Opieka nad zespołem nadnerczowo-płciowym. Zespół nadnerczowo-płciowy – jak go rozpoznać i złagodzić przebieg choroby

Zespół nadnerczowo-płciowy, Lub wrodzony rozrost kora nadnerczy, jest uwarunkowaną genetycznie, dziedziczną chorobą autosomalną recesywną choroba endokrynologiczna, wynikające z zakłócenia syntezy aldosteronu, kortyzolu i androgenów w organizmie.

Notatka. W przypadku dziedziczenia autosomalnego recesywnego choroba objawia się tylko w stanie homozygotycznym. Oznacza to, że choroba rozwija się tylko wtedy, gdy oboje rodzice są nosicielami tego genu, a dziecko otrzymuje go zarówno od ojca, jak i od matki.

W większości przypadków (ponad 95%) przyczyną zaburzonej syntezy aldosteronu, kortyzolu i androgenów w organizmie jest niedobór 21-hydroksylazy. Enzym ten jest prekursorem w łańcuchu powstawania tych hormonów.

Patogeneza zespołu nadnerczowo-płciowego

Na skutek braku tego enzymu w organizmie dochodzi do niedoboru aldosteronu i kortyzolu. Aby zrekompensować brak tych hormonów, rozpoczyna się aktywna synteza hormonu adrenokortykotropowego (stymulatora). Działa na całą korę nadnerczy, jednak... Niedobór CYP-21 nie jest eliminowany, synteza zachodzi na trzecim szlaku: tworzeniu androgenów (szlak niezależny od 21-hydroksylazy).

Skutkiem takich naruszeń jest:

• Spadek poziomu aldosteronu i kortyzolu.
• Nadmiar androgenów i testosteronu.

Notatka. Częstość występowania zespołu nadnerczowo-płciowego u noworodków jest różna różne kraje. Dla Europejczyków liczba ta wynosi 1 na 10 000–15 000 dzieci. Wśród Żydów do 20% (zwykle forma późna). Wśród Eskimosów 1 na 200-300 noworodków.

Są 3 wariant kliniczny przebieg wrodzonego przerostu nadnerczy (na podstawie stopnia niedoboru 21-hydroksylazy):

• Postać marnująca sól charakteryzuje się niemal całkowitym brakiem syntezy tego enzymu.
• Typową postacią wirusa jest częściowy niedobór enzymów.
• Forma nietypowa (późna).

Prosta lub typowo męska forma

Ta postać zespołu nadnerczowo-płciowego jest bardziej widoczna u dziewcząt. Dzieje się tak dlatego, że z powodu niedoboru 21-hydroksylazy w trakcie dochodzi do nadmiaru androgenów normalny poziom aldosteron i kortyzol. W rezultacie u dziewcząt rozpoczyna się proces wirylizacji (maskulinizacji). Dzieje się to w okres embrionalny w 24-25 tygodniu. Dlatego pierwsze oznaki prostej postaci zespołu nadnerczowo-płciowego u nowonarodzonych dziewcząt można zauważyć natychmiast po urodzeniu. Należą do nich:

• przerost łechtaczki;
• obecność zespolenia warg sromowych większych (szew mosznowy);
• zatoka moczowo-płciowa.

Nasilenie hiperandrogenizmu nadnerczy waha się od niewielkiego powiększenia łechtaczki do całkowitego uformowania się zewnętrznych męskich narządów płciowych (fałszywa hermafrodytyzm).

Ważny! Pomimo nieprawidłowa formacja zewnętrzne narządy płciowe, z badanie USG patologia wewnętrzna (macica, jajniki) nie została wykryta.

Jeśli diagnoza wrodzonego przerostu nadnerczy nie zostanie postawiona w odpowiednim czasie, procesy wirylizacji będą kontynuowane:

• Odnotowuje się wczesne zamykanie stref wzrostu. Rezultatem jest niski wzrost.
• Nadmierny wzrost włosów typ męski, a jego pojawienie się jest możliwe już po 2-3 latach.
• Tworzenie męskiej sylwetki ( wąska miednica, szerokie ramiona).
• Brak menstruacji.
• Bezpłodność.

Zespół nadnerczowo-płciowy u chłopców ma mniej wyraźny obraz kliniczny. Po urodzeniu nie obserwuje się żadnych anomalii rozwojowych. Zewnętrzne i wewnętrzne narządy płciowe są ukształtowane prawidłowo.

Mogą pojawić się pierwsze objawy niepokoju wczesny wygląd drugorzędne cechy płciowe (zwiększenie rozmiaru penisa, pojawienie się wzrostu włosów). Fałszywe przedwczesne starty dojrzewanie. Wiek 3-4 lata, czasem wcześniej. Strefy wzrostu kości, podobnie jak u dziewcząt, zamykają się wcześnie: o 9-10 lat. Funkcja rozrodcza najczęściej zachowane, ale może rozwinąć się oligo- lub azoospermia.

Notatka. Rozpoznanie hiperandrogenizmu nadnerczy i w konsekwencji rozwoju męskiej postaci choroby następuje u dziewcząt do 2. roku życia, a u chłopców w wieku 3-4 lat.

Postać zespołu nadnerczowo-płciowego powodująca utratę soli

Ta postać jest najbardziej zagrażająca życiu ze wszystkich wariantów przebiegu wrodzonego przerostu nadnerczy, ponieważ W przypadku braku terminowej diagnozy i odpowiedniego leczenia dziecko umiera w ciągu pierwszego miesiąca życia. Patogeneza choroby leży całkowita nieobecność Enzym 21-hydroksylazy, powodujący niedobór aldosteronu i kortyzolu. Rezultatem jest brak prawidłowego wchłaniania zwrotnego w kanalikach nerkowych, nadmierne oddawanie moczu.

Pierwsze objawy lęku mogą pojawić się już w 2. tygodniu życia dziecka. Może to być letarg, senność, adynamia w zachowaniu. Nadmierne oddawanie moczu, niedomykalność, wymioty. Zmniejszony apetyt.

Śmierć następuje w wyniku rozwoju ostrej niewydolności nadnerczy i wstrząsu.

Nietypowa (późna) postać wrodzonego przerostu nadnerczy

Najczęstsza postać zespołu nadnerczowo-płciowego. Obraz kliniczny bardzo skromne. Często przed okresem dojrzewania występuje całkowity brak objawów. Czasami zauważa się:

• pewne przyspieszenie wzrostu;
• wiek kostny wyprzedza wiek biologiczny;
• u dziewcząt - lekkie powiększenie łechtaczki;
• u chłopców - wzrost penisa bez zwiększania wielkości jąder.

W okresie dojrzewania pojawiają się następujące objawy:

• stosunkowo wczesny start: dla dziewcząt 8-9 lat, dla chłopców 9-10 lat;
• pojawienie się trądziku;
• hirsutyzm (owłosienie typu męskiego) u dziewcząt;
• zaburzenia miesiączkowania;
• zespół policystycznych jajników;
• bezpłodność;
• poronienie.

Notatka. Częstość występowania późnej postaci wrodzonego przerostu nadnerczy w wielu krajach Europy (Włochy, Hiszpania) i niektórych narodowościach waha się od 1 na 30 do 1 na 1000 mieszkańców.

Diagnostyka

Aby zdiagnozować zespół nadnerczowo-płciowy, przeprowadza się szereg badań i testów.

Badanie rozpoczyna się od zebrania wywiadu (czy były przypadki tej choroby rodzice, krewni, bracia, siostry).

W celu potwierdzenia zespołu nadnerczowo-płciowego wykonuje się szereg badań hormonalnych. Obejmują one analizę na obecność 17-hydroksyprogesteronu. Wzrost poziomu tego hormonu powyżej 15 nmol/l jest kryterium diagnostyczne wrodzony przerost nadnerczy.

Aby zdiagnozować postać marnującą sól, przeprowadza się badanie poziomu reniny we krwi.

Notatka. Czasami, gdy zaburzone jest tworzenie zewnętrznych narządów płciowych, określenie płci dziecka staje się trudne. Po to właśnie się to robi analiza genetyczna w celu ustalenia kariotypu.

Leczenie

Leczenie zespołu nadnerczowo-płciowego trwa całe życie. Celem jest wykonanie terapia zastępcza. Zwykle stosuje się hydrokortyzon lub prednizolon. Dawki dobiera lekarz indywidualnie.

W przypadku wystąpienia postaci marnującej sól, oprócz glikokortykosteroidów, przepisywane są również analogi hormonów mineralokortykoidowych (fludrokortyzon).

Z wyjątkiem leczenie zachowawcze, czasami stosuje się również operację. Najczęściej jest to korekcja zewnętrznych narządów płciowych u dziewcząt - usunięcie powiększonej łechtaczki, korekcja zatoki moczowo-płciowej, utworzenie pochwy.

Dzięki terminowemu leczeniu rokowanie na życie takich pacjentów jest korzystne. Ponieważ wczesna terapia zastępcza pozwala na stymulację właściwy rozwój narządów płciowych zarówno u chłopców, jak i u dziewcząt rokowanie jest korzystne w zakresie zachowania funkcji rozrodczych.

Definicja pojęć nadmierne owłosienie, hirsutyzm, wirylizm.

Zespół nadnerczowo-płciowy (AGS) to dziedziczna patologia związana z niedostateczną produkcją enzymów przez korę nadnerczy, której towarzyszy nadmiar hormonów płciowych i niedobór glukokortykoidów.

Przyczyną niedostatecznego wydzielania prawidłowych hormonów kory nadnerczy u pacjentów z zespołem nadnerczowo-płciowym jest wrodzony niedobór aktywności kluczowych enzymów syntezy kortyzolu, 21-hydroksylazy lub 11-beta-hydroksylazy. Zespół nadnerczowo-płciowy jest chorobą monogenową, dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny. Dzięki niemu nadnercza nie mają możliwości syntezy prawidłowego kortyzolu w ilości odpowiadającej potrzebom organizmu. Zmniejszenie stężenia hormonu w płynie zewnątrzkomórkowym i osoczu krwi służy jako bodziec do zwiększonego wydzielania kortykotropiny przez gruczoł przysadkowo-przysadkowy.

Zwiększone wydzielanie kortykotropiny powoduje przerost nadnerczy. W tym przypadku nadnercza intensywnie wytwarzają i uwalniają nieprawidłowe steroidy, które mają działanie biologiczne androgenów. W rezultacie u kobiet z zespołem nadnerczowo-płciowym rozwija się wirylizm. Wirylizm (łac. virilis, męski) to występowanie u kobiet wtórnych męskich cech płciowych, czyli hirsutyzmu (męskiego typu porostu włosów), budowy szkieletu i charakterystycznych dla mężczyzn mięśni dobrowolnych, masywnej łechtaczki i niskiej barwy włosów. głos. Zwiększenie zawartości steroidów o działaniu androgenowym w krwi krążącej prowadzi do zmniejszenia wydzielania gonadotropin przez gruczolako przysadkę mózgową. W rezultacie u chorych dziewcząt nie rozwija się normalny cykl menstruacyjny.

Wrodzony niedobór aktywności 21-hydroksylazy jako przyczyna zespołu nadnerczowo-płciowego może prowadzić do niskiej syntezy aldosteronu w korze nadnerczy. Niedobór aldosteronu powoduje, że organizm traci sód. Zmniejszenie zawartości sodu w organizmie prowadzi do zmniejszenia objętości płynu pozakomórkowego.

Klasyfikacja zespołu nadnerczowo-płciowego

Wrodzony zespół nadnerczowo-płciowy

Nieskomplikowana (prosta) forma wirylizująca.

Wirylizm z zespołem nadciśnieniowym

Wirylizm z zespołem hipotensyjnym

Nabyty zespół nadnerczowo-płciowy)

Objawy zespołu nadnerczowo-płciowego:

1. Postać wirilowa jest najczęstszą postacią zespołu nadnerczowo-płciowego. Związany z niedoborem 21-hydroksylazy. Formularz ten można skorygować, jeśli zostanie wykryty w odpowiednim czasie i średnio stanowi 2/3 wszystkich pacjentów z tą patologią. 2. Postać solna – ma cięższy przebieg, występuje znacznie rzadziej, dzieci bez odpowiedniego leczenia umierają w pierwszych miesiącach życia. Do głównych objawów należą objawy niestrawności, obniżone ciśnienie krwi itp.

3. Postać nadciśnieniowa jest postacią dość rzadką i nie zawsze klasyfikuje się ją jako osobną grupę. W tej postaci przetrwałe nadciśnienie tętnicze zaczyna pojawiać się wcześnie, niekontrolowane przyjmowaniem leków „nasercowych”, co w przypadku braku odpowiedniego leczenia może prowadzić do niewydolność nerek i zaburzenia krążenia mózgowego (mózgowego).

Wśród głównych objawów są następujące:

1. Opóźniony wzrost i masa ciała – pacjenci we wczesnym stadium dzieciństwo Wyróżniają się stosunkowo wysokim wzrostem i dużą masą ciała, jednak średnio do 12. roku życia następuje zatrzymanie lub spowolnienie wzrostu, w wyniku czego w wieku dorosłym pacjenci charakteryzują się niskim wzrostem.

2. Nadciśnienie tętnicze przetrwałe – często objawia się we wczesnym dzieciństwie, jednak samego objawu nie można uznać za patognomoniczny.

3. Objawy dyspeptyczne są objawem niespecyficznym.

Wielu postaciom tej patologii towarzyszy zwiększone wydzielanie męskich hormonów płciowych (androgenów) przez nadnercza, w wyniku czego u kobiet zespołowi nadnerczowo-płciowemu zwykle towarzyszy rozwój wirylizacji, czyli męskich wtórnych cech płciowych (wzrost włosów i łysienie typu męskiego, niska barwa głosu, rozwój mięśni). W związku z tym patologię tę nazywano wcześniej „wrodzonym zespołem nadnerczowo-płciowym”.

Definicja i znaczenie patologii

Zespół nadnerczowo-płciowy lub wrodzona dysfunkcja nadnerczy (CAD) lub wrodzony przerost nadnerczy (CAH) to grupa choroby dziedziczne objawiającą się pierwotną przewlekłą niewydolnością nadnerczy oraz stanami patologicznymi w postaci zaburzeń różnicowania i rozwoju płciowego lub przedwczesnego rozwoju płciowego.

Znaczące miejsce w tym problemie zajmują nieklasyczne warianty patologii, które później objawiają się jako takie zaburzenia rozrodu jak i niepłodność. Całkowita częstość występowania klasycznych postaci choroby jest dość wysoka. Częściej chorują ludzie rasy kaukaskiej.

W typowych przypadkach m.in różne grupy W populacji VDC u noworodków wykrywa się z częstotliwością 1:10 000-1:18 000 (w Moskwie - 1:10 000). Co więcej, jeśli w stanie monozygotycznym (oba allele w genotypie są takie same) występuje to z średnia częstotliwość 1:5 000-1:10 000, następnie heterozygotyczny zespół nadnerczowo-płciowy - z częstością 1:50.

Pod nieobecność terminowa diagnoza i nieodpowiednia terapia zastępcza są możliwe poważne powikłania. W takich przypadkach rokowanie choroby jest z reguły niekorzystne. Stanowi zagrożenie dla zdrowia i życia wszystkich chorych, jednak zespół nadnerczowo-płciowy jest szczególnie niebezpieczny u dzieci w okresie noworodkowym. W związku z tym lekarze różnych specjalności muszą zająć się problemem VDKN oraz zapewnieniem pomocy konsultacyjnej i terapeutycznej - w zakresie ginekologii i położnictwa, pediatrii, endokrynologii i terapii, chirurgii dziecięcej i dorosłych oraz genetyki.

Zespół nadnerczowo-płciowy występuje znacznie częściej u dziewcząt niż u chłopców. W tym drugim przypadku towarzyszą mu jedynie niewielkie objawy kliniczne, takie jak zbyt wczesny (przedwczesny) rozwój fenotypowych wtórnych cech płciowych.

Przyczyny i patogeneza choroby

Znaczenie zasady etiologii i patogenezy leży w definicji tej patologii. Przyczyną jego wystąpienia jest defekt (wrodzony) jednego z genów kodujących odpowiednie enzymy biorące udział w syntezie steroidów przez korę nadnerczy (w steroidogenezie), w szczególności kortyzolu, czyli białka transportowe kora nadnerczy. Gen regulujący prawidłową syntezę kortyzolu zlokalizowany jest w jednej parze szóstego autosomu, dlatego zespół nadnerczowo-płciowy dziedziczy się autosomalnie recesywnie.

Oznacza to, że istnieją nosiciele choroby, czyli grupa osób, które ją mają stan patologiczny jest ukryty. Dziecko, którego ojciec i matka (każda z nich) mają taką ukrytą patologię, może się urodzić wyraźne znaki choroby.

Głównym ogniwem w mechanizmie rozwoju wszystkich zaburzeń jest upośledzona biosynteza kortyzolu i jego niewystarczająca produkcja na skutek defektu enzymu 21-hydroksylazy. Niedobór kortyzolu, zgodnie z zasadą sprzężenia neurohormonalnego, jest czynnikiem stymulującym wydzielanie dodatkowej ilości hormonu adrenokortykotropowego przez przedni płat przysadki mózgowej. A nadmiar tego ostatniego z kolei pobudza funkcję kory nadnerczy (steroidogenezę), co prowadzi do jej rozrostu.

Przerost nadnerczy powoduje aktywne wydzielanie nie tylko progesteronu i 17-hydroksyprogesteronu, czyli hormony steroidowe, które poprzedzają blokadę enzymatyczną, ale także androgeny, które są syntetyzowane niezależnie od enzymu 21-hydroksylazy.

Zatem wyniki wszystkich tych procesów są następujące:

1. Brak kortyzolu glikokortykosteroidowego.
2. Wysoka kompensacyjna zawartość hormonu adrenokortykotropowego w organizmie.
3. Niedobór hormonu mineralokortykoidowego aldosteronu.
4. Nadmierne wydzielanie progesteronu, 17-hydroksyprogesteronu i androgenów przez nadnercza.

Formy zespołu nadnerczowo-płciowego

W zależności od rodzaju enzymu, którego gen zawiera defekt, obecnie wyróżnia się 7 wariantów nozologicznych tego zespołu, z których jednym jest lipoidowy (tłuszczowy) przerost nadnerczy wynikający z niedoboru białka StAR/20,22-desmolazy, a drugi pozostałe sześć powstają w wyniku defektu następujących enzymów:

• 21-hydroksylaza;
• Dehydrogenaza 3-beta-hydroksysteroidowa;
• 17-alfa-hydroksylaza/17,20-liaza;
• 11-beta-hydroksylaza;
• oksydoreduktaza P450;
• syntetaza aldosteronu.

Średnio w 95% przypadków zespół nadnerczowo-płciowy jest spowodowany niedoborem enzymu 21-hydroksylazy; inne jego formy występują bardzo rzadko.

W zależności od charakteru defektów wymienionych powyżej enzymów oraz objawów klinicznych, w klasyfikacji wyróżnia się następujące warianty choroby.

Prosta męska forma

Dzieli się na wrodzone klasyczne, w których aktywność 21-hydroksylazy jest mniejsza niż 5%, i nieklasyczne, czyli późne dojrzewanie (aktywność tego samego enzymu jest mniejsza niż 20-30%).

Forma solna (klasyczna)

Rozwija się, gdy:

• Aktywność 21-hydroksylazy jest mniejsza niż 1%;
• niedobór enzymu dehydrogenazy 3-beta-hydroksysteroidowej, który występuje u osób z genotypem męskim z objawami fałszywej hermafrodytyzmu męskiego oraz u osób z genotypem żeńskim – bez cech wirylizacji;
• niedobór białka StAR/20,22-desmolazy, objawiający się u osób o fenotypie żeńskim, bardzo ciężka postać przebarwień;
• niedobór enzymu syntetazy aldosteronu.

Postać nadciśnieniowa

W którym wyróżniają:

1. Klasyczny lub wrodzony, wynikający z niedoboru enzymu 11-beta-hydroksylazy i rozwijający się z wirylizacją u osób z fenotyp żeński; niedobór enzymu 17-alfa-hydroksylazy/17,20-liazy – z opóźnieniem wzrostu, spontanicznością dojrzewania, z genotypem żeńskim – bez objawów wirylizacji, z genotypem męskim – z fałszywą hermafrodytyzmem męskim.
2. Nieklasyczny, czyli późny – niedobór enzymu 11-beta-hydroksylazy (u osób o fenotypie żeńskim – z objawami wirylizacji), niedobór enzymu 17-alfa-hydroksylazy/17,20-liazy – z opóźnieniem wzrostu i spontaniczność dojrzewania, bez wirylizacji u osób z genotypem żeńskim, z fałszywą hermafrodytyzmem męskim – w obecności genotypu męskiego.

Objawy patologii

Objawy kliniczne i zaburzenia procesów metabolicznych organizmu charakteryzują się dużą różnorodnością. Zależą one od rodzaju enzymu, stopnia jego niedoboru, nasilenia wada genetyczna, kariotyp (męski lub żeński) pacjenta, rodzaj blokady syntezy hormonalnej itp.

• Z nadmiarem hormonu adrenokortykotropowego

W rezultacie wysoka zawartość w organizmie hormonu adrenokortykotropowego, który będąc konkurentem hormonu stymulującego melanocyty, wiąże się z jego receptorami i pobudza produkcję melaniny skórnej, co objawia się przebarwieniami w okolicach narządów płciowych i fałdach skórnych.

• Brak kortyzolu glikokortykosteroidowego

Prowadzi do zespołu hipoglikemii (niskiego poziomu glukozy we krwi), który może rozwinąć się w każdym wieku, jeśli terapia zastępcza jest nieodpowiednia. Hipoglikemia jest szczególnie trudna dla noworodków. Jego rozwój można łatwo wywołać nieprawidłowym lub nieregularnym (przedwczesnym) karmieniem lub innymi towarzyszącymi chorobami.

• Z niedoborem aldosteronu

Hormon steroidowy aldosteron jest głównym mineralokortykoidem, który wpływa metabolizm soli w ciele. Zwiększa wydalanie jonów potasu z moczem oraz sprzyja zatrzymywaniu jonów sodu i chloru w tkankach, co skutkuje zwiększoną zdolnością tych ostatnich do zatrzymywania wody. W przypadku niedoboru aldosteronu rozwija się naruszenie metabolizmu wody i elektrolitów w postaci „zespołu utraty soli”. Przejawia się to niedomykalnością, powtarzającymi się masowymi (w postaci „fontanny”) wymiotami, zwiększeniem dziennej objętości moczu, odwodnieniem i silnym pragnieniem, obniżeniem ciśnienia krwi, zwiększeniem liczby uderzeń serca i arytmii.

• Nadmierne wydzielanie androgenów

Podczas rozwój embrionalny płód o kariotypie żeńskim (46XX) powoduje wirylizację zewnętrznych narządów płciowych. Nasilenie tej wirylizacji może wahać się od 2. do 5. stopnia (wg skali Pradera).

• Nadmierna synteza androgenów przez nadnercza

Nadmiar dehydroepiandrosteronu, androstendionu i testosteronu po urodzeniu powoduje przedwczesne dojrzewanie izoseksualne u chłopców, objawiające się powiększeniem prącia i erekcją. Przedwczesny rozwój seksualny U dziewcząt z zespołem nadnerczowo-płciowym występuje on w typie heteroseksualnym i objawia się powiększeniem i napięciem łechtaczki.

U dzieci płci męskiej i żeńskiej w wieku 1,5–2 lat pojawia się pojawienie się trądzik, wzrost owłosienia łonowego i pogłębienie głosu. Ponadto następuje przyspieszenie wzrostu liniowego, ale jednocześnie różnicowanie tkanka kostna szybszy niż jej wzrost liniowy, w wyniku czego w wieku 9–11 lat następuje zamknięcie nasad kości strefy zarazków. Ostatecznie powoduje to, że dzieci pozostają karłowate.

• Forma marnująca sól (klasyczna).

Najcięższa postać zespołu nadnerczowo-płciowego, która u dzieci, zarówno płci męskiej, jak i żeńskiej, objawia się już w pierwszych dniach i tygodniach po urodzeniu powolnym wzrostem masy ciała, „tryskaniem” powtarzającymi się wymiotami, brakiem apetytu, bólem brzucha, zarzucaniem treści pokarmowej , zmniejszona zawartość we krwi jonów sodu i zwiększone - jonów potasu. Straty chlorek sodu(sole) z kolei prowadzą do odwodnienia organizmu oraz zwiększają częstotliwość i nasilenie wymiotów. Zmniejsza się masa ciała, pojawia się letarg i trudności w ssaniu. W wyniku braku lub przedwczesnego i nieodpowiedniego wdrożenia intensywna terapia możliwy jest rozwój stanu kolaptoidalnego, wstrząs kardiogenny ze skutkiem śmiertelnym.

• Dla form wirylowych i marnujących sól

Wewnątrzmaciczny hiperandrogenizm może stymulować wirylizację zewnętrznych narządów płciowych do tego stopnia, że ​​u dziewcząt rozwija się różnym stopniu zespolenie szwu mosznowego i powiększona łechtaczka. Czasem zewnętrzne narządy płciowe dziewczynki są wręcz bardzo podobne do męskich, co powoduje, że personel szpitala położniczego rejestruje ją, a rodzice wychowują ją jako chłopca. U chłopców zewnętrzne narządy płciowe odpowiadają sobie; czasami rozmiar penisa może być nieco większy.

Po urodzeniu zarówno dziewczęta, jak i chłopcy doświadczają nasilenia objawów klinicznych nadmiaru androgenów - wzrostu tempa dojrzewania tkanki kostnej i rozwój fizyczny, a także wzrost wielkości łechtaczki i jej napięcia u dziewcząt, wzrost wielkości penisa i pojawienie się erekcji u chłopców.

• Manifestacja nieklasycznej postaci choroby

Obserwuje się to w wieku 4–5 lat jedynie w postaci przedwczesnego wzrostu włosów pod pachami i obszary publiczne. Inny objawy kliniczne ta forma nie istnieje.

• W postaci nadciśnieniowej

Postać nadciśnieniowa charakteryzuje się zwiększoną ciśnienie krwi, co następuje w wyniku kompensacyjnego wzrostu stężenia dezoksykortykosteronu, który jest drugorzędnym hormonem mineralokortykoidowym kory nadnerczy. Pod jego wpływem sole sodu i odpowiednio woda zatrzymują się w organizmie, co prowadzi do wzrostu objętości krążącej krwi. Czasami można jednocześnie redukować sole potasowe, czemu towarzyszy osłabienie mięśni, zaburzenia rytmu serca, zwiększone pragnienie na tle wzrostu codzienna diureza, naruszenie stanu kwasowo-zasadowego krwi.

Diagnostyka

Obecnie istnieją możliwości diagnostyczne przy planowaniu ciąży (z zachowaną płodnością), w okresie prenatalnym i noworodkowym. Pierwsze dwa rodzaje diagnostyki przeprowadza się w przypadku obecności danych anamnestycznych lub laboratoryjnych klinicznych sugerujących możliwość obecności odpowiedniego dziedziczna patologia u rodziców lub płodu.

W celu określenia stopnia ryzyka dla nienarodzonego płodu już na etapie planowania ciąży przeprowadza się badania z użyciem hormonu adrenokortykotropowego u kobiet i mężczyzn. Pozwalają potwierdzić lub odrzucić obecność heterozygotycznego nosiciela lub formy nieklasycznej wrodzona dysfunkcja kora nadnerczy.

1. Analiza genetyczna zespołu nadnerczowo-płciowego, która polega na badaniu DNA komórek kosmków kosmków w pierwszym trymestrze ciąży, a w drugim trymestrze molekularnej analizie genetycznej DNA komórek zawartych w płyn owodniowy aha, co pozwala zdiagnozować niedobór enzymu 21-hydroksylazy.
2. Oznaczenie w pierwszym trymestrze stężeń 17-hydroksyprogesteronu i androstendionu we krwi kobiety ciężarnej oraz w płynie owodniowym uzyskanym do badania kosmków kosmówkowych, a w drugim trymestrze – we krwi kobiety ciężarnej i w wodzie otrzymanej przy użyciu. Testy te pozwalają wykryć niedobór enzymu 21-hydroksylazy. Dodatkowo analiza płynu owodniowego pozwala na oznaczenie stężenia 11-deoksykortyzolu w celu wykrycia niedoboru enzymu 11-beta-hydroksylazy.
3. Określenie kariotypu płciowego i typowanie genów zgodności tkankowej (HLA) poprzez badanie DNA uzyskanego z kosmków kosmówkowych, pobranych w 5-6 tygodniu ciąży metodą biopsji nakłuciowej.

Badania przesiewowe noworodków (w okresie noworodkowym) w Rosji prowadzone są od 2006 roku. Zgodnie z nią badanie poziomu 17-hydroksyprogesteronu we krwi przeprowadza się u wszystkich dzieci w 5. dobie po urodzeniu. Badania przesiewowe noworodków umożliwiają terminowe i optymalne rozwiązanie problemów związanych z diagnostyką i leczeniem choroby.

Zespół nadnerczowo-płciowy występuje na skutek mutacji w genie odpowiedzialnym za produkcję enzymu niezbędnego do tworzenia hormonów nadnerczy. W wyniku tego zaburzenia następuje zmniejszenie syntezy aldosteronu i kortyzolu, a wręcz przeciwnie, wzrost produkcji androgenów. Z kolei niedobór kortyzolu i aldosteronu oraz nadmiar androgenów przyczyniają się do powstania charakterystycznego obrazu klinicznego tej choroby.

Zespół nadnerczowo-płciowy przekazywany jest w sposób autosomalny recesywny. Manifestuje ta patologia w stanie homozygotycznym. Średnia częstość występowania choroby wynosi 1:5000 osób, nosicielstwo heterozygotyczne wynosi 1:40.

Genetyka

Większość przypadków zespołu nadnerczowo-płciowego jest spowodowana niedoborem enzymu 21-hydroksylazy, który może być częściowy (prosta wirylizacja) lub całkowity (utrata soli w organizmie). Wszystkie inne przypadki tej patologii są głównie związane z niedoborem enzymu 11-beta-hydroksylazy. Tylko opisane pojedyncze przypadki niedobór innych enzymów w tej chorobie.

Atrakcja następujące formularze tej patologii:

marnowanie soli;


męski;


nadciśnienie.

Częstotliwość występowania postaci nadciśnieniowej jest 10 razy mniejsza niż pierwsze dwa.

Postać zespołu nadnerczowo-płciowego powodująca utratę soli

Postać marnującą sól można wykryć już w pierwszym roku życia dziecka. W wyniku niedostatecznej funkcji kory nadnerczy u dzieci mogą wystąpić wymioty i biegunka, możliwe są także drgawki i nadmierna pigmentacja skóry. Dziewczęta mają pseudohermafrodytyzm (fałszywy hermafrodytyzm), to znaczy zewnętrzne narządy płciowe u takich dzieci są zbudowane zgodnie z typem męskim, ale wewnętrzne narządy płciowe są żeńskie. U chłopców obserwuje się zwiększenie rozmiaru penisa i zwiększoną pigmentację moszny.

Wirusowa postać zespołu nadnerczowo-płciowego

Postać męska charakteryzuje się obecnością zmian w narządach płciowych, podobnie jak w przypadku postaci marnującej sól, nie występują jednak zjawiska niewydolności nadnerczy. Od urodzenia chłopcy doświadczają powiększonego penisa, marszczenia skóry moszny i wyraźnej pigmentacji skóry moszny, szwów prącia, otoczki sutków i przedniej linii brzucha.

Noworodek płci żeńskiej z tą formą patologii wykazuje oznaki pseudohermafrodytyzmu. Tak więc występują wargi sromowe większe w kształcie moszny i przerost łechtaczki, która strukturą przypomina penisa.

Postać nadciśnieniowa

Klinika postaci nadciśnieniowej, oprócz obecności w wczesny wiek objawy androgenizacji, w tym podwyższone ciśnienie krwi.

W okres poporodowy zespołowi nadnerczowo-płciowemu u dzieci towarzyszy nadmierne wytwarzanie androgenów. Dzięki tej patologii dzieci rozwinęły mięśnie i rosną szybciej. Zatem początkowo przewyższają swoich rówieśników wzrostem, ale później (po 10 latach), z powodu przedwczesnego zamknięcia stref wzrostu, pozostają niskiego wzrostu. Typowy jest przedwczesny wzrost włosów na twarzy, w okolicy łonowej i pod pachami. Niektórzy chłopcy mogą doświadczyć znacznego powiększenia penisa i erekcji. Dziewczyny mają męski typ ciała. Ze względu na fakt, że wzmożone wydzielanie androgenów przez nadnercza hamuje wydzielanie gonadotropin, w dojrzewanie nie miesiączkują i nie rozwijają się gruczoły sutkowe. U chłopców z tej samej przyczyny wynika zahamowanie rozwoju jąder, w wyniku czego pozostają one małe.

Objawy tej choroby u dziewcząt to zaburzenia w budowie zewnętrznych narządów płciowych (fałszywa hermafrodytyzm), nadmierna pigmentacja skóry. Charakterystyczny jest również utrzymujący się wzrost ciśnienia krwi. W adolescencja u dziewczynki rozwija się męska budowa ciała, włosy rosną według męskiego wzoru, a jej głos staje się niski i szorstki. U kobiet z zespołem nadnerczowo-płciowym gruczoły sutkowe pozostają słabo rozwinięte, miesiączka jest albo plamista, skąpa i rzadka (hypomenorrhea), albo całkowicie nieobecna (brak miesiączki). Ponadto choroba ta jest jedną z przyczyn niepłodności kobiet.

Zespół nadnerczowo-płciowy u chłopców ma następujące objawy:

duży penis;


nadmierna pigmentacja skóry;


przedwczesne dojrzewanie (wczesny wzrost włosów, wzrost penisa itp.).

Może również wystąpić utrzymujący się wzrost ciśnienia krwi.

Ze względu na zespół nadnerczowo-płciowy niepłodność jest możliwa u mężczyzn.

Manifestacje kryzysu

Najpoważniejszym powikłaniem zespołu nadnerczowo-płciowego powodującego utratę soli jest ostra niewydolność kory nadnerczy. Ten stan kryzysowy objawia się chłodem kończyn i ich sinicą, bladością skóra, nudności, hipotermia, wymioty i luźne stolce, obfity pot. U małych dzieci objawy egzokozy (odwodnienia) szybko nasilają się: skóra staje się sucha i traci elastyczność, rysy twarzy wyostrzają się, duże ciemiączko zapada się, a ciśnienie krwi, tętno wzrasta.

Stan ten zagraża życiu i dlatego wymaga pomocy opieka doraźna wykwalifikowanych specjalistów.

Diagnostyka zespołu nadnerczowo-płciowego

Rozpoznanie tej patologii jest ważne od pierwszego tygodnia życia dziecka. Dotychczas opracowano metody badań przesiewowych noworodków i prenatalnych, dzięki którym możliwe jest wczesne wykrycie choroby.

W przypadku podejrzenia zespołu nadnerczowo-płciowego pediatra przeprowadza dokładne badanie dziecka, analizę obrazu klinicznego, wyniki badania laboratoryjne i inne badania wykluczają inne możliwe patologie.

Dzieci poddawane są badaniu krwi w celu określenia stężenia hormonów. Zespół nadnerczowo-płciowy charakteryzuje się spadkiem poziomu aldosteronu i kortyzolu, wzrostem poziomu androgenów.

Ponadto wymagana jest konsultacja ze specjalistami, takimi jak endokrynolog dziecięcy i ginekolog (w przypadku dziewcząt). Ginekolog dziecięcy przeprowadza badanie zewnętrznych narządów płciowych, wykonuje USG narządów miednicy w celu określenia stanu wewnętrznych narządów płciowych.

Komplikacje i konsekwencje

Ta patologia ma poważne konsekwencje. Tak więc, wraz z rozwojem kryzysu w postaci marnowania soli, zespołu nadnerczowo-płciowego u noworodków, dzieci i dorosłych bez odpowiednią terapię może doprowadzić do śmierci.

W przypadku tej choroby ludzie często doświadczają wielu problemy psychologiczne związane z niepełnosprawność fizyczna. Na przykład mężczyźni często nie osiągają średniego wzrostu i pozostają niscy, co może prowadzić do powstawania kompleksów. Kobiety mogą doświadczyć zaburzenia psychiczne ze względu na obecność znaczących patologii w rozwoju zewnętrznych narządów płciowych, niedorozwój gruczołów sutkowych i hirsutyzm. W przypadku pseudohermafrodytyzmu u kobiet może rozwinąć się depresja i skłonności samobójcze.

Ponadto choroba ta powoduje niepłodność zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet.

Priorytetem jest hormonalna terapia zastępcza. Pacjentowi przez całe życie podaje się leki kompensujące niedobór hormonów glikokortykosteroidowych w organizmie.

Ponadto często wymagają dziewcząt z zespołem nadnerczowo-płciowym leczenie chirurgiczne– chirurgia plastyczna zewnętrznych narządów płciowych.

Ponadto psychoterapia odgrywa ważną rolę w leczeniu zespołu nadnerczowo-płciowego, zwłaszcza jeśli dziecko (nastolatek) potrzebuje zmiany płci.

Ogólnie rzecz biorąc, każda osoba, u której postawiono tę diagnozę, powinna być monitorowana przez endokrynologa. W zależności od konkretu przypadek kliniczny lekarz dobiera dawkę hormonalnej terapii zastępczej i dostosowuje ją w razie potrzeby.

Zespół nadnerczowo-płciowy i ciąża

Zespół nadnerczowo-płciowy u kobiet jest istotną endokrynną przyczyną poronień.

Bez odpowiedniego leczenia ciąża z tą patologią jest niezwykle rzadka. Wręcz przeciwnie, jeśli terapia zostanie rozpoczęta w odpowiednim czasie (szczególnie we wczesnym dzieciństwie), w większości przypadków płodność zostaje przywrócona.

Kobieta z tą patologią musi stale otrzymywać terapię zastępczą. Podczas porodu zwykle dostosowuje się leczenie (zwiększa się dawkę glikokortykosteroidów).

Ogólnie rzecz biorąc, przy zespole nadnerczowo-płciowym jest to niezwykle ważne wczesna diagnoza tej choroby i terminowego leczenia. Tylko kiedy właściwe leczenie możliwe jest normalne kształtowanie rozwoju fizycznego (w szczególności seksualnego) dziecka.

zespół nadnerczowo-płciowy u dzieci,

• Z którymi lekarzami należy się skontaktować, jeśli cierpisz na zespół nadnerczowo-płciowy?

Co to jest zespół nadnerczowo-płciowy

Zespół nadnerczowo-płciowy- grupa autosomalnie recesywnie dziedziczonych zaburzeń syntezy kortykosteroidów. Ponad 90% wszystkich przypadków zespołu nadnerczowo-płciowego jest spowodowanych niedoborem 21-hydroksylazy.

Co powoduje zespół nadnerczowo-płciowy?

Gen enzymu 21-hydroksylazy zlokalizowany jest na krótkim ramieniu chromosomu 6. Istnieją dwa geny – aktywny gen CYP21-B, kodujący 21-hydroksylazę, oraz nieaktywny pseudogen CYP21-A. Geny te są w dużej mierze homologiczne. Obecność homologicznej sekwencji DNA w pobliżu genu kodującego często prowadzi do zaburzeń parowania w mejozie i w konsekwencji do konwersji genu (przesunięcia aktywnego fragmentu genu do pseudogenu) lub do delecji części genu sensownego. W obu przypadkach funkcja aktywnego genu jest upośledzona. Na chromosomie 6, obok genów CYP21, znajdują się geny HLA, które są dziedziczone kodominująco, w wyniku czego wszystkie homozygotyczne rodzeństwo będzie miało identyczny haplotyp HLA

Patogeneza (co się dzieje?) w przebiegu zespołu nadnerczowo-płciowego

Patogenetyczną istotą zespołu nadnerczowo-płciowego jest hamowanie produkcji niektórych kortykosteroidów przy jednoczesnym zwiększeniu produkcji innych z powodu niedoboru tego lub innego enzymu, który zapewnia jeden z etapów steroidogenezy. W wyniku niedoboru P450c21 zostaje zakłócony proces przejścia 17-hydroksyprogesteronu do 11-deoksykortyzolu i progesteronu do deoksykortykosteronu.

Zatem w zależności od nasilenia niedoboru enzymu rozwija się niedobór kortyzolu i aldosteronu. Niedobór kortyzolu stymuluje produkcję ACTH, którego działanie na korę nadnerczy prowadzi do jej przerostu i pobudzenia syntezy kortykosteroidów – steroidogeneza przesuwa się w stronę syntezy nadmiaru androgenów. Rozwija się hiperandrogenizm pochodzenia nadnerczowego. Fenotyp kliniczny zależy od stopnia aktywności zmutowanego genu CYP21-B. Wraz z całkowitą utratą rozwija się wersja zespołu marnująca sól, w której zaburzona jest synteza glukokortykoidów i mineralokortykoidów. Przy umiarkowanej aktywności enzymów nie rozwija się niedobór mineralokortykoidów, dzięki temu potrzeba fizjologiczna w aldosteronie jest około 200 razy niższe niż w kortyzolu. Istnieją 3 warianty niedoboru 21-hydroksylazy:

• Niedobór 21-hydroksylazy z zespołem utraty soli;
• prosta forma wirila (niepełny niedobór 21-hydroksylazy);
• forma nieklasyczna (po okresie dojrzewania).

Częstość występowania zespołu nadnerczowo-płciowego różni się znacznie w zależności od narodowości. Wśród przedstawicieli rasy europejskiej rozpowszechnienie klasyczne opcje(utrata soli i simpleks) Niedobór 21-hydroksylazy występuje u około 1 na 14 000 urodzeń. Liczba ta jest znacznie wyższa wśród Żydów (nieklasyczna postać niedoboru 21-hydroksylazy – aż 19% Żydów aszkenazyjskich). Wśród Eskimosów z Alaski częstość występowania klasycznych postaci niedoboru 21-hydroksylazy wynosi 1 na 282 urodzeń.

Objawy zespołu nadnerczowo-płciowego

Postać niedoboru 21-hydroksylazy powodująca utratę soli

1. Nadmiar androgenów zaczynając od wczesne etapy rozwój płodu u noworodków dziewcząt powoduje interpłciową strukturę zewnętrznych narządów płciowych (pseudohermafrodytyzm żeński). Nasilenie zmian jest zróżnicowane, od prostego przerostu łechtaczki po całkowitą maskulinizację narządów płciowych: łechtaczka w kształcie penisa z przedłużeniem ujścia cewki moczowej na głowę. Budowa narządów płciowych wewnętrznych u płodów o genotypie żeńskim z zespołem nadnerczowo-płciowym jest zawsze prawidłowa. U chłopców obserwuje się zwiększenie rozmiaru penisa i przebarwienie moszny. Nieleczona w okresie poporodowym wirylizacja postępuje szybko. Strefy wzrostu kości szybko się zamykają, w wyniku czego dorośli pacjenci z reguły mają niski wzrost. U dziewcząt, w przypadku braku leczenia, stwierdza się pierwotny brak miesiączki, związany z tłumieniem układu przysadkowo-jajnikowego przez nadmiar androgenów.
2. Niewydolność nadnerczy(niedobór aldosteronu i kortyzolu) objawia się spowolnionym ssaniem, wymiotami, odwodnieniem, kwasicą metaboliczną i narastającą adynamią. Rozwijają się zmiany elektrolitowe i odwodnienie charakterystyczne dla niewydolności nadnerczy. Objawy te najczęściej ujawniają się pomiędzy 2. a 3. tygodniem po urodzeniu dziecka. Jednym z objawów niedoboru glikokortykosteroidów są postępujące przebarwienia.

Prosta postać wirylowa niedoboru 21-hydroksylazy rozwija się w wyniku umiarkowanego niedoboru enzymów, natomiast zespół utraty soli (niewydolność nadnerczy) nie rozwija się. Ale wyraźny nadmiar androgenów, począwszy od okres prenatalny, powoduje opisane powyżej przejawy wirylizacji.

Nieklasyczna (po okresie dojrzewania) postać niedoboru 21-hydroksylazy

Brak prenatalnej wirylizacji zewnętrznych narządów płciowych i objawów niewydolności nadnerczy. Obraz kliniczny jest znacznie zróżnicowany. Najczęściej tę postać zespołu diagnozuje się u kobiet wiek rozrodczy podczas badania celowanego w kierunku skąpego miesiączkowania (50% pacjentek), niepłodności, hirsutyzmu (82%), trądziku (25%). W niektórych przypadkach dowolne objawy kliniczne i zmniejszona płodność są praktycznie nieobecne.

Rozpoznanie zespołu nadnerczowo-płciowego

Głównym markerem niedoboru 21-hydroksylazy jest wysoki poziom prekursor kortyzolu – 17-hydroksyprogesteron (17-OHPg). Zwykle nie przekracza 5 nmol/l. Poziom 17-OHPg większy niż 15 nmol/l potwierdza niedobór 21-hydroksylazy. U większości pacjentów z klasycznymi postaciami zespołu nadnerczowo-płciowego poziom 17-OHPg przekracza 45 nmol/l.

Ponadto niedobór 21-hydroksylazy charakteryzuje się podwyższonym poziomem dehydroepiandrosteronu (DHEA-S) i androstendionu. Postać powodująca utratę soli zazwyczaj wykazuje wzrost poziomu reniny w osoczu, co odzwierciedla niedobór aldosteronu i odwodnienie. W klasycznych postaciach wzrasta również poziom ACTH.

Leczenie zespołu nadnerczowo-płciowego

Na formy klasyczne dzieciom przepisuje się hydrokortyzon w tabletkach dawka dzienna 15-20 mg/m2 powierzchni ciała lub prednizolon 5 mg/m2. Dawkę podzielono na 2 dawki: 1/3 dawki rano i 2/3 dawki wieczorem w celu maksymalnego zahamowania wytwarzania ACTH przez przysadkę mózgową. W przypadku postaci wyniszczającej sól konieczne jest dodatkowo przepisanie fludrokortyzonu (50-200 mcg/dzień). Za poważne choroby współistniejące I interwencje chirurgiczne należy zwiększyć dawkę glikokortykosteroidów. Jeśli diagnoza męskiej postaci zespołu nadnerczowo-płciowego zostanie postawiona późno, ulice z genetycznie żeńską płcią mogą wymagać interwencje chirurgiczne do chirurgii plastycznej zewnętrznych narządów płciowych. Popokwitaniowa (nieklasyczna) postać zespołu nadnerczowo-płciowego spowodowana niedoborem 21-hydroksylazy wymaga leczenia jedynie w przypadku poważnych problemów kosmetycznych (hirsutyzm, trądzik) lub obniżonej płodności.

Prognoza

W klasycznych postaciach zależy to całkowicie od terminowości diagnozy (zapobiega rozwojowi poważnych zaburzeń strukturalnych zewnętrznych narządów płciowych u dziewcząt) i jakości terapii zastępczej, a także terminowości chirurgia plastyczna na zewnętrznych narządach płciowych. Utrzymujący się hiperandrogenizm lub odwrotnie przedawkowanie kortykosteroidów przyczynia się do tego, że większość pacjentów pozostaje niska, co wraz z możliwym defekty kosmetyczne(maska ​​linizacja sylwetki u kobiet) zaburza adaptację psychospołeczną. Przy odpowiednim leczeniu kobiety z klasycznymi postaciami zespołu nadnerczowo-płciowego (w tym zespołem utraty soli) mogą zajść w normalną ciążę.