Przygotowanie i prowadzenie badań radioizotopowych nerek. Metody badań radioizotopów: diagnostyka i skanowanie Jak przebiegają badania

1. Wymienić główne zalety metod diagnostyki radioizotopowej w porównaniu z innymi metodami obrazowania.

Niemal w każdym przypadku metody badań radioizotopów mają jedną lub więcej zalet w porównaniu z innymi metodami:
1. Uzyskanie informacji o stanie funkcjonalnym narządu, których nie można uzyskać innymi metodami (lub uzyskanie tej informacji wiąże się z dużymi kosztami ekonomicznymi lub ryzykiem dla zdrowia pacjenta).
2. Możliwość wyraźnego kontrastu(izotop gromadzi się głównie w narządzie docelowym), pomimo niskiej rozdzielczości metody.
3. Względna nieinwazyjność badania radioizotopowe (izotop promieniotwórczy podaje się pozajelitowo lub doustnie).

2. Wymień główne wady badań radioizotopowych w porównaniu z innymi badaniami radiologicznymi.

1. Rozdzielczość metody (1-2 cm) jest niższa niż rozdzielczość innych metod obrazowania.
2. Wykonaj skanowanie radioizotopowe zajmuje dużo czasu, czasami 1 godzinę lub nawet dłużej.
3. Ryzyko promieniowania znacznie wyższe niż w przypadku rezonansu magnetycznego czy USG. Jednakże w porównaniu ze zwykłą radiografią lub tomografią komputerową ryzyko narażenia na promieniowanie pacjentów stosujących większość technik skanowania radioizotopowego nie jest większe, a czasem nawet mniejsze (wyjątkiem są badania, w których wprowadzano leukocyty znakowane galem-67 lub indem-III: są to badania badania wiążą się z ryzykiem narażenia 2–4 ​​razy większym niż w przypadku wszystkich innych badań radioizotopów). W przypadku niektórych badań, np. szybkości opróżniania żołądka i czasu przejścia przez przełyk, ryzyko narażenia na promieniowanie jest mniejsze niż w przypadku fluoroskopii.
4. Dostępność metody ograniczone, ponieważ do przeprowadzenia badań radioizotopowych konieczne jest posiadanie leków radiofarmakologicznych, a także specjalistów, którzy potrafią poprawnie zinterpretować wyniki. Takich leków i specjalistów nie ma w wielu ośrodkach leczniczych i diagnostycznych.

3. Jakie badania radioizotopowe są najbardziej pouczające podczas badania pacjentów z chorobami przewodu żołądkowo-jelitowego?

Badania radioizotopowe można wykorzystać do badania pacjentów z niemal każdą chorobą przewodu żołądkowo-jelitowego. Jednak postęp i coraz powszechniejsze stosowanie endoskopii, manometrii, monitorowania pH i innych instrumentalnych metod badawczych ogranicza w pewnym stopniu zakres badań radioizotopów, które są stosowane tylko w określonych sytuacjach klinicznych.

Zastosowanie badań radioizotopowych w diagnostyce chorób przewodu żołądkowo-jelitowego

Notatka. MIBG – t-jodobenzyloguanidyna; NM-RAO - oksym heksametylopropylenoaminy.

4. Jak wykonuje się cholescyntygrafię (wizualizację układu żółciowego)? Jaki jest prawidłowy obraz scyntygraficzny?

Metodologia prowadzenia standardowego badania cholescyntygraficznego jest prawie taka sama, niezależnie od wskazań klinicznych (patrz pytanie 3). Pacjentowi podaje się pozajelitowo preparaty kwasu imidodiacetylowego znakowanego technetem-99t. Obecnie najczęściej stosowanymi lekami radiofarmakologicznymi są DISHIDA, mebrofenina i HIDA (hepato-IDA), przy czym ta ostatnia nazwa jest ogólną nazwą wszystkich tych leków. Pomimo tego, że leki te są metabolizowane w taki sam sposób jak bilirubina, można je stosować w celach diagnostycznych nawet przy bardzo wysokim stężeniu bilirubiny we krwi (powyżej 200 mg/l).
Po wstrzyknięciu leku rozpoczyna się skanowanie. Każde indywidualne badanie trwa 1 minutę, a całkowity czas badania wynosi 60 minut lub nieco więcej. Zwykle preparaty kwasu imidodiacetylowego są szybko eliminowane przez wątrobę. Po uzyskaniu obrazu o normalnej intensywności aktywność krwi w sercu dość szybko słabnie i jest praktycznie niewykrywalna już po 5 minutach od wstrzyknięcia. Długotrwałe utrzymywanie się aktywności puli krwi i słabe wchłanianie leku przez wątrobę wskazują na niewydolność komórek wątrobowych. Często, choć nie zawsze, w ciągu 10 minut od podania leku uwidaczniają się lewy i prawy przewód wątrobowy, a przewód żółciowy wspólny i jelito cienkie w ciągu 20 minut. Zwykle do tego czasu staje się również widoczny pęcherzyk żółciowy i zwykle jego obraz może utrzymać się przez 1 godzinę po podaniu leku pacjentom, którzy nie jedli przez 4 godziny. Po 1 godzinie maksymalną aktywność leku rejestruje się w żółci przewody, pęcherzyk żółciowy i jelito i minimalnie - w wątrobie (aktywność leku w wątrobie może w ogóle nie zostać określona).
Jeżeli podczas wykonywania wszystkich powyższych badań (patrz pytanie 3) nie da się uzyskać obrazu interesującego Cię narządu po 1 godzinie (np. pęcherzyka żółciowego w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, jelita cienkiego w przewodzie żółciowym atrezja), konieczne jest powtórzenie badania w ciągu 4 godzin. Czasami po pierwszym badaniu. Podczas 60-minutowego badania podaje się sinkalid lub morfinę, a następnie badanie kontynuuje się przez kolejne 30-60 minut.

5. Jak należy przygotować pacjenta z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego do badania? Jakie działania należy podjąć, aby skrócić czas badań i zwiększyć ich wiarygodność?

Tradycyjnie ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego rozpoznaje się na podstawie cholescyntygrafii czynnościowej, która w badaniu wstępnym trwającym 60 minut stwierdza niedostateczne wypełnienie pęcherzyka żółciowego (zwykle związane z obecnością kamienia w przewodzie pęcherzykowym) oraz dalsze 4-godzinne badania obrazowe (badanie pozytywne). Wszystkie zabiegi przygotowawcze wykonywane są po to, aby nie mieć wątpliwości, że słaba wizualizacja pęcherzyka żółciowego jest wynikiem rzeczywiście pozytywnym, a także aby skrócić czas badania, który czasami jest dla pacjentów niezwykle uciążliwy. Ponieważ pokarm jest potencjalnym, długo działającym stymulatorem uwalniania endogennej cholecystokininy i późniejszego skurczu pęcherzyka żółciowego, pacjenci powinni powstrzymać się od jedzenia przez pewien czas 4 godziny przed rozpoczęciem badania; w przeciwnym razie test może dać wynik fałszywie dodatni. Długotrwałe głodzenie zwiększa lepkość żółci w niezmienionym pęcherzyku żółciowym, co może komplikować jego wypełnienie radiofarmaceutykami i powodować fałszywie dodatnie wyniki. Większość klinicystów stosuje obecnie szybko działające analogi cholecystokininy, takie jak synkalid. Sincalid podaje się w dawce 0,01-0,04 mcg/kg dożylnie przez ponad 3 minuty na 30 minut przed cholescyntygrafią, gdy pacjent na czczo trwa dłużej niż 24 godziny, w przypadku przejadania się lub w ciężkich przypadkach choroby.
Pomimo podjęcia wszystkich powyższych działań, pęcherzyk żółciowy może pozostać niewypełniony nawet do końca 60-minutowego badania cholescyntygraficznego. Jeżeli w ciągu 60 minut nie uwidoczni się pęcherzyka żółciowego, ale jelita są dobrze uwidocznione, zaleca się podanie dożylne morfina w dawce 0,01 mcg/kg; po podaniu morfiny należy w ciągu 30 minut wykonać dodatkowe badanie. Ponieważ morfina powoduje skurcz zwieracza Oddiego, jej podanie zwiększa ciśnienie w układzie żółciowym i ustępuje funkcjonalna niedrożność przewodu pęcherzykowego. Jeśli po tym nie pojawi się obraz pęcherzyka żółciowego, kontynuowanie badania nie ma już sensu, ponieważ staje się oczywiste, że pacjent ma ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (patrz rysunek). Niektórzy lekarze uważają, że jednoczesne podanie sinkalidu i morfiny może doprowadzić do perforacji zgorzelinowego pęcherzyka żółciowego, jednak powikłanie to nie zostało dotychczas opisane.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Badanie wątroby i układu żółciowego, rozpoczęte 5 minut po wstrzyknięciu 99t Tc-mebrofeniny, odzwierciedla szybki wychwyt leku przez wątrobę i jego szybkie wydalanie do przewodu żółciowego wspólnego i jelita cienkiego. Zwróć uwagę na brak pęcherzyka żółciowego (strzałka wskazuje zwykłe położenie pęcherzyka żółciowego). Po dożylnym podaniu 1 mg morfiny w kolejnych 30 minutach badania nie stwierdzono wypełnienia pęcherzyka żółciowego. Zamiast stosować opisaną technikę z podaniem morfiny, można wykonać badanie z 4-godzinnym opóźnieniem, ale to tylko opóźnia badanie, co nie jest konieczne

6. Czy u pacjentów z podejrzeniem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego należy wykonywać scyntygrafię wątroby i dróg żółciowych?

Scyntygrafia wątroby i dróg żółciowych jest najdokładniejszą metodą diagnostyki ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Czułość i swoistość tej metody wynosi 95 %. Nie należy jednak stosować tej metody podczas badania wszystkich pacjentów, u których podejrzewa się ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Jeśli na przykład prawdopodobieństwo ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest niskie (poniżej 10%), wówczas wynik pozytywny w grupach niskiego ryzyka (określony w badaniach przesiewowych) najprawdopodobniej będzie fałszywie dodatni. Jeśli prawdopodobieństwo ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest wysokie (ponad 90%), wówczas negatywny wynik testu w grupach wysokiego ryzyka może być fałszywie ujemny. Podczas badania niektórych pacjentów, np. pacjentów z bezkamicowym zapaleniem pęcherzyka żółciowego czy otyłością, a także tych ze skrajnie ciężką postacią kliniczną choroby, lekarze często otrzymują wyniki fałszywie dodatnie, dlatego też wyniki scyntygrafii należy oceniać wyłącznie w połączeniu z badaniem USG. lub dane z tomografii komputerowej.

7. W jaki sposób cholescyntygrafia jest wykorzystywana w diagnostyce i leczeniu pacjentów z wyciekiem żółci do jamy brzusznej?

Metoda cholescyntygraficzna charakteryzuje się dużą czułością i swoistością w wykrywaniu wycieku żółci do jamy brzusznej (patrz ryc.). Ponieważ po operacji często dochodzi do gromadzenia się płynu poza drogami żółciowymi, specyfika różnych badań anatomicznych jest niewielka. Cholescyntygrafia ma niską rozdzielczość i dlatego nie pozwala na precyzyjną lokalizację strefy odpływu żółci; Aby dokładnie określić lokalizację obszaru wycieku żółci, może być wymagana endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP). Cholescyntygrafię można również zastosować w celu potwierdzenia, że ​​wyciek żółci został zażegnany.

Wyciek żółci do jamy brzusznej. Po przezskórnej biopsji wątroby u pacjenta wystąpił silny ból w prawym górnym kwadrancie brzucha. Badanie USG nie pozwoliło ustalić przyczyny tych bólów. Skanowanie radioizotopowe z wprowadzeniem 99mTc-mebrofeniny ujawniło cienką obwódkę żółci wzdłuż dolnych i bocznych krawędzi wątroby (duża strzałka). Jednocześnie odnotowano wczesne wypełnienie pęcherzyka żółciowego (mała strzałka) i brak żółci w jelicie cienkim

8. Na podstawie jakich objawów podczas cholescyntygrafii rozpoznaje się niedrożność przewodu żółciowego wspólnego?

Poszerzenie dróg żółciowych wykryte w badaniu ultrasonograficznym może być objawem niespecyficznym u pacjentów poddawanych operacjom dróg żółciowych i odwrotnie, ostrej niedrożności dróg żółciowych (występującej na mniej niż 24–48 godzin przed badaniem USG) może nie towarzyszyć ich rozszerzenie. W przypadku zablokowania przewodu żółciowego wspólnego pęcherzyk żółciowy i jelito cienkie nie są uwidocznione podczas cholescyntygrafii; często drogi żółciowe nie są uwidocznione nawet podczas badania opóźnionego o 4 godziny. Czułość i swoistość tej metody w wykrywaniu niedrożności przewodu żółciowego wspólnego jest bardzo wysoka (patrz ryc.). Wyniki cholescyntygrafii są wiarygodne nawet przy wysokim stężeniu bilirubiny. Metodę tę można zastosować do rozróżnienia żółtaczki obturacyjnej i nieobturacyjnej.

Zablokowanie przewodu żółciowego wspólnego. Po wstrzyknięciu leku kumulującego się w wątrobie i drogach żółciowych, w badaniach 10-minutowych (A) i 2-godzinnych (B) nie uwidoczniono wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i jelita cienkiego. W badaniu USG nie stwierdzono poszerzenia dróg żółciowych ani kamieni w przewodzie żółciowym wspólnym, które są najczęstszą przyczyną niedrożności. Pojawienie się „gorącej strefy” widocznej po lewej stronie wątroby jest spowodowane wydalaniem leku z moczem (jest to alternatywna droga usunięcia leku z organizmu)

9. Jak za pomocą cholescyntygrafii można wykryć dysfunkcję zwieracza Oddiego?

Znaczna liczba pacjentów skarży się na bóle brzucha po cholescyntygrafii; Przyczyną takiego bólu jest często dysfunkcja zwieracza Oddiego. Do postawienia diagnozy wystarczy wykonanie manometrii podczas ECPW, jednak badanie to jest badaniem inwazyjnym i często niosącym za sobą różne powikłania. Obecnie często wykorzystuje się empiryczną skalę scyntygraficzną, która pozwala na ilościową ocenę przepływu żółci i czynności wątroby. Udowodniono, że istnieje ścisła korelacja pomiędzy wynikami cholescyntygrafii a wynikami badania manometrycznego zwieracza Oddiego.

10. Jaka jest rola cholescyntygrafii w diagnostyce atrezji dróg żółciowych?

Cholescyntygrafia jest metodą dość czułą i wysoce specyficzną, która przy odpowiednim przygotowaniu pacjenta pozwala na rozpoznanie atrezji dróg żółciowych. Głównym objawem atrezji dróg żółciowych jest obecność ciężkiego zapalenia wątroby u noworodków. Badanie USG w tym przypadku nie daje żadnych informacji: pozwala wykryć poszerzenie dróg żółciowych, ale w przypadku atrezji zwykle nie ma poszerzenia dróg żółciowych. Główną wadą scyntygrafii jest duże prawdopodobieństwo uzyskania wyników fałszywie dodatnich z powodu niewystarczającego wydzielania żółci w ciężkich postaciach zapalenia wątroby. Aby wyeliminować ten niedobór, stosuje się premedykację: fenobarbital podaje się doustnie w dawce 5 mg/kg/dobę przez 5 dni, co pobudza wydzielanie żółci. Jednocześnie nie można niedoceniać znaczenia oznaczania stężenia fenobarbitalu w surowicy krwi. Jeśli w opóźnionej cholescyntygrafii uwidoczni się jelito cienkie, można wykluczyć atrezję dróg żółciowych (patrz rycina).

Zapalenie wątroby u noworodka z podejrzeniem atrezji dróg żółciowych. Aby potwierdzić tę złożoną diagnozę, pacjentowi podaje się lek, który dostaje się do wątroby i układu żółciowego. W tym przypadku po 5-dniowej kuracji fenobarbitalem pacjentowi podano pozajelitowo 99 t Tc-mebrofeniny. Należy pamiętać, że po 2 godzinach od podania izotopu określa się aktywność puli krwi w sercu i objawy wydalania leku do pęcherzyka żółciowego (B), co sugeruje obecność niewydolności komórek wątroby i upośledzone wydalanie leku, który jest wydalany głównie z moczem. W trakcie 4-godzinnego badania w jamie brzusznej stwierdza się ogniska niewielkiej aktywności leku (strzałki), co może wynikać z przedostania się leku do jelita lub wydalenia z moczem. 24-godzinne badanie cewnikowania pęcherza wykazało nienormalnie niską aktywność leku w lewym dolnym kwadrancie brzucha (strzałka), poniżej i z boku wątroby (L), co wskazuje na przedostanie się leku do jelita i wyklucza atrezję dróg żółciowych.

11. W jakich przypadkach wskazane jest stosowanie cholescyntygrafii podczas badania pacjentów z upośledzoną drożnością zespolenia żołądkowo-jelitowego?

Pętla doprowadzająca jelita jest bardzo trudna do zbadania za pomocą fluoroskopii, ponieważ musi ona zostać wypełniona zawiesiną baru. Cholescyntygrafia pozwala z dużą dokładnością wykluczyć naruszenie drożności pętli doprowadzającej jelita w przypadku, gdy aktywność leku zarówno w pętli doprowadzającej, jak i odprowadzającej jelita zostanie określona 1 godzinę po podaniu pozajelitowym leku radiofarmakologicznego. Naruszoną drożność zespolenia żołądkowo-jelitowego rozpoznaje się, gdy stwierdza się kumulację leku radiofarmakologicznego w pętli doprowadzającej jelita w połączeniu z wejściem tego leku do pętli odprowadzającej po 2 godzinach.

12. Co to jest dyskineza pęcherzyka żółciowego? W jaki sposób przeprowadza się badanie cholescynowo-tigraficzne funkcji ewakuacyjnej pęcherzyka żółciowego?

Znaczna liczba pacjentów, u których badania kliniczne i instrumentalne nie wykazały zmian w pęcherzyku żółciowym, cierpi na dolegliwości bólowe związane z dysfunkcją pęcherzyka żółciowego. Nasilenie objawów u takich pacjentów zmniejsza się po cholecystektomii. Występowanie tych bólów może wynikać z kilku jeszcze niedostatecznie zbadanych stanów patologicznych, które zwykle łączy się pod ogólną nazwą „dyskinezy dróg żółciowych”. Uważa się, że podstawą dyskinez żółciowych jest naruszenie koordynacji skurczów pęcherzyka żółciowego i przewodu pęcherzykowego. W wyniku tego zaburzenia pojawia się ból. Ustalono, że w przypadku dyskinez dróg żółciowych pod wpływem cholecystokininy (sinkalidu) uwalniana jest nienormalnie mała ilość żółci.
Po wypełnieniu pęcherzyka żółciowego, w celu pobudzenia jego obkurczenia, podaje się synkalid w dawce 0,01 mcg/kg przez 30-45 minut. Ilość żółci wydzielanej przez pęcherzyk żółciowy w ciągu 30 minut to frakcja wyrzutowa pęcherzyka żółciowego. Frakcja ta stanowi zwykle 35-40% pojemności pęcherzyka żółciowego. Cholescyntygrafia z wprowadzeniem sinkalidu jest metodą wysoce pouczającą, która pozwala określić frakcję wyrzutową pęcherzyka żółciowego i, w związku z tym, zidentyfikować zaburzenia czynnościowe.

13. Jaką metodą radioizotopową określa się szybkość opróżniania żołądka?

Szybkość usuwania treści płynnej i stałej z żołądka można określić za pomocą badań radioizotopowych. U dzieci zwykle określa się szybkość ewakuacji płynu żołądkowego. Roztwór siarki koloidalnej znakowanej technetem-99t podaje się dziecku z mlekiem lub podczas zwykłego posiłku. Skanowanie przeprowadza się co 15 minut przez 1 godzinę, następnie oblicza się okres półtrwania leku. U dorosłych szybkość usuwania stałego pokarmu z żołądka zwykle określa się po całonocnym poszczeniu. Pacjent spożywa jajecznicę z siarką znakowaną technetem-99t wraz ze zwykłym pokarmem, następnie skanuje się projekcje przednią i tylną co 15 minut przez 1,5 godziny, po czym oblicza się procent wyeliminowanego leku. Nie ma standardowych diet, wyniki badania zależą od składu śniadania. Zazwyczaj pacjentowi podaje się śniadanie, którego wartość energetyczna wynosi 300 kalorii. Śniadanie obejmuje jajecznicę, pieczywo i masło; podczas gdy opróżnianie żołądka wynosi 63% w ciągu 1 godziny (± 11%).

14. W jakich sytuacjach klinicznych wskazane jest oznaczanie szybkości opróżniania żołądka metodami radioizotopowymi?

Z objawy związane z zaburzeniami motoryki żołądka są dość niespecyficzne, a badanie RTG z zastosowaniem zawiesiny baru nie pozwala na ilościową ocenę szybkości opróżniania żołądka; Ponadto badanie to nie ma charakteru fizjologicznego. Metody określania szybkości opróżniania żołądka mają charakter półilościowy, co znacznie komplikuje interpretację wyników. Ponadto techniki te nie są ustandaryzowane. Jednak określenie szybkości opróżniania żołądka w niektórych grupach pacjentów (na przykład u pacjentów z cukrzycą i pacjentów, którzy przeszli resekcję żołądka) może być bardzo przydatne, ponieważ metoda ta może wyjaśnić pochodzenie niespecyficznych objawów klinicznych (patrz rysunek) .

Obraz normalnego opróżniania żołądka. A. Wstępny obraz w projekcji przedniej (A) i tylnej (P) po przyjęciu przez pacjenta siarki koloidalnej oznaczonej „TC” z jajecznicą i stekiem. Nagromadzenie leku w dnie żołądka (F) uwidacznia się w obrazie projekcja tylna z późniejszym wejściem do części antrumowej żołądka (B). Po 90 minutach niewielka ilość leku pozostaje w dnie żołądka, znaczna jego ilość gromadzi się w antrum żołądka ( a), dodatkowo stwierdza się kumulację leku w jelicie cienkim (S. Po 84,5 min. 50% pokarmu opuszcza żołądek (norma dla tego pokarmu wynosi 35-60%).

15. Jakie istnieją radioizotopowe metody badania przełyku i kiedy należy je stosować?

W praktyce klinicznej stosuje się trzy radioizotopowe metody badania przełyku: badanie motoryki przełyku, badanie refluksu żołądkowo-przełykowego i wykrywanie aspiracji płucnej.
Badanie motoryki przełyku. Podczas gdy pacjent połyka wodę zawierającą koloidalny 99m Tc, lekarz uzyskuje serię kolejnych obrazów przełyku. Badanie to jest dość dokładne i pozwala na ilościową ocenę wskaźników obrazujących stan funkcjonalny przełyku. Zaletą badania radiograficznego z zastosowaniem zawiesiny baru jest to, że pozwala z dużą dokładnością różnicować zaburzenia strukturalne i czynnościowe. Badanie radioizotopowe czynności motorycznej przełyku ma jednak swoje zalety – jest łatwe do wykonania i pozwala w nieinwazyjny sposób ocenić skuteczność leczenia zaburzeń czynności motorycznej przełyku i achalazji.
Badanie refluksu żołądkowo-przełykowego. Test ten polega na wykonaniu serii kolejnych zdjęć przełyku po wypiciu przez pacjenta soku pomarańczowego zawierającego koloidalny Tc i uciśnięciu brzucha specjalnym bandażem pompującym. Chociaż metoda ta jest mniej czuła niż całodobowe monitorowanie pH przełyku, jest jednak bardziej czuła niż monitorowanie pH przełyku niż czułość fluoroskopii z zastosowaniem zawiesiny baru. Metoda ta jest przydatna do badań przesiewowych pacjentów lub oceny skuteczności leczenia już rozpoznanego refluksu żołądkowo-przełykowego. Wykrywanie aspiracji płucnej. Badanie to polega na obrazowaniu klatki piersiowej po założeniu za os koloidalny 99mTc z wodą. Aspirację rozpoznaje się po wykryciu aktywności leku w projekcji płuc. Choć czułość tej metody jest dość niska, to jednak jest ona wyższa od czułości metod radiologicznych wykorzystujących środki kontrastowe. Ponadto metoda radioizotopowa ma tę zaletę, że łatwo uzyskać serię kolejnych obrazów, co umożliwia wykrycie przerywanej aspiracji.

16. Jaką rolę odgrywają metody diagnostyki radioizotopowej w badaniu pacjentów ze zmianami zajmującymi przestrzeń wątroby?

Tradycyjne badanie wątroby i śledziony, podczas którego dożylnie wstrzykuje się lek wychwytywany przez komórki Kupffera lub koloidalny roztwór siarki lub albuminy znakowanej 99mTc, można zastąpić badaniem ultrasonograficznym lub tomografią komputerową, gdyż te metody badawcze większą rozdzielczość i umożliwiają ocenę stanu pobliskich narządów i tkanek. Jeżeli jednak niemożliwe jest postawienie dokładnej diagnozy, np. u pacjentów z naciekiem stłuszczeniowym wątroby (patrz ryc.), wskazane jest wykonanie radioizotopowego badania czynnościowego.

Badanie zajmującej przestrzeń zmiany w wątrobie. A. Tomografia komputerowa wątroby z użyciem nieprzepuszczalnego dla promieni rentgenowskich środka kontrastowego ujawniła rozsiany naciek tłuszczowy w wątrobie i dwa stosunkowo normalnie wyglądające obszary (zakreślone) u pacjenta z rakiem okrężnicy po leczeniu 5-fluorouracylem. Należy przeprowadzić diagnostykę różnicową pomiędzy regeneracją guzkową a chorobą wątroby z przerzutami. B. Przy oglądaniu tych ognisk patologicznych w zbliżeniu w projekcji przedniej podczas cholescyntygrafii przerzuty pojawiają się w postaci lekkich ubytków wypełniających (strzałka). Jeśli takie defekty nie zostaną zidentyfikowane, wówczas wykryte formacje zajmujące przestrzeń są węzłami regeneracji Ogniskowy rozrost guzkowy przy tradycyjnym skanowaniu radioizotopowym wątroby i śledziony wygląda jak skupisko „ciepłych” lub „gorących” ognisk, ponieważ w węzłach dominują komórki Kupffera, a podczas wykonywania funkcjonalnej cholescyntygrafii wygląda jak skupisko „zimnych” ognisk, ponieważ tam to niewystarczająca liczba hepatocytów w węzłach. Ogniskowy rozrost guzkowy wątroby charakteryzuje się kombinacją tych objawów. I odwrotnie, kiedy gruczolaki wątroby, które składają się głównie z hepatocytów, wykryte formacje wydają się „ciepłe” lub „gorące” podczas wykonywania cholescyntygrafii i „zimne” podczas wykonywania tradycyjnego skanowania radioizotopowego wątroby i śledziony. Ta kombinacja jest również dość specyficzna. Podczas wykonywania cholescyntygrafii wątrobiak również wydaje się „ciepły” lub „zimny” (ale nie „gorący”). Komórki zdecydowanej większości wątrobiaków mają duże powinowactwo do galu-67 i aktywnie go akumulują. Tę kombinację można również uznać za wysoce specyficzną, jeśli nie weźmie się pod uwagę rzadkich przerzutów różnych nowotworów do wątroby, które mają powinowactwo do galu (patrz tabela).

Diagnostyka różnicowa zmian zajmujących przestrzeń wątroby wykrytych podczas badań radioizotopowych

* Wyjątkiem są przerzuty do wątroby, które mają powinowactwo do galu.

17. Jakie techniki skanowania radioizotopowego pozwalają na rozpoznanie naczyniaków wątroby?

Za pomocą tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego i ultrasonografii nie zawsze można zdiagnozować naczyniaki wątroby. Opóźniona tomografia emisyjna pojedynczych fotonów (SPECT, trójwymiarowe obrazowanie scyntygraficzne pod wieloma względami podobne do CT), która wypełnia naczyniaki krwinkami czerwonymi znakowanymi Tc, jest najbardziej czułą i swoistą metodą diagnostyki naczyniaków większych niż 2,5 cm ( patrz rysunek) Prawdopodobieństwo wykrycia małych naczyniaków (poniżej 1 cm) podczas SPECT jest również bardzo wysokie. Wynika to z bardzo dużej selektywności akumulacji leku w naczyniakach krwionośnych. Opóźniona metoda SPECT jest jednak metodą z wyboru w diagnostyce naczyniaków wątroby , jeśli naczyniaki zlokalizowane są w pobliżu naczyń krwionośnych, odróżnienie naczyniaków od naczyń może być trudne i w tym przypadku konieczne jest zastosowanie innych metod obrazowania Naczyniaki zakrzepowe i naczyniaki ulegające zwyrodnieniu włóknistemu, które są dość rzadkie, są również bardzo trudne. zidentyfikować za pomocą SPECT.

Naczyniak wątroby. A. W badaniu ultrasonograficznym uwidoczniono hipoechogeniczną formację o średnicy 3 cm, której wygląd jest charakterystyczny dla naczyniaka krwionośnego, ale nie jest wystarczająco specyficzny. B. Po 2 godzinach podczas wykonywania SPECT z wprowadzeniem erytrocytów znakowanych 99m Tc stwierdza się ognisko wzmożonej akumulacji radioizotopu w dolnych partiach prawego płata wątroby podczas rekonstrukcji przekrojów w płaszczyźnie osiowej i czołowej (strzałki). C. W tomografii komputerowej z kontrastem uwidoczniono dośrodkowe (aferentne) wypełnienie węzłów (strzałka), co pozwala na potwierdzenie postawionej w badaniu diagnozy poprzez wprowadzenie erytrocytów znakowanych 99m Tc

18. Czy metodą skaningu radioizotopowego można wykryć ektopową błonę śluzową żołądka?

Jest głównym źródłem krwawień z przewodu pokarmowego u dzieci Uchyłek Meckela prawie zawsze zawiera błonę śluzową żołądka. Ponieważ nadtechnecjan 99m Tc selektywnie gromadzi się w błonie śluzowej żołądka, lek ten idealnie nadaje się do lokalizowania źródeł krwawień, które są bardzo trudne do zidentyfikowania za pomocą tradycyjnych rentgenowskich badań kontrastowych ze środkami kontrastowymi. Badanie obejmuje dożylne podanie pacjentowi nadtechnecjanu i skanowanie jamy brzusznej po 45 minutach. Zazwyczaj ektopowa błona śluzowa żołądka jest wizualizowana jednocześnie z żołądkiem i nie porusza się podczas badania. Czułość metody wykrywania krwawienia z uchyłka Meckela wynosi 85%. Aby zwiększyć czułość metody, pacjentowi można wstępnie podać cymetydynę (w celu zablokowania wydalania nadtechnecjanu do światła jelita) i/lub glukagon (w celu zahamowania motoryki przewodu pokarmowego i zapobiegania wypłukiwaniu leku). Do identyfikacji można zastosować tę samą technikę skanowania nieusunięta błona śluzowa jamy żołądka po operacji z powodu przewlekłych wrzodów żołądka; w tym przypadku czułość metody wynosi 73%, a swoistość 100%.

19. Jak wykonuje się test wchłaniania witaminy B 12 (test Schillinga) i w jakich przypadkach się go stosuje?

Test Schillinga pozwala zbadać zdolność organizmu do wchłaniania i wydalania witaminy B 42 . Ponieważ przyczyn upośledzenia wchłaniania witaminy B12 jest wiele, badanie prowadzone jest etapowo, na każdym etapie identyfikowane są (lub wykluczane) najbardziej prawdopodobne przyczyny niedoboru witaminy B12. Choć niektórzy klinicyści nie ustalają przyczyny niedoboru witaminy B12 podczas leczenia pacjentów z niedoborem witaminy B12, to dla wielu pacjentów określenie etiologii choroby jest bardzo ważne, gdyż można wykryć choroby współistniejące lub zaburzenia, których nie podejrzewano.

Nie ma potrzeby (a nawet niepożądane) przepisywanie suplementów witaminy B12 pacjentowi z ciężkim niedoborem witaminy B12 przed wykonaniem testu Schillinga. Na pierwszym i wszystkich kolejnych etapach badania pacjentowi podaje się zwykłą (nieznakowaną radioaktywnie) witaminę B12 w dawce 1 mg domięśniowo w celu „związania” odpowiednich receptorów, a po 2 godzinach pacjent przyjmuje witaminę B12 znakowaną radioaktywnie kobalt wraz z żywnością. Niezbędnymi warunkami powodzenia badania jest powstrzymanie się od jedzenia przez pacjenta przez 3 godziny przed i po przyjęciu leku radioaktywnego witaminy B12 (aby uniknąć związania znakowanej witaminy B12 z pożywieniem) oraz zebranie całego wydalonego moczu przez 24-48 godzin po podaniu leku. Określa się stężenie kreatyniny w moczu i diurezę dobową. Niska zawartość kreatyniny w dobowej objętości moczu może świadczyć o nieprawidłowym pobraniu moczu do analizy, co w sztuczny sposób zmniejsza ilość wydalanej z moczem witaminy B12. W zebranym moczu wykryto radioaktywny kobalt. Zwykle w ciągu 24 godzin uwalniane jest mniej niż 10% dawki radioaktywnego kobaltu przyjętego doustnie W 12 w ciągu 24 godzin mieści się w granicach normy, co świadczy o jego prawidłowym wchłanianiu w przewodzie pokarmowym.
Jeśli na pierwszym etapie badania wykryta zostanie jakakolwiek patologia, przejdź do drugiego etapu. W drugim etapie badania wykonuje się te same czynności, co w pierwszym, z tą różnicą, że wraz z radioaktywnym preparatem witaminy B 12 pacjent przyjmuje czynnik wewnętrzny. Trzeci etap ma kilka modyfikacji. Wybór modyfikacji zależy od etiologii zaburzeń wchłaniania witaminy B12 przyjętej na podstawie danych klinicznych (patrz rycina). Wykrycie prawidłowego wydalania witaminy B 12 w drugim etapie w obecności zmian wykrytych w pierwszym etapie wskazuje na obecność niedokrwistości złośliwej.

Algorytm ustalania etiologii niedoboru witaminy B12

20. Czy metodą skaningu radioizotopowego można wykryć dodatkową śledzionę?

Niepowodzenie wykonania splenektomii z powodu małopłytkowości idiopatycznej może wynikać z pozostawienia u pacjenta dodatkowej śledziony.
Ta niewykryta dodatkowa śledziona może być przyczyną bólu brzucha. Aby ustalić lokalizację małych obszarów tkanki śledziony, najbardziej wskazane jest wykonanie skanowanie wraz z wprowadzeniem etykiet 99m Ts erytrocyty, które poddano obróbce cieplnej, ponieważ uszkodzone czerwone krwinki selektywnie gromadzą się w tkance śledziony. Ta technika skanowania jest metodą z wyboru, zwłaszcza podczas wykonywania SPECT. Jednak specjalną obróbkę cieplną czerwonych krwinek można przeprowadzić jedynie w wyspecjalizowanych laboratoriach, dlatego też metoda ta nie jest stosowana w każdym ośrodku diagnostycznym i leczniczym. Z reguły jako metodę badania wstępnego stosuje się tradycyjne badanie wątroby i śledziony. W przypadku wykrycia dodatkowej śledziony wdraża się odpowiednie leczenie (patrz ryc.). Jeżeli w badaniu wątroby i śledziony nie ujawniono dodatkowej śledziony, wykonuje się badanie z wprowadzeniem znakowanych radioaktywnie czerwonych krwinek poddawanych obróbce cieplnej.

Dodatkowa śledziona u pacjenta, który przeszedł splenektomię z powodu idiopatycznej plamicy małopłytkowej. Niezwykle wysoki stopień kontrastu uzyskany dzięki wprowadzeniu siarki koloidalnej znakowanej 99m Tc pozwala na wizualizację nawet małych obszarów tkanki śledziony (strzałka), a następnie jej usunięcie. Pokazano obrazy uzyskane ze skanów w projekcji lewej przedniej skośnej (LAO) i tylnej (PST). W przypadku uzyskania wyniku negatywnego podczas badania z wprowadzeniem radioaktywnej siarki koloidalnej znakowanej technetem, wskazane jest przeprowadzenie specjalnego badania o wysokim kontraście, na przykład skanu z wprowadzeniem znakowanych, poddanych obróbce cieplnej czerwonych krwinek, które selektywnie gromadzą się głównie w śledzionie, co w większości przypadków pozwala na stwierdzenie obecności śledziony dodatkowej

21. Jakimi metodami skaningu radioizotopowego można zbadać pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit i ropniami jamy brzusznej?

W celu wykrycia ognisk zakaźno-ropnych w jamie brzusznej stosuje się skanowanie z wprowadzeniem galu-67, leukocytów znakowanych 99m Tc-NMRAO i leukocytów znakowanych indem-111.
Gal-67 normalnie uwalniane do jelita, niewielka ilość 99m Tc-HMAO z leukocytów również przedostaje się do jelita; dlatego leki te są mniej skuteczne w wykrywaniu ogniska zapalne w jamie brzusznej. W przypadku skanów galu-67 może być konieczne wykonanie podobnych skanów w ciągu tygodnia w celu oceny perystaltyki jelit. W tym przypadku ogniska zapalne w jamie brzusznej można dość wyraźnie zidentyfikować. Wady skanowania z wprowadzeniem galu-67 są rekompensowane stosunkowo niskim kosztem tego badania. Pomimo dużej dawki promieniowania (odpowiadającej dawce promieniowania przy wykonywaniu 2-4 tomografii komputerowej jamy brzusznej) metoda ta jest stosowana dość często. Badania z wprowadzeniem leukocytów znakowanych 99m Tc-HMAO i 111In są droższe i wymagają specjalnego sprzętu.
Skanowanie z wstrzyknięciem znakowanych leukocytów 111 In, które normalnie gromadzą się jedynie w wątrobie, śledzionie i szpiku kostnym, jest metodą z wyboru przy ustalaniu lokalizacji ogniska ropno-infekcyjne w jamie brzusznej w przypadkach, gdy tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny i USG nie pozwalają na postawienie diagnozy. Zwykle leukocyty są wchłaniane także przez wątrobę i śledzionę, dlatego też dla uzyskania wyraźnego obrazu wykonuje się dodatkowo badanie izotopowe z wprowadzeniem siarki koloidalnej oznaczonej „TC” (tradycyjne badanie wątroby i śledziony ropni wątroby). i śledziona pojawiają się jako zmiany „zimne” przy konwencjonalnym badaniu wątroby i śledziony oraz pojawienie się zmian „gorących” podczas badania z wprowadzeniem leukocytów znakowanych 111 In. Wadą tej metody jest także konieczność przeprowadzenia badania z opóźnieniem skan po 24 godzinach w celu uzyskania najbardziej wiarygodnego obrazu. W ciągu 1 godziny po pozajelitowym podaniu leukocytów znakowanych 99m Tc-HMRAO, dane ze skanu są wyraźnie powiązane z ciężkością procesu zapalnego. zapalenie jelit pokrywa się z lokalizacją tych zmian określoną w innych badaniach obrazowych. Dlatego ta metoda skanowania może być stosowana do nieinwazyjnego monitorowania. Jako lek radiofarmakologiczny preferuje się stosowanie leukocytów znakowanych 111In, gdyż metoda ta jest najbardziej czuła, a jej zastosowanie wiąże się z najmniejszym narażeniem na promieniowanie.

22. Czy przy zakładaniu cewników w celu perfuzji tętniczej wskazane jest stosowanie metod skanowania radioizotopowego?

Umieszczenie cewników tętniczych w celu perfuzji wątroby często stanowi wyzwanie ze względu na nieumyślne wykrycie niezdiagnozowanych przecieków ogólnoustrojowych, przemieszczenie cewnika i nieuniknioną towarzyszącą perfuzję obszarów, w których wysokie stężenia wysoce toksycznych leków stosowanych w chemioterapii są niepożądane. Wstrzyknięcie makroagregowanej albuminy (MAA) znakowanej 99m Tc do cewnika powoduje mikroembolizację na poziomie tętniczek i dostarcza obraz, który można wykorzystać do oceny obszaru miejsca perfuzji, zwłaszcza przy zastosowaniu SPECT. Stosując tę ​​technikę, nie można uzyskać wiarygodnych wyników przy stosowaniu środka kontrastowego, ponieważ ulega on szybkiemu rozcieńczeniu na poziomie tętniczek.

23. Czy przy ustalaniu lokalizacji źródła krwawienia z przewodu pokarmowego wskazane jest stosowanie metod skaningu radioizotopowego, czy też wystarczy w tym przypadku zastosowanie prostszych metod?

Skanowanie z wprowadzeniem czerwonych krwinek znakowanych 99m Tc w celu wykrycia przejściowego krwawienia jest w większości przypadków bardziej czułą metodą niż angiografia (patrz rysunek). Dotychczas obowiązywała zasada, że ​​identyfikacja źródła krwawienia z przewodu pokarmowego metodami skaningu radioizotopowego zawsze powinna być wykonywana jako metoda przesiewowa i poprzedzać angiografię. Obecnie zasada ta nie zawsze jest przestrzegana. Jednakże w ustaleniu lokalizacji źródła krwawienia w wielu przypadkach przydatne może okazać się skanowanie radioizotopowe. Znając zalety i wady wszystkich metod, specjalista może wybrać najbardziej odpowiednie badanie w każdym konkretnym przypadku.

Krwawienie z jelita cienkiego. Po niejednoznacznym badaniu endoskopowym na tle trwającego krwawienia pacjent został poddany badaniu radioizotopowemu z wprowadzeniem czerwonych krwinek znakowanych Tc, w wyniku którego możliwe było wykrycie źródła krwawienia, uwidocznionego w pobliżu śledziony (duże strzałka). Gdy powtórne skanowanie przeprowadzono po 85 minutach, stwierdzono postęp izotopu wzdłuż jelita cienkiego (małe strzałki) w kierunku prawego dolnego kwadrantu jamy brzusznej. Dane te potwierdziły, że źródło krwawienia znajdowało się w jelicie cienkim podczas operacji stwierdzono, że źródłem krwawienia jest wrzód dwunastnicy dolny (B – pęcherz; AC – okrężnica wstępująca)

24. Jakie metody skaningu radioizotopowego warto zastosować w celu identyfikacji źródła krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego?

Wiadomo, że lokalizacja źródła ostrego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego wiąże się ze znacznymi trudnościami. Dokładne określenie przyczyny krwawienia często nie jest ważne przy opracowywaniu taktyki leczenia, ponieważ leczenie w każdym przypadku obejmuje resekcję odcinka jelita grubego. Nawet ostre i intensywne krwawienie jest często przemijające i dlatego często nie jest wykrywane podczas angiografii; w takich przypadkach krwawienie rozpoznaje się na podstawie obecności krwi w świetle jelita, wykrytej podczas badania endoskopowego. Dość trudno jest zidentyfikować źródło krwawienia, które zlokalizowane jest w dystalnych odcinkach jelita cienkiego, niedostępnych dla endoskopu.
Obecnie stosuje się dwie metody lokalizacji źródła krwawienia z przewodu pokarmowego: skanowanie krótkotrwałe po podaniu koloidu znakowanego 99m Tc i skanowanie długoterminowe po podaniu erytrocytów znakowanych 99m Tc Stosowanie roztworu koloidalnego zawierającego 99m Tc do identyfikacji małych krwawień, metoda ta ma charakterystyczne dla angiografii ograniczenie związane z czasem przebywania leku w krwiobiegu (kilka minut). Skanowanie z wprowadzeniem erytrocytów znakowanych 99m Tc jest metodą bardziej preferowaną, gdyż wstrzyknięty lek pozostaje w krwiobiegu przez długi czas (czas ten zależy od okresu półtrwania izotopu promieniotwórczego), co w trakcie długotrwałego skanowanie, umożliwia wykrycie nagromadzeń radioaktywnej krwi w świetle jelita.
Technika ta stała się szeroko stosowana później in vitro Otrzymano erytrocyty znakowane technetem-99t. Opracowanie metody otrzymywania znakowanych komórek in vitro miało ogromne znaczenie, gdyż nieodpowiednie oznakowanie czerwonych krwinek na żywo może powodować artefakty związane z uwalnianiem czerwonych krwinek przez żołądek i mocz. Pacjentowi wstrzykuje się znakowane radioaktywnie czerwone krwinki, po czym uzyskuje się serię kolejnych obrazów komputerowych. Badanie trwa 90 minut lub dłużej. W przypadku korzystania z komputera czułość tej metody w ustaleniu lokalizacji źródła krwawienia jest większa niż przy zastosowaniu kinetoskopu.

25. Jak ocenić żywotność funkcjonalną zastawki otrzewnowo-żylnej metodami skaningu radioizotopowego?

W przypadku zwiększenia objętości jamy brzusznej u pacjentów z zastawką otrzewnowo-żylną (LeVeen lub Denver) należy w pierwszej kolejności ocenić żywotność funkcjonalną zastawki, gdyż w wyniku niedrożności zastawki może zwiększyć się ilość płynu w jamie brzusznej. Jeżeli zastawka jest wykonana z materiału radioujemnego, nie można zastosować badań radiograficznych, a w każdym przypadku w celu przeprowadzenia takich badań należy wykonać cewnikowanie zastawki. Ponieważ płyn przepływa przez bocznik tylko w jednym kierunku, bardzo trudno jest ocenić żywotność funkcjonalną bocznika podczas wstecznego podawania środka kontrastowego. Integralność zastawki można ocenić poprzez dootrzewnowe podanie 99m Tc-MAA i późniejsze badanie klatki piersiowej 30 minut później. W takim przypadku sam przeciek może nie zostać uwidoczniony, ale określa się penetrację 99m Tc-MAA do tętniczek płucnych, co wskazuje na drożność przecieku.

W okolicy wątroby i śledziony występują „ślepe” obszary. Metoda ta nie pozwala na zlokalizowanie źródła przejściowego krwawienia bez licznych, powtarzanych wstrzyknięć

Skanowanie poprzez wstrzyknięcie znakowanych czerwonych krwinek99m Tc

Najbardziej czuła metoda identyfikacji źródeł przejściowego krwawienia. Metoda ta pozwala na wykonanie kilku badań w ciągu 24 godzin

Stosunkowo nieinwazyjna metoda

Proces oznaczania czerwonych krwinek jest długotrwały (20-45 min) Powtarzane skanowanie nie pozwala na precyzyjną lokalizację źródła krwawienia, ponieważ krew przemieszcza się szybko w świetle jelita Wokół wątroby i śledziony znajdują się „ślepe” obszary

Angiografia

Metodę tę można zastosować w leczeniu (podawanie wazopresyny, Gelfoam)

Metoda jest nieczuła, jeśli krwawienie podczas podawania środka kontrastowego nie jest intensywne. Metoda inwazyjna