Liczba przetok odbytniczo-pochwowych nie przekracza 5% wszystkich przetok odbytniczych. Biorąc jednak pod uwagę polietiologię choroby, liczba pacjentek z przetokami odbytniczo-pochwowymi jest znacznie większa. Prawdziwa częstość występowania tej choroby nie jest znana, gdyż pacjentki te nadal mają charakter „multidyscyplinarny” i są objęte opieką w szpitalach ginekologicznych, proktologicznych, chirurgii ogólnej lub nie są leczone w ogóle.

Według obecnie dostępnych danych wiadomo, że 88% przetok odbytniczo-pochwowych występuje po urazie położniczym, natomiast uraz krocza i późniejsze powstanie przetoki obserwuje się u 0,1% porodów pochwowych. Ponadto przetoki odbytniczo-pochwowe są powikłaniem okołoodbytowym u pacjentek z nieswoistymi zapaleniami jelit w 0,2–2,1% przypadków. Częstość powstawania przetok odbytniczo-pochwowych po różnych niskich resekcjach odbytnicy przekracza 10%.

W ostatnich latach liczba pooperacyjnych przetok odbytniczo-pochwowych znacznie wzrosła w związku ze stosowaniem różnych zszywaczy w chirurgicznym leczeniu hemoroidów oraz stosowaniem syntetycznych implantów w chirurgicznej korekcji wypadania miednicy. Częstość powstawania przetok odbytniczo-pochwowych po takim leczeniu operacyjnym stwierdza się w 0,15% przypadków. O ile kwestię częstości występowania choroby można uznać za otwartą i dyskusyjną, o tyle powszechnie uznaje się trudności w jej leczeniu chirurgicznym. Wymownym dowodem na to, co zostało powiedziane, jest to, że aby wyeliminować pozornie łatwo dostępną przetokę, pomimo pozornej technicznej prostoty samej interwencji, zaproponowano ponad 100 metod różnych operacji. Mimo to wyniki leczenia pozostają niezadowalające, a nawrót choroby obserwuje się w 20-70% przypadków.

Definicja
Przetoka odbytniczo-pochwowa to patologiczne zespolenie odbytnicy z pochwą.

Zapobieganie
Zapobieganie powstawaniu przetok odbytniczo-pochwowych jest następujące.
- Poprawa jakości opieki położniczej, ograniczenie powikłań poporodowych.

W przypadku wystąpienia powikłań położniczych wskazane jest właściwe i terminowe leczenie (pęknięcie szwów) oraz odpowiednie postępowanie poporodowe i pooperacyjne.
- Poprawa jakości opieki chirurgicznej nad pacjentami ze schorzeniami kanału odbytu i dalszej części odbytnicy:
- prawidłowy wybór leczenia operacyjnego;
- prawidłowa technika wykonywania tych interwencji.
- Poprawa jakości opieki nad pacjentem w okresie okołooperacyjnym.
- Terminowa identyfikacja i właściwe leczenie pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit.
- Prawidłowy dobór dawki radioterapii.

Ekranizacja
Specjalistyczne badania przesiewowe w kierunku przetoki odbytniczo-pochwowej nie są wskazane.

Klasyfikacja
Według czynnika etiologicznego:
Stany pourazowe:
- po porodzie;
- pooperacyjne:
- resekcje dolne odbytnicy (z zespoleniami sprzętowymi i bez zespolenia międzyjelitowego);
- operacje hemoroidów (resekcja zszywek itp.);
- operacje wypadania miednicy (zszywana przezodbytnicza resekcja odbytnicy - STARR itp.);
- drenaż ropni miednicy;
- urazy spowodowane ciałami obcymi i dewiacje seksualne.

Objawy okołoodbytowe (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego):
- zapalne (zapalenie przyzębia, zapalenie Bartholina);
- inwazja nowotworu.
- Popromieniowanie.
- Niedokrwienne (miejscowe niedokrwienie spowodowane stosowaniem czopków doodbytniczych z lekami zwężającymi naczynia, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi itp.).

W zależności od poziomu umiejscowienia otworu przetoki w jelicie:
- Przetoki śródzwieraczowe odbytniczo-pochwowe.
- Przetoki przezzwieraczowe odbytniczo-pochwowe.
- Przetoki zewnątrzzwieraczowe odbytniczo-pochwowe.
- Przetoki odbytniczo-pochwowe wysokiego stopnia.

Formułowanie diagnozy
Formułując diagnozę, należy wziąć pod uwagę etiologię choroby, stopień umiejscowienia ujścia przetoki w jelicie (wskazany tylko w przypadku wysokiego położenia ujścia przetoki; w przypadku przetoki niskiej stosunek drogi przetoki do zwieracza odbytu), a także obecność lub brak ubytków, przecieków wzdłuż przetoki i ich lokalizację.

Jeśli przetoka jest przejawem powikłań zapalnych chorób jelit, wówczas najpierw zostaje w pełni sformułowana diagnoza choroby podstawowej. Poniżej znajdują się przykłady sformułowań diagnostycznych.
- Poporodowa przetoka odbytniczo-pochwowa wysokiego poziomu.
- Przetoka przezzwieraczowa odbytniczo-pochwowa z obrzękiem podskórnym.
- Choroba Leśniowskiego-Crohna w postaci zapalenia okrężnicy z uszkodzeniem części wstępującej, esicy i odbytnicy, o przewlekłym, ciągłym przebiegu, postać ciężka. Objawy okołoodbytowe w postaci przetoki odbytniczo-pochwowej wysokiego poziomu. Uzależnienie hormonalne.

Diagnostyka
KLINICZNE KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE
Do głównych objawów klinicznych przetoki odbytniczo-pochwowej należy uwolnienie składników jelitowych przez pochwę; w przypadku przetok niskich może wystąpić ujście przetoki zewnętrznej na skórze krocza lub w przedsionku pochwy, dyskomfort i ból odbytu . W przypadku zaostrzenia procesu ropno-zapalnego w tkance przyodbytniczej (ze względu na budowę anatomiczną przegrody odbytniczo-pochwowej jest to niezwykle rzadkie) mogą pojawić się ogólne objawy zapalne, takie jak podwyższona temperatura ciała i gorączka. W przypadku każdej przetoki odbytniczo-pochwowej badanie pacjentki należy uzupełnić proktografią, ultrasonografią wewnątrzodbytniczą w celu określenia stopnia umiejscowienia ujścia przetoki w odbytnicy oraz oceny lokalizacji jam ropnych.

POSTAWIENIE DIAGNOZY
Rozpoznanie stawia się na podstawie wywiadu, obrazu klinicznego i typowych zmian wykrytych w badaniu USG i/lub RTG. Aby to zrobić, lekarz musi wykonać następujące czynności.

OBOWIĄZKOWE METODY BADAWCZE W OBECNOŚCI PRZETOKI ODBYTNICZKO-POCHWOWEJ
Metody kliniczne
Zabieranie historii. Zidentyfikowano czynniki etiologiczne choroby: poród i charakterystykę jego przebiegu; historia interwencji chirurgicznych na narządach miednicy; prowadzenie radioterapii; ocenia się objawy jelitowe.

Pacjentka badana jest na fotelu ginekologicznym w pozycji do litotomii. Jednocześnie ocenia się lokalizację i zamknięcie odbytu, obecność bliznowatych deformacji krocza i odbytu, stan skóry okolicy odbytu, okolicy krzyżowo-guzicznej i pośladków. Oceń stan zewnętrznych narządów płciowych żeńskich. Podczas badania palpacyjnego stwierdza się obecność blizn i stanów zapalnych w okolicy krocza, obecność smug ropnych oraz stan podskórnej części zwieracza zewnętrznego.

Badanie pochwy. Określa się obecność i stopień umiejscowienia ujścia przetoki w pochwie, obecność i nasilenie wyrostka bliznowatego w pochwie oraz obecność ropnych wycieków w jamie miednicy. Ocena odruchu odbytu służy do badania kurczliwości mięśni zwieraczy. Odruch normalny - przy podrażnieniu pasmowym skóry okołoodbytowej następuje pełne skurczenie zwieracza zewnętrznego; zwiększone - gdy jednocześnie ze zwieraczem kurczą się mięśnie krocza; osłabiony – reakcja zwieracza zewnętrznego jest ledwo zauważalna.

Cyfrowe badanie odbytnicy. Określa się obecność i stopień umiejscowienia ujścia przetoki w jelicie, a także obecność i rozległość wyrostka bliznowatego w okolicy ujścia przetoki oraz w przegrodzie odbytniczo-pochwowej. W jamie miednicy wykryto ropne wycieki. Ocenia się stan zwieracza odbytu, bezpieczeństwo i kondycję mięśni dna miednicy. Określa się także powiązania anatomiczne struktur mięśniowo-kostnych pierścienia miednicy. Podczas badania ocenia się napięcie i wysiłek wolicjonalny zwieracza odbytu, charakter jego skurczów oraz obecność rozwarcia odbytu po usunięciu palca.

Badanie dwuręczne. Ocenia się stan przegrody odbytniczo-pochwowej, ruchomość przedniej ściany odbytnicy i tylnej ściany pochwy względem siebie. Określa się obecność i nasilenie wycieków ropnych oraz wyrostka bliznowatego w przegrodzie odbytniczo-pochwowej i jamie miednicy. Określa się charakter przewodu przetoki: rurowy lub gąbczasty.

Sondowanie przewodu przetoki. Określa się charakter przewodu przetoki, jego długość oraz stosunek przewodu przetoki do zwieracza odbytu. Test barwnikowy (wykonywany tylko w przypadku ujścia przetoki zewnętrznej). Identyfikuje się połączenie ujścia zewnętrznego przetoki ze światłem odbytnicy, maluje się dodatkowe drogi i jamy przetoki.

Metody instrumentalne
Anoskopia. Zbadano okolicę linii odbytowo-odbytniczej i dolnego odcinka bańki odbytnicy, oceniano stan ścian kanału odbytu i wizualizowano ujście przetoki.

Sigmoidoskopia. Badana jest błona śluzowa odbytnicy i dystalnej części esicy. Ocenia się charakter układu naczyniowego oraz obecność zmian zapalnych w dystalnej części jelita grubego. Wizualizacja obszaru ujścia przetoki.

Kolposkopia. Oceń stan ścian pochwy i szyjki macicy. Wizualizacja obszaru ujścia przetoki.

Kolonoskopia. Ocenia się stan błony śluzowej jelita grubego, nowotwory itp.

Metody rentgenowskie
Proktografia; irygoskopia. Określa się poziom uwalniania kontrastu z odbytnicy do pochwy, długość przewodu przetokowego z jego rurkowatym charakterem, obecność i częstość występowania wycieków ropnych. Określają także relief błony śluzowej odbytnicy, wielkość kąta odbytniczo-odbytniczego, stan dna miednicy, obecność zwężeń i rozszerzeń, kamienie kałowe, nieprawidłowe położenie odcinków jelita grubego itp.

Badania mikrobiologiczne
Badanie mikroflory jelitowej i pochwowej. U pacjentek z przetoką odbytniczo-pochwową bada się stopień czystości pochwy.

Badania funkcjonalne stan aparatu zasłonowego odbytnicy Profilometria to metoda oceny ciśnienia w świetle narządu pustego podczas rozciągania cewnika pomiarowego. Profilometria odbytowo-odbytnicza pozwala na rejestrację ciśnienia w różnych płaszczyznach na całej długości kanału odbytu. Za pomocą programu komputerowego wykreśla się wykres rozkładu wartości ciśnienia i oblicza maksymalne i średnie wartości ciśnienia oraz współczynnik asymetrii. Program przetwarzający umożliwia analizę danych dotyczących ciśnienia na dowolnym poziomie przekroju kanału odbytu. Manometria odbytowo-odbytnicza jest prostą i nieinwazyjną metodą pomiaru napięcia zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego odbytu oraz długości strefy wysokiego ciśnienia w kanale odbytu, co udowodniono w kilku dużych badaniach.

Elektromiografia zwieracza zewnętrznego i mięśni dna miednicy jest metodą pozwalającą ocenić żywotność i aktywność funkcjonalną włókien mięśniowych oraz określić stan obwodowych dróg nerwowych unerwiających mięśnie aparatu zasłonowego odbytnicy. Wynik badania odgrywa ważną rolę w przewidywaniu skutków operacji plastycznych.

Badanie ultrasonograficzne endorektalne
Badanie ultrasonograficzne pozwala określić charakter przewodu przetoki, jego długość, stosunek do zwieracza odbytu, obecność i charakter wycieków ropnych. Ujawniają się także lokalne zmiany w budowie mięśniowej aparatu zasłonowego odbytnicy, obecność i rozległość jego ubytków oraz stan mięśni dna miednicy. Udowodniono niewątpliwą skuteczność ultrasonografii przezodbytowej w rozpoznawaniu wad zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego. Należy zauważyć, że w przypadku przetok odbytniczych zawartość informacyjna diagnostyki ultrasonograficznej nie jest gorsza niż terapia rezonansem magnetycznym.

Rezonans magnetyczny miednicy. Obok USG endorektalnego rezonans magnetyczny miednicy jest metodą z wyboru pozwalającą na ocenę położenia przewodu przetokowego w stosunku do zwieracza odbytu, ustalenie lokalizacji ujścia przetoki w pochwie i jelicie, diagnostykę wycieków ropnych oraz identyfikację dodatkowe przetoki.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
Ze względu na charakterystyczny obraz kliniczny diagnostykę różnicową należy przeprowadzać wyłącznie w przypadku przetok pomiędzy innymi odcinkami przewodu pokarmowego a żeńskimi narządami płciowymi (przetoki jelitowo-pochwowe, przetoki jelitowo-pochwowe). Najważniejsze jest ustalenie przyczyn etiologicznych powstania przetoki odbytniczo-pochwowej.

Leczenie
LECZENIE ZACHOWAWCZE

W pojedynczych badaniach opisano przypadki zamknięcia przetoki odbytniczo-pochwowej na tle:
- ograniczenia w wydalaniu kału w obszarze ujścia przetoki (wysokie lewatywy, dieta);
- sanitacja odbytnicy i pochwy, oddziaływanie na błonę śluzową przewodu przetokowego metodami fizycznymi (łyżeczkowanie), chemicznymi (roztwory alkaliczne), biologicznymi (preparaty enzymatyczne);
- zastosowanie autohemoterapii w okolicy przetoki itp. Badania prowadzono na bardzo małych grupach pacjentów, nie opisano wyników odległych.

W przypadku przetok powstałych w wyniku chorób zapalnych jelit pacjentom przepisuje się specjalne leczenie przeciwzapalne.

CHIRURGIA
Wskazania. Obecność przetoki odbytniczo-pochwowej stanowi wskazanie do leczenia operacyjnego.Wybór metody leczenia operacyjnego przetoki odbytniczo-pochwowej zależy od stopnia umiejscowienia przewodu przetoki w jelicie, złożoności przetoki (charakter przetoki przewodu pokarmowego, obecność wycieków ropnych), związek przewodu przetoki ze zwieraczem odbytu, stan aparatu zasłonowego odbytnicy (obecność ubytków zwieracza na przednim obwodzie). Konwencjonalnie można wyróżnić metody stosowane w leczeniu przetok odbytniczo-pochwowych niskich oraz metody usuwania przetok wysokich odbytniczo-pochwowych.

Chirurgiczne leczenie niskich przetok odbytniczo-pochwowych
1. Wycięcie przetoki do światła jelita.
Wskazania. Wykonywane u pacjentów z przetokami śródzwieraczowymi i przezzwieraczowymi (podskórna część zwieracza odbytu).

Metodologia. Wykonuje się wycięcie przetoki do światła jelita. Leczenie pacjentów można osiągnąć w 70-96,6% przypadków.

2. Wycięcie przetoki. Plastyka zwieraczy.
Wskazania. Wykonywane u pacjentów z wysokimi przetokami przezzwieraczowymi i pozazwieraczowymi, gdy ujście przetoki w jelicie znajduje się poniżej lub na poziomie linii zębatej, w przypadku ubytku zwieracza wzdłuż przedniego półkola.

Metodologia. Wykonuje się wycięcie przetoki do światła jelita. Końce zwieracza są izolowane i uruchamiane, a następnie bez napięcia zszywane końcami do końca. Dobre wyniki leczenia można osiągnąć jedynie przy odpowiedniej mobilizacji obu końców zwieracza. Leczenie pacjentów można osiągnąć w 41-100% przypadków.

3. Proktoplastyka segmentowa (zmniejszenie płata śluzowo-mięśniowego).
Wskazania. Wykonywane u chorych z przetokami zewnątrzzwieraczowymi, których ujście przetoki w jelicie znajduje się na poziomie linii zębatej lub nieco wyżej (w granicach chirurgicznego kanału odbytu).Metodologia. Wycięcie przetoki wykonuje się do ujścia przetoki w jelicie. Płat śluzowo-mięśniowy zostaje unieruchomiony i opuszczony poprzez jego unieruchomienie w kanale odbytu. Leczenie pacjentów można osiągnąć w 50-70% przypadków.

Chirurgiczne leczenie wysokich przetok odbytniczo-pochwowych
1. Operacja Martiusa (przełożenie mięśnia opuszkowo-jamistego do przegrody odbytniczo-pochwowej pomiędzy zszytymi ubytkami odbytnicy i pochwy. Możliwości operacji: przesunięcie fragmentu tkanki tłuszczowej po szypułce naczyniowej z okolicy warg sromowych większych lub fałdu pachwinowego) .

Metodologia. Rozcina się przegrodę odbytniczo-pochwową, wycina się ujścia przetok w jelicie i pochwie. Ubytki w ścianach pochwy i odbytnicy zszywa się. Mięsień opuszkowo-jamisty na szypułce naczyniowej (fragment tkanki tłuszczowej na szypułce naczyniowej z okolicy warg sromowych większych lub fałdu pachwinowego) jest izolowany i transponowany do przegrody odbytniczo-pochwowej. Wyleczenie pacjentów można osiągnąć w 50-94% przypadków.

2. Przełożenie delikatnego mięśnia uda do przegrody odbytniczo-pochwowej pomiędzy zszytymi ubytkami odbytnicy i pochwy.
Wskazania. Wysokie przetoki odbytniczo-pochwowe, nawracające przetoki odbytniczo-pochwowe, przetoki odbytniczo-pochwowe w chorobie Leśniowskiego-Crohna.

Metodologia. Rozcina się przegrodę odbytniczo-pochwową, wycina się ujścia przetok w jelicie i pochwie. Ubytki w ścianach pochwy i odbytnicy zszywa się. Delikatny mięsień uda na szypułce naczyniowej zostaje wyizolowany i przeniesiony do przegrody odbytniczo-pochwowej. Leczenie pacjentów można osiągnąć w 50-92% przypadków.

3. Zaszycie ubytku lub resekcja odcinka jelita z ujściem przetoki z dostępu brzusznego (laparoskopowego) lub kombinowanego.
Wskazania. Wysokie (środkowe i górne odbytnicy) przetoki odbytniczo-pochwowe, często nawracające wysokie przetoki odbytniczo-pochwowe, przetoki odbytniczo-pochwowe w chorobie Leśniowskiego-Crohna o dużym stopniu uszkodzenia i rozległym procesie ropnym.

Metodologia. Stosując dostęp brzuszny (laparoskopowy) lub kombinowany, mobilizuje się odbytnicę (objętość mobilizacji bliższego odcinka jelita grubego określa się po rewizji śródoperacyjnej) oraz tylną ścianę pochwy dystalnie od przetoki. Wykonuje się wycięcie przetoki oraz patologicznie zmienionych tkanek w okolicy ujścia przetoki. Wykonuje się oddzielne szycie ubytków w ścianach pochwy i odbytnicy. W przypadku wyraźnych objawów procesu ropno-zapalnego, dużych rozmiarów ubytku ściany jelita, wyraźnych zmian bliznowatych z deformacją ściany jelita, wykonuje się resekcję odcinka odbytnicy z ujściem przetoki. Tworzy się zespolenie odbytnicze (jelitowo-odbytnicze) lub odbytniczo-odbytnicze (coloanal). Wyleczenie pacjentów opisano w 75-100% przypadków.

4. Likwidacja przetoki za pomocą rozszczepionego płata pochwowo-odbytniczego.
Wskazania. Wysokie przetoki odbytniczo-pochwowe o dowolnej etiologii.

Metodologia. Przetokę wycina się w obrębie zdrowej tkanki. Następnie rozcina się przegrodę odbytniczo-pochwową i mobilizuje się tylną ścianę pochwy i przednią ścianę odbytnicy proksymalnie od rany. Następnie formuje się łóżko, w którym należy unieruchomić opadający płatek w pochwie i odbytnicy. Rozszczepioną przegrodę odbytniczo-pochwową opuszcza się do rękawa i mocuje do zwieracza odbytu, w odbytnicy i pochwie.

Wstępne rezultaty. Wyleczenie pacjentów odnotowano w 92% przypadków.

Rola stomii jelitowej w leczeniu przetok odbytniczo-pochwowych Kwestię powstania stomii należy rozstrzygać ściśle indywidualnie w każdym konkretnym przypadku. W przypadku wysokich i skomplikowanych przetok odbytniczo-pochwowych, niezależnie od etiologii, wykonanie profilaktycznej stomii jelitowej może znacząco zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych i poprawić wyniki leczenia.

Czego nie robić:
- Niedopuszczalne jest wykonywanie zabiegów chirurgicznych bez dokładnego obiektywnego badania pacjenta.
- Niedopuszczalne jest wykonywanie operacji u pacjentów z IBD bez przepisania określonej terapii.
- Niedopuszczalne jest wykonywanie operacji plastycznych na tle wyraźnego procesu ropno-zapalnego.
- Niedopuszczalne jest wykonywanie operacji na przetokach wysokich i skomplikowanych bez zatrzymania pasażu treści jelitowej w polu operacyjnym.
- Niedopuszczalne jest wykonywanie operacji plastycznych poza wyspecjalizowanymi ośrodkami przez chirurgów z niewystarczającym doświadczeniem.

Prognoza
Operacja przetok odbytniczo-pochwowych wymaga wiedzy z zakresu anatomii, fizjologii i doświadczenia klinicznego. Dlatego planowe leczenie pacjentek z przetokami odbytniczo-pochwowymi powinno być prowadzone wyłącznie w specjalistycznych szpitalach.

Głównymi powikłaniami pooperacyjnymi są nawrót przetoki i niewydolność zwieracza odbytu. Przyczyną nawrotu mogą być błędy w wyborze metody operacyjnej, błędy techniczne, a także wady w prowadzeniu pacjenta pooperacyjnego. Leczenie chirurgiczne pacjentek z przetokami odbytniczo-pochwowymi w specjalistycznych klinikach pozwala w 70-100% przypadków na wyleczenie już po pierwszej operacji. Wyjątkiem są pacjenci cierpiący na chorobę Leśniowskiego-Crohna, a także przetoki popromienne. Nawrót choroby w tej kategorii pacjentów po pierwszej interwencji chirurgicznej obserwuje się w 50% przypadków.

Pacjentki z przetokami odbytniczo-pochwowymi zawsze skarżą się na uwalnianie gazów i (lub) kału z pochwy. Jeśli przetoka jest mała, wydzielinę obserwuje się tylko sporadycznie, gdy stolec jest miękki lub płynny. Pacjenci z dużymi przetokami są przygnębieni ciągłym wydzielaniem kału z pochwy, nieprzyjemnym zapachem i podrażnieniem tkanki krocza.

Większość przetok odbytniczo-pochwowych, zlokalizowanych w dystalnych odcinkach odbytnicy, powstaje w wyniku uszkodzenia krocza podczas porodu i błędów podczas nacięcia krocza. W wielu przypadkach przetoki powstają w wyniku nieudanych prób odtworzenia krocza po nacięciu krocza trzeciego lub czwartego stopnia, gdy wysokie i głębokie szwy rozchodzą się, a tkanki dolnych partii krocza i zwieracza odbytu dobrze się zrastają.

Inne zabiegi chirurgiczne, które mogą prowadzić do powstania przetoki, obejmują kolporozę tylną, nacięcie ściany pochwy w celu drenażu ropni lub krwiaków w okolicy miednicy oraz usunięcie hemoroidów.

W przypadku raka odbytnicy, szyjki macicy i pochwy czasami dochodzi do zajęcia przegrody odbytniczo-pochwowej i powstają warunki sprzyjające tworzeniu się przetok odbytniczo-pochwowych. Ponadto przyczyną ich pojawienia się mogą być konsekwencje radioterapii nowotworów złośliwych narządów płciowych lub przewodu żołądkowo-jelitowego.

U wszystkich pacjentek z przetokami odbytniczo-pochwowymi w przeszłości występowała jedna lub więcej z powyższych przyczyn, z wyjątkiem bardzo rzadkich przypadków wrodzonych wad anatomicznych przegrody odbytniczo-pochwowej.

Diagnostyka przetok odbytniczo-pochwowych

Wada błony śluzowej pochwy jest łatwa do wykrycia po przetarciu jej ścianek tamponem, zwłaszcza jeśli jest wypełniona kałem lub nim poplamiona. Jeżeli przetoka zlokalizowana jest w górnej części pochwy, można ją zidentyfikować za pomocą wzierników. Podczas ustalania lokalizacji małych przetok mogą pojawić się pewne trudności. Nawet w przypadku bardzo małych przetok zwykle można wykryć niewielkie cofnięcie lub zmianę charakteru błony śluzowej pochwy. Możliwe jest dokładne określenie lokalizacji przewodu przetoki poprzez dokładne zbadanie podejrzanego obszaru błony śluzowej za pomocą sondy z cienkiego drutu. Obecność połączenia odbytnicy z pochwą można potwierdzić, znajdując końcówkę sondy w odbytnicy podczas badania przezodbytniczego. Czasami przy bardzo małej przetoce trudno ją wykryć nawet przy pomocy takiej sondy. W takich przypadkach wprowadzenie błękitu metylenowego do pochwy umożliwia identyfikację jego połączenia z odbytnicą za pomocą rektoskopii.

Leczenie przetok odbytniczo-pochwowych

Leczenie chirurgiczne przetok odbytniczo-pochwowych może być proste lub bardzo złożone. Przed przystąpieniem do operacji plastycznej ściany pochwy należy odczekać 4-6 miesięcy od momentu jej uszkodzenia. Przygotowanie przeszczepu jelitowego przed zamknięciem przetoki jest kwestią wyboru każdego chirurga, chociaż niektórzy autorzy uważają to za konieczne. Małe przetoki można zamknąć jednym lub dwoma szwami kapciuchowymi, a także metodą Latzko. Celem operacji jest porównanie i przywrócenie wszystkich warstw zdrowej tkanki znajdujących się pomiędzy pochwą a odbytnicą, o ile jest to technicznie możliwe. Kluczem do sukcesu jest dokładne określenie lokalizacji przewodu przetoki. W przypadkach, gdy przetoka jest duża lub zlokalizowana jest bezpośrednio nad zwieraczem odbytnicy, w naszej klinice wykonuje się nacięcie krocza IV stopnia, a następnie (po wycięciu przewodu przetoki) nacięcie zszywa się warstwowo. W przypadku dużych przetok, a także powstałych w wyniku radioterapii lub po wielokrotnych operacjach plastycznych, może zaistnieć konieczność odprowadzenia kału z miejsca zabiegu poprzez założenie przetoki tymczasowej. Dodatkowo przy zamykaniu dużych przetok lub przetok popromiennych może zaistnieć konieczność zastosowania techniki Martiusa – wytworzenia poduszki opuszkowo-jamistej. Prawie wszystkie przetoki odbytniczo-pochwowe można zamknąć z dostępu przezpochwowego, chociaż czasami (jeśli przetoka jest zlokalizowana wysoko) wygodniejsze jest podejście brzuszne.

Przetoka w pochwie jest patologiczną formacją w postaci przetok łączących narządy układu moczowo-płciowego z jelitami. Chorobę diagnozuje się podczas badania ginekologicznego. Zawartość jelit i dróg moczowych przedostaje się do pochwy. Powoduje to dyskomfort psychiczny i fizjologiczny dla kobiety. Przede wszystkim patologia wpływa na funkcjonowanie układu moczowego.

Czym są przetoki pochwowe

Przetoka to nieprawidłowy kanał, który tworzy się w różnych częściach pochwy podczas rozwoju płodu lub w wyniku urazu. Ściany pochwy znajdują się w pobliżu jelit i pęcherza. Kiedy występują wady ścian, mocz i kał dostają się do jamy pochwy. W większości przypadków odchylenie zostaje nabyte.

Klasyfikacja przetok wewnętrznych ze względu na kształt i lokalizację

Rodzaj i objawy kliniczne choroby zależą od przyczyny jej wystąpienia. Ze względu na kształt przetoki dzielą się na kolkowo-pochwowe, pęcherzowo-pochwowe, jelitowo-pochwowe, odbytniczo-pochwowe i cewkowo-pochwowe. Leczenie dobierane jest z uwzględnieniem rodzaju patologii. Ze względu na lokalizację przetoki dzielą się na następujące typy:

• Niski(w dolnej części pochwy);
• przeciętny(znajduje się w środkowej trzeciej części narządu);
• wysoki(znajduje się wysoko w sklepieniu pochwy).

Wystąpienie przetok pęcherzowo-pochwowych prowokuje interwencję chirurgiczną podczas porodu lub w celach diagnostycznych. Podczas cięcia cesarskiego może dojść do uszkodzenia pęcherza moczowego. W rezultacie wzrasta prawdopodobieństwo powstania nietypowych ruchów. Zespolenie odbytniczo-pochwowe najczęściej ma charakter wrodzony. Przetoki moczowo-płciowe powstają na skutek wypadania przedniej ściany pochwy, tworzenia się torbieli i nietrzymania moczu.

Przyczyny powstawania przetok pochwowych

Najczęściej przetoki pojawiają się na skutek uszkodzenia ścian pochwy podczas zabiegów chirurgicznych lub zbyt aktywnego stosunku płciowego.

Ale czasami są to wrodzone wady w budowie narządów. W tym przypadku problem pojawia się w macicy w wyniku toksycznego zatrucia lub braku składników odżywczych. Objawy zależą bezpośrednio od czynników wywołujących chorobę. Możliwe przyczyny patologii obejmują:

• urazy porodowe;
• proces zapalny;
• powikłania po operacji;
• uszkodzenie mechaniczne;
• wady wrodzone.

Urazy poporodowe

Jedną z najczęstszych przyczyn powstawania przetok jest uraz porodowy. Ryzyko rozwoju patologii wzrasta wraz ze skomplikowanym porodem. Kiedy dziecko ma trudności z przejściem przez kanał rodny, tkanki pochwy ulegają rozdarciu. Najczęściej pęknięcia zlokalizowane są na tylnej ścianie pochwy. Uszkodzone obszary są zszywane za pomocą specjalnych narzędzi medycznych. Ale z biegiem czasu w tym miejscu mogą pojawić się defekty. Dlatego w okresie poporodowym szczególnie ważne jest, aby kobiety regularnie odwiedzały gabinet ginekologa.

W ginekologii pojęcie „przetoki odbytniczo-pochwowej”, zwanej także przetoką, odnosi się do zmian patologicznych, które normalnie nie występują. Rzadko przetoka ma charakter wrodzony, jednak w większości przypadków przetoka jest klasyfikowana jako choroba nabyta o różnych przyczynach i jedyną metodą leczenia jest operacja.

Przetoka odbytniczo-pochwowa: co to jest?

Z punktu widzenia terminologii medycznej przetoka jest kanałem w przegrodzie, łączącym jamy narządów ze sobą lub ze środowiskiem zewnętrznym. W ginekologii wąski kanał otwarty od wewnątrz przez nabłonek oznacza uszkodzenie przegrody odbytniczo-pochwowej. Wynikiem rozwoju stanu patologicznego jest utworzenie przejścia z pochwy do przestrzeni odbytu.

Konsekwencją nienaturalnego światła między komorami jest przedostawanie się kału ze śluzem i gazami przez pochwę.

Chorobie towarzyszy ból w okolicy krocza, ból podczas stosunku płciowego i zaburzenia dyzuryczne.

Co wiadomo o wrodzonej patologii

Opis choroby zawarty jest w 10. wersji ICD, będącej wykazem Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób. Opis wrodzonej przetoki odbytniczo-pochwowej zawarty jest w łańcuchu klas wrodzonych wad żeńskich narządów płciowych - pozycja 5, numer Q52.2. Protokół zawiera pełną informację dla personelu medycznego na temat chorób żeńskich narządów płciowych.

Czynniki wywołujące pojawienie się choroby

Wykrycie przetok odbytniczo-pochwowych u dorosłych uznawane jest za zjawisko dość rzadkie, w ICD-10 ma ono kod N82.3. Wady wrodzone u dziewczynek są skutecznie eliminowane chirurgicznie już w dzieciństwie.

Przyczyny nabytej patologii są następujące:

• urazy porodowe - mechaniczne pęknięcie przegrody w wyniku przejścia dużego płodu, niektóre manipulacje położnicze;
• przedłużający się proces porodu ze śmiercią tkanek miękkich z powodu dociskania głowy dziecka do kości miednicy, co prowadzi do braku odżywiania i wilgoci;
• zapalenie zakażonych ran na skutek łez poporodowych, nawet przy prawidłowym zszyciu, co spowalnia gojenie się ubytków po porodzie;
• uszkodzenie odbytnicy w wyniku uszkodzenia przegrody podczas operacji resekcji guza lub podczas stosunku płciowego analnego;
• choroby zapalne jelit i narządów moczowo-płciowych, przełom guzów ropnych w pochwie, powikłania po chorobie Leśniowskiego-Crohna, a także uchyłkowatość.

Przetoka odbytniczo-pochwowa typu poporodowego często ma prostą budowę – lokalizacja ubytków w odbytnicy i pochwie jest podobna. Przetoki o charakterze urazowym, powstałe w wyniku zapalenia okrężnicy lub ostrej postaci zapalenia przyzębia, mają bardziej złożoną formę. W tym przypadku w pochwie następuje otwarcie tkanki objętej stanem zapalnym odbytnicy, powodując uszkodzenie bariery przez przetokę o rozgałęzionej strukturze z komorami ropnego wysięku.

Na zdjęciu przetoka odbytniczo-pochwowa

Warunki powstawania przetoki w jamie ustnej

Ze względu na budowę narządów (pochwa i odbytnica) przylegające do nich ściany stykają się ze sobą wzdłuż wydłużonej trajektorii. Ciśnienie wewnątrzpochwowe jest znacznie mniejsze niż ciśnienie wewnątrzjelitowe. Prowadzi to do wypadania błony śluzowej ścian odbytnicy do jamy pochwy poprzez komunikację odbytniczo-pochwową, która powstaje z dowolnego powodu.

Skutkiem ektropium jelitowego jest uwolnienie treści jelitowej do przestrzeni pochwy.

Tymczasowo utworzona przetoka po 7-8 dniach zamienia się w problem stały, w wyniku którego w miejscu ubytku dochodzi do zrośnięcia błony śluzowej odbytnicy ze ścianami pochwy.

Klasyfikacja

Rodzaje kanałów odbytniczo-pochwowych w przegrodzie śródmiąższowej dzieli się najczęściej ze względu na położenie rurki przetoki w przestrzeni odbytnicy względem kresy brzusznej (odbytu):

• typ wysoki - ujście przetoki znajduje się 60 mm lub więcej nad odbytem;
• typ średni - kanał przetoki zlokalizowany jest 60 mm nad odbytem, ​​ale nie niżej niż 30 mm;
• typ niski - wejście do rurki znajduje się poniżej 30 mm pod odbytem.

Większość defektów ma budowę wargową. Otwory klasycznych typów przetok pokrywają się w obu jamach, mając krótki i prosty kanał. Przetoki rozgałęzione powstające w okolicy odbytnicy mają inny obraz topograficzno-anatomiczny. Przetoki o strukturze rurkowej otoczone są ropnymi workami lub smugami, które infekują otaczającą tkankę.

Objawy stanu patologicznego

Nasilenie objawów sygnalizujących powstanie przetoki odbytniczo-pochwowej zależy od wielkości i umiejscowienia kanału śródmiąższowego. Głównym i najbardziej nieprzyjemnym objawem patologii kobiecej jest ewakuacja stolca z ropą z odbytnicy przez pochwę. Najczęstszym objawem choroby jest niekontrolowane wydzielanie gazów z pochwy (jelit).

Inne objawy przetoki odbytniczo-pochwowej to:

• stan zapalny dokucza kobiecie bólem okolicy krocza, zwłaszcza podczas intymności, zmuszając ją do odmowy kontaktów seksualnych;
• pojawienie się towarzyszącej przetoki () powoduje wypełnienie pochwy moczem, co powoduje duże niedogodności dla pacjenta;
• nie mniej wyniszczające są zaburzenia dyzuryczne wraz z nieprzyjemnym zapachem kału, nawet przy dobrej higienie.

U młodych kobiet objawy takie niosą ze sobą cierpienie fizyczne i moralne, pogorszenie relacji w życiu intymnym i rodzinnym oraz rozwój zaburzeń psychoneurologicznych. Obecność stałego źródła infekcji w jamie pochwy zwiększa częstość zaostrzeń procesów zapalnych w żeńskich narządach płciowych (zapalenie jelita grubego), a także chorób układu moczowego.

Cechy metod diagnostycznych

Jeśli ginekolog podejrzewa powstanie przetoki odbytniczo-pochwowej, podczas rozmowy z pacjentką lekarz dowiaduje się o rozwoju obrazu klinicznego, określając liczbę i rodzaj chorób, liczbę porodów, obecność operacji.

Aby zdiagnozować patologię przetoki, wymagany będzie kompleks badań informacyjnych:

• Badanie na fotelu ginekologicznym za pomocą wziernika pozwala na uwidocznienie tylnej ściany pochwy w celu zlokalizowania kanału. Podczas badania manualnego identyfikuje się samą przetokę oraz blizny w jej otoczeniu.
• Uzupełnieniem badania ginekologicznego jest oburęczne badanie przestrzeni pochwy i odbytnicy. Jest to możliwość wykrycia zespolenia w płaszczyźnie przedniej ściany odbytu, łączącego jelito z pochwą.
• Za pomocą sigmoidoskopii kontynuuje się szczegółowe badanie błony śluzowej wnętrza odbytnicy w poszukiwaniu przetoki odbytniczo-pochwowej. Za pomocą endoskopu można określić średnicę i kierunek rurki oraz pobrać wycinek biopsyjny.
• Fistulografia jest uważana za najbardziej pouczającą, szczególnie w przypadku tworzenia przetok rurowych. Nasycając przetokę środkiem kontrastowym, możliwe jest wykrycie na obrazach dokładnej liczby rurek, a także nieszczelności i ubytków.

W przypadku przetok rozgałęzionych z dużym bliznowatością tkanek może być konieczne wykonanie dodatkowych badań diagnostycznych. Podczas badania ultrasonograficznego przez odbyt określa się prawdopodobieństwo zewnętrznego lub wewnętrznego uszkodzenia jelita grubego. Nowoczesna diagnostyka za pomocą kolonoskopii pozwala ocenić stan jelita grubego na całej jego długości, a podczas manometrii dokonuje się pomiaru ciśnienia w jego świetle.

Jeśli lekarz podejrzewa, że ​​przyczyną przetoki odbytniczo-pochwowej mogą być współistniejące patologie (choroba Leśniowskiego-Crohna, nowotwór, uchyłkowatość itp.), konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej wspólnie z proktologiem i onkologiem.

Jak leczyć patologię?

Jedynym sposobem na pozbycie się przetoki odbytniczo-pochwowej jest operacja. Jeżeli od uszkodzenia przegrody odbytniczo-pochwowej nie minęło więcej niż 18 godzin, integralność przegrody przywraca się poprzez zszycie rany i jednoczesne wycięcie jej brzegów. Leczenie w pełni uformowanych przetok jest dość trudne.

Przy wielu opracowanych technikach najczęściej eliminują defekty tkanek następujące operacje:

Przetoka pochwowa odbytnicy. Przetoki moczowo-płciowe i pochwowo-odbytnicze Przetoka odbytniczo-pochwowa- bezpośrednie połączenie odbytnicy lub kanału odbytu z pochwą. W wyniku wyższego ciśnienia w odbytnicy, stolec i gazy mogą przedostawać się przez pochwę. Ilość wydzieliny zależy od średnicy i długości przewodu przetokowego, jego lokalizacji, konsystencji stolca i ciśnienia w jelicie. Większość przetok odbytniczo-pochwowych- nabyte np. w wyniku porodu lub zabiegów chirurgicznych w okolicy odbytu (chirurgia plastyczna odbytnicy, hemoroidektomia, NPR), urazów popromiennych, ropni okołoodbytniczych lub krocza (pochodzenia kryptogruczołowego lub choroba Leśniowskiego-Crohna). Leczenie(rodzaj operacji i czas) zależy od nasilenia objawów, czynników etiologicznych, stanu tkanek (np. po niedawnym zabiegu chirurgicznym, radioterapii itp.) oraz poziomu przetoki (czy jest ona dostępna od strony krocza czy nie?) : należy odróżnić przetokę odbytniczo-pochwową od przetoki jelita grubego/jelitowo-pochwowego (wysoka). A) Epidemiologia. Ogólna częstość występowania nie jest znana ze względu na różnorodność czynników etiologicznych. Uszkodzenia podczas porodu prowadzą do powstania przetoki odbytniczo-pochwowej w 0,1-1% przypadków, promieniowania - w 1-6%, choroby Leśniowskiego-Crohna - w 5-10%. B) Objawy przetoki odbytniczo-pochwowej: Przepuszczanie gazów lub stolca przez pochwę. Objawy towarzyszące: ból, krwawienie, zmiany stolca, biegunka, gorączka/sepsa, infekcja dróg moczowych, podrażnienie okolic odbytu i sromu. Małe przetoki mogą przebiegać bezobjawowo. V) Diagnostyka różnicowa: - Przetoka jelitowo-pęcherzowa. - Przetoka odbytniczo-pochwowa: Ropień (ostre zapalenie przyzębia, ropień gruczołów Bartholina itp.). Stany pourazowe: uraz położniczy, ciało obce itp. Pooperacyjne: hemoroidektomia, naprawa odbytnicy, resuscytacja krążeniowo-oddechowa, kolproktektomia itp. Guzy. . Popromienne (w szczególności po brachyterapii). Limfogranulomatoza weneryczna. Wrodzone przetoki odbytniczo-pochwowe (na przykład w połączeniu z atrezją odbytu). G) Patomorfologia. Zależy od choroby, która doprowadziła do powstania przetoki. D) Badanie w kierunku przetoki odbytniczo-pochwowej Wymagany minimalny standard: Historia: dokładny opis i sekwencja objawów? Wcześniejsze choroby, operacje, czas wystąpienia => uzasadnione przypuszczenie na temat pochodzenia przetoki w obrębie jamy brzusznej lub miednicy? Poprzednie próby usunięcia przetoki? Badanie kliniczne: badanie odbytnicy i pochwy, anoskopia/sigmoidoskopia, badanie jamy brzusznej => rozróżnienie pomiędzy niską/umiarkowaną przetoką odbytniczo-pochwową a wysoką przetoką odbytniczo-pochwowo/pochwowo-pochwową. Dodatkowe badania (opcjonalnie): Badanie powietrzne: kolposkopia (wprowadzenie powietrza do odbytnicy przez sigmoidoskop w pozycji Trendelenburga z pochwą wypełnioną solą fizjologiczną => przedostanie się pęcherzyków powietrza z pochwy?). Badanie z tamponem wprowadzonym do pochwy: wstrzyknięcie do odbytnicy około 200 ml roztworu soli fizjologicznej z 0,5 ampułką błękitu metylenowego. Sprawdzenie wacika po 30 minutach => test uznaje się za pozytywny, jeśli na wierzchu wacika znajduje się barwnik, a podstawa jest czysta. Możliwe są wyniki fałszywie dodatnie, ujemne i fałszywie ujemne. Metody obrazowania: proktografia, waginografia, CT/MRI. Endoskopia (kolonoskopia, fibrosigmoidoskopia): 1) badanie; 2) selekcja zgodnie z normami. mi) Klasyfikacja: Wysoka: przetoka jelitowo-pochwowa, jelitowo-pochwowa, wysoka przetoka odbytniczo-pochwowa. Medium: przetoka odbytniczo-pochwowa. Niski: przetoka odbytniczo-pochwowa, przetoka odbytowo-pochwowa. I) Leczenie bezoperacyjne przetoki odbytniczo-pochwowej: Utwardzacze kału. Jeśli u pacjenta wykonano już odprowadzenie moczu/stolca => poczekaj i zobacz (3-6 miesięcy) i powtórz badanie. a - zamknięcie przetoki odbytniczo-pochwowej jest przyspieszane przez interpozycję opuszki przedsionka pochwy i otaczającej ją tkanki tłuszczowej. b - przekrój pokazuje położenie neowaskularnej warstwy tłuszczu H) Operacja przetoki odbytniczo-pochwowej Wskazania. Jakakolwiek objawowa przetoka odbytniczo-pochwowa. Podejście chirurgiczne: - Strategia oczekiwania: stomia proksymalna, aby zyskać na czasie (np. ciężkie objawy, niedawna operacja) => odpowiednia rekonstrukcja i likwidacja przetoki zgodnie z planem po 3-6 miesiącach. - Ostateczne postępowanie paliatywne bez usunięcia i rekonstrukcji przetoki: kolostomia, BPE. - Pierwotna/wtórna likwidacja przetoki (w zależności od etiologii i czasu): dostęp krocza lub jamy brzusznej: Redukcja płata ze ściany odbytnicy. Wycięcie przetoki ze szyciem warstwa po warstwie i rekonstrukcja przegrody odbytniczo-pochwowej. Montaż wypełnienia kolagenowego. Wykonanie ligatury. Dostęp krocza z interpozycją: np. płytka kolagenowa, mięśnie – mięsień tkliwy, mięsień prosty brzucha, mięsień opuszkowo-jamisty (płatek Martiusa). Dostęp przezbrzuszny: NPR/BAR z zespoleniem kolo-odbytowym, interpozycja sieciowa. Nie ma wskazań do prostego wycięcia przetoki lub operacji plastycznej z użyciem płata pochwy. I) Wyniki leczenia przetoki odbytniczo-pochwowej. Zależy od czynników etiologicznych, stanu tkanek, liczby wcześniejszych prób usunięcia przetoki, stanu odżywienia, możliwości rekonstrukcji. Do) Obserwacja i dalsze leczenie. Ponowne badanie pacjenta po 2-4 tygodniach od rozpoczęcia leczenia lub operacji. Jeśli problemy związane z przetoką zostaną rozwiązane => zamknięcie stomii zgodnie z planem. Dalsza obserwacja zależy od choroby, która spowodowała powstanie przetoki.

Jakie jest niebezpieczeństwo

Jak w przypadku każdej operacji, po operacji usunięcia przetoki odbytniczo-pochwowej mogą wystąpić powikłania. W zależności od rodzaju manipulacji częstość występowania przetok nawrotowych waha się od 10-30%. Na trwały efekt trzeba czekać 3-4 miesiące, w przeciwnym razie konieczna jest ponowna radykalna interwencja. W przypadku uzyskania pozytywnego wyniku kobieta może zaplanować ciążę przygotowując się do cięcia cesarskiego.

Profilaktyka chroniąca przed przetokami odbytniczo-pochwowymi jest prosta – istotne jest szybkie i całkowite wyleczenie chorób ginekologicznych wykrytych podczas regularnych badań. Szczególną uwagę należy zwrócić także na leczenie stanów zapalnych jelit pod okiem proktologa. Brak przetok na grubości przegrody odbytniczo-pochwowej wyklucza pojawienie się ognisk ropnych.
Leczenie przetoki odbytniczo-pochwowej poprzez założenie czopa: