Zespół metaboliczny: diagnostyka, leczenie, otyłość w przebiegu stwardnienia rozsianego u kobiet i mężczyzn. Zespół metaboliczny u kobiet: przyczyny i leczenie

Zespół metaboliczny to zespół zaburzeń metabolicznych, który wskazuje, że dana osoba jest narażona na zwiększone ryzyko choroby układu krążenia i cukrzycę typu 2. Powodem tego jest słaba wrażliwość tkanek na działanie insuliny. Leczenie zespół metaboliczny- to i . Jest jeszcze jeden przydatny lek, o którym dowiesz się poniżej.

Insulina jest „kluczem”, który otwiera „drzwi” w błonie komórkowej, przez które glukoza przenika z krwi. W przypadku zespołu metabolicznego wzrasta poziom cukru (glukozy) i insuliny we krwi pacjenta. Jednak do komórek nie dostaje się wystarczająca ilość glukozy, ponieważ „zamek rdzewieje”, a insulina traci zdolność do jego otwierania.

To zaburzenie metaboliczne nazywa się, czyli nadmierną opornością tkanek organizmu na działanie insuliny. Zwykle rozwija się stopniowo i prowadzi do wystąpienia objawów, które na podstawie diagnozy zespołu metabolicznego są podstawą rozpoznania. Dobrze, jeśli diagnozę można postawić na czas, aby leczenie pozwoliło zapobiec cukrzycy i chorobom układu krążenia.

Wiele międzynarodowych organizacji medycznych opracowuje kryteria diagnozowania zespołu metabolicznego u pacjentów. W 2009 roku ukazał się dokument „Uzgodnienie definicji zespołu metabolicznego”, który podpisali:

• Amerykański Narodowy Instytut Serca, Płuc i Krwi;
• Światowa Organizacja Zdrowia;
• Międzynarodowe Towarzystwo Miażdżycy;
• Międzynarodowe Stowarzyszenie Badań nad Otyłością.

Zgodnie z tym dokumentem zespół metaboliczny rozpoznaje się, jeśli u pacjenta spełnione są co najmniej trzy z poniższych kryteriów:

• Zwiększenie obwodu talii (u mężczyzn >= 94 cm, u kobiet >= 80 cm);
• Poziom trójglicerydów we krwi przekracza 1,7 mmol/l lub pacjent otrzymuje już leki stosowane w leczeniu dyslipidemii;
• Lipoproteiny wysoka gęstość(HDL, „dobry” cholesterol) we krwi – poniżej 1,0 mmol/l u mężczyzn i poniżej 1,3 mmol/l u kobiet;
• Skurczowe (górne) ciśnienie krwi przekracza 130 mm Hg. Sztuka. lub rozkurczowe (niższe) ciśnienie krwi przekracza 85 mm Hg. Art. lub pacjent przyjmuje już leki na nadciśnienie;
• Poziom glukozy we krwi na czczo >= 5,6 mmol/l lub terapia obniżająca poziom cukru we krwi.

Przed pojawieniem się nowych kryteriów diagnostycznych zespołu metabolicznego otyłość była warunek wstępny postawienie diagnozy. Teraz stało się to tylko jednym z pięciu kryteriów. Cukrzyca i choroba niedokrwienna serca nie są składnikami zespołu metabolicznego, ale niezależnymi, poważnymi chorobami.

Leczenie: odpowiedzialność lekarza i samego pacjenta

Cele leczenia zespołu metabolicznego:

• utrata masy ciała do normalny poziom lub przynajmniej zatrzymanie postępu otyłości;
• normalizacja ciśnienia krwi, profilu cholesterolu, poziomu trójglicerydów we krwi, czyli korekta czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.

Naprawdę Obecnie nie da się wyleczyć zespołu metabolicznego. Ale potrafisz to dobrze kontrolować,żyć długo zdrowe życie bez cukrzycy, zawału serca, udaru itp. Jeśli dana osoba ma ten problem, wówczas terapię należy prowadzić przez całe życie. Ważnym elementem leczenia jest edukacja pacjenta i motywacja do przejścia na leczenie zdrowy wizerunekżycie.

Główną metodą leczenia zespołu metabolicznego jest dieta. Praktyka pokazała, że ​​nie ma sensu nawet próbować stosować się do którejkolwiek z diet „głodowych”. Nieuchronnie prędzej czy później nawrócisz się i nadwaga zaraz wrócę. Zalecamy jego stosowanie w celu kontrolowania zespołu metabolicznego.

Dodatkowe środki w leczeniu zespołu metabolicznego:

• zwiększona aktywność fizyczna poprawia wrażliwość tkanek na insulinę;
• rzucenie palenia i nadmiernego spożycia alkoholu;
• regularne mierzenie ciśnienia krwi i leczenie nadciśnienia, jeśli wystąpi;
• kontrola „dobrego” i „złego” cholesterolu, trójglicerydów i glukozy we krwi.

Radzimy również zapytać o lek tzw. Stosowany jest od końca lat 90. XX wieku w celu zwiększenia wrażliwości komórek na insulinę. Lek ten przynosi ogromne korzyści pacjentom otyłym i chorym na cukrzycę. Jak dotąd nie wykazano, aby u niego występowały jakiekolwiek skutki uboczne poważniejsze niż sporadyczne przypadki rozstroju żołądka.

Większość osób, u których zdiagnozowano zespół metaboliczny, odnosi ogromne korzyści z ograniczenia węglowodanów w swojej diecie. Kiedy dana osoba przechodzi na dietę niskowęglowodanową, może spodziewać się:

• poziom trójglicerydów i cholesterolu we krwi jest normalizowany;
• ciśnienie krwi spadnie;
• on schudnie.

Zdobądź przepisy na dietę niskowęglowodanową

Ale jeśli dieta niskowęglowodanowa i promocja aktywność fizyczna nie działają wystarczająco dobrze, wówczas wspólnie z lekarzem można dodać do nich metforminę (Siofor, Glucophage). W najcięższych przypadkach, gdy u pacjenta wskaźnik masy ciała > 40 kg/m2 stosuje się także chirurgiczne leczenie otyłości. Nazywa się to chirurgią bariatryczną.

Jak normalizować poziom cholesterolu i trójglicerydów we krwi

W przypadku zespołu metabolicznego pacjenci zwykle mają słabe wyniki badań krwi na cholesterol i trójglicerydy. We krwi jest niewiele „dobrego” cholesterolu, a „zły” cholesterol, wręcz przeciwnie, jest podwyższony. Podwyższony jest także poziom trójglicerydów. Wszystko to oznacza, że ​​naczynia są dotknięte miażdżycą, a zawał serca lub udar mózgu nie są daleko. Badania krwi na cholesterol i trójglicerydy nazywane są łącznie profilem lipidowym. Lekarze uwielbiają rozmawiać i pisać, mówią, Wysyłam cię na badanie pod kątem spektrum lipidów. Albo co gorsza – spektrum lipidów jest niekorzystne. Teraz będziesz wiedział, co to jest.

Aby poprawić wyniki badań krwi na cholesterol i trójglicerydy, lekarze zazwyczaj przepisują dietę niskokaloryczną i/lub leki statynowe. Jednocześnie udają mądrych, starając się wyglądać efektownie i przekonująco. Jednakże, głodówka wcale nie pomaga, ale tabletki pomagają, ale powodują znaczne skutki uboczne. Tak, statyny poprawiają wyniki badań cholesterolu we krwi. Ale to, czy zmniejszają śmiertelność, nie jest jeszcze faktem… tak różne opinie... Można jednak rozwiązać problem cholesterolu i trójglicerydów bez szkodliwych i drogie pigułki. Co więcej, może się to okazać prostsze niż myślisz.

Dieta niskokaloryczna zwykle nie normalizuje poziomu cholesterolu i trójglicerydów we krwi. Co więcej, u niektórych pacjentów wyniki badań jeszcze się pogarszają. Dzieje się tak, ponieważ niskotłuszczowa dieta „głodowa” jest przeładowana węglowodanami. Insulina przekształca spożywane węglowodany w trójglicerydy. Ale właśnie tych trójglicerydów chciałbym mieć mniej we krwi. Twój organizm nie toleruje węglowodanów, dlatego rozwinął się zespół metaboliczny. Jeśli nie podejmiesz działań, płynnie przerodzi się to w cukrzycę typu 2 lub nagle zakończy się katastrofą sercowo-naczyniową.

Długo nie będą owijać w bawełnę. Doskonale rozwiązuje problem trójglicerydów i cholesterolu. Poziom trójglicerydów we krwi normalizuje się już po 3-4 dniach stosowania! Przetestuj i przekonaj się sam. Poziom cholesterolu poprawia się później, po 4-6 tygodniach. Zbadaj swoją krew na cholesterol i trójglicerydy przed rozpoczęciem „nowego życia”, a potem jeszcze raz. Sprawdź, czy dieta niskowęglowodanowa rzeczywiście pomaga! Jednocześnie normalizuje ciśnienie krwi. To prawdziwa profilaktyka zawału serca i udaru mózgu, bez bolesnego uczucia głodu. Suplementy na nadciśnienie i serce są dobrym uzupełnieniem diety. Kosztują, ale wydatek jest tego wart, ponieważ poczujesz się znacznie bardziej czujny.

Limit czasu: 0

Nawigacja (tylko numery zadań)

0 z 8 zadań zostało ukończonych

Informacja

Już wcześniej przystąpiłeś do testu. Nie możesz zacząć tego od nowa.

Ładowanie testowe...

Aby rozpocząć test, musisz się zalogować lub zarejestrować.

Musisz dokończyć następujące testy aby rozpocząć ten:

Wyniki

Prawidłowe odpowiedzi: 0 na 8

Czas minął

1. Z odpowiedzią
2. Ze znakiem widokowym

1. Zadanie 1 z 8

   1 .

   

   Co jest oznaką zespołu metabolicznego:

   Prawidłowy
   

   Zło
   

   Ze wszystkich powyższych tylko nadciśnienie jest oznaką zespołu metabolicznego. Jeśli dana osoba cierpi na stłuszczenie wątroby, prawdopodobnie cierpi na zespół metaboliczny lub cukrzycę typu 2. Jednakże stłuszczenie wątroby nie jest oficjalnie uważane za objaw stwardnienia rozsianego.

2. Zadanie 2 z 8

   2 .

   Jak diagnozuje się zespół metaboliczny na podstawie badań cholesterolu?

   Prawidłowy
   

   Zło
   

   Oficjalnym kryterium rozpoznania zespołu metabolicznego jest jedynie obniżony „dobry” cholesterol.

3. Zadanie 3 z 8

   3 .

   Jakie badania krwi należy wykonać, aby ocenić ryzyko zawału serca?

   Prawidłowy
   

   Zło
   

4. Zadanie 4 z 8

   4 .

   Co normalizuje poziom trójglicerydów we krwi?

   Prawidłowy
   

   Zło
   

   Głównym lekarstwem jest dieta niskowęglowodanowa. Wysiłek fizyczny nie pomaga w normalizacji poziomu trójglicerydów we krwi, z wyjątkiem zawodowych sportowców, którzy trenują 4-6 godzin dziennie.

5. Zadanie 5 z 8

   5 .

   Jakie są skutki uboczne leków zawierających statyny na cholesterol?

   Prawidłowy
   

   Zło
   

Opis:

Zespół metaboliczny (SM, zespół X, zespół insulinooporności) to zespół zaburzeń metabolicznych, obejmujących nadmierną masę ciała z powstawaniem typu brzusznego, insulinooporność, dyslipidemię i/lub. Obserwuje się także inne objawy stwardnienia rozsianego: mikroalbuminurię, zaburzenia układu hemostazy.
Częstość występowania stwardnienia rozsianego różni się nieco w zależności od kryteriów włączenia. Wyraźnie jednak widać zależność od wieku. W USA stwardnienie rozsiane rozpoznawano u 6,7% badanych w wieku 20-29 lat, u 43,6% w wieku 60-69 lat i u 42% w wieku 70 lat i więcej. Według badań WHO w populacji Nowosybirska w wieku 25-64 lata częstość występowania stwardnienia rozsianego wynosiła 40%.

Powoduje:

Etiologia nieznana. Istnieją badania wskazujące na rolę następujących czynników w rozwoju stwardnienia rozsianego:
■ zwiększenie tonu współczucia układ nerwowy;
■ insulinooporność;
■ hiperandrogenizm;
▪ niedobór insulinopodobnego czynnika wzrostu;
▪ rola cytokin prozapalnych (TNF-a, białko C-reaktywne, IL-6, IL-10).
Zespół metaboliczny - etap wstępny cukrzyca Typ 2 różni się od tego ostatniego stabilnym, ponieważ insulinooporność na tym etapie jest tłumiona z powodu hiperinsulinemii. Redukcja masy ciała poprzez zwiększenie aktywności fizycznej i odpowiednia dieta zmniejsza ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 2 już na tym etapie o 30-50%.
Wpływ hormonów płciowych na tkankę lipidową:
Estrogeny:
- zwiększona aktywność lipazy lipoproteinowej w okolicy udowo-pośladkowej;
- gromadzenie lipidów w celu zapewnienia rezerw energii w czasie ciąży i laktacji.
Progesteron:
- receptory progesteronu znajdują się w podskórnej tkance tłuszczowej brzucha;
- uczestniczy w regulacji metabolizmu tkanki tłuszczowej;
- jest konkurentem glukokortykoidów dla ich receptorów w komórkach tłuszczowych w późnej fazie lutealnej, zwiększa wydatek energetyczny;
- w okresie pomenopauzalnym brak progesteronu wyjaśnia spowolnienie metabolizmu.
Regulacja produkcji leptyny przez adipocyty przez estrogen odbywa się poprzez mechanizm dodatniego sprzężenia zwrotnego. Leptyna to hormon białkowy syntetyzowany przez komórki tłuszczowe, który sygnalizuje mózgowi próg nasycenia, czyli wystarczającą ilość energii w organizmie.
O charakterze rozmieszczenia tkanki tłuszczowej decydują hormony płciowe: estrogeny i progesteron odpowiadają za lokalizację tłuszczu w okolicy pośladkowo-udowej (gynoid), androgeny – w okolicy brzucha (android).
Tkanka tłuszczowa jest miejscem pozagonadalnej syntezy i metabolizmu estrogenów, w którym bierze udział aromataza P450.
Brzuch, a zwłaszcza otyłość wisceralna- czynnik ryzyka chorób układu krążenia, co wynika ze specyficznych właściwości anatomicznych i morfofizjologicznych tej tkanki tłuszczowej. Poprawia się jego ukrwienie, nasilają się procesy metaboliczne, a komórki tłuszczowe charakteryzują się dużą gęstością receptorów β-adrenergicznych (ich pobudzenie prowadzi do lipolizy) przy stosunkowo małej gęstości receptorów α-adrenergicznych i receptorów insulinowych, których pobudzenie blokuje lipolizę.  
Intensywna lipoliza w tkance tłuszczowej okolicy brzuszno-trzewnej prowadzi do wzrostu poziomu wolnych kwasy tłuszczowe w krążeniu ogólnoustrojowym, co powoduje zaburzenie metaboliczne charakterystyczne dla otyłości brzusznej: insulinooporność, podwyższony poziom glukozy, insuliny, VLDL i trójglicerydów we krwi.
W przypadku insulinooporności utlenianie lipidów nie jest tłumione i odpowiednio następuje uwalnianie duża ilość wolne kwasy tłuszczowe z komórek tłuszczowych. Dodatkowo nadmiar wolnych kwasów tłuszczowych aktywuje glukoneogenezę, przyspiesza syntezę oraz upośledza eliminację VLDL-C i triglicerydów, czemu towarzyszy spadek poziomu HDL-C. Dyslipoproteinemia z kolei pogłębia stan insulinooporności, o czym świadczy chociażby zmniejszenie liczby receptorów insulinowych w tkankach docelowych wraz ze wzrostem poziomu LDL-C.
Związek między nadciśnieniem tętniczym a hiperinsulinemią wyjaśnia:
▪ zwiększone wchłanianie zwrotne sodu w nerkach (działanie antydiuretyczne);
▪ pobudzenie współczulnego układu nerwowego i produkcja katecholamin;
▪ wzmożona proliferacja komórek mięśni gładkich naczyń i zmiany stężenia jonów sodu w śródbłonku naczyń.
W stwardnieniu rozsianym w okresie menopauzy, na tle niedoboru hormonów płciowych, zmniejsza się stężenie białka wiążącego steroidy płciowe, co prowadzi do wzrostu zawartości wolnych androgenów we krwi, które same w sobie mogą obniżać poziom HDL i powodować wydzielanie insuliny oporność i hiperinsulinemia.
Przy otyłości i insulinooporności dochodzi do aktywacji czynników odpowiedzi prozapalnej [TNFa, IL-6, inhibitor aktywatora plazminogenu-1 (PAI-1), wolne kwasy tłuszczowe, angiotensynogen II], co prowadzi do dysfunkcji śródbłonka, stresu oksydacyjnego, zapalną kaskadę cytokin, sprzyjającą zmianom miażdżycowym i rozwojowi insulinooporności.
Związek między układem hemostatycznym a insulinoopornością wyjaśnia bezpośredni związek między poziomem insuliny a jej aktywnością czynniki VII, X i (PAI-1): insulina stymuluje ich wydzielanie.
Wszystkie składowe zespołu metabolicznego: insulinooporność, dyslipoproteinemia, nadpobudliwość współczulnego układu nerwowego są ze sobą powiązane, ale każdy z nich jest koniecznie związany z otyłością brzuszną, która jest uważana za kluczowy objaw zespołu metabolicznego.

Objawy:

Identyfikacja stwardnienia rozsianego jest istotna klinicznie ze względu na fakt, że schorzenie to z jednej strony ulega odwrotnemu rozwojowi, a z drugiej strony jest podstawą patogenezy nie tylko typu 2, ale także nadciśnienia tętniczego i.
Ponadto, według liczby głównych czynników ryzyka rozwoju ChNS ujętych w stwardnieniu rozsianym ( najwyższy typ otyłość, upośledzona tolerancja glukozy, nadciśnienie) określa się go mianem „zabójczego kwartetu”. MS zawiera następujące główne komponenty:
■ insulinooporność;
▪ hiperinsulinemia i podwyższony poziom peptydu C;
■ upośledzona tolerancja glukozy;
▪ hipertriglicerydemia;
▪ spadek i/lub wzrost poziomu HDL Poziom LDL;
▪ otyłość brzuszna (androidowa, wisceralna);
s AG;
▪ hiperandrogenizm u kobiet;
■         zwiększona zawartość hemoglobina glikowana i fruktozamina, pojawienie się białka w moczu, zaburzony metabolizm puryn.
Stwardnienie rozsiane może objawiać się dowolnym z wymienionych stanów; nie zawsze obserwuje się wszystkie elementy zespołu.
Otyłość brzuszna - główne objaw kliniczny zespół metaboliczny.
Dość często cykl menstruacyjny jest zakłócany przez rodzaj, krwotok maciczny. Często wykrywane są policystyczne jajniki.
Otyłość zwiększa ryzyko:
-choroby układu krążenia;
- obturacyjny bezdech senny (chrapanie);
-cukrzyca;
-zapalenie kości i stawów;
- nadciśnienie tętnicze;
- patologie wątroby;
- rak odbytnicy;
-problemy psychologiczne;
-rak piersi.
Obturacyjny bezdech senny występuje u 60-70% osób otyłych. Charakteryzuje się sennością w ciągu dnia, niedokrwieniem serca, mięśnia sercowego, zespołem hiperwentylacji, nadciśnieniem płucnym, niewydolność sercowo-naczyniowa, .

Leczenie:

Cel leczenia: bezpieczna utrata masy ciała, przywrócenie funkcji rozrodczych w przypadku ich upośledzenia.

Skuteczne metody leczenia zespołu metabolicznego obejmują:
A. tworzenie i utrzymanie motywacja wewnętrzna pacjenci tracą masę ciała;
B. stały kontakt z pacjentem w zakresie ustalania i uzgadniania pośrednich celów leczenia oraz monitorowania ich realizacji.
Leczenie niefarmakologiczne:
- Wykłady dla pacjentów.
- Racjonalne żywienie hipo- i eukaloryczne.
- Zwiększona aktywność fizyczna.
- Normalizacja stylu życia.
- Leczenie chirurgiczne, mające na celu zmniejszenie objętości żołądka.
Terapia lekowa:
- Selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (sibutramina) 10-15 mg na dobę: powoduje szybkie wystąpienie i przedłużenie uczucia sytości, a w efekcie zmniejszenie ilości spożywanego pokarmu. Początkowa dawka sibutraminy wynosi 10 mg na dzień. Jeśli utrata masy ciała jest mniejsza niż 2 kg w ciągu 4 tygodni, dawkę zwiększa się do 15 mg na dobę. Lek jest przeciwwskazany w nadciśnieniu tętniczym.
- Orlistat, lek działający obwodowo, hamuje układ enzymatyczny jelit, zmniejszając ilość wolnych kwasów tłuszczowych i monoglicerydów w jelicie cienkim. Najbardziej skuteczna dawka to 120 mg 3 razy dziennie. Wraz z utratą masy ciała podczas leczenia Xenicalem zaobserwowano normalizację lub znaczny spadek ciśnienia krwi i poziomu ciśnienia krwi. całkowitego cholesterolu, cholesterolu LDL, trójglicerydów, co wskazuje na zmniejszone ryzyko rozwoju chorób układu krążenia. Xenical jest dobrze tolerowany i bezpieczny.
- Leki przeciwdepresyjne - selektywne inhibitory wychwyt zwrotny serotoniny jest wskazany u pacjentów z zaburzeniami lękowo-depresyjnymi, atakami paniki i bulimią psychiczną: fluoksetyna - dawka dzienna od 20 do 60 mg przez 3 miesiące lub fluwoksamina 50-100 mg dziennie przez 3 miesiące.
Patogenetyczny terapia lekowa menopauzalne stwardnienie rozsiane – hormonalna terapia zastępcza.

Utrata masy ciała ostatecznie pomaga zmniejszyć ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, zapobiegać cukrzycy typu 2 oraz zmniejszać częstość występowania bezdechu i choroby zwyrodnieniowej stawów. Mechanizmy osiągnięć wynik końcowy po utracie wagi są dość złożone i obejmują:
- normalizacja metabolizmu lipidów;
- obniżenie ciśnienia krwi, stężenia insuliny, cytokin prozapalnych, ryzyko zakrzepicy, stresu oksydacyjnego.
Ponieważ skąpe miesiączki często obserwuje się u kobiet w wieku rozrodczym cierpiących na stwardnienie rozsiane, z reguły zmniejszenie masy ciała o 10% lub więcej przyczynia się do normalizacji cykle menstruacyjne u 70% kobiet i przywrócenie owulacji - u 37% kobiet bez leków hormonalnych. HTZ dla MMS pomaga w redukcji masy ciała, zmniejszeniu wskaźnika obwodu talii/obwodu bioder, normalizacji poziomu insuliny oraz widmo lipidowe krew.

Utrzymująca się nadmierna masa ciała zwiększa ryzyko chorób układu krążenia, uszkodzeń układu mięśniowo-szkieletowego, a także niektórych schorzeń położniczych i choroby ginekologiczne(rozrost endometrium, DUB, osłabienie aktywność skurczowa macica podczas porodu).

Temat 9. Zespół metaboliczny F-165

ZESPÓŁ METABOLICZNY.

Pojęcie „zespół” jest zwykle interpretowane jako zespół objawów, zespół objawów. Omawiając problematykę zespołu metabolicznego, mamy na myśli nie tyle zespół objawów, ile splot kilku chorób, połączonych wspólnymi początkowymi ogniwami patogenezy i związanych z określonymi zaburzeniami metabolicznymi.

Ewolucja poglądów na temat zespołu metabolicznego kształtowała się przez niemal cały XX wiek, a jej początek należy rozpatrywać w roku 1922, kiedy w jednej ze swoich prac wybitny rosyjski klinicysta G. F. Lang wskazał na ścisły związek nadciśnienia tętniczego z otyłością, lipidami i węglowodanów, zaburzenia metabolizmu i dna moczanowa. Chronologię dalszych wydarzeń prowadzących do powstania współczesnej koncepcji zespołu metabolicznego można w skrócie przedstawić w następujący sposób:

lata 30 XX wiek M. P. Konczałowski łączył nadwagę, dnę moczanową, skłonność do chorób układu sercowo-naczyniowego i astma oskrzelowa termin „konstytucja artretyczna (skaza)”;

1948 E. M. Tareev ustalił na tle możliwość rozwoju nadciśnienia tętniczego nadwaga ciała i hiperurykemia;

lata 60 XX wiek J.P. Kamus nazwał połączenie cukrzycy, hipertriglicerydemii i dny moczanowej terminem „trisyndrom metaboliczny”;

1988 amerykański naukowiec G. M. Riven zaproponował termin „zespół metaboliczny X” na określenie połączenia zaburzeń metabolizmu węglowodanów i lipidów, w tym hiperinsulinemii (HI), upośledzonej tolerancji glukozy (IGT), hipertriglicerydemii (HTG), obniżonego stężenia wysokich lipoprotein gęstość cholesterolu (cholesterol HDL) i nadciśnienie tętnicze (AH).

Następnie zaproponowano inne terminy na określenie tego zespołu zaburzeń metabolicznych: zespół insulinooporności; zespół plurimetaboliczny: zespół dysmetaboliczny; termin „zabójczy kwartet” zaproponował N. M. Kaplan na określenie połączenia otyłości brzusznej (według autora najważniejszej składowej zespołu), IGT, nadciśnienia tętniczego i GTG. Większość autorów przypisuje insulinooporności wiodące znaczenie w patogenezie tych zaburzeń i z tego punktu widzenia najwłaściwszy wydaje się termin „zespół insulinooporności” zaproponowany przez S. M. Hafnera. Jednak inni badacze uważają, że w rozwoju tej patologii ważniejsza i dominująca jest rola otyłości brzusznej, a nie insulinooporności.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) (1999) zalecała używanie terminu „zespół metaboliczny”. Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna (2005) do zespołu metabolicznego (SM) zalicza następujące zaburzenia:

otyłość brzuszna;

insulinooporność i hiperinsulinemia kompensacyjna;

hiperglikemia (z powodu zmniejszonej tolerancji glukozy i/lub wysokiego poziomu glukozy na czczo, aż do rozwoju cukrzycy);

dyslipidemia aterogenna (połączenie wysokiego stężenia trójglicerydów, małych i gęstych cząstek lipoprotein o małej gęstości (LDL) i niskiego stężenia cholesterolu);

nadciśnienie tętnicze;

przewlekłe subkliniczne zapalenie (podwyższony poziom białka C-reaktywnego i innych cytokin prozapalnych);

naruszenie układu hemostazy: nadkrzepliwość z powodu wzrostu stężenia fibrynogenu i zmniejszenia aktywności fibrynolitycznej krwi - hipofibrynoliza.

Dalsze badania znacznie poszerzyły listę składników MS. W ostatnich latach do objawów, zespołów i chorób obserwowanych w zespole metabolicznym zaczęto również zaliczać:

stłuszczenie wątroby;

obturacyjny bezdech senny;

wczesna miażdżyca;

hiperurykemia i dna moczanowa;

mikroalbuminuria;

hiperandrogenizm i zespół policystycznych jajników.

Według współczesnych koncepcji dominującymi kombinacjami w obrazie klinicznym stwardnienia rozsianego są otyłość, nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia i cukrzyca.

Wydaje się zatem możliwe zdefiniowanie zespołu metabolicznego jako zespołu zaburzeń neurohumoralnej regulacji gospodarki węglowodanowej, tłuszczowej, białkowej i innych, spowodowanych insulinoopornością i hiperinsulinemią kompensacyjną, które stanowią czynnik ryzyka rozwoju otyłości, miażdżycy. , cukrzycę typu 2, choroby układu sercowo-naczyniowego (nadciśnienie, choroba wieńcowa serce) z późniejszymi powikłaniami, głównie pochodzenia niedokrwiennego.

Etiologia zespołu metabolicznego

W genezie zespołu metabolicznego rozróżnia się przyczyny (czynniki wewnętrzne) i czynniki rozwoju zaburzeń metabolicznych (czynniki zewnętrzne, czynniki ryzyka). Przyczynami stwardnienia rozsianego są: uwarunkowania lub predyspozycje genetyczne, zaburzenia hormonalne, zaburzenia procesów regulacji apetytu w podwzgórzu, zaburzenia wytwarzania adipocytokin przez tkankę tłuszczową, wiek powyżej 40. roku życia. Czynnikami zewnętrznymi stwardnienia rozsianego są brak aktywności fizycznej, nadmierne odżywianie lub naruszenie diety adekwatnej do potrzeb organizmu oraz chroniczny stres.

Etiologiczny wpływ przyczyn wewnętrznych i czynników zewnętrznych na rozwój stwardnienia rozsianego charakteryzuje się złożonymi zależnościami i współzależnością wpływu różnych ich kombinacji. Efektem tego działania i jednocześnie głównym ogniwem w patogenezie stwardnienia rozsianego jest insulinooporność (IR).

Mechanizmy powstawania insulinooporności. Insulinooporność rozumiana jest jako naruszenie jej działania biologicznego, objawiające się zmniejszeniem insulinozależnego transportu glukozy do komórek i powodujące przewlekłą hiperinsulinemię. IR, jako główny element patogenezy stwardnienia rozsianego, towarzyszy upośledzonemu wykorzystaniu glukozy w tkankach wrażliwych na insulinę: mięśnie szkieletowe, wątroba, tkanka tłuszczowa, mięsień sercowy.

Przyczyny genetyczne prowadzące do rozwoju insulinooporności i późniejszego stwardnienia rozsianego są spowodowane dziedzicznymi mutacjami w genach kontrolujących syntezę białek metabolizm węglowodanów. Metabolizm węglowodanów zapewnia bardzo znaczna ilość białek, co z kolei prowadzi do szeregu możliwych mutacji genowych i samych przyczyn genetycznych. W wyniku mutacji genu możliwe stają się następujące zmiany w strukturze białek błonowych:

zmniejszenie liczby syntetyzowanych receptorów insuliny:

synteza receptora o zmodyfikowanej strukturze;

zaburzenia w systemie transportu glukozy do komórki (białka GLUT);

zaburzenia w systemie przekazywania sygnału z receptora do komórki:

zmiany w aktywności kluczowych enzymów wewnątrzkomórkowego metabolizmu glukozy – syntetazy glikogenu i dehydrogenazy pirogronianowej.

Końcowym efektem tych modyfikacji jest powstanie IR.

Mutacje w genach białek przekazujących sygnał insuliny, białka substratu receptora insuliny, syntetazy glikogenu, lipazy wrażliwej na hormony, receptorów p3-adrenergicznych, czynnika martwicy nowotworu a (TNF-a) itp. uznano za mające pierwszorzędne znaczenie w rozwój Ig.

W rozwoju zaburzeń procesów regulacji apetytu w podwzgórzu Najwięcej zbadano rolę leptyny, hormonu białkowego wydzielanego przez adipocyty. Głównym działaniem leptyny jest tłumienie apetytu i zwiększenie wydatku energetycznego. Odbywa się to poprzez zmniejszenie wytwarzania neuropeptydu Y w podwzgórzu. Wykazano bezpośredni wpływ leptyny na komórki smakowe, prowadzący do zahamowania czynności żerowania. Spadek aktywności leptyny w stosunku do ośrodka regulacyjnego podwzgórza jest ściśle powiązany z otyłością trzewną, której towarzyszy względna oporność podwzgórza na ośrodkowe działanie hormonu, a w konsekwencji nadmierne odżywienie i zaburzenia jego normalnego funkcjonowania. dieta.

Starzenie się (powyżej 40. roku życia) i otyłość wisceralna odgrywają ważną rolę w rozwoju prowadzącym do insulinooporności zaburzenia hormonalne, zamanifestowane:

wzrost stężenia testosteronu, androstendionu i spadek progesteronu u kobiet;

obniżony poziom testosteronu u mężczyzn;

zmniejszone stężenie somatotropiny;

hiperkortyzolemia;

hiperkatecholaminemia.

Tkanka tłuszczowa ma zdolność wydzielania dużej liczby substancji biologicznie czynnych, z których wiele może powodować rozwój IR. Należą do nich tzw „adipocytokiny”: leptyna, adypsyna, stymulator acylacji białek, adiponektyna, TNF-a, białko C-reaktywne, interleukina-1 (IL-1), interleukina-6 (IL-6) i inne. Zwiększona masa ciała spowodowana trzewną tkanką tłuszczową prowadzi do zaburzeń w wytwarzaniu adipocytokin przez tkankę tłuszczową. Mechanizm działania leptyny został już opisany powyżej. Podobnie jak w przypadku innych adipocytokin, ich działanie jest bardzo zróżnicowane i często synergiczne.

Na przykład adypsyna, przy braku przyjmowania pokarmu, stymuluje ośrodek głodu w podwzgórzu, powodując wzmożony apetyt, nadmierne spożycie pokarmu i przyrost masy ciała.

Białko stymulujące acylację, aktywując wychwyt glukozy przez komórki tłuszczowe, stymuluje proces lipolizy, co z kolei prowadzi do stymulacji acylotransferazy diacyloglicerolowej, hamowania lipazy i wzrostu syntezy triglicerydów.

Stwierdzono, że obserwowany w otyłości niedobór adiponektyny powoduje IR, zmniejsza działanie przeciwmiażdżycowe cytokin i wiąże się ze zmniejszeniem wrażliwości na insulinę u kobiet z hiperandrogenemią.

Wraz ze wzrostem masy ciała gwałtownie wzrasta produkcja TNF-a, co zmniejsza aktywność receptorowej kinazy tyrozynowej insuliny, fosforylację jej substratu i prowadzi do zahamowania ekspresji białek GLUT, odpowiedzialnych za wewnątrzkomórkowy transport glukozy. Ustalono synergizm tego działania TNF-a z IL-1 i IL-6. Razem z IL-6 i białkiem C-reaktywnym, TNF-a powoduje aktywację krzepnięcia.

Wpływ starzenia się (wiek powyżej 40 lat) jako wewnętrznej przyczyny IR jest ze sobą ściśle powiązany i pośredniczy w nim działanie innych przyczyn i czynników stwardnienia rozsianego: defektów genetycznych, braku aktywności fizycznej, nadmiernej masy ciała, zaburzeń hormonalnych, przewlekłego stresu.

Mechanizmy prowadzące do powstawania IR podczas starzenia sprowadzają się głównie do następujących zmian sekwencyjnych. Starzenie się, wraz ze spadkiem aktywności fizycznej, prowadzi do zmniejszenia produkcji hormonu wzrostu (GH). Czynnikiem wpływającym na spadek produkcji GH jest także wzrost poziomu kortyzolu, wywołany wzmożonym napięciem społecznym i osobistym, które niezmiennie towarzyszy procesowi starzenia. Zaburzenie równowagi tych dwóch hormonów (spadek GH i wzrost kortyzolu) jest przyczyną rozwoju otyłości wisceralnej, która dodatkowo jest stymulowana nadmiernym odżywianiem. Otyłość wisceralna i związana ze stresem zwiększona aktywność układu współczulnego prowadzą do zwiększonego poziomu wolnych kwasów tłuszczowych, które zmniejszają wrażliwość komórek na insulinę.

Brak aktywności fizycznej - jako czynnik ryzyka niekorzystnie wpływający na wrażliwość tkanek na insulinę, towarzyszy mu zmniejszenie translokacji białek transportujących glukozę (białka GLUT) w miocytach. Ostatnia okoliczność stanowi jeden z mechanizmów powstawania IR. Ponad 25% przedmiotów prowadzących siedzący tryb życiażycia stwierdza się insulinooporność.

Nadmierne odżywianie i towarzyszące temu naruszenie diety odpowiedniej do potrzeb organizmu (w szczególności nadmierne spożycie tłuszczów zwierzęcych) prowadzi do zmian strukturalnych w fosfolipidach błon komórkowych i zahamowania ekspresji genów kontrolujących przekazywanie sygnału insuliny do komórki . Zaburzeniom tym towarzyszy hipertriglicerydemia, prowadząca do nadmiernego odkładania się lipidów w tkance mięśniowej, co upośledza aktywność enzymów metabolicznych węglowodanów. Ten mechanizm powstawania IR jest szczególnie wyraźny u pacjentów z otyłością wisceralną.

Dziedziczna predyspozycja do IR i otyłości w połączeniu z brakiem aktywności fizycznej i nadmiernym odżywianiem tworzy błędne koło w patogenezie stwardnienia rozsianego. Kompensacyjny przewód pokarmowy wywołany przez IR prowadzi do zmniejszenia, a następnie blokowania wrażliwości receptorów insulinowych. Konsekwencją tego jest odkładanie się lipidów i glukozy z pożywienia przez tkankę tłuszczową, co zwiększa IR, a w konsekwencji IG. Hiperinsulinemia działa hamująco na lipolizę, co powoduje postęp otyłości.

Skutki chronicznego stresu , Jak czynnik zewnętrzny Rozwój zespołu metabolicznego wiąże się z aktywacją układu współczulnego autonomicznego układu nerwowego i wzrostem stężenia kortyzolu we krwi. Sympatykotonia jest jedną z przyczyn rozwoju insulinooporności. Działanie to opiera się na zdolności katecholamin do nasilenia lipolizy wraz ze wzrostem stężenia wolnych kwasów tłuszczowych, co prowadzi do powstania IR. Insulinooporność z kolei ma bezpośredni, aktywujący wpływ na współczulny podział autonomicznego układu nerwowego (ANS). W ten sposób tworzy się błędne koło: sympatykotonia – zwiększone stężenie wolnych kwasów tłuszczowych (FFA) – insulinooporność – zwiększona aktywność układu współczulnego AUN. Ponadto hiperkatecholaminemia poprzez hamowanie ekspresji białek GLUT prowadzi do zahamowania transportu glukozy za pośrednictwem insuliny.

Glukokortykoidy zmniejszają wrażliwość tkanek na insulinę. Efekt ten realizowany jest poprzez zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej w organizmie na skutek zwiększonego gromadzenia lipidów i zahamowania ich mobilizacji. Odkryto polimorfizm w genie receptora glukokortykoidowego, który jest związany ze zwiększonym wydzielaniem kortyzolu, a także polimorfizm w genach receptorów dopaminy i leptyny, który jest związany ze zwiększoną aktywnością współczulnego układu nerwowego w stwardnieniu rozsianym. Informacja zwrotna w układzie podwzgórze-przysadka-nadnercza staje się nieskuteczna ze względu na polimorfizm w piątym locus genu receptora glukokortykoidowego. Zaburzeniu temu towarzyszy insulinooporność i otyłość brzuszna.

Wzrost poziomu kortyzolu ma zarówno bezpośredni, jak i pośredni (poprzez spadek poziomu somatotropiny) wpływ na powstawanie otyłości wisceralnej, co prowadzi do wzrostu poziomu kwasów tłuszczowych i rozwoju insulinooporności.

Patogeneza zespołu metabolicznego.

Insulinooporność, której przyczyny opisano powyżej, jest centralnym ogniwem w patogenezie i podstawą łączącą wszystkie objawy zespołu metabolicznego.

Kolejnym ogniwem w patogenezie stwardnienia rozsianego jest hiperinsulinemia ogólnoustrojowa. Z jednej strony GI jest fizjologicznym zjawiskiem kompensacyjnym, mającym na celu utrzymanie prawidłowego transportu glukozy do komórek i przezwyciężenie IR, z drugiej zaś odgrywa kluczową rolę w rozwoju zaburzeń metabolicznych, hemodynamicznych i narządowych charakterystycznych dla stwardnienia rozsianego.

Możliwość wystąpienia, a także formy objawów klinicznych HI są ściśle powiązane z występowaniem uwarunkowań genetycznych lub predyspozycji. Zatem u osób będących nosicielami genu ograniczającego zdolność 3 komórek trzustki do zwiększania wydzielania insuliny IR prowadzi do rozwoju cukrzycy typu 2 (DM). Pompie komórkowej /K+, HI towarzyszy rozwój wewnątrzkomórkowej akumulacji Na i Ca oraz wzrost wrażliwości komórek na działanie angiotensyny i noradrenaliny. Końcowym skutkiem powyższych zaburzeń metabolicznych jest rozwój nadciśnienia tętniczego Połączenie HI z przewagą pierwotnych dziedzicznych zmian w składzie lipidów krwi może stymulować ekspresję odpowiedniego genu i inicjować wystąpienie fenotypu charakteryzującego się wzrostem poziomu lipoprotein o małej gęstości (LDL) i spadek poziomu lipoprotein o dużej gęstości (HDL), co prowadzi do rozwoju miażdżycy i towarzyszących jej chorób układów organizmu, a przede wszystkim układu krążenia.

Odgrywają ważną rolę w rozwoju i postępie insulinooporności i związanych z nią zaburzeń metabolicznych. tkanka tłuszczowa okolicy brzucha, zaburzenia neurohumoralne towarzyszące otyłości brzusznej, wzmożona aktywność współczulnego układu nerwowego.

Wyniki badania Framingham opublikowanego w 1983 roku wskazują, że otyłość jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia. W prospektywnej 26-letniej obserwacji 5209 mężczyzn i kobiet za pomocą analizy regresji stwierdzono, że wzrost początkowej masy ciała był czynnikiem ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca (CHD), zgonów z powodu choroby niedokrwiennej serca i niewydolności serca, niezależnie od wieku i poziomu cholesterolu we krwi, palenia tytoniu, skurczowego ciśnienia krwi (BP), przerostu lewej komory i upośledzonej tolerancji glukozy.

Ryzyko rozwoju chorób układu krążenia i cukrzycy insulinoniezależnej u osób otyłych zależy nie tyle od obecności otyłości, ile od jej rodzaju.

Wagyu po raz pierwszy zwrócił uwagę na związek pomiędzy naturą rozkładu tłuszczu a możliwością rozwoju miażdżycy, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy insulinoniezależnej i dny moczanowej w 1956 roku. Zaproponował obecnie przyjęty podział androida (ośrodkowy, otyłość górna połowa ciała, trzewno-brzuszny) i otyłość ganoidalna (głównie dolna połowa ciała, pośladkowo-udowa).

Otyłość ośrodkowa rozwija się zwykle po 30. roku życia i wiąże się z zaburzeniami fizjologicznego sprzężenia zwrotnego w układzie podwzgórze-przysadka-nadnercza: zmniejszeniem wrażliwości strefy podwzgórze-przysadki na hamujące działanie kortyzolu, ze względu na związane z wiekiem zmianami i chronicznym stresem psycho-emocjonalnym. W rezultacie rozwija się hiperkortyzolemia. Obraz kliniczny otyłości brzusznej jest podobny do rozmieszczenia tkanki tłuszczowej w prawdziwym zespole Cushinga. Niewielki, ale chroniczny nadmiar kortyzolu aktywuje lipazę lipoproteinową zależną od kortyzolu na naczyniach włosowatych komórek tłuszczowych górnej części ciała, ścianach brzucha i trzewnej tkance tłuszczowej, co prowadzi do zwiększonego odkładania się tłuszczu i przerostu adipocytów w tych obszarach. Jednocześnie zwiększone stężenie kortyzolu zmniejsza wrażliwość tkanek na insulinę, sprzyja rozwojowi insulinooporności i kompensacyjnego przewodu pokarmowego, co stymuluje lipogenezę (tworzenie tłuszczu w odpowiedzi na jego utratę podczas lipolizy) i hamuje lipolizę (rozkład tłuszczu z uwolnieniem kwasów tłuszczowych i gliceryny). Glikokortykoidy oddziałują na ośrodki regulujące apetyt i czynność autonomicznego układu nerwowego. Pod wpływem glukokortykoidów następuje ekspresja genów odpowiedzialnych za adipogenezę.

Trzewna tkanka tłuszczowa w odróżnieniu od tkanki tłuszczowej innych lokalizacji jest bogatsza unerwiona i posiada szerszą sieć naczyń włosowatych bezpośrednio połączonych z systemem wrotnym. Adipocyty trzewne charakteryzują się dużą gęstością receptorów p3-adrenergicznych, receptorów kortyzolu i steroidów androgennych oraz stosunkowo małą gęstością receptorów insuliny i p2_adrenergicznych. Powoduje to dużą wrażliwość trzewnej tkanki tłuszczowej na lipolityczne działanie katecholamin, która jest większa niż stymulujące lipogenezę działanie insuliny.

W oparciu o powyższe cechy anatomiczne i funkcjonalne trzewnej tkanki tłuszczowej sformułowano wrotną teorię insulinooporności, sugerującą, że IR i związane z nią objawy wynikają z nadmiernego dostarczania wolnych kwasów tłuszczowych do wątroby poprzez żyłę wrotną, która odprowadza krew z trzewna tkanka tłuszczowa. Zmniejsza to aktywność procesów wiązania i degradacji insuliny w hepatocytach, co prowadzi do rozwoju insulinooporności na poziomie wątroby i zahamowania hamującego działania insuliny na produkcję glukozy przez wątrobę. Wsiadanie ogólnoustrojowy przepływ krwi FFA przyczyniają się do upośledzenia wychwytu i wykorzystania glukozy w tkance mięśniowej, powodując obwodową insulinooporność.

Udowodniono bezpośredni wpływ FFA powstających podczas lipolizy na funkcjonowanie enzymów i białek transportowych biorących udział w metabolizmie glukozy i syntezie glikogenu. W przypadku zwiększonego stężenia FFA w wątrobie i mięśniach zmniejsza się aktywność i wrażliwość na insulinę enzymów glikolizy i glikogenezy, a zwiększa się glukoneogeneza w wątrobie. Klinicznym objawem tych procesów jest wzrost stężenia glukozy (na czczo), zaburzenie jej transportu i wzrost insulinooporności.

Jeden z ważne aspekty Patogenezą stwardnienia rozsianego jest jego potencjał aterogenny, czyli ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych spowodowanych miażdżycą.

Najbardziej typowymi zaburzeniami metabolizmu lipidów w stwardnieniu rozsianym są wzrost stężenia triglicerydów i spadek stężenia cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości (HDL-C) w osoczu krwi. Mniej powszechne jest zwiększenie stężenia cholesterolu całkowitego (TC) i cholesterolu LDL. Usuwanie LDL z krwi jest regulowane przez lipazę lipoproteinową (LPL). Enzym ten jest kontrolowany przez stężenie insuliny we krwi. Wraz z rozwojem otyłości, cukrzycy typu 2 i zespołu insulinooporności LPL staje się oporna na działanie insuliny. Nadmiar insuliny stymuluje przejście LDL do ściany tętnicy i aktywuje wychwyt cholesterolu przez monocyty. Insulina stymuluje także migrację komórek mięśni gładkich do błony wewnętrznej i ich proliferację. W błonie wewnętrznej komórki mięśni gładkich z monocytami wypełnionymi cholesterolem tworzą komórki piankowate, co prowadzi do powstania blaszki miażdżycowej. Promowanie powstawania miażdżycy

płytek, insulina zapobiega możliwości jej odwrotnego rozwoju. Insulina aktywuje także adhezję i agregację płytek krwi oraz wytwarzanie przez nie płytek krwi, czynników wzrostu.

Nadciśnienie tętnicze jest często jednym z pierwszych objawów klinicznych zespołu metabolicznego. Do głównych zaburzeń hemodynamicznych w stwardnieniu rozsianym zalicza się zwiększenie objętości krwi krążącej, rzutu serca i całkowitego obwodowego oporu naczyniowego.

Mechanizmy, dzięki którym insulinooporność prowadzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego, nie są w pełni poznane. Zakłada się, że insulina działa na kanały błony komórkowej, które regulują przepływ sodu i wapnia do komórki. Wewnątrzkomórkowy wapń jest jednym z czynników warunkujących napięcie i kurczliwość miocytów naczyniowych w odpowiedzi na działanie czynników zwężających naczynia. Udowodniono, że pod wpływem insuliny następuje zmniejszenie napływu wapnia do komórek mięśni gładkich i płytek krwi. W przypadku IR insulina nie jest w stanie zmniejszyć napływu wapnia do komórek, co prawdopodobnie odgrywa rolę w rozwoju nadciśnienia.

Hiperinsulinemia, będąca jednym z głównych czynników zwiększających ciśnienie krwi w stwardnieniu rozsianym, prowadzi do następujących skutków:

zwiększona aktywność współczulnego układu nerwowego;

aktywacja wchłaniania zwrotnego sodu i wody w kanalikach nerkowych, co prowadzi do zwiększenia objętości krążącej krwi;

stymulacja przezbłonowej wymiany jonów sodu i wodoru, prowadząca do akumulacji sodu w komórkach mięśni gładkich naczyń, zwiększając ich wrażliwość na endogenne czynniki presyjne (norepinefryna, angiotensyna-2 itp.) i zwiększając obwodowy opór naczyniowy;

modulacja transmisji impulsów 2-adrenergicznych na poziomie ściany naczyń;

przebudowa ściany naczyń poprzez stymulację proliferacji komórek mięśni gładkich.

Wzrost aktywności współczulnego układu nerwowego na tle hiperinsulinemii realizowany jest głównie poprzez centralne ogniwa współczulnej regulacji krążenia krwi - hamowanie aktywności receptorów α2-adrenergicznych i receptorów Ij-imidazolinowych. Istnieją dowody na pronadciśnieniowe działanie leptyny, realizowane poprzez stymulację aktywności układu współczulnego.

Wzrost obwodowego oporu naczyniowego prowadzi do zmniejszenia przepływu krwi przez nerki, powodując aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron.

Dysfunkcja śródbłonka naczyniowego w istotny sposób przyczynia się do genezy nadciśnienia w zespole metabolicznym. Śródbłonek jest „organem docelowym” insulinooporności. Jednocześnie zwiększa się produkcja środków zwężających naczynia krwionośne przez śródbłonek i zmniejsza się wydzielanie środków rozszerzających naczynia (prostacyklina, tlenek azotu).

Naruszenie właściwości hemoreologicznych krwi (zwiększona zawartość fibrynogenu i zwiększona aktywność tkankowego inhibitora plazminogenu) w połączeniu z hiperlipidemią przyczynia się do powstawania skrzeplin i zaburzeń mikrokrążenia w ważnych narządach. Przyczynia się to do wczesnego uszkodzenia takich „narządów docelowych” nadciśnienia, jak serce, mózg i nerki.

Algorytmy diagnostyczne.

Główne objawy i objawy zespołu metabolicznego to:

insulinooporność i hiperinsulinemia;

upośledzona tolerancja glukozy i cukrzyca typu 2;

nadciśnienie tętnicze;

otyłość brzuszno-trzewna;

dyslipidemia;

wczesna miażdżyca i choroba niedokrwienna serca;

hiperurykemia i dna moczanowa;

zaburzenia hemostazy;

mikroalbuminuria;

hiperandrogenizm u kobiet i obniżony poziom testosteronu u mężczyzn.

Podana lista zawiera tylko główne objawy stwardnienia rozsianego,

bardzo obszerne. Aby jednak zdiagnozować zespół metaboliczny, nie trzeba określać wszystkich jego składowych. Ten typ patologii charakteryzuje się powiązaniami objawów klinicznych, które różnią się składem składników. Interakcja różnych przyczyn genetycznych i czynników ryzyka prowadzi do pewnego częściowego fenotypu zespołu metabolicznego, charakteryzującego się osobliwą kombinacją objawów, zespołów i chorób.

Głównym zadaniem diagnostyki stwardnienia rozsianego jest identyfikacja wyjściowych markerów zespołu i zlecenie dodatkowych badań w celu wykrycia ukrytych zaburzeń metabolicznych. Najwcześniejszymi objawami stwardnienia rozsianego są dyslipidemia, nadciśnienie, różne laboratoryjne markery IR i otyłość trzewna.

Dziś liderami w umieralności są choroby układu sercowo-naczyniowego (udar, zawał mięśnia sercowego) i cukrzyca typu 2, dlatego ludzkość od dawna uporczywie walczy z tymi chorobami. W rdzeniu środki zapobiegawcze Odpowiedzią na każdą chorobę jest wyeliminowanie czynników ryzyka.

Zespół metaboliczny to termin używany w praktyka lekarska umożliwiające wczesne wykrywanie i eliminację czynników ryzyka cukrzycy i chorób układu krążenia. U podstaw zespołu metabolicznego leży grupa czynników ryzyka cukrzycy i chorób układu krążenia.

Zaburzenia zaliczane do zespołu metabolicznego pozostają przez długi czas niewykryte. Często zaczynają się pojawiać w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania i są przyczyną cukrzycy, chorób miażdżycowych i nadciśnienia tętniczego.

Często u pacjentów otyłych; nieznacznie podwyższony poziom glukozy we krwi; Nie zwraca się należytej uwagi na ciśnienie krwi znajdujące się w górnej granicy normy. Pacjent otrzymuje pomoc lekarską tylko wtedy, gdy kryteria ryzyka prowadzą do rozwoju poważnej choroby.

Ważne jest, aby takie czynniki zostały zidentyfikowane i skorygowane tak wcześnie, jak to możliwe, a nie wtedy, gdy na horyzoncie pojawia się zatrzymanie krążenia.

Dla wygody praktykujących lekarzy i samych pacjentów ustalono jasne kryteria, dzięki którym możliwe stało się postawienie diagnozy „zespołu metabolicznego” przy minimalnym badaniu.

Obecnie większość lekarzy specjalistów posługuje się jedną definicją charakteryzującą zespół metaboliczny u kobiet i mężczyzn.

Zaproponowała ją Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna: połączenie otyłości brzusznej z dowolnymi dwoma dodatkowymi kryteriami (nadciśnienie tętnicze, zaburzenia metabolizmu węglowodanów, dyslipidemia).

Objawy objawowe

Na początek warto przyjrzeć się bliżej zespołowi metabolicznemu, jego objawom i objawom.

Głównym i obowiązkowym wskaźnikiem jest otyłość brzuszna. Co to jest? W przypadku otyłości brzusznej tkanka tłuszczowa odkłada się głównie w okolicy brzucha. Ten rodzaj otyłości nazywany jest także „androidalnym” lub „jabłkowym”. Ważne jest, aby pamiętać i.

Otyłość „gynoidalna” lub „gruszkowa” charakteryzuje się odkładaniem tkanki tłuszczowej na udach. Ale ten typ otyłości nie ma takiego poważne konsekwencje, podobnie jak poprzednie, nie dotyczy zatem kryteriów zespołu metabolicznego i nie będzie rozpatrywana w tym temacie.

Aby określić stopień otyłości brzusznej, musisz wziąć centymetr i zmierzyć obwód talii w połowie odległości między końcami kości biodrowe i łuki przybrzeżne. Obwód talii mężczyzny rasy kaukaskiej przekraczający 94 cm jest wskaźnikiem otyłości brzusznej. Obwód talii kobiety przekracza 80 cm, co sygnalizuje to samo.

Wskaźniki otyłości w krajach azjatyckich są poważniejsze. Dla mężczyzn dopuszczalna objętość wynosi 90 cm, dla kobiet pozostaje taka sama - 80 cm.

Uważać na! Przyczyną otyłości może być nie tylko przejadanie się i zły obrazżycie. Ta patologia może powodować poważne choroby endokrynologiczne lub genetyczne!

Dlatego też, jeśli wymienione poniżej objawy występują pojedynczo lub łącznie, należy jak najszybciej skontaktować się z lekarzem. centrum medyczne do badania przez endokrynologa, który wykluczy lub potwierdzi wtórne formy otyłości:

• sucha skóra;
• obrzęk;
• ból kości;
• zaparcie;
• rozstępy na skórze;
• zaburzenia widzenia;
• zmiany koloru skóry.

Inne kryteria:

1. Nadciśnienie tętnicze - patologię rozpoznaje się, jeśli skurczowe ciśnienie krwi jest równe lub przekracza 130 mm Hg. Art., a rozkurczowe wynosi lub przekracza 85 mm Hg. Sztuka.
2. Zaburzenia spektrum lipidowego. Aby określić tę patologię, będziesz potrzebować analiza biochemiczna krew, która jest niezbędna do określenia poziomu cholesterolu, trójglicerydów i lipoprotein o dużej gęstości. Kryteria zespołu definiuje się następująco: trójglicerydy powyżej 1,7 mmol/l; poziom lipoprotein o dużej gęstości wynosi poniżej 1,2 mmol u kobiet i poniżej 1,03 mmol/l u mężczyzn; lub ustalony fakt leczenia dyslipidemii.
3. Zaburzenie metabolizmu węglowodanów. O patologii świadczy fakt, że poziom cukru we krwi na czczo przekracza 5,6 mmol/l lub stosowanie leków hipoglikemizujących leki.

Postawienie diagnozy

Jeśli objawy są niejasne, a patologia nie jest jasna, lekarz prowadzący zleca dodatkowe badanie. Diagnoza zespołu metabolicznego jest następująca:

• badanie EKG;
• codzienne monitorowanie ciśnienia krwi;
• USG naczyń krwionośnych i serca;
• oznaczanie poziomu lipidów we krwi;
• oznaczenie poziomu cukru we krwi 2 godziny po jedzeniu;
• badanie czynności nerek i wątroby.

Jak leczyć

Przede wszystkim pacjent musi radykalnie zmienić swój styl życia. Na drugim miejscu jest terapia lekowa.

Zmiany stylu życia oznaczają:

• zmiany w diecie i odżywianiu;
• porzucenie złych nawyków;
• zwiększona aktywność fizyczna w okresie braku aktywności fizycznej.

Bez przestrzegania tych zasad leczenie uzależnień nie przyniesie wymiernych rezultatów.

Nie zaleca się bardzo rygorystycznych diet, a zwłaszcza postu w przypadku zespołu metabolicznego. Masa ciała powinna zmniejszać się stopniowo (w pierwszym roku o 5-10%). Jeśli waga szybko spadnie, pacjentowi będzie bardzo trudno utrzymać ją na osiągniętym poziomie. W większości przypadków utracone kilogramy nagle wracają.

Zmiana diety będzie znacznie zdrowsza i skuteczniejsza:

• zastąpienie tłuszczów zwierzęcych tłuszczami roślinnymi;
• zwiększenie ilości błonnika i błonnika roślinnego;
• zmniejszenie spożycia soli.

Z diety należy wykluczyć napoje gazowane, fast foody, słodycze i białe pieczywo. Dominować powinny zupy jarzynowe, stosować produkty mięsne odmiany o niskiej zawartości tłuszczu wołowina. Drób i ryby należy gotować na parze lub gotować.

W przypadku zbóż zaleca się stosowanie kaszy gryczanej i płatków owsianych; dozwolone są ryż, proso i jęczmień perłowy. Ale grysik Wskazane jest ograniczenie lub całkowite wyeliminowanie tego zjawiska. Możesz wyjaśnić, aby wszystko zostało poprawnie obliczone.

Dietetycy zalecają spożywanie warzyw takich jak buraki, marchew i ziemniaki w ilości nie większej niż 200 gramów. za dzień. Ale cukinię, rzodkiewkę, sałatę, kapustę, paprykę, ogórki i pomidory można jeść bez ograniczeń. Warzywa te są bogate w błonnik i dlatego są bardzo zdrowe.

Możesz jeść jagody i owoce, ale nie więcej niż 200-300 gramów. za dzień. Mleko i produkty mleczne muszą być minimalna zawartość tłuszczu. Można jeść 1-2 szklanki twarogu lub kefiru dziennie, ale śmietanę ciężką i kwaśną śmietanę należy spożywać tylko sporadycznie.

Napoje, które możesz pić to słaba kawa, herbata, sok pomidorowy, soki i kompoty z kwaśnych owoców bez cukru i najlepiej domowe.

Jaką aktywność fizyczną powinieneś uprawiać?

Zaleca się stopniowe zwiększanie aktywności fizycznej. W przypadku zespołu metabolicznego należy preferować bieganie, spacery, pływanie i gimnastykę. Ważne, aby obciążenia były regularne i dostosowane do możliwości pacjenta.

Leczenie lekami

Aby wyleczyć zespół, należy pozbyć się otyłości, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń metabolizmu węglowodanów i dyslipidemii.

Obecnie zespół metaboliczny leczy się metforminą, której dawka jest dostosowywana tak, aby kontrolować poziom glukozy we krwi. Zwykle na początku leczenia jest to 500-850 mg.

Uważać na! Lek jest przepisywany osobom starszym z ostrożnością, a metformina jest przeciwwskazana u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby i nerek.

Lek jest zwykle dobrze tolerowany, ale skutki uboczne w formie zaburzenia żołądkowo-jelitowe są nadal obecne. Dlatego zaleca się przyjmowanie metforminy po posiłku lub w jego trakcie.

W przypadku naruszenia diety lub przedawkowania leku może rozwinąć się hipoglikemia. Objawy choroby objawiają się drżeniem i osłabieniem całego ciała, niepokojem i uczuciem głodu. Dlatego należy uważnie monitorować stężenie glukozy we krwi.

Idealnie byłoby, gdyby pacjent miał w domu glukometr, który pozwala mu na regularne monitorowanie poziomu cukru we krwi w domu, można go np. wykorzystać;

Orlistat (Xenical) jest obecnie dość popularny w leczeniu otyłości. Przyjmować nie więcej niż trzy razy dziennie, podczas głównego posiłku.

Jeśli żywność w Twojej diecie nie jest tłusta, możesz pominąć przyjmowanie leku. Działanie leku opiera się na zmniejszeniu wchłaniania tłuszczów w jelitach. Z tego powodu, jeśli zwiększysz ilość tłuszczu w swojej diecie, mogą wystąpić nieprzyjemne skutki uboczne:

• częsta potrzeba wypróżnienia;
• bębnica;
• tłusty wypływ z odbytu.

Pacjentom z dyslipidemią, w przypadku nieskuteczności długotrwałej terapii dietetycznej, przepisuje się leki hipolipemizujące z grupy fibratów i statyn. Leki te mają znaczne ograniczenia i poważne skutki uboczne podczas stosowania. Dlatego powinien je przepisywać wyłącznie lekarz prowadzący.

Leki obniżające ciśnienie krwi stosowane w zespole metabolicznym zawierają inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (lizynopryl, enalapryl), agonistów receptora imidosaliny (moksonidyna, rylmenidyna), blokery kanału wapniowego (amlodypina).

Catad_tema Zespół metaboliczny - artykuły

Zespół metaboliczny - podstawy terapii patogenetycznej

T. V. Adasheva, kandydat nauki medyczne, profesor nadzwyczajny
O. Yu
Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny i Stomatologiczny
Miejski Szpital Kliniczny nr 11

W 1948 roku słynny klinicysta E.M. Tareev napisał: „Idea nadciśnienia jest najczęściej kojarzona z otyłym hiperstenicznym, z możliwe naruszenie metabolizm białek, z zatykaniem krwi produktami niezupełnej metamorfozy - cholesterolem, kwasem moczowym...” W ten sposób ponad 50 lat temu praktycznie ukształtowała się koncepcja zespołu metabolicznego (SM). W 1988 roku G. Reaven opisał zespół objawów obejmujący hiperinsulinemię, upośledzoną tolerancję glukozy, niski poziom cholesterolu HDL i nadciśnienie tętnicze, nadając mu nazwę „zespół X” i po raz pierwszy sugerując, że insulinooporność (IR) łączy się z hiperinsulinemią kompensacyjną. W 1989 r. J. Kaplan wykazał, że istotnym składnikiem „zabójczego kwartetu” jest otyłość brzuszna. W latach 90 pojawił się termin „zespół metaboliczny” zaproponowany przez M. Henefelda i W. Leonhardta. Częstość występowania tego zespołu objawów przybiera charakter epidemii i w niektórych krajach, w tym w Rosji, sięga 25–35% wśród dorosłej populacji.

Nie opracowano jeszcze ogólnie przyjętych kryteriów stwardnienia rozsianego, prawdopodobnie ze względu na brak wspólnych poglądów na temat jego patogenezy. Trwająca dyskusja na temat zasadności stosowania określeń „pełne” i „niepełne” stwardnienie rozsiane ilustruje niedocenianie pojedynczego mechanizmu warunkującego równoległy rozwój wszystkich kaskad zaburzeń metabolicznych w przebiegu insulinooporności.

IR jest patologią wielogenową, w rozwoju której mutacje w genach substratu receptora insuliny (IRS-1 i IRS-2), receptorów β3-adrenergicznych, białku rozprzęgającym (UCP-1), a także defekty molekularne w białkach szlak sygnałowy insuliny (transportery glukozy) może odgrywać rolę). Szczególną rolę odgrywa zmniejszenie wrażliwości na insulinę w tkankach mięśniowych, tłuszczowych i wątrobowych, a także w nadnerczach. W miocytach upośledzona jest podaż i wykorzystanie glukozy, a w tkance tłuszczowej rozwija się oporność na antylipolityczne działanie insuliny. Intensywna lipoliza w adipocytach trzewnych prowadzi do uwolnienia do krążenia wrotnego dużych ilości wolnych kwasów tłuszczowych (FFA) i gliceryny. Dostając się do wątroby, FFA z jednej strony stają się substratem do ich powstawania aterogenne lipoproteiny z drugiej strony zapobiegają wiązaniu się insuliny z hepatocytami, wzmacniając IR. Hepatocyt IR prowadzi do zmniejszenia syntezy glikogenu, aktywacji glikogenolizy i glukoneogenezy. Przez długi czas IR jest kompensowane nadmierną produkcją insuliny, więc naruszenie kontroli glikemii nie objawia się natychmiast. Jednak w miarę wyczerpania się funkcji komórek β trzustki następuje dekompensacja metabolizmu węglowodanów, najpierw w postaci nieprawidłowej glikemii na czczo i tolerancji glukozy (IGT), a następnie cukrzycy typu 2 (T2DM). Dodatkowe zmniejszenie wydzielania insuliny w stwardnieniu rozsianym jest spowodowane długotrwałym narażeniem wysokie stężenia FFA na komórki β (tzw. efekt lipotoksyczny). Przy istniejących genetycznie uwarunkowanych defektach wydzielania insuliny rozwój T2DM ulega znacznemu przyspieszeniu.

Według innej hipotezy wiodącą rolę w rozwoju i postępie insulinooporności odgrywa brzuszna tkanka tłuszczowa. Cechą adipocytów trzewnych jest ich duża wrażliwość na lipolityczne działanie katecholamin i mała wrażliwość na antylipolityczne działanie insuliny.

Oprócz substancji bezpośrednio regulujących metabolizm lipidów, komórka tłuszczowa wytwarza estrogeny, cytokiny, angiotensynogen, inhibitor aktywatora plazminogenu-1, lipazę lipoprotenową, adypsynę, adynopektynę, interleukinę-6, czynnik martwicy nowotworu-α (TNF-α), transformując wzrost czynnik B, leptyna itp. Wykazano, że TNF-α oddziałuje na receptor insuliny i transportery glukozy, nasilając insulinooporność i stymulując wydzielanie leptyny. Leptyna („głos tkanki tłuszczowej”) reguluje zachowania żywieniowe poprzez wpływ na podwzgórzowy ośrodek sytości; zwiększa napięcie współczulnego układu nerwowego; wzmaga termogenezę w adipocytach; hamuje syntezę insuliny; wpływa na receptor insuliny w komórce, ograniczając transport glukozy. W otyłości obserwuje się oporność na leptynę. Uważa się, że hiperleptynemia działa stymulująco na niektóre czynniki uwalniające podwzgórze (RF), w szczególności na ACTH-RF. Dlatego w przypadku stwardnienia rozsianego często obserwuje się łagodną hiperkortyzolemię, która odgrywa pewną rolę w patogenezie stwardnienia rozsianego.

Na szczególną uwagę zasługują mechanizmy rozwoju nadciśnienia tętniczego (AH) w stwardnieniu rozsianym, niektóre z nich były do ​​niedawna nieznane, dlatego patogenetyczne podejście do leczenia stwardnienia rozsianego nie zostało w pełni opracowane.

Istnieje wiele badań poświęconych badaniu subtelnych mechanizmów wpływu insulinooporności i hiperinsulinemii na poziom ciśnienia krwi.

Zwykle insulina ma działanie ochronne na naczynia poprzez aktywację 3-kinazy fosfatydylowej w komórkach śródbłonka i mikronaczyniach, co prowadzi do ekspresji genu śródbłonkowej syntazy NO, uwalniania NO przez komórki śródbłonka i rozszerzenia naczyń za pośrednictwem insuliny.

Obecnie ustalono następujące mechanizmy wpływu przewlekłej hiperinsulinemii na ciśnienie krwi:

• stymulacja układu współczulno-nadnerczowego (SAS);
• stymulacja układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS);
• blokada mechanizmów przezbłonowej wymiany jonowej wraz ze wzrostem zawartości wewnątrzkomórkowego Na+ i Ca++, spadkiem K+ (zwiększona wrażliwość ściana naczyń na efekt presyjny);
• zwiększone wchłanianie zwrotne Na+ w kanalikach bliższych i dalszych nefronu (zatrzymanie płynów z rozwojem hiperwolemii), zatrzymywanie Na+ i Ca++ w ścianach naczyń krwionośnych wraz ze wzrostem ich wrażliwości na wpływy presyjne;
• pobudzenie proliferacji komórek mięśni gładkich ściany naczyń (zwężenie tętniczek i zwiększenie oporu naczyniowego).

Insulina bierze udział w regulacji aktywności współczulnego układu nerwowego w odpowiedzi na przyjmowanie pokarmu. W praca eksperymentalna Stwierdzono, że w czasie postu aktywność SAS maleje, a w trakcie spożywania pokarmu wzrasta (zwłaszcza tłuszczów i węglowodanów).

Zakłada się, że insulina przechodząc przez barierę krew-mózg stymuluje wychwyt glukozy w komórkach regulatorowych związanych z jądrami brzuszno-przyśrodkowymi podwzgórza. Zmniejsza to ich hamujący wpływ na ośrodki współczulnego układu nerwowego pnia mózgu i zwiększa aktywność ośrodkowego współczulnego układu nerwowego.

W warunkach fizjologicznych mechanizm ten ma charakter regulacyjny, natomiast w przypadku hiperinsulinemii prowadzi do trwałej aktywacji SAS i stabilizacji nadciśnienia.

Zwiększona aktywność centralnych części SAS prowadzi do hipersympatykotonii obwodowej. W nerkach aktywacji receptorów β JGA towarzyszy wytwarzanie reniny i zwiększa się retencja sodu i płynów. Utrzymująca się hipersympatykotonia na obwodzie mięśni szkieletowych prowadzi do zaburzenia mikrokrążenia, najpierw z fizjologicznym rozrzedzeniem mikronaczyń, a następnie do zmian morfologicznych, takich jak zmniejszenie liczby funkcjonujących naczyń włosowatych. Zmniejszenie liczby odpowiednio zaopatrzonych miocytów, które są głównym konsumentem glukozy w organizmie, prowadzi do wzrostu insulinooporności i hiperinsulinemii. W ten sposób błędne koło się zamyka.

Insulina, poprzez kinazę białkową aktywowaną mitogenami, wzmacnia szkodliwe działanie naczyniowe poprzez stymulację różne czynniki czynnik wzrostu (płytkowy czynnik wzrostu, insulinopodobny czynnik wzrostu, transformujący czynnik wzrostu P, czynnik wzrostu fibroblastów itp.), który prowadzi do proliferacji i migracji komórek mięśni gładkich, proliferacji fibroblastów ściany naczyń i akumulacji macierzy zewnątrzkomórkowej . Procesy te powodują przebudowę układu sercowo-naczyniowego, prowadzącą do utraty elastyczności ściany naczyń, zaburzenia mikrokrążenia, postępu miażdżycy i w efekcie wzrostu oporu naczyniowego i stabilizacji nadciśnienia.

Niektórzy autorzy uważają, że dysfunkcja śródbłonka odgrywa główną rolę w patogenezie nadciśnienia tętniczego związanego z zaburzeniami metabolicznymi. U osób z insulinoopornością i hiperinsulinemią następuje zmniejszenie odpowiedzi na rozszerzenie naczyń i zwiększenie odpowiedzi na zwężenie naczyń, co prowadzi do powikłań sercowo-naczyniowych.

Zespół metaboliczny charakteryzuje się hiperurykemią (według różnych źródeł występuje u 22-60% chorych na stwardnienie rozsiane).

Obecnie wykazano, że stężenie kwas moczowy we krwi koreluje z trójglicerydemią i nasileniem otyłości brzusznej; Zjawisko to opiera się na fakcie, że wzmożona synteza kwasów tłuszczowych aktywuje szlak pentozowy utleniania glukozy, sprzyjając tworzeniu się rybozo-5-fosforanu, z którego syntetyzowany jest rdzeń purynowy.

Biorąc pod uwagę wszystkie omówione powyżej aspekty problemu, należy opracować algorytm terapeutyczny patogenetycznego podejścia do leczenia zespołu metabolicznego.

Leczenie zespołu metabolicznego

Kompleks leczenia zespołu metabolicznego obejmuje następujące równoważne elementy: zmianę stylu życia, leczenie otyłości, leczenie zaburzeń metabolizmu węglowodanów, leczenie nadciśnienia tętniczego, leczenie dyslipidemii.

Zmiana stylu życia

Ten aspekt leży u podstaw skutecznego leczenia zespołu metabolicznego.

Celem lekarza w tym przypadku jest wytworzenie u pacjenta stabilnej motywacji ukierunkowanej na długotrwałe przestrzeganie zaleceń żywieniowych, aktywność fizyczna, zażywanie leków. „Nastawienie na sukces” pozwala pacjentowi łatwiej znosić trudy, których wymagają zmiany stylu życia.

Zmiana diety. Dieta pacjenta z zespołem metabolicznym powinna nie tylko zapewniać utratę wagi, ale także nie powodować zaburzenia metaboliczne nie powodują wzrostu ciśnienia krwi. Post w zespole X jest przeciwwskazany, gdyż jest to silny stres, a przy istniejących zaburzeniach metabolicznych może prowadzić do ostrego przebiegu powikłania naczyniowe, depresja, załamanie w „objadaniu się”. Posiłki powinny być częste, jedzenie powinno być spożywane w małych porcjach (zwykle trzy posiłki główne i dwa lub trzy posiłki pośrednie) dzienna zawartość kalorii jedzenie nie więcej niż 1500 kcal. Ostatni posiłek przypada na półtorej godziny przed snem. Podstawą żywienia są węglowodany złożone o niskim indeksie glikemicznym, powinny one stanowić aż 50–60% wartość odżywcza. Jednostką indeksu glikemicznego produktu spożywczego jest zmiana glikemii po posiłku równa zmianie glikemii po spożyciu 100 g pieczywo białe. Większość ludzi ma wysoki indeks glikemiczny wyroby cukiernicze, słodkie napoje, wypieki, drobne płatki zbożowe; należy wyeliminować lub ograniczyć ich spożycie do minimum. Niski IG w pełnych ziarnach, warzywach, owocach, bogata błonnik pokarmowy. Całkowita ilość tłuszczu nie powinna przekraczać 30% całkowitej zawartości kalorii, tłuszczów nasyconych - 10%. Każdy posiłek powinien zawierać odpowiednią ilość białka, która ustabilizuje glikemię i zapewni uczucie sytości. Ryby należy jeść przynajmniej dwa razy w tygodniu. Warzywa i owoce powinny być obecne w diecie przynajmniej pięć razy dziennie. Dopuszczalna ilość słodkich owoców zależy od stopnia zaburzenia metabolizmu węglowodanów; w przypadku cukrzycy typu 2 należy je znacznie ograniczyć.

Sól kuchenna - nie więcej niż 6 g dziennie (jedna łyżeczka).

Alkohol, jako źródło „pustych kalorii”, środek pobudzający apetyt i destabilizujący glikemię, należy wykluczyć z diety lub ograniczyć do minimum. Jeśli nie można zrezygnować z alkoholu, należy preferować wytrawne wino czerwone, nie więcej niż 200 ml dziennie.

Rzucenie palenia jest konieczne, co znacznie zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i nowotworowych.

Aktywność fizyczna. Według G. Reavena insulinooporność występuje u 25% osób prowadzących siedzący tryb życia. Regularna aktywność mięśni sama w sobie prowadzi do zmian metabolicznych, które zmniejszają insulinooporność. Aby osiągnąć efekt terapeutyczny, wystarczy codziennie ćwiczyć 30 minut intensywnego spaceru lub 20-30 minut joggingu trzy do czterech razy w tygodniu.

Leczenie otyłości

W leczeniu zespołu metabolicznego za zadowalający wynik można uznać zmniejszenie masy ciała o 10-15% w pierwszym roku leczenia, o 5-7% w drugim roku oraz brak nawrotów przyrostu masy ciała w przyszłości.

Zgodność dieta niskokaloryczna i schemat aktywności fizycznej nie zawsze są wykonalne dla pacjentów. W takich przypadkach jest to wskazane terapia lekowa otyłość.

Aktualnie zarejestrowany i polecany dla długotrwałe leczenie leki na otyłość orlistat i sibutramina. Mechanizm ich działania jest zasadniczo odmienny, co umożliwia dobór optymalnego leku w każdym konkretnym przypadku, a w ciężkich przypadkach otyłości opornych na monoterapię przepisanie tych leków w sposób kompleksowy.

Leczenie zaburzeń metabolizmu węglowodanów

Nasilenie zaburzeń metabolizmu węglowodanów w zespole metabolicznym waha się od minimalnego (nieprawidłowa glikemia na czczo i tolerancja glukozy (IGT)) do rozwoju cukrzycy typu 2.

W przypadku zespołu metabolicznego leki wpływające na metabolizm węglowodanów należy przepisywać nie tylko w przypadku T2DM, ale także przy mniej nasilonych (odwracalnych!) zaburzeniach metabolizmu węglowodanów. Hiperinsulinemia wymaga agresywności taktyka terapeutyczna. Istnieją dowody na występowanie powikłań charakterystycznych dla cukrzycy już na etapie upośledzonej tolerancji glukozy. Uważa się, że jest to spowodowane częstymi epizodami hiperglikemii poposiłkowej.

Potężny arsenał nowoczesności środki hipoglikemizujące pozwala wybrać optymalną terapię w każdym konkretnym przypadku.

1. Leki zmniejszające insulinooporność

W przypadku zespołu metabolicznego - leki z wyboru.

A. Biguanides

Obecnie jedynym biguanidem zmniejszającym insulinooporność jest metformina. Według wyników UKPDS leczenie metforminą w T2DM zmniejsza ryzyko zgonu z powodu cukrzycy o 42%, zawału mięśnia sercowego o 39% i udaru mózgu o 41%.

Mechanizm działania: zwiększenie wrażliwości tkanek na insulinę; supresja glukoneogenezy w wątrobie; zmiana farmakodynamiki insuliny poprzez zmniejszenie stosunku insuliny związanej do wolnej i zwiększenie stosunku insuliny do proinsuliny; hamowanie utleniania tłuszczów i tworzenia wolnych kwasów tłuszczowych, redukcja trójglicerydów i LDL, wzrost HDL; według niektórych źródeł - działanie hipotensyjne; stabilizacja lub redukcja masy ciała. Zmniejsza hiperglikemię na czczo i hiperglikemię poposiłkową. Nie powoduje hipoglikemii.

Można go przepisać przy IGT, co jest szczególnie istotne z punktu widzenia zapobiegania rozwojowi T2DM.

B. Tiazolidynodiony („glitazony”, substancje uwrażliwiające na insulinę)

DO zastosowanie kliniczne Dozwolone są pioglitazon i rozyglitazon.

W Rosji jest to rzadko stosowana grupa leków, prawdopodobnie ze względu na względną nowość, znane ryzyko ostrego przebiegu niewydolność wątroby i wysoki koszt.

Mechanizm działania: zwiększyć wychwyt glukozy tkanki obwodowe(aktywują GLUT-1 i GLUT-4, tłumią ekspresję czynnika martwicy nowotworu, który zwiększa insulinooporność); zmniejszyć produkcję glukozy przez wątrobę; zmniejszają stężenie wolnych kwasów tłuszczowych i trójglicerydów w osoczu poprzez hamowanie lipolizy (poprzez zwiększoną aktywność fosfodiesterazy i lipazy lipoproteinowej). Działają tylko w obecności endogennej insuliny.

2. Inhibitory α-glukozydazy

Lek akarbozowy

Mechanizm działania: konkurencyjnie hamuje jelitowe α-glukozydazy (sacharazę, maltazę, glukoamylazę) – enzymy rozkładające cukry złożone. Zapobiega wchłanianiu proste węglowodany w jelicie cienkim, co prowadzi do zmniejszenia hiperglikemii poposiłkowej. Zmniejsza masę ciała i w efekcie działa hipotensyjnie.

3. Sekretogeny insuliny

Leki tej klasy przepisywane są w leczeniu zespołu metabolicznego w przypadkach, gdy nie jest możliwe uzyskanie zadowalającej kontroli glikemii za pomocą leków zmniejszających insulinooporność i/lub akarbozę, a także w przypadku występowania przeciwwskazań do ich stosowania. Ryzyko hipoglikemii i przyrostu masy ciała przy długotrwałym stosowaniu wymaga ścisłego stosowania zróżnicowane podejście przy wyborze leku. Recepta na NTG nie jest praktykowana. Bardzo skuteczne jest połączenie sekretogenów insuliny z biguanidami.

A. Sulfonylomoczniki

Doświadczenie kliniczne pokazuje, że monoterapia niektórymi sekretogenami insuliny (w szczególności glibenklamidem) u pacjentów z zespołem metabolicznym okazuje się zwykle nieskuteczna nawet w maksymalnych dawkach ze względu na narastającą insulinooporność – następuje wyczerpanie zdolności wydzielniczych komórek β i zapotrzebowanie na insulinę. powstaje wariant T2DM. Preferowane powinny być produkty wysoce selektywne formy dawkowania, który nie powoduje hipoglikemii. Pożądane jest, aby lek można było przyjmować raz dziennie, aby zwiększyć przestrzeganie zaleceń terapeutycznych.

Wymagania te spełniają lek drugiej generacji gliklazyd w postaci farmakologicznej MV (o zmodyfikowanym uwalnianiu) oraz lek glimepiryd trzeciej generacji.

Gliklazyd - lek wysoce selektywny (specyficzny dla podjednostki SUR1 wrażliwych na ATP kanałów potasowych komórek β), przywraca fizjologiczny profil wydzielania insuliny; zwiększa wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę, powodując zmiany potranskrypcyjne w GLUT-4 i aktywując działanie insuliny na syntetazę glikogenu mięśniowego; zmniejsza ryzyko zakrzepicy poprzez hamowanie agregacji i adhezji płytek krwi oraz zwiększanie aktywności plazminogenu tkankowego; zmniejsza poziom nadtlenków lipidów w osoczu.

Glimepiryd kompleksy z receptorem sulfonylomocznika SURX. Ma wyraźne działanie obwodowe: zwiększa syntezę glikogenu i tłuszczu poprzez aktywację translokacji GLUT-1 i GLUT-4; zmniejsza tempo glukoneogenezy w wątrobie, zwiększając zawartość fruktozo-6-bifosforanu. Ma niższą aktywność glukagonotropową niż inne leki sulfonylomocznikowe. Zapewnia niskie ryzyko hipoglikemii – powoduje maksymalny spadek poziomu glukozy we krwi przy minimalnym wydzielaniu insuliny. Ma działanie przeciwagregacyjne i przeciwmiażdżycowe, selektywnie hamując cyklooksygenazę i zmniejszając konwersję kwasu arachidonowego do tromboksanu A2. W komórkach tłuszczowych jest on kompleksowany z kaweoliną, co prawdopodobnie decyduje o swoistości wpływu glimepirydu na aktywację wykorzystania glukozy w tkance tłuszczowej.

B. Posiłkowe regulatory glikemii (krótko działające sekretogeny)

Szybko działające leki hipoglikemizujące, pochodne aminokwasów. W Rosji są one reprezentowane przez repaglinid i nateglinid.

Mechanizm działania- szybka, krótkotrwała stymulacja wydzielania insuliny przez komórki β w wyniku szybkiej odwracalnej interakcji ze specyficznymi receptorami kanałów potasowych wrażliwych na ATP.

Uważa się, że nateglinid jest bezpieczniejszy pod względem rozwoju hipoglikemii: wydzielanie insuliny wywołane przez nateglinid zależy od poziomu glikemii i zmniejsza się wraz ze spadkiem poziomu glukozy we krwi. Możliwość stosowania niskich dawek nateglinidu w leczeniu IGT u pacjentów z wysokie ryzyko powikłania sercowo-naczyniowe (NAVIGATOR).

4. Insulinoterapia

Wczesne rozpoczynanie insulinoterapii w zespole metabolicznym (z wyjątkiem przypadków niewyrównanej cukrzycy) wydaje się niepożądane, gdyż może pogorszyć objawy kliniczne hiperinsulinizmu. Należy jednak zauważyć, że aby uniknąć powikłań cukrzycy, za wszelką cenę należy osiągnąć kompensację metabolizmu węglowodanów. Jeżeli efekt wyżej wymienionych rodzajów leczenia jest niezadowalający, należy zastosować insulinoterapię, ewentualnie w dopuszczalnych kombinacjach z doustnymi lekami hipoglikemizującymi. W przypadku braku przeciwwskazań preferowane jest połączenie z biguanidami.

Leczenie nadciśnienia tętniczego

Docelowy poziom ciśnienia krwi dla rozwoju cukrzycy typu 2 -< 130/85 мм рт. ст.; при нарушении функции почек - < 125/75 мм рт. ст.

Ideał lek przeciwnadciśnieniowy w tym sytuacja kliniczna musi mieć udowodniony wpływ na sercowo-naczyniowe punkty końcowe, nie mieć negatywnych skutków metabolicznych, wpływać na patogenetyczne powiązania nadciśnienia w insulinooporności i wykazywać szereg efektów ochronnych (ochrona serca, nerek, naczyń) z korzystnym wpływem na funkcję śródbłonka, płytki krwi -hemostaza naczyniowa i fibrynoliza.

Inhibitory ACE

Inhibitory ACE są lekami z wyboru w dyskusji grupa kliniczna. Wynika to po pierwsze z patogenetycznej ważności ich stosowania (aktywacja RAAS w IR), a po drugie z szeregu zalet leków tej klasy:

• zmniejszenie insulinooporności i poprawa kontroli glikemii;
• brak negatywny wpływ dla metabolizmu lipidów i puryn (FASET, ABCD, CAPPP, HOPE, UKPDS);
• działanie wazoprotekcyjne – regresja przebudowy naczyń; działanie przeciwmiażdżycowe (badanie cząstkowe SECURE – HOPE);
• działanie nefroprotekcyjne w cukrzycowych i niecukrzycowych postaciach nefropatii (FACET, MICRO-HOPE, REIN, EUCLID, AIPRI, BRILLIANT);
• korekcja dysfunkcji śródbłonka, korzystny wpływ na hemostazę płytek krwi i fibrynolizę: NO, prostacyklina, ↓endotelina, śródbłonkowy czynnik hiperpolaryzacji, ↓potencjał prokoagulacyjny, tkankowy aktywator plazminogenu, ↓agregacja płytek krwi (TREND).

Inhibitory ACE spełniają zatem wszystkie wymagania stawiane lekowi hipotensyjnemu dla pacjentów z zespołem metabolicznym.

β-blokery

Przepisywanie β-adrenolityków pacjentom z zespołem metabolicznym ma niezaprzeczalną zaletę patogenetyczną ze względu na występowanie hipersympatokotonii, której mechanizmy omówiono powyżej. Jednak przez długi czas w tej grupie klinicznej leki te były przepisywane z uwzględnieniem szeregu ograniczeń; uważano także, że są przeciwwskazane u chorych na cukrzycę ze względu na ich negatywny wpływ na metabolizm węglowodanów i lipidów.

Jednakże wyniki UKPDS i innych badań udowodniły skuteczność i bezpieczeństwo stosowania selektywnych beta-blokerów u pacjentów z zaburzeniami metabolicznymi i cukrzycą typu 2. Wszystkie działania niepożądane były związane głównie ze stosowaniem nieselektywnych i niskoselektywnych β-blokerów.

Zatem u pacjentów z zespołem metabolicznym możliwe jest zastosowanie w składzie wysoce selektywnych β-blokerów (betaksolol, bisoprolol, nebiwolol itp.) terapia skojarzona w małych dawkach.

Diuretyki

Wraz z β-blokerami, leki moczopędne tiazydowe i tiazydopodobne są uważane za leki pierwszego rzutu w leczeniu długoterminowa terapia u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym. Jednakże, podobnie jak w przypadku β-blokerów, stosowanie leków z tej grupy ma cała seria ograniczenia ze względu na rozwój działań niepożądanych: zmniejszona wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę z hiperinsulinemią kompensacyjną, zwiększona glikemia, niekorzystny wpływ NA profil lipidowy(zwiększone stężenie trójglicerydów, cholesterolu całkowitego, cholesterolu lipoprotein o małej gęstości we krwi), zaburzenia metabolizmu kwasu moczowego (hiperurykemia).

W wielu wieloośrodkowych badaniach prospektywnych wykazano wysoką częstość występowania cukrzycy u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym leczonych tiazydowymi i tiazydopodobnymi lekami moczopędnymi. Tiazydopodobny lek moczopędny indapamid, który łączy w sobie właściwości leku moczopędnego i rozszerzającego naczynia krwionośne, ma mniejszy wpływ na metaboliczne czynniki ryzyka. Jak wynika z literatury, przy długotrwałym leczeniu indapamid nie wpływa negatywnie na gospodarkę węglowodanową i lipidową oraz nie pogarsza hemodynamiki nerek, co czyni go lekiem z wyboru w tej grupie klinicznej.

Antagoniści wapnia

Obecnie podsumowano wieloletnie dyskusje na temat skuteczności i bezpieczeństwa stosowania antagonistów wapnia.

Liczne badania wieloośrodkowe wykazały zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (STOP-2, NORDIL, INSIGHT, VHAT, NICS-EH, HOT, ALLHAT) podczas terapii tymi lekami. Ponadto antagoniści wapnia mają szereg zalet uzasadniających ich stosowanie u pacjentów z zespołem metabolicznym:

• zmniejszona insulinooporność, obniżony poziom insuliny podstawowej i stymulowanej glukozą;
• brak negatywny wpływ na metabolizm węglowodanów, lipidów i puryn;
• działanie wazoprotekcyjne – regresja przebudowy naczyń, działanie przeciwmiażdżycowe (INSIGHT, MIDAS, ELSA);
• działanie nefroprotekcyjne (sprawdzone w przypadku leków niehydropirydynowych);
• korekta dysfunkcji śródbłonka - wzrost NO w wyniku mechanizmów antyoksydacyjnych (aktywność dysmutazy ponadtlenkowej, ↓zniszczenie NO), poprawa płytek krwi i fibrynolitycznych składników hemostazy (↓ agregacja płytek krwi, ↓ trombomodulina).

Preferowane powinny być leki niehydropirydynowe i dihydropirydynowe długo działające ze względu na zdolność krótko działających antagonistów wapnia przepisywanych w duże dawki, zwiększają ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych.

Blokery receptora AT1-angiotensyny

NA nowoczesna scena ta grupa leków jest jedną z najaktywniej badanych.

W badaniu LIFE wykazano zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym podczas leczenia losartanem. Udowodnione działanie nefroprotekcyjne w przypadku nefropatii cukrzycowej w T2DM (RENALL, IDNT, CALM). Ponadto wykazano zdolność blokerów receptora AT1-angiotensyny do zmniejszania stężenia kwasu moczowego (losartan).

Wpływ blokerów receptora AT 1-angiotensyny na patogenetyczne powiązania nadciśnienia w zespole metabolicznym i jego nieobecności negatywny wpływ na węglowodany i metabolizm lipidów sprawiają, że leki te są obiecujące w tej grupie klinicznej. Obecnie trwa wieloośrodkowe badanie oceniające wpływ walsartanu na zdarzenia sercowo-naczyniowe u pacjentów z upośledzoną tolerancją węglowodanów (NAVIGATOR). Dalsze badania tej grupy leków mogą postawić je na równi Inhibitory ACE jeśli chodzi o leczenie zespołu metabolicznego.

α1-blokery

Do czasu wstępnej analizy badania ALLHAT, która wykazała wzrost liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych, w szczególności nowych przypadków niewydolności serca, podczas stosowania doksazosyny, leki z tej grupy uznawane były za jedne z najbardziej obiecujących leków stosowanych w leczeniu chorych na zespół metaboliczny. Dzieje się tak dzięki zdolności α-blokerów do zwiększania wrażliwości tkanek na insulinę, a co za tym idzie, poprawy kontroli glikemii, korygowania profilu lipidowego oraz korzystnego wpływu na hemostazę i funkcję śródbłonka.

Jednakże na tym etapie α1-blokery można stosować jedynie jako dodatkowe leki w terapii skojarzonej nadciśnienia tętniczego, w tym zespołu metabolicznego.

I 1 -agoniści receptora imidazolinowego

Leki z tej grupy zajmują szczególne miejsce w leczeniu zespołu metabolicznego ze względu na korektę jednego z głównych ogniw w patogenezie nadciśnienia tętniczego - centralnej hipersympatykotoni. Leki te poprzez redukcję ośrodkowych impulsów współczulnych zwiększają wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę, poprawiają kontrolę glikemii i zmniejszają aktywność RAAS.

Niestety brak danych na temat wpływu agonistów receptora I1-imidazoliny na rokowanie chorych na nadciśnienie tętnicze, co nie pozwala na rekomendowanie leków tej klasy jako leków pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Można je jednak z powodzeniem stosować w terapii skojarzonej.

Leczenie dyslipidemii

U pacjentów ze stwardnieniem rozsianym należy prowadzić terapię hipolipemizującą w połączeniu z efekty terapeutyczne dla IR i glikemii.

Statyny ze względu na swoje dobroczynne działanie są niewątpliwie lekami pierwszego rzutu w leczeniu dyslipidemii u pacjentów z zespołem metabolicznym skuteczność kliniczna(25-61% redukcja LDL, redukcja trójglicerydów) i dobra tolerancja.

W przypadku izolowanej hipertriglicerydemii lub ciężkiej hipertriglicerydemii lekami z wyboru są fibraty, które są gorsze od statyn pod względem wpływu na LDL, są gorzej tolerowane i wchodzą w interakcje z duża liczba leki. Badania DAIS i VA HIT również wykazały korzystny wpływ fibratów na ryzyko sercowo-naczyniowe w T2DM.

Wniosek

Dlatego też, uznając stwardnienie rozsiane za „uogólnioną chorobę sercowo-naczyniowo-metaboliczną” (termin L. M. Resnicka), proponujemy skupić się na patogenetycznym podejściu do jej leczenia. Ważne jest również, aby rozwijać się w sposób jednolity kryteria diagnostyczne oraz wpisanie rozpoznania „zespołu metabolicznego” na listę Medycznych Standardów Ekonomicznych. Z punktu widzenia medycyna oparta na dowodach pożądane jest ukierunkowane wdrożenie badania wieloośrodkowe leki stosowane w leczeniu zespołu metabolicznego.

Formina(metformina) - Dokumentacja leku