno-psychologiczne) prowadzące do napięcia w zasobach adaptacyjnych organizmu. Jako mechanizm realizacji ogólnego zespołu adaptacyjnego aktywowana jest główna oś regulacji hormonalnej - „podwzgórze-przysadka-nadnercza”. Normalna reakcja adaptacyjna na zmiany w środowisku zewnętrznym lub wewnętrznym organizmu charakteryzuje się zrównoważoną wieloparametryczną interakcją składników regulacyjnych (centralnych i obwodowych) i efektorowych układów funkcjonalnych. Hormonalne oddziaływanie poszczególnych układów zapewniają korelacje między nimi. Pod wpływem zestawu czynników, które pod względem intensywności i czasu trwania przekraczają zwykłe warunki adaptacji, połączenia te mogą zostać zakłócone. W wyniku tego procesu każdy z systemów zapewniających homeostazę zaczyna w takim czy innym stopniu działać w izolacji, a aferentna informacja o ich działaniu zostaje zniekształcona. To z kolei prowadzi do przerwania połączeń kontrolnych i pogorszenia efektorowych mechanizmów samoregulacji. I wreszcie, długoterminowa niska jakość mechanizmów samoregulacji systemu, który z jakichkolwiek powodów jest najbardziej narażony, prowadzi do jego zmian morfofunkcjonalnych.

Mechanizm dysfunkcji jajników polega na niedostatecznej stymulacji przysadki mózgowej przez GnRH i może być bezpośrednio powiązany zarówno ze spadkiem stężenia LH i FSH we krwi, jak i utrzymującym się wzrostem poziomu LH lub chaotycznymi zmianami w wydzielaniu gonadotropin.

OBRAZ KLINICZNY

Obraz kliniczny ręcznej skrzyni biegów jest bardzo zróżnicowany. Manifestacje zależą od tego, na jakim poziomie (centralnym lub peryferyjnym) doszło do naruszenia samoregulacji.
Jeśli nie da się określić rodzaju przekładni ręcznej (hipo, normo lub hiperestrogenna) lub nie ma korelacji między danymi klinicznymi i laboratoryjnymi, możemy mówić o obecności postaci nietypowej.

W typowym przebiegu manualnej skrzyni biegów obraz kliniczny zależy od poziomu hormonów we krwi.

• Typ hiperestrogenny: na zewnątrz tacy pacjenci wyglądają na rozwiniętych fizycznie, ale psychicznie mogą wykazywać niedojrzałość w osądach i działaniach. Charakterystyczne cechy typowej postaci obejmują znaczny wzrost wielkości macicy i stężenia LH w osoczu krwi w stosunku do normy wieku, a także asymetryczne powiększenie jajników. Największe prawdopodobieństwo rozwoju hiperestrogennego typu ręcznej skrzyni biegów występuje na początku (11–12 lat) i na końcu (17–18 lat) okresu dojrzewania. Nietypowe formy mogą wystąpić do 17 roku życia.
• Typ normoestrogenny wiąże się z harmonijnym rozwojem cech zewnętrznych według antropometrii i stopniem rozwoju wtórnych cech płciowych. Rozmiar macicy jest mniejszy niż norma wiekowa, dlatego przy takich parametrach pacjenci często są klasyfikowani jako typ hipoestrogenny. Najczęściej ten typ ręcznej skrzyni biegów rozwija się u pacjentów w wieku od 13 do 16 lat.
• Typ hipoestrogenny występuje częściej u nastolatek niż u innych. Zazwyczaj tacy pacjenci mają delikatną budowę, ze znacznym opóźnieniem w stosunku do normy wiekowej pod względem stopnia rozwoju wtórnych cech płciowych, ale dość wysoki poziom rozwoju umysłowego. Macica znacznie pozostaje w tyle za normą wiekową we wszystkich grupach wiekowych, endometrium jest cienkie, jajniki są symetryczne i nieznacznie przekraczają normalną objętość.

Poziom kortyzolu w osoczu krwi znacznie przekracza wartości normatywne. W przypadku typu hipoestrogennego ręczna skrzynia biegów prawie zawsze występuje w typowej formie.

DIAGNOSTYKA

Kryteria diagnozy ręcznej skrzyni biegów:

• czas trwania krwawienia z pochwy jest krótszy niż 2 lub dłuższy niż 7 dni na tle skrócenia (mniej niż 21–24 dni) lub wydłużenia (ponad 35 dni) cyklu miesiączkowego;
• utrata krwi większa niż 80 ml lub subiektywnie bardziej wyraźna w porównaniu z normalną miesiączką;
• obecność krwawienia międzymiesiączkowego lub po stosunku;
• brak patologii strukturalnej endometrium;
• potwierdzenie bezowulacyjnego cyklu miesiączkowego w okresie krwawienia z macicy (poziom progesteronu we krwi żylnej w 21.–25. dniu cyklu miesiączkowego poniżej 9,5 nmol/l, jednofazowa temperatura podstawowa, brak pęcherzyka przedowulacyjnego w badaniu echograficznym) ).

Podczas rozmowy z bliskimi (najlepiej z matką) konieczne jest poznanie szczegółów historii rodzinnej pacjenta.
Oceniają cechy funkcji rozrodczych matki, przebieg ciąży i porodu, przebieg okresu noworodkowego, rozwój psychomotoryczny i tempo wzrostu, poznają warunki życia, nawyki żywieniowe, przebyte choroby i operacje, odnotowują dane dotyczące stresu fizycznego i psychicznego i stres emocjonalny.

BADANIE LEKARSKIE

Konieczne jest przeprowadzenie badania ogólnego, zmierzenie wzrostu i masy ciała, określenie rozmieszczenia tkanki tłuszczowej podskórnej oraz zwrócenie uwagi na objawy zespołów dziedzicznych. Określa się zgodność rozwoju indywidualnego pacjentki z normami wieku, w tym rozwoju płciowego według Tannera (z uwzględnieniem rozwoju gruczołów sutkowych i porostu włosów).
U większości pacjentów z ręczną skrzynią biegów obserwuje się wyraźny postęp (przyspieszenie) wzrostu i masy ciała, natomiast w zakresie wskaźnika masy ciała (kg/m2) obserwuje się względny brak masy ciała (z wyjątkiem pacjentów w wieku 11–18 lat).

Nadmierne przyspieszenie tempa dojrzewania biologicznego na początku okresu dojrzewania zostaje zastąpione spowolnieniem rozwoju w starszych grupach wiekowych.

Podczas badania można wykryć objawy ostrej lub przewlekłej niedokrwistości (bladość skóry i widoczne błony śluzowe).

Hirsutyzm, mlekotok, powiększenie tarczycy są oznakami patologii endokrynologicznej. Obecność znacznych odchyleń w funkcjonowaniu układu hormonalnego, a także w stanie odporności pacjentów z manualną skrzynią biegów może wskazywać na ogólne zaburzenie homeostazy.

Ważne jest, aby przeanalizować kalendarz menstruacyjny dziewczynki (menocyklogram). Na podstawie jego danych można ocenić rozwój czynności menstruacyjnej, charakter cyklu miesiączkowego przed pierwszym krwawieniem, intensywność i czas trwania krwawienia.

Początek choroby z pierwszą miesiączką częściej obserwuje się w młodszej grupie wiekowej (do 10 lat), u dziewcząt 11–12 lat po pierwszej miesiączce przed krwawieniem częściej obserwuje się nieregularne miesiączki, a u dziewcząt powyżej 13. roku życia regularne obserwuje się cykle menstruacyjne. Wczesna pierwsza miesiączka zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju ręcznej skrzyni biegów.

Bardzo charakterystyczny jest rozwój obrazu klinicznego transmisji manualnej z atrezją i utrzymywaniem się mieszków włosowych. W przypadku utrzymywania się pęcherzyków krwawienie miesiączkowe lub bardziej obfite niż miesiączka następuje z opóźnieniem następnej miesiączki o 1–3 tygodnie, natomiast w przypadku atrezji pęcherzyków opóźnienie wynosi od 2 do 6 miesięcy i objawia się skąpym i długotrwałym krwawieniem. Jednocześnie różne choroby ginekologiczne mogą mieć identyczne wzorce krwawień i ten sam rodzaj nieprawidłowości miesiączkowania. Plamienie krwi z dróg rodnych na krótko przed i bezpośrednio po menstruacji może być objawem endometriozy, polipa endometrium, przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy lub GPE.

Konieczne jest wyjaśnienie stanu psychicznego pacjenta poprzez badania psychologiczne i konsultację z psychoterapeutą. Udowodniono, że w obrazie klinicznym typowych postaci MCPP ważną rolę odgrywają objawy zaburzeń depresyjnych i dysfunkcji społecznych. Obecność związku stresu z metabolizmem hormonalnym pacjentów sugeruje możliwość prymatu zaburzeń neuropsychiatrycznych.

Istotnych informacji dostarcza także badanie ginekologiczne. Podczas badania zewnętrznych narządów płciowych, linii wzrostu owłosienia łonowego, kształtu i wielkości łechtaczki, warg sromowych większych i mniejszych, ujścia zewnętrznego cewki moczowej, cech błony dziewiczej, koloru błony śluzowej przedsionka pochwy, ocenia się charakter wydzieliny z dróg rodnych.

Waginoskopia pozwala ocenić stan błony śluzowej pochwy, nasycenie estrogenami oraz wykluczyć obecność ciała obcego w pochwie, kłykciny, liszaj płaski, nowotwory pochwy i szyjki macicy.

Objawy hiperestrogenizmu: wyraźne fałdowanie błony śluzowej pochwy, soczysta błona dziewicza, cylindryczna szyjka macicy, dodatni objaw źrenicowy, obfite smugi śluzu w wydzielinie krwi.

Objawy hipoestrogenemii: błona śluzowa pochwy jest bladoróżowa, fałdowanie jest słabe, błona dziewicza jest cienka, szyjka macicy jest podstożkowa lub stożkowa, krwawi bez śluzu.

BADANIA LABORATORYJNE

Pacjenci z podejrzeniem ręcznej skrzyni biegów poddawani są następującym badaniom.

• Pełna morfologia krwi z oznaczeniem poziomu hemoglobiny, liczby płytek krwi, liczby retikulocytów. Hemostasiogram (APTT, wskaźnik protrombiny, aktywowany czas ponownego zwapnienia) i ocena czasu krwawienia pomogą wykluczyć poważną patologię układu krzepnięcia krwi.
• Oznaczanie βhCG w surowicy krwi u dziewcząt aktywnych seksualnie.
• Mikroskopia wymazowa (barwienie metodą Grama), badanie bakteriologiczne i diagnostyka PCR w kierunku chlamydii, rzeżączki, mykoplazmozy, ureaplazmozy w zeskrobinach ścian pochwy.
• Biochemiczne badanie krwi (oznaczenie poziomu glukozy, białka, bilirubiny, cholesterolu, kreatyniny, mocznika, żelaza w surowicy, transferyny, wapnia, potasu, magnezu) fosfatazy alkalicznej, aktywności AST, ALT.
• Test tolerancji węglowodanów w kierunku zespołu policystycznych jajników i nadwagi (wskaźnik masy ciała 25 i więcej).
• Oznaczenie poziomu hormonów tarczycy (TSH, wolne T4, AT do peroksydazy tarczycowej) w celu wyjaśnienia funkcji tarczycy; estradiol, testosteron, DHEAS, LH, FSH, insulina, Speptide w celu wykluczenia PCOS; 17-OP, testosteron, DHEAS, rytm dobowy kortyzolu w celu wykluczenia WNP; prolaktyna (co najmniej 3 razy), aby wykluczyć hiperprolaktynemię; progesteron w surowicy krwi w 21. dniu cyklu (przy cyklu miesiączkowym trwającym 28 dni) lub w 25. dniu (przy cyklu miesiączkowym trwającym 32 dni) w celu potwierdzenia bezowulacyjnego charakteru krwawienia z macicy.

W pierwszym etapie choroby we wczesnym okresie dojrzewania aktywacja układu podwzgórzowo-przysadkowego prowadzi do okresowego uwalniania LH (głównie) i FSH, ich stężenie w osoczu krwi przekracza normalny poziom. W późnym okresie dojrzewania, a zwłaszcza przy nawracających krwawieniach z macicy, wydzielanie gonadotropin maleje.

INSTRUMENTALNE METODY BADAŃ

Czasami wykonuje się zdjęcia rentgenowskie lewej ręki i nadgarstka w celu określenia wieku kości i przewidywania wzrostu.
U większości pacjentów z manualną skrzynią biegów rozpoznaje się zaawansowany wiek biologiczny w stosunku do wieku chronologicznego, zwłaszcza w młodszych grupach wiekowych. Wiek biologiczny jest podstawowym i wieloaspektowym wskaźnikiem tempa rozwoju, odzwierciedlającym poziom stanu morfofunkcjonalnego organizmu na tle standardu populacji.

Rentgen czaszki jest metodą informacyjną służącą do diagnostyki guzów okolicy podwzgórzowo-przysadkowej zniekształcającej siodło tureckie, oceny dynamiki płynu mózgowo-rdzeniowego, hemodynamiki wewnątrzczaszkowej, zaburzeń osteosyntezy na skutek braku równowagi hormonalnej oraz przebytych wewnątrzczaszkowych procesów zapalnych.

Echografia narządów miednicy pozwala wyjaśnić wielkość macicy i endometrium, aby wykluczyć ciążę, wielkość, strukturę i objętość jajników, wady macicy (macica dwurożna, siodłowata), patologię trzonu macicy i endometrium (adenomioza , MM, polipy lub rozrost, gruczolakowatość i rak endometrium, zapalenie błony śluzowej macicy, zrosty wewnątrzmaciczne), ocenić wielkość, strukturę i objętość jajników, wykluczyć funkcjonalne torbiele i zajmujące przestrzeń formacje w przydatkach macicy.

Histeroskopia diagnostyczna i łyżeczkowanie jamy macicy u nastolatków są rzadko stosowane i służą do wyjaśnienia stanu endometrium w przypadku wykrycia echograficznych objawów polipów endometrium lub kanału szyjki macicy.

USG tarczycy i narządów wewnętrznych wykonuje się według wskazań u pacjentów z chorobami przewlekłymi i chorobami endokrynologicznymi.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

Głównym celem diagnostyki różnicowej krwawienia z macicy w okresie dojrzewania jest wyjaśnienie głównych czynników etiologicznych, które powodują rozwój krwawienia z macicy.

Diagnostykę różnicową należy przeprowadzić w przypadku wielu schorzeń i chorób.

• Powikłania ciąży u aktywnych seksualnie nastolatek. Skargi i dane z wywiadu lekarskiego w celu wykluczenia przerwanej ciąży lub krwawienia po aborcji, w tym u dziewcząt odmawiających kontaktów seksualnych. Krwawienie występuje częściej po krótkim opóźnieniu przekraczającym 35 dni, rzadziej, gdy cykl menstruacyjny jest skrócony do mniej niż 21 dni lub w czasie zbliżonym do oczekiwanej miesiączki. Historia z reguły zawiera oznaki stosunku płciowego w poprzednim cyklu miesiączkowym. Pacjenci zauważają obrzęk gruczołów sutkowych i nudności. Krwawa wydzielina jest zwykle obfita, zawiera skrzepy, kawałki tkanki i często jest bolesna. Wyniki testów ciążowych są pozytywne (oznaczenie βhCG w surowicy krwi pacjentki).
• Wady układu krzepnięcia krwi (choroba von Willebranda i niedobór innych czynników hemostazy osocza, choroba Werlhoffa, tromboastenia Glanzmanna, Bernarda-Souliera, Gauchera). W celu wykluczenia wad w układzie krzepnięcia krwi ustala się wywiad rodzinny (skłonność do krwawień u rodziców) i życiodajny (krwawienia z nosa, wydłużony czas krwawienia podczas zabiegów chirurgicznych, częste i bezprzyczynowe występowanie wybroczyn i krwiaków). Krwawienie z macicy, które rozwija się na tle chorób układu hemostatycznego, z reguły ma charakter krwotoku miesiączkowego z pierwszą miesiączką. Dane badawcze (bladość skóry, siniaki, wybroczyny, zażółcenie dłoni i podniebienia górnego, hirsutyzm, rozstępy, trądzik, bielactwo nabyte, mnogie znamiona itp.) i metody badań laboratoryjnych (hemostazogram, ogólne badanie krwi, tromboelastogram, oznaczanie główne czynniki krzepnięcia ) pozwalają potwierdzić obecność patologii układu hemostatycznego.
• Inne choroby krwi: białaczka, niedokrwistość aplastyczna, niedokrwistość z niedoboru żelaza.
• Polipy szyjki macicy i trzonu macicy. Krwawienie z macicy jest zwykle acykliczne z krótkimi przerwami świetlnymi, wydzielina jest umiarkowana, często z pasmami śluzu. Badanie echograficzne często diagnozuje GPE (grubość endometrium na tle krwawienia wynosi 10–15 mm), z formacjami hiperechogenicznymi o różnej wielkości. Rozpoznanie potwierdza się za pomocą histeroskopii, a następnie badania histologicznego odległego endometrium.
• Adenomioza. Ręczna transmisja na tle adenomiozy charakteryzuje się ciężkim bolesnym miesiączkowaniem, długotrwałym plamieniem z brązowym odcieniem przed i po menstruacji. Rozpoznanie potwierdza się na podstawie danych USG w 1. i 2. fazie cyklu miesiączkowego oraz histeroskopii (u pacjentek z silnym bólem i przy braku efektu terapii lekowej).
• PID Z reguły krwawienie z macicy ma charakter acykliczny i występuje po hipotermii, stosunku płciowym bez zabezpieczenia u aktywnych seksualnie nastolatków, na tle zaostrzenia przewlekłego bólu miednicy i wydzieliny. Pacjenci skarżą się na ból w podbrzuszu, bolesne oddawanie moczu, hipertermię, obfite patologiczne upławy poza miesiączką, które z powodu krwawienia nabierają ostrego, nieprzyjemnego zapachu. Podczas badania odbytniczo-brzusznego wyczuwa się powiększoną, zmiękczoną macicę, określa się pastowatość tkanek w okolicy przydatków macicy, badanie jest zwykle bolesne. Dane z badań bakteriologicznych (mikroskopia rozmazu Grama, diagnostyka PCR wydzieliny z pochwy na obecność chorób przenoszonych drogą płciową, posiew bakteriologiczny tylnego sklepienia pochwy) pomagają w wyjaśnieniu diagnozy.
• Uraz zewnętrznych narządów płciowych lub ciało obce w pochwie. Diagnoza wymaga obowiązkowego wyjaśnienia danych anamnestycznych i wulwowaginoskopii.
• PCOS. W przypadku MCPP u dziewcząt z PCOS, oprócz dolegliwości związanych z opóźnioną miesiączką, nadmiernym porostem włosów, trądzikiem prostym na twarzy, klatce piersiowej, ramionach, plecach, pośladkach i udach, występują objawy późnej pierwszej miesiączki z postępującymi nieregularnymi miesiączkami, takimi jak skąpe miesiączki.
• Formacje wytwarzające hormony. MCPP może być pierwszym objawem nowotworów wytwarzających estrogeny lub guzopodobnych formacji jajników. Weryfikacja diagnozy jest możliwa po określeniu poziomu estrogenów we krwi żylnej i USG narządów płciowych z wyjaśnieniem objętości i budowy jajników.
• Dysfunkcja tarczycy. MCPP zwykle występują u pacjentów z subkliniczną lub kliniczną niedoczynnością tarczycy. Pacjenci z manualną skrzynią biegów na tle niedoczynności tarczycy skarżą się na dreszcze, obrzęki, przyrost masy ciała, utratę pamięci, senność i depresję. W przypadku niedoczynności tarczycy badanie palpacyjne i USG z określeniem objętości i cech strukturalnych tarczycy może ujawnić jej powiększenie, a badanie pacjentów stwierdza suchość skóry podskórnej, obrzęki twarzy, glosomegalię, bradykardię i wzrost czas relaksacji głębokich odruchów ścięgnistych. Stan funkcjonalny tarczycy można wyjaśnić, oznaczając zawartość TSH i wolnego T4 we krwi żylnej.
• Hiperprolaktynemia. Aby wykluczyć hiperprolaktynemię jako przyczynę przeniesienia ręcznego, należy zbadać i obmacać gruczoły sutkowe z wyjaśnieniem charakteru wydzieliny z sutków, określić zawartość prolaktyny we krwi żylnej, badanie rentgenowskie czaszki kości z ukierunkowanym badaniem wielkości i konfiguracji siodła tureckiego lub MRI mózgu.
• Inne choroby endokrynologiczne (choroba Addisona, choroba Cushinga, popokwitaniowa postać WNP, guzy nadnerczy, zespół pustego siodła, mozaikowy wariant zespołu Turnera).
• Choroby ogólnoustrojowe (choroby wątroby, przewlekła niewydolność nerek, hipersplenizm).
• Przyczyny jatrogenne (błędy w przyjmowaniu leków zawierających żeńskie hormony płciowe i glikokortykosteroidy, długotrwałe stosowanie dużych dawek NLPZ, leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych, leków psychotropowych, przeciwdrgawkowych i warfaryny, chemioterapia).

Konieczne jest rozróżnienie między ręczną skrzynią biegów a zespołem krwawienia z macicy u nastolatków. Zespołowi krwawienia z macicy mogą towarzyszyć prawie takie same cechy kliniczne i parametryczne, jak w przypadku MCPP. Jednak zespół krwawienia z macicy charakteryzuje się specyficznymi objawami patofizjologicznymi i klinicznymi, które należy wziąć pod uwagę przy przepisywaniu leczenia i środków zapobiegawczych.

WSKAZANIA DO KONSULTACJI Z INNYMI SPECJALISTAMI

Konsultacja z endokrynologiem jest konieczna w przypadku podejrzenia patologii tarczycy (objawy kliniczne niedoczynności lub nadczynności tarczycy, rozsiane powiększenie lub guzki tarczycy w badaniu palpacyjnym).

Konsultacja u hematologa – przy rozpoczęciu transmisji manualnej z pierwszą miesiączką, oznaki częstych krwawień z nosa, występowanie wybroczyn i krwiaków, wzmożone krwawienia podczas skaleczeń, ran i zabiegów chirurgicznych, identyfikacja wydłużenia czasu krwawienia.

Konsultacja z fizjatrą - w przypadku przeniesienia ręcznego na tle długotrwałej utrzymującej się niskiej gorączki, acyklicznego krwawienia, któremu często towarzyszy ból, braku patogennego czynnika zakaźnego w wydzielinie układu moczowo-płciowego, względnej lub całkowitej limfocytozy w ogólnym badaniu krwi, dodatni wynik próby tuberkulinowej.

Konsultacja z terapeutą – w przypadku transmisji manualnej na tle przewlekłych chorób ogólnoustrojowych, w tym chorób nerek, wątroby, płuc, układu sercowo-naczyniowego itp.

U wszystkich pacjentów z manualną skrzynią biegów wskazana jest konsultacja z psychoterapeutą lub psychiatrą w celu skorygowania schorzenia, biorąc pod uwagę charakterystykę sytuacji traumatycznej, typologię kliniczną i indywidualną reakcję na chorobę.

PRZYKŁAD FORMUŁOWANIA DIAGNOZY

N92.2 Obfite miesiączki w okresie dojrzewania (obfite krwawienie z pierwszą miesiączką lub krwotok miesiączkowy w okresie dojrzewania
lub krwotok pokwitaniowy).

CELE LECZENIA

Ogólne cele leczenia krwawienia z macicy w okresie dojrzewania to:

• zatrzymanie krwawienia, aby uniknąć ostrego zespołu krwotocznego;
• stabilizacja i korekta cyklu miesiączkowego i stanu endometrium;
• terapia przeciwanemiczna;
• korekta stanu psychicznego pacjentów i chorób współistniejących.

WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI

Pacjenci są hospitalizowani z powodu następujących schorzeń:

• obfite (obfite) krwawienie z macicy, którego nie można opanować za pomocą terapii lekowej;
• zagrażający życiu spadek stężenia hemoglobiny (poniżej 70–80 g/l) i hematokrytu (poniżej 20%);
• konieczność leczenia chirurgicznego i transfuzji krwi.

FARMAKOTERAPIA

U pacjentek z krwawieniem z macicy w pierwszym etapie leczenia wskazane jest zastosowanie inhibitorów przejścia plazminogenu do plazminy (kwasu traneksamowego lub aminokapronowego). Leki zmniejszają intensywność krwawień poprzez zmniejszenie aktywności fibrynolitycznej osocza krwi. Kwas traneksamowy przepisuje się doustnie w dawce 4–5 g przez pierwszą godzinę terapii, następnie 1 g co godzinę, aż do całkowitego ustania krwawienia. Możliwe jest podanie dożylne 4–5 g leku w ciągu 1 godziny, następnie podanie kroplowe 1 g na godzinę przez 8 godzin. Całkowita dawka dobowa nie powinna przekraczać 30 g. Przy stosowaniu dużych dawek istnieje ryzyko wystąpienia zespołu krzepnięcia wewnątrznaczyniowego wzrasta, a przy jednoczesnym stosowaniu estrogenów istnieje duże prawdopodobieństwo powikłań zakrzepowo-zatorowych. Można stosować lek w dawce 1 g 4 razy dziennie od 1. do 4. dnia miesiączki, co zmniejsza ilość utraty krwi o 50%.

Niezawodnie udowodniono, że stosowanie NLPZ, jednofazowych COC i danazolu powoduje znaczne zmniejszenie utraty krwi u pacjentek z krwotokiem miesiączkowym. Danazol stosuje się bardzo rzadko u dziewcząt z ręczną skrzynią biegów ze względu na ciężkie działania niepożądane (nudności, pogłębienie głosu, wypadanie i zwiększone przetłuszczanie się włosów, trądzik i hirsutyzm). NLPZ (ibuprofen, nimesulid) poprzez hamowanie aktywności COX1 i COX2 regulują metabolizm kwasu arachidonowego, zmniejszają wytwarzanie PG i tromboksanów w endometrium, zmniejszając ilość utraty krwi podczas menstruacji o 30–38%.

Ibuprofen jest przepisywany w dawce 400 mg co 4-6 godzin (dawka dzienna - 1200-3200 mg) w dni krwotoku miesiączkowego. Nimesulid jest przepisywany w dawce 50 mg 3 razy dziennie. Zwiększanie dawki dobowej może spowodować niepożądane wydłużenie czasu protrombinowego i zwiększenie zawartości litu w surowicy krwi.

Skuteczność NLPZ jest porównywalna ze skutecznością kwasu aminokapronowego i COC.

W celu zwiększenia skuteczności terapii hemostatycznej uzasadnione i wskazane jest jednoczesne stosowanie NLPZ i terapii hormonalnej. Wyjątkiem są pacjenci z hiperprolaktynemią, nieprawidłowościami strukturalnymi narządów płciowych i patologią tarczycy.

Metylergometrynę można przepisywać w połączeniu z etamsylanem, ale jeśli masz lub podejrzewasz polip endometrium lub MM, lepiej powstrzymać się od przepisywania metyloergometryny ze względu na możliwość zwiększonego krwawienia i bólu w podbrzuszu.

Jako metody alternatywne można zastosować zabiegi fizjoterapii: automamonia, wibromasaż izolaty, elektroforezę chlorkiem wapnia, galwanizację obszaru górnych zwojów współczulnych szyjki macicy, elektryczną stymulację szyjki macicy prądami pulsacyjnymi o niskiej częstotliwości, terapię miejscową lub laserową, akupunktura.

W niektórych przypadkach stosuje się terapię hormonalną. Wskazania do hemostazy hormonalnej:

• brak efektu leczenia objawowego;
• umiarkowana lub ciężka niedokrwistość z powodu przedłużonego krwawienia;
• nawracające krwawienie przy braku organicznych chorób macicy.

Doustne środki antykoncepcyjne zawierające małą dawkę progestagenów III generacji (desogestrel lub gestoden) są najczęściej stosowanymi lekami u pacjentek z obfitymi i acyklicznymi krwawieniami z macicy. Etynyloestradiol zawarty w COC zapewnia działanie hemostatyczne, a progestageny zapewniają stabilizację zrębu i warstwy podstawnej endometrium. Aby zatrzymać krwawienie, stosuje się wyłącznie jednofazowe COC.

Istnieje wiele schematów stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych w celach hemostatycznych u pacjentek z krwawieniem z macicy. Najbardziej popularne to: 1 tabletka 4 razy dziennie przez 4 dni, następnie 1 tabletka 3 razy dziennie przez 3 dni, następnie 1 tabletka 2 razy dziennie, następnie 1 tabletka dziennie do końca drugiego opakowania lek. Poza krwawieniem w celu regulacji krwawienia miesiączkowego Cykliczne COC są przepisywane na 3 cykle 1 tabletka dziennie (21 dni stosowania, 7 dni przerwy). Czas trwania Terapia hormonalna zależy od ciężkości początkowej niedokrwistości z niedoboru żelaza i szybkości przywracania jej poziomu hemoglobina. Stosowanie COC w tym schemacie wiąże się z szeregiem poważnych działań niepożądanych: podwyższonym ciśnieniem krwi, zakrzepowe zapalenie żył, nudności, wymioty, alergie.

Wykazano, że stosowanie małych dawek jednofazowych COC jest wysoce skuteczne (Marvelon©, Regulon ©, Rigevidon ©, Janine ©) 1/2 tabletki co 4 godziny, aż do wystąpienia całkowitej hemostazy. Powołanie w ramach tego programu opiera się na dowody na to, że maksymalne stężenie COC we krwi osiągane jest po 3-4 godzinach po podaniu doustnym leku i znacznie zmniejsza się w ciągu następnych 2–3 godzin. Całkowita hemostatyczna dawka etynyloestradiolu Waha się ona od 60 do 90 mcg, czyli mniej niż tradycyjnie stosowana dawka. W kolejnych dniach przeprowadza się spadek dzienna dawka leku wynosi 1/2 tabletki dziennie. Z reguły nie powinien trwać pierwszy cykl stosowania COC być krótszy niż 21 dni, licząc od pierwszego dnia od rozpoczęcia hemostazy hormonalnej. Możliwe jest pierwsze 5–7 dni stosowania COC przejściowe zwiększenie grubości endometrium, które w miarę kontynuacji leczenia ustępuje bez krwawienia.

W przyszłości, aby uregulować rytm miesiączki i zapobiec nawrotom krwawień z macicy, lek przepisane zgodnie ze standardowym schematem przyjmowania COC (kursy trwające 21 dni z 7-dniowymi przerwami między nimi). U wszystkich pacjentów Osoby, które przyjmowały lek zgodnie z opisanym schematem, wykazywały dobrą tolerancję i brak skutków ubocznych. Jeżeli konieczne jest szybkie zatamowanie zagrażającego życiu krwawienia za pomocą leków pierwszego rzutu to skoniugowane estrogeny podawane dożylnie w dawce 25 mg co 4–6 godzin aż do całkowitego ustania krwawienie, jeśli wystąpi w pierwszym dniu. Można stosować w formie tabletek skoniugowane estrogeny 0,625–3,75 mcg co 4–6 godzin do całkowitego ustania krwawienia i stopniowego zmniejszenie dawki w ciągu kolejnych 3 dni do 1 tabletki (0,675 mg) dziennie lub leków zawierających naturalne estrogeny (estradiol), według podobnego schematu, w dawce początkowej 4 mg na dobę. Po zatrzymaniu krwawienia przepisane są progestageny.

Poza krwawieniem, w celu regulacji cyklu miesiączkowego przepisuje się 1 tabletkę 0,675 mg na dobę przez 21 dni od obowiązkowe dodawanie gestagenów przez 12–14 dni w drugiej fazie symulowanego cyklu.

W niektórych przypadkach, zwłaszcza u pacjentów z ciężkimi działaniami niepożądanymi, nietolerancją lub przeciwwskazaniami stosowania estrogenów można przepisać progestageny.

U pacjentów z obfitymi krwawieniami, przyjmujących duże dawki progestagenów (medroksyprogesteron 5–10 mg, mikronizowany progesteron 100 mg lub dydrogesteron 10 mg) co 2 godziny lub 3 razy dziennie przez 24 godziny do zatrzymanie krwawienia. W przypadku krwotoku miesiączkowego medroksyprogesteron można przepisać w dawce 5–20 mg na dobę przez drugą fazie (w przypadku NLF) lub 10 mg na dobę od 5. do 25. dnia cyklu miesiączkowego (w przypadku owulacyjnego krwotoku miesiączkowego).

U pacjentek, u których występuje nieowulacyjne krwawienie z macicy, w drugiej fazie zaleca się przepisanie progestagenów cykl menstruacyjny na tle ciągłego stosowania estrogenu. Istnieje możliwość zastosowania mikronizowanego progesteron w dawce dziennej 200 mg 12 dni w miesiącu na tle ciągłej terapii estrogenowej. W celu kolejnych regulacja gestagenów cyklu miesiączkowego (naturalny mikronizowany progesteron 100 mg 3 razy dziennie, dydrogesteron 10 mg 2 razy dziennie) przepisywany jest w drugiej fazie cyklu przez 10 dni. Ciągłe krwawienie na tle hemostazy hormonalnej jest wskazaniem do histeroskopii wyjaśnienie stanu endometrium.

Wszystkim pacjentom z ręczną skrzynią biegów przepisuje się suplementy żelaza w celu zapobiegania i zapobiegania rozwojowi Niedokrwistość z niedoboru żelaza. Wykazano, że zastosowanie siarczanu żelaza w połączeniu z kwasem askorbinowym jest wysoce skuteczne kwas, zapewniając organizmowi pacjenta 100 mg żelaza żelazawego dziennie (Sorbifer Durules©).

Dzienną dawkę siarczanu żelazawego dobiera się biorąc pod uwagę poziom hemoglobiny w surowicy krwi. Jako kryterium prawidłowy dobór i adekwatność ferroterapii w przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza, obecności przełomu retikulocytowego, te. 3-krotny lub większy wzrost liczby retikulocytów w 7.–10. dniu przyjmowania leku zawierającego żelazo.

Terapię przeciwanemiczną przepisuje się przez okres co najmniej 1–3 miesięcy. Sole żelaza należy stosować ostrożnie pacjenci ze współistniejącą patologią żołądkowo-jelitową. Ponadto opcją może być Fenyuls©, Tardiferon ©, Ferroplex ©, FerroFolgamma ©.

CHIRURGIA

U dziewcząt wykonuje się oddzielne łyżeczkowanie błony śluzowej ciała i szyjki macicy pod kontrolą histeroskopu bardzo rzadko. Wskazaniami do leczenia operacyjnego mogą być:

• ostre obfite krwawienie z macicy, które nie ustaje po leczeniu farmakologicznym;
• obecność klinicznych i ultrasonograficznych cech polipów endometrium i/lub kanału szyjki macicy.

W przypadkach konieczności usunięcia torbieli jajnika (endometrioidalnej, pęcherzykowej dermoidalnej lub torbieli żółtej) ciała, utrzymujące się dłużej niż trzy miesiące) lub wyjaśnienie rozpoznania u pacjentów z tworzeniem się masy w okolicy przydatków macicy wskazana jest laparoskopia lecznicza i diagnostyczna.

PRZYBLIŻONY CZAS NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

W nieskomplikowanym przebiegu choroba nie powoduje trwałego inwalidztwa. Możliwe okresy niezdolności do pracy od 10 do 30 dni można określić na podstawie nasilenia objawów klinicznych Niedokrwistość z niedoboru żelaza z powodu długotrwałego lub ciężkiego krwawienia, a także konieczności hospitalizacji do hemostazy chirurgicznej lub hormonalnej.

PODEJMOWAĆ WŁAŚCIWE KROKI

Pacjentki, u których wystąpiło krwawienie z macicy w okresie dojrzewania, wymagają jednorazowego stałego monitorowania dynamicznego miesięcznie do czasu ustabilizowania się cyklu miesiączkowego, wówczas istnieje możliwość ograniczenia częstotliwości badań kontrolnych do 1 raz w miesiącu 3–6 miesięcy Badanie USG narządów miednicy należy wykonywać nie rzadziej niż raz na 6–12 miesięcy.

Elektroencefalografia po 3–6 miesiącach. Wszystkie pacjentki należy przeszkolić w zakresie zasad prowadzenia kalendarza menstruacyjnego oraz ocenę intensywności krwawienia, co pozwoli ocenić skuteczność terapii. Pacjentów należy poinformować o celowości korygowania i utrzymywania optymalnej masy ciała (tj
niedoboru i przy nadmiernej masie ciała), normalizacja reżimu pracy i odpoczynku.

INFORMACJA DLA PACJENTA

Aby zapobiec wystąpieniu i skutecznemu leczeniu krwawienia z macicy w okresie dojrzewania, konieczne jest:

• normalizacja reżimów pracy i odpoczynku;
• dobre odżywianie (z obowiązkowym włączeniem mięsa, zwłaszcza cielęciny);
• hartowanie i wychowanie fizyczne (zabawy na świeżym powietrzu, gimnastyka, jazda na nartach, łyżwach, pływanie, taniec, joga).

PROGNOZA

Większość dziewczyn-młodzież pozytywnie reaguje na leczenie farmakologiczne i już w ciągu pierwszego roku powstają pełne owulacyjne cykle menstruacyjne i normalna miesiączka. Prognoza dla manualnej skrzyni biegów, związane z patologią układu hemostatycznego lub ogólnoustrojowymi chorobami przewlekłymi, zależy od stopnia kompensacji istniejących zaburzeń. Dziewczyny, którzy mają nadwagę i mają nawroty w przypadku ręcznej skrzyni biegów w wieku 15–19 lat należy włączyć do grupy ryzyka zachorowania na raka endometrium.

BIBLIOGRAFIA
Antropow Yu.F. Zaburzenia psychosomatyczne u dzieci / Yu.F. Antropow, Yu.S. Szewczenko – NGMA. - M., 2000. - 305 s.
Barkagan Z.S. Diagnostyka i kontrolowana terapia zaburzeń hemostazy / Z.S. Barkagan, A.P. Momont. - M.: Newdiamed, 2001. - 286 s.
Bogdanova E.A. Procesy zapalne przydatków macicy: Poradnik ginekologii dla dzieci i młodzieży / E.A. Bogdanow; edytowany przez W I. Kułakowa, E.A. Bogdanowa. - M., TriadaKh, 2005. - 336 s.
Gayvaronskaya E.B. Psychoterapia w kompleksowym leczeniu młodzieńczego krwawienia z macicy: streszczenie pracy nt konkurs na stopień kandydata nauk medycznych / E.B. Gajwarońska. - Petersburg, 2001.
Garkavi L.H. Reakcje adaptacyjne i opór organizmu / L.Kh. Garkavi, E.B. Kvakina, MA Ukołowa. - Rostów nad Donem: RSU, 1990. - 224 s.
Gurkin Yu.A. Ginekologia nastolatków: przewodnik dla lekarzy / Yu.A. Gurkin. - St. Petersburg, 2000. - 573 s.
Dvoreyky L.I. Niedokrwistość z niedoboru żelaza w praktyce lekarzy różnych specjalności / L.I. Dvoreyky // Biuletyn praktyczny lekarz. - 2003. - nr 1. - s. 13–18.
Żukowiec I.V. Rola płytki naczyniowej w hemostazie i hemodynamice macicy w wyborze metody leczenia i zapobieganie nawrotom krwawień młodzieńczych: streszczenie pracy na stopień kandydata nauk medycznych Nauki / I.V. Żukowca. - M., 2004.
Zakharova L.V. Cechy kliniczne i echoograficzne endometrium podczas tworzenia układu rozrodczego / L.V. Zakharova // Czasopismo kliniczne firmy MEDISON poświęcone zagadnieniom ultrasonografii. - 1998. - nr 3. - s. 44–47.
Jen SS Endokrynologia rozrodu / S.S. Yen, R.W. Jaffe. - M.: Medycyna, 1998. - 704 s.
Dołżenko I.S. Funkcje oceny zdrowia reprodukcyjnego dziewcząt / I.S. Dolzhenko // Ginekologia, magazyn dla lekarze praktyczni. - 2000. - T nr 2. - s. 13–15.
Kalinina O.V. Wczesna diagnostyka i przewidywanie zaburzeń funkcjonalnych i organicznych układu rozrodczego systemy dziewcząt: rozprawa o stopień kandydata nauk medycznych / O.V. Kalinina. - M., 2003.
Kokolina V.F. Endokrynologia ginekologiczna / V.F. Kokolina. - M.: Medpraktika, 2005. - 340 s.
Krotin P.N. Korekcja czynności menstruacyjnej u dziewcząt metodami niehormonalnymi / P.N. Krotin, I.N. Gogotadze,
N.Yu. Solomkina // Problemy endokrynologii. - 1992. - nr 4. - s. 56–59.
Kuznetsova I.V. Patogeneza, diagnostyka i zasady leczenia endokrynologicznych chorób ginekologicznych u kobiet patologiczny rozwój funkcji menstruacyjnej: rozprawa doktorska na stopień doktora nauk medycznych /I.V. Kuznetsova - M., 1999.
Kuznetsova M.N. Młodzieńcze krwawienie z macicy / M.N. Kuzniecowa; edytowany przez JEŚĆ. Vikhlyaeva // Przewodnik po ginekologia endokrynologiczna. - M.: MIA. - 2002. - s. 274–292.
Kuznetsova M.N. Rola czynników środowiskowych i genetycznych w powstawaniu patologii w rozwoju funkcji rozrodczych u dziewcząt / M.N. Kuznetsova, E.A. Bogdanova // Akusz. i ginekolog. - 1989. - nr 2. - s. 34–38.
Kułakow V.I. Standardowe zasady badania i leczenia dzieci i młodzieży z chorobami ginekologicznymi zaburzenia rozwoju seksualnego / V.I. Kułakow, E.V. Uwarow. - M.: TriadaKh, 2004. - s. 42–43, 68.
Kutusheva G.F. Sposoby zróżnicowanego podejścia do postępowania z nastolatkami z zaburzeniami miesiączkowania. Stan reprodukcji funkcje kobiet w różnych okresach wiekowych / G.F. Kutusheva, N.L. Wolf. - St. Petersburg, 1992. - s. 14–17.
Mikirtumov B.E. Zaburzenia neuropsychiatryczne w zaburzeniach czynnościowych cyklu miesiączkowego okres dojrzewania: streszczenie rozprawy doktorskiej o stopień doktora nauk medycznych / B.E. Mikirtumow. -L., 1987.
Mironova V.A. Cechy układu rozrodczego kobiet w wieku rozrodczym z młodymi jajnikami macicy historia krwawień: streszczenie pracy dyplomowej na stopień Kandydata Nauk Medycznych /V.A. Mironow. - M., 1996.
Przewodnik po ginekologii endokrynologicznej / wyd. JEŚĆ. Wikhliajewa. - wyd. 3, skreślone. - M.: MIA, 2002. - s. 251–274.