Znieczulenie do cięcia cesarskiego: rodzaje, konsekwencje, które jest lepsze, przeciwwskazania. Planowane cesarskie cięcie w znieczuleniu ogólnym – czy powinnam się bać? (moje doświadczenie)

Wybór znieczulenia dla

cesarskie cięcie

Dzień dobry drogie obecne i przyszłe mamy, sama jestem mamą i osobą z wykształceniem medycznym, czytam Wasze posty i tam zadajecie pytania dotyczące medycznych aspektów ciąży i porodu i pragniecie otrzymywać rzetelne i zrozumiałe informacje . Więc postanowiłem ci w tym pomóc. Dziś chciałbym poruszyć jeden ekscytujący i ciekawy temat:

Gdy tylko kobieta w ciąży zostanie poinformowana, że ​​będzie musiała rodzić przez cesarskie cięcie, od razu pojawia się pytanie: „Jakie znieczulenie zostanie zastosowane?” I to, co wydaje nam się najstraszniejsze, to właśnie to słowo i jaką metodę łagodzenia bólu zastosują na nas. Spróbujmy zrozumieć rodzaje znieczulenia, ich cechy, subtelności i konsekwencje.

Do porodu chirurgicznego stosuje się kilka rodzajów znieczulenia:

1. Znieczulenie ogólne.

2. Znieczulenie zewnątrzoponowe (najpopularniejsze).

3. Znieczulenie rdzeniowe.

Przyjrzyjmy się bliżej każdej metodzie.

Znieczulenie ogólne

Chociaż jest to skuteczna metoda, jest to również najtrudniejsza metoda. Obejmuje trzy etapy: Najpierw pacjent otrzymuje zastrzyk dożylny. Zasypiasz i rozpoczyna się drugi etap: do tchawicy wprowadzana jest specjalna rurka, przez którą podawane jest znieczulenie. W ostatnim etapie podaje się specjalny lek rozluźniający mięśnie ciała. A potem rozpoczyna się operacja, gdy jesteś nieprzytomny i nie czujesz absolutnie nic.

Obecnie znieczulenie ogólne stosuje się w przypadku nagłego cięcia cesarskiego, gdy nie ma innej możliwości uśmierzania bólu.

Zalety znieczulenia ogólnego:

1. Śpij i nie przeszkadzaj lekarzom.

2. Całkowita ulga w bólu.

3. Szybkie zanurzenie w znieczuleniu.

4. Nie ma ryzyka nagłego spadku ciśnienia.

5. Istnieje możliwość „wydłużenia” akcji.

I oczywiście musimy wspomnieć o wadach tej metody:

1. Niedotlenienie (niedobór tlenu).

2. Ryzyko aspiracji żołądka (treść żołądka przedostaje się do dolnych dróg oddechowych).

3. Wzrost ciśnienia krwi.

Wskazania do znieczulenia ogólnego:

1. Awaryjne cięcie cesarskie.

2. Przeciwwskazanie do znieczulenia podpajęczynówkowego.

3. Brak możliwości znieczulenia kręgosłupa w przypadku otyłości lub po operacjach kręgosłupa.

4. Odmowa rodzącej znieczulenia przewodowego.

Przeciwwskazania

Praktycznie nie ma przeciwwskazań.

Oczywiście w przypadku znieczulenia ogólnego, niezależnie od jego wysokiej jakości, istnieje kilka skutków ubocznych związanych zarówno ze zdrowiem matki, jak i zdrowiem dziecka, a mianowicie:

1. Skutki znieczulenia (bóle głowy, nudności, osłabienie, zawroty głowy, utrata pamięci) znikają po kilku godzinach.

2. Ból gardła, ból gardła, kaszel w wyniku podrażnienia tchawicy przez rurkę, mikrouraz itp., który powoduje dyskomfort również w okresie pooperacyjnym, ponieważ Kaszel powoduje napięcie mięśni brzucha i nasila ból.

3. Alergie.

Skutki uboczne dla dziecka:

1. Senność, letarg dziecka.

2. Zaburzenia oddychania.

3. Toksyczny wpływ na mózg i rozwój encefalopatii okołoporodowej.

Oczywiście należy zaznaczyć, że współczesna medycyna i farmaceutyka starają się stosować i opracowywać bardziej zaawansowane leki łagodzące ból, pozwalające na stosowanie mniejszych dawek leków i tym samym ograniczające skutki uboczne.

Znieczulenie zewnątrzoponowe i ja

Wykonuje się go zazwyczaj podczas planowanej operacji. Na około pół godziny przed zabiegiem wykonuje się nakłucie skóry powyżej kręgosłupa na poziomie lędźwiowym. Igła wchodzi w przestrzeń, z której wychodzą korzenie nerwowe rdzenia kręgowego i wprowadza się do niej cewnik, przez który będzie przepływał lek. Następnie igła jest usuwana, a sam cewnik pozostaje; przykleja się go do skóry taśmą klejącą. Wstrzyknięty lek powoduje utratę czucia w ciele od klatki piersiowej do okolicy kolan.

Korzyści ze znieczulenia zewnątrzoponowego

1. Jesteś świadoma i widzisz swoje dziecko zaraz po urodzeniu.

2. Brak spadku ciśnienia krwi.

3. Możliwe jest przedłużenie łagodzenia bólu.

4. Wysokiej jakości uśmierzanie bólu przy minimalnym wpływie na dziecko.

Magiczne sformułowanie „znieczulenie zewnątrzoponowe”, które tak często pojawia się w opowieściach wielu kobiet po porodzie, utwierdza nas w przekonaniu, że jest to najlepszy wynalazek ludzkości. Nie da się nie zgodzić, że ten rodzaj znieczulenia jest na swój sposób dobry, bo pozwala na przykład kobiecie „być obecną” przy porodzie, usłyszeć pierwszy płacz dziecka, zobaczyć jego pierwsze sekundy pojawienia się w naszym świecie. Ale wszystko w życiu ma dwie strony, a ta metoda ma swoje wady.

Wady znieczulenia zewnątrzoponowego

1. Zdarza się, że znieczulenie nie działa.

2. Jest to dość złożona manipulacja wymagająca umiejętności.

3. Ryzyko wystąpienia bloku kręgosłupa.

4. Możliwość rozwoju niedotlenienia płodu.

Wskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego

1. Stan przedrzucawkowy.

2. Choroby układu sercowo-naczyniowego matki w czasie porodu.

Przeciwwskazania do znieczulenia przewodowego do cięcia cesarskiego

1. Problemy z kręgosłupem.

2. Niedociśnienie.

3. Zapalenie w miejscu zamierzonego nakłucia.

4. Niedotlenienie płodu.

5. Mama krwawi.

6. Zaburzenie układu krzepnięcia krwi matki.

7. Choroby ostre.

8. Alergie.

9. Poprzeczne lub ukośne położenie płodu.

10. Duża waga dziecka i wąska miednica matki.

Zapytaj, dlaczego obniżanie ciśnienia krwi matki podczas znieczulenia zewnątrzoponowego jest niebezpieczne? Problem polega na tym, że przepływ krwi przez łożysko zostaje zakłócony, a u dziecka występuje niedobór tlenu, co uszkadza komórki mózgowe, co grozi zaburzeniem centralnego układu nerwowego.

Rdzeniowyznieczulenie

Podobnie jak znieczulenie zewnątrzoponowe, znieczulenie podpajęczynówkowe jest regionalnym rodzajem znieczulenia porodowego. Podczas znieczulenia rdzeniowego lek wstrzykuje się do płynu mózgowo-rdzeniowego po nakłuciu igłą więzadeł międzykręgowych. Znieczulenie to można wykonać rutynowo lub w nagłych przypadkach. Rodząca kobieta będzie leczona w okolicy zbliżającego się nakłucia, następnie otrzyma zastrzyk znieczulający w miejscu wkłucia, a lek zostanie wstrzyknięty do płynu mózgowo-rdzeniowego. Wyjmij igłę, nałóż serwetkę i zabezpiecz ją bandażem.

Zalety znieczulenia rdzeniowego

1. Bezpieczny dla dziecka.

2. Działa szybko.

3. Doskonała ulga w bólu.

4. Mała dawka leku.

5. Rodząca kobieta słyszy pierwszy płacz dziecka i może od razu przyłożyć je do piersi.

6. Lekarzowi łatwiej jest podać takie znieczulenie niż znieczulenie zewnątrzoponowe, ryzyko błędów i powikłań jest mniejsze.

Wady znieczulenia rdzeniowego

1. Prawdopodobny jest gwałtowny spadek ciśnienia krwi.

2. Ograniczony czas znieczulenia i brak możliwości dodania leków w razie potrzeby.

Po omówieniu powyższych danych chcę poruszyć jeszcze jeden aspekt, który niepokoi kobiety spodziewające się zastosowania znieczulenia ogólnego: czy można go stosować na kaszel i przeziębienie?

W przypadku przeziębienia (zapalenie gardła i tchawicy) dochodzi do zapalenia dróg oddechowych, co prowadzi do ich zwiększonej wrażliwości, w tym do znieczulenia. Po wprowadzeniu rurki dotchawiczej lub przedostaniu się gazu znieczulającego na błony śluzowe może wystąpić ostry skurcz i rozwój ostrej niewydolności oddechowej, co jest poważnym powikłaniem, niebezpiecznym dla życia pacjentki i płodu. Stosowanie znieczulenia ogólnego w przeziębieniach jest skrajnie niepożądane i warunkowo przeciwwskazane, naturalnym jest, że w każdym konkretnym przypadku anestezjolog decyduje o bezpieczeństwie i celowości stosowania tego rodzaju znieczulenia w przypadku chorób układu oddechowego u rodzącej kobiety. Po szczegółowym zbadaniu wszystkich stosowanych rodzajów znieczuleń należy stwierdzić, że wyboru znieczulenia dokonuje się zawsze wspólnie z anestezjologiem (z wyłączeniem sytuacji nagłych, gdy rozstrzyga się sprawa życia i śmierci) i dopiero po zapoznaniu się ze wszystkimi aspektami stanu zdrowia. kobiety i dziecka, ale niezależnie od tego, jakie znieczulenie wybierzesz, zadaniem lekarzy jest ograniczenie skutków ubocznych i pomoc w szybszym porodzie.

Operację cięcia cesarskiego wykonuje się wyłącznie w znieczuleniu, ponieważ jest to operacja brzucha. Jeśli planowana jest operacja, znieczulenie chirurgiczne jest omawiane z wyprzedzeniem. Kobieta może wybrać jeden lub inny rodzaj znieczulenia, ale nie zawsze. Czasami powinien to zrobić wyłącznie lekarz. W tym artykule porozmawiamy o tym, jakie możliwości wyboru istnieją, czym się różnią, jakie są ich zalety i wady, a także opiszemy sytuacje, w których kobieta nie może dokonać samodzielnego wyboru.

Co jest brane pod uwagę przy wyborze?

Operacja obejmuje wycięcie przedniej ściany jamy brzusznej, macicy, ekstrakcję dziecka i ręczne oddzielenie łożyska, po czym w pierwszej kolejności na macicę zakładane są szwy wewnętrzne, a następnie na nacięcie w otrzewnej zakładane są szwy zewnętrzne. Interwencja chirurgiczna trwa od 20 minut do godziny (w szczególnie ciężkich i skomplikowanych przypadkach), a zatem Takiej operacji nie można wykonać w znieczuleniu miejscowym, powierzchownym.

Obecnie przy cięciu cesarskim stosuje się dwa rodzaje znieczulenia – znieczulenie zewnątrzoponowe (i alternatywnie – podpajęczynówkowe lub grzbietowe) oraz znieczulenie ogólne. W nagłym cięciu cesarskim, które przeprowadza się w celu ratowania życia dziecka i matki, jeśli podczas porodu naturalnego coś pójdzie nie tak, domyślnie stosuje się znieczulenie ogólne. Kwestia wyboru metody łagodzenia bólu podczas cięcia cesarskiego jest zwykle ustalana z wyprzedzeniem tylko wtedy, gdy operacja jest planowana z wyprzedzeniem.

W tym przypadku lekarze oceniają wiele czynników. Przede wszystkim stan kobiety ciężarnej i płodu, możliwy wpływ leków stosowanych w leczeniu bólu na dziecko i matkę. Należy wziąć pod uwagę pewne przeciwwskazania i wskazania do poszczególnych rodzajów znieczuleń. Znieczulenie miejscowe (nadtwardówkowe) ma przeciwwskazania, natomiast nie ma przeciwwskazań do znieczulenia ogólnego.

Wprowadź pierwszy dzień ostatniej miesiączki

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 styczeń luty marzec kwiecień maj czerwiec lipiec sierpień wrzesień październik listopad grudzień 2019 2018

Znieczulenie zewnątrzoponowe

W ten sposób obecnie znieczulanych jest aż 95% wszystkich cięć cesarskich w rosyjskich szpitalach położniczych. Istota metody polega na tym, że podanie leku prowadzące do utraty wrażliwości na ból w dolnej części ciała odbywa się poprzez cienki cewnik wprowadzony do przestrzeni nadtwardówkowej kręgosłupa.

W wyniku tego wstrzyknięcia zostaje zablokowane przekazywanie impulsów nerwowych do mózgu przez kanał kręgowy. Kiedy taka „luka” pojawia się w łańcuchu ośrodkowego układu nerwowego, mózg po prostu nie dostrzega i nie kojarzy ciągłego naruszania integralności tkanki podczas operacji jako powodu aktywacji ośrodka bólowego.

Zakres stosowania takiego znieczulenia jest dość szeroki, jednak podczas porodu naturalnego w celu łagodzenia bólu oraz podczas cięcia cesarskiego znieczulenie takie uważa się za mniej niebezpieczne niż przy znieczuleniu odcinka szyjnego kręgosłupa czy ramion do operacji górnej części tułowia.

Anestezjolodzy z reguły podają specjalne, dokładnie oczyszczone roztwory, które pierwotnie były przeznaczone wyłącznie do tego celu. Aby złagodzić ból podczas naturalnego porodu, można podać lidokainę i ropiwakainę. Ale takie znieczulenie nie wystarczy do wykonania cięcia cesarskiego. Jednocześnie z lidokainą można podawać pewną ilość opiatów, takich jak promedol, morfina czy buprenorfina. Często stosuje się ketaminę.

Dawkowanie substancji ustala anestezjolog, biorąc pod uwagę stan zdrowia, wagę i wiek kobiety, jednak znieczulenie podpajęczynówkowe opiatami zawsze wymaga mniej niż znieczulenie dożylne, a efekt można osiągnąć dłużej.

Jak oni to robią?

Kobieta leży na boku z odkrytymi plecami, z lekko podwiniętymi nogami i ramionami wysuniętymi do przodu. Anestezjolog wykorzystuje jedną z istniejących metod, aby dokładnie określić, gdzie należy wprowadzić cewnik. Aby to zrobić, zwykle używają strzykawki wypełnionej powietrzem podłączonej do cewnika. Jeżeli tłok napotyka znaczny opór, oznacza to, że cewnik znajduje się w przestrzeni więzadłowej. W przypadku nieoczekiwanej utraty oporności możemy mówić o prawidłowym wykryciu przestrzeni zewnątrzoponowej, w którą powoli zostaną wstrzyknięte leki.

Wprowadzenie jest stopniowe. Oznacza to, że lekarz najpierw podaje dawkę testową. Po trzech minutach ocenia się stan i jeśli pojawią się pierwsze oznaki znieczulenia i utraty wrażliwości, pozostałe części dawki przepisanej dla konkretnej kobiety podaje się w kilku etapach.

Kobieta może najpierw zapytać anestezjologa, który na pewno spotka się z nią dzień przed operacją, o nazwę leków, które mają zostać podane. Ale o dawkowanie lepiej nie pytać, ponieważ jego obliczenie jest niezwykle złożone i opiera się na wielu czynnikach.

Operację rozpoczyna się po wystąpieniu całkowitej blokady dolnej części ciała. Przed twarzą kobiety umieszczany jest ekran, tak aby nie widziała manipulacji chirurgów. Przez całą operację rodząca może komunikować się z lekarzami, zobaczyć najważniejszy moment – ​​pierwszy oddech i pierwszy płacz dziecka.

Następnie lekarze zaczną zakładać szwy, a dziecko może pozostać obok matki na kilka minut, aby mogła do woli podziwiać długo oczekiwane dziecko.

Plusy i minusy

Powikłania po takim znieczuleniu są możliwe, ale w praktyce występują tylko w 1 przypadku na 50 tysięcy urodzeń. Jakie mogą być nieoczekiwane i negatywne objawy? Zdarza się, że nie dochodzi do blokady zakończeń nerwowych, wrażliwość zostaje zachowana, a według statystyk zdarza się to u jednej kobiety na 50 operacji. W takim przypadku anestezjolog w trybie pilnym podejmuje decyzję o znieczuleniu ogólnym.

Jeżeli u kobiety występują problemy z krzepliwością krwi, w miejscu wprowadzenia cewnika może pojawić się krwiak. Anestezjolog podczas wkłuwania igły może przypadkowo przebić oponę twardą rdzenia kręgowego, co może skutkować wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego i w konsekwencji problemami z silnymi bólami głowy.

Niedokładne ruchy niedoświadczonego lekarza mogą prowadzić do uszkodzenia przestrzeni podpajęczynówkowej, a także do rozwoju paraliżu. Przeciwnicy znieczulenia ogólnego twierdzą, że przy znieczuleniu zewnątrzoponowym wstrzyknięte leki nie mają żadnego wpływu na dziecko, w przeciwieństwie do całkowitego snu wywołanego lekami, w który zanurzana jest rodząca kobieta w znieczuleniu ogólnym. To jest błędne. Leki podawane w celu uśmierzania bólu mogą powodować zmniejszenie częstości akcji serca dziecka, a także stan niedotlenienia lub problemy z oddychaniem po urodzeniu.

Wiele kobiet w trakcie porodu skarży się na ból pleców i drętwienie nóg utrzymujące się dość długo po operacji. Oficjalnie uważa się, że czas wyzdrowienia ze znieczulenia rdzeniowego wynosi około 2 godzin. W praktyce wydruk trwa dłużej.

Zaletami znieczulenia zewnątrzoponowego jest stabilność serca i naczyń krwionośnych kobiety podczas całej operacji. Istotną wadą jest to, że nie wszystkie receptory nerwowe są zablokowane. Kobieta nie odczuje bólu bezpośrednio, ale od czasu do czasu będzie musiała znosić nieprzyjemne doznania.

Wiele kobiet obawia się takiego znieczulenia, ponieważ nie przerażają ich nawet powikłania, ale sama potrzeba obecności przy własnej operacji - jest to dość trudne z psychologicznego punktu widzenia.

Często kobiety uważają znieczulenie zewnątrzoponowe i znieczulenie podpajęczynówkowe za ten sam rodzaj. W rzeczywistości nie ma różnicy dla pacjenta; w obu przypadkach lek wstrzykuje się w plecy. Ale w przypadku zastrzyku do kręgosłupa zastrzyk jest głębszy, a zatem wrażliwość jest zmniejszana bardziej skutecznie.

Jeżeli pytanie jest zasadnicze, należy określić, gdzie lekarz planuje podać znieczulenie – w przestrzeni zewnątrzoponowej kręgosłupa czy w przestrzeni podpajęczynówkowej. W przeciwnym razie wszystko przebiegnie dokładnie tak samo.

Znieczulenie ogólne

Wcześniej był to jedyny rodzaj uśmierzania bólu podczas cięcia cesarskiego. Obecnie znieczulenie ogólne jest stosowane coraz rzadziej. Oficjalnie tłumaczy się to faktem, że znieczulenie ogólne szkodzi dziecku i kobiecie. Nieoficjalnie wiadomo, że ceny leków do znieczulenia rdzeniowego czy zewnątrzoponowego są niższe, dlatego Ministerstwo Zdrowia w Rosji zdecydowanie zaleca, aby anestezjolodzy dołożyli wszelkich starań, aby przekonać kobiety do wyboru znieczulenia przewodowego. To pytanie jest złożone i niejednoznaczne.

Znieczulenie ogólne do operacji CS jest zwykle podawane dotchawiczo. Dzięki niemu kobieta nic nie czuje, nie słyszy i nie widzi, śpi spokojnie przez cały czas trwania zabiegu, nie martwiąc się o siebie i nie zaprzątając sobie głowy pytaniami lekarzy pomagających jej w porodzie.

Jak oni to robią?

Przygotowanie do takiego znieczulenia rozpoczyna się z wyprzedzeniem. Wieczorem, w przeddzień dnia, w którym planowana jest operacja, podejmowane są działania premedykacyjne - kobieta musi się zrelaksować, dobrze wyspać, dlatego przed udaniem się do szpitala przepisuje się jej dawkę barbituranów lub innych poważnych środków uspokajających łóżko.

Następnego dnia na sali operacyjnej kobiecie podaje się dawkę atropiny, aby zapobiec zatrzymaniu krążenia podczas snu leczniczego. Leki przeciwbólowe podaje się dożylnie. Na tym etapie kobieta, nie mając czasu na przestraszenie się tego, co się dzieje, zasypia.

Kiedy już zaśnie, do tchawicy zostanie włożona specjalna rurka. Intubacja jest konieczna, aby zapewnić oddychanie płucne. Przez całą operację rurka będzie dostarczać do płuc tlen zmieszany z azotem, a czasami opary narkotyków.

Sen będzie głęboki, anestezjolog będzie monitorował stan kobiety rodzącej przez całą interwencję, mierzył ciśnienie krwi, puls i inne wskaźniki. W razie potrzeby dawki podawanych leków wspomagających zostaną zwiększone lub zmniejszone.

Tuż przed zakończeniem operacji, na polecenie chirurga, anestezjolog zaczyna zmniejszać dawki środków zwiotczających mięśnie, środków znieczulających i środków odurzających. Kiedy dawki zostaną „zresetowane”, rozpoczyna się proces płynnego przebudzenia. Na tym etapie rurkę usuwa się z tchawicy, ponieważ zdolność do samodzielnego oddychania, bez respiratora, jest jedną z pierwszych, która powraca.

Plusy i minusy

Z psychologicznego punktu widzenia znieczulenie ogólne jest znacznie wygodniejsze niż znieczulenie przewodowe. Kobieta nie widzi, co się dzieje, nie słyszy rozmów lekarzy, co czasami może wywołać szok, a zwłaszcza w przypadku pacjenta leżącego na stole operacyjnym. Kobieta dość łatwo wychodzi ze stanu relaksu i letargu, ale ze znieczulenia wychodzi dopiero po 3-4 dniach. Za ostateczne rozwiązanie uważa się całkowite ustanie działania znieczulenia na wszystkich poziomach procesów fizjologicznych i biochemicznych w organizmie.

Dużym plusem jest całkowity brak przeciwwskazań, to znaczy tę metodę stosuje się u każdego, kto wymaga interwencji chirurgicznej, bez względu na możliwe czynniki negatywnie wpływające. Jakość łagodzenia bólu jest doskonała.

Kobieta nie odczuje żadnych wrażeń – ani przyjemnych, ani bolesnych. Możliwe powikłania znieczulenia dotchawiczego obejmują możliwe urazy krtani, języka, zębów (w momencie zakładania i wyjmowania rurki), skurcz krtani i rozwój indywidualnej reakcji alergicznej. Dość często po takim znieczuleniu kobiety odczuwają ból gardła przez kilka dni i suchy kaszel (który jest szczególnie bolesny przy świeżych szwach na brzuchu!).

Jeśli kobieta zdecyduje się na znieczulenie ogólne, powinna zrozumieć, że nie pozna dziecka od razu. Dziecko będzie mogła zobaczyć dopiero za kilka godzin, kiedy zostanie przeniesione z oddziału intensywnej terapii, gdzie umieszczane są wszystkie operowane rodzące kobiety, na salę poporodową.

Jednak w niektórych sytuacjach problem rozwiązuje się na miejscu – kobieta może poprosić zespół operacyjny o pokazanie dziecka od razu po odzyskaniu przytomności. To prawda, że ​​​​nikt nie może zagwarantować, czy sama nowa matka zapamięta ten moment, czy nie.

Kiedy o problemie decyduje wyłącznie lekarz?

Jeżeli kobieta poddawana planowemu cesarskiemu cięciu jest nastawiona na określony rodzaj znieczulenia, może poinformować o tym lekarza, który przekaże informację anestezjologowi. Kobieta podpisuje świadomą zgodę stwierdzając, że wyraża zgodę na znieczulenie zewnątrzoponowe lub pisze odmowę znieczulenia przewodowego.

Kobieta w ciąży nie powinna wskazywać powodów, dla których podjęto decyzję o zastosowaniu znieczulenia ogólnego. Być może w ogóle nie uzasadnia swojej decyzji, nawet w rozmowie z lekarzem.

Zgodnie z prawem, jeśli rodząca kobieta odmówi na piśmie znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, automatycznie stosowane jest wobec niej znieczulenie ogólne. Nie może być tutaj drugiego rozwiązania. Inaczej jednak może wyglądać sytuacja odwrotna, gdy kobieta chciałaby zachować przytomność podczas operacji.

Znieczulenie zewnątrzoponowe ma swoje przeciwwskazania. I bez względu na to, jak kobieta błaga lekarza, aby przed operacją ułożył jej plecy pod kątem, prośba zostanie odrzucona, jeśli:

• wystąpiły wcześniejsze urazy lub deformacje kręgosłupa;
• w miejscu wkłucia igły występują oznaki stanu zapalnego;
• rodząca kobieta ma niskie i niskie ciśnienie krwi;
• kobieta zaczęła krwawić lub istnieje podejrzenie, że zacznie krwawić;
• występuje stan niedotlenienia płodu.

Dla kobiet z takimi cechami za najlepsze uważa się znieczulenie ogólne.

Nie zapyta pacjentki o opinię na temat preferowanego rodzaju znieczulenia nawet w przypadku wypadania pętli pępowiny, jeśli u kobiety występuje infekcja ogólnoustrojowa, jeśli po usunięciu dziecka konieczne będzie usunięcie macicy (zgodnie ze wskazaniami). Takie kobiety rodzące również poddawane są wyłącznie znieczuleniu ogólnemu. Inne opcje nawet nie są brane pod uwagę.

Często w czasie ciąży lub porodu pojawiają się przesłanki wskazujące na konieczność porodu chirurgicznego, czyli. Oczywiście w dzisiejszych czasach nikt nie będzie „nacinał żywej” kobiety, dlatego stosuje się różne metody łagodzenia bólu podczas operacji. To, która metoda zostanie zastosowana w konkretnym przypadku, zależy od wyboru kobiety w ciąży, wskazań i przeciwwskazań oraz oczywiście od preferencji anestezjologa.

Rodzaje znieczuleń stosowanych przy cięciu cesarskim

Do wykonania cięcia cesarskiego stosuje się dwa rodzaje znieczulenia – znieczulenie ogólne (znieczulenie) i regionalne. Znieczulenie regionalne dzieli się z kolei na znieczulenie zewnątrzoponowe (okołooponowe) i znieczulenie podpajęczynówkowe. Każda metoda, dzięki której możliwe jest wydobycie go w możliwie bezbolesny dla kobiety i bezpieczny dla płodu, ma swoje zalety i wady.

Znieczulenie ogólne

Znieczulenie ogólne polega na podaniu leków dożylnie, podczas gdy pacjent jest nieprzytomny i traci wrażliwość dotykową. Ponieważ pacjentka nie może wykonywać najprostszych czynności, w tym oddychania, na skutek działania środków zwiotczających mięśnie szkieletowe i gładkie, stosuje się sztuczną wentylację. Aby przeprowadzić wentylację mechaniczną, tchawicę intubuje się, to znaczy do jej światła wprowadza się plastikową rurkę, przez którą tlen z respiratora dostaje się do płuc. Dlatego anestezjolodzy nazywają takie znieczulenie dotchawicze (ETN).

We współczesnych warunkach znieczulenie ogólne jest coraz rzadziej stosowane, co jest w pełni uzasadnione, jednak zdarzają się sytuacje, w których nie można go zastąpić znieczuleniem regionalnym.

Wskazania do znieczulenia ogólnego do cięcia cesarskiego:

• kobieta jest uczulona na leki stosowane w znieczuleniu regionalnym;
• kategoryczna odmowa pacjenta znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego;
• niektóre sytuacje położnicze, na przykład poprzeczne położenie płodu lub wypadanie pętli pępowiny;
• zmiany anatomiczne kręgosłupa (operacje kręgosłupa, urazy kręgosłupa);
• otyłość kobiety;
• konieczna jest natychmiastowa operacja i złagodzenie bólu (krwawienie);
• prawdziwe łożysko przyrośnięte.

Zalety znieczulenia ogólnego do cięcia cesarskiego:

• niemal natychmiastowa ulga w bólu, co pozwala na jak najszybsze rozpoczęcie operacji (szczególnie ważne w przypadku nagłego cięcia cesarskiego);
• znacznie lepiej tolerowany przez kobiety;
• wyłącza świadomość w 100%;
• całkowite rozluźnienie mięśni, co zapewnia chirurgowi optymalne warunki pracy;
• stabilność ciśnienia krwi i tętna, kontrola oddechu pacjenta;
• w razie potrzeby znieczulenie można przedłużyć poprzez dodatkowe podanie środków znieczulających;
• Wszyscy anestezjolodzy są biegli w technice ETN, czego nie można powiedzieć o umiejętnościach znieczulenia przewodowego.

Wady znieczulenia ogólnego do cięcia cesarskiego

Do wad znieczulenia ogólnego zaliczają się jego powikłania i konsekwencje zarówno dla matki, jak i dziecka. Przede wszystkim podanie środków odurzających wpływa na płód, który znajduje się w stanie narkotycznego snu. Znieczulenie ogólne powoduje również rozwój depresji w ośrodkowym układzie nerwowym dziecka, co wpływa na jego zahamowanie, a nawet wystąpienie w późniejszym czasie encefalopatii niedokrwienno-niedotlenieniowej. Dlatego nie zaleca się stosowania znieczulenia ogólnego w przypadku ostrego niedotlenienia płodu (chociaż obecnie opracowano specjalne leki minimalizujące ryzyko). Wiele kobiet po porodzie po ETN skarży się na ból gardła i kaszel, które są spowodowane uszkodzeniem błony śluzowej tchawicy podczas intubacji. Stan jest nieprzyjemny, ale ustępuje po kilku dniach. Istnieje również pewne ryzyko wystąpienia zespołu aspiracji (zarzucania treści żołądkowej do dróg oddechowych), który może prowadzić do niewydolności oddechowej i rozwoju trudnego w leczeniu zapalenia płuc. Ponadto podczas znieczulenia ogólnego może wzrosnąć ciśnienie krwi i może wystąpić tachykardia.

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Znieczulenie zewnątrzoponowe do cięcia cesarskiego Istotą znieczulenia zewnątrzoponowego (EDA) jest wprowadzenie środków znieczulających do przestrzeni zewnątrzoponowej. Przestrzeń nadtwardówkowa znajduje się pomiędzy oponą twardą a więzadłami międzykręgowymi, które łączą wyrostki kolczyste kręgów. „Zastrzyk” wykonuje się dokładnie w okolicę więzadeł, pomiędzy wyrostkami kręgowymi. W ten sposób osiąga się drętwienie dolnej części ciała.

Korzyści ze znieczulenia zewnątrzoponowego

• kobieta jest w pełni przytomna i słyszy pierwszy płacz dziecka, a także ma okazję go zobaczyć;
• możliwość przedłużenia znieczulenia w przypadku opóźnienia operacji, a także łagodzenie bólu we wczesnym okresie pooperacyjnym (do przestrzeni zewnątrzoponowej wprowadzany jest stały cewnik);
• minimalne ryzyko narażenia płodu na lek;
• stosunkowo stabilne funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego;
• dobra ulga w bólu;
• aktywność motoryczna jest w pewnym stopniu zachowana;
• nie ma ryzyka wystąpienia zespołu aspiracji i urazu błony śluzowej tchawicy.

Wady znieczulenia zewnątrzoponowego

• procedura skomplikowana technicznie;
• czas trwania (do 20 minut) od znieczulenia do rozpoczęcia zabiegu;
• ryzyko donaczyniowego podania leku (w tym drgawki i śmierć);
• wstrzyknięcie środka znieczulającego podpajęczynówkowo (pod błonę pajęczynówkową) i rozwój bloku kręgosłupa, który wymaga natychmiastowej reanimacji pacjenta;
• ryzyko niewystarczającego złagodzenia bólu pozostaje.

Znieczulenie kręgosłupa

Różnice pomiędzy znieczuleniem podpajęczynówkowym a zewnątrzoponowym Istotą znieczulenia podpajęczynówkowego (znieczulenia podpajęczynówkowego, SMA) jest wprowadzenie środka znieczulającego do przestrzeni wokół rdzenia kręgowego, która jest obmywana płynem mózgowo-rdzeniowym. Oznacza to, że igłą przekłuwa się to samo miejsce pomiędzy kręgami, co przy EDA, stosuje się tylko cieńszą igłę, która w SMA musi ominąć oponę twardą rdzenia kręgowego.

Zalety znieczulenia rdzeniowego

• W przeciwieństwie do EDA, ulgę w bólu osiąga się w 100% przypadków;
• znieczulenie następuje znacznie szybciej, po 5, maksymalnie 7 minutach (chirurdzy nie czekają i zaczynają myć się przed operacją);
• technicznie SMA jest prostszy niż EDA;
• taniość metody w porównaniu ze znieczuleniem zewnątrzoponowym;
• nie ma ryzyka ogólnoustrojowego działania środka znieczulającego na kobietę;
• rodząca kobieta jest przytomna, słyszy i widzi noworodka;
• dobre rozluźnienie mięśni (optymalne warunki dla chirurgów);
• brak negatywnego wpływu leków na płód;
• mniej bolesna manipulacja (igła jest cieńsza niż w przypadku EDA).

Wady znieczulenia rdzeniowego

• ze względu na szybkie działanie środka znieczulającego poziom ciśnienia krwi gwałtownie spada (punktowi temu zapobiega się profilaktycznie);
• Nierzadko zdarza się, że pokłuciowe bóle głowy utrzymują się przez kilka dni (dlatego zaleca się pacjentowi pozostawanie w pozycji poziomej przez co najmniej 24 godziny po zabiegu);
• krótki czas trwania ulgi w bólu (nie dłużej niż 2 godziny) i niemożność przedłużenia SMA;
• Możliwe są powikłania, takie jak ból pleców utrzymujący się przez kilka miesięcy.

Znieczulenie zewnątrzoponowe jest stosowane jako główny rodzaj łagodzenia bólu. Ten rodzaj znieczulenia przewodowego jest bardzo skuteczny i ma niewiele skutków ubocznych. Przyjrzyjmy się temu bardziej szczegółowo, podkreślając wskazania, cechy i przeciwwskazania.

Znieczulenie zewnątrzoponowe – wskazania

Znieczulenie zewnątrzoponowe do cięcia cesarskiego przeprowadza się na życzenie kobiety rodzącej. Wiele przyszłych matek, które są zapisane na planowaną sekcję, preferuje bezpośrednio ten rodzaj znieczulenia. Przy takim znieczuleniu kobieta pozostaje przytomna, słyszy pierwszy płacz swojego dziecka, ale absolutnie nic nie czuje. Istnieją również czynniki, w przypadku których znieczulenie zewnątrzoponowe jest obowiązkowe w przypadku cięcia cesarskiego. Wśród nich:

• dostępność;
• wysokie ciśnienie krwi;
• choroby wątroby i nerek;
• ciężka krótkowzroczność;
• cukrzyca;
• przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego;
• nadmierna praca;
• stany patologiczne macicy.

Jak wykonuje się cesarskie cięcie w znieczuleniu zewnątrzoponowym?

Kobiety przygotowujące się do operacji często pytają lekarzy, jak wykonuje się cesarskie cięcie w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Przed rozpoczęciem interwencji chirurgicznej kobieta w ciąży siada na kanapie lub leży na boku. Obszar kręgosłupa, w którym wprowadzana jest igła, jest ostrożnie leczony środkiem antyseptycznym. Po rozpoczęciu znieczulenia lekarze wykonują nacięcie w dolnej części brzucha, nieco powyżej łona. Na ranę operacyjną zakłada się ekspandery, umożliwiające dostęp do płodu.

Po ostrożnym otwarciu worka owodniowego lekarze zaczynają usuwać płód. Po pomyślnym ukończeniu tego etapu dziecku zostaje odcięta pępowina i założona klamra. Matce podaje się oksytocynę w celu usunięcia łożyska. Następnie wykonuje się szycie. Po kilku miesiącach w miejscu założenia szwu pozostaje blizna, która jest praktycznie niewidoczna i nie powoduje żadnych niedogodności dla matki.

Jak podaje się znieczulenie zewnątrzoponowe podczas cięcia cesarskiego?

Znieczulenie zewnątrzoponowe do cięcia cesarskiego często podaje się w pozycji siedzącej. W tym przypadku pacjentka proszona jest o przyjęcie pozycji: rozłożyć nogi w kolanach, położyć kostki na łóżku, zgiąć plecy, odchylając kręgosłup szyjny. Alternatywą jest ułożenie kobiety na boku (najczęściej na prawym). Praktyka lekarska pokazuje jednak, że znieczulenie łatwiej jest podać pacjentowi w pozycji siedzącej.

Środek znieczulający za pomocą specjalnej igły wstrzykuje się w przestrzeń pomiędzy ścianą kanału kręgowego a oponą twardą rdzenia kręgowego (przestrzeń zewnątrzoponowa). Przez igłę wprowadza się specjalną, cienką, sterylną rurkę (cewnik), którą pozostawia się do podania środka znieczulającego. Znieczulenie zewnątrzoponowe podczas cięcia cesarskiego polega na dawkowaniu leku: zwiększeniu stężenia lub wstrzymaniu jego podawania.

Czy znieczulenie zewnątrzoponowe po cesarskim cięciu boli?

Zabieg taki jak znieczulenie zewnątrzoponowe jest praktycznie bezbolesny dla samej pacjentki. Przed nakłuciem lekarze podają znieczulenie miejscowe. Kobieta w ciąży może odczuwać lekki dyskomfort i lekki ból dopiero w momencie nakłucia. Poza tym zabieg nie powoduje bólu i jest dobrze tolerowany przez kobiety w ciąży. Obawy przyszłej matki dotyczące bólu związanego z takim zabiegiem jak znieczulenie zewnątrzoponowe podczas cięcia cesarskiego są bezpodstawne.

Jak długo trwa cesarskie cięcie w znieczuleniu zewnątrzoponowym?

Cesarskie cięcie w znieczuleniu zewnątrzoponowym trwa nie dłużej niż pół godziny. W tym przypadku od momentu założenia do usunięcia płodu z jamy brzusznej mija średnio 10-15 minut. Pozostałą część czasu poświęca się na zszycie rany pooperacyjnej. W tym samym czasie kobiecie podaje się hormon w celu wydalenia i dostarczenia łożyska. Aby zapobiec zakażeniu, matce podaje się również leki przeciwbakteryjne.

Cesarskie cięcie w znieczuleniu zewnątrzoponowym - wrażenia

Przy odpowiednim znieczuleniu kobieta podczas operacji nic nie czuje. Wrażenia odczuwane podczas cięcia cesarskiego w znieczuleniu zewnątrzoponowym są związane z początkiem działania środka znieczulającego. Po wstrzyknięciu kobieta w ciąży zaczyna odczuwać ciepło i uczucie ciężkości w nogach. Po pewnym czasie przyszła matka całkowicie nie czuje dolnej części ciała - wszystkiego poniżej miejsca wstrzyknięcia. Łagodne drętwienie rozprzestrzenia się po całym ciele. Zjawisku temu może towarzyszyć lekkie mrowienie, uczucie gęsiej skórki, które znika po całkowitym znieczuleniu.

Jak długo trwa znieczulenie zewnątrzoponowe po cięciu cesarskim?

Znieczulenie zewnątrzoponowe do cięcia cesarskiego trwa około 2 godzin. Natychmiast w tym czasie lekarze zabraniają kobiecie wstawania po operacji. Przy tego rodzaju znieczuleniu przepływ krwi w kończynach dolnych ulega spowolnieniu. Z tego powodu, jeśli spróbujesz wstać, Twoje nogi osłabną i istnieje duże ryzyko upadku. Ponadto po zabiegu często pojawiają się bóle i zawroty głowy, które pogarszają samopoczucie młodej mamy.

Znieczulenie zewnątrzoponowe do cięcia cesarskiego – konsekwencje

Konsekwencje po znieczuleniu zewnątrzoponowym podczas cięcia cesarskiego często wiążą się z nieprzestrzeganiem przeciwwskazań do jego zachowania lub z naruszeniem samego algorytmu leczenia bólu. W takim przypadku komplikacje można zaobserwować zarówno po stronie matki, jak i dziecka. Warto zwrócić uwagę na konsekwencje znieczulenia zewnątrzoponowego dla kobiety w czasie porodu:

• uszkodzenie opony twardej rdzenia kręgowego;
• zmniejszona częstość akcji serca;
• pojawienie się nudności i wymiotów;
• reakcja alergiczna na środek znieczulający.

U młodej matki w okresie poporodowym mogą rozwinąć się zaburzenia:

• ból pleców i głowy;
• naruszenie ;
• zmniejszona wrażliwość nóg;
• dysfunkcja ośrodkowego układu nerwowego.

Źle wykonane znieczulenie zewnątrzoponowe do cięcia cesarskiego może również mieć wpływ na stan dziecka:

• zmniejszona częstość akcji serca (bradykardia);
• naruszenie procesu oddychania;
• zaburzenie odruchu ssania;
• dezorientacja;
• encefalopatia.

Ból pleców po znieczuleniu zewnątrzoponowym do cięcia cesarskiego

Znieczulenie zewnątrzoponowe do cięcia cesarskiego, którego skutki zostały wspomniane powyżej, często skutkuje bólem pleców u kobiety po urodzeniu dziecka. Może być tego wiele przyczyn. Epidurit to niebezpieczny proces zapalny w przestrzeni zewnątrzoponowej. Powikłanie to rozwija się w wyniku długiego przebywania cewnika z tyłu lub gdy jego część pozostaje. Ponadto ból może się nasilić po operacji z powodu istniejącej przepukliny kręgowej.

Inne przyczyny bólu pleców są bezpośrednio związane z nieprawidłowym przeprowadzeniem zabiegu, np. znieczuleniem zewnątrzoponowym do cięcia cesarskiego i reakcją organizmu na środek znieczulający. Ze względu na brak dużego doświadczenia lekarz może za pomocą igły do ​​wstrzykiwań uszkodzić twardą skorupę w miejscu, w którym znajdują się korzenie nerwowe. Osobno należy podkreślić ból fantomowy, który jest bezpośrednio związany ze stanem psychicznym pacjenta.

Bóle głowy po znieczuleniu zewnątrzoponowym podczas cięcia cesarskiego

Mówiąc o konsekwencjach i powikłaniach znieczulenia zewnątrzoponowego podczas cięcia cesarskiego, należy zwrócić uwagę na częste bóle głowy po operacji. Ich wygląd jest związany z wpływem składnika znieczulającego na organizm. Reakcję tę obserwuje się u 50% pacjentów, którzy zostali poddani znieczuleniu zewnątrzoponowemu. Czas trwania bólu waha się od kilku godzin do kilku tygodni. Ból głowy może być również spowodowany zmianami ciśnienia wewnątrzczaszkowego w wyniku wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego do przestrzeni nadtwardówkowej (jeśli wyściółka mózgu jest uszkodzona).

Takie sytuacje wymagają interwencji chirurgicznej. Operacja polega na wielokrotnym nakłuciu i odsysaniu płynu za pomocą specjalnego urządzenia. Po manipulacji w miejscu nakłucia umieszcza się plaster krwi. W miejsce nakłucia wstrzykuje się krew pacjenta pobraną z żyły. W rezultacie odpływ płynu mózgowo-rdzeniowego jest zablokowany. Kobieta już następnego dnia po zabiegu zauważa poprawę stanu zdrowia.

W przypadku wszystkich cięć cesarskich ważne jest, aby położnik jasno informował cały personel o stopniu pilności. Proponuje się następującą klasyfikację:

• Natychmiastowe: Istnieje bezpośrednie zagrożenie życia matki i płodu.
• Stan nagły: pogorszenie stanu matki i płodu, które nie stwarza bezpośredniego zagrożenia dla ich życia.
• Pilne: stan matki i płodu jest stabilny, ale konieczny jest pilny poród.
• Planowane: poród planowany jest w terminie dogodnym zarówno dla kobiety, jak i personelu.

W przypadku pilnego cięcia cesarskiego pacjentkę należy jak najszybciej przenieść na salę operacyjną. Należy kontynuować monitorowanie płodu do czasu rozpoczęcia leczenia skóry brzucha. W większości ośrodków znieczulenie ogólne stosuje się, gdy konieczne jest „natychmiastowe” cięcie cesarskie, natomiast „nagłe” cięcie cesarskie wykonuje się w znieczuleniu regionalnym.

W przypadku zagrożenia płodu oczekuje się, że decyzja o terminie porodu zostanie podjęta w czasie krótszym niż 30 minut. Jednakże dostawa przed tym terminem nie gwarantuje pomyślnego zakończenia, tak jak przekroczenie tego terminu nie oznacza nieuniknionej katastrofy. Każdy przypadek wymaga indywidualnego podejścia, a klasyfikacja pilności jest stale aktualizowana.

Znieczulenie regionalne do cięcia cesarskiego

Znieczulenie przewodowe do cięcia cesarskiego było początkowo wspierane przez preferencje kobiet. Jednak w rzeczywistości znieczulenie przewodowe jest prawie 16 razy bezpieczniejsze niż znieczulenie ogólne.

Zalety znieczulenia przewodowego obejmują:

• Przy urodzeniu mogą być obecni zarówno matka, jak i ojciec.
• Zwiększone bezpieczeństwo matki przy minimalnym ryzyku aspiracji i niskim ryzyku anafilaksji.
• Noworodek jest weselszy, szybciej rośnie w siłę i chwyta pierś.
• Stosuje się mniej leków niż po znieczuleniu ogólnym.
• Lepsza analgezja pooperacyjna, wcześniejsza mobilizacja.

Istnieją trzy techniki – znieczulenie zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe i kombinowane podpajęczynówkowo- zewnątrzoponowe. Znieczulenie zewnątrzoponowe najczęściej stosują kobiety, które otrzymały już tego typu znieczulenie porodowe. Technika rdzeniowa jest najbardziej popularna w przypadku planowych cięć cesarskich, chociaż niektóre ośrodki preferują łączoną metodę podpajęczynówkową i zewnątrzoponową.

Niezależnie od wybranej techniki, przeprowadza się dokładny wywiad i badanie pacjenta. Powinieneś sprawdzić:

• Grupa krwi i obecność przeciwciał. Rutynowo nie jest wymagane wcześniejsze dopasowanie krwi, chyba że spodziewane jest krwawienie lub wykryte zostaną przeciwciała wpływające na zgodność.
• Badanie USG w celu wyjaśnienia położenia łożyska. Nisko położone łożysko przednie stwarza ryzyko krwawienia, zwłaszcza w połączeniu z blizną po poprzednim cięciu cesarskim.

Wybrane metody wymagają wyjaśnienia. Choć cesarskie cięcie w znieczuleniu przewodowym staje się rutyną dla anestezjologów, w przypadku kobiety rzadko jest to rutyna – ważne jest, aby ją uspokoić i wspierać. Należy również wspomnieć o możliwych powikłaniach, w szczególności o możliwości wystąpienia dyskomfortu podczas zabiegu i jego korekcji. Ból podczas znieczulenia przewodowego stał się obecnie główną przyczyną procesów sądowych w anestezjologii położniczej. Wszystkie wyjaśnienia udzielone pacjentowi dotyczące możliwych powikłań muszą być udokumentowane.

Noworodek po znieczuleniu przewodowym jest zwykle bardziej czujny niż po znieczuleniu ogólnym. Jednakże częstość występowania sympatektomii podczas znieczulenia rdzeniowego (w przeciwieństwie do znieczulenia zewnątrzoponowego) powoduje większe zmniejszenie rzutu serca i ciśnienia krwi u matki, co może wiązać się z większą kwasicą płodu po urodzeniu.

W sytuacjach, gdy nagłe zmiany obciążenia następczego mogą być niebezpieczne (na przykład w przypadku zwężenia zastawki serca), tempo rozwoju bloku kręgowego można spowolnić poprzez następujące działania:

• Ostrożnie ułóż pacjenta podczas tworzenia bloku.
• Zastosowanie cewnika dokanałowego i uzyskanie blokady w bolusach frakcyjnych.
• Zastosowanie kombinowanego dostępu podpajęczynówkowo-nadtwardówkowego z dooponowym podaniem małych dawek środka znieczulającego miejscowo. W związku z tym cewnik zewnątrzoponowy zapewni długotrwałe użytkowanie.

Podczas gdy w przypadku planowanego cięcia cesarskiego pożądany może być powolny rozwój bloku, w nagłych przypadkach konieczne jest, aby blok wystąpił szybko. Znieczulenie podpajęczynówkowe zapewnia lepszą jakość analgezji, jego działanie rozwija się szybciej niż w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego.

Znieczulenie zewnątrzoponowe do cięcia cesarskiego

Zalety

• Znieczulenie podczas porodu można zapewnić poprzez wstrzyknięcie bolusa do cewnika zewnątrzoponowego.
• Stabilne ciśnienie krwi
• Może być stosowany do znieczulenia pooperacyjnego

Wady

• Powolny rozwój akcji
• Duża dawka MA
• Jakość bloku jest niższa niż w przypadku kręgosłupa

Wskazania do cięcia cesarskiego w znieczuleniu zewnątrzoponowym:

• Kobiety, którym założono już cewnik zewnątrzoponowy w celu znieczulenia porodu.
• Ciężki stan przedrzucawkowy.
• Specyficzne choroby matki (np. choroby serca), w przypadku których problemem mogą być szybkie zmiany ogólnoustrojowego oporu naczyniowego.

Metodologia

• Historia/badanie/wyjaśnienia i zgoda.
• Cewnik zewnątrzoponowy zakłada się w przestrzeni międzykręgowej L3/4 lub L2/3.

Następnie podaje się próbną dawkę środka miejscowo znieczulającego i opioidu w ułamkowych dawkach bolusa:

• 5-8 ml bolus 2% lidokainy z 1:200 000 epinefryny co 2-3 minuty do maksymalnie 20 ml (preferowana jest mieszanina 19 ml 2% lidokainy z 1 ml 1:10 000 epinefryny niż wcześniej przygotowane mieszanki zawierające konserwanty i mające niższe pH robocze, a tym samym opóźniony rozwój bloków) lub
• 5 ml 0,5% bupiwakainy lub lewobupiwakainy lub ropiwakainy co 4-5 minut do maksymalnej dawki 2 mg/kg w ciągu 4 godzin (pojedyncze enancjomery środków znieczulających miejscowo zapewniają większe bezpieczeństwo, jednakże lidokaina jest nadal bezpieczniejsza niż zarówno ropiwakaina, jak i lewobupiwakaina ).

• Opioidy (np. fentanyl 100 mcg lub diamorfina 2,5 mg) poprawiają działanie przeciwbólowe, a niski poziom blokady może być skuteczny, jeśli zostanie dodany opioid.

• Umieść blok od S4 do T4 (na poziomie sutków), mierząc lekkimi dotknięciami. Zawsze sprawdzane są dermatomy kości krzyżowej, ponieważ znieczulenie miejscowe podawane zewnątrzoponowo czasami nie dociera do okolic ogonowych. Utrata czucia lekkiego dotyku jest bardziej wiarygodnym wskaźnikiem blokady niż utrata czucia zimna. Udokumentowano uzyskany poziom blokady i adekwatność analgezji okołooperacyjnej.

• Pacjentkę układa się z przechyleniem na lewy bok lub z poduszką umieszczoną pod prawym bokiem – „klinem”. Wspomagane dotlenienie za pomocą maski (bardzo ważne u pacjentek otyłych, u których w pozycji leżącej może wystąpić niedotlenienie, przydatne także u płodu wykazującego oznaki niepokoju).

Niedociśnienie leczy się:

• wlew płynu;
• 6 mg efedryny w bolusie dożylnym (w przypadku konieczności uniknięcia tachykardii można podać 50 mcg fenylefryny, ale bardzo prawdopodobna jest odruchowa bradykardia);
• rosnące przesunięcie macicy w lewo.

• Natychmiast po porodzie podaje się dożylnie 5–10 jednostek syntocynonu w bolusie. Jeżeli należy unikać tachykardii, dopuszcza się powolny wlew 30-50 jednostek syntocynonu w 500 ml krystaloidu.
• Na zakończenie operacji podaje się NLPZ, jeśli nie ma przeciwwskazań (100 mg diklofenaku doodbytniczo).

Znieczulenie rdzeniowe do cięcia cesarskiego

Zalety

• Szybki rozwój akcji
• Dobra jakość analgezji
• Łatwe do zrobienia

Wady

• Administracja jednoetapowa
• Ograniczony czas trwania
• Trudno jest coś zrobić, jeśli nie jesteś odpowiedni
• Możliwe szybkie zmiany ciśnienia krwi i pojemności minutowej serca

Znieczulenie rdzeniowe jest najczęściej stosowaną techniką planowego cięcia cesarskiego. Jego działanie rozwija się szybko, powstaje gęsty blok, a w przypadku opioidów podawanych dooponowo możliwa jest długo działająca analgezja pooperacyjna. Jednak niedociśnienie występuje znacznie częściej niż w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego.

Metodologia

• Historia/badanie/wyjaśnienia i zgoda.
• Zapewnij wdrożenie profilaktyki zobojętniającej kwas.
• Zapewnij dostęp dożylny o przepustowości 16 G lub większej. Podaj wstępne obciążenie 10-15 ml/kg krystaloidów.

• Do wstrzyknięcia znieczulenia podpajęczynówkowego do przestrzeni L3/4 stosuje się igłę o średnicy 25 G lub mniejszą. Przy otworze igły skierowanym do czaszki wstrzykuje się roztwór środka znieczulającego (na przykład 2,5 ml bupiwakainy hiperbarycznej 0,5 z 250 mcg diamorfiny, 15 mcg lub 100 mcg morfiny). Stosowanie morfiny daje niewielkie korzyści śródoperacyjne, ale powoduje przedłużoną analgezję pooperacyjną. Jednak jego stosowanie wiąże się ze zwiększoną częstością występowania nudności i wymiotów oraz teoretycznie zwiększonym ryzykiem depresji oddechowej.

Szybkiemu rozwojowi bloku może towarzyszyć kwasica płodu. W przypadku niepilnych cięć cesarskich pożądane może być spowolnienie rozwoju bloku. Można to osiągnąć stosując pozycję oksfordzką i znieczulenie miejscowe hiperbaryczne. W tej technice zastrzyk do kręgosłupa wykonuje się, gdy kobieta leży całkowicie na boku z lekko opuszczonym zagłówkiem stołu, ale z poduszkami umieszczonymi pod głową i ramionami, tak aby unieść górną część klatki piersiowej i odcinek szyjny kręgosłupa.

Zapewnia to poziome ułożenie kręgosłupa, wzdłuż którego będzie rozprowadzany hiperbaryczny środek znieczulający. Rozmieszczeniu powyżej T4-T6 zapobiega wygięcie kręgosłupa w górę w tym miejscu. Po wstrzyknięciu podpajęczynówkowym kobietę odwraca się do pełnego prawego boku, stosując tę ​​samą technikę umieszczania klina pod jej boku, aż blok będzie wystarczający do przeprowadzenia operacji.

Pozycja Oxford minimalizuje okluzję aorty głównej i sprawia, że ​​rozwój bloku jest wolniejszy niż w przypadku technik leżenia na boku i siedzenia.

Połączone znieczulenie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe do cięcia cesarskiego (CSEA)

Zalety

• Szybki rozwój akcji
• Dobra jakość analgezji
• Możliwe są manipulacje śródoperacyjne
• Do znieczulenia pooperacyjnego można zastosować cewnik zewnątrzoponowy

Wady

• Gwałtowne zmiany ciśnienia krwi i pojemności minutowej serca
• Technicznie trudniejsze, ze zwiększoną awaryjnością wstawki do kręgosłupa
• Nieprzetestowany cewnik zewnątrzoponowy

W niektórych ośrodkach CSEA stała się techniką z wyboru. Wskazania obejmują:

• Długie operacje.
• Możliwość pozostawienia cewnika zewnątrzoponowego w celu znieczulenia pooperacyjnego.
• Sytuacje, w których ograniczenie szybkości rozwoju akcji jest szczególnie istotne. Następnie, w razie potrzeby, przez cewnik zewnątrzoponowy można dodać małe dawki środka znieczulającego miejscowo dooponowo.

Metodologia

• Historia/badanie/wyjaśnienia i zgoda.
• Zapewnij wdrożenie profilaktyki zobojętniającej kwas.
• Zapewnij dostęp do wejść/wyjść na poziomie 16G lub wyższym. Podaj wstępne obciążenie 10-15 ml/kg krystaloidów.

Podanie dooponowe można przeprowadzić poprzez wprowadzenie igły do ​​rdzenia kręgowego przez igłę zewnątrzoponową (technika „igła przez igłę”) lub przez nakłucie kręgosłupa całkowicie oddzielone od znieczulenia zewnątrzoponowego, w innej lub tej samej przestrzeni.

Technika „igła przez igłę” wiąże się ze zwiększoną częstością niemożności dotarcia igły do ​​płynu mózgowo-rdzeniowego za pomocą igły rdzeniowej, ale wykonywane jest tylko jedno nakłucie. W przypadku stosowania „techniki rozdzielonej” w pierwszej kolejności zakłada się cewnik zewnątrzoponowy ze względu na możliwe opóźnienia w lokalizacji przestrzeni zewnątrzoponowej igłą Tuohy po nakłuciu kręgosłupa. Ryzyko uszkodzenia cewnika zewnątrzoponowego igłą podpajęczynówkową jest raczej teoretyczne.

W przypadku każdej techniki należy zachować szczególną ostrożność w przypadku nakłucia kręgosłupa powyżej L3/4, ponieważ opisano przypadki uszkodzenia rdzenia kręgowego.

Technika „igła przez igłę”.

Za pomocą igły Tuohy układa się pacjenta i lokalizuje przestrzeń zewnątrzoponową. Długą (12 cm) igłę z końcówką ołówkową o masie 25 G lub cieńszej wprowadza się przez igłę Tuohy do przestrzeni dooponowej. Roztwór środka znieczulającego wstrzykuje się otworem igły skierowanym do czaszki (np. 2,5 ml 0,5% bupiwakainy hiperbarycznej z 250 µg diamorfiny lub 15 µg fentanylu lub 100 µg morfiny).

Wprowadza się cewnik zewnątrzoponowy. Ostrożnie aspiruj na obecność płynu mózgowo-rdzeniowego. Testowanie cewnika ze środkiem znieczulającym miejscowo przed wyczerpaniem się dawki dokanałowej może być niewiarygodne. Niemniej jednak śródoperacyjne zastosowanie cewnika wydaje się uzasadnione, gdyż anestezjolog stale boryka się z konsekwencjami podania dokanałowego. Może się tak nie zdarzyć, jeśli w celu znieczulenia pooperacyjnego opioid zostanie wstrzyknięty do cewnika na koniec zabiegu, ale przed końcem bloku.

Oddzielna technika

• Ułożenie pacjenta i wykonanie cewnikowania zewnątrzoponowego. Następnie następuje wprowadzenie do kręgosłupa w L3/4 lub poniżej za pomocą igły 25G lub mniejszej zakończonej ołówkiem.
• Jeżeli blokada jest niewystarczająca, do cewnika zewnątrzoponowego wstrzykuje się środek znieczulający miejscowo lub 10 ml soli fizjologicznej. Ten ostatni działa poprzez ucisk worka opony twardej, powodując rozprzestrzenienie się dooponowego środka znieczulającego miejscowo dooponowo.
• Dalej – jak przy znieczuleniu zewnątrzoponowym do cięcia cesarskiego.

Nieodpowiednie znieczulenie

Należy ostrzec każdego pacjenta o potencjalnym dyskomforcie podczas operacji i należy to udokumentować. Od 1 do 5% prób znieczulenia przewodowego nie nadaje się do operacji. Większość powinna zostać rozpoznana jeszcze zanim się zacznie. Konieczne jest dokładne dokumentowanie wszystkich działań, szczególnie jeśli ból pojawił się po rozpoczęciu operacji. Pacjentów tych należy obserwować w okresie pooperacyjnym, uspokajać i w razie potrzeby udzielać dodatkowych wyjaśnień.

Nieodpowiedni blok przed operacją

zewnątrzoponowe

• Jeśli nie ma bloku, cewnik jest zainstalowany nieprawidłowo. Jest ponownie instalowany lub przełączany na znieczulenie rdzeniowe.
• Jeżeli wystąpi częściowa, ale niewystarczająca blokada, cewnik zewnątrzoponowy można zmienić położenie lub lekko dokręcić. W przypadku osiągnięcia limitu toksyczności znieczulenia miejscowego planowaną operację można odwołać, ale operacja w trybie nagłym będzie wymagała znieczulenia ogólnego lub rdzeniowego. W przypadku wyboru kręgosłupa należy zachować szczególną ostrożność podczas jej wykonywania i monitorowania poziomu blokady, gdyż może ona być wysoka lub nawet całkowita. Stosuje się normalną dawkę znieczulenia hiperbarycznego podpajęczynówkowego – zapewni to odpowiednie znieczulenie, ale dystrybucję kontroluje się poprzez ostrożne ułożenie.

Rdzeniowy

• Jeśli nie ma blokady, nakłucie kręgosłupa można powtórzyć.
• Jeśli rozwinęła się częściowa, ale niewystarczająca blokada, można założyć cewnik zewnątrzoponowy i wywołać blokadę za pomocą powolnych wstrzyknięć w bolusie.
• W razie potrzeby - OA.

Nieodpowiedni blok podczas operacji

W tej sytuacji kluczowa jest dobra komunikacja pomiędzy matką a chirurgiem. Jeśli to możliwe, operację należy przerwać. Zidentyfikuj prawdopodobną przyczynę bólu (na przykład nieodpowiednio zablokowane korzenie nerwu krzyżowego, ból otrzewnej itp.). Spróbuj dać matce realistyczne wyobrażenie o czasie trwania i nasileniu bólu. Traktuj w następujący sposób. Jeśli pacjentka wymaga OA, zawsze spotykają ją w połowie drogi, z bardzo nielicznymi wyjątkami. Jeśli anestezjolog uważa, że ​​nasilenie bólu jest niedopuszczalne, sam musi przekonać pacjenta o konieczności leczenia OA.

Rdzeniowy

Pacjent jest odpowiednio znieczulony. Leczenie:

• Wdychanie podtlenku azotu.
• Dożylny opioid (np. 25-50 mcg fentanylu, powtórzony w razie potrzeby). O podaniu opioidu należy poinformować pediatrę, choć dawki takie zwykle nie powodują skutków dla płodu.
• Stosowanie przez chirurga środków znieczulających miejscowo (kontrolować dawkę całkowitą).

zewnątrzoponowe/CSEA

• Postępować jak w przypadku kręgosłupa, ale wstrzyknąć do cewnika zewnątrzoponowego opioid (np. 100 mcg fentanylu) i/lub zwiększyć dawkę znieczulenia miejscowego zewnątrzoponowego.

Wstępne obciążenie płynem jest tradycyjnym elementem znieczulenia przewodowego. Pełni dwie funkcje:

• Utrzymuje objętość wewnątrznaczyniową pacjenta, którego prawdopodobna utrata krwi może wynosić 500-1000 ml.
• Zmniejsza częstość występowania niedociśnienia związanego ze znieczuleniem regionalnym.

Jednakże skuteczność zapobiegania niedociśnieniu pozostaje kontrowersyjna. Objętość roztworów krystaloidów wynosząca 30 ml/kg lub większa nie zapobiega w sposób niezawodny niedociśnieniu. U niektórych kobiet, szczególnie tych z ciężkim stanem przedrzucawkowym, wstępne obciążenie objętościowe jest szkodliwe, ponieważ zwiększa ciśnienie napełniania i zmniejsza koloidalne ciśnienie osmotyczne, predysponując do obrzęku płuc. Nieskuteczność obciążenia wstępnego może częściowo wynikać z szybkiej redystrybucji płynu do przestrzeni pozanaczyniowej.

Istnieją dowody na to, że koloidy takie jak skrobia mogą być bardziej skuteczne, chociaż są drogie, niosą ze sobą pewne ryzyko reakcji anafilaktycznych i mogą zakłócać mechanizmy krzepnięcia. Dlatego nie są zalecane do rutynowego stosowania.

• Terminowe (tj. wprowadzone bezpośrednio przed lub w trakcie wdrażania metodologii regionalnej w celu zminimalizowania redystrybucji).
• Należy unikać ograniczonego nadmiaru krystaloidów 10-15 ml/kg, ponieważ wyrządzają one więcej szkody niż pożytku.
• Powyżej 10-15 ml/kg - tylko według wskaźników klinicznych.
• Jeśli nadmierne obciążenie płynami może być szkodliwe, warto rozważyć zastosowanie koloidów.

Nie należy opóźniać cięcia cesarskiego w trybie pilnym ze względu na obciążenie wstępne.

Znieczulenie ogólne do cięcia cesarskiego

Znieczulenie ogólne do planowych cięć cesarskich jest obecnie rzadkością, co pozostawia niewielkie możliwości szkolenia. Większość powikłań ma związek z udrożnieniem dróg oddechowych, gdyż nieudana intubacja występuje znacznie częściej w anestezjologii położniczej niż w znieczuleniu niezwiązanym z położnictwem (odpowiednio 1:250 vs. 1:2000). Wszystkie sale operacyjne położnictwa powinny być wyposażone tak, aby radzić sobie z trudną intubacją, a wszyscy anestezjolodzy położniczy powinni wiedzieć, jak sobie z tym poradzić.

Wskazania do znieczulenia ogólnego

• Prośba od kobiety rodzącej.
• Pilność operacji. (W doświadczonych rękach i przy pomocy zespołu wykwalifikowanego w szybkim wykonywaniu znieczulenia przewodowego bolus podpajęczynówkowy lub zewnątrzoponowy można wykonać równie szybko jak bolus ogólny.)
• Znieczulenie regionalne jest przeciwwskazane (koagulopatia, hipowolemia u rodzącej kobiety itp.).
• Niepowodzenie znieczulenia regionalnego.
• Dodatkowa operacja planowana w tym samym czasie co cesarskie cięcie.

Metodologia

• Historia i badanie. Zwłaszcza drogi oddechowe – skala Mallampatiego, odległość tarczowo-bródkowa.
• Profilaktyka zobojętniająca kwas.
• Ustanowienie odpowiedniego monitoringu.
• Ułóż się na plecach z przechyleniem na lewy bok lub klinem pod prawym bokiem.

• Natlenić się przez 3-5 minut lub, w nagłych przypadkach, cztery maksymalne oddechy z dużym przepływem tlenu przez obwód respiratora. Maska na twarz musi zapewniać szczelność. Pod koniec ciąży zmniejsza się FEC, zwiększa się częstość oddechów i zużycie tlenu. Skraca to czas wymagany do odazotowania (wymywania azotu), ale także skraca czas od bezdechu do desaturacji tętniczej.

• Wykonaj szybką indukcję sekwencji. Dawka leku do indukcji powinna być wystarczająca (5-7 mg/kg tiopentalu). Technika izolowanego przedramienia sugeruje, że utrzymywanie się świadomości z amnezją wsteczną może nie być rzadkością, jeśli zmniejszy się dawkę leku wprowadzającego. Rurka dotchawicza o średnicy 7,0 mm jest odpowiednia do wentylacji i może ułatwić intubację.

• Wentylować mieszaniną 50% tlenu i podtlenku azotu. Jeśli podejrzewa się zagrożenie dla płodu, 75% tlenu lub więcej. ETCO2 utrzymuje się na poziomie 4,0-4,5 kPa.

• Stosując „nadciśnienie” wziewnego środka znieczulającego, próbuje się zwiększyć jego stężenie w wdychanej objętości do co najmniej 0,75 MAC (np. 2% izofluran przez 5 minut, następnie zmniejszyć do 1,5% i kolejne 5 minut).

Po porodzie:

• 5-10 jednostek syntocynonu podaje się dożylnie w bolusie. Jeżeli konieczne jest zabezpieczenie przed tachykardią, należy zastosować powolny wlew dożylny 30-50 jednostek syntocynonu w 500 ml krystaloidu.
• Przepisywany jest opioid (np. morfina 15 mg).
• Wentylować mieszaniną zawierającą 35% tlenu w podtlenku azotu. Aby zmniejszyć rozluźnienie macicy, stężenie wziewnego środka znieczulającego można zmniejszyć do 0,75 MAC.

• Pod koniec operacji podaje się NLPZ (na przykład 100 mg diklofenaku doodbytniczo). Obustronne blokady nerwu pachwinowego są również skuteczne w analgezji pooperacyjnej.
• Po przebudzeniu ekstubuj w pozycji, w której głowa stołu jest skierowana w dół, po lewej stronie.
• Jeśli to konieczne, podaje się dodatkowe znieczulenie dożylnie.

Wpływ znieczulenia ogólnego na płód

Większość leków znieczulających, z wyjątkiem leków zwiotczających mięśnie, szybko przenika przez łożysko. Tiopental jest wykrywany we krwi płodu 30 sekund po podaniu matce, a maksymalne stężenie w żyle pępowinowej występuje po około minucie. Porównuje się stężenia w tętnicy pępowinowej i żyle pępowinowej w ciągu 8 minut.

Opioidy. podany przed porodem może powodować depresję płodu, którą jednak można szybko złagodzić za pomocą naloksonu (np. 200 mcg i.m.). Jeżeli istnieją szczególne wskazania do podania opioidów przed porodem, należy o tym poinformować pediatrę. Niedociśnienie, niedotlenienie, hipokapnia i nadmierne wydzielanie katecholamin przez matkę mogą być szkodliwe dla płodu.

Nieudana intubacja

Jeśli intubacja nie powiedzie się, ale wentylacja przez maskę jest możliwa, należy podjąć decyzję, czy kontynuować próbę cięcia cesarskiego. Proponuje się następującą klasyfikację:

• Klasa 1: Od operacji zależy życie matki.
• Klasa 2: Znieczulenie miejscowe nie jest możliwe (koagulopatia, krwawienie itp.).
• Klasa 3: Ciężkie zagrożenie dla płodu (np. wypadnięcie pępowiny).
• Klasa 4: różny stopień niepokoju płodu w miarę powrotu do zdrowia.
• Klasa 5: planowa operacja.

W przypadkach należących do klasy 1 należy wykonać operację, w przypadku klasy 5 należy obudzić matkę. Decyzje w przypadkach mieszczących się w tych dwóch skrajnych przypadkach muszą uwzględniać dodatkowe czynniki, takie jak stopień kontroli dróg oddechowych, spodziewaną trudność wykonania znieczulenia przewodowego oraz doświadczenie anestezjologa.

Profilaktyka zobojętniająca kwas

Eksperymenty na zwierzętach laboratoryjnych sugerują, że aby zminimalizować ryzyko aspiracji, treść żołądkowa powinna mieć objętość mniejszą niż 25 ml, wolną od cząstek i mieć pH większe niż 2,5. Aby to osiągnąć, istnieją następujące sposoby:

Planowana operacja

• 150 mg ranitydyny doustnie 2 i 12 godzin przed zabiegiem.
• Metoklopramid 10 mg doustnie na 2 godziny przed zabiegiem.
• Bezpośrednio przed zabiegiem podać doustnie 30 ml 0,3 M cytrynianu sodu. (pH >2,5 po 30 ml 0,3 M cytrynianu sodu utrzymuje się nieco ponad 30 minut. W przypadku późniejszego rozpoczęcia znieczulenia ogólnego dawkę należy powtórzyć.)

Operacja awaryjna

Jeśli wcześniej nie przeprowadzono profilaktyki:

• Ranitydyna 50 mg podawana powoli dożylnie bezpośrednio przed zabiegiem.
• Metoklopramid 10 mg dożylnie bezpośrednio przed operacją.
• Bezpośrednio przed zabiegiem podać doustnie 30 ml 0,3 M cytrynianu sodu.

Analgezja pooperacyjna

Większość kobiet po porodzie jest dobrze zmotywowana i szybko staje się aktywna. Skuteczna analgezja pozwala jednak jeszcze bardziej przyspieszyć aktywację. Analgezja pooperacyjna opiera się na dwóch głównych grupach leków – opioidach i NLPZ. Sposób ich podawania zależy od techniki znieczulenia śródoperacyjnego.

Opioidy

Można stosować opioidy dożylnie PCA lub domięśniowo, chociaż nie są one tak skuteczne jak analgezja neuroosiowa. Niewielka ilość opioidu może przedostać się do mleka noworodka, jednak efekt ten jest zwykle nieistotny. Opioidy dooponowe/nadtwardówkowe:

• Działanie fentanylu podanego na początku zabiegu utrzymuje się nieco dłużej niż działanie środka znieczulającego miejscowo i praktycznie nie rozciąga się na okres pooperacyjny. Jeśli cewnik zewnątrzoponowy pozostawi się na miejscu, fentanyl można podawać po zabiegu w postaci wlewu lub w podzielonym bolusie (50–100 mcg co 2 godziny w dwóch do trzech dawkach).

• Można oczekiwać, że diamorfina podana dooponowo (250 mcg) zapewni działanie przeciwbólowe przez 6–18 godzin. Ponad 40% kobiet nie będzie wymagać stosowania dalszych opioidów po zabiegu. Swędzenie jest dość typowe (60-80%), choć tylko w 1-2% przypadków ma charakter ciężki. Leczenie może obejmować nalokson 200 mcg domięśniowo lub onesetron 4 mg dożylnie lub domięśniowo.

• Pojedyncza dawka diamorfiny podana zewnątrzoponowo (2,5 mg w 10 ml soli fizjologicznej) zapewni działanie przeciwbólowe na 6–10 godzin. Jeśli cewnik zewnątrzoponowy pozostawi się na miejscu, można go wprowadzać małymi porcjami.

• Morfina podana dokanałowo w dawce 100 mcg bez konserwantów zapewnia długo działające działanie przeciwbólowe (12-18 godzin). Dawki przekraczające 150 mcg wiążą się ze zwiększonymi działaniami niepożądanymi bez zwiększonego działania przeciwbólowego. Niska lipofilowość morfiny może zwiększać ryzyko opóźnionej depresji oddechowej. Morfina podana zewnątrzoponowo (2-3 mg) zapewnia działanie przeciwbólowe na 6-24 godziny, ale często pojawia się także świąd i wymioty w 20-40% przypadków.

NLPZ

Bardzo skuteczny w analgezji pooperacyjnej, zmniejszając potrzebę stosowania opioidów. W miarę możliwości należy je przepisywać regularnie.

Klonidyna

Agonista alfa2-adrenergiczny, klonidyna, podawana dooponowo (75-150 mcg) lub zewnątrzoponowo (150-600 mcg), działa presynaptycznie na róg grzbietowy rdzenia kręgowego i prawdopodobnie centralnie w pniu mózgu, powodując działanie przeciwbólowe. Możliwe skutki uboczne to uspokojenie i niedociśnienie.

Zatrzymane łożysko

• Zapewnij dostęp żylny za pomocą kaniuli 16G lub większej.
• Ocenić całkowitą objętość i szybkość utraty krwi, stabilność układu sercowo-naczyniowego. Trudno jest dokładnie oszacować utratę krwi. Jeżeli tempo ciągłej utraty krwi jest duże, należy pilnie dopasować masę krwi czerwonej dawcy i w razie potrzeby usunąć łożysko w znieczuleniu ogólnym.

• Jeśli utrata krwi jest mniejsza niż 1 litr, a pacjent jest stabilny hemodynamicznie, można zastosować znieczulenie ogólne i przewodowe. Ogólnie rzecz biorąc, preferowane jest znieczulenie przewodowe, ale nie należy go stosować w przypadku podejrzenia hipowolemii.

• Nie zapomnij o profilaktyce zobojętniającej kwas.
• W przypadku znieczulenia ogólnego konieczna będzie szybka, sekwencyjna indukcja i intubacja rurką z mankietem, aby zabezpieczyć drogi oddechowe przed możliwą niedomykalnością.

• Znieczulenie miejscowe można uzyskać albo poprzez wstrzyknięcie bolusa do już zainstalowanego cewnika zewnątrzoponowego, albo poprzez wykonanie znieczulenia podpajęczynówkowego (np. dokanałowo 2 ml 0,5% bupiwakainy hiperbarycznej). Tradycyjnie uważa się, że blokada krzyżowa do Th10 jest wystarczająca, ale najnowsze dowody sugerują, że Th7 zapewnia skuteczniejsze działanie przeciwbólowe.

• Czasami konieczne jest rozluźnienie macicy. W znieczuleniu ogólnym można to osiągnąć poprzez zwiększenie stężenia halogenowych środków znieczulających wziewnych, w znieczuleniu przewodowym skuteczne jest podanie dożylne 0,1 mg triazotanu gliceryny (rozcieńczyć 1 mg w 10 ml soli fizjologicznej i w razie potrzeby podać 1 ml w bolusie). . W przypadku obu technik możliwe jest przejściowe niedociśnienie.

• Po urodzeniu łożyska podaje się 10 jednostek wlewu syntocynonu ± syntocynonu.
• Na zakończenie operacji podaje się NLPZ, jeśli nie ma do nich przeciwwskazań.

Tabela podsumowująca schematy dawkowania

Poród

• Dawka nasycająca zewnątrzoponowa – 20 ml 0,1% bupiwakainy + 2 mcg/kg fentanylu
• Wlew zewnątrzoponowy – 10 ml/godz. 0,1% bupiwakaina + 2 mcg/kg fentanyl
• Bolus – 10-20 ml 0,1% bupiwakainy + 2 mcg/kg fentanylu
• CSEA – dooponowo: 1 ml 0,25% bupiwakainy z 5-25 µg/ml fentanylu. zewnątrzoponowo: bolusy lub wlew jak opisano powyżej
• EACP – 5 ml 0,1% bupiwakainy + 2 µg/ml fentanylu z blokadą odstępu 10-15 min

Sekcja C

• Kręgosłup – 2,5 ml 0,5% bupiwakaina w 8% dekstrozie („ciężka”) + 250 mcg diamorfiny
• Epidural – 20 ml 2% lidokainy z adrenaliną 1:200 000 (1 ml 1:10 000)
• CSEA – Zwykła dawka podpajęczynówkowa (zmniejszona, jeśli jest to konieczne, aby spowolnić rozwój blokady). W razie potrzeby podaje się zewnątrzoponowo 5 ml 2% lidokainy.

Analgezja po cięciu cesarskim

• Znieczulenie ogólne – Obustronna blokada nerwu pachwinowego pod koniec operacji. Morfina dożylnie do momentu uzyskania komfortu. Opioid pozajelitowy (IM lub PCA, jeśli jest dostępny)
• Ogólne lub miejscowe – 100 mg diklofenaku doodbytniczo na koniec operacji, później kolejne 75 mg diklofenaku doustnie co 12 godzin. W razie potrzeby proste leki przeciwbólowe (kokodamol, codydramol itp.).
• Regionalnie – Diamorfina zewnątrzoponowa (2:5 mg) w 10 ml roztworu soli fizjologicznej po 4 godzinach w razie potrzeby