Gruźlica niszcząca (jamista). Gruźlica niszcząca Zniszczenie tkanki płucnej w gruźlicy

Już na początku lat 90-tych na świecie rozwinęła się niekorzystna sytuacja epidemiologiczna dotycząca gruźlicy. Dotyczy to zarówno krajów rozwiniętych, jak i rozwijających się. Gruźlica została uznana przez WHO za problem globalny powodujący ogromne szkody gospodarcze i biologiczne. W roku 1993 Światowa Organizacja Zdrowia oświadczyła, że ​​gruźlica wymknęła się spod kontroli i „na całym świecie znajduje się w krytycznej sytuacji”.

W Rosji było to spowodowane interwencją trzech potężnych czynników destabilizujących proces epidemiczny gruźlicy: kryzysu społeczno-gospodarczego, spadku aktywności środków przeciwgruźliczych i rozprzestrzeniania się zakażenia wirusem HIV. W kolejnych latach zaczęły narastać negatywne tendencje – odsetek badań profilaktycznych spadł do 63-65% i na tym tle wzrósł odsetek wyniszczających postaci gruźlicy.

Według R.Sh. Valieva (1987) wśród pacjentów zarejestrowanych z powodu nowo rozpoznanej gruźlicy zniszczenie tkanki płucnej stwierdzono u 35,8%, wydalanie bakterii u 67,1%.

W ciągu dziesięciu lat zapadalność na wyniszczające formy gruźlicy wzrosła prawie 2-2,5-krotnie - z 12,3 na 100 tys. ludności w 1992 r. do 35,2 w 2004 r., a zapadalność na gruźlicę wydalaną bakteryjnie z 14,0 w 1992 r. do 35,2 na 100 tys. ludności w 2004.

Skuteczność leczenia nowo zdiagnozowanych pacjentów według kryterium zamknięcia ubytków próchnicowych w 1998 r. wyniosła 63,4%, według kryterium zatrzymania wydalania bakterii – 73,2%, czyli o 15% mniej niż wartości z 1992 r.

Na spadek tych wskaźników wpływa cały zespół czynników, zarówno obiektywnych, jak i subiektywnych, począwszy od niedoboru leków, po zmianę składu społecznego chorych w stronę przewagi bezrobotnych, ich negatywny stosunek do leczenia, wzrost liczba pacjentów z ostro postępującą postacią gruźlicy, serowatym zapaleniem płuc z obfitym wydalaniem bakterii.

Początkowa masowość wydalania bakterii stwarza poważne trudności w leczeniu zmian gruźliczych, ponieważ w pełni odzwierciedla występowanie gruźlicy płuc z wielokrotnymi zniszczeniami i powolną inwolucją określonego procesu. Niewystarczająca skuteczność leczenia chorych na różne postacie wyniszczającej gruźlicy płuc ma bezpośredni związek z upośledzeniem odporności na skutek różnych czynników endogennych i egzogennych oraz brakiem ich pozytywnej dynamiki podczas chemioterapii, a także lekoopornością Mycobacterium tuberculosis (MBT).

O problemie wyniszczającej gruźlicy płuc.

Sytuacja epidemiologiczna gruźlicy w każdym regionie zależy od rezerwuaru zakażenia gruźlicą krążącego w środowisku otaczającym człowieka oraz czynników środowiskowych. Rezerwuar zakażenia jest związany z liczbą pacjentów wydzielających prątki gruźlicy, tj. chorych, głównie na wyniszczające formy gruźlicy płuc. Możliwość ograniczenia rezerwuaru infekcji zależy od wyleczenia takich pacjentów. Dlatego też badanie epidemiologii wyniszczającej gruźlicy płuc, jej przebiegu klinicznego w zależności od stanu immunologicznego i psychicznego organizmu, lekooporności Mycobacterium tuberculosis (MBT), a także czynników środowiskowych i geochemicznych wpływających na nie we współczesnych warunkach społeczno-ekonomicznych i poprawiających się metody jego leczenia wydają się istotne zadanie fthisiology.

W celu zróżnicowanego leczenia gruźlicę płuc, zgodnie z cechami jakościowymi, od dawna dzieli się na małe formy bez rozkładu, powszechne bez rozkładu i destrukcyjne.

Całą wyniszczającą gruźlicę płuc z takim podziałem procesów według cech jakościowych przypisuje się do jednej kategorii i dlatego zaleca się ujednoliconą metodę leczenia. Tymczasem procesy destrukcyjne w płucach są niezwykle niejednorodne. W istniejącej literaturze nie podaje się kryteriów wyodrębnienia opisywanych kategorii procesów lub kryteria te są bardzo niejednorodne i pozbawione odpowiedniego uzasadnienia; czasami uwzględnia się nie tyle liczbę i wielkość ubytków, ile występowanie zmian naciekowych i ogniskowych.

Tym samym kwestia podziału wyniszczającej gruźlicy płuc na grupy według cech jakościowych i ilościowych przed rozpoczęciem badań przez pracowników naszego oddziału znajdowała się dopiero na etapie formułowania problemu. Tymczasem ma to znaczenie nie tylko dla zróżnicowanego leczenia, ale także dla porównawczej oceny skuteczności różnych schematów terapii złożonych, proponowanych przez różnych autorów do realizacji z punktu widzenia medycyny opartej na faktach. Szczegółowa analiza ówczesnej literatury nie pozwoliła jednak na ich porównawczą ocenę i wskazanie spośród nich najskuteczniejszych.

Zniszczenie tkanki płucnej nie jest jedynie powikłaniem choroby, jest wskaźnikiem jakościowo odmiennej postaci procesu gruźliczego, którego pojawienie się i przebieg jest najwyraźniej uwarunkowany pierwotnym niedoborem odporności. Stosowanie tego ostatniego w chorobie gruźliczej zależy od różnych przyczyn, zwanych czynnikami ryzyka. Nieniszczące formy choroby, raz rozpoznane, rzadko postępują i są wykrywane podczas profilaktycznych badań fluorograficznych populacji. Wyniszczająca gruźlica rozwija się w krótkim czasie w okresie pomiędzy dwoma badaniami fluorograficznymi, objawiając się objawami. Częściej diagnozowana jest w klinikach podczas wizyty u lekarza. Wśród form destrukcyjnych istnieją warianty różniące się tempem postępu. Dlatego pojęcia gruźlicy drobnej i początkowej (wczesnej) nie są tożsame. Głównymi czynnikami pozwalającymi na ocenę stanu zdrowia są wskaźnik zachorowalności na wyniszczającą gruźlicę płuc w przeliczeniu na 100 000 mieszkańców, a także liczba pacjentów, którzy zmarli w ciągu roku od wystąpienia choroby oraz liczba osób, które ponownie zachorowały na gruźlicę bakteriologicznie dodatnią. sytuacja epidemiologiczna gruźlicy. Wskaźnik ogólnej zachorowalności na gruźlicę w populacji należy traktować jako dodatkowy, a nie pierwotny.

Analiza wykazała, że ​​częstotliwość wykrywania wyniszczającej gruźlicy za pomocą badania fluorograficznego raz w roku przypadała na przykład na rok 1994. - 33,1%, stopniowo malała i wyniosła w 1998 r. - 32,2%. Sugeruje to, że nawet przy regularnych corocznych badaniach populacji wyniszczającą gruźlicę wykrywa się w co trzecim przypadku, tj. Nie chodzi tu o zaniedbanie przypadku, jak wcześniej sądzono, ale o wyjątkowość przebiegu gruźlicy. Oceniając przebieg fluorografii wśród pacjentów zidentyfikowanych na podstawie skierowania, stwierdzono, że wśród tych, u których ostatnie badanie fluorograficzne trwało krócej niż 1 rok, częstość wykrywania gruźlicy wyniszczającej wynosiła 41,1% -53,4%, co po raz kolejny potwierdza możliwość powstawanie zniszczeń w krótkim czasie. Jednocześnie wśród osób, które nie były badane dłużej niż 5 lat lub nie były poddawane badaniom fluorograficznym, częstość uszkodzeń wynosiła 66,7% -73,8%. Wyniki naszych danych stały się podstawą dokumentów regulacyjnych określających częstotliwość badań profilaktycznych w kierunku gruźlicy w zależności od czynników ryzyka i przynależności zawodowej, zatwierdzonych dekretem rządu Federacji Rosyjskiej nr 892 z dnia 25 grudnia 2001 r.

Z przeprowadzonych badań wynika, że ​​zastosowanie wskaźnika zachorowalności na wyniszczającą gruźlicę płuc w przeliczeniu na 100 tys. ludności pozwoliło na obiektywizację danych na temat sytuacji epidemiologicznej gruźlicy zarówno w Republice Tatarstanu, jak i w Rosji, gdyż od 2005 jest on uwzględniony w oficjalnych statystykach Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej.

Próbowaliśmy podzielić niszczycielską gruźlicę płuc na grupy w oparciu o główną cechę – czas gojenia się ubytków próchnicowych za pomocą konwencjonalnej chemioterapii i innych schematów leczenia. Następnie dokonano oceny pozostałych cech przebiegu klinicznego choroby, co potwierdziło istnienie różnic jakościowych w grupach identyfikowanych na podstawie głównego objawu (tab. 1).

Tabela 1

Warunki zamknięcia ubytków próchnicowych w procentach dla różnych typów wyniszczającej gruźlicy płuc

	Liczba obserwacji					12 miesięcy i więcej
Minimalnie niszczycielska gruźlica
Ograniczona wyniszczająca gruźlica: z jednym wgłębieniem 2-4 cm
z dwiema jaskiniami 2-4 cm.
Powszechna niszczycielska gruźlica z układem jam 2-4 cm
z dużymi jaskiniami (5-11 cm)

W nawiasach - intensywne, kompleksowe leczenie

Szczegółowa analiza wyników leczenia pozwoliła zidentyfikować następujące warianty wyniszczającej gruźlicy płuc, wyraźnie różniące się czasem gojenia ubytków próchnicowych:

1. Gruźlica płuc z minimalnym zniszczeniem (MDT). Dotyczy to przypadków, w których fazę zaniku rozpoznano na podstawie objawów pośrednich (47 obserwacji) oraz przypadków, w których występowały ubytki próchnicowe mniejsze niż 2 cm (zwykle do 1,5 cm), pojedyncze (135 obserwacji) lub wielokrotne (73 obserwacje). Analiza wykazała, że ​​czas zamknięcia ubytków próchnicowych, w tym mnogich, we wszystkich przypadkach jest w przybliżeniu taki sam i znacznie różni się od czasu gojenia większych ubytków. Już po 2 miesiącach leczenia u 1/3 pacjentów ubytki próchnicowe nie były już widoczne, a po 4 miesiącach u 2/3 pacjentów. W większości przypadków, gdy ubytków nie dało się już wykryć, w późniejszym czasie udało się ustalić, że w obszarach nacieku tkanki płucnej występowały ogniska serowate z ich częściowym zatonięciem, od czego zależała powolna dynamika. U niektórych z tych pacjentów w trakcie leczenia rozwinął się typowy gruźlica.

2. Ograniczona wyniszczająca gruźlica płuc (LDT). Początkowo uwzględniliśmy tutaj jedynie procesy z pojedynczymi jamami rozpadu średniej wielkości (2-4 cm). Okazało się, że ubytki o średnicy 2 cm zajmują pozycję pośrednią pod względem zamknięcia pomiędzy ubytkami o średnicy do 1,5 cm a ubytkami o średnicy 3-4 cm, które są umiejscowione bliżej tych ostatnich. Dlatego też procesy z takimi ubytkami zaklasyfikowaliśmy do ograniczonej wyniszczającej gruźlicy płuc.

Dalsza analiza wykazała, że ​​w przypadkach, gdy występują 2 ubytki o średnicy 2-4 cm lub (rzadko) połączenie jednej takiej ubytku z jedną lub większą liczbą małych ubytków (do 1,5 cm), moment zamknięcia konwencjonalną chemioterapią jest taki sam jak w przypadku pojedynczych ubytków i znacznie różni się od czasu gojenia wielu (systemowych) ubytków tej samej wielkości. Zmusiło to nas do połączenia obu grup procesów w jedną kategorię ograniczonej wyniszczającej gruźlicy płuc. Zamknięcie ubytków w takich chorobach następuje 2-4 miesiące później niż w gruźlicy przy minimalnym zniszczeniu.

3. Powszechna wyniszczająca gruźlica płuc (PDT). Ze względu na czas i częstotliwość gojenia się ubytków do tej grupy zaliczamy przede wszystkim procesy charakteryzujące się występowaniem licznych ubytków próchnicowych. W pojedynczych przypadkach występowały 3 ubytki, a u większości pacjentów występował system ubytków próchnicowych, których często nie dało się policzyć. Po drugie, w tej kategorii znajdują się procesy z dużymi i gigantycznymi jaskiniami. U około połowy tych przypadków jamy były pojedyncze, u pozostałych chorych jednocześnie z dużymi jamami w płucach występowała jedna lub kilka jam średniej wielkości (2–4 cm). Choć gojenie się tych ostatnich obserwowano już wcześniej, to zamknięcie dużych ubytków następowało tak późno i rzadko, jak w przypadku pojedynczych ubytków.

Tabela pokazuje, że częstość i czas zamykania ubytków w rozległej niszczycielskiej gruźlicy płuc znacznie różnią się od procesów ograniczonych. I choć wskaźniki te w przypadku obecności dużych ubytków są znacznie gorsze niż w przypadku ubytków mnogich średniej wielkości, to zaklasyfikowaliśmy je do jednej kategorii, ponieważ w obu przypadkach wymagana jest równie intensywna terapia. W przypadku konwencjonalnej chemioterapii dopiero po 8-12 miesiącach. częstotliwość zamykania ubytków osiąga po 4 miesiącach taki sam poziom jak w przypadku gruźlicy o ograniczonym wyniszczaniu.

Gwałtowny spadek skuteczności leczenia z grupy na grupę pod względem częstotliwości i czasu zamykania jam sam w sobie wydaje się dość przekonującym dowodem na potrzebę podziału niszczycielskiej gruźlicy płuc w procesach naciekowych i rozsianych na 3 odrębne kategorie. Różnią się także innymi wskaźnikami przebiegu klinicznego choroby. W szczególności częstość występowania zmian naciekowych i ogniskowych w płucach w większości przypadków odpowiadała liczbie i wielkości jam. W przypadku rozbieżności czas zamknięcia ubytków zależał bardziej od ich wielkości niż od zmian naciekowych i ogniskowych. Dlatego doszliśmy do wniosku, że wskazane jest podzielenie procesów destrukcyjnych na kategorie według głównej cechy – liczby i wielkości jam gnilnych.

Wskaźnik ten zwykle odpowiadał ciężkości zespołu zatrucia i momentowi poprawy stanu pacjentów, a także masowości wydzieliny prątków i momentowi jej ustania.

Ze względu na specyfikę dynamiki jam próchnicowych i różnice w metodach leczenia, dzieląc nowo zdiagnozowaną niszczącą gruźlicę płuc na kategorie w oparciu o cechy jakościowe, konieczne staje się oddzielenie gruźlicy płuc z rozpadem i procesami włóknisto-jamistymi na osobne grupy.

4. U 75 chorych zaobserwowaliśmy gruźlicę z zanikiem. W mniej niż połowie przypadków zdiagnozowano je natychmiast po zidentyfikowaniu pacjentów. W innych obserwacjach powstały one w wyniku procesów naciekowych, które uległy zanikowi podczas chemioterapii. Pacjenci otrzymywali różnorodne metody leczenia, ale nie była możliwa ocena skuteczności poszczególnych schematów, ponieważ Po podzieleniu na grupy każda grupa zawierała bardzo małą liczbę obserwacji. Ogólną skuteczność leczenia zachowawczego przedstawiono w tabeli. Pokazuje, że zamknięcie ubytków próchnicowych, czasami w wyniku ich wypełnienia, następuje w późniejszym terminie.

5. U 32 nowo zdiagnozowanych pacjentów zaobserwowaliśmy wyrostek włóknisty. Ponieważ ubytki w tej chorobie są identyfikowane bardzo rzadko, w tabeli 1 nie przedstawiono wyników leczenia.

Skutki gruźlicy płuc są kolejnym ważnym wskaźnikiem cech jakościowych niszczącej gruźlicy płuc. Obserwacje pacjentów trwające 2 lata i dłużej wykazały, że ostateczne wyniki zależą od wielu czynników: wieku pacjentów, chorób współistniejących, tolerancji chemioterapii, lekooporności patogenu itp. Ale przede wszystkim na wynik choroby wpływały jej nasilenie i częstość występowania, sposób i czas leczenia w szpitalu oraz dyscyplina pacjentów w zakresie leczenia ambulatoryjnego. W każdych okolicznościach tabela 1 ukazuje wyraźne różnice w przebiegu choroby według wyodrębnionych kategorii wyniszczającej gruźlicy płuc, co po raz kolejny potwierdza zasadność takiego podziału i rzetelność opracowanych kryteriów.

Tym samym udowodniono, że wyniszczającą gruźlicę płuc u osób chorujących po raz pierwszy, zgodnie z cechami jakościowymi i ilościowymi, w celu opracowania zróżnicowanych metod leczenia, zaleca się podział na 5 kategorii. Umożliwiło to zróżnicowane leczenie chorych, zwiększenie skuteczności leczenia ciężkich postaci choroby, w tym serowatego zapalenia płuc, a także zmniejszenie obciążenia lekiem pacjentów ze stosunkowo niewielkimi procesami gruźliczymi w płucach. Opracowanie zasad zróżnicowanego leczenia chorych w zależności od jakościowych i ilościowych cech procesu destrukcyjnego w płucach stanowi nowy kierunek rozwoju chemioterapii gruźlicy.

Testując nowe metody leczenia w celu opracowania wskazań do ich stosowania oraz porównywalności wyników badań różnych autorów, zaleca się ocenę skuteczności oddzielnie dla każdej kategorii wyniszczającej gruźlicy płuc.

Na podstawie wieloletnich obserwacji chorych na wyniszczającą gruźlicę płuc zaproponowano nowe podejście do oceny terminowości ich wykrycia.

Na podstawie porównywalnej skuteczności leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego chorych na gruźlicę płucną, wykazano, że znaczna część z nich może zostać skierowana do leczenia ambulatoryjnego lub oddziału dziennego bez czekania na zamknięcie jam próchnicowych, już wkrótce po zaprzestanie wydalania bakterii i znaczna resorpcja zmian zapalnych w płucach, co znacznie zmniejsza wydatki finansowe.

R.Sh. Waliew

Honorowy Doktor Federacji Rosyjskiej, Honorowy Doktor Republiki Tatarstanu,

Kierownik Katedry Ftyzjologii i Pulmonologii KSMA,

Doktor nauk medycznych, profesor

Z przemówienia wygłoszonego 22 kwietnia 2009 r. na rozszerzonym posiedzeniu Rady Naukowej Kazańskiej Państwowej Akademii Medycznej w Roszdravie

„Udoskonalanie metod diagnozowania, leczenia i profilaktyki gruźlicy płuc w warunkach przemian społeczno-gospodarczych i rozprzestrzeniania się zakażenia wirusem HIV”

Opis:

Płuco jamiste jest formą gruźlicy płuc, w której występują ubytki. Rozwija się w przypadkach, gdy postęp innych postaci (pierwotnej złożonej, ogniskowej, naciekowej, krwiopochodnej gruźlicy rozsianej) prowadzi do powstania jamy, czyli trwałej jamy zaniku tkanki płucnej. Przebiega bez ognisk wypadania i bez rozwoju zapalenia okołoogniskowego.

W tej chorobie jama jest patologiczną jamą ograniczoną trójwarstwową torebką, której warstwa wewnętrzna składa się z nieodrzuconych mas serowatych, warstwa środkowa to warstwa o określonej ziarninie, a warstwa zewnętrzna to warstwa włóknista.

Objawy:

W przypadku gruźlicy jamistej typowym zespołem objawów jest „zespół fazy rozpadu”:

      * z obecnością plwociny,
      * świszczący oddech w płucach,
      * krwioplucie,
      * wydalanie bakterii.

Powoduje:

W większości przypadków ta postać choroby jest konsekwencją gruźlicy naciekowej. Początkowo naciek obejmuje ognisko zapalne, w środku którego znajdują się masy serowate (nekrotyczna tkanka płuc), a w nacieku okołoogniskowym duża liczba limfocytów, leukocytów i makrofagów. W wyniku śmierci tych komórek uwalniana jest duża liczba proteaz, które z łatwością topią kazeozę. Ciekła osłonka zaczyna przepływać przez drenujące oskrzele i tworzy się jama próchnicowa. W tym przypadku rozpoznaje się gruźlicę naciekową w fazie zaniku. W trakcie leczenia naciek okołoogniskowy wokół strefy próchnicowej zaczyna ustępować i pozostaje ubytek, w pobliżu którego zawsze znajdują się elementy produktywnego zapalenia, które stale przekształcają się w tkankę serowatą. Jama powstaje podczas ustąpienia okołoogniskowego zapalenia i zwłóknienia.

Innym wariantem patogenezy jest przekształcenie się w jamę.

Pojawienie się jamy zmienia charakterystykę procesu gruźliczego w niekorzystnym kierunku. Stwarzają się warunki dla bronchogennego dryfu zakażonej plwociny z jamy ustnej przez oskrzela drenażowe do zdrowych części płuc. Gojenie jamy jest utrudnione ze względu na to, że elastyczny naciąg płuca lub zagęszczenie zapalne na jego obwodzie utrudnia gojenie się jamy i utrzymuje w niej obecność powietrza, które podczas głębokich oddechów przedostaje się pod ciśnieniem przez oskrzela drenujące i kaszel. Nośnik jamy wydziela prątki gruźlicze z plwociną.

W badaniu rentgenowskim gruźlicy jamistej stwierdza się okrągłą prześwit z wyraźnymi granicami, umiejscowioną pomiędzy tkankami ogniskowymi, w środku cienia nacieku lub w torebce dawnego gruźlicy, w zależności od tego, jaka postać gruźlicy poprzedzała pojawienie się gruźlicy. jaskinia. Rzadziej jamę określa się samodzielnie, w czystym polu płucnym, bez obecności innych zmian gruźliczych w płucach. Dzieje się tak w przypadku całkowitego odpryskiwania kazeozy gruźliczej z izolowanego gruźlicy lub całkowitego rozpadu izolowanego nacieku.

JASNA GRUŹLICA PŁUC

Gruźlica jamista płuc charakteryzuje się obecnością uformowanej jamy, która na zdjęciu rentgenowskim pojawia się w postaci widocznego cienia w płucu na izolowanym pierścieniu. Istnienie tej formy stało się możliwe dopiero w okresie terapii przeciwbakteryjnej, kiedy istnieniu jamy gruźliczej nie towarzyszyło zanieczyszczenie lub wyraźna infiltracja. Tworzenie się jaskiń występuje w przypadku naciekającej lub rozsianej gruźlicy płuc.

Zespół fazy rozpadu objawia się kaszlem z plwociną, wilgotnymi rzężeniami w płucach, krwiopluciem i wydalaniem bakterii.

Powstała jaskinia nie daje wyraźnych objawów. Jest to wyraźnie widoczne na tomogramie podłużnym lub komputerowym. Według istniejących koncepcji postać jamista utrzymuje się do 2 lat, podczas których ulega wyleczeniu (łącznie z resekcją płuc), przechodzi w gruźlicę włóknisto-jamistą lub jest powikłana nadkażeniem grzybiczym.

Tworzenie się jam w płucach może utrzymywać się pomimo skutecznej chemioterapii. Te Ubytki mogą stać się źródłem krwotoku płucnego, zwłaszcza jeśli gruźlica postępuje.

Obecność końcowych tętnic płucnych wewnątrz jaskiń stwarza ryzyko wystąpienia obfitego krwotoku płucnego z powodu tzw. tętniaków Rasmussena.

Inną przyczyną krwawienia jest rozwój aspergilloma w trwale istniejącej jamie gruźliczej (w tym w jamach odkażonych). W tym przypadku krwawienie nie jest związane z postępem gruźlicy.

Przedostanie się jamy gruźliczej do jamy opłucnej może również prowadzić do powstania ropniaka gruźliczego i przetoki oskrzelowo-opłucnowej.

Diagnostyka różnicowa

Zespół w kształcie pierścienia cienie w płucach wymaga diagnostyki różnicowej z ropniem płuc. Ropowi zwykle towarzyszy ostry początek, wysoka temperatura ciała, dreszcze, kaszel z obfitą ropną plwociną, zasiew zjadliwego patogenu, a nawet krwioplucie. Negatywne reakcje tuberkulinowe, brak M. gruźlica w plwocinie, gwałtownie zwiększone ESR, wyraźna leukocytoza. Ropień częściej zlokalizowany jest w dolnych odcinkach i charakteryzuje się poziomym poziomem płynu w jamie.

Rak płuc. Diagnostykę różnicową należy przeprowadzić w przypadku rozpadających się obwodowych guzów płuc. Aby to zrobić, bada się plwocinę nietypowy komórki. Rak charakteryzuje się obecnością szerokiej strefy nacieku okołojajowego w wyniku wzrostu guza do otaczającej tkanki. Wewnętrzny kontur jamy powstałej podczas rozpadu guza jest często nierówny, charakteryzuje się szerokim pasmem ścieżka do korzenia płuc. Powiększone węzły chłonne można znaleźć u nasady płuc. Optymalną metodą badania radiologicznego pacjenta z ubytkami jest CT, pozwala na dokładne zbadanie stanu zarówno płuc, jak i śródpiersia.

WŁÓKNOJAŚNA GRUŹLICA PŁUC

Najbardziej niekorzystne finał w postępującym procesie niszczenia, hiperchroniczny postać - gruźlica włóknisto-jamista płuc. Charakteryzuje się grubościennymi, włóknistymi, często zdeformowanymi jamami, dużymi zmianami włóknistymi w tkance płucnej, deformacją oskrzeli, przemieszczeniem narządów śródpiersia, stałą lub nawracającą wydzielaniem prątków szczepów wieloopornych M. gruźlica, bronchogenny ośrodki porzucania nauki, powikłania w postaci krwioplucia i krwotoku płucnego, amyloidozy z rozwojem mocznicy, nieodwracalnego LSN, samoistnej odmy opłucnowej, wewnątrzjamistej aspergilozy itp. Pacjenci z gruźlicą włóknisto-jamistą płuc stanowią największe zagrożenie dla zdrowej populacji i wymagają izolacji i długotrwałego leczenia chemoterapia. Uważa się, że w jednej jamie znajduje się 10 10 -10 12 prątków gruźlicy.

Przepływ

Gruźlica włóknisto-jamista może być miejscowa i mieć charakter miejscowy dość stabilny przepływ. Często chemioterapia może całkowicie ustabilizować proces, a następnie odkażać pacjenta, usuwając dotknięty obszar płuc. Jeśli pacjent nieregularnie zażywa leki przeciwgruźlicze, nadużywa alkoholu lub źle się odżywia, postęp procesu jest nieunikniony.

Typ progresywny Przebieg tej postaci gruźlicy może wystąpić od samego początku choroby; w tym przypadku progresja często utrzymuje się pomimo chemioterapii, ponieważ rozwija się wielooporność prątków na chemioterapię. Zamknięcie jamy włóknistej leczeniem zachowawczym jest mało prawdopodobne. W przypadku jednostronnego procesu chirurdzy mogą sugerować operację, pomimo aktywności procesu.

Prognoza w przypadku tej postaci gruźlicy jest ona często niekorzystna. Postęp choroby nieuchronnie prowadzi do powikłań, w wyniku których pacjent stopniowo lub nagle umiera.

W Rosji w latach 1991–1996. odsetek chorych na gruźlicę włóknisto-jamistą wzrósł o 42,9%.

Diagnostyka różnicowa. Problem diagnostyki różnicowej gruźlicy włóknisto-jamistej pojawia się rzadko. Wydalanie bakterii w połączeniu z typowym zdjęciem RTG eliminuje wiele pytań. U pacjentów oligobacillarnych mogą pojawić się wątpliwości co do rozpoznania, wówczas bierze się pod uwagę przewlekły ropień, wrodzone torbiele powietrzne płuc, formacje pęcherzowe, ograniczone nagromadzenie powietrza w jamie opłucnej z ropniakiem.

W chorobie policystycznej cienie w kształcie pierścieni są tego samego rodzaju i liczne, nie ma charakterystycznych dla jam opłucnowo-płucnych oraz ścieżka do korzenia płuc.

W przypadku pęcherzy bardziej typowa jest wielość formacji, kanciastość, ząbkowanie i nieciągłość konturów ze względu na wielokomorowy charakter tych formacji.

Każda postać gruźlicy może być powikłana stopieniem kazeozy, uwolnieniem masy serowatej przez oskrzela i utworzeniem jamy, tj. przejściem procesu do formy niszczącej. Kiedy kazeoza topi się wzdłuż krawędzi ogniska gruźlicy, masy serowate można rozdzielić w zależności od rodzaju sekwestracji. Taka wnęka nazywa się sekwestracją. Kiedy masy serowate topią się zgodnie z rodzajem autolizy, wnęka ma charakter autolityczny. Powstała wnęka charakteryzuje się trójwarstwową budową ścian: wewnętrzna warstwa serowato-nekrotyczna zwrócona jest w stronę światła jamy; za nią znajduje się warstwa specyficznych granulek zawierających komórki nabłonkowe, limfoidalne i olbrzymie Pirogova-Langhansa; zewnętrzna warstwa włóknista graniczy z otaczającą tkanką płuc i składa się z włókien tkanki łącznej naciekanych przez komórki limfoidalne i zawierających mniej lub bardziej naczynia krwionośne i limfatyczne. Masy gruźliczo-nekrotyczne i granulaty gruźlicze ze ścian jam przechodzą do ścian drenujących oskrzeli. Nasilenie zmian zapalnych w oskrzelach maleje w miarę ich oddalania się od światła jamy, a w obszarze oskrzeli płatowych i głównych obserwuje się zwykle jedynie naciek limfoidalny do guzków komórek olbrzymich nabłonka w warstwie podśluzówkowej.

Zgodnie z ich genezą, ubytki mogą być pneumonogenne, powstałe w miejscu ogniska gruźliczego zapalenia płuc, bronchogenne, utworzone w miejscu oskrzeli dotkniętych gruźlicą, krwiopochodne, powstałe w wyniku gruźlicy rozsianej krwiopochodnie. W zależności od budowy ścian i nasilenia warstwy włóknistej ubytki mogą być elastyczne, łatwo zapadające się, ze słabo rozwiniętym zwłóknieniem i sztywne o gęstych włóknistych ściankach. Według wielkości ubytki wyróżniają się jako małe - o średnicy do 2 cm, średnie - od 2 do 4 cm, duże - od 4 do 6 cm i olbrzymie - ponad 6 cm. Po zagojeniu ubytków następuje martwica serowata warstwa zostaje odrzucona, światło jamy zmniejsza się na skutek marszczenia ścian, a także proliferacji ziarnin i zwłóknienia. Ostatecznie w miejscu ubytku może powstać blizna, w środku której czasami znajduje się niewielka pozostała jama wyłożona nabłonkiem i zawierająca przezroczysty płyn.

Podczas gojenia się jamy światło drenujących oskrzeli może ulec zatarciu; w tym przypadku zamiast jamy tworzy się kapsułkowane ognisko kazeozy, takie jak gruźlica (patrz wyżej). W niesprzyjających warunkach kazeoza w takim ognisku może ponownie ulec stopieniu z otworem; światło oskrzeli i ponownie tworzy się jama, dlatego jest to ten typ. uzdrowienie jest niepełne.

Podczas gojenia sztywne ubytki najczęściej przekształcają się w jamę przypominającą cystę. W tych przypadkach obserwuje się odrzucenie warstwy martwiczo-korzeniowej i zastąpienie warstwy specyficznych ziarnin niespecyficzną tkanką łączną. Jama zamienia się w jamę przypominającą cystę. Proces ten jest długotrwały, a obszary specyficznej tkanki ziarninowej mogą długo pozostawać w ściankach tego typu ubytków.

W dynamice jamy podczas rozwoju procesów gojenia w niej ogromne znaczenie ma stan krążenia krwi i limfy w jej ścianach. Już V.G. Sztefko (1938) podkreślał rolę drenażu limfatycznego w usuwaniu produktów próchnicy i oczyszczaniu jamy ustnej. Obecnie wiele uwagi poświęca się procesom mikrokrążenia w ścianie ubytku w trakcie jego progresji lub gojenia.

Wokół ubytku często tworzy się strefa okołoogniskowego zapalenia, wyrażająca się z różnym natężeniem. Strefa ta reprezentuje obszary polimorficznego zapalenia płuc i nacieku limfocytowego. Po odgraniczeniu jamy i ustabilizowaniu procesu patologicznego, zwłaszcza przy zastosowaniu określonych leków przeciwgruźliczych, obszary płucne ustępują. Jednocześnie nasilają się zmiany włókniste w postaci pasm włókien kolagenowych rozciągających się od warstwy włóknistej ściany jamy do otaczającej tkanki płucnej. W takiej jamie zwykle stwierdza się dużą liczbę skupisk i guzków limfocytowych, aż do pojawienia się typowych pęcherzyków limfatycznych, zlokalizowanych zarówno pomiędzy włóknami tkanki łącznej torebki, jak i zwłaszcza na granicy włóknistej ściany jamy i jamy otaczającą tkankę płucną. Te guzki i nacieki limfocytowe są obecnie, jak już wspomniano, uważane za przejaw reakcji immunologicznych organizmu, które najwyraźniej odgrywają dużą rolę w procesach gojenia.

Postęp niszczycielskiej gruźlicy wyraża się wzrostem warstwy martwiczo-korzeniowej, która może przejść do warstwy specyficznych granulacji i zwłóknienia. W otaczającej tkance płuc obserwuje się zapalenie okołoogniskowe i powstają ogniska specyficznego zapalenia płuc. Zmiany postępują także w oskrzelach wraz z pojawieniem się ognisk ostrego rozsiewu oskrzelowego.

Gruźlica jamista płuc charakteryzuje się obecnością izolowanej uformowanej jamy bez wyraźnych zmian włóknistych w jej ścianach i otaczającej tkance płucnej. Najczęściej jama zlokalizowana jest w jednym odcinku oskrzelowo-płucnym, bezpośrednio pod opłucną lub w głębszych partiach płuc. Warstwa caseous-nekrotyczna w jego ścianach jest cienka. Zasadniczą część ściany tworzy warstwa ziarninowa, obficie nacieczona komórkami limfoidalnymi; zawiera dobrze reprezentowane naczynia, często penetrujące całą grubość granulatów i sięgające do powierzchni wewnętrznej. Możliwe jest nieznaczne rozprzestrzenienie się wyrostka wzdłuż oskrzeli, z reguły ograniczone do dotkniętego odcinka (ryc. 13). Ze względu na brak wyraźnego zwłóknienia w ścianach, taka jama może pod wpływem leczenia zapaść się i zagoić blizną. Jeśli jama znajduje się bezpośrednio pod opłucną, z którą łączy się jej zewnętrzna ściana, gojenie może nastąpić poprzez oczyszczenie wewnętrznej powierzchni jamy i przekształcenie jej w jamę przypominającą cystę.

Gruźlica włóknisto-jamista. Typowa dla tej postaci jest obecność w jednym (zwykle prawym) lub obu płucach jamy lub jam położonych wśród włóknisto zmienionej tkanki płucnej. W ścianach jaskiń, w przeciwieństwie do gruźlicy jamistej, warstwa włóknista jest ostro wyrażona i przeważa nad warstwami sero-nekrotycznymi i ziarninowymi (ryc. 14). Kształt wnęki jest inny. Wiele wnęk rozpadu może tworzyć połączony system wnęk. Wewnętrzna powierzchnia ubytków jest zwykle nierówna ze względu na nierównomiernie wyrażoną warstwę sero-nekrotyczną. Czasami znajdują się na nim „belki”, które są podstawą zatartych naczyń krwionośnych biegnących przez „jamę”. W pobliżu jaskiń zwykle występują ogniska zrazikowe lub zrazikowe rozsiewu oskrzelowego, otoczkowane lub świeże, bez torebki. W miarę postępu procesu w ścianach jaskiń dominuje reakcja wysiękowo-nekrotyczna i wyraża się rozsiew bronchogenny, który ma rozkład wierzchołkowo-ogonowy, najbardziej intensywny w środku i zmniejszający się w kierunku dolnych partii płuc. Charakterystyczną cechą współczesnych rozsiewów oskrzelowo-pochodnych jest ich wyraźne odgraniczenie od otaczającej tkanki, zapobiegając przeniesieniu procesu do pęcherzyków płucnych. Jednak nawet w nowoczesnych warunkach proces ten może nabrać ostro postępującego charakteru wraz z pojawieniem się ognisk swoistego wielopostaciowego zapalenia płuc, kazeozy ścian oskrzeli, powstania ostrych jam próchnicowych o cienkich, słabo uformowanych ścianach i dużej reakcji okołoogniskowej .

Gruźlica włóknisto-jamista charakteryzuje się przebiegiem falowym, a w okresie stabilizacji lub ustania procesu nasilają się zjawiska zwłóknienia i deformacji tkanki płucnej. Gruźlica włóknisto-jamista goi się znacznie gorzej niż gruźlica jamista. Zwłóknienie uniemożliwia krążenie krwi i limfy w ścianach takich jam; wraz ze wzrostem zwłóknienia ziarnin gruźliczych zmniejsza się reakcja makrofagów, a zmiany zwłóknieniowe w korzeniu płuc, opłucnej i otaczającej tkance płuc zapobiegają zapadaniu się i bliznowaceniu. ubytki. Dlatego tylko włókniste ubytki o małych rozmiarach mogą się zagoić wraz z rozwojem blizny. Duże włókniste ubytki często goją się poprzez oczyszczenie ścian i utworzenie jamy przypominającej cystę.

Gruźlica płuc z marskością wątroby charakteryzuje się rozwojem w tkance płucnej ciężkiego stwardnienia zniekształcającego narządy (marskość), rozstrzeni oskrzeli, jam pozajamistych typu torbieli, rozedmowych pęcherzy lub jam bez oznak postępu. Pomiędzy bliznami można zidentyfikować zmiany o różnej wielkości i strukturze. Zmiany marskości płuc mogą być jednostronne lub obustronne, segmentowe, płatowe lub zajmować całe płuco. Płuco z marskością jest ostro zdeformowane, o zmniejszonej objętości, gęste. Opłucna jest pogrubiona, czasem znacznie i pokrywa całe płuco skorupą, może w niej wystąpić kostnienie; Z powodu masywnych włóknistych sznurów przewiewność tkanki płucnej jest znacznie zmniejszona, obszary niedodmy występują na przemian z obszarami rozedmy płuc. Drzewo oskrzelowe jest mocno zdeformowane, występują rozstrzenie oskrzeli o różnych rozmiarach i kształtach. Obserwuje się restrukturyzację naczyń krwionośnych z ponowną kalibracją ich światła, pojawieniem się naczyń typu zamykającego i wieloma otwartymi zespoleniami tętniczo-żylnymi (ryc. 15).

Wśród wyraźnych zwłóknień można wyróżnić ogniska gruźlicy o różnie wyrażanych oznakach aktywności procesowej. Często tworzą się w ścianach oskrzeli ektatycznych lub w miejscu ubytków podczas obliteracji oskrzeli drenujących. W ścianach rozszerzonych oskrzeli, rozstrzeni oskrzeli i oczyszczonych jam zwykle wyraża się nieswoisty stan zapalny. Przy znacznym stwardnieniu i braku aktywnych zmian gruźliczych w wyniku gruźlicy występuje marskość płuc.

Pneumoskleroza po gruźlicy odnosi się do zmian resztkowych po wyleczeniu gruźlicy. Zmiany resztkowe charakteryzują się obecnością w narządach zajętych wcześniej gruźlicą, bliznami o różnej długości, zmianami zwapniałymi i jamami torbielowatymi. Wygojenie ognisk lub jam gruźliczych, niezależnie od tego, w którym narządzie się one znajdują, prowadzi do wzmożonego rozwoju tkanki łącznej, zastępującej ziarniny gruźlicze. W takim przypadku obserwuje się deformację dotkniętego narządu. Oceniając zmiany bliznowate w płucach, należy rozróżnić zwłóknienie, stwardnienie i marskość wątroby. Zwłóknienie płuc to ogólna koncepcja rozwoju tkanki łącznej w płucach. Stwardnienie oznacza rozwój włókien kolagenowych, ograniczony w zakresie, ale nie prowadzący do większych deformacji tkanki oskrzeli i płuc. Przez marskość wątroby rozumie się wyraźne zmiany sklerotyczne z deformacją tkanki oskrzeli i płuc oraz zmniejszeniem jej wielkości.