Znieczulenie miejscowe: rodzaje, metody, leki. Które znieczulenie jest lepsze – ogólne czy miejscowe?
Spektrum zabiegów medycznych wykonywanych w znieczuleniu miejscowym jest dość szerokie - m.in. ekstrakcja zęba, otwieranie czyraków, krwiaki, operacje nosowo-gardłowe, operacje oczu, urografia, gastroskopia, sondowanie, operacje ginekologiczne. Ponadto w przypadku osób starszych i pacjentów z niektórymi chorobami znieczulenie miejscowe jest jedyną możliwą metodą uśmierzania bólu.
Rodzaje znieczulenia miejscowego
Znieczulenie końcowe (powierzchowne) - blokada receptorów. Jest to najprostsza metoda, służy do wykonywania badań endoskopowych przewodu pokarmowego. Znieczulenie powierzchniowe polega na nałożeniu środka znieczulającego na błony śluzowe lub skórę.
Znieczulenie nasiękowe polega na blokowaniu drobnych nerwów i receptorów. Metodę tę stosuje się w przypadku małych urazów nieurazowych. Leki wstrzykiwane są do tkanek miękkich w obszarze zabiegowym, w wyniku czego dochodzi do zablokowania przewodzenia impulsów nerwowych.
Znieczulenie przewodowe (regionalne) polega na blokowaniu nerwów i splotów nerwowych. Dzięki tej metodzie środki znieczulające podaje się w okolicę zwoju nerwowego lub pnia nerwu obwodowego w obszarze zbliżającej się operacji. Znieczulenie regionalne obejmuje znieczulenie podpajęczynówkowe (podpajęczynówkowe) i zewnątrzoponowe.
Znieczulenie rdzeniowe polega na wstrzyknięciu leku do przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego. Z tego powodu tymczasowo traci się wrażliwość narządów znajdujących się poniżej miejsca wstrzyknięcia. Znieczulenie to stosowane jest przy zabiegach chirurgicznych na żołądku, jelitach, wątrobie, śledzionie, narządach miednicy i kończynach dolnych.
Podczas znieczulenia zewnątrzoponowego środki znieczulające wstrzykiwane są przez specjalny cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej kręgosłupa. Znieczulenie to służy do analgezji klatki piersiowej, nóg i okolicy pachwin i jest często stosowane. Zaletami znieczulenia zewnątrzoponowego jest stosowanie małych dawek leków i rzadkie występowanie działań niepożądanych.
Przeciwwskazania do znieczulenia miejscowego
Najważniejsze z nich to pacjent, nietolerancja środków znieczulających miejscowo, uszkodzenie tkanek zakłócające znieczulenie nasiękowe, krwawienie wewnętrzne. Znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe ma dłuższe ograniczenia – ciśnienie krwi, słaba krzepliwość krwi, poważne deformacje kręgosłupa, procesy zapalne w miejscu zamierzonego nakłucia, zaburzenia rytmu serca i uszkodzenie centralnego układu nerwowego.
Powikłania znieczulenia miejscowego
Powikłania po znieczuleniu miejscowym zdarzają się niezwykle rzadko. Możliwe jest podniecenie, zawroty głowy, drżenie rąk, reakcje alergiczne, osłabienie, pocenie się, bradykardia, obniżone ciśnienie krwi. Aby uniknąć powikłań, pomocne jest wyjaśnienie tolerancji leku podczas wstępnej rozmowy z pacjentem, a także dokładne przestrzeganie techniki znieczulenia i dawkowania środków znieczulających.
Ze znieczuleniem wiąże się myśl „a co jeśli nie obudzę się po operacji?” Nawet nie musisz się tym martwić. Prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych powikłań u zdrowego człowieka wynosi 0,0005%, czyli około 1 przypadek na 200 000 operacji. Ryzyko, że sopel spadnie z dachu, jest 25 razy większe.
Tym samym nie musisz się nawet o to martwić: znieczulenie jest dziś naprawdę jedną z najbezpieczniejszych rzeczy w życiu. Co więcej, dotyczy to wszystkich jego rodzajów, począwszy od znieczulenia miejscowego, a skończywszy na znieczuleniu głębokim.
Cechy znieczulenia miejscowego
Najpopularniejszymi obecnie rodzajami znieczuleń są znieczulenia podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe. Zwykle nazywane są także „zastrzykami”. Mają jednak wiele różnic między sobą. Stosuje się je głównie wtedy, gdy konieczne jest znieczulenie części ciała poniżej pasa.
Podczas znieczulenia zewnątrzoponowego lek podaje się przez cienki cewnik. Dawkę można zwiększyć, co jest bardzo wygodne, jeśli konieczne jest zapewnienie długotrwałego efektu znieczulenia (na przykład podczas porodu lub w celu łagodzenia bólu pooperacyjnego). Znieczulenie rdzeniowe polega na jednorazowym wstrzyknięciu środka znieczulającego, po którym wrażliwość na ból znika na nie więcej niż 5-6 godzin.
Pytanie 1. " Co się stanie, jeśli lekarze uszkodzą rdzeń kręgowy podczas wstrzyknięcia, powodując paraliż?»
Rdzeń kręgowy nie ulegnie uszkodzeniu i możesz być tego w 100% pewien. W miejscu wstrzyknięcia środka znieczulającego nie ma rdzenia kręgowego, więc nie można go uszkodzić. Lek wstrzykuje się do płynu otaczającego poszczególne włókna nerwowe – miejsce to nazywane jest „ogonem końskim”. Igła rozsuwa włókna i nie może ich uszkodzić. Jedynym powikłaniem, jakie może wystąpić w przypadku znieczulenia rdzeniowego, jest to, które może trwać od trzech dni do dwóch tygodni. Powikłanie nie jest niebezpieczne, ale dość nieprzyjemne. Łagodzą to tradycyjne środki przeciwbólowe i napoje zawierające kofeinę (lub colę).
Pytanie 2. " A co jeśli nie chcę mieć poczucia, że ktoś mi coś robi? Może nie boli, ale jest nieprzyjemne».
W takim przypadku anestezjolog może podać łagodne środki uspokajające, które pozwolą Ci zasnąć. Jeżeli specjalista jest kompetentny, możesz mieć pewność, że prześpisz całą operację. Dziś ta metoda jest stosowana dość często. Ale dla uczciwości należy zauważyć, że w Rosji praktyka ta nie jest tak powszechna, jak w USA i Europie. Nasi lekarze na ogół nie doceniają elementu psychologicznego. Dlatego warto wcześniej zapytać specjalistów kliniki i wybrać taką, w której aktywnie praktykowana jest ta metoda łagodzenia bólu.
Cechy znieczulenia
Akrobacja anestezjologa to znieczulenie lub znieczulenie ogólne. Zasadniczo jest to kontrolowane wyłączenie mózgu. Organizm przestaje reagować na wszelkie bodźce zewnętrzne. Łącząc różne leki, można zapewnić ulgę w bólu, całkowite rozluźnienie mięśni i kontrolę niezbędnych do jego życia funkcji organizmu.
Znieczulenie ogólne zapewnia nam ochronę nie tylko przed szokiem psychicznym i bolesnym. Nawet gdy jesteśmy nieprzytomni, organizm może zareagować na ból silnym wydzielaniem „hormonów”. Znieczulenie ogranicza tę reakcję i rozluźnia mięśnie, zapewniając im spokój, a chirurgowi optymalne warunki do operacji.
Pytanie 1. " A co jeśli nie zasnę?»
To nie może się zdarzyć, bo jest to po prostu niemożliwe. Mówienie o tym jest jak poruszanie tematu: „A co, jeśli kosmici zabiorą mnie podczas operacji?”
Pytanie 2. " Co się stanie, jeśli obudzę się podczas operacji?»
Muszę powiedzieć, że nie jest to wykluczone. Poza tym czasami jest to po prostu konieczne. Podczas niektórych zabiegów chirurgicznych (np. operacji rdzenia kręgowego) anestezjolodzy budzą pacjenta w połowie zabiegu, aby mógł wykonać pewne polecenia neurochirurga (np. poruszyć palcami). Następnie osoba ponownie zasypia, a po operacji nie pamięta już, że się obudziła i cokolwiek zrobiła. Jeśli chodzi o przedwczesne przebudzenie, ryzyko jest minimalne. Znieczulenie zawsze jest przywracane powoli i systematycznie, a jeśli anestezjolog wykryje oznaki nieplanowanego przebudzenia, podejmie natychmiastowe działania.
Pytanie 3. „Mówią, że w znieczuleniu osoba doświadcza nieprzyjemnych wrażeń i widzi straszne halucynacje. Czy to prawda? »
Wcześniej wszystko to faktycznie miało miejsce i dlatego niektóre leki znieczulające zostały wypchnięte z rynku. Na przykład ketamina, pod wpływem której pojawiły się straszne wizje, więc później zaczęto jej używać wyłącznie do operacji na zwierzętach (oni, podobnie jak dzieci poniżej 5 roku życia, nie mają koszmarów). Leki na czas prawie nie powodują halucynacji.
Pytanie 4.” Czy to prawda, że po znieczuleniu odczuwasz mdłości?»
Aby tego uniknąć, przed znieczuleniem ogólnym, zewnątrzoponowym lub podpajęczynówkowym należy:
Wyśpij się dobrze i nie denerwuj się;
- nie jeść 6 godzin i nie pić 2 godziny przed zabiegiem;
- jeśli regularnie przyjmujesz określone leki, należy je przyjmować o zwykłej porze i w zwykłej dawce, nie licząc leków przeciwcukrzycowych i moczopędnych.
Wiele środków odurzających stosowanych w znieczuleniu ogólnym może powodować. Ponadto to nieprzyjemne uczucie jest zwykle wywoływane przez wiele operacji: interwencje ginekologiczne, laparoskopowe, laryngologiczne w okolicy ucha. Dlatego też podczas podawania znieczulenia zazwyczaj podaje się pacjentowi leki hamujące.
Pytanie 5.” Czy to prawda, że znieczulenie ogólne pogarsza sytuację? I w ogóle, że każde znieczulenie skraca życie o 5 lat?»
Anestezjolodzy upierają się przy jednym: znieczulenie nie trwa nawet pięciu minut. I to też nie pogarsza sytuacji. To prawda, że ważne jest, aby nie mylić konsekwencji znieczulenia z konsekwencjami urazu lub choroby. Jeśli na przykład po urazowym uszkodzeniu mózgu dana osoba przeszła kilka operacji w znieczuleniu ogólnym, wówczas może faktycznie mieć problemy z pamięcią, ale znieczulenie nie będzie winne. Naukowcy przeprowadzili wiele badań, z których żadne nie udowodniło, że nawet wielokrotne znieczulenie ogólne pogarsza pamięć.
Pytanie 6.” Czy po znieczuleniu ogólnym może rozwinąć się uzależnienie od narkotyków?»
Nie, po jednorazowym wstrzyknięciu środka odurzającego w znieczuleniu nie rozwija się uzależnienie. Nawet osoby, które na całym świecie rzuciły narkotyki, są bezproblemowo operowane w znieczuleniu i nie wracają do zażywania narkotyków.
Sedację stosuje się także w przypadku niektórych procedur diagnostycznych lub jako uzupełnienie znieczulenia miejscowego. Wykonują go anestezjolodzy. To jak znieczulenie, ale nie do końca tak, jakby to był zwykły sen. Sedacja różni się od znieczulenia konwencjonalnego tym, że nie wyłącza centralnego układu nerwowego, a jedynie go spowalnia. Okazuje się, że dana osoba zapada tylko w głęboki sen i można ją obudzić, wołając go po imieniu lub mieszając. Czasami podczas sedacji pacjent raczej drzemie niż śpi – jego wrażliwość maleje, a on jest całkowicie zrelaksowany. Wszystko zależy od celu, jaki przyświeca anestezjologowi.
Najnowszy rodzaj znieczulenia
Jednym z najnowszych rodzajów znieczuleń jest znieczulenie splotowe – wstrzyknięcie w splot pni nerwowych. Przykładowo blokada splotu pochyłego w szyi umożliwia operowanie tętnicy szyjnej bez utraty przytomności. Daje to lekarzowi możliwość lepszej kontroli operacji i jej wyniku. W naszym kraju, w przeciwieństwie do Zachodu, metoda ta nie jest stosowana zbyt często.
Znieczulenie eterowe
Innym niegdyś powszechnym lekiem znieczulającym jest eter, który jest dobrze znany każdemu z filmów i dzieł literackich. Ma jednak pewne wady: powoduje dyskomfort u pacjentów, wejście w takie znieczulenie zajmuje dużo czasu, a wyjście z niego jest trudne. Ponadto eter jest wybuchowy, dlatego na sali operacyjnej nie należy używać niektórych instrumentów elektrycznych. Z tego powodu znieczulenie eterowe nie jest dziś w ogóle stosowane.
Znieczulenie seksualne
Jeden z mitów głosi, że podczas znieczulenia człowiek doświadcza wizji erotycznych. Jeden krótko działający środek znieczulający, sombrewina, rzeczywiście miał taki efekt. Wprowadzając go pacjentom, doświadczali wizji seksualnych na tyle silnych i żywych, że po znieczuleniu dana osoba przez jakiś czas nie była zainteresowana zwykłym seksem. Po pewnym czasie lek ten zniknął z rynku.
Znieczulenie miejscowe dzieli się na 3 rodzaje: powierzchowne (końcowe), naciekowe, regionalne (znieczulenie przewodowe splotów nerwowych, rdzeniowe, zewnątrzoponowe, śródkostne).
Powierzchowny znieczulenie osiąga się poprzez nałożenie środka znieczulającego (smarowanie, irygacja, aplikacja) na błony śluzowe. Stosuje się wysokie stężenia roztworów znieczulających - dikaina 1-3%, nowokaina 5-10%. Odmianą jest znieczulenie chłodzące. Stosowany jest przy drobnych zabiegach ambulatoryjnych (otwarcie owrzodzeń).
Infiltracja Znieczulenie według A.V. Wiszniewskiego stosuje się w przypadku interwencji chirurgicznych o małej objętości i czasie trwania. Użyj 0,25% roztworu nowokainy. Po znieczuleniu skóry („skórki cytryny”) i podskórnej tkanki tłuszczowej, w odpowiednie przestrzenie powięziowe wstrzykuje się środek znieczulający. Wzdłuż zamierzonego nacięcia tworzy się ciasny naciek, który pod wpływem wysokiego ciśnienia hydrostatycznego rozprzestrzenia się wzdłuż kanałów międzypowięziowych, przemywając przechodzące przez nie nerwy i naczynia.
Zaletą tej metody jest to, że stężenie roztworu znieczulającego jest niskie i jego część wypływa podczas operacji przez ranę, co eliminuje ryzyko zatrucia, pomimo podania dużych objętości leku.
Regionalne śródkostne Do operacji kończyn stosuje się znieczulenie.
Użyj 0,5-1% roztworu nowokainy lub 0,5-1,0% roztworu lidokainy.
Na wysoko uniesioną kończynę (w celu krwawienia) powyżej miejsca zamierzonej interwencji chirurgicznej zakłada się opaskę uciskową. Tkanka miękka powyżej miejsca wkłucia igły w kość jest infiltrowana roztworem znieczulającym do okostnej. Do kości gąbczastej wprowadza się grubą igłę z mandryną, usuwa się mandrynę i przez igłę wstrzykuje się środek znieczulający. Ilość podawanego roztworu znieczulającego zależy od miejsca jego podania: przy chirurgii stopy – 100-150 ml, przy chirurgii ręki – 60-100 ml.
Ulga w bólu następuje w ciągu 10-15 minut. W tym przypadku znieczula się całą obwodową część kończyny do poziomu założenia opaski uciskowej.
Konduktor znieczulenie przeprowadza się poprzez wprowadzenie roztworu znieczulającego bezpośrednio do pnia nerwu w różnych punktach jego przejścia - od punktu wyjścia z rdzenia kręgowego na obwód.
W zależności od umiejscowienia miejsca przerwania wrażliwości na ból wyróżnia się 5 rodzajów znieczuleń przewodzeniowych: znieczulenie pnia, splotu (znieczulenie splotu nerwowego), znieczulenie zwojów nerwowych (przykręgowe), znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe.
Trzon znieczulenie.
Roztwór znieczulający wstrzykuje się wzdłuż nerwu unerwiającego ten obszar.
Znieczulenie według A.I. Łukaszewicza-Obersta: Wskazania - operacje na palcu.
U podstawy palca zakłada się gumowy bandaż. Dystalnie, od strony grzbietowo-bocznej, powoli wstrzykuje się 2 ml 1-2% roztworu nowokainy przez cienką igłę po obu stronach w obszarze paliczka głównego.
Splot i przykręgosłup znieczulenie.
Roztwór znieczulający wstrzykuje się w okolicę splotów nerwowych lub w okolicę, w której znajdują się węzły nerwowe.
Rdzeniowy znieczulenie.
Środek znieczulający wstrzykuje się do przestrzeni podpajęczynówkowej kanału kręgowego.
Wskazania: zabiegi chirurgiczne na narządach położonych poniżej przepony.
Bezwzględne przeciwwskazania: procesy zapalne w okolicy lędźwiowej, krostkowe choroby skóry pleców, nieskorygowana hipowolemia, ciężka niedokrwistość, choroby psychiczne, skrzywienie kręgosłupa, zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe.
Względne przeciwwskazania : niewydolność serca, hipowolemia, stan septyczny, wyniszczenie, zwiększona pobudliwość nerwowa, częste bóle głowy w wywiadzie, choroba niedokrwienna serca.
Premedykacja: a) przygotowanie psychologiczne pacjenta, b) przepisanie leków uspokajających w przeddzień operacji, c) domięśniowe podanie standardowych dawek leków odurzających i przeciwhistaminowych na 30-40 minut przed zabiegiem.
Technika znieczulenia. Nakłucie przestrzeni kręgosłupa wykonuje się, gdy pacjent siedzi lub leży na boku z dobrze zgiętym kręgosłupem, biodrami dociśniętymi do brzucha i głową pochyloną do klatki piersiowej.
Metoda wymaga ścisłej aseptyki i antyseptyki, ale jodu nie stosuje się ze względu na ryzyko aseptycznego zapalenia pajęczynówki.
Najpierw tkanka w obszarze nakłucia jest infiltrowana środkiem znieczulającym. Grubą igłę wprowadza się ściśle wzdłuż linii środkowej pomiędzy wyrostkami kolczystymi pod niewielkim kątem, zgodnie z ich nachyleniem. Głębokość wkłucia igły wynosi 4,5-6,0 cm.
Kiedy igła powoli przechodzi przez aparat więzadłowy, wyczuwalny jest opór ze strony gęstej tkanki, który nagle znika po nakłuciu więzadła żółtego. Następnie usuwa się trzpień i przesuwa igłę o 2-3 mm, przebijając oponę twardą. Oznaką dokładnej lokalizacji igły jest wypływ z niej płynu mózgowo-rdzeniowego.
Roztwory środków znieczulających miejscowo, w zależności od ich gęstości względnej, dzielą się na hiperbaryczne, izobaryczne i hipobaryczne. Po podniesieniu zagłówka stołu operacyjnego roztwór hipobaryczny rozprzestrzenia się w kierunku czaszkowym, a roztwór hiperbaryczny w kierunku ogonowym i odwrotnie.
Roztwory hiperbaryczne: Lidokaina 5% roztwór w 7,5% roztworze glukozy, Bupiwakaina 0,75% w 8,25% roztworze glukozy.
Możliwe powikłania:
· krwawienie (uszkodzenie naczyń przestrzeni podtwardówkowej i podpajęczynówkowej);
· uszkodzenie formacji nerwowych;
wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z późniejszymi bólami głowy;
· gwałtowny spadek ciśnienia krwi (niedociśnienie);
· zaburzenia oddychania.
zewnątrzoponowe znieczulenie. Miejscowy środek znieczulający wstrzykuje się do przestrzeni zewnątrzoponowej, gdzie na ograniczonej przestrzeni blokuje przednie i tylne korzenie rdzenia kręgowego.
Wskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego i analgezji:
· zabiegi chirurgiczne klatki piersiowej, narządów jamy brzusznej, urologiczne, proktologiczne, położnicze i ginekologiczne, operacje kończyn dolnych;
· interwencje chirurgiczne u pacjentów z ciężkimi współistniejącymi patologiami (otyłość, choroby sercowo-naczyniowe i płucne, zaburzenia czynności wątroby i nerek, deformacje górnych dróg oddechowych), u osób starszych i starczych;
· ciężkie złożone urazy układu kostnego (wielokrotne złamania żeber, kości miednicy, kończyn dolnych);
· uśmierzanie bólu pooperacyjnego;
· jako element terapii zapalenia trzustki, zapalenia otrzewnej, niedrożności jelit, stanu astmatycznego;
· w celu łagodzenia zespołu przewlekłego bólu.
Bezwzględne przeciwwskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego i analgezji:
· niechęć pacjenta do poddania się znieczuleniu zewnątrzoponowemu;
· zmiany zapalne skóry w okolicy proponowanego nakłucia zewnątrzoponowego;
· poważny szok;
· sepsa i stany septyczne;
· naruszenie układu krzepnięcia krwi (niebezpieczeństwo powstania krwiaka nadtwardówkowego);
zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe;
· nadwrażliwość na miejscowe środki znieczulające lub narkotyczne leki przeciwbólowe.
Względne przeciwwskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego i analgezji:
· deformacje kręgosłupa (kifoza, skolioza itp.);
choroby układu nerwowego;
· hipowolemia;
· niedociśnienie tętnicze.
Premedykacja: a) przygotowanie psychologiczne pacjenta, b) przepisanie leków uspokajających w przeddzień operacji, c) domięśniowe podanie standardowych dawek leków odurzających i przeciwhistaminowych na 30-40 minut przed zabiegiem.
Technika znieczulenia zewnątrzoponowego Nakłucie przestrzeni zewnątrzoponowej wykonuje się, gdy pacjent siedzi lub leży na boku.
Pozycja siedząca: pacjent siedzi na stole operacyjnym, kończyny dolne zgięte pod kątem prostym w stawach biodrowych i kolanowych, tułów maksymalnie pochylony do przodu, głowa opuszczona, broda styka się z klatką piersiową, ręce są na kolanach.
Pozycja leżąca na boku: kończyny dolne są maksymalnie zgięte w stawach biodrowych, kolana przyciągnięte do brzucha, głowa zgięta, broda dociśnięta do klatki piersiowej, dolne kąty łopatek znajdują się na tym samym poziomie Oś pionowa.
Poziom nakłucia dobiera się z uwzględnieniem segmentowego unerwienia narządów i tkanek.
Przestrzegając wszystkich zasad aseptyki i środków antyseptycznych, 0,5% roztwór nowokainy znieczula skórę, tkankę podskórną i więzadło nadkolcowe.
Igłę do znieczulenia zewnątrzoponowego wprowadza się ściśle wzdłuż linii środkowej, odpowiadającej kierunkowi wyrostków kolczystych. Igła przechodzi przez skórę, tkankę podskórną, więzadła nadkolcowe, międzykolcowe i żółte. Przy mijaniu tego ostatniego wyczuwalny jest znaczny opór. Utrata oporu na wstrzyknięcie płynu przy swobodnym ruchu tłoka strzykawki wskazuje, że igła weszła do przestrzeni nadtwardówkowej. Świadczy o tym również cofanie się kropli do światła igły podczas głębokiego oddechu i brak wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego z pawilonu igły.
Po upewnieniu się, że igła jest prawidłowo ustawiona, przez jej światło wprowadza się cewnik, po czym igłę usuwa się, a cewnik mocuje się plastrem samoprzylepnym.
Po cewnikowaniu przestrzeni zewnątrzoponowej podaje się próbną dawkę środka miejscowo znieczulającego w objętości 2-3 ml. Pacjenta obserwuje się przez 5 minut, a w przypadku braku cech rozwoju znieczulenia podpajęczynówkowego podaje się główną dawkę środka miejscowo znieczulającego w celu uzyskania znieczulenia zewnątrzoponowego. Frakcyjne wstrzyknięcie środka znieczulającego zapewnia znieczulenie na 2-3 godziny.
Zastosowanie: Lidokaina 2% Trimekaina 2,5% Bupiwakaina 0,5%
Powikłania znieczulenia zewnątrzoponowego mogą być spowodowane czynnikami technicznymi (uszkodzenie opony twardej, pnia żylnego), przedostaniem się środka znieczulającego do kanału kręgowego, zakażeniem tkanek miękkich i opon mózgowo-rdzeniowych (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie pajęczynówki), przedawkowaniem środka znieczulającego (senność, nudności, wymioty). , drgawki, depresja oddechowa).
Przy zwiększonej wrażliwości na miejscowe środki znieczulające możliwe są reakcje anafilaktyczne, w tym wstrząs.
Blokady nowokainy.
Jedna z metod terapii nieswoistej, polegająca na wstrzykiwaniu niskostężonego roztworu nowokainy w różne przestrzenie komórkowe w celu zablokowania przechodzących przez nie pni nerwowych i uzyskania efektu przeciwbólowego lub terapeutycznego.
Celem tego wydarzenia jest stłumienie bólu, poprawa upośledzonego przepływu krwi i poprawa trofizmu tkanek poprzez znieczulenie miejscowe; blokują autonomiczne pnie nerwowe.
Wskazania do stosowania:
1) leczenie różnych nieswoistych procesów zapalnych, zwłaszcza w początkowej fazie reakcji zapalnej;
2) leczenie chorób o etiologii neurogennej;
3) leczenie procesów patologicznych w jamie brzusznej spowodowanych zaburzeniami autonomicznego układu nerwowego (skurcz i atonia mięśni jelitowych, skurcz lub atonia żołądka, skurcz moczowodu itp.).
Sprawa znieczulenie (blokada) według A. V. Wiszniewskiego.
Wskazania: złamania, uciski kończyn, zabiegi chirurgiczne na kończynach.
Technika wykonania. W bok projekcji pęczka nerwowo-naczyniowego wstrzykuje się śródskórnie 2-3 ml 0,25% roztworu nowokainy. Następnie długą igłą, nakładając roztwór znieczulający, docierają do kości (na udzie wykonuje się zastrzyki wzdłuż powierzchni zewnętrznej, przedniej i tylnej, a na ramieniu - wzdłuż powierzchni tylnej i przedniej), igła jest wyciągana z powrotem 1-2 mm i wstrzyknięto odpowiednio 100-130 ml i 150-200 ml 0,25% roztworu nowokainy. Maksymalny efekt znieczulający występuje po 10-15 minutach.
Wagosympatyczny odcinek szyjny blokada.
Wskazania. Penetrujące rany klatki piersiowej. Przeprowadzane w celu zapobiegania wstrząsowi opłucnowo-płucnemu.
Technika. Ułóż pacjenta na plecach, podłóż poduszkę pod szyję i obróć jego głowę w przeciwnym kierunku. Chirurg za pomocą palca wskazującego przesuwa mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy wraz z wiązką nerwowo-naczyniową do wewnątrz. Punkt wprowadzenia: tylna krawędź wspomnianego mięśnia, tuż poniżej lub powyżej jego przecięcia z żyłą szyjną zewnętrzną. Wstrzyknąć 40-60 ml 0,25% roztworu nowokainy, przesuwając igłę do wewnątrz i do przodu, skupiając się na przedniej powierzchni kręgosłupa.
Międzyżebrowy blokada.
Wskazania. Złamania żeber.
Technika. Pozycja pacjenta to pozycja siedząca lub leżąca. Nowokainę podaje się wzdłuż odpowiedniej przestrzeni międzyżebrowej w połowie odległości od wyrostków kolczystych do łopatki. Igła kierowana jest na żebro, a następnie zsuwa się z niego w dół do obszaru, przez który przechodzi wiązka nerwowo-naczyniowa. Wstrzyknąć 10 ml 0,25% roztworu nowokainy. Dla wzmocnienia efektu należy dodać 1 ml alkoholu 96° do 10 ml nowokainy (blokada alkoholowo-nowokainowa). Można zastosować 0,5% roztwór nowokainy, a następnie wstrzyknąć 5 ml.
Przykręgosłupowe blokada.
Wskazania. Złamania żeber, silny zespół bólowy, choroby zwyrodnieniowo-dystroficzne kręgosłupa.
Technika. Na pewnym poziomie wprowadza się igłę w odległości 3 cm od linii wyrostków kolczystych. Igłę wprowadza się prostopadle do skóry, aż do wyrostka poprzecznego kręgu, następnie koniec igły lekko przesuwa się w górę, wprowadza na głębokość 0,5 cm i wstrzykuje 5-10 ml 0,5% roztworu nowokainy.
Perinefry blokada.
Wskazania. Kolka nerkowa, niedowład jelit, ostre zapalenie trzustki, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostra niedrożność jelit.
Technika. Pacjent leży na boku, z poduszką pod dolną częścią pleców, noga od dołu jest zgięta w stawach kolanowych i biodrowych, od góry – wyprostowana wzdłuż ciała.
Znajdź miejsce przecięcia żebra XII i mięśni długich pleców. Cofa się 1-2 cm od wierzchołka kąta wzdłuż dwusiecznej i wprowadza igłę. Skieruj go prostopadle do powierzchni skóry. Igła znajduje się w tkance okołonerkowej, jeśli podczas wyjmowania strzykawki z igły roztwór nie kapie z pawilonu, ale podczas oddychania kropla jest wciągana do wewnątrz. Podaje się 60-100 ml 0,25% roztworu nowokainy.
Miednicowy blokada (według Szkolnikowa-Seliwanowa).
Wskazania. Złamanie kości miednicy.
Technika. Po uszkodzonej stronie igłę wprowadza się 1 cm do wewnątrz od przedniego górnego kolca biodrowego i wprowadza się prostopadle do skóry wzdłuż wewnętrznej powierzchni skrzydła biodrowego. Podaje się 200-250 ml 0,25% roztworu nowokainy.
Blok korzenia krezkowego.
Wskazania. Wykonuje się go jako końcowy etap wszystkich traumatycznych zabiegów chirurgicznych na narządach jamy brzusznej, aby zapobiec pooperacyjnemu niedowładowi jelit.
Technika. 60-80 ml 0,25% roztworu nowokainy wstrzykuje się do korzenia krezki pod otrzewną.
Blokada więzadła obłego wątroby.
Wskazania. Ostre choroby strefy wątrobowo-dwunastniczej (ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, kolka wątrobowa, ostre zapalenie trzustki).
Technika. Cofając się od pępka 2 cm w górę i 1 cm w prawo, wsuwaj igłę prostopadle do skóry, aż pojawi się uczucie przekłuwania rozcięgna. Następnie wstrzykuje się 30-40 ml 0,25% roztworu nowokainy.
Ogólne znieczulenie. Współczesne idee dotyczące mechanizmów znieczulenia ogólnego. Klasyfikacja znieczulenia. Przygotowanie pacjentów do znieczulenia, premedykacji i jej realizacji.
Ogólne znieczulenie- tymczasowy, sztucznie wywołany stan, w którym nie ma reakcji lub są one zmniejszone na interwencje chirurgiczne i inne bodźce nocyceptywne.
Wspólne komponenty dzielą się na następujące:
Zahamowanie percepcji psychicznej (znieczulenie) – sen. Można to osiągnąć za pomocą różnych leków (eter, fluorotan, relan, tiopental, GHB itp.).
Analgezja – uśmierzanie bólu. Osiąga się to za pomocą różnych środków (znieczulenie miejscowe, środki znieczulające wziewne, niesteroidowe leki przeciwzapalne, narkotyczne leki przeciwbólowe, blokery kanału Ca++ itp.).
Relaksacja – rozluźnienie mięśni poprzecznie prążkowanych. Osiąga się to poprzez wprowadzenie depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie (myorelaksyna, słuchaczon, ditilin) i niedepolaryzujących (arduan, pavulon, norcuron, tracrium itp.).
Blokada neurowegetatywna. Osiągane przez neuroleptyki, benzodiazepiny, blokery zwojów, wziewne środki znieczulające.
Utrzymanie odpowiedniego krążenia krwi, wymiany gazowej, równowagi kwasowo-zasadowej, termoregulacji, metabolizmu białek, lipidów i innych rodzajów metabolizmu.
Specjalne składniki znieczulenia ogólnego. Wybór komponentów zależy od specyfiki patologii, interwencji chirurgicznej lub sytuacji resuscytacyjnej. Problemy te rozwiązuje prywatna anestezjologia. Na przykład zapewnianie korzyści w przypadku operacji pomostowania aortalno-wieńcowego różni się od zapewniania korzyści w przypadku interwencji neurochirurgicznych.
Ze względu na stosowanie dużego arsenału środków znieczulających do znieczuleń wieloskładnikowych nie ma jednej poradni anestezjologicznej. Dlatego kiedy mówimy o Mówiąc o klinice anestezjologicznej, mamy na myśli znieczulenie jednoskładnikowe.
Współczesne poglądy na temat mechanizmu znieczulenia ogólnego.
Wpływ środków znieczulających występuje przede wszystkim na poziomie powstawania i propagacji potencjałów czynnościowych w samych neuronach, a zwłaszcza w kontaktach międzyneuronowych. Pierwsza koncepcja działania środków znieczulających na poziomie synaps pochodzi od C. Sherringtona (1906). Subtelny mechanizm działania środków znieczulających jest nadal nieznany. Niektórzy naukowcy uważają, że środki znieczulające poprzez osadzenie się na błonie komórkowej zakłócają proces depolaryzacji, inni uważają, że środki znieczulające zamykają kanały sodowe i potasowe w komórkach. Badając transmisję synaptyczną, odnotowuje się możliwość działania środków znieczulających na jej różne ogniwa (hamowanie potencjału czynnościowego na błonie presynaptycznej, hamowanie tworzenia przekaźnika, zmniejszenie wrażliwości na niego receptorów błony postsynaptycznej ).
Pomimo całej wartości informacji o subtelnych mechanizmach interakcji środków znieczulających ze strukturami komórkowymi, znieczulenie przedstawiane jest jako wyjątkowy stan funkcjonalny ośrodkowego układu nerwowego. Znaczący wkład w rozwój tej koncepcji wnieśli N. E. Vvedensky, A. A. Ukhtomsky i V. S. Galkin. Zgodnie z teorią parabiozy (N. E. Vvedensky) środki znieczulające działają na układ nerwowy jako silne środki drażniące, powodując następnie zmniejszenie labilności fizjologicznej poszczególnych neuronów i układu nerwowego jako całości. Ostatnio wielu ekspertów poparło siatkową teorię znieczulenia, zgodnie z którą hamujące działanie środków znieczulających ma większy wpływ na siatkowate tworzenie mózgu, co prowadzi do zmniejszenia jego rosnącego działania aktywującego na leżące nad nim części mózgu.
Nie jest tajemnicą, że podczas operacji anestezjolog-resuscytator jest w stanie nie tylko uwolnić pacjenta od strachu i niepokoju, ale także zapewnić komfort i wolność od bólu. A żeby pacjent był bezpieczny, wcale nie jest konieczne stosowanie znieczulenia ogólnego, usypiającego pacjenta. Istnieje inny sposób ochrony pacjenta przed narażeniem chirurgicznym i bólem - znieczulenie miejscowe.
Jakie są cechy znieczulenia miejscowego?
Znieczulenie miejscowe to rodzaj znieczulenia, którego istotą jest wprowadzenie roztworów środków miejscowo znieczulających w pobliże struktur nerwowych, co powoduje odwracalną utratę wrażliwości bólowej (nocyceptywnej).
Należy pamiętać, że znieczulenie miejscowe nie jest znieczuleniem miejscowym. Znieczulenie odnosi się wyłącznie do znieczulenia ogólnego, podczas którego pacjent jest sztucznie uśpiony. W medycynie nie ma czegoś takiego jak znieczulenie miejscowe.
Podczas znieczulenia miejscowego leki nie będą podawane dożylnie ani przez maskę. Pacjent będzie przytomny, ale nie będzie odczuwał bólu.
Roztwory środków znieczulających miejscowo działają nie tylko na błony śluzowe i skórę, ale także na sploty nerwowe i korzenie kręgosłupa. Ze względu na tak różnorodne działanie środków znieczulających miejscowo, istnieją metody wykonywania znieczulenia miejscowego, a każda z nich ma swoją charakterystykę, wskazania i przeciwwskazania.
Metody znieczulenia miejscowego
Znieczulenie infiltracyjne.
Znieczulenie przewodowe (tułowia).
Znieczulenie splotu.
Znieczulenie kręgosłupa.
Znieczulenie zewnątrzoponowe.
Znieczulenie kombinowane (podpajęczynówkowe + zewnątrzoponowe).
Pomimo tego, że wszystkie te metody dotyczą tego samego znieczulenia miejscowego, sposoby jego podawania są różne. Przyjrzyjmy się bliżej każdemu z nich.
Generalnym przeciwwskazaniem do jakiejkolwiek metody znieczulenia miejscowego jest nietolerancja (alergia) na środki znieczulające miejscowo.
Znieczulenie końcowe (aplikacyjne).
Istotą tej techniki jest działanie roztworów środków znieczulających miejscowo na błony śluzowe za pomocą aerozoli lub na poszczególne obszary skóry za pomocą specjalnego kremu. Znieczulenie aplikacyjne jest szeroko stosowane w:
Praktyka endoskopowa.
Praktyka laryngologiczna.
Stomatologia.
Okulistyka.
Dermatowenerologia.
Ginekologia.
Medycyna sportowa.
Aerozole są nawadniane (rozpylane):
Błony śluzowe dróg nosowych podczas intubacji nosowo-żołądkowej (wprowadzenie rurki przez nos do żołądka);
błony śluzowe jamy ustnej podczas zabiegów stomatologicznych i drobnych zabiegów laryngologicznych;
błony śluzowe gardła i krtani podczas badań endoskopowych (FGDS, bronchoskopia) i intubacji dotchawiczej;
tchawica podczas wymiany rurek tracheostomijnych;
błony śluzowe oka podczas badań diagnostycznych;
rany i otarcia;
oparzenia;
aerozole ze środkiem znieczulającym stosuje się przy drobnych zabiegach ginekologicznych, usuwaniu szwów i usuwaniu powierzchownych struktur.
Najpopularniejszymi i najskuteczniejszymi aerozolami stosowanymi w praktyce rutynowej są roztwory lidokainy 10%. Efekt pojawia się szybko, od 2 do 5 minut. Czas trwania działania wynosi średnio od 15 do 30 minut. Aerozol zawierający środki znieczulające miejscowo, po rozpyleniu na błony śluzowe, blokuje przewodnictwo nerwowe, w wyniku czego pacjent odczuwa zimno i drętwienie, a jednocześnie nie odczuwa bólu podczas zabiegów. Skutki uboczne lub powikłania rozwijają się niezwykle rzadko, ponieważ tylko niewielka część środka znieczulającego może przedostać się do krwioobiegu.
Innym skutecznym sposobem na blokowanie wrażliwości na ból, głównie skórny, jest specjalny krem ESMA (mieszanka środków miejscowo znieczulających). Nakłada się go na skórę cienką warstwą. Miejscowe środki znieczulające wnikają w warstwy skóry do 5 mm. Akcja rozwija się po 45-60 minutach i trwa średnio od 1,5 do 2 godzin. Głównym zastosowaniem kremu są przezskórne nakłucia i cewnikowanie naczyń krwionośnych, pobieranie przeszczepów skóry, obrzezania itp. Skutki uboczne kremu są: bladość skóry, rozwój rumienia lub obrzęku skóry.
Znieczulenie infiltracyjne.
Technika polega na impregnacji (infiltracji) skóry i głębszych struktur anatomicznych. Dzięki temu zasięgowi technika ta stała się powszechna, głównie w praktyce chirurgii małoinwazyjnej. Jednocześnie znieczulenie można zastosować również w celu łagodzenia bólu tylko na skórze. Przykładowo: przed wykonaniem znieczulenia podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego najpierw wykonuje się znieczulenie nasiękowe skóry w miejscu zamierzonego nakłucia, a następnie bezpośrednie wprowadzenie igły podpajęczynówkowej lub zewnątrzoponowej.
Znieczulenie nasiękowe stosuje się:
W praktyce chirurgicznej podczas operacji na małą skalę jest to usuwanie powierzchownych formacji, chirurgia plastyczna skóry, pobieranie przeszczepu skóry;
podczas wykonywania operacji na przedniej ścianie brzucha i narządach dolnego piętra jamy brzusznej (naprawa przepukliny, wycięcie wyrostka robaczkowego itp.);
przy drobnych operacjach urologicznych (żylaki, wodniak, obrzezanie);
podczas operacji stomatologicznych i laryngologicznych (ekstrakcja zęba, wycięcie migdałków itp.);
z blokadami skrzynek.
Aby przeprowadzić znieczulenie infiltracyjne, użyj Roztwory nowokainy 0,25% i 0,5%; Roztwory lidokainy 0,5% i 1,0%. Szybkość rozwoju działania nowokainy jest gorsza niż lidokainy. Średni czas działania nowokainy wynosi od 30 do 60 minut, natomiast dla lidokainy sięga 120 minut. Skutki uboczne są bezpośrednio związane z niezamierzonym nakłuciem naczynia i uwolnieniem miejscowych roztworów znieczulających do krążenia ogólnego. Działania niepożądane rozwijają się szybko: zawroty głowy, bladość skóry, nudności, obniżone ciśnienie krwi, spowolnienie akcji serca.
Znieczulenie przewodnika (tułowia) i splotu (splotu).
Istotą techniki przewodzenia jest nakładanie roztworów środków znieczulających miejscowo na pnie nerwowe, a gdy środki znieczulające miejscowo działają na sploty nerwowe, na ich pęczki, aż do rozgałęzienia się, mówimy o znieczuleniu splotów. W wyniku takiego znieczulenia można „wyłączyć” albo wydzielony obszar unerwienia, na przykład palec ręki, albo całą kończynę górną. Znieczulenie jest najbardziej rozpowszechnione i stosowane w traumatologii. Operacje można wykonywać na palcach, dłoni, przedramieniu i barku.
Jeśli operacja ogranicza się do ręki, częściej wykonuje się znieczulenie przewodowe. Polega na zastosowaniu miejscowego środka znieczulającego na nerw, co powoduje parestezję (utratę czucia), a pacjent nie odczuwa bólu.
Jeśli operacja dotyczy kilku obszarów - dłoni, przedramienia, barku, wówczas w tym przypadku wykonuje się znieczulenie splotu. W ten sposób roztwory środków miejscowo znieczulających podawane są w pobliżu splotu nerwowego, aż do rozgałęzienia się na wiele gałęzi. Działając na splot, impuls nerwowy jest blokowany i nie rozprzestrzenia się na leżące pod nim nerwy.
Do najczęściej stosowanych środków znieczulających miejscowo podczas tego znieczulenia należą: Roztwór nowokainy 1-2%, czas działania od 30 minut do 1 godziny; Roztwór lidokainy 0,5-1%, czas działania 1-1,5 godziny; Rozwiązanie Marcaine’a 0,25-0,5%, czas działania do 8 godzin; Roztwór Naropin 0,2-0,5%, czas działania do 6 godzin.
Skutki uboczne podobnie jak w przypadku znieczulenia przewodowego, wiążą się bezpośrednio z niezamierzonym nakłuciem naczynia i przedostaniem się roztworów środków znieczulających miejscowo do krwiobiegu ogólnoustrojowego. W takim przypadku rozwijają się zawroty głowy, bladość skóry, nudności, obniżone ciśnienie krwi i zmniejszona częstość akcji serca.
Znieczulenie kręgosłupa.
Najczęściej stosowaną techniką znieczulenia przewodowego we współczesnej praktyce anestezjologicznej jest znieczulenie rdzeniowe. Technika ta łączy w sobie trwały efekt przeciwbólowy, niski odsetek powikłań, możliwość eliminacji bólu pooperacyjnego, a to wszystko z prostotą techniczną.
Podczas znieczulenia rdzeniowego nerwy przewodzące ból w niektórych obszarach są tymczasowo wyłączone. W tym celu w określone miejsce kręgosłupa w pobliżu nerwów wstrzykuje się lek przeciwbólowy. Leki, środki znieczulające miejscowo, zostaną wstrzyknięte do przestrzeni podpajęczynówkowej (kręgosłupa). Wrażliwość na ból poniżej miejsca wstrzyknięcia środka znieczulającego jest wyłączona.
Znieczulenie zewnątrzoponowe.
Znieczulenie zewnątrzoponowe (znieczulenie zewnątrzoponowe) to metoda znieczulenia przewodowego, której istotą jest odwracalna utrata temperatury, bólu, wrażliwości dotykowej i motorycznej na skutek blokady korzeni rdzenia kręgowego.
W takim przypadku do przestrzeni zewnątrzoponowej zostaną wstrzyknięte środki znieczulające - zaokrąglona szczelina zlokalizowana w całym kręgosłupie, od dużego otworu kości potylicznej do kości ogonowej.
Połączone znieczulenie rdzeniowo-zewnątrzoponowe.
Już na podstawie nazwy od razu staje się jasna istota tej techniki – jest to połączenie, połączenie dwóch metod znieczulenia miejscowego. Główną i najważniejszą różnicą tej techniki jest dłuższy czas trwania znieczulenia przy wprowadzeniu mniejszej ilości środków znieczulających miejscowo. Osiąga się to poprzez zmniejszenie dawki środka znieczulającego miejscowo w momencie wstrzyknięcia do przestrzeni podpajęczynówkowej (kręgosłupa).
Technika jest dokładnie taka sama, jak w przypadku znieczulenia rdzeniowego lub znieczulenia zewnątrzoponowego, z tą różnicą, że znieczulenie to można wykonać przy użyciu specjalnego zestawu do łączonego znieczulenia rdzeniowo-zewnątrzoponowego.
Wskazania do znieczulenia kombinowanego są takie same jak w przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego. Uzupełnieniem ich będzie jedynie fakt, że niektóre interwencje chirurgiczne, np. w traumatologii, mogą być dłuższe, co będzie wymagało podania dodatkowych dawek środka znieczulającego. Właśnie dlatego istnieje długotrwałe, łączone znieczulenie rdzeniowo-zewnątrzoponowe. Kiedy główne działanie środków znieczulających miejscowo wstrzykiwanych do przestrzeni kręgosłupa zaczyna dobiegać końca, wówczas rozpoczyna się podawanie środków znieczulających przez cewnik zewnątrzoponowy, co przedłuża działanie tego ostatniego.
Znieczulenie miejscowe to ogromna gałąź anestezjologii, łącząca wiele technik i różne techniki. Opanowanie sztuki znieczulenia miejscowego przez anestezjologa-resuscytatora zapewni ochronę przed bólem podczas operacji przy minimalnym wpływie leku na organizm.
I nie zapominaj, że najważniejsze jest Twoje zdrowie. Bądź zdrów!
Z poważaniem, anestezjolog-resuscytator Starostin D.O.
Znieczulenie to głęboki sen wywołany lekami, podczas którego w całym organizmie traci się wrażliwość na ból. Dlatego nazywa się to znieczuleniem ogólnym. Nie może być znieczulenia miejscowego, czyli „lokalnego snu”. Istnieje znieczulenie miejscowe, które eliminuje wrażliwość na ból w ograniczonym obszarze ciała.
Ponieważ te dwie metody uśmierzania bólu są tak różne, o tym, która z nich jest lepsza, decyduje się z tej perspektywy: która metoda będzie lepsza dla konkretnego pacjenta w konkretnej sytuacji. Zależy to od charakteru choroby, złożoności i czasu trwania operacji. Na przykład podczas wykonywania zabiegów na narządach klatki piersiowej lub wątrobie nie można obejść się bez znieczulenia ogólnego, ponieważ znieczulenie miejscowe po prostu nie będzie skuteczne. Aby otworzyć ropień na palcu, wcale nie jest potrzebne znieczulenie, można to zrobić w znieczuleniu miejscowym.
Obecnie powszechnie stosuje się znieczulenie przewodowe miejscowe przy operacjach jamy brzusznej, narządów miednicy i kończyn – znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe. W wielu przypadkach jest to preferowana alternatywa dla znieczulenia, ponieważ powikłania występują niezwykle rzadko.
Ale są tu też pułapki - alergia na leki znieczulające, a także zwiększona pobudliwość nerwowa pacjenta i niski próg bólu. W takich przypadkach podaje się znieczulenie, niezależnie od objętości i ciężkości operacji. W każdym razie o tym, jaki rodzaj uśmierzania bólu będzie dla pacjenta najlepszy, decyduje specjalista.
Uwaga! Informacje zawarte na stronie prezentowane są przez specjalistów, mają jednak wyłącznie charakter informacyjny i nie mogą być wykorzystywane do samodzielnego leczenia. Koniecznie skonsultuj się z lekarzem!
