Definicja amputacji. Współczesne zasady amputacji i rekonstrukcji kikutów kończyn

Temat wykładu

„Ogólne zasady amputacji i eksarkulacji kończyn. Reamputacje i amputacje osteoplastyczne kończyn”

Znaczenie problemu .

Jak dotąd wszechobecność mieć różne choroby naczyń krwionośnych i nerwów obwodowych, ostre i przewlekłe procesy zakaźne kończyn, cukrzyca, która może skutkować koniecznością amputacji.

Amputacje są ważną częścią wojskowej chirurgii polowej. W czasie Wojny Ojczyźnianej w wyniku ran postrzałowych amputacji kończyny górnej lub dolnej uległo 3% rannych.

Do tej pory notowano dość dużą śmiertelność po amputacjach (15-20%), co wymusza dalsze doskonalenie tej operacji, biorąc pod uwagę indywidualne cechy pacjenta i jego choroby.

Definicja amputacji

Amputacja polega na usunięciu obwodowej części kończyny wzdłuż kości (w odstępie między stawami).

Exarticulation - usunięcie obwodowej części kończyny na poziomie stawu.

Odniesienie do historii

Amputacja kończyny to jedna z najstarszych operacji. Informacje o nim pojawiły się w IV wieku p.n.e.

Hipokrates zaleca się odcięcie kończyny w obrębie tkanek martwiczych, tk. nie towarzyszyło mu krwawienie. Hipokratesa można zrozumieć, ponieważ. w tamtych czasach metody tamowania krwawienia nie były doskonałe (można by to nazwać nawet barbarzyństwem). Zatrzymanie krwawienia odbywało się poprzez zanurzenie kikuta kończyny we wrzącym oleju, żywicy, miodzie lub przyżeganie naczyń i otaczających tkanek rozgrzanym do czerwoności żelazem, co nieuchronnie prowadziło do martwicy tkanek kikuta, rozwoju szoku traumatycznego. Tak więc zalecenia Hipokratesa można uznać za rozsądne i racjonalne. A dzięki autorytetowi Hipokratesa, a także wsparciu Galena („Kanonów Medycyny”), zalecenia te istnieją od ponad 15 wieków.

Ze względu na wysoką śmiertelność po takich amputacjach, których przyczyną był wstrząs pourazowy, rozwój infekcji, zatrucie produktami autolizy, wtórne krwawienie, podjęto próby poprawy techniki operacji.

W I wieku naszej ery mi. Celsus zaproponował przeprowadzenie amputacji kończyny w obrębie zdrowych tkanek, opiłowanie kości nad tkankami miękkimi oraz podwiązanie naczyń w celu zatamowania krwawienia za pomocą podwiązania.

Jednak dzieła Celsusa nie zostały zauważone przez współczesnych. Te propozycje Celsusa zaczęły być stosowane dopiero w XVI wieku. W szczególności ligatura do podwiązywania naczyń krwionośnych została przywrócona przez Ambroise Pare.

Od tego czasu intensywnie rozwijały się i doskonaliły amputacje związane z obcinaniem kończyn.

Podczas Wojny Ojczyźnianej w 1812 roku osobisty lekarz Napoleona Larrey wykonał 200 amputacji w ciągu jednej nocy podczas samej bitwy pod Borodino. W sumie Larrey wykonał tyle amputacji, że to było powodem pojawienia się frazy, że Larrey „dekapitował Francję”.

Znaczący wkład w rozwój doktryny amputacji wnieśli chirurdzy domowi: N.I. Pirogov, Shimanovsky, Albrecht, Vreden itp.

Wskazania do amputacji

Ustalenie wskazań do amputacji kończyny nakłada na lekarza szczególną odpowiedzialność, dlatego w rozstrzygnięciu tej kwestii powinna uczestniczyć rada lekarzy.

Na operację należy uzyskać zgodę pacjenta i krewnych. Jednocześnie muszą być przekonani, że operacja, którą zwykle uważają za okaleczenie, ma na celu uratowanie życia pacjenta lub uwolnienie go od dolegliwości, z powodu której jest rzeczywiście niepełnosprawny.

Amputację należy traktować jako jedyny możliwy sposób na jak najszybsze przywrócenie funkcji podparcia i ruchu, a przede wszystkim zdolności do pracy. W tym sensie amputację można postrzegać jako operację naprawczą, a nie okaleczającą.

Wszystkie wskazania do amputacji lub dezartykulacji można podzielić na dwie grupy:

ja absolutny

II krewny

Wskazania bezwzględne obejmują takie wskazania, gdy zachodzą procesy nieodwracalne, a zachowawcze metody leczenia nie są w stanie uratować kończyny.

Urazowe zwichnięcie kończyny

Rozwinięta gangrena

Pochodzenie zgorzeli może być różne - w wyniku oparzenia, urazu elektrycznego, zapalenia wsierdzia, odmrożenia, zatoru, infekcji beztlenowej, angiopatii cukrzycowej.

Trzecim bezwzględnym wskazaniem do amputacji jest triada urazów kończyn.

A - uszkodzenie 2/3 tkanek miękkich

B - uszkodzenie i zmiażdżenie dużych wiązek naczyniowo - nerwowych

C - uszkodzenie kości

Wskazania względne są takimi wskazaniami, gdy kwestia amputacji lub dezartykulacji kończyny jest rozstrzygana z uwzględnieniem stanu pacjenta w każdym konkretnym przypadku w sposób indywidualny. Operacja konieczna jest tylko wtedy, gdy uraz lub choroba kończyny zagraża życiu pacjenta.

Na pierwszym miejscu wśród innych względnych wskazań do amputacji powinien być rozwój ostrej infekcji w ranie (na przykład ropowica gazowa, której towarzyszą zwykłe objawy zatrucia zagrażające życiu ofiary).

Należy zauważyć, że taktyka chirurga w okresie przedantybiotykowym wymagała noża chirurga w celu określenia infekcji (tj. przy pojawieniu się nowych oznak infekcji w ranie i zatruciu kończyna została obcięta).

Obecnie przy stosowaniu antybiotyków, preparatów sulfanilamidowych, specyficznych surowic i preparatów do tlenoterapii, amputacje z tego wskazania znacznie się zmniejszyły.

Przewlekłe procesy zakaźne kończyny mogą być również przyczyną amputacji (przewlekłe zapalenie kości i szpiku, gruźlica kończyny lub stawów, groźna amyloidoza nerek i innych narządów wewnętrznych, z powodu przewlekłej choroby kończyny)

Nowotwory złośliwe.

Rozległe owrzodzenia troficzne, jeśli nie reagują na leczenie zachowawcze i nie goją się przez długi czas i postępują (rozwijają się).

Względnymi wskazaniami do amputacji są nieodwracalne deformacje kończyn (pourazowe, porażenne, wrodzone).

Względne wskazania obejmują również uszkodzenie kończyny, gdy 2/3 tkanek miękkich ulega zmiażdżeniu, kość ulega uszkodzeniu w znacznej odległości przy zachowaniu integralności wiązek naczyniowo-nerwowych.

Według N.A. Kupriyanov, wszystkie wskazania do amputacji są podzielone na trzy grupy.

Pierwsza grupa składa się z:

Amputacje pierwotne

Druga grupa:

Amputacje wtórne

Trzecia grupa:

Powtarzające się, a raczej reamputacyjne.

Amputacje pierwotne według wskazań pierwotnych wykonuje się je we wczesnych stadiach przed rozwojem infekcji, tj. w pierwszych dniach.

Charakter urazu dyktuje natychmiastową amputację. Na przykład z traumatycznym oderwaniem kończyny, ze zmiażdżeniem kończyny.

Taka amputacja polega na usunięciu ewidentnie nieżywotnej części kończyny, tj. praktycznie jest podstawowym leczeniem chirurgicznym rany.

Amputacje wtórne lub amputacje ze wskazań wtórnych są wykonywane z rozwojem infekcji rany. Początkowo uraz nie dawał podstaw do amputacji, dopóki nie rozwinął się proces zapalny. Lub, aby ustalić poziom amputacji, czekają na rozwój procesu zapalnego i martwicy z powodu rozległych oparzeń, odmrożeń, urazów elektrycznych itp.

Takie amputacje nazywane są opóźnionymi i wykonywane są po 7-8 dniach.

Powtarzające się amputacje lub reamputacje

Przyczyną wskazań do reamputacji są niezadowalające wyniki wcześniejszego obcięcia kończyny. Na przykład z rozwojem złośliwego kikuta lub reamputacją w przypadku protezy kończyny.

Amputacje wstępne polegają na wielokrotnej amputacji, a także amputacji gilotynowej lub stożkowej uda według Pirogova.

Przeciwwskazania do amputacji i eksarkulacji

Wstrząs traumatyczny jest przeciwwskazaniem do amputacji. Trzeba najpierw usunąć rannego ze stanu szoku, a dopiero potem wykonać operację. Jednak okres przeciwwstrząsowy nie powinien trwać dłużej niż 4 godziny.

U dzieci względne wskazania powinny być bardzo ograniczone, biorąc pod uwagę ogromny potencjał organizmu dziecka do regeneracji i adaptacyjnej restrukturyzacji układu mięśniowo-szkieletowego. Jednocześnie należy wziąć pod uwagę, że amputacja może niekorzystnie wpływać na rozwój szkieletu dziecka (skrzywienie lub skrócenie kończyny, deformacja kręgosłupa, klatki piersiowej, miednicy itp., a to z kolei może prowadzić do dysfunkcji narządów wewnętrznych.

Ogólne zasady amputacji i eksarkulacji.

I. Celem każdej amputacji jest:

zapobiegać rozprzestrzenianiu się infekcji i przedostawaniu się produktów przemiany materii ze zmiany do ciała ofiary, a tym samym ratować życie pacjenta.

Stwórz sprawny kikut odpowiedni do protetyki

II. Znieczulenie

Należy zwrócić szczególną uwagę na kwestię znieczulenia podczas amputacji, ponieważ. przy złym znieczuleniu u operowanego pacjenta może dojść do wstrząsu, co może niekorzystnie wpłynąć na przebieg okresu pooperacyjnego i cały proces powrotu do zdrowia.

Wcześniej stosowano znieczulenie miejscowe nasiękowe, doszpikowe wstrzyknięcie roztworu nowokainy, znieczulenie podpajęczynówkowe, ale metody te mają istotne wady i są obecnie rzadko stosowane.

III. Pozycja pacjenta na plecach, chirurg stoi po prawej stronie pacjenta.

IV. Znieczulenie kończyny

Większość amputacji i eksarkulacji wykonuje się za pomocą elastycznej gumki (nie należy używać ciasnych gumowych dętek i innych rodzajów opasek uciskowych).

Jeśli poszkodowany jest dostarczany do kliniki z opaską uciskową, nie zaleca się jej zdejmowania przed odcięciem kończyny, aby zapobiec przedostawaniu się produktów autolizy do krwioobiegu.

W przypadku amputacji z powodu zgorzeli gazowej lub zgorzeli powstałych w wyniku zarostowego zapalenia wsierdzia, opaski uciskowej nie można założyć.

Przed amputacją główne naczynia muszą być wstępnie podwiązane. Krwawienie z małych naczyń ustaje podczas operacji.

Z wysoką amputacją biodra i barku tj. w górnej jednej trzeciej nie można założyć opaski uciskowej i konieczne jest operowanie ze wstępnym odsłonięciem i podwiązaniem naczyń w całym tekście.

Opaska uciskowa zakładana jest bliżej nasady kończyny i dalej od miejsca operacji.

V. Określenie poziomu amputacji.

Jest to jedna z ważniejszych kwestii operacji, ponieważ wiąże się z walorami użytkowymi kikuta kończyny i możliwościami protetycznymi.

Do końca XV wieku nie pojawiła się kwestia poziomu amputacji, ponieważ. w tamtych czasach chirurdzy obcinali kończyny w obrębie tkanek martwiczych (na granicy martwicy). Jak wiadomo, krótkie kikuty w wyniku wysokich amputacji są niewygodne dla protetyki. Mając to na uwadze, nasz słynny chirurg N.I. Pirogov sformułował stanowisko na poziomie amputacji: „Musimy działać tak nisko, jak to możliwe”.

W czasie I wojny światowej, w celu zapewnienia dużej liczbie osób niepełnosprawnych protez, wysunięto ideę standaryzacji protez i poziomów amputacji.

Takie sformułowanie pytania umożliwiło wcześniejsze przygotowanie półfabrykatów protez. A jednocześnie chirurdzy musieli obciąć kończynę w ściśle określonym miejscu, często nie biorąc pod uwagę charakteru urazu.

Opracowano tzw. schematy amputacji, których autorzy, dla ułatwienia protetyki, zalecali przycięcie każdego odcinka kończyny na poziomie, który ich zdaniem był optymalny. (pur-vert, M.S. Yusevich, N.N. Priorov, itp.). Kikuty po amputacji na tych poziomach uznano za wartościowe, przypisano im idealne właściwości użytkowe i wcześniej przygotowano protezy zgodnie z tymi standardowymi poziomami amputacji. Kikuty po amputacji na innych poziomach uznano za nieodpowiednie do protetyki.

Wraz z rozwojem doktryny schematów amputacji, technologia protetyczna wyspecjalizowała się w wytwarzaniu tylko typowych standardowych protez, co znacznie spowolniło ulepszanie technologii protetycznej. Mniej lub bardziej doskonałe protezy wykonywano tylko dla wyższych oficerów i zamożnych dżentelmenów. Uproszczone protezy, takie jak talia, którą znasz, zostały stworzone dla żołnierzy.

Obecnie większość chirurgów na całym świecie uznaje, że niewłaściwe jest kierowanie się schematami amputacji przy ustalaniu poziomu amputacji. po pierwsze, często usuwa się znacznie większą część kończyny niż wymagają tego wskazania i rodzaj rany;

po drugie, stosunkowo wysoka amputacja może skutkować rozwojem błędnego kikuta, w wyniku czego istnieje potrzeba reamputacji, którą należy wykonać tylko na znacznie wyższym poziomie.

Dlatego schematy amputacji nie przewidują rezerwowej odległości kończyny do reamputacji.

Zatem stopień amputacji powinien być taki, aby był jak najbardziej korzystny dla rannego, dla późniejszej protezy kikuta.

VI. Etapy amputacji

Ogólna zasada amputacji i eksarkulacji jest taka, że ​​wszystkie bez wyjątku przeprowadzane są w trzech etapach:

Etap I - preparacja tkanek miękkich

Etap II - obróbka okostnej i piłowanie kości

Etap III - WC kikut

Zgodnie z metodą preparowania tkanek miękkich, amputacje dzielą się na patchworkowe i okrężne.

Amputacje płatowe dzielą się na jednopłatowe i dwupłatowe.

Amputacje jednopłatowe nazywa się, gdy trociny kości i tkanek miękkich są zamykane jednym płatem, wyciętym ze skóry, tkanki podskórnej, powierzchownej i własnej powięzi. Zgodnie z metodą pokrywania kikuta takie amputacje nazywane są powięziowo-plastycznymi. Jeżeli okostna jest jednocześnie włączona do płata skórno-powięziowego, to będzie to powięziowo-periostoplastyczna metoda amputacji.

Kształt płata przy amputacjach jednowarstwowych może mieć formę rakiety lub języka. Płat należy wyciąć w taki sposób, aby po zszyciu blizna znajdowała się na niepracującej tj. na niepodpartej powierzchni kikuta.

Amputacje dwupłatowe nazywane są tymi, w których trociny kości i tkanek miękkich są zamykane dwoma płatami wyciętymi z przeciwległych powierzchni kończyny.

Skład każdego płata w amputacjach dwupłatowych może obejmować te same warstwy, co przy amputacjach jednopłatowych, tj. mogą być również powięzioplastyczne lub powięziowo-pęczkowe.

W przypadku amputacji jedno- i dwupłatowych bardzo ważne jest obliczenie długości odciętego płata. Do obliczeń używają dobrze znanego wzoru do określania obwodu C \u003d 2PR, gdzie c jest obwodem; P- - stała wartość równa 3,14; R to promień okręgu.

Przy amputacji jednopłatowej długość płata powinna być równa średnicy ściętej kończyny (dwa promienie), co łatwo obliczyć za pomocą tego samego wzoru - R = C / 2P. Obwód mierzy się za pomocą centymetrowej taśmy. Dzieląc otrzymaną wartość przez C otrzymujemy długość promienia kończyny. Średnica kończyny jest równa dwóm jej promieniom, czyli 1/3 obwodu. Szerokość płata jest równa średnicy kończyny.

Mierząc praktycznie obwód kończyny i dzieląc tę ​​liczbę przez trzy otrzymujemy długość płata przy amputacji jednopłatowej.

W amputacji dwupłatowej suma długości obu płatów powinna być równa średnicy kończyny ściętej. Co więcej, długa klapa ma 2/3, a krótka 1/3.

Ponadto należy wziąć pod uwagę kurczliwość skóry. Do wskazanej długości klapek należy dodać kilka centymetrów, biorąc pod uwagę współczynnik kurczliwości skóry.

Współczynnik kurczliwości skóry K=1/6*C lub K=C/6. Ta wartość jest podzielona przez dwa.

Amputacje okrężne polegają na tym, że tkanki miękkie są preparowane ruchem noża amputacyjnego pod kątem prostym do długiej osi kości.

W zależności od głębokości i liczby etapów preparowania tkanek miękkich dzieli się je na:

jednoczesny

dwustopniowy

trzy chwile

Amputacje jednoetapowe.

W przeciwnym razie nazywa się je gilotynami. Jednym okrężnym ruchem noża rozcina się wszystkie tkanki miękkie, a mianowicie skórę, tkankę podskórną, powięź powierzchowną, powięź własną i mięśnie aż do kości. I na tym samym poziomie, bez uwzględnienia retrakcji, kość jest piłowana.

Zalety:

Metoda ta polega na tym, że jest prosta i szybka i może być stosowana w warunkach masowego napływu rannych z ciężkimi obrażeniami postrzałowymi i infekcjami beztlenowymi.

Wady:

Wszystkie amputacje gilotynowe wymagają ponownej amputacji, ponieważ podczas ich wykonywania powstaje złośliwy kikut stożkowy nieodpowiedni do protetyki.

Taka amputacja gilotynowa jest uważana za wstępną i wymaga reamputacji.

Podwójne amputacje.

Tkanki miękkie są preparowane w dwóch etapach. Pierwszym krokiem jest rozcięcie skóry, tkanki podskórnej, powierzchownej i własnej powięzi. Skóra jest następnie wciągana z powrotem do proksymalnego końca kończyny. W drugim etapie mięśnie są rozcinane wzdłuż krawędzi cofniętej skóry.

Odmianą dwuetapowej amputacji jest amputacja przedramienia metodą mankietu. Pierwszą techniką tą metodą jest rozcięcie skóry, tkanki podskórnej, powierzchownej i własnej powięzi. Następnie wszystkie te warstwy są wycinane i owijane jak mankiet w kierunku proksymalnym kończyny. Długość mankietu oblicza się podobnie jak w metodzie dwuetapowej.

W drugim etapie mięśnie są rozcinane na poziomie zwróconego mankietu do kości.

Wadą tej metody jest to, że po bokach kikuta pozostaje nadmiar skóry, tzw. „uszy”, które należy wyciąć.

Wadą dwuetapowej amputacji jest powstanie blizny skórnej na powierzchni nośnej lub roboczej kikuta.

Amputacja metodą mankietową tworzy bliznę skórną na bocznej powierzchni kikuta (brzeżna)

Amputacja trzyetapowa

Przeprowadza się go zwykle na biodrze lub ramieniu, tj. gdzie jest jedna kość. Dzięki tej metodzie nóż do amputacji przecina tkanki miękkie w trzech krokach, wszystkie trzy na różnych poziomach.

Pierwszym krokiem jest rozcięcie skóry, tkanki podskórnej, powierzchownej i własnej powięzi.

Druga technika polega na rozcięciu powierzchownych mięśni zgodnie z poziomem skurczonej skóry.

W trzeciej technice mięśnie głębokie są rozcinane wzdłuż krawędzi skóry ciągnięte w kierunku proksymalnym.

Amputacja trzyetapowa

inaczej zwany stożkowo-okrągłym, ponieważ tkanki miękkie są wycinane w sposób kołowy. W związku z tym, że zostały rozcięte na różnych poziomach, kikut wygląda jak cofnięty stożek, którego wierzchołek znajduje się na trocinach kości.

Zaletą amputacji trójetapowej lub stożkowo-okrągłej jest technicznie łatwa do wykonania.

Wadą amputacji stożkowo-okrągłej jest to, że nie są one zbyt ekonomiczne. Amputacje płatowe pozwalają na korzystniejsze i lepsze wykorzystanie tkanek protetycznych. Z kolei amputacje patchworkowe są trudniejsze technicznie do wykonania.

Inną wadą amputacji okrężnych jest to, że po nich tworzą się rozległe blizny centralne, pokrywające całą średnicę kikuta i znajdują się one na powierzchni nośnej kikuta, dlatego nie są protezowane.

Amputacje stożkowo-okrągłe

są pokazane głównie w obecności infekcji gazowej lub masowego napływu rannych, ponieważ technika wykonywania amputacji okrężnych jest prosta i nie zajmuje dużo czasu.

Tak więc amputacje gilotynowe (jednorazowe) i stożkowe (3- chwilowe) są uważane za amputacje wstępne, tj. wymagają amputacji protetycznej.

II etap amputacji.

Obróbka okostnej i piłowanie kości.

Obecnie istnieją dwie metody obróbki okostnej

A) aperiosteal

B) podokostnowy

Metoda aperiosteal została zaproponowana w 1901 roku. Bunge. Polega ona na tym, że okostną przecina się na poziomie rzekomych trocin kości kolistym nacięciem.

Następnie z miejsca sekcji, okostna zostaje przemieszczona dystalnie przez raspator Farabefa. Odsłoniętą kość piłuje się 2 mm poniżej nacięcia okostnej.

Dlaczego musisz wycofać się o 2 mm? Aby nie uszkodzić okostnej na pozostałej części kości, ponieważ jego uszkodzenie może prowadzić do wzrostu osteofitów i powstania złośliwego kikuta.

Nie zaleca się pobierania szpiku kostnego z kanału kostnego, jak to było wcześniej, ponieważ. mogą również tworzyć się osteofity lub może rozwinąć się martwica lub zapalenie kości i szpiku.

Niemożliwe jest pozostawienie dużej powierzchni kości większej niż 2 mm pozbawionej okostnej ze względu na możliwość rozwoju końcowej martwicy okolicy kostnej.

Metoda podokostnowa

obróbkę okostnej i piłowanie kości zaproponował Voltaire w 1910 roku.

Za pomocą tej metody okostna jest rozcinana poniżej oczekiwanego poziomu przepiłowania kości w odległości równej promieniowi kości + 2 mm i złuszczana w kierunku proksymalnym.

Po przecięciu kości okostna jest zszywana na trocinach.

Technicznie bardzo trudno jest usunąć okostną bez jej uszkodzenia, a uszkodzenie może prowadzić do powstania osteofitów.

Podokostnowa metoda obróbki okostnej jest technicznie trudna do wykonania, ponieważ. okostna jest ściśle połączona z kością, a u osób starszych również rośnie razem z kością. U dzieci okostna jest luźno połączona z kością. Dlatego u dzieci przetwarzanie okostnej powinno odbywać się wyłącznie metodą podokostnową, u osób starszych metodą bezokostnową. Obecnie chirurg musi leczyć okostną w sposób podokostnowy, tak aby krawędzie opiłka kostnego były pokryte okostną. Dlatego obecnie ta metoda jest rzadko stosowana, głównie w dzieciństwie.

III etap amputacji

kikut toalety

Pojęcie toalety kikuta obejmuje przetwarzanie naczyń krwionośnych, nerwów i szycie tkanek miękkich. Nad trocinami kości

leczenie naczyń

leczenie naczyń to bardzo ważny moment. Naczynie główne należy zacisnąć zaciskiem hemostatycznym, usunąć z niego wszystkie tkanki miękkie i zawiązać dwoma ligaturami katgutu.

Małe naczynia są chwytane za pomocą zacisków i zawiązywane po zdjęciu opaski uciskowej, ponieważ pojawia się z nich krwawienie.

Podczas toalety kikuta należy ostrożnie przeprowadzić hemostazę, aby zapobiec wtórnej infekcji, ponieważ krew jest dobrym pożywką.

Przetwarzanie nerwów

Zabieg nerwowy ma na celu zapobieganie wrastaniu regenerujących się włókien nerwowych do blizny, zapobieganie powstawaniu nerwiaków i pojawianiu się bólów fantomowych (ból upiornych nieistniejącej kończyny).

Istnieje wiele sposobów leczenia nerwu

A. - zszycie przeciętego nerwu z boku tego samego nerwu pod nanerwią

B. - kątowe wycięcie końca nerwu, a następnie zszycie nanerwia, które

aby zapobiec wzrostowi aksonów

B. - zszycie końców skrzyżowanych nerwów

Obecnie za najlepszy sposób leczenia nerwu uważa się obcięcie (reamputację nerwu) ostrą żyletką. 3 cm powyżej poziomu amputacji dla kończyny górnej i 4-5 cm dla kończyny dolnej.

Przed przekroczeniem nerwu należy go odizolować, głupio rozpychając tkanki miękkie.

W żadnym wypadku nie należy wyciągać nerwów, ponieważ. może to prowadzić do pęknięcia aksonów i powstania nerwiaków. W grubości każdego nerwu znajdują się naczynia, w tym żyły. Uszkodzenie naczyń podczas rozciągania nerwu może prowadzić do powstania krwiaków w grubości nerwu, które następnie zostają zastąpione tkanką bliznowatą i może wystąpić fizjologiczne pęknięcie nerwu.

Po wyizolowaniu nerwu pod nanerwią wstrzykuje się 2% roztwór nowokainy, a następnie nerw krzyżuje się. Konieczne jest przekroczenie wszystkich pni nerwowych, w tym skórnych.

Nerwy nie powinny być krzyżowane bardziej niż to konieczne, ponieważ może dojść do zaniku tkanek kikuta.

Zszycie kikuta.

Zszywana jest tylko skóra z tkanką podskórną, powierzchowną powięzią i własną powięzią. Mięśnie nad trocinami kości nie są zszyte, niezależnie znajdują nowe punkty mocowania, rosnące wraz z kością.

Blizna po operacji powinna być ruchoma, nie przylutowana do kości.

Na kończynie dolnej trociny kostne kikuta nie są pokryte mięśniami, ponieważ. w przeciwnym razie podczas funkcji podporowej ulegają kompresji i atrofii.

Na kończynę górną stosuje się powięziowo-mioplastyczną metodę osłaniania kikuta. Aby to zrobić, ścięgna mięśni antagonistów są ze sobą zszyte. Ta operacja nazywa się myodezą. Dzięki miodezie funkcje mięśni są dobrze zachowane i nie dochodzi do odchylenia kikuta.

O amputacji powięziowo-mioplastycznej. Pytanie jest dyskusyjne. Niektórzy chirurdzy uważają, że trociny kikuta kostnego powinny być pokryte mięśniami, inni uważają, że to niemożliwe.

VII. Reamputacje

Celem reamputacji jest wyeliminowanie istniejących wad rozwojowych kikuta i stworzenie dobrego kikuta podtrzymującego, odpowiedniego pod protetykę.

Malformacje kikuta

może się rozwijać z różnych powodów:

w wyniku błędów technicznych operacji

w wyniku rozwoju wtórnej infekcji w kikucie

w wyniku zaburzeń troficznych

Występują następujące wady rozwojowe kikuta:

Stożkowy - kikut powstaje w wyniku braku tkanek miękkich, co może być wynikiem błędów technicznych na pierwszym etapie jego operacji (np. amputacja gilotynowa - równoczesne wycięcie wszystkich tkanek miękkich z późniejszym piłowaniem kości lub długość płatów nie została poprawnie obliczona dla amputacji płatów).

Kikut w kształcie kija - charakteryzuje się nadmiarem tkanek miękkich, a także błędnie obliczoną długością płata lub poziomem amputacji w amputacjach okrężnych.

Martwica końcowa kości - powstaje w wyniku nadmiernego usunięcia okostnej ponad 2 mm od pozostałego obszaru kości. (jest to błąd techniczny II etapu operacji).

Rozrost dużych osteofitów - następuje w wyniku uszkodzenia okostnej na pozostałej części kości podczas jej piłowania lub po pobraniu szpiku kostnego (błąd techniczny II etapu operacji amputacji)

Powstawanie owrzodzeń troficznych. Na glebie pojawiają się owrzodzenia troficzne

A) nieprawidłowe określenie poziomu amputacji

B) wysokie podwiązanie tętnic i obcięcie nerwów

Wrastanie nerwów w bliznę powoduje bóle fantomowe u pacjentów (błędy techniczne III etapu amputacji w wyniku nieprawidłowego przetwarzania nerwów).

Przewlekłe zapalenie kości i szpiku kikuta kości rozwija się na podstawie wtórnego zakażenia rany.

Wady rozwojowe kikuta wymagają odpowiedniej korekty, tj. wykonywanie reamputacji.

Objętość reamputacji powinna być minimalna, a jednocześnie powinna zapewnić przywrócenie funkcji kikuta.

Kikuty w kształcie maczug są wycinane. Wrzody troficzne są wycinane, zdrowa skóra jest przenoszona lub przeszczepiana w ich miejsce.

Jeśli konieczne jest przeprowadzenie reamputacji powyżej poziomu amputacji, operacja powinna być niezwykle ekonomiczna, każdy centymetr kończyny musi zostać oszczędzony.

Amputacje osteoplastyczne

Ich celem jest utworzenie kikuta podporowego, podczas gdy pacjent opiera się o końcową część kikuta, natomiast w innych amputacjach podpora przechodzi na przednią lub tylną krawędź kikuta.

Wskazania.

Należy pamiętać, że amputacje osteoplastyczne są zawsze wykonywane jako amputacje powtarzane, tj. reamputacja.

Amputację osteoplastyczną można wykonać tylko w przypadkach, w których wykluczona jest najmniejsza możliwość zakażenia rany. Dlatego, zgodnie z podstawowymi wskazaniami, nie można wykonywać amputacji osteoplastycznych. Wyjątkiem są wskazania - nowotwory złośliwe.

Założycielem amputacji osteoplastycznych jest wybitny rosyjski chirurg N.I. Pirogow. W 1854 opublikował pracę na temat amputacji osteoplastycznej podudzia. Gdyby Pirogov nie zrobił nic więcej dla operacji, a tylko zaproponował amputację osteoplastyczną, tylko za to zyskałby światowe uznanie, ponieważ amputacja osteoplastyczna daje dobry kikut podtrzymujący i zachowuje uczucie ziemi.

Tym samym wszystkie aktualnie wykonywane amputacje można podzielić na następujące grupy. Pierwsza grupa składa się z:

Amputacje gilotynowe to pilne, pilne amputacje, które należy wykonać natychmiast i szybko, jak wskazano, aby uratować życie pacjenta.

Druga grupa obejmuje:

Amputacje standardowe (typowe)

Powinny one obejmować:

Nowoczesne, złożone i technicznie wykonalne, wymagające pewnej ilości czasu, ale dobrze protetyczne - to amputacje patchworkowe

Amputacja przedramienia metodą mankietową

Amputacje skórno-okrągłe barku i bioder

III. Amputacje osteoplastyczne

Osteoplastyczne (jak zwykle amputacje) przeprowadza się w trzech etapach

Rozcięcie tkanek miękkich

obróbka okostnej i kości

kikut toalety

Pierwszy i trzeci etap wykonuje się podobnie jak amputacje konwencjonalne.

Drugi etap ma swoją własną charakterystykę, polegającą na utworzeniu płata kostno-okostnowego, którym zostaną pokryte trociny kostne.

Pirogov zaproponował zamknięcie trocin kości podudzia klapą, która oprócz skóry tkanki podskórnej i powięzi powierzchownej obejmuje bulwę kości piętowej z okostną.

Tkanki miękkie są preparowane dwoma wzajemnie prostopadłymi nacięciami w formie strzemion.

1. schodzi z kostek (zewnętrzna i wewnętrzna)

Drugie, również od kostek z przodu.

Po wypreparowaniu tkanek miękkich najpierw piłuje się kość piętową, a następnie, po usunięciu okostnej, odpiłowuje się małą i piszczelową, a poziom ich nacięcia może być inny.

Jeśli kikut miał być w przyszłości protezowany, to Pirogov zasugerował jego skrócenie, tj. odciąć kości podudzia 2 cm powyżej kostek.

Jeśli kikut nie był poddany protetyce, zalecał pozostawienie długiego kikuta. Trociny z kości podudzia do produkcji na poziomie kostek.

Po utworzeniu płata kostno-okostnowego i odpiłowaniu kości podudzia, trociny kości podudzia zamyka się fragmentem kości piętowej. Ich okostna jest zszyta. Wykonany jest kikut toalety. Zszywane są tkanki miękkie.

W 1891 roku Beer zaproponował również amputację osteoplastyczną podudzia, ale w środkowej trzeciej części.

Piwo zaproponowało wycięcie płata kostno-okostnowego z przedniej powierzchni kości piszczelowej o długości 6 cm Ta płytka jest nakładana na trociny kości nogi.

Gritti zaproponował przeprowadzenie osteoplastycznej amputacji kości udowej w dolnej jednej trzeciej na poziomie nadkłykcia.

Gritti zasugerował wycięcie płata kostno-okostnowego z rzepki.

Shimanovsky - niezależnie od Grittiego, zaproponował podobną operację, ale trociny z uda zostały przeprowadzone nad nadkłykciami.

Podobna propozycja Albrechta. Ale dla lepszego zamocowania zasugerował wycięcie kolca na rzepce i włożenie go do kanału kostnego uda.

Dzhanelidze zasugerował użycie żywego obszaru kości do usunięcia jako płata kostnego. Do mocowania go do trocin kości udowej.

Na kończynie górnej nie wykonuje się amputacji osteoplastycznych.

Biorąc pod uwagę ważne cechy funkcjonalne kończyny górnej podczas jej amputacji, od czasów starożytnych podejmowano próby przystosowania kikuta do pełnienia jakichkolwiek funkcji.

Vangetti w 1898 roku po raz pierwszy zaproponował kinematyzację kikuta przedramienia.

Celem operacji jest uformowanie pętli 2 mięśni przedramienia owiniętych skórą. Pętla, przy skurczu mięśnia, wyciąga haczyk z mechanizmu sztucznej ręki.

Krukenberg w 1917 roku z powodzeniem próbował przystosować kości przedramienia podczas amputacji w dolnej trzeciej części do ruchów chwytających, w tym celu kości promieniowe i łokciowe są od siebie oddzielone. Końcowe nacięcia wykonuje się wzdłuż przedramienia: na powierzchni dłoniowej wzdłuż rowka środkowego, a na plecach wzdłuż symetrycznej linii. Mięśnie dzielą się na dwie grupy, promieniową i łokciową. Po uprzednim usunięciu krótkich prostowników i głębokich zginaczy długim zginaczem pierwszego palca.

Przegrodę międzykostną wycina się, po czym mięśnie i kość pokrywa się skórą. Uzyskuje się dwa gigantyczne „pazury”. Ten pazur może być używany przez pacjenta do różnych ruchów roboczych, w tym pisania i szycia.

Amputacja (amputare - odcinam) to obcięcie kończyny wzdłuż kości. Odcięcie kończyny w stawie nazywa się eksartykulacją lub artykulacją w stawie. Większość chirurgów stosuje następującą klasyfikację amputacji: wczesne, późne i powtarzane.

Amputacje wczesne można wykonać: a) zgodnie ze wskazaniami pierwotnymi, gdy kończyna jest całkowicie niezdolna do życia (całkowite oddzielenie kończyny, rozległe zmiażdżenie tkanek z uszkodzeniem pęczka nerwowo-naczyniowego itp.); b) według wskazań wtórnych: z początkiem martwicy tkanek po uszkodzeniu i podwiązaniu dużych naczyń głównych, postępującej infekcji (zwłaszcza beztlenowej), zgorzeli kończyny, oparzeniach i odmrożeniach.

Amputacje późne wykonuje się w przypadku septycznego zapalenia kości i stawów, gdy istnieje zagrożenie życia pacjenta z powodu silnego wyczerpania i niebezpieczeństwa zwyrodnienia amyloidu narządów miąższowych.

Powtarzające się amputacje (reamputacje) wykonywane są z wadami kikuta amputacji, które utrudniają jego funkcję i protetykę.

Znieczulenie- znieczulenie lub znieczulenie miejscowe nasiękowe z dodatkową blokadą głównych pni nerwowych kończyny i znieczuleniem okostnej. Podczas zabiegów chirurgicznych na palcach dłoni ogólnie przyjmuje się znieczulenie przewodowe według Łukaszewicza - Obersta: podstawę palca pociąga się gumową lub gazową wicią, a 1-2% roztwór nowokainy wstrzykuje się dystalnie w boczne powierzchnie palca. Znieczulenie następuje nie wcześniej niż 5 minut później.

Narzędzia. Oprócz ogólnego oprzyrządowania potrzebne są specjalne narzędzia: noże do amputacji, piły, tarniki do okostnej, szczypce mocujące, szczypce kostne oraz retraktor do ochrony tkanek miękkich podczas piłowania kości.

Przed rozpoczęciem amputacji lub dezartykulacji na proksymalną kończynę zwykle zakłada się opaskę uciskową. Nie wszyscy chirurdzy używają opaski uciskowej ze względu na ryzyko późnego krwawienia z małych naczyń. Jeśli opaska uciskowa nie jest założona, wtedy główne naczynia krwionośne są najpierw odsłonięte i podwiązane. Stosowanie opaski uciskowej podczas amputacji zgorzeli gazowej i zakrzepicy zakrzepowo-zarostowej jest absolutnie przeciwwskazane.

W zależności od metody preparowania tkanek miękkich, amputacje dzieli się na różne typy.

okrężna droga. Wykonaj poprzeczne rozcięcie tkanek miękkich, podczas gdy linia nacięcia jest prostopadła do osi kończyny.
a) Amputacja gilotynowa. Wszystkie tkanki miękkie i kości są skrzyżowane na tym samym poziomie. Taka amputacja wykonywana jest bardzo szybko, pozwala lepiej zwalczać infekcje, zwłaszcza beztlenowe, oraz pozwala na zaoszczędzenie maksymalnego rozmiaru kończyny. Wadą operacji jest powstanie błędnego kikuta z powodu zmniejszenia tkanek miękkich i odsłonięcia kości, powierzchnia rany goi się przez długi czas, może rozwinąć się końcowe zapalenie kości i szpiku. Dlatego ta amputacja jest wykonywana bardzo rzadko, gdy boją się rozwoju infekcji.

b) Jednoczesna amputacja według Celsusa przewiduje okrągłe nacięcie skóry, tkanki podskórnej i powięzi, a następnie przecięcie mięśni i kości nieco powyżej nacięcia skóry. Po pojedynczej amputacji zawsze konieczna jest reamputacja, aby stworzyć pełnoprawny kikut podtrzymujący.
c) Amputacja dwuetapowa. Nacina się skórę, tkankę podskórną i powięź, następnie krzyżuje się mięśnie na poziomie skóry naciągniętej w kierunku proksymalnym i kość przecina wzdłuż linii naciągniętych mięśni. Odmianą tej operacji jest amputacja za pomocą mankietu. Okrągłe rozcięcie skóry, tkanki podskórnej i kompleksu powięziowego oddziela się w postaci mankietu i odwraca w kierunku proksymalnym.
d) Trzyetapowa amputacja stożkowo-okrągła według N. I. Pirogova. Skórę, tkankę podskórną i powięź wycina się kolistym nacięciem. Następnie, na poziomie zredukowanej skóry, wszystkie mięśnie krzyżują się z kością. Wzdłuż krawędzi tkanek miękkich rozciągniętych w kierunku proksymalnym wykonuje się powtórne nacięcie mięśni głębokich do kości, po czym kość jest piłowana.

Patchworkowy sposób. Przy tego rodzaju amputacji można wyciąć jeden lub dwa płatki. Przy metodzie jednopłatowej długość płata skórnego powinna być równa średnicy kończyny na poziomie amputacji, czyli 1/3 obwodu. Przy metodzie amputacji dwupłatowej bardziej celowe jest wycięcie jednego płata dłuższego niż drugiego. Ich długość musi być również równa średnicy. Trzeba pamiętać, że te płaty mogą być krótkie, jeśli nie weźmiemy pod uwagę kurczliwości skóry. Dlatego konieczne jest dodanie kilku centymetrów do długości wyciętych klapek dla kurczliwości. Kurczliwość skóry na powierzchni zginaczy kończyny jest większa niż na prostowniku. Po uformowaniu płatka należy dążyć do umieszczenia szwu, a następnie blizny na powierzchni niepracującej. Dla kończyny górnej powierzchnią roboczą jest powierzchnia dłoniowa i boczna, a dla kończyny dolnej przednia i dolna, czyli powierzchnia nośna.

Płat może składać się z jednej skóry z tkanką podskórną. W innych przypadkach może to obejmować skórę z mięśniami, a nawet płytkę kostną z okostną, która ma tendencję do zamykania powierzchni trocin kości. Ta amputacja nazywa się osteoplastą.

Przetwarzanie mięśni. Większość chirurgów uważa za celowe nacięcie mięśni nieco dystalnie do poziomu piły do ​​kości, ponieważ na skutek ich skurczu znajdują się one następnie na poziomie piły do ​​kości i łączą się z kością, znajdując nowe punkty mocowania. Zapewnia to późniejszy ruch kikuta. Zszycie mięśni antagonistycznych nad trocinami kostnymi jest uważane za niewłaściwe (M. S. Yusevich, S. F. Godunov). Wyściółka mięśniowa nie może służyć jako miękkie podparcie końców kości kikuta, ponieważ mięśnie naszyte nad trocinami kości szybko zanikają i regenerują się bliznowaciej. Dlatego szycie antagonistów tylko komplikuje operację, nie przynosząc żadnych znaczących korzyści.

Obróbka okostnej i kości. Okostną wycina się kolistym nacięciem i zdziera za pomocą raspatora wzdłuż całego obwodu kości w kierunku dystalnym. Cofając się o 2-3 mm od górnej krawędzi przeciętej okostnej, kość jest piłowana. Odsłonięcie końcowego odcinka trocin kostnych z okostnej odbywa się w celu zapobiegania wzrostowi ostrych kolców kostnych - osteofitów, które zakłócają funkcję podporową kikuta. Bardziej intensywne uwalnianie kości z okostnej może prowadzić do końcowej martwicy kikuta lub zapalenia kości i szpiku z powodu niedożywienia kości. Przy amputacjach osteoplastycznych nie ma potrzeby usuwania okostnej z końcowego odcinka trocin kostnych, więc kość jest przecięta zgodnie z poziomem rozwarstwienia okostnej.

Przed piłowaniem kości konieczne jest przesunięcie tkanek miękkich za pomocą zwijaczy lub pasków z gazy.

Na przedramieniu kości należy przeciąć na różnych poziomach. Kikut promienia powinien być o 1-1,5 cm dłuższy niż kość łokciowa, w przeciwnym razie, jeśli są zrośnięte, pronacja będzie niemożliwa. Kość strzałkową należy przeciąć 1,5-2 cm powyżej kości piszczelowej, ponieważ atrofia mięśni kikuta kości spowoduje uszkodzenie skóry. U dzieci dozwolone jest nieco większe skrócenie kości strzałkowej, ponieważ od strony górnej strefy wzrostu wzrost kości strzałkowej przebiega szybciej niż kości piszczelowej. W przypadku krótkiego kikuta podudzia kość strzałkową jest albo całkowicie usuwana, albo obszar w okolicy przyczepu ścięgna bicepsa udowego jest zeskrobany dłutem. W przeciwnym razie koniec kości strzałkowej, słabo pokryty mięśniami w górnej trzeciej części nogi, odchylający się na zewnątrz z powodu naciągania bicepsa udowego, może uszkodzić tkanki miękkie i przyczynić się do powstania kikuta nieodpowiedniego dla protetyki. Ponadto, gdy kość strzałkowa jest ścięta w pobliżu kości piszczelowej, zmniejsza się objętość kikuta. Ostre krawędzie kości wyrównuje się frezami do kości, a trociny kostne wygładza tarnikiem. Podczas amputacji kości udowej lub podudzia usuwa się przednią krawędź trocin kości udowej lub piszczelowej za pomocą dłuta, ponieważ może zranić tkanki miękkie, gdy rękaw protezy zostanie wyrzucony do przodu. Szpiku kostnego nie wydziera się, lecz ściska wacikiem z gazy.

Podwiązanie statków. Główne naczynia krwionośne znajdują się w ranie chirurgicznej, tętnica jest odizolowana od żyły, a każde naczynie jest wiązane niezależnie nitką katgutową (nitki jedwabne mogą powodować powstawanie przetok ligaturowych). Konieczne jest nałożenie dwóch podwiązek na dużą tętnicę, a obwodową należy przebić. Po zdjęciu opaski uciskowej zabandażowane są również inne krwawiące naczynia. Zapobiegając powstawaniu krwiaka, dreny wprowadzane są do rogów rany chirurgicznej na 48 godzin.

Przetwarzanie nerwów. Należy zadbać o to, aby skrzyżowane nerwy nie znalazły się w obszarze tkanek bliznowatych i nie wpadły w szwy. Uszczypnięte i przylutowane nerwy z blizną są przyczyną niemożności użytkowania protezy i bolesności kikuta. To często prowadzi do powtarzających się operacji. Aby uchronić nerw przed bliznowaceniem, należy go przeciąć 3-5 cm nad kikutem kostnym. Ponadto nie należy rozciągać nerwu, ponieważ w tym przypadku istnieje niebezpieczeństwo zakłócenia jego dopływu krwi z powodu uszkodzenia vasa nervorum. Mogą również pojawić się krwotoki wewnątrztrzonowe, a następnie blizny, które następnie będą źródłem bólu w kikucie po amputacji. Dlatego tkanki miękkie są rozsuwane wzdłuż położenia pnia nerwu i wystawiają go na pożądany poziom. 1-2% roztwór nowokainy wstrzykuje się pod nanerwie, po czym nerw krzyżuje się żyletką lub ostrym skalpelem.

Zdarzają się sytuacje, w których po prostu nie da się poradzić sobie z problemem bez interwencji chirurgicznej. W tym artykule chciałbym porozmawiać o środkach rehabilitacyjnych po amputacji nogi pacjenta.

Podstawowe warunki

Na samym początku musisz zrozumieć pojęcia, które będą aktywnie używane w artykule.

1. Tak więc amputacja nogi to chirurgiczne usunięcie chorej kończyny. Celem tego działania jest ratowanie życia człowieka. Warto powiedzieć, że decyzja o interwencji chirurgicznej lekarza jest podejmowana tylko w ostateczności.
2. Poziom amputacji odnosi się do miejsca odcięcia nogi.
3. Rehabilitacja to zestaw środków, za pomocą których specjaliści o różnych profilach (lekarze, psychologowie, ortopedzi, protetycy) uczą człowieka przystosować się do wszystkiego, co go otacza, bez utraty kończyny.

Cukrzyca

Istnieje wiele wskazań do amputacji kończyny dolnej. Jednym z powodów jest cukrzyca. Sama choroba może nie prowadzić do tego problemu. Jednak w niektórych przypadkach (zaniedbanie choroby, jej przejście do postaci zdekompensowanej) możliwe są wskazania medyczne do amputacji (występuje to u około 8-10% pacjentów). W jakich przypadkach można przepisać amputację nogi na cukrzycę?

1. Neuropatia związana konkretnie z uszkodzeniem nerwów.
2. Mikro- i makroangiopatia (są to naruszenia struktury i normalnego funkcjonowania zarówno dużych, jak i małych naczyń).
3. Zmiany martwicze zachodzące w kończynach dolnych.

Jak już stało się jasne, pierwszym i głównym wskazaniem do amputacji jest naruszenie funkcjonowania naczyń nóg. Dzieje się tak z powodu niepowodzeń metabolicznych i rozwoju takiego procesu jak autoimmunizacja. W naczyniach pojawia się stagnacja, pojawia się głód tlenu, co sprawia, że ​​nogi są podatne na różne infekcje. I nawet najmniejszy siniak może wywołać rozwój najstraszniejszych procesów ropnych. Aby uniknąć śmierci, w takich sytuacjach lekarze podejmują radykalną decyzję. Oznacza to, że pacjent potrzebuje amputacji nogi (w cukrzycy takie przypadki nie są izolowane). Często jest to jedyny sposób na uratowanie życia pacjenta.

Co ważne

Jak już stało się jasne, amputacja nogi jest poważną ingerencją w życie i zdrowie pacjenta. Dlatego po operacji osoba oczekuje dość długiego okresu rehabilitacji. Należy powiedzieć, że powodzenie leczenia rehabilitacyjnego zależy od kilku czynników:

1. Dobry kikut (ważna jest jakość samej operacji).
2. Odpowiednia proteza (ważna jest jakość pracy protetyka).
3. Program rehabilitacji.

Jeśli choć jeden z tych punktów nie zostanie spełniony idealnie, proces rehabilitacji może ulec znacznemu opóźnieniu.

Okres pooperacyjny

Niezależnie od tego, czy wykonano amputację palca, czy też większości kończyn, najważniejszy pozostaje wczesny pooperacyjny etap leczenia zachowawczego. Co jest ważne w tym przypadku:

1. Konieczne jest zapobieganie różnego rodzaju powikłaniom, takim jak infekcja kikuta.
2. Bardzo ważne jest monitorowanie krążenia krwi i limfy w kończynie.
3. Konieczne jest zapobieganie sztywności stawów, w tym przypadku będziesz potrzebować masażu i ćwiczeń terapeutycznych.
4. Niezbędna jest również regulacja odczuć bólowych, jak najlepiej ich unikanie.
5. I oczywiście będziesz potrzebować wsparcia psycho-emocjonalnego dla pacjenta. W końcu dla prawie wszystkich ludzi utrata kończyny to ogromny cios.

Etap rehabilitacji 1. Przygotowanie kikuta

Jeśli pacjent przeszedł amputację nogi, kilka poziomów rehabilitacji będzie musiało zostać ukończonych w ciągu pierwszego roku po operacji. Tak więc, jak już wspomniano powyżej, jakość kikuta ma ogromne znaczenie. Zależy to od wielu czynników:

1. Długości kikutów.
2. poziom amputacji.
3. Blizna pooperacyjna (powinna znajdować się z dala od miejsc maksymalnego obciążenia osiowego).
4. Kształt kikuta (zależy od techniki wykonania zabiegu chirurgicznego).
5. Przykurcze, czyli ograniczenia zakresu ruchu. Ma to ogromne znaczenie, ponieważ od tego czynnika zależy jakość dalszego chodzenia człowieka.

Co jeszcze warto wiedzieć o pielęgnacji kikuta

Po amputacji nogi bardzo ważna jest odpowiednia opieka nad nim.Na początku będzie go monitorował lekarz prowadzący i pielęgniarka. Tutaj należy wyjaśnić, że pacjenci z patologią naczyniową i cukrzycą zasługują na szczególną uwagę, ponieważ choroby te zwiększają ryzyko infekcji kikuta. Co ważne:

1. Higiena kikuta jest bardzo ważna. Pożądany jest codzienny prysznic kontrastowy. Stopę można umyć mydłem dla dzieci, a następnie wytrzeć do sucha ręcznikiem.
2. Kikut należy codziennie sprawdzać pod kątem zmian w kolorze skóry. Jest to bardzo ważne i przy najmniejszej zmianie należy zasięgnąć porady lekarza.
3. Po operacji skóra kikuta staje się bardzo wrażliwa. Możesz sobie z tym poradzić za pomocą masażu. Możesz to zrobić zarówno rękami, jak i małą gumową kulką, wykonując okrężne ruchy. Okresowo kikut należy przecierać ręcznikiem. Musisz wykonywać te procedury tak często, jak to możliwe, najlepiej kilka razy dziennie.
4. Pamiętaj o nawilżaniu. Jest to szczególnie ważne w pierwszych kilku tygodniach po wykonaniu amputacji nogi.

Okres adaptacji pooperacyjnej u pacjentów z cukrzycą jest zwykle dłuższy.

Obrzęk

Po amputacji nogi lub innej chorobie często pojawia się obrzęk. Nie jest to przerażające, ponieważ jest to normalna reakcja organizmu na operację. Sytuacji nie należy jednak pozostawiać przypadkowi. Niezbędne środki:

1. Po raz pierwszy po zabiegu nie należy uciskać rany. Dlatego bandaż na kikucie nakłada się nie ciasno.
2. Aby poradzić sobie z obrzękiem, możesz użyć następujących środków: pończochy uciskowe, bandaż elastyczny, osłona silikonowa.
3. Jeśli wykonano wysoką amputację nogi, pacjentowi zaleca się leżeć na brzuchu dwa razy dziennie (przez pół godziny), obracając głowę w wygodnym kierunku. Jest to konieczne, aby mięśnie kikuta rozciągały się, a tym samym trenowały i rozluźniały się.

Wspólny przykurcz

Innym problemem, który może wystąpić po amputacji nogi, jest przykurcz stawów. Czyli ograniczenie ruchu biernego w stawie, co może być spowodowane deformacją mięśni, ścięgien, skóry itp. Środki zapobiegawcze:

1. Najważniejsze jest zapewnienie pacjentowi prawidłowej pozycji kończyny. Kikut należy wyprostować, nie można go długo pozostawić w zgiętej pozycji.
2. Ważne jest, aby w odpowiednim czasie wyeliminować obrzęk i ból. Aby zapobiec deformacji kręgosłupa, po raz pierwszy po operacji należy użyć krzesła ze specjalnym podnóżkiem na kikut.
3. Pacjent będzie również potrzebował zarówno pasywnych, jak i aktywnych ćwiczeń terapeutycznych. Należy jednak pamiętać, że należy unikać ćwiczeń, które powodują ból.

Ważny punkt: jak najszybciej po operacji pacjent powinien stawić się u protetyka. Przecież im szybciej osoba założy protezę, tym mniej straci najważniejsze umiejętności dynamiczne, a proces rehabilitacji zostanie zakończony łatwiej i szybciej.

bóle fantomowe

Bez względu na to, czy noga została amputowana powyżej kolana, czy poniżej, pacjent może być udręczony.Jest to ból, który pacjent odczuwa w kończynie chirurgicznie odciętej. Aby tego uniknąć, ważne są następujące punkty:

1. Pacjenta należy jak najszybciej aktywować, czyli przenieść do pozycji siedzącej.
2. Potrzebujesz masażu i drenażu limfatycznego kikuta.
3. Nacisk w kikucie musi być równomierny. Dlatego bardzo ważne jest odpowiednie obandażowanie kończyny.
4. Bólu fantomowego można uniknąć, jeśli osoba zacznie ćwiczyć tak wcześnie, jak to możliwe. Ważna jest również fizjoterapia.
5. I oczywiście najwcześniejsza możliwa protetyka ma ogromne znaczenie.

Jeśli bóle fantomowe pojawiły się w późnym okresie (nie bezpośrednio po operacji), oznacza to, że pielęgnacja kikuta została przeprowadzona nieprawidłowo lub niewystarczająco. Jednak w takich przypadkach możesz sobie poradzić z problemem. Tutaj może pomóc terapia lustrzana.

Rehabilitacja etap 2. Protetyka

Po wykonaniu amputacji nogi rehabilitację rozpoczyna się od przygotowania kikuta pod protezę oraz samej protezy. Co oznacza ta koncepcja? Tak więc protetyka jest wyspecjalizowanym rodzajem pomocy dla pacjentów, którzy utracili część pożądanego narządu. Oznacza to, że za pomocą protezy można przywrócić normalną lub zbliżoną do normalnej funkcjonalność utraconego narządu.

O protetyce

Współcześni lekarze twierdzą, że po amputacji nogi ważne jest jak najwcześniejsze protezowanie kończyny. Tak więc protetykę pierwotną należy wykonać już w 14-21 dniu po zabiegu. Powtarzane protezy są przepisywane w miarę zużywania się pierwotnego produktu.

Etapy protetyki

Proces protetyki składa się z kilku etapów:

1. Wybór projektu produktu, czyli protezy.
2. Wykonywanie pomiarów z kikuta.
3. Przygotowanie tynku pozytywowego i negatywowego.
4. Montaż produktu do montażu.
5. Ostateczne wykończenie, uwzględniające wszystkie chwile i życzenia.
6. Wydanie protezy.
7. Trening użytkownika.

Ogólnie rzecz biorąc, sukces profesjonalnej rehabilitacji pacjenta zależy prawie całkowicie od jakości wykonanej protezy. Ważna jest jego waga, wymiary, sposób sterowania, design, estetyka i estetyka. Konieczne jest również odpowiednie dopasowanie produktu do indywidualnego pacjenta. I oczywiście końcowym etapem rehabilitacji jest samo nastawienie pacjenta i jego chęć jak najszybszego powrotu do normalnego życia. Jeśli dana osoba miała w tym przypadku amputację palca, nie będzie to potrzebne. Tego punktu rehabilitacji można uniknąć.

O protezach

Warto powiedzieć, że same protezy są dwojakiego rodzaju: pierwotne i wtórne.

1. Protezy pierwotne nazywane są również protezami treningowymi. Są niezbędne do prawidłowego uformowania kikuta, a także do nauczenia pacjenta podstawowych umiejętności ich posługiwania się. Należy powiedzieć, że jak najwcześniej protetyka pierwotna pozwala zapobiegać występowaniu ograniczeń ruchowych w dużych stawach. Ważne jest również wyjaśnienie, że ta protetyka jest wykonywana w szpitalu, ponieważ wymaga udziału wielu specjalistów.
2. Po etapie protetyki pierwotnej pacjent otrzymuje protezę stałą (średnio na dwa lata).

Rodzaje protez

Protezy wykonywane są przy użyciu różnych technologii. Są modułowe i niemodułowe (jednak najczęściej stosuje się protezy modułowe). Składają się z następujących części:

1. Rękaw odbiorczy, który wykonywany jest w zależności od wycisku kikuta pacjenta.
2. Regulacja i podłączanie urządzeń.
3. moduł nośny. Różni się w zależności od wymaganej długości protezy.
4. moduł nożny.
5. Mocowania protez.

Warto również wspomnieć, że proteza stała, w przeciwieństwie do protezy treningowej, jest również wyposażona w wyściółkę kosmetyczną, na którą nakładana jest specjalna pończocha. Jest to konieczne, aby proteza była jak najbardziej podobna do prawdziwej nogi.

O niepełnosprawności

Warto wspomnieć, że osoba ma prawo do niepełnosprawności w przypadku amputacji nogi. Najprawdopodobniej na początku będzie trzeba to potwierdzać raz w roku. Jednak po pewnym czasie (nie później niż cztery lata) możesz ubiegać się o tzw. bezterminową niepełnosprawność. W przypadku aktywnego rozwoju protezy, decyzją komisji, zmniejszenie

- operacja usunięcia dystalnego odcinka kończyny wzdłuż kości lub kości.

Aktualne wskazania do amputacji to:

ABSOLUTNY:

Traumatyczne oderwanie kończyny (całkowite lub prawie całkowite).

Otwórz wielokrotne złamania kości ze znacznym uszkodzeniem tkanek miękkich, naczyń krwionośnych i nerwów.

Oparzenia i odmrożenia, gdy nie można uratować kończyny (art. III-IV).

Gangrena kończyny o różnej etiologii:

Złośliwe nieoperacyjne guzy kości lub tkanek miękkich kończyn.

WZGLĘDNY:

1. długotrwałe owrzodzenia troficzne, które nie podlegają leczeniu zachowawczemu;
2. przewlekłe zapalenie kości i szpiku z objawami amyloidozy narządów wewnętrznych;
3. ciężkie, niepoprawne deformacje kończyn o charakterze wrodzonym lub nabytym;
4. duże ubytki kostne.

WYBÓR POZIOMU ​​AMPUTACJI

zasada NI Pirogova: „amputuj tak nisko, jak to możliwe”

Obecnie dominującą zasadą jest maksymalne zachowanie długości kończyny w celu ułatwienia jej protetyki. Prawie jedynym wyjątkiem od tej reguły jest amputacja dolnej trzeciej części uda. Zbyt długi kikut nie pozwala na zastosowanie sztucznego stawu kolanowego do protetyki.

METODY PREPAROWANIA TKANEK MIĘKKICH

1. I. Okrągły (kołowy) – skóra i tkanki miękkie są cięte poprzecznie do osi kończyny.

a) amputacja gilotynowa – wszystkie tkanki są cięte na tym samym poziomie;

b) równoczesne - po rozcięciu skóry wzdłuż granicy jej zmieszania wycina się tkanki miękkie i kość;

c) dwuetapowe – mięśnie nacina się wzdłuż granicy rozciętej i przemieszczonej skóry, kość nacina się na poziomie przemieszczonych mięśni;

d) trzystopniowy, gdy po rozcięciu i przemieszczeniu skóry wzdłuż jej granicy mięśnie powierzchowne są skrzyżowane, przemieszczone, a głębokie skrzyżowane, przesuwając je w górę za pomocą zwijacza: następnie kość jest piłowany.

Biorąc pod uwagę, że amputacja gilotynowa prowadzi do powstania błędnego kikuta, wskazaniami do wykonania tego typu operacji są infekcja beztlenowa oraz niezwykle ciężki stan pacjenta.

II. Patchwork (patrz ryc. 1) – polega na wycięciu jednego lub więcej płatów skóry, którymi zakrywają kikut po amputacji. Ta metoda jest bardziej ekonomiczna i lepsza pod względem nowoczesnej protetyki. Płat należy przyciąć w taki sposób, aby blizna pooperacyjna znajdowała się na niepracującej powierzchni kikuta.

III. Owalny (patrz ryc. 1) - rozcięcie skóry wykonuje się wzdłuż elipsy usytuowanej pod kątem do osi kończyny.

GŁÓWNE ETAPY I TECHNIKA WYKONYWANIA AMPUTACJI

Pozycja pacjenta : z tyłu operowaną kończynę odsuwa się na bok i umieszcza na stoliku bocznym. Usunięta część kończyny powinna znajdować się po prawej stronie chirurga.

Znieczulenie: znieczulenie ogólne, możliwe jest zastosowanie znieczulenia miejscowego w połączeniu ze znieczuleniem zewnątrzoponowym.

Zakładanie opaski uciskowej hemo stosowany w celu zmniejszenia utraty krwi. zwłaszcza przy amputacjach urazowych. Opaska uciskowa jest zakładana jak najbliżej miejsca przecięcia tkanki, aby zmniejszyć stopień niedokrwienia kończyny.

Ostatnio amputacje w chorobach zarostowych tętnic kończyn wykonuje się bez zakładania opaski uciskowej, aby zapobiec dodatkowemu urazowi naczyń i rozwojowi krwawienia pooperacyjnego z małych naczyń.

Rozcięcie skóry i tkanki podskórnej wykonywane skalpelem lub nożem do amputacji. Jednocześnie wycina się skórę, tkankę podskórną i własną powięź. Kwestie poziomu i kształtu nacięcia są rozwiązywane indywidualnie w każdym przypadku, aby jak najdłużej zachować długość kikuta.

Metodą okrężną obcinania kończyny nacięcie skóry wykonuje się dystalnie do oczekiwanego poziomu przecięcia kości o wartość średnicy kończyny z dodatkiem 1/6 dla kurczliwości skóry. Przy wykonywaniu amputacji metodą patchworkową suma długości obu płatów powinna być równa średnicy kończyny na poziomie zamierzonego przecięcia kości z uwzględnieniem kurczliwości tkanek. Z reguły jeden z płatów ma 2/3 średnicy i jest wycięty w taki sposób, aby blizna pooperacyjna znajdowała się na powierzchni niepracującej.

Kikut kostny powinien być pokryty wystarczającą ilością tkanki miękkiej, w przeciwnym razie może powstać złośliwy kikut nieodpowiedni dla protetyki. Dlatego włączenie własnej powięzi do płata skóry przyczynia się do powstania ruchomej blizny.

skrzyżowanie mięśni wykonuje się nożem amputacyjnym, w zależności od metody amputacji, w jednym lub kilku krokach.

TECHNIKA OZĘBNA I KOŚCI

Istnieją 3 główne metody obróbki okostnej: I. podokostnowa (podokostnowa); II. aperiosteal (okostna); III. przezokostnowy (okostna i kość są wycinane na tym samym poziomie).

Podokostnowy - polega na tym, że okostna jest przecinana kołowo dystalnie do poziomu zamierzonego nacięcia kości i za pomocą raspatora jest odrywana w kierunku proksymalnym. Kość jest piłowana, a powierzchnia trocin pokrywana jest nadmiarem okostnej. Ta metoda zapobiega tworzeniu się osteofitów i zaostrzeniu kości, zwiększając tym samym podparcie kikuta. Wysoka zdolność regeneracyjna okostnej u dzieci prowadzi w tym przypadku do powstania płytki kostnej pokrywającej kikut kostny.

Aperiosteal - polega na wypreparowaniu okostnej proksymalnie do oczekiwanego poziomu nacięcia kości o 0,5 cm i złuszczeniu w kierunku dystalnym. Po przecięciu kości pozostaje jej fragment pozbawiony okostnej, co często prowadzi do rozwoju osteofitów i zapalenia kości i szpiku w wyniku naruszenia dopływu krwi do okostnej.

przezokostnowy- jest obecnie najbardziej racjonalnym i powszechnym sposobem wykonywania amputacji u osób dorosłych. Za jego pomocą kość jest piłowana w bliskiej odległości od przeciętej okostnej, cofając się dystalnie od jej krawędzi o 1-2 mm.

Piłując kość, należy przestrzegać pewnych zasad. Najpierw wykonuje się małe nacięcie, aby zapobiec ślizganiu się piły podczas piłowania gładkiej i gęstej zewnętrznej powierzchni kości. Po przecięciu kości konieczna jest staranna obróbka krawędzi ciętych tarnikiem, dłutem i pilnikiem w celu uzyskania gładkiego i równego zakończenia kości, co zapobiegnie uszkodzeniom tkanek miękkich w okresie pooperacyjnym i ułatwi możliwość racjonalnej protetyki.

Przetwarzanie statków. W amputacjach urazowych duże naczynia są podwiązywane przed zdjęciem opaski uciskowej. Znalezione naczynia są chwytane za pomocą zacisku hemostatycznego (oddzielnie tętnica i żyła), oddzielane od otaczających tkanek i podwiązywane katgutem, aby zapobiec tworzeniu się przetok ligaturowych. Na dużych głównych tętnicach koniecznie stosuje się 2 ligatury, z których jedna jest przebita. Drobne naczynia są podwiązywane po zdjęciu opaski uciskowej, czasami razem z otaczającymi tkankami. W przypadku amputacji bez opaski uciskowej wstępną izolację i podwiązanie naczyń wykonuje się do całkowitego skrzyżowania mięśni.

Przetwarzanie nerwów. Przecięcie nerwu odbywa się co najmniej 5-6 cm proksymalnie do poziomu amputacji Pnie nerwowe, które nie są obcięte zgodnie ze wszystkimi zasadami, mogą prowadzić do powstania nerwiaków przylutowanych do rubinowej tkanki kikuta, więc nerw jest starannie izolowany od otaczających tkanek i krzyżowany jednym ruchem brzytwy. Wstępnie okołonerwowo podaje się 3-5 ml 2% roztworu nowokainy z 1 ml 96% alkoholu (blokada alkohol-nokakoina). Chodząc obok nerwu a.commitans jest zabandażowany katgutem. Niedopuszczalne jest wyciąganie pnia nerwu z tkanek miękkich i krzyżowanie go nożyczkami, ponieważ prowadzi to do krwotoków śródtrzonowych oraz powstawania bolesnych nerwiaków i zrostów. Niekiedy po amputacji pojawiają się bóle fantomowe (bolesne odczucia w postaci cięcia, ściskania, kłucia, pieczenia brakującej kończyny). Stan ten jest konsekwencją śladowej reakcji kory mózgowej na silne podrażnienie układu nerwowego podczas urazu lub przetwarzania nerwu podczas amputacji (niedostateczne złagodzenie bólu).

Bóle fantomowe nie ustępują nawet po drugiej operacji i można je złagodzić dopiero po zastosowaniu fizjo- i psychoterapii.

METODY TWORZENIA STADIONY

W zależności od tego, jakimi tkankami pokryte są trociny kości, rozróżnia się następujące metody:

1. skóra powięziowa - trociny pokryte są płatem skóry, tkanki podskórnej i powięzi (ryc. 3);
2. ścięgna – trociny pokryte są ścięgnami mięśniowymi;
3. osteoplastyczny - do przykrycia trocin kości stosuje się część innej kości (do amputacji w n/3 uda stosuje się rzepkę) (ryc. 4);
4. mięśnie mioplastyczne - antagonistyczne są przyszyte nad trocinami kostnymi (ryc. 5).

Przy zszywaniu mięśni antagonistycznych powstaje możliwość poprawy ukrwienia tętniczego i eliminacji przekrwienia żylnego na końcu kikuta. Jeśli mięśnie antagonistyczne nie są zaszyte, wzrasta odsetek ubytków i chorób kikuta, a możliwości protetyczne znacznie się pogarszają.

Chirurgia operacyjna: notatki z wykładów I. B. Getman

3. Amputacje kończyn

3. Amputacje kończyn

Amputacja kończyny to trudna i złożona operacja, obejmująca oddzielenie (usunięcie) części obwodowej wzdłuż kości. Usunięcie kończyny z przecięciem tkanek miękkich na poziomie przestrzeni stawowej nazywa się eksartykulacją.

Jedną z operacji okaleczających jest amputacja kończyny. Osoba z usuniętą kończyną lub brakiem jej części staje się niepełnosprawna, aw oczach innych wadliwa. Ale w praktyce chirurgicznej, zarówno w czasie pokoju, jak i zwłaszcza w czasie wojny, te interwencje są niezbędne. W czasie pokoju 47% amputacji wykonuje się z powodu powikłań chorób naczyniowych kończyn, a 43% z powodu urazów. Istnieją wskazania do wykonania operacji amputacji, które dzielą się na dwie grupy:

1) wskazania bezwzględne (lub pierwotne), gdy obwodowa część kończyny nie jest żywotna, ale zachodzące w niej procesy nie zagrażają życiu ofiary;

2) wskazania względne (lub wtórne), gdy obwodowa część kończyny jest żywotna, ale zachodzące w niej procesy zagrażają życiu ofiary.

Wskazania bezwzględne (pierwotne): martwica kończyny dystalnej, zgorzel spowodowana niedrożnością naczyń zasilających; oderwanie dystalnej kończyny, gdy jej replantacja jest niemożliwa. Jednak do replantacji kończyny po jej całkowitym oderwaniu konieczne są warunki, w tym zachowanie żywotności tkanek, zwłaszcza głównych naczyń, wysokie kwalifikacje chirurga, możliwość obserwacji itp.

Do urazów kombinowanych tkanek kończyn zalicza się urazy, w których obserwuje się na tym samym poziomie: fragmentację kości lub kości; całkowite pęknięcie wszystkich wiązek nerwowo-naczyniowych; zniszczenie ponad 2/3 objętości mięśni. Ale jeśli jeden z elementów tkanek kończyny nie zostanie zniszczony (kości są zmiażdżone, a mięśnie rozdarte, a wiązki nerwowo-naczyniowe są nienaruszone), to wymagana jest dodatkowa ocena zachowania obwodowej części kończyny w celu rozwiązania problem amputacji, ponieważ udowodniono eksperymentalnie i klinicznie, że jeśli zniszczeniu ulega więcej niż 2/3 objętości mięśni, to liczba odgałęzień bocznych nie wystarcza do odpowiedniego ukrwienia obwodowej części kończyny. Dlatego w rozwiązaniu problemu amputacji decydujące znaczenie ma stan tkanek miękkich (mięśni). Wskazania względne (wtórne) wynikają najczęściej z zatrucia, które rozwija się w następujących stanach patologicznych: infekcja beztlenowa (zgorzel gazowa); ostre ropne zapalenie (na przykład napędy) z groźbą rozwoju sepsy; przewlekły niespecyficzny (na przykład przewlekłe zapalenie kości i szpiku), specyficzny (gruźlica kości i stawów) proces zapalny, którego nie można wyleczyć przez długi czas i grozi zwyrodnieniem amyloidowym narządów wewnętrznych (wątroba, nerki); nowotwory złośliwe tkanek kończyn; deformacje kończyn (szósty palec ręki), nabyte deformacje, których nie można skorygować.

Ważnym punktem przed operacją jest wybór poziomu amputacji.

Poziom amputacji to miejsce cięcia kości, które decyduje o długości kikuta i jego funkcjonalności.

Wśród przedstawicieli różnych szkół chirurgicznych poziom amputacji nie jest taki sam. Przy całej różnorodności rozróżnia się dwa główne kierunki: przesunięcie poziomu amputacji możliwie najdalej do miejsca urazu lub ogniska patologicznego. Takie amputacje z reguły wykonuje się w czasie wojny, mają charakter wstępny (podobny do rodzaju pierwotnego chirurgicznego leczenia rany) i są wykonywane bez szwu ślepego lub z opóźnionymi szwami kikuta, biorąc pod uwagę, że w przyszłości wiele ofiar będzie być pokazana reamputacja lub chirurgia rekonstrukcyjna.

Kikut nadaje się do protetyki po serii zabiegów rehabilitacyjnych, można wykonać dla niego indywidualną protezę.

W czasie pokoju możliwe jest zastosowanie tej metody do amputacji z nałożeniem szwów pierwotnych na tkanki kikuta.

Przeprowadzanie amputacji we wstępnie wybranych „optymalnych” strefach

Technika amputacji obejmuje trzy etapy.

Etap I - wycięcie tkanek miękkich;

Etap II obejmuje obróbkę okostnej i przecięcie kości;

Etap III to tzw. „toaleta kikuta”, która obejmuje podwiązanie naczyń na końcu kikuta kończyny i obcięcie nerwów, aby zapobiec występowaniu „bólów fantomowych”;

Etap IV - operacja kończy się zszyciem powierzchni rany.

Amputacje dzielą się na różne typy w zależności od metody preparowania tkanek miękkich. Na tej podstawie rozróżnia się amputacje okrężne i patchworkowe.

Przy amputacji okrężnej tkanki miękkie są cięte nożem amputacyjnym prostopadle do długości kończyny, w wyniku czego jej przekrój przypomina. Zaleca się wykonywanie tych amputacji w pojedynczych obszarach kości. W niektórych przypadkach płaszczyzna przekroju tkanki miękkiej jest skierowana pod kątem w stosunku do osi podłużnej kończyny. Jednocześnie jej krój przypomina elipsę. Ten rodzaj amputacji nazywa się amputacją elipsoidalną, jest rzadko stosowany, jest technicznie bardziej złożony niż amputacja okrężna, a korzyści są minimalne.

W zależności od sposobu preparowania tkanek miękkich kończyny, wykonywanego jednym, dwoma lub trzema okrężnymi ruchami noża, amputacje okrężne dzieli się na:

1) jednorazowo;

2) dwustopniowy;

3) trzykrotny.

Często operację wykonuje się z założoną opaską uciskową, aby zapobiec krwawieniu i utracie krwi. Przed amputacją opaski uciskowej nie stosuje się w przypadku zgorzeli gazowej, ponieważ niedokrwienie tkanek wywołane opaską uciskową przyczynia się do aktywacji bakterii beztlenowych, a po zdjęciu opaski uciskowej toksyny mogą szybko dostać się do krwioobiegu; miażdżycowe zmiany naczyniowe, ponieważ pod działaniem opaski uciskowej dochodzi do mechanicznego uszkodzenia tętnic i ich zakrzepicy wraz z rozwojem niedokrwienia dystalnego kikuta, w obecności przeciwwskazań, a także w przypadkach, gdy wykonuje się amputację w bliższej kończynie (w górna jedna trzecia uda lub ramienia). Amputację wykonuje się po wstępnym podwiązaniu tętnicy wraz z naciskiem palca na tętnicę.

Jednoetapowa amputacja okrężna. Polega na tym, że jednym ruchem okrężnym wszystkie tkanki miękkie kończyny są rozcinane do kości. Jeśli kość jest przecięta na tym samym poziomie, taka amputacja nazywana jest gilotyną.

Na poziomie amputacji kurczliwość skóry, tkanki podskórnej, powięzi własnej, mięśni powierzchownych i głębokich nie jest taka sama.

Konsekwentny spadek elastyczności tkanek od warstw powierzchniowych do głębokich prowadzi do tego, że po ich kołowym przecięciu tworzy się stożek, którego wierzchołek jest skierowany w stronę obwodu (dystalnie). Co więcej, często jej wierzchołek tworzą wystające trociny kostne. Prowadzi to do późniejszego powstania kikuta o ostrym stożkowatym kształcie, nieprzydatnego dla protetyki, co jest główną wadą jednoetapowej amputacji, ale jest stosowane w warunkach polowych, podczas masowych klęsk, podczas klęsk żywiołowych i katastrof.

Zaletami jednoetapowej amputacji są: prostota i szybkość wykonania, dlatego wskazane jest jej wykonanie u ofiar w ciężkim stanie; z rozwartym poprzecznym przekrojem kończyny. Zapewnia to dobre napowietrzanie tkanek. Taka amputacja jest często stosowana przy zgorzeli gazowej.

Powstanie błędnego kikuta po pojedynczej amputacji powoduje konieczność późniejszej korekty za pomocą reamputacji.

Dwuetapowa amputacja okrężna. Cechą dwuetapowej techniki amputacji jest okrężne preparowanie tkanek miękkich w dwóch krokach, co pozwala na stworzenie pewnej „rezerwy” tkanek do zamknięcia kikuta i uniknięcia powstania błędnego kikuta. Po pierwsze, skórę, tkankę podskórną, powierzchowną i własną powięź nacina się okrężnym ruchem noża amputacyjnego. W tym przypadku krawędź skóry, która skurczyła się i przesunęła w kierunku proksymalnym, służy jako wskazówka do następnego etapu. Drugą kwestią jest to, że wzdłuż krawędzi zmniejszonej skóry wszystkie mięśnie kości są rozcinane ruchem okrężnym.

Przewagą amputacji dwuetapowej nad amputacją jednoetapową jest możliwość preparowania mięśni i piłowania kości na stosunkowo wyższym poziomie, co umożliwia pokrycie końca kości ze względu na elastyczność skóry i powięź. Można to łatwo wykonać w dystalnych kończynach, gdzie występuje stosunkowo niewielka masa mięśniowa.

Powstawaniu kikuta o ostrym kształcie stożka podczas dwuetapowej amputacji można również zapobiec poprzez utworzenie tak zwanego „mankietu”. W tym celu już po pierwszej chwili skóra, tkanka podskórna i własna powięź zostają oddzielone od mięśni w jednym bloku i wywinięte w formie „mankietu”.

Drugi moment obejmuje przecięcie mięśni, które wykonuje się na poziomie podstawy „mankietu”.

Po wyprostowaniu „mankietu” w dół, poprzeczny odcinek mięśni i trociny kości można zamknąć bez napięcia przez skórę tkanką podskórną i powierzchowną powięzią tkankami miękkimi.

Trzyetapowa amputacja okrężna. Trzyetapową amputację stożkowo-okrągłą zaproponował wybitny rosyjski chirurg N. I. Pirogov. Jego celem jest stworzenie szeregu miękkich tkanek wystarczających do niezawodnego schronienia kikuta.

Pierwszy moment amputacji obejmuje okrężne nacięcie skóry, tkanki podskórnej i własnej powięzi. Krawędź skóry, zmniejszona ze względu na elastyczność, jest przewodnikiem dla kolejnych działań.

Drugi moment to koliste przecięcie wzdłuż krawędzi ściągniętej skóry wszystkich mięśni do kości, następnie skóra i powierzchowne mięśnie są maksymalnie przesunięte w kierunku proksymalnym.

Trzeci moment to powtórne okrężne rozwarstwienie mięśni do kości wzdłuż krawędzi proksymalnie przemieszczonej skóry.

Zaletą tej amputacji jest możliwość zamknięcia trocin kości tkankami miękkimi z wytworzeniem kikuta nadającego się do protetyki, a amputacja ta jest również stosunkowo prosta.

Ale są też wady: powstanie blizny pooperacyjnej na dolnej powierzchni kikuta, co utrudnia protetykę usuniętej kończyny dolnej; amputacja jest nieopłacalna, ponieważ tworząc stożek z jego wierzchołkiem proksymalnie, cięcie musi być wykonane na wyższym poziomie w stosunku do miejsca urazu (skrócenie kikuta ze względu na wyższy poziom amputacji); niemożność jego wykonania na tych segmentach kończyny, w których szkielet tworzą dwie kości.

Technika amputacji patchworkowych

Z tkanek wycina się płatki językowe, które następnie zamykają powierzchnię rany kikuta kończyny.

Amputacje płatowe dzielą się na jednopłatowe i dwupłatowe.

Amputacje dwupłatowe dzieli się na amputacje z jednakową lub nierówną długością płatów (amputacje płatowe równe i nierówne).

W przypadku wszystkich rodzajów amputacji płatowych długość płatów powinna być wystarczająca do pokrycia przekroju kończyny na poziomie amputacji. Do obliczenia długości płatów wykorzystuje się wzór na obwód, mierząc obwód na poziomie amputacji, w zależności od liczby płatów i ich proporcji, określa się początkową długość każdego z nich. Długość płata przy amputacji jednopłatowej powinna być równa jednej trzeciej obwodu, przy amputacji dwupłatowej jednej szóstej.

Przy wykonywaniu amputacji dwupłatowej z płatami o różnej długości ich stosunek może być różny, ale ich całkowita długość powinna odpowiadać średnicy przekroju na poziomie amputacji. Przed przycięciem płatów do pierwotnej (szacowanej) długości należy dokonać korekty kurczliwości skóry ze względu na jej elastyczność, istnieją specjalne tabele, które odzwierciedlają kurczliwość skóry w różnych partiach ciała.

Korzystając z danych tabelarycznych, odpowiednią liczbę centymetrów na kurczliwość dodaje się do szacowanej długości płata. Ważnym punktem jest wybór powierzchni, z której wycinane są płatki, ponieważ determinuje to następujące okoliczności: blizna pooperacyjna nie powinna znajdować się na powierzchni roboczej; skóra musi być w stanie wytrzymać zwiększone obciążenie, które będzie na nią wywierane podczas noszenia protezy.

Grupy amputacyjne

W zależności od tego, jakie tkanki wchodzą w skład płatów, amputacje dzieli się na kilka grup.

1. Amputacje powięziowo-plastyczne.

W tym przypadku skład płata obejmuje skórę, tkankę podskórną i własną powięź. Jego zalety to: możliwość precyzyjnego wymodelowania kształtu kikuta; uzyskanie ruchomej blizny pooperacyjnej; względna łatwość wdrożenia.

2. Amputacje mioplastyczne, w których skład płatów wraz ze skórą, tkanką podskórną, własną powięzią obejmuje mięśnie. Zwolennicy przekonują, że włączenie mięśni do płata przyczynia się do pozytywnych wyników w „ekspresowej protetyce”, kiedy poszkodowany natychmiast po zakończeniu amputacji zakłada protezę tymczasową na kikut, gdzie rolę odgrywają mięśnie zawarte w płatach "naturalnych amortyzatorów".

A także, że przy amputacji mioplastycznej, dzięki dobremu mikrokrążeniu krwi i limfy, rana goi się szybciej i tworzy się kikut.

3. Amputacje okołostoplastyczne.

Metoda polega na tym, że w skład płatka wchodzi również okostna.

Taka amputacja jest stosowana na goleniach, zwłaszcza u dzieci i młodzieży, ponieważ okostna jako część płata zapewnia zespolenie końców, kości podudzia w jeden blok, zapobiegając ich przemieszczeniu i nierównomiernemu wzrostowi. U osób starszych włączenie okostnej w skład płatka zwiększa podparcie kikuta.

4. Amputacja osteoplastyczna.

Płat składa się z fragmentu kości pokrytego okostną. Stosowane są na kończynach dolnych i mają na celu stworzenie kikuta, który może unieść cały ciężar ciała i umożliwić pacjentowi swobodniejsze użytkowanie protezy.

Po każdej amputacji kikut pozostaje przez długi czas niepodparty, co wiąże się z bólem na końcu kikuta z powodu obrzęku, naciekania, początkowego bliznowacenia i innych zjawisk powodujących podrażnienie skrzyżowanych przewodów nerwowych i ich zakończeń; jak również z utratą oparcia trocin kostnych.

Ponadto brak osłony okostnej prowadzi do upośledzenia wrażliwości proprioceptywnej, która odgrywa ważną rolę w regulacji ruchów kończyn.

"Toaleta kikuta" obejmuje zatrzymanie krwawienia i leczenie pni nerwowych. Naczynia są podwiązywane na końcu kikuta; obcinanie nerwów w celu zapobiegania „bólom fantomowym”.

Podwiązanie statków

Podwiązanie statków składa się z dwóch elementów: podwiązania statków dużego i średniego kalibru. Bez zdejmowania opaski uciskowej (opaski elastycznej) założonej przed amputacją, główne tętnice i żyły znajdują się na poprzecznym przekroju kończyny, wykorzystując znajomość cech topograficznych i anatomicznych oraz przestrzegając zasad podwiązywania naczyń w ranie. Dla większej niezawodności zaleca się założenie dwóch podwiązek na duże naczynia (tętnice udowe, pachowe). Na mniejszej tętnicy wystarczy jedna. Naczynia, nawet te duże, są wiązane katgutem, czyli wchłanialnym materiałem szewnym. Jedwab stosuje się w przypadkach, gdy poszkodowany ma być transportowany, z wyłączeniem możliwości stałego nadzoru medycznego.

Drugi punkt to podwiązanie statków małego kalibru. Aby to zrobić, osłabij nacisk opaski uciskowej, co prowadzi do pojawienia się niewielkiego krwawienia i „znaczenia” naczyń. Ligatury w tych przypadkach należy nakładać przez odpryskiwanie. Dobra hemostaza na końcu kikuta to zapobieganie krwiakom, które mogą powodować ropienie, martwicę ogniskową, szorstkie blizny tkanki łącznej.

Sposoby leczenia nerwów

Istnieje wiele sposobów leczenia nerwów, których głównym celem jest zapobieganie powstawaniu nerwiaka na końcu nerwu. Nerwiak jest przejawem wzrostu regeneracyjnego, należy do kategorii „fizjologicznych środków ochronnych”.

Istnieją mechaniczne, chemiczne, termiczne metody oddziaływania na przecięty nerw: metoda Krugera, w której nerw zgniata się zaciskiem i bandażuje go dystalnie do miejsca zgniotu; Metoda Levena - zamrożenie kikuta nerwowego kwasem węglowym; metoda Foerstera – wprowadzenie do krocza 5% roztworu formaliny; Metoda Guedry'ego, w której koniec nerwu jest kauteryzowany za pomocą termokoagulacji itp.

Następujące metody mają na celu spowolnienie powstawania nerwiaka do czasu pełnego uformowania kikuta po amputacji, aby zapobiec zrostom i uciskowi nerwiaka przez otaczające tkanki: metoda Veera, w której kikut nerwu jest zamykany płatem nanerwia ; Metoda Ritgera - klinowe wycięcie końca nerwu, a następnie zszycie krawędzi; metoda Chapple'a - zamknięcie kikuta nerwowego mankietem nanerwowym; Metoda Moshkovicha - przyszycie skrzyżowanych nerwów do mięśnia; Metoda Bardengeiera - tworzenie pętli z końcowego odcinka nerwu. Żadna z przedstawionych metod nie zapobiega powstawaniu nerwiaka na końcu nerwu.

Aby zapobiec przerośnięciu nerwiaka do blizny pooperacyjnej, każdy z nerwów jest obcinany 2–3 cm powyżej poziomu amputacji podczas wykonywania toalety kikuta, aby uraz podczas obcinania nerwu był minimalny oraz w konsekwencji rozrosty tkanki łącznej nie prowadzą do powstania dużego nerwiaka, obcięcie nerwu wykonuje się jednym ruchem ostrza brzytwy. Przed przekroczeniem nerwu pod nanerwia należy wstrzyknąć 1% roztwór nowokainy. Przed tą manipulacją tkanki otaczające nerw są ostrożnie rozsuwane do poziomu zamierzonego przecięcia. Aby zapobiec bólom fantomowym w kikucie, w opisany sposób skraca się wszystkie nerwy, w tym nerwy skórne. Amputacja kończy się zszyciem rany operacyjnej, jedynie w przypadku podejrzenia zgorzeli gazowej kikut nie jest zaszyty.

Wykonywanie szwów we własnym zakresie i powierzchownej powięzi, co zapewnia powstanie ruchomej blizny pooperacyjnej. Do szycia stosuje się katgut, z wyjątkiem skóry. Zastosowanie wchłanialnego materiału do zszywania ogranicza rozwój tkanki łącznej wokół podwiązek i ostatecznie przyczynia się do powstania ruchomej blizny pooperacyjnej. Rana jest zaszyta tak, aby blizna, jeśli to możliwe, nie znajdowała się na powierzchni roboczej.

Wymagania dla pełnoprawnego kultu

Musi mieć stały kształt i wymiary; powinien być bezbolesny; stawy położone proksymalnie do poziomu amputacji powinny zachowywać prawidłową ruchomość; skóra kikuta powinna być w stanie wytrzymać obciążenie „na postoju”.

Kształt kikuta dzieli się na cylindryczny, stożkowy, maczugowaty.

Duże znaczenie ma kształt kikuta. Głównymi warunkami prawidłowego „dopasowania” kikuta kończyny ściętej w protezie i jego dobrego zamocowania jest jak największa liczba punktów styku kikuta z wewnętrzną powierzchnią tulei protezy. najkorzystniejszy jest cylindryczny kształt kikuta.

Kikuty, które nie nadają się do protetyki, nazywane są złośliwymi. Przyczyny „złośliwości” kikutów: położenie na „powierzchni roboczej” szorstkiej, nieruchomej blizny przylutowanej do kości, niewystarczająca lub nadmierna długość kikuta, przykurcze i zesztywnienie stawów, ostry ból kikuta; przewlekłe procesy zapalne w kikucie; wysoka lokalizacja ściętych mięśni i „wysunięcie” końca kości ze skóry lub blizny, nadmiar tkanki miękkiej, przyczepienie mięśni do blizny skórnej, osteofity. Przydatność kikuta lub jego „funkcjonalność” zależy od prawidłowego wyboru metody amputacji i przestrzegania wszystkich zasad techniki jej wykonania; kwalifikowany okres pooperacyjny.

Z książki Traumatologia i ortopedia autor Olga Iwanowna Żidkowa

Z książki Traumatologia i ortopedia autor Olga Iwanowna Żidkowa

Z książki Chirurgia operacyjna autor I. B. Getman

Z książki Traumatologia i ortopedia: notatki do wykładu autor Olga Iwanowna Żidkowa

Z książki Chirurgia operacyjna: notatki do wykładu autor I. B. Getman

Z książki Masaż na zapalenie korzeni nerwowych autor Swietłana (Śnieżana) Nikołajewna Czabanenko

Z książki Encyklopedia chirurgii klinicznej autor Dmitrij Aleksandrowicz Mantrowa

Z książki Złote przepisy: ziołolecznictwo od średniowiecza do współczesności autor Elena Vitalievna Svitko

Z książki Żywa i martwa woda przeciw wolnym rodnikom i starzeniu. Medycyna tradycyjna, metody nietradycyjne przez Dinę Ashbach